Repblica Bolivariana de Venezuela Universidad de Oriente. Ncleo Bolvar. Escuela de Ciencias de la Salud Dr. Francisco Batisttini C.

Asignatura: ITPP II Seccin 1

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Profesora: Judith Gonzlez

Bachilleres: Cedeo, Pedro Corrales, Juliana Franceschi, Franco Gonzalez luis Hernandez, Argenis Snchez, Victoriano Valdez, Miguel Vera, Mylena Ciudad Bolvar, 20 de Junio de 2011

NDICE

Introduccin..III Infecciones Intrahospitalarias.4 Criterios dentro de las infecciones intrahospitalarias5 Factores influyentes en la manifestacin de las infecciones nosocomiales..5 Infecciones Intrahospitalarias ms frecuentes...8 Infecciones del sitio de una intervencin quirrgica.13 Infecciones Asociadas a catteres Intravasculares14 Otras infecciones nosocomiales17 Fuentes de Infeccin Hospitalaria.19 Principales vas para infeccin hospitalaria..21 Control de infecciones..22 Responsabilidad del control de infecciones..23 Prevencin de las infecciones nosocomiales32 Sitios donde se originan las Infecciones Hospitalarias.40 Prevencin de las infecciones nosocomiales endmicas comunes..41 Prevencin de infecciones del personal46 Costo de las enfermedades Nosocomiales49 Protocolo para determinar el Costo de Infecciones Intrahospitalaria..50 CONCLUSIN..LIV BIBLIOGRAFA.....LV

INTRODUCCON Una infeccin hospitalaria o nosocomial es un proceso contrado en un centro sanitario. Por definicin, el paciente que la padece no presentaba sntomas ni signos de la enfermedad en el momento de su ingreso ni estaba en periodo de incubacin. Los agentes infecciosos suelen ser organismos oportunistas que viven en los hospitales y aprovechan la debilidad de la persona para invadir su organismo. La atencin de los pacientes se dispensa en establecimientos que comprenden desde dispensarios muy bien equipados y hospitales universitarios con tecnologa avanzada hasta unidades de atencin primaria nicamente con servicios bsicos. A pesar del progreso alcanzado en la atencin hospitalaria y de salud pblica, siguen manifestndose infecciones en pacientes hospitalizados, que tambin pueden afectar al personal de los hospitales. Muchos factores propician la infeccin en los pacientes hospitalizados: la reduccin de la inmunidad de los pacientes; la mayor variedad de procedimientos mdicos y tcnicas invasivas, que crean posibles vas de infeccin; y la transmisin de bacterias frmaco resistentes en poblaciones hacinadas en los hospitales, donde las prcticas deficientes de control de infecciones pueden facilitar la transmisin. Las infecciones nosocomiales ocurren en todo el mundo y afectan a los pases desarrollados y a los carentes de recursos. Las infecciones contradas en los establecimientos de atencin de salud estn entre las principales causas de defuncin y de aumento de la morbilidad en pacientes hospitalizados. Son una pesada carga para el paciente y para el sistema de salud pblica. La incidencia es difcil de establecer porque estar en gran parte determinada por las caractersticas del nosocomio (estructura edilicia, tamao, nmero de camas y servicios, tipos de servicios) y las medidas de control aplicadas. En general varan entre 2 y 25% de los pacientes admitidos, correspondiendo las tasas ms altas en servicios como los de oncologa, trasplantes, CTI, ciruga, y las ms bajas a los servicios mdicos, obstetricia y pediatra. Los agentes etiolgicos de las Infecciones Hospitalarias incluyen bacterias, virus, hongos y parsitos, en ese orden de frecuencia.Las infecciones ms frecuentes son las del tracto urinario (responsables del 27%), las de las vas respiratorias (20,6%) y las de las heridas quirrgicas (17,5%). En cuanto a su prevalencia las tasas ms elevadas se producen "en las unidades de cuidados intensivos y en los pabellones quirrgicos y ortopdicos de atencin de enfermedades agudas". Asimismo advierte la OMS de que las tasas de prevalencia de infeccin son mayores en pacientes con mayor vulnerabilidad por causa de su edad, una enfermedad subyacente o tratamiento con quimioterapia

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Una infeccin que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atencin de salud en quien la infeccin no se haba manifestado ni estaba en perodo de incubacin en el momento del internado es lo que se denomina infeccin nosocomial o infeccin intrahospitalaria. Comprende las infecciones contradas en el hospital, pero manifiestas despus del alta hospitalaria y tambin las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento. Las infecciones hospitalarias fueron asociadas con la mortalidad, por primera vez, en el siglo XVIII cuando en una comunidad parisiense las relacionaron con la fiebre ptrida que ocasionaba el 80% de las muertes en pacientes amputados; pero no es sino hasta 1847 cuando K. Ignaz Semmelweis, un mdico hngaro, estudia por primera vez el tema al observar la principal forma de transmisin de infecciones nosocomiales en la clnica de maternidad de Viena, un hospital que en aquella poca presentaba una elevada mortalidad por fiebre puerperal. En ese ao, poco despus de su llegada a la clnica, Semmelweis se dio cuenta que la principal causa de fiebre puerperal era la exploracin de los pacientes por estudiantes de medicina cuyas manos estaban impregnadas de restos de las necropsias de los pacientes, muchas de las cuales haban muerto por esta misma enfermedad. Se instituye una estricta una estricta tcnica de lavado de manos con una solucin de hipoclorito de calcio disminuy notablemente el nmero de infecciones y su mortalidad consecuente. El hospital, adems de razones ticas y cientficas est obligado a prevenirlas tambin por razones econmicas, de prestigio y legales. Los avances cientficos, el uso inadecuado de antimicrobianos y la prctica excesiva de procedimientos invasivos, ya sea para fines diagnsticos o de tratamiento, han hecho que la incidencia de las infecciones nosocomiales haya alcanzado niveles muy elevados, con el consiguiente aumento del tiempo de hospitalizacin, de los costos hospitalarios y de los ndices de morbimortalidad. La edad avanzada de los pacientes internados en establecimientos de atencin de salud, la mayor prevalencia de enfermedades crnicas en pacientes internados y el mayor uso de procedimientos teraputicos y de diagnstico que afectan las defensas del husped constituirn una presin constante en las infecciones nosocomiales en el futuro. Los microorganismos causantes de infecciones nosocomiales pueden ser transmitidos a la comunidad por los pacientes despus del alta hospitalaria, el personal de atencin de salud y los visitantes. Si dichos microorganismos son multirresistentes, pueden causar enfermedad grave en la comunidad.

Criterios dentro de las infecciones intrahospitalarias

1. Obtener un patgeno reconocido de uno o ms hemocultivos (No incluye microorganismos considerados como contaminantes comunes de la piel, Patgenos reconocidos). El organismo cultivado de la sangre no se relaciona con infeccin en otro sitio (las muestras de sangre de al menos dos hemocultivos sean tomadas con un tiempo mximo de separacin de dos das) 2. El paciente debe tener al menos uno de los siguientes signos o sntomas: Fiebre (>38C), escalofro o hipotensin. Signos y sntomas y resultados de laboratorio que no se relacionen con infeccin en otro sitio. Los contaminantes comunes de la piel (difteroides, Corynebacterium sp.), Bacillus sp. (no anthracis), Propionibacterium sp, Staphylococci coagulasa negativos, Streptococcus del grupo viridans, Aerococcus sp., Micrococcus sp., deben ser obtenidos de dos o ms hemocultivos tomados en momentos separados. 3. Los pacientes menores de un ao de edad deben tener al menos uno de los siguientes signos o sntomas: Fiebre (>38C rectal), hipotermia (<37C rectal), apnea o bradicardia. Signos y sntomas y resultados de laboratorio que no se relacionen con infeccin en otro sitio. Los contaminantes comunes de la piel (difteroides, Corynebacterium sp.), Bacillus sp. (no anthracis), Propionibacterium sp, Staphylococci coagulasa negativos, Streptococcus del grupo viridans, Aerococcus sp., Micrococcus sp., deben ser obtenidos de dos o ms hemocultivos tomados en momentos separados

Factores influyentes en la manifestacin de las infecciones nosocomiales.

El agente microbiano.
El paciente est expuesto a una gran variedad de microorganismos durante la hospitalizacin. El contacto entre el paciente y un microorganismo, en s, no produce necesariamente una enfermedad clnica, puesto que hay otros factores que influyen en la naturaleza y frecuencia de las infecciones nosocomiales. La posibilidad de exposicin conducente a infeccin depende, en parte, de las caractersticas de los microorganismos, incluso la resistencia a los antimicrobianos, la virulencia intrnseca y la cantidad de material infeccioso (inculo). Una gran cantidad de bacterias, virus, hongos y parsitos diferentes pueden causar infecciones nosocomiales. Las infecciones pueden ser causadas por un microorganismo contrado de otra persona en el hospital (infeccin cruzada) o por la propia flora del paciente (infeccin endgena). La infeccin por algunos microorganismos puede ser transmitida por un objeto inanimado o por sustancias recin contaminadas provenientes de otro foco humano de infeccin (infeccin ambiental).

El progreso alcanzado en el tratamiento de las infecciones bacterianas con antibiticos ha reducido considerablemente la mortalidad por muchas enfermedades infecciosas. Hoy en da, casi todas las infecciones nosocomiales son causadas por microorganismos comunes en la poblacin en general, que es inmune o que sufre una enfermedad ms dbil que la causada a los pacientes hospitalizados (Staphylococcus aureus, estafilococos negativos a la Coagulasa, enterococos y Enterobacteriaceae).

Vulnerabilidad de los pacientes.

Los factores de importancia para los pacientes que influyen en la posibilidad de contraer una infeccin comprenden la edad, el estado de inmunidad, cualquier enfermedad subyacente y las intervenciones diagnsticas y teraputicas. En las pocas extremas de la vida la infancia y la vejez suele disminuir la resistencia a la infeccin. Los pacientes con enfermedad crnica, como tumores malignos, leucemia, diabetes mellitus, insuficiencia renal o sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) tienen una mayor vulnerabilidad a las infecciones por agentes patgenos oportunistas. Estos ltimos son infecciones por microorganismos normalmente inocuos, por ejemplo, que forman parte de la flora bacteriana normal del ser humano, pero pueden llegar a ser patgenos cuando se ven comprometidas las defensas inmunitarias del organismo. Los agentes inmunodepresores o la irradiacin pueden reducir la resistencia a la infeccin. Las lesiones de la piel o de las membranas mucosas se producen sin pasar por los mecanismos naturales de defensa. La malnutricin tambin presenta un riesgo. Muchos procedimientos diagnsticos y teraputicos modernos, como biopsias, exmenes endoscpicos, cateterizacin, intubacin/respiracin mecnica y procedimientos quirrgicos y de succin aumentan el riesgo de infeccin. Ciertos objetos o sustancias contaminados pueden introducirse directamente a los tejidos o a los sitios normalmente estriles, como las vas urinarias y las vas respiratorias inferiores.

Factores ambientales.
Los establecimientos de atencin de salud son un entorno donde se congregan las personas infectadas y las expuestas a un mayor riesgo de infeccin. Los pacientes hospitalizados que tienen infeccin o son portadores de microorganismos patgenos son focos potenciales de infeccin para los dems pacientes y para el personal de salud. Los pacientes que se infectan en el hospital constituyen otro foco de infeccin. Las condiciones de hacinamiento dentro del hospital, el traslado frecuente de pacientes de una unidad a otra y la concentracin de pacientes muy vulnerables a infeccin en un pabelln (por ejemplo, de recin nacidos, pacientes quemados, cuidados intensivos) contribuyen a la manifestacin de infecciones nosocomiales. La flora microbiana puede contaminar objetos, dispositivos y

materiales que ulteriormente entran en contacto con sitios vulnerables del cuerpo de los pacientes. Adems, se siguen diagnosticando nuevas infecciones bacterianas, por ejemplo, por bacterias transmitidas por el agua (micobacterias atpicas), adems de infecciones vricas y parasitarias.

Resistencia bacteriana.
Muchos pacientes reciben antimicrobianos. Por medio de seleccin e intercambio de elementos de resistencia genticos, los antibiticos promueven el surgimiento de cepas de bacterias polifarmacorresistentes; se reduce la proliferacin de microorganismos en la flora humana normal sensibles al medicamento administrado, pero las cepas resistentes persisten y pueden llegar a ser endmicas en el hospital. El uso generalizado de antimicrobianos para tratamiento o profilaxis (incluso de aplicacin tpica) es el principal factor determinante de resistencia. En algunos casos, dichos productos son menos eficaces por causa de resistencia. Con la mayor intensificacin del uso de un agente antimicrobiano, a la larga surgirn bacterias resistentes a ese producto, que pueden propagarse en el establecimiento de atencin de salud. Hoy en da, muchas cepas de neumococos, estafilococos, enterococos y bacilos de la tuberculosis son resistentes a la mayor parte o la totalidad de los antimicrobianos que alguna vez fueron eficaces para combatirlas. En muchos hospitales son prevalentes Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa polifarmacorresistentes. Este problema reviste importancia crtica particular en los pases en desarrollo, donde quiz no se dispone de antibiticos de segunda lnea ms costosos o, si los hay, su precio es inasequible establecimientos en la creacin de un programa de control de infecciones nosocomiales, incluso de elementos especficos de esos programas. Se ofrece una lista de lecturas complementarias en la relacin de documentos pertinentes de la OMS, los textos de control de infecciones incluidos al final del manual y varias referencias pertinentes de cada captulo. Las infecciones se originan cuando hay interaccin entre un agente infeccioso y el husped a travs de un medio o transporte. Este fenmeno se conoce como cadena de infeccin en la que el agente, el husped y el transmisor son sus componentes. El agente contaminante puede ser bacteria, hongo, protozoo o virus; aunque la mayora de las infecciones hospitalarias son causadas por bacterias y hongos. El desarrollo de procesos infecciosos depende en gran parte de la patogenicidad y virulencia del microorganismo, del nmero de microorganismos o dosis del agente y del tipo de exposicin o contacto que se tenga. El husped, segundo elemento en la cadena de infeccin, es la vctima en quin se producir el proceso infeccioso. De no existir un husped susceptible, la infeccin no se producira, por muy virulento que sea el microorganismo y por muy elevada que sea la

dosis del agente patgeno. La inmunidad, sensibilidad y estado de salud y nutricional del individuo influyen en el desarrollo de la infeccin, por estar estos factores ligados al desarrollo de las defensas del organismo. El tercer y ltimo elemento necesario para que se produzca la infeccin es el transmisor del microorganismo a la vctima. Varios agentes infecciosos pueden transmitirse por a) contacto directo con pacientes que han adquirido previamente la infeccin; b) con objetos inanimados pero contaminados ej.; agujas, mantas; c) por transmisin aerbica, la cual es comn en agentes capaces de vivir en el aire y es inhalado por un husped susceptible; d) a travs de vehculos inanimados, tales como alimentos o medicamentos que sirven de medio de transmisin de los agentes infecciosos.

Infecciones Intrahospitalarias ms frecuentes. Infecciones respiratorias.

La va area se defiende por medio de la flora residente. Las mucosas de la boca y la faringe son estriles al nacer, pero se contaminan por el paso a travs del canal del parto. De cuatro a doce horas despus del nacimiento se establecen algunos microorganismos como miembros de la flora residente, los que permanecern durante toda la vida. Durante los primeros meses de vida se van agregando microorganismos aerobios, anaerobios y algunas levaduras. Es as como la resistencia de la va area est representada en un 90% por la va central y slo el 10% por la va perifrica. La infeccin ms comn es la neumona nosocomial.

Neumona nosocomial.
La neumona nosocomial ocurre en diferentes grupos de pacientes. Los ms importantes son los pacientes conectados a respiradores en unidades de cuidados intensivos, donde la tasa de incidencia de neumona es de 3% por da. Hay una alta tasa de letalidad por neumona relacionada con el uso de respirador, aunque es difcil determinar el riesgo atribuible porque la comorbilidad de los pacientes es tan elevada. Los microorganismos colonizan el estmago, las vas respiratorias superiores y los bronquios y causan infeccin de los pulmones (neumona): con frecuencia son endgenos (aparato digestivo o nariz y garganta), pero pueden ser exgenos, a menudo provenientes del equipo respiratorio contaminado. La definicin de neumona puede basarse en criterios clnicos y radiolgicos disponibles pero inespecficos: opacidades radiolgicas recientes y progresivas del parnquima pulmonar, esputo purulento y fiebre de iniciacin reciente. El diagnstico es ms especfico cuando se obtienen muestras microbiolgicas cuantitativas empleando mtodos de broncoscopia especializada con proteccin. Los factores de riesgo de infeccin conocidos comprenden el tipo y la duracin de la respiracin mecnica, la calidad de la

atencin respiratoria, la gravedad del estado del paciente (insuficiencia orgnica) y el uso previo de antibiticos. Adems de la neumona relacionada con el uso de respirador, los pacientes con convulsiones o disminucin del conocimiento estn expuestos al riesgo de infeccin nosocomial, aun sin intubacin. Constituye una de las causas ms frecuentes de infeccin nosocomial y se asocia a una mortalidad elevada, que oscila entre el 20 y el 50%. Su etiologa est frecuentemente asociada a grmenes Gram negativos. Se sabe que ms del 60% de las neumonas nosocomiales son producidas por grmenes Gram negativos y dentro de stos las de mayor severidad son producidas por Pseudomonas aeruginosa. Con frecuencia la identificacin de los grmenes responsables de la neumona nosocomial es difcil de establecer. Adems de la Pseudomonas aeruginosa dentro de los agentes etiolgicos frecuentes de neumona nosocomial se encuentran Staphylococcus aereus, Klebsiella sp., Enterobacter, Escherichia coli y en las salas peditricas el virus respiratorio sincitial. Con menos frecuencia que los anteriores y dependiendo de las condiciones clnicas epidemiolgicas estn la flora anaerobia de la boca, el Stretococcus pneumoniae, otros Gram negativos entricos, Branhamella catarrhalis, el virus de la influenza A, Haemophilus influenzae, Legionalle y Aspergillus. Los microorganismos pueden invadir las vas respiratorias inferiores a travs de: Aspiracin de la flora orofarnfea. Broncoaspiracin. Instalacin de aerosoles que contienen bacterias. Intubacin endotraqueal. Intubacin nasogstrica. Diseminacin hematgena. Mal manejo de secreciones. El no cumplimiento de las normas establecidas sobre asepsia y antisepsia. Los microorganismos asociados a la neumona hospitalaria, proceden de dos fuentes principales: colonizacin de la orofaringe y sistemas de asistencia respiratoria. Con respecto a la colonizacin de la orofaringe se puede decir que en trminos generales se produce por bacilos Gram negativos que posteriormente ingresan a los bronquiolos y alvolos por aspiracin. La mayora de las neumonas son el resultado de la aspiracin de grmenes patgenos que han colonizado las superficies mucosas de las vas respiratorias. Tambin se

describen neumonas consecutivas a septicemia, tromboflebitis plvicas, endocarditis del corazn derecho y a sepsis urinaria. La fuente de los grmenes que colonizan las vas respiratorias es controvertida, algunos plantean la posibilidad de la contaminacin oral, sin embargo, sta no explica la elevada frecuencia de Pseudomonas aeruginosa. Algunos estudios sugieren que la fuente ambiental es primaria para las no Enterobacteriaceas (Pseudomonas y Acinetobacter) y que la colonizacin por enterobacterias (E. coli, Proteus, Klebsiella), se origina en la flora endgena de los pacientes. Otros sugieren que la fuente ms frecuente de infeccin es el contacto con las manos del personal. Adems se ha demostrado que procedimientos de alcalinizacin del estmago para prevenir la aparicin de hemorragias por lceras por estrs se asocian a crecimiento bacteriano en el tracto digestivo alto y esto puede conducir a aspiracin de la microflora del estmago. En un estudio, la cimetidina demostr ser el mayor factor de riesgo para aparicin de neumona nosocomial en una unidad de cuidado intensivo. Otro estudio demostr mayor frecuencia de neumona nosocomial en quienes reciban terapia de alcalinizacin que en aquellos que recibieron sucralfato, el cual no produce elevacin de pH. La fibronectina parece jugar un papel importante en la modulacin de la ecologa bacteriana orofarngea. En condiciones normales, las clulas mucosas estn recubiertas por fibronectina la cual, a su turno, selecciona la adeherencia de los cocos Gram positivos y previene la adherencia de los Gram negativos. El aumento de proteasa de la saliva est asociada con prdida de la fibronectina de la superficie de las clulas y aumento en la adherencia y de la colonizacin de la mucosa de las vas respiratorias por bacterias Gram negativas. En otro estudio, al parecer, son los neutrfilos polimorfonucleares los productores de esa proteasa. Es difcil determinar el riesgo de adquirir infeccin en un paciente determinado ya que ste guarda relacin con la colonizacin, los procesos subyacentes, la duracin de la estada en la unidad de cuidados intensivos y el uso de equipos de oxigenoterapia. En cuanto a los sistemas de asistencia respiratoria, el riesgo de adquirir neumona nosocomial en pacientes intubados, es cuatro veces mayor que en los no intubados, riesgo que se incrementa en pacientes traqueotomizados. Es habitual utilizar un sistema que aada humedad o medicacin a la mezcla de gases con el fin de impedir la desecacin del epitelio bronquial y administrar diversos frmacos. En trminos generales, la prevencin de la infeccin respiratoria de origen nosocomial debe dirigirse a reducir la posibilidad de aspiracin de microorganismos patgenos por medio del control de los factores ambientales tales como el lavado de manos y la eliminacin especializada de la contaminacin de los equipos y su apropiado control bacteriolgico, y adems el uso apropiado de antibiticos. En tiempos recientes se ha propuesto la proteccin inmunolgica mediante algunos antisueros y algunas vacunas sin que sus resultados sean completamente convincentes.

Infecciones urinarias.
Esta es la infeccin nosocomial ms comn; 80% de las infecciones son ocasionadas por el uso de una sonda vesical permanente. Las infecciones urinarias causan menos morbilidad que otras infecciones nosocomiales pero, a veces, pueden ocasionar bacteriemia y la muerte. Las infecciones suelen definirse segn criterios microbiolgicos: cultivo cuantitativo de orina con resultados positivos ( 105 microorganismos/ml, con aislamiento de 2 especies microbianas, como mximo). Las bacterias causantes provienen de la flora intestinal, ya sea normal (Escherichia coli) o contrada en el hospital (Klebsiella polifarmacorresistente). Aumenta la estancia hospitalaria una media de 4 das, con el consiguiente incremento en los costos hospitalarios. En cuanto a la morbilidad, las posibles complicaciones de stas infecciones son el absceso uretral, epididimitis, orquitis, prostatitis, reflujo vsico-ureteral, pielonefritis y litiasis renal (en sondajes de muy larga duracin). La mortalidad es baja y est especialmente relacionada con la bacteriemia secundaria, que ocurre del 0,5 al 4% de estos enfermos. El cateterismo vesical (CV), que consiste en la introduccin de una sonda a travs de la uretra con fines diagnsticos y/o teraputicos, es el factor ms influyente para desarrollar una infeccin urinaria. Aproximadamente el 75% de las infecciones del tracto urinario, inciden en pacientes que han requerido sondaje vesical. Se calcula que el 10% de los pacientes ingresados en un hospital son sometidos a CV y de ellos un 10% sufrirn una infeccin urinaria. Patogenia Los grmenes invaden el tracto urinario por va ascendente, ya sean de fuente endgena (Flora intestinal y uretral del paciente) o exgena (microorganismos propios del personal sanitario o por transmisin cruzada de otro paciente). Existen diferentes vas de acceso de microorganismos: Perisonda o va extraluminal. Es la va ms frecuente. Los microorganismos ascienden por el espacio entre la mucosa uretral y la superficie externa del catter. Va intraluminal o por migracin retrgrada a travs del sistema de drenaje (unin catter-tubo colector y orificio de drenaje de la bolsa colectora). Durante la insercin del catter, se arrastran hacia el interior los microorganismos del extremo distal de la uretra.

Factores de riesgo Existen factores de riesgo intrnseco, relacionados con el paciente. Son factores que alteran los mecanismos de defensa normales (flora periuretral habitual, acidez de la orina, inmunidad humoral, superficie mucosa intacta, vaciado vesical). Entre stos se cuentan la edad avanzada, el sexo femenino, patologa de base como la insuficiencia renal, diabetes mellitus, inmunodepresin, malformaciones, etc. Los factores de riesgo extrnseco son fundamentalmente el tratamiento antibitico (porque puede alterar la flora) y el sondaje vesical (especialmente el sistema abierto), ya que produce un trauma local con inflamacin, lo que facilita la infeccin. Microorganismos causantes de infecciones de tracto urinario. Los seis microorganismos mas comnmente aislados fueron en orden decreciente: Escherichia Coli Enterococcos Candida Klebsiella Proteus Pseudomonas Aeruginosa. Prevencin Las medidas bsicas de prevencin de la infeccin urinaria en el paciente con sondaje vesical permanente han sido ampliamente establecidas y pueden resumirse los puntos clave: Usar el calibre de sonda adecuado y reducir la duracin de sondaje. Valorar la cateterizacin intermitente (sobre todo en sondajes prolongados). Insercin asptica del catter, comprobando el buen funcionamiento del globo de fijacin antes de su colocacin. Sistema de drenaje cerrado. Bolsa de drenaje siempre por debajo del nivel de la vejiga. Medidas de higiene y cuidado del meato uretral y fijacin correcta de la sonda. Valorar la separacin de los pacientes infectados. Es crucial el lavado de manos del personal de salud antes y despus de la manipulacin de los catteres para reducir la infeccin cruzada.

 El uso rutinario de antibiticos en la cateterizacin puede llevar a la emergencia de cepas resistentes, por lo cual slo deben usarse en pacientes con alto riesgo de urosepsis.

Infecciones del sitio de una intervencin quirrgica.

Las infecciones del sitio de una intervencin quirrgica tambin son frecuentes: la incidencia vara de 0,5 a 15% segn el tipo de operacin y el estado subyacente del paciente. Representan un problema grave que limita los beneficios potenciales de las intervenciones quirrgicas. Tienen un enorme efecto en los costos de hospitalizacin y en la duracin de la estada postoperatoria (entre 3 y 20 das ms). La definicin es principalmente clnica: secrecin purulenta alrededor de la herida o del sitio de insercin del tubo de drenaje o celulitis difusa de la herida. Las infecciones de la herida quirrgica (por encima o por debajo de la aponeurosis) y las infecciones profundas de los rganos o de las cavidades orgnicas se identifican por separado. La infeccin suele contraerse durante la propia operacin, ya sea en forma exgena (es decir, del aire, el equipo mdico, los cirujanos y otro personal mdico), endgena (de la flora de la piel o del sitio de la operacin) o, en raras ocasiones, de la sangre empleada en la intervencin quirrgica. Los microorganismos infecciosos son variables, segn el tipo y el sitio de la intervencin quirrgica, y los antimicrobianos que recibe el paciente. El principal factor de riesgo es el grado de contaminacin durante el procedimiento (limpio, limpio-contaminado, contaminado, sucio) que, en gran medida, depende de la duracin de la operacin y del estado general del paciente (25). Otros factores comprenden la calidad de la tcnica quirrgica, la presencia de cuerpos extraos, incluso tubos de drenaje, la virulencia de los microorganismos, la infeccin concomitante en otros sitios, la prctica de afeitar al paciente antes de la operacin y la experiencia del equipo quirrgico. La infeccin impide la cicatrizacin primaria e invade planos hsticos subyacentes y tejidos sanos circundantes. El riesgo de infeccin de la herida quirrgica depende entre otros factores de: Herida limpia. Es aquella no traumtica, no infectada, en la cual no hay penetracin en los sistemas respiratorio, digestivo, genitourinario ni en la cavidad orofarngea. Las La localizacin de la herida. La magnitud del procedimiento quirrgico. Si se ha incidido o no una visera hueca.

heridas limpias son selectivas, cerradas primariamente y sin drenaje. El porcentaje admitido de infeccin es del 2 por ciento. Herida limpia-contaminada. Son las intervenciones quirrgicas en que se penetra en el aparato respiratorio, digestivo o genitourinario, sin contaminacin inusual o que drenan mecnicamente. El porcentaje admitido de infeccin: del 9 al 18 por ciento. Herida sucia. Incluye las traumticas de ms de cuatro horas de evolucin y aquellas que implican infeccin clnica o vsceras perforadas. El porcentaje admitido de infeccin: del 18 al 42 por ciento. Sobreinfeccin Es una forma de infeccin intrahospitalaria que se caracteriza tanto clnica como microbiolgicamente como una infeccin nueva que se desarrolla durante el tratamiento con antimicrobianos y puede afectar la zona de la infeccin original o producirse en un lugar alejado de ella. El cuadro clnico que presente el paciente es importante para diferenciar entre sobreinfeccin y colonizacin ya que a menudo los cultivos informan sobre nuevos microorganismos resistentes durante el tratamiento con antimicrobianos sin que el paciente presente evidencia clnica de sobreinfeccin.

Infecciones Asociadas a catteres Intravasculares.

La utilizacin de catteres intravasculares es esencial en el tratamiento de enfermos crticos, oncolgicos y en hemodilisis. Su infeccin constituye la principal causa de bacteriemia nosocomial y, aunque la mortalidad suele ser inferior al 5%, se asocian a una elevada morbilidad y coste econmico. Los criterios diagnsticos clnicos de infeccin son poco sensibles y especficos, lo que supone una retirada innecesaria de gran nmero de catteres y una demora en la retirada de los catteres infectados. En los ltimos aos se ha avanzado en la epidemiologa y patogenia de estas infecciones y se han producido importantes aportes en el diagnstico, manejo y prevencin de las mismas. Tipos de catteres Adems de los catteres arteriales pulmonares, catteres tipo midline y catteres perifricos (arteriales o venosos), existen diferentes tipos de catteres venosos centrales. 1. Catteres venosos centrales no tunelizados Son catteres de poliuretano o silicona colocados para duraciones estimadas menores de dos semanas. Se colocan en la vena subclavia o yugular y, en menor medida, en la vena femoral, aunque en estos casos se recomienda no mantenerlos ms de 48 o 72 h, dado su riesgo de infeccin.

2. Catteres venosos centrales tunelizados Son catteres de larga duracin. Requieren una implantacin quirrgica o en salas de radiodiagnstico y se caracterizan por que un segmento del mismo est tunelizado en el espacio subcutneo, antes de introducirse en la vena, habitualmente subclavia. Para ello llevan un recubrimiento exterior de dacron, que les permite un mayor anclaje mecnico y dificulta la migracin de los microorganismos desde la piel. Suelen estar hechos de silicona. 3. Catteres implantables Tambin diseados para cateterizaciones prolongadas, son reservorios de titanio o plstico totalmente implantados en la zona subcutnea, de los que se origina el catter para el acceso venoso. Suelen colocarse en el trax o, ms rara vez, de forma perifrica en la fosa antecubital. La administracin de sustancias requiere la utilizacin de agujas especiales que perforan la piel y la superficie superior del reservorio. 4. Catteres centrales con insercin perifrica Son catteres de silicona o poliuretano que se insertan perifricamente en el fosa antecubital para acceder a travs de la vena ceflica a la vena cava. En los ltimos aos ha crecido considerablemente su uso, dada la gran duracin de los mismos y porque su colocacin no supone grandes dificultades tcnicas y puede ser realizada por personal de enfermera capacitado. Patogenia. Las principales vas de infeccin tienen lugar desde la piel circundante o desde las conexiones. La colonizacin de la piel y la progresin por la superficie externa del catter son el origen ms frecuente de la infeccin en los catteres de corta duracin, con cateterizaciones inferiores a 2 semanas. La colonizacin de la conexin constituye la va de infeccin ms importante en los catteres tunelizados. Algunos agentes, como los estafilococos coagulasa-negativo (SCN), producen complejos glucoproteicos denominados slime o limo que les confiere proteccin frente el sistema inmunitario y favorece su multiplicacin Otros microorganismos como Pseudomonas aeruginosa y Candida spp. pueden producir sustancias similares, sobre todo en medios ricos en glucosa La implantacin del catter genera por parte del husped la produccin de una biocapa alrededor. Esta capa es rica en fibrina y fibronectina, dos sustancias muy adherentes para Staphylococcus aureus y Candida spp. Ambos son productores de coagulasa y se benefician del proceso de trombognesis generado alrededor

del catter, adhirindose firmemente a la monocapa. La utilizacin de sustancias anticoagulantes impregnadas en la superficie externa de los catteres o administradas de forma profilctica en la luz de los mismos tiene como objetivo reducir este riesgo La composicin de los catteres es tambin un aspecto relevante en el riesgo de infeccin de los mismos. Los catteres de cloruro de polivinilo y polietileno presentan mayor facilidad para la adhesin bacteriana que los de tefln, elastmero de silicona o poliuretano, mientras que los catteres con menor adherencia bacteriana son los de silicona. El lugar de cateterizacin es importante segn el tipo de microorganismo implicado en su infeccin. Staphylococcus spp. es el agente causal ms frecuente, en todas las localizaciones, fundamentalmente SCN. La participacin de bacilos gramnegativos o levaduras suele ser inferior al 10% en catteres implantados en la vena subclavia o yugular. Sin embargo, la participacin de estos agentes en infecciones de catteres implantados en la zona femoral es significativamente superior y alcanza en algunas series el 39 y el 17%, respectivamente. Las principales fuentes de infeccin de los catteres intravasculares Extraluminal: Desde la piel circundante Endoluminal: desde las conexiones Colonizacin de sustancias infundidas Hematgena: Desde un foco infeccioso a distancia.

Los mecanismos patognicos de la infeccin asociada a catteres son mltiples. Actualmente se acepta que la mayora de ellas son el resultado de la colonizacin del segmento intravascular del catter por microorganismos que emigran desde la piel prxima al lugar de insercin o desde las conexiones. En el primer caso se denomina va extraluminal y fue descrito por Maki. La emigracin de los microorganismos desde las conexiones a travs de la luz del catter se conoce como va endoluminal y fue descrito por Sitges. La importancia relativa de estos dos mecanismos de colonizacin esta sometida a debate en la actualidad. La duracin previa de la cateterizacin sera el factor determinante, en los primeros diez das el mecanismo extraluminal es el ms prevalente y a partir de los treinta das de cateterizacin el originado en las conexiones pasara a ocupar el primer lugar. En ambos casos las manos del personal sanitario juegan un importante papel al actuar como vehculo de contaminacin de la piel del paciente, modificando su flora habitual o contaminando las conexiones.

La colonizacin de la parte intravascular del catter a partir de una bacteriemia originada en un foco a distancia o la propia contaminacin del lquido que se infunde son otros dos posibles mecanismos pero su frecuencia es muy reducida comparada con los dos primeramente sealados.

Otras infecciones nosocomiales

A continuacin se enumeran las cuatro infecciones ms frecuentes e importantes, pero hay muchos otros sitios de infeccin potenciales. Por ejemplo: Las infecciones de la piel y los tejidos blandos: las lesiones abiertas (lceras comunes o por decbito, quemaduras) fomentan la colonizacin bacteriana y puede ocasionar infeccin sistmica. La gastroenteritis es la infeccin nosocomial ms comn en los nios, cuyo principal agente patgeno es un rotavirus: Clostridium difficile es la principal causa de gastroenteritis nosocomial en adultos en los pases desarrollados. La sinusitis y otras infecciones entricas, las infecciones de los ojos y de la conjuntiva. La endometritis y otras infecciones de los rganos genitales despus del parto. Microorganismos Muchos agentes patgenos diferentes pueden causar infecciones nosocomiales. Los microorganismos infecciosos varan en diferentes poblaciones de pacientes, diversos establecimientos de atencin de salud, distintas instalaciones y diferentes pases. Bacterias A continuacin se citan los agentes patgenos nosocomiales ms comunes. Es preciso hacer una distincin entre los siguientes: Bacterias comensales encontradas en la flora normal de las personas sanas. Tienen una importante funcin protectora al prevenir la colonizacin por microorganismos patgenos. Algunas bacterias comensales pueden causar infeccin si el husped natural est comprometido. Por ejemplo, los estafilococos cutneos negativos a la coagulasa pueden causar infeccin del catter intravascular y Escherichia coli intestinal es la causa ms comn de infeccin urinaria. Las bacterias patgenas tienen mayor virulencia y causan infecciones (espordicas o endmicas), independientemente del estado del husped. Por ejemplo: Los bastoncillos grampositivos anaerobios (por ejemplo, Clostridium) causan gangrena. Las bacterias grampositivas: Staphylococcus aureus (bacterias cutneas que colonizan la piel y la nariz del personal de los hospitales y de los pacientes) causan una gran variedad de infecciones pulmonares, seas, cardacas y sanguneas y a menudo son resistentes a los antibiticos; los estreptococos beta-hemolticos tambin son importantes. Las bacterias gramnegativas: Las bacterias de la familia Enterobacteriaceae (por ejemplo, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens) pueden colonizar varios sitios cuando las defensas del husped estn comprometidas (insercin de

un catter o de una cnula, sonda vesical) y causar infecciones graves (del sitio de una intervencin quirrgica, los pulmones, el peritoneo, bacteriemia). Pueden ser sumamente resistentes. Los microorganismos gramnegativos como Pseudomonas spp. a menudo se aslan en agua y en zonas hmedas. Pueden colonizar el aparato digestivo de los pacientes hospitalizados. Otras bacterias determinadas representan un riesgo singular en los hospitales. Por ejemplo, la especie Legionella puede causar neumona (espordica o endmica) por medio de inhalacin de aerosoles que contienen agua contaminada (en sistemas de acondicionamiento de aire, duchas y aerosoles teraputicos). Virus Existe la posibilidad de transmisin nosocomial de muchos virus, incluso los virus de la hepatitis B y C (transfusiones, dilisis, inyecciones, endoscopia), el virus sincitial respiratorio (VSR), los rotavirus y los enterovirus (transmitidos por contacto de la mano con la boca y por va fecal-oral). Tambin pueden transmitirse otros virus, como el citomegalovirus, el VIH y los virus de Ebola, la influenza, el herpes simple y la varicela zster. Parsitos y hongos Algunos parsitos (como Giardia lamblia) se transmiten con facilidad entre adultos o nios. Muchos hongos y otros parsitos son microorganismos oportunistas y causan infecciones durante el tratamiento prolongado con antibiticos e inmunodeficiencia grave (Candida albicans, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium). Estos son una causa importante de infecciones sistmicas en pacientes con inmunodeficiencia. La contaminacin ambiental por microorganismos transportados por el aire, como Aspergillus spp., originados en el polvo y el suelo, tambin son motivo de preocupacin, especialmente durante la construccin de hospitales. Sarcoptes scabiei (arador de la sarna) es un ectoparsito que ha causado brotes en repetidas ocasiones en los establecimientos de atencin de salud. Reservorios y transmisin Las bacterias causantes de las infecciones nosocomiales pueden transmitirse de varias formas: 1. La flora permanente o transitoria del paciente (infeccin endgena). Las bacterias presentes en la flora normal causan infeccin por transmisin a sitios fuera del hbitat natural (vas urinarias), dao a los tejidos (heridas) o un tratamiento inapropiado con antibiticos que permite la proliferacin excesiva (C. difficile, levaduras). Por ejemplo, las bacterias gramnegativas en el aparato digestivo causan

a menudo infeccin en el sitio de una herida despus de una intervencin quirrgica abdominal o urinaria en pacientes sometidos a cateterizacin. 2. La flora de otro paciente o miembro del personal (infeccin cruzada exgena). Las bacterias se transmiten de un paciente a otro: (a) por medio de contacto directo entre pacientes (manos, gotitas de saliva o de otros humores corporales), (b) en el aire (gotitas o polvo contaminado con bacterias de un paciente), (c) por medio de personal contaminado durante la atencin del paciente (manos, ropa, nariz y garganta) que se convierte en portador transitorio o permanente y que ulteriormente transmite bacterias a otros pacientes mediante contacto directo durante la atencin, (d) por medio de objetos contaminados por el paciente (incluso el equipo), las manos del personal, los visitantes u otros focos de infeccin ambientales (por ejemplo, agua, otros lquidos, alimentos). 3. La flora del ambiente de atencin de salud (infecciones ambientales exgenas endmicas o epidmicas). Varios tipos de microorganismos sobreviven bien en el ambiente del hospital: En agua, zonas hmedas y, a veces, en productos estriles o desinfectantes (Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium). En artculos como ropa de cama, equipo y suministros empleados en la atencin; la limpieza apropiada normalmente limita el riesgo de supervivencia de las bacterias, puesto que la mayora de los microorganismos necesitan condiciones hmedas o calientes y nutrientes para sobrevivir. En los alimentos. En el polvo fino y los ncleos de gotitas generados al toser o hablar (las bacterias de menos de 10 m de dimetro permanecen en el aire por varias horas y pueden inhalarse de la misma manera que el polvo fino).

Fuentes de Infeccin Hospitalaria

De acuerdo con OMS, Fuente de infeccin es la persona, cosa, objeto o sustancia de la cual un agente infeccioso pasa directamente a un husped susceptible. Humanos

Pacientes: estn colonizados o infectados por microorganismos que son diseminados principalmente por contacto a travs del personal de salud (infeccin cruzada). La flora de estos pacientes tiende a cambiar rpidamente a favor de microorganismos inusuales en la comunidad y de mayor resistencia a los antibiticos. Personal de salud: en general el reservorio ms importante es la piel, donde portan su flora normal, y mucho menos frecuente es que porten y diseminen patgenos

nosocomiales. Los microorganismos mejor reconocidos son S.aureus a partir de portacin nasal y EBHA a partir de faringe, recto y vagina. Los trabajadores con infecciones respiratorias altas sintomticas y erupciones cutneas parecen tener riesgo aumentado de transmisin. Es de destacar que la flora hospitalaria se caracteriza por tener perfiles de multi-resistencia a los antibiticos y por estar alterada la flora basal de los pacientes por el uso de antimicrobianos. No humanos

Reservorios y fuentes ambientales: sistemas de ventilacin (Aspergillus spp., Legionella), agua (P.aeruginosa, Alcalgenes, Ralstonia picketti, etc.), las paredes y pisos no son reservorios habituales a menos que acumulen suciedad suficiente como para albergar microorganismos en gran cantidad. Dispositivos mdicos: algunos se contaminan durante su uso y otros durante su manufacturizacin. La mayora de las contaminaciones ocurren cuando los dispositivos permanecen hmedos, por ej. por procedimientos de desinfeccin que no son adecuados. Los patgenos involucrados son muchos e incluyen micobacterias atpicas que colonizan vlvulas cardacas protsicas y el agente de Creutzfeld-Jacob que coloniza electrodos implantables. Soluciones: algunos agentes muestran considerable tropismo por ciertos fluidos. Por ej.: soluciones de dextrosa colonizadas por bacterias que pueden fijar nitrgeno atmosfrico (ej.: Enterobacter); soluciones que contienen lpidos pueden ser colonizadas por muchos microorganismos pero sobre todo S.epidermidis y Malassezia; desinfectantes, como el cloruro de benzalconio y los iodforos que se contaminan con Burkholderia cepacia. Los fluidos intravenosos en las unidades de cuidados intensivos pueden contener P.aeruginosa y S.maltophilia.

Factores que dependen de la susceptibilidad del paciente. Edad, sexo, enfermedades subyacentes, estado inmunolgico. En las pocas extremas de la vida la infancia y la vejez suele disminuir la resistencia a la infeccin. Los pacientes con enfermedad crnica, como tumores malignos, leucemia, diabetes mellitus, insuficiencia renal o sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) tienen una mayor vulnerabilidad a las infecciones por agentes patgenos oportunistas. Estos ltimos son infecciones por microorganismos normalmente inocuos, que forman parte de la flora bacteriana normal del ser humano, pero pueden llegar a ser patgenos cuando se ven comprometidas las defensas inmunitarias del organismo. Los agentes inmunodepresores o la irradiacin pueden reducir la resistencia a la infeccin por otra parte, las lesiones de la piel o de las membranas mucosas se producen sin pasar por los mecanismos naturales de defensa.

La malnutricin tambin presenta un riesgo. Procedimientos diagnsticos y teraputicos Muchos procedimientos diagnsticos y teraputicos modernos, como biopsias, exmenes endoscpicos, cateterizacin, intubacin/respiracin mecnica y procedimientos quirrgicos y de succin aumentan el riesgo de infeccin. Ciertos objetos o sustancias contaminados pueden introducirse directamente a los tejidos o a los sitios normalmente estriles, como las vas urinarias y las vas respiratorias inferiores.

Principales vas para infeccin hospitalaria

Las I.I.H pueden ser exgenas, lo que se denomina infeccin cruzada, o endgenas, es decir las que son causadas por agentes de la propia flora del paciente. A veces es difcil determinar si la infeccin es exgena o endgena. Para que ocurra la infeccin exgena debe existir: un reservorio del agente infeccioso (lugar donde se mantiene el microorganismo con capacidad de replicacin), una fuente (sitio desde el cual el paciente adquiere el agente infeccioso), un mecanismo de transmisin (mecanismo por el cual el paciente adquiere la infeccin) y una puerta de entrada. El reservorio y la fuente pueden coincidir o ser elementos diferentes. Las puertas de entrada al organismodel paciente pueden ser: la orofaringe y el tracto respiratorio, el ojo, la piel y las mucosas, lauretra, el tracto genital, el tracto digestivo. Es frecuente que el acceso est dado por instrumentos invasivos que alteran las defensas del husped y constituyen reservorios para la persistencia y multiplicacin de los microorganismos.

Entre las principales vas de transmisin de agentes infecciones tenemos:

Contacto: Es la forma ms comn. Puede darse contacto a travs de la piel (de aqu la importancia del lavado de manos) o a travs de grandes gotas respiratorias que pueden viajar unos pocos metros. Ej.: B.pertussis, N.meningitidis, EBHA, Adenovirus y Parainfluenza. Fecal-oral: En el hospital raramente se adquieren las infecciones entricas comunes (salmonelosis, shigellosis), pero si grmenes que colonizan el intestino: Enterobacter spp., Serratia, E.coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., C.difficile, Rotavirus. Frecuentemente se transmiten a travs de las manos de los trabajadores, y la contaminacin de fomites amplia la distribucin de los grmenes. A travs de vectores: Principalmente actan como vectores de la flora bacteriana presente en el hospital y los trabajadores de la salud.

Va area: Se refiere a la diseminacin de microorganismo por va de pequeas gotitas que pueden permanecer en el aire por largos perodos de tiempo. Esta forma de transmisin puede darse: de paciente a paciente, por va respiratoria: sarampin, varicela, tuberculosis; a partir del aire ambiental: esporos fngicos, Legionella y las diferentes influenzas. Va sangunea: Este modo de transmisin afecta a los pacientes, a travs de transfusiones de sangre y derivados, a pesar de que ha disminuido notablemente, desde que se realiza screening de la sangre donada, para los principales agentes transmitidos por esta va. Tambin afecta a los trabajadores de la salud, en quienes representa un riesgo por accidentes. Ej.: VIH, hepatitis B, Citomegalovirus, Hepatitis C, bacterias, parsitos.

Control de infecciones
La prevencin de las infecciones nosocomiales constituye una responsabilidad de todas las personas y todos los servicios proveedores de atencin de salud. Todos deben trabajar en cooperacin para reducir el riesgo de infeccin de los pacientes y del personal. Este ltimo comprende el personal proveedor de atencin directa a los pacientes, servicios de administracin, mantenimiento de la planta fsica, provisin de materiales y productos y capacitacin de trabajadores de salud. Los programas de control de infecciones son eficaces siempre y cuando sean integrales y comprendan actividades de vigilancia y prevencin, as como capacitacin del personal. Programas hospitalarios. La principal actividad preventiva debe concentrarse en los hospitales y otros establecimientos de atencin de salud. La prevencin del riesgo para los pacientes y el personal es una preocupacin de todos en el establecimiento y debe contar con el apoyo de la alta administracin. Es necesario preparar un plan de trabajo anual para evaluar y promover una buena atencin de salud, aislamiento apropiado, esterilizacin y otras prcticas, capacitacin del personal y vigilancia epidemiolgica. Los hospitales deben proporcionar suficientes recursos para apoyar este programa. Comit de Control de Infecciones Un Comit de Control de Infecciones ofrece un foro para insumo y cooperacin multidisciplinarios e intercambio de informacin. Este comit debe incluir amplia representacin de programas pertinentes: por ejemplo, servicios de administracin, personal mdico y otros trabajadores de salud, microbiologa clnica, farmacia, servicio central de

suministros, mantenimiento, limpieza y capacitacin. Debe rendir cuentas directamente a la administracin o al personal mdico para promover la visibilidad y eficacia del programa. En caso de emergencia (como un brote), debe poder reunirse sin demora. Tiene las siguientes funciones: Revisar y aprobar un programa anual de actividades de vigilancia y prevencin. Revisar los datos de vigilancia epidemiolgica y sealar los campos apropiados para intervencin. Evaluar y promover mejores prcticas en todos los niveles del establecimiento de atencin de salud. Asegurar la capacitacin apropiada del personal en control de infecciones y seguridad. Examinar los riesgos que acarrea la nueva tecnologa y vigilar los riesgos de infeccin de los nuevos dispositivos y productos, antes de autorizar su empleo. Revisar la investigacin de las epidemias y hacer aportes a esa actividad. Comunicarse y cooperar con otros comits del hospital con intereses comunes, como los Comits de Farmacia y Teraputica, Uso de Antimicrobianos, Bioseguridad, Salud e Inocuidad y Transfusin de Sangre. Especialistas en control de infecciones (equipo de control de infecciones) Los establecimientos de atencin de salud deben tener acceso a especialistas en control de infecciones, epidemiologa y enfermedades infecciosas, incluso a mdicos y a otro personal (por lo general, de enfermera) especializado en el control de infecciones. En algunos pases, esos profesionales son equipos especializados que trabajan en un hospital o un grupo de establecimientos de atencin de salud; dentro del cuadro administrativo, pueden ser parte de otra unidad (por ejemplo, el laboratorio de microbiologa, administracin de servicios mdicos o de enfermera, servicios de salud pblica). La estructura ptima variar con el tipo, las necesidades y los recursos del establecimiento. Sin embargo, al establecer la estructura para efectos de presentacin de informes es preciso asegurarse de que el equipo de control de infecciones tenga la debida autoridad para manejar un programa eficaz en ese campo. En los grandes establecimientos, eso significar, por lo general, una relacin en que se rindan informes directamente a la alta administracin. El equipo o funcionario encargado del control de infecciones tiene la responsabilidad de las funciones diarias que exige esa tarea y de preparar un plan de trabajo anual para examen por el comit de control de infecciones y la administracin. Esas personas tienen una funcin de apoyo cientfico y tcnico: por ejemplo, vigilancia e investigacin, formulacin y evaluacin de polticas y supervisin prctica, evaluacin de materiales y productos, control de los mtodos de esterilizacin y desinfeccin y ejecucin de programas de capacitacin. Tambin deben apoyar los programas de investigacin y evaluacin y participar en ellos en los mbitos nacional e internacional.

Responsabilidad del control de infecciones

.1 Funcin de la administracin del hospital El cuadro de administracin y gestin mdica del hospital debe ejercer una funcin directiva mediante apoyo a su programa de control de infecciones. Tiene las siguientes responsabilidades: Establecer un Comit de Control de Infecciones de carcter multidisciplinario. Buscar recursos apropiados para un programa de vigilancia de las infecciones y emplear los mtodos de prevencin ms apropiados. Asegurarse de educar y capacitar a todo el personal por medio de apoyo a los programas de prevencin de la infeccin en lo relativo a tcnicas de desinfeccin y esterilizacin. Delegar la responsabilidad de los aspectos tcnicos de la higiene hospitalaria a personal apropiado, por ejemplo, al de: enfermera, limpieza, mantenimiento, laboratorio de microbiologa clnica. Realizar un examen peridico de la frecuencia de infecciones nosocomiales y la eficacia de las intervenciones para contenerlas. Examinar, aprobar y ejecutar las polticas aprobadas por el Comit de Control de Infecciones. Asegurarse de que el equipo de control de infecciones tenga autoridad para facilitar el funcionamiento apropiado del programa. Participar en la investigacin de brotes. .2 Funcin del mdico Los mdicos tienen responsabilidades singulares en la prevencin y el control de las infecciones nosocomiales al: Prestar atencin directa a los pacientes con prcticas que reduzcan la infeccin al mnimo. Seguir prcticas de higiene apropiadas (por ejemplo, lavado de las manos, aislamiento).

 Trabajar en el Comit de Control de Infecciones. Apoyar al equipo de control de infecciones. En particular, los mdicos tienen las siguientes responsabilidades: Proteger a sus propios pacientes de otros infectados 11 y del personal del hospital que pueda estar infectado. Cumplir con las prcticas aprobadas por el Comit de Control de Infecciones. Obtener especmenes microbiolgicos apropiados cuando haya una infeccin manifiesta o presunta. Notificar al equipo los casos de infeccin nosocomial y el internado de pacientes infectados. Cumplir con las recomendaciones pertinentes del Comit de Uso de Antimicrobianos. Informar a los pacientes, a los visitantes y al personal sobre las tcnicas para prevenir la transmisin de infecciones. Instituir un tratamiento apropiado de cualquier infeccin que tengan y tomar las medidas necesarias para impedir que se transmita a otras personas, especialmente a los pacientes. .3 Funcin del microbilogo El microbilogo tiene las siguientes responsabilidades: Manejar los especmenes tomados a los pacientes y al personal para aumentar al mximo la posibilidad de un diagnstico microbiolgico. Formular pautas para la recoleccin, el transporte y la manipulacin de especmenes en forma apropiada. Asegurarse de que las prcticas de laboratorio se realicen de conformidad con normas apropiadas. Velar por que los laboratorios sigan prcticas seguras para prevenir la infeccin del personal.

 Realizar pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos de conformidad con mtodos idneos de renombre internacional y presentar informes resumidos de prevalencia de resistencia. Vigilar el proceso de esterilizacin y desinfeccin y el medio ambiente, cuando sea necesario. Enviar oportunamente los resultados al Comit de Control de Infecciones o al director de sanidad. Realizar la tipificacin epidemiolgica de los microorganismos del ambiente hospitalario, cuando proceda. .4 Funcin del personal de enfermera. El cumplimiento con las prcticas de atencin de los pacientes para el control de infecciones es una funcin del personal de enfermera. ste debe conocer dichas prcticas para evitar la manifestacin y propagacin de infecciones y mantener prcticas apropiadas para todos los pacientes durante su estada en el hospital. El administrador principal de enfermera tiene las siguientes responsabilidades. Participar en el Comit de Control de Infecciones. Promover la formulacin y mejora de las tcnicas de atencin de enfermera y el examen permanente de las normas de atencin de enfermera asptica, con aprobacin del Comit de Control de Infecciones. Crear programas de capacitacin para los miembros del personal de enfermera. Supervisar la puesta en prctica de tcnicas de prevencin de infecciones en sitios especializados, como el quirfano, la unidad de cuidados intensivos y los pabellones de maternidad y de recin nacidos. Vigilar el cumplimiento de las normas por parte del personal de enfermera. El jefe de enfermera de un pabelln tiene las siguientes responsabilidades: Mantener las condiciones de higiene, de conformidad con las normas del hospital y las buenas prcticas de enfermera en el pabelln. Vigilar las tcnicas aspticas, incluso el lavado de las manos y el aislamiento. Informar de inmediato al mdico de cabecera sobre cualquier prueba de infeccin de los pacientes bajo el cuidado de un miembro del personal de enfermera.

 Aislar al paciente y ordenar la toma de especmenes para cultivo a cualquier paciente con signos de una enfermedad transmisible, cuando sea imposible comunicarse con el mdico de inmediato. Limitar la exposicin del paciente a infecciones de visitantes, el personal del hospital, otros pacientes o el equipo de diagnstico y tratamiento. Mantener existencias seguras y suficientes de equipo, medicamentos y suministros para el cuidado de los pacientes en cada pabelln. El miembro del personal de enfermera encargado del control de infecciones es miembro del equipo pertinente y tiene las siguientes responsabilidades: Identificar las infecciones nosocomiales. Investigar el tipo de infeccin y el microorganismo infeccioso. Participar en la capacitacin del personal. Vigilar las infecciones nosocomiales. Participar en la investigacin de brotes. Formular una poltica de control de infecciones y examinar y aprobar la poltica pertinente de atencin de los pacientes. Asegurarse del cumplimiento con los reglamentos locales y nacionales. Servir de enlace con los establecimientos de salud pblica y otros, cuando proceda. Ofrecer asesoramiento especializado a programas de salud y otros apropiados establecidos para el personal de los hospitales en materia de transmisin de infecciones. .5 Funcin del servicio central de esterilizacin Un departamento central de esterilizacin sirve a todas las divisiones del hospital, incluso al quirfano. Una persona idnea debe encargarse de la administracin del programa.

La responsabilidad de la administracin diaria puede delegarse a un miembro del personal de enfermera o a otra persona con la debida idoneidad y experiencia y con conocimiento de los dispositivos mdicos. Las responsabilidades del servicio central de esterilizacin son limpiar, descontaminar, probar, preparar para el uso, esterilizar y guardar aspticamente todo el equipo estril del hospital. Trabaja en colaboracin con el Comit de Control de Infecciones y otros programas del hospital para establecer y vigilar las normas de limpieza y descontaminacin de lo siguiente: Equipo reutilizable. Equipo contaminado, incluso: procedimientos de envoltura, segn el tipo de esterilizacin, mtodos de esterilizacin, segn la clase de equipo, condiciones de esterilizacin (por ejemplo, temperatura, duracin, presin, humedad) El director de este servicio debe hacer lo siguiente: Supervisar el uso de diferentes mtodos fsicos, qumicos y bacteriolgicos para vigilar el proceso de esterilizacin. Asegurarse del mantenimiento tcnico del equipo, segn las normas nacionales y las recomendaciones de los fabricantes. Notificar cualquier defecto al personal de administracin, mantenimiento y control de infecciones y a otro personal apropiado. Mantener registros completos de cada ciclo de uso del autoclave y asegurarse de la disponibilidad de dichos registros a largo plazo. Recoger o hacer recoger, a intervalos regulares, todas las unidades estriles caducadas. Comunicarse, segn sea necesario, con el Comit de Control de Infecciones, el servicio de enfermera, el 13 quirfano, los servicios de transporte, farmacia, mantenimiento y otros servicios apropiados del hospital. .6 Funcin del servicio de alimentacin El director de servicios de alimentacin debe conocer lo referente a inocuidad de los alimentos, capacitacin de personal, almacenamiento y preparacin de alimentos, anlisis de cargos y uso de equipo.

El jefe de servicios de cafetera y otros servicios de preparacin de alimentos tiene las siguientes responsabilidades: Definir los criterios para la compra de productos alimentarios, uso de equipo y procedimientos de limpieza para mantener un alto grado de inocuidad de los alimentos. Velar por que el equipo empleado y todos los lugares de trabajo y de almacenamiento se mantengan limpios. Establecer normas y dar instrucciones por escrito sobre el lavado de las manos, la ropa apropiada, las responsabilidades del personal y los deberes de desinfeccin diaria. Asegurarse de que los mtodos de almacenamiento, preparacin y distribucin de alimentos eviten la contaminacin por microorganismos. Dar instrucciones por escrito para la limpieza de los platos despus del uso, incluso explicaciones especiales para los pacientes infectados o aislados, cuando proceda. Asegurarse de seguir un sistema apropiado de manipulacin y evacuacin de desechos. Establecer programas de capacitacin del personal en preparacin, limpieza e inocuidad de los alimentos. Establecer un programa de anlisis de peligros en puntos crticos de control (APPCC), si se necesita. .7 Funcin del servicio de lavandera El servicio de lavandera tiene las siguientes responsabilidades: Seleccionar telas para uso en diferentes sitios del hospital, formular poltica sobre la ropa de trabajo de cada divisin y grupo de empleados y mantener suficientes existencias. Distribuir la ropa de trabajo y, si es necesario, administrar los cuartos de vestir. Establecer normas para la recogida y el transporte de ropa sucia. Definir, cuando sea necesario, el mtodo de desinfeccin de la ropa de cama infectada, ya sea antes de llevarla a la lavandera o en esta ltima.

 Establecer normas para proteger la ropa limpia contra la contaminacin durante el transporte de la lavandera al lugar de uso. Establecer criterios de seleccin del sitio de los servicios de lavandera de la manera siguiente: Asegurarse de tener un sistema apropiado de entrada y salida de ropa y de separacin de las zonas de ropa limpia y ropa sucia. Recomendar el mtodo de lavado (por ejemplo, temperatura, duracin, etc.). Velar por la seguridad del personal de la lavandera mediante la prevencin de la exposicin a objetos cortantes y punzantes o a ropa sucia contaminada con agentes potencialmente patgenos. .8 Funcin del servicio de limpieza El servicio de limpieza se encarga de la limpieza regular y ordinaria de todas las superficies y de mantener estrictas condiciones de higiene en el establecimiento. En colaboracin con el Comit de Control de Infecciones, tiene las siguientes responsabilidades: Clasificar las diferentes divisiones del hospital segn sus distintas necesidades de limpieza. Establecer normas sobre tcnicas de limpieza apropiadas. El procedimiento, la frecuencia, los agentes empleados, etc., en cada tipo de habitacin, desde la ms contaminada hasta la ms limpia, y asegurarse de que se sigan esas prcticas. Establecer normas para la recoleccin, el transporte y la evacuacin de diferentes tipos de desechos (por ejemplo, contenedores, frecuencia). Asegurarse de llenar regularmente los dispensadores de jabn lquido y de toallas de papel. Informar al servicio de mantenimiento sobre cualquier problema del edificio que necesite reparacin: grietas, defectos del equipo sanitario o elctrico, etc. Cuidar las flores y las plantas en las zonas pblicas. Controlar las plagas (insectos, roedores). Ofrecer capacitacin apropiada a todos los nuevos empleados y, peridicamente, a otros, adems de adiestramiento particular cuando se introduzca una nueva tcnica.

 Establecer mtodos de limpieza y desinfeccin de los artculos de cama (por ejemplo, colchones, almohadas). Determinar la frecuencia del lavado de cortinas en general y de las divisorias de las camas, etc. Examinar los planes de renovacin o el nuevo mobiliario, incluso camas especiales para los pacientes, para determinar la factibilidad de limpieza. Debe haber un programa continuo de capacitacin del personal. Este programa debe recalcar la higiene personal, la importancia del lavado frecuente y cuidadoso de las manos y los mtodos de limpieza (por ejemplo, secuencia de la limpieza de las habitaciones, uso correcto del equipo, dilucin de los agentes de limpieza, etc.). El personal tambin debe entender las causas de la contaminacin de los locales y cmo limitarlas, incluso el mtodo de accin de los desinfectantes. El personal de limpieza debe saber comunicarse con el personal de salud si contrae una infeccin particular, especialmente de la piel, el aparato digestivo y las vas respiratorias. .9 Funcin del servicio de mantenimiento El servicio de mantenimiento tiene las siguientes responsabilidades: Colaborar con el personal de limpieza y enfermera o con otros grupos apropiados en la seleccin de equipo y asegurarse de la pronta identificacin y correccin de cualquier defecto. Realizar inspecciones y mantenimiento regular del sistema de plomera, calefaccin, refrigeracin, conexiones elctricas y acondicionamiento de aire; se deben mantener registros de esta actividad. Establecer procedimientos para reparaciones de emergencia en departamentos esenciales. Velar por la seguridad ambiental fuera del hospital, por ejemplo, evacuacin de desechos, fuentes de agua. Otros deberes especiales comprenden: Participacin en la seleccin de equipo si su mantenimiento exige asistencia tcnica. Inspeccin, limpieza y reemplazo regular de los filtros de todos los aparatos de ventilacin y de los humedecedores. Prueba de los autoclaves (temperatura, presin, vaco, mecanismo de registro) y mantenimiento regular (limpieza de la cmara interior, vaciamiento de los tubos).

 Vigilancia de los termmetros de registro de los refrigeradores en los depsitos farmacuticos, laboratorios, bancos de sangre y cocinas. Inspeccin regular de todas las superficies paredes, pisos, techos para asegurarse de mantenerlas lisas y lavables. Reparacin de cualquier abertura o grieta en las paredes divisorias o los marcos de las ventanas. Mantenimiento del equipo de hidroterapia. Notificacin al servicio de control de infecciones de cualquier interrupcin anticipada de los servicios, como plomera o acondicionamiento de aire. .10 Funcin del equipo de control de infecciones (servicio de higiene del hospital) El programa de control de infecciones se encarga de la supervisin y coordinacin de todas las actividades de control de infecciones para asegurar la realizacin de un programa eficaz. El servicio de higiene del hospital tiene las siguientes responsabilidades: Organizar un programa de vigilancia epidemiolgica de las infecciones nosocomiales. Participar con la farmacia en el establecimiento de un programa de supervisin del uso de medicamentos antiinfecciosos. Asegurarse de que las prcticas de cuidado de los pacientes sean apropiadas para el grado de riesgo a que estn expuestos. Verificar la eficacia de los mtodos de desinfeccin y esterilizacin y de los sistemas establecidos para mejorar la limpieza del hospital. Participar en la creacin y el ofrecimiento de programas de enseanza para el personal mdico, de enfermera y paramdico, as como para las dems clases de personal. Ofrecer asesoramiento especializado, anlisis y direccin en materia de investigacin y control de brotes. Participar en la formulacin y aplicacin de iniciativas nacionales de control de infecciones. El servicio de higiene del hospital tambin puede proporcionar asistencia a instituciones ms pequeas y realizar investigaciones sobre higiene y control de infecciones nosocomiales en establecimientos locales, nacionales o internacionales.

Prevencin de las infecciones nosocomiales.

La prevencin de las infecciones nosocomiales exige un programa integrado y vigilado, que incluya los siguientes elementos clave: Limitar la transmisin de microorganismos entre los pacientes que reciben atencin directa por medio de prcticas apropiadas de lavado de las manos, uso de guantes y asepsia, estrategias de aislamiento, esterilizacin, desinfeccin y lavado de la ropa. Controlar los riesgos ambientales de infeccin. Proteger a los pacientes con el uso apropiado de antimicrobianos profilcticos, nutricin y vacunacin. Limitar el riesgo de infecciones endgenas con reduccin al mnimo de los procedimientos invasivos y fomento del uso ptimo de antimicrobianos. Vigilar las infecciones e identificar y controlar brotes. Prevenir la infeccin de los miembros del personal. Mejorar las prcticas de atencin de pacientes seguidas por el personal y continuar la educacin de este ltimo. El control de infecciones es una responsabilidad de todos los profesionales de salud, a saber, mdicos, personal de enfermera, terapeutas, farmacuticos, ingenieros y otros.

Reduccin de la transmisin de una persona a otra. Descontaminacin de las manos La importancia de las manos en la transmisin de las infecciones nosocomiales est bien demostrada y puede reducirse al mnimo con medidas apropiadas de higiene. Sin embargo, el cumplimiento con la prctica de lavado de las manos a menudo es subptima. Eso se debe a varias razones, tales como la falta de equipo accesible apropiado, una alta razn trabajador de salud-paciente, alergia a los productos empleados para el lavado de las manos, falta de conocimientos del personal sobre riesgos y procedimientos, recomendacin de un perodo de lavado demasiado largo y el tiempo requerido. Requisitos ptimos de higiene de las manos .Lavado de las manos Agua corriente: un lavabo grande que exija poco mantenimiento, con dispositivos contra salpicaduras y controles sin activacin manual. Productos: jabn o solucin antisptica, segn el procedimiento. Sistema de secado sin contaminacin (toallas desechables, si es posible). Desinfeccin de las manos Desinfectantes especficos de las manos: friccin con gel antisptico y emoliente, con una base de alcohol, que pueda aplicarse para limpiar las manos fsicamente. Procedimientos

Debe haber normas y procedimientos por escrito para el lavado de las manos. Antes de lavrselas, es preciso quitarse las joyas. Los procedimientos de higiene sencillos pueden limitarse a las manos y a las muecas; los procedimientos quirrgicos incluyen la mano y el antebrazo. Cuidado ordinario (mnimo): Lavado de las manos con jabn no antisptico. En su defecto, desinfeccin higinica rpida de las manos (mediante friccin) con una solucin de alcohol. Limpieza antisptica (moderada) de las manos, cuidado asptico de los pacientes infectados: Lavado higinico de las manos con jabn antisptico segn las instrucciones de los fabricantes (por ejemplo, un minuto). En su defecto, desinfeccin higinica rpida de las manos, como se indic antes.
Riesgo de infeccin 1 Mnimo Asepsia Medio limpio Antispticos Ninguno Manos Lavado simple o desinfeccin por friccin Lavado higinico o desinfeccin por friccin Ropa Ropa de calle Dispositivos Limpieza o desinfeccin de nivel intermedio o bajo Desinfeccin para esterilizacin o de alto nivel

2 Medio

Prctica asptica

Productos antispticos normales

3 Alto

Prctica asptica para ciruga

Productos importantes especficos

Lavado quirrgico o desinfeccin friccin por quirrgica

Proteccin contra la sangre y los humores biolgicos, segn proceda Ropa quirrgica: bata, mascarilla, gorro y guantes estriles

Desinfeccin para esterilizacin o de alto nivel

Higiene personal Todo el personal debe mantener una buena higiene personal. Debe tener las uas limpias y cortas y abstenerse de usar uas falsas. Debe llevar el pelo corto o sujeto con ganchos, y tener la barba y el bigote cortos y limpios. Ropa protectora Ropa de trabajo El personal puede usar normalmente un uniforme particular o ropa de calle cubierta con una bata blanca. En lugares especiales, como la unidad de atencin de quemaduras o de cuidados intensivos, tanto los hombres como las mujeres usan un uniforme con pantalones y una bata de manga corta. En otras unidades, las mujeres pueden usar un vestido de manga corta.

El uniforme de trabajo debe fabricarse de material fcil de lavar y descontaminar. En lo posible, se debe usar un uniforme limpio todos los das. Hay que cambiarse de uniforme despus de la exposicin a la sangre o cuando se moje por sudor excesivo o por exposicin a otros lquidos. Zapatos En las unidades aspticas y el quirfano, el personal debe usar zapatos especiales, fciles de limpiar. Gorros En las unidades aspticas y el quirfano o durante la realizacin de ciertos procedimientos invasivos, el personal debe usar gorros o capuchas que cubran totalmente el pelo. Mascarillas Las mascarillas de lana de algodn, gasa o papel son ineficaces. Las de papel con material sinttico para filtracin son una barrera eficaz contra los microorganismos. Las mascarillas se usan en varias situaciones; los requisitos al respecto varan segn el fin. Proteccin de los pacientes: el personal usa mascarillas para trabajar en el quirfano, cuidar a los pacientes con inmunodeficiencia y perforar diversas cavidades del cuerpo. Basta con una mascarilla quirrgica. Proteccin del personal: el personal debe usar mascarillas al cuidar a los pacientes con infecciones transmitidas por el aire o realizar una broncoscopia o un examen similar. Se recomienda una mascarilla de alto rendimiento. Los pacientes con infecciones transmitidas por el aire deben usar mascarillas quirrgicas cuando estn fuera de su habitacin de aislamiento. Guantes Los guantes se usan para los siguientes fines: Proteccin de los pacientes: el personal usa guantes estriles para una intervencin quirrgica, el cuidado de pacientes con inmunodeficiencia y procedimientos invasivos de las cavidades del cuerpo. Se deben usar guantes sin esterilizar para el contacto con todos los pacientes en que hay posibilidad de contaminacin de las manos o para el contacto con cualquier membrana mucosa. Proteccin del personal: el personal usa guantes sin esterilizar para cuidar a los pacientes con enfermedades transmisibles por contacto y realizar una broncoscopia o un examen similar. Hay que lavarse las manos al quitarse o cambiarse los guantes. No se deben reutilizar los guantes desechables. El ltex y el cloruro de polivinilo son los materiales usados con ms frecuencia para la fabricacin de guantes. La calidad, es decir, la ausencia de porosidad o de perforaciones y la duracin del uso, vara mucho de un tipo de guante a otro. Puede ocurrir sensibilidad al ltex, y el programa de salud ocupacional debe tener normas para evaluar y tratar ese problema.

Prcticas inocuas de inyeccin Para evitar la transmisin de infecciones de un paciente a otro por medio de inyecciones: Elimine las inyecciones innecesarias. Use agujas y jeringas estriles. Use agujas y jeringas desechables, si es posible. Evite la contaminacin de los medicamentos. Siga las prcticas seguras de desecho de objetos cortantes y punzantes.

Prevencin de la transmisin por el medio ambiente Para reducir al mnimo la transmisin de microorganismos por el equipo y el medio ambiente, es preciso establecer mtodos adecuados de limpieza, desinfeccin y esterilizacin. En cada establecimiento se necesita tener normas y procedimientos por escrito, actualizados a intervalos regulares. Medidas de Aislamiento En el ambiente hospitalario, las medidas de aislamiento tienen por finalidad prevenir la transmisin de microorganismos desde los pacientes colonizados o infectados a las personas susceptibles incluyendo pacientes, personal de la salud, visitantes, etc. El aislamiento de los pacientes debe realizarse en casos estrictamente necesarios de acuerdo a las caractersticas del agente etiolgico y de las vas de transmisin. Cuando se asla una bacteria multirresistente en un paciente, inmediatamente se debe notificar al Comit de Infecciones Hospitalarias, el cual tomar las medidas pertinentes tales como: Manipulacin del paciente con precauciones estrictas (medidas de barrera); Aislamiento o reubicarlo con otros pacientes infectados con la misma cepa en un rea para manejo riguroso Lavado mano codo antes y despus de la manipulacin Guantes diferentes para distintos tipos de manipulacin en un mismo paciente y desecho inmediato Desinfeccin estricta del ambiente circundante y objetos personales Debe ser retirados de la atencin directa del paciente el personal que presente lesiones en piel Adems de las precauciones estndar, se contemplan otras precauciones adicionales, las cuales son: 1. Precaucin respiratoria (cuando la transmisin es area por microgotas de menos de 5 micras). Ejemplos: sarampin, varicela, zoster diseminado. En estos casos se deben utilizar las mascarillas N95. Se debe limitar el movimiento y transporte de los pacientes y el paciente debe usar mascarilla si se traslada.

2. Precaucin de microgotas o gotas (cuando la transmisin es por microgotas de ms

de 5 micras). Ejemplo: tuberculosis. 3. Precaucin de contacto (cuando la transmisin es por contacto directo o indirecto). Los ejemplos incluyen diarrea, infecciones respiratorias (bronquitis y laringotraquetis); organismos multiresistentes; infecciones de la piel, heridas, abscesos o heridas con drenaje, infecciones como difteria, conjuntivitis viral o hemorrgica. En estos casos, la habitacin debe ser privada o en su defecto agrupar a los pacientes con el mismo agente etiolgico y la puerta puede estar abierta. 4. Precauciones en casos de infeccin transmitida por vectores tales como: cucarachas, moscas, mosquitos, hormigas (transmisores mecnicos), Pediculus, Sarcoptes scabieii, ratones (leptospirosis, salmonelosis), palomas (histoplasmosis, criptococosis). En estos casos se deben tomar medidas de limpieza adecuada del ambiente hospitalario. Limpieza del entorno hospitalario La limpieza regular es necesaria para asegurarse de que el ambiente del hospital est visiblemente limpio y sin polvo ni suciedad. En total, 99% de los microorganismos se encuentran en un ambiente donde hay suciedad visible y la finalidad de la limpieza regular es eliminar esa suciedad. Ni el jabn ni los detergentes tienen actividad antimicrobiana y el proceso de limpieza depende fundamentalmente de la accin mecnica. Debe haber normas que especifiquen la frecuencia de la limpieza y los agentes empleados para las paredes, los pisos, ventanas, camas, cortinas, rejas, instalaciones fijas, muebles, baos y sanitarios y todos los dispositivos mdicos reutilizados. Los mtodos deben ser apropiados ante la posibilidad de contaminacin y ofrecer el nivel necesario de asepsia. Esto puede lograrse con una clasificacin de los distintos locales en una de cuatro zonas hospitalarias: Zona A: lugar sin ningn contacto con los pacientes. Limpieza domstica normal (por ejemplo, las oficinas de la administracin, la biblioteca). Zona B: lugar de cuidado de los pacientes no infectados ni muy vulnerables, limpiado con un procedimiento que no levanta polvo. No se recomienda el barrido en seco ni la limpieza con aspiradora. El uso de una solucin de detergente mejora la calidad de la limpieza. Es preciso desinfectar cualquier zona con contaminacin visible con sangre o humores corporales antes de limpiarla. Zona C: lugar de cuidado de pacientes infectados (pabellones de aislamiento). Debe limpiarse con una solucin de detergente/desinfectante, con equipo separado de limpieza para cada habitacin. Zona D: lugar de cuidado de pacientes sumamente vulnerables (aislamiento protector) o zonas protegidas como el quirfano, la sala de partos, la unidad de cuidados intensivos, la

unidad de bebs prematuros, el departamento de atencin de accidentes y la unidad de hemodilisis. Debe limpiarse con una solucin de detergente/desinfectante y con equipo de limpieza separado. Todas las superficies horizontales de las zonas B, C y D y todas las zonas donde haya sanitarios deben limpiarse a diario. No se recomiendan pruebas bacteriolgicas del medio ambiente, excepto en determinadas circunstancias, como las siguientes: Una investigacin de una epidemia, en que hay un presunto foco de infeccin ambiental. La vigilancia del agua de dilisis para determinar el recuento de bacterias, segn la exigencia de las normas establecidas (vase el Captulo VIII). Actividades de control de calidad al cambiar de prcticas de limpieza. Esterilizacin y Desinfeccin La esterilizacin Es la destruccin o eliminacin completa de toda forma de vida microbiana. Puede llevarse a cabo por procesos fsicos o qumicos (vapor a presin, calor seco, xido de etileno, lquidos qumicos). Todo el instrumental y material quirrgico que entre en contacto con zonas estriles del organismo, y/o torrente circulatorio tiene que estar esterilizado. Previamente ha de realizarse una correcta limpieza para asegurar que la esterilizacin ser efectiva. Se recomienda siempre que se pueda una limpieza mecnica (lava-instrumental) Mtodos de Esterilizacin: Esterilizacin por calor seco: estufa. Este mtodo utiliza aire caliente seco y la operacin se realiza en aparatos que reciben el nombre de esterilizacin por aire caliente o estufas. Ventajas de este mtodo: facilidad de instalacin, facilidad de manejo y facilidad de poder esterilizar material dentro de recipientes cerrados. Tiene ciertas desventajas como: Son necesarias altas temperaturas, con lo cual los instrumentos a esterilizar pueden ser deteriorados por el excesivo calor, no distribucin homognea de la temperatura y excesivo gasto de funcionamiento por consumo de energa elctrica. Esterilizacin por calor hmedo: El agua hierve a 100C. No constituye mtodo esterilizante, ya que permite la sobrevida de muchas esporas. Autoclave: Acta de manera combinada el calor y la presin. El calor hmedo es producido en forma de vapor de agua a presin y el mecanismo de la destruccin se realiza a travs

del mecanismo de la coagulacin de la protena bacteriana, destruyendo los microorganismos ms resistentes como las esporas. "Todos los organismos vivos pueden ser rpidamente destruidos en presencia del vapor de agua a presin". Cintas testigo: Son cintas que viran de color cuando alcanzan determinada temperatura dentro de los aparatos esterilizados, pero no son indicadores de que los procesos de esterilizacin, con todos sus ciclos, se hayan cumplido correctamente. El uso de las mismas en forma rutinaria en todos los materiales que se esterilicen, no debe reemplazar los monitoreos biolgicas peridicos. Esporas de Bacillus Stearolthermophilas: Se utilizan para monitorear la efectividad de la esterilizacin, pues son las ms resistentes al calor hmedo. xido de etileno: El xido de etileno es un agente alquilante ampliamente utilizado en la esterilizacin gaseosa. Es activo contra todo tipo de bacterias, incluyendo esporas, virus y bacilos tuberculosos. Es utilizado para todo aquel material termolbil o que no resista las condiciones de esterilizacin por calor hmedo o seco. Ej.: plsticos, goma, equipo electrnico. Es mutagnico, txico, la inhalacin causa nuseas, vmitos y trastornos neurolgicos. Clasificacin de los elementos y niveles de desinfeccin La desinfeccin son sustancias que destruyen los grmenes o microorganismos presentes, a excepcin de las esporas bacterianas. Se utiliza este trmino en sustancias aplicadas sobre objetos inanimados. Clasificacin de los elementos: De acuerdo al riesgo potencial de producir una infeccin durante su uso, los materiales se dividen en: Crticos: Constituido por instrumental u objetos que se introducen directamente dentro del torrente sanguneo o dentro de reas normalmente estriles del cuerpo (Ej.: instrumental quirrgico, catteres cardacos, implantes, etc.) Tienen GRAN RIESGO DE PRODUCIR INFECCIONES Semicrticos: Constituido por elementos que estn en contacto con las membranas mucosas intactas del paciente o piel lesionada. Generalmente no penetran en cavidades estriles del cuerpo (Ej.: endoscopios rgidos y flexibles no invasivos, tubos endotraqueales, citoscopios, etc.)

Tienen GRAN RIESGO DE PRODUCIR INFECCIONES No crticos: Son aquellos elementos que habitualmente no tocan al paciente o tocan la piel intacta (Ej.: muletas, mesa del paciente, tensimetro, estetoscopio, etc.) Tienen POCO RIESGO DE PRODUCIR INFECCIONES Desinfeccin del equipo empleado para el paciente. La desinfeccin retira los microorganismos sin completa esterilizacin para prevenir su transmisin de un paciente a otro. Los procedimientos de desinfeccin deben: cumplir con los criterios establecidos para la eliminacin de microorganismos, tener un efecto detergente, obrar independientemente del nmero de bacterias existentes, el grado de dureza del agua o la presencia de jabn y protenas (que inhiben la accin de algunos desinfectantes). Para ser aceptables en el ambiente del hospital, tambin deben: ser fciles de usar, no ser voltiles, no ser nocivos para el equipo, el personal ni los pacientes, estar libres de olores desagradables, ser eficaces dentro de un perodo relativamente corto. Al usar un desinfectante, es preciso seguir siempre las recomendaciones de los fabricantes. Se logran distintos grados de desinfeccin con diferentes productos o procesos. Esos grados se clasifican como desinfeccin de alto nivel, de nivel intermedio o de bajo nivel. Desinfeccin de alto nivel (crtico). En este nivel se destruirn todos los microorganismos, con excepcin de contaminacin excesiva por esporas bacterianas. Desinfeccin de nivel intermedio (semicrtico). En este nivel se inactivan Mycobacterium tuberculosis, las bacterias vegetativas y casi todos los virus y hongos, pero no se eliminan necesariamente las esporas bacterianas. Desinfeccin de bajo nivel (no crtico). Este nivel permite eliminar casi todas las bacterias y algunos virus y hongos, pero no es seguro para eliminar las bacterias ms resistentes como M. tuberculosis ni las esporas bacterianas. Estos niveles de desinfeccin se logran empleando debidamente el producto qumico apropiado para alcanzar el nivel de desinfeccin deseado.

Sitios donde se originan las Infecciones Hospitalarias

Emergencias: Esta rea es una de las ms riesgosas en vista de que a cada instante estn llegando y saliendo personas con diferentes patologas y posiblemente infectadas con microorganismos infecciosos y esto ligado a que no es un rea que se

pueda cerrar para desinfectar fcilmente ni tiene el nivel de temperatura para minimizar la prevalencia del organismo, entonces no se hace raro la influencia de esta rea en las infecciones hospitalarias.

Sala de Parto: Esta es otra de las reas en las que muchas veces llegan madres infectadas a dar a luz a un nio igualmente infectado, o casos de aborto en el que el feto viene ya muerto y sptico por lo que entonces toda la sala y los pacientes que entran y salen cada segundo de esa rea, as mismo el personal de salud est predispuesto a contraer alguna infeccin. Laboratorio qumico: Es un rea de alto riesgo dentro del hospital, ya que en l se reciben toda clase de muestras contaminadas, existen equipos electrnicos de diferentes voltajes, se utiliza una gran variedad de sustancias qumicas, materiales radioactivos, gases txicos y explosivos, aparatos mecnicos, etc. El peligro infeccioso es el ms especfico y el ms importante cuando en cuanto se presenta en el laboratorio qumico, debido al manejo de productos que pueden estar contaminados de agentes patolgicos en muchos casos con la mxima virulencia, y la presencia de grmenes que en ocasiones pueden ser peligrosos. Tanto el personal de laboratorio como l resto del equipo de salud y los pacientes estn en riesgo permanente de infecciones bacterianas, vricas, entre otras. Laboratorio de microbiologa: No todo el personal que se desempea en el laboratorio de microbiologa corre los mismos riesgos de contraer una enfermedad infecciosa; los investigadores y tcnicos del laboratorio son los que tienen mayor riesgo, as como el personal encargado de instrumentos utilizados en el laboratorio. Las principales causas de infeccin en este laboratorio se deben a la auto inoculacin, la inhalacin de aerosoles producidos por la manipulacin de sustancias, al pipeteo con la boca, Corte, derrame o salpicadura, Jeringa o aguja, etc. Laboratorio odontolgico: El medio de trabajo de los odontlogos (cavidad bucal) es un medio ambiente contaminado, en el que se tiene contacto directo con mucosas, fluidos corporales, secreciones nasofarngeas y respiratorias del paciente. Durante los tratamientos se forman aerosoles, se trabaja con elementos corto punzantes que por lo general causan pequeas heridas al profesional. Otras zonas clasificadas como de alto riesgo son: unidades de cuidados intensivos, unidades de vigilancia intensiva, quirfanos, antesalas a los quirfanos, zonas de hemodilisis, etc.; y otras de bajos riesgos como son los ascensores, los pasillos, las habitaciones de pacientes, vestuarios, baos, salas de descanso y de esperas, consultas, etc.

Prevencin de las infecciones nosocomiales endmicas comunes.

Las cuatro infecciones nosocomiales ms comunes son las infecciones urinarias, las infecciones de heridas quirrgicas, la neumona y la infeccin primaria de la sangre. Cada una de ellas es causada por un dispositivo mdico o un procedimiento invasivo. Es preciso establecer normas y prcticas especficas para reducir al mnimo esas infecciones, revisar y actualizar regularmente dichas normas y prcticas y vigilar su cumplimiento. Entre las intervenciones eficaces para prevenir una infeccin urinaria nosocomial cabe citar las siguientes : Evitar la cateterizacin uretral, a menos que haya una indicacin apremiante. Limitar la duracin del drenaje, si la cateterizacin es necesaria. Mantener una prctica asptica apropiada durante la introduccin de una sonda urinaria y otros procedimientos urolgicos invasivos (por ejemplo, cistoscopia, prueba urodinmica, cistografa). Proceder al lavado higinico de las manos o friccionarlas antes y despus de la insercin de la sonda o de la manipulacin de la bolsa de drenaje. Usar guantes estriles para la insercin. Limpiar la regin perineal con una solucin antisptica antes de la insercin. Realizar una insercin uretral sin traumatismo, empleando un lubricante apropiado. Mantener un sistema de drenaje cerrado. Otras prcticas recomendadas, pero sin eficacia comprobada para reducir la infeccin, comprenden: Mantener una buena rehidratacin del paciente. Mantener una higiene apropiada de la regin perineal de los pacientes con sonda. Capacitar debidamente al personal en la insercin y el cuidado de sondas. Evitar cualquier obstruccin del drenaje de la vejiga a la bolsa recolectora colocando esta ltima debajo del nivel de la vejiga. Por lo general, se debe usar la sonda de menor dimetro. El material de la sonda (ltex, silicona) no influye en las tasas de incidencia de infeccin. En pacientes con vejiga neurgena: Abstenerse de insertar una sonda permanente, si es posible. Si se necesita ayuda para drenar la vejiga, se debe seguir una prctica asptica de cateterizacin urinaria intermitente. Infecciones de heridas quirrgicas (infecciones del sitio de una intervencin quirrgica) Los factores que influyen en la frecuencia de infeccin de una herida quirrgica comprenden los siguientes: La tcnica quirrgica. El grado de contaminacin endgena de la herida durante la intervencin (por ejemplo, limpia, limpiacontaminada). La duracin de la operacin. El estado subyacente del paciente.

 El ambiente del quirfano. Los microorganismos transmitidos por el equipo del quirfano. Un programa sistemtico de prevencin de las infecciones de heridas quirrgicas incluye la prctica de la tcnica quirrgica ptima, un medio limpio en el quirfano con entrada restricta del personal, ropa apropiada, equipo estril, preparacin adecuada del paciente antes de la operacin, uso apropiado de profilaxis preoperatoria con antimicrobianos y un programa de vigilancia de las heridas quirrgicas. Las tasas de incidencia de infeccin de heridas quirrgicas disminuyen con un sistema normalizado de vigilancia de las infecciones, con notificacin de dichas tasas a cada cirujano. Ambiente del quirfano Se debe reducir al mnimo el nmero de bacterias transmitidas por el aire y mantener limpias las superficies. El siguiente es el programa recomendado de limpieza y desinfeccin del quirfano: Todas las maanas antes de cualquier intervencin: limpieza de todas las superficies horizontales. Entre un procedimiento y otro: limpieza y desinfeccin de las superficies horizontales y de todos los artculos de uso quirrgico (por ejemplo, mesas, baldes, etc.). Al final del da de trabajo: limpieza completa del quirfano con un desinfectante recomendado. Una vez por semana: limpieza completa de la zona del quirfano, incluso de todos los anexos, como cuartos de vestir, salas de procedimientos tcnicos y armarios. Todos los artculos empleados dentro de un campo estril deben ser estriles. Se deben colocar lienzos estriles sobre el paciente y sobre cualquier equipo incluido en el campo estril; estos lienzos deben manipularse con la mnima frecuencia posible. Una vez colocado un lienzo estril en el sitio correspondiente, no debe moverse; su cambio o movimiento compromete la seguridad del campo estril. Para determinadas intervenciones quirrgicas de alto riesgo (como procedimientos ortopdicos con implantes o transplantes), es preciso considerar otras medidas especficas de ventilacin del quirfano. Vigilancia de las heridas quirrgicas Cuando se trate de ciertos procedimientos, es preciso realizar vigilancia prospectiva de las heridas quirrgicas. Las tasas de incidencia de infeccin deben estratificarse segn el grado de contaminacin bacteriana endgena durante la intervencin: limpia, limpia-contaminada o sucia. Las tasas de incidencia de infeccin de heridas quirrgicas tambin pueden estratificarse segn la duracin de la operacin y el estado subyacente del paciente.

 Se debe enviar un informe confidencial a cada cirujano sobre las tasas de incidencia de infeccin de heridas quirrgicas de sus pacientes, con un cuadro de comparacin de las tasas generales del establecimiento o de la regin. Infecciones respiratorias nosocomiales. Las recomendaciones para prevenir esas infecciones comprenden las siguientes: Neumona relacionada con el uso de respirador en la unidad de cuidados intensivos Mantener la desinfeccin apropiada y el cuidado durante el uso de los tubos, respiradores y humedecedores para limitar la contaminacin. Abstenerse de hacer cambios regulares de los tubos del respirador. Evitar la administracin de anticidos y antihistamnicos H2. Mantener una succin estril de la trquea. El personal de enfermera debe mantener la cabeza erguida. Unidades mdicas Limitar la administracin de medicamentos que alteran el conocimiento (sedantes, narcticos). Colocar a los pacientes comatosos en una posicin que limite la posibilidad de aspiracin. Evitar la administracin de alimentos por va oral a los pacientes con anomalas de deglucin. Evitar la exposicin de pacientes neutropnicos o sometidos a transplantes a esporas de hongos durante obras de construccin o de renovacin. Unidades quirrgicas Todos los dispositivos para procedimientos invasivos empleados durante la anestesia deben ser estriles. Los anestesistas deben usar guantes y mascarilla cuando realicen procedimientos invasivos en la trquea o apliquen anestesia venosa o epidural. Los filtros desechables (para uso individual) para intubacin endotraqueal evitan efectivamente la transmisin de microorganismos en pacientes conectados a respiradores. La fisioterapia preoperatoria evita la neumona postoperatoria en pacientes con enfermedad respiratoria crnica. Infecciones causadas por catteres Intravasculares Las principales prcticas que deben seguirse con todos los catteres vasculares comprenden las siguientes: Evitar la cateterizacin, a menos que haya una indicacin mdica. Mantener un alto nivel de asepsia para la insercin y el cuidado del catter.

 Limitar al mnimo posible el perodo de uso de catteres. Preparar los lquidos en forma asptica e inmediatamente antes del uso. Capacitar al personal en la insercin y el cuidado del catter. Con catteres vasculares perifricos Antes del cuidado de todos los catteres, es preciso lavarse siempre las manos en forma higinica o desinfectrselas por friccin Se debe lavar y desinfectar la piel en el sitio de insercin con una solucin antisptica. El catter intravenoso no debe cambiarse con ms frecuencia que los dems catteres; la nica excepcin son los cambios necesarios despus de una transfusin de sangre o de la administracin de una solucin intravenosa de cidos grasos (lpidos) o para perfusin intermitente. Por lo comn, no se necesita cambiar el vendaje. Si ocurre infeccin local o flebitis, es preciso retirar el catter de inmediato. Con catteres vasculares centrales Limpie el sitio de insercin con una solucin antisptica. No aplique disolventes ni ungento antimicrobiano al sitio de insercin. Es preciso usar mascarilla, gorro, guantes y bata estriles para la insercin. La introduccin del catter y los vendajes subsiguientes de ste exigen lavado o friccin de las manos para intervencin quirrgica. Siga las indicaciones de cuidado asptico apropiado para acceder al sistema, incluida la desinfeccin de las superficies externas de las bocas de conexin o los portales. Por lo general, los catteres no deben cambiarse ms de una vez cada tres das. Sin embargo, es preciso hacerlo despus de la transfusin de sangre o de hemoderivados o de la administracin de una solucin intravenosa de cidos grasos (lpidos) y para perfusin intermitente. Cambie el vendaje en el momento de cambiar de catteres, despus de limpieza asptica quirrgica. Use una gasa estril o un vendaje transparente para cubrir el sitio del catter. No reemplace el catter sobre un alambre gua si se sospecha infeccin. El uso de un gran nmero de catteres de distinta luz puede aumentar el riesgo de infeccin. Siempre que sea posible, se prefiere un catter de una sola luz. Los catteres impregnados con antimicrobianos pueden reducir la infeccin en pacientes expuestos a alto riesgo con cateterizacin a corto plazo (< 10 das). Use la regin subclavia de preferencia a la regin yugular o femoral. Considere la posibilidad de usar un catter central insertado en la regin perifrica, si procede. Con catteres vasculares centrales totalmente implantados

Se debe considerar la posibilidad de implantar dispositivos de acceso vascular en pacientes que necesitan tratamiento a largo plazo (> 30 das). Otras prcticas preventivas para esos pacientes incluyen las siguientes: Una ducha preoperatoria e implantacin del catter en condiciones quirrgicas en un quirfano. La preparacin local comprende lavado y limpieza con una solucin antisptica fuerte como para otros procedimientos quirrgicos. Se deben usar mascarilla, gorro, guantes y bata estriles; la introduccin de un catter y la postura de un vendaje exigen lavado o friccin de las manos para una intervencin quirrgica. Se debe mantener un sistema cerrado durante el uso de un dispositivo; por lo general, hay que cambiar los catteres cada 5 das en condiciones de uso continuo y en cada intervencin en condiciones de uso intermitente; se necesita cambiar el catter despus de una transfusin de sangre o para perfusin intermitente.

Prevencin de infecciones del personal

Los trabajadores de salud estn expuestos al riesgo de contraer infecciones por medio de exposicin ocupacional. Los empleados de los hospitales tambin pueden transmitir infecciones a los pacientes y a otros empleados. Por lo tanto, es preciso establecer un programa para evitar y tratar las infecciones del personal de los hospitales. Se necesita examinar la salud de los empleados en el momento de la contratacin y dicho examen debe comprender los antecedentes de inmunizacin, la exposicin previa a enfermedades transmisibles (por ejemplo, tuberculosis) y la inmunidad. Algunas infecciones previas (por ejemplo, por el virus de la varicela zster) pueden evaluarse con pruebas serolgicas. Las inmunizaciones recomendadas para el personal comprenden vacunas contra la hepatitis A y B, la influenza (anualmente), el sarampin, la parotiditis, la rubola, el ttanos y la difteria. Se puede considerar la posibilidad de inmunizacin contra la varicela en determinados casos. La prueba cutnea de Mantoux permitir documentar una infeccin tuberculosa anterior y debe realizarse para efectos de evaluacin bsica. Es preciso establecer normas especficas para el perodo posterior a la exposicin y asegurar su cumplimiento en el caso del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis A, B, C y E, Neisseria meningitidis, Mycobacterium tuberculosis, varicela zster, Corynebacterium diphtheriae, Bordetella pertussis y rabia. Exposicin al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La probabilidad de infeccin por el VIH despus de una lesin por puncin de aguja empleada en un paciente

VIH-positivo es de 0,2% a 0,4% por lesin. Es preciso reducir el riesgo de exposicin de todos los agentes patgenos transmitidos por la sangre de la manera siguiente: Observacin de las precauciones normales (regulares) con proteccin complementaria mediante colocacin de barreras, segn proceda. Uso de dispositivos de seguridad y un sistema de evacuacin de agujas para limitar la exposicin a objetos cortantes y punzantes. Capacitacin continua de los trabajadores de salud en prcticas seguras de manejo de objetos cortantes y punzantes. Los factores relacionados con un aumento de la posibilidad de contraer la infeccin por el VIH despus de una lesin en el trabajo comprenden los siguientes: lesin (intramuscular) profunda, sangre visible en el dispositivo causante de la lesin, empleo del dispositivo causante de la lesin para entrar a un vaso sanguneo, paciente considerado como foco de infeccin con alta carga vrica, uso de agujas huecas. Debe proporcionarse informacin sobre medidas preventivas a todo el personal con posibilidad de exposicin a la sangre y los hemoderivados. Las normas deben incluir examen de los pacientes, evacuacin de objetos cortantes y punzantes y desechos, uso de ropa protectora, buen manejo de los accidentes de inoculacin, esterilizacin y desinfeccin. La poltica del hospital debe incluir medidas para obtener sin demora pruebas serolgicas de los pacientes considerados como foco de infeccin, donde sea necesario. Conviene iniciar la profilaxis posterior a la exposicin en las cuatro horas siguientes a sta. Se recomienda el uso de antirretrovirales despus de la exposicin. Actualmente se recomienda la administracin conjunta de antirretrovirales zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) e indinavir, pero se deben seguir las directrices locales o nacionales, si existen. Se debe tomar una muestra de sangre para examen de deteccin del VIH del trabajador de salud lo ms pronto posible despus de la exposicin y a intervalos regulares para documentar un posible caso de seroconversin. Es preciso informar a los trabajadores de salud de la presentacin clnica del sndrome de infeccin retroviral aguda, semejante a un caso agudo de mononucleosis, que ocurre en 70% a 90% de los pacientes con infeccin aguda por el VIH y notificar inmedia tamente cualquier enfermedad que ocurra en los 3 meses siguientes a la lesin. La exposicin ocupacional puede ocurrir en cualquier momento: por consiguiente, debe haber un servicio de orientacin, prueba y tratamiento disponible durante 24 horas al da. Es preciso normalizar el seguimiento de una exposicin al VIH, con estudios serolgicos repetidos hasta por un ao. Exposicin al virus de la hepatitis B

Las estimaciones de la probabilidad de infeccin por el VHB por medio de lesin por puncin con aguja oscilan entre 1,9% y 40% por lesin. Cuando hay una lesin por objeto punzocortante, la persona considerada como foco de infeccin debe someterse a prueba en el momento de la exposicin para determinar si est infectada. Puede ocurrir infeccin del trabajador de salud cuando la prueba de deteccin del antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) o del antgeno e (HBeAg) da resultados positivos en la persona considerada como foco de infeccin. Para las personas previamente inmunizadas con un anticuerpo contra el HBs mayor de 10 mIU/ml, no se necesita ms tratamiento. Para otros, la profilaxis consiste en la inyeccin intramuscular de inmunoglobulina antihepatitis B y un tratamiento completo con la vacuna contra la hepatitis B. La inmunoglobulina antihepatitis B debe administrarse lo ms pronto posible, de preferencia en un lapso de 48 horas y a ms tardar una semana despus de la exposicin. Conviene hacer un examen serolgico posterior a la inmunizacin para demostrar una respuesta serolgica adecuada. La hepatitis delta ocurre solamente en personas con infeccin por el virus de la hepatitis B y se transmite por vas similares. Las medidas preventivas contra la hepatitis B tambin son eficaces contra el agente delta. Exposicin al virus de la hepatitis C Las vas de infeccin son similares a las de infeccin por hepatitis B. No hay ningn tratamiento para la hepatitis C despus de la exposicin, pero se debe documentar la seroconversin (si llega a ocurrir). En lo que respecta a la infeccin por el virus de la hepatitis B, la persona considerada como foco de infeccin debe someterse a prueba para detectar la infeccin por el VHC. Infeccin por Neisseria meningitidis N. meningitidis puede transmitirse por medio de secreciones respiratorias. Las infecciones ocupacionales son raras, pero la gravedad de la enfermedad exige quimioprofilaxis apropiada cuando hay estrecho contacto entre los pacientes y los trabajadores de salud. El estrecho contacto se define como contacto directo de boca a boca, como en cualquier intento de reanimacin. La profilaxis recomendada comprende uno de los siguientes medicamentos: rifampicina (600 mg dos veces al da por dos das), una sola dosis de ciprofloxacino (500 mg) o una sola dosis de ceftriaxona (250 mg) por va intramuscular. Mycobacterium tuberculosis La transmisin al personal del hospital ocurre por medio de ncleos de gotitas transmitidas por el aire, por lo general de pacientes con tuberculosis pulmonar. La relacin de la tuberculosis con la infeccin por el VIH y la tuberculosis polifarmacorresistente son

motivo de profunda preocupacin en la actualidad. En el caso de la exposicin a la atencin de salud, es preciso considerar la posibilidad de administrar profilaxis con isoniazida a las personas que presenten conversin en la prueba cutnea de Mantoux (10 mm de induracin) despus de la exposicin, segn las recomendaciones locales. Otras infecciones (varicela, hepatitis A y E, influenza, pertussis, difteria y rabia) La transmisin de estos microorganismos puede ser rara, pero es preciso establecer normas de control de la exposicin del personal. Se recomienda vacunar al personal del hospital contra varicela y hepatitis A. Debe administrarse la vacuna contra la influenza anualmente. La vacuna contra la rabia puede ser apropiada en algunos establecimientos en los pases donde esa enfermedad es endmica.

Costo de las enfermedades Nosocomiales

Se procura manera fehaciente la magnitud del problema de las infecciones intrahospitalarias y sus repercusiones econmicas, en particular por los costos absorbidos en su totalidad por el Estado. Tomando en cuenta los limitados recursos econmicos con que funcionan las instituciones estatales, es importante que se establezcan medidas adecuadas que contribuyan a disminuir significativamente la incidencia de las infecciones intrahospitalarias y los gastos que generan. Por ejemplo: en un estudio realizado en un hospital privado de Argentina se encontro que: En promedio, los casos de infeccin del torrente sanguneo estuvieron hospitalizados 15,3 das ms que los controles (0,9 da adicional en piso general y 14,4 das adicionales en la unidad de cuidados intensivos); asimismo, se le hizo 1,1 cultivos ms a cada caso y se le administraron 53,6 DDD ms de antibiticos (Cuadro 2). El exceso de costo por antibiticos fue de $263,2 por cultivos, $6,80 y por das de estancia en el hospital, $2.349 (Cuadro 3). En total, el exceso de costo fue de $2.619 por caso.

Protocolo para determinar el Costo de Infecciones Intrahospitalaria

La evaluacin del costo de las IIH es compleja y depende de los objetivos preestablecidos en su estudio. En general, se estudia el costo promedio de un caso, que luego se multiplica por el total de casos que se presenta en la institucin o pas. Por lo tanto, es necesario conocer el costo promedio de un caso de IIH y el nmero total de casos de IIH. Estos datos pueden obtenerse para el total de las IIH o desglosados por cada tipo de infeccin intrahospitalaria en particular. Se han propuesto dos grandes tipos de diseos para evaluar el costo promedio de un caso. En uno, se atribuye un cierto costo de acuerdo a la opinin de especialistas; en el segundo, se calcula el costo por medio de una comparacin de distintos grupos de pacientes, generalmente aquellos con infecciones y los sin ellas. El objetivo final es

calcular el exceso de costo que se puede atribuir a la infeccin intrahospitalaria, es decir, cunto del costo del paciente con ese tipo de afeccin se debe a la infeccin intrahospitalaria propiamente tal. Los estudios que atribuyen el costo consisten en analizar los casos de IIH y todas las atenciones y recursos que se utilizaron en la atencin de cada paciente, para luego decidir cunto de cada rubro de la atencin (das de hospitalizacin, antimicrobianos, otros insumos) se utiliz como consecuencia de la IIH. Estos estudios son fciles de realizar, pero no se prestan para hacer comparaciones, ya que distintos grupos de analistas obtienen distintos resultados para las mismas infecciones intrahospitalarias. Adems, cuando se analizan junto con estudios comparativos, se observa que los estudiosque atribuyen el costo subestiman el costo real de la atencin. Estos estudios deben ser considerados los de peor calidad para estudiar costos y solo deben utilizarse en el caso de infecciones muy poco frecuentes. Por otra parte, los estudios comparativos consisten en determinar el costo generado por el uso de recursos de los pacientes con IIH con el de otros grupos de pacientes. Para llevar a cabo esta comparacin se utilizan tres grupos de pacientes: 1. Todos los pacientes (con IIH y sin ella) en el servicio en que se encuentran los casos de IIH del estudio. En esta situacin, los datos son ms o menos fciles de obtener, pero se subestima el costo de las IIH al incluir pacientes infectados en el grupo de comparacin. 2. Pacientes sin IIH, en que los datos son medianamente fciles de obtener. Sin embargo, en estos se sobrestima el costo de las IIH pues, en general, los pacientes que se infectan son pacientes ms graves, que tienen otros motivos que aumentan el costo de la hospitalizacin. 3. Pacientes con IIH (casos) pareados con pacientes sin IIH (controles) por edad, sexo y algn indicador de gravedad de la enfermedad de los casos. En este caso, los datos son ms o menos difciles de obtener, pues el proceso de parear es laborioso, aun cuando se cuente con sistemas computarizados de almacenaje de las historias clnicas de los pacientes. Los resultados de estos estudios son los ms precisos y se consideran el estndar de oro. Sin embargo, dependen de la calidad de los registros locales de algunas variables. A veces tambin surgen dificultades para encontrar el par de un caso complejo (por ejemplo: de una paciente de 70 aos de edad, diabtica, con neumona asociada a ventilacin mecnica, hospitalizada en la unidad de cuidados intensivos [UCI] por una pancreatitis necrohemorrgica). Por esto, en general, este tipo de estudio se ha limitado a las IIH ms frecuentes. Algunas infecciones en casos catastrficos, como el del ejemplo, pueden ser muy costosas y superar varias veces el costo de infecciones ms frecuentes. No obstante, la dificultad de evaluar los costos en forma sistemtica en estos casos hace que ellos rara vez se estudien o que para estimar el costo se utilicen mtodos de atribucin por especialistas. Una vez que se cuente con los casos que sern evaluados, se debe decidir cules sern los indicadores de costo. Estos se han clasificados como costos directos y costos indirectos.

Costos directos son los incurridos durante la hospitalizacin. Son relativamente fciles de cuantificar. Los ms frecuentes son das de hospitalizacin, consumo de antimicrobianos, reintervenciones quirrgicas, curaciones, visitas profesionales, necesidad de aislamiento y otros. Costos indirectos son los costos sociales secundarios al hecho de haber tenido una IIH, tales como absentismo laboral, prdida de la funcin, traslado de costos familiares (dinero que la familia haba programado para una actividad y que se utilizan por la IIH, por ejemplo, para visitar al enfermo), sufrimiento y muerte. Los costos indirectos son muy difciles de cuantificar, y la mayora de los estudios se limita a evaluar costos directos. La muerte es ms frecuente en pacientes con IIH que entre los que no presentan tales infecciones. Algunas IIH, como bacteriemia y neumona, se asocian con mayorbmortalidad prematura. Las IIH son ms frecuentes en pacientes graves, que de por s tienen ms riesgo de morir y sus hospitalizaciones son ms caras como consecuencia de la enfermedad. La muerte prematura puede tener el efecto de disminuir los costos directos al acortar el tiempo de hospitalizacin. Este efecto debe ser considerado, por lo que la mayora de los estudios de costo se limitan a los pacientes sobrevivientes, al menos hasta el egreso del hospital. Caractersticas del Diseo Se estudiarn las infecciones ms frecuentes en hospitales de los pases participantes: Herida operatoria incisional: Cesrea Colecistectoma por laparotoma Colecistectoma por laparoscopia Apendicectoma Infeccin urinaria asociada a catter urinario por ms de 24 horas Endometritis puerperal poscesrea Endometritis posparto vaginal Neumona asociada a ventilacin mecnica en paciente adulto Neumona asociada a ventilacin mecnica en paciente peditrico Infeccin del torrente sanguneo asociada a catter venoso central (CVC) en adulto Infeccin del torrente sanguneo asociada a CVC convencional en paciente peditrico Infeccin del torrente sanguneo asociada a catter venoso perifrico (CVP) en paciente neonatal Infeccin intestinal en nios entre 30 das y menos de 5 aos de edad Consideraciones para la seleccin de los indicadores de costo Das de estancia desde el ingreso. Se separar la estada en unidad de cuidados intensivos (UCI) de la del resto de los servicios del hospital.

 Reintervenciones. Se usar el nmero de reintervenciones realizadas en quirfano. Administracin de antimicrobianos en unidades de presentacin farmacolgica traducido a dosis diarias definidas (DDD). Se utilizar como registro la indicacin mdica. Cultivos: nmero de cultivos registrados en las historias clnicas. Los resultados se expresarn en unidades de moneda local y US$ (valor de referencia a la mitad del perodo en estudio). Criterios de inclusin que deben cumplir los Hospitales Deben ser hospitales de alta o mediana complejidad Deben tener vigilancia epidemiolgica de infeccin intrahospitalaria Con definiciones estandarizadas Al menos una evaluacin de la sensibilidad durante los ltimos 24 meses Registros de los resultados de la vigilancia Laboratorio de microbiologa: Capacidad de aislamiento, tipificacin y determinacin de susceptibilidad a los antimicrobianos Archivos sobre susceptibilidad a los antimicrobianos en los ltimos 12 meses Informacin sobre costos por concepto de: Da/cama en la unidad de cuidados intensivos y en el resto de los servicios o datos para hacer el clculo da/cama Antimicrobianos Cultivos y antibiogramas Mtodo para la seleccin de controles 1. Solicitar la lista de pacientes hospitalizados en el servicio durante el perodo de estudio. 2. Revisar del primero al ltimo expediente y seleccionar los pacientes que tengan el mismo diagnstico cuando se trate de casos de infecciones de herida operatoria y diarreas, y el ismo procedimiento invasivo en el caso de catteres, ventilacin mecnica y catter urinario. 3. Para los pacientes adultos, seleccionar aquellos que tengan la edad del caso ( 10 aos). En relacin con los pacientes peditricos, seleccionar aquellos que tengan la edad del caso 6 meses. En el caso de neonatos, seleccionar los que tengan el mismo peso que el caso 500 g. 4. Seleccionar los que tienen el mismo nmero de diagnsticos que el caso 1 diagnstico. 5. Seleccionar los del mismo sexo del caso. 6. Si despus de hacer la seleccin se cuenta con ms de un control para un determinado caso, se deber seleccionar uno de ellos al azar. 7. Revisar la historia clnica completa para corroborar que el control seleccionado no califica como caso (es decir, no tenga la infeccin en estudio).

CONCLUSIN Una enfermedad nosocomial, es aquella adquirida dentro de las instalaciones hospitalarias, y mayormente el paciente puede padecer la infeccin luego de salir del centro. Los agentes infecciosos suelen ser organismos oportunistas que viven en los hospitales y aprovechan la debilidad de la persona para invadir su organismo. Entre una de las infecciones hospitalarias ms frecuentes encontramos, las respiratorias (neumona nosocomial), las urinarias, las ocasionadas por catteres, heridas quirrgicas, heridas sucias, heridas limpias, heridas limpias contaminadas y sobreinfecciones, cada una de estas con una incidencia diferente, caractersticas diferentes, y causas diferentes de las dems. Las fuentes de infeccin ms comunes causantes de este tipo de infecciones, son las provocadas por elementos humanos, flora bacteriana residente, flora transitoria, manos, cabellos y hasta el mismo ambiente hospitalario. Es por esta razn que se debe tener un cuidado extremo en los hospitales al momento de tratar al paciente y hacer uso de instrumentos, ya que los pacientes, estando estos enfermos son ms vulnerables y fcilmente pueden contraer infecciones hospitalarias. Las principales vas de eliminacin y transmisin. Tambin las vas de contacto de manera directa o indirecta y por la saliva, infecciones por agentes que se encuentran en el aire hospitalario, por ingestin y tambin por vectores, aunque esta ltima no es tan frecuente en los hospitales. Los principales sitios hospitalarios que dan lugar a las infecciones hospitalarias son las emergencias, salas de partos, laboratorios clnicos, laboratorios de microbiologa, laboratorios odontolgicos, unidades de cuidados intensivos, pasillos, salas de espera, quirfanos, habitaciones de pacientes, entre otras.

BIBLIOGRAFA

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