ANALISA DATA

NAMA KLIEN : ……………………….

NO. REG : ……………………….

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
.
….. . . …
. ……………………………………………… …………………………….. …………………
….. . . …
. ……………………………………………… …………………………….. …………………
….. . . …
. ……………………………………………… …………………………….. …………………
….. . . …
. ……………………………………………… …………………………….. …………………
….. . . …
. ……………………………………………… …………………………….. …………………
….. . . …
. ……………………………………………… …………………………….. …………………
….. . . …
. ……………………………………………… …………………………….. …………………
….. . . …
. ……………………………………………… …………………………….. …………………
….. . . …
. ……………………………………………… …………………………….. …………………
….. . . …
. ……………………………………………… …………………………….. …………………
….. . . …
. ……………………………………………… …………………………….. …………………
….. . . …
. ……………………………………………… …………………………….. …………………
….. . . …
. ……………………………………………… …………………………….. …………………
….. . . …
. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . …

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …
….. ……………………………………………… …………………………….. …………………
. . . …

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : ……………………….

NO. REG : ……………………….

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL TERATASI TANGAN
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
…... ……………… …………………………………………….. ……………… …………..
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : ……………………….. TANGGAL PENGKAJIAN : ………………………..

NO. REG : ……………………….. DIAGNOSA MEDIS : ………………………..

NO TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
….. ………… …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. … …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. ………… …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. … …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. ………… …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. … …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. ………… …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. … …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. ………… …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. … …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. ………… …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. … …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. ………… …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. … …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. ………… …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. … …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
…………
 …
…………
…
…………
…
…………
…
…………
…
…………
…
…………
…
…………
…

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
….. ………… …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. … …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. ………… …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. … …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. ………… …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. … …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. ………… …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. … …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. ………… …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. … …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. ………… …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. … …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. ………… …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. … …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. ………… …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. … …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. ………… …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. … …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
….. ………… …………………… ……………………………. ……………………………….......... ………………………………... …………………………….
…
…………
…
…………
…
…………
…
…………
 …
…………
…
…………
…
…………
…
…………
…
…………
…

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : ……………………….

NO. REG : ……………………….

NO TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

KEPERAWATAN
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

KEPERAWATAN
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………
….. …………… …………………… ……… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………

EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : ……………………….

NO. REG : ……………………….

NO TANGGAL DAIGNOSA JAM EVALUASI TTD

KEPERAWATAN
…. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
….
. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
…. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
…. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
…. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
…. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
…. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
…. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
…. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
.
….
.
….
.
….
.
….
.
….
.
….
.
….
.

EVALUASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL DAIGNOSA JAM EVALUASI TTD

KEPERAWATAN
…. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
…. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
…. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
…. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
…. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
…. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
…. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
.
…. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
…. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
…. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
. …………… …………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………. ………
….
.
….
.
….
.
….
.
….
.
….
.
….
.
….
.
….
.

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : ……………………….

NO. REG : ……………………….

NO NO. DX TGL S O A P I E
…. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… …………………… ……………………… ………………………
. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… … ……………………… ………………………
…. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… …………………… ……………………… ………………………
. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… … ……………………… ………………………
…. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… …………………… ……………………… ………………………
. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… … ……………………… ………………………
…. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… …………………… ……………………… ………………………
. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… … ……………………… ………………………
…. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… …………………… ……………………… ………………………
. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… … ……………………… ………………………
…. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… …………………… ……………………… ………………………
. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… … ……………………… ………………………
…. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… …………………… ……………………… ………………………
. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… … ……………………… ………………………
…. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… …………………… ……………………… ………………………
.
…. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… … ……………………… ………………………
. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… …………………… ……………………… ………………………
…. …
. ……………………
…. …
. ……………………
…. …
. ……………………
…. …
. ……………………
…. …
. ……………………
…. …
. ……………………
…. …
. ……………………
…. …
. ……………………
…

CATATAN PERKEMBANGAN

NO NO. DX TGL S O A P I E
…. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… …………………… ……………………… ………………………
. … ………………………
…. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… …………………… ……………………… ………………………
. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… … ……………………… ………………………
…. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… …………………… ……………………… ………………………
. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… … ……………………… ………………………
…. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… …………………… ……………………… ………………………
. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… … ……………………… ………………………
…. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… …………………… ……………………… ………………………
. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… … ……………………… ………………………
…. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… …………………… ……………………… ………………………
. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… … ……………………… ………………………
…. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… …………………… ……………………… ………………………
. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… … ……………………… ………………………
…. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… …………………… ……………………… ………………………
. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… … ……………………… ………………………
…. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… …………………… ……………………… ………………………
. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… … ……………………… ………………………
…. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… …………………… ……………………… ………………………
. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… … ……………………… ………………………
…. ……….. ……….. ……………………… ……………………… ……………………… …………………… ………………………
. …
…. ……………………
. …
…. ……………………
 . …
…. ……………………
. …
…. ……………………
. …
…. ……………………
. …
…. ……………………
. …
…. ……………………
. …
…. ……………………
. …
…. ……………………
. …

RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : ……………………….. TANGGAL PENGKAJIAN : ………………………..

NO. REG : ……………………….. DIAGNOSA MEDIS : ………………………..

NO S O A P I E
…. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
.
…. ………………………….. …………………………..
. ………………………….. …………………………..
…. ………………………….. …………………………..
. ………………………….. …………………………..
…. ………………………….. …………………………..
. ………………………….. …………………………..
…. ………………………….. …………………………..
. ………………………….. …………………………..
…. ………………………….. …………………………..
. ………………………….. …………………………..
…. ………………………….. …………………………..
. ………………………….. …………………………..
…. ………………………….. …………………………..
. ………………………….. …………………………..
…. ………………………….. …………………………..
. ………………………….. …………………………..
….
.
….
.
….
.
….
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
.
….
.
….
.
….
.
….
.

RESUME KEPERAWATAN

NO S O
…. ………………………….. …………………………..
. ………………………….. …………………………..
…. ………………………….. …………………………..
. ………………………….. …………………………..
…. ………………………….. …………………………..
. ………………………….. …………………………..
…. ………………………….. …………………………..
. ………………………….. …………………………..
…. ………………………….. …………………………..
. ………………………….. …………………………..
….
A P I E
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
…. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
…. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
…. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
…. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
…. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
.
….
.
….
.
….
.
….
.
….
.
….
.
….
.
….
.
….
.