Cuerpos extraos en la va area

J.L. Antn-Pacheco Snchez, J. Cuadros Garca

Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Resumen

Palabras clave

La aspiracin de cuerpos extraos es una patologa prevalente en la edad peditrica con una importante morbi-mortalidad asociada. Con frecuencia, el diagnstico se retrasa, siendo esto la causa de la aparicin de complicaciones. La identificacin del episodio de aspiracin, con sus signos clnicos caractersticos, resulta fundamental para establecer un diagnstico precoz y planear el tratamiento adecuado. Las pruebas diagnsticas deben ir encaminadas a disminuir el nmero de broncoscopias innecesarias en patologas respiratorias que remedan la aspiracin de cuerpos extraos y a evitar retrasos en el manejo de pacientes que han aspirado y precisan una exploracin endoscpica urgente. Debido a que la mayor parte de los casos son debidos a la aspiracin de frutos secos, semillas o pequeas piezas de juguetes, es necesaria una educacin sanitaria preventiva de padres y cuidadores. Aspiracin de cuerpo extrao; Broncoscopia; Obstruccin de la va area.

Abstract

Key words

FOREIGN BODIES IN THE AIRWAY Foreign body aspiration remains a common pediatric problem with significant morbi-mortality. Frequently, diagnosis is delayed and complications then appear. A clinical history suggestingforeign body aspiration is crucial in establishing the diagnosis and planning management. Ideal diagnostic methods would minimize unnecessary bronchoscopy for conditions that mimic airway foreign bodies and avoid delay when patients with high suspition of aspiration require an urgent airway endoscopy. Parents and caretakers should be instructed to abstain from feeding nuts and seeds to young children and to keep small and potentially ingestible objects out of their reach. Foreign body aspiration; Bronchoscopy; Airway obstruction.

Pediatr Integral 2002;6(10):921-926.

INTRODUCCIN La aspiracin de cuerpos extraos es una patologa prevalente en la edad peditrica con una morbi-mortalidad significativa. La aspiracin de cuerpos extraos en la va area es un hecho frecuente en la infancia y representa alrededor del 7% de las muertes accidentales en menores de 4 aos. La morbilidad y mortalidad asociadas a la aspiracin de cuerpos extraos disminuyen considerablemente con un diagnstico precoz y un tratamiento adecuado. Si la historia clnica es sugerente de aspiracin, se deber realizar una broncoscopia, incluso si la exploracin fsica es normal y los hallazgos radiolgicos son negativos. EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA Los varones menores de tres aos de edad presentan la mayor incidencia

de aspiracin de cuerpos extraos. Los frutos secos y las semillas son los causantes de la mayora de las aspiraciones. La mayor parte de los pacientes que sufren un episodio de aspiracin se encuentran entre el ao y los 5 aos de vida. La mxima incidencia se encuentra en el grupo de edad de menos de 3 aos (73%). La causa reside en la tendencia que tienen los nios de esta edad a explorar con la boca el mundo que les rodea. Adems, el desarrollo completo de la denticin no se ha producido todava y los mecanismos neuromusculares de la deglucin no estn del todo maduros. Hay que destacar tambin la insuficiente educacin sanitaria preventiva que sobre este tema existe; con mucha frecuencia, son los propios progenitores, o cuidadores, los que proporcionan frutos secos o alimentos con semillas a nios de esta edad. Los varones presentan una incidencia doble que las nias.

El tipo de cuerpo extrao aspirado depende de la dieta, las costumbres sociales y el grupo de edad. Los de tipo vegetal, frutos secos y semillas, son con mucho los ms frecuentes en nuestro mbito y en el grupo de 1 a 3 aos. En nios mayores de 10 aos, los cuerpos extraos ms habituales en el rbol traqueobronquial corresponden a piezas de bolgrafos y pequeos elementos de plstico (Figura 1). MANIFESTACIONES CLNICAS La sintomatologa tpica se caracteriza por la existencia de tos, respiracin ruidosa y sensacin de ahogo o sofocacin. No obstante, sta vara en funcin de la fase en la que nos encontremos y de la localizacin anatmica del cuerpo extrao. El episodio de aspiracin se puede dividir en tres fases o etapas: 1. La fase inicial se caracteriza por la aparicin de tos, respiracin ruidosa

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FIGURA 1. A. Cuerpo extrao de tipo vegetal (fruto seco) en un bronquio. B. Cuerpo extrao de plstico (capuchn de bolgrafo) enclavado en el bronquio principal derecho.

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y sensacin de ahogo o sofocacin. El paciente presenta habitualmente restos o partculas de comida en la boca y est inquieto. En estos primeros momentos, existe el riesgo de obstruccin completa de la va area y por tanto de asfixia. Esta fase se puede identificar habitualmente en la anamnesis y resulta fundamental para el diagnstico. No obstante, en ocasiones los padres o cuidadores obvian o disminuyen la relevancia de esta fase en un deseo de minimizar los sntomas y evitar los procedimientos invasivos. Los nios mayores son generalmente capaces de relatar los sntomas de esta fase inicial con bastante fiabilidad. 2. Intervalo asintomtico: el cuerpo extrao se aloja distalmente en el rbol traqueobronquial y cesan los sntomas irritativos iniciales. En esta fase, se corre el riesgo de retrasar el diagnstico, ya que la sintomatologa no es tan aguda y llamativa. 3. Complicaciones: en caso de no extraerse el cuerpo extrao, pueden aparecer sntomas tales como: fiebre, tos, hemoptisis y empeoramiento del estado general. Esta clnica se corresponde con complicaciones y secuelas pulmonares del tipo: atelectasia, neumona, absceso o bronquiectasias. Es muy significativo que nios estudiados en consulta por tos crnica, neumonas recurrentes o bronquitis espsticas son diagnosticados en ltima instancia de aspiracin de cuerpo extrao. Las manifestaciones clnicas tambin pueden variar en relacin con la localizacin del cuerpo extrao: Larnge: es una localizacin poco frecuente excepto en nios menores de

un ao. Es habitual la presencia de tos, estridor, disnea e incluso odinofagia. El riesgo de obstruccin completa y asfixia es aqu mayor que en otras localizaciones. Trquea: nos podemos encontrar un cuerpo extrao en la trquea cuando existe una estenosis a este nivel o bien como consecuencia de una fstula esfago-traqueal producida por un cuerpo extrao esofgico de larga evolucin. La existencia de tos persistente, junto con estridor y sensacin de ahogo o sofocacin, es lo ms llamativo. En la auscultacin es posible escuchar el denominado ruido en bandera, producto de la vibracin del cuerpo extrao en el interior de la trquea por el flujo de aire ventilatorio. Bronquios: es la localizacin ms frecuente y especialmente en el bronquio principal derecho por sus caractersticas anatmicas. Es habitual la presencia de tos, pero no existe estridor y la sensacin de disnea o sofocacin disminuyen ostensiblemente. La existencia de hipoventilacin, roncus y sibilancias es la norma en la auscultacin del hemitrax afecto. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS La mayor parte de los objetos aspirados no son radiopacos. Los signos radiolgicos de sospecha de aspiracin de cuerpo extrao son el atrapamiento areo y la atelectasia. Con frecuencia, la radiografa de trax es normal en pacientes que han aspirado. Histricamente, se ha recomendado realizar siempre un estudio radiolgico en los pacientes con sospecha de aspiracin

de cuerpo extrao. No obstante, entre un 20 y 50% de los casos confirmados de aspiracin tienen una radiografa de trax sin hallazgos patolgicos. Se efectuan habitualmente radiografas, posteroanterior y lateral, de trax o bien de cuello si se sospecha que la localizacin es larngea o en la porcin superior de la trquea.En los cuerpos extraos de localizacin bronquial, se debe realizar una radiografa de trax pstero-anterior en inspiracin y en espiracin con objeto de demostrar atrapamiento areo (hallazgo precoz). Esta circunstancia es debida a un mecanismo valvular que permite la entrada de aire pero no la salida en el bronquio ocupado por un cuerpo extrao (Figura 2). En el caso de producirse una obstruccin completa de un bronquio observaremos una zona de atelectasia o condensacin en la radiografa (hallazgo tardo). Muy ocasionalmente el objeto aspirado es radiopaco permitiendo entonces su localizacin precisa. Otras pruebas de imgen, como la tomografa axial computerizada o la broncografa, rara vez estn indicadas y no se realizan rutinariamente. La fluoroscopia es, para algunos autores, una prueba til y recomiendan su utilizacin cuando la radiografa de trax es normal y la sospecha de aspiracin fundada. En nuestro medio, no se realiza habitualmente. DIAGNSTICO La identificacin del episodio de aspiracin, anamnesis compatible, es suficiente para establecer un diagnstico de sospecha e indicar la realizacin de una broncoscopia. Una historia clnica altamente sospechosa de aspiracin de cuerpo extrao, relatada por los padres, cuidadores o bien por el propio paciente, implica una alta probabilidad de haberse producido. No obstante, una anamnesis negativa no descarta completamente que haya ocurrido. Por tanto, la descripcin clnica del episodio de aspiracin en los trminos establecidos anteriormente seran suficientes para indicar la realizacin de una broncoscopia. En estos casos con historia positiva no es necesario realizar una radiografa de trax, ya que los fal-

sos negativos son frecuentes. En la auscultacin pulmonar, es habitual la presencia de roncus, sibilancias e hipoventilacin localizada. En los pacientes con anamnesis dudosa o en los que las manifestaciones clnicas y la exploracin son poco concluyentes, estara indicado la realizacin de un estudio radiolgico en inspiracin y espiracin (Algoritmo). TRATAMIENTO La exploracin endoscpica de la va area (laringo-traqueo-broncoscopia) es un procedimiento diagnstico y teraputico. Ante una sospecha de aspiracin de cuerpo extrao, se debe realizar de forma precoz y por personal entrenado. Ante una sospecha fundada de cuerpo extrao en la va area, se debe efectuar una broncoscopia para confirmar el diagnstico y extraerlo. La mayora de los pacientes ya han pasado el episodio inicial, o fase aguda, cuando son llevados al servicio de urgencias y no presentan un riesgo vital. Por ello, se debe planificar adecuadamente la extraccin endoscpica del cuerpo extrao reuniendo el personal y el material apropiados. sta se debe realizar, de forma ideal, en menos de 24 horas desde el episodio de aspiracin. El procedimiento se efectua en quirfano, bajo anestesia general y se utiliza un broncoscopio rgido de tamao adecuado para la edad del paciente.ste es ms apropiado para nios que el fibrobroncoscopio; ya que, permite controlar la va area de forma segura y adems ventilar al paciente. Este instrumento admite lentes u pticas de diferentes tamaos que, adaptados a una cmara de vdeo, ofrecen una visin excelente. Existen, tambin, una gran variedad de pinzas de extraccin y pinzas con ptica acoplada, que permite elegir la ms adecuada en cada caso (Figura 3). Despus de la extraccin, es necesario realizar una exploracin completa de la va area para descartar la existencia de otros cuerpos extraos o de patologa traqueobronquial. El papel del fibrobroncoscopio en el protocolo teraputico queda circunscri-

FIGURA 2. A. Radiografa de trax en inspiracin. B.Radiografa de trax en espiracin. Se observa atrapamiento areo en el hemitrax izquierdo.

A to a dos aspectos: 1. La exploracin de la va area en los pacientes con anamnesis y clnica no concluyentes (casos dudosos), pero con hallazgos radiolgicos compatibles con aspiracin (Algoritmo); y, 2. La extraccin de cuerpos extraos o fragmentos de los mismos alojados distalmente en el rbol bronquial. El drenaje postural, la fisioterapia respiratoria y la administracin de broncodilatadores y antibiticos pueden ser necesarios para el tratamiento de los pacientes con pequeos cuerpos extraos de localizacin perifrica que no han podido ser extraidos broncoscpicamente. El paciente que presenta una obstruccin completa de la va area por un cuerpo extrao requiere una consideracin distinta. Se puede reconocer clnicamente en un nio consciente, cuando aparece una dificultad respiratoria repentina y grave, con imposibilidad de toser o hablar. Se trata de una situacin dramtica que requiere una actuacin inmediata. En nios menores de un ao se deben dar unos golpes secos en el dorso y en los mayores se efectuar la maniobra de Heimlich. Estos procedimien-

B tos estn contraindicados cuando la obstruccin de la va area es incompleta (se reconoce por la presencia de tos y carraspeo); ya que, pueden empeorar la situacin, transformando la obstruccin en completa. PRONSTICO El pronstico es favorable si el diagnstico ha sido precoz y el tratamiento adecuado. Los cuerpos extraos retenidos en el rbol traqueobronquial durante largo tiempo presentan complicaciones infecciosas pulmonares y mayor riesgo en la extraccin. Un diagnstico precoz y un tratamiento adecuado realizado por un equipo instruido en la tcnica broncoscpica son la mejor garanta para un buen resultado final. El retraso en el diagnstico conlleva un incremento tanto en la morbilidad como en la mortalidad, que puede variar desde una obstruccin completa de la va area hasta infecciones pulmonares recurrentes. Los cuerpos extraos retenidos en la va area durante largo tiempo pueden producir neumona, atelectasia, bronquiectasias, granulomas e incluso estenosis.

FIGURA 3. A. Instrumentacin necesaria para la extraccin de cuerpos extraos en la va area: broncoscopios rgidos, lentes y pinzas de diferentes tamaos. B. Broncoscopio rgido con pinzaptica extrayendo un objeto metlico.

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BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.** Barrios JE, Gutirrez C, Lluna J, Vila JJ, Poquet J, Ruiz-Comapany S. Bronchial Foreign body: should bronchoscopy be performed in all patients with a choking crisis? Pediatr Surg Int 1997; 12: 118-120. Establece una comparacin clnico-radiolgica en una serie de 100 pacientes sometidos a broncoscopia por sospecha de aspiracin. La crisis de atragantamiento es el parmetro ms fiable (alta sensibilidad y especificidad) y los hallazgos radiolgicos lo son menos (alta sensibilidad y baja especificidad). 2.** Black RE, Johnson DG, Matlak ME. Bronchoscopic removal of aspirated foreign bodies in children. J Pediatr Surg 1994; 29: 682-4. Hace referencia a los aspectos diagnsticos, especialmente la utilidad de la radiografa de trax en una larga serie de 440 casos. Las complicaciones de la broncoscopia son, en su criterio, mnimas en manos experimentadas. 3.*** Holinger LD. Foreign bodies of the airway and esophagus. En: Holinger LD, Lusk RP, Green CG (eds.). Pediatric Laryngology and Bronchoesophago-

logy. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997. p. 233-51. Este captulo explica de forma clara y didctica los aspectos clnicos y diagnsticos de la aspiracin de cuerpos extraos. La parte dedicada al tratamiento (broncoscopia) es de especial inters. 4.** Martnez J, Figuerola J, Toms M. Cuerpos extraos laringotraqueales en la Infancia. En: Toms, M y Bernal, M (eds.). Tratado de Otorrinolaringologa Peditrica. Girona: Alzamora, 2000. p. 433-6. Revisin completa del tema con mayor incidencia en los aspectos clnicos y diagnsticos. 5.** Swanson KL, Prakash UB, Midthun DE, Edell ES, Utz JP, McDougall JC et al. Flexible bronchoscopic management of airway foreign bodies in children. Chest 2002; 121: 1695-700. Versa sobre la utilidad del fibrobroncoscopio en el tratamiento de los cuerpos extraos en la va area. Concluye que este instrumento es seguro y recomendable en el manejo de estos pacientes. No obstante, la instrumentacin rgida siempre debe estar disponible. 6.** Tan HK, Brown K, McGill T, Kenna MA Lund DP, Healy GB. Airway foreign

bodies: a 10 year review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 56: 91-9. Completo estudio con un nmero importante de casos y mltiples variables analizadas. Apunta la fluoroscopia como un mtodo diagnstico til en el caso de que la radiografa de trax sea normal y la sospecha de aspiracin fundada. 7.** Martinot A, Closset M, Marquette CH, Hue V, Deschildre A, Ramon P et al. Indications for flexible versus rigid bronchoscopy in children with suspected foreign-body aspiration. Am J Respir Crit care Med 1997; 155: 16769. Compara las dos tcnicas broncoscpicas que se utilizan en la extraccin de cuerpos extraos en la va area. Establece sus indicaciones y posibles complicaciones. 8.*** Zerella JT, Dimler M, McGill LC, Pippus KJ. Foreign body aspiration in children: Value of radiography and complications of bronchoscopy. J Pediatr Surg 1998; 33:1651-4. Se valora la utilidad de la radiografa de trax en el diagnstico de aspiracin de cuerpo extraos. Concluye que, si la clnica es compatible con aspiracin, no es preciso realizar prueba de imagen alguna.

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Caso clnico
Varn de dos aos de edad que acude al servicio de urgencias por haber sufrido una crisis de atragantamiento al comer cacahuetes hace aproximadamente dos horas. Segn relatan los padres, el nio present sbitamente un acceso de tos con cianosis y respiracin dificultosa que cedi en pocos minutos. En la exploracin fsica, el paciente se halla en una situacin estable, sin di-

ficultad respiratoria, no existe cianosis y la tos ha desaparecido casi por completo. En la auscultacin pulmonar, existe una ligera hipoventilacin en base derecha. Se realiza una radiografa de trax en inspiracin y expiracin que resulta ser normal. Diagnstico: sospecha de aspiracin de cuerpo extrao. Tratamiento: en el mismo da del episodio de atragantamiento, se efectua

una broncoscopia rgida con anestesia general. Se procede a la extraccin completa de un fragmento de cacahuete alojado en el bronquio intermedio derecho. Aspiracin de la escasa secrecin bronquial y revisin endoscpica del rbol traqueobronquial sin encontrar otros cuerpos extraos. Evolucin: favorable, reinicia la alimentacin oral a las 6 horas del procedimiento y es dado de alta a las doce horas de la extraccin.

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ALGORITMO: ASPIRACIN DE CUERPO EXTRAO.

SOSPECHA DE ASPIRACIN DE CUERPO EXTRAO

Anamnesis y clnica concluyentes

Anamnesis y clnica no concluyentes

Broncoscopia rgida

Radiografa trax

Extraccin cuerpo extrao Hallazgos radiolgicos compatibles Sin hallazgos radiolgicos

Broncoscopia flexible

Alta

Cuerpo extrao

No cuerpo extrao

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