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SINDROME FEBRIL EN URGENCIAS

Fermn J Jimnez Bermejo, Toms Rubio Vela, Catalina Isabel Gonzlez Rodrguez, Mara Teresa Gaztelu Contn Servicio Medicina Interna, Hospital Garca Orcoyen. Estella-Lizarra Definicin de fiebre: elevacin de la temperatura corporal por encima de los lmites normales (36,8 + 0,4 C rectal, + 0.5-0.6 C axilar), por desequilibrio entre produccin (msculo, hgado) y eliminacin de calor, teniendo en cuenta la existencia de ritmo circadiano con mnimo a las 6:00 horas y mximo a las 18:00 horas. Supone 5-10% de las urgencias hospitalarias. Conviene diferenciarla de: Hipertermia: elevacin de la temperatura debida a prdida insuficiente de calor, ejercicio, frmacos, drogas, calor extremo, hipertermia de origen central, alteraciones endocrinolgicas,... con mala respuesta a antipirticos y sin respetar el ritmo circadiano. Hiperpirexia: temperatura superior a 41,5 C. La fiebre es un mecanismo de respuesta del organismo, con efectos beneficiosos y negativos: Crea condiciones de temperatura desfavorables para los grmenes (el neumococo resiste mal las altas temperaturas, y antiguamente se provocaba la fiebre para tratar la neurosfilis). Aumenta el poder fagocitario y bactericida de los neutrfilos, as como el efecto citotxico de los linfocitos. Sin embargo, la fiebre supone costes importantes al husped: el consumo de oxgeno aumenta 13% por grado, molestias subjetivas (dolor de espalda, tiritonas, mialgias, artralgias, anorexia,...), incremento necesidades de lquidos y caloras, disminucin de la agudeza mental, delirio, estupor, convulsiones (nios), empeoramiento importante de patologas de base (ICC, I. respiratoria por acidosis/hiperventilacin, I. renal, un episodio de fiebre en el primer trimestre de embarazo duplica el riesgo de defectos tubo neural,...). La sudoracin aparece cuando se ponen en marcha los mecanismos para perder calor gracias a los antitrmicos, cuando se alcanza nuevo techo trmico o al desaparecer los estmulos febriles. El organismo tolera 42 C no ms de 4 horas. Insistir en el hecho de que en recin nacidos, ancianos, insuficiencia heptica o renal severas, tratamientos corticoideos, inmunodeprimidos, sepsis, diabetes mellitus,..., la hipotermia puede ser un signo de infeccin grave (sepsis). Fisiopatologa: Pirgenos exgenos: ajenos al husped, generalmente microorganismos o sus productos txicos (toxinas, LPS, peptidoglicanos,...), que estimulan clulas productoras de pirgenos endgenos (monocitos, macrfagos). Endgenos: desencadenados por infeccin/inflamacin. Citoquinas (IL, FNT,, IFN,...).

Causas de fiebre: la existencia de fiebre no es sinnimo de infeccin, ya que su etiologa es muy amplia: 1. Infecciones 2. Inmunolgicas y/o inflamatorias: txicos, protenas heterlogas, productos bacterianos, rechazo injertos/transplantes, colagenosis, vasculitis, 3. Necrosis tisular: IAM, TEP/infarto pulmonar, traumatismos extensos, rabdomiolisis, hematomas y/o sangrado en terceros espacios, 4. Hemopatas: leucemia, aplasia medular, anemia perniciosa, crisis hemolticas, PTT,.. 5. Neoplasias: sobre todo linfomas y carcinomas. 6. Endocrinometablicas: gota, porfiria, fiebre mediterrnea familiar, alteraciones metablicas agudas, 7. Sndrome neurolptico maligno. 8. Fiebre facticia.

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Patrones de fiebre: (poco especficos) - Sostenida: variaciones trmicas mnimas. - Intermitente: exageracin del ritmo circadiano. Es frecuente en las infecciones generalizadas o profundas, neoplasias malignas y frmacos. - Remitente: descenso diario pero sin alcanzar cifras normales; es tpica de la TBC, bacterianas, virales y procesos no infecciosos. - Recurrente: episodios de fiebre con intervalos de normalidad (terciana, cuartana,...), tpicas del paludismo. - Fiebre de origen desconocido (FOD): tras 2-3 semanas ingresado para estudio y sin evidencias etiolgicas claras. No es sinnimo de fiebre sin focalidad evidente. Valoracin del paciente con fiebre: Historia clnica. Existen pocas situaciones en las que sea tan importante como en la fiebre. Investigar antecedentes epidemiolgicos: contactos con animales, viajes (paludismo), consumo de frmacos, intervenciones (dentales, quirrgicas, prtesis,...), exposicin a txicos, contactos de riesgo, aficiones, dieta (carne cruda, lecha, huevos,...), profesin, asplenia,... Semiologa: forma de inicio, tiempo de evolucin, predominio horario, respuesta a antitrmicos, repercusin clnica, sintomatologa asociada (escalofros, tiritonas), existencia de otros casos en su entorno, Exploracin fsica: la temperatura deber tomarse siempre en el mismo lugar (las ms seguras son las rectales). Exploracin completa buscando posible origen: Constantes vitales, inspeccin general (exantemas, ictericia, escaras/heridas, picaduras, estigmas cutneos sugestivos de endocarditis), Cabeza y cuello: exploracin ORL, rigidez de nuca y signos de meningismo, adenopatas, palpacin senos paranasales, pulsos arterias temporales, Auscultacin cardiopulmonar: soplos, roces, ruidos pulmonares, Abdomen: palpacin, auscultacin, megalias, sucusin renal, Tacto rectal (prostatitis) y exploracin genital Exploracin neurolgica completa En hospitalizados: revisar vas venosas, catteres, drenajes, sondas, Cundo decidir tratamiento antibitico?: Un paciente sin indicios de gravedad, con buena tolerancia clnica (en ocasiones incluso asintomtico), sin factores de riesgo aadidos (enfermedades de base, embarazo, edades extremas, neutropenia, DM, inmunodepresin, implantes endovasculares,), y en el que el origen de la fiebre no est claro, no precisa tratamiento antibitico hasta que se establezca alguna evidencia microbiolgica. Tampoco lo necesitan pacientes con fiebre conocida o en estudio por FOD. Por el contrario, siempre antibioterapia emprica, aunque no exista focalidad clara, si afectacin clnica importante, factores de riesgo aadidos y/o compromiso vital (shock, sospecha de meningitis,). Tratamiento de la fiebre: 1. Medidas fsicas: cuando se pretende descender rpidamente la temperatura o evitar el uso de frmacos: Inmersin en agua fra Mantas de hipotermia Compresas y friegas 2. Frmacos antipirticos: Paracetamol (dosis habitual : 1 gramo /6-8 hs) Salicilatos (cuidado con el S. de Reye en nios) AINES Metamizol (provoca hipotensin si se perfunde rpido o con escasa dilucin). Actuacin ante un paciente febril en Urgencias Anamnesis y exploracin completas Pruebas complementarias bsicas:

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Hemograma: leucocitosis (leucopenia relativa si leucocitos normales y fiebre alta, p.e. brucelosis y fiebre tifoidea), linfocitos activados (VEB), neutropenia , linfocitosis (frecuente en viriasis), eosinofilia (frmacos, parsitos,..), Leucocitosis no es sinnimo de infeccin. Ante sospecha epidemiolgica (viajeros), solicitar gota gruesa. Bioqumica elemental. PCR/VSG Sistemtico/sedimento urinario. Muestras de lquidos biolgicos: Hemocultivos (el momento idneo coincide con los escalofros y el ascenso trmico, al menos en 2 localizaciones diferentes, y con un intervalo de aproximadamente 30 minutos), frotis, esputos, orina, coprocultivo y parsitos en heces, lquidos por puncin de colecciones anmalas (toracocentesis, paracentesis, artrocentesis,), puncin lumbar, Estudios radiolgicos (RX trax, RX abdomen, RX senos paranasales, ecografa, TAC). SIN focalidad clara, en ausencia de criterios de gravedad, buena tolerancia clnica, sin factores de riesgo aadidos, y menos de 2 semanas de duracin: tratamiento antitrmico, observacin domiciliaria y control evolutivo por su equipo de At. Primaria. Si fiebre de ms de 2 semanas de evolucin, deber ingresar a estudio o ser remitido a consultas externas de M Interna. CON focalidad infecciosa: iniciar tratamiento antibitico emprico e ingreso/alta segn indicacin mdica. Actuacin ante un paciente hospitalizado que presenta fiebre Anamnesis, exploracin fsica, revisar historia clnica, con especial nfasis al momento de aparicin de la fiebre. Considerar causas especiales: Post-operados: atelectasia (24-48 hs), neumona (4-5 da), TEP, infeccin herida quirrgica, drenajes Reaccin transfusional Endocarditis: soplos de nueva aparicin, insuficiencia cardiaca agudizada, embolismos cutneos, Infeccin urinaria: infeccin hospitalaria ms frecuente (sobre todo en pacientes portadores de sonda urinaria). Infecciones por catter (flebitis, inserciones dolorosas/eritematosas) Farmacolgica Otras causas (artritis gotosa, infeccin abdominal,) En todos los casos debern obtenerse hemocultivos seriados (ante la sospecha de sepsis incluso en ausencia de fiebre, ya que sta cursa en ocasiones con hipotermia). Recogida de muestras en relacin al foco sospechoso. Si no se evidencia focalidad, se recomienda sistemtico y sedimento de orina (con urocultivo si procede), bioqumica y hemograma elementales, as como radiografa de trax. Se iniciar tratamiento antibitico emprico segn lo indicado con anterioridad. Si aparece fiebre en paciente ya tratado con antibiticos, existen varias posibilidades: - Dosis y/o cobertura incorrecta del antibitico, tiempo insuficiente, mala difusin al foco infeccioso (abscesos),... - Germen multiresistente, sobreinfeccin. - Persistencia foco (catteres i.v., sondajes urinarios, prtesis endovasculares infectadas,...). - Fiebre no infecciosa. - Fiebre por antibiticos - Otras causas Conclusiones: La fiebre es un mecanismo de respuesta frente a mltiples agresiones externas e internas. La fiebre, leucocitosis y elevacin de reactantes de fase aguda (VSG, PCR), no siempre son sinnimos de infeccin. Reservar tratamiento antibitico en urgencias ante la evidencia/sospecha de infeccin y pacientes seleccionados de alto riesgo, siempre que sea posible con obtencin previa de muestras para microbiologa. Recordad que la hipotermia puede ser indicativo de sepsis.

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