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BIOSEGURIDAD
INTRODUCCIN: El concepto de bioseguridad se estableci con el propsito de reducir el riesgo de transmisin de microorganismos de fuentes reconocidas, o no de infeccin, en servicios de salud vinculados a accidentes por exposicin a sangre y fluidos corporales. Sin embargo otros autores ampliaron el concepto, y lo definieron como un sistema de conocimientos, actitudes y prcticas que promueven la prevencin de accidentes laborales en el campo de laboratorio y prctica mdica, o bien como una doctrina del comportamiento que compromete a todas las personas del ambiente asistencial con el fin de disear estrategias que disminuyan los riesgos(1,2,3). En el campo de la ciruga deben considerarse diferentes riesgos a los que se expone el profesional durante una intervencin quirrgica y en el desempeo de su labor, pues si bien algunas dcadas atrs una pequea herida ocasionada por un bistur , o un pinchazo de aguja, no producan mayor complicacin que el dolor leve del momento, en la actualidad el aparecimiento de enfermedades como el SIDA y el aumento en la incidencia de hepatitis B y C han hecho necesaria la implementacin de medidas universales de prevencin, que deben practicarse en forma general y permanente, ya que el profesional deber considerar siempre la presencia de contaminacin en cualquier material biolgico que manipule. No se debe olvidar que la proteccin se orienta tambin al contacto con otros microorganismos, la exposicin a gases u otros materiales voltiles utilizados principalmente en anestesia, o bien al manejo del material o instalaciones quirrgicas(4). Por lo antes expuesto, el personal de salud, quirrgico y clnico, as como los servicios de apoyo de un hospital, deben conocer y comprometerse al cumplimiento de medidas bsicas de bioseguridad que les permitan desenvolverse en un ambiente seguro.

CONCEPTOS EPIDEMIOLOGICOS: 1. Enfoque de Riesgos para el personal: En varios pases del mundo se han facilitado estadsticas que demuestran la prevalencia de accidentes y enfermedades profesionales, siendo el riesgo ms importante la exposicin del trabajador salubrista a patgenos presentes en la sangre del paciente o usuario, ya que se han reportado casos que evidencian contactos con al menos 20 microorganismos distintos. Pero son los virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Hepatitis B (VHB) y Hepatitis C (VHC) los que ms importancia epidemiolgica muestran por su alta capacidad infectiva al ser transmitidos mediante la salpicadura de sangre u otros fluidos que afectan superficies mucosas, o bien los pinchazos con agujas y heridas con bistur al realizar procedimientos invasivos. No deben desestimarse otros grmenes presentes en la sangre u otros fluidos biolgicos como el Treponema Pallidum (Sfilis), Plasmodium (Malaria), Borrelia, Ricketsia, virus hemorrgicos como el Ebola, virus de la Rubola, Tripanosoma cruzy y Toxoplasma gndii(5). Las tasas porcentuales que describen el riesgo de contacto entre el trabajador de salud y fluidos corporales durante procedimientos invasivos varan entre 1 y 10% segn distintos estudios realizados
(5,6,7)

. En un trabajo desarrollado en el Hospital General de San Francisco

se describi que el riesgo de exposicin en procedimientos quirrgicos se incrementaba cuando stos se extendan por ms de tres horas, o bien la hemorragia sobrepasaba los 300ml. O cuando la ciruga que se realizaba era de ndole vascular o ginecolgica, a la vez, exponan que el conocimiento previo de que un paciente fuera VIH positivo no incrementaba ni disminua el riesgo de exposicin(8). En Guatemala, un estudio realizado en el Hospital Roosevelt y Hospital General San Juan de Dios en el ao de 1993 mostr que ms de la mitad del personal del departamento de ciruga encuestado haba padecido contactos directos con fluidos biolgicos. Otro dato importante era que el total de las lesiones de todos los departamentos estudiados haban ocurrido en horario nocturno, el entrevistado report en ese momento un estado de cansancio, no haber utilizado guantes y faltaba el equipo requerido para desarrollar su actividad. Los objetos causantes de las lesiones, en orden de importancia fueron, agujas hipodrmicas, agujas de sutura y bistur. En cuanto a las actividades que se

3 realizaban previamente al accidente se reportaron realizacin de suturas, caterizacin venosa y retapamiento de agujas. En dicho trabajo se estim frecuencia anual de l69.7 lesiones accidentales por cada 100 encuestados(9). Se ha determinado que en el mbito hospitalario la tasa de accidentes es el doble del promedio encontrado en otras instituciones, ya que adems de las enfermedades transmisibles deben valorarse riesgos como gases, polvos y niveles de radiacin en el ambiente, por lo que la asistencia sanitaria debe ser ptima en este nivel. Se menciona que entre 65% y el 70% de accidentes por exposicin a sangre y fluidos corporales afectan al personal de enfermera(7). En este sentido, la exposicin del profesional a riesgos puede clasificarse en cuatro categoras (Cuadro No. 1), de las cuales depender el manejo posterior que se le brinde al paciente. Las enfermedades infecciosas constituyen uno de los principales riesgos para el personal que labora en ciruga, tanto por la alta posibilidad que un paciente enfermo infecte al profesional, como por el descuido en medidas de seguridad durante la atencin del mismo(2,4). Entre ellas tenemos: Tuberculosis: (TB) En la actualidad se siguen presentando casos espordicos de TB en personal de salud que se ha visto expuesto a pacientes infectados, mostrando pruebas de tuberculina ampliamente positivas con radiografas de trax anormales. Se ha determinado que en mdicos estadounidenses la incidencia de pruebas de tuberculina positivas es por lo menos el doble de la prevista, inclusive en algunos casos la reaccin es seis veces superior a la de personal no expuesto. De tal forma que se recomienda brindar un control adecuado del personal que incluya exmenes mdicos de deteccin permanente, radiografa de trax y un control del estado de inmunidad mediante pruebas de tuberculina(10,11). Hepatitis: Paradjicamente la hepatitis es una de las enfermedades ms comunes que constituyen un riesgo para el cirujano y personal quirrgico, aun cuando existen vacunas con comprobada eficiencia (90 a 95%) para prevenirla en el caso de la Hepatitis A y B. Pero esto es debido al desinters del personal en inmunizarse, claro ejemplo es el estudio realizado en Guatemala en hospitales nacionales, de 555 personas encuestadas, el 12.4% refiri estar vacunado contra hepatitis B, en contraposicin con 87.4% restante. En el caso de la hepatitis C, no existe vacuna con eficacia comprobada, y esta se encuentra an en fase de investigacin(5,9).

4 No obstante, este virus, principalmente el de tipo B, sigue constituyendo un riesgo grave para la salud del profesional, principalmente por su alta capacidad infectiva, puesto que solo es necesario un mililitro de sangre de un enfermo crnico, diluido 100 millones de veces para conservar todava su poder infeccioso, por lo que se calcula que un pinchazo accidental con una aguja utilizada en un paciente trae como consecuencia entre 17% y 30% de posibilidades de quedar infectado dependiente si el paciente fuera HBeAg (+) o HbeAg (-)
(5,12)

. Se han

reportado brotes graves en el Reino Unido, Bulgaria y Dinamarca por contacto profesional con este virus(13). Se ha definido que existe cierta proporcionalidad entre el nivel de antgeno superficial de hepatitis B (HbsAG) en el suero y el poder infeccioso del husped. Debe considerarse que el potencial infectivo de este virus puede conservarse en otros fluidos corporales distintos a la sangre, ya que se ha vinculado la transmisin profesional de esta enfermedad por entrar en contacto con saliva, sudor o lgrimas, lo que antes no se haba considerado (14,15,16). En el caso de la Hepatitis C, el riesgo de adquirirla es ampliamente menor con relacin a la B, principalmente porque la va de transmisin clsica de este tipo de virus es la transfusin sangunea y son pocos los casos que han reportado otra va, de hecho, el riesgo de transmisin de HCV por accidente es del 4 10%, dependiendo si el seguimiento del personal se realiza con medicin de anticuerpos (ELISA) o por deteccin del virus circulante a travs de reaccin en cadena de polimerasa (PCR). Pero el problema radica en que el 50% de los casos evolucionan a la cronicidad por lo que pueden transformarse en cirrosis o hepatocarcinoma, y esto obliga a preocuparse por prevenir los contactos an cuando no existen medidas establecidas para su manejo (5,17,18,19). Sndrome de Inmunodeficiencia Humana: Desde la descripcin de este sndrome en 1981 se ha reportado un alza alarmante en la aparicin de nuevos casos a nivel mundial. Sin embargo, la transmisin parenteral de VIH a personal mdico y paramdico ha recibido considerable inters, principalmente por la seroconversin que ha sido documentada a travs de la exposicin mucocutnea con sangre contaminada en procedimientos invasivos. El primer caso documentado en este sentido es el de una enfermera britnica en 1985. Con el correr del tiempo se han incrementado en forma significativa estos casos, y destaca el de un profesional de salud uruguayo que en 1996 sufri un accidente con una aguja contaminada, y a pesar de recibir la profilaxis, segn los esquemas que se mencionarn adelante, present

5 seroconversin a los tres meses. En todo el mundo, desde 1981, se han reportado 88 casos por accidentes laborales. En Guatemala, no se han documentado casos por transmisin profesional. Para junio de 1,999 Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos haba reportado que 191 trabajadores estadounidenses estaban infectados al haberlo adquirido ocupacionalmente; de estos 191 casos, 55 conocan la fuente directa a la que estuvieron expuestos; 47 haban sido infectados por exposicin percutnea y 5 por contacto con mucosas de fluidos infectados. El resto no conoca la fuente de la infeccin(5,20). La infectividad del virus depende principalmente de dos factores: el primero es la cantidad de volumen transfundido, y la segunda, la concentracin y viabilidad del virus en el fluido. De esta cuenta hasta el momento no se han reportado accidentes en episodios vinculados a saliva, lgrimas, orina y sudor; pero si son de alto riesgo el semen, las secreciones crvico-vaginales y la sangre, aunque la concentracin del virus en el plasma es diez veces menor que en las clulas mononucleares. Se reportan valores probables de transmisin del virus por inoculacin mucocutnea (lase lesin o pinchazo con instrumental contaminado) que van de 0.005 a 0.30% aun cuando se conoce la existencia de VIH 2, de menor virulencia que VIH 1. Otros estudios han demostrado que el riesgo de infeccin vara entre 1 en 250 a 1 en 400 exposiciones percutneas, aunque el riesgo es menor despus de cortes con agujas slidas o bistur en comparacin con las agujas acanaladas, lo que se relaciona directamente con la cantidad de sangre inoculada(9,21,22,23). La utilizacin de guantes en el momento del accidente constituye una disminucin en los porcentajes de seroconversin del afectado segn se ha comprobado(8). Otras Enfermedades Transmisibles: Tanto el cirujano como el personal que labora en apoyo del mismo deben tomar en cuenta que no nicamente el SIDA, la tuberculosis o la hepatitis pueden constituir un riesgo significante para su salud, tambin hay otro tipo de enfermedades que, si bien su capacidad infectiva es menor que la de las enfermedades ya mencionadas, s pueden ocasionar daos considerables en la salud del profesional. De tal forma que se tienen que tomar en cuenta enfermedades virales como la Rubola o la infeccin por Citomegalovirus, principalmente cuando exista riesgo de exposicin de mujeres embarazadas, pues se ha comprobado la alta incidencia de anormalidades congnitas relacionadas con estas enfermedades. Otro virus de contagio frecuente es el herpes virus, principalmente al entrar en contacto con lesiones en la superficie de la piel de los pacientes al movilizarlos antes o

6 despus de los procedimientos, ya que puede ocasionar infecciones ulcerosas molestas y dolorosas. En las regiones tropicales los virus hemorrgicos suelen tener elevada incidencia por lo que es recomendable tomar las medidas necesarias, ya que existen algunos como el Ebola, cuya letalidad es muy alta(24,25). En cuanto a enfermedades bacterianas se deben considerar principalmente las Anginas estreptoccicas y los Fornculos causados por estafilococos, que si bien su naturaleza es benigna no debe desestimarse en cuanto a medidas preventivas. La Sfilis, cuyo riesgo de infeccin se incrementa al entrar en contacto con lceras ocasionadas por su fase chancroide, deben estar siempre presentes en la mente del personal quirrgico. Por ltimo no deben olvidarse lo parsitos, principalmente aquellos de tipo hematfago, ya que al entrar el personal en contacto con sangre contaminada, stos pueden transmitirse fcilmente y ocasionar enfermedades como la Malaria o la enfermedad de Chagas, en el caso del Plasmodium o el Tripanosoma respectivamente, cuyas complicaciones pueden ser fatales para la vida del infectado(6,7). 2.Enfoque de Riesgo para el Usuario: Es importante recordar que la bioseguridad incluye tambin la proteccin del usuario de los servicios de salud, en este caso el paciente quirrgico deber ser protegido de los riesgos ocupacionales o institucionales que se encuentren a su alrededor durante su estancia intrahospitalaria. El potencial infectivo del personal se considera de vital importancia y as el control que deber tenerse sobre trabajadores enfermos, ya que hay casos de cirujanos VIH positivos que continan ejerciendo; y existen antecedentes alarmantes, como el caso de una paciente norteamericana que posiblemente adquiri el VIH por una exposicin durante un procedimiento de ciruga odontolgica por parte de su mdico
(20)

. Tambin se tiene el caso

bien documentado de un cirujano dentista que transmiti el VIH a seis de sus pacientes (23). En cuanto a la transmisin de otras enfermedades se ha documentado la de Hepatitis B por parte de cirujanos infectados a sus pacientes, determinndose la fuente de infeccin al encontrarse compatibilidad molecular entre los distintos virus aislados en cada paciente mediante tcnicas de inmunoensayo, an cuando en muchos de los casos no se ha determinado el momento especfico o causa de la transmisin, teniendo como nico hallazgo inadecuado control de infecciones por parte de los galenos en su desempeo (14,15,16).

7 En el caso de la Hepatitis C, existe un caso mdicamente documentado en el cual existi transmisin inicial de un paciente hepatpata crnico a un tcnico de anestesia, y posteriormente la transmisin del virus por parte del tcnico a cinco pacientes durante la realizacin de procedimientos quirrgicos. Determinndose que la va probable de transmisin fue una herida en la mano derecha del anestesiologo, mal protegido, lo que propici la contaminacin por partculas en aerosol con los fluidos de los pacientes, favorecido por la no utilizacin de guantes por parte del profesional
(18)

. Otros casos de

Hepatitis B se han reportado en cirugas de alto riesgo donde existe exposicin grande de sangre del paciente con fluidos corporales del cirujano (sudor, saliva, etc.), lo que puede originarse en las cirugas mayores, como por ejemplo las cardacas (19). Las medidas de bioseguridad para con el paciente van enfocadas a que ste no tenga complicaciones post-quirrgicas, que comnmente se deben a infecciones del sitio operatorio, Las que estadsticamente se encuentran aproximadamente en cantidades de 500,000 por ao, de 27 millones de procedimientos quirrgicos realizados en los Estados Unidos. El resultado es un aumento de los costos por larga hospitalizacin, segn lo descrito en 1999 por el Centro de Control de Enfermedades (The Center for Disease Control and Prevention CDC)
(26)

. En

los cultivos realizados en este tipo de infecciones predominan microorganismos residentes en la flora normal de la piel del ser humano, tales como Stafilococo aureus y algunos tipos de estreptococos que por excesiva manipulacin de los tejidos, o malas prcticas, pueden alcanzar niveles de colonizacin que activan el potencial patognico
(27)

, principalmente

favorecido por medidas higinicas inaceptables por parte del personal del quirfano, que transporta estos microbios en lesiones de su piel, cuero cabelludo o superficies mucosas, generalmente la nasal
(26)

. A este respecto, un estudio realizado al personal laborante del

Hospital Pedro de Betancourt, en Antigua Guatemala, demostr que el 38% del personal del rea de quirfanos era portador nasal asintomtico de Stafilococo aureus, lo que se relaciona directamente con el riesgo de infeccin nosocomial con el paciente
(28)

. En otro reporte del

departamento de ciruga de la Universidad de Virginia realizado en el ao 2000, se determin que de 2,457 infecciones post-quirrgicas encontradas en ese hospital, 2000 eran producto de mal manejo hospitalario, por lo que hacan nfasis en la importancia de implementar un buen sistema educativo para evitar este tipo de complicaciones (29).

8 3. Enfoque de Riesgo para el personal de salud y el usuario: Dentro del concepto de bioseguridad deben abarcarse tambin todos los aspectos que en relacin al ambiente quirrgico puedan afectar negativamente al persona de salud, incluso a pacientes, por lo tanto, debe prestarse atencin al espacio fsico, incluyendo riesgos qumicos y fsicos, a los servicios mnimos para una correcta funcionalidad, la limpieza e higiene del rea y la capacitacin adecuada del personal en funciones, sin olvidar que el trabajo en ciruga en una interaccin multidisciplinaria entre mdicos, estudiantes, enfermeros y personal de anestesia (2). Los principales riesgos al entrar en contacto con substancias qumicas dentro del hospital incluyen las quemaduras, explosiones, efectos irritantes, corrosivos, sensibilizantes, txicos, teratognicos, mutagnicos, carcinognicos, alteraciones de la conducta, etc. Incluso los materiales utilizados se han clasificado de acuerdo a toxicidad, capacidad inflamable, irritacin o corrosividad. La forma de contacto suele ser cutnea o mucosa, inhalacin o ingestin, en algunos casos (2). Se han documentado daos mayores ocasionados por la poca atencin prestada a este tipo de riesgos, tal como la explosin de gases utilizados en anestesia en el quirfano de un hospital chileno que ocasion la muerte y mutilacin de varios mdicos
(4)

. La exposicin a

qumicos tambin se considera un perjuicio considerable para las personas que lo sufren, como en el caso de los protsectores en autopsias, quienes sufren exposicin a repeticin con cantidades insalubres del qumico cianida, que utilizan en los tejidos que disecan, y que por mala ventilacin se concentra y queda en el ambiente, lo que representa peligro de consecuencias nocivas para la salud de los trabajadores (30). En los Estados Unidos se calcula que al menos 250,000 trabajadores se exponen a gases anestsicos en quirfanos, salas obsttricas, de anestesia y recuperacin y en consultorios dentales, encontrndose en ellos valores por encima a los lmites aprobados por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene del Trabajo de EUA, principalmente en lo que se refiere a los anestsicos halotano, ter y xido nitroso(2). En relacin a los antispticos se considera que 75,000 trabajadores sanitarios se mantienen en contacto con stos, ya sea en labor de fabricacin de instrumental quirrgico o bien en la esterilizacin del mismo; aun cuando se exponen a cantidades excesivas de este tipo de

9 qumicos, lo que ms dao ocasionan son el xido de etileno, hexaclorofeno y formaldehdo(3). Existe otra variedad de riesgos en el mbito quirrgico de ndole mecnico y/o fsico que incluye, entre otros, radiaciones ionizantes, ruido, temperatura y electricidad. En cuanto a esto, la Comisin Internacional de Proteccin contra las Radiaciones (CIPR) pone regularmente al da sus normas acerca del lmite de exposicin del personal respecto a la dosis que puede tolerar el cuerpo humano, en tanto la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha publicado manuales de prevencin para ser aplicados tanto a nivel hospitalario como en clnicas dentales(1). La temperatura ha tenido estrecha relacin con los riesgos profesionales, puesto que a nivel hospitalario las salas de calderas y los quirfanos suelen manejar temperaturas elevadas en relacin con el resto del hospital. De tal forma que un estudio hecho en Checoslovaquia mostr que el personal que trabaja en rea de quirfanos pierde cerca de 1500 gramos de peso por turno de trabajo; por otra parte se ha comprobado que condiciones hipotrmicas en una sala de operaciones pueden favorecer la disminucin de la temperatura corporal del paciente, y con esto favorecer la aparicin posterior de infecciones post-operatorias (31,32). La aplicacin de la bioseguridad en el campo quirrgico necesita de la creacin de un sistema adecuado de barreras, que complementado con un seguimiento correcto de normas bsicas permita brindar seguridad al personal hospitalario.

PREVENCIN A LA EXPOSICIN EN LOS PROFESIONALES EN CIRUGA: Toda medida preventiva debe estar enmarcada dentro de los principios que fundamentan la bioseguridad en todo nivel, stos pueden resumirse en tres postulados: * Universalidad: Se debe involucrar al personal y pacientes de todos los servicios, an sin conocer su serologa; debiendo seguir todas las recomendaciones estndares para prevenir exposicin a riesgos. * Barreras: Comprende el concepto de evitar la exposicin directa a sangre u otros fluidos en potencia contaminantes u otras substancias nocivas, mediante la utilizacin de medidas o materiales que se interpongan al contacto de los mismos.

10 * Medios de eliminacin de material contaminado: Se refiere al conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados por medio de los cuales el material utilizado en la atencin del paciente se elimina sin riesgo(1,33). 1. Universalidad: La universalidad incluye el establecimiento y clasificacin de las reas de toda instalacin para enmarcarlas como de alto, mediano o bajo nivel de contaminacin y pueden sealizarse empleando los colores del semforo (rojo, verde, amarillo). De tal forma que las reas de color rojo deben subclasificarse en cuatro niveles de atencin: A. Nivel I: Area con material poco contaminante o infeccioso, agentes que ordinariamente causan enfermedades en humanos. B. Nivel II: Material contaminante o infeccioso, apropiado para agentes que causan enfermedad en humanos pero con potencial de transmisin limitado como el VIH. C. Nivel III: Manejo de material altamente infeccioso o muy nocivo, como agentes transmitidos por va respiratoria y que causan infeccin severa o fatal, o qumicos muy txicos. D. Nivel IV: Material altamente infeccioso. Se utiliza en el diagnstico de agentes exticos que ocasionan enfermedad letal, cuya transmisin puede darse por medio de aerosoles, para stos, no existen vacunas o terapia conocida (33). 2. Barreras: Debe considerarse a las barreras como procesos fsicos y/o qumicos o prcticas que ayudan a impedir la propagacin de microorganismos infecciosos de usuario a usuario, o bien el contacto del personal o el paciente con factores qumicos o fsicos nocivos presentes en el rea hospitalaria. Al hablar de barreras en ciruga debemos considerar lo siguiente: A) Medio Ambiente en Sala de Operaciones: El diseo fsico del rea debe cumplir con requerimientos mnimos: los quirfanos deben estar agrupados en una sola planta y constituir una unidad funcional independiente. Cada quirfano debe tener una superficie no menor de 30mts2. Mientras las cirugas mayores requerirn una superficie que supere los 35mts2. Los pisos y paredes tendrn la caracterstica de ser antiestticos, de materiales planos, impermeables, inalterables, duros y resistentes con esquinas redondeadas que faciliten su limpieza, ya no se recomienda el uso de azulejos pues en las uniones de los mismos se favorece el crecimiento bacteriano. El techo deber tener una altura de 3mts a

11 partir del piso. Deben establecerse piletas distintas para el lavado de manos y el lavado del instrumental, con dispensadores adecuados de jabn antisptico. El mobiliario y equipo, de preferencia, contarn con mesadas colgantes para su depsito que deber reponerse o recambiarse posterior a cada ciruga. En condiciones ideales se debe mantener un rea especfica para el almacenaje temporal de ropa o equipo contaminado. Los cestos o bolsas para residuos deben ser de color rojo de 60 micrones de espesor, cerradas con doble nudo. Todos los antispticos se mantendrn almacenados en envase hermtico dentro de la sala (27). B) Circulacin: La circulacin entre quirfanos y el resto del hospital se deber delimitar adecuadamente. As, la circulacin interna se clasificar por tres reas: libre, semirrestringida y restringida. La primera ser exclusiva para baos, vestuarios, ingreso de pacientes, equipo y sala de recuperacin. La semirrestringida se destinar para la induccin anestsica, el estar del personal, el lavado quirrgico y el almacenamiento de vestido y equipo. Por ltimo, el rea restringida se refiere al interior de los quirfanos, donde las condiciones aspticas deben ser ptimas (2,27). C) Humedad y Temperatura: Debe mantenerse una temperatura estable entre los 20 y 24 grados centgrados, mientras la humedad de los quirfanos estar en el rango del 30 al 60%. Es importante que la temperatura corporal del paciente se mantenga en niveles por encima de los 34.7 C +/- 6 C, para evitar la recurrencia de infecciones post-operatorias. En cuanto a la ventilacin, debe conservarse esta con presin positiva en relacin a los corredores y reas adyacentes, efectundose un mnimo de 15 recambios de aire por hora, aunque se describen valores que van de 16 a 20 recambios, o bien de 20 a 25 por hora. El aire debe ingresar en la parte alta del quirfano y tener una salida en el nivel inferior del mismo. No se recomienda la utilizacin de flujo laminar, pues no se ha notado beneficio significante en la utilizacin del mismo (26,27). Otro detalle importante es limitar al mnimo el nmero de personas que ingresa a SOP, ya que el nivel microbiano en el quirfano es proporcional al nmero de personas que circulan en el mismo, pues se ha demostrado la presencia de estreptococos beta hemoltico y estafilococos aureus en niveles elevados cuando interviene demasiado personal en los procedimientos. La utilizacin de filtros de aire es muy til en cuanto a la ventilacin del rea (2,26,27,31).

12 D) Vestimenta Quirrgica: La vestimenta quirrgica incluye la utilizacin de ropa exclusiva para el rea de quirfanos, y el uso de accesorios como guantes, mascarillas, gorros y anteojos protectores como mnimo, ms la utilizacin de batas impermeables o escafandras cuando se requiera, aunque en el caso de estas ltimas es raro su uso. En el caso de la camisa y pantaln se ha recomendado que su uso sea exclusivamente dentro del rea de quirfanos, pudiendo ser de tela u otro material lavable; adems para evitar riesgo de contacto la camisa deber utilizarse siempre dentro del pantaln. Las batas quirrgicas estriles tienen como funcin principal crear una barrera antisptica entre el sitio de la incisin quirrgica y el cirujano y su entorno, en el caso de que estas no sean desechables y sean de material lavable se recomienda que su lavado se realice dentro del rea de quirfanos en condiciones ideales para tal fin. Tanto las batas, pantalones y camisas, si son de tela, deben estar confeccionadas con tres capas, triple tableado y tiras ubicadas en forma vertical, hacia arriba y hacia abajo para as evitar la filtracin de microorganismos a travs de ellos; siendo estas reglas tambin aplicables para la elaboracin y uso de las mascarillas. Actualmente se ha innovado con equipos especiales que cuentan con mascarillas que traen incorporado material plstico transparente que ayuda a proteger la cara y ahorran la utilizacin de lentes (26,27,32,33). Los guantes a utilizar deben ser estriles y de preferencia no deben de utilizarse ms de una vez, puesto que al ser reesterilizados pueden sufrir rompimientos de tamaos milimtricos que permitan el paso de patgenos. A la vez la presencia de lesiones en la mano del personal, tipo dermatitis o eczemas, etc., son contraindicaciones para ingresar al quirfano, a no ser que el afectado cubra adecuadamente la herida o lesin antes de colocarse el guante. El material ms utilizado en la elaboracin de los guantes es el Ltex, y es importante recordar que aproximadamente entre el 10 y 12.5% de las reacciones anafilcticas que se producen anualmente son a consecuencia del contacto con el ltex, debido a las protenas que se encuentran en este material, de hecho, desde 1988 se han reportado aproximadamente 1000 casos de alergia o reacciones anafilcticas a productos mdicos que contienen ltex por la Administracin de Drogas y Alimentos de Estados Unidos (US-FDA), y un estudio de 1994 demostr que el 6% de los donantes voluntarios de sangre mostraron un incremento de los niveles de anticuerpos IgE anti-ltex , lo que los coloca en riesgo de desarrollar alergia contra el mismo. En algunos casos las reacciones

13 anafilcticas producidas por el contacto con ltex pueden ser letales, y por ello es importante considerar otras alternativas en cuanto a la utilizacin de guantes en personas sensibles a este material (personal quirrgico y pacientes), as se ha recomendado el uso de guantes de ltex sinttico, que no contienen protena vegetal que es el principal alrgeno reconocido, o bien se recomienda no utilizar talco previo al acto quirrgico para evitar la aerolizacin de la protena; otras medidas incluyen la medicin de los niveles de alergenos en guantes y otros productos a base de ltex previo a su comercializacin(34,35,36,37). Diversos estudios realizados principalmente en Estados Unidos han concluido en que la utilizacin de doble guante disminuye considerablemente el riesgo de contacto del cirujano con material contaminado, an cuando esta tcnica disminuya la sensibilidad y habilidad del mdico (38,39) . Los gorros deben ser parte importante en la vestimenta del personal, ya que actan como barrera impidiendo que clulas descamadas del cuero cabelludo o bien cabello desprendido del mismo transporten bacterias residentes a las superficies del campo operatorio
(27)

. Mientras tanto, los lentes impiden el paso de fluidos procedentes del

paciente hacia los ojos del personal, por lo que el uso de lentes junto a la utilizacin de la mascarilla aumenta la seguridad del cirujano, sobre todo, en situaciones en dnde la utilizacin de instrumental de mecanismo rotatorio favorece la contaminacin por aerosoles y microgotas
(40)

. Adems protege a la inversa, es decir, evita el paso de saliva,

lagrimas o sudor del cirujano al paciente. Por ltimo los zapatos deben ser cmodos, con suela blanda, pero gruesa, que impida que un aguja accidentalmente tirada en el suelo la atraviese y pinche la superficie de la planta del pie (26,27) . E) Lavado de manos del personal quirrgico y preparacin de la piel del paciente: Idealmente el lavado de manos debera hacerse antes y despus de cualquier procedimiento invasivo. Especficamente en el rea quirrgica deber realizarse en un rea especfica para tal efecto y por lo general deber durar no menos de cinco minutos , aunque el tiempo ideal del lavado quirrgico es desconocido, y estudios recientes han demostrado que de 2 a 5 minutos es eficiente para reducir el conteo bacteriano de las manos. La tcnica incluye abarcar hasta los codos, con las manos hacia arriba para que el

14 agua de deslice de arriba para abajo y con la ayuda de un antisptico adecuado (amplio espectro, rpida accin y con efecto residual que persista) como por ejemplo iodopovidona o gluconato de clorhexidina al 4%. Despus del primer lavado y entre procedimientos bastar un tiempo entre aproximadamente 3 a 5 minutos de relavado en las mismas condiciones. El uso de talcos posterior al lavado es controversial, ya que este no es esterilizado y en el caso de existir fisuras en el guante pueden contaminar el campo quirrgico (27). En cuanto a la preparacin del paciente, se recomienda que sea baado antes del procedimiento con un antisptico de eleccin, haciendo nfasis en los pliegues, como ingle, axila y ombligo. As al estar ya en el quirfano, se volver a limpiar el rea operatoria, para lo cual se emplear jabn que se enjuagar para proceder a la aplicacin del antisptico en crculos concntricos que evitarn la recontaminacin. Este antisptico por lo general es alcohol, clorhexidina o iodopovidona; que luego se remueve con frotacin y secado de la piel. Se pueden utilizar otras tcnicas como el uso de cobertores adhesivos impregnados con antispticos o utilizando el pintado tradicional de la piel, sin encontrar diferencias en la eficiencia de ellas(27) . F) Instrumental Quirrgico y Superficies del Medio ambiente, Manejo y esterilizacin: La adecuada limpieza del instrumental, equipo y superficies es uno de los aspectos ms importantes del control de infecciones. Es de vital importancia recordar la diferencia existente entre los terminos esterilizar y desinfectar, puesto que el primero se refiere a un proceso que busca la muerte bacteriana incluida la eliminacin de esporas resistentes, mientras la desinfeccin es un proceso menos letal que elimina organismos patgenos, pero no esporas. Existen mtodos de esterilizacin fsicos y qumicos, cada uno con resultados diferentes al momento de su aplicacin, pero ambos con una buena aceptacin. Los ms utilizados son el calor seco, calor hmedo o bien el xido de etileno. La idea que se persigue es lograr que todo el instrumental a utilizar en cada ciruga se mantenga en condiciones de esterilidad de alto nivel (41) . El material quirrgico contaminado debe someterse inicialmente a un proceso de lavado y enjuagado para despus someterse a esterilizacin minuciosa mediante cualquiera de los mtodos mencionados, debiendo empaquetarse para su reutilizacin en otra ciruga(41,42) .

15 Las superficies del rea quirrgica, lase pisos, techos, mesas, etc., deben ser limpiadas con antispticos acordes a la situacin, debiendo repetirse la limpieza al menos una vez por semana, salvo los casos en los que la contaminacin sea extrema como por ejemplo un derrame de lquidos corporales, en el cul se recomienda colocar material absorbente por encima del derrame para luego aplicar cloro, yodo o fenol sinttico en el rea del mismo y limpiar de nuevo pasados 10 minutos. En cuanto a la limpieza en general de toda superficie, se recomienda utilizar la tcnica spray-trapo-spray entre procedimiento y procedimiento. En el caso de las cirugas contaminadas o sucias, no se debe cerrar el quirfano sino, mas bien limpiarlo de la forma tradicional previo al inicio del procedimiento siguiente(41,42) . G) Tcnica Quirrgica: Los cirujanos debern evitar en la medida de lo posible la hemorragia excesiva, manejarn los tejidos con delicadeza, erradicarn espacios muertos, colocarn drenajes apropiados y reducirn la duracin de la ciruga al mximo para eliminar riesgos de contacto o transmisin de noxas entre profesional a paciente o viceversa(27) . H) Personal de Anestesia: Al igual que el cirujano, deber adherirse a las medidas fundamentales de bioseguridad para evitar a toda costa la infeccin como consecuencia del contacto con el paciente(26,27) . 3. Medio de eliminacin de materiales contaminados: El material cortopunzante, (agujas, bistur o instrumentos puntiagudos) se depositar despus de su utilizacin en envases rgidos y resistentes, que al alcanzar tres cuartas partes de su capacidad, se obturar y se proceder a su eliminacin. No se recomienda reencapuchar las agujas, ni doblarlas ni romperlas. Los descartadores deben marcarse con un determinado color, amarillo o rojo con una inscripcin que advierta que deben manipularse con cuidado. Los residuos comunes que no generen riesgo biolgico se colocarn en bolsas color negro y se descartarn en forma separada a los residuos que generen riesgo biolgico. Las bolsas debern manipularse con guante y no sern arrastradas; as como no debern acumularse en reas de circulacin y trabajo. El tratamiento final de los desechos deber hacerse segn lo establecido en las disposiciones relacionadas con residuos hospitalarios, es decir, incineracin directa o posterior a su

16 recoleccin. Es recomendable, tambin, brindar tratamiento con algn antisptico a los materiales, antes de ser desechados, para minimizar el riesgo de infeccin (1,2) .

MANEJO

DE

ACCIDENTES

POR

EXPOSICIN

SANGRE

FLUIDOS

CORPORALES: El nmero de profesionales de la salud que no se adhieren a las medidas universales de precaucin es amplio, y por tal razn siguen existiendo muchos accidentes laborales relacionados con exposicin a lquidos corporales
(43)

. En el caso de un pinchazo o herida, las medidas

generales a seguir incluyen el lavado inmediato de la zona cutnea lesionada con abundante agua y jabn, adems permitir el sangrado en la herida o puncin accidental. Se debe realizar antisepsia de la herida con alcohol al 70% durante tres minutos, o bien con alcohol yodado, tintura de yodo al 2% o algn yodoforo. Y dependiendo del tamao de la herida se cubrir con gasa estril (5,6). En el caso de contacto con mucosa, por ejemplo ojos, nariz o boca, se lavar abundantemente con agua o suero fisiolgico. Despus de cumplido este plan inicial se proceder a seguir los pasos de prevencin especficos para los agentes de mayor prevalencia en estos incidentes. Por ltimo se reportar el caso a las autoridades mximas del centro asistencial donde ocurri el accidente (7,8,9). Existen protocolos especficos de manejo para los casos de riesgo de contraer o haber contrado enfermedades tras un accidente del tipo ya descrito. A continuacin se detallan los ms importantes epidemiolgicamente: Tuberculosis: La exposicin del personal de salud a secreciones principalmente de tipo respiratorio de personas infectadas es la causa mas comn de contagio de esta patologa, principalmente por la alta patogencidad de M. Tuberculosis en partculas en aerosol posterior a estornudar, toser o hablar; aunque se ha descrito tambin que el contacto con lesiones tuberculosas en piel tambin puede ser altamente nocivo, principalmente si no se utilizan medidas de barrera adecuadas al momento de realizar curaciones quirrgicas. La radiografas torcicas, pruebas de tuberculina y antecedente de vacunacin con BCG, son mtodos eficaces para

17 determinar una infeccin activa de Tuberculosis en un individuo que ha tenido contacto estrecho con un paciente y que adems presenta signos clnicos como tos crnica, anorexia y prdida de peso. Se pueden utilizar una determinacin de antgenos de TB en sangre para confirmar el diagnstico aunque no se ha comprobado la eficacia de esta medicin. Una vez confirmado el diagnstico debe iniciarse el tratamiento especfico con cuatro drogas (Rifampicina, INH, Etambutol, Pirazinamida) aunque existen otros esquemas que utilizan solo dos o tres drogas. No es indispensable, aunque si importante realizar un cultivo de secreciones para micobacteria para determinar la sensibilidad o tipo de la misma (micobacterias atpicas). El tratamiento deber abarcar como mnimo seis meses, dependiendo del esquema que se utilice. El personal de salud infectado y bajo tratamiento puede continuar con sus actividades laborales siempre y cuando cumpla con las medidas de barrera necesaria que impidan el contacto de sus secreciones con los pacientes o con colegas, aunque se menciona que 48 horas despus de iniciado el tratamiento los niveles de micobacterias en secreciones (principalmente esputo) disminuyen a niveles no contaminantes. En reas no endmicas se piensa que una prueba de tuberculina positiva en el personal expuesto a fuentes de contaminacin es indicativa para iniciar tratamiento profilctico con INH aunque no se han estudiado a largo plazo los resultados de esta medida. Como regla general se considera que todo paciente hospitalizado con diagnstico de TB, debe de permanecer en una sala de aislamiento, que idealmente debe poseer ventilacin con presin negativa para evitar la salida de flujo areo de adentro para afuera y as garantizar la seguridad del personal y dems pacientes hospitalizados.(9,10,11). Hepatitis B: Se ha determinado la proporcionalidad que existe entre el nivel de antgeno superficial de Hepatitis B (HbsAG) en el suero y el poder infeccioso del husped; por esto mismo el manejo que se le debe dar a aquel individuo que haya tenido exposicin laboral (principalmente por punciones accidentales) a fluidos corporales de un enfermo esta muy relacionado a dicha proporcin. El esquema teraputico y seguimiento serolgico del personal expuesto a HBV y HCV se describe en los Cuadros No. 2 y 3(5,12,13). VIH: Cuando ha ocurrido un accidente laboral con un paciente con serologa positiva para VIH, es necesario brindar facilidades necesarias al afectado para que cuente con quimioprofilaxis adecuada, para lo cul se recomienda la administracin de Zidovudina (AZT), que asociada a otros inhibidores de la transcriptasa inversa como la Lamivudina o medicamentos inhibidores de las proteasas como el saquinavir e indinavir, pueden brindar beneficios en cuanto a la prevencin

18 de una diseminacin viral temprana, aunque la efectividad de estos medicamentos es determinada por el grado de exposicin al agente. Existen diversos esquemas de profilaxis, pero no se ha determinado la efectividad de la misma ya que en algunas ocasiones pacientes sin recibirla no han presentado seroconversin en un seguimiento de seis meses, mientras que otras personas han seroconvertido a pesar del tratamiento con medicamentos. Es un hecho que la profilaxis ser efectiva si inicia en las primeras 6-8 horas post-exposicin, de hecho algunos estudios mencionan que profilaxis bien aplicada debera iniciarse lo ms pronto posible post-exposicin y extenderse por cuatro semanas, si se tolera, debindose llevar un control documentado de la funcin renal y heptica del paciente, debido a la alta toxicidad de estos medicamentos y efectos citotxicos de los mismos. Adems, se deben realizar seguimiento serolgico a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses post-exposicin para evaluar seroconversin(5,20,21,22,23). El manejo se presenta resumido en el Esquema No. 1. CONCLUSION: No se debe pasar por alto que el establecimiento de normas de bioseguridad tiene como principal objetivo la reduccin de riesgos ocupacionales en todo nivel, por lo que deben seguirse a conciencia. Principalmente en el rea quirrgica dnde existe un contacto muchas veces ntimo en la relacin profesional-paciente, que puede desembocar en la transmisin de enfermedades que muchas veces pueden ser fatal para cualquiera de los afectados. Como se mencion al inicio, el trmino bioseguridad ha evolucionado y actualmente va mas all de la simple prevencin de enfermedades infecciosas, y busca reducir al mximo riesgos de tipo fsico, qumico o ambiental, protegiendo a los trabajadores de los mismos y buscando el bienestar absoluto en lo posible. Es por esto que en todo profesional de la salud deben respetarse todas las medidas de barrera implementadas, se debe capacitar al personal quirrgico y supervisar en forma constante; as mismo es importante proporcionar la atencin necesaria en los casos en que los accidentes se presenten. Para este propsito, se debe contar con apoyo gubernamental que permita hacer frente en forma adecuada a cualquier situacin de crisis que se produzca. Nunca debe olvidarse que "est seguro aquel que an sabindose proteger, toma sus precauciones".

19 CUADRO No. 1 Categoras de exposicin del profesional a riesgos laborales. Tipo de Exposicin Dudosa Caractersticas Cualquier lesin causada con instrumentos contaminados o fluidos no infectantes o exposicin de piel intacta a fluidos o sangre infectante. Probable Herida superficial sin sangrado espontneo causada con instrumentos contaminados infectantes, o bien mucosas expuestas a sangre o fluidos infectantes. Definida Cualquier herida que sangre espontneamente, contaminada con sangre o fluidos infectantes o herida penetrante con aguja u otros instrumentos contaminados. Masiva Transfusin de sangre infectada por VIH, inyeccin accidental de ms de un mililitro de sangre o fluidos contaminados, cualquier exposicin parenteral o materiales de laboratorio y/o investigacin que contengan material infectante. Tomado de Manual de Normas de Bioseguridad del Ministerio de Salud de Uruguay.

CUADRO No. 2 Recomendaciones de monitoreo serolgico en personal de salud expuesto a accidentes laborales con pacientes con VIH, HBV, HCV.
Estatus infeccioso Test Serolgico Test Serolgico del paciente con post-exposicin A las 6 semanas quien se tuvo contacto ELISA anti-VIH * ELISA Anti-VIH VIH Positivo Medir Anti-HBs si se ha HbsAG Positivo Anti-HCV Positivo Serologa Desconocida
recibido inmunizacin previa contra HBV y no se conoce respuesta Medir anti-HCV utilizando ELISA ** Medir HCV RNA (opcional) Medir anti VIH utilizando test de ELISA

Test Serolgico Test Serolgico a A las 12 semanas los 6 meses

ELISA Anti-VIH ELISA Anti-VIH

Medir Anti-HCV utilizando ELISA*** Medir anti VIH utilizando ELISA. Anti HCV utilizando ELISA

Medir anti-VIH Medir Anti-VIH con test utilizando ELISA. Medir de ELISA anti-HBs si ha sido vacunado previamente y no se conoce respuesta. Medir Anti-HCV con test de ELISA

* Confirmacin por test de Western Blot para todos los resultados anti VIH reportados por el ELISA como positivos. **Confirmacin por estudio suplementario anti HCV (Inmunoensayo recombinante RIBA) para todos los resultados reportados como reactivos por el ELISA. ***Si se desea realizar un diagnstico temprano de Infeccin por HCV, debe realizarse un monitoreo entre las 4ta. Y 6ta. Semana post-exposicin.

20

CUADRO No. 3 Manejo del profesional de la salud expuesto a secreciones de una paciente con Hepatitis B. Personal Expuesto

Vacunado con 3 dosis Medir Anti HbsAG *Si Anti HBsAG (+) > 10 UI, no recibir manejo *Si AntiHbsAG ()o < 10 UI, manejo como no vacunado

No Vacunado o <3 dosis Medir HBsAG *Si HbsAG positivo, administrar gammaglobulina intravenosa

21 ESQUEMA No.1 Protocolo de manejo del personal de salud expuesto a secreciones de un paciente VIH positivo o con serologa desconocida. Paso 1: Determinar Cdigo de Exposicin (CE) Exposicin con sangre, fluidos corporales u otro material potencialmente infeccioso, o bien instrumentos contaminados con alguna de estas substancias

Si Otras Secreciones Sangre o sus derivados

No No necesaria profilaxis post- exposicin

Tipo de Exposicin que ha ocurrido Membranas mucosas o piel con Integridad de las mismas Comprometida Volumen nicamente Piel Intacta Exposicin Percutnea

No necesaria Profilaxis Post-Exposicin Grande (Muchas gotas, salpicadura abundante, o de larga duracin por Ejemplos varios minutos)

Severidad

Pequeo (Pocas gotas, Corta duracin)

Poco Severa (Ej. Aguja Simple, Rasguo superficial)

Mas Severa (Aguja acanalada, puncin Profunda, Sangre visible en objeto de accidente.)

CE 1

CE 2

CE 2

CE 3

22

Paso 2: Determinar el Cdigo de Estadificacin del VIH (CE VIH) Cul es el estado de VIH de la fuente de exposicin VIH Negativo * Profilaxis No Necesaria VIH Positivo ** Estado Desconocido Fuente No Conocida

Titulacin Baja (Ej. Paciente asintomtico y conteo alto de CD4***)

Titulacin Alta (SIDA avanzado, infeccin primaria VIH, Carga viral alta, conteo de CD4 bajo***)

CE VIH 1

CE VIH 2

CE VIH Desconocido

*La fuente es considerada negativa para VIH si existe evidencia documentada por laboratorio de anticuerpos negativos para VIH, por medio de PCR (Reaccin en cadena de polimerasa) o bien por antgeno p24 de una muestra recolectada recientemente en relacin al momento de la exposicin. Adems no debe existir evidencia clnica (signos y sntomas) de infeccin por retrovirus reciente. **La fuente es considerada infectada con VIH (VIH positiva) si ha sido documentada la presencia de anticuerpos VIH en la sangre mediante un test de laboratorio, que puede ser PCR, o por antgeno p24, adems de clnica que oriente a confirmar el diagnstico. ***El conteo de CD4 circulantes se ha utilizado como un indicador indirecto de la titulacin de VIH en sangre con el fin de estadificar el tipo de tratamiento que debe recibir el afectado.

23

Paso 3: Determinar la Profilaxis post exposicin indicada

CE
1

CE VIH Recomendaciones para Profilaxis

1

Profilaxis no esta justificada. El tipo de exposicin con constituye un riesgo conocido de infeccin de VIH. En todo caso la toxicidad de las drogas utilizadas sobrepasa el beneficio de la profilaxis. 1 2 Considerar rgimen bsico *: Tipo de exposicin constituye un riesgo insignificante de transmisin de VIH. Un alta titulacin de VIH en la fuente del contacto justifica considerar la profilaxis. El efecto toxico de las drogas puede sobrepasar el beneficio de la profilaxis. 2 1 Rgimen Bsico Recomendado: La mayora de exposiciones a VIH se encuentran en esta categora. No se ha observado un incremento en el riesgo de transmisin de VIH, pero el uso de profilaxis es apropiado. 2 2 Rgimen expandido ** recomendado: El tipo de exposicin representa un incremento en el riesgo de transmisin de VIH. 3 1o2 Rgimen expandido recomendado: Tipo de exposicin representa un incremento en el riesgo de transmisin de VIH. Desconocido Si se desconoce el estado de la fuente o bien se desconoce la fuente, el marco dentro del que se dio la exposicin sugiere un riesgo probable para la transmisin de VIH. Y el CE es 2 o 3, se debe considerar rgimen bsico. * El Rgimen Bsico se mantiene durante cuatro semanas con tratamiento con zidovudina 600 mg. cada da en dos o tres tomas, y lamivudina 150 mg. dos veces al da. **El Rgimen Expandido incluye el rgimen bsico e indinavir 800mg cada 8 horas, o bien nelfinavir 750 mg. Tres veces al da.

24

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