ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ АНКЕТА 13. Нарушение обмена веществ (напр.

сахарный
1. Ваша профессия? диабет, фруктоза)
_______________________________________ нет да
2. Проходили ли Вы в последнее время лечение? __________________________________________
нет да 14. Заболевания щитовидной железы (напр. зоб)?
по поводу какого заболевания нет да
_____________________________________________ __________________________________________
_____________________________________________ 15. Заболевания глаз (глаукома)?
3. Вы беременны? нет да нет да
_____________________________________________ __________________________________________
4. Принимаете ли Вы (или принимали) какие-либо 16. Заболевания нервной системы (напр.
медикаменты нет да эпилепсия, параличи)?
Какие? (укажите все болеутоляющие, нет да
успокоительные, снотворные, слабительные, __________________________________________
противозачаточные) 17. Психические заболевания (напр. депрессия)?
_____________________________________________ нет да
_____________________________________________ __________________________________________
_____________________________________________ 18. Костные заболевания (напр. позвоночника или
_____________________________________________ суставов)?
5. Предыдущие операции нет да
а.______________________________год_______ __________________________________________
б.______________________________год______ 19. Заболевания крови или нарушения
в.______________________________год_______ свертывания (напр. склонность к гематомам,
г.______________________________год_______ носовому кровотечению)?
Были ли какие-либо осложнения? нет да
нет да __________________________________________
какие?_______________________________________ 20 Аллергии (напр. сенная лихорадка, повышенная
_____________________________________________ чувствительность к продуктам питания,
6. Были ли какие-либо осложнения при анестезии у медикаментам, пластырям)?
Ваших родственников? нет да
_____________________________________________ __________________________________________
_____________________________________________ 21. Есть ли у Вас другие заболевания?
Болели ли Вы раньше или болеете в настоящее нет да
время следующими заболеваниями? __________________________________________
7. Мышечные заболевания или мышечная слабость 22. Носите ли Вы зубной протез (коронки, зубные
нет да мостики, снимаемые протезы)?
____________________________________________ нет да
8. Сердечные заболевания (стенокардия, одышка, __________________________________________
инфаркт миокарда, порок сердца, аритмия, Есть ли у Вас шаткие зубы?
миокардит)? нет да
нет да __________________________________________
____________________________________________
9. Сердечно-сосудистые заболевания (повышенное Привычки
или пониженное артериальное давление, нарушение 23. Курите ли Вы регулярно?
кровообращения, варикозная болезнь, тромбозы)? нет да
нет да 24. Пьете ли вы регулярно алкоголь?
____________________________________________ нет да
10. Заболевания лёгких и дыхательных путей 25. Есть ли у Вас привыкание к определенным
(туберкулез, пневмония, эмфизема легких, астма, медикаментам? нет да
хр. бронхит)? 26. Укачивает ли Вас в транспорте
нет да нет да
____________________________________________ __________________________________________
11. Заболевания печени (напр. желтуха, гепатит, 27. Носите ли Вы слуховой аппарат?
цирроз печени) нет да
нет да Прочие особенности (напр. травмы, неупомянутые
____________________________________________ заболевания, особенности труда)
12. Заболевания почек (напр. пиелонефрит, ___________________________________________
гломерулонефрит, мочекаменная болезнь)? ___________________________________________
нет да
____________________________________________ Ваш вес _______ кг, рост _________ см