Неходжкинские лимфомы

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) представляют собой злокачественные

опухоли, развивающиеся из экстрамедуллярных гемопоэтических клеток. Они
представляют собой одну из наиболее распространенных форм гемобластоза.
 В последние годы наблюдается тенденция роста заболеваемости НХЛ. В
США. эта тенденция превышает все другие злокачественные опухоли и
увеличивается ежегодно на 3% у женщин и на 4% у мужчин.
 НХЛ развивается у людей всех возрастов.
 Заболеваемость НХЛ увеличивается с возрастом, достигая наивысшего
уровня у людей старше 50 лет.
 Индекс заболеваемости НХЛ в Республике Молдова составляет 4,1.
 Заболеваемость выше у мужчин (4,7), чем у женщин (3,6). Можно
наблюдать некоторые особенности территориального распространения
НХЛ. Самый высокий индекс заболеваемости НХЛ зафиксирован в
Израиле – 7,5 у мужчин и 5,3 у женщин. Весьма показательны данные о
территориальном распространении Т-клеточных лимфом, наиболее часто
встречающихся в Японии, где они составляют примерно 40% всех
злокачественных лимфом. Лимфома Беркитта, которая впервые была
зарегистрирована в Африке, является частью неходжкинских лимфом с
характеристиками территориального распространения. В настоящее
время случаи этой лимфомы описаны в странах Европы и Америки.
 Представления о ЛГН неоднократно менялись в зависимости от трактовки
происхождения клеток, составляющих морфологический субстрат
опухоли, что также приводило к изменению терминологии.
 Среди первых названий этой патологии термин «лимфосаркома»,
предложенный Вирховым в 1863 г. при описании злокачественных
заболеваний лимфатических узлов.
 В 1928 г. Oberling использовал термин «ретикулосаркома» для названия
одной из форм опухолей костей, не отличающихся, по его мнению, от
таких же опухолей лимфатических узлов. Позже появилось много
публикаций об опухолях лимфатических узлов под названием
ретикулосаркомы. Этот диагноз стал использоваться гораздо чаще, чем
лимфосаркома. Р.Д.Штерн (1960, 1970) предложил отказаться от
использования названия лимфосаркома, поскольку оно утратило свое
 гистогенетическое значение. Н.А.Краевский с коут. (1965) пришли к
выводу об идентичности ретикулосаркомы и лимфосаркомы и
предложили включить их в группу ретикулезов. Эти предложения были
основаны на концепции ретикулярной клетки как стволовой клетки для
гемопоэтических клеток.

Клинические наблюдения
 показали, что эта патология очень разнообразна и что использование
понятий «ретикулосаркома» и «ретикулез» ограничивает возможности
установления клинико-морфологических соотношений.
 Понятие неходжкинские лимфомы в большей степени характеризует
многообразие форм данной патологии и может быть использовано для
обозначения опухолей, развивающихся в лимфатических узлах и других
органах не только из лимфатических клеток, но и из других клеток -
гистиоцитов. , ретикулярные клетки. Но некоторые авторы (Г.В. Круглова,
1975; А.И. Воробьев и соавт., 1976) используют термин «лимфосаркома»
или «гематосаркома», предложенный французскими учеными (Mathe,
Seman, 1963).

 Большое значение в совершенствовании классификаций НХЛ имели

данные о корреляции между морфологическими изменениями
лимфатического узла и иммунологической функцией его клеточных
элементов. Особое значение имеют исследования Lukes и Collins (1973),
показавшие, что многие морфологические признаки лимфоидных клеток
отражают разные стадии явления бластной трансформации.

 Lukes и Collins (1973) установили, что бластная трансформация В-

лимфоцитов происходит в герминативных центрах фолликулов
лимфатических узлов. По данным этих авторов, малые В-лимфоциты,
поступившие из костного мозга и находящиеся вблизи фолликулов, под
 влиянием перифолликулярных дендритных клеток, несущих антиген,
перемещаются к центру фолликула.
 Одновременно с этим происходит расщепление ядра малого лимфоцита
и образование так называемых малых расщепленных клеток, которые,
увеличиваясь в размерах, превращаются в крупные клетки с
расщепленным ядром (крупнорасщепленные клетки).
 Цитоплазма этих клеток узкая.
 На следующем этапе ядро приобретает округлую или слегка овальную
форму, появляются ядрышки, цитоплазма становится более выраженной
и пиронинофильной (мелкие нерасщепленные клетки).
 Эти клетки продолжают увеличиваться и достигают размеров в 4 и более
раз больших по сравнению с первичным малым лимфоцитом и
называются крупными клетками с нерасщепленным ядром, в которых
хорошо видны ядрышки.
 Нерасщепленные крупные клетки вновь поступают в
интерфолликулярную зону в виде иммунобластов В-клеточного
происхождения. Здесь они могут пролиферировать в виде
иммунобластов из В-клеток или трансформироваться в малые В-
лимфоциты, плазматические клетки.
 Малые Т-лимфоциты также подвергаются бластной трансформации, но
последняя происходит в межфолликулярной ткани и без стадии ядерного
расщепления.
 По данным Lukes и Collins (1974, 1975), НХЛ развивается из лимфатических
клеток разных стадий бластной трансформации В- и Т-лимфоцитов после
блока их трансформации на уровне одной из клеток (малый лимфоцит,
мелкие и крупные расщепленные клетки, мелкие и крупные
нерасщепленные клетки, иммунобласт, лимфоплазмоцитарная клетка).
 Любая из перечисленных клеток может стать морфологическим
субстратом опухоли, из которой формируется один из вариантов НХЛ.
 С учетом морфофункционального принципа и иммунологических
особенностей лимфоцитов Lukes и Collins (1974, 1975) предложили
собственную классификацию НХЛ (таблица).
 Эта концепция во многом совпадает с данными, представленными в
работах Леннерта (1973), который пришел к выводу, что фолликулярные
центры состоят из двух основных типов клеток - герминобластов и
 герминоцитов, различающихся по строению ядра и особенностям
цитоплазма.
 Леннерт упоминает, что герминобласты и герминоциты — это не
гистиоциты и лимфобласты, а лимфоидные клетки, представляющие
трансформированные лимфоциты; злокачественные клетки
фолликулярных лимфом развиваются из герминобластов и герминоцитов,
которые он впоследствии назвал центробластами и центроцитами.
 Используя данные цитологических, гистологических, цитохимических,
электронно-микроскопических и иммунологических исследований,
Lennert (1975), Lukes и Collins (1974, 1975) подтвердили В-клеточное
происхождение большинства НХЛ. Признание того, что большинство НХЛ
развивается из клеток фолликулярных очагов и что эти опухоли могут
быть фолликулярными и диффузными, обеспечило основной прогресс в
получении и разработке классификаций лимфом, а также позволило
понять морфологические разновидности НХЛ.

 Основные морфологические варианты НХЛ по британской классификации

(Bennet et al., 1974) и классификации Дорфмана (1974) в основном
совпадают с вариантами, предложенными другими авторами (таблица).
 В 1976 г. Всемирная организация здравоохранения опубликовала
«Международную гистологическую и цитологическую классификацию
опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной тканей» (таблица).
В этой классификации для обозначения вариантов НХЛ используется
гематологическая терминология - лимфобласт, пролимфоцит (отсутствует
в других классификациях), лимфоцит. Клиницисты, рассматривающие эти
клетки как клетки на разных стадиях созревания и рассматривающие их
только в гематологическом смысле, могут быть уверены, что
классификация O.M.S. имеет мало общего с другими классификациями.
Но необходимо отметить, что понятие лимфобласт, пролимфоцит и т. д. в
классификации O.M.S. он не отражает стадию созревания лимфоидных
клеток, но учитывает их стадии бластной трансформации. Говоря о
пролимфоцитах и лимфобластных клетках при НХЛ, этими терминами
называют клетки, отличающиеся от пролимфоцитов и лимфобластов в
схеме нормального кроветворения большим морфологическим
разнообразием. Как подтверждение сказанного, включение в понятие
 пролимфоцитов не только пролимфоцитов с круглым ядром, но и мелких
и крупных расщепленных клеток фолликулярных центров, которые по
своим тинкториальным свойствам (особенно при патологических
состояниях) не входит в классическое гематологическое определение
пролимфоцитов. В заключение примем во внимание тот факт, что вне
зависимости от гематологической номенклатуры клетки входят в
классификацию O.M.S. морфологию клеток рассматривают по стадиям
бластной трансформации.
 Классификация OMS отражающая современные представления о
функциональных свойствах лимфоцитов и их бластной трансформации в
лимфатических органах, не может быть противопоставлена другим
классификациям, в том числе классификации Килла.
 Представляют интерес работы Н.А.Пробатовой (1982), которые
способствовали некоторым модификациям Классификации О.М.С.
Узловатые формы состоят только из клеток с расщепленным ядром
(таблица). Н.А.Пробатова не наблюдала случаев НХЛ из зрелых
лимфоцитов, в связи с чем исключен лимфоцитарный вариант. Наряду с
этим автор предлагает отделять пролимфоцитарный вариант от клеток с
круглым ядром. Детализированы морфологические особенности
лимфоплазмоцитарного и лимфобластного вариантов. В классификации
Н.А.Пробатовой (1988) пролимфоцитарный вариант из клеток с
расщепленным ядром не делится на подварианты мелких клеток и
крупных клеток с расщепленным ядром и является также
пролимфоцитарно-лимфобластным подвариантом.

 Установлено, что пролимфоцитарный субвариант из крупных клеток с

расщепленным ядром и пролимфоцитарно-лимфобластный вариант
после их клинической эволюции следует рассматривать как НХЛ с
повышенной степенью злокачественности (Корчмару И.Ф., 1988).
Поэтому при установлении диагноза НХЛ необходимо выделять
подварианты пролимфоцитарной лимфомы из клеток с круглым ядром,
 из мелких и крупных клеток с расщепленным ядром, пролимфоцитарно-
лимфобластную, учитывая их клиническое значение и необходимость
разработки дифференцированное лечение.
 Большое значение в совершенствовании классификации НХЛ имели
исследования, проведенные в Национальном институте рака (США, 1982
г.). Изучая гистологические препараты от 1153 первичных больных НХЛ,
группа специалистов-экспертов (Дорфман, Генри, Леннерт, Люкс,
О'Конор, Раппапорт) обнаружила определенное сходство между
вариантами НХЛ и 6 наиболее часто используемыми классификациями.
На основе этих исследований была разработана «Международная
рабочая формула», которую в медицинской прессе кратко называют
«Рабочая формула» (таблица).

 Рабочая рецептура
 неходжкинских лимфом для клинического применения

 Низкая степень злокачественности

 Злокачественная лимфома
 из малых лимфоцитов, соответствующих элементам хронического
лимфоцитарного лейкоза
 плазмоцитоидный

 Злокачественная лимфома, фолликулярная

 в основном из мелких расщепленных клеток
 диффузные области
 склероз

 Злокачественная лимфома, фолликулярная

 смесь мелких и крупных расщепленных клеток
 диффузные области
 склероз
 Промежуточная степень злокачественности
 Злокачественная лимфома, фолликулярная
 в основном из крупных клеток
 диффузные области
 склероз

 Злокачественная лимфома, диффузная

 из мелких расщепленных клеток
 склероз

 Злокачественная лимфома, диффузная

 смесь мелких и крупных клеток
 склероз
 эпителиоидный клеточный компонент

 Злокачественная лимфома, диффузная

 из крупных клеток
 расщепленные клетки
 нерасщепленные клетки
 склероз

 Повышенная степень злокачественности

 Злокачественная лимфома
 из крупных клеток, иммунобластов
 плазмацитоиды
 очистить клетки
 полиморф
 эпителиоидный клеточный компонент

 Злокачественная лимфома
 лимфобластный
 извитые (скрученные) клетки
 неизвитые (нескрученные) клетки

 Злокачественная лимфома
 из мелких нерасщепленных клеток
 Тип Беркитта
 фолликулярные области
 Различный
 Смешанный
 Микоз грибовидный
 гистиоцитарный
 Экстрамедуллярная плазмоцитома
 Неклассифицируемый
 Другой

 Важным в этой Классификации является определение трех групп НХЛ по

степени клинической агрессивности – сниженной, промежуточной и
повышенной. Вместо термина «узловая» используется термин
«фолликулярная» лимфома. Авторы «Международной рабочей
формулы» считают важными исследования, проведенные при разработке
эквивалентных названий гистологических вариантов НХЛ, которые
позволяют сравнивать результаты лечения вне зависимости от
используемой классификации.
 Накопленный впоследствии опыт, использование современных методов
исследования (иммунологических, цитохимических, цитогенетических)
позволили 19 гематопатологам из Международной группы изучения
лимфом разработать и опубликовать в 1994 г. модифицированную
систематизацию злокачественных лимфом (таблица). Авторы считают,
что "Пересмотренная европейско-американская классификация
лимфоидных новообразований" (A Revised European-American
Classification of Lymphoid Neoplasms - REAL) будет способствовать более
точной идентификации злокачественных лимфом, что также
положительно повлияет на улучшение лечения.
 В окончательном виде РЕАЛ классификация была представлена на VI
Международной конференции в Лугано (Швейцария) в 1996 году.