ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ

И ОРТОПЕДИИ

Содержательный модуль № 1

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
для самостоятельной работы студентов
медицинских факультетов

1
 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра травматологии и ортопедии

II медицинский факультет

Переглянуто та за-
тверджено
на засіданні кафедри
травматології та ор-
топедії
Протокол № 11 від
03.09.2019 р.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ

И ОРТОПЕДИИ

Содержательный модуль № 1

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
по дисциплине «Травматология и ортопедия»
для самостоятельной работы студентов 5 курса
медицинских факультетов

Рекомендовано
ученым советом
ХНМУ
Протокол № _____
_от______________

Харьков
ХНМУ

2
 2014
Общие вопросы травматологии и ортопедии : Методические
указания для самостоятельной работы студентов 5 кусов медицинских
факультетов / Сост. Голка Г.Г., Фадеев О.Г., Рябов О.В. и др. – Харь-
ков: ХНМУ, 2014. - с. 52

Составители: Голка Григорий Григорьевич

Фадеев Олег Геннадиевич
Рябов Олег Валентинович
Истомин Дмитрий Андреевич
Олейник Антон Александрович
Битчук Дмитрий Денисович

3
 Тема занятия: Введение в специальность.
Особенности обследования травматологиче-
ских и ортопедических
больных.
Диагностика и лечение переломов костей ко-
нечностей

Количество часов отведенных на изучение темы – 5 часов.

Материальное и методическое обеспечение темы:

 истории болезни с данными вспомогательных методов
исследования, листы врачебных назначений, рентгено-
грамм;
 тестовые задания по теме в формате «Крок 2»;
 эталоны ответов на тестовые задания;
 таблица «Критерии оценки успеваемости студентов 5
курса по теме Модуля 1»;
 контрольные вопросы по теме.

ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Заболевания опорно-двигательной системы – один из распро-
страненных видов патологии человека, а травмы занимают 2-3-е место
среди причин смертности населения.
Врачам многих специальностей приходится исследовать
опорно-двигательную систему человека, как при заболеваниях, так и
при травмах.
Украинская ортопедотравматологическая школа достигла
значительных успехов в лечении переломов костей конечностей. Это-
му способствовали выработка единого подхода к лечению травмато-
логических больных и создание единой ортопедотравматологической
сети.
В областных, городских и центральных районных больницах,
в медсанчастях развернуто 28,6 тыс. ортопедотравматологических ко-
ек, организовано более 100 круглосуточных травматологических
пунктов и 1054 травматологических кабинета, в которых трудятся
3518 квалифицированных специалистов травматологов-ортопедов,
благодаря чему подавляющее большинство травматологических боль-
ных своевременно получают специализированную помощь.

4
 Планами Министерства здравоохранения Украины преду-
смотрено дальнейшее развитие специализированной ортопедотравма-
тологической помощи населению Украины. Однако определенная
часть травматологических больных будет по-прежнему проходить ле-
чение в общехирургических отделениях районных и участковых
больницах. Кроме того, значительная часть всех больных с перелома-
ми костей конечностей прежде чем поступить на лечение к специали-
стам травматологам-ортопедам обращается для оказания первой вра-
чебной помощи в здравпункты, поликлиники, отделения скорой ме-
дицинской помощи. Поэтому врачи любой специальности, а тем более
будущие специалисты травматологи-ортопеды, хирурги, врачи скорой
помощи должны владеть приемами диагностики и оказания первой
врачебной помощи при переломах, знать основные принципы лечения
больных с переломами костей конечностей фиксационным, экстензи-
онным и оперативным методами.
Предлагаемые методические указания «Общие вопросы трав-
матологии и ортопедии» предназначены для самостоятельной работы
студентов 5 курса медицинских факультетов.

Цель занятия – освоить клинико-рентгенологическую диа-

гностику врожденных и приобретенных заболеваний, травм опорно-
двигательной системы и их последствий, приобрести навыки написа-
ния и ведения истории болезни стационарного больного, составление
обоснованного плана лечения больного и приемов оказания первой
врачебной помощи.

В результате изучения темы студенты должны:

знать клинические симптомы наиболее распространенных
заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы; последо-
вательность исследования состояния опорно-двигательной системы;
показания к применению дополнительных лабораторных и инстру-
ментальных исследований, и трактовку их результатов; определение
понятий, относящихся к термину «перелом»; классификацию перело-
мов костей конечностей; основные клинические и рентгенологические
симптомы переломов; правила оказания первой врачебной помощи; о
репаративной регенерации костной ткани; принципы лечения перело-
мов.
уметь собрать анамнез у больного или у сопровождающих
его лиц; оценить общее состояние больного (пострадавшего) и при
необходимости назначить лечение неотложных состояний; провести
осмотр и объективное обследование больного; сформулировать пред-

5
 варительный диагноз, назначить дополнительное обследование и с
учетом его результатов сформулировать клинический диагноз; соста-
вить план лечения; грамотно написать историю болезни; оказать
первую врачебную помощь пострадавшему и оценить эффективность
лечения ранее госпитализированного больного.

Практические навыки:
 по данным истории заболевания (травмы) и его лечении
предположить локализацию и характер повреждения (заболевания) у
обследуемого больного;
 освоить методику последовательного осмотра больного,
выявления типичных патологических симптомов, деформаций, нару-
шений стояния и ходьбы;
 оценить уже имеющиеся данные дополнительных иссле-
дований (рентгенологические, лабораторные), уметь их интерпрети-
ровать;
 поставить предварительный диагноз («диагноз при по-
ступлении»);
 составить план дополнительного обследования по пред-
полагаемому диагнозу;
 поставить клинический диагноз;
 уметь оказать первую врачебную помощь пострадавшему
с переломами костей конечностей;
 научиться составлять план лечения больного;
 оценить состояние больного в процессе лечения по дан-
ным клинико-рентгенологического обследования.

Организационная структура проведения занятия (техноло-

гическая карта)

Учебное Учебные пособия

время
№ (акаде-
Этапы миче-
п/п
занятия ский), час Способы обучения О

Определение К
исходного н
1 1 Устный опрос каждого студента по темам
уровня знаний с
по темам п

6
 Решение 1) самостоятельная курация студентами (груп- И
учебных за- пами по 2-3 человека) тематических больных (3 б
дач - 4); с
практической 2) клинический разбор в
подготовки с преподавателем т
студентов курируемых больных м
по темам - с проверкой усвоения практических навыков- о
усвоение сту- умений н
2 дентами уме- 3 клинического обследования больного (в т.ч. м
ний и их кон- определение патогномоничных симптомов, н
троль препо- оценка результатов, вспомогательных н
давателем методов обследования и др.); р
3) знакомство с техникой вспомогательных г
методов д
обследования, диагностическими
и лечебными манипуляциями, оперативными
вмешательствами.
Определение Решение контрольных тестовых заданий по 1
заключитель- темам в формате «Крок 2» з
ного уровня (рекомендуется в письменной форме каждым п
сформиро- студентом группы с последующим обоснова- ф
ванности зна- нием «
ний и умений. правильного ответа и анализом возможных к
Подведение ошибок в устной форме 1
итогов - с участием всей группы) к
оценивание с
3 успешности 2
1
студентов по о
темам Т
3
«
о
д
V
т
М

Примечание: Продолжительность практического занятия - 5

академических часов,
МК - 3 академических часа.

7
 1. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТОЛО-
ГИЧЕСКИХ И ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Паспортная часть: фамилия, имя, отчество; возраст; место

жительства; профессия и место работы; дата и время поступления;
кем направлен; как доставлен в лечебное учреждение.
Жалобы: на боли, деформации и нарушения функции.

1.1. История заболевания

При травмах: дата и время травмы. Обстоятельства травмы –

при каком виде деятельности и где (на работе, в пути на работу-с ра-
боты, дома, в местах проведения досуга и др.) случилось происше-
ствие, приведшее к травме.
В необходимых случаях – сила травмирующего агента (высо-
та падения, скорость движущегося автомобиля и его марка, масса
придавившего груза и длительность сдавления и т.п.). Ощущения по-
сле случившегося, возможность самостоятельно передвигаться.
Оказание первой помощи – кем оказана, когда, в чем заклю-
чалась (элементы реанимации, противошоковые мероприятия, вре-
менная остановка наружного кровотечения, наложение асептических
повязок, транспортная иммобилизация и т.п.).
Лечение пострадавшего до момента курации – какой диагноз
установлен при поступлении, какие лечебные и диагностические ме-
роприятия проведены и какова их эффективность – достигнута ли ре-
позиция фрагментов при переломах костей, устранен ли вывих, про-
изведена ли первичная хирургическая обработка раны, сделана про-
филактика столбняка, назначены антибиотики, проводилась ли транс-
фузионная терапия т.п.
При врожденных деформациях. Когда впервые выявлена де-
формация. Не было ли подобной патологии у кого-либо из членов се-
мьи. Проводившееся лечение и его эффективность.
При воспалительных заболеваниях. С чем связывает больной
начало своей болезни. Когда она началась и как – остро или постепен-
но. Как протекала, где и как лечили. Какова периодичность обостре-
ний, какие предвестники, какие медикаменты и методы лечения помо-
гали при обострении раньше. Проводились ли бактериальные иссле-
дования, исследования на чувствительность к антибиотикам – какой
результат получен.

8
 При дистрофических процессах. Когда появились неприятные
ощущения (в суставах, около). Когда ощутил скованность (ограниче-
ние) движений, когда заметил нарушения формы сустава или дефор-
мацию всей конечности. Характер боли и время ее появления – ноч-
ные боли, боли после сна, при первых шагах и движениях, боли после
длительной нагрузки (ходьбы, работы). Изменения интенсивности бо-
ли при перемене погоды, простудных заболеваниях, переохлаждении
т.д. Предшествующее лечение – медикаментозное, физиотерапевтиче-
ское, санаторно-курортное, хирургическое. Особое внимание следует
обратить на применение кортикостероидов – препарат, доза, длитель-
ность применения, побочное явление.

1.2.История жизни.

Индивидуальные особенности развития в детском возрасте.

Перенесенные заболевания, операции. Служба в армии (как
интегральная оценка состояния здоровья). Гинекологический анамнез.
Вредные привычки. Постоянный прием медикаментов: причины, пре-
парат, доза. Возможные аллергические реакции.

1.3. Объективное состояние больного.

Общее состояние – физическое развитие, сознание и поведе-

ние.
Состояние сердечно-сосудистой системы (пульс, АД, тоны
сердца, границы сердца, акроцианоз, одышка, отеки).
Состояние системы органов дыхания (форма грудной клетки,
участие ее в дыхании, участие в дыхании вспомогательной мускула-
туры; ритм и частота дыхания; перкуссия и аускультация груди).
Состояние системы органов пищеварения (зубы, язык, слизи-
стая рта; наличие послеоперационных рубцов, грыж, величина и фор-
ма живота, симметрия живота; печеночная тупость; напряжение пе-
редней брюшной стенки; болезненность при поверхностной и глубо-
кой пальпации; симптомы раздражения брюшины). Особенности мо-
чеиспускания и эвакуаторной функции кишечника.

1.3.1.СОСТОЯНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Осмотр.

9
 Положение исследуемого больного – активное, пассивное,
вынужденное (стоя; лежа, лежа с разведенными полусогнутыми нога-
ми, лежа на боку с прижатыми к животу ногами; сидя с прижатой к
грудной клетке рукой; сидя, прижимая ладонью участок грудной
клетки т.п.). Положение поврежденной конечности: активное, пассив-
ное, вынужденное например, полусогнутая правая рука отведена от
туловища; полусогнутая левая нога приведена; голова отклонена
(вправо, влево) и повернута (влево, вправо).
Вид и описание гипсовой повязки (какие сегменты опорно-
двигательной системы фиксирует, в каком положении, имеет ли окна
и т.п.).
Состояние дистальных отделов конечности, фиксированной
гипсовой повязкой, - цвет пальцев кисти или стопы, отечность, актив-
ные движения пальцев.
Вид и описание системы вытяжения – какая система вытяже-
ния применена (постоянное скелетное или клеевое, или манжеточное);
положение конечности (отведение, сгибание, небольшая ротация и
т.п.); через какие костные образования проведена спица; на какие сег-
менты наложено клеевое (манжеточное) вытяжение; как расположены
дополнительные (вправляющие) петли; какой груз на тягах и т.д.
Вид и описание аппарата внешней фиксации – где проведены
спицы или стержни, как они закреплены в фиксирующих устройствах
– кольцах аппарата Илизарова или в фиксаторах аппаратов внешней
фиксации на основе стержней СКИД и др.
Желательно зарисовать в виде кинематической схемы приме-
нение постоянного вытяжения или аппаратов внешней фиксации у ку-
рируемого больного.
При осмотре фиксируется видимое на глаз укорочение конеч-
ности (в дальнейшем оно будет измерено), мышечная атрофия, отеч-
ность, фликтены, дерматозы и пр.

10
Рис.1 Рис. 2 Рис.3 Рис.4

Определяется ось конечности во фронтальной и сагиттальной

плоскостях. Ось руки проходит через головку плечевой кости, голов-
чатое возвышение плеча, головку лучевой и головку локтевой костей
(рис. 1). Ось ноги проходит через переднюю верхнюю ось подвздош-
ной кости, внутренний край коленной чашки и большой палец стопы
(рис. 2.). При деформации конечности ее ось нарушается. Искривле-
ние оси конечности (или сегмента) может происходить во фронталь-
ной или в саггитальной плоскостях, а вершина искривления может
быть как на протяжении диафиза кости, так и на уровне сустава. Ис-
кривление конечности во фронтальной плоскости, при котором вер-
шина искривления обращена кнаружи, называется варусной. Искрив-
ление конечности, при котором вершина деформации обращена кнут-
ри, носит название вальгуса (рис. 3, 4).

11
 Рис. 5 Рис. 6

Искривление конечности в сагиттальной плоскости, при ко-

тором вершина деформации обращена кпереди, носит название анте-
курвации. Противоположная деформация называется рекурвацией
(рис. 5, 6). В заключение осмотра описывается изменение формы су-
ставов (выпот, отек) и диафизарных отделов костей – различного рода
выпячивания, вздутия, выраженный сосудистый рисунок.

Пальпация

Пальпация производится всей кистью, концами пальцев, кон-

чиком указательного пальца.
Пальпация позволяет определить:
изменение местной температуры, нарушение чувствительно-
сти;
подвижность (смещаемость) кожных покровов над исследуе-
мым местом, наличие подкожных гематом, отечность и уплотнение
подкожной клетчатки, наличие в ней опухолевых образований и т.п.;
болезненность – поверхностную и глубоко разлитую и огра-
ниченную;
положение суставных концов костей и отдельных костных
выступов – костных ориентиров. По смещению определенных кост-
ных выступов или суставных концов костей, по пересечению ими так
называемых опознавательных линий, можно судить о наличии повре-
ждений (смещений) в местах, не видимых при осмотре и не опреде-
ляющихся при пальпации из-за их глубокого расположения или рез-
кой болезненности [1, 2].
В повседневной практике обычно пользуются несколькими
опознавательными точками и линиями.
В качестве опознавательных используют точки, между кото-
рыми измеряют длину сегмента и всей конечности (см. разд. «Изме-
рения»).
Соединение этих точек образуют линии или фигуры.
Линия и треугольник Гютера – соединение костных высту-
пов-надмыщелков плечевой кости между собой и с вершиной локте-
вого отростка в положении разгибания (получается линия Гютера). В
локтевом суставе эти три точки лежат на одной прямой (линия Гюте-
ра), при сгибании образуется равнобедренный треугольник (треуголь-
ник Гютера). Линия и треугольник Гютера нарушаются при вывихе

12
предплечья, при переломах со смещением мыщелков плечевой кости,
надмыщелков плеча, при оскольчатых и раздробленных переломах
дистального конца плечевой кости, при переломах локтевого отростка
локтевой кости. Линия и треугольник Гютера не меняются при флек-
сионных и экстензионных надмыщелковых переломах плеча со сме-
щением дистального фрагмента, при переломах головки лучевой ко-
сти и при всех переломах без смещения (рис. 7, 8).

Рис.7 Рис.8 Рис. 9

Рис. 10

Линия надмыщелков (описана В.О.Марксом) – при неизме-

ненных взаимоотношениях в локтевом суставе линия, соединяющая
надмыщелки плечевой кости (т.е. линия Гютера), перпендикулярна к
длинной оси плеча (проводится через середину плечевой кости). Ли-
ния не изменяется при вывихах в локтевом суставе (в отличие от тре-
угольника Гютера), при переломах проксимальных концов костей
предплечья со смещение фрагментов. Линия изменяется при флекси-
онных и экстензионных надмыщелковых переломах плечевой кости и
при переломах мыщелков плеча (рис. 9, 10).
Линия лонного сочленения проходит через вершины больших
вертелов бедренных костей, при нормальных взаимоотношениях. При
переломах шейки бедренной кости, при вывихах в тазобедренном су-
ставе линия, проведенная горизонтально через большой вертел на
стороне повреждения, проходит выше лобка (рис. 11.).

13
 Рис.11 Рис. 12

Чрезвертельная линия. Линия, соединяющая передние верх-

ние кости подвздошных костей, при нормальных отношениях парал-
лельно линии лонного сочленения (рис. 12). При смещении большого
вертела на одной стороне кверху параллельность линий нарушается.
Линия Розер-Нелатона соединяет переднюю верхнюю ость
подвздошной кости с сидалищным бугром. При согнутом под углом
1350 бедре большой вертел располагается на этой линии. При вывихах
в тазобедренном суставе, при переломах шейки бедренной кости эти
взаимоотношения нарушены (рис. 13).
Линия Шемакера начинается от вершины большого вертела и
ведется через переднюю верхнюю ость подвздошной кости. При не-
нарушенных отношениях в тазобедренном суставе продолжение ли-
нии Шемакера должно проходить выше пупка (рис. 14).

Рис. 13 Рис. 14

Отвесная линия, проведенная через наружную лодыжку нор-

мальной стопы, делит расстояние от мизинца до конца стопы на две
части: одна треть – от конца пятки до отвесной линии, две трети – от
проведенной линии до конца мизинца (рис. 15).

14
 Линия, проведенная через гребень большой берцовой кости,
должна проходить через первый межпальцевой промежуток. При под-
вывихах стопы эти взаимоотношения нарушены (рис. 16).

Рис. 15 Рис. 16

Опознавательные точки позвоночника. Уровень поражения

(травмы или заболевания) позвоночника определяется отсчетом числа
позвонков от нескольких ориентиров.
Шейные и грудные позвонка определяются отсчитыванием от
осьтистого отростка 7 шейного позвонка – выстоящей точки в верх-
нем отделе спины. Третий грудной позвонок расположен на уровне
нижнего края лопаточной ости. Седьмой грудной позвонок лежит на
уровне нижнего угла лопатки. Осьтистый отросток 4 поясничного по-
звонка лежит на уровне линии, проведенной через верхние края греб-
ней подвздошных костей, а первый крестцовый позвонок – на уровне

задненижних остей подвздошных костей (рис. 17).

Рис. 17
Пальпацией определяется наличие крепитации – похрустыва-
ния концов фрагментов костей при трении. Этим нельзя злоупотреб-
лять из-за опасности повреждения сосудов и нервов. При пальпации

15
определяется также скопление жидкости в слизистых сумках (пред-
надколенниковой, локтевой и др.) и в суставах.
При определении скопления жидкости в коленном суставе
пользуются симптомом баллотирования надколенника. При отсут-
ствии выпота в коленном суставе надколенник прилежит к передней
поверхности мыщелков бедра. При избытке жидкости в коленном су-
ставе коленная чашечка приподнимается, всплывает, удаляясь от мы-
щелков.
Чтобы вызвать симптом баллотирования надколенника, одной
рукой охватывают верхний заворот коленного сустава (рис.18), а
пальцами другой руки давят на надколенник в направлении сустава,
по надколенник не коснется мыщелков бедра. Этот момент ощущает-
ся как толчек. После снятия пальца руки исследующего наколенник
вновь «всплывает», принимает исходное положение.
Рис. 18

Измерение

Измерение длины конечности позволяет установить удлине-

ние или укорочение всей конечности и отдельных ее сегментов.
Измерение может проводится несколькими способами.
Наиболее распространено измерение с помощью сантиметровой лен-
ты. Для измерения конечности или сегмента лента матерчатого (порт-
новского) сантиметра прикладывается к конечности (сегменту) в
определенных точках. Такими точками являются на верхней конечно-
сти акромиальный отросток лопатки, вершина локтевого отростка
локтевой кости и шиловидный отросток локтевой кости. Для измере-
ния длины нижней конечности опознавательными точками являются,
передняя верхняя ость подвздошной кости – надколенник – внутрен-
няя или наружная лодыжка. Для измерения длины сегментов нижней
конечности в качестве опознавательных точек используют вершину
большого вертела бедренной кости-щель коленного сустава (для из-
мерения длины бедра) и щель коленного сустава-вершина лодыжки
(для измерения длины голени) (рис. 19, 20).Результаты измерений за-

16
писывают в виде таблички, где сравнивается длина измеряемых рас-
стояний, а в итоговой строке приводится разница измерений. Вместо
таблички результаты измерения могут быть записаны в виде текста,
далее следует оценка его результатов – какой характер носит укоро-
чение.

Рис. 19 Рис. 20

Различают и с т и н н о е (или а н а т о м и ч е с к о е) укоро-

чение – когда один сегмент действительно короче за счет потери
костного вещества; к а ж у щ и е с я или п р о е к ц и о н н о е укоро-
чение возникающее при порочной (сгибательной, приводящей) уста-
новки конечности в суставе, или же при сращении диафизарных пере-
ломов под углом и о т н о с и т е л ь н о е, или д и с л о к а ц и о н н о
е, укорочение конечности в связи со смещением суставных концов ко-
стей (вывихи). По сумме всех результатов укорочение конечности
может быть с у м м а р н ы м или ф у н к ц и о н а л ь н ы м.
Точность измерения длины конечностей сантиметровой лен-
той составляет плюс минус один полтора сантиметра, что удовлетво-
ряет целям клинического обследования больного.
Окружность конечности измеряют в сантиметрах на уровне
сустава, в верхней, средней и нижней третях (рис. 21).

17
 Рис. 21

Движения

Исследование движений начинают с определения объема ак-

тивных движений, т.е. тех, которые выполняет сам больной.
Пассивные движения определяет исследуемый. Необходи-
мость в этом возникает при неврологических нарушениях мышечной
атрофии, агравации и симуляции пациентов и т.д.

1.3.2. Определение объема движения в суставах

Традиционный способ заключается в том, что бранши меди-

цинского угломера (это школьный транспортир с двумя линейками,
одна из которых закреплена неподвижно по линии 0-180о, а другая
шарнирно соединена с нею на уровне по середине шкалы транспорти-
ра по 90о, и конец ее заострен в виде стрелки, устанавливаемой на 0о)
устанавливают по оси сегментов, а шарнир транспортира устанавли-
вают над центром вращения сустава. Конец подвижной бранши, дви-
жущийся по шкале транспортира, указывает угол, на величину кото-
рого возможно движение. Отсчет ведут от исходного положения, т.е.
того положения, которое занимает конечность при вертикальном по-
ложении туловища. Для локтевого, тазобедренного и коленного су-
ставов исходным является положение полного разгибания – 180о; для
плечевого сустава отсчет ведут от 0о; движения в голеностопном су-
ставе отсчитывают от 90о, т.е. от такого положения, при котором сто-
па перпендикулярна голени. Также от90о определяют отведение (угол
больше 90о) и приведение (угол меньше 90о) в тазобедренном суставе
(рис. 22). При этом неподвижную браншу угломера устанавливают

18
под линией, соединяющей передние верхние ости подвздошных ко-
стей, подвижную браншу – по оси бедра.
Полученные данные сравнивают с данными противополож-
ной (здоровой) конечности, которая служит эталоном.

Рис. 22

Наряду с нормальным объемом движений суставов и избы-

точными движениями в суставах (повреждения сумо-связочного ап-
парата, внутрисуставные переломы) возможны ограничения этих
движений.
Различают анклиоз – полное отсутствие движения в суставах;
регидность – резкое ограничение движений в суставе, называемое
иногда качательными движениями (меньше 5о) и контрактуру – огра-
ничение движений в суставе (от 5о до остаточных 5о).
Сохранившийся объем движений в суставе вплоть до непо-
движности исследуют описанными выше методами, а по результатам
измерений делают заключение об амплитуде движений в суставе – в
функционально-выгодном и функционально-невыгодном объеме.

Статика и ходьба.

Отмечают возможность стояния и ходьбы без дополнитель-

ной опоры в виде костылей, трости, специальных приспособлений в
виде подвижного манежа с подпорами под мышки (типа детских хо-
дунков) и с помощью посторонних лиц. Учитывают необходимость
применения корсетов, ортезов, протезов, ортопедической обуви и т.п.
Описывают хромоту – щадящую при наличии болевых ощу-
щений и не щадящую – при их отсутствии.

19
 В истории болезни отмечают также, полностью или частично
нагружает больной исследуемую конечность.

1.3.3. Общее состояние больного

Общее состояние больного, соответствие его предполагаемо-

му диагнозу.
Сознание (оценка нарушений сознания по шкале Глазго, см).
Рост, масса тела.
Видимые слизистые и кожные покровы – цвет, влажность,
тургор. Увеличение региональных лимфатических узлов, их конси-
стенция и подвижность.

Система органов дыхания

Норма грудной клетки, ее видимые деформации, участие в

дыхании. Тип и частота дыхания. Наличие мелкоточечных петехиаль-
ных кровоизлияний на коже верхней половины туловища. Сравни-
тельная перкуссия грудной клетки. Определение подкожной эмфизе-
мы. Пальпация грудной клетки при подозрении на переломы ребер.
Определение границ легких. Аускультация легких.
Сердечно-сосудистая система

Определение верхушечного толчка сердца. Перкуторное

определение границ относительной и абсолютной сердечной тупости.
Аускультация сердца: определение ритма, тонов сердца, наличие шу-
мов. Пульс на периферических сосудах – частота, ритм, наполнение и
напряжение. Артериальное давление.

Система органов пищеварения.

Зубы, язык. Величина и форма живота, следы ушибов на

брюшной стенке. Участие живота в акте дыхания. Печеночная ту-
пость; притупление перкуторного звука в отлогих местах, смещае-
мость этого притупления при перемене положения тела больного.
Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга). Пальпация
печени и селезенки. Наличие грыж.

1.3.4. Дополнительные исследования

20
 Анализ крови и мочи клинические. Исследование ОЦК (гема-
токрита) и газов крови у больных с тяжелой травмой. Определение
сахара крови. Определение содержания алкоголя в крови. Зарисовка
контуров рентгенограммы, описание рентгенограммы (в двух проек-
циях).

1.4. Клинический диагноз

(Клинический диагноз формулирует студент по данным объ-

ективного и дополнительных исследований).

1.5. План обследования и лечения больного

Включает назначение дополнительных лабораторных и ин-

струментальных методов обследования; назначение операций и вра-
чебных манипуляций; назначение инфузионно-трансфузионной тера-
пии и медикаментозные назначения.

1.6. Течение болезни

Раздел содержит данные ежедневного врачебного осмотра и

изменения в динамике состояния больного; результаты новых иссле-
дований; изменения в ведении больного (включая операции, перевяз-
ки, вправления, изменения в системе постоянного скелетного вытяже-
ния и т.д.), новые медикаментозные назначения.

1.7. Классификация и лечение переломов данной группы

Раздел является рефератом УИРС. Источники литературы ре-

комендуют преподаватели. Учебники и справочники не должны быть
основными источниками информации.

1.8. Эпикриз

Отражает суть происшедшего с больным: дата, обстоятель-

ства травмы (заболевания), проведенное в стационаре лечение с дета-
лями и подробностями, необходимыми врачу амбулаторно-
поликлинического отделения (отделения реабилитации), указание на
продолжительность иммобилизации поврежденных сегментов гипсо-
выми повязками или аппаратами компрессионно-дистракционного

21
остеосинтеза, дата явки для повторного осмотра и рекомендации по
нагрузке поврежденного сегмента.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Содержит библиографические данные источников литерату-

ры, использованных при обработке темы и написании истории болез-
ни курируемого больного.

2. ДИАНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

КОНЕЧНОСТЕЙ
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Переломом называется полное нарушение анатомической це-

лости кости, вызванное действием внешней силы и сопровождающее-
ся повреждением мягких тканей.
Неполное нарушение целостности кости, когда связь между
ее частями нарушается не полностью, принято называть неполным
переломом.
Различают переломы травматические и переломы патологи-
ческие. В подавляющем большинстве случаев встречаются переломы
неизмененной кости, вызванные действием внешней силы, т.е. трав-
матические переломы, которые в повседневной практике и медицин-
ской документации называются просто «перелом».
Переломы костной ткани, пораженной патологическим про-
цессом (первичная опухоль, метастазы опухоли, остеомиелит и т.п.),
происходят обычно под воздействием небольшой внешней силы либо
вообще без видимой причины и называются « патологическими». В
последние годы в зарубежной, а затем и в отечественной медицин-
ской литературе появилось определение «инволютивный перелом»,
относящееся к случаям переломов костной ткани, утратившей свою
механическую прочность из-за возрастных изменений кости в старче-
ском возрасте.
Если область перелома через поврежденные мягкие ткани и
кожные покровы сообщена с внешней средой, то такой перелом назы-
вается о т к р ы т ы м, а если такого сообщения нет – з а к р ы т ы м.
В зависимости от локализации переломы трубчатых костей
делятся на диафизарные, эпифизарные и метафизарные. Если перелом
произошел на участке, ограниченном суставной капсулой, то он назы-
вается в н у т р и с у с т а в н ы м. Разъединение кости по линии эпи-
физарного хряща носит название эпифизеолис и наблюдается только в

22
детском и юношеском возрасте. Если наряду с разъединением кости
по эпифизарному хрящу отделяется и участок костной ткани, то такое
повреждение носит название «стеоэпифизеолиз».
В зависимости от механизма происхождения различают сле-
дующие виды переломов: 1) от сдавления (сжатия), 2) сгибания, 3)
скручивания, 4) сдвига, 5) отрыва.
В зависимости от направления плоскости перелома кости
различают: 1) поперечный, 2) косой, 3) винтообразный, 4) продоль-
ный, 5) оскольчатый переломы.
Переломы трубчатых костей на границе диафиза и метаэпи-
физа, в механогенезе возникновения которых преобладало действие
силы сжатия, обычно носят характер вколоченных или сколоченных.
При вколоченных переломах более тонкий и прочный диафиз внедря-
ется в губчатый метаэпифиз (переломы шейки плечевой кости, пере-
ломы шейки бедренной кости). При сколоченных переломах такого
внедрения одного отломка в другой не происходит, но отломки проч-
но сцепляются на уровне перелома вследствие захождения мелких
выступов обоих фрагментов друг за друга. Надкостница при таких пе-
реломах повреждается частично, смещения не бывает совсем или оно
незначительно.
Все переломы можно условно подразделять на две большие
группы – переломы без смещения и переломы со смещением отлом-
ков. Различают четыре основных вида смещения: по ширине, по
длине, по оси (или под углом), ротационные (или по периферии). Ве-
личина смещения по длине выражается в сантиметрах, по ширине – в
сантиметрах или по отношению к поперечнику кости – на целый по-
перечник, на полпоперечника и т.д. Смещение по оси выражают в
градусах, а ротационные – в градусах или просто указывают: «внут-
ренняя ротация», «наружная ротация».

2.1. ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНО-

СТЕЙ

Правильный выбор лечебных мероприятий возможен после

точного выяснения характера и механизма травмы, локализации и
морфологии перелома. Существующее мнение о том, что диагностика
переломов костей конечностей не представляет трудностей, глубоко
ошибочно. Действительно, поставить диагноз закрытого перелома
диафиза бедренной или плечевой кости или открытого, с выстоящими
в рану тканей костными отломками перелома голени может и врач, не
имеющий специальной подготовки по травматологии, но диагностика

23
ряда переломов костей конечностей, особенно в области плечевого и
локтевого суставов, голеностопного сустава и стопы нередко вызыва-
ет затруднения даже у квалифицированных ортопедов-травматологов.
Диагностика переломов костей конечностей основывается на
правильном, направленном выяснении анамнеза и установлении ме-
ханогенеза повреждения, детального клинического обследования и,
что особенно важно, рентгенологического обследования поврежден-
ного сегмента.
Собирая анамнез, студент должен не просто констатировать
факты, а сразу интерпретировать, сопоставлять обстоятельства трав-
мы и силу травмированного агента с выявленными повреждениями
опорно-двигательного аппарата. Известны случаи, когда, выявив пе-
релом одного какого-либо сегмента или даже один из переломов на
протяжении данного сегмента, врачи не диагностируют или диагно-
стируют с большим опозданием переломы других локализаций у того
же больного.
Чрезвычайно важное значение имеет современная диагности-
ка нарушений непрерывности, сдавления периферических нервов и
повреждений крупных сосудов, поскольку промедление в диагностике
данных осложнений переломов костей конечностей чревато самыми
тяжелыми и порой необратимыми последствиями.
Как известно, симптомами, позволяющими распознать пере-
лом, является боль, деформации, припухлость, патологическая по-
движность, крепитация и нарушение функции. Боль при переломах,
как правило, носит локальный характер. Выявляется она последова-
тельной пальпацией, которую начинают с заведомо неповрежденной
кости, приближаясь к предполагаемому месту повреждения. В неко-
торых случаях боль выявляют нагрузкой по оси отдаленных участков
конечности. Например, нагрузка по оси нижней конечности при пере-
ломе шейки бедренной кости вызывает отраженную болезненность в
месте перелома. Деформация сопутствует всем переломам со смеще-
нием фрагментов, однако при поднадкостничных переломах, при вко-
лоченных переломах и переломах без смещения деформация может
отсутствовать. Деформация может быть обусловлена наличием гема-
томы. Кровоизлияние в ткани, нарушение кровообращения и лимфо-
обращения, отек и явления асептического воспаления в области пере-
лома являются причиной припухлости. Необычная подвижность в об-
ласти поврежденного сегмента – характерный признак перелома, осо-
бенно при его диафизарных локализациях. В меньшей степени она
проявляется при под- и надкостничных переломах, эпифизеолизах,
метафизарных переломах.

24
 Наряду с подвижностью может выявляться крепитация или
шум трения фрагментов. Специально прибегать к выявлению этого
симптома не следует, так как больному наносится дополнительная
травма, и могут быть повреждены ущемившиеся сосуды и нервы. Ес-
ли при наличии патологической подвижности крепитация не опреде-
ляется, это свидетельствует об интерпозиции мягких тканей. Наруше-
ние функции, как правило, сопутствует большинству переломов.
Больной не может пользоваться поврежденными органами – произво-
дить движения, осуществлять нагрузку и др. Однако следует помнить,
что при вколоченных переломах функция существенно может быть и
не нарушена.
Немаловажное значение в диагностике переломов имеют
также смещение фрагментов и их взаимное расположение. Для мно-
гих диафизарных переломов на определенных уровнях типичны сме-
щения фрагментов (наддельтовидные и поддельтовидные переломы
плечевой кости, переломы бедренной кости в верхней и нижней трети
и многие другие), что позволяет обосновать дальнейшие направлен-
ные действия врача по ликвидации этих смещений.
В заключение необходимо остановиться на правильности са-
мого диагноза. Формулирование диагноза должно быть по возможно-
сти кратким и излагаться в определенной последовательности:
- вид перелома (закрытый, открытый или огнестрельный);
- характер раны мягких тканей (при открытых переломах);
- направление плоскости перелома;
- одна или обе кости сегмента повреждены;
- какая конечность повреждена (правая или левая);
- уровень перелома;
- смещение фрагментов при диафизарных переломах и нару-
шение суставных поверхностей при внутрисуставных пере-
ломах;
- сопутствующие повреждения сосудов и нервов.

2.2. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬ-

НЫМ
С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ДОГОС-
ПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

При закрытых переломах костей конечностей должна быть

произведена транспортная иммобилизация. Техника ее осуществления
описана в [4].

25
 При открытых переломах кожные покровы вокруг раны обра-
батываются раствором антисептика, на рану наносится препарат «Ци-
муоль» или его аналоги и накладывается асептическая повязка. Если
рана сильно кровоточит (артериальное кровотечение), необходимо
наложить жгут на конечность. Жгут следует накладывать через про-
кладку как можно ближе к ране на срок не более двух часов зимой и
один час летом. В сопроводительном документе обязательно указы-
вают время (часы и минуты) наложения жгута больному.
При открытых переломах предплечья, кисти, голени и стопы
кровотечение обычно останавливают наложением давящей асептиче-
ской повязки, а если позволяют обстоятельства – тугой тампонадой
раны стерильным перевязочным материалом и наложением асептиче-
ской повязки.
При переломах костей таза, бедренной кости и множествен-
ных переломах костей конечностей, сопровождающихся шоком или
угрожающим его развитием, проводятся противошоковые мероприя-
тия. Объем проводимых мероприятий зависит от условий, в которых
оказывается помощь (врачебный здравпункт предприятия, участковая
больница, амбулатория, травматологический пункт, хирургическое
отделение поликлиники, линейная или специализированная бригада
скорой медицинской помощи и т.п.).

2.3. РЕПАРАТИВНАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

Сращение переломов происходит путем формирования костной мозоли

первичным субстратом которой является гематома, образовавшаяся в
месте перелома, и различные клеточные элементы, содержащиеся в
ней (периостальные клетки, клетки костного мозга, остеоциты и пр.).
Учитывая морфологическое многообразие источников мозо-
леобразования в сформировавшейся костной мозоли могут присут-
ствовать следующие ее компоненты:
- периостальная мозоль – образуется из надкостницы;
- интермедиальная мозоль – образуется вследствие проли-
ферации остеоцитов концов отломков;
- эндостальная мозоль – образуется из клеток костного
мозга;
- гетеротопическая (параоссальная) мозоль – образуется
вследствие метаплазии клеточных элементов фасции,
мышечной ткани и пр. (рис. 1).

26
 1. Периостальная Рис. 1
2. Эндостальная
3. Интермедиарная
4. Параоссальная

Если сращение протекает с преимущественным образованием

интермедиальной и эндостальной мозолей его принято называть п е р
в и ч н ы м. Оно наступает в более короткие сроки и является наибо-
лее полноценным. Необходимыми условиями для формирования пер-
вичного сращения являются: анатомичная репозиция отломков, ста-
бильная фиксация их и сохранность внутрикостного кровоснабжения
концов отломков.
При отсутствии этих условий (смещение отломков, подвиж-
ность их в процессе лечения, нарушение внутрикостного кровоснаб-
жения концов отломков) основная роль в мозолеобразовании принад-
лежит надкостнице, которая обладает высокой репаративной способ-
ностью. Вначале формируется периостальная мозоль, которая обез-
движивает отломков, а затем эндостальное и интермедиальное сраще-
ние. Такой тип мозолеобразования принято называть в т о р и ч н ы м
и протекает оно более длительно, чем при первичном.
Процесс трансформации гематомы в костную мозоль претер-
певает несколько последовательных стадий, которые характеризуются

27
сложными гистохимическими, нейрогуморальными и морфологиче-
скими преобразованиями.
I стадия – катаболическая длится до 10 дней с момента воз-
никновения перелома. Характеризуется образованием гематомы, со-
держащей различные малодифференцированные и недифференциро-
ванные клеточные элементы, медиаторы воспаления (асептическое
воспаление).
II стадия – анаболическая длится в последующие 3-4 недели.
Протекает на фоне повышенной концентрации анаболических гормо-
нов, которые способствуют пролиферации и дифференциации клеточ-
ных элементов гематомы в клетки остеидного и хондроидного ряда.
К концу этой стадии формирующаяся костная мозоль пред-
ставлена грубоволокнистым (коллагеновые волокна) муфтообразным
образованием, плотно охватывающем концы отломком, что предот-
вращает возможность их смещения по длине и ширине.
III стадия – ангиогенная длится последующие 2-3 месяца.
Сущность этой стадии в формировании кровоснабжения грубоволок-
нистого регенерата, обеспечивается транспорт солей фосфора, каль-
ция и других микроэлементов, что приводит к более высокой дифе-
ренции клеточных структур в остеоидную ткань и минфализации.
К концу этой стадии сформировавшийся регенерат мофоло-
гически представлен костной тканью с хаотичным расположением
костных балок. Конец этой стадии манифестирует клиническое вы-
здоровление больного.
IV стадия – костной перестройки или реституции костной мо-
золи. Особого клинического значения она не имеет. Значимость ее со-
стоит в том, что под действием осевой нагрузки конечности и функ-
ции восстанавливается гистологическая структура костной ткани в
месте перелома. Хаотично расположенные костные балочки, попада-
ющие в линии осевых нагрузок, постепенно начинают продольно ори-
ентироваться, остальные же компоненты костной мозоли (пери-
остальный, эндостальный) редуцируются.

2.4. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Различают к о н с е р в а т и в н ы й и о п е р а т и в н ы й
способы. Консервативный способ подразделяется на ф и к с а ц и о н
н ы й, э к с т е н з и о н н ы й и ф у н к ц и о н а л ь н ы й. Консерва-
тивный способ лечения переломов применяется в повседневной прак-
тике значительно чаще оперативного. Комплексное умелое примене-

28
ние консервативных методик дает, как правило, хорошие результаты.
В этих случаях, когда консервативными методами нельзя добиться
хороших результатов, применяют оперативный метод. Оперативный
способ не должен противопоставляться консервативному, и наоборот.
Оба способа применяются по строгим показаниям.
При лечении переломов любой локализации перед врачом
стоит главная задача – добиться сопоставления отломков (репозиция)
и надежного удержания (ретенция) их во вправленном положении до
наступления сращения (консолидации).

2.4.1. ФИКСАЦИОННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Фиксационный метод лечения переломов является в истори-

ческом плане наиболее древнем. За многовековую историю его при-
менения четко сформулированы показания: переломы без смещения
отломков, переломы, которые поддаются закрытой репозиции и удер-
жанию (ретенции) фиксирующими повязками (переломы с попереч-
ной плоскостью перелома отломков).
Репозиция отломков достигается руками (ручная репозиция)
или же с помощью специальных репозиционных аппаратов в условиях
местного или общего обезболивания. В некоторых случаях может
быть использована проводниковая анестезия, которая имеет несо-
мненные преимущества перед другими видами обезболивания.
Наиболее часто используемым фиксирующим приспособле-
нием с целью ретенции отломков является гипсовая повязка, но не ис-
ключено использование и других приспособлений: мягкотканно-
бинтовые повязки Дезо, кольца Дельбе, клиновидная подушка и т.д.;
из полимерных материалов – ортезы, корсеты, аппараты и т.д.
Замечено, что если наряду с этими условиями обеспечивается
ранняя функция конечности в процессе лечения (движения в суставах,
дозированная нагрузка), сращение переломов протекает более благо-
приятно.
После вправления фрагментов конечности следует придать
определенное положение, способствующее удержанию фрагментов во
вправленном положении. При этом удержать фрагменты во вправлен-
ном положении зачастую труднее, чем вправить (сопоставить) их. Для
удержания отломков после их сопоставления приходится фиксировать
конечность на долгий срок гипсовой повязкой, поэтому необходимо
заботится о профилактике контрактур, наиболее неблагоприятных для
последующих функций. В последующем для улучшения функции обя-

29
зательны лечебная физкультура, массаж и физиотерапевтические про-
цедуры.
Фиксирующая повязка из гипса должна иметь тонкую ватно-
марлевую подкладку: особенно на местах костных выступов (мыщел-
ки, лодыжки и пр.), иначе в местах давления могут образоваться про-
лежни. Кроме того, она должна фиксировать минимум два смежных
перелома сустава. После наложения фиксирующей повязки необхо-
дима контрольная рентгенография.
Существуют определенные виды гипсовых повязок, которые
применяют для лечения переломов.

ВИДЫ ГИПСОВЫХ ПОВЯЗОК

К р у г о в а я или ц и р к у л я р н а я г и п с о в а я п о в я з
к а накладывается для создания покоя и сохранения приданого поло-
жения конечности.
О к о н ч а т а я г и п с о в а я п о в я з к а накладывается в тех
случаях, когда есть необходимость в перевязке. При этом «окно» мо-
жет быть оставлено во время наложения циркулярной повязки или
вырезаное в ней в дальнейшем.
Э т а п н а я г и п с о в а я п о в я з к а изготавливается из
двух или нескольких основных несъемных частей, связанных между
собой съемными этапными гильзами. Этапные повязки накладывают-
ся при патологической установке конечности для постепенного по-
этапного устранения порочного положения. Устранение порочной
установки при контрактурах, искривление оси и другое, осуществля-
ется обычно в несколько приемов (этапов). При этом заменяют не всю
повязку, а только этапную гильзу.

30
Ма

А Б
В

31
 Рис. 1. Виды гипсовых повязок (а - циркулярная; б - окончатая;
в – мостовидная).

Мостовидная этапная гипсовая повязка

применяется в тех случаях, когда одновременно требуется устранение
прочной установки и перевязки. В отличие от обычной этапной повяз-
ки, съемная гильза в мостовидной повязке заменяется прогипсован-
ным картоном, проволокой или металлической пластиной (рис.1).
Ш а р н и р н а я г и п с о в а я п о в я з к а применяется в тех
случаях, когда необходимо сочетать фиксацию с разработкой движе-
ний в суставе. Шарнирная повязка состоит из двух гипсовых гильз,
связанных между собой металлическими шинами с шарнирами. Ось
шарниров должна совпадать с осью сустава.
З а к р у т к а используется для лечения устойчивых контрак-
тур. Благодаря активному применению силы, действующей на опре-
деленный участок тела в строго заданном направлении, закрутка поз-
воляет уменьшить или устранить контрактуру.
Г и п с о в ы й к о р с е т применяется при лечении воспали-
тельных заболеваний и некоторых переломов позвоночника, а также
для коррекции искривлений позвоночника. Корсет обеспечивает раз-
грузку позвоночника, фиксацию его и расслабление мышц.
Г и п с о в а я ш и н а, в отличие от циркулярной повязки, по-
крывает не всю часть тела, что позволяет сочетать фиксацию с функ-
циональной терапией, физиотерапией и т.п.

Циркулярные гипсовые повязки

П о д к л а д о ч н а я г и п с о в а я п о в я з к а накладывает-
ся с ватной прокладкой на всю загипсованную часть тела . Наличие
мягкой упругой прослойки обеспечивает лучший покой и создает
ощущение комфорта, однако при наличии раны ухудшается всасыва-
ние и возможна мацерация кожи.
Наличие мягкой подкладки обязательно при наложении гипсо-
вых повязок в детском возрасте. Подкладочные повязки применяются
также при лечении закрытых переломов и в ортопедической практике.
Б е з п о д к л а д о ч н а я г и п с о в а я п о в я з к а наклады-
вается непосредственно на кожу с ватными прокладками только в об-
ласти костных выступов. Хорошо отмоделированная безподкладочная
гипсовая повязка обеспечивает наиболее прочное удержание фраг-
ментов после вправления и хорошо впитывает выделения из раны, од-
нако она менее комфортна для больного.

32
 П о л у п о д к л а д о ч н а я г и п с о в а я п о в я з к а накла-
дывается на кожу в области раны и над ней, а на остальном протяже-
нии прокладывают ватный слой.
Наряду с рядом достоинств фиксационный метод лечения
(при несоблюдении необходимых требований к его выполнению) ха-
рактеризуется и рядом недостатков:
- вторичное смещение отломков в процессе лечения;
- контрактуры суставов вследствие длительной их фикса-
ции;
- образование пролежней в местах костных выступов;
- нарушение крово- и лимфообразования конечностей при
чрезмерном сдавливании мягких тканей.

2.4.2. ЭКСТЕНЗИОННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

ОСНОВЫ ЭКСТЕНЗИОННОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Экстензионный метод (постоянное вытяжение) является кон-

сервативным методом лечения ортопедотравматологических больных,
обеспечивающим щадящее постепенное вправление отломков или
фиксацию до наступления сращения перелома и одновременное про-
ведение ранней функциональной терапии. Оставляя поврежденный
сегмент свободным от каких-либо повязок, экстензионный метод поз-
воляет проводить повседневный клинический контроль и не препят-
ствует производству рентгеновских снимков.
Основу метода составляет осуществление длительного вытя-
жения за дистальный отломок. Вытяжение может осуществляться по-
средством спицы или клеммы, проведенной через костную ткань ди-
стального отломка – постоянное скелетное вытяжение, или же по-
средством приклеенных к коже в проекции дистального отломка фла-
нелевых полос – клеевое вытяжение.
В сложном акте смещения отломков кости при переломах
принимают участие эластическая мышечная ретракция, рефлектор-
ное мышечное напряжение и стойкая мышечная ретракция, обуслов-
ленная мышечным склерозом.
Направление и степень смещения отломков, обусловленные
действием мышечной тяги, всегда типичны и закономерны и опреде-
ляются уровнем перелома.
Для успешного лечения экстензионным методом необходимо
соблюдение следующих основных правил: 1 – наложение вытяжения
на оба сегмента поврежденной конечности; 2 – среднефизиологиче-

33
ское положение конечности, обеспечивающее максимальное расслаб-
ление мышц; 3 – знание типичного смещения отломков в зависимости
от уровня перелома и установка периферического отломка по оси
центрального и 4 – раннее применение активных движений, улучша-
ющих кровообращение в поврежденной конечности и создающих бла-
гоприятные условия для сращения.
Следует помнить, что скелетная тяга является основным
звеном в системе постоянного скелетного вытяжения. Общий ком-
плекс мероприятий, обеспечивающий лечение постоянным скелетным
вытяжением, помимо скелетной тяги, включает правильную укладку
больного и поврежденной конечности, точное направление тяги и их
рациональную нагрузку, противовытяжение, сочетание скелетной
тяги с клеевой тягой на других сегментах, дополнительные вправля-
ющие, фиксирующие, поддерживающие и ротационные петли, и ряд
других деталей (рис.1).

Рис.1

ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТЕНЗИОННОМУ МЕТОДУ ЛЕЧЕНИЯ

Общим показанием для применения этого метода лечения яв-

ляются переломы различных локализаций, требующие для репозиции

34
отломков и удержания их во вправленном положении длительного (4-
6 недель) вытяжения за дистальный отломок.

КЛЕЕВОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ

Клеевое вытяжение, как уже указывалось, является состав-

ной частью постоянного скелетного вытяжения и накладывается на
неповрежденный сегмент конечности (при скелетном вытяжении по
поводу перелома бедра клеевое вытяжение накладывается на голень;
при переломе голени - на бедро, при переломе плеча – на предплечье).
Кроме того, при лечении скелетным вытяжением клеевое вытяжение
накладывается после удаления скелетной тяги и является завершаю-
щим этапом лечения. В некоторых случаях, где не требуется устране-
ния смещения по длине (за исключение лечения переломов бедра но-
ворожденных по Шеде), клеевое вытяжение применяется как само-
стоятельный метод лечения. При этом, равномерная тяга за кожу все-
го сегмента способствует расслаблению мышц. Кроме того, клеевое
вытяжение обеспечивает сохранение необходимого положения конеч-
ности и одновременно возможность активных движений (рис.2).
Рис.2

Как самостоятельный метод лечения – клеевое вытяжение,

применяется при лечении больных с переломами таза без нарушения
непрерывности заднего полукольца, при вколоченных переломах
шейки бедра, после вправления травматических вывихов бедра, при
лечении некоторых переломов у детей и стариков, после некоторых

35
операций на суставах, а также при расправлении некоторых контрак-
тур и с целью профилактики их развития.
Грузы при клеевом вытяжении обычно не превышают 2кг.
Противопоказанием к применению клеевого вытяжения служит лю-
бое повреждение или заболевание кожи. Клеевое вытяжение не следу-
ет применять также в области предполагаемой в ближайшее время
операции.

ПОКАЗАНИЯ К СКЕЛЕТНОМУ ВЫТЯЖЕНИЮ

Скелетное вытяжение применяется как самостоятельно при

лечении переломов и вывихов, так и в качестве вспомогательного ме-
тода в период подготовки больного к операции или в послеопераци-
онном периоде.
Скелетное вытяжение как самостоятельный метод лечения
применяется при переломах метафизарной локализации и костей та-
за. Высокий уровень кровоснабжения этих зон и особенности репара-
тивных процессов способствуют быстрому сращению переломов этих
локализаций (4-6 недель).
При переломах диафизарной локализации скелетное вытяже-
ние не имеет самостоятельного значения и используется как первый
этап в лечении больного. С помощью скелетного вытяжения достига-
ют вправления отломков и фиксации их на время, необходимое для
образования грубоволокнистой мозоли в месте перелома (4-6 недель),
которая образно охватывает концы отломков и препятствует их сме-
щению по длине и ширине. После этого вытяжение демонтируется, и
долечивание осуществляется фиксационным методом.

ПРИМЕНЕНИЕ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ ПРИ ПЕРЕ-

ЛОМАХ
И ВЫВИХАХ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Скелетной вытяжение за большой вертел в сочетании со ске-

летным вытяжением над мыщелками бедра (двойное скелетное вытя-
жение) применяется при лечении больных с переломом дна вертлуж-
ной впадины, сопровождающимся центральным вывихом бедра.
Скелетное вытяжение над мыщелками бедра применяется при
лечении больных с двойным вертикальным переломом таза, при лате-
ральных переломах шейки бедра, при чрезвертельных переломах, при
диафизарных переломах бедра на всех уровнях у взрослых и некото-
рых диафизарных переломах бедра у детей старше 7-8 лет, а также

36
при несвежих (2-3 недели) травматических вывихах бедра, когда од-
номоментное вправление невозможно, и при задних вывихах бедра,
осложненных переломом крыши или заднего края вертлужной впади-
ны.
Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости
применяется при всех перечисленных выше переломах и вывихах, ко-
гда спицы или наложение скобы над мыщелками бедра не представля-
ется возможным из-за повреждения кожных покровов (наличие ран,
рубцов, свищей, гнойничков и пр.), а также при некоторых Т- и У-
образных переломах мыщелков бедра и большеберцовой кости.
Скелетное вытяжение за лодыжки применяется при несвежих
поперечных диафизарных переломах костей голени, а также в тех слу-
чаях, когда одномоментной вправление свежих поперечных перело-
мов оказывается неэффективным, и при косых и винтообразных диа-
физарных переломах голени из-за боязни вторичного смещения.
Скелетное вытяжение за пяточную кость применяется при
указанных выше переломах голени, если наложение вытяжения за ло-
дыжки оказывается почему-либо невозможным, а также при некото-
рых переломах лодыжек с подвывихом стопы в несвежих случаях и
при неудавшемся одномоментном вправлении.
На верхней конечности скелетное вытяжение за локтевой
отросток применяется при некоторых переломах хирургической
шейки плеча в несвежих случаях и при неудавшемся одномоментном
вправлении, при надмыщелковых, чрезмыщелковых, Т- и У-образных
переломах мыщелков плеча в несвежих случаях и при неудавшемся
одномоментном вправлении, а также при несвежих (2-3 недели) выви-
хах плеча.
Скелетное вытяжение за теменные бугры применяется при
некоторых переломах и переломовывихах шейного отдела позвоноч-
ника.

ПРИМЕНЕНИЕ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ,

КАК ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬ-
НЫХ

Скелетное вытяжение над мыщелками бедра применяется

при несвежих медиальных переломах шейки бедра, диафизарных пе-
реломах нижней конечности, застарелых травматических и при пато-
логических вывихах бедра, а также при врожденных вывихах у детей
и подростков (5-10 лет) в предоперационном периоде в порядке под-
готовки к операции.

37
 Основной целью вытяжения в этих случаях является устране-
ние мышечной ретракции, что облегчает репозицию отломков во вре-
мя операции или же вправление вывихов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ

Противопоказанием к применению скелетного вытяжения

являются расстройство психики больного, дебильность, демент-
ность, судорожные состояния.
Скелетное вытяжение следует с большой осторожностью
применять в старческом возрасте из-за опасности развития осложне-
ний со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, связан-
ных с длительным лежанием на спине.
Ранний детский возраст (до3-4 лет) также является противо-
показанием к применению скелетного вытяжения.
Прямым противопоказанием к применению скелетного вытя-
жения является также нарушение целости кожных покровов, загряз-
нение кожи, наличие пузырей, гнойничков, свищей и пр. в области про-
ведения спицы или наложения скобы. Однако при необходимости в
таких случаях накладывают скелетное вытяжение за дистальный сег-
мент.

ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ

Инструментарий для скелетного вытяжения Киршнера

обеспечивает проведение спицы из нержавеющей стали. В настоящее
время для проведения спицы пользуются также электродрелью.
Для скелетного вытяжения кроме спицы применяют также
скобы (клеммы) различной конструкции.

МЕСТА ПРИМЕНЕНИЯ И ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ

СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ

Типичными местами для применения скелетного вытяжения

(так называемые безопасные точки) на нижней конечности являются
большой вертел, дистальный метафиз бедра (над мыщелками бедра),
бугристость большеберцовой кости, лодыжки и пяточная кость
(рис.3).

38
 Рис.3

На верхней конечности скелетное вытяжение накладывают в

области локтевого отростка и в области мыщелков плечевой кости
(рис.4).

39
 Рис.4

Общими правилами при наложении скелетного вытяжения

являются: 1) определение безопасных точек; 2) строгое соблюдение
правил асептики и 3) обезболивание места перелома и места проведе-
ния спицы или наложения скобы.
Определение безопасных точек внедрения скелетной тяги
производится студентами следующим образом.
При проведении спицы или наложения скобы на большой
вертел больного укладывают на здоровый бок. Обрабатывается опе-
рационное поле, прощупывается большой вертел и производится
местная анестезия. Скоба Коржа-Алтухова разбирается на составные
части – две бранши и стопорный винт. Бранши внедряются в кость
перпендикулярно к оси бедра поочередно: вначале – передняя, а затем
– задняя. После этого бранши соединяются стопорным винтом.
При наложении скелетного вытяжения над мыщелками бедра
уровень его во фронтальной плоскости соответствует верхнему краю
надколенника, в сагиттальной плоскости – границе передней и сред-
ней трети всей толщи бедра. В возрасте до 18 лет во избежание по-
вреждения эпифизарного хряща, фронтальная плоскость проводится
на 2см проксимальнее надколенника. После обезболивания места пе-
релома и места приложения скелетной тяги накладывается скоба, или
проводится спица.
При наложении скобы или проведении спицы через бугри-
стость большеберцовой кости анестезию делают, отступя кзади от
вершины бугристости на 1-1,5см во избежание перелома тонкой кор-
тикальной пластинки. Скоба или спица должна располагаться строго
перпендикулярно длинной оси голени.
При наложении скелетного вытяжения за лодыжки пользу-
ются скобой малого размера, ориентируясь по выпуклости внутренней
лодыжки и симметричной точке на наружной лодыжке.
При проведении спицы через пяточную кость устанавливают
стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади
наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от верхушки
лодыжки до подошвы делят пополам. Граница между этими половин-
ками соответствует центру пяточной кости. На внутренней стороне
стопы анестезия проводится в симметричной точке.
При наложении скобы на плечо верхняя конечность сгибается
в локте под углом 70-80о, скоба вводится в мыщелки плечевой кости.
Вытяжение за мыщелки плеча применяется очень редко по специаль-
ным показаниям.

40
 Наложение скобы или проведение спицы на предплечье про-
изводится при согнутом под прямым углом локтевом суставе, отступя
2-3см дистальнее верхушки локтевого отростка.
Помимо описанного выше инструментария для осуществле-
ния лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимы
специальная аппаратура, включающая различные аппараты, блоки,
ортопедические кровати с подставками, а также отдельные детали в
виде ортопедических подушек, валиков с песком, ящиков для упора и
т.д.

ГРУЗЫ ПРИ СКЕЛЕТНОМ ВЫТЯЖЕНИИ

Величина грузов при лечении методом скелетного вытяжения

зависит от следующих основных показателей: степени смещения от-
ломков по длине, давности с момента травмы, возраста и пола боль-
ного и мощности мускулатуры.
Вес груза при двойных вертикальных переломах таза и при
переломах бедра колеблется в пределах 5-12кг, при переломах голени
– в пределах 4-7кг, при переломах плеча – 4-7кг.
При лечении застарелых травматических вывихов бедра и
врожденных вывихов бедра с целью низведения головки в предопера-
ционном периоде применяется скелетное вытяжение со значительно
большими грузами, достигающими 15-25кг.
При лечении больных с переломами и вывихами во избежа-
ние перераздражения мышц нагрузку следует давать постепенно.
Поэтому первоначальный груз при переломах бедра равен 4-5кг, а при
переломах голени и плеча – 3-4кг. Увеличение нагрузки производить-
ся постепенно, но быстро, прибавляя в день 2-3 раза по 1кг, с тем,
чтобы дать полный груз, необходимый для ликвидации смещения от-
ломков по длине, в течение 2-3 дней. Затем этот груз с целью фикса-
ции оставляют до образования костной мозоли, после чего начинают
уменьшать нагрузку. Разгрузка производится также постепенно, но
медленно, снимая 1кг в 2-3 дня.
Так поступают в тех случаях, когда после скелетного вытя-
жения переходят на клеевое вытяжение (при переломах бедра, таза).
Если же после образования первичной костной мозоли фиксацию гру-
зами заменяют фиксацией гипсовой повязкой (при переломах костей
голени), то последняя накладывается на вытяжении при максималь-
ном грузе. При этом спица или скоба вгипсовывается в повязку. После
отвердевания повязки и рентгенологического контроля снимают гру-
зы и удаляют спицу или скобу.

41
 СРЕДНИЕ СРОКИ ПРИМЕНЕНИЯ СКЕЛЕТНОГО
ВЫТЯЖЕНИЯ

Средние сроки при переломах бедра (у взрослых) составляют

4-6 недель, при переломах плеча и голени – 3-4 недели, при двойных
вертикальных переломах и переломовывихах таза – 6-8 недель.
В некоторых случаях средние сроки применения скелетного
вытяжения сокращаются: при переломах у детей, при метафизарных
переломах и др.
В ряде случаев, напротив, есть показания для удлинения
средних сроков скелетного вытяжения: при замедленной консолида-
ции, при поздних сроках начала лечения и т.д.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ

ПОСТОЯННОГО СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ

Постоянное скелетное вытяжение является прекрасным фи-

зиологическим методом лечения больных с повреждениями и заболе-
ваниями опорно-двигательного аппарата. Однако студент должен
помнить, что при недоучете противопоказаний и при несоблюдении
основных правил лечения скелетным вытяжением возможны различ-
ные осложнения.
Основными ошибками и осложнениями при лечении скелет-
ным вытяжением являются следующие: недостаточное обезболива-
ние, несоблюдение строгих правил асептики и технические погрешно-
сти при наложении вытяжения, невнимательное отношение к жалобам
больного в процессе лечения, назначение частых повторных рентге-
нограмм, неправильная укладка больного, применение слишком
больших или наоборот недостаточных грузов, нагноение в области
скобы или спицы, выскальзывание одной или обоих браншей скобы
или перелом спицы, проникновение скобы или спицы в сустав, трав-
мирование зон роста, повреждение сосудов и нервных стволов.
Все перечисленные осложнения должны быть немедленно
устранены. Помимо местных осложнений возможны также общие
осложнения, связанные с развитием гипостатической пневмонии, сер-
дечно-сосудистой недостаточности, травматического психоза и пр. В
таких случаях лечение скелетным вытяжением должно быть заменено
другим методом лечения.

2.4.3. ОПЕРАТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

42
 Оперативный способ лечения предусматривает обнажение
отломков, их репозицию и фиксацию с помощью различных кон-
струкций изготовленных из металла, полимерных материалов, корун-
довой керамики, аллокости и т.д. Но, наиболее часто в практике при-
меняются конструкции из различных металлов как наиболее прочные
и отвечающие принципам инертности, что обобщено в так называе-
мый метод - металлоостеосинтез.
В зависимости от того, как фиксирующая конструкция распо-
лагается относительно кости, этот метод подразделяется на несколько
методик:
- накостный остеосинтез: конструкция в виде пластины
располагается на кортикальном слое кости и фиксируется
с помощью винтов;
- внутрикостный остеосинтез: конструкция в виде гвоздя,
штифта вводится в костномозговой канал кости;
- репозиционный остеосинтез: конструкция в виде винтов,
проволоки, обеспечивающие только репозицию отлом-
ков, но не обеспечивают надежную их фиксацию.
Оперативное лечение в последние годы значительно расши-
рилось. Это связано с внедрением в широкую практику методик ме-
таллоостеосинтеза, современных методов обезболивания, а также ан-
тибактериальной терапии. Теперь больной с переломом любой лока-
лизации практически может быть прооперирован, конечно, по показа-
ниям. В любом случае каждый метод лечения должен быть клиниче-
ски целесообразен. Необходимо помнить, что операция, произведен-
ная даже руками опытного хирурга, является дополнительной трав-
мой, усугубляющей, а не сглаживающей последствия повреждения.
Всякое оперативное вмешательство при переломах должно рассмат-
риваться с точки зрения, имеет ли оно преимущество перед консерва-
тивными методами лечения. Эти преимущества должны касаться двух
основных факторов – качества и сроков сращения переломов. Показа-
ния к оперативному методу лечения переломов могут быть разделены
на две группы – относительные и абсолютные.
К абсолютным показаниям относятся:
переломы с повреждениями сосудов и нервов;
невозможность достаточной репозиции или ретенции при
применении консервативных методов лечения;
клинически и рентгенографические определяемые осложне-
ния, угрожающие или могущие угрожать больному при консерватив-

43
ном лечении (перфорация кожи отломком, пролежни, гиподинамиче-
ские осложнения и т.д.);
переломы отдельных локализаций, требующие для консоли-
дации идеальной репозиции и абсолютной неподвижности (медиаль-
ные переломы шейки бедренной кости).
К относительным показаниям относятся:
нежелание больного длительно находится в стационаре при
лечении методом постоянного скелетного вытяжения;
отказ больных от громоздких и труднопереносимых фикси-
рующих приспособлений (гонитная, кокситная, торакобрахиальная
гипсовые повязки).
За последние 40 лет в нашей стране и за рубежом широкое
распространение получили различные конструкции компрессионно-
дистракционных аппаратов, на основе которых разработаны многие
методики оперативного лечения переломов, последствий переломов и
заболеваний опорно-двигательной системы.
Показания к применению этого метода обширны:
различные по характеру плоскости излома и степени смеще-
ния отломков диафизарные переломы длинных трубчатых костей;
переломы, осложнившиеся гнойной инфекцией и нарушением
консолидации;
метадиафизарные переломы, требующие для репозиции и ре-
тенции длительного тракционного усилия.
В настоящее время наиболее популярны конструкции для
компрессионно-дистракционного остеосинтеза двух видов – на основе
предварительно напряженных спиц и на основе стержней. В нашей
стране наибольшее распространение получили аппараты Илизарова,
Ткаченко, Волкова-Оганесяна и др. Эти аппараты выпускаются меди-
цинской промышленностью и применяются как для компрессии, так и
для дистракции.
Аппарат Илизарова состоит из набора колец и дуг разного
диаметра. Каждое кольцо состоит из двух шарнирно соединенных
между собой полуколец с отверстиями через каждые 30о. Для фикса-
ции костных фрагментов через них проводятся перекрещивающиеся
спицы Киршнера, которые напрягаются спиценатягивателем и кре-
пятся к кольцу четырьмя перемещающимися на нем фигурными за-
жимами. Кольца соединяются между собой тремя-четырьмя резьбо-
выми шпильками, при помощи которых можно укорачивать или
удлинять расстояние между кольцами навинчиванием или отвинчива-
нием гаек.

44
 Стержневые аппараты базируются на принципе жесткой фик-
сации введенных через поперечник трубчатой кости (или толщу губ-
чатой кости) металлических стержней. Свободные концы стержней,
выстоящие над кожей, закрепляются с помощью разнообразных фик-
сирующих (связывающих) элементов в единую жесткую систему.
Компрессионно-дистракционные аппараты обеспечивают не
только компрессию и дистракцию при максимально обездвиженных
отломках, но позволяют производить и репозицию фрагментов.
Возможность репозиции отломков при лечении переломов
является ценным преимуществом этого метода. При этом она может
быть осуществлена постепенно путем дистракции даже в позднее
время, в сроки до 3,5 месяцев после перелома, с последующей ком-
прессией отломков. Несомненно, этот период приобретает еще боль-
шее значение при лечении открытых переломов, особенно осложнен-
ных инфекцией ран, благодаря возможности проведения спиц или
стержней в пределах здоровых тканей (внеочаговый остеосинтез),
возможности ведения больного без гипсовой повязки, удобству
наблюдения за раной и т.п.
От ортопеда-травматолога требуются уверенные знания в
правильности выбора метода лечения больных с переломами костей с
учетом показаний. Врач должен одинаково хорошо владеть всеми ме-
тодами лечения, уметь правильно оценить общее состояние больного,
морфологию перелома, положение фрагментов, оценить выражен-
ность процессов регенерации кости по клиническим и рентгенологи-
ческим данным и не допускать необоснованных переходов от одного
метода лечения к другому.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
конечного уровня знаний для студентов 5 курса
по теме «Общие вопросы травматологии и ортопедии»

1. Каковы особенности сбора анамнеза у больного с изолиро-

ванной или множественной травмой опорно-двигательной системы?
2. Каковы особенности сбора анамнеза у больного с заболе-
ванием опорно-двигательной системы?
3. В чем особенности обследования больного с политравмой?
4. Какие признаки вывиха могут быть выявлены при клини-
ческом обследовании больного?
5. Как измерить и записать результаты измерения длины ко-
нечностей?

45
 6. Как измерить и записать результаты измерения движений в
крупных суставах верхних и нижних конечностях?
7. Определение понятия «перелом кости».
8. Какие виды переломов кости различают? Виды смещения
фрагментов?
9. На основании каких симптомов можно установить диагноз
перелома?
10. Как определяются основные клинические симптомы пере-
ломов костей верхней и нижней конечностей?
11. Значение рентгенологического метода обследования в ди-
агностике переломов костей конечностей?
12. Как правильно сформулировать и записать в истории бо-
лезни диагноз перелома?
13. Перечислите стадии репаративной регенерации костной
ткани, компоненты костной мозоли и виды сращения при перелома
костей.
14. Какие показания и противопоказания к фиксационному
методу лечения переломов костей конечностей? Виды гипсовых повя-
зок.
15. Какие показания и противопоказания к лечению перело-
мов костей конечностей методом постоянного скелетного вытяжения?
16. Какие показания и противопоказания к оперативному ме-
тоду лечения переломов костей конечностей?
17. В чем сущность компрессионно-дистракционного метода
при лечении переломов?
18. Какие осложнения могут возникнуть при лечении фикса-
ционным, экстензионным и оперативным методами?

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

для студентов 5 курса по теме «Общие вопросы травматоло-
гии и ортопедии»

1. У больной, которая лечилась фиксационным методом по

поводу перелома диафиза плечевой кости наступило сращение отлом-
ков со смещением по оси (под углом)
Какой вид укорочения конечности будет у больной?
А. Относительное
В. Анатомическое
*С. Проекционное
Д. Суммарное
Е. Не будет укорочения

46
 2. Ребенок 12 лет страдает нелеченным врожденным вывихом
бедра. Эта патология характеризуется смещением головки бедренной
кости (соответственно всей нижней конечности) кверху относительно
вертлужной впадины.
Какой вид укорочения конечности будет у ребенка?
А. Проекционное
*В. Относительное
С. Анатомическое
Д. Суммарное
Е. Не будет укорочения

3. При осмотре больной с травмой верхней конечности уста-

новлено нарушение анатомической оси на уровне локтевого сустава с
углом открытым кнаружи.
Какой вид нарушения анатомической оси конечности имеет
место у больной?
А. Варус
*В. Вальгус
С. Рекурвация
Д. Антекурвация

4. При осмотре больного с травмой нижней конечности уста-

новлено нарушение анатомической оси в средней трети голени с уг-
лом открытым кпереди.
Какой вид нарушения анатомической оси конечности имеет
место у больного?
*А. Рекурвация
В. Варус
С. Вальгус
Д. Антекурвация

5. Больной госпитализирован по поводу закрытого оскольча-

того перелома средней трети диафиза бедренной кости со смещением
фрагментов по длине и оси.
Какой метод лечения целесообразно применить?
А. Фиксационный
В. Оперативный (металлоостеосинтез)
*С. Экстензионный
Д. Функциональный
Е. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации

47
 6. Больная госпитализирована по поводу закрытого попереч-
ного перелома нижней трети локтевой кости без смещения отломков.
Какой метод лечения целесообразно применить?
А. Оперативный (металлоостеосинтез)
*В. Фиксационный
С. Экстензионный
Д. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации
Е. Функциональный

7. Больной госпитализирован по поводу закрытого попереч-

ного перелома средней трети диафиза бедренной кости со смещением
отломков по длине до 7 см.
Какой метод лечения целесообразно применить?
А. Фиксационный
В. Экстензионный
С. Функциональный
*Д. Оперативный (металлоостеосинтез)
Е. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации

8. Больная госпитализирована по поводу открытого оскольча-

того перелома средней трети диафиза большеберцовой кости со сме-
щением отломков.
Какой метод лечения (помимо первичной хирургической об-
работки раны) целесообразно применить?
А. Фиксационный
В. Экстензионный
С. Оперативный (металлоостеосинтез)
Д. Функциональный
*Е. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации

9. Больная жалуется на боль в плечевом суставе, ограничение

подвижности в нем. 10 дней назад упала с упором в разогнутую руку,
после чего отмечает появление боли в плечевом суставе и ограниче-
ние движений. Интенсивность боли и ограничение движений на мо-
мент обращения существенно уменьшились.
При обследовании больной диагностирован вколоченный пе-
релом хирургической шейки плечевой кости с удовлетвори-
тельным стоянием отломков.
Какой метод лечения целесообразно применить?
А. Функциональный

48
 В. Экстензионный
С. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации
*Д. Фиксационный
Е. Оперативный (металлоостеосинтез)

10. Больному в течение 10 дней проводится лечение методом

постоянного скелетного вытяжения по поводу закрытого винтообраз-
ного перелома нижней трети большеберцовой кости. Репозиции от-
ломков достигнуть не удалось. При осмотре не определяется симптом
крепитации отломков.
Какая должна быть дальнейшая лечебная тактика?
А. Применить фиксацию гипсовой повязкой
В. Продолжить лечение скелетным вытяжением с увеличением
грузов
*С. Оперативное вмешательство (металлоостеосинтез)
Д. Применить чрескостный остеосинтез аппаратом внешней
фиксации
Е. Применить функциональный метод лечения

11. Больная жалуется на боль в плечевом суставе, невозмож-

ность активных движений в нем. Травма вследствие падения с упором
в разогнутую руку.
При обследовании больной установлено наличие поперечного
перелома хирургической шейки плечевой кости без смещения
фрагментов.
Какой метод лечения целесообразно применить?
А. Экстензионный
*В. Фиксационный
С. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации
Д. Оперативный (металлоостеосинтез)
Е. Функциональный

12. Больная после падения на правый плечевой сустав отме-

чает возникновение боли в нем и невозможность активных движений
конечностью.
При обследовании больной установлено наличие оскольчато-
го перелома хирургической шейки плечевой кости со смеще-
нием отломков по ширине, длине и по оси.
Какой метод лечения целесообразно применить?
А. Функциональный
В. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации

49
 С. Фиксационный
*Д. Экстензионый
Е. Оперативный (металлоостеосинтез)

13. При рентгенологическом исследовании больного, который 2

месяца лечится по поводу косого перелома диафиза большеберцовой
кости, установлено формирование костной мозоли в виде умеренного
веретенообразного образования, которое соединяет концы отломков
по типу «муфты».
Как назвать такой тип костной мозоли?
А. Эндостальная
*В. Периостальная
С. Параоссальная
Д. Интермедиарная

14. При рентгенологическом исследовании больного через 1,5

месяца после остеосинтеза по поводу поперечного перелома диафиза
плечевой кости установлено: фрагменты анатомично сопоставлены,
межфрагментарная щель заполнена костным веществом и местами
почти не прослеживается, просвет костномозговой полости на уровне
перелома без изменений.
Как назвать такой тип костной мозоли?
*А. Интермедиарная
В. Периостальная
С. Эндостальная
Д. Параоссальная

ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:
1. Олекса А.П. Травматологія і ортопедія / А.П. Олекса // К:
Вища школа, 1993. – 511с.
2. Скляренко Є.Т. Травматологія і ортопедія / Є.Т. Скляренко
// К: Здоров’я, 2005. – 382 с.
3. Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-
двигательного апарата / В.Ф. Трубников // К: Здоровья, 1984. – 328 с.
4. Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия / В.Ф. Трубни-
ков // К: Вища школа,1986, – 591 с.
5. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия / Юмашев Г.С. //
М: Медицина, 1983, – 575 с.

50
6. Підручник «Ортопедія і травматологія» для лікарів-інтернів, клінічних
ординаторів, лікарів, що навчаються на циклах підвищення кваліфікації,
спеціалізації й інших видах післядипломної освіти / О.М.Хвисюк,
М.І.Хвисюк, М.О.Корж, Г.Г.Голка [та ін.]; – 2-ге вид., переробл. і доповн.
– Харків: Оригінал, 2018. –720 с.

7. Травматологія та ортопедія : підручник для студ. вищих мед.

навч. закладів / Видання 2-ге / за ред.: Голки Г. Г., Бур’янова О. А.,
Климовицького В. Г. – Вінниця : Нова Книга, 2019. – 432 с.

Вспомогательная література:
1. Каплан А.В. Повреждение костей и суставов / А.В. Каплан //
М.: Медицина, 1979. – 568 с.
2. Кевалерский Г.М. Травматология и ортопедия / Г.М. Кева-
лерский, Л.П. Силин, А.В. Гаркави // М.: Изд. центр «Академия»,
2008. – 624с.
3. Ключевский В.В. Скелетное вытяжение / Ключевский В.В. /
Л.: Медицина, 1991.- 160 с.
4. Котельников Г.П. Травматология: национальное руковод-
ство / под ред. Г.П.Котельникова, С.П.Миронова. // М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2008. – 808 с.
5. Котельников Г.П. Травматология и ортопедия: учебник. /
Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. // М.: ГЭОТАР
– Медиа, 2009. – 400 с.
6. Корж Н.А. Справочник травматолога / Под ред. Н.А. Коржа
// К.: ТОВ «Доктор-Медиа», 2009, – 504 с.
7. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика / Маркс В.О. //
Минск, 1978.- 512 с.
8. Погорельский М.А. Гипсовая техника // Госмедиздат,
УССР. – Киев, 1962.
9. Юмашев Г.С Травматология и ортопедия: Учебник, 4-е изд.,
перераб. и доп. / Г.С.Юмашев, Х.А.Мусалатов, Л.Л.Силин и др. // М.:
Медицина, 1995. – 560 с.

51
 Учебное издание

Общие вопросы травматологии и ортопедии

Методические указания
для студентов 5 курса

Составители: Голка Григорий Григорьевич

Фадеев Олег Геннадиевич
Рябов Олег Валентинович
Истомин Дмитрий Андреевич
Олейник Антон Александрович
Битчук Дмитрий Денисович

Ответственный за выпуск Фадеев О.Г.

52