MANUAL DE ATUALIZAO

TREINAMENTO NAS TCNICAS DE APLICAO E LEITURA DO TESTE TUBERCULNICO

2001

SECRETARIA DE ESTADO DA SADE COORDENAO DOS INSTITUTOS DE PESQUISA

CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Prof. Alexandre Vranjac

DIVISO DE TUBERCULOSE

GOVERNO DO ESTADO DE

SO PAULO

DIRETORIAS:
Dra Vera Maria Neder Galesi - Diviso de Tuberculose/CVE/CIP/SES - SP Dra Cllia Maria Sarmiento de Souza Aranda - Diviso de Imunizao/CVE/CIP/SES - SP

AUTORES:
Cleide Lavieri Martins - Faculdade de Sade Pblica-SP Renata Ferreira Takahashi - Escola de Enfermagem - USP Maria Lucia Modenez - Diviso de Tuberculose/CVE/CIP/SES - SP Eva Teresa Skazufka - Diviso de Tuberculose/CVE/CIP/SES - SP Magali Imaizumi - Diviso de Imunizao/CVE/CIP/SES - SP Mnica M. Moreno - Diviso de Imunizao/CVE/CIP/SES - SP Maria Filomena Gouveia Vilella - VE/DIR XII - CAMPINAS/SES-SP Jannete Nassar - CEPI/SMS - So Paulo - SP Tereza Cristina Guimares - CEPI/SMS - So Paulo - SP Maria Alice Satto - SMS - Campinas - SP

PROJETO GRFICO, CAPA E DIAGRAMAO:

Marcos Rosado - NIVE/CVE/CIP/SES - SP

NDICE

Parte 1 ............................................................................... pg. 7 1- Diretrizes e Processos de Capacitao ............................................. pg. 8 1.1- Capacitao para a Aplicao do Teste Tuberculnico .................. pg. 8 1.2- Capacitao para a Leitura do Teste Tuberculnico ...................... pg. 10

Parte 2 ............................................................................... pg.11 2- Procedimentos Tcnicos para Aplicao e Leitura do Teste Tuberculnico .......................................... pg. 12 2.1- Aplicao do Teste Tuberculnico .................................................. pg. 12 2.2- Leitura do Teste Tuberculnico ....................................................... pg. 13

Parte 3 ............................................................................... pg.15 3- Orientao para a Operacionalizao das Atividades Prticas de Treinamento Coletivo ............................... pg. 16 3.1- Recursos .......................................................................................... pg. 17 3.1.1- Coletividade .................................................................................. pg. 17 3.1.2- Recursos Humanos ..................................................................... pg. 17 3.1.3- PPD ............................................................................................... pg. 17 3.1.4- Impressos ..................................................................................... pg. 17 3.1.5- Outros ........................................................................................... pg. 17

3.2- Execuo da Parte Prtica .............................................................. pg. 18 3.2.1- Aplicao do Teste Tuberculnico................................................ pg. 18 3.2.2- Leitura do Teste Tuberculnico .................................................... pg. 18 3.2.3- Orientao para a clientela em relao aos resultados .............. pg. 18

Parte 4 ............................................................................... pg.21 4- Anexos ................................................................................................ pg. 22 4.1- Anexo 1 (ficha de teste tuberculnico) ............................................ pg. 22 4.2- Anexo 2 (informao sobre teste tuberculnico) ........................... pg. 23 4.3- Anexo 3 (mapa de leituras comparadas - teste tuberculnico) ...... pg. 24 4.4- Anexo 4 (grfico de correlao) ...................................................... pg. 26

TREINAMENTO NAS TCNICAS DE APLICAO E LEITURA DO TESTE TUBERCULNICO

finalidade deste documento esclarecer os profissionais de sade sobre alguns aspectos relativos ao treinamento de pessoal na aplicao e leitura do Teste Tuberculnico, considerando a padronizao estabelecida pela Organizao Mundial de Sade para a realizao desses procedimentos (OMS, 1.963). A elaborao deste Manual de Atualizao decorre da necessidade de intensificar a capacitao de pessoal em tais procedimentos face s atuais indicaes de uso do Teste Tuberculnico. Este documento est estruturado em trs partes: 1. Diretrizes e processo de capacitao. 2. Procedimentos tcnicos para aplicao e leitura do Teste Tuberculnico. 3. Orientaes para operacionalizao das atividades prticas de treinamento em coletividade.

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Parte 1

DIRETRIZES E PROCESSO DE CAPACITAO

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1- DIRETRIZES E PROCESSO DE CAPACITAO

Considerando-se que a aplicao e a leitura do Teste Tuberculnico constituem dois procedimentos distintos, os treinamentos podem ter objetivos diferentes, como: capacitar profissionais para a aplicao do Teste Tuberculnico ou capacitar profissionais para a leitura do Teste Tuberculnico. No entanto, dada a complementaridade entre os dois procedimentos, no recomendvel a realizao de treinamentos com o objetivo exclusivo de capacitar pessoas para a leitura do Teste Tuberculnico. Todo treinamento deve contemplar um contedo terico mnimo, em que devero ser abordados os seguintes temas: aspectos epidemiolgicos e clnicos da tuberculose, o Programa de Controle da Tuberculose, o Teste Tuberculnico (conceito, produto, dose, via e local de aplicao, mecanismo de ao em relao ao sistema imunolgico, indicaes, contra-indicaes, cuidados aps a aplicao, caractersticas e conservao do produto, registro de dados, e material necessrio). A bibliografia bsica para treinamento compreende os manuais de normas para o controle da tuberculose, da aids e textos sobre aplicao de injeo intradrmica.

1.1- Capacitao para a aplicao do Teste Tuberculnico

O processo de capacitao para aplicao do Teste Tuberculnico visa, principalmente, desenvolver a habilidade do profissional para aplicar rigorosamente, por via intradrmica, 0,1 ml de PPD Rt 23 no tero mdio do antebrao esquerdo (OMS, 1963). Inicialmente o instrutor deve verificar se o treinando tem alguma habilidade na realizao das aplicaes intradrmicas para definir a estratgia de treinamento prtico. Este poder se dar atravs da realizao de injees intradrmicas com soro fisiolgico em adultos, por exemplo entre os prprios treinandos. Um recurso didtico que tambm pode ser utilizado o exerccio de aplicao intradrmica em brao postio, como no treinamento da vacina BCG, descrito no quadro 1 (pgina 9). Uma outra forma de realizar o treinamento consiste na aplicao do PPD diretamente no cliente que pode ocorrer tanto na Unidade de Sade, como numa coletividade.
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No caso da Unidade de Sade, primeiramente o treinando dever observar o instrutor em algumas aplicaes do teste e em seguida, administrar o PPD sob superviso direta at que desenvolva habilidade. O nmero de aplicaes necessrias depender da avaliao do instrutor. O objetivo dessas diferentes estratgias proporcionar ao treinando a oportunidade de experimentar a realizao da tcnica intradrmica, manusear e se adaptar ao material, identificar as diferenas entre a injeo intradrmica e a subcutnea e discutir suas dificuldades com o instrutor. Nota: Considerando a existncia de pessoas com prtica em injeo intradrmica, recomenda-se realizar uma avaliao de sua habilidade que poder resultar no fornecimento de uma declarao ou na indicao de capacitao.

Quadro 1
Uso de Brao Postio para treinamento na tcnica de aplicao da Vacina BCG*
Para a prtica de aplicao simulamos um brao feito com materiais disponveis no campo em Angola. Utilizamos saco plstico, areia, fita gomada e um pedao de uma meia fina (meia de seda). Com o saco plstico recortado na forma de um retngulo, enrolamos a areia at obtermos um cilindro com o dimetro aproximado do brao de uma criana recm-nascida. Fecha-se este cilindro com a fita gomada, colocando-o dentro da meia. Deve-se esticar bem a meia a fim de que a mesma fique justa ao plstico, representando o tecido epidrmico. D-se um n na ponta da meia e corta-se o excesso de tecido. Uma vez pronto o brao postio, cada trs treinandos recebem um modelo. Deve ser esclarecido que a meia representa o tecido epidrmico. Deve ficar claro, tambm, que os treinandos devem agir como se aquele cilindro fosse o brao de uma criana. O treinando deve segurar o brao postio (cilindro) da mesma forma e posio em que se segura o brao da criana a ser vacinada com a BCG. Com os dedos mdio, anular e mnimo por baixo do brao e os dedos polegar e indicador por cima, deve esticar a pele no local da aplicao (insero do msculo deltide). Posicionando a agulha em angulo de 15 graus, deve-se introduzi-la entre a meia e o plstico. Toda vez que o plstico for perfurado deve-se considerar e alertar o aluno de que aquela seria uma aplicao profunda. Para verificar se a agulha est corretamente posicionada embaixo da meia, pede-se ao treinando que levante a agulha; quando a mesma est inserida no plstico no possvel faz-lo. possvel, tambm, ouvir quando a agulha perfura o plstico, mas o mais importante desenvolver a habilidade no treinando de controlar o angulo, a profundidade e a poro de agulha a ser introduzida (somente o bisel). Os treinandos devem praticar at que demostrem segurana e destreza, e consigam inserir a agulha somente embaixo da meia. A tcnica deve ser repetida at que o supervisor considere o treinando seguro e apto para aplicao. indispensvel que o supervisor verifique pessoalmente a tcnica de cada aluno, levando em considerao a posio da mo ao segurar o brao, a posio dos dedos que esticam a pele, a forma de segurar e introduzir a agulha e a profundidade atingida pela agulha. Qualquer falha em um destes pontos, por parte do treinando, deve ser apontada e orientada a forma de correo. Aps a orientao o treinando deve continuar praticando at superar suas falhas e voltar a ser avaliado pelo supervisor.
* CAMPOS, Ana Maria Ferraz. Uma proposta de Treinamento para capacitar Pessoal da Sala de Vacinao para Aplicao da Vacina BCG, 1.999 (mimeo).

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1.2- Capacitao para a leitura do Teste Tuberculnico

Em relao capacitao na tcnica de leitura do Teste Tuberculnico continuam vlidas as recomendaes anteriores para este procedimento, descritas no Manual de Procedimentos do Teste Tuberculnico, que compreendem a realizao de 200 leituras abertas e 50 leituras duplas cegas (SO PAULO, 1992). A prtica da leitura do Teste Tuberculnico poder ser realizada na prpria Unidade de Sade, de forma gradativa, at que o nmero total recomendado de leituras abertas e duplas cegas seja atingido ou em coletividades conforme est descrito na Parte 3 deste Manual. Alm das leituras abertas podem ser realizadas simultaneamente leituras independentes. O treinando que obtiver 90 a 100% de acerto nas leituras duplas cegas estar apto a ser leitor de referncia e aquele que atingir de 80 a 89% estar aferido para realizar a leitura do Teste Tuberculnico, mas no poder ser considerado leitor de referncia (ver glossrio). Recomenda-se realizar reaferio peridica na tcnica de leitura para evitar o distanciamento do padro de leitura. O treinamento, para leitura do Teste Tuberculnico dever ocorrer sob a superviso tcnica de um profissional aferido na tcnica, que fornecer ao treinando uma declarao especificando sua aptido, como no modelo de declarao apresentado a seguir.

Modelo de Declarao
Declaro que _________________________________________________ RG ____________________________ participou do Treinamento _________________________________________________________________________________________________________ no perodo de _________ a _________ com carga horria de __________ horas, estando habilitado a* _____________________________________ segundo tcnica recomendada pelo Ministrio da Sade. DATA ENFERMEIRO RESPONSVEL COREN

/
_____% _____%

* aplicar o Teste Tuberculnico por via intradrmica * aplicar o Teste Tuberculnico por via intradrmica e realizar sua leitura, tendo obtido na prova de leitura dupla-cega o acerto de (anexar declarao o grfico de correlao Anexo 4) * aplicar o Teste Tuberculnico por via intradrmica e ser leitor de referncia, tendo obtido na prova de leitura dupla-cega o acerto de (anexar declarao o grfico de correlao Anexo 4)

Glossrio
Leitura aberta - leitura do teste tuberculnico realizada em conjunto pelo treinando e leitor de referncia, comparando e discutindo a tcnica e os valores observados. Seu objetivo iniciar a prtica da tcnica de leitura e obter uma aproximao cada vez maior entre o treinando e o leitor de referncia. Leitura independente - leitura do Teste Tuberculnico realizada apenas pelo treinando, que recorrer ao leitor de referncia quando julgar necessrio. Esta modalidade dever ser realizada aps uma srie de leituras abertas (cerca de 100), pretendendo-se assim proporcionar maior autonomia ao treinando. Leitura dupla cega - leitura do Teste Tuberculnico realizada pelo leitor de referncia e pelo treinando sem que um conhea o resultado da leitura do outro. utilizada para avaliar o treinando na tcnica de leitura durante o processo de aferio.
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Leitura com acerto - leitura do Teste Tuberculnico cuja medida coincidente ou difere por 1 ou 2 mm para mais ou para menos, daquela verificada pelo leitor de referncia. Leitor de Referncia - indivduo que obteve de 90 a 100% de acerto na leitura dupla cega do Teste Tuberculnico. Capacitado para aferio de outros indivduos nessa tcnica. Aferido para leitura do Teste. Leitor padro.

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Parte 2

PROCEDIMENTOS TCNICOS PARA APLICAO E LEITURA DO TESTE TUBERCULNICO

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2- PROCEDIMENTOS TCNICOS PARA APLICAO E LEITURA DO TESTE TUBERCULNICO

2.1- Aplicao do Teste Tuberculnico
Material necessrio: l l l l l l l l l l l l l l l seringas descartveis tipo tuberculnica; agulhas descartveis 13 x 4,5 ou similares; frasco com lcool; recipiente com algodo; caixa coletora para materiais perfuro-cortantes; frasco de PPD Rt 23 2UT. lavar as mos; retirar do isopor/geladeira o frasco de PPD; verificar a concentrao (2 UT), o prazo de validade e o aspecto do produto; remover o lacre e fazer a limpeza da rolha de borracha com algodo e lcool; ajustar a agulha ao corpo da seringa, se for o caso; introduzir a agulha no frasco de PPD e aspirar o lquido; retirar o ar da seringa, ajustando a dose para 0,1 ml (no necessrio retirar a agulha do frasco para ajustar a dose); desconectar a agulha e a seringa do frasco (no necessrio trocar a agulha para a aplicao); selecionar no tero mdio do antebrao esquerdo, um local com poucos pelos, sem cicatrizes ou leses distante de veias calibrosas. Caso no seja possvel a utilizao do local padronizado (aplicao de PPD h menos de 15 dias, queimaduras, gesso, etc.), realizar a aplicao no antebrao direito, registrando o fato; segurar o antebrao esquerdo do cliente entre os dedos mdio e indicador, distendendo a pele com o polegar; introduzir o bisel voltado para cima de forma visvel ao aplicador, observando que a seringa fique paralela pele. Para maior firmeza, fixar o canho da agulha com o polegar, evitando que o bisel saia da sua posio; injetar lentamente 0,1 ml de PPD, observando que a pele no esteja mais distendida; retirar o polegar do canho e puxar lentamente a seringa com agulha e desprezar a seringa e a agulha na caixa coletora.

Tcnica de aplicao:

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Observaes: No local da aplicao dever surgir uma ppula esbranquiada com poros visveis. No caso de uma aplicao mais profunda, registre o fato. No caso de extravasamento importante de lquido durante a aplicao, repetir o procedimento em local diferente, isto , dois dedos acima ou abaixo da primeira aplicao ou no outro antebrao e registrar o fato ocorrido na ficha. A aplicao deve ser precedida de orientao sobre a finalidade do teste, cuidados aps a aplicao e retorno para a leitura. O PPD deve ser conservado em geladeira, temperatura de +2 a +8 C (SO PAULO, 1998). No deve ser congelado e nem exposto luz solar direta. Os procedimentos de conservao durante o transporte do PPD e o seu acondicionamento em isopor/geladeira devem ser iguais aos recomendados para os outros imunobiolgicos (BRASIL, 1.994). A validade do PPD aps abertura do frasco condicionada ao conservante utilizado. No caso do chinosol o prazo de utilizao ser de 24 horas e do formol at a data de validade registrada no frasco, desde que respeitadas as normas de conservao.

2.2- Leitura do Teste Tuberculnico

Material necessrio: l l l frasco com lcool; recipiente com algodo; rgua milimitrada, transparente com 10 cm de comprimento.

Tcnica de leitura do teste: l l l l identificar o cliente, observando na ficha se os dados esto corretamente preenchidos e se houve irregularidade na aplicao do teste; segurar a rgua na posio adequada para a leitura (Figura 1); observar o aspecto da reao; palpar o local da aplicao do teste, com o dedo indicador para localizar a endurao (Figura 1a). Caso encontre dificuldade em perceber o local da aplicao, perguntar ao cliente ou passar algodo com lcool na regio para provocar uma irritao local, o que facilitar a visualizao; caso haja endurao, delimitar a borda externa com o dedo indicador e fixar esse limite com a rgua, evitando marcar a pele (Figura 1b); delimitar a borda interna com o dedo indicador (Figura 1c); retirar a rgua do limite externo, marcando visualmente o local; posicionar a rgua transversalmente ao eixo do brao e medir em milmetros o maior dimetro transverso da endurao (Figura 1d). Caso se observe eritema, edema ou linfagite, no consider-los na mensurao, restringindo-se aos limites da endurao.
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Observao: Nas reaes intensas no-infectadas pode ser utilizada pomada base de cortisona e proteo com band-aid. Registro de dados: l l l anotar na ficha do cliente o valor em milmetros obtido na leitura; registrar a ocorrncia de flictemas, edema, linfangite, necrose e outras reaes; registrar a data de leitura e rubricar

Ateno: Especialmente em situaes de treinamento importante que o local da reao no seja marcado com unha, rgua ou caneta, pois isso prejudicaria leituras subsequentes do processo de aferio.

TCNICA DE LEITURA DO TESTE TUBERCULNICO

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Parte 3

ORIENTAES PARA A OPERACIONALIZAO DAS ATIVIDADES PRTICAS DE TREINAMENTO EM COLETIVIDADE

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3- ORIENTAES PARA A OPERACIONALIZAO DAS ATIVIDADES PRTICAS DE TREINAMENTO EM COLETIVIDADE

A coletividade dever ser preferencialmente constituda de adultos. importante que a instituio busque garantir o comparecimento das pessoas, tanto no dia de aplicao como no de leitura do Teste, para permitir o bom desenvolvimento do trabalho. O preparo da instituio e da coletividade para a realizao do Teste Tuberculnico dever seguir os seguintes passos: 1- Estabelecer contato com a direo da instituio, com o objetivo de explicar a importncia do trabalho a ser realizado, discorrendo sobre sua finalidade, resultados e aplicaes prticas; discutir a operacionalizao da conduta aps realizao do teste, e solicitar a designao de uma pessoa responsvel para contato entre a equipe de coordenao e a instituio. 2- Reunir-se com o responsvel, com a finalidade de definir a estratgia de trabalho: levantar o nmero de indivduos que compem a coletividade, considerar o horrio de permanncia na instituio, a existncia de horrios especiais de trabalho, de pessoas que saem para o trabalho externo ou que no podem ser deslocadas do local de trabalho, de grupos que tm prioridade no horrio, e de indivduos que no podero comparecer leitura por motivo de folga, etc. l estabelecer data e horrio para realizao do Teste em funo do nmero e do rendimento esperado dos treinandos; escolher um local de fcil acesso, de boa iluminao, aerao e que facilite o fluxo de indivduos; solicitar instituio mesas, cadeiras e cestos de lixo; solicitar o preenchimento prvio da Ficha para Teste Tuberculnico; estabelecer formas de orientao da coletividade sobre o trabalho a ser realizado. definir o meio pelo qual a coletividade ser informada sobre Tuberculose (sinais e sintomas, tratamento e preveno) e o Teste Tuberculnico (finalidade, tcnica de aplicao, cuidados com a reao, significado do resultado).

3- Elaborar um relatrio aps a concluso do trabalho junto coletividade, contendo no mnimo, as seguintes informaes: servio responsvel pelo trabalho, perodo de realizao do Teste na coletividade, nmero de aplicaes previstas e realizadas, resultados do Teste - (nmero e porcentagem de no-reatores, reatores fracos e fortes, de sintomticos respiratrios encontrados) com descrio das providncias adotadas.

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3.1- Recursos 3.1.1- Coletividade

Para o processo de aferio necessrio que o treinando realize cerca de 250 leituras. Para garantir esse nmero deve-se contar com uma coletividade de 450 pessoas; considerando-se que ocorrem dois tipos de perdas: 20% (90) de faltosos aplicao e 30% (108) de leituras que acabam no sendo aproveitadas no processo de aferio (faltosos e no reatores), restando assim 252 leituras.

3.1.2- Recursos Humanos

Para a previso dos recursos humanos necessrios e para a organizao das atividades prticas, deve ser considerado que um treinando aplica em mdia 40 testes por hora, e uma equipe de leitura (um leitor de referncia e dois treinandos) realiza em mdia a leitura do Teste de 30 pessoas por hora. Alm do coordenador, os recursos necessrios so: l l para o dia da aplicao do Teste, um supervisor para trs treinandos; para o dia da leitura do Teste, um leitor de referncia para dois treinandos e profissionais para realizarem a investigao de sintomticos respiratrios e orientao aps leitura.

recomendvel que o coordenador do treinamento no atue como leitor de referncia, nem como supervisor.

3.1.3-

PPD

Considerando o fator de perda do produto e a situao de treinamento, deve-se calcular um rendimento de 50% do frasco de PPD.

3.1.4- Impressos
l l l l l Ficha de Teste Tuberculnico (Anexo 1)*; Folheto de Informaes sobre o Teste Tuberculnico (Anexo 2)*; Conjunto de cartes numerados de 0 a 52; Mapa de leituras comparadas do Teste Tuberculnico (Anexo 3)*; Grfico de correlao (Anexo 4)*;

* disponveis no Suprimento do Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE). 17

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3.1.5- Outros
l l l l Material para aplicao e leitura (ver item 2.1 e 2.2); Transporte Sala de aula; Recursos didticos: textos; projetor de slides; retroprojetor; quadro negro, etc.

3.2- Teste Tuberculnico 3.2.1- Aplicao do Teste Tuberculnico

Chegar ao local antes do horrio marcado para aplicao, com o objetivo de rever a estratgia de ao e preparar o local de trabalho: l l l cada treinando deve iniciar o trabalho com um frasco fechado de PPD, para que seja possvel calcular o nmero de doses aplicadas com o mesmo; antes de cada aplicao, o treinando deve verificar se a ficha (anexo 1) apresentada pela pessoa est preenchida corretamente e efetuar eventuais correes; aps a aplicao do teste, anotar na ficha as possveis intercorrncias: aplicao profunda, duas picadas, aplicao no antebrao direito (no caso de problemas dermatolgicos, cicatrizes, etc.) e dose incompleta; as fichas devem ser identificadas com o nome do aplicador (para a avaliao da produo do aplicador ou mesmo avaliao quanto tcnica de aplicao) e, antes ou aps a aplicao do teste, entregar a cada pessoa o folheto de informaes sobre o Teste Tuberculnico (Anexo 2).

l l

Aps a aplicao do Teste Tuberculnico: l l l providenciar destino adequado do lixo (especialmente agulhas), conforme a tcnica recomendada); avaliar as atividades realizadas e rever a programao do dia seguinte; registrar o nmero de aplicaes realizadas para fins de relatrios, utilizando as fichas do Teste Tuberculnico.

3.2.2- Leitura
Chegar ao local antes do horrio marcado para o incio das leituras, com o objetivo de rever a estratgia de ao e preparar o local de trabalho. O leitor de referncia responsvel por coordenar e orientar o trabalho dos treinandos que esto sendo aferidos por ele. Procedimento para a realizao das leituras abertas: l recomenda-se a realizao de cerca de 200 leituras abertas, podendo este nmero variar de acordo com a habilidade e a experincia prvia de cada treinando;
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as primeiras dez (10) leituras, devem ser demonstradas aos treinandos pelo leitor de referncia, que dever rever a tcnica de leitura e da reao; nas leituras subsequentes, o leitor de referncia l, anota o resultado na ficha do Teste Tuberculnico e encaminha o cliente para o treinando n 1, que aps a leitura faz encaminhamento para o treinando n 2, o qual l e encaminha o cliente com a ficha para: orientao sobre o teste; triagem de sintomticos respiratrios; registro das observaes pertinentes e recolhimento da ficha.

Nesse processo, os treinandos, aps a leitura, conferem os resultados obtidos, com aquele anotado na ficha pelo leitor de referncia e, caso necessrio, esclarecem imediatamente suas dvidas com o mesmo. Nesta fase de leituras, o leitor de referncia poder, a partir da avaliao do desempenho do treinando, optar pela realizao de uma srie de leituras independentes, que teriam como vantagem, dar mais autonomia ao treinando. Aps a realizao das leituras abertas e a avaliao dos treinandos pelo leitor de referncia, poder ser iniciada a leitura dupla cega. Procedimento para a realizao da leitura dupla cega: Recomenda-se a realizao de 50 leituras duplas cegas para aferio, podendo-se utilizar os cartes numerados ou o mapa de leituras comparadas (Anexo 4): a) Com o uso de cartes numerados: l l confeccionar 3 jogos de cartes de cartolina, numerados de 1 a 52; o leitor de referncia l e anota o resultado na ficha do Teste Tuberculnico e em um dos cartes; entrega para a pessoa a ficha e os dois outros cartes, retendo aquele onde anotou o resultado da sua leitura; encaminha a pessoa para o treinando n 1; o treinando n 1 l, anota o resultado em um dos cartes que permanecer em sua mesa e encaminha a pessoa para o treinando n 2, com a ficha e o 3 carto; o treinando n 2 l, anota o resultado no 3 carto que permanecer em sua mesa e encaminha a pessoa, com a ficha, para orientao.

l l

b) Com o uso do mapa de leituras: l utilizar 3 mapas de leituras (Anexo 3) e um jogo de cartes de cartolina numerados de 1 a 100, para auxiliar na correspondncia de registro de leituras entre o leitor de referncia e os treinandos; o leitor de referncia l e anota o resultado na ficha do Teste Tuberculnico e no seu mapa; entrega pessoa a ficha e o carto com o nmero correspondente casela preenchida no mapa, encaminhando-a para o treinando n 1; o treinando n 1 l, anota o resultado no seu mapa na casela correspondente ao nmero do carto e encaminha o cliente para o treinando n 2 e; o treinando n 2 retm o carto numerado, repete o mesmo procedimento do treinando n 1 e encaminha o cliente com a ficha para orientao.
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3.2.3- Orientao para a clientela em relao aos resultados

Aps a leitura dos resultados do Teste Tuberculnico, a clientela dever receber orientao individual ou em grupo sobre o significado do resultado do Teste, selecionando-se nessa ocasio os indivduos sintomticos respiratrios. Tanto a orientao dispensada clientela, quanto s providncias decorrentes dos resultados obtidos, seguiro as normas e procedimentos preconizados pelo Ministrio da Sade, no Programa de Controle da Tuberculose. Essas providncias (por exemplo: pesquisa de BK no escarro, RX), podero ser assumidas pela prpria instituio ou pela rede bsica de servios de sade, de acordo com o estabelecido na fase preparatria das atividades prticas.

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Parte 4

ANEXOS

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4- ANEXOS
Anexo 1 (ficha de teste tuberculnico)
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE FICHA DE TESTE TUBERCULNICO
NOME IDADE

INSTITUIO

PERODO

SETOR (TURMA)

L NO
APLICAO

L SIM

ANTECEDENTE VACINAL (BCG - ID)

L CICATRIZ

L C.V.

_____/_____/_____
DATA

L DUVIDOSO

OBSERVAO ASSINATURA OBSERVAO ASSINATURA

DATA: _____/_____/_____ LEITURA DATA: _____/_____/_____ OBSERVAO

FICHA DE TESTE TUBERCULNICO Finalidade: identificar o indivduo que se submeter ao Teste Tuberculnico, registrar dados sobre antecedentes vacinais, aplicao e leitura do teste, e fornecer dados para a elaborao dos relatrio s.
INSTRUES DE PREENCHIMENTO:

l l

Preencher os dados de identificao. No campo referente a antecedente vacinal (BCG-ID) assinalar:

NO - se o indivduo no possuir cicatriz da vacina BCD-ID, e nem comprovante; SIM - se o indivduo possuir cicatriz vacinal ou comprovante de vacinao BCG-ID, registrando a forma (cicatriz ou caderneta de vacinao) como esta informao foui obtida; DUVIDOSO - se houver dvida com relao cicatriz e no for apresentada caderneta.

No campo referente ao Teste Tuberculnico:

APLICAO DATA - registrar a data da aplicao; ASSINATURA - registrar o nome/rbrica do aplicador, e carimbo; OBSERVAO - registrar intercorrncias como aplicao profunda, duas picadas, brao direito; LEITURA DATA - registrar data da leitura; ASSINATURA - registrar o nome/rbrica do leitor de referncia, e carimbo; OBSERVAES - registrar reaes tais como: eritema, edema, flictena, necrose, linfagite;

OBSERVAES: registrar dados como contato com tuberculose, antecedentes de tuberculose, sintomas respiratrios (incluindo aspectos que julgar necessrios para posterior acompanhamento). Nota: aps a elaborao dos relatrios de treinamento, esta ficha poder ser devolvida s pessoas que se submeterem ao teste tuberculnico.
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Anexo 2 (informaes sobre o teste tuberculnico)

SECRETARIA DE ESTADO DA SADE COORDENAO DOS INSTITUTOS DE PESQUISA CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA - Prof. Alexandre Vranjac DIVISO DE TUBERCULOSE

INFORMAES SOBRE O TESTE TUBERCULNICO

Voc acaba de fazer o teste tuberculnico (tambm conhecido como teste de Mantoux ou PPD). Ele vai indicar se voc j entrou ou no em contato com o bacilo de Koch, causador da tuberculose. O local do teste poder ficar inchado ou vermelho, isto no significa que voc est doente. No coce e no faa curativos no local da aplicao do teste. Voc deve voltar no dia marcado para a leitura do teste.

Leitura do teste dia _______________/_______________ de 20________

INFORMAES SOBRE O TESTE TUBERCULNICO

Finalidade: orientar sobre o significado do Teste Tuberculnico, cuidados aps a aplicao e alertar sobre o dia da leitura.

Instrues de uso:

l l

preencher a data em que a leitura do Teste ser realizada; fornecer esse impresso a cada indivduo aps a aplicao do Teste.

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Anexo 3 (mapa de leituras comparadas - teste tuberculnico)

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MAPA DE LEITURAS COMPARADAS - TESTE TUBERCULNICO

Leitor Data _____/______/______ DIR

Leitor de Referncia

10

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100

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MAPA DE LEITURAS DO TESTE TUBERCULNICO

Finalidade: registrar as leituras realizadas para posterior comparao de resultados. Pode ser utilizado tanto nas leituras abertas como nas duplas cegas.

Instrues para preenchimento:

l l

registrar os nomes dos leitores (treinando e leitor de referncia) e a data; registrar os resultados das leituras nos campos numerados. Obsevar que os valores registrados em campos de igual nmero no mapa do leitor de referncia e no mapa do treinando devem corresponder ao mesmo indivduo da coletividade (para facilitar, podero ser utilizados os cartes numerados, conforme orientao no item 3.2.3).

OBSERVAES:

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Anexo 4 (grfico de correlao)

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GRFICO DE CORRELAO Teste Tuberculnico - Leituras duplas cegas

X (leitor de referncia)

Y (treinando)

y
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Coincidentes Diferenas de 1 e 2 mm Leituras corretas ____________ % Diferenas maiores de 3 mm Data _____/_____/_____ Total _____________________________ Leitor de referncia

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

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GRFICO DE CORRELAO
Finalidade: comparar os resultados das leituras do leitor de referncia com as do treinando. Instrues para preenchimento: l l preencher os dados de identificao; registrar cada resultado de leitura dupla cega, baseado no mapa de leituras do Teste Tuberculnico ou nos cartes, utilizando a linha horizontal - x - (do leitor de referncia) e a coluna vertical - y - (do treinando), concomitantemente.

Exemplo: - leitor de referncia: 6 mm Treinando: 4 mm Na linha horizontal localizar o campo correspondente ao nmero 6 e na vertical o campo correspondente ao nmero 4. No grfico, registrar um ponto no espao (quadradinho) onde esses dois valores coincidem e assim sucessivamente, at registrar todas as leituras duplas cegas. l analisar as leituras registradas, considerando que no campo entre as linhas em negrito esto todas as leituras coincidentes e as leituras com diferena de 1 ou 2 mm para mais ou para menos. As leituras coincidentes so as registradas sobre o trao em negrito que divide o grfico em dois. As leituras registradas fora do campo, em negrito, so consideradas incorretas (ou seja, diferena maior ou igual a 3 mm); somar e registrar os 3 tipos de leituras (coincidentes, as de diferena de 1 e ou 2 mm, as de diferena maior de 3 mm);- calcular e registrar o percentual de leituras com acerto em relao ao total de leituras realizadas; datar e assinar.

NOTA: Este grfico poder ser anexado declarao de treinamento, concedida ao treinando habilitado, com o objetivo de indicar o grau de acerto atingido na aferio.

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SO PAULO

GOVERNO DO ESTADO DE

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DIVISO DE TUBERCULOSE

CAPA - MARCOS ROSADO 13/02/2001