Вы находитесь на странице: 1из 670

Ну если вы настаиваете и хотите отблагодарить… я ни на что не намекаю, но…

1. Организация амбулаторной акушерской помощи в РФ. Структура ЖК, ее


задачи и функции. Организация работы женской консультации, принципы
наблюдения беременных. Критерии качества работы женской консультации.

Внебольничная акушерско-гинекологическая помощь женщинам оказывается в специальных


организациях амбулаторно-поликлинического типа, основным из которых является Женская
консультация.

Женская консультация — организация диспансерного типа, может быть как самостоятельным


организацией, так и структурным подразделением родильного дома, поликлиники, медсанчасти,
больницы и т. д. ЖК взаимодействует с акушерско-гинекологическим стационаром,
перинатальным центром, взрослой и детской поликлиникой, центром планирования семьи и
репродукции, станцией скорой и неотложной медицинской помощи и другими ЛПО (медико-
генетической службой, консультативно-диагностическими центрами, кожно-венерологическими,
противотуберкулезными диспансерами и др.).

Задачи женской консультации:

— профилактика акушерской патологии и оказание квалифицированной амбулаторной


акушерской помощи женщинам во время беременности и в послеродовом периоде, подготовка к
родам, грудному вскармливанию.

— профилактика гинекологической патологии и оказание квалифицированной амбулаторной


гинекологической помощи женщинам, девочкам и подросткам.

— диспансеризация женского населения. Подготовка к беременности женщин из группы резерва


родов (ГРР).

— проведение мероприятий по контрацепции.

— обеспечение женщин правовой защитой в соответствии с законодательством охране


материнства и детства.

— проведение мероприятий по повышению знаний санитарной культуры населения в области


охраны репродуктивного здоровья, профилактики материнской и перинатальной заболеваемости
и смертности.

Структура женской консультации: предусмотрено наличие следующих подразделений:

1. управление

2. регистратура

3. кабинеты: a) участковых акушеров-гинекологов; б) врачей-специалистов (терапевт, стоматолог)

4. операционная с предоперационной

5. процедурные кабинеты для: a) влагалищных манипуляций; б) внутривенных и подкожных


вливаний

6. стерилизационная

7. диагностическая служба: а) эндоскопический кабинет; б) кабинет УЗИ; в) лаборатория

8. кабинет для психопрофилактики и занятий «Школы матерей»


9. кабинет контрацепции (планирования семьи)

10. социально-правовой кабинет.

В число помещений женской консультации входят вестибюль, гардероб для больных и персонала,
туалеты для женщин и персонала, кабинет сестры-хозяйки, хозяйственные и служебные
помещения.

Организация работы женской консультации.

1. В крупных городах лучшая по показателям работы ЖК выделяется как базовая, которая кроме
обычной работы выполняют функции акушерско-гинекологического поликлинического
консультационного центра. В ней оказываются все виды специализированной акушерско-
гинекологической помощи (лечение гинекологических заболеваний в детском возрасте,
бесплодного брака, эндокринных заболеваний и др.)

2. Работа ЖК строится по участково-территориальному принципу. Один акушерский участок равен


примерно двум терапевтическим. Обслуживают акушерско-гинекологический участок акушер-
гинеколог и акушерка. Норма нагрузки акушер-гинеколога на приеме в женской консультации —
4,75 посещений в час, при посещении больного на дому — 1,25 в час.

3. Принцип участковости позволяет акушеру-гинекологу осуществлять постоянную связь с


участковым терапевтом, терапевтом женской консультации и другими специалистами (принцип
преемственности). Это способствует своевременному взятию на учет беременных женщин,
решению вопросов о возможности беременности у женщин, страдающих экстрагенитальной
патологией, всестороннему их обследованию и установлению соответствующего режима и
лечения, а в необходимых случаях и совместного диспансерного наблюдения.

4. Благополучное родоразрешение беременных во многом зависит от своевременной постановки


их на учет, регулярности, полноты обследования и качества наблюдения за ними во время
беременности.

5. Организация медицинской помощи беременным на амбулаторно-поликлиническом этапе:

А) главный принцип динамического наблюдения за беременными — комплексное обследование,


включающее медицинский контроль состояния здоровья женщины, течения беременности,
развития плода и оказание профилактической и лечебной помощи как матери, так и
«внутриутробному пациенту».

Б) при первом обращении беременной в консультацию на нее заводится индивидуальная карта


беременной и родильницы (ф. №111/у), куда заносятся паспортные сведения, данные тщательно
собранного анамнеза, данные предыдущих осмотров женщины и данные гинекологического
осмотра. Объем обследования беременных при первичном взятии на диспансерный учет
выполняется в соответствии с «Временными протоколами обследования и лечения». В объем
обследования беременных при первичном взятии на учет необходимо включать исследование
крови на гепатиты В и С, исследование TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха,
цитомегаловирус, герпес), биохимические анализы крови (глюкоза, общий белок, железо,
мочевина, креатинин, холестерин), гемостазиограмму.

В) все беременные должны быть обследованы терапевтом в течение беременности не менее двух
раз: после первого осмотра акушера-гинеколога и после 30 недель беременности. При первом
поселении терапевт женской консультации оценивает состояние жизненно-важных органов
женщины, запрашивает выписку из амбулаторной карты пациентки (если таковая не
запрашивалась при взятии на учет в группу «Резерв родов»), решают о необходимости
участкового акушер-гинеколога и возможности вынашивания беременности

Г) при нормальней течении беременности женщина посещает женскую консультацию 1 раз в


месяц в первую половину беременности, 2 раза — во вторую и 3-4 раза а месяц после 32 недель,
всего — 14-16 посещений.
Д) в алгоритм пренатального мониторинга участковому акушер-гинекологу необходимо включать
трехкратный ультразвуковой скрининг беременных в сроках 9-11, 16-20 и 24-26 недель, а по
показаниям — чаще. Это позволяет диагностировать различные нарушения в системе мать-
плацента-плод более чем у 53% беременных

Е) для осуществления преемственности в наблюдений за беременной в женской консультации и


родильном доме на руки каждой беременной в 32 недели беременности выдается обменная карта
родильного дома, родильного отделения больницы (ф. № 113/у). В карту заносятся основные
данные о состоянии здоровья женщины и течении беременности. Она состоит из трех отрывных
талонов, 1-ый — сведения ЖК о беременной — заполняется в ЖК и хранятся в истории родов, 2-
ой — сведения родильного дома (отделения) о родильнице -заполняется в акушерском
стационаре и выдается женщине на руки для передачи в ЖК, где подробно описываются
особенности течения родов, .послеродового периода и состояние родильницы. В 3-й талон —
сведения родильного дома (отделения) о новорожденном, акушер-гинеколог и неонатолог вносят
данные об особенностях родов и состоянии новорожденного, которое вызывает необходимость
специального наблюдения за ним после выписки из стационара. Талон выдается матери для
передачи в детскую поликлинику (консультацию).

Ж) с целью обследования жилищно-бытовых .условий беременной, контроля за соблюдением


рекомендованного режима, обучения правилам личной гигиены проводится патронаж беременных
средними медицинскими работниками (акушерками). Первый патронаж осуществляется через 2
недели после взятия беременной на учет.

З) в послеродовом периоде женщина должна посетить акушерку ФАПа или врача через 2-3
недели после родов, повторное посещение — через 4-5 недель после родов. Родильницы, не
посетившие врача после родов, подлежат патронажу на дому. Во время каждого посещения
(патронажа на дому) беременной родильнице) даются необходимые рекомендации по личной
гигиене, до режиму труда, отдыха, питания и т д.

И) в женской консультации функционирует «Школа матерей» (ее посещают с 16 недель


беременности), ее цель — подготовка женщины к будущему материнству и уходу за ребенком. Во
2-ой половине беременности (32-34 недели) проводятся 5-6 занятий по психопрофилактической
подготовке к родам.

К) план родоразрешения должен составляться вовремя беременности с учетом прогнозирования


всех факторов риска. В родовспомогательных лечебно-профилактических организациях I уровня
следует проводить только нормальные срочные роды у женщин без наличия перинатальных и
других факторов риска. При наличии патологии беременных и экстрагенитальных заболеваний у
матери осуществляется дородовая госпитализация в межрайонные перинатальные центры (МПЦ)
II и III уровня в плановом порядке. Госпитализация для досрочного родоразрешения в сроке
беременности более 22 недель должна осуществляться в МПЦ П-Ш уровня, а при необходимости
более раннего родоразрешения (до 11 недель) — только в МПЦ III уровня.

Л) каждый случай неблагоприятного исхода беременности и родов для матери и плода


анализируется, делаются соответствующие организационные и административные выводы.

М) важное значение в работе врачей акушеров-гинекологов женской консультации имеет


организация планирования семьи и формирование групп «резерва родов». Планирование семьи и
формирование группы «резерва родов» направлено на решение 2-х основных задач: избежать
нежеланной беременности (путем сексуального воспитания, внедрения современных форм и
методов контрацепции) и иметь только желанных и здоровых детей.

Н) в ЖК оказывается и социально-правовая помощь: разъяснение женщинам законов по охране


прав и здоровья матери и ребенка. Юрист социально-правового кабинета, по согласованию с
врачом консультации, через администрацию предприятий и учреждений принимает меры по
рациональному трудоустройству беременных, кормящих матерей и больных женщин, охране их
труда, быта, осуществляет контроль за соблюдением всех льгот, предусмотренных
законодательством.
6. Организация амбулаторно-поликлинической гинекологической помощи женщинам:

Организация амбулаторно-поликлинической гинекологической помощи населению


предусматривает проведение мероприятий по профилактике гинекологических заболеваний,
раннему их выявлению и оказанию лечебной и реабилитационной помощи гинекологическим
больным.

Врачи акушеры-гинекологи выявляют гинекологические заболевания или высокий риск их


развития при обращении женщин в женскую консультацию, в т. ч. и по поводу беременности, при
осмотре женщин на дому (по вызову или при активном посещении врачом), а также при
проведении профилактических осмотров в ЖК. Кроме того, выявление гинекологических
заболеваний осуществляется также в процессе проведения индивидуальных или массовых
профилактических осмотров на предприятиях или в учреждениях и организациях. С этой целью
при территориальных поликлиниках организованы смотровые кабинеты. Все женщины с 18 лет,
впервые обратившиеся в текущем году в поликлинику, направляются в смотровой кабинет, где
акушерка проводит их осмотр. Страдающие гинекологическими заболеваниями или с подозрением
на них направляются на консультацию к гинекологу.

Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат девочки-подростки в возрасте 15-18


лет; женщины старше 18 лет, постоянно проживающие в районе деятельности женской
консультации; работницы предприятий и учреждений зоны обслуживания данной консультации.
Профилактические осмотры проводятся не реже, чем каждые 6 месяцев для женщин до 40 лет, и
не реже чем каждые 4 месяца после 40 лет. На каждую женщину, первично обратившуюся в
женскую консультацию в связи с жалобами, либо по направлению других специалистов, а также
для профилактического осмотра в регистратуре заводится «Медицинская карта амбулаторного
больного» (форма №025/у).

По результатам профилактических осмотров врач акушер-гинеколог формирует группы риска, в


том числе по развитию возможных нарушений репродуктивной системы: воспалительных
процессов половых органов; нарушений менструальной функции; онкологической патологии
женской половой сферы. При взятии больных женщин на учет акушер-гинеколог заполняет
"Контрольную карту диспансерного наблюдения". Для каждой больной женщины в зависимости от
патологии составляется индивидуальный план диспансерного наблюдения, согласно которому
женщина наблюдается в женской консультации.

Гинекологические больные, нуждающиеся в стационарном лечении, направляются в


соответствующие гинекологические отделения или больницы.

7. Формирование групп резерва родов (ГРР).

Контроль за деятельностью акушерской и терапевтическая служб по формированию ГРГ


осуществляют главные врачи территориальных поликлиник и заведующие женскими
консультациями.

Ежегодно, по состоянию на 1 января текущего года на основании данных районных отделов


статистики, в территориальных поликлиниках и женских консультациях формируются списки
женщин фертильного возраста.

В ГРР включают женщин репродуктивного возраста с 18 до 49 лет не имеющих детей или


имеющих одного ребенка. Из ГРР исключаются женщины, перенесшие операции, которые привели
к утрате детородной функции.

Участковые врачи-терапевты поликлиник передают врачам акушерам-гинекологам женских —


консультация списки женщин из социально неблагоприятных семей, а также имеющих
экстрагенитальную патологию, которая является абсолютным противопоказанием к беременности
(Приказ МЗ РБ №71 от 1994 г. «О порядке проведения операций искусственного прерывания
беременности»). Эти женщины должны подлежать обязательной контрацепции и исключаются из
ГРР.
Женщины ГРР, обратившиеся впервые в женскую консультацию, а также находящиеся под
наблюдением акушера-гинеколога. подлежат обязательному обследованию, активному
динамическому наблюдению терапевтической службой поликлиники или врачом терапевтом
женской консультации.

Осмотр врача акушера-гинеколога должен осуществляться каждые 6 месяцев.

По результатам терапевтических и гинекологических осмотров женщина ГРР должна быть


отнесена к одной из групп динамического наблюдения:

— группа пассивного наблюдения – практически здоровые (ГРР1). Ежегодный объем


обследования минимальный (см. выше);

— группа активного наблюдения (ГРР2):

А) ГРР2а – гинекологические больные (в том числе, состоящие на учете по бесплодию). Объем


обследования должен быть достаточным для установления диагноза и назначения лечения;

Б) ГРР2б – имеющие экстрагенитальную патологию. Объем обследования определяется


терапевтом или другими узкими специалистами;

— ГРР3 – проходящие прегравидарную подготовку (в том числе, вступившие в брак в данном


году). Объем обследования зависит от состояния здоровья и стандартов проведения
прегравидарной подготовки.

В регистратуре на женщину из ГРР заводится медицинская карта амбулаторного больного (ф.


025/у), которая маркируется в правом верхнем углу титульного листа индексом РР1 PP2а, РР2б,
РР3, в соответствии с установленной группой резерва родов. Амбулаторные карты ГРР1, ГРР3
хранятся в регистратуре, ГРР2а находятся в кабинете акушера-гинеколога, а ГРР2б — в кабинете
терапевта для динамического контроля за больной.

8. Организации родовспоможения, и прежде всего женские консультации, проводят санитарно-


просветительную работу по предупреждению абортов, разъяснению их вреда для здоровья
женщины, а также знакомят со средствами контрацепции. Средствами контрацепции должны
обеспечиваться бесплатно женщины, имеющие абсолютные медицинские противопоказания к
беременности, неимущие и малоимущие граждане.

Показатели работы по обслуживанию беременных женщин:

А) оценка деятельности ЖК

1) своевременность поступления беременных под наблюдение консультации:

А. раннее поступление:

Б. позднее поступление (после 28 недель беременности) — вычисляется аналогично раннему


поступлению.

2) полнота охвата беременные диспансерным наблюдением:


3) полнота и своевременность обследования беременных:

А. процент беременных, осмотренных терапевтом — из числа состоящих на учете на начало года


и поступивших, под наблюдение в отчетном году

Б. процент беременных, обследованных на реакцию Вассермана, на резус принадлежность


рассчитывается аналогично

4) Среднее число посещений беременными и родильницами женской консультации:

Число женщин, родивших в отчетном году

А. до родов:

Б. в послеродовом периоде:

При правильной организации работы беременные должны посетить женскую консультацию 14-16
раз, а родильницы не менее 2-3 раз.

В. процент женщин, непоступивших под наблюдение консультации:

Этот показатель должен быть равен нулю.

5. Частота ошибок в определении срока беременности и родов:

Аналогично вычисляется процент женщин, родивших позже установленного срока беременности и


родов.

6. Исходы беременности:

А. процент беременностей, закончившихся родами:

Процент преждевременных и запоздалых родов рассчитывается аналогично.

Б. частота абортов:
В. процент абортов:

Г. процент внебольничных абортов:

Д. соотношение абортов и родов:

Кроме того, рассчитывают:

7. Частота осложнений беременности.

8. Частота и структура заболеваемости беременных.

9. Частота и структура гинекологической заболеваемости.


2. Организация стационарной акушерской помощи в РФ. Структура родильного
дома. Перинатальная и материнская смертность – как основные показатели
качества работы акушерского стационара.

Стационары службы родовспоможения представлены акушерско-гинекологическими отделениями


и родильными отделениями либо родильными домами в структуре районных МО, городскими,
областными родильными домами акушерско-гинекологическим и отделениями многопрофильных
больниц, клиническими родовспомогательными учреждениями, являющимися базами кафедр
акушерства и гинекологии, НИИ охраны материнства и детства.

Все роды обязательно должны проводиться в родовспомогательном стационаре врачом


акушером-гинекологом совместно с анестезиологом-реаниматологом и неонатологом. При
наличии экстрагенитальной патологии необходимо участие терапевта и врачей других
специальностей (по показаниям).

В родильных отделениях ЛПУ I уровня родоразрешаются повторно беременные (до 3 родов


включительно) и первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальной патологии.
Остальные женщины должны быть родоразрешены в ЛПУ II-III уровней.

Родильный дом — лечебно-профилактическая организация, обеспечивающая стационарную


акушерско-гинекологическую помощь женщинам в период беременности, родов, в послеродовом
периоде и медицинскую помощь новорожденным детям.

Структура родильного дома: Пять обязательных отделений:

— приемно-пропускной блок (приемное отделение).

— 1-е (физиологическое) акушерское отделение — 50-55% от общего числа акушерских коек.

— 2-е (обсервационно-изоляционное) акушерское отделение (палаты) — 20-25% от общего числа


акушерских коек.

— отделение (палаты) патологии беременности – 25-30% от общего числа акушерских коек.

— отделение (палаты) для новорожденных детей в составе 1-го и 2-го акушерских отделений.

Кроме того, в родильном доме обязательно должны быть: лаборатория, рентген-кабинет, кабинет
УЗИ, физиотерапевтический кабинет, выписная комната, хозяйственная служба.

При наличии гинекологического отделения в составе родильного дома ему отводится примерно
25-30% от общего числа коек. В обязательном порядке оно должно быть изолированным и иметь
собственное приемное отделение. По нормативам, на акушерские койки выделяется 60%, а на
гинекологические — 40% всего коечного фонда родовспомогательных организаций. В
гинекологическом отделении имеется три профиля коек: для консервативного лечения больных,
оперативного лечения и искусственного прерывания беременности.

Организация работы родильного дома (РД).

1. Планировка РД должна обеспечивать полную изоляцию женщин, поступивших для


родоразрешения в различные отделения, при строгом соблюдении санитарно-гигиенических норм.
В приемно-пропускном блоке оборудуются отдельные смотровые для каждого акушерского
отделения. Пути следования беременных в эти отделения не должны перекрещиваться. В каждой
смотровой комнате предусматривался специальное помещение для санитарной обработки
поступающих женщин, оборудованное туалетом и душевыми. В вестибюле беременная иле
роженица снимает верхнюю одежду и проходит в помещение фильтра. В фильтре врач или
акушерка решает в какое из отделений направить женщину. После этого проводится регистрация
в Журнале приема беременных и рожениц (ф. №002/у). Заполняется паспортная часть Истории
родов (ф. №096/у), производится общее обследование женщины: взвешивание, измерение роста,
окружности живота, высоты стояния матки над лоном, определение положения и предлежания
плода, выслушивание сердцебиения плода, определяются группа крови и резус-фактор. После
санитарной обработки женщина получает пакет со стерильным бельем и направляется в
соответствующее отделение роддома.

2. В каждом акушерском отделении выделяются Следующие структурные элементы:

1) родовой блок — имеет в своем составе предродовую (10-12% количества коек в отделении);
родовую (родовой зал); большую и малую операционные; палату интенсивной терапии для
новорожденных детей.

2) послеродовые палаты;

3) палаты (отделение) для новорожденных.

Операционные должны быть оборудованы всем необходимым для обработки разрывов


промежности, ручного отделения последа, кесарева сечения, ампутации матки.

Первый туалет новорожденного, обработка глаз, измерение длины и массы тела ребенка
проводятся акушеркой в родовом зале. Через 2-2,5 часа после нормальных родов женщина
переводится в послеродовое отделение (палаты), новорожденный – в палату для новорожденных.
Кроме этого в родильных домах имеются также палаты совместного пребывания матери и
ребенка.

Число детских коек в отделении (палатах) новорожденных должно соответствовать числу


материнских коек в послеродовом отделении. Из них 10-12% выделяется для недоношенных и
ослабленных детей.

3. Ежедневно данные наблюдения за ребенком вносятся врачом в «Историю развития


новорожденного» (ф. №097/у). Домой выписываются только здоровые дети. О дне выписки
ребенка домой обязательно телефонограммой сообщают в территориальную детскую
поликлинику. Глубоко недоношенных и больных детей переводят в специализированные детские
отделения.

4. С целью снижения материнской и перинатальной смертности, улучшения качества


обслуживания беременных в областных центрах и крупных городах
организуются Специализированные отделения для беременных женщин с сердечно-сосудистой
патологией, диабетом, послеродовыми септическими заболеваниями и т. д.

5. Большое значение в нормальной деятельности акушерских стационаров по профилактике


гнойно-септических заболеваний беременных, рожениц, родильниц, среди новорожденных имеет
соблюдение санитарно-гигиенических правил. В акушерских стационарах должны неукоснительно
выполняться следующие требования:

— строгий отбор и своевременная изоляция больных женщин от здоровых при поступлении и во


время пребывания в родильном доме (отделении);

— обязательная цикличность в заполнении детских и материнских палат;

— соблюдение всех санитарных требований, регулярная текущая и не реже 1 раза в год


профилактическая санитарная обработка (полная дезинфекция) всего родильного дома
(отделения);

— правильная организация ухода за родильницами и новорожденными; » достаточная


обеспеченность отделений бельем;
— соблюдение медицинским персоналом правил личной гигиены и регулярный врачебный
контроль за здоровьем персонала.

6. Течение и исход родов должны фиксироваться в Истории родов и в Журнале записи родов в
стационаре, оперативные вмешательства – в Журнале записи оперативных вмешательств в
стационаре.

Анализ помощи в родах предусматривает оценку оказания акушерской, анестезиологической,


терапевтической, гематологической и медицинской помощи других узких специалистов. При
возникновении экстренных акушерских ситуаций, требующих консультативной помощи
необходима своевременная организации консилиумов и вызова специалистов по санитарной
авиации (областной, республиканской).

Показатели деятельности родильного дома:

1. Частота осложнений во время родов или послеродовых заболеваний на 100 закончивших


беременность:

Особое внимание должно быть уделено случаям массивных кровотечений, разрывов шейки матки,
промежности, мочеполовым и кишечно-влагалищным свищам, а также септическим
заболеваниям. Аналогично рассчитывается частота оперативных пособий при родах (кесарево
сечение, применение акушерских щипцов), частота преждевременных и запоздалых родов.

2. Патологические роды:

Частота предлежаний плаценты (неправильного положения плода):

3. Послеродовая заболеваемость:

А) частота осложнений в послеродовом периоде:

Б) частота гнойно-септических осложнений у родильниц:

4. Заболеваемость новорожденных (доношенных, недоношенных):

5. Показатели смертности:
А) показатель смертности беременных, рожениц, родильниц (по данным данного родильного
дома):

Б) показатель материнской смертности — рассчитывается для административной территории по


методике, предложенной ВОЗ (1989 г.):

В) мертворождаемость:

Данный показатель в ряде случаев рассчитывается в процентах

Г) показатель неонатальной смертности:

Д) показатель ранней неонатальной смертности:

Е) показатель поздней неонатальной смертности:

Ж) показатель постнеонатальной смертности:

З) показатель перинатальной смертности:


3. Организация медицинской помощи новорожденным в акушерском
стационаре. Определение «перинатальной смертности». Роль перинатальных
центров в снижении перинатальной смертности.

Современная организация перинатальной помощи, куда входит и


неонатальная помощь предусматривает три уровня.

Первый уровень - оказание несложных форм помощи матерям и детям.


Относительно новорожденных - это первичная неонатальная помощь,
выявление состояний риска, ранняя диагностика заболеваний и при
необходимости направление пациентов в другие учреждения.

Второй уровень - обеспечение всей необходимой медицинской помощью


при осложненных, а также при нормально протекающих родах. Учреждения
этого уровня должны располагать высококвалифицированным персоналом и
специальным оборудованием. Они решают задачи, обеспечивающие
короткий курс искусственной вентиляции легких, клиническую
стабилизацию состояния тяжелобольных и глубоко недоношенных детей и
направление их в стационары третьего уровня.

Третий уровень - оказание медицинской помощи любой степени сложности.


Такие учреждения требуют специального целенаправленного обеспечения
кадрами высокой квалификации, лабораториями и современной аппаратурой.
Принципиальное различие между вторым и третьим уровнем помощи
заключается не столько в количестве оборудования и персонала, сколько в
особенностях контингента больных.

Организация медицинской помощи новорожденным начинается с родильного


блока, где для этой цели необходимо выделить манипуляционно-туалетные
комнаты при родовых палатах. Поскольку в этих помещениях производится
не только уход за новорожденными, но и реанимационные мероприятия, то
они должны иметь специальное оборудование. Прежде всего - пеленальный
стол с подогревом. Оптимальным вариантом обеспечения теплового
комфорта являются источники лучистого тепла, которыми снабжены
современные реанимационные и пеленальные столы. Оптимальность этого
вида согревания заключается не только в равномерном распределении тепла,
но и в защите от инфицирования вследствие вертикально направленного
излучения.

Рядом с пеленальным столом располагают столик с предметами ухода за


новорожденным: банки с широким горлом и притертыми пробками для 95%
этилового спирта, 5% раствора перманганата калия, флаконы со стерильным
растительным маслом в индивидуальной расфасовке по 30 мл, лоток для
отработанного материала, банка или фарфоровая кружка со стерильным
корнцангом и баночка для металлических скобок, если пуповина
обрабатывается по способу Роговина.
Вблизи пеленального стола размешают тумбочку с лотковыми или
электронными весами. Использование последних имеет большое значение
для взвешивания новорожденных с очень низкой (менее 1500 г) и
экстремально низкой (менее 1000 г) массой тела.

Для оказания экстренной помощи новорожденному необходимо иметь


оборудование для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей:
 баллончик или особое приспособление либо специальный катетер;
 катетеры для отсасывания № 6, 8, 10;
 желудочные зонды № 8;
 тройники;
 электроотсос (или механический отсос).
 Оборудование для искусственной вентиляции легких:
 источник кислорода;
 ротаметр;
 увлажнитель кислородно-воздушной смеси;
 соединительные кислородные трубки;
 саморасправляющийся мешок типа «Амбу»;
 лицевые маски;
 аппарат для механической искусственной вентиляции легких.

Оборудование для интубации трахеи:


 ларингоскопы с прямыми клинками № 0 для недоношенных и № 1 для
доношенных новорожденных;
 запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа;
 эндотрахеальные трубки размером 2,5; 3,0; 3,5; 4,0;
 проводник (стилет) для эндотрахеальной трубки.

Медикаменты:
 адреналина гидрохлорид в разведении 1:10 000;
 альбумин;
 изотонический раствор натрия хлорида;
 раствор гидрокарбоната натрия 4%;
 стерильная вода для инъекций.

Инструментарий для введения медикаментов:


 шприцы объемом 1, 2, 5, 10, 20, 50 мл;
 иглы диаметром 25, 21, 18 G;
 пупочные катетеры № 6, 8;
 спиртовые тампоны.

Кроме того, для оказания первичной и реанимационной помощи понадобятся


часы с секундной стрелкой, стерильные перчатки, ножницы, лейкопластырь
шириной 1-1,5 см, фонендоскоп.
В шкафу или на отдельном столе помещают биксы со стерильным
материалом: пакетами вторичной обработки пуповины, пипетками и ватными
шариками (для вторичной профилактики гонобленнореи), наборами для
пеленания детей, а также медальонов и браслетов, собранными в
индивидуальные пакеты. В набор для вторичной обработки пуповины входят
завернутые в пеленку ножницы, 2 металлические скобки Роговина, зажим
для скобок, шелковая или марлевая лигатура диаметром 1 мм и длиной 10 см,
марля для покрытия культи пуповины, сложенная треугольником, деревянная
палочка с ватой, 2-3 ватных шарика, лента для измерения новорожденного.

В набор для пеленания детей входят свернутые вместе 3 пеленки и одеяло.


В манипуляционно-туалетной комнате для новорожденных детей должны
быть ванна или эмалированный таз и кувшин для купания детей, емкости с
антисептиками для обработки рук персонала перед вторичной обработкой
пуповины, а также раствор хлорамина 0,5% в плотно закрытой темной
бутыли; эмалированная кастрюля с раствором хлорамина 0,5% и ветошь для
дезинфекционной обработки пеленального стола, весов и кроваток перед
каждым новым пациентом. Кастрюля с хлорамином и ветошью размещается
на полке внизу пеленального стола.

Там же устанавливают лоток для использованного материала и катетеров.


Обслуживание новорожденного в манипуляционно-туалетной (детской)
комнате осуществляется акушеркой, которая после тщательной санитарной
обработки рук проводит вторичную обработку пуповины.

Среди известных методов этой обработки предпочтение, пожалуй, следует


отдать способу Роговина или наложению пластикового зажима. Однако при
резус-отрицательной крови матери, изосенсибилизации ее по системе AB0,
объемной сочной пуповине, затрудняющей наложение скобки, а также при
малой массе тела (менее 2500 г), при тяжелом состоянии новорожденных на
пуповину целесообразно накладывать шелковую лигатуру. В этом случае
сосуды пуповины могут легко быть использованы для проведения
инфузионной и трансфузионной терапии.

Вслед за обработкой пуповины акушерка стерильным ватным тампоном,


смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом, проводит
первичную обработку кожных покровов, удаляя с головы и тела ребенка
кровь, первородную смазку, слизь и меконий. Если ребенок обильно
загрязнен меконием, его необходимо обмыть над тазом или раковиной под
проточной теплой водой с детским мылом и ополоснуть струей теплого
раствора перманганата калия в разведении 1:10 000.

После обработки кожу осушают стерильной пеленкой и производят


антропометрические измерения.
Затем на браслетах и медальоне акушерка записывает фамилию, имя,
отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, его массу, длину тела,
час и дату рождения. Новорожденного пеленают, укладывают в кроватку,
наблюдают в течение 2 ч, после чего акушерка проводит вторично
профилактику гонобленнореи и переводит его в отделение для
новорожденных.
Общий объем коечного фонда отделений новорожденных составляет 12-15%
от акушерских послеродовых коек.
Палаты для новорожденных выделяются в физиологическом и
обсервационном отделениях.

В физиологическом отделении наряду с постами для здоровых


новорожденных выделяют пост для недоношенных детей и детей,
родившихся в асфиксии, с клиникой церебральных поражений, дыхательных
нарушений, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. Сюда же
помещаются дети, родившиеся при оперативных родах, при переношенной
беременности, имеющие клинику резус и групповой сенсибилизации.

В неспециализированных родильных домах число коек для такого поста


соответствует 15% от числа коек послеродового отделения.
В составе поста для недоношенных детей целесообразно создать палату для
интенсивного ухода на 2-3 койки.

В физиологическом отделении для здоровых матерей и новорожденных


может быть организован пост совместного пребывания «мать и дитя».

В обсервационном отделении находятся дети, рожденные в нем,


поступившие в родовспомогательное учреждение с матерью после родов,
произошедших вне родильного дома. Сюда же помещаются новорожденные,
переведенные из физиологического отделения в связи с заболеванием
матери, а также дети с тяжелыми уродствами, с проявлениями
внутриутробной инфекции и с экстремально низкой массой тела. В
обсервационном отделении для таких пациентов выделяют изолятор на 1-3
койки. Перевод из него детей в детские больницы осуществляется после
уточнения диагноза.

Дети с гнойно-воспалительными заболеваниями подлежат переводу в


больничные стационары в день установления диагноза.

Сестринские посты отделений новорожденных целесообразно полностью


изолировать друг от друга, размещая их в разных концах коридора,
максимально удаляя от туалетных комнат и буфетной.
Для соблюдения цикличности детские палаты должны соответствовать
материнским, в одной палате помешают детей одного и того же возраста
(допускается разница в сроке рождения до 3 сут).
С общим коридором детские палаты сообщаются через шлюз, где
устанавливаются стол для медицинской сестры, два стула и шкаф для
хранения суточного запаса автоклавированного белья.
Каждый медицинский пост имеет разгрузочную палату для детей, матери
которых задерживаются после выписки основного контингента
новорожденных и родильниц.
Палаты для новорожденных должны быть обеспечены теплой водой,
стационарными бактерицидными лампами, подводкой кислорода.
В палатах важно поддерживать температуру воздуха в пределах 22-24 °С,
относительную влажность 60%.
Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделениях
новорожденных, как, впрочем, и во всем акушерском стационаре, является
непременным условием работы. Особенно важно уделять внимание мытью
рук персонала, учитывая преобладание в последние годы среди госпитальных
штаммов грамотрицательной флоры.
Важным элементом, уменьшающим возможность инфицирования
новорожденных, является работа персонала в резиновых перчатках.

В последнее время менее жесткими стали требования в отношении масочного


режима. Использование масок целесообразно лишь в условиях эпидемически
неблагоприятных ситуаций (например, эпидемия гриппа в регионе) и при
проведении инвазивных манипуляций.
Ослабление масочного режима при соблюдении прочих санитарно-
эпидемиологических правил не привело к сколько-нибудь заметному росту
неонатальных инфекций.
Очень важным элементом работы отделения новорожденных является
проведение тотального скрининга на фенилкетонурию и на гипотиреоз.
На 4-7-й день жизни здоровым доношенным новорожденным необходимо
провести первичную противотуберкулезную вакцинацию.
При неосложненном течении послеродового периода у родильницы и
раннего неонатального периода у новорожденного, при отпавшем
пуповинном остатке, положительной динамике массы тела мать с ребенком
может быть выписана домой на 5-6-е сутки после родов.

Перинатальная смертность — статистический показатель, отражающий все


случаи смерти плода или новорождённого в период от 22-й недели
беременности до 7 суток после рождения (перинатальный период).
Рассчитывается на 1000 родившихся. Перинатальная смертность включает
случаи мертворождения, а также ранней младенческой смертности, то есть до
7 полных суток от рождения.

В России до 2012 года перинатальная и младенческая смертность


рассчитывалась по более мягким критериям. В статистику включались
только дети, умершие до рождения, массой более 1000 грамм, и сроком
гестации от 28 недель. Младенцы, родившиеся с более низкими
показателями, регистрировались только после того, как они проживут 7 дней.
С 2012 года в России введены критерии, рекомендованные ВОЗ. Согласно
этим критериям в статистике перинатальной смертности учитываются все
плоды массой от 500 грамм или сроком от 22 полных недель гестации, а
также новорождённые до 7 дней. После перехода на новые правила
младенческая смертность в России выросла на 18 %.

Включает в себя три подраздела:


 Антенатальная смертность — в период от 22 недель до начала родов;
 Интранатальная — во время родов;
 Ранняя неонатальная — до 7 суток после родов.

Наряду с материнской смертностью является одним из ключевых


показателей развития системы родовспоможения и медицины в целом.

Самые частые причины, от которых может произойти смерть плода и


новорождённого:
 Асфиксия;
 Врождённые аномалии;
 Дыхательные расстройства;
 Инфекционные заболевания;
 Осложнения беременности и родов.

Наиболее распространённые факторы риска:


 Возраст матери;
 Социальные условия;
 Вредные условия труда матери;
 Вредные привычки (курение, алкоголь);
 Сопутствующая экстрагенитальная патология;
 Количество предыдущих родов;
 Масса плода;
 Состояние плода при рождении;
 Непрофессиональный медицинский персонал;
4. Организация амбулаторной акушерской помощи в РФ. Назовите основные
задачи деятельности женской консультации. Диспансерное наблюдение
беременных в женской консультации. Документы, которые оформляются и
предоставляются гражданам РФ в женской консультации.

Обменная карта - форма учетной медицинской документации,


предназначенная для контроля за своевременностью и полнотой обследова-
ния, лечения и наблюдения за беременной, для обеспечения взаимосвязи и
преемственности в оказании медицинской помощи подразделениями одного
учреждения, а также другими учреждениями.

То есть в обменную карту вносят результаты всех обследований и коротко -


историю течения беременности. Любой врач (в женской консультации,
больнице, роддоме), изучив обменную карту, получит необходимую
информацию о беременной.

Обменная карта выдается беременной после 32 недель беременности. На


каждом приеме в нее вносятся данные обследования. Обменная карта (форма
№ 113/у) состоит из трех частей: первую часть (сведения женской консульта-
ции о беременной) заполняет участковый акушер-гинеколог и выдает на руки
после 32 недель беременности, с ней беременная поступает в родильный дом
(родильное отделение больницы); части вторая (сведения о роженице и
родильнице) и третья (сведения о новорожденном) заполняются в родильном
доме (родильном отделении больницы) и направляются после выписки
женщины в женскую консультацию и детскую поликлинику по месту
жительства матери и ребенка.

Если у женщины нет обменной карты или в обменной карте не указаны


результаты обследований на сифилис, СПИД, гепатиты и др., то, в
зависимости от акушерской ситуации (этапа родов), роды проводятся в
обсервационном отделении роддома, куда обратилась женщина, или
беременная направляется в специализированный обсервационный родильный
дом. В обсервационное отделение и обсервационный роддом
госпитализируются женщины, болеющие различными инфекционными
заболеваниями, а также необследованные роженицы. Отсутствие обменной
карты или недостаточное количество сведений свидетельствует о том, что
будущая мама не обследована, в этом случае условно можно считать ее
инфицированной.

Родовый сертификат выдается женщинам с 30 недель (при многоплодной


беременности - с 28 недель) учреждениями здравоохранения,
осуществляющими наблюдение женщины в период беременности. В случае
преждевременных родов сертификат может быть выдан в более ранние сроки
при получении из роддома информации о состоявшихся родах.

Родовый сертификат включает в себя:


 талон № 1, предназначенный для оплаты услуг, оказанных женщинам
учреждениями здравоохранения в период беременности на амбулаторно-
поликлиническом этапе;
 талон № 2, предназначенный для оплаты услуг, оказанных женщинам
учреждениями здравоохранения в период родов в родильных домах
(отделениях), перинатальных центрах;
 с 2007 г. в родовый сертификат включен талон № 3, предназначенный для
оплаты услуг детской поликлиники по диспансерному наблюдению
ребенка в первый год жизни;
 родовый сертификат, служащий подтверждением оказания медицинской
помощи женщинам в период беременности и родов учреждениями здраво-
охранения.

Учреждения здравоохранения передают эти талоны в отделения Фонда
социального страхования. Дополнительные к обычному бюджетному
финансированию средства медучреждения получат за каждую пациентку при
условии, что роды завершились благополучно.

Право на получение сертификата предоставляется женщинам, являющимся


гражданами России, а также иностранным гражданам и лицам без
гражданства, проживающим на законных основаниях на территории
Российской Федерации.
Если у женщины нет родового сертификата на момент поступления в роддом
(в том числе в случае преждевременных родов, утраты родового
сертификата), родильным домом на основании данных обменной карты
принимаются меры по получению родового сертификата, в том числе через
женские консультации.
Родовый сертификат является финансовым документом, в соответствии с
которым производится оплата медицинскому учреждению службы родовспо-
можения за медицинские услуги, оказанные женщине в период беременности
и родов. В связи с этим родовый сертификат должен быть представлен жен-
щиной в медицинское учреждение обязательно; в женской консультации
талон № 1 остается сразу, а в роддом родовый сертификат предоставляется
при поступлении. Его предоставление не зависит от того, довольна ли
женщина качеством оказанных ей услуг. В случае, если качество оказанной
помощи было неудовлетворительным, женщина вправе обратиться в органы
управления здравоохранением.

 индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. №111/у)

 обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы (ф.


№ 113/у)

 «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма №025/у)


5. Организация стационарной акушерской помощи в РФ. Структура родильного
дома. Акушерские стационары 1 и 2 уровня и их задачи. Документы, которые
оформляются и предоставляются гражданам РФ в родильном доме.

 Журнале приема беременных и рожениц (ф. №002/у).

 Истории родов (ф. №096/у)

 «Историю развития новорожденного» (ф. №097/у)

 Журнал записи родов в стационаре

 Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре.


6. Костный таз с акушерской точки зрения. Плоскости и размеры малого таза
женщины (продемонстрировать на муляже таза). Проводная ось таза. Угол
наклона таза (дать определение).

7. Костный таз с акушерской точки зрения. Плоскости и размеры малого таза


женщины (продемонстрировать на муляже таза). Проводная ось таза. Методы
оценки и измерения костного таза.

Костный таз, составляя основу родового канала, имеет большое значение для прохождения
плода во время родов.

Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и
копчика (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Женский таз.А - вид сверху; Б - вид снизу; 1 - тазовые кости; 2 - крестец; 3 -
копчик; 4 -прямой размер плоскости входа в малый таз (истинная конъюгата); 5 -
поперечный размер плоскости входа в малый таз; 6 -косые размеры плоскости входа в
малый таз

Тазовая кость (оs сохае) состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной,
лобковой и седалищной.

Подвздошная кость (оs ilium) состоит из тела и крыла. Тело (короткая утолщенная часть
кости) участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло представляет собой широкую
пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Утолщенный
свободный край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliаса). Спереди гребень
начинается верхней передней подвздошной остью (spina iliаса аnterior superior), ниже
располагается нижняя передняя ость (sрina iliаса аnterior inferior).

Сзади гребень подвздошной кости заканчивается верхней задней подвздошной остью


(spina iliаса роsterior superior), ниже располагается нижняя задняя подвздошная ость
(sрina iliаса роsterior inferior). В области перехода крыла в тело на внутренней поверхности
подвздошной кости располагается гребневый выступ, образующий дугообразную, или
безымянную, линию (linea arcuata, s.innominata), которая идет от крестца поперек всей
подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.

Седалищная кость (оs ischii) представлена телом, участвующим в образовании вертлужной


впадины, и верхней и нижней ветвями. Верхняя ветвь, идущая от тела книзу, заканчивается
седалищным бугром (tuber ischiadicum). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и
соединяется с нижней ветвью лонной кости. На ее задней поверхности имеется выступ -
седалищная ость (sрina ischiadica).
Лобковая кость (оs pubis) образует переднюю стенку таза и состоит из тела и верхней
(горизонтальной) и нижней (нисходящей) ветвей, которые спереди соединяются друг с другом
посредством малоподвижного лобкового сочленения - симфиза (symphysis). Нижние ветви
лобковых костей образуют так называемую лобковую дугу.

Крестец (оs sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков, величина которых уменьшается по
направлению книзу, в связи с чем крестец приобретает форму усеченного конуса. Основание
крестца (его широкая часть) обращено вверх, верхушка крестца (узкая часть) - вниз.
Передняя вогнутая поверхность крестца образует крестцовую впадину. Основание крестца (I
крестцовый позвонок) сочленяется с V поясничным позвонком; в середине передней
поверхности основания крестца образуется выступ - крестцовый мыс (рromontorium).

Копчик (оs coccygis) представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу, и состоит
из 4-5 рудиментарных сросшихся позвонков.

Все кости таза соединены лобковым симфизом, крестцово-подвздошными и крестцово-


копчиковыми сочленениями, в которых располагаются хрящевые прослойки.

Различают два отдела таза: большой и малый. Большой таз ограничен с боков крыльями
подвздошных костей, а сзади - последними поясничными позвонками. Спереди большой таз
не имеет костных стенок.

Хотя большой таз для прохождения плода существенного значения не имеет, по его
размерам можно косвенно судить о форме и величине малого таза, который составляет
костную основу родового канала.

Классическая система плоскостей малого таза, разработанная основоположниками


отечественного акушерства, позволяет получить правильное представление о продвижении
предлежащей части плода по родовому каналу.

Полость малого таза - пространство, заключенное между стенками таза и ограниченное сверху и
снизу плоскостями входа и выхода таза. Передняя стенка малого таза представлена лобковыми
костями с симфизом, заднюю стенку составляют крестец и копчик, боковые стенки – седалищные кости.

Эта полость имеет форму усеченного цилиндра. Передняя часть, обращенная к лону, почти в
три раза меньше задней, обращенной к крестцу. Такая форма полости малого таза
обусловливает неодинаковую форму и размеры ее различных отделов, которыми являются
воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней
поверхности малого таза. В малом тазу различают плоскость входа, плоскость широкой части,
плоскость узкой части и плоскость выхода (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Плоскости и размеры малого таза

Плоскость таза Размеры, см


прямой поперечный косой
Плоскость входа 11 13,5 12
Плоскость широкой части 12,5 12,5 -
Плоскость узкой части 11,5 10,5 -
Плоскость выхода 9,5-11,5 11 -

Плоскость входа - граница между большим и малым тазом. Границами плоскости входа в
малый таз являются верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина
крестцового мыса. Плоскость входа имеет поперечно-овальную форму. Различают
следующие размеры плоскости входа.
Прямой размер - наименьшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной
дуги и наиболее выдающейся точкой мыса крестца. Этот размер называется истинной
конъюгатой (conjugata vera) и составляет 11 см. Анатомическая конъюгата, представляющая
собой расстояние от середины верхнего края лонного сочленения до той же точки мыса, на
0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты.

Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий


с обеих сторон - составляет 13,5 см. Пересечение поперечного размера и истинной
конъюгаты расположено эксцентрично, ближе к мысу.

Различают также косые размеры - правый и левый. Правый косой размер проходит от
правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый
косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-
лонного бугорка. Каждый из косых размеров равен 12 см.

Плоскость широкой части полости малого таза ограничена спереди серединой внутренней
поверхности лонной дуги, с боков - серединой гладких пластинок, закрывающих
запирательное отверстие, сзади - сочленением между II и III крестцовыми позвонками.
Плоскость широкой части имеет форму круга.

Прямой размер широкой части полости малого таза представляет собой расстояние от
середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми
позвонками, он составляет 12,5 см.

Поперечный размер соединяет наиболее отдаленные точки мембраны запирательного


отверствия противоположных сторон и также равен 12,5 см.

Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного
сочленения, с боковых сторон - через седалищные ости, а сзади - через крестцово-
копчиковое сочленение. Плоскость узкой части имеет продольно-овальную форму.

Различают следующие размеры плоскости узкой части малого таза.

Прямой размер - расстояние от нижнего края лонной дуги до крестцово-копчикового


сочленения, равен 11,5 см.

Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных остей,


равен 10,5 см.

Плоскость выхода малого таза состоит из двух плоскостей, которые сходятся под углом по
линии, соединяющей седалищные бугры. Эта плоскость проходит спереди через нижний край
лонной дуги, с боковых сторон - через внутренние поверхности седалищных бугров, а сзади -
через верхушку копчика.

Прямой размер плоскости выхода - расстояние от середины нижнего края лонного


сочленения до верхушки копчика - равен 9,5 см. Вследствие подвижности копчика прямой
размер выхода может увеличиваться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и
достигать 11,5 см.

Поперечный размер плоскости выхода представляет собой расстояние между наиболее


отдаленными друг от друга точками внутренних поверхностей седалищных бугров и равен 11
см.

Прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, а в


области крестца расходятся. Линия, соединяющая середины прямых размеров плоскостей
малого таза, называется проводной осью малого таза и представляет собой дугообразную
линию, вогнутую спереди и выгнутую сзади (форма рыболовного крючка) (рис. 5.2). У
женщины в положении стоя проводная ось таза во входе и в широкой части направлена косо
кзади, в узкой части - вниз, в выходе таза - кпереди. Плод проходит по родовому каналу по
проводной оси малого таза.

Рис. 5.2. Проводная ось малого таза.1 - симфиз; 2 - крестец; 3 - истинная конъюгата

Немаловажное значение для прохождения плода по родовому каналу имеет угол


наклонения таза -пересечение плоскости входа в таз с плоскостью горизонта (рис. 5.3). В
зависимости от телосложения беременной угол наклонения таза в положении стоя может
колебаться от 45 до 50°. Угол наклонения таза уменьшается при положении женщины на
спине с сильно притянутыми к животу бедрами или полусидя, а также на корточках. Угол
наклонения таза можно увеличить, если подложить под поясницу валик, что приводит к
отклонению лона вниз.
Рис. 5.3. Угол наклонения таза

Различают гинекоидную, андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы женского таза


(классификация Caldwell и Moloy, 1934) (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Типы малого таза.А - гинекоидный; Б - андроидный; В - антропоидный; Г -


платипеллоидный

При гинекоидной форме таза, которая встречается почти у 50% женщин, поперечный размер
плоскости входа в малый таз равен прямому размеру либо незначительно его превышает.
Вход в таз имеет поперечно-овальную или округлую форму. Стенки таза мало изогнуты,
позвонки не выступают, лонный угол тупой. Поперечный размер плоскости узкой части
полости малого таза равен 10 см и более. Крестцово-седалищная вырезка имеет четкую
округлую форму.

При андроидной форме (встречается почти у 30% женщин) плоскость входа в малый таз
имеет форму "сердца", полость таза воронкообразная, с суженной плоскостью выхода. При
этой форме стенки таза "угловатые", ости седалищных костей значительно выступают,
лонный угол острый. Кости утолщены, крестцово-седалищная вырезка суженная, овальная.
Кривизна крестцовой впадины, как правило, мало выражена или отсутствует.

При антропоидной форме таза (около 20%) прямой размер плоскости входа значительно
больше, чем поперечный. В результате форма плоскости входа в малый таз продольно-
овальная, полость таза удлиненная, узкая. Крестцово-седалищная вырезка большая, ости
подвздошных костей выступают, лонный угол острый.

Платипеллоидная форма таза встречается очень редко (менее 3% женщин).


Платипеллоидный таз неглубокий (уплощен сверху вниз), имеет поперечно-овальную форму
входа в малый таз с уменьшением прямых размеров и увеличением поперечных. Крестцовая
впадина обычно сильно выражена, крестец отклонен кзади. Лонный угол тупой.

Помимо этих "чистых" форм женского таза, выделяют так называемые "смешанные"
(промежуточные) формы, которые встречаются гораздо чаще.
8. Плод как объект родов. Швы и роднички на головке плода, размеры головки
доношенного и зрелого плода (продемонстрировать на муляже-кукле).

Наряду с размерами плоскостей малого таза для правильного понимания механизма родов и
соразмерности таза и плода необходимо знать размеры головки и туловища доношенного
плода, а также топографические особенности головки плода. При влагалищном исследовании
в родах врач должен ориентироваться на определенные опознавательные пункты (швы и
роднички).

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной,
клиновидной, решетчатой кости.

В акушерской практике имеют значение следующие швы:

- стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости, спереди


переходит в большой (передний) родничок, сзади - в малый (задний);

- лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не
сросшиеся между собой);

- венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к


стреловидному и лобному швам;

- затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.

В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют


большой и малый.

Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и


венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.

Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения


стреловидного и затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму. В отличие от
большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он уже выполнен
костью.

С акушерской точки зрения очень важно различать при пальпации большой (передний) и
малый (задний) роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке - три
шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке.

Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга.
Пластичность головки плода играет важную роль при различных пространственных
затруднениях для продвижения в малом тазу.

Наибольшее значение в акушерской практике имеют размеры головки плода: каждому


варианту предлежания и моменту механизма родов соответствует определенный размер
головки плода, которым она проходит родовые пути (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Череп новорожденного.1 - ламбдовидный шов; 2 - венечный шов; 3 -


сагиттальный шов; 4 - больший родничок; 5 - малый родничок; 6 - прямой размер; 7 -
большой косой размер;8 - малый косой размер; 9 - вертикальный размер; 10 - большой
поперечный размер; 11 - малый поперечный размер
Малый косой размер - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен
9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая и составляет 32
см.

Средний косой размер - от подзатылочной ямки до волосистой части лба; равен 10,5 см.
Окружность головки по этому размеру равна 33 см.

Большой косой размер - от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка; равен 13,5
см. Окружность головки по большому косому размеру - наибольшая из всех окружностей и
составляет 40 см.

Прямой размер - от переносицы до затылочного бугра; равен 12 см. Окружность головки по


прямому размеру - 34 см.

Вертикальный размер - от верхушки темени (макушка) до подъязычной кости; равен 9,5 см.
Окружность, соответствующая этому размеру, составляет 32 см.

Большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,5 см.

Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного


шва - 8 см.
9. Акушерская терминология: членорасположение, положение, предлежание,
позиция, вид, вставление головки синклитическое и асинклитическое.
Понятие большого и малого сегментов головки плода. Понятие пояса
соприкосновения, «передних» и «задних» околоплодных вод. В каких случаях
во время родов не образуется пояс соприкосновения?

Большое значение для практического акушерства имеет точное знание членорасположения,


положения плода в матке, его позиции, вида, предлежания.

Членорасположение плода (habitus) - отношение его конечностей и головки к туловищу. При


нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке,
ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на
грудной клетке. Плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности
составляет в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается
в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят
к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают типичного
членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки)
встречается в 1-2% родов и затрудняет их течение.

Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику)
матки.

Различают следующие положения плода:

- продольное (situs longitudinalis; рис. 5.6) - продольная ось плода (линия, про-ходящая от
затылка до ягодиц) и продольная ось матки совпадают;

- поперечное (situs transversus; рис. 5.7, а) - продольная ось плода пере-секает продольную
ось матки под углом, близким к прямому;

- косое (situs obliquus) (рис. 5.7, б) - продольная ось плода образует с продольной осью матки
острый угол.
Рис. 5.6. Продольное положение плода.А - продольное головное; Б - продольное
тазовое

Рис. 5.7. Позиция плода. Поперечное и косое положение плода.А - поперечное


положение плода, вторая позиция, передний вид; Б - косое положение плода, первая
позиция, задний вид

Отличием косого положения от поперечного является местонахождение одной из крупных


частей плода (таз или головка) по отношению к гребням подвздошных костей. При косом
положении плода одна из его крупных частей располагается ниже гребня подвздошной кости.

Нормальное продольное положение плода наблюдается в 99,5% всех родов. Поперечное и


косое положения считают патологическими, они встречаются в 0,5% родов.

Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки.
Различают первую и вторую позиции. При первой позиции спинка плода обращена к левой
стороне матки, при второй - к правой (рис. 5.8). Первая позиция встречается чаще, чем
вторая, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. Спинка плода не только
обращена вправо или влево, но и несколько повернута кпереди или кзади, в зависимости от
чего различают вид позиции.

Рис. 5.8. Позиция плода. А - первая позиция, передний вид; Б - первая позиция, задний
вид
Вид позиции (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если
спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде (см.
рис. 5.8).

Предлежание плода (рrаesentatio) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко
входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание
головное (см. рис. 5.6, а), если тазовый конец, то предлежание тазовое (см. рис. 5.6, б).

При поперечном и косом положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке:


головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.

Предлежащей частью (pars praevia) называется наиболее низко расположенная часть


плода, которая первой проходит через родовые пути.

Головное предлежание бывает затылочным, переднеголовным, лобным, лицевым. Типичным


является затылочное пред-лежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и
лицевом предлежаниях головка находится в разгибании различной степени.

Тазовое предлежание включает в себя чисто ягодичное (неполное), смешанное ягодично-


ножное (полное) и ножное.

В акушерстве также принято условное деление головки на большой и малый сегменты.

Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая окружность, которой она


проходит через плоскости малого таза. В зависимости от разновидности головного
предлежания плода наибольшая окружность головки, которой плод проходит через плоскости
малого таза, различная.

При затылочном предлежании (согнутое положение головки) ее большим сегментом является


окружность в плоскости малого косого размера;

При передне-головном предлежании (умеренное разгибание головки) - окружность в


плоскости прямого размера;

При лобном предлежании (выраженное разгибание головки) - в плоскости большого косого


размера;

при лицевом предлежании (максимальное разгибание головки) - в плоскости вертикального


размера.

Малым сегментом головки называется любой диаметр, который меньше большого.

На туловище плода различают следующие размеры:

- поперечный размер плечиков; равен 12 см, по окружности 35 см;

- поперечный размер ягодиц; равен 9-9,5 см, по окружности 27-28 см.

Вставление головки (inclinatio) — отношение сагиттального шва к симфизу и крестцовому


мысу (промонторию). Различают осевые, или синклитические, и внеосевые, или
асинклитические, вставления головки.

Синклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит


перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на
одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория.
Асинклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит к
плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе к
промонторию, говорят о переднем асинклитизме (вставляется передняя теменная кость),
если сагиттальный шов ближе к симфизу — о заднем асинклитизме (вставляется задняя
теменная кость).

Синклитическое вставление головки является нормальным. При нормальных родах иногда


наблюдается временный, слабовыраженный передний асинклитизм, который
самопроизвольно заменяется синклитическим вставлением. Нередко выраженный передний
асинклитизм возникает во время родов при узком (плоском) тазе как процесс приспособления
к его пространственным особенностям.

Выраженный передний и задний асинклитизм — явление патологическое. Устойчивое


положение плода в полости матки устанавливается в последние месяцы беременности. В
первой и в начале второй половины беременности положение плода меняется в связи с тем,
что относительная величина полости матки и количества околоплодных вод в указанное
время больше, чем в конце беременности. В первой половине беременности нередко
наблюдаются тазовые предлежания, переходящие впоследствии в головное.

Лицевые предлежания обычно создаются во время родов. Позиция и ее вид также


устанавливаются во второй половине беременности. Относительно постоянным является
членорасположение плода, он совершает движения, после которых членорасположение
становится прежним. В создании типичного положения плода главную роль играют его
двигательная активность и ответные рефлекторные реакции матки.

Двигательная активность плода и возбудимость матки возрастают по мере развития


беременности. При движениях плода происходят раздражения рецепторов матки и
сокращения ее, корригирующие положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее
поперечный размер, что способствует образованию продольного положения, головка,
имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где
пространство меньше, чем в дне матки.

Период раскрытия (околоплодные воды)

После окончания схватки воды частично перемещаются кверху, напряжение плодного пузыря
ослабевает. Свободное перемещение околоплодных вод по направлению к нижнему полюсу
плодного яйца и обратно происходит до тех пор, пока предлежащая часть подвижна над
входом в таз.

Когда головка опускается, она со всех сторон соприкасается с нижним сегментом матки и
прижимает эту область стенки матки ко входу в таз. Место охвата головки стенками нижнего
сегмента называется поясом соприкосновения. Пояс соприкосновения делит околоплодные
воды на передние и задние.

Околоплодные воды, находящиеся в плодном пузыре ниже пояса соприкосновения,


называются передними водами. Большая часть околоплодных вод, располагающаяся выше
пояса соприкосновения, носит название задних вод. Образование пояса соприкосновения
совпадает с началом вступления головки в таз. В этот момент определяются предлежание
головки (затылочное, переднеголовное и др.), характер вставления (синклитическое,
асинклитическое).

Полное раскрытие наружного зева, головка во входе таза:

1 — пояс соприкосновения;
2 — передние воды;
3 — задние воды.

Чаще всего головка устанавливается сагиттальным швом (малым косым размером) в


поперечном размере таза (затылочное предлежание), синклитически.

В этот период начинается подготовка к поступательным движениям в периоде изгнания.


Плодный пузырь, заполненный передними водами, под влиянием схваток наливается все
больше, к концу периода раскрытия напряжение плодного пузыря не ослабевает в паузах
между схватками, он готов к разрыву.

Чаще всего плодный пузырь разрывается при полном или почти полном раскрытии зева, во
время схватки (своевременное излитие вод). После разрыва плодного пузыря отходят
передние воды. Задние воды обычно изливаются тотчас после рождения ребенка.

Функциональная несостоятельность нижнего сегмента матки, приводящая к неполному


обхвату головки плода (несостоятельность внутреннего пояса прилегания). При наличии
аномалий положения плода и вставления предлежащей части в малый таз и при
функциональной несостоятельности нижнего сегмента матки не образуется надежного пояса
соприкосновения (прилегания), а следовательно, не происходит разобщения передних вод от
задних. При этом внутриматочное давление сосредоточивается на нижнем полюсе оболочек,
которые не выдерживают такого давления и преждевременно разрываются.

При доношенной беременности преждевременное излитие вод наблюдается чаще в тех


случаях, когда предлежащая часть плода не опускается в малый таз и не образуется пояс
соприкосновения, разделяющий околоплодные воды на передние и задние – при узком тазе,
тазовых предлежаниях, поперечных и косых положениях плода, выраженном разгибательном
предлежании головки плода. При этом большое количество околоплодных вод перемещается
в нижние отделы плодного пузыря, что способствует растяжению плодных оболочек и их
разрыву. При недоношенной беременности причина заключается в несостоятельности шейки
матки и нижнего сегмента матки, что ведет к провисанию плодного пузыря и
преждевременному разрыву плодных оболочек.
10. Дополнительные методы обследования в акушерстве. Аппаратные методы
диагностики состояния беременной и плода. Показания к их применению.

Оценка сердечной деятельности плода. Сердечная деятельность является наиболее


точным и объективным показателем состояния плода в анте- и интранатальном периодах.
Для ее оценки используют аускультацию с помощью акушерского стетоскопа,
электрокардиографию (прямую и непрямую), фонокардиографию и кардиотокографию.

Непрямую электрокардиографию проводят, наложив электроды на переднюю брюшную


стенку беременной (нейтральный электрод расположен на бедре). В норме на
электрокардиограмме (ЭКГ) отчетливо виден желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р.
Материнские комплексы легко дифференцировать при одновременной регистрации ЭКГ
матери. ЭКГ плода можно регистрировать с 11-12-й недели беременности, но ее удается
записать в 100% случаев лишь к концу III триместра. Как правило, непрямую
электрокардиографию используют после 32 нед беременности.

Прямую электрокардиографию производят при наложении электродов на головку плода во


время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. На прямой ЭКГ отмечаются
предсердный зубец Р, желудочковый комплекс QRS и зубца Т.

При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений, ритм, величину
и продолжительность желудочкового комплекса, а также его форму. В норме ритм
сердцебиения правильный, частота сердечных сокращений колеблется от 120 до 160 минуту,
зубец Р заострен, продолжительность желудочкового комплекса 0,03-0,07 с, вольтаж 9-65
мкВ. С увеличением срока беременности вольтаж постепенно повышается.

Фонокардиограмма (ФКГ) плода регистрируется при наложении микрофона в точке


наилучшего прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Она обычно представлена
двумя группами осцилляций, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда регистрируются III и
IV тоны. Продолжительность и амплитуда тонов сердца заметно колеблются в III триместре
беременности, в среднем длительность I тона составляет 0,09 с (0,06-0,13 с), II тона - 0,07 с
(0,05-0,09 с).

При одновременной регистрации ЭКГ и ФКГ плода можно рассчитывать продолжительность


фаз сердечного цикла: фазы асинхронного сокращения (АС), механической систолы (Si),
общей систолы (So), диастолы (D).

Несмотря на высокую информативность, методы плодовой электрокардиографии и


фонокардиографии трудоемки, а анализ полученных данных занимает много времени, что
ограничивает их использование для быстрой оценки состояния плода. В связи с этим в
настоящее время в акушерской практике широко используется кардиотокография (с 28-30-й
недели беременности).

Кардиотокография. Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю)


кардиотокографию. Во время беременности используется только непрямая
кардиотокография; в настоящее время ее применяют и в родах, так как использование
наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и не вызывает каких-либо
осложнений (рис. 6.17).
Рис. 6.17. Фетальный кардиомонитор

Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте


наилучшей слышимости сердечных тонов плода, наружный тензометрический датчик
накладывают в области дна матки. При использовании во время родов внутреннего метода
регистрации специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода.

Изучение кардиотокограммы (КТГ) начинают с определения базального ритма (рис. 6.18). Под
базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями
сердцебиения плода, сохраняющуюся неизменной в течение 10 мин и более; при этом
не учитывают акцелерации и децелерации.

Рис. 6.18. Кардиотокограмма

При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вариабельность, т.е.


частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сердечных сокращений плода
(мгновенные осцилляции). Частоту и амплитуду мгновенных осцилляции определяют в
течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляций определяют по величине
отклонения от базального ритма, частоту- по числу осцилляций за 1 мин.

В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация


типов вариабельности базального ритма:

• немой (монотонный) ритм с низкой амплитудой (0-5 в минуту);

• слегка ундулирующий (5-10 в минуту);

• ундулирующий (10-15 в минуту);

• сальтаторный (25-30 в минуту).

Вариабельность амплитуды мгновенных осцилляций может сочетаться с изменением их


частоты.

Запись проводят в положении женщины на левом боку в течение 40-60 мин.

Для унификации и упрощения трактовки данных антенатальной КТГ предложена балльная


система оценки (табл. 6.1).

Таблица 6.1. Шкала оценки сердечной деятельности внутриутробного плода

Параметр ЧСС 0 баллов 1 балл 2 балла


Базальная ЧСС ‹ 100 100-120 120-160

в минуту >180 160-80


Вариабельность ЧСС ‹3 3-6 >6

частота осцилляций 5 или синусоидальная 5-9 или > 25 10-25


в минуту

амплитуда

осцилляций
Изменения ЧСС: отсутствуют периодические спорадические

акцелерации; поздние длительные или поздние кратковременные отсутствуют или


вариабельные или вариабельные ранние
децелерации

Оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5-7 баллов - указывает
на начальные признаки нарушения его жизнедеятельности, 4 балла и менее - на серьезные
изменения состояния плода.

Кроме анализа сердечной деятельности плода в покое, с помощью кардиотокографии можно


оценивать реактивность плода во время беременности по изменению его сердечной
деятельности в ответ на спонтанные шевеления. Это нестрессовый тест (НСТ) или
стрессовый тест на введение матери окситоцина, непродолжительная задержка дыхания на
вдохе или выдохе, термическое раздражение кожи живота, физическая нагрузка, стимуляция
сосков или акустическая стимуляция.

Начинать исследование сердечной деятельности плода целесообразно с применения НСТ.


Нестреccoвый тест. Сущность теста заключается в изучении реакции сердечно-
сосудистой системы плода на его движения. НСТ называют реактивным, если в течение 20
мин наблюдаются два учащения сердцебиения плода или более по меньшей мере на 15 в
минуту и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода (рис. 6.19). НСТ
считают ареактивным менее чем при двух учащениях сердцебиения плода менее чем на 15 в
минуту продолжительностью менее 15 с в течение 40 мин.

Рис. 6.19. Реактивный нестрессовый тест

Окситоциновый тест (контрактильный стрессовый тест). Тест основан на реакции


сердечно-сосудистой системы плода на вызванные сокращения матки. Женщине внутривенно
вводят раствор окситоцина, содержащий 0,01 ЕД в 1 мл изотонического раствора натрия
хлорида или 5% раствора глюкозы. Тест можно оценивать, если в течение 10 мин при
скорости введения 1 мл/мин наблюдается не менее трех сокращений матки. При достаточных
компенсаторных возможностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки
наблюдается нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя
непродолжительная децелерация.

Противопоказания к проведению окситоцинового теста: патология прикрепления


плаценты и ее частичная преждевременная отслойка, угроза прерывания
беременности, рубец на матке.

При определении состояния плода в родах на КТГ оценивают базальный ритм частоты
сердечных сокращений, вариабельность кривой, а также характер медленных ускорений
(акцелераций) и замедлений (децелераций) сердечного ритма, сопоставляя их с данными,
отражающими сократительную деятельность матки.

В зависимости от времени возникновения относительно сокращений матки выделяют четыре


типа децелераций: dip 0, dip I, dip II, dip III. Наиболее важными параметрами децелераций
являются продолжительность и амплитуда времени от начала схватки до возникновения
урежения. При исследовании временных соотношений КТГ и гистограмм различают ранние
(начало урежения сердцебиения совпадает с началом схватки), поздние (через 30-60 с после
начала сокращения матки), и урежения вне схватки (через 60 с и более).
Dip 0 обычно возникает в ответ на сокращения матки, реже спорадически, продолжается 20-
30 с и имеет амплитуду 30 в минуту и более. Во втором периоде родов диагностического
значения не имеет.

Dip 1 (ранняя децелерация) является рефлекторной реакцией сердечнососудистой системы


плода на сдавление головки или пуповины во время схватки. Ранняя децелерация
начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 с и имеет постепенные
начало и конец (рис. 6.20). Длительность и амплитуда децелераций соответствуют
длительности и интенсивности схватки. Dip 1 одинаково часто встречается при
физиологических и осложненных родах.

Рис. 6.20. Ранние децелерации

Dip II (поздняя децелерация) является признаком нарушения маточно-плацентарного


кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода. Поздняя децелерация возникает в
связи со схваткой, но значительно запаздывает - до 30-60 с от ее начала. Общая
продолжительность децелераций обычно составляет более 1 мин. Различают три степени
тяжести децелераций: легкую (амплитуда урежения до 15 в минуту), среднюю (16-45 в
минуту) и тяжелую (более 45 в минуту). Кроме амплитуды и общей продолжительности
поздней децелерации, тяжесть патологического процесса отражает время восстановления
базального ритма. По форме различают V-, U- и W-образные децелерации.

Dip III носит название вариабельной децелерации. Ее появление обычно связывают с


патологией пуповины и объясняют стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией.
Амплитуда вариабельных децелераций колеблется от 30 до 90 в минуту, а общая
продолжительность - 30-80 с и более. Децелерации очень разнообразны по форме, что
значительно затрудняет их классификацию. Тяжесть вариабельных децелераций зависит от
амплитуды: легкие - до 60 в минуту, средней тяжести - от 61 до 80 в минуту и тяжелые - более
80 в минуту.

В практике наиболее удобна оценка состояния плода время родов по шкале, предложенной
Г.М. Савельевой (1981) (табл. 6.2).

Таблица 6.2. Шкала оценки сердечной деятельности плода в родах (Савельева Г.М., 1981)
Период Параметры Норма Начальные Выраженные

родов сердечной признаки признаки

деятельности гипоксии гипоксии


Первый Базальная ЧСС 120-160 Брадикардия (до 100) Брадикардия (менее 100)

(БЧСС) Тахикардия

в минуту (не более 180)


Мгновенные 2-10 Периодическая Стойкая монотонность (0-2)
колебания ЧСС монотонность (0-2)
(МКЧСС)

в минуту
Реакция на схватку Отсутствует; увеличение Кратковременные Длительные поздние
амплитуды МКЧСС; ранние поздние урежения
урежения урежения
(20-30 с)
(31-50 с)
Второй БЧСС 110-170 Брадикардия Брадикардия (менее 100

в минуту (90-110) с прогрессирующим


падением частоты);

тахикардия (более 180)


МКЧСС 2-8 Периодическая Стойкая
монотонность
в минуту монотонность;

выраженная аритмия
Реакция на потугу Ранние урежения (до 80 в Поздние урежения (до 60 Длительные
минуту); в минуту);
поздние урежения (до 50
W-образные вариабельные W-образные
урежения (до 75-85 в вариабельные урежения в минуту);
минуту); (до 60 в минуту)
длительные W-образные
кратковременные учащения вариабельные урежения (до
(до 180 в минуту) 40 в минуту)

При использовании кардиотокографии во время родов необходима постоянная оценка


сердечной деятельности плода на всем их протяжении.

Ультразвуковое сканирование (эхография). Ультразвуковое исследование (УЗИ) является


в настоящее время единственным высокоинформативным, безвредным и неинвазивным
методом, позволяющим объективно наблюдать за развитием эмбриона с самых ранних
этапов и проводить динамическое наблюдение за состоянием плода. Метод не требует
специальной подготовки беременной. В акушерской практике используют
трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование.

Установление беременности и оценка ее развития в ранние сроки являются важнейшими


задачами ультразвуковой диагностики в акушерстве (рис. 6.21).
Рис. 6.21. Эхограмма. Беременность малого срока

Диагностика маточной беременности при УЗИ возможна с самых ранних сроков. С 3-й недели
в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо в виде эхонегативного
образования округлой или овоидной формы диаметром 5-6 мм. В 4-5 нед возможно
выявление эмбриона - эхопозитивной полоски размером 6-7 мм. Головка эмбриона
идентифицируется с 8-9 нед в виде отдельного анатомического образования округлой формы
средним диаметром 10-11 мм.

Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является копчико-теменной


размер (КТР) (рис. 6.22). Когда эмбрион еще не виден или выявляется с трудом, для
определения срока беременности целесообразно использовать средний внутренний диаметр
плодного яйца.
Рис. 6.22. Определение копчико-теменного размера эмбриона/плода

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки гестации основывается на регистрации


его сердечной деятельности и двигательной активности. При УЗИ регистрировать сердечную
деятельность эмбриона можно с 4-5-й недели. Частота сердечных сокращений постепенно
увеличивается с 150-160 в минуту в 5-6 нед. до 175-185 в минуту в 7-8 нед с последующим
снижением до 150-160 в минуту к 12 нед. Двигательная активность выявляется с 7-8 нед.

При изучении развития плода во II и III триместрах беременности измеряют


бипариетальный размер и окружность головки, средний диаметр грудной клетки,
диаметры или окружность живота, а также длину бедренной кости, при этом
определяют предполагаемую массу плода (рис. 6.23).
Рис. 6.23. Фетометрия (А - определение бипариетального размера и окружности
головки плода, Б - определение окружности живота плода, В - определение длины
бедренной кости)

С применением современной ультразвуковой аппаратуры стала возможна оценка


деятельности различных органов и систем плода. Можно антенатально диагностировать
большинство врожденных пороков развития. Для их детальной оценки используют
трехмерную эхографию, дающую объемное изображение.

УЗИ дает возможность точно установить локализацию, толщину и структуру плаценты. При
сканировании в режиме реального времени, особенно при трансвагинальном исследовании,
четкое изображение хориона можно получить с 5-6 нед беременности.

Важным показателем состояния плаценты является ее толщина с типичным ростом по мере


прогрессирования беременности. К 36-37 нед рост плаценты прекращается. В дальнейшем
при физиологическом течении беременности толщина плаценты уменьшается или остается
на том же уровне, составляя 3,3-3,6 см.

Ультразвуковые признаки изменений в плаценте по мере прогрессирования беременности


определяют по степени ее зрелости по P. Grannum (табл. 6.3, рис. 6.24).
Рис. 6.24. Ультразвуковая картина степеней зрелости плаценты (А - "0" степень, Б - 1
степень, В - 2 степень, Г - 3 степень)

Таблица 6.3. Ультразвуковые признаки степени зрелости плаценты

Степень Хориальная Паренхима Базальный

зрелости мембрана слой


плаценты
0 Прямая, гладкая Гомогенная Не идентифицируется
I Слегка волнистая Небольшое количество Не идентифицируется
эхогенных зон
II С углублениями Линейные эхогенные Линейное расположение
уплотнения небольших эхогенных зон
(базальный пунктир)
III С углублениями, Округлые уплотнения с Большие и отчасти слившиеся
достигающими разрежениями в эхогенные зоны, дающие
базального слоя центре акустическую тень

Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-


плод. Существу-ют количественный и качественный методы оценки допплерограмм
кровотока в исследуемом сосуде. В акушерской практике широко применяется качественный
анализ. Основное значение при этом имеет не абсолютная величина скорости движения
крови, а соотношение скоростей кровотока в систолу (С) и диастолу (Д). Наиболее часто
используют систоло-диастолическое отношение (СДО), пульсационный индекс (ПИ), для
вычисления которого дополнительно учитывают среднюю скорость кровотока (ССК), а также
индекс резистентности (ИР) (рис. 6.25).
Рис. 6.25. Допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод

Наибольшую практическую ценность во время беременности имеет исследование маточно-


плацентарного кровотока: в маточных артериях, их ветвях (спиральных, аркуатных,
радиальных) и артерии пуповины, а также плодовой гемодинамики: в аорте и церебральных
сосудах плода. В настоящее время важное значение приобрело исследование венозного
кровотока у плода в ductus venosus.

На протяжении неосложненной беременности постепенное снижаются показатели


периферического сосудистого сопротивления, что выражается уменьшением индексов
кровотока.

Повышение сосудистого сопротивления, проявляющееся в первую очередь снижением


диастолического компонента кровотока, приводит к увеличению указанных индексов.

В акушерской практике используют также допплерэхокардиографию плода. Наибольшее


практическое значение она имеет при диагностике врожденных пороков сердца.

Цветное допплеровское картирование (ЦДК) - совмещение двухмерной эхоимпульсной


информации и цветовой информации о скоростях потоков крови в исследуемых органах.
Высокая разрешающая способность приборов позволяет визуализировать и
идентифицировать мельчайшие сосуды микроциркуляторного русла. Это делает метод
незаменимым в диагностике сосудистой патологии, в частности, для выявления
ретроплацентарного кровотечения; сосудистых изменений в плаценте (ангиома), их
анастомозов, приводящих к обратной артериальной перфузии у близнецов, обвития
пуповины. Кроме того, метод позволяет оценить пороки развития сердца и внутрисердечные
шунты (из правого желудочка в левый через дефект межжелудочковой перегородки или
регургитация через клапан), идентифицировать анатомические особенности сосудов плода,
особенно малого калибра (почечные артерии, виллизиев круг в головном мозге плода). ЦДК
обеспечивает возможность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до
спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом
пространстве.
Определение биофизического профиля плода. Ультразвуковые приборы, работающие в
режиме реального времени, позволяют не только осуществлять оценку анатомических
особенностей плода, но и получать достаточно полную информацию о его функциональном
состоянии. В настоящее время для оценки внутриутробного состояния плода применяют так
называемый биофизический профиль плода (БФПП). Большинство авторов включают в это
понятие данные нестрессового теста и показатели, определяемые при ультразвуковом
сканировании в режиме реального времени: дыхательные движения, двигательную
активность, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты (табл. 6.5).

Параметры 2 балла 1 балл 0 баллов


Нестрессовый 5 и более От 2 до 4 акцелераций с 1 акцелерация и менее
тест акцелераций с амплитудой не менее 15 за 20 мин
амплитудой не в минуту и
менее 15 в минуту и продолжительностью не
продолжительность менее 15 с, связанные с
ю не менее 15 с, движениями плода за 20
связанные с мин
движениями плода
за 20 мин
Двигательная Не менее 3 1 или 2 Отсутствие
активность генерализованных генерализованных генерализованных
плода движений в течение движения плода в движений плода в
30 мин течение 30 мин течение 30 мин
Дыхательные Не менее 1 эпизода Не менее 1 эпизода Отсутствие дыхательных
движения плода дыхательных дыхательных движений движений или
движений продолжительностью от дыхательные движения
продолжительность 30 до 60 с за 30 мин продолжительностью
ю не менее 60 с за менее 30 с за 30 мин
30 мин
Мышечный 1 эпизод Не менее 1 эпизода Конечности в разогнутом
тонус возвращения возвращения положении
конечностей плода конечностей плода из
плода из разогнутого в разогнутого в согнутое
согнутое положение
и более положение
Количество Вертикальный 2 кармана и более Карман околоплодных
околоплодных карман свободного околоплодных вод вод менее 1 см
вод участка вод 2-8 см величиной 1-2 см
Степень Соответствует - III степень зрелости в
гестационному сроке до 37 нед
зрелости сроку

плаценты

Таблица 6.5. Критерии оценки БФПП

Высокие чувствительность и специфичность БФПП объясняются сочетанием маркеров


острого (нестрессовый тест, дыхательные движения, двигательная активность и тонус плода)
и хронического (объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты) нарушения состояния
плода. Реактивный НСТ даже без дополнительных данных указывает на удовлетворительное
состояние плода, при нереактивном НСТ показано УЗИ остальных биофизических
параметров плода.

Определение БФПП возможно уже с начала III триместра беременности.

Ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография)


новорожденного. Показаниями к нейросонографии в раннем неонатальном периоде
являются хроническая кислородная недостаточность во внутриутробном периоде развития,
рождение в тазовом предлежании, оперативное родоразрешение, быстрые и стремительные
роды, асфиксия, а также большая или малая масса тела при рождении, неврологическая
симптоматика.

Исследование проводят с использованием секторальных датчиков (3,5-7,5 МГц).


Специальной медикаментозной подготовки не требуется. Продолжительность исследования в
среднем 10 мин.

При эхографическом исследовании головного мозга последовательно получают стандартные


сечения в коронарной и сагиттальной плоскостях через большой родничок (рис. 6.26).
Сканирование через височную кость головы ребенка позволяет лучше оценить состояние
экстрацеребральных пространств. Церебральный кровоток у детей определяют в основном в
передней и средней мозговых артериях. Артерии представляются на экране в виде
пульсирующих структур. Визуализация значительно облегчается при использовании цветной
допплерометрии. При анализе кривых скоростей кровотока в церебральных сосудах
определяют систоло-диастолическое отношение и индекс резистентности.

Рис. 6.26. Нейросонограмма новорожденного

При нейросонографии возможна диагностика ишемии и отека мозга, изменений желудочковой


системы мозга, внутричерепных кровоизлияний различной локализации и тяжести, пороков
развития ЦНС.

Исследование околоплодных вод включает в себя определение количества, цвета,


прозрачности, биохимического, цитологического и гормонального состава.
Определение количества околоплодных вод. Определение объема амниотической жидкости
при УЗИ может быть субъективным или объективным. Опытный специалист может оценить
количество околоплодных вод при тщательном продольном сканировании (большое
количество жидкости между плодом и передней брюшной стенкой беременной при
многоводии, резкое уменьшение количества пространств, свободных от эхоструктур, при
маловодии).

Существуют объективные полуколичественные эхографические критерии для неинвазивной


оценки количества околоплодных вод. Для этого измеряют глубину свободного участка
амниотической жидкости (вертикальный карман), величина которого в норме составляет от 2
до 8 см. Более точным методом определения объема околоплодных вод является
вычисление при УЗИ индекса амниотической жидкости (ИАЖ) - суммы максимальных
размеров карманов в четырех квадрантах полости матки. При нормально протекающей
беремености ИАЖ составляет 8,1-18 см.
11. Инвазивные пренатальные методы диагностики во время беременности,
показания и цели к их проведению, возможные осложнения.

Амниоскопия - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. При


амниоскопии обращают внимание на цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь
мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки. Показаниями к
амниоскопии являются подозрение на хроническую гипоксию плода, перенашивание
беременности, изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Для
проведения амниоскопии беременную укладывают в гинекологическое кресло и производят
влагалищное исследование для определения проходимости канала шейки матки. В
асептических условиях по пальцу или после обнажения шейки зеркалами в шеечный канал за
внутренний зев водят тубус с мандреном. Диаметр тубуса подбирают в зависимости от
раскрытия шейки (12-20 мм). После извлечения мандрена и включения осветителя тубус
располагают таким образом, чтобы была видна предлежащая часть плода, от которой
отражается световой луч. Если осмотру мешает слизистая пробка, ее осторожно удаляют с
помощью тупфера. При низком расположении плаценты на плодных оболочках четко виден
сосудистый рисунок. Противопоказания к амниоскопии: воспалительные процессы во
влагалище и шейке матки, предлежание плаценты.

Амниоцентез - операция, целью которой является получение околоплодных вод для


биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического и генетического
исследования. Результаты позволяют судить о состоянии плода.

Показаниями к амниоцентезу являются изосерологическая несовместимость крови матери


и плода, хроническая гипоксия плода (перенашивание беременности, гестоз,
экстрагенитальные заболевания матери и т.д.), установление степени зрелости плода,
антенатальная диагностика его пола, необходимость кариотипирования при подозрении
на врожденную или наследственную патологию плода, микробиологическое
исследование.

В зависимости от места пункции различают трансвагинальный и трансабдоминальный


амниоцентез. Операцию выполняют под ультразвуковым контролем, выбирая наиболее
удобное место пункции в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода
(рис. 6.27).
Рис. 6.27. Амниоцентез (схема)

При трансабдоминальном амниоцентезе после обработки передней брюшной стенки


антисептиком делают анестезию кожи, подкожной клетчатки и подапоневротичсского
пространства 0,5% раствором новокаина. Для исследования берут 10-15 мл околоплодных
вод. У беременных с резус-сенсибилизацией, когда необходимо исследование оптической
плотности билирубина (ОПБ), пробу амниотической жидкости следует быстро перенести в
темный сосуд, чтобы избежать изменения свойств билирубина под влиянием света. Для
исследования непригодны пробы, загрязненные кровью или меконием.

Трансвагинальный амниоцентез производят через передний свод влагалища, канал шейки


матки или задний свод влагалища. Выбор места введения пункционной иглы зависит от
расположения плаценты. После санации влагалища шейку матки фиксируют пулевыми
щипцами, смещают кверху или книзу в зависимости от выбранного метода и делают прокол
стенки влагалища под углом к стенке матки. При попадании пункционной иглы в полость
матки из ее просвета начинают выделяться околоплодные воды.

Осложнения, возможные при амниоцентезе: преждевременное излитие околоплодных вод


(чаще при трансцервикальном доступе), ранение сосудов плода, ранение мочевого пузыря и
кишечника матери, хориоамнионит. Осложнениями амниоцентеза также могут быть
преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, отслойка плаценты,
ранение плода и повреждение пуповины. Однако благодаря широкому внедрению
ультразвукового контроля при проведении этой операции осложнения встречаются крайне
редко. В связи с этим изменились и противопоказания к амниоцентезу: практически
единственным противопоказанием к нему осталась угроза прерывания беременности.
Амниоцентез, как и все инвазивные вмешательства, выполняют только с согласия
беременной.

Определение степени зрелости плода. С этой целью проводят цитологическое


исследование околоплодных вод. Для получения и исследования осадка околоплодные воды
центрифугируют при 3000 об./мин в течение 5 мин, мазки фиксируют смесью эфира и спирта,
затем окрашивают по методу Гарраса-Шора, Папаниколау или, чаще, 0,1% раствором
сульфата нильского синего. Безъядерные липидсодержащие клетки (продукт сальных
желез кожи плода) окрашиваются в оранжевый цвет (так называемые оранжевые клетки). Их
содержание в мазке соответствует зрелости плода: до 38 нед гестации количество этих
клеток не превышает 10%, а после 38 нед достигает 50%.

Для оценки зрелости легких плода определяют также концентрацию фосфолипидов в


околоплодных водах, в первую очередь соотношение лецитин/сфингомиелин (Л/С). Лецитин,
насыщенный фосфатидилхолин, является главным действующим началом сурфактанта.
Интерпретация величины соотношения Л/С:

• Л/С = 2:1 или более - легкие зрелые. Только 1% новорожденных подвержен риску развития
респираторного дистресс-синдрома;

• Л/С = 1,5-1,9:1 - возможно развитие респираторного дистресс-синдрома в 50% случаев;

• Л/С = менее 1,5:1 - возможно развитие респираторного дистресс-синдрома в 73% случаев.

Практическое применение нашел и метод качественной оценки соотношения лецитина и


сфингомиелина (пенный тест). С этой целью в пробирку с 1 мл околоплодных вод добавляют
3 мл этилового спирта и в течение 3 мин встряхивают пробирку. Образовавшееся кольцо из
пены свидетельствует о зрелости плода (положительный тест), отсутствие пены
(отрицательный тест) указывает на незрелость легочной ткани.

Диагностика излития околоплодных вод. Одним из методов диагностики излития


околоплодных вод во время беременности является цитологическое исследование свежих
окрашенных препаратов. На предметное стекло наносят каплю влагалищного содержимого,
добавляют каплю 1% раствора эозина и накрывают покровным стеклом. Под микроскопом на
розовом фоне видны ярко окрашенные эпителиальные клетки влагалища с ядрами,
эритроциты, лейкоциты. При отошедших водах видны большие скопления неокрашенных
"чешуек" кожи плода.

В последние годы с целью диагностики дородового излития околоплодных вод широко


используется амнио-тест - специальные тампоны, пропитанные реагентом, которые при
соприкосновении с околоплодными водами меняют цвет.

Рентгенологическое исследование. В связи с отрицательным воздействием ионизирующей


радиации на эмбрион и плод рентгенологическое исследование применяют редко. В конце
беременности радиочувствительность плода снижается, рентгенологические исследования в
это время менее опасны. В акушерской практике для уточнения изменений костного таза
иногда прибегают к рентгенопельвиметрии, которая позволяет определить форму и истинные
размеры малого таза.

Показания к рентгенопельвиометрии: подозрение на несоответствие размеров таза матери и


головки плода, аномалии развития таза, травмы позвоночника.

Производят прямой и боковой снимки таза. На рентгенограмме, снятой в прямой проекции,


измеряют поперечный размер таза и лобно-затылочный размер головки. На боковой
рентгенограмме определяют истинную конъюгату и большой поперечный размер головки.
Форма и размеры крестца на рентгенограмме характеризуются длиной его хорды, углом
крестцовой кривизны и величиной ее радиуса. Для оценки крестца используют крестцовый
индекс, который вычисляется как отношение длины хорды крестца к радиусу крестцовой
кривизны. Крестцовый индекс отражает длину крестца и выраженность его кривизны.
Определение уплощения крестца является важным признаком для прогнозирования
характера родового акта.

Данные рентгенопельвиометрии позволяют уточнить форму узкого таза и точно определить


степень сужения.
Исследование крови плода и новорожденного. Важнейшую информацию о состоянии
плода могут дать результаты непосредственного исследования его крови, полученной из
пуповины или головки.

Кордоцентез. Кровь получают из вены пуповины путем внутриутробной пункции под


ультразвуковым контролем (рис. 6.28).

Рис. 6.28. Кордоцентез (схема)

Метод показан для диагностики врожденной и наследственной патологии


(кариотипирование плода), внутриутробного инфицирования, гипоксии плода, его
анемии при иммуноконфликтной беременности. Помимо широкого спектра диагностических
задач, кордоцентез позволяет решить и некоторые важные проблемы внутриутробной
терапии при гемолитической болезни плода.

Кордоцентез производят после 18 нед беременности. До взятия крови плода


устанавливают локализацию плаценты и место отхождения пуповины. При расположении
плаценты на передней стенке матки иглу для аспирации крови проводят трансплацентарно, в
случае локализации плаценты на задней стенке иглу вводят трансамнионально. Пуповину
пунктируют вблизи места ее отхождения от плаценты. При высокой двигательной активности
плода, мешающей проведению пункции, рекомендуется внутримышечное или внутривенное
введение плоду препаратов, обеспечивающих его кратковременное полное обездвиживание.
Для этого используют мышечный нейроблокатор пипекуроний (ардуан) в дозе 0,025-0,25 мг/кг.
Объем пробы крови зависит от показаний к кордоцентезу; обычно требуется не более 2 мл.

Риск развития осложнений при проведении кордоцентеза для беременной невысок. К


осложнениям для плода относятся преждевременное излитие вод (0,5%), кровотечение из
пунктируемого сосуда (5-10%), как правило, не длительное и не опасное для жизни плода.
Перинатальные потери не превышают 1-3%. Противопоказания к кордоцентезу такие же, как к
амниоцентезу.

Биопсия (аспирация) ворсин хориона - операция, цель которой заключается в получении


клеток ворсинчатого хориона для кариотипирования плода и определения хромосомных и
генных аномалий (в том числе определение наследственно обусловленных нарушений
метаболизма), а также для определения пола плода. Пробы берут трансцервикально или
трансабдоминально в 8-12 нед беременности под контролем УЗИ. В полость матки вводят
стерильный полиэтиленовый гибкий катетер длиной 26 см и внешним диаметром 1,5 мм и
осторожно под визуальным контролем продвигают его к месту локализации плаценты и далее
между стенкой матки и плацентарной тканью. Затем шприцем вместимостью до 20 мл,
содержащим 3-4 мл питательной среды и гепарин, аспирируют хориальную ткань, которую
затем исследуют (рис. 6.29). Можно брать пробы хориальной ткани и при многоплодной
беременности.

Рис. 6.29. Биопсия хориона (схема)

Осложнениями биопсии ворсин хориона являются внутриматочная инфекция, кровотечения,


самопроизвольный выкидыш, образование гематом. К более поздним осложнениям
относятся преждевременные роды, малая масса тела новорожденных (менее 2500 г), пороки
развития плода. Перинатальная смертность достигает 0,2-0,9%. Противопоказаниями к
проведению биопсии хориона могут служить инфекция половых путей и симптомы
угрожающего выкидыша. В более поздние сроки беременности возможно проведение
плацентоцентеза.

Фетоскопия (непосредственный осмотр плода) используют для выявления врожденной и


наследственной патологии. Метод позволяет осмотреть части плода через тонкий эндоскоп,
введенный в амниотическую полость, и через специальный канал взять для исследования
пробы крови, эпидермиса. Фетоскопия осуществляется как один из конечных этапов
обследования при подозрении на врожденные аномалии плода.

Методика введения фетоскопа: после соответствующей обработки кожи под местным


обезболиванием в стерильных условиях производят небольшой разрез кожи и троакар,
находящийся в канюле, вводят в полость матки. Затем его извлекают, получают пробу
амниотической жидкости для исследования, в канюлю вводят эндоскоп и проводят
целенаправленный осмотр плода. При необходимости берут пробу крови или биоптат кожи
плода. По окончании операции проводят кардиомониторный контроль состояния плода;
беременная остается под наблюдением в течение 24 ч.
К осложнениям фетоскопии относятся излитие околоплодных вод, прерывание беременности.
Такие осложнения, как кровотечения и развитие инфекции, образование небольших
поверхностных гематом на конечностях плода, крайне редки. В связи с возможностью
прерывания беременности фетоскопия применяется редко.

Исследование гормонального профиля. Биологические методы диагностики


беременности, основанные на реакции животных на введение мочи пациентки, содержащей
или не содержащей ХЕ, в настоящее время утратили ведущую роль. Предпочтение отдается
иммунологическим методам.

Иммунологические методы диагностики беременности. К иммунологическим относятся


различные методы определения хорионического гонадотропина (ХГ) или его b-субъединицы
(b-ХГ) в сыворотке крови и в моче. Предпочтение отдают радиоиммунологическому методу
количественного определения b-ХГ в сыворотке крови, так как он обладает высокой
специфичностью и чувствительностью. Положительную оценку заслужили
иммуноферментные методы выявления ХГ в моче, а также другие варианты
иммунологических тестов (капиллярные, пластиночные). Имеют право на существование и
такие широко известные серологические методы определения ХГ в моче, как реакция
торможения агглютинации эритроцитов или осаждения частиц латекса.

Агглютинация, или тест фиксации латексными частицами, - метод определения уровня ХГ в


моче, который выделяется с мочой через 8 дней после оплодотворения. Несколько капель
мочи пациентки смешивают с антителами к ХГ, затем добавляют латексные частицы,
покрытые ХГ. Если ХГ присутствует в моче, он связывается с антителами; если ХГ
отсутствует, то антитела связываются с латексными частицами. Этот экспресс-тест
положителен в 95% случаев, начиная с 28-го дня после оплодотворения.

Радиоиммунологический тест. Определяют содержание b-субъединицы ХГ в плазме крови.


12. Современная неинвазивная пренатальная диагностика. Показания и цели к ее
проведению.

НИПТ (Неинвазивный пренатальный тест)


Panorama
Panorama представляет собой новый тип неинвазивного пренатального скринингового
исследования. В отличие от биохимического анализа материнской сыворотки, Panorama
исследует генетическую информацию самого ребенка, которая также содержится в образцах
крови матери. Благодаря этому тест Panorama позволяет определять хромосомные показатели с
высокой точностью, по сравнению с традиционным скринингом крови.

Неинвазивное пренатальное тестирование (англ. Non-Invasive Prenatal Testing, NIPT) —


методика анализа внеклеточной ДНК плода, циркулирующей в крови беременной женщины,
для скрининга с целью выявления трисомии по 21-й хромосоме (синдром Дауна) и некоторых
других анеуплодий. Может выполняться начиная с 10-й недели беременности (обычно
производится между 10-й и 22-й неделями, а результаты получают спустя неделю или
более)[1]. Методика называется «неинвазивной», потому что для проведения анализа
достаточно традиционного забора крови из вены беременной, в отличие
от амниоцентеза, кордоцентеза и биопсии ворсин хориона. Иногда это тестирование
называют (диагностика основных трисомий).

Методика основывается на количественном анализе ДНК, проводимом с помощью массового


параллельного полногеномного секвенирования. В норме все хромосомы представлены
одинаково. В случае трисомии наблюдается повышение представленности 21, 18, 13, X или Y
хромосом. Количество получаемых данных на каждый исследуемый образец составляет
около 5—10 млн последовательностей длиной 50 нуклеотидов. Из анализа исключаются
считывания с низким качеством, а также попадающие на повторы и известные районы
копийных полиморфизмов. Это необходимо для того, чтобы избежать возникновения местных
аномальных скачков представленности. Оставшиеся последовательности картируются на
геном человека.

Прямыми показаниями к проведению тестирования являются факторы генетического риска:

 возраст беременной более 35 лет;


 носительство одним из супругов хромосомной перестройки;
 наличие семейных случаев рождения ребёнка с хромосомной аномалией или прерывание
беременности по медицинским показателям в связи с пренатально обнаруженной
хромосомной аномалией
 данные биохимического скрининга.

Трисомия 13 (синдром Патау)


Трисомия 18 (синдром Эдвардса)
Трисомия 21 (синдром Дауна)
13. Перечислите методы оценки антенатального состояния плода. Сроки
выполнения скрининговых исследований.

Основными рутинными методами наблюдения за состоянием плода у беременных из


группы низкого риска являются:

 мониторинг движений плода;


 измерение высоты стояния дна матки;
 аускультация сердечного ритма плода, т. е. оценка сердечного ритма плода (СРП) приборами на основе
эффекта Доплера.

Хотя УЗИ-биометрия плода (в 9-11, 16-20 и 24-26 недель беременности),


допплерометрия скорости кровотока в артерии пуповины.

Дополнительными методами оценки состояния плода в группе высокого риска


являются:

 измерение объема амниотической жидкости;


 биофизический профиль плода;
 кардиотокограмма (КТГ);
 оценка скорости кровотока в других сосудах плода (средней церебральной артерии).

Целями оценки состояния плода во время беременности являются:

 профилактика гибели плода;


 профилактика или минимизация перинатальной заболеваемости путем оптимизации времени
родоразрешения;
 подтверждение удовлетворительного состояния плода, предотвращение ненужных вмешательств, особенно
досрочного родоразрешения при беременности высокого риска.

Мониторинг движений плода. Исследование подсчета движений плода в группе


беременных низкого риска показывает, что снижение движений плода связано с
увеличением вероятности мертворождения.

Измерение высоты стояния дна матки позволяет прогнозировать рождение плодов с


малой массой к сроку гестации, информативность метода может быть повышена
повторными проведениями исследования, но метод так же не приводит к улучшению
перинатального исхода.

Аускультация - прослушивание сердцебиения плода при помощи акушерского стетоскопа.


О состоянии плода судят по уровню частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода и их
ритмичности, звучности сердечных тонов. Этот метод широко используется и в настоящее
время, хотя имеет ряд недостатков: субъективность (зависит от степени квалификации
врача и состояния его слухового аппарата), невозможность проведения последовательного
продолжительного наблюдения, поскольку с увеличением длительности аускультации
увеличивается число ошибок подсчета ЧСС, затруднения в прослушивании у тучных и
беспокойных женщин.

Исследование сердечного ритма плода детектором на основе эффекта Допплера.


Детектор, основанный на применении эффекта Допплера, позволяет прослушать частоту
сердцебиений плода при любых обстоятельствах. Для определения конечного результата -
количество сердцебиений в минуту отражается на экране прибора - требуется меньше
времени, звуковой сигнал сердечного ритма плода и результат на экране видят и слышат
беременная и весь присутствующий персонал, что повышает объективность метода.

УЗИ-биометрия - установление размеров плода при ультразвуковом исследовании. В I


триместре беременности измеряют копчико-теменной размер, во II и III триместрах
беременности развитие плода оценивают по измерению бипариетального размера головки,
длины окружности головки и живота, среднего диаметра грудной клетки и живота, а также
длины бедра. В течение беременности прогрессивно увеличиваются все показатели.

Для прогнозирования исхода большее значение имеет степень задержки развития


плода. При I степени отмечается отставание параметров биометрии на 2 недели,
при II степени - на 3-4 недели, при III степени отмечается уменьшение размеров
более чем на 4 недели беременности. В западных странах при проведении скрининг-
исследования в группе низкого риска как правило измеряют один размер - окружность
живота, считая его наиболее информативным, исходя из того, что на него влияет размер
печени, в которой накапливаются основные энергетические запасы плода (в виде
гликогена).

В группе высокого риска УЗИ-биометрия может проводиться ежемесячно, а в


случае задержки роста плода - раз в 2 недели. Более частое проведение не имеет
смысла, поскольку изменения в росте плода менее чем за 2 недели могут быть
погрешностью УЗИ-измерения.

Объем амниотической жидкости. Уменьшение объема амниотической жидкости,


установленное путем расчета амниотического индекса, связывают с возрастанием риска
низкой оценки по шкале Апгар (на пятой минуте) и перинатальной смертности.
Амниотический индекс определяется при УЗИ-исследовании как сумма вертикальных
размеров наибольших карманов околоплодных вод в каждом из 4 квадрантов матки. Эти
квадранты получаются в результате ее деления двумя взаимно перпендикулярными
линиями. Горизонтальная линия делит матку на верхнюю и нижнюю части, а вертикальная
- на правую и левую половины.

Биофизический профиль плода (БПП) - форматированная шкала биофизической


активности плода и факторов его обитания. Биофизический профиль плода включает
оценку следующих параметров: движения туловищем, конечностями, дыхательные
движения плода, тонус, а также объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты (УЗИ-
исследование) и миокардиальный рефлекс (нестрессовый тест кардиотокограммы).
Биофизический профиль плода имеет высокую прогностическую ценность отрицательного
результата теста. При удовлетворительной оценке биофизического профиля плода
вероятность смерти плода очень мала. Однако использование биофизического профиля
плода при введении беременных высокого риска не дает улучшения исхода для плода.
14. Кардиотокография во время беременности. Сроки проведения планового
исследования. Цели, диагностическая ценность данного метода.

Кардиотокография является широко применяемым методом наблюдения за состоянием


плода в антенатальный период.

Основным недостатком метода является то, что, как признают сами авторы, на основании
учета критериев Доуза-Редмана «невозможно оценить состояние плода в течение фазы
тихого сна, так как низкая вариабельность сердечного ритма плода здоровых плодов в
течение фазы тихого сна не различима от низкой вариабельности при патологическом
состоянии плода».

Повышение информативности диагностики при применении метода, основанного на


критериях Доуза-Редмана, в такой ситуации достигается путем удлинения времени
регистрации сердечного ритма до 60 минут для того, чтобы дождаться перехода плода
из состояния «тихого» сна в фазу «активного» сна, когда становится возможным правильно
оценивать вариабельность сердечного ритма плода на основе применения критериев
Доуза-Редмана. Минимальное время регистрации для оценки состояния плода на основе
уравнения Демидова изначально составляет 60 минут, поправка на сон требует увеличения

Оценка состояния плода в интранатальный период

В настоящее время кардиотокография является основным методом наблюдения за


состоянием плода в интранатальный период вследствие простоты, доступности,
безопасности и возможности непрерывного применения. Она обладает высокой
чувствительностью - почти у 100% плодов, у которых развился дистресс, возникают
нарушения ритма, диагностируемые с помощью кардиотокограммы.

Основным же ее недостатком являются низкие специфичность и прогностическая


ценность появления признаков неблагополучного состояния плода. При наличии
патологических изменений в кардиограмме действительно дистресс развивается только у
50% плодов, и они рождаются с оценкой по шкале Апгар менее 7 баллов. Следствием этого
является увеличение частоты кесаревых сечений при приблизительно одинаковых
перинатальных исходах.

(с 28-30-й недели беременности).

«Если беременность протекает нормально, то КТГ делается 1 раз в десять дней, начиная с 28
недели». Для случаев осложненной беременности существуют такие рекомендации:

* при переношенной беременности – однократно каждые 4-5 дней после того, как подошел
предполагаемый срок родов
*если есть несовместимость по резус-фактору или группе крови – 2 раза в месяц
*при многоводии – 1 раз в неделю
*при пороках сердца – каждую неделю
*фетоплацентарная недостаточность — не реже 1 раза в неделю
*при тиреотоксикозе, независимо от того, есть зоб или нет – 1 раз в неделю
*при крупном плоде, узком тазе, многоплодии, перенесенной краснухе, гипертонической
болезни, инфекциях мочеполовой системы беременной – по необходимости, но не реже 1
раза в 10 дней
15. Методы дополнительного исследования в акушерстве. Допплерометрическое
исследование маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового
кровотока. Цели, диагностическая ценность данного метода.

Допплерометрия - неинвазивный метод измерения скоростных параметров кровотока в


сосудах плода и матери, анализ изменений которых позволяет судить о фетальных
функциональных ресурсах. Используемый для этой цели принцип Допплера заключается в
изменении частоты испускаемых ультразвуковых волн при их отражении от движущейся
крови. Разница между испускаемыми частотами и отраженными называется допплеровским
частотным сдвигом, который прямо пропорционален скорости движения крови.

В практической деятельности пользуются не абсолютными значениями получаемых


параметров, а их отношениями: индекс резистентности, пульсационный индекс и
систолодиастолическое отношение, которые отражают степень затухания пульсовой волны
движения крови и являются показателями периферического сосудистого сопротивления.

Расширение общей площади сечения сосудов с увеличением срока гестации ведет к


снижению периферического сопротивления току крови, уменьшению резистентности
сосудистого русла. Поэтому при физиологическом течении беременности численные
значения допплерометрических индексов неуклонно снижаются. Наиболее информативным
в прогнозировании перинатального исхода считается индекс резистентности. Только при
применении допплерометрии средней мозговой артерии как неинвазивного инструмента
для определения степени анемии плода (например, при гемолитической болезни плода)
используют числовое значение пика систолической скорости кровотока.

Допплерометрию обычно проводят в артерии пуповины, аорте плода, внутренней сонной


артерии, средней мозговой артерии, в вене пуповины, а также в маточных артериях.

Допплерометрия маточных артерий дает информацию об особенностях материнского


кровотока (скрининг патологии миграции трофобласта); артерии пуповины - о сосудистом
сопротивлении в плаценте (скрининг морфологических изменений в ворсинах и конечных
ветвях сосудов плаценты, возникающие в процессе формирования плацентарной
недостаточности); исследование кровотока в средней мозговой артерии позволяет судить
об адаптации плода (скрининг появления компенсаторных реакций плода) и в венах плода
(вене пуповины, нижней полой вене и венозном протоке) - о дисфункции сердца плода
(скрининг декомпенсации плода).

Проведение допплерометрии маточных артерий в первой половине беременности


является скрининговым тестом для диагностики гестоза.

Допплерометрия артерии пуповины является единственным тестом мониторинга плода


в группе высокого риска. При наличии реверсивного кровотока антенатальную гибель
плода можно ожидать в течение ближайших 48-72 ч.

Нулевой диастолический кровоток отражает серьезные нарушения фетоплацентарного


кровообращения и обычно связан с перераспределением кровоснабжения
(централизацией) с целью обеспечения адекватной оксигенации жизненно важных органов.
Поэтому изменения индексов резистентности средней мозговой артерии носят двухфазный
характер. Сначала у плодов с задержкой роста и с нулевым диастолическим кровотоком в
артерии пуповины наблюдается значительная вазодилятация сосудов мозга, возможно, как
результат гипоксии последнего. Но по мере утяжеления гипоксии, нарастания
метаболических изменений и развития отека мозга компенсаторный механизм
церебральной вазодилятации утрачивается, и сопротивление средней мозговой артерии
опять возрастает. Происходит увеличение численных значений допплерометрических
индексов от низких (в начале развития гипоксии) до высоких цифр (конечная стадия
гипоксии).

Изменения допплерометрических индексов артерии пуповины и средней


церебральной артерии являются относительно ранними признаками ухудшения
состояния плода и начинают наблюдаться в среднем за 15 дней до родоразрешения. Более
поздние изменения - это появление реверсивного кровотока в артерии пуповины и
патологических изменений кровотока в венах плода (за 4-5 дней до родоразрешения).
Патологические изменения колебаний сердечного ритма появляются позже пика изменений
допплерометрических индексов, и поэтому кардиотокограмма является менее
предпочтительным тестом, чем мониторинг изменения кровотока в средней мозговой
артерии у плодов данной группы беременных высокого риска по перинатальной патологии.
Однако последующее за патологическими результатами допплерометрии использование
кардиотокограмм по сравнению с немедленным родоразрешением приводит к снижению
перинатальной смертности и заболеваемости и поэтому ее использование тоже
рационально. Наблюдение за изменениями кардиотокограммы после появления
патологических признаков по данным допплерометрии позволяет пролонгировать
беременность от 1 дня до 4 недель.

Это можно объяснить ускоренным кровотоком у крупных плодов, который приводит к


увеличению систолодиастолического кровотока и к увеличению (до 50%)
ложноположительных результатов теста. То есть проведение допплерометрии
целесообразно и может быть точно оценено у плодов с задержкой развития.
16. Изменения показателей в клиническом анализе крови и общем анализе мочи
при физиологически протекающей беременности (норма при беременности).
Патогенез данных изменений.

Нормы анализа крови при беременности:

 Значимыми гематологические изменениями в течение беременности являются физиологическая


анемия, нейтрофилия, умеренная тромбоцитопения, повышение факторов свертывания крови и
снижение фибринолиза.
 К 6-12 неделям беременности объем плазмы крови повышается примерно на 10-15 %. Самые
быстрые темпы увеличения объема плазмы крови отмечаются в период с 30 по 34 недели
беременности, после чего объем плазмы изменяется незначительно.
 Количество эритроцитов начинает увеличиваться на 8-10 неделях беременности и к концу
беременности увеличивается на 20-30% (250-450 мл) относительно нормального уровня для
небеременных женщин к концу беременности Значительное увеличение объема плазмы
относительно увеличения количества гемоглобина и объема эритроцитов приводит к умеренному
снижению уровня гемоглобина (физиологическая анемия беременных), что наблюдается у
здоровых беременных.
 У беременных женщин возможно незначительное снижение количества тромбоцитов по
сравнению со здоровыми небеременными женщинами.
 Количество нейтрофилов начинает расти на втором месяце беременности и стабилизируется во
втором или третьем триместрах, в это время количество лейкоцитов. Абсолютное количество
лимфоцитов не изменяется.
 Уровень некоторых факторов свертывания крови меняется в течение беременности.

Объем плазмы крови


К 6-12 неделям беременности объем плазмы крови повышается примерно на 10-15 %. Самые быстрые
темпы увеличения объема плазмы крови отмечаются в период с 30 по 34 недели беременности, после
чего объем плазмы изменяется незначительно. В среднем объем плазмы крови увеличивается на
1100-1600 мл в триместр, и в результате объем плазмы за беременность увеличивается до 4700-5200
мл, что на 30 до 50% выше объема плазмы у небеременных женщин.

В течение беременности активность ренина плазмы крови имеет тенденцию повышаться, при этом
уровень предсердного натрийуретического пептида несколько снижается. Это говорит о том, что
увеличение объема плазмы вызвано недостаточностью сосудистой системы, к которой приводит
системная вазодилатация (расширение сосудов во всем организме) и увеличение сосудистой емкости.
Так как изначально увеличивается именно объем плазмы крови, то его воздействие на почечные и
предсердные рецепторы приводит к противоположным воздействиям на гормональный фон (снижение
активности ренина плазмы и увеличение натрийуретического пептида). Эта гипотеза также
подтверждается наблюдением, что повышение потребления натрия не влияет на дальнейшее
увеличение объема плазмы крови.

После родов объем плазмы сразу снижается, но вновь повышается через 2-5 дней, возможно из-за
увеличения секреции альдостерона, происходящей в это время. Затем объем плазмы вновь
постепенно снижается: через 3 недели после родов он все ещё повышен на 10-15% относительно
нормального уровня для небеременных женщин, но обычно полностью приходит норме через 6
недель после родов.

Эритроциты при беременности, СОЭ при беременности


Количество эритроцитов начинает увеличиваться на 8-10 неделе беременности и к концу
беременности увеличивается на 20-30% (250-450 мл) относительно нормального уровня для
небеременных, в особенности у женщин, принимавших препараты железа во время беременности.
Среди беременных, не принимавших препараты железа, количество эритроцитов может
увеличиваться только на 15-20%. Продолжительность жизни эритроцитов немного снижается в
течение нормальной беременности.

Уровень эритропоэтина при нормальной беременности повышается на 50% и его изменение зависит
от наличия осложнений беременности. Повышение эритропоэтина в плазме приводит к увеличению
количества эритроцитов, которые частично обеспечивают высокие метаболические требования в
кислороде в течение беременности.

У женщин, не принимающих препараты железа, средний объем эритроцитов снижается во время


беременности и в третьем триместре в среднем составляет 80-84 фл. Однако, у здоровых беременных
и у беременных с умеренным дефицитом железа средний объем эритроцитов увеличивается примерно
на 4 фл.

СОЭ при беременности увеличивается, что не имеет диагностического значения.

Анемия при беременности, гемоглобин при беременности, гематокрит


при беременности, низкий гемоглобин при беременности
Снижение гемоглобина при беременности
Значительное увеличение объема плазмы относительно увеличения количества гемоглобина и объема
эритроцитов приводит к умеренному снижению уровня гемоглобина (физиологическая анемия или
низкий гемоглобин у беременных), что наблюдается у здоровых беременных. Самая большая разница
между темпами роста объема плазмы крови и количества эритроцитов в материнском кровотоке,
формируется в течение конца второго, начале третьего триместра (снижение гемоглобина обычно
происходит в 28-36 недель беременности). Концентрация гемоглобина повышается благодаря
прекращению увеличения объема плазмы и продолжения повышения количества гемоглобина.
Наоборот, отсутствие появления физиологической анемии является фактором риска мертворождения.

Анемия при беременности


Установление четкого определения анемии у беременных женщин достаточно сложно, т.к. оно
складывается из связанных с беременностью изменений в объеме плазмы крови и количества
эритроцитов, физиологическими различиями в концентрации гемоглобина между женщинами и
мужчинами и частотой использования препаратов железа при беременности.

 Центр профилактики и контроля заболеваний определил анемию, как уровень гемоглобина


меньше, чем 110 г/л (гематокрит меньше 33%) в первом и третьем триместрах и менее, чем 105
г/л (гематокрит менее 32%) во втором триместре.
 ВОЗ определила анемию у беременных, как снижение гемоглобина меньше 110 г/л (11 г/дл) или
гематокрит меньше 6,83 ммоль/л или 33%. Тяжелая анемия беременных определяется уровнем
гемоглобина меньше 70 г/л и нуждается в медицинском лечении. Очень тяжелая анемия
определяется уровнем гемоглобина меньше 40 г/л и нуждается в неотложной медицинской
помощи в связи с риском застойной сердечной недостаточности.

Женщины со значением гемоглобина ниже этих уровней считаются анемичными и должны


подвергаться стандартным анализам (общий анализ крови с оценкой мазка периферической
крови, подсчет ретикулоцитов, сывороточное железо, ферритин, трансферрин). Если при
обследовании отклонений не выявлено, то гемоглобин, сниженный до уровня 100 г/л можно считать
физиологической анемией с большим разнообразием факторов, влияющих на нормальный уровень
гемоглобина у конкретного человека.

Хроническая тяжелая анемия наиболее распространена у женщин в развивающихся странах.


Снижение материнского гемоглобина ниже 60 г/л приводит к уменьшению объема амниотической
жидкости, вазодилатации мозговых сосудов плода и изменение частоты сердечного ритма плода.
Также повышается риск преждевременных родов, самопроизвольных выкидышей, рождения детей с
низким весом и мертворождения. Кроме того, тяжелая анемия (гемоглобин меньше 70 г/л) повышает
риск материнской смертности. Нет данных, что анемия повышает риск врожденных аномалий плода.

Тяжелая хроническая анемия обычно связана с недостаточным запасом железа (из-за недостаточного
потребления с пищей или кишечных глистных инвазий), дефицитом фолатов (из-за недостаточного
потребления и хронических гемолитических состояний, таких как малярия). Таким образом,
предупреждение хронической анемии и улучшение исход беременности возможно при применении
пищевых добавок и использовании мер контроля за инфекциями.
Проведение переливания крови и эритроцитарной массы (в тех местах, где доступно безопасное
переливание крови) является разумным агрессивным лечением тяжелой формы анемии, особенно
если есть признаки гипоксии плода.

Признаки физиологической анемии беременных исчезают через 6 недель после родов, когда объем
плазмы возвращается к норме.

Потребность в железе
При одноплодной беременности потребность в железе составляет 1000 мг за беременность: примерно
300 мг для плода и плаценты и, примерно, 500 мг, если таковые имеются, для увеличения количества
гемоглобина. 200 мг теряется через кишечник, мочу и кожу. Так как у большинства женщин нет
адекватного запаса железа для обеспечения потребностей во время беременности, то железо обычно
назначают в составе мультивитаминов, или как отдельный элемент. В целом, у женщин,
принимающих препараты железа, концентрация гемоглобина выше на 1 г/дл, чем у женщин, не
принимающих железо.

Потребность в фолатах
Ежедневная потребность в фолатах для небеременных женщин составляет 50-100 мкг. Повышение
количества эритроцитов во время беременности приводит к увеличению потребностей в фолиевой
кислоте, что обеспечивается увеличением дозы фолиевой кислоты до 400-800 мкг в сутки, для
предотвращения дефектов нервной трубки у плода.

Тромбоциты при беременности


В большинстве случаев, количество тромбоцитов во время неосложненной беременности остается в
пределах нормы для небеременных женщин, но так же у беременных женщин возможно и снижение
количества тромбоцитов по сравнению со здоровыми небеременными женщинами. Количество
тромбоцитов начинает расти сразу после родов и продолжает увеличиваться в течение 3-4 недель,
пока не вернется к нормальным значениям.

Тромбоцитопения при беременности


Наиболее важное в акушерстве изменение в физиологии тромбоцитов при беременности - это
тромбоцитопения, которая может быть связана с осложнениями беременности (тяжелая
преэклампсия, HELLP-синдром), медикаментозными расстройствами (иммунная тромбоцитопения)
либо может являться гестационной тромбоцитопенией.

Гестационная или случайная тромбоцитопения протекает бессимптомно в третьем триместре


беременности у пациенток без предшествующей тромбоцитопении. Она не ассоциирована с
материнскими, плодными или неонатальными осложнениями и спонтанно разрешается после родов.

Лейкоциты при беременности


При беременности наблюдается лейкоцитоз, в основном связанный с повышением циркулирующих
нейтрофилов. Количество нейтрофилов начинает расти на втором месяце беременности и
стабилизируется во втором или третьем триместрах, в это время количество лейкоцитов
увеличивается с 9*10^9 /л до 15*10^9/л. Количество лейкоцитов снижается до референсного
интервала для небеременных женщин к шестому дню после родов.

В периферической крови у беременных женщин может быть небольшое количество миелоцитов и


метамиелоцитов. По данным некоторых исследований наблюдается увеличение количества юных
форм нейтрофилов во время беременности. Тельца Доли (голубое окрашивание цитоплазматических
включений в гранулоцитах) считаются нормой у беременных женщин.

У здоровых женщин при неосложненной беременности не происходит изменений абсолютного


количества лимфоцитов и нет значительных изменений в относительном количестве Т- и В-
лимфоцитов. Число моноцитов обычно не изменяется, число базофилов может немного снижаться, а
число эозинофилов может несколько повышаться.
Факторы свертывания крови и ингибиторы
При нормальной беременности происходят следующие изменения уровней факторов свертывания
крови, приводящие к физиологической гиперкоагуляции:

 Из-за гормональных изменений при беременности снижается активность общего протеин S


антигена, свободного протеин S антигена и протеина S.
 Устойчивость к активированному протеину С повышается во втором и третьем триместрах.
Данные изменения были выявлены при проведении тестов первого поколения с использованием
чистой плазмы крови (т.е. не лишенной фактора V), однако этот тест редко применяется
клинически и имеет лишь исторический интерес.
 Фибриноген и факторы II, VII, VIII, X, XII и XIII повышаются на 20-200%.
 Повышается фактор фон Виллебранда.
 Повышается активность ингибиторов фибринолиза, TAF1, PAI-1 и PAI-2. Так же заметно
повышается уровень PAI-1.
 Уровни антитромбина III, протеина С, фактора V и фактора IX чаще всего остаются без
изменений или повышаются незначительно.

Конечный результат данных изменений - повышение тенденции к тромбообразованию, увеличение


вероятности венозных тромбозов в течение беременности и, особенно, в послеродовый период.
Наряду с сокращением миометрия и повышением уровня децидуального тканевого фактора,
гиперкоагуляция защищает беременную от чрезмерного кровотечения во время родов и отделения
плаценты.

АЧТВ остается в норме в течение беременности, но может немного снижаться. Протромбиновое время
может укорачиваться. Время кровотечения не изменяется.

Сроки нормализации активности свертывания крови в послеродовый период могут варьировать в


зависимости от факторов, но все должно вернуться в нормальные рамки через 6-8 недель после
родов. Гемостазиограмму не нужно оценивать ранее, чем через 3 месяца после родов и после
завершения лактации для исключения влияния факторов беременности.

Влияние факторов приобретенной либо наследственной тромбофилии на беременность является


сферой для исследований.

Послеродовый период
Гематологические изменения, связанные с беременностью, возвращаются в нормальные рамки через
6-8 недель после родов. Скорость и характер нормализации изменений, связанных с беременностью,
конкретных гематологических показателей описаны выше в разделе, посвященном каждому
параметру.

Гематологические осложнения при беременности

 Железодефицитная анемия.
 Тромбоцитопения.
 Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения.
 Приобретенная гемофилия А.
 Венозные тромбозы.
 Резус- и не резус-аллоиммунизация. Для диагностики проводится анализ на резус-антитела и
антигрупповые антитела.
 Проявление ранее нераспознанного нарушения свертывающей системы, такое как болезнь фон
Виллебранда, наиболее часто манифестирует у женщин в период беременности и родов. Для
скрининга болезни фон Виллебранда сдается анализ для оценки агрегации тромбоцитов с
ристоцетином.
 Апластическая анемия.

Во время беременности в моче могут быть обнаружены «следы»
глюкозы. Это бывает в силу наследственности (особенно при поздней
беременности — после 35 лет), при ожирении, употреблении
многоуглеводной пищи или при сильных стрессах.
 Во втором триместре беременности наблюдается физиологическая
глюкозурия, которая обусловлена нормальными процессами,
происходящими в организме беременной женщины. Медикаментозного
лечения она не требует, но питание должно быть скорректировано в
сторону снижения количества углеводной пищи в рационе беременной
(ограничьте употребление сладкого и мучного).

 Обнаружение глюкозы (глюкозурия) наблюдается при сахарном,


почечном и других видах диабета.


Принято считать, что кетоновые тела у здорового человека должны
отсутствовать.

 При беременности в моче могут быть определены эти тела, что говорит
об обезвоживании при раннем токсикозе. Но это не пустяк, кетоновые
тела отравляют организм ацетоном, поэтому необходимо обследоваться,
чтобы исключить другие возможные заболевания (в частности, сахарный
диабет).

 Ацетон чаще всего обнаруживается в моче при анемии или гестационном


диабете беременных. В таких случаях врачом на стационаре назначается
капельница и специальная диета. Главная цель — больше пить
щелочной минеральной воды (Боржоми, например), исключить сладкое,
жирное, сократить прием белковой, и наоборот, включить в рацион
больше углеводной пищи.
17. Физиологические изменения показателе при беременности в клиническом
анализе крови и гемостазиограмме (фибриноген, АЧТВ, РКМФ, МНО).
Патогенез данных изменений.

При беременности в норме в области плаценты начинается отложение фибрина. Фибрин в свою
очередь образуется из фибриногена. Фибиноген является белком острой фазы, синтезируемый в
печени. Уровень фибриногена в норме при беременности повышается. РКФМ - растворимые
комплексы фибрин-мономеров, уровень которых (т. к. уровень фибриногена при беременности
повышается) так же повышается практически всегда. Повышение этих показателей не говорит об
увеличении активности коагуляции. Более точную информацию по этому вопросу отражает Д-димер.
D-диметр – самый важный показатель гемостазиограммы, который позволяет узнать о повышение
свертывания крови. В норме значение D-диметра должно быть меньше 248нг/мл. Большее
значение указывает на слишком густую, вязкую, склонную к образованию тромбов кровь.

РКМФ – это маркер внутрисосудистого свертывания, превышение нормы которого (более 5,1 мг в
100 мл) указывает на ДВС-синдром.

АЧТВ - активированное частичное тромбопластичное время или, другими словами, показатель


времени свертывания крови. Нормой данного показателя считается время 24-35 секунд.
Сокращение времени говорит об ускоренном свертывании крови, что в свою очередь является
показателем ДВС-синдрома. И, наоборот, если АЧТВ больше 35 секунд - кровь плохо
свертывается и возникает угроза послеродовых кровотечений.

Норма МНО здорового человека, а также у пациентов, принимающих антикоагулянты прямого действия*
0,8 – 1,2

Норма МНО при беременности 0,8 – 1,25

Важность определения МНО при беременности сложно переоценить, так как в этот период в организме
женщины происходит огромное количество изменений, в том числе возникает третий круг
кровообращения, маточно-плацентарный. В связи с данной особенностью МНО в состоянии
беременности повышается, стремясь к верхним пределам нормы, а протромбиновое время
укорачивается. Например, в обычном состоянии, когда МНО в норме – протромбиновое время
составляет 24-35 секунд, тогда как при определении МНО в состоянии беременности протромбиновое
время укорачивается до 17-20 секунд. Если при беременности получены такие результаты, то МНО и
норма протромбина соблюдены, беспокоиться не стоит.

Чтобы определить, соблюдается ли норма МНО в течение развития беременности, анализ крови сдается
три раза в разных триместрах. Если уровень показаний МНО не соответствует установленным нормам,
анализ сдается чаще, и может быть назначен специальный курс терапии.

Показатель МНО крови в данном случае может указывать на риск возникновения самопроизвольного
прерывания беременности, соответственно, контролировать показатели крови МНО в течение всей
беременности крайне важно!
18. Обоснование изменения уровня прогестерона и ХГЧ при физиологически
протекающей беременности здоровой женщины. Их роль в «сохранении»
беременности. Влияние бета-ХГЧ на уровень ТТГ, описать генез данных
изменений.

Секреция хорионического гонадотропина


Цель: предотвращение регрессии и стимуляция функции жёлтого тела, инициация
анатомофизиологических изменений, свойственных беременности. Есть данные об участии ХГЧ в
стимуляции половых желёз и надпочечников плода, обеспечении половой дифференцировки плода
мужского пола.
Основной механизм: секреция оплодотворённым яйцом на стадии бластоцисты, позднее —
синцитиотрофобластом плаценты.
Сроки гестации: ХГЧ определяют в плазме матери через 8–9 дней после овуляции, что соответствует
времени пенетрации бластоцисты в строму эндометрия. При нормальной беременности концентрация
гормона в плазме удваивается каждые 2 дня, достигая пика на 8–10-й неделе (80 000–100 000 МЕ/л).
Затем содержание гормона снижается (к 18–20й неделе примерно вполовину) и остаётся на этом
уровне до конца беременности.
Степень выраженности: индивидуальна, зависит от количества плодов, активности трофобласта,
наличия плацентарной недостаточности.
Следствие: предотвращение инволюции жёлтого тела, контроль секреции эстрогенов и прогестерона в
I триместре.

Секреция прогестерона
Цель: инициация и контроль анатомофизиологических изменений в организме матери, обратная связь
между организмом матери и плодом, ингибирование стимулирующих эффектов эстрогенов.
Основной механизм: до 10й недели беременности основной источник прогестерона — жёлтое тело. С
6–7й недели значительное количество прогестерона вырабатывает синцитиотрофобласт плаценты,
который с 14 нед берёт эту функцию на себя. Плацента конвертирует холестерин через прегненолон в
прогестерон, однако его дальнейший метаболизм в андростендион блокирован ввиду отсутствия
в плаценте 17aгидроксилазы. Плацентарный прогестерон действует на миометрий в области
плацентарной площадки, минуя общий кровоток. Концентрация гормона в этом участке матки вдвое
выше, чем в других отделах.
Около 90% плацентарного прогестерона поступает в материнский кровоток, 10% — в кровоток плода.
Тем не менее, концентрация прогестерона у плода ввиду небольшого объёма крови в 7 раз
выше материнской. Синтез прогестерона надпочечниками плода вследствие отсутствия в фетальной
зоне 3b-гидроксистероиддегидрогеназы невозможен, поэтому плод использует материнский
прогестерон для образования кортизола. В печени плода возможно превращение прогестерона в
эстрадиол и эстриол.
Ведущее метаболическое звено, регулирующее скорость синтеза прогестерона — снабжение плаценты
липопротеидами низкой плотности, вырабатываемыми печенью матери.
Сроки гестации: на протяжении беременности содержание прогестерона в крови постепенно
возрастает с 10–30 до 100–300 нг/мл. Кратность повышения прогестерона примерно в 10 раз больше,
чем у эстрогенов. Беременность — прогестерондоминирующее состояние (за исключением
последних 4–6 нед).
Плазменное содержание 17a-гидропрогестерона, основной источник которого — яичники матери,
быстро возрастает до 9-й недели беременности, плато длится до 32 нед, затем происходит
дальнейшее повышение концентрации за счёт продукции 17a-гидропрогестерона надпочечниками
плода.
Степень выраженности: плацента к моменту родов синтезирует до 250 мг прогестерона в сутки.
Следствие: доказанными эффектами прогестерона считают следующие:
· индукция секреторных изменений и децидуализация эндометрия;
· изменение характера цервикального секрета (приобретение вязкости, бактерицидных свойств и
непроницаемости для сперматозоидов);
· стимуляция роста протоков и долек молочной железы, подавление синтеза ПЛ и лактальбумина;
· расслабление гладкой мускулатуры матки, кровеносных сосудов, желудочнокишечного тракта (ЖКТ) и
мочевыхпутей;
· вазодилатация (в почках и коже);
· натрийуретический эффект — стимуляция выведения с мочой соли и воды;
· гипервентиляция — снижение напряжения углекислого газа путём действия на респираторный центр;
· влияние на терморегуляцию — повышение базальной температуры;
· повышение и возвращение к исходному уровню аппетита и жажды;
· отложение жира.
Снижение или прекращение синтеза прогестерона к концу беременности приводит к следующим
изменениям:
· начало маточных сокращений;
· высвобождение ПГ в эндометрии;
· запуск лактации.

Гиперфункция щитовидной железы в период беременности может быть связана либо с фактическим
избытком гормонов щитовидной железы, вызванным гиперактивностью гипофиза, или влиянием
гормонов плаценты (бета-хгч), так называемый тиреотокзикоз беременных. Гормон бета-хгч в высоких
концентрациях имеет действие подобное тиреотропному гормону (ТТГ), который стимулирует
щитовидную железу к секреции гормонов. Поэтому высокий уровень бета-хгч может давать симптомы
гипертиреоза и привести к низкой концентрацией ТТГ. Тиреотоксикоз развивается чаще всего в первой
половине беременности и сосуществует с т.н. несдерживаемой рвотой. Не требует лечения, так как
через некоторое время исчезает сам по себе.
19. Оценка микробиоценоза урогенитального трата у беременной. Какими
лабораторными методами это достигается? Диагностические возможности
каждого метода.

В период беременности у женщины неоднократно берутся мазки на микрофлору


урогенитального тракта, так как любой воспалительный процесс может сказаться на
вынашивании плода.

Исследование микрофлоры урогенитального тракта проводится посредством изучения


мазков, которые берутся из трех мест: цервикальный канал, слизистая влагалища и уретра.

Частота забора мазков

Согласно приказу Минздрава РФ от 17.01.14 г. мазки на микрофлору урогенитального тракта


сдаются трижды:

 первый раз при постановке женщины на учет (как правило, в 1 триместре);


 второй раз перед уходом в декретный отпуск (в 30 недель);
 в третий раз перед родами, в конце 3 триместра (в 36 недель).

Дополнительное взятие мазков осуществляется по показаниям:

 жалобы беременной на боли, зуд и жжение;


 контроль проведенного лечения подтвержденного лабораторными анализами
вульвовагинита;
 угроза прерывания беременности или преждевременных родов;
 многоводие и маловодие;
 невынашивание и замершая беременность в анамнезе;
 истмико-цервикальная недостаточность;
 внутриутробная инфекция плода;
 хориоамнионит.

В некоторых случаях назначается ПЦР-диагностика по мазку для выявления инфекций,


передающихся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, цитомегаловирусная и прочие).

Цель исследования микрофлоры половых путей

Наружные половые органы, влагалище и шейка матки женщины являются родовыми путями,
по которым проходит плод. В случае обнаружения в мазках воспалительного процесса
возникает риск инфицирования ребенка во время родов, заселение кожи и кишечника
патологической микрофлорой и развития кишечных, кожных и дыхательных заболеваний.
При неблагоприятных результатах мазка в 1-2 триместрах беременности высока вероятность
инфицирования плодных оболочек и вод (патогенная микрофлора через цервикальный канал
легко проникает в полость матки), поражения плаценты/хориона и внутриутробной инфекции
плода. Вследствие чего беременность может закончиться спонтанным выкидышем,
преждевременными родами или нарушится механизм образования вод (мало- и многоводие)
и/или развитие плода (фетоплацентарная недостаточность и внутриутробная задержка
развития).

Кроме того, патологическая микрофлора половых путей женщины оказывает влияние и на


течение послеродового периода. Возрастает риск развития гнойно-септических осложнений
после родов (начиная с нагноения швов промежности и заканчивая эндометритом и
сепсисом). Также взятие контрольных анализов позволяет оценить эффективность
проводимого лечения.

«Плохой» мазок в третьем триместре беременности опасен инфицированием плодных


оболочек и преждевременным их разрывом, что ведет к преждевременным родам, а также к
инфицированию плода. Кроме того, кольпит в последнем триместре беременности
разрыхляет родовые пути, они отекают и легко травмируются, что приводит в родах к
многочисленным разрывам промежности, влагалища и шейки матки.

Кроме того, патологическая микрофлора половых путей женщины оказывает влияние и на


течение послеродового периода. Возрастает риск развития гнойно-септических осложнений
после родов (начиная с нагноения швов промежности и заканчивая эндометритом и
сепсисом). Также взятие контрольных анализов позволяет оценить эффективность
проводимого лечения.

Исследование мазков урогенитального тракта при беременности позволяет выявить:

 гонорея;
 трихомониаз;
 вагинальный кандидоз (молочница);
 бактериальный вагиноз;
 цервицит;
 неспецифический вагинит.

Оценка и расшифровка результатов мазка

Показатели анализа мазка (во влагалище, шейке матки и уретре):

1. Лейкоциты.
Нормальное содержание лейкоцитов во влагалище не превышает 15 в поле зрения, в
цервикальном канале до 30, а в мочеиспускательном канале не более 5. Большое количество
лейкоцитов – признак воспалительного процесса. Как правило, повышенное количество
лейкоцитов в "беременном" мазке сопровождается одним из перечисленных выше
заболеваний. Терапия при этом направлена не на снижение уровня лейкоцитов, а на
устранение причины его повышения.

2. Эпителий (плоский эпителий, образующий верхний слой слизистой).


Количество эпителиальных клеток в половых путях и уретре не должно быть выше 5-10 в
поле зрения. Большое количество эпителия свидетельствует о воспалении. Лечение
проводится также в направлении устранения причины увеличения эпителиальных клеток.

3. Бактерии (преимущественно палочки).

 В норме в мазке содержатся Гр(+) – грамположительные бактерии, 90% которых


составляют молочнокислые бактерии или палочки Додерлейна.
 Гр(-) – бактерии говорят о патологии.
 Лактобактерии содержатся только во влагалище, в уретре и цервикальном канале они
отсутствуют.

4. Слизь.
Умеренное количество слизи в шейке матки и во влагалище, отсутствие слизи в уретре –
признак нормального мазка. При определении слизи в мочеиспускательном канале или
наличия ее большого количества в половых путях подозревают воспаление.

5. Кокки.
Допускается незначительное количество кокков во влагалище (стрептококки, стафилококки,
энтерококки), увеличение их содержания в половых путях говорит о неспецифическом
вагините. Обнаружение гонококков в мазках – признак гонореи.

6. Ключевые клетки.
Ключевые клетки представляют собой скопление патогенных и условно- патогенных
микроорганизмов (гарднереллы, мобилинкус, облигатно-анаэробных бактерий) на слущенных
клетках плоского эпителия. Обнаружение ключевых клеток говорит о бактериальном
вагинозе, поэтому в норме их быть не должно.

7. Дрожжеподобные грибы (рода Кандида).


Допускается незначительное количество дрожжеподобных грибов во влагалище в норме, в
уретре и цервикальном канале они отсутствуют. При большом содержании грибов во
влагалище ставится диагноз кандидозный кольпит (молочница).

8. Трихомонады.
В норме трихомонады отсутствуют в мазках из влагалища, шейки матки и уретры.
Обнаружение трихомонад свидетельствует о трихомониазе.
Лечение во время беременности

При патологических результатах мазков назначается лечение. Во время беременности


предпочтение отдается местной терапии, что снижает вероятность негативного воздействия
лекарственных средств на плод. Лечение зависит от выделенного возбудителя и протекает в
2 этапа. Первый этап – назначение этиотропной терапии (направленной на устранение
причины «нехорошего» мазка), второй этап – восстановление нормальной микрофлоры
влагалища.

При выявлении в мазке трихомонад в первом триместре назначаются спринцевания


раствором фурациллина, перманганата калия или отварами лекарственных трав, а начиная
со второго триместра – интравагинальное введение свечей с метронидазолом (тержинан,
клион-Д). Пероральный прием препаратов метронидазола разрешается в 3 триместре
(трихопол, орнидазол).

Бактериальный вагиноз при беременности на ранних сроках лечат тампонами с


клиндамицином, во втором триместре назначаются свечи с метронидазолом, а в третьем
системное лечение препаратами метронидазола (тержинан, тинидазол).

При выявлении гонореи показано лечение антибиотиками цефалоспоринового ряда


(цефиксим, цефтриаксон).

Терапия молочницы включает введение свечей с противогрибковой активностью (Гино-


Певарил, клотримазол, пимафуцин). В поздних сроках назначаются таблетки флуконазола.

Второй этап лечения «плохих» мазков включает назначение пробиотиков интравагинально


(свечи и тампоны с бифидумбактерином, лактобактерином, апилак, бифидин).
Продолжительность лечения составляет 10-14 дней.

+РИФ

+ПЦР
20. Цели микроскопического исследования свободного отделяемого
урогенитального тракта и кольпоцитологии при физиологически
протекающей беременности. Микроскопические критерии кандидозного
вульвовагинита.

При исследовании влагалищных мазков во время физиологически протекающей беременности обнаруживаются


такие же клетки эпителия, как и у небеременных женщин, т. е. поверхностные, промежуточные и парабазальные
верхних и нижних слоев. Однако в разные сроки беременности цитологическая характеристика влагалищных
мазков неоднородна и зависит от степени гормональных влияний.
Во время беременности продукция эстрогенов резко увеличивается, но, несмотря на это, во влагалищном мазке
преобладают промежуточные, а не поверхностные клетки. Кроме того, для беременности характерно наличие
навикулярных (ладьевидных) клеток овоидной или ладьевидной формы с пузырьковидным, эксцентрично
расположенным ядром, которое может иметь удлиненную форму и находиться в состоянии пикноза. Происходят
эти клетки из промежуточных слоев эпителия влагалища и характеризуются базофилией цитоплазмы.

Преобладание в мазках у беременных женщин клеток промежуточного эпителия обусловлено высоким уровнем
прогестерона, сохраняющимся вплоть до предродового периода. Располагаются промежуточные клетки группами
и пластами.
Так как каждому сроку беременности соответствует определенная кольпоцитограмма, то его следует указывать
при направлении материала на цитологическое исследование. Без этого трактовка результатов
кольпоцитологических исследований невозможна.
В ранние сроки беременности (5— 6 недель) кольпоцитограмма соответствует лютеиновой фазе цикла. В мазке
преобладают промежуточные клетки, количество поверхностных клеток не превышает 30 %. ИС 0/70/30, КИ и ЭИ
не выше 20—15 %. Располагаются клетки в виде групп и пластов. Лейкоцитов и палочек Дедерлейна небольшое
количество. В связи с отсутствием в ранние сроки беременности специфических изменений в кольпоцитограмме
использование ее в диагностических целях на этом этапе нецелесообразно.
По мере развития беременности содержание в мазке навикулярных и промежуточных клеток нарастает, число же
поверхностных клеток, а также КИ и ЭИ уменьшаются. На 8—10-й неделе беременности число поверхностных
клеток не превышает 20— 15 %, ИС — 0/80/20, КИ и ЭИ — 10 %.
В дальнейшем в кольпоцитограмме отмечаются изменения, которые можно квалифицировать по типам мазков.

Мазки типа прогрессирующей


беременности
Мазки типа прогрессирующей беременности появляются после 14—15-й недели беременности. В них
преобладают навикулярные и промежуточные клетки, поверхностные — в небольшом количестве (5—7%); ИС
0/93/7, ЭИ до 1 %, КИ до 3 %, но могут быть и ниже, вплоть до 0. Парабазальные клетки отсутствуют. Границы
клеток в мазках четкие, цитоплазма базофильная. Лейкоциты и палочки Дедерлейна отсутствуют или имеются в
небольшом количестве. Мазки такого типа наблюдаются до 38—39-й недели беременности. В дальнейшем
происходит предродовая перестройка гормонального фона: уменьшение действия на слизистую оболочку
влагалища прогестерона и усиление влияния эстрогенов, что вызывает соответствующие изменения влагалищных
мазков.

Мазки предродового периода


Мазки предродового периода условно делят на три типа:

 приближающегося срока наступления родов;


 срока наступления родов;
 несомненного срока наступления родов.

Общим для этих типов мазков является разрыхление и исчезновение пластов клеток, изменение окраски
цитоплазмы от четкой контрастной до бледной.

Мазки типа приближающегося срока


наступления родов
Мазки типа приближающегося срока наступления родов появляются за 8—4 дня до родов. В них наблюдается
одинаковое количество навикулярных и промежуточных клеток. Число поверхностных клеток составляет 10—15 %,
ИС 0/85/15, ЭИ — 5 %, КИ —6—10%. Обнаруживаются единичные лейкоциты и небольшое количество слизи.

Мазки типа срока наступления родов


Мазки типа срока наступления родов могут наблюдаться за 3 дня до родов. В них промежуточные клетки
преобладают по отношению к навикулярным. Количество поверхностных клеток нарастает и достигает 25-35 %, ИС
— 0/65/35, ЭИ — 8—10 %, КИ — до 20 %. Содержание слизи и лейкоцитов заметно увеличивается.

Мазки типа несомненного срока


наступления родов
Мазки типа несомненного срока наступления родов наблюдаются за 1-—2 дня до родов и в день родов. В них
преобладают поверхностные клетки, а навикулярные отсутствуют. ЭИ превышает 20 %, КИ — 20—40 %. Мазки имеют
вид «грязных». Кроме слизи и лейкоцитов в них встречаются эритроциты.
В целом кольпоцитограмма в предродовом периоде (при беременности более 36—38 недель) характеризуется
определенными качественными изменениями влагалищных мазков, хотя у 15 % беременных изменения
количественного соотношения промежуточных и поверхностных клеток не наблюдается. Однако у них пласты
клеток становятся более рыхлыми, клетки часто располагаются в виде розеток, контуры клеток нечеткие.
Появляются слизь и лейкоциты. В ряде случаев окраска цитоплазмы промежуточных клеток становится
эозинофильной.
Как при физиологически, так и при патологически протекающей беременности могут наблюдаться мазки
цитолитического и воспалительного типов. Морфологически они соответствуют таким же типам мазков, как у
небеременных женщин, и не отражают гормональную насыщенность организма.
Кольпоцитограмму у беременных женщин необходимо исследовать в динамике. Необходимость повторного
исследования определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

Микроскопическое исследование мазков - это один из наиболее простых и доступных


методов диагностики кандидоза. Содержимое влагалища наносится на стекло, сушится,
окрашивается и исследуется под микроскопом. Если грибы Candida присутствуют в
количестве <104 КОЕ/мл, и клинические симптомы молочницы отсутствуют, то это
состояние определяется как кандиданосительство. При присутствии грибов Candida
>104 КОЕ/мл и наличии симптомов заболевания – устанавливается диагноз
кандидозный вульвовагинит. Если же повышение количества
грибов Candida сочетается с преобладанием условно-патогенной или патогенной
флоры – это комбинированная форма вульвовагинита. Во время беременности мазок на
микрофлору влагалища берется трижды, в I, II и III триместрах, особенно важны его
результаты непосредственно перед родами (на 36 неделе).
С помощью культурального метода исследования или посева, определяется
количество, родовая и видовая принадлежность грибов, их чувствительность к
противогрибковым препаратам, а также выявляется наличие и распространенность
других условно-патогенных бактерий.
21. Цели бактериологического исследования и ПЦР-диагностики отделяемого
урогенитального тракта у беременных. Локусы взятия биоматериала.
Абсолютные патогены урогенитального тракта.

Исследование микрофлоры урогенитального тракта проводится посредством изучения


мазков, которые берутся из трех мест: цервикальный канал, слизистая влагалища и уретра.

Микоплазмзы, Трихомоны, уреаплазмы

Абсолютными патогенами считают бета-гемолитические стрептококки (Streptococcus agalatiae),


независимо от их количества в материале. Основными возбудителями урогенитального тракта
(кроме истинных патогенов) являются условно-патогенные микроорганизмы рода эшерихий
(Escherichia coli); клебсиелла (Klebsiella spp.); протеев (Proteus spp.) и других представителей
семейства энтеробактерий (Enterobacteriaceae), а также родов псевдомонад (Pseudomonas spp.),
микоплазм (Mycoplasma spp), стрептококков (Streptococcus spp.), стафилококков (Staphylococcus
spp), грибов (Candida spp)
22. Диагностическая значимость бактериологического метода исследования
свободного отделяемого влагалища и средней порции мочи у беременных.
Микробиологические критерии бактериального вагиноза.

Гарднереллёз (бактериальный вагиноз) — это инфекционное невоспалительное заболевание,


характеризующееся резким снижением или отсутствием лактофлоры и её заменой на
полимикробные ассоциации анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109—
1011 КОЕ/мл ГЭ/мл вагинального отделяемого. Многообразие различных микроорганизмов,
участвующих в возникновении бактериального вагиноза, объясняет термин «бактериальный»,
а в связи с отсутствием в отделяемом влагалища лейкоцитов — клеток, ответственных за
развитие воспалительной реакции, произошло изменение термина «вагинит» на термин
«вагиноз».

У здоровых девушек и женщин 16-40 лет ведущее место в


вагинальном биоценозе занимают лактобактерии, имеющие историческое название «палочки
Додерлейна». Они занимают более 95 % всей микрофлоры влагалища.
Кроме лактобактерий, в состав влагалищной микрофлоры входят более 300 микроорганизмов,
которые составляют оставшиеся 5 %. В состав нормальной микрофлоры влагалища могут входить
всевозможные микроорганизмы (Таблица 1).
Таблица 1. Видовой состав нормальной микрофлоры влагалища женщин репродуктивного
периода.

Lactobacillus spp., Corynebacterium spp., Eubacterium spp.,


Грамположительные палочки
Bifidobacterium spp., Propionibacterium spp., Clostridium spp.

Грамотрицательные облигатно Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp.,


анаэробные палочки (14-55%) Porphyromonas spp., Leptotrichia spp.

Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp., Staphylococcus


Грамположительные кокки (30-
spp., Micrococcus varians, Enterococcus spp., Streptococcus
80%)
viridans и др.

Veilonella spp., Acidominococcus fermentans,


Грамотрицательные кокки
непатогенные Neisseria spp. (не gonorrhoeae)

Echerihia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter


Энтеробактерии
spp. и др.

Колонизируя слизистую влагалища, лактобациллы принимают участие в формировании


экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность влагалищной микрофлоры.
Защитные свойства лактобацилл реализуются по-разному: за счет антагонистической активности,
способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств. Однако основным механизмом,
обеспечивающим устойчивость влагалищной микрофлоры, являются кислотообразование и
продукция перекиси водорода. В норме вагинальное содержимое имеет кислую реакцию (рН = 3,8-
4,5), возникающую в результате образования молочной кислоты (продукта метаболизма
лактобактерий). При низких показателях рН влагалища происходит подавление
роста патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, таких
как гарднерелла, стрептококки и облигатные анаэробы.
Особенностью микрофлоры влагалища является её изменчивость под действием как экзогенных,
так и эндогенных факторов. На биоценоз оказывают влияние физиологические
и гормональные изменения (пубертатный период, беременность, менопауза),
фазы менструального цикла, различные нарушения менструальной функции. Большое значение
имеют степень половой активности, использование антибактериальных
препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства. При бактериальном вагинозе,
развившемся в результате действия одного или сочетания перечисленных факторов, происходит
существенное снижение количества лактобацилл, сопровождающееся колонизацией
влагалища Gardnerella vaginalis и другими БВ-ассоциированными микроорганизмами (всего около
200 видов).

Факторы риска
1. ранее перенесенные заболевания половых органов воспалительного характера;
2. длительный и бесконтрольный прием антибактериальных препаратов;
3. наличие различных нарушений менструального цикла;
4. наличие фоновых процессов шейки матки;
5. длительное применение ВМС с целью контрацепции;
6. применение оральных контрацептивов.
Патогенез бактериального вагиноза достаточно сложен. Ключевым моментом является
нарушение баланса вагинальной микрофлоры под влиянием эндо- и/или экзогенных факторов, в
результате чего происходит снижение плотности обсеменённости слизистой
влагалища лактобактериями, которые замещаются анаэробной и факультативно-анаэробной
флорой. Анаэробы продуцируют летучие жирные кислоты и аминокислоты, которые
расщепляются до летучих аминов, в результате чего появляется неприятный запах выделений у
пациенток с бактериальным вагинозом. Важно отметить, что при бактериальном вагинозе не
наблюдается воспалительной реакции организма (нет повышения количества лейкоцитов).
Важным фактором, приводящим к персистенции и рецидивированию бактериального вагиноза,
является формирование биоплёнки на поверхности эпителия влагалища. Биоплёнка
препятствует самостоятельному восстановлению микрофлоры влагалища; более того,
показано, что у женщин с рецидивирующим бактериальноым вагинозом биоплёнка сохраняется и
после лечения и элиминации клинических проявлений заболевания.
Следует отметить, что c развитием бактериального вагиноза могут быть ассоциированы более
200 видов микроорганизмов, в связи с чем выявление всех возможных бактерий не
представляется возможным. Более того, в ряде исследований показано, что видовой состав
микрофлоры уникален у каждой пациентки с бактериальным вагинозом. Однако наиболее
распространённым маркерным микроорганизмом является Gardnerella vaginalis, выявляемая у 95-
100% пациенток с бактериальным вагинозом. Gardnerella vaginalis не только самый
распространённый, но и самый патогенный микроорганизм из всех БВ-ассоциированных ввиду
возможности образования биоплёнки, способности к адгезии, продукции цитотоксинов (в т.ч.
вагинолизина).
Основной жалобой при бактериальном вагинозе является жалоба на обильные выделения из
половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным «рыбным» запахом.
Выделения усиливаются перед менструациями или после полового акта. При осмотре на зеркалах
эти выделения часто имеют пенистый характер, легко удаляются со слизистой ватным тампоном.
Другие жалобы — на зуд, нарушения мочеиспускания, боли во время полового акта —
встречаются очень редко и чаще всего связаны с сопутствующими заболеваниями. У большого
количества женщин с бактериальным вагинозом жалобы могут отсутствовать. Таким образом, в
зависимости от наличия жалоб бактериальный вагиноз подразделяется на два варианта:
бессимптомный и с клиническими проявлениями. Для бактериального вагиноза характерно
рецидивирующее течение (рецидив заболевания развивается у 50% женщин вне зависимости от
схемы лечения.
В соответствии с европейскими руководствами, для диагностики бактериального вагиноза могут
применяться следующие подходы:
А. Клинические критерии (критерии Amsel):

 Гомогенные серо-белые выделения;


 рН вагинальных выделений >4.5;
 «Рыбный» запах (непосредственно выделений или при добавлении 10% КОН);
 Наличие «ключевых» клеток при микроскопии нативного препарата.
Наличие 3-х из 4-х критериев позволяет установить диагноз бактериальный вагиноз.
В. Микроскопический метод с оценкой баллов Nugent.
Баллы Nugent основаны на результатах микроскопии мазка, окрашенного по Граму, с оценкой
соотношения различных морфотипов. В настоящее время этот метод считается «золотым
стандартом» в диагностике бактериального вагиноза. Ответ выдается в виде баллов от 0 до 10.
Нормальное состояние биоценоза влагалища констатируют при 0-3 баллах, при 4-6 баллах –
промежуточное состояние, более 6 баллов – бактериальный вагиноз. При анализе не
учитываются морфотипы, не связанные с бактериальным вагинозом; клиническая интерпретация
промежуточных состояний затруднена.
С. Микроскопический метод в соответствии со шкалой Хэй-Айсон.
Значения шкалы Хэй-Айсон также основаны на результатах микроскопии мазка, окрашенного по
Граму, но позволяют более полно отразить состояние вагинальной флоры, чем баллы Nugent, т.к.
описывают не только морфотипы бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом, но и
другие возможные варианты нарушений микрофлоры влагалища. Ответ выдается в виде степени
нарушения микрофлоры от 0 до 4.

 Уровень 0– эпителиальные клетки, бактерии отсутствуют. Указывает на недавно


проведенный курс антибиотикотерапии;
 Уровень I (Норма)– нормальная вагинальная микрофлора (доминирует морфотип
лактобацилл)
 Уровень II (Промежуточное состояние) – смешанная бактериальная флора;
наличие лактобацилл совместно с морфотипом Gardnerella vaginalis и/или Mobiluncus;
 Уровень III (Бактериальный вагиноз)- доминирует морфотип Gardnerella vaginalis и/или
Mobiluncus; малое количество или полное отсутствие лактобацилл;
 Уровень IV – грамположительные кокки; лактобациллы не определяются.
Кроме того, в мировой практике широко применяют микроскопию нативного препарата или
модифицированные системы анализа мазка, разработанные для упрощения процедуры анализа.
Стоит отметить, что клинические критерии Amsel применяются в РФ достаточно редко (<1%
врачей); кроме того, диагностическая чувствительность и диагностическая сецифичность данного
метода не позволяют считать его «золотым стандартом» в диагностике бактериального
вагинозам. Диагностика на основании подсчёта баллов Nugent, напротив, считается «золотым
стандартом» в странах Европы, однако в РФ используется крайне редко.
В России широкое применение получили молекулярно - биологические исследования для
определения ДНК БВ-ассоциированных микроорганизмов. В настоящее время зарегистрирован
только один набор реагентов для диагностики бактериального вагиноза. Но стоит отметить, что
часто наличие ДНК Gardnerella vaginalis воспринимается как достаточное основание для
постановки диагноза бактериальный вагиноз, что в корне неправильно, т.к. Gardnerella
vaginalis может встречаться во влагалище здоровых женщин в 5-60% случаев.
Получение культуры Gardnerella vaginalis при культуральном исследовании не рекомендовано как
метод диагностики бактериального вагиноза, т.к. факультатвно-анаэробные микроорганизмы,
связанные с бактериальным вагинозом, часто являются компонентами нормальной микрофлоры
влагалища, а диапазон ассоциированных с бактериальным вагинозом микроорганизмов слишком
широк, в связи с чем нельзя рассчитывать, что при проведении культурального исследования
будут обеспечены оптимальные условия для роста всех ассоциантов. Отдельно стоит отметить,
что ряд БВ-ассоциированных микроорганизмов являются труднокультивируемыми
(Atopobium vaginae) или некультивируемыми (BVAB 1-3).

Лечение
Терапия БВ должна быть двухэтапной. На первом этапе используются антимикробные препараты,
на втором - препараты для востановления нормальной флоры влагалища. В соответствии с
мировыми и российскими рекомендациями, для лечения БВ могут использоваться
 препараты 5-нитроимидазолового ряда (метронидазол, орнидазол, секнидазол и др.)
вагинально или перорально.
 клиндамицин (вагинально или перорально).
 антисептики (хлоргексидин) вагинально.
Вне зависимости от используемой схемы лечения рецидивы развиваются примерно у 50%
пациенток.
Другие препараты (в том числе, содержащие лиофилизированные лактобактерии) не имеют
доказанной эффективности, а потому не входят в основные рекомендации и руководства по
лечению бактериального вагиноза.
Более перспективным направлением лечения являются вагинальные пребиотики,
стимулирующие рост вагинальной лактофлоры, которые не содержат чужеродной лактофлоры, а
наоборот способствуют росту собственной лактофлоры определенной женщины. Всё большую
популярность набирают препараты, содержащие молочную кислоту.
23. Цели и сроки проведения пренатального скрининга первого триместра
беременности (биохимического и ультразвукового исследования). Показания
для медико-генетического консультирования.

Пренатальный скрининг (дородовый) и сроки его проведения

Основной целью перинатального скрининга является выявление беременных, у


которых могут родиться дети с синдром Дауна, пороками развития нервной трубки
или синдром Эдвардса.
Прежде всего, во время первичного осмотра беременной и беседы с ней выявляются
факторы риска возникновения патологии у будущего ребенка. Таковыми являются:

 возраст беременной более 35 лет;


 самопроизвольные аборты на ранних сроках беременности;
 применение на ранних сроках беременности медикаментов;
 перенесенные бактериальные или вирусные инфекции в эти же сроки;
 наличие в семье ребенка с синдромом Дауна или другими хромосомными заболеваниями и
врожденными пороками развития;
 наследственные заболевания у родственников;
 носительство хромосомных аномалий у беременной или ее супруга;
 вредные воздействия окружающей среды до зачатия.

Перинатальный скрининг – это комплекс исследований, направленных не только на


выявление хромосомных аномалий, но и грубых врожденных пороков развития плода.
Пренатальный скрининг состоит из нескольких этапов, которые очень важны в плане
получения информации о развитии плода и возможных проблемах.
Пренатальный скрининг включает в себя:

 биохимический скрининг – определение в крови специфических «маркеров», которые


изменяются при различных патологиях (синдром Дауна, синдром Эдвардса, пороки
развития нервной трубки). Биохимический скрининг отличается при первом скрининге и
втором скрининге.
 ультразвуковой скрининг. Скрининг УЗИ проводится в каждом триместре беременности и
выявляет большинство дефектов и аномалий развития ребенка.

Обследования первого триместра - первый скрининг или «двойной»


тест скрининг

Обследование проводят с 11-й по 13-ю неделю. Начинают обследование со


скрининга УЗИ, который должен подтвердить сроки беременности. В ходе
обследования у плода измеряются копчико - теменной размер и толщина
воротникового пространства. Скрининг УЗИ будет информативным только в том
случае, если копчико - теменной размер равен или более 45,85 мм.
Толщина воротникового пространства более 3 мм может указывать на нарушения
развития плода. Если скрининг УЗИ подтверждает сроки беременности 11-13 недель,
то проводится биохимический скрининг.
Биохимический скрининг во время первого скрининга включает определение
хорионического гормона человека - скрининг ХГЧ. Этот гормон вырабатывают клетки
хориона, и скрининг ХГЧ позволяет определить беременность на 2-3-й день после
оплодотворения. Гормон ХГЧ состоит из альфа и бета единиц. Определение бета
единицы используется в диагностике многих патологических состояний, поэтому
скрининг ХГЧ проводится в динамике.
При нормальном течении беременности уровень гормона постепенно
повышается, и максимальное значение достигается к 10-12-й неделе. Затем его
уровень должен постепенно снижаться, и во второй половине беременности быть
постоянным.

Расшифровка скрининга ХГЧ

Хороший скрининг считается, если уровень ХГЧ на 11-12-ой неделе составляет 20000-
90000 мЕд/мл. Если при скрининге ХГЧ выявляется повышенный уровень гормона, то
это считается плохой скрининг, поскольку можно заподозрить сахарный диабет у
беременной и синдром Дауна у ребенка.
Точно также плохой скрининг, если при скрининге ХГЧ уровень его понижен. Это
может свидетельствовать о наличии внематочной беременности, угрозе
самопроизвольного аборта задержке развития плода, плацентарной
недостаточности и гибели плода во второй половине беременности. Однако не
стоит волноваться, поскольку один тест скрининг ни о чем еще не говорит,
необходимо дополнительное обследование беременной.
Биохимический скрининг в первый скрининг при беременности включает также сдачу
анализа крови на плазменный протеин А - это белок РАРР-А, который обеспечивает
работу плаценты.

Расшифровка скрининга РАРР-А

Норма белка РАРР-А в сыворотке крови на 11-12-ой неделе составляет 0,7-4,76


мЕД/мл. Снижение уровня белка РАРР-А при скрининге свидетельствует о рисках
хромосомных аномалий плода, угрозе выкидыша или замершей беременности.

Обследования второго триместра - второй скрининг или «тройной»


тест скрининг

Этот скрининг беременных проводят с 16-й по 20-ю неделю. Второй скрининг тоже
направлен на выявление риска рождения ребенка с синдромом Дауна, Эдвардса,
дефектом развития нервной трубки, а также с другими аномалиями. Это также
комбинированный скрининг беременных, который включает биохимический скрининг и
скрининг УЗИ.
Биохимический скрининг при втором скрининге беременных предполагает сдачу
анализа крови на альфа–фетопротеин (АФП), свободный эстриол и повторный анализ
на хорионический гонадотропин. Альфа-фетопротеин - это белок, который
обнаруживается в крови ребенка на стадиях эмбрионального развития, он
вырабатывается в печени ребенка.

Расшифровка скрининга по уровню АФП

Хороший скрининг, если уровень АПФ в сыворотке крови на 15-19-ой неделе


составляет 15-95 Ед/мл. Плохой скрининг считается, если уровень белка повышается,
что может говорить о наличии порока развития нервной трубки, затылочной
черепно-мозговой грыже, атрезии пищевода, некрозе печени плода, несращении
передней брюшной стенки или пупочной грыже. Плохой скрининг также в том
случае, если обнаружено понижение уровня белка. В таком случае скрининг
показывает риски синдрома Дауна, синдрома Эдвардса или смерти плода.
Свободный эстриол, уровень которого определяется при втором скрининге,
вырабатывает плацента, а несколько позже печень плода. Уровень этого гормона при
нормальном течении беременности постоянно растет.

Расшифровка скрининга по уровню эстриола в сыворотке крови

Норма свободного эстриола на 17-18-ой неделе составляет 6,6-25,0 Ед/мл. Если по


результатам скрининга повышен уровень эстриола, то это может свидетельствовать о
многоплодной беременности, наличии крупного плода, заболеваниях печени и
почек у беременной.
О плохом скрининге говорят в том случае, если уровень эстриола снижен, что может
свидетельствовать об угрозе преждевременных родов и фетоплацентарной
недостаточности. Кроме того, такой результат скрининга говорит о риске синдрома
Дауна, анэнцефалии плода и внутриутробной инфекции.
В результатах скрининга рассчитывается генетический риск. Расчеты проводит
компьютерная программа с учетом возраста, веса, наличия хронических заболеваний
у женщины, а также наследственных болезней в семье.
Расшифровку скрининга должен проводить генетик. Только он может оценить наличие
ошибок скрининга, которые могут быть связаны с токсикозом, избыточным весом или
несоблюдением сроков сдачи анализа. Не стоит забывать, что результаты
скринингов беременных не служат основанием для постановки диагноза - они
только определяют вероятные риски.

Если в результате исследований первого и второго скрининга показатели превышают


нормы в несколько раз, то результат скрининга - высокий риск развития патологии и
беременной предлагают пройти консультацию генетика. А он уже назначает
дополнительные анализы для уточнения диагноза. Дополнительные исследования
назначаются в случае высокого риска патологии по результатам скрининга.
Показания для медико-генетического консультирования:
1. Рождения ребенка с врожденными пороками развития;
2. Установленная или подозреваемая наследственная болезнь в семье;
3. Задержка физического развития или умственная отсталость у ребенка;
4. Повторные спонтанные аборты, выкидыши, мертворождения;
5. Близкородственные браки;
6. Возраст матери старше 35 лет;
7. Неблагоприятные воздействия факторов внешней среды в ранние сроки беременности
(инфекционные заболевания, особенно вирусной этиологии, массивная лекарственная терапия,
рентген-диагностические процедуры, работа на вредных для здоровья предприятиях;
8. Неблагоприятный ход беременности;
24. Дополнительные методы исследования в акушерстве. Сроки проведения
плановых УЗИ во время беременности. Цели каждого УЗ-скрининга.

Обследование проводят с 11-й по 13-ю неделю. Начинают обследование со


скрининга УЗИ, который должен подтвердить сроки беременности. В ходе
обследования у плода измеряются копчико - теменной размер и толщина
воротникового пространства. Скрининг УЗИ будет информативным только в том
случае, если копчико - теменной размер равен или более 45,85 мм.
Толщина воротникового пространства более 3 мм может указывать на нарушения
развития плода. Если скрининг УЗИ подтверждает сроки беременности 11-13 недель,
то проводится биохимический скрининг.
Этот скрининг беременных проводят с 16-й по 20-ю неделю. Второй скрининг тоже
направлен на выявление риска рождения ребенка с синдромом Дауна, Эдвардса,
дефектом развития нервной трубки, а также с другими аномалиями. Это также
комбинированный скрининг беременных, который включает биохимический скрининг и
скрининг УЗИ.

Биохимический скрининг при втором скрининге беременных предполагает сдачу анализа


крови на альфа–фетопротеин (АФП), свободный эстриол и повторный анализ на
хорионический гонадотропин.

Ультразвуковой скрининг третьего триместра - скрининг 3 триместра

В третьем триместре проводится только скрининг УЗИ. Скрининг 3 триместра


проводится в срок 32-34 недели, поскольку в этом сроке часто обнаруживается
плацентарная недостаточность. УЗИ дает сведения о состоянии и расположении
плаценты, о количестве околоплодных вод и положении плода.
Иногда по результатам скрининга в 3 триместре возникает необходимость
проведения допплерометрии и кардиотокографии. Допплерометрия дает
информацию о кровоснабжении плода и проводится она после 30-й недели.
Исследуется скорость кровотока в сосудах матки и пуповины, а также в средней
мозговой артерии и аорте плода. При недостаточном кровоснабжении плаценты
назначаются препараты для его улучшения. Кардиотокография регистрирует
сердцебиение плода и его изменения. Исследование рекомендуется проводить с 32-й
недели беременности.
25. Физиологические изменения сердечно-сосудистой и дыхательной систем при
беременности. Опишите изменение гемодинамики и анатомо-
физиологические изменения легких при беременности.

Во время беременности возникает новая функциональная система мать-плацента-плод,


обусловливающая целый ряд изменений в организме женщины. Эти изменения касаются всех
органов и систем материнского организма. Они направлены на обеспечение оптимальных условий
для развития плода, благоприятного течения беременности и успешного ее завершения.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы


Физиологические приспособительные изменения в организме беременной оказывают
существенное влияние на ее сердечно-сосудистую систему, которая функционирует с
возрастающей нагрузкой.
Повышение нагрузки на сердечно-сосудистую систему обусловлено: формированием
нового маточно-плацентарного сосудистого русла, увеличением объема циркулирующей крови,
возрастанием общей массы тела и повышением внутрибрюшного давления. Происходящие во
время беременности изменения в сердечно-сосудистой системе направлены на обеспечение
жизнедеятельности организма беременной, а также доставки к плоду в достаточном количестве
кислорода и питательных веществ и удаление продуктов его метаболизма.
Увеличение объема циркулирующей крови отмечается с I триместра беременности, достигая
максимальных значений к 36 неделям. С увеличением объема циркулирующей крови сердечный
выброс повышается в среднем на 30-40 % от исходной величины выброса до беременности.
Увеличение этого показателя отмечается уже с 8 недели беременности. Минутный объем
сердца возрастает с началом беременности, достигая максимума к 28-32 неделям, и составляет
6-7 л/мин. В этот же период существенно возрастает венозный возврат крови к сердцу, и
усиливаются сокращения его правых отделов.
В ответ на повышенную нагрузку увеличивается масса сердца и его размеры и изменяется его
положение. Сердце несколько расширяется за счет гипертрофии миокарда. Расширение в
области правого предсердно-желудочкового клапана может вызывать незначительный обратный
заброс крови через клапан с появлением систолического шума.
Смещение диафрагмы увеличенной маткой сдвигает сердце влево и кпереди таким образом, что
верхушечный толчок перемещается кнаружи и вверх. Несмотря на повышенную нагрузку на
сердце во время беременности, у здоровых женщин не происходит нарушения ритма сердца. У
беременной с заболеваниями сердца и его низкими функциональными резервами повышенная
активность может спровоцировать сердечную недостаточность.
Артериальное давление во время нормальной беременности не повышается. С 9 недель
беременности артериальное давление снижается на 8-15 мм рт. ст., сохраняясь на этом уровне
до середины беременности. Такое снижение артериального давления обусловлено снижением
периферического сосудистого сопротивления, образованием маточного круга кровообращения
с низким сопротивлением, а также сосудорасширяющим действием эстрогенов и прогестерона.
Во время беременности отмечается увеличение частоты сердцебиений, достигая максимума в
третьем триместре беременности и превышая исходные величины на 15-20 уд в минуту. При
этом в норме частота пульса может составлять 80-90 уд в минуту.
Центральное венозное давление не меняется. Особенно высокое венозное давление
отмечается в бедренной вене у лежащей на спине пациентки (сдавление маткой нижней полой
вены). Поэтому нередко во время беременности возникает варикозное расширение вен малого
таза, наружных половых органов и нижних конечностей. Растяжение вен во время
беременности может достигать 150 % от исходного уровня. Венозные концы капилляров
расширяются, снижая тем самым интенсивность тока крови.
Начиная с середины беременности, в положении лежа на спине, увеличенная в размерах матка
может сдавливать нижнюю полую вену и аорту. Сужение просвета нижней полой вены уменьшает
венозный возврат крови к сердцу, что приводит к снижению сердечного выброса до 25 % от
исходного. При этом артериальное давление быстро снижается. Кожные покровы становятся
бледными с цианотичным оттенком. Отмечается нитевидный пульс. Первой помощью в этой
ситуации является изменение положения тела пациентки, которую следует повернуть на правый
или левый бок. После этого состояние быстро улучшается, артериальное давление и пульс
нормализуются. Если этого не сделать, может наступить смерть плода, а также выраженное
ухудшение состояния беременной.
Во время беременности активизируется ренин-ангиотензиновая система. В циркулирующей
крови возрастает содержание ангиотензина II, который способствует задержке натрия и
воды в организме, увеличивает объем циркулирующей крови и оказывает
вазоконстрикторное действие. Поэтому даже здоровым беременным женщинам следует
ограничивать потребление соли и сохранять умеренный водный режим.

Изменения со стороны крови


Среди многочисленных изменений, происходящих со стороны крови во время беременности,
следует отметить увеличение объема циркулирующей крови, которое начинается с 10 недель
беременности, постоянно нарастает и достигает своего пика в 36 недель, составляя 25-50 % от
исходного уровня. Наибольшее увеличение объема циркулирующей крови сопровождается
процессом роста плаценты в I и во II триместрах. Увеличение объема циркулирующей крови
связано с возрастанием объема маточно-плацентарного круга кровообращения, увеличением
массы молочных желез и объема венозного русла.
Прирост объема циркулирующей крови происходит в основном за счет увеличения объема
циркулирующей плазмы и в меньшей степени за счет объема и количества эритроцитов. Так,
объем плазмы возрастает на 35-50 % в сравнении с исходным уровнем, а количество эритроцитов
только на 12-15 %. Вследствие этого в 26-32 недели отмечается относительное снижение
количества эритроцитов и содержания гемоглобина, несмотря на их абсолютное увеличение. При
этом развивается так называемая «физиологическая анемия», которая характеризуется
снижением гематокритного числа до 30 % и снижением уровня гемоглобина. Уменьшение
содержания гемоглобина до 110 г/л является нижней границей нормы для беременных.
Количество лейкоцитов во время беременности увеличивается в основном за счет возрастания
количества нейтрофилов.
Во время беременности в свертывающей системе крови происходят приспособительные
изменения, которые, с одной стороны, направленные на создание условий для быстрой остановки
кровотечения, а с другой - на оптимальное обеспечение маточно-плацентарного и плодово-
плацентарного кровотока. Происходит повышение активности факторов свертывания крови,
особенно фибриногена. Отмечается снижение активности фибринолиза.
Тромбоциты играют важную роль в системе свертывания крови. Значительного изменения их
количества при нормальном течении беременности не происходит. В процессе нормального
течения беременности, начиная с 12-13 недель отмечается повышение уровня ряда факторов
свертывания крови и увеличение уровня фибриногена в плазме. Снижается активность
веществ, замедляющих свертывание крови, к которым относятся антитромбин III и протеин
С.
Фибринолитическая активность плазмы снижается и становится наименее выраженной в родах.

Изменения обмена веществ


Во время беременности происходит активация всех обменных процессов для обеспечения
возрастающих потребностей плода, плаценты, матки, а также метаболизма в организме матери. В
процессе развития беременности происходит интенсификация белкового обмена и накопление
белковых субстанций для обеспечения растущего плода и жизнедеятельности организма матери
пластическим материалом. Активируется обмен жиров, о чем свидетельствует повышение
уровня липидов в сыворотке крови. Изменяется и метаболизм углеводов. Происходит
накопление гликогена в печени, мышцах, матке и плаценте. Метаболические потребности плода
покрываются усиленным потреблением глюкозы. В ответ на это увеличивается секреция
инсулина. Начиная с 15 недель беременности уровень глюкозы у беременных после ночного
голодания значительно ниже, чем у небеременных женщин. Оптимальным для беременных
является уровень глюкозы 4,4-5,5 ммоль/л. У беременных гипогликемия определяется, когда
содержание глюкозы в крови уже ниже 3,3 ммоль/л.
Определенные изменения происходят и с минеральным обменом. В организме беременной
происходит задержка солей кальция и фосфора, которые, поступая к плоду, расходуются на
построение его скелета. Концентрация железа в сыворотке крови беременной по мере развития
беременности снижается, составляя 21 мкмоль/л в I триместре, 14,6 мкмоль/л во II триместре и
10,6 мкмоль/л в III триместре. Снижение концентрации железа обусловлено рядом причин:
увеличением объема циркулирующей плазмы, возрастающим общим объемом эритроцитов,
переходом железа к плоду для синтеза фетального гемоглобина. В организме матери происходит
также задержка калия, натрия, магния, меди. Все эти элементы принимают активное участие в
обмене веществ.
При физиологическом течении беременности характерным является задержка жидкости в
организме. Изменения водного обмена характеризуются повышением онкотического и
осмотического давления в тканях, что обусловлено задержкой альбуминов и натрия. Создаются
условия для накопления жидкости в тканях. При этом несколько увеличивается объем
внутриклеточной жидкости, и, в основном, возрастает объем внеклеточной жидкости.
Для обеспечения нормального течения беременности увеличивается потребность в витаминах,
которые необходимы для обеспечения обменных процессов в организме матери и плода. Витамин
Е принимает участие в правильном развитии беременности. Интенсивность потребления железа
для синтеза гемоглобина обеспечивается достаточным количеством витаминов С, В1, В2, В12, РР
и фолиевой кислоты. Витамины не синтезируются в организме и поступают только извне с
продуктами питания.
Определенные изменения наблюдаются со стороны кислотно-основного состояния, что
проявляется в виде физиологического метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза.

Легкие
В связи с увеличением потребности организма женщины в кислороде во время
беременности усиливается деятельность легких. Несмотря на то, что по мере
развития беременности диафрагма поднимается кверху и ограничивает
дыхательные движения легких, их емкость возрастает. Это происходит за счет
расширения грудной клетки, а также за счет расширения бронхов. Повышение
объема вдыхаемого воздуха во время беременности облегчает выведение
использованного кислорода плодом через плаценту. Частота дыхания не изменяется,
остается 16-18 раз в минуту, слегка увеличиваясь к концу беременности. Поэтому при
появлении одышки или других нарушений дыхания беременная обязательно должна
обратиться к врачу.
26. Физиологические изменения мочевыделительной системы во время
беременности. Предрасполагающие факторы к развитию инфекций
мочевыводящих путей у беременных, возможные осложнения беременности
при инфекции мочевыводящих путей, методы профилактики.

Органы мочевыделения
Испытывают максимальную нагрузку по выведению продуктов обмена
матери и плода. Мочеточники во время беременности находятся в состоянии
гипотонии и гипокинезии, что приводит к замедлению оттока мочи,
расширению мочеточников и почечных лоханок. Почечный кровоток во
время беременности возрастает. В результате наблюдается некоторое
увеличение размеров почек, расширение чашечек и увеличение клубочковой
фильтрации в 1,5 раза.

Почки
Почки во время беременности функционируют с большим напряжением, так как они
выводят из организма продукты обмена самой беременной и ее растущего плода.
Количество выделяемой мочи колеблется в зависимости от объема выпитой
жидкости. Здоровая беременная женщина выделяет в сутки в среднем 1200-
1600 мл мочи, при этом 950-1200 мл мочи выделяется в дневное время, остальная
порция — ночью.

Под влиянием гормона прогестерона тонус мочевого пузыря снижается, что


может приводить к застою мочи. В этих условиях облегчается
занос инфекции в мочевые пути, поэтому у беременных нередко возникает
обострение пиелонефрита. Об инфекции мочевыводящих путей
свидетельствует появлении в анализах мочи лейкоцитов — более 10— 12 в поле
зрения.
Кроме того, беременная матка, слегка поворачиваясь вправо, может вызывать
затруднение оттока мочи из правой почки. В этом случае повышается
риск гидронефроза, то есть расширения лоханки и чашечек вследствие чрезмерного
накопления в них мочи.

Инфекции мочевыводящих путей наиболее распространенная группа


инфекционных поражений во время беременности. Гормональные и
структурные перестройки в женском организме, возникающие во время
беременности, вызывают замедление пассажа мочи по мочевыводящим путям и
иногда приводят к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса –
заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточники. К предрасполагающим
факторам относят также анатомические особенности – длина
мочеиспускательного канала у женщин всего 4-5 см. Кроме того, во время
беременности могут возникать проблемы с соблюдением личной гигиены из-за
больших размеров живота.
Первоначально все беременные женщины считаются
иммунокомпрометированными, с низкой сопротивляемостью любым
инфекционным агентам. Это снижение иммунитета является следствием
нормальной физиологической перестройки организма беременной женщины.
Вследствие этого даже здоровые беременные часто могут страдать от
осложнений инфекций мочевыводящих путей.

 Инфекция мочевыводящих путей: наличие более, чем 1х105 бактерий в


1 мл мочи у пациентов, не предъявляющих симптомы или наличие более
100 бактерий в 1 мл у пациентов с симптоматикой и имеющих более 7
лейкоцитов в 1 мл (аналог анализа мочи по Нечипоренко). Диагноз должен
быть подтвержден путем бактериологического посева. Инфекции
мочевыводящих путей ассоциированы с высоким риском развития
пиелонефрита, преждевременных родов, малого веса новорожденных,
повышенной смертностью в родах.
 Бессимптомная бактериурия (бактериурия – выделение бактерий с мочой).
Для этого состояния характерно обнаружение более, чем 1.105 бактерий в
одном миллилитре мочи в двух последовательно сданных анализах.
При бессимптомной бактериурии жалобы у пациентки отсутствуют. Данное
состояние связано с наличием высокого риска развития осложнений, таких
как острый цистит (до 40%) и острый пиелонефрит (до 30%). В целом
около 70% всех воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у
беременных вызвано бессимптомной бактериурией.
 Острый цистит – возникает приблизительно у 1% беременных. Симптомы
цистита: боль внизу живота, кровь в моче, частые позывы к
мочеиспусканию, боль при мочеиспускании. Эти симптомы часто
бывают похожими на симптомы, присущие беременности самой по себе. В
15-50% случаев острый цистит во время беременности осложняется острым
пиелонефритом.
 Острый пиелонефрит - развивается приблизительно у 2% беременных.
Заболевание характеризуется болью в пораженном боку, высокой
температурой, бактериурией. Также при пиелонефрите могут возникать те
же симптомы, что и при цистите. Острый пиелонефрит при беременности –
самое опасное из воспалительных заболеваний мочевыводящих путей.
МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
Попадание инфекции в мочевыводящие пути у женщин во время беременности
происходит с поверхности промежности, где высока концентрация бактерий,
обитающих в прямой кишке и во влагалище. Предрасполагающими факторами
являются ослабленный тонус мускулатуры мочеточников из –за влияния
прогестерона, застой мочи, вызванный сдавливанием мочеточников маткой,
увеличенное выделение мочи во время беременности.
Увеличение объема мочи и снижение тонуса мочеточников и лоханок ведет к их
расширению и еще большему застою мочи. В 86% лоханки и чашечки почек
расширяются на правой стороне. Эти процессы начинаются на 10 неделе
беременности и со временем только прогрессируют. Соответственно в первом
триместре острый пиелонефрит возникает только у 2% беременных, во втором
триместре – у 52%, а в третьем триместре – у 46%.
Помимо застоя мочи и расширения компонентов мочевыводящей системы в
время беременности изменяются химические свойства мочи: может
появляться глюкоза и некоторые аминокислоты. Механизм повышения
выделения определенных аминокислот с мочой при беременности до конца не
ясен, но появление их в моче предрасполагает к повышению патогенных
свойств кишечной палочки – одного из самых распространенных возбудителей
инфекции мочевыводящих путей.

КАКИМИ БАКТЕРИЯМИ ВЫЗЫВАЮТСЯ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У


БЕРЕМЕННЫХ
Основным возбудителем, который вызывает инфекции является кишечная
палочка. Она является причиной 80-90% заболеваний. Попадает этот
возбудитель в мочевыводящие пути прямо с кожи промежности. На коже он
появляется вследствие анатомической близости анального отверстия.
Кишечная палочка является представителем нормальной микрофлоры толстого
кишечника человека, но попадая в несвойственные для себя условия обитания,
способна вызывать воспаление. В состав остальных 10-20% бактерий, которые
могут вызвать воспаления мочевыводящих путей при беременности, входят
клебсиеллы, стрептококки, протей, стафилококк, различные
энтеробактерии.

ЧЕМ ОПАСНЫ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ


В большинстве случаев прогноз при всех формах инфекций благоприятных.
При осложненном течении могут развиваться инфекционно-токсический
шок, дыхательная недостаточность и гипоксия конечностей, связанная с
низким артериальным давлением. Влияние на плод не сильно выражено, так
как бактерии не попадают напрямую в кровоток плода. Однако такие явления,
как обезвоживание матери, снижение артериального давления,
анемия и прямое действие бактериальных токсинов могут вызвать
нарушение кровоснабжения головного мозга плода. Если инфекции
мочевыделительной системы не лечить, то высок риск развития артериальной
гипертензии, преэклампсии, анемии, преждевременных родов, воспаления
плодных оболочек – амнионита. Естественно, все эти факторы серьезно
повышают риски неблагополучного прохождения беременности и родов.

СИМПТОМЫ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ


При бессимптомной бактериурии беременную ничего не беспокоит. При
развитии инфекции нижних отделов мочевыводящей системы появляются боль
внизу живота, частые позывы к мочеиспусканию, гематурия. Эти симптомы не
являются строго характерными, так как могут быть вызваны и у здоровых
беременных вследствие сдавления мочевого пузыря и органов малого таза
растущей маткой, возросшей скорости образования мочи и увеличением объема
циркулирующей жидкости у беременных.
При пиелонефрите часто повышается температура тела (выше 38 градусов),
возникает боль в боку, потеря аппетита, тошнота и рвота. Иногда температура
тела может наоборот, падать.

ДИАГНОСТИКА
При возникновении симптомов, которые могут быть связаны с наличием
инфекции мочевыводящей системы, делается общий анализ крови, общий
анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко, а также бактериологическое
исследование мочи (бакпосев). Данные анализы также в рутинном порядке
проводятся беременным, которые состоят на учете. Таким образом проводится
мониторинг на предмет наличия бессимптомной бактериурии. Если есть
подозрения на наличие аномалий строения мочевыводящей системы или
нарушения ее функции, сразу же проводят узи почек. Также узи почек
проводят, если при проведении антибиотикотерапии не наступает улучшения в
течение 49-72 часов. Несмотря на то, что специфических узи признаков
цистита и пиелонефрита не существует, это исследование позволяет выявить
структурные изменения мочевыводящих путей, такие как расширение
мочеточника, лоханки, чашечек, наличие пузырно-мочеточникового
рефлюкса. Также при узи почек исключается обструкция мочеточника
камнем.
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ
В зависимости от тяжести заболевания лечение может проводиться
амбулаторно или в условиях стационара.
Обязательно необходимо лечит бессимптомную бактериурию, так как именно
она является главной причиной развития более тяжелых заболеваний. Лечение
можно разбить на поведенческие методы и антибиотикотерапию.
Поведенческие методы включают в себя простые гигиенические правила:

 Нельзя принимать ванну во время беременности, только душ


 Вытирать промежность после мочеиспускания или дефекации можно только
по направлению спереди назад
 Тщательно мыть руки перед посещением туалета
 Не использовать мочалок для мытья промежности
 Пользоваться только жидким мылом, чтобы не допускать разведения
бактерий в кусковом мыле
 Когда принимается душ, первым делом нужно мыть область вокруг
мочеиспускательного канала
Для лечения антибиотиками используются препараты группы пенициллинов,
цефалоспоринов, сульфаниламиды и нитрофураны. Как правило длительность
терапии 14 дней. К препаратам второго ряда относят фосфомицин (монурал).
27. Физиологические изменения эндокринной системы во время беременности:
особенности функционирования системы «гипофиз-яичники-матка».

Эндокринная система
С началом развития беременности появляются изменения во всех железах
внутренней секреции. Начинает функционировать новая железа внутренней
секреции — желтое тело. Оно существует в яичнике в течение первых 3—4х
месяцев беременности. Желтое тело беременности выделяет гормон
прогестерон, который создает в матке необходимые условия для
имплантации оплодотворенной яйцеклетки, снижает ее возбудимость и тем
самым благоприятствует развитию зародыша. Появление в организме
женщины новой мощной железы внутренней секреции — плаценты приводит
к выделению в материнский кровоток комплекса гормонов: эстрогенов,
прогестерона, хориального гонадотропина, плацентарного лактогена и
многих других. В гипофизе, щитовидной железе и надпочечниках также
происходят большие изменения. Передняя доля гипофиза выделяет гормоны,
стимулирующие функцию желтого тела, а в послеродовом периоде —
функцию молочных желез. В конце беременности, особенно в родах,
значительно возрастает продукция питуитрина задней долей гипофиза.

Главные роли в осуществлении преобразований женского организма во время беременности


играют нервная и эндокринная системы. На уровне центральной нервной системы (головной и
спинной мозг) запускаются сложные нервные механизмы, направленные на сохранение
постоянства веществ в организме беременной женщины необходимого для нормального
развития плода. Например, отмечено, что вплоть до 39 недели беременности, импульсы,
приходящие от чувствительных рецепторов матки, блокируются на уровне спинного
мозга, что позволяет сохранение беременности и предупреждает преждевременные роды.

Изменения в центральной нервной системе приводят к некоторым изменениям настроения и


поведения беременной женщины. Особенно в первые недели беременности женщина может
отмечать повышенную раздражительность, усталость, сонливость – все это механизмы
защиты, выработанные центральной нервной системой для предотвращения чрезмерного
утомления беременной женщины.

Изменения обоняния (непереносимость некоторых запахов), вкуса и гастрономических


предпочтений, а также приходящие тошнота, рвота и головокружения связаны с изменением
тонуса блуждающего нерва (нерв, регулирующий работу большей части внутренних
органов). Хорошо известен тот факт, что нервная и эндокринная системы находятся в тесном
взаимодействии. Особенно четко это взаимодействие проявляется во время беременности,
нормальное протекание которой является результатом взаимодействия этих двух систем.

Включение эндокринной системы в развитие беременности имеет место еще до момента


оплодотворения. Нормальное функционирование гипоталамуса (центр головного мозга,
ответственный за передачу нервных сигналов из нервной системы в эндокринную), гипофиза
(центральная эндокринная железа человека) и яичников (половые железы организма женщины),
делают возможным развитие яйцеклетки и подготавливают женскую половую систему к
оплодотворению. С первых дней беременности и до 10 недели, развитие беременности
поддерживается за счет гормонов, секретируемых яичниками. На протяжении этого периода
наблюдается интенсивный рост плаценты плода. Плацента, как известно, помимо роли питания
плода, осуществляет и синтез гормонов необходимых для нормального развития беременности.
Основным гормонов плаценты является эстриол (его еще называют защитником беременности).
Этот гормон стимулирует развитие кровеносных сосудов и улучшает снабжение плода
кислородом и питательными веществами. В более меньших количествах плацента синтезирует
эстрон и эстрадиол. Под действием этих гормонов происходит рост половых органов беременной
женщины: матки, влагалища, молочных желез, увеличение объема циркулирующей крови в
организме матери (для улучшения питания плода). При нарушении функционирования плаценты
(во время различных заболеваний матери или плода), может наступить прерывание беременности
или нарушение развития плода (недоразвитие). Также, плацента синтезирует прогестерон,
стимулирующий развитие молочных желез и подготовку их к лактации. Под действием
прогестерона расслабляются мышцы матки и кишечника. Прогестерон оказывает тормозящее
влияние на нервную систему, определяя описанные выше, сонливость и утомляемость. Важное
значение имеет действие прогестерона на развитие жировой ткани беременной женщины.
Запасание питательных веществ в жировой ткани во время беременности необходимо для
обеспечения питания плода и образования молока в послеродовой период. Кроме гормонов
синтезируемых в плаценте, важную роль играют различные гормоны, образующиеся эндокринной
системой организма матери. Нужно отметить, что на начальных этапах развития организм плода
не способен синтезировать многие гормоны, однако они поступают к нему из организма матери.
Так, например, крайне важным фактором развития плода являются гормоны щитовидной железы.
Эти гормоны стимулируют образование костной ткани, рост и развитие мозга, а также выработку
энергии. Для обеспечения потребностей плода организм матери синтезирует большие количества
гормонов. Различные приходящие изменения, как, например, пигментация кожи и увеличение
ширины костей и очертаний лица, возникают благодаря действию гипофиза беременной
женщины, синтезирующего меланотропин (гормон, стимулирующий выработку пигмента кожи) и
соматотропин (гормон, стимулирующий рост организма).

Железы внутренней секреции. Во время беременности функция желез


внутренней секреции подвергается значительным изменениям. В разные сроки
беременности происходят изменения качественных и количественных
соотношений гормонов. В первой половине беременности преобладают гормоны,
тормозящие возбудимость и сократительную способность матки, что способствует
развитию и продолжению беременности; в поздние сроки увеличивается
содержание эстрогенов и гормонов окситоцического действия, повышающих
возбудимость матки.

Гипофиз. Особенно большие морфологические изменения при беременности


происходят в гипофизе. Передняя доля значительно увеличивается вследствие
размножения и гипертрофии клеток, вырабатывающих гормоны, поэтому при
беременности возрастает продукция гормонов передней доли гипофиза.
Увеличивается секреция гонадотропных гормонов, особенно гормона,
усиливающего функцию желтого тела.

Кроме гонадотропных гормонов, в передней доле гипофиза вырабатывается


тиротропин, кортикотропин, соматотропин и др.

Процессы роста матки и других отделов полового аппарата, а также некоторые


явления акромегалии при беременности (утолщение костей лица, пальцев рук и
ног) связаны с увеличением функции передней доли гипофиза. Большое значение
имеет выделение лактогенного гормона, стимулирующего функцию молочных
желез.
Задняя доля гипофиза во время беременности не увеличивается. В ней
вырабатывается миотонический гормон— окситоцин (питоцин), вызывающий и
усиливающий сокращение миометрия в конце беременности и во время родов.

Щитовидная железа усиленно функционирует в первые месяцы беременности,


оказывая большое влияние на обмен веществ. Во второй половине беременности
активность щитовидной железы снижается, что выражается повышенной
вязкостью и свертываемостью крови в конце беременности.
Околощитовидные железы, оказывающие влияние на обмен кальция, во время
беременности функционируют с повышенным напряжением. При снижении
функции околощитовидных желез развивается гипокальциемия. При этом
возможно появление судорог, спазмов пилорической части желудка,
астматических явлений. Истинная тетания встречается крайне редко.

Надпочечные железы при беременности подвергаются значительным


изменениям. В корковом веществе наблюдается усиленное размножение клеток и
повышенное выделение стероидных гормонов, особенно кортикостероидов, а
также половых гормонов — андрогенов, эстрогенов и прогестерона. Секреция двух
последних гормонов при беременности значительно повышается. Пигментация
кожи беременных связана с усилением функции коркового вещества надпочечных
желез. В мозговом веществе надпочечных желез заметных морфологических
изменений нет, продукция адреналина во время беременности стабильна.
28. Физиологические изменения в пищеварительной системе во время
беременности. Физиологические изменения биохимических показателей
функции печени у беременных.

У многих женщин в ранние сроки беременности наблюдаются тошнота, рвота по утрам, изменяются
вкусовые ощущения, появляется непереносимость отдельных пищевых продуктов. По мере
увеличения срока беременности эти явления постепенно исчезают. Беременность оказывает
тормозящее воздействие на секрецию желудочного сока и его кислотность. Все отделы
желудочно-кишечного тракта находятся в состоянии гипотонии, обусловленной изменениями
топографо-анатомических отношений в брюшной полости вследствие увеличения беременной матки, а
также нейрогормональных изменений, присущих беременности. Здесь особенно важное значение
принадлежит воздействию прогестерона плаценты на гладкую мускулатуру желудка и кишечника.
Этим объясняются частые жалобы беременных на запоры.

Значительным изменениям подвергается функция печени. Отмечается значительное снижение


запасов гликогена в этом органе, что зависит от интенсивного перехода глюкозы от организма матери
к плоду. Усиление процессов гликолиза не сопровождается гипергликемией, поэтому у здоровых
беременных характер гликемических кривых существенно не изменяется. Изменяется интенсивность
липидного обмена. Это выражается развитием липемии, более высоким содержанием в крови
холестерина. Значительно возрастает и содержание в крови эфиров холестерина, что указывает на
повышение синтетической функции печени. При физиологическом течении беременности изменяется и
белковообразовательная функция печени, что направлено прежде всего на обеспечение растущего
плода необходимым количеством аминокислот, из которых он синтезирует собственные белки. В
начале беременности содержание общего белка в кровИ беременных находится в пределах
нормальных величин характерных для небеременных женщин. Однако начиная со второй половины
беременности концентрация общего белка в плазме крови начинает несколько снижаться.

Выраженные сдвиги наблюдаются и в белковых фракциях крови (снижение концентрации


альбуминов и повышение уровня глобулинов). Это, по-видимому, обусловлено повышенным
выходом мелкодисперсных альбуминов через стенки капилляров в ткани матери, а также с их
усиленным расходованием растущим организмом плода. Важным показателем функции печени у
беременных является ферментный спектр сыворотки крови. Установлено, что в процессе
физиологически протекающей беременности происходит увеличение активности аспартата-
минотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ), особенно ее термостабильной фракции.
Несколько меньшие изменения претерпевают другие ферменты печени. Во время беременности в
печени усиливаются процессы инактивации эстрогенов и других стероидных гормонов, продуцируемых
плацентой. Дез-интоксикационная функция печени во время беременности несколько снижена.
Пигментный обмен при беременности существенно не изменяется, Лишь в конце беременности
содержание билирубина в сыворотке крови несколько повышается, что указывает на
повышение процесса гемолиза в организме беременных.

Белки и белковые фракции. Их концентрация зависит в основном от соотношения между скоростью


синтеза и выведения из организма. Синтез белков плазмы крови осуществляется преимущественно в
клетках печени и ретикулоэндотелиальной системы. Многочисленные физиологические функции
белков определяют важность изучения этого показателя. У беременных в связи с возможными
потерями белка с мочой изза развития гестационных осложнений необходимо определять
общий белок и его фракции.
Концентрация общего белка в сыворотке крови зависит от содержания двух основных белковых
фракций — альбумина и глобулинов. Альбумин составляет около 60% общего белка, он на 65–80%
обусловливает онкотическое давление плазмы и выполняет функцию транспортировки многих
биологически активных веществ, в частности гормонов, холестерина, билирубина, кальция и др.
Концентрация сывороточного альбумина во время беременности уменьшается на 10–60%, что
связано с увеличением ОЦК и гемодилюцией. Основную часть глобулинов составляют белки острой
фазы воспаления, компоненты комплемента, иммуноглобулины. Закономерно, что гиперпротеинемия
чаще связана с гиперглобулинемиями, а гипопротеинемия обычно обусловлена гипоальбуминемией.
Глюкоза — основной субстрат энергообразования и структурный элемент любой клетки. Поступает в
кровь из кишечника после расщепления пищевых углеводов и образуется в организме из гликогена.
Содержание глюкозы отражает состояние углеводного обмена. Наиболее часто гипергликемию
регистрируют у больных СД.
Определение этого показателя в гестационном периоде особенно важно в связи с тем, что при
беременности происходит физиологическое понижение толерантности к глюкозе изза снижения
чувствительности к инсулину, его усиленного распада и увеличения свободных жирных кислот. Эти
изменения, связанные с влиянием ПЛ, эстрогенов, прогестерона и кортикостероидов, напоминают
патогенез СД, поэтому беременность рассматривают как диабетогенный фактор. В связи с этим у
беременных возможно возникновение преходящего нарушения толерантности к глюкозе —
гестационного СД. У женщин, перенесших СД беременных, риск развития СД II типа в 3– 6 раз выше,
чем у женщин, не болевших гестационным СД.
Показатели пигментного обмена. После разрушения эритроцитов в селезёнке происходит
превращение Hb, миоглобина, цитохромов в свободный (несвязанный, непрямой, неконъюгированный)
билирубин. Последний, связываясь с альбуминами, транспортируется в печень. В гепатоцитах он
преобразуется в связанный (прямой, конъюгированный) билирубин, выделяющийся в составе желчи в
желчный пузырь и далее в ЖКТ. Лишь небольшая его часть всасывается в нижних отделах толстой
кишки и выводится почками с мочой в виде уробилина. Большая часть билирубина, достигшего
подвздошной и толстой кишок, окисляется до стеркобилиногена, выделяющегося с калом.
Определение концентрации различных форм билирубина в крови и моче позволяет сделать
заключение об интенсивности процессов гемолиза, функции гепатоцитов и транспорте желчи.
Серьёзные нарушения этих процессов сопровождаются гипербилирубинемией, проявляющейся
желтухой. Она появляется при уровне билирубина в крови выше 27–34 мкМ/л. Однако если
концентрация соответствует верхней границе нормы или незначительно превышает её, на это
необходимо обращать внимание, так как билирубин токсичен (в первую очередь для клеток головного
мозга).
Ферменты. Наибольшее значение имеет активность аминотрансфераз, характеризующяя изменения в
печени, так как её изменения связаны с возможностью развития во время беременности таких
осложнений, как преэклампсия, холестаз беременных и острая жировая дистрофия печени.
Самое большое количество аланин аминотрансферазы (АЛТ) находится в печени (значительно
меньше — в сердце и скелетной мускулатуре), поэтому изменение активности фермента — первый
признак патологии именно этого органа. Аспартат аминотрансферазу (АСТ) можно обнаружить во всех
тканях человека (сердце, печени, скелетной мускулатуре, поджелудочной железе, лёгких и т.д.).
Наиболее значительное повышение активности АСТ происходит при поражении сердечной мышцы.
Одновременное определение в крови активности АСТ и АЛТ более информативно и позволяет
вычислить коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ), в норме равный 1,33. При заболеваниях печени он
ниже этой величины, при патологии сердца — выше.
Щелочная фосфатаза (ЩФ) присутствует в слизистой оболочке кишечника, остеобластах, стенках
желчных протоков печени, плаценте и лактирующей молочной железе. Костная ЩФ повышена в период
роста или при развитии патологических процессов в костях. Активность печёночной ЩФ особенно
возрастает при нарушении транспорта желчи, но может возникнуть и при повреждении гепатоцитов. Во
время беременности активность ЩФ постепенно увеличивается и достигает пика к моменту родов.
Высокие значения активности ЩФ могут быть у женщин с преэклампсией, что связано с повреждением
плаценты. Также активность этого фермента повышается при холестазе беременных и острой жировой
дистрофии печени. Пониженная активность ЩФ у беременных может свидетельствовать о
недостаточном развитии плаценты и отмечается при фетоплацентарной недостаточности (ПН).
Общий холестерин. Он поступает в организм с пищей и синтезируется в печени. Холестерин —
компонент клеточных мембран, предшественник стероидных гормонов и желчных кислот.
Концентрации холестерина и триглицеридов в крови характеризуют состояние липидного обмена в
организме. Концентрация холестерина выше 6,5 ммоль/л — фактор риска развития атеросклероза. Во
время беременности вследствие угнетения активности липазы под влиянием эстрогенов и
гиперинсулинемии происходит увеличение концентрации липидных фракций. Повышение уровня
холестерина приводит к увеличению литогенности желчи.
29. Изменения в репродуктивной системе (яичника, матки, гипофиз) и молочных
железах женщины при физиологически протекающей беременности.

2.2.10.1. Молочные железы

Начиная с 6 нед и особенно во второй половине беременности происходит


увеличение молочных желез за счет увеличения количества железистых долек
и превращения трубчатых долек в альвеолярные. На концах ходов образуются
сплошные выросты, в которых затем возникает просвет. Последний в
дальнейшем расширяется до образования альвеолы. В просветах альвеол, так
же как и в выстилающем их эпителии, обнаруживаются жировые капельки.
Количество их резко увеличивается в период лактации. Во время беременности
в молочных железах образуется молозиво (лат. - colostrum).

2.2.10.2. Цервикальная слизь

Повышение количества цервикальной слизи под влиянием эстрогенов и


изменение биохимических характеристик секрета под влиянием прогестерона
- это механическая и иммунологическая защита полости матки, плаценты
и плода от восходящего инфицирования и контакта с потенциально
повреждающими агентами внешней среды.
На протяжении всей беременности цервикальная слизь становится
вязкой, тягучей, непрозрачной и заполняет ячеистую структуру эндоцервикса,
действуя как механический и иммунологический барьер. В области
наружного зева цервикальная слизь содержит мало бактерий и много лей-
коцитов, в средней части цервикального канала - мало лейкоцитов и нет
бактерий, верхняя часть цервикального канала стерильна и не содержит
лейкоцитов.
Изменения достигают максимума перед родами, когда происходит отхождение
слизистой пробки. У 50-80% женщин к моменту родов гиперактивность
цилиндрического эпителия приводит к сдвигу переходной зоны эпителия
цервикального канала, симулирующего картину эктопии.
Следствием таких изменений может быть отрицательный <<феномен
папоротника>> (jerning or arbo,·ization) - обнару жение артефактов при взятии
анализов для исследования из цервикального канала, особенно методом
полимеразной цепной реакции.
2.2.10.3. Биоценоз влагалища

Поддержанию кислой среды влагалища, снижению бактериальной


контаминации вследствие контакта с внешней средой способствует выраженная
гиперплазия эпителия влагалища под влиянием эстрогенов.
Складки влагалища становятся глубже, сосо,1ки расширяются и приобретают
вид тонких «забитых гвоздей». Разросшиеся эпителиальные
клетки быстро отшелушиваются, высвобождая гликоген, который под
воздействием лактобактерий превращается в молочную кислоту, способствуя
подкислению среды (рН 3,5-5,0). Под влиянием прогестерона
среди слущивающихся клеток эпителия появляются ладьевидные клетки
с закрученными краями, объединяющиеся в группы на протяжении всей
беременности.
В течение всей гсстации среда во влагалище кислая, благоприятная для
роста дрожжевых грибов; по мере прогрессирования беременности количество
ладьевидных клеток начинает преобладать над числом поверхностных
плоских и базальных клеток. Именно поэтому для беременных характерны
крайне низкая бактериальная контаминация верхнего отдела влагалища,
носительство грибковой инфекции. Можно применять лабораторное
определение количества ладьевидных клеток в течение беременности для
диагностики угрожающего или привычного аборта, оценки эффективности
лечения прогестероном, в ко,-ще беременности - для определения зрелости
плода и предполагаемого срока родов.

Яичники. В самом начале беременности в яичнике развивается новая железа


внутренней секреции — желтое тело, выделяющее гормон (прогестерон), который
снижает возбудимость и сократительную способность матки, создает условия для
имплантации яйца и правильного развития беременности.

Желтое тело функционирует в течение первых 3,5—4 месяцев беременности. В


дальнейшем его функциональная способность снижается, и оно подвергается
обратному развитию. Его функцию берет на себя плацента.

В течение всей беременности в яичниках фолликулы не созревают и овуляция не


происходит. Однако продукция эстрогенов продолжается. Эстрогенные гормоны,
наряду с прогестероном, стимулируют рост матки и молочных желез.
30. Ранний токсикоз беременных. Сроки возникновения. Часто и редко
встречающиеся формы. Дифференциальная диагностика редких форм и
принципы терапии.

Токсикоз беременных (гестоз) – патологическое состояние при


беременности, связанное с развитием плодного яйца, исчезающее в
послеродовом периоде. Это осложнение беременности, которое
является следствием недостаточности адаптационных возможностей
матери, при котором ее организм не может в достаточной степени
обеспечивать потребности растущего плода.

Ранний токсикоз беременных. Развивается в первые 20 недель


беременности и носит название токсикоза первой половины
беременности. Из существующего множества теорий развития
раннего токсикоза в настоящее время придерживаются теории
нарушения нейроэндокринной регуляции и обмена, которые
развиваются вследствие перенесенных ранее заболеваний,
особенностей беременности, влияния на организм неблагоприятных
факторов окружающей среды. Ранний токсикоз беременности чаще
всего сопровождается рвотой и слюнотечением (птиализмом).
Ранние токсикозы подразделяют:
• на часто встречающиеся формы - слюнотечение, рвота беременных;
• редкие формы:
- хорея и бронхиальная астма беременных (chorea gravida,·um, b,·onchial
asthma);
- остеомаляция (osteoma/acia);
- дерматозы (dermatoses);
- тетания (tetany);

- острая желтая дистрофия печен и (acute yellow dystrophia of liver).

Радзинский – с 597

Аймазалян с 476
31. Рвота беременных. Патогенез. Клиника. Сравнительная характеристика
рвоты беременных по степеням тяжести. Лечебная тактика.
32. Оплодотворение, имплантация, органогенез (3-8 нед беременности). Из каких
эмбриональных структур развиваются мужские и женские половые гонады.
Эхографическая визуализация плодного яйца на ранних сроках
беременности: диагностическая ценность, структуры плодного яйца.
Индифферентная
до 6 недель одинакова для обеих полов
стадия

детерминируется генами половых хромосом (Gordon J., 1981),


Развитие гонады
дифференцируются на 10-12 неделе внутриутробного периода

Этапы по мужскому типу – детерминируется факторами, секретируемыми яичками


формирования плода, формируются с 12 по 20 неделю внутриутробного периода
полового
тракта
Яичники не играют определяющей роли в развитии внутренних и наружных
Развитие внутренних половых органов.
и наружных половых
органов При агенезии или дисгенезии гонад внутренние и наружные половые
органы независимо от структуры половых хромосом всегда развиваются по
женскому типу.

При наличии в гонаде смешанного типа тестостерон-секретирующей ткани


возникают различные формы истинного гермафродитизма.
Дифференциация пола эмбриона

Зигота ХY Зигота ХХ
Этап формирования
Мужские и женские половые железы развиваются из одного недифференцированного зачатка.

Индифферентный - На 3-4 неделе у эмбриона появляются первые признаки гонад. На этой стадии и до 6 нед
до 6-7 недель эмбриональной жизни гонады не дифференцируются, морфологически одинаковы как для
одинаков для обоих женского, так и для мужского пола и, состоят из
полов
 клеток целомического эпителия - наружный корковый слой, в последующем из него
образуется яичник
 мезенхимы - внутренний мозговой слой (из него образуется яичко) и
 половых клеток – гоноцитов, которые мигрируют в мозговой слой из желточного
мешка до 6-7 недели эмбрионального развития.

На этой стадии у зародыша присутствуют обе пары протоков Мюллера и Вольфа. Область,
охватывающая устья мочевых и половых протоков, мочеполовой синус и зародышевые части
из которых разовьются внешние половые органы, находится на стадии, из которой может
развиться орган любого пола.

В мозговом слое в последующем развиваются семенные тяжи, содержащие примордиальные половые


клетки, которые дают начало овогониям и сперматогониям.

С окончанием процесса миграции гоноцитов заканчивается индифферентная стадия развития


гонады (Karlson B., 1983).

Формирование гонад Ген Y-хромосомы вызызывает биосинтез Формирование гонады женского типа
и внутренних специфического мембранного белка, H-Y- начинается с 8-10 нед внутриутробного
половых органов антигена, рецепторы к которому развития. Под влиянием гена Х-хромосомы
детерминируется расположены на клетках примордиальной гоноциты превращаются в оогонии, которые
генами половых гонады. начинают размножаться и с началом мейоза
хромосом получают название ооцитов. На 20-й неделе
(Gordon J., 1981) Захват H-Y-антигена этими клетками начинается процесс образования
индуцирует развитие первичной примордиальных фолликулов, которые
(индифферентной) гонады в яичко (Wachtel представляют собой ооцит окруженный
S., 1981) с 7 недель внутриутробного уплотненными клетками эпителия. Белочная
развития плода. оболочка яичника появляется на 25-й неделе.
К моменту рождения яичник морфологически
сформирован.
Предполагают, что для пренатального
развития мужского фенотипа необходимо 18
генов (Haseltine F., 1981). Максимальное число половых клеток (около 7
млн) присутствует в яичнике примерно на 6-й
нед внутриутробного периода. После этого
численность их резко сокращается и к моменту
рождения остается только 2 млн, а к
пубертатному периоду — около 300 000
половых клеток [Ваker, 1963].

Внутренние половые органы дифференцируются на 10-12 нед внутриутробного периода.

Основной их развития являются индифферентные мезонефральные (вольфовы)


и парамезонефральные (мюллеровы) протоки.

В эмбриональных яичках из целомического Из верхней трети протоков Мюллера


эпителия образуются клетки Сертоли, развиваются маточные трубы, средняя часть
которые начинают продуцировать протоков сливаясь образует тело и шейку
антимюллеровый фактор, вызывающий матки, нижний отдел - формирует верхнюю
регресс мюллеровых протоков с часть влагалища. Если протоки не сливаются,
образованием к 12 неделям внутриутробного возникает удвоение женских внутренних половых
развития рудиментарных образований в органов.
виде простатической маточки и
моргагниевых гидатид. Вольфовы протоки регрессируют. Остатки
сохраняются в виде параофорона и
Из мозгового слоя образуются клетки эпиофорона. Располагаются в собственной
Лейдига, которые начинают продуцировать связке яичника в виде гартнеровых ходов и
половые стероиды - андрогены. кист по боковым стенкам влагалища.

С 12 недель из вольфовых протоков Развитие матки из слившихся отделов


образуется семенные пузырьки, мюллеровых протоков начинается на 13-14
семявыносящий проток и придатки яичка под неделе внутриутробного развития.
действием андрогенов, продуцируемых Первоначально матка двурогая, затем
фетальными яичками. приобретает седловидную форму и к моменту
рождения часто сохраняет слабовыраженную
Дифференцировка гениталий по седловидность.
мужскому типу идет только при высокой
активности эмбриональных яичек, Образование шейки происходит на 16-20
продуцирующих половые стероиды и неделе развития плода. Из верхних отделов
антимюллеровый фактор. парамезонефральных ходов развиваются
фимбриальные отделы маточных труб.

Нижний отдел слившихся мюллеровых ходов


достигает урогенитального синуса и из этих
двух образований формируется влагалище:
верхняя треть – из мюллеровых протоков,
нижние 2\3 – из урогенитального синуса.

Формирование Наружные половые органы формируются с 12-й по 20-ю неделю внутриутробного периода.
наружных гениталий
Основой развития наружных половых органов плодов обоего пола являются половой бугорок,
по мужскому типу лабиоскротальные валики
детерминируются и урогенитальный синус.
факторами,
секретируемыми У плода женского пола дифференцировка
яичками плода наружных гениталий происходит независимо
от состояния гонад. И хотя в тека-клетках
по женскому типу - зреющих фолликулов плода на 28 неделе
при отсутствии внутриутробного развития обнаружены
андрогенов Формирование наружных гениталий плода липиды, которые являются гистохимическим
мужского пола начинается с 8 нед доказательством синтеза стероидов (эстрона,
внутриутробного развития и происходит под эстрадиола, тестостерона и
влиянием дегидротестостерона, дегидротестостерона) в присутствии
образующегося из тестостерона фетальных хорионического гонадотропина и ц-АМФ
яичек под влиянием фермента 5-альфа- (Железнов Б.И., 1985, C.Georg, S.Wilson, 1978),
редуктазы. Андрогены необходимы для однако в отличие от фетальных яичков
дифференцировки эмбриональных закладок гормональная активность яичников плода
по мужскому типу. незначительна.

Из полового бугорка образуется половой В этом периоде формируется влагалище (его


член, половая щель закрывается, наружные каудальные 2\3 - см.выше), клитор, большие и
генитальные складки образуют мошонку, и к малые половые губы, преддверие влагалища с
18-20 неделе заканчивается формирование раздельными наружным отверстием
наружних половых органов по мужскому мочеиспускательного канала и входом во
типу, хотя процесс опускания яичек влагалище.
происходит значительно позже.
До 16 недели жизни эмбриона наружные
Маскулинизация наружных гениталий у половые органы имеют индифферентный
мужского плода заключается также в характер.
атрофии влагалищного отростка
урогенитального синуса, срастании С 17 недели начинается быстрое развитие
мошоночного шва, увеличении кавернозных половых губ из лабиоскротальных складочек.
тел полового члена и формировании Сливаясь спереди они образуют лонный
мочеиспускательного канала по мужскому бугорок, сзади – заднюю спайку и замыкают
типу. половую щель.

Нисхождение яичек из брюшной полости Из уретральных складок образуются малые


начинается с 3-го лунного месяца половые губы, которые с 17 по 23 неделю
эмбриональной жизни и к 8-9 мес яички развития представляют собой тонкие кожные
опускаются в мошонку. Нисхождение яичек складки.
совпадает с их максимальной андрогенной
активностью и обусловлено механическими
Из полового бугорка образуется клитор.
и гормональными факторами (Бодемер Ч.,
1971,
Эскин И.А., 1975). К 21-22 неделе внутриутробной жизни
заканчивается канализация влагалища.

К 24-25 неделе в преддверии влагалища


хорошо видна девственная плева, которая
чаще всего имеет циркулярную форму.
Первая половина беременности (до 20 недель) угрожаема по развитию патологии половой сферы у плода в связи
со сроками закладки в этот период половых органов плода.

Интенсивное развитие полового тракта отмечается в 8-12 недель – это критический срок для аномалий развития
половой системы у плода.

При трансвагинальной эхографии одним из первых признаков наличия маточной беременности


является анэхогенное округлое включение диаметром всего несколько миллиметров,
располагающееся в полости матки на фоне утолщенного гиперэхогенного эндометрия.

Плодное яйцо может быть выявлено не ранее, чем в сроке 4 нед и 3 дней, но чаще всего
обнаруживается при трансвагинальном исследовании после 5 нед. В 5 нед беременности внутри
плодного яйца, окруженного по периферии слоем гиперэхогенного хориона, определяются две полости,
расположенные одна в другой, которые представляют собой развивающийся первичный желточный
мешок и полость внезародышевого целома (экзоцелома). Такая картина выявляется только в течение
2-3 дней. Эмбрион, который не визуализируется при эхографии на этой стадии, обозначается как
трехслойный, так как при микроскопическом исследовании у него можно выделить три различающихся
друг от друга клеточных слоя (эндодерму, мезенхиму и эктодерму).

Само по себе плодное яйцо в этот период увеличивается в диаметре приблизительно на 1-2 мм
ежедневно и определяется в пределах утолщенного эндометрия. Для регистрации динамики размеров
плодного яйца повторное исследование может быть выполнено через 3-5 дней. В середине 5-й нед от
последней менструации (3,5 нед гестационного возраста) эмбрион, размеры которого составляют от 2
до 5 мм, располагается вблизи стенки желточного мешка, который визуализируется как округлая
кистозная структура с анэхогенным содержимым диаметром от 2 до 4 мм. Увеличение желточного
мешка (свыше 6 мм), так же как и его уменьшение, могут свидетельствовать о гибели эмбриона.
Эмбрион с желточным мешком располагаются эксцентрично в полости плодного яйца, формируя
изображение так называемого «двойного пузырька» (double bleb).

К концу первой половины эмбрионального периода хорион, окружающий плодное яйцо,


визуализируется в виде кольца гиперэхогенной ткани. В сроке 4 нед от последней менструации
размеры плодного яйца составляют только от 3 до 5 мм в диаметре, увеличиваясь приблизительно до
1 см к 5-й нед беременности. На ранних этапах развития эмбрион может с трудом визуализироваться
при трансвагинальном обследовании. Несмотря на то что многие его структуры уже сформированы,
они еще не выявляются с помощью эхографии. В эти сроки нервная трубка смыкается в средней части,
но остается открытой в области головного и каудального концов. Формируются жаберные дуги, а также
сомиты, имеющие вид округлых возвышений на поверхности эмбриона. До конца этого периода
образуется 42-44 пары сомитов, из которых впоследствии разовьются кости скелета и мышцы.
33. Оплодотворение, имплантация, плацентация (3-8 нед беременности).
Эхографическая визуализация плодного яйца на ранних сроках
беременности: диагностическая ценность, структуры плодного яйца.

Смотри предыдущий вопрос.


34. Оплодотворение, имплантация, ранний плодовый период (9-12 нед
беременности). Структуры эмбриона, возможности ультразвуковой
визуализации.

На 9-й неделе беременности вес плода составляет около 1 г, достигая к ее концу 10 г, а длина -
около 30--45 мм. В этот период происходит исчезновение зародышевого хвостика и выпрямление
спинки: плод приобретает привычный «человеческий» вид. Его головка прижата к груди, шея
согнута, ручки приведены к груди.
Важнейшим процессом является продолжение интенсивного развития головного мозга.
Отчетливо формируются два полушария, начинает функционировать мозжечок, отвечающий за
координацию движений. С этого момента плод ощущает перемещения своего тела, спонтанные
движения заменяются четкими активными шевелениями.
Сердце будущего малыша делится на 4 камеры – 2 предсердия и 2 желудочка, а частота
сердцебиений составляет 120--150 ударов в минуту. Формируются кровеносные сосуды, по
которым прогоняется кровь, причем верхняя половина туловища плода кровоснабжается лучше,
поэтому его ручки более развиты, чем ножки. Пальцы ручек удлиняются, между ними исчезают
перепонки. К 9-й неделе полностью формируются глазки, они сомкнуты, поскольку плотно
прикрыты веками. Смыкаются лицевые кости, отчетливо различимы ушные раковины с мочками, нос с
ноздрями, верхняя губа: лицо приобретает черты, присущие человеку.
Животик плода становится более округлым за счет интенсивного развития органов пищеварения,
особенно важным из которых является печень, поскольку она представляет собой главный орган
кроветворения (образования новых клеток крови) и вырабатывает «плодовую» кровь.
На данном сроке происходит очень важное событие – начало выработки гормонов, в том числе
адреналина. Это связано с интенсивным ростом надпочечников плода, усложнением их
структуры, выработкой различных гормонов. Они помогают плоду приспосабливаться к различным
экстремальным изменениям, адаптироваться к новым условиям. Именно под воздействием адреналина
происходит изменения в организме, помогающие выдержать стрессы. Адреналин регулирует особый
режим «выживания», позволяющий плоду выдерживать нагрузки.

10-я неделя
Эта неделя беременности весьма знаменательна, поскольку с данного срока начинается плодовый
этап развития и будущий малыш уже вполне официально может именоваться не эмбрионом, а плодом.
К этому периоду происходит закладка всех органов, которые в дальнейшем будут только расти и
развиваться. 10-я неделя справедливо считается окончанием первого критического срока: с
этого периода тератогенный (приводящий к возникновению пороков развития) эффект различных
химических факторов (например, лекарственных препаратов) уже не столь выражен, как ранее.
Плод располагается внутри матки свободно, практически не касаясь ее стенок. На данном сроке
интенсивно развивается нервная система, совершенствуются нервно-мышечные пути передачи
импульсов. С этим связано появление более интенсивных движений плода. С 10-й недели они
рефлекторны, достаточно активны и связаны со случайными прикосновениями к стенке матки: в это
время плод совершает четкие движения ручками, ножками или головой. Ощутить их невозможно, но
при ультразвуковом исследовании шевеления четко различимы.
Заканчивает свое формирование диафрагма. Внутренние органы продолжают развиваться.

11-я неделя
На 11-й неделе продолжается интенсивный рост плода. Выглядит он так: большая голова, маленькое
туловище, длинные руки и короткие согнутые ноги, прижатые к животику. Столь необычная
пропорция связана с тем, что на протяжении всего периода внутриутробного развития основную долю
кислорода и питательных веществ получает верхняя половина тела плода, поскольку именно там
находятся жизненно важные органы – мозг и сердце.
Продолжается рост мышц, формирование костей и суставов, в том числе и мелких. На пальчиках
появляются зачатки ногтей, а в челюстях – зачатки зубов.
К этому сроку движения плода становятся все более целенаправленными. Плод начинает реагировать
на внешние раздражители – громкие звуки, резкие движения. Активно развиваются рефлексы:
сосательный проявляется движением губ плода, хватательный - движениями пальчиков. Начинается
формирование вкусовых и обонятельных рецепторов, при попадании околоплодных вод в носовые
ходы или ротик плод ощущает ее вкус.
Формируется радужная оболочка глаза; именно она будет определять цвет глаз после рождения.
У новорожденных детей глаза преимущественно голубого или темно-синего цвета, реже – карие.
Настоящий цвет глаз обусловлен накоплением пигмента меланина в радужной оболочке. А его
формирование зависит от генетического наследования – какое именно его количество закладывается
в радужной оболочке. Окончательный цвет глаз формируется к 5 месяцам или чуть позже.

12-я неделя
Эта неделя завершает первый триместр развития плода. К концу 12-й недели плод имеет массу около
20 г, а длина его тела составляет около 90 мм. На данном сроке происходит много важных событий.
Мозг будущего малыша развивается весьма интенсивно, большие полушария формируют связи со
спинным мозгом. По своему строению мозг плода представляют собой уменьшенную копию мозга
взрослого человека. Начиная с 12-й недели в крови плода присутствуют не только
эритроциты (как это было на протяжении первых трех месяцев), но и лейкоциты – клетки
иммунной системы, защищающие организм от инфекций. Этот период характеризуется развитием
пищеварительного тракта. Большую часть брюшной полости плода занимает печень, к ее прежним
функциям (кроветворению) добавляется новая – выработка желчи. Кишечник растет очень
интенсивно, с 12 недель начинает складываться в петли: именно так выглядит кишечник
взрослого человека. С этого периода кишечник начинает совершать первые перистальтические
движения – мышечные сокращения, которые обеспечивают продвижение пищи. Во внутриутробном
периоде через кишечник проходят околоплодные воды, которые плод заглатывает с 12 недель на
протяжении всего срока беременности. Такие «пробные» перистальтические волны являются
тренировкой мышц пищеварительного тракта.
Еще одним видом тренировки являются ритмичные движения грудных мышц, имитирующие дыхание.
При этом околоплодные воды не проникают в дыхательные органы плода, поскольку
голосовая щель плотно сомкнута.
Начинают функционировать почки плода. В них накапливается небольшое количество
жидкости и периодически происходит выход мочи через уретру в околоплодные воды.
На 12-й неделе окончательно формируется плацента; она начинает свое полное
самостоятельное функционирование. Это важнейший уникальный орган, который не только
обеспечивает обмен питательных веществ между мамой и малышом, но и защищает плод от
воздействия внешних и внутренних токсинов.
35. Плацента. Развитие и строение плаценты. Маточно-плацентарный и плодово-
плацентарный кровоток. Перечислите особенности перестройки
кровоснабжения от плода к новорожденному.
Фетальное кровообращение у новорожденных детей частично функционирует в
течение 10—15 ч внеутробной жизни. В это время сохраняется небольшой
кровоток через овальное окно и артериальный проток. Возможен и
двухсторонний шунт с током крови справа-налево и слева-направо. Установлено,
что в первые 4 ч после рождения у большинства детей двухстороннее
шунтирование крови через артериальный проток имеет несколько вариантов:

1) право-левый шунт в систолу и лево-правый шунт в диастолу;

2) право-левый шунт в систолу и двухсторонний шунт в диастолу;

3) непрерывный двухсторонний шунт в систолу и диастолу.

После рождения ребенка происходят изменения и в системе общего


кровообращения. Плацентарный артериальный кровоток прекращается в течение
45—60 с после рождения. Скорость плацентарного венозного кровотока
составляет 75 мл/кг-мин, замедляется через 2 мин после рождения, почти
полностью прекращается на 3-й и заканчивается на 5-й минуте жизни.
Перестройка кровообращения приводит к возрастанию выброса ЛЖ примерно на
25%. В первые 2 ч после рождения резистентность периферических
регуляторных сосудов низкая, в последующее время она повышается,
обеспечивая таким образом необходимый уровень АД крови. В первые сутки
после рождения у здоровых доношенных новорожденных наблюдается
гиперкинетический тип сокращения межжелудочковой перегородки,
который регистрируется до конца первой недели жизни. Такой тип
сокращения межжелудочковой перегородки с высоким давлением крови в
легочной артерии при транзиторной легочной гипертензии служит для
облегчения работы миокарда ЛЖ. После закрытия артериального протока
ударный объем ЛЖ в среднем равняется 4,0 мл, а скорость кровотока в общей
системе циркуляции составляет 2,3—3,1 л/мин*м2. Перестройка общего
кровообращения сопровождается улучшением оксигенации крови и выделения
углекислого газа из организма ребенка. Так, парциальное напряжение кислорода
в крови в первые 10 мин жизни равняется 30 мм рт. ст., в последующие 15 мин
возрастает до 60 мм рт. ст., в течение 1-го часа — до 80 мм рт. ст. и к концу
первых суток жизни устанавливается на уровне 90 мм рт. ст. Парциальное
напряжение углекислого газа в крови при рождении высокое (60 мм рт. ст.) и
достигает уровня взрослого в течение 2-го часа жизни. С первых по пятые сутки
жизни отмечается нарастание минутного объема кровообращения, с
максимальным подъемом на 3-й день после рождения. Увеличение минутного
объема кровообращения происходит в значительной мере за счет возрастания
ударного объема ЛЖ. Возрастание минутного объема кровообращения вместе с
нормализацией общего периферического сопротивления сосудов в конечном
итоге приводит к улучшению периферической циркуляции крови, увеличению
кровенаполнения периферических сосудов, улучшению оттока крови из тканей и
возрастанию скорости кровотока по сосудам. После рождения постепенно
повышается АД крови, особенно максимальное. Системное АД после рождения
составляет в среднем 72/47 мм рт. ст., со 2—3-го дня жизни возрастает в среднем
до 94/72 мм рт. ст. с наиболее значительным подъемом на 4—5-й день жизни.
Возрастание системного АД связано с увеличением не только сердечного
выброса, но и общего сосудистого периферического сопротивления, что
обусловлено увеличением относительной массы мышечной стенки сосудистого
ложа и повышением тонуса сфинктеров периферических регуляторных сосудов.

После рождения имеется устойчивая тенденция к снижению гематокрита, что


также влияет на состояние общего кровотока: с уменьшением гематокрита
снижается вязкость крови и возрастает скорость кровотока в общем сосудистом
русле. Метаболизм миокарда новорожденных постепенно переходит от
утилизации глюкозы как основного источника энергии к потреблению жирных
кислот.

Функциональное закрытие венозного протока происходит в течение


первых нескольких минут жизни, а полное анатомическое закрытие — на
2—3-й неделе после рождения. На качестве переходного кровообращения
сказывается такой фактор, как время перевязки пуповины. При поздней
перевязке пуповины (наложение скобок более чем через 3 мин после рождения
плода) происходит возрастание объема циркулирующей крови до 60%. Этот
дополнительный объем крови обеспечивает увеличение объема крови в правом и
левом предсердиях («плюс-объем»), обусловливая более высокий уровень
среднего АД. Среднее давление крови в предсердиях достигает исходного
уровня только спустя 2—3 ч. В этом случае на сердце новорожденного ребенка
падает дополнительная работа по перекачиванию большего объема крови. Кроме
того, при позднем наложении скобок на пуповину происходит увеличение массы
эритроцитов на 40—50%, что способствует повышению вязкости крови и,
соответственно, гемодинамической нагрузки на сердце ребенка. Переходная
циркуляция сопровождается такими клиническими проявлениями, как
акроцианоз, периоральный цианоз, усиливающийся при беспокойстве или крике
ребенка, сердечные шумы. В первые несколько часов жизни шумы переходного
кровообращения над областью сердца выслушиваются у 85% новорожденных
детей. Чаще всего они обусловлены временным функционированием
артериального протока с лево-правым шунтированием крови или турбулентным
движением потока крови на изгибах крупных кровеносных сосудов. Отдельные
сердечные шумы выслушиваются в раннюю или позднюю систолу. В первые
полчаса-час после рождения на ЭКГ могут регистрироваться удлинение
интервалов P-R, QRS, инверсия зубца Т в отведении VI, который в это время
становится положительным за счет систолической перегрузки ПЖ.
36. Плацента. Развитие и строение плаценты. Маточно-плацентарный и плодово-
плацентарный кровоток. Способы регистрации и оценки маточно-
плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Диагностическая
ценность данного метода.

Нарушение кровотока в плодово-плацентарной системе при УЗИ Доплера проявляется


увеличением ИР в сосудах пуповины и аорты выше нормальных значений, тогда как исследование
при этом кровотока в средней мозговой артерии плода отмечает снижение индексов ниже
нормативных значений. Это объясняется централизацией кровотока (то есть кровоснабжение
жизненно важных органов плода в первую очередь – мозг, сердце, надпочечники). Таким образом,
допплерометрия сосудов плодово-плацентарной части кровотока позволяет на более ранних
стадиях определить изменения кровотока и провести своевременную терапию или бережное
родоразрешение при отсутствии эффекта от лечения.

Классификация нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока (по Медведеву):

I степень:

А – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранении плодово-плацентарного;

Б – нарушение плодово-плацентарного при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;

II степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного


кровотока, не достигающее критических значений;

III степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном или


нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Между степенью нарушения кровотока и частотой и тяжестью осложнений (гестоз, СЗРП,


внутриутробная гипоксия), а также состоянием новорожденного есть прямая взаимосвязь.

Для каждой степени существуют свои особенности ведения беременности:


При I степени – динамическое наблюдение и проведение терапии, улучшающей кровоток с
обязательным контролем КТГ (кардиотокография – запись сердцебиения плода), УЗИ и
допплерометрии 1 раз в 5-7 дней. При отсутствии ухудшений беременность пролонгируется до
срока родоразрешения. При ухудшении показателей обязателен ежедневный контроль КТГ и УЗИ
Доплера и при необходимости досрочное родоразрешение. При нормальном состоянии плода
возможны роды per vias naturalis (через естественные родовые пути).
При II степени – КТГ и допплерометрия проводится 1 раз в 2 дня также при адекватной терапии.
При ухудшении показателей ставится вопрос о досрочном родоразрешении.

III степень нарушений чаще всего является прямым показанием к досрочному родоразрешению.

Кроме исследования кровотока в сосудах УЗИ Доплера используется


для допплерэхокардиографии (изучение кровотока в сердце плода внутриутробно). Данный
метод на сегодняшний момент выходит на первое место в исследовании гемодинамики в сердце
плода, при этом применяется ЦДК и импульсная допплерография с оценкой трех основных
параметров: скорости, направления и характера (однородность, турбулентность) кровотока.
Данный метод позволяет выявить наиболее сложные врожденные пороки сердца.

Допплерэхокардиогафия проводится по следующим показаниям:

 СЗРП плода и другие патологические состояния плода, где оценка внутрисердечной


гемодинамики является важным прогностическим признаком;

 Аномальное изображение сердца при обычном УЗИ;

 Уточнение врожденных пороков сердца;


 Определение характера и степени тяжести нарушений гемодинамики;

 Наличие нарушений сердечного ритма;

 Расширение камер сердца при рутинном УЗИ.

Также допплерография используется при подозрении на экстракардиальные


(внесердечные) аномалии:

 Аневризма вены Галена (крупный мозговой сосуд);

 Врожденные пороки развития легких, органов брюшной полости и почек;

 Приращение плаценты (патология, при которой плацента врастает в стенку матки и не


отделяется самопроизвольно в третьем периоде родов);

 Аномалии сосудов (единственная артерия пуповины и предлежание сосудов).


37. Плацента. Строение и основные функции. Строение пуповины.
Околоплодные воды (состав и функции).
38. Плацента. Строение и основные функции. Строение пуповины. Методы
регистрации кровотока в артериях пуповины, диагностическая ценность.

Смотри вопрос 35 и 36
39. Предвестники родов. Ложные схватки, их характеристики и отличие от
родовых схваток.
Ложные схватки, именуемые также тренировочными, не имеют никакого отношения
непосредственно к родовой деятельности, и не свидетельствуют о начале указанного
процесса.

Сокращения могут появиться на самых ранних сроках беременности, однако женщина


сможет ощутить их в полной мере только после наступления 20 недели.

В качестве наиболее выраженных симптомов, в соответствии с которыми и


определяются тренировочные схватки, необходимо назвать следующие:

 В отличие от схваток настоящих, тренировочные возникают хаотично,


определенный интервал времени между ними отсутствует. Количество
сокращений и длительность периода могут значительно варьироваться.
 В большинстве случаев тренировочные схватки выражены ярко, что нередко
причиняет беспокойство беременной женщине, но болезненные ощущения при
этом отсутствуют.
 При наступлении ложной схватки матка становится твердой на ощупь, нередко
возникают тянущие боли в области спины и поясницы. Наиболее заметен этот
симптом на поздних сроках беременности.
 Интенсивность сокращений значительно уменьшается, либо прекращается вовсе,
если женщина принимает вертикальное положение, активно двигается.
Симптом ложные настоящие

Выраженные болезненные ощущения, которые


нет да
усиливаются с течением времени

С каждым последующим сокращением гладкой


мускулатуры длительность их несколько нет да
увеличивается

В совокупности присутствуют дополнительные,


либо косвенные признаки родовой нет да
деятельности: отхождение пробки, вод и так далее

Между сокращениями отсутствует определенный


временной промежуток, они начинаются и да нет
завершаются хаотично

С каждым очередным разом интенсивность


увеличивается вплоть до нескольких раз в течение нет да
одной минуты

Схватки исчезают, либо при совершении активных


да нет
движений, либо изменении положения тела

Сокращения регулярно повторяются, пока


количество промежутков покоя не исчезнет нет да
полностью

Схватки сопровождаются сильными болями в


области живота, спины, неприятные ощущения нет да
могут также возникать в бедрах

Женщину беспокоят незначительная


болезненность и дискомфорт в области поясницы да нет
и спины
40. Причины наступления родовой деятельности. Определение «роды». Периоды
родов. Общая продолжительность родов у перво- и повторнородящих.
Определение «схваток» и их характеристика при развитой родовой
деятельности, определение «потуг». Критерии продуктивности родовой
деятельности.
Основным критерием течения родовой деятельности является:

 характеристика самих схваток (регулярные, достаточно сильные,


болезненные)
 динамика раскрытия маточного зева , у первородящих раскрытие маточного
зева 1 см в час, в повторно родящих 2 см в час.
 Продвижение головки по родовому каналу
 Тройной нисходящий градиент. Самые активные сокращения матки в области
дна, далее тело, слабее в нижнем сегменте.

Наурешине тройного нисходящего градиента приводит к дискоординированным схваткам:


раскрытие маточного зева не совершается из-за неправильной последовательности
сокращнеия отделов матки.
41. Причины наступления родовой деятельности. Определение «роды». Периоды
родов. Общая продолжительность родов. Понятие тройного нисходящего
градиента. Критерии продуктивности родовой деятельности.

Нормальное сокращение матки в родах происходит по типу "тройного нисходящего


градиента". При этом волна сокращения распространяется сверху вниз с убывающей
силой и продолжительностью. Пики сокращений различных отделов матки в норме
практически совпадают. При физиологических родах отмечается доминанта дна
матки, т. е. сокращения в дне матки более сильные, чем в области тела и нижнею
сегмента, что объясняли толщиной миометрия и скоплением сократительного
белка актомиозина. Родовая деятельность наиболее эффективна при доминанте
дна, меньше при доминанте тела и неэффективна при доминанте нижнего сегмента.
Интенсивность схваток в Положении на боку выше, а частота меньше, чем в
положении на спине.

Основным критерием течения родовой деятельности является:

 характеристика самих схваток (регулярные, достаточно сильные,


болезненные)
 динамика раскрытия маточного зева , у первородящих раскрытие маточного
зева 1 см в час, в повторно родящих 2 см в час.
 Продвижение головки по родовому каналу
 Тройной нисходящий градиент. Самые активные сокращения матки в области
дна, далее тело, слабее в нижнем сегменте.

Наурешине тройного нисходящего градиента приводит к дискоординированным схваткам:


раскрытие маточного зева не совершается из-за неправильной последовательности
сокращнеия отделов матки.
42. Причины наступления родовой деятельности. Определение «роды». Периоды
родов. Общая продолжительность родов. Критерии продуктивности родовой
деятельности.

ЛАДНО, Я ЗНАЮ, ЧТО ТЫ СДАЛСЯ. ПОИЩИ ЕГО В ПРЕДЫДУЩЕМ


ВОПРОСЕ. НИЧЕГО БЕЗ МЕНЯ НЕ МОЖЕТЕ.
43. I период родов, диагностика и клиника. Особенности течения I периода
родов у перво- и повторнородящих женщин. Критерии продуктивности
родовой деятельности.
Основным критерием течения родовой деятельности является:

 характеристика самих схваток (регулярные, достаточно сильные,


болезненные)
 динамика раскрытия маточного зева , у первородящих раскрытие маточного
зева 1 см в час, в повторно родящих 2 см в час.
 Продвижение головки по родовому каналу
 Тройной нисходящий градиент. Самые активные сокращения матки в области
дна, далее тело, слабее в нижнем сегменте.

Наурешине тройного нисходящего градиента приводит к дискоординированным схваткам:


раскрытие маточного зева не совершается из-за неправильной последовательности
сокращнеия отделов матки.
44. I период родов, диагностика и клиника. Ведение I периода нормальных
родов. Дать определение нормальных и физиологических родов. Критерии
продуктивности родовой деятельности.

Физиологические роды – это роды одним плодом, которые начались спонтанно, протекали без
осложнений, без применения пособий и медикаментов, при которых родился зрелый
доношенный ребенок в затылочном предлежании. После родов родильница и новорожденный
находятся в удовлетворительном состоянии.

Нормальные роды – это роды одним плодом в сроке 37 недель 1 день − 41 неделя беременности,
которые начались спонтанно, имели низкий риск к началу, прошедшие без осложнений, при которых
ребенок родился в затылочном предлежании. В родах возможно применение амниотомии,
использование спазмолитиков, проведение аналгезии. После родов родильница и новорожденный
находятся в удовлетворительном состоянии.

I период родов

Контроль за состоянием роженицы:

•общее состояние, жалобы, степень болевых ощущений, наличие


головокружения, головной боли, нарушений зрения и др.

• Исследование пульса и артериального давления на периферических артериях


не реже 1 раза в час

• Измерение температуры тела не реже 1 раза в 4 часа

• Оценка мочевыделительной функции и состояния мочевого пузыря


(мочеиспускание не реже 1 раза в 4часа, при отсутствии самостоятельного
мочеиспускания – выведение мочи катетером, количество, цвет мочи, примесь
крови)

• Оценка сократительной активности матки: тонус, частота, продолжительность,


сила, болезненность не реже 1 раза в 2 часа

• Определение высоты стояния предлежащей части плода не реже 1 раза в 2 часа

• Кардиотокография плода при поступлении в течение 40мин-1 часа, далее в


прерывистом режиме по 20-30 минут, после излития околоплодных вод, после
проведения обезболивания родов и при открытии маточного зева более 8см.

• При отсутствии кардиотокографии сердцебиение плода выслушивается при


помощи стетоскопа в течение 30сек-1 минуты 5 каждые 15 – 30 минут, а также
после излития вод, появлении кровяных выделений, ухудшении состоянии
роженицы.
• Ведение партограммы

• Запись дневников в истории родов проводится не реже чем каждые 2- 3 часа.

• Влагалищное исследование: при излитии околоплодных вод, перед


обезболиванием, каждые 4 часа в течение родов; при изменении акушерской
ситуации (ухудшение состояния роженицы, нарушение сердцебиения плода,
появление кровяных выделений из половых путей, ослабление или чрезмерное
усиление родовой деятельности и пр.)

• Амниотомия (раскрытие шейки матки более 6 см, плоский плодный пузырь)

• Для исключения повторных венопункций и обеспечения срочной инфузии при


возникновении экстренной необходимости в периферическую вену
устанавливается постоянный внутривенный катетер

• Внутривенное введение лекарственных средств (спазмолитики,


обезболивающие препараты – см список лекарственных препаратов)*

• Внутримышечное введение лекарственных средств (спазмолитики,


обезболивающие препараты– см список лекарственных препаратов)*

• Ректальное введение лекарственных средств (спазмолитики - см список


лекарственных препаратов)*

• Осмотр врачом-анестезиологом (перед обезболиванием и в процессе


обезболивания – по протоколу обезболивания) • Обезболивание родов
(эпидуральная аналгезия или наркотические анальгетики - по протоколу
обезболивания) *- введение лекарственных средств не применяется рутинно.

Основным критерием течения родовой деятельности является:

 характеристика самих схваток (регулярные, достаточно сильные,


болезненные)
 динамика раскрытия маточного зева , у первородящих раскрытие маточного
зева 1 см в час, в повторно родящих 2 см в час.
 Продвижение головки по родовому каналу
 Тройной нисходящий градиент. Самые активные сокращения матки в области
дна, далее тело, слабее в нижнем сегменте.

Наурешине тройного нисходящего градиента приводит к дискоординированным схваткам:


раскрытие маточного зева не совершается из-за неправильной последовательности
сокращнеия отделов матки.
45. II период родов, диагностика и клиника. Ведение II периода нормальных
родов. Критерии продуктивности родовой деятельности.

Основным критерием течения родовой деятельности является:

 характеристика самих схваток (регулярные, достаточно сильные,


болезненные)
 динамика раскрытия маточного зева , у первородящих раскрытие маточного
зева 1 см в час, в повторно родящих 2 см в час.
 Продвижение головки по родовому каналу
 Тройной нисходящий градиент. Самые активные сокращения матки в области
дна, далее тело, слабее в нижнем сегменте.

Наурешине тройного нисходящего градиента приводит к дискоординированным схваткам:


раскрытие маточного зева не совершается из-за неправильной последовательности
сокращнеия отделов матки.
46. III период родов, диагностика и клиника. Ведение III периода нормальных
родов и методы профилактики кровотечений в послеродовом периоде.

Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периоде родов путем введения


утеротонических средств (в момент рождения переднего плечика плода вводят окситоцин 10ед
внутримышечно или 5ед внутривенно медленно). С целью профилактики кровотечения возможно в
конце I периода родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора при
помощи инфузомата, начиная с 1,9 мл/час. После рождения переднего плечика скорость инфузии
увеличивают до 15,2мл/час.
47. III период родов: продолжительность, объем физиологической кровопотери
(в мл и в % от массы тела), методы оценки кровопотери в родах.

Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периоде родов путем введения


утеротонических средств (в момент рождения переднего плечика плода вводят окситоцин 10ед
внутримышечно или 5ед внутривенно медленно). С целью профилактики кровотечения возможно
в конце I периода родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора
при помощи инфузомата, начиная с 1,9 мл/час. После рождения переднего плечика скорость
инфузии увеличивают до 15,2мл/час.

Методы определения объема кровопотери.

Для определения величины кровопотери существует несколько способов, достоверность


которых неодинакова. Существуют прямые и непрямые методы оценки кровопотери.

Прямые методы оценки кровопотери:

 колориметрический
 гравиметрический
 электрометрический
 гравитационный - по изменениям показателей гемоглобина и гематокрита.

Непрямые методы:

 оценка клинических признаков;


 измеренение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом;
 определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи.

Первый, наиболее распространенный способ – собирание крови, выделяющейся из половых


путей, в тазик и последующее измерение ее объема в градуированной колбе емкостью 1-2 л.
К количеству крови, излившейся таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на
подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и
смоченной кровью.

Второй способ – определение процента потерянной крови от массы тела роженицы перед
родами. Кровопотеря до 0,5% обычно является физиологической; кровопотеря 0,7-0,8% и
больше, как правило, патологическая и может обусловить возникновение симптомов
декомпенсированной кровопотери.

Более точно оценить величину кровопотери можно спектрофотометрическим методом, но


основной его недостаток – продолжительность выполнения (свыше 20 мин), между тем
быстрота определения объема потерянной крови имеет жизненное значение при массивной,
острой кровопотере.
48. III период родов: продолжительность, признаки отделения плаценты и
способы выделения отделившегося последа при задержке его в полости
матки. Характеристики родившегося последа.

Осмотр последа.

1. Раскладывают плаценту на гладком подносе материнской поверхностью


кверху.
2. Двумя марлевыми тампонами удаляют сгустки крови.
3. Осматривают одну дольку за другой. Края плаценты гладкие, не имеют
отходящих от них оборванных сосудов.
4. Осматривают оболочки - плаценту переворачивают материнской стороной
вниз, плодовой кверху.
5. Края разрыва оболочек берут пальцами, расправляют их. Обращают внимание
на целость водной и ворсистой оболочек; выясняют, нет ли между оболочками
оборванных сосудов, отходящих от края плаценты.
6. Определяют место разрыва оболочек - чем ближе к краю плаценты находится
место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки.
7. Осматривают пуповину: определяют ее длину, наличие истинных, ложных
узлов, прикрепление пуповины к плаценте.
8. После осмотра послед взвешивают, измеряют. Все данные заносят в историю
родов.
49. Анестезиологическое пособие в родах. Показания и противопоказания.
Выбор метода обезболивания родов в зависимости от акушерской ситуации и
периода родов.
50. Диагностика тазовых предлежаний: методы диагностики. Особенности
течения беременности и ведения беременных с тазовыми предлежаниями в
женской консультации.
51. Многоплодная беременность: определение, причины развития, диагностика,
классификация. Плацентация и определение зиготности.
52. Многоплодная беременность: особенности ведения в условиях женской
консультации и осложнения. Диагностика, определение однояйцевой и
двуяйцевой двойни; количество амниотических и хориальных оболочек.

53. Многоплодная беременность: особенности ведения родов и возможные


осложнения. Диагностика, определение однояйцевой и двуяйцевой двойни;
количество амниотических и хориальных оболочек.

Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию чаще, чем при


одноплодной: 2 раза в месяц до 28 нед (когда выдают листок нетрудоспособности по
беременности и родам), после 28 нед — один раз в 7–10 дней. В течение
беременности пациентки три раза должны посетить терапевта.
Учитывая повышенную потребность в калорийности, белках, минералах, витаминах
при многоплодной беременности особое внимание необходимо уделять вопросам
полноценного сбалансированного питания беременной. Оптимальна при
многоплодии, в отличие от одноплодной беременности, общая прибавка 20–22 кг.
Беременным с многоплодием с 16–20 нед назначают противоанемическую
терапию (оральный прием железосодержащих препаратов в дозе 60–100 мг/сутки и
фолиевой кислоты — 1 мг/сутки в течение трёх месяцев).
Для профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием
рекомендуют ограничение физической активности, увеличение продолжительности
дневного отдыха (трижды по 1–2 ч). Расширяют показания к выдаче больничного
листа.
Для прогнозирования преждевременных родов необходимо исследовать состояние
шейки матки. При этом методом выбора служит трансвагинальная цервикография,
которая позволяет, помимо оценки длины шейки матки, определить состояние
внутреннего зева, что невозможно при мануальном исследовании (рис. 213). Сроки
гестации с 22–24 до 25– 27 нед — «критические» для беременных с
многоплодием в отношении риска преждевременных родов. При длине шейки
матки £34 мм в 22–24 нед повышен риск преждевременных родов до 36 недель;
критерием риска преждевременных родов в 32–35 нед служит длина шейки матки £27
мм, а критерием риска «ранних» преждевременных родов (до 32 нед) — £19 мм.
54. Околоплодные воды, их роль при физиологически протекающей
беременности и в родах. Состав и количество околоплодных вод. Методы
оценки качества и количества околоплодных вод. Преждевременный разрыв
плодных оболочек: определение, акушерская тактика.

55. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Диагностика. Этиологические


факторы. Акушерская тактика. Возможные осложнения.
56. Переношенная беременность: определение истинной переношенной
беременности и пролонгированной беременности. Причины, патогенез.
Клинические проявления переношенности у новорожденного.

57. Переношенная беременность и запоздалые роды, определение. Осложнения


при переношенной беременности. Выбор метода родоразрешения. Признаки
переношенности новорожденного
Пролонгированная беременность – это разновидность переношенной
беременности, при которой срок беременности удлиняется на 10-14 дней и более
от предполагаемой даты родов.

Переношенная беременность может быть:

- истинной (биологической) переношенной беременностью

- ложной (хронологической) переношенной беременностью, т.е., пролонгированной.

Пролонгированная беременность, в отличие от истинного перенашивания – это


вариант нормы. Она связана с замедленным развитием плода, и тогда отсрочка
предполагаемой даты родов идет только на пользу ребенку: дает ему возможность
созреть для появления на свет.

Причины пролонгированной беременности:

1. Менструальный цикл больше 28 дней


2. Осложнения в первом триместре беременности
3. Случаи в семье пролонгированной беременности
4. И, наконец, психологический настрой родить к определенной дате (например, к
возвращению мужа) тоже играет свою роль.

Очень важно отличать истинное перенашивание от пролонгированной беременности.

Роды при пролонгированной беременности называются запоздалыми;

При переношенной беременности – запоздалыми родами переношенным плодом.

При пролонгированной беременности только размеры плода немного отклоняются от


нормы. При истинной переношенной беременности ухудшается состояние и матери, и
ребенка.
58. Послеродовый период: определение и классификация. Течение
физиологического послеродового периода. Ведение родильниц в
послеродовом отделение. Обратное развитие матки, методы диагностики.
59. Послеродовый период: определение, классификация. Анатомические и
физиологические изменения в организме родильниц. Обратное развитие
матки, методы диагностики. Контрацепция в послеродовом периоде.
60. Невынашивание беременности: определение, классификация. Основные
причины невынашивания беременности. Определение самопроизвольного
выкидыша и преждевременных родов.
61. Преждевременные роды: определение, классификация. Причины и
этиологические факторы преждевременных родов. Профилактика
респираторного дистресс-синдрома плода.

62. Преждевременные роды: определение, классификация. Тактика ведения


преждевременных родов, профилактика респираторного дистресс-синдрома
плода. Профилактика преждевременных родов.
63. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Этиология,
диагностика (резус-сенсибилизации матери и гемолитической болезни
плода). Тактика при резус-конфликте во время беременности.

64. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Этиология,


диагностика (резус-сенсибилизации матери и гемолитической болезни
плода). Профилактика резус-сенсибилизации.
65. Синдром задержки развития плода, определение. Диагностика и
классификация. Причины задержки развития плода. Врачебная тактика на
амбулаторном этапе, показания к госпитализации.

66. Синдром задержки развития плода, определение. Диагностика и


классификация. Причины задержки развития плода. Профилактика данной
патологии. Показания к досрочному родоразрешению.

67. Синдром внутриутробной задержки развития плода, определение.


Диагностика и классификация. Причины задержки развития плода. Выбор
метода родоразрешения.
68. Аномалии родовой деятельности. Определение, классификация. Патогенез и
основные причины аномальной родовой деятельности.
69. Первичная слабость родовой деятельности. Определение. Диагностика.
Тактика ведения родов.
70. Вторичная слабость родовой деятельности. Определение. Диагностика.
Тактика ведения родов.
71. Аномалии родовой деятельности. Классификация. Дискоординированная
родовая деятельность: диагностика, тактика ведения родов.
72. Аномалии родовой деятельности: чрезмерно сильная родовая деятельность,
быстрые и стремительные роды. Определение. Диагностика. Тактика ведения
родов.
73. Родовой травматизм матери. Разрыв вульвы, влагалища, шейки матки и
промежности. Степени разрыва промежности, диагностика, лечение.
Осложнения: ранние и отдаленные.

74. Родовой травматизм. Разрыв матки. Классификация, диагностика, лечение.


Исходы для матери и плода. Профилактика разрыва матки.

75. Родовой травматизм. Разрыв тела матки, механическая и гистеопатическая


теория. Различия в клиническом течении. Исходы для матери и плода.
Профилактика разрыва матки.

76. Угрожающий и свершившийся разрыв матки. Этиология. Клиника.


Диагностика. Тактика врача.
77. Анатомически узкий таз. Определение. Методы диагностики. Причины
формирования узкого таза. Классификация анатомически узких тазов по
форме и степени сужения.

78. Анатомически узкий таз. Определение. Методы диагностики. Причины


формирования узкого таза. Степени сужения таза. Выбор методы
родоразрешения в зависимости от степени сужения таза.

79. Анатомически узкий таз. Определение. Методы диагностики. Причины


формирования узкого таза. Формы сужения таза. Выбор акушерской тактики.
80. Общеравномерносуженный таз, его характеристика. Особенности
биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе. Возможность
родов через естественные родовые пути. Прогноз для матери и плода.
81. Простой плоский таз, его характеристика. Особенности биомеханизма родов
при простом плоском тазе. Возможность родов через естественные родовые
пути. Прогноз для матери и плода.
82. Поперечносуженный таз, его характеристика. Особенности биомеханизма
родов при поперечносуженном тазе. Возможность родов через естественные
родовые пути. Прогноз для матери и плода.
83. Понятие клинически узкого таза (цефалотазовой диспропорции). Этиология,
клиника, диагностика, функциональная оценка таза в родах. Тактика ведения
родов.

84. Клинически узкий таз (цефалотазовая диспропорция): определение,


диагностические критерии. Угрожающий разрыв матки. Диагностика.
Тактика врача.
85. Бактериальный вагиноз при беременности. Методы диагностики. Влияние на
течение и исход беременности. Принципы терапии и профилактики.
86. Пути внутриутробного инфицирования плода. Скрининговый метод
диагностики инфекционных агентов, ассоциированных с формированием
пороков развития плода, интерпретация данных данного метода.

87. Внутриутробные инфекции и инфицирование: определение, факторы риска,


пути передачи инфекции от матери к плоду. Инфекционные агенты,
ассоциированные с формированием пороков развития плода.

88. Пути внутриутробного инфицирования плода. Скрининговый метод


диагностики инфекционных агентов, ассоциированных с формированием
пороков развития плода, интерпретация данных данного метода.

89. Принципы и методы диагностики внутриутробных инфекций. Пути


возможного инфицирования плода. Методы профилактики внутриутробного
инфицирования плода.

90. Пути внутриутробного инфицирования плода. Скрининговый метод


диагностики инфекционных агентов, ассоциированных с формированием
пороков развития плода, интерпретация данных данного метода.
91. TORCH-комплекс, определение. Диагностическая значимость данных
инфекций: влияние на течение и исход беременности. принципы
обследования беременных, интерпретация полученных данных.

TORCH-комплекс – это аббревиатура, созданная по первым буквам каждого из недугов.


Расшифровав ее, мы поймем, с чем имеем дело:
 Токсоплазмоз;
 Оthers – другие инфекции;
 Rubella – краснуха;
 Цитомегаловирусная инфекция;
 Herpes simplex virus – герпес.
Сразу возникает вопрос – какие другие инфекции подразумеваются в составе TORCH-
комплекс? Сюда входят:
 гепатит В и С;
 сифилис;
 гонококковая инфекция;
 ВИЧ;
 Ветрянка;
 энтеровирус.

Доказано влияние этих недугов на нервную систему. Таким образом, велик


риск выкидыша и мертворождения. Медицинская практика показывает, что дети в подобных
ситуациях нередко рождаются с инвалидностью и пороками развития. Врачи довольно часто
направляют женщин с выявленными болезнями на прерывание беременности. В таких случаях
женщина должна решать сама, идти ей на риск или нет.
Токсоплазмозом заражена третья часть населения нашей планеты. Переносчиком
данного микроорганизма является кошка. Дети часто заражаются им в садах и песочницах, а
взрослые могут подхватить его через плохо приготовленное мясо. Бояться недуга не стоит –
болезнь проходит, если у человека все хорошо с иммунитетом. Нежелательно заражение во
время беременности. По статистике 1 из 100 рожениц переносит токсоплазмоз. И только 0,2%
передают инфекции малышу. Самая высокая опасность – заражение на ранних сроках. В таком
случае довольно часто врачи имеют дело с гибелью плода.

Диагностика
TORCH-комплекс – это группа исследований на выявление целого списка заболеваний. Анализ
требует сбор некоторого количества крови у пациентки. Врачи рекомендуют проводить TORCH-
комплекс еще до наступления беременности, чтобы при необходимости поправить здоровье
обоих родителей. Если Вы уже ожидаете прибавления в семействе, но TORCH-комплекс не
проводили, необходимо немедля обратиться в женскую консультацию и взять направление на
соответствующие исследования у вашего врача.
92. Интранатальное инфицирование плода. Основные патогены, имеющие
этологическую значимость в интранатальном инфицировании плода. Методы
диагностики и профилактики инфицирования.

Неонатальный герпес

Из вирусов семейства герпеса все основные типы могут вызывать


герпетическую инфекцию у новорождённого: вирус простого герпеса 1 и 2
типа, вирус простого герпеса 3 типа (varicella zoster), 4 тип — Вирус
Эпштейна — Барр, волосистая лейкоплакия языка, синдром иммунной
депрессии, 5-й тип — цитомегаловирусная инфекция, 6-й тип — розеола, 7-й
тип — синдром хронической усталости, 8-й тип — саркома Капоши. Однако
термин «неонатальный герпес» употребляется только применительно к
заболеваниям, вызванным вирусом простого герпеса 1 и 2 типа. Самым
опасным для ребёнка является ВПГ-2.
Вероятность инфицирования ребёнка зависит от того, насколько давно
инфицирована мать. Чем «свежее» инфекция — тем больше шансов
заразиться у ребёнка. Если к моменту родов у матери есть высыпания — это
показание для кесаревого сечения.

Клинические проявления
 1. Локальная форма (кожно-слизистая) — поражение кожи, слизистых,
реже энцефалит.
 2. Церебральная форма — клиническая картина соответствует общим
признакам ВУИ, но есть и специфические признаки: поражение глаз и
слизистых; герпетический энцефалит, который носит некротический
характер, в результате чего разрушение мозга может быть вплоть до
полушарий; выраженная тромбоцитопения с геморраческим синдромом.
 3. Диссеминированный неонатальный герпес

Диагностика
В диагностике неонатального герпеса имеет значение оценка
специфического анамнеза матери. При клиническом осмотре детей,
родившихся от матерей с острым или рецидивирующим генитальным
герпесом, осмотр кожи и слизистых необходимо производить с особой
тщательностью. При возникновении у новорождённого судорог неясной
этиологии показано проведение люмбальной пункции (при
герпетическом энцефалите отмечается лимфоцитоз, моноцитоз и высокая
концентрация белка). При возникновении у новорождённого
клиники сепсиса, при котором нет эффекта от антибиотиков — необходимо
обследование на герпес. Среди лабораторных методов диагностики золотым
стандартом является выделение вируса из
крови, ликвора, везикул культуральным методом. При кожной форме можно
исследовать содержимое везикул или соскоб с кожи иммунофлуоресцентным
методом с целью обнаружения антигена вируса. А при генерализованной
инфекции и менингоэнцефалите исследуют кровь и ликвор методом ПЦР.
Уровень антител IgG не информативен, так как это антитела матери.
Уровни IgM говорят об острой инфекции у новорождённого.

Лечение
При всех формах неонатального герпеса показана
системная противовирусная терапия, так как локализованная форма может
предшествовать генерализованной. При раннем назначении
противовирусных препаратов исход благоприятный. Независимо от формы
инфекции применяют ацикловир. Ацикловир (Зовиракс, Виролекс) в\в 2-3
недели плюс противогерпетический иммуноглобулин 2 — недели[12].
Прекращать грудное вскармливание не имеет смысла, так как проникновение
ВПГ в молоко матери маловероятно, за исключением высыпаний на груди у
матери. Из местных средств
при офтальмогерпесе применяется видарабин, флореналь, бонафтоновая
мазь.

Врождённая цитомегаловирусная инфекция

Частота встречаемости 0,2-2,5 %. Вирус передается всеми секретами


(слюна, моча, кровь, слезы). Клинические проявления при первичном
инфицировании у беременных неспецифичны, могут напоминать клинику
ОРВИ.
Заражение чаще всего происходит в родах, или с молоком матери. Во время
беременности заражение происходит только в том случае, если мать впервые
инфицируется во время беременности.

Клинические проявления
Врождённый гепатит с выраженной желтухой,
тяжёлая тромбоцитопения с геморрагическим
синдромом, менингоэнцефалит. Специфические признаки — кальцификаты в
субэпендимальных отделах мозга и хориоретинит. Отдаленный прогноз
определяется степенью поражения головного мозга. Если рано перенесённый
менингоэнцефалит — дети как правило инвалиды, если гепатит — рано
развивается цирроз, если кардит — хроническая сердечная недостаточность.
Диагностика
Обследованию на ЦМВ-инфекцию подлежат дети, имеющие симптоматику
врождённой инфекции, а также без клинических проявлений TORCH-
синдрома, если они рождены женщинами из группы риска. У новорождённых
детей в раннем неонатальном периоде при подозрении на ЦМВ прежде всего
проводят идентификацию возбудителя любым доступным способом. Чаще
всего используется ПЦР или выявление антигенов вируса, реже используется
вирусологический метод. Материалом для ПЦР может служить любая
биологическая жидкость (моча, слюна, кровь, слезы), однако об активной
ЦМВ-инфекции говорят только при обнаружении методом ПЦР генома ЦМВ
в крови и ликворе. При нахождении ДНК вируса в других средах
однозначную оценку периоду заболевания дать нельзя. Для уточнения
остроты процесса используют серологические методы — определяют анти-
цитомегаловирусные антитела классов М и G. Причём обязательно
исследование «парных сывороток», то есть контроль
исследования титров антител через 3-4 недели. Выявление антител класса
IgM в пуповинной крови и в крови ребёнка в первые недели жизни является
важным диагностическим признаком. А выявление IgG в крови ребёнка без
сопоставления с материнскими титрами не является диагностически
значимым, так как возможен трансплацнтарный перенос антител из
организма матери.

Лечение
Терапия врождённой ЦМВ-инфекции складывается из этиотропной и
синдромальной терапии. Показанием к проведению этиотропной терапии
является активный период врождённой ЦМВ-инфекции. Препаратом для
выбора этиотропного лечения является цитотект. Детям вводят
антицитомегаловирусный иммуноглобулин (цитотект) внутривенно 2 мл/кг 2
раза в день каждые 2 дня в течение 3 недель[13].
Если есть опасность для жизни, то добавляют ганцикловир в/в на 14-21 день,
хотя виростатики (противовирусные препараты) типа ганцикловира,
фоскарнета применяются крайне редко из-за их высокой токсичности.

Врождённый токсоплазмоз

Частота 1:1000 новорождённых Ооцисты токсоплазм обычно находятся в


фекалиях кошек и коз, откуда попадают во внешнюю среду. У беременных
клиника заболевания протекает по типу мононуклеоза или гриппа, с высокой
температурой или очень длительным субфебрилитетом, увеличены
лимфоузлы. Часто присоединяется артралгия или артрит.
Вероятность инфицирования плода: заражение обычно происходит если
инфекция свежая и зависит от срока инфицирования. Если 1 триместр —
вероятность 15 %, во второй 30 %, в третий — 60 %.

Клинические проявления
У плода и новорождённого инфекция может быть в двух формах: поражение
глаз и головного мозга или генерализованный токсоплазмоз. Помимо общих
признаков инфекционного токсикоза
присоединяется гепатит, менингоэнцефалит, поражение глаз
(врождённая катаракта, может быть глаукома, атрофия зрительного нерва).

Диагностика
Схема обследования на токсоплазмоз новорождённых детей: при наличии
клинических признаков токсоплазмоза исследуют антитела. Если антитела не
обнаружены — исследование повторяют через 2 недели, если при повторном
исследовании антител нет — то дальнейший контроль не нужен. При
обнаружении показана специфическая терапия. Если при первичном
исследовании обнаружены антитела класса IgM, то сразу показана
этиотропная терапия. Если обнаружены только IgG, то исследование
повторяют через 4 недели. Терапия показана при нарастании титра антител.
При падении титра ребёнок в лечении не нуждается, но дальнейший
контроль необходим.
Лечение
Лечение токсоплазмоза может проводиться антенатально — то есть лечение
беременной женщины. Если инфицирование в 1-й половине беременности —
применяют спирамицин, клафоран, ровамицин. Если во 2-ю половину
беременности — хлоридин + сульфасалазин + фолиевая кислота. Лечение
детей эффективно в периоды циркуляции в крови внецистных форм паразита,
на цистные формы препараты не действуют. В полной санации нет
необходимости, так как цистные формы (носительство) обеспечивает
нормальный нестерильный иммунитет. Наиболее эффективны
препараты пириметамина в комбинации с сульфаниламидами. Имеются
комбинированные препараты: фансидар, метакельфин. Также применяют ко-
тримоксазол в возрастной дозировке[14]. Лечение новорождённых
предполагает следующую схему: хлоридин + сульфадимезин + фолиевая
кислота. Курс 4-6 недель. В течение первого года 4 курса с перерывом 1,5
месяца, а в перерыве спирамицин в течение 1,5 месяцев[12][15][16].
Хламидиоз

Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что у 35-50 % новорождённых, матери


которых инфицированы C. trachomatis, развивается хламидийная офтальмия
(в 5 раз чаще гонококковой), у 11-20 % — пневмония. Инфицирование как
правило происходит в родах, вероятность передачи 40-70 %. Заболевание
проявляется не сразу, а спустя 7-14 суток.

Клинические проявления
Существуют три формы инфекции у новорождённых:
 персистирующая
 латентная
 острая (генерализованная инфекция — менингоэнцефалит, внутриутробная
пневмония, гастроэнтерит).

Основными проявлениями заболевания у новорождённого являются:


 назофарингит 25 %
 конъюнктивит устойчивый к применению обычных средств, отвечает
только на терпию тетрациклиновой мазью,
 пневмонии 10-15 %- нерезковыраженный токсикоз, но резко выраженный
обструктивный синдром, приступообразный мучительный кашель.
 высокая эозинофилия
 проктиты, гастроэнтериты — 5 %
 вульвиты, уретриты 15 %

Лечение

Необходимо кроме ребёнка лечить и папу и маму. Новорождённому ребёнку


назначают эритромицин в свечах на 24 дня или эригран внутрь. Также можно
использовать Азитромицин.

Микоплазмоз

Инфицирование микоплазмой как правило происходит в родах. Частота


выявления возбудителя у беременных — 20—50 %, риск инфицирования
плода не известен. Проводят терапию беременных с серопозитивным
микоплазмозом после 16-й недели беременности, что снижает частоту
заболеваемости новорождённых.
Клинические проявления
У новорождённых проявляется в виде пневмонии, которая начинается
незаметно с токсикоза, появляется бледность, нарастает одышка, а только
потом появляются физикальные данные. На рентгенограмме специфичным
признаком являетс «симптом снежной бури» — двухсторонняя
мелкоочаговая, местами сливная пневмония. Летальность составляет 15 %.
Лечение
Новорождённым назначают эритромицин или азитромицин, а при тяжёлых
формах левомицетин.

Кандидоз новорождённых

Частота кандидоза в структуре инфекционно-воспалительных болезней


новорождённых около 15—30 % случаев, причём в половине из них он
остаётся нераспознанным или поздно диагностируемым. Кандидоз может
быть вызван любым из видов, но чаще всего Candida albicans. К факторам
риска развития кандидоза у новорождённых
относятся: недоношенность, сахарный диабет у матери во время
беременности, урогенитальный кандидоз матери во время беременности,
повторные курсы антибиотиков, особенно в сочетании
с иммуносупрессивной терапией, нарушения иммунитета,
особенно нейтропения, наличие в раннем неонатальном периоде ИВЛ,
реанимационных мероприятий, полостных операций.

Клинические проявления
По времени инфицирования выделяют врождённый кандидоз, который
развился при антенатальном или интранатальном инфицировании
и постнатальный кандидоз. В зависимости от локализации процесса
кандидоз делят на:
 кандидоз кожи — поражение кожи и её придатков. Может быть
локализованное или распространённое поражение.
 кандидоз слизистых оболочек полости рта, конъюнктивы, наружных
половых органов
 генерализованный кандидоз — поражение внутренних органов, не
сообщающихся с внешней средой с присоединением кандидемии.
 висцеральный кандидоз — поражение внутренних органов и других
систем, не сообщающихся с внешней средой,
например кардит, гепатит, нефрит.
 системный кандидоз — поражаются один или несколько органов,
сообщающихся с внешней средой — например, кандидоз желудочно-
кишечного тракта.
 кандидозоносительство — присутствие Candida в естественных местах
обитания в большей, чем предусмотрено концентрации.

Также кандидоз классифицируют по тяжести процесса


на лёгкую и тяжёлую формы в зависимости от локализации и объёма
поражения, наличия инфекционного токсикоза. А кроме этого
выделяют острое (7—14 дней) и затяжное (более 6 недель) течение
заболевания.
Диагностика
Диагностика неонатального кандидоза базируется на клинической картине.
При кожной и кожно-слизистой форме необходимости в лабораторном
подтверждении нет. Лабораторная диагностика приобретает решающее
значение при генерализованном, висцеральном и системном кандидозе.
Лабораторными критериями могут считаться выявление грибов в активном
состоянии при микроскопии субстрата, выделение антигенов и ДНК в
стерильных субстратах, выделение в количествах больше допустимых при
посеве субстратов, являющихся местом сапротифирования грибов.

Лечение
При локализованном кандидозе кожи применяется местная терапия
противогрибковыми мазями
(клотримазол, изоконазол, кетоконазол, натамицин). При затяжном течении
назначают системные антимикотики — флуконазол внутрь. Суточная доза 5-
8 мг\кг один раз в сутки. При кандидозе слизистых пораженные участки
обрабатывают 2 % раствором соды или 0,1 % раствором гексорала. При
рецидивировании применяют флуконазол. При системных кандидозах для
лечения ЖКТ, дыхательной, мочеполовой системы, а также при
висцеральном и генерализованном кандидозе лечение начинают с
назначения флуконазола, а при неэффективности в течение 5—7 дней
назначают амфотерицин В или амбизом в/в капельно[22].

Ранний врождённый сифилис

На фоне эпидемического роста заболеваемости сифилисом в России в 90-х


годах резко выросла заболеваемость врождённым сифилисом: в 1997 г.
общая заболеваемость сифилисом превысила уровень 1990 г. в 51 раз,
врождённым сифилисом — в 47 раз. Динамика роста заболеваемости
врождённым сифилисом аналогична динамике удельного веса беременных
среди больных сифилисом женщин. По данным Л. И. Тихоновой (1999 г.), в
1995-97 гг. в России этот показатель постоянно рос: 4,9 %, 5,5 %, 6,5 %[23].
Врождённый сифилис можно предупредить путём выявления и лечения
зараженных матерей во время беременности. Поэтому беременных
трёхкратно обследуют серологически, в том числе непосредственно перед
родами. Ранний врождённый сифилис — это ВУИ, проявляющаяся у ребёнка
в возрасте до 2-х лет (согласно МКБ-10). Ранний врождённый сифилис может
быть манифестный (с клиническими проявлениями) и скрытый.

Клинические проявления
У новорождённых детей с ранним врождённым сифилисом наблюдаются
следующие симптомы: сифилитический ринит, диффузная инфильтрация
Хохзингера, хориоретинит, гепатоспленомегалия,
сифилитическая пузырчатка, розеолезная и
пустулезная сыпь, остеохондрит, периоститы, остеопороз.

Диагностика
У новорождённых от матерей больных сифилисом при рождении берут на
анализ пуповинную кровь для проведения комплекса серологических
реакций. Кроме того проводят взвешивание и патоморфологическое
исследование плаценты. При сифилисе плацента увеличена по массе,
имеются признаки воспаления. Обязательно делают спинномозговую
пункцию. В анализе ликвора присутствуют специфические изменения:
лимфоцитарный цитоз выше 20 клеток в 1 мл, белок выше 1,5-1,7 г\л,
положительные результаты РИФ и комплекса серологических реакций. На 7-
8 сутки жизни ребёнка повторяют серологические исследования крови —
реакцию микропреципитации, реакцию иммунофлуоресценции, реакцию
иммобилизации бледных трепонем, иммуноферментный анализ для
выявления IgM.

Лечение
Лечение проводится одним из препаратов пенициллина в течение 2-3 недель.
Выбор препарата зависит от анализа ликвора. После окончания лечения
ребёнка выписывают под наблюдение дерматовенеролога, а в районную
поликлинику диагноз сообщается только с согласия матери. В КВД 1 раз в 3
месяца до достижения ребёнком возраста 3-х лет проводится клинико-
серологический контроль[24].
93. Принципы рациональной антибактериальной терапии у беременных.
Антибиотикопрофилактика и эмпирическая (стартовая) антибактериальная
терапия в акушерстве.
94. «Острый» живот при беременности. Дифференциальная диагностика
угрожающих преждевременных родов (или угрозы прерывания
беременности) с острой хирургической патологией: острый холецистит,
острый аппендицит, острый панкреатит. Врачебная тактика.
95. Инфекция мочевыводящих путей у беременных. Классификация.
Предрасполагающие факторы к инфицированию. Влияние инфекций
мочевыводящих путей на течение и исходы беременности. Методы лечения и
профилактики.

96. Инфекция верхних отделов мочевыводящих путей у беременных.


Классификация. Клиника, диагностика, лечение. Предрасполагающие
факторы к развитию инфекций мочевыводящих путей у беременных,
возможные осложнения беременности при инфекции мочевыводящих путей,
методы профилактики.

97. Пиелонефрит беременных. Диагностика, основной возбудитель, пути


инфицирования. Клиника, методы лечения. Предрасполагающие факторы,
методы профилактики, возможные осложнения.

98. Инфекция нижних отделов мочевыводящих путей у беременных.


Классификация. Диагностика, основной возбудитель и пути инфицирования,
клиника, лечение и профилактика.

99. Цистит и бессимптомная бактериурия у беременных. Предрасполагающие


факторы. Основной возбудитель, пути инфицирования. Диагностика.
Клиника. Лечение. Методы профилактики.
100. Артериальная гипертензия: гестационная и эссенциальная. Диагностика.
Дифференциальная диагностика с преэклампсией. Тактика ведения
беременности и родов у женщин с артериальной гипертензией.
101. Сахарный диабет и беременность. Особенности течения и ведения
беременности и родов у женщин с сахарным диабетом и осложнения со
стороны матери и плода.
102. Анемия при беременности. Классификация. Диагностические критерии.
Лечение. Осложнения со стороны матери и плода.
103. Рассечение и восстановление промежности в родах
(перинеотомия/перинеоррафия, эпизиотомия/эпизиоррафия). Показания.
Противопоказания к перинеотомии. Техника операций рассечения и
восстановления промежности. Особенности ведения послеродового периода
у женщин после наложения швов. Отдаленные последствия.
104. Операция ручного отделения плаценты и выделения последа или его
дольки. Показания. Условия. Обезболивание. Техника выполнения.

105. Операция ручного обследования стенок послеродовой матки. Показания.


Условия. Обезболивание. Техника выполнения.
106. Кесарево сечение в современном акушерстве. Анестезиологическое
пособие. Варианты оперативного доступа к матке (чревосечения). Методы
рассечения миометрия и особенности шва на матке. Роль кесарева сечения с
позиции перинатологии.

107. Кесарево сечение в современном акушерстве. Абсолютные и


относительные показания к плановой операции кесарево сечение со стороны
матери. Оптимальные сроки выполнения операции и выбор метода
обезболивания.

108. Кесарево сечение в современном акушерстве. Показания к плановой


операции кесарево сечение со стороны плода. Оптимальные сроки
выполнения операции и выбор метода обезболивания.

109. Кесарево сечение в современном акушерстве. Экстренные показания к


абдоминальному родоразрешению со стороны матери. Особенности
анестезиологического пособия и профилактика респираторного дистресс-
синдрома плода. Выбор оперативного доступа.

110. Кесарево сечение в современном акушерстве. Показания к экстренному


родоразрешению со стороны плода. Особенности анестезиологического
пособия. Выбор оперативного доступа.

111. Кесарево сечение в современном акушерстве. Выбор оперативного доступа


к матке (чревосечения). Возможные осложнения во время и после кесарева
сечения. Особенности ведения послеродового периода.
112. Преэклампсия. Определение. Диагностические критерии. Факторы риска
развития преэклампсии. Дифференциальный диагноз преэклампсии с
артериальной гипертензией.

113. Преэклампсия. Определение, диагностические критерии. Факторы риска


развития преэклампсии. Основные теории развития и патогенеза
преэклампсии.

114. Преэклампсия. Определение, диагностические критерии. Факторы риска


развития преэклампсии. Дифференциальный диагноз.

115. Преэклампсия. Определение, диагностические критерии. Факторы риска


развития преэклампсии. Осложнения для матери и плода при данном
заболевании.

116. Преэклампсия. Определение, диагностические критерии. Оценка степени


тяжести преэклампсии. Современная классификации преэклампсии. Прогноз
для матери и плода.

117. Особенности тактики ведения беременности с «критическими» формами


тяжелой преэклампсии (отек легкого, HELLP синдром, острая почечная
недостаточность).

118. Преэклампсия. Определение. Тактика ведение. Выбор метода и срока


родоразрешения беременных с преэклампсией.

119. Преэклампсия. Определение. Клиника. Цель и задачи магнезиальной


терапии.

120. Преэклампсия. Определение. Клиника. Антигипертензивная терапия


пациенток с преэклампсией. Целевой уровень артериального давления.
Препараты 1 и 2 линии.
121. Эклампсия. Определение. Клиника (4 периода припадка эклампсии). Что
характерно для status eclampticus. Врачебная тактика. Прогноз для матери и
плода.

122. Эклампсия. Определение. Status eclampticus. Дифференциальная


диагностика с приступом эпилепсии, гипо- гипергликемической комой и
уремией. Врачебная тактика. Прогноз для матери и плода.
123. Послеродовые инфекционные осложнения. Послеродовый эндометрит.
Классификация. Клиника, диагностика. Факторы риска. Принципы терапии и
профилактики.
124. Перитонит после операции кесарева сечения. Классификация. Клиника,
диагностика. Факторы риска. Тактика лечения, профилактика.
125. Послеродовые инфекционные осложнения. Септицемия, септикопиемия,
септический шок. Клиника, диагностика. Тактика лечения.

126. Послеродовые гнойно-септические заболевания. Классификация.


Предрасполагающие факторы. Принципы терапии и профилактики
127. Инфекция хирургической раны: инфицированная рана передней брюшной
стенки после кесарева сечения и инфицированный шов промежности.
Клиника, диагностика. Осложнения. Тактика лечения.
128. Послеродовый тромбофлебит. Клиника, диагностика. Факторы риска.
Тактика лечения, профилактика.
129. Послеродовый мастит. Стадии, клиническая картина. Основной
возбудитель. Предрасполагающие факторы. Принципы терапии на каждой
стадии.

130. Послеродовый мастит. Этиология. Диагностика. Предрасполагающие


факторы. Тактика лечения, профилактика.
131. Хорионамнионит. Этиология. Механизм развития. Клиника. Диагностика.
Лечение и профилактика

Диагностика

 Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) ухудшилось самочувствие, поднялась
температура, появились боли в нижней части живота, выделения из половых путей, с чем
женщина связывает возникновение этих симптомов).
 Общий анализ крови — выявляются признаки воспаления: ускорение скорости оседания
эритроцитов (СОЭ), то есть красных кровяных телец, повышение в крови числа лейкоцитов
(белых кровяных телец).
 Микроскопия гинекологического мазка. Проводится для обнаружения в отделяемом половых
путей микробов – возможных возбудителей хориоамнионита.
 Бактериологический метод – посев отделяемого половых путей на специальные питательные
среды с последующим определением возбудителя хориоамнионита и его чувствительности к
антибиотикам.
 Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – диагностика инфекций, передающихся половым
путем, и наиболее распространенных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний
мочеполовой системы.
 Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки, плода и околоплодных вод для диагностики
хориоамнионита.

Лечение хориоамнионита

 Госпитализация и постельный режим.


 Антибиотикотерапия на основании результатов бактериологического исследования (выращивание
бактерий на питательных средах с последующим анализом их жизнедеятельности, свойств и
чувствительности к различным антибиотикам).
 Противоаллергические препараты для профилактики аллергии на антибиотики.
 Общеукрепляющая терапия (прием витаминно-минеральных комплексов и т. д.).
 Дезинтоксикационная терапия (внутривенное капельное введение лекарственных растворов,
способствующих устранению интоксикации организма (отравление продуктами
жизнедеятельности микроорганизмов).
 Срочное родоразрешение (через естественные родовые пути после стимуляции родовой
деятельности или хирургическое родоразрешение путем операции кесарева сечения) во
избежание развития осложнений со стороны матери и плода.
 Противовоспалительная терапия.
 Физиотерапия (лечение с помощью физических методов): УВЧ-терапия, инфракрасная
лазеротерапия, электроимпульсная терапия в востановительный период.

Осложнения и последствия

 Внутриутробное инфицирование плода (заражение плода различными микробами и вирусами во


время беременности), которое проявляется различными инфекционными заболеваниями у
ребенка после родов (воспаление легких, головного мозга и его оболочек и др.), в тяжелых
случаях — гибелью плода или новорожденного.
 Угроза прерывания беременности (выкидыша, преждевременных родов).
 Преждевременные роды.
 Распространение воспаления по всей толще стенки матки (панметрит), в маточные трубы
(сальпингит), яичники (оофорит), придатки (сальпингоофорит), брюшину — серозную оболочку,
покрывающую органы брюшной полости (перитонит), что без своевременного медицинского
вмешательства может привести к смерти (у небеременных женщин).
 Послеродовой эндометрит.
 Сепсис: по кровеносным сосудам инфекция из матки распространяется по всему организму, что
приводит к развитию гнойных процессов в различных органах и тканях (у небеременных женщин).
 Возникновение кровотечений в послеродовом периоде (у небеременных женщин).
При своевременном лечении прогноз при хориоамнионите благоприятный.
132. Самопроизвольный аборт в первом триместре беременности. Стадии.
Основные этиологические факторы. Диагностические критерии каждой
стадии и акушерская тактика при них.

133. Угрожающий и начавшийся аборт. Диагностика. Этиологические факторы.


Методы лечения.

134. Аборт в ходу. Диагностика. Врачебная тактика. Осложнения и методы их


профилактики.

135. Полный и неполный аборт. Диагностика. Возможные осложнения и


врачебная тактика при неполном аборте.

136. Инфекционные осложнения абортов. Классификация. Диагностика.


Врачебная тактика.
137. Несостоявшийся аборт (неразвивающаяся беременность). Диагностика.
Врачебная тактика. Осложнения и методы их профилактики.
138. Предлежание плаценты. Классификация. Причины возникновения.
Диагностика. Клинические проявления. Выбор акушерской тактики.

139. Предлежание плаценты. Особенности ведения беременности и


особенности родоразрешения у беременных с предлежанием плаценты в
зависимости от клинической картины. Показание к кесареву сечению в
экстренном порядке вне зависимости от срока беременности.
140. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Клиническая картина. Акушерская тактика в зависимости от срока
беременности, объема кровопотери, состояния плода и матери.
Предрасполагающие факторы к преждевременной отслойки нормально
расположенной плаценты.

141. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в родах.


Клиническая картина. Выбор метода родоразрешения в зависимости от
периода родов.

142. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.


Клиническая картина. Матка Кувелера. Диагностика, врачебная тактика.
143. Патологическое прикрепление плаценты (по глубине инвазии
трофобласта). Классификация. Особенности клинической картины в III
периоде родов. Врачебная тактика.

144. Патологическое прикрепление плаценты (по глубине инвазии


трофобласта). Классификация. Особенности течения III периода родов.
Акушерская тактика.
145. Акушерские кровотечения в I триместре беременности. Этиология.
Факторы риска. Клиническая классификация самопроизвольного аборта.
Клиника. Диагностика. Лечебная тактика.
146. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Патогенез.
Назовите наиболее частные причины нарушения сократительной
способности матки в послеродовом периоде. Врачебная тактика.

147. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.


Клиническая картина. Оценка объема кровопотери. Врачебная тактика: этапы
и методы остановки гипотонического кровотечения.

148. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.


Клиническая картина. Оценка объема кровопотери. Врачебная тактика.
Оперативные методы остановки гипотонического маточных кровотечений.

149. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.


Клиническая картина. Врачебная тактика. Оценка объема кровопотери.
150. Определение ДВС синдрома. Основные акушерские причины и механизмы
развития ДВС синдрома при акушерских кровотечениях. Врачебная тактика.

ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание,


коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) — нарушенная
свёртываемость крови по причине массивного освобождения из тканей
тромбопластических веществ.

Вам также может понравиться