NOM 

: PRENOM :
AGE : …..../..…../……….à……………H…………..
ATCD : HTA / DID / DNID / CORONARIEN / ARYTHMIE / AUTRE

CARDIOPATHIE / ASTHME /

AUTRE PNEUMOPATHIE / DYSTHYROIDIE / AVC / HANDICAP

MOTEUR / HANDICAP MENTAL /

ARTERITE DES MEMBRES INF / BRULURES ETENDUES / ACCIDENT

GRAVE

AUTRES :

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

TA : FC

SPO2 T°

GAD (DIABETE ET/OU MALAISE) ECG (DL THOR/COMA)

……………………………………………………… ………………………………………………….
……………………………………………………… ………………………………………………….

 CARDIO : M / A PNEUMO : M / A
……………………………………………………… ……………………………………………………
………………………………………………………… ……………………………………………………
………………………………………………………… ……………………………………………………
ENDOCRINO : M / A
GASTRO-ENTEROLOGIE : M / A
………………………………………………………… ………………………………………………
………………………………………………………….. ……………………………………………………
…………………………………………….
GENITO ; NEPHRO ; URO: M / A
GYNECO-OBSTETRIQUE : M / A
………………………………………………………… ……………………………………………………
………………………………………………………… ……………………………………………………
………………………………………………………… ……………………………………………………
INFECTIEUX : M / A MALTRAITANCE : M / A
………………………………………………………… …………………………………………………..
………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………. ……………………………………………………
MUSCULO-SQUELETTIQUE : M / A NEURO : M / A
………………………………………………………… ……………………………………………………
………………………………………………………… ……………………………………………………
O.R.L : M / A OPHTALMO : M / A
………………………………………………………… ……………………………………………………
………………………………………………………… ……………………………………………………
………………………………………………………….. ……………………………………………………
DERMATO : M / A PSYCHIATRIE : M / A
………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………. …………………………………………………….
HEMATO-IMMUNO : M / A INTOXICATION: M / A
………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………. ……………………………………………………