ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Пальчун Владимир
Тимофеевич -

ппофьссор, член-корреспондент
РАМН, академик Международ-
ной академии оториноларинго-
логии, хирургии готовы и л ей,
заслуженный деятель чауки РФ,
заведующий кафедрой ЛОР-бо-
лезней Российского государст-
венного медицинского универ-
ситета Под его руководством
защищены 54 кандидатских и 2
докторских диссспаций. В.Т
Пальчун является председа-
телем правления Московского
научно-практического общества
оториноларингологов и главным
редактором журнала «Вестник
оторь.-u ларингологии»
 В Т Пальчун — автор 400 на-
учных работ, среди которых 9
моно. рафий и 4 учебника. Он
имеет 30 авторских свидетельств
и патентов. За научно-практиче-
ские разработки награвден зо-
лотой, серебр.ной и бронзовой
медалями ВДНХ.

Крюков Андрей Ив1 нович —

ака
демик Академии безопасности
обороны и правопошдка, доктор
мед. наук, профессор, директор
Москоьского научно-иссле-
довательско сп тута уха,
горла и носа МЗ РФ Под
егс ру- к >водствсм
защищены одна докторская
и rpi кандидатские
диссертации. А. И Крюков
— автор 90 научных {Шот,
в том числе 10 патентов,
одного учеб- ■ика
(соавт<..) и учебного кино-
фильма «Заболевания носа
и околоносовых пазух»
(соавтор сценапия),
удостоенного премии
5азелыжсго фестиваля нау
шых и научно популярных
фильмов, заместитель
главного рецакп >р<
журнала «Чсстник
оториноларингологии»
 .РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

В.Т.Пальчун, А.И.Крюков

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

МОСКВА "МЕДИЦИНА' 2001

УДК 616.21 /.28(035.3) ББК 56.8 П14
 Пальчун В.Т., Крюков А.И.
П14 Оториноларингология: Руководство для врачей.
— М.: Медицина, 2001. — 616 е.: ил. ISBN 5-
225-04612-6
В руководстве представлены материалы по истории
возникновения и развития оториноларингологии. В первом
разделе с позиций клиники рассмотрены анатомические,
физиологические и функциональные особенности верхних
дыхательных путей, слухового и вестибулярного анализаторов.
На основании этого материала изложены классические методы
исследования каждого JlOP-органа. Во второй части
последовательно описаны заболевания носа и околоносовых
пазух, глотки, гортани, уха. Отдельно представлены
неврологические осложнения и сепсис, опухоли JlOP-органов,
специфические заболевания (туберкулез, сифилис, грану-
лематоз Вегенера, дифтерия, СПИД). Рассмотрены вопросы
профессионального отбора в оториноларингологии. Даны
методические рекомендации по обследованию и составлению
истории болезни больного в стационаре.
Для оториноларингологов и врачей общей практики.

Palchun У.Т., Kryukov A.I.

Otorhinolaryngology: Guidelines for
Physicians. — M.: Me- ditsina, 2001. ISBN 5-
225-04612-6
The guide contains information on the history of
otorhinolaryngology. Part I presents clinical aspects of anatomic,
physiologic and functional features of the upper respiratory tracts,
acoustic and vestibular analyzers. Classic methods of examination of
each ENT-organ are outlined. Part II describes diseases of the nose,
paranasal sinuses, larynx, pharynx, ear. Separate chapters consider
neurological complications and sepsis, ENT tumors, specific diseases
(tuberculosis, syphilis, Wegener's granulomatosis, diphtheria, AIDS),
occupational selection in otorhinolaryngology. Guidelines are
provided on examination of patients and documenting case records in
hospital.
Intended for otorhinolaryngologists and general practitioners.
ББК
56.8

ISBN 5-225-04612-6 © В.Т.Пальчун,

А.И.Крюков, 2001

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не

может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного письменного разрешения
издателя.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД — артериальное давление
АДС — адсорбированная дифтерййно-столбнячная
сыворотка АДСм — адсорбированная дифтерийно-
столбнячная сыворотка
модернизированная АКДС — адсорбированная"
коклюшно-дифтерийно-столбнячная сыворотка
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВКК —
врачебно-консультативная комиссия ВТЭК. — врачебно-
трудовая экспертная комиссия ДВС-синдром — синдром
диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ДСВП — длиннолатентные слуховые вызванные
потенциалы
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
КСВП — коротколатентные слуховые вызванные
потенциалы
КТ — компьютерная томография
НЛА — нейролептаналгезия
ПДС — противодифтерийная сыворотка
РСК — реакция связывания комплемента
СВП — слуховые вызванные потенциалы
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
УВЧ — ультравысокая частота
УФО — ультрафиолетовое облучение
ФУНГ — феномен ускоренного нарастания громкости
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ЭКГ — электрокардиография
ЭЭГ — электроэнцефалография
ПРЕДИСЛОВИЕ

Каждый год в нашей стране происходит

пополнение рядов оториноларингологов молодыми
врачами, только что окончившими медицинские
институты. В оториноларингологию они приходят
после учебы в клинической ординатуре и интер-
натуре, работы в поликлиниках и стационарах.
Становление специалиста продолжается несколько
лет, в течение которых теоретические знания
преломляются в практические навыки,
накапливается личный опыт. Для этого периода
работы молодых врачей мы и подготовили
настоящее руководство, в котором
систематизирована вся нозология специальности,
изложенная с учетом современных данных науки
уже с позиции врача, а не студента. В отечественной
литературе подобных публикаций не было,
последнее издание, в котором были рассмотрены
основные проблемы специальности, вышло 6 лет
назад.
В основу предлагаемого вниманию читателей
руководства легли результаты большой научной
работы авторов, а также их богатый (30-летний)
опыт врачебной и педагогической работы на базе
ЛОР-клиники Российского государственного меди-
цинского университета и Московского научно-
исследовательского института уха, горла и носа МЗ
РФ. Ими проведены тысячи операций на ЛОР-
органах, включая и наиболее современные
микрооперации на ухе, эндолимфатическом мешке,
околоносовых пазухах, полостях носа и гортани и
т.д., обучены оториноларингологии сотни молодых
врачей (ежегодно в клинике и институте
специализируются 30—40 клинических
ординаторов, интернов, аспирантов).
Настоящее руководство предназначено прежде
всего для молодых, начинающих врачей, но в то
же время представит интерес и для опытных
спициалистов — аллергологов и офтальмологов,
поскольку в нем освещены современные
взгляды на стратегические и тактические
подходы в оториноларингологии
 .ВВЕДЕНИЕ

Рассмотрение истории оториноларингологии включает

ознакомление с факторами, способствовавшими ее зарождению,
этапами развития и состоянием в настоящее время. Оторинола-
рингология является одним из важнейших разделов медицины,
она возникла и развивалась вместе с общей дл^рсех дисциплин
медицинской практикой на заре развития человечества тысячи
лет назад, что подтверждается лишь археологическими наход-
ками и обнаруженными следами деятельности человека в тот
период, так как письменность появилась значительно позже. В
древних письменах уже содержались сведения о лечении за-
болеваний различных органов, в том числе и верхних дыхатель-
ных путей. Однако только через многие века в трудах древне-
греческого врача Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) и его учеников
впервые в истории были обобщены разнообразные сведения по
медицине, в том числе о болезнях уха, горла и носа, в сочетании
с собственным опытом. Общепризнано, что Гиппократ заложил
основы врачебного дела, поэтому его называют отцом медицины.
В более поздних трудах К.Цельса (I—II вв. н.э.), Ги де Шо- лиака
(XIV в.) и других ученых приводятся уже более подробные
сведения о строении, функциях и болезнях носа, глотки и уха.
Однако в этот период медицина была малодифферен-
цированной, лишь в конце эпохи средневековья наблюдается
значительный прогресс в развитии медицины, происходит ее
разделение на отдельные специальности, что в первую очередь
связано с изучением анатомии человека. В известных трудах
А.Везалия (1514—1564), в частности, рассмотрено общее строе-
ние уха, Б.Евстахий (1510—1574) описал слуховую трубу,
барабанную струну и мышцы среднего уха, Г.Фаллопий "{1523
—1562) — канал лицевого нерва, ушной лабиринт, барабанную
полость, А.Вальсальва (1666—1723) в «Трактате об ухе
человека» (1704) изложил анатомию уха и уточнил многие
анатомические особенности строения этого органа. Он ввел в
практику метод самопродувания среднего уха, названный его
именем, который широко применяется и в настоящее время. В
России впервые М.Амбоди- ком в словарях по хирургии (1780),
анатомии и физиологии (1783) обобщена
оториноларингологическая терминология.
Таким образом, оториноларингология зародилась в древние
времена как часть медицины, по мере выделения специальностей
она вошла в хирургию. Следующим этапом развития стало
выделение оториноларингологии в самостоятельную, отдельную
от хирургии медицинскую дисциплину.
Факторами, предопределившими это, были: 1) непосредст-
венная анатомическая близость полостей носа, глотки, гортани и
уха и наличие сообщения между ними. При этом важно и то
10
обстоятельство, что слизистая оболочка этих органов переходит
из одного в другой; 2) физиологическая взаимосвязь: при дыха-
нии воздух проходит через нос, глотку и гортань, очищается,
согревается и может входить (и выходить) в среднее ухо благо-
даря определенным механизмам. Этиология и патогенез забо-
леваний этих органов во многом взаимосвязаны и взаимообу-
словлены; 3) нос, глотка, гортань и ухо представляют собой глу-
бокие сообщающиеся продолговатые полости с ограниченным
наружным доступом, что объединяет методы их осмотра.
Последним событием, послужившим толчком к выделению
оториноларингологии как самостоятельной отрасли медицины,
явилось создание метода однотипного освещения и осмотра
верхних дыхательных путей и уха. Вначале Крамер создал кон-
струкцию, в которой луч света от искусственного источника
(ранее применялся солнечный свет) проходил через цилиндр и
линзу, что обеспечивало его централизацию. Однако этот метод
по ряду причин начали применять значительно позже. Более
простую методику в 1841 г. предложил практиковавший врач
Гофман. Он модифицировал ранее применявшийся способ ос-
вещения этих органов с помощью зеркала, однако при этом
зеркало закрывало поле зрения и осмотр был неполным. Гофман
счистил амальгаму на небольшом участке зеркала в виде кружка,
через который врач мог осматривать полость, освещенную
светом, отраженным от зеркала. При этом ось зрения находилась
в центре светового пучка. Впоследствии стали использовать
круглое вогнутое зеркало с отверстием в центре, которое с
помощью повязки крепили к голове [Трельч А., 1829—1890]. Это
зеркало получило название «лобный» рефлектор. В таком виде
его применяют и в настоящее время.
Зеркало Гофмана вначале применяли для осмотра уха, ис-
пользуя ушную воронку (которую предложили Нейбург, Груббер
и др.), затем, по-видимому, из ушной воронки сделали носовой
расширитель (Френкель, Дюплей, Штейн и др.), позволяющий
производить достаточно полный осмотр внутреннего носа и
лечебные манипуляции в нем.
Завершающим этапом создания методик осмотра верхних
дыхательных путей и уха явилось изобретение непрямой ларин-
госкопии профессором пения Мануэлем Гарсия из Лондона в
1854 г. Пытаясь увидеть орган, издающий звуки, он использовал
прикрепленное к ручке маленькое зеркальце, которое подводил к
основанию язычка мягкого неба. Стоя перед большим зеркалом и
используя отраженный свет, падавший на зеркальце, на-
ходившееся во рту, он увидел в большом зеркале это зеркальце, в
котором была видна внутренняя поверхность гортани. Этот
метод быстро оценили медики. Уже в 1861 г. в России К.Раухфус
(Санкт-Петербург), а затем И.Заборовский (Москва) сообщили в
печати о применении непрямой ларингоскопии (так назвали
метод) и возможности выполнения с ее помощью внутригортан-
11
ных оперативных вмешательств. В последующем этой проблеме
были посвящены работы Т.Турно (1861), И.Жуковского (1861), а
в 1884 г. было опубликовано руководство, посвященное исполь-
зованию ларингоскопии в диагностике и лечении заболеваний
гортани, известного общего хирурга В.Никитина.
Наконец, в 1859 г. Чермак предложил заднюю риноскопию,
которую выполняют подобно непрямой ларингоскопии, но ис-
пользуют зеркальце еще меньших размеров на ручке, которое
проводят за язычок мягкого неба, и при этом оно обращено под
углом в 45° в сторону носоглотки. Пучок света от рефлектора,
отражаясь в этом зеркальце, освещает носоглотку, и, поскольку
ось зрения находится в центре этого пучка, изображение попа-
дает в глаз исследователя.
Таким образом, были созданы все условия для формирования
и развития самостоятельной дисциплины, которая была названа
«оториноларингология» (от греч. otos — ухо, rhinos — нос,
pharyngos — глотка и laryngos — гортань), сокращенно — ЛОР
(в этой аббревиатуре глотка и гортань объединены в одно поня-
тие — горло). Однако в течение нескольких десятилетий сущест-
вовали и развивались отдельно отиатрия и риноларингология, и
лишь вначале XX в. они были объединены в одну дисциплину.
Одним из основоположников отиатрии в Западной Европе
является А.Политцер (1835—1920), который создал крупный
специализированный научный и практический центр в Вене. Его
основные труды (руководство, атлас) посвящены проблемам
отиатрии. В XIX в. возникают и развиваются оторинола-
рингологические центры во Франции, Англии, а в конце столе-
тия — в Германии, Австрии и России. В этот период были сде-
ланы открытия в разных областях оториноларингологии. Так,
Купер (1768—1841) осуществил пункцию верхнечелюстной па-
зухи через зубную альвеолу и переднюю стенку при гайморите, а
в России К.Цим в 1880 г. разработал метод пункции этой пазухи
через нижний носовой ход. В 1884 г. русский врач В.Анреп
предложил способ местной аппликационной анестезии слизи-
стой оболочки кокаином, а впоследствии А.В.Вишневский и
А.Д.Сперанский — метод инфильтрационной анестезии, что
позволило производить обширные операции на ЛОР-органах. В
1844 г. Гушке описал гистологическое строение барабанной
перепонки, в 1851 г. итальянец Корти (1822—1876) впервые со-
общил о строении улиткового рецептора, который назвали его
именем — кортиев (спиральный) орган. Анатомические и фи-
зиологические исследования улиткового рецептора позволили
Гельмгольцу (1821 — 1894) создать резонансную, или простран-
ственную, теорию слуха (1863 г.), которую в ее основе и в на-
стоящее время признают верной.
В России первое лечебное ушное отделение было создано в
Петербурге уже в 1850 г. (Ф.П.Онкель, 1814—1879). В этот же
период в частных клиниках Петербурга и Москвы проводили
12
приемы больных с заболеваниями уха. В конце XIX в. Н.И.Пи-
рогов при исследовании замороженных трупов с помощью рас-
пилов в трех плоскостях описал, в частности, особенности ана-
томии и топографии ЛОР-органов, а также лимфаденоидное
глоточное кольцо (независимо от Вальдеера), которое называется
кольцом Вальдеера — Пирогова. Немецкий отолог Г.Шварце
разработал технику простой трепанации сосцевидного отростка.
Кюстер (1889) расширил эту операцию благодаря очень важному
дополнению: он предложил снимать заднюю костную стенку
слухового прохода и тем самым объединять в одну полость
область сосцевидного отростка и слуховой проход. Санирующая
операция на среднем ухе приобрела завершенный вид после
предложения Цауфаля снимать латеральную костную стенку
аттика. Эта операция была названа радикальной. В настоящее
время она стала более щадящей: слуховые косточки и слизистую
оболочку медиальной стенки барабанной полости не удаляют,
поэтому операция стала называться слух- сохраняющей
санирующей операцией на среднем ухе.
Крупнейшие терапевты страны способствовали становлению
и развитию рождающейся специальности. Д.И.Кошлаков — уче-
ник С.П.Боткина стал первым в России профессором ларинго-
логии, а второй его ученик А.Ф.Пруссак — первым профессором
отиатрии. Объединение отиатрии, ларингологии и ринологии
осуществил также ученик С.П.Боткина — Н.П.Симановский в
1892 г., а в 1893 г. он же добился включения уже объединенной
дисциплины в обязательный курс преподавания студентам в Пе-
тербургской военно-медицинской академии, в то время как в ев-
ропейских странах такого преподавания еще не было. В 1903 г.
Н.П.Симановский основал в Петербурге первое научное обще-
ство по ушным, носовым и горловым болезням, а в 1909 г. он
начал издавать первый по этой специальности журнал «Вестник
ушных, носовых и горловых болезней». Его учениками были
B. И.Воячек, М.Ф.Цытович, Н.В.Белоголовое,
Н.М.Асписов и др., ставшие впоследствии виднейшими учеными
и организаторами в оториноларингологии. Н.П.Симановского
заслуженно считают патриархом оториноларингологии в России.
В это же время — конец XIX — начало XX в. — в Москве на
базе Старо-Екатерининской больницы видный хирург Е.М.Сте-
панов организует факультативное чтение лекций по оторинола-
рингологии, строит отдельный корпус для ЛОР-отделения, где
была создана лечебная и научная база для подготовки оторино-
ларингологов. Соратник Е.М.Степанова проф. С.Ф.Штейн также
организует строительство ЛОР-клиники (впоследствии она
длительное время была клинической базой 1-го Московского
медицинского института им. И.М.Сеченова — в настоящее время
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова). В
Московском университете работали приват-доцентами

13
C. С.Преображенский (изучал проблему
глухоты и тугоухости) и
Е.Н.Малютин (заложил основы фониатрии). В 1892 г. вышел
первый русский учебник по оториноларингологии М.С.Жир-
мунского. В 1908 г. в Петербурге и в 1910 г. в Москве состоялись
Всероссийские съезды оториноларингологов, которые с
определенной периодичностью (обычно через 5 лет) проводят до
настоящего времени.
В первой половине XX в. большой вклад в отечественную
оториноларингологию внес В.И.Воячек, труды которого посвя-
щены изучению патологии внутреннего уха, особенностям ока-
зания помощи больным и раненым в военное время, усовер-
шенствованию техники различных операций на JIOP-органах.
Его последователем стал К.Л.Хилов, который разрабатывал
проблемы физиологии и патологии вестибулярного аппарата. Он
награжден международной премией Пуркинье за монографию
«Орган равновесия». Основные положения этой книги актуальны
и в настоящее время. Видный ученый и общественный деятель
Л.Т.Левин заведовал кафедрой оториноларингологии в
Ленинградском институте усовершенствования врачей. Он вы-
пустил в свет капитальное руководство «Хирургические болезни
уха». Впоследствии эту кафедру возглавил В.П.Ермолаев,
опубликовавший обширные материалы по фониатрии и клини-
ческой аудиологии. В 1-м Московском медицинском институте
(теперь — Медицинская академия имени М.Н.Семеченова) в
развитие оториноларингологии большой вклад внесли
А.Ф.Иванов и А.Г.Лихачев, издавшие ряд научных работ по
различным вопросам специальности. В этом же институте ка-
федрой оториноларингологии руководил академик АМН СССР
Н.А.Преображенский, в течение ряда лет возглавлявший Всесо-
юзное научное общество оториноларингологов и опубликовав-
ший работы по различным вопросам специальности. Руководи-
телем второй кафедры этого института был проф. Я.С.Темкин,
ученый с мировым именем, занимавшийся изучением поражений
органа слуха. Его фундаментальная монография «Тугоухость и
глухота» и другие работы переведены на немецкий и английский
языки, он провел обширные исследования по изучению
профессиональной патологии слуха, является соавтором
учебника для студентов.В 1919 г. кафедру болезней уха, горла и
носа во 2-м Московском медицинском институте (с 1993 г. —
Российский государственный медицинский университет)
организовал и возглавил крупный ученый и общественный
деятель Л.И.Свержевский (1867—1941). Он был организатором
Всероссийского (1933) и Всесоюзного (1940) научных съездов
оториноларингологов, создателем и первым руководителем
Московского института уха, горла и носа (1936), организатором
и первым главным редактором журнала «Вестник
оториноларингологии» (1936), который издается и в настоящее
14
время. Деятельности Л.И.Свержевского и его научной школы
посвящена диссертационная работа М.Голосовского (1964).
Большая плеяда ученых вышла из Мос- ковского научно-
исследовательского института уха, горла и носа МЗ РФ.
Крупный ученый в области отоневрологии, заслуженный
деятель науки РФ, профессор А.С.Благовещенская опубликовала
ряд монографий и научных статей, в которых представила
разработанные ею отоневрологические характеристики при ото-
и риногенных неврологических осложнениях.
Последователем А.И.Свержевского и его преемником на ка-
федре и в редакции журнала был Б.С.Преображенский (1892—
1970) — один из наиболее крупных организаторов оторинола-
рингологии в стране. Он длительное время руководил Москов-
ским научным обществом оториноларингологов, был главным
редактором центрального по специальности журнала «Вестник
оториноларингологии», организатором и участником научных
съездов, автором многочисленных научных работ. Монографии,
книги и статьи заслуженного деятеля науки, академика АМН
СССР Б.С.Преображенского посвящены различным вопросам
специальности. Особенно большое внимание он уделял
изучению проблем тухоухости и глухоты, тонзиллярной патоло-
гии и аллергии в оториноларингологии. Он соавтор учебника и
многих руководств по оториноларингологии.
В последующем были организованы кафедры и клиники
оториноларингологии при всех медицинских институтах. Их
возглавили крупные ученые, которые внесли большой научный и
практический вклад в развитие оториноларингологии. Среди них
(кроме уже названных) были М.Ф.Цытович (1869—1936),
проводивший исследования по изучению физиологии верхних
дыхательных путей, Н.М.Асписов (1877—1952) — автор работ
по лабиринтологии, С.А.Проскуряков, который предложил много
вариантов восстановительных операций на ЛОР-органах.
Разносторонний ученый-клиницист, блестящий хирург, заслу-
женный деятель науки, заведующий кафедрой оториноларинго-
логии Московского института последипломного образования
В.С.Погосов внес весомый вклад в ЛОР-онкологию. Его труды
по этой проблеме признаны во всем мире.
В нашей стране имеются два научно-исследовательских ин-
ститута оториноларингологии — в Москве (директор — проф.
А.И.Крюков) и Санкт-Петербурге (директор — проф. Ю.К.Янов).
При каждом медицинском институте организована кафедра
оториноларингологии, как правило, имеющая лечебную базу в
крупной больнице, в составе практически каждой больницы
имеется специализированная ЛОР-служба. Все это обеспечивает
возможность оказания доступной и квалифицированной помощи
по оториноларингологии всему населению, создает условия для
научной работы, повышения квалификации, обучения студентов,
т.е. развития специальности.
15
 Таким образом, оториноларингология, зародившись как
самостоятельная дисциплина в середине XIX в., превратилась в
настоящее время в важнейший раздел медицины.
Часть I

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ФИЗИОЛОГИЯ ВЕРХНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-
ОРГАНОВ

Оториноларингология — наука и практическая дисциплина о

заболеваниях уха, носа, глотки и гортани (сокращенно — ЛОР).
Учитывая прикладной характер руководства, целесообразно
основному содержанию — описанию болезней — предпослать
сведения по клинической анатомии, физиологии и методах
исследования названных органов. Поскольку заболевания ЛОР-
органов нередко взаимосвязаны с патологией рядом
расположенных пищевода и трахеи, необходимо изложить также
некоторые вопросы, касающиеся строения и функций этих
органов.
Глава 1 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ФИЗИОЛОГИЯ НОСА И
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

1.1. Клиническая анатомия наружного носа

Hoc (nasus) состоит из наружного носа и носовой полости.
Наружный нос (nasus externus) представлен костно-
хрящевым остовом в форме пирамиды (рис. 1.1), покрытым
кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу), спинку,
скаты и крылья.
Костная часть остова состоит из парных плоских носовых
костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с
передней носовой остью образуют грушевидное отверстие
лицевого скелета. Хрящевая часть остова состоит из парных
треугольных и крыльных, а также добавочных хрящей; крылья
носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы.
16
Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Пере-
гибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает стенки
преддверия носа (vestibulum nasi) на протяжении 4—5 мм. Здесь
на коже имеется большое количество волос, что обусловливает
возможность возникновения фурункулов и сикоза. В области
крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и
суживающие вход в нос.
Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, характеризуется
обильным кровоснабжением: к нему идут анас- томозирующие
между собой ветви от верхнечелюстной и глазничной артерий, из
системы наружной и внутренней сонных артерий
соответственно. Вены наружного носа отводят кровь через
переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в
большом количестве — по венам носовой полости, далее через
глазничные вены в венозное сплетение крылонебной ямки
(plexus pterygoideus) и в кавернозный синус (sinus caver- nosus),
среднюю мозговую (v.meningea media) и затем во внутреннюю
яремную (v.jugularis interna) вены.
Лимфоотток из наружного носа осуществляется в основном в
подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наружного носа
иннервируются веточками лицевого нерва (n.facialis), кожа —
первой (глазной нерв — n.ophtalmicus) и второй
(верхнечелюстной нерв — n.maxillaris) ветвями трой-

Рис. 1.1. Наружный нос.

а — вид спереди: 1 — носовая кость; 2 — лобный отросток
верхней челюсти; 3 — треугольный боковой хрящ; 4 —
большие хряши крыльев носа; 5 — хрящ перегородки носа,
б — вид сбоку: 6 — сесамовидный хрящ

17
.
ничного нерва, надглазничным (n.supraorbitalis) и подглазнич-
ным (n.infraorbitalis) нервами.
Пластическая кожно-хрящевая структура передней части
наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его
в стороны без последующей стойкой деформации. Однако
сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто
сопровождается переломами носовых костей, нередко со
смещением отломков, а при более сильной травме — переломом
лобных отростков верхней челюсти.

1.2. Клиническая анатомия полости носа

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью
рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон — между
парными верхними челюстями и парными решетчатыми
костями. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две
половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носо-
глотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя
воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной,
решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые со-
общаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1.2). Носовая
полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную
и латеральную; кзади полость носа посредством хоан
сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и со-
общается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).
Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя
небными отростками верхней челюсти и на небольшом участке
кзади — двумя горизонтальными пластинками небной кости
(твердое небо). По сродней линии эти кости соединены по-
средством шва. Нарушения этого соединения приводят к раз-
личным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина
губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется
носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость
рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирую- щая
в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно
иметь в виду при выполнении подслизистой резекции
перегородки носа и других операций в этой области, чтобы из-
бежать значительного кровотечения. У новорожденных дно
полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые
располагаются в теле верхней челюсти.
Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована
носовыми костями, в средних отделах —- решетчатой пластин-
кой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольшая
часть крыши), задние отделы образованы передней стенкой
клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой пластинки
19
 проходят нити обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит
на черепной поверхности решетчатой пластинки. Нужно иметь в
виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой
фиброзное образование, которое окостеневает лишь к 3 годам.
Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi),
состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис.
1.3). Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой
(lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer),
хрящевой — четырехугольным хрящом, верхний край которого
образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа
кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща
имеется видимая снаружи кожно-перепончатая подвижная часть
перегородки носа (septum mobile). У новорожденного
перпендикулярная пластинка решетчатой кости представлена
перепончатым образованием, окостенение которого
заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не
находится точно в срединной плоскости. Значительные ис-
кривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у мужчин,
могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует
отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ши-
рины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной
щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше
ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху.
Строение латеральной (наружной) стенки полости носа
более сложное (рис. 1.4). В ее формировании принимают участие
в передней и средней частях медиальная стенка и лобный
отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная
поверхность решетчатой костИ, в задней части, образуя края
хоаны, — перпендикулярный отросток небной кости и крыло-
небные отростки клиновидной кости. На наружной (латеральной)
стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales):
нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя
(concha superior). Нижняя раковина — самостоятельная кость,
линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что
следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и
конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками
решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины
раздут в виде пузыря (conhae bullosa) — это воздухоносная
клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней раковины
имеется вертикальный костный выступ (agger nasi), который
может быть выражен в большей или меньшей степени. Все
носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к
латеральной стенке носа в виде продолговатых уплощенных
образований, другим краем свешиваются книзу и медиально
таким образом, что под ними образуются соответственно
нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна

20
2—3 мм. Небольшое пространство между верхней раковиной и
крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным,

21
 98765 4
Рис. 1 2. Сагиттальный распил носа.

1 — верхний ножовой ход 2 — клиновидная пазуха, 3 — верхняя носовая раковина, 4 —

глоточное устье слуховой грубы, 5 — средний носовой ход 6 — дополнительное соустье
верхнечелюстной пазухи 7 — твердое чебо: 8 — нижняя носовая раковина; 9 — нижний ,
осовой ход 10 — преддверие носа; 11 — средняя носовая раковина; 12 - лобная пазуха и
пуговчатый зонд, введенный в ее просвет через лобно носовой канал

22
 19
а

Г 8
Рис. 1.4. Латеральная стенка полости носа
Рис. 13. Перегородка носа
1 — ели зистая оболочка полости носа, 2 — перпе"цикулярная пластинка решетчатой
кости: 3 — треугольный боковой хряи». 4 — четырехуольный хрящ перегородки носа 5 —
малый хрящ крыла носа, 6 - медиальная ножка бппь шого хряща крыла носа. 1 —
носовой гребень. 8 — клиновидный отросток хряща перегородки носа, 9 — сошник а — с
сохраненной структурой рельефа 1 — клиновидная пазуха 2 — до\юлни- тслытя ячейка
клиновидной пазухи; 3 — верхняя носовая раковина 4 вер> ний носовой ход, 5 — средняя
.юсовая раковина; 6 — г юточное устье луховой трубы 7 — носоглотка: 8 — небный
язычок; 9 — язык i0 — твердое небо, 11 — нижний носовой ход 12 — нижняя носовая
раковина; 13 — доп мнительное соустье верхнечелюстной пазухи .4 — крючковидный
отросток; li - полулунная щель 16 — решетчатая булла; 17 — карман решетчатой буллы;
18 — лобная па зуха; (9 — клетки решетчатого лабиринта

23
обычно относят к верхнему носовому ходу Между носовой
перегородкой и носовыми раковинами остается свободное
пространство в виде щели (размером 3—4 мм), которое рас
проегоаняется от дна до крыши носа — общий носовой ход
У новорожденного нижняя раковина спускается цо дна носа,
отмечается относительная узость всех носовых ходов, что
обусловливает быстрое возникновения затруднения носового
дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой
отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным со-
стоянием
На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1
см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины
находится выводное отверстие носотезнпго канала Это от-
верстие образуется после рождения, в случае задержки его от-
крытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к
кистозному расширению канала и сужению носовых ходов Кость
латеральной стенки нижнего носового хода у основания
значительно толще, чем у линии прикрепления нижней рако
вины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной

Рис. 1.4. Продолжение.

24
б — со вскрытыми OKOJIOI'OCOBHIN, пазухами: 20 —.слезный мешочек; 21 — кар-
маны верхнечелюстной гизухи: 22 - носослезнйй канал; 23 — задняя к тетка решетчатого
лабиринта 24 - передние клетки решетчатого лабиринта 25 - обно-носовой канал.

пазухи) Задние концы нижних раковин близко подходят к

глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых
стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может
нарушаться функция слуховых труб и развиваться их за
болевание.
Средний носовой ход располагается между нижней и сред ■ ней
раковинами, на его латеральной стенке находится серповидная
(полулунная) щель (hiatus semilunaris), задний отдел которой
расположен ниже переднего (впервые описан Н И Пироговым). В
эту щель открываются в заднем отделе — верхнечелюстная
пазуха посредством отверстия (ostium maxii- lare), в
передневерхнем отделе — отверстие канала лобной пазухи,
который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при
зондировании лобной пазухи Серповидная щель в заднем отделе
ограничена выпячиванием решетчатого лабиринта (bulla
ethmoidals), а в переднем — крючковидным отростком (processus
uncinatus), который отходит кпереди от переднего края средней
носовой раковины. В средний носовой ход открываются также
передние и средние клетки решетчатой кости.
Верхний носовой ход распространяется от средней раковины
до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На
уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход
открывается клиновидная пазуха посредством отверстия (ostium
sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются также
задние клетки решетчатого лабиринта.
Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки
непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи,
глотку и среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя, который
вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключением
подголосового отдела гортани. Носовую полость можно раз-
делить на два отдела: передний — преддверие носа (vestibulum
nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в свою
очередь делится на две области: дыхательную и обонятельную.
Дыхательная область полости носа (regio respiratoria)
занимает пространство от дна носа кверху до уровня нижнего
края средней раковины. В этой области слизистая оболочка
покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным
эпителием.
Под эпителием находится собственно ткань слизистой
оболочки (tunica propria), состоящая из соединительнотканных
коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое
количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и
трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих
25
серозный или серозно-слизистый секрет, который через
выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки.
Несколько ниже этих клеток на базальной мембране
расположены ба- зальные клетки, которые не подвергаются
десквамации. Они являются основой регенерации эпителия
после его физиологической и патологической десквамации (рис.
1.5).
Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна^,
надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней
единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаро-
вывают вместе с этими образованиями. В области преимуще-
ственно медиального и нижнего отделов нижней раковины,
свободного края средней раковины и их задних концов слизистая
оболочка утолщена вследствие наличия кавернозной ткани,
состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки которых
богато снабжены гладкой мускулатурой и соедини-
тельнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани иногда
могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее заднем
отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью
происходит рефлекторно под влиянием разнообразных
физических, химических и психогенных раздражителей.
Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань,

Рис. 1.5. Строение счизистой оболочки полости носа и околоносовых

пазух.

26
1 — направление мукоцилшрного потока; 2 — слизистая же ieta 3 — надкост ■ ница 4 —
кость, 5 — вена, 6 - артерия: 7 - лртериовенозный шунт; 8 — веноз ный синус. 9 —
потслизисгые капилляры. 10 — бокаловидная летка II — во лосковая клетка; 12 —
жидкий компонент слизи: 13 — вязкий (гелеобразный) компонент слизи

может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверхность

и в оольшей мере согревая воздух), вызывая сужение носовых
ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влияние на
дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные
образования достигают полного развития к 6 годам В младшем
возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда
встречаются рудименты обонятельного органа Якобсона,
располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края
перегородки и 1,5 см от дна носа Здесь мо1ут образовываться
кисты и развиваться воспалительные процессы.
Обонятельная область полости носа (ге- gio olfactona)
расположена в ее верхних отделах, от свода до нижнего края
средней носовой раковины. В этой области слизистую оболочку
покрывает обонятельныи эпителий, общая площадь которого в
одной половине носа составляет около 24 см^. Среди
обонятельного эпителия в виде островков располагается
мерцательный эпителий, выполняющий здесь очистительную
функцию. Обонятельный эпителий представлен обонятельными
веретенообразными, базальными и поддерживающими клетками.
Центральные волокна веретенообразных (специфических)
клеток переходят непосредственно в нервное волокно (fila
olfactoria); верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость
носа — обонятельные волоски. Таким образом,
веретенообразная обонятельная нервная клетка одновременно
является рецептором и проводником. Поверхность
обонятельного эпителия покрыта секретом специфических
труб- чато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез,
который является универсальным растворителем органических
веществ.
Кровоснабжение полости носа (рис. 1.6, а) обеспечивается
конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica),
которая в глазнице отдает решетчатые артерии (aa.ethmoidales
anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы
стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная
артерия полости носа — a.sphe- nopalatina (ветвь внутренней
челюстной артерии из системы наружной сонной артерии), она
выходит из крылонебной ямки через отверстие, образованное
отростками вертикальной пластинки небной кости и телом
основной кости (foramen sphenopalatinum) (рис. 1.6, б), отдает
носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и
всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на
боковой стенке носа вблизи задних концов средней и нижней
27
носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении
операций в этой области. Особенностью васкуляризации
перегородки носа является образование густой сосудистой сети в
слизистой оболочке в области ее передней трети (locus
Kisselbachii), здесь слизистая оболочка нередко бывает
истончена (рис. 1.6, в). Из этого места чаще, чем из других
областей, возникают носовые кровотечения, поэтому оно
получило название «кровоточивая зона носа». Венозные сосуды
сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из
полости носа является его связь с венозными сплетениями
(plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены
носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки,
вследствие чего имеется возможность распространения
инфекции по этим путям и возникновения риногенных
внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др.
Лимфоотток из передних отделов носа осуществляется в
подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних
отделов — в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфа-
тической системы обонятельной области носа с межоболочеч-
ными пространствами, осуществляемую по периневральным
путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется воз-
можность возникновения менингита после операции на ре-
шетчатом лабиринте.

28
 л

Рис. 1.6. Кровоснабжение попости и перегородки носа, основные геморрагические

зоны перегородки носа

а — латеральная стенка попости нога: 1 — заднебоковые носовьн артерии; 2 -

персднебоковая носовая артерия 3 — чосонебная артерия 1 — бопьшая неб наг артериг 5
— восходяшая небиая артерия. 6 — малая небная иртерия 7 — основно небная артерия; б
— медиальная стенка полости носа 8 — передняя решетчатая артерия 9 — пере шяя
артерия перегорс носа; 10 — слизистая оболочка перегородки носа; 11 — верхняя
челюсть 12 — язык 13 — нижняя челюсть; 14 - пубокая аптерия языка, 15 — язычная
артерия; 16 — задняя ар терия перего|:одки носа 17 - продырявленная (ситовидная) i ласти
нка решет чатой кости 18 — ;адняя решетчатая артерия в — кровоснабжение перегород ки
полости носа 19 — зона Киссельбаха 20 — густая сеть анастомозов артерий перегородки
носа и системы внутренней осповно небной артерии.

29
В полости носа различают обонятельную, чувствительную и
секреторную иннервацию Обонятельные волокна (f 11а
ol(асЮг.а) отходят от обонятельного эпителия и через
решетчатую пластинку проникают в полость черепа к
обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом
клеток обоня- тельього тракта (обонятельный нерв)
Парагиппокампальная извилина (gyrus hippocampi), или
извилина морского конька, представляет собой первичный
центр обоняния, кора гиппо-
Рис 1.7. Иннервация полости носа
1 — нерв крылоьидного канала. 2 — подглазничный нерЕ 3 - основн-1 небный нерв; 4 —
заднебоковые носовые четви 5 — основно-небный узел 6 — задне соковые носовыс
четви 7 — чадний небный неов; 8 -- средний небный нерв; 9 — передние небные нерчь:
10 — носонебный HepR 11 — слизистая оболочка носа: 12 — слизистая оболочка
полости рт; 13 — челюстно-подъязычная мышца; 14 — подбородочно-язычная мишща;
I5 — подбородочно-подъязычная мышца; 16 — чепюстно подъязычный нерч" 17 —
мышца напрягающая небную заначеску; 18 — чнутренняя крылочидная мышца; 19 —
язычный нерв: 20 - внутренний крыловидный нерв; 21 — черхний шейный ганглий 22 —
уз юватый гачглий блуждающего нерв;, 23 — 'тдновисочный нерр 24 — уишой узе 1 25 —
барабанная струна- 26 — яремный узел блуждак iero нерва, 27 — 111 пара черепных
нервог (i реддверно-улитковыи нерв): 28 — лицевой нерв: 9 — большой поверхг остный
камечистый нерь. 30 — шжнечелюстной нерь: 31 — полулунный узел; 32 -
верхнечелюстной нерв; 33 — тройничный нерв (большая и малая порции)

кампа (аммонова рога) и передняя леэфоративная субстанция

являются высшим корковым центром обоняния
Чувствительная иннервация полости носа осуществляется
первой (n ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями трой-
ничного нерва (рис 1.7) От первой ветви тройничного нерва
отходят передние и задние решетчатые нервы, которые прони
кают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые
отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в
иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом,
31
от которого отходят задние носовые нервы в основном к
перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазничный
нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной
пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой,
чем объясняется иррадиация боли из области носа и
околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой
оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Симпатическая и
парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух
представлена нервом крылонебного канала (види- ев нерв),
который берет начало от сплетения на внутренней сонной
артерии (верхний шейный симпатический узел) и коленчатого
узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).

1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух

Околоносовые пазухи располагаются вокруг полости носа и
сообщаются с ней (рис. 1.8). Всего четыре пары воздухоносных
пазух: верхнечелюстные, клетки решетчатого лабиринта,
лобные и клиновидные. Различают передние (верхнечелюстные,
лобные, передние и средние клетки решетчатой кости) и задние
(клиновидные и задние клетки решетчатой кости) пазухи. Такое
подразделение удобно, поскольку патология передних пазух
несколько отличается от таковой задних. В частности, передние
пазухи сообщаются с полостью носа через средний носовой
ход, а задние — через верхний, что важно в диагностическом
плане; заболевания задних пазух, особенно клиновидных,
встречаются значительно реже, чем передних.
Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) парные, расположены
в теле верхней челюсти (см. рис. 1.8). Они самые крупные:
объем каждой из них в среднем равен 10,5—17,7 см 3 (от 1,5 до
31,5 см). Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой
оболочкой толщиной около 0,1 мм. Многорядный
цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий сли-
зистую оболочку, функционирует (имеет клиренс) таким обра-
зом, что слизь продвигается по кругу кверху, к медиальному углу
пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом
полости носа. В пазухе различают переднюю и заднюю,
верхнюю и нижнюю, а также медиальную стенки.

32
На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется
углубление — клыковая, или собачья, ямка (fossa
canina). Следует иметь в виду, что при ощупывании
этой стенки через мягкую ткань щеки сразу над
ямкой из кости выходит подглазничный нерв
(n.infraorbitalis). Собачья ямка может быть различной
глубины (в среднем 4—7 мм). При ее значительной
глубине пе-1 2 3 4 5

Рис. 1.8. Околоносовые пазухи.

а — фронтальный разрез полости носа: 1,4 — соустье основной пазухи; 2, 3 — основная
пазуха; 5, 6, 1б, 17 — задние решетчатые клетки; 7 — средний носовой ход, 8 — средняя
носовая раковина; 9, 14 — верхнечелюстная пазуха; 10, 12 — нижний носовой ход; 11 —
перегородка носа; 13 — нижняя носовая раковина; 15 — верхнечелюстной карман
основной пазухи; б — базальный разрез полости носа: 18 — лобные пазухи; 19 — клетки
решетчатого лабиринта; 20 — верхняя носовая раковина; 21 — правая основная пазуха;
22 — левая основная пазуха; 23 — обонятельные щели.
редняя и верхняя стенки пазухи находятся в непосредственной
близости от медиальной. В таких случаях при пункции пазухи
через нижний (и тем более через средний) носовой ход игла
незаметно для хирурга может проникнуть через переднюю или
верхнюю стенку в мягкие ткани щеки или глазницу, что может
привести к развитию гнойных осложнений. В области собачьей
ямки передняя стенка наиболее тонкая.
Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, лишь в ее
верхнем отделе кость может отсутствовать, и тогда в этом месте
стенка представлена только дубликатурой слизистой оболочки.
Медиальная стенка соответствует нижнему и среднему носовым
ходам. В ее переднем отделе проходит носо- слезный канал, а в
верхнем, соответственно среднему носовому ходу, под
орбитальным краем находится отверстие пазухи в полость носа
(ostium maxillare). Иногда имеется не простое отверстие, а канал
длиной несколько миллиметров. Расположение выхода из пазухи
в ее верхнем отделе, его относительная узость (диаметр 2—6 мм)
и в части случаев наличие не отверстия, а канала (или
нескольких отверстий — фонтанел) создают неблагоприятные
условия для оттока отделяемого из пазухи, что способствует
развитию здесь воспалительного процесса. В верхней части
медиальная стенка пазухи граничит с клетками решетчатой
кости, что часто позволяет воспалительному процессу
распространяться в этом направлении.
Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно яв-
ляется и нижней стенкой глазницы; эта стенка наиболее тонкая, в
ней проходят канал нижнеглазничного нерва и одноименные
сосуды; иногда здесь образуются дегисценции (врожденные
расщелины в кости), закрытые лишь слизистой оболочкой. В
связи с этим во время операции можно повредить содержимое
глазницы через такие дегисценции. В некоторых случаях верхняя
и медиальная стенки пазухи находятся на небольшом расстоянии
друг от друга; в таких условиях пункция пазухи через носовой
ход опасна, поскольку игла может проникнуть в глазницу и
вызвать гнойное воспаление в ней.
Нижней стенкой, или дном, пазухи является альвеолярный
отросток верхней челюсти; в большинстве случаев у взрослых
дно пазухи находится ниже дна полости носа. Важно отметить,
что у взрослых ближе всего ко дну пазухи находятся 2-й пре-
моляр и 1-й моляр, в некоторых случаях верхушки корней зубов
выстоят в пазуху и прикрыты лишь слизистой оболочкой. Этим
объясняется нередко наблюдающееся распространение
воспалительного процесса с соответствующих зубов на пазуху.
34
 Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелюстным
бугром, который ограждает спереди крылонебную ямку, где рас-
положены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, внутрен-
няя челюстная артерия, крылонебное венозное сплетение.
Решетчатые пазухи, или решетчатый лабиринт (labyrinthus
ethmoidalis), представлены воздухоносными клетками решет-
чатой кости, которые расположены между лобной и клиновидной
пазухами (см. рис. 1.8). Снаружи решетчатые клетки граничат с
бумажной пластинкой глазницы, а медиальная стенка решетчатой
кости является латеральной стенкой полости носа. Количество,
объем и расположение решетчатых клеток варьируют, в среднем
их 8—10 с каждой стороны. Часто наблюдающиеся варианты
расположения решетчатых клеток — их распространение в
глазницу в передних или задних отделах. В этом случае они
граничат на различном протяжении и с передней черепной
ямкой. Часто встречается также вариант, когда латеральнее
решетчатой пластинки с обеих ее сторон располагаются клетки
решетчатого лабиринта; в этих случаях границей между
полостью черепа и полостью носа являются и решетчатая
пластинка, и свод решетчатой кости. При этом в хирургическом
плане важно отметить, что решетчатая пластинка чаще лежит
ниже, чем свод решетчатой кости по бокам от нее, поэтому при
вскрытии клеток решетчатого лабиринта нужно строго
придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть
в полость черепа через решетчатую кость.
Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости
(рис. 1.9). Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (лицевая),
заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю
(глазничная), большая часть которой является верхней стенкой
глазницы и которая на небольшом протяжении граничит с
клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную
(межпазушную), которая в нижнем отделе обычно расположена
по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны.
Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под
углом. На нижней стенке пазухи кпереди у перегородки
находится отверстие лобно-носового канала, длина которого
около 1 — 1,5 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость
носа не каналом, а отверстием. Обычно канал открывается в
переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе.
Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны, ее объем в
среднем равен 4,7 см3. Иногда одна или обе пазухи отсутствуют,
что важно в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи,
распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты
и перегородки.
Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в теле
клиновидной кости (см. рис. 1.9). В каждой пазухе различают
переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и
внутреннюю стенки. Пазухи разделяет межпазушная перего-
35
родка, или внутренняя стенка. В передней стенке каждой пазухи
имеется выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее в
верхний носовой ход. Такое сообщение пазухи с полостью носа
обусловливает отток отделяемого в носоглотку по ее зад-

6 5 i
Рис. 1.9. Околоносовые пазухи (сагиттальный разрез)
1 — лоЬно-носовой канал; 2 — задние решетчатые клетки 3 - основная пазуха; 4 —
средняя носовая раковина 5 - средний юсовой ход. 6 — нижняя носовая раковина; 7 —
коючковидный отросток; 8 — верхнечелюстная пазуха, 9 — соустье верхнечелюстной
пазухи' 10 — полулунная щель, II — передние решетчатые клетки; 12 — лобная пазуха

г
ней стенке Межпазушная перегородка продолжается кпереди к
перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составляет
свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней по-
верхностью турецкого седла, к этой стенке сверху, кроме ги-
пофиза и зрительного нерва, прилежит часть лобной дили мозга
с обонятельными извилинами Задняя стенка наиболее толстая и
переходит в базилярный отдел затылочной кости. Латеральная
стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая (1—2 мм), с ней
граничат внутренняя сонная артерия и пещеристая пазуха
(sinus cavernosus); здесь проходят глазодвигательный нерв,
первая ветвь тройничного, блоковый и о'.водящий нервы (Ш, IV,
V, VI пары черепных нервов)
У новорожденного имеются только две пары пазух — верх-
нечелюстные и решетчатые, однако и эти пазухи представлены
лишь зачатками Так, верхнечелюстные пазухи представляют
соЬой лишь дивертикулы слизистой оболочки носа в толщу
верхней челюсти у внутренних углов глазниц в виде щели дли-
36
ной 10 мм, шириной и высотой 2—3 мм К 6 годам эти пазухи
приобретают нормальные формы, но размеры их чаще неболь
шие, к 8 годам дно пазух опускается до уровня дна носа и лишь к
12 годам — ниже дна полости носа, как у взрослого. Для
клиники представляет интерес тот факт, что в грудном возрасте
взаимоотношения зубов, глазницы и верхнечелюстной пазухи
имеют значительные особенности. Если у взрослого между
глазницей и зубами находится пазуха, то у ребенка грудного
возраста нижняя стенка глазницы расположена непосредственно
над двумя рядами зачатков молочных и постоянных зубов, а
зачаток пазухи — медиально на некотором отдалении от зубов. С
увеличением возраста ребенка зубы постепенно занимают свое
постоянное место, а верхнечелюстная пазуха принимает
соответствующие размеры и конфигурацию. В раннем детском
возрасте к пазухе ближе всего клык, в возрасте 6 лет радом с
дном пазухи располагаются два премоляра и моляр, которые по
тем или иным причинам могут вызывать заболевание
верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого). К 12 годам жизни
топография названных образований приближается к норме
взрослого человека.
Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформиро-
ваны, однако их число и объем с возрастом увеличиваются,
особенно в период от 3 до 5 лет.
Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутст-
вуют; их формирование начинается к 3—4 годам. Клиновидные
пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками
решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновидной
кости. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего угла
глазницы из передних клеток решетчатой кости; в них врастает
слизистая оболочка носа, одновременно продолжает
рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутренней
кортикальными пластинками лобной кости. В возрасте 6 лет
высота и ширина этих пазух около 8 и 12 мм соответственно; в
ряде случаев может сформироваться лишь одна лобная пазуха,
иногда они обе отсутствуют.

1.4. Клиническая физиология носа и

околоносовых пазух
Различают верхние и нижние дыхательные пути. Нос и око-
лоносовые пазухи, глотка с полостью рта и гортань
относятся к верхним дыхательным путям, трахея, бронхи с
бронхиолами и альвеолы — к нижним.
Нормальным для человека является дыхание через нос. Нос
выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обо-
нятельную функции, а также участвует в регуляции глубины ды-
хания и слезоотделения, гемодинамике головного мозга.
37
 Дыхательная функция носа является частью функции
дыхательного аппарата человека. Во время вдоха,
обусловленного отрицательным давлением в грудной полости,
воздух устремляется в обе половины носа. Поскольку плоскость
ноздрей расположена горизонтально, струя воздуха вначале
направляется вверх, большая часть — по общему носовому ходу,
меньшая — по среднему. В связи с продолжающейся тягой в
сторону хоан основная масса воздуха дугообразно поворачивает
кзади и идет на уровне среднего носового хода, хотя часть
воздушной струи достигает свода носа и здесь поворачивает к
хоанам. При выдохе напор воздуха происходит от носоглотки
через хоаны (расположенные вертикально) к ноздрям, поэтому
основная масса воздуха при выдохе идет на уровне нижнего
носового хода. Таким образом, дыхание осуществляется
преимущественно через дыхательную область (regio respiratoria).
При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что
способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а
также диффузии его в обонятельную область. При выдохе
согретый воздух поступает в пазухи. Около половины (47 %)
сопротивления дыхательных путей приходится на полость носа,
что обусловлено и относительной узостью, изогнутостью
носовых ходов и неровной поверхностью их стенок. Это
сопротивление имеет физиологическое обоснование: давление
струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в
возбуждении дыхательного рефлекса. Если дыхание происходит
через рот, вдох становится менее глубоким, в результате чего
уменьшается количество поступающего в организм кислорода.
При этом уменьшается и отрицательное давление со стороны
грудной клетки, что в свою очередь приводит к нарушению ге-
модинамики черепа (ухудшается отток венозной крови от го-
ловы). Компенсаторные механизмы, особенно у детей, часто
оказываются недостаточными, что обусловливает развитие рада
патологических процессов в нервной, психической, сосудистой,
кроветворной и других системах. В частности, при хроническом
нарушении носового дыхания у детей уменьшается содержание
гемоглобина в крови, снижается цветовой показатель,
увеличивается количество белых кровяных телец и уменьшается
количество эритроцитов, снижается резервная щелочность
крови, изменяются окислительные процессы и др. У взрослых
эти тенденции также имеют место, хотя и выражены в меньшей
степени.
Защитная функция носа представлена механизмами, с
помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается
во время его прохождения по носовым путям при вдохе.
Согревание воздуха осуществляется за счет тепла, идущего
от поверхности стенок носа, площадь которой большая
благодаря неровности стенок. Кавернозные тела, расположенные
в слизистой оболочке нижних и частично средних носовых
38
раковин, представляют собой сосудистый аппа- рат,
предназначенный для согревания воздуха. Холодный воздух как
раздражающий фактор вызывает очень быстрое рефлекторное
расширение кавернозных пространств и заполнение их кровью,
при этом объем раковин значительно увеличивается,
поверхность их также становится больше, соответственно
суживаются носовые ходы. В этих условиях воздух проходит в
полость носа более тонкой струей и обтекает большую
поверхность слизистой оболочки, вследствие чего согревание
идет интенсивнее. Температура наружного воздуха с 20 °С по-
вышается до 36 °С после прохождения его по полости носа до
носоглотки. Согревающий эффект тем больше выражен, чем
ниже температура наружного воздуха.
Увлажнение воздуха в полости носа происходит вследствие
насыщения его влагой, покрывающей слизистую оболочку.
Носовая слизь образуется путем проникновения жидкости из
кровеносных сосудов, желез слизистой оболочки, слезных желез
и лимфы из межтканевых щелей. У взрослого человека в течение
1 сут из носовой полости в виде пара выделяется более 500 мл
воды, однако этот объем зависит от влажности и температуры
наружного воздуха, состояния носа и других факторов.
Очищение воздуха в носу обеспечивается несколькими
механизмами. При прохождении струи воздуха через преддверие
носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми
волосами на коже преддверия. Более мелкая пыль, которая
прошла через первый фильтр вместе с микробами, осаждается на
слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом; осаждению
пыли способствуют узость и изогнутость носовых ходов. Около
40—60 % пылевых частиц и микробов, находящихся во
вдыхаемом воздухе, задерживаются в слизи и удаляются вместе с
нею. Механизмом, удаляющим слизь из носа, является
мерцательный эпителий (рис. 1.10). Посредством колебательных
движений ресничек слизь продвигается в сторону носоглотки
таким образом, что их рабочее движение кзади происходит в
распрямленном состоянии, а возвращение — в изогнутом.
Поскольку в обонятельной зоне имеются островки
мерцательного эпителия, то и здесь удаление слизи обеспечено.
Колебания ресничек подчиняются определенному ритму
(примерно 250 циклов в минуту), при этом один участок как бы
передает другому порцию перемещаемой слизи. В передних и
верхних отделах полости носа движение слизи более медленное,
чем в средних и задних; общее время прохождения слизи от
переднего края нижней носовой раковины до хоан может
достигать 20—30 мин. На движение ресничек оказывают
влияние различные факторы: воспалительные, физические,
химические, температурные, рН среды и др. При нарушении
нормальных условий реснички не только перестают колебаться,
но и даже исчезают, пока не нормали-
39
Рис. 1.10. Строение слизистой оболочки полости носа при увеличении
в 9150 раз гоказывает соотношение ресничек и микроволосков.

зуются условия на слизистой оболочке При печении заболеваний

носа нужно учитывать, что любое вливание капель в нос,
особенно длительное, не только дает лечебный эффект, но и
может оказать отрицательное влияние на дренажную функцию
мерцательного эпителия, поэтому необходимо избегать про-
должи гельного введения в нос масляных, содовых, сосудосу -
живающих и других растворов
Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим,
который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи
Слизь из носоглотки обычно проглатывается вместе со слюной, и
в желудке происходит ее окончательное обезврежива ние.
К защитным механизмам относится также рефлекс чиханья и
слезоотделения Пылзвые частицы, механические, химические,
холодовые и другие факторы могут быть раздражителями,
вызывающими этот рефлекс При чиханье воздух внезапно с
определенной силой выбрасывается из носа, тем самым
удаляются раздражающие вещества Чиханье может
сопровождаться обильным слизеотделением хотя оно может
возникнуть при воздействии различных раздражителей и без
чиханья
Обонятельная функция у человека обеспечива ется обонятельной
зоной слизистой оболочки носа, в которой находятся
нейроэпителиальные веретенообразные обонятельные клетки,
представляющие собой хеморецепторы Обоня- телььая область
(regio olfactoria) начинается от обонятельнойщели (rirnma
olfactoria), которая находится между нижним краем средней
раковины и носовой перегородкой и имеет ширину 3—4 мм.
Обонятельная щель ведет кверху в обонятельную область,
которая располагается на латеральной и медиальной стенках до
свода носа. Для улучшения ощущения необходимо, чтобы воздух
диффундировал в обонятельной области. Это достигается
короткими форсированными вдохами через нос, при этом
образуется большое количество завихрений, направленных в
обонятельную зону (такие вдохи человек делает, когда нюхает).
Непосредственным раздражителем обонятельного рецептора
являются молекулы газообразного вещества, а также пара,
тумана, пыли, дыма, растворимые в обычных условиях в воде и
жирах. Такие молекулы, имеющие не полностью насыщенные
атомные связи, называются одори- векторами. Согласно
химической теории обоняния Цваадер- макера, пахучее вещество
(одоривектор), растворяясь в секрете (слизи) боуменовых
(обонятельных) желез с низким осмотическим давлением,
быстро распространяется и вступает в контакт с волосками
обонятельных веретенообразных клеток. По этим волоскам
40
молекулы пахучего вещества проникают в протоплазму клеток,
где вступают в соединение с определенным белком, что
сопровождается обонятельным возбуждением. Как эта, так и
другие теории не совсем полно объясняют механизм обоняния.
Чувствительность обоняния к различным веществам у разных
людей неодинакова, но средний порог обоняния по количеству
пахучего вещества в воздухе довольно низкий. Для сильно
пахнущих веществ он находится в пределах 2107 на 1 л воздуха.
Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма
условна. В то же время их, по-видимому, нельзя рассматри-
вать только в качестве рудиментарных образований. Можно
выделить две основные функции околоносовых пазух — за-
щитную и резонаторную
.Защитная функция околоносовых пазух выражается, во-
первых, в том, что наличие самих пазух служит защитой от
внешних воздействий для более глубоких и жизненно важных
образований лицевого и мозгового черепа; во-вторых, пазухи
являются дополнительными резервуарами согретого,
увлажненного и очищенного воздуха. Слизистая оболочка пазух
обладает свойствами, препятствующими развитию в них
инфекционного воспалительного процесса. В частности, в
верхнечелюстных пазухах мерцательный эпителий осуществляет
движение (клиренс) тонкого слоя слизи по определенному
круговому пути со стороны боковой, передней и задней стенок
книзу и в сторону медиальной стенки кверху в область входа в
пазуху и далее в полость носа. Этот клиренс слизистой оболочки
легко может быть снижен, особенно в верхнечелюстных пазухах,
где соустье находится у верхней стенки, что приводит к
нарушению дренажной функции и объясняет более частое, чем в
других пазухах, возникновение воспаления.
Резонаторная функция околоносовых пазух принимает
активное участие в формировании оригинального тембра и
других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи,
являясь воздухоносными полостями (резонаторами), окружают
полость носа и вместе с ним, а также другими отделами верхних
дыхательных путей и грудной клеткой образуют характерный (и
неповторимый) для каждого человека голос.
Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух
состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие полости
(клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи)
резонируют более высокие звуки, а крупные (верхнечелюстные и
лобные пазухи) — более низкие. Поскольку в норме у взрослого
человека полости пазух не изменяются, то и тембр голоса
сохраняется постоянным в течение всей жизни. Небольшие
изменения тембра голоса происходят во время воспаления пазух
в связи с утолщением слизистой оболочки (это хорошо замечают
певцы). Положение мягкого неба в определенной степени
41
регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит, и
полость носа от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет
звук. В момент произнесения некоторых звуков («м», «н»)
мягкое небо свободно свисает, носоглотка и хоаны остаются
открытыми, при этом голос приобретает носовой оттенок.
Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается
открытой гнусавостью (rhinolalia aperta), обтурация носоглотки,
хоан, полости носа (аденоиды, полипы, гипертрофия носовых
раковин, опухоль и др.) — закрытой (rhinolalia clausa).
Глава 2 КЛИНИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА

2.1. Клиническая анатомия глотки

Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеваритель-
ного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой по-
лый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный
изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости носа
и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб
глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки верти-
кально проецируется на основания затылочной и клиновидной
костей, горизонтально — на тела шести шейных позвонков. В
глотке различают три отдела: верхний — носоглотка, средний
— ротоглотка и нижний — гортаноглотка (рис. 2.1).

Носоглотка (nasopharynx, или epipharynx) выполняет

дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвижны.
Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа,
граничит с основанием затылочной кости и передненижним
отделом клиновидной кости, сзади — с С, и С и, спереди нахо-
дятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов
нижних носовых раковин располагаются воронкообразные
глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти от-
верстия ограничены трубными валиками, образованными вы-
ступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего
края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в
которой заложен мышечный пучок (m.salpingopharyngeus) от
верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в пе-
ристальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья
слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки распо-
ложено углубление — глоточный карман, или розенмюллерова
ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной
ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название
«трубные миндалины» — пятая и шестая миндалины глотки. На
границе между верхней и задней стенками носоглотки находится
42
глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. Глоточная
миндалина в норме хорошо развита только в детском возрасте
(рис. 2.2). С момента полового созревания она

Рис. 2.1. Полость глотки (вид изнутри).

1 — скат черепа; 2 — валик глоточного устья слуховой трубы; 3 — носоглоточ ный
карман; 4 — шилоподъязычная мышца; 5 — глоточное устье слуховой трубы; 6 — небная
занавеска; 7 — задняя небная дужка (небноглоточная склад-

43
 б

Рис. 2.2. Аденоидные вегетации.

кн) 8 - язычная миндалина 9 — корень языка 10 — глоточно-надгортанная складка: 1] —
черпалонадгортанг'ая складка 12- слизистая оболочка пишево да 13 — трахея: 14 —
пищевод 15 —, грушевидный синус, lb — складка гортанного нерва, I7 — вход в гортань;
18 — горт шог ютка (гипофаринкс); 19 — .ад- гортанник; 20 — ротоглотка (мезофаринкс)
21 — язычок мя. кого неба 22 ~ носилотка (эпифпринкс); 23 — трубно-глоточная складка;
24 — сошник. 25 — блужд ающий нерь, 26 — внутренняя сонная артерия, 27 —
внутренняя яремная вена; 28 — хоаны а — клиническая картина: 1 — расширенная
переносица; 2 — постоянно открытый рот; 3 — удлиненное лицо (долихоцефалия), б —
расположение аденоидных вегетаций в носоглотке: 4 — обтурация хоан аденоидами
(сагиттальный разрез).

45
начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде не-
большой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом про-
должает атрофироваться. Границей между верхней и средней
частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость
твердого неба.
Средняя часть глотки — ротоглотка (mesopharynx) участвует
в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются
дыхательный и пищеварительный пути. Спереди ротоглотка
имеет отверстие — зев, ведущее в полость рта (рис. 2.3), задняя
стенка ее граничит с Сш. Зев ограничен краем мягкого неба,
передними и задними небными дужками и корнем языка. В
средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка,
который называется язычком (uvula). В боковых отделах мягкое
небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные
дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих
мышц противоположные дужки сближаются, действуя в момент
глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца,
которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки
(m.levator veli palatini), при сокращении этой мышцы
расширяется просвет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого
неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье
слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части
(m.tensor veli palatini).
 Между небными дужками в треугольных нишах
располагаются небные миндалины (первая и
вторая). Гистологическое строение
лимфаденоидной ткани глотки однотипно;
между соединительнотканными волокнами
(трабекулами) находится масса лимфоцитов,
часть которых — в виде шаровидных скоп-
лений, называемых фолликулами (рис. 2.4).
Однако строение небных миндалин имеет
важные с точки зрения клиники особенности.
Свободная, или зевная, поверхность небных
миндалин обращена в полость глотки и покрыта
многослойным плоским эпителием. В отличие
от других миндалин глотки каждая небная
миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, назы-
ваемых лакунами, или криптами. Наружная
поверхность миндалин соединена с боковой
стенкой глотки посредством плотной фиброзной
оболочки (пересечение шейных и щечных
фасций), которую в клинике называют капсулой
миндалины. Между капсулой миндалины и
глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется
рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что об-
легчает удаление миндалины при тонзиллэктомии.
От капсулы в паренхиму миндалины проходит
множество соединительнотканных волокон,
которые соединяются между собой перекла-
динами (трабекулами), образуя густопетлистую
сеть. Ячейки этой сети заполнены массой
лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые
местами сформированы в фолликулы
(лимфатическая, или нодулярная, ткань),
образуя в целом лимфаденоид-

47
 Рис. 2,4. Гистологическое строение
небной миндалины.
1 — крипта (лакуна); 2 — лимфоидные
фолликулы; 3 — соединительнотканная
капсула; 4 — устье лакуны (крипты).
ную ткань. Здесь встречаются и другие клетки — тучные,
плазматические и т.д. Фолликулы представляют собой
шаровидные скопления лимфоцитов в разной степени
зрелости. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют
ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого
порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием,
который во многих местах отторгается. В просвете лакун на-
ряду с отторгнувшимся эпителием, составляющим основу так
называемых миндаликовых пробок, всегда содержатся
микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т.д.
Важным с точки зрения патологии фактором является то, что
опорожнение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных
лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и
разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий
лакун, часть которых в передненижнем отделе небной
миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой
оболочки (складка Гиса), которая является расширенной частью
передней дужки. Над верхним полюсом миндалины расположена
часть минда-

- -----------------------

Рис. 2.3. Полость глотки (сагиттальный разрез).

1 — твердое небо; 2 — небная занавеска; 3 — верхняя носовая раковина; 4 — «высшая»
носовая раковина; 5 — соустье основной пазухи; 6 — основная пазуха; 7 — хоана; 8 —
трубно-небная складка; 9 — глоточное устье слуховой трубы; 10 — носоглоточная
(глоточная) миндалина; 11 — глоточный карман; 12 —■ трубный валик; 13 — дужка
атланта (1 шейного позвонка); 14 — носоглотка; 15 — трубно-глоточная складка; 16 —
язычок мягкого неба; 17 — небно-языч- ковая складка (передняя небная); 18 — небная
миндалина; 19 — небно-глоточ- ная (задняя небная) дужка; 20 — ротоглотка; 21 —
надгортанник; 22 — гортано- глотка; 23 — перстневидный хрящ; 24 — пищевод; 25 —
трахея; 26 — щитовидный хрящ (область угла адамова яблока); 27 — полость гортани; 28
— тело подъязычной кости; 29 — челюстно-подъязычная мышца; 30 — подбородочно-
подъязычная мышца; 31 — подбородочно-язычная мышца; 32 — преддверие рта; 33 —
полость рта; 34 — нижняя носовая раковина; 35 — средняя носовая раковина; 36 —
лобная пазуха.

49
ликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую на-
зывают надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillarae). В нее
открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратон-
зиллита часто связано с особенностями строения этой области.
Указанные выше анатомо-топографические особенности создают
благоприятные условия для возникновения хронического
воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего полюса
миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило,
именно здесь чаще всего развивается воспаление. Иногда в
области верхнего полюса долька небной миндалины может
залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутренняя
добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен
учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.
Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке
глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гра-
нулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых
стенках глотки — боковые валики. Кроме того, небольшие
скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и
в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагается
язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредством
лимфоидной ткани может быть соединена с нижним полюсом
небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно
удалять).
Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лим-
фаденоидные образования: две небные миндалины (первая и
вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носо-
глоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие
скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и
получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) гло-
точное кольцо Вальдейра—Пирогова».
Гортанная часть глотки — гортаноглот- к a (hypopharynx).
Границей между рото- и гортаноглоткой являются верхний край
надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка
воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Гортанная
часть глотки располагается впереди С|у Cv шейных позвонков.
Спереди и снизу в гортаноглотку открывается вход в гортань. По
бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками
глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу,
— грушевидные карманы (ямки, синусы), по которым пищевой
комок продвигается ко входу в пищевод (рис. 2.5).
Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка)
располагается позади гортани так, что ее задняя стенка является
передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна
только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижнего отдела
грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя стенки глотки
соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся.
50
 Рис. 2 5. Эндоскопическая картчна левого грушевидного синуса.
1 — грушевидный синус 2 надгортанник; 3 — черпалоиадгортанные складки. 4 —
голосовые складки, 5 — вестибулярные склчдки.

Стенка глотки состоит из четырех слоев. Ее основу

составляет фиброзная оболочка, которая изнури со стороны
полости глотки покрыта слизистой оболочкой а снаружи —
мышечным слоем Мышцы, расположенные снаружи, покрыты
более гонким соединитеяьнотканным слоем — адвенти цией, на
которой лежит рыхлая соединительная ткань, обеспе чивакндая
подвижность глотки по отношению к окружающим
анатомическим образованиям
Слизистая оболочка глотки в верхней ее части, возле хоап
покрыта мнигорядным мерцательным эпителием в соответствии
с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях
— многослойным плоским эпители ем В слизистой оболочке
глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности
мягкого неба на корне языка и в мин ■ далинах содержится
много слизистых желез.
Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к ос-
новной части затылочной кости, медиальной пластинке кры
ловидного огростка и к другим костям основания черепа Книзу
фиброзная оболочка несколько истончается и переходит в
тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к
подъязычной кости и пластинкам щитоьидного хряща. Со
стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболочкой,
снаружи — мышечным слоем
51
 Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полосатых
волокон и представлен циркулярными и продольными мыш-
цами, сжимающими и поднимающими глотку. Глотку сжимают
три констриктора — верхний, средний и нижний. Эти мышцы
размещены сверху вниз в виде пластинок, черепице- образно
прикрывающих друг друга. Верхняя мышца, сжимающая глотку,
начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти,
идет назад к средней линии задней стенки глотки, где образует
верхнюю часть срединного глоточного шва. Средняя мышца,
сжимающая глотку, начинается от рожков подъязычной кости и
шилоподъязычной связки, идет веерообразно кзади к
глоточному шву, частично прикрывает верхнюю мышцу,
сжимающую глотку, а внизу расположена под нижней мышцей,
сжимающей глотку. Эта мышца начинается от наружной
поверхности перстневидного хряща, нижнего рожка и заднего
края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии задней
стенки глотки формирует своим прикреплением глоточный шов.
Вверху нижняя мышца, сжимающая глотку, прикрывает нижний
отдел среднего сжимателя глотки, внизу его пучки
функционируют как сжиматель пищевода.
Глотку поднимают две продольные мышцы —
шилоглоточная (основная) и небно-глоточная, образующая
заднюю небную дужку. Сокращаясь, мышцы глотки
осуществляют движение типа перистальтического; глотка в
момент глотания поднимается кверху, и таким образом пищевой
комок перемещается книзу ко рту пищевода. Кроме того, верхний
сжиматель дает мышечные пучки к слуховой трубе и
участвует в ее функции.
Между слизистой оболочкой задней стенки глотки и пред-
позвоночной фасцией располагается заглоточное пространство в
виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной
тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасци-
альными листками, которые идут к стенке глотки от предпо-
звоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это про-
странство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его
клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, а затем в
клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой за-
глоточное пространство разделено сагиттально на две симмет-
ричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой
имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфати-
ческие сосуды, идущие от небных миндалин, задних отделов
носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофиру-
ются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный
абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клет-
чаткой окологлоточное пространство (рис. 2.6), в котором про-
ходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфа-
тические узлы шеи.
52
 Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего
конца равна 14 (12—15) см, поперечный размер глотки больше
переднезаднего и в среднем равен 4,5 см.

Рис. 2.6 Топография окологлоточного (парафарингеального) про-

странства.
I — жевательна;. мышиа: 2 — нижняя челюсть, 3 — внутренняя альвеолярная артерия 4
— VII (лицевой) нерв 5 — околоушная железа Ь — наружная сонная артерия, 7 — задняя
лицевая вени £ — околоушная ф: сция, 9 — ".Iутренняя яремная вена и языкоглото«ный
(IX) нерв; 10 — добавочный (XI) н^рв;
II — внутренняя сонная артерия и блуждающий (X) нерв, 12 — верхний шейный
симпатический узел. 13 — атлант с предппьоьочной фасцией: 14 — длинная мы.пца
головы и шеи 15 — подъязычный (XII) нерв 16 — небная миндалина; 17 — шиловидный
отросток; 18 — внутренняя крыловидная мышца; 19 — окологлоточное пространство.

53
 Основное кровоснабжение
глогки происходит из
глоточной восходящей nus), среднего — ветвями язы
артерии (a pharyngica дающим нервом (внутренняя
ascendens — ветвь Отток лимфы из глотки
происходит в глубокие и зад ние
наружной сонной артерии шейные лимфатические узлы
— a carotis externa), (nodi lymphatici cervicales
восходящей небной артерии piofundi et retropharyngeales) За-
(a.platina ascendens — BCTBD глоточные лимфатические узлы
разделяются на боковые и сре-
лицевой артерии — a динные, они бывают, как пра
facialis, которая также вило, только у детей раннего
исходит из наружной сон- возраста. Лимфаденоидные об-
разования глотки, в том числе
ной артерии), нисходящих все миндалины глотки, приводя-
небных артерий (aa.palatina щих лимфатических сосудов не
de- scendens — ветви имеют
верхнечелюстной артерии На наружной и внутренней
— a.maxillans, конечной поверхностях соедней мышцы,
ветви наружной сонной сжимающей глотку располага-
артерии) Нижний отдел ется ее нервное сплетение (pie
глотки частично питается xus pharyugeus), которое
из нижней щитовидной образовано ветвями
артерии (a thyreoidea языкоглоточного
inferior — ветвь (n.glossopharyngeus), блуждаю-
подключичной артерии — щего (п.vagus) нервов и симпа-
a.sub- clavia — слева и тического ствола (truncus sym ■
плечеголовного ствола — patlucus). Это сплетение
truncus brachio- cephalicus обеспечивает двигательную и
— справа) Кровоснабжение чувствительную иннервацию
небных миноалин осу- глотки Верхний отдел глотки
ществляется из системы иннерви- руется в основном
наружной сонной артерии с языкоглоточ ным нервом,
различными вариантами средний и нижний отделы —
(рис 2 7). возвратным (ветвь
блуждающего нерва — n.vagus)
Чувствительная иннерьация
верхнего отдела глотки осу-
ществляется второй ветвью
тройничного нерва (ntngemi-
коглсточного и нижнего —
54
блуж- ветвь
верхнегортанного нерва

55
)2.2. Клиническая физиология глотки
Глотка является частью пищепроводного и дыхательного
путей; через нее проходят пища и слюна в желудочно-
кишечный тракт, а воздух — в гортань, легкие и оСрат но.
Она принимает участие в выполнении следующих
жизненно важных функций: акте приема пищи — сосание и
глотаиие, голого- и речеоьразовании, акте дыхания;
защитных механизмах при приеме пищи и дыхании, а также
во вкусовой функции
.

Прием пищи в первые месяцы жизни ребенка возможен лишь

с помощью двигательного акта сосания. При сосании органы
полости рта создают отрицательное давление в пределах 100 мм
рт.ст. Мягкое небо в момент сосания оттягивается книзу и
сближается с корнем языка, закрывая полость рта сзади, что
позволяет дышать носом. При сосании прижатый к дну ротовой
полости язык отводится назад, одновременно опускается нижняя
челюсть и ротовая полость увеличивается. После насасывания
жидкости в ротовую полость сосание и дыхание прерываются и
происходит акт глотания, затем дыхание возобновляется и
жидкость вновь насасывается в полость рта. У взрослых после
пережевывания в области корня языка формируется пищевой
комок. Возникающее при этом давление вызывает акт глотания
— перистальтическое сокращение мышц, сжимающих глотку,
мышц мягкого неба и небных дужек. В результате этого
сложного координированного рефлекторного акта, во время
которого в определенной последовательности происходят
задержка дыхания, сокращение мышц языка, глотки, гортани, что
обеспечивает проведение пищи из полости рта по глотке в
пищевод.
Первая фаза акта мотания произвольная; посредством
подъема языка пищевой комок продвигается за передние дужки.
Вторая фаза — продвижение пищевого комка по глотке к
входу в пищевод — непроизвольная, обеспечивается врожден-
ным рефлексом. При поражении рецепции слизистой оболочки
верхнего отдела глотки может нарушиться акт глотания, так как
прерывается рефлекторная дуга. Подобное явление можно
наблюдать при сильной анестезии слизистой оболочки глотки. В
начале второй фазы гортань поднимается, надгортанник
прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в
гортань; черпаловидные хрящи сближаются, так же как и вес-
тибулярные складки, суживая вестибулярный отдел гортани. В
56
результате сокращения мышц небных дужек, верхней мышцы,
сжимающей глотку, пищевой комок продвигается в среднюю
часть глотки. В этот же момент мягкое небо поднимается, от-
тягивается назад и прижимается к задней стенке глотки, тем
самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В среднем отделе
глотки средний и нижний сжиматели охватывают пищевой комок
и продвигают его книзу. Благодаря подъему гортани,
подъязычной кости и глотки продвижение пищевого комка
облегчается.
Третья фаза глотания является продолжением второй: при-
ближение пищевого комка ко входу в пищевод вызывает реф-
лекторное открытие его входа («рта» пищевода) и активное
продвижение комка по пищеводу благодаря перистальтическому
сокращению его мышц. После освобождения глотки от пищевого
комка восстанавливается исходное положение. Акт глотания у
человека продолжается несколько секунд. Прием пищи
воздействует на многие физиологические функции орга-
низма: дыхание, кровообращение, газообмен, работу двига-
тельного аппарата.
На передней и задней поверхностях мягкого неба, задних
стенках глотки и надгортанника имеется небольшое
количество рассеянных вкусовых рецепторов, однако
существенного значения для вкусовой чувствительности (в
сравнении с находящимися на языке) они не имеют.
Речевая функция глотки состоит в резонировании звуков,
возникающих в гортани. Формирование тембра голоса
происходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых
пазух и рта. Усилению и «окраске» голоса способствуют сле-
дующие обстоятельства: объем и форма полости глотки
могут изменяться, а мягкое небо характеризуется
значительной подвижностью и может изменять направление
движения звуковых колебаний (в полость рта и носа).
Гортань создает звук определенной высоты и силы, а
образование гласных и согласных звуков происходит в
основном в ротовой и в меньшей степени в глоточной
полостях. При произнесении гласных звуков мягкое небо
отгораживает носоглотку от полости рта, согласные же звуки
произносятся при опущенном мягком небе.
В дыхательной функции глотки участвуют все ее отделы,
однако при нарушении проходимости носа дыхание
происходит через рот, и в этом случае, а также частично при
разговоре, пении и т.д. воздух не проходит через носоглотку, а
попадает сразу в среднюю часть глотки.
Защитная функция глотки выражается в том, что при
попадании в нее инородного тела или веществ, обладающих
выраженными раздражающими свойствами (химические и
термические воздействия), происходит рефлекторное сокра-
57
щение мускулатуры глотки и просвет ее сужается, в
результате чего задерживается более глубокое
проникновение раздражающего вещества. В глотке воздух,
попадающий в нее из полости носа, продолжает согреваться
и очищаться от пыли, которая прилипает к слизи,
покрывающей стенки глотки, и вместе с нею удаляется
путем отхаркивания или проглатывается и обезвреживается
в желудочно-кишечном тракте. Защитную роль играют
также лейкоциты и лимфоциты, проникающие в полость рта
и глотки из кровеносных сосудов слизистой оболочки и
лимфаденоидной ткани. Хорошее кровоснабжение слизистой
оболочки глотки, а также бактерицидные свойства слюны
способствуют заживлению поврежденных тканей в области
рта и глотки.
Физиология небных миндалин не является автономной, свой-
ственной только этим лимфоидным образованиям. Функция
небных и других миндалин глотки может быть
охарактеризо- вана в физиологической системе
лимфатических органов всего организма. Различают три
группы лимфоидных структур: лимфоидная ткань селезенки и
костного мозга — лимфо- кровяной барьер; лимфатические
узлы с приводящими и отводящими сосудами —
лимфоинтерстициальный барьер; миндалины, все лимфоидные
образования глотки, не имеющие приводящих лимфатических
сосудов, пейеровы бляшки и солитарные фолликулы кишечника
— лимфоэпителиальный барьер. Все три группы лимфоидных
структур организма имеют однотипное общее строение. В
лимфаденоидном (лимфатическом) глоточном кольце (все
лимфоидные структуры) характеризуются анатомо-
гистоморфологическим сходством и функциональным
синергизмом. Эти данные свидетельствуют об отсутствии
специфической функцил небных (или других) миндалин.
В первые годы жизни лимфоидные структуры глотки до-
стигают наибольшего развития, а с момента появления поло-
вых гормонов (с 14—15 лет) происходит их постепенное
обратное развитие. В миндалинах глотки образуются
лимфоциты, которые выделяются в полость рта и глотки. В
миндалинах происходит слабовыраженное образование
антител. Как и во всех лимфоэпителиальных структурах, в
миндалинах постоянно происходит миграция лимфоцитов и
нейтрофилов через покровный эпителий. Лимфоциты, попав
в полость рта и глотки, разрушаются и выделяют ферменты,
которые участвуют в оральном пищеварении.
2.3. Клиническая анатомия и физиология
пищевода

58
 Пищевод (oesophagus) является продолжением глотки от
уровня нижнего края перстневидного хряща (CV]) и пред-
ставляет собой сплюснутую в переднезаднем направлении
мышечную трубку длиной 24—25 см.
Пищевод переходит в желудок на уровне Thxi, что соответ-
ствует месту прикрепления VII реберного хряща к грудине.
Общее расстояние от передних зубов (через рот, глотку и пи-
щевод) до желудка у взрослых составляет 38—42 см. В
верхнем отделе пищевод расположен на передней
поверхности тела нижнего шейного позвонка. Этот отдел
пищевода называется шейным. В грудной полости на уровне
Thlx пищевод оттесняется кпереди аортой. Следует отметить,
что ход пищевода не прямолинейный. В шейном отделе,
располагаясь позади трахеи, он выступает из-под ее левого
края, поэтому в случае необходимости шейную эзофаготомию
производят с этой сторо- ны. В шейном отделе и начале
грудного пищевод располагается впереди позвоночника и
позади трахеи, затем проходит позади левого главного бронха
и сердца, которые находятся левее. Аорта в верхнем своем
отделе располагается слева от пищевода, а в области
диафрагмы — позади него. Длина отделов пищевода
неодинакова: шейного 4—4,5 см, грудного 14— 16 см,
брюшного 2—4 см.
Пищевод имеет три анатомических (сохраняются на
трупе) и два физиологических (только у живых) сужения. К
анатомическим сужениям относятся: I — сужение в начале
пищевода, называемое «ртом»; II — бронхиальное — на
уровне бифуркации трахеи; III — диафрагмальное — в
пищеводном отверстии диафрагмы. Физиологические
сужения: аортальное — в области пересечения пищевода с
аортой, кардиальное — при переходе его в желудок. Сужения
пищевода играют определенную роль в развитии патологии
этого органа. Шейный и брюшной отделы пищевода
находятся в спавшемся состоянии, а грудной зияет
вследствие отрицательного давления в грудной полости.
Стенка пищевода образована тремя слоями: внутренний
— слизистая оболочка, средний — мышечный, наружный —
рыхлая соединительная ткань (фасциальной оболочки, или
капсулы, пищевод не имеет). Слизистая оболочка покрыта
многослойным плоским эпителием и собрана в складки,
идущие в продольном направлении. Благодаря продольной
складчатости, рыхлому подслизистому слою и рыхлой
соединительнотканной клетчатке, окружающей пищевод,
просвет его может расширяться при прохождении пищи.
Мышечный слой стенки пищевода представлен более
выраженным наружным продольным и внутренним
59
циркулярным слоями. В верхних отделах мышцы состоят из
поперечно-полосатых волокон, в нижних — из гладких. В
самой слизистой оболочке имеются гладкие мышечные
волокна, которые участвуют в образовании ее продольных
складок.
В подслизистом слое располагаются многочисленные сли-
зистые железы и, редко, лимфатические узелки. В нижнем
отделе пищевода, также 'в подслизистом слое, редко залегают
железы небольших размеров, по строению схожие с
кардиаль- ными железами, находящимися в желудке. Этим
объясняется возможность образования в пищеводе опухолей,
одинаковых по строению с опухолями желудка.Шейный
отдел пищевода снабжается кровью через пищеводные
артерии (aa.oesophageae) из нижней щитовидной артерии
(a.thyreoidea inferior), грудной — веточками, отходящими от
грудного отдела аорты, брюшной отдел — из нижней диа-
фрагмальной (a. phenica inferior) и левой желудочной (a.gas-
trica sinistra) артерий. Отток крови из пищевода
осуществляется в шейном отделе в нижние щитовидные
вены, в грудном отделе — в непарную (v.azygos) и
полунепарную (v.hemiazygos) вены, в брюшном отделе вены
связаны с системой воротной вены (v.portae).
Лимфатическая система пищевода представлена поверх-
ностной и глубокой сетью. Поверхностная сеть берет начало
в толще мышечной стенки, а глубокая расположена в
слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в
шейном отделе происходит в верхние паратрахеальные и
глубокие шейные узлы, в грудном и брюшном отделах — в
паратрахеальные и парабронхиальные узлы кардиальной
части желудка.
Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждаю-
щих и симпатических нервов.
Основной функцией пищевода является активное
проведение пищи в желудок. В момент акта глотания «рот»
пищевода открывается и мышцы глотки продвигают
пищевой комок в начальный отдел пищевода, затем мышцы
пищевода, осуществляя перистальтическое сокращение,
проталкивают пищевой комок в желудок.
Глава 3 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ,
ТРАХЕИ И БРОНХОВ

3.1. Клиническая анатомия гортани

60
 Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного
тракта, верхний отдел которой открывается в глотку, а
нижний переходит в трахею.
Гортань располагается под подъязычной костью, на
передней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры
гортани хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин
верхний край гортани находится на границе CIV и Cv, а
нижний соответствует Cvi (рис. 3.1). У новорожденных, лиц
молодого возраста и женщин гортань располагается
несколько выше, у стариков — ниже. Переднюю поверхность
гортани, прикрытую мышцами, можно легко прощупать
через кожу. У мужчин в верхнем отделе легко определяется
выступ щитовидного хряща — кадык (prominentia laryngea,

61

Рис. 3.1 Полость гортани

а — сагиттальной ризрез 1 — язычок мягкого неба, 2 — корень языка, 3
— надгортанник; 4 — чеопа тонещгс ртанная складка. 5 — преддверие
гортани, 6 — бугорок сесам ^видного хряща, 7 — бугорок
ючскоьидного хряща, 8 - - гортанный желудочек, 9 — черна ювидные
мыш"ы 10 — подгклдцочное пространство; 11 — печатка персшеЕидного
хряща, 12 — вход в трахе] о, 13 — трахее, 14 — пищевод, 15 - ыитоьпдная
железа; 16 — хрящи трахеи; 17 - дуя ка перстневид ного хряии; 18 —
"ере тнещитор.щная (кони юская) связка 19 — плас.ина "Ш товицного
хряща; 20 — голосовая складка, 21 — ве< тибулярнля складки; 22 —
жировая ткгнь, 23 — рединная щитопояьизычния связка, 24 —
погьязычно- н; дгертакная сьязка, 25 — тело подъязычной кости, 26 —
педборо очно-подь- язычная мышца, 27 - щитоячычный карман
(рудимент протока), 28 — слепое отверстие

62
 7
Рис. 3-1. Продолжение.
б — вход в полость гортань. 1 — срединная язьнно-надгортлнная скла |
ка, 2 — надгортанник, 3 — выступ надгортанника, 4 — голосовая щель,
5 — грушевидный синус; 6 — голосовая щель (межхряшевая часть), 7
— задняя стенка глет- ки; 8 — межчерналоьидная вырезка; 9 — оугорок
сесамовчдноги хрящ" 10 — оугорок рожковидного хряща, 11 —
голосован вкладка, 12 — вестибулярная ск падка 13 — черпалон-
дгортанная скл:щка, И — глоточно-чацгортанная склядка 15 —
языконадгортанная складки 16 — ямка надгортанника 17 —корень
язшка
 а

Рис. 3.2. Связки и суставы гортани.

s.Wrisbergi). Основой, фундаментом скелета гортани служит

перстневидный хрящ. Переднюю более узкую, его часть
называют дугой (arcus), а заднюю, расширенную — печаткой,
или ПЛЧСТИРКОЙ (larmna). На боковых поверхностях
перстневидною хряща имеются небольшие возвышения ок-
руглой формы с гладкой площадкой — суставные поверхнос-
ти. место сочленения с щитовидным хрящом (facies articulans
thyreoidea). Над передней и боковыми полуокружностями
перстневидного хряща расположен самый большой щитовид-
ный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и
щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная
конической связкой (lig. conicum) а — вид спереди 1 —
надгортанник 2 - большой рожок подъя )ычной кости, 3 — зьрнов1. |
Ный хрящ, 4 — ьерхний рожок шитовидчого хряща, 5 — щитовид-
ный хрчщ; 6 — черпаловилнъш хрящ, 7, 6 —

64
перстнечерлрловидные связк™ ' — задняя щите перстневидная
связка; 9 — щитшерстневидное соччснение 10, 14 — боковые
шитоперстневидные связки, И — хрящи трахеи; 12 — пере-
пончатая стьнка тралеи, 13 — пластина щип видного хряща, 15 —
нижний рог щитовидного хряща, 17 — мышечный отро^то1
черпаловчдного хрящг 18 — голосовой отросто.; черпмовидного
хряща, 19 — щитон- (гортанная связка; 20 — рожковидный хрящ:
i1 — щит подъязычная связка 22 — щитоподьязыч- чая мембрана

65
 Щитовидный хрящ получил такое название не только из-
за его формы, но и в связи с той ролью, которую он играет в
защите внутренней части органа Щитовидный хрящ состоит
из двух пластинок (laminae) непрагильной четырехугольной
формы, сращенных между собой спереди по средней линии и
расходящихся кзади. В области верхнего края хряща

б
Рис- 3.2 Продолжение.
6 — ВИД ^боку. 23 — МиЛЫЙ рожок ПОДоЯЛЫЧНОЙ КОС ГЦ 24 'иУЮ
подъязычной костк, 25 — выступ щитовидного хряща ^адамово яб. око). 26
— перстнещито- иидная „'чзка 27 — дужка перстне идного хряща, 28 —
перстне~рахеальнаи связка, 29 — кольпевидчые связки, 30 — косая ."иния.
31 — верхний щитовидный бу орок

66
по средней линии имеется вырезка (inclsura thyreoideaV Зад-
нле, нижние и верхние углы пластинок шитозитною хряща
оттянуты в форме длинных узких отростков — рожков (сог-
nua). Нижние рожки более короткие, на их внутренней сторо-
не имеется суставная поверхность для соединения с перстне-
ьидным хрящом в области facies anicularis thyrecidea.
Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости По
наружной поверхности пластинок щитовидного хряща в
косом направлении сзади наперед и сверху вниз
располагается косая линия (linea obliqua), к которой
прикрепляются три мышцы: грудинощитовидная
(m.sternothyreoideus), щитогодъязычная (m.thyreohyoideus) и
нижняя мышца, сжимающая глотку (m.constrictor pharyngis
interior, s.m.thyreopharyngeus), начинающаяся от задней
части косой линии частью своих волокон. У задневерхнего
конца косой линии располагается непостоянное щитовидное
отверстие (for. thyreoideum), через которое проходит верхняя
гортанная артерия (a.laryngea superior). На внутренней
поверхности угла, образованного пластинками щитовидного
хряща впереди, имеется возвышение, к которому
прикрепляются передние концы голосовых складок.
Третий непарный хрящ — надгортанный по форме
напоминает лепесток цветка. У него различают «лепесток» и
«стебель» (petiolus) — широкую и узкую части. При помощи
связки «стебель» надгортанника прикрепляется к
внутренней поверхности угла щитовидного хряща
непосредственно ниже его верхней вырезки. «Лепесток»
надгортанника свободно выстоит над уровнем щитовидного
хряща, располагаясь позади корня языка; во время глотка
он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок
в грушевидные карманы. Переднюю, несколько выпуклую
поверхность надгортанника, направленную в сторону корня
языка, называют язычной поверхностью (facies lingualis), а
заднюю, обращенную ко входу в гортань, — гортанной (facies
laryngea).
«Лепесток» надгортанника бывает различной формы:
чаще он развернут, может быть больше или меньше
запрокинут кзади. Эти обстоятельства имеют большое
значение при изучении ларингоскопической картины. При
удлиненном, свернутом в полутрубку и резко запрокинутом
надгортаннике, что чаще бывает у детей, непрямая
ларингоскопия затруднена. Осмотреть гортань в таких
случаях можно лишь с помощью специального инструмента
— ларингоскопа или директоскопа; этот метод носит
название «прямая ларингоскопия». На поверхности
петиолюса надгортанника над голосовыми складками
имеется бугорок, который у ряда лиц значительно выражен и

67
симулирует опухоль, что иногда приводит к диагностическим
ошибкам.
Черпаловидные хрящи расположены симметрично над
пластинкой (печаткой) перстневидного хряща по бокам от
средней линии. Каждый из них имеет форму неправильной
трехсторонней пирамиды, верхушка которой (apex) обращена
вверх, несколько кзади и медиально, а основание (basis)
располагается на суставной поверхности (facies articu- laris
arytaenoidea) перстневидного хряща.
Передняя поверхность черпаловидного хряща
ограничивает вход в гортань сзади и имеет треугольную
форму. Из углов основания хряща хорошо выражены
передневнутренний, являющийся местом прикрепления
голосовой мышцы и поэтому носящий название «голосовой
отросток» (processus vocalis), и наружный мышечный
отросток (procesus muscularis) —место фиксации задней и
боковой перстнечерпаловидных мышц (mm.cricoarytenoidei
posterior et lateralis).
Клиновидные (врисберговы) хрящи располагаются в
толще черпалонадгортанной складки (plica агуе- piglottica).
Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их
варьируют. Рожковидные (санториниевы) хря- щ и
маленькие, конической формы, располагаются над вер-
хушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними. С
е- самовидные хрящи — разные по форме, величине и
положению, маленькие, часто залегают между верхушкой
чер- паловидного хряща и рожковидным хрящом, между
черпало- видными хрящами или в переднем отделе
голосовых складок.
Относительно гистологического строения отдельных хря-
щей гортани следует отметить, что надгортанный, клиновид-
ные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловид-
ных хрящей образуются из эластического хряща, а все
остальные — из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда
окостеневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше,
чем у мужчин.
Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены
между собой при помощи связок и суставов, допускающих из-
вестную подвижность их по отношению друг к другу.
Суставы. Боковые поверхности перстневидного хряща
соединены со щитовидным хрящом при помощи парного
перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea). Оба
сустава функционируют одновременно; при сокращении
мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется
вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между
щитовидным и черпаловидными хрящами, при этом
увеличивается или ослабевает натяжение голосовых
складок, повышается или понижается высота голоса.
68
 Черпаловидные хрящи при помощи перстнечерпа-
ловидного сустава соединены своими основаниями с верхней
гранью пластинки перстневидного хряща. Суставная
капсула по задней поверхности подкреплена lig.
cricoarytaenoi- deum posterius. В этом суставе возможны
вращательные движения черпаловидного хряща вокруг
продольной (вертикальной) оси, а также скользящие
перемещения его вперед, назад, медиально и латерально.
При вращении в данном суставе голосовые отростки
черпаловидных хрящей сближаются или отдаляются; при
скользящем движении по перстневидному хрящу они
расходятся или сближаются. Следовательно, движения в
этом суставе обусловливают также изменение положения го-
лосовых складок по отношению к срединной линии, что
определяет ширину голосовой щели.
Связки. 1. Щитоподъязычные срединная и боковая (lig.
hyothyreoideum medium et lateralis) связки являются частями
щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний край
щитовидного хряща с телом и большими рожками подъ-
язычной кости. В наружной части этой мембраны имеются
отверстия для верхних гортанных артерии и вены, а также
внутренней ветви верхнего гортанного нерва (a.laryngea
supe- rios, v.laryngea superior, г. interims n.laryngei superior). 2.
Над- гортанно-щитовидная (lig. thyroepiglotticum) связка
прикрепляет надгортанник к верхнему краю щитовидного
хряща. 3. Подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum)
связка соединяет переднюю поверхность надгортанника с
телом и большими рожками подъязычной кости. 4.
Перстнетрахеаль- ная (lig. cricotracheale) связка связывает
перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. 5.
Срединная перстнещитовидная (lig. cricothyroideum medium,
s.conicum) связка треугольной формы натянута между
верхним краем дуги перстневидного хряща и срединной
частью нижнего края щитовидного. Боковые края этой
связки переходят без резкой границы на внутреннюю
поверхность хрящей гортани, участвуя в образовании
эластической прослойки между ними и слизистой оболочкой.
6. Черпалонадгортанная складка (plica aryepiglottica)
расположена между краем надгортанника и внутренним
краем черпаловидного хряща. Она является нижней частью
четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis),
которая расположена между краем надгортанника и
внутренним краем черпаловидного хряща. 7. Язычно-
надгортанная средняя и боковые связки (lig.
glossoepiglotticum medium et lateralis) идут от передней
поверхности надгортанника к срединной и боковым частям
корня языка. Между ними образуются углубления —
валлекулы.
69
 Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние
мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы,
которые фиксируют орган в определенном положении,
поднимают и опускают его: грудиноподъязычная
(m.sternohyoideus); груди- нощитовидная
(m.sternothyroideus); щитоподъязычная (m.thy- rohyoideus).
Эти мышцы расположены на передней и боковой
поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и
другими парными мышцами, которые сверху
прикрепляются к подъязычной кости, а именно:
челюстноподъязычной (m.omo- hyoideus), шилоподъязычной
(m.stylohyoideus) и двубрюшной (m.digasticus).
Внутренние мышцы гортани, их восемь (рис. 3.3), в зави-
симости от выполняемой ими функции могут быть
разделены на следующие группы.
• Парная задняя перстнечерпаловидная мышца
(m.cricoarytenoideus posterior, s.m.posticus) расширяет
просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и
вращения кнутри мышечных отростков
черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки
расходятся, а го-

70
 Рис. 3.3. Мышечный аппарат гортани
а — наружные мышцы (вид сбою'У 1 — пря .ая порция перстневидной
мышцы.
2 — косая порция перстневидкой мышцы б — внутренние мышцы (вид
сбоку) 1 — щитонадгортан 1Я мышш; 2 — боковая пер-
гнечерпаловидная мышца,
3 — задняя перстнечерпаловидная мышца, 4 — черпалощитовидная
мышца.

лосовые складки отдаляются друг от друга Это единст-

венная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета гор-
тани

71
 • Три мышцы суживают просвет гортани и тем самым обес-
печивают голосовую функцию. Самая сильная из них —
боковая перстнечерпаловидная (m.cri- coarytenoideus
lateralis) начинается на боковой поверхности
перстневидного хряща и прикрепляется на мышечном
отростке черпаловидного. При ее сокращении
происходит движение мышечных отростков черпаловид-
ных хрящей кпереди и внутрь, голосоьь.е складки смы-
каются в передних двух третях. Непарная п о п е р е ч-

в
Рис. 3.3. Продолжение.

72
в: 1 — черпалонадгортанная мышца, 2 — KOI те черпаловидные
мышцы; 3 — перстневидные мышцы, 4 — задняя перстне
черпаловгщная мышца: 5 — поперечная черпаловидная мышца.

ная черпаловидная (m.arytenoideus transversus) мышца

располагается между черпаловидными хрящами. При
сокращении этой мышцы сближаются черпаловидные
хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети.
Функцию этой мышцы усиливает парная косая чер-
паловидная мышца (m.arytenoideus obliquus). Она
начинается на задней поверхности мышечного отростка
одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на вер-
хушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти
мышцы расположены крестообразно.
• Две мышцы натягивают голосовые складки. Щ и т о ч е
р- паловидная (m.thyroarytenoideus) состоит из двух
частей. Наружная часть (m.thyroarytenoideus extenus)
плоская, четырехугольной формы, располагается в боко-
вых отделах гортани, снаружи прикрыта пластинкой щи-
товидного хряща. Она начинается от внутренних
поверхностей пластинок щитовидного хряща.
Мышечные пучки на каждой стороне, косо
направляясь кзади и кверху, прикрепляются к
латеральному краю черпаловидного хряща. Функция
этой мышцы — осуществлять перемещение
черпаловидного хряща кпереди и вращение его вокруг
продольной оси кнаружи. Вторая часть — парная
щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца
(m.thyroarytenoideus internus, s.m.vocalis). Она является
нижней частью предыдущей мышцы и в виде треуголь-
но-призматической пластинки выстоит с боковых по-
верхностей в просвет гортани. Эта мышца начинается
впереди от внутренней поверхности пластинки щитовид-
ного хряща в области угла в пределах его нижней трети и
направляется горизонтально кзади к голосовому отростку
черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы го-
лосовые складки («голосовые связки» по старой номен-
клатуре) утолщаются и укорачиваются. Перстнещи-
товидная (m.cricothyroideus) мышца начинается на
передней поверхности перстневидного хряща сбоку от
средней линии и заканчивается на нижнем крае щито-
видного хряща и нижнем рожке щитовидного хряща.
При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ
наклоняется вперед, натягивая тем самым голосовые
складки и сужая голосовую щель.
• Опускание надгортанника и наклон его кзади осущест-
вляют две мышцы. Парная черпалонадгортан- н а я
(m.aryepiglotticus) расположена между верхушкой
черпаловидного хряща и краем надгортанника. Из этой
73
 мышцы, покрытой слизистой оболочкой, формируется
черпалонадгортанная складка (lig. aryepiglotticus),
составляющая часть бокового отдела входа в гортань.
Парная щитонадгортанная мышца (m.thyroepiglotticus)
в виде удлиненной слабовыраженной пластинки
натянута между внутренней поверхностью угла
щитовидного хряща и боковым краем надгортанника.
К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит
эластическая перепонка гортани (membrana elastica laryngis).
Она делится на четырехугольную перепонку и эластический
конус. Четырехугольная перепонка составляет верхнюю
часть эластической перепонки гортани и прилежит к
внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Она
натянута от боковых краев надгортанника и внутренней по-
верхности угла щитовидного хряща к внутренней
поверхности черпаловидного и рожковидного хрящей.
Нижние края четырехугольных перепонок на обеих сторонах,
несколько сближенные между собой в нижнем отделе,
формируют складки преддверия (или ложные голосовые
связки). Эластический конус является нижней частью
эластической перепонки гортани и образуется из
эластических пучков, начинающихся на внутренней
поверхности пластинок щитовидного хряща в области угла.
Отсюда пучки веерообразно расходятся таким образом, что
передненижние идут вертикально книзу и, прикрепляясь к
верхнему краю дуги перстня, образуют перстнещито- видную
связку (lig. conicum), а задневерхние, имеющие сагиттальное
направление, вклиниваются в просвет гортани, закан-
чиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей.
Полость гортани. Она образуется хрящами, связками,
мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань
выстлана слизистой оболочкой. В гортани различают три
этажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складка-
ми, средний — область голосовых складок и нижний —
подголо- совая полость.
Большое клиническое значение имеет знание строения
входа в гортань. Сбоку и кзади от гортани находятся
грушевидные карманы, ограниченные с латеральной стороны
большими рожками подъязычной кости, спереди —
подъязычно-щито- видной мембраной и пластинкой
щитовидного хряща. Наружная боковая стенка
грушевидного синуса пронизана внутренней ветвью верхнего
гортанного нерва и верхней гортанной артерией, которые на
дне синуса образуют складку слизистой оболочки, идущую
кзади и вниз.
Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади —
верхушками черпаловидных хрящей, с боков —
74
черпалонадгортан- ными складками. В толще этих складок
залегают тонкие одноименные мышцы, в заднем отделе —
рожковидные и клиновидные хрящи. Эти хрящи образуют
два бугорка: клиновидный (tuberculum cuneiforme) и
рожковидный (tuberculum corni- culatum). От передней,
обращенной к корню языка, поверхности надгортанника к
корню языка направляются три языч- но-надгортанные
складки: одна срединная и две боковые (plicae
glossoepigloticae mediana et lateralis). Углубления между этими
складками называют ямками (валлекулами) надгортанника
(valleculae glossoepiglotticae). В полости гортани симметрично
располагаются две пары горизонтально идущих складок слизи-
стой оболочки: верхние называются складками преддверия, или
вестибулярными складками (plicae vestibularis), нижние — голо-
совыми (plicae vocalis). Они образованы трехгранными
мышца- ми, задние концы которых прикрепляются к
голосовым отросткам, а передние — к внутренней
поверхности щитовидного хряща. Та часть полости гортани,
которая расположена выше голосовых складок (см. рис. 3.1),
имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу,
которая называется преддверием гортани (vestibulum
laryngis). Образующаяся между голосовыми складками щель
называется голосовой (rima glottidis) — средний этаж гортани.
Через эту щель происходит сообщение с нижней частью
полости гортани (cavitas infraglottica) — под- голосовой
полостью. Вестибулярные и голосовые складки парные. С
каждой стороны между вестибулярными и голосовыми
складками находятся углубления — гортанные желудочки',
кнаружи и кпереди в желудочке определяется карман,
восходящий кверху. Длина голосовых складок у мужчин 20—
22 мм, у женщин 18—20 мм, ширина голосовой щели в задней
части у взрослых колеблется в пределах от 17 до 20 мм.
Слизистая оболочка гортани является продолжением сли-
зистой оболочки гортаноглотки, а внизу переходит в сли-
зистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подго-
лосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; его вос-
палительный отек (чаще у детей) называется ложным крупом
(в отличие от истинного — фибринозно-пленчатого). Сли-
зистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным
цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же го-
лосовых складок, межчерпаловидного пространства,
язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных
складок покровный эпителий имеет характер многослойного
плоского.
В подслизистом слое гортани имеется большое количест-
во серозно-слизистых желез, однако они расположены нерав-
номерно. Наибольшее количество этих желез находится в об-
ласти гортанных желудочков, вестибулярных складок и в
75
подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет.
В толще слизистой оболочки гортани имеются скопления
лимфоидной ткани разной величины. Она наиболее развита
в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных
складок.
Топография гортани. Гортань подвешена к подъязычной
кости щитоподъязычной мембраной; книзу она переходит в
трахею. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной
жировой клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от
средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах гор-
тани лежат грудиноподъязычные мышцы (правая и левая), а
под ними — грудинощитовидные и щитоподъязычные. Сзади
на уровне нижнего края перстневидного хряща гортань
граничит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод.
Проекция голосовых складок соответствует нижней трети
щитовидного хряща. К нижнему краю перстневидного хряща
спереди

76
 3.4. Кровоснабжение
юртани

Рис.
1 — надгортанник; 2 — подълчыччал кость, 3 — блуждающий нерв, л —
общая яремная вена; 5 — лицевая вена 6 — верхняя щитовидная
вена: 7 — общая ванная артерия, 8 — перстнещитовидная мышца 9 —
перстнещитовидная артерия, 10 — нижняя щитовидная вена; 11 —
щитовидное венозное сплтгенис, 12 — щитовидная железа; 13 — дужка
псрстнсц-итовидноге хряща 14 — шито- перстневидная связка, :5 —
пластина щитовидного хряща, 16 — боковая щито- подъязычная связка,
17 - срединная щитокодьязычная вязка, 18 — верхняя щитовидная
тргерия, 19 — верхняя гортанная артепия, 20 — верхний гортанный
нерЕ

прикрепляется фасция щитовидной желп.зы, бокогые части ко-

торой прикрыты груциноподъязычной и грудинощитовидной
ышцами. Пс бокам гортани лежат сос^чето-нервные пучки
(рис. 3.4).
77
 Кровоснабжение гортани (см. рис 3 4) осуществляется
верхними и нижними гортанными артеоиями (аа. ia-

78
 ryngea superior et inferior). Верхняя, наиболее крупная,
является ветвью верхней щитовидной артерии (a.thyroidea
superior), которая обычно начинается от наружной сонной
артерии, реже — от бифуркации или даже общей сонной
артерии; нижняя берет начало от нижней щитовидной
артерии (a.thyroidea inferior), являющейся ветвью
щитовидно-шейного ствола (truncus thyrocervical). Верхняя
гортанная артерия вместе с одноименным нервом проходит
через щитоподъязычную мембрану и делится внутри гортани
на мелкие ветви. От нее (или от верхней щитовидной
артерии) отходит еще одна ветвь — средняя гортанная
артерия (a.laryngea media), которая анасто- мозирует с
одноименной артерией противоположной стороны спереди
конической связки. Нижняя гортанная артерия подходит к
гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток
осуществляется рядом сплетений, которые связаны с ве-
нозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток
крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во
внутреннюю яремную вену.
Лимфоотток. Лимфатическая сеть наиболее развита в
области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа
гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собира-
ется в глубокие шейные лимфатические узлы, расположен-
ные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне
деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка
двубрюшной мышцы (m.digasticus). Из нижнего этажа лимфа
оттекает в узлы, располагающиеся перед переднещитовид-
ной связкой, вдоль внутренней яремной вены, и претрахе-
альные.
Иннервация гортани осуществляется чувствительными и
двигательными ветвями симпатического и блуждающего
нервов (рис. 3.5).
1. Верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) отходит
от блуждающего нерва в области шеи и делится на две ветви:
наружную (r.externus) смешанного характера и внутреннюю
(r.in- ternus), в основном чувствительную.
2. Левый нижний гортанный нерв (n.laryngeus inferior,
s.recurrens) отделяется от блуждающего в том месте, где он
огибает дугу аорты, а правый — отходит от блуждающего
нерва на уровне подключичной артерии. После отхождения
от блуждающего нерва возвратный (нижний гортанный)
нерв направляется вверх и вступает в гортань кзади от
соединения малого рожка щитовидного хряща с
перстневидным хрящом и снабжает двигательными
волокнами все внутренние мышцы гортани (исключая
переднюю перстнещитовидную). Верхний и нижний
гортанные нервы являются смешанными, но верхний — в
основном чувствительный, а нижний — в основном
79
двигательный. Оба гортанных нерва имеют связь с
симпатическими нервами.
3.2. Клиническая анатомия трахеи и бронхов
Дыхательное горло (trachea) является продолжением
гортани, с которой оно связано посредством
перстнетрахеальной связки (lig. cricotracheale). Трахея —
длинная цилиндрическая трубка (длина 11 — 13 см); она
начинается на уровне тела Суп, а на уровне ThiV—Thv
делится на два главных бронха (bronchus principalis dexter
et sinister). Начало перегородки, разделяющей трахею,
называется шпорой (carina; рис. 3.6), а место деления —
бифуркацией. У новорожденных нижний конец трахеи
находится на уровне тел ThIU—ThIV, в возрасте 2—6 лет —
на уровне тела ThIv.
Стенка трахеи состоит из 16—20 гиалиновых хрящей
(cartilagines tracheales) подковообразной формы, свободные
концы которых направлены кзади. Между ними натянута
перепончатая часть стенки трахеи (paries membranaceus
tracheae), состоящая из большого количества коллагеновых и
эластических волокон. В глубоких слоях имеются гладкие
мышечные волокна. Хрящи соединены между собой
кольцевидными связками (Iigg. annularia). Просвет трахеи
расширяется при вдохе и суживается при выдохе. Ширина
просвета трахеи варьирует: у мужчин она колеблется от 15 до
22 мм, у женщин — от 13 до 18 мм, у грудного ребенка равна
6—7 мм, у ребенка 10 лет — 8—11 мм. Изнутри трахея
выстлана слизистой оболочкой и покрыта цилиндрическим
мерцательным эпителием. Рабочее движение ресничек
направлено кверху. В слизистой оболочке трахеи много
желез, которые вырабатывают белково-слизис- тый секрет. В
области задней стенки слизистая оболочка образует мелкие
складки.
В рыхлой соединительной ткани, окружающей трахею,
имеется большое количество лимфатических узлов, особенно
много их в облаСти бифуркации.
Задняя перепончатая часть стенки трахеи прилежит к пе-
редней стенке пищевода. Такое соотношение следует иметь в
виду при выполнении трахеостомии, когда возможно ранение
стенки пищевода и образование в дальнейшем трахеопище-
водного свища.
К передней и боковым стенкам трахеи прилежат крупные
сосуды (arcus aortae et a.anonyma), кроме того, в шейной
части на передней поверхности трахеи лежит перешеек
щитовидной Железы, в грудном отделе у детей до 14—16 лет
— вилочковая Железа (gl.thymus). На месте бифуркации
шпора (carina) несколько отклонена влево. Из двух главных
бронхов правый короче и шире, чем левый. Длина правого
80
бронха 3 см, левого — 5 см. Диаметр главных бронхов в
среднем 10—16 мм. Правый бронх является почти
продолжением трахеи, поэтому инородные тела чаще всего
попадают именно в него. Войдя в легкие,

Рис. 3.5. Иннеовапия шеи и гортани.

81
 каждый из главных бронхов, ветвясь, суживается, идет вниз
и назад к основанию легкого, древовидно разветвляясь в
нем. Бронхиальному дереву свойственны движения, похожие
на перистальтические (при вдохе бронх удлиняется и
расширяется, при выдохе — наоборот).
Кровоснабжение трахеи и бронхов осуществляется за счет
нижней щитовидной (a.thyroidea inferior) и бронхиальной
(a.bronchialis) артерий, их ветви проходят вдоль боковой
стенки трахеи и бронхов, а также в поперечном направлении
между хрящами в кольцевую связку (lig. annularae) и
образуют сплетение. Вены трахеи и бронхов впадают в
нижние щитовидные вены (w.thyroideae inferiores).
Иннервация трахеи и бронхов происходит за счет
возвратного нерва (n.recurrens), блуждающего нерва
(n.vagus) и его трахеальных веточек, которые в нижнем
отрезке дыхательных путей образуют трахеальное сплетение
(plexus trachealis). Мышечные волокна, заложенные в
бронхах, снабжаются нервными волокнами блуждающего и
симпатического нервов.

3.3. Клиническая физиология гортани,

Iтрахеи и бронхов
Гортань, трахея и бронхи выполняют три функции: дыха-
тельную, защитную и голосообразовательную.
Дыхательная функция. Гортань является частью
дыхательного пути; при вдохе она проводит воздух в нижеле-
жащие отделы — трахею, бронхи и легкие, при выдохе
воздух проходит в обратном направлении. Акт дыхания
обеспечивается дыхательной мускулатурой, а в гортани —
сокращением задних перстнечерпаловидных мышц,
расширяющих голосовую щель. При дыхании голосовая
щель всегда раскрыта, при этом величина и форма ее
зависят от глубины вдоха. Так, при спокойном дыхании
голосовая щель принимает форму треугольника, при
глубоком вдохе ее просвет становится похожим на ромб.
Подобное изменение величины и формы регулируется
рефлекторно, за счет раздражения воздухом нервных

82
 аорты; 20 — нижний гортанный нерв; 21 —
легочный ствол; 22 — верхняя полая вена; 23
— восходящая аорта; 24 — плечеголовной
ствол; 25 — I ребро; 26 — нижнегортанный
нерв; 27 — подключичная артерия; 28 —
передняя лестничная мышца; 29 — общая
сонная артерия; 30 — плечевое сплетение; 31
— позвоночная артерия; 32 — возвратный
гортанный нерв; 33 — средняя лестничная
мышца; 34 — задняя лестничная мышца; 35
— мышца, поднимающая лопатку; 36 —
верхний гортанный нерв; 37 — подъязычный
нерв; 38 — верхний шейный узел; 39 —
нижний узел блуждающего нерва; 40 —
языкоглоточный нерв; 41 — глотка.

Рис. 3.6. Гортань, трахея и бронхи

 • правый главный
бронх
а — схем„ б — п ахсобронхоскопичсская картина 1 2 — левый главный
бронх, 3 — карина

84
ные зоны (1—3) горта-
ни.
окончаний, находящихся в слизистой оболочке, при вдохе и
выдохе. Резкое раздражение слизистой оболочки гортани
вызывает спазм голосовой щели и остановку дыхания.
Возникающий импульс по нервам достигает дыхательного
центра, находящегося в области дна IV желудочка, затем
ответная реакция передается на мышцы, участвующие в
расширении или сужении голосовой щели. Аналогичная
реакция наблюдается и при раздражении нервных окончаний,
заложенных в слизистой оболочке трахеи; эта реакция также
оказывает влияние на ритм и глубину дыхания.
Защитная функция. Гортань и трахея, являясь частью
дыхательного тракта, выполняют, с одной стороны, роль
барьера, препятствующего попаданию инородных тел в ни-
жележащие дыхательные пути, с другой — органов,
способствующих увлажнению, согреванию и очищению
вдыхаемого воздуха. Механизм защитной функции связан с
наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани
Первая из них расположена вокруг входа в гортань (гортанная
поверхность надгортанника, слизистая оболочка
черпалонадгортанных складок), вторая занимает переднюю
поверхность черпаловидных хрящей (от их вершины до
основания) и продолжается на голосовые складки, третья
расположена в подголосовом пространстве на внутренней
поверхности перстневидного хряща (рис. 3.7).
В рефлексогенных зонах имеется нервная сеть из нервных
волокон, нити которых проникают в межклеточные простран-
85
ства эпителия слизистой оболочки, где они оканчиваются сво-
бодно или в клетках в виде пуговок и петель. В результате раз-
дражения слизистой оболочки этих зон пищевыми и другими
частичками или химическими веществами наступает спазм
голосовой щели. Рефлекс передается на мышцы, обеспечи-
вающие выдох. В таких случаях возникает рефлекторный ка-
шель, отхаркивается мокрота и учащается дыхание Примером
может служить случайное попадание частичек пищи в гортань.
В нормальном состоянии эти частички не могут попасть, так
как при глотании она плотно прикрывается. Гортань поднима-
ется вверх и сзади наперед, вход в нее прикрывается надгортан-
ником, который опускается корнем языка, причем верхушка над-
гортанника прилегает к задней стенке глотки. Пищевые массы

86
 обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в «рот»
пищевода, раскрытый в момент глотка. Определенное
значение в защите дыхательных путей от проникновения
инородных тел имеет смыкание вестибулярных складок и наклон
вперед черпаловидных хрящей во время глотательных движений.
Однако если инородное тело проскользнет в гортань или
пройдет глубже, возникает спазм голосовой щели и она
закрывается, что препятствует выбросу инородного тела при
кашле. Нередко у лиц, находящихся в состоянии даже
небольшой тревоги, при ларингоскопии наблюдается
парадоксальное судорожное смыкание голосовых складок на
вдохе (ларингоскопический спазм как защитный рефлекс)
разной степени выраженности. Очищению воздуха от пыли
способствуют мерцательный эпителий слизистой оболочки и
продуцируемая ею слизь.
Голосообразовательная (фонаторная) функция. У человека
голосообразовательная функция гортани является составной
частью формирования речи, психики и социальной жизни.
Следует отметить, что у животных имеется лишь
голосообразовательная функция.

87
 В воспроизведении звуков принимают участие три основ-
ных отдела дыхательного аппарата: 1) голосовой аппарат гор-
тани; 2) формирующие и резонирующие звук полости рта, носа,
глотки, форма которых изменяется при движениях языка,
нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор); 3)
грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резонатор).
В момент произнесения звука голосовая щель вначале за-
крыта, т.е. голосовые складки находятся в напряженном и со-
мкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха, находяще-
гося в легких, трахее и бронхах, голосовая щель открывается
на очень короткое время, и в этот момент часть воздуха про-
рывается через нее, после чего голосовые складки вновь смы-
каются, что создает воздушные звуковые волны; частота этих
колебательных движений соответствует высоте издаваемого
звука. Таким образом, при голосообразовании ток воздуха,
выходящего из нижнего резонатора, с определенной частотой
прерывается, т.е. находится в состоянии колебательного дви-
жения. Эти колебания воздуха и создают звук.В образовании
звука участвуют также колебания свободных краев голосовых
складок, которые представлены эластическими волокнами в
виде тонкой узкой полоски. Высота звука зависит от числа
подобных колебаний или перерывов между ними в секунду; на
высоту и тембр голоса влияют величина голосовых складок, их
напряжение и особенности резонаторов. Вследствие этого,
желая произнести звук определенной высоты, человек,
сокращая с определенной силой гортанные мышцы, придает
голосовым складкам необходимые длину и напряжение, а
верхним резонаторам — определенную форму. Все это
относится к нормальному образованию звука, или грудному
регистру. При шепоте происходит смыкание голосовых складок
только в передних отделах. Воздух, проходя через голосовую щель,
в заднем отделе образует шум, который называется шепотным
голосом. В связи с большим размером гортани и голосовых
складок у мужчин голос обычно на октаву ниже, чем у детей и
женщин.
Звук различается по высоте, тембру и силе. Высота звука
зависит от частоты колебаний голосовых складок, а частота —
от их длины и напряжения. В процессе роста и развития чело-
века изменяется размер голосовых складок, что приводит к из-
менению голоса. Изменение, или перелом (мутация), голоса
происходит в период полового созревания (между 12 и 16 года-
ми). У мальчиков дискант или альт переходит в тенор, баритон
или бас, у девочек — в сопрано или контральто. Полости рта и
носа, куда попадает звук, выходящий из гортани, уже не могут
изменить его высоту. Являясь верхним резонатором, они фор-
мируют лишь некоторые обертоны гортанного звука, вследст-
вие чего он приобретает определенный тембр. Кроме того, из-
меняя положение щек, языка, неба и губ, мы можем произ-
вольно изменять тембр звуков, но лишь в определенных пре-
делах. Тембр голоса каждого человека индивидуален, поэтому мы
узнаем голоса знакомых людей. Характер звуков разговорной
речи зависит не от гортани, а от формы рта, глотки и взаимно-
го расположения находящихся в них органов. Сила и высота
звука определяются силой смыкания голосовых складок и
силой выдоха, что зависит от сократительной способности не
только поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры, но в
определенной мере и гладкой мускулатуры бронхов.
Глава 4 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ФИЗИОЛОГИЯ УХА

Зачаток внутреннего уха у зародыша появляется раньше,

чем зачатки наружного и среднего уха — в начале 4-й недели
внутриутробного развития, он образуется в области ромбовид-
ного мозга в виде ограниченного утолщения эктодермы. К 9-й
неделе развития плода формирование внутреннего уха закан-
чивается. Кохлеарный аппарат филогенетически моложе и
развивается позже вестибулярного аппарата. Однако процессы
роста лабиринта в основном заканчиваются на первом году
жизни. Анатомические образования, формирующие среднее
ухо, развиваются из 1-й жаберной щели. К моменту рождения у
плода имеется уже сформированная барабанная полость с шес-
тью костными стенками; просвет ее заполнен миксоидной тка-
нью, которая рассасывается в течение последующих 6 мес. В этот
период особенно легко возникает воспалительный процесс в
среднем ухе, поскольку миксоидная ткань является хорошей
питательной средой для возбудителей инфекций. Наружное ухо
развивается из 1-й и 2-й жаберных дуг на 5-й неделе
внутриутробного развития.
Периферический отдел слухового анализатора состоит из
трех частей: наружного, среднего и внутреннего уха (ушной
лабиринт). В функциональном отношении в слуховом ана-
лизаторе различают две части: звукопроводящую (ушная
раковина, наружный слуховой проход, барабанная перепонка,
слуховые косточки, лабиринтные жидкости) и звуко-
воспринимающую — спиральный (кортиев) орган, распо-
ложенный в улитке (рис. 4.1) и нервный путь до мозгового
центра.
Периферический вестибулярный отдел представлен ре-
цепторным аппаратом вестибулярного (статокинетического)
анализатора, расположенным в преддверии и полукружных
каналах внутреннего уха. Адекватным раздражителем слухового
89
анализатора является звук, вестибулярного — земное притяжение
и ускорение тела в пространстве с различными векторами.
Объединяющей функцией рецепторов слуха и равновесия в
единой морфологической структуре принято считать функцию
ориентации тела в пространстве. Вместе с тем нельзя не
отметить существенного различия между слуховым и
вестибулярным рецепторами: первый относится к
экстероцепторным образованиям, второй — к интероцептор-
ным.

Рис. 4.1. Сагиттальный разрез уха

1 — аттик, 2 — головка молоточка 3 — тело наковальни; 4 - ампула гору

>н- тального полукружного канала; 5 — ьлжки стремени, ( —
лицевог :р»аГ7 — основание < грамени; 3 — ппеддверке, 9 —
перепончатый лабири '; 10 — Л1 девой нерв; 11 — вест зулярна! гориия
кохлеовестибулярного (VIII) нерва. 12 — слуховая порция VIII нерва; 13
— внутреннее слуховос отверстие, 14 — н- :о- п т а 15 — лестница
преддверия; 16 — улитковый х э, (, кортиев fорган 17 — барабанная
лестница; 18 — слуховая (евстахиева) труба l — окно улитки; 20 —
промон' риум, 2 — полост реднего уха; 22 — барабанная перепонка; 23 —
наружный слуховой проход, 24 — ушная раковина.

90
 I
4.1. Анатомия наружного уха

Наружное ухо (рис. 4 2) включает ушную раковину (auricula) и

наружный слуховой проход (meatus acusticus externus).
Ушная раковина располагается между височно-
нижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком
сзади; в ней различают вогнутую наружную поверхность и вы-
пуклую внутреннюю, обращенную к сосцевидному отростку.
говом раковины является эластический хрящ толщиной 0,5
—1 мм, с обеих сторон покрытый надхрящницей и кожей.

91
 в

Рис. 4.2. Наружное ухо.

а — ушная раковина 1 — ножки противочавит^ 1, 2 — ножк. завитка, 3 —
пе- редн. я вырезка, 4 — надкозелковый бугорок, 5 — козелок. 6 —
отверстие на ружного слухов!- о прохода, 7 — межкозелковая выр-зка. 8 —
прот шокозелок 9 — 'очка уха, 10 — задняя бороздка, 11 — завиток, '2 —
прогиво_.авиток, '3 — глубление раков. 1ы; 14 — голость раковины 15 —
ладьевидная ямка, 16 — бугорок завитка. 17 - треугольная ямка.

92
Рис. 4.2. Продолжение
На вогнутой поверхности кожа плотно сращена с надхрящ-
ницей, а на выпуклой, где более развита подкожная соеди-
нительная ткань, она собирается в складки. Хрящ ушной ра-
ковины имеет сложное строение из-за наличия возвышений и
углублений различной формы Ушная раковина состоит из
завитка (helix), окаймляющего наружный край раковины, и
противозавитка (anthelix), расположенного в виде валика
кнутри от завитка. Между ними располагается продольное
углубление — ладья (scapha^ Кпереди от входа в наружный
слуховой проход находится его выступающая часть — козелок
(tragus), а кзади расположен другой высту.т — противокоьелок
б — наружный слухоьой лроход: 1 — хрящевая часть 2 — костная
часть; 3 — околоушная железа; 3 — < гтгориниевы шели, в —
наружное ухо взрослого (I) и ребен I (2) (antitragus). Между ними
внизу имеется вырезка — incisura in- tertragica. На вогнутой
поверхности ушной раковины вверху находится треугольная
ямка (fossa triangularis), а ниже располагается углубление —
раковина уха (concha auriculae), которая в свою очередь делится
на челнок раковины (cymba соп- chae) и полость раковины
(cavum canchae). Книзу ушная раковина оканчивается мочкой,
или долькой, уха (lobulus auriculae), которая лишена хряща и
образована только жировой клетчаткой, покрытой кожей.

93
 Ушная раковина связками и мышцами прикрепляется к
чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам,
причем мышцы раковины у человека рудиментарные. Ушная
раковина, образуя воронкообразное сужение, переходит в на-
ружный слуховой проход, представляющий собой изогнутую по
длине трубку протяженностью у взрослых около 2,5 см, не считая
козелка. Форма его просвета приближается к эллипсу диа-
метром до 0,7—0,9 см. Наружный слуховой проход заканчива-
ется у барабанной перепонки, которая разграничивает наруж-
ное и среднее ухо.
Наружный слуховой проход состоит из двух отделов:
перепончато-хрящевого наружного и костного внутреннего.
Наружный отдел составляет две трети всей длины слухового
прохода. При этом хрящевыми являются только его передняя и
нижняя стенки, а задняя и верхняя образованы плотной
фиброзно-соединительной тканью. Хрящевая пластинка
наружного слухового прохода прерывается двумя поперечно
расположенными вырезками хряща слухового прохода (incisura
cartilaginis meatus acustici), или санториниевыми щелями,
закрытыми фиброзной тканью. Перепончато-хрящевой отдел
соединяется с костной частью наружного слухового прохода
посредством эластичной соединительной ткани в виде
круговой связки. Такое строение наружного уха обусловливает
значительную подвижность слухового прохода, что облегчает не
только осмотр уха, но и выполнение различных оперативных
вмешательств. В области санториниевых щелей из-за наличия
рыхлой клетчатки слуховой проход снизу граничит с околоушной
железой, чем и обусловливается нередко наблюдающийся
переход воспалительного процесса из наружного уха на около-
ушную железу и наоборот.
Наружный слуховой проход у взрослых имеет наклон от
барабанной перепонки кпереди и вниз, поэтому для осмотра
костного отдела и барабанной перепонки ушную раковину
(вместе с наружной частью слухового прохода) нужно оттянуть
кверху и кзади: в этом случае слуховой проход становится пря-
мым. У детей при осмотре уха раковину следует оттянуть вниз
и кзади.
У новорожденного и ребенка в первые 6 мес жизни вход в
наружный слуховой проход имеет вид щели, так как верхняя
стенка почти вплотную прилегает к нижней (см. рис. 4.2). У
взрослых отмечается тенденция к сужению слухового прохода
от входа в него до конца хрящевой части; в костной части
просвет несколько расширяется, а затем вновь сужается. Са-

94
мая узкая часть наружного слухового прохода располагается в
середине костного отдела и называется перешейком (isthmus).
Знание места расположения сужений наружного слухового
прохода позволяет избежать возможного проталкивания ино-
родного тела за перешеек при попытке его удаления инстру-
ментом. Передняя стенка наружного слухового прохода
отграничивает сустав нижней челюсти от наружного уха,
поэтому при возникновении воспалительного процесса в ней
жевательные движения вызывают сильные боли. В ряде случа-
ев наблюдается травма передней стенки при падении на под-
бородок. Верхняя стенка отграничивает наружное ухо от
средней черепной ямки, поэтому при переломах основания
черепа из уха может вытекать кровь или цереброспинальная
жидкость. Задняя стенка наружного уха, являясь передней
стенкой сосцевидного отростка, нередко вовлекается в
воспалительный процесс при мастоидите. В основании этой
стенки проходит лицевой нерв. Нижняя стенка отграничивает
околоушную железу от наружного уха.
У новорожденных височная кость еще не полностью раз-
вита, поэтому костная часть слухового прохода у них отсутст-
вует, существует лишь костное кольцо, к которому прикрепля-
ется барабанная перепонка, а стенки прохода почти смыкают-
ся, не оставляя просвета. Костная часть слухового прохода
формируется к 4 годам, а диаметр просвета, форма и величина
наружного слухового прохода изменяются до 12—15 лет.
Наружный слуховой проход покрыт кожей, являющейся
продолжением кожи ушной раковины. В перепончато-хряще-
вом отделе слухового прохода толщина кожи достигает 1 — 2
мм, она обильно снабжена волосами, сальными и серными
железами. Последние являются видоизмененными сальными
железами. Они выделяют секрет коричневого цвета, который
вместе с отделяемым сальных желез и отторгшимся эпителием
кожи образует ушную серу. Подсыхая, ушная сера обычно вы-
падает из слухового прохода; этому способствуют колебания
перепончато-хрящевого отдела слухового прохода при движе-
ниях нижней челюсти. В костном отделе слухового прохода
кожа тонкая (до 0,1 мм). В ней нет ни желез, ни волос. Меди-
ально она переходит на наружную поверхность барабанной
перепонки, образуя ее наружный слой.
Кровоснабжение наружного уха осуществляется из системы
наружной сонной артерии (a.carotis externa); спереди — от
поверхностной височной артерии (a.temporalis su- perficialis),
сзади — от задней ушной (a.auricularis posterior) и затылочной
(a.occipitalis) артерий. Более глубокие отделы наружного
слухового прохода получают кровь из глубокой ушной артерии
(a.auricularis profunda — ветвь внутренней челюстной артерии
— a.maxillaris interna). Венозный отток идет в двух
95
направлениях: кпереди — в заднюю лицевую вену (v.facia- lis
posterior), кзади — в заднюю ушную (v.auricularis posterior).
Лимфоотток происходит в направлении узлов, распо-
ложенных впереди козелка, на сосцевидном отростке и под
нижней стенкой наружного слухового прохода. Отсюда лимфа
оттекает в глубокорасположенные лимфатические узлы шеи
(при возникновении воспаления в наружном слуховом проходе
эти узлы увеличиваются и становятся резко болезненными при
пальпации).
Иннервация наружного уха осуществляется чувстви-
тельными ветвями ушно-височного (n.auriculotemporalis —
третья ветвь тройничного нерва — n.trigeminus) и большого
ушного (n.auricularis magnus — ветвь шейного сплетения) нер-
вов, а также ушной ветвью (r.auricularis) блуждающего нерва
(n.vagus). В связи с этим у некоторых людей механическое раз-
дражение задней и нижней стенок наружного слухового про-
хода, иннервируемых блуждающим нервом, вызывает рефлек-
торный кашель. Двигательным нервом для рудиментарных
мышц ушной раковины является задний ушной нерв (n.auricu-
laris posterior — ветвь п.facialis).
Барабанная перепонка (membrana tympani, myrinx)
является наружной стенкой барабанной полости (рис. 4.3) и
отграничивает наружное ухо от среднего. Перепонка
представляет собой анатомическое образование неправильной
формы (овал высотой 10 и шириной 9 мм), очень упругое,
малоэластичное и очень тонкое, до 0,1 мм. У детей она имеет
почти круглую форму и значительно толще, чем у взрослых, за
счет толщины кожи и слизистой оболочки, т.е. наружного и
внутреннего слоев. Перепонка воронкообразно втянута внутрь
барабанной полости. Она состоит из трех слоев: наружного —
кожного (эпидермального), являющегося продолжением кожи
наружного слухового прохода, внутреннего — слизистого, яв-
ляющегося продолжением слизистой оболочки барабанной
полости, и среднего — соединительнотканного, представлен-
ного двумя слоями волокон: наружным радиальным и внут-
ренним циркулярным. Радиальные волокна более развитые,
циркулярные. Большая часть радиальных волокон
направляется к центру перепонки, где находится место
наибольшего вдавления — пупок (umbo), однако некоторые
волокна доходят лишь до рукоятки молоточка, прикрепляясь
по бокам по всей его длине. Циркулярные волокна развиты
слабее и в центре перепонки отсутствуют.
Барабанная перепонка заключена в желобок барабанного
кольца (sulcus tympanicus), однако вверху желобок отсутствует:
в этом месте располагается вырезка (incisura tympanica, s.Rivi-

96
 Рис. 4.3. Барабанная перепонка.
1 — ненатянутая часть: 2 — передняя складке молоточка. 3 — барабанное
кольцо; 4 - натянутая асть- 5 — пупок, 6 — рукоятка м. лоточка; 7 —
задняя складка молоточка; 8 — короткий отросток молоточка, 9 —
световой конус, 10 — барабанная вырезка височной кости

ni), и барабанная перепонка непосредственно прикрепляется к

краю чешуи височной кости. Верхнезадняя часть барабанной
перепонки наклонена наружу к длинной оси наружного слухо-
вого прохода латерально, образуя с верхней стенкой слухового
прохода тупой угол, а в нижней и передней частях отклонена
внутрь и подходит к стенкам костного прохода, образуя с ним
острый угол в 21°, в результате чего формируется углубление —
sinus tympanicus. Барабанная перепонка в разных своих
отделах неодинаково отстоит от внутренней стенки барабанной
полости: так, в центре — на 1,5—2 мм, в нижнепереднем отделе
— на 4 —5 мм, в нижнезаднем — на 6 мм Последний отдел
предпочтителен для выполнения парацентеза (разреза
барабанной перепонки) при остром гнойном воспалении сред-
него уха. С внутренним и средним слоями барабанной перепо-
нки плотно сращена рукоятка молоточка, нижний конец кото-
рой несколько ниже середины барабанной перепонки образует
воронкообразное углубление — пупок (umbo). Рукоятка моло-
точка, продолжаясь от пупка кверху и отчасти кпереди, в верх-
97
ней трети перепонки дает видимый снаружи короткий отрос-
ток (processus brevis), который, выдаваясь наружу, выпячивает
перепонку, в результате чего на ней образуются две складки —
передняя и задняя.
Небольшая часть перепонки, расположенная в области ба-
рабанной (ривиниевой) вырезки (incisura tympanica) (выше ко-
роткого отростка и складок), не имеет среднего (фиброзного)
слоя — ненатянутая, или обвислая, часть (pars flaccida, s.Shrap-
nelli) в отличие от остальной части — натянутой (pars tensa).
Величина ненатянутой части зависит от размера ривинусовой
вырезки и положения короткого отростка молоточка.
Барабанная перепонка при искусственном освещении имеет
перламутрово-серый цвет, однако следует иметь в виду, что
источник освещения оказывает существенное влияние на
внешний вид перепонки, в частности образуя так называемый
световой конус.
В практических целях барабанную перепонку условно
делят на четыре квадранта двумя линиями, одну из которых
проводят вдоль рукоятки молоточка до нижнего края перепо-
нки, а другую — перпендикулярно к ней через пупок. В соот-
ветствии с таким делением различают передневерхний, задне-
верхний, передненижний и задненижний квадранты.
Кровоснабжение барабанной перепонки со стороны
наружного уха осуществляет глубокая ушная артерия
(a.auricularis profunda — ветвь верхнечелюстной артерии —
a.maxillaris) и со стороны среднего уха — нижняя барабанная
(a.tympanica inferior). Сосуды наружного и внутреннего слоев
барабанной перепонки анастамозируют между собой.
Вены наружной поверхности барабанной перепонки впада-
ют в наружную яремную вену, а внутренней поверхности — в
сплетение, расположенное вокруг слуховой трубы, поперечный
синус и вены твердой мозговой оболочки.
Лимфоотток осуществляется к пред-, позадиушным и
задним шейным лимфатическим узлам.
Иннервацию барабанной перепонки обеспечивают ушная
ветвь блуждающего нерва (r.auricularis n.vagus), барабанные
ветви ушно-височного (n.auriculotemporalis) и языко-
глоточного (n.glossopharyngeus) нервов.

4.2. Анатомия среднего уха

Среднее ухо (auris media) состоит из нескольких сообщаю-
щихся между собой воздухоносных полостей: барабанной
полости (cavum tympani), слуховой трубы (tuba auditiva), входа
в пещеру (aditus ad antrum), пещеры (antrum) и связанных с
нею воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (cellulae
98
 mastoidea). Посредством слуховой трубы среднее ухо сообща-
ется с носоглоткой; в нормальных условиях это единственное
сообщение всех полостей среднего уха с внешней средой.
1 2 3 4 5

Рис. 4.4. Барабанная полость (схема).

1 — горизонтальный полукружный канал; 2 — канал лицевого нерва; 3 —
крыша барабанной полости; 4 — окно преддверия; 5 — полуканал
мышцы; 6 — тимпанальное отверстие слуховой трубы; 7 — канал сонной
артерии; 8 — про- монториум; 9 — барабанный нерв; 10 — яремная ямка;
11 — окно улитки; 12 — барабанная струна; 13 — пирамидальный
отросток; 14 —