Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
1. управление
2. регистратура
4. операционная с предоперационной
6. стерилизационная
В число помещений женской консультации входят вестибюль, гардероб для больных и персонала,
туалеты для женщин и персонала, кабинет сестры-хозяйки, хозяйственные и служебные
помещения.
1. В крупных городах лучшая по показателям работы ЖК выделяется как базовая, которая кроме
обычной работы выполняют функции акушерско-гинекологического поликлинического
консультационного центра. В ней оказываются все виды специализированной акушерско-
гинекологической помощи (лечение гинекологических заболеваний в детском возрасте,
бесплодного брака, эндокринных заболеваний и др.)
В) все беременные должны быть обследованы терапевтом в течение беременности не менее двух
раз: после первого осмотра акушера-гинеколога и после 30 недель беременности. При первом
поселении терапевт женской консультации оценивает состояние жизненно-важных органов
женщины, запрашивает выписку из амбулаторной карты пациентки (если таковая не
запрашивалась при взятии на учет в группу «Резерв родов»), решают о необходимости
участкового акушер-гинеколога и возможности вынашивания беременности
З) в послеродовом периоде женщина должна посетить акушерку ФАПа или врача через 2-3
недели после родов, повторное посещение — через 4-5 недель после родов. Родильницы, не
посетившие врача после родов, подлежат патронажу на дому. Во время каждого посещения
(патронажа на дому) беременной родильнице) даются необходимые рекомендации по личной
гигиене, до режиму труда, отдыха, питания и т д.
А) оценка деятельности ЖК
А. раннее поступление:
А. до родов:
Б. в послеродовом периоде:
При правильной организации работы беременные должны посетить женскую консультацию 14-16
раз, а родильницы не менее 2-3 раз.
6. Исходы беременности:
Б. частота абортов:
В. процент абортов:
— отделение (палаты) для новорожденных детей в составе 1-го и 2-го акушерских отделений.
Кроме того, в родильном доме обязательно должны быть: лаборатория, рентген-кабинет, кабинет
УЗИ, физиотерапевтический кабинет, выписная комната, хозяйственная служба.
При наличии гинекологического отделения в составе родильного дома ему отводится примерно
25-30% от общего числа коек. В обязательном порядке оно должно быть изолированным и иметь
собственное приемное отделение. По нормативам, на акушерские койки выделяется 60%, а на
гинекологические — 40% всего коечного фонда родовспомогательных организаций. В
гинекологическом отделении имеется три профиля коек: для консервативного лечения больных,
оперативного лечения и искусственного прерывания беременности.
1) родовой блок — имеет в своем составе предродовую (10-12% количества коек в отделении);
родовую (родовой зал); большую и малую операционные; палату интенсивной терапии для
новорожденных детей.
2) послеродовые палаты;
Первый туалет новорожденного, обработка глаз, измерение длины и массы тела ребенка
проводятся акушеркой в родовом зале. Через 2-2,5 часа после нормальных родов женщина
переводится в послеродовое отделение (палаты), новорожденный – в палату для новорожденных.
Кроме этого в родильных домах имеются также палаты совместного пребывания матери и
ребенка.
6. Течение и исход родов должны фиксироваться в Истории родов и в Журнале записи родов в
стационаре, оперативные вмешательства – в Журнале записи оперативных вмешательств в
стационаре.
Особое внимание должно быть уделено случаям массивных кровотечений, разрывов шейки матки,
промежности, мочеполовым и кишечно-влагалищным свищам, а также септическим
заболеваниям. Аналогично рассчитывается частота оперативных пособий при родах (кесарево
сечение, применение акушерских щипцов), частота преждевременных и запоздалых родов.
2. Патологические роды:
3. Послеродовая заболеваемость:
5. Показатели смертности:
А) показатель смертности беременных, рожениц, родильниц (по данным данного родильного
дома):
В) мертворождаемость:
Медикаменты:
адреналина гидрохлорид в разведении 1:10 000;
альбумин;
изотонический раствор натрия хлорида;
раствор гидрокарбоната натрия 4%;
стерильная вода для инъекций.
Костный таз, составляя основу родового канала, имеет большое значение для прохождения
плода во время родов.
Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и
копчика (рис. 5.1).
Рис. 5.1. Женский таз.А - вид сверху; Б - вид снизу; 1 - тазовые кости; 2 - крестец; 3 -
копчик; 4 -прямой размер плоскости входа в малый таз (истинная конъюгата); 5 -
поперечный размер плоскости входа в малый таз; 6 -косые размеры плоскости входа в
малый таз
Тазовая кость (оs сохае) состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной,
лобковой и седалищной.
Подвздошная кость (оs ilium) состоит из тела и крыла. Тело (короткая утолщенная часть
кости) участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло представляет собой широкую
пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Утолщенный
свободный край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliаса). Спереди гребень
начинается верхней передней подвздошной остью (spina iliаса аnterior superior), ниже
располагается нижняя передняя ость (sрina iliаса аnterior inferior).
Крестец (оs sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков, величина которых уменьшается по
направлению книзу, в связи с чем крестец приобретает форму усеченного конуса. Основание
крестца (его широкая часть) обращено вверх, верхушка крестца (узкая часть) - вниз.
Передняя вогнутая поверхность крестца образует крестцовую впадину. Основание крестца (I
крестцовый позвонок) сочленяется с V поясничным позвонком; в середине передней
поверхности основания крестца образуется выступ - крестцовый мыс (рromontorium).
Копчик (оs coccygis) представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу, и состоит
из 4-5 рудиментарных сросшихся позвонков.
Различают два отдела таза: большой и малый. Большой таз ограничен с боков крыльями
подвздошных костей, а сзади - последними поясничными позвонками. Спереди большой таз
не имеет костных стенок.
Хотя большой таз для прохождения плода существенного значения не имеет, по его
размерам можно косвенно судить о форме и величине малого таза, который составляет
костную основу родового канала.
Полость малого таза - пространство, заключенное между стенками таза и ограниченное сверху и
снизу плоскостями входа и выхода таза. Передняя стенка малого таза представлена лобковыми
костями с симфизом, заднюю стенку составляют крестец и копчик, боковые стенки – седалищные кости.
Эта полость имеет форму усеченного цилиндра. Передняя часть, обращенная к лону, почти в
три раза меньше задней, обращенной к крестцу. Такая форма полости малого таза
обусловливает неодинаковую форму и размеры ее различных отделов, которыми являются
воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней
поверхности малого таза. В малом тазу различают плоскость входа, плоскость широкой части,
плоскость узкой части и плоскость выхода (табл. 5.1).
Плоскость входа - граница между большим и малым тазом. Границами плоскости входа в
малый таз являются верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина
крестцового мыса. Плоскость входа имеет поперечно-овальную форму. Различают
следующие размеры плоскости входа.
Прямой размер - наименьшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной
дуги и наиболее выдающейся точкой мыса крестца. Этот размер называется истинной
конъюгатой (conjugata vera) и составляет 11 см. Анатомическая конъюгата, представляющая
собой расстояние от середины верхнего края лонного сочленения до той же точки мыса, на
0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты.
Различают также косые размеры - правый и левый. Правый косой размер проходит от
правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый
косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-
лонного бугорка. Каждый из косых размеров равен 12 см.
Плоскость широкой части полости малого таза ограничена спереди серединой внутренней
поверхности лонной дуги, с боков - серединой гладких пластинок, закрывающих
запирательное отверстие, сзади - сочленением между II и III крестцовыми позвонками.
Плоскость широкой части имеет форму круга.
Прямой размер широкой части полости малого таза представляет собой расстояние от
середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми
позвонками, он составляет 12,5 см.
Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного
сочленения, с боковых сторон - через седалищные ости, а сзади - через крестцово-
копчиковое сочленение. Плоскость узкой части имеет продольно-овальную форму.
Плоскость выхода малого таза состоит из двух плоскостей, которые сходятся под углом по
линии, соединяющей седалищные бугры. Эта плоскость проходит спереди через нижний край
лонной дуги, с боковых сторон - через внутренние поверхности седалищных бугров, а сзади -
через верхушку копчика.
Рис. 5.2. Проводная ось малого таза.1 - симфиз; 2 - крестец; 3 - истинная конъюгата
При гинекоидной форме таза, которая встречается почти у 50% женщин, поперечный размер
плоскости входа в малый таз равен прямому размеру либо незначительно его превышает.
Вход в таз имеет поперечно-овальную или округлую форму. Стенки таза мало изогнуты,
позвонки не выступают, лонный угол тупой. Поперечный размер плоскости узкой части
полости малого таза равен 10 см и более. Крестцово-седалищная вырезка имеет четкую
округлую форму.
При андроидной форме (встречается почти у 30% женщин) плоскость входа в малый таз
имеет форму "сердца", полость таза воронкообразная, с суженной плоскостью выхода. При
этой форме стенки таза "угловатые", ости седалищных костей значительно выступают,
лонный угол острый. Кости утолщены, крестцово-седалищная вырезка суженная, овальная.
Кривизна крестцовой впадины, как правило, мало выражена или отсутствует.
При антропоидной форме таза (около 20%) прямой размер плоскости входа значительно
больше, чем поперечный. В результате форма плоскости входа в малый таз продольно-
овальная, полость таза удлиненная, узкая. Крестцово-седалищная вырезка большая, ости
подвздошных костей выступают, лонный угол острый.
Помимо этих "чистых" форм женского таза, выделяют так называемые "смешанные"
(промежуточные) формы, которые встречаются гораздо чаще.
8. Плод как объект родов. Швы и роднички на головке плода, размеры головки
доношенного и зрелого плода (продемонстрировать на муляже-кукле).
Наряду с размерами плоскостей малого таза для правильного понимания механизма родов и
соразмерности таза и плода необходимо знать размеры головки и туловища доношенного
плода, а также топографические особенности головки плода. При влагалищном исследовании
в родах врач должен ориентироваться на определенные опознавательные пункты (швы и
роднички).
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной,
клиновидной, решетчатой кости.
- лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не
сросшиеся между собой);
С акушерской точки зрения очень важно различать при пальпации большой (передний) и
малый (задний) роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке - три
шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке.
Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга.
Пластичность головки плода играет важную роль при различных пространственных
затруднениях для продвижения в малом тазу.
Средний косой размер - от подзатылочной ямки до волосистой части лба; равен 10,5 см.
Окружность головки по этому размеру равна 33 см.
Большой косой размер - от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка; равен 13,5
см. Окружность головки по большому косому размеру - наибольшая из всех окружностей и
составляет 40 см.
Вертикальный размер - от верхушки темени (макушка) до подъязычной кости; равен 9,5 см.
Окружность, соответствующая этому размеру, составляет 32 см.
Большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,5 см.
Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику)
матки.
- продольное (situs longitudinalis; рис. 5.6) - продольная ось плода (линия, про-ходящая от
затылка до ягодиц) и продольная ось матки совпадают;
- поперечное (situs transversus; рис. 5.7, а) - продольная ось плода пере-секает продольную
ось матки под углом, близким к прямому;
- косое (situs obliquus) (рис. 5.7, б) - продольная ось плода образует с продольной осью матки
острый угол.
Рис. 5.6. Продольное положение плода.А - продольное головное; Б - продольное
тазовое
Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки.
Различают первую и вторую позиции. При первой позиции спинка плода обращена к левой
стороне матки, при второй - к правой (рис. 5.8). Первая позиция встречается чаще, чем
вторая, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. Спинка плода не только
обращена вправо или влево, но и несколько повернута кпереди или кзади, в зависимости от
чего различают вид позиции.
Рис. 5.8. Позиция плода. А - первая позиция, передний вид; Б - первая позиция, задний
вид
Вид позиции (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если
спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде (см.
рис. 5.8).
Предлежание плода (рrаesentatio) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко
входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание
головное (см. рис. 5.6, а), если тазовый конец, то предлежание тазовое (см. рис. 5.6, б).
После окончания схватки воды частично перемещаются кверху, напряжение плодного пузыря
ослабевает. Свободное перемещение околоплодных вод по направлению к нижнему полюсу
плодного яйца и обратно происходит до тех пор, пока предлежащая часть подвижна над
входом в таз.
Когда головка опускается, она со всех сторон соприкасается с нижним сегментом матки и
прижимает эту область стенки матки ко входу в таз. Место охвата головки стенками нижнего
сегмента называется поясом соприкосновения. Пояс соприкосновения делит околоплодные
воды на передние и задние.
1 — пояс соприкосновения;
2 — передние воды;
3 — задние воды.
Чаще всего плодный пузырь разрывается при полном или почти полном раскрытии зева, во
время схватки (своевременное излитие вод). После разрыва плодного пузыря отходят
передние воды. Задние воды обычно изливаются тотчас после рождения ребенка.
При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений, ритм, величину
и продолжительность желудочкового комплекса, а также его форму. В норме ритм
сердцебиения правильный, частота сердечных сокращений колеблется от 120 до 160 минуту,
зубец Р заострен, продолжительность желудочкового комплекса 0,03-0,07 с, вольтаж 9-65
мкВ. С увеличением срока беременности вольтаж постепенно повышается.
Изучение кардиотокограммы (КТГ) начинают с определения базального ритма (рис. 6.18). Под
базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями
сердцебиения плода, сохраняющуюся неизменной в течение 10 мин и более; при этом
не учитывают акцелерации и децелерации.
амплитуда
осцилляций
Изменения ЧСС: отсутствуют периодические спорадические
Оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5-7 баллов - указывает
на начальные признаки нарушения его жизнедеятельности, 4 балла и менее - на серьезные
изменения состояния плода.
При определении состояния плода в родах на КТГ оценивают базальный ритм частоты
сердечных сокращений, вариабельность кривой, а также характер медленных ускорений
(акцелераций) и замедлений (децелераций) сердечного ритма, сопоставляя их с данными,
отражающими сократительную деятельность матки.
В практике наиболее удобна оценка состояния плода время родов по шкале, предложенной
Г.М. Савельевой (1981) (табл. 6.2).
Таблица 6.2. Шкала оценки сердечной деятельности плода в родах (Савельева Г.М., 1981)
Период Параметры Норма Начальные Выраженные
(БЧСС) Тахикардия
в минуту
Реакция на схватку Отсутствует; увеличение Кратковременные Длительные поздние
амплитуды МКЧСС; ранние поздние урежения
урежения урежения
(20-30 с)
(31-50 с)
Второй БЧСС 110-170 Брадикардия Брадикардия (менее 100
выраженная аритмия
Реакция на потугу Ранние урежения (до 80 в Поздние урежения (до 60 Длительные
минуту); в минуту);
поздние урежения (до 50
W-образные вариабельные W-образные
урежения (до 75-85 в вариабельные урежения в минуту);
минуту); (до 60 в минуту)
длительные W-образные
кратковременные учащения вариабельные урежения (до
(до 180 в минуту) 40 в минуту)
Диагностика маточной беременности при УЗИ возможна с самых ранних сроков. С 3-й недели
в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо в виде эхонегативного
образования округлой или овоидной формы диаметром 5-6 мм. В 4-5 нед возможно
выявление эмбриона - эхопозитивной полоски размером 6-7 мм. Головка эмбриона
идентифицируется с 8-9 нед в виде отдельного анатомического образования округлой формы
средним диаметром 10-11 мм.
УЗИ дает возможность точно установить локализацию, толщину и структуру плаценты. При
сканировании в режиме реального времени, особенно при трансвагинальном исследовании,
четкое изображение хориона можно получить с 5-6 нед беременности.
плаценты
• Л/С = 2:1 или более - легкие зрелые. Только 1% новорожденных подвержен риску развития
респираторного дистресс-синдрома;
Основным недостатком метода является то, что, как признают сами авторы, на основании
учета критериев Доуза-Редмана «невозможно оценить состояние плода в течение фазы
тихого сна, так как низкая вариабельность сердечного ритма плода здоровых плодов в
течение фазы тихого сна не различима от низкой вариабельности при патологическом
состоянии плода».
«Если беременность протекает нормально, то КТГ делается 1 раз в десять дней, начиная с 28
недели». Для случаев осложненной беременности существуют такие рекомендации:
* при переношенной беременности – однократно каждые 4-5 дней после того, как подошел
предполагаемый срок родов
*если есть несовместимость по резус-фактору или группе крови – 2 раза в месяц
*при многоводии – 1 раз в неделю
*при пороках сердца – каждую неделю
*фетоплацентарная недостаточность — не реже 1 раза в неделю
*при тиреотоксикозе, независимо от того, есть зоб или нет – 1 раз в неделю
*при крупном плоде, узком тазе, многоплодии, перенесенной краснухе, гипертонической
болезни, инфекциях мочеполовой системы беременной – по необходимости, но не реже 1
раза в 10 дней
15. Методы дополнительного исследования в акушерстве. Допплерометрическое
исследование маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового
кровотока. Цели, диагностическая ценность данного метода.
В течение беременности активность ренина плазмы крови имеет тенденцию повышаться, при этом
уровень предсердного натрийуретического пептида несколько снижается. Это говорит о том, что
увеличение объема плазмы вызвано недостаточностью сосудистой системы, к которой приводит
системная вазодилатация (расширение сосудов во всем организме) и увеличение сосудистой емкости.
Так как изначально увеличивается именно объем плазмы крови, то его воздействие на почечные и
предсердные рецепторы приводит к противоположным воздействиям на гормональный фон (снижение
активности ренина плазмы и увеличение натрийуретического пептида). Эта гипотеза также
подтверждается наблюдением, что повышение потребления натрия не влияет на дальнейшее
увеличение объема плазмы крови.
После родов объем плазмы сразу снижается, но вновь повышается через 2-5 дней, возможно из-за
увеличения секреции альдостерона, происходящей в это время. Затем объем плазмы вновь
постепенно снижается: через 3 недели после родов он все ещё повышен на 10-15% относительно
нормального уровня для небеременных женщин, но обычно полностью приходит норме через 6
недель после родов.
Уровень эритропоэтина при нормальной беременности повышается на 50% и его изменение зависит
от наличия осложнений беременности. Повышение эритропоэтина в плазме приводит к увеличению
количества эритроцитов, которые частично обеспечивают высокие метаболические требования в
кислороде в течение беременности.
Тяжелая хроническая анемия обычно связана с недостаточным запасом железа (из-за недостаточного
потребления с пищей или кишечных глистных инвазий), дефицитом фолатов (из-за недостаточного
потребления и хронических гемолитических состояний, таких как малярия). Таким образом,
предупреждение хронической анемии и улучшение исход беременности возможно при применении
пищевых добавок и использовании мер контроля за инфекциями.
Проведение переливания крови и эритроцитарной массы (в тех местах, где доступно безопасное
переливание крови) является разумным агрессивным лечением тяжелой формы анемии, особенно
если есть признаки гипоксии плода.
Признаки физиологической анемии беременных исчезают через 6 недель после родов, когда объем
плазмы возвращается к норме.
Потребность в железе
При одноплодной беременности потребность в железе составляет 1000 мг за беременность: примерно
300 мг для плода и плаценты и, примерно, 500 мг, если таковые имеются, для увеличения количества
гемоглобина. 200 мг теряется через кишечник, мочу и кожу. Так как у большинства женщин нет
адекватного запаса железа для обеспечения потребностей во время беременности, то железо обычно
назначают в составе мультивитаминов, или как отдельный элемент. В целом, у женщин,
принимающих препараты железа, концентрация гемоглобина выше на 1 г/дл, чем у женщин, не
принимающих железо.
Потребность в фолатах
Ежедневная потребность в фолатах для небеременных женщин составляет 50-100 мкг. Повышение
количества эритроцитов во время беременности приводит к увеличению потребностей в фолиевой
кислоте, что обеспечивается увеличением дозы фолиевой кислоты до 400-800 мкг в сутки, для
предотвращения дефектов нервной трубки у плода.
АЧТВ остается в норме в течение беременности, но может немного снижаться. Протромбиновое время
может укорачиваться. Время кровотечения не изменяется.
Послеродовый период
Гематологические изменения, связанные с беременностью, возвращаются в нормальные рамки через
6-8 недель после родов. Скорость и характер нормализации изменений, связанных с беременностью,
конкретных гематологических показателей описаны выше в разделе, посвященном каждому
параметру.
Железодефицитная анемия.
Тромбоцитопения.
Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения.
Приобретенная гемофилия А.
Венозные тромбозы.
Резус- и не резус-аллоиммунизация. Для диагностики проводится анализ на резус-антитела и
антигрупповые антитела.
Проявление ранее нераспознанного нарушения свертывающей системы, такое как болезнь фон
Виллебранда, наиболее часто манифестирует у женщин в период беременности и родов. Для
скрининга болезни фон Виллебранда сдается анализ для оценки агрегации тромбоцитов с
ристоцетином.
Апластическая анемия.
Во время беременности в моче могут быть обнаружены «следы»
глюкозы. Это бывает в силу наследственности (особенно при поздней
беременности — после 35 лет), при ожирении, употреблении
многоуглеводной пищи или при сильных стрессах.
Во втором триместре беременности наблюдается физиологическая
глюкозурия, которая обусловлена нормальными процессами,
происходящими в организме беременной женщины. Медикаментозного
лечения она не требует, но питание должно быть скорректировано в
сторону снижения количества углеводной пищи в рационе беременной
(ограничьте употребление сладкого и мучного).
Принято считать, что кетоновые тела у здорового человека должны
отсутствовать.
При беременности в моче могут быть определены эти тела, что говорит
об обезвоживании при раннем токсикозе. Но это не пустяк, кетоновые
тела отравляют организм ацетоном, поэтому необходимо обследоваться,
чтобы исключить другие возможные заболевания (в частности, сахарный
диабет).
При беременности в норме в области плаценты начинается отложение фибрина. Фибрин в свою
очередь образуется из фибриногена. Фибиноген является белком острой фазы, синтезируемый в
печени. Уровень фибриногена в норме при беременности повышается. РКФМ - растворимые
комплексы фибрин-мономеров, уровень которых (т. к. уровень фибриногена при беременности
повышается) так же повышается практически всегда. Повышение этих показателей не говорит об
увеличении активности коагуляции. Более точную информацию по этому вопросу отражает Д-димер.
D-диметр – самый важный показатель гемостазиограммы, который позволяет узнать о повышение
свертывания крови. В норме значение D-диметра должно быть меньше 248нг/мл. Большее
значение указывает на слишком густую, вязкую, склонную к образованию тромбов кровь.
РКМФ – это маркер внутрисосудистого свертывания, превышение нормы которого (более 5,1 мг в
100 мл) указывает на ДВС-синдром.
Норма МНО здорового человека, а также у пациентов, принимающих антикоагулянты прямого действия*
0,8 – 1,2
Важность определения МНО при беременности сложно переоценить, так как в этот период в организме
женщины происходит огромное количество изменений, в том числе возникает третий круг
кровообращения, маточно-плацентарный. В связи с данной особенностью МНО в состоянии
беременности повышается, стремясь к верхним пределам нормы, а протромбиновое время
укорачивается. Например, в обычном состоянии, когда МНО в норме – протромбиновое время
составляет 24-35 секунд, тогда как при определении МНО в состоянии беременности протромбиновое
время укорачивается до 17-20 секунд. Если при беременности получены такие результаты, то МНО и
норма протромбина соблюдены, беспокоиться не стоит.
Чтобы определить, соблюдается ли норма МНО в течение развития беременности, анализ крови сдается
три раза в разных триместрах. Если уровень показаний МНО не соответствует установленным нормам,
анализ сдается чаще, и может быть назначен специальный курс терапии.
Показатель МНО крови в данном случае может указывать на риск возникновения самопроизвольного
прерывания беременности, соответственно, контролировать показатели крови МНО в течение всей
беременности крайне важно!
18. Обоснование изменения уровня прогестерона и ХГЧ при физиологически
протекающей беременности здоровой женщины. Их роль в «сохранении»
беременности. Влияние бета-ХГЧ на уровень ТТГ, описать генез данных
изменений.
Секреция прогестерона
Цель: инициация и контроль анатомофизиологических изменений в организме матери, обратная связь
между организмом матери и плодом, ингибирование стимулирующих эффектов эстрогенов.
Основной механизм: до 10й недели беременности основной источник прогестерона — жёлтое тело. С
6–7й недели значительное количество прогестерона вырабатывает синцитиотрофобласт плаценты,
который с 14 нед берёт эту функцию на себя. Плацента конвертирует холестерин через прегненолон в
прогестерон, однако его дальнейший метаболизм в андростендион блокирован ввиду отсутствия
в плаценте 17aгидроксилазы. Плацентарный прогестерон действует на миометрий в области
плацентарной площадки, минуя общий кровоток. Концентрация гормона в этом участке матки вдвое
выше, чем в других отделах.
Около 90% плацентарного прогестерона поступает в материнский кровоток, 10% — в кровоток плода.
Тем не менее, концентрация прогестерона у плода ввиду небольшого объёма крови в 7 раз
выше материнской. Синтез прогестерона надпочечниками плода вследствие отсутствия в фетальной
зоне 3b-гидроксистероиддегидрогеназы невозможен, поэтому плод использует материнский
прогестерон для образования кортизола. В печени плода возможно превращение прогестерона в
эстрадиол и эстриол.
Ведущее метаболическое звено, регулирующее скорость синтеза прогестерона — снабжение плаценты
липопротеидами низкой плотности, вырабатываемыми печенью матери.
Сроки гестации: на протяжении беременности содержание прогестерона в крови постепенно
возрастает с 10–30 до 100–300 нг/мл. Кратность повышения прогестерона примерно в 10 раз больше,
чем у эстрогенов. Беременность — прогестерондоминирующее состояние (за исключением
последних 4–6 нед).
Плазменное содержание 17a-гидропрогестерона, основной источник которого — яичники матери,
быстро возрастает до 9-й недели беременности, плато длится до 32 нед, затем происходит
дальнейшее повышение концентрации за счёт продукции 17a-гидропрогестерона надпочечниками
плода.
Степень выраженности: плацента к моменту родов синтезирует до 250 мг прогестерона в сутки.
Следствие: доказанными эффектами прогестерона считают следующие:
· индукция секреторных изменений и децидуализация эндометрия;
· изменение характера цервикального секрета (приобретение вязкости, бактерицидных свойств и
непроницаемости для сперматозоидов);
· стимуляция роста протоков и долек молочной железы, подавление синтеза ПЛ и лактальбумина;
· расслабление гладкой мускулатуры матки, кровеносных сосудов, желудочнокишечного тракта (ЖКТ) и
мочевыхпутей;
· вазодилатация (в почках и коже);
· натрийуретический эффект — стимуляция выведения с мочой соли и воды;
· гипервентиляция — снижение напряжения углекислого газа путём действия на респираторный центр;
· влияние на терморегуляцию — повышение базальной температуры;
· повышение и возвращение к исходному уровню аппетита и жажды;
· отложение жира.
Снижение или прекращение синтеза прогестерона к концу беременности приводит к следующим
изменениям:
· начало маточных сокращений;
· высвобождение ПГ в эндометрии;
· запуск лактации.
Гиперфункция щитовидной железы в период беременности может быть связана либо с фактическим
избытком гормонов щитовидной железы, вызванным гиперактивностью гипофиза, или влиянием
гормонов плаценты (бета-хгч), так называемый тиреотокзикоз беременных. Гормон бета-хгч в высоких
концентрациях имеет действие подобное тиреотропному гормону (ТТГ), который стимулирует
щитовидную железу к секреции гормонов. Поэтому высокий уровень бета-хгч может давать симптомы
гипертиреоза и привести к низкой концентрацией ТТГ. Тиреотоксикоз развивается чаще всего в первой
половине беременности и сосуществует с т.н. несдерживаемой рвотой. Не требует лечения, так как
через некоторое время исчезает сам по себе.
19. Оценка микробиоценоза урогенитального трата у беременной. Какими
лабораторными методами это достигается? Диагностические возможности
каждого метода.
Наружные половые органы, влагалище и шейка матки женщины являются родовыми путями,
по которым проходит плод. В случае обнаружения в мазках воспалительного процесса
возникает риск инфицирования ребенка во время родов, заселение кожи и кишечника
патологической микрофлорой и развития кишечных, кожных и дыхательных заболеваний.
При неблагоприятных результатах мазка в 1-2 триместрах беременности высока вероятность
инфицирования плодных оболочек и вод (патогенная микрофлора через цервикальный канал
легко проникает в полость матки), поражения плаценты/хориона и внутриутробной инфекции
плода. Вследствие чего беременность может закончиться спонтанным выкидышем,
преждевременными родами или нарушится механизм образования вод (мало- и многоводие)
и/или развитие плода (фетоплацентарная недостаточность и внутриутробная задержка
развития).
гонорея;
трихомониаз;
вагинальный кандидоз (молочница);
бактериальный вагиноз;
цервицит;
неспецифический вагинит.
1. Лейкоциты.
Нормальное содержание лейкоцитов во влагалище не превышает 15 в поле зрения, в
цервикальном канале до 30, а в мочеиспускательном канале не более 5. Большое количество
лейкоцитов – признак воспалительного процесса. Как правило, повышенное количество
лейкоцитов в "беременном" мазке сопровождается одним из перечисленных выше
заболеваний. Терапия при этом направлена не на снижение уровня лейкоцитов, а на
устранение причины его повышения.
4. Слизь.
Умеренное количество слизи в шейке матки и во влагалище, отсутствие слизи в уретре –
признак нормального мазка. При определении слизи в мочеиспускательном канале или
наличия ее большого количества в половых путях подозревают воспаление.
5. Кокки.
Допускается незначительное количество кокков во влагалище (стрептококки, стафилококки,
энтерококки), увеличение их содержания в половых путях говорит о неспецифическом
вагините. Обнаружение гонококков в мазках – признак гонореи.
6. Ключевые клетки.
Ключевые клетки представляют собой скопление патогенных и условно- патогенных
микроорганизмов (гарднереллы, мобилинкус, облигатно-анаэробных бактерий) на слущенных
клетках плоского эпителия. Обнаружение ключевых клеток говорит о бактериальном
вагинозе, поэтому в норме их быть не должно.
8. Трихомонады.
В норме трихомонады отсутствуют в мазках из влагалища, шейки матки и уретры.
Обнаружение трихомонад свидетельствует о трихомониазе.
Лечение во время беременности
+РИФ
+ПЦР
20. Цели микроскопического исследования свободного отделяемого
урогенитального тракта и кольпоцитологии при физиологически
протекающей беременности. Микроскопические критерии кандидозного
вульвовагинита.
Преобладание в мазках у беременных женщин клеток промежуточного эпителия обусловлено высоким уровнем
прогестерона, сохраняющимся вплоть до предродового периода. Располагаются промежуточные клетки группами
и пластами.
Так как каждому сроку беременности соответствует определенная кольпоцитограмма, то его следует указывать
при направлении материала на цитологическое исследование. Без этого трактовка результатов
кольпоцитологических исследований невозможна.
В ранние сроки беременности (5— 6 недель) кольпоцитограмма соответствует лютеиновой фазе цикла. В мазке
преобладают промежуточные клетки, количество поверхностных клеток не превышает 30 %. ИС 0/70/30, КИ и ЭИ
не выше 20—15 %. Располагаются клетки в виде групп и пластов. Лейкоцитов и палочек Дедерлейна небольшое
количество. В связи с отсутствием в ранние сроки беременности специфических изменений в кольпоцитограмме
использование ее в диагностических целях на этом этапе нецелесообразно.
По мере развития беременности содержание в мазке навикулярных и промежуточных клеток нарастает, число же
поверхностных клеток, а также КИ и ЭИ уменьшаются. На 8—10-й неделе беременности число поверхностных
клеток не превышает 20— 15 %, ИС — 0/80/20, КИ и ЭИ — 10 %.
В дальнейшем в кольпоцитограмме отмечаются изменения, которые можно квалифицировать по типам мазков.
Общим для этих типов мазков является разрыхление и исчезновение пластов клеток, изменение окраски
цитоплазмы от четкой контрастной до бледной.
Факторы риска
1. ранее перенесенные заболевания половых органов воспалительного характера;
2. длительный и бесконтрольный прием антибактериальных препаратов;
3. наличие различных нарушений менструального цикла;
4. наличие фоновых процессов шейки матки;
5. длительное применение ВМС с целью контрацепции;
6. применение оральных контрацептивов.
Патогенез бактериального вагиноза достаточно сложен. Ключевым моментом является
нарушение баланса вагинальной микрофлоры под влиянием эндо- и/или экзогенных факторов, в
результате чего происходит снижение плотности обсеменённости слизистой
влагалища лактобактериями, которые замещаются анаэробной и факультативно-анаэробной
флорой. Анаэробы продуцируют летучие жирные кислоты и аминокислоты, которые
расщепляются до летучих аминов, в результате чего появляется неприятный запах выделений у
пациенток с бактериальным вагинозом. Важно отметить, что при бактериальном вагинозе не
наблюдается воспалительной реакции организма (нет повышения количества лейкоцитов).
Важным фактором, приводящим к персистенции и рецидивированию бактериального вагиноза,
является формирование биоплёнки на поверхности эпителия влагалища. Биоплёнка
препятствует самостоятельному восстановлению микрофлоры влагалища; более того,
показано, что у женщин с рецидивирующим бактериальноым вагинозом биоплёнка сохраняется и
после лечения и элиминации клинических проявлений заболевания.
Следует отметить, что c развитием бактериального вагиноза могут быть ассоциированы более
200 видов микроорганизмов, в связи с чем выявление всех возможных бактерий не
представляется возможным. Более того, в ряде исследований показано, что видовой состав
микрофлоры уникален у каждой пациентки с бактериальным вагинозом. Однако наиболее
распространённым маркерным микроорганизмом является Gardnerella vaginalis, выявляемая у 95-
100% пациенток с бактериальным вагинозом. Gardnerella vaginalis не только самый
распространённый, но и самый патогенный микроорганизм из всех БВ-ассоциированных ввиду
возможности образования биоплёнки, способности к адгезии, продукции цитотоксинов (в т.ч.
вагинолизина).
Основной жалобой при бактериальном вагинозе является жалоба на обильные выделения из
половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным «рыбным» запахом.
Выделения усиливаются перед менструациями или после полового акта. При осмотре на зеркалах
эти выделения часто имеют пенистый характер, легко удаляются со слизистой ватным тампоном.
Другие жалобы — на зуд, нарушения мочеиспускания, боли во время полового акта —
встречаются очень редко и чаще всего связаны с сопутствующими заболеваниями. У большого
количества женщин с бактериальным вагинозом жалобы могут отсутствовать. Таким образом, в
зависимости от наличия жалоб бактериальный вагиноз подразделяется на два варианта:
бессимптомный и с клиническими проявлениями. Для бактериального вагиноза характерно
рецидивирующее течение (рецидив заболевания развивается у 50% женщин вне зависимости от
схемы лечения.
В соответствии с европейскими руководствами, для диагностики бактериального вагиноза могут
применяться следующие подходы:
А. Клинические критерии (критерии Amsel):
Лечение
Терапия БВ должна быть двухэтапной. На первом этапе используются антимикробные препараты,
на втором - препараты для востановления нормальной флоры влагалища. В соответствии с
мировыми и российскими рекомендациями, для лечения БВ могут использоваться
препараты 5-нитроимидазолового ряда (метронидазол, орнидазол, секнидазол и др.)
вагинально или перорально.
клиндамицин (вагинально или перорально).
антисептики (хлоргексидин) вагинально.
Вне зависимости от используемой схемы лечения рецидивы развиваются примерно у 50%
пациенток.
Другие препараты (в том числе, содержащие лиофилизированные лактобактерии) не имеют
доказанной эффективности, а потому не входят в основные рекомендации и руководства по
лечению бактериального вагиноза.
Более перспективным направлением лечения являются вагинальные пребиотики,
стимулирующие рост вагинальной лактофлоры, которые не содержат чужеродной лактофлоры, а
наоборот способствуют росту собственной лактофлоры определенной женщины. Всё большую
популярность набирают препараты, содержащие молочную кислоту.
23. Цели и сроки проведения пренатального скрининга первого триместра
беременности (биохимического и ультразвукового исследования). Показания
для медико-генетического консультирования.
Хороший скрининг считается, если уровень ХГЧ на 11-12-ой неделе составляет 20000-
90000 мЕд/мл. Если при скрининге ХГЧ выявляется повышенный уровень гормона, то
это считается плохой скрининг, поскольку можно заподозрить сахарный диабет у
беременной и синдром Дауна у ребенка.
Точно также плохой скрининг, если при скрининге ХГЧ уровень его понижен. Это
может свидетельствовать о наличии внематочной беременности, угрозе
самопроизвольного аборта задержке развития плода, плацентарной
недостаточности и гибели плода во второй половине беременности. Однако не
стоит волноваться, поскольку один тест скрининг ни о чем еще не говорит,
необходимо дополнительное обследование беременной.
Биохимический скрининг в первый скрининг при беременности включает также сдачу
анализа крови на плазменный протеин А - это белок РАРР-А, который обеспечивает
работу плаценты.
Этот скрининг беременных проводят с 16-й по 20-ю неделю. Второй скрининг тоже
направлен на выявление риска рождения ребенка с синдромом Дауна, Эдвардса,
дефектом развития нервной трубки, а также с другими аномалиями. Это также
комбинированный скрининг беременных, который включает биохимический скрининг и
скрининг УЗИ.
Биохимический скрининг при втором скрининге беременных предполагает сдачу
анализа крови на альфа–фетопротеин (АФП), свободный эстриол и повторный анализ
на хорионический гонадотропин. Альфа-фетопротеин - это белок, который
обнаруживается в крови ребенка на стадиях эмбрионального развития, он
вырабатывается в печени ребенка.
Легкие
В связи с увеличением потребности организма женщины в кислороде во время
беременности усиливается деятельность легких. Несмотря на то, что по мере
развития беременности диафрагма поднимается кверху и ограничивает
дыхательные движения легких, их емкость возрастает. Это происходит за счет
расширения грудной клетки, а также за счет расширения бронхов. Повышение
объема вдыхаемого воздуха во время беременности облегчает выведение
использованного кислорода плодом через плаценту. Частота дыхания не изменяется,
остается 16-18 раз в минуту, слегка увеличиваясь к концу беременности. Поэтому при
появлении одышки или других нарушений дыхания беременная обязательно должна
обратиться к врачу.
26. Физиологические изменения мочевыделительной системы во время
беременности. Предрасполагающие факторы к развитию инфекций
мочевыводящих путей у беременных, возможные осложнения беременности
при инфекции мочевыводящих путей, методы профилактики.
Органы мочевыделения
Испытывают максимальную нагрузку по выведению продуктов обмена
матери и плода. Мочеточники во время беременности находятся в состоянии
гипотонии и гипокинезии, что приводит к замедлению оттока мочи,
расширению мочеточников и почечных лоханок. Почечный кровоток во
время беременности возрастает. В результате наблюдается некоторое
увеличение размеров почек, расширение чашечек и увеличение клубочковой
фильтрации в 1,5 раза.
Почки
Почки во время беременности функционируют с большим напряжением, так как они
выводят из организма продукты обмена самой беременной и ее растущего плода.
Количество выделяемой мочи колеблется в зависимости от объема выпитой
жидкости. Здоровая беременная женщина выделяет в сутки в среднем 1200-
1600 мл мочи, при этом 950-1200 мл мочи выделяется в дневное время, остальная
порция — ночью.
ДИАГНОСТИКА
При возникновении симптомов, которые могут быть связаны с наличием
инфекции мочевыводящей системы, делается общий анализ крови, общий
анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко, а также бактериологическое
исследование мочи (бакпосев). Данные анализы также в рутинном порядке
проводятся беременным, которые состоят на учете. Таким образом проводится
мониторинг на предмет наличия бессимптомной бактериурии. Если есть
подозрения на наличие аномалий строения мочевыводящей системы или
нарушения ее функции, сразу же проводят узи почек. Также узи почек
проводят, если при проведении антибиотикотерапии не наступает улучшения в
течение 49-72 часов. Несмотря на то, что специфических узи признаков
цистита и пиелонефрита не существует, это исследование позволяет выявить
структурные изменения мочевыводящих путей, такие как расширение
мочеточника, лоханки, чашечек, наличие пузырно-мочеточникового
рефлюкса. Также при узи почек исключается обструкция мочеточника
камнем.
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ
В зависимости от тяжести заболевания лечение может проводиться
амбулаторно или в условиях стационара.
Обязательно необходимо лечит бессимптомную бактериурию, так как именно
она является главной причиной развития более тяжелых заболеваний. Лечение
можно разбить на поведенческие методы и антибиотикотерапию.
Поведенческие методы включают в себя простые гигиенические правила:
Эндокринная система
С началом развития беременности появляются изменения во всех железах
внутренней секреции. Начинает функционировать новая железа внутренней
секреции — желтое тело. Оно существует в яичнике в течение первых 3—4х
месяцев беременности. Желтое тело беременности выделяет гормон
прогестерон, который создает в матке необходимые условия для
имплантации оплодотворенной яйцеклетки, снижает ее возбудимость и тем
самым благоприятствует развитию зародыша. Появление в организме
женщины новой мощной железы внутренней секреции — плаценты приводит
к выделению в материнский кровоток комплекса гормонов: эстрогенов,
прогестерона, хориального гонадотропина, плацентарного лактогена и
многих других. В гипофизе, щитовидной железе и надпочечниках также
происходят большие изменения. Передняя доля гипофиза выделяет гормоны,
стимулирующие функцию желтого тела, а в послеродовом периоде —
функцию молочных желез. В конце беременности, особенно в родах,
значительно возрастает продукция питуитрина задней долей гипофиза.
У многих женщин в ранние сроки беременности наблюдаются тошнота, рвота по утрам, изменяются
вкусовые ощущения, появляется непереносимость отдельных пищевых продуктов. По мере
увеличения срока беременности эти явления постепенно исчезают. Беременность оказывает
тормозящее воздействие на секрецию желудочного сока и его кислотность. Все отделы
желудочно-кишечного тракта находятся в состоянии гипотонии, обусловленной изменениями
топографо-анатомических отношений в брюшной полости вследствие увеличения беременной матки, а
также нейрогормональных изменений, присущих беременности. Здесь особенно важное значение
принадлежит воздействию прогестерона плаценты на гладкую мускулатуру желудка и кишечника.
Этим объясняются частые жалобы беременных на запоры.
Радзинский – с 597
Аймазалян с 476
31. Рвота беременных. Патогенез. Клиника. Сравнительная характеристика
рвоты беременных по степеням тяжести. Лечебная тактика.
32. Оплодотворение, имплантация, органогенез (3-8 нед беременности). Из каких
эмбриональных структур развиваются мужские и женские половые гонады.
Эхографическая визуализация плодного яйца на ранних сроках
беременности: диагностическая ценность, структуры плодного яйца.
Индифферентная
до 6 недель одинакова для обеих полов
стадия
Зигота ХY Зигота ХХ
Этап формирования
Мужские и женские половые железы развиваются из одного недифференцированного зачатка.
Индифферентный - На 3-4 неделе у эмбриона появляются первые признаки гонад. На этой стадии и до 6 нед
до 6-7 недель эмбриональной жизни гонады не дифференцируются, морфологически одинаковы как для
одинаков для обоих женского, так и для мужского пола и, состоят из
полов
клеток целомического эпителия - наружный корковый слой, в последующем из него
образуется яичник
мезенхимы - внутренний мозговой слой (из него образуется яичко) и
половых клеток – гоноцитов, которые мигрируют в мозговой слой из желточного
мешка до 6-7 недели эмбрионального развития.
На этой стадии у зародыша присутствуют обе пары протоков Мюллера и Вольфа. Область,
охватывающая устья мочевых и половых протоков, мочеполовой синус и зародышевые части
из которых разовьются внешние половые органы, находится на стадии, из которой может
развиться орган любого пола.
Формирование гонад Ген Y-хромосомы вызызывает биосинтез Формирование гонады женского типа
и внутренних специфического мембранного белка, H-Y- начинается с 8-10 нед внутриутробного
половых органов антигена, рецепторы к которому развития. Под влиянием гена Х-хромосомы
детерминируется расположены на клетках примордиальной гоноциты превращаются в оогонии, которые
генами половых гонады. начинают размножаться и с началом мейоза
хромосом получают название ооцитов. На 20-й неделе
(Gordon J., 1981) Захват H-Y-антигена этими клетками начинается процесс образования
индуцирует развитие первичной примордиальных фолликулов, которые
(индифферентной) гонады в яичко (Wachtel представляют собой ооцит окруженный
S., 1981) с 7 недель внутриутробного уплотненными клетками эпителия. Белочная
развития плода. оболочка яичника появляется на 25-й неделе.
К моменту рождения яичник морфологически
сформирован.
Предполагают, что для пренатального
развития мужского фенотипа необходимо 18
генов (Haseltine F., 1981). Максимальное число половых клеток (около 7
млн) присутствует в яичнике примерно на 6-й
нед внутриутробного периода. После этого
численность их резко сокращается и к моменту
рождения остается только 2 млн, а к
пубертатному периоду — около 300 000
половых клеток [Ваker, 1963].
Формирование Наружные половые органы формируются с 12-й по 20-ю неделю внутриутробного периода.
наружных гениталий
Основой развития наружных половых органов плодов обоего пола являются половой бугорок,
по мужскому типу лабиоскротальные валики
детерминируются и урогенитальный синус.
факторами,
секретируемыми У плода женского пола дифференцировка
яичками плода наружных гениталий происходит независимо
от состояния гонад. И хотя в тека-клетках
по женскому типу - зреющих фолликулов плода на 28 неделе
при отсутствии внутриутробного развития обнаружены
андрогенов Формирование наружных гениталий плода липиды, которые являются гистохимическим
мужского пола начинается с 8 нед доказательством синтеза стероидов (эстрона,
внутриутробного развития и происходит под эстрадиола, тестостерона и
влиянием дегидротестостерона, дегидротестостерона) в присутствии
образующегося из тестостерона фетальных хорионического гонадотропина и ц-АМФ
яичек под влиянием фермента 5-альфа- (Железнов Б.И., 1985, C.Georg, S.Wilson, 1978),
редуктазы. Андрогены необходимы для однако в отличие от фетальных яичков
дифференцировки эмбриональных закладок гормональная активность яичников плода
по мужскому типу. незначительна.
Интенсивное развитие полового тракта отмечается в 8-12 недель – это критический срок для аномалий развития
половой системы у плода.
Плодное яйцо может быть выявлено не ранее, чем в сроке 4 нед и 3 дней, но чаще всего
обнаруживается при трансвагинальном исследовании после 5 нед. В 5 нед беременности внутри
плодного яйца, окруженного по периферии слоем гиперэхогенного хориона, определяются две полости,
расположенные одна в другой, которые представляют собой развивающийся первичный желточный
мешок и полость внезародышевого целома (экзоцелома). Такая картина выявляется только в течение
2-3 дней. Эмбрион, который не визуализируется при эхографии на этой стадии, обозначается как
трехслойный, так как при микроскопическом исследовании у него можно выделить три различающихся
друг от друга клеточных слоя (эндодерму, мезенхиму и эктодерму).
Само по себе плодное яйцо в этот период увеличивается в диаметре приблизительно на 1-2 мм
ежедневно и определяется в пределах утолщенного эндометрия. Для регистрации динамики размеров
плодного яйца повторное исследование может быть выполнено через 3-5 дней. В середине 5-й нед от
последней менструации (3,5 нед гестационного возраста) эмбрион, размеры которого составляют от 2
до 5 мм, располагается вблизи стенки желточного мешка, который визуализируется как округлая
кистозная структура с анэхогенным содержимым диаметром от 2 до 4 мм. Увеличение желточного
мешка (свыше 6 мм), так же как и его уменьшение, могут свидетельствовать о гибели эмбриона.
Эмбрион с желточным мешком располагаются эксцентрично в полости плодного яйца, формируя
изображение так называемого «двойного пузырька» (double bleb).
На 9-й неделе беременности вес плода составляет около 1 г, достигая к ее концу 10 г, а длина -
около 30--45 мм. В этот период происходит исчезновение зародышевого хвостика и выпрямление
спинки: плод приобретает привычный «человеческий» вид. Его головка прижата к груди, шея
согнута, ручки приведены к груди.
Важнейшим процессом является продолжение интенсивного развития головного мозга.
Отчетливо формируются два полушария, начинает функционировать мозжечок, отвечающий за
координацию движений. С этого момента плод ощущает перемещения своего тела, спонтанные
движения заменяются четкими активными шевелениями.
Сердце будущего малыша делится на 4 камеры – 2 предсердия и 2 желудочка, а частота
сердцебиений составляет 120--150 ударов в минуту. Формируются кровеносные сосуды, по
которым прогоняется кровь, причем верхняя половина туловища плода кровоснабжается лучше,
поэтому его ручки более развиты, чем ножки. Пальцы ручек удлиняются, между ними исчезают
перепонки. К 9-й неделе полностью формируются глазки, они сомкнуты, поскольку плотно
прикрыты веками. Смыкаются лицевые кости, отчетливо различимы ушные раковины с мочками, нос с
ноздрями, верхняя губа: лицо приобретает черты, присущие человеку.
Животик плода становится более округлым за счет интенсивного развития органов пищеварения,
особенно важным из которых является печень, поскольку она представляет собой главный орган
кроветворения (образования новых клеток крови) и вырабатывает «плодовую» кровь.
На данном сроке происходит очень важное событие – начало выработки гормонов, в том числе
адреналина. Это связано с интенсивным ростом надпочечников плода, усложнением их
структуры, выработкой различных гормонов. Они помогают плоду приспосабливаться к различным
экстремальным изменениям, адаптироваться к новым условиям. Именно под воздействием адреналина
происходит изменения в организме, помогающие выдержать стрессы. Адреналин регулирует особый
режим «выживания», позволяющий плоду выдерживать нагрузки.
10-я неделя
Эта неделя беременности весьма знаменательна, поскольку с данного срока начинается плодовый
этап развития и будущий малыш уже вполне официально может именоваться не эмбрионом, а плодом.
К этому периоду происходит закладка всех органов, которые в дальнейшем будут только расти и
развиваться. 10-я неделя справедливо считается окончанием первого критического срока: с
этого периода тератогенный (приводящий к возникновению пороков развития) эффект различных
химических факторов (например, лекарственных препаратов) уже не столь выражен, как ранее.
Плод располагается внутри матки свободно, практически не касаясь ее стенок. На данном сроке
интенсивно развивается нервная система, совершенствуются нервно-мышечные пути передачи
импульсов. С этим связано появление более интенсивных движений плода. С 10-й недели они
рефлекторны, достаточно активны и связаны со случайными прикосновениями к стенке матки: в это
время плод совершает четкие движения ручками, ножками или головой. Ощутить их невозможно, но
при ультразвуковом исследовании шевеления четко различимы.
Заканчивает свое формирование диафрагма. Внутренние органы продолжают развиваться.
11-я неделя
На 11-й неделе продолжается интенсивный рост плода. Выглядит он так: большая голова, маленькое
туловище, длинные руки и короткие согнутые ноги, прижатые к животику. Столь необычная
пропорция связана с тем, что на протяжении всего периода внутриутробного развития основную долю
кислорода и питательных веществ получает верхняя половина тела плода, поскольку именно там
находятся жизненно важные органы – мозг и сердце.
Продолжается рост мышц, формирование костей и суставов, в том числе и мелких. На пальчиках
появляются зачатки ногтей, а в челюстях – зачатки зубов.
К этому сроку движения плода становятся все более целенаправленными. Плод начинает реагировать
на внешние раздражители – громкие звуки, резкие движения. Активно развиваются рефлексы:
сосательный проявляется движением губ плода, хватательный - движениями пальчиков. Начинается
формирование вкусовых и обонятельных рецепторов, при попадании околоплодных вод в носовые
ходы или ротик плод ощущает ее вкус.
Формируется радужная оболочка глаза; именно она будет определять цвет глаз после рождения.
У новорожденных детей глаза преимущественно голубого или темно-синего цвета, реже – карие.
Настоящий цвет глаз обусловлен накоплением пигмента меланина в радужной оболочке. А его
формирование зависит от генетического наследования – какое именно его количество закладывается
в радужной оболочке. Окончательный цвет глаз формируется к 5 месяцам или чуть позже.
12-я неделя
Эта неделя завершает первый триместр развития плода. К концу 12-й недели плод имеет массу около
20 г, а длина его тела составляет около 90 мм. На данном сроке происходит много важных событий.
Мозг будущего малыша развивается весьма интенсивно, большие полушария формируют связи со
спинным мозгом. По своему строению мозг плода представляют собой уменьшенную копию мозга
взрослого человека. Начиная с 12-й недели в крови плода присутствуют не только
эритроциты (как это было на протяжении первых трех месяцев), но и лейкоциты – клетки
иммунной системы, защищающие организм от инфекций. Этот период характеризуется развитием
пищеварительного тракта. Большую часть брюшной полости плода занимает печень, к ее прежним
функциям (кроветворению) добавляется новая – выработка желчи. Кишечник растет очень
интенсивно, с 12 недель начинает складываться в петли: именно так выглядит кишечник
взрослого человека. С этого периода кишечник начинает совершать первые перистальтические
движения – мышечные сокращения, которые обеспечивают продвижение пищи. Во внутриутробном
периоде через кишечник проходят околоплодные воды, которые плод заглатывает с 12 недель на
протяжении всего срока беременности. Такие «пробные» перистальтические волны являются
тренировкой мышц пищеварительного тракта.
Еще одним видом тренировки являются ритмичные движения грудных мышц, имитирующие дыхание.
При этом околоплодные воды не проникают в дыхательные органы плода, поскольку
голосовая щель плотно сомкнута.
Начинают функционировать почки плода. В них накапливается небольшое количество
жидкости и периодически происходит выход мочи через уретру в околоплодные воды.
На 12-й неделе окончательно формируется плацента; она начинает свое полное
самостоятельное функционирование. Это важнейший уникальный орган, который не только
обеспечивает обмен питательных веществ между мамой и малышом, но и защищает плод от
воздействия внешних и внутренних токсинов.
35. Плацента. Развитие и строение плаценты. Маточно-плацентарный и плодово-
плацентарный кровоток. Перечислите особенности перестройки
кровоснабжения от плода к новорожденному.
Фетальное кровообращение у новорожденных детей частично функционирует в
течение 10—15 ч внеутробной жизни. В это время сохраняется небольшой
кровоток через овальное окно и артериальный проток. Возможен и
двухсторонний шунт с током крови справа-налево и слева-направо. Установлено,
что в первые 4 ч после рождения у большинства детей двухстороннее
шунтирование крови через артериальный проток имеет несколько вариантов:
I степень:
III степень нарушений чаще всего является прямым показанием к досрочному родоразрешению.
Смотри вопрос 35 и 36
39. Предвестники родов. Ложные схватки, их характеристики и отличие от
родовых схваток.
Ложные схватки, именуемые также тренировочными, не имеют никакого отношения
непосредственно к родовой деятельности, и не свидетельствуют о начале указанного
процесса.
Физиологические роды – это роды одним плодом, которые начались спонтанно, протекали без
осложнений, без применения пособий и медикаментов, при которых родился зрелый
доношенный ребенок в затылочном предлежании. После родов родильница и новорожденный
находятся в удовлетворительном состоянии.
Нормальные роды – это роды одним плодом в сроке 37 недель 1 день − 41 неделя беременности,
которые начались спонтанно, имели низкий риск к началу, прошедшие без осложнений, при которых
ребенок родился в затылочном предлежании. В родах возможно применение амниотомии,
использование спазмолитиков, проведение аналгезии. После родов родильница и новорожденный
находятся в удовлетворительном состоянии.
I период родов
колориметрический
гравиметрический
электрометрический
гравитационный - по изменениям показателей гемоглобина и гематокрита.
Непрямые методы:
Второй способ – определение процента потерянной крови от массы тела роженицы перед
родами. Кровопотеря до 0,5% обычно является физиологической; кровопотеря 0,7-0,8% и
больше, как правило, патологическая и может обусловить возникновение симптомов
декомпенсированной кровопотери.
Осмотр последа.
Диагностика
TORCH-комплекс – это группа исследований на выявление целого списка заболеваний. Анализ
требует сбор некоторого количества крови у пациентки. Врачи рекомендуют проводить TORCH-
комплекс еще до наступления беременности, чтобы при необходимости поправить здоровье
обоих родителей. Если Вы уже ожидаете прибавления в семействе, но TORCH-комплекс не
проводили, необходимо немедля обратиться в женскую консультацию и взять направление на
соответствующие исследования у вашего врача.
92. Интранатальное инфицирование плода. Основные патогены, имеющие
этологическую значимость в интранатальном инфицировании плода. Методы
диагностики и профилактики инфицирования.
Неонатальный герпес
Клинические проявления
1. Локальная форма (кожно-слизистая) — поражение кожи, слизистых,
реже энцефалит.
2. Церебральная форма — клиническая картина соответствует общим
признакам ВУИ, но есть и специфические признаки: поражение глаз и
слизистых; герпетический энцефалит, который носит некротический
характер, в результате чего разрушение мозга может быть вплоть до
полушарий; выраженная тромбоцитопения с геморраческим синдромом.
3. Диссеминированный неонатальный герпес
Диагностика
В диагностике неонатального герпеса имеет значение оценка
специфического анамнеза матери. При клиническом осмотре детей,
родившихся от матерей с острым или рецидивирующим генитальным
герпесом, осмотр кожи и слизистых необходимо производить с особой
тщательностью. При возникновении у новорождённого судорог неясной
этиологии показано проведение люмбальной пункции (при
герпетическом энцефалите отмечается лимфоцитоз, моноцитоз и высокая
концентрация белка). При возникновении у новорождённого
клиники сепсиса, при котором нет эффекта от антибиотиков — необходимо
обследование на герпес. Среди лабораторных методов диагностики золотым
стандартом является выделение вируса из
крови, ликвора, везикул культуральным методом. При кожной форме можно
исследовать содержимое везикул или соскоб с кожи иммунофлуоресцентным
методом с целью обнаружения антигена вируса. А при генерализованной
инфекции и менингоэнцефалите исследуют кровь и ликвор методом ПЦР.
Уровень антител IgG не информативен, так как это антитела матери.
Уровни IgM говорят об острой инфекции у новорождённого.
Лечение
При всех формах неонатального герпеса показана
системная противовирусная терапия, так как локализованная форма может
предшествовать генерализованной. При раннем назначении
противовирусных препаратов исход благоприятный. Независимо от формы
инфекции применяют ацикловир. Ацикловир (Зовиракс, Виролекс) в\в 2-3
недели плюс противогерпетический иммуноглобулин 2 — недели[12].
Прекращать грудное вскармливание не имеет смысла, так как проникновение
ВПГ в молоко матери маловероятно, за исключением высыпаний на груди у
матери. Из местных средств
при офтальмогерпесе применяется видарабин, флореналь, бонафтоновая
мазь.
Клинические проявления
Врождённый гепатит с выраженной желтухой,
тяжёлая тромбоцитопения с геморрагическим
синдромом, менингоэнцефалит. Специфические признаки — кальцификаты в
субэпендимальных отделах мозга и хориоретинит. Отдаленный прогноз
определяется степенью поражения головного мозга. Если рано перенесённый
менингоэнцефалит — дети как правило инвалиды, если гепатит — рано
развивается цирроз, если кардит — хроническая сердечная недостаточность.
Диагностика
Обследованию на ЦМВ-инфекцию подлежат дети, имеющие симптоматику
врождённой инфекции, а также без клинических проявлений TORCH-
синдрома, если они рождены женщинами из группы риска. У новорождённых
детей в раннем неонатальном периоде при подозрении на ЦМВ прежде всего
проводят идентификацию возбудителя любым доступным способом. Чаще
всего используется ПЦР или выявление антигенов вируса, реже используется
вирусологический метод. Материалом для ПЦР может служить любая
биологическая жидкость (моча, слюна, кровь, слезы), однако об активной
ЦМВ-инфекции говорят только при обнаружении методом ПЦР генома ЦМВ
в крови и ликворе. При нахождении ДНК вируса в других средах
однозначную оценку периоду заболевания дать нельзя. Для уточнения
остроты процесса используют серологические методы — определяют анти-
цитомегаловирусные антитела классов М и G. Причём обязательно
исследование «парных сывороток», то есть контроль
исследования титров антител через 3-4 недели. Выявление антител класса
IgM в пуповинной крови и в крови ребёнка в первые недели жизни является
важным диагностическим признаком. А выявление IgG в крови ребёнка без
сопоставления с материнскими титрами не является диагностически
значимым, так как возможен трансплацнтарный перенос антител из
организма матери.
Лечение
Терапия врождённой ЦМВ-инфекции складывается из этиотропной и
синдромальной терапии. Показанием к проведению этиотропной терапии
является активный период врождённой ЦМВ-инфекции. Препаратом для
выбора этиотропного лечения является цитотект. Детям вводят
антицитомегаловирусный иммуноглобулин (цитотект) внутривенно 2 мл/кг 2
раза в день каждые 2 дня в течение 3 недель[13].
Если есть опасность для жизни, то добавляют ганцикловир в/в на 14-21 день,
хотя виростатики (противовирусные препараты) типа ганцикловира,
фоскарнета применяются крайне редко из-за их высокой токсичности.
Врождённый токсоплазмоз
Клинические проявления
У плода и новорождённого инфекция может быть в двух формах: поражение
глаз и головного мозга или генерализованный токсоплазмоз. Помимо общих
признаков инфекционного токсикоза
присоединяется гепатит, менингоэнцефалит, поражение глаз
(врождённая катаракта, может быть глаукома, атрофия зрительного нерва).
Диагностика
Схема обследования на токсоплазмоз новорождённых детей: при наличии
клинических признаков токсоплазмоза исследуют антитела. Если антитела не
обнаружены — исследование повторяют через 2 недели, если при повторном
исследовании антител нет — то дальнейший контроль не нужен. При
обнаружении показана специфическая терапия. Если при первичном
исследовании обнаружены антитела класса IgM, то сразу показана
этиотропная терапия. Если обнаружены только IgG, то исследование
повторяют через 4 недели. Терапия показана при нарастании титра антител.
При падении титра ребёнок в лечении не нуждается, но дальнейший
контроль необходим.
Лечение
Лечение токсоплазмоза может проводиться антенатально — то есть лечение
беременной женщины. Если инфицирование в 1-й половине беременности —
применяют спирамицин, клафоран, ровамицин. Если во 2-ю половину
беременности — хлоридин + сульфасалазин + фолиевая кислота. Лечение
детей эффективно в периоды циркуляции в крови внецистных форм паразита,
на цистные формы препараты не действуют. В полной санации нет
необходимости, так как цистные формы (носительство) обеспечивает
нормальный нестерильный иммунитет. Наиболее эффективны
препараты пириметамина в комбинации с сульфаниламидами. Имеются
комбинированные препараты: фансидар, метакельфин. Также применяют ко-
тримоксазол в возрастной дозировке[14]. Лечение новорождённых
предполагает следующую схему: хлоридин + сульфадимезин + фолиевая
кислота. Курс 4-6 недель. В течение первого года 4 курса с перерывом 1,5
месяца, а в перерыве спирамицин в течение 1,5 месяцев[12][15][16].
Хламидиоз
Клинические проявления
Существуют три формы инфекции у новорождённых:
персистирующая
латентная
острая (генерализованная инфекция — менингоэнцефалит, внутриутробная
пневмония, гастроэнтерит).
Лечение
Микоплазмоз
Кандидоз новорождённых
Клинические проявления
По времени инфицирования выделяют врождённый кандидоз, который
развился при антенатальном или интранатальном инфицировании
и постнатальный кандидоз. В зависимости от локализации процесса
кандидоз делят на:
кандидоз кожи — поражение кожи и её придатков. Может быть
локализованное или распространённое поражение.
кандидоз слизистых оболочек полости рта, конъюнктивы, наружных
половых органов
генерализованный кандидоз — поражение внутренних органов, не
сообщающихся с внешней средой с присоединением кандидемии.
висцеральный кандидоз — поражение внутренних органов и других
систем, не сообщающихся с внешней средой,
например кардит, гепатит, нефрит.
системный кандидоз — поражаются один или несколько органов,
сообщающихся с внешней средой — например, кандидоз желудочно-
кишечного тракта.
кандидозоносительство — присутствие Candida в естественных местах
обитания в большей, чем предусмотрено концентрации.
Лечение
При локализованном кандидозе кожи применяется местная терапия
противогрибковыми мазями
(клотримазол, изоконазол, кетоконазол, натамицин). При затяжном течении
назначают системные антимикотики — флуконазол внутрь. Суточная доза 5-
8 мг\кг один раз в сутки. При кандидозе слизистых пораженные участки
обрабатывают 2 % раствором соды или 0,1 % раствором гексорала. При
рецидивировании применяют флуконазол. При системных кандидозах для
лечения ЖКТ, дыхательной, мочеполовой системы, а также при
висцеральном и генерализованном кандидозе лечение начинают с
назначения флуконазола, а при неэффективности в течение 5—7 дней
назначают амфотерицин В или амбизом в/в капельно[22].
Клинические проявления
У новорождённых детей с ранним врождённым сифилисом наблюдаются
следующие симптомы: сифилитический ринит, диффузная инфильтрация
Хохзингера, хориоретинит, гепатоспленомегалия,
сифилитическая пузырчатка, розеолезная и
пустулезная сыпь, остеохондрит, периоститы, остеопороз.
Диагностика
У новорождённых от матерей больных сифилисом при рождении берут на
анализ пуповинную кровь для проведения комплекса серологических
реакций. Кроме того проводят взвешивание и патоморфологическое
исследование плаценты. При сифилисе плацента увеличена по массе,
имеются признаки воспаления. Обязательно делают спинномозговую
пункцию. В анализе ликвора присутствуют специфические изменения:
лимфоцитарный цитоз выше 20 клеток в 1 мл, белок выше 1,5-1,7 г\л,
положительные результаты РИФ и комплекса серологических реакций. На 7-
8 сутки жизни ребёнка повторяют серологические исследования крови —
реакцию микропреципитации, реакцию иммунофлуоресценции, реакцию
иммобилизации бледных трепонем, иммуноферментный анализ для
выявления IgM.
Лечение
Лечение проводится одним из препаратов пенициллина в течение 2-3 недель.
Выбор препарата зависит от анализа ликвора. После окончания лечения
ребёнка выписывают под наблюдение дерматовенеролога, а в районную
поликлинику диагноз сообщается только с согласия матери. В КВД 1 раз в 3
месяца до достижения ребёнком возраста 3-х лет проводится клинико-
серологический контроль[24].
93. Принципы рациональной антибактериальной терапии у беременных.
Антибиотикопрофилактика и эмпирическая (стартовая) антибактериальная
терапия в акушерстве.
94. «Острый» живот при беременности. Дифференциальная диагностика
угрожающих преждевременных родов (или угрозы прерывания
беременности) с острой хирургической патологией: острый холецистит,
острый аппендицит, острый панкреатит. Врачебная тактика.
95. Инфекция мочевыводящих путей у беременных. Классификация.
Предрасполагающие факторы к инфицированию. Влияние инфекций
мочевыводящих путей на течение и исходы беременности. Методы лечения и
профилактики.
Диагностика
Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) ухудшилось самочувствие, поднялась
температура, появились боли в нижней части живота, выделения из половых путей, с чем
женщина связывает возникновение этих симптомов).
Общий анализ крови — выявляются признаки воспаления: ускорение скорости оседания
эритроцитов (СОЭ), то есть красных кровяных телец, повышение в крови числа лейкоцитов
(белых кровяных телец).
Микроскопия гинекологического мазка. Проводится для обнаружения в отделяемом половых
путей микробов – возможных возбудителей хориоамнионита.
Бактериологический метод – посев отделяемого половых путей на специальные питательные
среды с последующим определением возбудителя хориоамнионита и его чувствительности к
антибиотикам.
Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – диагностика инфекций, передающихся половым
путем, и наиболее распространенных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний
мочеполовой системы.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки, плода и околоплодных вод для диагностики
хориоамнионита.
Лечение хориоамнионита
Осложнения и последствия