TERRAIN : Urgence et estomac plein

I - Inhalation - Syndrome de Mendelson :

I.1) Gnralits :

y y y y

Syndrome de Mendelson : inhalation bronchique de liquide acide. Incidence des inhalation : 1 pour 2000 Incidence des inhalations en urgence augmente : 1 pour 600 Mortalit des inhalation 1 pour 70 000

I.2) Gravit :
asymptomatique (25 - 40 %) Toux, bronchospasme (22 - 26 %) VC (23 - 20 %) Gravit : 4,6 4,5 % de dcs...

y y y y

I.3) Mcanismes d'apparitions et facteurs favorisants :

Vomissements : phnomne actif, zone du SNC (pas de vomissement durant AG) Rgurgitation : phnomne passif li : o Atteinte du SNC o Abolition des rflexes de protection des VAS o Liquide gastrique atteignant des pressions dpassant la capacit de rsistance du sphincter de l'oesophage o Baisse de la continence du sphincter de l'oesophage : hernie hiatale, malformation anatomique (frquent pendant la grossesse, pyrosis = brlure de l'oesophage ) o Lors de l'AG : risque de rgurgitation, surtout lors de situations intermd iaire, rveil et induction. Une tude a montr que la rgurgitation est frquente en anesthsie (14 % des patients rgurgitent lors d'une AG). D'autre part, la prvalance de l'inhalation est bien corrle au crneau horaire nocturne 0h-6h, priode d'urgence... o Les inhalations sont plus frquentes aux ges extrmes de la vie :

y y

Age

incidence 0,81 %

0-9 ans

10-19 ans 0,65 % 20-49 ans 0,3 % 50-59 ans 0,4 % >70 ans 0,6 %

I.4) Facteurs de gravit de l'inhalation :

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Volume du liquide et pH jeun : o pH < 2,5 o Volume > 0,4 ml/kg L'obsit : scrtion en volume et en acidit plus importante Nature du liquide inhale bien corrl la gravit :

Type de liquide

Consquences Destruction alvolaire , raction inflammatoire Peu d'altration histologique , rversibilit rapide Asphyxie si grosses particules , ractions aux corps trangers Contamination bactriologique majeure , liquide fcaloide , gravit majore

Liquide acide : Liquide neutre Aliments Stase

II - Urgence sur un patient non jeun :

II.1) Urgence = estomac plein car :

y y y y

Aprs un repas normal, il faut attendre 6 heure pour avoir une vidange gastrique La douleur et le stress arrtent le transit L'occlusion intestinale est une stase de liquide hautement septique Patients risque : considrer comme estomac plein o obse o femme enceinte o enfant o vieillard o diabtique

Facteurs favorisants :

Vomissement : Phnomne actif

Rgurgitation : Phnomne passif : des pression intra-gastrique Femme enceinte et sujet obse Malposition cardio-tubrositaitre AG profonde

Priode postprandial Occlusion digestif Morphinique +/- mobilisation du patient Grossesse

II.2) Moment de survenue :

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Induction : entre la perte de conscience et le gonflage du ballonnet de la sonde Pri-opratoire : rgurgitation malgr le ballonnet Post-op par incomptence glottique et larynge aprs extubation : il faut 1 heure pour rcuprer correctement les rflexes de dglutition.

II.3) Prvention :

2.3.A) Le jeun pr-op :

y Temps d'vacuation gastrique trs variable : o Patient calme : absorption d'un liquide en 1 heure o Aliments solides en 4 6h o allongement temps de jene si :  anxit  travail obsttricale  douleurs intenses Le jeun pr-opratoire est prvoir en fonction de : o La nature du repas o La situation clinique o de certaines circonstances (obsit, ge)

2.3.B) La prparation du patient :

y y y y Aspiration gastrique Alcalinisation par citrate de Na 0,3 mol (action immdiate, dure 1 3 heures) Anti H2 (Tagamet effervescent) ou inhibiteur de la pompe proton (augmente le pH gastrique et favorise l'vacuation gastrique (dlai 1 2 heures ; dure 4 6 heures)) Mtoclopramide ou Primpran / Motilium : favorisent l'vacuation gastrique et augmentent le tonus du sphincter de l'oesophage, ils ont une action sur les centres de vomissement..

2.3.C) La technique adapte :

y y y y ALR si possible AG : induction avec IOT rapide + Sellick (crush induction) IOT vigile avec laryngoscopie rigide sous anesthsie locale de glotte +/- sdation IOT sous fibroscopie

Equipe adapte : tre 2 dont une personne exprimente

III - Techniques d'AG pour estomac plein :

III.1) La crush induction :

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Pas de prmdication : tout sdatif favorise la perte des rflexes protecteurs des VAS Aide prsent, aspiration et manette dclive prtent Pr-oxygner 4 min Induction classique : Pentothal car rapide, Propofol plus lent mais moindre rflexe laryng Sellick ralis par aide Curare : Succinylcholine (IOT < 60 secondes), Rocuronium (IOT < 90 secondes), ORG9487 ? PAS DE VENTILATION AU MASQUE Sellick relach lors du gonflage du ballonet seulement (aprs vrification de la bonne position de la sonde)

3.1.A) La position d'induction :

y y y y Le dcubitus dorsal le plus facile pour intuber Proclive : annule le risque de rgurgitation 45 mais augmente le risque d'inhalation en cas de vomissement et rend l'IOT difficile. Le dclive majore le risque de rgurgitation mais annule le risque d'inhalation 15 La position de Rose pour les thyrodes

3.1.B) Les fasciculations :

y Hausse de la pression intra-gastrique pendant les fasciculations

3.2.C) La manoeuvre de Sellick :

y Compression du cricode (douloureux) bloquant l'oesophage

III.2) L'intubation vigile avec laryngoscopie rigide (avec lame droite) :

Indication : altration de la conscience pr-op, autres patients Anesthsie locale de langue, de l'piglotte en respectant la glotte, avec la lidocane 5 % mais abolition des rflexes de dglutition pendant 20 30 mn Sdation de complment difficile viter mais diminution des rflexes protecteurs des VAS Longue bien raliser

y y y y

III.3) Intubation vigile sous fibroscopie :

y y y y

Indication : difficults d'IOT connues ou suspects Ncessit de matriser la technique et de disposer du matriel Peu se pratiquer en demi assis 128 succs sur 129 tentative (1 chec sur hmatmse)

IV - Conclusion :
y y y y y y y Aucune technique fiable 100 % La prmdication est dangereuse L'induction, l'intubation rapide et la manoeuvre de Sellick restent la meilleure technique La prparation du malade est essentielle L'aide est indispensable Le pronostic d'inhalation s'est amlior avec la ranimation Il n'y a pas de dogme quand laisser en place la sonde nasogastrique avant l'induction. La laisser implique une parfaite manoeuvre de Sellick, la retirer implique l'aspiration pendant l'ablation.