1. Структура организации и задачи онкологической службы в РБ.

В РБ существует государственная система специализированной онкологической помощи

населению.
Существует национальная комплексная программа «Онкология». Программой
предусматривается укрепление материально-технической базы онкологической службы;
значительное повышение обеспеченности онкологических больных лечением в условиях
специализированной сети; переоснащение радиологических отделений современной
аппаратурой; внедрение в практику новых методик комбинированного и комплексного лечения;
улучшение организации квалифицированной медицинской помощи детям со злокачественными
образованиями; усовершенствование преподавания онкологии.
В основе организации онкологической службы лежит диспансерный метод.

Онкологическая служба страны находится в подчинении Министерства здравоохранения и

представлена научно-исследовательским институтом онкологии и медицинской радиологии им.
И.И. Александрова,
четырьмя областными онкологическими диспансерами (Брестский, Витебский, Гомельский,
Могилевский}) онкологическими отделениями Гродненской областной клинической больницы и
семью городскими и межрайонными диспансерами (Барановичский, Бобруйский, Випейский,
Минский, Мозырский, Пинский,
Полоцкий). Специализированную онкогематологическую помощь детям оказывает
Республиканский научно-практический центр детской онкологии и гематологии, а больным
раком щитовидной железы - Республикансуий научно-практический центр опухолей щитовидной
железы. В сельских и городских районах имеются онкологические кабинеты, возглавляемые
районным (городским) онкологом (районных онкологов в республике - 115). Важную роль в
оказании онкологической помощи населению играют кафедры онкологии в БелМАПО и
медицинских ВУЗах страны.
Для оказания специализированной онкологической помощи в республике развернуто 3830 коек,
в том числе 130 - в центре детской онкологии. 356 онкологов и 150 радиологов (среди них 29
докторов медицинских наук и 74 - кандидата медицинских наук).
Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии М3
Республики Беларусь (НИИО и МР М3 РБ) им Н.Н. Александрова возглавляет и
координирует все виды деятельности онкологической службы в области организации
противораковой борьбы и фундаментальных исследований и осуществляет:
• научно-методическое руководство онкологической сетью республики;
• повышение квалификации врачей-онкологов и врачей общей лечебной сети;
• оказание консультативной помощи больным;
• оказание специализированной помощи больным;
• клинико-экспериментальные исследования в области онкологии.
1
 Оказание специализированной помощи при всех видах онкологической патологии осуществляют
14
стационарных и 11 клинико-диагностических отделений
Онкологический диспансер. Основным структурным подразделением онкологической службы
республики является областной онкологический диспансер, который находится в ведении
территориального отдела здравоохранения.

Основные задачи деятельности областного онкологического диспансера:

1. Обеспечение в полном объеме квалифицированной стационарной и поликлинической
консультативной и лечебной помощи онкологическим больным.
2. Организационно-методическое руководство и координирование деятельности всех
онкологических и лечебно-профилактических учреждений.
3. Систематический учет и анализ состояния заболеваемости и смертности от злокачественных
новообразований; анализ причин поздней диагностики рака.
4 Активное освоение и внедрение в практику специализированных онкологических лечебных
учреждений современных методов диагностики и лечения рака.
5. Контроль за правильностью лечения больных злокачественными опухолями, которое проводится
в общей лечебно-профилактической сети.
Онкологический кабинет. Первичным звеном в лечебно-диагностическом процессе являются
лечебно-профилактические учреждения сельских районов (в республике их 118) и городов. В своей
повседневной деятельности областной онкодиспансер опирается на онкологические кабинеты,
которые организуются в
составе поликлиник городских и районных больниц. Работу кабинета возглавляет районный
(городской) онколог, который в административном плане подчиняется главному врачу
территориального медицинского объединения (ТМО), а в организационно-методическом - главному
врачу областного (городского) диспансе
ра. Задачи онкологического кабинета:
1. Организационно-методическое руководство противораковыми мероприятиями, которые
осуществляет лечебно-профилактическая сеть
2. Проведение учета и диспансерного наблюдения за онкологическими больными.
3. Осуществление обследования больных и организация своевременного их лечения
Виды деятельности районного (городского) онколога:
1. Первичный и консультативный прием онкологических больных и организация, их госпитализации
для специального лечения, анализ причины отказов в госпитализации для специального или
симптоматического лечения.
2. Диспансеризация онкологических больных и пациентов с предраковыми заболеваниями.
3. Патронаж на дому всех нуждающихся в нем онкологических больных, в том числе и больных IV
клинической группы, которые посещаются на дому врачами и медсестрами поликлиники по месту
жительства больного.
4. Осуществление амбулаторной химио- и гормонотерапии.

2
5. Решение совместно с онкологической МРЭК вопросов инвалидности и/или восстановления
трудоспособности (частичной или полной).
Существующая в стране система онкологической помощи отнюдь не является автономной, в своей
работе она тесно связана с общей лечебной сетью
Смотровой кабинет. Задачи работы смотрового кабинета:
1. Проведение профилактического осмотра женщин в целях раннего выявления рака и предраковых
заболеваний половых органов, молочной железы, кожи, прямой кишки.
2. Направление лиц с выявленной патологией к специалистам для уточнения диагноза.
3. Проведение противораковой пропаганды среди женщин, посещающих поликлинику.

2. Онкологическая эпидемиология. Современные тенденции заболеваемости раком.

В мире: В РБ:
1. Рак легкого 1. Кожа
2. Молочная железа 2. Легкое
3. Желудок 3. Молочная железа
4. Толстая кишка
5. Печень
6. Предстательная железа

Факторы повышения рака:

1. Ухудшение экологии
2. Эпидемиологический переход (демографический показатель):
- повышение хронических заболеваний;
- численность населения;
- повышение численности людей пожилого возраста лиц и снижение лиц молодого возр.

3. Эпидемиология рака. Виды эпидемиологических исследований в онкологии.

В настоящее время под эпидемиологией рака понимают раздел онкологии,который изучает частоту,
причины возникновения закономерности распространения злокачественных новообразований на
определенной территории среди всего населения или отдельных его групп. В онкологической
эпидемиологии применяется комплексный метод, включающий статистические исследования,
эпидемиологическое обследование, сравнительно-исторический анализ, элементы медицинской
географии, экспериментальное моделирование.
1.2. ОПИСАТЕЛЬНАЯ (ДЕСКРИПТИВНАЯ) ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА.
Описательная эпидемиология изучает особенности распространения отдельных форм
злокачественных опухолей в конкретных группах населения. Предмет изучения описательной
эпидемиологии - заболеваемость и смертность вразных географических регионах, населенных
пунктах. Основными задачами онкологической статистики являются:
 определение современного состояния и основных тенденций заболеваемости,
болезненности и смертностей населения от злокачественных опухолей;
 оценка эффективности мероприятий в области, профилактики и раннего выявления
злокачественных новообразований, лечения и реабилитации онкологических больных;
 обеспечение органов здравоохранения постоянной информацией для оперативного
руководства системой противораковой борьбы
Объектами изучения онкологической статистики являются:
 распространение опухолей среди всего населения и отдельных его групп;
1.3. АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА
Этиологические гипотезы, возникающие из таких наблюдений, подкрепляются углубленным
изучением населения, причинно-следственных связей между заболеванием и его возможным
фактором риска и особенностей распространения рака по времени, месту возникновения, а также по
индивидуальным характеристикам заболевших, что и составляет основу аналитической
эпидемиологии.
Основными задачами аналитической эпидемиологии рака являются:
 ответственных за возникновение зпокачественных новообразовании у человека;

3
  определение опасности канцерогенного воздействия различных факторов окружающей
среды на человека, в том числе изучение проблем профессионального рака;
 анализ причин неэффективности( эффективности) тех или иных мероприятий по
профилактике и лечению злокачественных опухолей.
Факторы:
1. Возраст .
2. Пол.
3. Связь между злокачественными новообразованиями и социальными,
географическими и природно-этническими факторами. 1.4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА
Экспериментальные эпидемиологические исследования или так называемые интервенционные
контролируемые исследования предполагают проведение в какой-то степени эксперимента на
человеке. Таких исследованиях обычно изучается аффект удаления или снижения воздействия
предполагаемого канцерогена
на заболеваемость и смертность от рака, этиологически возможно связанного с ним. Включенные в
них лица подвергаются влиянию факторов с предположительно ингибирующим канцерогенез.
Понятие о рандомизации. Процесс случайного распределения вариантов лечения (другого
воздействия) между пациентами называется рандомизацией. Метод конвертов: 1. Слепой
(исследователь знает, а пациент нет). 2 . Двойной слепой( никто не знает).
Методы исследования:
1. Кагортный метод 1. Ретроспективный
2. Случай –контроль 2. Проспективный

4. Деонтология в онкологии.
Медицинская деонтология – наука о врачебном долге; совокупность этических норм при
выполнении медиком своих профессиональных обязанностей, основанная на гуманизме.
Особенности медицинской деонтологии в онкологии:
а) самоизлечения практически не бывает, выздоровления больного всецело зависит от компетенции
врача
б) страх населения перед злокачественными опухолями особенно велик
в) распространено мнение о бесперспективности лечения
Учитывая вышеперечисленное, при общении с пациентов врач должен:
1. Успокоить пациента и психологически подготовить его к предстоящему лечению, внушив веру в
излечимость заболевания. Информировать пациента о методах лечения, их эффективности, исходя
из данных научных исследований или основываясь на благоприятных исходах заболевания у
конкретных, известных больному, людей.
2. Уметь оказать психологическую коррекцию состояния пациента согласно его стадии адаптации
(шок – отрицание – агрессия – депрессия – попытки сговора с судьбой – принятие болезни).
3. Индивидуально подходить к вопросу информирования больного о его заболевании
4. Уметь убедить больного в необходимости того или иного метода диагностики или вида операции и
др.

5. Эпидемиология рака. Понятие о демографическом и эпидемиологическом переходах.

Эпидемиологический переход. Этот термин используется для динамической характеристики
структуры заболеваемости и смертности населения Земли. Сдвиг структуры заболеваемости
населения в сторону увеличения и устойчивого преобладания хронических неинфекционных
болезней над инфекционными получил название «эпидемиологического перехода». Доля
хронических неинфекционных заболеваний, и в том числе рака, в структуре заболеваемости и
смертности населения в большинстве стран мира на протяжении последнего столетия неуклонно
возрастает и постепенно начинает занимать доминирующее положение, принадлежавшее ранее
инфекционным болезням.
Понимание природы изменений в структуре заболеваемости населения возможно только при учете
наблюдающихся особенностей его демографического состояния. Теория демографического
перехода, разработанная F. Notestein и К. Davis (1944-45), предполагала, что все общества проходят
три стадии развития:
от доиндустриальной через индустриальную к постиндустриальной, при которой достигается
демографическое равновесие в мире вследствие демографического перехода. Дословно термин

4
«демографический переход» означает переход от роста к стабилизации численности населения
Земли.
В концептуальном плане явление демографического перехода заключается в первоначально резком
увеличении скорости роста популяции, которое сменяется затем стремительным ее уменьшением,
после чего население стабилизируется в своей численности. На завершающих этапах
демографического перехода происходит резкое увеличение продолжительности жизни и изменение
возрастной структуры населения (соотношение между молодым и старшими поколениями) .
Одновременно, в процессе перехода происходит рост производительных сил общества и
урбанизация населения. Таким образом, составляющими демографического перехода являются
такие понятия, как численность населения планеты, продолжительность его жизни и возрастно-
половая структура.

5
 6. Понятие о противораковой борьбе, ее основные направления.
Понятие «противораковая борьба» подразумевает комплекс мероприятий, направленных на защиту
человека от воздействия известных канцерогенных агентов, активное.выявление заболевших на
доступных для обнаружения начальных этапах опухолевого роста, своевременную диагностику и
лечение больных с применением современных методов, их медицинскую и социальную
реабилитацию" и при необходимости - оказание паллиативной помощи.

Лечение. Главная цепь в печении онкологических больных состоит в том, чтобы добиться
полноговыздоровления или максимально возможно длительной ремиссии при высоком качестве
жизни пациентов. Решение ее непосредственно связано с последовательным расширением и
укреплением и развитием соответствующих специализированных лечебных учреждений,
оснащенных современной аппаратурой и оборудованием, обеспечением их необходимыми
лекарствами и высококвалифицированным персоналом.
Профилактика.
Первичная профилактика – комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, устраняющих
влияние факторов риска и повышающих противоопухолевую резистентность организма.
Примеры: санпросвет работа, борьба с вредными привычками, пропаганда рационального питания,
охрана окружающей среды, защита рабочих мест
Рациональное питание и режим:
- ежедневно фрукты до 5 раз в день (минимум 400 г.)
- уменьшение потребления говядины, баранины, жирного мяса
- увеличение потребления рыбы и растительного масла
- сохранение стабильного правильного веса
- ограниченное употребление алкоголя, отказ от курения
- избегать прямого солнечного воздействия
- подвижный и активный образ жизни
Медицинская (вторичная) профилактика – выявление лиц с высокой степенью риска, их
диспансеризация, систематический контроль и лечение хронических заболеваний.
При выявлении злокачественной опухоли на ранней стадии многократно повышается вероятность
ее успешного лечения. Своевременное обнаружение предопухолевых заболеваний и
злокачественных опухолей на доклинической стадии возможно только в результате скрининга
онкологических заболеваний.
Третичная профилактика – снижение и предотвращение смертности от рака путем лечения уже
существующего заболевания, предупреждения его рецидивов, а также развития другой формы рака.
Реабилитация. Реабилитация предполагает использование государственных, медицинских,
социально-экономических, профессиональных, педагогических и других мероприятий, направленных
на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно
полезному труду. Реабилитация онкологического больного должна начинаться до применения того
или иного лечения и продолжаться всю оставшуюся жизнь.
Паллиативная терапия. Разработка и широкое внедрение новых и эффективных методов
паллиативного
лечения, облегчающих страдания заболевших раком, и предоставление этим людям возможностей
для медицинской и социальной реабилитации позволили бы в значительной степени облегчить
тягостные последствия этого заболевания на заключительных этапах жизни.

6
 7. Диспансеризация онкологических больных. Учетная онкологическая документация.
Общий принцип проведения онкологического компонента диспансеризации состоит в
формировании групп повышенного риска включающих лиц, имеющих ту или иную патологию и/или
имеющие те или иные факторы риска, которые могут привести (или привели) к развитию
опухолевого или предопухолевого заболевания.
Фактором, побудившим возложить на амбулаторно-поликлиническую сеть эту работу, является
наличие постоянной и прочной связи между населением и общей лечебной сетью, построенной по
участковому принципу и осуществляющей наблюдение и лечение одних и тех же контингентов
населения .в пределах одной территории (участка).
Диспансерное наблюдение за онкологическими больными осуществляется в основном
онкологической службой. Диспансеризация больных с онкологическими заболеваниями
предполагает заполнение учетной документации,
Основные принципы диспансерной работы в онкологии:
 Повсеместный и строгий учет больных раком и предопухолевыми заболеваниями.
 Динамическое наблюдение и печение больных раком и предраковыми заболеваниями.
 Изучение и своевременная коррекция условий труда и быта больных.
 Оперативная связь онкологической службы с учреждениями общей лечебной сети.
Диспансеризация больных злокачественными новообразованиями осуществляется пожизненно.
Группы диспансерного учета:
К группе 1а, относят больных с неясной клинической картиной, подозрительной на злокачественное
новообразование. Их обследование и уточнение диагноза должно быть организовано не позднее,
чем через 10 дней с момента взятия на учет. Больных группы la при подтверждении диагноза рака
переводят во II или IV группы или снимают с учета при исключении опухоли. На больных la группы
учетная документация не заполняется.
Больные группы 16 - с предопухолевыми заболеваниями - наблюдаются у специалистов по
профилю в зависимости от пораженного органа, больных облигатным предраком и наблюдоют
врачи онкологи. После радикального лечения. Предопухолевых заболеваний больные подлежат
диспансерному наблюдению в течение 2 лет (осматриваются 1 раз в 3 месяца). При полном
выздоровлении и отсутствии рецидива больные снимаются с учета. Учетная документация -
контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у-03-онко).
Больные II группу злокачественными новообразованиями подлежат специальному лечению.
Учетная документация: извещение (ф. № 090(у-03) и контрольная карта диспансерного наблюдения
(ф. № 030/у-03-онко). Кроме того, выделяют группу II а - больных, подлежащих радикальному
печению. Под радикальным лечением понимают применение методов, направленных на полное
излечение больного. После проведенного специального (радикального) лечения больные
переводятся в III клиническую группу, а при обнаружении отдаленных метастазов - в IV.
К группе III относят больных после радикального печения, при отсутствии рецидивов и метастазов,
т.е. это практически здоровые люди, излеченные от злокачественных новообразований. При
возникновении рецидивов больные из этой группы могут переводиться в группу II для проведения
специального лечения (хирургического, лучевого и др.) или в группу IV, если специальное лечение
не показано или не может быть проведено.
К IV клинической группе относят больных с распространенной формой злокачественного
новообразования, специальное лечение которых даже с паллиативной (симптоматической) целью
невозможно. Если у больного впервые выявлена злокачественная опухоль в IV стадии, то
заполняется извещение, контрольная карта и «Протокол на случай выявления у больного
запущенной формы злокачественного новообразования».
Тактика врача общей лечебной сети зависит от клинической группы больного.

7
Учетные документы на онкологических больных:
1. форма 090/у – “Извещение о впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого
злокачественного новообразования” – заполняется на каждого вновь выявленного больного
злокачественной опухолью; служит для анализа данных по системе «канцеррегистр». Отправляется
в онкодиспансер в течение 3-х дней.
2. форма 027/у - “Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным
новообразованием” – заполняется лечащим врачом после лечения больных злокачественными
опухолями в стационаре, отправляется в онкодиспансер.
3. форма 027-2/у - “Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного
новообразования” – заполняется на первичных больных любыми злокачественными опухолями в IV
стадии и на больных с III стадией рака наружных форм злокачественных новообразований
4. форма 25/у – «Медицинская карта амбулаторного больного» - учетная форма, заполняемая на
амбулаторного больного. Срок хранения – 5 лет.
5. форма 030-6/у – «Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)» - заполняется на
больных злокачественными новообразованиями; ведется всю жизнь.

8
9
8. Диспансеризация онкологических больных. Клинические группы диспансерного учета.
Общий принцип проведения онкологического компонента диспансеризации состоит в
формировании групп повышенного риска, включающих лиц, имеющих ту или иную патологию и/или
те или иные факторы риска, которые могут привести (или привели) развитию опухолевого или
предопухолевого заболевания. Фактором, побудившим возложить на амбулаторно-поликлиническую
сеть эту работу, является наличие постоянной и прочной связи между населением и общей
лечебной сетью, построенной по участковому принципу и осуществляющей наблюдение и лечение
одних и тех же контингентов населения в пределах одной территории (участка).
Диспансерное наблюдение за онкологическими больными осуществляется в основном
онкологической службой. Диспансеризация больных с онкологическими заболеваниями
предполагает заполнение учетной документации, выбор врачом стратегии и тактики лечения
больного, контрольные сроки наблюдения и порядок диспансеризации, деонтологические аспекты
работы с больным и его родственниками. Основные принципы диспансерной работы в онкологии:
1. Повсеместный и строгий учет больных раком и предопухолевыми заболеваниями.
2. Динамическое наблюдение и печение больных раком и предраковыми заболеваниями.
3. Изучение и своевременная коррекция условий труда и быта больных.
4. Оперативная связь онкологической службы с учреждениями общей лечебной сети.
Диспансеризация больных злокачественными новообразованиями осуществляется пожизненно.
Особенно велико значение диспансеризации в работе с онкологическими больными, получившими
радикальное лечение по поводу рака. Выделяют следующие аспекты диспансерного наблюдения
больных III клинической группы: 1) ранняя диагностика рецидивов и метастазов злокачественных
опухолей, которая приобретает все большее значение в связи с расширяющимися возможностями
специального печения; 2) выявление и коррекция расстройств, возникниших после радикального
противоопухолевого лечения; 3) проведение комплекса общеукрепляющих лечебных мероприятий,
в том числе санаторно-курортного лечения, 4) экспертиза временной и стойкой утраты
трудоспособности
онкологических больных, их рациональная трудовая реабилитация; 5) диагностика метахронных
первично-множественных злокачественных опухолей, поскольку вероятность возникновения новой
опухоли у таких больных значительно выше, чем в популяции.
Периодичность осмотра состоящих на учете пациентов определяется временем, прошедшим с
момента окончания специального лечения. Онкологические больные, которым проводилось
радикальное лечение по поводу злокачественных новообразований, подвергаются регулярному
патронажному обследованию и осмотрам у онколога:
• в течение первого года после печения - 1 раз в квартал;
• в течение второго и третьего годов - 1 раз в полугодие;
• в дальнейшем - не реже 1 раза в год.
Ключевым эвеном в адекватном функционировании диспансерного метода в онкологии является
принцип разделения всех онкологических больных на клинические группы. Для пациентов каждой из
таких групп предусматривается определенный стандарт лечебных, реабилитационных и
организационных мероприятий. К группе Iа, относят больных с неясной клинической картиной,
подозрительной на злокачественное новообразование. Их обследование и уточнение диагноза
должно быть организовано не позднее, чем через 10 дней с момента взятия на учет. Больных
группы la при подтверждении диагноза рака переводят во II или IV группы или снимают с учета при
исключении опухоли. На больных la группы учетная документация не заполняется.
Больные группы Iб - с предопухолевыми заболеваниями - наблюдаются у специалистов по
профилю в зависимости от пораженного органа, больных облигатным предраком наблюдают врачи-
онкопоги. После радикального лечения предопухолевых заболеваний больные подлежат
диспансерному наблюдению в течение 2 пет (осматриваются 1 раз в 3 месяца). При полном
выздоровлении и отсутствии рецидива больные снимаются с учета. Учетная документация -
контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у-03-онко).
Больные II группы злокачественными новообразованиями подлежат специальному лечению.
Учетная документация: извещение (ф. № 090(у-03) и контрольная карта диспансерного наблюдения
(ф. № 030/у-03-онко). Кроме того, выделяют группу IIа - больных, подлежащих радикальному
печению. Под радикальным лечением понимают применение методов, направленных на полное
излечение больного. После проведенного специального (радикального) лечения больные
переводятся в III клиническую группу, а при обнаружении отдаленных метастазов - в IV.
К группе III относят больных после радикального печения, при отсутствии рецидивов и метастазов,
т.е. это практически здоровые люди, излеченные от злокачественных новообразований. При

10
возникновении рецидивов больные из этой группы могут переводиться в группу II для проведения
специального лечения (хирургического, лучевого и др.) или в группу IV, если специальное лечение
не
показано или не может быть проведено.
К IV клинической группе относят больных с распространенной формой злокачественного
новообразования, специальное лечение которых даже с паллиативной (симптоматической) целью
невозможно. Если у больного впервые выявлена злокачественная опухоль в IV стадии, то
заполняется извещение, контрольная карта и «Протокол на случай выявления у больного
запущенной формы злокачественного новообразования». Больных, не подлежащих специальному
печению (IV клиническая группа) направляют для диспанседного наблюдения и симптоматической
терапии к врачам общей лечебной сети. Больным IV группы при необходимости должно быть
обеспечено стационарное симптоматическое лечение в лечебных учреждениях общей сети.

9. Понятие о клинических группах онкологических больных

К группе Iа, относят больных с неясной клинической картиной, подозрительной на злокачественное

новообразование. Их обследование и уточнение диагноза должно быть организовано не позднее,
чем через 10 дней с момента взятия на учет. Больных группы la при подтверждении диагноза рака
переводят во II или IV группы или снимают с учета при исключении опухоли. На больных la группы
учетная документация не заполняется.
Больные группы Iб - с предопухолевыми заболеваниями - наблюдаются у специалистов по
профилю в зависимости от пораженного органа, больных облигатным предраком наблюдают врачи-
онкопоги. После радикального лечения предопухолевых заболеваний больные подлежат
диспансерному наблюдению в течение 2 пет (осматриваются 1 раз в 3 месяца). При полном
выздоровлении и отсутствии рецидива больные снимаются с учета. Учетная документация -
контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у-03-онко).
Больные II группы злокачественными новообразованиями подлежат специальному лечению.
Учетная документация: извещение (ф. № 090(у-03) и контрольная карта диспансерного наблюдения
(ф. № 030/у-03-онко). Кроме того, выделяют группу IIа - больных, подлежащих радикальному
печению. Под радикальным лечением понимают применение методов, направленных на полное
излечение больного. После проведенного специального (радикального) лечения больные
переводятся в III клиническую группу, а при обнаружении отдаленных метастазов - в IV.
К группе III относят больных после радикального печения, при отсутствии рецидивов и метастазов,
т.е. это практически здоровые люди, излеченные от злокачественных новообразований. При
возникновении рецидивов больные из этой группы могут переводиться в группу II для проведения
специального лечения (хирургического, лучевого и др.) или в группу IV, если специальное лечение
не
показано или не может быть проведено.
К IV клинической группе относят больных с распространенной формой злокачественного
новообразования, специальное лечение которых даже с паллиативной (симптоматической) целью
невозможно. Если у больного впервые выявлена злокачественная опухоль в IV стадии, то
заполняется извещение, контрольная карта и «Протокол на случай выявления у больного
запущенной формы злокачественного новообразования». Больных, не подлежащих специальному
печению (IV клиническая группа) направляют для диспанседного наблюдения и симптоматической
терапии к врачам общей лечебной сети. Больным IV группы при необходимости должно быть
обеспечено стационарное симптоматическое лечение в лечебных учреждениях общей сети.
Тактика врача общей лечебной сети зависит от клинической группы больного:
Iа клиническая группа. Заподозрив злокачественное новообразование, врач обязан обеспечить
обследование больного в максимально короткий срок (10 дней), придерживаясь клинического
минимума, позволяющего диагностировать опухоль. При отсутствии условий для обследования и
для установления окончательного диагноза больного следует направить на консультацию в
онкологический
кабинет или диспансер, выдав ему на руки подробную выписку с результатами проведенных
исследований. При этом важно не упустить из поля зрения направленного на консультацию
больного. Для чего через 5-7 дней врач обязан проверить, уехал ли больной на консультацию.
Госпитализация больных с подозрением на рак в отделения общего профиля оправдана лишь для
проведения специального обследования. Динамическое наблюдение за больными в амбулаторных
или стационарных условиях с целью исключения рака недопустимо.
11
Iб клиническая группа. Бопьных с облигатными и факультативными предраками, требующими
специального (хирургического, лучевого) печения, врач направляет к онкологу. Больные с
факультативными предраком, не нуждающиеся в специальном лечении, находятся на диспансерном
наблюдении в общей лечебной сети, им проводится консервативная терапия и осмотры в сроки,
установленные при данном заболевании.
II и IIа клинические группы. При выявлении у больного злокачественного новообразования врач
направляет его с подробной выпиской в онкологический кабинет соответствующей городской или
районной поликлиники. Допускается направление больных врачом общей сети непосредственно в
онкологический диспансер или другое лечебное учреждение, где ему может быть проведено
специальное лечение. Через 7-10 дней участковый врач обязан выяснить, уехал ли больной на
лечение. Одновременно врач заполняет и отправляет в онкологический кабинет извещение (или
извещение и контрольную карту), указав в какое лечебное учреждение направлен больной на
лечение.
III клиническая группа. Г]о указанию онколога участковый врач обеспечивает явку больного на
контрольный осмотр в онкологический кабинет. При отсутствии онколога участковый врач
самостоятельно производит в установленные сроки осмотр и обследование больного, решает
вопрос о наличии или отсутствии рецидива и метастазов и сообщает дату и результаты
контрольных осмлтров онкологическое учреждение.
IV клиническая группа. В случае удовлетворительного состояния врач направляет больного на
консультацию к онкологу для выработки схемы симптоматического печения. Больных в тяжелом
состоянии консультирует с онкологом надому и по согласованию с ним проводит симптоматическое
лечение. На впервые
выявленных больных заполняет и отправляет в онкокабинет или диспансер извещение и протокол
на запущенный случай.

10. Современные представления о механизмах канцерогенеза

Принципы современной онкогенно-антионкогенной теории канцерогенеза:

1. В основе современной модели канцерогенеза лежит концепция онкогенов (протоонкогенов) и
антионкогенов (генов-cynpeccopoв). Ведущую роль в формировании опухоли играют два класса
нормальных регуляторных генов: протоонкогены - активаторы пролиферации и дифференцировки
клеток и супрессорные гены (антионкогены) - ингибиторы этих процессов. Также выделяют третий
класс онкоассоциированных генов, к которым относят мутаторные гены.
2. Пусковым и обязательным событием в канцерогенезе являются нелегальные повреждения
протоонкогенов и генов-супрессоров в виде их структурных изменений. Последствиями таких
генетических повреждений (мутаций) является активация онкогенов и инактивация генов-
супрессоров и мутаторных генов. В результате мутаций возникают нарушения баланса между ними,
происходит утрата контроля за нормальным клеточным ростом, дифференцировкой и
пролиферацией, которые, в конечном счете, приводят к злокачественной трансформации
клетки и развитию новообразования.
3. Малигнизированный клон не возникает путем однократного мутационного события. Активации
одного онкогена или, наоборот, потери функцииодного антионкогена, недостаточно для
превращения нормальной клетки в опухолевую. На основании математического моделирования
предполагается, что для превращения нормальной клетки в опухолевую требуется независимых
случайных мутаций как минимум в 4-5 генах (протоонкогенах, генах-супрессорах). Условие состоит в
том, чтобы оба события совпали в одной и той же клетке. Только при этом нормальная клетка
становится раковой. На деле, при возникновении конкретного опухолевого клона для реализации
конечного результата необходимо гораздо большее количество мутационных шагов. Каждая
опухоль, таким образом, имеет свой генетический портрет, который и определяет ее свойства.
4. Происхождение мутантных генов, участвующих в канцерогенезе может быть различным.
Повреждения онкогенов и генов-супрессоров в соматических клетках организма могут быть
следствием воздействия на человека различных экзогенных и эндогенных факторов. В этом случае
они не наследуются, но определяют трансформацию именно той клетки, которая их приобретает.
Большинство известных раков относится к данному типу. Повреждения, затрагивающие
потенциальные онкогены (антионкогены), могут быть в половых клетка. В этом случае они
наследуются через половинный набор хромосом одного из родителей, создавая предпосылки для
реализации наследуемых семейных форм рака (наследственной предрасположенности к раку).

12
5. Раковая клетка передает свою аномальность по наследству своим дочерним клеткам через
механизмы генетического классического наследования. Поэтому, с позиций молекулярной генетики,
рак является генетическим заболеванием (заболеванием генома клетки!), вызванным изменениями
в протоонкогенах (или генах-супрессорах). Поскольку опухоль – генетическая болезнь- она
незаразна.
6. Пролиферация является необходимым компонентом процесса канцерогенеза. Она может быть
результатом генетических изменений в клетке, или связана с другими физиологическими или
патологическими процессами и предшествовать изменению в геноме. Репликация ДНК в
пролиферирующих клетках делает их более чувствительными к мутациям. В активно делящихся
клетках увеличивается также вероятность спонтанных мутаций, поэтому пролиферация может быть
охарактеризована как ранняя стадия канцерогенеза. Неделящаяся, дифференцированная клетка не
озлокачествляется.
7. Генетическая концепция канцерогенеза подразумевает, что популяция опухолевых клеток - это
результат размножения, начавшийся от одной клетки – родоначальницы клона, претерпевшей
опухолевую трансформацию. В этом состоит смысл представления о моноклональном развитии
злокачественных опухолей.
8. В настоящее время канцерогенез понимается как стадийный, ступенчатый процесс, в основе
которого лежит концепция инициации, промоции и прогрессии. Согласно этой концепции, в
результате инициации клетка претерпевает необратимые изменения генотипа, которых, однако,
недостаточно для ее превращения в опухолевую. На стадии промоции в клетке происходят
процессы, приводящие к формированию опухолевого фенотипа, т.е. превращению инициированной
клетки в злокачественную. В основе прогрессии опухоли лежит процесс наращивания
злокачественных свойств опухолевых клеток
путем отбора соответствующих клонов. Переход от одной стадии канцерогенеза к другой
(последующей или предыдущей) происходит в результате воздействия экзогенных и эндогенных
факторов, которые могут, как способствовать, так и противодействовать этому процессу.
9. Важную роль в реализации мутаций и канцерогенеза играют также факторы риска и антириска.
Имеется в виду роль возраста, попа, питания, вредных привычек, наследственности, социально-
географических и природно-этнических факторов. Доказано, что факторы образа жизни и
окружающей среды являются основной причиной развития 90-95% злокачественных опухолей
человека.
Молекулярно-биологические основы канцерогенеза
1. Понятие о протоонкогенах (онкогенах)
К важнейшим регуляторам, обеспечивающим постоянство структуры органов и количества клеток,
относят сигнальные белковые молекулы – факторы роста и цитокины, составляющие единую
медиаторную систему. Они реализуют свое действие через высокоспецифичное связывание со
специализированными клеточными рецепторами, расположенными на поверхности мембраны
клетки, и
являются важнейшей сигнальной системой для обмена информацией. Указанные сигнальные белки
активируют внутриклеточную систему передачи сигнала, запускают экспрессию генов-регупяторов -
протоонкогенов. Однако основной генетический контроль численности, пролиферативной
активности и весь процесс дифференцировки клеток и тканей контролируются путем трансляции
сигнальных белков регуляторными генами - протоонкогенами. Протоонкогены представляют собой
нормальные гены, всегда присутствующие в любой клетке. Положение функция и химическая
структура бопьшинства
протоонкогенов в хромосомах человека определены, значительная ич часть расположена вблизи
точек разрыва хромосом. Также были выделены и специфические белки - продукты этих генов,
принимающие участие в передаче митогенных сигналов. Функции, выполняемые протоонкогенами,
весьма многообразны. В норме их активация наблюдается при репаративных процессах,
эмбриональном развитии. Протоонкогены играют ключевую роль в формировании реакции клетки на
действие цитокинов и сами способствуют их выработке Протоонкогены контролируют
пролиферацию клеток, в основном, при переходе из одной фазы клеточного цикла в другую.
Ключевым фактором в цепи передачи сигналов к пролиферации внутри клетки служат белковые
продукты протоонкогенов – протоонкобелки. В упрощённом виде механизм передачи и контроля
сигналов вклетке приставляет собой прямое взаимодействие специфических протоонкобелков в
строго определенной последовательности. Таким образом, протоонкогены обеспечивают
нормальное функционирование системы передачи сигналов в клетке, чем создаются условия для ее
полноценного существования в окружающей среде и взаимодействия с другими клетками.

13
В нормальных клетках протоонкогены с позиции их канцерогенности неактивны. В случае их
структурных изменений (мутаций), они значительно повышают уровень своей функциональной
активности. Такие активированные протоонкогены называют онкогенами, продуцирующими
соответствующие онкобепки Последние напоминают нормальные белки протоонкогенов, но с
темисключением, что в качестве изменённых версий их выработка не зависит от естественных
регуляторов. Функцин оцкобелков заключается в том, что практически, все они нарушают
функционирование системы нормального роста и размножения клеток клеток на различных этапах.
Онкобелки активируют клеточную пролиферацию, что приводит к трансформации клетки в
злокачественную. Большинство известных онкогенов относится к ключевым белкам сигнальной
системы клетки - факторам роста, мембранным и ядерным рецепторам, цитокинам. Включение
онкогенов в процесс опухолеобразования может быть непосредственным, когда производимый ими
белок участвует в определенном этапе малигнизации, или опосредованным, когда он (белок)
оказывает активирующее или ингибирующее влияние на другие гены. Названия онкогенов образуют
аббревиатуры от начальных букв латинских названий соответствующих вирусов, из которых они
первоначально были выделены. Они распределены в соответствии с продуцируемыми ими
белковыми молекулами, кодируемые их клеточными гомологами - протоонкогенами. По сходству со
звеньями сигналов, стимулирующих митотическую активность, все протоонкобелки (или онкобелки)
делятся на гомологи факторов роста и их рецепторов; передатчики ростовых сигналов от
рецепторов на ДНК; аналоги G-белков (протеинкиназы), участвующих в регуляции клеточного
деления. В настоящее время считается, что лротоонкогень могут становиться онкогенами или при
внесении их вирусом в клетку или при канцеросвнных воздействиях, трансформирующих
протоонкогены insitu в кпеточные онкогены.
2. Механизмы активации протоонкогенов
Процесс превращения нормальных протоонкогенов в онкогены называется активацией или
экспрессией онкогенов, непосредственно вызывающих опухолевый рост. Известны три основных
мехаиизма активации прдтоонкогвмов: а) мутации в структуре протоонкогена или депеции (утеря
генетического материала); б) амплификация протоонкогена (увеличение количества копий гена); в)
перестройка генома в результате перемещения (транспокации) участков хромосом.
Мутации. Один из возможных путей активации протоонкогена – точечная мутация в его структуре
под воздействием различных факторов (канцерогенов). Поскольку они вызывают перестройку
структуры ДНК, то их называют генотоксическими канцерогенами. Изменение структуру гена ведет к
продук- ции функционально измененного белка, который, включаясь в процесс вместо нормального,
может блокировать или извращать реакцию или передачу сигнала. Депеция характеризуется
потерей генетического материала. При утрате антионкогенов, или генов-супрессоров, теряется
контроль над процессами опухолевой трансформации.
Амплификация. Этот механизм активации как отдельных, так и нескольких протоонкогенов и
характеризуется увеличением числа их копий, в клетке появляется значительное количество
структурно неизмененных сигнальных белков протоонкобелков. Такая
«суперэкспрессия»(«оверэкспрессия») имитирует получение внешних сигналов, усиливающих
митотическую активность - так называемых митогенных сигналов, которые постоянно поддерживают
клетку в состоянии пролиферации. Это приводит к появлению клеток, реагирующий не на внешние,
а лишь на свои внутренние ложные сигналы, что может привести к ее опухолевой трансформации.
Транслокация. Онкогены могут активироваться при перенесении по контроль другого гена -
сильного промотора. Промотор – это ген, который контролирует начало репликации одного
определённого гена. Перенос, или транслокация, происходит при перемещении участков одной
хромосомы на другую без потери генетической информации - реципрокная транслокация—
взаимный, равноценный обмен фрагментами генома. При этом онкоген может переноситься на
активные участки генома. В результате этих событий протоонкогены., локализованные в зоне
обмена участков генома могут претерпевать различные изменения своей структуры с последующим
нарушением нормальной регуляции функции.
Разновидностью перестройки хромосом, является инсерционная активация протоонкогенов, или
«вставочный канцерогенез», когда какой-либо ген может встраиваться в геном клетки и усиливать
активность близлежащих протоонкогенов. Инсерционные гены называют еще гены-энхансеры. Их
носителями являются РНК-содержащие ретровирусы, в то время как ДНК-вирусы способны
вызывать клеточную трансформацию преимущественно посредством блокады генов-супрессоров.
Протоонкогены находятся под жестким контролем генов-супрессоров, или антионкогенов. Мутации
протоонкогенов, выводящие их из-под воздействия генов-супрессоров, способствуют автономности

14
их функционирования и вызывают постоянную, «не выключающуюся» активность и клетка теряет
способность выходить из митотического цикла.
3. Понятие об опухолевых генах-супрессорах и мутаторных генах
Гены-супрессоры (другие названия - антионкогены, рецессивные опухолевые гены, опухолевые
супрессоры) - класс онкоассоциированных генов, утрата или подавление активности которых также
приводит к развитию опухолей. В неизмененных клетках гены-супрессоры подавляют деление
клеток и стимулируют их дифференцировку. Мутации в таких генах ведут к подавлению их
активности, утрате контроля за процессами пролиферации и ,как следствие, развитию рака.
Орнако..главный представитель антионкогенов ген-супрессор р53, кото-рый в норме в каждой
отдельной клетке обеспечивает постоянный контроль ДНК, предотвращая появление вредоносных
мутаций, в том числе и опухолеродных. У человека он находится в хромосоме 17. Физиологические
функции р53 заключаются в распознавании и исправлений ошибок, неизменно возникающих в ходе
репликации ДНК.
Мутации могут привести к инактивации гена-су прессорарбЗ и появлению измененной формы белка.
К основным мишеням относятся гены, продукты которых вызывают остановку клеточного цикла в
различных его фазах; гены, индуцирующие апоптоз; гены-регуляторы морфологии и т.д.
Мутаторные гены - ред генов специализированных на распознавании и восстановлении
(репарации) повреждений ДНК, которые могут вызывать генетическую нестабильность и развитие
рака. Физиологическая Функция мутаторных генов заключается в выявлении повреждении Д Н К и
поддержании целости генома путем активации репарационных систем с целью восстановлёния
исходно-нормальной структуры Д Н К . Поэтому их еще называют генами репарации ДНК.
Установлено, что инактивация подобных генов ведет к нарушению репарации ДНК, в клетке
накапливается большое количество мутаций и резко увеличивается вероятность размножения
клеточных вариантов с различными генетическими нарушениями.
4. Эпигенетические изменения в опухолевых клетках - изменения, не затрагивающие
непосредственно структуру ДНК, но приводящие к наследуемому изменению активности
генов.
Метилирование Д Н К - процесс энзиматического присоединения метипьной группы к основаниям
ДНК в первые минуты после репликации и в строго определенном ее месте. Эти места
представляют собой участки ДНК (или CpG-островки), которые распределены по геному
неравномерно. Не изменяя генетического кода, метилирование контролирует и участвует в
регуляции экспрессии генов и поддержании целости генома. В норме содержание метильных групп в
ДНК стабильно благодаря постоянному жесткому контролю баланса между процессами
метилирования и деметилирования. В процессе канцерогенеза наблюдается гиперметилирование
CpG-островков с одновременным снижением уровня метилирования остальной части генома.
Вследствие этого изменяются функции ДНК, возникает нестабильность генома, что способствует
возрастанию частоты мутаций .лиаманению активности онкогенов и генов-супрессоров.
5. Цитокины
Цитокины - это биологически активные вещества белковой природы, регулирующие широкий спектр
процессов, протекающих в организме. Цк могут быть как в секретируемой, так и мембрано-
связанной формах. Секретируемые действуют системно и дистантно, мембраносвязанные требуют
непосредственного контакта между клетками. Цк являются медиаторами передачи сигналов между
клетками через специфические рецепторы. Основными функциями Цк явпяются стимуляция или
торможение митотической активности и дифференцировки, регуляция гемопоэза, хемотаксиса и
воспалительных процессов, участие в ангиогенезе, апоптозе, эмбриогенезе и ряд других. Цк, как
модификаторы широкого спектра биологических реакций, играют важнейшую роль в иммунном
ответе и других физиологических и патологических процессах, в том числе при опухолевой
трансформации и
осуществлении противоопухолевого надзора. Цк сами могут вызывать злокачественную
трансформацию клеток в случае мутаций их рецепторов или на уровне продукции самих Цк, что
ведет к постоянной активной клеточной проли ферации. Цк играют также важную роль в стимуляции
опухолевого роста как его медиаторы. Злокачественные клетки и сами способны секретировать Цк.
стимулируйющие рост опухолей по аутокринным или паракринным механизмам. Цк опухопевых
клеток способны блокировать иммунный ответ на уровне лимфоцитов и антигенрезентирующих
клеток, но в тоже время цитокины имеют существенное значение в реализации механизмов
противоопухолевого иммунитета.

15
11. Стадии канцерогенеза

СТАДИЯ ИНИЦИАЦИИ
В стадии инициации происходят необратимые, передающиеся по наследству, нарушения генотипа
(мутации) нормальной клетки при воздействии нелегальной дозы канцерогена (инициатора).
Канцероген не является специфическим мутагеном, т.е. взаимодействует с ДНК различных генов, но
только активация онкогенов и/или инактивация генов-супрессоров может инициировать
последующее
превращение нормальной клетки в опухолевую. Однако не всегда вызванные канцерогеном мутации
ведут к инициации, так как повреждения ДНК могут быть восстановлены. И в тоже время, даже
однократное воздействие инициатора может приводить к канцерогенезу. В конечном итоге, под
воздействием канцерогенов происходят необратимые нарушения генотипа нормальной клетки и
возникает предопухолевая (трансформированная) клетка с наследственно закрепленными
свойствами, отличающими ее от нормальной по ряду признаков. Так, трансформированные клетки
отличаются от нормальных по своему социальному поведению и биохимическим свойствам.
Наконец, потомство
трансформированной клетки способно к промоции, в ходе которой проходит соответствующий отбор
на способность преодолевать противоопухолевую защиту и приобретать новые свойства (например,
метастазирование), которые могут и не зависеть от канцерогена, вызвавшего появление исходной
опухолевой клетки.
СТАДИЯ ПРОМОЦИИ
Не восстановленные мутации ДНК в инициированных (трансформированных)клетках представляют
собой первые важные ступени в канцерогенезе, но для его завершения этого недостаточно.
Необходимо, чтобы возникшая мутация стала фиксированной, т.е. должна воспроизвестись
(копироваться) в клетках-потомках и размножиться: Поэтому для закрепления инициации клетка,
измененная канцерогеном, должна совершить хотя бы один цикл пролиферации. Именно
стимуляция пролиферации инициированных клеток и закрепление существующих и резко
возрастающих в процессе деления новых мутаций в последующих поколениях и составляет суть
стадии промоции. Факторы и вещества, определяющие переход в стадию промоции и
стимулирующие размножение инициированных клеток, называются дромоторами. Так как функция
промоторов заключается в стимуляции деления инициированных клеток, то их еще называют
митогенами. Большинство промоторов имеют слабые канцерогенные свойства или даже вообще их
не проявляют. В качестве промоторов могут выступать химические соединения экзо- и эндогенного
характера. Промоторы способны также быть инициаторами, если их применять в высоких дозах и
достаточно долго, а большинство сильных канцерогенов обладают и инициирующими, и
промоторными свойствами. Эффект канцерогенов-мутагенов иногда называют инициирующим, а
промоторов - активирующим. Инициирующий эффект необратим и связан с мутированием ДНК.
Промоторный эффект обратим. В отличие от инициации, при прекращении действия промотора
возможно обратное развитие канцерогенеза, по крайней мере, на раннем его этапе и может
наступить регрессия опухоли. Отмечена определённая тропность промоторов. В поздний период
промоции в качестве действующих агентов, кроме промоторов, могут быть и другие механизмы
регуляции пролиферации клеток, такие как иммунный надзор, агенты, стимулирующие прогрессию, и
др. Итак, если воздействие инициатора вызывает мутационную активацию онкогена и/или
инактивацию антионкогена, то последующий затем эффект промоторов приводит к усилению
пролиферации и размножению таких клеток-мутантов. Это приводит к образованию критической
массы инициированных клеток, высвобождению их из-под тканевого контроля, клональному отбору
жизнеспособных клеток, что создает большие возможности для реализации инициированными
клетками потенций малигнизированных. Но для этого необходимо длительное и относительно
непрерывное воздействие промоторов и только в строго последовательном
сочетании - вначале инициирующих, а затем промотирующих факторов. В случае применения
промотора по инициации ипи когда пауза между воздействием инициатора и промотора слишком
велика опухоль не возникает. Конечным результатом стадии промоции является завершение
процесса сса элока- чественной трансформации (малигнизации), приобретение клеткой основных
черт злокачественного фенотипа и формирование распознаваемой опухоли.
СТАДИЯ ПРОГРЕССИИ
Третья стадия опухолевой трансформации - прогрессия. Еспи первые две стадии можно
рассматривать как докпинические. проявления опухолевого роста,то опухолевая прогрессия
проявляется в уже сформированной опухоли. Для перехода неопластического процесса в фазу

16
прогрессии необходимо несколькоповторных мутаций. В процессе эволюции неоплазм наблюдается
комплекс скачкообразных качественных изменений, которые принято характеризовать как их
прогрессию. Было показано, что в ходе роста неопластические клетки с одной стороны
автономизируются от организма, но с другой - находятся под постоянным давлением различных
факторов отбора, т е эволюционируют как одноклеточный организм. Именно эволюция клонов,
приводящая к их разнообразию и увеличению приспособительной жизнеспособности, а не просто
рост и расселение, и составляет суть понятия «опухолевая прогрессия» Опухолевая прогрессия -
это не просто увеличение опухоли в размерах,
это качественное изменение с появлением по существу новой, с разнообразными свойствами
опухоли, несмотря на ее моноклональное происхождение. В настоящее врем я прогрессия-
понимается как- изменение совокупности признаков опухоли (карио-, гено-, и фенотипа,
дифференцировки клеток) в направлении все большего последовательного усиленйя
злокачествбнности. Прогрессия подразумевает,что в результате разнообразных воздействий
первичный клон клон опухолевых кпеток даёт начало множеству субклонов, существенно
отличающихся от него в морфофункциональном отношении. Общая направленность этих отличий,
выражается в поразительной приспособляемости к меняющимся условиям существования и
придании опухоли преимуществ в конкурентной борьбе с организмом за выживание. Прогрессия
является следствием множественных накаппивающихся мутаций в клетках опухоли. Таким образом,
в результате многолетней профессии неопластический процесс из первоначально моноклональной
стадии переходит в позднюю, поликлональную, а клетки опухоли ко времени их клинического
обнаружения отличаются выраженной гетерогенностью т.е. гено- и фенотипической
неоднородностью. Гетерогенность лежит в основе прогрессии, направленной в сторону усиления
злокачественных свойств опухоли «от плохого к худшему». Так. путем отбора клеточных популяций
и непрерывным их развитием в направлении все большей автономии, формируются субклоны,
способные ускользать от иммунного ответа, лучше приспособленные к неблагоприятным условиям
(кислородному дефициту и др.), способные к инфильтрирующему росту и метастазированию,
устойчивые к лучевой и лекарственной терапии. Основными морфологическими признаками
прогрессии являются утрата опухолью органо- и гистотипического строения, снижение
дифференцировки (анаппазия), цитогенетические изменения, упрощение ее ферментного спектра.
На молекулярном уровне прогрессия проявляется множественными независимыми мутациями в
клетках. В результате ко времени клинического обнаружения опухоли клетки ее характеризуются
выраженной гетерогенностью, что порождает серьезные трудности для клинической и
патоморфологической диагностики.

12. Фенотипические признаки злокачественной клетки

1. Генетическая нестабильность - это увеличение вероятности возникновения и закрепления в

ряду клеточных поколений разнообразных изменений генома. Без этого практически невозможно
возникновение в одной клетке такого большого числа мутаций определяющих злокачественный
характер роста опухолей. Для генетической нестабильности характерен высокий уровень
мутабильности. Возникающие при этом множественные мутации в генах, поддерживающих
целостность генома, приводят к возникновению мутаторного фенотипа злокачественной клетки.
Кроме того, генетическая нестабильность создает гетерогенность клеточных популяций в опухоли и
тем самым постоянно предоставляет материал для отбора все более и более автономных и
агрессивных клонов. Таким образом, генетическая нестабильность является двигателем неуклонной
опухолевой прогрессии, обеспечивает накопление в опной клетке сразу нескольких мутаций,
придающих клетке совокупность необходимых для образования опухоли свойств. Развитию
генетической нестабильности опухолевых клеток и формированию их мутаторного фенотипа
способствуют следующие нарушения: а) уменьшение точности репликации ДНК (воспроизведения
генетической информации); б) нарушения в системах репарации повреждений ДНК; в) ослабления
функции чекпойнтов клеточного цикла. Главную роль в контроле генетической стабильности играет
система сверочных точек (чекпойнтов) клеточного цикла, активируемых в ответ на повреждение ДНК
или веретена деления в кпетке. Функции чекпойнтов в опухолевой клетке существенно ослаблена, в
результате, несмотря на мутации, она продолжает делиться и умножать число аномальных
потомков;г) сслабления индукции апоптоза.
2. Самодостаточность в пролиферативных (ростовых) сигналах
Заключается в их пониженной потребности во внешних ростовых сигналах для инициации и
поддержания клеточной пролиферации. Для того чтобы активно делиться клетка должна получить
17
соответствующий сигнал. В норме вступление клетки в митотический цикл происходит под
воздействием специальных сигналов, вырабатываемых обычно другими клетками. В роли внешних
сигналов, запускающих эстафетный пролиферативный каскад в клетке, выступают факторы роста.
Ростовые факторы представляют собой цитокины различных классов. Вначале они связываются с
соответствующими рецепторами на мембране клетки и посредством белков-передатчиков сигнала
транспортируются через цитозоль в ядро, где индуцируют синтез именно тех белков, которые
приводят
к транскрипции ДНК и, в конечном счете, делению клетки (рис. 3.7). После воздействия
сигналопередающая система ростовых факторов в физиологических условиях инактивируется. Ни
один тип нормальных клеток не может пролиферировать в отсутствие подобных молекулярных
сигналов. Злокачественные клетки не зависят от внешней ростовой стимуляции и могут
размножаться даже при значительном снижении уровня экзогенных ростовых факторов, что
достигается различными путями. Опухолевые клетки либо приобретают способность синтезировать
ростовые факторы, на которые они сами и отвечают, создавая петлю позитивной обратной связи
(называется еще аутокринной регуляцией); либо резко увеличивают на своей поверхности
количество рецепторов для факторов роста; либо возникает гиперфункция нормального числа
рецепторов, что делает раковую клетку чувствительной к таким уровням ростового фактора,
которые в норме не могут запустить пролиферацию. Пониженная потребность неопластических
клеток во внешних пролиферативных сигналах проявляется также в независимости от субстрата.
Так, большинство нормальных клеток способны размножаться лишь при условии их прикрепления к
внеклеточному матриксу. В ином случае пролиферативный стимул ростовых факторов не вызывает
передачи внутриклеточных сигналов для стимуляции размножения клеток. Многие типы опухолевых
клеток в отличие от их нормальных предшественников способны пролиферировать, не
прикрепляясь к субстрату.
3. Нечувствительность к подавляющим рост сигналам - важнейшее приобретенное свойство
опухолевых клеток, обусловленное нарушениями в регуляции клеточного цикла. В норме
существует множество антипролиферативных механизмов, поддерживающих определенное число и
функцию клеток в тканях. Блокировка пролиферации осуществляется ингибиторами роста путем
принудительного выведения клетки из клеточного цикла в покоящееся состояние (GO) и
приобретения при этом специфических признаков дифференцировки. Большинство механизмов
ответа нормальных клеток на антипролиферативные сигналы связано с клеточным циклом и
структурами, управляющими прохождение клеткой через его фазы. Важное препятствие
превращения нормальной клетки в опухолевую – это механизм «проверки в ходе клеточного цикла».
Переход из одной фазы клеточного цикла в другую - это строго регулируемый процесс. В норме в
клеточном цикле постулировано существование «сверочных точек» (checkpoints), прохождение
клеткой которых возможно лишь в случае нормального завершения предыдущих этапов и
отсутствия поломок в геноме.
Выделяют, по меньшей мере, три такие точки: в G1-, S-, 62-фазах. Наиболее важной является точка
проверки между G1 и S, поскольку именно в фазе S происходит удвоение ДНК и становится
возможным
последующее деление клетки. При этом клетка мониторирует окружающую среду и на основании
улавливаемых сигналов решает, продолжать ли ей пролиферацию, перейти ли в фазу GO или в
апоптоз. Ключевая роль в разрешении на продвижение по циклу, принадлежит белкам семейства
цикпинзависимых киназ. Вход клетки в цикл и контроль за нормальным его функционированием в
норме осуществляется последовательным повышением активности в каскаде цикпинзависимых
киназ, инициируемой сигналами от рецепторов факторов роста. Действие большинства
антипролиферативных механизмов основано на активации ингибиторов этих киназ, что приводит к
остановке клеточного цикла в чекпойнтах. Ингибиторы продуцируются генами-супрессорами. Их
белки блокируют прохождение поврежденной клетки через точки проверки. При снижении функции
данных генов чекпойнты инактивируются, поврежденные клетки становится нечувствительными к
ростингибирующим сигналам и продолжают размножаться.
4. Нарушения клеточной дифференцировки
Источником развития различных тканей является сравнительно небольшое число
недифференцированных клеток, которые называются стволовыми (камбиальными,
герминативными).
Только они могут находиться в клеточном цикле, служить источником обновления тканей и
образования специализированных клеток в них. Сами стволовые клетки не в состоянии выполнять
функции, свойственные зрелым клеткам. Замена поврежденных или погибших зрелых клеток

18
происходит за счет пролиферации стволовых, которые после нескольких делений превращаются в
более зрелые, частично детерминированные, полустволовые клетки. Последние трансформируются
и превращаются в дифференцированные, зрелые клетки. Такой процесс приобретения
специализированных свойств называется дифференцировкой клетки. Доказано, что реализация
способности стать дифференцированной требует выхода стволовой клетки из клеточного цикла в
стадию покоя (GO) и затем, выполнив свою функцию, она погибает. Такая
высокоспециализированная клетка уже не способна к делению, а, значит, и не может
озлокачествиться. Поэтому логично рассматривать опухоль как результат трансформации
нормальных стволовых клеток конкретной ткани в их злокачественные аналоги. При этом, в отличие
от нормальных тканей, где стволовая клетка делится, чтобы заместить стареющую
дифференцированную, в опухолевой ткани клеток продуцируется больше, чем дифференцируется.
к блокированию или извращению процессов дифференцировки в опухоли приводит постоянная
стимуляция размножения клеток и нечувствительность их к действию ростингибирующих цитокинов,
которые в норме являются индукторами дифференцировки.
5. Отсутствие репликативного старения (иммортализация)
Предполагается, что в процесса озлокачестдления и развития опухоли клетка «обманывает»
механизм
старения и приобретает бессмертие (иммортальность). После открытия механизма репликативного
старения было установлено, что практически во всех типах опухолей человека имеет место
сохранение длины теломер в хромосомах во время клеточного цикла и тем или иным механизмом
не допускается их укорочение до критического уровня, чем и определяется возможность
неограниченного роста клеточного клона. В норме соматические клетки имеют ограниченные
репликативные возможности (mortal phenotype). После определенного числа (50- 60) делений клетки
входят в жизнеспособное постмитотическое состояние старения. Это первая критическая точка (М1),
которую злокачественные
клетки должны преодолеть для приобретения способности к неограниченной пролиферации. Если
каким-то клеткам это удалось (в норме это тоже возможно), то они смогут дальше размножаться до
кризиса М2 и возникновения массивной гибели. Единственным путем выхода из кризиса М2 и
возможностью дальнейшего размножения для таких клеток в большинстве случаев является
реактивация теломеразы, после чего с низкой степенью вероятности могут возникнуть
иммортальные клетки. Последние образуют опухолевые клоны со способностью к неограниченному
размножению и формирование иммортализованного фенотипа. отсутствие в опухолевых клетках
репликативного старения связано с включением тепомеразного механизма восстановления и
поддержания постоянной длины теломер Способность опухолевых клеток преодолевать исходную
репрессию теломеразы - основной механизм формирования их иммортальности.
6. Ослабление индукции апоптоза
Приобретенная резистентность к апоптозу является признаком большинства, если не всех
опухолевых клонов. Уход от апоптоза резко повышает жизнеспособность неопластической клетки,
делает ее менее чувствительной к факторам противоопухолевого иммунитета и терапевтическим
воздействиям. Опухолевые клетки приобретают резистентность к апоптозу различными путями. На
сегодня установлено, что к ослаблению индукции апоптоза могут привести потеря экс лрессии на
поверхности клетки рецептора смерти Fas; нарушения проведения апоптогенного сигнала в
митохондриям и ингибирование проницаемостими митохондриальной мембраны для цитохрома С;
блокирование активаций и/или резкоеуменьшение времени жизни казнящих каспаз.
7. Стимуляция неоангиогенеза
Ангиогенез - формирование сосудистой сети - характеризуется увеличением количества сосудов за
счет ветвления и разделения первоначальных капилляров. Чтобы дорасти до крупных размеров,
начинающиеся опухоли должны развить способность к ангиогенезу. Идентифицированы две фазы
опухолевого роста: аваскулярная и васкулярная. Аваскупярная фаза является
самоограничивающейся и заключается в обеспечении роста опухоли путем диффузии питательных
веществ и продуктов катаболизма через опухолевую поверхность. первичный, и метастатический
растущий опухолевый очаг
обходятся без васкуляризации до тех пор, пока не достигнут диаметра в 1-2 мм. Дальнейший
опухолевый рост нуждается в своих сосудах, которые обеспечивают клетки питательными
веществами и кислородом. В отсутствие доступа к адекватному кровоснабжению опухолевые клетки
некротизируются и/или вступают в апоптоз. Тем самым ограничивается увеличение объема опухоли
и/ипи метастаза независимо от того, насколько высокими пролиферативными возможностями
обладают сами опухолевые клетки. первых. Васкулярная фаза роста опухопи представляет собой

19
фазу быстрого распространения сосудов из опухоли в окружающие ткани. Процесс образования
сосудов в опухоли, как и в нормальной ткани, заключается в ангиогенной стимуляции самой
опухолью пролиферации эндотелиальных клеток капилляров окружающей стромы, их миграции в
прилегающую к сосуду ткань опухоли и образование новых капилляров (рис. 3.18). Активно
пролиферирующие эндотелиальные клетки выделяют протеазы. Они расщепляют базальную
мембрану сосудистой стенки и внеклеточный матрикс, чем облегчается проникновение
эндотелиальных клеток в строму опухоли и/или органа. Новые кровеносные сосуды образуются,
когда эндотелиальные клетки из стенки небольших сосудов прикрепляются к окружающему их
внеклеточному матриксу и начинают делиться. Их деление и сам процесс формирования
кровеносных сосудов связан с каскадом молекулярнобиохимических реакций, регулируемыми
факторами ангиогенеза. ключевую роль в индукции ангиогенеза нормальных тканей, большинства
солидных опухолей и в развитии метастазов играет ростовой фактор эндотелия сосудов. В качестве
регуляторов ангиогенеза выступают также ростовые факторы фибробластов. Названные
ангиогенные факторы .секретируются самими опухолевыми клетками и/или клетками
воспалительного инфильтрата новообразований, например макрофагами.
8. Способность к инвазии и метастазированию
Проникновение в окружающие здоровые ткани и сопряженное с ним образование вторичных очагов
опухолевого роста - два основных свойства злокачественного роста. Метастазированию
предшествуют
размножение опухолевых клеток и инвазия их в окружающую опухоль строму. На патогенетическом
уровне они тесно связаны между собой, что и оправдывает их объединение в единое свойство
опухолевых клеток.Так, раковая клетка вначале освобождается от прикреплений к соседним
клеткам, «проламывает» базальную мембрану своего эпителия, потом преодолевает стромальную
ткань и далее проникает в сосуд через его базальную мембрану. По сосудам эта клетка
перемещается из первичной опухоли в удаленные от нее здоровые органы и ткани, в которых она в
обратном порядке проходит ступени указанного «проламывания» (из сосуда в стромальную ткань).
Последовательность инвазии: а) разъединение и обособление злокачественных клеток; б)
прикрепление опухолевых клеток к внеклеточному матриксу; в) расщепление внеклеточного
матрикса; г) минрация опухолевых клеток. К механизмам метастазирования относятся: а)
интравазальная инвазия опухолевых клеток (Проникновение опухолевых кпеток в лимфатические и
кровеносные капилляры осуществляется путем ферментолиза сосудистых стенок); б) Циркуляция
злокачественных клеток по лимфо- и/или гематогенному руслу. (При попадании в сосуд клетки
должны перенести процесс транспортировки, поскольку часто их гибель связана с относительно
большей чувствйтёльностью к иммунным и неиммунным защитным механизмам, включая
турбуленцию кровотока и травму клеток во время циркуляции. Вначале они покрываются фибрином
и тромбоцитами, формируя микротромооэмбол с опухолевой «сердцевиной», что свидетельствует о
важной ролй системы гемостаза в механизмах развития гематогенных метастазов.); в) Опухолевая
эмболия представляет собой внутрисосудистый этап метастазирования и характеризуется тем, что
циркулирующие в сосудах опухолевые клетки весьма подвержены разрушающему воздействию
иммунной системы и в частности NK-клеток, вследствие чего образуются микротромбоэмболы.
9. Изменения морфологии/движения клеток
Неопластические клетки приобретают так называемый опухолевым локомоторный фенотип. В
основе повышенной подвижности опухолевых клеток лежат нарушения ряда морфогенетических
реакций. К таким реакциям нормальных клеток относят функционирование цитоскелетной системы,
распластывание и фокальные контакты, локомоция, и межклеточные взаимодействия.

13. Биологические особенности опухолевого роста

1. Атипизм
А) морфологический:
а. клеточный – больше в размерах, извитые мембраны, множественные ядра, большее количество
ядрышек и рибосом, резко выраженная митотическая активность
б. тканевой – имеет строму и паренхиму, межклеточное вещество, есть нормальные клетки
Б) функциональный (биохимический)
Биохимический состав опухолевой ткани такой же, как и в нормальных клетках, различия только
количественные.
В) иммунологический

20
Опухоль любой ценой теряет антигенную структуру, чтобы иммуннокомпетентные клетки их не
распознали (способ выжить); исключение составляют меланома и почечно-клеточный рак.
2. Автономность роста – независимость от регуляторных систем организма и приобретение ею
способности к самоуправлению. При аутокринном механизме клетки опухоли могут одновременно
секретировать сигналы ппя пролиферации /факторы роста) и рецепторы для них, что позволяет
делящимся клеткам неоплазмы не реагировать на внешние регуляторные влияния организма и
быть независимыми от них. Паракринный механизм связан с секрецией факторов роста
опухолевыми клеткашги действием их на соседние клетки.
3. Кинетика опухолевых клеток
Клеточный цикл такой же, как и у нормальной клетки. Часто клеточный цикл длится больше, чем у
нормальной клетки.
4.Инвазивный рост опухлей
Заключается в прямом проникновении (прорастании) опухолевых клеток в окружающие ткани и
является одним из основных свойств злокачественности.
5.Рецидивирование - возникновение опухоли на том же самом месте после ее хирургического
удаления или излечения с помощью лучевой терапии или химиотерапии.
6. Метастазирование (лимфо-, гематогенное, имплантационное)
7. Влияние на организм – раковая кахексия. Синдром истощения и слабости организма,
возникающий при злокачественных опухолях в периоде, близком к терминальному, получил
название «раковой» кахексии.

14. Канцерогенные агенты, их классификация и общая характеристика

Канцерогеном... называют агент, способный вызывать или ускорять развитие новообразования,

независимо от механизма его действия или степени специфичности ответа. Канцероген - это агент,
который в силу своих физических или химических свойств может вызвать необратимое изменение
или повреждение в тех частях генетического аппарата, которые осуществляют гомеостатический
контроль над соматическими клетками». Канцерогены не только непосредственно вызывают стойкие
изменения генотипа клетки, но и опосредованно создают в организме условия, способствующие
выживанию малигнизированной клетки.
Коканцерогены - немутагенные факторы (промоторы), усиливающие эффект канцерогенных
агентов. Коканцерогенез - усиление мутагенного действия канцерогена соединениями, которые
стимулируют пролиферацию клеток, инактивируя белки-продукты антионкогенов или усиливая
передачу ростостимупирующих сигналов.
Синканцерогены - канцерогенные факторы, вызывающие усиленное образование опухолей при их
совместном воздействии с другими канцерогенами, а синканцерогенез - усиленное образование
опухолей при комбинированном действии нескольких известных канцерогенов.
Канцерогенные агенты делят, в значительной степени условно, на 3 вида: химические, физические и
биологические.

15. Химические канцерогены. Классификация, механизм действия.

Канцерогены-агенты способные вызывать или ускорять рак, независимо от механизма действия.

Общие свойства:
1)По механизму действия: -прямые( при глотании)
-непрямые (после метаболизма)
2) длительный латентный период (десятки лет)
3) Зависимость: доза-время-эффект.
4)Без пороговое действие(даже одна молекула)
Виды: 1) группа
2)источник
3)мишень
a) 1-ПАУ: 2-вырабатывается от действия газовой плиты; дым заводских труб; выбросы
металлургической и коксохимической промышленности, отходы нефтехимии, дым
ТЭЦ и выхлопные газы двигателей внутреннего сгорания; табачный дым. Немало их

21
 образуется при сжигании опавшей листвы.3-воздействуют на кожные покровы и
органы дыхания.
b) 1-Бензол и его галогены: 2-нефть;пластмала, каучук, резина.3-действует на
стволовые клетки.
c) 1-Ароматические амино- и азото- соединения: 2-лаки, краски 3-органы
мочевыделительной системы(анилиновый рак)
d) 1-Нитрозосоединения: 2-все продукты копчения( кирпичный цвет), консерванты;3-
ЖКТ, печень, ГМ
e) 1-Металлы(Ni,Be, хром): 2-добыча руды, выплавка металлов; 3-Дыхательные пути.
f) 1-Асбест: 2-добыча асбеста, производство труб; 3- кровь плевра, брюшина
мезотелиома.
g) 1-Полихлорвинил: 2-медицина( протезы, катетеры), упаковочная тара. 3-
гемобластозы, саркомы
h) 1-Природные канцерогены: 2-споровые грибки 3-восприимчивы дети, печень
i) 1-лекарст.препараты:2-(цитостатики, анаболики)3-индуцированные раки, печень
j) 1-смолы и табачный дым:(ПАУ)3-рак легкого
k) 1-питание:2-жиры животного происхождения 3-ожирение-рак желудка
l) 1-алкоголь(крепость!):3-полость рта, глотка
m) Профессиональные канцерогены
n) Канцерогены жилища(ПАУ, изотопы урана)
o) Вода
p) Трансплацентарная(мать-плацента-ребенок)

16. Физические канцерогены. Классификация, механизм действия.

a) Ионизирующее излучение-естественный радиационный фон(космическое, земная кора

человек)
Антропогенное действие (атомное оружие, аварии на АЭС)
Механизм действия: организм-ткани-гены-радиолиз воды- Н+ и ОН-

б) УФ: 1-солнце 2-исскуственное излучение

Механизм действия: фотоны света-выбивают электроны; происходят мутации РНК и ДНК

в) Неионизирующее излучение-электробытовые приборы

г) Инфракрасное излучение-горячая пища. Профессиональный рак кожи(стеклодувы)-воздействие

золы.

д) Механическое повреждение тканей-(камне носительство-хр. воспаление-пролиферация(более

уязвимы к канцерогенам), постоянное травмирование, трофические язвы и свищи)

ДОПОЛНИТЕЛЬНО ИЗ НЕТА!

Этапы физического канцерогенеза Мишенью канцерогенных агентов физической природы также

является ДНК. Допускается либо их прямое действие на ДНК, либо через посредники —
своеобразные медиаторы канцерогенеза. К последним относят свободные радикалы кислорода,
липидов и других органических и неорганических веществ. • Первый этап физического
канцерогенеза — инициация опухолевого роста. Он заключается в прямом или опосредованном
воздействии агентов физической природы на ДНК. Это вызывает либо повреждение её структуры
(генные мутации, хромосомные аберрации), либо эпигеномные изменения. Как первое, так и второе
может привести к активации протоонкоге-нов и последующую опухолевую трансформацию клетки. •
Второй этап — промоции. На этом этапе канцерогенеза осуществляется экспрессия онкогена и
модификация нормальной клетки в раковую. В результате последовательных циклов пролиферации
формируется опухоль.

17. Биологические канцерогены. Классификация, механизм действия.

22
а)вирусы(ДНК,РНК, Т-кл. лейкоза)

М.Д.: организм-геном вируса встраивается в клетку:

1-размножается
2-вирус. Геном + агенты(протоонкогены)
3-вирус. Геном в онкогене хозяина
4-вирусоносительство

ДНК сод. Вирусы: (ДНК-содержащие онкогенные вирусы. Трансформацию способны вызывать

папова-, герпес- и аденовирусы. Злокачественной трансформации подвергается небольшая часть
заражённых клеток, что обусловлено развитием абортивной вирусной инфекции клеток.
Трансформированные клетки сохраняют один или несколько вирусных геномов, встроенных в геном
клетки-хозяина.)

 Герпес (Эпштейн_Бар)-носоглотки(вирус Эпштйен-Барра может способствовать развитию

лимфом. )
Герпес человека 8 типа
Вирус саркомы Капоши
 Папилома-вирусы-16-18( рак шейки матки)
 Вирус гепатита В, С(хроническое инфицирование вирусами гепатитов В и С (особенно!)
очень часто провоцирует развитие цирроза печени с исходом в рак печени.)
б) бактерии (хеликобактер пилори)-желудок. МД: Воздействие Helicobacter Pylori может
варьироваться в зависимости от места её локализации в желудке. Антральные очаги инфекции
приводят к повышенной секреции гастрина и соляной кислоты. Этот патологический механизм
связан с выбросом в кровь гормона соматостатина. Гиперсекреция соляной кислоты приводит к
поражению слизистой оболочки желудка и формированию сначала эрозий, а затем язвенных
поражений.
Локализация хеликобактер пилори в теле желудка и его центральной части провоцирует напротив,
снижение уровня продукции соляной кислоты. Это становится причиной атрофического гастрита с
поражением функции пищеварительной системы. В этом случае высок риск развития
аденокарциномы и других злокачественных опухолей тела желудка. 
Механизм канцерогенного действия ИР до конца не установлен. Считается
что при длительном обитании HP у инфицированных в слизистой оболочке желуд
ка развиваются воспаление, глубокие атрофические изменения и кишечная ме
таплазия, сопровождающиеся ахлоргидрией. которые обычно предшествуют раку

в) паразиты(опистархоз-жел.вывод.пути, холангтолит; шистосомоз(двуустка)-мочевывод.пути-

жел.пузырь)

18. Профилактика бытовых канцерогенных воздействий.

Многие вещества, с которыми человек часто вступает в контакт в домашнем быту относят к
канцерогенам, то есть к факторам, воздействие которых вызывает или достоверно увеличивает
частоту возникновения доброкачественных и/или злокачественных опухолей у людей и/или
животных. К ним относятся: Курение, питание, алкогольные напитки, стресс, жильё человека,
физическая активность человека.

1)Курение (Курение считают основной причиной возникновения хронических заболеваний легких

в 75% случаев и ишемической болезни сердца в 25% случаев у лиц мужского пола в
возрасте до 65 лет. Среди опасных последствий курения не последнее место занимают
язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки и различного рода нарушения течения
беременности. включая самопроизвольные аборты и внутриутробную смерть плода.)
Профилактика:
-Профилактика здорового образа жизни.(также информирование о высоком риске развития рака
среди курильщиков).
-Законодательные меры( запрет на курение в общественных местах, защита детей и подростков от
приобретения сигарет, повышение цен и др.)
23
-Образование и информационная поддержка(Мотивация работников здравоохранения и
просвещения, взять на себя лидирующую роль по прекращению курения, информирование
общества о риске для здоровьяи др.)
- Организационные меры и исследования в системе здравоохранения( исследую причины
начала курения)
-Специальные мероприятия по прекращению курения(метод сенситизацик, основанный на
вырабатывании отрицательных условных рефлексов на курение)
-Борьба с «пассивным» курением.
-Нормирование содержания смолы и никотина в дыме табачных изделий.
-Снижение количества выкуриваемых табачных изделий.
2)Питание (Среди факторов питания, способствующих возникновению опухолей, наибольшее
значение в настоящее время придают повышенному потреблению животных жиров (прежде
всего насыщенных), которое рассматривается как один из важнейших факторов риска при раке
толстой кишки, молочной железы. По крайней мере, 50% случаев рака толстой кишки и 25% -
молочной железы могут быть предупреждены путем изменения диеты. Кроме того, в этиологии
рака желудка, толстой кишки, молочной и предстательной желез играет важную роль
употребление соленой копченой и богатой нитратами пищи)
Профилактика:
-сокращение доли жиров в диете до 30% от общей калорийности рациона.
-увеличением количества растительной пищи, которая играет и самостоятельную
профилактическую роль.
- потребление продуктов с высоким содержанием клетчатки.
-важное значение придается потреблению фруктов, особенно цитрусовых . богатых каротином
(перец, морковь, репа, тыква, свекла).
-растения с антираковыми свойствами: чесночная группа (лук, чеснок, спаржа), группа
крестоцветных (белокочанная и цветная капуста, редис и брокколи), орехи (грецкие, арахис,
фисташки, миндаль), травяная группа (кукуруза, овес, рис, пшеница), группа (горох, соя,
зеленые бобы), фрукты: апельсины, яблоки. грейпфруты; виноград, дыня, арбуз, лимоны,
клубника), овощи (картофель, томаты, свекла), группа зонтичных (морковь укроп, петрушка).
3) Алкогольные напитки (связь между употреблением алкогольных напитков и
злокачественными опухолями полости рта, гортани, глотки, пищевода является формально
доказанной) Профилактика: первичная профилактика увлечения спиртными напитками должна
проводиться по темже принципам, что и борьба с курением.
4) Стресс (Одним из механизмов влияния сильных стрессорных воздействий на возникновение
рака является супрессорный эффект на иммунный статус организма. Названная зависимость
(сильный психический стресс - опухолеобразование). Профилактика:Многие факторы,
способствующие формированию чрезмерных стрессорных реакций (переутомление, длительное
влияние сильного шума и т.п.), могут регулироваться путем проведения соответствующих
гигиенических мероприятии.
5) Жилье человека(Атмосферный воздух, питьевая вода, продукты питания и т.п. - не полный
перечень элементов окружающей среды, которые могут оказать влияние на формирование
онкологической заболеваемости населения. Особое значение, даже большее, чем качество
наружного воздуха, имеет состояние воздушной среды жилых помещений. В жилищах
выявляется ряд соединений, представляющих канцерогенную опасность, (асбест, радон,
формальдегид, окислы азота, БП, комплексы соединений и т.п.). Особо восприимчивы дети,
беременные и люди ослабленные болезнью.

Профилактика: Применение более совершенных типов газовых горелок или замена разовых,
обработка асбестосодержащих изделий составами препятствующими высвобождению и
поступлению в воздух жилища асбестовых волокон: контроль за степенью радиоактивности
используемых при строительстве материалов: организация в помещениях (особенно на кухня)
эффективной вентиляции; запрет курения в помещении; строгая санитарно-гигиеническая
оценка применяемых в быту полимерных материалов и т.д. В наибольшей степени этим
требованиям соответствует концепция «индивидуально
адаптированной среды» (ИАС). ИАС - это комплекс факторов окружающей среды, с которыми
постоянно встречается конкретный человек в повседневной жизни, приведенный в возможно
более полное соответствие с требованиями сохранения гомеостаза его организма. Кроме
этого, понятие ИАС включает выбор места проживания, устранение вредного влияния

24
некоторых привычек (курение, злоупотребление алкоголем и др.), выработку необходимого
диетического режима, адекватный выбор
профессии, своевременную коррекцию иммунного статуса и т.д.
6) Физическая активность человека. По данным экспертов ВОЗ, малоподвижный образ жизни
отрицательно сказывается на функциональной активности лимфоцитов, что проявляется в
иммунодепрессии. сопровождается гипоксией, гиповентиляцией и нарушением дренажной
функции легких, ведущих к увеличению экспозиции канцерогенных агентов воздуха со стенкой
бронхов. При сравнении групп людей с высокой и низкой физической активностью было
показано, что физическая активность снижает уровень заболеваемости раком на 60-70%.
Ценность физических занятий особенно очевидна, когда они проводятся регулярно.
19. Принципы профилактики злокачественных опухолей. Понятие о первичной
профилактике.
Факторы которые поставлены в основу профилактики:1)от внешних причин 2)знание ряда
канцерогенов 3)изучение механизма канцерогенеза.
Профилактика возникновения (развития) злокачественных новообразований является
неотъемлемой частью общей стратегии противораковой борьбы.
Современные знания в области онкологии таковы, что уже сегодня можно:
• предотвратить по крайней мере одну треть случаев заболеваний злокачественными
новообразованиями;
• излечить еще одну треть за счет раннего выявления и эффективного лечения;
• продлить жизнь и(или) улучшить качество жизни еще у одной трети онкологических больных.
Цель первичной профилактики, направлена на предотвращение возникновения рака. Роль мед.
Работников. – 1) организационная 2)вспомогательная 3) врачебная. Дальнейшая работа в этом
направлении позволит предотвратить многие случаи заболевания злокачественными
новообразованиями, особенно если она будет сопровождаться отказом населения от таких
вредных привычек, как курение табака, избыточное, увлечение загоранием, чрезмерное"
употребление животных жиров, частая смена половых партнеров и рядом других изменений
образа жизни. А также нужно беречь себя от воздействия различных физических , химических и
биологических канцерогенных факторов.
В то же время следует помнить и о том, что существуют такие факторы риска, как влияние
бедность, генетическая, предрасположенность, условия работы, особенности образа жизни и
природной среды и многие другие.
Необходимо также понимать особенности организации противораковой борьбы среди женщин
и мужчин, учитывать различия в реакции женского и мужского организма на воздействие
канцерогенных агентов, разную опасность подвергнуться влиянию факторов риска, а также
неодинаковый доступ к квалифицированной медицинской (в том числе, онкологической)
помощи. Подход к решению
задач противораковой борьбы должен учитывать особенности демографических изменений в
мире, культурного уровня среды, условий работы и политических реалий, биологические
различия между женщиной и мужчиной, их социальное и экономическое положение, а также
роль и место в семье.
Контролирование действия всего спектра канцерогенных факторов является задачей всего
общества, правительств и их структур, отвечающих за здоровье нации.
Нет сомнения в том, что последовательное и широкое внедрение мер по первичной
профилактике злокачественных новообразований дело хотя и очень не легкое, но способное в
течение одного-двух десятилетий вполне реально сократить смертность населения страны от
злокачественных опухолей, по крайней мере, на одну треть.
20. Вторичная профилактика рака. Скрининг предраковых заболеваний и раннего рака.
НЕДОПУСТИТЬ РАЗВИТИЯ РАКА НА РАННИХ СТАДИЯХ ИЛИ С ПРЕДРАКОВЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.лекция.
Снижение заболеваемости злокачественными новообразованиями, как известно, достигается в
первую очередь первичной профилактикой. Снижение же смертности происходит в результате
уменьшения заболеваемости, а также улучшения выживаемости, что в свою очередь может
быть результатом усовершенствования методов диагностики и лечения. Таким образом,
система мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, на уменьшение
смертности от рака, увеличение числа выздоровевших и обеспечение им
полноценной жизни составляет основу концепции

25
вторичной профилактики рака. Инструментом решения таких задач является активное
выявление больных предопухолевыми и опухолевыми (на начальных стадиях) заболеваниями.
Такая практика принципиально отличается от понятия«ранняя диагностика» (на уровне 0—la
стадии) или «своевременная диагностика» (на уровне 16—II стадии), когда больной
самостоятельно обращается за медицинской помощью. Вопросы организации активного
выявления онкологических больных являются, несомненно, одной из главных задач
здравоохранения и заняли важное место среди других разрабатываемых проблем
противораковой борьбы.
Скрининг предраковых заболеваний и раннего рака
В основу активного выявления больных на стадии предрака или раннего рака положен
принцип скрининга - разделение всей популяции на предположительно больных и здоровых
проста и привлекательна, однако практическое ее применение встречается с рядом
трудностей. Под эгидой ВОЗ сформулированы рекомендации для проведения программ
скрининга. УСЛОВИЯ:
• заболевание, как предмет поиска, должно быть важной проблемой здравоохранения, т.е.
заболеваемость и смертность от него должны быть достаточно высокими: преклиническая
латентная фаза такого заболевания соответствует биологически менее агрессивному периоду
развития опухоли, когда лечение наиболее эффективно:
• скрининговый тест должен быть простым и безопасным в применении и способным
выявлять заболевание в преклинической фазе;
• должны существовать все условия для уточняющей диагностики заподозренного при
скрининге заболевания и применения эффективного метода терапии;
• ожидаемые выгоды программы скрининга (сокращение смертности для выявленных больных)
должны превышать возможное неудобство, риск или прямой ущерб для здоровой части
скринируемых;
• программы скрининга должны планироваться как долгосрочные программы с
их полным материальным обеспечением.
Вторичная профилактика рака путем скрининга населения предполагает выявление
злокачественной опухоли до появления симптомов болезни) на доклинической стадии.
Считается, то ценность преклинической диагностики заключается в том, что опухоль
диагностируется в локализованной стадии с большей вероятностью излечения.
Дополнительными доводами служат также менее сложное и менее дорогое печение, меньшая
травматизация и лучшее качество жизни.
Оценки скрининг-теста с достаточной степенью точности основана на таких критериях, как
чувствительность, специфичность и прогностическое значение.
Чувствительность теста указывает на его способность выявить лиц, действительно имеющих
заболевание, и определяется отношением числа больных с истинно положительным
результатом теста ко всем больным в популяции:
число больных,
классифицируемых как больные
чувствительность = ------------------------------------------------
общая численность больных
Специфичность теста указывает на возможность того, что здоровый будет классифицирован
как здоровый и выражается отношением числа отрицательных результатов теста (т.е.
классифицируемых как здоровые) ко всем здоровым в популяции:
число здоровых,
классифицируемых как здоровые
специфичность = ---------------------------------------------------
общее количество здоровых
Лица, для которых значение теста находится за пороговой точкой К, классифицируются как
больные. Если принять площадь каждого из обоих графиков за 100%, левая часть верхнего
будет соответствовать специфичности, а правая часть нижнего - чувствительности.
Ужесточение требо
ваний к точности разделения лиц, то есть, сдвиг К влево, приведет к снижению
чувствительности и повышению специфичности. Перемещение пороговой точки К в
противоположном направлении повысит чувствительность и снизит специфичность. При этом
нетрудно заметить, что могут встречаться два типа ошибок. Некоторые здоровые лица

26
ошибочно классифицируются как больные (ложные положительные), а некоторые больные -
как здоровые (ложные отрицательные).
Прогностическое значение теста является отношением истинно положительных его
результатов (больных) ко всем лицам в популяции с положительным значением теста. Оно
указывает, с какой долей вероятности лица с положительным значением теста действительно
имеют искомое заболевание.
Но самой сложной является оценка эффективности скрининга. В настоящее время метод
исторического контроля практически оставлен из-за невозможности достаточно надежного
контроля «мешающих факторов», таких, как естественное колебание показателей
заболеваемости и смертности, степень участия населения в программе, совершенствование
диагностики и печения и др. Также редко применяется метод географического сравнения,
иногда называемый квазиэкспериментальным.
Более объективным критерием для определения эффективности скрининга служит
показатель смертности, отражающий число умерших в единицу времени на стандартную
популяцию 10". Допускается также возможность сравнения опытной и контрольной групп по
показателю запущенности (его еще рассматривают как суррогат оценки по смертности).Однако
среди вариантов оценки программ скрининга наиболее надежным и перспективным является
метод рандомизированного контролируемого исследования (индивидуального или группового).
Необходимым условием его проведения и обеспечения достоверности полученных результатов
является распределение исследуемых на опытную и контрольную группы по принципу
случайной подборки. Классическим примером индивидуальной рандомизации в популяционном
исследовании по скринингу рака молочной железы является проект Большого Нью-Йорка.
Сравнение показателей смертности в обеих группах показало сокращение смертности в
опытной группе для женщин старше 50 пет более чем на 25%.
Селективный скрининг, главное назначение которого - формирование группы лиц (групп
повышенного риска развития опухолей), среди которых возможны более частые по сравнению
с остальным контингентом находки онкологической патологии. Оптимальным вариантом
селективного скрининга считается анкетирование, когда для первичного отбора населением
заполняются анкеты, в которых даются ответы на вопросы о наличии симптомов заболеваний
и достоверно известных факторов, ведущих к развитию рака. Последующий анализ анкет
позволяет сформировать из обследуемых группы риска и тем самым существенно снизить
затраты на проведение широких профосмотров населения Необходимое условие эффективного
анкетирования - рационально составленные и тщательно тестированные, простые и удобные
в работе анкеты.
21. Современные скрининговый методы выявления онкологической патологии.
МОЖНО ГОВОРИТЬ ТО, ЧТО В ПРЕДЫДУЩЕМ ВОПРОСЕ +ЭТО!!!
Википедия(Различные скрининговые исследования применяются для возможно ранней
диагностики злокачественных новообразований. В числе достаточно достоверных скрининговых
тестов онкологической направленности:
 Тест Папаниколау — для выявления потенциально предраковых изменений и
профилактики рака шейки матки;
 Маммография — для выявления случаев рака молочной железы;
 Колоноскопия — для исключения колоректального рака;
 Дерматологический осмотр для исключения меланомы.)
КНИГА
К методам, используемым для массового скрининга населения, относятся: мед.
профилактические осмотры (.обязательной составляющей которых является онкологический
компонент. Он включает активный опрос, клиническое обследование с оценкой состояния всех
зон периферических лимфатических узлов, рентгенологическое исследование, лабораторные
анализы, цитологическое исследование и др.). По отношению к осматриваемым контингентам
профилактические осмотры разделяются на массовые и индивидуальные.
МАССОВЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСМОТРЫ
Массовые профосмотры проводятся по заранее намеченному плану бригадой врачей
различных специальностей и в основном охватывают организованные контингенты населения,
работающие на предприятиях. В зависимости от задач и объема обследований, они делятся
на предварительные, периодические, комплексные и целевые.
Предварительные профосмотры - при поступлении на работу - определяется пригодность
рабочих и служащих к избранной работе с цепью предупреждение профессиональных

27
заболеваний. Одновременно проводится онкологический компонент осмотра. Периодические
профосмотры обеспечивают динамическое наблюдение за состоянием здоровья работающих в
условиях профессиональных вредностей и свое
временное установление начальных признаков профессиональных заболевании, их
профилактику и выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы во
вредных условиях труда. В процессе их проведения каждый врач должен осуществлять
обследование с целью выявления злокачественных новообразований. Комплексные
профосмотры - направлены на выявление различных заболевании включая онкологические,
среди достаточно больших контингентов трудящихся и неорганизованного населения,
проводятся чаще всего методом выездных бригад врачей разных специальностей. В
настоящее время преимущественное распространение получили массовые комплексные
осмотры, проводимые многоэтапно. При одноэтапных врачебная бригада осматривает весь
контингент: при двухэтапных на первом все население осматривается средним медперсоналом,
а на втором - уже отобранная им часть населения ( -2 0% ) с подозрением на онкопатологию
и предраковые заболевания обследуется выездной бригадой врачей. Трехэтапные
профилактические осмотры проводятся по схеме: средний медперсонал - врач врачебного
участка - выездная бригада врачей. Целевые профосмотры - проводятся для выявления
одного или группы однородных заболеваний (например, осмотр молочных желез).
Осмотрам подлежит все население в возрасте 40 лет и старше. Для выявления
онкологических и других заболеваний молочных желез осмотры женщин необходимо проводить
в возрасте 30 лет и старше. Установлена также периодичность профосмотров - не реже
одного раза в год.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ (ПАРАЛЛЕЛЬНЫЕ) ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСМОТРЫ направлены на

выявление он
кологических заболеваний среди лиц. обратившихся в поликлинические учреждения или
находящихся на стационарном лечении. При этом участковый врач или врач любой
специальности при сборе анамнеза выясняет возможность наличия начальных признаков рака,
при необходимости проводит лабораторно-инструментальное обследование и консультирует
этих лиц у специалистов соответствующего профиля. Установленные таким образом скрыто
протекающие онкозаболевания учитываются и фиксируются в соответствующих учетных
формах как выявленные при индивидуальном профосмотре. К индивидуальным осмотрам
можно условно отнести консультативные пульмонологические комиссии, а также
профилактические осмотры женщин в смотровых кабинетах

В стране частота выявления больных раком при профосмотрах за последние годы возросла
(с 7,5% в 1993г. до 23,4% в 2004г.).
Сравнительно малая эффективность профосмотра обусловлена рядом факторов:
1) недостаточной онкологической грамотностью и квалификацией врачей лечебной сети; 2)
высокой загруженностью врачей лечебной деятельностью; 3) недостаточной оснащенностью
мелких и средних лечебных учреждений современной диагностической аппаратурой; 4)
недостатками учета и последующего диспансерного наблюдения за больными с выявленными
предопухолевыми заболеваниями.
Программу поэтапного скрининга, включающую 1) автоматизированный анкетный скрининг; 2)
лабораторный скрининг; 3) уточняющая диагностика. 4) диспансеризация и коррекция групп
онкологического риска.
22. Понятие о третичной профилактике рака.

Третичная профилактика рака включает систему мероприятий, направленных на предупреждение

или снижение смертности среди получивших радикальное и/или паллиативное лечение
онкологических больных. В основе эффективной реализации программ третичной профилактики
лежит диспансерный метод наблюдения за больными, который осуществляется онкологами.
Регламентированные соответствующими документами обязательные (контрольные осмотры
больных позволяют в большинстве случаев достаточно рано выявлять возникший рецидив
заболевания или генерализацию процесса. Их адекватное лечение часто позволяет значительно
продлить ремиссию и тем самым существенно увеличить продолжительность жизни больного с
приемлемым ее качеством. Более того, адекватная система реабилитационных мероприятий,
коррекция с участием соответствующих специалистов соматической патологии, метаболических и

28
иммунологических нарушений, минимизирование последствий специального лечения является
достаточно эффективным способом профилактики возврата болезни. Как известно, у радикально
излеченных больных достаточно высока вероятность возникновения метахронной опухоли. Поэтому
важнейшей задачей третичной профилактики является раннее выявление и лечение вторичных
новообразований.

Все что было в Углянице…

23. Закономерности развития рака. Факультативные и облигатные предраковые заболевания.

Развитие злокачественных новообразований от нормального состояния клетки до

генерализованного заболевания в большинстве случаев проходит ряд последовательных стадий,
которые составляют достаточно продолжительный временной интервал. На каждой из этих стадий
патологический процесс характеризуется соответствующими морфологическими изменениями, что
находит отражение в клинической картине заболевания. Начальные стадии онкогенеза,
соответствующие доклиническому периоду развития опухоли, в современной онкологии
объединяются в понятие раннего рака.
С учетом патогенетических механизмов развития выделяется четыре последовательные фазы
ранней онкологической патологии
I фаза – предболезнь. Данная фаза расценивается как переходное состояние между здоровьем и
болезнью, характеризуется различной степенью нарушения компенсаторных механизмов.
II фаза - предрак. Морфологически проявляется атипизмом клеток в отдельных участках эпителия.
III фаза - прединвазивный рак. Характеризуется всеми морфологическими изменениями эпителия
свойственными раку, за исключением инвазивного роста и метастазирования
IV фаза - ранний инвазивный рак - имеет типичные проявления злокачественного роста, потенции к
метастазированию при минимальных признаках местного распространения.
В настоящее время всеобщее признание получила концепция предрака, учитывающая в своем
развитии предраковые изменения, имеющие в основе соответствующие морфологические
нарушения и предраковые состояния (или фоновые заболевания), для которых характерны
проявления этих морфологических нарушений.
Предраковые изменения представляют локальные, гистологически доказанные морфологические
нарушения (гиперплазия, метаплазия, дисплазия), свидетельствующие о возможном развитии
злокачественного роста, но недостаточные для установления диагноза рака в настоящий момент. В
связи с тем, что такие пролифераты иногда предшествуют развитию рака, встречаются на ранних
стадиях
канцерогенеза, то они трактуются как ≪предрак≫, считаются потенциально злокачественными и
требуют наблюдения за больными и соответствующего лечения.
Под термином ≪предрак≫ следует понимать лишь более высокую по сравнению с нормальной
тканью вероятность озлокачествпения, а не неизбежность такого исхода.
Предраковые состояния играют важную роль в морфогенезе опухолей и составляют обязательный
клинический компонент понятия предрака. К предраковым состояниям относятся различные
хронические заболевания, сопровождающиеся дистрофическими и атрофическими изменениями
тканей. Смысл этих
изменений заключается в том, что вследствие нарушения регуляции адаптивно-репаративных
процессов механизм регенерации теряет защитно-приспособительный характер и приобретает
новое качество - морфологическую атипию в различных ее проявлениях (пролиферация,
гиперплазия, дисплазия и др.). С
морфологической точки зрения фоновые заболевания не являются непосредственными
предшественниками опухоли, они только способствуют злокачественной трансформации. Поэтому
наличие предракового фона не говорит о том, что он обязательно должен перейти в рак.
Предрак принято разделять, на облигатный (обязательный), и предрак факультативный (не
обязательный)
Облигатный предрак - стадия ранней онкологической патологии, которая рано или поздно
трансформируется в рак. Эта форма обычно имеет определенное морфологическое выражение,
чаще всего в виде дисплазии.
Больные с облигатным предраком находятся на диспансерном учете и лечении у онкологов. При
наличии условий такой предрак требует радикального хирургического лечения.

29
Факультативный предрак включает многочисленные и разнообразные изменения в органах и
тканях, которые могут с определенной долей вероятности вызвать предраковые изменения тканей и
затем рак.
Понятие ≪фоновые изменения≫ в клинике нередко расширяется и с определенной точки зрения
может соответствовать как термину ≪предболезнь≫, так и термину ≪факультативный предрак≫. К
факультативному предраку принято относить более широкий спектр изменений: 1)
дисонтогенетические – аномалии эмбриогенеза (гамартомы), врожденные кисты и невусы. 2)
дисгормональные - мастопатии, климактерические изменения органов (эндометрий, предстательная
железа). 3) воспалительные - хронические специфические и неспецифические процессы, эрозии,
изъязвления, свищи, приобретенные кисты. 4) паразитарные,микробные, вирусные - описторхоз,
гепатиты В и С; 5) дистрофические -цирроз печени. 6) дискератозы. язвы и рубцы – лучевые
(ионизирующая радиация, УФИ), механические (протезы, травмы, ожоги), химические
(профессиональные дерматиты); 7) доброкачественные опухоли- папилломы, аденоматозные
полипы, ангиомы и др.
Факультативный предрак малигнизируется в 1-5% случаев. Показания к его радикальному лечению
следует устанавливать строго индивидуально.
Больных факультативным предраком и фоновыми заболеваниями подлежат диспансеризации
и наблюдению (возможно и радикальному лечению) врачами общей
лечебной сети в соответствии с локализацией (хирурги, ЛОР-специалисты, гинекологи, терапевты и
т.д.).
24. Понятие о метаплазии, дисплазии и раннем раке. Периоды опухолевого роста.

Метаплазия. Сущность метаплазии заключается в том, что камбиальные клетки тканей в

необычных условиях начинают дифференцироваться в структуры, не свойственные данному органу,
т.е. одна дифференцированная ткань замещается другой дифференцированной. При этом
метаплазированная ткань и ее клетки не имеют признаков атипизма, а сама метаплазия обратима,
что характеризует ее, в отличие от дисплазии, как доброкачественный процесс. Метаплазия обычно
является реакцией на повреждающие воздействия и позволяет ткани выживать в неблагоприятных
условиях. Например, появление филогенетически более древнего кишечного эпителия в желудке
расценивается как приспособительный механизм в ответ на инфицирование желудка Н. pylori.
Принято считать, что в большинстве случаев нет прямой связи между метаплазией и раком. Однако
в метапластических очагах могут в последующем появляться признаки неопластического развития -
дисплазии, что и составляет повышенный риск возникновения рака. С этих позиций метаплазия
обычно рассматривается как фоновое состояние.
Дисплазия. По рекомендации экспертов ВОЗ к предраковым изменениям относят дисплазию,
которая характеризуется недостаточной и неполной дифференцировкой стволовых клеток,
нарушениями координации между пролиферацией и созрёванием клеток. В большинстве органов
дисплазия развивается на фоне предшествующей гиперплазии, связанной с хроническим
воспалением или дисгормональными нарушениями, но может возникать и de novo, т.е. сразу как
таковая.
Под термином ≪дисплазия≫ понимают отклонения от нормальной структуры всего тканевого
комплекса (а не только появление клеток с признаками клеточной атипии).
Во всех органах при дисплазии эпителия всегда наблюдается расширение герминативных зон,
сопровождающееся нарушением гистоструктуры и пролиферацией камбиальных, незрелых клеток с
различной степенью атипии. Исходя из этого, эксперты ВОЗ определили дисплазию эпителия
триадой: 1) клеточной атипией; 2) нарушенной дифференцировкой клеток; 3) нарушением
архитектоники ткани.
В нормальном эпителии имеется четкая стратификация , т.е. расположение клеток упорядоченными
слоями, а герминативная зона - базальный слой клеток эпителия - незначительной ширины.
При дисплазии I степени эпителий отличается от нормального лишь тенденцией к пролиферации
базального слоя клеток (т.е. расширением герминативной зоны), а у клеток только намечаются
признаки атипизма. Эпителиоциты начинают терять свою полярную ориентацию в архитектонике
покровного пласта, что приводит к изменению стратификации.
При II степени дисплазии пролиферирующие базальные клетки занимают более половины высоты
эпителиального пласта, атипия клеток наблюдается преимущественно в его средних слоях, т.е
стратификация усугубляется и эпителий в таких очагах приобретает многорядно-многослойное
строение. Ill степень дисплазии характеризуется замещением незрелыми клетками из базального
слоя практически всего эпителиального пласта. Только в верхнем его ряду сохраняются зрелые

30
клетки. Наблюдаются патологические митозы. Клеточный атипизм увеличивается, многослойный
эпителий теряет зональное строение, приобретая ≪анархию архитектоники≫. Прогрессирует
нарушение стратификации клеток и превращение эпителия в многорядно-многослоиный пласт.
Базальная мембрана сохранена. Указанные изменения близки к уровню карциномы in situ,
При дисплазии обнаруживаются отчетливые изменения деятельности всех регуляторов
межклеточных взаимоотношений: адгезивных молекул и их рецепторов, факторов роста,
протоонкогенов и продуцируемых ими онкобелков. Более того, генетические перестройки могут
значительно опережать морфологические изменения и служить ранними признаками
предопухолевых изменений. С течением времени дисплазия может регрессировать, носить
стабильный характер или прогрессировать. Динамика морфологических проявлений дисплазии
эпителиев в значительной мере зависит от степени выраженности и длительности ее
существования. Слабая степень дисплазии практически не имеет отношения к раку. Обратное
развитие слабой и умеренной дисплазии наблюдается повсеместно. Поэтому дисплазию I -II
степени часто относят к факультативному предраку.
Этапы формирования опухоли: 1) гиперплазия ≫ 2) доброкачественные опухоли≫ 3) дисплазия ≫
4) cancerinsitu≫ 5) инвазивный рак. Зачастую в этой цепочке может отсутствовать одно из звеньев,
чаще всего второе. Данная цепь последовательных изменений называется еще морфологическим
континуумом.
Термин ≪ранний рак впервые предложен для рака желудка. Позднее были сформулированы
основные критерии раннего рака любой локализации. В основном, это высокодифференцированная
опухоль в
пределах Т1, чаще с экзофитной формой роста, без регионарных и отдаленных метастазов, то есть
это рак не выходящий за пределы слизистой, эпидермиса кожи, или другой ткани, на которой он
возник. Практически опухоль не должна выходить за рамки T1NOMO.
Ранний рак - понятие клинико-морфологическое, основанное на тщательном изучении
операционных данных и удаленного препарата. Точная характеристика раннего рака зависит от
пораженного органа, но главный признак при раннемраке - ограничение опухоли пределами
слизистой оболочки. Для некоторых
локализаций (слизистая губ и полости рта, пищевода, гортани, бронхов, шейки матки и др.) ранним
раком является карцинома in situ. Для рака внутренних органов, выстланных железистым эпителием
(желудок, кишечник, эндометрий) и паренхиматозных органов (молочная, щитовидная,
предстательная железа и др.) понятие ≪ранний рак≫ может быть несколько шире и не совпадать с
понятием ≪карцинома in situ≫ в силу особенностей архитектоники слизистых оболочек этих
органов. В принципе ранним раком можно было бы назвать I стадию заболевания - опухоль в
пределах паренхимы органа без метастазов. Однако в связи с отсутствием единообразия в
биологическом поведении новообразований различных локализаций, а также в различии
возможностей диагностики, термин ≪ранний рак≫ должен уточняться в каждой конкретной
ситуации. В одном случае это может быть только carcinoma in situ, в другом - минимальный или
малый рак без метастазов, в третьем - T1N0M0.
Малый рак - это инвазивный рак, наименьшая опухоль (чаще 1 см в диаметре), уверенно
определяемая клиническими методами исследования.
Термин же ≪ранний≫ предполагает определенный этап малигнизации, когда опухоль
локализована, отсутствуют метастазы и можно с большой достоверностью предсказать
благоприятный исход радикального лечения.
Так, например, карцинома in situ желудка, являющаяся примером раннего рака, может занимать
площадь до 10-12 см в диаметре; метастазы, как правило, отсутствуют, отдаленные результаты
лечения самые благоприятные. С другой стороны, очень маленький по размерам рак желудка может
обладать инвазивными свойствами и являться источником обширных метастазов (лимфо- и
гематогенных).
25. Понятие о «естественной истории» развития рака.

Злокачественные новообразования характеризуется чрезвычайной вариабельностью клинического

течения: от агрессивного до относительно доброкачественного.
≪Естественная история≫ развития рака - это период времени от гипотетической ≪первой≫ раковой
клетки до смерти больного после достижения опухолью ≪критической≫ массы. Продолжительность
≪естественной истории≫ рака изучается методом математического моделирования в основном по
показателю скорости роста опухоли и ее метастазов. Для количественной оценки темпов роста

31
опухоли предложена условная единица - время удвоения (ВУ) - время, за которое опухоль
удваивает свой объем.-Определяется ВУ на основании показателя скорости роста опухоли.
Для различия между возможной, когда отсутствуют клеточные потери, и действительной скоростью
роста были предложены понятия потенциального и фактического ВУ опухоли.
Потенциальная скорость роста опухоли рассчитывается условно, по уровню ее пролиферативной
активности.
Фактическая скорость отражает реальное увеличение объема опухоли за определенное время.
Темпы удвоения различных опухолей различны и зависят от целого ряда факторов. Общее правило
заключается в том. что у недифференцированных опухолей скорость роста, как правило, выше.
Среднее ВУ объема солидных новообразований, как показывают расчеты, составляет около 90
дней. Вместе с тем. Количественная характеристика ВУ положена в основу деления всех
злокачественных новообразований на быстро растущие (ВУ менее 30 дней); умеренно растущие (ВУ
90-100 дней), которые составляют около 50% всех солидных опухолей, и медленно растущие (ВУ
более 110 дней).
Исследования соотношения между параметрами фактической и потенциальной скорости роста
показывают, что фактическая скорость всегда значительно ниже потенциальной. Это связано с тем,
что в процессе роста опухоли всегда есть клеточные потери, которые достигают 80-96% и связаны с
некрозом, метастазированием, переходом„клеток в фазу GO.
При описании динамики развития первичной опухоли используется ряд математических моделей ее
роста. Среди них наибольшее признание получила модель, разработанная Шварцом. Она
предложена для рака молочной железы, но, вероятно, может при определенных условиях
использована и для других солидных опухолей. Согласно модели Швартца ≪естественная
история≫ роста опухоли начинается от
гипотетической ≪первой≫ клетки диаметром примерно в 10 мкм и завершается гибелью организма
после 40 удвоений ее объема, когда клеточная ПОПУЛЯЦИЯ достигает 10, г и опухолевая масса 1
кг. При этом предполагается, что опухоль растет экспоненциально (с постоянной скоростью)
Таким образом, на основе модели Швартца в ≪естественной истории≫ рака можно выделить два
последовательных периода: доклинический и клинический.
Считается, что именно численность опухолевого клона в миллиард клеток (10R клеток) при весе
опухоли 1 г и являются той минимальной, клинически распознаваемой массой для первично-
локализованных (но не первично-системных) новообразований и находится на линии раздела этих
периодов ее развития.
Доклинический период - длительный этап бессимптомного роста новообразования, в течение
которого происходит 30 удвоений объема опухоли.
Клинический период - характеризуется проявлением многочисленных и разнообразных симптомов,
обусловленных физическими и биологическими особенностями новообразований.
Модель Швартца позволяет также сделать очень важные с теоретической и практической точки
зрения выводы. Во-первых, доклиническая фаза представляет собой подводную часть ≪айсберга≫
и доминирует в ≪ естественной истории развития рака над клинической. Следовательно, каким бы
≪ранним≫ ни был рак, с клинической точки зрения, с биологической - он всегда будет ≪поздним≫,
так как существует уже в течение длительного времени.
Во-вторых, продолжительность ≪естественной истории≫ развития рака в каждом конкретном
случае определяется скоростью его роста: опухоли с высокой скоростью роста будут иметь «
естественную историю» короче, чем с медленной.
На “основе данной модели, зная размеры опухоли и среднее время удвоения можно рассчитать
продолжительность ее ≪естественной истории≫ роста до клинической манифестации.
Надо отметить, что слабой стороной рассуждений о ≪естественной истории≫ рака является
фактическое исключение из ее продолжительности фазы карциномы in situ. Обычно все расчеты
строятся на допущении, что с самого начала опухолевые клетки обладают ≪инвазивными≫
свойствами и могут даже попадать в сосуды и метастазировать. На самом же деле иногда опухоль
может достигать достаточно больших размеров (50 мм в диаметре и 10’° клеток) и все еще
сохранять черты карциномы in situ.
Обычно считается, что средние сроки перехода неинвазивного рака в инвазивный составляют
около 9 лет. Однако, возможно, для части опухолей фаза in situ не является обязательной
Вторым по значимости событием в ≪естественной истории≫ после возникновения опухоли
является начало метастаэирования. которое, в конечном счете, и определяет исход заболевания.
Предполагается,

32
что формирование метастазов является длительным процессом, начинающимся на ранних этапах
≪естественной истории≫ и нарастающим со временем.
Принципиальная возможность метастаэирования появляется с началом ангиогенеза в опухоли При
этом считается, что ангиогенез уже возможен после того, как количество опухолевых клеток
превысит 1000 клеток, а диаметр опухоли будет 0,5 мм (!!!), Однако недавно быта показано, что
процесс формирования в опухоли сосудов может начинаться еще раньше - при 100-200 клетках
Клинический период ≪естественной истории≫ рака состоит из времени до появления клинически
определяемых метастазов и времени клинических проявлений метастаирования, ведущих к смерти
больного. Промежуток времени от операции до клинической манифестации метастазов называется
без-рецидивным периодом. Его продолжительность определяется скоростью роста метастаза в
доклинической фазе и после хирургического удаления.
26. Номенклатура опухолей. Солидные и системные опухоли. Формы роста опухолей.

Выделяют опухоли, происходящие из тотипотентных, плюрипотентных и из дифференцированных

клеток.
Тотипотентные клетки. В нормальном онтогенезе к тотипотентным клеткам принадлежат зигота
и клетки зародышевой линии Опухоли, происходящие из тотипотентных клеток, называются
герминогенными. При нарушении генетических механизмов контроля за пролиферацией, клетки
зародышевой линии становятся источником опухолей, характерной чертой которых является
возможность дифференцироваться ≪во что угодно≫ - точнее, в любую ткань зародыша и/или в
ткани провизорных органов.
Доброкачественные опухоли тотипотентного генеза - зрелые тератомы Зрелым тератомам
присуща начальная соматическая дифференцировка, в нихмогут обнаруживаться зрелые и
незрелые клетки всех трех зародышевых листков(эктодермы, энтодермы и мезодермы).
К злокачественным герминогенным опухолям относятся незрелые тератомы. Они всегда высоко
злокачественны и бывают разными по морфологии, таккак их начальная дифференцировка может
происходить по разным направлениям.Наиболее частыми злокачественными опухолями являются
семинома яичка и дисгерминома яичников.
При энтодермальной дифференцировке возникает карцинома желточного мешка, чаще всего яичка
и/или яичников. Данная опухоль относится к самымчастым новообразованиям яичек у детей до 3-х
пет
В случае начальной эктодермальной дифференцировки тотипотентных клеток формируется
эмбриональная карцинома (ипи эмбриональный рак), содержащая малодифференцированные
эпителиальные клетки.
Полипотентные клетки
Эти клетки, в норме существующие у плода, в небольшом количестве сохраняются и в последующей
жизни (например, в мозжечке, эпифизе, почке, надпочечнике, сетчатке глаза, печени и др.).
Опухоли данной группы всегда исключительно злокачественны, носит название бластомы или
эмбриомы и именуются по названию соответствующего органного зачатка (ретинобластома,
нефробластома, телатобпастома, нейробпастома, медуппобластома, эмбриональная
рабдомиосаркома). Бластомы сходны между собой по типу своих клеток, которые могут
дифференцироваться в различные ткани, и не всегда в ткани того органа, где они локализованы.
Дифференцированные клетки - третий и основной источник образования опухолей. Из этих
клеток, утративших в процессе канцерогенеза часть или все признаки дифференцировки, и
образуется большинство опухолей у взрослых. Они, прежде всего, подразделяются на
доброкачественные и злокачественные.
В клинической практике при выяснении органной принадлежности опухолей следует помнить, что
несмотря на существующие параллели между типом исходной ткани и типом опухоли, строение
неоплазмы может не соответствовать нормальной ткани, характерной для данного органа. Это
возможно в случаях, когда развитию опухоли предшествует метаплазия исходного эпителия в
другой. Например, аденокарцинома может возникать не только там, где в норме есть железистый
эпителий (толстая кишка, желудок), но и там где возможна метаплазия (например, аденокарцинома
в мочевом пузыре).
Название опухолей образуется корнем слова, обозначающего греческое или латинское
наименование ткани, из которой она развилась, с добавлением окончания ≪-ома≫ ипи слова
≪бластома≫ в случае ее доброкачественности и ≪карцинома・・, ≪рак≫, ≪саркома≫ для
злокачественных новообразований. В ряде случаев для обозначения злокачественности перед
названием ее гистогенетической принадлежности ставится прилагательное ≪злокачественная≫,

33
например, злокачественная опухоль производных потовых желез называется злокачественная
акроспирома.
Эпителиальные опухоли. Номенклатура эпителиальных опухолей определяется типом эпителия,
из которых они возникли.Доброкачественные опухоли, развивающиеся из покровного эпителия
(кожа, мочевые и дыхательные пути, полость рта. пищевод, влагалище), называются папилломами,
из железистого эпителия аденомами. Последние возникают в органах, паренхима которых целиком
построена из эпителия (печень, почки, различные железистые органы.
Злокачественные эпителиальные опухоли носят название рак или карцинома.
Существуют различные классификации и системы обозначения карцином: по органному типу
эпителия, из которого они возникают (почечно-клеточный рак,гепатокарцинома.
переходноклеточный рак); по типу клеток, давших начало опухолевойпаренхиме (В- или С-
клеточная карцинома щитовидной железы); Плоскоклеточный рак развивается в тех органах, в
которых в норме есть многослойный плоский эпителий (влагалищная порция шейки матки, кожа,
пищевод и др.), а также там, где этого эпителия в норме нет, но может развиться метаплазия
(бронхи, мочевой пузырь, пищевод и др.).
В органах, где есть железистый эпителий (например, в простате, толстой кишке, желудке),
развивается аденокарцинома (железистый рак). Аденокарцинома может возникать и в органах, где
в норме железистого эпителия нет, но возможна метаплазия (пищевод, мочевыводящий тракт).
Степень
дифференцировки аденокарциномы может быть различной. В ряде случаев
низкодифференцированные
формы могут сохранять выраженную функцию железистых структур, переполняться слизью и
возникают ≪озера слизи≫. Такую форму называют слизистым, или коллоидным. Вариант, в
которой ≪озера слизи≫ отсутствуют, но перстневидных клеток очень много, называется
перстневидноклеточным раком.
Опухоли мягких тканей и мезенхимальные опухоли. Для этих новообразований можно выделить
два групповых признака: доброкачественные варианты редко подвергаются малигнизации, а при
некоторых их разновидностях трудно определить гистологическую границу между элементами
паренхимы и стромой. Доброкачественные опухоли неэпителиального генеза обозначают по
названию соответствующей ткани или органа с добавлением суффикса -ома (гемангиома, липома и
т.д.).
Все злокачественные опухоли неэпителиального происхождения называются саркомами. При
формировании названия саркомы, исходящей из конкретной ткани (органа), к их названию
добавляется слово саркома (ангиосаркома, липосаркома и т.д.).
Что касается опухолей лимфатической системы, то общепринято лимфопролиферативные
заболевания разделять по месту первичного возникновения на две большие группы. Первично
возникающие в костном мозге, обозначаются термином ≪лейкоз≫, а в лимфоидной ткани,
расположенной вне костного мозга, - термином ≪лимфома≫(злокачественная лимфома). У больных
лимфомой с течением времени иногда возможно распространение опухолевых клеток из первичного
очага в костный мозг, для чего используют термин ≪лимфома с лейкемизацией≫.
При развитии лимфомы из лимфоиднои ткани какого-либо органа (печени, кишечника, желудка) или
ткани (кожа, мягкие ткани др.) она называется экстралимфатической (экстранодальной)
27. Принципы классификации злокачественных опухолей основных локализаций.

Классификация TNM основывается на клиническом и, когда возможно, гистопатопогическом

определении анатомического распространения заболевания.
Компоненты описания анатомического распространения поражения в классификации TNM
представлены:
Т - размер и местное распространение первичной опухоли;
N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и степень их поражения;
М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов
Общие принципы использования категорий TNM в клинической классификации.
Т - первичная опухоль:
ТХ - оценить размеры и местное распространение опухоли не представляется возможным;
ТО - первичная опухоль не определяется;
Tis - преинвазивнаякарцинома (carcinoma in situ);
Т1, Т2, ТЗ, Т4 - отражает нарастание размера и/или местного распространения опухоли.
N - регионарные лимфатические узлы:

34
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1, N2, N3 - отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфоузлов.
М - отдаленные метастазы:
MX - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов;
МО - нет признаков отдаленных метастазов;
М1 - имеются отдаленные метастазы.
Принципы использования категорий pTNM в патогистологической классификации.
рТ - первичная опухоль:
рТХ - первичная опухоль не может быть оценена гистологически;
рТО - при гистологическом исследовании признаков первичной опухоли не обнаружено;
pTis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
рТ1, рТ2, рТЗ, рТ4 - гистологически подтвержденное нарастание степени распространения опухоли.
pN - регионарные лимфатические узлы;
pNX - состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
pNO - метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено;
pN1, pN2, pN3 - гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных
лимфатических узлов.
Гистологическая дифференцировка (G). Используется как дополнительная информация,
касающаяся первичной опухоли, и может быть отменена следующим образом:
GX - степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированные опухоли
Символом L определяют инвазию лимфатических сосудов:
LX - инвазия лимфатических сосудов не может быть выявлена:
L0 - инвазии лимфатических сосудов нет;
L1 - инвазия лимфатических сосудов выявлена.
Символ V описывает инвазию венозных сосудов:
VX - инвазия венозных сосудов не может быть выявлена:
V0 - инвазии венозных сосудов нет;
V1 - микроскопически выявлена инвазия венозных сосудов;
V2 - макроскопически определяется инвазия венозных сосудов.
R-символ указывает на наличие или отсутствие остаточной (резидуальной) опухоли после лечения и
является также фактором прогноза:
RX - недостаточно данных для определения остаточной опухоли;
R0 - резидуальная опухоль отсутствует;
R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически;
R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.

28. Особенности клинического обследования онкологических больных.

Обследование онкологических больных должно носить строго систематический и последовательный
характер. Важнейшее значение придается анализу жалоб и сбору анамнеза, при этом не должна
быть упущена ни одна деталь.
Опрос больного. Знакомство врача и больного начинается с оценки жалоб. Врач должен
внимательно выслушать больного, стараясь не перебивать его, а лишь помочь наводящими
вопросами. Особенно важны тщательность и внимательность опроса больного для постановки
диагноза злокачественной опухоли внутренних локализаций. Необходимо помнить, что на ранних
стадиях развития злокачественной опухоли больной может и не предъявлять определенных жалоб,
за исключением лиц, имеющих длительное время пред опухолевые заболевания того или иного
органа. Обращая внимание на боль, надо не только уточнять ее локализацию и иррадиацию, но и
отмечать изменение характера, ее сезонность и длительность. В то же время следует помнить, что
боль не характерна для раннего рака и более свойственна далеко зашедшему процессу. При
наличии патологических симптомов со стороны отдельных органов необходимо углубить опрос для
выявления характерных новообразованию признаков заболевания (например, наличия крови в
мокроте, моче или кале, увеличения регионарных лимфатических узлов и т.д). Настораживать врача
должны появившиеся на фоне полного благополучия утомляемость, сонливость, потеря интереса к

35
окружающему, снижение работоспособности и т.д. (так называемые малые симптомы
злокачественного поражения.
В плане онкологической грамотности врача на мысль о злокачественной опухоли могут навести
следующие симптомы:
1) потеря интереса к окружающему, немотивированные изменения самочувствия, например,
повышенная утомляемость при неизмененном режиме труда и быта, сонливость, снижение
работоспособности; 2) изменение пищевых привычек, появление отвращения к какой-либо пище,
запаху: 3) ухудшение или изменение аппетита, отсутствие удовлетворения от принятой пищи, от
акта дефекации; 4) немотивированное похудение; 5) изменение голоса, характера кашля; 6)
ощущение прогрессирующей слабости; 7) появление стойких болей в грудной клетке или в животе;
8) необъяснимое повышение температуры тела; 9) анемизация; 10) повышенная саливация,
появление дисфагии ипи необычных ощущений при глотании пищи.
Анамнез. Следующий этап опроса - сбор анамнеза (естественного, забытого и утерянного), который
у онкологического больного обычно непродолжительныйна фоне непрерывного нарастания
симптомов. Однако следует иметь в виду, что при развитии рака на фоне хронического процесса
или доброкачественной опухоли анамнез заболевания может быть многолетним.
Естественный анамнез - это то, что пациент рассказывает сам о своей болезни: начало и динамику
развития заболевания, возможные, по мнению больного, причины его возникновения, наличие пред
опухолевых заболеваний и т.д.
Забытый анамнез - это те дополнительные сведения, которые больной сообщает, отвечая на
уточняющие вопросы по поводу настоящего заболевания (дата обращения, проведенное
обследование и лечение), перенесенных заболеваний, которые могут служить фоном для развития
опухоли, профессии, наследственной предрасположенности к онкозаболеваниям.
Утерянный анамнез - это дополнительные данные, полученные из медицинской документации,
имеющейся на руках у больного или из амбулаторной карты.
Семиотика рака. В онкологии клинические симптомы злокачественных новообразований делятся на
три группы.
Первичные симптомы. Их клинические проявления связаны с непосредственным (локальным)
воздействием опухоли на орган, в котором она развивается. Наиболее демонстративны первичные
симптомы при визуальных формах злокачественных новообразований (видимые опухоли кожи,
пальпируемая опухоль мягких тканей, молочной железы).
Вторичные симптомы В основе их патогенеза лежат механизмы, обусловленные местным
распространением самой опухоли на соседние органы и структуры {сосуды, нервные стволы и т.д.)
или ее лимфо- и гематогенных метастазов и развитием в зоне опухоли вторичной инфекции. В
качестве примера можно назвать такой симптом при раке легкого или щитовидной железы, как
осиплость голоса вследствие сдавления метастазами и/или прорастания самой опухолью
возвратного гортанного нерва.
Общие симптомы являются вполне предсказуемыми последствиями системных неметастатических
воздействий злокачественного роста. К ним относятся такие симптомы, как немотивированная
слабость, быстрая утомляемость, гипертермия, анорексия, потеря массы тела, признаки депрессии,
анемия и т.д.
Осмотрбольного является важной составной частью постановки диагноза злокачественной
опухоли.
Клинические феномены злокачественных опухолей как терминологическое определение позволяет
объяснить патогенез наиболее важных для диагностики симптомов, представить понятной,
логически обоснованной и легко воспринимаемой клиническую картину большинства опухолей.
Феномен обтурации. Наблюдается при раке большинства полых и некоторых паренхиматозных
органов. Наиболее типичными проявлениями феномена являются; дисфагия; обтурационная
кишечная непроходимость; стенозпривратника; острая задержка мочи (при раке предстательной
железы); ателектаз легкого; механическая желтуха.
Феномен деструкции обусловлен эрозивно-деструктивным ростом и распадом вследствие некроза
опухоли или травмой, наносимой хрупким опухолевым массам твердым содержимым органа или
какими-либо механическими факторами и сопровождается повреждением сосудов (чаще мелких).
Феномен деструкции и обусловленное им кровотечение могут проявляться следующими
симптомами: примесь крови в кале (рак ободочной и прямой кишки); гематурия (рак почки и
мочевого пузыря); кровохарканье (рак легкого); кровавая рвота, мелена и скрытая кровь в кале (рак
пищевода и желудка); кровянистые выделения из влагалища (рак шейки и тела матки).

36
Феномен компрессии отражает клинику давления опухоли на нервные стволы, окружающие органы
и ткани. И доброкачественные, и злокачественные опухоли занимают пространство, ≪отбирая≫ его
у нормальных тканей, Если потеря пространства происходит за счет фиброзной или жировой ткани,
то местный механический эффект может быть незначительным. Однако там, где стромы мало или
орган заключен в костную ткань, эффект сдавления растущей опухолью проявляется рано и часто
достаточно выражен. Наиболее характерны для данного феномена боль и нарушение функции.
Боль - носит постоянный характер, развивается постепенно от мало ощутимой до нестерпимой.
Феномен интоксикации. Симптомы интоксикации характерны для опухолей,внутренних органов и
наиболее выражены при раке желудка, поджелудочной железы и печени.
Наиболее типичными симптомами интоксикации являются общая слабость, похудение, потеря
аппетита, которые нередко служат основанием для обращения больного за медицинской помощью.
Феномен опухолевидного образования. Наличие видимого или прощупываемого опухолевидного
образования (молочная железа, мягкие ткани и др.) является наиболее достоверным признаком
злокачественного новообразования и лишь условно может быть отнесено к числу феноменов,
вызывающих появление клинических симптомов. Доступная пальпации раковая опухоль независимо
от формы роста чаще безболезненная, плотной консистенции, поверхность ее бугриста, подвижная,
пока не прорастает в кости или неподвижные органы и ткани.
Другие феномены опухоли. Семиотика злокачественных новообразований не исчерпываются
симптомами, описанными пятью феноменами, и может быть также обусловлена другими факторами.
1. Нарушения специфических функций организма. Характерны для многих злокачественных
новообразований, но наиболее ярко они проявляется при опухолях желез внутренней секреции:
паращитовидных желез - гиперпаратиреоидизм; ин- супярного аппарата поджелудочной железы -
гипогликемия; надпочечников – артериальная гипертензия; яичников - симптомы вирилизации или
феминизации; гипофиза - ожирение, инволюция половых органов и молочных желез.
2 Предшествующие заболевания. Обычно они затушевывают симптомы и затрудняют
распознавание опухоли. Иллюстрацией может служить рак желудка, возникший на фоне
хронического гастрита или язвенной болезни.
3 Присоединение инфекции. Чаще наблюдается при распадающихся и изъязвленных опухолях и
проявляется повышением температуры, изменениями картины крови. Наиболее существенное
влияние на клиническую картину присоединившаяся инфекция оказывает при раке легкого.
Повышение температуры далеко не всегда обусловлено присоединением инфекции. В некоторых
случаях оно вызвано некрозом опухоли, в других - например, при лимфогранулематозе, причина
лихорадки остается неясной.
Обращают внимание на состояние больного, его поведение, внешний вид. окраску кожных покровов,
склер, слизистых оболочек.
Главным правилом при обследовании больного с подозрением на наличие онкологической
патологии должно быть полноценный посистемный осмотр, а не только осмотр пораженной области,
так как выявляемое локальное поражение может быть отдаленными метастазами опухоли другого
органа
Обращается внимание на тембр голоса больного – увеличенные паратрахеальные лимфатические
узлы могут привести к парезу возвратного нерва и охриплости, осиплости голоса. Изменение
походки и позы казывает на возможное поражение костей таза, конечностей, позвоночника. При
сдавлении опухолью полых вен могут быть заметны расширенные и застойные вены брюшной и
грудной стенок. В некоторых случаях можно визуально определить опухоль в брюшной полости или
изменение перистальтики (стеноз привратника или толстой кишки).
Собственно физикальное обследование больного можно начинать с пораженной области и зоны
возможного регионарного метастазирования, что на ранних стадиях злокачественного процесса
может дать мало объективной информации, за исключением случаев наружных локализаций
опухолей (кожа, молочная железа, полость рта и др.), когда уже при начальных формах имеются
изменения.
Пальпация дает ценную информацию о расположении, размерах, консистенции, подвижности
опухоли, ее взаимоотношении с окружающими структурами. Для злокачественной опухоли
характерны бугристая поверхность, плотная консистенция, как правило, безболезненность и более
четкая форма и границы затвердения, чем, например, в очаге воспалительного происхождения.
Обязательной является пальпация всех групп периферических лимфатических узлов
(подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые). В норме лимфоузлы
мягкие, небольших размеров (до 1 см), овальной формы, подвижные, безболезненные.
Метастатические лимфоузлы увеличены в размерах, круглые, плотные, иногда бугристые, чаще

37
спаянные с окружающими тканями и другими узлами, безболезненные (в отличие от воспалительно
измененных), иногда располагаются цепочкой. Пальпацию лимфоузлов следует проводить в
положении больного как стоя, так и лежа, рекомендуется одновременная пальпация обеими руками
симметричных сторон. Обязательна пальпация брюшной полости и особенно печени, ввиду частой
локализации в ней метастазов. Печень, пораженная метастазами, увеличена, бугриста, плотна,
безболезненна. Кроме того, следует обратить внимание на наличие или отсутствие в брюшной
полости асцитической жидкости и опухолевых образований. Частое метастазирование в кости (рак
легкого, молочной железы, предстательной железы) заставляет внимательно обследовать скелет,
обращая внимание на болезненность в области остистых
отростков позвонков, подвижность суставов.
Перкуссия применяется для определения границ опухоли, ее консистенции, наличия свободной
жидкости в брюшной и плевральной полостях. Для выявления дополнительных симптомов при раке
желудочно кишечного тракта, легочной онкопатологии незаменимым методом является
аускультация.
Оценка жалоб, данных анамнеза и результаты физикального исследования наряду с лабораторно
функциональными тестами позволяет получить информацию об общем состоянии пациента. В связи
с этим, необходимо указать, что в онкологии общая оценка соматического состояния больных
позволяет сформировать представление об уровне функционирования систем организма,.

29. Патогенез симптомов злокачественных новообразований. Понятие о клинических

феноменах.
Клинические феномены:
1.феномен обтурации. Экспансивный рост в строму - сдавление близлежащих протоков или
каналов. Экзофитный рост – стеноз или закупорка просвета. Следствие – задерживается
продвижение содержимого, мб его вторичное инфицирование. Прояления: дисфагия, стеноз
привратника, обтурационная задержка мочи (рак простаты), ателектаз легкого, механическая
желтуха, обтурационная кишечная непроходимость. Степень выраженности: в трубчатых органах
большого диаметра – при инфильтративном росте наступает раньше и более выражено; в бронхах и
желчных протоках к обтурации чаще приводят экзофитные опухоли. Иногда обтурация может
устраняться при распаде о., ликвидации опутствующего спазма или воспалительного отека
слизистой.
2.феномен деструкции (вызван эрозивно-деструктивным ростом и распадом опухоли –
кровотечение). Симптомы: примесь крови в кале (рак ободочной и прямой кишки), гематурия (рак
почки и мочевого пузыря), кровохарканье (рак легкого); кровавая рвота, мелена и скрытая кровь в
кале (рак пищевода и желудка), кровянистые выделения из влагалища (рак шейки и тела матки).
3.феномен компрессии (сдавление нервных стволов, окружающих тканей). Симптомы: боль
постоянного характера, развивается постепенно), нарушение функции органов,
4. феномен интоксикации. Чаще при раке желудка, ПЖЖ, печени. Очень редко при раке матки,
кожи, молочной железы. Проявление: общая слабость , похудание, потеря аппетита
5. феномен опухолевого образования: прощупывается образование, чаще болезненная, плотной
консистенции, бугристая поверхность, подвижна до прорастания в кости или неподвижные органы и
ткани.
6. другие феномены опухолей: А) нарушение специальных функций организма(особенно при
опухолях желез внутренней секреции: паращитовидные ж – гиперпаратиреоз, инсулярный аппарат
ПЖЖ – гипогликемия, надпочечники – АГ, яичники – вирилизация или феминизация, гипофиз –
ожирение, инволюция половых органов и молочных желез.),
Б) Предшествующие заболевания( затушевывают симптомы. Пример: рак желудка на фоне
язвенной болезни желудка)
В) Присоединение инфекции (чаще при распадающихся и изъязвленных о.)
Г) Паранеопластические синдромы (чаще при раке лёгких, молочной железы, яичников, лимфоме)

30. Диагностический алгоритм в онкологии. Во всех случаях при обследовании пациента искать,
а не исключать опухоль.

2 Этапа: 1. Устанавливающая:
- анализ жалоб, данных анамнеза
- физикальное обследование
-визуализация опухоли
38
-верификация диагноза.
Выполняют врачи общей лечебной сети. От неинвазивных методов к инвазивным.
2. Уточняющая:
- оценка распространенности опухолевого процесса
- оценка соматического статуса пациента
- формулирование диагноза злокачественного новообразования
Выполняют онкологи в онкостационарах. Выясняется: локализация и распространение опухоли в
пределах органа, возможное распространение опухоли на соседние анатомические структуры,
анатомическая форма роста и размеры опухоли, гистологическая принадлежность, наличие
регионарных и отдаленных метастазов, функциональное состояние систем и органов стадия,
клиническая группа.

31. Методы диагностики злокачественных опухолей. Классификация.

1)Клинические методы исследований:

жалобы, сбор анамнеза (изменение голоса, пищевых привычек, потеря аппетита, необъяснимое
повышение температуры, гиперсаливация, дисфагия, боль, слабость, утомляемость, кровь в
биолог.жидкостях),
и общеклиническое исследование больного. (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)
Анамнез естественный – рассказал больной,
забытый – рассказал, когда задал наводящие вопросы,
утерянный – данные из мед.документации.
2) лабораторные методы: в ОАК мб анемия, лимфопения, увеличение СОЭ.
б/х крови.
иммунологические исследования (радиоиммунологические тесты и иммуногистохимические
методы).
Для определения переносимости пациентом специального лечения, его соматического статуса -
ЭКГ, ЭЭГ, ЭхоКГ с фракцией выброса, спирография, функциональные радиоизотопные
исследования почек и печени
3)Методы визуализации новообразований: рентгенологические иссле, рентгеновская КТ, МРТ,
УЗИ, радионуклидная визуализация, ангиография
4) Эндоскопические методы исслед: ФГДС, ретроградная холангиопанкреатография
бронхоскопия лапароскопия, торакоскопия, медиастиноскопия и др.
5)Онкоморфологическая диагностка: морфологическая диагностика (доброкач ли злокач,
гистологическая принадлежность, степнь дифференцировки и распространения), цитологическая
диагностика.
5) определение онкомаркеров в биологических жидкостях организма
32. Понятие о клиническом минимуме обследования при подозрении на рак.

Догоспитальный этап:
1.физикальное исследование доступных зон возможного регионарного и гематогенного
метастазироания (пункция лимфоузлов при подозрении)
2.ОАК, Б/Х крови, ОАМ, ЭКГ, рентгено- или флюорография легки; гинеколог, УЗИ ОБП,
забрюшинного пространства и ОМТ для исключения сопутствующей патологии.
3.дополнительно в зависимости от локализации опухоли:
О.Трахеи, бронхов, легких – полипроекционная флюорография или рентген-я легких,
рентгеноскопия (по показаниям), томография патологического образования в паренхиме или корне
легкого, фибробронхоскопия с биопсией, анализ мокроты на атипичные клетки
О.Головы, шеи – УЗИ мягких тканей, органов шеи, осмотр ЛОРа.
О.Молочной железы – УЗИ, мазки-отпечатки выделений из соска (и из опухоли при ее распаде)
О.Пищевода и желудка – рентгеноскопия с прицельной рентгенографией, ФЭГДС с прицельной
биопсией или забором материала различными способами для цитологии.
О.Тонкой кишки - пассаж бариевой взвеси по кишечнику, УЗИ ОБП.
О.Толстой кошки – пальцевое исслед.прямой к-ки, ректороманоскопия (при возможности биопсия
или мазок-отпечаток), ирригоскопия, фиброколоноскопия с биопсией.
О.Гепатопанкреатодуоденальной зоны – УЗИ, рентгеноскопия желудка и 12-перстной к-ки, ФГДС.

39
Лимфопролиферативные о. – рентгенография легких в 2 проекциях, томография средостения с
контрастированием пищевода; УЗИ ОБП, забрюшинного пространства, ОМТ, анализ крови на RW,
ВИЧ. При подозрении на миеломную болезнь – рентгенография ребер и черепа.
О. костей и мягких тканей – рентгенография зоны, опухоли в 2 проекциях,УЗИ опухоли, мазки-
отпечатки при деструкции.
О. кожи – мазки-отпечатки при деструкции.
О. мочевыводящей системы – пальцевое исслед.прямой к-ки; УЗИ почек, мочевого пузыря,
простаты, экскреторная урография (цистография), цистоскопия.
О. малого таза – УЗИ ОМТ, трансректальное и трансцервикальное УЗИ, цитология мазков с
поверхности шейки матки и цервикального канала. Ректороманоскопия, ФГС у женщин.

33. Способы верификации диагноза рака и оценки распространенности опухолевого

процесса.

Верификация - путем исследования биоптата. Это мб кусочки тканей, экскреты, секреты, мазки-
отпечатки, соскобы, пунктаты. Методы: морфологические и цитологические. Морфологический:
материал тканевой, дает заключение о гистогенезе, степени распространения опухоли. Оценка
распространенности: определяют наличие прорастания опухоли в кровеносные и лимфатические
сосуды, опухолевых клеток в просветах сосудов, распространение опухоли по периневральным и
периваскулярным пространствам, прорастание ее в окружающие органы и ткани.
Цитологический: материал – отдельные клетки или группы клеток, не позволяет судить о степени
распространения опухоли, не всегда может определить гистологическую форму. Преимущества:
больше информации о структуре и функции клеток, возможно неограниченное повторение процедур,
доступность для исследования всех органов, возможно обнаружить диспластические состояния и
самые начальные стадии рака.

34. Способы забора материала для верификации диагноза злокачественного

новообразования.

Для морфологического исследования:

1.трепан-биопсия – специальные иглы с внутренним режущим механизмом. Недостатки: маленький
кусочек ткани, возможность имплантации опухоли по ходу иглы. Гистология. Выполняют при: раке
предстательной железы, средостения, молочной железы, периферическом раке легкого с инвазией
плевры, метастазах рака в печень, при опухолях позвоночника, при исследовании лимфоузлов.
2.инцизионная биопсия – с помощью скальпеля, материал берется в пределах опухоли из
центральных и периферических участков опухоли, вне некроза, грануляции, отека, кровоизлияния.
Глубина не менее 2-3мм. Гистология.
3.эксцизионная биопсия – полное радикальное удаление опухоли при её небольших размерах
вместе с участком окружающей тани. Удаление материала одним блоком. Гистология.
4. интраоперационная биопсия – срочная, 20 минут. На замороженных срезах. Не рекомендуется
отправлять лимфоузлы при подозрении на злокачественную лимфому,т.к. точный ответ можно
получить только на парафиновых срезах (4-5 дней).
Для цитологического исследования:
-Для эксфолиативной цитологии – отстаивание биологической жидкости, из полых органов можно
получит смывом.
Мазки-отпечатки или соскобы.
-Для неэксфолиативной (пункционной, аспирационной) цитологии – клетки из опухоли аспирированы
при пункции иглой. (лимфоузлы, костный мозг,щит.ж-за и т.д.)
Так же экссудаты и транссудаты из замкнутых полостей.
-Эндоскопическая цитология – прицельный забор во время эндоскопии. !первая биопсия берется из
самого измененного участка,т.к.затем появляется кровоточивость и следующие могут быть менее
точными!!
-Прицельная пункция под контролем УЗИ, КТ.

35. Методы специального лечения в онкологии. Классификация, общая характеристика.

а) хирургическое
б) лучевая терапия
40
в) лекарственная терапия системного действия:
-химиотерапия
-гормонотерапия
Г)сопроводительная (поддерживающая) терапия – позволяет предупредить или уменьшить
побочные эффекты лекарственной и лучевой терапии, уменьшить клинические симптомы тяжелых
осложнений, обусловленных распространенным опухолевым процессом.
д) комбинированный – хирургическое + лучевое / лекарственное лечение
е) комплексный – лучевое + лекарственное
ж) сочетанный – два варианта одного метода (например, внутритканевая + наружная лучевая
терапия)
- Радикальное лечение: полная ликвидация всех очагов опухолевого роста.
- Паллиативное лечение: излечение заведомо недостижимо. Цель: уменьшение массы и задержка
роста опухолевых очагов и таким образом продление жизни больного на более или менее
длительный срок при лучшем её качестве.
- Симптоматическое лечение: только устранение или ослабление проявлений заболевания и его
осложнений.
Классификация хирургических вмешательств:
1. – радикальные:
*типовые (одним блоком +регионарный лимфотич.аппарат),
*комбинированные (пораженный орган + полностью или частично соседние органы, на которые
распространилась опухоль. Применяется если нет отдаленных метастазов)
* расширенные (границы лимфодиссекции значительно шире)
*экономные и органосохраняющие
2. –симультантные (одновременное удаление опухолей различной локализации)
3. –паллиативные. Циторедуктвные – разновидность паллиативных.(удаление основной массы
опухоли, на ее остаток будетдействовать лекарственное лечение)
4.-повторные second-look (полное удаление опухоли после лекарственной терапии, когда во
время первой опериции была неоперабельна или удалена частично)
5.-диагностические
6.-эксплоративные (проработанные) – в ходе интраоперац.ревизии обнаружены неудалимые
метастазы. Т.е. в результате ничего не удалено.
7.-симптоматические
8.-реабилитационные (пластические, косметические, восстановительные)
Лучевая терапия: при помощи ионизирующих излучений.
Источники излучения:1. Искусственные или естественные радионуклиды
2. Электрофизические аппараты (бетатрон, рентгеновские аппараты, линейные ускорители
электронов)
методы облучения:
А) дистанционная терапия (телетерапия)
1. гамма-терапия
2. электронное и тормозное излучение
3. корпоскулярное излучение
4. короткофокусная рентгенотерапия
Каждый из методов может быть статическим или динамическим.
б) контактные методы(брахитерапия):
*аппликационное
*внутреннее облучение:
1. внутриполостное
2. внутритканевое
3. системное

Химиотерапия опухолей. Лек.препараты, тормозящиепролиферацию или необратимо

повреждающих злокачественные клетки.
Основные группы лекарственных противоопухолевых препаратов:
1. Алкилирующие препараты: циклофосфамид, иофосфамид
2. Антиметаболиты: цитарабин, метотрексатю
3. противоопухолевые Антибиотики:доксорубицин, блеомицин
4. алкалоиды растительного происхождения: подофиллин, винкристин

41
5. Производные платины: цисплатин, карбоплатин,
36. Методы лучевой терапии злокачественных опухолей. Способы проведения.

Все методы делятся:

1) Дистанционная терапия (телетерапия)
 Короткофокусная рентгенотерапия (КФР) (рентгеновское 100-250 кэВ)
 Гамма-терапия (Со60,Cs137)
 Электронное и тормозное излучение (электроны 6-20 МэВ, тормозное 6-45 МэВ)
 Корпускное излучение (протоны 70-1000 МэВ, нейтроны 6-15 МэВ)
2) Контактная терапия (брахитерапия)
А) Внутреннее облучение
 Внутриполостное рентгеновское 100кэВ (излучение Co60, Cs137, излучение+
нейтроны Cf252)
 Системное ( J132,Sr89,Au198)
 Внутритканевое (Co60,Cs137)
Б) Апликационная ( излучение P32,Sr90, излучение Co60,Cs137)
Дистанционное облучение - когда источники излучения находятся на определенном
расстоянии от тела больного. Осуществляется в двух видах - статическом и подвижном.
Статическое облучение может быть одно- двух- и многопольным с применением формирующих
устройств (клиновидных фильтров, решетчатых диафрагм) с целью создания
наибольшей разницы доз, поглощенных опухолью и окружающими нормальными тканями.
При подвижном облучении источник излучения и облучаемое тело находятся в состоянии
относительного движения (движется источник или тело либо оба одновременно). Существуют
разновидности подвижного облучения: ротационное, секторное (маятниковое), тангенциальное
(касательное), конвергентное.
КФР. Первые шаги и становление дистанционной лучевой терапии связаны с использованием
рентгеновских лучей низких и средних энергий. Генерируемое трубкой при напряжении 60-90
кВ рентгеновское излучение полностью поглощается на поверхности тела . Однако
экранирование его костной тканью и значительное боковое рассеивание энергии ведет к
лучевому повреждению костей, лежащих за границами облучаемого очага,-КФ Р широко
применяется для лечения опухолей кожи, расположенных на глубине до 5-5 мм от
поверхности тела.
Гамма-излучение. Большая проникающая способность дистанционной гамма-терапии позволяет
широко использовать ее для облучения глубокорасположенных новообразований. В настоящее
время наибольшее распространение получили гамма-терапевтические установки для
статического облучения Луч-1 и АГАТ-С, для подвижного облучения - ротационная АГАТ-Р и
ротационно-конвергентная РОКУС.
Электронное и тормозное излучение.Электронное излучение, генерируемые ускорителями,
создают в тканях максимум дозы непосредственно под поверхностью. Поэтому
оно из-за более равномерного распределения доз 'у поверхности (по сравнению
с рентгеновским излучением), имеет преимущества при облучении поверхностных и неглубоко
залегающих очагов. Ввиду большой проникающей способности тормозного излучения максимум
дозы смещается в глубину тканей.Больные хорошо переносят облучение тормозным излучением
из-за незначительного рассеивания его в теле и низкой интегральной дозы. Тормозное
излучение целесообразно использовать при глубокорасположеиных опухолей (рак легкого,
пищёвош^.матки,· прямой кишки и др.).
Корпускулярное излучение. В онкологии чаще всего используют пучки элементарных ядерных
частиц (электроны, протоны и нейтроны). Эти частицы получают на циклотронах,
синхроциклотронах, синхрофазотронах и линейных ускорителях. Такими установками
располагают только крупные физические институты. Протоны формируют узкие (диаметром 3-
10 мм) почти" не "расходящиеся пучки, которыми прицельно облучают небольшие
внутричерепные патологические очаги различных структур центральной нервгш" системы и
гипофиза.
Контактное облучение – расположение источника излучения в непосредственной близости от
опухолевого очага или в самом очаге.
Аппликационный (для печения поверхностно расположенных опухолей кожи, слизистой),
внутриполостной и внутритканевой методы и системную (радионуклидную) терапию. В случаях,
когда используют закрытые (изолированные от внешней среды) радиоактивные источники,
42
лечение носит название брахитерапия (brachy - короткий), открытые - радионуклидная
терапия.
При внутриполостном облучении источник излучения находится в естественной полости тела
больного (пищевод, мочевой пузырь, влагалище, матка, прямая кишка и др.). При этом в
полости вводят соответствующие аппликаторы (эндостаты). заполняемые раствором
радионуклида. Как правило, брахитерапия в таком варианте проводится в сочетании с
дистанционным облучением, что позволяет концентрировать дозу в опухоли и уменьшать
лучевую нагрузку на окружающие здоровые ткани.
При внутритканевом облучении гамма-излучатели вводят непосредственно в ткань опухоли.
При этом используют интростаты в виде проволоки, игл, «сборок» из шариков, либо трубочек,
которые заполняют источником излучения. Внутритканевая терапия применяется как
самостоятельный метод лечения опухолей размером не более 5 см и без инфильтрации
окружающих тканей.
В обеих вариантах брахитерапия проводится в 3 этапа: размещение и фиксация неактивных
проводников - эндостатов (в полости тела) или интростатов (в ткани ), рентген-контооль за их
размещением, автоматическое перемещение источников излучения из хранилища в эндо или
интростаты и после окончания возвращение их в хранилище. Такой метод получил название
«аф-терлодинг» (remouto afterloading - автоматическое последовательное введении).
Радионуклидная (системная) терапия - это лучевое лечение открытыми источниками
ионизирующего излучения, основанное на селективной доставке терапевтического радионуклида
непосредственно в опухолевую ткань (первичную опухоль и/или ее метастазы). Эта
особенность выгодно отличает радионуклидную терапию от химиотерапии опухолей
(токсическое воздействие на весь организм) и дистанционного лучевого лечения (повреждение
здоровых тканей на пути прохождения лучевого пучка к опухоли). Поэтому с помощью
соединений, меченных терапевтическими радионуклидами, возможно доставлять в опухоль
такие же или даже большие дозы облучения, как и при дистанционной лучевой терапии,
не повреждая при этом окружающие органы и ткани. Доза облучения при этом зависит от
активности вводимого РФП и от скорости его накопления и выведения из опухолевой ткани.
С другой стороны, радионкулидная терапия обладает и системностью химиотерапии при
внутривенном введении лечебных РФП, и локальностью дистанционного облучения или
брахитералии.
Современная радионуклидная терапия имеет в своем арсенале разнообразные
терапевтические методики. Они различаются по способу введения РФП: внутривенный
(большая часть методик); внутриартериальный, внутрипопостной (внутрибрюшинно или
внутриппеврально); внутриопухолевый; аппликационный По виду терапевтического излучения
выделяют: альфа-, бета-частицы и электроны Оже. С лечебной целью используют в основном
радионуклиды, излучающие альфа- и бета-частицы. Они обладают высокой энергией
излучения и имеют короткий пробег частиц
На основе перечисленных выше радионуклидов разработаны терапевтические
РФП для различных лечебных методик, которые по механизму доставки и распре
делению терапевтического агента в опухоли подразделяются на отдельные виды.1. Терапия
радиоактивным йодом. Применяется для абляции остаточной тиреоидной ткани после
тиреоидэктомии по поводу дифференцированного рака щитовидной железы и лечения его
метастазов (в легкие, кости, лимфоузлы и др.). РФП - натрия йодид 1311. Введение -
внутривенное. Включается в синтез гормонов железы и поэтому тропен к тиреоидной ткани и
возникающим из нее опухолям.
2. Терапия радиоактивным фосфором применяется в виде внутриопухолевого введения
(неоперабельный рак поджелудочной железы) или аппликации на поверхности тела больного.
Бета-аппликатор помещают в пластмассовую оболочку, которая накладывается
непосредственно на очаг поражения. Вследствие малой проникающей способности бета-частиц
в ткани аппликаторами лечат самые поверхностные злокачественные опухоли кожи и
слизистых оболочек или роговицы глаза.
3. Паллиативное обезболивание костных метастазов базируется на ис
пользовании остеотропных РФП. После введения РФП селективно накапливаются в
бластических костных метастазах и вызывают в 80% случаев стойкий обезболивающий
эффект в течение последующих 6 мес, что значительно улучшает качество жизни больных.

43
5. Радиоиммунотерапия представляет способ избирательного воздействия на опухолевые
клетки специфическими МКА или их фрагментами, меченными терапевтическими
радионуклидами (2'3Βί, 13Ч, 'a,’Re, ,B8Re, “ Y). Применение радиоактивных антител позволяет
использовать лучевую терапию как способ общего воздействия на генерализованные формы
новообразований

44
37. Радиочувствительные и радиорезистентные опухоли. Способы радиомодификации.
Все опухоли условно делят на радиочувствительные - они после облучения исчезают полностью
без некроза окружающей соединительной ткани - и радиорезистентные, которые не резорбируются
при дозах, разрушающих соединительную ткань.
К радиочувствительным опухолям относят семиномы, тимомы, лимфосаркомы,
недифференцированный мелкоклеточный рак легкого, опухоль некоторые другие.
К радиорезистентным опухолям можно отнести глиомы, нейрофибросаркомы, остеогенные и
хондросаркомь фибросаркомы, аденокарциномы желудка, гипернефром.
Опухоль отнюдь не автономна; ее радиочувствительное зависит также от особенностей организма,
возраста больного, от его общего состояния, предшествующего лечения.
Разницу в радиочувствительности злокачественной опухоли и окружающих ее тканей определяют
как терапевтический интервал радиочувствительности (радиотерапевтический интервал). Чем
больше радиотерапевтический интервал, тем Легче добиться разрушения элементов опухоли при
сохранении жизнеспособности окружающих тканей, то есть выполнить Основную задачу лучевой
терапии - уничтожение всех элементов опухоли. Радиотерапевтический интервал может быть
увеличен путем изменения условий облучения (вариации дозы, ритма и времени облучения),
степени насыщения тканей кислородом, посредством введения в организм больного различных
химических соединений.
СПОСОБЫ
Радиопротекторы. «протекторы» (protektor - защитник).Наиболее эффективные протекторы
относятся к двум большим классам соединений: Индолилалкиламины и меркаптоалкиламины.
Все индолилалкиламнны являются производными триптамина, ~среди·которых наиболее
эффективны 5-окситриптамин (серотонин) и особенно 5-метокситриптамин, известный как
'мексамин который является фармакопейным препаратом. Меркатеалкиламины можно условно
рассматривать как производные цистеина. Фармакопейным препаратом среди них является
дисульфид цистеамина - цистамин. Согласно современным представлениям, реализация
защитного эффекта любого протектора на молекулярном уровне реализуется по единому
механизму, в котором основную роль играет активация репарации первичных радиационцых
, ппвражПР44мй в присутствии молекул препарата или вызываемой им гипоксии.
Обязательным условием проявления- радиозащитного действий ПЮбЫХ Протекторов является
применение их незадолго (5-10 мин) перед облучением, прежде всего для защиты нормальных
тканей, что позволяет без угрозы их поражения увеличить дозу облучения опухоли. Однако
разработанные протекторы пока не нашли широкого применения в клинике главным образом
из-за небольшой широты их терапевтического действия: дозы препаратов, оказывающие
заметное радиозащитное действие, вызывают выраженный побочный эффект.
Гипоксирадиотерапия. Важнейшим фактором, влияющим на эффект облучения тканей,
является клеточное напряжение кислорода Любые биологические объекты в среде, но
содержащей кислород, имеют минимальную радиочувствительность. С увеличением
концентрации кислорода от 0 до 30 мм рт. ст/ чувствительность вначале резко, а затем
более плавно увеличивается, почти не изменяясь вплоть до 160 мм рт. ст. (содержание
кислорода в воздухе). Феномен зависимости радиочувствительности от концентрации кислорода
получил название «кислородный эффект» и известен в радиобиологии как универсальное
фундаментальное явление Следовательно, регулируя тем ипи иным способом содержание
кислорода в опухолях и нормальных тканях, можно достичь как противолучевой защиты
нормальных тканей, так и усиления реакции опухолей на облучение.Для защиты нормальных
тканей от лучевого воздействия применяется ги-поксическая гипоксия - вдыхание газовых
гипоксических смесей, содержащих 8 или 10% кислорода в смеси с закисью азота (ГТС-8,
ГГС-10). Облучение больных, проводимое в условиях гипоксической гипоксии, получило
название гипоксирадиотерапии. При использовании газовых гипоксических смесей уменьшается
выраженность лучевых реакций кожи, костного мозга, кишечника, что позволяет увеличить
разовые и суммарные дозы облучения. Противопоказаниями к применению
гипоксирадиотерапии являются заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии
декомпенсации, последствия травм головного мозга, а также индивидуальная непереносимость
экзогенной гипоксии.
Оксигенорадиотерапия (оксибарорадиотерапия). Опухолевая гипоксия является одним из
характерных признаков неопластического роста, при котором увеличение массы паренхимы
вследствие неуправляемого размножения клеток обгоняет развитие стромы, в том числе и
сосудистой сети. Часть опухолевых клеток при этом оттесняется от капилляров и оказывается

45
в зоне гипоксии. В участках наиболее глубокой гипоксии клетки погибают и появляются очаги
асептических некрозов. Большинство опухолей содержат 10-20% гипоксичных клеток, и
имеются доказательства, что именно они являются главным лимитирующим фактором
излечения опухолей при обычной лучевой терапии.
Обычно в гипоксических клетках опухолей парциальное давление кислорода очень низкое.
Когда создаются условия для насыщения организма кислородом, то вследствие значительного
повышения его парциального давления в сыворотке крови (в 9-20 раз) увеличивается разница
между РОг в капиллярах опухоли и ее клетках (кислородный градиент). Это ведет к усилению
диффузии 0 2 в опухолевые клетки, повышению их оксигенации и соответственно -
радиочувствительности.
Химическая радиосенсибилизация. возникла идея заменить кислород каким-нибудь
метаболически малоактивным агентом с подобными свойствами (метронидазол, мезонидазол).
ЭАС содержат в своей молекуле неспаренный электрон.
При поступлении в кровоток они легко принимают на себя свободный электрон у облученных
молекул, но при этом не метаболизируются оксигенированными клетками. Имитируя действие
кислорода, такое соединение могло бы избирательно сенсибилизировать клетки в условиях
гипоксии к лучевому воздействию. Для клинических исследований была отобрана целая группа
ЭАС. Однако использование их не дало того эффекта, который ожидался на основании
теоретического анализа проблемы. Основной причиной этого считают невозможность доставки
ЭАС в гипоксические зоны опухоли, а также нейротоксичность Тем не менее, при применении
некоторых препаратов в клинике получены обнадеживающие результаты. Необходимо также
указать о возможности радиосенсибилизации опухоли путем синхронизации клеточного цикла.
Повышает чувствительность опухолей также предварительное их облучение (за 4-6 часов до
основного сеанса) в микродозах.
Гипертермия. Оно связано с применением высокой температуры 140-42.5й'С при общем
воздействии на организм 42 -47°С - при локальном) с целью повышения эффективности
лучевого и комбинированного лечения. Гипертермия обладает многосторонним биологическим
действием, позволяющим некоторым авторам рассматривать ее в качестве четвертого метода
лечения (наряду с хирургическим, лучевым и лекарственным).Применение гипертермии в
онкологии основано на большей термоповреждаемости опухолей по сравнению с
окружающими нормальными тканями. Такая избирательность противоопухолевого действия
гипертермии связана не с повышенной термочувствительностью опухолевых клеток по
сравнению с нормальными. Избирательность объясняется несовершенством кровотока, который
при нагревании резко ухудшается, в связи с чем, замедляется и даже временно
прекращается отвод тепла от опухоли. Сосуды же в нормальных тканях при нагреве,
наоборот, расширяются, вследствие чего кровоток, а, следовательно, и отвод тепла от них
усиливаются. В результате этого температура нормальных тканей остается на уровне их
термотолерантности (40-42°С), а опухоли нагреваются до 43-46°С и выше, что приводит к
гибели злокачественных клеток. Следовательно, гипертермия обладает собственным
повреждающим действием на клеточном уровне, а эффект зависит от температуры и
продолжительности нагрева. В результате воздействия высокой температуры возникают
местные и общие изменения. Местные развиваются непосредственно в зоне опухоли и
проявляются в деструкции и структурно-функциональных нарушениях мембран опухолевых
клеток, усилении степени оксигенации и интенсификации обменных процессов, активации
перифокапьной воспалительной реакции, а также в изменении антигенных свойств опухолевых
клеток. Общие изменения выражаются в повышениифункциональной активности гипоталамо-
гипофизарно-адреналовои системы, изменении интенсивности и направленности обменных
процессов в организме и в активации реакций гуморального и клеточного иммунитета.
Нагрев тканей может быть достигнут за счет общей гипертермии, которая реализуется в
условиях наркоза путем обогревания всего тела (кроме головы) больного водой,расплавленным
парафином или инфракрасными лампами. В подавляющем же большинстве случаев проводят
локальный нагрев участка тела с опухолью с помощью генераторов электромагнитных
излучений в СВЧ. Сеанс гипертермии длится от 4 до 6 часов и возможен только ри наличии
хорошего технического оснащении и координации всех служб, включая реанимацию
Противоопухолевый эффект перегревания недостаточно велик, поэтому гипертермия не
применяется в качестве самостоятельного метода лечения.

46
Терморадиотерапию с успехом используют при лечении меланомы, рака прямой кишки,
молочной железы, пищевода, почки, мочевого пузыря, простаты, матки, яичников, печени,
поджелудочной железы, опухолей головы и шеи,
Гипергликемия. К настоящему времени вполне обоснованно применяется еще один способ
усиления радиопоражаемости опухоли путем создания искусственной гипергпикемии. Еще в
начале 20 века было известно: клетки элокачественных опухолей, в отличие от нормальных,
способны интенсивно утилизировать глюкозу; после дополнительного ее введения в организм
наблюдается избирательное накопление молочной кислоты в ткани опухоли; такое
«самозакисление» может сенсибилизировать опухолевые клетки к действию ионизирующих
излучений и других повреждающих агентов. Позднее было установлено, что в поверхностных
мембранах опухолевых клеток имеются ферменты, обладающие высоким сродством к глюкозе,
благодаря чему эти клетки способны усваивать ее из окружающей среды даже при низкой
концентрации. На этом основании возникла концепция B.C. Шапота об опухоли, как «ловушке»
глюкозы. Суть ее состоит в том, что скорость потребления глюкозы опухолью намного меньше
потенциальной, т.е. потребности опухолевых клеток в глюкозе не удовлетворяются и
потомуони легко, как своеобразный «насос» поглощают глюкозу при искусственной
гипергликемии, становясь при этом более чувствительными к любым повреждающим
воздействиям. Гипергпикемия создается путем капельного внутривенного введения
концентрированных растворов глюкозы.
38. Осложнения лучевой терапии. Классификация. Диагностика. Принципы лечения.
обусловлено наличием в облучаемом объеме так называемых «критических» органов и тканей,
имеющих ограниченную толерантность; относительной радиорезистентностью большинства
опухолей.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Она построена с учетом различий клинических проявлений ранних и поздних лучевых
повреждений, границей между которыми является срок около 90-100 дней (3 месяца)

При этом поздние лучевые повреждения могут быть
происходит по типу «да-нет», градационными (имеют
непрерывными. Классическими примерами бинарного
миелит, градационного - телеангиоэктазии и фиброз
рентгенологические проявления легочного фиброза.
бинарными, т е. реакция тканей
различную степень выраженности) и
поражения является радиационный
подкожной клетчатки, непрерывноло -

Все повреждения по степени тяжести проявлений оцениваются по пятибальной шкале (от 0

до 5), при этом символу *<0>» соответствует отсутствие изменений, а «5» - смерть.
Общая лучевая реакция. - функциональные нарушения нервной, эндокринной, сердечно-
сосудистой и кроветворной систем. Лучевое лечение может сопровождаться нарушением сна,
Слабость, тошнота, рвота, одышкой, тахикардией, аритмией, болями в сердце, гипотонией, а
также лейкопенией и тромбоцитопенией. Вегето-сосудистые реакции, как правило,
самостоятельно проходят в течение 2-4 нед, иногда могут потребовать симптоматической
коррекции и редко - прекращения лучевой терапии. При необходимости назначают
коррелирующую терапию; антигистаминные препараты, транквилизаторы, иммуномодуляторы,
деэинтоксикационную терапию. Эффективен антиокси-дантный комплекс (витамины А. Е и С).
Местные лучевые повреждения. Лучевые реакции в зоне облучения делят на ранние и
поздние, а также отдаленные генетические последствия. К ранним местным относят лучевые
повреждения, развивающиеся в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 мес после нее
Поздними считают местные лучевые повреждения, развившиеся после указанного срока, часто
через много лет. Отдаленные генетические последствия могут наблюдаться при воздействии
излучений на гонады. Подразделение местных лучевых повреждений на ранние и поздние
важно потому, что их методы лечения различны.
Ниже приводятся наиболее часто встречающиеся проявления местных лучевых повреждений,
их ди«1 носчика и принципы лечения.
Кожа.Ранние лучевые повреждения характеризуются выраженной болью и жжением в зоне
поражения. По своему проявлению они во многом напоминают ожог, поэтому иногда их
называют лучевым ожогом (лучевым эпителиитом),диагностика которого не представляет
трудностей. Тяжесть повреждения может быть от сухого дерматита до раннего лучевого
некроза. Лечение -ранних - симптоматическое на уменьшение чувства жжения и стягивания в
зоне облучения. Обычно такие повреждения через 2-4 нед самопроизвольно проходят, лишь у

47
лиц с повышенной чувствительностью требуется проведение специального лечения. При
лечении эритемы, сухого или влажного эпидермита наиболее эффективны аппликации в виде
повязок с 10% р-ром димексида 1-2 раза в день до высыхания. Затем область поражения
смазывают каким-либо маслом: свежим сливочным. С целью уменьшения болей и жжения
применяют также местноанестезирующие мази (с анестезином, новокаином и др.). Эффективны
мази «Левосин», «Левомеколь», «Ируксоп», «Олазол». При наличии выраженной
воспалительной реакции показаны мази с кортикостероидными гормонами.
Поздние лучевые повреждения кожи проявляются в виде атрофического или гипертрофического
дерматита на фоне ангиотелеэктазий, строго повторяющих форму полей облучения. Когда
образуется язва после лучевой терапии злокачественной опухоли кожи (рак, меланома)
возникают затруднения при дифференциальной диагностике, которые разрешаются
гистологическим исследованием биоптата. Лечение поздних лучевых повреждений кожи
проводят с учетом клинической формы повреждения. При атрофическом дерматите
рекомендуется применять глюкокортикоидные мази и витаминизированные масла. Хороший
терапевтический эффект при лечении гипертрофического дерматита и лучевого фиброза
оказывает рассасывающая терапия в виде электрофореза димексида, протеопитических
ферментов и гепарина. Лечение начинают с электрофореза 10% водного р-ра димексида (20
мин ежедневно, 10-15 процедур), чем достигают уменьшения отека и воспалительной реакции
тканей, размягчения зоны лучевого фиброза за счет резорбции отдельных коллагеновых
волокон. В последующие дни на эту область проводят электрофорез протеопитических
ферментов (трипсин, химопсин и др.) - 20 мин (ежедневно, 10-15 процедур), что приводит к
уменьшению воспаления и отека. В заключение проводят электрофорез гепарина (5-10
процедур), который в сочетании с предыдущими процедурами улучшает микроциркуляцию,
уменьшает гипоксию тканей и стимулирует репаративные процессы.При лечении поздних
лучевых язв в начальной стадии их формирования при выраженной экссудации применяют
антисептические растворы - 10% димексида, 0,5% хлорамина, 1% перекиси водорода и т.п.
Однако основной - радикальное иссечение поврежденных тканей с кожно-пластическим
замещением дефекта.
Легкое. начинаются с функциональных нарушений (застой в малом круге кровообращения,
отек слизистой оболочки бронхов, дисковидныв ателектазы). В основе этих изменений лежит
нарушение проницаемости сосудов с последующим отеком, кровоизлияниями, стазом,
экссудацией. Затем развивается. Характеризуется кашлем, одышкой, болями в груди и
гипертермией до 38°С. На рентгенограммах отмечаются усиление корневого и легочного
рисунка, массивные инфильтраты, а иногда и массивный долевой или субдопевой отек.
Лечение ранних лучевых повреждений легких включает противовоспалительную терапию и
превентивное лечение пневмосклероза. Лечение заключается в массивной, с учетом
результатов исследования флоры мокроты, антибиотикотерапии, назначении нестероидных
противовоспалительных препаратов, применении бронхо- и мукопитиков, антикоагулянтов,
постоянной ингаляции кислорода.В основе поздних лучевых повреждений легких лежит
фиброзно-склеротический процесс различной степени выраженности. Характерным их
признаком является несоответствие скудных клинических симптомов и обширных
рентгенологически выявляемых изменений в легких. Наиболее эффективное средство лечения
поздних лучевых повреждений легких - ингаляции димексида
Сердце. развиваются через несколько месяцев или даже лет после окончания лучевого
лечения и проявляются лучевым перикардитом. Симптомы его аналогичны перикардиту любой
этиологии (появление температуры, тахикардия, шум трения перикарда). Клиническое течение
лучевого перикардита варьирует от ограниченного процесса до слипчивого перикардита.
Поражение миокарда на ЭКГ выявляется в виде сглаживания зубца Т, подъема интервалов
ST и снижения комплекса QRS.Лечение лучевых повреждений сердца в основном
симптоматическое. При лучевых экссудативных перикардитах улучшение дает пункция
перикарда с эвакуацией жидкости и последующим введением кортикостероидов, при
констриктивных - хирургическое лечение в виде фенестрации перикарда и выделении
магистральных сосудов из спаек.
Киш ечник. возникают повреждения его стенки в виде лучевого ректита, ректосигмоидита и
энтероколита с различной степенью местных изменений вплоть до некроза. Наиболее
тяжелыми являются некрозы и инфильтративно- язвенные процессы, особенно при
повреждении тонкой кишки. Лучевой мукозит характеризуется существенными изменениями
кровеносных сосудов. В ранние сроки наблюдается выраженная гиперемия легко ранимой

48
слизистой оболочки (катаральная форма). При эрозивно-язвенной форме лучевого мукоэита
кишечника наблюдаются поверхностная деструкция слизистой оболочки (эрозия) или
глубжележащих слоев стенки кишки с подрытыми или твердыми краями (язва).При поздних
лучевых ректитах и ректосигмоидитах жалобы больных сводятся к наличию постоянного
дискомфорта, усиливающегося при дефекации, неустойчивого стула с чередованием запоров и
поносов с примесью слизи и крови в кале. Могут быть кровотечения, вплоть до профузных.
Лечение Местное - на снижение воспаления и стимуляцию репаративных процессов. В
течение 1-й недели назначают очистительные клизмы с теплым раствором отвара ромашки. В
течение последующих 2-3 нед в толстую кишку с учетом уровня лучевого повреждения вводят
по 50-75 мл 5% р-ра димексида с 30 мг преднизолона (2 раза в сутки). В последующие 2-3
нед назначают масляные микроклизмы (10% мазь метилурацила, масло шиповника или
облепихи, рыбий жир, оливковое или подсолнечное масло).
Почки.Поздние повреждения проявляются в виде гипертонии, альбуминурии, функциональной
недостаточности почек. Лечение направлено на коррекцию выявленных изменений и
носит симптоматический характер.
Мочевой пузырь. Лучевые циститы (катаральные, эрозивно-десквамативные и язвенные)
проявляются частыми позывами на мочеиспускание, макрогематурией, резью по ходу уретры,
болями в области мочевого пузыря. При лечении лучевых циститов основное внимание
следует уделять интенсивной противовоспалительной терапии и стимуляции репаративных
процессов. Противовоспалительное лечение включает назначение уроантибиотиков (невиграмон,
палин, гентамицин). Эффективны инстилляции в мочевой пузырь антисептиков (р-ры
протеолитичес-ких ферментов, 5% р-р димексида) и средств, стимулирующих репаративные
процессы (10% р-р дибунола или метилурацила).
Кровеносные и лимфатические сосуды. ведут к нарушениям регионарной циркуляции
дистальное зон облучения и клинически проявляются развитием отека соответственно верхней
или нижней конечности. Чаще всего такие зоны повреждения локализуются в подмышечных
или пахово-подвздошных областях. Диагностика их не вызывает больших трудностей. При
венозном или артериальном нарушении оттока крови методом выбора является
консервативное лечение. Лечение же лучевых лимфостазов должно быть превентивным.
Развитие слоновости предотвращает своевременное восстановление путей лимфооттока
посредством микрохирургического лимфовенозного шунтирования (на нижних конечностях -
анастомоз между дистальной половиной лимфатического узла и подкожной веной, на верхней
- анастомоз лимфатического сосуда
Генетические последствия лучевой терапии. Влияние облучения будущих родителей на
возможность развития опухолей у их потомков изучено мало и касается проблемы возможных
генетических эффектов излучений на гонады. Гонадные клетки обладают высокой
радиочувствительностью, особенно в первые годы жизни. Известно, что однократная
поглощенная доза 0,15 Гр может вызывать у взрослого мужчины резкое сокращение
количества спермы, а увеличение ее до 12-15 Гр - полную стерильность. Экспериментальные
исследования подтверждают наследственную природу радиационных опухолей. Показано, что
облучение индуцирует в ДНК сперматозоидов (яйцеклетки) мутации, ведущие к развитию
новообразований у потомства. Поэтому необходимо искать эффективные пути защиты гонад,
особенно при проведении лучевой терапии детям
Радиоиндуцированный канцерогенез. Уже спустя несколько лет после открытия
рентгеновского излучения были отмечены случаи индуцированного рентгеновским облучением
рака кожи. Позднее было установлено, что риск развития рака возрастает при дозах до
нескольких грей, а при более высоких - уменьшается, что, видимо, связано с гибелью кпеток
под действием излучения, а не их мутагенным повреждением (при малых дозах). Между тем
международной комиссией по радиационной защите принята рабочая гипотеза о том, что нет
дозы, даже малой, которая не была бы сопряжена с риском развития злокачественной опухоли
(беспоротовая концепция).

39. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. Виды оперативных вмешательств.

Понятие об операбельности и резектабельности.

Операции
1)Радикальные
 Типовые (стандартные)

49
  Комбинированные
 Расширенные
 \экономные
 органосохраняющие
2)Паллиативные\
3)симультантные
3) Повторные (second-lock)
4) Диагностические
5) Эксплоративные
6) Симптоматические
7) Реабилитационные
Радикальные операции. К ним относятся такие операции, при которых полностью удаляется
опухоль и/или все видимые опухолевые очаги вместе спораженным органом или его частью и
зоной возможного регионарного метастазирования при отсутствии клинически диагностируемых
отдаленных метастазов.
Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства у онкологических больных существенно
отличаются от общехирургических объемом удаляемых органов и тканей, обязательным
удалением регионарых лимфоузлов (лимфодиссекция) и зачастую калечащими характером с
выраженными функциональными нарушениями в послеоперационном периоде.
 Типовые радикальные операции - это тот оптимум удаляемых тканей, который
необходим для достаточного· радикализма Причём главным критерием стандартности является
выполняемый обьем лимфодиссекции, а не удаляемый обьем пораженного органа.
 Комбинированные радикальные операции. К комбинированным -при которых удаляют
как пораженный новообразованием орган, так и (полностью или частично) соседние органы, на
которые распространилась опухоль.
 Расширенные радикальные операции. Расширенными называются такие операции, при
которых в блок удаляемых тканей вынужденно или по принципиальным соображёниим /вклю
чают дополнительные (за пределами стандартных) группы лимфатических узлов.
 Органосохраняющие и экономные операции. предусматривающих немедленную, после
удаления опухоли, пластическую реконструкцию органа с восстановлением его функции,
создались реальные условия для разработки новых типов хирургических операций. В связи с
этим появилась возможность, в рамках улучшения качества и продолжительности жизни
больных, использовать в онкологии органосохраняющие и функциональнощадящие операции,
отвечающие всем необходимым требованиям онкологического радикализма с минимальным
функциональным ущербом
Симультанные операции. - одновременное удаление (радикальное или паллиативное)
опухолей различных локализаций, или выполнение онкологической операции в сочетании с
операцией по поводу общего заболевания.
Паллиативные операции подразумевают удаление первичной опухоли в объеме радикального
вмешательства при наличии отдаленных или неудапимых регионарных метастазов с целью
продления жизни больного и улучшения ее качества. Следовательно, паллиативные
хирургические вмешательства не предполагают полную ликвидацию опухолевого процесса, в
организме остаются определимые по локализации одиночные местно-регионарные опухолевые
очаги или отдаленные метастазы, подлежащие затем специальной терапии.
Симптоматические операции производятся чаще всего в неотложном и экстренном порядке и
никакого вмешательства по ликвидации опухоли не предусматривают. Они выполняются для
восстановления жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, питания,
отведения содержимого тонкой, толстой кишок, желчных путей
Диагностические операции (типа лапаротомий, торакотомий) весьма распространены в
онкологии. Они показаны, как заключительный этап диагностики, в случаях, когда исчерпаны
все возможности уточнить диагноз иным путем, а также в целях получения материала для
морфологической верификации диагноза
Повторные - second-look - операции. Цель таких операций - полное удаление остаточной
опухоли после химиотерапии или лучевого лечения, когда во время первой операции опухоль
была неоперабельной или удалена частично.
Эксплоративные (пробаторные) операции. В онкологической хирургии существует ситуация,
когда вследствие интраоперационной ревизии установлено, что имеются неудалимые метастазы
или обширное прорастание опухолью окружающих тканей или органов и операция'
50
ограничивается только обследованием органов грудной клетки или брюшной полости без
лечебных манипуляций.
Реабилитационные операции. Онкологические операции, как правило, являются достаточно
травматичными, часто приводят к нарушению функции органов, сопровождаются
существенными косметическими дефектами, чем значительно ухудшают качество жизни таких
пациентов. (пладтических. косметических, восстановительных).

Операбельность - это возможность выполнения вообще хирургического вмешательства

конкретному больному. Операбельным или неоперабельным является пациент, а не опухоль
Операбельность как термин, основывается на распространенности опухоли и функциональном
состоянии органов и систем организма конкретного больного.
Различают следующие виды операбельности: техническая - возможность удаления опухоли по
условиям ее местного распространения; онкологическая - определяется отсутствием
отдаленных метастазов; функциональная - определяется состоянием сердечно-сосудистой,
дыхательной систем организма, степенью метаболических расстройств.

Рвзектабвльность - это наличие технической возможности радикального ипи паллиативного

удаления опухоли, что зависит от стадии процесса и общего состояния больного.
Невозможность выполнить хирургическое вмешательство, выявляемая во время операции,
должна быть подтверждена морфологическим (цитологическим или гистологическим)
исследованием.
40. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. Абластика и антибластика в
онкологии.

ПРИНЦИПЫ
1. Выбор рационального доступа к пораженному органу осуществляется с учетом локализации
и топографо-анатомических особенностей зоны опухоли, ее размеров, распространенности и
функционального состояния оперируемого. Оптимальным является такой доступ, который
обеспечивает полноценную ревизию пораженного органа, содадних анатомических готршоур и
позволяет с мини- риском осуществить адекватное заболеванию оперативное вмешательство.
2. Техника оперирования должна быть по возможности атравматичной, что предполагает
исключение излишних манипуляций и грубых техничеекйх воздействий на опухоль.
3. Орган или ткани, пораженные опухолью, для достижения радикальности иссекаются с
учетом распространенности, характера роста новообразования и особенностей
метастаэирования Так, ,дри экзофитной форме -роста—дш ва. резекции оргяня должна
располагаться от видимого края опухоли на расстоянии .не.менее 2 см, а при эндофитной -
не менее 6 см Кроме того, радикальность операции должна быть подтверждена
гистологическим исследованием проксимального и дистального удаленного (резецированного)
органа.
4. Радикальным при злокачественных опухолях считается тотальное или суб-тотальное
удаление органа в едином блоке с клетчаткой, содержащей регионарные лимфоузлы
а.предедах их фасциального, футляра. При ранних формах рака принципиально допустимы
экономные или органосохраняющие операции.
5. После операции хирург описывает макропрепарат. отмечает границы резекции, маркирует
лимфоузлы и направляет материал для морфологического исследования. В последующем
анализирует результаты патогистологического заключения и консилиумом решает вопрос о
целесообразности назначения больному адьювантного лечения.6. Хирургическое лечение
доброкачественных опухолей выполняется при нарушении функции пораженного органа,
наличии косметического дефекта, угрозе оэпокачествления Доброкачественные опухоли
необходимо иссекать в пределах здоровых тканей, чтобы в случае нераспознанной
злокачественной опухоли или при наступившей (но не распознанной) малигнизации
операционное поле не обсеменялось злокачественными клетками. При хирургических
вмешательствах по поводу доброкачественных опухолей строго обязательно их срочное
гистологическое исследование.
7. Важным условием оптимизации хирургических вмешательств в онкологии является
обоснованная оценка операционного риска и адекватная предоперационная подготовка,
поскольку операции, проводимые по поводу новообразований, относятся в большинстве

51
случаев к числу наиболее обширных и травматичных. Важно также неукоснительное
соблюдение при операциях принципов асептики и антисептики и абластики и антибластики.
ПОНЯТИЕ ОБ АБЛАСТИКЕ И АНТИБЛАСТИКЕ
Абластика - принципы оперирования, препятствующие отторжению и миграции опухолевых
клеток и их комплексов по сосудам и/ипи оставлению их в ране. Как известно, клетки
злокачественных опухолей слабо связаны между собой и легко отторгаются, попадают в рану
или мигрируют по кровеносным и лимфатическим сосудам и образуют в последующем
рецидивы и метастазы. С цепью снижения вероятности их развития предложены
определенные хирургические приемы оперирования онкологических больных.
1. Основу абластики составляет удаление опухоли в пределах здоровых
тканей в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности.
Принцип анатомической зональности - удаление опухоли в пределах заведомо здоровых
тканей (зона роста опухоли) единым блоком с окружающими тканями и регионарными
лимфатическими узлами (зона метастазирования) - составляет основу радикальных операций.
В онкологии недопустимо удаление опухоли по частям, кускованием, за исключением особых
случаев.
Принцип футлярности означает, что опухоль удаляют, не обнажая ее поверхности, а
общим блоком с покрывающими брюшинными, плевральными, фасциальными листками,
мышечными, жировыми или кожными покровами, т.е. в целостном «футляре из здоровых
тканей». Кровеносные сосуды, вступающие в зону футляра или выходящие из него,
пересекаются за его пределами
Таким образом, абластмчное оперирование предполагает удаление злокачественной опухоли
единым блоком в пределах анатомической зоны, в целостном футляре, с пересечением
кровеносных сосудов за его пределами. Кроме того, абластичные приемы оперирования
достигаются соблюдением ряда дополнительных принципов:
2. Для уменьшения интраоперационной гематогенной д^ссеминации раковых клеток
мобилизацию пораженного опухолью органа следует начинать с перевязки магистральных
сосудов, вначале вен, а затем артерий удаляемого органа; для рассечения тканей и
гемостаза предпочтительно использование электрохирургического или лазерного «скальпеля»,
3. Для профилактики обсеменения опухолевыми клетками операционной раны и образования
имплантаиионных метастазов края отсекаемого пораженного органа или удаляемых тканей,
основные дренирующие лимфатические магистрали нужно тщательно перевязывать, или
коагулировать; по возможности, избегать контакта рук хирургических инструментов
непосредственно с опухолыо; в ходе операции необходима частая смена марлевых салфеток,
тупферов, инструментов; должна быть тщательная изоляция выделяемого препарата от
операционного поля марлевыми салфетками и тампонами; по окончании операции для
удаления тканевого детрита операционную рану обильно промывают антисептическими
растворами и осушивают.
4. Для предотвращения диссвминации опухолевых клеток по просвету полых органов и
образования в последующем рецидивов необходимо до начала мобилизации перевязывать
трубчатые органы проксимапьнев и дистальнве опухоли.Однако достичь полной абластичности
при выполнении хирургических вмешательств не представляется возможным. Поэтому для
уничтожения попавших в зону операции раковых клеток предлагается проведение ряда
воздействий, составляющих суть антибластики и направленных на профилактику рецидива.

Антибластика - комплекс мероприятий по удалению из операционной раны опухолевых

клеток или уничтожению их в ней. Принцип антибластичности обеспечивается применением во
время операции различных химических и физических факторов с целью разрушающего
воздействия на оказвавшиеся. в ране опухолевой клетки.
Наиболее распространены следующие способы антибластики: струйноё~Промывание раны р-
ром фурацилина, перекиси водорода, физиологическим р-ром; орошение раны раствором
химиопрепарата; введение противоопухолевых препаратов в вену на операционном столе и в
первые 2 суток после операции, адъювантная химиотерапия; криогенные воздействия,
лазерная обработка раневой поверхности. "К антибластике относятся пред-, интра- и
послеоперационная лучевая-терапия на зону опухоли и раны.41. Химиотерапия в онкологии.
Классификация препаратов. Механизмы их действия.
КЛАССИФИКАЦИЯ

52
1. Алкилирующие препараты: замещают атом водорода на алкилирующую группу; активны в фазе
G2 и M:
1 Алкилсульфонаты - Бусульфан, треосульфан
2. Этиленимины- Тиотепа
3. Производные нитрозомочевины - Кармустин, ломустин, мюстофорцт, нимустин
4. Хлорэтиламины- Цикпофосфамид, фосфамид.
2. Антиметаболиты: являются антагонистами веществ, обеспечивающих нормальный метаболизм;
активны в фазе G2 и S:
- антагонисты фолиевой кислоты - метотрексат
- аналоги пурина - меркаптопурин
- аналоги пиримидина – цитарабин, фторурацил
3. Антибиотики: взаимодействуют с ДНК, изменяя ее матричную активность в процессах
репликации и транскрипции; активны в фазе M:
- антрациклины (доксорубицин), блеомицин, актиномицин Д, брунеомицин, рубомицин и др.
4. Вещества растительного происхождения: нарушают митоз; активны в фазе M или G2:
- алкалоиды (винкристин, винбластин, колхамин и др.) – активны в фазе M
- эпиподофиллотоксины (этопозид, VP 16, VP 16-213) - активны в фазе G2
5. Производные платины: взаимодействуют с ДНК; активны в фазе M:
- цисплатин, карбоплатин, платидиам

Алкилирующие препарат^· В- осцове биологического действия всей группы лежит реакция

алкилирования - связывание алкильной (метипьной) группы цитостатика с нуклеофильными
группами ДНК и белков с последующими разрывами попинуклеотидных цепей. Алкилирование
молекул ДНК, образование сшивок и разрывов приводит к нарушениям их функций в
процессах, репликации и транскрипции в конечном итоге, - к несбалансированному росту и
гйбепи опухолевых клеток. Особенно выраженным повреждающим действием они обладают по
отношению к быстро делящимся клеткам.
За счет высокой растворимости в липидах производные нитрозомочевины проникают через
гематоэнцефалический барьер, что обусловливает их широкое применение в лечении
первичных и метастатических злокачественных опухолей головного мозга.
Антиметаболиты являются (структурными аналогагми «натуральных» компонентов
(метаболитов) нуклеиновых КИСЛОт (пуриновые и пиримидиновые аналоги). Вступая
в.конкурентные отношения с нормальными метаболитами, они нарушают синтез ДНК и РНК.
'Многие метаболиты обладают S-фазовой специфичностью и либо ингибируют ферменты
синтеза нуклеиновых кислот, либо нарушают структуру ДНК при встраивании аналога.
Алкалоиды растительного происхождения.
Механизм их действия сводится к денатурации тубулина - белка микротрубочек митотического
деления, что приводит к остановке клеточного цикла в митозе (митотические
яды).
Противоопухолевые антибиотики. Антибиотики путем интеркаляции (образования вставок
между парами оснований) индуцируют однонитевые разрывы ДНК, запускают механизм
свободнорадикального окисления с повреждением мембран клеток и внутриклеточных структур
Нарушение структуры ДНК ведет к ингибированию репликации и транскрипции в опухолевых
клетках.
Производные платины. Близко к алкилирующим соединениям стоят производные платины,
для которых ДНК является основной мишенью. Установлено, что они взаимодействуют с ДНК
с образованием меж- и внутримолекулярных сшивок ДНК-белок и ДНК-ДНК.

42. Принципы назначения и способы применения химиотерапии. Показания.

Противопоказания.

1) Рациональный выбор химиопрепаратов для лечения. цитостатик эффективен в

отношении небольшой группы злокачественных новообразований (обычно 5-8 локализаций).
Известны препараты с исключительно узконаправленным действием, как, например, хлодитан в
химиотерапии новообразований коры надпочечника.
При выборе препарата необходимо также учитывать и массу опухоли, так как чем больше
масса опухоли, тем меньше эффект и наоборот. Так, у больного лимфогранулематозом с
умеренно увеличенными лимфоузлами может быть достигнут полный регресс за один курс

53
химиотерапии, а с очень крупными лимфоузлами за один курс печения в лучшем случае
может быть получена лишь
частичная их регрессия.
2) Комбинация химиопрепаратов. одним препаратом - монохимиотерапия ипи несколькими
-- полихимиотерапия ~ТПКТ). Предпочтение отдается полихимиотерапии, эффективность
которой, как правило, выше, чем монотерапии. Последовательное или одновременное
введение двух и более цитостатиков уменьшая вероятность возникновения вторичной
резистентности,
правила
1. Каждый из применяемых в комбинации цитостатиков должен быть по отдельности активен
при опухоли данной"локапизации;
2 : сочетание цитосташков - однопо механизма действия нецелесообразно;
3. КаждЫЙ из испопьэуемых в комбинации цитостатиков должен иметь различный спектр
клинической токсичности, что позволяет вводить их в почти полных дозах без особого риска
суммации побочных .
3) Дозы 'химиопрепаратов. Дозы химиопрепаратов рассчитываются на единицу / Г м2)
поверхности тела. Для этого используются специальные номограммы пересаеккпо показателям
роста и веса пациента.
4) Максимально переносимые дозы .Существует прямая зависимость между разовой и
суммарной дозой препарата и терапевтическим эффектом. Однако повышение дозы препарата
ограничивается, во-первых, проявлением токсичности, а во-вторых, улучшение результатов
комбинированной химиотерапии от повышения дозы цитостатиков выше определенного
«критического» уровня может и не наблюдаться.
Применение цитостатиков в режиме стандартной химиотерапии в ряде случаев не приводит к
длительному противоопухолевому эффекту даже у больных с химиочувствительными
неоплазиями, что связано с первичной или приобретенной резистентностью опухоли к
цитостатикам .Одним из путей ее преодоления и усиления терапевтического эффекта является
увеличение дозы препаратов в 3-4 раза выше стандартной.
5) Режимы введения химиопрепаратов. Уничтожение всех опухолевых клеток
может быть достигнуто только путем многократного применения стандартной лечебной дозы.
6) Количество введений цитостатиков. Согласно гипотезе максимальные шансы на
преодоление резистентности опухоли и, соответственно, получение лечебного эффекта
имелись бы в случаях одновременного введения (по крайней мере, в течение одного дня)
всех активных цитостатиков, включенных в комбинацию в полных терапевтических дозах. В
клинических условиях это не всегда выполнимо из-за опасности развития выраженной
токсичности. С другой стороны, введение цитостатиков ежедневными небольшими дозами
тоже не оправданно. Известно, что часть кпеток-предшественниц гемопоэза в костном мозге
постоянно находится в не чувствительном к химиопрепаратам
Компромиссом между этими режимами служит часто используемое разделение комбинации на
две или более части, вводимые в течение относительно короткого срока - во многих
программах в интервале 1-8 дней.
8) Биохимическая модуляция эффекта цитостатиков. Сведения о взаимном влиянии
цитостатиков при воздействии на злокачественный имеют и токсичность открывают
9)Способы введения химиопрепаратов. Современные методы химиотерапии
злокачественных новообразований разделяются соответственно возможностям
их введения.

Показания к химиотерапии. Лекарственная терапия может применяться с целью:

-излечения при высокочувствительных опухолях, как самостоятельный метод;
-паллиативного лечения первично-распространенных форм, рецидивов и метастазов для
продления жизни и улучшения ее качества;
-улучшения результатов хирургического и лучевою лечения, уменьшения числа калечащих
операций, как компонент комбинированного и комплексного лечения рака.
Противопоказания к химиотерапии. Ограничением к широкому применению химиотерапии
является токсический эффект препаратов. Поэтому она противопоказана: 1) беременным; 2)
больным в терминальной стадии заболевания; 3) при кахексии; 4) при выраженной легочно-
сердечной недостаточности; 5) при тяжелых поражениях печени и почек с нарушением их
функции; 6) при декомпенсированном сахарном диабете; 7) при выраженной анемии

54
(гемоглобин ниже 60 г/л), лейкопении (менее 3x10в/л), тромбоцитопении (менее 1х109/л); 8)
при выраженной аллергической реакции на введение препарата.

43.Химиотерапия.Осложнения химиотерапии.Диагностика.Лечение.

Лекарственное лечение с целью получения противоопухолевого эффекта путем необратимого

разрушения злокачественных клеток или торможения их пролиферации носит название
химиотерапии. А. Побочные аффекты химиотерапии по механизму развития представле
ны большой группой осложнений в виде местных и общих проявлений.
I. Осложнения, связанные с цитотоксическим действием препаратов:
1. Местно раздражающее действие (токсические дерматиты и некрозы подкожной клетчатки),
флебиты, асептические циститы и серозиты (плеврит, перитонит и др.).
2. Системные, относительно неспецифические эффекты (миелодепрессия, диспепсический
синдром, поражения кожи и ее придатков, слизистых оболочек,нарушения репродуктивной функции).
3. Системные, сравнительно специфические побочные действия (нейро-, гепато-, панкреато- и
кардиотоксическое, поражения легких, зрительного аппарата и мочевыделительной системы,
коагулопатии, поражения зрительного аппарата),эндокриннообменные и хромосомные нарушения,
тератогенные эффекты, канцерогенное действие в виде возникновения вторых опухолей.
II. Осложнения, связанные с иммунным дисбалансом:
1. Иммунодепрессивное действие (интеркуррентная бактериальная, грибковая,вирусная и
протозойная инфекция, обострение хронической инфекции, прогрессирование опухолевог
процесса).
2. Аллергические реакции (кожи, пульмонит, анафилактоидные реакции)
3. Аутоиммунные реакции (лейко- и тромбоцитопения, агранулоцитоэ, анемия,васкулиты).
III. Осложнения, обусловленные непереносимостью цитостатика (врожденная
сверхчувствительность, идиосинкразия):
1. Любые (непредсказуемые) осложнения, но чаще всего связанные с основными
цитотоксически ми свойствами препарата (например, миелодепрессия, независимая от дозы).
2. Парадоксальные и несвойственные фармакологическому действию препаратов реакции
(лихорадка и др.)
IV. Осложнения, вызванные взаимодействием в организме цитостатика с другими лекарствами (в
том числе с прочими противоопухолевыми препаратами):
1. Усиление свойственных цитостатику побочных эффектов.2. Появление несвойственных
цитостатику побочных эффектов за счет образования новых метаболитов или других механизмов.
3. Усиление цитостатиком токсичности других лекарственных средств.
Б. Побочные эффекты химиотерапии по времени возникновения
I. Непосредственные (немедленные) - возникают в течение нескольких минут, часов или максимум
суток после введения препарата. К ним относятся рвота, тошнота, лекарственная лихорадка,
гипотонический синдром, анафилактоидные и идиосинкразические реакции.
II. Ближайшие - развиваются во второй половине курса печения и обусловлены достижением
критической суммарной дозы цитостатика. К этой группе относятся миелодепрессия,
диспепсический синдром (диарея), поражения слизистых оболочек (мукозиты), неврологические и
аутоиммунные нарушения, нефротоксичность, токсические пульмониты, миокардиопатии,
иммунодепрессия
и эндокринно-обменные нарушения
.III. Отсроченные - выявляются через 1-6 недель после окончания курса и проявляются
миелодепрессией, полиневритами и признаками гепатотоксичности.
IV. Отдаленные - проявляются позднее 6-8 недель после окончания химиотерапии, но чаще в более
поздние сроки (иногда спустя годы латентного периода). К отдаленным побочным эффектам относят
кардиотоксическое действие антрациклинов (чаще доксорубицина) в виде тяжелой миокардиопатии
или канцерогенное действие препаратов на организм.
В. Побочные эффекты химиотерапии по патогенезу. В патогенетическом аспекте побочные эффекты
противоопухолевых препаратов могут быть разделены на первичные, связанные непосредственным
побочным действием цитостатиков; вторичные - опосредованные и являющиеся следствием первых
дозозависимые и не зависящие от дозы препарата (индивидуальная непереносимость, влияние
модифицирующих факторов)
Г. Побочные эффекты химиотерапии По степени

55
тяжести побочные эффекты химиотерапии разделяются от 0 (отсутствие) и 1 степени
(незначительные) до 2 (умеренные), 3 (тяжелые) и 4 (угрожающие жизни).Дальше идет лечение.
Кожные аллергические реакции в виде крапивницы, покраснения кожи, зуда и подъема температуры
Алопеция В качестве наиболее эффективного метода предупреждения алопеции
предлагается использование до и после введения цитостатиков охлаждающего
волосистую часть головы устройства (шлем с Холодовыми элементами
3. Миелодепрессия (лейко- и тромбоцитопения, анемия)-заместительная терапия,эритропоэтин.
4.2. М укозиты и диарея.Лейковорит 5. Расстройства репродуктивной ф ункций у мужчин (угнетение
сперматогенеза) и женщин (подавление функции яичников с нарушениями менструального цикла,
вплоть до аменореи)Для женщин контрацептив микрогинон
7. Синдром распада опухоли,характеризуется развитием лактат-ацидоза и электролитных
нарушений- гиперурикемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии.Профилактике и лечение синдрома
распада опухоли. Перед началом химиотерапии лейкозов, лимфом, опухолей с большим объемом
опухолевой массы рекомендуется обильное питье, предлечебная гидратационная терапия в течение
24-48 часов. При развитии гиперурикемии показано введение аллопуринола в течение нескольких
суток, гидратационная терапия, диуретики. При гиперфосфатемии - прием гидроокиси алюминия,
введение физиологического раствора; при гипокальцивмии - прием препаратов кальция внутрь и
внутривенно; при гиперка-лиемии - инфузии глюконата кальция, 50% р-ра глюкозы, препарата Kay-
Exalate.В случаях отсутствия эффекта, развитии осложнений показано экстренное проведение
гемодиализа. Важное значение придается проведению компонентной трансфузионной терапии,
соблюдению правил назначения парентерального питания и другой симптоматической терапии.
8. Инф екционны е осложнения химиотерапии
• жесткий эпидемиологический режим в онкологических учреждениях;
• тщательный уход за полостью рта, профилактика запоров и мукозита;
• селективная оральная деконтаминация, включающая антибиотики и антимикотики;
• лихорадку, даже однократную, с температурой выше 38,5°С на фоне нейтропении следует
расценивать как наличие инфекции, что требует немедленного начала эмпирической
антибактериальной терапии и идентификации флоры;
• для лечения инфекционных осложнений в период нейтропении необходимо применение
цефалоспоринов III поколения с антипсевдомонадной активностью (фортум, цефабол, цефтриаксон)
и/или -лактамных пенициллинов (азпо-циплин, мезлоциллин) с аминогликозидами (тобрамицин,
амикацин), метрони-дазола и амфотерицина-В.
9.1. Кардиотоксичность:протектор кардиотоксичности антрациклинов - кардиоксана.
9.2. Нейротоксичность коррелирует с суммарной дозой оксалиплатина и спонтанно регрессирует
после прекращения лечения (4-8 мес) используются большие дозы витамина В12, глютаминовая
кислота, прозерин и галантамин. При нейротоксичности других цитостатиков ограничиваются
общими детоксикационными мероприятиями и средствами, улучшающими функцию ЦНС (в
частности, ноотропными препаратами). 9.3. Гепатотоксичность (внутривенные инфузии растворов
глюкозы и альбумина, витамины, эссенциале. гептрал и другие улучшающие метаболические
процессы гепатопротекторы)9.4. Нефро- и уротоксичность. В целях снижения степени и частоты
нефротоксичности предпринимаются попытки снижения кровотока в почках (каптоприл, верапамил),
подавления тубулярной секреции почек пробеницином и назначение общего цитопротектора
амифостина (этиола).
 
44.Принципы химиотерапевтического лечения.Методы введения препаратов.

Рациональный выбор химиопрепаратов для лечения.

Очевидно, что причины чувствительности опухолей лежат в бесконечном разнообразии их органной
и тканевой специфичности, уровне пула пролиферирующих клеток и особенностях метаболизма,
в частности обмена нуклеиновых кислот и белка (например, Р-гликопротеина),активности
ферментных систем и т.п. Важное значение в ≪ответе≫ злокачественного новообразования на
онколитики имеет соматическое состояние и особенности организма-опухоленосителя.
Высокочувствительные к химиотерапии новообразований(I группа).Частота ремиссий при опухолях
этой группы колеблется от 90 до 60%. У больных с ≪относительно чувствительными к
цитостатикам≫ опухолями (II группа) тот же показатель при сочетании химиотерапии и локального
(хирургического, лучевого) воздействия
составляет менее 50%,. В III группе новообразований процент ремиссий существенно меньше

56
Для больных с опухолями IV группы характерна низкая частота ремиссий (менее 25%), в
подавляющем
большинстве частичных и крайне непродолжительных, что может свидетельствоватьо наличии
первичной (≪естественной≫) резистентности к цитостатикам.При выборе препарата необходимо
также учитывать и массу опухоли, так как чем больше масса опухоли, тем меньше эффект и
наоборот.
Известно также, что метастазы опухоли часто более чувствительны к современным препаратам,“
чем первичные опухоли. И в тоже время метастазы" опухолей в различные органы обладают разной
чувствительностью к противоопухолевым препаратам.
Комбинация химиопрепаратов. одним препаратом - монохимиотерапия ипи несколькими
- - полихимиотерапия ~ В настоящее время монохимиотерапия (индопентные лимфомы, хорион
карцином а с хорошим прогнозом, другие редкие форм). Предпочтение отдается полихимиотерапии
Условием позитивного эффекта ПХТ является соблюдение эмпирически установленных и
получивших экспериментальное подтверждение правил:
1. Каждый из применяемых в комбинации цитостатиков должен быть по отдельности активен при
опухоли данной локализации.
2: Механизмы противоопухолевого действия препаратов, составляющих комбинацию,во избежание
возникновения или проявления резистентности должныбыть различными, т.е. сочетание
цитостатиков-одного механизма действиянецелесообразно;
3. КаждЫЙ из испопьэуемых в комбинации цитостатиков должен иметь различныйспектр
клинической токсичности, что позволяет вводить их в почтиполных дозах без особого
риска~~суй'мации побочных эффектов в отношенииодного органа или системы.В основе создания
новых комбинацийлежит токсикологический принцип: в комбинацию включают препараты,которые
активны в отношении данной опухоли, но оказывают разные побочныеэффекты.
Дозы химиопрепаратов рассчитываются на единицуповерхности тела.Максимально переносимые
дозы химиопрепаратов без их необратимойтоксичности, установленные
апробированным(≪стандартными≫) программами- одна из возможностей повышения
эффективности лекарственного лечения.Так, установлено, что снижение дозы химиопрепарата на
20% сопровождаетсяснижением лечебного эффекта на 50%.Одним из путей еепреодоления и
усиления терапевтического эффекта является увеличение дозыпрепаратов в 3-4 раза выше
стандартной. Лечение очень высокими дозами химиопрепаратов называется высоходозной
химиотерапией (ВДХ). ВДХ может применятьсяв неотложных онкологических ситуациях, когда
трудно рассчитывать набыструю регрессию опухолевых масс при обычных режимах лечения
(синдромкомпрессии верхней полой вены, спинного мозга и т.д.). Однако такое резкоеувеличение
доз цитостатиков приводит к значительному повреждению кроветворныхклеток костного мозга и
выключению функции гемопоэза на много месяцев,что требует применения различных способов
защиты кроветворения.
Режимы введения химиопрепаратов.еще одним способом получения высокого терапевтического
эффектапрепаратов может быть оптимизация режима введения, имея в виду числовведений,
продолжительность введения и курса в целом и интервалы между ними.Количество введений
цитостатиков. Согласно гипотезе Goldie-Coldman максимальные шансы на преодоление
резистентности опухоли и, соответственно,получение лечебного эффекта имелись бы в случаях
одновременноговведения (по крайней мере, в течение одного дня) всех активных цитостатиков,
включенных в комбинацию в полных терапевтических дозах. В клинических условияхэто не всегда
выполнимо из-за опасности развития выраженной токсичности.С другой стороны, введение
цитостатиков ежедневными небольшими дозамитоже не оправданно.
Продолжительность введения разовой дозы конкретного цитостатика такжеможет бьггь одним из
способов повышения эффективности химиотерапии Нужныинтервалы между курсами химиотерапии
очевидное восстановлениеу ранее нелеченных больных наступает к 21 дню и завершается
полностьючерез 28 дней. Такой режим химиотерапии в виде циклов с интервалами, свободнымиот
лечения, носит название интермиттирующего (прерывистого).Интермиттирующие режимы
рассчитаны на то, что каждое введение цитостатикавызывает повреждение максимально большой
фракции опухолевых клетокценой токсических, но принципиально обратимых эффектов.
После достижения полной с клинических позиций регрессии новообразования(успешной индукции
ремиссии) может быть осуществлен переход надлительное применение сниженных доз
(поддерживающая химиотерапия).
Последовательность введения химиопрепаратов. Синхронизация злокачественных клеток.
Введение фазоспецифического цитостатикаспособно привести к содружественному переходу

57
большинства клеток опухоли зследующую фазу, в которой они подвергаются воздействию другого
препарата,наиболее активного именно в этой фазе цикла. Подобный прием ≪подготовки≫
опухоли предварительным введением синхронизирующего цитостатика чаще всегоиспользуется при
относительно малочувствительных к химиотерапии новообразованиях.Биохимическая модуляция
эффекта цитостатиков. Сведения о взаимномвлиянии цитостатиков при воздействии на
злокачественный реют и токсичностьоткрывают сравнительно новые аспекты ПХТ и имеет значение,
в частности, дляочередности их введения. В основе модуляции активности и токсичности
цитостатиков при их комбинациилежат фармакокинетические (транспорт в опухолевые клетки) и
биохимические
(метаболические) механизмы, которые могут усиливать (или ослаблять)противоопухолевую
активность и оказывать влияние на токсичность. Синергизмили блокирование противоопухолевого
эффекта, а также увеличение токсичностиустановлен в настоящее время дпя многих препаратов,
что необходимо учитыватьв планировании новых программ и при анализе неудач ПХТ и, главное-
причин неожиданного возрастания побочных эффектов.
Способы введения химиопрепаратов. Системная химиотерапия подразумевает введение
цитостатиков одним изспособов общего, системного (резорбтивного) противоопухолевого
воздействия
(внутрь, внутривенно, внутримышечно, подкожно) в зависимости от их метаболизмаи других
особенностей фармакокинетики в организме.Регионарная химиотерапия - воздействие на
злокачественные клетки цитостатикав высоких концентрациях с ограничением его поступления в
другие органыпутем подведения к опухоли через изолированный полностью или частично
кровотокили по лимфатическим путям. Различают два вида регионарной
химиотерапии.Инфузионная терапия предусматривает введение цитостатика через катетерв
артериальный сосуд, питающий зону новообразования Пврфузионная терапия - способ
изолированной артериаЛЬно-венозной перфузии
цитостатиков (рис. 9.20). Метод проводится только при локализации опухолейна конечностях,
требует специальных технических приспособлений (сосудистыенасосы, оксигенатор и др.).
Лимфохимиотерапия - способ лечения новообразований путем эндолимфатического введения
цитостатиков Из различных вариантов его наиболее перспективнымявляется
аутолимфохимиотерапия. При этом дренируется грудной лимфатическийпроток, забирается лимфа
(около 500_мл), к неи добавляется химиопрепаратсмесь инкубируется 'в термостате (37°С, 30 мин) и
вводится через катетер в грудной протокЛокальная химиотерапия. Разновидностями локальной
химиотерапии являются
следующие методы.1. Наружные аппликации препаратов в мазях, растворах или электрофорез
цитостатиков непосредственно на поверхностные опухолевые очаги (язвы).2. Введение
химиопрепаратов в серозные полости (внутриплеврально, внутрибрюшинно
ивнутриперикардиально). Цитостатики вводятся в серозные полостипри метастатических выпотах,
устойчивых к системному лечению.3. Интратекальное (в ликворное пространство) введение
цитостатиков строгоограничено случаями поражения мозговых оболочек у больных лейкозами
илимфомами и возможностями применения практически только раствора метотрексатаи
цитарабина.
4. Йнтравезикальное (в мочевой пузырь) введение цитостатиков проводится
по специальным показаниям больным раком мочевого пузыря. В мочевой пузырь
допустимо инстиплировать тиофосфамид, фторурацил и адриамицин.
 
45.Виды гормонотерапии в онкологии.Показания.Осложнения.

Гормонотерапия:эстрогены,антиэстрогены,андрогены,антиандрогены,прогестины,антипрогенстины,г
люкокортикоиды,агонисты релизинг-гормонов,ингибиторы ароматазы.
Андрогены:(Тестостерон пропионат|МедротестеронI Метилтестостерон|
ПролотестонIТетрастерон)показания: Рак молочной железы у женщин с сохраненной
менструальной функцией или в менопаузе (4 линия)
АнтиандрогеныI Флютамид (флуцином)I Андрокур (ципротерона ацетат)(Анандрон (нилютамид)
Касодекс (бикалутамид : Рак предстательной железыРак молочной железы у женщин после
овариэктомии(Эстрогены|Диэтильбэстрол (DES)Этинилэстрадиол (микрофоллин)Фосфэстрол
(хонван)I Хлортрианизен (ТАСЕ, метасе)| Полиэстрадиол-фосфат (эстрадурин: Диссеминированный
рак предстательной железы (2 линия):Метастазы рака молочной железы у женщин в глубокой
менопаузе;Диссеминированный рак молочной железыу мужчин (4 линия)Антиэстрогены

58
|Тамоксифен (нолвадекс, зитазониум)|Торемифен (фарестон): Рак молочной железы у женщин в
естественнойили искусственной менопаузе;Рак молочной железы у мужчин;Рак яичников, рак почки,
меланомаИнгибиторы ароматазы(Аминоглютетимцд (ориметен,цитадрен, мамомит)I Аримидекс
(анастрозол)(Летрозол (фемара)I Лентарон (форместан)ВорозолI Экземестан (аромазин): Рак
молочной железы у женщин в естественной илиискусственной менопаузе, при рефрактерности к
тамоксифену или исчерпанных возможностях его применения,Рак молочной железы у мужчин (2-3
линия):Рак предстательной железы (4 линия);Рак коры надпочечников (снимает синдром Кушинга)
Прогестины| Оксипрогестерона капронатI Медроксилрогестерона ацетат(провера, фарлутал)I
Мегестрола ацетат (мегейс): Рак тела матки, саркома матки;Рак молочной железы (2-3 линия);Рак
почки;Раковая кахексія1Антипрогестины(Г естринон (мифепристон)Онапрастон (лилопристон:
Распространенный рак молочной железы(2-3 линия);Эндометриоз;Фиброаденоматоза молочных
железКортикостероидыI ПреднизолонМетиппреднизолон1Дексаметазон: Острые лейкозы,
неходжкинские лимфомы, ЛГМ;Злокачественная тимома;Рак молочной железы (4-5 линия); Рак
почки;Симптоматическая терапия при опухолевой гипертермиии рвоте, при лучевых и
лекарственных лульмонитах;Для снижения внутричерепного давления при опухоляхголовного мозга
(в т.ч. метастатических)Агонисты ризилинг-гормонов LH-RHI Бусерелин (супрефакт)I Золадекс
(госерелин)Лейлролид (лупрон)1Трипторелин (декапептил): Местнораспространенные и
диссеминированныеформы рака молочной железы;Диссеминированные формы рака
предстательной железы
Патогенетические виды эндокринной терапии. 1. Аддитивные - подавление уровня гормонов в
организме путем дополнительноговведения гормонов, в том числе противоположных по действию, в
дозах, превышающих физиологические.2. Аблативные - устранение или подавление функции
источника образованиягормонов. Аблативные воздействия осуществимы хирургическим способом
(хирургическая аблация) - орхи-, овари-, адренал-, гипофиз- и тиреоидэктомии; облучением
(лучевая аблация) - щитовидной железы, гипофиза и яичников; фармакологическимисредствами
негормональной природы (химическая аблация) - выключениефункции коры надпочечников, органов
репродуктивной системы3. Антагонистические - блокирование действия гормонов на уровне
опухолевойклетки. Осложнения.:
Андрогены.
маскулинизация (вирилизм): акне,избыточный рост волос на лице и теле, огрубение голоса, атрофия
молочныхжелез, усиление либидо. У некоторых больных это компенсируется легкой эйфорией,
усилением чувства благополучия, увеличением массы тепа, особенно когда
лечение андрогенами проводится впервые.Достаточно часты гинекологические осложнения:
нарушения репродуктивнойфункции (расстройства менструального цикла, импотенция и
изоспермия)Несколько реже наблюдаются побочные токсические эффекты в виде общей
интоксикации(головокружение, тошнота); аллергических реакций (уртикарная сыпь);
расстройств водно-электролитного обмена (задержка воды и солей, отеки, гипер-
кальциемия); нарушений функции печени (холестатический гепатит).Антиандрогены. Стероидные
антиандрогены (андрокур), как производные 17-гидроксипрогестерона, проявляет
прогестиноподобные свойства в виде сниженияуровня гонадотропинов. Это объясняют многие их
побочные эффекты: временнуюкастрацию, импотенцию, гинекомастию, нарушения функции печени.
Вместес тем, прием этих препаратов не сопряжен с риском сердечно-сосудистых осложнений
(тромбозы, тромбоэмболии и др.), свойственных эстрогенотерапии.
К числу более или менеезакономерных побочных явлений относится гинекомастия (60-70%).
протекающаяс болями, вследствие повышения уровня эстрогенов в крови.
Эстрогены. Для эстрогенов характерны диспепсические нарушения
(тошнота, рвота, диарея), феминизация (гинекомастия, понижение половой функции)
у мужчин, развитие отечного синдрома, сердечно-сосудистых расстройств,
тромбофлебитов и хопестаза. Увеличение суточной дозы эстрогенов сопровождается
нарастанием частоты побочных токсических эффектов, в первую очередь
тошноты, рвоты, анорексии.Антиэстрогены. Наиболее частымосложнением при приеме
тамоксифена является умеренная тошнота, котораяобычно исчезает через несколько недель
лечения и может быть значительноуменьшена приемом препарата после еды. Рвота бывает крайне
редко.Приливы наблюдаются у значительной группы больных, однако исключительноредко они
бывают выраженными в такой степени, что требуют прекращениялечения. Неспецифические общие
реакции (головные боли, головокружение), атакже гематологическая токсичность (тромбоцито- и
лейкопении), как правило,не бывают клинически значимыми. Лечение тамоксифеносопровождается
небольшимувеличением частоты тромбофлебитов и нарушением свертываемости.У больных

59
репродуктивного периода тамоксифен может вызывать различные нарушенияменструального цикла
(16%-39%), их частота нарастает с увеличениемпродолжительности приема препарата.Много
внимания уделяется в последнее время офтальмологическим осложнениям- тамоксифеновой
ретинопатии (до 6%). При этом наблюдаются характерныеизменения в сетчатке в виде образования
кристаллов белого и желтогоцвета, отека макулы, изменения роговицы, нарушения зрения.
Прогестины. Тольков очень высоких дозах прогестины способны вызывать лимитирующие лечение
задержку жидкости, гипертензию, нарушение функций печени, тромбоэмболическиеосложнения,
гипертермию, гиперкальциемию, абсцессы на месте инъекций идр. Наиболее значимым побочным
эффектом является увеличение массы тела(20-50%), обусловленное, с одной стороны,
увеличением аппетита, а с другой- задержкой жидкости (37%). Маточные кровотечения во время или
после лечениянаблюдаются у 5-10% больных. Гематологические осложнения в виде лейко-и
тромбоцитопении наблюдаются крайне редко. В стандартных дозах побочныеэффекты прогестинов
- повышение аппетита, истинное увеличение массы телапри отсутствии отеков скорее полезны в
коррекции патологических синдромов,сопровождающих рост опухоли (анорексии, кахексии и
др.).Ингибиторы ароматазы. Основными для аминоглютетимида являются неврологические
побочныереакции. Из этой группы чаше всего (около 30%) наблюдаютсяпризнаки летаргии.
При лечении ингибиторами через 7-10 дней может появиться эритроматознаясыпь, сопровождаемая
зудом. Агонисты гонадорилизинг-гормонов (гонадолиберины, LHRH). Основные из них
обусловленысиндромом дефицита половых гормонов, что проявляется приливами, снижением
либидо, преходящей аменореей. Другие побочные эффекты (тошнота, депрессия,
гипотензия, нарушения сна, усиление болей в костях) наблюдаются редко.
Глюкокортикоиды Среди них
известны следующие: 1) расстройства функций ЦНС: психоэмоциональные сдвиги
в виде повышенной раздражительности, нервозности, двигательной активности,
эйфории и бессонницы, психопатии маниакально-депрессивного характера, галлюцинаторные
состояния; 2) нарушения водно-солевого обмена: задержка натрия
и воды (отечный синдром), гипокалиемический алкалоз, гипертензионный синдром;
3) нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: геморрагии, эрозии
и стероидные язвы желудка (реже кишечника), осложняющиеся кровотечением и
перфорацией; 4) эндокринно-метаболические нарушения: белково-катаболические
(отрицательный азотистый баланс), снижение толерантности к углеводам (гипергликемия,
глюкозурия, стероидный диабет), синдром Иценко-Кушинга (включая
анормальные отложения жира, изменения кожи), опиго- и аменорея; 5) расстройства
функции опорно-двигательного аппарата преимущественно метаболического
характера: миопатии (слабость и атрофия мышц), диффузный остеопороз
(вплоть до компрессионных переломов позвонков), асептические некрозы головок
плечевых и бедренных костей; 6) нарушения функции зрительного аппарата: повышение
внутриглазного давления, образование катаракты; 7) иммунодепрессия:
антипролиферативное действие на лимфоидную ткань (уменьшение ее массы,
лимфопения), снижение резистентности к бактериальной, вирусной, грибковой и
протозойной инфекции, провокация метастаэирования; 8) аллергические реакции:
общие анафилактоидного типа, отек Квинке, контактный дерматит, лихорадка; 9)
синдром ≪отмены≫: синдром эндогенного гипокортицизма, развитие физической
зависимости от глюкокортикоидов.
 
46.Рак пищевода.Эпидемиология.Этиопатогенез.Классификация.Клиника.

Из лекции:Эпидемиология:Ближний Восток,Средняя Азия.Чаще встречается у пожилых людей 70

тел,у мужчин.
Этиология:прием грубой пищи(травма-хроническое воспаление-опухоль),горячий чай,рубцовые
стриктуры пищевода,дивертикулы(1тракционный(выпячивание стенки пищевода вследслие угосания
воспаления в средостении);2пульсионный(нарушения в стенке пищевода-попадание пищи-
застаивание-локальный эзофагит-рак);алхлоргидрия;предраковые
заболевания(эзофагит,рефлюкс,пищевод Баретта,аденокарцинома
пищевода,кардиоспазм,ахолазия-кардиа.Патогенез в неизмененном пищеводе рак не
развивается.Хронический эзофагит-рак.Классификация.1)плоскоклеточный(ороговевающий,без
ороговения),шейный,грудной,абдоминальный.Верхняя,средняя,нижняя трети.2)аденокарцинома.3)…
Клиника.Первичные жалобы:дисфагия4 ст(грубая пища-полужидкая,кашицеобразная-вода-совсем

60
не проходит),царапания,поперхивания(функциональная дисфагия);боли за
грудиной,регургитация,запах изо рта,кахексия.Вторичные жалобы:пальпируются
ЛУ(подмышечные,средостения),икота(сдавливание ЛУ диафрагмальных);симптомы
Горнера(сдавливание ЛУ солнечного сплетения);одышка(сдавливание ЛУ трахеи);эмпиема
плевры;кашель;медиастенит;кахексия;апатия.
Рак пищевода составляет 70—90% от всех заболеваний пищевода.Самые высокие показатели до
100—140 случаев на 100 000 населения зарегистрированы в Китае,Корее, Японии, Иране, Монголии,
Бразилии. Относительноредко болеют раком пищевода в Армении, Мексике, на Кубе, в
Израиле — 1,7—2,2 на 100 000 населения. В России показателизаболеваемости и смертности
практически не отличаются: припоказателе заболеваемости 6,8 показатель смертности составляет
6,7 на 100 000 населения.Рак пищевода в структуре всех злокачественных опухолей в
Беларуси составляет 1,2%. В течение пяти лет показатели заболеваемостираком пищевода в
Республике Беларусь не претерпелисущественных изменений.Мужчины в 7—14 раз чаще
болеют раком пищевода, чем женщиныПик заболеваемостиприходится на возраст 60—70 лет.
В развитии рака пищевода большую роль играет хроническоевоздействие на слизистую пищевода
различных раздражающихвеществ (употребление чрезмерно горячей и холоднойпищи, твердых
продуктов, маринованных и соленых овощей,крепких алкогольных напитков, курение и т.п.). Это
приводитк развитию хронического воспалительного процесса, на фонекоторого может развиться
злокачественная опухоль.
Предопухолевые заболевания. К заболеваниям, предрасполагающимк развитию рака пищевода,
относят: сидеропенический синдром, рубцовые стриктуры пищевода, дивертикулы
пищевода, грыжу пищеводного отверстия, гастроэзофагеальнуюрефлюксную болезнь,
папилломовирусную инфекцию,лейкоплакию.Сидеропенический синдром, или сидеропеническая
дисфагия,иначе называют синдром Пламера—Винсона, характеризуетсядисфагией, ахилией,
хроническим глосситом, хейлитом, выпадениемволос, потерей зубов, изменением ногтей и
гипохромной анемией. Одной из возможных причин заболевания называют
дефицит железа (сидеропению), а также недостаток витаминовВ2 и С.Ахалазия пищевода
(мегаэзофагус) — нейрогенное расстройствофункционирования пищевода, вызывающее нарушение
его перистальтики и способности нижнего пищеводногосфинктера к расслаблению. Это состояние
может быть обусловленодисфункцией межмышечного нервного сплетения, результатом
чего является денервация мышц пищевода. Вследствиедлительно существующего расширения
пищевода и застояв нем пищи развивается хроническое воспаление с последующей
трансформацией в злокачественный процессПатологическая анатомия.Наиболеечасто рак
локализуется в местах физиологического суженияпищевода: в его устье, на уровне расположения
дуги аорты, науровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. Ракшейного отдела
пищевода и верхней грудной части составляет10%, средней грудной части — 60%, нижней грудной и
абдоминальнойчастей — 30% (А.Г. Черноусое).Макроскопически различают три основных формы
ракапищевода:• язвенный, или мозговидный, рак (30%) — растет преимущественнов просвет
пищевода, обтурируя его и долго не прорастаяего мышечный слой;• скиррозный инфильтрирующий
рак (10%) — опухоль имеетвид плотной белесоватой ткани или муфты, циркулярноохватывающей
пищевод, со сморщенной и грубой слизистой,собранной в плотные малоподвижные складки. При
большихопухолях в центре ее может быть изъязвление;• узловой, или бородавчато-
папилломатозный, рак (60%) —имеет вид цветной капусты, при раннем изъязвлении его трудно
отличить от язвенного рака.По гистологическому строению в 96% случаев рак пищевода
является плоскоклеточным различной степени дифференцировки(ороговевающий или
неороговевающий), в 3% диагностируетсяаденокарцинома, развивающаяся из слизистых
желез пищевода и островков эктопированной желудочной слизистой.Встречается также железисто-
плоскоклеточный рак(аденоакантомы) и недифференцированный рак.
Для рака пищевода характерно внутристеночное распространениезлокачественных клеток по
лимфатическим путям.Так, метастазирование рака шейного отдела пищевода идет вверхние и
нижние шейные, шейные околопищеводные, скаленныеи надключичные лимфатические узлы. Рак
внутригруд-ного отдела пищевода (верхняя, средняя и нижняя части) метастазирует в верхние
околопищеводные (выше v. azygos) нижние околопищеводные (ниже v. azygos) лимфатические
узлы,бифуркационные, медиастинальные и перигастральные,исключая чревные лимфатические
узлы. Отдаленные гематогенныеметастазы рака пищевода встречаются не часто и могутпоражать
печень, легкие, кости, поджелудочную железу.
Классификация. Патологическая классификацияG — гистологическая дифференцировки

61
GX — степень дифференцировки не может быть установлена.G1 — высокая степень
дифференцировки.G2 — средняя степень дифференцировки.G3 — низкая степень
дифференцировки.G4 — недифференцированная опухоль.
Клиническая картина. А.И. Савицкий предложил следующую классификацию
дисфагии:• I степень — затруднение при проглатывании твердой пищи;• II степень — затруднение
при проглатывании кашицеобразнойпищи;• III степень — затруднение при проглатывании жидкости;•
IV степень — полная непроходимость.При изъязвлении опухоли и присоединении перифокально-
го воспаления наблюдается болезненность при приеме пищи(одинофагия), которая развивается
вследствие раздражениянервных окончаний пищевыми массами. Боль появляется при
спастических сокращениях пищевода, направленных на проталкиваниепищевого комка через
суженный участок пищевода.Постоянные, не связанные с приемом пищи боли, иррадиирующие в
межлопаточную область и шею, обусловлены прорастаниемопухоли в окружающие пищевод ткани и
сдавлениемего сосудов и нервов средостения. Прорастание опухольюили сдавлениеметастатически
пораженными лимфатическимиузлами средостения возвратного нерва сопровождается
осиплостью голоса.При резком сужении просвета пищевода наблюдаются срыгивание
(регургитация) и обильное отделение густой вязкойслюны. Пища на длительное время может
задерживаться надсуженным участком пищевода, вызывая его расширение. Вследствиегнилостного
разложения пищи в супрастенотическом отделепищевода появляется неприятный запах изо рта.
Большуюопасность для больного представляет регургитация вовремя сна, поскольку застойное
содержимое может быть аспирировано и явиться причиной развития тяжелых легочных
осложнений. Присоединение тошноты и рвоты свидетельствуето распространении опухоли на
желудок.Изменение диеты с отказом от приема привычной пищи иуменьшением ее количества
ведет к потере массы тела. И еслив начале похудение носит алиментарный характер, то по мере
распространения опухоли и ее распада развивается раковая интоксикацияи кахексия.
У небольшой части больных раком пищевода может наблюдатьсякашель и поперхивание при
глотании. Это может иметьместо либо при локализации опухоли в верхних отделах пищевода
с нарушением запирательного аппарата гортани, либопри развитии пищеводно-трахеального или
пищеводно-бронхиальногосвища. В последнем случае поперхивание более выражено
при приеме жидкой пищи. Перфорация пищевода в средостение,легкие, плевральную полость
сопровождается клиническойкартиной гнойного медиастинита, пневмонии и плеврита.
Если опухоль прорастает крупный сосуд, наступает тяжелое,обычно смертельное кровотечение.
 
47.Рак пищевода.Диагностика

Из лекции.1)Жалобы из вопроса 46.2)физикальное обследование(1.выраденная кахексия2.снижен

тургор3увеличение шейных ЛУ4.выпот в плевральной полости)3)инструментальный(ФГДС(наличие
опухоли,язвы,инфильтрация,слепо заканчивается,плюс взятие биопсии);рентгенография пищевода
и желдука(сужение,дефект наполнения,стоп-симптом(контраст не проходит в желудок);КТ-когда
невозможно первые 2 метода(утолщение стенок,увеличение размера,распространение на другие
органы.Уточняющие методы:рентгенография грудной клетки,УЗИ печени и почек.
Диагностика.Заподозрить рак пищевода позволяют наличие дисфагии и прогрессирующее
ухудшение общего состояния. Тщательноеизучение анамнеза, статуса больного, результатов
осмотра, комплексных диагностических методов исследованияи физикального обследования дают
возможность получитьубедительные данные в пользу диагноза рака пищевода. Необходимо
комплексноеобследование, включающее кроме изучения анамнеза истатуса больного,
использование рентгенодиагностического,эндоскопического, морфологического (цитологического и
гистологического),лабораторного методов. Для установления степенираспространенности опухоли,
применяются современныетехнологии: компьютерная томография (КТ), ядерно-магниторезонансная
томография (ЯМРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).Ведущим методом диагностики
рака пищевода являетсярентгенологический метод, который осуществляется при искусственном
контрастировании пищевода водной взвесью химическичистого бария сульфата различной
консистенции. Крометого, выполняется рентгенологическое исследование желудка,
двенадцатиперстной кишки. При исследовании вначале даютжидкую бариевую взвесь, в
дальнейшем концентрацию веществаподбирают соответственно степени сужения просвета
пищевода. Рентгенологическая картина рака пищевода зависитот размеров и формы роста опухоли.
Рентгенологическиесимптомы рака пищевода; нарушение структуры рельефа слизистой
оболочки пищевода отсутствие перистальтики стенкипищевода; дефект наполнения; наличие тени
опухолевого узла.Самым ранним и наиболее достоверным, но трудно выявляемым

62
рентгенологическим признаком рака пищевода являетсяотсутствие перистальтики стенки пищевода
на участке расположенияопухоли. Несколько позже появляются и другие признакизлокачественного
роста. Иногда это перестройка или разрушениерельефа слизистой оболочки, выражающаяся
атипичнойформой и расположением складок слизистой, бесформеннымиотложениями контрастного
вещества. Чаще другихсимптомов выявляется дефект наполнения, размеры которогозависят от
стадии развития опухоли. При распространенномпроцессе выявляется тень опухолевого узла,
резкое сужениепросвета пищевода до полной его непроходимости. Перфорацияопухоли пищевода в
прилегающие органы имеет типичнуюрентгенологическую картину. При образовании пищеводно-
трахеального или пищеводно-бронхиального свища виденвыход контрастного вещества за пределы
органа и контрастированиебронхиального дерева. Для уточнения границ прорастания
опухоли применяют компьютерную томографию.Фиброэзофагоскопия с биопсией является наиболее
эффективнымметодом диагностики рака пищевода. Она выполняетсяпосле рентгенологического
исследования. Эндоскопическийметод позволяет уточнить локализацию опухоли, формуее роста,
протяженность поражения, множественность очаговпоражения, а также наличие фоновых
изменений на слизистойпищевода. При эзофагоскопии раковая опухоль бледно-розовая, с серым
налетом, легко кровоточит при дотрагивании.При инфильтративном росте опухоли определяется
циркулярноесужение пищевода, его слизистая бледная, стенки в этомучастке ригидные. При
язвенных формах рака видны подрытыекрая язвы с плотными инфильтрированными стенками. Во
время эзофагоскопии берется материал с измененного участкаслизистой пищевода для
цитологического исследования и выполняетсябиопсия. Положительные результат
морфологическогоисследования позволяют считать диагноз рака пищеводадостоверным.С целью
раннего выявления рака пищевода выполняетсяхромоэзофагоскопия, предполагающая витальную
окраскуслизистой оболочки пищевода с помощью абсорбционныхкрасителей: раствора Люголя и
метиленового синего. Метиленовыйсиний абсорбируется клетками при их интестинальной
метаплазии и окрашивает измененную слизистую пищевода вголубой цвет. Здоровая слизистая
оболочка пищевода имеетбледно-розовую окраску. Раствор Люголя окрашивает в коричневый
цвет клетки здорового, гликогенсодержащего плоскогоэпителия за счет связывания с йодом.
Патологически измененныеучастки слизистой оболочки (эрозии, рубцы, язвы, рак ит.п.) остаются
неокрашенными.Для определения степени распространенности опухолевогопроцесса кроме
компьютерной томографии применяется чреспищеводное или эндоскопическое ультразвуковое
исследование(ЭУЗИ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ),лапароскопия.ЭУЗИ с
мультифокальными биопсиями особенно информативнопри поверхностно расположенных опухолях
с поражениемпреимущественно слизистой и подслизистого слоя. В диагностикерака III—IV стадий
для уточнения степени распространенностиопухоли кроме ЭФГДС выполняется КТ, лапароскопия
и при возможности ПЭТ.
48.Рак пищевода.Лечение.
Из лекции.Зависит от стадии заболевания и локализации.1)Лучевая
терапия2)Хирургическое3)Химиотерапия(редко,нет препаратов).Золотой стандарт(верхняя треть-
лучевая терапии,нижняя треть-хирургическое)Хирургическое-экстерпация пищевода-средняя
треть,резекция пищевода-нижняя
треть.Доступыабдоминальный,цервикальный,торакодоступы.Экстерпация Добромысова-Торика-
классическая операция.Резекция Герло-Коассы-абдоминальный,торакотомия слева.Льюса-
бифуркация трахеи-торакотомия справа.
Лечение. Основными методами лечения рака пищевода являются:• хирургический;• лучевой•
комбинированный, сочетающий хирургический и лучевойметоды;• комплексный,
предусматривающий проведение хирургического,лучевого и химиотерапевтического лечения.При
выборе оптимального метода лечения необходимо учитыватьстепень распространенности
поражения, локализациюопухоли, общее состояние больного и наличие сопутствующихзаболеваний
жизненно важных органов.Хирургическое лечение показано при резектабельном ракепищевода и
предполагает резекцию или экстирпацию пищевода
с обязательным выполнением регионарной лимфодиссекции. Радикальными оперативными
вмешательствами при ракепищевода являются;• субтотальная резекция пищевода с
заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминальным доступом с внутриплевральным
анастомозом;• экстирпация пищевода торакоабдоминальным доступомс заднемедиастинальной
гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастамозом на шее. В случаях
невозможностиодномоментного этапа пластики выполняется отсроченнаяпластика пищевода после
формирования эзофаго- и гастростомы (операция Торека—Добромыслова). При локализации

63
опухоли во внутригрудном отделе пищевода удаляются регионарныемедиастинальные и
абдоминальные лимфатические узлы.При экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются
шейные лимфатические узлы.При нерезектабельном раке внутригрудного отдела пищевода
могут выполняться паллиативные оперативные вмешательства— шунтирование суженного участка
пищевода путемналожения обходного анастомоза.Паллиативная операция — наложение
гастростомы — выполняетсяпо жизненным показаниям при полной непроходимостипищевода и
развитии пищеводных свищей.Лучевая терапия в самостоятельном виде показана при любой
локализации опухоли. Однако ее эффективность более высокая
при поражении верхних отделов пищевода.Противопоказаниями к лучевой (химиолучевой) терапии
являются: наличие свищей и предперфоративное состояниепищевода, острый медиастинит,
прорастание опухолью всейстенки трахеи, главных бронхов, аорты, распад опухоли с признаками
кровотечения, активный туберкулез легких, сопутствующиезаболевания жизненно важных органов в
стадии декомпенсации,раковая кахексия.Лучевая терапия рака пищевода осуществляется в двух
вариантах:наружное облучение и сочетанная лучевая терапия,предусматривающая сочетание
наружного облучения с внутриполостным.Наружное облучение проводится на гамма-
терапевтическихустановках с зарядом 60Со и на ускорителях электронов (линейныйускоритель и
бетатрон) с использованием тормозного,электронного высокоэнергетического излучения.В объем
облучения включаются первичная опухоль, видимонеизмененные участки пищевода на расстоянии
5 см вверх ивниз от границ опухоли и регионарные лимфатические узлы.При локализации опухоли в
шейном отделе пищевода облучениюподвергаются шейный отдел, верхняя грудная часть пищевода
и все регионарные лимфатические узлы, включая шейныеи надключичные.При поражении верхней
и (или) средней грудной части пищеводаоблучению подвергается весь внутригрудной отдел
пищевода
до диафрагмы и лимфатические узлы средостения.При опухолях, локализующихся в средней и
(или) нижнейгрудной части в зону лучевого воздействия включается весьвнутригрудной отдел
пищевода с регионарными лимфатическимиузлами, а также перигастральные лимфатические
узлы.Ширина полей облучения составляет 5 см, высота устанавливаетсяиндивидуально. Лучевая
терапия рака пищевода обычно проводится порасщепленному курсу, состоящему из двух этапов с
интерваломмежду ними 3 недели. Разовая очаговая доза составляет2 Гр, суммарная за I этап
лечения — 36—40 Гр, за II этап — 30—34 Гр. За весь курс лучевой терапии к опухоли подводится
дозадо 70 Гр.Химиолучевое лечение включает проведение наружного облучения
в суммарной очаговой дозе 60 Гр по 1,8—2 Гр в течение6—7 недель. В начале и сразу по
завершении лучевой терапиипроводятся курсы полихимиотерапии по схеме: цисплатин — 75—100
мг/м2 внутривенно в 1-й день и 5-фторурацил —750—1000 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3, 4-й дни. В
дальнейшем синтервалом 4 недели проводится еще 1—2 курса полихимиотерапии.Сочетанная
лучевая терапия предполагает наружное облучениеопухоли и зон субклинического распространения
ее по2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр. После трехнедельногоинтервала осуществляется
внутриполостная гамма-терапияна шланговых аппаратах)разовой дозой 5 Гр один раз в неделю,
всего три сеанса,суммарная очаговая доза 15 Гр.
  49.Рак желудка.Эпидемиология.Этиопатогенез.Классификация.
Из лекции.Смертность-2 место(первое легкие)Одинаково мужчины и женщины.Возраст-55-60 лет.
Причины:1)алиментарный фактор(пища,богатая нитратами2)курение3)Helicobacter
pylori4)предраковые заболевания(калиозная язва,ригидный антральный гастрит,атрофический
гастрит,язвы тела,дна,большие язвы(более 2 см),полипы желудка,хронический гастрит культи
желудка,перцинозная
анемия.Классификация1)аденокацинома(кардиальный)2недиффиреенцированный(тела)3плоскокле
точный(антральный)4неэпителиальные(кациноид,гастроинтерстициальностромальный)
Рак желудка встречается в 95% случаев среди злокачественных
новообразований желудка; менее распространены лимфо-
мы и лейомиосаркомы.Ежегодно на земном шаре раком желудка заболевает более1 млн человек..
По данным последнего издания МАИР≪Рак на 5 континентах≫, максимальный уровень
заболеваемостираком желудка отмечен у мужчин Японии (114,7) и минимальный— у белых женщин
США (1,3). Наиболее высокие показателизаболеваемости регистрируются (кроме Японии) в
Китае, Беларуси, России, Эстонии, Латвии, Новой Зеландии В Беларуси Он занимает 3-е место
среди злокачественныхопухолей, составляя 9,5%; у мужчин — 11,3%, у женщин —
7,7%. Заболеваемость им составляет 33,4 случая на 100 ООО жителей:у мужчин — 42,2%, у женщин
— 25,6%; у жителей города —28,9%; села — 46,0% и резко возрастает среди лиц старше 50-

64
5 лет, достигая пика в возрастных категориях от 65 до 79 летПоказатель смертностиот рака желудка
в Республике Беларусь составляет 25,9 на100 000 населения; у мужчин — 33,3%, у женщин —
19,4%.Этиология в книге такая же как и лекции.Облигатный предрак —заболевания, на почве
которых всегда или в большинстве случаев,если их не лечить, возникает рак. К таким заболеваниям
относят полипы, полипоз желудка, коллезную язву желудка,•ригидный антральный гастрит.
Факультативный предрак — хронические заболевания желудка,при которых рак развивается
относительно редко, но чаще,чем у здоровых людей. Это хронический атрофическийгастрит,
болезнь оперированного желудка, пернициозная анемия,болезнь Менетрие и др. Хронический
гастрит — заболевание полиэтиологическое.I группа — инфекционная (экзогенная), связанная с
желудочнымхеликобактером (гастрит В — бактериальный); II группа —эндогенная аутоиммунная,
обусловленная образованием антителк обкладочным клеткам желез желудка (гастрит А —
аутоиммунный)— атрофический гастрит; III группа — экзоэндогенная,связанная с частичными
термическими раздражениями, медикаментознымивоздействиями и выражается
гастродуоденальнымрефлюксом (гастрит С-реактивный или химический).Основными жалобами
могут быть: нарушение аппетита,неприятные ощущения в эпигастральной области, связанные с
приемом пищи, отрыжка, изжога, тошнота, иногда рвота.Синдромы желудочной и кишечной
диспепсии могут быть всамых различных сочетаниях (чувство переполнения желудка
пищей, метеоризм, урчание в животе, тенезмы, запоры, сменяющиесяпоносами).
Особое отношение в леченитребует инфекционный гастрит, вызванный микроорганизмами
Helibacter pylori. В отличие* от хронического гастрита, хроническая язва желудка
имеет довольно четкую клиническую картину.Наиболее постоянным симптомом язвенной болезни
являетсяболь, связанная с приемом пищи. Боли могут быть ранними,возникающими либо сразу
после приема пищи, либо через0,5—1 ч, и поздними, наступающими через 2—3 ч после приема.
Закономерность болей приязвенной болезни желудка проявляется в их сезонности: обострения
отмечаются в осенне-зимние и весенние месяцы, ремиссии— в летние периоды.Важным симптомом
заболевания является изжога; у большейполовины больных имеет место рвота, тошнота. В рвотных
массах — кислая жидкость с примесью пищи. При рубцовыхстенозах привратника рвота становится
более частымсимптомом, при этом рвотные массы обильны, с остатками пищи,съеденной накануне.
У больных язвенной болезнью желудканередко отмечаются нарушения функции кишечника —
запоры часто сменяются поносами.Полипы бывают гиперпластические и аденоматозные. Гипер-
пластические изменения из всех полипозных образований вжелудке встречаются в 80—90% случаев
и относятся к опухолеподобным поражениям. В 10—20% случаев возникают аденоматозные
полипы — это доброкачественные эпителиальные опухоли.Обычно они имеют вид выступающих в
просвет желудкаокруглых образований, расположенных на тонкой ножке или
широком основании. К числу предраковых относят железистыеаденоматозные полипы.
Одиночные полипы у части больных протекают бессимптомнои могут быть случайной находкой.
Клинические проявлениязаболевания определяются, как правило, сопутствующимхроническим
гастритом. При распаде опухоли могут бытькровотечения, при ущемлении полипа — приступ боли в
эпигастрии, тошнота, рвота.Пернициозная анемия (болезнь Аддисона) может быть определена
как отсутствие внутреннего фактора Касла, связанноес полной атрофией слизистой фундального
отдела желудка ипотерей париетальных клеток Когда болезнь диагностируется,отмечается полная
атрофия слизистой фундального отдела желудка;как правило, это бывает после 50 лет. На момент
обнаруженияболезни воспаление в слизистой отсутствует, т. е. патологическийпроцесспредставляет
собой атрофию без гастрита.Некоторые данные указывают на иммунологическую и наследственную
основу пернициозной анемии, называемой такжегастритом типа А.Болезнь Менетрие. Это
поражение желудка неизвестнойэтиологии, проявляющееся очень большими желудочными
складками, большими железами с незначительным их воспалениеми кистозным расширением. При
этом изредка затрагиваетсяподслизистый слой; часто распространение ограничивается
телом и дном желудка (антральный отдел обычно не поражается).При данном заболевании
характерны повышенное слизеобразование, гипосекреция соляной кислоты и пепсина, уменьшение
содержания сывороточных белков, приводящее к появлениюгипоальбуминемических отеков.
Больные отмечают боль в эпигастрии, потерю массы тела,тошноту. Течение заболевания
хроническое (ремиссии, обострения),иногда наблюдается спонтанное выздоровление, либо
развитие атрофического гастрита. Болезнь Менетрие, как правило,встречается в возрасте от 30 до
60 лет.При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиивыявляются очень крупные
складки, которые никогда не переходятна пилорический отдел (показана биопсия на всю толщину
складки) В 5—10% случаев при этом заболевании развиваетсярак желудка.
Выделяют следующие типы роста.1. Выбухающий.2. Поверхностный:а) поверхностно-приподнятый;

65
 б) поверхностно-плоский;в) поверхностно-вдавленный.3. Углубленный.Классификацая. В настоящее
время наиболее применимаклассификация ВОЗ.Международная гистологическая классификация
(ВОЗ, 1982)1. Аденокарцинома:а) папиллярная;б) тубиллярная;в) муцинозная;
г) перстневидно-клеточный рак.2. Железисто-плоскоклеточный рак.3. Плоскоклеточный рак.
4. Недифференцированный рак.5. Мелкоклеточный рак.
 
50. Рак желудка, клиника, метастазирование, диагностика.

Клиническая картина. Первоначально рак желудка в течение длительного времени ничем себя не
проявляет.Первые признаки заболевания выявляются в случаях, когда разрастание опухоли столь
значимо, что она начинает препятствовать необходимой деятельности желудка, вызывая сужение его
канала, уменьшение емкости желудка и нарушение эвакуации содержимого (феномен обтурации);
когда в связи с распадом опухоли начинается кровотечение из разрушенных сосудов, приводящее к
постоянно нарастающей гипохромной анемии (феномен деструкции); когда появляется интоксикация
в результате продуктов распада опухоли, всасывания микробных токсинов при развитии инфекции в
тканях опухоли или в ее окружности (феномен интоксикации); когда опухоль начинает прорастать в
прилежащие органы, так или иначе нарушая их жизнедеятельность. Иногда первыми признаками
заболевания могут быть случайно выявленные отдаленные метастазы.
Первые проявления рака желудка очень разнообразны и зависят от многих факторов, главными из
которых являются: локализация опухоли, характер ее роста; морфологическое строение, вовлечение в
процесс соседних органов, общие расстройства жизнедеятельности организма.
Наиболее типичными симптомами рака желудка являются нарушения проходимости канала различной
выраженности в результате его сужения из-за разрастания опухоли. Эти явления будут более
выраженными й ранними при локализации опухоли во входном и в выходном отделах желудка и могут
отсутствовать при расположении опухоли в области тела желудка, у большой кривизны или на дне.
При расположении опухоли во входе в желудок в кардии первым признаком является дисфагия. В
начале могут быть ощущения царапания, жжения и боли за грудиной, появляющиеся при
проглатывании пищи. Иногда первым признаком может быть полная непроходимость пищевода. Чаще
она наблюдается, когда опухоль достигает значительных размеров, однако может быть выражена и при
маленьких опухолях в связи с возникновением в момент прохождения пищи спазма желудочной стенки.
Дисфагии при кардиоэзофагеальном раке может и не быть. Это характерно для инфильтративной
эндофитной формы рака желудка, когда желудочная стенка представляет собой твердую и лишенную
способности сокращаться зияющую трубку, через которую свободно проваливается пища.
Нарушение проходимости входного отдела желудка чаще наблюдается при эндофитных опухолях,
инфильтрирующих желудочную стенку. Раковая инфильтрация распространяется на слизистую, потом
мышечную оболочку стенки желудка, при этом вначале возникает спазм, а затем — нарастающее
нарушение сократительной способности мышц из-за вовлечения их в патологический процесс.
Экзофитные опухоли реже и позже приводят к нарушению проходимости входа в желудок. Дисфагия
вначале проявляется при прохождении твердой пищи. Больные вынуждены каждый глоток пищи
запивать водой. По мере роста опухоли дисфагия выражена при прохождении кашицеобразной пищи,
далее жидкой, и наконец наступает полная дисфагия IV степени — никакая пища не проходит в желудок.
Постепенно нарастающее нарушение проходимости приводит к растяжению расположенного выше
сужения участка пищевода, в котором начинают скапливаться пищевые массы, частично
проталкиваемые сокращениями пищевода в желудок, а частично выбрасываемые наружу в виде
отрыжки. При этом больные быстро истощаются, обезвоживаются, теряют массу тела. Кожа
становится сухой и дряблой. Тургор тканей резко снижается.
Если опухоль располагается субкардиально, то прежде чем закрыть кардию, она захватывает участки
желудка, изъязвляется и кровоточит. Поэтому до появления непроходимости раз
виваются общие расстройства, вызванные хронической крово-потерей, интоксикацией, всасыванием
продуктов распада опухоли и микробных токсинов. Нередко появляются боли в эпи- гастрии слева.При
локализации опухоли в верхней трети тела желудка первым симптомом могут быть боли за грудиной
или между лопатками (как сердечные боли). Больных поначалу лечат в терапевтических отделениях от
стенокардии. Боли — это результат усиленных сокращений пищевода при нарушении проходимости
входа в желудок. Возникают они в момент принятия пищи, когда для проталкивания пищевого комка в
желудок пищевод должен усиленно сокращаться (больной пьет обычно воду или производит глубокие
вдохи). Когда над местом сужения образовалось супрастенотическое расширение пищевода
непосредственно за приемом небольших количеств пищи, болей может не быть. Они появляются

66
позднее в связи с растяжением пищевода скопившейся в нем пищей, слизью, а поскольку боли не
связаны с приемом пищи — их возникновение связывают с нарушениями со стороны сердца.
Одна из самых неблагоприятных форм опухолей — рак дна желудка. При этой локализации заболевание
долгое время протекает бессимптомно и клинические проявления наблюдаются, когда опухоль
прорастает либо диафрагму (левосторонний плеврит), либо врастает в кардиальный жом (дисфагия),
либо врастает забрюшинно (боли в левом подреберье). При эндофитных опухолях вовлечение
диафрагмы, входного отдела желудка и окружающих органов наблюдается значительно чаще, чем при
экзофитных.
При расположении опухоли в теле желудка долгое время нет клинической картины желудочных
расстройств. Поначалу у больных могут появляться общая слабость, повышенная утомляемость,
отсутствие аппетита, апатия. При росте и распаде опухоли у больных развиваются анемия,
интоксикация. В дальнейшем по мере роста опухоли и прорастании ее забрюшинно возникает болевой
синдром. Боли в эпигастрии беспокоят и натощак, и после еды, и по ночам. Обычно терапевтическим
мероприятиям они не поддаются.
У 80% больных раком желудка имеет место так называемый «синдром малых признаков» (А.И. Савицкий,
1948), характеризующийся:
1) потерей общего тонуса — появлением беспричинной слабости, снижением трудоспособности,
быстрой утомляемостью;
2) психической депрессией — потерей интереса к окружающему, труду, апатией;
3) немотивированным стойким снижением аппетита, иногда его потерей, отвращением к пище;
4) явлениями желудочного дискомфорта — потерей чувства сытости, радости от еды, ощущением
переполнения желудка, распирания газами, чувством тяжести, иногда болезненностью в подложечной
области;
5) анемией;
6) иногда беспричинным прогрессирующим похудением.
Таким образом, при поражении раком желудка можно выделить пять основных синдромов:
болевой, желудочного дискомфорта, диспептический, анемический, нарушения эвакуации из
желудка.

Метастазирует рак желудка преимущественно лимфогенным, гематогенным и имплантационным

путями.В настоящее время на основании работ JBSGC (1998) де
тально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательные
этапа метастазирования от различных отделов желудка — N 1 до N4:
• первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (1—
6);
• второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов: левой желудочной артерии (7), общей
печеночной артерии (8), чревного ствола (9), в воротах селезенки (10), по ходу селезеночной артерии
(11);
• третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (12); ретропанкреатодуоденальные
(13), корня брыжейки поперечно-ободочной кишки (14);
• четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (15), парааортальные
(16).
На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости (М. Sapako и
соавт., 1995; Т. Auko и соавт., 1998) вовлечение лимфатических коллекторов
N1—N2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение N3—N4, как
отдаленное метастазирование (Ml).
Отдаленными лимфатическими метастазами при раке желудка являются метастаз Вирхова, метастаз
в пупок, метастаз Крукенберга.Гематогенное метастазирование происходит в печень, почки, кости,
головной мозг, легкие.Имплантационное метастазирование — это диссеминация по висцеральной и
париетальной брюшинам, асцит, метастаз Шницдера.

Исследование включает не только осмотр, пальпацию, перкуссию местного статуса, но и зон

отдаленного метастазирования (пальпация надключичных областей, пупочной области, печени; у
женщин обязательным является бидигитальный ректовагинальный осмотр для исключения метастазов
опухоли в яичниках (метастаз Крукенберга) и в заднем дугласовом кармане (метастаз Шницдера); у
мужчин — пальцевое исследование прямой кишки для исключения метастаза Шницдера.

Лекция!!!

67
Пальпация шейных лимфатических узлов ( метастаз Вирхова )
Подмышечные ЛУ (Ирландский метастаз)
В яичнике двухсторонний (Крукенберга)
Параректальная клетчатка (метастаз Шинцлера)
Метастаз в пупок, канцероматоз брюшины (метастаз сестры Джозев)
51. Рак желудка, диагностика.

Диагностика. Диагностика рака желудка на современном

уровне заключается в выявлении опухоли (первичная, устанав
ливающая диагностика) и степени распространения опухоле
вого процесса (уточняющая диагностика).

Диагностика рака желудка включает три основных этапа:

1) клинический сбор (анамнеза, жалоб больного, осмотр, пальпация, перкуссия);
2) лабораторные исследования;
3) специальные методы.
При первичной диагностике изучают анамнез заболевания, жалобы больного, производят осмотр
больного (физическое обследование). Физическое исследование включает не только
осмотр, пальпацию, перкуссию местного статуса, но и зон отдаленного метастазирования (пальпация
надключичных областей, пупочной области, печени; у женщин обязательным явля
ется бидигитальный ректовагинальный осмотр для исключения метастазов опухоли в яичниках
(метастаз Крукенберга) и в заднем дугласовом кармане (метастаз Шницдера); у мужчин —
пальцевое исследование прямой кишки для исключения метастаза Шницдера.
Лабораторные методы диагностики включают исследование периферической крови, желудочного
сока, кала на скрытую кровь.
Специальные методы при первичной диагностике включают рентгенологическое и эндоскопическое
исследование желудка с морфологическим и цитологическим исследованием биоптата.
Эндоскопическое исследование позволяет определить характер роста опухоли, ее анатомическую форму,
локализацию и границы распространения по органу. На основании полученных данных можно считать
(с определенной долей уверенности) диагноз рака желудка отвергнутым или обоснованным.
Уточняющая диагностика опухолевого процесса основана на комплексном использовании
диагностических методов. Применяются инвазивные и неинвазивные методы исследова
ния. К последним относят сканирование и сцинтиграфию печени, ультразвуковое исследование органов
брюшной полости и забрюшинного пространства, а также компьютерную томо
графию. Они позволяют диагностировать метастазы в печени, забрюшинных лимфатических узлах,
прорастание опухоли в соседние органы и структуры. Инвазивные методы диагности
ки — лапароскопия и целиакография. С помощью целиакографии можно выявить метастазы в печени,
поджелудочной железе. Лапароскопия — наиболее ценный метод определения расп
ространенности опухоли, так как позволяет визуально оценить состояние органов брюшной полости и
получить материал для морфологического подтверждения наличия метастазов, особенно при
карциноматозе брюшины.
52. Хирургическое лечение рака желудка. Показания и виды операций.

Традиционно радикальные операции по поводу рака желудка включают не только адекватный объем
оперативного вмешательства на самом органе, но и обязательное моноблочное
удаление регионарных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой.
Типичными радикальными операциями при раке желудка являются:
• дистальная субтотальная резекция желудка;
• проксимальная субтотальная резекция желудка;
• гастрэктомия.
Операции выполняются абдоминальным и комбинированным (торакоабдоминальным) доступом.
Кроме типичных выполняются комбинированные и расширенные оперативные вмешательства.
Понятие «комбинированная» операция включает моноблочное удаление желудка или его части с
регионарными лимфоузлами и органом или его частью, куда врастает опухоль желудка.
Понятие превентивной расширенной лимфодиссекции было впервые введено при хирургическом
лечении рака желудка для обозначения операций, сопровождавшихся плановым уда
68
лением пораженного органа и зон регионарного метастазирования. Термин лимфодиссекция является
более емким, чем лимфаденэктомия, и включает моноблочное удаление не только лимфатических
узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой)
в пределах фасциальных футляров.

Для улучшения отдаленных результатов в последнее десятилетие в ряде ведущих онкологических

центров мира (Япония, США, некоторые европейские страны) при раке желудка II и III стадии
выполняются расширенные операции, при которых одновременно с органом удаляются лимфатические
узлы общей печеночной артерии, чревного ствола, ворот селезенки, супрапанкреатические, ворот
печени, ретропанкреатодуоде-нальные, брыжейки поперечно-ободочной кишки, парааортальные.

Комбинированный метод лечения включает сочетание операции с лучевой терапией.

Дистанционная лучевая терапия при раке желудка используется до операции, во время операции и в
послеоперационном периоде.

Для предотвращения развития метастазов рака желудка в печени в НИИ ОиМР Беларуси применялся
комбинированный метод лечения, включавший сочетание операции с послеопера
ционным внутривенным введением радиоактивного колоидно-го золота 198Аи. Такой метод лечения
оказался эффективным при раке желудка III стадии при отсутствии метастазов в лимфатических узлах.

Лекция!!!
Паллиативные операции:
-Гастростома
-Обходной анастомоз
-Еюностома
53. Рак ободочной кишки. Эпидемиология. Этиопатогенез. Классификация.

Термин «колоректальный рак» (КРР) означает, что злокачественная опухоль (рак) локализуется в
одном из отделов толстой кишки (ободочной кишке, ректосигмоидном соединении, прямой кишке)

Этиология и патогенез. Этиология рака толстой кишки до настоящего времени изучена

недостаточно. Несмотря на то что известны генетически обусловленные синдромы,
предрасполагающие к развитию колоректального рака, основное значение в патогенезе опухолей
толстой кишки принадлежит фак-торам внешней среды. Если говорить о промышленных
вредностях, то следует отметить, что только производство асбеста,влияет на частоту развития рака
толстой кишки.Большинство эпидемиологов сходятся во мнении, что важнейшим фактором
развития рака толстой кишки является характер питания. Исследования свидетельствуют об
увеличении частоты колоректального рака у людей, употребляющих в пищу большое
количество мяса и животного жира, что отчасти объясняет более высокую заболеваемость раком
толстой кишки у людей с высоким социально-экономическим статусом. При включении в
пищевой рацион в большом количестве растительной клетчатки и мало рафинированных
углеводов прохождение содержимого по желудочно-кишечному тракту ускоряется и любой
потенциальный канцероген будет контактировать со слизистой оболочкой толстой кишки в
течение более короткого промежутка времени.

Значительную роль в возникновении.колоректального рака играет генетическая предрасположенность.

Риск возникновения рака толстой кишки у лиц, родственники которых страдали этим заболеванием,
приблизительно в 3 раза выше по сравнению с предполагаемой заболеваемостью раком этой
локализации во всей популяции.

Злокачественные опухоли толстой кишки характеризуются прогрессирующим ростом и той

или иной формой. Раковая опухоль может расти в просвет кишки — экзофитная форма или
прорастать в глубину кишечной стенки — эндофитная форма. Переходной формой является
блюдцеобразный рак, сочетающий в себе элементы экзо- и эндофитной опухоли.

Рак ободочной кишки

По данным Белорусского канцеррегистра («Злокачественные новообразования в Беларуси», Минск,
2003), показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями ободочной кишки в

69
Республике Беларусь составил 12,5 на 100 ООО жителей в 1993 г. и 17,3 — в 2002 г. С 1976 по 2000
г. в Республике Беларусь заболеваемость раком ободочной кишки на
100 000 населения увеличилась в 2,8 раза (с 5,6 до 15,6).В 1993 г. был выявлен 1261 случай
заболеваний указанной патологии и 1719 — в 2002 г.
В структуре онкологической заболеваемости всего населения в 2002 г. рак ободочной кишки составил
5%.Нередко новообразованиями ободочной кишки болеют городские жители. Частота заболевания у
женщин выше. Пик заболеваемости приходится на возраст 70—80 лет.
Показатель смертности от злокачественных новообразований ободочной кишки в Республике
Беларусь в 2000 г. составил 9,6 — на 100 000 населения.

Лекция!!!
2-3 место среди всех
- Тенденция к росту
- Любой возраст
Городское население чаще

Этиология:
--Алиментарный- «западная диета»
--Наследственная предрасположенность: 1)- полипозный аденоматоз 2)– неполипозный (синдром Линча)
3)-мут. Гены.
--Фоновые заболевания ( Болезнь Крона, дивертикулит и дивертикулёз, доброкачественные опухоли,
полипы фденоматозные, полипы ворсинчатые)

Классификация:
Эпителиальные( аденокарцинома, слизистый рак который чаще матастазирует в яичник,
плоскоклеточный с ороговением и без)
Неэпителиальные (карциноид, саркомы, меланома

По стадиям:
1) ограничена стенкой кишки
2 ) за пределами кишки без метастазов
3) Регионарные ЛУ
4) отдалённые метастазы
54. Рак ободочной кишки. Клиника. Диагностика.

Клиническая картина. Симптомов, специфичных для рака ободочной кишки, нет. Поскольку
физиологическая функция правой и левой половин ободочной кишки различаются, кли
ническая картина рака зависит от локализации опухоли, а также от ее макроскопической формы роста.
При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки симптомокомплекс обусловлен
нарушением функции всасывания и основным проявлением являются нарушения питания.
При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки основные симптомы связаны с
нарушением проходимости по кишке сформированных каловых масс.
Инфильтративные опухоли чаще вызывают явления непроходимости, нежели экзофитные опухоли,
располагающиеся на одной из стенок кишки.
Клиническая картина рака ободочной кишки характеризуется несколькими группами симптомов.
Наиболее частый симптом рака ободочной кишки — боль в животе, встречающаяся с одинаковой
частотой при право- и левосторонней локализации опухоли. Боль проецируется в области опухоли.
Интенсивность ее различная, от слабо выраженной до нестерпимой, вынуждающей больных применять
болеутоляющие средства. Причиной боли являются функциональные нарушения и перифокальное
воспаление. Различной интенсивности стойкая боль в животе — относительно ранний признак
развивающегося стеноза кишки.
Вторую группу симптомов составляют кишечные расстройства: запоры, поносы, чередование запоров
и поносов, урчание в животе и вздутие живота. Поносы наблюдаются с одинаковой частотой
независимо от локализации опухоли. Их причиной являются воспалительные процессы, вызывающе
увеличение кишечной секреции и усиление перистальтики. Появле
ние запоров связано с нарушением моторной функции ободочной кишки вследствие воспаления, отека, а
затем — обтурации просвета кишки опухолью. Нарушение кишечной проходимос

70
ти имеет место в 3 раза чаще при левосторонней локализации опухоли, что связано с преимущественно
циркулярным ее ростом, а также плотной консистенцией уже сформированных каловых масс. Конечным
этапом нарушения кишечного пассата является развитие обтурационной кишечной непроходимости.
Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита, чувством тяжести и распирания в животе,
отрыжкой, тошнотой, изредка рвотой. Причиной указанных симптомов являются функциональные
нарушения пораженных сегментов ободочной кишки и рефлекторные расстройства функций
смежных органов (желудка, печени, поджелудочной железы, желч
ного пузыря). Наиболее часто кишечный дискомфорт имеет место при правосторонней локализации
опухоли.Патологические примесив виде крови и слизи при отхождении газов или во время акта
дефекации встречаются у половины больных раком ободочной кишки, преимущественно при
левосторонней локализации опухоли. Выделение крови является следствием воспаления слизистой, ее
отека, повышения проницаемости капилляров,усиления секреторной функции эпителия.
Нарушение общего состояния больных (недомогание, утомляемость, слабость, похудение, лихорадка,
анемия) характерно для рака правой половины ободочной кишки и связано с
интоксикацией вследствие всасывания продуктов распада опухоли.
Важным объективным признаком рака ободочной кишки является наличие пальпируемой опухоли в
животе. Иногда сами больные обнаруживают у себя опухоль.

Диагностика. Диагностика рака ободочной кишки основана

на комплексном применении клинических, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых,
лабораторных методов исследования.
После изучения жалоб и анамнеза переходят к физикальным методам исследования. При осмотре
можно выявить бледность кожных покровов, похудение, вздутие различных отделов живота. Важное
значение в диагностике опухолей ободочной кишки имеет пальпация живота. Пальпацией
определяют локализацию, плотность, размеры, подвижность, болезненность опу
холи. Необходима также пальпация печени и периферических лимфатических узлов. Определяют
размеры печени, ее консистенцию, болезненность, характер края и поверхности.
Перкуссия необходима для определения наличия жидкости в брюшной полости. При осложнении опухоли
толстой кишки непроходимостью аускультация живота позволяет выявить уси
ленную перистальтику и шум плеска.
Обязательным методом обследования при подозрении на колоректальный рак является пальпаторное
исследование прямой кишки. При раке ободочной кишки пальпаторное исследование помогает
определить наличие или отсутствие метастазов в дугласовом пространстве, а также синхронной опухоли
в прямой кишке.Важное значение в диагностике рака ободочной кишки имеет ирригоскопия, которая
позволяет определить размеры,
форму, локализацию опухоли, а также возможные ее осложнения (прорастание в мочевой пузырь,
тонкую кишку, влагалище, окружающие ткани). С помощью рентгенологического ис
следования осуществляют дифференциальную диагностику рака с другими заболеваниями толстой
кишки, определяют анатомо-гопографические особенности толстой кишки, а также выявляют
возможные синхронные доброкачественные и злокачественные опухоли. Рентгенологическими
признаками рака толстой кишки являются: дефект наполнения, атипическая перестройка рельефа
слизистой оболочки, сужение кишки, неровность контуров, исчезновение гаустрации в ограниченном
сегменте, расширение кишки выше и ниже пораженного опухолью сегмента, сегментарное укорочение
кишки, неполная эвакуация контрастного вещества из кишки после ее опорожнения, стойкое депо
контрастного вещества в дефекте наполнения или в дефекте на рельефе, ригидность стенок кишки,
подрытость краев опухоли, задержка опухолью продвижения контрастного вещества после
ретроградного заполнения кишки (симптом «стоп»), дополнительная тень на фоне воздуха, неполное
сокращение на уровне опухоли после ее опорожнения. Ирригоскопия противопоказана при перфорации
стенки кишки и острой токсической дилатации толстой кишки.
Для визуальной оценки и биопсии опухоли ободочной кишки применяют колоноскопию. Колоноскопию
необходимо проводить после ирригоскопии. Показаниями для колоноскопии являются: подозрение
на опухоль ободочной кишки при неясных рентгенологических данных, полипоз толстой кишки для
выяснения локализации полипов и их возможной малигнизации, подозрение на неонкологические
заболевания толстой кишки для точного установления диагноза и биопсии слизистой кишки, кишечное
кровотечение. Противопоказания к коло-
носкопии: выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт,
обострение геморроя, острый парапроктит, выраженный дивертикулит, тяжелые

71
формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки в период обострения, острые
заболевания органов брюшной полости.
Для оценки распространенности опухолевого процесса применяют ультразвуковое исследование
органов брюшной полости и таза, рентгенологическое исследование легких,
компьютерную томографию органов брюшной полости и таза, лапароскопию. ·
55. Рак ободочной кишки. Лечение.

Лечение. Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический.

Принципы радикальной операции:
• дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от
опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток;
• вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные
лимфатические узлы.
Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых
являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие
или отсутствие осложнений основного заболевания.
При расположении опухоли в правой половине ободочной кишки (червеобразный отросток, слепая
кишка, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб, правая половина попе
речной ободочной кишки) показана правосторонняя гемиколэктомия. Это предполагает удаление
слепой кишки с червеобразным отростком и восходящей ободочной кишки, печеночного изгиба и
проксимальной трети поперечной ободочной кишки с частью большого сальника, 10—12 см
терминального отдела подвздошной кишки, а также регионарных лимфатических узлов и
последующее формирование тонкотолстокишечного анастомоза.

Если опухоль локализуется в левой половине поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе,
нисходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной ободочной кишки, то выполняют
левостороннюю гемиколэктомию. Удаляют дистальную треть поперечной ободочной кишки,
селезеночный изгиб, нисходящую ободочную кишку, проксимальную треть сигмовидной ободочной
кишки, брыжейку с регионарными лимфатическими узлами, часть большого сальника с последующим
формированием толстотолстокишечного анастомоза.

При небольших опухолях, локализующихся в средней части поперечной ободочной кишки, возможна ее
резекция. Удаляют поперечную ободочную кишку с брыжейкой и регионарными лим
фатическими узлами, большим сальником с последующим формирование толстотолстокишечного
анастомоза.
При расположении опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки показана ее резекция. Удаляют
часть сигмовидной ободочной кишки с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами, оставляя
проксимальный и дистальный части сигмовидной кишки с последующим формированием
толстотолстокишечного анастомоза.
При осложненном течении опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и
др.) может быть выполнена обструктивная резекция ободочной кишки с после
дующим возможным восстановлением непрерывности толстой кишки.
При распространении опухоли толстой кишки в прилежащие органы и ткани показано проведение
комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов
(в печени, легких, яичниках и т.д.) — одномоментное или отсроченное их удаление.
Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии
злокачественного роста: в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки;
по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс).
При нерезектабельных опухолях толстой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по
показаниям необходимо выполнение паллиативных операций (формирование
обходных анастомозов, наложение колостом).
Послеоперационная адъювантная лучевая терапия показана при местном распространении
колоректального рака, соответствующим степени Т4 (для рака ободочной кишки — распространение
опухоли на стенки живота), через 2—3 недели после комбинированных операций. Проводят лучевую
терапию разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50— 60 Гр на зону врастания, границы
которой должны быть помечены скрепками интраоперационно.

72
Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке ободочной кишки 3-й стадии служит
тот факт, что в момент выполнения 25—30% хирургических вмешательств,
клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее
время 5-фторурацил в комбинации с лейковорином считается главным химиотерапевтическим
препаратом при колоректальном раке.
Наблюдение, сроки и объем обследования. Следует придерживаться следующего режима
наблюдения:
• 1—3-й годы — 1 раз в 6 месяцев;
• в последующем, пожизненно — 1 раз в год.
Объем наблюдения:
• физикальное;
• лабораторное (по показаниям);
• определение раково-эмбрионального антигена;
• ирригоскопия (по показаниям);
• колоноскопия (по показаниям);
• рентгенологическое исследование легких;
• ультразвуковое исследование брюшной полости, зафрю-
шинного пространства;
• другие методы исследования (компьютерная томография, лапароскопия, экскреторная урография и т.д.)
и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям.

Прогноз. Пятилетняя выживаемость при I стадии рака ободочной кишки составляет 90—100%, П стадии
— 60—70%, III стадии — 30—50%. После паллиативных операций больные живут
в среднем 6—12 месяцев.
56. Рак прямой кишки. Этиопатогенез. Классификация. Клиника.

Как и в 53 вопросе. Это всё колоректальный рак.

Чаще болеют мужчины.

Клиническая картина. Клинические проявления рака прямой кишки в значительной степени

зависят от местного распространения опухоли, ее локализации и анатомической формы роста.
При раннем раке прямой кишки симптоматика не выражена или вообще отсутствует. Одним из
первых проявлений заболевания является чувство неполного опорожнения кишечника.
Развивающиеся в последующем клинические симптомы, характерные для рака прямой кишки,
можно сгруппировать в отдельные симптомокомплексы: патологические выделения из прямой
кишки; расстройство функции кишечника,боль в низу живота, крестце, заднем проходе; нарушение
общего состояния.

Кровянистые выделения отмечаются у абсолютного большинства больных независимо от

локализации опухоли в ампуле прямой кишки. Чаще кровянистые выделения бывают в начале акта
дефекации, примесь крови в виде прожилок обволакивает каловые массы. Значительные
кровотечения из прямой кишки встречаются крайне редко при экзофитном росте опухоли.
Примесь слизи в кале встречается у больных, у которыхрак прямой кишки развивается из
ворсинчатой опухоли.

Функциональными расстройствами в виде изменения ритма и регулярности испражнений

страдают большинство больных раком прямой кишки. Затем появляются запоры как следствие
рефлекторного спазма прямой кишки и обтурации просвета кишки опухолью.В дальнейшем по
мере роста и распада опухоли, а также перифокального воспаления появляются тенезмы и
поносы. Тенезмы являются одним из ведущих симптомов и имеют местоу половины больних
раком ампулярного отдела прямой кишки. Поносы наблюдаются чаще при локализации
опухоли вверхнеампулярном отделе.Характер боли и степень ее выраженности зависят от
локализации и местного распространения опухоли. Боль — ранний симптом при распространении
опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки на анальный канал. Причиной боли при
локализации опухоли в прямой кишке является сдавление или прорастание опухолью нервов
крестцового сплетения. Интенсивность боли усиливается при акте дефекации, отмечается
иррадиация в копчик и крестец. Боль при локализации опухоли в верхнеампулярном отделе носит

73
непостоянный схваткообразный характер и связана с нарастающей толстокишечной
непроходимостью.

Общее состояние больных при раке прямой кишки длительное время остается ненарушенным.
Затем появляется анемия, отмечается похудение.

57. Рак прямой кишки. Диагностика.

1.Жалобы:
Первичные:1. Пат.выделения(гной, слизь,кровь) 2.Изменение хар-ра стула 3.Тенезмы 4. Изменение
формы кала 5.Боль 6.Неудержание кала.(деструкция сфинктера)
Вторичные:с образованием свищей.1. Параректальные2. Ректо-везикальные 3. Ректо-вагинальные
4.Дизурия(сдавление мочеточников)
Общие:слабость, недомогание, бледность, похудение и пр.
2. Анамнез заболевания(как лечились?эффективность лечения).
3. Ан. Жизни (аллерг. и трансфуз).
4.Физикальное обследование:
обследование всего кишечника :пальпация печени и паховых лимфатических узлов. Определяют
размеры печени, ее консистенцию, болезненность,характер края и поверхности.Для определения
возможного наличия жидкости в брюшнойполости необходима перкуссия живота;
осмотр;
пальцевое исследование(коленно-локтевое положение, гинекологическое, на корточках).
5. Визуализация:ректероманоскопия (осуществляют визуальную оценку опухоли, определяют
уровень расположения нижнего края и протяженность опухоли по длиннику кишки, проводят
биопсию ткани опухоли для морфологического исследования), ирригоскопия(двойное
контрастирование)
6. Верификация:ректероманоскопия+биопсия
7.Уточняющая д-ка:УЗИ (для оценки распространенности опухолевого процесса),КТ,МРТ,
гинекол.осмотр.
Принцип диагностики: рак надо доказывать, а не исключать.
Регион.лимфоузлы: паховые
58. Рак прямой кишки. Лечение.

Хирургический.
Радикальные:
- опухоль в нижнеампулярном отделе – экстирпация прямой кишки
- 7-12 см – брюшно-анальная резекция
- выше 12 см – резекция прямой кишки(с помощью сшивающих аппаратов)
Стандарт- отступить 1 см от опухоли!!!!
Принципы радикальной операции:
• дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от
опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток;
расстояние от дистального края пересечения кишки до нижней границы опухоли должно быть не
менее 2 см;
• вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.
Современным стандартом при раке прямой кишки является сфинктеросохраняющая операция с
полным иссечением параректальной клетчатки — мезоректум до мышц тазового дна. Чрезбрюшная
резекция прямой кишки показана при расположении нижнего полюса опухоли в 7—8 см от анального
кольца и проксимальнее. Удаляют дистальную часть сигмовидной кишки, ректосигмоидное
соединение и проксимальную часть прямой кишки с клетчаткой и регионарными лимфатическими
узлами с формированием колоректального анастомоза и погружением его под брюшину таза.
Преимуществом чрезбрюшной резекции прямой кишки является сохранение естественного пассажа
кишечного содержимого, сохранение удовлетворительной
функции анального сфинктера, отсутствие расстройств мочеиспускания и сексуальных расстройств .
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной ободочной кишки в анальный
канал и формированием колоанального анастомоза показана при расположении нижнего полюса
опухоли в 5—6 см от анального кольца. Удаляют дистальную часть сигмовидной ободочной кишки,

74
ректосигмоидное соединение и прямую кишку с параректальной клетчаткой и регионарными
лимфатическими узлами.
При низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения
сфинктеросохраняющей операции показана экстирпация прямой кишки. Операция заключается в
удалении всей прямойкишки и анального канала(включая запирательный аппарат) с клетчаткой и
регионарными лимфатическими узлами, дистальной части сигмовидной кишки, ректосигмоидного
соединения и наложением постоянной концевой сигмостомы в левой подвздошной области.
Резекция прямой кишки по Гартманну является вынужденным хирургическим вмешательством,
связанным с осложнением опухолевого процесса (чаще кишечной непроходимостью) и
декомпенсированным по сопутствующим заболеваниям состоянием больного. Сущность операции-в
резекции дистальной части сигмовидной ободочной кишки, ректосигмоидного соединения и
сегмента прямой кишки с опухолью, выведении концевой одноствольной сигмостомы в левой
подвздошной области, ушивании культи прямой кишки и погружении ее под брюшину таза
Паллиативные:те же, но при наличии отдаленных одиночных метастазов
Симптоматические: наложение двуствольной колостомы
Лучевая: перед операцией-антибластика, уменьшение опухоли после операции, снижение
рецидивов. как компонент комбинированного лечения, если опухольраспространяется за пределы
мышечной оболочки кишечнойстенки и (или) при имеющихся метастазах в регионарных
лимфатическихузлах.
Химиотерапия-с 3-й стадии.
59. Рак поджелудочной железы. Этиопатогенез. Классификация. Клиника.
Мужчины болеют чаще. 75% составляют лица старше 50 лет. Головка железы поражается раком в
60—70% случаев, тело — в 20—30% и хвост — в 5—10%.Тотальное поражение органа наблюдается
в 2—5% случаев.
Этиология:
• характер питания (западная диета) — избыточное потребление мяса и животных жиров —
стимуляция выработки кишечного гормона панкреозимина, который вызывает гиперплазию клеток
поджелудочной железы;
• курение —табак содержит нитрозамины, которые индуцируют рак и стимулируют его развитие;
способствует увеличению содержания некоторых липидов крови, повышенная концентрация
которых обусловливает гиперплазию эпителия протоков и приводит к раку; канцерогены табака в
результате метаболизма могут попасть в желчь и в панкреатический проток;
• алкоголизм
• сахарный диабет — риск заболеть увеличивается в 2 раза, т.к. у них отмечается гиперплазия
протоков поджелудочной железы;
• хронический панкреатит —сужение протоков и застой секрета могут способствовать
продолжительному воздействию на эпителий протоков выделяемыми канцерогенами;
• болезни желчного пузыря — обнаружена прямая корреляция между частотой холестериновых
камней желчного пузыря
и раком головки поджелудочной железы. после холецистэктомии, особенно у женщин, опухоли ПЖ
возникают чаще.
• рак желчных протоков, по-видимому, связан причинно- следственными факторами с ЖКБ.
Классификация:
- Собственно рак ПЖ
- Злокачественные опухоли из IPUD-системы
ΤΝΜ-классификация
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО — первичная опухоль не определяется.
Т1 — опухоль ограничена ПЖ до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 — опухоль ограничена ПЖ более 2 см в наибольшем измерении.
ТЗ —опухоль распространяется за пределы ПЖ, но без вовлечения в процесс ствола чревной
артерии или верхней брыжеечной артерии.
Т 4—опухоль вовлекает в процесс ствол чревной артерии или верхнюю брыжеечную артерию
(первично нерезектабельная опухоль)
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 — регионарные лимфоузлы поражены метастазами.
МО — нет признаков отдаленных метастазов.

75
Ml — имеются отдаленные метастазы.
Патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, pN, рМ соответствуют требованиям к определению
категорий Т, N и М. pNO —гистологическое исследование обычно включает 10 и более регионарных
лимфатических узлов.
Группировка по стадиям
Стадия 0 Tis N0 МО
Стадия IATl N0 МО
Стадия IВ Т2 N0 МО
Стадия IIA ТЗ N0 МО
Стадия IIB Т1 N1 МО Т2 N1 МО ТЗ N1 МО
Стадия III Т4 Любая N МО
Стадия IV Любая Т Любая N Ml
Формы роста опухоли: узловой, экзофитный и диффузный.
Злокачественные опухоли развиваются преимущественно из протоков.
Гистологически различают: 1. Аденокарциному 2.плоскоклеточный 3.анапластический рак.
Чаще встречается аденокарцинома (скирр, слизистые, папиллярные формы).
Клиника: Первичные симптомы-диарея, похудание(рост опухоли-наруш.выраб. и поступления
панкреат.сока-неперевар.пища-не всасыв.-жидкость в кишечник).
Вторичные:от локализации:головки-мех.желтуха;тела-боль(нерезектабельна, забрюшинно)
(прорастание, сдавления опухолью нервных стволов, реже —закупоркой желчного или вирсунгова
протока);хвост-то и то.
Триада клинических признаков опухоли -боль, похудение, диспептические расстройства.
Боли мучительные,усиливаются при лежании на спине, иногда больные вынуждены прибегать к
наркотикам, часто иррадиируют в спину, поясницу, опоясывающий характер.
Для рака тела и хвоста поджелудочной железы характерным является наличие множественных
тромбозов сосудов, которые встречаются в 4 раза чаще, чем при опухолях головки. Рак тела и
хвоста поджелудочной железы чаще возникает у больных СД.

60. Рак поджелудочной железы. Диагностика.

Головка железы поражается раком в 60—70% случаев.

Жалобы: Первичные -диарея, похудание(рост опухоли-наруш.выраб. и поступления панкреат.сока-
неперевар.пища-не всасыв.-жидкость в кишечник).
Вторичные: от локализации:головки-мех.желтуха;тела-боль(нерезектабельна, забрюшинно)
(прорастание, сдавления опухолью нервных стволов, реже —закупоркой желчного или вирсунгова
протока);хвост-то и то.
Анамнез заболевания (как лечились?эффективность лечения).
Ан. Жизни (аллерг. и трансфуз, наследств).
Физикальное обследование. Увеличена селезенка ,ПЖ часто, боль при пальпации, л/у.
1.Определить какая желтуха.
ОАК: лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускоренная СОЭ. Ценным представляется исследование уровня
липазы; фермент обычно повышен в 40—55% случаев.
БАК:У больных с рассматриваемой формой опухоли, сопровождающейся желтухой, резко
увеличивается содержание билирубина в сыворотке крови в основном за счет повышения его
прямой фракции.
Определение активности АсТ и АлТ. При механических желтухах активность аминотрансферазы
чаще всего нормальная или незначительно повышается (50—100 ед.).
Лабораторные анализы мочи и кала. При полной обтурации желчного протока реакции на уробилин
и стеркобилин становятся отрицательными. В кале появляются непереваренные мышечные волокна
(креаторея), испражнения приобретают специфический блеск (стеаторея).
2. Уровень обтурации.:
- Чреспеченочная холангиография
- лапароскоп. холецистохолангиография
- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Визуализация: выше перечисленное+дуоденография, ангиография, лапароскопия, эндоскопическое

УЗИ;

76
3. Причина? - Холангиограмма

Верификация:выявление в цитологических препаратах из дуоденальной жидкости раковых клеток,

биопсия.

4.Уточняющая д-ка: МРТ, КТ,УЗИ.

R-признаки
1) разворот подковы двенадцатиперстной кишки;
2) деформация контуров кишки и пилорического отдела желудка;
3) симптом Фротсберга (дефект в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки в форме «Е»);
4) сужение просвета кишки и замедленная эвакуация желудочногосодержимого

С помощью дигитальной субтракционной ангиографии можно визуализировать печеночную артерию

и воротную вену,а также их внутрипеченочные ветви. Этот метод по-прежнему имеет большое
значение для дооперационной оценки резектабельности опухоли.
61. Рак поджелудочной железы. Принципы лечения. Виды оперативных вмешательств.

1.Хир. 2. Луч. 3. Химио. 2 и 3-неэффективно

Операции радикальные:
1.Панкреатодуоденальная резекция
2.Резекция тела и хвоста
3.Панкреатэктомия
Паллиативные-не выполняются.
Симптоматические- билиодигестивные анастомозы, стентирование. С целью:
• устранения желтухи;• улучшения пассажа по двенадцатиперстной кишке;• включения в процесс
пищеварения поджелудочной железы;• снятия болей.
1.Основными видами радикальных операций при раке билипанкреатодуоденальной зоны являются:
• стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция—ГПДР
• панкреатэктомия (тотальная панкреатодуоденэктомия);
• дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы;
•расширенная ГПДР
Сравнительно редко выполняемые операции:
• привратниксохраняющая панкреатодуоденальная резекция;
• резекция головки поджелудочной железы с сохранением 12ПК и билиарного тракта;
• дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки.
Стандартная ГПДР :включает резекцию холедоха, выходного отдела желудка с прилежащим малым
и правой половиной большого сальника; удаление головки ПЖЖ, всей 12ПК. В удаляемый комплекс
входит прилежащая к головке ПЖЖ клетчатка и фасциально-клетчаточные футляры общей и
собственной печеночной артерии, верхней брыжеечной и воротной вен. Удаляются лимфоузлы
следующих регионарных групп: N 1 — пилорические; N2 — вокруг холедоха; N3 — по верхнему краю
головки ПЖЖ; N4 — по нижнему краю головки ПЖЖ; N5 — передние панкреатодуоденальные; N6 —
задние панкреатодуоденальные; N7 — проксимальные мезентериальные лимфоузлы.
При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняется дистальная или левосторонняя
резекцияподжелудочной железы. Операция сопровождается удалением селезенки.
Расширенная ГПДР помимо панкреатодуоденального комплекса с регионарными лимфоузлами,
удаляемыми при стандарной ГПДР, предполагает резекцию ПЖЖ на границе тела и хвоста органа,
удаление единым блоком прилежащих к панкреатодуоденальному комплексу соединительной
ткани, лимф. сосудов и узлов, нервных сплетений, фасциально-клетчаточных футляров всех
крупных сосудов в следующих границах: верхняя — уровень аортального отверстия в диафрагме,
нижняя — уровень нижней брыжеечной артерии, правая — ворота правой почки, левая — левая
почечная ножка. При этом в препарате оказываются лимфоузлы как регионарного, так и
юкстарегионарного лимфоколлектора:N8 — по верхнему краю тела ПЖЖ; N9 — понижнему краю
тела ПЖЖ; N10 — вокруг общегопеченочного протока; N11 — вокруг чревного ствола; N12 —вокруг
верхней брыжеечной артерии; N13 — вокруг среднихтолстокишечных сосудов; N 14 —
парааортальная группа лимфоузлов.

77
При подозрении на инвазию верхней брыжеечной вены, последняя резецируется с ее
одномоментной пластикой.
2.Ппоказанием для проведения послеоперационного облучения - наличие нерезектабельной
опухоли ПЖЖ на фоне ликвидированной обтурации внепеченочных путей.Противопоказания:
• выраженная раковая кахексия;
•хрон. язвы желудка и 12ПК,эрозивно-язвенный эзофагит, острые эрозии и язвы
желудка,осложненные кровотечением;
• неразрешенный обтурационный желчестаз;
• прорастание опухоли в просвет 12ПК,распад ее или изъязвление, осложненное кровотечением;
• выявленное во время операции массивное прорастание сосудов панкреатодуоденальной зоны
(нижняя полая вена, воротная вена, верхняя брыжеечная вена, артерия);
• наличие лейкопении ниже 3・ 109/л.
3.Основным препаратом при лечении больных был 5-фторурацил,который в дальнейшем
использовался в сочетаниях с эпирубицином, митомицином С, интерфероном, циспяатином,
лейковорином, метотрексатом. В настоящее время большое количество исследований лечения с
использованием гемцитабина и препаратов группы токсанов.
Полихимиотерапия по схеме FAP: 5-фторурацил — 300 мг/м2 в 1-й—5-й дни, адриамицин — 50
мг/м2 в 1-й день, цисплатин - 20 мг/м2 в 1—5-й дни курса) в сочетании с расщепленным курсом
лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 40 Гр.

78
62. Рак печени. Этиопатогенез. Клиника. Классификация.
В мире достаточно распространен. В РБ достаточно редко.Чаще всего-Африка, Юго-Восточная
Азия, Ближний Восток.Во всем мире у мужчин в 3 р. чаще. Это можно объяснить большей частотой
носительства HBV у мужчин.
Этиология.
 Вирусный гепатит В и С
 Алиментарный-Афлотоксин, вырабатываемый плесневым грибком, может легко попасть в
продукты питания — земляные орехи, зерновые культуры.
 Глистная инвазия(кошачья двуустка)
 Циррозы(Алкогольный, постнекротический,пигментный), любые гепатиты
 Гормон.препараты длительно
 Жировая дистрофия печени
 Гиподинамия
Классификация.
 Гистологическая:
 Гепатоцеллюлярный
 Холангиоцеллюлярный
 Цистаденокарцинома
 Гепатобластома
 Макроскопическая
 Массивный,:простой, соттелитный, полостной
 Узловой (несколько одинаковых)-наиболее часто
 Диффузный
 Клиническая
 Типичный:
 Желтушная
 Лихорадочная
 Болевая формы
 Асцитическая
 Гепатомегалическая
 Атипичный(на 1-й план-вторичные жалобы; метастазы в гол.мозг, легкое и т.д.)
 Осложненный(перитонизм) с деструкцией узла,кровотечение.
 Бессимптомный(случайно обнаружен)
 Рак-цирроз
Распространение опухоли бывает внутрипеченочным и внепеченочным.В свою очередь,
внепеченочное метастазирование происходитследующими путями:
• лимфогенным;
• гематогенным;
• непосредственным прорастанием в ткани.
ΤΝΜ-классификация, Патологическая, по Грейд степени дифференцировки, по стадиям.-как и
везде.
Наиболее частые клинические симптомы— боль в животе, потеря массы тела, гепатомегалия.
Боль- в правом подреберье/эпигастральной области, постоянный характер, не зависит от приема
пищи. Со временем постепенно усиливается- наркотическиме средства. Нарастающая слабость,
потеря аппетита, уменьшение массы тела; в терминальных стадиях —кахексия. Постоянный
клинический признак рака печени — гепатомегалия.Увеличенная печень бугристая, выступает из-
под края реберной дуги. Повышенная температура. Рак печени может сопровождаться желтухой.
Она редко бывает интенсивной и, как правило, не зависит от размеров опухоли, возникает в
результате сдавления желчных протоков метастазами в перипортальных лимфатических узлах,
реже — первичной опухолью. Асцит у половины больных, чаще с сопутствующим циррозом печени.
У некоторых накопление жидкости в брюшной полости связано с диссеминацией опухоли по
серозному покрову либо сдавлением метастатическими узлами воротной вены. Тромбоз воротной
вены усугубляет асцит. Может развиваться окклюзия печеночных вен. Возможно прорастание
опухоли в правое предсердие и венозные сплетения пищевода. Кровотечение из варикозно
расширенных вен пищевода — частое и, как правило, смертельное осложнение.

63. Рак печени. Диагностика. Лечение.

79
Основными методами диагностики являются:
• анализ данных физикального обследования;
• изучение данных лабораторных методов обследования (биохимические показатели,
коагулограмма, опухолевые маркеры); Биохимическими маркерами ГЦР являются повышение
уровня щелочной фосфатазы и альфа-фетопротеина. Диагностически достоверным для ГЦР
уровнем АФП является более 2000 нг/мл (норма 20 нг/мл).
• ультразвуковое исследование и цветное дуплексное картирование органов брюшной полости;
• исследования желудочно-кишечного тракта (эндоскопическое и рентгенологическое);
• спиральная компьютерная томография (МРТ) с внутривенным болюсным усилением;
• ангиографическое исследование;
• тонкоигольная пункционная цитобиопсия печени
• прямые методы контрастирования желчных протоков;
• гепатосцинтиграфия;
• оценка функциональных резервов печени.
Визуализация: УЗИ, сцинциграфия, РКТ, МРТ, лапароскопия.
Уточнаяющая д-ка: РКТ, МРТ, R-g органов грудной клетки.
При сборе анамнеза больного с заболеванием печени необходимо акцентировать внимание:
1) на наличие в анамнезе хронических заболеваний печени; 2) перенесенные гепатиты В, С;
3) злоупотребление алкоголем; 4) носительство австралийского антигена; 5) отравление
афлатоксином; 6) прием гормональных контрацептивов.
УЗИ: позволяет дифференцировать солидные образования и кисты, содержащие жидкость, а
также гемангиомы и злокачественные опухоли печени; позволяет судить о поражении доли и
сегментов печени, состоянии ворот печени, инвазии опухоли в прилежащие органы, выявлять
увеличенные лимфоузлы ворот, гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальных и
парааортальных групп, асцит; информативен в выявлении изменений внутрипеченочных трубчатых
структур; информативен в отношении сосудов печени и ворот органа, если применяется
допплеровское исследование; комбинирование его с тонкоигольной пункционной цитобиопсией
является щадящим и дешевым для больного; интраоперационное УЗИ позволяет выявить
внутрипеченочные некальцинируемые метастазы и опухолевые тромбы, идентифицировать
опухолевые узлы при циррозе печени, уточнить внутрипеченочную сосудистую архитектонику для
решения объема операции.
РКТ является наиболее информативным методом в диагностике первичного рака печени. Он
информативен в топической диагностике опухолей печени.
МРТ информативна в обнаружении внутрипеченочных отсевов опухоли, распространении опухоли
на ворота, дифференциальной диагностике рака.
Тонкоигольная пункционная цитобиопсия является методом морфологической диагностики
опухолей. Ангиография позволяет получить информацию о сосудистой анатомии печени, воротах
печени, резектабельности процессов печени. Благодаря специальным методам диагностики
устанавливают диагноз и принимают решение об операбельности больного. При операбельности
больного выясняют: 1) каково функциональное состояние непораженной опухолью паренхимы
печени; 2) каково функциональное состояние кардиореспираторной, мочевыделительной,
свертывающей системы крови больного.
Скрининговое обследование показано среди больных с высоким риском ГЦР: мужчины в возрасте
старше 40 лет, перенесшие гепатит В или С, страдающие хроническими заболеваниями печени;
циррозом с крупными узлами регенерации. В группах риска один раз в 6 месяцев определяют
уровень АФП. При его повышении свыше 20 нг/мл выполняется. УЗИ печени и при обнаружении
образования производится прицельная аспирационная биопсия печени тонкой иглой.
Лечение. Единственный радикальный метод лечения ГЦР — хирургический. Он заключается в
резекции или трасплантации печени. Продолжительность жизни после радикальных операций в
сроки до пяти лет составляет 26—49%. Послеоперационная летальность достигает 0,9—15%.
Высокая послеоперационная летальность отмечается при наличии цирроза печени (до 25—35%).
Рецидивы ГЦР развиваются после резекции печени в 50 — 90% случаев и являются основной
причиной смерти. При отсутствии цирроза печени при II—III стадии ГЦР выполняется стандартная
анатомическая резекция печени в объеме гемигепатэктомии или расширенной гемигепатэктомии.
Радикальной считается резекция в пределах здоровой ткани не менее чем в 2 см от края опухоли.
При небольших единичных поверхностно расположенных опухолях возможно выполнение
сегментарных резекций печени. При циррозе печени (стадия А) операция возможна в минимальном
объеме — сегментэктомия. При стадии В и С цирроза печени мало больных переносит ее резекцию.

80
 Для выполнения операций на печени предложено около 50 доступов. Их можно разделить на пять
групп: косопоперечные (по краю реберной дуги); продольные; косопродольные; поперечные;
расширенные и комбинированные разрезы. Наиболее употребительны — разрез Кохера, Федорова,
Рио— Бранко. При обширных операциях применяют торакоабдоминальные доступы. В настоящее
время основными операционными доступами являются:
1) двухподреберный разрез с последующей его коррекциеподреберными ретракторами, которые
крепятся к операционному столу (РСК-10); в отдельных случаях требуется дополнительный разрез
от его вершины до мечевидного отростка («мерседесообразный» разрез);
2) срединная лапаротомия, которая необходима для резекции левой анатомической доли печени
или выполнения одновременно операции в малом тазу.
Резекции печени включают производство двух основных групп операций: типичные (центральные)
и атипичные (периферические) резекции. При типичных резекциях удаляются автономные по
кровонабжению области печени; при этом разделение паренхимы печени проводится по
междолевым или межсегментарным щелям. Атипичные резекции подразделяются на клиновидные,
плоскостные, краевые, поперечные. К неанатомическим резекциям относят те из них, которые
выполняются вне границ сегментов и секторов печени (краевая резекция, частичное удаление
сегмента печени). Портальная резекция представляет типичную резекцию печени по ходу
глиссоновых триад печени. Кавальная резекция выполняется по ходу печеночных щелей,
соответствующих расположению печеночных вен. Необходимыми условиями для выполнения
обширных резекций печени являются: 1) достаточный объем (не менее 20%) непораженной части
печени; 2) отсутствие выраженного цирроза и значительных нарушений со стороны функциональных
печеночных проб; 3) возможность обеспечения адекватного кровотока оставшейся печени и
желчеоттока из нее; 4) удовлетворительное общее состояние больных.
Консервативная терапия. Продолжительность жизни при нерезектабельном ГЦР без лечения
составляет 7—8 месяцев. Системная и внутриартериальная химиотерапия малоэффективны,
продолжительность жизни не превышает 7 месяцев.
Наилучшие результаты получены при внутриартериальной химиоэмболизации. В печеночную
артерию вводят цитостатик (адриамицин, цисплатин), растворенный в липоиде или смешанный с
микроэмболами (гидрогель, желатиновая губка). Положительный эффект такой терапии связан с
длительностью нахождения (до 30 суток) селективно подведенного цитостатика в пределах опухоли.
Продолжительность жизни в течение 2 и 3 лет после химиоэмболизации составляет 25 и 30%.
Криохирургия. При нерезектабельном ГЦР успешно применяется криохирургия -
интраоперационное охлаждение опухоли жидким азотом. Методика неэффективна при размерах
опухоли более 5 см, трехлетняя выживаемость достигает 20%.
Алкоголизация. Чрескожная алкоголизация опухолевых узлов печени под контролем УЗИ в
последние годы находит все больше сторонников. Летальность при этом методе достигает 1,8%;
осложнения развиваются в 1,3—2,4% случаев, пятилетняя выживаемость составляет 30—41%.
Достижения в мультимодальном лечении гепатоцеллюлярного рака, в том числе применение
внутрипортальной и внутриартериальной химиоэмболизации, позволяют в настоящее время
переводить опухоль в операбельное состояние, выполнять радикальную операцию и улучшать
пятилетние результаты до 50%.
Лучевая терапия с использованием дистанционной лучевой терапии или источников внутреннего
облучения находится в стадии исследования при лечении ГЦР, доказательств ее эффективности
еще не получено.
Основой успешной терапии ГЦР является диагностика ранних форм опухолей (менее 2 см), что
возможно при активном диспансерном обследовании в группах повышенного риска (исследование
АФП и УЗИ каждые 6 месяцев).
64. Рак легкого. Эпидемиология. Этиопатогенез. Клиника.
Занимает 1 место в структуре заболеваемости в мире. Рак легкого обычно возникает в пожилом
возрасте. У мужчин наблюдается в 10 раз чаще, чем у женщин. Наблюдается тенденция к росту из-
за: ухудшения экол. ситуации, вредных привычек, старения населения.
Этиология. Основными причинами развития рака легкого являются внешние факторы: курение,
бытовые и химические канцерогены, радиация и хронические заболевания.
Курение - главный фактор. Табачный дым представляет собой смесь, состоящую примерно из
4000 веществ, некоторые из них являются сильными канцерогенами. Более 80% больных раком
легкого являются курильщиками. Риск возникновения легочной карциномы может быть в 4— 120 раз
более высоким у курящих по сравнению с некурящими. Радон-222 считается второй по значению
причиной рака легкого. Это бесцветный инертный газ, возникающий при распаде урана-238. Радон

81
содержится в почве и строительных материалах, диффундирует в окруж. пространство и обладает
способностью к распаду на короткоживущие продукты, излучающие альфа-частицы. Асбест —
сильный канцероген, вызывающий рак легкого и мезотелиому, часто используется в
промышленности как изоляционный материал. вызывает гиперплазию и дисплазию в культуре
клеток бронхиального эпителия и способен вызывать мутации в геноме клеток слизистой трахеи.
Другими внешними этиологическими факторами злокачественных новообразований легкого
являются дизельные выбросы, наружное облучение, древесная пыль, контакт с произв-ми мышьяка,
хрома, никеля, кадмия, хлорметиловым эфиром и винилхлоридом. В большинстве случаев
злокачественные опухоли развиваются на фоне предшествующих изменений в бронхах и легочной
паренхиме (приводят к развитию метаплазии (реснитч. эпителий превр. в плоскоклеточный),
нарушается дренажная функция бронхов) - бронхит, бронхоэктазы, пневмокониозы, пневмосклероз.
Фактором риска являются также рубцовые изменения паренхимы после перенесенного туберкулеза
(приводит к деформации ткани). Высокая частота легочных карцином наблюдается у ВИЧ-инфиц-х, у
больных перенесших лучевую и химиотерапию цитостатиками по поводу рака других органов.
Установлен факт генетич. предраспол-ти к развитию рака легкого, обусл-ный передачей по
наследству мутир-х онкогенов или генов-супрессоров опухолей.
Первичные (локальные) симптомы наблюдаются у больных центральным раком легкого. К 1й
группе симптомов относятся кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка и повышение
температуры тела. Кашель в начале заб-я сухой, интенсивный, позднее сопров-ся выделением
слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье встречается в 30—50% случаев в виде
прожилок крови или густого окрашивания мокроты кровью. Иногда мокрота имеет цвет малинового
желе. Аррозия бронхиальных сосудов или ветвей легочной артерии может привести к массивному
кровотечению. Болевые ощущения бывают различными: покалывание в грудной клетке, остро
возникающая боль, иррадиирующая в область сердца, плечо, лопатку, мышцы живота, и
постоянная, упорная боль. Одышка развивается у 30—60% больных раком легкого. Ее появление
может быть признаком злокачественного плеврита, распространения опухоли на перикард, миокард,
главные бронхи и трахею. В последнем случае одышка бывает позиционной, возникающей при
определенном положении тела больного. В 2% наблюдений развивается пароксизмальная одышка
по экспираторному типу. Развитие хронической дых-й недост-ти у больных раком легкого проходит
несколько этапов: скрытая форма, одышка при физической нагрузке, одышка в покое. Повышение
температуры тела у больных раком легкого обычно является следствием обструктивного бронхита
или пневмонии, развивающейся в ателектазе. Примерно у 30% больных центральным раком
наблюдается острое или подострое начало болезни: повышение t тела до высоких цифр, ознобы и
проливной пот. Реже субфебрилитет.
Вторичные. Симптомы местно-распространенного рака - у больных с метастат-м поражением
лимфоузлов средостения или при непосредств-й инвазии опухоли в органы и ткани грудной полости.
Синдром верхней полой вены обусловлен сдавлением сосуда опухолью или ее метастазами-
нарушается отток венозной крови от гол-го мозга и верхней половины тела, нередко усугубляется
вторичным тромбозом. Больные жалуются на головокруж., головн. боли, одышку, сонливость,
обморочн. сост-я. Хар-ми признаками явл-ся цианоз и отек лица, шеи, верхних конечностей, грудной
клетки, набухание яремных вен, появление подкожных венозных коллатералей на грудной стенке.
Синдром Горнера (птоз, миоз, энофталъм и нарушение слезоотделения) признак рака верхушки
легкого с паравертебральным распространением и поражением симпатического ствола. Обычно
является составной частью симптомокомплекса Пенкоста, когда в опухолевый процесс вовлекаются
I и II ребра, позвонки, подключичные сосуды, а также нервы плечевого сплетения (CVII—Thl).
Клинически проявляется интенсивными болями в плечевом поясе, парестезиями, атрофией мышц
верхней конечности на стороне опухоли и синдромом Горнера.
Дисфагия обусловлена метастазами в лимф-х узлах заднего средостения или непосредственным
распр-ем опухоли на пищевод. Прорастание опухоли в пищевод приводит к развитию
бронхопищеводных или трахеопищеводных свищей. Осиплость голоса свидетельствует о
вовлечении в опухолевый процесс возвратного нерва. Кардиалг. С-м. Респираторный с-м.
Обтурационная пневмония.
Симптомы отдаленных метастазов выявляются у большинства больных первичным раком легкого.
Метастазы в ЦНС подразделяются на внутричерепные, менингеальные и спинальные
(эпидуральные и интрамедуллярные). Внутричерепные и менингеальные поражения проявляются
головными болями, тошнотой, рвотой, нарушением зрения, расстройством сознания и мышления.
Реже - очаговая симптоматика: гемипарезы и параличи, афазия, атаксия и парестезии. Метастазы в
спинном мозгу проявляются болями в спине, функц-ми расстройствами и нарушениями чувств-ти.

82
 Лимфогенные метастазы хар-ся увелич-ем периф-х лимф. узлов(шейных или надключичных). Л-злы
приобр-ют плотную консистенцию, могут образов-ть конгломераты и спаиваться с окружа-ми тк-ми.
Костные метастазы - поражаются ребра, позвонки, кости таза, бедренная и плечевая кость. Нач.
симптомом является локализ. боль. Затем - патологические переломы.
Метастатическое поражение печени проявляется болями и чувством тяжести в правом
подреберье, лихорадкой, общей слабостью и анорексией. Желтуха.
Метастазы в надпочечники. Больные жалуются на слабость, утомляемость, боли в животе,
тошноту и рвоту. Иногда обнаруживается гиперпигментация кожи и слизистых оболочек.
Паранеопластические симптомы и синдромы (у 10—15% больных). Выделяют следующие 6 групп
симптомокомплексов: эндокринопатии, неврологические и нервно-мышечные, костные,
гематологические, кожные и прочие. Более характерны для мелкоклеточного рака.
Гиперкальциемия встречается у больных с метастазами в костях или костном мозгу. симптомы:
анорексия, тошнота и рвота, запор, мышечная слабость, нарушение речи и зрения,
раздражительность. Могут быть полиурия, гипостенурия и полидипсия.
Эндокринопатии. Синдром Кушинга возникает вследствие эктопической продукции АКТГ. Синдром
Швартца—Барттера характеризуется возрастанием уровня вазопрессина. Основными симптомами
являются мышечная слабость и тошнота. Карциноидный синдром возникает вследствие секреции 5-
гидрокситриптамина (серотонина), 5-гидрокситриптофана, брадикининов и катехоламинов.
клинические признаки: астматические приступы, тахикардия, вздутие живота, диарея, потеря массы
тела, анорексия, гиперемия лица и верхней половины тела. Гинекомастия является следствием
эктопической продукции гонадотропина. Увеличение грудной железы обычно происходит на стороне
опухоли. Акромегалия связана с эктопической секрецией гормона роста или его аналогов.
Гипогликемия клинически проявляется мышечной слабостью, двигательным и психическим
возбуждением, тахикардией, тремором, ощущением голода. Энцефалопатия клинически
проявляется деменцией, депрессией, снижением памяти, тревогой или беспокойством. Подострая
дегенерация мозжечка сопровождается атаксией и головокружением, тремором и дизартрией. Часто
сочетается с деменцией. Периферические нейропатии при раке легкого могут быть острыми и
подострыми, моторно-сенсорными или только чувствительными. Полимиозит проявляется
прогрессирующей мышечной слабостью, особенно в мышцах-разгибателях рук. Отмечается
снижение рефлексов и атрофия мышц. Костные паранеопластические синдромы.
Гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари—Бамбергера). Основными клиническими
признаками являются утолщение пальцев кистей рук и стоп, потеря ногтей и симметричный
пролиферативный периостит дистальных отделов длинных трубчатых костей. Периостит
проявляется гиперемией, болью и припухлостью на уровне поражения. Процесс может
распространяться на запястье, плюсневые кости, бедренную и плечевую кость, голеностопные,
коленные и лучезапястные суставы. Симптом «барабанных палочек» возникает вследствие
хронической гипоксии. Происходит утолщение терминальных фаланг пальцев и изменение формы
ногтей, которые становятся выпуклыми, напоминая часовые стекла.
Анемия - гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, снижение уровня гемоглобина и
сывороточного железа. Встречаются мегалобластные анемии, вызванные дефицитом фолиевой
кислоты. Лейкимоидные реакции по нейтрофильному типу с лейкоцитозом, сдвигом формулы влево,
появлением миелоцитов и промиелоцитов. Лейкимоидные реакции эозинофильного типа
характеризуются относительной или абсолютной эозинофилией на фоне лейкоцитоза.Тромбоцитоз
встречается в 40—60% случаев рака легкого. Тромбоцитопения наблюдается примерно у 2,5%
больных, сопровождается геморрагическим синдромом, петехиальными высыпаниями и
кровоподтеками на коже. ДВС-синдром часто сочетается с мигрирующим тромбофлебитом или
небактериальным тромботическим (марантическим) эндокардитом.
Мигрирующий венозный тромбоз (синдром Трюссо). Проявляется одновременным развитием
тромбофлебита в больших венах, иногда мигрирующего характера. Марантический эндокардит
Дерматомиозит. Гиперкератоз. Гиперпигментация. Анорексия и кахексия. Нефротический синдром.

83
 65. Рак легкого. Классификация. Диагностика. Виды скрининга.
Клинико-анатомическая классификация
1. Центральный (прикорневой) рак:
а) эндобронхиальный - опухоль растет в просвет бронха, вызывает его сужение и нарушает
вентиляцию. R: эмфизема, сегментарные и долевые ателектазы треуг-й формы с основанием,
обращенным к периферии; при ателектазе всего легкого - смещение средост-я в сторону поражения.
б) перибронхиальный - рост происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции
возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне. R: выявляется тень опухолевого узла.
в) разветвленный - опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его
стенки. R: тень узла + нарушение вентиляции.
2. Периферический рак:
а) круглая опухоль - имеет вид узла, овальной или округлой формы, без капсулы. Структура чаще
однородная, но иногда возникают участки распада и кровоизлияний. R: образование округлой формы
с неровным контуром; по периметру могут располагаться лучистые контуры, как следствие сдавления
лимф-х сосудов и инвазии опухоли в паренхиму; появление "дорожки" - в сторону корня.
б) пневмониеподобный рак - характерен для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы.
Развивается из альвеолярного эпителия и макроскопически выглядит как участок инфильтрации
легочной паренхимы, часто с очагами распада. R: симптом "перстня", стенки неравномерной
величины, при деструкции - горизонтальный уровень.
в) полостной рак - очаг деструкции, стенками которого является опухоль.
3. Атипические формы:
а) рак верхушки легкого (Пенкоста) - распространяется на I-II ребра, позвонки, нервы шейного и
плечевого сплетения, симпатический ствол, подключичные сосуды.
б) медиастинальный - характеризуется метастазированием в л.у. средостения с развитием
синдрома верхней полой вены. Первичный очаг в легком выявить не удается.
в) милиарный канцероматоз - рак с мультифокальным, чаще двусторонним поражением. R:
синдром легочной диссеминации.
Для центрального рака характерно поражение главного, долевого, промежуточного и
сегментарного бронхов. Периферические карциномы развиваются в субсегментарных бронхах,
дистальных отделах бронхиального дерева или непосредственно в легочной паренхиме.
Центральный вариант встречается чаще, чем периферический. Наиболее часто карцинома
возникает в верхнедолевых бронхах и их разветвлениях. Рак легкого происходит из эпителия
слизистой бронхов и бронхиол и очень редко развивается из пневмоцитов.
Классификация по стадиям (0,IA(B), IIA(B),IIIA(B),IV), по TNM.
Гистологическая классификация (ВОЗ, 1999)
I. Немелкоклеточный рак:
1) плоскоклеточный рак (эпидермоидный): папиллярный, светлоклеточный,мелкоклеточный,
базалиодный;
2) аденокарцинома: ацинарная, папиллярная, бронхиоло- авеолярный рак, солидная с образовнием
слизи, со смешанными подтипами;
3) крупноклеточный рак: нейроэндокринный, комбинированный эндокринный, базалоидный,
лимфоэпителиальный, светлоклеточный, с рабдоидным фенотипом;
4) железисто-плоскоклеточный рак;
5) рак с полиморфными, саркоматозными элементами;
6) карциноид: типичный, атипичный;
7) рак бронхиальных желез: аденокистозный, мукоэпидермоидный, другие типы;
8) неклассифицируемый рак.
II. Мелкоклеточный рак:
1) мелкоклеточный, комбинированный.
Обязательные методы диагностики: Рентгенография в 2 проекциях; Томография для изучения
состояния бронхиального дерева; Томограмма периферической тени в лёгком; Контрастирование
пищевода; Бронхоскопия; Цитологическое исследование мокроты (центральный рак легкого);
Биопсия увел-х лимфоузлов.
При подозрении на злокачественную опухоль легкого обязательными методами исследования
являются: рентгенография в двух проекциях, томография и бронхоскопия.
Верификация: цитологическая, гистологическая. Материал – мокрота (утренняя) – выявление
атипичных кл-к не менее 5, также при эндоскопии, пункция л-х узлов, пункц. трепанобиопсия,

84
плевральная ж-ть, лапароцентез, кульдоцентез, лапароскопия при наличии асцита, чрезкожная
пункция при наличии узлов в лёгких.
Уточняющая диагностика:Компьютерная (ЯМР) томография; Остеосцинтиграфия; УЗИ органов
брюшной полости; Ангиография; Медиастиноскопия (томия); Лапароскопия; Прескаленная биопсия;
Биопсия костного мозга, рентгеноскопия, эзофагография, сканирование средостения с Ga67,
медиастиноскопия и торакоскопия, флебография.
Rg картина. Гиповентиляция или ателектаз участка легочной паренхимы может оказаться
единственным признаком новообразования. Вначале возникает локальная эмфизема. Если опухоль
полностью перекрывает просвет бронха, то выявляется участок затемнения. Сегментарные и
долевые ателектазы обычно имеют треугольную форму с основанием, обращенным к периферии.
При перибронхиальной форме рака часто удается выявить изображение самого опухолевого узла.
Наиболее труден для первичной диагностики вариант перибронхиального роста, когда опухоль
стелется вдоль бронхов, непосредственно не визуализируется и не сопровождается
гиповентиляцией. В подобных случаях рентгенологически определяются тяжистые тени,
расходящиеся от корня по направлению к периферическим отделам легкого. Если ателектаз
существует продолжительное время, то в нем развивается фиброзная ткань, дающая интенсивное
однородное затемнение. Нередко при Rg выявляется плевральный выпот, который может быть
вызван воспалением в ателектазе, сдавлением крупных сосудистых стволов или же диссеминацией
опухоли по листкам плевры и перикарду. В случаях периферического рака основным Rg симптомом
будет визуализация тени опухоли, которая чаще всего представляет собой образование округлой
формы с волнистым или неровным контуром. По периметру узла могут располагаться лучистые
тени, возникающие как следствие сдавления лимфатических сосудов и инвазии опухоли в
паренхиму. Частый рентгенологический симптом — появление «дорожки», направленной в сторону
корня легкого, что свидетельствует о лимфогенном и периваскулярном распространении
карциномы.
Для полостной формы периферического рака характерна различная толщина стенки очага
деструкции, которая в одних участках периметра новообразования выглядит массивной, а в других -
более тонкой. В центральных отделах полостной карциномы обычно находится некротическая ткань.
Если полость сообщается с бронхом, то под влиянием бактериальной флоры детрит разжижается,
на фоне тени опухоли выявляется горизонтальный уровень. Большие трудности в установлении
первичного диагноза рака легкого возникают в случаях, когда размер опухоли не превышает 1 см.
Маленькая карцинома обычно дает теневое изображение низкой интенсивности, округлой или
полигональной формы. Малый рак может проявляться рентгенологически как участок тяжистости
или тонкостенная полость.
Вторым обязательным методом является бронхоскопия. Эндоскопическими признаками рака
являются: визуальное обнаружение опухоли, ригидное сужение стенки бронха, уплощение карины
или шпоры устья бронха, кровоточивость слизистой и так называемое «мертвое» устье, когда бронх
не участвует в дыхании. У больных центральным раком легкого этот метод позволяет
верифицировать диагноз в 80—100% наблюдений, а при периферических новообразованиях — в 30
—45% случаев. Для обнаружения периферических карцином используются катетеризация бронха и
срочное цитологическое исследование, что позволяет увеличить процент верификаций почти в 2
раза.
Трансторакальная пункционная биопсия (под Rg контролем).
При центральных карциномах для верификации диагноза следует назначать цитол-ое иссл-е
мокроты.
Для диагностики метастазов в органах брюшной полости и забрюшинного пространства
используется ультрасонография, КТ и радионуклидная диагностика, лапароскопия. Обнаружение
костных метастазов - остеосцинтиграфия с Ts".
Обследование больных мелкоклеточным раком имеет ряд особенностей. Остеосцинтиграфия и КТ
головного мозга являются обязательными методами диагностики. Помимо этого необходимо
выполнять биопсию костного мозга и эксцизию глубоких шейных лимфатических узлов (операция
Даниелса).
Скрининг – массовое обследование населения с целью выявления лиц с определённой болезнью.
Для скрининга рака лёгкого используют Rg исследование лёгких 1 раз в год, цитологическое
исследование мокроты, 1 раз в год.низкодозовая КТ.
66. Рак легкого. Принципы хирургического, лучевого и лекарственного лечения.

85
Тактика в целом зависит от стадии заболевания, морфологического диагноза, локализации
патологического очага и функциональных резервов больного. Если установлена I, II или ΙΙΙΑ стадия,
то предпочтительным лечением следует считать хирургическое вмешательство.
Хирургическое лечение следует считать стандартным при немелкоклеточном раке с
распространением cTl—3Ν0—1М0. Радикальными операциями являются лобэктомия, билобэкгомия
(верхняя или нижняя) и пневмонэктомия. Удаление злокачественной опухоли в пределах сегмента,
даже при маленьких размерах новообразования, следует считать паллиативным вмешательством.
Хир.леч.:
 Стандартное
 Расширенное(+удал. Л.узлы)
 Комбинированное (удал. Участок гр. Стенки, перикард, медиаст. Плевра)
Противопоказания: распростр. процесс, метаст-й плеврит, тяжёлое соматическое состояние, низк.
функцион. возможности.
Основные принципы хирургических вмешательств по поводу легочной карциномы заключаются в
следующем.
1. Обработка элементов корня легкого или удаляемой доли должна быть раздельной. Это
способствует полному удалению всех тканей, которые могут быть вовлечены в опухолевый процесс.
2. Пересечение бронха должно осуществляться строго в пределах здоровых тканей, но не ближе 20
мм от визуальных границ опухоли.
3. Легкое или его долю следует удалять вместе с регионарным лимфатическим аппаратом и
медиастинальной клетчаткой.
4. После операции лечебная тактика должна основываться на морфологическом изучении линии
отсечения бронха при стандартных операциях и резецированных внелегочных структур при
комбинированных вмешательствах.
Выживаемость больных немелкоклеточным раком после радикальных оперативных вмешательств
зависит от степени распространения карциномы. Наилучшие показатели достигаются при
небольших новообразованиях без регионарных метастазов.
Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов влияет на продолжительность
жизни. При II стадии 5-летняя выживаемость составляет от 30 до 50%, а у больных сIIIA(pN2)
стадией этот показатель не превышает 10%. Стадии IIIB и IV принято считать неоперабельными с
плохим прогнозом независимо от метода лечения.
У больных мелкоклеточным раком I и II стадии хирургическое лечение приводит к излечению
только в 10% наблюдений. Поэтому при данном варианте карциномы требуется дополнительная
химиолучевая или полихимиотерапия.
Лучевая терапия при злокачественных опухолях легкого широко используется как
самостоятельный метод или как компонент комбинированного и комплексного лечения. Облучение
не является альтернативой хирургическому вмешательству, поскольку показатели
продолжительности жизни больных после радикальной операции существенно выше, чем после
лучевой терапии по радикальной программе.
Противопоказания: кровохарканье, метастатический плеврит, множественные оталённые метастазы,
анемия, лейкопения, дых-ая недост-ть.
Основанием для назначения только лучевого лечения у больных с I и II стадией заболевания
следует считать функциональные противопоказания к выполнению операции или отказ от нее
больного. Значительно чаще облучение применяют у больных местно-распространенным раком
легкого IIIA или IIIB стадии. Объем тканей, подлежащих лучевому воздействию, всегда включает
первичную опухоль, неизмененную паренхиму легкого по периметру новообразования, область
корня на стороне поражения и средостение, а у больных мелкоклеточным раком — корень
противоположного легкого и шейно-надключичные области с обеих сторон.
Классический (радикальный) вариант лучевой терапии подразумевает подведение к опухоли
суммарной поглощенной дозы не менее 60 Гр при фракционировании по 1,8—2,0 Гр 5 раз в неделю.
Чаще всего после достижения 50— 60% от запланированной суммарной дозы лечение прерывают
на 3—4 недели для стихания лучевых реакций в нормальных тканях грудной полости.
Паллиативная лучевая терапия (суммарная очаговая доза составляет 40—45 Гр) применяется у
больных с декомпенсацией хронических заболеваний легких и сердца, интенсивных болях,
дисфагии, синдроме верхней полой вены и отдаленных солитарных метастазах рака. Данный
вариант лечения оказывает влияние только на качество жизни больного, но не избавляет его от
опухоли. Вместе с тем следует отметить, что если паллиативное облучение приводит к выраженной

86
резорбции карциномы, то лучевое лечение следует продолжать до достижения канцерицидной
дозы.
Облучение по радикальной программе (60 Гр) позволяет достичь регрессии у 30—45% больных
немелкоклеточным раком. Пятилетняя выживаемость составляет 10—12% у больных с I стадией, 3
—7% — со II и 0—3% — с III стадией заболевания. Для повышения избирательности лучевого
воздействия в настоящее время широко используются неконвенциональные режимы лучевой
терапии и модификаторы радиочувствительности, позволяющие достоверно увеличить показатель
выживаемости.
Облучение, как и оперативное вмешательство, обеспечивает только локальный эффект, но не
оказывает влияния на циркулирующие раковые клетки и субклинические метастазы опухоли, а
потому не имеет самостоятельного значения для больных мелкоклеточными карциномами. В этих
случаях более результативно химиолучевое воздействие.
Противоопухолевая химиотерапия как самостоятельный метод лечения мало эффективна у
больных немелкоклеточным раком легкого. Полной регрессии практически не бывает, а частичные
ремиссии достигаются всего у 15—20% больных. Даже интенсивные высокодозные курсы
существенно не влияют на продолжительность жизни больных.
Показания: отсутств. вериф. диагноза, тяжёл. соматич. патология, отказ от хир-го леч-я, рецидивы
после хир-го леч-я, генерализация опухолевого процесса.
При мелкоклеточном раке лекарственная терапия применяется не только самостоятельно, но
также в сочетании с хирургическим вмешательством и облучением. Современные схемы
полихимиотерапии позволяют достичь ремиссии практически у 100% больных, в том числе полная
регрессия опухолевого очага наблюдается в 50% наблюдений. Однако в дальнейшем развивается
системное прогрессирование опухолевого процесса. Показатель пятилетней выживаемости у
больных с локализованной стадией заболевания составляет 3—9% при частичных ремиссиях и 10—
15% при полных.
Комбинированное лечение эффективно у больных местнораспространенным немелкоклеточным
раком легкого, особенно в тех случаях, когда выявляется метастатическое поражение
лимфатических узлов средостения (N2) и рак Пенкоста (Т4).
Основные задачи вспомогательной терапии сводятся:
1) к повышению резектабельности у больных с карциномами N2 и ТЗ—4 (неоадъювантная лучевая,
лекарственная или химиолучевая терапия);
2) улучшению условий абластики во время операции (предоперационная лучевая терапия при
заведомо операбельном раке III стадии);
3) профилактике рецидивов (адъювантному облучению, химиотерапии или химиолучевому
воздействию).
Современные методы комбинированного лечения позволяют увеличить выживаемость больных с
ΙΙΙΑ стадией заболевания на 15—20%.
Для локализованных мелкоклеточных карцином (I—III стадий) использование адъювантной
полихимиотерапии следует считать наиболее предпочтительным вариантом лечения, позволяющим
значительно (на 15—25%) повысить пятилетнюю выживаемость. Помимо изложенных, имеется
большое число иных противоопухолевых воздействий: брахитерапия, иммуномодуляторы, лазеры и
ряд других.
67. Рак молочной железы. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Клиника.
Рак молочной железы — злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия
протоков и/или долек паренхимы железы.
Эпид-я. РМЖ на 1 месте в структуре онкологической заболеваемости женщин. На 2 месте в мире.
На 5 месте в Бел. Самые высокие показатели - в США.Самую низкую заболеваемость
регистрируютв странах Африки.Заболеваемость РМЖ увеличивается с возрастом,начиная с 40 и
достигая пика в 60-65 лет. Для женщин 70 лет ежегодный риск заболевания РМЖ в 3 раза выше,
чем для женщин в возрасте 40 лет, а ежегодный риск смерти от РМЖ в 5 раз выше, чем для женщин
40 лет.
Этиол-я. Доказана наследственнаяая предрасположенность к РМЖ. Исходя из этого, выделяют:
• спорадический рак (около 68%); нет случаев рака молочной железы у обоих родителей в 2
поколениях;
• семейный РМЖ (около 23%).Случаи РМЖ у одного или нескольких кровных родственников;
• генетическое предрасположение к раку в результате наличия мутаций генов BRCA1/BRCA2 (около
9%). Отмечают случаи РМЖ у кровных родственников, а также ассоциированный рак (первичная
множественность — поражение яичников, толстой кишки).

87
Группы риска по раку молочной железы зависят от следующих этиологических факторов:
1. гормональные факторы:
а) эндогенные - гиперэстрогенемия в результате:
- особенностей менструального цикла (раннее менархе до 12 лет; поздняя менопауза после 55 лет)
- детородной функции (нерожавшие, 1-ые роды после 30 лет; аборты до 18 лет и после 30 лет)
- особенностей лактации (гипо- и агалактия)
- особенностей половой жизни (ее отсутствие, позднее начало, фригидность, механические способы
контрацепции)
б) экзогенные:
- заместительная терапия гормонами в пред- и постменопаузе сроком более 5 лет.
- длительный прием комбинированных оральных контрацептивов: более 4 лет до первых родов,
более 15 лет в любом возрасте.
2. факторы образа жизни и окружающей среды
- географическое расположение и питание (высококалорийная диета, избыточное потребление
животных жиров, малая физическая активность)
- злоупотребление алкоголя (увеличивают риск на 30%)
- курение (до 16 лет – увеличивает риск в 2 раза)
- стресс
- радиация (облучение) и травмы молочных желез
3. эндокринно-метаболические нарушения: ожирение, атеросклероз, заболевания надпочечников
и щитовидной железы
4. индивидуальный анамнез:
- возраст старше 40 лет
- ранее перенесенный рак молочной железы или рак яичников
5. предшествующие заболевания молочных желез
- атипическая гиперплазия молочных желез
- пролиферирующие заболевания
6. семейный анамнез: генетические факторы:
- наличие у ближайших родственников рака молочной железы, рака яичника, колоректального рака
- связь с наследственными синдромами (Cowden, BLOOM)
- мутации генов BRCA-1; BRCA-2
Патогенез. Вследствие воздействия факторов – активация пролиферативных процессов, акт-я
продукции ФСГ- увелич. фолликула – увелич. эстрогены – пролиферация слизистой матки, эпителия
протоков железы.
Факторы защиты: ранняя беременность, первый ребёнок мальчик, долг. вскармливание.
Клинические проявления РМЖ.
Первичные симптомы:
1) безболезненное плотное образование различных размеров, округлой или неправильной формы,
с бугристой поверхностью, незначительным ограничением подвижности (если не прорастает в
грудную стенку). Молочная железа часто деформирована (увеличена или уменьшена, имеет
локальное выбухание, срезанный контур).
2) кожные симптомы: а) симптом морщинистости – кожу над опухолью указательным и большим
пальцами собирают в широкую складку, появляющиеся при этом морщинки в норме расположены
параллельно; при раке параллелизм морщинок нарушается, они конвергируют к одному участку
(положительный симптом «морщинистости»)
б) симптом площадки – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется уплощенный
участок фиксированной кожи
в) симптом втяжения (умбиликации) – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется
легкое втяжение
г) симптом лимонной корки – лимфатический отёк кожи, виден визуально
д) утолщенная складка ареолы (симптом Краузе)
е) изменение цвета кожи над опухолью
ж) раковая язва – не глубокая, плотнее окружающих тканей, имеет подрытые, выступающие
над поверхностью кожи края и неровное дно, покрытое грязноватым налетом
3) симптомы со стороны соска: изменения формы и положения соска, втяжения соска и ограничение
его подвижности вплоть до полной фиксации (симптом Прибрама – смещение опухоли вместе с
соском – результат прорастания опухолью выводных протоков железы), геморрагическое
отделяемое из соска

88
4)Увеличение подмышечных лимфоузлов.
5) Изолированный отёк.
6) Невралгия.
Вторичные симптомы: изьязвление кожи, кровотечения, присоединение вторичной инфекции,
метастазы в кости (позвоночника, таза, бедро, рёбра), метастазы в печень, лёгкие, плевру.
Физикальное обследование: ассиметричность, увеличение в объёме, различные уровни сосков,
выделения из сосков, изменения кожи, пальпация стоя и лёжа, симптомы см. выше.
Осмотр. Осмотр молочных желез следует проводить при достаточном освещении, на некотором
расстоянии от пациентки, стоящей сначала с опущенными руками, а затем — с поднятыми кверху.
Осмотр позволяет выявить локальную или тотальную гиперемию кожи молочной железы;
гиперемия может распространяться на кожу грудной или брюшной стенки, верхнюю конечность. В
большинстве случаев сочетается с локальным или тотальным отеком молочной железы, который
обозначается как симптом «лимонной корки». Наличие изъязвлений кожи, узелковых уплотнений,
корочек, свищей, распада тканей также присущи опухолевому процессу. При пальпации исследуют:
1) размеры (диаметр) — принято отмечать до 1 см, до 2 см, от 2 до 5 см, свыше 5 см; измерения
обычно производят с помощью линейки или циркуля;
2) анатомическая форма — узловатая, местно-распространенная, или локально-инфильтративная,
диффузно-инфильтративная (занимающая либо большую часть, либо всю молочную железу);
3) консистенция — плотная, плотноэластическая, бугристая;
4) локализация — центральная, наружные квадранты (верхний и нижний), внутренние квадранты
(верхний и нижний).
При пальпации регионарных л. у. в подмышечной, подключичной и надключичной зонах важно
установить:
а) отсутствие уплотненных и увеличенных л.у.;
б) наличие увеличенных или уплотненных л.у.;
в) расположение увеличенных л.у. в виде цепочки или конгломерата спаянных между собой узлов;
г) наличие или отсутствие отека верхней конечности.
Совокупность анамнестических сведений, данных осмотра и пальпации является условием
определения клинической формы РМЖ: узловатой, местной инфильтративной, диффузной
инфильтративной или осложненных (инфильтративно-отечной, инфильтративно-лимфангитической,
язвенной).
Отдельно рассматривается так называемая «оккультная» форма РМЖ, для которой характерно
сочетание микроскопической первичной опухоли с крупными метастатическими поражениями
регионарных лимфатических узлов, чаще подмышечных.
Особый интерес представляет рак Педжета — своеобразная форма РМЖ, поражающая сосок и
ареолу. По преобладанию тех или иных клинических симптомов при раке Педжета различают
экземоподобную (узелковые, мокнущие высыпания на коже ареолы), псориазоподобную (наличие
чешуек и бляшек в области соска и ареолы), язвенную (кратероподобная язва с плотными краями) и
опухолевую (наличие опухолевидных образований в субареолярной зоне или в области соска)
формы.
68. Рак молочной железы. Классификация. Характеристика клинических форм.
Классификация из лекции:
Гистопатологическая: аденокарцинома: инвазивная, неинвазивная.
По локлизации: дольковая, протоковая. Б-нь Педжета.
Клинически: 1) узловая
2) диффузная: отёчная, отёчно-инфильтративная.
Поражается:1) сосок (псориазоподобная, экземоподобная, язва), 2) молочная железа, 3) и сосок и
молочная железа.
ΤΝΜ-классификация. Стадия устанав-ся при первичном обследовании больной, затем уточняется
после операции (ρΤΝΜ). Группировка по стадиям: Стадия 0, 1, 2А, 2В, ЗА, ЗВ,ЗС, 4.
По степени дифференцировки:
G1 — опухоль с высокой степенью дифференцировки.
G2 — опухоль со средней степенью дифференцировки.
G3 — опухоль с низкой степенью дифференцировки и недифференцированная.
Из книг: Классификация предопухолевых и опухолевых заболеваний молочных желез:
1. Эпителиальные опухоли
а) доброкачественные:1) внутрипротоковая (интрадуктальная) папиллома 2) аденома
б) злокачественные: рак молочной железы

89
2. Неэпителиальные опухоли: редко-истинная саркома, опухоли из других тканей
3. Смешанные опухоли: а) фиброаденома б) листовидная (филлоидная) опухоль в) карциносаркома
4. Дисплазия молочных желез (фиброзно-кистозная болезнь, фиброаденоматоз)
5. Опухолеподобные поражения: а) эктазия протоков б) гинекомастия.
Гистопаталогическая классификация опухолей молочной железы: аденокарцинома:
A. Неинвазивный рак (in situ): внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ·, дольковый
(лобулярный) рак in situ.
B. Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома): протоковый; дольковый; слизистый
(муцинозный); медуллярный (мозговидный); тубулярный; апокриновый; другие формы
(папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).
С. Особые (анатомо-клинические) формы: рак Педжета; воспалительный рак.

Клинические формы рака молочной железы:

1. Узловая форма. Встречают наиболее часто. Пальпаторно выявляют плотное, округлое,
бугристое безболезненное образование с нечёткими контурами, нередко ограниченно подвижное из-
за инфильтрации окружающих тканей. В случае расположения под соском и малых размерах
опухоли первыми симптомами могут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение.
Иногда над опухолевым узлом происходит фиксация кожи (симптом площадки) или её втяжение
(симптом умбиликации). Указанные явления происходят за счёт вовлечения в процесс связок
Купера. Лимфатический отёк кожи («лимонная корка») — поздний симптом заболевания.
Увеличение или уплотнение подмышечных л.у. даже при небольшой подвижной опухоли с чёткими
контурами должно вызвать подозрение на рак молочной железы.
При УЗИ характерно превышение высоты образования над шириной, неровные края, наличие
акустической тени, неоднородная внутренняя структура.
При маммографии выявляют солидное образование с неровными, лучистыми (спикулообразными)
краями, часто содержащее микрокальцинаты. Можно определять «дорожку» к соску или грудной
мышце, инфильтрацию кожи, увеличенные подмышечные лимфатические узлы повышенной
плотности и округлой формы.
Выявление скоплений микрокальцинатов по ходу протоков к соску может свидетельствовать о
продолженном внутрипротоковом росте опухоли.
2. Рак Педжета - локализованный рак соска и ареолы считают наиболее благоприятной формой
рака молочной железы. Характеризуется поражением терминальных отделов выводных протоков,
начинается с появления трещин, мацераций, язвочек на соске или ареоле; с развитием заболевания
зона кожного поражения увеличивается и распространяется за пределы ареолы; при сжимании кожи
пальцами ощущается характерная упругость; когда опухоль разрушает мышечные элементы соска,
сосок западает, но подвижность его сохраняется. При прогрессировавший заболевания сосок
разрушается и на его месте возникает язвенная поверхность. Довольно часто рак Педжета
сочетается с инвазивной протоковой формой рака. В такой ситуации больная выявляет узел в
железе, но не обращает внимания на изменения соска.
При поражении соска и ареолы УЗИ неинформативно. При маммографии можно выявить
микрокальцинаты или перестройку структуры ткани железы под соском.
По преобладанию тех или иных клинических симптомов при раке Педжета различают
экземоподобную (узелковые, мокнущие высыпания на коже ареолы), псориазоподобную (наличие
чешуек и бляшек в области соска и ареолы), язвенную (кратероподобная язва с плотными краями) и
опухолевую (наличие опухолевидных образований в субареолярной зоне или в области соска)
формы.
3. Диффузные формы:
а) Маститоподобная форма
Молочная железа увеличена в объёме за счёт быстро растущей опухоли без чётких контуров,
напряжена. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангит),
гиперемирована или синюшна, горяча на ощупь. В глубине пальпируют болезненный инфильтрат
без признаков размягчения. Железа ограничена в подвижности. Часто наблюдают повышение
температуры тела, хотя и не обязательно до высоких цифр. Не бывает лейкоцитоза. При
тонкоигольной аспирационной биопсии — гнойного отделяемого нет или получают гнойно-
геморрагическое содержимое.
В дифференциальной диагностике наиболее эффективна сцинтимаммография. УЗИ не
информативно, маммография затруднена из-за технических проблем (невозможность компрессии
железы) и высокой плотности ткани.

90
б) Рожистоподобный рак
Эту форму рака молочной железы сопровождает выраженная гиперемия кожи с неровными
фестончатыми краями в виде «языков пламени», обусловленных бурной диссеминацией раковых
клеток по капиллярам и лимфатическим сосудам кожи, внешне напоминающими рожистое
воспаление. Гиперемия может распространяться на грудную стенку. Чаше всего заболевание
протекает остро, с высокой (до 40 °С) температурой тела. Течение злокачественное, опухоль быстро
метастазирует в лимфатические узлы и отдалённые органы.
УЗИ и маммография малоэффективны. Данные УЗИ могут быть интерпретированы как характерные
и для воспалительного процесса, а маммография затруднена в связи с невозможностью проведения
полноценной компрессии железы. При дифференциальной диагностике с воспалительными
заболеваниями молочной железы в любом сомнительном случае необходима биопсия ткани
образования (предпочтительнее трепан-биопсия).
в) Отёчная форма
Отёчную форму характеризует диффузное утолщение и гиперемия кожи, наличие безболезненного
или слегка болезненого плотноватого инфильтрата без четких границ. Кожа отечна, имеет вид
лимонной корки, в складку собирается с трудом; отек более выражен в области ареолы и в ее
окружности. Эхографическим признаком отёка железы может быть утолщение кожи.
Рентгенологически можно определить опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей в виде
поперечной тяжистости скоплений микрокальцинатов. Если при биопсии кожи выявляют раковые
эмболы и отсутствует локализованная опухолевая масса, то при клинической классификации
применяют категорию T4d (воспалительный рак), а при наличии опухоли, отёка железы и отсутствии
раковых эмболов в коже — Т4Ь.
г) панцирная – обширная опухолевая инфильтрация молочной железы и кожи; проявляется
сморщиванием, уплотнением и уменьшением размеров железы; изменения кожи напоминают
панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становится плотной,
пигментированной, изъязвляется и покрывается корками, плохо или совсем не смещается.
Скрытый (оккультный) рак
Первый клинический признак — увеличение поражённых метастазами подмышечных
лимфатических узлов без определяемой клинически опухоли в самой железе.
При наличии увеличения подмышечных лимфатических узлов показано проведение УЗИ и
маммографии, тонкоиголвной аспирационной биопсии лимфатических узлов под контролем УЗИ.
Использование маммографии, КТ. МРТ, сцинтимаммографии позволяет выявить локализацию
первичной опухоли.
При отсутствии данных за первичную опухоль в молочной железе показано выполнение
хирургической биопсии подмышечных лимфатических узлов для проведения гистологического и
гистохимического анализов.

69. Рак молочной железы. Диагностика.

Лекция( есть дополнения из книги)

1.Жалобы:
первичные: опухоль в области МЖ; выделения из соска; лимонная корка, гиперемия; увеличение
подмышечных ЛУ; отек на стороне поражения.
Вторичные: изъявление кожи-фиксация МЖ-боли; кровотечения; вторичная инфекция; гематогенные
образования.
При наличии метастазов: в печени(клиника хр. Гепатита), в легкие(клиники нет ), в
плевру( гидроторакса)
2. Анамнез заболевания
3.Анамнез жизни(см факторы риска): наследственная предрасположенность, канцерогенная
нагрузка, наличие сопутствующих заболеваний и др.
4. Физикальное обследование: разный уровень стояния соска, выделения, молочная железа
увеличена в объеме и асимметрично расположена, а в некоторых случаях может быть фиксирована
к грудной стенке и ограниченно смещаема.
5. Пальпация в горизонтальном и вертикальном положении.Пальпация стоя: симптом «площадки»,
«умбиликации»(втяжения) «морщинистости», «лимонной корки»-диффузный отек ткани, «Краузе»-
уплощение соска и отечность ареолы, «Прибрама»- при потягивании за сосок опухрль смещается за
ним, «Пайра»- при захватывании железы в 2-мя пальцами справа и слева кожа не собирается в

91
продольные складки, а образуется поперечная складка, «кенига»- при прижатии мж ладонью
плашмя опухоль не исчезает. Пальпация ЛУ.
6. Визуализация: физикальное обследование, маммография, ,дуктография (введение контраста
через специальную иглу в отверстие выводного протока, открывающегося на соске.Затем
выполняется рентгеновскийснимок в двух проекциях. Только галактография указывает
точную локализацию протокового поражения и позволяет отличить воспалительные и
дистрофические процессы от опухоли.), КТпозволяет получить изображение (послойный срез)
любой части молочной железы. Она дифференцирует мягкотканные структуры лучше, чем
стандартная маммография, но не позволяет выявить мелкие опухоли и особенно кальцинаты..
рентгеновское исследование (гиперваскуляризация) 1) локальное уплотнение ткани железы – тень
узла 2) деформация тяжистого рисунка 3) скопление мельчайших вкраплений извести -
микрокальцинатов, УЗИ (до 35-эффективно, после- инволюция мж) Ультразвуковая диагностика
используется в первую очередь для верификации пальпируемых образований, не выявляемых на
маммограммах, и служит ценным дополнительным (к рентгенологическому) методом диагностики.
7. верификация: цитологическое исследование - цитологическая диагностика: мазки-отпечатки
отделяемого из соска либо с изъязвленной поверхности. Исследованию подлежат спонтанные
выделения из соска. При подозрении на рак Педжета с поверхности соска осторожно пинцетом
снимают корочки и делают «отпечаток»на предметное стекло с эрозированной или изъязвленной
кожи для последующей окраски и цитологического исследования.
гистологическое исследование.Взятие материала: Пункционная биопсия Пункционная биопсия дает
материал для цитологического исследования с помощью аспирации материала из опухоли через
шприц или специальный аспирационный пистолет., Эксцизионная заключается в полном иссечении
обнаруженного уплотнения вместе с участком окружающих тканей.
Она дает возможность исследовать края отсечения на наличие опухолевых клеток, а также
возможность определения рецепторов к стероидным гормонам в опухоли. , Трепанбиопсия
производится с помощью специальных игл,позволяющих получить столбик ткани из опухоли,
достаточный для гистологического исследования. После трепанбиопсии проводится немедленная
коагуляция, Стереотаксическая биопсия обеспечивает точное взятие материала
для морфологического исследования, но для ее выполнения
требуется маммографическое оборудование.
8. Уточняющая диагностика:
Распространение опухоли: КТ МЖ
Легкие, плевра (рентген)
Печень (УЗИ)
Кости( ренген грудной клетки , КТ, МРТ, радионуклидная д-ка с технецием)

92
70. Рак молочной железы. Показания к хирургическому лечению, виды операций.

Лекция: Хирургическое лечение – 1-ое в программе

Показания: рак МЖ I-II стадия, периферическая локализация, опухоль не более 3 см, пациентка не
старше 35 лет.

Виды: радикальные( по Холстеду –Майеру), паллиативные( симптоматические),

Экономные( удаление МЖ+ малая грудная мышца+клетчатка- улучшение заживления ран,
сохраняется большая грудная мышца.), органосохраняющие (часть МЖ)

Др источники:Радикальные (по Холстеду –Майеру Данный объем хирургического вмешательства

предусматривает удаление молочной железы в едином блоке с большой грудной мышцей, малой
грудной мышцей, подлопаточными, подмышечными и подключичными лимфатическими узлами и
клетчаткой) Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану—Холдину (подмышечно-грудинная)
предполагала в дополнение к классическому объему радикальной мастэктомии по Холстеду
удаление парастернальных лимфатических узлов на стороне поражения).

Паллиативные( симптоматические) простая ампутация МЖ проводится при: изъявление, распад

опухоли, которая существенно отражается на психике пациентки, и удаление опухоли преследует
санитарную цель.Все случаи РМЖ, к которым имеются противопоказания к проведению
радикальных операций)

Экономные( удаление МЖ+ малая грудная мышца+клетчатка- улучшение заживления ран,

сохраняется большая грудная мышца.)С сохранением большой грудной мышцы и удалением
молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцей и лимфодиссекцией
всех трех уровней. Операция получила название радикальной мастэктомии по Пети(показания:
престарелый возраст, начальные, отграниченные опухоли в молочной железе, расположение
первичной опухоли в наружных и центральных отделах МЖ, ослабление состояния организма).
радикальная мастэктомия по Маддену: удаление МЖ с фасцией большой грудной мышцы в едином
блоке с клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной и межпекторальной области, сохраняя
большую и малую грудную мышцы.

Органосохраняющие( удаление части МЖ) - радикальная секторальная резекция – удаление

сектора молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и л.у. подключично-подмышечно-
подлопаточной зоны. К оргасосохраняющим операциям относятся лампэктомия, широкое иссечение
опухоли, сегментарная (секторальная) резекция, квадрантэктомия.

Квадрантэктомия — иссечение опухоли с запасом 2—3 см здоровой ткани молочной железы с

кожей, подлежащей фасцией и подмышечной лимфаденэктомии всех трех уровней. Лампэктомия
(lamp — глыба, кусок, комок) — самая маленькая по объему операция, разработанная в ходе
исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике .
Операция состоит из двух этапов: удаления опухоли и лимфаденэктомия, которыевыполняются из
двух отдельных разрезов.

Радикальные операции могут быть дополнены одномоментной либо отсроченной маммопластикой

71. Рак молочной железы. Показания и виды гормонотерапии.

Лекция: если убрать эстрогены, то замедляется рост опухоли.

Условия:-чувствительность опухоли к гормонам ( определяется по уровню рецепторов, чем выше
тем эффективнее) . Нет рецепторов нет эффекта.
Способы:- аблативные( устранение образований продуцируемых эстрогекны), -хирургическое, -
облучение, -химическое.
По режиму: неадъювантная- редко, адъювантная, антагонистическая( тамоксифен)
Гормоны не могут соединиться с рецептором
- увеличение содерж. Гормонов- снижается стимуляция гормонов.
-лечебный
Сначала более эффективные препараты, затем менее- гормонотерапи- симптоматическое лечение
по месту жительства.

93
Др. источники:Показания: высокий риск возникновения заболевания у женщин с
предрасположенностью, генетической аномалией, на основании биопсии, если был выявлен
аномальный рост клеток МЖ; неинвазивная форма рака (carcinomainsitu) с целью уменьшения риска
рецидива опухоли, а также снижение риска перехода неинвазивной формы в инвазивную; опухоль
больших размеров. Гормонотерапия, назначенная перед хирургическим лечением( неадъювантная
гормонотерапия), способствует уменьшению размеров образования и облегчает разграничение
здоровых и патологически измененных тканей; после проведения первичного лечения( операция,
химиотерапия, лучевая терапия) в целях снижения риска рецидива или возникновения новой
опухоли( адъювантная гормонотерапия); распространенный( метастатический) рак. Гормональное
лечение рака МЖ дает возможность предотвратить дальнейшее распространение метастаз.
Виды:
адъювантная (профилактическая) – ее целью является уменьшение риска рецидива опухоли. На
начальной стадии гормонотерапия обычно назначается после других способов лечения (операция,
лучевая и химиотерапия).
неоадъювантная – проводится перед операцией, если опухоль больших размеров (более 2 см) и в
процесс вовлечены лимфатические узлы.
лечебная – показана при существующих очагах рака и направлена на их уменьшение или
устранение. Назначается также при неоперабельных состояниях.
Цель эндокринотерапии - блокировать действие эстрогенов на опухолевые клетки.
Адъювантная терапия. Адъювантное (дополнительное) лечение используется на
послеоперационном этапе и дополняет хирургический и лучевой компоненты комплексного лечения
больных РМЖ. Адъювантная лекарственная терапия — это использование цитостатиков или
гормональных средств после радикальной операции с целью уничтожения микрометастазов опухоли
за пределами первичного опухолевого очага. цель адъювантного лечения заключается в продлении
безрецидивного периода и увеличении общей выживаемости больных РМЖ. Выбор конкретного
варианта адъювантного лечения зависит от состояния менструальной функции и уровня эстрогено-
рецепторов в первичной опухоли( чем больше рецепторов тем лучше эффект)
После завершения адъювантной химиотерапии рекомендуется не прекращать адъювантное
лечение и назначить длительную антагонистическую(антиэстрогенную) терапию, заключающуюся
в ежедневном приеме 20 мг тамоксифена на протяжении 5 лет. У больных в постменопаузе при
наличии положительных рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли предпочтение отдается
длительной антиэстрогенной терапии тамоксифеном — 5 лет и более. В случае противопоказаний
или непереносимости тамоксифена можно использовать ингибиторы ароматазы(используются на
всех стадиях гормонально-позитивного инвазивного ракаМЖ) только у женщин в постменопаузе
сразу после основного лечения-операция, химиотерапия, лучевая терапия на срок 3-5 лет.
Неоадъювантное лечение.(редко) В отличие от адъювантного метода при таком варианте лечения
химиопрепараты назначают не после, а до операции. Основной целью остаетсяуменьшение
размеров первичного опухолевого очага, что позволяет выполнять органосохраняющие операции.
Современная гормонотерапия рака молочной железы
Овариэктомия (у женщин в пременопаузе)-Выключение яичниковых эстрогенов
Суперагонисты LH-RH(Гозерелин (золадекс), Бусерелин, лейпролид)-Снижают уровень эстрогенов
посредством уменьшения ФСГ (лекарственная кастрация)
Антиэстрогены:1) селективные модуляторы РЭ — тамоксифен, торемифен (фарестон) необратимо
блокируют эстрогеновые рецепторы;2) селективные супрессоры РЭ — фазлодекс (фульвестрант
или /С/ 182 780)-Блокада эстрогенов,
метаболитыобладают эстрогенной и антиэстрогенной активностью«Чистый» стероидный
антиэстроген, селективно подавляющий эстрогены
Ингибиторы ароматазы:1) нестероидные -летрозол (фемара),анастрозол (аримедекс),фадрозол
(амема);2) стероидные — форместан (лентарон),экзаместан (аромазин)-Блокируют фермент
ароматазу, превращающий андростендион в эстрон, затем в эстрадиол
Прогестины: мегестрол (мегейс), провера-Связываются не только с РП, но и с частью РЭ, что
уменьшает количество рецепторов эстрогена
Андрогены Подавляют ФСГ и ЛГ, блокируют рецепторы андрогенов с последующим подавлением
РЭ
72. Рак молочной железы. Показания к лучевому лечению и химиотерапии. Значение
адъювантной и неоадъювантной химиотерапии.

Лекция: Лучевая:

94
1Неадъювантная( предоперационная)Цель- перевод в презентабельное состояние.

2Адъювантная( послеоперационная). Цель- профилактика рецидива

3Возникновение рецидива

Химиотерапия(эффективнее, чем гормонотерепия)

Цель- регрессия опухоли

Излечить нельзя.

-Неадъювантная( см. показания лучевой терапии)

- профилактика отдаленного метастазирования, рецидивов.

Др. источники:Лучевая терапия может быть назначена как при самой ранней стадии рака – стадии
0, или протоковой карциноме in situ, так и при поздних стадиях рака – III и IV, после лампэктомии или
мастэктомии. Кроме того, лучевая терапия эффективны и при лечении метастазов рака у женщин.

По срокам проведения и целям лучевая терапия РМЖ разделяется на следующие виды.

1. Предоперационная(неоадъювантная) — это интенсивные короткие курсы, целью которых

является необратимое повреждение опухолевых клеток, находящихся на периферии опухоли и
являющихся причиной местного рецидива РМЖ. Отсроченная предоперационная лучевая терапия в
традиционном режиме, целью которой является перевод опухоли из неоперабельного состояния в
операбельное.

2. Послеоперационная(адъювантная) — предусматривает облучение операционного поля,

регионарных лимфатических узлов, которые не удалялись во время операции, и профилактическое
облучение регионарных лимфатических узлов.

3. Интраоперационная — применяется при органосохраняющих операциях на молочной железе при

Τ Ι—2Ν0—1М0. Облучается ложе удаленной опухоли с целью девитализации оставшихся

опухолевых клеток. Возможно также облучение ложа подмышечных лимфатических узлов при N 1—
2 с той же целью.

4. Самостоятельная лучевая терапия показана с паллиативной целью при неоперабельных

опухолях молочных желез и при наличии медицинских противопоказаний к оперативному лечению, а
также при отказе пациентки от оперативного лечения.

5. Внутритканевая — применяется в сочетании с дистанционной лучевой терапией только при

узловых формах РМЖ. Цель — подведение к опухоли высоких суммарных очаговых

доз до 80—90 Гр с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей.

Химиотерапия(эффективнее, чем гормонотерапия). У большинства пациенток проведение

химиотерапевтического лечения показано после оперативного лечения, а при местно-
распространённых опухолях предшествует хирургическому лечению. При наличии метастатического
поражения лимфатических узлов или при высоком риске (размер первичной опухоли более 2 см,
молодой возраст, рецептор-отрицательные или низкодифференцированные опухоли) обязательно
проведение химиотерапии. Цель: регрессия опухоли. При использовании только химиотерапии
излечить нельзя. Проводится противоопухолевыми препаратами в качестве дополнительного
метода лечения первичного операбельного рака или входит в состав одного из компонентов
комплексного лечения с оперативным, оперативно-лучевым и гормональным лечением.

Адъювантная химиотерапия (АХТ)

АХТ увеличивает выживаемость больных и продлевает безрецидивный период. Принято начинать

проведение АХТ на 14-28-е сутки после оперативного лечения. На современном этапе развития
онкологии принято проведение многокурсового химиотерапевтического лечения

95
Неоадъювантная химиотерапия (НАХТ)

НАХТ проводят до хирургического лечения с целью уменьшения размеров опухоли, понижения

стадии заболевания, для дальнейшего облегчения выполнения хирургического лечения. После
проведения НАХТ появляется возможность выполнения органосохраняющих операций. Также при
местно-распространенных формах заболевания неоперабельные формы «переводятся» в
операбельную. Наиболее распространены схемы CMF( циклофосфан, метотрексат, 5- фторурацил)
повторение курса каждые 4 недели, AC, CAF(циклофосфан, адриамицин, 5 –фторурацил)
повторение курса каждые 4 недели., АТ, ТАС. Как правило, проводят 4 цикла НАХТ, и при
положительной динамике выполняют хирургический этап лечения. В послеоперационном периоде
химиотерапию продолжают до 6 курсов.

- паллиативная (химиотерапия «спасения»)

Категории химиопрепаратов

Алкилирующие препараты механизм действия: они разрушают белки, контролирующие развитие

генов опухолевых клеток. Наиболее яркий представитель этой категории препаратов –
циклофосфамид. Он представлен буквой Ц в таких сочетаниях, как ЦАФ, ЦМФ, ЦЭФ и ФАЦ.
Препарат вводится внутривенно или дается орально (через рот).

Антиметаболиты Эти препараты как бы «обманывают» раковую клетку, встраиваясь в ее

генетический аппарат, и затем при делении клетки вызывают ее гибель. Одним из таких препаратов
является 5-фторурацил (5-ФУ), а также новейший химиопрепарат – гемзар (гемцитабин).

Антибиотики Не следует путать противораковые антибиотики с традиционными антибиотиками.

Механизм их действия заключается в замедлении (ингбирование) деления генов (репликации).
Самый известный химиопрепарат из этой группы – адриамицин. Чаще всего адриамицин сочетается
с цитоксаном (циклофосфамидом). Адриамицин относится к группе антрациклинов.

Таксаны Это класс агентов, действующих на микротрубочки. В этот класс входят паклитаксел и
доцетаксел, хотя в будущем могут появиться и другие таксаны или препараты, обладающие
функциональными свойствами, напоминающими свойства таксанов. В общем и целом, действие
этих препаратов заключается в том, что они способствуют сборке микротрубочек из димеров
тубулина и стабилизируют микротрубочки, не допуская их деполимеризации. Это мешает
нормальному динамическому процессу реструктурирования микротрубочек в клетке, что важно для
нормального деления клеток, прежде всего раковых.

73. Скрининг рака молочной железы. Методика самообследования.

Скрининг

- массовое периодическое обследование здорового населения с целью выявления скрыто

протекающего онкологического заболевания. Цель скрининга – выявление рака молочной железы на
ранних (I, IIA) стадиях, когда лечение позволяет достичь стойкого выздоровления у 90–95%
больныхСкрининг рака молочной железы заключается в регулярном маммографическом
обследовании (обычно 1 раз в 2-3 года) у женщин 50-70 лет. При выявлении подозрительных
изменений в молочной железе после этого исследования выполняется биопсия или удаление части
железы. Единственный метод ранней диагностики на сегодня – маммография. При наличии в
семейном анамнезе рака молочной железы маммографию рекомендуют проводить ежегодно с
возраста 35 лет. Всем остальным женщинам в возрасте 35–36 лет выполняют первичную

96
маммографию (с целью зарегистрировать структуру ткани желёз). Регулярно проводить
маммографию рекомендуют всем женщинам начиная с 40 лет. С 40 до 49 лет маммографию
проводят один раз в 2 года (если врач не рекомендует чаще). С 50 лет маммографию проводят
ежегодно. Верхняя возрастная граница для прекращения маммографического скрининга не
определена (женщины старше 75 лет должны индивидуально принимать решение о скрининговой
маммографии).

У каких женщин скрининг рака молочной железы не проводится?

Если у женщины нет наследственной предрасположенности к раку молочной железы (наличие

нескольких кровных родственников с ранним развитием рака молочной железы и яичников), то
нецелесообразно проводить скрининг в возрасте до 50 лет. Это связано с тем, что опухоли в этом
возрасте встречаются редко, а молочная железа имеет структуру, затрудняющую диагностику рака.
У очень пожилых женщин (старше 70 лет) скрининг также не проводится, поскольку в этом возрасте
очень часто выявляются так называемы «клинически незначимые» опухоли, т.е. опухоли, которые
не приносят вреда в течение жизни женщины

Самообследование молочной железы

Ежемесячное самообследование молочных желёз рекомендуют проводить всем женщинам начиная

с 20 лет. Цель самообследования – повышение внимания женщин к состоянию груди и
своевременному обращению к врачу при выявлении патологических изменений в молочных
железах.

Проводить самообследование лучше всего в один и тот же день менструального цикла, так как в
течение этого периода в структуре молочной железы и ее размерах происходят изменения.
Наиболее подходящее время для этой процедуры – 5 – 6-й день от начала менструации, когда
молочная железа находится в расслабленном состоянии. Во время менопаузы данную процедуру
необходимо проводить в один и тот же день каждого календарного месяца. Это мероприятие
женщина должна проводить ежемесячно, но не чаще, иначе изменения всякий раз могут быть
слишком незначительными, чтобы их можно было заметили. Процедура самообследования состоит
из шести этапов, однако при правильном и последовательном выполнении она занимает немного
времени.

• Первый этап - осмотр белья. Одним из признаков того, что в молочной железе происходят
изменения могут быть выделения из соска. Незначительные выделения из соска могут остаться
незамеченными на его поверхности, но оставлять следы на бюстгальтере.необходимо тщательно
его осмотреть: нет ли на нем следов выделения из соска в виде кровянистых, бурых, зеленоватых
или желтоватых пятен, корочек.

• Второй этап - общий вид молочных желез. Необходимо раздеться до пояса и встать перед
зеркалом. Затем свободно опустить руки. Осмотрите в зеркале каждую молочную железу. не
отмечаются ли какие-то изменения их величины, формы и контуров (учтите, что иногда одна железа
может быть немного больше другой, это нормально). Обязательно обратить внимание на
симметричность обеих молочных желез: расположены ли они на одном уровне, равномерно ли они
перемещаются при поднятии и заведении рук за голову, наклонах туловища, поворотах налево и
направо. Обратите внимание, не отмечается ли фиксация или смещение одной из молочных желез
в сторону. После этого поднимите руки вверх перед зеркалом и еще раз осмотрите по очереди
каждую молочную железу, обращая внимание на то, смещаются ли они кверху, книзу или в стороны.
Обратите внимание на возможные изменение формы желез с образованием возвышений,
западаний, втягивания кожи или области соска. Посмотрите, не появляются ли при этих действиях
из соска капели жидкости.

• Третий этап - состояние кожи. На этом этапе проверяется состояние кожи, покрывающей
молочные железы. Необходимо проверить эластичность кожи, как хорошо она собирается в складку.
Обратите внимание на изменения цвета кожи, наличие покраснения всей ее поверхности или
отдельных участков, нет ли на ней опрелости, сыпи, изменений в виде «лимонной корки».
Прощупайте кожу на предмет ее уплотнений, набухания, наличия ямочек или бугорков на ее
поверхности, втянутости, язвочек или сморщенности кожи. При этом брать ткань молочной железы в
складку между пальцами не следует, так как из-за ее дольчатого строения у женщины может
97
создаться ошибочное впечатление наличия в ее толще опухолевого уплотнения. Молочные железы
рекомендуется прощупывать стоя поверхностью ладони с сомкнутыми пальцами.

• Четвертый этап - ощупывание молочных желез в положении стоя.. Если женщина проводит
это обследование в комнате, рекомендуется использовать крем или лосьон. Обследование левой
молочной железы проводится при этом правой рукой, а правой – левой рукой. Ощупывание
проводится подушечками пальцев, а не их кончиками. Для этого сомкните три или четыре пальца.
Затем начните ощупывание круговыми проникающими движениями. Большой палец в таком
ощупывании не участвует. При больших размерах молочной железы ее надо поддерживать
противоположной рукой. Сначала проводится так называемое поверхностное прощупывание, при
этом подушечки пальцев не проникают в толщу молочной железы. Это дает возможность выявить
небольшие неглубокие образования, расположенные непосредственно под кожей. После этого
проводится глубокое ощупывание, когда подушечки пальцев последовательно постепенно
достигают ребер. Такое ощупывание необходимо проводить от ключицы до нижнего края ребер и от
грудины до подмышечной линии, включая и область подмышек, где можно обнаружить увеличенные
лимфоузлы.

• Пятый этап - ощупывание молочных желез в положении лежа. Данный этап является
наиболее важной частью самообследования молочных желез, потому что только этим способом
можно хорошо прощупать все их ткани. Ощупывание проводится лежа на твердой, плоской
поверхности. Под обследуемую железу можно подложить какой-нибудь валик или жесткую
подушечку. Руку следует вытянуть вдоль туловища или завести за голову. На этом этапе имеются
два метода ощупывания:

o Метод квадратов:когда вся поверхность передней грудной стенки от ключицы до реберного

края и молочная железа мысленно делятся на небольшие квадраты. Ощупывание молочных желез
проводится последовательно в каждом квадрате сверху вниз.

o Метод спирали: когда прощупывание молочной железы проводится по спирали, начиная от

подмышки и доходя до соска. Подушечками пальцев совершаются круговые движения,
перемещаясь в направлении соска.

• Шестой этап - обследование соска молочной железы. Проводя осмотр сосков необходимо
определить не изменены ли их форма и цвет, нет ли в их области втянутости, мокнутий,
изъязвлений или трещин. Необходимо прощупать сосок и область под соском, так как в этой
области может быть опухоль.\В конце самообследования необходимо осторожно взять сосок
большим и указательным пальцами и надавить на него, обращая внимание на то, имеются ли из
него выделения и их характер, если они есть.

74. Рак щитовидной железы. Этиопатогенез. Классификация. Клиника.

Лекция: Наиболее частое 1-3%

-50-69 лет
-женщины, в 3-6 раз чаще
Виды: радиогенный, спорадический.
Причины: йодная недостаточность, увеличение тиреотропного гормона, облучения,
наследственность (Горнера) Синдром Гарднера (полипоз желудка и ободочной кишки, остеомы
черепа, нижней челюсти, липоматоз или фиброматоз кожи, опухоли ЖКТ), предраковые
заболевания.
Патоморфология
В щитовидной железе выделяют А- клетки( фолликулярные)- вырабат. Тироксин-
дифференцированный, недифференцированный рак.
В- клетки( биогенные) клетки Ашкинази- содержащие серотонин- дифференцированный,
недифференцированный рак.
С – клетки( парафолликулярные) – синтезирующие кальцитонин- медуллярный рак
Классификация:
Гистологическая:
Доброкачественная-фолликулярная аденома
Злокачественные:
1.папиллярный 75-90% из Аили В клеток
98
2фолликулярный 1-2% из А чаще В клеток
3Медуллярный из С клеток ( не является в принципе раком С клетки из apud- системы)- говорил
Каравай.
4.Недифференцированный( анапластический рак)-1-2 % из папиллярного и фолликулярного из А
или В клеток.
5.Плоскоклеточный из щитоязычного протока.
TNM - классификация
Характеристика форм:
Папиллярный( локальный, метастатический, локальный+ метастатический)-медленный рост,
быстрое растпространение, наличие региональных метастазов, без явной опухоли; метастазы в
легкие.
Медуллярный-спорадический 40-60 лет,одиночный узел, семейный , мэн с-мы : Синдром MEN 2A
(Сиппла): феохромоцитома, медуллярный рак ЩЖ, аденома или гиперплазия паращитовидной
железы .Синдром MEN 2B: медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома,
ганглионейроматоз (гортань, ЖКТ, конъюнктива)
-двустороннее поражение,- лимфогенные метастазы в шею, гематогенные в легкие, кости, печень
Недифференцированный- 60 лет, очень агрессивный, быстрый рост, неблагоприятный прогноз,
средняя продолжительность 7 мес. 5 лет-9%, в 1год- 90% умирают. Напоминает клинику флегмоны
шеи, гнойный тиреоидит- сказал Каравай.
Др источники
Этиология рака щитовидной железы:
1. Дефицит йода - ассоциировано с экспрессией факторов роста – TSH.
2. Радиация: Облучение по поводу тимомегалии или гипертрофии миндалин, Проект “Tinea Capitis”,
Рентгенологическая пельвиометрия, Атомные бомбардировки ,Чернобыльская авария
3. Наследственная предрасположенность
Классификация опухолей
1. Доброкачественные опухоли
– Аденома • Фолликулярная• Папиллярная• Оксифильноклеточная • Светлоклеточная •
Функционирующая (болезнь Пламмера)
2. Злокачественные опухоли– Папиллярный рак (85%) – Фолликулярный рак (9%)–
Медуллярный (С-клеточный) рак (1,5%)– Недифференцированный (анапластический) рак
(2,5%)–Плоскоклеточный (0,5%)– Неэпителиальные опухоли–Вторичные (метастатические)
карциномы
– Лимфома

Папиллярный рак
Самая частая злокачественная опухоль щитовидной железы.
Развивается из фолликулярных клеток, характерно образование древовидных или сосочковых
структур, часто содержит слоистые кальцинаты (псаммомные тельца). Капсулы чаще всего не
имеет.
Метастазирует в регионарные лимфатические узлы шеи, легкие, редко в кости, может
распространяться на соседние тканевые структуры и органы.
Прогноз благоприятный.
Фолликулярный рак
Происходит из фолликулярных клеток, состоит из фолликулов разнообразной формы и величины,
имеет капсулу. Характерный морфологический признак – инвазия клеток в капсулу или сосуды.
Метастазирует в легкие, кости, реже – в ЦНС, кожу и мягкие ткани. В лимфоузлы не метастазирует!!!
Предрака нет!!! (возникает de novo)
В прогностическом отношении хуже, чем папиллярная карцинома.
Медуллярный
Происходит из парафолликулярных С-клеток. Фолликулярные структуры отсутствуют, в строме
содержится амилоид. Характеризуется агрессивным течением, ко времени установления диагноза у
50% больных имеются метастазы в лимфатических узлах шеи и (или) средостения.
Обладает высоким метастатическим потенциалом:
а) лимфогенно опухоль распространяется на глубокие лимфатические узлы шеи и средостения
б) гематогенные метастазы чаще всего множественные, характерно поражение легких, печени,
костей, кожи и мягких тканей.
Известны две формы заболевания:

99
а) спорадическая - чаще в возрасте 40-60 лет; образование солидное, белого цвета, располагается
в одной доле
б) семейная - возникает из-за наследования мутированных RET-онкогенов. Характеризуется
мультифокальным ростом, двусторонняя.
Недифференцированный (анапластический) рак
Одна из наиболее злокачественных карцином человека, возникает из клеток папиллярного или
фолликулярного рака. Характерна структурная атипия и высокая митотическая активность. Никогда
не бывает железистой дифференцировки
Характеризуется быстрым инвазивным ростом, метастазированием в лимфатические узлы, легкие,
кости, ЦНС, печень.
Никогда не бывает у детей.
Прогноз неблагоприятный (двухлетняя выживаемость 0%)
Плоскоклеточный рак.
Встречается крайне редко, происходит из эпителия щитоязычного протока. Способен к спонтанному
распаду, обладает высоким инвазивным потенциалом.
Метастазирует лимфогенно, гематогенные метастазы чаще всего бывают в легких, костях, ЦНС и
печени.
Характерен плохой прогноз.
Клиника:
1. Первичные симптомы–обнаружение узла в щитовидной железе–чувство давления или тяжести в
области шеи (шейный дискомфорт)
2. Симптомы местно распространенного рака–осиплость голоса, афония–кашель, одышка, стридор,
асфиксия–синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм)–дисфагия– синдром верхней полой вены
– увеличение и изменение консистенции шейных лимфатических узлов, образование
конгломератов
1. Симптомы отдаленных метастазов:
- головные боли, тошнота, рвота; нарушение зрения, сознания, мышления; парезы, параличи,
парестезии
- боли в костях, патологические переломы
- слабость, утомляемость, повышение температуры тела, боли в правом подреберье
2. Паранеопластические синдромы:
- диарея - результат секреции вазоактивного кишечного пептида и простагландинов (при
медулярном раке) и др.
75. Рак щитовидной железы. Диагностика. Тактика при одиночных узлах в железе. Диагностика

Устанавливающая: жалобы: первичные: деформация шеи; наличие узла в щитовидной железе;

чувство давления в области шеи. Вторичные: осиплость голоса, кашель, одышка, асфиксия,
стридор, дисфагия, синдром верхней полой вены, увеличение шейных лимфатических узлов
(образование конгломератов), боли в костях. Общие: головные боли, тошнота, рвота; нарушение
зрения, сознания, мышления; парезы, параличи, парестезии; боли в костях, патологические
переломы; слабость, утомляемость, повышение температуры тела, боли в правом подреберье.
Анамнез заболевания, жизни: при расспросе больного обращают внимание на наличие в анамнезе
облучения средостения в детстве (по поводу гиперплазии тимуса) или миндалин (при гиперплазии
миндалин), выясняют, не было ли у родственников медуллярного рака (наследственные синдромы).
Физикальное обследование
Осмотр: увеличение щитовидной железы, наличие узла. Пальпаторно: изменения в структуре
щитовидной железы: плотная, неровная, бугристые края, сращена, не смещается.
Визуализация: УЗИ (дает информацию о размерах, форме щитовидной железы и наличии узлов в
паренхиме; проводят в сочетании с пункцией органа для установления морфологического диагноза).
Рентгенография (обращают внимание на отклонение трахеи, ее сужение, наличие метастазов в
легких). КТ шеи и средостения (позволяет определить наличие прорастания опухоли в трахею,
оценить состояние шейных лимфатических узлов).
Верификация: пункционно-аспирационная тонкоигольная биопсия опухоли, пункционно-
аспирационная тонкоигольная биопсия лимфатических узлов.
Уточняющая (степень распространения процесса): рентгенография грудной клетки, сканирование,
КТ, МРТ, ларинго-бронхоэзофагоскопия, лабораторные тесты (тиреоглобулин, кальцитонин).
При одиночном узле выполняют гемитиреоидектомию.

100
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Тактика при одиночных узлах в железе
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
76. Рак щитовидной железы. Лечение. Выделяют хирургическое лечение, радиойодтерапию и
супрессивную терапию.

Показания к хирургическому лечению: быстрый рост и плотная консистенция узла щитовидной

железы; увеличение и плотная консистенция лимфатического узла (узлов); в биопсийном материале
получены раковые клетки или клетки, подозрительные к опухолевым; кальцинаты в узле
гетерогенной структуры.
Хирургическое лечение: операции выполняются экстракапсулярно, с соблюдением принципов
абластики и антибластики (удаление тканей в фасциальном футляре, применение
диатермокоагуляции и т.д.). При папиллярном и фолликулярном раке с распространением опухоли –
тотальная тиреоидэктомия, при солитарной микрокарциноме (до 10 мм в диаметре) без метастазов
в регионарных л.у. допустима гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы
с обязательной двусторонней шейной лимфодиссекцией
Суппрессивная терапия тироксином: применяется при увеличении секреции тиреотропного гормона.
Используется левотироксин в дозе 2.5-3.5 мкг/кг. Эффективен в возрасте до 65 лет, при
папиллярном и фолликулярном раке. Нужно контролировать уровень тиреотропного гормона в
крови.
Заместительная гормональная терапия левотироксином, выполняется при удалении щитовидной
железы, для устранения гипотиреоза. Выполняется людям старше 65 лет, при наличии осложнений
супрессивной терапии, в случае стойкой ремиссии заболевания больше 15 лет. Доза 1.6 мкг/кг 1 раз
в 6 месяцев пожизненно.
Радиойотерапия применяется после хирургического лечения с целью уничтожения тиреоидной
ткани, предупреждения рецидивов. Используется йод-131. Вводят через 6 недель после операции.
Перед этим проводят сканирование. Также используется абляция (применение высоких доз йода-
131 – 100-200 мКю).
Лучевая терапия применяется при невозможности хирургического лечения, отказа пациента,
опухолевом распространении, при анапластическом раке в дозе до 60 Грей.
Химиотерапия: применяется доксорубицин, блеомицин, этоплазид.

77. Предраковые заболевания кожи. Диагностика. Лечебная тактика.

ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Кератома (себорейная кератома, старческая

кератома, базально-клеточная папиллома). В зрелом и пожилом возрасте на коже могут появляться
доброкачественные эпителиальные образования — кератомы. Вначале на коже появляется жёлтое
пятно, почти не возвышающееся над поверхностью, в дальнейшем превращающееся в
бляшковидное образование до 1,5 см в диаметре, тёмно-серого, коричневого или чёрного цвета с
гладкой или шероховатой поверхностью. Характерная особенность себорейной кератомы —
образование на её поверхности беловатых точек, имеющих вид «жемчужин». Нередко поверхность
кератомы покрыта коркой, представляющей собой наслоение роговых масс. Эту корку легко снять
путём наложения мазевых повязок (например, с касторовым маслом), после чего обнажается
бородавчатая поверхность и можно получить материал для цитологического исследования
(отпечаток). Микроскопически кератома характеризуется разрастанием многослойного плоского
эпителия с выраженными явлениями акантоза, гиперкератоза и пара кератоза. Лечение заключается
в электродеструкции и криодеструкции. Старческий кератоз. Сначала появляется ограниченное
пятно желтоватого или коричневого цвета, которое постепенно достигает диаметра 4—6 см.
Постепенно поверхность опухоли покрывается желтоватыми корками. Лечение: иссечение,
электрокоагуляция, криодеструкция, воздействие лазера, мази с ретинолом и др. Кератоакантома
представляет собой полусферические узелки (от 0,5 до 2 см в диаметре), неспаянные с
подлежащими тканями, с углублением в центре, покрытым гиперкератической пленкой. Опухоль
безболезненна подвижна. Приблизительно в течение I мес кератоакантома достигает максимальной
величины, стадия стабилизации продолжается 2—3 нед, после чего наступает период регресса. В
этот период кератоакантома уплощается, роговые массы отторгаются, границы опухоли становятся
менее чёткими. Лечение — иссечение с обязательным гистологическим исследованием. Кожный
рог — образование конусовидной формы, возвышающееся над уровнем кожи (от нескольких
101
миллиметров до нескольких сантиметров), с плотной гиперкератической поверхностью и
мягкотканным основанием. Лечение преимущественно хирургическое. Допустима лучевая терапия с
использованием близкофокуеной рентгенотерапии.

ОБЛИГАТНЫЕ ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Пигментная ксеродерма возникает в раннем

детском возрасте и проявляется при первом воздействии солнечных лучей. Кожа лица становится
красной и отёчной. Через некоторое время эритема сменяется рассеянными по всему лицу и
открытым частям тела округлыми пигментированными пятнами. Одновременно кожа становятся
сухой, теряет свою эластичность. В дальнейшем появляются очаги атрофии кожи белесоватого
цвета, сливающиеся друг с другом. Через аггрофичную кожу просвечиваются расширенные
капилляры — телеангиэктазии, что придаёт лицу эритемный вид. Постепенно на атрофичной коже
возникают язвы, гиперкератозные и бородавчатые разрастания, превращающиеся в дальнейшем в
рак. Профилактика малигнизаиии пигментной ксеродермы: фотозащитные мази, которыми
покрывают открытые участки тела. Болезнь Боуэна характеризуется медленным развитием
преимущественно одиночных, реже множественных плоских очагов поражения неправильных или
округлых очертаний, покрытых серозно-кровянистыми корками. Характерная особенность —
неравномерный рост очага поражения по периферии, его «пестрота» за счёт чередования участков
эрозии, поверхностной атрофии, очагов гиперкератоза и слегка возвышающейся краевой зоны.
Выделяют 2 формы болезни Боуэна: одна возникает на открытых местах, подверженных инсоляции,
другая — на закрытых участках кожного покрова. В зависимости от преобладания той или иной
симптоматики заболевание подразделяют на экземоподобную, гиперкератотическую и
бородавчатую формы. При злокачественной трансформации болезни Боуэна в пределах бляшки
формируется плотная узловатость, которая в дальнейшем часто изъязвляется. Лечение зависит от
расположения патологического процесса и eго величины. При небольших очагах на коже используют
криодеструкцию, аппликации мази с проспидия хлоридом (30%). Небольшие очаги в складках кожи
чаще удаляют хирургически или с помощью углекислого лазера. При локализации на слизистых
оболочках иногда проводят близкофокусную рентгенотерапию. Существуют сообщения о
благоприятных результатах при лечении ароматическими ретиноидами (аиитретин в течение 1—2
мес в дозе I мг/кг массы тела в сутки). Болезнь Педжета. Очаг поражения обычно имеет неровные
очертания, мацерированную поверхность с корочковыми наслоениями. Развивается на любых
участках кожи, где присутствуют апокриновые потовые железы. При всех формах болезни Педжета
высок риск инвазивного роста и трансформации в плоскоклеточный рак. При гистологическом
исследовании в эпидермисе обнаруживают клетки Педжета, располагающиеся преимущественно в
базальном слое. Лечение: чаще всего применяют комбинированную терапию — широкое
хирургическое иссечение с назначением цитостатических препаратов (блеомицин, проспидия
хлорид) и лучевой терапией. В начальных стадиях используют аппликации мази с проспидия
хлоридом или демеколцином» а также лазеротерапию или криодесгрукцию. Эритроплазия Кейра.
Очаги поражения при болезни Кейра имеют чёткие границы, ярко-красный или вишнёво-бордовый
насыщенный цвет, блестящую или бархатистую поверхность. Размеры подвержены значительным
колебаниям. В процессе развития эритроплазия Кейра нередко инфицируется, при этом на
поверхности появляются участки нагноения или белесоватый налёт, легко снимаемый шпателем.
Очаги поражения легко подвергаются травматизации, при этом часто возникает кровотечение.
Злокачественную трансформацию эритроплазии Кейра наблюдают приблизительно у 30% больных,
в таких случаях наблюдают инвазивный рост, появляется мясистый гранулирующий узел,
изъязвление, покрывающиеся гнойными или кровянистыми корочками. Лечение зависит от
локализации патологического процесса, его величины, выраженности инфильтрации и наличия
изъязвления. При поражении крайней плоти наиболее эффективно проведение обрезания. При
локализации на головке очаги небольших размеров подвергают криодеструкции под местной
анестезией. Эффективны аппликации мази с проспидия хлоридом (30%) ежедневно в течение 3 нед.
При инвазивной форме болезни Кейра назначают блеомицин или другие цитостатические
препараты по схеме лечения плоскоклеточного рака в сочетании с близкофокусной
рентгенотерапией. Меланоз Дюбрея (лентиго, старческое лентиго, меланотическая веснушка
Хатчинсона) — своеобразные участки пигментации кожи у людей среднего и пожилого возраста.
Локализуется на открытых участках кожи — лице, шее, кистях рук. Лентиго, возникающее на голове
и шее, как правило, имеют большую площадь (2—3 см в диаметре) и менее интенсивную окраску.
Лентиго, возникающие на туловище и конечностях, отличаются меньшими размерами (0,5—1,5 см) и
более тёмной окраской, в связи с чем клинически их не всегда можно отличить от невуса.
Отличительные признаки лентиго включают неравномерность окраски (пигментации) пятна и

102
неровность краёв (по типу географической карты). Невусы — скопление пигментных клеток. Невусы
разделяют на меланомонеопасные и меланомоопасные. Пограничный пигментный невус имеет вид
плоского узелка размерами от нескольких миллиметров до 4—5 см. Поверхность невуса сухая,
гладкая, редко неровная, всегда лишенная волосяного покрова. Консистенция не отличается от
окружающей кожи. Окраска невуса различная — от светло-коричневого, синюшно-фиолетового до
чёрного. Существует также кокардный пограничный невус, характеризующийся постепенно
усиливающейся пигментацией по периферии в виде концентрических колец. Синий невус —
полусферическое образование, выступающее над уровнем кожи, с чёткой границей. Поверхность
невуса мягкая, без волос, имеет вид туго натянутой кожи. Цвет голубой или синий, реже коричневый.
Размеры обычно не превышают I см в диаметре. Невус Ота, или чёрно-синюшный
глазоверхнечелюетной невус, состоит из одного большого или множества сливающихся друг с
другом пятен чёрно-синюшного цвета, располагающихся в области щеки, верхней челюсти,
ску¬ловой дуги. Всегда присутствует пигментация в различных отде¬лах глаза: конъюнктиве,
склере, радужной оболочке. Гигантский волосяной пигментный невус поверхность его неровная,
бородавчатая с трещинами. Часто отмечают явления гипертрихоза. Диспластические невусы
развиваются при диспластическом син¬дроме и озлокачеетвляются в 100% случаев. Основные
клинические признаки диспластических невусов следующие: больший размер по сравнению с
обычными невусами (диаметр более 0,5 см); неправильная (овоидная) форма; размытый край,
неясные очертания без чётких границ; плоская поверхность; широкие вариации окраски,
неравномерная пигментация.

Основой лечения является устранение действия причинного фактора. Используется также

хирургическое удаление патологических очагов в пределах здоровых тканей, криодеструкция и т.д.
Назначают длительные курсы витамина А.

78. Рак кожи. Этиопатогенез. Классификация. Клиника.

Этиология. К факторам, способствующим развитию рака кожи, относится ультрафиолетовое

излучение, ионизирующая радиация, иммунодепрессия, хроническая травматизация кожи и
воздействие на кожу химических канцерогенов. Наиболее значимым канцерогенным фактором
является ультрафиолетовое излучение приводящее к повреждению и мутациям в некоторых
генах, способных контролировать процесс опухолеобразования. Рак кожи может развиваться в
результате иммунодепрессии у больных, длительно принимающих лекарства подавляющие
иммунный ответ, с целью предотвращения отторжения пересаженных органов (сердце, почки и др.).
Описаны многочисленные случаи развития рака вследствие хронической механической и
термической травматизации кожи — рак «кангри». Предраковые заболевания кожи. Облигатные:
пигментная ксеродерма, б-нь Боумена, б-нь Педжета, эритроплазия Кейра; факультативные:
кератоз, кожный рог, язвы, дерматиты.
Классификация (гистологическая). Плоскоклеточные опухоли: плоскоклеточная карцинома in situ;
плоскоклеточная карцинома без дополнительных уточнений (БДУ); плоскоклеточная карцинома,
ороговевающая БДУ; плоскоклеточная карцинома, неороговевающая БДУ; железисто-
плоскоклеточная карцинома; плоскоклеточная карцинома, веретеноклеточная. Базальноклеточные
опухоли: базальноклеточная карцинома БДУ; мультицентрическая базальноклеточная карцинома;
базальноклеточная карцинома, склеродермоподобная; базальноклеточная карцинома,
фиброэпителиальная; метатипическая карцинома. Опухоли придатков кожи: карцинома придатков
кожи; аденокарцинома потовых желез; аденокарцинома жировых желез. Другие опухоли:
недифференцированная карцинома БДУ, болезнь Педжета, экстрамаммарная.
Клиническая картина и течение базальноклеточного рака кожи. В начале на коже появляются
ограниченное пятно, бляшка или плотный узелок с четкими границами, желтовато-серого или
восковидного оттенка. Иногда это несколько близко расположенных мелких узелков. Также жалобы
на зуд в области этих образований. При развитии рака на фоне предопухолевых процессов больные
отмечают изменение внешнего вида длительно существовавшего патологического образования на
коже (изъязвление, уплотнение, увеличение в размерах), а также отсутствие эффекта от
проводимого консервативного лечения. Клиническая картина развившегося базальноклеточного
рака многообразна. Обычно выделяют поверхностную, узловую, узлово-язвенную, язвенную,
инфильтративную, склерозирующую формы. Поверхностная форма представляет плоскую
медленно растущую красно-коричневую бляшку, чаще неправильной формы и достигающую иногда
размеров 3 см и более. По краям образования часто определяются мелкие множественные
восковидные узелки. Иногда клиническая картина поверхностной базалиомы может напоминать
103
экзему или псориатическую бляшку. Наиболее часто встречается узловая базалиома,
представляющая собой плотный узел до 5—10 мм в диаметре, возвышающийся над кожей иногда с
наличием телеангиэктазий на поверхности. Впоследствии опухоль изъязвляется и переходит в
узлово-язвенную форму. Язвенная форма является этапом развития узлово-язвенной формы. Язва
обычно безболезненная неправильной формы, покрыта корками, после удаления которых
визуализируется бугристое дно язвы красно-коричневого цвета. Для склерозирующей формы
характерен медленный рост новообразования с формированием валикообразных фестончатых
участков и рубцеванием в центральной части опухоли. По мере роста базалиомы могут
распространяться на подлежащие хрящ, мышцы, кость (инфильтративная форма) и приводить к
смерти больного, особенно при локализации опухоли на голове.
Клиническая картина и течение плоскоклеточного рака кожи. Клиническое течение плоскоклеточного
рака также разнообразно: одни опухоли растут медленно, другие быстро прорастают кожу,
разрушают хрящи носа, ушной раковины, третьи — внезапно из медленно развивающихся
превращаются в быстро растущие, инфильтрируя при этом подлежащие структуры и метастазируя в
лимфатические узлы, кости, легкие. Регионарные метастазы чаще обнаруживаются при
локализации опухолей на верхних и нижних конечностях, коже головы. Гематогенные метастазы
наблюдаются крайне редко и преимущественно в костях и легких. Начальный рак кожи обычно
выглядит в виде папулы или уплотнения кожи, покрытого корочками, которые достаточно быстро
эрозируются. Различают две основные клинические формы развившегося плоскоклеточного рака
кожи: папиллярную и язвенно-инфильтративную. Папиллярная форма рака кожи представляет
собой массивный узел на широком основании (реже на ножке), возвышающийся над поверхностью
кожи. Иногда опухоль имеет вид цветной капусты, достигая значительных размеров.
Развивающиеся бугристые образования приобретают вид грибовидных, легко кровоточащих и
покрытых корками папиллярных разрастаний. Инфильтративная форма рака кожи характеризуется
развитием язвы обычно неправильных очертаний с кратерообразными, плотными валикообразными
краями, в центре которой видны некротические массы. Опухоль быстро инфильтрирует и прорастает
в подлежащие ткани. При этой клинической форме чаще наблюдается лимфогенное
метастазирование.
79. Рак кожи. Диагностика. Лечение. Профилактика. Диагностика. Первичные жалобы: краевое
образование на коже (измененный невус), увеличенного размера, уплотнение разрастание,
усиление и ослабление пигментации данного невуса, наличие венчик гиперемии, изъязвление и
кровоточивость, зуд, жжение, чувство тепла, появление сателитов, лучистое разрастание.
Вторичные: увеличение регионарных ЛУ. Физикальное обследование: осмотр, пальпация
регионарных лимфатических узлов. При наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов
выполняется тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия.

Верификация: Для проведения цитологического исследования материал получают путем

приготовления мазков-отпечатков, соскобов из новообразования или пункции опухоли. При взятии
материала необходимо освободить поверхность опухоли от видимых омертвевших частиц, корок и
струпов и удалить выступившие капельки крови. Гистологическое исследование: инцизионная и
эсцизионная биопсия. В обязательный минимум обследования включаются лабораторные
анализы мочи и крови, рентгенографическое исследование органов грудной клетки.
Лечение. Хирургическое лечение. Опухоль иссекают, отступив от ее видимых краев по 2 см во все
стороны. При базалиомах ΤΙ—Т2 допустимо проводить разрез кожи на расстоянии не менее 0,5 см
от края опухоли. В блок удаляемых тканей включают новообразование с окружающей его кожей и
подкожно-жировой клетчаткой. Регионарная лимфодиссекция показана исключительно при наличии
метастазов в лимфатических узлах. Лучевое лечение применяется в самостоятельном виде при
ΤΙ—Т2 в форме более короткофокусной рентгенотерапии или контактной лучевой терапии в
суммарной очаговой дозе 60-70 Гр. При выявлении неполной резорбции опухоли через 1—1,5
месяца выполняется ее хирургическое удаление или, при наличии противопоказаний к операции,
проводится дополнительное короткофокусное облучение в дозе 20—30 Гр. Эффективность
лучевой терапии снижается при лечении инфильтративных форм рака кожи и локализации
новообразований в области углов глаз, на носу, ушной раковине. К недостаткам метода относится
длительность лечения (до 1 месяца) и лучевые повреждения здоровых тканей (лучевая язва,
перихондриты, атрофические рубцы). При более распространенных опухолях (ТЗ—Т4) лучевая
терапия применяется в рамках комбинированного лечения или при наличии противопоказаний к
хирургическому вмешательству. С этой целью используется электронотерапия, телегамматерапия и
сочетанная лучевая терапия (с дополнительной контактной лучевой терапией). Преимущество

104
имеет электротерапия.Выбор энергии электронного пучка (5—15 МэВ) определяется толщиной
опухоли. Другие методы лечения (криодеструкция, фото динамическая терапия, местное
лекарственное лечение) применяются при раке in situ, поверхностных формах базальноклеточного
рака кожи, небольших ограниченных поражениях плоскоклеточного рака или наличии
противопоказаний к стандартным методам лечения. Криогенное лечение заключается в
замораживании опухоли и окружающих ее тканей контактным способом с использованием жидкого
азота. Фотодинамическая терапия (ФДТ) основана на способности некоторых химических
соединений (фотосенсибилизаторов) накапливаться преимущественно в опухолевой ткани и под
воздействием лазерного излучения вызывать фотохимические реакции с выделением синглетного
кислорода и других высокоактивных радикалов, приводящих к гибели опухолевых клеток. В качестве
фотосенсибилизаторов используют гематопорфирины, 5-аминолевуленовую кислоту и другие
препараты, которые вводят больному до облучения или наносят в виде крема на опухолевый очаг.
Главными преимуществами ФДТ являются: более избирательное повреждение опухолевых клеток
по сравнению с лучевой терапией, быстрое заживление, хороший косметический эффект и
возможность повторного лечения. Местное лекарственное лечение проводится путем многократных
аппликаций 5-фторурацилового крема. Применение этого метода позволяет значительно уменьшить
необходимость в хирургических вмешательствах при множественных очагах базальноклеточного
рака. Однако метод показан главным образом при поверхностных опухолях.
80. Пигментные невусы. Классификация. Лечебная тактика. Профилактика меланомы.

Пигментный невус — доброкачественное поражение кожи, развивающееся из меланоцитов

(невусных клеток) эпидермиса или дермы.
Классификация. Пограничный невус (юнкциональный); смешанный (сложный) невус;
внутридермальный невус; эпителиоидный, или веретеноклеточный, невус (невус Шпит-
ца, юношеская меланома); галоневус; гигантский пигментный невус; синий невус; диспластический
невус. По размерам: от 0,5 до 1,5 см — мелкие невусы; от 1,5 до 10 см – средние неводермальные
невусы; свыше 10 см – крупные пигментные невусы; гигантские невусы – площадь поверхности
невуса полностью охватывает целую область тела. Невусы разделяют на меланомонеопасные и
меланомоопасные. К группе меланомонеопасных невусов относят внутридермальный пигментный
невус, фиброэпителиалъный невус, папилломатозный невус, «монгольское» пятно, галлоневус
(невус Сетгона) и некото¬рые другие образования кожи (себорейную кератому, гемангиому,
телеангиэктатическую гранулёму, лентикулярную дерматофиброму, гистиоцитому). В группу
меланомоопасных невусов и поражений кожи входят по-граничный пигментный невус. синий невус,
невус Ота, гигантский пигментный невус и ограниченный предраковый меланоз Дюбрея,
диспластический невус.
Лечебная тактика. Иссекать невус с отступом 2 мм от края, с последующим гистологическим
исследованием. Биопсия противопоказана.
Профилактика меланомы. Необходимо выявлять лиц с повышенным риском развития рака и
меланомы кожи. В группе риск рекомендуют: ограничить пребывание на солнце, применять
солнцезащитные кремы; не допускать травм пигментных пятен; удалять невусы в зонах,
подверженных травме; внимательное наблюдение за невусами, особенно на подошве, стопе, в
ногтевом ложе; устранение профессиональных вредностей; своевременное лечение предраковых
заболеваний кожи.

81. Признаки озлокачествления пигментных невусов. Тактика врача.

Признаки озлокачествления пигментных невусов по лекции:

1. изменение окраски (уменьшение или увеличение пигментации)
2. рост ( по площади или в высоту)
3. увеличение размеров
4. уплотнение
5. изъязвление и кровоточивость
6. венчик гиперемии
7. зуд, жжение, тепло (появление субъективных ощущений)
8. появление саттелитов (черных точек на коже вокруг), луч разрастание
9. выпадение волос
10. увеличение регионарных лимфоузлов
105
Тактика – консультация онколога
82. Меланома кожи. Классификация. Клиника.

Возникает чаще по лекции:

-белый цвет кожи, 30-50 лет, женщины(голова, шея, ниж конечности-голень), мужчины (туловище,
Верхние конеч). 30-50% на фоне невуса, 20-30% на неизмененной коже.
Причины: травмы, радиация, УФ (при меланоме разовое воздействие, при раке кожи-накопление),
ожоги.
Виды:
-эпителиоподобная
-веретенообразная
-невусопоподобная
-смешаноклеточная
Классификация по Кларку:
1. Расположена в эпидермисе (insitu)
2. Через базальную мембрану
3. Сосочковый слой
4. Сетчатый слой
5. Подкожно-жировую клетчатку
Классификация по Бреслоу (толщина опухоли):
1. До 0,75 мм
2. До 1,5 мм
3. До 3 мм
4. Более 3 мм
По книге: В настоящее время применимы гистологическая классификация и ΤΝΜ-
классификация (T-первичная опухоль, N- регионарные л/у, M- отдаленные метастазы, я не
пишу, большая и ее не спрашивают!!!)
Гистологическая классификация (ICD-O, 3-й пересмотр)
1. Меланома in situ
2. Злокачественная меланома без дополнительных уточнений (БДУ)
3. Узловая меланома
4. Балонноклеточная меланома
5. Злокачественная меланома регрессирующая
6. Беспигментная меланома
7. Злокачественная меланома в пограничном невусе
8. Злокачественная меланома в предраковом меланозе
9. Злокачественная лентиго
10. Злокачественная меланома в веснушке Гатчинсона
11. Поверхностно распространяющаяся меланома
12. Краевая лентигозная меланома злокачественная
13. Десмопластическая меланома злокачественная
14. Злокачественная меланома в гигантском пигментном невусе
15. Смешанная эпителиоидная и веретеноклеточная меланома
16. Эпителиоидно-клеточная меланома
17. Веретеноклеточная меланома, тип А
18. Веретеноклеточная меланома, тип В
19. Голубой невус злокачественный

Клиническая картина: !!!по лекции: черный цвет, блестящий вид, изъязвление, увеличение л/у.
Ранние метастазы дает гематогенно и лимфогенно ( плевра, головной мозг, печень, легкие, кости).

По книге: Основными клиническими формами меланомы являются: поверхностно

распространяющаяся (39—75%), узловая, злокачественная лентиго-меланома и акральная
меланома.
Поверхностно распространяющаяся меланома (плоская, радиально растущая меланома)
развивается одинаково часто как на неизмененной коже, так и из пигментного невуса. Может

106
локализоваться на открытых и закрытых участках кожного покрова, преимущественно на нижних
конечностях у женщин верхней половине спины у мужчин. Представляет собой бляшку
неправильной конфигурации с фестончатым контуром, очагами регрессии и обесцвечивания,
мозаичной окраски. В среднем через 4—5 лет на бляшке возникает узел, свидетельствующий о
переходе горизонтального роста в вертикальный.
Узловая меланома, составляющая 10—30% всех меланом кожи, является наиболее агрессивной
разновидностью опухоли. Новообразование обычно появляется на неизмененной коже. Клинически
представляет собой узел, реже полиповидное образование на коже. Больные отмечают быстрое, в
течение нескольких месяцев, удвоение объема узла, его раннее изъязвление и кровоточивость.
Наиболее частой локализацией является кожа спины, шеи, головы, конечностей. Гистологически
выявляется инвазия атипичных меланоцитов на разную глубину дермы и подкожно-жировой
клетчатки.
Меланома типа злокачественного лентиго составляет около 10—13% всех меланом.
Характеризуется длительной фазой горизонтального роста. В типичных случаях возникает у
пожилых людей на открытых участках кожи лица и шеи в виде пятен или бляшек черно-коричневого
цвета. Этот тип меланомы менее агрессивен, чем другие плоские меланомы.
Акральная меланома возникает в ложе ногтя и составляет около 8% всех меланом кожи. Обычно
представляет собой темное пятно под ногтем, что крайне затрудняет ее своевременную
диагностику.
83. Меланома кожи. Диагностика. Лечение.

Диагностика:
1) Устанавливающая
-жалобы: -первичные - опухолевидное образование (увеличение размера, пигментации,
кровоточивость и т. д.)
-вторичные – увеличение лимфоузлов
-общие
- анамнез заболевания (что было раньше на этом месте, наличие невуса, наличие предраковых
заболеваний)
- анамнез жизни (наследственность)
- физикальное обследование (осмотр, пальпация)
- визуализация:
Дерматоскопия
Радиоактивный фосфор
Термография
Реакция Якшина (меланурия)
- верификация:
Цитологическая
Мазок-отпечаток
Пункция лимфоузлов
Экцизионная биопсия(наркоз, очаг убирают – срочное гистологическое и цитологическое
исследование, если рак – проксимально 7 мм, дистально 5мм)
2) Уточняющая
- оценка распространенности опухолевого процесса
-оценка соматического статуса пациента
-формулировка диагноза злокачественного образования (локализация, распространение, ТNМ,
стадия, клиническая группа)

ЛЕЧЕНИЕ:
Лекция:
1) Иммунотерапия
2) Лучевая (используется редко, неэффективна, 70 гр)
3) Химиотерапия (редко, при генерализованных формах) – декарбозин, цисплатин
4) Хирургическое лечение и лимфодиссекция

Книга:
Хирургические вмешательства— раннее радикальное хирургическое иссечение первичного
опухолевого очага меланомы, важнейшая составляющая успешного лечения. Радикальное

107
хирургическое вмешательство при неметастатической меланоме подразумевает иссечение опухоли
в едином блоке с окружающей кожей, подкожной клетчаткой и подлежащей фасцией или
апоневрозом. При этом от видимого края опухоли следует отступать не менее 3—5 см на туловище
и конечности, 2—3 см на лице, кисти и у естественных отверстий. При образовании обширного
раневого дефекта, который, как правило, невозможно устранить сведением краев раны, приходится
выполнять первичную пластику. Для устранения дефектов кожи дистальных отделов конечностей
можно с успехом использовать свободную кожную пластику или микрохирургическую
аутотрансплантацию лоскутов с осевым типом кровообращения (например, для устранения
послеоперационных дефектов на пятке). На туловище, проксимальных отделах конечностей и
голове, как правило, дефект хорошо устраняется путем пластики местными тканями. При
локализации меланомы на пальцах кисти и стопы радикальное удаление подразумевает
выполнение
ампутации или экзартикуляции пораженного пальца. Такого же радикального подхода требует
лечение меланомы, локализующейся на коже ушной раковины в верхней или центральной части
(удаляется вся ушная раковина). Удаление меланомы должно выполняться как можно более быстро
и с соблюдением всех правил абластики. Большие изъязвившиеся опухоли следует изолировать до
начала операции путем накрытия и подшивания салфетки, пропитанной раствором йодоната. После
иссечения кожно-фасциального лоскута с опухолью в рану целесообразно поместить салфетку с
70% спиртом с целью антибластики. В последние десятилетия принципиально изменилось
отношение к профилактической лимфодиссекции. Проведенные многоцентровые
рандомизированные исследования убедительно показали отсутствие влияния профилактической
лимфодиссекции
на результаты лечения меланомы кожи. Поэтому в настоящее время операции на регионарном
лимфатическом коллекторе выполняются исключительно при наличии метастазов в лимфатических
узлах или поражении сторожевого лимфатического узла. Тем не менее, при локализации
изъязвленной меланомы, инфильтрирующей дерму в проекции регионарного лимфатического
коллектора, обосновано выполнение моноблочной операции, заключающейся в радикальном
иссечении первичного опухолевого очага в едином блоке с лимфатическими узлами и жировой
клетчаткой пораженного коллектора.
Лекарственное лечениев виде химиотерапии, иммунотерапии, химиоиммунотерапии применяется
преимущественно при лечении генерализованной меланомы. В целом эта опухоль отличается
малой чувствительностью к химиотерапевтическим препаратам. Наиболее эффективным из них
является имидазолкарбоксамид (ДТИК), который позволяет получить объективный клинический
эффект в 20—30% случаев. При развитии метастазов в головном мозгу примененяют производные
нитрозометилмочевины (НММ), которые обладают способностью проникать через
гематоэнцефалический барьер. В последние годы с целью повышения эффективности
химиотерапевтического лечения меланомы шире используют комбинации лекарств с различным
механизмом действия (дакарбазин,цисплатин, CCNU, винкристин, дактиномицин, блеомицин). При
диссеминации опухоли в тканях конечности можно использоватьрегионарное внутриартериальное
введение химиопрепаратов.
Лучевая терапияу больных меланомой применяется в качестве компонента паллиативного или
симптоматического лечения. Меланому характеризует низкая чувствительность к ионизирующему
излучению. Так, для девитализации опухоли необходимо подведение суммарной очаговой дозы не
менее 100—120 Гр. Поэтому применение лучевой терапии в виде самостоятельного вида лечения
меланомы возможно исключительно при категорическом отказе больного от операции. В отдельных
клиниках лучевую терапию используют в пред- или послеоперационном периоде. По мнению
сторонников комбинированного лечения, показанием к его проведению является наличие
большой изъязвленной опухоли, а также локализация на лице, ладонях, подошвах стоп.

84. Злокачественные лимфомы. Этиопатогенез. Классификация.

В современной клинической медицине термин ≪злокачественные лимфомы≫ принят для

обозначения группы опухолей, гистогенетическим источником которых являются клетки
лимфоидного ростка кроветворения. Популярным остается и другой термин — ≪неходжкинские
лимфомы≫. Несмотря на то что -болезнь Ходжкина и неходжкинскиелимфомы объединены в
одно понятие лимфом, по существу — это два различных заболевания. Прежде всего они
отличаются по происхождению неопластических клеток и клиническому ответу на лечение. Резко
отличаются показатели излеченности: лимфогранулематоз( болезнь Ходжкина) может быть излечен

108
у 75% больных с использованием стандартной терапии, а неходжкинские лимфомы излечиваются
менее чем у 25% больных. Злокачественные лимфомы — это большая гетерогенная группа
неопластических клональных заболеваний лимфоидного ростка кроветворения, различных по
биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям и прогнозу.
В Республике Беларусь JIX в структуре онкологической заболеваемости составляет 0,8—0,9%.
Подтверждается наличие двух пиков заболеваемости у взрослого населения Беларуси: первый пик
наблюдается в возрасте 20—34 года, второй —50—60 года.
Этиология по лекции:1) ионизирующее излучение 2) химические канцерогены 3) биологические
вирусы: Эпштейн Барр.

Этиология и патогенез лимфомы Ходжкина. Природа этиологического фактора, вызывающего

малигнизацию клеток при ЛХ, до настоящеговремени не установлена. Лимфогранулематоз имеет
ряд черт, сближающих его с воспалительным процессом (волнообразная лихорадка, профузные
поты, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ). Однако разнообразие выявляемой флоры у больных — ЛХ и
неэффективность проводимой противовоспалительной терапии не позволяют полностью признать
инфекционную природу данного заболевания. Доказательством возможной вирусной этиологии
ЛХ послужили результаты эпидемиологических и гистологических исследований,
свидетельствующих о повышении риска возникновения лимфомы Ходжкина у лиц, перенесших
инфекционный мононуклеоз. Возбудителем инфекционного мононуклеоза считают вирус Эпстайна
—Барр (ЭБВ), первоначально выделенный из культур клеток лимфомы Беркитта. На связь между
этими заболеваниями и возможную роль ЭБВ в этиологии ЛХ указывает сходство клеток в
лимфридной ткани при инфекционном мононуклеозе с клетками Березовского—Штернберга, а также
выявление высокого титра гуморальных антител к антигену ЭБВ у больных ЛХ.
Таким образом, в настоящее время нельзя полностью отвергнуть инфекционную или вирусную
природу JIX. Вместе с тем нет абсолютных доказательств непосредственной роли этих агентов в
развитии заболевания. Очевидно, вирусная инфекция предшествует опухолевой трансформации
клеток при ЛХ. Существует точка зрения, что ЛХ является следствием хронического
иммунного конфликта в организме. Это предположение базируется на сходстве клинической
картины ЛХ и морфологических изменений в лимфогранулеме с морфологическими проявлениями,
наблюдаемыми при иммунных реакциях типа ≪трансплантат против хозяина≫. Лимфома Ходжкина
представляется как аутоиммунный процесс, развившийся вследствие бластоматозной
трансформации лимфоидных клеток под влиянием длительного антигенного раздражения. Однако
до конца механизм нарушений в системе иммунитета больных ЛХ остается неясным.
Очень важным представляется вопрос о происхождении опухолевых клеток при ЛХ. В
результате многочисленных исследований с использованием методов иммунофенотипирова- ния и
цитогенетики установлено, что опухолевый клон при ЛХ имеет В-клеточное происхождение и в
редких случаях патологический процесс развивается в результате малигнизации Т- лимфоцитов.
Клетки Березовского—Штернберга составляют 1% в общей клеточной популяции. Им сопутствует
воспалительная реакция, которая на ранних стадиях болезни может быть доминирующей, что
затрудняет диагностику. При этом важное диагностическое значение приобретает обнаружение в
лимфогранулеме не только клеток Березовского-Штернберга, но и одноядерных клеток Ходжкина,
являющихся промежуточным звеном в злокачественной трансформации. Цитогенетическими
исследованиями показано, что в лимфатических узлах при ЛХ присутствуют клетки измененного
кариотипа, причем изменения эти касаются как количества, так и структуры хромосом.

Этиология и патогенез неходжкинских лимфом.

В последние десятилетия XX в. отмечена стойкая тенденция к возрастанию заболеваемости
неходжкинскими лимфомами( мужчины чаще). Среди возможных этиологических факторов
злокачественных лимфом изучают вирус Эпстайна—Барр, который ассоциируется с африканской
лимфомой Беркитта. Вирус Т-клеточно- го лейкоза человека считается причиной Т-клеточной
лейкемии (лимфомы) среди населения. Особое место занимает MALT-лимфома желудка благодаря
установленной связи инициации В-клеточной лимфопролифе- рации в слизистой желудка
возбудителем Helicobakter pylori. Впервые в 1972 г. были описаны определенные хромосомные
нарушения у больных неходжкинскими лимфомами.

109
Патогенез злокачественных лимфом складывается из многих этапов. Предрасполагающими
факторами могут быть хроническая антигенная стимуляция, врожденные или приобретенные
иммунодефицитные состояния, вирусные инфекции. Первичным онкогенным событием, с которого
начинается лимфогенез, считают его генетические нарушения на самых ранних этапах. Примерами
первичных онкогенных событий являются транслокации в 11-й и 14-й хромосомах при лимфоме
из клеток мантийной зоны, в 14-й и 18-й хромосомах при фолликулярной лимфоме. К вторичным
онкогенным событиям относят генетические нарушения, появляющиеся в динамике опухолевого
процесса. В большинстве случаев это повреждение генов, ответственных за нормальный клеточный
цикл. В целом генетические повреждения при лимфомах делят на две категории: активация
протоонкогенов и инактивация генов- супрессоров опухолевого роста При лимфомах протоонкоген
обычно перемещен в область генов-иммуноглобулинов, где постоянно экспрессируется под
влиянием новых для него стимулов.
Транслокации возникают случайно и такие клетки обычно погибают. Злокачественная лимфома
возникнет только в том случае, если хромосомная транслокация окажется в определенной
субпопуляции лимфоцитов и на определенном этапе их дифференцировки. Каждый этап созревания
лимфоцитов происходит в результате реализации определенных генетических программ.
Определение этих антигенов называется иммунофенотипированием, сами антигены являются
кластерами дифференцировки (СД). Для постановки реакции иммунофе- нотипирования используют
панель высокоспецифичных антител. Установлено, что каждый вид злокачественной лимфомы
имеет специфический иммунофенотип, характеризующийся особым набором кластеров
дифференцировки, к которым создано свыше тысячи СД-антител. Для постановки реакции
иммунофенотипирования они классифицированы в 160 СД- кодов. Число СД-кодов постоянно
совершенствуется и обновляется. Кроме иммунофенотипического облика для каждого вида
злокачественной лимфомы описаны специфические цитогенетические и молекулярно-генетические
характеристики, а также их маркеры. Идентификация специфических маркеров для В- и Т-
лимфоцитов позволяет определить линию происхождения практически всех типов неходжкинских
лимфом. Установлено, что в 90—95% случаев злокачественные лимфомы происходят из В-линии.

Классификации:
Гистологическая классификация ЛХ.
Выделяют пять морфологических вариантов лимфомы Ходжкина:
1) нодулярный склероз (75%);
2) смешанно-клеточный вариант (20%);
3) лимфоидное истощение (1—2%);
4) вариант с большим количеством лимфоцитов (встречается
редко);
5) лимфоидное преобладание (3—5%).
Первых четыре гистологических варианта JIX объединяются понятием «классическая болезнь
Ходжкин» и имеют одинаковый иммунологический фенотип. Для «классической ЛХ»
характерна экспрессия на клетках Березовского—Штернберга СД15 и СДЗО маркеров. Пятый
вариант отличается от «классических» иммунологическим фенотипом и более благоприятным
клиническим течением. Опухолевые клетки при морфологическом варианте лимфоидного
преобладания экспрессируют В-клеточные маркеры СД20 и СД79а и не экспрессируют СД15 и
СДЗО.
Клиническая классификация ЛХ:
К лимфатическим структурам относятся: лимфатические узлы, селезенка, вилочковая железа,
вальдейерово кольцо, аппендикс, пейеровы бляшки. Современная клиническая классификация ЛХ,
учитывающая анатомическое распространение процесса и проявления общей интоксикации,
принята в г. Анн-Арбор (США) в 1971 г. Согласно этой классификации выделяют четыре стадии
болезни:
I стадия — поражение одной лимфатической зоны или лимфатической структуры (I) или локальное
поражение одного экстралимфатического органа или ткани (IE);
II стадия — поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (II) или
локализованное поражение одного экстралимфатйческого органа или ткани и их регионарных
лимфатических узлов с (без) поражением других лимфатических узлов по ту же сторону диафрагмы
(НЕ);
III стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое может
сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (III Е),

110
или с поражением селезенки (IIIS), или с поражением того и другого (ИЁЕ + S);
IV стадия — диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких
экстралимфатических органов с (без) поражением лимфатических узлов, или изолированное
поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных)
лимфатических узлов. Вовлечение в процесс легкого, ограниченного одной долей или корнем, в
сочетании с поражением лимфатических узлов на той же стороне либо односторонний плевральный
выпот с вовлечением или без вовлечения в процесс легкого, но с поражением на той же стороне
прикорневых лимфатических узлов расценивается как экстралимфатическое распространение
заболевания (Е). Поражение печени и костного мозга всегда расценивается как диффузное
экстранодальное распространение болезни (IV стадия).
Каждая стадия подразделяется на А и Б в зависимости от отсутствия (А) и наличия (Б) общих
симптомов: необъяснимая потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 месяцев,
необъяснимые подъемы температуры тела выше 38 °С в течение трех дней, профузные ночные
поты.
Крупным считается очаг 10 см и более в диаметре, в средостении — больше 1/3 поперечного
размера грудной клетки на уровне Th5—Th6 (на вдохе).

Классификация по лекции неходжкинских лимфом:

1. Агрессивные
2. Эндолентные
3. Промежуточные
Могут быть еще:
1. T-клеточные
2. N-клеточные
3. NK-клеточные

Классификация по книге неходжкинских лимфом:

Национальный институт рака (США) предлагает на основе
многочисленных наблюдений различных клинических вариантов
течения злокачественных лимфом использовать следующую
клиническую схему:
► Индолентные (средняя выживаемость исчисляется в годах):
• лимфоцитарная из мелких клеток;
• фолликулярная из мелких клеток с расщепленными
ядрами;
• фолликулярная смешанная;
• диффузная из мелких клеток с расщепленными ядрами;
• лимфома мантийной зоны;
• кожная Т-клеточная лимфома.
► Агрессивные (средняя выживаемость исчисляется в месяцах):
• фолликулярная крупноклеточная;
• диффузная смешанная;
• диффузная В-клеточная крупноклеточная;
• диффузная иммунобластная.
► Высокоагрессивные (средняя выживаемость исчисляется
в неделях):
• диффузная из мелких клеток с нерасщепленными ядрами
(лимфома Беркитта);
• диффузная из мелких клеток с расщепленными ядрами
(беркиттоподобная лимфома);
• лимфобластная;
• Т-клеточная лейкемия (лимфома).

Классификация по книге неходжкинских лимфом:

I.)В-клеточные опухоли:
Б-лимфобластная лимфома (лейкоз) из клеток-предшественни-
ков (В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-пред-
шественников).

111
II)В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) клеток:
1) В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз (лимфома) из малых лимфоцитов:
• В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз;
• лимфоплазмоцитарная лимфома;
• селезеночная лимфома маргинальной зоны (Ѓ}) ворсинчатые
лимфоциты);
• волосатоклеточный лейкоз;
2) плазмоклеточная миелома (плазмоцитома);
3) экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны
MALT-типа:
• нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (Ѓ}) моноцитоидные В-клетки);
4) фолликулярная лимфома;
5) лимфома из клеток мантийной зоны;
6) диффузная В-крупноклеточная лимфома:
• медиастинальная диффузная В-крупнокпеточная лимфома;
• лимфома, первично ассоциированная с выпотом;
7) лимфома (лейкоз) Беркитта.
III )T - и НК-клеточные опухоли:
1)из предшественников Т-клеток:
• Т-лимфобластная лимфома (лейкоз) из клеток-предшествен- ников (острый
лимфобластныйлейкоз из Т-клеток предшественников);
2) Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) клеток:
• Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз;
• Т-клеточный крупногранулярный лимфоцитарный лейкоз;
• агрессивный НК-клеточный лейкоз;
• Т-клеточная лимфома (лейкоз) взрослых (HTLV1+);
• экстранодальная НК(Т)-клеточная лимфома, назальный тип;
• Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией;
• гепатолиенальная γδ Т-клеточная лимфома;
• Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной
клетчатки;
ВОЗ-классификация лимфоидных неоплазий (1999)
3) грибовидный микоз (синдром Сезари):
• анапластическая крупноклеточная лимфома, Т(0)-клеточная, с первичным поражением кожи;
4) периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная;
5) ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома:
• анапластическая крупноклеточная лимфома, Т(0>клеточная, с первичным системным поражением.
Примечание. Жирным шрифтом выделены наиболее распространенные

85. Злокачественные лимфомы. Клиника. Симптомы интоксикации.

1. Клиническая картина Лимфомы Ходжкина . Лимфома Ходжкина отличается многообразием

клинических симптомов, обусловленных поражением различных групп лимфатических узлов и
органов. Клинические симптомы ЛХ можно разделить на две группы: общие симптомы и местные
проявления заболевания.
Общие симптомы(!!!Симптомы интоксикации) наблюдаются почти у каждого третьего
больного ЛХ. К ним относятся: повышение температуры тела, потливость, особенно по ночам,
слабость, быстрая утомляемость, похудение, кожный зуд (на всем теле или отдельно на гр. клетке,
конечностях) , головные боли, боли в костях, суставах. Повышение температуры тела является
одним из ранних симптомов JIX. В начале заболевания температура может быть субфебрильной и
повышение ее чаще происходит по вечерам.
По мере прогрессирования заболевания наблюдается подъем температуры до 39—40 °С, по ночам
отмечается озноб и обильные поты. Нередко больные жалуются на общую слабость. Иногда
слабость появляется задолго до установления диагноза и ведет к снижению трудоспособности.
Кожный зуд является необязательным симптомом JIX и может отсутствовать на протяжении всего
течения болезни, а иногда появляется задолго до поражения лимфатических узлов и органов и
длительно остается единственным симптомом заболевания. Зуд кожи может быть
генерализованным с распространением по всему телу, иногда он локализуется в определенных

112
областях — передней поверхности грудной клетки, волосистой части головы, нижних или верхних
конечностях, на ладонях, подошвах.
Местные проявления JTX обусловлены локализацией и размерами пораженных лимфатических
узлов и других паталогических очагов в различных органах и тканях. Поражение лимфатических
узлов выше диафрагмы встречается почти в 90% случаев и только у 10% больных изменения
наблюдаются в подциафрагмальных лимфатических коллекторах. Заболевание чаще всего
начинается с увеличения узлов шеи — в 50—75% всех случаев. Пораженные лимфатические узлы
имеют эластическую консистенцию, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, пальпация
их безболезненна. Кожа над опухолевым конгломератом не изменена, не гиперемирована и не
инфильтрирована. Поражение надключичных лимфатических узлов наблюдается в 25%
случаев. Они локализуются обычно во внутреннем углу надключичной ямки и не достигают больших
размеров. Поражение лимфатических узлов подмышечной области наблюдается в 13%
случаев. Наличие подмышечного сплетения лимфатических сосудов, широкие связи с другими
анатомическими зонами способствуют быстрому распространению опухолевого процесса на
медиастинальные лимфатические узлы и лимфатические узлы, расположенные под грудной
мышцей, на молочную железу. Первичное поражение лимфатических узлов средостения
наблюдается в 10—20% случаев. Клинические проявления обусловлены как поражением
собственно лимфатических узлов средостения, так и сдавлением и прорастанием их в соседние
органы и ткани. К числу ранних и сравнительно частых симптомов относятся кашель, вначале
незначительный, сухой и боли в грудной клетке. Локализация болей различна, они бывают тупыми,
постоянными, усиливающимися при кашле и глубоком вдохе. Иногда больных беспокоят колющие
боли в сердце, чувство распирания в грудной клетке. При дальнейшем росте лимфатических узлов
одышка усиливается. Клинические проявления поражения забрюшинных лимфатических узлов у
больных ЛХ встречается редко (0,6-7,5%). Вначале поражение может протекать бессимптомно и
только при значительном увеличении забрюшинных лимфатических узлов возникают боли и чувство
онемения в поясничной области, метеоризм, склонность к запорам. Отмечено, что прием
небольшого количества алкоголя (20—40 г) вызывает появление или усиление болей в этой зоне. В
литературе это известно под термином «алкогольные боли».
Начало заболевания с поражением подвздошных и паховобедренных лимфатических узлов
встречается редко (3—%), но протекает более злокачественно и отличается плохим прогнозом. При
изменениях в подвздошных и подмышечных лимфатических узлах одним из ведущих симптомов
являются боли в нижней части живота, постоянные или схваткообразные.
Первичная ЛХ селезенки встречается не часто и характеризуется относительной
доброкачественностью течения и большой продолжительностью жизни больных по сравнению с
другими формами заболевания. Вовлечение селезенки в процесс происходит в 65—86% случаев.
Единственным симптомом, сигнализирующим о ее поражении, является увеличение органа, что
определяется методом УЗИ или радионуклидного исследования. Вместе с тем нормальные размеры
селезенки не означают отсутствие изменений, равно как и увеличение ее не всегда свидетельствует
о специфическом поражении.
Поражение костей наблюдается у 15—30% больных ЛХ. Наиболее часто наблюдается вовлечение
в опухолевый процесс позвоночника (свыше 50% всех костных поражений), второе место занимают
ребра, затем — грудина, тазовые кости. В трубчатых костях и костях черепа процесс локализуется
весьма редко. Ведущим клиническим симптомом поражения костей являются боли. При поражении
позвонков боли носят иррадиирующий характер и могут усиливаться при надавливании на остистые
отростки измененных позвонков. При изменениях в нижнегрудных и верхнепоясничных позвонках
возникают чувство онемения, слабость и подергивание в ногах. Поражение печени при JIX
выявляется в 5—10% случаев при первичной диагностике, по данным аутопсии — в 30—80%
случаев. Клиническими симптомами, свидетельствующими о поражении печени, являются..тошнота,
изжога, чувство тяжести в правом подреберье, неприятный вкус во рту. У больных JIX может
наблюдаться желтуха механического, паренхиматозного или гемолитического происхождения.
Наличие желтухи значительно ухудшает прогноз заболевания.
Поражения костного мозга при JIX не имеют специфических особенностей и диагностируются в 2
—5% случаев, на аутопсии опухоль выявляется в 20—29% случаев.
При JIX могут поражаться и другие органы и ткани: кожа, нервная система, щитовидная железа,
слизистая полости рта, глоточного кольца, сердечная мышца, органы мочеполовой системы,
молочные железы. Однако в литературе встречается небольшое количество публикаций,
посвященных выявлению этих изменений.
2. Клиника неходжкинских лимфом:

113
Злокачественные лимфомы по клиническому течению подразделяют на агрессивные и индолент-
ные. В некоторых случаях встречается высокоагрессивный вариант заболевания с очень быстрой
генерализацией опухолевого процесса. Агрессивное клиническое течение присуще неходжкинским
лимфомам высокой степени злокачественности. Индолентное (длительное хроническое спонтанное
течение заболевания) характерно для злокачественных лимфом низкой степени злокачественности.
Клинический прогноз агрессивных и индолентных лимфом в общих чертах различен. Агрессивные
лимфомы имеют шанс на излечение, индолентные — неизлечимы.
В отличие от лейкемий, при которых опухолевый процесс первично поражает костный мозг, а затем
вторично вовлекает лимфатические узлы, злокачественные лимфомы первично поражают
лимфоидную ткань и вторично — костный мозг.
Неходжкинские лимфомы возникают в любом органе, содержащем в норме лимфоидную ткань.
Прежде всего, это периферические и висцеральные лимфатические узлы, тимус, лимфоидная ткань
носоглотки, желудочно-кишечного тракта. Реже лимфомы первично появляются в селезенке,
слюнных железах, легких, тканях орбиты и других органов. В зависимости от места первичной
локализации злокачественные лимфомы делят на нодальные (в лимфатических узлах) и экстрано-
дальные.
Первые клинические проявления злокачественной лимфомы, как и любого другого заболевания,
могут быть самыми разнообразными. В силу специфичности поражения лимфоидной
ткани можно выделить три характерных варианта клинической симптоматики при злокачественных
лимфомах:
• увеличение одного или нескольких лимфатических узлов, так называемый симптом
лимфаденопатии;
• наличие экстранодальной опухоли со специфической симптоматикой органного поражения
(например, кожные лимфомы, лимфома желудка, лимфома конъюнктивы, первичная лимфома ЦНС
и др.);
• системная манифестация опухолевого процесса с появлением общей слабости, потери массы
тела, лихорадки.
Доказана зависимость клинического прогноза у больных с диагнозом агрессивной злокачественной
лимфомы от возраста, наличия экстранодальных очагов поражения, общего соматического
состояния пациентов, стадии заболевания и уровня сывороточной лактатдегидрогеназы. Эти
факторы легли в основу создания Международного прогностического индекса (МПИ). К
неблагоприятным прогностическим признакам относятся возраст: старше 60 лет, общесоматический
статус, повышение
уровня ЛДГ в 2 раза выше нормы, наличие более одного экстранодального поражения, III—IV стадия
заболевания. В основном МПИ применяется только у пациентов с агрессивными неходжкинскими
лимфомами, хотя он может быть использован и при других типах лимфом. Недостаточно
изученными остаются вопросы прогностической ценности симптомов интоксикации, исходного
уровня гемоглобина, общего белка и альбуминов, большой опухолевой массы и других факторов.

114
86. Злокачественные лимфомы. Диагностика. Критерии активности процесса.
Алгоритм диагностики:
I. Уточняющая
1. Жалобы: - первичные(локализ), -вторичные(метастаз)
2. Анамнез заболевания: когда?, что послужило? И т.д.
3. Анамнез жизни: наследственность, канцер. Нагрузка
4. Физикальный осмотр: пальпация, перкуссия
5. Рентген. Особенности
6. Верификация: - цитологическая, -гистологическая
II.Устанавливающая
1. Оценка распространенности опухолевого процесса: локализация, распространение, TNM ( у
лимфом не будет), стадия, клиническая группа
Оценка соматического статуса пациента
2. Формулировка диагноза злокачественного образования
Диагностика лимфомы Ходжкина.
Диагностика JIX должна быть максимально стандартизирована и начинаться с детального изучения
анамнеза и характерных симптомов заболевания — наличия лихорадки, потливости, похудения,
кожного зуда, локализации увеличенных лимфатических узлов в одной или нескольких областях
(одновременное их увеличение или постепенное), скорости манифестации болезни, эффективности
ранее проведенного лечения.
Особое значение имеет осмотр больного. При этом необходимо обратить внимание на состояние
кожных покровов (сыпь, расчесы, узелковые образования). При пальпации устанавливается число
измененных лимфатических узлов, их локализация, размеры, соотношение лимфоузлов между
собой, спаянность их с соседними лимфоузлами и окружающими тканями, наличие или отсутствие
болезненности при пальпации. Осмотру и пальпации подвергаются все доступные лимфоузлы:
затылочные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, подвздошные,
паховые, бедренные, подколенные. Данные осмотра и пальпации дополняются и уточняются
лабораторными и инструментальными исследованиями. Выполняется общеклинический
анализ крови с определением содержания эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитарной
формулы, СОЭ. Проводится биохимическое исследование крови с определением общего белка
крови и отдельных его фракций, уровня креатинина, мочевины, билирубина, щелочной фосфатазы,
лактатдегидрогеназы, печеночных ферментов (ACT, АЛТ).
На начальном этапе обследования выполняется рентгенологическое исследование органов
грудной клетки, которое включает рентгенографию в переднезадней и боковой проекциях,
томографию. Рентгенологическая картина при поражении лумфоузлов средостения является
отражением разной степени увеличения отдельных групп лимфатических узлов на различных
этапах развития заболевания. Контуры расширенной тени средостения могут быть четкими,
ровными, выпуклыми или полициклическими в зависимости от локализации, числа и состояния
лимфоузлов, ее образующих. Размеры как единичных лимфоузлов, так и конгломератов варьируют
в широких пределах — от 2—3 см до огромных конгломератов.
Верификация диагноза и установление морфологического варианта JIX осуществляются путем
открытой биопсии лимфатического узла и его гистологического исследования. Пункционная биопсия
не всегда позволяет получить достоверные данные, поскольку дает очень большой процент
ложноположительных и ложноотрицательных результатов. При наличии множественных поражений
лимфатической системы для биопсии берется тот лимфатический узел, который появился раньше
других, при этом биопсия паховых лимфоузлов нежелательна в случаях, если имеется поражение в
других периферических коллекторах.
Для определения степени распространенности патологического процесса применяются
методы лучевой диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических лимфоузлов,
органов брюшной полости, поддиафрагмальных групп лимфоузлов, печени, селезенки,
рентгеновская компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, живота, магниторезонансная
томография (МРТ), радиоизотопные методы исследования.
Ведущее место по доступности и быстроте получения информации занимает УЗИ. Данные
ультразвукового исследования могут быть подтверждены КТ. Дополнительно выполненная КТ
позволяет уточнить структуру лимфатических узлов, их топографические соотношения, обнаружить
другие группы лимфоузлов. Использование КТ органов грудной клетки и живота более чем у
половины больных позволяет пересмотреть стадию заболевания.

115
Из радиоизотопных методов исследования широкое применение нашла сцинтиграфия тела с
Оа-цитратом, который избирательно накапливается в пораженных лимфатических узлах.
Использование КТ грудной клетки в сочетании со сцинтиграфией тела с Са-цитратом повышает
чувствительность
пораженных лимфоузлов средостения. Главными диагностическими методами выявления
подциафрагмальных лимфатических коллекторов являются УЗИ и КТ брюшной полости.
Самостоятельно может выполняться сцинтиграфия печени, селезенки, почек. При наличии жалоб на
боли в костях для выявления патологических очагов используется сцинтиграфия скелета с " т Тс-
пирофосфатом.
При наличии увеличенных лимфатических узлов средостения и отсутствии поражения
периферических лимфоузлов в условиях торакального отделения выполняется одна из
диагностических операций — медиастиноскопия, медиастинотомия, видеоассистированная
торакоскопия, торакотомия. Для уточнения состояния забрюшинных лимфатических узлов
используется лапароскопия, которая в последние годы заменила лапаротомию. Эксплоративная
лапаротомия выполняется по показаниям после использования всех современных методов
диагностики и только в случаях, когда возможные находки существенно изменяют план лечебных
мероприятий.
Диагностика поражения костного мозга осуществляется с использованием радионуклидного метода
с тТс-пирофосфатом магниторезонансной томографии, биопсии костного мозга.
При формировании окончательного диагноза указывается стадия, отсутствие (А) или наличие (Б)
общих симптомов заболевания, экстралимфатическое распространение процесса (Е), поражение
селезенки (S) и массивное поражение лимфатических узлов (X).

Диагностика неходжкинских лимфом:

1-й этап
Цель:
• определение общего соматического статуса больного;
• анализ распространенности и типа лимфаденопатии;
• определение биологической активности процесса.
Методы:
• физикальное обследование;
• общеклинический анализ крови и мочи;
• биохимическое исследование крови с определением уровня системных опухолевых маркеров: ЛДГ,
щелочной фосфатазы, р2-микроглобулина;
• серологическое исследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис, австралийский антиген;
• рентгенологические исследования (рентгенография грудной клетки в трех проекциях — прямая и
две боковые; послойная томография средостения).
При наличии признаков вовлечения кольца Вальдейера —рентгенография придаточных пазух носа.
2-й этап
Цель:
• верификация морфологического варианта злокачественной лимфомы.
Методы:
• цитологическое и гистологическое исследование: аспирационная биопсия, цитологический анализ,
эксцизионная биопсия (операционная биопсия лимфатического узла или экстранодального
поражения с гистологическим и цитологическим исследованием, по возможности —
иммуноморфологическое и кариологическое исследование), экспресс-анализ мазков-отпечатков,
гистологическое исследование, иммуногистохимия, цитогенетические исследования, молекулярно-
генетические исследования.
3-й этап
Цель:
• определение стадии злокачественной лимфомы (определение стадии неходжкинских лимфом
осуществляется так же, как и определение стадии болезни Ходжкина).
Методы:
• лучевая диагностика (по показаниям);
• ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства;
• компьютерная томография живота, таза, грудной клетки (если не выполнена послойная
томография средостения);
• дуоденогастроскопия (по показаниям) с исследованием

116
слизистой на Helicobakter pylori',
• ЯМР, ПЭТ, радиоизотопные методы исследования: сцинтиграфия печени, селезенки, почек,
скелета, исследования с галием;
• исследования костного мозга: стернальная пункция, билатеральная трепанбиопсия;
• люмбальная пункция (при наличии неврологической симптоматики).
4-й этап
Цель:
• формирование окончательного диагноза.
Во всех спорных случаях диагноз злокачественной лимфомы
должен быть подтвержден тремя патоморфологами, специализирующимися
в области гематопатологии.
5-41 этап
Цель:
• определение прогностической группы и планирование программы лечения.

87. Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина). Классификация. Клиника.

!!! По TNM- нет классификации

Гистологическая классификация ЛХ.
Выделяют пять морфологических вариантов лимфомы Ходжкина:
1) нодулярный склероз (75%);
2) смешанно-клеточный вариант (20%);
3) лимфоидное истощение (1—2%);
4) вариант с большим количеством лимфоцитов (встречается
редко);
5) лимфоидное преобладание (3—5%).
Первых четыре гистологических варианта JIX объединяются понятием «классическая болезнь
Ходжкин» и имеют одинаковый иммунологический фенотип. Для «классической ЛХ»
характерна экспрессия на клетках Березовского—Штернберга СД15 и СДЗО маркеров. Пятый
вариант отличается от «классических» иммунологическим фенотипом и более благоприятным
клиническим течением. Опухолевые клетки при морфологическом варианте лимфоидного
преобладания экспрессируют В-клеточные маркеры СД20 и СД79а и не экспрессируют СД15 и
СДЗО.
Клиническая классификация ЛХ:
К лимфатическим структурам относятся: лимфатические узлы, селезенка, вилочковая железа,
вальдейерово кольцо, аппендикс, пейеровы бляшки. Современная клиническая классификация ЛХ,
учитывающая анатомическое распространение процесса и проявления общей интоксикации,
принята в г. Анн-Арбор (США) в 1971 г. Согласно этой классификации выделяют четыре стадии
болезни:
I стадия — поражение одной лимфатической зоны или лимфатической структуры (I) или локальное
поражение одного экстралимфатического органа или ткани (IE);
II стадия — поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (II) или
локализованное поражение одного экстралимфатйческого органа или ткани и их регионарных
лимфатических узлов с (без) поражением других лимфатических узлов по ту же сторону диафрагмы
(НЕ);
III стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое может
сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (III Е),
или с поражением селезенки (IIIS), или с поражением того и другого (ИЁЕ + S);
IV стадия — диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких
экстралимфатических органов с (без) поражением лимфатических узлов, или изолированное
поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных)
лимфатических узлов. Вовлечение в процесс легкого, ограниченного одной долей или корнем, в
сочетании с поражением лимфатических узлов на той же стороне либо односторонний плевральный
выпот с вовлечением или без вовлечения в процесс легкого, но с поражением на той же стороне
прикорневых лимфатических узлов расценивается как экстралимфатическое распространение
заболевания (Е). Поражение печени и костного мозга всегда расценивается как диффузное
экстранодальное распространение болезни (IV стадия).

117
Каждая стадия подразделяется на А и Б в зависимости от отсутствия (А) и наличия (Б) общих
симптомов: необъяснимая потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 месяцев,
необъяснимые подъемы температуры тела выше 38 °С в течение трех дней, профузные ночные
поты.
Крупным считается очаг 10 см и более в диаметре, в средостении — больше 1/3 поперечного
размера грудной клетки на уровне Th5—Th6 (на вдохе).
Клиническая картина. Лимфома Ходжкина отличается многообразием клинических симптомов,
обусловленных поражением различных групп лимфатических узлов и органов. Клинические
симптомы ЛХ можно разделить на две группы: общие симптомы и местные проявления
заболевания.
Общие симптомы наблюдаются почти у каждого третьего больного ЛХ. К ним относятся:
повышение температуры тела, потливость, особенно по ночам, слабость, быстрая утомляемость,
похудение, кожный зуд (на всем теле или отдельно на гр. клетке, конечностях) , головные боли, боли
в костях, суставах.
Местные проявления JTX обусловлены локализацией и размерами пораженных лимфатических
узлов и других паталогических очагов в различных органах и тканях. Поражение лимфатических
узлов выше диафрагмы встречается почти в 90% случаев и только у 10% больных изменения
наблюдаются в подциафрагмальных лимфатических коллекторах. Заболевание чаще всего
начинается с увеличения узлов шеи — в 50—75% всех случаев. Пораженные лимфатические узлы
имеют эластическую консистенцию, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, пальпация
их безболезненна. Кожа над опухолевым конгломератом не изменена, не гиперемирована и не
инфильтрирована. Поражение надключичных лимфатических узлов наблюдается в 25%
случаев. Они локализуются обычно во внутреннем углу надключичной ямки и не достигают больших
размеров. Поражение лимфатических узлов подмышечной области наблюдается в 13%
случаев. Наличие подмышечного сплетения лимфатических сосудов, широкие связи с другими
анатомическими зонами способствуют быстрому распространению опухолевого процесса на
медиастинальные лимфатические узлы и лимфатические узлы, расположенные под грудной
мышцей, на молочную железу. Первичное поражение лимфатических узлов средостения
наблюдается в 10—20% случаев. Клинические проявления обусловлены как поражением
собственно лимфатических узлов средостения, так и сдавлением и прорастанием их в соседние
органы и ткани. К числу ранних и сравнительно частых симптомов относятся кашель, вначале
незначительный, сухой и боли в грудной клетке. Локализация болей различна, они бывают тупыми,
постоянными, усиливающимися при кашле и глубоком вдохе. Иногда больных беспокоят колющие
боли в сердце, чувство распирания в грудной клетке. Появление болей связано с давлением
увеличенных лимфатических узлов на нервные стволы, сердце или прорастанием их. У больных
появляется одышка, вначале незначительная, возникающая при ходьбе или физической нагрузке.
При дальнейшем росте лимфатических узлов одышка усиливается. Клинические проявления
поражения забрюшинных лимфатических узлов у больных ЛХ встречается редко (0,6-7,5%).
Вначале поражение может протекать бессимптомно и только при значительном увеличении
забрюшинных лимфатических узлов возникают боли и чувство онемения в поясничной области,
метеоризм, склонность к запорам. Отмечено, что прием небольшого количества алкоголя (20—40 г)
вызывает появление или усиление болей в этой зоне. В литературе это известно под термином
«алкогольные боли».
Начало заболевания с поражением подвздошных и паховобедренных лимфатических узлов
встречается редко (3—%), но протекает более злокачественно и отличается плохим прогнозом. При
изменениях в подвздошных и подмышечных лимфатических узлах одним из ведущих симптомов
являются боли в нижней части живота, постоянные или схваткообразные. Часто наблюдаются
признаки нарушения лимфооттока, чувство тяжести в ногах, пастозность или отечность стоп в
области голеностопных суставов, понижение кожной чувствительности по внутренней и передней
поверхностям бедер.
Первичная ЛХ селезенки встречается не часто и характеризуется относительной
доброкачественностью течения и большой продолжительностью жизни больных по сравнению с
другими формами заболевания. Вовлечение селезенки в процесс происходит в 65—86% случаев.
Единственным симптомом, сигнализирующим о ее поражении, является увеличение органа, что
определяется методом УЗИ или радионуклидного исследования. Вместе с тем нормальные размеры
селезенки не означают отсутствие изменений, равно как и увеличение ее не всегда свидетельствует
о специфическом поражении.

118
Поражение костей наблюдается у 15—30% больных ЛХ. Наиболее часто наблюдается вовлечение
в опухолевый процесс позвоночника (свыше 50% всех костных поражений), второе место занимают
ребра, затем — грудина, тазовые кости. В трубчатых костях и костях черепа процесс локализуется
весьма редко. Ведущим клиническим симптомом поражения костей являются боли. При поражении
позвонков боли носят иррадиирующий характер и могут усиливаться при надавливании на остистые
отростки измененных позвонков. При изменениях в нижнегрудных и верхнепоясничных позвонках
возникают чувство онемения, слабость и подергивание в ногах. Поражение печени при JIX
выявляется в 5—10% случаев при первичной диагностике, по данным аутопсии — в 30—80%
случаев. Клиническими симптомами, свидетельствующими о поражении печени, являются..тошнота,
изжога, чувство тяжести в правом подреберье, неприятный вкус во рту. У больных JIX может
наблюдаться желтуха механического, паренхиматозного или гемолитического происхождения.
Наличие желтухи значительно ухудшает прогноз заболевания.
Поражения костного мозга при JIX не имеют специфических особенностей и диагностируются в 2
—5% случаев, на аутопсии опухоль выявляется в 20—29% случаев.
При JIX могут поражаться и другие органы и ткани: кожа, нервная система, щитовидная железа,
слизистая полости рта, глоточного кольца, сердечная мышца, органы мочеполовой системы,
молочные железы. Однако в литературе встречается небольшое количество публикаций,
посвященных выявлению этих изменений.

119
88. Лечение лимфогранулематоза и неходжкинских лимфом.
Лечение лимфогранулематоза (лимфома Ходжкина)
Основными методами лечения ЛХ являются лучевой, лекарственный и их комбинация.
Лучевая терапияпри ЛХ стала использоваться уже черезнесколько лет после открытия
радиоактивности. Однако результаты применения данного вида терапии были
неудовлетворительными, что связывали с недостатком знаний патогенеза заболевания, а также с
отсутствием технических возможностей создания прицельного пучка ионизирующей радиации в
высоких дозах, воздействующего на глубоко расположенные коллекторы. В 60-х годах XX в.
благодаря открытию патогенетических особенностей заболевания, разработкам в стадировании и
диагностике ЛХ, применению прогностических факторов, а также развитию радиационного
оборудования (гамма-терапевтические установки, линейные ускорители, бетатроны), результаты
лучевой терапии заметно улучшились. Признание ЛХ первично- распространенным заболеванием
привело к разработке радикальной программы лучевой терапии, предусматривающей облучение не
только пораженных лимфоузлов и экстранодальных органов, но и профилактическое облучение
прилежащих лимфатических областей. В эти же годы для улучшения результатов лучевой терапии
по радикальной программе была добавлена химиотерапия. Однако применение комбинированных
режимов лечения с использованием широкопольного облучения в дозах 36—44 Гр и
полихимиотерапию по схеме МОПП (мустарген, онковин, прокарбазин, преднизолон)
сопровождалось рядом непосредственных и отдаленных побочных эффектов —повреждением
миокарда и легких, развитием вторичных опухолей, неходжкинских лимфом и лейкозов. Это
требовало модификации схем лечения со снижением объема и доз облучения и применения
нелейкозогенной химиотерапии.
В настоящее время лечение больных ЛХ проводится с учетом стадии заболевания и факторов
риска.
Наиболее значимыми факторами риска, по данным НИИ ОиМР, являются:
• поражение трех и более лимфатических областей;
• СОЭ 30 мм/ч при стадии Б и СОЭ 50 мм/ч при стадии А;
• экстранодулярное поражение;
• массивное поражение средостения;
• медиастинально-торакальный индекс (МТИ 0,33 или опухоль средостения 7,5 см). МТИ
определяется как отношение поперечного размера средостения к поперечному размеру грудной
клетки на уровне 5—6-го грудных позвонков по прямой рентгенограмме;
• массивное поражение селезенки (наличие пяти и более очагов, диффузная инфильтрация органа);
• наличие отдельных лимфоузлов диаметром более 5 см.
Химиотерапия.Лечение больных ЛХ всегда начинается с полихимиотерапии! И только у больных с
ΙΑ стадией без факторов риска и гистологическим вариантом лимфоидного преобладания
проводится облучение пораженной зоны в суммарной очаговой дозе 30—36 Гр. Для больных JIX с
благоприятным и промежуточным прогнозом стандартной схемой полихимиотерапии является
схема
ABVD, а для лечения больных с неблагоприятным прогнозом —схема ВЕАСОРР.
• Схема ABVD
Доксорубицин — 25 мг/м2 внутривенно 1-й и 14-й дни.
Блеомицин — 10 мг/м2 внутривенно 1-й и 14-й дни.
Винбластин — 6 мг/ внутривенно 1-й и 14-й дни.
Дакарбазин — 375 мг/м2 внутривенно 1-й и 14-й дни.
Интервал между курсами - 2 недели. Начало следующего
цикла — на 15-й день после предыдущего введения химиопрепарата.
• Схема ВЕАСОРР
Циклофосфамид - 650 мг/м2 внутривенно в 1-й день.
Доксорубицин — 25 мг/м2 внутривенно в 1-й день.
Этопозид - 100 мг/м2 внутривенно 1-й и 2-й, 3-й дни.
Прокарбазин — 100 мг/м2 внутрь 1-7-й дни.
Преднизолон — 40 мг/м2 внутрь 1—14-й дни.
Винкристин — 1,4 мг/м2 внутривенно в 8-й день.
Блеомицин — 10 мг/м2 внутривенно в 8-й день.
Начало очередного курса через 7 дней после окончания
приема преднизолона или на 22-й день от начала предыдущего
курса.

120
К группе с благоприятным прогнозом относятся больные с I и II стадиями без факторов риска.
Лечение начинается с химиотерапии— 2 курса ABVD. Интервал между курсами химиотерапии — 2
недели. Далее через 2—3 недели после завершения химиотерапии проводится облучение зон
исходного поражения: РОД — 2 Гр 5 раз в неделю; СОД — 30 Гр при полной регрессии опухоли, 36
Гр — при частичной регрессии. В группу с промежуточным прогнозом включаются больные с I и II
стадиями при наличии хотя бы одного фактора риска. Вначале проводятся 4 курса ABVD с
интервалом между курсами 2 недели. Через 2—3 недели после завершения полихимиотерапии
предпринимается облучение зон исходного поражения: РОД — 2 Гр 5 раз в неделю, СОД — 30 Гр
при полной резорбции опухоли, 36 Гр — при частичной регрессии.
В группу с неблагоприятным прогнозом включаются больные с III и IV стадиями. Лечение начинается
с полихимиотерапии: 8 курсов ABVD или ВЕАСОРР с интервалами между курсами 2 недели. Через 3
недели после окончания полихимиотерапии предпринимается облучение зон нодального
поражения: РОД — 2 Гр 5 раз в неделю, СОД — 30 Гр при полной резорбции опухоли, 36 Гр — при
частичной регрессии. Облучению подвергаются очаги поражения скелета.
Для лечения первично-резистентных больных и больных с непрерывно-рецидивирующими формами
заболевания применяется высокодозная химиотерапия под защитой аутотрансплантации костного
мозга или стволовых клеток.
Прогноз. Применение современных схем химиолучевого лечения позволяет получить пятилетнюю
выживаемость у больных с благоприятным прогнозом в 90—100% случаев, с промежуточным
прогнозом — 80% с случаев, с неблагоприятным прогнозом — в 50—70% случаев.

Лечение неходжкинских лимфом.

В процессе лечения больных агрессивными и ин-
долентными злокачественными лимфомами реализуются две
главные задачи:
• достижение максимальной выживаемости;
• улучшение качества жизни больных.
Лечение агрессивных злокачественных лимфом
Агрессивные злокачественные лимфомы при наличии ряда благоприятных прогностических
факторов могут быть излечены в 30—40% случаев. Индивидуальное прогнозирование клинического
течения заболевания проводится на основе оценки МПИ и (или) шкалы опухоли (Tumor Scor).
Определение прогноза заболевания по МПИ осуществляется путем выявления и измерения
указанных показателей (каждый неблагоприятный признак оценивается в 1 балл) с последующей
суммацией прогностических баллов. При суммарном прогностическом балле 0—2 прогноз течения
HXJI благоприятный, 3—5 — неблагоприятный, при значениях от 2 до 3 баллов прогноз считается
неопределенным. В случаях выделения значительной группы больных с неопределенным
для более полной оценки прогноза течения HXJI может быть использован другой индекс — шкала
опухоли (Tumor Scor), включающий пять параметров: стадия и общие симптомы болезни по Ann
Arbor, размер опухоли, уровень ЛДГ и р2-микроглобулина.

К неблагоприятным признакам по шкале опухоли относят наличие III, IV стадии, В-симптомов,

размер опухоли более 7 см, уровень ЛДГ выше нормы в 1,1 раза, уровень β2 — микроглобулина
выше нормы в 1,5 раза. Больные с суммарным прогностическим баллом выше трех относятся в
группу с плохим прогнозом, с суммарным баллом менее трех — в группу с благоприятным
прогнозом. Полученные данные используются при выборе индивидуальной
терапии.
Лечение больных агрессивными лимфомами с благоприятным прогнозом
Эту группу составляют больные с МПИ 0—1 или 0—2 балла или менее 3 баллов по шкале опухоли
(Tumour Score). Стандартом лекарственной терапии считается схема АСОР (CHOP), которая
включает:
Циклофосфан — 750 мг/м2 внутривенно 1-й день;
Доксорубицин — 50 мг/м2 внутривенно 1-й день;
Онковин (винкристин) — 1,4 мг/м2 (макс. 2,0) внутривенно 1-й день;
Преднизолон — 40 мг/м2 внутрь с 1-го по 5-й день.
Курсы полихимиотерапии проводят каждые 3 недели
(21 день от начала предыдущего). Главная цель химиотерапии — достигнуть состояния полной
ремиссии заболевания на начальных этапах лечения, так как это коррелирует с повышением

121
показателей общей выживаемости. При частичной регрессии опухолевого процесса лекарственная
терапия обязательно дополняется компонентом лучевого лечения зон поражения.
Лечение рецидивов агрессивных неходжкинских лимфом
В подавляющем большинстве случаев рецидивы злокачественных лимфом носят генерализованный
характер. Тактика лечения рецидива или прогрессирования зависит от множества факторов:
гистологического типа опухоли, предыдущего лечения и чувствительности к нему, ответа на терапию
первой линии, возраст больного, общесоматический статус, состояние сердечно-сосудистой и
мочевыделительной системы, состояние костного мозга. В целом терапия рецидива или
прогрессирования должна включать новые препараты, которые
не использовались в первой линии лечения.
Альтернативным методом является высокодозная химиотерапия. Высокодозная химиотерапия с
трансплантацией стволовых кроветворных
клеток показана больным с хорошим общесоматическим
статусом.
Лечение ицдолентных злокачественных лимфом
В настоящее время не существует определенных стандартов в тактике лечения индолентных
злокачественных лимфом, так как эта группа опухолей одинаково чувствительна ко всем известным
методам терапии онкологических заболеваний, но в итоге излечения не наступает. Традиционная
химиотерапия легко приводит к полным ремиссиям, которые непродолжительны и несмотря на
лечение болезнь непрерывно рецидивирует.
Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения очень эффективна при 1-й или 1Е стадии
заболевания. При маленьких опухолях (менее 5 см в диаметре) суммарная доза лучевой терапии 20
—25 Гр на опухолевый очаг считается достаточной. При 2-й, 3-й и 4-й стадии лучевую терапию
дополняют лекарственными методами и суммарная доза лучевой терапии 30—36 Гр является
стандартной.
Противопоказанием к тактике является появление симптомов интоксикации (В-симптомов) и
признаков прогрессирования заболевания в течение последних трех месяцев или появление
любых экстранодальных опухолевых поражений. Лечение начинают со стандартных схем
химиотерапии. Можно использовать монохимиотерапию хлорбутином внутрь в дозе 5 мг в 1, 2-й и
3-й дни с одновременным приемом преднизолона в дозе 75 мг в 1-й день, 50 мг — 2-й день и 25 мг
— 3-й день лечения по схемам CVP составляет 1,5—3 года.
Курсы лекарственной терапии следует проводить до полной ремиссии. Завершающим этапом
лечения является лучевая терапия, которую назначают по определенным показаниям.
Применение поддерживающей терапии интерфероном в дозе 3 млн ME подкожно 3 раза в неделю
в течение 18 месяцев действительно улучшает показатели безрецидивной выживаемости, но не
влияет на показатели общей выживаемости больных индолентными неходжкинскими лимфомами.

122