Hiperparatiroidismo

Rosa Mara Pando Alvarez(1) Introduccin El hiperparatiroidismo es el cuadro clnico caracterizado por el incremento de la funcin de las glndulas paratiroideas, con la consiguiente mayor secrecin de la parathormona (PTH) La PTH es un pptido de 84 aminocidos con una vida media muy corta de 2 a 4 minutos, se metaboliza rpidamente en el hgado (70%) y en los riones (20%) y el resto en otros tejidos perifricos. Esta hormona es producida por 2 pares de pequeas glndulas paratiroideas y es el principal regulador de la homeostasis del calcio conjuntamente con la vitamina D (calcitriol), la calcitonina y el nivel de fosfato en sangre. La PTH plasmtica puede encontrarse en forma de molcula completa (intacta) o de fragmentos terminales carboxilo, algunos de los cuales no son funcionantes. Los niveles sricos de PTH se determinan mediante inmunoradiometra (IRMA) o de inmunoquimoluminiscencia (ICMA) con un rango de normalidad entre 10 a 65 pg/ml. El control preciso del calcio es necesario para asegurar un funcionamiento ptimo de los procesos fisiolgicos, especialmente la sealizacin celular, la funcin neuronal, la funcin muscular y el metabolismo seo. La PTH es fundamental para regular el calcio extracelular mediante el sistema de retroalimentacin negativa y acta estimulando o inhibiendo el receptor sensor del calcio (RSCa), que se encuentra en la superficie de las clulas principales de las paratiroides, las clulas tubulares del rin, las clulas C de la tiroides, intestino y cerebro (1). Una disminucin aguda en los niveles circulantes de calcio provoca una onda bifsica de secrecin de PTH. El descenso del calcio extracelular dentro del rango fisiolgico se traduce en estimulacin de la secrecin rpida de PTH (2 a 3 minutos) y si la hipocalcemia es prolongada, adems de estimular la secrecin de PTH, se produce un aumento del RNA mensajero de la preproPTH. Por lo tanto, para un determinado nivel de Ca, existe un ptimo nivel de PTH en la circulacin. A nivel renal la PTH, aumenta la reabsorcin tubular del calcio filtrado y la formacin del calcitriol por aumento de la actividad de la enzima 1a hidroxilasa, que a su vez promueve la absorcin de calcio a nivel intestinal. A nivel del hueso la PTH intacta se une a los receptores de los osteoblastos, modula directamente su actividad e indirectamente a los osteoclastos con lo que promueve el incremento y la actividad del mismo, estimulando la resorcin sea y la liberacin del calcio hacia la sangre. De acuerdo a la etiopatogenia, el hiperparatiroidismo (HPT) se clasifica en primario, secundario, terciario y ectpico.

En el HPT primario, terciario y ectpico, la hipercalcemia se produce como consecuencia de una mayor absorcin intestinal de calcio, mayor resorcin sea y por incremento de la reabsorcin a nivel tubular renal; en el HPT secundario se produce por menor disponibilidad de calcio con calcemia normal o disminuida. Desde 1974 la incidencia del HPT se ha incrementado con la introduccin de la medicin del calcio srico en forma rutinaria, que ha permitido detectar este cuadro en individuos asintomticos (2). La hipercalcemia, en el 90% de los casos se comparte en partes iguales el hiperparatiroidismo primario y la hipercalcemia de origen maligno (3). Hiperparatiroidismo Primario (HPTP) El HPTP se caracteriza por una anormalidad primaria de una o varias glndulas paratiroideas que conduce a una secrecin inapropiada de la PTH, cuya caracterstica es la hipercalcemia con niveles altos de PTH, la prevalencia del HPTP es de 1% de la poblacin adulta, la incidencia es aproximadamente de 4/100,000 persona por ao. Es 2 a 3 veces ms comn en mujeres que en hombres, su aparicin es rara en nios y adolescentes y es ms frecuente a partir de la quinta dcada de la vida (4). En Beijing (ciudad al norte de China) se ha reportado (5), que el HPTP se ha presentado en mujeres jvenes con un promedio de edad de 37 aos y en nuestro medio Garmendia y col. en una serie de casos del Hospital 2 de Mayo, la mayora de pacientes fueron adultos jvenes de gnero masculino (6,7). Etiologa En el 80 a 85 % de los casos se debe a un adenoma solitario, el 10% causado por hiperplasia de todas las glndulas, 4% a dos o ms adenomas y en menos del 1% a carcinoma paratiroideo (8). El adenoma paratiroideo generalmente es pequeo y profundamente localizado y casi no es palpable, el tamao puede estar en un rango de 1 a 3 cm y el peso oscilar entre 0.3 a 5 gr. Frecuentemente de localizacin en el polo inferior y/o polo superior del borde posterior de la glndula tiroides; ocasionalmente el adenoma se origina en una glndula paratiroidea supernumeraria (quinta glndula) o una glndula ectpica de localizacin intratiroidea, retroesofgica, intratmica y a veces cerca de la bifurcacin de la arteria cartida primitiva. Se reporta una incidencia de glndulas paratiroideas ectpicas entre un 6 y 25% (9). La hiperplasia paratiroidea puede ser espordica o formar parte del HPTP familiar aislado o de alguno de los sndromes de neoplasia endocrina mltiple (NEM). El 2 a 5% de pacientes con HPTP presenta el cuadro clnico de la NEM tipo 1, un sndrome autosmico dominante, en el 90% a 99% el HPT es la primera manifestacin (10), luego el adenoma hipofisario, los adenomas entero pancreticos como el gastrinoma o insulinoma y con menor frecuencia tumores carcinoides de timo o bronquiales. La NEM tipo 2A se caracteriza por el desarrollo de carcinoma medular de tiroides asociado a adenoma de la mdula suprarrenal (feocromocitoma) y el HPTP que se presenta ms tardamente, su prevalencia est entre 10 a 35% (11) . Un cuadro clnico severo de hipercalcemia con niveles altos de PTH y masa palpable en el cuello es muy sugerente de neoplasia maligna de paratiroides, caracterstica clnica

que se ha observado en 2 casos de carcinoma de paratiroides en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el perodo 1963 a 2010 (6,12). El HPTP producido por carcinoma paratiroideo tiene tendencia a recurrir 2 a 3 aos despus de la ciruga, da metsta- sis en 30 a 40% a ndulos linfticos y pulmn. La ciruga es el nico tratamiento eficaz a largo plazo con la extirpacin completa de todo el tejido maligno, es resistente a radioterapia y la sobrevivencia es del 50% a los 5 aos y a los 10 aos vara de 13 a 49% (13). La morbilidad y mortalidad suelen deberse a hipercalcemia grave asociada a recidiva local o metstasis. Cuadro clnico Las manifestaciones clnicas provienen de la hipercalcemia, alteraciones renales y seas. La hipercalcemia es asintomtica en el 80% y la sintomtica en el 20% (14,15). Los sntomas y signos asociados a hipercalcemia varan con la edad, el grado, duracin y del desarrollo de la hipercalcemia. En los jvenes los niveles de calcio elevados de desarrollo gradual son mejor tolerados y con sntomas leves, mientras que los ancianos son ms sensibles a leves aumentos de calcio srico y las manifestaciones clnicas de hipercalcemia afectan a todos los rganos pero con particular importancia a nivel sistema nervioso central (SNC) y el rin. A nivel cardiovascular se presenta hipertensin arterial en el 30 a 50%. Se ha reportado, que el 65% de asintomticos tienen hipertrofia ventricular izquierda, debido a la accin directa de la PTH elevada (16). En el trazado electrocardiogrfico de casos severos de hipercalcemia puede encontrarse acortamiento del segmento QT a expensas ST corto o ausente, aplanamiento del segmento ST y de la onda T, taquicardia ventricular espontnea, bradiarritmia y bloqueo de rama. Se observa tambin incremento de la sensibilidad a los digitlicos, calcificaciones vasculares y de las vlvulas cardiacas. A nivel gastrointestinal se observa nuseas, vmitos, anorexia, constipacin y reflujo gastroesofgico con o sin presencia de lcera pptica, debido a que la hipercalcemia estimula la produccin de gastrina. La pancreatitis aguda es una condicin seria que se asocia a HPT pero este cuadro clnico no es muy frecuente. Rara vez se presenta como una crisis hipercalcmica, emergencia metablica con sintomatologa severa, que incluye oligoanuria, trastornos de conciencia que llega al coma, tambin se puede presentar reacciones psicticas agudas como alucinaciones, paranoia, agresividad, deliurim, pancreatitis aguda y paro cardiorespiratorio. Esta forma clnica suele deberse a tumores muy secretores (adenomas o carcinoma de paratiroides) y a veces esta desencadenada por factores externos como deshidratacin, inmovilizacin prolongada etc. Loja y col. (17) han reportado un caso de crisis hipercalcmica en una mujer de 45 aos en el Hospital Arzobispo Loayza. El compromiso renal se describe en el 5 a 10% (18). A nivel renal, la hipercalcemia provoca una diabetes inspida nefrgenica secundaria por alteracin del epitelio tubular renal; por ello, los pacientes tienen poliuria, polidipsia, incapacidad para la concentracin de la orina y posteriormente desarrollan insuficiencia renal progresiva. En menos del 20% de los casos de HPTP se encuentra litiasis renal que est en relacin a la cronicidad de la hipercalcemia, se ha demostrado que se correlaciona con el grado

de hipercalciuria y de calcitriol. Los clculos renales se presentan ms frecuentemente en adultos jvenes, se ha reportado el pico de incidencia entre la 3era y 4ta dcada de la vida, son radiopacos por su alto contenido de oxalato o fosfato de calcio. Se puede observar la calcificacin difusa del parnquima renal y posteriormente una nefrocalcinosis establecida. Las anormalidades esquelticas en el HPTP estn presentes en un rango de 1.4 a 14% de los casos. Este desorden puede causar una desmineralizacin sea en el 30% de los casos de distribucin variable entre huesos corticales (huesos largos) y huesos trabeculares (vertebras). La lesin clsica del tumor pardo es la ostetis fibrosa qustica y los cambios producidos varan desde la desmineralizacin generalizada hasta la reabsorcin sea y sustitucin por tejido fibroso con cambios qusticos, condiciones que explican el dolor seo, deformaciones y fracturas patolgicas. En pases subdesarrollados como el nuestro, esta alteracin se sigue observando con cierta frecuencia debido al diagnstico tardo de esta patologa(6,15). En pases desarrollados con mayores facilidades, la prevalencia de la ostetis fibrosa qustica es menor del 5% de los casos con HPTP. reporta una incrementada mortalidad por enfermedad cardaca isqumica, enfermedad cerebrovascular y cncer (19). No hay una buena correlacin entre el grado de hipercalcemia con la sobrevivencia de pacientes con HPTP; no obstante Wermers(20) encontr que los niveles ms altos del calcio srico fueron un predictor independiente de mortalidad. .

HTA: hipertensin arterial, ECG: electrocardiograma, DMO: densitometra sea Hiperparatiroidismo Secundario Esta condicin se ha incrementado tanto en los Estados Unidos como en otros lugares debido a un mayor incremento de la incidencia y prevalencia de insuficiencia renal crnica. Se produce en toda condicin en la cual existe una menor disponibilidad de calcio inico como la insuficiencia renal crnica, mala absorcin de calcio, osteomalacia, raquitismo, pseudohipoparatiroidismo (respuesta deficiente a la PTH a nivel del receptor) y en la prdida renal crnica de calcio (hipercalciuria idioptica). La insuficiencia renal crnica es la causa ms frecuente de HPT secundario. La PTH comienza a incrementarse con una depuracin estimada de 60 ml/min teniendo an niveles normales de calcio y fsforo srico. Casi el 90% de los pacientes con insuficiencia renal crnica se le diagnostica de HPT secundario cuando inicia la hemodilisis. La combinacin de la hiperfosfatemia y de la disminucin de la produccin renal de 1,25-dihidroxivitamina D dan lugar a la menor disponibilidad de

calcio, que al prolongarse produce hiperplasia de clulas principales de las glndulas paratiroides y aumento de la secrecin de PTH. En el HPT secundario no tratado se observa una progresiva alteracin de los huesos, la ostetis fibrosa qustica (21), fracturas y calcificacin de tejidos blandos y vasculares, cuadro denominado osteodistrofia renal condicin que presenta una alta morbimortalidad en estos pacientes. La mayora de los pacientes con HPT secundario son tratados mdicamente con calcio y vitamina D, calciomim ticos, administracin de anlogos de la vitamina D y la administracin de quelantes de fosfato en el intestino para disminuir la hiperfosfatemia. Aproximadamente 1 a 2% de los pacientes con HPT secundario requieren paratiroidectoma en caso de presentarse calcifilaxis (lesiones cutneas dolorosas, pruriginosa, calcificacin de los tejidos y necrosis isqumica), manifestaciones seas severas que no mejoran con el tratamiento mdico. En el HTP terciario hay una secrecin de la PTH autnoma producto de un HPT secundario prolongado. Este fenmeno se debe a una marcada estimulacin y conversin de las glndulas paratiroideas de un estado de hiperplasia reversible (policlonal) a un defecto de crecimiento irreversible (monoclonal), probablemente un estado ms serio de hiperfuncin glandular ocurre despus de la transformacin monoclonal que pueden llevar a la formacin de adenomas autnomos, que producen cantidades elevadas de PTH, independiente de las fluctuaciones de la concentracin de calcio sanguneo, semejando el cuadro clnico del HPTP. Hiperparatiroidismo Terciario El HPT terciario se reporta hasta en el 50% de los pacientes que se someten a trasplante de rin y su ocurrencia se cree que est relacionado con el mayor tiempo de la duracin de la dilisis antes del trasplante. La paratiroidectoma subtotal o paratiroidectoma total con autotrasplante de tejido paratiroideo normal en un subgrupo de pacientes con HPT secundario y en el HPT terciario (22,23) es segura y eficaz en la correccin de las alteraciones seas y trastornos metablicos, mejoran los sntomas neuropsiquitricos, se reducen los eventos cardiovasculares, aumentan la sobrevivencia y la calidad de vida en estos pacientes. Hiperparatiroidismo Ectpico Se reporta que ciertos tumores malignos de ovario, rin, pulmn y el tumor neuroectodrmico primitivo (24,25) pueden producir protenas similares y PTH intacta con la aparicin de un cuadro clnico semejante al HPTP, a esta condicin se le denomina HPT de origen ectpico que es poco frecuente. Diagnstico Se basa en los hallazgos clnicos, de laboratorio y de imgenes. Los parmetros bioqumicos para el diagnstico es la determinacin del calcio srico y/o calcio inico, fsforo srico, calcio en orina de 24 horas y PTH.

Los valores normales de calcio srico se encuentran entre 8.5 a 10.5 mg/dl, se considera hipercalcemia leve a niveles de calcio srico entre 10.5 a 12 mg/dl, moderada hipercalcemia a niveles de calcio entre 12 a 14 mg/dl e hipercalcemia severa niveles de calcio mayores de 14 mg/dl. En el caso de falla renal y niveles aumentados de fsforo debe hacerse la correccin en funcin a la concentracin de albumina, utilizando la siguiente formula. Calcio corregido = Ca observado + ((4.0 + albumina gr) x 0.8). El calcio inico o fraccin libre no unida a protenas constituye la fraccin fisiolgicamente activa, representa el 50% del calcio plasmtico total, su concentracin plasmtica est sometida a una regulacin muy precisa. Los valores normales son de 4.5 a 5.5 mg/dl y se puede calcular el porcentaje de calcio inico, a partir del calcio total y la concentracin de las protenas sricas, a travs de la formula: % calcio inico = protenas totales x 8 +3. Conociendo el valor de calcio total se deduce fcilmente la concentracin de calcio inico. Los hallazgos bioqumicos del HPTP caractersticos son hipercalcemia, hipercalciuria, hipofosfatemia e hiperfosfaturia con niveles altos de PTH se puede diferenciar fcilmente con las alteraciones bioqumicas encontradas en el HPT secundario y terciario. Sin embargo se describen variantes de HPTP, en los que los niveles de calcio srico se encuentran en el rango normal alto o las concentraciones de PTH no estn elevadas; en el primer caso se denomina Hiperparatiroidismo normocalcmico, una variante comn de la presentacin HPTP (26) en el segundo caso tenemos Inapropiada secrecin de PTH (PTH normal o normal alto) con niveles altos de calcio srico en un 10 a 20%.

HPT: hiperparatiroidismo La concentracin sangunea de vitamina D por lo general est elevada en el HPTP, pero puede haber deficiencia de vitamina D y enmascarar el cuadro de HPTP que cursa con normocalcemia, por lo que se recomienda medir los niveles de 25 hidroxivitamina D (27) . En el HPTP es frecuente encontrar la excrecin urinaria de calcio normal o alta, en el 40% de HPTP se reporta hipercalciuria (excrecin urinaria de calcio mayor de 250 mg en 24 horas) o una relacin de la depuracin: calcio/ creatinina >0.02. Alrededor del 50% de pacientes presentan hipofosfatemia menor 2.5mg/dl debido al efecto fosfatrico de la PTH.

Estudios por imgenes Los estudios por imgenes y estudios de medicina nuclear estn orientados a localizar los tumores paratiroideos y a visualizar las alteraciones seas y renales. En casos avanzados del HPT con la radiografa se puede visualizar desmineralizacin sea generalizada, quistes seos y tumores pardos en los huesos largos, resorcin subperistica de falanges distales, del tercio externo de clavcula y en el crneo (lesiones en sal y pimienta). En el caso que en la radiografa no se encuentre alteraciones en el hueso, la densitometria sea es el examen de eleccin para detectar cambios en la mineralizacin sea como la osteopenia (28). Debe solicitarse una radiografa simple de abdomen o ultrasonido renal para visualizar o detectar los clculos renales silentes. Para localizacin del adenoma hiperfuncionante se usa con frecuencia el ultrasonido y la gammagrafa con Tecnecio 99-sestamibi, pero a veces es necesario solicitar Tomografa computarizada y/o Resonancia Magntica Nuclear para identificar si se trata de una enfermedad multiglandular (hiperplasia o multiadenomas), as como deteccin y localizacin de glndulas ectpicas. En el caso de adenoma nico la sensibilidad de los estudios con gammagrafa con Tecnecio 99-sestamibi es del 88.4% y del ultrasonido 78.5%. Para los casos de hiperplasia tienen una sensibilidad menor en el 44.4% y 34.8% y es mucho menor en los casos de doble adenoma de las glndulas parati- roides con el 29.9% y 16.2% (8). En las ltima dcada se ha implementado el uso de la medicin rpida de PTH intraoperatoria durante el tratamiento quirrgico del HPTP. Una disminucin en el nivel intraoperatorio de PTH de ms del 50% de las concentraciones basales luego de 10 a 15 minutos de haber sido removido quirrgicamente una glndula paratiroidea anormal, puede ser correlacionada con una exitosa remocin de todo el tejido paratiroideo hiperfuncionante(29). Cuando se combina el estudio de la gammagrafa con Tecnecio 99-sestamibi prequirurgico y la medicin rpida intraoperatoria de PTH ha demostrado ser efectiva en la localizacin del adenoma con disminucin del tiempo operatorio y favoreciendo la recuperacin ms rpida del paciente (30). Otro mtodo adicional para localizar el adenoma de paratiroides en el caso de que la gammagrafa con tecnecio 99-sestamibi sea negativa es mediante la obtencin de muestras de PTH de la vena yugular interna bilateral (31), la diferencia de los niveles de PTH de 5 a 10% entre las muestras obtenidas de cada lado de la yugular es considerada positiva para la localizacin del adenoma. Diagnstico diferencial Se debe hacer con condiciones que cursan con hipercal- cemia, hipercalciuria, alteraciones seas que afecten la mineralizacin sea (osteopenia, osteoporosis, osteolisis y fracturas patolgicas), enfermedad renal que cursen con litiasis renal e insuficiencia renal.

La hipercalcemia es una complicacin frecuente del cncer (32), con o sin metstasis osteolitica. Las neoplasias frecuentemente asociadas con hipercalcemia son el cncer de pulmn, mama, rin y las neoplasias hematolgicas como el mieloma mltiple, linfoma, leucemias y linfoma de clulas T del adulto y menos frecuente el cncer de estmago, colon, recto y de prstata. La hipercalcemia suele ser ocasionada por la produccin de protenas similares a la hormona paratiroidea (Protena relacionada a la parathormona: PTHrP) por las clulas tumorales primitivas o las clulas tumorales metastsico(33). Otros pptidos que intervienen en la resorcin sea y que son causa de hipercalcemia en las neoplasias son el factor activador de osteoclastos, citoquinas; como interleuquinas (IL1, IL6), factor de necrosis tumoral como se observa en el mieloma mltiple. En el linfoma de Hodking tambin se ha descrito el incremento de la produccin de calcitriol que sera el mecanismo de la hipercalcemia. Los pacientes con hipercalcemia por cncer, casi invariablemente, tienen niveles bajos de PTH intacta, por debajo de 25 pg / ml (32). Entre otras causas de hipercalcemia estn las enfermedades granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis), por medicamentosas (litio, tiazidas, intoxicacin por vitamina A, D y sndrome de leche-alcalinos por exceso de la ingesta de carbonato de calcio), enfermedades endocrinas (tirotoxicosis, enfermedad de Addison, acromegalia y feocromocitoma) y menos frecuente el sndrome de hipercalcemia hipocalcirica familiar (HHF) y la enfermedad de Paget. En pacientes que reciben terapia crnica de litio a menudo desarrollan hipercalcemia leve, probablemente debido al aumento de la secrecin de PTH y la reduccin de la excrecin urinaria de calcio. Nordenstrom(34) reporta que, el 54% de pacientes tratados con litio por ms de 10 aos presentaron niveles de PTH por encima del rango normal. El tratamiento con litio tambin puede desenmascarar HPT leve no reconocido previamente en algunos pacientes. Es importante distinguir la forma leve de HPTP con el cuadro clnico de la hipercalcemia hipocalciurica familiar (HHF) que es una patologa hereditaria autosomico dominante, resultante de una mutacin en el RSCa de las clulas paratiroideas y en los riones. El RSCa (1,35) no es suficientemente sensible a los niveles normales de calcio, dando por resultado incremento de la PTH con valores normales altos o aumentados de calcio srico. La diferencia con la forma leve de HPTP es que en el caso de la HHF, la excrecin urinaria de calcio es baja (<200 mg/24 horas). La mayora de pacientes son asintomticos, la radiologa y la densitometria sea son normales, no requieren tratamiento y la paratiroidectoma subtotal no corrige la hipercalcemia. Tratamiento El tratamiento de eleccin es quirrgico en los pacientes portadores de HPTP y terciario(38). Alcanza una taza de curacin superior al 95% (36). El xito de la extirpacin de la glndula hiperfuncionante se confirma mediante la determinacin

intraoperatoria y postoperatoria de PTH (29). Se considera una cura definitiva del HPTP cuando se consigue una normocalcemia por ms de 6 meses posteriores a la ciruga. En el caso que los estudios prequirrgicos de imgenes y la gammagrafa con sestamibi (Tc99-MIBI) sean negativas o no concluyentes y/o el dosaje de PTH intraoperatoria no desciende lo suficiente, debe ampliarse la ciruga. La exploracin quirrgica bilateral del cuello es efectiva en el 95 a 98% para descartar patologa glandular mltiple o ectpica que podran ser responsables de la persistencia del cuadro de HPTP en 10 a 20% de los casos (37). El 5% de los pacientes sometidos a paratiroidectomia requerir una nueva intervencin quirrgica por recurrencia o persistencia del HPTP, el 80% de estas nuevas intervenciones quirrgicas por HPT persistente o recurrente son exitosas mediante un abordaje cervical y el 15% pueden requerir un abordaje torcico. En los casos oligoasintomticos del HPTP que presentan sntomas neuromusculares o psiquitricos no siempre reconocidos y frecuentemente relacionados con la edad y el estrs, el 80% de estos casos mejoran o disminuyen despus de la paratiroidectomia(38). En la tercera reunin Internacional en el 2008 sobre el manejo quirrgico del HPTP asintomtico (39) se ha sealado 4 criterios para la indicacin de la ciruga: edad menor de 50 aos, nivel de calcio mayor de 1 mg por encima del nivel superior normal, funcin renal medida por la depuracin de creatinina, menor de 60 ml/min/1.73, densidad mineral sea, con un T-score -2.5 en cualquier punto (cadera, columna y antebrazo). En los paratiroidectomizados debemos prever el sndrome de huesos hambrientos (40) que puede presentarse en la primera semana del postoperatorio particularmente en aquellos HPTP con enfermedad sea significativa, niveles de calcio mayor de 12 mg/dl y adenomas grandes. Estos pacientes con este sndrome necesitarn recibir suplementos de calcio, vitamina D y magnesio. El tratamiento mdico con los calciomimticos para el manejo de la hipercalcemia causados por HPT han sido aprobados por el FDA para pacientes con HPT secundario y carcinoma de paratiroides (41,42), estos actan como agonistas del RSCa y han demostrado reducir el calcio y la PTH. El Cinacalcet es un agente calciomimtico de segunda generacin que aumenta la sensibilidad del RSCa, disminuye los niveles circulantes de PTH y del calcio de manera dosis dependiente sin incrementar la calciuria. Recientemente se ha reportado que esta droga disminuye o normaliza el calcio y PTH en pacientes con HPT terciario y HPTP (43), pero todava no han sido aprobados su uso por el FDA. Los pacientes con HPT sin tratamiento tienen una alta tasa de mortalidad debido a las complicaciones cardiovascu- lares, renales y neurolgicas (19,20). Tratamiento de la crisis hipercalcmica En la crisis hipercalcemica causada por HPT con una calcemia superior a 14 mg/dl, el tratamiento se enfoca primero a corregir la deshidratacin ocasionada por la calciuresis y la hipermesis; mediante la administracin de 2.5 a 4 litros de suero salino fisiolgico en las primeras 24 horas. El restaurar el volumen normal de lquido extracelular favorecer la excrecin urinaria de calcio. Luego se administrara diurticos de asa,

furosemida de 10 a 20 mg cada 6 horas para incrementar la calciuria, teniendo en cuenta reponer el magnesio y el potasio. A continuacin se dar el tratamiento especificohipocalcmico con calcitonina a dosis de 4 a 8 UI/Kg cada 12 horas subcutnea o intramuscular o 200 UI cada 12 h intranasal, que inhiben la reabsorcin sea de calcio y fsforo y disminuye la reabsorcin renal de calcio. Se recomienda agregar a la calcitonina los glucocorticoides (44), hidrocortisona en dosis de 100 mg/ cada 8 horas intravenosa o prednisona 30 a 40 mg/d para prolongar el efecto hipocalcemiante hasta por una semana. Los glucocorticoides inhiben la sntesis y la actividad del calcitriol (vitamina D) por este mecanismo disminuye la absorcin intestinal de calcio. Se reporta en la literatura otras drogas potentes y de rpida accin hipocalcemiante, como el cido zolendrnico, nitrato de galio y bifosfonatos administrados en infusin endovenosa lenta que inhiben la resorcin sea y logran mantener la normocalcemia por semanas, se sugieren en casos de hipercalcemia severa asociada a malignidad, su uso est limitado por el efecto adverso sobre el rin. En el caso de no haber respuesta al tratamiento mdico, la dilisis est indicada en la crisis hipercalcemica, el cual remueve directamente el calcio de la sangre y es muy til en el caso de complicacin severa de la funcin renal. Luego de la estabilizacin hemodinmica del paciente con HPTP y crisis hipercalcemica, este deber someterse a una paratiroidectoma del tumor hiperfuncionante.