MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Malria

Febre? Malria
Cuidado! Pode ser
CID 10: B-50 a B-54 Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF 2003

 2003. Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 300.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Diretoria de Gesto Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Malria Esplanada dos Ministrios, Edifcio Sede, Bloco G, Sobreloja, sala 110 CEP: 70058-900, Braslia DF E-mail: malaria@funasa.gov.br Home Page: www.funasa.gov.br

Organizao: Carlos Jos Mangabeira da Silva Cor Jesus Fernandes Fontes Fabiano Geraldo Pimenta Jnior Jarbas Barbosa da Silva Jr. Jos Lzaro de Brito Ladislau Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. CoordenaoGeral do Programa Nacional de Controle da Malria. Febre: cuidado, pode ser malria / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Malria. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. 24 p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-0679-7 1. Malria Preveno e Controle. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Vigilncia em Sade. Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Malria. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WC 765 Catalogao na fonte Editora MS
EDITORA MS Documentao e Informao SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 233 1774 / 233 2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/editora

Equipe editorial Normalizao: Luciana Cerqueira Reviso: Mara Pamplona Fotograa da capa: Joo Brasil Martins Capa e projeto grco: Fabiano Bastos

Sumrio

Prezado Colega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico e Tratamento da Malria na Regio da Extra-Amaznia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Caractersticas Clnicas e Epidemiolgicas . . 1.1 Descrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Agente etiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Perodo de incubao . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Suscetibilidade e imunidade . . . . . . . . . 2 Aspectos Clnicos e Laboratoriais . . . . . . . . . 2.1 Manifestaes clnicas . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . .

5 7 7 7 7 7 7 8 8 9

2.3 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Quadro 1 Equivalncia entre Grupo Etrio e Peso Corporal Aproximado . . . . . . . . . . . 13

Tabela 1 Esquema recomendado para tratamento das infeces por Plasmodium vivax com cloroquina em 3 dias e primaquina em 7 dias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Tabela 2 Esquema para tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com meoquina em dose nica e primaquina no 2o dia . . . . . . . . . . 16 Tratamento da Malria Grave e Complicada em Adultos e Crianas . . . . . . . . . . . 18 3 Aspectos Epidemiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . 19 4 Vigilncia Epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . 20 4.1 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4.2 Denio de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4.3 Noticao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 4.4 Primeiras medidas a serem adotadas . . . . 22 Observao importante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Prezado Colega,

Mesmo com a reduo de 45% da incidncia da malria no ano de 2002, comparado com o ano de 1999, essa doena ainda representa um grande problema de sade pblica no Brasil, particularmente na regio da Amaznia, onde concentram-se mais de 99% do total de casos registrados no Pas. Nas demais regies do Pas, apesar da reduzida incidncia, a malria no pode ser negligenciada diante do risco de reintroduo da doena, agravado pelo uxo migratrio em reas ambientalmente suscetveis, bem como pela possibilidade de aumento da letalidade produzido pelo diagnstico tardio e manejo clnico inadequado dos casos importados originrios de nossa rea endmica ou mesmo de outros pases. Assim, com prazer que apresento aos prossionais de sade a publicao que trata do DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA MALRIA NA REGIO DA EXTRAAMAZNIA. Alm de aperfeioar a ateno mdica

aos casos de malria, essa publicao tambm contribuir para uma melhor integrao desses prossionais s aes de vigilncia epidemiolgica dessa doena. Jarbas Barbosa da Silva Jr. Secretrio de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade

Diagnstico e Tratamento da Malria na Regio da Extra-Amaznia

1 Caractersticas Clnicas e Epidemiolgicas
1.1 Descrio Doena infecciosa febril aguda, causada por protozorios, transmitidos por vetores. Reveste-se de importncia epidemiolgica por sua gravidade clnica e elevado potencial de disseminao, em reas com densidade vetorial que favorea a transmisso. Causa considerveis perdas sociais e econmicas na populao sob risco, concentrada na Regio Amaznica. 1.2 Agente etiolgico Protozorios do gnero Plasmodium. No Brasil, trs espcies causam a malria em seres humanos: P. vivax, P. falciparum e P. malariae. Uma quarta espcie, o P. ovale, pode ser encontrada no continente africano. 1.3 Perodo de incubao O perodo de incubao da malria varia de acordo com a espcie de plasmdio. Para P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax, 13 a 17; e para P. malariae, 18 a 30 dias. 1.4 Suscetibilidade e imunidade Em geral, toda pessoa susceptvel infeco por malria. Os indivduos que desenvolvem atividades

em assentamentos na Regio Amaznica, e outras, relacionadas ao desmatamento, explorao mineral, extrativismo vegetal esto mais expostos doena. Indivduos que tiveram vrios episdios de malria, podem atingir estado de imunidade parcial, apresentando quadro subclnico ou assintomtico. Em regies no endmicas, as reas de risco so determinadas pelo potencial malargeno. Esse potencial est relacionado com a receptividade e vulnerabilidade da rea. A receptividade se mantm pela presena, densidade e longevidade do mosquito Anopheles. A vulnerabilidade causada pela chegada de portadores de malria, oriundos da Regio Amaznica e de outros pases.

2 Aspectos Clnicos e Laboratoriais

2.1 Manifestaes clnicas O quadro clnico tpico caracterizado por febre alta, acompanhada de calafrios, sudorese profusa e cefalia, que ocorrem em padres cclicos, dependendo da espcie do parasito infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrmicos, vrios dias antes dos paroxismos da doena, a exemplo de: nuseas, vmitos, astenia, fadiga, anorexia. Perodo de infeco: a fase sintomtica inicial caracteriza-se por mal-estar, cansao e mialgia. O ataque

paroxstico inicia-se com calafrio, acompanhado de tremor generalizado, com durao de 15 minutos a 1 hora. Na fase febril, a temperatura pode atingir 41C. Esta fase pode ser acompanhada de cefalia, nuseas e vmitos. Remisso: caracteriza-se pelo declnio da temperatura (fase de apirexia). A diminuio dos sintomas causa uma sensao de melhora no paciente. Esta fase pode durar 48 horas para P. falciparum e P. vivax (febre ter), e 72 horas para P. malariae (febre quart). Perodo toxmico: se o paciente no recebe teraputica especca, adequada e oportuna, os sinais e sintomas podem evoluir para formas graves e complicadas, relacionadas resposta imunolgica do organismo, aumento da parasitemia e espcie de plasmdio. Hipoglicemia, convulses, vmitos repetidos, hiperpirexia, ictercia e distrbios da conscincia so indicadores de mau prognstico. Esses sintomas podem preceder as formas clnicas da malria grave e complicada, tais como: malria cerebral, insucincia renal aguda, edema pulmonar agudo, disfuno heptica e hemoglobinria. 2.2 Diagnstico laboratorial Gota espessa: o mtodo, ocialmente utilizado no Brasil, para o diagnstico da malria. simples, ecaz e de baixo custo. Sua tcnica baseia-se na visua-

lizao do parasito, atravs de microscopia tica aps colorao pelo mtodo de Walker ou Giemsa. Permite a diferenciao especca dos parasitos, a partir da anlise de sua colorao, morfologia e de seus estgios de desenvolvimento no sangue perifrico, devido sua alta concentrao. Esfregao: o mtodo mais utilizado para identicao das espcies de plasmdios, porm a sensibilidade do diagnstico menor que a gota espessa. Isso ocorre em virtude da menor concentrao do sangue. A preparao corada pelos mtodos de Giemsa ou Wright. Uma nova metodologia diagnstica hoje representada pelos testes imunocromatogrcos de diagnstico rpido da malria. Esses testes so realizados em tas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antgenos especcos do parasita. Sensibilidade superior a 95% tem sido observada quando o teste comparado gota espessa, e com parasitemia superior a 100 parasitas/L. Entretanto, os testes hoje disponveis discriminam especicamente o P.falciparum e as demais espcies simultaneamente, no sendo capazes, portanto, de diagnosticar a malria mista. Pela sua praticidade e facilidade de realizao, esses mtodos tm sido considerados teis para a triagem e mesmo para a conrmao diagnostica, principalmente em situaes

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onde complicado processar o exame da gota espessa, como rea de difcil acesso ao servio de sade. 2.3 Tratamento A quimioterapia da malria tem como objetivos: 1) interromper a esquizogonia sangnea, responsvel pela patogenia e manifestaes clnicas da infeco; 2) proporcionar a erradicao de formas latentes do parasito (hipnozotas), das espcies P. vivax e P. ovale, no ciclo tecidual, evitando as recadas; e 3) reduzir as fontes de infeco, eliminando as formas sexuadas dos parasitos. O tratamento adequado e oportuno da malria previne o sofrimento humano, a ocorrncia do caso grave, o bito e elimina a fonte de infeco. As principais drogas antimalricas so assim classicadas: Pelo alvo de ao no ciclo biolgico do parasito: esquizonticidas teciduais ou hipnozoiticidas (cura radical do P. vivax e P. ovale); esquizonticidas sangneos (promovem a cura clnica); gametocitocidas (bloqueiam a transmisso). A deciso, de como tratar o paciente com malria, deve estar de acordo com o Manual de Teraputica da Malria e ser precedida de informaes sobre os seguintes aspectos: Gravidade da doena: pela necessidade de drogas injetveis de ao mais rpida sobre os parasitos, visando reduzir a letalidade;

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 Espcie de plasmdio: deve ser diferenciada em face do perl variado de resposta do P. falciparum aos antimalricos. Caso no seja possvel determinar a espcie do parasito, deve-se optar pelo tratamento do P. falciparum pelo risco de evoluo grave devido alta parasitemia; Idade do paciente: pelo pior prognstico na criana e no idoso; Histria de exposio anterior infeco: indivduos no imunes (primoinfectados) tendem a apresentar formas clnicas mais graves; Suscetibilidade dos parasitos aos antimalricos convencionais: indicar tratamento com drogas sabidamente ecazes, para rea de ocorrncia do caso, evitando atraso no efeito teraputico e agravamento do quadro clnico; Gravidez: a gravidez aumenta risco de gravidade da malria e de morte. As gestantes no imunes correm o risco de aborto, parto prematuro e natimortalidade. Esto mais propensas malria cerebral, hipoglicemia e ao edema agudo do pulmo. 2.3.1 Esquemas de tratamento para a malria recomendados pelo Ministrio da Sade: o Ministrio da Sade apresenta nas Tabelas de 1 a 10 todos os esquemas teraputicos antimalricos preconizados no Brasil, de acordo com o grupo etrio dos pacientes. Embora as

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dosagens constantes nas tabelas levem em considerao o peso pela idade do paciente, recomendvel que, sempre que possvel e para garantir boa eccia e baixa toxicidade no tratamento da malria, as doses dos medicamentos sejam fundamentalmente ajustadas ao peso do paciente. Entretanto, como nem sempre possvel dispor de uma balana para vericao do peso, apresenta-se no Quadro 4, a seguir, a relao do peso, segundo a idade dos pacientes. Chama-se a ateno para a necessidade de, sempre que surgirem dvidas, recorrer-se ao texto do Manual de Teraputica da Malria e de outras fontes de consulta (vide tpico Referncias Bibliogrcas), para melhores esclarecimentos.

Quadro 1
Equivalncia entre Grupo Etrio e Peso Corporal Aproximado Grupos Etrios Menor de 6 meses 6 a 11 meses 1 a 2 anos 3 a 6 anos 7 a 11 anos 12 a 14 anos 15 ou mais anos Peso Corporal Menos de 5 kg 5 a 9 kg 10 a 14 kg 15 a 19 kg 20 a 29 kg 30 a 49 kg 50 kg ou mais

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TABELA 1 Esquema recomendado para tratamento das infeces por Plasmodium vivax com cloroquina em 3 dias e primaquina em 7 dias

1o dia Primaquina Drogas e Doses Cloroquina comprimido Grupos Etrios comprimido Adulto Infantil Menor de 6 1/4 meses 6 a 11 meses 1 a 2 anos 3 a 6 anos 7 a 11 anos 12 a 14 anos 15 anos ou mais 1/2 1 1 2 3 4 1 1 e 1/2 2 1 1 2 1 continua Primaquina: comprimidos para adultos com 15 mg da base e para crianas com 5 mg da base. A cloroquina e a primaquina devero ser ingeridas preferencialmente s refeies. No administrar primaquina para gestantes e crianas at 6 meses de idade.

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continuao

2o e 3o dias 4o, 5o, 6o e 7o dias Primaquina Primaquina Cloroquina comprimido comprimido comprimido Adulto Infantil Adulto Infantil 1/4 1/2 1/2 1 1 e 1/2 2 3 1 1 e 1/2 2 1 1 2 1 1 1 e 1/2 2 1 1 2 1 -

A primaquina pode ainda ser usada na dose de 0,25mg/Kg de peso durante 14 dias. Ver a Tabela 10 do Manual Teraputico da Malria. Se surgir ictercia, suspender a primaquina.

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TABELA 2 Esquema para tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com meoquina em dose nica e primaquina no 2o dia DROGAS e DOSES GRUPOS ETRIOS Menor de 6 meses 6 a 11 meses 1 a 2 anos 3 a 4 anos 5 a 6 anos 7 a 8 anos 9 a 10 anos 11 a 12 anos 13 a 14 anos 15 anos ou mais Meoquina (comprimido) * 1/4 1/2 1 1 e 1/4 1 e 1/2 2 2 e 1/2 3 4
continua * Calcular 15 a 20 mg/kg de peso. A dose diria da meoquina pode ser dada em duas tomadas com intervalo mximo de 12 horas.

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continuao

Primaquina (Comprimido) Adulto 1/2 1 1 1 e 1/2 1 e 1/2 1 e 1/2 2 3 Infantil 1 -

No usar meoquina se tiver usado quinina nas ltimas 24 horas. No se deve usar meoquina em gestantes nos 3 primeiros meses de gestao. No usar primaquina em gestantes e menores de 6 meses.

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Tratamento da Malria Grave e Complicada*

DROGA
DERIVADOS DA ARTEMISININA Artesunato endovenoso: 2,0 mg/kg de peso como dose de ataque e 1,0 mg/kg de peso nos momentos 4, 24 e 48 horas. Diluir cada dose em 50 ml de soluo isotnica (de preferncia glicosada a 5% ou 10%), EV em uma hora ou, Artemeter intramuscular: aplicar 2,4 mg/kg de peso, em dose nica no 1o dia. Aps 24 horas, aplicar 1,6 mg/kg de peso, a cada 24 horas, por 4 dias, totalizando 5 dias de tratamento. QUININA ENDOVENOSA Infuso de 20-30 mg do sal de dicloridrato de quinina/kg/dia, diluda em soluo isotnica (de preferncia glicosada, a 5% ou 10%) (mximo de 500 ml), durante 4 horas, a cada 8 horas, tendo-se o cuidado para a infuso ocorrer em 4 horas.

OBSERVAES IMPORTANTES
Completar o tratamento com: clindamicina, 20 mg/kg de peso/dia, por 5 dias, dividida em duas tomadas (12 em 12 horas), via oral; ou doxiciclina, 3,3 mg/kg de peso/dia, dividida em duas tomadas (12 em 12 horas), por 5 dias, via oral; ou meoquina, 15-20 mg/kg de peso, em dose nica, via oral. Esses medicamentos devem ser administrados ao nal do tratamento com os derivados da artemisinina. A doxiciclina no deve ser administrada a gestantes e menores de 8 anos. A meoquina no deve ser usada em gestantes do primeiro trimestre. Quando o paciente estiver em condies de ingesto oral e a parasitemia estiver em declnio, utiliza-se a apresentao oral de sulfato de quinina na mesma dosagem, a cada 8 horas. Manter o tratamento at 48 horas aps a negativao da gota espessa (em geral 7 dias).

2 - Segunda Escolha

1 - Primeira Escolha

QUININA ENDOVENOSA ASSOCIADA CLINDAMICINA ENDOVENOSA A quinina na mesma dose do item anterior at 3 dias. Simultaneamente, administrar a clindamicina, 20 mg/kg de Esquema indicado para gestantes. peso, dividida em 2 doses, uma a cada 12 horas, diluda em soluo glicosada a 5% ou 10% (15 ml/kg de peso), infundida, gota a gota, em 1 hora, por 7 dias.

Observao: os derivados da artemisinina tm se mostrado muito eficazes e de ao muito rpida na reduo e eliminao da parasitemia. Assim, necessrio que esses medicamentos sejam protegidos de seu uso abusivo e que sejam indicados fundamentalmente para casos graves e complicados. Em gestantes, o esquema teraputico especfico preferencial a associao quinina e clindamicina endovenosa (item 3) pela sua eficcia e inocuidade para a me e para o feto. * em Adultos e Crianas

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3 - Terceira Escolha

3 Aspectos Epidemiolgicos
No Brasil, aproximadamente 99% dos casos de malria se concentram na Regio Amaznica. Esta composta pelos estados do Acre, Amap, Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Par, Rondnia, Roraima e Tocantins. A regio considerada a rea endmica do Pas para malria. A maioria dos casos ocorre em reas rurais, mas h registro da doena, tambm, em reas urbanas. Mesmo na rea endmica, o risco de contrair a doena no uniforme. Este risco medido pela incidncia parasitria anual (IPA), que classica as reas de transmisso em alto, mdio e baixo risco, de acordo com o nmero de casos por 1.000 habitantes . No ano de 1999, a malria aumentou de forma preocupante atingindo sua maior incidncia, com o registro de 637.472 casos. Diante dessa grave situao, o Ministrio da Sade intensicou suas aes lanando o PIACM, em julho de 2000, em parceria com estados e municpios amaznicos. Em 2002, foi observado o maior declnio na ocorrncia da malria nos ltimos 40 anos. Nesse ano, registrou-se 349.896 casos, uma queda de 45,1% em relao a 1999. Na regio Extra-Amaznica, 92% dos casos registrados so importados dos estados pertencentes rea endmica e da frica. Casos autctones espordicos ocor-

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rem em reas focais restritas dessa regio. Destacam-se os municpios localizados s margens do lago da usina hidreltrica de Itaipu, reas cobertas pela Mata Atlntica nos estados do Esprito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo e Bahia, Regio Centro-Oeste nos estados de Gois e Mato Grosso do Sul.

4 Vigilncia Epidemiolgica
4.1 Objetivos Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malria; Identicar tendncias, grupos e fatores de risco; Detectar surtos e epidemias; Evitar o restabelecimento da endemia, nas reas onde a transmisso se interrompeu; Recomendar as medidas necessrias, para prevenir ou controlar a ocorrncia da doena; Avaliar o impacto das medidas de controle. 4.2 Denio de caso Suspeito rea endmica: toda pessoa que apresente quadro febril, que seja residente, ou que tenha se deslo-

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cado para rea onde haja transmisso de malria no perodo de 8 a 30 dias, anterior data dos primeiros sintomas; rea no endmica: toda pessoa que apresente quadro de paroxismo febril com os seguintes sintomas: calafrios, tremores generalizados, cansao, mialgia, e que seja procedente de rea onde haja transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias, anterior data dos primeiros sintomas. Conrmado Critrio clnico-laboratorial: toda pessoa, cuja presena de parasito no sangue, sua espcie e parasitemia, tenham sido identicadas atravs de exame laboratorial; Recada (P. vivax) ou Recrudescncia (P. falciparum, P. malariae) Lmina de Vericao de Cura (LVC): na rea endmica, o caso ser classicado como Lmina de Vericao de Cura (recada ou recrudescncia), quando o exame apresentar resultado positivo, at no mximo 30 dias, a partir da data do incio do tratamento. Em rea no endmica, essa classicao depender do acompanhamento, que feito junto ao paciente. Descartado Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo para malria.

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4.3 Noticao Todo caso de malria deve ser noticado s autoridades de sade, tanto na rea endmica, quanto na rea no endmica. A noticao dever ser feita, por meio da Ficha de Noticao de Caso de Malria, conforme modelo vigente no rgo de sade pblica local. 4.4 Primeiras medidas a serem adotadas 4.4.1 Assistncia ao paciente: atendimento ambulatorial ao paciente suspeito para coleta da amostra de sangue e exame parasitoscpico. O caso conrmado recebe tratamento, em regime ambulatorial. O caso grave dever ser hospitalizado de imediato. No paciente com resultado negativo para malria outras doenas devero ser pesquisadas. 4.4.2 Qualidade da assistncia: um dos indicadores para se avaliar a qualidade da assistncia o tempo vericado entre a coleta da amostra de sangue para exame e o incio do tratamento, que no deve ser superior a 24 horas. Outra forma de garantir boa assistncia o monitoramento do tratamento, por meio de visitas domiciliares ou de idas do paciente unidade de sade, para assegurar a cura. 4.4.3 Conrmao diagnstica: coletar material para diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes tcnicas.

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Observao importante
da maior importncia que todos os prossionais de sade envolvidos no tratamento da malria orientem adequadamente os pacientes quanto ao tipo de medicamento que est sendo oferecido, a forma de ingeri-lo e os respectivos horrios, com uma linguagem compreensvel. O uso de expresses locais para a indicao do momento da ingesto do remdio recomendvel. A expresso de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas, muitas vezes no ajuda os pacientes a saber quando devem ingerir os medicamentos. Por outro lado, sempre que possvel orientar os acompanhantes ou responsveis, alm dos prprios pacientes, pois muitas vezes estes encontram-se desatentos em conseqncia da febre, das dores e do mal-estar causados pela doena. O tratamento da malria, mesmo em nvel perifrico, muito complexo. Dicilmente apenas um medicamento utilizado. Em geral so 2 a 3 diferentes drogas associadas. muito fcil haver confuso e troca de medicamentos. O importante que se evite ingesto incorreta dos remdios, pois as conseqncias podem ser graves.

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A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada gratuitamente na Biblioteca Virtual em Sade: http://www.saude.gov.br/bvs

O contedo desta e de outras obras da Editora MS pode ser acessado gratuitamente na pgina: http://www.saude.gov.br/editora

EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE (Normalizao, reviso, criao, editorao, impresso, acabamento e expedio) SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 233-2020 Fax: (61) 233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, novembro de 2003 OS 1201/2003