PARTOGRAMA

CONCEITOS FISIOLGICOS IMPORTANTES Do ponto de vista funcional o fenmeno do parto pode ser dividido em trs perodos : preparatrio, dilatatrio e plvico (Friedman, 1978). Nos tratados clssicos de obstetrcia, os fenmenos maternos do parto compreendem a dilatao do colo e a formao completa do segmento inferior, cuja evoluo clnica dividida em 4 perodos : Dilatao, Expulso, Dequitao e 4 perodo de Greenberg, a correlao entre os trabalhos clssicos e a proposta de Friedman :

LITERATURA CLSSICA
DILATAO EXPULSIVO DEQUITAO 4 PERODO __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

FRIEDMAN
PREPARATRIO DILATATRIO PLVICO DEQUITAO 4 PERODO

A diferena fundamental que no entender Friedman a dilatao do colo compreende os perodos preparatrio e dilatatrio, e denomina o perodo expulsivo de perodo plvico. As divises funcionais so importantes no trabalho de parto, pois esto relacionados com fatores especficos que influenciam a evoluo e os tipos de anormalidades que podem aparecer. 1. PERODO PREPARATRIO (Figura 1) . Perodos funbcionais do parto ( Friedman , 1978)
DESCIDA

DILATAO perodo preparatrio

per. dilata o

per pl vivo

Compreende o incio das contraes regulares (fase latente) at o fim da fase de acelerao da dilatao. Aqui a contratilidade miometrial vai adquirindo Orientao - Polarizao - Coordenao. Pouco se observa em termos de dilatao do colo ou descida da apresentao. Funes : amolecimento, apagamento e incio da dilatao do colo uterino. Durao : 16 - 20 h - NULPARA 12 - 16 h - MULTPARA Disfuno : Fase latente prolongada 2. PERODO DILATATRIO (Figura 1) Inicia no momento em que se modifica a velocidade de dilatao, o colo est totalmente apagado e a dilatao de 3 cm, com contratilidade efetiva. Aqui ocorre a maior parte da dilatao e a descida da apresentao comea pouco antes do trmino da dilatao e prossegue at que a apresentao force o perneo (perodo plvico). FUNO : Dilatao ativa do colo Velocidade Dilatao : 0,8-1,5 cm/h (mdia = 1 cm/h) DURAO : 4,9 3,4 h - Nulpara 2,2 1,5 h - Multpara DISFUNO : Fase ativa prolongada Parada secundria da dilatao 3. PERODO PLVICO (Figura 1) Compreende a fase de desacelerao com a descida fetal e o delivramento. A caracterstica desse perodo a explorao, pela apresentao fetal, do trajeto plvico (embora parte dessa possa ocorrer no perodo dilatatrio). Usualmente, a descida da apresentao se inicia no trabalho de parto ativo (durante a fase ativa do T.P.), atinge seu mximo na fase de desacelerao e ocorre progressivamente at a distenso do perneo. FUNO : Explorao do trajeto plvico Descida - Delivramento DURAO : 1 - 2 horas DISFUNO : Perodo plvico prolongado Parada secundria da descida

Coube a Friedman (1978) determinar que a dilatao cervical evolui conforme uma curva sigmide, e uma curva hiperblica representa a descida da apresentao (Figura 1). DILATAO CERVICAL A anlise da curva sigmide da dilatao do colo complexa. Friedman dividiu-a em 2 fases bem definidas : Latente e Ativa (Figura 2). 10 dilatao cervical (cms) 8
1 2 3 4

6 4 2 fase latente 2 4 6 fase ativa 8 10 tempo ( horas ) 12 14

1 - fase de acelerao 2 - fase de inclinao mxima 3 - fase de desacelerao 4 - perodo expulsivo figura 2 - Curva de dilatao cervical ( perodo de dilatao ) - fase latente e fase ativa FASE LATENTE : Estende-se desde o incio das contraes uterinas regulares at o incio da fase ativa. A curva tende a ser quase horizontal, com pouca variao da dilatao. Aqui ocorre a orientao, coordenao e polarizao das contraes. Prepara o colo para a fase ativa de dilatao. Como vimos dura 16 a 20 horas na primpara 12 a 16 horas na multpara. FASE ATIVA : Inicia no ponto em que a curva comea a se tornar inclinada e termina com a dilatao completa. Philpott (1972), para fins prtico, definiu seu incio no momento em que o colo est apagado, a dilatao de 3 cm e a contratilidade uterina regular. Pode ser subdividida em b1 (acelerao), B2 (inclinao mxima) e b3 (desacelerao). A fase de acelerao curta e variada, mas importante no resultado do parto. A fase de inclinao mxima a eficincia da mquina uterina. A fase de desacelerao reflete a relao feto plvica; a descida da apresentao inicia-se nesta fase continua no perodo plvico. A velocidade de dilatao de 0,8 a 1,5 cm/hora, e a linearidade da fase inclinao mxima permite estabelecer padro efetivo da contratilidade uterina.

DESCIDA DA APRESENTAO A curva da descida da apresentao em parto normal hiperblica, quando se correlacionam evoluo da descida e tempo. A curva hiperblica tambm pode ser dividida em duas fases : Latente e Ativa. Fase Latente : Estende-se desde o incio do trabalho de parto at o ponto em que a descida torna-se ativa. Fase Ativa : concomitante com a fase de inclinao mxima da dilatao. A fase de desacelerao corresponde a fase perineal e reflete a relao feto-plvica. PARTOGRAMA DE PHILLPOTT

Representao grfica do trabalho de parto, excelente mostrador da evoluo da dilatao do colo e da descida da apresentao, associando dois elementos fundamentais para a adequada assistncia ao parto : simplicidade e utilidade (Figura 3). INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO DO PARTOGRAMA

1. B.C.F. : Auscultar com sonar-doppler a cada 30 minutos e anotar na hora correspondente. No perodo expulsivo o registro ser contnuo. 2. DESACELERAES : Anotar se presentes ou no; quando presentes aferir o tipo : precoces, variveis ou tardias. 3. MECNIO : Anotar se presentes ou no; espessura, colorao, incio em relao ao trabalho de parto. 4. VARIEDADE DE POSIO : Fazer o diagnstico correto e anot-la a cada toque. 5. LQUIDO AMNITICO : Aspecto, colorao, quantidade. 6. CONDIES DA BOLSA : Rota ntegra, plana, protusa, tensa, etc. 7. CONDIES MATERNAS: Pulso-temperatura - P.A. e outras alteraes importantes 8. No Partograma cada divisria corresponde a uma hora na abcissa e a um centmetro de dilatao cervical e de descida da apresentao na ordenada. Figura 3 - Trabalho de parto normal

PARTOGRAMA 9 8 7 6 5 4 3 2 1 - A.M -3 -2 -1 0 +1 +2 +3
VULVA DESPR.

dilatao cervical

incio do trabalho DIA HORA 180 160 F . C. F.

bat/min

10

140 120 100 80

CONTRAES 1 - 19% 20 - 39% > 40%

BOLSA L.A. OCITOCINA PH/ pO2/ pCO2

MEDICAMENTOS E FLUIDOS EXAMINADOR

9. EVOLUO DO TRABALHO DE PARTO : a) Linha de alerta : traada no campo correspondente a evoluo do Trabalho de Parto, indo da dilatao de 1 centmetro at a hora 9. b) Linha de ao : Situa-se paralelamente linha 4 horas a direita. c) Inicia-se o registro grfico quando a parturiente estiver no incio da fase ativa com dilatao de 3 cm, colo completamente apagado e contraes fortes - 2 a 3 em 10. esta anotao inicial ser considerada a hora zero (0) e ser feita diretamente sobre a linha de alerta. d) A descida do plo ceflico ser avaliado pelos planos de De Lee e registrada sob forma de um crculo com representao da variedade de posio. e) A dilatao em centmetros ser representada por um tringulo, que ser marcado no incio,sempre na linha de alerta. As anotaes posteriores sero na linha correspondentes a dilatao e a hora em que feito o toque. f) Realizam-se toques vaginais subsequentes a cada uma ou duas horas, respeitando em cada da anotao o tempo expresso no grfico. Cada toque avaliar a dilatao cervical, altura da representao, variedade de posio, a bolsa das guas e a cor do L.A. g) O registro das contraes uterinas, dos BCF, infuso de lquidos, de drogas analgo-sedativas, de ocitocina, e analgesia sero devidamente anotadas em campos apropriados. h) A dinmica uterina ser avaliada a cada uma hora e dever ser registrada pelo preenchimento dos simbolos correspondentes s contraes em 10 minutos, utilizando a seguinte conveno: 1 - 19s: metrossstole fraca 20 - 39 s: metrosstole mdia 40 s: metrossstole forte

OBSERVAES IMPORTANTES 1. Os toques vaginais para verificao da dilatao, devem ser feitos com intervalo de uma a duas horas na dependncia da dilatao e da progresso do Trabalho de Parto. Quanto menores as dilataes, maior dever ser o intervalo dos toques. Esse intervalo deve ser aumentado tambm quando houver amniorrexe ou ou amniotomia.

2. A paciente no deve ser admitida em fase latente do Trabalho de Parto, no entanto, se isso ocorrer, as anotaes das avaliaes fetais, maternas e da evoluo do Trabalho de Parto devero ser feitas em folha separada do partograma, at que o T.P. atinja a fase ativa. 3. A amniotomia deve ser postergada at 7-8 cm de dilatao e quando o polo ceflico j tenha ultrapassado o plano zero De Lee, a no ser nos casos em que h alteraes dos BCF e torna-se necessrio a verificao da presena ou no de mecnio no lquido amnitico. 4. A posio da paciente durante o Trabalho de Parto deve ser a mais confortvel possvel e aquela que a paciente preferir (decbito lateral, deambulando, sentada). Desaconselhvel a posio supina. 5. A analgesia traz vantagens e desvantagens. A paciente deve conhec-la e junto com o obsttra dicidir se far uso dela ou no. Dentre as vantagens temos: a) Eliminao de dor b) Correo da atividade uterina anormal, principalmente nos partos induzidos e estimulados. Dentre as desvantagens temos: a) Maior incidncia de extrao instrumental b) Desacelerao dos BCF aps a instalao do anestsico, o que leva a ansiedade do obsttra menos experiente determinando maior incidncia de cesareana. c) Inibio da vontade de fazer fora no perodo expulsivo (puxos) d) Maior incidncia de posies occipito posteriores persistentes devido a no rotao por relaxamento do assoalho plvico. e) Reduo do tnus muscular da parede abdominal f) Hipotenso materna g) Retardo na fase latente, quando realizada muito precocemente 6. O reconhecimento da desproporo cfalo-plvica (DCP) no perodo expulsivo feito quando est presente: a) Aumento da moldagem do polo ceflico b) Ausncia de descida do polo ceflico c) Presena de sinais de sofrimento fetal d) No ocorrncia do parto aps 45-60 de perodo expulsivo

INTERPRETAO DO PARTOGRAMA a) A curva de dilatao no Trabalho de Parto Normal dever permanecer a esquerda da linha de alerta ou sobre a mesma. b) Nos casos em que a curva de dilatao ultrapassa em duas horas a linha de alerta e/ou quando a velocidade de dilatao for inferior a 1 cm/hora, estamos diante de um retardamento da fase ativa do Trabalho de Parto e est indicado o uso monotorizado da ocitocina em doses fisiolgicas : 5 UI em 500 ml

de SG 5% e gotejar inicialmente 8 a 10 gotas/min (4 a 5m UI). Aumentar, se necessrio, 4 gotas a cada 15 minutos at atingir 3 contraes em 10 de 40-50 de durao. O mximo de miliunidades/min. permitido de 16 mui/m (32 gotas/min). Em gestao de termo, para se ter uma estimulao fisiolgica. c) Se a dilatao atingir a linha de ao, mandatrio uma reviso cuidadosa das condies de proporcionalidade entre o polo ceflico e a pelve, no sentido de diagnosticar uma DCP uma vez afastada a DCP, deve-se instalar o gotejamento de ocitocina. Diante de DCP, est indicada a interupo do T.P. por cesareana. A cesarea tambm estar indicada toda vez que houver a presena de sinais de sofrimento fetal, insucesso na dilatao progressiva do colo e aumento da moldagem ceflica sem descida da cabea. d) Em todos os casos de induo, ou progresso na dilatao deve ficar superior a 1 cm/hora e dever ocorrer descida satisfatria da cabea fetal, para se definir como uma resposta a estimulao ocitcica. Isso geralmente acontecer dentro de duas horas aps o incio do gotejamento de ocitocina nas pacientes que evoluiro para parto vaginal. e) Nos casos em que a curva de dilatao ultrapassar a linha de alerta em menos de 2 horas, no devemos utilizar ocitcicos e aguardar a evoluo espontnea do Trabalho de Parto.

DIAGNSTICO DAS DISTCIAS O Trabalho de Parto distcico no diagnstico, mas sim sinal de anormalidade cuja causa deve ser procurada antes de instituir o tratamento adequado. A identificao das distcias feita pela observao da curva de dilatao cervical e da descida da apresentao expressas no Partograma. (Figura 4). Essa identificao simplificada pelo uso de linhas de alerta e ao estabelecendo as 3 zonas de evoluo da crvico-dilatao : esquerda da linha de alerta, entre a linha de alerta e de ao e a direita da linha de ao (Figura 5)

espao

FIGURA 5

PERODOS DE PARTO

DISTCIAS DIAGNOSTICADAS

1) PREPARATRIO_______________________FASE LATENTE PROLONGADA (Figura 6) 2) DILATATRIO _______________________ FASE ATIVA PROLONGADA (Figura 7) PARADA SECUNDRIA DA DILATAO (Figura 8) PARTO PRECIPITADO (Figura 9) _______________________ PERODO PLVICO PROLONGADO (Figura 10) PARADA SECUNDRIA DA DESCIDA (Figura 11)

3) PLVICO

QUANDO A CRVICO DILATAO NO EVOLUI, impe-se o reconhecimento da fase do Trabalho de Parto : a) Na fase latente : determina-se a durao do trabalho : Se inferior a 14 horas na multpara ou a 20 horas na nulpara trata-se de fase latente normal. Se ultrapassar esses valores, o diagnstico fase latente prolongada, indicando distcia do perodo preparatrio do parto (Figura 6) b) Na fase ativa : Se a crvico-dilatao no progredir, devemos avaliar a Zona de Phillpott, se observada na zona 1, h possvel parada, aguardando-se mais uma hora de evoluo para firmar o diagnstico. Se na na dois ou trs, indica parada secundria da dilatao ou da descida (Figura 8 e 11) QUANDO A CRVICO-DILATAO EVOLUI, avaliamos a zona de Phillpott : -Se na zona 1, trata-se de fase ativa normal. Se a dilatao for muito rpida, o diagnstico parto precipitado ou taquitcico (Figura 9)

-Se nas zonas 2 ou 3, a fase ativa ou o perodo plvico so prolongados (Figuras 7 e 10)

ESPAO

FIGURA 7

ESPAO
FIGURA 10

Estas explicaes so representadas pelo esquema abaixo :

ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO

Alm de identificar a distcia necessrio conhecer sua etiologia para instituir tratamento adequado, conforme esquema abaixo :

Fase Prolongada

Falta Motor

1)Contrao 2)Sedao 3)Anestesia

4)Desproporo

Parada Secundria

Bloqueio Canal Parto

1)Desproporo 2)Contrao 3)Sedao 4)Anestesia

Sofrimento Fetal

As causas so semelhantes invertendo-se a ordem de importncia das mesmas: Na Fase Prolongada da Dilatao ou da descida, falta motor, causada por contrao uterina deficiente, por sedao, ou por anestesia excessiva; a desproporo cfalo-plvica causa menos relevante. Na parada secundria da dilatao ou da descida , h bloqueio no canal do parto, causado, primariamente, por desproporo cfalo plvica relativa ou absoluta, a deficincia de contrao ser secundria. Desproporo cfalo plvica absoluta, traduz tamanho do polo ceflico maior que a bacia, entendendo-se por desproporo relativa quando existe apresentao defletida ou variedades de posio transversa ou posteriores. Lembraramos que na parada secundria h associao frequente com sofrimento fetal agravando o prognstico peri-natal. Esses aspectos evidenciam a importncia do PARTOGRAMA, pois num momento definido avaliamos a evoluo do parto como um todo: A dilatao cervical, a descida da apresentao, a posio fetal , a variedade de posio, a Zona de Phillpott, a frequncia cardica fetal, as contraes uterina, a infuso de lquido e a anastesia.O exame completo de todas essas variveis permite conhecer a evoluo do parto e dos fatores etiolgicos responsveis pela evoluo normal ou anormal do mesmo. Identificada a distcia e conhecida a etiologia de cada alterao, a orientao teraputica ser lgica: - Na Fase Prolongada da dilatao ou da descida h necessidade de melhorar o padro contrtil uterino. - Na Parada Secundria da dilatao ou da descida deve-se pesquisar a vitalidade fetal e a relao cfalo plvica. Vigente sofrimento fetal , as condies obsttricas do parto orientao para via alta ou baixa. A ocorrncia de desproporo cefalo plvica absoluta indica via alta. Se for relativa acompanhar a evoluo do parto, recomendando deambulao da parturiente, que facilita a acomodao fetal, a flexo da cabea e a rotao do polo ceflico, romper a bolsa ou instalar peridural so outras medidas a serem tomadas, e , se forem ineficientes, indica-se cesrea.