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Manual de Endodoncia

Paulo Csar Ramos Nez

Introduccin a la Endodoncia

Antes de proceder a las especificaciones del tratamiento de endodoncia, es realmente importante para el odontlogo tener un claro entendimiento de la definicin clnica de la endodoncia. Como parte de los cuidados profesionales de la salud, cada especialidad odontolgica necesita estar enfocada en un padecimiento especfico. Para la endodoncia, el padecimiento de inters es la periodontitis apical---inflamacin de la insercin periodontal en el pice del diente. En raros casos, la periodontitis de origen endodntico puede ser localizada en una posicin diferente a la del pice del diente; estos casos se describen como periodontitis peri-radicular. La periodontitis apical se manifiesta con dolor que se origina en el periodonto apical, o con ms frecuencia, como una zona radiolcida periapical en la radiografa (asintomtica) (Fig 1-1). Histolgicamente, se asemeja a un granuloma o un quiste (Fig 1-2).

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Fig 1-1 (a) Incisivo central superior con periodontitis crnica que se manifiesta como una imagen radiolcida. (b) Molar inferior con radiolucidez tpica de la periodontitis peri-radicular.

Fig 1-2 Histolgicamente, una lesin periapical puede ser (a) un granuloma, o (b) un quiste.

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En la periodontitis apical, la mayora del espacio de la pulpa est infectado (figuras 1-3a a la 1-3c). Para tan bien establecida infeccin en el sistema de conductos radiculares, la pulpa debe estar completa o parcialmente necrtica. Por lo tanto, desde una perspectiva clnica, un diente con periodontitis apical de origen endodntico no responder a pruebas de sensibilidad pulpar a excepcin de algunos casos. Si la periodontitis apical se caracteriza por una pulpa infectada y necrtica, la pregunta obvia es, qu papel tiene la pulpa vital en enfermedades de carcter endodntico?

Fig 1-3a Los microorganismos orales representan una amenaza constante para la salud de la pulpa. Adems de la respuesta inmune de la pulpa vital, el esmalte y la dentina sirven como barreras fsicas contra la invasin, lo que impide la periodontitis apical

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Fig 1-3b Si los microorganismos son capaces de penetrar el esmalte y la dentina, la pulpa mostrara una respuesta inflamatoria (reversible o irreversible). Si la pulpa est directamente expuesta a los microorganismos, una zona de necrosis circunscrita por una zona de la inflamacin se desarrollar. Con el tiempo, la zona necrtica se ampliar, empujando a la zona delimitada de la inflamacin hacia el pice.

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Fig 1-3c Cuando la mayora de la pulpa est necrtica, la inflamacin se mover a travs del foramen apical, dando por resultado una periodontitis apical.

Si es cierto que la necrosis e infeccin son componentes esenciales de la enfermedad, tambin es verdad que la pulpa que se encuentra vital con inflamacin reversible no puede ser acompaada de periodontitis de origen endodncico. Por lo tanto, el mantenimiento de la vitalidad de la pulpa o eliminacin de la pulpa, que todava es vital y est inflamada de manera irreversible impedir el desarrollo de la periodontitis apical. Por lo tanto, la endodoncia tiene como objetivo la prevencin o eliminacin de la periodontitis apical. La prevencin de la periodontitis apical se logra mediante la terapia de la pulpa vital, y la eliminacin de la periodontitis apical se realiza mediante un protocolo de desinfeccin del sistema de conductos radiculares. Como se explica en el captulo siguiente, para una pulpa vital no puede considerarse la misma estrategia de tratamiento que para una pulpa necrtica si esperamos la misma probabilidad de xito en ambos casos.

Tratamiento pulpar vital


El tratamiento pulpar vital puede ser dividido en dos categoras: tratamiento de pulpitis reversible y tratamiento de pulpitis irreversible. Estos trminos de diagnstico implican que si un grupo de dientes con la historia, los signos y sntomas de una pulpitis reversible fueron tratados con procedimientos de operatoria dental, se espera que la mayora de la pulpa regrese a un estado ms saludable. Puesto que una pulpa saludable no puede ser asociada con periodontitis apical de origen endodncico, el tratamiento cuyo objetivo es revertir la inflamacin de la pulpa a un estado saludable es el mejor tratamiento que puede llevarse a cabo. (Fig 1-4).
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Fig 1-4 Tratamiento de la pulpa vital. (a) Diente con una restauracin que fallo en el sellado coronal y presencia de caries recurrente diagnosticado como inflamacin reversible; (b) eliminacin de caries; (c) colocacin de cido para el grabado de esmalte y dentina; (d) restauracin final. Por el contrario, en rganos dentarios diagnosticados con pulpitis irreversible que fueron tratados como los antes mencionados (pulpitis reversible), muchas de las pulpas se convertiran en necrticas, e infectadas, adems del desarrollo de periodontitis apical. Por lo tanto, el mejor tratamiento preventivo para tales casos seria la remocin asptica de la pulpa (biopulpectoma) y la obturacin del conducto radicular (es) ms la restauracin coronaria, favoreciendo la reparacin periapical cuando sta se presenta (figuras 1-5 y 1-6).

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Fig 1-5 rgano dentario con caries expuesta y pulpitis irreversible (ver capitulo 2). El tratamiento ms predecible para la prevencin de periodontitis apical es la pulpectoma. (Dr. Leif Tronstand)

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Fig 1-6 Radiografas pretratamiento (superior) y postratamiento (inferior) las cuales muestran reparacin tisular en distintos casos de periodontitis apical.

Tratamiento de la necrosis pulpar


Ya que los microorganismos son la causa de la periodontitis apical la eliminacin de estos debe revertir la enfermedad. Una alta probabilidad de xito en la curacin de la periodontitis apical se puede esperar si el recuento de microorganismos se reduce a niveles insignificantes, y toda la cavidad (conducto radicular y la cavidad de acceso) es rpida y debidamente obturada y sellada.

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BILIOGRAFA 1. Cohen R, Burns RC, eds. Pathways of the Pulp, 8th ed. St Louis: Mosby, 2002 2. Mjr IA. Pulp-Dentin Biology in Restorative Dentistry. Carol Stream: Quintessence, 2002:39-76 3. Ostarvik D, Pitt Ford TR. Essential Endodontology: Prevention and Treatment of Apical Periodontitis. Oxford: Blackwell-Munksgaard, 1998. 4. Tronstad L. Clinical Endodontics, 2 nd ed. Stuttgart: Thieme, 2003:1-64

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Diagnstico de pulpitis reversible, pulpitis irreversible y necrosis pulpar

Como se describe en el captulo 1, diferentes mtodos de tratamiento son necesarios para los dientes diagnosticados con pulpitis reversible, pulpitis irreversible y pulpa necrtica. Por lo tanto, es importante seamos capaces de reconocer las caractersticas que diferencian a estas tres categoras del diagnstico. Mientras que el tipo de dolor experimentado por el paciente es a menudo el factor que diferencia a una categora diagnstica de otra, hay que destacar que la naturaleza del dolor es la excepcin, tanto en la pulpitis y periodontitis apical. Por consiguiente, los hallazgos clnicos y el conocimiento del patrn de reaccin de la pulpa es esencial para hacer un diagnstico correcto. Tambin hay que reconocer que las herramientas de diagnstico que se utilizan actualmente en la odontologa son muy primitivas y ms bien imprecisas. Por esta razn, es esencial para obtener la mayor informacin posible, una serie de pruebas diferentes, en vez de confiar en una prueba favorita en particular. En ltima instancia, el odontlogo debe hacer conjeturas de la manera ms

preparada posible. Pero incluso los odontlogos ms cuidadosos y hbiles pueden hacer diagnsticos incorrectos. Por esta razn, es esencial para el seguimiento de sus pacientes y checar de nuevo el diagnstico. La ausencia de dolor no es el ltimo signo de xito y en muchos casos es slo temporal!

El diagnstico se hace despus de un cuidadoso anlisis de la sintomatologa, pruebas de diagnstico, y el examen clnico.
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Sintomatologa
Queja principal
Se le debe preguntar al paciente por las razones que lo (la) llevaron al consultorio dental. Esto podra dar importantes pistas sobre el estado de la pulpa y si es vital o necrtico, reversible o irreversible (Fig 2-1). Sntomas asociados con Pulpitis reversible Sin dolor Dolor Agudo vs Sin Dolor Dolor sordo pulsante profundo Dolor a lquidos fros y calientes Dolor al calor, aliviado por el frio Dolor al morder 2.1 Sntomas asociados con la pulpitis reversible e irreversible. Es importante considerar el efecto que pueden tener los diversos estmulos sobre el complejo dentino-pulpar, especficamente el lquido dentinario (licor) (fig 2-2), considerando que estmulos trmicos como fro o calor pueden dilatar o contraer el licor dentinario, desplazando a los odontoblastos hacia el exterior e interior respectivamente. Otros estmulos como la deshidratacin (aplicacin de aire) o las soluciones hiperosmticas (dulce) tienden a desplazarlos hacia el exterior. El movimiento de lquidos en el complejo dentino-pulpar provoca el movimiento del odontoblasto (prolongacin y cuerpo) y la deformacin de las fibras nerviosas A iniciando un potencial de accin en la membrana nerviosa generando el impulso nervioso hacia la corteza cerebral hacindose perceptible como dolor (teora hidrodinmica)
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Pulpitis Irreversible

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Fibra nerviosa
Deshidratacin

Calor

Sol hiperosmticas

nerviosa
Fro

Fig. 2-2 Teora hidrodinmica y efecto de los estmulos sobre el complejo dentinopulpar. La pulpitis reversible e irreversible se diferencian entre s principalmente por la naturaleza del dolor que cada una causa. (a) Fibras

perifricas A- causa un dolor intenso, localizado. (b) Fibras C en el centro de la pulpa causan dolor grave, sordo, y pulstil, irradiado o difuso. Pulpa Vital: (a) sin molestia, o (b) dolor al contacto con lquidos calientes o fros o al contacto con sustancias salinas o azucaradas. Pulpa Necrtica: (a) sin molestia, o (b) dolor al morder, presin, dolor constante. Ausencia de dolor en respuesta a la temperatura. Puede haber presencia de dolor pero no es necesariamente severo. Pulpitis Reversible: sin molestia, o dolor (generalmente leve) en contacto con lquidos fros o calientes, o con sustancias salinas o azucaradas. El dolor es agudo y desaparece al momento en el que el fro, calor, sal o azcar se ha removido. El dolor no se considera grave. Pulpitis Irreversible: sin molestia, o dolor al contacto con el fro (particularmente) con lquidos calientes o con sustancias salinas o azucaradas. El dolor es intenso, agudo, profundo, sordo, punzante, palpitante
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Diagnstico diferencial
Pulpitis Reversible: Dolor leve ha moderado. El dolor es agudo. Pulpitis Irreversible: Dolor severo. El dolor es profundo, sordo, punzante, agudo. Historia de la queja principal: El clnico debe llenar las lagunas dejadas por los pacientes en su descripcin de el por qu se necesita el tratamiento, debe complementar el diagnstico con las pruebas semiotcnicas necesarias para recopilar los signos y sntomas. Pulpa necrtica: Se deben realizar diversas preguntas para confirmar que el dolor no est relacionado con los cambios trmicos y que se presenta al momento de morder, a la presin que se ejerce, etc. Pulpitis reversible vs pulpitis irreversible: Para diferenciar entre la pulpitis reversible e irreversible, el paciente debe ser interrogado hasta poder hacer una diferencia crtica.

Naturaleza del dolor


Una diferencia bsica entre la pulpitis reversible e irreversible es la natur aleza del dolor (si existe). En la pulpitis reversible se estimulan las fibras A- (A-delta) perifricas. La estimulacin de estas fibras da como resultado un dolor agudo, como el dolor de una cortada. Si se estimulan las fibras cntricas C, no obstante, el dolor generalmente se describe en trminos dolor severo, profundo y persistente. La descripcin de este ltimo son indicativos de una pulpitis irreversible.

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Historia del dolor


En la pulpitis reversible, el paciente suele reportar no haber tenido ninguna experiencia extraa de dolor, de algn rgano dentario en particular. Si el paciente resea una historia de dolor en un rgano dentario y lo describe como dolor espontneo no provocado, dolor que despierta al paciente por la noche o el calor que provoca dolor que se alivia con lquidos fros, un diagnstico de pulpitis irreversible con seguridad se puede concebir. Adems, el dolor intenso que es difcil de localizar con precisin (dolor referido) es indicativo de la pulpitis irreversible. En esta etapa, el clnico debe tener una muy buena idea de cmo diagnosticar el diente en cuestin. El resto del proceso de diagnstico se dirige a determinar que diente encaja en este diagnstico.

Pruebas de diagnstico
Como se seal anteriormente, las pruebas utilizadas para el diagnstico de la pulpitis o necrosis son subjetivas y primitivas. Como tal, cuando se prueba un diente sospechoso, el resultado siempre debe compararse con los resultados obtenidos de las pruebas realizadas en un diente que es saludable (diente testigo).

La prueba debera repetirse varias veces para asegurarse de que la respuesta del paciente es consistente. En general, la prueba de diagnstico es capaz de diferenciar slo entre una pulpa necrtica y una pulpa vital. Actualmente no son lo suficientemente precisas para diferenciar entre una pulpitis pulpitis irreversible. reversible y una

Pruebas trmicas
Las pruebas trmicas se basan en el flujo de lquidos en los tbulos dentinarios. Cuando el fro o el calor se coloca sobre un diente, el movimiento de lquidos en
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los tbulos dentinarios dar lugar a la irritacin del tejido pulpar perifrico, incluyendo las fibras A-, dolor agudo resultar de sta estimulacin. Si la pulpa est severamente inflamada, es tambin probable que la expansin (estimulacin de calor) o, posiblemente, que la contraccin (estimulacin con fro) del tejido pulpar puede causar estimulacin de las fibras nerviosas C ubicadas en la zona central pulpar.

Prueba de frio La prueba de fro se debe realizar utilizando diclorodifluorometano (-40 C) o hielo seco (-70 C). Estos agentes son muy superiores a cloruro de etilo (-4 C) o a un cubo de hielo del congelador, que tiende a derretirse en contacto con el diente y a la propagacin del fro a los otros dientes. Para los dientes anteriores, el fro se debe colocar en el tercio incisal, en los dientes posteriores en la cspide

mesiobucal. Estas son reas de aproximacin de la pulpa, donde la inervacin del nervio de la pulpa es ms abundante (Fig. 2-3). Antes de repetir la prueba en el mismo diente, se le debe permitir a la pulpa cierto tiempo para que se pueda recuperar. La respuesta negativa de la pulpa en un 97% de las respuestas, que muestran que la pulpa sta parcialmente necrtica, por tanto, indican la necesidad de

tratamiento endodncico. Una respuesta positiva indica un diente vital. A menos que la respuesta sea definitivamente procedente de las fibras C (profundo, sordo, punzante), una respuesta positiva al fro en s mismo no constituye una base suficiente para determinar si la pulpa est inflamada de manera reversible o irreversible.

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Fig. 2-3 Los agentes ms efectivos para usar en una prueba de frio son diclorodifluorometano (-40 C) (mostrado aqu) o hielo seco (-70 C), que debe

ser puesto en contacto directo con el tercio incisal de la superficie de la diente. La prueba tambin puede realizarse con un cubo de hielo o cloruro de etilo, siendo menos efectivas (-4 C).

Prueba con calor En la actualidad, las pruebas con calor no son tan eficaces. El mejor mtodo de prueba para la sensibilidad al calor en el diente, es baarlo con agua caliente. El primer paso es identificar el cuadrante afectado. A continuacin, con el paciente en posicin supina, un dique de goma se coloca en el diente ms posterior en el cuadrante. Se usa una jeringa para rociar agua caliente suavemente sobre el diente hasta que ste cubierto por la solucin (Fig. 2-4).

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Fig. 2-4 Para la prueba trmica de calor, el diente en cuestin es aislado con un dique de goma y con agua caliente suavemente se roca con una jeringa hasta cubrir todo el diente. Este protocolo se puede repetir varias veces. Si esta prueba no produce los sntomas manifestados por el paciente el dique de hule se retira y es colocado en el diente anterior al que realizamos la prueba, usando agua recin calentada para la prueba. Este protocolo se repite hasta que se replica el dolor. Al igual que con la prueba de fro, una respuesta negativa indica un diente que requiere tratamiento de endodoncia. Sin embargo, una respuesta positiva en s misma no ayuda a diferenciar entre la pulpitis reversible e irreversible.

Prueba de sensibilidad elctrica (PSE).


La prueba se sensibilidad pulpar elctrica (PSE) mide la vitalidad pulpar por el estmulo directo de las fibras nerviosas de la pulpa. Es en particular eficaz en dientes ms viejos y en los dientes que han limitado el flujo de lquido por los tbulos debido a la esclerosis dentinaria y obliteracin. Para sta prueba, el tercio incisal para un diente anterior y el tercio coronal de la cspide mesiobucal para un diente posterior son las reas ms eficaces para la prueba de sensibilidad pulpar
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elctrica (Fig 2-5). As como la prueba con fro o calor, una respuesta negativa es indicativa de necrosis mientras una respuesta positiva simplemente indica la vitalidad.

Fig 2-5 Para la prueba elctrica, se coloca un electrodo en contacto con el borde incisal del diente para hacerse la prueba. Dentfrico es usado para asegurar un buen contacto y como medio de conduccin.

Prueba de la cavidad
Cuando una restauracin que se ha hecho con anterioridad evita que el estmulo trmico o elctrico pase a travs de sta, ninguna de las pruebas de diagnstico descritas aqu ser eficaz. En tales casos, la nica opcin es taladrar una ventana en la restauracin para permitir que la prueba sea realizada. Dado que la perforacin en la corona y la dentina produce flujo de fluidos en los tbulos, esto en s mismo, cuando se realiza sin anestesia, en una medida eficaz de la vitalidad de la pulpa y se le conoce comnmente como una cavidad de prueba. En nuestra opinin, la prueba de la cavidad debe realizarse solamente como ltimo recurso, y siempre en una situacin que anticipa una pulpa normal o inflamada reversible. Al realizar una prueba de cavidad, el roco copioso de agua deber usarse.
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Pruebas mecnicas percusin y palpacin


La percusin y palpacin se utilizan para evaluar la presencia de inflamacin periodontal. Ya que la inflamacin periodontal, estarn presentes en una pulpa necrtica en la gran mayora de los casos. Una percusin positiva o test de palpacin es un indicador adicional til de la periodontitis apical cuando el diente no responde a la prueba trmica o PSE. Adems, es posible que a medida que se necrosa, la pulpa inflamada irreversible puede conducir rpidamente a la inflamacin de los tejidos periodontales, particularmente a travs de canales o conductos accesorios como

cavointerradicular o laterales, que estn en lo alto de la raz. Si la inflamacin periodontal existe en un diente vital, se supone que la pulpa de la raz est inflamada y por lo tanto la reversibilidad de la pulpitis es poco probable. Por lo tanto, una respuesta positiva (hipersensible) a la percusin o palpacin en un diente vital son indicativos de pulpitis irreversible. La prueba de percusin debe llevarse a cabo con mucho cuidado ya que como gran parte de la superficie de la raz del ligamento periodontal esta "irritado" puede causar grandes molestias, se debe utilizar el mango de un espejo u otro instrumento de metal, toque el diente a lo largo del eje longitudinal de la raz, ya que en la mayora de los casos la inflamacin ser en el pice del diente (Fig. 2-6). El diente tambin debe ser tocado en tantas direcciones como sea posible para cubrir lo ms posible mayora de la superficie de la la

raz. Mientras que una respuesta de

hipersensibilidad a las pruebas de sensibilidad significa que la inflamacin est presente en el ligamento periodontal, una respuesta normal, no significa que la inflamacin no ste presente, puesto que el rea de inflamacin puede pasar desapercibida durante el procedimiento de prueba.

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Fig 2-6 (a) La prueba de percusin es simple pero a la vez es un til mtodo de examinacin. El mango de un instrumento de mano es usado para tocar los dientes en direccin vertical. (b) La prueba de palpacin evala sensibilidad, hinchazn, la fluctuacin, en los tejidos subyacentes.

La palpacin o tambin prueba de la inflamacin en el ligamento periodontal, es an ms limitada que la prueba de percusin, ya que slo es realmente factible para poner a prueba la superficie facial de la parte apical de la raz (ver Fig. 2.6). Por esta razn, muchas reas de la superficie de la raz no son detectadas por esta prueba. Es probable que una prueba de palpacin positiva sea indicativa de una pulpa infectada necrtica, ya que slo una bien establecida inflamacin periapical podra causar dolor a la presin, a travs de la placa apical cortical vestibular. Sin embargo, en raras ocasiones, es posible tener un diente vital, con una prueba de palpacin positiva que indica una pulpitis irreversible.

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Hallazgos Radiogrficos
No es por casualidad que los hallazgos radiolgicos figuran tan bajo en la lista de pruebas de diagnstico. Es importante recordar que una radiografa es una imagen bidimensional en escala de grises y por lo tanto la informacin de diagnostico que ofrecen es muy limitada. Con demasiada frecuencia, los mdicos se basan exclusivamente en la radiografa para el diagnstico completo! Un diente con necrosis pulpar y periodontitis apical, probablemente, aunque no siempre, presentan una radiolcidez periapical o perirradicular. Un diente con pulpitis reversible no mostrar una imagen radiolcida periapical. Un diente con pulpitis irreversible, puede (rara vez) o no mostrar un engrosamiento periapical de la lmina dura.

Fig 2-7 Aspecto radiolgico tpico de (a) necrosis Pulpar con periodontitis apical crnica, y (b) vital y la pulpa inflamada reversible

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Hallazgos clnicos
Despus de evaluar los sntomas del paciente y los resultados de la prueba de diagnstico, el mdico debe ser capaz de llegar a un diagnstico y determinar que diente es el culpable. En la mayora de los casos, los hallazgos clnicos validarn el diagnstico. A veces, sin embargo, los hallazgos clnicos pueden llevar al mdico a cambiar el diagnstico.

Exposicin de la caries en un diente maduro


En la actualidad, no existe un protocolo de tratamiento vital que sea consistentemente eficaz para las caries expuestas en un diente maduro. Dado que el objetivo del tratamiento es prevenir la periodontitis apical, en este caso el mtodo de tratamiento ms previsible es la biopulpectoma bajo estrictas condiciones aspticas. Por lo tanto, incluso si la sintomatologa y la prueba de diagnostico apuntan a una pulpa reversible inflamada, cuando el examen clnico revela una exposicin de la caries, el diagnstico debe ser cambiado a pulpitis irreversible. Otros hallazgos clnicos que pueden cambiar un diagnstico para la pulpitis irreversible incluyen un diente con afectacin periodontal severa, una "vieja" pulpa calcificada, o un diente con la pulpa estresada debido a la acumulacin de irritantes a lo largo de la vida, ejemplo caries, materiales de restauracin, desgaste dentario etc.

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Llenado de la historia clnica endodncica.


Ficha endodncica.
Documento mdico-legal donde se recopila toda la informacin relacionada con los signos y sntomas de la enfermedad pulpar y perirradicular, del paciente que acude a la clnica de la Facultad de Odontologa de la UNICACH. Para la recopilacin de los signos y sntomas el clnico usa los recursos de la semiologa, o sea la ciencia que estudia a los signos y sntomas, la cual consta de tres partes la semiognesis, semiotcnica y propedutica. Antes de iniciar con la recopilacin de signos y sntomas para la ficha endodncica, debemos hacer el llenado de la historia clnica general donde indagaremos acerca de posibles enfermedades sistmicas que padezca el paciente. Es muy importante determinar el estado de salud general del paciente para establecer si es apto o no para recibir atencin odontolgica. Paciente con enfermedad sistmica no controlada como ejemplo diabetes, hipertensin arterial; malnutridos, inmuno-comprometidos, entre otras afecciones deber ser referido con su mdico de confianza para recibir tratamiento, ya que en pacientes con enfermedad sistmica no controlada el xito del tratamiento de conductos se ve afectado.

Paso 1 Para iniciar con el llenado de la ficha endodncica es importante realizar primeramente la semiognesis, o sea el interrogatorio acerca del padecimiento actual, relacionado con el rgano dentario afectado, para saber el origen del dolor, si es endodncico, periodontal u otra causa (ejemplo, sinusitis, otitis, neuralgia). Las preguntas a realizar son las siguientes: 1. Cuando empez la sintomatologa (si es que la hay)?.
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2. Ubica el rgano dentario afectado o no (dolor localizado, irradiado

difuso)? Algn factor hace que disminuya el dolor, como bebidas fras (factores atenuantes)? Ante la presencia de pulpitis aguda las bebidas calientes incrementan el dolor debido al aumento de presin intrapulpar, por lo que tomar bebidas fras provoca contraccin del lquido intrapulpar provocando la disminucin del dolor. 3. El dolor es evocado por algn estmulo (dolor provocado) 4. El dolor surgi de repente? (dolor espontneo) 5. El dolor dura segundos minutos u horas (duracin)? 6. El dolor se acenta por la noche (dolor nocturno)? 7. Presenta dolor a la masticacin? Estos datos subjetivos nos ayudarn a dar un diagnstico presuntivo mas no definitivo de la enfermedad pulpar y perirradicular y quedarn registraqdos en el apartado correspondiente a datos subjetivos y antecedentes en la ficha endodncica.

El clnico no puede basarse nicamente en los datos proporcionados por el paciente por medio del interrogatorio para establecer un diagnstico definitivo

Paso 2 Estos datos proporcionados por el paciente tendrn que ser corroborados por el clnico mediante la semiotcnica. La semiotcnica o recopilacin de signos y sntomas mediante la exploracin fsica emplea recursos como son la inspeccin visual, pruebas trmicas (fro, calor), elctricas (PSE), mecnicas (palpacin,

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percusin), fistulografa, as tambin el estudio radiogrfico, para establecer el estado de la pulpa y tejidos perirradiculares.

En el estudio radiogrfico el clnico debe evaluar lo siguiente: calcificaciones en los conductos y cmara pulpares, conductos atresiados, amplitud de los conductos y cmara pulpares, resorcin interna, resorcin externa radicular, fracturas coronarias con o sin exposicin pulpar, fracturas radiculares , caries, prdida sea perrirradicular (lesiones perirradiculares)

Paso 3 Propedutica lo que significa analizar los signos y sntomas para establecer un diagnstico definitivo. Por ejemplo dolor provocado+ localizado +fugaz + tbulos expuestos= pulpitis reversible. Otro ejemplo: dolor provocado+ localizado+ persistente+ cavidad cerrada+ caries o restauracin= pulpitis irreversible. Dolor espontneo+ irradiado+ persistente+ cavidad cerrada+ caries o

restauracin= pulpitis irreversible Asintomtico+ caries + positivo a pruebas trmicas+ cavidad abierta+ dolor a la percusin vertical+ ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal= pulpitis irreversible Asintomtico+ negativo a pruebas trmicas+ caries o restauraciones

amplias+periodontitis o no= necrosis pulpar

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Paso 4 Establecer el plan de tratamiento de acuerdo al diagnstico obtenido, ejemplo pulpitis irreversible, tratamiento biopulpectoma necrosis pulpar, tratamiento necropulpectoma. Anotar tambin en la ficha el pronstico del tratamiento es decir cul es el porcentaje de xitos del tratamiento de conductos, el cual se encuentra en un rango entre 85 a 95% de probabilidades de xito.

Lecturas sugeridas 1. Cohen R Burns RC, eds. Pathways of the pulp. 8 th ed. St Louis: Mosby, 2002. 2. Tronstad L. Clinical Endodontics. 2 nd ed. Stuttgart: Thieme, 2003. 3. Trope M, Sigurdsson A. Clinical Manifestations and Diagnosis. In: Orstavik D, Pitt Ford TR (eds). Essential Endodontology: Prevention and Treatment of Apical Periodontitis. Oxford: Blackwell-Munksgaard, 1988.

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Tratamiento del conducto radicular: procedimiento clnico

A lo largo de ste captulo, asumiremos que el diente en cuestin ha sido diagnosticado y que requiere de tratamiento de conductos

Paso 1: Estimacin de la longitud de trabajo (Conductometra aparente).


Es esencial para el clnico establecer de manera exacta la longitud de trabajo del diente antes de iniciar la limpieza y conformacin del o los conductos. sta estimacin es basada en la radiografa preoperatoria (radiografa de diagnstico), la cual se toma justo antes de iniciar el tratamiento. Para que la radiografa represente de manera exacta como sea posible el tamao del diente, la pelcula deber ser colocada paralela al diente en cuestin (fig. 3-1), para ello puede usar el Endo Ray Dentsply) o el Hawe X Ray Holder System Endo (Kerr).

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Fig 3-1 Si est puesto correctamente, el dispositivo que es paralelo al rgano dentario producir una imagen que represente con bastante exactitud el tamao y la longitud del diente.

Un dispositivo de paralelismo simplifica ste procedimiento, especialmente en el maxilar; sin embargo, el clnico debe tener en mente que este aparato asegura que el diente ste paralelo en relacin a la cabeza del aparato de rayos X y la pelcula radiogrfica. El reto para el clnico es colocar el dispositivo paralelo entre la cabeza del aparato de rayos X y la pelcula. En la mandbula es ms fcil asegurar que la pelcula ste paralela al diente. Sin embargo en ocasiones es necesario separar la lengua para permitir colocar la pelcula entre sta y los dientes para quedar paralela (Fig. 3-2)

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Fig. 3-2: Colocacin de la pelcula paralela al diente en la mandbula. La orientacin paralela de la pelcula producir una radiografa exacta que representa con mayor exactitud la longitud del diente.

En el maxilar el reto es mayor. En muchos casos el paladar es profundo y permite colocar correctamente la pelcula sin que se doble y adaptarse a la forma del paladar, para la toma de la radiografa con tcnica de la bisectriz (figura 3-3)

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Fig. 3-3. La tcnica de la bisectriz. La forma del paladar hace que la colocacin de la pelcula sea difcil, para sta tcnica. sta dificultad debe tomarse en cuenta cuando se calcula la longitud estimada en la radiografa, por lo tanto habr mayor distorsin. sta tcnica no es recomendable para los procedimientos endodncicos debido a la mayor distorsin radiogrfica por la posibilidad de elongamiento o escorzamiento de la imagen en la radiografa.

En ocasiones la pelcula deber dirigirse hacia la lnea media del paladar, en estos casos habr que usarse un rollo de algodn entre la pelcula y los dientes para mantener el paralelismo diente-pelcula-cono. (Figura 3-4)

Fig. 3-4: Coloque la pelcula en la profundidad el paladar (A) haciendo esto quedar paralela al diente. Coloca un rollo de algodn entre la pelcula y el diente para mantenerla en su posicin mientras se toma la radiografa

Una vez procesada la pelcula, con una regla digital o regla Vernier puede emplearse para medir la radiografa del diente de su aspecto ms coronal (punto de referencia) al vrtice radiogrfico de la raz. (Fig. 3-5) Aunque esta medida es slo una estimacin, no obstante, el clnico debe recordar siempre que, podr tratar de manera segura el tercio medio y cervical de la raz, pero necesitar de una longitud de trabajo precisa para la instrumentacin del tercio apical..
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Fig. 3-5a: Un regla puede ser utilizado para estimar la longitud de trabajo en una radiografa preoperatoria en paralelo (Ra, pice radiogrfico; Rp, punto de referencia).

Fig. 3-5b: La medicin de la longitud de trabajo estimada en una radiografa digital en paralelo

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Paso 2. Preparacin biomecnica coronal (Cavidad de acceso).


La preparacin de la cavidad pulpar se divide en dos partes: 1 preparacin biomecnica de la corona para tener acceso al sistema de conductos y 2 preparacin biomecnica del (los) conductos radiculares. Explicaremos en los siguientes prrafos acerca de la preparacin biomecnica coronal, mientras que la preparacin biomecnica del conducto radicular se explica ms adelante (paso 5). Una cavidad de acceso preparada de manera correcta es la clave del xito para el tratamiento de conductos. Soares y Goldberg mencionan en su libro que un acceso realizado de manera adecuada preanuncia el xito. Es decir que la correcta aplicacin de los principios para eliminar interferencias para facilitar la instrumentacin permitir que la geometra del conducto ser la adecuada para facilitar de igual manera tanto la limpieza, desinfeccin como la obturacin (paso 6).

El acceso en lnea recta no debe pasarse por alto. Con los instrumentos de nquel titanio, el adecuado acceso es an ms importante porque a diferencia de las limas de acero inoxidable, stas no pueden curvarse para facilitar su entrada de manera ms fcil en el conducto o poder poner en contacto con las paredes del conducto por temor a separacin del instrumento (fractura). Est ms all del alcance de este manual repasar la anatoma y enumerar el nmero de conductos en cada rgano dentario, es suficiente decir que el tratamiento de conductos adecuado, es imposible sin un conocimiento cuidadoso de la anatoma de la raz y configuracin interna, las siguientes figuras muestran la longitud promedio de los rganos dentarios as como el nmero o frecuencia de
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conductos (fig 4-6a y b). Recuerde que usted nunca encontrar ms conductos de los que usted est buscando.

Fig. 4-6a Longitud media (mm) de todos los dientes.

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Fig4-6b Nmero (frecuencia) de los canales se encuentran en cada tipo de diente.

Lo que se presenta a continuacin son varios tips para guiar a los lectores de cmo hacer cavidades de acceso en lnea recta, lo que permite una mejor oportunidad para instrumentar de mejor manera el conducto radicular: 1. La cmara pulpar siempre est localizada en el centro del diente; su contorno es un rplica en miniatura del contorno externo del diente a nivel de la unin cemento-esmalte (lnea amelocementaria.) (Fig 3-7) Cuando se comienza el acceso a la cavidad, el contorno externo del diente a nivel de la unin cemento-esmalte debe tenerse presente, de sta manera en el centro de la corona localizaremos la cmara pulpar siempre. Una vez que el techo es penetrado, la superficie completa del techo puede ser removida, siguiendo el contorno externo del diente a nivel de la unin cementoesmalte. Desde un punto de vista prctico se recomienda hacer el acceso a la cmara pulpar antes de colocar el dique de hule, ya que esto brindar una mejor visin y ubicacin de la unin cemento-esmalte. Cuando el
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acceso se completa y todas las caries y restauraciones con filtracin son removidos, el dique de hule se coloca y se contina con los siguientes pasos para asegurar un ambiente asptico.

Fig. 3-7 La forma de la cmara pulpar refleja la forma de esquema de la raz en el nivel de la unin amelocementaria.

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2. Los orificos de los conductos siempre estn localizados en la unin entre la oscura cmara pulpar y las paredes claras de la cmara por lo general en el vrtice del ngulo del piso oscuro de la cmara (Fig 3-8) slo cuando la unin entre el piso oscuro y las paredes claras puede distinguirse fcilmente el acceso es adecuado. Si sta unin no puede observarse, es una indicacin de que el techo de la cmara pulpar no ha sido removido por completo. En ste caso el acceso debe extenderse para la remocin completa del techo pulpar. Una vez preparado correctamente el acceso, usamos un explorador endodncico para ubicar la entrada de los conductos en los vrtices de los ngulos del piso de la cmara. El piso de la cmara debe ser desgastado nicamente cuando hay evidencia de que los conductos estn calcificados. En la vasta mayora de los casos, es posible encontrar los orificios con un explorador endodncico.

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3. En dientes con mltiples conductos, los orificios son simtricos uno del otro (Fig 3-9) si un orifico es encontrado a un lado de la lnea trazada imaginariamente mesiodistalmente a travs del piso de la cmara pulpar, debemos esperar encontrar otro orificio equidistante en el lado opuesto de la lnea. Si el orificio se localiza exactamente en sta lnea, es probable que slo un conducto ste presente, y no ser necesario buscar otros.

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Paso 3. Tcnica asptica


Puesto que la clave del xito del tratamiento de conductos es controlar la flora microbiana en el conducto radicular antes de su obturacin, es crtico emplear una tcnica que no resulte en contaminacin del conducto durante el tratamiento. Asepsia es la clave!. Mientras que la importancia de la asepsis es simple de entender en teora, practicar asepsia estricta es de lo ms difcil de aprender, debido a que los microorganismos son invisibles al ojo humano. Algunas reglas bsicas ayudan al practicante y asistente a desarrollar una tcnica asptica ms efectiva:

1. Dividir el tratamiento en etapa sucia y limpia. La etapa sucia es realizada antes de la colocacin del dique de hule e incluye la remocin de TODA la caries y restauraciones con filtracin. No dude en llevar a cabo estas
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tareas. Es imposible mantener un medio asptico en el diente si todava hay caries. Si el diente no es restaurable hay que averiguar esto antes de iniciar el tratamiento (fig 3-10). Una vez que la caries y restauraciones con filtracin fueron removidos y el diente es restaurable, el dique de hule es colocado en la circunferencia sellado alrededor del diente de la saliva (Fig 4-11)

Fig. 3-10 caries dejado un diente durante el tratamiento endodntico despus de la colocacin del objetivo de la primaria rellena. El temporal de la terapia del conducto radicular y el control microbiano nunca se puede lograr en estas circunstancias.

Fig 3-11 Remocin de caries y restauraciones con filtracin. Sellado del dique de hule para evitar filtracin con Temp Bond (Kerr)
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2. El acceso y aproximadamente 2 cm del dique de hule son entonces desinfectados (Fig. 3-12). La clorhexidina o Betadine son los medicamentos usados comnmente. A partir de ste instante todo instrumento que entre al conducto deber estar estril.

Fig. 3-12 Tcnica asptica. (a) el acceso sin dique de goma. (b) la colocacin de un dique de goma. (c) la desinfeccin del campo operatorio con clorhexidina o betadine.

3. Divide el rea de trabajo en sucia y limpia para mantener esterilidad. Nunca toque las limas con las manos (Fig 4-13), en vez de eso, use rollos de algodn estriles o una pinza hemosttica.

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Fig. 3-13a Mantener la asepsia utilizando una pinza estril al curvar una lima (a la izquierda). Cuando la lima se coloca en una placa de agar sangre (arriba), no se produce el crecimiento de microbios.

Fig. 4-13b, Cuando un dedo enguantado se utiliza para curvar la lima (izquierda), los microbios crecen alrededor de ella en la placa de agar sangre (arriba).

4. Mantenga todos los instrumentos estriles (limpios) a la izquierda y todos los usados (sucios) a la derecha. Un instrumento usado en el lado derecho no debe volver a usarse hasta que ste desinfectado y colocado nuevamente en el lado derecho (limpio). (Fig 3-14)
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Paso 4. Longitud de trabajo


An en estos das, la longitud a la cual el conducto debe ser instrumentado, se mantiene como un tpico controversial de discusin. La mayora de los clnicos estn de acuerdo que la constriccin apical (CDC) o punto ms estrecho, a menudo conocido como foramen menor, no corresponde con la punta de la raz o vrtice radiogrfico (Fig 3-15). De esta manera si la lima alcanza el vrtice radiogrfico, es probable que penetre el foramen (Fig 3-16). Estudios histolgicos muestran que la constriccin apical est situada en promedio a 0.5mm coronal del pice. Adems los resultados de algunos estudios concluyen que en dientes con un diagnstico de vitalidad pretratamiento, los mejores resultados se obtienen cuando el conducto radicular se instrumenta y obtura 1 a 2mm coronal del vrtice radiogrfico.

Por otra parte, en un diente cuyo diagnstico fue necrosis pulpar y periodontitis apical, los mejores resultados son esperados cuando el diente es obturado de 0.5 a 1mm coronal al vrtice radiogrfico (Fig 3-17). Tambin estudios han demostrado que el obturar sobrepasando la constriccin apical, dimetro menor (CDC) se obtiene el peor pronstico para el tratamiento. Es importante establecer la longitud de trabajo para la instrumentacin que est a, o corta de, el dimetro menor para la obturacin del conducto radicular. Mediante la creacin de un tope en el pice, se puede usar presin para la colocacin del material de obturacin y llenar la totalidad del conducto. De este modo, el material puede moverse en una direccin lateral, de esta manera llenar la forma del conducto (Fig 3-18). El llenado de un conducto sin tope mecnico en el pice es anlogo a obturar una cavidad mesio-oclusal o disto-oclusal sin tener una banda matriz. El material podra pasar al ligamento periodontal, favoreciendo en ocasiones el fracaso del tratamiento de conductos.

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Fig. 3-15 Vista mesial de los dientes anteriores. La constriccin natural en el rea apical es 0.5 a 1 mm del pice radiogrfico.

Fig. 3-16 Vista mesial de los dientes anteriores. Radiografa que muestra la lima en el pice de la raz, probablemente significa que ha penetrado en la constriccin apical.

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Fig. 3-17 Tazas de xito para los dientes con pulpas vitales y no vitales (pretratamiento). Para ambas categoras, la taza alta de xito es obtenida cuando los dientes estn obturados cortos del vrtice radiogrfico. En particular en los dientes no vitales, la tasa de xito disminuye cuando hay sobreobturacin (larga) o subobturacin (corta).

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Fig. 3-18 La caja apical o tope en dentina crea una matriz que permite el llenado ptimo del espacio.

Para establecer la longitud de trabajo real tomaremos como base la longitud aparente a la cual restaremos 3 mm, de los cuales 2 son por la distorsin radiogrfica y 1mm que es la distancia del foramen apical a la constriccin apical o dimetro menor (CDC). Por tanto si el conducto mide 21mm y le restamos 3 la longitud a la cual llevaremos la lima al conducto es de 18mm, entonces tomamos una radiografa. Despus del proceso de revelado y obtencin de la imagen, haremos los ajustes necesarios para que la lima alcance el dimetro menor, en ese momento la medida a la cual llego la lima es la longitud de trabajo real.

Paso 5. Preparacin del conducto radicular


Objetivos de la preparacin biomecnica
Eliminar material orgnico Eliminar microorganismos Disear y preparar la forma cavitaria que permita obturacin, convergente hacia apical y divergente hacia coronal. Establecer forma cnica Mantener conducto en situacin espacial original Mantener el foramen en posicin espacial original Mantener el dimetro menor tan pequeo como sea posible

Una vez que todas las caries y las restauraciones con filtracin se han eliminado, el acceso en lnea recta se ha alcanzado, y un ambiente asptico se garantiza mediante el uso de un dique de goma bien sellado y desinfectado en su

superficie, es el momento para instrumentar el conducto de las races. ste es el


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aspecto ms importante de control microbiano y se realiza en conjuncin con el uso de antimicrobianos y soluciones de irrigacin. La exploracin del conducto radicular con una lima de acero inoxidable no. 10 se realiza antes de tomar la radiografa de la longitud de trabajo real. Es importante entender que los instrumentos de NiTi se limitan a seguir los canales; ellos no los encuentran. El clnico debe buscar un canal y crear una va patente hacia el dimetro menor y es entonces cuando los instrumentos de niquel- titanio pueden seguir ste camino. Los conductos son exploradas utilizando limas "rgidas" de acero inoxidable (n 8, no. 10, no.15, o no. 20).. En la experiencia de los autores, la lima no. 10 es la que con ms frecuencia se ajusta a la longitud de trabajo aparente del canal. A sta lima se conoce con el nombre de lima apical inicial (LAI), la cual debe quedar ajustada a las paredes del conducto y alcanzar el dimetro menor. Cuando hay una curvatura u obstculo en el tercio apical, las limas son curvadas en los ltimos milmetros de la lima (2 a 3 mm) (Fig. 4-19), permitiendo que la punta explore una direccin diferente en el conducto con un pequeo giro de la lima manual. Usando un movimiento de limado en sentido de las manecillas del reloj se explora el conducto. Si encuentra un obstculo, la lima se puede retraer ligeramente y se manipula manualmente para ubicar una posicin diferente y cambiar la orientacin de la punta, y la lima se puede volver a ser avanzada para continuar explorando el canal (Fig. 4-20). Extrema paciencia y el cuidado debe ser ejercido por el mdico cuando se trata de negociar un obstculo en el canal. Si la lima se fuerza contra un obstculo, un escaln se crea siendo difcil de sobrepasar. (Fig 3-21). Si la lima queda holgada dentro del conducto radicular ser necesario usar una lima de mayor calibre, como lima apical inicial (LAI) para obtener la longitud de trabajo real, esto permitir si se usan limas de niquel-titanio se facilite la limpieza del tercio apical.

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Fig 3-19 Curvatura en los ltimos milmetros de una lima de acero inoxidable. El operador desliza el instrumento en el conducto con un movimiento de limado en sentido de las manecillas del reloj.

Fig. 3-20 Movimiento de limado en sentido de las manecillas del reloj para deslizar la lima precurvada hacia el dimetro menor.
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Fig 3-21a Pasando por alto un obstculo en el canal. Si se encuentra la obstruccin, es importante no forzar la lima an ms en el canal, ya que esto puede crear un escaln en la pared del conducto.

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Fig. 4-21b Pasando por alto un obstculo en el canal. La lima precurvada debe ser retirado ligeramente y con movimientos en sentido de las manecillas del reloj, cambiar la posicin de la punta, entonces se realiza un avance delicado para facilitar el paso de la obstruccin.

Tcnica de retroceso
Se utiliza en conductos ligeramente curvos, como las races vestibulares de los molares superiores, races mesiales de molares inferiores, incisivos inferiores e incisivos laterales superiores. Se puede dividir en dos o tres pasos; en la primera fase, en el tercio apical, en la porcin final del tercio (CDC), se logran las formas de retencin y resistencia. Cabe mencionar que la lima inicial para la instrumentacin se seleccionar de acuerdo al dimetro apical del rgano dentario; no es lo mismo iniciar la instrumentacin de un conducto amplio con una lima 30 40, que iniciar con una lima 6 u 8 en un conducto estrecho por ejemplo los conductos mesiales del primer molar inferior. Una vez determinado el dimetro apical inicial, instrumentar a conductometra utilizando 4 limas ms de la inicial por ejemplo: 30 (lima apical inicial), continuamos con la 35-40-45-50. La lima 50 ser la lima maestra apical y dar el dimetro apical, as como la retencin y resistencia. No olvidar la importancia de la irrigacin entre cada uno de los instrumentos. En la segunda fase, se utilizan limas 55, 60, 70, 80 disminuyendo 1mm entre lima y lima desde la conductometra real, irrigando entre cada lima y recapitulando con la lima maestra apical (50) para evitar la obstruccin del conducto por el barrillo dentinario (restos de dentina derivados de la instrumentacin) En la tercera fase se pueden utilizar fresas gates glidden 2, 3 , 4, 5 6, dependiendo del tamao del conducto (siempre recuerda que hay conductos muy amplios y conductos estrechos) en la unin del tercio medio hacia cervical, no olvidando recapitular e irrigar abundantemente.
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Esta tcnica se recomienda para dientes con pulpa vital (biopulpectoma) y sigue una secuencia en sentido apicocoronal.

Tcnica de retroceso modificada con limas de acero inoxidable


Como se indic anteriormente, el uso de una tcnica pice-a-corona con instrumentos que varan en tamao desde pequeos o grandes rara vez permite al practicante llegar a un tamao necesario para limpiar adecuadamente el canal. Cuando se emplea esta tcnica, la parte apical del canal se llena de restos de dentina que bloquean la va de las limas de gran tamao para el tercio apical, o peor an, dirigir la lima lejos de la curvatura del conducto provocando un conducto recto, que inicialmente es curvo, rasgadura de la furca (stripping) o perforacin apical. Para eliminar esos problemas la siguiente versin de la tcnica de step back es propuesta: 1. Usando limas de acero inoxidable en tamaos de hasta N 25 (o N 30) si con la no. 25 es muy fcil instrumentar a la longitud de trabajo, siga con abundante irrigacin para limpiar qumicamente el conducto. Recuerde el tamao de la LAI depender del dimetro del conducto. 2. Aumentar el tamao de la lima de uno a no. 30 (o no. 35) y el instrumento del canal hasta que la lima llega a 1mm de la longitud de trabajo. Irrigacin y recapitulacin con la lima apical inicial LAI. 3. Repetir el proceso hasta que los 4mm hacia coronal de la longitud de trabajo haya sido trabajado hasta una lima no. 40. 4. Usando un movimiento de limado aumenta el tamao del conducto a 4mm coronales de la longitud de trabajo (es decir, al mismo punto alcanzado en el paso 3) utilizando una lima de un tamao ms grande que se utiliz para instrumentar al punto de 4-mm. 5. Volver a entrar en el canal con un tamao de lima no.30 a la longitud de trabajo (CDC). ste instrumento deber alcanzar fcilmente la longitud
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de trabajo fcilmente con mnima friccin resultado de la previa instrumentacin. 6. Instrumentar el tercio apical (CDC) del canal hasta que alcanza un tamao biolgicamente aceptable (Fig. 4-22 y 4-23)

Fig. 3-22 Tcnica de retroceso modificada. Paso 1: se crea un espacio en los dos tercios coronales del canal mediante la realizacin de la tcnica de retroceso tradicional.

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Fig. 3-23 Paso modificado de nuevo la tcnica. Paso 2: el tercio apical del conducto se instrumenta a tamaos biolgicamente aceptables para crear un tope apical.

Tcnica de Shoji
Es el mtodo utilizado para el trabajo biomecnico de dientes con conductos rectos, principalmente de dientes anteriores, en la instrumentacin de la porcin radicular del rgano dentario, est tcnica combina el uso tanto de las limas tipo K como de las limas Hedstroem. La forma de retencin se obtendr con el uso de las limas tipo K y la f orma de conveniencia por medio de la lima tipo Hedstroem. Como agente irrigante se utilizar hipoclorito de sodio al 10% y agua oxigenada al 3%

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En la primera fase habr que determinarse el dimetro apical inicial. Una vez establecido por ejemplo: 35 comenzamos la limpieza y ensanchado del CDC para dar la forma de retencin siguiendo con la secuencia siguiente, 40, 45, 50, 55. La lima 55 ser la lima maestra apical y el dimetro apical final. En la segunda fase procedemos a dar la forma de conveniencia utilizando limas Hedstroem 60, 70, 80, disminuyendo un milmetro entre lima y lima desde la conductometra real. No olvidar la recapitulacin entre un instrumento y otro para evitar la obstruccin del conducto.

Tcnica de Ohio
La primera fase consiste en el ensanchamiento del pice para dar forma de retencin hasta una lima no. 25. Esto significa que iniciamos con una lima pequea por ejemplo no. 10 (lima apical inicial). En la segunda fase utilizamos fresas gates glidden no. 2 para abrir los dos tercios coronales del conducto, permitiendo la eliminacin de interferencias para la introduccin de limas 30 y 35 a conductometra, a continuacin utilizamos la fresa gates glidden no. 3 para ensanchar el segmento coronal e introducir la lima no. 40 hasta la conductometra real.

En la tercera fase para crear un cono final (forma de conveniencia) se recurre a la tcnica de retroceso, utilizando desde la lima nmero 40 hasta el 70.

Tcnica de Oregn
Esta tcnica sta indicada en conductos curvos o atresiados (calcificados). Como primer paso, se introducen fresas gates glidden no. 3 abarcando tercio cervical y se irriga con EDTA. Posteriormente con una fresa gates glidden no. 2 trabajamos
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en tercio cervical nuevamente para ampliar la luz del conducto y se irriga con EDTA. Ya en el tercio medio, ampliamos el conducto con limas tipo K de mayor a menor calibre, en donde sea posible realizar movimientos de impulsin y giro se utilizarn limas tipo K 10 15. Las complicaciones de esta tcnica son: la acumulacin de limadura de dentina (barrillo dentinario), creacin de un hombro, un falso conducto o una perforacin.

Tcnica corono-apical con el sistema manual o rotatorio PRO TAPER Universal (DENTSPLY/TULSA DENTAL, SUIZA)
Sistema giratorio y manual cuya caracterstica distintiva es el ahusamiento progresivamente variable de cada instrumento que desarrolla una preparacin progresiva tanto en direccin vertical como horizontal. Este sistema fue desarrollado por lo doctores Clifford Ruddle, John West, Pierre Machtou y Ben Johnson.

Ventajas: Simplifican la preparacin del conducto al constar de 3 limas de conformacin (Shaping files, SX, S-1, S-2) y 3 de terminacin (Finishing files, F-1, F-2, F-3) Fcil preparacin de conductos curvos Conformacin apropiada del conducto (ahusamiento) Condiciones adecuadas para la obturacin vertical o lateral

Configuraciones de los instrumentos Pro Taper Limas para conformacin. Las limas para conformacin son 3 la S-X, S-1, S-2.

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El instrumento S-X se usa en conductos de dientes con races cortas o para extender o expandir las superficies coronales de la preparacin, en la punta la lima mide 0.19, mientras que en D9 mide 1.1mm.

Las limas S-1 y S-2 comienzan con tamaos en D0 de 0.17 y 0.20 respectivamente y cada lima gana en ahusamiento hasta 1.2mm. La lima de conformacin S-1 se usa para preparar el tercio coronal del conducto, en tanto la lima S-2 agranda y prepara el tercio medio adems de la regin coronal crtica del tercio apical. Tarde o temprano ayudan tambin a preparar el tercio apical del conducto.

Limas para acabado. Se han disea las tres limas de acabado para aplanar las variaciones del dimetro del conducto en el tercio apical. Las limas de acabado F-1, F-2 y F-3, tienen dimetros en la punta (D0) de los tamaos ISO 20, 25 y 30 respectivamente. Sus dimetros convergentes tambin difieren. Entre D0 y D3 sus dimetros se van reduciendo gradualmente a intervalos de 0.07, 0.08, 0.09mm, respectivamente dese D4 hasta D14 cada instrumento muestra un menor ahusamiento que mejora su flexibilidad. Fueron diseados para el acabado del tercio apical del conducto.

Sistema Pro Taper instrucciones para su uso: 1. Cavidad de acceso y trayecto de deslizamiento con limas 10 15 hasta la longitud de trabajo 2. Se inunda el conducto con NaOCl y comenzamos la conformacin con la lima S-X, la cual no deber avanzarse ms de de la longitud estimada. Irrigacin y recapitulacin con la lima 10 3. Se cepilla con el instrumento S-X para mejorar el acceso en lnea recta en conductos cortos o para reubicar el acceso lejos de las furcaciones en dientes posteriores. 4. Se utiliza la lima conformadora S-2 hasta la longitud de trabajo se irriga y recapitula con la lima 10 y se irriga de nuevo.
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5. Con el Finisher F-1, se extiende progresivamente la preparacin, hasta que este a 0.5mm de la longitud de trabajo. La F-1 tiene un tamao en la punta de 0.20mm y si se encuentra que un instrumento ISO 20 manual queda justo, sta terminada la preparacin. 6. Si el F-1 y la lima ISO 20 estn sueltos, se contina la preparacin con F-2, que tiene un dimetro de 0.25 La punta, se confirma con un instrumento ISO manual nmero 25 y, si queda justo, se confirma la longitud mediante radiografas, se irriga y se completa la preparacin. 7. Si la lima F-2 e ISO 25 estn sueltas continuamos la preparacin con la lima F-3 y se sigue con el instrumento ISO 30 para confirmacin. Si este instrumento queda justo la preparacin est terminada. Si queda suelto continuamos con limas manuales ISO para agrandar el tercio apical a tamaos ms grandes. 8. La irrigacin frecuente y recapitulacin son indispensables.

Paso 6. Obturacin del sistema de conductos


Segn Lasala obturacin es el relleno compacto y permanente del espacio vaco dejado por la pulpa cameral y radicular al ser extirpada y del propio espacio creado por el profesional durante la preparacin de los conductos

Posterior a la limpieza y conformacin del sistema de conductos, la obturacin ser realizada. Los objetivos de la obturacin son: Prevenir la entrada de microorganismos al sistema de conductos por medio de la filtracin coronal. Prevenir la proliferacin de microorganismos en el sistema de conductos Prevenir la percolacin en el espacio de la cavidad pulpar a travs del foramen apical y conductos accesorios. ste fluido puede servir como

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substrato para las bacterias permitiendo nuevamente su crecimiento y desarrollo. Prevenir la percolacin bacteriana a la cavidad pulpar va interconexiones con el surco gingival o bolsas periodontales.

Criterio para obturar.


Histricamente el momento para la obturacin del sistema de conductos se realizaba cuando haba ausencia de sntomas y la reparacin periapical se presentaba, sin embargo retrasar la obturacin mucho tiempo puede tener otros problemas como la filtracin coronal de microorganismos los cuales pueden agravar los sntomas o persistir. Adems los dientes tratados endodncicamente son susceptibles a fracturas y cuando esto sucede es porque la restauracin temporal se ha perdido. Existe evidencia cientfica que demuestra que despus de haber instrumentado, irrigado y colocado una medicacin intraconducto como hidrxido de calcio la mayora de los conductos de la raz infectada estn libres de bacterias. ste es el momento ptimo para obturar el sistema de conductos.

Los conductos debern ser obturados cuando: Hay ausencia de dolor e inflamacin. No hay dolor a la percusin. Ausencia de fstula. El conducto est seco, libre de exudado. Cuando el conducto est libre de mal olor. Cuando despus de la limpieza y conformacin en casos de necrosis pulpar hemos dejado medicacin intraconducto al menos 1 semana.

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Obturacin.
Tcnica de condensacin lateral.
Despus de haber irrigado con alcohol etlico al 96% para deshidratar las paredes del conducto y favorecer mejor adhesividad del sellador a las paredes y minimizar la interfase sellador pared dentinaria gutapercha, el conducto es secado con puntas de papel y se selecciona la punta de gutapercha estandarizada a la longitud de trabajo que en general corresponder al ltimo instrumento empleado durante la instrumentacin (lima maestra apical). El cono seleccionado deber quedar ajustado y exigir cierto esfuerzo para retirarlo. Entonces se introduce al conducto mediante un instrumento una gota de sellador, el cual ser mezclado de acuerdo a las indicaciones del fabricante. Enseguida, el cono principal es cubierto con sellador y se coloca dentro del conducto (Fig 3-24). Una vez colocado el cono principal a longitud de trabajo dentro del conducto se introduce el condensador 7 del instrumento 7D11 (Hu-Friedy Silva Herzog), o el D11T (Hu- Friedy) o MA57 (Hu Friedy) el cual deber alcanzar la longitud de 1 a 2 mm antes de la longitud de trabajo o conductometra; si no se alcanza esta longitud significa que el o los conductos no fueron preparados de manera adecuada, lo que significa que la conicidad o forma de conveniencia no es la apropiada para la obturacin, por lo tanto habr que considerarse la posibilidad de conformar nuevamente el conducto, lo cual permitir tambin que la obturacin sea eficiente. Si se alcanza la longitud, se realizan movimientos de lateralidad (fig. 3-25), se retira el condensador y se lleva un cono accesorio enrollado a mano
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(puntas mdium-fine) que es pasado por xilol de 2 a 3 segundos (fig 3-26). Esto se permite lograr una masa compacta de gutapercha por accin qumica. Despus de xilol la gutapercha se impregna de sellador y se introduce en el espacio dejado por el condensador, as se continua hasta introducir ms conos accesorios (figs 3-27, 28 y 29). Se toma radiografa de penacho para observar la condensacin de la gutapercha si es la adecuada continuamos con los siguiente.

Seccionamos el penacho de gutapercha mediante un instrumento caliente (fig 330) y se efecta condensacin vertical con un condensador de Schilder 10 o Glick no. 1. Una vez hecho el corte del penacho (fig 3-31) se introduce el espaciador D11 (fig 3-32) en el centro de la masa de gutapercha hasta donde lo permita, con la finalidad de compactarla contra las paredes dentinarias; sta operacin se realiza con movimientos laterales de 180 o. se retira el espaciador y se introduce un cono de plstico o puntas de gutapercha fine-medium (figura 3-33) previamente reblandecidos en xilol y cubiertos con sellador para ser colocados al interior del espacio que dej el D11 y se repite la operacin hasta que no puedan ser

colocados ms conos de plstico o gutapercha. Nuevamente la gutapercha es seccionada con el Glick no. 1 el corte debe ser por debajo del cuello. Una vez terminada la obturacin es colocada en la cavidad de acceso una torunda de algodn estril y finalmente llenada con IRM, Provisit, Cavit o ionmero de vidrio y se comunica al paciente la importancia de la rehabilitacin protsica inmediata.

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Fig 3-24. Utilizando una lima hedstroem introducimos el sellador de conductos, el cual deber permitir se forme un hebra de 2 cm de altura al ser preparado. La lima entrar con un movimiento en contra de las manecillas del reloj para recubrir las paredes del conducto. Una vez hecho esto, colocamos sellador en el cono principal de gutapercha y lo llevamos al interior del conducto, cono de gutapercha que debe ofrecer resistencia a ser retirado. Se toma una radiografa para evaluar la conometra..

Figura 3-25. Una vez colocado el cono principal de gutapercha se introduce el espaciador 7 del 7D11, para crear espacio para la insercin de una punta medium fine de gutapercha, que debe quedar a 1 mm de la longitud de trabajo (CDC)

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Fig 3-26. Cuando el espaciador es retirado, una punta mdium fine es colocada por 3 segundos en xilol y posteriormente en sellador para introducirse al conducto.

Fig 3-27. Es colocado nuevamente el espaciador dentro del conducto para generar nuevos espacios y continuar colocando puntas medium fine.

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Paulo Csar Ramos Nez

Fig 3-28. El conducto se contina llenando con puntas medium fine y es tomada una radiografa de penacho.

Fig 3-29. Un instrumento Glick Nmero 1 es calentado para cortar penacho.

Fig 3-30. Se efecta condensacin vertical con el Glick nmero 1.

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