Caso 30-2010:Un Joven de 15 Aos con una Lesin Recurrente de la Piel

CASO 30-2010: UN JOVEN DE 15 AOS

CON UNA LESIN RECURRENTE DE LA PIEL

PRESENTACIN DEL CASO

El Dr. Adam D. Lipworth (Dermatologa): Un joven de 15 aos de edad se present en el centro ambulatorio de cncer en este hospital con una lesin recurrente de la piel. Aproximadamente 18 meses antes, el paciente not una pequea protuberancia blanca en la parte posterior superior del brazo derecho, que en un principio pareca una verruga, que ms tarde se convirti en rojo, y desarroll una costra superficial. Diecisis meses antes de esta evaluacin, fue a ver a su pediatra y a un cirujano a otro hospital. En el examen, la lesin mide 0,75 cm por 0,5 cm y se pensaba que era coherente con un carcinoma de clulas basales, una muestra de la biopsia excisional se obtuvo. Exanimacin Patolgica del tejido revel una lesin ulcerada (0,8 cm por 0,5 cm). El diagnstico un compuesto de tipo, Nevos de clulas fusiformes traumatizados se hizo. La lesin se extendi a la frontera lateral de la muestra del espcimen. Aproximadamente 2 a 3 meses despus de la escisin, la madre de la paciente seal pequeas lesiones elevadas de color rojo en forma radial, cerca de la cicatriz, el complejo de las lesiones poco a poco creci a aproximadamente 2,5 cm de dimetro durante el ao siguiente. Un mes antes de esta evaluacin, el rea anormal fue extirpado en el hospital. El examen anatomo patolgico de la muestra llev a un diagnstico de severa atpico, recurrente multifocal, epitelioide la proliferacin de clulas pigmentadas, con caractersticas compatibles con melanocarcinoma. Tres semanas despus, el paciente fue visto en el centro de cncer en este hospital. El paciente no presenta prdida de peso, sudores nocturnos, fatiga, tos, lesiones de piel, hemorragias, sntomas gastrointestinales, dolores de cabeza. Haba recibido un diagnostico de trastorno por dficit de atencin, para lo cual tom una combinacin de anfetaminas y la dextroanfetamina. No tena alergias conocidas. Viva con sus padres y un hermano y era un estudiante. No fuma ni bebe alcohol. No haba historia familiar de melanocarcinoma u otro cncer, sus padres y hermanos estaban bien. En el examen, los signos vitales eran normales, la altura era de 175,3 cm, y el peso 63,5 kg. Haba una incisin que est cicatrizando, 5 cm de longitud, en la parte posterior superior del brazo derecho, sin pigmentacin residual. El resto del examen fue normal.
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Un procedimiento diagnstico fue realizado, y las decisiones de gestin se hicieron.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Dr. Hensin Tsao: Este joven de 15 aos de edad, tena un tumor melanoctico que se repiten dentro de un ao despus de la escisin o extirpacin. Soy consciente del diagnstico. Este caso plantea varias preguntas importantes. En primer lugar, es la lesin de un melanocarcinoma, un nevo de clulas fusiformes (nevo Spitz), o una lesin en los bordes? En segundo lugar, si es un melanocarcinoma, Es el melanocarcinoma en la poblacin peditrica de una enfermedad diferente de melanocarcinoma en la poblacin adulta? Finalmente, cul debera ser el tratamiento para la lesin recurrente? Me gustara que el Dr. Piris revise el primer espcimen de la biopsia para nosotros. Dr. Adriano Piris: la biopsia original del espcimen fue revisada en el hospital despus de la recurrencia. La lesin se pigment y haba dos patrones distintos. El primer modelo tena varias caractersticas de un nevo de clulas fusiformes (descrito por primera vez en 1948 por Sophie Spitz1), y el segundo patrn es el de una proliferacin de melanocitos atpicos notablemente. El nevo de clulas fusiformes alguna vez tuvo el nombre incorrecto de melanocarcinoma juvenil. Hoy sabemos que el clsico de nevo de clulas fusiformes es una lesin benigna, comn en nios y adultos jvenes. En este caso, como en el tpico nevo de las clulas fusiformes, hemos visto una proliferacin predominantemente drmica de anidar clulas epiteliales con amplio citoplasma eosinfilo y ncleos prominentes, con un patrn de cromatina homognea y visible nucleolos eosinfilos.

Caso 30-2010:Un Joven (hematoxilina y Lesin Recurrente de la Piel Figura 1. La piel del espcimen de biopsia de la lesin originalde 15 Aos con unaeosina). En algunas reas (Grupo A), la lesin tiene forma de cono invertido, que es tpico de los nevo de Spitz clsico, sino que tambin tiene fronteras bien delimitadas. Marcada hiperplasia epidrmica que se ve en ambos lados de la lesin. El nico rasgo atpico en este perfil es la presencia de ulceracin superficial. Gran aumento de una porcin de la parte profunda de la lesin (Grupo B) muestra la maduracin que es tpico de un nevo de Spitz, incluyendo la prdida abrupta de la disposicin anidada de las clulas epiteliales, con celdas individuales cada vez ms pequeos y se interpuso entre las fibras de colgeno. Bajo aumento de la otra zona muestra la prdida de la forma triangular, as como la actividad proliferante prominente hacia el aspecto de profundidad de la lesin (Grupo C). Gran aumento de la dimensin profunda de esta rea (Grupo D), a la misma profundidad como se muestra en el panel B, se muestra un nido de clulas proliferantes, sin evidencia de maduracin, una caracterstica atpico.

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La lesin tena la tpica arquitectura de cono invertido, de un nevo (Fig. 1A), con la base aplicada contra la superficie de la epidermis y el vrtice apuntando hacia las capas ms profundas de la piel. Estas reas muestran el patrn tpico de la maduracin de un nevo de clulas fusiformes, con celdas individuales, ms pequeos hacia la base (Fig. 1B). Hubo hiperplasia epidrmica prominente, una caracterstica frecuente en los nevos de clulas fusiformes. Amorfos eosinfilos agregados con ocidos como cuerpos de Kamino, a menudo en los nevos de clulas fusiformes, no estaban presentes. No haba ulceracin extensa con la corteza que cubre. En su presentacin tpica, el nevo de las clulas fusiformes se reconoce fcilmente. Algunos, sin embargo, se presentan con diversos grados de la arquitectura y atipica citolgica. La principal caracterstica arquitectnica atpica es la prdida de la maduracin de profundidad en la lesin, que se manifiesta por nidos expansiva continua. Atpicas caractersticas citolgicas son ncleos pleomrficos, nucleolos prominentes oscuro, y la actividad mittica. Otras caractersticas atpicas de la lesin incluyen un dimetro de ms de 6 mm, la asimetra, la reaccin epidrmica mnimo, proliferacin marcada pagetoide, fase importante de crecimiento radial, y pigmentacin irregular. En este caso, en algunas reas de la lesin, la arquitectura tpica de los nevos de Spitz se haba perdido y que no haba pruebas de maduracin (Fig. 1C), en su lugar, en el fondo proliferan nidos expansivos en un lado de la lesin, lo que representa el borde de crecimiento del tumor y resulta en la prdida de la forma triangular tpica. Moderada a severa caractersticas citolgicas atpicas en estas reas (Fig. 1D) incluye ncleos pleomrficos con un patrn irregular de la cromatina y nucleolos prominentemente basfilos. Haba tambin numerosas figuras mitticas hacia la base de la lesin (mitosis marginal). Tambin atpico fue el tamao, con un dimetro de ms de 6 mm. La profundidad de la lesin fue de 3,8 mm. Lesiones atpicas que tienen caractersticas de los nevos de Spitz puede ser muy difcil de interpretar. La dificultad en la evaluacin de las caractersticas morfolgicas de estas lesiones se refleja en la dificultad de predecir su comportamiento. Algunas lesiones se pueden curar mediante la extirpacin completa, y otras metstasis. Por lo tanto, este tipo de lesiones han sido designados indistintamente como tumores atpicos Spitz, los tumores melanocticos de potencial maligno inciertos, grave
Tabla 1: Sistema de clasificacion de un tumor atipico Spitz Variable Puntuacion Edad del Pnt. (aos) 0-10 0 11-17 1 Diametro de la lesion (mm) 0-10 0 mayor de 10 1 Participacion de la grasa Ausente 0 Presente 2 Ulceracion Ausente 0 Presente 2 Actividad Mitotica (por mm3) 0-5 0 6-8. 2 Mayor de 8 5 Total 8 4

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proliferacion melanoctica atpica spitzoide, o incluso melanocarcinoma spitzoide. Los estudios genticos moleculares han tratado de clasificar estas lesiones en la base de sus alteraciones genticas, pero los datos no son concluyentes. Un pequeo nmero de lesiones pigmentadas, con evidentes caractersticas malignas se presentan en nios y son similares a los melanocarcinomas adultos. Si las caractersticas citolgicas y la arquitectura de calificar la lesin como maligna, el melanocarcinoma debe usarse el trmino, incluso en nios. Algunos estudios han mostrado ninguna diferencia en los resultados entre nios y adultos con melanocarcinoma. Teniendo en cuenta la corta edad de este paciente, las caractersticas tpicas y atpicas de la arquitectura y la citologa de un clsico de Nevo de Spitz, y la mitosis drmicas profundas, hemos hecho un diagnstico de una grave proliferacin melanoctica spitzoide atpica - una lesin lmite entre una atpica Nevo de Spitz y melanocarcinoma . Los mrgenes de la biopsia fueron involucrados por la lesin. Dr. Tsao: Estas lesiones en los bordes presenta tres cuestiones importantes para el paciente y el clnico. Qu es? En caso de que se reaparezca, y si es as, con qu mrgenes? Y en caso de una, realizar una biopsia centinela de ganglios linfticos? Las caractersticas de los tumores atpicos de Spitz que puedan predecir el potencial metastsico han sido codificados (Tabla 1) Si la lesin de nuestro paciente es un atpico tumor de Spitz, que confiere un alto riesgo en razn de su edad y la presencia de ulceracin y mitosis. Qu si este es un melanocarcinoma? La incidencia de melanocarcinoma en los nios va en aumento, como lo es en los adultos, sin embargo, la tasa de supervivencia a 10 aos para el melanocarcinoma metastsico en la poblacin peditrica se acerca al 60% para la enfermedad en estadio III y 50% para la enfermedad en estadio IV Estas tasas son notablemente diferentes entre estos pacientes con melanocarcinomas de tipo adulto comun, en esta poblacin de pacientes, la tasa de supervivencia a 10 aos es inferior al 10% para el estadio IV melanocarcinoma en trminos clnicos, de melanocarcinomas peditricos por lo tanto parece ser una enfermedad poco diferente de los melanocarcinomas adultos, aunque cannica de tipo adulto melanocarcinoma, con todas sus caractersticas concomitantes de pronstico, se puede desarrollar en los nios. A nivel gentico, los tumores melanocticos parecen ser impulsados por distintos factores desencadenantes oncognicos (Fig. 2). A diferencia de otros nevos melanocticos, hasta el 30% de los tumores de Spitz tienen amplificaciones y mutaciones puntuales del gen HRAS 11, mientras que BRAF12 y NRAS13 mutaciones ocurren con ms frecuencia en los nevos congnitos y adquiridas, respectivamente, y en los tipos ms comunes de linfoma cutneo melanocarcinoma. Dado que aproximadamente el 80% de la proliferacin superficial y mutaciones nodulares, melanocarcinomas, ya sea ANR o BRAF, se realiz una evaluacin de las mutaciones en estos locus en la muestra original y no
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encontr ninguno de los cambios recurrente (exones 11 y 15 enBRAF, y los exones 2y 3 en ANR) inform en los melanocarcinomas comn, no se detectaron mutaciones en HRAS. La ausencia de cualquier cambio en la ANR o BRAF argumenta en contra, pero sin duda no se descarta una variante ms comn de melanocarcinoma. En resumen, este nio tena una lesin pigmentada que se extirp incompletamente y despus reapareci poco despus de la eliminacin parcial, estos eventos son compatibles con un nevo recurrente. El tumor no tiene las firmas genticas asociadas con tipos ms comunes de melanocarcinoma

DIAGNOSTICO DEL DR. HENSIN TSAO

Tumor atpico (en los bordes) Spitzoide recurrente

DISCUSIN PATOLGICA
Dr Piris: La lesin se caracteriz por una marca drmica flanqueada por varios ndulos de clulas epiteloides con mayor o menor inflamacin. Estos ndulos se conectaron a travs de manojos neurovasculares y estructuras adnexales y por lo tanto no representa microsatelites (Definido como ndulos tumorales 0.05 mm en dimetro, separado de la lesin por 0.3 mm de la dermis normal). Un examen cercano del ndulo predominante (fig. 3B) revel pleomorfismo celular marcado y ncleo maligno con irregularidad marcada de diseo cromtico y ncleo oscuro prominente. Adems, hubieron varias cifras mitticas de las cuales estaban atpicamente marcadas. En esta lesin recurrente, no hubieron reas parecidas al Nevo de Spitz. Los cambios globales fueron francamente malignos y dio como resultado un diagnstico de melanocarcinoma. En vista de este diagnostico, concluimos en retrospectiva, la lesin original haba sido maligna con facetas spitzoides aunque este diagnstico pudo no haberse hecho con confianza en ese tiempo. La profundidad de los ndulos malignos en el espcimen de la lesin recurrente fue aproximadamente 5mm. Una rescisin con mrgenes negativos apropiados y se recomend una biopsia de ganglio linftico centinela.

DISCUSION DE MANEJO
Dr.Kenneth K. Tanabe: El paciente se refiri por consideracin de manejo quirrgico adicional de esta lesin de piel, incluyendo rescisin y mapeo de ganglio linftico centinela.

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El manejo quirrgico apropiado de melanocarcinomas incluye una amplia excisin de tumor primario, con el uso de mrgenes laterales que minimizan el riesgo de la recurrencia local. Varias prospectivas, aleatorizaron pruebas que compararon mrgenes quirrgicos estrechos con mrgenes quirrgicos amplios en pacientes que fueron asignados aleatoreamente a uno o a otro acercamiento llev a la recomendacin del uso de mrgenes quirrgicos de 1 cm para melanocarcinomas con espesor menor o igual a 1mm y a mrgenes quirrgicos de 2cm para melanocarcinomas con un espesor de 1mm. Sin embargo, estos ensayos involucraron adultos que tenan melanocarcinomas cutneas invasivas y no involucraron pacientes menores de 18 aos ni aquellos con tumores Spitz atpicos. En este paciente de 15 aos con una lesin con un espesor de 5mm recomendamos un margen quirrgico de 1cm. Las estrategias para el manejo de ndulos regionales son electivos para la diseccin ndulo linftico; la observacin clnica de los ndulos con la linfadenectoma reservada para los pacientes en quienes los ndulos se agrandaron palpablemente con desarrollo de melanocarcinoma metasttica o linfadenectomia selectiva para pacientes en quienes el mapeo linftico y biopsia de ndulo centinela indica la presencia de ndulos positivos. La tcnica de mapeo linftico y biopsia de ndulo centinela est muy estandarizada con tasas de xito de identificacin de ndulo centinela excediendo el 95%. El estatus de los ndulos centinelas llevan mucha ms significancia que los factores asociados con tumores primarios. Las metas de arreglo quirrgico de ndulos regionales son una morbilidad y mejorar la precisin arreglada, control e enfermedad regional y tasa de supervivencia. La biopsia de ndulos centinela y mapeo linftico con linfadenectoma para ndulos centinelas positivos se han mostrado en un gran ensayo aleatoreo (Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT) I) Mostro un control superior de la enfermedad en tazones de ndulo linftico regional y mejorar tasas de supervivencia entre pacientes con ndulos positivos comparados con la observacin y subsecuente linfadenectomia teraputica realizada en la deteccin de recurrencia. El beneficio potencial de la linfadenectomia completa es la remocin de los ndulos adicionales que contienen clulas de melanocarcinoma antes de que ocasionen metastesis o creen problemas con control regional. Sin embargo, ya que la linfadenectomia completa revela ndulos positivos adicionales en slo el 15 20% de casos, se concibe que este procedimiento no es de beneficio para los pacientes. Esta cuestin es el sujeto de un estudio en curso (MSLT II), en el cual los pacientes con ndulos centinelas positivos son asignados aleatoriamente para una linfadenectomia completa o a la observacin clnica cercana de los tazones nodales con ecografa. Al momento el estndar de cuidado es una linfadenectomia competa en pacientes con ndulos centinelas positivos. Este paciente de 15 aos pareca tener un tumor Spitz atpico que recurre despus de escisin incompleta. La importancia del pronstico de los ndulos centinelas positivo en pacientes con tumores de Spitz atpicos no es igual al de los ndulos de centinela positivo en adultos con melanocarcinoma y la prctica de ejecucin de biopsia de ndulo centinela en pacientes con tumores de
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Sptiz atpicos carecen de popularidad. Sin embargo, se haba reportado un caso en el cual un tumor Spitz que no haba sido completamente eliminado se volvi a presentar localmente y se metastiz y el paciente muri. Por ese reporte y por el melanocarcinoma ms que un tumor Spitz atpico se diagnostico un examen histolgico de la lesin recurrente en este paciente, se hizo un mapeo linftico y biopsia de ndulo centinela. Despus de discutir con el paciente y su familia se alcanz una decisin para realizar un mapeo linftico y un espcimen de biopsia de ndulo centinela al momento de la amplia extirpacin. Se usaron mrgenes de un centmetro; La escisin se realiz debajo de la fascia muscular y el defecto resultante se cerr. Se identificaron tres ndulos linfticos centinelas axilares. Dr. Piris: No hubo evidencia de melanocarcinoma residual en el espcimen de rescisin. Dos de los tres ndulos linfticos centinelas fueron positivos para la enfermedad metstica (Fig. 3C y 3D). Se ejecut luego una linfanedectomia completa y no hubo evidencia de melanocarcinoma metastica en 37 ndulos linfticos. Dr. Tsao: La presencia de metstasis nodal no significa necesariamente que esta lesin es un melanocarcinoma de tipo adulto. En un reporte, los especmenes de las biopsias de ndulos linfticos centinelas mostraron depsitos nodales en 5 de 10 tumores Spitz atpicos aunque todos los pacientes estuvieron vivos en un promedio de seguimiento de 35 meses. En n estudio ms reciente que involucr 67 pacientes con tumores Spitz atpicos 27 de 57 pacientes que se sometieron a biopsia de ndulo linftico centinela (47%) tuvieron tumores con relacin nodal; despus de 3 aos, un paciente que no se someti a la biopsia de ndulo linftico centinela muri. Esta muerte sirve como un recordatorio que an los tumores Sitz atpicos pueden ser letales. Sin embargo, entre adultos, acerca de la mitad de todos los pacientes con metstasis nodal microscpica finamente mueren de la enfermedad. La presencia de clulas tumorosas en un examen de espcimen de biopsia de ndulo linftico centinela en este caso es preocupante pero no obstante consistente con el comportamiento documentado de tumores Spitz atpicos. Dr. Donald P. Lawerence: Despus de someterse a una amplia escisin y diseccin de ndulo linftico, el paciente fue referido para consideracin de terapia adyuvante sistematica para melanocarcinoma con metstasis de ndulo linftico. Tomografas computadas de pecho, abdomen y pelvis y resonancia magntica del cerebro no revelaron evidencias de enfermedad metstica distante. En vista de las caractersticas morfolgicas de lesiones recurrentes, la lesin original fue tambin considerada ser melanocarcinoma. La lesin original est mejor calificada como una escisin incompleta, melanocarcinoma ulcerada. El grosor mximo del tumor primario en la rescisin fue de 5mm. El foco microscpico de melanocarcinoma se present en 2 de 3 ndulos linfticos centinela axilares 0 de 37 ndulos de la diseccin de ndulo linftico completo. Sin embargo, la lesin podra ser categorizada como T4bN2aMo acorde al Comit Conjunto Americano de Cncer (AJCC) y metstasis nodal de tumor (TNM) reapareciendo sistema y cumplira el criterio para la plataforma AJCC IIIB
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de melanocarcinoma. La lesin recurrente contena ndulos de tumor mltiple. Sin embargo, estos no cumplieron con el criterio para las lesiones satelitales (las cuales habran resultado en clasificacin IIIC) ya que todas fueron conectadas microscpicamente. La tapa IIIB de melanocarcinoma en adultos se asocia con una tasa de sobrevivencia de 5 aos de 59%. Fue de importancia clnica incierta un pronstico convencional aplicable a melanocarcinoma incluyendo propagacin nodal regional y gruesa en el caso de tumores Spitz atpicos, lo cual usualmente sigui un curso benigno an en la presencia de relacin nodal. La edad de este paciente y las caractersticas espitozoides de la lesin original son sugestivas de potencial metastico bajo. Sin embargo, la recurrencia local agresiva sera inusual para un tumor Spitz atpico. Adems, las caractersticas histolgicas de la recurrencia fueron convincentemente malignas e imposible de distinguir de la melanocarcinoma de tipo adulto. Con base a estas consideraciones, hay incertidumbre sobre el pronstico pero estuvimos preocupados de que era probablemente ms similar al pronstico asociado con un verdadero melanocarcinoma que al asociado con un tumor Spitz atpico. Pruebas clnicas han demostrado una asociacin entre el uso de interferon alfa2b y el mejoramiento de la supervivencia de una recada entre pacientes con melanocarcinoma de alto riesgo. En un metanalisis de 12 ensayos, el radio de peligro para la recurrencia entre pacientes que recibieron terapias con interferon comparado con pacientes controlados fue 0.83 (intervalo de 95% de confiabilidad, 0.77 a 0.90) Sin embargo, el efecto de interferon en los sobrevivientes en total no fue estadsticamente importante. Interferon se asocia con sustanciales pero tpicamente manejables efectos txicos, incluyendo sntomas similares a la influeza, fatiga, depresin, mielosupresin y hepatoxicidad reversible. Ensayos adyuvantes de interferon para melanocarcinoma se han restringido a adultos; sin embargo, su eficacia en la poblacin peditrica no se ha establecido bien. Despus de discutir incertidumbres relacionadas a pronsticos y riesgos y beneficios de inerferon, el paciente y sus padres eligieron continuar este tratamiento. l tuvo efectos secundarios, incluyendo fatiga, nausea, y dolores de cabeza ocasionales, los cuales le causaron algunas ausencias a la escuela as como niveles de enzima hepticas elevadas que necesitaron de una semana de interrupcin en el tratamiento. Sus sntomas mejoraron despus de un incremento del 33% de la dosis. Despus de 15 meses del diagnstico del melanocarcinoma recurrente, est cerca de terminar su tratamiento y no tiene evidencia de enfermedad metastica o recurrente. Dr. Steven R. Taham (Centro Mdico Diaconisa Beth Israel Patologa) Dr. Piris, Por qu clasifico esto como melanocarcinoma, ya que recurri adyacente a la cicatriz, probablemente del residuo de clulas del tumor que se dejaron despus de la primera escisin. Por qu esto no es un Nevo de Sitz Atpico? Dr. Piris: En todo lo que podemos confiar cuando tratamos tal lesin es en un criterio morfolgico. Cuando la recurrencia est prxima a la cicatriz, regularmente nos equivocamos en el lado de llamarlo un Nevo o una proliferacin melanoctica atpica recurrente ms que un melanocarcinoma. Sin embargo, en eta recurrencia, las caractersticas citolgicas fueron
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obviamente malignas y diferente de una lesin dudosa atpica; No hubo caracterstica de un Nevo de Spitz. Este caso se revis en nuestro conferencia de consenso por los doctores Lyn Duncan, Mai Hoang y Martin Mihm. Tambin fue revisado por el Dr. Geroge Murph en Brighamen el Hospital de Mujeres. Todos acordamos que deba de ser llamado melanocarcinoma.

El

Dr. Steven R. Tahan (Patologa, Beth Israel Deaconess centro mdico): Dr. Piris, por qu clasificar a este como melanocarcinoma, ya que recurri junto a la cicatriz, probablemente a partir de las clulas tumorales residuales que quedan despus de la escisin en primer lugar. Por qu no se trata de un Nevo atpicos recurrente Spitz? Dr. Piris: Todo lo que podemos confiar en cuando se trata de una lesin criterios morfolgicos. Cuando la repeticin est al lado de la cicatriz, nosotros
usualmente erramos por el lado llamando un nevo recurrente o una atpica proliferacin melanocitica, en lugar de melanocarcinoma maligno. Sin embargo, en esta recurrencia, las caractersticas citolgicas fueron claramente malignas y diferente de una lesin atpica lmite, no haba rasgos de un nevo de Spitz. Este caso fue revisado en nuestra conferencia de consenso por los Dres. Lyn Duncan, Hoang Mai, y Mihm Martin. Que tambin fue revisado por el

Dr. George Murphy en el Hospital Brigham y de Mujeres. Todos estamos de acuerdo que tuvo que ser llamado melanocarcinoma. Un mdico: Es esta una recurrencia del melanocarcinoma o la transformacin de un Nevo de Spitz a melanocarcinoma? Dr. Piris: Nosotros creemos que es una recurrencia de melanocarcinoma,ya que se asoci con la cicatriz, y porque la lesin original tena rasgos citolgicamenteatpicas que pensbamos que eran el lmite entre un atpico nevo de Spitz y melanocarcinoma.La recurrencia de los criterios de diagnstico de melanocarcinoma, lo que nos llev a pensarque la lesin original fue tambin melanocarcinoma. El patlogo que particip en la primera biopsia recomend re-escisin de la lesin original, que pudo haber prevenido la repeticin.

DIAGNOSTICO ANATMICO
El melanocarcinoma con caractersticas que asemeja a un nevo de Spitz.

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