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Atendimento ao Politraumatizado

A vantagem do mtodo do ATLS que inicialmente podemos tratar os traumatizados sem que tenhamos o diagnstico definitivo como pr requisito. O caminho sempre o mesmo: avaliao inicial paralela e simultnea aos procedimentos de reanimao respiratria e cardiocirculatria. Reavaliao constante, estabilizao dos mecanismos respiratrios e circulatrios, encaminhamento para cirurgia, exames complementares especficos, adequada transferncia para a instituio referncia de trauma. O "carro chefe" do protocolo o mtodo mnemnico universalmente consagrado do : ABCDE, constantemente repetido, principalmente, na PRIMEIRA HORA - "HORA DE OURO"-. A- Airway with cervical- spine control B- Breathing C- Circulation D- Disability or neurologic status E- Exposure(undress) with temperature control. 1- A avaliao primria(ABCDE), mesmo durante a secundria( exame do paciente da cabea aos ps), deve ser freqentemente repetida no intuito de identificarmos as mudanas na evol uo clnica do paciente, possibilitando surpreendermos possvel piora. 2- A fase pr-hospitalar( o salvamento e transporte para o centro de referncia de trauma) e o atendimento no PS devem obedecer a criteriosa triagem, principalmente quando houver mais de uma vtima. A prioridade determinada : 1) gravidade ( insuf. respiratria. - insuf. circulatria); 2) idade e aspectos particulares(ex: crianas, gestante). - 3) recursos disponveis. 3-O pessoal em contato com o paciente deve estar devidamente pro tegido contra as doenas infecto -contagiosas : gorro, mscaras, culos, aventais, pr-ps, luvas.

AVALIAO INICIAL SIMULTNEA REANIMAO RESPIRATRIA E CIRCULATRIA. A - VIAS AREAS & IMOBILIZAO CERVICAL Enquanto suas mos provisoriamente imobilizam o pescoo, converse com o paciente. A frase inicial : -"qual o seu nome?" Se ele responder, por hora, duas questes voc tem resolvidas: o paciente est consciente e as VIAS AREAS (VsAs) esto prvias. Junto a este procedimento , instale o COLAR CERVICAL. Quando se tratar de uma vtima de acidente de motocicleta, CUIDADO na remoo do capacete. Empregue a manobra padro de retirada do capacete sem movimentar o pescoo. Se o paciente no respondeu sua pergunta inicial, provavelmente est com as VsAs obstrudas, inconsciente ou em parada crdio respiratria(PCR). Em caso de obstruo das V.As. alm da DISPNIA e CIANOSE v. poder observar: batimento de asa do nariz, retrao de intercosto e da fossa supraclavicular, tosse, rudos gargarejantes, estertor osos, sibilantes e roncos. Preste ateno! Valorize todos os sinais e sintomas. Seu paciente apresenta OBSTRUO DAS VsAs. SUPERIORES?... CALMA !... Mas NO PERCA TEMPO com manobras inteis. "Time is life!"... . Quando vivel e no contra -indicado(grave leso bucomaxilo-facial) v. precisa ABRIR A BOCA do paciente para tentar DESOBSTRUIR e ASPIRAR com cnula de aspirao RGIDA metlica. Certamente v. vai precisar introduzir uma cnula endotraqueal. Qual o n? Use aquela com o dimetro semelhante ao da foss a nasal do paciente(macete). Em crianas o dimetro do dedo mnimo um bom parmetro para a escolha da cnula. Mantendo o pescoo imvel(algum, alm de DEUS, dever estar auxiliando v.), posicione sua mos ao longo de ambos os ramos da mandbula. Empurre para frente ("jaw thrust"). V. tambm pode puxar o queixo para cima (chin lift). Isto funciona bem em crianas. Durante as manobras de intubao no se esquea de VENTILAR o paciente aps 20 ou 30 seg. de tentativa. Outro mtodo v. inspirar profundament e e segurar at quando v. no for mais capaz de suportar a apnia voluntria. Neste momento, VENTILE o paciente. Use como parmetro para a

freqncia ventilatria o seu prprio ritmo respiratrio (16 a 20 IPM). Utilize o "AMBU" conectado fonte de O2 ( 15 l por minuto). Esta manobra deve ser realizada e bem sincronizada, por dois emergencistas. V. entubou. Contudo, se o paciente no estiver em APNIA, no exibir GRAVES FRATURAS DE OSSOS DA FACE ou FRATURA DA BASE DO CRNIO, v. pode tentar a intubao naso traqueal s cegas. Neste caso no h necessidade de abrir a boca do paciente( lembre -se da demonstrao da aula prtica). Caso v. no consiga executar a intubao traqueal(naso/oro), ou tenha formais contra-indicaes: edema de glote, fratura de laringe, copiosa hemorragia orofaringea, V. tem outras duas opes: 1 PUNO CRICOTIREOIDEA - para isto, use uma agulha calibrosa (14 ou de puno de subclvia). Administre 12 a 15 l' de O2 por perodo no superior 30 a 45'(oxigenao a jato). Lembre -se que o paciente esta sendo oxigenado(aumenta a Fi 02 em 30%), mas no ventilado. Isto acarreta acmulo de CO2(hipercapnia) causando vasodilatao cerebral, que especialmente danoso para os pacientes com TCE e ou edema cerebral. 2CRICOTIREOIDOTOMIA - assepsia - anestesie o local se o paciente estiver consciente - localize a membrana cricotireoidea("logo abaixo do gog")- incise a pele e abra a membrana cricotireoidea - introduza a cnula de traqueostomia ou orotraqueal - verifique se no ocorreu intubao seletiva. A cricotireoidotomia no recomendada para crianas menores de 12 anos as quais podem perder o suporte circunferencial superior da traquia, por leso da cartilagem cricoidea. V. poder manter seu paciente em cricotireoidotomia por cerca de 72 hs, no mximo. Quanto mais precocemente v. desativar a cricotireoidotomia ou substitui -la pela intubao endotraqueal ou mesmo uma traqueostomia "eletiva", menores sero as possibilidades de complicaes ps cricotireoidectomia. TRAQUEOTOMIA? Evite este procedimento em urgncia mesmo que V. se considere bastante experiente. A cricotireoidotomia uma operao mais rpida, fcil e segura. A traqueotomia e a traqueostomia devem ser consideradas um procedimento eletivo. B - RESPIRAO (ventilao) Inicialmente observe o trax. Atente para a movimentao. Ambos os lados se movimentam? O movimento efetivo e simtrico? Existe movimento

paradoxal (trax instvel)? Existe algum ferimento visvel (equimose, escoriao, penetrante, transfixante, lacerant e)? Existe DESVIO DA TRAQUIA com ou sem turgncia jugular? Isto = a PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO. Imediatamente introduza uma agulha (TORACOCENTESE) de grosso calibre no 2 espao intercostal(EIC), na linha hemiclavicular, do hemitorax(HT) oposto ao desvio traqueal. No perca tempo tentando drenar um pneumotrax hipertensivo. Alivie -o com uma agulha. Posteriormente, drene o torax, em selo d'gua. Se no trax houver uma leso de grande dimetro(dimetro superior ao do brnquio fonte), talvez v. oua um rudo aspirativo(traumatopnia). Tampe a leso com uma compressa e em seguida, faa um curativo de trs pontas. A leso aspirativa do trax pode matar em poucos minutos. Verifique o frmito traco-vocal(FTV) se o paciente estiver consciente. Ausculte e perceba o murmurinho vesicular(MV). Percuta o trax e verifique as reas de timpanismo (pneumotrax) ou macicez (hemo ou hemopneumotrax) que possam existir. Lembre -se que a drenagem torcica no paciente traumatizado, deve ser indicada pelos sinais e sintomas cl nicos. Ao realizar a drenagem torcica, procure o 5 ou 6 espao intercostal (EIC), sobre a linha axilar anterior (LAA). Assegure -se que este ponto encontra-se acima do nvel do apndice xifide. Faa assepsia. Anestesie com a agulha apoiada na borda sup erior da costela inferior( para evitar o feixe vasculo -nervoso subcostal). Incise por 2 a 2,5 cm paralelamente aos arcos costais. Perfure a fascia endotorcica e a pleura. Introduza o dedo indicador e inspecione a existncia de estruturas nobres (pulmo, corao, diafragma) no futuro caminho de seu dreno. Se houver aderncias desfaa -as com o dedo. Insira um dreno calibroso(sonda retal) com 3 ou 4 fenestraes, dirigido para o ombro do paciente. Verifique se nenhuma fenestrao ficou para fora ou entre os p lanos da parede torcica. Fixe o dreno com um ponto em "bolsa de tabaco" e amarrao em "sapatilha de danarina". Finalmente, instale o aparato de drenagem subaqutica(selo d'gua). No utilize trocter para drenagem torcica de urgncia. Em caso de TRAX INSTVEL (mais de 3 arcos costais consecutivos fraturados em mais de um local) v. poder observar o movimento paradoxal. Neste caso o trax lesado deprime -se durante a inspirao. Nem sempre v. observar este fenmeno no perodo imediato ao trauma, no pac iente consciente. Isto porque a dor certamente limitar os movimentos

respiratrios, tornando-os superficiais, na tentativa reflexa de imobilizar o hemitrax (HT) lesado. Se v. perceber significante instabilidade torcica: intube e ventile seu paciente (estabilizao pneumtica). D preferncia aos respiradores volumtricos pois pode haver concomitante rotura de brnquio. O trauma contuso de trax, com fratura de arcos costais, principalmente em crianas, denota grande absoro de energia cintica com prov vel hematoma pulmonar, que certamente causar importante distrbio ventilatrio/perfusivo(V/Q), devido ao considervel aumento do "shunt"pulmonar. Lembre-se : os pacientes com traumatismo torcico que tm fratura de arcos costais e sinais de contuso pulm onar, mesmo sem pneumotrax, devem ser previamente drenados(drenagem torcica) se forem submetidos prteses respiratrias ou cirurgias com intubao traqueal (profilaxia do pneumotrax hipertensivo iatrognico). Jamais enfaixe o trax de um paciente. V. no conseguir estabilizar as fraturas e provavelmente provocar insuficincia respiratria restritiva. C - CIRCULAO Observe a cor da pele e mucosas. Palidez? Observe os VASOS DO PESCOO. Trgidos? Bulhas cardacas abafadas? H pulso paradoxal? Isto = "trade de Beeck" que = a TAMPONAMENTO CARDACO). Em caso positivo, aps rpida assepsia e anestesia local, se possvel com o paciente monitorizado(ECG), introduza uma agulha longa (peridural) no espao xifo-costal, dirigida para o ombro esquerdo( via de Marfan). Se houver alterao no traado do complexo QRST, puxe a agulha para trs pois, V. atingiu o msculo cardaco. Aspire com a seringa. A remoo de 30 ml de sangue do saco pericrdico produz significante melhora hemodinmica. Introduza um cateter atravs da agulha e mantenha -o posicionado no interior do saco pericrdico at que o paciente possa ser melhor avaliado ou operado. Lembre -se que V. pode necessitar aspirar mais sangue do saco pericrdico, antes do tratamento definitivo. Conecte agu lha um dispositivo intermedirio de trs vias. Atente para o enchimento capilar subungueal(> 2"?) Verifique o enchimento venoso de retorno nos antebraos ( lembre -se que 75% do volume circulante est no sistema venoso - sistema de capacitncia-). Os pulsos perifricos

esto prvios, cheios, rtmicos, simtricos e sincrnicos? Freqncia cardaca: bradicardia, taquicardia? Estado de conscincia: tranqilo e cooperante? Inconsciente, torporoso, agitao psicomotora (hipoxia cerebral)? Simultaneamente aos procedimentos acima, providencie para que o paciente tenha duas veias perifricas canulizadas com cateteres n 14,16 ou 18 (baslica, ceflica ou safena interna no malolo). Evite a cateterizao de veias centrais e profundas no paciente traumatizado. Caso no seja possvel a puno venosa em tempo hbil, faa a flebotomia da safena interna no malolo. a via mais rpida e segura para flebotomia de urgncia. Em crianas menores de 6 anos pode ser tentada a via medular (intra ssea). Penetrando com uma agul ha curta e grossa, o plat tibial anterior, cerca de 1,5 a 2,0 cm abaixo da epfise, v. obtm uma boa via para a reposio volmica, utilizando qualquer tipo de soluo (cristalide, coloide, sangue, derivados) e medicamentos. Aps a administrao de lqui dos pela via intra-ssea estes estaro na circulao em cerca de 20 segundos. Deve ser solicitado tambm: pesquisa da hemoglobina, hematimetria, hematcrito, grupo sangneo e fator RH. Se possvel tambm solicite dosagem alcolica, pesquisa de psicotrpic os e teste de gravidez. A soluo padro para reposio volmica o S. Ringer, de preferncia aquecido a 39 no microondas . O sangue, quando utilizado, ser na forma de concentrado de hemcias. O protocolo do ATLS no recomenda o uso de drogas vaso-ativas no tratamento do choque hipovolmico. D - DEFICINCIAS NEUROLGICAS Nesta etapa da avaliao, v. vai constatar quatro possveis situaes. Isto possibilitar a v., uma rpida avaliao do SNC. A - acordado( este item v. j havia avaliado quando testo u as condies das Vs. .As.) V - responde a estmulos verbais D - responde a estmulos dolorosos I - inconsciente

E - EXPOSIO O paciente deve ser despido cortando -se lateralmente as vestes, sem movimentar seus membros e o pescoo. Examine a topografia da face e do crnio. Procure por fraturas tipo Leforth I,II,III e IV. Observe a existncia de afundamentos e bossas. Examine a regio cervical (vasos, tireide e traquia). Reavalie o tronco(trax e abdome) virando o paciente em monobloco com o pescoo im vel. Inspecione cuidadosamente as reas de contuso representadas por: equimoses, hematomas, escoriaes, fraturas e luxaes. Estas provavelmente resultaram do impacto do corpo contra um anteparo : solo, volante, teto, painel, coluna, paralama, par -choque ou outras partes de um veculo. As marcas do cinto de segurana no tegumento, evidenciadas pela presena de eritema, equimoses violceas e escoriaes em faixa, tambm podem prognosticar leses internas por exploso ou cisalhamento de vsceras ocas, principalmente seguimentos de alas de delgado, bruscamente comprimidos contra a coluna dorsal. Chutes, murros, porretadas e coronhadas so outras causas de leses contusas. Procure com redobrada ateno os ferimentos penetrantes: perfurantes (agulhas, estiletes); perfurocontusos(PAFs, estoques) e perfurocortantes (arma branca). Observe a extenso e profundidade dos ferimentos incisos(arma branca), cortocontusos( impacto contra par -choque, quinas, golpes de machado, foice etc.). Nos ferimentos causados por FAFs, alm da distncia do disparo( quanto mais prximo maior o dano), procure evidenciar o orifcio de entrada. Este geralmente apresenta formato oval, redondo ou por vezes, em fenda. Os tiros distncia apresentam apenas zona de contuso e enxugo. Nos disparos queima roupa(curta distncia) alm das caractersticas peculiares s todas as distncias de tiro(contuso e enxugo), ainda poder existir uma orla de queimadura e a clssica rea de tatuagem e esfumaamento. Por sua vez, os tiros encostados, principalmente quando feitos sobre reas teciduais de grande densidade( osso), causam intensa destruio sob a superfcie tegumentar, devido rpida e poderosa expanso dos gases(" buraco de mina"). Lembre-se ainda, que os projteis de grande massa e baixa velocidade( cal: 38, 44, 45), produzem grande rea de destruio porem no muito profunda.

Enquanto que os PAFs de alta velocidade(cal 7.62), causam grande e profunda destruio tissular, diretamente proporcional densidade do tecido atingido. Imagine, rapidamente, o possvel trajeto dos FAFs e se houver, identifique o(s) orifcio(s) de sada. Este geralmente apresenta maior dimetro que o de entrada. O contorno irregular e as bordas geralmente encontram -se viradas para fora. No exibe nenhuma das zonas caractersticas do orifcio de entrada. Lembre-se que o FAF que no transfixou( entrada e sada), liberou toda sua energia ao se alojar no corpo. Neste caso, provavelmente o dano ser maior que um FAF similar, porem transfixante. Observe se existem fraturas dos membros e alinhe-as sem reduz-las. Verifique os pulsos arteriais acima e abaixo do foco de fratura ou de esmagamento. Tampone e comprima os sangramentos. No utilize torniquetes. Mantenha o paciente aquecido. O paciente t raumatizado facilmente desenvolve hipotermia com distrbio de coagulao. Observe a existncia de queimaduras. Classifique -as segundo a intensidade (I,II,III graus e carbonizao); percentual da rea atingida (regra dos "9"); agente causador (fsico, qumi co). Lembre-se que o queimado de 2 grau alm de dor, sente frio; que as queimaduras de 3 grau so geralmente indolores. Alm das queimaduras, seu paciente, muito provavelmente, foi exposto a gases txicos e superaquecidos. Se isto aconteceu, o paciente alm da intoxicao exgena gasosa(envenenamento gasoso), certamente apresentar queimaduras de vias areas superiores e at mesmo de brnquios. Se no houver contra-indicaes ( fratura de base de crnio), introduza uma SNG calibrosa para o esvaziamento a reo da cmara gstrica, diminuindo a possibilidade de vmito e aspirao. AVALIAO SECUNDRIA Proceda o toque tocoginecolgico e o toque retal. Neste ltimo, verifique: a competncia do aparelho esfincteriano(leso raquimedular), sangue na ampola, laceraes e presena de fragmentos ou pontas sseas, volume, forma e posio da prstata(na seo uretral a glndula desloca -se para

cima). Verifique se existe equimose perineal ou locais de contuses (escoriaes) e outras leses( fraturas, luxaes, perfurae s, cortes). Esta fase somente ser iniciada aps a estabilizao respiratria e circulatria do paciente. Este deve ser repetidamente reavaliado (ABCD). Na avaliao secundria o paciente examinado dos "ps cabea" e "dedos e sondas" so introduzidos e m todos os orifcios naturais. Pesquise mais detalhadamente a existncia de leses do couro cabeludo, tbua ssea(crnio), regio mastidea e base do crnio. Verifique se est presente o sinal de Batles: equimose retroauricular sugestiva de fratura de base do crnio. Os OUVIDOS, inclusive com a utilizao de otoscpio, devem ser examinados. Averige a presena de hemotmpano e ou rotura do tmpano, otorragia (leso do andar mdio) e ou perda liqurica(sinal da "mancha em alvo"). Tambm poder ser observada a perda liqurica nasal. A equimose periorbitria (sinal de Rancon ou do Guaxinim) denota possvel fratura de base de crnio. Petquias ou hemorragia subconjuntival tambm podem estar presentes nas fraturas de base ou nas afixias mecnicas. Verifique a presena de corpo estranho nos olhos e possveis leses destes. Com a mo enluvada, inspecione a cavidade bucal (dentes, lngua, mucosa, gengiva, plato, vula). Examine o arcabouo sseo da face. Observe as equimoses, crepitaes, enfizemas subcutneo, as simetrias e afundamentos, sinais sugestivos de fraturas e possveis dissociaes de suturas do crnio e da face. Verifique se existe hematoma de bolsa escrotal ou sangue no meato urinrio. Caso no haja alteraes prostticas , uretrais e perineais, j descritas acima, V. dever sondar (sonda vesical de Foley) o paciente. Comprima ambas as espinhas ilacas ntero -superiores e pesquise a presena de dor, equimoses, hematoma, movimento sseo ou crepitao(fratura do arcabouo plvico ou leso ligamentar). Em pacientes: inconscientes, alcoolizados, drogados e nos conscientes que tenham importante dor abdominal, visvel contuso abdominal, sinais clnicos sugestivos de irritao peritoneal ou apresentem -se hemodinamicamente instveis, proceda ao LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO (LPD).

Faa assepsia e tricotomia do baixo abdome. Anestesie e incise longitudinalmente 1 cm abaixo da cicatriz umbilical. Abra plano por plano no espao muscular entre as duas pores do msculo reto abdominal. Incise a fscia posterior e o peritneo aps a apreenso deste entre duas pinas Kelly. Faa uma sutura em forma de bolsa de tabaco e introduza um dreno de dilise peritoneal, em direo ao fundo de saco. Se houver volumoso hemoperitneo o sangue aflorar imediatamente. Menores volum es sero evidenciados com uma positividade de 98%, aps a introduo, atravs do cateter de dilise peritoneal, o volume correspondente a 15 ml por Kg de peso de S. Fisiolgico a 0,9%. Em seguida, abaixe o frasco de soro vazio. Atravs de sifonagem, o "la vado" retornar ao frasco de soro, evidenciando -se, atravs da colorao, a existncia ou no de sangue na cavidade peritoneal. Em caso de lavados "claros" porm duvidosos, experimente ler um trecho de jornal atravs da transparncia do frasco de soro. Se v. no conseguir ler, provavelmente o lavado positivo. V. tambm pode solicitar a contagem de clulas vermelhas. Quando superiores a 80.000 provvel que haja hemoperitneo. A LPD no exeqvel nos pacientes com passado cirrgico abdominal. Se no houver retorno do lquido do LPD, provavelmente o cateter entupiu ou v. no penetrou na cavidade celmica. Pode existir ainda uma hrnia diafragmtica ou penetrao do cateter em uma vscera oca. Nos pacientes hemodinamicamente instveis, com evidente traum a abdominal, mais provvel que V. tenha que optar diretamente pela laparotomia de urgncia. Em casos extremos e selecionados, os pacientes com grave injria vascular abdominal, podero ser submetidos ao clampeamento cruzado da aorta torcica. No preconizamos a "puno abdominal". Esta, h muito, foi relegada nos centros de referncia de trauma, em virtude do alto ndice de falsos positvos e negativos. Quanto aos ferimentos penetrantes na cavidade abdominal, a conduta sempre a laparotomia exploradora. Imobilize as fraturas e luxaes sem reduz -las. Tampone os ferimentos do tegumento. Reavalie, agora mais detalhadamente, o estado neurolgico do paciente. Para isto, v. vai usar uma tabela prognstica - GLASCOW COMA SCALE (GCS) -

Esta tabela numerada de 1 a 15 e o indicador prognstico varia de 3 a 15. O paciente com escore 8 ou menor, encontra -se em COMA. Quanto maior o ndice, melhor o prognstico. Quando o ndice cai denuncia deteriorao do componente neurolgico(NVEL DE CONSCINCIA). Repita a cada 15 seg a avaliao neurolgica com a "GCS". GCS I- OLHOS - (resposta a abertura): Espontnea - --------------------------04 pontos Solicitao verbal---------------------- 03 " Estmulo doloroso---------------------- 02 " No responde---------------------------- 01 " II- VERBAL-(resposta): Fala espontaneamente, sabe o nome, idade, etc ---05 " Confuso, mas ainda responde s perguntas -------- 04 " Frases e palavras desconexas----------------------- 03 " Sons incompreensveis, guturais --------------------- 02 " Silente. No fala, no responde --------------------- 01 " III- MOTOR -(resposta):Movimenta os membros quando solicitado --------06 " Localiza o estmulo doloroso -------------------------- 05 " Flexo normal mas, no localiza - ------------------ 04 " Flexo anormal dos mbs. Postura de decorticao - 03 " Resposta em extenso. Postura de descerebrao ---- 02 " Sem resposta---------------------------------------------- 01 " Aps estes procedimentos, passe investigao radiolgica padro. Lembre se que se o paciente estiver hemodinamicamente instvel e se for evidente

o trauma abdominal, a indicao a laparotomia ou toracotomia imediata. Em alguns casos muito crticos v. pode, ainda no PS, proceder ao clampeamento cruzado da aorta torcica. Inicialmente faa um RX de coluna cervical em perfil com exposio das 07 vrtebras cervicais. Analise o alinhame nto do canal medular , a forma e posio dos corpos vertebrais, os espaos intervertebrais, as apfises transversas e espinhosas, as partes moles(aumento de volume = hematoma ou edema) cervicais e a apfise. Se necessrio solicite um RX com os membros supe riores tracionados para baixo, ou com um dos braos levantados(posio do nadador) ou ainda, um RX trans-oral para melhor estudo da apfise odontide. Estes exames devem ser procedidos mantendo -se o colar cervical ou outro meio de conteno cervical. Em seguida solicite: RX de Trax em AP (caso o paciente tenha sido drenado no PS, poderemos avaliar o posicionamento ideal do dreno); Rx plvico para melhor avaliao da estabilidade plvica. Lembre -se que o RX de trax em AP tirado em DD muito pouco fidedigno para a avaliao de possvel alargamento do mediastino. Contudo, valorize os fatores de risco radiolgico de uma provvel leso da aorta torcica: apagamento apical do HTE, perda da janela aortopulmonar, desvio da SNG, depresso do brnquio principal esquerdo e derrame pleural. Terminada a primeira avaliao ou mesmo aps a segunda, o paciente que necessitar de remoo para centro de referncia de trauma, dever ser transportado com as funes respiratria e hemodinmica estabilizadas e em veculo adequado(UTI) e com equipagem treinada. Lembre -se que o mdico tica e juridicamente responsvel, pela segurana da transferncia do paciente. O centro de trauma deve ser previamente avisado e os dados relativos ao pacientes devem ser fornecidos equipe rece bedora no centro de trauma. Por ocasio desta transferncia o mdico assistente dever obter um histrico sucinto e preciso dos fatos clnicos e do acidente. O padro ATLS do SUMRIO CLNICO dado pela sigla:" AMPLA ". A - ALERGIAS M - MEDICAMENTOS .

P - PASSADO DE DOENAS. L - LIQUIDOS E ALIMENTOS INGERIDOS. A - ACIDENTE - RELATO DO OCORRIDO.