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1. INTRODUO
Diversas so as tcnicas e mtodos, que abordam o tratamento voltado reeducao da marcha num paciente neurolgico. Toda abordagem apresenta atender as necessidades primrias do paciente com algum tipo de leso neurolgica, para a voltar mais rpida de suas atividades funcionais. importante estar atento, no s a pessoa lesada, mas tambm seus familiares, pois na fase de reabilitao, h necessidade de orientao em relao ao paciente. A equipe multidiciplinar que esteja em contato com o paciente dever estar engajada no processo de reabilitao, isso ir favorecer um melhor programa de tratamento, a fim de promover uma qualidade de vida ao paciente, o mais perto de suas reais limitaes. No entanto devemos considerar um treinamento adequado da marcha, pois quando este no acontece o paciente poder adquirir posturas inadequadas, que comprometem a funcionalidade musculoesqueltica. Neste trabalho no descreve exatamente todas as tcnicas e mtodos de tratamento existentes dentro da fisioterapia. O objetivo desse o de abordar de forma geral, o programa de reabilitao de um paciente neurolgico. Dessa forma, o trabalho, nos apresenta inicialmente os mecanismos bsicos da marcha normal, acompanhada de aspectos da marcha patolgica no captulo seguinte, pois esses dois aspectos so de fundamental importncia na reabilitao do paciente. Em um terceiro momento, abordado de forma suscinta os diversos tipos de equipamentos auxiliares da marcha, mesmo que o paciente no seja capaz de andar sem apoio, o auxlio lhes do segurana.

2 E, para finalizar, a reabilitao propriamente dito incluindo objetivos e propostas de exerccios nas diversas etapas da reeducao da marcha de um paciente neurolgico.

2. MARCHA NORMAL
A marcha normal raramente atraia a ateno, mas deve ser observada com cuidado, para no deixar desvios discretos da normalidade. Gross (2000 ), Edwards (1999 ), e Adam&Victor(1998),definem como movimento para frente do corpo ereto, usando as extremidades inferiores para propulso, e que h um mnimo de energia sendo gasta durante esta atividade. uma funo da quantidade de deslocamento do centro de gravidade da massa ao longo dos eixos x(anterior/posterior), y(horizontal), e z(vertical), a partir do seu ponto de origem. Durante o ciclo da marcha a gravidade uma fora para baixo constantemente atuando no centro de gravidade do corpo, que est localizado na linha mdia, 1cm anterior a S1(primeiro segmento sacral), quando o paciente estiver ereto, com os ps separados por alguns centmetros, e os braos ao lado. O corpo est ereto a cabea centrada e os braos balanam de forma livre e graciosa ao lado do corpo, cada um movimentando-se de maneira rtmica para diante com a perna oposta. Os ps encontram-se discretamente evertidos, as passadas so aproximadamente iguais e os maleolos internos quase tocam quando um p passa pelo outro. Quando uma perna se desloca para diante, h flexo coordenada do quadril e do joelho, dorsiflexo do p e uma elevao pouco perceptvel do quadril , de modo que o p se afasta do cho, da mesma forma, a cada passada, o trax movimentase diretamente para diante no lado posto do membro inferior (Adam&Victor,1998 ; Fattini,1997). O ciclo da marcha normal, definido como o perodo entre pontos sucessivos nos quais o calcanhar do mesmo p toca o solo; baseia-se em estudos de Murray e colaboradores e de Olsson. O ciclo iniciado pelo toque do p direito. A fase de postura, durante o contato do p com o solo ocupa 60 a 65% do ciclo. A fase de em movimentos

4 oscilao comea em seguida, para diante, permitindo que o corpo se movimente sobre o p que est avanando. A fase de postura subdividida em cinco perodos discretos, os quais so descritos por Gross (2000 ):1).apoio do calcanhar; 2)alinhamento do p; 3).acomodao intermediria ; 4).impulso do calcanhar; 5.)impulso dos dedos. A fase de oscilao dividida em trs perodos: 1).oscilao inicial (acelerao); 2).oscilao intermediria; 3).oscilao terminal (desacelerao). O perodo em que ambos os ps esto em contato com o solo chamado de sustentao dupla. A largura do passo distncia entre o contato do calcanhar esquerdo e o do calcanhar direito. O comprimento do passo a distncia entre um contato do calcanhar esquerdo e o prximo contato do calcanhar esquerdo. Gross(2000) tambm identificou seis determinantes da marcha, os quais reduzem o deslocamento vertical do corpo;1).inclinao plvica aproximadamente 5 do lado oscilante; 2).rotao plvica aproximadamente 8 no total do lado oscilante; 3).flexo do joelho aproximadamente 20 na fase de posio inicial; 4).flexo plantar aproximadamente 15 na fase de posio inicial; 5.)flexo plantar aproximadamente 20 na fase de posio tardia. O 6) determinante da marcha diminui o deslocamento do corpo e obtido por uma base estreita da caminhada, por valgo normal do joelho e por posicionamento do p. Para que a marcha se torne um conjunto de movimentos coordenados e eficientes necessria a manuteno atravs do sistema nervoso central, ou seja, envolve a manuteno do equilbrio em ngulo reto com a direo do movimento. Segundo Enoka(2000), um sistema est em equilbrio mecnico quando o somatrio das foras que agem sobre o sistema igual a zero. Entretanto, esse sistema te estabilidade somente se aps uma perturbao ele retorna a sua posio de equilbrio .Conforme o indivduo oscila para frente e para trs, os receptores sensoriais visuais, somatossensoriais e vestibulares detectam essas flutuaes e geram respostas compensatrias nos msculos adequados (Dietz,1992). Adam&Victor (1998) concluram que, quando analisados em maior detalhe, os requisitos para a locomoo em uma postura bpede, ereta, podem ser reduzidos aos

5 seguintes elementos: 1) sustentao antigravitacional do corpo; 2) a passada; 3) a manuteno do equilbrio e; 4) um meio de propulso. A locomoo fica comprometida no curso das doenas neurolgicas, quando um ou mais destes princpios mecnicos so impedidos de operar normalmente. A sustentao do corpo na posio ereta proporcionada pelos reflexos posturais e antigravitacionais, que permitem que uma pessoa levante de uma posio deitada ou sentada para uma postura bpede ereta e mantenha a firme extenso dos joelhos, quadris e dorso, modificveis pela posio da cabea e do pescoo. Estes reflexos dependem dos impulsos vestibular, propiceptivo, tteis e visuais integrados na medula espinhal, no tronco cerebral e nos gnglios da base. A passada, o segundo elemento. um padro de movimento bsico presente ao nascimento e integrado no nvel espinhalmesenceflico- dienceflico.O equilbrio realizado atravs dos reflexos posturais e estticos muitos sensveis, tanto perifricos (reflexos de estiramento), quanto centrais (vestibulocerebrais).A propulso fornecida pela inclinao para diante e discretamente para o lado, permitindo que o corpo caia por uma distncia, antes de ser reprimido pela perna. Existem muitas variaes da marcha, de uma pessoa para outra, sendo que uma observao habitual a que uma pessoa pode ser identificada por suas passadas, notadamente o ritmo e pela suavidade ou foras destas. A maneira de andar e o porte podem, at mesmo fornecer indcios da personalidade e da profisso de um indivduo (Adam&Victor,1998; Basmajian,1987). De acordo com Voss(1987), uma pessoa atingida por uma doena ou leso pode precisar alterar seu padro normal de marcha para ajud-lo com as deficincias presentes. Ela pode necessitar de suporte de vrios tipos, por vrias razes. As combinaes de movimentos que ela usa so influenciadas pela condio patolgica que a deficincia provocou, e pelo tipo de suporte de que ela necessita.

3. MARCHA PATOLGICA
Como a postura corporal e a locomoo normais exigem integridade da funo vestibular, da propicepo, da viso Adam&Victor(1998), qualquer alterao em algum desses sistemas, haver um comprometimento durante as fases da marcha. Steindler (1997) relacionou e fez uma breve descrio de algumas das marchas situadas na zona limite do fisiolgico. A sua reviso sobre marchas patolgicas ocupa-se predominantemente com fatores tais como a influncia de uma perna encurtada, fuses articulares ou limitaes de movimentos do organismo a fraquezas musculares individuais ou complexas como as que so mais freqentemente devidas poliomielite. Mas o mais superficial dos estudo sobre marcha patolgica e retreinamento da marcha ser incompleto se no abranger os diferentes nveis da funo sensorial, a influncia da organizao funcional do sistema neuromuscular, o dispndio de energia e a capacidade do sistema cardiovascular para se adaptar s necessidades energticas dos diferentes tipos de locomoo (Basmajian,1987).

3.1 Anlise do paciente com marcha patolgica Quando confrontado com um distrbio da marcha, o examinador tem que observar a postura o paciente e a atitude as posies dominantes das pernas, do tronco e dos braos. uma boa prtica observar os pacientes enquanto caminham para a sala de exame, quando mais provvel que caminhem mais naturalmente que durante os exames especiais. Eles devem ser solicitados a ficar em p, com os ps juntos e a cabea ereta, com os olhos abertos e, em seguida, fechados, enquanto move a cabea de um lado para outro, teste que elimina os estmulos visual e vestibular e isola os mecanismos aferentes propioceptivos como aqueles que mantm o equilbrio (Adam&Victor,1998; Basmajian,1987).

7 De acordo com Basmajian(1987), quando se examina um paciente com um padro de marcha anormal, devem-se seguir certos princpios. Depois de ter feito a histria clnica do paciente, o examinador deve deixar o paciente mostrar vrias vezes a sua marcha, porque algumas doenas podem ser detectveis apenas durante a marcha rpida, enquanto que outras s so ntidas durante a marcha muito lenta. De modo semelhante ficar de p, subir e descer uma ladeira e subir escadas, podem mostrar as alteraes da marcha. Enquanto o paciente anda, cada uma das articulaes deve ser observada separadamente e deve-se fazer uma comparao mental com a funo normal. Quando todos os testes foram executados com sucesso, pode-se presumir que qualquer dificuldade na locomoo no se deve a comprometimento de um mecanismo propioceptivo, labirntico, vestibular, dos gnglios da base ou cerebelar. O exame musculoesqueltico e neurolgico bem detalhado , ento, necessrio para determinar qual dentre os vrios outros distrbios de funo responsvel pelo distrbio de marcha do paciente (Adam&Victor,1998). 3.2 Tipos de marcha patolgica Os seguintes tipos de marcha so to diferentes que, com um pouco de prtica podem ser reconhecidos de imediato. 3.2.1 Marcha cerebelar Conforme Umphed(1994), leses agudas ou de longa instalao do cerebelo que afetam um lado do corpo podem resultar em uma curvatura lateral da coluna. Indivduos com desenvolvimento bilateral do cerebelo podem assumir posies extremamente desleixadas e inclinadas quando sentadas, caso no haja suporte. Quando em p, os indivduos tm uma tendncia para separar seus ps e usar os braos para Ter equilbrio. Alguns clientes caem para um lado de forma consciente. A abertura ou fechamento dos olhos parece no Ter efeito significativo na habilidade de manter o equilbrio em p.

8 A marcha cerebelar observada com mais freqncia em pacientes com esclerose mltipla, tumores cerebelares principalmente aqueles que afetam desproporcionalmente o verme, acidente vascular cerebral, nas quais o processo mrbido permanece estvel por muitos anos, por exemplo, o tipo associado ao alcoolismo crnico, o distrbio da marcha se modifica, medida que as compensaes so adquiridas. Muitos pacientes com doena cerebelar , em particular do tipo agudo, mostram reflexos patelares pendulares e outros sinais de hipotonia dos membros, quando so examinados na posio sentada ou reclinada; paradoxalmente, caminhar sem suporte de muleta ou do brao de um amigo gera uma rigidez das pernas e firmeza nos msculos (Adam&Victor,1998).

3.2.2. Marcha bria ou cambaleante Esta caracterstica de intoxicao alcolica ou por barbitricos. O paciente embriagado titubeia, cambaleia, inclina-se para diante e para trs, parecendo, a cada momento, que est prestes a perder o equilbrio e cair. O controle sobre o tronco e as pernas fica mais comprometido. Os passos so irregulares e insertos. Estes pacientes parecem estupefatos e indiferentes qualidades seu desempenho, mas, em certas circunstncias, conseguem corrigir o defeito momentaneamente (Adam&Victor,1998; Rowland,1997). 3.2.3.Marcha da ataxia sensorial. De acordo com Adam&Vistor(1998), este distrbio da marcha deve-se a um comprometimento da posio articular ou do senso cinestsico muscular resultante da interrupo de fibras nervosas aferentes nos nervos perifricos , as razes posteriores, nas colunas posteriores da medula espinhal ou nos leminiscos mediais e, ocasionalmente, de leso de ambos os lobos parietais. Qualquer que seja a localizao da leso, seu efeito privar o paciente do conhecimento da posio de

9 seus membros e, mais relevante para a marcha, interferir com as informaes cinticas aferentes que no se atm percepo consciente. habitual a reao de desequilbrio. Estes pacientes esto cientes de que o problema encontra-se em suas pernas, que o posicionamento dos ps inconveniente e que a capacidade de se recuperar rapidamente de um passo em falso est comprometido. O distrbio resultante caracteriza-se por graus variados de dificuldade para ficar em p e caminhar; nos casos avanados, a incapacidade de locomoo completa, embora a fora muscular esteja conservada. Os principais aspectos do distrbio dessa marcha so os movimentos bruscos das pernas e o posicionamento dos ps. Os ps so colocados bem afastados um do outro, a fim de corrigir a instabilidade, e os pacientes olham cuidadosamente para o cho e para as prprias pernas so impulsionadas repentinamente para diante e para fora, em passos irregulares, de extenso e altura variveis. Muitos passos so acompanhados por um rudo audvel, medida que o p foradamente abaixada de encontro ao solo. O corpo mantido em uma posio ligeiramente fletida, sendo que uma parcela do peso sustentado na bengala que o paciente com ataxia grave carrega. Diz-se que, nos casos de ataxia sensorial, os sapatos no mostram desgaste em qualquer ponto, porque toda regio plantar atinge o solo ao mesmo tempo. H invariavelmente, perda da propiocepo nos ps e, em geral, tambm da percepo vibratria. 3.2.4. Marcha eqina ou de passos altos. Esta provocada pela paralisia dos msculos tibiais e fibulares, com resultante incapacidade de dorsifletir e everter o p. Os passos so regulares e iguais, mas o p em movimento anterior pende, com os dedos apontados para o solo. Assim, existe uma semelhana superficial com a marcha tabtica e na polineuropatia grave, podendo os aspectos da marcha e da ataxia sensorial estar combinados.A queda do p pode ser unilateral ou bilateral e ocorre em doenas que afetam aos nervos perifricos das pernas ou os neurnios motores na medula, como as neuropatias axnicas adquiridas crnicas, a doena de Charcot-Marie-

10 Tooh(atrofia da musculatura fibular), a atrofia muscular paravertebral progressiva e a poliomielite. Tambm pode ser notada em certos tipos de distrofia muscular, nos quais a musculatura distal dos membros est afetada. Estes pacientes no so perturbados por uma percepo de desequilbrio. Na maioria das vezes, caem ao tropear em bordas de tapetes e no meio fio. Um distrbio particular da marcha, tambm de origem perifrica e assemelhando-se marcha eqina, pode ser observada em pacientes com disisterias dolorosas das regies plantares. A neuropatia perifrica( com freqncia do tipo nutricional alcolica), a causalgia e a eritromelalgia constituem as causas habituais. Por causa da dor incmoda provocada pela estimulao ttil do p, o paciente caminha de forma oscilante, como se andasse em areia quente, com os ps rodados de maneira a limitar o contato com suas pores mais dolorosas (Adam&Victo,1998). 3.2.5. Marcha hemiplgica e paraplgica De acordo com Umphed(1994), a disfuno motora do AVC, um dos sinais clnicos mais bvios da doena. Aps o incio de um acidente cerebrovascular com hemiplegia, ocorre um estado de baixo tono ou flacidez. O retorno precoce do movimento visto nos extensores espinhais e os elevadores do ombro e cintura plvica( trapzio superior, levantador da escpula, quadrado lombar e grande dorsal). Geralmente o retorno distal ocorre cedo na recuperao usado pelo cliente para reforar a musculatura proximal fraca. Quando esses componentes motores disponveis so usados para funo(sem seus flexores correspondentes), so vistos padres de movimento estereotipados. A marcha parapartica ou paraplgica espstica , na verdade, uma marcha hemiplgica bilateral, que afeta apenas os membros inferiores. Cada perna avanada lenta e rigidamente, com movimentao restrita nos quadris e joelhos. As pernas encontram-se esticadas ou ligeiramente flexionadas na altura dos joelhos e as coxas podem estar fortemente aduzidas, fazendo com que as pernas quase se cruzem quando o paciente caminha (marcha em tesoura). As passadas so

11 regulares e curtas, sendo que o paciente avana apenas com grande esforo, como se caminhasse com dificuldade em guas fundas (Adan&victor,1998). 3.2.6.Marcha festinante Em posio ortosttica, esses pacientes tm tendncia caracterstica de tombar para frente. So incapazes de realizar os movimentos compensatrios para readquirir equilbrio e, assim caem facilmente. Quando comeam a caminhar, h dificuldade para desviar o centro de gravidade de um p para outro, de modo que tm que prosseguir seu centro de gravidade para evitar a queda para frente, denominando acelerao anterior ou festinao Stokes(2000). Rowland(1997), Adam&Victor(1998), observaram que, os pacientes com doena de Parkinson ficam de p em uma postura de flexo geral, com a coluna inclinada para a frente, a cabea inclinada para baixo, os braos moderadamente fletidos nos cotovelos e as pernas ligeiramente fletidas. Os pacientes ficam de p imveis e rgidos, com escassos movimentos automticos dos membros e uma expresso facial fixa, como mascara, e piscando raramente. Embora os braos se mantenham imveis, h freqentemente um tremor afetando os dedos e punho, de 4 a 5 ciclos por segundo. Ao caminharem, seu tronco se inclina ainda mais para a frente; os braos permanecem imveis do lado do corpo ou so flexionados ainda mais e levados um pouco frente do corpo. Os braos no balanam. Quando o paciente caminha, as pernas permanecem dobradas nos quadris, joelhos e tornozelos. Os passos so curtos, de modo que os ps apenas deixam o solo e a sola dos ps se arrasta no cho. A marcha com passos caracteristicamente pequenos denominada marche petis pas. A locomoo para frente pode levar a passos sucessivamente mais rpidos, podendo o paciente cair se no for apoiado; este andar cada vez mais rpido chamado de festinao. Quando empurramos para frente ou para trs, os pacientes podem no conseguir compensar por movimentos de flexo ou extenso do tronco. A conseqncia uma serie de

12 passadas propulsivas ou retropulsivas. Os pacientes com doena de Parkinson s vezes podem caminhar de modo surpreendentemente rpido por um breve perodo. De acordo com Stokes(2000), existem dificuldades especficas ao iniciar os movimentos da marcha e para virar-se. Pode ocorrer a interrupo sbita da marcha (congelamento), em especial quando h obstculos. A marcha nos pacientes cujo incio da doena foi precoce pode parecer descoordenada em decorrncia da discinesia induzida por frmacos. Adam&Victor(1998), Com freqncia, a tambm observaram, preocupa que tanto ocasionalmente, a paciente que estes falar pacientes corre melhor do que caminha ou anda para trs melhor do que para diante. deambulao simultaneamente impossvel. Ele precisa parar para responder a um pergunta. 3.2.7. Marcha coreoatettica e distnica Para Rowland(1997), coria significa literalmente a dana e designa o

distrbio da marcha observado mais freqentemente em crianas com coria de Sydenham ou adultos com doena de Huntington. Ambas as condies caracterizam por movimentos contnuos e rpidos da face, tronco e membros. Movimentos de flexo, extenso e rotao do pescoo ocorrem juntamente com caretas faciais, movimentos de rotao de tronco e dos membros e rpidos movimentos dos dedos tipo tocar piano. Caminhar geralmente acentua esses movimentos. Alm disso, sbitos movimentos da pelve se lanando para frente ou para o lado e rpidos movimentos de rotao do tronco e dos membros ocasionam uma marcha que se assemelha a uma sries de passos de dana. O paciente exibe movimentos espasmdicos da cabea, caretas, movimentos de oscilao e retrao do tronco e dos membros, bem como rudos respiratrios peculiares. Um brao pode ser jogado para cima e o outro mantido atrs do tronco, com o punho e os dedos sofrendo flexo e extenso, supinao e pronao alternadas. A cabea pode inclinar-se para uma direo ou outra, os lbios retraemse e projetam-se alternadamente, com protuso intermitente da lngua. As pernas

13 avanam de forma lenta e desajustada, como resultado de movimentos involuntrios e posturas superpostos. Algumas vezes, ocorre flexo plantar o p e o peso sustentado nos artelhos; ou ele pode estar dorsifletido ou invertido. Um movimento involuntrio pode fazer com que a perna fique suspensa no ar momentaneamente, impondo um carter cadenciado ou valsado to violenta que o paciente cai (Adam&Victor1998). Na distonia muscular deformante e nas distonias axiais, Adam&Victor(1998) Rowland(1997) observaram, que a primeira manifestao pode ser uma claudicao devido inverso ou flexo plantar do p ou a uma distoro da pelve. Uma perna pode estar rigidamente esticada ou um ombro elevado, sendo que o tronco pode assumir uma posio de flexo exagerada, lordtica ou escolitica. Por causa dos espasmos musculares que deformam o corpo, dessa maneira, o paciente pode precisar caminhar com os joelhos fletidos. A marcha pode parecer normal quando os primeiros passos so realizados, com as posturas anormais aparecendo medida que o paciente deambula. A proeminncia das ndegas, devido lordose lombar d origem a chamada marcha de dromedrio de Oppenheim. Nos estgios mais avanados, a deambulao torna-se impossvel devido toro do tronco ou contnua flexo das pernas. 3.2.8. Marcha na distrofia muscular. Na disrofia muscular, conforme Rowland(1997), Adam&Victor(1998), a

fraqueza dos msculos proximais das pernas produz uma postura e marcha caractersticas. Ao tentar levantar-se da posio sentada, os pacientes flexionam o tronco nos quadris, colocam as mo sobre os joelhos e erguem o tronco fazendo as mos correrem coxa acima. Esta seqncia denominada sinal de Gowers. Os pacientes ficam de p com uma lordose lombar exagerada e um abdome protuberante devido a fraqueza dos msculos abdominais e paravertebrais. Eles caminham com as pernas bem separadas e tm um caracterstico movimento gingante da pelve, decorrente da fraqueza dos msculos glteos. Os ombros

14 freqentemente se inclinam para frente e uma escpula alada pode ser vista quando os pacientes caminham. 3.2.9. Marcha histrica. Para Adam&Victor(1998), Rowland(1997), os distrbios histricos da marcha pode aparecer em associao paralisia histrica de uma ou ambas as pernas. A marcha geralmente bizarra, facilmente reconhecida e diferente de qualquer distrbio da marcha causado por patologias orgnicas. Em alguns pacientes, porm, os distrbios histricos da marcha podem ser de difcil identificao. Na hemiplegia histrica, os pacientes arrastam a perna afetada pelo cho atrs do corpo e no fazem a circunduo da perna nem a usam para sustentar peso, como na hemiplegia devida a uma leso orgnica. O paraplgico histrico no pode arrastar bem as pernas e, em geral, dependem de bengalas ou muletas ou fica no leito ou em uma cadeira de rodas; os msculos podem estar flcidos ou rgidos, com o desenvolvimento de contraturas. A marcha histrica pode assumir outras formas dramticas. Alguns pacientes parecem estar andando sobre pernas de pau, ouros assumem posturas distnicas extremas e outro vagueiam amplamente em todas as direes, sem cair, demostrando, na realidade, por suas rotaes, uma capacidade normal de fazer os ajustes posturais rpidos e apropriados. A astasia-abasia, em que os pacientes, embora incapazes de ficar de p ou caminhar, usam as pernas mais ou menos normalmente enquanto aos demais aspectos, quase sempre uma condio histrica. Quando estes pacientes so colocados sobre seus prprios ps, podem empreender alguns passos e, em seguida, ficam incapacitados de avanar as pernas; oscilam em todas as direes e caem ao cho, quando no so auxiliados. Por outro lado, no devemos presumir que o paciente que manifesta um distrbio da marcha, mas sem qualquer outra anormalidade neurolgica esteja necessariamente sofrendo de histeria.

15 3.2.10.Marcha senil. Uma alterao da marcha que no se relaciona com doena cerebral franca um achado quase universal do envelhecimento. Uma postura discretamente curvada para frente, graus variados de lentido e rigidez deambulao; encurtamento da passada, discreto alargamento da base e tendncia para virar o corpo em bloco constituem suas principais caractersticas. Estes ligeiros encurtamento e alargamento da passada fornecem um base de sustentao a partir da qual o indivduo idoso mantm com mais confiana seu equilbrio. Estes aspectos resultam em uma marcha algo defensiva assemelhando-se de uma pessoa que caminha sobre uma superfcie escorregadia ou no escuro. Com o envelhecimento; h perda da velocidade, do equilbrio e de muitos dos movimentos adaptativos e graciosos que se associam marcha normal. A propiocepo inadequada, a lentido para executar as respostas posturais corretivas e a fraqueza das musculaturas plvica e da coxa so, provavelmente, fatores contribuintes

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4. USO DE DISPOSITIVOS AUXILIARES DA MARCHA. Existem numerosos equipamentos auxiliares para pessoas que tm dificuldade de marcha, ou no podem andar independentemente sem usar algum equipamento. Esse auxlios externos so muletas, bengalas e andadores. Cada uma delas apresenta diversas modificaes do modelo bsico, muitas delas desenvolvidas em atendimento s necessidades de um problema especfico de determinado paciente, ou de um grupo diagnstico. Os dispositivos auxiliares so prescritos por uma srie de razes, inclusive problema de equilbrio, dor, fadiga, fraqueza, instabilidade articular, carga esqueltica excessiva, e com finalidade esttica. Outra funo primria dos dispositivos auxiliares a eliminao da carga do peso, de modo parcial ou completo, sobre um membro. 4.1. Marcha com auxlio de bengala A funo de uma bengala ampliar a base de sustentao e melhorar o equilbrio. Bengalas no so projetadas para o uso em marchas em que h restries de sustentao do peso (como nos casos em que h sustentao do peso, ou sustentao parcial do peso). Os pacientes so tipicamente instrudos para segurar a bengala com a mo oposta ao membro afetado. Este posicionamento da bengala se aproxima mais intimamente ao padro recproco da marcha normal, com o brao e pernas opostos movimentando-se simultaneamente. Ele tambm amplia a base de sustentao, com menor desvio lateral do centro de gravidade do que quando a bengala est segura ipsolateralmente (Basmajian,1987;Sulivan,1993). O posicionamento contralateral da bengala particularmente importante na reduo das foras criadas pelos msculos abdutores atuantes nos quadris. Durante a marcha normal, os abdutores do quadril pertinentes ao membro na fase de apoio

17 do ciclo da marcha se contraem, para contrabalanar o movimento gravitacional ao nvel da plvis no lado contralateral, por ocasio da fase de balano do ciclo. Isto impede a inclinao da plvis no lado contralateral, mas resulta em numa fora compressiva que atua sobre o quadril em fase de apoio (Basmajian,1987; Sulivan,1993). O paciente deve ser ensinado a apoiar-se na bengala quando o membro inferior no afetado inicia a fase de oscilao. Quando executado com sucesso, esta manobra evitar a guinada e a inclinao do tronco sobre a extremidade afetada, resultando num padro de marcha mais normal. Os utilizadores de bengala, bem sucedidos, descrevem uma maior tolerncia e menos dor e fadiga. Em parte isto devido recuperao de um padro mais normal de marcha e consequentemente um uso mais eficiente dos msculos (Basmajian,1987). 4.2. Marcha com auxlio de muleta Conforme Basmajian(1987), Sulivan(1993) as muletas so usadas com maior freqncia no aumento do equilbrio e para o alvio completo ou parcial da sustentao do peso sobre o membro inferior. Elas so tipicamente usadas bilateralmente e funcionam para aumentar a base de sustentao, para melhorar a estabilidade lateral, e para permitir que os membros superiores transfiram o peso corporal para o solo. Esta transferencia de peso atravs dos membros superiores permite uma deambulao funcional, enquanto mantido um estado de sustentao restrita do peso. A marcha com muletas uma habilidade que se aprende e que precisa de repetio contnua e ateno constante aos detalhes para ser aperfeioada. Dos trs fatores o equilbrio aquele em que mais importante atingir o nvel mximo antes de ser permitido ao paciente a deambulao com muletas, por rotina. O tipo de marcha com muletas que se vai ensinar s pessoas incapacitadas depender certamente de vrios fatores: tipo, extenso e grau da incapacidade e padro de fraqueza residual. Estes fatores variam de paciente para paciente e cada

18 um deve ser estudado individualmente. Contudo existe uma progresso na marcha, de mais simples para mais difcil, de mais lenta para mais rpida. As marchas mais simples so a marcha de trip com arrastamento, a marcha de cadeira de balano e a marcha de trip com passos alternados. Essas marchas so simples apenas no sentido de que no so muito complexos os padres dos movimentos necessrios para produzir deslocamento e avano para frente. Para a maior parte elas so a continuao direta dos exerccios de equilbrio em muletas e de p, sem sustentao. As muletas so colocadas alguns centmetros adiante do paciente, que a seguir inclina-se para frente e, ou arrasta os dois ps at s muletas, ou oscila para diante e para trs at que os seus ps avancem at s muletas, ou traz primeiro um p at s muletas e depois o outro. Nos dois primeiros casos os ps raramente se levantam do cho de forma que constantemente mantido um trip que proporciona um equilbrio e um estabilidade considerveis. No terceiro tipo de marcha, o trip momentaneamente perturbado cada um dos ps avana. necessrio um equilbrio melhor para esta marcha, de forma a absorver o menor desvio de peso de um lado para o outro e pra trs. Para Sulivan(1993), os padres de marcha diferem significativamente em suas necessidades energticas, base de sustentao e na velocidade com que podem ser executados. Marcha em trs pontos; neste tipo de deslocamento, trs pontos de apoio contatam o solo. usada quando h necessidade de uma situao de no sustentao de peso em um membro inferior. O peso corporal exercido sobre as muletas, e no sobre o membro inferior afetado. Marcha com sustentao parcial de peso; esta marcha uma modificao do padro de trs pontos. Durante a progresso para frente do membro envolvido, o peso suportado parcialmente por ambas as muletas e pelo membro afetado. Durante a instruo da marcha com sustentao parcial de peso, deve ser enfatizado o uso de uma progresso normal do tipo calcanhar- dedos dos ps pelo membro afetado. Marcha em quatro pontos; este padro propicia uma marcha lenta e estvel, pois so mantidos trs pontos de contato com o solo. O peso lanado sobre ambos os membros inferiores; o padro tipicamente usado nos casos de envolvimento bilateral, relacionados ao equilbrio

19 problemtico, incoordenao ou debilidade muscular. Neste padro de marcha, uma muleta avanada e, ento, o membro inferior oposto avanado. Por exemplo, a muleta esquerda movimentada para frente e, em seguida, o membro inferior direito, seguindo-se a muleta direita, e ento o membro inferior esquerdo. Marcha em dois pontos; este padro de marcha similar marcha de quatro pontos. Contudo, menos estvel porque so mantidos apenas dois pontos de contato no solo. Assim, o uso desta marcha requer um melhor equilbrio. O padro em dois pontos simula aproximadamente a marcha normal, visto que o membro inferior e o superior opostos se movem simultaneamente.

4.3. Marcha com auxlio de andadores Andadores so usados para melhorar o equilbrio e para o alvio da

sustentao do peso, completa ou parcialmente, sobre um membro inferior. Dentre as trs categorias de dispositivos auxiliares dambulatrios, os andadores asseguram a maior estabilidade. Eles propiciam uma ampla base de sustentao, melhoram a estabilidade anterior e lateral, e permitem que os membros superiores transfiram o peso corporal para o solo. H trs tipos de padres de marcha empregados com os andadores; so as marchas com sustentao de peso completa, parcial, ou ausente. Sustentao de peso completa:1). o andador segurado e movimentado para frente cerca de um brao de comprimento;2). o primeiro membro inferior movimentado para frente; 3). o segundo membro inferior movido para frente, para alm do primeiro; 4) o ciclo repetido. Sustentao de peso parcial: 1). O andador segurado e movimentado para frente cerca de um brao de comprimento; 2.) O membro inferior envolvido movimentado para frente, e o peso do corpo transferido parcialmente para este membro, e parcialmente atravs dos membros superiores para o andador; 3.) O membro inferior no envolvido movimentado para a frente, para alm do membro envolvido; 4.) O ciclo repetido. Sem sustentao de peso: 1.) O andador

20 segurado e movimentado para frente cerca de um brao de comprimento; 2.) O peso ento transferido, atravs dos membros superiores, para o andador. O membro envolvido mantido anteriormente ao corpo do paciente, mas no faz contato com o solo; 3.) O membro no envolvido movimentado para frente; 4.) O ciclo repetido (Sulivan,1993).

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5. REEDUCAO DA MARCHA

A capacidade de andar ereto sobre duas pernas desempenhou um papel chave no estilo de vida humano durante mais de 3 milhes de anos Sagan (1979) apud Davis(1996). A capacidade alargou nossas vidas e habilitou-nos a adquirir inmeras habilidades que de outro modo no teriam sido possveis. Em virtude de nossa base relativamente estreita na postura ereta, ns necessitamos reaes altamente complexas para manter o nosso equilbrio ao andar. Estas reaes de equilbrio so dependentes do tnus postural normal e da capacidade de efetuar movimentos seletivos (Davis,1996). A deambulao uma meta funcional primria para muitos pacientes, exigindo que os fisioterapeutas sejam capazes de identificar problemas que limitem ou impeam a deambulao; que determinem suas causas; e que planejem a interveno teraputica apropriada. Um componente desta interveno tipicamente inclui um programa de treinamento da marcha. O propsito das atividades de treinamento da marcha propiciar ao paciente a mxima independncia funcional e segurana a um dispndio de energia razovel. Diversos fatores so fundamental importncia na determinao da extenso e tipo de atividade necessria ao treinamento da marcha. Estes fatores so o diagnstico primrio do paciente, histria mdica, condio da sustentao de peso, dados obtidos pela avaliao do fisioterapeuta, e expectativas do paciente com relao s metas deambulatrias (Silivan,1993)

22 5.1. Como ficar em p? Vrias tcnicas de reabilitao podem ser empregadas para permitir que o paciente inicie a deambulao, como Bobath, Kabath, dentre outras, mas no geral, essas tcnica partem do princpio como descrito por Davis (1997), dela ter que ser; segura de tal modo que o paciente nem tenha medo nem fique em constante perigo de sofrer leso por queda; relativamente sem esforo, de modo que nem todo a energia disponvel do paciente seja necessria para mover-se de m lugar para outro; cosmeticamente agradvel, de modo a que o paciente possa caminhar entre outras pessoas sem constantemente ser olhado desconfortavelmente; possvel sem o uso de uma bengala, de modo a que o paciente possa usar a mo sadia para realizar tarefas; executada em nvel automtico para capacitar o paciente a concentra-se em outras atividades. Os programas de exerccios para pr deambulao conforme Sulivan(1993), preparam o paciente para assumir a posio ereta, e envolvem tipicamente um grande volume de trabalhos em colchonete. Muitas destas atividades em colchonetes esto baseadas numa estrutura de desenvolvimento motor, progredindo desde atividades iniciais com uma grande base de sustentao e um baixo centro de gravidade at atividades mais avanadas, com menor base de sustentao e centro de gravidade mais elevado. As tcnicas utilizadas dentro de cada postura do programa em colchonete so seqenciais de acordo com os quatro estgios de controle motor, e progridem desde: 1.) mobilidade, que incorpora a iniciao das tcnicas motoras, inclusive auxlio ao posicionamento, em que o terapeuta manualmente ajuda o paciente a assumir determinada postura; 2.) passando pela estabilidade, caracterizada pela capacidade de manter uma postura contra os efeitos da gravidade; 3.) mobilidade controlada, que a capacidade de manter o controle postural durante a transferncia de peso e o movimento; 4.) e finalmente habilidade, que o mais elevado nvel de desenvolvimento motor, caracterizado pelo controle motor discreto, superposto estabilidade proximal. As tcnicas empregadas para cada postura tipicamente progridem desde o movimento assistido ou orientado at o movimento resistido.

23 Estas atividades em colchonete, ou preliminares( o termo preliminares implica que as atividades so preparatrias ou conducentes deambulao), tambm possuem importantes relaes funcionais com as outras atividades dirias como o alvio de presso, o ato de vestir-se e mobilidade na cama. O desenvolvimento de programas em colchonete bem - sucedidos exigir que o terapeuta lance mo de diversas abordagens, envolvendo diferentes exerccios. Os trabalhos de Voss(1987) e Sulivan(1993), so particularmente teis neste aspecto.

5.2. Traando os objetivos Dependendo do nvel de envolvimento do paciente, as metas de um programa de exerccio de pr- deambulao sero:1.) aumentara a fora; 2.) aumentar ou manter a amplitude de movimento; 3.) melhorar a coordenao; 4.) facilitar o feedback propioceptivo; 5.) instruir quanto ao manejo e movimentao do(s) membro(s) afetado(s); 6.) desenvolver a estabilidade postural sentada e em p; 7.) desenvolver as funes de mobilidade controlada, conforme fica evidenciado pela capacidade de movimentar-se dentro das posturas; 8.) desenvolver o controle nas transies de movimento, como rolamentos e movimentos do decbito dorsal para a posio sentada; 9.) melhorar o controle do tronco e da plvis; 10.) desenvolver o controle do equilbrio dinmico, inclusive reaes de equilbrio e de proteo Sulivan(1993). Para alguns pacientes com srias deficincias andar pode ser um objetivo inatingvel. 5.3.Abordagem pelo Mtodo Bobath Para Umphred(1994), se uma das caractersticas bvias da marcha a automaticidade, o treinar de marcha deve refletir esse fator, Bobath(1978) diz que, o paciente tem que, em primeiro lugar, aprender os movimentos mais primitivos do tronco, antes que seja tentada a reabilitao do brao e da perna. Antes que se

24 encoraje a marcha, o cliente precisa ter praticado e obtido algum controle na posio em p com os ps paralelos, no apoio do passo, e na sustentao de peso unilateral de cada perna. As posies dos membros inferiores durante a marcha devem ser cuidadosamente escolhidas para facilitar a transferncia de peso e inibir a espasticidade de tronco e das cinturas. Nos estgios iniciais, quando a marcha est sendo praticada por curtas distncias, itens comuns ,tais como andadores , permitem o alcance dos dois membros superiores e permitem que esse sejam colocados em uma posio que retira o peso do brao do tronco e deixa-o dentro do campo visual. O uso de objetos estveis, tais como barras paralelas, encoraja o ato de tracionar com o membro superior. Essa trao contribui para o padro flexor espstico no membro superior. Durante a deambulao, por exemplo, uma pessoa com hemiplegia apresenta um aumento da espasticidade de membro superior devido a reaes associadas, controle de tronco deficiente e falta de equilbrio. Esse aumento na espasticidade bloqueia o desenvolvimento do balano do brao durante a marcha porque esse balano resultado de movimentos contra-rotacionais entre cinturas escapular e plvica. Essa contra-rotao dentro do tronco no ocorre quando a espasticidade est presente.Durante o retreinamento da marcha no cliente com hemiplegia, por exemplo, o terapeuta deve enfocar trs reas crticas: aceitao do peso( do contato do calcanhar para o p plano), suporte de membros duplo- simples( apoio mdio para retirada do calcanhar), e ajustamento do comprimento do membro( balano).De acordo com Davis(1997), quando os componentes individuais da ao foram praticados e experimentados de p, a marcha pode ser facilitada pela terapeuta. A facilitao significa que o paciente habilitado a sustentar peso sobre a perna hemiplgica sem hiperestender o seu joelho e a oscilar sua perna para frente sem repuxar sua pelve para cima ou circunduzir sua perna e que os comprimentos dos passos so mais semelhantes no tempo e no espao. A facilitao deve tornar a marcha menos exigente com relao aos esforos e mais rtmica. Qualquer forma de facilitao que ajude o paciente a andar fcil e ritmicamente adequada durante o tratamento.

25 5.4. Abordagem pelo Mtodo FNP Segundo Voss (1987) o Mtodo de Facilitao Neutomuscular Propioceptiva foi iniciado por Herman Kabat como meio de restaurar a funo da estrutura neuromuscular, fundamentando-se no desenvolvimento motor, no sistema de ao e reflexos habituais, nos propioceptores e no controle cortical do movimento e, verificando a eficcia da resistncia mxima e estiramento em facilitar a resposta de um msculo distal fraco pela irradiao de um msculo proximal mais forte e identificou padres de movimento em massa de caracterstica espiral e diagonal. No desenvolvimento dessa tcnica a maior nfase est na aplicao da resistncia mxima na rea dos movimentos, usando muitas combinaes de movimentos que estavam relacionados aos padres primitivos e ao emprego de reflexos de postura e endireitamento. 5.5. Tratamento Para Sulivan(1993), Voss(1987), Bobath(1978), exerccios de rolamento, Fig5.1 um ponto de partida . Esta atividade propicia uma grande base de sustentao e um centro de gravidade baixo, sem sustentao do peso ao longo das articulaes. O trabalho em colchonete pode comear em decbito lateral, particularmente se difcil o incio do rolamento. Contraes isomtricas resistidas em situaes de encurtamento( denominadas, com manuteno em situaes de encurtamento) so uma tcnica preliminar til em decbito lateral. Esta tcnica usa as contraes isomtricas sustentadas dos extensores posturais em preparao para a co- contrao(mecanismos neuromusculares dos membros que atuam no sentido de mante-lo em posio fixa, impedindo que se dobrem por efeito da ao da gravidade. Para que isso acontea necessria a fixao das articulaes. Essa fixao depende da contrao simultnea dos msculos flexores e extensores, o que chamado de co- contrao). Seguem-se diversas atividades sugeridas, que podem ser usadas e/ou combinadas para facilitar o rolamento: 1.)flexo da cabea e

26 pescoo com rotao pode ser usada em auxlio ao movimento a partir de decbito dorsal para ventral;2.) extenso da cabea e pescoo com rotao pode ser usada em auxilio ao movimento, do decbito ventral para dorsal;3.)as atividades dos membros superiores (bilaterais) que cruzam a linha mdia produziro um movimento pendular que pode ser usado para balanar o corpo, do decbito dorsal para ventral. Para a criao destes movimentos, ambos os cotovelos so estendidos, e os ombros flexionados a aproximadamente 110, com as mos entrelaadas. Em seguida os membros superiores so impulsionados de um lado para outro; 4.) o cruzamento dos tornozelos tambm facilitar o rolamento. Os tornozelos so cruzados de tal modo que a parte superior da perna fique na direo do rolamento( por exemplo, o tornozelo direito deve ser cruzado sobre o esquerdo, quando o rolamento esquerda). A seguir, os autores se referem tambm h varias outras posturas como, decbito ventral sobre os cotovelos Fig5.2 continua havendo grande base de sustentao e baixo centro de gravidade. Esta posio propicia a sustentao de peso sobre cotovelos e antebraos. A postura til para a facilitao da estabilidade proximal via cocontrao da musculatura glenoumeral/escapular. Em ajuda tomada do decbito ventral sobre os cotovelos, o paciente deve estar na seguinte posio de partida: decbito ventral, ambos os membros inferiores estendidos, ombros em abduo, cotovelos flexionados, antebraos em pronao, palmas espalmadas na superfcie de sustentao (ou voltadas para um dos lados, por uma questo de conforto). Os quadris e joelhos do paciente devem estar flexionados, e o contato manual aplicado sobre os msculos peitorais, com os dedos apontados para o esterno. Em seguida, o terapeuta ajuda o posicionamento, erguendo e sustentando aparte superior do tronco, medida que o paciente promove a aduo dos ombros, para permitir que a sustentao do peso se faa sobre os cotovelos. Outras diversa atividades que podem ser usadas como progresso dentro desta postura: 1.)as atividades iniciais devem incluir a tomada e manuteno da postura; 2.) uma fora de aproximao manualmente aplicada pode ser usada para facilitar a manuteno tnica da musculatura proximal. A estabilizao rtmica ou

27 isomtrica alternada pode ser usada para aumento da estabilidade da cabea, pescoo e escpula; 3.)pode ser promovida uma progresso para a manuteno independente da postura, enquanto alterada a posio da cabea e feita depresso da escpula;4.)a transferncia de peso nesta posio melhorar a estabilidade dinmica, atravs de um aumento na aproximao articular. A transferncia de peso usualmente mais fcil numa direo lateral, mas isto tambm pode ser conseguido numa direo anterior, ou posterior; 5.)atividades que exigem uso de garra com resistncia, como o aperto de uma bola ou um cone, reforaro a co- contrao ao nvel do ombro;6.)podem ser usadas atividades de mobilidade controlada da escpula na promoo da estabilidade dinmica proximal (por exemplo exerccios de elevao do tronco, em decbito ventral sobre os cotovelos);7.)atividades estticodinmicas devem ser includas em decbito ventral sobre os cotovelos. Isto envolve a sustentao unilateral do peso sobre o membro esttico, enquanto o membro dinmico liberado. Este esquema facilitar mais a cocontrao no membro que est sustentando o peso; 8.)movimentos nesta posio podem ser efetuados por uma progresso para frente/para trs sobre os cotovelos; 9.)o movimento para assumir esta posio, e para deix-la, deve ser um componente final da seqncia de decbito ventral sobre os cotovelos. Na posio em decbito ventral sobre as mos: esta posio considerada um passo intermedirio entre o decbito ventral sobre os cotovelos, e quadrpede. No decbito ventral sobre as mos, conseguida uma base de sustentao menor e um centro de gravidade mais elevado. O peso agora sustentado atravs dos cotovelos. At as mos e punhos. Como ocorre em decbito ventral sobre os cotovelos, esta posio tambm ser inadequada para muitos pacientes, devido excessiva lordose exigida para assumir e manter a posio. Contudo esta posio possui diversas e importantes implicaes funcionais. A transferncia funcional do decbito ventral sobre os cotovelos abrange o desenvolvimento da hiperexteno inicial dos quadris e coluna inferior, para os pacientes que exigem este tipo de alinhamento postural durante a deambulao (por exemplo, pacientes com

28 paraplegia) e a posio em p, a partir da cadeira de rodas, ou o ato de erguer-se do solo com muletas e teses bilaterais para joelhos - tornozelos. Para o auxlio ao decbito ventral sobre as mos, o paciente deve primeiramente assumir o decbito ventral sobre os cotovelos. A posio do terapeuta e os contatos manuais so os mesmos usados no auxlio em decbito ventral sobre os cotovelos. Inicialmente, com freqncia o trabalho nesta posio requer que se d a partida com o posicionamento da mo de sustentao do paciente afastada do corpo(isto com mais de 90 de flexo do ombro), at que o paciente se acostume posio. Deitado em gancho: nesta postura, o paciente est em decbito dorsal com os quadris e joelhos flexionados, e os ps ficam plantados no colchonete. Esta posio propicia uma ampla base de sustentao e baixo centro de gravidade. A rotao da parte inferior do tronco pode ser facilitada pelo movimento dos membros inferiores atravs da linha mdia. Ela til na ativao dos abdominais(parte inferor) e extensores da coluna lombar, bem como no aumento da amplitude de movimento da coluna lombar, e do quadris. As atividades no mbito desta postura so inciadas com um movimento assistido ou conduzido. Em seguida feita uma progresso para a aplicao de resistncia em cada direo(afastando-se da linha mdia). Os contatos manuais ao nvel dos joelhos precisam ser trocados da superfcie medial para a lateral, medida que a direo do movimento muda. Ponte Fig3, Fig4: esta atividade uma progresso da posio deitado em gancho. Nela, os membros inferiores esto numa posio de sustentao de peso, sendo um importante precursor para que seja assumida a posio de joelhos, e para o desenvolvimento do controle de levantar a partir da posio sentada. Para esta atividade o paciente encontra-se numa posio deitado em gancho, e eleva a plvis. Assim a base de sustentao fica reduzida, subindo-se o centro de gravidade. Esta atividade tem particular utilidade na facilitao dos movimentos plvicos e fortalece a coluna lombar e os extensores dos quadris, em preparao para a fase de apoio da marcha. Ademais, a ponte tem diversas implicaes funcionais importantes, como: mobilidade na cama, uso da comadre, alvio de presso , colocao de

29 roupas nos membros inferiores e movimentos a partir da posio sentada para a posio em p. Movimentos plvicos especficos( por exemplo, movimento plvico para frente, rotao e desvio lateral), exigidos durante a marcha, tambm podem ser iniciados e facilitados nesta posio. Posio quadrpede Fig5.5. esta posio diminui ainda mais a base de sustentao e eleva o centro de gravidade com a sustentao do peso ao longo de diversas articulaes. A posio quadrpede a primeira posio (na progresso sobre o colchonete) que permite a sustentao do peso ao nvel dos quadris. Esta postura particularmente til para a facilitao do controle inicial da musculatura da parte inferior do tronco e quadris. A tomada da posio quadrpede pode ser conseguida a partir de duas posies. Se o paciente capaz de sentar-se, ele pode ser guiado para apoiar-se de lado, fazendo com que promova a rotao do tronco para permitir a sustentao do peso pelas mos, com os cotovelos estendidos. Ento, o terapeuta guia a poro inferior do tronco at a posio quadrpede com contatos manuais na plvis, ajudando o movimento da plvis por sobre os joelhos. Esta posio tambm pode ser assumida a partir do decbito cotovelos. Posio sentada Fig5.6: pode ser efetivamente usada para o ventral sobre os

desenvolvimento do equilbrio, controle de tronco e sustentao do peso nos membros superiores. Ademais, pode ser conseguido o aumento da estabilidade da cabea e pescoo, nesta posio. Como ocorre com a posio quadrpede, a posio sentada propicia uma pequena base de sustentao e um centro de gravidade elevado. Contudo, deve ser observado que a base de sustentao para os diversos tipos de posies sentadas diferente, podendo influenciar a seleo para um determinado paciente. Outro fator que merece considerao na seleo das posturas sentada a amplitude de movimentos exigida para que tais posturas sejam assumidas.

30 Posio ajoelhada Fig5.7: reduz ainda mais a base de sustentao, eleva o centro de gravidade e propicia a sustentao de peso ao nvel dos quadris e joelhos. Esta posio particularmente til para o estabelecimento do controle do tronco e plvis, e para maior promoo do controle do equilbrio vertical. A posio tambm facilita o padro de membro inferior (iniciado durante a posio em ponte) de extenso dos quadris combinada com flexo dos joelhos, necessria para a atividade de marcha. Usualmente, mais fcil auxiliar o paciente a assumir uma posio ajoelhada a partir de uma posio quadrpede. A partir desta posio, o paciente move-se ou anda com as mos para trs, at que os joelhos se flexionem ainda mais e a plvis caia em direo aos calcanhares. O paciente ficar sentado nos calcanhares. A partir desta posio, o paciente pode ser ajudado para ajoelhar-se, usando os membros superiores para subir nas barras de parede, enquanto o terapeuta controla a plvis. O outro mtodo consiste em assumir o terapeuta uma posio sentada sobre os calcanhares, e diretamente em frente ao paciente. Os membros superiores do paciente so sustentados pelos ombros do terapeuta, enquanto o terapeuta manualmente guia a plvis. Posio semi- ajoelhada: o centro de gravidade o mesmo ocorrente na posio ajoelhada; contudo, a base de sustentao est aumentada. Maiores demandas so agora aplicadas sobre o membro posterior que est sustentando o peso, em preparao para a aceitao do peso durante a fase de apoio da marcha. O peso exercido sobre o membro dianteiro agora suportado atravs dos tornozelos. Esta posio permite a facilitao da extenso dos quadris, controle plvico lateral e movimentos dos tornozelos; ela aumenta, tambm, o impulso propioceptivo atravs do p. Posio plantgrada modificada: a prxima postura na progresso em busca da postura ereta em p e da deambulao. Nesta posio, h uma base de sustentao relativamente pequena e um centro de gravidade elevado. Esta postura promove inerentemente a estabilidade, visto que as demandas de sustentao de peso so aplicadas sobre todas as articulaes dos quatro membros. A posio

31 pantgrada modificada um importante precursor da deambulao, visto que se superpe aproximando-se da completa sustentao de peso num padro de membro inferior avanado. Este padro, exigido durante a marcha, combina a flexo dos quadris com a extenso dos joelhos e dorsiflexo dos tornozelos. As atividades de posicionamento assistido so usualmente mais fceis a partir de uma posio sentada, usando uma cadeira de braos. A cadeira posicionada diretamente na frente de uma mesa teraputica, ou de outra superfcie estvel de altura apropriada. justificvel um cinto de segurana durante as transies iniciais entre as posies sentada e plantgrada. Emprega-se um procedimento similar a qualquer transferncia da posio sentada para a posio em p. Pede-se ao paciente que se movimente para frente, na cadeira( ou ser auxiliado para tanto). Os ps devem estar plantados no assoalho e as mos colocadas nos braos da cadeira. Em seguida o paciente empurra para baixo os braos da cadeira e desloca-se para assumir uma posio plantgrada modificada( colocando uma mo a cada vez na superfcie de sustentao). O terapeuta fornece o nvel necessrio de assistncia, atravs do uso do cinto de segurana e/ou contatos manuais. Postura em p Fig5.8, Fig5.9, Fig5.10: A postura final na seqncia a posio em p, ereta. A base de sustentao pequena, com um centro de gravidade elevado, exigindo maior controle do equilbrio. As atividades na posio em p so mais freqentemente iniciadas nas barras paralelas. Contudo, para muitos pacientes estas atividades podem ser iniciadas nas proximidades de uma mesa teraputica, ou de outra superfcie de sustentao. Deve ser observado que os pacientes podem demonstrar suficiente estabilidade para a manuteno de uma postura em p, antes que sejam capazes de assumir independentemente a posio. As atividades em postura eretas nas barras paralelas,Fig5.11 e Fig5.12, podem ser iniciadas assim que o paciente tenha feito progresso num programa de exerccios pr- deambulatrios. Antes de ficar em p, h duas importantes atividades preliminares: guarnio do paciente com cinto de proteo e ajustes das barras paralelas. Ao ajudar um paciente a andar, a terapeuta deve tentar faz-lo de modo

32 que seu padro deambulatrio seja o mais normal possvel, para que o paciente vivencie e aprenda os movimentos corretos, desde o incio. Ela talvez tenha que tentar uma srie de meios com os quais ajudar o paciente, antes que descida sobre qual ser o melhor e o mais sucedido. O tipo de facilitao tambm variar de paciente para paciente, devendo ser adaptado ou mudado, medida que ocorrer um ganho de habilidade (Davis,1996).

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6. CONSIDERAES FINAIS
A marcha uma atividade natural e agradvel para os seres humanos e aumenta a qualidade da nossa vida. Os pacientes que andam funcionalmente alcanaro maior independncia e mantero sua mobilidade e nvel de desempenho. O uso da posio ereta melhora a circulao, extensibilidade e atividades musculares, bem como outras funes vitais do corpo. Os pacientes que no alcanam a marcha completamente independente ainda se beneficiaro com a atividade na posio ereta. Mesmo se o paciente puder somente andar com o auxlio de outra pessoa, muitos aspectos da vida diria sero mais fceis e mais agradveis. Ser capaz de caminhar proporciona aceso a lugares, e permite ao paciente maior liberdade de escolha (Davies,1986). No decorrer dessa reviso bibliogrfica, foi possvel identificar os pontos importantes que abrangem um programa de tratamento reeducacional da marcha, bem como a importncia de aplicar os mtodos de tratamento. Vrios autores como Bobath(1978), Voss(1987), descrevem o tratamento como uma seqncia que deve ser respeitada, a do desenvolvimento motor normal. Baseado nisso o que muda a forma e o contato que voc estabelece diante do paciente neurolgico, desde sua fase inicial at o estado avanado da evoluo do paciente, quebrando seus padres, instalados pela prpria patologia.

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7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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