UNIVERSIDAD PERUANA DE CIENCIAS APLICADAS (UPC)

Manual de Anestesiologa
Ciruga 1
Samira Garca Hirsh u711622 2011 - 02 Tabla de contenido Tabla de contenido........................................................................................................................... 1 Farmacologa de los anestsicos locales..........................................................................................7 DEFINICIN...................................................................................................................................7 FISIOLOGA BSICA DE LA TRANMISIN NERVIOSA.......................................................................7 MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES.............................................................8 ESTRUCTURA QUMICA DE LOS ANESTSICOS LOCALES...............................................................9 1.1.PROPIEDADES FSICAS. RELACIN ENTRE ESTRUCTURA Y CARACTERSTICAS CLNICAS........9 CARACTERSTICAS DE LOS ANESTSICOS LOCALES ...................................................................10 BLOQUEO DIFERENCIAL SENSITIVO-MOTOR ...............................................................................10 FARMACOCINTICA DE LOS ANESTSICOS LOCALES1,9,10.........................................................10 FACTORES DETERMINANTES DE LA ACCIN CLNICA..................................................................11 Nuevos anestsicos locales: promesa o realidad?........................................................................12 INTRODUCCIN........................................................................................................................... 12 ROPIVACANA..............................................................................................................................12 LEVOBUPIVACANA...................................................................................................................... 14

SAMERIDINA................................................................................................................................ 15 ANESTSICOS LOCALES LIPOSOMALES.......................................................................................15 Anestesia tpica............................................................................................................................. 16 INTRODUCCIN........................................................................................................................... 16 BENZOCANA............................................................................................................................... 16 COCANA.....................................................................................................................................17 DICLONINA.................................................................................................................................. 17 DIBUCANA..................................................................................................................................17 LIDOCANA................................................................................................................................. 17 TETRACANA................................................................................................................................18 EMLA........................................................................................................................................... 18 Seleccin del paciente candidato a bloqueo nervioso....................................................................20 INTRODUCCIN........................................................................................................................... 20 TRATAMIENTO PREANESTSICO .................................................................................................21 REALIZACIN DEL BLOQUEO. PERIODO INTRAOPERATORIO ......................................................22 CONCLUSIN...............................................................................................................................24 Tcnicas de anestesia local: infiltracin y bloqueo de campo........................................................24 INTRODUCCIN........................................................................................................................... 24 PREPARACIN PREOPERATORIA DEL PACIENTE PARA ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL...............25 EVALUACIN PREOPERATORIA Y SELECCIN DEL PACIENTE.......................................................25 TCNICAS DE ANESTESIA LOCAL.................................................................................................25 CONCLUSIONES...........................................................................................................................28 Bloqueos nerviosos de cabeza, cuello y tronco..............................................................................28 INTRODUCCIN........................................................................................................................... 28 ANESTESIA REGIONAL DE CABEZA Y CUELLO..............................................................................28 ANESTESIA REGIONAL DE TRONCO ............................................................................................31 Bloqueos de nervios perifricos de las extremidades....................................................................32 BLOQUEO DE NERVIOS PERIFRICOS EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR.........................................32 2

ANATOMA DEL PLEXO BRAQUIAL...............................................................................................32 BLOQUEO DE NERVIOS PERIFRICOS..........................................................................................33 NERVIOS INTERCOSTOHUMERAL Y ACCESORIO DEL BRAQUIAL CUTNEO INTERNO...................33 NERVIO MUSCULOCUTNEO........................................................................................................33 NERVIO RADIAL...........................................................................................................................33 NERVIO MEDIANO........................................................................................................................ 34 NERVIO CUBITAL.........................................................................................................................34 BLOQUEO DIGITAL....................................................................................................................... 34 BLOQUEOS NERVIOSOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR...............................................................34 BLOQUEO DEL COMPARTIMENTO DEL PSOAS.............................................................................35 BLOQUEO DEL NERVIO CRURAL.................................................................................................. 35 BLOQUEO DEL NERVIO FEMOROCUTNEO..................................................................................35 BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR...........................................................................................35 BLOQUEO DEL NERVIO CITICO..................................................................................................36 BLOQUEOS NERVIOSOS EN EL TOBILLO......................................................................................36 NERVIO TIBIAL POSTERIOR..........................................................................................................36 NERVIO SAFENO EXTERNO.......................................................................................................... 36 BLOQUEO DE LOS NERVIOS TIBIAL ANTERIOR, MUSCULOCUTNEO EXTERNO Y SAFENO INTERNO......................................................................................................................................36 BLOQUEO NERVIOSO METATARSIANO Y DIGITAL........................................................................37 Anestesia locorregional en Pediatra..............................................................................................37 POR QU USAR TCNICAS LOCORREGIONALES EN PEDIATRA?.................................................37 ANESTESIA LOCORREGIONAL AISLADA EN PEDIATRA.................................................................37 PARTICULARIDADES FISIOLGICAS Y FARMACOLGICAS DEL NIO RESPECTO AL ADULTO.......37 CONDICIONES DE USO Y CONCENTRACIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES..............................38 1.2.CONDICIONES ADECUADAS PARA UN BLOQUEO LOCORREGIONAL.......................................38 1.3.ANESTESIA TPICA................................................................................................................39 PROBLEMAS DERIVADOS DEL USO DE ANESTSICOS LOCALES, O DE LAS TCNICAS LOCORREGIONALES.................................................................................................................... 42 3

Anestesia en Oftalmologa.............................................................................................................42 INTRODUCCIN........................................................................................................................... 42 INDICACIONES DE LAS DIFERENTES MODALIDADES ANESTSICAS ............................................42 ANESTESIA GENERAL..................................................................................................................43 ANESTESIA REGIONAL................................................................................................................. 44 1.4.ANESTESIA RETROBULBAR....................................................................................................45 ANESTESIA PERIBULBAR.............................................................................................................. 46 ANESTESIA SUBTENONIANA........................................................................................................ 46 FRMACOS ANESTSICOS REGIONALES......................................................................................46 COMPLICACIONES........................................................................................................................ 47 ANESTESIA TPICA......................................................................................................................47 LA ANESTESIA TPICA EN LA CIRUGA DE LA CATARATA ...........................................................47 FRMACOS ANESTSICOS TPICOS............................................................................................48 SEDACIN EN LA ANESTESIA LOCAL...........................................................................................48 Anestesia local en el parto.............................................................................................................48 INTRODUCCIN........................................................................................................................... 48 AGENTES ANESTSICOS LOCALES...............................................................................................49 CLNICA DE LA POSIBLE INTOXICACIN.......................................................................................49 MODALIDADES DE INFILTRACIN ANESTSICA LOCAL ...............................................................50 Tcnicas de anestesia locorregional en el tratamiento quirrgico de las hernicas inguinocrurales ....................................................................................................................................................... 52 INTRODUCCIN........................................................................................................................... 52 RECUERDO ANATMICO DE LA REGIN INGUINAL .....................................................................53 INDICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL, REGIONAL, LOCORREGIONAL Y LOCAL .................54 TCNICAS DE ANESTESIA LOCOREGIONAL..................................................................................56 Complicaciones de la anestesia locorregional................................................................................57 INTRODUCCIN........................................................................................................................... 57 COMPLICACIONES ANATMICAS DEL BLOQUEO NERVIOSO........................................................57 4

COMPLICACIONES FISIOLGICAS DEL BLOQUEO NERVIOSO.......................................................58 CONSEJOS PARA REDUCIR LOS RIESGOS DE UN BLOQUEO NERVIOSO PERIFRICO....................62 Reacciones adversas a anestsicos locales....................................................................................62 INTRODUCCIN........................................................................................................................... 62 TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS A ANESTSICOS LOCALES ...................................................62 ORIENTACIN DIAGNSTICA EN PACIENTE CON REACCIN ADVERSA A LOS ANESTSICOS LOCALES.....................................................................................................................................64 CONDUCTA DIAGNSTICA ANTE UNA REACCION ALERGICA A LOS ANESTSICOS LOCALES.......65 TRATAMIENTO DE LA REACCION ANAFILCTICA GRAVE .............................................................67 Anestesia en ciruga ambulatoria. Criterios de alta hospitalaria....................................................68 INTRODUCCIN........................................................................................................................... 68 JUSTIFICACIN DE LA CIRUGA AMBULATORIA............................................................................68 EXIGENCIAS EN CIRUGA MAYOR AMBULATORIA.........................................................................68 SELECCIN DEL PACIENTE..........................................................................................................68 TCNICAS DE ANESTESIA EN CIRUGA AMBULATORIA.................................................................70 ANESTESIA GENERAL..................................................................................................................70 ANESTESIA REGIONAL................................................................................................................. 71 BLOQUEOS PERIFRICOS............................................................................................................. 71 VALORACIN DEL ALTA CLNICA.................................................................................................71 FASES DE RECUPERACIN POSTANESTSICA REGIONAL ...........................................................71 CRITERIOS DE ALTA.....................................................................................................................71

1. Anestesia locorregional: viejas tcnicas, nuevas aplicaciones

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A lo largo de la historia de la medicina, las tcnicas de anestesia locorregional han conocido momentos de auge y periodos de impopularidad de forma cclica. Ya hay antecedentes de interrupcin o modificacin de la conduccin nerviosa mediante la acupuntura y moxibustin, empleados para tratamiento del dolor en la antigua China1. Sin embargo, fueron los incas los primeros en utilizar anestsicos locales, con el jugo producido al mascar hojas de coca, que se empleaba, en el contexto de rituales chamnicos, para la sanacin de heridas y alivio del dolor. Se puede considerar que la primera anestesia local moderna referenciada fue realizada en 1884 por el oftalmlogo Koller2, que descubri en su clnica vienesa que impregnando el saco conjuntival con cocana poda llevar a cabo intervenciones de ciruga ocular sin dolor. Este hecho no pas desapercibido, mxime cuando la anestesia general de aquella poca alcanzaba cifras de mortalidad nada despreciables. Carl Ludwig Schleich3 realiz la primera anestesia local por infiltracin pocos aos despus, y fue un cirujano norteamericano, William Halstead, quien desarroll los primeros bloqueos nerviosos2 selectivos en su propia mandbula. Por desgracia, las condiciones de experimentacin clnica no eran las idneas, y a falta de voluntarios, dichas infiltraciones de forma repetida acabaron produciendo adiccin a la cocana a nuestro malogrado cirujano. Pronto se sintetizaron nuevos anestsicos locales menos txicos, la estovana y procana, y se public el primer tratado de anestesia local en 1905 por Heinrich Braun3. En este contexto, la anestesia locorregional se empleaba como alternativa a la anestesia general, frecuentemente en pacientes considerados "frgiles" para soportar la inhalacin de ter. A principios de siglo, las grandes guerras, con terribles heridas de metralla y amputaciones, dieron el impulso definitivo al descubrimiento de los bloqueos regionales. De hecho, fue un cirujano militar nacido en Zaragoza, Fidel Pags4, quien describe en 1921 por primera vez la anestesia epidural metamrica. A lo largo de los aos, las modas van y vienen en este campo, frecuentemente infludas por el desarrollo de nuevas tcnicas, material y frmacos. A modo de ejemplo, el bloqueo paravertebral fue empleado a principio de siglo para aliviar el dolor de origen coronario. Esta tcnica fue puesta en entredicho con los avances cardiolgicos, pero curiosamente, la electroestimulacin medular de los cordones posteriores por va epidural tiene hoy ciertas indicaciones en el tratamiento del dolor anginoso5. Tras unos desafortunados incidentes en los aos cincuenta, en que soluciones anestsicas contaminadas llevaron a sucesivas paraplejias6, la anestesia locorregional queda bajo sospecha y su popularidad decae al hacerse cada vez ms segura la anestesia general. Bonica, considerado el padre del tratamiento del dolor7, redescubre estas tcnicas y las emplea en el diagnstico de sndromes dolorosos y en el tratamiento del dolor crnico. Es este enfoque uno de los que priman hoy da. Los motivos de la actualidad de los bloqueos regionales son variados. En primer lugar, cada vez se le da ms importancia al tratamiento del dolor postoperatorio8. Hoy el control del dolor postoperatorio se considera un estndar de calidad en cualquier hospital moderno, lo que ha dado lugar a la creacin de las Unidades de Dolor Agudo. Se ha demostrado la rentabilidad9 econmica de dichas unidades: menor tiempo de hospitalizacin y menor nmero de complicaciones postoperatorias10, sobre todo cardiorrespiratorias. Hoy se aboga por un tratamiento del dolor multimodal11 y precoz, donde los bloqueos perifricos y centrales con anestsicos locales y opiceos tienen un papel destacado. Curiosamente, esta idea, que hoy es mayoritariamente aceptada, ya fue propuesta por Crile en 191412, y fue denominado por este autor anoci-asociacin, describiendo, aunque de forma ms burda, lo que hoy se denomina analgesia preemptiva o preventiva. Tambin sugiri Crile la existencia en el dolor de una sensibilizacin perifrica y otra central: "la lesin que produce una cicatriz dolorosa est situada en el cerebro, y no en el lugar de la herida". Esta afirmacin ha sido corroborada por investigaciones neurofisiolgicas muy recientes. Otra idea actualmente en auge es la potenciacin de la Ciruga Mayor Ambulatoria13. El papel que puede jugar la anestesia locorregional es doble: control del dolor postoperatorio y reduccin de los requerimientos anestsicos en el intraoperatorio, favoreciendo el alta precoz14. Las tcnicas locorregionales se asocian con menores complicaciones postoperatorias frente a la 6

anestesia general con opiceos y con menor nmero de reingresos. Combinadas con anestesia general ligera disminuyen los efectos secundarios de la misma, como nuseas, vmitos y somnolencia, con tiempos de recuperacin ms cortos. Es imprescindible el dominio de los bloqueos e infiltraciones locales tanto para anestesilogos como cirujanos que trabajen en Ciruga Mayor Ambulatoria. El mdico de atencin primaria debe por su parte conocer de forma bsica las tcnicas y diagnosticar y tratar las complicaciones domiciliarias. Uno de los captulos de este suplemento revisa este apartado. Otro aspecto novedoso es el empleo de la anestesia epidural combinada con anestesia general para favorecer la ingesta precoz en ciruga abdominal mayor15. Se estn realizando actualmente investigaciones muy interesantes al respecto16, aunque queda fuera del objeto de este suplemento. Curiosamente, parece ser que puede influir en el leo paraltico no slo la tcnica epidural sino el mero hecho de emplear soluciones anestsicas por otras vas. Se ha publicado de forma reciente un trabajo en el que lidocana intravenosa aceleraba el trnsito intestinal, disminua el dolor postoperatorio y acortaba la estancia hospitalaria en prostatectomas17. Es de esperar que estos resultados prometedores sobre efectos hasta ahora poco conocidos de la lidocana se confirmen. El campo de la investigacin farmacolgica est aportando novedades continuamente. Nuevos anestsicos locales, como la ropivacana o la levobupivacana estn reclamando nuestra atencin. Sus perfiles farmacolgicos parecen ajustarse ms al anestsico ideal para el control del dolor agudo. De hecho, ya se han publicado trabajos sobre instilacin de levobupivacana18 o ropivacana19 en herniorrafias o laparoscopias. Hemos incluido tambin dos captulos donde se citan estas novedades. Otros captulos describen anestsicos tpicos, mezclas de anestsicos locales como la EMLA, hasta ahora poco conocida fuera del mbito hospitalario, pero que puede aportar comodidad y efectividad para ciruga superficial en la atencin extrahospitalaria. Ha sido nuestra idea difundir estos conocimientos con el objeto de que sean tiles, no slo para la atencin primaria, sino para mltiples especialidades quirrgicas. As, hemos incluido captulos sobre material y seleccin del paciente, un apartado sobre manejo de complicaciones y otro sobre reacciones adversas a los anestsicos locales. Compaeros de varias especialidades quirrgicas nos han aportado asimismo su experiencia con la anestesia local en sus respectivas reas de trabajo, y hay tambin una especial mencin a la anestesia regional peditrica. Este suplemento ha sido elaborado con la idea de llegar y ser til al mximo nmero de personas que se dedican y preocupan por el cuidado del paciente y tienen relacin con la anestesia locorregional.

Farmacologa de los anestsicos locales

DEFINICIN Los anestsicos locales (AL) son frmacos que, aplicados en concentracin suficiente en su lugar de accin, impiden la conduccin de impulsos elctricos por las membranas del nervio y el msculo de forma transitoria y predecible, originando la prdida de sensibilidad en una zona del cuerpo1. FISIOLOGA BSICA DE LA TRANMISIN NERVIOSA La membrana neural en estado de reposo mantiene una diferencia de voltaje de 60-90 mV entre las caras interna y externa. Es el potencial de reposo. Se mantiene por un mecanismo activo dependiente de energa que es la bomba Na-K, que introduce iones K+ en el interior celular y extrae iones Na+ hacia el exterior2,3. En esta situacin los canales de sodio no permiten el paso de este ion a su travs, estn en estado de reposo (Fig. 1). 7

Figura 1. Fisiologa de la transmisin nerviosa (Tomado de Cousins4). La membrana se halla polarizada. Al llegar un estmulo nervioso, se inicia la despolarizacin de la membrana. El campo elctrico generado activa los canales de sodio (estado activo), lo que permite el paso a su travs de iones Na+, que masivamente pasa al medio intracelular. La negatividad del potencial transmembrana se hace positiva, de unos 10 mV. Cuando la membrana est despolarizada al mximo, disminuye la permeabilidad del canal de sodio, cesando su paso por l de iones Na+ (estado inactivo). Entonces, el canal de potasio aumenta su permeabilidad, pasando este ion por gradiente de concentracin, del interior al exterior. Posteriormente se produce una restauracin a la fase inicial. Los iones son transportados mediante la bomba Na-K, el Na+ hacia el exterior y el K+ hacia el interior. Es la repolarizacin de la membrana, pasando el canal de sodio de estado inactivo a estado de reposo. Estos movimientos inicos se traducen en cambios en el potencial elctrico transmembrana, dando lugar al llamado potencial de accin, que se propaga a lo largo de la fibra nerviosa. Todo este proceso de despolarizacin-repolarizacin dura 1 mseg, la despolarizacin un 30% de este tiempo, mientras que la repolarizacin es ms lenta. MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES Los AL impiden la propagacin del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de accin2-7. Para ello los anestsicos locales deben atravesar la membrana nerviosa, puesto que su accin farmacolgica fundamental la lleva a cabo unindose al receptor desde el lado citoplasmtico de la misma (Fig. 2). Esta accin se ver influenciada por: 1. El tamao de la fibra sobre la que acta (fibras Aa y b, motricidad y tacto, menos afectadas que las g y C, de temperatura y dolor). 2. La cantidad de anestsico local disponible en el lugar de accin. 3. Las caractersticas farmacolgicas del producto. Figura 2.Mecanismo de accin de los anestsicos locales. B= Base (fraccin no ionizada, liposoluble); BH= Catin (fraccin ionizada, hidrosoluble). (Tomado de Cousins4). Esto explica el "bloqueo diferencial" (bloqueo de fibras sensitivas de dolor y temperatura sin bloqueo de fibras motoras), y tambin nos determinar la llamada "concentracin mnima inhibitoria", que es la mnima concentracin del anestsico local necesaria para bloquear una determinada fibra nerviosa. Finalmente, otro factor que influye sobre la accin de los anestsicos locales es la "frecuencia del impulso", que ha llevado a postular la hiptesis del receptor modulado. Esta hiptesis sugiere que los anestsicos locales se unen con mayor afinidad al canal de sodio cuando ste se halla en los estados abierto o inactivo (es decir, durante la fase de despolarizacin) que cuando se halla en estado de reposo, momento en el que se disocia del mismo. Las molculas de anestsico local que se unen y se disocian rpidamente del canal de sodio (lidocana) se vern poco afectadas por este hecho, mientras que molculas que se disocian lentamente del mismo (bupivacana) vern su accin favorecida cuando la frecuencia de estimulacin es alta, puesto que no da tiempo a los receptores a recuperarse y estar disponibles (en estado de reposo). Este fenmeno tiene repercusin a nivel de las fibras cardiacas, lo que explican la cardiotoxicidad de la bupivacana. La cronologa del bloqueo ser: 8

- aumento de la temperatura cutnea, vasodilatacin (bloqueo de las fibras B) - prdida de la sensacin de temperatura y alivio del dolor (bloqueo de las fibras Ad y C) - prdida de la propiocepcin (fibras Ag) - prdida de la sensacin de tacto y presin (fibras Ab) - prdida de la motricidad (fibras Aa) La reversin del bloqueo se producir en orden inverso. La sensacin dolorosa est vehiculizada por las fibras tipo Ad y las fibras tipo C. ESTRUCTURA QUMICA DE LOS ANESTSICOS LOCALES Todos los anestsicos locales responden a una estructura qumica1,4 superponible, que se puede dividir en cuatro subunidades (Fig. 3): Figura 3. Estructura qumica de los AL. (Tomado de Cousins4). Subunidad 1: ncleo aromtico Es el principal responsable de la liposolubilidad de la molcula. Est formada por un anillo benznico sustituido. La adicin de ms grupos a este nivel aumentar la liposolubilidad. Subunidad 2: unin ster o amida Es el tipo de unin del ncleo aromtico con la cadena hidrocarbonada y determinar el tipo de degradacin que sufrir la molcula: los amino-steres son metabolizados por las pseudocolinesterasas plasmticas y los amino-amidas a nivel heptico, siendo estas ltimas ms resistentes a las variaciones trmicas. Subunidad 3: cadena hidrocarbonada Generalmente es un alcohol con dos tomos de carbono. Influye en la liposolubilidad de la molcula que aumenta con el tamao de la cadena, en la duracin de accin y en la toxicidad. Subunidad 4: grupo amina Es la que determina la hidrosolubilidad de la molcula y su unin a protenas plasmticas y lo forma una amina terciaria o cuaternaria. Segn los substituyentes del tomo de nitrgeno variar el carcter hidrosoluble de la molcula. Otra caracterstica de estas molculas, excepto la de lidocana, es la existencia de un carbono asimtrico, lo que provoca la existencia de dos esteroismeros "S" o "R", que pueden tener propiedades farmacolgicas diferentes en cuanto a capacidad de bloqueo nervioso, toxicidad o de ambos. En general las formas "S" son menos txicas. La mayora de preparados comerciales estn disponibles en forma racmica de anestsico local, excepto la ropivacana, constituida tan solo por el enantimero S-ropivacana. La clasificacin segn su estrctura qumica se recoge en la tabla 1. Tabla 1. Clasificacin de los AL. Tipo ster Tipo amida - cocana - tetracana - lidocana - bupivacana - 2- etidocana benzocan cloroprocana mepivacan - ropivacana a a - procana - prilocana 1.1. PROPIEDADES FSICAS. RELACIN ENTRE ESTRUCTURA Y CARACTERSTICAS CLNICAS Los anestsicos locales son molculas pequeas, con un PM comprendido entre los 220 y 350 Daltons1,4. Al aumentar el PM de la molcula, se aumenta la potencia anestsica intrnseca hasta que se alcanza un mximo, a partir del cual un posterior aumento del PM reduce la potencia anestsica. Aumentando el tamao de las sustituciones alquilo a nivel del ncleo aromtico, de la cadena intermedia o del grupo amina, se incrementa la lipofilia y con ello aumenta la potencia y la duracin de accin. 9

La modificacin de la molcula tambin induce cambios en la capacidad de unirse a las protenas plasmticas, lo que determina en parte la potencia y duracin de accin. Los anestsicos locales son bases dbiles, escasamente solubles e inestables en agua, por lo que deben combinarse con un cido fuerte (ClH) para obtener una sal estable y soluble en agua a pH 4-7. Aquellas preparaciones comerciales que contienen adrenalina tienen un pH ms cido a causa de la presencia del agente antioxidante bisulfito de sodio, que se aade para conservar la adrenalina. Tambin los anestsicos locales tipo ster son rpidamente hidrolizados en medio alcalino por lo que sus preparaciones tienen un pH menor. La hidrosolubilidad est directamente relacionada con el grado de ionizacin e inversamente relacionada con la liposolubilidad. CARACTERSTICAS DE LOS ANESTSICOS LOCALES Las principales caractersticas que definen a los anestsicos locales1,4 son: Potencia anestsica Determinada principalmente por la lipofilia de la molcula, ya que para ejercer su accin farmacolgica, los anestsicos locales deben atravesar la membrana nerviosa constituida en un 90% por lpidos. Existe una correlacin entre el coeficiente de liposolubilidad de los distintos anestsicos locales y su potencia anestsica. Un factor que incide en la potencia anestsica es el poder vasodilatador y de redistribucin hacia los tejidos, propiedad intrnseca de cada anestsico local (la lidocana es ms vasodilatadora que la mepivacana y la etidocana ms liposoluble y captada por la grasa que la bupivacana). Duracin de accin Est relacionada primariamente con la capacidad de unin a las protenas de la molcula de anestsico local. En la prctica clnica, otro factor que contribuye notablemente a la duracin de accin de un anestsico local es su capacidad vasodilatadora. Latencia El inicio de accin de los anestsicos locales est condicionado por el pKa de cada frmaco. El porcentaje de un determinado anestsico local presente en forma bsica, no ionizada, cuando se inyecta en un tejido a pH 7,4 es inversamente proporcional al pKa de ese anestsico local. Por lo tanto, frmacos con bajo pKa tendrn un inicio de accin rpido y frmacos con mayor pKa lo tendrn ms retardado. Otro factor que influye en la latencia es la concentracin utilizada de anestsico local, por lo que frmacos con baja toxicidad y que pueden utilizarse a concentraciones elevadas, como la 2clorprocana, tienen un inicio de accin ms rpido que el que se pudiera esperar con un pKa de 9. BLOQUEO DIFERENCIAL SENSITIVO-MOTOR Hay algunos anestsicos locales con capacidad de producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor o escasa afectacin motora8. El ejemplo clsico es la bupivacana, que utilizada a bajas con cen traciones (< 0,25%) lo produce, mientras que a concentraciones del 0,5% pierde esta caracterstica. Se debe a que por su alto pKa, pocas molculas en forma no inica estn disponibles para atravesar las gruesas membranas lipdicas de las fibras mielinizadas, mientras que es suficiente para atravesar la membrana de las fibras amielnicas. FARMACOCINTICA DE LOS ANESTSICOS LOCALES1,9,10 La absorcin depende de: Lugar de administracin Del grado de vascularizacin de la zona y de la presencia de tejidos a los que el anestsico local pueda fijarse. Los mayores niveles plasmticos tras una nica dosis se obtienen segn este orden: interpleural > intercostal > caudal > paracervical > epidural >braquial > subcutnea > subaracnoidea. Concentracin y dosis A igualdad del volumen, cuanto mayor sea la masa (mg) administrada, mayores niveles plasmticos se alcanzarn. Por el contrario, si se mantiene la masa y disminuimos el volumen 10

(mayor concentracin), aumentarn los niveles plasmticos por saturacin de los receptores y mayor disponibilidad para que el anestsico local sea reabsorbido. Velocidad de inyeccin Una mayor velocidad de inyeccin produce mayores picos plasmticos. Presencia de vasoconstrictor Su presencia, habitualmente adrenalina 1:200.000, disminuye la velocidad de absorcin de ciertos anestsicos locales, ya que su accin neta depender del grado de vascularizacin de la zona y del poder vasodilatador del frmaco. La distribucin depende de: La forma unida a las protenas: - a la a1-glicoprotena cida: de gran especificidad pero poca capacidad. - a la albmina: de baja especificidad pero de gran capacidad. La a1-glicoprotena cida aumenta en estados neoplsicos, en dolor crnico, en traumatismos, en enfermedades inflamatorias, en uremia, en el postoperatorio y en el IAM. Al unirse a protenas, disminuye la fraccin libre. Por el contrario, disminuye en neonatos, embarazo y ciruga, por lo que favorece la forma libre y por tanto la toxicidad. La forma libre ionizada No apta para atravesar membranas La forma no ionizada Que atraviesa las membranas La acidosis aumenta la fraccin libre de frmaco no unida a protenas, por lo que favorece la toxicidad. Metabolismo Es muy diferente segn el tipo de familia de anestsico local que se trate. Anestsicos locales tipo ster: por las pseudocolinesterasas plasmticas, que producen hidrlisis del enlace ster, dando lugar a metabolitos inactivos fcilmente eliminados va renal. Un metabolito principal es el cido paraaminobenzico (PABA), potente alergizante, responsable de reacciones anafilcticas. Anestsicos locales tipo amida: poseen cintica bicompartimental o tricompartimental y su metabolismo es a nivel microsomal heptico, con diversas reacciones que conducen a distintos metabolitos, algunos potencialmente txicos como la ortotoluidina de la prilocana, capaz de producir metahemoglobinemia. Excrecin Se produce por va renal, en su gran mayora en forma de metabolitos inactivos ms hidrosolubles, aunque un pequeo porcentaje puede hacerlo en forma inalterada. El aclaramiento renal depende de la capacidad del anestsico local de unirse a protena y del pH urinario. FACTORES DETERMINANTES DE LA ACCIN CLNICA Propiedades fisico-qumicas1,3,11-13 - liposolubilidad: determina la potencia anestsica - grado de unin a protenas: determina la duracin de accin - pKa: condiciona la latencia Adicin de vasoconstrictor Disminuye la tasa de absorcin vascular del anestsico local. La concentracin de adrenalina utilizada suele ser de 1:200.000. Concentraciones ms altas son innecesarias, aumentando los efectos txicos del vasoconstrictor. Su adicin aumenta la duracin de accin de todos los anestsicos locales utilizados para infiltracin o bloqueo de nervios perifricos. A nivel epidural afecta ms a la lidocana, procana y mepivacana que a la bupivacana, prilocana o etidocana. La utilizacin de otros vasoconstrictores no ha dado mejores resultados Volumen y concentracin Al aumentar la concentracin aumenta la calidad de la analgesia y disminuye la latencia. El aumento de volumen tiene importancia para influir en la extensin de la analgesia. Carbonatacin 11

Al aadir dixido de carbono a la solucin anestsica se favorece su difusin a travs de las membranas, disminuyendo la latencia y aumentando la profundidad del bloqueo. Se debe a la difusin del CO2 intracelularmente con la consiguiente disminucin del pH intracelular, lo que favorece la forma inica activa, que es la que se une al receptor. Adems el CO2 puede por s mismo producir depresin de la excitabilidad neuronal. Existe bastante controversia sobre su utilizacin en la prctica clnica habitual, ya que in vivo el CO2 puede ser tamponado rpidamente. Alcalinizacin Se emplea para disminuir el tiempo de latencia. Al aumentar el pH de la solucin aumenta la proporcin de frmaco en forma bsica, no inica, mejorando la tasa de difusin a travs de la membrana. El bicarbonato tambin produce un aumento de la PCO2, favoreciendo la accin. Los resultados clnicos son tambin controvertidos, siendo ms eficaz con la lidocana que con la bupivacana. Adems existe el riesgo de precipitacin si el pH de la solucin asciende por encima de 7. Adems, si la solucin contiene adrenalina, el incremento del pH puede activar a sta. Debe aadirse 1 ml de bicarbonato 8,4% por cada 10 ml de lidocana o mepivacana y 0,1 ml de bicarbonato en cada 10 ml de bupivacana. Calentamiento Los cambios de T influyen en el pKa del frmaco, ya que un aumento de T disminuye el pKa del anestsico local, con lo que aumenta la cantidad de frmaco no ionizado, con lo que disminuimos la latencia y mejora la calidad del bloqueo. Combinacin de frmacos No se ha encontrado una asociacin que haya demostrado las ventajas, incluso hay asociaciones que son negativas como la clorprocana con bupivacana, que resulta un bloqueo de duracin menor. Con lidocana y bupivacana el efecto es ligeramente superior. En ningn caso hay que creer que la asociacin disminuye los efectos txicos. Encapsulacin Se consiguen formas de liberacin ms lentas, aunque son tcnicas que no estn totalmente desarrolladas y requieren estudios ms numerosos. Embarazo Hay una sensibilidad aumentado al efecto de los anestsicos locales, tanto en gestantes a trmino como en el primer trimestre. Se sugiere que es debido a la progesterona, que puede sensibilizar las membranas de las fibras nerviosas. Taquifilaxia Este fenmeno consiste en la disminucin del efecto clnico de un frmaco con las sucesivas reinyecciones obligando a un aumento de la dosificacin y al acortamiento del intervalo de administracin. Parece que est relacionado con cambios a nivel del pH intracelular, aunque tambin pudiera tener relacin con un edema perineural, microhemorragias o irritacin de las fibras nerviosas por la solucin anestsica. Otra explicacin pudiera estar en la sensibilizacin del sistema nervioso central a partir de impulsos nociceptivos repetidos.

Nuevos anestsicos locales: promesa o realidad?

INTRODUCCIN Los anestsicos locales de uso habitual en la prctica clnica presentan un amplio rango de eficacia, desde los agentes de baja potencia como procana hasta los de potencia 8-10 veces superior como etidocana y bupivacana. Desgraciadamente, a medida que aumenta la potencia de un anestsico local tambin lo hace su toxicidad, de manera que la investigacin farmacutica sigue intentando desarrollar nuevos agentes anestsicos capaces de reunir las condiciones de mxima eficacia y seguridad. El objetivo de este trabajo es estudiar las ventajas aportadas por los anestsicos locales de reciente aparicin frente a los de uso habitual hasta el momento. ROPIVACANA La ropivacana es un nuevo anestsico local de tipo amida de larga duracin, comercializado en Espaa desde octubre de 1997 por los Laboratorios Astra. Su estructura molecular est relacionada con la de bupivacana y mepivacana, pero la novedad reside en su presentacin 12

como enantimero S(-) puro, en tanto que las anteriores son mezclas 1:1 de los ismeros R(+) y S(-). La ventaja de las formas S(-) respecto a las formas R(+) y las mezclas racmicas se atribuye a la menor toxicidad de las primeras. La amplia revisin de Reynolds1 sobre la caracterizacin de los enantimeros de los anestsicos locales muestra cmo las estimaciones preliminares de la toxicidad sistmica, es decir, la determinacin de las dosis letales en animales de experimentacin, confirman esta idea. Existen investigaciones recientes centradas en la cardiotoxicidad diferencial de los estereoismeros de la bupivacana2-4; todas ellas encuentran una toxicidad cardiaca mxima asociada a las formas R(+), en tanto que la toxicidad mnima corresponde a las formas S(-), y las mezclas racmicas quedan en un punto intermedio. En el caso concreto de la ropivacana, los resultados de estudios preclnicos en animales5,6, y los ensayos en voluntarios sanos7 hablan a favor de una toxicidad sistmica menor frente a la de bupivacana. As pues, la ropivacana epidural8,9 se perfila como una alternativa a los anestsicos locales de larga duracin, puesto que obtiene resultados equivalentes en ciruga ortopdica, abdominal y en ces reas, con un mayor ndice de seguridad. En cualquier caso, el "objetivo" fundamental de la ropivacana parece ser la sustitucin de la bupivacana en el mbito obsttrico. La bupivacana fue el primer anestsico local que combin un periodo de latencia aceptable, una accin prolongada (especialmente con adicin de adrenalina), y una separacin significativa entre la anestesia sensitiva y el bloqueo motor, condiciones que la hacan idnea para su uso en la analgesia durante el parto. En esta situacin, la bupivacana epidural en concentraciones del 0,125-0,25% produce analgesia satisfactoria durante 2-3 horas, lo que disminuye considerablemente la necesidad de realizar inyecciones repetidas en la embarazada; y lo que es an ms importante, suele proporcionar una analgesia adecuada sin que exista un bloqueo motor significativo, de forma que durante el parto la mujer puede mover las piernas. Sin embargo, empezaron a comunicarse casos de toxicidad e incluso parada cardiaca asociados al uso obsttrico de bupivacana, con el resultado de que la administracin de bupivacana al 0,75% en el parto ha quedado hoy proscrita en los EEUU. La mayora de los casos de toxicidad se han registrado en pacientes obsttricas, sin que est demasiado claro si ello se debe al uso predominante en embarazadas o a un aumento de la toxicidad en esta situacin10. En consecuencia, aun siendo la bupivacana un agente til en la anestesia obsttrica, se cierne siempre sobre ella la sombra de su potencial cardiotoxicidad. Por todo lo anterior, la aparicin de un anestsico local capaz de reunir las ventajas de la bupivacana administrada en el parto pero con un margen de seguridad mayor, resulta en principio muy atractiva. Existen distintos estudios cuyos resultados sustentan esta idea. Datta y col.11 efectuaron una comparacin entre el uso de ropivacana y bupivacana al 0,5% para cesrea, encontrando una eficacia del bloqueo sensitivo y frecuencia del bloqueo motor idnticas con ambos agentes, si bien la duracin del bloqueo motor result menor en el grupo tratado con ropivacana. Stienstra y col.12 tras comparar ambos anestsicos a una concentracin del 0,25%, obtuvieron resultados semejantes, aunque no encontraron diferencias respecto a la duracin del bloqueo motor en ambos grupos. Algunos grupos de investigacin han demostrado en sus trabajos otras ventajas adicionales del uso de ropivacana en el parto. Alahuhta y col.13, adems de encontrarla tan eficaz como la bupivacana epidural al 0,5% en cesreas, determinan que la ropivacana no tiene efectos determinantes sobre el flujo uteroplacentario y fetal, en tanto que la bupivacana produce un aumento de la resistencia vascular uterina. Tambin se han publicado estudios que relacionan la administracin de ambos anestsicos locales con el estado del recin nacido. Algunos de ellos sealan valores de los Apgar y puntuaciones alcanzadas en los test NACS 2 horas despus del parto (Neurological and Adaptative Capacity Scores) favorables en neonatos cuyas madres haban recibido ropivacana epidural12, mientras que otros no encuentran diferencias significativas tras la administracin de cualquiera de los dos anestsicos11. 13

Se encuentran resultados similares en el registro de la incidencia de partos espontneos tras la administracin de ropivacana o bupivacana. Mientras algunos estudios sealan mayor nmero de partos espontneos con ropivacana14, otros no encuentran diferencias entre los grupos12. Recientemente se ha publicado un meta-anlisis centrado en la demostracin de diferencias respecto al estado neonatal y el tipo de parto15 tras administracin de ambos anestsicos. Los diseos de este tipo permiten eliminar las diferencias entre los distintos estudios analizados o entre los centros que integra en el anlisis respecto a manejo obsttrico, prcticas hospitalarias de rutina, polticas de administracin de frmacos etc. Los resultados muestran diferencias significativas entre las puntuaciones en los test neonatales, que resultan favorables en el grupo de ropivacana. Sin embargo, se reconoce tambin que la relevancia clnica de tal observacin probablemente sea pequea. Los resultados en cuanto al tipo de parto revelan una mayor frecuencia de partos espontneos y un porcentaje ms bajo de partos instrumentados en el grupo de ropivacana, lo que es atribudo por los autores a un menor bloqueo motor (se facilita la participacin materna en el trabajo de parto) y una menor reduccin del tono diafragmtico plvico (rotacin normal de la cabeza del feto) con el uso de ropivacana. No obstante, se han elevado voces discordantes ante el entusiasmo generado por las bondades de la ropivacana, al negar el supuesto sobre el que se asientan todos los estudios anteriores, que es la equipotencia analgsica de los dos anestsicos locales. En dos trabajos recientes16,17, se determinan las concentraciones analgsicas mnimas (MLAC) de ropivacana y bupivacana epidural, segn un diseo prospectivo de asignacin secuencial de las mujeres a los dos grupos; los resultados dan a la ropivacana una potencia analgsica inferior en un 40% a la de bupivacana; la conclusin inmediata es que, aunque pueda tolerarse hasta un 12-15% ms de ropivacana antes de la aparicin de signos de toxicidad, su potencia relativa notablemente inferior determinara que el ndice de seguridad siguiese siendo favorable para bupivacana. El editorial publicado por D'Angelo y James18 trata de aportar un punto de mesura en la discusin, afirmando que la posibilidad de la no equipotencia analgsica debe tenerse en cuenta, pero que no podr establecerse con seguridad mientras no se elaboren las curvas dosisrespuesta en su totalidad para los dos anestsicos locales. En cualquier caso, sealan, habra de apreciarse necesariamente una diferencia de potencia de hasta el 40% en la prctica clnica independientemente del diseo de los estudios realizados, y la realidad no parece corroborar este hecho. Otros usos en anestesia locorregional Se ha empleado la infiltracin local de 5-20 mg de ropivacana para intervenciones menores como excisin de nevus benignos. La anestesia se instaura con rapidez, y su duracin es prolongada. La anestesia de superficies cutneas mayores exige dosis superiores de ropivacana. Algunos trabajos publicados afirman la eficacia de la infiltracin preoperatoria de ropivacana en ciruga abdominal -herniorrafias o colecistectoma19-, puesto que consigue una disminucin del dolor postoperatorio y prolonga el tiempo de requerimiento de opiceos suplementarios. Tambin se ha estudiado el efecto de la ropivacana sobre la incidencia postoperatoria de dolor, nuseas y vmitos en ligadura de trompas laparoscpica, combinando la infiltracin en los puntos de incisin, bloqueo del mesoslpinx, e instilacin peritoneal20. Los resultados del estudio sealan una reduccin del dolor, nuseas y vmitos posteriores a la intervencin, adems de una reduccin de la demanda intra y postoperatoria de opi ceos suplementarios. Entre las indicaciones de la ropivacana no se encuentra la anestesia espinal, dado que no existe documentacin clnica suficiente para fundamentar su uso; no obstante, algunos estudios piloto han mostrado una buena tolerancia y una frecuencia de bloqueo sensitivo y motor aceptable a dosis espinales de 22,5 mg. Tampoco est indicado su empleo en el bloqueo del plexo braquial, por el mismo motivo; ni, por supuesto, en la anestesia regional intravenosa. LEVOBUPIVACANA La levobupivacana (ChirocaineTM, Chiroscience Ltd.) es el enantimero S(-) puro de bupivacana, an no comercializado en Espaa. Podramos ya predecir sus ventajas frente a bupivacana, segn lo que se ha comentado sobre la toxicidad de las formas S(-) respecto a las mezclas racmicas. En efecto, la levobupivacana posee un menor potencial arritmognico y un menor 14

efecto inotrpico negativo sobre el msculo cardiaco21,22, adems de presentar una menor accin depresora sobre el sistema nervioso central. Su eficacia y la calidad de la anestesia conseguida tras administracin epidural en ciruga y obstetricia son idnticas a las de bupivacana21. Estableciendo un paralelismo con los dicho en el apartado de la ropivacana, nos encontramos de nuevo ante un anestsico local "ideal" para destronar a la bupivacana de su reinado en la prctica obsttrica. De hecho, ya han surgido estudios comparativos en este sentido, bien evaluando la potencia analgsica mediante el clculo de las MLAC de los dos agentes23, o bien comparando los efectos puramente clnicos24. Es ste el momento de introducir una nueva variable en el balance de ventajas e inconvenientes: el factor precio. Ropivacana y levobupivacana parecen ser tan eficaces como bupivacana, ofreciendo adems un margen de seguridad mayor; sin embargo, tambin resultan ms caros. Yun y col.25 afirman la necesidad de efectuar anlisis coste-beneficio para definir ms claramente el futuro de estos dos agentes en la anestesia obsttrica. SAMERIDINA La sameridina es un nuevo compuesto sintetizado por los laboratorios Astra, que no ha sido an introducido en Espaa. Su caracterstica principal es que rene propiedades de anestsico local y accin analgsica (es agonista parcial de los receptores opioides m), cuando se administra por va intradural. Puesto que en el bloqueo raqudeo suele utilizarse una combinacin de anestsicos locales y opiceos para cubrir el espectro del dolor somtico y visceral, la sameridina ofrecera la ventaja de poseer ambas propiedades en la misma molcula. Los estudios toxicolgicos de sameridina en ratas han demostrado la ausencia de neurotoxicidad tras su administracin intradural26. Tambin se han llevado a cabo estudios que comparan los efectos producidos por la sameridina o la morfina intravenosas sobre la ventilacin. Estos estudios muestran que la depresin respiratoria por la sameridina est en relacin directa con sus niveles plasmticos, y que la dosis clnica de sameridina (0,15 mg/Kg) no posee efectos significativos sobre la ventilacin27. Entre los estudios que buscan demostrar la eficacia y ventajas de sameridina, encontramos algunos que comparan, por ejemplo, los efectos de un rango de dosis de sameridina intratecal con una dosis fija de lidocana en herniorrafias28. Los resultados sealan que con dosis de 15-20 mg de sameridina espinal se consigue una anestesia similar a la obtenida con 100 mg de lidocana, pero la analgesia residual que aporta la sameridina reduce la necesidad de morfina postoperatoria en las 4 horas siguientes a la intervencin. Otros estudios investigan las caractersticas de la anestesia espinal por sameridina en ciruga ortopdica, sealando que dosis de 15-25 mg consiguen una buena calidad de la anestesia quirrgica, un bloqueo motor ms profundo a dosis mayores aunque sin prolongarse nunca ms alla del bloqueo sensitivo, con ausencia de alteraciones electrocardiogrficas y respiratorias29. Aunque es an muy pronto para extraer conclusiones definitivas, parece que el principal inters clnico de la sameridina va a centrarse en la investigacin de su componente opioide con relacin al alivio del dolor postoperatorio. ANESTSICOS LOCALES LIPOSOMALES Una limitacin importante de los anestsicos locales empleados en las tcnicas locorregionales es su duracin relativamente breve, en comparacin con la del dolor; ste se instaura una vez desaparecido el bloqueo, lo que provoca el malestar del paciente y obliga a repetir la inyeccin del anestsico o a recurrir a otros mtodos de tratamiento. Adems de la manipulacin de la estructura molecular de los anestsicos locales, existen otras tcnicas que buscan prolongar la duracin de su efecto. Una de estas tcnicas supone la inclusin de los anestsicos dentro de liposomas. Los liposomas son formas farmacuticas pertenecientes a los denominados "vectores de segunda generacin"30. Son vesculas submicroscpicas formadas por un ncleo acuoso central rodeado de una o varias capas bimoleculares de fosfolpidos. Esta estructura compartimental permite que durante el proceso de elaboracin los liposomas puedan incorporar diversos principios activos, tanto hidrosolubles como liposolubles. Empleando los liposomas como vectores de distintos 15

frmacos se ha conseguido reducir la toxicidad de algunos de ellos, protegerlos frente a la degradacin enzimtica o qumica en el organismo, o prolongar el mantenimiento de niveles eficaces del frmaco en el lugar de accin. En un editorial publicado por Duncan y Wild31 se revisan los trabajos de diversos equipos de investigacin durante la pasada dcada, centrados en el estudio de la inclusin en liposomas de distintos anestsicos locales, en especial lidocana y bupivacana. Puesto que ni el mtodo de elaboracin de las vesculas, que afecta a la liberacin del anestsico local, ni la eleccin de animales de experimentacin son uniformes entre los grupos, resulta difcil sacar conclusiones. No obstante, parece ser que las preparaciones liposomales de lidocana y bupivacana liberan lentamente el anestsico local, al funcionar las capas lipdicas como una barrera frente a su difusin desde el lisosoma. Aunque el estudio de la actividad del bloqueo nervioso con estas preparaciones tampoco ha sido muy cuidadoso, parece que la duracin del bloqueo motor es mayor con las formas liposomales del anestsico local. Los estudios toxicolgicos apuntan a que los liposomas tambin reducen la toxicidad sistmica de los anestsicos locales en animales de experimentacin. La preocupacin terica respecto a una liberacin excesivamente lenta del agente para cubrir los objetivos anestsicos podra solventarse combinando las formas liposomales con formas en solucin, para mantener los niveles adecuados en todo momento. Realmente los estudios en humanos han sido escasos y poco concluyentes. Lo cierto es que la bupivacana liposomal, por ejemplo, podra ofrecer muchas caractersticas deseables (mayor duracin de accin, menor bloqueo motor, menor toxicidad sistmica). En el mbito del tratamiento del dolor crnico ya se ha administrado la bupivacana liposomal en procesos cancerosos32, demostrando una analgesia ms prolongada respecto a la conseguida tras la administracin en solucin. En cualquier caso, los beneficios de las formas liposomales de los anestsicos locales no podrn ser confirmados en tanto no se efecten estudios clnicos sistematizados de los que no hay noticia hasta la fecha.

Anestesia tpica

INTRODUCCIN La anestesia de las mucosas de nariz, boca, faringe, rbol traqueobronquial, esfago, ojo, y tracto genitourinario puede producirse por aplicacin directa de soluciones acuosas de sales de varios anestsicos locales. Disponemos de diversas formulaciones para la anestesia tpica, siendo lidocana, dibucana, tetracana y benzocana los frmacos utilizados con ms frecuencia. En general estos preparados producen una analgesia eficaz pero de duracin relativamente breve cuando se aplican sobre las mucosas y sobre la piel lesionada. Los anestsicos locales se absorben rpidamente, por lo que la anestesia tpica conlleva siempre el riesgo de reacciones sistmicas txicas. La absorcin es particularmente rpida cuando los anestsicos locales se aplican en el rbol traqueobronquial, por lo que las concentraciones sanguneas tras su instilacin en la va area son casi las mismas que las que se siguen a la inyeccin intravenosa. Por todo esto, es importante conocer los frmacos que vamos a utilizar, para su correcta utilizacin y prevencin de posibles complicaciones1. La anestesia de mucosas es relativamente fcil de obtener, sin embargo, la piel se comporta como una barrera a la difusin de sustancias siendo difcil obtener anestesia mediante la administracin tpica de anestsicos locales. Despus de varios aos de investigacin, se obtuvo una nueva formulacin que es una mezcla eutctica de lidocana y prilocana llamada EMLA, la cual produce una analgesia efectiva tanto en piel intacta como en piel lesionada con una incidencia mnima de efectos secundarios2. BENZOCANA La benzocana es un anestsico local utilizado exclusivamente por va tpica3. Es idntica estructuralmente a la procana, excepto en que carece del grupo dietilamino terminal y dada su baja solubilidad se absorbe demasiado lentamente para ser txico. Existen diversas presentaciones (Tabla 1) para su aplicacin sobre heridas y superficies ulceradas donde permanece para producir una accin anestsica mantenida. Se emplea tambin en dolores de garganta menores, procesos dentales, prurito local y hemorroides4. El uso prolongado puede provocar sensibilizacin. 16

COCANA El primer anestsico local, la cocana, todava se emplea en clnica a causa de sus propiedades anestsicas tpicas y vasoconstrictoras. Se ha utilizado ampliamente de forma tpica en procedimientos oftalmolgicos, pero produce esfacelos en el epitelio corneal3. Su utilidad clnica est limitada a la anestesia tpica de vas respiratorias superiores al 4 %. Debido a su accin vasoconstrictora ha sido utilizada en la anestesia de la mucosa nasal para facilitar la intubacin nasotraqueal5. Se debe utilizar con precaucin en pacientes con hipertensin arterial, enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo o que tomen medicacin que potencie su accin catecolamnica3. Es importante destacar que la cocana puede producir toxicidad grave, a veces de forma inesperada, aun en condiciones de uso clnico cuidadoso6. DICLONINA La diclonina tambin se emplea exclusivamente en la anestesia tpica, ya que es muy irritante si se administra en inyeccin3. Tiene una accin de inicio rpido y una duracin de efecto comparable a la de procana. Se absorbe a travs de la piel y las mucosas y posee cierta accin bactericida y fungicida. El compuesto se utiliza como solucin al 0,5-1% para la anestesia tpica otorrinolaringolgica y anogenital4, y adems en el tratamiento del dolor en lceras por fro. DIBUCANA Es un derivado quinolnico. Su toxicidad condujo a su eliminacin del mercado en Estados Unidos como preparado inyectable, restringiendo su uso a la anestesia tpica6. Existen distintas presentaciones (Tabla 1) efectivas para el alivio sintomtico del prurito anal y genital, y otras diversas dermatitis agudas y crnicas4. Tabla 1. Relacin de anestsicos y caractersticas Anestsico Concentracin Presentaci Superficie de utilizacin (%) n Benzocana 1-5 Crema Piel y mucosas 20 Pomada Piel y mucosas 20 Aerosol Piel y mucosas Cocana 4 Solucin Odo, nariz y garganta Dibucana 0,25-1 Crema Piel 0,25-1 Pomada Piel 0,25-1 Aerosol Piel 0,25 Solucin Odo 2,5 Supositorios Recto Diclonina 0,5-1 Solucin Piel, orofaringe, rbol traqueobronquial, uretra y recto Lidocana 2-4 Solucin Orofaringe, rbol traqueobronquial, nariz 2 Jalea Uretra 2,5-5 Pomada Piel, mucosas, recto 2 Viscosa Orofaringe 10 Supositorios Recto 10 Aerosol Mucosa gingival Tetracana 0,5-1 Pomada Piel, recto, mucosas 0,5-1 Crema Piel, recto, mucosas 0,25-1 Solucin Nariz, rbol traqueobronquial EMLA 2,5 Crema Piel y mucosas Tomada de Strechartz (1998)1 LIDOCANA La lidocana fue el primer derivado monoamina introducido en la prctica clnica. Este compuesto es el anestsico ms verstil y comnmente empleado a causa de su potencia, el rpido inicio de accin, la moderada duracin de la analgesia, y la actividad anestsica tpica. Es til para la intubacin del paciente despierto la aplicacin sobre las vas nasales una mezcla de lidocana al 17

4% y fenilefrina al 0,25%. La lidocana tambin se utiliza en la prctica clnica para la realizacin de gastroscopias, broncoscopias y sondaje uretral5. TETRACANA La tetracana posee excelentes propiedades como anestsico tpico. Ha sido frecuente el empleo de soluciones de este frmaco en la anestesia de la superficie endotraqueal; sin embargo, la absorcin de la tetracana a partir de la zona traqueo bronquial es extremadamente rpida, y se han descrito algunas muertes tras su empleo en aerosol. Para la anestesia tpica ocular se utiliza una solucin o pomada al 0,5%, siendo til para realizar tonometras, gonioscopias, extraccin de cuerpos extraos o suturas, y otros procedimientos breves4. El inicio de accin se produce en 30 segundos, con una duracin de 15 minutos. No suele afectar las reacciones pupilares, la acomodacin ni la presin intraocular. Tambin se ha utilizado, aunque sin demasiado xito, en la ciruga de cataratas por el mtodo de facoemulsificacin potenciada con sedacin. Frente a la anestesia retrobulbar produce ms molestias y las condiciones quirrgicas son peores, pero la falta de complicaciones y la posibilidad de mejorarla con anestesia subtenoniana posibilitan que sea una opcin vlida a la anestesia retrobulbar cuando la catarata est poco evolucionada7. Para la anestesia de nariz y faringe se utiliza al 2%, y es til para la realizacin de gastroscopias4. EMLA La EMLA (Eutetic Mixture of Local Anesthetic) es un preparado que contiene dos anestsicos locales del tipo amino-amida, la lidocana y la prilocana. La eutexia es un fenmeno fsico por el cual la mezcla de dos sustancias debidamente dosificadas tiene un punto de fusin menor al de cualquiera de ellas aisladas o mezcladas en cualquier otra proporcin. Cuando se mezclan la lidocana y la prilocana en su forma de base y en partes iguales, el punto de fusin desciende hasta alrededor de 18 C y se forma un aceite. La emulsin de este aceite en agua da lugar a partculas de elevado contenido en anestsico en forma de base (80%), y alto contenido en agua. La mayor concentracin de base activa conlleva un analgesia ms efectiva con menores efectos secundarios, y la alta concentracin de agua facilita la penetracin a travs de la piel. La composicin farmacolgica final por cada gramo de crema EMLA es de 25 mg de prilocana y 25 mg de lidocana8. Utilizacin clnica La crema EMLA9,10 se aplica sobre la zona cutnea seleccionada, cubrindose posteriormente con un apsito oclusivo que se mantendr un tiempo variable segn la superficie y el tipo de piel (piel o mucosa, intacta o lesionada). Al retirar el apsito puede observarse palidez, edema o eritema, efectos locales del anestsico local sobre el sistema vascular perifrico y no efectos adversos. Posologa La eficacia analgsica se incrementa a medida que aumenta el volumen de crema. En general, las dosis recomendadas son de 2,5 g por 10 cm2 de superficie cutnea a analgesiar. Tiempo de oclusin El tiempo mnimo de aplicacin es de 60 minutos. La analgesia puede ser mayor con un tiempo de aplicacin superior de hasta 120 minutos. En mucosas, piel lesionada, lceras, dermatitis atpica o en pacientes con otras enfermedades dermatolgicas, el tiempo de aplicacin debe reducirse a 5-15 minutos. Periodo de latencia El efecto analgsico mximo se obtiene entre los 30 y 60 minutos despus de retirar la crema. Profundidad de la analgesia La mxima retencin del anestsico se produce en el estrato crneo. El tejido celular subcutneo no estara bajo los efectos del anestsico local, con lo que la mxima profundidad de la analgesia es de aproximadamente 5 mm. Presentacin Se presenta en forma de crema de 5 y 30 g, y en forma de parche con apsito oclusivo de 1 g. Indicaciones La eficacia analgsica de la crema EMLA ha sido ampliamente demostrada para una gran variedad de procedimientos9,10. 18

Ciruga menor Tratamiento de lesiones cutneas con lser La analgesia tpica es adecuada sin producir disminucin de la eficacia teraputica del lser. Ulceras dolorosas, pnfigo, penfigoide, lquen escleroso, pioderma gangrenoso y quemaduras Se ha demostrado su utilidad en la reduccin del dolor durante la limpieza quirrgica de lceras a dosis de 5-10 g, con un tiempo de aplicacin de 30 minutos. Ciruga superficial En procedimientos de ciruga menor se ha demostrado su utilidad para la realizacin de biopsias cutneas, exresis de lesiones de lntigo, exresis de tatuajes, dermoabrasin, drenaje de abscesos mamarios, circuncisin y exresis de Moluscum contagiosum en nios. Lesiones venreas Su eficacia ha sido probada para la exresis de verrugas y condilomas genitales en hombres y mujeres, cuando sta se realiza con electrocauterizacin o sacabocados. En la mucosa genital la analgesia completa se obtiene tras 5-10 minutos de aplicacin del producto. Realizacin de injertos cutneos La crema EMLA sera actualmente el mtodo de eleccin, frente a otros procedimientos analgsicos, para realizar injertos cutneos. Se han utilizado dosis de 30-60 g sobre areas cutneas de hasta 1000 cm2 sin alcanzar niveles plasmticos txicos. Dermatologa Hirsutismo La crema EMLA puede ser utilizada para la depilacin por su capacidad para penetrar a nivel de los folculos pilosos. Tratamiento del herpes La utilizacin de la crema EMLA en la fase prodrmica previene la erupcin en un 29% de los casos de herpes simple, y en un 50% de herpes genital. Prurito Algunos autores recomiendan la crema EMLA como frmaco til en el tratamiento del prurito persistente. Hiperhidrosis La crema EMLA ha sido utilizada en el tratamiento de la hiperhidrosis palmar y axilar, por bloqueo nervioso a nivel de las glndulas sudorparas. Cuando se aplica durante 60 minutos de oclusin su efecto se mantiene de 1 a 6 horas. Test de hipersensibilidad retardada La administracin de EMLA 90 minutos antes de la realizacin de las pruebas cutneas evita el dolor sin influir en los resultados. Otorrinolaringologa La eficacia de la crema EMLA ha sido demostrada para la realizacin de miringotomas, timpanostomas e insercin de drenajes transtimpnicos, as como para la analgesia de pacientes con otitis externa. Canulacin y puncin arterial y venosa La eficacia de la crema anestsica en la realizacin de venopuncin e insercin de catteres intravenosos a nivel del dorso de la mano y en la zona antecubital ha sido extensamente documentada en la literatura. El alivio del dolor que produce la EMLA en la puncin cutnea tiene su mayor indicacin en pacientes peditricos (debido a la ansiedad que causan estos procedimientos), y en adultos que deban ser sometidos a punciones repetidas. Fibrobroncoscopia EMLA ha sido utilizada para la analgesia de la mucosa nasal en la realizacin de fibrobroncoscopias. Tratamiento del dolor crnico En el campo del dolor crnico podra desempear un papel importante en el tratamiento de la neuralgia postherptica, la distrofia simptico-refleja y la meralgia parestsica, como terapia 19

coadyuvante o como ayuda temporal en el tratamiento del dolor cuando se han agotado otras formas de tratamiento. Contraindicaciones EMLA est contraindicada9 en pacientes que presenten: - hipersensibilidad a los anestsicos locales de tipo amida. - metahemoglobinemia congnita o idioptica. - porfiria. - nios menores de 3 meses, por tener reducida la actividad de la enzima NADHdeshidrogenasa y presentar mayor predisposicin a desarrollar metahemoglobinemia. - nios entre 3 y 12 meses que reciban tratamiento con agentes inductores de metahemoglobinemia como sulfamidas, paracetamol o fenobarbital. Advertencias y precauciones especiales Se debe ser cauteloso en la administracin de EMLA en las siguientes circunstancias9-11: Sobre heridas No debe aplicarse sobre heridas abiertas, salvo que se trate de lceras en extremidad inferior. En heridas contaminadas, la crema EMLA provoca una respuesta inflamatoria exagerada, predisponiendo por tanto al desarrollo de infecciones. Sobre mucosas Se puede utilizar sobre mucosa genital, rectal y nasal en adultos sin sobrepasar los 30-60 minutos de oclusin. Cuando se aplique en zonas cercanas a los ojos deber hacerse con mucha precaucin, puesto que produce hiperemia, lagrimeo y signos de iritis que desaparecen en 2-10 das. En dermatitis atpica La aplicacin no debe exceder los 60 minutos, y se debe ser cauteloso cuando se desee el tratamiento de superficies cutneas extensas. En pacientes con insuficiencia heptica grave, ancianos y enfermos debilitados Se debe administrar con precaucin por estar disminuido el metabolismo de la lidocana y la prilocana. Durante el embarazo y la lactancia Se debe usar con precaucin debido a que la lidocana y la prilocana atraviesan la barrera hematoplacentaria y se excretan por la leche, si bien el riesgo de efectos secundarios es mnimo debido a la baja absorcin del frmaco. En deportistas La crema EMLA contiene un componente que puede establecer un resultado analtico de control de dopaje como positivo. Reacciones adversas Los efectos adversos9-11 son infrecuentes, siendo el riesgo de toxicidad muy bajo por encima de los 3 meses de edad, cuando se siguen la directrices bsicas de aplicacin del frmaco. Son comunes la reacciones locales transitorias en la zona de aplicacin como palidez, eritema y edema, con enrojecimiento de la piel circundante en caso de aplicacin prolongada. stas no han de considerarse reacciones adversas, sino una consecuencia de los efectos circulatorios inducidos por el anestsico a nivel local.

Seleccin del paciente candidato a bloqueo nervioso

INTRODUCCIN Independientemente del tipo de bloqueo nervioso o del anestsico local que se utilice, para obtener buenos resultados se requiere un nivel de preparacin y planificacin similar al observado para la anestesia general. Es imprescindible una experiencia en anestesiologa, no slo en el aspecto prctico de la realizacin del bloqueo sino en sus indicaciones, contraindicaciones y manejo intraoperatorio, as como en el manejo de las complicaciones si las hubiera1. El profundo conocimiento de la anatoma correspondiente, obtenido de atlas y textos en la materia, puede reforzarse con la visualizacin de campos quirrgicos y el estudio en cadveres. Es imprescindible tambin un conocimiento de la fisiologa y farmacologa de los anestsicos locales, as como de los efectos fisiolgicos y complicaciones que se asocian a las diferentes 20

tcnicas. Debemos estar preparados para instaurar el tratamiento adecuado, si se presenta cualquier complicacin. Por ltimo, se justifica la existencia de una infraestructura adecuada, en la que se disponga no slo del material necesario para realizar el bloqueo, sino tambin el resto del equipamiento y frmacos necesarios en cualquier reanimacin2. TRATAMIENTO PREANESTSICO Seleccin del paciente. Evaluacin preoperatoria El factor ms importante al indicar un procedimiento locorregional es la seleccin del paciente, que debe realizarse valorando tres aspectos del mismo: aspectos anatmicos, fisiopatolgicos y psicolgicos2. Consideraciones anatmicas Puesto que todas las tcnicas locorregionales estn basadas en la identificacin de referencias anatmicas, es esencial que stas sean localizables en el paciente. Factores como la obesidad mrbida, artritis graves u otras limitaciones pueden impedir la realizacin de un bloqueo nervioso. Consideraciones fisiopatolgicas Se pueden dividir en locales y sistmicas. Las locales incluyen: infecciones, dermatitis, quemaduras y cualquier tipo de lesin en la zona de puncin que pueden desaconsejar la realizacin del bloqueo. Las sistmicas se refieren a la existencia de enfermedades neurolgicas, coagulopatas y enfermedades cardiovasculares entre otras, que exijan una evaluacin ms exhaustiva del paciente y que, en algunos casos, puedan constituir una contraindicacin absoluta o relativa para realizar el bloqueo. La evaluacin del estado fsico del paciente incluir el conocimiento de los frmacos que est tomando, siendo de especial importancia la ingesta de drogas de accin central, vasoactivas, alfa y beta bloqueantes y agentes antihipertensivos. Consideraciones psicolgicas La actitud psicolgica del paciente puede jugar un papel fundamental en la eleccin de la tcnica anestsica. El manejo de pacientes desorientados, con ansiedad extrema, o aqullos con trastornos psiquitricos puede plantear problemas cuando se requiere la cooperacin tanto para la colocacin e identificacin de estructuras anatmicas, como cuando se requiere su ayuda en la identificacin de parestesias. Pacientes somnolientos o comatosos pueden ser candidatos ideales para la realizacin de bloqueos con ayuda de neuroestimulador2. Se deben valorar adems otros aspectos importantes como son la historia clnica, medicacin habitual, intervenciones quirrgicas y anestesias previas, alergias, estado dental y antecedentes familiares de problemas anestsicos. Adems el estudio bioqumico debe ser idntico al requerido para cualquier anestesia general. La exploracin fsica est bsicamente encaminada a descartar algn dficit neurolgico en el rea tributaria del bloqueo1,2. Entrevista con el paciente Cuando se considere un determinado paciente candidato a un bloqueo locorregional, ste debe ser informado de forma conveniente. Se explicarn los riesgos y beneficios de la tcnica seleccionada y de otras tcnicas alternativas. La informacin de forma razonada ayudar a la aceptacin del paciente. Un nmero importante de pacientes rechazan la tcnica porque "no quieren estar despiertos" durante la intervencin. Es esencial por ello, describir el procedimiento y la posibilidad de administrar sedacin tanto pre como intraoperatoria si el paciente lo desea. Si bien la cantidad de informacin variar en cada caso, la discusin de la tcnica con el paciente incrementa la confianza del mismo, e influye positivamente en su respuesta tanto intra como postoperatoria1,2. Premedicacin La mayora de los pacientes se beneficiarn de la administracin de medicaciones hipnticas suaves, incluso aquellos que no sean consumidores habituales1. La premedicacin tiene el objeto de proporcionar ansiolisis, amnesia, analgesia, y prevenir riesgos sobreaadidos2. El frmaco administrado no debe tener una duracin muy larga ni ser administrado demasiado cerca del momento de realizar la anestesia. Existen opiniones contrapuestas y discrepancias acerca del frmaco ideal1. 21

Anticolinrgicos La indicacin principal es contrarrestar el bloqueo vagal que producen algunos bloqueos; sin embargo, no suele utilizarse de rutina por su potente efecto antisialogogo, y suele reservarse para aquellas situaciones en que se presenta bradicardia. En la actualidad no se recomienda su uso rutinario como parte integrante de la premedicacin. Opiceos Los bloqueos nerviosos que no requieren parestesias o mltiples punciones no necesitan en principio la adicin de opiceos. Por contra, para bloqueos como el intercostal, paravertebral, axilar, y otros en que se requiera atravesar reas de tejidos blandos, se recomienda la premedicacin con opiceos, ya que la puncin puede resultar dolorosa. Lo mismo ocurre en pacientes muy aprensivos o ansiosos2. Aunque los mrficos poseen menos poder sedante o tranquilizante que otros frmacos ms especficos, constituyen an una parte importante de la premedicacin. La seleccin debe hacerse de forma individualizada en cada caso, segn el paciente y el tipo de procedimiento. Los ms utilizados son el fentanilo y alfentanilo2. Benzodiacepinas La variabilidad interindividual en la respuesta es uno de sus inconvenientes, especialmente en pacientes jvenes y sanos. Las ms utilizadas son: diacepam, midazolam, flunitracepam y loracepam. Todas producen ansiolisis, sedacin e hipnosis, en diferente grado, en funcin de la dosis administrada. El midazolam es la benzodiacepina ms utilizada, por su rpido inicio de accin y su corta vida media de eliminacin (2-4 h). Adems es ms potente que el diacepam y produce ms amnesia y sedacin que ste. Cuando se desea un efecto primordialmente amnsico se pueden considerar loracepam, midazolam o flunitracepam. El diacepam ha sido una de las benzodiacepinas ms utilizadas, pero su prolongada duracin de accin y su eliminacin lenta pueden no resultar convenientes2. Neurolpticos Los ms utilizados son las butirofenonas por su capacidad de producir un estado mental de tranquilidad e indiferencia sumado a un efecto hipntico reducido. Sin embargo, se ha comprobado que a dosis altas pueden producir alucinaciones, desasosiego y disquinesias extrapiramidales. Uno de los ms utilizados es el droperidol debido a su efecto antiemtico2. Propofol Puede utilizarse para sedacin antes o durante la realizacin del bloqueo. Como ventaja destaca la rpida recuperacin de la consciencia despus de la realizacin del bloqueo, lo que permite determinar su efectividad. El principal inconveniente es que su elevada potencia puede dar lugar a depresin respiratoria por sobredosificacin, llegando a precisarse asistencia respiratoria2. Antiemticos La profilaxis con antiemticos no se considera generalmente justificada, salvo en pacientes con alto riesgo de vmitos en el periodo postoperatorio. Los factores asociados con mayor riesgo de vmitos en el postoperatorio son: la edad, el sexo (mujeres), obesidad, historia previa de vmitos postoperatorios, ansiedad, gastroparesia, y tipo de ciruga (laparoscopia, estrabismo, ciruga de odo medio)2. Periodo de ayuno Actualmente los criterios de ayuno para adultos en ciruga programada seran de 6-8 horas para slidos o lquidos no claros (leche), y de 2-3 horas para lquidos claros. El esquema propuesto no garantiza que el vaciado gstrico sea completo para todos los pacientes, ya que circunstancias tales como ansiedad, dolor, o embarazo pueden retrasarlo2. REALIZACIN DEL BLOQUEO. PERIODO INTRAOPERATORIO Material. Equipo para realizar el bloqueo Uno de los principios bsicos para realizar la anestesia locorregional de forma segura y eficiente es disponer de un rea convenientemente equipada, de tamao suficiente y bien iluminada3,4. La sala debe disponer del equipo completo de reanimacin cardiopulmonar, por sencillo que sea el bloqueo que se realice. Los componentes bsicos del equipo de reanimacin se detallan en la 22

tabla 1, y las drogas necesarias en la tabla 2. Los componentes bsicos del equipo necesario para realizar un bloqueo nervioso se describen en la tabla 3. Tabla 1. Material del equipo de reanimacin* Toma de oxgeno Equipo de aspiracin preparado Laringoscopio (pala larga y corta) comprobado Tubos endotraqueales de diversos calibres Tubos de mayo de diversos calibres Amb y mascarillas Mascarilla larngea de diversos calibres Jeringuillas y agujas Sueros, cnulas y equipos de infusin endovenosa *Relacin tomada de Bridenbaugh1 y Santacana2 Tabla 2. Drogas necesarias durante la realizacin de un bloqueo* Droga Dosis i.v. en mg Indicacin (adulto 70 kg) Atropina 0,2-0,4 en incrementos Bradicardia Adrenalina 0,1 en incrementos Asistolia, hipotensin Efedrina 5-10 en incrementos Hipotensin Thiopental 50-100 en incrementos Consulsiones Succinilcolina 75-100 en bolo Control va area Lidocana 50-100 en bolo Relajacin muscular, Arritmias ventriculares Midazolan 1-2 en incrementos Convulsiones Bretillo 300 en bolo Arritmias ventriculares por toxicidad cardiaca *Relacin tomada de Santacana2 Tabla 3. Contenido bsico del equipo de anestesia regional* Equipo de rutina - Tallas estriles - Contenedor para solucin antisptica (50ml) - Solucin antisptica - Gasas estriles - Pinzas - Regla - Anestsicos locales - Jeringuillas - Agujas** - Apsito estril Material especial dependiendo del tipo de procedimiento - Agujas especficas segn cada tipo de bloqueo - Catteres para infusin continua - Neuroestimulador *Relacin tomada de Santacana2 **La eleccin del tipo de aguja es esencial debido a la posibilidad de lesin nerviosa en la cual estn implicados tres posibles mecanismos: 1) el tipo de bisel puede causar lesin directa en el nervio. 2) La inyeccin de anestsico local en la vaina nerviosa a alta presin puede causar lesin neural directa o isquemia del nervio. 3) Efecto txico del anestsico local o de sus conservantes. Por todo ello, es recomendable: 23

a) Utilizar agujas con bisel corto y romo, que producen menos traumatismo sobre el nervio y permite adems una mayor precisin y percepcin de los planos tisulares. b) Seleccin de agujas con el menor dimetro posible para minimizar el traumatismo tisular y el disconfort subsiguiente. Por ello algunos autores recomiendan el uso de agujas calibre 22 G para la mayora de los bloqueos nerviosos. Para infiltrar la piel y tejido subcutneo es preferible una aguja corta de calibre 25 27 G antes de proceder con una ms larga o gruesa. c) Es necesario que la aguja tenga longitud suficiente para inyectar el anestsico en lugar adecuado y poder aspirar con facilidad si existe una puncin vascular accidental. Se recomienda el uso adecuado para cada tipo de bloqueo. d) Si se utilizar una aguja con estilete o fiador debe comprobarse que ste puede extraerse fcilmente y que su extremo distal no sobrepasa el bisel de la aguja. CONCLUSIN En la actualidad hay una gran variedad de procedimientos que se pueden realizar con anestesia locorregional. La utilizacin de analgsicos y sedantes como coadyuvantes puede incrementar el confort del paciente y mejorar las condiciones intraoperatorias. En consecuencia, cada vez pueden realizarse ms procedimientos de forma segura y confortable sin necesidad de anestesia general. La anestesia mediante bloqueo nervioso es una tcnica ms dentro del armamentario del anestesilogo y de otros especialistas adecuadamente formados y tcnicamente preparados. La anestesia regional (igual que la anestesia general) requiere un espacio, equipamiento y asistencia adecuadas si se quiere tener garanta de xito. La necesidad de utilizar frmacos coadyuvantes o de suplementacin siempre que sea necesario para la satisfaccin completa del paciente o del acto quirrgico no deben interpretarse como fallo de la tcnica, sino como optimizacin de la misma. La utilizacin apropiada de analgsicos y sedantes como premedicacin o como suplementacin intraoperatoria es la clave del incremento en la aceptacin de las tcnicas locorregionales.

Tcnicas de anestesia local: infiltracin y bloqueo de campo

INTRODUCCIN Los anestsicos locales son frmacos que bloquean la conduccin nerviosa. Puestos en contacto con un tronco nervioso pueden causar parlisis sensitiva y motora en el rea inervada, y cuando se inyectan en la piel impiden la generacin y transmisin de los impulsos sensitivos. Todo ello de una manera reversible, con preservacin de la estructura y funcin de los nervios y la piel. Por estas caractersticas se utiliza la anestesia local cada vez con ms frecuencia, sobre todo en la ciruga ambulatoria donde se necesita la aplicacin de tcnicas anestsicas que faciliten la recuperacin y la deambulacin temprana del paciente. Dentro de las aplicaciones en ciruga plstica hay que destacar los siguientes campos; en ciruga esttica (orejas, prpados, liposucciones, estiramientos de cara, rinoplastias, incluso reducciones de mama); en las urgencias se halla nicamente limitada por la extensin de las lesiones, siendo ptima su utilizacin para el lavado, desbridamiento y sutura de heridas, la reduccin y la inmovilizacin de fracturas y la colocacin de yesos; en la estirpacin y reconstruccin de gran parte de los tumores de partes blandas (fundamentalmente a nivel facial)1. Como en todas las tcnicas existen una serie de desventajas: la ms frecuente, es el fallo en producir una anestesia completa en el rea a ser tratada, lo cual puede deberse a la utilizacin de una concentracin inadecuada de anestsico, insuficiente volumen de anestesia que no alcanz a baar todos los troncos nerviosos, a la existencia de elementos anatmicos propios del paciente (tabiques, cicatrices, etc.) que no permiten que el anestsico local se distribuya adecuadamente o, por ltimo, una inadecuada colocacin de la aguja al inyectar el frmaco. Estos fenmenos estn directamente relacionados con las habilidades y experiencia del mdico que debe conocer perfectamente la tcnica que est utilizando. Otro inconveniente es que algunos pacientes no soportan estar despiertos y notar u oir nada de la intervencin. Esto hay que detectarlo antes de la intervencin pues operar a un paciente no colaborador nos llevar a situaciones incmodas y peligrosas2. 24

Puede ocurrir un dao nervioso irreversible al inyectar el anestsico en el tronco nervioso. Es muy poco frecuente y no suele dejar una prdida total de la funcin nerviosa. PREPARACIN PREOPERATORIA DEL PACIENTE PARA ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL La clave para el xito en la utilizacin de la anestesia local y regional es la seleccin adecuada del paciente y su preparacin para el procedimiento quirrgico. Nada ms difcil que manejar un paciente no cooperativo o, simplemente, que no desea la anestesia local. El hecho de forzarlo no slo plantea cuestionamientos de carcter tico, sino que tambin origina situaciones inesperadas, pero siempre desagradables, para todo el equipo quirrgico. Si se pretende reducir la ansiedad de un paciente que no desea anestesia regional, lo que se produce al administrar sedantes es el efecto contrario: excitacin, en cuyo caso la tendencia general es la de aumentar la dosis, con el severo riesgo de producir depresin cardiorrespiratoria a un paciente que no est suficientemente alerta mientras el cirujano practica su procedimiento. En el caso de pacientes no cooperativos o de procedimientos extensos se hace necesaria la presencia de un anestesilogo que pueda manejar y controlar adecuadamente los requerimientos de sedacin y vigilancia de signos vitales3. Lo anterior cobra mayor importancia cuando se recuerda que uno de los elementos ms importantes para determinar la aceptacin de la anestesia local o regional lo constituyen las experiencias previas con este tipo de procedimientos. EVALUACIN PREOPERATORIA Y SELECCIN DEL PACIENTE Puesto que la mayora de los procedimientos que se realizan en ciruga plstica bajo anestesia regional son de carcter ambulatorio, reviste mayor importancia la necesidad de efectuar una evaluacin preoperatoria adecuada, que no slo detecte riesgos potenciales dentro de la intervencin sino que permita seleccionar correctamente al paciente que tolerar el postoperatorio1. La seleccin del paciente debe ser una conclusin de mltiples factores: estado fsico, edad, temperamento, nivel de comprensin acerca del procedimiento una vez que se le ha explicado, tiempo probable de la ciruga y, finalmente, habilidad del cirujano que practica el procedimiento, ya que, a pesar de un buen bloqueo regional, la delicadeza de la manipulacin de los tejidos y el movimiento del miembro o la zona que est siendo intervenida pueden fcilmente interferir en el estado anmico o la sedacin del paciente. Las condiciones fisiopatolgicas locales y sistmicas son igualmente importantes y deben tenerse en cuenta, puesto que la existencia de limitaciones locales, como vendajes, infeccin o dermatitis adyacentes, pueden impedir la realizacin de una anestesia local. Menos evidente, pero muy importante, es tener en cuenta los problemas sistmicos del estado del enfermo: los pacientes con neuropatas perifricas, coagulopatas o enfermedades cardiovasculares severas requieren una cuidadosa evaluacin clnica y de laboratorio acerca de su patologa3. Finalmente, la actitud mental del paciente puede determinar la posibilidad de practicar una intervencin bajo anestesia local. Un nmero importante de pacientes suele rehusar la prctica de la anestesia regional porque no desean estar conscientes durante el procedimiento; sin embargo, una explicacin adecuada de los riesgos y beneficios har que el paciente acceda a la anestesia local, si esta bien indicada. Incluso para operaciones cortas y con poca cantidad de anestesia, recomendamos la premedicacin. La pauta que utilizamos es la de Diazepan 10 mg la noche anterior, para que pueda descansar bien el paciente, y otros 10 mg media hora antes de la intervencin. Estas dosis se cambian segn cada paciente. TCNICAS DE ANESTESIA LOCAL Equipo De acuerdo con las circunstancias en las que se practique la anestesia local se requieren diversos tipos de elementos, ya sea en el caso ms simple de un bloqueo local realizado en salas de curas o el ms complejo de grandes infiltraciones para liposucciones o estiramientos de cara practicados en quirfanos. Los mnimos requerimientos para realizar adecuadamente una anestesia local son: 25

Jeringas Debe disponerse de jeringas de diversos volmenes (3, 5, 10 y 20 ml), que idealmente deben ser desechables con el fin de evitar posible contaminacin; no obstante, nosotros preferimos jeringas de estomatologa que poseen una resistencia mnima al desplazamiento del mbolo, pudiendo realizar la infiltracin de una manera muy lenta. Equipo de limpieza Para asegurar una correcta asepsia de la zona que se va a inyectar, se debe aplicar una solucin bactericida que por lo general es yodada con gasas estriles. Agujas Debe disponerse de agujas del calibre y la longitud apropiados para la anestesia que se va a realizar, lo cual determina la profundidad de la inyeccin. Acerca de los calibres, es recomendable emplear agujas de muy pequeo calibre (25 a 27) y bisel no romo, ya que se asocian a menos molestia durante la prctica de la puncin. Monitorizacin Como mnimo se debe utilizar un pulsioxmetro y es recomendable determinar el E.C.G. y la tensin arterial. Equipo de reanimacin Por simple que parezca el procedimiento a realizar, dadas la naturaleza y la letalidad de las reacciones txicas a los anestsicos locales, es necesario que dispongamos de un equipo de reanimacin, que incluya, como mnimo: cnulas para acceso intravenoso de urgencia, una fuente de oxgeno y equipo para asistencia ventilatoria manual, medicacin de emergencia como atropina, adrenalina y anticonvulsivantes del tipo de las benzodiacepinas, asimismo seria conveniente laringoscopios y tubos endotraqueales. Tcnicas y procedimientos especficos lnfiltracin local Se considera como infiltracin local la administracin del anestsico en el sitio donde se va a realizar la intervencin, por ejemplo, en los bordes de una cicatriz antes de corregirla. Esta inyeccin se efecta en tejidos superficiales de la dermis y la subdermis, por lo cual es poco frecuente observar complicaciones severas y generalmente se realiza con gran seguridad. Puesto que no se espera encontrar troncos vsculonerviosos podemos realizar la tcnica con seguridad. Se inicia la tcnica con un habn intradrmico con una aguja de muy pequeo calibre y bisel hacia abajo ya que, debido a la rica inervacin de la dermis, suele presentarse dolor, que se puede disminuir mediante maniobras de contraestimulacin en la misma zona, ya sea mediante presin continua, percusin o aplicacin de fro local. A partir de este habn inicial se realiza la infiltracin a medida que avanza la aguja, de forma que el habn se transforma en una "salchicha" (Fig. 1). Figura 1. Infiltracin local. Cuando se requiere infiltrar amplias zonas de piel (por ejemplo durante estiramientos de cara o liposucciones) es recomendable el uso de agujas largas, de 5-9 cm, que permiten una mayor rea de inyeccin mediante maniobras de reacomodacin de la aguja en el espacio subcutneo. De esta forma no slo disminuye el dolor producido, puesto que la inervacin de este espacio es menor que el de la dermis, sino que excluye la necesidad de mltiples punciones. Por lo tanto, si se desea disminuir el dolor de la inyeccin, es aconsejable inyectar a partir de planos profundos hacia los superficiales, permitiendo que la difusin del anestsico hacia stos vaya actuando gradualmente con el objeto de disminuir la sensibilidad cuando se llegue a la infiltracin del plano epidrmico. La velocidad de la inyeccin debe ser lenta para evitar la sensacin de ardor producida por la diseccin de los tejidos, utilizando para ello jeringas de bajo volumen con las cuales se puede controlar ms fcilmente la presin ejercida sobre el mbolo. 26

Utilizamos anestesia con adrenalina en todas las localizaciones, salvo los dedos, y en cualquier tipo de intervencin, desde la simple electrocoagulacin hasta la extirpacin de lesiones, pasando por el tratamiento de las heridas a pesar de que puede disminuir las posibilidades hsticas de defensa por la vasoconstriccin que sta produce. En nuestra experiencia no apreciamos este efecto pernicioso y, sin embargo, obtenemos las ventajas de un campo con menos sangrado por el vasoespasmo y realizamos la reconstruccin de la zona comprometida con mayor facilidad. Se inicia mediante la irrigacin de anestsico dentro de la herida varios minutos antes de cualquier manipulacin. Luego se infiltra a travs de los mrgenes evitando la distensin de los tejidos o la inyeccin rpida de volumen. Una vez terminada la infiltracin de los bordes de la herida, se procede al lavado y posteriormente, si se desea ampliar la zona de bloqueo, es recomendable utilizar otra aguja. No infiltrar en tejidos sucios, macerados o isqumicos. Una aplicacin muy interesante y novedosa es la asociacin de la infiltracin de anestsicos locales con la anestesia general. Se consigue disminuir la produccin de estmulos dolorosos durante la intervencin de forma que se pueden utilizar menos dosis de frmacos durante la propia anestesia general. Asimismo conseguimos analgesia postoperatoria durante unas horas con lo que aumentamos la comodidad del paciente. Si lo asociamos con adrenalina obtendremos un campo operatorio con mucho menor sangrado, de forma que podemos realizar la intervencin de forma ms cmoda, rpida y con menor frecuencia de necesidades de transfusiones durante o despus de la intervencin. Bloqueo de campo A diferencia de la infiltracin local, el bloqueo de campo no pretende depositar el anestsico sobre los tejidos a intervenir, sino rodearlos de una barrera que bloquee transmisin de los impulsos generados en el tejido intervenido. De esta forma se trata de practicar una inyeccin de solucin anestsica en los tejidos circundantes a la lesin a travs de los cuales le llega la inervacin. Al igual que en el bloqueo local, es muy importante considerar la cantidad total de frmaco inyectado, pues de otro modo suele sobrepasarse fcilmente el lmite de las concentraciones txicas en sangre. Este tipo de bloqueo se practica para tratamiento quirrgico de lesiones superficiales de la piel; la inyeccin se realiza a travs de habones intradrmicos preferentemente con una aguja larga, con el fin de disminuir el nmero de punciones. No se realiza esfuerzo alguno en bloquear selectivamente ningn nervio, ya que ellos estarn contenidos en los tejidos de la zona que se inyecta. Se utiliza la tcnica "geomtrica" de infiltracin, que consiste en circundar el sitio operatorio con una figura geomtrica (un tringulo o, ms comnmente, un rombo) construida por lneas de anestsico local depositado subcutneamente al inyectar en el retroceso despus de haber insertado una aguja a lo largo de las lneas imaginarias que componen el rombo. Para ello es prctico utilizar una aguja cuya longitud sea igual a la de los lados del poliedro imaginario construido con la lesin que hay que resecar situada en el centro, de forma que slo se necesitan dos sitios de puncin en la piel (en dos de los ngulos opuestos del rombo) a travs de los cuales se redirige la aguja para cubrir todos los lados. Si ello no es posible por la dimensin de la lesin, puede incrementarse el rea mediante la utilizacin de una aguja de puncin espinal o mediante la adicin de lados al poliedro imaginario, aumentando proporcionalmente de nmero de punciones en la piel (Fig 2). Figura 2. Bloqueo de campo. Si se trata de lesiones profundas que comprometen los planos de fascia y msculo, se "construir" una pirmide invertida cuya base estar constituida por el rombo de infiltracin anestsica de los planos superficiales y cuya punta corresponder a algn sitio profundo prximo a la base de la lesin. 27

CONCLUSIONES La anestesia local es una tcnica que, con una mnima prctica, es fcil, segura y cmoda para el paciente. A pesar de ello hay que realizarla correctamente, seleccionando e informando bien a los pacientes. Incluso en intervenciones cortas es recomendable la utilizacin de premedicacin (nosotros utilizamos Diazepam) pues el paciente se encuentra ms relajado y tiene mejores sensaciones durante la operacin. Hay que contar con los medios adecuados, en los que no debe faltar un equipo de reanimacin (al menos bsico) y un pulsioxmetro, con lo que nos ahorraremos muchos problemas. La asociacin de la infiltracin de anestsicos locales y la anestesia general consigue intervenciones ms rpidas y cmodas, con mejor postoperatorio y menor tiempo de ingreso pues se disminuyen complicaciones como sangrado y hematomas.

Bloqueos nerviosos de cabeza, cuello y tronco

INTRODUCCIN La anestesia regional para la ciruga de cabeza y cuello ha sido ampliamente utilizada, aunque el uso extendido de la intubacin endotraqueal y la anestesia general han hecho disminuir su popularidad, y en la actualidad su empleo es menos frecuente. No obstante, proporciona una forma ptima de anestesia con una analgesia excelente en el periodo postoperatorio y en el tratamiento del dolor crnico. Para una anestesia regional segura y precisa en este rea se requieren dosis pequeas de anestsico local (AL) (habitualmente bupivacana al 0,25%, lidocana al 1% o mepivacana al 1%), y una colocacin cuidadosa de la aguja ya que la relacin entre los nervios craneales y cervicales con las estructuras vitales es muy estrecha1. ANESTESIA REGIONAL DE CABEZA Y CUELLO Bloqueo del nervio trigmino y sus ramas Presenta en su trayecto un engrosamiento ganglionar llamado ganglio de Gasser y posteriormente se divide en tres ramas: 1 rama o nervio oftlmico, 2 rama o nervio maxilar superior y 3 rama o nervio maxilar inferior o mandibular. Proporciona inervacin sensitiva a los tejidos de la cara, parte del crneo, mucosas oculares, nasales, orales y a los dientes, as como inervacin motora de los msculos masticatorios. El bloqueo del nervio trigmino obliga a la introduccin de una aguja por el agujero oval, nica forma de poder acceder al ganglio de Gasser. Para ello se han descrito algunas tcnicas (va de Braun y va de Hrtel) tomando como referencia el arco cigomtico, la pupila y un punto a 3 cm de la comisura labial2. Se ha utilizado para diagnstico y tratamiento de la neuralgia del trigmino, aunque actualmente ha sido sustituido por la coagulacin trmica realizada en quirfano. Existe peligro de perforacin de la duramadre, cartida y senos venosos. Tambin se puede bloquear cada una de las tres ramas del trigmino por separado: Bloqueo de la 1 rama o nervio oftlmico Produce anestesia de piel de la frente, la mitad anterior del cuero cabelludo, el prpado superior y la nariz, mucosa de fosas nasales, senos frontales, etmoidales y esfenoidales, conjuntiva y globo ocular. Es posible bloquear todas las ramas del nervio oftlmico inyectando AL a nivel de la hendidura esfenoidal, que es por donde penetran en la rbita. Es la denominada anestesia retrobulbar empleada para ciruga del globo ocular y la rbita. Se pueden utilizar distintas vas, puncionando en el surco orbitario inferior en su punto ms externo (va de Labat) o por encima de la comisura externa, a lo largo de la cara superoexterna de la rbita (va de Braun), introduciendo la aguja aproximadamente 3,5 cm e inyectando 2 ml de AL. No se debe sobrepasar una profundidad de 4 cm por el riesgo de lesionar el nervio ptico y la arteria oftlmica2. Despus de penetrar en la rbita, el nervio oftlmico se divide en ramas terminales que pueden bloquearse individualmente. Bloqueo del nervio nasal o nasociliar Para ciruga nasal, etmoidal o esfenoidal puede ser suficiente con un bloqueo del nervio nasal. Para ello se utiliza la va de Peuckart, puncionando por encima de la comisura interna del ojo en la raz nasal. Se introduce la aguja 1 cm, rozando el periostio de la pared interna de la rbita y se 28

inyectan 2 ml de AL. Posteriormente, se introduce la aguja 1 cm. ms y se inyectan otros 2 ml de AL. El lmite total de profundidad que no debe sobrepasarse nunca es de 3 cm por el peligro de lesin de estructuras vsculo-nerviosas . Bloqueo del nervio frontal Va pegado al techo de la rbita y a nivel del reborde orbitario se divide en 3 ramas: nervio frontal externo o supraorbitario, nervio frontal interno y nervio supratroclear. El nervio supraorbitario se bloquea a nivel del agujero supraorbitario1,2 que se puede localizar fcilmente, ya que junto con el agujero infraorbitario y mentoniano estn en el mismo plano vertical de la pupila cuando el paciente mira en lnea recta. Se punciona a 2 cm de la raz nasal, inyectando 1-2 ml de AL al notar parestesia y se redirige la aguja hacia la raz nasal, rozando la tabla externa del hueso, bloqueando las otras 2 ramas. Es un bloqueo muy simple que puede proporcionar una analgesia excelente de frente y cuero cabelludo, til en procedimientos quirrgicos menores en este rea (reparacin de laceraciones, exresis de quistes, etc...), as como para el alivio de neuralgias o cefaleas. Bloqueo de la 2 rama del trigmino o nervio maxilar Proporciona inervacin sensitiva a piel de mejilla, prpado inferior, ala nasal, labio superior; mucosas de parte de fosas nasales, bveda palatina, velo del paladar, encas y dientes superiores. Es posible bloquear el nervio maxilar cuando sale del agujero redondo mayor y penetra en fosa pterigomaxilar, pero es ms habitual bloquear alguna de sus ramas. Bloqueo del nervio infraorbitario Se utiliza para ciruga del labio y tratamiento de cefaleas o neuralgias. Se puede abordar transoralmente o por va cutnea, para lo que se busca el agujero infraorbitario bajo el reborde de la rbita y, a 2 cm del ala de la nariz, dirigiendo la aguja ceflica y externamente, se inyectan 1-2 ml de AL, consiguiendo anestesia de prpado inferior, parte de la mejilla, nariz, labio superior, incisivos y caninos1,3. Bloqueo del nervio nasopalatino Es rama del nervio esfenopalatino y atraviesa el conducto palatino anterior, distribuyndose por la mucosa de la parte anterior de la bveda palatina y cara lateral del vmer. Se bloquea 1 cm por detrs de los dos incisivos mediales superiores2. Se utiliza para complemento del bloqueo de los nervios dentarios anterior y medio y para anestesia de la pirmide nasal. Bloqueo del nervio palatino anterior Pasa por el canal palatino posterior y se distribuye por el velo del paladar, bveda palatina y cornete inferior. Se bloquea entre el 2 y 3 molares superiores a 0,5-1 cm por dentro del reborde gingival, dirigiendo la aguja hacia atrs y hacia arriba2,4. Se utiliza como complemento del bloqueo de los nervios dentarios posterior y medio para conseguir anestesia de la parte posterior del paladar seo. Bloqueo del nervio dentario pstero-superior El punto de puncin est a nivel del tercer molar superior en el surco gingival, siguiendo la trayectoria del maxilar, aproximadamente a 2 cm. Se obtiene anestesia de molares, cavidad alveolar y mucosa gingival2. Bloqueo de la 3 rama del trignmino o nervio mandibular Proporciona inervacin sensitiva a tejidos de regiones temporal, malar y mentoniana, mucosa malar, gingival y labial inferior, 2/3 anteriores de la lengua y dientes del maxilar inferior. El nervio mandibular se puede bloquear a la salida del agujero oval tomando como punto de referencia la escotadura sigmoidea del maxilar y el arco cigomtico. En algunos casos, por ejemplo, en el cerclaje de maxilares, puede ser muy til un bloqueo conjunto de la 2-3 ramas del trigmino, guindonos por los mismos puntos de referencia. Se punciona hasta contactar con la lmina pterigoidea externa, redirigiendo la aguja hacia adelante, hasta llegar a la fosa pterigopalatina (2 rama) y, hacia atrs, para bloquear la 3 rama cuando sale del orificio oval1. Bloqueo del nervio alveolar inferior y lingual Se realiza intraoralmente, a nivel del canal dentario en la parte media de la rama ascendente de la mandbula, 1 cm por encima del tercer molar. El punto de referencia es la espina de Spix, saliente triangular agudo que marca el orificio del canal dentario. Se introduce la aguja paralela a 29

la superficie oclusal de los molares, introducindola una profundidad de 2 cm, e imprimiendo un movimiento de rotacin a la jeringa hacia el lado opuesto de la mandbula, siempre en un plano horizontal2,4. Este bloqueo se utiliza sobre todo en odontologa para extracciones dentales y tambin para reduccin de fracturas de maxilar inferior. Bloqueo del nervio mentoniano Es rama del nervio alveolar inferior. Se consigue anestesia de la piel de la barbilla, labio inferior, mucosas labial y gingival, incisivos, caninos y premolares inferiores. El nervio mentoniano se bloquea en la vertical de la pupila, localizndose tambin en la vertical del premolar inferior2. El agujero mentoniano vara su posicin en la mandbula segn la edad del paciente, siendo ms caudal a la rama mandibular en los jvenes y ms cercana al borde alveolar de la mandbula en ancianos1. Se inyectan 2 ml de AL tras aparicin de parestesias. Anestesia regional de la nariz El bloqueo sensitivo de la pared externa de la nariz1 requiere un bloqueo encima del canto interno del prpado, un bloqueo infraorbitario y en la unin del hueso y cartlago nasal. La cavidad nasal se bloquea con facilidad a nivel del ganglio esfeno-palatino y el punto de entrada del nervio etmoidal anterior a nivel de la lmina cribiforme (proceso esfeno-etmoidal), empleando una solucin de AL y colocando la cabeza del paciente hacia abajo o mediante torundas de algodn empapadas en AL en contacto con esta zona. Bloqueo del nervio facial Puede precisarse un bloqueo del nervio facial en los pacientes en los que se ha realizado un bloqueo retrobulbar y se necesita acinesa o parlisis de los msculos faciales y extraoculares para prevenir la compresin del globo ocular durante procedimientos abiertos, con el riesgo de expulsin del contenido intraocular. En general, se infiltran sus ramas cuando cruzan el hueso cigomtico, en el borde externo e inferior de la rbita. Tambin puede anestesiarse cuando cruza el cndilo mandibular, introduciendo una aguja en la unin de los tercios superior y medio de la rama mandibular con 2 o 3 ml de AL2. Bloqueo de los nervios occipitales mayor y menor Las ramas de ambos nervios1 cruzan la lnea nucal superior aproximadamente equidistantes de la protuberancia occipital externa y la apfisis mastoides. La infiltracin superficial de 5 ml de AL a lo largo de esta lnea produce analgesia de la parte posterior del cuero cabelludo. Este bloqueo se emplea conjuntamente con bloqueos del nervio supraorbitario, supratroclear y aurculotemporal para anestesia de cuero cabelludo para procedimientos quirrgicos, siendo tambin til para diagnstico y tratamiento de cefaleas occipitales "tensionales". Anestesia regional del odo El nervio aurculo-temporal que inerva la cara anterior del odo1 se bloquea cuando asciende por la cara posterior del malar infiltrando 3-5 ml. de AL. El nervio auricular mayor y nervio occipital menor (ramas del plexo cervical) se bloquean por infiltracin sobre la apfisis mastoides por detrs del odo con 5-8 ml de AL. Bloqueo del plexo cervical Proporciona inervacin a la cara posterior de crneo, cara anterior y posterior de cuello y hombros hasta la 2 costilla. El plexo cervical superficial se bloquea en el tringulo posterior del cuello, cuando emerge adyacente a la mitad del borde posterior del msculo esternocleidomastoideo3. Se punciona a nivel de C3, infiltrando aproximadamente 10 ml de AL a lo largo del borde posterior de dicho msculo. El bloqueo del plexo cervical profundo es un bloqueo nervioso paravertebral de los nervios espinales C2-C3-C4. Se emplean tres agujas que se introducen hasta contactar con las apfisis tranversas de las vrtebras cervicales correspondientes y se inyectan 5 ml de AL en cada puncin, o tambin podra realizarse una inyeccin nica con 10 ml de AL. Para ello, tomamos como referencia una lnea que unira la apfisis mastoides con el tubrculo de la 6 vrtebra cervical (tubrculo de Chaissagnac) que es la ms prominente, fcilmente palpable a la altura del cartlago cricoides. Otra referencia sera una lnea horizontal a travs del borde inferior de la 30

rama mandibular que se une con la anterior a nivel de C4. La aguja debe penetrar verticalmente en direccin caudal hasta tomar contacto con cada apfisis transversa, aproximadamente a 2-3 cm. Hay que evitar introducir la aguja a demasiada profundidad, ya que se corre el riesgo de alcanzar la arteria vertebral o el espacio subaracnoideo1,2. Este bloqueo est indicado en tratamiento del dolor en la regin crvico-escapular y en ciruga de cara posterior de crneo y del cuello (endarterectoma carotdea, tiroidectoma, quistes del conducto tirogloso, vaciamiento ganglionar cervical.) Bloqueo del nervio vago El nervio vago proporciona inervacin sensitiva a la larnge. Su bloqueo es muy til para intubacin en pacientes conscientes y para procedimientos endoscpicos. Bloqueo del nervio larngeo superior La laringe por encima de las cuerdas vocales puede anestesiarse bloqueando el nervio larngeo superior, por debajo de la punta del cuerno mayor del hioides hacia la parte media, entre el hioides y borde superior del tiroides, infiltrando 3 ml de AL. Bloqueo del nervio larngeo recurrente La laringe y trquea por debajo de las cuerdas vocales est inervada por el nervio larngeo recurrente que puede bloquearse mediante una puncin de la membrana cricotiroidea e inyeccin intratraqueal de 3-5 ml de AL. ANESTESIA REGIONAL DE TRONCO Existen tcnicas especficas para realizar bloqueos nerviosos perifricos y producir anestesia del trax y abdomen, siendo necesario para su xito un conocimiento minucioso de las relaciones anatmicas y experiencia tcnica para realizar el bloqueo. Bloqueo nervioso intercostal Los nervios intercostales son las ramas anteriores de los nervios torcicos D1-D11. La va de acceso ms utilizada para su bloqueo es a nivel del ngulo costal, entre 7 y 10 cm de las apfisis espinosas. La tcnica consiste en retraer hacia arriba la piel que cubre el borde inferior de la costilla e introducir la aguja con un ngulo de 20 hasta alcanzar el hueso. Posteriormente, se endereza la aguja y se desliza bajo el reborde costal inferior, avanzando 2-3 mm Despus de aspirar se inyectan 3-5 ml de AL5,6. Es importante recordar que el nervio intercostal transcurre con una vena y una arteria intercostal que se hallan por encima de ste en el surco inferior de cada costilla. Las elevadas dosis de AL empleadas en bloqueos intercostales mltiples y la importante absorcin por la cercana de los vasos explican la tendencia a elevados niveles sanguneos de AL, luego es necesario escoger la concentracin y volmenes ms bajos posibles para conseguir el efecto deseado3. Tambin puede aadirse adrenalina a la solucin de AL para retrasar su absorcin, no sobrepasando 0,25 mg (50 ml de AL con vasoconstrictor al 1:200.000). Entre sus aplicaciones clnicas destacan el alivio del dolor en fracturas costales, volet costal, herpes zoster, postoperatorio, dolor pleurtico. Bloqueo paravertebral Los puntos de referencia son las apfisis espinosas, dos lneas verticales imaginarias a 3,5-4 cm de dichas apfisis que uniran las apfisis transversas y unas lneas horizontales por encima de cada apfisis espinosa, siendo el lugar de puncin la interseccin de estas lneas. Se incide la piel perpendicularmente y, a una profundidad de 2-2,5 cm, se contacta con la apfisis transversa. La aguja va provista de un marcador que colocamos a la altura de la piel. Se retira ligeramente la aguja y se redirige caudalmente, resbalando por el borde inferior de la apfisis transversa. Cuando el marcador llega a la piel, la aguja se encuentra cerca del nervio e inyectamos 5-10 ml de AL5. Este bloqueo tiene las mismas indicaciones que el bloqueo intercostal, con la ventaja de que permite la colocacin de un catter para analgesia continua y permite el bloqueo de los 4 primeros nervios torcicos en los que la realizacin de un bloqueo intercostal est interferida por la escpula. Bloqueo interpleural Se describi como una alternativa a los bloqueos mltiples intercostales. Generalmente, se aborda el 5-9 espacio intercostal a 10 cm de las apfisis espinosas. 31

Se punciona rozando el borde superior de la costilla inferior correspondiente al espacio intercostal elegido para evitar lesionar el paquete vsculo-nervioso. Se utiliza una aguja de Tuohy, empleada en bloqueos epidurales, conectada a una jeringa de cristal lubricada con suero fisiolgico y con 3 ml de aire. Al entrar en la cavidad pleural se percibe un "click" y el mbolo es succionado por efecto de la presin negativa intrapleural. Posteriormente, se introduce un catter 5 o 6 cm y se inyectan 10-20 ml de bupivacana al 0,375-0,5% con adrenalina al 1:200.000/6-8 horas o perfusin continua de 5-6 ml/hora. Est indicado en analgesia postoperatoria de colecistectomas, mastectomas, etc. Anestesia por infiltracion para hernirrafia inguinal La tcnica empleada consistir en una infiltracin local de la piel, capas musculares, saco herniario y conducto espermtico en los hombres, as como un bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico. Debe tenerse la precaucin de reducir la hernia previamente a la realizacin del bloqueo, para evitar una puncin intestinal. Si la hernia est estrangulada o es muy grande sera preferible otro tipo de anestesia. Se trata de una anestesia por infiltracin, cuyo xito depende de la difusin de un volumen importante de AL entre las capas musculares de la pared abdominal. A 1-2 cm medialmente de la espina ilaca anterosuperior, se introduce la aguja subcutneamente en direccin hacia el ombligo, inyectando 5 ml de AL. Posteriormente, se repite la inyeccin, pero ms profundamente. Seguidamente, se redirige la aguja en direccin opuesta hasta contactar con el hueso plvico y a 1 cm de profundidad se inyectan 5 ml de AL, retirando la aguja, anestesiando as los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico. Se debe palpar el anillo inguinal interno y se inyectan otros 5 ml de AL y, por ltimo, se infiltran 5-10 ml de AL a lo largo de la lnea de incisin. En el hombre, hay que infiltrar tambin 5 ml de AL en el cordn espermtico3,7. Se deben emplear concentraciones diluidas de AL y estar atento a los posibles signos y sntomas de toxicidad sistmica. Se utiliza lidocana al 0,5%, mepivacana al 0,5% o bupivacana al 0,125% con adrenalina al 1:200.000, no sobrepasando los 60 ml en adultos.

Bloqueos de nervios perifricos de las extremidades

BLOQUEO DE NERVIOS PERIFRICOS EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR Se pueden realizar procedimientos quirrgicos sobre la totalidad de la extremidad superior mediante el bloqueo regional del plexo braquial o sus ramas terminales. Dichos nervios pueden bloquearse en cualquier lugar a lo largo de su recorrido: desde la salida de los agujeros vertebrales y la entrada a la aponeurosis de los msculos escaleno anterior y medio, hasta que finalizan en los nervios de la mano. La realizacin del bloqueo regional del plexo, dada su complejidad tcnica y la gravedad de las potenciales complicaciones derivadas, debera reservarse exclusivamente a personal especialmente cualificado. Los bloqueos nerviosos individuales a nivel de brazo, codo, mueca o ms distales pueden emplearse como anestesia nica o como suplemento al bloqueo del plexo braquial. ANATOMA DEL PLEXO BRAQUIAL Inerva la extremidad superior y una parte de la cintura escapular. Se sita entre los msculos escaleno anterior y medio hasta la parte externa de la regin supraclavicular, y contina luego hasta la cabeza del hmero. Est formado por las ramas anteriores de los nervios cervicales cuarto a octavo y los dos primeros nervios torcicos. Estas ramas emergen por los agujeros de conjuncin entre los msculos escalenos anterior y medio, y convergen formando tres troncos primarios. Los nervios terminales son el radial, mediano, musculocutneo y cubital. Desde su origen hasta la axila, el plexo est rodeado por una vaina que sirve como base para muchas tcnicas de bloqueo. Hay detalles anatmicos adicionales importantes para lograr el bloqueo de la extremidad superior a saber tales como que: - hay reas de la parte anterior del hombro inervadas por el plexo cervical superficial (C1-C4). - el nervio accesorio del braquial cutneo interno (C8-T1) y los nervios intercostohumerales (T2), que inervan la parte superior interna y la posterior proximal del brazo, no estn cerca del plexo braquial. Por tanto, deben bloquearse independientemente para cierto tipo de ciruga de hombro o procedimientos distales de las extremidades donde se plantee el uso de un torniquete1 32

BLOQUEO DE NERVIOS PERIFRICOS Hay muchas formas de realizar bloqueos de nervios perifricos: - localizacin anatmica: se basa en relaciones anatmicas precisas y confiables. - bloqueos de campo: la localizacin general de un nervio permite el depsito de un volumen grande del agente anestsico en varios puntos de dicha localizacin. - provocacin de parestesias: la colocacin de una aguja en contacto directo con el nervio induce su estimulacin. - tcnica de la vaina perivascular: aprovecha que muchos fascculos nerviosos estn situados cerca de estructuras vasculares, a menudo en una vaina. - localizacin transarterial, o la utilizacin de un estimulador de nervios2. Nos centraremos en aquellas tcnicas que se basan en el conocimiento anatmico preciso, y el empleo de la provocacin de parestesias para la localizacin del nervio. NERVIOS INTERCOSTOHUMERAL Y ACCESORIO DEL BRAQUIAL CUTNEO INTERNO Indicaciones En ciruga del hombro con incisiones muy anteriores, o para cualquier procedimiento en la extremidad superior que incluya el uso de un torniquete neumtico3. Tcnica Paciente en decbito supino. Colocar el brazo en ngulo recto con el tronco, y el antebrazo sobre la cama. En esta posicin, realizar una serie de inyecciones desde la prominencia deltoidea por arriba a la parte ms inferior de la cara interna del brazo. Son suficientes 3-5 ml de anestsico local3,4. NERVIO MUSCULOCUTNEO Indicaciones Posee ramos musculares que inervan los msculos coracobraquial, bceps y braquial anterior, y ramos cutneos que inervan la piel del borde externo del antebrazo: nervio cutneo externo del antebrazo. Al ser la rama ms proximal del plexo braquial, las tcnicas de bloqueo axilar distal a menudo fracasan en el bloqueo de este nervio3. Tcnica Existen dos posibilidades: - Realizar un bloqueo de campo con infiltracin de 5-8 ml de anestsico local en el vientre del msculo coracobraquial. - Considerar la relacin entre el bceps, la arteria braquial y el nervio en la superficie interna del brazo, con el nervio por detrs de la arteria. Se palpa el vientre del bceps y se desplaza hacia arriba, separando as la arteria del nervio. Se inserta la aguja y se dirige hacia abajo hasta el periostio del hmero, se retira un poco y se inyectan 1-2 ml. Esta operacin se repite varias veces para bloqueo de campo. Si se obtienen parestesias, alterar la posicin de la aguja para evitar la inyeccin intraneural3,4. NERVIO RADIAL Indicaciones Puede bloquearse en la mueca para interrumpir las ramas cutneas terminales del lado radial del dorso de la mano, y de la parte proximal de las mitades radiales del primer al tercer dedo. Con frecuencia se asocia al bloqueo del nervio mediano. El bloqueo en el codo es incierto y sus aplicaciones limitadas. Puede asociarse a bloqueo del nervio lateral del antebrazo en ciruga de fstulas arteriovenosas en la mueca, o como suplemento de un bloqueo de plexo insuficiente3. Tcnica - Bloqueo a nivel del codo: se bloquea a su paso sobre la superficie anterior del epicndilo externo. Brazo en abduccin con el codo extendido y el antebrazo en supinacin; marcar la lnea intercondlea y palpar el tendn del bceps a ese nivel. Dos centmetros por fuera del tendn se inserta la aguja en direccin al epicndilo hacia su margen lateral. Retirar ligeramente e inyectar de 3-5 ml de anestsico local en abanico. - Bloqueo en la mueca: es un bloqueo de campo de las mltiples ramas perifricas que descienden por el dorso y el lado radial de la mueca. Se identifica el tendn del extensor largo 33

del pulgar. La insercin se realiza sobre este tendn en la base del primer metacarpiano, y la inyeccin es superficial respecto al tendn. Se inyectan 2 ml en sentido proximal a lo largo del tendn, y luego 1 ml ms subcutneo al retirar la aguja a nivel de la tabaquera anatmica3,5. NERVIO MEDIANO Indicaciones Provee anestesia para la cara palmar de los dedos pulgar, ndice, medio y mitad radial del dedo anular, as como para los lechos ungueales de stos. El bloqueo motor incluye los msculos de la eminencia tenar, los lumbricales del primer y segundo dedo, y en el caso del bloqueo en el codo, los msculos flexores del antebrazo inervados por el mediano3. Tcnica - En el codo: la referencia ms importante es la arteria humeral, que est por dentro del tendn del bceps, en la lnea que conecta el epicndilo con la epitrclea. El nervio se encuentra por dentro de la arteria y se bloquea con 3-5 ml de solucin despus de obtener una parestesia. Si sta no se consigue, se inyecta en abanico por dentro de la arteria. - En la mueca: se bloquea entre los tendones de los msculos palmar mayor y menor, de 2 a 3 cm por encima del pliegue de flexin proximal de la mueca. Se nota una prdida de resistencia al atravesar el ligamento anular del carpo. Inyectar 2-4 ml de solucin, no buscar parestesias. Este nervio tiene una rama palmar superficial que inerva la piel de la eminencia tenar y que puede boquearse inyectando 1 ml de anestsico en el tejido celular subcutneo.1,3 NERVIO CUBITAL Indicaciones Proporciona anestesia para la mitad cubital de la mano, un dedo y medio y todos los msculos pequeos de la mano excepto los de la eminencia tenar y primero y segundo lumbricales3. Tcnica - En el codo: aunque su realizacin es sencilla, se asocia a una elevada incidencia de neuritis, ya que en este punto el nervio est rodeado por tejido fibroso y se requiere la inyeccin intraneural para que el bloqueo tenga xito. Se puede disminuir su incidencia usando una aguja muy fina, y un volumen de anestsico de 1 ml. Tambin puede recurrirse a la inyeccin en abanico de 5-10 ml de anestsico de, 3 a 5 cm por encima del surco cubital sin provocar parestesias. - En la mueca: podemos localizar el nervio por debajo del tendn del msculo cubital, entre la arteria cubital y el hueso pisiforme. Provocar una parestesia e inyectar en abanico 3-5 ml de anestsico5. BLOQUEO DIGITAL Indicaciones Traumatismos o reconstruccin individual de los dedos. Complemento de un bloqueo parcial del plexo braquial3. Tcnica Se puede hacer un bloqueo de los nervios digitales palmares y dorsales en cada lado de la base del dedo, o bien un bloqueo de los nervios digitales palmares comunes a nivel de la cabeza de los metacarpianos. La primera es ms sencilla: se inserta una aguja fina en la cara dorso lateral de la base del dedo y se dirige hacia adelante deslizndola hacia la base de la falange. Se avanza hasta notar la resistencia de la dermis palmar. Retirar 1-2 mm e inyectar 1 ml de solucin para bloquear el nervio palmar, y 0,5 ml justo en el punto de entrada para bloquear el nervio dorsal. Conviene no emplear volmenes mayores para evitar la lesin por compresin nerviosa. Se evitar tambin la adicin de vasoconstrictores o el uso de torniquetes en los dedos por un espacio de tiempo superior a 15 minutos, por el riesgo de gangrena2. BLOQUEOS NERVIOSOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Son de menor uso que los de la extremidad superior, en parte por la amplia aceptacin y seguridad de la anestesia epidural e intradural. Podran ser interesantes para aquellos pacientes en los que es conveniente evitar un bloqueo simptico. La inervacin de las extremidades inferiores proviene de ramas del plexo lumbar y el plexo sacro. El primero est formado por las ramas anteriores de las cuatro primeras races lumbares, incluyendo con frecuencia una rama de D12 y a veces de L5. El plexo lumbar se sita entre los 34

msculos psoas y cuadrado de los lomos. Este plexo da lugar a tres nervios: nervio obturador (divisiones anteriores de L2, L3 y L4), nervio crural (divisiones posteriores de L2, L3 y L4), y nervio femorocutneo (divisiones posteriores de L2 y L3). El plexo sacro (S1, S2 y S3) da lugar a la formacin de dos nervios: el nervio citico, al que tambin contribuye L5 , y el nervio cutneo posterior del muslo al que tambin contribuye L42. BLOQUEO DEL COMPARTIMENTO DEL PSOAS Su bloqueo proporciona anestesia a la cadera y parte anteroexterna del muslo. Requiere una sola inyeccin para bloquear todo el plexo lumbar en vez de realizar tres inyecciones por separado, una para cada nervio. Si se quiere conseguir anestesia total de toda la extremidad inferior debe combinarse con un bloqueo del nervio citico. El abordaje puede realizarse: a nivel lumbar, con muchas posibles complicaciones (bloqueo epidural, intradural, paravertebral o inyeccin intravascular), o a nivel de la cadera (bloqueo tres en uno). Este bloqueo se basa en la inyeccin de un gran volumen de anestsico local en la fascia perivascular que rodea la arteria femoral a su paso por debajo del ligamento inguinal, favoreciendo su difusin a lo largo de sta y en sentido ceflico hasta el plexo lumbar. La inyeccin se realiza por fuera de la arteria femoral y por debajo del ligamento inguinal. Para favorecer la difusin proximal del anestsico durante la inyeccin, se ejercer presin con un dedo en un punto distal al lugar de puncin. Se buscan parestesias, inyectndose de 20-40 ml de anestsico local. Por otra parte, cada nervio procedente del plexo lumbar puede bloquearse independientemente a nivel de la cadera3. BLOQUEO DEL NERVIO CRURAL Entra en el muslo por debajo del ligamento inguinal y por fuera de la arteria femoral. A este nivel da ramas terminales profundas que son motoras, y ramas superficiales sensitivas que inervan la piel de la cara anterior del muslo desde el ligamento inguinal hasta la rodilla. Su rama terminal es el nervio safeno interno, que inerva la cara interna de la pierna desde la rodilla al dedo gordo del pie1. Indicaciones Puede combinarse con otros bloqueos o emplearse slo en la reparacin de fracturas de la difisis femoral o en artroscopias3. Tcnica Es similar a la descrita para el bloqueo 3 en 1, sin favorecer la difusin proximal del anestsico y empleando volmenes menores: basta con 7 ml de solucin si se obtienen parestesias. La presencia de injertos vasculares es una contraindicacin relativa para la realizacin de este bloqueo3,5. BLOQUEO DEL NERVIO FEMOROCUTNEO Inerva la piel de la cara externa del muslo desde la cadera hasta la rodilla. Indicaciones Solo, podra emplearse para la extraccin de injerto de piel. Puede combinarse con otros bloqueos3. Tcnica La referencia anatmica ms importante es la espina ilaca antero superior. Puede realizarse intentando encontrar una parestesia por dentro y por detrs de dicha espina, o bien hacer un bloqueo de campo introduciendo la aguja 2 cm por debajo de la espina ilaca hasta notar una prdida de resistencia brusca, que indicara que se ha atravesado la fascia lata, y realizar una inyeccin en abanico por encima y por debajo de sta. El volumen de anestsico ser de unos 10 ml1,3. BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR Proporciona inervacin motora a los msculos aductores profundos. Tiene una rama articular a la cadera y una rama cutnea variable que inerva la piel inferointerna del muslo. Indicaciones Podra emplearse para el alivio de ciertos estados dolorosos de la cadera, as como para resolver el espasmo de los aductores3. Tcnica 35

Penetra en el muslo a travs del agujero obturador. Su realizacin es ms difcil que la de otros bloqueos de la extremidad inferior. El punto de referencia ms importante es la espina del pubis, y la inyeccin se realiza 2 cm por fuera y por debajo de sta. Se avanza hasta tomar contacto con la rama horizontal del pubis, y de ah se cambia la direccin hacindola ms ceflica hasta pasar el canal obturador. Se avanzan 2-3 cm en profundidad respecto al hueso y se inyectan de 10-15 ml. Puede emplearse un neuroestimulador para localizar el nervio3. BLOQUEO DEL NERVIO CITICO El nervio citico deja la cadera y penetra en el muslo a travs de la escotadura citica junto con el nervio cutneo posterior del muslo. Se sita entre el trocnter mayor y la tuberosidad isquitica del fmur, y desciende por la cara posterior del muslo. Provee inervacin cutnea a la cara posterior del muslo y a toda la pierna, a excepcin de una estrecha franja interna inervada por el nervio safeno interno1. Indicaciones Combinado con el bloqueo del nervio crural, puede emplearse en intervenciones por debajo de la rodilla sin producir bloqueo simptico3. Tcnica Puede realizarse un abordaje anterior o posterior, siendo este ltimo el ms clsico. Se realiza con el paciente en decbito lateral, la pierna declive estirada y la cadera proclive flexionada. Trazar una lnea que una el trocnter mayor con la espina ilaca posterosuperior, y desde el punto medio de sta se traza una perpendicular a dicha lnea. La inyeccin se realiza sobre la perpendicular, a una distancia de unos 5 cm. Profundizar hasta encontrar una parestesia o chocar con hueso. Inyectar un volumen de 20-30 ml2,3. BLOQUEOS NERVIOSOS EN EL TOBILLO Cuatro de los cinco nervios que pueden bloquearse a este nivel son ramas del nervio citico. Este nervio a nivel del hueco poplteo se divide en dos ramas: el citico poplteo externo, que desciende externamente alrededor de la cabeza del peron y que a ese nivel se divide en nervio msculo cutneo externo y tibial anterior; y el citico poplteo interno, que en la parte inferior de la pierna se divide en nervio tibial posterior y nervio safeno externo, el primero situado por dentro y el segundo por fuera del tendn de Aquiles4. Indicaciones Son bloqueos de fcil realizacin que proporcionan anestesia adecuada para procedimientos quirrgicos en el pie que no precisen torniquete. NERVIO TIBIAL POSTERIOR Proporciona anestesia para la planta del pie y lechos ungueales. Tcnica Puede realizarse con el paciente en decbito supino o prono. El punto de referencia es el paso de la arteria tibial posterior a nivel del maleolo interno. Por detrs y por fuera de la arteria, se inyectan de 5-8 ml de solucin. No es necesario buscar parestesias2. NERVIO SAFENO EXTERNO Proporciona anestesia para la parte externa del pie y de la porcin proximal de la planta. Tcnica Se hace superficial entre el maleolo externo y el tendn de Aquiles. Se inserta la aguja por fuera del tendn y se dirige hacia el maleolo externo, inyectando 5-10 ml4. BLOQUEO DE LOS NERVIOS TIBIAL ANTERIOR, MUSCULOCUTNEO EXTERNO Y SAFENO INTERNO Estos tres nervios pueden bloquearse mediante una inyeccin nica. El nervio tibial anterior, llamado tambin peroneo profundo, inerva la piel entre el primer y segundo dedos y a los extensores cortos. El nervio musculocutneo externo, llamado tambin peroneo superficial, inerva el dorso del pie con excepcin del primer surco interdigital. El nervio safeno interno inerva una franja de la porcin interna del pie, y es una rama terminal del nervio crural. El punto de inyeccin se encuentra trazando una lnea a travs del dorso del pie que conecte ambos maleolos. Los puntos de referencia son la arteria tibial anterior, el tendn del msculo tibial anterior y el del msculo extensor propio del dedo gordo. Sobre esta lnea por fuera de la 36

pulsacin de la arteria y entre los dos tendones, se introduce la aguja en profundidad respecto al ligamento anular para bloquear el tibial anterior. Se retira la aguja inyectando en el subcutneo para bloquear el nervio musculocutneo. Se repite la misma operacin, pero con la aguja dirigida hacia el maleolo interno, para bloquear el nervio safeno interno. En cada una de las inyecciones se introducen de 3-5 ml de anestsico. El nervio musculocutneo externo y el tibial anterior pueden bloquearse tambin mediante una inyeccin nica a nivel de la cabeza del peron3,4. BLOQUEO NERVIOSO METATARSIANO Y DIGITAL La relacin de los nervios terminales con los metatarsianos y los dedos es muy similar a la que se observa en las manos, y la tcnica de bloqueo tambin. Como en el caso de la extremidad superior, no se debe emplear adrenalina o grandes volmenes de anestsico, para evitar la gangrena que puede aparecer como complicacin de estos bloqueos2.

Anestesia locorregional en Pediatra

POR QU USAR TCNICAS LOCORREGIONALES EN PEDIATRA? El objetivo fundamental del empleo de anestsicos locales es la analgesia1 tanto para la realizacin de procedimientos quirrgicos como para el control del dolor. Las indicaciones son: - Disminucin del dolor post-traumtico - Disminucin del dolor intra y postoperatorio - Disminucin del dolor no quirrgico - Indicaciones en funcin de la pobre condicin fsica del enfermo (por ejemplo, insuficiencia respiratoria, distrofias miotnicas, etc.) - Aplicaciones no analgsicas: rehabilitacin y movilizacin precoz ANESTESIA LOCORREGIONAL AISLADA EN PEDIATRA No suele ser frecuente la prctica aislada de tcnicas de anestesia locorregional en nios de edades inferiores a los 7 aos excepto para procedimientos quirrgicos mnimos. A partir de esta edad, el nio puede mostrarse cooperador si tiene un buen apoyo psicolgico y si se le ha explicado bien en qu consiste el procedimiento y puede tolerar la infiltracin local o el bloqueo nervioso. Las indicaciones de la anestesia locorregional como tcnica nica en pediatra son las siguientes2: - Ex-prematuros para ciruga infraumbilical (generalmente hernia inguinal), que presentan un riesgo de apnea postoperatoria despus de una anestesia general (riesgo menor del 1% con edad postconcepcional de 54-56 semanas; aumenta el riesgo si el hematocrito es menor de 30). - Lactantes hipotnicos o afectos de patologa neuromuscular que reduzca las reservas respiratorias. - Nios que presenten una patologa pulmonar u ORL crnica (traqueomalacia, asma, mucoviscidosis), y aquellos que sean candidatos a una hipertermia maligna. - Los nios grandes o adolescentes que se niegan a una anestesia general o que desean permanecer conscientes. De un 15-20% de los nios de edad superior a 6 aos estn espontneamente de acuerdo con realizar slo un bloqueo regional. - Los nios que tienen el estmago lleno y requieren ciruga perifrica de urgencia. Salvo en estas circunstancias se requiere una anestesia general ligera. Las contraindicaciones2 son similares a las de los adultos. PARTICULARIDADES FISIOLGICAS Y FARMACOLGICAS DEL NIO RESPECTO AL ADULTO Particularidades fisiolgicas y psicolgicas En el hombre la mielinizacin no termina totalmente hasta la edad de 12 aos, aunque a efectos prcticos se considera terminada hacia los 3 aos. As pues, para obtener un bloqueo motor de intensidad comparable al del adulto, se necesitan concentraciones menores. Por ello las soluciones de lidocana al 1% y de bupivacana al 0,25% son suficientes para nios de menos de 37

8-10 aos3. El bloqueo simptico inducido por los anestsicos locales administrados por va perimedular apenas produce alteraciones hemodinmicas antes de los 8 aos4. La inmadurez psicolgica y emocional del nio interfiere directamente con los bloqueos regionales. Esto origina que el bloqueo no sea satisfactorio dado que la sensacin de "miembro muerto" puede ser muy ansigena. Particularidades farmacocinticas en funcin de la edad Los anstesicos locales tipo amida experimentan una metabolizacin oxidativa por parte de los enzimas microsomales hepticos. Este sistema enzimtico no alcanza un grado de maduracin hasta dos o tres semanas despus del nacimiento5-6, circunstancia que explica por qu el aclaramiento es ms dbil en el recin nacido que en lactante o en el nio. El aclaramiento de los anestsicos locales es bajo durante los primeros meses de vida, despus aumenta y se convierte progresivamente en superior a la de los adultos a partir de la edad de 2 a 4 aos7. El recin nacido y el lactante tienden a presentan un gran volumen de distribucin, dada la distribucin de sus compartimentos hdricos. Estos dos factores (dbil aclaramiento y gran volumen de distribucin) se contrarrestan, y la concentracin observada es inferior al umbral txico despus de una inyeccin nica. Por el contrario, si realizamos reinyecciones (o perfusin continua), se producen inevitablemente fenmenos de acumulacin, ya que se va saturando el volumen de distribucin. Este umbral txico se alcanza ms rpidamente en neonatos y lactantes, dado que la concentracin de alfa-1-glicoprotena es ms baja (hasta la edad de 9 meses), lo cual aumenta la fraccin libre de anestsico local. Por lo tanto, hay que evitar y espaciar las reinyecciones en estos nios8. CONDICIONES DE USO Y CONCENTRACIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES Las dosis habituales y caractersticas clnicas de los principales anestsicos locales (aminoamidas) utilizadas en los nios (con exclusin de la anestesia espinal y anestesia regional intravenosa)9 se recogen en la tabla 1. Tabla 1. Dosis habituales y caractersticas de los principales anestsicos locales (aminoamidas) en nios Aminoami Concentra Dosis Dosis mx Dosis Latencia Duraci das cin % habit sin mx con media n (h) (mg/kg) Adrenalina adrenalin (min) a Lidocana 0,5-2 5 7,5 12 10-15 0,75-2 Mepivacan 0,5-1,5 5-7 8 10 10-15 1-1,25 a Bupivacan 0,25-0,5 2 2,5 3 20-30 2,5-6 a 1.2. CONDICIONES ADECUADAS PARA UN BLOQUEO LOCORREGIONAL Entorno adecuado para la seguridad del paciente La anestesia locorregional es una anestesia, y como tal debe realizarse en un bloque operatorio, bajo la proteccin de una va venosa segura, y con la monitorizacin adecuada. Las tcnicas que tengan un riesgo en la puncin no deben realizarse sobre pacientes conscientes (bloqueo interescalnico, anestesia epidural). Eleccin de material Los bloqueos tronculares deben abordarse con agujas de bisel corto o de punta de lpiz con longitud adecuada. El abordaje caudal se debe realizar con agujas de 25-30 mm de bisel corto y obturadas por un fiador para evitar una extensin espinal de clulas epidrmicas. Las anestesias epidules se realizan con agujas de Tuohy y para la puncin espinal agujas espinales de 24 a 27G. Localizacin de los troncos nerviosos El mtodo ideal para los bloqueos tronculares es la estimulacin elctrica. Se deben provocar contracciones musculares en el territorio inervado con una corriente de 0,5 a 1,5 mA, 1 a 5 Hz con impulsos de 50 a 100 ms. En estas condiciones se produce contraccin cuando estamos a 1mm. Valoracin riesgo-beneficio 38

Las ventajas y la relacin riesgo-beneficio de las principales tcnicas de anestesia locorregional utilizadas en pediatra3 se recogen en la tabla 2. Tabla 2. Tcnicas de anestesia locorregional en pediatra: ventajas y valoracin riesgo/beneficio Tcnica Inters Riesgo/benef Catter prctico icio Bloqueos centrales Espinal ++ +++ No Caudal ++++ +++ Ocasional Sacro +++ +++ S Lumbar ++ +++ S Torcico + + S Cervical 0 0 0 Bloqueos proximales de los nervios Supraclavicular ++ 0/+++ No Axilar ++++ ++++ Ocasional Femoral/multibloqueo ++++ ++++ Ocasional Citico +++ +++ No Bloqueo de nervios del tronco Peneano ++++ ++++ No Intercostal ++ + No Ilioinguinal/Iliohipogstrico +++ +++ No Bloqueos distales de los +/++ +++ No miembros Anestesia locorregional + +/No intravenosa 1.3. ANESTESIA TPICA Anestesia de la piel EMLA La crema EMLA10 es til para procedimientos superficiales como: puncin venosa (existe un parche adhesivo para venopuncin), puncin IM, en oto rri no laringologa para miringotomas, timpanotomas o insercin de drenajes timpnicos - aunque no es aconsejable su utilizacin en pacientes con perforacin de la membrana timpnica por su ototoxicidad- , tratamiento con lser en lesiones cutneas o excisin de Moluscum contagiosum en nios sin sedacin11. Se ha usado para circuncisin neonatal. Puede ser til para puncin lumbar, si bien no produce una anestesia completa en profundidad, aunque es eficaz si se compara con placebo. Debe ser usado en pieles intactas y no en pieles traumatizadas o inflamadas, o mucosas por su potencial toxicidad sistmica por la rpida absorcin. Se ha descrito un caso de metahemoglobinemia en un paciente al que se le aplicaron 5 g de EMLA durante 5 horas12, por lo que algunos autores no la recomiendan en nios prematuros y en menores de tres meses. Otros autores consideran que incluso puede usarse en: - Recin nacidos o neonatos: dosis de 0,5-1 g con un tiempo de oclusin de 30 minutos13. - Nios de 3-12 meses: utilizar una cantidad inferior a 2 g y no emplear sobre reas superiores a 16 cm2; no exceder el tiempo de oclusin ms de 4 horas, y no administrar a pacientes con medicacin concomitante susceptible de producir metahemoglobinemia (nitroglicerina, nitroprusiato, sulfamidas...)14. No interfiere con los resultados de determinaciones bioqumicas y hematolgicas. Reduce el prurito inducido por histamina (no utilizarlo antes de los tests intradrmicos de piel porque disminuye la respuesta rpida). Cuando hay infeccin local se absorbe ms rpidamente por la inflamacin y es menos eficaz. Toxicidad muy baja por encima de tres meses. Gel de Ametocana al 4% (tetracana) 39

El empleo de este frmaco est todava en estudio15. Membranas mucosas La anestesia tpica se puede usar en la nariz y en la nasofaringe16 antes de pasar un tubo orotraqueal. Se usa la lidocana 4% en spray o al 5 % en solucin acuosa por su relativa solubilidad y sus caractersticas bacteriostticas. La dosis apropiada en spray es de 2 mg/kg. Con sobredosificacin se han observado convulsiones prolongadas. Habones intradrmicos Los habones intradrmicos16 se usan para anestesiar la piel que cubre estructuras ms profundas a las que hay que acceder. Infiltraciones locales Consisten en inyectar en abanico y consecutivamente en la piel, subcutneo, aponeurosis y msculo16. Se usan agujas intramusculares de un tamao que vara del 24G al 22G y de una longitud entre 30 y 50 mm. La cantidad total de anestsico local no debe exceder los lmites de seguridad. Bloqueo de campo Se puede emplear para excisiones de pequeos tumores, cuerpos extraos o para lesiones de la piel. Bsicamente consiste en realizar pequeas infiltraciones locales para producir una pared de analgesia alrededor del lugar de la intervencin. Se debe realizar infiltrando figuras geomtricas para anestesiar todas las ramas sensoriales que suplen la lesin16. Dosificacin: dosis total de bupivacana: 2,5 mg/Kg de concentracin 0,25% 0,5%; lidocana 5 mg/Kg al 0,25% 0,5%. Si se aade adrenalina se puede aumentar la dosis de esta ltima, pero existe el riesgo de sobredosificacin si se usan concentraciones mayores de 1:400.000. Anestesia por instilacin en la herida quirrgica Es quizs el mtodo ms sencillo de practi car anestesia local y no est exento de efectividad. Se instila directamente sobre la herida qui rrgica antes de cerrarla, o se aplica el anestsico local en aerosol16. Bloqueos de nervios perifricos Es til para anestesiar zonas muy localizadas, completar bloqueos centrales, manejo del dolor crnico y para simpatectoma prolongada. Aunque las tcnicas de los bloqueos son similares a las de los adultos, es preciso tener en cuenta dos consideraciones especiales: - La localizacin del nervio (se debe usar estimulador de nervio perifrico). - La seleccin del frmaco y de la dosis (no sobrepasar las dosis mximas recomendadas. Si se necesita ms volumen, disminuir la concentracin del frmaco). Material recomendado: en general se recomiendan agujas de bisel corto. Segn las tcnicas se pueden recomendar: - Para el bloqueo iliohipogstrico e ilioinguinal, bloqueos de la cara, bloqueo paraumbilical, bloqueo del nervio pudendo, y bloqueo peneano: agujas subcutneas de 3 cm de longitud de 23G. - Para los bloqueos digitales: una aguja intradrmica de 25G. - Para el bloqueo femoral y el bloqueo del plexo braquial: una aguja de 24G de 2,5 cm 22G de 5 cm en nios ms grandes. - Para el bloqueo citico: una aguja de 21G de 100-180 mm, segn la edad y la va a utilizar. Vigilancia: No hay diferencias respecto al adulto: Se debe controlar la regresin del bloqueo sensitivo-motor y la ausencia de parestesias residuales o hematoma en el punto de puncin. Bloqueos de la extremidad superior Bloqueos de conduccin distal Hombro. En pediatra no hay indicaciones para el bloqueo de los nervios intercostobraquial, musculocutneo o supraescapular solamemente, sin realizar un bloqueo del plexo. Sirven para complementar fallos de ste. Codo y mueca.Similar a lo que ocurre en el hombro. 40

Bloqueos digitales. Hay pocas indicaciones para este bloqueo en pediatra: se limita exclusivamente a nios de ms de 10 aos, tranquilos, con patologa no infecciosa y en la que se niega otro tipo de anestesia. Puede valer un anillo subcutneo. Nunca aadir vasoconstrictor. Bloqueos del plexo braquial Est indicado en: - Urgencias quirrgicas del miembro superior en el nio con estmago lleno. - En ciruga reglada para asegurar la analgesia per y postoperatoria, en particular en ciruga ambulatoria. - Cuando se recomienda vasodilatacin. Bloqueo supraclavicular por va paraescalnica17. Permite abordar el espacio interescalnico a distancia de la cpula pulmonar y con una trayectoria que no amenaza ninguna estructura vital (pedculos vsculo-nerviosos del cuello, ganglio estrellado, canal espinal). Bloqueo del plexo axilar18. Indicado para lesiones de antebrazo y mano. Tcnica similar a la del adulto. La dosificacin simplificada del plexo braquial se detalla en la tabla 3. Tabla 3. Dosificacin de los bloqueos de plexo Edad Frmula para Concentracin de Concentracin de (aos) determinar el lidocana y bupivacana volumen (ml) mepivacana 0-4 altura (cm) / 12 0,7-0,8 0,2 5-8 altura (cm) / 10 0,8-0,9 0,2 9-16 altura (cm) / 7 0,9-1 0,25 Bloqueos interdigitales de la mano18. No se debe aadir adrenalina. Anestesia regional intravenosa19 Vuelve a preconizarse su uso en el paciente peditrico para la reduccin cerrada de fracturas de antebrazo. No debe aadirse vasoconstrictores. El anestsico recomendado es la lidocana al 0,25-0,5%. Su seguridad y eficacia no ha sido totalmente validada en los pacientes peditricos. La complicacin ms severa es la fuga del anestsico local al torrente sanguneo, y la consecuente intoxicacin. Bloqueos de la extremidad inferior Bloqueos de conduccin distal En general se consideran de escaso inters. Sirven como tcnicas complementarias a bloqueos ms amplios. Podemos destacar: Bloqueo del nervio femoral9: muy til en el dolor por fractura de difisis femoral. Tanto que ha llegado a preconizarse su uso por personal paramdico en el propio lugar del accidente20. El nio se coloca en decbito dorsal con el miembro en abduccin ligera y rotacin externa si es posible. Se introduce la aguja perpendicularmente a la piel, 0,5-1 cm por debajo del ligamento inguinal y por fuera de la arteria femoral hasta la aparicin de contracciones o parestesias en el cuadriceps. Algunos autores recomiendan inyectar el anestsico en abanico, sin necesidad de parestesias dado que se bloquea el nervio por difusin casi en el 100% de los casos. La aguja para usar es similar a la del plexo braquial. La dosis es de 0,2-0,3 ml/kg de bupivacana al 0,25%. Bloqueo del nervio femorocutneo lateral y bloqueo 3 en 1: optimizacin del bloqueo del N. femoral para ciruga de muslo y cadera. El 3 en 1 (obturador, femoral y fmorocutneo) es de resultados inconstantes. Bloqueo del nervio citico: poco empleado, es sustituido con ventaja por la anestesia epidural caudal. Bloqueo de los nervios del pie: inters en ciruga de malformaciones del pie. Pie equino y pie zambo. SustituIdo con eficacia y sencillez tcnica por la epidural caudal. Bloqueos interdigitales19. Existen dos nervios dorsales y dos nervios plantares. Se debe insertar la aguja para contactar la falange proximal en su punto lateral. Luego retirar la guja fraccionadamente y depositar 0,5 ml. de anestsico. Repetir en la zona plantar y en el otro lado. Bloqueo del tobillo19. Proporciona excelentes condiciones quirrgicas y un periodo de analgesia postoperatoria muy valioso. La tcnica es similar a la del adulto. 41

Otros bloqueos Son bloqueos que requieren mayor cualificacin tcnica, mayor vigilancia, muy especficos de ciruga, o que el balance riesgo/beneficio es negativo: - Bloqueo intercostal, bloqueo peneano, bloqueo ilioinguinal-iliohipogstrico, bloqueo periamigdalar para la amigdalectoma, y bloqueo infraorbitario para ciruga del labio leporino. En adultos se realizan bloqueos para la cabeza: ojos, mandbula, orejas (n. orbital, mandibular, maxilar, trigmino...); ninguno de stos se suele usar en nios. Los bloqueos dentales pueden originar complicaciones severas, incluidas muertes, por lo que estn contraindicados en lactantes y nios pequeos15. - Bloqueos centrales: permiten la utilizacin de anestsicos locales y de mrficos por va espinal. Las tcnicas con catter permiten reinyectar o administrar infusiones analgsicas continuas. - Anestesia intradural, anestesia extradural a nivel caudal, lumbar o torcico. PROBLEMAS DERIVADOS DEL USO DE ANESTSICOS LOCALES, O DE LAS TCNICAS LOCORREGIONALES Complicaciones relacionadas con la realizacin de un bloqueo Se presentan 4 tipos de complicaciones21 directas: - Complicaciones locales, relacionadas con el material utilizado, la toxicidad de la solucin inyectada, o el defecto de las precauciones bacteriolgicas. - Complicaciones neurolgicas focales, consecuencias de una difusin poco habitual del producto inyectado, o afectacin a distancia de lesiones locales (vasculares o traumticas). - Complicaciones regionales resultantes directamente de los efectos farmacodinmicos de la solucin anestsica, bien en el lugar de inyeccin que le corresponde o fuera de l. - Complicaciones generales o sistmicas debidas bien a una inyeccin intravascular accidental, o a una sobredosificacin masiva. Complicaciones ligadas a una mala seleccin del paciente, a un entorno no apropiado o a una vigilancia no adecuada21 - Por ausencia de va venosa en el momento de la inyeccin de una dosis notable de anestsico. Es una negligencia indefendible. - Por malas posturas se pueden originar lesiones nerviosas (cubital...), decbitos, etc. - Por mala tolerancia de los efectos secundarios por el nio: entre 3-6 aos la persistencia de un bloqueo motor e incluso de un bloqueo sensitivo puede ser vivido como inaceptable. Hay que explicarlo bien a los padres y evitar el bloqueo motor. Prevencin de las complicaciones y reglas de seguridad21 Se debe seleccionar a los pacientes, la tcnica apropiada y soluciones anestsicas.

Anestesia en Oftalmologa

INTRODUCCIN Para el ser humano la informacin suministrada por sus ojos resulta esencial en su interaccin con el entorno. Por esta razn todos consideramos la vista como nuestro sentido ms valioso. Es fcil comprender por tanto que cualquier individuo sometido a una operacin oftalmolgica desarrollar un alto grado de ansiedad, que ser an mayor si la intervencin transcurre con dolor. La clsica afirmacin de que "los nervios del paciente son el abono de las complicaciones quirrgicas" se hace an ms palpable en una especialidad como la oftalmologa, en la que en muchas ocasiones la ciruga se realiza con anestesia local y requiere la colaboracin del enfermo. Por lo tanto evitar el dolor, y, en algunas ocasiones, tambin abolir los movimientos oculares, va a ser un paso previo fundamental en el tratamiento quirrgico de los ojos. Para conseguir este objetivo utilizaremos la anestesia general, la regional o la tpica dependiendo de los casos. INDICACIONES DE LAS DIFERENTES MODALIDADES ANESTSICAS Aunque resulta imposible dar unas normas fijas que establezcan el tipo de anestesia a utilizar dependiendo del procedimiento quirrgico a realizar, casi todos los oftalmlogos estn de acuerdo con la siguiente clasificacin. Anestesia general 42

Ciruga orbitaria. La mayor parte de las intervenciones realizadas en esta regin se hacen con anestesia general. Los procedimientos transconjuntivales y las lesiones anteriores pueden ser intervenidas con anestesia local, generalmente acompaada de sedacin1. - Ciruga en nios. Principalmente estrabismo, pero tambin otros trastornos como catarata congnita, glaucoma congnito, etc. - Algunas intervenciones vitreorretinianas en las que se prev un tiempo quirrgico largo, superior a las dos horas, como por ejemplo en la vitreorretinopata proliferativa avanzada. - Traumatismos perforantes del globo ocular. La anestesia local est contraindicada en estos casos2. - Circunstancias particulares del enfermo que desaconsejan la anestesia local: demencia, retraso mental, temblor acentuado de la cabeza, pacientes psiquitricos, poco colaboradores, etc. Infiltracin local - Ciruga palpebral y de las vas lagrimales: ectropion, entropion, etc. Generalmente se utiliza como anestsico la lidocana al 1% con epinefrina. Anestesia regional (peribulbar, retrobulbar y subtenoniana) - Catarata - Glaucoma - Vitrectomas de corta duracin como por ejemplo agujeros maculares, gliosis premacular, etc. - Ciruga convencional del desprendimiento de retina cuando se estima que la intervencin podr llevarse a cabo en menos de dos horas. Anestesia tpica - Algunos casos seleccionados de catarata y de glaucoma. - Extraccin de cuerpos extraos corneales o conjuntivales. - Como ayuda para explorar a pacientes con importante fotofobia como en: queratitis actnica, erosiones corneales traumticas, conjuntivitis alrgica, etc. - Tratamientos con lser de Argn (por ejemplo en la retinopata diabtica proliferativa), de YAG (capsulotoma posterior, iridotoma perifrica, etc.), lser excmer (ciruga refractiva mediante tcnica de PRK o LASIK), etc. - Ciruga de la conjuntiva (extirpacin de pequeas neoplasias, pterigium, etc.). - Extraccin de suturas. - Previa a la tonometra (medida de la presin ocular). ANESTESIA GENERAL No est entre los objetivos de este artculo detenernos a explicar todos los pormenores de la anestesia general en oftalmologa. Sin embargo, comentaremos algunos aspectos particulares que merecen ser destacados. Uno de ellos es el control de la presin intraocular. Una de las principales ventajas de la anestesia general frente a la local es que, hasta un cierto punto, la primera permite controlar en alguna medida el valor de esta presin. Esto supone una gran ventaja para el oftalmlogo, ya que muchas de las complicaciones que acontecen en la ciruga ocular son provocadas por una tensin en el globo excesivamente alta que hace que el contenido ocular, especialmente el vtreo, tienda a salir a travs de la incisin. El anestesista dispone de dos opciones, principalmente, para mantener este parmetro dentro de los niveles adecuados: el grado de ventilacin del paciente y el nivel de presin arterial. Existe una relacin entre el nivel de presin parcial de carbnico en sangre y la cifra de tensin ocular, de tal modo que cuando la primera aumenta, tambin lo hace la segunda. De ello se deduce que podemos conseguir una disminucin en el tono del ojo si reducimos la presin parcial de carbnico mediante la hiperventilacin. No obstante, esta hiperventilacin debe manejarse con cuidado, no slo por los riesgos sistmicos que conlleva, sino tambin porque la ventilacin mecnica puede aumentar la presin intratorcica, lo que a travs del incremento de la presin venosa central, y por consiguiente de la presin epiescleral, puede elevar la tensin ocular. 43

La hipotensin arterial durante la anestesia conduce a una reduccin de la tensin ocular. Sin embargo, para que esta ltima descienda de manera significativa es necesario que la presin arterial sistlica sea inferior a 90 mm de Hg3. Hoy en da es rara la prescripcin de frmacos de accin anticolinestersica. En otros tiempos fue frecuente su uso para tratar enfermos con glaucoma o nios con estrabismo acomodativo. El ms empleado ha sido el ioduro de ecotiopato (o ioduro de fosfolina). La administracin a largo plazo de esta sustancia provoca una reduccin de los niveles de seudocolinesterasa plasmtica. Si se utiliza como relajante la succinilcolina, frmaco metabolizado principalmente por la seudocolinesterasa srica, es posible que se desencadene una apnea prolongada. Por ello, debemos estar al tanto del uso por parte del paciente de este tipo de colirios y conocer el momento en que se dej de emplear, ya que la baja concentracin plasmtica de seudocolinesterasa persiste hasta seis semanas despus de interrumpida la administracin de este medicamento4. En algunas intervenciones quirrgicas vitreorretinianas se inyectan gases (aire, SF6, C3F8, etc.) en un intento de mantener ocluidos los agujeros retinianos que causan el desprendimiento de retina. El xido nitroso (N2O), usado con frecuencia en la anestesia general, penetra con rapidez en la burbuja intravtrea y la expande, lo que provoca un gran incremento en la presin intraocular que puede desencadenar graves complicaciones como, por ejemplo, la oclusin de la arteria central de la retina. Por este motivo, el anestesista debe interrumpir la administracin del N2O al menos 15 minutos antes de que el oftalmlogo introduzca la burbuja de gas en el interior del ojo5. Probablemente, una de las complicaciones ms frecuentes en la ciruga oftalmolgica es la bradicardia causada por la estimulacin vagal resultante de estirar los msculos extrnsecos del ojo, especialmente el recto medio. Generalmente este reflejo oculocardiaco es transitorio, y cesa en cuanto el cirujano interrumpe la maniobra que realizaba sobre el msculo, o al administrar atropina u otro frmaco vagoltico por va intravenosa. En aquellos casos en que se vaya a realizar gran manipulacin de los msculos rectos, como ocurre en la ciruga convencional del desprendimiento de retina y en la ciruga del estrabismo, y especialmente si el paciente es un nio, est indicada la profilaxis preoperatoria con atropina6. Uno de los temas ms discutidos en relacin con los efectos adversos de la anestesia general es el de los vmitos postoperatorios. Estos, adems de ser molestos para el paciente, conllevan el riesgo de que se produzca una dehiscencia de sutura o una hemorragia intraocular en el postoperatorio inmediato. Afortunadamente, hoy en da los problemas desencadenados por los vmitos son raros, ya que las intervenciones con ms riesgo de que en el postoperatorio se produzca sangrado o apertura de la herida generalmente se hacen con anestesia local (catarata, glaucoma, etc.), mientras que los nios operados de estrabismo, en quienes las nuseas son ms frecuentes, tienen un riesgo menor de complicaciones oculares debidas al esfuerzo del vmito. No obstante, algunos autores aconsejan el empleo profilctico de frmacos como por ejemplo el droperidol (80 mc/kg), aunque deben tenerse en cuenta las posibles complicaciones derivadas de su uso. Una maniobra til para reducir la incidencia de vmitos es realizar una aspiracin gstrica previa a la extubacin. ANESTESIA REGIONAL Desde que Knapp describiera la primera intervencin oftalmolgica realizada con anestesia retrobulbar, la inyeccin de anestsico por detrs del globo ocular ha gozado de gran predicamento entre los oftalmlogos. La anestesia peribulbar, aun teniendo sus peculiaridades, comparte diversos puntos comunes con la retrobulbar. El abordaje subtenoniano, algo ms original en su concepcin y aparentemente con menos riesgos que las dos tcnicas anteriores, no ha alcanzado gran difusin. Tabla 1. Clasificacin de los anestsicos locales Tipo ster Tipo amida - cocana - tetrana - lidocana - bupivacana - 2- etidocana benzocan cloroprocana mepivacan - ropivacana 44

a - procana

a - prilocana

1.4. ANESTESIA RETROBULBAR Consiste en la inyeccin de anestsico en el espacio retrobulbar. Para ello se emplea una aguja de 26G de unos 31 mm de longitud, que se clava en la piel del prpado inferior, prxima al suelo orbitario en la unin de los dos tercios internos con el tercio externo. Inicialmente se dirige la aguja, de punta roma, paralela al suelo orbitario, entre el globo y el anillo orbitario inferior, pero una vez pasado el ecuador del ojo, debe inclinarse y dirigirse hacia el centro de la rbita. Cuando la aguja ha sido introducida en su totalidad, se comprueba mediante aspiracin que la punta no est en el interior de un vaso sanguneo. Aunque no hay acuerdo entre todos los autores sobre la cantidad de anestsico a administrar, lo habitual es inyectar de 3 a 4 ml. La respuesta es muy variable entre los pacientes, de modo que en algunos se consigue un buen bloqueo con tan solo 2 ml, mientras que otros sienten dolor incluso cuando se les ha inyectado 5 ml. En el momento de la puncin el enfermo debe dirigir la vista al frente (posicin primaria de la mirada) para evitar que la aguja dae el nervio ptico o algn vaso de gran calibre7. En esta tcnica el anestsico se deposita en el cono muscular, obtenindose as una parlisis de los msculos extrnsecos del ojo y por lo tanto una inmovilidad del globo ocular que facilita las maniobras quirrgicas, y prximo al ganglio ciliar, lo que nos proporcionar analgesia. En ocasiones, la retrobulbar no es suficiente por s misma para garantizar una intervencin quirrgica sin incidencias. Por un lado, puede ocurrir que el msculo oblicuo superior, que se localiza en la rbita alejado del cono muscular, conserve su funcin; y por otro, el paciente puede ser capaz de mover los prpados. En el primer caso la consecuencia inmediata es que el globo ocular no queda completamente inmvil. Si las circunstancias hacen recomendable que el ojo no se mueva en absoluto, el cirujano puede conseguir paralizar este msculo introduciendo una aguja, que puede ser la misma que se ha empleado en la anestesia retrobulbar, a un centmetro de profundidad aproximadamente en la vecindad del reborde orbitario superior, en la unin del tercio interno con los dos tercios externos, inyectando una pequea cantidad de anestsico (alrededor de 1,5 ml). La difusin del anestsico ser adems responsable de la parlisis del msculo orbicular del prpado superior, lo que supone una ventaja adicional. En aquellas intervenciones oftalmolgicas en las que se realiza una amplia incisin en las cubiertas del globo ocular, como por ejemplo en la ciruga extracapsular de la catarata, el parpadeo puede conllevar ms riesgo de complicaciones que el movimiento de los ojos. Las fuerzas generadas por los msculos palpebrales pueden comprimir el globo ocular y provocar que el vtreo, alojado en el interior de ste, se prolapse a travs de la incisin. La anestesia retrobulbar, especialmente cuando se inyecta poco anestsico, no bloquea los msculos orbiculares y por lo tanto no evita los problemas comentados anteriormente. Por ello, cuando queramos estar completamente seguros de que el paciente no podr cerrar sus prpados, deberemos complementar la anestesia retrobulbar con una tcnica que anule la actividad de stos, lo que puede conseguirse bien por infiltracin directa del msculo orbicular o bien por bloqueo proximal de las ramas del nervio facial que lo inervan. La tcnica de van Lint es probablemente la ms popular de todas las dirigidas a conseguir la acinesia del orbicular. Consiste en introducir una aguja en el borde orbitario externo inyectando una pequea cantidad de anestsico para crear un pequeo habn intradrmico. Desde aqu la aguja se dirige a lo largo del borde inferoexterno orbitario inyectando de 2 a 4 ml de anestsico a medida que sta se retira. Despus se hace lo mismo a nivel del reborde orbitario superotemporal. Su principal inconveniente es la produccin de edema, por lo que algunos cirujanos prefieren usar el mtodo de OBrien (bloqueo del nervio facial a nivel del cndilo mandibular, por debajo de la apfisis cigomtica posterior), el de Atkinson, en el que se anestesian las ramas del facial a su paso por el arco cigomtico, o el de Nadbath-Rehman, que acta sobre el tronco facial principal al inyectar el frmaco en el espacio existente entre el borde anterosuperior de la apfisis mastoides y el lmite posterior de la rama mandibular8. 45

ANESTESIA PERIBULBAR Se realizan dos inyecciones de anestsico en la cavidad orbitaria, una en el rea inferotemporal y otra en la nasal superior. Se emplea una aguja ms corta, de unos 24 mm, que en la anestesia retrobulbar y se introduce ms lquido que en esta ltima tcnica, ya que se administran unos 5 ml en cada una de las dos regiones citadas. Es necesario administrar una dosis mayor de anestsico debido a que la longitud de las agujas es menor, y por lo tanto ste no es depositado directamente en el cono muscular, sino que lo alcanza por difusin. Esto explica por qu la rapidez con la que se obtiene la acinesia es menor con la peribulbar (10-15 minutos) que con la retrobulbar (menos de 5 minutos). Ventajas - Las inyecciones son menos dolorosas - El riesgo de lesionar el nervio ptico o la arteria oftlmica, o de introducir el anestsico en las vainas menngeas es menor al ser las agujas ms cortas. - La difusin del frmaco hacia los prpados provoca la parlisis del orbicular, por lo que no es necesario realizar bloqueo del facial, y provoca menor presin posterior. Inconvenientes - Mayor lentitud en alcanzar su efecto. - Requiere un mayor volumen de lquido, que adems es introducido muy anteriormente por lo que es frecuente la equmosis periorbitaria. - En algunas ocasiones, el bloqueo no es tan eficaz como con la retrobulbar. Aunque las ventajas e inconvenientes citados son los clsicamente admitidos, en la prctica, el que un cirujano use una u otra depende de los resultados que haya tenido con cada una de ellas. ANESTESIA SUBTENONIANA Puede utilizarse en intervenciones quirrgicas sobre el polo anterior del ojo. Su principal ventaja es que desaparecen algunas de las complicaciones atribuidas a las tcnicas citadas anteriormente. No obstante, algunos oftalmlogos no las utilizan argumentando que en muchas ocasiones no se obtiene una buena aquinesia. Se han descrito multitud de variantes. Hansen y col9, despus de realizar un bloqueo del facial (Atkinson o Nadbath), anestesian la conjuntiva superior con un algodn empapado en lidocana al 4%. Al cabo de unos segundos inyectan subconjuntivalmente en esta misma zona 1 ml de una mezcla a partes iguales de bupivacana al 0,75% y lidocana al 2%. Disecan la conjuntiva de los cuadrantes nasal-superior y temporal-superior y a travs de los orificios creados pasan una cnula de irrigacin roma de 25 mm y 19G inyectando 2 ml de la solucin anestsica anteriormente citada en cada cuadrante. Un procedimiento algo ms sencillo consiste en introducir una aguja de 25G bajo la conjuntiva en el meridiano de las 12 horas y 3 mm posterior al limbo esclerocorneal. Se inyectan de 0,5 a 0,75 ml de lidocana con epinefrina junto a hialuronidasa. Se hace difundir al anestsico posteriormente masajeando sobre la zona palpebral adyacente al lugar de inoculacin. Se ha recomendado el empleo de la anestesia subtenoniana en la ciruga del estrabismo de pacientes colaboradores por la ventaja que supone poder explorar la motilidad ocular antes de terminar la intervencin quirrgica, lo que permite corregir pequeas desviaciones que de otra manera deberan solucionarse en otra ciruga posterior10. FRMACOS ANESTSICOS REGIONALES Entre los principios activos que pueden utilizarse en oftalmologa tenemos: - Procana. Toxicidad cuatro veces menor que la de cocana. A los 7 minutos de la inyeccin ya ha alcanzado su efecto, que se mantiene durante unos 35 minutos. - Lidocana. Acta rpidamente, en unos 5 minutos, y su efecto permanece durante otros 45 ms. Una de sus ventajas es que, al difundir rpidamente por los tejidos, su efecto alcanza un rea superior a la esperada. - Mepivacana. Su potencia anestsica es ligeramente inferior a la de los anteriores. Su efecto, que se instaura en unos 4 minutos, dura de 90 minutos a 2 horas.

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Bupivacana. Es cuatro veces ms txico que lidocana. Su principal ventaja es la larga duracin de su efecto anestsico, a veces hasta 10 horas. Sin embargo, requiere mucho tiempo para iniciar su accin (7 minutos)11. En la prctica suele emplearse una mezcla a partes iguales de lidocana al 2% con bupivacana al 0,75%, que permite conseguir un efecto rpido y duradero. Saunders y col. aconsejan sustituir esta mezcla por prilocana al 3%, argumentando que este frmaco tiene la mitad de toxicidad que la lidocana y una duracin de accin algo mayor12. Generalmente, junto al anestsico se inocula hialuronidasa, un enzima que despolimeriza al cido hialurnico presente en los espacios intersticiales, lo que favorece la difusin del lquido por los tejidos. COMPLICACIONES Dentro de las complicaciones graves, la hemorragia orbitaria es la ms frecuente de todas. Aun as es rara, presentndose en uno de cada 4.000 a 5.000 procedimientos retrobulbares (en la peribulbar es an menos frecuente, e inexistente en la subtenoniana). No suele generar problemas aunque en ocasiones obliga a suspender la intervencin. Slo en casos excepcionales es necesario realizar una cantotoma lateral para aliviar la tensin en la rbita. Una complicacin mucho ms grave, aunque muy poco frecuente y presente slo en la tcnica retrobulbar, es la lesin del nervio ptico por la aguja. En ocasiones, es la causa de una atrofia ptica con prdida irreversible de la visin. Se han descrito tambin lesiones de la vena y/o arteria central de la retina. La perforacin del globo ocular con la aguja de la anestesia puede ocurrir con cualquiera de las tcnicas anestsicas regionales. Este problema es ms frecuente cuando el procedimiento es practicado por un anestesista en vez de por un oftalmlogo13, probablemente debido a una menor familiaridad con la anatoma de la rbita. En los servicios de anestesia de muchos hospitales no existe un programa de entrenamiento en anestesia ocular para residentes, lo que hace ms probable la aparicin de esta complicacin14. Se han descrito problemas del sistema nervioso central tras la inyeccin de anestsico retrobulbar. Entre ellos estn la anestesia del tallo cerebral con apnea, la amaurosis contralateral, convulsiones, parlisis musculares contralaterales e incluso paro cardiaco. Una vez que el anestsico penetra en las vainas del nervio ptico viaja hacia el sistema nervioso central por el espacio subdural o el subaracnoideo. Por supuesto estas complicaciones son ms frecuentes en la tcnica retrobulbar que en la peribulbar15. ANESTESIA TPICA Hasta hace prcticamente una dcada la anestesia tpica se utilizaba exclusivamente para pequeas intervenciones quirrgicas sobre crnea o conjuntiva, como la extirpacin de un pterigium, la extraccin de cuerpos extraos situados sobre la superficie corneoconjuntival, y para posibilitar ciertas maniobras exploratorias. Sin embargo, en el ltimo lustro, cada vez ms oftalmlogos operan las cataratas utilizando slamente anestesia tpica. En gran medida, la popularizacin de esta tcnica se ha debido al perfeccionamiento de la ciruga oftalmolgica. La eliminacin del cristalino opacificado mediante facoemulsificacin seguido del implante de una lente plegable en el saco capsular puede hacerse por una incisin corneal de menos de 4 mm de anchura. Una comunicacin tan pequea del interior del ojo con el exterior minimiza el riesgo de hemorragia intraocular. Por otra parte, este tipo de operaciones se pueden llevar a cabo en menos de 15 minutos, lo que hace que el paciente soporte toda la intervencin con facilidad. LA ANESTESIA TPICA EN LA CIRUGA DE LA CATARATA Tiene claras ventajas con respecto a la retrobulbar y peribulbar ya que:: - No existe riesgo de perforacin ocular o de cualquier otra complicacin relacionada con el uso de agujas. - La recuperacin de la visin es ms rpida. - No se pierde la motilidad ocular y desaparece uno de los factores desencadenantes de la ptosis postoperatoria. Sin embargo, no todos los enfermos son buenos candidatos para esta tcnica. Para que la intervencin discurra sin incidencias es necesario que el paciente colabore: debe tener una buena 47

audicin, un buen entendimiento, capacidad para resistir la luz del microscopio y, en ocasiones, tolerancia a un cierto grado de dolor puesto que algunas de las maniobras intraoculares pueden resultar molestas. Se han descrito multitud de tcnicas de anestesia tpica en la ciruga de la catarata. Cuando slo se utilizan colirios es frecuente que exista dolor. Por ello, la mayora de los autores se sirven de otras maniobras que garanticen la analgesia. En general, todos los autores comienzan instilando gotas de anestsico en varias ocasiones. Una vez que la conjuntiva est dormida se realiza una de las maniobras de refuerzo de la analgesia. La ms sencilla es la aplicacin durante unos segundos de una hemosteta empapada en lidocana al 4% en el frnix superior16. Bloomberg ha obtenido buenos resultados colocando un anillo diseado por l mismo en el polo anterior del ojo. El autor lo empapa en bupivacana al 0,75% y lo sita sobre la conjuntiva que rodea a la crnea dos minutos antes de comenzar la ciruga, mantenindolo mientras dure sta, siempre que las circunstancias lo permitan17. Una de las modalidades con ms predicamento en los ltimos aos es la inyeccin en cmara anterior, a travs de la paracentesis de apoyo que se realiza en todas las intervenciones de catarata, de una pequea cantidad (unos 0,5 ml) de lidocana al 1%. Esta maniobra, realizada despus de haber instilado en varias ocasiones gotas de colirio anestsico, previene el dolor provocado por alguna de las maniobras intraoculares. FRMACOS ANESTSICOS TPICOS Los utilizados en Oftalmologa provocan un bloqueo no despolarizante reversible impidiendo el acceso del sodio al axn. Aunque tienen una toxicidad mnima sobre la superficie, cuando se administran en grandes cantidades su absorcin puede causar reacciones sistmicas. Los ms utilizados son oxibuprocana, la tetracana y proparacana. Su actividad anestsica se inicia en menos de 30 segundos, permaneciendo su efecto durante unos 20 minutos. La principal reaccin adversa de estos frmacos es que resultan txicos sobre el epitelio corneal, retrasando la curacin de las abrasiones corneales superficiales si se emplean en exceso. La tetracana es ligeramente ms txica que la proparacana. Algunos medicamentos utilizados en la anestesia retrobulbar, como lidocana y bupivacana, pueden emplearse tambin tpicamente. De hecho, en estudios experimentales, la bupivacana al 0,75% result ser menos txica para el epitelio corneal que la proparacana18. SEDACIN EN LA ANESTESIA LOCAL En la anestesia regional, y ms an en la anestesia tpica, es necesaria una buena colaboracin por parte del paciente, que slo puede conseguirse si aquel se encuentra relajado y sin ansiedad. La sedacin del enfermo va ser por lo tanto un factor importante en muchas intervenciones quirrgicas oftalmolgicas. Desde un punto de vista ideal es necesario que el paciente est tranquilo pero que al mismo tiempo sea capaz de colaborar. No es conveniente que se duerma, ya que puede despertarse desorientado y realizar movimientos bruscos que pongan en peligro el xito de la intervencin. Por otra parte, el frmaco ha de carecer de reacciones adversas importantes y su efecto debe desaparecer pronto para permitir el alta hospitalaria del paciente poco tiempo despus del fin de la intervencin. El grupo farmacolgico que ha resultado ser ms til para conseguir estos objetivos es el de las benzodiacepinas. Diacepam, flunitracepam y sobre todo midazolam son los de manejo ms frecuente, y el uso de uno u otro depende de la experiencia que tenga con ellos el anestesista y de las caractersticas del paciente.

Anestesia local en el parto

INTRODUCCIN El dolor en el parto ha sido considerado durante muchos aos como "el nico dolor fisiolgico" que pesaba sobre la mujer por imposicin divina (Gnesis, cap. 3, vers. 16). Por tanto, no haba de ser mitigado con sustancias que pudieran afectar a la salud de la madre o el nio, ni que "enturbien la conciencia de la madre en el momento del nacimiento". El desarrollo del cerebro humano y la adquisicin de la marcha erecta determinan en la mujer dificultades latentes para el parto, que no se observan en otras especies del reino animal. Por un 48

lado, la posicin erecta exige un reforzamiento del suelo plvico y del aparato de cierre uterino, cuyo cambio funcional durante el parto requiere una capacidad neuromuscular especial; por otro lado, los fenmenos vegetativo-somticos se encuentran sometidos en la especie humana a influencias nerviosas centrales, que suponen una nueva adquisicin filogentica. La mayor parte de estas funciones cerebrales estn estrechamente relacionadas con el desarrollo del lenguaje. Los engramas movilizados por va verbal ponen en marcha facilitaciones e inhibiciones cerebrales que, a su vez, provocan por va nerviosa cambios funcionales somticos. Estos impulsos neurocorticales pueden producir patogenias (enfermedades psicosomticas) y, tambin, posibilidades teraputicas (sugestin verbal, hipnosis, autosugestin). Adems, es preciso tener en cuenta que las funciones nerviosas superiores son dependientes y modificables por cambios de estado somticos y afectivos primitivos, subcorticales, y por fenmenos de excitacin. Todo lo anterior viene al caso porque las primeras tcnicas para aliviar a la mujer frente al dolor en el parto se basan en la eliminacin de los transtornos funcionales originados como consecuencia de funciones cerebrales, mediante medidas naturales que, principalmente, se encuentran en el influjo psquico. Es lo que se conoce como "psicoprofilaxis o preparacin psicolgica para el parto". Estas tcnicas han ido acompaadas por el empleo de frmacos tales como drogas espasmolticas (papaverina, dolantina); relajantes (diazepam); sedativos (pentotal, escopolamina, promazinas); analgsicos por inhalacin (cloroformo, xido nitroso, tricloroetileno, y halotano); as como diferentes combinaciones de todos ellos entre s. En la actualidad se utilizan diversos frmacos para conseguir la analgesia o la anestesia, local o regional, en obstetricia. Este captulo se va a dedicar al recuerdo de los tipos de infiltracin local de anestsicos, indicada especialmente en las situaciones siguientes: - Antes de realizar la episiotoma y el periodo expulsivo. - Tras el parto, en los lugares donde sea preciso reparar un desgarro. - Alrededor de la herida de episiotoma, si no se cuenta con la anestesia epidural o pudenda adecuadas. En cuanto a la seguridad, la infiltracin local es excelente siempre que la tcnica empleada sea correcta. Respecto a la eficacia, a veces es menor debido a que se realiza la incisin o la sutura sin respetar el tiempo de latencia propio del anestsico local. AGENTES ANESTSICOS LOCALES De forma general, podemos decir que actan impidiendo el intercambio de sodio y potasio a travs de la membrana celular. Se presentan como sales de cloro, y hay dos tipos de configuracin farmacodinmica: Configuracin tipo ster (cloroprocana) caracterizada por: - Inicio rpido de accin - Vida media corta - Baja toxicidad Configuracin tipo amida (lidocana, bupivacana) caracterizados por: - Inicio lento de accin - Vida media larga - Por lo general, toxicidad alta Dosis recomendada de anestsico local: Lidocana: 7 mg/Kg Bupivacana: 2-3 mg/Kg Cloroprocana: 20 mg/Kg CLNICA DE LA POSIBLE INTOXICACIN Sensacin de relajamiento, mareo, vrtigo, tinnitus. Sabor metlico, lenguaje entrecortado, visin borrosa. Prdida del estado de vigilia, convulsiones, arritmias y paro cardiaco. En el recin nacido, en las ocho primeras horas de vida, la lidocana y mepivacana disminuyen el reflejo de Moro, la sensibilidad al pinchazo, la fuerza y el tono muscular (en especial en 49

sedestacin); adems, una vez independizado de la madre, el neonato metaboliza lentamente el anestsico. MODALIDADES DE INFILTRACIN ANESTSICA LOCAL Son tres los tipos de infiltracin, designados segn el nervio objeto de bloqueo por la misma: - Bloqueo pudendo (transvaginal y externo) - Bloqueo paracervical - Anestesia de perineo y vulva (profunda y superficial) Bloqueo pudendo En los pases europeos representaba el procedimiento de empleo ms frecuente para la terminacin del parto, antes del perfeccionamiento y generalizacin de la analgoanestesia peridural y caudal. No implica apenas complicaciones materno-fetales, y requiere un mnimo de personal y de preparativos. A travs del nervio pudendo interno se anestesia: el tercio inferior de la vagina, la vulva, y la regin perineal. La anestesia es efectiva a los tres o cuatro minutos, y tiene una duracin aproximada de una hora. Tcnica El nervio pudendo se bloquea en su trayecto por fuera del ligamento sacroespinal, a unos cinco mm por debajo de la espina citica. Es imprescindible aspirar antes de inyectar el anestsico, para evitar el paso intravascular directo. La tcnica posee dos accesos posibles: Puncin desde la piel perineal (Fig. 1). Se introduce una aguja de 15 a 20 cm. de longitud, a dos o tres cm por dentro de la tuberosidad isquitica sobre una lnea que se dirige desde el ano hasta la tuberosidad, a travs de la piel, en direccin a la espina citica, guiando la punta de la aguja con el dedo que se encuentra introducido en la vagina. As se evita la posibilidad de perforar la pared vaginal, as como la de lesionar al feto. Se inyectan entre 10 y 20 ml de solucin de lidocana o mepivacana al 1 2% (HCl: 0,2 g), o bien un anestsico local apropiado. Figura 1. Tcnica del bloqueo del pudendo despus de la puncin desde fuera. Figura izquierda: Vista lateral de la pequea pelvis desde dentro, en decbito supino. En su paso por la fosa isquiorrectal el nervio pudendo se divide en tres ramas: 1) para el esfnter y para la piel del ano (rama inferior); 2) para todos los msculos del perineo, con excepcin del elevador del ano (rama media), y 3) para la piel de la vulva, incluido el cltoris (rama superior). Figura derecha: La aguja atraviesa casi horizontalmente el tejido en la mujer en decbito supino, bajo la gua del dedo introducido en la vagina. Al practicar la inyeccin la punta de la aguja se halla a 0,5 cm por debajo de la espina citica, por fuera del ligamento sacrospinal. (Tomada de Kser y col.2). Puncin por acceso transvaginal (Fig. 2). Se punciona la mucosa vaginal y el ligamento sacroespinal subyacente a unos 0,5 cm por debajo de la espina citica. La punta de la aguja (de unos 15 cm de longitud aproximadamente) se encuentra entonces prxima al nervio pudendo interno. El mtodo transvaginal tiene la ventaja de que la aguja atraviesa menos tejido y, puesto que la localizacin es ms exacta, se precisan tan solo 8 a 10 ml de solucin anestsica. Figura 2. Tcnica del bloqueo del pudendo despus de la puncin desde la vagina. La punta de la aguja atraviesa la mucosa vaginal y el ligamento sacrospinal subyacente a 0,5 cm por debajo de la espina citica. (Tomada de Kser y col.2). Existen diferentes modelos de agujas para la realizacin de esta tcnica anestsica La ms recomendable es la aguja de Iowa-Trumpet que presenta la ventaja de que, mediante un anillo metlico soldado en 50

el que se introduce el dedo pulgar, se sujeta firmemente a la mano y puede ser fijada con seguridad en la vagina. A travs de la cnula-gua es posible realizar el bloqueo de pudendos, cuando la presentacin del feto se encuentra ya en el suelo plvico, siempre que puedan introducirse todava dos dedos entre la presentacin y la vagina, para poder conducir digitalmente la cnula. Es recomendable completar la anestesia de pudendos mediante una infiltracin del perineo, tcnica que ser explicada ms adelante. Indicaciones - Estando contraindicada, o rechazada por la paciente, otro tipo de anestesia. - En partos prematuros. - En presentacin podlica (cada da es ms frecuente la prctica de cesrea). - En extracciones con ventosa o esptulas. - Cuando la analgesia epidural es ineficaz. Se debe comentar que este tipo de tcnica no es til para cerrar una episiotoma o un desgarro (si no se ha realizado la anestesia antes de la salida del feto). Tampoco sirve para visualizar el cuello despus del parto, explorar manualmente la cavidad uterina, o realizar la extraccin manual de la placenta. Complicaciones - Inyeccin intravascular del anestsico local. Puede producir grave toxicidad con convulsiones, por estimulacin de la corteza cerebral. - Mayor facilidad de hematomas, cuando la coagulacin sangunea es defectuosa (inducida por heparina o por desprendimiento precoz parcial de placenta). - Infecciones en el lugar de inyeccin. - Absceso perineal. Bloqueo paracervical y uterosacro Esta tcnica sirve para aliviar el dolor de las contracciones uterinas durante el periodo de dilatacin, pero dado que los nervios pudendos no estn bloqueados, se precisa anestesia adicional para el parto. Mediante la inyeccin de un anestsico local en el tejido paracervical se bloquea el plexo plvico con sus comunicaciones con el nervio presacro y el plexo sacro, eliminndose as el dolor de distensin de la porcin cervical del tero, y la mayor parte del dolor provocado por las contracciones. Se debe practicar cuando la dilatacin cervical es de 4-6 cm. Tcnica La diferencia tcnica entre el bloqueo paracervical y el uterosacro radica nicamente en los puntos donde se punciona la bveda vaginal. Para el bloqueo paracervical (Fig 3) se punciona a las 3 y a las 9 horarias, mientras que en el bloqueo uterosacro se hace a las 4 y las 8 horarias. De hecho en la literatura se confunden con frecuencia estas dos tcnicas. Figura 3. Tcnica del bloqueo paracervical. (Tomada de Kser y col.2). La punta de la aguja debe penetrar en el tejido laxo, unos 10 15 mm. Las agujas empleadas son las mismas que se usan en el bloqueo de pudendos. Deben tener cnula-gua para evitar una penetracin excesiva de la aguja en el tejido vaginal. Siempre se debe aspirar antes de inyectar el anestsico, unos 10-12 ml de solucin de lidocana al 1%, cuya duracin de accin se sita entre 45 y 60 minutos. Si se emplea mepivacana en solucin del 1 2%, la duracin es de 60-90 minutos. El anestsico debe administrarse sin adrenalina, ya que los vasoconstrictores pueden actuar tambin sobre los vasos uterinos y alterar la irrigacin sangunea del tero. Con el fin de prolongar la accin del bloqueo paracervical, se recomienda introducir en el tejido paracervical un catter de material sinttico, que se fijar en el exterior a travs del tejido vaginal. Indicaciones 51

- Cuando la dosis de anestsico debe mantenerse baja. - Como complemento de analgsicos o tranquilizantes. - Como complemento del bloqueo de pudendos. Complicaciones - En el 20% de los casos puede presentarse una disminucin de la actividad uterina. - En un 1-4% segn Kser2, y en un 60-70% segn Williams4, puede registrarse bradicardia fetal transitoria, quiz por vasoconstriccin de la arteria uterina por hipertona, tal vez como consecuencia del paso transplacentario del anestsico o de sus metabolitos. En consecuencia, cuando exista riesgo de complicacin de la frecuencia cardiaca fetal no debe emplearse esta tcnica. Anestesia del perineo y de la vulva Puede realizarse de dos formas: profunda y superficial. Anestesia profunda Con esta tcnica se anestesian las ramas de los nervios abdominogenital menor y genitocrural, que proporcionan ramas sensitivas a una parte de la vulva Tcnica Con aguja intramuscular de 38 x 9 mm, se punciona en el lado donde se tiene intencin de practicar el corte o la sutura, junto a la horquilla vulvar y siguiendo la direccin perifrica a los labios mayores; tras aspirar previamente, se van inyectando de 5 a 10 ml de solucin de mepivacana (HCl) al 2% mientras se va retirando la aguja hacia el exterior. Desde ese mismo punto de puncin, ya infiltrado, se dirige ahora la aguja en direccin horizontal y pararrectal, para anestesiar el elevador del ano, inyectando otros 5-10 mm de anestsico. Indicaciones - Episiotoma: corte y sutura. - Sutura de desgarros perineales. Anestesia superficial Mediante pulverizacin, con anestsico local, del vestbulo vaginal, vulva y perineo. Se consigue una disminucin de los dolores producidos por el paso de la presentacin fetal, al final del parto. Si se emplea lidocana en forma de nebulizador habrn de aplicarse, de 3 a 5 minutos antes del expulsivo, unas 10-20 pulverizaciones como mximo sobre la mucosa vaginal, y otras tantas sobre el exterior del perineo y vulva. La dosis total ser de 400 mg de lidocana. Esta tcnica no resulta apropiada para realizar episiotoma o suturas; sin embargo, pueden suturarse pequeos desgarros perineales despus de una nebulizacin sobre la herida. En este caso es til tambin el uso del fro como analgsico, representado por ejemplo en el empleo del cloruro de etilo en vaporizaciones.

Tcnicas de anestesia locorregional en el tratamiento quirrgico de las hernicas inguinocrurales

INTRODUCCIN La hernia de la regin inguinal es una patologa peculiar de la especie humana, al haber adoptado sta la posicin erecta en su periodo evolutivo. Puesto que es una patologa muy frecuente (1 de cada 30 personas desarrollar una hernia a lo largo de su vida), es uno de los hechos ms frecuentes a los que debe enfrentarse el cirujano: la herniorrafia inguinal constituye alrededor del 15% de todas las intervenciones que se realizan en el campo de la Ciruga General en el adulto1. Su elevada incidencia y el gran nmero de pacientes que se intervienen de esta patologa la convierten en un problema de amplias repercusiones laborales y socioeconmicas. Sin embargo, su frecuencia y su baja agresividad desde el punto de vista quirrgico no debe asimilarse como sinnimo de tcnica anestsica de rutina o de ms bajo riesgo. A lo largo de la historia se han descrito distintos tipos de tratamiento. La primera descripcin de la que hay evidencia escrita se encuentra en el Papiro de Ebers (1500 a.C.), y consista en la aplicacin de vendajes; Celso ya propuso el uso de bragueros y tratamiento quirrgico tan solo si la hernia era dolorosa. Pero fue Bassini, quien public su tcnica en 1884, y puso los cimientos del tratamiento quirrgico actual2. 52

La repercusin socioeconmica de las hernias y la puesta en marcha de programas de Ciruga Mayor Ambulatoria o de corta estancia, ha hecho cada vez ms frecuente el uso de tcnicas de herniorrafias sin tensin3 utilizadas junto con procedimientos de anestesia local o locorregional. Sea cual sea la tcnica anestsica elegida, el conocimiento de las tcnicas de bloqueo percutneo de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico, que se describirn ms adelante, tiene un gran inters para el cirujano, ya que no slo es til en s mismo sino que se ha podido comprobar que cuando se asocia a la anestesia espinal disminuye el dolor postoperatorio de las herniorrafias4-6, que es ms eficaz que la simple instilacin de anestsico local en el campo quirrgico7, y que disminuye el dolor y la necesidad de las primeras dosis de analgsicos8, aun cuando se comparan sus resultados con los obtenidos en enfermos intervenidos bajo anestesia general. Todo ello, mejora la relacin coste/beneficio del procedimiento y disminuye la utilizacin de camas hospitalarias9. RECUERDO ANATMICO DE LA REGIN INGUINAL La regin inguinocrural presenta serias dificultades a la hora de entender su anatoma. El cordn espermtico en el hombre y el ligamento redondo en la mujer, siguen un trayecto que se dirige desde la profundidad a la superficie, de fuera a adentro y de arriba abajo, por lo que tan slo en modelos tridimensionales o con la diseccin repetida del propio canal inguinal se logra comprender. Sin embargo, cuando se trata de revisar las tcnicas de anestesia locorregional el recuerdo anatmico de la regin inguinal debe dirigirse fundamentalmente a los detalles de su inervacin, con lo que se simplifica en gran manera. Las regiones inguinal y crural estn inervadas por ramas de los nervios ilioinguinal o abdominogenital mayor, iliohipogstrico o abdominogenital menor (fino e inconstante), el nervio de D12 y el genitocrural10. Las extensiones perifricas de los nervios ilioinguinal, iliohipogstrico y D12 siguen un curso circular determinado por la forma cncava del ilion, y pasan prximas a la espina iliaca anterosuperior, que resulta una buena referencia aun en el paciente obeso. Mientras a ese nivel, los nervios D12 e iliohipogstrico se sitan entre los msculos oblcuos mayor y menor, el ilioinguinal lo est entre el trasverso y el oblcuo menor, para luego perforar a ste por dentro de la espina iliaca anterosuperior. Ambos se hacen superficiales en su discurrir hacia adelante y adentro, a nivel del orificio inguinal superficial, para terminar en ramas para la piel y los msculos de la regin inguinal (Fig. 1). Figura 1. Puntos de inyeccin del agente anestsico para el bloqueo de campo en funcin de la inervacin de la regin inguinocrural (Tomada de Thompson y Moore20). El abdominogenital mayor inerva la mitad interna del pliegue inguinal, la cara superointerna de la pierna, escroto y labios mayores. Las ramas del abdominogenital menor siguen un trayecto paralelo y se anastomosan con las del abdominogenital mayor, con las que incluso pueden llegar a formar un tronco comn. La rama genital del nervio genitocrural se convierte en extra-abdominal en el orificio profundo del canal inguinal, sigue el cordn y se hace superficial en el orificio inguinal superficial, para inervar escroto y labios mayores. 53

El bloqueo de estos nervios, mediante la tcnica que ms adelante se describe, se realiza a travs del denominado bloqueo de la cresta iliaca. Este procedimiento, como puede suponerse al observar la figura 1, resulta inadecuado para lograr una correcta anestesia que permita la realizacin de una herniorrafia inguinocrural , ya que las estructuras que entran en el conducto inguinal a travs del anillo interno no son bloqueadas, siendo necesario con frecuencia anestesiarlas por infiltracin intraoperatoria directa del cordn espermtico. INDICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL, REGIONAL, LOCORREGIONAL Y LOCAL Mientras la tcnica quirrgica a utilizar, que no vamos a describir en esta revisin por escapar del objetivo de la misma, debe adaptarse de forma casi exclusiva al tipo de hernia que se vaya a tratar11-13, la eleccin correcta de la tcnica anestsica depender de la adecuacin entre las distintas opciones anestsicas posibles y diversos factores (del enfermo, de la hernia, etc.). Las distintas opciones anestsicas que pueden ser empleadas para la reparacin quirrgica de las hernias de la regin inguinocrural pueden utilizarse solas o combinadas entre s. Las ms usuales son las siguientes14: - Anestesia general - Anestesia regional Bloqueo nervioso central Epidural Intradural Bloqueo nervioso perifrico (bloqueo de campo). - Anestesia local por infiltracin De entre los otros factores que determinan la eleccin del tipo de anestesia a utilizar, destacan14: - Estado general del paciente. - Tamao y localizacin de la hernia: las reparaciones quirrgicas de hernias de gran tamao con anestesia local resultan dificultosas, pues pueden sobrepasarse dosis mximas de seguridad de anestsicos locales. - Implicacin o no de elementos viscerales en la reparacin quirrgica: suele ser necesario tan solo bloquear la estimulacin nociceptiva somtica procedente de las estructuras de la pared abdominal, salvo en los casos en los que exista estrangulacin o incarceracin herniarias, lo que es perfectamente posible con bloqueos nerviosos locorregionales. - Carcter de urgencia o no de la ciruga. - Posibilidad de ciruga ambulatoria: la tcnica anestsica es decisiva para un correcto desarrollo de los programas quirrgicos de este tipo. Ventajas e inconvenientes de las distintas tcnicas anestsicas Anestesia general La anestesia general es rpida; asegura las condiciones ms favorables de analgesia y relajacin muscular, para permitir una buena diseccin de la regin y la aproximacin de los tejidos durante la herniorrafia; es aplicable a todo tipo de pacientes y puede ser aplicada por cualquier anestesilogo. Sin embargo, tambin presenta desventajas, de las cuales la principal es que tiene una fuerte repercusin sobre la fisiologa cardiorespiratoria debido a la administracin de los agentes anestsicos y a la recomendable intubacin endotraqueal. Anestesia regional: bloqueo nervioso central Tanto la raquianestesia como la anestesia peridural, denominadas tambin intra y epidural respectivamente, se diferencian por el punto de administracin del agente anestsico, distal a la duramadre en sta y proximal a la misma en la intradural. Ambas producen: - Bloqueo simptico con prdida del tono vasomotor, estasis y disminucin del retorno venoso y, por lo tanto, riesgo de hipotensin arterial. - Bloqueo sensitivo, que puede limitarse a la zona comprendida entre dos metmeras por encima y por debajo del territorio quirrgico o extenderse hasta el dermatoma T6 cuando es previsible la manipulacin de organos intraabdominales. Aun en este ltimo caso no se consigue el bloqueo de 54

los impulsos vehiculizados por va vagal, lo que puede hacer necesario recurrir a sedacin en determinados momentos de la intervencin quirrgica. - Parlisis o paresia de la musculatura voluntaria del territorio afectado, efecto innecesario en estas ocasiones puesto que no suele precisarse, salvo en casos especiales. Sin duda, la anestesia regional presenta ventajas respecto a la anestesia general, como son que puede aportar analgesia postoperatoria prolongada, tiene una menor repercusin sobre rganos y sistemas, y por tanto disminuye la intensidad de los cuidados postoperatorios de enfermera. Pero tambin tiene desventajas. Por ejemplo, los pacientes cardipatas tolerarn mal un bloqueo nervioso central por las implicaciones fisiopatolgicas que tiene sobre el aparato circulatorio; y est contraindicada de forma absoluta en pacientes con alteraciones de la hemostasia. En contra de lo que pudiera pensarse, la anestesia regional no es sinnimo de menor morbilidad ni de menor tiempo de hospitalizacin respecto a la anestesia general. En efecto, con frecuencia se producen hipotensin ortosttica, cefaleas y retencin urinaria que pueden prolongarse aun despus de la recuperacin completa de los bloqueos sensitivo y motor. En cualquier caso, tanto la raquianestesia como la anestesia epidural procuran muy buenas condiciones operatorias, dejando intacta la consciencia del paciente; y permiten realizar todo tipo de tcnicas quirrgicas en casi cualquier tipo de pacientes, incluso en aquellos con mal estado general. Anestesia regional: bloqueo nervioso perifrico (bloqueo de campo) Consiste en la inyeccin subaponeurtica de anestsico local con objeto de bloquear a cierta distancia del campo quirrgico las fibras sensitivas, y ocasionalmente motoras, que lo inervan. El bloqueo de campo puede ser aplicado para la reparacin de todo tipo de hernias de la pared abdominal, mediante distintas tcnicas de bloqueo, pero sin duda son ms utilizados para la herniorrafia inguinocrural, puesto que para hernias abdominales de otras localizaciones se prefieren distintas opciones anestsicas (local para pequeas hernias umbilicales, raqudea o epidural, y general). El bloqueo nervioso perifrico presenta indiscutibles ventajas: - Mnima repercusin general, y por tanto, mnimos o nulos requerimientos de estancia en la sala de recuperacin anestsica. - Hace posible la deambulacin precoz, el pronto restablecimiento de la miccin espontnea, y la reanudacin temprana de la ingesta. - Aporta analgesia postoperatoria de varias horas de duracin. - No produce distorsin de las estructuras del campo operatorio. Pero presenta tambin algunas limitaciones, como son: - Elevado ndice de fracasos por falta de experiencia tanto de los cirujanos como de los anestesilogos. - Requiere dosis mayores de anestsicos que la epidural o la intradural. - Puede ocasionar lesiones de estructuras como el cordn espermtico, arco crural, vena femoral. Anestesia local Ha recobrado inters fundamentalmente con el desarrollo de la tcnica de Shouldice15 Las ventajas de la anestesia local son las mismas que las de la regional, pero necesita menos dosis de anestsicos y permite la colaboracin del paciente si se precisa. Sin duda, la anestesia local es el procedimiento ms simple, el enfermo se alimenta y orina de forma ms precoz, y el confort es bueno en las primeras horas de postoperatorio; sin embargo, la ansiedad es importante durante la intervencin y el 85% de los enfermos refieren dolor agudo o moderado durante la misma13, a pesar de que el cirujano tenga siempre en cuenta que la inyeccin del anestsico debe ir por delante de la queja del paciente. Otro inconveniente es que la prescripcin de analgsicos postoperatorios es sistemtica, pero todava existen riesgos ms graves. Los agentes anestsicos no son en absoluto inocuos y pueden provocar reacciones adversas: las ms graves, depresin cardiorespiratoria y convulsiones (lidocana a dosis de 350 mg). Ante la posibilidad de que se produzcan estas graves reacciones se hace necesaria la presencia de un anestesilogo. 55

En todo caso, debe ser el cirujano quien seleccione cuidadosamente los pacientes que sern tratados con anestesia local, teniendo presente, adems de lo antedicho, que existirn mayores dificultades tcnicas, sobre todo en pacientes obesos, puesto que no va a contar con relajacin muscular; y que el tiempo quirrgico se alargar en pacientes con alto grado de ansiedad, as como que salvo que el procedimiento se oriente hacia estancias de un solo da, la anestesia local no disminuye la estancia hospitalaria ni la duracin del periodo de baja laboral. El uso de la anestesia local tambin est limitado por el tipo de hernias que vaya a intervenirse, y as ante hernias recidivadas, incarceradas o estranguladas se hacen ms evidentes sus inconvenientes. Tambin suele rehusarse ante hernias grandes; sin embargo, debidamente administrada, puede permitir la realizacin de la tcnica de Shouldice16. En definitiva, aunque puede usarse la anestesia local o locorregional para cualquier tcnica quirrgica tanto en hernias primarias como recidivadas, puesto que el procedimiento es sencillo de aprender, fcil de ejecutar y menos costoso que otras tcnicas17, puede decirse que encuentran su mejor indicacin en todas aquellas tcnicas que no produzcan tensin en la pared abdominal (tcnica de Shouldice, y todas aquellas que impliquen colocacin de mallas o tapones de materiales areabsorbibles18), siendo especialmente segura en pacientes aosos a los que se les vaya a colocar una malla19. Tanto en el caso de la anestesia local como en la locorregional deben tenerse en cuenta unas reglas de seguridad, comunes a todos los actos que impliquen la utilizacin de anestsicos locales. Son las siguientes14: - Evitar la inyeccin intravascular de los mismos, aspirando antes de inyectar. - No sobrepasar las dosis mximas de seguridad de anestsico local, expresadas en la tabla 1. Tabla 1. Dosis de anestsicos locales para tcnicas regionales (Tomada de Seiz14) Agente local (%) Infiltracin Bloqueo nervioso Dosis perifrico (%) (mg/kg) mxima Procana (Novocana) 0,5 1 8-12 Cloroprocana 0,5 1 10-15 Lidocana 0,5 1 5-7 Mepivacana 0,5 1 5-7 (Scandicain) Prilocana 0,5 1 6-10 Bupivacana 0,125-0,25 0,25 2-2,5 (Svedocain) Etidocana 0,25 0,5 3-5 Tetracana 0,1 0,2 1-1,5 - Disponer de frmacos, monitorizacin y equipo de reanimacin cardiopulmonar. - Presencia o disponibilidad inmediata de un anestesilogo. TCNICAS DE ANESTESIA LOCOREGIONAL Bloqueo de la cresta iliaca Colocado el paciente en decbito supino se marca un punto en la piel a unos 3 cm por dentro y por debajo de la espina iliaca anterosuperior. Despus de efectuar un habn drmico se inserta una aguja de bisel corto, de 8 cm, 22-G, en direccin superoexterna hasta contactar con la superficie interna del ilion20. Mientras se retira la aguja se inyectan 10 ml de anestsico. A continuacin se inserta en un ngulo ms inclinado con objeto de atravesar los tres msculos abdominales (la mayor resistencia al avance de la aguja que ofrece la aponeurosis del oblcuo mayor orienta acerca de la profundidad); de nuevo se inyecta anestsico al mismo tiempo que se va retirando la aguja, o bien se inyecta en abanico. Finalmente se infiltra la zona de tejido celular subcutneo incluido entre la espina iliaca anterosuperior y el ombligo, con lo que se anestesian los 2 3 ltimos nervios intercostales. Esta infiltracin del subcutneo puede completarse con 10 ml inyectados en forma de un rombo cuyo eje mayor sea la lnea de incisin cutnea. Resulta til infiltrar la lnea media desde ombligo a pubis para bloquear las ramas superpuestas del otro lado. Una ltima infiltracin de 10-15 ml en abanico sobre la rama horizontal del pubis, a nivel del orificio inguinal externo, perpendicular a la piel, a una profundidad de 3-5 cm, produce anestesia 56

del nervio genitocrural, de fibras simpticas y del saco peritoneal, necesaria para la intervencin quirrgica por hernia inguinal. Este gesto puede ser sustituido por la inyeccin directa de 2- 3 ml sobre la cubierta del cordn espermtico tan pronto como sea expuesto, minimizando as el riesgo de lesionar los vasos femorales. Deben reservarse 10- 20 ml de solucin anestsica para infiltrar, si fuese preciso, bajo visin directa estructuras que hubiesen quedado insuficientemente bloqueadas. Si la hernia que se va a intervenir es crural, resulta til la inyeccin en cada uno de los bordes externo e inferior de la masa herniaria, por debajo del arco crural, de unos 10 ml de anestsico para completar la anestesia de la zona. Puesto que este tipo de bloqueo requiere volmenes elevados de anestsico (alrededor de 50 ml), y a veces es necesario todava infiltrar directamente el cuello del saco porque la analgesia resulta insuficiente, es necesario diluir el anestsico local en suero fisiolgico al 50% para lograr concentraciones inferiores a las del preparado comercial. Es aconsejable aadir por cada 10 ml de esta solucin alrededor de 1 ml de solucin bicarbonatada, para disminuir la sensacin de quemazn que provoca la inyeccin de cualquier anestsico local. Aunque el agente anestsico se haya diluido, es imprescindible estar atento a posibles signos de toxicidad sistmica, que es la complicacin ms grave que se puede presentar en este procedimiento. Otra posible complicacin es la inyeccin directa en peritoneo, intestino o vasos sanguneos, por lo que, antes de cada inyeccin, se debe aspirar siempre. La anestesia de los glteos, muslos y parte anterior de la pierna en el territorio de inervacin del nervio crural, puede impedir la deambulacin y complicar un procedimiento previsto como ambulatorio. Anestesia local por infiltracin Consiste en la infiltracin sucesiva de los diferentes planos de la pared abdominal y de los nervios abdominogenitales bajo visin directa. Por tanto, esta tcnica implica, sucesivamente, los siguientes pasos: inyeccin de sendos habones intradrmicos en ambos extremos de la incisin prevista e infiltracin subcutnea a lo largo de la incisin prevista (10- 15 ml); infiltracin de la aponeurosis (10 ml); infiltracin alrededor de los nervios abdominogenitales mayor y menor; infiltracin de estructuras peritoneales como son el saco, y el anillo herniarios (5-10 ml); finalmente, inyeccin directa de anestsico sobre el cordn espermtico y, eventualmente, de los ligamentos de Gimbernat y Cooper si van a verse involucrados en alguna sutura.

Complicaciones de la anestesia locorregional

INTRODUCCIN La prctica de la anestesia locorregional no est exenta de diversas complicaciones1. El objetivo del presente apartado consiste en clasificarlas, saber detectarlas a tiempo, y recordar su tratamiento2. Se distinguen dos grupos principales de complicaciones: anatmicas y fisiolgicas. COMPLICACIONES ANATMICAS DEL BLOQUEO NERVIOSO Dado que la mayora de nervios bloqueados estn circundados por vasos sanguneos importantes y se hallan anatmicamente prximos a rganos vitales, se clasifican las complicaciones anatmicas en tres grandes grupos1: vasculares, respiratorias y neurolgicas (Tabla 1). Tabla 1. Complicaciones anatmicas del bloqueo nervioso Vasculares: Respiratorias: Neurolgicas: Infeccin Arteriales Interferencia en Toxicidad mecnica ventilatoria sistmica (intravascular) Intravenosas Interferencia en Anestesia volmenes torcicos intradural total Hematoma Complicaciones vasculares La inyeccin de frmacos en arteria cartida interna o en arterias vertebrales llega directamente al cerebro. Por ello, muy pequeas dosis de anestsico local pueden ocasionar toxicidad del 57

sistema nervioso central. Las restantes inyecciones arteriales drenarn en la circulacin venosa y se comportarn de manera similar a inyecciones intravenosas. Asumiendo que el 15% del gasto cardiaco que llega al cerebro se divide en partes iguales entre las cuatro arterias que lo irrigan (2 arterias cartidas primitivas y 2 arterias vertebrales), se deduce que el bolo intraarterial txico en regin de cabeza y/o cuello, ser igual al 15% de la dosis txica mnima intravenosa dividido entre 4. De ah la necesidad de aspirar ampliamente y en repetidas ocasiones, as como de inyectar lentamente el anestsico local en estas zonas de cabeza y cuello. Las consecuencias de un hematoma a raz de una anestesia locorregional van a depender fundamentalmente de la localizacin de dicho hematoma. Complicaciones respiratorias La mecnica ventilatoria puede quedar interferida bien por parlisis de msculos respiratorios (intercostales, abdominales), bien por parlisis diafragmtica. El bloqueo de los nervios de los msculos respiratorios puede ser peligroso en ancianos, EPOC...en los que ser preferible realizar bloqueos intercostales unilaterales y con bajas concentraciones de anestsico local. Por otra parte, pacientes con funcin pulmonar normal toleran bien la prdida de la funcin unilateral del diafragma. Sin embargo, en los casos de presencia de parlisis unilateral (EPOC, ancianos...), habr que abstenerse de realizar el bloqueo o bien realizarlo con concentraciones de anestsico local muy diluidas y con pequeos volmenes. Por ejemplo, podemos producir parlisis diafragmtica unilateral al realizar un bloqueo del plexo cervical, ya que el nervio frnico (C3-C5) es la rama ms importante de este plexo. Otras complicaciones respiratorias posibles como neumotrax, hemotrax, quilotrax o incluso una puncin pulmonar, producirn interferencia en los volmenes torcicos. Cualquiera de dichas complicaciones, puede ser consecuencia de un bloqueo supraclavicular del plexo braquial, o del bloqueo del ganglio estrellado, o del bloqueo interescalnico, o de un bloqueo profundo del plexo cervical, o de un bloqueo paravertebral, por citar varios ejemplos. Complicaciones neurolgicas La toxicidad sistmica por inyeccin intravascular de un anestsico local tiene generalmente sus primeras manifestaciones a nivel del sistema nervioso central1. Otra complicacin neurolgica es la anestesia intradural total. Por ejemplo puede ser complicacin tras el intento de un bloqueo epidural, o de un bloqueo del ganglio estrellado o del plexo interescalnico, o de un bloqueo paravertebral, por inyeccin inadvertida del anestsico en el espacio intradural. La infeccin bacteriana es un riesgo posible de cualquier bloqueo nervioso pero su importancia es mxima, al igual que con el hematoma, cuando se produce alrededor de la mdula espinal (absceso) y de sus coberturas (meningitis). COMPLICACIONES FISIOLGICAS DEL BLOQUEO NERVIOSO Existen una serie de factores favorecedores3 de la toxicidad de los anestsicos locales4,5: - La potencia del anestsico local. Cuanto ms potente es un anestsico local ms fcilmente podr ocasionar una reaccin txica. Son ejemplos de anestsicos locales de gran potencia: tetracana, bupivacana, etidocana, ropivacana; de potencia intermedia: mepivacana, lidocana, prilocana; y de baja potencia: procana. - La dosis total administrada y los niveles plasmticos alcanzados. Existe estrecha correlacin entre la concentracin plasmtica y la toxicidad sistmica, as como entre la concentracin local de anestsico y la toxicidad a ese nivel (neurotoxicidad por ejemplo). Los niveles plasmticos se ven influenciados por la va de administracin (se alcanzan niveles altos tras un bloqueo intercostal), o la presencia o no de vasoconstrictor asociado. Hablaremos de sobredosificacin relativa tras una inyeccin intravascular inadvertida y de sobredosificacin absoluta cuando se utilicen dosis supramximas. - Farmacocintica. Los anestsicos locales de vida media ms larga tienen mayor capacidad para producir reacciones de toxicidad. Los anestsicos locales de mayor vida media son los que presentan mayor unin a protenas plasmticas, los de lenta metabolizacin y los de menor poder 58

vasodilatador. Los anestsicos locales menos vasodilatadores (ejemplo mepivacana) tienen vida media mayor que los anestsicos locales ms vasodilatadores (ejemplo lidocana). - La velocidad de administracin. La administracin rpida de un anestsico local producir picos plasmticos superiores a los alcanzados tras administracin lenta. - Condiciones particulares del paciente. Las edades extremas de la vida (neonatos, ancianos), la patologa del paciente (insuficiencia heptica, renal, cardiaca, alteraciones hidroelectrolticas o del equilibrio cido-base, presencia de pseudocolinesterasas atpicas...), medicacin concomitante y el embarazo, aumentan el grado de toxicidad. Podemos clasificar las complicaciones fisiolgicas del bloqueo nervioso en locales, sistmicas y otras (Tabla 2). Tabla 2. Complicaciones fisiolgicas del bloqueo nervioso Locales: Sistmicas: Otras: Toxicidad hstica Neurotoxicidad Toxicidad SNC Alergia Miotoxicidad Toxicidad Metahemoglobinemia local cardiovascular Dolor a la inyeccin Los anestsicos locales raramente producen neurotoxicidad6 a nivel local, y slo lo hacen cuando se utilizan a concentraciones muy superiores a las habituales. La susceptibilidad de neurotoxicidad es mayor en fibras motoras, fibras mielinizadas, cuando el epineuro es escaso y, si existe neuropata subyacente (diabetes, alcoholismo). Sin embargo, se han descrito cuadros de irritacin radicular transitoria asociada al uso de lidocana7. Parecen estar relacionados con la posicin del paciente, pues se han descrito en artroscopias de rodilla y no en herniorrafias, utilizando dosis similares a igual concentracin. Tambin merecen comentario los dficits sensitivos y motores persistentes asociados con la administracin epidural y subaracnoidea de la 2-clorprocana. Se ha visto ms relacin de los mismos con el conservante8 bisulfito sdico al 0,2%, con un pH bajo de la solucin y con el uso de concentraciones demasiado altas, as como con la administracin intradural de grandes volmenes de solucin que comprometeran la perfusin medular. En cuanto a la miotoxicidad, la susceptibilidad es mayor en msculo esqueltico, si bien se han visto cambios histopatolgicos reversibles con regeneracin muscular en dos semanas. La miotoxicidad se asocia con mayor frecuencia al uso de anestsicos locales ms potentes y de mayor duracin, tipo bupivacana. Complicaciones sistmicas El sistema nervioso central es ms susceptible que el sistema cardiovascular a la toxicidad sistmica9-11 de anestsicos locales; en general, cuando un anestsico local alcanza la circulacin sistmica produce efectos adversos inicialmente a nivel del sistema nervioso central y, posteriormente a nivel cardiovascular. Aunque las manifestaciones txicas ms frecuentes son las nerviosas, las manifestaciones txicas ms peligrosas son las cardiovasculares. Toxicidad a nivel del sistema nervioso central (SNC) Las manifestaciones clnicas2,12 son consecuencia del bloqueo de la conduccin nerviosa a niveles progresivamente superiores. En primer lugar, se bloquean vas inhibitorias del crtex cerebral causando sintomatologa por estimulacin del mismo: inquietud, ansiedad, confusin, entumecimiento lingual y perioral, gusto metlico, trastornos visuales (fotopsias, diplopia, nistagmus), trastornos auditivos (tinnitus), temblores, fasciculaciones (msculos faciales y de extremidades), pudiendo producir incluso convulsiones tnico-clnicas generalizadas. Esta fase de excitacin va seguida de una fase de depresin nerviosa generalizada, con disminucin del nivel de conciencia, depresin respiratoria y, por ltimo, paro respiratorio, a causa del bloqueo tanto de vas inhibitorias como facilitadoras. Si los niveles sanguneos de anestsico local no alcanzan un determinado valor, slo se observar la primera fase excitatoria; si, por el contrario, la sobredosificacin es masiva, puede pasarse directamente a la segunda fase de depresin. 59

Adems de los factores favorecedores de toxicidad de anestsicos locales anteriormente mencionados, existen otros condicionantes de la toxicidad a nivel del SNC: as, se sabe que la hipercapnia y la acidosis aumentan la toxicidad nerviosa. Los mecanismos implicados en esta toxicidad son varios: en primer lugar la hipercapnia conduce a una vasodilatacin cerebral, con lo que mayor proporcin de frmaco alcanzar el sistema nervioso central. Por otra parte, la difusin del CO2 al interior de las neuronas dar lugar a un atrapamiento inico del frmaco, potenciando su actuacin a este nivel. Adems, la hipercapnia y la acidosis disminuyen la unin del anestsico local a las protenas plasmticas, con lo que aumenta la fraccin libre activa del frmaco. El tratamiento de la toxicidad sobre el sistema nervioso central2-5 consistir inicialmente en la correccin de las posibles alteraciones de oxigenacin y acidosis potenciadoras de la toxicidad. Ante el primer signo de toxicidad debe administrarse oxgeno. La aparicin de convulsiones debe tratarse enrgicamente, puesto que conducen a un estado progresivo de hipoxia, acidosis e hipercapnia, y stas a su vez favorecen las convulsiones cerrando un crculo vicioso. Si hay convulsiones debe preservarse la va area, con maniobras de resucitacin cardiopulmonar bsica (RCP). La administracin de succinilcolina frena las convulsiones y permite la intubacin orotraqueal, si bien no disminuye la actividad elctrica cerebral. Por tanto, deber asociarse un frmaco anticonvulsivante: tiopental (150-300 mg) no sobrepasando la dosis por su efecto depresor cardiaco. Entre las benzodiacepinas, se prefiere el midazolam al diacepam, por su mayor rapidez de accin, su duracin ms corta y su mejor efecto anticonvulsivante. Toxicidad cardiovascular Clnicamente se distinguen tres fases3,13: una fase inicial de estimulacin central simptica con taquicardia e hipertensin. A continuacin, una fase intermedia con disminucin del gasto cardiaco por depresin miocrdica, hipotensin moderada, bradicardia sinusal, bloqueo aurculoventricular (A-V) moderado y alteracin de la conduccin intraventricular. Finalmente, se produce hipotensin importante12 con gran vasodilatacin y bloqueo A-V avanzado, trastornos severos de la conduccin intraventricular, bradicardia, paro sinusal y shock. Algunos anestsicos locales como la bupivacana pueden precipitar tempranamente arritmias malignas como la fibrilacin ventricular. Los anestsicos locales producen cardiotoxicidad por dos mecanismos fundamentales: - Por un lado deprimen la conduccin nerviosa a nivel cardiaco al bloquear los canales de sodio. En clnica se observa la aparicin de bloqueos A-V, trastornos de la conduccin intraventricular con ensanchamiento del QRS, bi/trigeminismos y, a altas concentraciones de anestsico local, depresin del automatismo sinusal, con bradicardia e incluso paro sinusal. Factores favorecedores especficos de esta depresin en la conduccin nerviosa son la hiperpotasemia y la combinacin de acidosis e hipoxia. - Por otra parte, los anestsicos locales producen efecto inotropo negativo que es dependiente de la potencia y de la dosis, debido posiblemente a interaccin con los canales de calcio. La cardiotoxicidad se correlaciona con la potencia anestsica del frmaco; as, los anestsicos locales ms potentes y altamente liposolubles son los que provocan mayor alteracin a nivel cardiaco. El potencial cardiotxico de la lidocana y mepivacana es por ejemplo inferior al de la bupivacana o la etidocana3. No slo existen diferencias cuantitativas en relacin a la cardiotoxicidad de los anestsicos locales, sino que tambin hay diferencias cualitativas: el anestsico local ms cardiotxico es la bupivacana, cuya unin al receptor del canal de sodio es del tipo fast-in/slow-out, es decir, se une rpidamente al mismo pero se separa lentamente dejndolo inactivado durante ms tiempo. Ello conlleva que el bloqueo frecuencia-dependiente sea ms intenso1, aumentando la posibilidad de arritmias por reentrada. La lidocana, en cambio, presenta una cintica de unin al receptor en la que tanto la unin como la separacin del mismo son rpidas, no provocando aumento del periodo refractario y no favoreciendo por lo tanto las arritmias por reentrada. Por otra parte, la bradicardia inducida por lidocana parece proteger la conduccin ventricular de la toxicidad dependiente de la frecuencia. 60

Otra diferencia entre bupivacana y lidocana es el valor del cociente CC/SNC (relacin entre las dosis que dan toxicidad cardiocirculatoria y las que producen toxicidad nerviosa), siendo menor para la bupivacana (3,7) que para la lidocana (7,1) (Fig. 1). Figura 1. Dosis comparativas de anestsicos locales que producen actividad convulsivante y colapso cardiovascular*. * Modificado de Strichartz y Berde11 Mientras que el mecanismo fundamental de cardiotoxicidad de la bupivacana est relacionado con sus efectos electrofisiolgicos, en el caso de la lidocana es debido principalmente a depresin miocrdica y profunda vasodilatacin. Podemos destacar como particularidades de la bupivacana3,11 las siguientes: - Tras la administracin de altas dosis de bupivacana pueden desencadenarse arritmias ventriculares malignas; la reanimacin cardiaca es muy dificultosa. - La gestacin parece aumentar la accin cardiotxica de la bupivacana. - Existen interacciones medicamentosas que aumentan la cardiotoxicidad de la bupivacana: bloqueantes de los canales del calcio, betabloqueantes, disopiramida, clorimipramina y cibenzolina entre otros. En cuanto al tratamiento de la cardiotoxicidad por anestsicos locales, en primer lugar deber combatirse la toxicidad neurolgica asociada, ya que las convulsiones favorecen la hipoxia y acidosis que a su vez potencian la cardiotoxicidad. Se administrar oxgeno y puede ser necesaria la adrenalina a altas dosis; la disminucin de las arritmias ventriculares puede conseguirse con bretilio, requirindose incluso desfibrilacin con voltajes superiores a los habituales. Se ha sugerido el tratamiento combinado de dobutamina y clonidina, que se justifica por la menor arritmogenicidad de la dobutamina con respecto a la adrenalina, y la reduccin de arritmias ventriculares por parte de la clonidina debido a su efecto a nivel de receptores nicotnicos ganglionares parasimpticos. A pesar del efecto cronotropo que poseen la mayora de frmacos inotropos, no deben dejar de utilizarse stos por temor al incremento de la toxicidad dependiente de la frecuencia en los casos de colapso cardiocirculatorio profundo. Las maniobras de RCP pueden prolongarse durante una hora o ms. Con respecto a la toxicidad vascular propiamente dicha2, los anestsicos locales tienen un efecto bifsico sobre el msculo liso vascular: a bajas concentraciones producen vasoconstriccin, y a altas concentraciones ocasionan vasodilatacin. La cocana y la ropivacana constituyen dos excepciones a este comportamiento, ya que siempre producen vasoconstriccin. El mecanismo parece ser un antagonismo competitivo entre el anestsico local y los iones de calcio. No parece existir correlacin entre la potencia anestsica y el grado de vasodilatacin, pero s con la duracin del efecto vasoconstrictor y/o vasodilatador. La vasculatura pulmonar es especialmente sensible a los efectos vasoconstrictores de los anestsicos locales, producindose importante aumento de las resistencias vasculares pulmonares. Otras complicaciones Reacciones alrgicas (Ver apartado "Reacciones adversas alrgicas", en el captulo "Reacciones adversas a anestsicos locales" de este suplemento). Metahemoglobinemia Existe un anestsico local con un efecto colateral especfico, la prilocana, que a altas dosis (>600 mg) es capaz de producir metahemoglobinemia5,14. La metabolizacin heptica de la prilocana produce un metabolito, la orto-toluidina, que es responsable de la oxidacin de la hemoglobina a 61

metahemoglobina. En esta ltima, el hierro del grupo hemo pasa de estado frrico a estado ferroso, que es incapaz de transportar oxgeno. La tasa de metahemoglobina normal es inferior al 1% del total de hemoglobina. Si excede el 10% de la hemoglobina total (>1,5 g/dl) clnicamente aparece cianosis; cuando alcanza el 35% de la hemoglobina aparece cefalea, debilidad y disnea y, niveles superiores al 80% del total de hemoglobina son incompatibles con la vida. La clnica puede aparecer a las 4-6 horas de la administracin del anestsico, siendo caracterstica en cuadros leves una cianosis que no responde a la administracin de oxgeno y que se resuelve espontneamente a las 24 horas. El tratamiento especfico consiste en administrar azul de metileno al 1% a dosis de 1mg/Kg. Dolor a la inyeccin El dolor a la inyeccin intradrmica y subcutnea del anestsico local15 es ms bien un efecto colateral cuyo mecanismo no se conoce bien; parece estar en relacin con la acidez y aditivos de las soluciones y con la liposolubilidad. Por otra parte, las soluciones con adrenalina vasoconstrictora suelen ser ms dolorosas. La inyeccin de bupivacana es ms dolorosa que la de mepivacana, y sta que la de lidocana. Podemos minimizar el dolor a la inyeccin disminuyendo la velocidad de inyeccin, utilizando agujas muy finas, alcalinizando la solucin pero sin que sta precipite, diluyendo el anestsico local en soluciones balanceadas que contengan calcio como Ringer lactato o acetato, evitando la dilucin en agua bidestilada y, calentando las soluciones a 34-37C. El dolor importante a la inyeccin del anestsico local s que puede ser motivo de complicacin, pudiendo producir degeneracin axnica por inyeccin intrafascicular del anestsico. En este caso antes de inyectar habr que retirar y reorientar la aguja. CONSEJOS PARA REDUCIR LOS RIESGOS DE UN BLOQUEO NERVIOSO PERIFRICO Antes de practicar una anestesia locorregional conviene tener presentes algunos consejos16 para disminuir posibles complicaciones: - Aspiracin continua mientras avanza la aguja. El bisel ms agudo tiende a cortar las fibras nerviosas, mientras que el bisel romo tiende a rechazarlas producindose menor dao nervioso. - Evitar medicamentos previos que produzcan sedacin excesiva para no atenuar sntomas (parestesia, hipo, tos, dolor importante) que indican que la aguja est tocando un nervio. - Puede agregarse adrenalina diluida al anestsico local para corroborar colocacin de aguja excepto en bloqueos digitales, faciales, zonas de irrigacin terminal y en bloqueo de nervios de pequeo calibre. En estos casos se utilizarn pequeos volmenes y bajas concentraciones de anestsico local sin adrenalina. - No usar dosis superiores a las recomendadas. - Evitar posiciones incorrectas del paciente en quirfano que pueden conducir a dao nervioso mecnico.

Reacciones adversas a anestsicos locales

INTRODUCCIN Las reacciones adversas a anestsicos locales (AL) son relativamente frecuentes y motivo habitual de consulta en la clnica de alergoanestesia, si bien las verdaderas reacciones alrgicas son excepcionales, representando menos del 1% de todas las reacciones adversas1. TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS A ANESTSICOS LOCALES Esta relacin se recoge en la tabla 1 y son las siguientes: Tabla 1. Tipos de reacciones adversas a los anestsicos locales. Reacciones adversas no alrgicas Reacciones txicas Reacciones no relacionadas con el frmaco o Reacciones psicomotoras y vasovagales o Reacciones por estimulacin simptica o Reacciones txicas locales Reacciones idiosincrsicas Reacciones adversas alrgicas 62

 Reacciones alrgicas a AL Reacciones alrgicas a conservantes y antioxidantes Reacciones adversas no alrgicas Reacciones txicas Las causas ms frecuentes suelen ser una rpida absorcin del frmaco, una administracin intravascular inadvertida, o la inyeccin de soluciones muy concentradas. El peligro de este tipo de reacciones es directamente proporcional a la concentracin de AL alcanzada en la circulacin; adems, la concentracin plasmtica depende de la dosis administrada, de la va de administracin, de las patologas asociadas (insuficiencia heptica, insuficiencia cardiaca, hipoxia, acidosis), y de ciertos frmacos (p. ej. cimetidina) que pueden alterar la cintica de los AL2. El sistema cardiovascular y el sistema nervioso central se afectan prioritariamente ante una intoxicacin por AL3: - A nivel del sistema nervioso central(SNC)se produce una estimulacin de la corteza y centros cerebrales, si bien a concentraciones plasmticas superiores se produce depresin del bulbo y protuberancia. Clnicamente se manifiesta como agitacin, habla inconexa, verborrea, locuacidad, intranquilidad, euforia, nuseas, vmitos, desorientacin, parestesias (peribucales y linguales), temblores, convulsiones, coma y paro respiratorio. - Generalmente, los efectos sobre el sistema cardiovascular se ven slo despus de alcanzar altas concentraciones plasmticas y de producirse efectos sobre el SNC. Se caracterizan por la aparicin de bradicardia, hipotensin, bloqueo auriculoventricular y paro cardiaco, como consecuencia de la depresin miocrdica y la vasodilatacin perifrica. Reacciones no relacionadas con el frmaco Reacciones psicomotoras y vasovagales Son los cuadros clnicos que aparecen con mayor frecuencia. El sncope vasovagal es probablemente la causa ms frecuente de sncope asociada con el empleo de anestesia local. Estas reacciones suelen ser producidas por el estrs y el dolor como consecuencia del pinchazo. Clnicamente se manifiestan como hiperventilacin, que se puede acompaar de parestesias, mareo o incluso cuadros vagales con bradicardia e hipotensin grave o urticaria. La hiperextensin de la cabeza tambin puede originar un sncope vagal en caso de hipersensibilidad del seno carotdeo4. Estimulacin simptica El agente vasoconstrictor asociado a los AL puede pasar a la circulacin sistmica en grado suficiente para producir reacciones no deseables o bien, aunque ms raramente, la reaccin puede ser consecuencia de una estimulacin simptica endgena. Se caracteriza por la presencia de ansiedad, sudoracin, temblor, taquicardia, hipertensin, opresin torcica y cefalea en pacientes ansiosos. Se diferencia de la toxicidad por anestsicos locales en que no se producen convulsiones, y por la presencia de taquicardia-hipertensin ms que bradicardia-hipotensin5. Reacciones txicas locales Los vasoconstrictores asociados pueden provocar un aumento del consumo de oxgeno tisular, que junto a la vasoconstriccin pueden dar lugar a dao local en los tejidos (edema, necrosis, infeccin)6. Trauma local operatorio El edema y la inflamacin pueden ser tambin consecuencia del trauma quir.rgico en relacin con la tcnica de anestesia locorregional7. Reacciones idiosincrsicas Son raras, y la ms conocida es la metahemoglobinemia producida por prilocana8. (Ver apartado "Metahemoglobinemia" en el captulo "Complicaciones de la anestesia locorregional" de este suplemento). Reacciones adversas alrgicas Tericamente, un hapteno derivado de un AL (el propio AL o uno de sus metabolitos) puede combinarse con una protena para formar un complejo hapteno-carrier, contra el cual puede dirigirse cualquier respuesta inmune, seg.n los mecanismos inmunopatognicos de Gell y Coombs. La reaccin alrgica ms frecuente a AL es la dermatitis de contacto9, aunque cada vez 63

es ms rara debido a la limitacin en el uso de steres del cido para-aminobenzoico. Afecta a un n.mero importante de profesionales tales como odontoestomatlogos, cirujanos y enfermeras que manipulan estos frmacos, constituyendo en muchos casos una autntica dermatosis profesional10. Los parabenos (metil, etil y propilparabenos), usados como conservantes de los AL y qumicamente relacionados con los steres del cido para-aminobenzoico, tambin pueden ser responsables de dermatitis de contacto9. En ocasiones la administracin de AL se acompaa de una semiologa compatible con una reaccin inmune IgE-mediada, apareciendo urticaria-angioedema, rinitis, broncoespasmo y shock anafilctico. Sin embargo, y tal y como se ha reflejado anteriormente, la alergia a los AL actualmente es infrecuente, y constituye menos del 1% de todas las reacciones adversas a AL. Clsicamente los AL del grupo I ster (steres del cido para-aminobenzoico: benzocana, butacana, procana, tetracana, etc.) fueron responsables de un gran n.mero de reacciones anafilcticas11. No obstante, en la actualidad se utilizan principalmente los anestsicos del grupo II amida (bupivacana, lidocana, mepivacana, prilocana, etc.) donde las reacciones anafilcticas son poco frecuentes12. En base a estudios sobre dermatitis alrgica de contacto y pruebas epicutneas13, parece clara la existencia de reacciones cruzadas entre los distintos componentes del grupo I, as como una reactividad cruzada entre dicho grupo con otras sustancias qumicas del grupo para-amino14 (antidiabticos orales, sulfamidas, diurticos tiacdicos, ciertos conservantes y fotoprotectores con parabenos, analgsicos derivados del para-aminofenol, aceleradores del caucho, reveladores fotogrficos, tintes de cabello con parafenilendiamina, colorantes diazoicos, etc.). En general, no existen reacciones cruzadas entre los componentes del grupo II, ni entre los componentes de dicho grupo y los steres (grupo I). (Tabla 2). Tabla 2. Clasificacin de los anestsicos locales. Grupo I GrupoII Esteres del cido paraaminobenzoico No derivados del cido paraaminobenzoico Benoxinato Ciclometican Naepana Anidicana Diperod Oxetazin Benzocana a Piperocan Bupivaca n Pirrocana Butacana Isobucana a na Etidocan Paramoxin Butetamina Larocana Procana Cincocan a a Butilaminobenz Meprilcana Procainam a Fenacana Prilocana oato Metabuletam ida Dibucana Hexilcan Properaca Clorprocana ina Tetracana Diclonina a na Dimetisoq Lidocana un Mepivaca na Los vasoconstrictores son sustancias frgiles frente a la oxidacin y requieren la presencia de conservantes antioxidantes (parabenos, metabisulfitos). Se han descrito reacciones alrgicas a estos productos cuya clnica puede variar desde erupciones cutneas pruriginosas, eritema, edema facial, broncoespasmo hasta shock anafilctico7,8. Hasta la fecha no se ha demostrado que los AL sean liberadores inespecficos de histamina. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN PACIENTE CON REACCIN ADVERSA A LOS ANESTSICOS LOCALES La evaluacin de las reacciones adversas a los AL suele ser muy complicada, ya que se suele plantear el dilema de si la reaccin fue debida a sobredosis, medicaciones concomitantes, reaccin vasovagal, reaccin a conservantes, al ltex, o bien si se trata de verdaderas reacciones a anestsicos locales. Adems, la mayora de los pacientes desconocen la sintomatologa e incluso el anestsico utilizado, sin aportar en el momento del estudio un informe mdico del cuadro que present. Los sntomas neurosensoriales son los ms frecuentes y sugieren una toxicidad de menor entidad3-5. Los sntomas cutneos (edema de Quincke, urticaria, eritema, prurito) orientan realmente hacia una autntica alergia, pero la urticaria puede deberse tambin al estrs. La palidez cutnea orienta hacia una intolerancia a los vasoconstrictores, sobre todo si se asocia a 64

palpitaciones, cefaleas o taquicardia, o hacia un sncope vagal, si se acompaa de bradicardia con sensacin de malestar general. La prdida del conocimiento puede ser un sncope vagal o el equivalente de un drop attack por brusca disminucin del dbito cerebral en caso de hipotensin, sobre todo en pacientes ateromatosos. Los episodios de taquicardia, hipertensin, palpitaciones y cefalea, orientan a sobredosificacin de vasoconstrictores. Los episodios de hiperventilacin deben diferenciarse del broncoespasmo, ya que en el primer caso la etiologa orienta a estados de ansiedad y en el segundo a una reaccin de anafilaxia o intolerancia a los metabisulfitos3-5. En la figura 1 presentamos un posible algoritmo sugerido en el estudio de las reacciones adversas a AL3. Figura 1. Algoritmo en el diagnstico etiolgico de reacciones adversas a anestsicos locales. (Segn D.A. MoneretVautrin3). CONDUCTA DIAGNSTICA ANTE UNA REACCION ALERGICA A LOS ANESTSICOS LOCALES En el estudio alergolgico a seguir ante una reaccin perioperatoria podemos distinguir tres fases: estudio inmediato, estudio retardado y obtencin del informe completo. Estudio inmediato A realizar durante la reaccin alrgica y en las horas posteriores. Debe basarse en unos criterios clnicos (intervalo de tiempo transcurrido desde la administracin del AL hasta la aparicin de los primeros sntomas, tipo y caractersticas de stos con/sin afectacin de m.ltiples rganos o sistemas), y en criterios de laboratorio (hemoconcentracin, activacin del complemento, liberacin de histamina, incremento de triptasa srica y metilhistamina urinaria, activacin del sistema de coagulacin)3-5. Tiene como objetivo establecer el mecanismo implicado en la reaccin y, por lo tanto, confirmar el diagnstico de anafilaxia. Para ello deben reflejarse por escrito los signos y sntomas acontecidos durante el accidente y en el orden de aparicin, detallando los frmacos empleados y la secuencia en que se administraron, el tiempo transcurrido, el tratamiento requerido y la evolucin posterior. Para ello se han elaborado diversos protocolos, realizando determinaciones seriadas de diferentes parmetros sanguneos urinarios en la primera hora despus de la reaccin y posteriormente a las 6 y 24 horas del incidente4. Entre dichos parmetros caben ser reseados el hemograma, bioqumica bsica y hemostasia, determinacin de inhibidor C1 esterasa (para descartar edema angioneurtico familiar), histamina plasmtica (vida media plasmtica muy corta; la muestra debe ser tomada en los primeros 10 min de la reaccin), triptasa srica (aumenta su concentracin plasmtica tras la degranulacin de mastocitos y recupera sus valores normales a las 12-24 h; es un buen parmetro para la investigacin de anafilaxia por su alta sensibilidad y especificidad y tiene la ventaja de que puede determinarse en sangre post mortem), metilhistamina urinaria (metabolito de la histamina que permanece elevado en orina hasta 24 h) y estudio del complemento (Tabla 3). Tabla 3. Estudio inmediato de la reaccin anafilctica grave. <10 minutos Histamina plasmtica 1-2 horas Hemograma Bioqumica bsica (glucemia, ionograma, creatinina, gasometra, GPT) Complemento (C3, C4, C3a, CH50, C1 INH) 65

 Triptasa srica Metilhistamina en orina 6 horas Hemograma Bioqumica bsica Triptasa srica 24 horas Hemograma Bioqumica bsica Metilhistamina en orina Estudio retardado Su finalidad es identificar el agente responsable mediante estudio a las 4-6 semanas de la reaccin (periodo refractario), previa obtencin del consentimiento informado por el paciente o responsable familiar. Se pueden realizar 2 tipos de estudios3,5: Tecnicas in vivo Pruebas cutneas (prick test e intradermorreaccin). Antes de su realizacin hay que asegurarse de que el paciente no toma frmacos simpaticomimticos, antihistamnicos, xantinas o esteroides, ya que pueden interferir los resultados de las pruebas modificando la liberacin de histamina. Este es el primer paso que hay que realizar tras la historia clnica. Sin embargo, es una tcnica sin una buena fiabilidad debido a que se desconoce el componente antignico del anestsico, por lo que se pueden producir falsos negativos; adems, existe un componente irritante en intradermorreacin con dosis no diluidas del anestsico, apareciendo falsos positivos en un 10-15% de los casos15. Se considera aceptado que en el caso de intradermorreaccin positiva con dosis muy diluidas del frmaco, habr que considerar la prueba como positiva. Finalmente, en el caso de sospecha de reaccin tarda las pruebas cutneas debern ser ledas pasadas 24 horas. Tambin con los metabisulfitos y los parabenos se pueden utilizar prick tests16(Tabla 4). Tabla 4. Estudio retardado en la reaccin alrgica a AL. Tcnicas in vivo. - Prick test o Anestsicos locales o Parabenos y metabisulfitos o Ltex - Prueba intradrmica o Anestsicos locales - Prueba de provocacin o Anestsicos locales - Pruebas epicutneas o Parabenos y metabisulfitos Prueba de provocacin controlada. "White"El frmaco utilizado ser aquel con el que se obtuvieron resultados negativos tanto en prick como en intradermorreaccin. Se escoger un anestsico del GRUPO II, tanto si el anestsico causante de la reaccin era del grupo I (no reaccin cruzada con los del grupo II) como del II (no reaccin cruzada entre los anestsicos del mismo grupo). El anestsico elegido deber estar exento de aadidos y conservantes (parabenos y adrenalina)3,5. La administracin del frmaco durante la prueba se realiza a intervalos de 2030 minutos por va subcutnea a concentraciones y dosis crecientes (Tabla 5). Actualmente es el mtodo diagnstico ms fiable y, en la mayora de las reacciones adversas, el test de provocacin ofrece la .nica va definitiva para el diagnstico. Igualmente, se puede investigar la existencia de una intolerancia a metabisulfitos con prueba de provocacin oral a dosis crecientes (15, 30, 60 mg) administradas cada media hora; en caso de reaccin asmtica deberemos controlar la prueba con la realizacin concomitante de pruebas de funcin respiratoria3. 66

Tabla 5. Protocolos de provocacin por va subcutnea a AL. Dosis nm. Volumen en ml. Dilucin 1 0,1 1/100 2 0,1 1/10 3 0,1 Sin diluir 4 0,5 Sin diluir 5 1 Sin diluir Pruebas epicutneas. Esta tcnica se realizar en casos de sospecha de historia de hipersensibilidad retardada. Tecnicas in vitro No suelen usarse en la actualidad, ya que no existe ninguna prueba que haya demostrado utilidad en la prctica clnica diaria. Se han ensayado diferentes tests diagnsticos como el test de degranulacin de basfilos, test de transformacin linfoblstica, test de liberacin de histamina o determinacin de IgE especfica con bajas sensibilidades y especificidades. Informe completo Se debe proporcionar un informe completo del estudio indicando los anestsicos locales seguros para futuros actos anestsicos. TRATAMIENTO DE LA REACCION ANAFILCTICA GRAVE Tiene un doble objetivo: el tratamiento sintomtico de las manifestaciones clnicas, fundamentalmente cardiovasculares y respiratorias, e intentar disminuir la liberacin de mediadores qumicos o su accin sobre los rganos diana. En el esquema teraputico deben cumplirse los siguientes pasos4: - Suspensin inmediata del frmaco sospechoso. - Oxigenoterapia y mantenimiento de la va area permeable, si es necesario se intubar y ventilar con oxgeno 100%; si no es posible se realizar cricotiroidectoma. - Colocar al paciente en posicin de Trendelemburg para favorecer el retorno venoso y realizar reposicin volmica intensa (cristaloides y coloides), para compensar la disminucin de las resistencias vasculares perifricas. Si fuera preciso, se administrarn frmacos inotrpicos (dopamina, dobutamina, noradrenalina). - Suspender la anestesia si la reaccin se produce en la induccin o finalizarla lo ms rpidamente posible. - El frmaco de eleccin para el tratamiento de la hipotensin, broncoespasmo y angioedema es la adrenalina por va endovenosa (dosis inicial de 0,2-0,5 mg y repetir la dosis de 0,1-0,2 mg hasta obtener el efecto deseado; dosis mxima de 5-10 mg). - Si el broncoespasmo no mejorara se administrarn broncodilatadores (salbutamol aerosol o endovenoso y aminofilina). - Los corticoides no son eficaces en la fase aguda pero aumentan la sntesis de lipocortina e inhiben las fosfolipasas, con lo que se disminuye la secrecin de componentes tardos de la reaccin (1g de metilprednisolona, 500 mg de hidrocortisona). - Los antihistamnicos son controvertidos en la fase aguda, ya que se ha visto que los antagonistas H2 pueden potenciar la hipotensin inicial. - Si existe acidosis metablica se puede administrar bicarbonato sdico. - Si persiste el colapso vascular se administrar dopamina o dobutamina. - Las arritmias deben ser tratadas sintomticamente. En ciertos casos puede existir una reactivacin del proceso tras la mejora inicial sin que pueda ser prevenida por los corticoides. Las reacciones en pacientes con tratamiento betabloqueante o en intervenciones con anestesia general pueden ser refractarias al tratamiento, precisando altas dosis de frmacos inotrpicos. Una vez estabilizado, el paciente debe ser trasladado a la unidad de reanimacin durante al menos 24 horas por el riesgo de una reaccin bifsica (reactivacin tarda de los sntomas) en el 20% de los casos. En ciruga programada la intervencin debe ser demorada y solicitar estudio alergolgico para determinar el AL seguro. Si la ciruga es urgente la primera eleccin es la anestesia general. Si estuviera contraindicada y se conoce el agente causal de la reaccin y es del grupo ster, se 67

puede administrar un AL del grupo amida. Si en cambio fuera del grupo amida se puede utilizar otro AL del mismo grupo, o bien uno del grupo ster, ya que no suelen existir reacciones cruzadas entre ellos. Algunos raros casos de alergia medicamentosa a los derivados amida se han podido solucionar con el uso de lidocana, que habitualmente se tolera perfectamente. Si finalmente se desconoce el AL implicado en la reaccin se utilizar un AL del grupo amida exento de vasoconstrictores y conservantes.

Anestesia en ciruga ambulatoria. Criterios de alta hospitalaria

INTRODUCCIN La ciruga ambulatoria se ha incrementado durante las dos ltimas dcadas hasta ocupar actualmente un 60% de la ciruga programada. Con esta tendencia a realizar procedimientos quirrgicos ambulatorios, la seguridad de una recuperacin rpida y sin complicaciones est adquiriendo suma importancia. JUSTIFICACIN DE LA CIRUGA AMBULATORIA - Recuperacin ms rpida versus hospitalizacin. - Perturba menos la vida personal del paciente. - Disminucin de los costes hospitalarios entre un 25% y un 75%. - Reduccin de las listas de espera. - Disminucin de las infecciones hospitalarias. - Disminucin de las complicaciones respiratorias. EXIGENCIAS EN CIRUGA MAYOR AMBULATORIA - Seleccin del paciente e informacin adecuada. - Profesionales expertos y hbiles. - Valoracin conjunta al alta. - Protocolos y registro en historia clnica. SELECCIN DEL PACIENTE La mayora de los pacientes de ciruga ambulatoria son ASA I ( paciente sano) o II (paciente con un proceso sistmico leve), pero cada vez se incluyen ms pacientes ASA III (paciente con un proceso sistmico grave no incapacitante) estables desde el punto de vista mdico. Pacientes que antes no eran seleccionados, como nios y ancianos, hoy son posibles candidatos para ciruga ambulatoria. La edad por s misma no debera considerarse elemento disuasorio en la seleccin de los pacientes, aun cuando la recuperacin de las capacidades motoras finas y de la funcin cognoscitiva despus de la anestesia general o de la anestesia local ms sedacin es ms tarda en los pacientes de mayor edad. Un estudio prospectivo sobre unos 18.000 pacientes1 no ha encontrado aumento en la incidencia de complicaciones perioperatorias en pacientes con enfermedad preexistente. Este hecho se atribuy a una prudente seleccin del paciente, que inclua evaluacin preoperatoria detallada, y a una estrecha comunicacin entre cirujano, anestesilogo y mdico de atencin primaria. Sin embargo, un reciente estudio multicntrico2 ha detectado un aumento en el riesgo de complicaciones perioperatorias en pacientes que tenan enfermedades cardiovasculares preexistentes. Los procedimientos quirrgicos asociados con excesivo desplazamiento de lquidos as como los que exigen inmovilizacin prolongada deberan llevarse a cabo con el paciente ingresado. Evaluacin preoperatoria La optimizacin de la eficiencia perioperatoria y el pronstico postoperatorio se apoyan en una evaluacin y preparacin preoperatoria completas. Anamnesis y exploracin fsica La evaluacin preoperatoria antes del da de la ciruga reduce al mnimo las anulaciones y retrasos en el quirfano; por otro lado, la anestesia puede producir en el paciente una inquietud mayor que el propio procedimiento quirrgico. Se suele realizar un cuestionario preanestsico para obtener informacin sobre los problemas mdicos del paciente relacionados con aparatos, operaciones anteriores, frmacos, e historia familiar. Cuando a los pacientes se les dan instrucciones verbales y se les pide que las lean y las firmen, el cumplimiento mejora ostensiblemente. 68

La evaluacin preoperatoria, la preparacin psicolgica y la premedicacin forman parte de la visita preoperatoria, y deben adaptarse a las necesidades del paciente, al tipo de ciruga y a las preferencias del anestesista, para optimizar la asistencia anestsica intraoperatoria del paciente. Pruebas de laboratorio El enfoque de las pruebas de laboratorio ir en funcin de la patologa mdica del paciente, su edad y consumo de frmacos, y de la operacin programada. En pacientes ambulatorios con buena salud y edad inferior a 40-50 aos las pruebas de laboratorio no parecen estar indicadas, salvo en mujeres de esa edad, en las que es necesario determinar la concentracin de hemoglobina: si es menor de 10 g/dl se puede asociar con una mayor morbi-mortalidad perioperatoria. Preparacin no farmacolgica La visita preoperatoria y la comunicacin con el paciente antes de la anestesia son esenciales para obtener el consentimiento informado. La premedicacin idnea sera la combinacin de una exposicin verbal y una medicacin suave. El aumento de la ansiedad puede elevar las hormonas de estrs y con ello aumentar las necesidades anestsicas, lo cual alarga la recuperacin temprana e inmediata. La visita preoperatoria del anestesilogo es ms eficaz que la medicacin barbitrica preoperatoria3 en la reduccin de la ansiedad perioperatoria y de los requerimientos analgsicos postoperatorios. La informacin sobre los sucesos perioperatorios es beneficiosa, ya que al tener los pacientes ms control sobre la situacin se reduce el estrs psicolgico. Una combinacin de la informacin sobre el procedimiento y la informacin sensorial ha resultado ser el medio ms eficaz para reducir la ansiedad. En conjunto, los pacientes bien informados suelen recuperarse mejor y ms rpidamente, y experimentan menos dolor. Una buena preparacin debe inclur instrucciones verbales y escritas respecto a la hora de llegada, lugar, instrucciones sobre el ayuno, limitaciones en la capacidad para conducir un automvil, y la necesidad de un adulto responsable para acompaar al paciente durante el postoperatorio. Preparacin farmacolgica Las principales indicaciones de las medicaciones preoperatorias para el paciente externo son similares a las del paciente ingresado. Incluyen ansiolisis, sedacin (sobre todo en nios), analgesia, amnesia, vagolisis y profilaxis frente a vmitos postoperatorios y neumonitis por aspiracin. La amnesia prolongada del paciente no es deseable en el rgimen ambulatorio ya que por un lado puede retrasar el alta, y hacer que el paciente olvide las instrucciones. La mayora de los estudios prospectivos no han encontrado una recuperacin prolongada despus de utilizar la premedicacin en rgimen ambulatorio. Sin embargo, la eleccin correcta de las premedicaciones puede facilitar el alta del paciente ambulatorio al disminuir las necesidades anestsicas y la intensidad de los vmitos postoperatorios. Sedantes-hipnticos La utilizacin de benzodiacepinas como premedicacin puede calmar la ansiedad y reducir las necesidades anestsicas globales mejorando as la recuperacin postoperatoria, lo que no sucede con los barbitricos. La benzodiacepina ms til en rgimen ambulatorio es el midazolam por su vida media corta y sus propiedades amnsicas. Los agonistas alfa-2 como la clonidina y la dexmetomidina poseen efectos ansiolticos y sedantes y propiedades analgsicas, ya sean administrados por va parenteral o por va epidural o espinal; adems, estos frmacos pueden ser revertidos con atipamezol, por lo que alcanzarn un uso amplio en ciruga ambulatoria. Analgsicos opiceos El uso de pequeas dosis de analgsicos potentes (por ejemplo fentanilo 1-3 /Kg; sufentanilo 0,1-0,3 /Kg ) antes de la induccin de la anestesia general reduce los tiempos de recuperacin precoz al disminur los requerimientos de anestesia, pero presenta la desventaja de contribur a un aumento de la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios. Prevencin de nuseas y vmitos 69

Constituyen un problema importante en la ciruga de rgimen ambulatorio, ya que pueden retrasar el alta y provocar ingresos hospitalarios no previstos4. Debido a la baja incidencia de nuseas y vmitos intensos, al coste de los frmacos antiemticos, a los efectos secundarios potenciales y a la variable eficacia de las medicaciones antiemticas, el uso profilctico de rutina slo se recomienda en los pacientes sensibles con historia previa de vmitos postoperatorios o con otros riesgos importantes de nuseas postoperatorias5. El droperidol, butirofenona con propiedades neurolpticas, es un antagonista dopaminrgico que a dosis bajas limita sus efectos secundarios y previene las nuseas y vmitos postoperatorios. La metoclopramida y domperidona son frmacos gastrocinticos con propiedades dopaminrgicas, que resultan especialmente eficaces en la prevencin de vmitos en pacientes que recibieron anestesia basada en opiceos; es ms til su administracin al final de la anestesia o en combinacin con otros antiemticos . Los frmacos anticolinrgicos (atropina, glucopirrolato, escopolamina), utilizados por sus propiedades vagolticas y antisialogogas, actualmente estn en desuso por la desagradable sequedad de boca que aumenta la irritacin farngea postoperatoria. El antagonista de los receptores centrales y perifricos 5-HT3 (ondansetrn) es eficaz incluso en pequeas dosis (1mg) en la prevencin de nuseas y vmitos cuando se administra solo o en combinacin con ranitidina. Adems, estos frmacos no causan efectos extrapiramidales, somnolencia, sequedad de boca ni retencin urinaria. Prevencin de neumonitis por aspiracin El riesgo de aspiracin pulmonar se puede reducir mediante tcnicas correctas en el manejo de la va area, as como por disminucin del volumen y el pH del contenido gstrico. El volumen gstrico puede reducirse con ayuno y medicacin (por ejemplo, metoclopramida, bloqueantes H2), y el pH mediante administracin de anticidos y antagonistas de los receptores H2. El uso de metoclopramida con un antagonista H2 se ha propuesto para reducir la emesis postoperatoria y la neumonitis por aspiracin. El citrato sdico (0,3M, 30 ml) y la Bicitra son anticidos orales no particulados eficaces para elevar el pH. El ayuno prolongado no garantiza un estmago vaco y es causa de malestar en los pacientes ambulatorios. La ingestin de 150 ml de agua hasta 2 horas antes de la ciruga6 disminuy significativamente la intensidad de la sed sin aumentar el volumen gstrico en los pacientes ambulatorios. As pues, no parecen estar justificadas las restricciones de ingesta arbitrarias que se prescriben. Lo deseable sera llegar a un equilibrio entre el volumen gstrico y la deshidratacin / hipoglucemia, logrndose este objetivo con una duracin variable del ayuno. TCNICAS DE ANESTESIA EN CIRUGA AMBULATORIA En los pacientes ambulatorios es posible considerar todas las tcnicas anestsicas y farmacolgicas que se utilizan para producir anestesia en los pacientes hospitalizados. El uso de tcnicas y frmacos que permitan una recuperacin rpida y casi completa con mnimos efectos secundarios (ausencia de sedacin, vmitos e hipotensin ortosttica), es fundamental para la mxima seguridad de los pacientes dados de alta en el hospital a las pocas horas de ser intervenidos. Antes de empezar la anestesia debe instalarse un catter perifrico para administrar lquidos a fin de compensar la deshidratacin relacionada con el ayuno preoperatorio, y poder tratar las posibles complicaciones perioperatorias como bradicardia, arritmias cardiacas o hipotensin. ANESTESIA GENERAL Es el procedimiento ms frecuentemente escogido para ciruga ambulatoria. La induccin intravenosa se logra con propofol (2-2,5 mg/Kg IV) que produce prdida de conciencia rpida y una recuperacin psicomotora pronta y completa. Tambin pueden usarse pentotal y metohexital, sin olvidar que las inyecciones repetidas de barbitrico pueden retrasar la recuperacin de la conciencia postoperatoria por efectos acumulativos, lo cual no es deseable en el rgimen ambulatorio. Es posible que se prefiera la induccin por inhalacin. El sevofluorano no causa irritacin respiratoria, y su poca solubilidad en sangre permite alcanzar con mayor rapidez las concentraciones anestsicas deseadas. La relajacin del msculo estriado producida tras la administracin intravenosa de succinilcolina o relajantes musculares no despolarizantes de accin 70

corta permite la colocacin de un tubo endotraqueal. Una desventaja de la succinilcolina, utilizada en pacientes ambulatorios, es la presencia ocasional de mialgia postoperatoria. Este problema no se presenta con los relajantes musculares no despolarizantes, y es una razn para considerar el uso del mivacurio que adems posee una duracin de accin corta. Atracurio, vecuronio y rocuronio presentan una duracin de accin ms larga, y pueden ser sustitutos satisfactorios. No debe evitarse la intubacin traqueal por el mero hecho de que la operacin sea ambulatoria. Es importante utilizar tubos endotraqueales de dimetro pequeo, evitar traumatismos durante la laringoscopia directa o utilizar mascarillas larngeas. Con frecuencia el mantenimiento de la anestesia se logra con xido nitroso y un anestsico voltil o un opioide de corta duracin que disminuyen las necesidades de frmacos voltiles, pero pueden aumentar la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios. La baja solubilidad sangunea y tisular de desfluorano y sevofluorano se manifiesta con la rpida recuperacin de los efectos de los frmacos. Al final del procedimiento la infiltracin en la herida de un anestsico de larga accin, como la bupivacana, puede disminuir la necesidad de analgsicos postoperatorios. ANESTESIA REGIONAL La desventaja de la anestesia regional (anestesia epidural lumbar o espinal) en pacientes ambulatorios es el bloqueo del sistema nervioso simptico que produce hipotensin ortosttica, e impide la deambulacin postoperatoria temprana. La posibilidad de cefalea despus de la anestesia espinal cuestiona el uso de esta tcnica anestsica en pacientes ambulatorios, si bien las agujas espinales de punta de lpiz y con menor dimetro han disminuido ostensiblemente la incidencia de cefa leas postpuncin. A pesar de estas desventajas, la anestesia regional puede utilizarse con resultados satisfactorios en pacientes ambulatorios seleccionados. BLOQUEOS PERIFRICOS La anestesia por bloqueo de nervios perifricos resulta til en ciruga de las extremidades. Hay que considerar los posibles fracasos y bloqueos incompletos que necesitarn nuevos intentos, bloqueos accesorios, medicacin complementaria o anestesia de recurso que repercutirn en el tiempo de estancia en el hospital de da. VALORACIN DEL ALTA CLNICA Una de las fases ms importantes y comprometedoras para el mdico en ciruga ambulatoria es el alta hospitalaria7. Un alta precoz aumentar la incidencia de ingresos no esperados, mientras que su demora puede inquietar al paciente y a su familia. Durante la estancia del paciente en la unidad de recuperacin postanestsica (URPA) la monitorizacin estndar debe incluir tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, ECG y saturacin de oxgeno. FASES DE RECUPERACIN POSTANESTSICA REGIONAL Temprana. Desde el fin de la intervencin hasta la aparicin de signos de reversin del bloqueo, recuperando los reflejos y la fuerza motriz. Ser el tiempo que el paciente permanezca en la URPA. Intermedia. Desde el abandono de la URPA hasta el traslado al hospital de da, donde el paciente iniciar la ingesta de lquidos por va oral, ir sentndose y accediendo progresivamente a la bipedestacin y deambulacin. Una vez que haya conseguido orinar y no existan nuseas ni vmitos ser dado de alta, con un acompaante que se responsabilice del traslado y de su atencin en el domicilio durante por lo menos las primeras 24 horas. Tarda. Desde el alta hospitalaria hasta la reincorporacin a la vida normal. CRITERIOS DE ALTA Estos criterios son independientes del tipo de anestesia empleado, incluyendo a los pacientes sometidos a anestesia general, regional, bloqueo de nervios perifricos y anestesia local con sedacin. Algunos autores discrepan en cuanto a los criterios de ingesta y miccin, considerndolos opcionales a la hora del alta. - A: Awake. Paciente despierto, orientado y completamente lcido, sin somnolencia; se consigue en anestesia locorregional con una suave sedacin, previa a la realizacin de la tcnica anestsica complementndola durante el intraoperatorio, en relacin con el grado de ansiedad del paciente. 71

- A: Alimentation. Tolerancia a la ingesta oral, en ausencia de nuseas y vmitos. - A: Analgesia. Dolor controlado con analgsicos va oral. La tcnica anestsica tiene su influencia en la gravedad del dolor postoperatorio, de modo que las tcnicas regionales aventajan a la anestesia general, lo que redundar en una menor incidencia de ingresos no previstos. El control del dolor es un factor importante a la hora de decidir el alta del paciente. Es preciso tratar el dolor rpida y eficazmente a fin de reducir los sntomas postoperatorios que pueden retrasar la deambulacin. El tratamiento del dolor en la ciruga del paciente ambulatorio se basa en: 1) analgsicos opiceos intravenosos potentes de accin rpida, y AINES para reducir las necesidades de anestesia intraoperatoria y proporcionar analgesia eficaz en el perodo de recuperacin precoz, 2) tcnicas anestsicas locales para analgesia durante el perodo perioperatorio y 3) analgsicos orales para controlar el dolor despus del alta. - A: Ambulation. En el caso de la anestesia regional representa la regresin del bloqueo somtico y la posibilidad de que el paciente pueda deambular por s mismo con las limitaciones propias de la intervencin. El paciente podr intentar levantarse y caminar una vez que haya recuperado la sensibilidad perianal, sea capaz de realizar la flexoextensin del pie, y haya recuperado la propiocepcin en el primer dedo del pie. - M: Miccin. Requisito fundamental previo al traslado a su domicilio, ya que evitar reingresos por globo vesical. Su mecanismo de produccin est en relacin con la atona vesical consecuente al bloqueo de los segmentos sacros S2-S4. La retencin urinaria postanestsica regional neuroaxial tiene una relacin directa con el anestsico utilizado, siendo de un 6% con la mepivacana y lidocana, y de hasta un 30% con la bupivacana. La capacidad del paciente para orinar ser la mejor prueba de recuperacin de las funciones motora y simptica tras una anestesia epidural o raqudea. - C: Cefalea. Es el ltimo requisito para enviar al paciente a su domicilio, y hay que comprobar su ausencia en distintas posiciones, sedestacin, bipedestacin y deambulacin. La cefalea postpuncin dural aparece a las pocas horas, entre 6 a 18 horas, y puede retrasarse hasta las 24 horas, llegando hasta las 72. Requiere un seguimiento permanente y puede ser motivo de asistencia hospitalaria hasta su desaparicin completa. As pues, puede observarse que el alta se basa en la demostracin de que los efectos residuales de la anestesia se han disipado. La recuperacin anestsica se manifiesta por la presencia de signos vitales (presin arterial, frecuencia cardiaca, respiracin y temperatura) dentro de la normalidad y estables, un nivel de conciencia similar al preoperatorio, y la capacidad para caminar sin ayuda. Si se utiliza anestesia regional es importante verificar la total recuperacin de la funcin motora y sensorial. No debe haber nusea, vrtigo, ni hemorragia, y es esencial que los pacientes no tengan un dolor excesivo. Se deber observar la ronquera o el estridor en aquellos pacientes en los que se insert una cnula endotraqueal. El edema larngeo se manifiesta dentro de la hora siguiente a la intubacin endotraqueal. La mayora de los pacientes responden a medidas conservadoras y pueden recibir el alta sin precisar hospitalizacin. Antes de abandonar el hospital de da se deben comprobar los vendajes y aportar instrucciones verbales y escritas sobre la atencin postoperatoria. La mayora de los efectos postoperatorios relacionados con la anestesia (dolor, nuseas y vmitos, somnolencia, cefaleas, mialgias) remiten en 24 horas8. Si estos sntomas persistieran, el paciente deber contactar con el centro ambulatorio para que se le preste la asistencia necesaria. Es en este punto donde los mdicos de atencin primaria tienen suma importancia a la hora de valorar las posibles complicaciones que hemos detallado, y poder derivarlas con prontitud.

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