Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Пальчун Владимир
Тимофеевич -
ппофьссор, член-корреспондент
РАМН, академик Международ-
ной академии оториноларинго-
логии, хирургии готовы и л ей,
заслуженный деятель чауки РФ,
заведующий кафедрой ЛОР-бо-
лезней Российского государст-
венного медицинского универ-
ситета Под его руководством
защищены 54 кандидатских и 2
докторских диссспаций. В.Т
Пальчун является председа-
телем правления Московского
научно-практического общества
оториноларингологов и главным
редактором журнала «Вестник
оторь.-u ларингологии»
В Т Пальчун — автор 400 на-
учных работ, среди которых 9
моно. рафий и 4 учебника. Он
имеет 30 авторских свидетельств
и патентов. За научно-практиче-
ские разработки награвден зо-
лотой, серебр.ной и бронзовой
медалями ВДНХ.
В.Т.Пальчун, А.И.Крюков
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
13
C. С.Преображенский (изучал проблему
глухоты и тугоухости) и
Е.Н.Малютин (заложил основы фониатрии). В 1892 г. вышел
первый русский учебник по оториноларингологии М.С.Жир-
мунского. В 1908 г. в Петербурге и в 1910 г. в Москве состоялись
Всероссийские съезды оториноларингологов, которые с
определенной периодичностью (обычно через 5 лет) проводят до
настоящего времени.
В первой половине XX в. большой вклад в отечественную
оториноларингологию внес В.И.Воячек, труды которого посвя-
щены изучению патологии внутреннего уха, особенностям ока-
зания помощи больным и раненым в военное время, усовер-
шенствованию техники различных операций на JIOP-органах.
Его последователем стал К.Л.Хилов, который разрабатывал
проблемы физиологии и патологии вестибулярного аппарата. Он
награжден международной премией Пуркинье за монографию
«Орган равновесия». Основные положения этой книги актуальны
и в настоящее время. Видный ученый и общественный деятель
Л.Т.Левин заведовал кафедрой оториноларингологии в
Ленинградском институте усовершенствования врачей. Он вы-
пустил в свет капитальное руководство «Хирургические болезни
уха». Впоследствии эту кафедру возглавил В.П.Ермолаев,
опубликовавший обширные материалы по фониатрии и клини-
ческой аудиологии. В 1-м Московском медицинском институте
(теперь — Медицинская академия имени М.Н.Семеченова) в
развитие оториноларингологии большой вклад внесли
А.Ф.Иванов и А.Г.Лихачев, издавшие ряд научных работ по
различным вопросам специальности. В этом же институте ка-
федрой оториноларингологии руководил академик АМН СССР
Н.А.Преображенский, в течение ряда лет возглавлявший Всесо-
юзное научное общество оториноларингологов и опубликовав-
ший работы по различным вопросам специальности. Руководи-
телем второй кафедры этого института был проф. Я.С.Темкин,
ученый с мировым именем, занимавшийся изучением поражений
органа слуха. Его фундаментальная монография «Тугоухость и
глухота» и другие работы переведены на немецкий и английский
языки, он провел обширные исследования по изучению
профессиональной патологии слуха, является соавтором
учебника для студентов.В 1919 г. кафедру болезней уха, горла и
носа во 2-м Московском медицинском институте (с 1993 г. —
Российский государственный медицинский университет)
организовал и возглавил крупный ученый и общественный
деятель Л.И.Свержевский (1867—1941). Он был организатором
Всероссийского (1933) и Всесоюзного (1940) научных съездов
оториноларингологов, создателем и первым руководителем
Московского института уха, горла и носа (1936), организатором
и первым главным редактором журнала «Вестник
оториноларингологии» (1936), который издается и в настоящее
14
время. Деятельности Л.И.Свержевского и его научной школы
посвящена диссертационная работа М.Голосовского (1964).
Большая плеяда ученых вышла из Мос- ковского научно-
исследовательского института уха, горла и носа МЗ РФ.
Крупный ученый в области отоневрологии, заслуженный
деятель науки РФ, профессор А.С.Благовещенская опубликовала
ряд монографий и научных статей, в которых представила
разработанные ею отоневрологические характеристики при ото-
и риногенных неврологических осложнениях.
Последователем А.И.Свержевского и его преемником на ка-
федре и в редакции журнала был Б.С.Преображенский (1892—
1970) — один из наиболее крупных организаторов оторинола-
рингологии в стране. Он длительное время руководил Москов-
ским научным обществом оториноларингологов, был главным
редактором центрального по специальности журнала «Вестник
оториноларингологии», организатором и участником научных
съездов, автором многочисленных научных работ. Монографии,
книги и статьи заслуженного деятеля науки, академика АМН
СССР Б.С.Преображенского посвящены различным вопросам
специальности. Особенно большое внимание он уделял
изучению проблем тухоухости и глухоты, тонзиллярной патоло-
гии и аллергии в оториноларингологии. Он соавтор учебника и
многих руководств по оториноларингологии.
В последующем были организованы кафедры и клиники
оториноларингологии при всех медицинских институтах. Их
возглавили крупные ученые, которые внесли большой научный и
практический вклад в развитие оториноларингологии. Среди них
(кроме уже названных) были М.Ф.Цытович (1869—1936),
проводивший исследования по изучению физиологии верхних
дыхательных путей, Н.М.Асписов (1877—1952) — автор работ
по лабиринтологии, С.А.Проскуряков, который предложил много
вариантов восстановительных операций на ЛОР-органах.
Разносторонний ученый-клиницист, блестящий хирург, заслу-
женный деятель науки, заведующий кафедрой оториноларинго-
логии Московского института последипломного образования
В.С.Погосов внес весомый вклад в ЛОР-онкологию. Его труды
по этой проблеме признаны во всем мире.
В нашей стране имеются два научно-исследовательских ин-
ститута оториноларингологии — в Москве (директор — проф.
А.И.Крюков) и Санкт-Петербурге (директор — проф. Ю.К.Янов).
При каждом медицинском институте организована кафедра
оториноларингологии, как правило, имеющая лечебную базу в
крупной больнице, в составе практически каждой больницы
имеется специализированная ЛОР-служба. Все это обеспечивает
возможность оказания доступной и квалифицированной помощи
по оториноларингологии всему населению, создает условия для
научной работы, повышения квалификации, обучения студентов,
т.е. развития специальности.
15
Таким образом, оториноларингология, зародившись как
самостоятельная дисциплина в середине XIX в., превратилась в
настоящее время в важнейший раздел медицины.
Часть I
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ФИЗИОЛОГИЯ ВЕРХНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-
ОРГАНОВ
17
.
ничного нерва, надглазничным (n.supraorbitalis) и подглазнич-
ным (n.infraorbitalis) нервами.
Пластическая кожно-хрящевая структура передней части
наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его
в стороны без последующей стойкой деформации. Однако
сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто
сопровождается переломами носовых костей, нередко со
смещением отломков, а при более сильной травме — переломом
лобных отростков верхней челюсти.
20
2—3 мм. Небольшое пространство между верхней раковиной и
крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным,
21
98765 4
Рис. 1 2. Сагиттальный распил носа.
22
19
а
Г 8
Рис. 1.4. Латеральная стенка полости носа
Рис. 13. Перегородка носа
1 — ели зистая оболочка полости носа, 2 — перпе"цикулярная пластинка решетчатой
кости: 3 — треугольный боковой хряи». 4 — четырехуольный хрящ перегородки носа 5 —
малый хрящ крыла носа, 6 - медиальная ножка бппь шого хряща крыла носа. 1 —
носовой гребень. 8 — клиновидный отросток хряща перегородки носа, 9 — сошник а — с
сохраненной структурой рельефа 1 — клиновидная пазуха 2 — до\юлни- тслытя ячейка
клиновидной пазухи; 3 — верхняя носовая раковина 4 вер> ний носовой ход, 5 — средняя
.юсовая раковина; 6 — г юточное устье луховой трубы 7 — носоглотка: 8 — небный
язычок; 9 — язык i0 — твердое небо, 11 — нижний носовой ход 12 — нижняя носовая
раковина; 13 — доп мнительное соустье верхнечелюстной пазухи .4 — крючковидный
отросток; li - полулунная щель 16 — решетчатая булла; 17 — карман решетчатой буллы;
18 — лобная па зуха; (9 — клетки решетчатого лабиринта
23
обычно относят к верхнему носовому ходу Между носовой
перегородкой и носовыми раковинами остается свободное
пространство в виде щели (размером 3—4 мм), которое рас
проегоаняется от дна до крыши носа — общий носовой ход
У новорожденного нижняя раковина спускается цо дна носа,
отмечается относительная узость всех носовых ходов, что
обусловливает быстрое возникновения затруднения носового
дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой
отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным со-
стоянием
На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1
см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины
находится выводное отверстие носотезнпго канала Это от-
верстие образуется после рождения, в случае задержки его от-
крытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к
кистозному расширению канала и сужению носовых ходов Кость
латеральной стенки нижнего носового хода у основания
значительно толще, чем у линии прикрепления нижней рако
вины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной
26
1 — направление мукоцилшрного потока; 2 — слизистая же ieta 3 — надкост ■ ница 4 —
кость, 5 — вена, 6 - артерия: 7 - лртериовенозный шунт; 8 — веноз ный синус. 9 —
потслизисгые капилляры. 10 — бокаловидная летка II — во лосковая клетка; 12 —
жидкий компонент слизи: 13 — вязкий (гелеобразный) компонент слизи
28
л
29
В полости носа различают обонятельную, чувствительную и
секреторную иннервацию Обонятельные волокна (f 11а
ol(асЮг.а) отходят от обонятельного эпителия и через
решетчатую пластинку проникают в полость черепа к
обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом
клеток обоня- тельього тракта (обонятельный нерв)
Парагиппокампальная извилина (gyrus hippocampi), или
извилина морского конька, представляет собой первичный
центр обоняния, кора гиппо-
Рис 1.7. Иннервация полости носа
1 — нерв крылоьидного канала. 2 — подглазничный нерЕ 3 - основн-1 небный нерв; 4 —
заднебоковые носовые четви 5 — основно-небный узел 6 — задне соковые носовыс
четви 7 — чадний небный неов; 8 -- средний небный нерв; 9 — передние небные нерчь:
10 — носонебный HepR 11 — слизистая оболочка носа: 12 — слизистая оболочка
полости рт; 13 — челюстно-подъязычная мышца; 14 — подбородочно-язычная мишща;
I5 — подбородочно-подъязычная мышца; 16 — чепюстно подъязычный нерч" 17 —
мышца напрягающая небную заначеску; 18 — чнутренняя крылочидная мышца; 19 —
язычный нерв: 20 - внутренний крыловидный нерв; 21 — черхний шейный ганглий 22 —
уз юватый гачглий блуждающего нерв;, 23 — 'тдновисочный нерр 24 — уишой узе 1 25 —
барабанная струна- 26 — яремный узел блуждак iero нерва, 27 — 111 пара черепных
нервог (i реддверно-улитковыи нерв): 28 — лицевой нерв: 9 — большой поверхг остный
камечистый нерь. 30 — шжнечелюстной нерь: 31 — полулунный узел; 32 -
верхнечелюстной нерв; 33 — тройничный нерв (большая и малая порции)
32
На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется
углубление — клыковая, или собачья, ямка (fossa
canina). Следует иметь в виду, что при ощупывании
этой стенки через мягкую ткань щеки сразу над
ямкой из кости выходит подглазничный нерв
(n.infraorbitalis). Собачья ямка может быть различной
глубины (в среднем 4—7 мм). При ее значительной
глубине пе-1 2 3 4 5
6 5 i
Рис. 1.9. Околоносовые пазухи (сагиттальный разрез)
1 — лоЬно-носовой канал; 2 — задние решетчатые клетки 3 - основная пазуха; 4 —
средняя носовая раковина 5 - средний юсовой ход. 6 — нижняя носовая раковина; 7 —
коючковидный отросток; 8 — верхнечелюстная пазуха, 9 — соустье верхнечелюстной
пазухи' 10 — полулунная щель, II — передние решетчатые клетки; 12 — лобная пазуха
г
ней стенке Межпазушная перегородка продолжается кпереди к
перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составляет
свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней по-
верхностью турецкого седла, к этой стенке сверху, кроме ги-
пофиза и зрительного нерва, прилежит часть лобной дили мозга
с обонятельными извилинами Задняя стенка наиболее толстая и
переходит в базилярный отдел затылочной кости. Латеральная
стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая (1—2 мм), с ней
граничат внутренняя сонная артерия и пещеристая пазуха
(sinus cavernosus); здесь проходят глазодвигательный нерв,
первая ветвь тройничного, блоковый и о'.водящий нервы (Ш, IV,
V, VI пары черепных нервов)
У новорожденного имеются только две пары пазух — верх-
нечелюстные и решетчатые, однако и эти пазухи представлены
лишь зачатками Так, верхнечелюстные пазухи представляют
соЬой лишь дивертикулы слизистой оболочки носа в толщу
верхней челюсти у внутренних углов глазниц в виде щели дли-
36
ной 10 мм, шириной и высотой 2—3 мм К 6 годам эти пазухи
приобретают нормальные формы, но размеры их чаще неболь
шие, к 8 годам дно пазух опускается до уровня дна носа и лишь к
12 годам — ниже дна полости носа, как у взрослого. Для
клиники представляет интерес тот факт, что в грудном возрасте
взаимоотношения зубов, глазницы и верхнечелюстной пазухи
имеют значительные особенности. Если у взрослого между
глазницей и зубами находится пазуха, то у ребенка грудного
возраста нижняя стенка глазницы расположена непосредственно
над двумя рядами зачатков молочных и постоянных зубов, а
зачаток пазухи — медиально на некотором отдалении от зубов. С
увеличением возраста ребенка зубы постепенно занимают свое
постоянное место, а верхнечелюстная пазуха принимает
соответствующие размеры и конфигурацию. В раннем детском
возрасте к пазухе ближе всего клык, в возрасте 6 лет радом с
дном пазухи располагаются два премоляра и моляр, которые по
тем или иным причинам могут вызывать заболевание
верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого). К 12 годам жизни
топография названных образований приближается к норме
взрослого человека.
Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформиро-
ваны, однако их число и объем с возрастом увеличиваются,
особенно в период от 3 до 5 лет.
Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутст-
вуют; их формирование начинается к 3—4 годам. Клиновидные
пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками
решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновидной
кости. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего угла
глазницы из передних клеток решетчатой кости; в них врастает
слизистая оболочка носа, одновременно продолжает
рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутренней
кортикальными пластинками лобной кости. В возрасте 6 лет
высота и ширина этих пазух около 8 и 12 мм соответственно; в
ряде случаев может сформироваться лишь одна лобная пазуха,
иногда они обе отсутствуют.
43
б
45
начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде не-
большой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом про-
должает атрофироваться. Границей между верхней и средней
частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость
твердого неба.
Средняя часть глотки — ротоглотка (mesopharynx) участвует
в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются
дыхательный и пищеварительный пути. Спереди ротоглотка
имеет отверстие — зев, ведущее в полость рта (рис. 2.3), задняя
стенка ее граничит с Сш. Зев ограничен краем мягкого неба,
передними и задними небными дужками и корнем языка. В
средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка,
который называется язычком (uvula). В боковых отделах мягкое
небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные
дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих
мышц противоположные дужки сближаются, действуя в момент
глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца,
которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки
(m.levator veli palatini), при сокращении этой мышцы
расширяется просвет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого
неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье
слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части
(m.tensor veli palatini).
Между небными дужками в треугольных нишах
располагаются небные миндалины (первая и
вторая). Гистологическое строение
лимфаденоидной ткани глотки однотипно;
между соединительнотканными волокнами
(трабекулами) находится масса лимфоцитов,
часть которых — в виде шаровидных скоп-
лений, называемых фолликулами (рис. 2.4).
Однако строение небных миндалин имеет
важные с точки зрения клиники особенности.
Свободная, или зевная, поверхность небных
миндалин обращена в полость глотки и покрыта
многослойным плоским эпителием. В отличие
от других миндалин глотки каждая небная
миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, назы-
ваемых лакунами, или криптами. Наружная
поверхность миндалин соединена с боковой
стенкой глотки посредством плотной фиброзной
оболочки (пересечение шейных и щечных
фасций), которую в клинике называют капсулой
миндалины. Между капсулой миндалины и
глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется
рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что об-
легчает удаление миндалины при тонзиллэктомии.
От капсулы в паренхиму миндалины проходит
множество соединительнотканных волокон,
которые соединяются между собой перекла-
динами (трабекулами), образуя густопетлистую
сеть. Ячейки этой сети заполнены массой
лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые
местами сформированы в фолликулы
(лимфатическая, или нодулярная, ткань),
образуя в целом лимфаденоид-
47
Рис. 2,4. Гистологическое строение
небной миндалины.
1 — крипта (лакуна); 2 — лимфоидные
фолликулы; 3 — соединительнотканная
капсула; 4 — устье лакуны (крипты).
ную ткань. Здесь встречаются и другие клетки — тучные,
плазматические и т.д. Фолликулы представляют собой
шаровидные скопления лимфоцитов в разной степени
зрелости. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют
ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого
порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием,
который во многих местах отторгается. В просвете лакун на-
ряду с отторгнувшимся эпителием, составляющим основу так
называемых миндаликовых пробок, всегда содержатся
микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т.д.
Важным с точки зрения патологии фактором является то, что
опорожнение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных
лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и
разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий
лакун, часть которых в передненижнем отделе небной
миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой
оболочки (складка Гиса), которая является расширенной частью
передней дужки. Над верхним полюсом миндалины расположена
часть минда-
- -----------------------
49
ликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую на-
зывают надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillarae). В нее
открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратон-
зиллита часто связано с особенностями строения этой области.
Указанные выше анатомо-топографические особенности создают
благоприятные условия для возникновения хронического
воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего полюса
миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило,
именно здесь чаще всего развивается воспаление. Иногда в
области верхнего полюса долька небной миндалины может
залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутренняя
добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен
учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.
Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке
глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гра-
нулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых
стенках глотки — боковые валики. Кроме того, небольшие
скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и
в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагается
язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредством
лимфоидной ткани может быть соединена с нижним полюсом
небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно
удалять).
Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лим-
фаденоидные образования: две небные миндалины (первая и
вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носо-
глоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие
скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и
получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) гло-
точное кольцо Вальдейра—Пирогова».
Гортанная часть глотки — гортаноглот- к a (hypopharynx).
Границей между рото- и гортаноглоткой являются верхний край
надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка
воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Гортанная
часть глотки располагается впереди С|у Cv шейных позвонков.
Спереди и снизу в гортаноглотку открывается вход в гортань. По
бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками
глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу,
— грушевидные карманы (ямки, синусы), по которым пищевой
комок продвигается ко входу в пищевод (рис. 2.5).
Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка)
располагается позади гортани так, что ее задняя стенка является
передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна
только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижнего отдела
грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя стенки глотки
соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся.
50
Рис. 2 5. Эндоскопическая картчна левого грушевидного синуса.
1 — грушевидный синус 2 надгортанник; 3 — черпалоиадгортанные складки. 4 —
голосовые складки, 5 — вестибулярные склчдки.
53
Основное кровоснабжение
глогки происходит из
глоточной восходящей nus), среднего — ветвями язы
артерии (a pharyngica дающим нервом (внутренняя
ascendens — ветвь Отток лимфы из глотки
происходит в глубокие и зад ние
наружной сонной артерии шейные лимфатические узлы
— a carotis externa), (nodi lymphatici cervicales
восходящей небной артерии piofundi et retropharyngeales) За-
(a.platina ascendens — BCTBD глоточные лимфатические узлы
разделяются на боковые и сре-
лицевой артерии — a динные, они бывают, как пра
facialis, которая также вило, только у детей раннего
исходит из наружной сон- возраста. Лимфаденоидные об-
разования глотки, в том числе
ной артерии), нисходящих все миндалины глотки, приводя-
небных артерий (aa.palatina щих лимфатических сосудов не
de- scendens — ветви имеют
верхнечелюстной артерии На наружной и внутренней
— a.maxillans, конечной поверхностях соедней мышцы,
ветви наружной сонной сжимающей глотку располага-
артерии) Нижний отдел ется ее нервное сплетение (pie
глотки частично питается xus pharyugeus), которое
из нижней щитовидной образовано ветвями
артерии (a thyreoidea языкоглоточного
inferior — ветвь (n.glossopharyngeus), блуждаю-
подключичной артерии — щего (п.vagus) нервов и симпа-
a.sub- clavia — слева и тического ствола (truncus sym ■
плечеголовного ствола — patlucus). Это сплетение
truncus brachio- cephalicus обеспечивает двигательную и
— справа) Кровоснабжение чувствительную иннервацию
небных миноалин осу- глотки Верхний отдел глотки
ществляется из системы иннерви- руется в основном
наружной сонной артерии с языкоглоточ ным нервом,
различными вариантами средний и нижний отделы —
(рис 2 7). возвратным (ветвь
блуждающего нерва — n.vagus)
Чувствительная иннерьация
верхнего отдела глотки осу-
ществляется второй ветвью
тройничного нерва (ntngemi-
коглсточного и нижнего —
54
блуж- ветвь
верхнегортанного нерва
55
)2.2. Клиническая физиология глотки
Глотка является частью пищепроводного и дыхательного
путей; через нее проходят пища и слюна в желудочно-
кишечный тракт, а воздух — в гортань, легкие и оСрат но.
Она принимает участие в выполнении следующих
жизненно важных функций: акте приема пищи — сосание и
глотаиие, голого- и речеоьразовании, акте дыхания;
защитных механизмах при приеме пищи и дыхании, а также
во вкусовой функции
.
58
Пищевод (oesophagus) является продолжением глотки от
уровня нижнего края перстневидного хряща (CV]) и пред-
ставляет собой сплюснутую в переднезаднем направлении
мышечную трубку длиной 24—25 см.
Пищевод переходит в желудок на уровне Thxi, что соответ-
ствует месту прикрепления VII реберного хряща к грудине.
Общее расстояние от передних зубов (через рот, глотку и пи-
щевод) до желудка у взрослых составляет 38—42 см. В
верхнем отделе пищевод расположен на передней
поверхности тела нижнего шейного позвонка. Этот отдел
пищевода называется шейным. В грудной полости на уровне
Thlx пищевод оттесняется кпереди аортой. Следует отметить,
что ход пищевода не прямолинейный. В шейном отделе,
располагаясь позади трахеи, он выступает из-под ее левого
края, поэтому в случае необходимости шейную эзофаготомию
производят с этой сторо- ны. В шейном отделе и начале
грудного пищевод располагается впереди позвоночника и
позади трахеи, затем проходит позади левого главного бронха
и сердца, которые находятся левее. Аорта в верхнем своем
отделе располагается слева от пищевода, а в области
диафрагмы — позади него. Длина отделов пищевода
неодинакова: шейного 4—4,5 см, грудного 14— 16 см,
брюшного 2—4 см.
Пищевод имеет три анатомических (сохраняются на
трупе) и два физиологических (только у живых) сужения. К
анатомическим сужениям относятся: I — сужение в начале
пищевода, называемое «ртом»; II — бронхиальное — на
уровне бифуркации трахеи; III — диафрагмальное — в
пищеводном отверстии диафрагмы. Физиологические
сужения: аортальное — в области пересечения пищевода с
аортой, кардиальное — при переходе его в желудок. Сужения
пищевода играют определенную роль в развитии патологии
этого органа. Шейный и брюшной отделы пищевода
находятся в спавшемся состоянии, а грудной зияет
вследствие отрицательного давления в грудной полости.
Стенка пищевода образована тремя слоями: внутренний
— слизистая оболочка, средний — мышечный, наружный —
рыхлая соединительная ткань (фасциальной оболочки, или
капсулы, пищевод не имеет). Слизистая оболочка покрыта
многослойным плоским эпителием и собрана в складки,
идущие в продольном направлении. Благодаря продольной
складчатости, рыхлому подслизистому слою и рыхлой
соединительнотканной клетчатке, окружающей пищевод,
просвет его может расширяться при прохождении пищи.
Мышечный слой стенки пищевода представлен более
выраженным наружным продольным и внутренним
59
циркулярным слоями. В верхних отделах мышцы состоят из
поперечно-полосатых волокон, в нижних — из гладких. В
самой слизистой оболочке имеются гладкие мышечные
волокна, которые участвуют в образовании ее продольных
складок.
В подслизистом слое располагаются многочисленные сли-
зистые железы и, редко, лимфатические узелки. В нижнем
отделе пищевода, также 'в подслизистом слое, редко залегают
железы небольших размеров, по строению схожие с
кардиаль- ными железами, находящимися в желудке. Этим
объясняется возможность образования в пищеводе опухолей,
одинаковых по строению с опухолями желудка.Шейный
отдел пищевода снабжается кровью через пищеводные
артерии (aa.oesophageae) из нижней щитовидной артерии
(a.thyreoidea inferior), грудной — веточками, отходящими от
грудного отдела аорты, брюшной отдел — из нижней диа-
фрагмальной (a. phenica inferior) и левой желудочной (a.gas-
trica sinistra) артерий. Отток крови из пищевода
осуществляется в шейном отделе в нижние щитовидные
вены, в грудном отделе — в непарную (v.azygos) и
полунепарную (v.hemiazygos) вены, в брюшном отделе вены
связаны с системой воротной вены (v.portae).
Лимфатическая система пищевода представлена поверх-
ностной и глубокой сетью. Поверхностная сеть берет начало
в толще мышечной стенки, а глубокая расположена в
слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в
шейном отделе происходит в верхние паратрахеальные и
глубокие шейные узлы, в грудном и брюшном отделах — в
паратрахеальные и парабронхиальные узлы кардиальной
части желудка.
Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждаю-
щих и симпатических нервов.
Основной функцией пищевода является активное
проведение пищи в желудок. В момент акта глотания «рот»
пищевода открывается и мышцы глотки продвигают
пищевой комок в начальный отдел пищевода, затем мышцы
пищевода, осуществляя перистальтическое сокращение,
проталкивают пищевой комок в желудок.
Глава 3 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ,
ТРАХЕИ И БРОНХОВ
60
Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного
тракта, верхний отдел которой открывается в глотку, а
нижний переходит в трахею.
Гортань располагается под подъязычной костью, на
передней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры
гортани хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин
верхний край гортани находится на границе CIV и Cv, а
нижний соответствует Cvi (рис. 3.1). У новорожденных, лиц
молодого возраста и женщин гортань располагается
несколько выше, у стариков — ниже. Переднюю поверхность
гортани, прикрытую мышцами, можно легко прощупать
через кожу. У мужчин в верхнем отделе легко определяется
выступ щитовидного хряща — кадык (prominentia laryngea,
61
62
7
Рис. 3-1. Продолжение.
б — вход в полость гортань. 1 — срединная язьнно-надгортлнная скла |
ка, 2 — надгортанник, 3 — выступ надгортанника, 4 — голосовая щель,
5 — грушевидный синус; 6 — голосовая щель (межхряшевая часть), 7
— задняя стенка глет- ки; 8 — межчерналоьидная вырезка; 9 — оугорок
сесамовчдноги хрящ" 10 — оугорок рожковидного хряща, 11 —
голосован вкладка, 12 — вестибулярная ск падка 13 — черпалон-
дгортанная скл:щка, И — глоточно-чацгортанная склядка 15 —
языконадгортанная складки 16 — ямка надгортанника 17 —корень
язшка
а
64
перстнечерлрловидные связк™ ' — задняя щите перстневидная
связка; 9 — щитшерстневидное соччснение 10, 14 — боковые
шитоперстневидные связки, И — хрящи трахеи; 12 — пере-
пончатая стьнка тралеи, 13 — пластина щип видного хряща, 15 —
нижний рог щитовидного хряща, 17 — мышечный отро^то1
черпаловчдного хрящг 18 — голосовой отросто.; черпмовидного
хряща, 19 — щитон- (гортанная связка; 20 — рожковидный хрящ:
i1 — щит подъязычная связка 22 — щитоподьязыч- чая мембрана
65
Щитовидный хрящ получил такое название не только из-
за его формы, но и в связи с той ролью, которую он играет в
защите внутренней части органа Щитовидный хрящ состоит
из двух пластинок (laminae) непрагильной четырехугольной
формы, сращенных между собой спереди по средней линии и
расходящихся кзади. В области верхнего края хряща
б
Рис- 3.2 Продолжение.
6 — ВИД ^боку. 23 — МиЛЫЙ рожок ПОДоЯЛЫЧНОЙ КОС ГЦ 24 'иУЮ
подъязычной костк, 25 — выступ щитовидного хряща ^адамово яб. око). 26
— перстнещито- иидная „'чзка 27 — дужка перстне идного хряща, 28 —
перстне~рахеальнаи связка, 29 — кольпевидчые связки, 30 — косая ."иния.
31 — верхний щитовидный бу орок
66
по средней линии имеется вырезка (inclsura thyreoideaV Зад-
нле, нижние и верхние углы пластинок шитозитною хряща
оттянуты в форме длинных узких отростков — рожков (сог-
nua). Нижние рожки более короткие, на их внутренней сторо-
не имеется суставная поверхность для соединения с перстне-
ьидным хрящом в области facies anicularis thyrecidea.
Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости По
наружной поверхности пластинок щитовидного хряща в
косом направлении сзади наперед и сверху вниз
располагается косая линия (linea obliqua), к которой
прикрепляются три мышцы: грудинощитовидная
(m.sternothyreoideus), щитогодъязычная (m.thyreohyoideus) и
нижняя мышца, сжимающая глотку (m.constrictor pharyngis
interior, s.m.thyreopharyngeus), начинающаяся от задней
части косой линии частью своих волокон. У задневерхнего
конца косой линии располагается непостоянное щитовидное
отверстие (for. thyreoideum), через которое проходит верхняя
гортанная артерия (a.laryngea superior). На внутренней
поверхности угла, образованного пластинками щитовидного
хряща впереди, имеется возвышение, к которому
прикрепляются передние концы голосовых складок.
Третий непарный хрящ — надгортанный по форме
напоминает лепесток цветка. У него различают «лепесток» и
«стебель» (petiolus) — широкую и узкую части. При помощи
связки «стебель» надгортанника прикрепляется к
внутренней поверхности угла щитовидного хряща
непосредственно ниже его верхней вырезки. «Лепесток»
надгортанника свободно выстоит над уровнем щитовидного
хряща, располагаясь позади корня языка; во время глотка
он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок
в грушевидные карманы. Переднюю, несколько выпуклую
поверхность надгортанника, направленную в сторону корня
языка, называют язычной поверхностью (facies lingualis), а
заднюю, обращенную ко входу в гортань, — гортанной (facies
laryngea).
«Лепесток» надгортанника бывает различной формы:
чаще он развернут, может быть больше или меньше
запрокинут кзади. Эти обстоятельства имеют большое
значение при изучении ларингоскопической картины. При
удлиненном, свернутом в полутрубку и резко запрокинутом
надгортаннике, что чаще бывает у детей, непрямая
ларингоскопия затруднена. Осмотреть гортань в таких
случаях можно лишь с помощью специального инструмента
— ларингоскопа или директоскопа; этот метод носит
название «прямая ларингоскопия». На поверхности
петиолюса надгортанника над голосовыми складками
имеется бугорок, который у ряда лиц значительно выражен и
67
симулирует опухоль, что иногда приводит к диагностическим
ошибкам.
Черпаловидные хрящи расположены симметрично над
пластинкой (печаткой) перстневидного хряща по бокам от
средней линии. Каждый из них имеет форму неправильной
трехсторонней пирамиды, верхушка которой (apex) обращена
вверх, несколько кзади и медиально, а основание (basis)
располагается на суставной поверхности (facies articu- laris
arytaenoidea) перстневидного хряща.
Передняя поверхность черпаловидного хряща
ограничивает вход в гортань сзади и имеет треугольную
форму. Из углов основания хряща хорошо выражены
передневнутренний, являющийся местом прикрепления
голосовой мышцы и поэтому носящий название «голосовой
отросток» (processus vocalis), и наружный мышечный
отросток (procesus muscularis) —место фиксации задней и
боковой перстнечерпаловидных мышц (mm.cricoarytenoidei
posterior et lateralis).
Клиновидные (врисберговы) хрящи располагаются в
толще черпалонадгортанной складки (plica агуе- piglottica).
Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их
варьируют. Рожковидные (санториниевы) хря- щ и
маленькие, конической формы, располагаются над вер-
хушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними. С
е- самовидные хрящи — разные по форме, величине и
положению, маленькие, часто залегают между верхушкой
чер- паловидного хряща и рожковидным хрящом, между
черпало- видными хрящами или в переднем отделе
голосовых складок.
Относительно гистологического строения отдельных хря-
щей гортани следует отметить, что надгортанный, клиновид-
ные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловид-
ных хрящей образуются из эластического хряща, а все
остальные — из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда
окостеневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше,
чем у мужчин.
Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены
между собой при помощи связок и суставов, допускающих из-
вестную подвижность их по отношению друг к другу.
Суставы. Боковые поверхности перстневидного хряща
соединены со щитовидным хрящом при помощи парного
перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea). Оба
сустава функционируют одновременно; при сокращении
мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется
вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между
щитовидным и черпаловидными хрящами, при этом
увеличивается или ослабевает натяжение голосовых
складок, повышается или понижается высота голоса.
68
Черпаловидные хрящи при помощи перстнечерпа-
ловидного сустава соединены своими основаниями с верхней
гранью пластинки перстневидного хряща. Суставная
капсула по задней поверхности подкреплена lig.
cricoarytaenoi- deum posterius. В этом суставе возможны
вращательные движения черпаловидного хряща вокруг
продольной (вертикальной) оси, а также скользящие
перемещения его вперед, назад, медиально и латерально.
При вращении в данном суставе голосовые отростки
черпаловидных хрящей сближаются или отдаляются; при
скользящем движении по перстневидному хрящу они
расходятся или сближаются. Следовательно, движения в
этом суставе обусловливают также изменение положения го-
лосовых складок по отношению к срединной линии, что
определяет ширину голосовой щели.
Связки. 1. Щитоподъязычные срединная и боковая (lig.
hyothyreoideum medium et lateralis) связки являются частями
щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний край
щитовидного хряща с телом и большими рожками подъ-
язычной кости. В наружной части этой мембраны имеются
отверстия для верхних гортанных артерии и вены, а также
внутренней ветви верхнего гортанного нерва (a.laryngea
supe- rios, v.laryngea superior, г. interims n.laryngei superior). 2.
Над- гортанно-щитовидная (lig. thyroepiglotticum) связка
прикрепляет надгортанник к верхнему краю щитовидного
хряща. 3. Подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum)
связка соединяет переднюю поверхность надгортанника с
телом и большими рожками подъязычной кости. 4.
Перстнетрахеаль- ная (lig. cricotracheale) связка связывает
перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. 5.
Срединная перстнещитовидная (lig. cricothyroideum medium,
s.conicum) связка треугольной формы натянута между
верхним краем дуги перстневидного хряща и срединной
частью нижнего края щитовидного. Боковые края этой
связки переходят без резкой границы на внутреннюю
поверхность хрящей гортани, участвуя в образовании
эластической прослойки между ними и слизистой оболочкой.
6. Черпалонадгортанная складка (plica aryepiglottica)
расположена между краем надгортанника и внутренним
краем черпаловидного хряща. Она является нижней частью
четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis),
которая расположена между краем надгортанника и
внутренним краем черпаловидного хряща. 7. Язычно-
надгортанная средняя и боковые связки (lig.
glossoepiglotticum medium et lateralis) идут от передней
поверхности надгортанника к срединной и боковым частям
корня языка. Между ними образуются углубления —
валлекулы.
69
Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние
мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы,
которые фиксируют орган в определенном положении,
поднимают и опускают его: грудиноподъязычная
(m.sternohyoideus); груди- нощитовидная
(m.sternothyroideus); щитоподъязычная (m.thy- rohyoideus).
Эти мышцы расположены на передней и боковой
поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и
другими парными мышцами, которые сверху
прикрепляются к подъязычной кости, а именно:
челюстноподъязычной (m.omo- hyoideus), шилоподъязычной
(m.stylohyoideus) и двубрюшной (m.digasticus).
Внутренние мышцы гортани, их восемь (рис. 3.3), в зави-
симости от выполняемой ими функции могут быть
разделены на следующие группы.
• Парная задняя перстнечерпаловидная мышца
(m.cricoarytenoideus posterior, s.m.posticus) расширяет
просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и
вращения кнутри мышечных отростков
черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки
расходятся, а го-
70
Рис. 3.3. Мышечный аппарат гортани
а — наружные мышцы (вид сбою'У 1 — пря .ая порция перстневидной
мышцы.
2 — косая порция перстневидкой мышцы б — внутренние мышцы (вид
сбоку) 1 — щитонадгортан 1Я мышш; 2 — боковая пер-
гнечерпаловидная мышца,
3 — задняя перстнечерпаловидная мышца, 4 — черпалощитовидная
мышца.
71
• Три мышцы суживают просвет гортани и тем самым обес-
печивают голосовую функцию. Самая сильная из них —
боковая перстнечерпаловидная (m.cri- coarytenoideus
lateralis) начинается на боковой поверхности
перстневидного хряща и прикрепляется на мышечном
отростке черпаловидного. При ее сокращении
происходит движение мышечных отростков черпаловид-
ных хрящей кпереди и внутрь, голосоьь.е складки смы-
каются в передних двух третях. Непарная п о п е р е ч-
в
Рис. 3.3. Продолжение.
72
в: 1 — черпалонадгортанная мышца, 2 — KOI те черпаловидные
мышцы; 3 — перстневидные мышцы, 4 — задняя перстне
черпаловгщная мышца: 5 — поперечная черпаловидная мышца.
76
3.4. Кровоснабжение
юртани
Рис.
1 — надгортанник; 2 — подълчыччал кость, 3 — блуждающий нерв, л —
общая яремная вена; 5 — лицевая вена 6 — верхняя щитовидная
вена: 7 — общая ванная артерия, 8 — перстнещитовидная мышца 9 —
перстнещитовидная артерия, 10 — нижняя щитовидная вена; 11 —
щитовидное венозное сплтгенис, 12 — щитовидная железа; 13 — дужка
псрстнсц-итовидноге хряща 14 — шито- перстневидная связка, :5 —
пластина щитовидного хряща, 16 — боковая щито- подъязычная связка,
17 - срединная щитокодьязычная вязка, 18 — верхняя щитовидная
тргерия, 19 — верхняя гортанная артепия, 20 — верхний гортанный
нерЕ
78
ryngea superior et inferior). Верхняя, наиболее крупная,
является ветвью верхней щитовидной артерии (a.thyroidea
superior), которая обычно начинается от наружной сонной
артерии, реже — от бифуркации или даже общей сонной
артерии; нижняя берет начало от нижней щитовидной
артерии (a.thyroidea inferior), являющейся ветвью
щитовидно-шейного ствола (truncus thyrocervical). Верхняя
гортанная артерия вместе с одноименным нервом проходит
через щитоподъязычную мембрану и делится внутри гортани
на мелкие ветви. От нее (или от верхней щитовидной
артерии) отходит еще одна ветвь — средняя гортанная
артерия (a.laryngea media), которая анасто- мозирует с
одноименной артерией противоположной стороны спереди
конической связки. Нижняя гортанная артерия подходит к
гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток
осуществляется рядом сплетений, которые связаны с ве-
нозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток
крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во
внутреннюю яремную вену.
Лимфоотток. Лимфатическая сеть наиболее развита в
области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа
гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собира-
ется в глубокие шейные лимфатические узлы, расположен-
ные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне
деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка
двубрюшной мышцы (m.digasticus). Из нижнего этажа лимфа
оттекает в узлы, располагающиеся перед переднещитовид-
ной связкой, вдоль внутренней яремной вены, и претрахе-
альные.
Иннервация гортани осуществляется чувствительными и
двигательными ветвями симпатического и блуждающего
нервов (рис. 3.5).
1. Верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) отходит
от блуждающего нерва в области шеи и делится на две ветви:
наружную (r.externus) смешанного характера и внутреннюю
(r.in- ternus), в основном чувствительную.
2. Левый нижний гортанный нерв (n.laryngeus inferior,
s.recurrens) отделяется от блуждающего в том месте, где он
огибает дугу аорты, а правый — отходит от блуждающего
нерва на уровне подключичной артерии. После отхождения
от блуждающего нерва возвратный (нижний гортанный)
нерв направляется вверх и вступает в гортань кзади от
соединения малого рожка щитовидного хряща с
перстневидным хрящом и снабжает двигательными
волокнами все внутренние мышцы гортани (исключая
переднюю перстнещитовидную). Верхний и нижний
гортанные нервы являются смешанными, но верхний — в
основном чувствительный, а нижний — в основном
79
двигательный. Оба гортанных нерва имеют связь с
симпатическими нервами.
3.2. Клиническая анатомия трахеи и бронхов
Дыхательное горло (trachea) является продолжением
гортани, с которой оно связано посредством
перстнетрахеальной связки (lig. cricotracheale). Трахея —
длинная цилиндрическая трубка (длина 11 — 13 см); она
начинается на уровне тела Суп, а на уровне ThiV—Thv
делится на два главных бронха (bronchus principalis dexter
et sinister). Начало перегородки, разделяющей трахею,
называется шпорой (carina; рис. 3.6), а место деления —
бифуркацией. У новорожденных нижний конец трахеи
находится на уровне тел ThIU—ThIV, в возрасте 2—6 лет —
на уровне тела ThIv.
Стенка трахеи состоит из 16—20 гиалиновых хрящей
(cartilagines tracheales) подковообразной формы, свободные
концы которых направлены кзади. Между ними натянута
перепончатая часть стенки трахеи (paries membranaceus
tracheae), состоящая из большого количества коллагеновых и
эластических волокон. В глубоких слоях имеются гладкие
мышечные волокна. Хрящи соединены между собой
кольцевидными связками (Iigg. annularia). Просвет трахеи
расширяется при вдохе и суживается при выдохе. Ширина
просвета трахеи варьирует: у мужчин она колеблется от 15 до
22 мм, у женщин — от 13 до 18 мм, у грудного ребенка равна
6—7 мм, у ребенка 10 лет — 8—11 мм. Изнутри трахея
выстлана слизистой оболочкой и покрыта цилиндрическим
мерцательным эпителием. Рабочее движение ресничек
направлено кверху. В слизистой оболочке трахеи много
желез, которые вырабатывают белково-слизис- тый секрет. В
области задней стенки слизистая оболочка образует мелкие
складки.
В рыхлой соединительной ткани, окружающей трахею,
имеется большое количество лимфатических узлов, особенно
много их в облаСти бифуркации.
Задняя перепончатая часть стенки трахеи прилежит к пе-
редней стенке пищевода. Такое соотношение следует иметь в
виду при выполнении трахеостомии, когда возможно ранение
стенки пищевода и образование в дальнейшем трахеопище-
водного свища.
К передней и боковым стенкам трахеи прилежат крупные
сосуды (arcus aortae et a.anonyma), кроме того, в шейной
части на передней поверхности трахеи лежит перешеек
щитовидной Железы, в грудном отделе у детей до 14—16 лет
— вилочковая Железа (gl.thymus). На месте бифуркации
шпора (carina) несколько отклонена влево. Из двух главных
бронхов правый короче и шире, чем левый. Длина правого
80
бронха 3 см, левого — 5 см. Диаметр главных бронхов в
среднем 10—16 мм. Правый бронх является почти
продолжением трахеи, поэтому инородные тела чаще всего
попадают именно в него. Войдя в легкие,
81
каждый из главных бронхов, ветвясь, суживается, идет вниз
и назад к основанию легкого, древовидно разветвляясь в
нем. Бронхиальному дереву свойственны движения, похожие
на перистальтические (при вдохе бронх удлиняется и
расширяется, при выдохе — наоборот).
Кровоснабжение трахеи и бронхов осуществляется за счет
нижней щитовидной (a.thyroidea inferior) и бронхиальной
(a.bronchialis) артерий, их ветви проходят вдоль боковой
стенки трахеи и бронхов, а также в поперечном направлении
между хрящами в кольцевую связку (lig. annularae) и
образуют сплетение. Вены трахеи и бронхов впадают в
нижние щитовидные вены (w.thyroideae inferiores).
Иннервация трахеи и бронхов происходит за счет
возвратного нерва (n.recurrens), блуждающего нерва
(n.vagus) и его трахеальных веточек, которые в нижнем
отрезке дыхательных путей образуют трахеальное сплетение
(plexus trachealis). Мышечные волокна, заложенные в
бронхах, снабжаются нервными волокнами блуждающего и
симпатического нервов.
Iтрахеи и бронхов
Гортань, трахея и бронхи выполняют три функции: дыха-
тельную, защитную и голосообразовательную.
Дыхательная функция. Гортань является частью
дыхательного пути; при вдохе она проводит воздух в нижеле-
жащие отделы — трахею, бронхи и легкие, при выдохе
воздух проходит в обратном направлении. Акт дыхания
обеспечивается дыхательной мускулатурой, а в гортани —
сокращением задних перстнечерпаловидных мышц,
расширяющих голосовую щель. При дыхании голосовая
щель всегда раскрыта, при этом величина и форма ее
зависят от глубины вдоха. Так, при спокойном дыхании
голосовая щель принимает форму треугольника, при
глубоком вдохе ее просвет становится похожим на ромб.
Подобное изменение величины и формы регулируется
рефлекторно, за счет раздражения воздухом нервных
82
аорты; 20 — нижний гортанный нерв; 21 —
легочный ствол; 22 — верхняя полая вена; 23
— восходящая аорта; 24 — плечеголовной
ствол; 25 — I ребро; 26 — нижнегортанный
нерв; 27 — подключичная артерия; 28 —
передняя лестничная мышца; 29 — общая
сонная артерия; 30 — плечевое сплетение; 31
— позвоночная артерия; 32 — возвратный
гортанный нерв; 33 — средняя лестничная
мышца; 34 — задняя лестничная мышца; 35
— мышца, поднимающая лопатку; 36 —
верхний гортанный нерв; 37 — подъязычный
нерв; 38 — верхний шейный узел; 39 —
нижний узел блуждающего нерва; 40 —
языкоглоточный нерв; 41 — глотка.
84
ные зоны (1—3) горта-
ни.
окончаний, находящихся в слизистой оболочке, при вдохе и
выдохе. Резкое раздражение слизистой оболочки гортани
вызывает спазм голосовой щели и остановку дыхания.
Возникающий импульс по нервам достигает дыхательного
центра, находящегося в области дна IV желудочка, затем
ответная реакция передается на мышцы, участвующие в
расширении или сужении голосовой щели. Аналогичная
реакция наблюдается и при раздражении нервных окончаний,
заложенных в слизистой оболочке трахеи; эта реакция также
оказывает влияние на ритм и глубину дыхания.
Защитная функция. Гортань и трахея, являясь частью
дыхательного тракта, выполняют, с одной стороны, роль
барьера, препятствующего попаданию инородных тел в ни-
жележащие дыхательные пути, с другой — органов,
способствующих увлажнению, согреванию и очищению
вдыхаемого воздуха. Механизм защитной функции связан с
наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани
Первая из них расположена вокруг входа в гортань (гортанная
поверхность надгортанника, слизистая оболочка
черпалонадгортанных складок), вторая занимает переднюю
поверхность черпаловидных хрящей (от их вершины до
основания) и продолжается на голосовые складки, третья
расположена в подголосовом пространстве на внутренней
поверхности перстневидного хряща (рис. 3.7).
В рефлексогенных зонах имеется нервная сеть из нервных
волокон, нити которых проникают в межклеточные простран-
85
ства эпителия слизистой оболочки, где они оканчиваются сво-
бодно или в клетках в виде пуговок и петель. В результате раз-
дражения слизистой оболочки этих зон пищевыми и другими
частичками или химическими веществами наступает спазм
голосовой щели. Рефлекс передается на мышцы, обеспечи-
вающие выдох. В таких случаях возникает рефлекторный ка-
шель, отхаркивается мокрота и учащается дыхание Примером
может служить случайное попадание частичек пищи в гортань.
В нормальном состоянии эти частички не могут попасть, так
как при глотании она плотно прикрывается. Гортань поднима-
ется вверх и сзади наперед, вход в нее прикрывается надгортан-
ником, который опускается корнем языка, причем верхушка над-
гортанника прилегает к задней стенке глотки. Пищевые массы
86
обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в «рот»
пищевода, раскрытый в момент глотка. Определенное
значение в защите дыхательных путей от проникновения
инородных тел имеет смыкание вестибулярных складок и наклон
вперед черпаловидных хрящей во время глотательных движений.
Однако если инородное тело проскользнет в гортань или
пройдет глубже, возникает спазм голосовой щели и она
закрывается, что препятствует выбросу инородного тела при
кашле. Нередко у лиц, находящихся в состоянии даже
небольшой тревоги, при ларингоскопии наблюдается
парадоксальное судорожное смыкание голосовых складок на
вдохе (ларингоскопический спазм как защитный рефлекс)
разной степени выраженности. Очищению воздуха от пыли
способствуют мерцательный эпителий слизистой оболочки и
продуцируемая ею слизь.
Голосообразовательная (фонаторная) функция. У человека
голосообразовательная функция гортани является составной
частью формирования речи, психики и социальной жизни.
Следует отметить, что у животных имеется лишь
голосообразовательная функция.
87
В воспроизведении звуков принимают участие три основ-
ных отдела дыхательного аппарата: 1) голосовой аппарат гор-
тани; 2) формирующие и резонирующие звук полости рта, носа,
глотки, форма которых изменяется при движениях языка,
нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор); 3)
грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резонатор).
В момент произнесения звука голосовая щель вначале за-
крыта, т.е. голосовые складки находятся в напряженном и со-
мкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха, находяще-
гося в легких, трахее и бронхах, голосовая щель открывается
на очень короткое время, и в этот момент часть воздуха про-
рывается через нее, после чего голосовые складки вновь смы-
каются, что создает воздушные звуковые волны; частота этих
колебательных движений соответствует высоте издаваемого
звука. Таким образом, при голосообразовании ток воздуха,
выходящего из нижнего резонатора, с определенной частотой
прерывается, т.е. находится в состоянии колебательного дви-
жения. Эти колебания воздуха и создают звук.В образовании
звука участвуют также колебания свободных краев голосовых
складок, которые представлены эластическими волокнами в
виде тонкой узкой полоски. Высота звука зависит от числа
подобных колебаний или перерывов между ними в секунду; на
высоту и тембр голоса влияют величина голосовых складок, их
напряжение и особенности резонаторов. Вследствие этого,
желая произнести звук определенной высоты, человек,
сокращая с определенной силой гортанные мышцы, придает
голосовым складкам необходимые длину и напряжение, а
верхним резонаторам — определенную форму. Все это
относится к нормальному образованию звука, или грудному
регистру. При шепоте происходит смыкание голосовых складок
только в передних отделах. Воздух, проходя через голосовую щель,
в заднем отделе образует шум, который называется шепотным
голосом. В связи с большим размером гортани и голосовых
складок у мужчин голос обычно на октаву ниже, чем у детей и
женщин.
Звук различается по высоте, тембру и силе. Высота звука
зависит от частоты колебаний голосовых складок, а частота —
от их длины и напряжения. В процессе роста и развития чело-
века изменяется размер голосовых складок, что приводит к из-
менению голоса. Изменение, или перелом (мутация), голоса
происходит в период полового созревания (между 12 и 16 года-
ми). У мальчиков дискант или альт переходит в тенор, баритон
или бас, у девочек — в сопрано или контральто. Полости рта и
носа, куда попадает звук, выходящий из гортани, уже не могут
изменить его высоту. Являясь верхним резонатором, они фор-
мируют лишь некоторые обертоны гортанного звука, вследст-
вие чего он приобретает определенный тембр. Кроме того, из-
меняя положение щек, языка, неба и губ, мы можем произ-
вольно изменять тембр звуков, но лишь в определенных пре-
делах. Тембр голоса каждого человека индивидуален, поэтому мы
узнаем голоса знакомых людей. Характер звуков разговорной
речи зависит не от гортани, а от формы рта, глотки и взаимно-
го расположения находящихся в них органов. Сила и высота
звука определяются силой смыкания голосовых складок и
силой выдоха, что зависит от сократительной способности не
только поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры, но в
определенной мере и гладкой мускулатуры бронхов.
Глава 4 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ФИЗИОЛОГИЯ УХА
90
I
4.1. Анатомия наружного уха
91
в
92
Рис. 4.2. Продолжение
На вогнутой поверхности кожа плотно сращена с надхрящ-
ницей, а на выпуклой, где более развита подкожная соеди-
нительная ткань, она собирается в складки. Хрящ ушной ра-
ковины имеет сложное строение из-за наличия возвышений и
углублений различной формы Ушная раковина состоит из
завитка (helix), окаймляющего наружный край раковины, и
противозавитка (anthelix), расположенного в виде валика
кнутри от завитка. Между ними располагается продольное
углубление — ладья (scapha^ Кпереди от входа в наружный
слуховой проход находится его выступающая часть — козелок
(tragus), а кзади расположен другой высту.т — противокоьелок
б — наружный слухоьой лроход: 1 — хрящевая часть 2 — костная
часть; 3 — околоушная железа; 3 — < гтгориниевы шели, в —
наружное ухо взрослого (I) и ребен I (2) (antitragus). Между ними
внизу имеется вырезка — incisura in- tertragica. На вогнутой
поверхности ушной раковины вверху находится треугольная
ямка (fossa triangularis), а ниже располагается углубление —
раковина уха (concha auriculae), которая в свою очередь делится
на челнок раковины (cymba соп- chae) и полость раковины
(cavum canchae). Книзу ушная раковина оканчивается мочкой,
или долькой, уха (lobulus auriculae), которая лишена хряща и
образована только жировой клетчаткой, покрытой кожей.
93
Ушная раковина связками и мышцами прикрепляется к
чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам,
причем мышцы раковины у человека рудиментарные. Ушная
раковина, образуя воронкообразное сужение, переходит в на-
ружный слуховой проход, представляющий собой изогнутую по
длине трубку протяженностью у взрослых около 2,5 см, не считая
козелка. Форма его просвета приближается к эллипсу диа-
метром до 0,7—0,9 см. Наружный слуховой проход заканчива-
ется у барабанной перепонки, которая разграничивает наруж-
ное и среднее ухо.
Наружный слуховой проход состоит из двух отделов:
перепончато-хрящевого наружного и костного внутреннего.
Наружный отдел составляет две трети всей длины слухового
прохода. При этом хрящевыми являются только его передняя и
нижняя стенки, а задняя и верхняя образованы плотной
фиброзно-соединительной тканью. Хрящевая пластинка
наружного слухового прохода прерывается двумя поперечно
расположенными вырезками хряща слухового прохода (incisura
cartilaginis meatus acustici), или санториниевыми щелями,
закрытыми фиброзной тканью. Перепончато-хрящевой отдел
соединяется с костной частью наружного слухового прохода
посредством эластичной соединительной ткани в виде
круговой связки. Такое строение наружного уха обусловливает
значительную подвижность слухового прохода, что облегчает не
только осмотр уха, но и выполнение различных оперативных
вмешательств. В области санториниевых щелей из-за наличия
рыхлой клетчатки слуховой проход снизу граничит с околоушной
железой, чем и обусловливается нередко наблюдающийся
переход воспалительного процесса из наружного уха на около-
ушную железу и наоборот.
Наружный слуховой проход у взрослых имеет наклон от
барабанной перепонки кпереди и вниз, поэтому для осмотра
костного отдела и барабанной перепонки ушную раковину
(вместе с наружной частью слухового прохода) нужно оттянуть
кверху и кзади: в этом случае слуховой проход становится пря-
мым. У детей при осмотре уха раковину следует оттянуть вниз
и кзади.
У новорожденного и ребенка в первые 6 мес жизни вход в
наружный слуховой проход имеет вид щели, так как верхняя
стенка почти вплотную прилегает к нижней (см. рис. 4.2). У
взрослых отмечается тенденция к сужению слухового прохода
от входа в него до конца хрящевой части; в костной части
просвет несколько расширяется, а затем вновь сужается. Са-
94
мая узкая часть наружного слухового прохода располагается в
середине костного отдела и называется перешейком (isthmus).
Знание места расположения сужений наружного слухового
прохода позволяет избежать возможного проталкивания ино-
родного тела за перешеек при попытке его удаления инстру-
ментом. Передняя стенка наружного слухового прохода
отграничивает сустав нижней челюсти от наружного уха,
поэтому при возникновении воспалительного процесса в ней
жевательные движения вызывают сильные боли. В ряде случа-
ев наблюдается травма передней стенки при падении на под-
бородок. Верхняя стенка отграничивает наружное ухо от
средней черепной ямки, поэтому при переломах основания
черепа из уха может вытекать кровь или цереброспинальная
жидкость. Задняя стенка наружного уха, являясь передней
стенкой сосцевидного отростка, нередко вовлекается в
воспалительный процесс при мастоидите. В основании этой
стенки проходит лицевой нерв. Нижняя стенка отграничивает
околоушную железу от наружного уха.
У новорожденных височная кость еще не полностью раз-
вита, поэтому костная часть слухового прохода у них отсутст-
вует, существует лишь костное кольцо, к которому прикрепля-
ется барабанная перепонка, а стенки прохода почти смыкают-
ся, не оставляя просвета. Костная часть слухового прохода
формируется к 4 годам, а диаметр просвета, форма и величина
наружного слухового прохода изменяются до 12—15 лет.
Наружный слуховой проход покрыт кожей, являющейся
продолжением кожи ушной раковины. В перепончато-хряще-
вом отделе слухового прохода толщина кожи достигает 1 — 2
мм, она обильно снабжена волосами, сальными и серными
железами. Последние являются видоизмененными сальными
железами. Они выделяют секрет коричневого цвета, который
вместе с отделяемым сальных желез и отторгшимся эпителием
кожи образует ушную серу. Подсыхая, ушная сера обычно вы-
падает из слухового прохода; этому способствуют колебания
перепончато-хрящевого отдела слухового прохода при движе-
ниях нижней челюсти. В костном отделе слухового прохода
кожа тонкая (до 0,1 мм). В ней нет ни желез, ни волос. Меди-
ально она переходит на наружную поверхность барабанной
перепонки, образуя ее наружный слой.
Кровоснабжение наружного уха осуществляется из системы
наружной сонной артерии (a.carotis externa); спереди — от
поверхностной височной артерии (a.temporalis su- perficialis),
сзади — от задней ушной (a.auricularis posterior) и затылочной
(a.occipitalis) артерий. Более глубокие отделы наружного
слухового прохода получают кровь из глубокой ушной артерии
(a.auricularis profunda — ветвь внутренней челюстной артерии
— a.maxillaris interna). Венозный отток идет в двух
95
направлениях: кпереди — в заднюю лицевую вену (v.facia- lis
posterior), кзади — в заднюю ушную (v.auricularis posterior).
Лимфоотток происходит в направлении узлов, распо-
ложенных впереди козелка, на сосцевидном отростке и под
нижней стенкой наружного слухового прохода. Отсюда лимфа
оттекает в глубокорасположенные лимфатические узлы шеи
(при возникновении воспаления в наружном слуховом проходе
эти узлы увеличиваются и становятся резко болезненными при
пальпации).
Иннервация наружного уха осуществляется чувстви-
тельными ветвями ушно-височного (n.auriculotemporalis —
третья ветвь тройничного нерва — n.trigeminus) и большого
ушного (n.auricularis magnus — ветвь шейного сплетения) нер-
вов, а также ушной ветвью (r.auricularis) блуждающего нерва
(n.vagus). В связи с этим у некоторых людей механическое раз-
дражение задней и нижней стенок наружного слухового про-
хода, иннервируемых блуждающим нервом, вызывает рефлек-
торный кашель. Двигательным нервом для рудиментарных
мышц ушной раковины является задний ушной нерв (n.auricu-
laris posterior — ветвь п.facialis).
Барабанная перепонка (membrana tympani, myrinx)
является наружной стенкой барабанной полости (рис. 4.3) и
отграничивает наружное ухо от среднего. Перепонка
представляет собой анатомическое образование неправильной
формы (овал высотой 10 и шириной 9 мм), очень упругое,
малоэластичное и очень тонкое, до 0,1 мм. У детей она имеет
почти круглую форму и значительно толще, чем у взрослых, за
счет толщины кожи и слизистой оболочки, т.е. наружного и
внутреннего слоев. Перепонка воронкообразно втянута внутрь
барабанной полости. Она состоит из трех слоев: наружного —
кожного (эпидермального), являющегося продолжением кожи
наружного слухового прохода, внутреннего — слизистого, яв-
ляющегося продолжением слизистой оболочки барабанной
полости, и среднего — соединительнотканного, представлен-
ного двумя слоями волокон: наружным радиальным и внут-
ренним циркулярным. Радиальные волокна более развитые,
циркулярные. Большая часть радиальных волокон
направляется к центру перепонки, где находится место
наибольшего вдавления — пупок (umbo), однако некоторые
волокна доходят лишь до рукоятки молоточка, прикрепляясь
по бокам по всей его длине. Циркулярные волокна развиты
слабее и в центре перепонки отсутствуют.
Барабанная перепонка заключена в желобок барабанного
кольца (sulcus tympanicus), однако вверху желобок отсутствует:
в этом месте располагается вырезка (incisura tympanica, s.Rivi-
96
Рис. 4.3. Барабанная перепонка.
1 — ненатянутая часть: 2 — передняя складке молоточка. 3 — барабанное
кольцо; 4 - натянутая асть- 5 — пупок, 6 — рукоятка м. лоточка; 7 —
задняя складка молоточка; 8 — короткий отросток молоточка, 9 —
световой конус, 10 — барабанная вырезка височной кости