VALORACIN DE ENFERMERA CON PATRN DE RESPUESTA HUMANA PARA

GINECO OBSTETRICIA
NOMBRE: CEDULA: ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD: UNIDAD: SERVICIO: OCUPACIN: DIAGNSTICO MDICO: FECHA:

I.- INTERCAMBIO 1.- CARDIACO Frecuencia Cardiaca Tensin arterial 2.- CEREBRAL Nivel de conciencia Consciente Respuesta pupilar Abertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora 3.- PERIFRICO Pulso radial Color de piel Llenado capilar Localizacin:

p.m. mmHg

Semiconsciente Normal Espontnea Congruente Voluntaria Ausente Palidez Normal

Inconsciente Midriasis Con estmulos Incongruente Limitada Dbil Cianosis Disminuido

Miosis

Anisocoria

Imposibilitada Fuerte

Convulsiones

Normal Ictericia

Rubor

Cloasma

4.- INTEGRIDAD TISULAR Estras Presentes Localizacin: Abdomen Cesreas: Nmero 1 Fecha de la ms reciente Legrados Nmero 0 Fecha de la ms reciente Episiotomas Nmero

Ausentes Motivo Motivo Fecha de la mas reciente

Otras intervenciones gineco-obsttricas (describir: tipo, fecha, motivo) Involucin uterina Fondo uterino Loquios Cantidad escaso Caractersticas de las mamas Turgentes Pezn plano cm Tono uterino Color Pezn invertido Otras

Olor

Flcidas Grietas del pezn

congestionadas

5.- OXIGENACIN Frecuencia respiratoria Tabaquismo Nmero de cigarrillos al da Toxicomanas Marihuana

Disnea Positivo

Ortopnea Negativo Fecha de inicio Inhalantes (Describa)

6.- REGULACIN FSICA Menarca Aos Menopausia Galactorremia Ausente Temperatura corporal 7.- NUTRICIN Dieta prescrita Nmero de comidas al da

Ritmo Aos Escasa

FUR Norm al

Si Ingesta de cafena Nausea Vomito Pirrosis Peso ideal Peso habitual kg

Calidad No

Regular

Buena

Nmero de tazas al da Leve Moderada Frecuencia en 24 hrs. k g 1

Severa

Peso actual kg Talla

8.-ELIMINACIN Hbito intestinal diario Alteraciones Estreimiento Diarrea Hbito urinario diario: No refiere problemas en 24 horas Alteraciones Incontinencia Hematuria Retencin Sonda foley

Incontinencia

Poliquiuria

Glucosuria

II.- COMUNICACIN 1.- Funcin verbal Normal 2.- Funcin no verbal Capaz

Con dificultad Incapaz

Incapaz

III.- Relacin Relaciones Parentesco, edad, sexo y estado de salud de las personas allegadas con quienes vive Parentesco Edad Sexo Estado de salud

Rol de que desempea en el hogar: Responsable del sustento familiar Depende de otro familiar Gasto energtico fsico Satisfaccin maternal actual: Intenta ver al nio tan pronto como lo alumbra Si Si Activa Si N o N o Cansada N

Agotada

o Respuesta presentada al primer contacto: Feliz Desilusionada Aptica Respuesta durante su estancia hospitalaria Mira al nio Le habla al nio Si Si No No No Enfadada Ambivalente Triste N o N o N o N o N o N o Orgullosa

Abraza al nio Si Improvisa nombres Lo toca Si Si Si Si

Busca el contacto visual Si

Expresa inters en aprender el cuidado del nio Participa espontneamente en la lactancia Respuesta hacia la pareja: Feliz Lo ignora Enfado Indiferencia Si 21 No No No No No

Presencia de contacto ocular positivo hacia el padre Relaciones sexuales: Edad de inicio de vida sexual activa: Su padecimiento actual ha condicionado: Cambios en relaciones sexuales Si Rechazo a la pareja Si Rechazo proveniente de la pareja Si Disminucin de la libido Si Dispareunia Si Edad en que se embarazo por primera vez: 2.- Socializacin Vive con: Pareja Padres Hijos

Busca contacto fsico con el padre N o Aos

Si

Sola Si

Las personas con las que vive aceptan su estado actual IV VALORACIN Su religin le permite: Transfusin sangunea

Otros N o N o N o O.T.B. N o

Si

Uso de mtodos de control natal Si Mtodos de control utilizados actualmente: DIU Hormonales Ritmo Vasectoma Coito interrumpido Condn Su pareja acepta el uso de mtodos de control: V. ELECCIN 1.- Afrontamiento Recibe apoyo para el cuidado de sus hijos: De quien lo recibe Padres Pareja Alcoholismo Positivo Negativo Si Hijos Si x

N o Familiar

Otros

Frecuencia Casual Social Embriaguez Si No Pertenece a algun grupo de autoayuda (especifique) no 2.- PARTICIPACIN Seguimiento de regimenes sanitarios

Frecuente

Si

No

En el pasado cuales Actualmente cuales 3.- JUICIO Su embarazo actual fue Alguna vez pens en el aborto Que la hizo cambiar de opinin

Planeado Si

No planeado N o

Acepta la lactancia materna: Si Despus de este embarazo cul mtodo de control elegir (Especifique). VI.- MOVIMIENTO 1.- ACTIVIDAD Su estado actual la limita para algunas de las siguientes actividades: Deambulacin Alimentacin Bao Labores diarias Refiere fatiga o debilidad cuando: Camina una cuadra Sube 20 cuadras Se baa Ejercicio que practica regularmente 1.- REPOSO Cuantas horas duerme por la noche: 0a4 5a8 Cuantas horas duerme por el da: 0a4 5a8 Habitualmente al despertar se siente Cansada Somnolienta Que apoyo utiliza para dormir Medicamento de patente Ingesta alimentos Caminar Aerobics 8 o ms 8 o ms

N o

Vestirse

Acicalarse

No refiere fatiga Corr er Natacin Otros (Especifique)

Ciclismo

Tensa Medicina herbolaria Posiciones especiales

Descansad a

3.- RECREO Actividades a las que se dedica el tiempo libre Siesta Otras Lectura Ver TV Escuchar msica Ir al cine tejer

4.- CONVERSACIN DEL ENTORNO Materiales con que esta construida su casa (Especifique) Paredes Pisos Techos Factores de riesgo para accidentes Escaleras No Con barandal Sin barandal Deficiente instalacin Gas Elctrica Fosa sptica Cisterna Pozo Los servicios con que cuenta (Intra domiciliarios) es Agua potable Electricidad Drenaje Telfono Nmero promedio de ventanas por habitacin 0 1 2 o ms x Nmero de habitaciones Sala Recamara Comedor Cocina Bao completo Medio bao Animales domsticos No

Perro Fauna nociva en el hogar Cucarachas

Gato Ratas

Aves Moscas

Otros Hormigas

5.- CONSERVACIN DE LA SALUD Servicios a los que acude: Instituciones privadas Seguridad Social Frecuencia con que utilizado los servicios de salud en los ltimos dos aos 0 a 2 veces 3 a 4 veces Ms de 4 veces Hace de automedicacin usualmente Si No N Con su padecimiento actual s automedica Si o

Asistencia Pblica

Algunas veces

VII PERCEPCIN 1.- CONCEPTO DE UNO MISMO Como considera su estado de salud actual Bueno Malo Grave Que le ha hecho para mejorarlo o para prevenir complicaciones Nada Seguir indicaciones mdicas Atender consejos de familiares o amigos Los cambios experimentados por su estado actual le afectan en la forma en que se siente o se ve a si mismo SI Lo anterior le produce Alegra Indiferencia Rehsa a mirarse en el espejo Hostilidad hacia personas sanas Desesperanza Signos de duelo Llanto Depresin Enojo Conducta autodestructiva Autolesiones Alcohol Drogas Respuesta de su pareja sobre su enfermedad Rechazo Aceptacin Indiferencia Que limitaciones piensa que le acarrear su problema actual En la funcin sexual En su rol familiar En su rol laboral Agudeza visual Agudeza auditiva Olfato Gusto Tacto Refiere los siguientes sntomas Acfenos Fosfenos Hipersensibilidad mamaria

No

sistrma de apoyo que utiliza. Prtesis Lentes no usa Contacto Mdico Enfermera

Auditiva Gafas Partera

Ocul ar N o

Dental

Familiares

Amistades

2.- PERCEPCIN SENSORIAL Su percepcin actual ha alterado

No refiere alteracin sensorial

VIII.- CONOCIMIENTO 1.- PROBLEMAS ACTUALES DE SALUD De quien ha recibido informacin sobre su estado actual: Otros La informacin que ha recibido ha sido: Clara Completa Confusa Incompleta En que aspecto requiere ms informacin Alimentacin Ejercicio Lactancia Higiene n Sexualidad o Cuidados del recin nacido Es capaz de identificar Signos de alarma Cefalea Edema Acfenos Sangrado vaginal Ruptura de membranas Inicio de trabajo de parto

Fosfenos

Si ha recibido informacin sobre parto psicoprofilctico seale las tcnicas De relajacin Respiratoria Para aumentar la tolerancia al dolor 2.- ANTECEDENTES DE SALUD GINECOOBSTTRICOS Gesta Para Abortos FUR Semanas de gestacin Fondo uterino Hospitalizaciones previas (Especifique motivos y fecha) 3.- MEDICACIN ACTUAL Conoce los medicamentos que esta tomando De ellos Dosis Horario Grupo ---Normal Verde Sui generis Si Escaso Ambarino N o N o Accin Si Si Rh N o N o

Cesreas Fecha de ltimo parto

4.- FACTORES DE RIESGO Grupo Rh Fecha y hora de ruptura de membranas Caractersticas de lquido amnitico Cantidad Abundante Color Hemtico Olor Ftido Ha tenido amenaza de aborto

Blanco

Ha tenido abortos Si Fecha ms reciente: Duracin del ms reciente periodo de intergensico Hijos de bajo peso al nacer; Cuantos No Hijos con malformaciones (Especifique) -No Muerte neonatales: No: no Motivo Reacciones transfunsionales Se sabe portadora de: Diabetes Alergias Hipertensin Cardiopatas Epilepsia Sfilis T.B. Contacto con rubola: Si No En que trimestre Enfermedades de transmisin sexual: Manifiesta: Flujo No Hialino Blanco Amarrillo Verde Ftido Prurito vulvar Leve Moderado Severo Incremento del peso con el embarazo Si 10 Uso de anovulatorios Si No x Cuanto tiempo Cuando los suspendi: Ha ingerido alcohol durante el embarazo Nunca Ocasionalmente Frecuentemente Siempre Ha consumido tabaco durante su embarazo. Cigarrillos 0a3 4 a 10 11 o ms En tratamiento con medicamentos referir: Tipo: Dosis En su familia hay antecedentes de: Diabetes Hipertensin Cardiopatas Epilepsia Obesidad Sfilis T.B. Hemofilia Retraso mental 5.- DISPONIBILIDAD Si esta programada para ciruga Comprendi la informacin sobre el tipo de intervencin Demuestra disponibilidad para participar en: Si N o -

Deambulacin temprana Tratamiento mdico Nivel de preparacin acadmica: Licenciatura

Lactancia materna Mtodo de control

Alojamiento conjunto Educacin

6.- ORIENTACIN Tiempo (Sabe que fecha es hoy) Lugar (Sabe en donde se encuentra) Persona (Menciona su nombre completo 7.- MEMORIA Intacta

Si Si Si

No No No

reciente

Slo retrograda

IX.- SENTIMIENTO 1.- DOLOR / MALESTAR Contracciones uterinas

Fecha y hora de inicio Frecuencia en 10 min. Duracin de las contracciones Si presenta dolor que no sea obsttrico, explorar adaptacin individual Localizacin del dolor Con irrigacin a Cual piensa que es la causa Describa el patrn del dolor Tipo Clico Punzante Duracin Menos de una hora 1 a 5 horas Intensidad Leve Moderado Se intensifica con: Disminuye con: Cede con:

Opresivo 6 o ms horas Severo

2.- EMOCIONAL, INTEGRIDAD, ESTADO Para duelo ante una prdida real, la paciente expresa: Tem Tristeza Depresin or Negacin Culpa Ante la posible prdida de un rgano, una funcin o de una persona (duelo previsto o anticipado), la paciente expresa: Afliccin Culpabilidad Enojo Tristeza Cambio en patrones de: Sueo: Alimentacin Sociales Disminucin del libido Temor: en la etapa perinatal la paciente presenta: Deficiencia de atencin Deficiencia de control Gritos Tensin muscular Fatiga Taquicardia Hipertensin Diaforesis Disnea Irritabilidad Anorexia Falta de concentracin Informacin verbal de la angustia Expresin facial y postural que correspondan a la intensidad del temor:

Nombre De La Persona Que Elabor La Valoracin