ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Пальчун Владимир
Тимофеевич -

ппофьссор, член-корреспондент
РАМН, академик Международ-
ной академии оториноларинго-
логии, хирургии готовы и л ей,
заслуженный деятель чауки РФ,
заведующий кафедрой ЛОР-бо-
лезней Российского государст-
венного медицинского универ-
ситета Под его руководством
защищены 54 кандидатских и 2
докторских диссспаций. В.Т
Пальчун является председа-
телем правления Московского
научно-практического общества
оториноларингологов и главным
редактором журнала «Вестник
оторь.-u ларингологии»
 В Т Пальчун — автор 400 на-
учных работ, среди которых 9
моно. рафий и 4 учебника. Он
имеет 30 авторских свидетельств
и патентов. За научно-практиче-
ские разработки награвден зо-
лотой, серебр.ной и бронзовой
медалями ВДНХ.

Крюков Андрей Ив1 нович —

ака
демик Академии безопасности
обороны и правопошдка, доктор
мед. наук, профессор, директор
Москоьского научно-иссле-
довательско сп тута уха,
горла и носа МЗ РФ Под
егс ру- к >водствсм
защищены одна докторская
и rpi кандидатские
диссертации. А. И Крюков
— автор 90 научных {Шот,
в том числе 10 патентов,
одного учеб- ■ика
(соавт<..) и учебного кино-
фильма «Заболевания носа
и околоносовых пазух»
(соавтор сценапия),
удостоенного премии
5азелыжсго фестиваля нау
шых и научно популярных
фильмов, заместитель
главного рецакп >р<
журнала «Чсстник
оториноларингологии»
 .РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

В.Т.Пальчун, А.И.Крюков

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

МОСКВА "МЕДИЦИНА' 2001

УДК 616.21 /.28(035.3) ББК 56.8 П14
 Пальчун В.Т., Крюков А.И.
П14 Оториноларингология: Руководство для врачей.
— М.: Медицина, 2001. — 616 е.: ил. ISBN 5-
225-04612-6
В руководстве представлены материалы по истории
возникновения и развития оториноларингологии. В первом
разделе с позиций клиники рассмотрены анатомические,
физиологические и функциональные особенности верхних
дыхательных путей, слухового и вестибулярного анализаторов.
На основании этого материала изложены классические методы
исследования каждого JlOP-органа. Во второй части
последовательно описаны заболевания носа и околоносовых
пазух, глотки, гортани, уха. Отдельно представлены
неврологические осложнения и сепсис, опухоли JlOP-органов,
специфические заболевания (туберкулез, сифилис, грану-
лематоз Вегенера, дифтерия, СПИД). Рассмотрены вопросы
профессионального отбора в оториноларингологии. Даны
методические рекомендации по обследованию и составлению
истории болезни больного в стационаре.
Для оториноларингологов и врачей общей практики.

Palchun У.Т., Kryukov A.I.

Otorhinolaryngology: Guidelines for
Physicians. — M.: Me- ditsina, 2001. ISBN 5-
225-04612-6
The guide contains information on the history of
otorhinolaryngology. Part I presents clinical aspects of anatomic,
physiologic and functional features of the upper respiratory tracts,
acoustic and vestibular analyzers. Classic methods of examination of
each ENT-organ are outlined. Part II describes diseases of the nose,
paranasal sinuses, larynx, pharynx, ear. Separate chapters consider
neurological complications and sepsis, ENT tumors, specific diseases
(tuberculosis, syphilis, Wegener's granulomatosis, diphtheria, AIDS),
occupational selection in otorhinolaryngology. Guidelines are
provided on examination of patients and documenting case records in
hospital.
Intended for otorhinolaryngologists and general practitioners.
ББК
56.8

ISBN 5-225-04612-6 © В.Т.Пальчун,

А.И.Крюков, 2001

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не

может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного письменного разрешения
издателя.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД — артериальное давление
АДС — адсорбированная дифтерййно-столбнячная
сыворотка АДСм — адсорбированная дифтерийно-
столбнячная сыворотка
модернизированная АКДС — адсорбированная"
коклюшно-дифтерийно-столбнячная сыворотка
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВКК —
врачебно-консультативная комиссия ВТЭК. — врачебно-
трудовая экспертная комиссия ДВС-синдром — синдром
диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ДСВП — длиннолатентные слуховые вызванные
потенциалы
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
КСВП — коротколатентные слуховые вызванные
потенциалы
КТ — компьютерная томография
НЛА — нейролептаналгезия
ПДС — противодифтерийная сыворотка
РСК — реакция связывания комплемента
СВП — слуховые вызванные потенциалы
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
УВЧ — ультравысокая частота
УФО — ультрафиолетовое облучение
ФУНГ — феномен ускоренного нарастания громкости
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ЭКГ — электрокардиография
ЭЭГ — электроэнцефалография
ПРЕДИСЛОВИЕ

Каждый год в нашей стране происходит

пополнение рядов оториноларингологов молодыми
врачами, только что окончившими медицинские
институты. В оториноларингологию они приходят
после учебы в клинической ординатуре и интер-
натуре, работы в поликлиниках и стационарах.
Становление специалиста продолжается несколько
лет, в течение которых теоретические знания
преломляются в практические навыки,
накапливается личный опыт. Для этого периода
работы молодых врачей мы и подготовили
настоящее руководство, в котором
систематизирована вся нозология специальности,
изложенная с учетом современных данных науки
уже с позиции врача, а не студента. В отечественной
литературе подобных публикаций не было,
последнее издание, в котором были рассмотрены
основные проблемы специальности, вышло 6 лет
назад.
В основу предлагаемого вниманию читателей
руководства легли результаты большой научной
работы авторов, а также их богатый (30-летний)
опыт врачебной и педагогической работы на базе
ЛОР-клиники Российского государственного меди-
цинского университета и Московского научно-
исследовательского института уха, горла и носа МЗ
РФ. Ими проведены тысячи операций на ЛОР-
органах, включая и наиболее современные
микрооперации на ухе, эндолимфатическом мешке,
околоносовых пазухах, полостях носа и гортани и
т.д., обучены оториноларингологии сотни молодых
врачей (ежегодно в клинике и институте
специализируются 30—40 клинических
ординаторов, интернов, аспирантов).
Настоящее руководство предназначено прежде
всего для молодых, начинающих врачей, но в то
же время представит интерес и для опытных
спициалистов — аллергологов и офтальмологов,
поскольку в нем освещены современные
взгляды на стратегические и тактические
подходы в оториноларингологии
 .ВВЕДЕНИЕ

Рассмотрение истории оториноларингологии включает

ознакомление с факторами, способствовавшими ее зарождению,
этапами развития и состоянием в настоящее время. Оторинола-
рингология является одним из важнейших разделов медицины,
она возникла и развивалась вместе с общей дл^рсех дисциплин
медицинской практикой на заре развития человечества тысячи
лет назад, что подтверждается лишь археологическими наход-
ками и обнаруженными следами деятельности человека в тот
период, так как письменность появилась значительно позже. В
древних письменах уже содержались сведения о лечении за-
болеваний различных органов, в том числе и верхних дыхатель-
ных путей. Однако только через многие века в трудах древне-
греческого врача Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) и его учеников
впервые в истории были обобщены разнообразные сведения по
медицине, в том числе о болезнях уха, горла и носа, в сочетании
с собственным опытом. Общепризнано, что Гиппократ заложил
основы врачебного дела, поэтому его называют отцом медицины.
В более поздних трудах К.Цельса (I—II вв. н.э.), Ги де Шо- лиака
(XIV в.) и других ученых приводятся уже более подробные
сведения о строении, функциях и болезнях носа, глотки и уха.
Однако в этот период медицина была малодифферен-
цированной, лишь в конце эпохи средневековья наблюдается
значительный прогресс в развитии медицины, происходит ее
разделение на отдельные специальности, что в первую очередь
связано с изучением анатомии человека. В известных трудах
А.Везалия (1514—1564), в частности, рассмотрено общее строе-
ние уха, Б.Евстахий (1510—1574) описал слуховую трубу,
барабанную струну и мышцы среднего уха, Г.Фаллопий "{1523
—1562) — канал лицевого нерва, ушной лабиринт, барабанную
полость, А.Вальсальва (1666—1723) в «Трактате об ухе
человека» (1704) изложил анатомию уха и уточнил многие
анатомические особенности строения этого органа. Он ввел в
практику метод самопродувания среднего уха, названный его
именем, который широко применяется и в настоящее время. В
России впервые М.Амбоди- ком в словарях по хирургии (1780),
анатомии и физиологии (1783) обобщена
оториноларингологическая терминология.
Таким образом, оториноларингология зародилась в древние
времена как часть медицины, по мере выделения специальностей
она вошла в хирургию. Следующим этапом развития стало
выделение оториноларингологии в самостоятельную, отдельную
от хирургии медицинскую дисциплину.
Факторами, предопределившими это, были: 1) непосредст-
венная анатомическая близость полостей носа, глотки, гортани и
уха и наличие сообщения между ними. При этом важно и то
10
обстоятельство, что слизистая оболочка этих органов переходит
из одного в другой; 2) физиологическая взаимосвязь: при дыха-
нии воздух проходит через нос, глотку и гортань, очищается,
согревается и может входить (и выходить) в среднее ухо благо-
даря определенным механизмам. Этиология и патогенез забо-
леваний этих органов во многом взаимосвязаны и взаимообу-
словлены; 3) нос, глотка, гортань и ухо представляют собой глу-
бокие сообщающиеся продолговатые полости с ограниченным
наружным доступом, что объединяет методы их осмотра.
Последним событием, послужившим толчком к выделению
оториноларингологии как самостоятельной отрасли медицины,
явилось создание метода однотипного освещения и осмотра
верхних дыхательных путей и уха. Вначале Крамер создал кон-
струкцию, в которой луч света от искусственного источника
(ранее применялся солнечный свет) проходил через цилиндр и
линзу, что обеспечивало его централизацию. Однако этот метод
по ряду причин начали применять значительно позже. Более
простую методику в 1841 г. предложил практиковавший врач
Гофман. Он модифицировал ранее применявшийся способ ос-
вещения этих органов с помощью зеркала, однако при этом
зеркало закрывало поле зрения и осмотр был неполным. Гофман
счистил амальгаму на небольшом участке зеркала в виде кружка,
через который врач мог осматривать полость, освещенную
светом, отраженным от зеркала. При этом ось зрения находилась
в центре светового пучка. Впоследствии стали использовать
круглое вогнутое зеркало с отверстием в центре, которое с
помощью повязки крепили к голове [Трельч А., 1829—1890]. Это
зеркало получило название «лобный» рефлектор. В таком виде
его применяют и в настоящее время.
Зеркало Гофмана вначале применяли для осмотра уха, ис-
пользуя ушную воронку (которую предложили Нейбург, Груббер
и др.), затем, по-видимому, из ушной воронки сделали носовой
расширитель (Френкель, Дюплей, Штейн и др.), позволяющий
производить достаточно полный осмотр внутреннего носа и
лечебные манипуляции в нем.
Завершающим этапом создания методик осмотра верхних
дыхательных путей и уха явилось изобретение непрямой ларин-
госкопии профессором пения Мануэлем Гарсия из Лондона в
1854 г. Пытаясь увидеть орган, издающий звуки, он использовал
прикрепленное к ручке маленькое зеркальце, которое подводил к
основанию язычка мягкого неба. Стоя перед большим зеркалом и
используя отраженный свет, падавший на зеркальце, на-
ходившееся во рту, он увидел в большом зеркале это зеркальце, в
котором была видна внутренняя поверхность гортани. Этот
метод быстро оценили медики. Уже в 1861 г. в России К.Раухфус
(Санкт-Петербург), а затем И.Заборовский (Москва) сообщили в
печати о применении непрямой ларингоскопии (так назвали
метод) и возможности выполнения с ее помощью внутригортан-
11
ных оперативных вмешательств. В последующем этой проблеме
были посвящены работы Т.Турно (1861), И.Жуковского (1861), а
в 1884 г. было опубликовано руководство, посвященное исполь-
зованию ларингоскопии в диагностике и лечении заболеваний
гортани, известного общего хирурга В.Никитина.
Наконец, в 1859 г. Чермак предложил заднюю риноскопию,
которую выполняют подобно непрямой ларингоскопии, но ис-
пользуют зеркальце еще меньших размеров на ручке, которое
проводят за язычок мягкого неба, и при этом оно обращено под
углом в 45° в сторону носоглотки. Пучок света от рефлектора,
отражаясь в этом зеркальце, освещает носоглотку, и, поскольку
ось зрения находится в центре этого пучка, изображение попа-
дает в глаз исследователя.
Таким образом, были созданы все условия для формирования
и развития самостоятельной дисциплины, которая была названа
«оториноларингология» (от греч. otos — ухо, rhinos — нос,
pharyngos — глотка и laryngos — гортань), сокращенно — ЛОР
(в этой аббревиатуре глотка и гортань объединены в одно поня-
тие — горло). Однако в течение нескольких десятилетий сущест-
вовали и развивались отдельно отиатрия и риноларингология, и
лишь вначале XX в. они были объединены в одну дисциплину.
Одним из основоположников отиатрии в Западной Европе
является А.Политцер (1835—1920), который создал крупный
специализированный научный и практический центр в Вене. Его
основные труды (руководство, атлас) посвящены проблемам
отиатрии. В XIX в. возникают и развиваются оторинола-
рингологические центры во Франции, Англии, а в конце столе-
тия — в Германии, Австрии и России. В этот период были сде-
ланы открытия в разных областях оториноларингологии. Так,
Купер (1768—1841) осуществил пункцию верхнечелюстной па-
зухи через зубную альвеолу и переднюю стенку при гайморите, а
в России К.Цим в 1880 г. разработал метод пункции этой пазухи
через нижний носовой ход. В 1884 г. русский врач В.Анреп
предложил способ местной аппликационной анестезии слизи-
стой оболочки кокаином, а впоследствии А.В.Вишневский и
А.Д.Сперанский — метод инфильтрационной анестезии, что
позволило производить обширные операции на ЛОР-органах. В
1844 г. Гушке описал гистологическое строение барабанной
перепонки, в 1851 г. итальянец Корти (1822—1876) впервые со-
общил о строении улиткового рецептора, который назвали его
именем — кортиев (спиральный) орган. Анатомические и фи-
зиологические исследования улиткового рецептора позволили
Гельмгольцу (1821 — 1894) создать резонансную, или простран-
ственную, теорию слуха (1863 г.), которую в ее основе и в на-
стоящее время признают верной.
В России первое лечебное ушное отделение было создано в
Петербурге уже в 1850 г. (Ф.П.Онкель, 1814—1879). В этот же
период в частных клиниках Петербурга и Москвы проводили
12
приемы больных с заболеваниями уха. В конце XIX в. Н.И.Пи-
рогов при исследовании замороженных трупов с помощью рас-
пилов в трех плоскостях описал, в частности, особенности ана-
томии и топографии ЛОР-органов, а также лимфаденоидное
глоточное кольцо (независимо от Вальдеера), которое называется
кольцом Вальдеера — Пирогова. Немецкий отолог Г.Шварце
разработал технику простой трепанации сосцевидного отростка.
Кюстер (1889) расширил эту операцию благодаря очень важному
дополнению: он предложил снимать заднюю костную стенку
слухового прохода и тем самым объединять в одну полость
область сосцевидного отростка и слуховой проход. Санирующая
операция на среднем ухе приобрела завершенный вид после
предложения Цауфаля снимать латеральную костную стенку
аттика. Эта операция была названа радикальной. В настоящее
время она стала более щадящей: слуховые косточки и слизистую
оболочку медиальной стенки барабанной полости не удаляют,
поэтому операция стала называться слух- сохраняющей
санирующей операцией на среднем ухе.
Крупнейшие терапевты страны способствовали становлению
и развитию рождающейся специальности. Д.И.Кошлаков — уче-
ник С.П.Боткина стал первым в России профессором ларинго-
логии, а второй его ученик А.Ф.Пруссак — первым профессором
отиатрии. Объединение отиатрии, ларингологии и ринологии
осуществил также ученик С.П.Боткина — Н.П.Симановский в
1892 г., а в 1893 г. он же добился включения уже объединенной
дисциплины в обязательный курс преподавания студентам в Пе-
тербургской военно-медицинской академии, в то время как в ев-
ропейских странах такого преподавания еще не было. В 1903 г.
Н.П.Симановский основал в Петербурге первое научное обще-
ство по ушным, носовым и горловым болезням, а в 1909 г. он
начал издавать первый по этой специальности журнал «Вестник
ушных, носовых и горловых болезней». Его учениками были
B. И.Воячек, М.Ф.Цытович, Н.В.Белоголовое,
Н.М.Асписов и др., ставшие впоследствии виднейшими учеными
и организаторами в оториноларингологии. Н.П.Симановского
заслуженно считают патриархом оториноларингологии в России.
В это же время — конец XIX — начало XX в. — в Москве на
базе Старо-Екатерининской больницы видный хирург Е.М.Сте-
панов организует факультативное чтение лекций по оторинола-
рингологии, строит отдельный корпус для ЛОР-отделения, где
была создана лечебная и научная база для подготовки оторино-
ларингологов. Соратник Е.М.Степанова проф. С.Ф.Штейн также
организует строительство ЛОР-клиники (впоследствии она
длительное время была клинической базой 1-го Московского
медицинского института им. И.М.Сеченова — в настоящее время
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова). В
Московском университете работали приват-доцентами

13
C. С.Преображенский (изучал проблему
глухоты и тугоухости) и
Е.Н.Малютин (заложил основы фониатрии). В 1892 г. вышел
первый русский учебник по оториноларингологии М.С.Жир-
мунского. В 1908 г. в Петербурге и в 1910 г. в Москве состоялись
Всероссийские съезды оториноларингологов, которые с
определенной периодичностью (обычно через 5 лет) проводят до
настоящего времени.
В первой половине XX в. большой вклад в отечественную
оториноларингологию внес В.И.Воячек, труды которого посвя-
щены изучению патологии внутреннего уха, особенностям ока-
зания помощи больным и раненым в военное время, усовер-
шенствованию техники различных операций на JIOP-органах.
Его последователем стал К.Л.Хилов, который разрабатывал
проблемы физиологии и патологии вестибулярного аппарата. Он
награжден международной премией Пуркинье за монографию
«Орган равновесия». Основные положения этой книги актуальны
и в настоящее время. Видный ученый и общественный деятель
Л.Т.Левин заведовал кафедрой оториноларингологии в
Ленинградском институте усовершенствования врачей. Он вы-
пустил в свет капитальное руководство «Хирургические болезни
уха». Впоследствии эту кафедру возглавил В.П.Ермолаев,
опубликовавший обширные материалы по фониатрии и клини-
ческой аудиологии. В 1-м Московском медицинском институте
(теперь — Медицинская академия имени М.Н.Семеченова) в
развитие оториноларингологии большой вклад внесли
А.Ф.Иванов и А.Г.Лихачев, издавшие ряд научных работ по
различным вопросам специальности. В этом же институте ка-
федрой оториноларингологии руководил академик АМН СССР
Н.А.Преображенский, в течение ряда лет возглавлявший Всесо-
юзное научное общество оториноларингологов и опубликовав-
ший работы по различным вопросам специальности. Руководи-
телем второй кафедры этого института был проф. Я.С.Темкин,
ученый с мировым именем, занимавшийся изучением поражений
органа слуха. Его фундаментальная монография «Тугоухость и
глухота» и другие работы переведены на немецкий и английский
языки, он провел обширные исследования по изучению
профессиональной патологии слуха, является соавтором
учебника для студентов.В 1919 г. кафедру болезней уха, горла и
носа во 2-м Московском медицинском институте (с 1993 г. —
Российский государственный медицинский университет)
организовал и возглавил крупный ученый и общественный
деятель Л.И.Свержевский (1867—1941). Он был организатором
Всероссийского (1933) и Всесоюзного (1940) научных съездов
оториноларингологов, создателем и первым руководителем
Московского института уха, горла и носа (1936), организатором
и первым главным редактором журнала «Вестник
оториноларингологии» (1936), который издается и в настоящее
14
время. Деятельности Л.И.Свержевского и его научной школы
посвящена диссертационная работа М.Голосовского (1964).
Большая плеяда ученых вышла из Мос- ковского научно-
исследовательского института уха, горла и носа МЗ РФ.
Крупный ученый в области отоневрологии, заслуженный
деятель науки РФ, профессор А.С.Благовещенская опубликовала
ряд монографий и научных статей, в которых представила
разработанные ею отоневрологические характеристики при ото-
и риногенных неврологических осложнениях.
Последователем А.И.Свержевского и его преемником на ка-
федре и в редакции журнала был Б.С.Преображенский (1892—
1970) — один из наиболее крупных организаторов оторинола-
рингологии в стране. Он длительное время руководил Москов-
ским научным обществом оториноларингологов, был главным
редактором центрального по специальности журнала «Вестник
оториноларингологии», организатором и участником научных
съездов, автором многочисленных научных работ. Монографии,
книги и статьи заслуженного деятеля науки, академика АМН
СССР Б.С.Преображенского посвящены различным вопросам
специальности. Особенно большое внимание он уделял
изучению проблем тухоухости и глухоты, тонзиллярной патоло-
гии и аллергии в оториноларингологии. Он соавтор учебника и
многих руководств по оториноларингологии.
В последующем были организованы кафедры и клиники
оториноларингологии при всех медицинских институтах. Их
возглавили крупные ученые, которые внесли большой научный и
практический вклад в развитие оториноларингологии. Среди них
(кроме уже названных) были М.Ф.Цытович (1869—1936),
проводивший исследования по изучению физиологии верхних
дыхательных путей, Н.М.Асписов (1877—1952) — автор работ
по лабиринтологии, С.А.Проскуряков, который предложил много
вариантов восстановительных операций на ЛОР-органах.
Разносторонний ученый-клиницист, блестящий хирург, заслу-
женный деятель науки, заведующий кафедрой оториноларинго-
логии Московского института последипломного образования
В.С.Погосов внес весомый вклад в ЛОР-онкологию. Его труды
по этой проблеме признаны во всем мире.
В нашей стране имеются два научно-исследовательских ин-
ститута оториноларингологии — в Москве (директор — проф.
А.И.Крюков) и Санкт-Петербурге (директор — проф. Ю.К.Янов).
При каждом медицинском институте организована кафедра
оториноларингологии, как правило, имеющая лечебную базу в
крупной больнице, в составе практически каждой больницы
имеется специализированная ЛОР-служба. Все это обеспечивает
возможность оказания доступной и квалифицированной помощи
по оториноларингологии всему населению, создает условия для
научной работы, повышения квалификации, обучения студентов,
т.е. развития специальности.
15
 Таким образом, оториноларингология, зародившись как
самостоятельная дисциплина в середине XIX в., превратилась в
настоящее время в важнейший раздел медицины.
Часть I

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ФИЗИОЛОГИЯ ВЕРХНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-
ОРГАНОВ

Оториноларингология — наука и практическая дисциплина о

заболеваниях уха, носа, глотки и гортани (сокращенно — ЛОР).
Учитывая прикладной характер руководства, целесообразно
основному содержанию — описанию болезней — предпослать
сведения по клинической анатомии, физиологии и методах
исследования названных органов. Поскольку заболевания ЛОР-
органов нередко взаимосвязаны с патологией рядом
расположенных пищевода и трахеи, необходимо изложить также
некоторые вопросы, касающиеся строения и функций этих
органов.
Глава 1 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ФИЗИОЛОГИЯ НОСА И
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

1.1. Клиническая анатомия наружного носа

Hoc (nasus) состоит из наружного носа и носовой полости.
Наружный нос (nasus externus) представлен костно-
хрящевым остовом в форме пирамиды (рис. 1.1), покрытым
кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу), спинку,
скаты и крылья.
Костная часть остова состоит из парных плоских носовых
костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с
передней носовой остью образуют грушевидное отверстие
лицевого скелета. Хрящевая часть остова состоит из парных
треугольных и крыльных, а также добавочных хрящей; крылья
носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы.
16
Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Пере-
гибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает стенки
преддверия носа (vestibulum nasi) на протяжении 4—5 мм. Здесь
на коже имеется большое количество волос, что обусловливает
возможность возникновения фурункулов и сикоза. В области
крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и
суживающие вход в нос.
Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, характеризуется
обильным кровоснабжением: к нему идут анас- томозирующие
между собой ветви от верхнечелюстной и глазничной артерий, из
системы наружной и внутренней сонных артерий
соответственно. Вены наружного носа отводят кровь через
переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в
большом количестве — по венам носовой полости, далее через
глазничные вены в венозное сплетение крылонебной ямки
(plexus pterygoideus) и в кавернозный синус (sinus caver- nosus),
среднюю мозговую (v.meningea media) и затем во внутреннюю
яремную (v.jugularis interna) вены.
Лимфоотток из наружного носа осуществляется в основном в
подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наружного носа
иннервируются веточками лицевого нерва (n.facialis), кожа —
первой (глазной нерв — n.ophtalmicus) и второй
(верхнечелюстной нерв — n.maxillaris) ветвями трой-

Рис. 1.1. Наружный нос.

а — вид спереди: 1 — носовая кость; 2 — лобный отросток
верхней челюсти; 3 — треугольный боковой хрящ; 4 —
большие хряши крыльев носа; 5 — хрящ перегородки носа,
б — вид сбоку: 6 — сесамовидный хрящ

17
.
ничного нерва, надглазничным (n.supraorbitalis) и подглазнич-
ным (n.infraorbitalis) нервами.
Пластическая кожно-хрящевая структура передней части
наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его
в стороны без последующей стойкой деформации. Однако
сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто
сопровождается переломами носовых костей, нередко со
смещением отломков, а при более сильной травме — переломом
лобных отростков верхней челюсти.

1.2. Клиническая анатомия полости носа

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью
рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон — между
парными верхними челюстями и парными решетчатыми
костями. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две
половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носо-
глотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя
воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной,
решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые со-
общаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1.2). Носовая
полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную
и латеральную; кзади полость носа посредством хоан
сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и со-
общается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).
Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя
небными отростками верхней челюсти и на небольшом участке
кзади — двумя горизонтальными пластинками небной кости
(твердое небо). По сродней линии эти кости соединены по-
средством шва. Нарушения этого соединения приводят к раз-
личным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина
губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется
носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость
рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирую- щая
в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно
иметь в виду при выполнении подслизистой резекции
перегородки носа и других операций в этой области, чтобы из-
бежать значительного кровотечения. У новорожденных дно
полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые
располагаются в теле верхней челюсти.
Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована
носовыми костями, в средних отделах —- решетчатой пластин-
кой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольшая
часть крыши), задние отделы образованы передней стенкой
клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой пластинки
19
 проходят нити обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит
на черепной поверхности решетчатой пластинки. Нужно иметь в
виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой
фиброзное образование, которое окостеневает лишь к 3 годам.
Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi),
состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис.
1.3). Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой
(lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer),
хрящевой — четырехугольным хрящом, верхний край которого
образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа
кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща
имеется видимая снаружи кожно-перепончатая подвижная часть
перегородки носа (septum mobile). У новорожденного
перпендикулярная пластинка решетчатой кости представлена
перепончатым образованием, окостенение которого
заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не
находится точно в срединной плоскости. Значительные ис-
кривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у мужчин,
могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует
отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ши-
рины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной
щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше
ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху.
Строение латеральной (наружной) стенки полости носа
более сложное (рис. 1.4). В ее формировании принимают участие
в передней и средней частях медиальная стенка и лобный
отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная
поверхность решетчатой костИ, в задней части, образуя края
хоаны, — перпендикулярный отросток небной кости и крыло-
небные отростки клиновидной кости. На наружной (латеральной)
стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales):
нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя
(concha superior). Нижняя раковина — самостоятельная кость,
линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что
следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и
конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками
решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины
раздут в виде пузыря (conhae bullosa) — это воздухоносная
клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней раковины
имеется вертикальный костный выступ (agger nasi), который
может быть выражен в большей или меньшей степени. Все
носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к
латеральной стенке носа в виде продолговатых уплощенных
образований, другим краем свешиваются книзу и медиально
таким образом, что под ними образуются соответственно
нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна

20
2—3 мм. Небольшое пространство между верхней раковиной и
крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным,

21
 98765 4
Рис. 1 2. Сагиттальный распил носа.

1 — верхний ножовой ход 2 — клиновидная пазуха, 3 — верхняя носовая раковина, 4 —

глоточное устье слуховой грубы, 5 — средний носовой ход 6 — дополнительное соустье
верхнечелюстной пазухи 7 — твердое чебо: 8 — нижняя носовая раковина; 9 — нижний ,
осовой ход 10 — преддверие носа; 11 — средняя носовая раковина; 12 - лобная пазуха и
пуговчатый зонд, введенный в ее просвет через лобно носовой канал

22
 19
а

Г 8
Рис. 1.4. Латеральная стенка полости носа
Рис. 13. Перегородка носа
1 — ели зистая оболочка полости носа, 2 — перпе"цикулярная пластинка решетчатой
кости: 3 — треугольный боковой хряи». 4 — четырехуольный хрящ перегородки носа 5 —
малый хрящ крыла носа, 6 - медиальная ножка бппь шого хряща крыла носа. 1 —
носовой гребень. 8 — клиновидный отросток хряща перегородки носа, 9 — сошник а — с
сохраненной структурой рельефа 1 — клиновидная пазуха 2 — до\юлни- тслытя ячейка
клиновидной пазухи; 3 — верхняя носовая раковина 4 вер> ний носовой ход, 5 — средняя
.юсовая раковина; 6 — г юточное устье луховой трубы 7 — носоглотка: 8 — небный
язычок; 9 — язык i0 — твердое небо, 11 — нижний носовой ход 12 — нижняя носовая
раковина; 13 — доп мнительное соустье верхнечелюстной пазухи .4 — крючковидный
отросток; li - полулунная щель 16 — решетчатая булла; 17 — карман решетчатой буллы;
18 — лобная па зуха; (9 — клетки решетчатого лабиринта

23
обычно относят к верхнему носовому ходу Между носовой
перегородкой и носовыми раковинами остается свободное
пространство в виде щели (размером 3—4 мм), которое рас
проегоаняется от дна до крыши носа — общий носовой ход
У новорожденного нижняя раковина спускается цо дна носа,
отмечается относительная узость всех носовых ходов, что
обусловливает быстрое возникновения затруднения носового
дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой
отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным со-
стоянием
На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1
см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины
находится выводное отверстие носотезнпго канала Это от-
верстие образуется после рождения, в случае задержки его от-
крытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к
кистозному расширению канала и сужению носовых ходов Кость
латеральной стенки нижнего носового хода у основания
значительно толще, чем у линии прикрепления нижней рако
вины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной

Рис. 1.4. Продолжение.

24
б — со вскрытыми OKOJIOI'OCOBHIN, пазухами: 20 —.слезный мешочек; 21 — кар-
маны верхнечелюстной гизухи: 22 - носослезнйй канал; 23 — задняя к тетка решетчатого
лабиринта 24 - передние клетки решетчатого лабиринта 25 - обно-носовой канал.

пазухи) Задние концы нижних раковин близко подходят к

глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых
стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может
нарушаться функция слуховых труб и развиваться их за
болевание.
Средний носовой ход располагается между нижней и сред ■ ней
раковинами, на его латеральной стенке находится серповидная
(полулунная) щель (hiatus semilunaris), задний отдел которой
расположен ниже переднего (впервые описан Н И Пироговым). В
эту щель открываются в заднем отделе — верхнечелюстная
пазуха посредством отверстия (ostium maxii- lare), в
передневерхнем отделе — отверстие канала лобной пазухи,
который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при
зондировании лобной пазухи Серповидная щель в заднем отделе
ограничена выпячиванием решетчатого лабиринта (bulla
ethmoidals), а в переднем — крючковидным отростком (processus
uncinatus), который отходит кпереди от переднего края средней
носовой раковины. В средний носовой ход открываются также
передние и средние клетки решетчатой кости.
Верхний носовой ход распространяется от средней раковины
до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На
уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход
открывается клиновидная пазуха посредством отверстия (ostium
sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются также
задние клетки решетчатого лабиринта.
Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки
непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи,
глотку и среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя, который
вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключением
подголосового отдела гортани. Носовую полость можно раз-
делить на два отдела: передний — преддверие носа (vestibulum
nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в свою
очередь делится на две области: дыхательную и обонятельную.
Дыхательная область полости носа (regio respiratoria)
занимает пространство от дна носа кверху до уровня нижнего
края средней раковины. В этой области слизистая оболочка
покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным
эпителием.
Под эпителием находится собственно ткань слизистой
оболочки (tunica propria), состоящая из соединительнотканных
коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое
количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и
трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих
25
серозный или серозно-слизистый секрет, который через
выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки.
Несколько ниже этих клеток на базальной мембране
расположены ба- зальные клетки, которые не подвергаются
десквамации. Они являются основой регенерации эпителия
после его физиологической и патологической десквамации (рис.
1.5).
Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна^,
надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней
единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаро-
вывают вместе с этими образованиями. В области преимуще-
ственно медиального и нижнего отделов нижней раковины,
свободного края средней раковины и их задних концов слизистая
оболочка утолщена вследствие наличия кавернозной ткани,
состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки которых
богато снабжены гладкой мускулатурой и соедини-
тельнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани иногда
могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее заднем
отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью
происходит рефлекторно под влиянием разнообразных
физических, химических и психогенных раздражителей.
Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань,

Рис. 1.5. Строение счизистой оболочки полости носа и околоносовых

пазух.

26
1 — направление мукоцилшрного потока; 2 — слизистая же ieta 3 — надкост ■ ница 4 —
кость, 5 — вена, 6 - артерия: 7 - лртериовенозный шунт; 8 — веноз ный синус. 9 —
потслизисгые капилляры. 10 — бокаловидная летка II — во лосковая клетка; 12 —
жидкий компонент слизи: 13 — вязкий (гелеобразный) компонент слизи

может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверхность

и в оольшей мере согревая воздух), вызывая сужение носовых
ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влияние на
дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные
образования достигают полного развития к 6 годам В младшем
возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда
встречаются рудименты обонятельного органа Якобсона,
располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края
перегородки и 1,5 см от дна носа Здесь мо1ут образовываться
кисты и развиваться воспалительные процессы.
Обонятельная область полости носа (ге- gio olfactona)
расположена в ее верхних отделах, от свода до нижнего края
средней носовой раковины. В этой области слизистую оболочку
покрывает обонятельныи эпителий, общая площадь которого в
одной половине носа составляет около 24 см^. Среди
обонятельного эпителия в виде островков располагается
мерцательный эпителий, выполняющий здесь очистительную
функцию. Обонятельный эпителий представлен обонятельными
веретенообразными, базальными и поддерживающими клетками.
Центральные волокна веретенообразных (специфических)
клеток переходят непосредственно в нервное волокно (fila
olfactoria); верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость
носа — обонятельные волоски. Таким образом,
веретенообразная обонятельная нервная клетка одновременно
является рецептором и проводником. Поверхность
обонятельного эпителия покрыта секретом специфических
труб- чато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез,
который является универсальным растворителем органических
веществ.
Кровоснабжение полости носа (рис. 1.6, а) обеспечивается
конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica),
которая в глазнице отдает решетчатые артерии (aa.ethmoidales
anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы
стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная
артерия полости носа — a.sphe- nopalatina (ветвь внутренней
челюстной артерии из системы наружной сонной артерии), она
выходит из крылонебной ямки через отверстие, образованное
отростками вертикальной пластинки небной кости и телом
основной кости (foramen sphenopalatinum) (рис. 1.6, б), отдает
носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и
всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на
боковой стенке носа вблизи задних концов средней и нижней
27
носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении
операций в этой области. Особенностью васкуляризации
перегородки носа является образование густой сосудистой сети в
слизистой оболочке в области ее передней трети (locus
Kisselbachii), здесь слизистая оболочка нередко бывает
истончена (рис. 1.6, в). Из этого места чаще, чем из других
областей, возникают носовые кровотечения, поэтому оно
получило название «кровоточивая зона носа». Венозные сосуды
сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из
полости носа является его связь с венозными сплетениями
(plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены
носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки,
вследствие чего имеется возможность распространения
инфекции по этим путям и возникновения риногенных
внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др.
Лимфоотток из передних отделов носа осуществляется в
подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних
отделов — в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфа-
тической системы обонятельной области носа с межоболочеч-
ными пространствами, осуществляемую по периневральным
путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется воз-
можность возникновения менингита после операции на ре-
шетчатом лабиринте.

28
 л

Рис. 1.6. Кровоснабжение попости и перегородки носа, основные геморрагические

зоны перегородки носа

а — латеральная стенка попости нога: 1 — заднебоковые носовьн артерии; 2 -

персднебоковая носовая артерия 3 — чосонебная артерия 1 — бопьшая неб наг артериг 5
— восходяшая небиая артерия. 6 — малая небная иртерия 7 — основно небная артерия; б
— медиальная стенка полости носа 8 — передняя решетчатая артерия 9 — пере шяя
артерия перегорс носа; 10 — слизистая оболочка перегородки носа; 11 — верхняя
челюсть 12 — язык 13 — нижняя челюсть; 14 - пубокая аптерия языка, 15 — язычная
артерия; 16 — задняя ар терия перего|:одки носа 17 - продырявленная (ситовидная) i ласти
нка решет чатой кости 18 — ;адняя решетчатая артерия в — кровоснабжение перегород ки
полости носа 19 — зона Киссельбаха 20 — густая сеть анастомозов артерий перегородки
носа и системы внутренней осповно небной артерии.

29
В полости носа различают обонятельную, чувствительную и
секреторную иннервацию Обонятельные волокна (f 11а
ol(асЮг.а) отходят от обонятельного эпителия и через
решетчатую пластинку проникают в полость черепа к
обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом
клеток обоня- тельього тракта (обонятельный нерв)
Парагиппокампальная извилина (gyrus hippocampi), или
извилина морского конька, представляет собой первичный
центр обоняния, кора гиппо-
Рис 1.7. Иннервация полости носа
1 — нерв крылоьидного канала. 2 — подглазничный нерЕ 3 - основн-1 небный нерв; 4 —
заднебоковые носовые четви 5 — основно-небный узел 6 — задне соковые носовыс
четви 7 — чадний небный неов; 8 -- средний небный нерв; 9 — передние небные нерчь:
10 — носонебный HepR 11 — слизистая оболочка носа: 12 — слизистая оболочка
полости рт; 13 — челюстно-подъязычная мышца; 14 — подбородочно-язычная мишща;
I5 — подбородочно-подъязычная мышца; 16 — чепюстно подъязычный нерч" 17 —
мышца напрягающая небную заначеску; 18 — чнутренняя крылочидная мышца; 19 —
язычный нерв: 20 - внутренний крыловидный нерв; 21 — черхний шейный ганглий 22 —
уз юватый гачглий блуждающего нерв;, 23 — 'тдновисочный нерр 24 — уишой узе 1 25 —
барабанная струна- 26 — яремный узел блуждак iero нерва, 27 — 111 пара черепных
нервог (i реддверно-улитковыи нерв): 28 — лицевой нерв: 9 — большой поверхг остный
камечистый нерь. 30 — шжнечелюстной нерь: 31 — полулунный узел; 32 -
верхнечелюстной нерв; 33 — тройничный нерв (большая и малая порции)

кампа (аммонова рога) и передняя леэфоративная субстанция

являются высшим корковым центром обоняния
Чувствительная иннервация полости носа осуществляется
первой (n ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями трой-
ничного нерва (рис 1.7) От первой ветви тройничного нерва
отходят передние и задние решетчатые нервы, которые прони
кают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые
отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в
иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом,
31
от которого отходят задние носовые нервы в основном к
перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазничный
нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной
пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой,
чем объясняется иррадиация боли из области носа и
околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой
оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Симпатическая и
парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух
представлена нервом крылонебного канала (види- ев нерв),
который берет начало от сплетения на внутренней сонной
артерии (верхний шейный симпатический узел) и коленчатого
узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).

1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух

Околоносовые пазухи располагаются вокруг полости носа и
сообщаются с ней (рис. 1.8). Всего четыре пары воздухоносных
пазух: верхнечелюстные, клетки решетчатого лабиринта,
лобные и клиновидные. Различают передние (верхнечелюстные,
лобные, передние и средние клетки решетчатой кости) и задние
(клиновидные и задние клетки решетчатой кости) пазухи. Такое
подразделение удобно, поскольку патология передних пазух
несколько отличается от таковой задних. В частности, передние
пазухи сообщаются с полостью носа через средний носовой
ход, а задние — через верхний, что важно в диагностическом
плане; заболевания задних пазух, особенно клиновидных,
встречаются значительно реже, чем передних.
Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) парные, расположены
в теле верхней челюсти (см. рис. 1.8). Они самые крупные:
объем каждой из них в среднем равен 10,5—17,7 см 3 (от 1,5 до
31,5 см). Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой
оболочкой толщиной около 0,1 мм. Многорядный
цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий сли-
зистую оболочку, функционирует (имеет клиренс) таким обра-
зом, что слизь продвигается по кругу кверху, к медиальному углу
пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом
полости носа. В пазухе различают переднюю и заднюю,
верхнюю и нижнюю, а также медиальную стенки.

32
На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется
углубление — клыковая, или собачья, ямка (fossa
canina). Следует иметь в виду, что при ощупывании
этой стенки через мягкую ткань щеки сразу над
ямкой из кости выходит подглазничный нерв
(n.infraorbitalis). Собачья ямка может быть различной
глубины (в среднем 4—7 мм). При ее значительной
глубине пе-1 2 3 4 5

Рис. 1.8. Околоносовые пазухи.

а — фронтальный разрез полости носа: 1,4 — соустье основной пазухи; 2, 3 — основная
пазуха; 5, 6, 1б, 17 — задние решетчатые клетки; 7 — средний носовой ход, 8 — средняя
носовая раковина; 9, 14 — верхнечелюстная пазуха; 10, 12 — нижний носовой ход; 11 —
перегородка носа; 13 — нижняя носовая раковина; 15 — верхнечелюстной карман
основной пазухи; б — базальный разрез полости носа: 18 — лобные пазухи; 19 — клетки
решетчатого лабиринта; 20 — верхняя носовая раковина; 21 — правая основная пазуха;
22 — левая основная пазуха; 23 — обонятельные щели.
редняя и верхняя стенки пазухи находятся в непосредственной
близости от медиальной. В таких случаях при пункции пазухи
через нижний (и тем более через средний) носовой ход игла
незаметно для хирурга может проникнуть через переднюю или
верхнюю стенку в мягкие ткани щеки или глазницу, что может
привести к развитию гнойных осложнений. В области собачьей
ямки передняя стенка наиболее тонкая.
Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, лишь в ее
верхнем отделе кость может отсутствовать, и тогда в этом месте
стенка представлена только дубликатурой слизистой оболочки.
Медиальная стенка соответствует нижнему и среднему носовым
ходам. В ее переднем отделе проходит носо- слезный канал, а в
верхнем, соответственно среднему носовому ходу, под
орбитальным краем находится отверстие пазухи в полость носа
(ostium maxillare). Иногда имеется не простое отверстие, а канал
длиной несколько миллиметров. Расположение выхода из пазухи
в ее верхнем отделе, его относительная узость (диаметр 2—6 мм)
и в части случаев наличие не отверстия, а канала (или
нескольких отверстий — фонтанел) создают неблагоприятные
условия для оттока отделяемого из пазухи, что способствует
развитию здесь воспалительного процесса. В верхней части
медиальная стенка пазухи граничит с клетками решетчатой
кости, что часто позволяет воспалительному процессу
распространяться в этом направлении.
Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно яв-
ляется и нижней стенкой глазницы; эта стенка наиболее тонкая, в
ней проходят канал нижнеглазничного нерва и одноименные
сосуды; иногда здесь образуются дегисценции (врожденные
расщелины в кости), закрытые лишь слизистой оболочкой. В
связи с этим во время операции можно повредить содержимое
глазницы через такие дегисценции. В некоторых случаях верхняя
и медиальная стенки пазухи находятся на небольшом расстоянии
друг от друга; в таких условиях пункция пазухи через носовой
ход опасна, поскольку игла может проникнуть в глазницу и
вызвать гнойное воспаление в ней.
Нижней стенкой, или дном, пазухи является альвеолярный
отросток верхней челюсти; в большинстве случаев у взрослых
дно пазухи находится ниже дна полости носа. Важно отметить,
что у взрослых ближе всего ко дну пазухи находятся 2-й пре-
моляр и 1-й моляр, в некоторых случаях верхушки корней зубов
выстоят в пазуху и прикрыты лишь слизистой оболочкой. Этим
объясняется нередко наблюдающееся распространение
воспалительного процесса с соответствующих зубов на пазуху.
34
 Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелюстным
бугром, который ограждает спереди крылонебную ямку, где рас-
положены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, внутрен-
няя челюстная артерия, крылонебное венозное сплетение.
Решетчатые пазухи, или решетчатый лабиринт (labyrinthus
ethmoidalis), представлены воздухоносными клетками решет-
чатой кости, которые расположены между лобной и клиновидной
пазухами (см. рис. 1.8). Снаружи решетчатые клетки граничат с
бумажной пластинкой глазницы, а медиальная стенка решетчатой
кости является латеральной стенкой полости носа. Количество,
объем и расположение решетчатых клеток варьируют, в среднем
их 8—10 с каждой стороны. Часто наблюдающиеся варианты
расположения решетчатых клеток — их распространение в
глазницу в передних или задних отделах. В этом случае они
граничат на различном протяжении и с передней черепной
ямкой. Часто встречается также вариант, когда латеральнее
решетчатой пластинки с обеих ее сторон располагаются клетки
решетчатого лабиринта; в этих случаях границей между
полостью черепа и полостью носа являются и решетчатая
пластинка, и свод решетчатой кости. При этом в хирургическом
плане важно отметить, что решетчатая пластинка чаще лежит
ниже, чем свод решетчатой кости по бокам от нее, поэтому при
вскрытии клеток решетчатого лабиринта нужно строго
придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть
в полость черепа через решетчатую кость.
Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости
(рис. 1.9). Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (лицевая),
заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю
(глазничная), большая часть которой является верхней стенкой
глазницы и которая на небольшом протяжении граничит с
клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную
(межпазушную), которая в нижнем отделе обычно расположена
по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны.
Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под
углом. На нижней стенке пазухи кпереди у перегородки
находится отверстие лобно-носового канала, длина которого
около 1 — 1,5 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость
носа не каналом, а отверстием. Обычно канал открывается в
переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе.
Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны, ее объем в
среднем равен 4,7 см3. Иногда одна или обе пазухи отсутствуют,
что важно в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи,
распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты
и перегородки.
Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в теле
клиновидной кости (см. рис. 1.9). В каждой пазухе различают
переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и
внутреннюю стенки. Пазухи разделяет межпазушная перего-
35
родка, или внутренняя стенка. В передней стенке каждой пазухи
имеется выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее в
верхний носовой ход. Такое сообщение пазухи с полостью носа
обусловливает отток отделяемого в носоглотку по ее зад-

6 5 i
Рис. 1.9. Околоносовые пазухи (сагиттальный разрез)
1 — лоЬно-носовой канал; 2 — задние решетчатые клетки 3 - основная пазуха; 4 —
средняя носовая раковина 5 - средний юсовой ход. 6 — нижняя носовая раковина; 7 —
коючковидный отросток; 8 — верхнечелюстная пазуха, 9 — соустье верхнечелюстной
пазухи' 10 — полулунная щель, II — передние решетчатые клетки; 12 — лобная пазуха

г
ней стенке Межпазушная перегородка продолжается кпереди к
перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составляет
свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней по-
верхностью турецкого седла, к этой стенке сверху, кроме ги-
пофиза и зрительного нерва, прилежит часть лобной дили мозга
с обонятельными извилинами Задняя стенка наиболее толстая и
переходит в базилярный отдел затылочной кости. Латеральная
стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая (1—2 мм), с ней
граничат внутренняя сонная артерия и пещеристая пазуха
(sinus cavernosus); здесь проходят глазодвигательный нерв,
первая ветвь тройничного, блоковый и о'.водящий нервы (Ш, IV,
V, VI пары черепных нервов)
У новорожденного имеются только две пары пазух — верх-
нечелюстные и решетчатые, однако и эти пазухи представлены
лишь зачатками Так, верхнечелюстные пазухи представляют
соЬой лишь дивертикулы слизистой оболочки носа в толщу
верхней челюсти у внутренних углов глазниц в виде щели дли-
36
ной 10 мм, шириной и высотой 2—3 мм К 6 годам эти пазухи
приобретают нормальные формы, но размеры их чаще неболь
шие, к 8 годам дно пазух опускается до уровня дна носа и лишь к
12 годам — ниже дна полости носа, как у взрослого. Для
клиники представляет интерес тот факт, что в грудном возрасте
взаимоотношения зубов, глазницы и верхнечелюстной пазухи
имеют значительные особенности. Если у взрослого между
глазницей и зубами находится пазуха, то у ребенка грудного
возраста нижняя стенка глазницы расположена непосредственно
над двумя рядами зачатков молочных и постоянных зубов, а
зачаток пазухи — медиально на некотором отдалении от зубов. С
увеличением возраста ребенка зубы постепенно занимают свое
постоянное место, а верхнечелюстная пазуха принимает
соответствующие размеры и конфигурацию. В раннем детском
возрасте к пазухе ближе всего клык, в возрасте 6 лет радом с
дном пазухи располагаются два премоляра и моляр, которые по
тем или иным причинам могут вызывать заболевание
верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого). К 12 годам жизни
топография названных образований приближается к норме
взрослого человека.
Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформиро-
ваны, однако их число и объем с возрастом увеличиваются,
особенно в период от 3 до 5 лет.
Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутст-
вуют; их формирование начинается к 3—4 годам. Клиновидные
пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками
решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновидной
кости. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего угла
глазницы из передних клеток решетчатой кости; в них врастает
слизистая оболочка носа, одновременно продолжает
рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутренней
кортикальными пластинками лобной кости. В возрасте 6 лет
высота и ширина этих пазух около 8 и 12 мм соответственно; в
ряде случаев может сформироваться лишь одна лобная пазуха,
иногда они обе отсутствуют.

1.4. Клиническая физиология носа и

околоносовых пазух
Различают верхние и нижние дыхательные пути. Нос и око-
лоносовые пазухи, глотка с полостью рта и гортань
относятся к верхним дыхательным путям, трахея, бронхи с
бронхиолами и альвеолы — к нижним.
Нормальным для человека является дыхание через нос. Нос
выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обо-
нятельную функции, а также участвует в регуляции глубины ды-
хания и слезоотделения, гемодинамике головного мозга.
37
 Дыхательная функция носа является частью функции
дыхательного аппарата человека. Во время вдоха,
обусловленного отрицательным давлением в грудной полости,
воздух устремляется в обе половины носа. Поскольку плоскость
ноздрей расположена горизонтально, струя воздуха вначале
направляется вверх, большая часть — по общему носовому ходу,
меньшая — по среднему. В связи с продолжающейся тягой в
сторону хоан основная масса воздуха дугообразно поворачивает
кзади и идет на уровне среднего носового хода, хотя часть
воздушной струи достигает свода носа и здесь поворачивает к
хоанам. При выдохе напор воздуха происходит от носоглотки
через хоаны (расположенные вертикально) к ноздрям, поэтому
основная масса воздуха при выдохе идет на уровне нижнего
носового хода. Таким образом, дыхание осуществляется
преимущественно через дыхательную область (regio respiratoria).
При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что
способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а
также диффузии его в обонятельную область. При выдохе
согретый воздух поступает в пазухи. Около половины (47 %)
сопротивления дыхательных путей приходится на полость носа,
что обусловлено и относительной узостью, изогнутостью
носовых ходов и неровной поверхностью их стенок. Это
сопротивление имеет физиологическое обоснование: давление
струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в
возбуждении дыхательного рефлекса. Если дыхание происходит
через рот, вдох становится менее глубоким, в результате чего
уменьшается количество поступающего в организм кислорода.
При этом уменьшается и отрицательное давление со стороны
грудной клетки, что в свою очередь приводит к нарушению ге-
модинамики черепа (ухудшается отток венозной крови от го-
ловы). Компенсаторные механизмы, особенно у детей, часто
оказываются недостаточными, что обусловливает развитие рада
патологических процессов в нервной, психической, сосудистой,
кроветворной и других системах. В частности, при хроническом
нарушении носового дыхания у детей уменьшается содержание
гемоглобина в крови, снижается цветовой показатель,
увеличивается количество белых кровяных телец и уменьшается
количество эритроцитов, снижается резервная щелочность
крови, изменяются окислительные процессы и др. У взрослых
эти тенденции также имеют место, хотя и выражены в меньшей
степени.
Защитная функция носа представлена механизмами, с
помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается
во время его прохождения по носовым путям при вдохе.
Согревание воздуха осуществляется за счет тепла, идущего
от поверхности стенок носа, площадь которой большая
благодаря неровности стенок. Кавернозные тела, расположенные
в слизистой оболочке нижних и частично средних носовых
38
раковин, представляют собой сосудистый аппа- рат,
предназначенный для согревания воздуха. Холодный воздух как
раздражающий фактор вызывает очень быстрое рефлекторное
расширение кавернозных пространств и заполнение их кровью,
при этом объем раковин значительно увеличивается,
поверхность их также становится больше, соответственно
суживаются носовые ходы. В этих условиях воздух проходит в
полость носа более тонкой струей и обтекает большую
поверхность слизистой оболочки, вследствие чего согревание
идет интенсивнее. Температура наружного воздуха с 20 °С по-
вышается до 36 °С после прохождения его по полости носа до
носоглотки. Согревающий эффект тем больше выражен, чем
ниже температура наружного воздуха.
Увлажнение воздуха в полости носа происходит вследствие
насыщения его влагой, покрывающей слизистую оболочку.
Носовая слизь образуется путем проникновения жидкости из
кровеносных сосудов, желез слизистой оболочки, слезных желез
и лимфы из межтканевых щелей. У взрослого человека в течение
1 сут из носовой полости в виде пара выделяется более 500 мл
воды, однако этот объем зависит от влажности и температуры
наружного воздуха, состояния носа и других факторов.
Очищение воздуха в носу обеспечивается несколькими
механизмами. При прохождении струи воздуха через преддверие
носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми
волосами на коже преддверия. Более мелкая пыль, которая
прошла через первый фильтр вместе с микробами, осаждается на
слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом; осаждению
пыли способствуют узость и изогнутость носовых ходов. Около
40—60 % пылевых частиц и микробов, находящихся во
вдыхаемом воздухе, задерживаются в слизи и удаляются вместе с
нею. Механизмом, удаляющим слизь из носа, является
мерцательный эпителий (рис. 1.10). Посредством колебательных
движений ресничек слизь продвигается в сторону носоглотки
таким образом, что их рабочее движение кзади происходит в
распрямленном состоянии, а возвращение — в изогнутом.
Поскольку в обонятельной зоне имеются островки
мерцательного эпителия, то и здесь удаление слизи обеспечено.
Колебания ресничек подчиняются определенному ритму
(примерно 250 циклов в минуту), при этом один участок как бы
передает другому порцию перемещаемой слизи. В передних и
верхних отделах полости носа движение слизи более медленное,
чем в средних и задних; общее время прохождения слизи от
переднего края нижней носовой раковины до хоан может
достигать 20—30 мин. На движение ресничек оказывают
влияние различные факторы: воспалительные, физические,
химические, температурные, рН среды и др. При нарушении
нормальных условий реснички не только перестают колебаться,
но и даже исчезают, пока не нормали-
39
Рис. 1.10. Строение слизистой оболочки полости носа при увеличении
в 9150 раз гоказывает соотношение ресничек и микроволосков.

зуются условия на слизистой оболочке При печении заболеваний

носа нужно учитывать, что любое вливание капель в нос,
особенно длительное, не только дает лечебный эффект, но и
может оказать отрицательное влияние на дренажную функцию
мерцательного эпителия, поэтому необходимо избегать про-
должи гельного введения в нос масляных, содовых, сосудосу -
живающих и других растворов
Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим,
который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи
Слизь из носоглотки обычно проглатывается вместе со слюной, и
в желудке происходит ее окончательное обезврежива ние.
К защитным механизмам относится также рефлекс чиханья и
слезоотделения Пылзвые частицы, механические, химические,
холодовые и другие факторы могут быть раздражителями,
вызывающими этот рефлекс При чиханье воздух внезапно с
определенной силой выбрасывается из носа, тем самым
удаляются раздражающие вещества Чиханье может
сопровождаться обильным слизеотделением хотя оно может
возникнуть при воздействии различных раздражителей и без
чиханья
Обонятельная функция у человека обеспечива ется обонятельной
зоной слизистой оболочки носа, в которой находятся
нейроэпителиальные веретенообразные обонятельные клетки,
представляющие собой хеморецепторы Обоня- телььая область
(regio olfactoria) начинается от обонятельнойщели (rirnma
olfactoria), которая находится между нижним краем средней
раковины и носовой перегородкой и имеет ширину 3—4 мм.
Обонятельная щель ведет кверху в обонятельную область,
которая располагается на латеральной и медиальной стенках до
свода носа. Для улучшения ощущения необходимо, чтобы воздух
диффундировал в обонятельной области. Это достигается
короткими форсированными вдохами через нос, при этом
образуется большое количество завихрений, направленных в
обонятельную зону (такие вдохи человек делает, когда нюхает).
Непосредственным раздражителем обонятельного рецептора
являются молекулы газообразного вещества, а также пара,
тумана, пыли, дыма, растворимые в обычных условиях в воде и
жирах. Такие молекулы, имеющие не полностью насыщенные
атомные связи, называются одори- векторами. Согласно
химической теории обоняния Цваадер- макера, пахучее вещество
(одоривектор), растворяясь в секрете (слизи) боуменовых
(обонятельных) желез с низким осмотическим давлением,
быстро распространяется и вступает в контакт с волосками
обонятельных веретенообразных клеток. По этим волоскам
40
молекулы пахучего вещества проникают в протоплазму клеток,
где вступают в соединение с определенным белком, что
сопровождается обонятельным возбуждением. Как эта, так и
другие теории не совсем полно объясняют механизм обоняния.
Чувствительность обоняния к различным веществам у разных
людей неодинакова, но средний порог обоняния по количеству
пахучего вещества в воздухе довольно низкий. Для сильно
пахнущих веществ он находится в пределах 2107 на 1 л воздуха.
Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма
условна. В то же время их, по-видимому, нельзя рассматри-
вать только в качестве рудиментарных образований. Можно
выделить две основные функции околоносовых пазух — за-
щитную и резонаторную
.Защитная функция околоносовых пазух выражается, во-
первых, в том, что наличие самих пазух служит защитой от
внешних воздействий для более глубоких и жизненно важных
образований лицевого и мозгового черепа; во-вторых, пазухи
являются дополнительными резервуарами согретого,
увлажненного и очищенного воздуха. Слизистая оболочка пазух
обладает свойствами, препятствующими развитию в них
инфекционного воспалительного процесса. В частности, в
верхнечелюстных пазухах мерцательный эпителий осуществляет
движение (клиренс) тонкого слоя слизи по определенному
круговому пути со стороны боковой, передней и задней стенок
книзу и в сторону медиальной стенки кверху в область входа в
пазуху и далее в полость носа. Этот клиренс слизистой оболочки
легко может быть снижен, особенно в верхнечелюстных пазухах,
где соустье находится у верхней стенки, что приводит к
нарушению дренажной функции и объясняет более частое, чем в
других пазухах, возникновение воспаления.
Резонаторная функция околоносовых пазух принимает
активное участие в формировании оригинального тембра и
других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи,
являясь воздухоносными полостями (резонаторами), окружают
полость носа и вместе с ним, а также другими отделами верхних
дыхательных путей и грудной клеткой образуют характерный (и
неповторимый) для каждого человека голос.
Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух
состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие полости
(клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи)
резонируют более высокие звуки, а крупные (верхнечелюстные и
лобные пазухи) — более низкие. Поскольку в норме у взрослого
человека полости пазух не изменяются, то и тембр голоса
сохраняется постоянным в течение всей жизни. Небольшие
изменения тембра голоса происходят во время воспаления пазух
в связи с утолщением слизистой оболочки (это хорошо замечают
певцы). Положение мягкого неба в определенной степени
41
регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит, и
полость носа от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет
звук. В момент произнесения некоторых звуков («м», «н»)
мягкое небо свободно свисает, носоглотка и хоаны остаются
открытыми, при этом голос приобретает носовой оттенок.
Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается
открытой гнусавостью (rhinolalia aperta), обтурация носоглотки,
хоан, полости носа (аденоиды, полипы, гипертрофия носовых
раковин, опухоль и др.) — закрытой (rhinolalia clausa).
Глава 2 КЛИНИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА

2.1. Клиническая анатомия глотки

Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеваритель-
ного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой по-
лый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный
изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости носа
и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб
глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки верти-
кально проецируется на основания затылочной и клиновидной
костей, горизонтально — на тела шести шейных позвонков. В
глотке различают три отдела: верхний — носоглотка, средний
— ротоглотка и нижний — гортаноглотка (рис. 2.1).

Носоглотка (nasopharynx, или epipharynx) выполняет

дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвижны.
Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа,
граничит с основанием затылочной кости и передненижним
отделом клиновидной кости, сзади — с С, и С и, спереди нахо-
дятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов
нижних носовых раковин располагаются воронкообразные
глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти от-
верстия ограничены трубными валиками, образованными вы-
ступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего
края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в
которой заложен мышечный пучок (m.salpingopharyngeus) от
верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в пе-
ристальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья
слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки распо-
ложено углубление — глоточный карман, или розенмюллерова
ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной
ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название
«трубные миндалины» — пятая и шестая миндалины глотки. На
границе между верхней и задней стенками носоглотки находится
42
глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. Глоточная
миндалина в норме хорошо развита только в детском возрасте
(рис. 2.2). С момента полового созревания она

Рис. 2.1. Полость глотки (вид изнутри).

1 — скат черепа; 2 — валик глоточного устья слуховой трубы; 3 — носоглоточ ный
карман; 4 — шилоподъязычная мышца; 5 — глоточное устье слуховой трубы; 6 — небная
занавеска; 7 — задняя небная дужка (небноглоточная склад-

43
 б

Рис. 2.2. Аденоидные вегетации.

кн) 8 - язычная миндалина 9 — корень языка 10 — глоточно-надгортанная складка: 1] —
черпалонадгортанг'ая складка 12- слизистая оболочка пишево да 13 — трахея: 14 —
пищевод 15 —, грушевидный синус, lb — складка гортанного нерва, I7 — вход в гортань;
18 — горт шог ютка (гипофаринкс); 19 — .ад- гортанник; 20 — ротоглотка (мезофаринкс)
21 — язычок мя. кого неба 22 ~ носилотка (эпифпринкс); 23 — трубно-глоточная складка;
24 — сошник. 25 — блужд ающий нерь, 26 — внутренняя сонная артерия, 27 —
внутренняя яремная вена; 28 — хоаны а — клиническая картина: 1 — расширенная
переносица; 2 — постоянно открытый рот; 3 — удлиненное лицо (долихоцефалия), б —
расположение аденоидных вегетаций в носоглотке: 4 — обтурация хоан аденоидами
(сагиттальный разрез).

45
начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде не-
большой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом про-
должает атрофироваться. Границей между верхней и средней
частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость
твердого неба.
Средняя часть глотки — ротоглотка (mesopharynx) участвует
в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются
дыхательный и пищеварительный пути. Спереди ротоглотка
имеет отверстие — зев, ведущее в полость рта (рис. 2.3), задняя
стенка ее граничит с Сш. Зев ограничен краем мягкого неба,
передними и задними небными дужками и корнем языка. В
средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка,
который называется язычком (uvula). В боковых отделах мягкое
небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные
дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих
мышц противоположные дужки сближаются, действуя в момент
глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца,
которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки
(m.levator veli palatini), при сокращении этой мышцы
расширяется просвет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого
неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье
слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части
(m.tensor veli palatini).
 Между небными дужками в треугольных нишах
располагаются небные миндалины (первая и
вторая). Гистологическое строение
лимфаденоидной ткани глотки однотипно;
между соединительнотканными волокнами
(трабекулами) находится масса лимфоцитов,
часть которых — в виде шаровидных скоп-
лений, называемых фолликулами (рис. 2.4).
Однако строение небных миндалин имеет
важные с точки зрения клиники особенности.
Свободная, или зевная, поверхность небных
миндалин обращена в полость глотки и покрыта
многослойным плоским эпителием. В отличие
от других миндалин глотки каждая небная
миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, назы-
ваемых лакунами, или криптами. Наружная
поверхность миндалин соединена с боковой
стенкой глотки посредством плотной фиброзной
оболочки (пересечение шейных и щечных
фасций), которую в клинике называют капсулой
миндалины. Между капсулой миндалины и
глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется
рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что об-
легчает удаление миндалины при тонзиллэктомии.
От капсулы в паренхиму миндалины проходит
множество соединительнотканных волокон,
которые соединяются между собой перекла-
динами (трабекулами), образуя густопетлистую
сеть. Ячейки этой сети заполнены массой
лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые
местами сформированы в фолликулы
(лимфатическая, или нодулярная, ткань),
образуя в целом лимфаденоид-

47
 Рис. 2,4. Гистологическое строение
небной миндалины.
1 — крипта (лакуна); 2 — лимфоидные
фолликулы; 3 — соединительнотканная
капсула; 4 — устье лакуны (крипты).
ную ткань. Здесь встречаются и другие клетки — тучные,
плазматические и т.д. Фолликулы представляют собой
шаровидные скопления лимфоцитов в разной степени
зрелости. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют
ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого
порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием,
который во многих местах отторгается. В просвете лакун на-
ряду с отторгнувшимся эпителием, составляющим основу так
называемых миндаликовых пробок, всегда содержатся
микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т.д.
Важным с точки зрения патологии фактором является то, что
опорожнение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных
лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и
разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий
лакун, часть которых в передненижнем отделе небной
миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой
оболочки (складка Гиса), которая является расширенной частью
передней дужки. Над верхним полюсом миндалины расположена
часть минда-

- -----------------------

Рис. 2.3. Полость глотки (сагиттальный разрез).

1 — твердое небо; 2 — небная занавеска; 3 — верхняя носовая раковина; 4 — «высшая»
носовая раковина; 5 — соустье основной пазухи; 6 — основная пазуха; 7 — хоана; 8 —
трубно-небная складка; 9 — глоточное устье слуховой трубы; 10 — носоглоточная
(глоточная) миндалина; 11 — глоточный карман; 12 —■ трубный валик; 13 — дужка
атланта (1 шейного позвонка); 14 — носоглотка; 15 — трубно-глоточная складка; 16 —
язычок мягкого неба; 17 — небно-языч- ковая складка (передняя небная); 18 — небная
миндалина; 19 — небно-глоточ- ная (задняя небная) дужка; 20 — ротоглотка; 21 —
надгортанник; 22 — гортано- глотка; 23 — перстневидный хрящ; 24 — пищевод; 25 —
трахея; 26 — щитовидный хрящ (область угла адамова яблока); 27 — полость гортани; 28
— тело подъязычной кости; 29 — челюстно-подъязычная мышца; 30 — подбородочно-
подъязычная мышца; 31 — подбородочно-язычная мышца; 32 — преддверие рта; 33 —
полость рта; 34 — нижняя носовая раковина; 35 — средняя носовая раковина; 36 —
лобная пазуха.

49
ликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую на-
зывают надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillarae). В нее
открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратон-
зиллита часто связано с особенностями строения этой области.
Указанные выше анатомо-топографические особенности создают
благоприятные условия для возникновения хронического
воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего полюса
миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило,
именно здесь чаще всего развивается воспаление. Иногда в
области верхнего полюса долька небной миндалины может
залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутренняя
добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен
учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.
Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке
глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гра-
нулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых
стенках глотки — боковые валики. Кроме того, небольшие
скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и
в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагается
язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредством
лимфоидной ткани может быть соединена с нижним полюсом
небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно
удалять).
Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лим-
фаденоидные образования: две небные миндалины (первая и
вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носо-
глоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие
скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и
получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) гло-
точное кольцо Вальдейра—Пирогова».
Гортанная часть глотки — гортаноглот- к a (hypopharynx).
Границей между рото- и гортаноглоткой являются верхний край
надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка
воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Гортанная
часть глотки располагается впереди С|у Cv шейных позвонков.
Спереди и снизу в гортаноглотку открывается вход в гортань. По
бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками
глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу,
— грушевидные карманы (ямки, синусы), по которым пищевой
комок продвигается ко входу в пищевод (рис. 2.5).
Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка)
располагается позади гортани так, что ее задняя стенка является
передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна
только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижнего отдела
грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя стенки глотки
соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся.
50
 Рис. 2 5. Эндоскопическая картчна левого грушевидного синуса.
1 — грушевидный синус 2 надгортанник; 3 — черпалоиадгортанные складки. 4 —
голосовые складки, 5 — вестибулярные склчдки.

Стенка глотки состоит из четырех слоев. Ее основу

составляет фиброзная оболочка, которая изнури со стороны
полости глотки покрыта слизистой оболочкой а снаружи —
мышечным слоем Мышцы, расположенные снаружи, покрыты
более гонким соединитеяьнотканным слоем — адвенти цией, на
которой лежит рыхлая соединительная ткань, обеспе чивакндая
подвижность глотки по отношению к окружающим
анатомическим образованиям
Слизистая оболочка глотки в верхней ее части, возле хоап
покрыта мнигорядным мерцательным эпителием в соответствии
с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях
— многослойным плоским эпители ем В слизистой оболочке
глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности
мягкого неба на корне языка и в мин ■ далинах содержится
много слизистых желез.
Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к ос-
новной части затылочной кости, медиальной пластинке кры
ловидного огростка и к другим костям основания черепа Книзу
фиброзная оболочка несколько истончается и переходит в
тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к
подъязычной кости и пластинкам щитоьидного хряща. Со
стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболочкой,
снаружи — мышечным слоем
51
 Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полосатых
волокон и представлен циркулярными и продольными мыш-
цами, сжимающими и поднимающими глотку. Глотку сжимают
три констриктора — верхний, средний и нижний. Эти мышцы
размещены сверху вниз в виде пластинок, черепице- образно
прикрывающих друг друга. Верхняя мышца, сжимающая глотку,
начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти,
идет назад к средней линии задней стенки глотки, где образует
верхнюю часть срединного глоточного шва. Средняя мышца,
сжимающая глотку, начинается от рожков подъязычной кости и
шилоподъязычной связки, идет веерообразно кзади к
глоточному шву, частично прикрывает верхнюю мышцу,
сжимающую глотку, а внизу расположена под нижней мышцей,
сжимающей глотку. Эта мышца начинается от наружной
поверхности перстневидного хряща, нижнего рожка и заднего
края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии задней
стенки глотки формирует своим прикреплением глоточный шов.
Вверху нижняя мышца, сжимающая глотку, прикрывает нижний
отдел среднего сжимателя глотки, внизу его пучки
функционируют как сжиматель пищевода.
Глотку поднимают две продольные мышцы —
шилоглоточная (основная) и небно-глоточная, образующая
заднюю небную дужку. Сокращаясь, мышцы глотки
осуществляют движение типа перистальтического; глотка в
момент глотания поднимается кверху, и таким образом пищевой
комок перемещается книзу ко рту пищевода. Кроме того, верхний
сжиматель дает мышечные пучки к слуховой трубе и
участвует в ее функции.
Между слизистой оболочкой задней стенки глотки и пред-
позвоночной фасцией располагается заглоточное пространство в
виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной
тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасци-
альными листками, которые идут к стенке глотки от предпо-
звоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это про-
странство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его
клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, а затем в
клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой за-
глоточное пространство разделено сагиттально на две симмет-
ричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой
имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфати-
ческие сосуды, идущие от небных миндалин, задних отделов
носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофиру-
ются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный
абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клет-
чаткой окологлоточное пространство (рис. 2.6), в котором про-
ходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфа-
тические узлы шеи.
52
 Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего
конца равна 14 (12—15) см, поперечный размер глотки больше
переднезаднего и в среднем равен 4,5 см.

Рис. 2.6 Топография окологлоточного (парафарингеального) про-

странства.
I — жевательна;. мышиа: 2 — нижняя челюсть, 3 — внутренняя альвеолярная артерия 4
— VII (лицевой) нерв 5 — околоушная железа Ь — наружная сонная артерия, 7 — задняя
лицевая вени £ — околоушная ф: сция, 9 — ".Iутренняя яремная вена и языкоглото«ный
(IX) нерв; 10 — добавочный (XI) н^рв;
II — внутренняя сонная артерия и блуждающий (X) нерв, 12 — верхний шейный
симпатический узел. 13 — атлант с предппьоьочной фасцией: 14 — длинная мы.пца
головы и шеи 15 — подъязычный (XII) нерв 16 — небная миндалина; 17 — шиловидный
отросток; 18 — внутренняя крыловидная мышца; 19 — окологлоточное пространство.

53
 Основное кровоснабжение
глогки происходит из
глоточной восходящей nus), среднего — ветвями язы
артерии (a pharyngica дающим нервом (внутренняя
ascendens — ветвь Отток лимфы из глотки
происходит в глубокие и зад ние
наружной сонной артерии шейные лимфатические узлы
— a carotis externa), (nodi lymphatici cervicales
восходящей небной артерии piofundi et retropharyngeales) За-
(a.platina ascendens — BCTBD глоточные лимфатические узлы
разделяются на боковые и сре-
лицевой артерии — a динные, они бывают, как пра
facialis, которая также вило, только у детей раннего
исходит из наружной сон- возраста. Лимфаденоидные об-
разования глотки, в том числе
ной артерии), нисходящих все миндалины глотки, приводя-
небных артерий (aa.palatina щих лимфатических сосудов не
de- scendens — ветви имеют
верхнечелюстной артерии На наружной и внутренней
— a.maxillans, конечной поверхностях соедней мышцы,
ветви наружной сонной сжимающей глотку располага-
артерии) Нижний отдел ется ее нервное сплетение (pie
глотки частично питается xus pharyugeus), которое
из нижней щитовидной образовано ветвями
артерии (a thyreoidea языкоглоточного
inferior — ветвь (n.glossopharyngeus), блуждаю-
подключичной артерии — щего (п.vagus) нервов и симпа-
a.sub- clavia — слева и тического ствола (truncus sym ■
плечеголовного ствола — patlucus). Это сплетение
truncus brachio- cephalicus обеспечивает двигательную и
— справа) Кровоснабжение чувствительную иннервацию
небных миноалин осу- глотки Верхний отдел глотки
ществляется из системы иннерви- руется в основном
наружной сонной артерии с языкоглоточ ным нервом,
различными вариантами средний и нижний отделы —
(рис 2 7). возвратным (ветвь
блуждающего нерва — n.vagus)
Чувствительная иннерьация
верхнего отдела глотки осу-
ществляется второй ветвью
тройничного нерва (ntngemi-
коглсточного и нижнего —
54
блуж- ветвь
верхнегортанного нерва

55
)2.2. Клиническая физиология глотки
Глотка является частью пищепроводного и дыхательного
путей; через нее проходят пища и слюна в желудочно-
кишечный тракт, а воздух — в гортань, легкие и оСрат но.
Она принимает участие в выполнении следующих
жизненно важных функций: акте приема пищи — сосание и
глотаиие, голого- и речеоьразовании, акте дыхания;
защитных механизмах при приеме пищи и дыхании, а также
во вкусовой функции
.

Прием пищи в первые месяцы жизни ребенка возможен лишь

с помощью двигательного акта сосания. При сосании органы
полости рта создают отрицательное давление в пределах 100 мм
рт.ст. Мягкое небо в момент сосания оттягивается книзу и
сближается с корнем языка, закрывая полость рта сзади, что
позволяет дышать носом. При сосании прижатый к дну ротовой
полости язык отводится назад, одновременно опускается нижняя
челюсть и ротовая полость увеличивается. После насасывания
жидкости в ротовую полость сосание и дыхание прерываются и
происходит акт глотания, затем дыхание возобновляется и
жидкость вновь насасывается в полость рта. У взрослых после
пережевывания в области корня языка формируется пищевой
комок. Возникающее при этом давление вызывает акт глотания
— перистальтическое сокращение мышц, сжимающих глотку,
мышц мягкого неба и небных дужек. В результате этого
сложного координированного рефлекторного акта, во время
которого в определенной последовательности происходят
задержка дыхания, сокращение мышц языка, глотки, гортани, что
обеспечивает проведение пищи из полости рта по глотке в
пищевод.
Первая фаза акта мотания произвольная; посредством
подъема языка пищевой комок продвигается за передние дужки.
Вторая фаза — продвижение пищевого комка по глотке к
входу в пищевод — непроизвольная, обеспечивается врожден-
ным рефлексом. При поражении рецепции слизистой оболочки
верхнего отдела глотки может нарушиться акт глотания, так как
прерывается рефлекторная дуга. Подобное явление можно
наблюдать при сильной анестезии слизистой оболочки глотки. В
начале второй фазы гортань поднимается, надгортанник
прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в
гортань; черпаловидные хрящи сближаются, так же как и вес-
тибулярные складки, суживая вестибулярный отдел гортани. В
56
результате сокращения мышц небных дужек, верхней мышцы,
сжимающей глотку, пищевой комок продвигается в среднюю
часть глотки. В этот же момент мягкое небо поднимается, от-
тягивается назад и прижимается к задней стенке глотки, тем
самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В среднем отделе
глотки средний и нижний сжиматели охватывают пищевой комок
и продвигают его книзу. Благодаря подъему гортани,
подъязычной кости и глотки продвижение пищевого комка
облегчается.
Третья фаза глотания является продолжением второй: при-
ближение пищевого комка ко входу в пищевод вызывает реф-
лекторное открытие его входа («рта» пищевода) и активное
продвижение комка по пищеводу благодаря перистальтическому
сокращению его мышц. После освобождения глотки от пищевого
комка восстанавливается исходное положение. Акт глотания у
человека продолжается несколько секунд. Прием пищи
воздействует на многие физиологические функции орга-
низма: дыхание, кровообращение, газообмен, работу двига-
тельного аппарата.
На передней и задней поверхностях мягкого неба, задних
стенках глотки и надгортанника имеется небольшое
количество рассеянных вкусовых рецепторов, однако
существенного значения для вкусовой чувствительности (в
сравнении с находящимися на языке) они не имеют.
Речевая функция глотки состоит в резонировании звуков,
возникающих в гортани. Формирование тембра голоса
происходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых
пазух и рта. Усилению и «окраске» голоса способствуют сле-
дующие обстоятельства: объем и форма полости глотки
могут изменяться, а мягкое небо характеризуется
значительной подвижностью и может изменять направление
движения звуковых колебаний (в полость рта и носа).
Гортань создает звук определенной высоты и силы, а
образование гласных и согласных звуков происходит в
основном в ротовой и в меньшей степени в глоточной
полостях. При произнесении гласных звуков мягкое небо
отгораживает носоглотку от полости рта, согласные же звуки
произносятся при опущенном мягком небе.
В дыхательной функции глотки участвуют все ее отделы,
однако при нарушении проходимости носа дыхание
происходит через рот, и в этом случае, а также частично при
разговоре, пении и т.д. воздух не проходит через носоглотку, а
попадает сразу в среднюю часть глотки.
Защитная функция глотки выражается в том, что при
попадании в нее инородного тела или веществ, обладающих
выраженными раздражающими свойствами (химические и
термические воздействия), происходит рефлекторное сокра-
57
щение мускулатуры глотки и просвет ее сужается, в
результате чего задерживается более глубокое
проникновение раздражающего вещества. В глотке воздух,
попадающий в нее из полости носа, продолжает согреваться
и очищаться от пыли, которая прилипает к слизи,
покрывающей стенки глотки, и вместе с нею удаляется
путем отхаркивания или проглатывается и обезвреживается
в желудочно-кишечном тракте. Защитную роль играют
также лейкоциты и лимфоциты, проникающие в полость рта
и глотки из кровеносных сосудов слизистой оболочки и
лимфаденоидной ткани. Хорошее кровоснабжение слизистой
оболочки глотки, а также бактерицидные свойства слюны
способствуют заживлению поврежденных тканей в области
рта и глотки.
Физиология небных миндалин не является автономной, свой-
ственной только этим лимфоидным образованиям. Функция
небных и других миндалин глотки может быть
охарактеризо- вана в физиологической системе
лимфатических органов всего организма. Различают три
группы лимфоидных структур: лимфоидная ткань селезенки и
костного мозга — лимфо- кровяной барьер; лимфатические
узлы с приводящими и отводящими сосудами —
лимфоинтерстициальный барьер; миндалины, все лимфоидные
образования глотки, не имеющие приводящих лимфатических
сосудов, пейеровы бляшки и солитарные фолликулы кишечника
— лимфоэпителиальный барьер. Все три группы лимфоидных
структур организма имеют однотипное общее строение. В
лимфаденоидном (лимфатическом) глоточном кольце (все
лимфоидные структуры) характеризуются анатомо-
гистоморфологическим сходством и функциональным
синергизмом. Эти данные свидетельствуют об отсутствии
специфической функцил небных (или других) миндалин.
В первые годы жизни лимфоидные структуры глотки до-
стигают наибольшего развития, а с момента появления поло-
вых гормонов (с 14—15 лет) происходит их постепенное
обратное развитие. В миндалинах глотки образуются
лимфоциты, которые выделяются в полость рта и глотки. В
миндалинах происходит слабовыраженное образование
антител. Как и во всех лимфоэпителиальных структурах, в
миндалинах постоянно происходит миграция лимфоцитов и
нейтрофилов через покровный эпителий. Лимфоциты, попав
в полость рта и глотки, разрушаются и выделяют ферменты,
которые участвуют в оральном пищеварении.
2.3. Клиническая анатомия и физиология
пищевода

58
 Пищевод (oesophagus) является продолжением глотки от
уровня нижнего края перстневидного хряща (CV]) и пред-
ставляет собой сплюснутую в переднезаднем направлении
мышечную трубку длиной 24—25 см.
Пищевод переходит в желудок на уровне Thxi, что соответ-
ствует месту прикрепления VII реберного хряща к грудине.
Общее расстояние от передних зубов (через рот, глотку и пи-
щевод) до желудка у взрослых составляет 38—42 см. В
верхнем отделе пищевод расположен на передней
поверхности тела нижнего шейного позвонка. Этот отдел
пищевода называется шейным. В грудной полости на уровне
Thlx пищевод оттесняется кпереди аортой. Следует отметить,
что ход пищевода не прямолинейный. В шейном отделе,
располагаясь позади трахеи, он выступает из-под ее левого
края, поэтому в случае необходимости шейную эзофаготомию
производят с этой сторо- ны. В шейном отделе и начале
грудного пищевод располагается впереди позвоночника и
позади трахеи, затем проходит позади левого главного бронха
и сердца, которые находятся левее. Аорта в верхнем своем
отделе располагается слева от пищевода, а в области
диафрагмы — позади него. Длина отделов пищевода
неодинакова: шейного 4—4,5 см, грудного 14— 16 см,
брюшного 2—4 см.
Пищевод имеет три анатомических (сохраняются на
трупе) и два физиологических (только у живых) сужения. К
анатомическим сужениям относятся: I — сужение в начале
пищевода, называемое «ртом»; II — бронхиальное — на
уровне бифуркации трахеи; III — диафрагмальное — в
пищеводном отверстии диафрагмы. Физиологические
сужения: аортальное — в области пересечения пищевода с
аортой, кардиальное — при переходе его в желудок. Сужения
пищевода играют определенную роль в развитии патологии
этого органа. Шейный и брюшной отделы пищевода
находятся в спавшемся состоянии, а грудной зияет
вследствие отрицательного давления в грудной полости.
Стенка пищевода образована тремя слоями: внутренний
— слизистая оболочка, средний — мышечный, наружный —
рыхлая соединительная ткань (фасциальной оболочки, или
капсулы, пищевод не имеет). Слизистая оболочка покрыта
многослойным плоским эпителием и собрана в складки,
идущие в продольном направлении. Благодаря продольной
складчатости, рыхлому подслизистому слою и рыхлой
соединительнотканной клетчатке, окружающей пищевод,
просвет его может расширяться при прохождении пищи.
Мышечный слой стенки пищевода представлен более
выраженным наружным продольным и внутренним
59
циркулярным слоями. В верхних отделах мышцы состоят из
поперечно-полосатых волокон, в нижних — из гладких. В
самой слизистой оболочке имеются гладкие мышечные
волокна, которые участвуют в образовании ее продольных
складок.
В подслизистом слое располагаются многочисленные сли-
зистые железы и, редко, лимфатические узелки. В нижнем
отделе пищевода, также 'в подслизистом слое, редко залегают
железы небольших размеров, по строению схожие с
кардиаль- ными железами, находящимися в желудке. Этим
объясняется возможность образования в пищеводе опухолей,
одинаковых по строению с опухолями желудка.Шейный
отдел пищевода снабжается кровью через пищеводные
артерии (aa.oesophageae) из нижней щитовидной артерии
(a.thyreoidea inferior), грудной — веточками, отходящими от
грудного отдела аорты, брюшной отдел — из нижней диа-
фрагмальной (a. phenica inferior) и левой желудочной (a.gas-
trica sinistra) артерий. Отток крови из пищевода
осуществляется в шейном отделе в нижние щитовидные
вены, в грудном отделе — в непарную (v.azygos) и
полунепарную (v.hemiazygos) вены, в брюшном отделе вены
связаны с системой воротной вены (v.portae).
Лимфатическая система пищевода представлена поверх-
ностной и глубокой сетью. Поверхностная сеть берет начало
в толще мышечной стенки, а глубокая расположена в
слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в
шейном отделе происходит в верхние паратрахеальные и
глубокие шейные узлы, в грудном и брюшном отделах — в
паратрахеальные и парабронхиальные узлы кардиальной
части желудка.
Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждаю-
щих и симпатических нервов.
Основной функцией пищевода является активное
проведение пищи в желудок. В момент акта глотания «рот»
пищевода открывается и мышцы глотки продвигают
пищевой комок в начальный отдел пищевода, затем мышцы
пищевода, осуществляя перистальтическое сокращение,
проталкивают пищевой комок в желудок.
Глава 3 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ,
ТРАХЕИ И БРОНХОВ

3.1. Клиническая анатомия гортани

60
 Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного
тракта, верхний отдел которой открывается в глотку, а
нижний переходит в трахею.
Гортань располагается под подъязычной костью, на
передней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры
гортани хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин
верхний край гортани находится на границе CIV и Cv, а
нижний соответствует Cvi (рис. 3.1). У новорожденных, лиц
молодого возраста и женщин гортань располагается
несколько выше, у стариков — ниже. Переднюю поверхность
гортани, прикрытую мышцами, можно легко прощупать
через кожу. У мужчин в верхнем отделе легко определяется
выступ щитовидного хряща — кадык (prominentia laryngea,

61

Рис. 3.1 Полость гортани

а — сагиттальной ризрез 1 — язычок мягкого неба, 2 — корень языка, 3
— надгортанник; 4 — чеопа тонещгс ртанная складка. 5 — преддверие
гортани, 6 — бугорок сесам ^видного хряща, 7 — бугорок
ючскоьидного хряща, 8 - - гортанный желудочек, 9 — черна ювидные
мыш"ы 10 — подгклдцочное пространство; 11 — печатка персшеЕидного
хряща, 12 — вход в трахе] о, 13 — трахее, 14 — пищевод, 15 - ыитоьпдная
железа; 16 — хрящи трахеи; 17 - дуя ка перстневид ного хряии; 18 —
"ере тнещитор.щная (кони юская) связка 19 — плас.ина "Ш товицного
хряща; 20 — голосовая складка, 21 — ве< тибулярнля складки; 22 —
жировая ткгнь, 23 — рединная щитопояьизычния связка, 24 —
погьязычно- н; дгертакная сьязка, 25 — тело подъязычной кости, 26 —
педборо очно-подь- язычная мышца, 27 - щитоячычный карман
(рудимент протока), 28 — слепое отверстие

62
 7
Рис. 3-1. Продолжение.
б — вход в полость гортань. 1 — срединная язьнно-надгортлнная скла |
ка, 2 — надгортанник, 3 — выступ надгортанника, 4 — голосовая щель,
5 — грушевидный синус; 6 — голосовая щель (межхряшевая часть), 7
— задняя стенка глет- ки; 8 — межчерналоьидная вырезка; 9 — оугорок
сесамовчдноги хрящ" 10 — оугорок рожковидного хряща, 11 —
голосован вкладка, 12 — вестибулярная ск падка 13 — черпалон-
дгортанная скл:щка, И — глоточно-чацгортанная склядка 15 —
языконадгортанная складки 16 — ямка надгортанника 17 —корень
язшка
 а

Рис. 3.2. Связки и суставы гортани.

s.Wrisbergi). Основой, фундаментом скелета гортани служит

перстневидный хрящ. Переднюю более узкую, его часть
называют дугой (arcus), а заднюю, расширенную — печаткой,
или ПЛЧСТИРКОЙ (larmna). На боковых поверхностях
перстневидною хряща имеются небольшие возвышения ок-
руглой формы с гладкой площадкой — суставные поверхнос-
ти. место сочленения с щитовидным хрящом (facies articulans
thyreoidea). Над передней и боковыми полуокружностями
перстневидного хряща расположен самый большой щитовид-
ный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и
щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная
конической связкой (lig. conicum) а — вид спереди 1 —
надгортанник 2 - большой рожок подъя )ычной кости, 3 — зьрнов1. |
Ный хрящ, 4 — ьерхний рожок шитовидчого хряща, 5 — щитовид-
ный хрчщ; 6 — черпаловилнъш хрящ, 7, 6 —

64
перстнечерлрловидные связк™ ' — задняя щите перстневидная
связка; 9 — щитшерстневидное соччснение 10, 14 — боковые
шитоперстневидные связки, И — хрящи трахеи; 12 — пере-
пончатая стьнка тралеи, 13 — пластина щип видного хряща, 15 —
нижний рог щитовидного хряща, 17 — мышечный отро^то1
черпаловчдного хрящг 18 — голосовой отросто.; черпмовидного
хряща, 19 — щитон- (гортанная связка; 20 — рожковидный хрящ:
i1 — щит подъязычная связка 22 — щитоподьязыч- чая мембрана

65
 Щитовидный хрящ получил такое название не только из-
за его формы, но и в связи с той ролью, которую он играет в
защите внутренней части органа Щитовидный хрящ состоит
из двух пластинок (laminae) непрагильной четырехугольной
формы, сращенных между собой спереди по средней линии и
расходящихся кзади. В области верхнего края хряща

б
Рис- 3.2 Продолжение.
6 — ВИД ^боку. 23 — МиЛЫЙ рожок ПОДоЯЛЫЧНОЙ КОС ГЦ 24 'иУЮ
подъязычной костк, 25 — выступ щитовидного хряща ^адамово яб. око). 26
— перстнещито- иидная „'чзка 27 — дужка перстне идного хряща, 28 —
перстне~рахеальнаи связка, 29 — кольпевидчые связки, 30 — косая ."иния.
31 — верхний щитовидный бу орок

66
по средней линии имеется вырезка (inclsura thyreoideaV Зад-
нле, нижние и верхние углы пластинок шитозитною хряща
оттянуты в форме длинных узких отростков — рожков (сог-
nua). Нижние рожки более короткие, на их внутренней сторо-
не имеется суставная поверхность для соединения с перстне-
ьидным хрящом в области facies anicularis thyrecidea.
Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости По
наружной поверхности пластинок щитовидного хряща в
косом направлении сзади наперед и сверху вниз
располагается косая линия (linea obliqua), к которой
прикрепляются три мышцы: грудинощитовидная
(m.sternothyreoideus), щитогодъязычная (m.thyreohyoideus) и
нижняя мышца, сжимающая глотку (m.constrictor pharyngis
interior, s.m.thyreopharyngeus), начинающаяся от задней
части косой линии частью своих волокон. У задневерхнего
конца косой линии располагается непостоянное щитовидное
отверстие (for. thyreoideum), через которое проходит верхняя
гортанная артерия (a.laryngea superior). На внутренней
поверхности угла, образованного пластинками щитовидного
хряща впереди, имеется возвышение, к которому
прикрепляются передние концы голосовых складок.
Третий непарный хрящ — надгортанный по форме
напоминает лепесток цветка. У него различают «лепесток» и
«стебель» (petiolus) — широкую и узкую части. При помощи
связки «стебель» надгортанника прикрепляется к
внутренней поверхности угла щитовидного хряща
непосредственно ниже его верхней вырезки. «Лепесток»
надгортанника свободно выстоит над уровнем щитовидного
хряща, располагаясь позади корня языка; во время глотка
он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок
в грушевидные карманы. Переднюю, несколько выпуклую
поверхность надгортанника, направленную в сторону корня
языка, называют язычной поверхностью (facies lingualis), а
заднюю, обращенную ко входу в гортань, — гортанной (facies
laryngea).
«Лепесток» надгортанника бывает различной формы:
чаще он развернут, может быть больше или меньше
запрокинут кзади. Эти обстоятельства имеют большое
значение при изучении ларингоскопической картины. При
удлиненном, свернутом в полутрубку и резко запрокинутом
надгортаннике, что чаще бывает у детей, непрямая
ларингоскопия затруднена. Осмотреть гортань в таких
случаях можно лишь с помощью специального инструмента
— ларингоскопа или директоскопа; этот метод носит
название «прямая ларингоскопия». На поверхности
петиолюса надгортанника над голосовыми складками
имеется бугорок, который у ряда лиц значительно выражен и

67
симулирует опухоль, что иногда приводит к диагностическим
ошибкам.
Черпаловидные хрящи расположены симметрично над
пластинкой (печаткой) перстневидного хряща по бокам от
средней линии. Каждый из них имеет форму неправильной
трехсторонней пирамиды, верхушка которой (apex) обращена
вверх, несколько кзади и медиально, а основание (basis)
располагается на суставной поверхности (facies articu- laris
arytaenoidea) перстневидного хряща.
Передняя поверхность черпаловидного хряща
ограничивает вход в гортань сзади и имеет треугольную
форму. Из углов основания хряща хорошо выражены
передневнутренний, являющийся местом прикрепления
голосовой мышцы и поэтому носящий название «голосовой
отросток» (processus vocalis), и наружный мышечный
отросток (procesus muscularis) —место фиксации задней и
боковой перстнечерпаловидных мышц (mm.cricoarytenoidei
posterior et lateralis).
Клиновидные (врисберговы) хрящи располагаются в
толще черпалонадгортанной складки (plica агуе- piglottica).
Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их
варьируют. Рожковидные (санториниевы) хря- щ и
маленькие, конической формы, располагаются над вер-
хушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними. С
е- самовидные хрящи — разные по форме, величине и
положению, маленькие, часто залегают между верхушкой
чер- паловидного хряща и рожковидным хрящом, между
черпало- видными хрящами или в переднем отделе
голосовых складок.
Относительно гистологического строения отдельных хря-
щей гортани следует отметить, что надгортанный, клиновид-
ные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловид-
ных хрящей образуются из эластического хряща, а все
остальные — из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда
окостеневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше,
чем у мужчин.
Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены
между собой при помощи связок и суставов, допускающих из-
вестную подвижность их по отношению друг к другу.
Суставы. Боковые поверхности перстневидного хряща
соединены со щитовидным хрящом при помощи парного
перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea). Оба
сустава функционируют одновременно; при сокращении
мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется
вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между
щитовидным и черпаловидными хрящами, при этом
увеличивается или ослабевает натяжение голосовых
складок, повышается или понижается высота голоса.
68
 Черпаловидные хрящи при помощи перстнечерпа-
ловидного сустава соединены своими основаниями с верхней
гранью пластинки перстневидного хряща. Суставная
капсула по задней поверхности подкреплена lig.
cricoarytaenoi- deum posterius. В этом суставе возможны
вращательные движения черпаловидного хряща вокруг
продольной (вертикальной) оси, а также скользящие
перемещения его вперед, назад, медиально и латерально.
При вращении в данном суставе голосовые отростки
черпаловидных хрящей сближаются или отдаляются; при
скользящем движении по перстневидному хрящу они
расходятся или сближаются. Следовательно, движения в
этом суставе обусловливают также изменение положения го-
лосовых складок по отношению к срединной линии, что
определяет ширину голосовой щели.
Связки. 1. Щитоподъязычные срединная и боковая (lig.
hyothyreoideum medium et lateralis) связки являются частями
щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний край
щитовидного хряща с телом и большими рожками подъ-
язычной кости. В наружной части этой мембраны имеются
отверстия для верхних гортанных артерии и вены, а также
внутренней ветви верхнего гортанного нерва (a.laryngea
supe- rios, v.laryngea superior, г. interims n.laryngei superior). 2.
Над- гортанно-щитовидная (lig. thyroepiglotticum) связка
прикрепляет надгортанник к верхнему краю щитовидного
хряща. 3. Подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum)
связка соединяет переднюю поверхность надгортанника с
телом и большими рожками подъязычной кости. 4.
Перстнетрахеаль- ная (lig. cricotracheale) связка связывает
перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. 5.
Срединная перстнещитовидная (lig. cricothyroideum medium,
s.conicum) связка треугольной формы натянута между
верхним краем дуги перстневидного хряща и срединной
частью нижнего края щитовидного. Боковые края этой
связки переходят без резкой границы на внутреннюю
поверхность хрящей гортани, участвуя в образовании
эластической прослойки между ними и слизистой оболочкой.
6. Черпалонадгортанная складка (plica aryepiglottica)
расположена между краем надгортанника и внутренним
краем черпаловидного хряща. Она является нижней частью
четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis),
которая расположена между краем надгортанника и
внутренним краем черпаловидного хряща. 7. Язычно-
надгортанная средняя и боковые связки (lig.
glossoepiglotticum medium et lateralis) идут от передней
поверхности надгортанника к срединной и боковым частям
корня языка. Между ними образуются углубления —
валлекулы.
69
 Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние
мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы,
которые фиксируют орган в определенном положении,
поднимают и опускают его: грудиноподъязычная
(m.sternohyoideus); груди- нощитовидная
(m.sternothyroideus); щитоподъязычная (m.thy- rohyoideus).
Эти мышцы расположены на передней и боковой
поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и
другими парными мышцами, которые сверху
прикрепляются к подъязычной кости, а именно:
челюстноподъязычной (m.omo- hyoideus), шилоподъязычной
(m.stylohyoideus) и двубрюшной (m.digasticus).
Внутренние мышцы гортани, их восемь (рис. 3.3), в зави-
симости от выполняемой ими функции могут быть
разделены на следующие группы.
• Парная задняя перстнечерпаловидная мышца
(m.cricoarytenoideus posterior, s.m.posticus) расширяет
просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и
вращения кнутри мышечных отростков
черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки
расходятся, а го-

70
 Рис. 3.3. Мышечный аппарат гортани
а — наружные мышцы (вид сбою'У 1 — пря .ая порция перстневидной
мышцы.
2 — косая порция перстневидкой мышцы б — внутренние мышцы (вид
сбоку) 1 — щитонадгортан 1Я мышш; 2 — боковая пер-
гнечерпаловидная мышца,
3 — задняя перстнечерпаловидная мышца, 4 — черпалощитовидная
мышца.

лосовые складки отдаляются друг от друга Это единст-

венная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета гор-
тани

71
 • Три мышцы суживают просвет гортани и тем самым обес-
печивают голосовую функцию. Самая сильная из них —
боковая перстнечерпаловидная (m.cri- coarytenoideus
lateralis) начинается на боковой поверхности
перстневидного хряща и прикрепляется на мышечном
отростке черпаловидного. При ее сокращении
происходит движение мышечных отростков черпаловид-
ных хрящей кпереди и внутрь, голосоьь.е складки смы-
каются в передних двух третях. Непарная п о п е р е ч-

в
Рис. 3.3. Продолжение.

72
в: 1 — черпалонадгортанная мышца, 2 — KOI те черпаловидные
мышцы; 3 — перстневидные мышцы, 4 — задняя перстне
черпаловгщная мышца: 5 — поперечная черпаловидная мышца.

ная черпаловидная (m.arytenoideus transversus) мышца

располагается между черпаловидными хрящами. При
сокращении этой мышцы сближаются черпаловидные
хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети.
Функцию этой мышцы усиливает парная косая чер-
паловидная мышца (m.arytenoideus obliquus). Она
начинается на задней поверхности мышечного отростка
одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на вер-
хушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти
мышцы расположены крестообразно.
• Две мышцы натягивают голосовые складки. Щ и т о ч е
р- паловидная (m.thyroarytenoideus) состоит из двух
частей. Наружная часть (m.thyroarytenoideus extenus)
плоская, четырехугольной формы, располагается в боко-
вых отделах гортани, снаружи прикрыта пластинкой щи-
товидного хряща. Она начинается от внутренних
поверхностей пластинок щитовидного хряща.
Мышечные пучки на каждой стороне, косо
направляясь кзади и кверху, прикрепляются к
латеральному краю черпаловидного хряща. Функция
этой мышцы — осуществлять перемещение
черпаловидного хряща кпереди и вращение его вокруг
продольной оси кнаружи. Вторая часть — парная
щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца
(m.thyroarytenoideus internus, s.m.vocalis). Она является
нижней частью предыдущей мышцы и в виде треуголь-
но-призматической пластинки выстоит с боковых по-
верхностей в просвет гортани. Эта мышца начинается
впереди от внутренней поверхности пластинки щитовид-
ного хряща в области угла в пределах его нижней трети и
направляется горизонтально кзади к голосовому отростку
черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы го-
лосовые складки («голосовые связки» по старой номен-
клатуре) утолщаются и укорачиваются. Перстнещи-
товидная (m.cricothyroideus) мышца начинается на
передней поверхности перстневидного хряща сбоку от
средней линии и заканчивается на нижнем крае щито-
видного хряща и нижнем рожке щитовидного хряща.
При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ
наклоняется вперед, натягивая тем самым голосовые
складки и сужая голосовую щель.
• Опускание надгортанника и наклон его кзади осущест-
вляют две мышцы. Парная черпалонадгортан- н а я
(m.aryepiglotticus) расположена между верхушкой
черпаловидного хряща и краем надгортанника. Из этой
73
 мышцы, покрытой слизистой оболочкой, формируется
черпалонадгортанная складка (lig. aryepiglotticus),
составляющая часть бокового отдела входа в гортань.
Парная щитонадгортанная мышца (m.thyroepiglotticus)
в виде удлиненной слабовыраженной пластинки
натянута между внутренней поверхностью угла
щитовидного хряща и боковым краем надгортанника.
К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит
эластическая перепонка гортани (membrana elastica laryngis).
Она делится на четырехугольную перепонку и эластический
конус. Четырехугольная перепонка составляет верхнюю
часть эластической перепонки гортани и прилежит к
внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Она
натянута от боковых краев надгортанника и внутренней по-
верхности угла щитовидного хряща к внутренней
поверхности черпаловидного и рожковидного хрящей.
Нижние края четырехугольных перепонок на обеих сторонах,
несколько сближенные между собой в нижнем отделе,
формируют складки преддверия (или ложные голосовые
связки). Эластический конус является нижней частью
эластической перепонки гортани и образуется из
эластических пучков, начинающихся на внутренней
поверхности пластинок щитовидного хряща в области угла.
Отсюда пучки веерообразно расходятся таким образом, что
передненижние идут вертикально книзу и, прикрепляясь к
верхнему краю дуги перстня, образуют перстнещито- видную
связку (lig. conicum), а задневерхние, имеющие сагиттальное
направление, вклиниваются в просвет гортани, закан-
чиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей.
Полость гортани. Она образуется хрящами, связками,
мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань
выстлана слизистой оболочкой. В гортани различают три
этажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складка-
ми, средний — область голосовых складок и нижний —
подголо- совая полость.
Большое клиническое значение имеет знание строения
входа в гортань. Сбоку и кзади от гортани находятся
грушевидные карманы, ограниченные с латеральной стороны
большими рожками подъязычной кости, спереди —
подъязычно-щито- видной мембраной и пластинкой
щитовидного хряща. Наружная боковая стенка
грушевидного синуса пронизана внутренней ветвью верхнего
гортанного нерва и верхней гортанной артерией, которые на
дне синуса образуют складку слизистой оболочки, идущую
кзади и вниз.
Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади —
верхушками черпаловидных хрящей, с боков —
74
черпалонадгортан- ными складками. В толще этих складок
залегают тонкие одноименные мышцы, в заднем отделе —
рожковидные и клиновидные хрящи. Эти хрящи образуют
два бугорка: клиновидный (tuberculum cuneiforme) и
рожковидный (tuberculum corni- culatum). От передней,
обращенной к корню языка, поверхности надгортанника к
корню языка направляются три языч- но-надгортанные
складки: одна срединная и две боковые (plicae
glossoepigloticae mediana et lateralis). Углубления между этими
складками называют ямками (валлекулами) надгортанника
(valleculae glossoepiglotticae). В полости гортани симметрично
располагаются две пары горизонтально идущих складок слизи-
стой оболочки: верхние называются складками преддверия, или
вестибулярными складками (plicae vestibularis), нижние — голо-
совыми (plicae vocalis). Они образованы трехгранными
мышца- ми, задние концы которых прикрепляются к
голосовым отросткам, а передние — к внутренней
поверхности щитовидного хряща. Та часть полости гортани,
которая расположена выше голосовых складок (см. рис. 3.1),
имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу,
которая называется преддверием гортани (vestibulum
laryngis). Образующаяся между голосовыми складками щель
называется голосовой (rima glottidis) — средний этаж гортани.
Через эту щель происходит сообщение с нижней частью
полости гортани (cavitas infraglottica) — под- голосовой
полостью. Вестибулярные и голосовые складки парные. С
каждой стороны между вестибулярными и голосовыми
складками находятся углубления — гортанные желудочки',
кнаружи и кпереди в желудочке определяется карман,
восходящий кверху. Длина голосовых складок у мужчин 20—
22 мм, у женщин 18—20 мм, ширина голосовой щели в задней
части у взрослых колеблется в пределах от 17 до 20 мм.
Слизистая оболочка гортани является продолжением сли-
зистой оболочки гортаноглотки, а внизу переходит в сли-
зистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подго-
лосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; его вос-
палительный отек (чаще у детей) называется ложным крупом
(в отличие от истинного — фибринозно-пленчатого). Сли-
зистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным
цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же го-
лосовых складок, межчерпаловидного пространства,
язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных
складок покровный эпителий имеет характер многослойного
плоского.
В подслизистом слое гортани имеется большое количест-
во серозно-слизистых желез, однако они расположены нерав-
номерно. Наибольшее количество этих желез находится в об-
ласти гортанных желудочков, вестибулярных складок и в
75
подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет.
В толще слизистой оболочки гортани имеются скопления
лимфоидной ткани разной величины. Она наиболее развита
в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных
складок.
Топография гортани. Гортань подвешена к подъязычной
кости щитоподъязычной мембраной; книзу она переходит в
трахею. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной
жировой клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от
средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах гор-
тани лежат грудиноподъязычные мышцы (правая и левая), а
под ними — грудинощитовидные и щитоподъязычные. Сзади
на уровне нижнего края перстневидного хряща гортань
граничит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод.
Проекция голосовых складок соответствует нижней трети
щитовидного хряща. К нижнему краю перстневидного хряща
спереди

76
 3.4. Кровоснабжение
юртани

Рис.
1 — надгортанник; 2 — подълчыччал кость, 3 — блуждающий нерв, л —
общая яремная вена; 5 — лицевая вена 6 — верхняя щитовидная
вена: 7 — общая ванная артерия, 8 — перстнещитовидная мышца 9 —
перстнещитовидная артерия, 10 — нижняя щитовидная вена; 11 —
щитовидное венозное сплтгенис, 12 — щитовидная железа; 13 — дужка
псрстнсц-итовидноге хряща 14 — шито- перстневидная связка, :5 —
пластина щитовидного хряща, 16 — боковая щито- подъязычная связка,
17 - срединная щитокодьязычная вязка, 18 — верхняя щитовидная
тргерия, 19 — верхняя гортанная артепия, 20 — верхний гортанный
нерЕ

прикрепляется фасция щитовидной желп.зы, бокогые части ко-

торой прикрыты груциноподъязычной и грудинощитовидной
ышцами. Пс бокам гортани лежат сос^чето-нервные пучки
(рис. 3.4).
77
 Кровоснабжение гортани (см. рис 3 4) осуществляется
верхними и нижними гортанными артеоиями (аа. ia-

78
 ryngea superior et inferior). Верхняя, наиболее крупная,
является ветвью верхней щитовидной артерии (a.thyroidea
superior), которая обычно начинается от наружной сонной
артерии, реже — от бифуркации или даже общей сонной
артерии; нижняя берет начало от нижней щитовидной
артерии (a.thyroidea inferior), являющейся ветвью
щитовидно-шейного ствола (truncus thyrocervical). Верхняя
гортанная артерия вместе с одноименным нервом проходит
через щитоподъязычную мембрану и делится внутри гортани
на мелкие ветви. От нее (или от верхней щитовидной
артерии) отходит еще одна ветвь — средняя гортанная
артерия (a.laryngea media), которая анасто- мозирует с
одноименной артерией противоположной стороны спереди
конической связки. Нижняя гортанная артерия подходит к
гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток
осуществляется рядом сплетений, которые связаны с ве-
нозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток
крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во
внутреннюю яремную вену.
Лимфоотток. Лимфатическая сеть наиболее развита в
области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа
гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собира-
ется в глубокие шейные лимфатические узлы, расположен-
ные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне
деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка
двубрюшной мышцы (m.digasticus). Из нижнего этажа лимфа
оттекает в узлы, располагающиеся перед переднещитовид-
ной связкой, вдоль внутренней яремной вены, и претрахе-
альные.
Иннервация гортани осуществляется чувствительными и
двигательными ветвями симпатического и блуждающего
нервов (рис. 3.5).
1. Верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) отходит
от блуждающего нерва в области шеи и делится на две ветви:
наружную (r.externus) смешанного характера и внутреннюю
(r.in- ternus), в основном чувствительную.
2. Левый нижний гортанный нерв (n.laryngeus inferior,
s.recurrens) отделяется от блуждающего в том месте, где он
огибает дугу аорты, а правый — отходит от блуждающего
нерва на уровне подключичной артерии. После отхождения
от блуждающего нерва возвратный (нижний гортанный)
нерв направляется вверх и вступает в гортань кзади от
соединения малого рожка щитовидного хряща с
перстневидным хрящом и снабжает двигательными
волокнами все внутренние мышцы гортани (исключая
переднюю перстнещитовидную). Верхний и нижний
гортанные нервы являются смешанными, но верхний — в
основном чувствительный, а нижний — в основном
79
двигательный. Оба гортанных нерва имеют связь с
симпатическими нервами.
3.2. Клиническая анатомия трахеи и бронхов
Дыхательное горло (trachea) является продолжением
гортани, с которой оно связано посредством
перстнетрахеальной связки (lig. cricotracheale). Трахея —
длинная цилиндрическая трубка (длина 11 — 13 см); она
начинается на уровне тела Суп, а на уровне ThiV—Thv
делится на два главных бронха (bronchus principalis dexter
et sinister). Начало перегородки, разделяющей трахею,
называется шпорой (carina; рис. 3.6), а место деления —
бифуркацией. У новорожденных нижний конец трахеи
находится на уровне тел ThIU—ThIV, в возрасте 2—6 лет —
на уровне тела ThIv.
Стенка трахеи состоит из 16—20 гиалиновых хрящей
(cartilagines tracheales) подковообразной формы, свободные
концы которых направлены кзади. Между ними натянута
перепончатая часть стенки трахеи (paries membranaceus
tracheae), состоящая из большого количества коллагеновых и
эластических волокон. В глубоких слоях имеются гладкие
мышечные волокна. Хрящи соединены между собой
кольцевидными связками (Iigg. annularia). Просвет трахеи
расширяется при вдохе и суживается при выдохе. Ширина
просвета трахеи варьирует: у мужчин она колеблется от 15 до
22 мм, у женщин — от 13 до 18 мм, у грудного ребенка равна
6—7 мм, у ребенка 10 лет — 8—11 мм. Изнутри трахея
выстлана слизистой оболочкой и покрыта цилиндрическим
мерцательным эпителием. Рабочее движение ресничек
направлено кверху. В слизистой оболочке трахеи много
желез, которые вырабатывают белково-слизис- тый секрет. В
области задней стенки слизистая оболочка образует мелкие
складки.
В рыхлой соединительной ткани, окружающей трахею,
имеется большое количество лимфатических узлов, особенно
много их в облаСти бифуркации.
Задняя перепончатая часть стенки трахеи прилежит к пе-
редней стенке пищевода. Такое соотношение следует иметь в
виду при выполнении трахеостомии, когда возможно ранение
стенки пищевода и образование в дальнейшем трахеопище-
водного свища.
К передней и боковым стенкам трахеи прилежат крупные
сосуды (arcus aortae et a.anonyma), кроме того, в шейной
части на передней поверхности трахеи лежит перешеек
щитовидной Железы, в грудном отделе у детей до 14—16 лет
— вилочковая Железа (gl.thymus). На месте бифуркации
шпора (carina) несколько отклонена влево. Из двух главных
бронхов правый короче и шире, чем левый. Длина правого
80
бронха 3 см, левого — 5 см. Диаметр главных бронхов в
среднем 10—16 мм. Правый бронх является почти
продолжением трахеи, поэтому инородные тела чаще всего
попадают именно в него. Войдя в легкие,

Рис. 3.5. Иннеовапия шеи и гортани.

81
 каждый из главных бронхов, ветвясь, суживается, идет вниз
и назад к основанию легкого, древовидно разветвляясь в
нем. Бронхиальному дереву свойственны движения, похожие
на перистальтические (при вдохе бронх удлиняется и
расширяется, при выдохе — наоборот).
Кровоснабжение трахеи и бронхов осуществляется за счет
нижней щитовидной (a.thyroidea inferior) и бронхиальной
(a.bronchialis) артерий, их ветви проходят вдоль боковой
стенки трахеи и бронхов, а также в поперечном направлении
между хрящами в кольцевую связку (lig. annularae) и
образуют сплетение. Вены трахеи и бронхов впадают в
нижние щитовидные вены (w.thyroideae inferiores).
Иннервация трахеи и бронхов происходит за счет
возвратного нерва (n.recurrens), блуждающего нерва
(n.vagus) и его трахеальных веточек, которые в нижнем
отрезке дыхательных путей образуют трахеальное сплетение
(plexus trachealis). Мышечные волокна, заложенные в
бронхах, снабжаются нервными волокнами блуждающего и
симпатического нервов.

3.3. Клиническая физиология гортани,

Iтрахеи и бронхов
Гортань, трахея и бронхи выполняют три функции: дыха-
тельную, защитную и голосообразовательную.
Дыхательная функция. Гортань является частью
дыхательного пути; при вдохе она проводит воздух в нижеле-
жащие отделы — трахею, бронхи и легкие, при выдохе
воздух проходит в обратном направлении. Акт дыхания
обеспечивается дыхательной мускулатурой, а в гортани —
сокращением задних перстнечерпаловидных мышц,
расширяющих голосовую щель. При дыхании голосовая
щель всегда раскрыта, при этом величина и форма ее
зависят от глубины вдоха. Так, при спокойном дыхании
голосовая щель принимает форму треугольника, при
глубоком вдохе ее просвет становится похожим на ромб.
Подобное изменение величины и формы регулируется
рефлекторно, за счет раздражения воздухом нервных

82
 аорты; 20 — нижний гортанный нерв; 21 —
легочный ствол; 22 — верхняя полая вена; 23
— восходящая аорта; 24 — плечеголовной
ствол; 25 — I ребро; 26 — нижнегортанный
нерв; 27 — подключичная артерия; 28 —
передняя лестничная мышца; 29 — общая
сонная артерия; 30 — плечевое сплетение; 31
— позвоночная артерия; 32 — возвратный
гортанный нерв; 33 — средняя лестничная
мышца; 34 — задняя лестничная мышца; 35
— мышца, поднимающая лопатку; 36 —
верхний гортанный нерв; 37 — подъязычный
нерв; 38 — верхний шейный узел; 39 —
нижний узел блуждающего нерва; 40 —
языкоглоточный нерв; 41 — глотка.

Рис. 3.6. Гортань, трахея и бронхи

 • правый главный
бронх
а — схем„ б — п ахсобронхоскопичсская картина 1 2 — левый главный
бронх, 3 — карина

84
ные зоны (1—3) горта-
ни.
окончаний, находящихся в слизистой оболочке, при вдохе и
выдохе. Резкое раздражение слизистой оболочки гортани
вызывает спазм голосовой щели и остановку дыхания.
Возникающий импульс по нервам достигает дыхательного
центра, находящегося в области дна IV желудочка, затем
ответная реакция передается на мышцы, участвующие в
расширении или сужении голосовой щели. Аналогичная
реакция наблюдается и при раздражении нервных окончаний,
заложенных в слизистой оболочке трахеи; эта реакция также
оказывает влияние на ритм и глубину дыхания.
Защитная функция. Гортань и трахея, являясь частью
дыхательного тракта, выполняют, с одной стороны, роль
барьера, препятствующего попаданию инородных тел в ни-
жележащие дыхательные пути, с другой — органов,
способствующих увлажнению, согреванию и очищению
вдыхаемого воздуха. Механизм защитной функции связан с
наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани
Первая из них расположена вокруг входа в гортань (гортанная
поверхность надгортанника, слизистая оболочка
черпалонадгортанных складок), вторая занимает переднюю
поверхность черпаловидных хрящей (от их вершины до
основания) и продолжается на голосовые складки, третья
расположена в подголосовом пространстве на внутренней
поверхности перстневидного хряща (рис. 3.7).
В рефлексогенных зонах имеется нервная сеть из нервных
волокон, нити которых проникают в межклеточные простран-
85
ства эпителия слизистой оболочки, где они оканчиваются сво-
бодно или в клетках в виде пуговок и петель. В результате раз-
дражения слизистой оболочки этих зон пищевыми и другими
частичками или химическими веществами наступает спазм
голосовой щели. Рефлекс передается на мышцы, обеспечи-
вающие выдох. В таких случаях возникает рефлекторный ка-
шель, отхаркивается мокрота и учащается дыхание Примером
может служить случайное попадание частичек пищи в гортань.
В нормальном состоянии эти частички не могут попасть, так
как при глотании она плотно прикрывается. Гортань поднима-
ется вверх и сзади наперед, вход в нее прикрывается надгортан-
ником, который опускается корнем языка, причем верхушка над-
гортанника прилегает к задней стенке глотки. Пищевые массы

86
 обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в «рот»
пищевода, раскрытый в момент глотка. Определенное
значение в защите дыхательных путей от проникновения
инородных тел имеет смыкание вестибулярных складок и наклон
вперед черпаловидных хрящей во время глотательных движений.
Однако если инородное тело проскользнет в гортань или
пройдет глубже, возникает спазм голосовой щели и она
закрывается, что препятствует выбросу инородного тела при
кашле. Нередко у лиц, находящихся в состоянии даже
небольшой тревоги, при ларингоскопии наблюдается
парадоксальное судорожное смыкание голосовых складок на
вдохе (ларингоскопический спазм как защитный рефлекс)
разной степени выраженности. Очищению воздуха от пыли
способствуют мерцательный эпителий слизистой оболочки и
продуцируемая ею слизь.
Голосообразовательная (фонаторная) функция. У человека
голосообразовательная функция гортани является составной
частью формирования речи, психики и социальной жизни.
Следует отметить, что у животных имеется лишь
голосообразовательная функция.

87
 В воспроизведении звуков принимают участие три основ-
ных отдела дыхательного аппарата: 1) голосовой аппарат гор-
тани; 2) формирующие и резонирующие звук полости рта, носа,
глотки, форма которых изменяется при движениях языка,
нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор); 3)
грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резонатор).
В момент произнесения звука голосовая щель вначале за-
крыта, т.е. голосовые складки находятся в напряженном и со-
мкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха, находяще-
гося в легких, трахее и бронхах, голосовая щель открывается
на очень короткое время, и в этот момент часть воздуха про-
рывается через нее, после чего голосовые складки вновь смы-
каются, что создает воздушные звуковые волны; частота этих
колебательных движений соответствует высоте издаваемого
звука. Таким образом, при голосообразовании ток воздуха,
выходящего из нижнего резонатора, с определенной частотой
прерывается, т.е. находится в состоянии колебательного дви-
жения. Эти колебания воздуха и создают звук.В образовании
звука участвуют также колебания свободных краев голосовых
складок, которые представлены эластическими волокнами в
виде тонкой узкой полоски. Высота звука зависит от числа
подобных колебаний или перерывов между ними в секунду; на
высоту и тембр голоса влияют величина голосовых складок, их
напряжение и особенности резонаторов. Вследствие этого,
желая произнести звук определенной высоты, человек,
сокращая с определенной силой гортанные мышцы, придает
голосовым складкам необходимые длину и напряжение, а
верхним резонаторам — определенную форму. Все это
относится к нормальному образованию звука, или грудному
регистру. При шепоте происходит смыкание голосовых складок
только в передних отделах. Воздух, проходя через голосовую щель,
в заднем отделе образует шум, который называется шепотным
голосом. В связи с большим размером гортани и голосовых
складок у мужчин голос обычно на октаву ниже, чем у детей и
женщин.
Звук различается по высоте, тембру и силе. Высота звука
зависит от частоты колебаний голосовых складок, а частота —
от их длины и напряжения. В процессе роста и развития чело-
века изменяется размер голосовых складок, что приводит к из-
менению голоса. Изменение, или перелом (мутация), голоса
происходит в период полового созревания (между 12 и 16 года-
ми). У мальчиков дискант или альт переходит в тенор, баритон
или бас, у девочек — в сопрано или контральто. Полости рта и
носа, куда попадает звук, выходящий из гортани, уже не могут
изменить его высоту. Являясь верхним резонатором, они фор-
мируют лишь некоторые обертоны гортанного звука, вследст-
вие чего он приобретает определенный тембр. Кроме того, из-
меняя положение щек, языка, неба и губ, мы можем произ-
вольно изменять тембр звуков, но лишь в определенных пре-
делах. Тембр голоса каждого человека индивидуален, поэтому мы
узнаем голоса знакомых людей. Характер звуков разговорной
речи зависит не от гортани, а от формы рта, глотки и взаимно-
го расположения находящихся в них органов. Сила и высота
звука определяются силой смыкания голосовых складок и
силой выдоха, что зависит от сократительной способности не
только поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры, но в
определенной мере и гладкой мускулатуры бронхов.
Глава 4 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ФИЗИОЛОГИЯ УХА

Зачаток внутреннего уха у зародыша появляется раньше,

чем зачатки наружного и среднего уха — в начале 4-й недели
внутриутробного развития, он образуется в области ромбовид-
ного мозга в виде ограниченного утолщения эктодермы. К 9-й
неделе развития плода формирование внутреннего уха закан-
чивается. Кохлеарный аппарат филогенетически моложе и
развивается позже вестибулярного аппарата. Однако процессы
роста лабиринта в основном заканчиваются на первом году
жизни. Анатомические образования, формирующие среднее
ухо, развиваются из 1-й жаберной щели. К моменту рождения у
плода имеется уже сформированная барабанная полость с шес-
тью костными стенками; просвет ее заполнен миксоидной тка-
нью, которая рассасывается в течение последующих 6 мес. В этот
период особенно легко возникает воспалительный процесс в
среднем ухе, поскольку миксоидная ткань является хорошей
питательной средой для возбудителей инфекций. Наружное ухо
развивается из 1-й и 2-й жаберных дуг на 5-й неделе
внутриутробного развития.
Периферический отдел слухового анализатора состоит из
трех частей: наружного, среднего и внутреннего уха (ушной
лабиринт). В функциональном отношении в слуховом ана-
лизаторе различают две части: звукопроводящую (ушная
раковина, наружный слуховой проход, барабанная перепонка,
слуховые косточки, лабиринтные жидкости) и звуко-
воспринимающую — спиральный (кортиев) орган, распо-
ложенный в улитке (рис. 4.1) и нервный путь до мозгового
центра.
Периферический вестибулярный отдел представлен ре-
цепторным аппаратом вестибулярного (статокинетического)
анализатора, расположенным в преддверии и полукружных
каналах внутреннего уха. Адекватным раздражителем слухового
89
анализатора является звук, вестибулярного — земное притяжение
и ускорение тела в пространстве с различными векторами.
Объединяющей функцией рецепторов слуха и равновесия в
единой морфологической структуре принято считать функцию
ориентации тела в пространстве. Вместе с тем нельзя не
отметить существенного различия между слуховым и
вестибулярным рецепторами: первый относится к
экстероцепторным образованиям, второй — к интероцептор-
ным.

Рис. 4.1. Сагиттальный разрез уха

1 — аттик, 2 — головка молоточка 3 — тело наковальни; 4 - ампула гору

>н- тального полукружного канала; 5 — ьлжки стремени, ( —
лицевог :р»аГ7 — основание < грамени; 3 — ппеддверке, 9 —
перепончатый лабири '; 10 — Л1 девой нерв; 11 — вест зулярна! гориия
кохлеовестибулярного (VIII) нерва. 12 — слуховая порция VIII нерва; 13
— внутреннее слуховос отверстие, 14 — н- :о- п т а 15 — лестница
преддверия; 16 — улитковый х э, (, кортиев fорган 17 — барабанная
лестница; 18 — слуховая (евстахиева) труба l — окно улитки; 20 —
промон' риум, 2 — полост реднего уха; 22 — барабанная перепонка; 23 —
наружный слуховой проход, 24 — ушная раковина.

90
 I
4.1. Анатомия наружного уха

Наружное ухо (рис. 4 2) включает ушную раковину (auricula) и

наружный слуховой проход (meatus acusticus externus).
Ушная раковина располагается между височно-
нижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком
сзади; в ней различают вогнутую наружную поверхность и вы-
пуклую внутреннюю, обращенную к сосцевидному отростку.
говом раковины является эластический хрящ толщиной 0,5
—1 мм, с обеих сторон покрытый надхрящницей и кожей.

91
 в

Рис. 4.2. Наружное ухо.

а — ушная раковина 1 — ножки противочавит^ 1, 2 — ножк. завитка, 3 —
пе- редн. я вырезка, 4 — надкозелковый бугорок, 5 — козелок. 6 —
отверстие на ружного слухов!- о прохода, 7 — межкозелковая выр-зка. 8 —
прот шокозелок 9 — 'очка уха, 10 — задняя бороздка, 11 — завиток, '2 —
прогиво_.авиток, '3 — глубление раков. 1ы; 14 — голость раковины 15 —
ладьевидная ямка, 16 — бугорок завитка. 17 - треугольная ямка.

92
Рис. 4.2. Продолжение
На вогнутой поверхности кожа плотно сращена с надхрящ-
ницей, а на выпуклой, где более развита подкожная соеди-
нительная ткань, она собирается в складки. Хрящ ушной ра-
ковины имеет сложное строение из-за наличия возвышений и
углублений различной формы Ушная раковина состоит из
завитка (helix), окаймляющего наружный край раковины, и
противозавитка (anthelix), расположенного в виде валика
кнутри от завитка. Между ними располагается продольное
углубление — ладья (scapha^ Кпереди от входа в наружный
слуховой проход находится его выступающая часть — козелок
(tragus), а кзади расположен другой высту.т — противокоьелок
б — наружный слухоьой лроход: 1 — хрящевая часть 2 — костная
часть; 3 — околоушная железа; 3 — < гтгориниевы шели, в —
наружное ухо взрослого (I) и ребен I (2) (antitragus). Между ними
внизу имеется вырезка — incisura in- tertragica. На вогнутой
поверхности ушной раковины вверху находится треугольная
ямка (fossa triangularis), а ниже располагается углубление —
раковина уха (concha auriculae), которая в свою очередь делится
на челнок раковины (cymba соп- chae) и полость раковины
(cavum canchae). Книзу ушная раковина оканчивается мочкой,
или долькой, уха (lobulus auriculae), которая лишена хряща и
образована только жировой клетчаткой, покрытой кожей.

93
 Ушная раковина связками и мышцами прикрепляется к
чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам,
причем мышцы раковины у человека рудиментарные. Ушная
раковина, образуя воронкообразное сужение, переходит в на-
ружный слуховой проход, представляющий собой изогнутую по
длине трубку протяженностью у взрослых около 2,5 см, не считая
козелка. Форма его просвета приближается к эллипсу диа-
метром до 0,7—0,9 см. Наружный слуховой проход заканчива-
ется у барабанной перепонки, которая разграничивает наруж-
ное и среднее ухо.
Наружный слуховой проход состоит из двух отделов:
перепончато-хрящевого наружного и костного внутреннего.
Наружный отдел составляет две трети всей длины слухового
прохода. При этом хрящевыми являются только его передняя и
нижняя стенки, а задняя и верхняя образованы плотной
фиброзно-соединительной тканью. Хрящевая пластинка
наружного слухового прохода прерывается двумя поперечно
расположенными вырезками хряща слухового прохода (incisura
cartilaginis meatus acustici), или санториниевыми щелями,
закрытыми фиброзной тканью. Перепончато-хрящевой отдел
соединяется с костной частью наружного слухового прохода
посредством эластичной соединительной ткани в виде
круговой связки. Такое строение наружного уха обусловливает
значительную подвижность слухового прохода, что облегчает не
только осмотр уха, но и выполнение различных оперативных
вмешательств. В области санториниевых щелей из-за наличия
рыхлой клетчатки слуховой проход снизу граничит с околоушной
железой, чем и обусловливается нередко наблюдающийся
переход воспалительного процесса из наружного уха на около-
ушную железу и наоборот.
Наружный слуховой проход у взрослых имеет наклон от
барабанной перепонки кпереди и вниз, поэтому для осмотра
костного отдела и барабанной перепонки ушную раковину
(вместе с наружной частью слухового прохода) нужно оттянуть
кверху и кзади: в этом случае слуховой проход становится пря-
мым. У детей при осмотре уха раковину следует оттянуть вниз
и кзади.
У новорожденного и ребенка в первые 6 мес жизни вход в
наружный слуховой проход имеет вид щели, так как верхняя
стенка почти вплотную прилегает к нижней (см. рис. 4.2). У
взрослых отмечается тенденция к сужению слухового прохода
от входа в него до конца хрящевой части; в костной части
просвет несколько расширяется, а затем вновь сужается. Са-

94
мая узкая часть наружного слухового прохода располагается в
середине костного отдела и называется перешейком (isthmus).
Знание места расположения сужений наружного слухового
прохода позволяет избежать возможного проталкивания ино-
родного тела за перешеек при попытке его удаления инстру-
ментом. Передняя стенка наружного слухового прохода
отграничивает сустав нижней челюсти от наружного уха,
поэтому при возникновении воспалительного процесса в ней
жевательные движения вызывают сильные боли. В ряде случа-
ев наблюдается травма передней стенки при падении на под-
бородок. Верхняя стенка отграничивает наружное ухо от
средней черепной ямки, поэтому при переломах основания
черепа из уха может вытекать кровь или цереброспинальная
жидкость. Задняя стенка наружного уха, являясь передней
стенкой сосцевидного отростка, нередко вовлекается в
воспалительный процесс при мастоидите. В основании этой
стенки проходит лицевой нерв. Нижняя стенка отграничивает
околоушную железу от наружного уха.
У новорожденных височная кость еще не полностью раз-
вита, поэтому костная часть слухового прохода у них отсутст-
вует, существует лишь костное кольцо, к которому прикрепля-
ется барабанная перепонка, а стенки прохода почти смыкают-
ся, не оставляя просвета. Костная часть слухового прохода
формируется к 4 годам, а диаметр просвета, форма и величина
наружного слухового прохода изменяются до 12—15 лет.
Наружный слуховой проход покрыт кожей, являющейся
продолжением кожи ушной раковины. В перепончато-хряще-
вом отделе слухового прохода толщина кожи достигает 1 — 2
мм, она обильно снабжена волосами, сальными и серными
железами. Последние являются видоизмененными сальными
железами. Они выделяют секрет коричневого цвета, который
вместе с отделяемым сальных желез и отторгшимся эпителием
кожи образует ушную серу. Подсыхая, ушная сера обычно вы-
падает из слухового прохода; этому способствуют колебания
перепончато-хрящевого отдела слухового прохода при движе-
ниях нижней челюсти. В костном отделе слухового прохода
кожа тонкая (до 0,1 мм). В ней нет ни желез, ни волос. Меди-
ально она переходит на наружную поверхность барабанной
перепонки, образуя ее наружный слой.
Кровоснабжение наружного уха осуществляется из системы
наружной сонной артерии (a.carotis externa); спереди — от
поверхностной височной артерии (a.temporalis su- perficialis),
сзади — от задней ушной (a.auricularis posterior) и затылочной
(a.occipitalis) артерий. Более глубокие отделы наружного
слухового прохода получают кровь из глубокой ушной артерии
(a.auricularis profunda — ветвь внутренней челюстной артерии
— a.maxillaris interna). Венозный отток идет в двух
95
направлениях: кпереди — в заднюю лицевую вену (v.facia- lis
posterior), кзади — в заднюю ушную (v.auricularis posterior).
Лимфоотток происходит в направлении узлов, распо-
ложенных впереди козелка, на сосцевидном отростке и под
нижней стенкой наружного слухового прохода. Отсюда лимфа
оттекает в глубокорасположенные лимфатические узлы шеи
(при возникновении воспаления в наружном слуховом проходе
эти узлы увеличиваются и становятся резко болезненными при
пальпации).
Иннервация наружного уха осуществляется чувстви-
тельными ветвями ушно-височного (n.auriculotemporalis —
третья ветвь тройничного нерва — n.trigeminus) и большого
ушного (n.auricularis magnus — ветвь шейного сплетения) нер-
вов, а также ушной ветвью (r.auricularis) блуждающего нерва
(n.vagus). В связи с этим у некоторых людей механическое раз-
дражение задней и нижней стенок наружного слухового про-
хода, иннервируемых блуждающим нервом, вызывает рефлек-
торный кашель. Двигательным нервом для рудиментарных
мышц ушной раковины является задний ушной нерв (n.auricu-
laris posterior — ветвь п.facialis).
Барабанная перепонка (membrana tympani, myrinx)
является наружной стенкой барабанной полости (рис. 4.3) и
отграничивает наружное ухо от среднего. Перепонка
представляет собой анатомическое образование неправильной
формы (овал высотой 10 и шириной 9 мм), очень упругое,
малоэластичное и очень тонкое, до 0,1 мм. У детей она имеет
почти круглую форму и значительно толще, чем у взрослых, за
счет толщины кожи и слизистой оболочки, т.е. наружного и
внутреннего слоев. Перепонка воронкообразно втянута внутрь
барабанной полости. Она состоит из трех слоев: наружного —
кожного (эпидермального), являющегося продолжением кожи
наружного слухового прохода, внутреннего — слизистого, яв-
ляющегося продолжением слизистой оболочки барабанной
полости, и среднего — соединительнотканного, представлен-
ного двумя слоями волокон: наружным радиальным и внут-
ренним циркулярным. Радиальные волокна более развитые,
циркулярные. Большая часть радиальных волокон
направляется к центру перепонки, где находится место
наибольшего вдавления — пупок (umbo), однако некоторые
волокна доходят лишь до рукоятки молоточка, прикрепляясь
по бокам по всей его длине. Циркулярные волокна развиты
слабее и в центре перепонки отсутствуют.
Барабанная перепонка заключена в желобок барабанного
кольца (sulcus tympanicus), однако вверху желобок отсутствует:
в этом месте располагается вырезка (incisura tympanica, s.Rivi-

96
 Рис. 4.3. Барабанная перепонка.
1 — ненатянутая часть: 2 — передняя складке молоточка. 3 — барабанное
кольцо; 4 - натянутая асть- 5 — пупок, 6 — рукоятка м. лоточка; 7 —
задняя складка молоточка; 8 — короткий отросток молоточка, 9 —
световой конус, 10 — барабанная вырезка височной кости

ni), и барабанная перепонка непосредственно прикрепляется к

краю чешуи височной кости. Верхнезадняя часть барабанной
перепонки наклонена наружу к длинной оси наружного слухо-
вого прохода латерально, образуя с верхней стенкой слухового
прохода тупой угол, а в нижней и передней частях отклонена
внутрь и подходит к стенкам костного прохода, образуя с ним
острый угол в 21°, в результате чего формируется углубление —
sinus tympanicus. Барабанная перепонка в разных своих
отделах неодинаково отстоит от внутренней стенки барабанной
полости: так, в центре — на 1,5—2 мм, в нижнепереднем отделе
— на 4 —5 мм, в нижнезаднем — на 6 мм Последний отдел
предпочтителен для выполнения парацентеза (разреза
барабанной перепонки) при остром гнойном воспалении сред-
него уха. С внутренним и средним слоями барабанной перепо-
нки плотно сращена рукоятка молоточка, нижний конец кото-
рой несколько ниже середины барабанной перепонки образует
воронкообразное углубление — пупок (umbo). Рукоятка моло-
точка, продолжаясь от пупка кверху и отчасти кпереди, в верх-
97
ней трети перепонки дает видимый снаружи короткий отрос-
ток (processus brevis), который, выдаваясь наружу, выпячивает
перепонку, в результате чего на ней образуются две складки —
передняя и задняя.
Небольшая часть перепонки, расположенная в области ба-
рабанной (ривиниевой) вырезки (incisura tympanica) (выше ко-
роткого отростка и складок), не имеет среднего (фиброзного)
слоя — ненатянутая, или обвислая, часть (pars flaccida, s.Shrap-
nelli) в отличие от остальной части — натянутой (pars tensa).
Величина ненатянутой части зависит от размера ривинусовой
вырезки и положения короткого отростка молоточка.
Барабанная перепонка при искусственном освещении имеет
перламутрово-серый цвет, однако следует иметь в виду, что
источник освещения оказывает существенное влияние на
внешний вид перепонки, в частности образуя так называемый
световой конус.
В практических целях барабанную перепонку условно
делят на четыре квадранта двумя линиями, одну из которых
проводят вдоль рукоятки молоточка до нижнего края перепо-
нки, а другую — перпендикулярно к ней через пупок. В соот-
ветствии с таким делением различают передневерхний, задне-
верхний, передненижний и задненижний квадранты.
Кровоснабжение барабанной перепонки со стороны
наружного уха осуществляет глубокая ушная артерия
(a.auricularis profunda — ветвь верхнечелюстной артерии —
a.maxillaris) и со стороны среднего уха — нижняя барабанная
(a.tympanica inferior). Сосуды наружного и внутреннего слоев
барабанной перепонки анастамозируют между собой.
Вены наружной поверхности барабанной перепонки впада-
ют в наружную яремную вену, а внутренней поверхности — в
сплетение, расположенное вокруг слуховой трубы, поперечный
синус и вены твердой мозговой оболочки.
Лимфоотток осуществляется к пред-, позадиушным и
задним шейным лимфатическим узлам.
Иннервацию барабанной перепонки обеспечивают ушная
ветвь блуждающего нерва (r.auricularis n.vagus), барабанные
ветви ушно-височного (n.auriculotemporalis) и языко-
глоточного (n.glossopharyngeus) нервов.

4.2. Анатомия среднего уха

Среднее ухо (auris media) состоит из нескольких сообщаю-
щихся между собой воздухоносных полостей: барабанной
полости (cavum tympani), слуховой трубы (tuba auditiva), входа
в пещеру (aditus ad antrum), пещеры (antrum) и связанных с
нею воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (cellulae
98
 mastoidea). Посредством слуховой трубы среднее ухо сообща-
ется с носоглоткой; в нормальных условиях это единственное
сообщение всех полостей среднего уха с внешней средой.
1 2 3 4 5

Рис. 4.4. Барабанная полость (схема).

1 — горизонтальный полукружный канал; 2 — канал лицевого нерва; 3 —
крыша барабанной полости; 4 — окно преддверия; 5 — полуканал
мышцы; 6 — тимпанальное отверстие слуховой трубы; 7 — канал сонной
артерии; 8 — про- монториум; 9 — барабанный нерв; 10 — яремная ямка;
11 — окно улитки; 12 — барабанная струна; 13 — пирамидальный
отросток; 14 — вход в пещеру.

Барабанная полость (рис. 4.4). Барабанную полость можно

сравнить с кубом неправильной формы объемом до 1 см 3. В ней
различают шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю,
заднюю, наружную и внутреннюю.
Верхняя стенка, или крыша, барабанной полости (tegmen
tympani) представлена костной пластинкой толщиной 1—6 мм.
Она отделяет барабанную полость от средней черепной ямки. В
крыше имеются небольшие отверстия, через которые проходят
сосуды, несущие кровь от твердой мозговой оболочки к
слизистой оболочке среднего уха. Иногда в верхней стенке
образуются дегисценции; в этих случаях слизистая оболочка
барабанной полости непосредственно примыкает к твердой
мозговой оболочке.
У новорожденных и детей первых лет жизни на границе
между пирамидой и чешуей височной кости расположена не-
99
зарашенная щель (fissura petrosquamosa), обусловливающая
возникновение у них мозговых симптомов при остром воспа-
лении среднего уха. Впоследствии на этом месте образуется шов
(sutura petrosquamosa) и сообщение с полостью черепа в этом
месте ликвидируется.
Нижняя (яремная) стенка, или дно барабанной полости
(paries jugularis), граничит с лежащей под ней яремной ямкой
(fossa jugularis), в которой располагается луковица яремной
вены (bulbus venae jugularis). Чем больше ямка вдается в
барабанную полость, тем тоньше костная стенка. Нижняя
стенка может быть очень тонкой или иметь дегисценции, через
которые луковица вены иногда выпячивается в барабанную
полость. Это обусловливает возможность ранения луковицы
яремной вены, сопровождающегося сильным кровотечением,
при парацентезе или неосторожном выскабливании гра-
нуляций со дна барабанной полости.
Передняя стенка, трубная или сонная (paries tubaria,
s.caroticus), барабанной полости образована тонкой костной
пластинкой, кнаружи от которой расположена внутренняя
сонная артерия. В передней стенке имеются два отверстия,
верхнее из которых, узкое, ведет в полуканал для мышцы,
натягивающей барабанную перепонку (semicanalis m.tensoris
tympani), а нижнее, широкое, — в барабанное устье слуховой
трубы (ostium tympanicum tybae auditivae). Кроме того,
передняя стенка пронизана тоненькими канальцами (са-
naliculi caroticotympanic!), через которые в барабанную полость
проходят сосуды и нервы, в ряде случаев она имеет дегисцен-
ции.
Задняя (сосцевидная) стенка барабанной полости (paries
mastoideus) граничит с сосцевидным отростком. В верхнем
отделе этой стенки имеется широкий ход (aditus ad antrum),
сообщающий надбарабаннов углубление — аттик (attic) с
постоянной клеткой сосцевидного отростка — пещерой (antrum
mastoideum). Ниже этого хода находится костный выступ —
пирамидальный отросток, от которого начинается стременная
мышца (m.stapedius). На наружной поверхности пира-
мидального отростка располагается барабанное отверстие
(apertura tympanica canaliculi chordae), через которое в бара-
банную полость вступает барабанная струна (chorda tympani),
отходящая от лицевого нерва. В толще нижнего отдела задней
стенки проходит нисходящее колено канала лицевого нерва.
Наружная (перепончатая) стенка барабанной полости
(paries membranaceus) образована барабанной перепонкой и
частично в области аттика костной пластинкой, которая
отходит от верхней костной стенки наружного слухового
прохода.

100
 Внутренняя (лабиринтная, медиальная, промонториальная)
стенка барабанной полости (paries labyrinthicus) является
наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости
среднего уха. В средней части этой стенки имеется возвышение
овальной формы — мыс (promonto- rium), образованный
выступом основного завитка улитки. Кзади и кверху от мыса
находится ниша окна преддверия
(овального окна по старой номенклатуре; fenestra vestibuli),
закрытого основанием стремени (basis stapedis). Последнее
прикреплено к краям окна посредством кольцевидной
связки (lig. annulare). В направлении кзади и книзу от мыса
располагается другая ниша, на дне которой находится окно
улитки (круглое окно по старой номенклатуре; fenestra
cochleae), ведущее в улитку и закрытое вторичной
барабанной перепонкой (mem- brana tympany secundaria),
которая состоит из трех слоев: наружного — слизистого,
среднего — соединительнотканного и внутреннего —
эндотелиального.
Над окном преддверия по внутренней стенке барабанной
i полости в направлении спереди назад проходит
горизонтальное колено костного канала лицевого нерва,
который, дойдя до выступа горизонтального полукружного
канала на внутренней стенке антрума, поворачивает
вертикально вниз — нисходящее колено — и выходит на
основание черепа через шилосос- цевидное отверстие (for.
stylomastoideum). Лицевой нерв находится в костном канале
(canalis Fallopii). Горизонтальный отрезок канала лицевого
нерва над окном преддверия выступает в барабанную
полость в виде костного валика (prominentia canalis facialis).
Здесь он имеет очень тонкую стенку, в которой нередко
бывают дегисценции, что способствует распространению
воспаления из среднего уха на нерв и возникновению па-
ралича лицевого нерва. Хирургу-отоларингологу иногда
приходится сталкиваться с различными вариантами и
аномалиями расположения лицевого нерва как в его
барабанном, так и в сосцевидном отделах.
В среднем этаже барабанной полости от лицевого нерва
отходит барабанная струна (chorda tympani). Она проходит
между молоточком и наковальней через всю барабанную по-
лость вблизи барабанной перепонки и выходит из нее через
каменисто-барабанную (глазерову) щель (fissura petrotym-
panica, s.Glaseri), отдавая вкусовые волокна к языку на своей
стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к
нервным сосудистым сплетениям.

101
Барабанную полость условно делят на три отдела, или этажа:
верхний — аттик, или эпитимпанум (epitympanum),
располагающийся выше верхнего края натянутой части бара-
банной перепонки, высота аттика колеблется от 3 до 6 мм.
Заключенное в нем сочленение молоточка с наковальней
делит аттик на наружный и внутренний отделы. Нижняя
часть наружного отдела аттика носит название «верхнее
углубление барабанной перепонки», или «пруссаково
пространство», кзади аттик переходит в антрум; средний —
наибольший по размерам (mesotympanum), соответствует
расположению натянутой части барабанной перепонки;
нижний (hypotympanum) — углубление ниже уровня
прикрепления барабанной перепонки (рис. 4.5, а, б).

102
 а
Рис. 4.5. Строение барабанной полости
а — сагиттальный разрез 1 - верхняя связка наковальни — короткая ножка
наковальни 3 — пещера; 4 — задняя связка наковальни - 9 — длинная
ножка аковальни 6 - - задняя мопоточковая склг „ха; 7 — 1задний кармак
перепонки 8 — лчнтикулярчый отрост"ч наковальни; — рукоятка
молоточка; '0 — канал лицевого hepp'j, 11 — барабанная струна; 12 —
лицевой ьерв, 13 — барабанное кольцо, 14 — натянутая часть барабан, юй
перепонки; 15 — слуховая труба 16 — передняя элоточковая складка, 17 -
передний карман перепонки 8 — эпитим~анум; 19 — головка молоточка:,
20 - верхняя связка молоточка: 21 — наковалььемолоточковое сочленение
Слизистая оболочка барабанной полости является продол-
жением слизистой оболочки носоглотки (через слуховую
трубу); она покрывает стенки барабанной полости, слуховые
косточки и их связки, образуя ряд складок и карманов. Плотно
прилегая к костным стенкам, слизистая оболочка является для
них одновременно и периостом (мукопериостом). Она
покрыта в основном плоским эпителием, за исключением
устья слуховой трубы

103
 22

,
Рис. 4.5. Продолжение

б — фронтальный разрез 22 — передний полукружный 1 ,нал, 23 — задний полукружмМ

Kamj. J4 боковой пс 1укружньи. канап 25 — сухож: .ие стременной мышцы; 2D — VIII
черепной (преддверно-улитковь'й) грв; 27 — зонд в огне улитки, 28 — улитка, 29 —
мышла мпрягающа барабанную перепочку. 30 — сонный канал 31 — сгремечко 32 —
передний отрс ок молтгочка; 33 — верхний карман барабанной перепонки (пространств!
Пруссака) 34 — боковая связка молоточка

где имеется мерцательный цилиндрический эпителий. В

отдельных местах слизистой оболочки встречаются железы
Слу овые косточки — молоточек (malleus), наковальня
(incus) и стремя (stapes) — связаны сочленениями, ана-
томически и функционально представляют собой единую
цепь (рис. 4.6), которая тянется от барабанной перепонки к
окну преддверия. Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный
слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в
нише окна преддверия. Главная масса слуховых косточек —
головка и шейка молоточка, тело наковальни — находится в
надбарабанном пространстве (см рис. 4 5, 6). Слуховые кос-
точки укреплены между собой и со стенками барабанной по-

104
лости при помощи эластических связок, что обеспечивает их
свободное смещение при колебаниях барабанной пеиепонки

Рис. 4.6. Цепь слуховых косточек.

1 — наковальня. 2 — длинная ножка наковальни 3 — наковальнестременное сочленение;
4 - стремя, 5 — задняя ножка стремени; 6 - зснование стремени 7 — передняя ноз :а
стремени; 8 — рукоятка молоточка, 9 - передний от| ос ток молоточка; 10 — мо-"о- очек,
11 - головка молоточка; 12 — наковальнемо- лоточковое сочленение; 13 — короткий
отросток наковальни; 14 — тело нако вальни

В молоточке различают рукоятку, шейку и головку У

основания рукоятки находится короткий отрссток,
выпячивающий кнаружи часть барабанной перепонки.
Масса молоточка около 30 мг
Наковальня состоит из тела, короткого отростк; и
длинного отростка, сочлененного со стременем. Масса
наковальни около 27 мг.
В стремени различают головку, две ножки и основание.
Кольцевидная связка, с помощью которой основгние стреме-
ни прикрепляется к краю окна преддверия, достаточно элас-
тична и обеспечивает хорошую колебательную подвижность
стремени. В переднем отделе эта связка более широкая, чем в
заднем, поэтому при передаче звуковых колебаний основание
стремени смещается в основном своим передним полюсом.
Стремя — самая маленькая из слуховых косточек; масса ее
около 2,5 мг при площади основания 3—3,5 мм2.
Мышечный аппарат барабанной полости представлен
двумя мышцами: натягивающей барабанную перепонку
(m.tensor tympani) и стременной (ш stapedius). Обе эти
мышцы, с одной стороны, удерживают слуховые косточки в
определенном положении, наиболее благоприятном для про-
105
ведения звука, с другой — защищают внутреннее ухо от чрез-
мерных звуковых раздражений путем рефлекторного
сокращения Мышца, натягивающая барабанную перепонку,
прикреп- лена одним концом в области отверстия слуховой
трубы, другим — к рукоятке молоточка около шейки. Она
иннервируется нижнечелюстной ветвью тройничного нерва
через ушной ганглий; стременная мышца начинается от
пирамидального выступа и прикреплена к шейке стремени;
иннервируется стременным нервом (п.stapedius) веточкой
лицевого нерва.
Слуховая (евстахиева) труба, как уже отмечалось, является
образованием, через которое барабанная полость сообщается
с внешней средой: открывается в области носоглотки.
Слуховая труба состоит из двух частей: короткой костной —
'/5 канала (pars ossea) и длинной хрящевой — 2/3 (pars
cartilaginea). Длина ее у взрослых в среднем равна 3,5 см, у
новорожденных — 2 см.
В месте перехода хрящевой части в костную образуется
перешеек (isthmus) — самое узкое место (диаметр 1 — 1,5
мм); он расположен приблизительно в 24 мм от глоточного
отверстия трубы. Просвет костной части слуховой трубы в
разрезе представляет собой подобие треугольника, а в
перепончато- хрящевом отделе стенки трубы прилежат друг к
другу.
Медиальнее костной части трубы проходит внутренняя
сонная артерия. Следует учитывать, что в перепончато-
хрящевой части нижняя и передняя стенки трубы
представлены только фиброзной тканью. Глоточное
отверстие слуховой трубы в 2 раза шире барабанного и
расположено на 1—2,5 см ниже него на боковой стенке
носоглотки на уровне заднего конца нижней носовой
раковины.
Кровоснабжение барабанной полости осуществляется из
бассейнов наружной и частично внутренней сонных артерий:
передняя, барабанная артерия, отходящая от верхне-
челюстной; задняя ушная артерия, отходящая от шилососце-
видной артерии и анастомозирующая со средней менингеаль-
ной артерией. От внутренней сонной артерии отходят ветви к
передним отделам барабанной полости.
Венозный отток из барабанной полости происходит в
основном по одноименным венам.
Лимфоотток из барабанной полости следует по ходу
слизистой оболочки слуховой трубы в заглоточные лимфати-
ческие узлы.
Иннервация барабанной полости происходит за счет
барабанного нерва (n.tympanicus) из IX пары (n.glossopharyn-
geus) черепных нервов. Вступив в барабанную полость, бара-
106
банный нерв и его веточки анастомозируют на внутренней
стенке с веточками лицевого нерва, тройничного и симпати-
ческого сплетений внутренней сонной артерии, образуя на
мысе барабанное сплетение (plexus tympanicus s.Jacobsoni).
Сосцевидный отросток (prosessus mastoideus). У
новорожденного сосцевидная часть среднего уха имеет вид
небольшого возвышения позади верхнезаднего края
барабанного кольца, содержащего только одну полость —
антрум (пещера). Начиная со 2-го года, это возвышение
вытягивается книзу за счет развития мышц шеи и затылка.
Формирование отростка заканчивается в основном к концу
6-го — началу 7-го года жизни.
Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус,
опрокинутый вниз верхушкой — выступом. Внутреннее
строение сосцевидного отростка неодинаково и зависит
главным образом от образования воздухоносных полостей.
Этот процесс происходит путем замещения костномозговой
ткани врастающим эпителием. По мере роста кости
количество воздухоносных клеток увеличивается. По
характеру пневматизации следует различать:
1)пневматический тип строения сосцевидного отростка,
когда количество воздухоносных ячеек достаточно велико.
Они заполняют почти весь отросток и распространяются
иногда даже на чешую височной кости, пирамиду, костную
часть слуховой трубы, скуловой отросток; 2)диплоэтический
(спонгиозный, губчатый) тип строения. В этом случае
количество воздухоносных клеток невелико, они похожи на
небольшие полости, ограниченные трабекулами, и
располагаются в основном около пещеры; 3) с к л е-
ротический (компактный) тип строения: сосцевидный
отросток образован исключительно плотной костной
тканью. Если пневматический тип строения сосцевидного
отростка наблюдается при нормальном развитии ребенка, то
диплоэти- ческий и склеротический иногда являются
следствием нарушения обменных процессов или результатом
перенесенных общих и местных воспалительных
заболеваний и т.д. Существует мнение, что на процесс
пневматизации сосцевидного отростка оказывают
определенное влияние некоторые генетические или
конституциональные факторы, а также связанные с ними
резистентность и органотканевая реактивность.
Анатомическое строение сосцевидного отростка таково,
что все его воздухоносные клетки независимо от их распро-
странения и расположения сообщаются друг с другом и с пе-
щерой, которая посредством aditus ad antrum сообщается с
надбарабанным пространством барабанной полости. Пещера
— единственная врожденная воздухоносная полость, ее раз-
107
витие не зависит от типа строения сосцевидного отростка. У
грудных детей в отличие от взрослых она значительно боль-
ше по объему и расположена довольно близко к наружной по-
верхности. У взрослых пещера лежит на глубине 2—2,5 см от
наружной поверхности сосцевидного отростка. Размеры со-
сцевидного отростка у взрослых колеблются в пределах 9—
15 мм в длину, 5—8 мм в ширину и 4—18 мм в высоту. У
новорожденного размеры пещеры такие же. От твердой
мозговой оболочки средней черепной ямки пещеру отделяет
костная пластинка (tegmen antri), при разрушении которой
гнойным процессом воспаление может перейти на мозговые
оболочки.
Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отделена от
полости сосцевидного отростка треугольником Траутманна,
который расположен кзади от лицевого нерва до сигмовидно-
го синуса. Слизистая оболочка, выстилающая пещеру и
воздухоносные клетки, является продолжением слизистой
оболочки барабанной полости.
На внутренней задней поверхности (со стороны полости
черепа) сосцевидного отростка имеется углубление в виде же-
лоба. В нем лежит сигмовидная венозная пазуха (sinus sig-
moideus), через которую осуществляется отток венозной
крови из мозга в систему яремной вены. Твердая мозговая
оболочка задней черепной ямки отграничивается от
клеточной системы сосцевидного отростка посредством
тонкой, но достаточно плотной костной пластинки (lamina
vitrea). В ряде случаев гнойное воспаление клеток может
привести к разрушению этой пластинки и проникновению
инфекции в венозную пазуху. Иногда травма сосцевидного
отростка может вызвать нарушение целости стенки синуса и
привести к опасному для жизни кровотечению. Вблизи
клеток сосцевидного отростка расположена сосцевидная
часть лицевого нерва. Этим соседством иногда объясняются
параличи и парезы лицевого нерва при острых и
хронических воспалениях среднего уха.
Снаружи сосцевидный отросток имеет компактный кост-
нокортикальный слой, поверхность которого шероховатая,
особенно в нижнем отделе, где прикрепляется грудино-клю-
чично-сосцевидная мышца (m.sternocleidomastoideus). На
внутренней стороне верхушки отростка имеется глубокая
борозда (incisura mastoidea), где прикрепляется двубрюшная
мышца (m.digastricus). Через эту борозду гной иногда
прорывается из клеток отростка под шейные мышцы. В
пределах наружной поверхности сосцевидного отростка
располагается гладкая площадка треугольной формы,
получившая название «треугольник Шипо». В передневерхнем
углу этого треугольника находятся ямка в виде площадки
108
(planum mastoidea) и гребешок (spina suprameatum), которые
соответствуют наружной стенке антрума. В этой области и
производят трепанацию кости в поисках пещеры при
мастоидитах у взрослых и антритах у детей.
Кровоснабжение сосцевидной области осуществляется из
задней ушной артерии (a.auricularis posterior — ветвь
наружной сонной артерии — a.carotis externa). Венозный
отток происходит в одноименную вену, впадающую в
наружную яремную вену (v.jugularis externa).
Иннервацию сосцевидной области обеспечивают
чувствительные нервы из верхнего шейного сплетения боль-
шой ушной (n.auricularis magnus) и малый затылочный (п.ос-
cipitalis minor). Двигательным нервом для рудиментарной за-
ушной мышцы (m.auricularis posterior) является
одноименная веточка лицевого нерва.
4.3. Анатомия внутреннего уха
Внутреннее ухо (auris interna) состоит из костного
лабиринта (labyrinthus osseus) и включенного в него
перепончатого лабиринта (labyrinthus membranaceus).
Костный лабиринт (рис. 4.7, а, б) находится в глубине
пирамиды височной кости. Латерально он граничит с ба-
рабанной полостью, к которой обращены окна преддверия и
улитки, медиально — с задней черепной ямкой, с которой со-
общается посредством внутреннего слухового прохода
(meatus acusticus internus), водопровода улитки (aquaeductus
cochleae), а также слепо заканчивающегося водопровода
преддверия (aquaeductus vestibuli). Лабиринт подразделяется
на три отдела: средний — преддверие (vestibulum), кзади от
него — система из трех полукружных каналов (canalis
semicircularis) и впереди от преддверия — улитка (cochlea).
Преддверие, центральная часть лабиринта, — фило-
генетически наиболее древнее образование, представляющее
собой небольшую полость, внутри которой различают два
кармана: сферический (recessus sphericus) и эллиптический
(reces- sus ellipticus). В первом, расположенном около улитки,
залегает маточка, или сферический мешочек (sacculus), во
втором, примыкающем к полукружным каналам, —
эллиптический мешочек (utriculus). На наружной стенке
преддверия имеется окно, прикрытое со стороны барабанной
полости основанием стремени. Передняя часть преддверия
сообщается с улиткой через лестницу преддверия, задняя — с
полукружными каналами.
Полукружные каналы. Различают три полукружных
канала в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: на-
ружный (canalis semicircularis lateralis), или горизонтальный,
109
располагается под углом 30° к горизонтальной плоскости; пе-
редний (canalis semicircularis anterior), или фронтальный
вертикальный, находится во фронтальной плоскости; задний
(canalis semicircularis posterior), или сагиттальный
вертикальный, располагается в сагиттальной плоскости. В
каждом канале имеются два колена: гладкое и расширенное —
ампулярное. Гладкие колена верхнего и заднего вертикальных
каналов слиты в общее колено (crus commune); все пять
колен обращены к эллиптическому карману преддверия.
Улитка представляет собой костный спиральный канал,
у человека делающий два с половиной оборота вокруг
костного стержня (modiolus), от которого внутрь канала
винтообразно отходит костная спиральная пластинка (lamina
spiralis ossea). Эта костная пластинка вместе с перепончатой
базиляр- ной пластинкой (основная мембрана), являющейся
ее продолжением, делит канал улитки на два спиральных
коридора: верх- ний — лестница преддверия (scala vestibuli),
нижний — лестница барабанная (scala tympani). Обе
лестницы изолированы друг от друга и только у верхушки
улитки сообщаются между собой через отверстие
(helicotrema). Лестница преддверия сообщается с
преддверием, барабанная лестница граничит с барабанной
полостью посредством окна улитки. В барлбанной лестнице
вблизи окна улитки берет начало водопровод улитки, который
заканчивается на нижней грани пирамиды, открываясь в
подпаутинное пространство. Просвет водопровода улитки,
как правило, заполнен мезенхимальной тканью и, возможно,
имеет тонкую мембрану, которая, по-видимому, выполняет
роль биологического фильтра, преобразующего церебро-
спинальную жидкость в перилимфу. Первый завиток носит
название «основание улитки» (basis cochleae); он выступает в
барабанную полость, образуя мыс (promontorium). Костный
лабиринт заполнен перилимфой, а находящийся в нем пере-
пончатый лабиринт содержит эндолимфу.
Перепончатый лабиринт (рис. 4.7, в) представляет собой
замкнутую систему каналов и полостей, которая в основном
повторяет форму костного лабиринта. По объему
перепончатый лабиринт меньше костного, поэтому между
ними образуется перилимфатическое пространство,
заполненное перилимфой. Перепончатый лабиринт
подвешен в пери- лимфатическом пространстве при помощи
соединительнотканных тяжей, которые проходят между
эндостом костного лабиринта и соединительнотканной
оболочкой перепончатого лабиринта. Это пространство
очень небольшое в полукружных каналах и расширяется в
преддверии и улитке. Перепончатый лабиринт образует

110
эндолимфатическое пространство, которое анатомически
замкнуто и выполнено эндолимфой.
Перилимфа и эндолимфа представляют собой гумораль-
ную систему ушного лабиринта; эти жидкости различны по
электролитному и биохимическому составу, в частности
эндолимфа содержит в 30 раз больше калия, чем перилимфа,
а натрия в ней в 10 раз меньше, что имеет существенное
значение в формировании электрических потенциалов.
Перилимфа сообщается с субарахноидальным
пространством посредством водопровода улитки и
представляет собой видоизмененную (главным образом по
составу белка) цереброспинальную жидкость. Эндолимфа,
находясь в замкнутой системе перепончатого лабиринта,
непосредственного сообщения с мозговой жидкостью не
имеет. Обе жидкости лабиринта функционально тесно
связаны между собой. Важно отметить, что эндолимфа имеет
огромный положительный электрический потенциал покоя,
равный +80 мВ, а перилимфатические пространства
нейтральны. Волоски волосковых клеток имеют отрицатель-
ный заряд, равный —80 мВ, и проникают в эндолимфу с по-
тенциалом +80 мВ.

111
 б

Рис. 4.7. Ушной лабиринт.

а — костный лгбиринт 1 — улитка; 2 — верхушка улитки, 3 — верхушечный ■»ачиток

улитки, 4 — сречнии завиток улитки, 5 — основной завиток упитки; 6, 7 — г. гзддвсг1ие, 8
— окн_ улитки, 9 — окно преддверия, 10 — эмпула заднс- жэ лолукружнго канала; 11 —
ножка горизонтальное полукружного канала; 12 - - й гголукр'/жный канал 13 — гори
юнтальный голукруж"ый канал; 14 - общая ножки, - передний полу сружный качал, 16 —
ам 1ула г.грел ноЖ> полукружного кана).а; 17 — ампула гориз нт< ьного полукр) ясного
канала б — костгый лабиринт (внутреннее строение): 18 — специфический канал; 19 —
спиральный канал, 20 — костная сг ральная пластинка, 21 — бараСанная j.ec ница, 22 —
лестница преддверия, 23 — вторичная сп .ральная пластинка, 24 — внутреннее
отверстие зодопр юда улитки, 25 — углубление улитки; 26 — ниж нес пгк дырявленное
тштно; 27 - внутреннее отверстие вод< [ровода преддве • рия. 28 — стье обшей ножки 29
— эллиптический карман; 30 - верхнее продырявленное пятче.
 в

Рис. 4.7. Продолжение

в — перепончатый лабиринт: 31 — м_ очка, 32 — Э1 юлимфатчческий проток: 33 —

эндо..имфап:ческий мешочек; 34 - стремя; 35 — маточно мешочковый проток; 36 —
мембрана окна улитки. 37 - водопровод улитки- 38 — соединяющий проток, 39 - мешочек

113
 1
С анатомической аи физиологической
точек зрения во внутреннем ухе
различают два рецептсрных аппарата:
слуховой, находящийся в перепончатой
улитке (ductus cochlearis). и
вестибулярный, объединяющий мешочки
преддверия (sacculus et utriculus) и три
перепончатых полукружных канала!

Рис. 4.8. Строение улитки

Перепончатая улитка расположена в барабанной
лестнице, она представляет собой спиралеобразный канал —
улитковый ход (ductus cochleans) с находящимся в нем ре цеп-
торным аппаратом — спиральным, или кортиевым, органом
forganum spirale) На поперечном р; зрезе (от верхушки
улитки к ее основанию через костный стержень) улитковый
ход имеет треугольную форму; он образован рреддверной,
наружной и тимпанальной стенками (рис. 4.8, а).
Преддверная стенка обращена к лестнице преддверия; она
представляет собой очень тонкую мембраьу — преддверная
мемСрана (мембрана Рейсс- нера). Наружная стенка
114
образована еппральной связкой (lig. spirale) с
расположенными на ней тремя видами клеток сосудистой
полоски (stria vascularis). Сосудистая полоска обильно а —
костная улитка: 1 — верхушечный завиток 2 — стержень, 3 — продолговатый канал
стержня; 4 — лестница преддверия, 5 - барабанная лестница: 6 — костная
спиральнаг пластинка 7 — спиральный кана. читки 8 — спиральный канал
стержня 9 — гнутренний слуховой проход; 10 — продырявленный спиральный
путь; 11 — отверстие верхушечного завитка; 12 — крючок спиральной пластинкк

115
снабжена капиллярами, но они не контактируют непосредст-
венно с эндолимфой, заканчиваясь в базилярном и промеж-
уточном слоях клеток. Эпителиальные клетки сосудистой по-
лоски образуют латеральную стенку эндокохлеарного про-
странства, а спиральная связка — стенку
перилимфатического пространства. Тимпанальная стенка
обращена к барабанной лестнице и представлена основной
мембраной (membrana basi- laris), соединяющей край
спиральной пластинки со стенкой костной капсулы. На
основной мембране лежит спиральный орган —
периферический рецептор кохлеарного нерва. Сама
мембрана имеет обширную сеть капиллярных кровеносных
сосудов. Улитковый ход заполнен эндолимфой и посредством
соединяющего протока (ductus reuniens) сообщается с мешоч-
ком (sacculus). Основная мембрана представляет собой
образование, состоящее из эластических упругих и слабо
связанных друг с другом поперечно расположенных волокон
(их насчитывают до 24 ООО). Длина этих волокон
увеличивается по на-

116
 6
Рис. 4.8. Продолжение.
б — разрез через о овной завиток улитки: 13 — центральные отростки спи рального
ганглия; 14 - спиральный ганглий, 15 — периферические отростки спирального ганглия,
16 — сост"ая капсула ули.ки, 17 — спиральная связка улитки; 18 — спиральный выступ
19 — у .итю вь.й проток; 20 - .. [ружная спиральная бороздка' 21 — вестибулярная
(рейсснерова) мембране; 22 - покровная мембрана. 23 — внутренняя спиральная
бороздк; : 24 — губа вестибулярного лимба

правлению от основного завитка улитки (0,15 см) к области

верхушки (0,4 см); протяженность мембраны от основания
улитки до ее верхушки 32 мм. Строение основной мембраны
имеет важное значение для уяснения физиологии слуха.
Спиральный (кортиев) орган состоит из ней-
роэпителиальных внутренних и наружных волосковых
клеток, поддерживающих и питающих клеток (Дейтерса,
Гензена, Клаудиуса), наружных и внутренних столбиковых
клеток, образующих кортиевы дуги (рис. 4.8, б). Кнутри от
внутренних столбиковых клеток располагается ряд
внутренних волосковых клеток (до 3500); снаружи от
наружных столбиковых клеток расположены ряды
наружных волосковых клеток (до 20 000). Всего у человека
117
насчитывают около 30 000 волосковых клеток. Они
охватываются нервными волокнами, исходящими из

118
 биполярных клеток спирального ганглия. Клетки
спирального органа связаны друг с другом, как это обычно
наблюдается в строении эпителия. Между ними имеются
внутриэпителиаль- ные пространства, заполненные
жидкостью, получившей название «кортилимфа». Она тесно
связана с эндолимфой и довольно близка к ней по
химическому составу, однако имеет и существенные отличия,
составляя, по современным данным, третью
внутриулитковую жидкость, обусловливающую функ-
циональное состояние чувствительных клеток. Считают, что
кортилимфа выполняет основную, трофическую, функцию
спирального органа, поскольку он не имеет собственной вас-
куляризации. Однако к этому мнению нужно относиться
критически, поскольку наличие капиллярной сети в
базилярной мембране допускает наличие в спиральном
органе собственной васкуляризации.
Над спиральным органом расположена покровная
мембрана (membrana tectoria), которая так же, как и
основная, отходит от края спиральной пластинки.
Покровная мембрана представляет собой мягкую, упругую
пластинку, состоящую из протофибрилл, имеющих
продольное и радиальное направление. Эластичность этой
мембраны различна в поперечном и продольном
направлениях. В покровную мембрану через кор- тилимфу
проникают волоски нейроэпителиальных (наружных, но не
внутренних) волосковых клеток, находящихся на основной
мембране. При колебаниях основной мембраны происходят
натяжение и сжатие этих волосков, что является моментом
трансформации механической энергии в энергию
электрического нервного импульса. В основе этого процесса
лежат отмеченные выше электрические потенциалы
лабиринтных жидкостей.

119
 а

Рис. 4.9. Строение о гол ИТОР ого (а) и ампучярного (б)

рецепторов.
Перепончатые полукружные каналы и мешочки
преддверия. Перепончатые полукружные каналы
расположены в костных каналах. Они меньше по диаметру и
повторяют их конструкцию, т.е. имеют ампулярные и
гладкие части (колена) и подвешены к периосту костных сте-
нок поддерживающими соединительнотканными тяжами, в
которых проходят сосуды. Исключение составляют ампулы
перепончатых каналов, которые почти полностью
выполняют костные ампулы. Внутренняя поверхность
перепончатых каналов выстлана эндотелием, за
исключением ампул, в которых расположены рецепторные
клетки. На внутренней поверхности ампул имеется круговой
выступ — гребень (crista ampul- laris), который состоит из
двух слоев клеток — опорных и чувствительных
волосковых, являющихся периферическими рецепторами
вестибулярного нерва (рис. 4.9). Длинные волоски
нейроэпителиальных клеток склеены между собой, и из них
формируется образование в виде круговой кисточки (cupula
terminalis), покрытое желеобразной массой (сводом). Механи-
ческое смещение круговой кисточки в сторону ампулы или
гладкого колена перепончатого канала в результате
движения эндолимфы при угловых ускорениях является
раздражением нейроэпителиальных клеток, которое
преобразуется в электрический импуцьс и передается на
окончания ампулярных веточек вестибулярного нерва

120
 В преддверии лабиринта имеются два перепончатых
мешочка — sacculus и utriculus с заложенными в них
отолитовыми аппаратами, которые соответственно
мешочкам называются macula utriculi и macula sacculi и
представляют собой небольшие возвышения на внутре ьней
поверхности обоих мешочков, выстланных нейроэпителием
Этот рецептор также состоит из опорных и волосковых
клеток Волоски чувствительных клеток, переплетаясь
своими концами, образуют сеть, которая погружена в
желеобразную массу, содержащую большое число
кристаллов, имеющих форму параллелепипедов Кристаллы
поддерживаются концами волосков чувствительных клеток
и называются отолитами, они состоят из фосфата и
карбоната кальция (аррагонит) Волоски волосковых клеток
вместе с отолитами и желеобразной массой составляют
отолитовую мембоану. Давление отолитов (сила тяжести) на
волоски чувствительных клеток, а также смещение волосков
при прямолинейных ускорениях является моментом
трансформации механической энергии в электрическую.
Оба мешочка соединены между собой посредством
тонкого канала (ductus utriculosaccularis), который имеет
ответвление — эндолимфатический проток (ductus
endolymphaticus), или водопровод преддверия. Последний
выходит на заднюю поверхность пирамиды, где слепо
заканчивается расширением (sac- cus endolymphaticus) в
дупликатуре твердой мозговой оболочки задней черепной
ямки.
Таким образом, вестибулярные сенсорные клетки
расположены в пяти рецепторных областях: по одной в
каждой ампуле трех полукружных каналов и по одной в двух
мешочках преддверия каждого уха. К рецепторным клеткам
этих рецепторов подходят периферические волокна (аксоны)
от клеток вестибулярного узла (ganglion Scarpe),
располагающегося во внутреннем слуховом проходе,
центральные волокна этих клеток (дендриты) в составе VIII
пары черепных нервов идут к ядрам в продолговатом мозгу.
Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется через
внутреннюю лабиринтную артерию (a.laby- rinthi),
являющуюся ветвью базилярной (a.basilaris). Во внутреннем
слуховом проходе лабиринтная артерия делится на три
ветви: преддверную (a. vestibularis), преддверно-улитковую
(a.vestibulocochlearis) и улитковую (a.cochlearis) артерии. Ве-
нозный отток из внутреннего уха идет по трем путям: венам
водопровода улитки, водопровода преддверия и внутреннего
слухового прохода.

121
 Иннервация внутреннего уха. Периферический
(рецепторный) отдел слухового анализатора образует опи-
санный выше спиральный орган. В основании костной
спиральной пластинки улитки расположен спиральный узел
(ganglion spirale), каждая ганглиозная клетка которого имеет
два отростка — периферический и центральный.
Периферические отростки идут к рецепторным клеткам,
центральные являются волокнами слуховой (улитковой)
порции VIII нерва (n.vestibu- locochlearis). В области мосто-
мозжечкового угла VIII нерв входит в мост и на дне
четвертого желудочка делится на два корешка: верхний
(вестибулярный) и нижний (улитковый). Волокна улиткового
нерва заканчиваются в слуховых бугорках, где находятся
дорсальные и вентральные ядра. Таким образом, клетки
спирального узла вместе с периферическими отростками,
идущими к нейроэпителиальным волосковым клеткам
спирального органа, и центральными отростками,
заканчивающимися в ядрах продолговатого мозга,
составляют I нейрон слухового анализатора. От вентрального
и дорсального слуховых ядер в продолговатом мозге
начинается II нейрон слухового анализатора. При этом
меньшая часть волокон этого нейрона идет по одноименной
стороне, а большая часть в виде striae acusticae переходит на
противоположную сторону. В составе боковой петли волокна
II нейрона доходят до оливы, откуда

122
 Рис. 4.10. Строение слухового анализатора.
1 — периферические отростки клеток спирального ганглия; 2 — спиральный ганглий; 3
— центральные отростки спирального ганглия; 4 — внутренний слуховой проход; 5 —
переднее улитковое ядро; 6 — заднее улитковое ядро; 7 — ядро трапециевидного тела; 8
— трапециевидное тело; 9 — мозговые полосы IV желудочка; 10 — медиальное
коленчатое тело; 11 — ядра нижних холмиков крыши среднего мозга; 12 — корковый
конец слухового анализатора; 13 — по- крышечно-спинномозговой путь; 14 — дорсальная
часть моста; 15 — вентраль-- ная часть моста; 16 — латеральная петля; 17 — задняя
ножка внутренней капсулы.

начинается III нейрон, идущий к ядрам четверохолмия и

медиального коленчатого тела. IV нейрон идет к височной
доли мозга и оканчивается в корковом отделе слухового
анализатора, располагаясь преимущественно в поперечных
височных извилинах (извилины Гешля) (рис. 4.10).
Вестибулярный анализатор построен аналогичным
образом. Во внутреннем слуховом проходе расположен
вестибулярный ганглий (ganglion Scarpe), клетки которого
имеют два отростка. Периферические отростки идут к
нейроэпителиальным волос- ковым клеткам ампулярных и
отолитовых рецепторов, а центральные составляют
вестибулярную порцию VIII нерва (п.со- chleovestibularis). В
123
ядрах продолговатого мозга заканчивается I нейрон.
Различают четыре группы ядер: латеральные ядра
Рис. 4.11. Строение вестибулярного анализатора.
1 — периферические отростки вестибулярного ганглия; 2 — вестибулярный ганглий; 3 —
внутренний слуховой проход; 4 — вестибулярный корешок VIII нерва; 5, 6, 7, 8 —
медиальное верхнее, боковое и нижнее вестибулярные ядра; 9 — вестибулоспинальный
тракт; 10 — медиальный продольный пучок; 11 — нижняя мозжечковая ножка; 12 — ядро
шатра; 13 — мозжечково-красноядер- ный и мозжечково-таламический путь; 14 — ядро
глазодвигательного нерва; 15 — ядро блокового нерва; 16 — ядро отводящего нерва; 17 —
ядро добавочного нерва.

Дейтерса; медиальные, треугольные Швальбе и

верхнеугловые Бехтерева, нисходящие Роллера. От каждого
ядра идет с преимущественным перекрестом II нейрон.
Широкие адаптационные возможности вестибулярного ана-
лизатора обусловлены наличием множества ассоциативных
путей ядерного вестибулярного комплекса (рис. 4.11). С
позиций клинической анатомии и диагностики заболеваний
следует отметить пять связей вестибулярных ядер с ядрами
центральной нервной системы. 1. Вестибулоспинальные связи,
начинаясь от латеральных ядер, в составе
вестибулоспинального тракта заканчиваются в
двигательных ядрах спинного мозга, обеспечивая связь
вестибулярных рецепторов с мышечной системой. 2. Вес-
тибулоглазодвигательные связи осуществляются через
систему заднего продольного пучка: от медиального и
нисходящего ядер идет перекрещенный путь к
глазодвигательным ядрам, а от верхнего ядра —
неперекрещенный. 3. Вестибуловегетативные связи идут от
нижних отделов медиального треугольного ядра к ядрам
блуждающего нерва, диэнцефальной области и др. 4.
Вестибуло- мозжечковые пути проходят во внутреннем
отделе нижней ножки мозжечка и связывают вестибулярные
ядра с ядрами мозжечка. 5. Вестибулокортикальные связи
обеспечиваются систе- ■ мой вертикальных волокон,
идущих от всех четырех ядер к зрительному бугру.
Прерываясь в последнем, названные волокна направляются
к височной доле коры головного мозга, где вестибулярный
анализатор имеет рассеянное представительство. Кора и
мозжечок выполняют регулирующую функцию по отно-
шению к вестибулярному анализатору.
Особенности кровоснабжения и иннервации лабиринта
состоят в том, что: 1) ветви лабиринтной артерии не имеют
анастомозов; 2) преддверная (рейсснерова) мембрана ли-
шена капилляров; 3) в crista ampullaris полукружных
каналов и пятнах utriculus и sacculus подэпителиальная
капиллярная сеть находится в непосредственном контакте с
нейрочувствительным эпителием; 4) в нервных рецепторах
124
 преддверия и полукружных каналов к каждой
чувствительной клетке подходит не одно, а несколько
нервных волокон, поэтому гибель одного из этих волокон не
влечет за собой гибели клетки; 5) в спиральном органе к
каждой чувствительной клетке подходит только одно
концевое нервное волокно, не дающее ответвлений к
соседним клеткам, поэтому дегенерация нервного волокна
ведет к гибели соответствующей клетки; 6) существует
афферентная и эфферентная иннервация клеток, т.е.
иннервация, осуществляющая центростремительный и
центробежный поток. 95 % афферентной
(центростремительной) иннервации приходится на
внутренние волосковые клетки, основной эфферентный
поток, наоборот, направлен на наружные волосковые
клетки.

I
4.4. Клиническая физиология уха
Клиническая физиология уха складывается из слуховой и вес-
тибулярной рецепции.

4.4.1. функция органа слуха

Слуховая рецепция — сложный процесс, включающий
функции звукопроведения и звуковосприятия. Для наиболее
полного освещения функции слухового аппарата необходимо
представить основные акустические характеристики.
Основные физические понятия акустики. В физическом
понимании звук представляет собой механические
колебания твердой, жидкой или газообразной среды,
источником которых может быть любой процесс,
вызывающий местное изменение давления или
механическое напряжение в среде. С физиологической точки
зрения под звуком понимают такие механические колебания,
которые, воздействуя на слуховой рецептор, вызывают в нем
определенный физиологический процесс, воспринимаемый
как ощущение звука. Распространение звуковых волн в
разных средах зависит от скорости звука и плотности среды,
произведение которых используют для обозначения
125
акустического сопротивления, или импеданса, среды.
Скорость распространения звуковых колебаний в воздухе
составляет 332 м/с, в воде — 1450 м/с.
Колебания звучащего тела можно представить как
маятни- кообразные. Время, в течение которого совершается
одно полное колебание, называется периодом колебания.
При маятни- кообразных колебаниях в воздушной среде
образуются участки сгущения (уплотнения) среды,
чередующиеся с участками разрежения. В результате
попеременного образования участков сгущения и
разрежения возникает звуковая волна. Различают
поперечные волны — в твердых телах и продольные — в
воздухе и жидких средах. Одинаковые состояния звуковой
волны — участки сгущения или разрежения — называются
фазами. Расстояние между одинаковыми фазами называют
длиной волны. Низкие звуки, при которых фазы отстоят
далеко друг от друга, характеризуются большой длиной
волны, высокие звуки с близким расположением фаз —
небольшой (короткой).
Фаза и длина волны имеют важное значение в
физиологии слуха. Так, одним из условий оптимального
слуха является приход звуковой волны к окнам преддверия и
улитки в разных фазах (анатомически это обеспечивается
звукопроводящей системой среднего уха). Высокие звуки с
небольшой длиной волны вызывают колебания невысокого
столба лабиринтной жидкости (перилимфы) в основании
улитки, низкие, с большей длиной волны, распространяются
до ее верхушки. Это обстоятельство важно для уяснения
современных теорий слуха.
К физическим характеристикам звука относятся также
частота и амплитуда звуковых колебаний. Единицей
измерения частоты колебаний является 1 герц (Гц),
обозначающий число колебаний в секунду. Амплитуда
колебаний — расстояние между средним и крайним
положениями колеблющегося тела. Амплитуда колебаний
(интенсивность) звучащего тела в значительной степени
определяет восприятие звука.
По характеру колебательных движений звуки делятся на
три группы: чистые тоны, сложные тоны и шумы.
Гармонические (ритмичные) синусоидальные колебания
создают чистый, простой звуковой тон (т.е. звучит тон одной
частоты), например звук камертона. Негармонический звук,
отличающийся от простых тональных звуков сложной
структурой, называется шумом. Шумовой спектр состоит из
разнообразных колебаний, частоты которых относятся к
частоте основного тона хаотично, как различные дробные
числа. Восприятие шума часто сопровождается
126
неприятными субъективными ощущениями. Сложные тоны
характеризуются упорядоченным отношением их частот к
частоте основного тона, а ухо имеет способность
анализировать сложный звук. Вообще каждый сложный звук
разлагается ухом на простые синусоидальные составляющие
(закон Ома), т.е. происходит то, что в физике обозначают тер-
мином «теорема (ряд) Фурье».
Способность звуковой волны огибать препятствия
называется дифракцией. Низкие звуки с большой длиной
волны обладают лучшей дифракцией, чем высокие с
короткой волной. Явление отражения звуковой волны от
встречающихся на ее пути препятствий называется эхом.
Многократное отражение звука в закрытых помещениях от
различных предметов носит название «реверберация». При
хорошей звукоизоляции помещений реверберация слабая,
например в театре, кинозале и т.д., при плохой — сильная.
Явление наложения отраженной звуковой волны на
первичную звуковую волну получило название
«интерференция». При этом явлении может наблюдаться
усиление или ослабление звуковых волн. При прохождении
звука через наружный слуховой проход осуществляется его
интерференция и звуковая волна усиливается.
Важное значение в звукопроведении играет явление резо-
нанса, при котором звуковая волна одного колеблющегося
предмета вызывает соколебательные движения другого
(резонатор). Резонанс может быть острым, если собственный
период колебаний резонатора совпадает с периодом воздейст-
вующей силы, и тупым, если периоды колебаний не совпада-
ют. При остром резонансе колебания затухают медленно, при
тупом — быстро. Важно отметить, что колебания структур
уха, проводящих звуки, затухают быстро; это устраняет
искажение внешнего звука, поэтому человек может быстро и
последовательно принимать все новые и новые звуковые
сигналы. Некоторые структуры улитки обладают острым
резонансом, что способствует различению двух
близкорасположенных частот.
Основные свойства слухового анализатора. К основным
свойствам слухового анализатора относится его способность
различать высоту (понятие частоты) звука, его громкость
(понятие интенсивности) и тембр, включающий основной
тон и обертоны.
Как принято в классической физиологической акустике,
ухо человека воспринимает полосу звуковых частот от 16 до
20 ООО Гц (от 12-24 до 18 000-24 ООО Гц). Чем выше
амплиту- да звука, тем лучше слышимость. Однако до
известного предела, за которым начинается звуковая
перегрузка. Колебания с частотой менее 16 Гц называются
127
инфразвуком, а выше верхней границы слухового
восприятия (т.е. более 20 ООО Гц) — ультразвуком. В
обычных условиях ухо человека не улавливает инфра- и
ультразвук, но при специальном исследовании эти частоты
также воспринимаются.
Область звукового восприятия у человека ограничена
звуками, расположенными в диапазоне между 16
колебаниями в секунду (нижняя граница) и 20 ООО (верхняя
граница), что составляет 10,5 октавы. Звук частотой 16 Гц
обозначается С2 — субконтроктава, 32 Гц — С,
(контроктава), 64 Гц — С (большая октава), 128 Гц — с
(малая октава), 256 Гц — с ь 512 Гц — с2, 1024 Гц - с3, 2048 Гц
- с4, 4096 Гц - с5 и т.д.
С возрастом слух постепенно ухудшается, смещается в
сторону восприятия низких частот и зону наибольшей
чувствительности. Так, если в возрасте 20—40 лет она
находится в области 3000 Гц, то в возрасте 60 лет и более
смещается в область 1000 Гц. Верхняя и нижняя границы
слуха могут изменяться при заболеваниях органа слуха, в
результате чего суживается область слухового восприятия. У
детей верхняя граница звуковосприятия достигает 22 000 Гц,
у пожилых людей она ниже и обычно не превышает 10 000—
15 000 Гц. У всех млекопитающих верхняя граница выше,
чем у человека: например, у собак она достигает 38 ООО Гц,
у кошек — 70 000 Гц, у летучих мышей — 200 000 Гц и более.
Как показали исследования, проведенные в нашей стране,
человек способен воспринимать ультразвуки частотой до 200
—225 кГц, но только при его костном проведении. В
аналогичных условиях расширяется диапазон
воспринимаемых частот и у млекопитающих [Сагало- вич
Б.М., 1962].
Весь диапазон воспринимаемых ухом человека частот де-
лят на несколько частей: тоны до 500 Гц называются
низкочастотными, от 500 до 3000 Гц — среднечастотными, от
3000 до 8000 Гц — высокочастотными. Различные части
диапазона воспринимаются ухом неодинаково. Оно наиболее
чувствительно к звукам, находящимся в зоне 1000—4000 Гц,
имеющей значение для восприятия человеческого голоса.
Чувствительность (возбудимость) уха к частотам ниже 1000 и
выше 4000 Гц значительно понижается. Так, для частоты 10
000 Гц интенсивность порогового звука в 1000 раз больше,
чем для оптимальной зоны чувствительности в 1000—4000
Гц. Различная чувствительность к звукам низкой и высокой
частоты во многом объясняется резонансными свойствами
наружного слухового прохода. Определенную роль играют
также соответствующие свойства чувствительных клеток
отдельных завитков улитки.
128
 Минимальная энергия звуковых колебаний, способная вы-
звать ощущение звука, называется порогом слухового воспри-
ятия. Порог слухового ощущения определяет чувствитель-
ность уха: чем выше порог, тем ниже чувствительность, и
наоборот. Следует различать интенсивность звука —
физическое понятие его силы и громкость — субъективную
оценку силы звука. Звук одной и той же интенсивности люди
с нормальным и пониженным слухом воспринимают как
звук разной громкости.
Интенсивность звука, т.е. средняя энергия, переносимая
звуковой волной к единице поверхности, измеряется в ваттах
на 1 см2 (1 Вт/см2). Звуковое давление, возникающее при про-
хождении звуковой волны в газообразной или жидкой среде,
выражается в микробарах (мкбар): 1 мкбар равен давлению
в 1 дину на площади 1 см2, что соответствует одной
миллионной доле атмосферного давления. Порог восприятия
звукового давления у человека равен 0,0002 мкбар, или 10~ 9
эрг, а максимальный порог переносимого давления — 104 эрг,
т.е. разница между минимальной и максимальной
чувствительностью равна 1013 эрг и измеряется
миллиардными величинами. Измерение слуха такими
многоцифровыми единицами представляется крайне
неудобным, поэтому единицей измерения уровня громкости
звука, степени усиления (или ослабления) его является
децибел (дБ). В современной аудиологии величину порога
слышимости принято выражать в Па (паскалях): она
составляет 2-1 б"5 Па, или 20 мнПа. 1 Па равен 1 н/м 2 (н —
ньютон).
Единица измерения «бел», названная в честь
изобретателя телефона Бела, обозначает отношение силы
исследуемого звука к ее пороговому уровню, децибел — 0,1
десятичного логарифма этой величины. Введение такой
единицы для акустических измерений дало возможность
выразить интенсивность всех звуков, находящихся в области
слухового восприятия, в относительных единицах от 0 до 140
дБ. Сила шепотной речи составляет примерно 30 дБ,
разговорной — 40—60 дБ, уличного шума — 70 дБ, громкой
речи — 80 дБ, крик около уха — 110 дБ, шума реактивного
двигателя — 120 дБ. Максимальным порогом силы звука для
человека является 120—130 дБ; звук такой силы вызывает
боль в ушах.
Слуховой анализатор обладает высокой различительной
способностью. Область восприятия различий по частоте ха-
рактеризуется разностным (дифференциальным) порогом
частоты звука, иными словами, тем минимальным
изменением частоты, которое может быть воспринято при
сравнении двух различаемых частот. В диапазоне тонов от
129
500 до 5000 Гц ухо различает изменение частоты в пределах
0,003 %, в диапазоне 50 Гц различительная способность
находится в пределах 0,01 %.
Слуховой анализатор способен дифференцировать звуки и
по силе, т.е. различать появление новой, большей (или мень-
шей) интенсивности звука. Дифференциальный порог силы
зву- ка (ДП) будет большим в зоне низких частот и менее
значительным в речевой зоне частот, где он равен в среднем
0,8 дБ.
Важной особенностью уха является способность к
анализу сложных звуков. Звучащее тело, например струна,
колеблется не только целиком, давая основной тон, но и
своими частями (половиной, четвертью и т.д.), колебания
которых дают обертоны (гармоники), что вместе с основным
тоном составляет тембр. Все окружающие нас природные
звуки содержат ряд обертонов, или гармоник, которые
придают звуку определенную окраску — тембр. Звуки
различных музыкальных инструментов одинаковой силы и
высоты отличаются величиной, числом и качеством
обертонов и легко распознаются ухом. Лишь некоторые
деревянные музыкальные инструменты способны
синтезировать чистый тон. В природе чистые тона также
встречаются крайне редко (пение двух видов птиц).
Люди с музыкальным, или абсолютным, слухом обладают
наиболее выраженной способностью производить анализ
частоты звука, выделяя его составные обертоны, отличая две
рядом расположенные ноты, тон от полутона. В основе музы-
кального слуха лежат тонкое распознавание частотных интер-
валов и музыкальная (звуковая) память.
Одной из особенностей слухового анализатора является
его способность при постороннем шуме воспринимать одни
звуки хуже, чем другие. Такое взаимное заглушение одного
звука другим получило название «маскировка». Звук,
который заглушает другой, называется маскирующим, звук,
который заглушают, — маскируемым. Это явление нашло
широкое применение в аудиологии, когда при исследовании
одного уха маскирующий тон подают на другое с целью его
заглушения. Следует иметь в виду, что обычно низкие тона
обладают повышенной способностью маскировать более
высокие тона.
Физиологическое приспособление органа слуха к силе
звукового раздражителя называют адаптацией. Она выра-
жается в том, что воздействие звука на слуховой анализатор
приводит к понижению его чувствительности в тем большей
степени, чем сильнее звук. Это создает оптимальный настрой
анализатора на восприятие звука данной силы и частоты.
Выключение звукового раздражителя сопровождается, как
130
правило, быстрым восстановлением чувствительности
слухового анализатора. Адаптация происходит не только к
звуку, но и к тишине-, при этом чувствительность анализатора
обостряется, он готовится (настраивается) воспринять звуки
наименьшей силы. Адаптация также играет роль защиты от
сильных и продолжительных звуков. У разных людей
адаптация имеет индивидуальные особенности, как и
восстановление чувствительности. Процессы адаптации
протекают по-разному при болезнях уха, и изучение их имеет
значение в дифференциальной диагностике.
От адаптации следует отличать утомление слухового
анализатора, которое возникает при его перераздражении и
медленно восстанавливается. Этот процесс в отличие от
адаптации всегда приводит к снижению работоспособности
органа слуха. После отдыха явления утомления проходят,
однако при частых и длительных воздействиях звуков и
шума значительной интенсивности развиваются стойкие
нарушения слуховой функции. Заболевания уха
предрасполагают к более быстрому развитию утомления
слуха.
Важным свойством слухового анализатора является его
способность определять направление звука — ото- топика.
Установлено, что ототопика возможна только при наличии
двух слышащих ушей, т.е. при бинауральном слухе.
Определение направления звука обеспечивается
следующими условиями: 1) разницей в силе звука,
воспринимаемой ушами, поскольку ухо, которое находится
ближе к источнику звука, воспринимает его более громким.
Здесь имеет значение и то обстоятельство, что одно ухо
оказывается в звуковой тени; 2) способностью различать
минимальные промежутки времени между поступлением
звука к одному и другому уху. У человека порог этой
способности равен 0,063 мс. Способность локализовать
направление звука пропадает, если длина звуковой волны
меньше двойного расстояния между ушами, которое равно в
среднем 21 см, поэтому ототопика высоких звуков
затруднена. Чем больше расстояние между приемниками
звука, тем точнее определение его направления; 3)
способностью воспринимать разность фаз звуковых волн,
поступающих в оба уха. В последние годы установлена
возможность вертикальной ототопики, осуществляемой од-
ним ухом (Б.М.Сагалович и соавт.). Ее острота несколько
ниже бинауральной горизонтальной ототопики, она во мно-
гом зависит от частоты звука, сочетания различных высоких
частот и имеет закономерности как в норме, так и в пато-
логии.

131
 Функции наружного, среднего и внутреннего уха,
звукопро- ведение и звуковосприятие. Периферический отдел
слухового анализатора выполняет две основные функции:
звукопроведе- ние — доставка звуковой энергии к
рецепторному аппарату (преимущественно механическая,
или физическая, функция) и звуковосприятие —
превращение (трансформация) физической энергии
звуковых колебаний в нервное возбуждение. Соответственно
этим функциям различают звукопроводящий и
звуковоспринимающий аппараты.
Звукопроведение. В выполнении этой функции участвуют
ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная
перепонка, цепь слуховых косточек, мембрана окна улитки,
перилимфа, базилярная пластинка и преддверная
(рейсснерова) мембрана.
Звуковая волна, как уже отмечалось, является двойным
колебанием среды, в котором различают фазу повышения и
фазу понижения давления. Продольные звуковые колебания
поступают в наружный слуховой проход, достигают
барабанной перепонки и вызывают ее колебания. В фазе
повышения (сгущения) давления барабанная перепонка
вместе с рукояткой молоточка двигается кнутри. При этом
тело наковальни, соединенное с головкой молоточка,
благодаря подвешивающим связкам смещается кнаружи, а
длинный отросток наковальни — кнутри, смещая таким
образом кнутри и стремя. Вдавливаясь в окно преддверия,
стремя толчкообразно приводит к смещению перилимфы
преддверия. Дальнейшее распространение звуковой волны
возможно лишь по лестнице преддверия, где колебательные
движения передаются преддверной (рейсс- неровой)
мембране, а та в свою очередь приводит в движение
эндолимфу и базилярную пластинку, а затем перилимфу
барабанной лестницы и вторичную мембрану окна улитки.
При каждом движении стремени в сторону преддверия
перилимфа в конечном итоге вызывает смещение мембраны
окна улитки в сторону барабанной полости. В фазе снижения
давления передающая система возвращается в исходное
положение.
Воздушный путь доставки звуков во внутреннее ухо
является основным. Другой путь проведения звуков к
спиральному органу — костная (тканевая) проводимость.
Примером может служить простой опыт. Если герметично
закрыть уши, восприятие громких звуков сохранится. В этом
случае вступает в действие механизм, при котором звуковые
колебания воздуха попадают на кости черепа,
распространяются в них и доходят до улитки. Однако
механизм передачи звука до спирального органа через кость
132
имеет двоякий характер. В одном случае колебание основной
мембраны и, следовательно, возбуждение спирального
органа происходит таким же образом, как и при воздушном
проведении, т.е. звуковая волна в виде двух фаз,
распространяясь по кости до жидких сред внутреннего уха, в
фазе давления будет выпячивать мембрану окна улитки и в
меньшей степени основание стремени (учитывая практичес-
кую несжимаемость жидкости). Одновременно с таким ком-
прессионным механизмом может наблюдаться другой, инер-
ционный, при котором учитываются не только различия в
массе и плотности слуховых косточек и жидких сред
внутреннего уха по отношению к черепу, но также свободное
соединение этих косточек с костями черепа. В этом случае
при проведении звука через кость колебание
звукопроводящей системы не будет совпадать с колебаниями
костей черепа, следовательно, базилярная и преддверная
мембраны будут колебаться и возбуждать спиральный орган
обычным путем. Колебание костей черепа можно вызвать
прикосновением к нему звучащего камертона или костного
телефона аудиометра. Таким об- разом, при нарушении
передачи звука через воздух костный путь его проведения
приобретает большое значение. Инерционный механизм
характерен для передачи низких частот, компрессионный —
высоких.
Функции отдельных элементов органа слуха в
проведении звуков различны.
Ушная раковина. Роль ушных раковин в физиологии
слуха человека изучена достаточно детально. Они имеют
определенное значение в ототопике. В частности, при измене-
нии положения ушных раковин вертикальная ототопика
искажается, а при выключении их путем введения в
слуховые проходы полых трубок полностью исчезает. Наряду
с этим ушные раковины играют роль коллектора для
высоких частот, отражая их от разных завитков к слуховому
проходу.
Наружный слуховой проход. По форме он представляет
собой трубку, благодаря чему является хорошим
проводником звуков в глубину (чему способствует и
покрытие стенок прохода ушной серой). Ширина и форма
слухового прохода не играют особой роли при
звукопроведении. Вместе с тем полное заращение просвета
слухового прохода или механическая закупорка его
препятствуют распространению звуковых волн к
барабанной перепонке и приводят к заметному ухудшению
слуха. Кроме того, форма слухового прохода и высокая
чувствительность его кожи способствуют предотвращению
травм органа слуха. В частности, в слуховом проходе вблизи
133
барабанной перепонки поддерживается постоянный уровень
температуры и влажности независимо от колебаний
температуры и влажности внешней среды, что обеспечивает
стабильность упругих свойств барабанной перепонки.
Однако главное заключается в том, что резонансная частота
слухового прохода при длине 2,7 см составляет примерно 2—
3 кГц и благодаря этому именно указанные частоты
поступают к барабанной перепонке усиленными на 10—12
дБ.
Полость среднего уха. Важным условием правильной
работы звукопроводящей системы является наличие
одинакового давления по обе стороны барабанной
перепонки. При повышении или понижении давления как в
полости среднего уха, так и в наружном слуховом проходе
натяжение барабанной перепонки меняется, акустическое
(звуковое) сопротивление повышается и слух понижается.
Выравнивание давления по обе стороны барабанной
перепонки обеспечивается вентиляционной функцией
слуховой трубы. При глотании или зевании слуховая труба
открывается и становится проходимой для воздуха.
Поскольку слизистая оболочка среднего уха постепенно
всасывает воздух, нарушение вентиляционной функции
слуховой трубы приводит к тому, что наружное давление
превышает давление в среднем ухе, в результате чего
происходит втяжение барабанной перепонки внутрь. В
связи с этим нару

134
5 - 1i"
см2

10
см2
Отношени
е 5:1
Отношени 5,5 3,2 см2
е 10:1 см2
а
б
Рис. 4.12.
Влияние
соотношения
площадей
барабанной
перепонки и
окна
преддверия
на
увеличение
силы звука.
а — на
геометрическом
примере; б — на
примере
барабанной
полости.

шается
звукопрове
дение и
возникают
патологиче
ские
изменения
в среднем
ухе.
Своеобрази
е строения
и
натяжения
барабанной
135
перепонки
обусловлив
ает ее
импеданс,
близкий к
импедансу
воздуха на
частоте 0,8
кГц,
поэтому
звуки этой
и смежных
частот
почти
беспрепятс
твенно
проходят
через бара-
банную
перепонку.
Барабанная
перепонка
и слуховые
косточки.
Они
увеличиваю
т силу
звуковых
колебаний за
счет
уменьшения
их
амплитуды.
Благодаря
тому, что
площадь
основания
стремени
(3,2 мм2) в
окне
преддверия
136
значительн
о меньше
рабочей
площади
барабанной
перепонки
(около 55
мм2),
соответстве
нно
увеличивае
тся сила за
счет
уменьшени
я амп-
литуды;
увеличение
силы звука
происходит
также
благодаря
рычажному
способу
сочленения
слуховых
косточек. В
целом
давление
на
поверхност
и окна
преддверия
оказываетс
я примерно
в 19 раз
больше,
137
чем на
барабанной
перепонке.
Этот
механизм
увеличения
звукового
давления
является
чрезвычай-
но важным
приспособл
ением,
способству
ющим
восстановл
ению
утрачиваем
ой
акустическ
ой
(звуковой)
энергии
при пере-
ходе из
воздушной
среды в
жидкую
(перил
имфу),
которая
имеет
значительн
о большую
плотность
и,
138
следовател
ьно,
большее
акустическ
ое
сопротивле
ние
(импеданс)
по сравне-
нию с
воздухом.
Благодаря
барабанной
перепонке
и слуховым
коеточкам
воздушные
колебания
большой
амплитуды
и отно-
сительно
малой силы
преобразую
тся в
колебания
перилимфы
с
относитель
но малой
амплитудой
, но
большим
давлением
(рис. 4.12)
.
139
 Слухов
ые
мышцы.
Слуховые
мышцы
(mm.tensor
tympani,
stapedius)
являются
тем
специальн
ым
механизмо
м среднего
уха,
который
выполняет,
с одной
стороны,
аккомода-
ционную
функцию
(обеспечив
ая
оптимальн
ое
натяжение
отдельных
элементов
звукопрово
дящего
аппарата),
с другой —
защитную
функцию
при
действии
звуков
большой
мощности:
при
высокой
интенсивн
ости звука
слуховые
мышцы
140
рефлек-
торно
резко
сокращают
ся (их
рефрактер
ный
период
опережает
быстроту
распростра
нения
колебаний
на
слуховые
косточки и
перилимфу
), что
приводит к
торможени
ю
колебания
барабан-
ной
перепонки
и слуховых
косточек и
соответств
енно к
уменьшени
ю
звукового
давления
(и его
жесткости)
,
передавае-
мого
перилимфе
. Этим
рецепторн
ый
аппарат
улитки
предо-
храняется
от сильных
141
и резких
звуков.
Звуково
сприятие.
Это
сложный
нейрофизи
ологи-
ческий
процесс
трансформ
ации
энергии
звуковых
колебаний
в нервный
импульс (в
рецепторно
м аппарате
улитки),
его про-
ведения до
центров в
коре
большого
мозга,
анализа и
осмы-
сливания
звуков.
Колеба
ния
основания
стремени,
как
отмечалось
выше, со-
провождаю
тся
перемещен
иями
перилимф
ы от окна
преддверия
к окну
улитки.
Движения
142
перилимф
ы в
лестницах
улитки
вызывают
колебания
основной
мембраны
и
расположе
нного на
ней
спирально
го органа.
При этих
колебаниях
волоски
слуховых
клеток
подвергаю
тся
сдавливан
ию или
натяжению
покровной
(текториал
ьной)
мембраной
, в
соответств
ии с часто-
той
колебаний
они то
укорачива
ются, то
удлиняютс
я, что яв-
ляется
началом
звукового
восприяти
я. В этот
момент
физи-
ческая
энергия
143
колебания
трансформ
ируется в
электричес
кую и
нервный
процесс.
При
изучении
механизмо
в рецепции
звуков, а
также
функции
нервных
проводник
ов и
центров
органа
слуха до
настоящего
времени
еще
возникают
большие
трудности.
Для объяс-
нения
происходя
щих во
внутренне
м ухе
процессов
были пред-
ложены
различные
гипотезы и
теории
слуха.
Простр
анственная
(или
резонансная
) теория
была
предло-
жена
144
Гельмголь
цем в 1863
г. Теория
допускает,
что
базилярна
я мембрана
состоит из
серии
сегментов
(волокон,
«струн»),
каждый из
которых
резонирует
в ответ на
воздействи
е
определен-
ной
частоты
звукового
сигнала.
Входящий
стимул,
таким об-
разом,
приводит к
вибрации
тех
участков
базилярно
й мембра-
ны,
собственн
ые
частотные
характерис
тики
которых
соответ-
ствуют
компонент
ам
звукового
стимула.

145
 По
аналогии
со
струнными
инструмен
тами звуки
высокой
частоты
приводят в
колебатель
ное
движение
(резонирую
т) участок
базилярно
й
мембраны
с
короткими
волокнами
(у ос-
нования
улитки), а
звуки
низкой
частоты
резонирую
т участок
мембраны
с
длинными
волокнами
(у
верхушки
улитки)
(рис.
Рис. 4.13.
Модель
резонансной
теопии
Гельмгольца

л
. 13). При
подаче и
восприятии
146
сложных
звуков
одновреме
нно
начинает
колебаться
несколько
участков
мембраны.
Чувст-
вительные
клетки
спирального
органа
воспринима
ю7 эти ко-
лебания и
передают по
нерву к
слуховым
центрам На
основании
изучения
теории
Гельмгольца
можно
сделать три
вывода 1)
улитка
является
тем 'веном
слуховою
анализатора
, где осу-
ществляется
первичный
анализ
звуков, 2)
для каждого
простого
звука
характерен
определенн
ый участок
на
базилярной
мембране,
147
3) низкие
звуки
приводят в
колебательн
ое движе-
ние участки
базилярной
мембраны,
расположен
ные у
верхушки
улитки, а
высокие —
у ее
основания
Таким
образом,
теория
Гельмгольца
впервые
позволила
объяснить
основные
свойства
слуха:
определение
, высоты,
силы и
тембра
звуков В
свое время
эта теория
нашла
много
сторон-
ников и до
сих пор
считается
классическо
й.
Действител
ьно, вывод
Гельмгольца
о том, что в
улитке
происходит
первичный
148
пространств
енный
анализ
звуков,
полностью
соответству
ет теории И
П.Павлова о
способност
и к
первичному
анализу как
концевых
приборов
афферентны
х нервоь,
так и в
особенност
и сложных
рецепторны
х аппаратов.
Вывод о
пространств
енном
размещении
рецепции
разных
тонов в
улитке
нашел под-
твеождение
в работах Л
А Андреева
Согласно
его данным,
при
разрушении
веохушки
улитки у
собак
наблюдаетс
я выпадение
условных
рефлексов
на низкие
звуки, при
разрушении
149
ее
основного
завитка —
на высокие
зьуки.
Резонансна
я теория
Гельмголь
ца
получила
подтвержде
ние и в
клинике
Гистологич
еское
исследован
ие улиток
умерших
людей, у
которых
наблюдали
сь
островков
ые
выпадения
слуха,
позволило
обнаружит
ь
изменения
спиральног
о органа на
участках,
соответств
ующих
утраченной
части слуха
Вместе
стем
современн
ые данные
не
подтвержда
ют
возможност
ь резо-
нирования
150
отдельных
«струн»
базилярной
мембраны.
Однако
здесь
возможны
физиологи
ческие
механизмы
,
подавляющ
ие более
слабое
возбуждени
е резонанса
«струн»,
основной
тон
которых не
совпадает
со
стимулом.
Вслед за
теорией
Гельмголь
ца
появилось
множество
других
пространст
венных
теорий.
Особый
интерес
представля
ет теория
движущейс
я волны
лауреата
Нобелевско
й премии
Бекеши.
Результаты
прямого
изучения
механическ
151
их свойств
базилярной
мембраны
свидетельс
твует, что
для нее не
характерна
высокая
механическ
ая
избиратель
ность.
Звуковые
волны раз-
личных
частот
вызывают
движения
основной
мембраны
на ее
довольно
больших
участках.
Прямые
наблюдени
я с
регистра-
цией
колебаний
базилярной
мембраны
показали,
что звуки
определенн
ой высоты
вызывают
«бегущую
волну» на
основной
мембране.
Гребню
этой волны
соответству
ет большее
смещение
базилярной
152
мембраны
на одном из
ее
участков,
локали-
зация
которого
зависит от
частоты
звуковых
колебаний
(рис. 4.14).
По мере
повышени
я частоты
звука
прогиб
основной
мембраны
смещается.
Наиболее
низкие
звуки
приводят к
большему
прогибани
ю
мембраны
у верхушки
улитки,
звуки
высокой
частоты —
в области
основного
завитка
улитки.
Бази-
лярная
мембрана в
наибольше
й степени
смещается
на гребне
«бегущей
волны» и,
колеблясь,
153
вызывает
деформаци
ю сдвига
волосковы
х клеток
спиральног
о органа
над этим
участком
мембраны
(рис. 4.15).
В
последние
годы
наряду с
приведенн
ыми и
подобными
им
теориями
получила
распростра
нение
точка
зрения,
согласно
которой в
ответ на
звуковое
раздражени
е возникает
реакция не
всей
системы
внутреннег
о уха
(принцип
макромеха
ники), а
лонгитудин
альное
(продольно
е)
сокращени
е
отдельных
чувствител
154
ьных
клеток.
При этом
удалось
раскрыть
механизм
такого
сокращени
я
(микромеха
ники): оно
происходит
вследствие
биохимиче
ских
процессов,
в
частности
активации
белка
миозина.
Каким
образом
осуществля
ется
трансформ
ация
механичес-
кой
энергии
звуковых
колебаний
в нервное
возбуждени
е? На этот
вопрос
пытались и
пытаются
дать ответ
многие
исследова-
тели.
Значительн
ый вклад в
решение
этой задачи
сделан
155
отече-
ственными
учеными. В
основу
электрофиз
иологическ
ого метода
исследован
ий данной
проблемы
положено
учение
Н.Е.Введе
нского о
процессах
нервного
возбуждени
я. Согласно
его взгля-
дам, ритм
возбуждени
я нервной
ткани
соответству
ет ритму
раз-
дражения.
При этом
было
установлен
о, что
улитка
способна
ге-
нерировать
определенн
ый
переменны
й
электричес
кий
потенциал
в ответ на
определенн
ое звуковое
раздражени
е.
156
 Следует
отметить,
что все
предложен
ные теории
слуха не
отвергают
теорию
Гельмголь
ца.
Рис. 4.14.
Модель
колебания
базилярной
мембраны со
свободными
(а) и
фиксированн
ыми (б)
краями

Рис. 4.15.
Тонотопическ
ая
организация
улитки.

157
Ушной
лабиринт
представля
ет собой
один из
наиболее
сложных и
разнообраз
ных
органов по
своему
метаболизм
уи
электричес
кой
активности
(электроген
ности).
Изучение
электроген
ности
привело к
установлен
ию не
менее пяти
видо
вбиопотенц
иалов, как
постоянны
х, так и
переменны
х. Среди
переменны
х
потенциало
в в
эксперимен
те наиболее
широко и
158
разносторо
нне
изучены
так
называемы
е
микрофонн
ые (или кох-
леарные)
потенциалы
, которые
по форме
повторяют
синусои-
дальный
акустическ
ий стимул,
т.е.
вызвавший
их сигнал
(отсюда и
название
«микрофон
ные»).
Эти
потенциал
ы
возникают
в
наружных
волосковы
х клетках
спиральног
о органа.
За
минувшие
более
полувека
со времени
открытия
эти
потенциал
ы
получили
самое
широкое
рас-
159
пространен
ие в
эксперимен
тальной
аудиологии
как в
области
установлен
ия
патогенети
ческих
закономерн
остей, так
и в от-
ношении
использова
ния
лекарствен
ных
препаратов
при вос-
произведен
ии
разнообраз
ных форм
патологии.
Другой
переменны
й
потенциал
лабиринта
представле
н по-
тенциалом
части
слухового
нерва,
расположен
ной внутри
улитки. В
отличие от
микрофонн
ых
потенциало
в он не
отражает
частотной
160
характерис
тики
тонального
стимула,
так как
воспроизво
дится
коротким
акустическ
им
сигналом
— звуко-
вым
щелчком,
но
сопутствуе
т
микрофонн
ому ответу.
Этот по-
тенциал
получил
название
«акционный
», или
«потенциал
действия»,
и
выражает
суммарную
активность
нерва. Это
обу-
словливает
его
большое
значение в
анализе
состояния
чувст-
вительного
аппарата, и
его широко
используют
при
решении
патогенети
161
ческих
вопросов
как в
эксперимен
те, так и в
клинике.
Следует
обратить
внимание
на то, что
по
амплитуде
ак-
ционного
потенциала
слухового
нерва при
определенн
ых ус-
ловиях
можно
определить
число
активизиро
ванных
волокон в
нерве.
Постоя
нные
потенциал
ы
внутреннег
о уха могут
регистри-
роваться не
только в
ответ на
акустическ
ую
стимуляци
ю, как это
происходит
с
переменны
ми
потенциала
ми, но и
162
просто от-
ражать
заряженнос
ть
отдельных
структур в
покое, без
звукового
воздействи
я. Такой
потенциал
обнаружив
ается в
эндолим-
фатическо
м
пространст
ве.
Источнико
м
генерирова
ния эндо-
кохлеарног
о
потенциала
можно
считать
сосудистую
полоску, и
уже одно
это
является
свидетельс
твом
принципиа
льной важ-
ности
потенциала
для
понимания
сущности
различных
физио-
логических
и
патологиче
ских
163
процессов
в ушном
лабиринте.
Из
постоянны
х
потенциало
в,
связанных
со
звуковым
воз-
действием,
немалый
интерес
представля
ет так
называемы
й
суммацион
ный
потенциал.
Он
формирует
ся в ответ
на те же
акустическ
ие
стимулы,
что и
микрофонн
ые
потенциал
ы, но не
повторяет
их форму, а
представля
ет собой
как бы
общую со-
ставляющу
ю.
Наконе
ц,
постоянны
внутриклет
очные
164
(интрацелл
юляр- ные)
потенциал
ы. Они,
как и в
других
органах,
представля
ют собой
поляризац
ию
внутренней
поверхност
и клеток
относи-
тельно
наружной.
4.4.2.
Функция
вестибуляр
ного
анализатор
а
Вестибу
лярная
функция
включает
деятельно
сть
полукру
жных
каналов и
мешочков
преддвер
ия.
Адекватн
ыми
раздра-
жителями
вестибуля
рных
рецепторо
в
являются
ускорени
165
я разных
видов.
Угловые
ускорени
я
приводят
к
генераци
и воз-
буждения
в
ампулярн
ых
рецептор
ах, все
виды
прямолин
ейных
ускорени
й
(центробе
жное,
центрост
ремитель
ное и гра-
витацион
ное) — к
раздраже
нию в
сенсорны
х пятнах
пред-
дверия.
Кроме
того, в
sacculus,
как
теперь
установле
но, про-
исходит
рецепция
вибрацио
нных
стимулов.

166
 Рецепц
ия
ускорений
в
ампулярны
х и
преддверн
ых рецеп-
торах
осуществля
ется
волосковы
ми
сенсорным
и клетками
(филогенет
ические
дериваты
механореце
пторов),
которые
воз-
буждаются
благодаря
свойству
инерции
эндолимфы
(в полу-
кружных
каналах) и
отолитовы
м
мембранам
(в
преддверии
).
Инерционн
ая система
под
воздействи
ем
ускорений
способна
сдавливать
или
отклонять
волоски
167
клеток
сенсорного
эпителия в
ту либо
другую
сторону,
тем самым
вызывая
нервные
импульсы.
Сущест
вует пять
типов
вестибуляр
ных реакций
соответст-
венно
ассоциатив
ным
связям
вестибуляр
ных ядер.
1. Вест
ибулосомат
ические
реакции
обусловлен
ы
наличием
вестибулос
пинальных
связей, они
обеспечива
ют
перераспр
еделение
мышечного
тонуса при
воздействи
и
ускорений
на ор-
ганизм.
2. Окуло
моторные
реакции,
обусловлен
168
ные
вестибулог
лазо-
двигательн
ыми
связями,
определяю
т
возникнове
ние нистаг-
ма. Под
вестибуляр
ным
нистагмом
подразумев
ают
непроиз-
вольные
ритмическ
ие, обычно
сочетанные
подергиван
ия глазных
яблок
двухфазног
о
характера
со сменой
двух
движений
—
медленного
и быстрого.
Медленное
движение
происходит
в одну
сторону,
быстрое —
в
противопо
ложную.
Все
вестибуля
рные
рефлексы,
влияющие
169
на
поперечно-
полосатую
мускулату-
ру,
являются
тонически
ми
(однонапра
вленными).
Только
нистагм
имеет
двухфазны
й
клоническ
ий
характер,
причем
медленная
фаза
обусловлен
а
раздражени
ем
ампулярно
го ре-
цептора, а
быстрая —
компенсир
ующим
влиянием
глазодвига-
тельного
центра
(возвращен
ие глазных
яблок в
исходное
поло-
жение).
Физиол
огический
смысл
нистагма
состоит в
«фотограф
170
ировании»
уходящих
фрагменто
в
окружающ
ей среды
при вра-
щении.
3. Вест
ибуловегета
тивные
реакции
также
имеют
адаптаци-
онный
характер и
заключают
ся в
повышени
и
артериальн
ого
давления,
учащении
сердцебиен
ия,
возникнове
нии
тошноты и
даже рвоты
при
воздействи
и
ускорений.
Рис. 4.16.
Движение
эндолимфы в
опыте
Эвальдэ

4. Вести
буломозжеч
ковые
реакции
направлен
171
ы на
поддер-
жание
положения
тела в
пространст
ве
посредство
м перерас-
пределения
мышечного
тонуса в
динамичес
ком
состоянии
организма,
т.е. в
момент
совершени
я активных
движений
на фоне
воздействи
я
ускорений
5. Цент
ральный
анализ и
коррекция
вестибулосе
нсорной ре-
акции
(головокру
жение)
обусловлен
ы
наличием
честибулок
ор-
тикальных
связей с
корой
большого
мозга.
Таким
образом,
при
172
раздражени
и
ампулярны
х
рецепторов
возникает
афферентн
ая
импульсац
ия,
распростра
няющаяся
по
описанным
выше
ассоциатив
ным
связям и
вызывающ
ая пере-
численные
безусловны
е
рефлексы,
которые
возникают
с большим
постоянств
ом, т е
имеют
закономерн
ый
характер.
Веотибу
лосоматиче
ские
реакции
(анимальн
ые
рефлексы)
при
раздражени
и
ампулярны
х
рецепторов
проявляют
173
ся в виде
отклонения
рук, ног,
туловища и
головы в
сторону
движения
эндолимфы
(в сторону
медленного
компонент
а нистагма)
— для
горизонтал
ьного
полукружн
ого канала
и в
обратную
сторону —
для
остальных
каналов.
Эта же
закономерн
ость откло-
нения
проявится
и при
ходьбе в
момент
действия
рефлекса.
Следовател
ьно, при
раздражени
и
ампулярно
го
рецептора
возникает
афферентн
ая
импульсац
ия к
двигательн
ым,
174
вегетатив-
ным,
мозжечково
му и
корковому
центрам,
вызывающ
ая безус-
ловные
рефлексы.
Эвальду
удалось в
эксперимен
те
запломбиро
вать
гладкий
конец
полукружн
ого канала
голубя,
рядом с
пломбой
ввести в
канал
полую иглу
ис
помощью
поршня
шприца
направлять
движения
эндолимфы
в одну или
другую
сторону и
ре-
гистрирова
175
ть при этом
характер
возникающ
их реакций
(рис 4.1С
;Первы
й закон
Эвальда —
реакции
возникают
только с
того
полукружн
ого канала,
который
находится
в
плоскости
вращения,
несмотря
на то что
какое-то
менее силь-
ное
смещение
эндолимфы
происходит
и в
каналах,
располо-
женных на
плоскости
вращения.
При этом
проявляетс
я регу-
лирующее
значение
центральн
ых отделов
анализатор
а. Следо-
вательно,
реакция с
полукружн
176
ых каналов
(нистагм,
отклонение
конечносте
й и т.д.)
всегда
возникает
в
плоскости
вращения.
Второй
закон
Эвальда —
направлен
ию
движения
эндолимфы
всегда
соответству
ет
направлен
ие
медленного
компонент
а нистагма,
направлен
ие
отклонения
конечносте
й, корпуса
и головы.
Следовател
ьно,
быстрый
компонент
нистагма
(или
просто
нистагм)
будет
направлен
в
противопо
ложную
сторону.
Например,
после
177
вращения
в кресле
Барани по
часовой
стрелке
(вправо)
движение
эндолимфы
в
горизонтал
ьном
полукружн
ом канале
после
остановки
будет
продолжат
ься вправо.
Согласно
этому
закону
Эвальда, в
данном
случае и
поствраща
тельный
нистагм
будет
направлен
влево, а
отклонение
конечносте
й,
туловища и
головы
произойдет
вправо.
Если с
помощью
электронис
тагмограф
ии
произвести
регистраци
ю нистагма
не после
остановки,
178
а в момент
вращения
вправо, то
будет
выявлен
нистагм
вправо.
Это
объясняетс
я тем, что в
период
наращиван
ия
вращения
вправо
эндолимфа
будет
отставать
от стенок
канала,
смещаясь в
противопо
ложную
сторону, т.е.
влево,
следовател
ьно, и
медленный
компонент
нистагма
будет
направлен
влево, а
быстрый
— вправо.
Третий
закон
Эвальда —
движение
эндолимфы
в сторону
ампулы
(ампулопет
ально) в
горизонтал
ьном полу-
кружном
179
канале
вызывает в
значительн
ой мере
более
сильную
реакцию,
чем
движение
эндолимфы
к гладкому
концу
(ампу-
лофугальн
о). Из этого
закона
следует,
что,
поскольку
после
вращения
вправо
эндолимфа
движется в
правом
горизонтал
ьном
канале
ампулофуг
ально, а в
левом —
ампулопета
льно, после
вращения
вправо
возбуждает
ся в
основном
левый
лабиринт, а
раздражени
ем правого
лабиринта
при
клиническ
ом
исследован
180
 ии можно
пренебречь
. Однако
при этом
нужно
иметь в
виду, что
реакции с
менее
раздражаем
ого
лабиринта,
хотя и
незначител
ьно,
усиливают
реакции
второго
лабиринта,
кроме того,
в
вертикальн
ых каналах
эта
реакция
будет
обратной.
Глава 5
М
Е
Т
О
Д
Ы
И
С
С
Л
Е
Д
О
В
А
181
Н
И
Я
Л
О
Р
-
О
Р
Г
А
Н
О
В

Методы
осмотра и
эндоскопич
еского
исследован
ия JIOP-
органов
имеют ряд
общих
принципов.
1. Обсле
дуемого
усаживают
так, чтобы
источник
света и
столик с
инструмент
ами
находились
справа от
него.
2. Врач
садится
напротив
обследуемо
182
го ногами к
столу: ноги
обследуемо
го должны
быть
кнаружи.
3. Источ
ник света
располагаю
т на уровне
правой
ушной
раковины
обследуемо
го на
расстоянии
10 см от
нее.
4. Прав
ила
примене
ния
лобного
рефлект
ора:
а)
ук
ре
пл
яю
т
ре
фл
ект
ор
на
лб
у
пр
и
по
мо
щи
ло
бн
183
 ой
по-
вяз
ки.
От
ве
рст
ие
ре
фл
ект
ор
а
по
ме
ща
ют
пр
от
ив
ле
во-
го
гла
за
(ри
с.
5.1
);
б)
ре
фл
ект
ор
до
лж
ен
бы
ть
уда
ле
н
от
исс
лед
184
 уе
мо
го
орг
а-
на
на
25
—
30
см
(ф
ок
усн
ое
рас
сто
ян
ие
зер
ка
ла)
;
в) с
по
мо
щь
ю
ре
фл
ект
ор
а
на
пр
ав
ля
ют
пу
чо
к
от
ра
же
нн
ого
185
све
та
на
нос
обс
лед
уе
мо
го.
Зат
ем
зак
ры
ва
ют
пр
а-
вы
й
гла
з, а
ле
вы
м
см
от
ря
т
че
рез
отв
ерс
тие
ре
фл
ект
о-
ра
и
по
во
ра
чи
ва
ют
его
186
та
к,
чт
об
ы
бы
л
ви
де
н
пу
чо
к
све
та
(«з
ай
чи
к»)
на
нос
у.
От
кр
ыв
аю
т
пр
ав
ый
гла
з и
пр
одо
лж
аю
т
ос
мо
тр
дву
мя
гла
за
ми.
Пе
187
ри
од
ич
еск
и
ну
жн
о
ко
нт
ро
ли
ро
ват
ь,
на
ход
ит
ся
ли
зр
ите
ль
на
я
ось
ле
вог
о
гла
за
в
це
нт
ре
све
тов
ого
пу
чк
а и
вы
дер
жа
но
ли
188
 фо
кус
ное
рас
сто
ян
ие,
ко
то
рое
вр
ач
мо
же
т
рег
ул
ир
о-
ват
ь,
от
кл
он
яя
сь
кп
ере
ди
ил
и
кза
ди.

5
.
1
.
М
е
т
о
д
ы
189
и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
я
н
о
с
а
и
о
к
о
л
о
н
о
с
о
в
ы
х
п
а
з
у
х

Произв
одят
осмотр
наружного
носа, мест
проекции
190
околоносов
ых пазух
носа на
лице.
Пальпа
ция
наружного
носа:
указательн
ые пальцы
обеих рук
располагаю
тся вдоль
спинки
носа,
легкими
масси-
рующими
движениям
и
ощупываю
т области
корня,
скатов,
спинки и
кончика
носа.
Пальпи
руют
переднюю
и нижнюю
стенки
лобных
пазух,
выясняя
при этом
ощущения
больного.
Большие
пальцы
обеих рук
располагаю
т на лбу
над
бровями и
мягко
надавлива-
191
ют, затем
перемещаю
т большие
пальцы в
область
верхней
стенки
глазницы к
ее
внутренне
му углу и
снова
надавлива
ют.
Пальпирую
т точки
выходов
первых
ветвей
тройнично
го нерва. В
норме
пальпация
стенок
пазух
безболезнен
на.

192
Рис. 5.1. Положение лобного
рефлектора на голове врача.

При пальпации передних стенок верхнечелюстных

пазух большие пальцы обеих рук располагают в
клыковой ямке на передней поверхности
верхнечелюстной кости и мягко надавливают, паль-
пируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва.
Пальпируют подчелюстные и глубокие шейные регионарные
лимфатические узлы. Глубокие шейные лимфатические
узлы пальпируют поочередно с одной и другой стороны.
Голова больного должна быть немного наклонена вперед.
При пальпации лимфатических узлов справа правая рука
врача лежит на темени обследуемого, а левой рукой он
производит массирующие движения кончиками фаланг
пальцев впереди переднего края грудино- ключично-
сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов
слева левую руку кладут на темя, а правой производят
пальпацию. Подчелюстные лимфатические узлы пальпи-
руют, используя те же приемы. При немного наклоненной
вперед голове обследуемого легкими массирующими движе-
ниями кончиками фаланг пальцев пальпируют
подчелюстную область в направлении от середины к краю
нижней челюсти. Нормальные лимфатические узлы не
прощупываются.
Определение дыхательной функции но- с а. Исследование
проводят поочередно сначала для одной половины носа,
затем для другой. С этой целью правое крыло носа
прижимают к носовой перегородке II пальцем левой руки, а
правой рукой подносят небольшой кусочек ваты к левому
преддверию и просят больного сделать короткий обычной
силы вдох и выдох. По отклонению ваты устанавливают
193
степень затруднения прохождения воздуха. Для определения
дыхания через правую половину носа II пальцем правой
руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а
левой рукой подносят комочек ваты к правому преддверию и
также просят больного сделать короткий вдох и выдох.
Дыхание носом может быть нормальным, затрудненным
или отсутствовать. Дыхательную функцию носа оценивают
на основании жалоб больного, результатов пробы с ватой и
риноскопической картины. Более точное исследование
функции носового дыхания проводят с помощью
ринопневмометра Л.Б.Дайняк, Н.А.Мельниковой.
Определение обонятельной функции но- с а. Исследование
проводят поочередно для каждой половин

194
ы
а
б
Р
и
с
.
5
.
2
.
П
е
р
е
д
н
я
я

р
и
н
о
с
к
о
п
и
я
.
а
—
п
р
а
в
и
л
ь
н
о
е
п
о
л
о
ж

1
9
6
е
н
и
е
н
о
с
о
р
а
с
ш
и
р
и
т
е
л
я
;
б
—
п
о
л
о
ж
е
н
и
е
н
о
с
о
р
а
с
ш
и
р
и
т
е
-
л
я
п
р
и
о
с
м
о
т

1
9
7
р
е
.

н
о
с
а
с
п
о
м
о
щ
ь
ю
п
а
х
у
ч
и
х
в
е
щ
е
с
т
в
и
з
о
л
ь
ф
а
к
т
о
м
1
9
8
е
т
р
и
ч
е
с
к
о
г
о
н
а
б
о
р
а
и
л
и
о
л
ь
ф
а
к
т
о
м
е
т
р
а
.
Д
л
я
о
п
р
е
д
1
9
9
е
л
е
н
и
я
о
б
о
н
я
т
е
л
ь
н
о
й
ф
у
н
к
ц
и
и
н
о
с
а
с
п
р
а
в
а
I
I
п
а
л
ь
2
0
0
ц
е
м
п
р
а
в
о
й
р
у
к
и
п
р
и
ж
и
м
а
ю
т
л
е
в
о
е
к
р
ы
л
о
н
о
с
а
к
н
о
2
0
1
с
о
в
о
й
п
е
р
е
г
о
р
о
д
к
е
,
а
л
е
в
о
й
р
у
к
о
й
б
е
р
у
т
ф
л
а
к
о
н
с
2
0
2
п
а
х
у
ч
и
м
в
е
щ
е
с
т
в
о
м
и
п
о
д
н
о
с
я
т
к
п
р
а
в
о
м
у
п
р
е
д
д
в
е
2
0
3
-
р
и
ю
н
о
с
а
.
Б
о
л
ь
н
о
г
о
п
р
о
с
я
т
с
д
е
л
а
т
ь
к
о
р
о
т
к
и
й
в
д
о
2
0
4
х
п
р
а
в
о
й
п
о
-
л
о
в
и
н
о
й
н
о
с
а
и
н
а
з
в
а
т
ь
з
а
п
а
х
д
а
н
н
о
г
2
0
5
о
в
е
щ
е
с
т
в
а
.
О
б
о
н
я
н
и
е
ч
е
р
е
з
л
е
в
у
ю
п
о
л
о
в
и
н
у
н
о
с
а

2
0
6
о
п
р
е
д
е
л
я
ю
т
а
н
а
л
о
г
и
ч
н
о
,
т
о
л
ь
к
о
п
р
а
в
о
е
к
р
ы
л
о
н
о
с
а
2
0
7
п
р
и
ж
и
м
а
ю
т
I
I
п
а
л
ь
ц
е
м
л
е
в
о
й
р
у
к
и
,
а
п
а
х
у
-
ч
е
е
в
е
2
0
8
щ
е
с
т
в
о
п
о
д
н
о
с
я
т
п
р
а
в
о
й
р
у
к
о
й
к
л
е
в
о
й
п
о
л
о
в
и
н
е
н
2
0
9
о
с
а
.
О
б
о
н
я
н
и
е
м
о
ж
е
т
б
ы
т
ь
н
о
р
м
а
л
ь
н
ы
м
(
н
о
р
м
о
с
м
и
я
)
,
2
1
0
п
о
н
и
ж
е
н
-
н
ы
м
(
г
и
п
о
с
м
и
я
)
,
и
з
в
р
а
щ
е
н
н
ы
м
(
к
о
к
о
с
м
и
я
)
2
1
1
и
л
и
о
т
с
у
т
с
т
в
у
е
т
(
а
н
о
с
м
и
я
)
.
П
е
р
е
д
н
я
я
р
и
н
о
с
к
о
п
и
я
.
2
1
2
Д
л
я
о
с
м
о
т
р
а
п
р
е
д
д
в
е
р
и
я
н
о
с
а
I
п
а
л
ь
ц
е
м
п
р
а
в
о
й
р
2
1
3
у
к
и
п
р
и
п
о
д
н
и
м
а
ю
т
е
г
о
к
о
н
ч
и
к
.
В
н
о
р
-
м
е
п
р
е
д
д
в
е
р
и
2
1
4
е
н
о
с
а
с
в
о
б
о
д
н
о
е
,
с
т
е
н
к
и
е
г
о
п
о
к
р
ы
т
ы
в
о
л
о
с
а
м
и
.

2
1
5
П
о
о
ч
е
р
е
д
н
о
п
р
о
и
з
в
о
д
я
т
п
е
р
е
д
н
ю
ю
р
и
н
о
с
к
о
п
и
ю
о
д
н
о
й
2
1
6
и
д
р
у
-
г
о
й
п
о
л
о
в
и
н
н
о
с
а
.
Н
а
р
а
с
к
р
ы
т
у
ю
л
а
д
о
н
ь
л
е
2
1
7
в
о
й
р
у
к
и
п
о
м
е
щ
а
ю
т
н
о
с
о
р
а
с
ш
и
р
и
т
е
л
ь
к
л
ю
в
о
м
в
н
и
з
—
2
1
8
I
п
а
л
е
ц
л
е
в
о
й
р
у
к
и
к
л
а
д
у
т
с
в
е
р
х
у
н
а
в
и
н
т
н
о
с
о
р
2
1
9
а
с
ш
и
р
и
т
е
л
я
,
I
I
и
I
I
I
п
а
л
ь
ц
ы
—
с
н
а
р
у
ж
и
н
а
б
р
а
н
ш
у
2
2
0
.
I
V
и
V
п
а
л
ь
ц
ы
д
о
л
ж
н
ы
н
а
х
о
д
и
т
ь
с
я
м
е
ж
д
у
б
р
а
н
ш
а
-
2
2
1
м
и
н
о
с
о
р
а
с
ш
и
р
и
т
е
л
я
.
Т
а
к
о
е
р
а
с
п
о
л
о
ж
е
ц
л
е
п
а
л
ь
ц
е
в
2
2
2
д
а
е
т
в
о
з
-
м
о
ж
н
о
с
т
ь
р
а
с
к
р
ы
в
а
т
ь
и
з
а
к
р
ы
в
а
т
ь
н
о
с
о
р
2
2
3
а
с
ш
и
р
и
т
е
л
ь
.
Л
о
к
о
т
ь
л
е
в
о
й
р
у
к
и
о
п
у
с
к
а
ю
т
,
к
и
с
т
ь
р
2
2
4
у
к
и
с
н
о
с
о
р
а
с
ш
и
р
и
т
е
л
е
м
д
о
л
ж
н
а
б
ы
т
ь
п
о
д
в
и
ж
н
о
й
;
л
2
2
5
а
д
о
н
ь
п
р
а
в
о
й
р
у
к
и
к
л
а
д
у
т
н
а
т
е
м
я
о
б
с
л
е
д
у
е
-
м
о
г
о
,
2
2
6
ч
т
о
б
ы
п
р
и
д
а
в
а
т
ь
г
о
л
о
в
е
п
о
л
о
ж
е
н
и
е
,
н
е
о
б
х
о
д
и
м
о
е

2
2
7
д
л
я
п
р
о
в
е
д
е
н
и
я
р
и
н
о
с
к
о
п
и
и
.
К
л
ю
в

н
о

ч
с
о
р
а
с
ш
и
р
и
2
2
8
т
е
л
я

с
о
м
к
н
у
т
о
м

в
и
д
е

в
в
о
д
я
т

н
а

0
,
5

2
2
9
с
м

п
р
е
д
д
в
е
р
и
е

п
р
а
в
о
й

п
о
л
о
в
и
н
ы

п
о
л
о
2
3
0
с
т
и

н
о
с
а

б
о
л
ь
н
о
г
о

(
р
и
с
.
5
.
2
)
.
П
р
а
в
а
я

п
2
3
1
о
л
о
в
и
н
а

к
л
ю
в
а

н
о
с
о
р
а
с
ш
и
р
и
т
е
л
я

д
о
л
ж
н
а
2
3
2
н
а
х
о
-
л
и
т
ь
с
я

н
и
ж
н
е
в
н
у
т
р
е
н
н
е
м

у
г
л
у

2
3
3
п
р
е
д
д
в
е
р
и
я

н
о
с
а
,
л
е

в
а
я

в
е
р
х
н
е
н
а
р
2
3
4
у
ж
н
о
м

у
г
л
у

п
р
е
д
д
в
е
р
и
я

(
у

к
р
ы
л
а

н
о
с
а
)
2
3
5
;
I
I
и

I
I
I
п
а
л
ь
ц
а
м
и

л
е
в
о
й

р
у
к
и

н
а
ж
и
м
а
ю
т
2
3
6
н
а

б
р
а
н
ш
у

н
о
с
о
р
а
с
ш
и
р
и
т
е
л
я

р
а
с
к
р
ы
в
2
3
7
а
ю
т

п
р
а
в
о
е

п
р
е
д

д
в
е
р
и
е

н
о
с
а

т
а
к
,
ч
т
о
б
2
3
8
ы

к
о
н

ч
и
к

к
л
ю
в
а

н
о
с
о
р
а
с
ш
и
р
и
т
е

л
я

н
е

2
3
9
к
а
с
а
л
с
я

с
л
и
з
и
с
т
о
й

о
б
о
л
о
ч
к
и

н
о
с
а

2
4
0
.
При прямом положении головы осматривают и ха-
рактеризуют правую половину носа: цвет слизистой
Рис. 5.3. Риноскопическая картина
при двустороннем синусите
В среднем носовом ходе слева - гнойное
отделяемое, полипы и гнойное отделяемое в
правой половине носа
оболочки розовый, поверхность гладкая; носовая
перегородка по средней линии, носовые раковины не
увеличены, общий носовой ход свободный Затем
осматривают левую половину полости носа
Передние отделы нижнего носового хода и дно полости
носа лучше видны при небольшом наклоне головы обследуе
мого кпереди, для осмотра среднего носового хода голову от
клоняют кзади и несколько в сторону осматриваемой
половины носа Наклоны головы обследуемого врач
осуществляет правой рукой, находящейся на его темени В
норме слизистая оболочка носа розовая и влажная, а
носовые ходы свободные, при воспалительном процессе,
например, р околоносовых пазухах, в носовых ходах может
определяться гнойное отделяв мое (рис. 5.3)
Удаление носорасширителя производят в следующем по-
рядке : IV и V пальцами отодвигают правую ручку
носорасширителя так, чтобы бранши его рабочей части
сомкнулись не полностью, и носорасширитель выводят из
носа (полное смы кание браншей рабочей части может
привести к ущемлению волос преддверия носа).
Осмотр левой половины носа производят аналогично: в
левой руке врач держит носорасширитель, а правая лежит
на темени При этом правая бранша рабочей части
носорасширите ля находится в верхневнутреннем углу левой
ноздри, а левая — в нижненаружном.
Микроэндоскопическое исследование полости носа и
околоносовых пазух. Микроэндоскопию полости носа и
околоносовых пазух можно производить с помощью
обычного операционного микроскопа
и эндоназальных эндоскопов с целью выполнения
диагностических исследований и оперативных
вмешательств. В настоящее время чаще используют наборы
эндоскопов и инструментов для эндоназальной
микрохирургии фирмы «Storz».
В практике оториноларинголога неоправданно мало ис-
пользуют операционный микроскоп для осмотра и выполне-
241
ния операций в полости носа. Освоение этой методики не
представляет больших трудностей для врача, владеющего
методами осмотра ЛОР-органов. Применение операционного
микроскопа при эндоназальных осмотрах и вмешательствах
позволяет получить более полную эндоскопическую картину
и уточняет технику операции, в основном в начальных
отделах полости носа.
Микроэндоскопия с помощью эндоскопов — оригиналь-
ный метод исследования и хирургии носа и околоносовых
пазух, поскольку в отличие от других методов осмотра дает
возможность производить исследования и оперативные вме-
шательства с увеличением всех деталей сложной конфигура-
ции внутриносовых структур на всю глубину полости носа.
При осмотре с помощью эндоскопов под различными углами
зрения (0°, 30°, 70°) для глаза и инструмента доступны все
сложные поверхности полости носа и околоносовых пазух,
что позволяет не только определить состояние того или
другого объекта, но и произвести микрохирургическое
вмешательство.
Вначале производят осмотр полости носа эндоскопом с
прямой оптикой (0°). Обычно используют эндоскоп диамет-
ром 4 мм. Эндоскопическое исследование перед операцией
выполняют в определенной последовательности. Вначале ос-
матривают преддверие носа — наиболее узкое место входа в
полость носа, ограниченное медиально перегородкой носа,
снизу дном полости носа, латерально в нижней половине пе-
редним концом нижней носовой раковины и латерально
сверху над передним концом нижней раковины треугольным
хрящом. Этот участок носит название «передний
(вентральный) носовой клапан». В норме угол носового
клапана между треугольным хрящом и перегородкой носа
(рис. 5.4) составляет около 15°. Уменьшение этого угла и
сужение носового клапана вызывает затруднение носового
дыхания, при этом может возникать присасывающий эффект
крыла носа, что опосредованно приведет к появлению храпа
во сне. Необходимо обратить внимание на то, что при
обычной передней риноскопии носо- расширитель,
отодвигая крыло носа, увеличивает верхний угол и не
позволяет составить полное представление о состоянии
вентрального носового клапана, поэтому его нужно осматри-
вать с помощью эндоскопа.
Далее эндоскоп продвигают в глубь полости носа по краю
нижней носовой раковины по общему носовому ходу. Осмат-
ривают слизистую оболочку, рельеф носовой перегородки,
задний конец нижней носовой раковины, хоаны, носоглотку,
устье слуховой трубы. При обратном движении
последовательно осматривают все отделы средней носовой
242
раковины; задний, средний и особенно тщательно передний
конец. В начальном отделе среднего носового хода
располагается так называемый остеомеатальный комплекс,
который представляет собой систему анатомических
образований в области переднего отдела средней носовой
раковины (рис. 5.5). Он ограничен медиально средней
носовой раковиной, латерально крючко- видным отростком
(КО), который представлен в виде серповидной костной
пластинки решетчатой кости различной степени
выраженности. КО прикреплен к латеральной стенке по-
лости носа, идет косо сверху вниз и кзади. Спереди и
несколько кверху от КО на уровне прикрепления средней
носовой раковины имеются решетчатые клетки валика носа
(agger nasi), которые открываются в полулунную щель. КО
является передней стенкой воронки (infundibulum ethmoidale),
в ее нижнюю часть открывается соустье верхнечелюстной
пазухи. Нередко при эндоскопии под средней носовой
раковиной можно увидеть увеличенную клетку решетчатого
лабиринта — решетчатую буллу (bulla ethmoidalis). Воронка
располагается в полулунной щели в среднем носовом ходу,
куда открывается также естественное соустье лобной пазухи.
Естественное соустье верхнечелюстной цазухи с полостью носа
спереди прикрыто КО, поэтому его, Как правило, не удается
увидеть при осмотре полости носа помощью эндоскопа.
Нередким вариантом строения является наличие одного или
двух дополнительных отверстий (фонтанелл)
верхнечелюстной пазухи, которые обычно расположены
рядом с основным отверстием (ostium maxil- lare).
Очень часто при эндоскопии обнаруживают увеличенный
передний конец (булла) средней носовой раковины — так на-
зываемую concha bullosa, что обусловлено избыточной пнев-
матизацией средней носовой раковины (рис. 5.6).
Средняя носовая раковина дугообразно сверху вниз при-
крепляется к латеральной стенке полости носа и делит
решетчатый лабиринт на два отдела — передний и задний.
Задние и передние клетки решетчатого лабиринта и
клиновидная пазуха в отличие от верхнечелюстной и лобной
пазух открываются нецосредствеццо в полость носа и
носоглотку. Естественные отверстия задних клеток
решетчатого лабиринта располагаются латеральнее верхней
носовой раковины, где могут быть полипы, а отверстия
клиновидной пазухи расположены на ее передней стенке,
медиальнее верхней носовой раковины ближе к перегородке
носа.
Эндоскопические методы исследования, помимо иденти-
фикации анатомических образований в полости носа,

243
помогают выявить аденоиды, новообразования, кисты
носоглотки,

Рис. 5.4. Передний носовой клапан

1 — перегородка носа, 2 — каудальный конец треугольного хряща; 3 — перед ний конец

нижней носовой раковины.

Рис. 5.5. Остеомеатальный комплекс.

244
1 — передний край крючковидного отростка 2 — средняя носовая раковина; 3 —
перегородка носа, 4 — общий носовой ход.
Рис. 5.6. Булла средней носовой раковины
1 — булла переднего края средней носовой раковины; 2 — средний носовой ход.

оценить состояние носоглоточной и трубных миндалин, под-

твердить наличие сумки (кисты) Торнвальдта, которая может
затруднять носовое дыхание, служить причиной храпа и
гнусавости
Эндоскопия верхнечелюстной пазухи. Исследование
осуществляют с помощью жестких эндоскопов прямого
видения (0°), а при необходимости используют оптику 30°
или 70°. После инъекции местноанестезирующего средства
под слизистую оболочку с помощью троакара равномерными
вращательными движениями перфорируют переднюю
стенку собачьей ямки Отверстие накладывают, как правило,
между корнями 3-го и 4-го зубов. Эндоскопы вводят в трубку
(гильзу) троакара или воронку, предварительно введенную в
отверстие, и осуществляют целенаправленное исследование
содержимого и стенок пазухи, выявляют особенности анато-
мического строения и состояния слизистой оболочки пазухи
По окончании исследования гильзу троакара выдвигают
таким же осторожным вращательным движением, как при
введении Место перфорации зашивать не следует Пациенту в
течение 5—6 дней необходимо воздерживаться от
интенсивного сморкания.
Осмотр соустья пазухи с носом производят 30° или 70° эн-
доскопами, при этом определяют наличие или отсутствие па-
тологических изменений в слизистой оболочке соустья (отеч-
ность, гипертрофия, полипозные образования и др.), его раз-
меры, заполненность жидким содержимым и др. Полученные
данные позволяют принять решение о последующей
лечебной тактике. В тех случаях, когда с помощью
эндоскопа, различных микрощипцов и кусачек можно
устранить ограниченный патологический процесс, например
освободить и расширить соустье, произвести биопсию (в том
числе и через нос) и т.д., вмешательство на этом
заканчивают. Если же при помощи микроэндоскопии
выявляют обширные патологические изменения,
устанавливают показания к выполнению более широкого
оперативного вмешательства.
5.2. Методы исследования глотки
Н а р у ж н ый осмотр и пальпация. Вначале ос-
матривают область шеи и слизистую оболочку губ, затем
пальпируют регионарные лимфатические узлы глотки:
245
подчелюстные, глубокие шейные, задние щейные,
расположенные в рет- романдибулярных, в над- и
подключичных ямках. Пальпацию подчелюстных
лимфатических узлов производят при несколько
наклоненной вперед голове обследуемого бимануально лег-
кими движениями кончиков пальцев, которые мягко
вдавливают в ткань. При этом движения должны быть
направлены от середины к краю нижней челюсти, а при
пальпации лимфатических узлов, расположенных в
ретромандибулярных ямках, — перпендикулярно к
восходящей дуге нижней челюсти.
Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала
с одной стороны, потом с другой. Голова обследуемого
несколько наклонена вперед. При пальпации справа правую
руку кладут на темя обследуемого, а левой производят
ощупывание впереди переднего края грудино-ключично-
сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном
направлении. При пальпации слева левую руку кладут на
темя обследуемого, а правой производят ощупывание.
Задние шейные лимфатические узлы пальпируют
кончиками пальцев обеих рук сразу с двух сторон сзади по
заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и к
позвоночнику в вертикальном и горизонтальном
направлениях.
Лимфатические узлы, расположенные в над- и
подключичных ямках, пальпируют сначала с одной стороны,
потом с другой, при этом одну руку кладут на темя
обследуемого, а другой легкими массирующими движениями
прощупывают узлы. При исследовании слева левую руку
кладут на темя обследуемого, а правой производят
пальпацию.
Фарингоскопия. Шпатель берут в левую руку так, чтобы
I палец поддерживал его снизу, а II и III (можно и IV) пальцы
были сверху. Правую руку кладут на темя обследуемого и
просят его раскрыть рот, шпателем плоской стороной от-
тягивают угол рта и осматривают преддверие рта: слизистую
оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез,
находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего
премо- ляра, а затем полость рта: зубы, десны, твердое небо,
язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных
слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть,
попросив обследуемого приподнять кончик языка или
приподняв его шпателем. На дне рта находятся выводные
протоки подъязычных и подчелюстных желез, которые
иногда сливаются.
Мезофарингоскопия. Держа шпатель в левой руке,
отдавливают им передние 2/3 языка книзу, не касаясь его
246
корня. Шпатель вводят через правый угол рта, язык
отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом (рис. 5.7).
Следует иметь в виду, что при прикосновении к корню языка
сразу возникает рвотное движение. Определяют
подвижность мягкого неба, попросив больного произвести
звук «а». В норме мягкое небо хорошо подвижно.
Осматривают слизистую оболочку мягкого неба, язычка,
передних и задних небных дужек. В норме слизистая
оболочка гладкая, розовая, дужки контури- руются.
Для определения размера небных миндалин расстояние
между серединой небной миндалины и линией, проходящей
через середину языка и мягкого неба, мысленно делят на три
части. В том случае, если миндалина выступает на '/3 этого
расстояния констатируют ее увеличение I степени, на 2/3 —
II степени, до средней линии глотки — III степени.
Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она
розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Определяют
содержимое лакун миндалин. Для этого берут два шпателя —
в правую и левую руку. Одним шпателем отжимают книзу
язык, другим мягко надавливают на основание передней
дужки и через нее на миндалину в области ее верхнего
полюса. При осмотре правой миндалины язык отжимают
шпателем, находящимся в правой руке, левой миндалины —
в левой руке. В норме содержимое лакун скудное, негнойное,
в виде эпителиальных пробок или отсутствует.
Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки.
В норме она розовая, влажная, ровная, редко в ней рассеяны
гранулы — скопления лимфоидной ткани размером
примерно 1x2 мм.
Задняя риноскопия (рис. 5.8). Для осмотра задних отделов
носа носоглоточное зеркало укрепляют в ручке. Подогрев
его в горячей воде в течение 2—3 с, берут ручку в правую
руку и протирают зеркало салфеткой; степень нагрева
зеркала проверяют, приложив его к тыльной поверхности
левой кисти у I пальца. В левую руку берут шпатель и его
концом оттесняют книзу передние 2/3 языка. Шпатель берут
таким образом, чтобы I палец находился на его нижней
поверхности

247
.

Рис. 5.8. Методика задней риноскопии (эпифарингоскопии).

а — задняя риноскопия; б — образования носоглотки, видимые при задней риноскопии: 1
— сошник; 2 — хоаны; 3 — верхняя носовая раковина; 4 — средняя носовая раковина; 5
— нижняя носовая раковина; 6 — глоточное устье слуховой трубы; 7 — маленький
язычок; 8 — небные дужки; 9 — свод носоглотки.

Рис. 5.7. Фарингоскопическая кар-

тина (мезофарингоскопия или оро-
фарингоскопия).
1 — язычок; 2 — задняя небная дужка; 3 —
передняя небная дужка; 4 — небная
миндалина; 5 — задняя стенка глотки; 6 —
язык; 7 — треугольная складка; 8 — небная
занавеска.

а II, III и IV — на верхней. Шпатель вводят со стороны

правого угла рта, язык отдавливают концом шпателя.

248
Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку
для письма, вводят в рот зеркальной поверхностью
кверху, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, и
заводят за небную занавеску. Свет от рефлектора
должен быть направлен точно на зеркало. Больной
должен дышать носом. При легких поворотах зеркала
последовательно осматривают задние отделы полости
носа. При этом в зеркале видны задние концы всех трех
носовых раковин, носовые ходы, задние отделы носовой
перегородки (сошник). Задние концы носовых раковин
Рис. 5.9. Пальцевое исследование носоглотки.
а — положение врача и больного; б — положение пальца врача в носоглотке.

в норме не выходят из хоан, сошник находится по

средней линии. В зеркале видны верхние отделы глотки
— свод носоглотки, хоаны, боковые стенки глотки, где на
уровне задних концов нижних носовых раковин
определяются отверстия слуховых (евстахиевых) труб. В
норме хоаны свободные, слизистая оболочка верхних
отделов глотки розовая, гладкая. В своде носоглотки
находится III, глоточная (носоглоточная), миндалина; в
норме она располагается на задневерхней стенке носо-
глотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан.
Пальцевое исследование носоглотки (рис. 5.9).
Обследуемый сидит, а врач стоит сзади справа от него; II
пальцем левой руки вдавливают щеку больного между
зубами слева, II пальцем правой руки быстро проходят за
мягкое небо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод
носоглотки, боковые стенки.

249
 Гипофарингоскопию выполняют, как непрямую
ларингоскопию. Осмотр нижних отделов глотки
производят при непрямой ларингоскопии (рис. 5.10).
Гортанное зеркало укрепляют в ручке и подогревают в
горячей воде по указанным выше правилам. Больного
просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом.
Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой
салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I
палец располагался на верхней поверхности языка,

250
 д
Рис. 5.10. Продолжение.
г — ларингоскопическая картина при дыхании. 1 — язычная миндали i и корень языка; 2
— надгортанник, 3 — алекулы, 4 — полосовые складки. 5 — вестибулярные складки, 6
— гортанные желудочки; 7 — черпаловидные хрящи- 8 — межчерпаловидное
пространство 9 — черпало! дгортанные складкг 10 — грушевид ые синусы; 11 —
верхний отдел ipaxen 12 — стебелек надгортг.нни ка, д — ларингоскопическая i фтина
при фонации.
Ill — на нижней, а II пальцем отодвигают верхнюю губу.
Легко потягивают язык на себя и книзу. Гортанное зеркало
берут за ручку в правую руку, как ручку для письма, и
вводят в полость рта, не касаясь корня языка и задней
стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении
должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка,
поворачивают зеркало под углом 45° к продольной оси
глотки и слегка приподнимают язычок и мягкое небо вверх
и назад. При этом обследуемого просят произнести звук «и»,
а затем сделать мягкий вдох.
С помощью гортанного зеркала следует осматривать
нижние отделы глотки. При этом прежде всего виден корень
языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем
— надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая
оболочка его бледно-розовая или желтоватая. Между
надгортанником и корнем языка видны два небольших
углубления — вал- лекулы; каждая из них ограничена
срединной и боковой языч- но-надгортанными складками. С
помощью зеркала осматривают заднюю и боковые стенки
глотки, слизистая оболочка их розовая, гладкая. При
фонации хорошо обозреваются грушевидные синусы —
углубления, расположенные с боков от гортани; в норме они
свободны от содержимого. Слизистая оболочка в области
грушевидных синусов также гладкая и розовая. Зеркало
удаляют из полости рта, отделяют от ручки и опускают в
дезинфицирующий раствор.

5.3. Методы исследования гортани

Подготовку к осмотру проводят так же, как указано
выше.
Наружный осмотр и пальпация. При осмотре определяют
состояние поверхности и конфигурацию шеи. Затем
производят пальпацию гортани и ее хрящей (перстневидного
и щитовидного), определяют хруст хрящей гортани, смещая
ее в стороны. В норме гортань безболезненна, пассивно
подвижна вправо и влево. После этого по описанной выше
методике пальпируют регионарные лимфатические узлы
гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные,
251
пре- ларингеальные, пре- и паратрахеальные,
расположенные в над- и подключичных ямках.
Непрямая ларингоскопия. Гортанное зеркало укрепляют
в ручке, подогревают в горячей воде в течение 2—3 с до 40—
50 °С и протирают салфеткой. Степень нагрева зеркала оп-
ределяют, приложив его к тыльной поверхности кисти.
Больного просят открыть рот, высунуть язык и дышать
ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой
салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I
палец располагался на верхней поверхности языка, III — на
нижней поверхности, а II палец — на верхней губе. Язык
слегка потягивают вперед и книзу.
Гортанное зеркало берут за конец ручки в правую руку,
как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной
плоскостью книзу, параллельно плоскости языка, не касаясь
корня языка и задней стенки глотки, до мягкого неба. Дойдя
до него, плоскость зеркала располагают под углом 45° к
срединной оси глотки; при необходимости можно слегка
приподнять мягкое небо кверху и кзади, а свет от
рефлектора направить точно на зеркало. Коррекцию
расположения зеркала нужно производить осторожно,
мелкими движениями до тех пор, пока в нем не отразится
гортань. В это время больного просят издать протяжный
звук «и», а затем сделать вдох. В период фонации, а затем во
время вдоха видна внутренняя поверхность гортани в двух
фазах физиологической деятельности (см. рис. 5.10). После
осмотра удаляют зеркало из глотки, отделяют от ручки и
опускают в дезинфицирующий раствор.
Видимое в гортанном зеркале изображение отличается от
истинного: передние отделы гортани видны внизу, поэтому
кажется, что они находятся сзади, а задние — вверху и пред-
ставляются расположенными спереди. Изображение правой
и левой сторон в зеркале соответствует действительности.
При ларингоскопии следует произвести общий осмотр
гортани и определить состояние ее отдельных частей. В
гортанном зеркале прежде всего виден корень языка с
расположенной на нем язычной миндалиной, затем
надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая
оболочка надгортанника обычно бледно-розовая или
желтоватая. Между надгортанником и корнем языка
определяются два небольших углубления — валлекулы,
ограниченные срединной и боковыми языч- но-
надгортанными складками. Во время фонации и при глу-
боком вдохе обычно хорошо видны голосовые складки; в
норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы
складок у места их отхождения от щитовидного хряща
образуют острый угол — переднюю комиссуру. Над
252
голосовыми складками видны вестибулярные складки
розового цвета, а между голосовыми и вестибулярными
складками с каждой стороны имеются углубления —
гортанные желудочки (см. рис. 5.11). Спереди в зеркале
видны задние отделы гортани и черпало- видные хрящи в
виде двух бугорков, покрытые розовой гладкой слизистой
оболочкой, к голосовым отросткам этих хрящей
прикрепляются задние концы голосовых складок, а между
телами хрящей располагается межчерпаловидное
пространство. От черпаловидных хрящей кверху к лепестку
надгортанника идут черпалонадгортанные складки розового
цвета, с гладкой поверхностью. Латеральнее
черпалонадгортанных складок расположены грушевидные
синусы, слизистая оболочка которых розовая и гладкая.

253
 При вдохе (рис. 5.10, г) и
фонации (рис. 5.10, д)
определяется подвижность
обеих половин гортани. Между
голосовыми

Рис. 5.11. Прямая ларингоскопия

складками при вдохе
образуется пространство
треугольной формы —
голосовая щель; через
него обычно удается
увидеть верхние кольца
трахеи, покрытые бледно-
розовой слизистой
оболочкой
Прямая ларингоскопия.
В связи с тем что у
детей трудно произ
вести непрямую
ларингоскопию,
выполняют прямую
254
ларингоскопию (рис.
5.11), при этом можно
использовать
освещение от лобного
рефлектора. Принцип
прямой ларингоскопии
лежит в основе всех
способов прямого
эндоскопического
исследования ды-
хательных путей и
пищевода, различия
лишь в длине и
диаметре применяемых
трубок5.4. Методы
исследования уха
Рис. 5.12. Отоскопия
а — методика; б — положение ушной воронки

Наружный осмотр и
пальпация уха. Под-
готовку к осмотру
проводят так же, как
указано выше. Осмотр
начинают со здорового
уха: осматривают ушную
раковину, наружное
отвеостие слухового
прохода, заушную
область, область впереди
слухового прохода. В
норме ушная раковина и
козелок при пальпации
безболезненны Для
осмотра наружного
отверстия правого
255
слухового прохода
необходимо оттянуть
ушную раковину кзади и
кверху, взявшись I и II
пальцами левой руки за
завиток ушной раковины
Для осмотра слева ушную
раковину нужно оттянуть
так же правой рукой (рис
5.12) Для осмотра
заушной области правой
рукой оттягиваю! правую
ушную раковину кпереди.
Обращают внимание на
заушную складку (место
прикрепления ушной
раковины к сосцевидному
отростку): в норме она
хорошо контурируется.
Затем I пальцем левой
руки пальпируют
сосцевидный отросток в
трех точках' в проекции
антрума, сигмовидного
синуса, верхушки
сосцевидного отростка
При пальпации левого
сосцевидного отростка
ушную раковину
оттягивают левой рукой, а
ощупывание
осуществляют I пальцем
правой руки, II пальцем
левой руки пальпируют
регионарные
лимфатические узлы
256
правого уха кпереди и
кзади от наружного
слухового прохода, II
пальцем правой руки —
аналогично
лимфатические узлы ле-
вого уха. В норме
лимфатические узлы не
прощупываются; I
пальцем правой руки
надавливают на козелок в
норме пальпация его
безболезненна

257
.

Отоскопия. Левой рукой оттягивают правую ушную

раковину кзади и кверху у взрослых, кзади и книзу у детей; I
и II пальцами правой руки вводят ушную воронку в
хрящевой отдел наружного слухового прохода. При осмотре
левого уха ушную раковину оттягивают правой рукой, а
воронку вводят пальцами левой руки. Воронку подбирают
таким образом, чтобы ее диаметр соответствовал
поперечному диаметру наружного слухового прохода. Ушную
воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода,
так как это вызывает боль Длинная ось воронки должна
совпадать с осью костного отде ла слухового прохода, иначе
воронка упрется в его какую-либо стенку Производят легкие
перемещения наружного конца воронки для того, чтобы
последовательно осмотреть все части барабанной пеоепонки.
Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки,
особенно при надавливании на задне- нижнюю стенку, может
быть кашель, возникающий вследствие раздражения
окончаний веточек блуждающего нерва.
Очистку слухового прохода производят сухим способом
или путем промывания. При сухой очистке на ушной зонд с
нарезкой накручивают небольшой кусочек ваты в виде
кисточки, чтобы кончик зонда был закрытым. Вату на зонде
слегка смачивают в вазелиновом масле, вводят при
отоскопии в наружный слуховой проход и удаляют
содержащуюся в нем ушную серу
При промывании в шприц Жане набирают теплую воду
температуры тела (чтобы не вызвать раздражение
вестибулярного аппарата), под ухо больного подставляют
почкообраз- ный лоток, наконечник шприца вводят в
начальную часть слухового прохода и направляют струю
жидкости вдоль его задневерхней стенки. После промывания
оставшуюся воду необходимо удалить с помощью
накрученной на зонд ваты. При подозрении на сухую
перфорацию промывание уха противопоказано в связи с
опасностью развития воспаления в среднем ухе.
Наружный слуховой проход, имеющий длину 2,5 см, по-
крыт кожей, в его перепончато-хрящевой части имеются
волосы; он может содержать секрет серных желез (ушная
сера).
Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым
оттенком. На ней имеются опознавательные пункты:
рукоятка и короткий отросток молоточка, передняя и задняя
складки, световой конус (рефлекс), умбо (пупок). Барабанная
перепонка состоит из двух частей: натянутой и
258
расслабленной. На поверхности барабанной перепонки
условно различают четыре квадранта, которые получают
при мысленном проведении двух перпендикулярных линий:
одна проходит по рукоятке молоточка, другая —
перпендикулярно к ней через центр пупка. Образующиеся
при этом квадранты называются передне- и задневерхние,
передне- и задненижние.
Определение проходимости слуховых труб. Для
исследования проходимости слуховых труб необходимо
иметь специальную эластичную (резиновую) трубку с
ушными вкладышами на обоих концах (отоскоп), резиновую
грушу с оливой на конце (баллон Политцера), набор ушных
катетеров различных размеров (от № 1 до № 6).
Исследование основано на продувании слуховой трубы и
прослушивании шума воздуха, проходящего через нее.
Последовательно применяют 4 способа продувания
(определение степени проходимости) слуховой трубы. В
зависимости от возможности выполнения продувания тем
или иным способом устанавливают I, II, III или IV степень
проходимости трубы. При выполнении исследования один
конец отоскопа помещают в наружный слуховой проход
обследуемого, второй — врача, который через отоскоп
выслушивает шум, возникающий при прохождении воздуха
через слуховую трубу.
Способ Тойнби. Проходимость слуховых труб определяют
в момент совершения глотательного движения, при
закрытых рте и носе (в норме ощущается толчок в уши).

259
Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глубокий
вдох, а затем произвести усиленную экспирацию
(надувание) при плотно закрытых рте и носе. Под
давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы
раскрываются, и воздух с силой входит в барабанную
полость, что сопровождается легким

Рис. 5.13. Продувание

слуховых труб по
методу Политцера.
треском, который ощущает обследуемый, а врач через
отоскоп прослушивает характерный шум. При заболева-
нии слизистой оболочки слуховых труб опыт Вальсальвы
не удается.
Способ Политцера (рис. 5.13). Оливу ушного баллона вводят
в преддверие носа справа и придерживают ее II пальцем
левой руки, а I пальцем прижимают левое крыло носа к
носовой перегородке. Одну оливу отоскопа вводят в
наружный слуховой проход обследуемого, а другую — в ухо
врача и просят больного произнести слова «пароход» или
«раз, два, три». В момент произнесения гласного звука
баллон сжимают четырьмя пальцами правой руки (I палец
служит опорой). В момент продувания, когда произносится
гласный звук, мягкое небо отклоняется кзади и отделяет
носоглотку; воздух входит в закрытую полость носоглотки и
равномерно давит на все стенки; часть воздуха с силой
проходит в устье слуховых труб, что определяют по
характерному звуку в отоскопе. Аналогично производят
продувание по Политцеру и через левую половину носа.
Продувание слуховых труб при помощи катетеризации.
Вначале выполняют анестезию слизистой оболочки носа
260
одним из анестетиков (2 % раствор дикаина, 10 % раствор
димедрола и др.). Оливы отоскопа вводят в ухо врача и
обследуемого. Катетер берут в правую руку, как ручку для
письма. При передней риноскопии катетер вводят клювом
вниз по нижнему носовому ходу до задней стенки носоглотки.
Затем потягивают катетер на себя на 2— 3 мм,
поворачивают его клюв кнутри на 90° и потягивают катетер
на себя, ощущая пальцами тот момент, когда клюв коснется
сошника. После этого осторожно поворачивают клюв
катетера книзу и далее еще примерно на 120° в сторону
исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и
клюв) было обращено примерно к наружному углу глаза на
стороне исследования. При этом клюв попадает в глоточное
устье слуховой трубы, что, как правило, ощущается паль-
цами (рис. 5.14). В раструб катетера вставляют баллон и
сжимают его коротко, легко и отрывисто. Во время вхожде-
ния воздуха в слуховую трубу через отоскоп выслушивается
шум.

261
Способ Политцера и катетеризацию слуховых труб широко
применяют не только в диагностических целях, но и в
качестве лечебных воздействий.
Рис. 5.14. Катетеризация слуховой трубы.
а — методика катетеризации слуховой трубы и
аускультативной отоскопии б — техника введения ушного

катетера
Рис. 5.14. Продолжение.
Е — положение ушного катетера в глоточном устье трубы.

5.4.1. Исследование функций слухового

анализатора
Речевое исследование слуха — шепотной и разговорной
речью. Обследуемого ставят на расстояние 6 м от врача
таким образом, чтобы исследуемое ухо было обращено в его
сторону, а противоположное ухо медицинская сестра за-
крывает, плотно прижимая козелок к отверстию слухового
прохода И пальцем, при этом III палец слегка трется о II, в
результате чего образуется шуршащий звук, который
заглушает ухо.
Обследуемому объясняют, что он должен громко
повторять услышанные слова Необходимо исключить чтение
с губ, поэтому обследуемый не должен смотреть в сторону
врача Врач, используя воздух, оставшийся в легких после
нефорсированного выдоха, шепотом произносит слова с
262
низкими звуками номер, нора, много, море, мороз и др., а затем
слова с высокими звуками: чаща, уж, щи и т.д. В том случае,
если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач
уменьшает его на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру
повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать
все произносимые слова.
Количественное выражение результатов данного исследо-
вания — максимальное расстояние (в метрах), с которого об-
следуемый слышит слова, произнесенные шепотом. Исследо-
вание разговорной речью проводят по тем же правилам.
Исследование с камертонами. Исследование воздушной
проводимости. С этой целью используют набор камертонов
С64, С,28, С512, С2048- Вначале выполняют исследование с
камертонами низкой частоты — С64, С,28- Колебания этих
камертонов вызывают ударом браншей о возвышение I
пальца, а камертонов С512 и более высокой частоты отрывис-
тым сдавлением браншей двумя пальцами или щелчком.
Удерживая звучащий камертон за ножку двумя пальцами,
подносят его к наружному слуховому проходу обследуемого
на расстояние 0,5 см. С помощью секундомера определяют
время, в течение которого обследуемый слышит звучание
данного камертона. Отсчет времени начинают с момента
удара камертоном. После того как обследуемый перестает
слышать камертон, нужно быстро отдалить его от уха и
вновь быстро приблизить к нему (не возбуждая камертон
повторно). Как правило, после этого обследуемый еще в
течение нескольких секунд слышит звучание камертона.
Время окончания исследования отмечают по последнему
ответу. Затем последовательно проводят исследование с
остальными камертонами.
Исследование костной проводимости. С этой целью
используют камертон С128, так как вибрация камертонов с
более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с
более высокой частотой прослушиваются через воздух ухом.
Звучащий камертон С128 ставят перпендикулярно ножкой на
площадку сосцевидного отростка. Продолжительность
восприятия измеряют секундомером, ведя отсчет времени от
момента удара камертоном о возвышение I пальца.
Опыты с камертоном. 1. Опыт Ринне (R): сравнивают
воздушную и костную проводимость. Звучащий камертон
С128 приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка.
После того как обследуемый перестает воспринимать звуча-
ние камертона, его не возбуждая, подносят к наружному слу-
ховому проходу. В том случае, если обследуемый ощущает
распространяемые по воздуху колебания камертона, опыт
Ринне считают положительным (R+). Если же после прекра-
щения звучания камертона на сосцевидном отростке обсле-
263
 дуемый не слышит его у наружного слухового прохода, ре-
зультат опыта расценивают как отрицательный (R—). При
положительном результате опыта Ринне воздушная проводи-
мость звука в 1,5—2 раза выше, чем костная, при
отрицательном — наоборот.
Положительный результат опыта Ринне регистрируют в
норме, отрицательный — при заболеваниях звукопроводящего
аппарата (кондуктивная тугоухость). При заболеваниях зву-
ковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость),
как и в норме, воздушная проводимость преобладает над ко-

Iстной, при этом длительность как воздушной, так и костной

проводимости, выраженная в секундах, меньше, чем в норме,
поэтому опыт Ринне остается положительным.
2. Опыт Вебера (W): звучащий камертон Сш
прикладывают к темени обследуемого так, чтобы ножка
находилась посередине головы. Бранши камертона должны
совершать колебательные движения во фронтальной
плоскости, т.е. от правого уха обследуемого к левому. В
норме обследуемый слышит звучание камертона в середине
головы или одинаково интенсивное звучание в обоих ушах.
При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата
звук латерализуется в больное ухо (например, влево: (V<—J,
при одностороннем поражении звуковоспринимающего
аппарата — в здоровое ухо (например, вправо: -> W). При
двустороннем заболевании ушей разной степени
выраженности или различного характера результаты опыта
нужно оценивать в зависимости от всех факторов.
3. Опыт Желле (G): звучащий камертон прикладывают к
темени.и одновременно с помощью пневматической воронки
сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент
компрессии воздуха обследуемый с нормальным слухом
почувствует снижение восприятия, что обусловливается
ухудшением подвижности звукопроводящей системы
вследствие ее сдавле- ния — опыт Желле положительный
(G+).
При неподвижности стремени (отосклероз) никакого
изменения восприятия в момент сгущения воздуха в наружном
264
 слуховом проходе не произойдет — опыт Желле
отрицательный (G~). При заболевании звуковоспринимающего
аппарата компрессия воздуха в слуховом проходе вызовет
такое же ослабление звука, как и в норме.
4. Опыт Бинга (Bi): опыт проводят для определения
относительной и абсолютной проводимости звука через
кость с помощью камертона Сш. При этом костную
проводимость сначала исследуют при открытом наружном
слуховом проходе, а затем — при закрытом путем прижатия
козелка к ушной раковине.
При нормальном слуховом анализаторе и, следовательно, хо-
рошей подвижности цепи слуховых косточек выключение воз-
душного звукопроведения (закрытый слуховой проход)
приводит к увеличению длительности звукопроведения через
кость. При нарушении воздушного звукопроведения костное
звукопроведе- ние остается одинаковым при открытом и
закрытом наружном слуховом проходе.
5. Опыт Федеричи: исследование осуществляют с
помощью камертона С128 или С512. Звучащий камертон
вначале ставят на сосцевидный отросток, а после того как
обследуемый перестанет слышать его звучание,
переставляют на козелок.
Нормально слышащий человек воспринимает звучание
камертона, находящегося на козелке, дольше, чем
помещенного на сосцевидный отросток. При нарушении
звукопроведения наблюдается обратная картина.
Исследование слуха с помощью электроакустической
аппаратуры. Основной задачей исследования функции
звукового анализатора с помощью электроакустической
аппаратуры является всестороннее определение остроты
слуха, характера и уровня поражения его при различных
заболеваниях.
Оценка слуха с помощью электроакустической
аппаратуры имеет ряд преимуществ по сравнению с другими
методами исследования слуховой функции (речью,
камертонами): возможность дозирования силы звукового
раздражителя в общепринятых единицах — децибелах (дБ),
выполнения исследования слуха у больных с выраженной
тугоухостью, причем одновременно на обоих ушах,
проведения разнообразных диагностических тестов с
помощью надпороговой аудиометрии, сохранения
постоянного уровня звукового сигнала в течение
длительного периода времени благодаря стабильности
напряжения тока. Вместе с тем преимущество исследования
265
речью заключается в том, что оно наиболее адекватно для
слуха, поскольку для человека главными являются не
отдельные характеристики слуха, а восприятие так
называемой живой речи. Камертональный метод также
необходимо использовать во врачебной практике, поскольку
он позволяет уже при первичном осмотре без сложной
аппаратуры определить характер нарушения слуха.
В зависимости от того, какой раздражитель используют
при исследовании функции звукового анализатора, все
аудио- метрические методики делят на три группы:
тональные, речевые и шумовые. Кроме того, при
необходимости проводят исследование слуха с помощью
ультразвука по Сага- ловичу.
Тональная аудиометрия рассчитана на использование
чистых тонов различных частот — от 100 до 8000 Гц. При
речевой аудиометрии используют словесные тесты,
записанные на пластинку или магнитную пленку, при
шумовой — так называемый белый шум, получаемый с
помощью звукового генератора, в сочетании с чистыми
тонами.
В зависимости от силы раздражителя все методы
аудиометрии делят на две группы: пороговые и надпорого- в
ы е. При пороговой аудиометрии используют звуки порого-
вой интенсивности, т.е. едва слышимые, при надпороговой
— достаточно громкие звуки, интенсивность которых
значительно выше порогового восприятия.
С психофизиологической точки зрения различают два
вида методов аудиометрии: субъективные и объектив- н ы е.
Субъективные методы, или субъективная аудиометрия,
базируются на субъективных ощущениях обследуемого и на
сознательной, зависящей от его воли ответной реакции. Объ-
ективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на
рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях
обследуемого, возникающих в организме в ответ на звуковое
воздействие и не зависящих от его воли.
Такое многообразие методов исследования обусловлено
теми задачами, которые стоят перед аудиологией, и потреб-
ностями клинической отиатрии, в частности
функциональной отохирургии, для которой предельно важно
знать характер и уровень поражения звукового анализатора.
Тональная пороговая аудиометрия. Исследование
включает определение порогов восприятия звуков разной
частоты при их воздушном и костном проведении. Для этого
определяют пороговую чувствительность органа слуха к
звукам разной частоты, подаваемым через воздушные
наушники или костный телефон. Результаты исследования
заносят на специальную бланк-сетку, получившую название
266
«аудиограм- ма». Аудиограмма является графическим
изображением порогового слуха. Таким образом, тональная
пороговая аудиометрия прежде всего позволяет определить
остроту слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и
костной проводимости и их взаимосвязи можно получить и
качественную характеристику слуха больного, т.е.
установить, имеется у него нарушение звукопроведения,
звуковосприятия или смешанное (комбинированное)
поражение.
Признаки нарушения звукопроведения: повышение
порогов слуха по воздушной проводимости преимущественно
в диапазоне низких и средних частот и в меньшей степени —
высоких; слуховые пороги по костной проводимости
сохраняются достаточно высокими, между пороговыми
кривыми костной и воздушной проводимости имеется зна-
чительный так называемый костно-воздушный разрыв.
Признаки нарушения звуковосприятия: воздушная и
костная проводимость нарушены в одинаковой степени;
костно-воздушный разрыв практически отсутствует; в
начальных стадиях нарушается преимущественно воспри-
ятие высоких тонов, а в дальнейшем — тонов на всех
частотах; наличие обрывов пороговых кривых, т.е.
отсутствие восприятия звуков тех или иных частот; наличие
«островков» слуха, Где сохранено восприятие звуков одной
или двух частот; отсутствие на аудиограмме кривой костной
проводимости.
Смешанная, или комбинированная, тугоухость
характеризуется наличием на аудиограмме признаков
нарушения звукопроведения и звуковосприятия, т.е. наряду с
повышением порогов слуха при костной проводимости имеет
место костно-воздушный интервал: потеря слуха при
воздушной проводимости превосходит потерю при костной
проводимости.
Согласно анатомической схеме деления звукового
анализатора, звукопроводящий отдел состоит из наружного и
среднего уха и жидких сред внутреннего уха, а
звуковоспринимающий отдел представлен рецептором,
спиральным ганглием, ретро- лабиринтной частью, которая
включает проводящие пути VIII пары черепных нервов,
центральные проводники и корковую часть. Тональная
пороговая аудиометрия позволяет определить локализацию
патологии по отделам звукового анализатора лишь в самом
общем виде, без конкретной детализации. Форму тугоухости
уточняют с помощью дополнительных методов:
надпороговой, речевой и шумовой аудиометрии и ис-
следования слуха ультразвуком и низкочастотными тонами.

267
 Тональная надпороговая аудиометрия. Исследование
тихими звуками пороговой интенсивности не позволяет
получить полное представление о способности звукового
анализатора воспринимать разнообразные, постоянно
встречающиеся в повседневной жизни звуковые раздражите-
ли, интенсивность которых намного превышает пороговую,
в частности звуки разговорной речи. При некоторых
патологических изменениях в рецепторе больного уха,
например при нейросенсорной тугоухости, наряду с
понижением остроты слуха развивается повышенная
чувствительность к громким звукам, при этом усиление
восприятия громкости происходит так быстро, что достигает
нормы раньше, чем в здоровом ухе. Такое явление получило
название «феномен рекрутирования, или выравнивания,
громкости» (recruitment phenomenon, s.loudness recruitment),
а также известно как феномен ускоренного нарастания
громкости (ФУНГ). Надпороговая аудиометрия позволяет на
основании прямых или косвенных признаков выявить
данный феномен, имеющий большое дифференциально-
диагностическое значение для топического определения
уровня поражения кохлеарного аппарата. Существует более
30 методик обнаружения этого феномена. Общепризнанными
и наиболее распространенными являются классические
методы Фаулера, Люшера, SISI-тест — определение индекса
чувствительности к короткому нарастанию звука.
Заподозрить наличие ФУНГ можно при клиническом об-
следовании. О нем свидетельствуют жалобы больного на не-
переносимость громких звуков, особенно больным ухом, на-
личие диссоциации между восприятием шепотной и
разговорной речи: шепотную речь больной совсем не
слышит или вос- принимает у раковины, тогда как
разговорную слышит с расстояния более 2 м; при
проведении опыта Вебера происходят смена или внезапное
исчезновение латерализации восприятия звука; при
камертональном исследовании внезапно прекращается
восприятие звучания камертона при медленном отдалении
его от больного уха.
Исследование слуховой чувствительности к
ультразвукам. Нормально слышащий человек воспринимает
ультразвук при костном проведении в диапазоне частот до 20
кГц и более. При различных формах тугоухости, не
связанной с поражением улитки, восприятие ультразвука
сохраняется таким же, как в норме. При поражении улитки
восприятие ультразвука и звуков речевых частот (до 8000
Гц) часто не совпадает, что позволяет уточнять характер
поражения. Кроме того, большое значение имеет
исследование латерализации ультразвуков. С одной стороны,
268
оно дает возможность уточнить наличие латерализации в тех
случаях, когда обычные звуки не дают четкой картины. С
другой стороны, расхождение направления латерализации
обычных звуков и ультразвуков имеет важное значение в
диагностике, например при болезни Меньера.
Речевая аудиометрия. Внедрение в практику в 1930 г.
речевой аудиометрии явилось большим достижением
оториноларингологии, так как она позволяет более точно оп-
ределить функциональное состояние звукового анализатора.
В настоящее время речевую аудиометрию проводят тремя
способами: через воздушные наушники, через костный
телефон и в так называемом свободном звуковом поле.
Устройство речевого аудиометра сходно с таковым
тонального. Различие заключается в том, что, помимо
генератора частот, используемого для заглушения одного уха,
в речевом аудиометре имеется магнитофон, на
ферромагнитной ленте которого записаны слова
специальных речевых таблиц, с помощью которых
исследуют второе ухо. При подборе слов для таблицы
учитывают основные физические показатели речи: ее
амплитудную характеристику (акустическая мощность
звука), частотную характеристику (акустический спектр),
временную характеристику (длительность звука) и ритмико-
динамичес- кий состав речи. Таблицы включают
односложные и многосложные слова, содержащие высокие и
средние частоты или преимущественно низкие частоты; они
рассчитаны для исследования слуха у взрослых, а также
детей дошкольного и младшего школьного возраста.
Речевая аудиометрия основывается на определении поро-
гов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают
величину, определяемую как отношение числа правильно
понятых слов к общему числу прослушанных, выражаемую
в процентах. Так, если из 10 предложенных на
прослушивание слов больной правильно разобрал все 10, это
будет 100 % разборчивость, если правильно разобрал 8, 5, 2
слова, это будет 80, 50 и 20 % разборчивость соответственно,
или пороги 100, 80, 50, 20 % разборчивости речи.
Начальным, или первым, порогом считается уровень
слухового восприятия речи, а не ее разборчивости; этот
порог характеризуется появлением у обследуемого
восприятия звуков неопределенного характера. В норме он
находится на уровне 0—10 дБ в зависимости от калибровки
аудиометра. Порог 100 % разборчивости речи в норме чаще
находится на уровне 20—30 дБ, т.е. равен уровню громкости
шепотной речи, воспринимаемой нормально слышащим
человеком.

269
 В отличие от тональной на речевой аудиограмме по оси
абсцисс отложены уровни интенсивности речи от 0 до 120 дБ
с интервалом в 10 дБ, по оси ординат — пороги
разборчивости речи снизу вверх, от 0 до 100 % с интервалом
в 10 %.
При нарушении звукопроведения обычно достигается
порог 100 % разборчивости речи, если увеличить
интенсивность ее звучания. При сравнении тональной и
речевой аудиограмм, как правило, порог слухового
восприятия речи отличается от нормы на столько децибелл,
на сколько имеется средняя потеря слуха в диапазоне
речевых частот (500—4000 Гц) согласно тональной
аудиограмме.
При нарушении звуковосприятия порог слухового
восприятия речи также соответствует средней степени
тугоухости в диапазоне речевых частот согласно тональной
аудиограмме. Что касается порога 100 % разборчивости
речи, то здесь многое зависит и от степени тугоухости, и от
выраженности ФУНГ. При небольшой тугоухости и нерезко
выраженном ФУНГ сохраняется порог 100 % разборчивости,
при значительно выраженном ФУНГ этот порог может
отсутствовать вследствие резкого и даже болезненного
нарастания громкости. В подобных случаях дальнейшее
увеличение громкости речи приводит к прогрессирующему
снижению разборчивости. У таких больных относительно
слабо выраженная тугоухость, согласно тональной
аудиограмме, сочетается с резко выраженным нарушением
разборчивости речи. Подобные данные свидетельствуют о
тонально-речевой диссоциации, обусловленной резко
выраженным ФУНГ.
При ретрокохлеарных (ретролабиринт- ных) поражениях
также обнаруживается тонально-речевая диссоциация, но в
отличие от указанной выше она не объясняется ФУНГ, так
как при этой патологии он обычно отсутствует. Нарушение
разборчивости в данном случае может быть обусловлено
органическими расстройствами в проводящих путях,
слуховых центрах и корковых представительствах. При
значительном нарушении звуковосприятия 100 % порог
разборчивости речи, как правило, не достигается.
Объективная аудиометрия. Такое исследование
приобретает особое значение для оценки состояния функции
звукового анализатора при поражении его центральных
отделов, проведении трудовой и судебно-медицинской экс-
пертизы. Безусловными рефлексами на звук являются
реакции в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый
рефлекс) и закрывания век (мигательный рефлекс). Чаще
всего используют кожно-гальваническую и сосудистые
270
реакции. При многократном звуковом раздражении кожно-
гальванический рефлекс может угасать, при болевом
раздражении он сохраняется в течение длительного периода
времени. Сочетая звуковое и болевое раздражения, можно
выработать условный кожно- гальванический рефлекс и с
его помощью определять слуховые пороги.
Сосудистую реакцию регистрируют с помощь
плетизмографии. Используя звуковое раздражение в
сочетании с другими безусловными раздражителями
(болевой, холодовой и пр.), можно выработать условный
рефлекс на звук и определять слуховые пороги.
У маленьких детей чаще всего регистрируют реакцию
при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с
появлением картинки в момент нажатия ребенком кнопки.
Подаваемые вначале громкие звуки заменяют более тихими
и определяют слуховые пороги. Исследование слуха у детей
грудного и младшего возраста, а также у психически
неполноценных лиц производят с помощью особого метода,
представляющего собой сочетание аудиометрии с
регистрацией на ЭЭГ потенциалов, вызванных в коре
большого мозга звуковыми сигналами. Этот метод,
получивший название «слуховые вызванные потенциалы» (СВП),
может быть использован и у лиц с нормальной психикой,
поэтому он получил широкое распространение в клинической
практике. Поскольку изменения ЭЭГ в ответ на звуковые
сигналы (обычно короткие — до 1 мс, называемые
звуковыми щелчками) выражены слабо — меньше 1 мкВ,
при регистрации производят их усреднение с помощью
компьютера. Более широко используют коротколатентные
слуховые вызванные потенциалы (КСВП), дающие
представление о состоянии отдельных образований
подкоркового пути слухового анализатора. Однако они не
позволяют составить сколько-нибудь полное суждение о
реакции на стимул определенной частоты (так как сам
стимул должен быть коротким). В этом отношении более
информативны длиннолатентные слуховые вызванные
потенциалы (ДСВП). Они отражают ответы слуховой коры
мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие опре-
деленную частоту, звуковые сигналы, и их можно использо-
вать для оценки слуховой чувствительности на разных
частотах, т.е. составлять своего рода аудиограмму. Понятно,
что это особенно важно в детской практике, когда обычная
аудио- грамма, основанная на осознанных ответах
пациентов, не может быть применена. В то же время ДСВП
легко дают артефакты, поэтому для их регистрации нужно
использовать ней- ротропные успокаивающие средства, а в
ряде случаев — наркоз.
271
 В целом СВП — весьма заманчивая перспектива в
аудиоло- гической диагностике. В процессе научного
изучения и практического использования СВП происходит
их совершенствование и расширение. Однако понятно, что
речь здесь идет об электрических ответах, а не о слухе как о
субъективном восприятии, и нужно проявлять известную
осторожность при трактовке результатов их регистрации во
избежание неправильных заключений при диагностике и
вообще установлении нормального состояния слуховой
функции.
Наконец, «объективным» методом является широко ис-
пользуемая в современной практической аудиологии акусти-
ческая импедансометрия. Она включает две процедуры: 1)
тим- панометрию, представляющую собой регистрацию
импеданса барабанной перепонки под влиянием
дозированного изменения внешнего (атмосферного)
давления от максимума до минимума; 2) регистрацию
рефлекса внутриушных мышц (в основном стапедиальной
мышцы) на звуковое раздражение барабанной перепонки.
Тимпанометрия позволяет оценить подвижность тимпано-
оссикулярной системы среднего уха и проходимость
слуховой трубы. Рефлекс же мышц среднего уха дает
представление о слуховой функции. Применение обоих
методов в сочетании с тональной аудиометрией способствует
значительному улучшению диагностики ушных заболеваний
как у взрослых пациентов, так и, что крайне важно, у детей
раннего возраста, когда получить ответ от ребенка при обыч-
ной аудиометрии не представляется возможным.

5.4.2. Исследование функций вестибулярного

анализатора
У больного выясняют наличие жалоб на головокружение:
ощущение движения окружающих предметов или
собственного тела (системное головокружение), нарушение
походки, падение в ту или иную сторону, тошнота и рвота,
усиление головокружения при перемене положения головы.
Собирают анамнез заболевания.
Исследование устойчивости в позе Ромбе р г а. 1.
Обследуемый стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты
на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза закрыты (его
надо подстраховать, так как он может упасть). При
нарушении функции лабиринта обследуемый будет падать в
сторону, противоположную направлению нистагма. 2. Голову
обследуемого поворачивают на 90° влево: при поражении ла-
биринта меняется направление падения. То же происходит
272
при повороте головы вправо, при этом сохраняется законо-
мерность направления падения в сторону, противоположную
направлению нистагма. Например, у обследуемого нистагм
вправо. При повороте головы на 90° влево направление нис-
тагма сохраняется, но изменяется его ориентация по отноше-
нию к туловищу: медленный компонент направлен назад, об-
следуемый падает в сторону медленного компонента, т.е.
назад.
При заболевании мозжечка перемена положения головы
не влияет на направление падения: обследуемый падает
только в сторону, соответствующую стороне поражения.
Определение походки по прямой линии и фланговой. 1.
По прямой линии: обследуемый с закрытыми глазами делает
пять шагов по прямой линии вперед и, не поворачиваясь,
пять шагов назад. При нарушении функции вестибулярного
анализатора обследуемый отклоняется от прямой линии в
сторону поражения. 2. Фланговая походка: обследуемый
отставляет правую ногу вправо, затем приставляет левую и
делает таким образом пять шагов, а потом так же делает
пять шагов в левую сторону. При нарушении функции
вестибулярного анализатора обследуемый фланговую по-
ходку хорошо выполняет в обе стороны, при поражении моз-
жечка — не может выполнить ее в сторону поражения (из-за
падения).
Указательная проба. Врач садится напротив об-
следуемого, вытягивает руки на уровне груди, указательные
пальцы вытянуты, остальные сомкнуты в кулак. Руки
обследуемого на коленях, пальцы в аналогичном положении.
Обследуемый, поднимая руки, должен боковыми
поверхностями указательных пальцев попасть в
указательные пальцы врача. Вначале обследуемый
проделывает это 3 раза с открытыми глазами, затем — с
закрытыми. При нормальном состоянии лабиринта он
попадает в пальцы врача, при поражении лабиринта
промахивается обеими руками в сторону, противоположную
направлению нистагма, при поражении мозжечка прома-
хивается одной рукой (на стороне заболевания) в сторону пора-
жения.
Выявление адиадохокинеза (специфический симптом
заболевания мозжечка). Обследуемый стоит в позе Ромберга
и производит обеими руками супинацию и пронацию. При
нарушении функции мозжечка наблюдается резкое
отставание руки на стороне поражения.
Выявление спонтанного нистагма. Врач садится
напротив обследуемого, устанавливает свой II палец
вертикально на уровне его глаз справа впереди от них на

273
расстоянии 60—70 см и просит обследуемого смотреть на
палец.
При этом нужно следить, чтобы отведение глаз (в данном
случае вправо) не превышало 40—45°, так как
перенапряжение глазных мышц может сопровождаться
подергиванием глазных яблок. В заданном положении
определяют наличие или отсутствие нистагма. Если
спонтанный нистагм есть, определяют его характеристики.
Нистагм может быть охарактеризован следующим
образом. По плоскости различают горизонтальный,
вертикальный и ротаторный нистагм. По направлению
горизонтальный нистагм может быть правосторонним и
левосторонним. По амплитуде нистагм бывает крупно-,
средне- и мелкоразмашистым. По силе различают нистагм I
степени, который регистрируется только при отведении глаз
в сторону быстрого компонента, II степени (при взгляде
прямо перед собой) и III степени, когда нистагм заметен даже
при отведении глаз в сторону медленного компонента. По
частоте различают живой и вялый нистагм. По ритму
нистагм может быть ритмичным и дизритмичным.
Примерная характеристика нистагма: имеется спонтанный
горизонтальный нистагм вправо, II степени,
мелкоразмашистый, живой. Нужно иметь в виду, что, хотя и
редко, встречается врожденный спонтанный нистагм,
который отличается постоянностью, равномерностью
колебаний, отсутствием медленного и быстрого компонентов
и независимостью от направления взгляда. В норме нистагм
возникает при слежении за быстро движущимися
предметами (например, железнодорожный нистагм).
Калорическая проба. У обследуемого выясняют, не было
ли у него заболевания среднего уха. Затем необходимо
провести отоскопию. При отсутствии перфорации в барабан-
ной перепонке можно приступить к выполнению калоричес-
кой пробы.
Обследуемый сидит, его голова отклонена назад на 60°
(при этом горизонтальный полукружный канал
располагается в вертикальной плоскости). Врач набирает в
шприц Жане 100 мл воды температуры 25 °С (холодовая
калоризация по Благовещенской). В течение 10 с промывают
наружный слуховой проход, направляя струю воды по его
задневерхней стенке.
Определяют время от конца введения воды в ухо до
начала нистагма — латентный период (в норме он равен 25
—30 с). При этом обследуемый фиксирует взгляд на пальце
врача, установленном слева при промывании правого уха
(при промывании левого — справа) на расстоянии 60—70 см
от глаз, затем глаза фиксируют прямо и вправо. После
274
определения нистагма в каждом положении глаз определяют
силу нистагма: если он наблюдается только при отведении
глаз в сторону медленного компонента, то его сила I степени,
если нистагм остается и при взгляде в сторону быстрого
компонента, то констатируют наибольшую, III, степень, если
же он при этом отведении отсутствует, а при взгляде прямо
появляется, то это II степень.
Нистагм оценивают также по плоскости, направлению,
амплитуде, быстроте; затем обследуемый переводит взгляд в
сторону быстрого компонента, и в это время определяют
продолжительность нистагма. В норме продолжительность
экспериментального нистагма после указанной калоризации
равна 30-60 с.
Тепловую калоризацию водой температуры 49 °С
производят аналогично холодовой калорической пробе. При
промывании холодной водой нистагм (его быстрый
компонент) направлен в сторону, противоположную той, на
которой располагается исследуемое ухо, при промывании
горячей водой — в ту я^е сторону.
Вращательная проба. Обследуемый садится во
вращающееся кресло Барани. Спина его должна плотно при-
легать к спинке кресла, ноги стоят на подставке, руки лежат
на подлокотниках, запорная планка, предохраняющая обсле-
дуемого от выпадения из кресла, закреплена. Обследуемый
закрывает глаза, его голову наклоняют на 30° вперед и вниз.
Вращение производят равномерно: 10 оборотов вправо (по
часовой стрелке) за 20 с, после чего кресло резко
останавливают. При этом ток эндолимфы в горизонтальных
полукружных каналах по инерции будет продолжаться
вправо, следовательно, медленный компонент нистагма
также будет направлен вправо, а быстрый компонент —
влево.
Сразу после остановки кресла обследуемый должен быст-
ро поднять голову и фиксировать взгляд на пальце, который
врач держит слева спереди на расстоянии 60—70 см от его
глаз.
Врач определяет нистагм по направлению (вправо, влево,
вверх, вниз), плоскости (горизонтальный, ротаторный,
вертикальный), силе (I, II, III степени), амплитуде (мелко-,
средне- или крупноразмашистый), быстроте (живой, вялый)
и продолжительности (в норме 20—30 с).
Пневматическая (фистульная) проба. Она заключается в
компрессии воздуха в слуховом проходе. Обследуемый
фиксирует взгляд на левой ушной раковине врача, который
сидит напротив него. Врач слегка смазывает вход в
275
наружный слуховой проход персиковым или другим маслом
(или смачивает водой), затем II пальцем левой руки
надавливает на козелок (слегка вдавливает его) справа или
сгущает воздух в слуховом проходе с помощью баллона.
При нормальном состоянии лабиринта нистагма не будет.
При наличии фистулы в горизонтальном полукружном
канале нистагм будет направлен в ту же сторону, т.е. вправо.
При разрежении возду

276
-Рис. 5.15. Отолитовая проба по Воячеку.

ха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии)

возникает нистагм в противоположную сторону, т.е. влево.
Аналогично проводят пневматическую пробу слева.
Отклонение туловища происходит в сторону,
противоположную направлению нистагма. Эту пробу можно
провести и с помощью баллона Политцера.
Исследование функции отолитового аппарата (отолитовая
проба). Обследуемый садится в кресло Барани, закрывает
глаза и наклоняет голову вместе с туловищем вперед на 90°.
Врач производит вращение вправо, а затем влево (в каждом
случае по 5 оборотов за 10 с) и резко останавливает кресло
(рис. 5.15). После этого регистрируют возможные
двигательные реакции. Через 5 с после вращения обследу-
емому предлагают открыть глаза и выпрямиться. По
величине отклонения (в градусах) головы и туловища от
средней линии в сторону последнего вращения и
вегетативным реакциям оценивают состояние функции
отолитового аппарата. Соматические реакции после
отолитовой пробы (наклон головы,туловища) бывают трех
степеней: I степень (слабая) — отклонение на 0—5°, II
степень (средней силы) — на 5—30°, III степень (сильная) —
обследуемый теряет равновесие и падает. Вегетативные
реакции: I степень (слабая) — побледнение лица, замедление
пульса, II степень (средней силы) — холодный пот, тошнота,
III степень — бурная двигательная реакция, рвота, обморок.

5.5. Эзофагоскопия
Эзофагоскопия — основной метод исследования пищево-
да. Она производится как в порядке оказания скорой
помощи, например при удалении инородных тел пищевода,
так и с целью осмотра стенок пищевода при его травмах,
подозрении на опухоль и др.
Перед эзофагоскопией проводят общее и специальное об-
следование. Оценивают состояние больного, устанавливают
противопоказания к эзофагоскопии. Специальное обследова-
ние предусматривает рентгенологическое исследование
горта- ноглотки, пищевода и желудка с контрастной массой.
Инструментарий. При проведении эзофагоскопии
используют бронхоэзофагоскопы Брюнингса, Мезрина, Фри-
деля и волоконную оптику. Кроме того, в кабинете для ис-
следования должны быть электроотсос, набор щипцов для

277
удаления инородных тел и взятия кусочков тканей для гисто-
логического исследования.
Подготовка больного. Манипуляцию производят натощак
или через 5—6 ч после последнего приема пищи. За 30 мин до
начала эзофагоскопии взрослому больному подкожно вводят
1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина и 1 мл 2 % раствора
промедола. Съемные протезы должны быть удалены.
Обезболивание. Взрослым и детям старшего возраста
эзофагоскопию можно производить под наркозом или
местной анестезией, маленьким детям — только под нарко-
зом.
Местную анестезию применяют в тех случаях, когда от-
сутствуют местные и общие отягощающие факторы (перфо-
рация или ранение пищевода, общие заболевания и т.д.). Для
обезболивания у взрослых используют 10 % раствор кокаина
или 2 % раствор дикаина с добавлением 0,1% раствора адре-
налина (по 1 капле на 1 мл раствора). После двукратной
пульверизации глотки этим же составом 3—4 раза последова-
тельно смазывают слизистую оболочку глотки и гортани. На-
ступление анестезии констатируют тогда, когда больной не
реагирует рвотным движением и кашлем на смазывание гор-
таноглотки и входа в пищевод.
Интратрахеальный наркоз всегда предпочтителен; он аб-
солютно показан в тех случаях, когда эзофагоскопию произ-
водят при наличии местных или общих отягощающих факто-
ров. К местным факторам относятся инородное тело большо-
го размера, ранение или воспаление стенки пищевода, кро-
вотечение из пищевода, неудавшаяся попытка удаления ино-
родного тела под местной анестезией и др. Общие факторы
— психические заболевания, глухонемота, нарушения
функции сердечно-сосудистой системы, общие заболевания,
при которых нарушаются те или иные жизненно важные
функции организма.
Положение больного. Если эзофагоскопию производят под
местной анестезией, больной сидит в специальном кресле
Брюнингса, за которым стоит помощник, удерживающий
голову и плечи обследуемого в нужном положении; если
используют наркоз, а также у детей эзофагоскопию вы-
полняют в положении больного лежа на спине.
Техника эзофагоскопии. Перед началом эзофагоскопии
выбирают трубку соответствующего размера (с учетом
уровня повреждения пищевода или расположения ино-
родного тела). Если эзофагоскопию проводят под местной
анестезией, больной широко раскрывает рот и высовывает
язык. Дыхание должно быть ровным. Врач накладывает сал-
фетку на высунутую часть языка и пальцами левой руки
захватывает его так же, как при непрямой ларингоскопии.
278
Правой рукой врач вводит трубку эзофагоскопа с угла рта в
ротоглотку, затем переводит ее в гортаноглотку, при этом
конец трубки должен располагаться строго по средней
линии. В этот момент следует осмотреть валлекулы.
Отодвигая клювом трубки надгортанник кпереди, трубку
продвигают к черпаловидным хрящам. В этом месте в
просвете трубки бывает виден рот (вход) пищевода. Далее
больного просят сделать глотательное движение, что
способствует раскрытию рта пищевода. Трубку продвигают
ниже. Непременным условием дальнейшего продвижения
эзофагоскопа является совпадение оси трубки и оси
пищевода. При осмотре видна розовая слизистая оболочка,
собранная в продольные складки. При правильно
производимой эзофагоскопии определяют сужение и
расширение просвета пищевода синхронно с дыхательными
движениями. При погружении трубки в нижнюю треть
пищевода видно, что просвет его становится узким,
приобретая щелевидную форму при прохождении уровня
диафрагмы. Извлекать трубку следует медленно. В этот же
момент, направляя ее дистальный конец круговыми
движениями по слизистой оболочке, производят тщательный
осмотр пищевода.
Выполнение эзофагоскопии под наркозом имеет ряд осо-
бенностей. Врач пальцами левой руки широко открывает рот
больного, лежащего на спине, через угол рта проводит эзофа-
госкопическую трубку ко входу в пищевод и без усилий
вводит ее через рот пищевода в его просвет, однако зияния
просвета, как при эзофагоскопии, выполняемой под местной
анестезией в положении больного сидя, не наблюдается.
У детей введение эзофагоскопической трубки под местной
анестезией может вызвать асфиксию вследствие сдавления
гортани и трахеи самой трубкой. Выполнение эзофагоскопии
под наркозом не отличается от такового у взрослых.
Осложнения, возникающие при эзофагоскопии, могут
быть обусловлены как анестезией, так и манипуляциями.
Чаще всего это травмы слизистой оболочки ротогортано-
глотки, гортани и стенок пищевода. В настоящее время чаще
применяют волоконную оптику, чем жесткий эзофагоскоп.

5.6. Трахеобронхоскопия
Исследование трахеи и бронхов производят с диагности-
ческой и лечебной целями, используя те же приборы, что и
при осмотре пищевода. Осмотр дыхательных путей может
быт& однократным или многократным.

279
 Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в слу-
чае возникновения дыхательной дисфункции при новообра-
зованиях, формировании трахеопищеводного свища, Рубцо-
вых стенозах трахеи, ателектазе (любой локализации) и т.д. С
лечебной целью трахеобронхоскопию применяют в отори-
ноларингологии главным образом при инородных телах и
склероме, когда в подголосовом пространстве образуются ин-
фильтраты или мембрана из рубцовой ткани. В этом случае
бронхоскопическую трубку используют как буж. В
терапевтической и хирургической практике
трахеобронхоскопия является одним из основных
мероприятий при лечении абсцедиру- ющей пневмонии,
абсцесса легкого и других заболеваний. Не менее важную
роль играет инструментальное исследование легких в
практике лечения легочного туберкулеза.
В зависимости от уровня введения трубки различают верх-
нюю и нижнюю трахеобронхоскопию. При верхней
трахеобронхоскопии трубку вводят через рот, глотку и гор-
тань, при нижней — через предварительно сформированное
трахеотомическое отверстие (трахеостому). Нижнюю
трахеобронхоскопию чаще производят детям до 3 лет и
лицам, у которых уже имеется трахеостома
.Методика введения трахеобронхоскопи- ческой трубки
через естественные пути (верхняя трахеобронхоскопия).
Больной находится на операционном столе в положении лежа
на спине с приподнятым плечевым поясом и запрокинутой
головой. Удерживая пальцами левой руки нижнюю челюсть,
при рас- крытом рте под контролем зрения (через трубку
бронхоскопа) вводят бронхоскоп через угол рта в его полость.
Дистальный конец трубки должен располагаться строго на
средней линии ротоглотки. Трубку медленно продвигают
вперед, отдавливая язык и надгортанник. При этом хорошо
обозрима голосовая щель. Вращая ручку трубки, ее
дистальный конец разворачивают на 45° и вводят в трахею
через голосовую щель. Осмотр начинают со стенок трахеи,
затем исследуют область бифуркации. Под контролем зрения
трубку вводят поочередно в главные и долевые бронхи.
Осмотр трахеобронхиального дерева продолжают и при
выведении трубки. Удаление инородных тел и получение
кусочков ткани для гистологического исследования
производят с помощью специальных щипцов. Для удаления
слизи или гноя из бронхов используют отсос. После
трахеобронхоскопии больной должен в течение 2 ч находить-
ся под наблюдением врача, так как в этот период возможны

280
возникновение отека гортани и появление стенотического
дыхания.

281
 Ч а с т ь II
ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА И
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ, ГЛОТКИ,
ГОРТАНИ И УХА

Верхние дыхательные пути (нос, околоносовые пазухи,

глотка и гортань) выполняют важнейшие
жизнеобеспечивающие функции, подробное описание
которых приведено в части I. Следующая часть посвящена
болезням этих органов.
На основании функциональной значимости в клинике
каждого из органов — рефлекторых, гуморальных и других
связей этих органов с организмом в целом можно сделать за-
ключение о нарушениях, которые возникают при
заболеваниям любого из них в соседних и отдаленных
органах и тканях. Такой подход у постели больного поможет
принять необходимые меры как по обследованию больного,
так и по выбору оптимальной лечебной тактики.
В практике нередко встречаются случаи, когда то или
иное заболевание верхних дыхательных путей по
симптоматике отступает как бы на второй план на фоне
общего заболевания. Однако в подобных случаях часто
выздоровление больного возможно только после ликвидации
патологии в верхних дыхательных путях: в небных
миндалинах, аденоидах, околоносовых пазухах и др.
Таким образом, болезни верхних дыхательных
путей следует отнести к патологии, охватывающей
весь организм и усугубляющей течение любого
общего заболевания.Глава 6 ЗАБОЛЕВАНИЯ
НОСА
И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

6.1. Аномалии развития носа

Врожденные аномалии наружного носа, обусловленные
нарушением эмбрионального развития, встречаются
относительно редко: это — отсутствие или недостаточное
развитие носа, избыточный рост его частей, ненормальное
расположение и развитие всего носа или его отделов. В
практике зафиксированы такие врожденные уродства, как
двойной нос, расщепление носа, формирование его в виде
одного хобота или двух хоботов, отсутствие одной половины
наружного носа или обеих, свищи или кисты носа, пороки
развития носовых раковин, ат- резия хоан. Уродства носа
нередко сочетаются с пороками развития других органов и
частей тела, например с незараще- нием твердого или
мягкого неба, верхней губы, с недоразвитием мозга,
конечностей и т.д.
Лечение уродств носа только хирургическое. Показания к
операции зависят от характера аномалии, степени дефекта и
других пороков развития. Менее тяжелы и более доступны
для хирургического лечения свищи спинки носа и дёр-
моидные кисты, возникающие в связи с нарушением эмбрио-
нального развития зачатков эпителия. Обычно киста
находится под кожей спинки носа в области соединения
носовых костей с хрящом. Она может открываться свищом,
из которого выступают волосы. Давление кисты вызывает
атрофию прилежащих участков костей, что обусловливает
деформацию наружного носа. Операции выполняют в
раннем детском возрасте, что позволяет добиться лучших
косметических результатов и (предупреждает неправильное
развитие костей лицевого скелета в связи с уродством.
Врожденная атрезия хоан возникает в связи с тем, что в
эмбриональном периоде мезенхимальная ткань,
закрывающая в виде мембраны просвет хоан, полностью
или частично не рассасывается. В дальнейшем эта мембрана
чаще всего окостеневает (образуется костная атрезия хоан)
или превращается в соединительную ткань. Двусторонняя
атрезия хоан может явиться причиной асфиксии и смерти
новорожденного, поскольку у него нет рефлекса открывать
рот для дыхания, если отсутствует дыхание через нос. При
частичной атрезии хоан также возникают патологические
явления в виде неправильного развития лицевого скелета, в
частности передние верхние зубы растут неправильно,
формируется высокое небо, а если атрезия односторонняя, то
образуется высокое небо только с одной стороны, носовая
перегородка отклоняется в сторону атрезии.
Для диагностики врожденной атрезии хоан проводят
зондирование, вливание в нос через катетер воды (при
полной атрезии она выливается обратно).
Стекловолокнистой оптикой можно обнаружить как полное,
так и частичное зара- щение хоан. Рино- и фарингоскопия у
маленьких детей малоосуществима, однако пальпация
283
 носоглотки может уточнить характер атрезии.
Рентгенологическое исследование проводят, применяя
контрастное вещество; дифференцировать следует от
приобретенных заращений хоан, возникших после ожога или
в связи с травмой, опухолью, сифилисом, склеромой,
дифтерией и т.д.
Лечение. Необходимо раннее оперативное вмешательство
на первом году жизни. В случаях, когда заращение хоан
угрожает жизни, требуется оперативное вмешательство. Хи-
рургические подходы к хоанам выполняют эндоназально
или через твердое небо и верхнечелюстную пазуху. При
операции убирают костные пластинки, закрывающие
просвет хоан, раневую поверхность и оголенную кость
закрывают лоскутами слизистой оболочки на ножке для
предупреждения рецидива атрезии. Соединительнотканную
мембрану иссекают, через нос в хоану вводят трубку из
мягкой пластмассы для формирования просвета хоаны. У
новорожденных при полной атрезии хоан и угрозе асфиксии
троакаром делают прокол заращения и через нос вводят для
дыхания катетер.

6.2. Заболевания наружного носа

I
6.2.1. Фурункул носа
Фурункул носа — острое воспаление волосяной сумки или сальной
железы.
Этиология. Основное значение имеет местное снижение
устойчивости кожи и всего организма к стафилококковой и
стрептококковой инфекции. В этих условиях микрофлора,
попадая в волосяные сумки и сальные железы кожи, чаще
нижней трети носа и его преддверия (нередко вносится рука-
ми), вызывает, как правило, острое гнойное воспаление. По-
явлению фурункула носа способствуют диабет, нарушение
общего обмена веществ, гиповитаминоз, а также
переохлаждение организма. В детском возрасте фурункулы
чаще бывают у ослабленных детей. Иногда фурункул носа
как гнойное заболевание служит первым проявлением
284
сахарного диабета. Нередко возникает несколько
фурункулов не только в области носа, но и на других частях
тела (фурункулез). Если два фурункула или больше
сливаются и образуется карбункул, местная и общая
воспалительная реакция резко возрастает.
В патогенезе фурункула следует отметить, что в воспали-
тельном инфильтрате, окружающем волосяную сумку,
происходит тромбоз мелких венозных сосудов, поэтому
увеличение инфильтрата (особенно при карбункуле)
угрожает распространением тромбоза по венозным путям
(v.facialis ant., v.angularis, v.ophtalmica) в область sinus
cavernosus или другие сосуды черепа и развитием тяжелого
(возможно летального) внутричерепного осложнения или
сепсиса.
Клиническая картина. Постоянными симптомами
фурункула носа являются резкая боль в области воспали-
тельного очага, ограниченный, покрытый
гиперемированной кожей конусовидный инфильтрат, на
верхушке которого обычно через 3—4 дня появляется
желтовато-белого цвета головка — гнойник. В течение 4—5
последующих дней происходит созревание гнойника и
разрешение воспаления. Общая реакция организма в легких
случаях течения фурункула отсутствует либо незначительна.
Неблагоприятное местное течение фурункула, развитие
карбункула, как правило, сопровождаются субфебрильной
или фебрильной температурой, повышением СОЭ,
лейкоцитозом, увеличением и болезненностью регионарных
лимфатических узлов.
Диагностика основывается на местной картине и течении
заболевания. В дифференциальной диагностике необходимо
учитывать возможность локализации в передних отделах
перегородки носа абсцесса ил» в редких случаях риноскле-
ромы. У больных с тяжелым или затяжным течением
фурункула носа, а также с фурункулезом необходимо
исследовать кровь и суточную мочу на сахар для
исключения диабета. В момент высокого подъема
температуры нужно исследовать кровь на стерильность с
целью раннего выявления сепсиса. Из гнойника берут мазок
для определения микрофлоры и ее чувствительности к
антибиотикам. При тяжелом течении фурункула носа
систематически исследуют неврологическую симптоматику,
формулу крови, ее свертывающую систему, осматривают
глазное дно, измеряют температуру через 3 ч и т.д.
Лечение. В легких случаях течения фурункула носа, когда
местная реакция незначительна, а общее состояние остается
в норме, лечение проводят амбулаторно; как правило, оно
консервативное. Назначают антибактериальный препарат
285
внутрь (эритромицин, тетрациклин, аугментин,
сульфаниламиды и др.), поливитамины, местно кварц и
УВЧ, кожу вокруг фурункула обрабатывают борным
спиртом. До периода созревания фурункула местно
применяют ихтиоловую или бальзамическую мазь. Тактика
лечения значительно меняется при появлении вокруг
фурункула инфильтрата, распространяющегося на
окружающие участки носа и лица, при ухудшении общего
состояния или появлении каких-то других отягощающих
признаков. Учитывая возможность возникновения тяжелых
осложнений, такого больного госпитализируют. Основой ле-
чебной тактики в таких случаях является назначение
больших доз антибиотиков: пенициллин по 1 ООО ООО ЕД
6 раз в 1 сут, одновременно внутрь нистатин по 500 ООО ЕД
3—4 раза в 1 сут или другие антимикробные средства. После
получения данных о чувствительности микрофлоры
фурункула к антибиотику подбирают соответствующий
препарат.
Противопоказано при выраженном вокруг фурункула
(карбункула) инфильтрате назначать физиотерапию, так как
ее местное согревающее и сосудорасширяющее действие
может быть причиной прогрессирования тромбоза и
распространения тромбов по венозным путям в полость
черепа. В тяжелых случаях (развитие сепсиса и др.)
целесообразна внутривенная лазеротерапия.
Нередко образование обширных инфильтратов мягких
тканей лица связано с развитием в глубине тканей в
основании фурункула гнойника. Глубокое залегание такого
процесса может помешать быстрой диагностике, однако
детальное исследование местных изменений, в частности
ощупывание инфильтрата, зондирование через верхушку
фурункула с учетом всех клинических данных, позволяет
распознать скопление гноя. В таких случаях показано
вскрытие гнойника с удалением омертвевших тканей и
налаживанием хорошего дренирования. Операцию проводят
под наркозом (кратковременным) или под местной
анестезией. При затяжном течении фурункула и фурункулезе
хороший эффект дают аутогемотерапия и общеукрепляющее
лечение.
Применяют следующую схему аутогемотерапии.
Обычным способом ежедневно берут кровь из локтевой вены
больного и тут же инъецируют ее в мышцу в области
задневерхнего квадранта ягодицы. В 1-й день берут из вены
и вводят в мышцу 2 мл крови; на 2-й — 4 мл; на 3-й — 6 мл
и так каждый день прибавляют по 2 мл. На 5-й день объем
крови будет равен 10 мл. Затем в течение последующих 5
дней объем каждой инъекции уменьшают на 2 мл.
286
6.2.2. СИКОЗ
Сикоз, или фолликулит, носа — ограниченное гнойное воспа-
ление волосяных мешочков в области преддверия носа и приле-
жащих участков верхней губы.
Этиология. Этиологическим фактором обычно является
золотистый стафилококк; инфекция часто вносится паль-
цами при удалении корок из преддверия носа. Встречается
относительно часто. Развитию инфекции способствуют
гнойные заболевания полости носа и околоносовых пазух.
Гнойное воспаление распространяется на весь волосяной
мешочек; в точке выхода волоска образуется гнойная
корочка; при выдергивании волосок удаляется вместе с
гнойным эпителиальным мешочком и корочкой. Инфекция
может переходить на соседние фолликулы, чему
способствуют расчесы, сковыривание корочек. Вход в нос
при сикозе покрыт отдельными гнойничками и гнойными
корочками; кожа в этом месте может быть инфильтрирована
и отечна. В ряде случаев процесс не имеет
распространенного характера и локализуется ограниченно;
при этом наиболее трудна для диагностики локализация про-
цесса в области ямки кончика носа (recessus apicis nasi), так
как это место трудно осмотреть. В связи с этим для осмотра
прибегают к помощи маленького носоглоточного зеркальца.
Клиническая картина. Течение заболевания хроническое
с обострениями. Больного беспокоят зуд, жжение, боль,
напряженность кожи входа в нос, здесь часто скапливаются
крупные корки, которые затрудняют дыхание через нос.
Диагноз обычно нетруден, возможно сочетание сикоза с
экземой, что нужно учитывать при лечении.
Лечение обычно амбулаторное. Пораженную сикозом
кожу обрабатывают борным или салициловым спиртом,
затем пинцетом удаляют все пораженные волоски, после
чего накладывают синтомициновую, оксикортовую,
гидрокортизоновую или другую мазь. Между этими
процедурами назначают УФ- и УВЧ-терапию. В более
тяжелых или затяжных случаях течения болезни проводят
рентгеновское облучение в эпиляционной дозе. При
хронических гнойных заболеваниях носа и околоносовых
пазух необходимо активное их лечение. После исчезновения
местных признаков сикоза больного нужно наблюдать еще
несколько месяцев в связи с возможным рецидивом забо-
левания. Важно также объяснить больному недопустимость
манипуляции пальцами в носу, на коже лица, так как в
обычных условиях на руках практически всегда имеется
кокковая и другая инфекция.
287
 I
6.2.3. Экзема
Экзема входа в нос — аллергическое заболевание, возможно,
также связано с нарушением обменных процессов.
Встречается редко; у некоторых больных сочетается с
гнойным заболеванием носа и околоносовых пазух. При ост-
ром течении обычные кожные признаки хорошо выражены:
краснота, припухлость, временами мокнутие кожи, поверх-
ностное слущивание эпидермиса, местами пузырьки, корки
во входе в нос; возможны трещины кожи. Процесс иногда
распространяется (особенно у детей) на кожу в области лица,
уха, головы. Общее состояние обычно остается
удовлетворительным. Экзема может способствовать
развитию фурункулов, сикоза, рожи и других заболеваний.
Лечение. Необходимо устранить гнойные заболевания
полости рта, околоносовых пазух и другие очаги
хронической инфекции (хронический тонзиллит, кариес
зубов и т.д.), проводить лечение общих заболеваний и
противоаллергическую терапию антигистаминными
препаратами. Показана общеукрепляющая терапия:
препараты железа, мышьяк, витамины А и С, рыбий жир,
облучение кварцем. Местно очищают кожу с помощью
индифферентного масла (оливковое, персиковое и др.) и
накладывают антибиотикостероидные мази, 2—5 % сер-
нодегтярную пасту, пораженные участки обрабатывают
предварительно водой с мылом. Трещины кожи тушируют 2
—5 % раствором ляписа. После исчезновения местных
поверхностных признаков заболевания лечение мазями
следует продолжить до полной нормализации кожи.

6.2.4. Рожистое воспаление

Рожа (erysipelas) — разлитое инфекционно-аллергическое
(Р-гемолитический стрептококк группы А) воспаление
кожи и подкожной клетчатки, при котором имеется общая
реакция организма.
В области носа встречается редко, обычно вторично,
вследствие перехода воспаления с кожи лица. Рожа
начинается значительным повышением температуры тела
288
(38—40 °С), могут быть озноб, головная боль, резкое
ухудшение самочувствия. Увеличиваются регионарные
лимфатические узлы. Кожа в области рожистого воспаления
резко гиперемирована, значительно инфильтрирована,
отграничена воспалительным валом от здоровой кожи,
местами покрыта эпидермальными пузырьками, болезненна
при пальпации. Воспаление может переходить с кожи
преддверия носа на слизистую оболочку полости носа.
Распространению рожи способствуют расчесы, трещины, а
также гнойные заболевания носа и околоносовых пазух.
Возможна воздушно-капельная и контактная передача.
Диагностика. Различают эритематозную и эритема-
тозно-буллезную формы рожи. Распознавание обычно не вы-
зывает затруднений.
Лечение проводят в стационаре. Назначают антибиотик
широкого спектра действия (пенициллин, левомицетин и
др.), который довольно быстро снимает общую воспалитель-
ную реакцию, и местно — облучение кварцем (эритемная
доза) и мазевые антисептические повязки.
6.2.5. Обыкновенные угри
Обыкновенные угри (acnae vulgaris) чаще бывают в
области нижней трети носа, возникают в результате
закупорки выводных отверстий и относительной
гиперсекреции сальных желез.
Лечение состоит в удалении (выдавливании) угрей в
стерильных условиях и облучении их кварцем; часто
хороший результат дает загар.

6.2.6. Розовые угри и ринофима

Розовые угри (acnae roseceae) являются следствием периоди-
чески возникающей или постоянной гиперемии кожи носа в
связи с расширением подкожных и кожных сосудов, что обу-
словлено местным нарушением вегетативной иннервации.
Локализуются обычно в области нижней половины
наружного носа, но могут распространяться на щеки и лоб.
Течение хроническое, проявляется в образовании ярко-
красного цвета узелков и расширенных сосудов. При
длительном течении могут образовываться телеангиэктазии,
происходит разрастание (гипертрофия) всех слоев кожи,
сальных желез, кровеносных и лимфатических сосудов в виде
равномерного или узловатого мягкого инфильтрата.
Утолщение становится округлым (шишковидный нос —
ринофима), может достигать больших размеров (5—6 см в
диаметре). Поверхность его бугристая (часто имеются 3
289
бугра — кпереди и по бокам), цвет сине-багровый или
бледно-розовый. Ринофима сильно обезображивает лицо
(рис. 6.1). Встречается редко, преимущественно у мужчин
пожилого возраста. Обычно возникновение ее связано с
частым употреблением алкоголя и переохлаждениями носа.
Лечение при ринофиме хирургическое. Обычно под нар-
козом срезают острым скальпелем (бритвой)
гипертрофированные участки кожи на всю глубину
утолщения, восстанавливается нормальная форма носа.
Необходимо сохранить достаточную толщину крыльев носа,
чтобы избежать в последующем их деформации. На раневую
поверхность накладывают бальзамическую повязку. В
процессе заживления покрытие эпидермисом раневой
поверхности происходит с краев раны, цвет новой кожи
обычно не отличается от окружающей. Грубых рубцов не
образуется. Заживление наступает через 1 — 1,5 мес.
Розовые угри смазывают на ночь серно-резорциновой
пастой (Sulfuris depurati 4,0; Resorcini 2,5, pastae Zinci 40,0
или ло- ринденом С), а утром смывают; поверхностные
расширенные сосуды прижигают гальванокаутером.
Одновременно проводят лечение заболеваний желудочно-
кишечного тракта и эндокринных нарушений.

290
Рис. 6.1. Ринофима а — профиль- б — фас.

6.2.7. Термические повреждения

Ожог носа (combustio nasi) обычно является частью
общего ожога лица Причины таких ожогов весьма
разнообразны, в частности солнечные лучи, крепкие щелочи
и кислоты, горячая вода и т д.
Клиническая картина ожога I степени характеризуется
появлением болезненной гиперемии кожи, ощуще- ния
припухлости. Через 4—5 дней боль исчезает, кожа приоб-
ретает темную окраску. В последующие дни наблюдается ше-
лушение рогового слоя. Диагноз ставят на основании анамне-
за и осмотра. Ожоги носа редко превышают I степень. Лече-
ние включает местные и общехирургические меры борьбы в
зависимости от степени ожога. Местно обрабатывают 33 %
раствором спирта при всех степенях ожога. Пузыри не
вскрывают и не срезают, накладывают стерильные повязки с
фура- цилиновой или другой противомикробной мазью, часто
с добавлением гормона и антибиотика. Например, ожоговую
поверхность смазывают 10 % синтомициновой мазью или
окси- кортом, а в дальнейшем при необходимости в тяжелых
случаях применяют специальные пленки. При обширных
ожогах и ожоговом шоке немедленно проводят общие
мероприятия (переливание кровезаменителей, солевых
растворов, глюкозы и др.).
Отморожение носа (congelatio nasi) возникает
сравнительно редко.
Клиническая картина главным образом зависит от
длительности воздействия холодового фактора. В легких
случаях кожа кончика носа становится синюшно-красной. В
теплом помещении появляются зуд, чувство пощипывания.
В тяжелых случаях на отмороженной поверхности
образуются пузыри, некроз и даже трофические язвы.
Диагноз ставят с учетом анамнеза и данных осмотра;
обычно он не представляет трудностей.
Лечение. В легких случаях применяют тепловые про-
цедуры в виде компрессов и смазывания отмороженной по-
верхности оксикортом; в тяжелых — больной должен быть
291
госпитализирован; в стационаре проводят общее и местное
противовоспалительное лечение.

6.3. Заболевания полости носа

6.3.1. Острый насморк (острый ринит)
Острый насморк (rhinitis acuta) представляет собой острое
неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа.

Это заболевание относится к наиболее частым как у

детей, так и у взрослых. В клинике различают:
• острый катаральный ринит (rhinitis cataralis acuta);
• острый катаральный ринофарингит, обычно в детском
возрасте (rhinitis cataralis neonatorum acuta);
• острый травматический ринит (rhinitis traumatica
acuta).
В этиологии острого катарального насморка основное
значение имеют понижение местной и общей реактивности
организма и активация микрофлоры в полости носа. Обыч-
но это происходит при общем или местном переохлаждении,
особенно контрастном (сквозняки, промокшая одежда и др.),
которое нарушает защитные нервно-рефлекторные механиз-
мы. Ослабление местного и общего иммунитета при переох-
лаждении (простуда) всего тела или его частей (ноги, голова
и др.) способствует нарастанию патогенности сапрофитирую-
щих в полости носа микробов, в частности стафилококков,
стрептококков и др., особенно у людей, не закаленных к
холоду и резким переменам температуры. Воздействие
простуды быстрее проявляется у лиц со сниженной
резистентностью, особенно при хронических заболеваниях
или ослабленных острыми заболеваниями и др.
Острый травматический насморк обычно обусловлен
травмой слизистой оболочки инородными телами или
манипуляциями, в том числе хирургическими, в полости
носа (в этом случае он бывает односторонним). В ряде
случаев причиной острого травматического насморка
бывают профессиональный фактор или условия
окружающей среды: частицы минеральной пыли, угля,
металла, химическое воздействие дыма, газа, аэрозолей (при
длительном воздействии переходит в хронический).
Патологоанатомические изменения слизистой оболочки
носа в основном соответствуют классической картине разви-
тия острого воспаления. В первые часы (редко 1—2 дня)
заболевания слизистая оболочка гиперемирована и суха,
затем образуется обильный серозный выпот и она
292
становится влажной и отечной. Эпителий и субмукозный
слой пропитываются лимфоцитами, цилиндрический
эпителий теряет реснички, в экссудате увеличивается
количество слизи, собственный слой слизистой оболочки
постепенно инфильтруется лейкоцитами, кавернозные
пространства заполнены кровью; под эпителием местами
скапливается выпот и могут образовываться пузырьки,
отмечаются десквамация эпителия и эрозии слизистой
оболочки.
Клиническая картина. Для острого катарального ринита
характерно острое внезапное начало и поражение сразу
обеих половин носа. Лишь при травматическом остром
рините процесс может ограничиваться одной половиной
носа. В клинике острого катарального ринита выделяют 3
стадии течения, последовательно переходящие одна в
другую: 1) сухая стадия раздражения; 2) стадия серозных
выделений; 3) стадия слизисто-гнойных выделений
(разрешения).
• Сухая стадия раздражения обычно продолжается не-
сколько часов, редко длится в течение 1—2 сут, начина-
ется с ощущения сухости, напряжения, жжения, царапа-
нья, щекотания в носу, часто в глотке и гортани, беспо-
коит чиханье. Одновременно появляются недомогание,
познабливание, тяжесть и боль в голове, чаще в области
лба, температура тела может повыситься до субфебриль-
ных цифр, реже до фебрильных. В этой стадии слизистая
оболочка гиперемирована, сухая; она постепенно набу-
хает, а носовые ходы суживаются. Дыхание через нос по-
степенно нарушается, ухудшается обоняние (респира-
торная гипосмия), понижается вкус, появляется закры-
тая гнусавость.
• Стадия серозных выделений характеризуется
нарастанием воспаления, появляется большое
количество прозрачной водянистой жидкости,
пропотевающей из сосудов, затем постепенно
увеличивается количество слизи за счет усиления
функции бокаловидных клеток и слизистых желез,
поэтому отделяемое становится серозно-слизистым, со-
держит хлорид натрия и аммиак, что обусловливает
раздражающее действие на кожу и слизистую оболочку,
особенно у детей. В связи с этим возможны краснота и
припухлость кожи входа в нос и верхней губы.
После появления обильного отделяемого из носа
исчезают симптомы I стадии — ощущение сухости,
напряжения и жжения в носу, но возникают
293
 слезотечение, часто конъюнктивит, резко нарушается
дыхание через нос, продолжается чиханье, беспокоят
шум и покалывание в ушах. При передней риноскопии
гиперемия слизистой оболочки выражена меньше, чем
в I стадии, но она резко отечна, с цианотичным
оттенком.
• Стадия слизисто-гнойных выделений наступает на 4—5-й
день от начала заболевания, характеризуется
появлением слизисто-гнойного, вначале сероватого,
потом желтоватого и зеленоватого отделяемого, что
обусловлено наличием в нем форменных элементов
крови — лейкоцитов, лимфоцитов, а также
отторгшихся эпителиальных клеток и муцина. Эти
признаки указывают на кульминацию развития
острого катарального насморка. В последующие
несколько дней количество отделяемого уменьшается,
припухлость слизистой оболочки исчезает, носовое ды-
хание и обоняние восстанавливаются и спустя 8—14
дней от начала заболевания острый насморк прекраща-
ется (в редких случаях длительность его течения
удваивается).
При остром рините умеренное раздражение
распространяется и на слизистую оболочку околоносовых
пазух, о чем свидетельствуют боль в области лба и
переносицы, а также утолщение слизистой оболочки пазух,
регистрируемое на рентге- нограммах. Воспаление может
переходить и на слезовыводя- щие пути, слуховую трубу,
нижележащие дыхательные пути.
Иногда при хорошем иммунобиологическом состоянии
организма острый катаральный ринит протекает абортивно
в течение 2—3 дней; при ослабленном состоянии защитных
сил может затянуться до 3—4 нед со склонностью к переходу
в хроническую форму. Течение острого ринита в
значительной мере зависит от состояния слизистой оболочки
полости носа до заболевания: если она атрофична, то
реактивные явления (припухлость, гиперемия и др.) будут
меньше выражены, острый период будет короче; при
гипертрофии слизистой оболочки, наоборот, острые явления
и тяжесть симптомов будут выражены намного резче и
длительнее.
В раннем детском возрасте воспалительный процесс при
остром катаральном рините обычно распространяется и на
глотку, развивается острый ринофарингит. Нередко у детей
воспалительный процесс распространяется и на гортань, тра-
хею, бронхи, т.е. имеет характер острой респираторной
инфекции. Для острого ринофарингита в раннем детском
294
возрасте характерен ряд особенностей, которые могут
отягощать течение заболевания. К ним относится узость
носовых ходов, что в условиях воспаления способствует
увеличению заложенности носа, которая не позволяет
ребенку нормально сосать грудь. У новорожденного понижена
приспособляемость к дыханию через рот, носовое отделяемое
он не может активно удалять. После нескольких глотков
молока ребенок бросает грудь, чтобы вдохнуть воздух,
поэтому быстро утомляется и перестает сосать, недоедает,
худеет, плохо спит. Возможны признаки нарушения функции
желудочно-кишечного тракта (рвота, метеоризм, аэрофагия,
понос). В связи с тем что дышать ртом при заложенном носе
легче с откинутой назад головой, появляется ложный
опистотонус с напряжением родничков. В детском возрасте
острый ринофарингит часто осложняется острым средним
отитом, чему способствуют распространение воспаления из
носоглотки на слуховую трубу и возрастная анатомическая
особенность — короткая и широкая слуховая труба.
Обычно тяжело протекает острый катаральный ринофа-
рингит у детей-атрофиков (гипотрофиков). Как в раннем,
так и в старшем детском возрасте острый катаральный
ринит может иметь нисходящий характер, вызывая трахеит,
бронхит и воспаление легких.
Диагностика. Острый катаральный ринит распознается
на основании перечисленных симптомов, однако в каждом
случае необходимо дифференцировать его от острого
специфического ринита, который является симптомом ин-
фекционного заболевания — гриппа, дифтерии, кори, кок-
люша, скарлатины, а также гонореи, сифилиса и др. В ряде
случаев необходимо также дифференцировать от вазомотор-
ного (нейровегетативного или аллергического) ринита. Каж-
дое из инфекционных заболеваний имеет свою клиническую
картину, на которую и следует опираться в диагностике; ост-
рый ринит в этих случаях — специфичный вторичный
симптом основного заболевания. При дифференциальной
диагностике нужно иметь в виду, что обострения
хронического ринита и хронического воспаления
околоносовых пазух имеют во многом общую симптоматику
с острым неспецифическим катаральным ринитом. Анамнез
заболевания и его течение у больного в этих случаях помогут
правильно поставить диагноз.
Лечение, как правило, амбулаторное. В редких случаях
тяжелого насморка, сопровождающегося высокой температу-
рой тела, рекомендуется постельный режим. Больному
лучше находиться в комнате с теплым и увлажненным
воздухом, что уменьшает тягостное ощущение сухости,
напряжения и жжения в носу. Диета не должна быть
295
раздражающей. Нужно следить за своевременностью
физиологических отправлений (стул, мочеиспускание). В
период закупорки носовых ходов не рекомендуется
насильственно дышать носом; сморкаться следует лишь после
вливания в нос сосудосуживающих капель без большого усилия и
одномоментно только через одну половину носа, чтобы не
забрасывать патологическое отделяемое через слуховые трубы
в среднее ухо.
Абортивное течение острого катарального насморка в
первые дни можно вызвать тепловыми отвлекающими и
потогонными процедурами. Назначают горячую общую или
ножную (ручную, поясничную) ванну, после которой больной
сразу выпивает горячий чай, после чего он принимает
внутрь 0,5— 1,0 г растворенного в воде аспирина или 1,0 г
парацетамола и ложится в теплую постель, закутавшись в
одеяло. С целью воздействия на нервно-рефлекторные
реакции в области носа назначают также ультрафиолетовое
облучение подошв ног (эри- темная доза), горчичники на
икроножные области, УФО, УВЧ-терапию или диатермию на
нос и др. Все эти средства в большей мере проявляют свое
действие в I стадии острого катарального ринита, однако
благотворное их влияние может сказаться и во II стадии.
Медикаментозная терапия у детей и взрослых различная.
У грудных детей с первого дня заболевания острым ринофа-
рингитом важнейшим фактором лечения является
восстановление носового дыхания на периоды кормления
грудью, что не только позволяет обеспечить нормальное
питание, но и противодействует распространению
воспаления на слуховые трубы и среднее ухо, а также
нижележащие дыхательные пути. С этой целью перед
каждым кормлением необходимо отсасывать баллончиком
слизь из каждой половины носа; если имеются корки в его
преддверии, их осторожно размягчают маслом сладкого
миндаля или оливковым и удаляют ватным шариком. За 5
мин до кормления в обе половины носа вливают по 2 капли
сосудосуживающего вещества — раствор адреналина в
разведении 1:5000 (или 1:10 ООО) и по 2 капли 2 % раствора
борной кислоты (можно вместе). Между кормлениями в
каждую половину носа вливают по 4 капли 2 % раствора
колларгола (или протаргола) 3 раза в день в течение 3—4
дней, но не больше недели. Это вещество, обволакивая
слизистую оболочку носа и частично глотки, оказывает
вяжущее и проти- вомикробное действие, что уменьшает
количество отделяемого и благоприятно влияет на течение
заболевания. Как вариант можно применять и 20 % раствор
альбуцида. Хороший сосудосуживающий эффект дают

296
детский отривин или 1 % раствор эфедрина и другие
препараты идентичного действия.
У взрослых основой медикаментозной терапии острого
катарального ринита является сосудосуживающие и
противоми- кробные препараты. Один из наиболее
тягостных симптомов заболевания — закладывание носа.
Восстановление носового дыхания значительно улучшает
самочувствие больного, уменьшает количество отделяемого
из носа, способствует уменьшению явлений воспаления
слизистой оболочки носа. С этой целью назначают
препараты местного симптоматического действия —
адреналин, эфедрин, но лучше отривин, санорин и др. — во
всех стадиях острого насморка. Более длительно действует
отривин — после вливания по 5 капель препарата в каждую
половину носа сосудосуживающий эффект сохраняется около
4—6 ч; вливание капель повторяют 2—3 раза в сутки.
Адреналин и эфедрин действуют кратковременно — 20— 30
мин.
Во II стадии заболевания успешно применяют препараты
серебра — 3—5 % раствор колларгола или протаргола, а при
появлении корок — орошение изотоническим раствором на-
трия хлорида 3—4 раза в день. При выраженной
воспалительной и микробной реакции рекомендуются
инсуффляции смеси нескольких сульфаниламидных
препаратов, можно и смеси с порошком антибиотика
(предварительно следует выяснить аллергический фон).
Хороший сосудосуживающий и антимикробный эффект дают
смеси нескольких препаратов, упакованных заводским
способом в виде ингаляторов или аэрозолей. Наряду с
лекарственной полезно назначать и физиотерапию — УФ,
УВЧ, гелий-неоновый лазер эндоназально, микроволновое
воздействие, местное тепло на область носа. Следует иметь в
виду, что вливание любых капель в нос, водных или масляных,
вдувание порошков, применение ингаляций должно быть
ограничено 8—10 днями, в редких случаях — 2 нед. Более
длительное применение этих средств ведет к развитию ряда па-
тологических процессов. Чаще всего возникает поражение
вазомоторной функции слизистой оболочки носа (в
результате чего развивается вазомоторный ринит),
нарушается восстановление функции мерцательного
эпителия, он гибнет, возникает аллергическая реакция на
любой применяемый эндона- зально препарат; может
развиться атрофический или гипертрофический процесс
слизистой оболочки.
Эффективным средством при лечении острого ринита
является биопарокс — местный ингаляционный антибиотик
с противовоспалительными свойствами. Препарат активен
297
в отношении большинства патогенных микроорганизмов,
встречающихся при инфекциях верхних дыхательных
путей, противовоспалительный эффект обусловлен
подавлением выделения медиаторов воспаления. Биопарокс
оказывает только местное воздействие, это в свою очередь
позволяет использовать его в тех условиях, когда необходимо
избежать системного воздействия, например у беременных.
Биопарокс принимают 4 раза в день в течение 6—8 дней.
Дети могут принимать с 2,5-летнего возраста.
В профилактике острого катарального ринита
действенную роль играет постепенное закаливание
организма к охлаждению и перегреванию, влажности и
сухости воздуха. Организм следует тренировать
систематически во все времена года с помощью спортивных
занятий или прогулок на открытом воздухе, водных
процедур и др., для укрепления функции теплоре-
гулирующих механизмов, а также дыхательной, сердечно-со-
судистой и других систем. Очень важно, чтобы одежда соот-
ветствовала погоде в разные времена года. Хороший
сосудосуживающий и антимикробный эффект дает препарат
полидекса с фенилэфрином — капли для носа. Наряду с
выраженным антимикробным эффектом полимиксина и
неомицина препарат содержит также дексаметазон и
фенилэфрин, обладающие противовоспалительным и
гипосенсибилизирующим, а также мягким
сосудосуживающим пролонгированным действием.
Полидексу с фенилэфрином применяют местно — по 1—2
инсталляции в каждую половину носа 3 раза в 1 сут в те-
чение 5—7 дней. Препарат эффективен во II—III стадии
катарального ринита, особенно в тех случаях, когда процесс
приобретает манифестирующее или вялотекущее течение.
Если нежелательно использовать симпатомиметики и
необходимо добиться выраженного противомикробного
эффекта, то предпочтение отдают препарату изофра —
капли для носа. В качестве активного действующего
вещества препарат изофра содержит антибиотик фрамицин,
обладающий широким спектром антибактериальной
активности. Препарат назначают по 5 капель в обе
половины носа 4 раза в день, продолжительность лечения 5
—8 дней.
Все более широкое применение находят методы иммуно-
профилактики и иммунотерапии лиц, часто и длительно
болеющих простудными заболеваниями. Активная местная
имму- низация через слизистую оболочку верхних
дыхательных путей может быть проведена с помощью
препарата ИPC-19, представляющего собой поливалентную
вакцину, содержащую непатогенные поливалентные
298
антигенные фракции 19 наиболее частых возбудителей
верхних дыхательных путей. Попадая на слизистую
оболочку, препарат вызывает защитные иммунные реакции
подобно тем, которые развиваются в ответ на интервенцию
реального возбудителя. Иммунизацию проводят в период,
предшествующий вспышке простудных заболеваний — в
осенние (сентябрь — октябрь) месяцы, препарат
ингалируют по 1 разу в каждую половину носа 2 раза в день
(утром и вечером) в течение 2 нед. Учитывая, что
эффективность иммунизации через 3—4 мес постепенно
снижается, ее в этот период целесообразно повторить.
Стимулируя систему специфической и неспецифической
защиты организма от инфекций, ИРС-19 эффективен также
при лечении больных острым катаральным
ринофарингитом и ринитом. С лечебной целью препарат
инстеллируется в обе половины носа по 1 дозе у взрослых 5
раз в день, а у детей — 3 раза в течение 2—5 дней. Прием
препарата в начальной стадии заболевания нередко
позволяет добиться абортивного течения патологического
процесса.
Вакциной, обеспечивающей защиту от гриппа, является
инфлювак, представляющий комплекс инактивированных
антигенов вирусов гриппа А и В, выращенных на куриных
эмбрионах. Антигенный состав антигриппозной вакцины
ежегодно обновляется в соответствии с рекомендациями
ВОЗ. Очищенные антигены, содержащиеся в вакцине,
повышают титр специфических антител и тем самым
устойчивость к гриппозной инфекции. Защитный эффект
наступает через 14 дней после однократной инъекции
препарата и действует в течение 12 мес.
Прогноз при остром катаральном рините у взрослых, как
правило, благоприятный, хотя в редких случаях возможен
переход инфекции из носа в околоносовые пазухи или на
нижние дыхательные пути, особенно у лиц, склонных к
легочным заболеваниям. Часто повторяющийся острый
процесс может перейти в хроническую форму. В грудном
возрасте острый назофарингит всегда опасен, особенно для
ослабленных детей, предрасположенных к различным
легочным, аллергическим и другим осложнениям; в более
старшем возрасте прогноз обычно благоприятен.
Больные острым ринитом должны быть признаны
временно нетрудоспособными. При этом нужно учитывать
профессию. Больные, работа которых связана со сферой
обслуживания, пищевыми продуктами, а также с чтением
лекций, пением или с неблагоприятными условиями труда,
во время острого насморка обязательно освобождаются от
работы.
299
6.3.2. Хронический насморк (хронический ринит)
Основные формы хронического насморка (rhinitis chronica) —
катаральная, гипертрофическая и атрофическая — представ-
ляют собой неспецифический дистрофический процесс слизи-
стой оболочки и в ряде случаев костных стенок полости носа.
Заболевание встречается часто.
Этиология и патогенез. Возникновение хронического
ринита, как правило, связано с дисциркуляторными и
трофическими нарушениями в слизистой оболочке полости
носа, что может быть вызвано такими факторами, как
частые острые воспаления в полости носа (в том числе при
различных инфекциях), раздражающие воздействия
окружающей среды (чаще всего пыль, газ), сухость или
влажность воздуха, колебание его температуры и т.д.
Существенную роль в этиологии хронического ринита могут
играть общие заболевания — сер- дечно-сосудистые, почек,
дисменорея, частый копростаз, алкоголизм, а также местные
процессы — сужение или обтура- ция хоан аденоидами,
гнойное отделяемое при синуитах и др. В этиологии
заболевания могут иметь значение наследственные
предпосылки, пороки развития и дефекты носа. В ряде
случаев хронический ринит служит симптомом другого
заболевания, например хронического гнойного синуита
(гайморит, фронтит, этмоидит), инородного тела носа и др.,
что важно учитывать в диагностике и лечении.
Воздействие пыли на слизистую оболочку носа может
быть различным. Минеральная и металлическая пыль
имеет твердые заостренные частицы, травмирующие
слизистую оболочку; мучная, меловая, хлопчатобумажная,
шерстяная и другая пыль состоит из мягких частиц, которые
хотя и не травмируют слизистую оболочку, но, покрывая ее
поверхность, приводят к гибели ресничек мерцательного
эпителия и могут вызывать его метаплазию, нарушают
отток из слизистых желез и бокаловидных клеток.
Скопления пыли в носовых ходах могут цементироваться и
образовывать носовые камни (ринолиты).
Пары и газы различных веществ оказывают на
слизистую оболочку носа химическое действие, вызывая
вначале ее острое, а затем и хроническое воспаление.
Раздражающим, токсическим влиянием обладают некоторые
профессиональные вредности: пары ртути, йода, формалина,
азотной, серной, хлористоводородной кислот и др.,
радиационное воздействие.
Таким образом, сочетанное воздействие некоторых экзо-
генных и эндогенных факторов в течение различного
300
времени может обусловить появление той или иной формы
хронического ринита. Профилактика этого заболевания
включает санацию околоносовых пазух и носоглотки,
лечение общих заболеваний, оздоровление условий труда,
внедрение мер личной за- щиты при наличии вредных
воздействий на производстве, закаливание организма. С
целью раннего выявления заболевания проводят
профилактический осмотр оториноларингологом.
Клиническая картина. Хронический катаральный ринит
(rhinitis cataralis chronica). Основные симптомы хрони-
ческого насморка при катаральной его форме — затруднение
носового дыхания и выделения из носа (ринорея) — выраже-
ны умеренно. Значительное нарушение дыхания через нос
обычно возникает периодически, чаще на холоде, однако за-
ложенность одной половины носа более постоянна. При
лежании на боку заложенность выражена больше в той
половине носа, которая находится ниже, что объясняется
заполнением кровью кавернозных сосудов нижележащих
раковин, тонус которых ослаблен при хроническом рините.
Отделяемое из носа слизистое; обычно его немного, но при
обострении процесса оно становится гнойным и обильным.
При риноскопии определяют пастозность и отечность
слизистой оболочки, нередко с цианотичным оттенком, и
небольшое утолщение ее в основном в области нижней
раковины и переднего конца средней раковины; при этом
стенки полости носа обычно покрыты слизью. Нарушение
обоняния (гипосмия) чаще бывает временным, обычно
связано с увеличением количества слизи; редко встречается
полное выпадение обоняния (аносмия).
Морфологические изменения при катаральном рините в
основном локализуются в поверхностных слоях слизистой
оболочки. Мерцательный эпителий в той или иной мере
теряет реснички, которые могут восстанавливаться при
улучшении состояния. Местами эпителиальный покров
нарушен или инфильтрирован круглоклеточными
элементами, подэпители- альный слой нередко отечен.
Сосуды слизистой оболочки носовых раковин расширены,
стенки их могут быть истончены.
Для отличия простой катаральной формы ринита от
гипертрофической выполняют пробу с анемизацией —
смазывают утолщенную слизистую оболочку
сосудосуживающим средством (0,1 % раствор адреналина и
т.д.); при этом значительное уменьшение припухлости
слизистой оболочки свидетельствует об отсутствии истинной
гипертрофии. Если сокращение слизистой оболочки
выражено незначительно или она совсем не сократилась, это
указывает на гипертрофический характер ее припухлости.
301
Необходим контроль за состоянием околоносовых пазух,
чтобы исключить вторичную (симптоматическую) природу
ринита.
Хронический гипертрофический ринит (rhinitis chronica hi-
pertrophica). Основными признаками гипертрофической
формы насморка являются постоянное затруднение носового
дыхания, слизистое и слизисто-гнойное отделяемое,
разрастание и утолщение слизистой оболочки носа, главным
образом всей нижней раковины и в меньшей мере средней, т.е.
в местах локализации кавернозной ткани. Однако
гипертрофия может возникать и в других отделах носа, в
частности на сошнике у заднего его края, в передней трети
носовой перегородки. Поверхность гипертрофированных
участков может быть гладкой, бугристой, а з области
задних или передних концов раковины — крупнозернистой.
Слизистая оболочка обычно гиперемированная, полнокровная,
слегка цианотичная или багрово-синюшная, серо-красная,
покрыта слизью. Если слизисто-гнойное отделяемое
локализуется под средней раковиной, следует исключить
воспаление верхнечелюстной, решетчатой или лобной пазух;
если оно находится в обонятельной щели, то, возможно, в
процесс вовлечены клиновидная пазуха или задние ре-
шетчатые клетки. Задние концы нижних раковин обычно
утолщены, нередко сдавливают глоточные устья слуховых
труб, вызывая тем самым евстахиит (отосальпингит).
Резкое утолщение передних отделов нижней раковины
может сдавливать отверстие слезно-носового канала, что
вызывает слезотечение, воспаление слезного мешка и
конъюнктивит. Гипертрофированная нижняя раковина
нередко давит на носовую перегородку, что может
рефлекторно вызывать головную боль, нервные
расстройства.
Понижение обоняния вначале имеет характер
респираторной гипо- или аносмии, однако постепенно в связи
с атрофией обонятельных рецепторов наступает
эссенциальная (необратимая) аносмия, параллельно
несколько понижается и вкус. Заложенность носа
обусловливает изменение тембра голоса — появляется
закрытая гнусавость (rhinolalia clausa). Морфологическая
картина при этой форме насморка характеризуется
гипертрофией слизистой оболочки, желез и в редких случаях
костной ткани носовых раковин; эпителиальный слой
разрыхлен, реснички местами отсутствуют. Функция
реснитчатого аппарата может быть нарушена в разной
степени.
У некоторых больных фиксируют полипозное перерожде-
ние слизистой оболочки, чаще в области средней раковины;
302
может также возникать застойный отек в области задних
концов нижних носовых раковин. Образованию полипов и
отечности способствует аллергизация организма.
Локализация полипов в верхних отделах полости носа может
не влиять на дыхательную функцию до тех пор, пока полипы
не опустятся в дыхательную область носа, в то время как
обонятельная функция в этих случаях часто нарушается
сразу. Полипозное и отечное утолщение имеет широкое
основание, полипозная гипертрофия может постепенно
преобразовываться в полипы носа. Для уточнения диагноза
в этих случаях ощупывают пу- говчатым зондом после
предварительной анемизации носовых раковин. С помощью
этого приема можно также определить наличие костной
гипертрофии нижней или средней раковины, которая иногда
встречается при гипертрофической форме. Наиболее
убедительные и полные данные можно получить при
эндоскопии с помощью операционного микроскопа или ис-
пользуя эндоназальные микроэндоскопы.
Атрофический ринит (rhinitis atrophica). Простой
хронический атрофический процесс слизистой оболочки
носа может быть диффузным и ограниченным. Часто
встречается незначительно выраженная атрофия слизистой
оболочки, в основном дыхательной области носа, такой
процесс в практике иногда называют субатрофическим
ринитом. Возникновение атрофического процесса в носу обычно
связывают с длительным действием пыли, газов, пара и т.д.
Особенно сильное влияние оказывает минеральная пыль
(силикатная, цементная), табачная и др. Нередко
атрофический ринит развивается после операции, например
обширной конхотомии, или после травмы носа. Иногда
причина заболеваний может быть связана с кон-
ституционными и наследственными факторами.
В детском возрасте атрофический процесс иногда
является следствием инфекционных заболеваний, таких как
корь, грипп, дифтерия, скарлатина.
Диагностика. К частым симптомам заболевания от-
носятся скудное вязкое слизистое или слизисто-гнойное отде-
ляемое, которое обычно прилипает к слизистой оболочке и
высыхает, в результате чего образуются корки.
Периодическое затруднение носового дыхания связано с
накоплением в общем носовом ходе, чаще всего в его
переднем отделе корок. Больные жалуются на сухость в носу
и глотке, понижение в той или иной степени обоняния.
Корки в носу нередко вызывают зуд и затруднение дыхания,
поэтому больной пытается удалять их пальцем, что
приводит к повреждению слизистой оболочки, обычно в
переднем отделе перегородки носа, внедрению здесь
303
микробов и образованию изъязвлений и даже перфорации. В
связи с отторжением корок нередко возникают небольшие
кровотечения, обычно из зоны Киссельбаха.
Гистологическая картина характеризуется истончением
собственной ткани слизистой оболочки носа, уменьшением
количества желез и их гипоплазией. Многорядный
цилиндрический эпителий также становится тоньше,
реснички его во многих местах отсутствуют. Наблюдается
метаплазия цилиндрического эпителия в плоский. При
передней и задней риноскопии видны в зависимости от
степени выраженности атрофии более или менее
расширенные носовые ходы, уменьшенные в объеме
раковины, покрытые бледной суховатой истонченной
слизистой оболочкой, на которой местами имеются корки
или вязкая слизь. Обычно при передней риноскопии после
удаления корок можно увидеть заднюю стенку носоглотки.
При дифференциальной диагностике следует иметь в
виду возможность локализации в области перегородки носа
тубер- кулезного процесса, при котором образуется
гранулирующая язва и перфорация, захватывающая только
хрящевую часть, а также сифилитического процесса в
костной части на границе с хрящевой.
Лечение. При различных формах хронического ринита
оно включает:
• устранение возможных эндо- и экзогенных факторов,
вызывающих и поддерживающих насморк;
• лекарственную терапию применительно к каждой
форме ринита;
• хирургическое вмешательство по показаниям;
• физиотерапию и климатолечение.
Устранение причин, поддерживающих хронический
воспалительный процесс в слизистой оболочке полости носа,
служит первоочередной задачей лечения насморка. Среди
них часто встречается хроническое воспаление
околоносовых пазух. В таких случаях патологическое
отделяемое периодически или постоянно стекает в полость
носа и, являясь чрезвычайным раздражителем, вызывает и
поддерживает хронический ринит. После санирующей
операции на пораженной пазухе ринит обычно
прекращается или его лечение становится более
эффективным. Активная терапия общих заболеваний
(ожирение, болезнь почек, сердца и др.), улучшение гигиени-
ческих условий в быту и на работе (исключение или
уменьшение запыленности и загазованности воздуха и т.д.)
также позволяют с большим успехом проводить лечение
ринита.
304
 При хроническом катаральном насморке назначают вяжу-
щие вещества: 3—5 % раствор протаргола (колларгол) — по
5 капель в каждую половину носа 2 раза в день или
смазывают слизистую оболочку ваткой, накрученной на зонд
и смоченной 3—5 % раствором ляписа. Лечение одним из
указанных препаратов проводят в течение 10 дней.
Одновременно можно рекомендовать тепловые процедуры
на нос — токи УВЧ или микроволны и эндоназально УФО
через тубус, гелий-неоно- вый лазер эндоназально. В
последующем чередуют курсы аги- вания в нос капель
пелоидина (вытяжка из лечебной грязи), ингаляции
бальзамических растворов (бальзам Шостаковско- го,
разведенный в 5 раз растительным маслом, эвкалиптовый и
др.). При появлении корок переходить на вливание в нос
только изотонического раствора натрия хлорида с
гидрокортизоном. Больным с хроническим катаральным
насморком можно рекомендовать периодическое пребывание
в сухом теплом климате.
Лечение при хроническом гипертрофическом насморке, как
правило, включает методы, с помощью которых стабильно
уменьшается объем утолщенных участков слизистой
оболочки полости носа и восстанавливается носовое
дыхание. Критери- ем для рационального выбора метода
лечения в каждом конкретном случае является степень
гипертрофии носовых раковин (обычно нижних и реже
средних) и иногда других отделов слизистой оболочки носа, а
также степень нарушения носового дыхания.
При небольшой гипертрофии, когда после анемизации
(смазывание сосудосуживающим препаратом) слизистая
оболочка сокращается и носовое дыхание улучшается,
эффективны наиболее щадящие хирургические
вмешательства: прижигания химическими веществами
(ляпис, трихлоруксусная и хромовая кислоты),
гальванокаустика (эти методы применяют все реже),
подслизистая ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин,
лазеродеструкция их или подслизистая вазотомия. При
выраженной гипертрофии и значительном нарушении
дыхания через нос, когда и после анемизации носовое
дыхание не улучшается, как правило, показана частичная
резекция гипертрофированных носовых раковин — щадящая
конхотомия. Это вмешательство можно выполнять не только
в стационаре, но и в поликлинической операционной при
условии организации хорошего домашнего ухода и
поликлинического наблюдения, а также при отсутствии
отягощающих факторов (общие заболевания, пожилой
возраст и т.д.). До операции больного обследуют:
клиническое исследование крови (включая время крово-
305
течения и свертываемости), мочи, осмотр терапевтом,
выясняют, нет ли кариозных зубов, фурункулов и т.д. Иногда
перед операцией необходимо провести то или иное лечение
общего заболевания, удалить кариозный зуб и т.д.
Операции в полости носа обычно осуществляют под
местным обезболиванием с премедикацией, для которой
используют в зависимости от тяжести операции седуксен,
промедол, атропин, люминал и др. Для поверхностного
обезболивания троекратно смазывают слизистую оболочку
10 % раствором лидокаина или 2 % раствором дикаина; в
дикаин обычно добавляют раствор адреналина по 4 капли на
каждый миллилитр анестетика. Одним из наиболее сильных
анестетиков является ультракаин в инъекции. При
непереносимости этих препаратов назначают лидокаин или
общее обезболивание.
Химическими веществами нужно прижигать осторожно,
чтобы не повредить окружающую ткань, после анемизации и
местного обезболивания. На кончик зонда плотно
накручивают тонкий слой ваты без образования кисточки на
его конце. После смачивания 30—40 % раствором ляписа
вату слегка отжимают о край пузырька, затем вводят зонд по
общему носовому ходу до заднего его отдела, прикасаются
концом зонда (ватой) к нижнему краю нижней носовой
раковины и смазывают ее в виде линии до переднего конца
раковины. Образуется узкая белая полоска коагулированной
слизистой оболочки. Делают одну или две такие полоски на
нижней раковине и, если нужно, на средней. При этом нужно
следить, чтобы не произошел ожог слизистой оболочки
носовой перегородки, иначе могут развиться сращения
(синехии) между раковиной и перегородкой.
Трихлоруксусная и хромовая кислоты используют
концентрированными (без разведения); прижигающее
действие их глубоко проникающее. Эти кислоты берут пугов-
чатым зондом без ваты. Вещества для прижигания могут быть
не в жидком виде, а кристаллические, напаивая их на раска-
ленный кончик зонда. При попадании кислоты на кожу или
окружающую слизистую оболочку нужно немедленно
смочить эти места 2 % раствором гидрокарбоната натрия,
ляпис нейтрализовать изотоническим раствором натрия
хлорида. Для предупреждения синехии при ожоге
противоположных участков слизистой оболочки перегородки
носа в общий носовой ход вводят полиэтиленовую пленку
(отмытая рентгеновская пленка). Улучшение носового
дыхания зависит от степени сморщивания слизистой
оболочки и расширения носовых ходов при заживлении
ожоговой поверхности. Каустика химическими веществами

306
дает положительный эффект при небольшой гипертрофии
носовых раковин и ее применяют редко.
Электрокаустику осуществляют специальным
инструментом — гальванокаутером, с помощью которого
выполняют более глубокую деструкцию утолщенной
слизистой оболочки. Накал наконечника (каутер) этого
инструмента регулируют до красного каления, что
способствует свертыванию крови при каустике. Инструмент
вводят по нижнему носовому ходу до заднего отдела нижней
носовой раковины в холодном состоянии, прижимают каутер
к нижнему краю раковины, включают накал и медленно
ведут каутер по раковине кпереди до переднего ее конца.
После прижигания назначают вливание масляных капель в
нос. Больной нуждается в больничном листе на 3—5 дней.
Носовое дыхание обычно улучшается через 2— 3 нед.
Для ультразвуковой дезинтеграции применяют генератор
ультразвука с набором специальных волноводов. После
аппликационной анестезии слизистой оболочки носовой
раковины в ее толщу вводят во включенном состоянии
волновод и проводят его на необходимую глубину.
Экспозиция воздействия определяется индивидуально.
Эффект основан на физическом явлении кавитации,
приводящем к рубцеванию кавернозной ткани и
расширению просвета носовых ходов.
Подслизистую вазотомию (предложена С.З.Пискуновым)
при кавернозной форме гипертрофии нижних носовых
раковин (гипертрофия кавернозной ткани) выполняют под
местной анестезией: смазывание слизистой оболочки 5 %
раствором кокаина или 2 % раствором дикаина в сочетании
с инфильтрацией вдоль всей нижней носовой раковины 1—
2 % раствором новокаина или 1 % лидокаина (без
сосудосуживаю

307
-Рис. 6.2,. Подслизистая вазотомия нижнеи носовой раковины.
а — линия разреза по переднему краю раковины. 6 — линия проведения остро го
распатора.

щих средств) В области переднего конца нижней носовой ра-

ковины до кости делают разрез размером 2—3 мм, с
помощью распатора, введенного через этот разрез, слизистую
оболочку отсепаровывают на всем протяжении по верхней и
при необходимости и нижней поверхности В результате
разрушается расположенная внутрислизисто-кавернозная
ткань, после чего происходит рубцевание раковины и
уменьшение ее объема с сохранением покровного эпителия.
Вмешательство может быть особенно эффективным при его
сочетании с латерокон- хопексией нижних носовых раковин
После предварительной анестезии с помощью мягкого
зажима или киллиановского зеркала нижняя носовая
раковина сублюксируется, т е надламывается у основания и
приподнимается, а затем отводится максимально лагерально
к боковой стенке носа После операции поовоцят тампонаду
полости носа эластичными тампона ми (рис. 6.2).
Последующее рубцевание кавернозной ткани уменьшает
объем раковины и увеличивает просвет носовых ходов,
оставляя неповрежденной функциональную поверх ность
раковины.
Радикальным методом восстановления носового дыхания
при гипертрофическом рините является резекция
гиперплазиро- ванных участков носовых раковин Показанием к
этой операции служит истинная гипертцосЬия нижних
раковин, когда смазывание адреналином их поверхности не
уменьшает достаточно объема раковин. Операцию
осуществляют в поликлинической операционной или в
стационаре. Во время операции удаляют лишь
гипертрофированные, фиброзные или полипозно-изме-
ненные, участки носовых раковин. Неизмененные ткани ра-
ковин следует максимально щадить (рис. 6.3).
Операцию проводят в положении больных лежа на спине
с приподнятым головным концом или в положении сидя в
кресле.
Анестезия: смазывание слизистой оболочки 10 % рас-
твором лидокаина или 2 % раствором дикаина в сочетании с
инфильтрацией вдоль всей нижней носовой раковины 1—2
% раствором новокаина или 1 % лидокаина. С помощью
мягкого зажима или киллиановского зеркала нижняя
носовая раковина сублюксируется, т.е. надламывается у
основания так, что устанавливается параллельно дну носа.
Такое положение раковины является оптимальным для
308
дальнейшего хода операции. На гипертрофированные
участки нижней носовой раковины накладывают зажим,
затем ножницами по зажиму или по компрессионной борозде
после снятия зажима гипертрофированные участки
раковины удаляют. Если имеется изолированная
гипертрофия задних концов нижних носовых раковин, то
возможна их резекция с помощью носовой петли. Не
рекомендуется из-за опасности кровотечения отрывать
участки слизистой оболочки.
В некоторых случаях, особенно при костной форме гипер-
трофического ринита (Б.С.Преображенский), оправдано про-
ведение подслизистой конхотомии. Для этого по переднему
краю нижней носовой раковины до кости делают разрез, с
помощью распатора отсепаровывают слизистую оболочку,
затем ножницами или конхотомом удаляют кость и
укладывают на место отсепарованную слизистую оболочку.
После операции проводят тампонаду полости носа элас-
тичными или марлевыми тампонами.
Утолщенный задний конец носовой раковины бывает
легче снять носовой петлей (см. рис. 6.3, б). Следует иметь в
виду, что конхотомию всегда необходимо выполнять щадяще,
так как полное удаление раковины может привести к
излишне широким носовым ходам. В послеоперационном
периоде на раневой поверхности раковины
восстанавливается мерцательный эпителий.
Лечение а трофического ринита в основном симптомати-
ческое. Больной должен следить, чтобы в полости носа не
скапливались корки и отделяемое. Для их удаления нужно
систематически 1 или 2 раза в день орошать носовую
полость с помощью пульверизатора изотоническим
раствором натрия хлорида с добавлением в него йода (на
200 мл раствора 6—8 капель 10 % йодной настойки).
Периодически применяют раздражающую терапию —
смазывание слизистой оболочки нос

309
 а

Рис. 6.3. Резекция нижней носовой раковины щадящая нижняя

конхотомия).
а — удаление гипертрофированных участков с помощью ножниц, 6 — с помощью
полипной петг йод-глицерином 1 раз в день в течение 10 дней, что
усиливает деятельность желез и расширяет кровеносные
сосуды слизистой оболочки. С этой же целью назначают
внутрь 30 % раствор йодида калия по 8 капель 3 раза в день
в течение 2—3 нед. Проводят лечение вливанием капель 1—2
% масляного раствора цитраля, по 5 капель в каждую
половину носа 2 раза в день в течение недели. В более
тяжелых случаях периодически осуществляют тампонаду
носа с индифферентными мазями (на сутки) и терапию, как
при озене.

6.3.3. Озена, или зловонный насморк

Озена (ozaena) — резко выраженный атрофический процесс
слизистой оболочки и костных стенок полости носа, сопро-
вождающийся образованием секрета, засыхающего в
зловонные корки, которые плотным слоем покрывают
слизистую оболочку.
Встречается преимущественно у женщин. В отличие от
простого атрофического насморка при озене атрофический
процесс характеризуется распространением на костные
стенки полости носа, особенно на кость раковин,
продуцированием быстрозасыхающего отделяемого с
сильным специфическим неприятным запахом, которого не
бывает при атрофическом насморке. При озене метаплазия
мерцательного цилиндрического эпителия в плоский
свойственна большей части слизистой оболочки носа, в то
время как при простом атрофическом насморке она бывает
не всегда и захватывает лишь небольшие участки.
Этиология и патогенез. В нашей стране озена встречается
относительно редко, начало ее относится к молодому
возрасту. Определенное значение в этиологии заболевания
имеют социально-бытовые условия.
Важным представляется тот факт, что при этом заболева-
нии более чем у 80 % больных имеет место инфицирование
организма клебсиеллой озены (Абель — Левенберга) и одно-
временно у большинства больных фиксируют
железодефицит- ную анемию. Множество гипотез о
происхождении озены не выдерживает критики, однако в
каждой из них есть рациональное зерно
(гипохолестеринемия, ацидоз, понижение коэффициента
калий—кальций, авитаминоз и др.). Однако все теории
согласуются с тем, что при озене нарушено трофическое
влияние ЦНС, имеется аномалия биохимических процессов,
сопровождающаяся атрофией в носу и озенозным запахом.
Заболевание продолжается всю жизнь; в период
менструаций оно обостряется, во время же беременности и
лактации, а также к старости симптомы его заметно
смягчаются.
311
 Для патолого-анатомической картины в начале заболева-
ния характерно наличие в подэпителиальном слое густого
круглоклеточного инфильтрата. По мере нарастания
атрофии инфильтрация сменяется развитием плотной
фиброзной, волокнистой ткани и гиалиновых
бесструктурных прослоек. При этом слизистая оболочка
истончается и уплотняется. Эти плотные
соединительнотканные новообразования сдавливают сосуды
и железы, вызывают местный эндартериит и эндофлебит;
кавернозная ткань запустевает, наступают жировое
перерождение и атрофия большинства желез и железистых
клеток. Цилиндрический эпителий перерождается в плоский
ороговевающий на большей части слизистой оболочки носа.
Костный поверхностный слой носовых раковин содержит
множество остеокластов (клетки, рассасывающие кость).
Клиническая картина. Больные озеной жалуются на
сильную сухость в носу, образование большого количества
корок, наличие неприятного для окружающих характерного
запаха, затруднение носового дыхания и резкое снижение или
отсутствие обоняния.
При риноскопии в обеих половинах носа хорошо видны
буроватые или желто-зеленые темные корки, которые
покрывают слизистую оболочку носа и часто выполняют
почти всю его полость, могут распространяться на
носоглотку, средний отдел глотки и даже на гортань и
трахею. После удаления корок носовая полость
представляется расширенной, местами на слизистой
оболочке имеется вязкий желто-зеленый экссудат. В начале
заболевания атрофический процесс поражает в основном
нижнюю раковину, но затем захватывает, как правило, все
стенки. Полость носа становится такой широкой, что при
риноскопии обозреваются задняя стенка носоглотки, устья
слуховых труб, иногда можно видеть и верхнюю раковину. В
первый период заболевания аносмия обычно обусловлена
корками, покрывающими обонятельную выстилку, в даль-
нейшем она становится эссенциальной, что связано с атро-
фией обонятельной области.
Диагноз устанавливают на основании характерного
зловонного запаха из носа, наличия обильного количества
корок, атрофии слизистой оболочки и костных стенок
полости носа. Часто озена сопровождается выраженным
атрофическим фарингитом и ларингитом, а иногда
атрофическим трахеитом. Для озены характерно почти
полное исчезновение запаха из носа после удаления корок. В
некоторых случаях при озене бывает седловидный нос; при
этом необходимо исключить сифилис носа,
сопровождающийся изъязвлениями слизистой оболочки, что
не характерно для озены.
312
 Наряду с учетом клинических проявлений заболевания
определенное значение в диагностике озены имеет
бактериоло- гический метод, а также серологический —
реакция связывания комплемента (РСК) с озенозным
антигеном.
Лечение. Патогенетическое лечение озены включает
железотерапию препаратами, предназначенными для
внутривенного или внутримышечного введения (феррум-
лек, экто- фер), и антимикробную терапию антибиотиками,
оказывающими действие на клебсиеллу (стрептомицин,
кефзол и др.); симптоматическое лечение направлено на
устранение тяжелых проявлений озены — корок и
зловонного запаха. Для удаления корок и предупреждения их
накопления необходимо ежедневно орошать полость носа из
пульверизатора различными растворами, которые следует
чередовать, используя каждый по 2—3 нед. Можно
рекомендовать изотонический или 1 % раствор натрия
хлорида с добавлением йода, 2 % щелочной раствор, смесь из
10 мл салициловой кислоты, 20 г хлорида натрия, 20 г
бикарбоната натрия — по половине чайной ложки на стакан
воды для орошения носа. При большом количестве корок и
гнилостном запахе эффективна пульверизация раствором
стрептомицина в течение нескольких дней; для размягчения
корок можно использовать индифферентное масло. После
промывания носа размягченные корки следует полностью
удалить, а очистившуюся слизистую оболочку слегка
припудрить смесью ментола (0,3 г) и борной кислоты (10 г).
Если наступает значительное улучшение, можно
ограничиться пульверизацией изотоническим раствором
натрия хлорида.
Временное улучшение достигается введением в полость
носа пасты в свечах по следующей прописи: Rp: Pastae
chloro- flllocarotini 1,0; But. Cacao q. s. lit. f. supp. № 30. В
каждую половину носа ежедневно вводят по 1 свече.
Препарат дает быстрый дезодорирующий эффект.
Наряду с местным лечением можно рекомендовать вита-
минотерапию, биостимуляторы (алоэ, фита, гумизоль и др.).
Хирургическое вмешательство сводится главным образом к
сужению носовых ходов. С этой целью, в частности, под
слизистую оболочку носа подсаживают реберный аутохрящ,
что нередко дает удовлетворительный результат.

6.3.4. Вазомоторный ринит

Различают две формы вазомоторного ринита: аллергичес-
кую и нейровегетативную (Л.Б.Дайняк).

313
 В этиологии аллергической формы решающую роль
играет аллерген — вещество, к которому имеется повышен-
ная чувствительность (сенсибилизация) организма. Попада-
ние такого вещества на слизистую оболочку верхних дыха-
тельных путей и всасывание его немедленно вызывают при-
ступ ринита.
В возникновении нейровегетативной формы ринита
имеют значение органические и функциональные изменения
нервной системы, часто подбугорной области (гипоталамуса),
расстройства эндокринной функции.
Аллергический ринит может быть сезонный и постоянный.
Сезонная форма обычно связана с пыльцой цветущих
растений (трава, деревья и др.), поэтому ее часто называют
также сенным насморком, или сенной лихорадкой. Сезонная
аллергическая форма вазомоторного ринита повторяется у
больных ежегодно в одно и то же время в период цветения
какого-то одного, а иногда и нескольких растений. Детально
выясняя анамнез заболевания и проводя специальное
аллергологичес- кое исследование, обычно удается
установить, какое растение служит причиной заболевания.
Увеличение числа аллергенов (парааллергенов) удлиняет
течение сезонного аллергического ринита, а длительные и
многократные обострения ринита с нарушением
вазомоторных механизмов слизистой оболочки носа
способствуют переходу сезонной формы заболевания в
постоянную. Однако в этом случае в период цветения расте-
ния, пыльца которого является основным аллергеном,
течение заболевания приобретает более тяжелый характер.
Постоянная форма аллергического ринита обычно обуслов-
лена различными веществами (аллергены), с которыми
человек постоянно контактирует, например домашняя пыль,
шерсть животных, перо подушек, бумажная пыль, те или
иные пищевые продукты, различная микрофлора (чаще
стрептококк и стафилококк) и др. Сенсибилизация нередко
возникает одновременно к нескольким аллергенам, что
создает дополнительные трудности в диагностике и лечении
заболевания. В диагнозе аллергического ринита учитывают
сведения из анамнеза о непереносимости тех или иных
веществ, данные аллергологического исследования,
клиническую и риноскопическую картину.
Нейровегетативная форма вазомоторного ринита имеет в
своей основе нарушение нервных механизмов, обусловливаю-
щих нормальную физиологию носа, в результате чего
обычные раздражители вызывают гиперергические реакции
слизистой оболочки носа. У больных нейровегетативной
формой ринита в анамнезе заболевания и при специальном
аллергологичес- ком исследовании не обнаруживают
этиологическую роль каких-либо веществ-аллергенов.
314
 Клиническая картина. Основными симптомами
вазомоторного ринита являются пароксизмальное чиханье,
сопровождающееся носовой гидрореей и затруднением
носового дыхания. Эта триада симптомов в той или иной
мере выражена всегда. Чиханье обычно связано с
появлением зуда в носу, а иногда и в г(олости рта и глотки;
отделяемое из носа (гидро- рея) бывает обильным,
водянистым или слизистым, затрудне- ние носового дыхания
обусловлено набуханием слизистой оболочки, в основном
нижних и средних носовых раковин. Риноскопическими
признаками вазомоторного ринита служат отечность и
бледность слизистой оболочки, сизые (синюшные) или белые
пятна на ней. Нередко аллергический ринит сопровождается
образованием полипов, обычно в области решетчатого
лабиринта. Для аллергической формы заболевания
характерно увеличение количества эозинофилов в крови
(больше 5—6 в поле зрения) и появление их в носовой слизи,
хотя выраженность этих признаков вариабельна. Общее
состояние больного при вазомоторном рините существенно
не страдает, однако в большей или меньшей степени
выраженное отделяемое из носа, постоянное затруднение
носового дыхания, часто понижение обоняния (гипосмия)
довольно тягостны, ухудшают самочувствие, снижают
трудоспособность.
Лечение. При аллергической форме вазомоторного ри-
нита следует начинать с разработки индивидуальных мер за-
щиты больного от попадания в его организм аллергена, к ко-
торому имеется сенсибилизация. В соответствии с данными
аллергологического обследования такими мерами могут
быть исключение из обихода тех или иных продуктов
питания и др., а также элиминация гнойных очагов. Лечение,
как правило, комплексное: специфическая и
неспецифическая гипосенси- билизация. Для местного
лечения может быть использован фликсоназе по схеме. В
качестве неспецифической гипосенси- билизации можно
применять кларитин. В ряде случаев хороший эффект дает
введение в носовые раковины дипроспана по 1 мл 1 раз в 2
нед 3 раза, или ингаляции аллергодила 1x2 раза в день.
Местно назначают вазотомию или конхотомию. Лечение
проводят совместно с аллергологом.
Специфическая гипосенсибилизация показана лишь в тех
случаях, когда точно определен аллерген, вызывающий забо-
левание. Ее проводят в условиях аллергологической
лаборатории, поскольку при введении аллергена возможны
тяжелые аллергические реакции. Найденный аллерген
готовят в больших разведениях и микродозами, постепенно
увеличивая их, вводят больному подкожно или эндоназально
на слизистую оболочку носа ежедневно в течение нескольких
315
недель. Такое введение аллергена позволяет организму
выработать к нему защитные блокирующие антитела, что в
различной степени снижает сенсибилизацию к данному
аллергену. Специфическая гипосенсибилизация менее
эффективна при полиаллергии и вообще противопоказана,
когда не удается выявить аллерген.
Методы неспецифической гипосенсибилизации
эффективны как при аллергической, так и при
нейровегетативной формах ринита и включают
антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, диазолин,
фенкорол, задитен и др.), гормональные средства
(гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.),
гистаминовую гипосенсибилизацию, проводимую по тому же
принципу, что и специфическая гипосенсибилизация.
Местные гормональные средства назначают при недостаточ-
ной эффективности других методов лечения. Целесообразно
также принимать препараты кальция, серы, витамины,
иногда псевдоэфедрин, судафед, ринопронт и др. При этом
нужно учитывать, что практически любой препарат может
стать аллергеном, особенно при длительном его приеме.
При обеих формах вазомоторного ринита рекомендуются
местные методы лечения, включающие эндоназальные ново-
каиновые блокады, внутрислизистое введение
кортикостерои- дов, точечное прижигание рефлексогенных
зон слизистой оболочки носа крепкими кислотами, ляписом,
внутриносовую физиотерапию, склерозирующую терапию,
вливание в нос вяжущих препаратов. Местное введение
сосудосуживающих капель в нос при вазомоторном рините
оказывает отрицательное влияние на течение заболевания,
особенно при длительном их употреблении, однако больные
обычно стремятся использовать эти капли, поскольку это
кратковременно улучшает носовое дыхание. Необходимо
разъяснять вред длительного применения сосудосуживающих
капель и вместо них на краткий период назначать для
вливания в каждую половину носа один из таких препаратов,
как 3 % раствор колларгола, 2 % раствор преднизолона или
гидрокортизона, 1 % раствор димедрола. При отсутствии
эффекта необходимо переходить к другим видам лечения, в
частности к внутриносовой блокаде или под- слизистой
вазотомии нижних носовых раковин.
Внутриносовую блокаду проводят 1 или 2 % раствором
новокаина, который инъецируют по 2 мл в слизистую
оболочку передних концов нижних носовых раковин.
Предварительно с целью анестезии место вкола смазывают 1
% раствором дикаи- на или 10 % раствором лидокаина.
Блокады делают 1 раз в 3 дня: всего 10 блокад на курс
лечения. При аллергической форме ринита к 2 мл 2 %
раствора новокаина добавляют 1 мл 1 % раствора димедрола
316
и этот состав вводят в слизистую оболочку каждой нижней
носовой раковины. Блокады можно делать и в другие
рефлексогенные зоны носа: в боковую стенку носа впереди
переднего конца средней раковины, в заднюю треть нижних
носовых раковин, в область agger nasi средней носовой
раковины, но не в толщу слизистой оболочки, а в ее
поверхностный слой.
Наиболее распространенным методом физиотерапии при
вазомоторном рините является электрофорез различных ле-
карственных веществ. Чаще других применяют
эндоназальный электрофорез 5 % раствора хлорида
кальция, в который можно добавлять 1 % раствор
димедрола из расчета 1:1. Смоченную этим раствором узкую
турунду вводят в общий носовой ход на Уровне средней
раковины, к концу турунды присоединяют электрод
положительного полюса, пластинку электрода отри-
цательного полюса ставят на спину. Сила тока 6 мА, продол-
жительность сеанса 15 мин, количество ежедневных сеансов
15. Некоторое обострение заболевания после первых сеансов
быстро исчезает.
Положительный эффект часто дает эндоназальный фоно-
форез гидрокортизона с помощью ультразвукового
генератора (аппарат «Луч-2»). Нередко положительное
действие оказывает магнитотерапия; эластические
магнитофоры с определенной силой магнитного действия
укладывают на спинку носа на 30 мин ежедневно в течение 2
нед; возникающее при этом небольшое раздражение кожи
особого беспокойства не причиняет и проходит по окончании
лечения.
Вазомоторный ринит нередко сопровождается
ухудшением общего состояния, нарушением сна, некоторым
истощением нервной системы. В этих случаях целесообразна
иглотерапия, которая оказывает непосредственное
симптоматическое влияние на течение вазомоторного ринита
и, кроме того, улучшает самочувствие, нормализует
состояние центральной нервной системы. Консервативное
лечение при вазомоторном рините часто не дает стойкого
положительного результата. При этом длительное течение
заболевания часто обусловливает значительное увеличение
объема носовых раковин, образование полипов и постоянное
затруднение носового дыхания. Наиболее рациональной
тактикой при этом является оперативное вмешательство:
подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, щадящая
нижняя конхотомия, полипотомия, микроэндоскопическая
хирургия.
В общем плане лечения и профилактики вазомоторного
ринита следует учитывать необходимость излечения острых
и хронических инфекций, особенно в полости рта, глотки,
317
околоносовых пазух. Большое значение имеет закаливание
организма, которое относится по существу к лечебным
факторам. Все эти мероприятия, осуществленные
своевременно, являются профилактикой вазомоторного
ринита.

6.3.5. Аносмия и гипосмия

Ухудшение обоняния (гипосмия) или полное его отсутствие
(аносмия) может быть респираторным и эссенциальным,
врожденным и приобретенным. Редко встречаются
повышение обоняния (гиперосмия) и его извращение (кокасмия).
Этиология. Респираторное нарушение обоняния обу-
словлено патологическими процессами в полости носа, при
которых доступ вдыхаемого воздуха, содержащего пахучие
вещества, в обонятельную щель затруднен (при этом
наступает гипосмия) или полностью прекращен (что
вызывает анос- мию). В детском возрасте и у взрослых
респираторная гипо- и аносмия наступают обычно в связи с
набухлостью слизистой оболочки носовых раковин, атрезией
хоан, врожденной аномалией носа, инородными телами носа,
искривлением носовой перегородки, травматическими или
иной природы сращениями (синехии) в носовой полости,
полипозом, опухолями носа и др. Практически любое
механическое нарушение проникновения воздуха в
обонятельную щель становится причиной нарушения
обоняния.
Эссенциальная (необратимая) аносмия возникает при по-
ражении обонятельного рецептора или обонятельного нерва.
Глубокая атрофия слизистой оболочки носа, которая
наступает, в частности, при озене, сопровождается вначале
эссенци- альной гипосмией, а затем и аносмией в связи с
поражением обонятельных рецепторов атрофическим
процессом. Относительно частой причиной эссенциального
расстройства обоняния являются инфекционные
заболевания: вирусные (грипп), детские инфекции. В редких
случаях при локализации туберкулезного или
сифилитического процесса в носу может наступить
эссенциальная аносмия. Отравление различными ядами, а в
некоторых случаях и лекарственными препаратами также
иногда вызывает поражение функции обоняния. Одним из
симптомов опухолевых процессов в верхнем отделе носа и
внутричерепных по ходу обонятельного тракта является
эссен- циальное поражение обоняния. Необратимое
поражение обонятельной чувствительности вызывает
травма ольфакторной зоны полости носа или повреждение
проводящих путей и центра органа обоняния.
318
 Диагностика основывается на исследовании обоняния
пахучими веществами без дозирования и более точно с
помощью ольфактометра. Оценивают риноскопическую кар-
тину, при этом тщательно исследуют обонятельную область,
ее конфигурацию и ширину.
Лечение при респираторной форме нарушения обоняния,
как правило, хирургическое с целью восстановления но-
сового дыхания и обеспечения свободного прохождения воз-
духа через обонятельную щель в обонятельную зону носа.
Чаще всего показана полипотомия носа, подслизистая резек-
ция носовой перегородки, частичная конхотомия и др. Лече-
ние эссенциальной формы нарушения обоняния малоэффек-
тивно, однако в какой-то мере оно может помочь, терапия
должна быть направлена на борьбу с причинным фактором,
например с атрофией слизистой оболочки носа, и на повыше-
ние остроты обоняния с помощью назначения препаратов
типа биологических стимуляторов — алоэ, стекловидное
тело, ФиБС, настойка элеутерококка, ноотропил, комплекс
витаминов (группы В и С), а также препаратов стрихнина
или мы- шьяка. Обычно в течение месяца проводят курс
лечения одним из препаратов, затем делают перерыв на
несколько месяцев, после чего проводят курс лечения другим
препаратом; ежегодно 2—3 месячных курса лечения.
При гиперосмии и кокасмии по возможности рекоменду-
ется устранение причинных факторов (неврастения,
вегетосо- судистая дистония, истерия, заболевания
центральной нервной системы, беременность). Показаны
общеукрепляющая терапия, эндоназальные новокаиновые
блокады. В лечении важны правильное питание и
исключение одновременного приема несовместимой пищи.

6.3.6. Инородные тела полости носа

Чаще всего инородные тела полости носа встречаются в
детском возрасте. Дети вводят себе в нос различные мелкие
предметы — пуговицы, шарики, свернутые кусочки бумаги,
ягодные косточки, семечки и др. Инородные тела могут
попадать в нос через хоаны при рвоте и через наружную
поверхность носа при травмах. Инородным телом полости
носа может оказаться оставленная при операции или после
тампонады часть марлевой турунды или ваты. Возможно
образование инородного тела при излишне обильном и
частом вдувании порошкообразных лекарственных
препаратов в полость носа, где порошок смачивается,
слипается в комок, а затем цементируется. Вследствие
неправильного развития в носовой полости может оказаться
зуб (резец или клык). В некоторых случаях инородное тело
319
носа покрывается постепенно увеличивающимся слоем
известковых и фосфорных солей кальция, образуя ринолит
(носовой камень). Обычно инородные тела локализуются в
нижнем и общем носовых ходах.
Клиническая картина. Постоянное раздражение и
травмирование инородным телом вызывает хроническое
гнойное воспаление слизистой оболочки носа; нередко на-
блюдается рост грануляций вокруг инородного тела. Такой
процесс сопровождается выделением гноя, который времена-
ми становится кровянистым и зловонным.
Диагностика часто затруднена тем, что забыта причина
заболевания, которое продолжается иногда не только недели,
месяцы, но и годы. В таких случаях имеются все симптомы
одностороннего хронического насморка. При риноскопии
нередко не удается рассмотреть инородное тело, так как оно
покрыто грануляциями, напоминающими опухоль. Во всех
случаях сужения и закупорки носовых ходов необходимо ане-
мизировать слизистую оболочку и ощупывать ее пуговчатым
зондом. Рентгенография носа в прямой и профильной проек-
циях может выявить контрастное инородное тело.
Лечение. Удаление инородного тела, что в ряде случаев
легко осуществить высмаркиванием соответствующей
половины носа. Однако чаще инородные тела плотно зажаты
в носовых ходах и их необходимо удалять инструментами под
местной аппликационной анестезией 10 % раствором
лидокаина. При этом нужно иметь в виду, что округлые
инородные тела следует извлекать крючком, так как
попытка удаления пинцетом такого инородного тела
приводит к проталкиванию его в глубь носа; плоские и
матерчатые предметы можно удалять пинцетом. Крупные
ринолиты иногда не удается извлечь целиком. Их нужно
раздробить в полости носа, а если это сделать невозможно, их
следует удалить хирургическим подходом через преддверие
полости рта. У легковозбудимых и маленьких детей нередко
для удаления инородного тела из носа целесообразно
прибегнуть к кратковременному наркозу.

6.3.7. Деформации перегородки носа,

синехии и атрезии полости носа
Этиология деформаций перегородки носа может быть
обусловлена физиологическими, травматическими и компен-
саторными факторами. Физиологическое искривление
наступает при несоответствии в росте носовой перегородки и
костной рамки, в которую она вставлена. Рост перегородки
несколько опережает рост лицевого скелета, поэтому
возникает ее искривление. В детском возрасте
физиологические искривления перегородки носа
320
незначительны и бывают редко; чаще они встречаются у
юношей и взрослых.
Травматическое искривление перегородки носа
обусловлено неправильным срастанием ее отломков после
травмы. Компенсаторное искривление возникает при
давлении на перегородку со стороны одной половины носа
различных образований — полипов, увеличенной средней
или нижней раковины, опухоли и др.
Клиническая картина. Различают 3 вида деформации
перегородки носа — искривление, гребень и шип; нередко
встречаются их сочетания. У взрослых чаще всего имеется в
той или иной степени выраженное искривление или отклоне-
ние от средней линии носовой перегородки, которое обычно
не нарушает носового дыхания, поэтому не требует лечения.
Искривления встречаются как в вертикальной, так и в гори-
зонтальной плоскостях в переднем и заднем отделах перего-
родки.
Деформация перегородки носа суживает носовые ходы и
тем самым затрудняет дыхание через нос; чем больше
искривление, тем более затруднено прохождение воздуха
через нос. Однако иногда значительное искривление
перегородки не вы- зывает заметного нарушения носового
дыхания потому, что воздух достаточно свободно проходит
над или под искривлением, и наоборот — незначительное
искривление перегородки, чаще у входа в нос, может резко
нарушать носовое дыхание.
Основной жалобой больного при деформациях перегород-
ки носа является нарушение носового дыхания, однако в
ряде случаев указывают на головную боль, выделения из
носа, периодическую боль в ухе, сухость в горле и др.
Возникновение головной боли при деформациях носовой
перегородки можно объяснить тем, что искривленная часть
перегородки (шип, гребень) соприкасается с
противоположной латеральной стенкой носа, давит на нее,
раздражая слизистую оболочку, что вызывает рефлекторные
симптомы, в частности головную боль, а иногда приступы
бронхиальной астмы и эпилепсии, расстройство половой
сферы и др. Кроме того, могут возникнуть катаральные и
застойные изменения в слизистой оболочке носа,
обусловленные как давлением на нее искривленных частей
перегородки, так и нарушением проходимости носовых
ходов. Эти явления могут способствовать развитию
хронического воспаления в полости носа, носоглотке,
околоносовых пазухах, слуховой трубе, среднем ухе обычно
на стороне искривления.
Диагноз деформации перегородки носа устанавливают на
основании изучения риноскопической картины. При недо-
статочном обзоре средних и задних отделов носа следует ане-
321
мизировать слизистую оболочку носа 1 % раствором
адреналина. С помощью пуговчатого зонда определяют
консистенцию деформации перегородки; при этом нужно
иметь в виду, что изменение конфигурации перегородки
можно объяснить не искривлением, а наличием гематомы,
абсцесса, опухоли носовой перегородки.
Лечение искривления перегородки носа хирургическое —
подслизистая резекция искривленной части перегородки.
Показания к операции: затруднение носового дыхания через
одну и обе половины носа, обусловленное деформацией
перегородки носа, вторичные патологические изменения,
вызванные искривлением перегородки, такие как хроничес-
кое воспаление слизистой оболочки носа, отосальпингит, го-
ловная боль, гайморит, этмоидит и т.д. В редких случаях,
когда деформация перегородки сопровождается косметичес-
ким дефектом наружного носа, одновременно производят
вначале подслизистое иссечение искривленной части пере-
городки, а затем выпрямляют спинку носа. В детском возрас-
те подслизистая резекция перегородки носа возможна при
наличии соответствующих показаний; в пожилом возрасте,
когда больной привык к сложившимся условиям носового
дыхания, обычно нерационально настаивать на операции.
У пожилых людей, как правило, выражены атрофические
процессы в носу, что значительно ухудшает условия проведе-
ния операции, а в послеоперационном периоде ведет к обра-
зованию дефектов перегородки.
Подслизистую резекцию перегородки носа проводят, как
правило, в условиях стационара. Предварительно больного
обследуют в поликлинике, он получает заключение об
отсутствии терапевтических противопоказаний к операции
со стороны терапевтического статуса. Чаще всего операцию
выполняют в лежачем положении под наркозом. В левой
(или правой) половине носа делают дугообразный разрез
слизистой оболочки до хряща, начиная от дна к спинке носа,
отступя от наружного края носовой перегородки на 4—5 мм.
Некоторые хирурги делают разрез со стороны наибольшего
искривления перегородки носа. В разрез вводят носовой
распатор и поднадхря- щично отсепаровывают слизистую
оболочку в области искривленной части носовой
перегородки. Затем по той же линии разреза рассекают хрящ
до надхрящницы противоположной стороны и слизистую
оболочку отсепаровывают через разрез в хряще. С помощью
ножниц хрящ рассекают и щипцами извлекают
искривленную хрящевую и костную части носовой пере-
городки. Не следует удалять хрящ в непосредственной
близости к спинке носа, поскольку может произойти ее
западение. Костные шипы и гребни сбивают прямым или
ласточкообраз- ным долотом. Иногда при наличии
322
значительных разрывов слизистой оболочки плоские (или
выпрямленные) части удаленного хряща возвращают на
место. Листки слизистой оболочки укладывают по средней
линии, общие носовые ходы рыхло тампонируют
эластичными тампонами (палец от резиновой перчатки, в
который введена поролоновая ткань) или турундами,
пропитанными гемостатической пастой. Через день тампоны
удаляют. В течение последующих 2—3 нед происходят
репаративные процессы, после чего носовое дыхание
восстанавливается.
Из других подходов используют также сублабиальный и
методы открытой ринопластики.
Редрессация (мобилизация) носовой перегородки по Воячеку.
При данном вмешательстве осуществляются надломы,
насечки и смещения искривлений в хрящевой и костной
части долотом, щипцами, браншами зеркала Киллиана при
отсепаров- ке мукоперихондрия или без нее.
Частичная резекция перегородки носа — это стремление
хирурга к максимальному сохранению структур перегородки
носа при достаточной эффективности вмешательства
(подслизистая кристотомия).
После операции на область разреза накладывают
кетгуто- вые швы, но часто это необязательно. В обе
половины носа вводят эластичные тампоны. В
послеоперационном периоде проводят ежедневный туалет
полости носа, анемизацию слизистой оболочки.
Осложнения: 1. В раннем периоде: кровотечение,
гематома перегородки носа. В качестве профилактики
проводят эластичную тампонаду полости носа до 2 сут. В
раннем послеоперационном периоде могут возникнуть
острый отит как результат тампонады, внутричерепное
осложнение. 2. В позднем периоде после операции в редких
случаях могут развиться атро- фический ринит или
деформация наружного носа (опущение кончика, западение
спинки), перфорация перегородки носа. Чаще встречаются
синехии в полости носа.
Среди сращений в носовой полости различают синехии в виде
соединительнотканных перемычек между перегородкой и лате-
ральной стенкой носа и атрезии — широкие сращения между
латеральной и медиальной стенками носа, закрывающие в
разной степени просвет носовых ходов. Врожденные атрезии
могут быть соединительнотканными, хрящевыми и
костными. Синехии и атрезии могут возникать при
различных по этиологии изъязвлениях слизистой оболочки
носа, склероме, волчанке, дифтерии, оспе, тифе, а также при
случайных или операционных травмах слизистой оболочки,
после прижигания едкими веществами или
гальванокаутером.
323
 Диагноз устанавливают с помощью передней и задней ри-
носкопии, ощупывания зондом, эндоскопии. Лечение хирур-
гическое.
Сращения в полости носа и области хоан рассекают или
по возможности иссекают. Для предотвращения рецидива
сращений между раневыми поверхностями вводят
резиновые или целлулоидные полоски, или трубки на период
заживления. Синехии и сращения в передних отделах носа
можно убрать с помощью лазера или радионожа. Операция
по поводу атрезии хоан более сложная, хирургический подход
часто со стороны полости рта через преддверие рта или
твердое небо. При мягкой (некостной) атрезии операцию
выполняют через полость носа.
При врожденной костной атрезии хоан, если кость слиш-
ком толстая, ее буравят сверлом в нескольких местах и
отверстия некоторое время держат открытыми с помощью
введенных в них дренажных трубок или тампонов.
Сформированное отверстие можно расширить пилой,
долотом или костными щипцами. Перепончатые сращения
иссекают. Через вновь созданные хоанальные отверстия в
носоглотку вводят резиновые трубки и фиксируют их
тампонадой полости носа. Тампоны располагают вокруг
трубок. Трубки остаются в хоанах 10—15 дней, а иногда и
дольше.
У новорожденных артезия хоан часто бывает перепонча-
той, поэтому ее устраняют проколом заслонки с
последующим расширением острой ложкой. Во избежание
рецидива вставля- ют дренажи (трубки из гетерогенной
брюшины, резины и др.) При массивных артезиях
внутриносовые операции часто бывают неэффективны. В
этих случаях показаны операции с наружным доступом и с
приемами пластики.

6.3.8. Гематома, абсцесс, перфорация

перегородки носа
Причиной гематомы носовой перегородки, как правило,
является травма носа, при которой происходит
кровоизлияние между хрящевой или костной пластинкой
перегородки, с одной стороны, и слизистой оболочкой — с
другой. В редких случаях возможно образование гематомы
при инфекционных, особенно вирусных, заболеваниях. Чаще
гематомы перегородки носа встречаются в среднем и
старшем детском возрасте. Гематома может быть одно- или
двусторонней. Обычно она локализуется в хрящевом отделе
перегородки, но может распространяться и на задние отделы.
При односторонней или незначительно выраженной
двусторонней гематоме носовое дыхание может остаться
324
относительно удовлетворительным, поэтому больной,
особенно ребенок, часто не обращает на это внимания. В
таких случаях гематома нагнаивается, переходя в абсцесс
перегородки носа. Болевые ощущения при этом отсутствуют
или незначительны, чем часто можно объяснить позднее
обращение таких больных к врачу.
При сформировавшемся абсцессе перегородки носа очень
быстро (в течение первых дней) вовлекается в гнойный про-
цесс четырехугольный хрящ перегородки. Возникший таким
образом хондроперихондрит обычно ведет к дефектам и де-
формациям перегородки и спинки носа. Опасность абсцесса
перегородки носа состоит еще и в том, что, распространяясь
кверху, абсцесс может дойти до крыши носа и вызвать
внутричерепное осложнение.
Диагностика гематомы и абсцесса перегородки носа
основывается на данных анамнеза и риноскопической карти-
не. Ощупывание зондом и пункция определяют окончатель-
ный диагноз. При наличии в пунктате гноя целесообразно
послать его на исследование микрофлоры и ее
чувствительности к антибиотикам. При наличии свежей
гематомы (давность 1— 2 сут) лечение можно ограничить
отсасыванием крови при пункциях и передней тампонадой
соответствующей стороны носа. Абсцесс перегородки носа
необходимо немедленно и достаточно широко вскрыть. Если
процесс двусторонний, вскрывают также с обеих сторон, но
не на симметричных участках перегородки; линии разрезов
лучше направлять в разных плоскостях. После вскрытия в
полость абсцесса ежедневно на 1—2 ч вводят турунду,
смоченную гипертоническим рас- твором хлорида натрия, а
затем — полоску из перчаточной резины.
Перфорация перегородки носа происходит обычно в ее пе-
редненижнем отделе, в области киссельбахова участка
перегородки. Причинами перфорации могут быть
предшествовавший абсцесс носовой перегородки, операция
по ее выпрямлению, травма, атрофический процесс,
третичный сифилис, туберкулезный процесс. Передний отдел
перегородки мало защищен от влияния вредных факторов
окружающей среды, таких как пыль, сухой, горячий и
холодный воздух, травмати- зация (в том числе пальцами).
Возникающий здесь ограниченный атрофический процесс —
сухой передний ринит — особенно быстро прогрессирует при
частом пребывании в условиях пыльных производств
(цементные, химические, хромовые и др.). При этом в
хрящевом отделе перегородки носа слизистая оболочка
истончается, делается сухой, покрывается корочкой;
наступают изъязвление и прободение перегородки. В тех слу-
чаях, когда края перфорации гранулируют, необходима био-
псия.
325
 Лечение состоит в исключении вредных факторов, вы-
зывающих атрофию и изъязвление, слизистой оболочки
носовой перегородки; применяют смягчающие,
дезинфицирующие и витаминизированные мази, а после
заживления язвы — периодическое орошение полости носа 1
—2 раза в день изотоническим раствором натрия хлорида с
добавлением на 200 мл раствора 4—5 капель 5 % настойки
йода. Хирургическое лечение применяют редко, поскольку
перфорация перегородки не нарушает дыхания через нос, а
операция может привести к ее увеличению.

6.3.9. Носовое кровотечение

Кровотечение из носа (epistaxis) является симптомом мест-
ного повреждения носа или общего заболевания, поэтому
причины носовых кровотечений делят на местные и общие;
такому делению обычно соответствуют и принципы лечения.
Кровотечения из других отделов дыхательных путей
бывают намного реже, чем из носа.
Источник носовых геморрагий может находиться в
разных отделах носа, однако наиболее часто кровоточащим
участком является передненижний отдел перегородки носа
(зона Кис- сельбаха). Кровотечения из этого участка в
большинстве случаев необильные, обычно не угрожают
жизни больного. Местом кровотечения могут быть и другие
участки носовой перегородки, верхние и задние отделы
боковых стенок носа, откуда чаще бывают тяжелые
кровотечения.
Наиболее частая местная причина кровотечения из носа
— травма, которая может быть легкой, вызывающей
незначительное кровотечение, и значительной, с
повреждением решетчатого лабиринта и других тканей, что
может обусловить обильное, угрожающее жизни больного
носовое кровотечение. Иногда тяжелые повреждения лицевого
скелета и всего черепа сопровождаются обильными
повторяющимися носовыми кровотечениями не только в
момент травмы, но и спустя много дней и даже недель. Такие
рецидивирующие кровотечения из носа возникают в связи с
разрывом достаточно крупных ветвей основно-небной или
решетчатых артерий (снабжающих кровью полость носа) и
образованием непрочных аневризм.
Небольшие кровотечения появляются при удалении
пальцем корок, прилипших к передненижнему отделу
носовой перегородки. При таком отрывании корок
возникают царапины и ссадины, чаще всего в зоне
Киссельбаха, где имеется густо-петлистая сосудистая сеть.
Положение усугубляется еще и тем, что образование корок на
326
слизистой оболочке этого участка связано с сухим передним
ринитом, когда незначительное физическое воздействие
пальцем при отрывании корки или сморкании вызывает
повреждение всего слоя слизистой оболочки до хряща. Здесь
возможны перфорирующие перегородку изъязвления,
которые являются источником чаще небольших
рецидивирующих кровотечений.
Местной причиной носового кровотечения могут быть
хирургические вмешательства, доброкачественные
(кровоточащий полип, ангиома, папиллома) и
злокачественные (рак, саркома) новообразования носа и его
околоносовых пазух, юношеская ангиофиброма носоглотки,
язвы — сифилитической, туберкулезной или другой
природы.
Общими причинами кровотечений из носа являются
заболевания сосудистой системы и крови. Нередко первым
признаком гипертонической болезни служит носовая
геморрагия; у больных гипертонией и нефросклерозом,
сморщенной почкой чаще бывают рецидивирующие
кровотечения из носа. Причинами носового кровотечения
могут быть застой крови при пороках сердца, эмфиземе
легких, заболеваниях печени, селезенки и при беременности.
Тяжелые кровотечения из носа бывают при
геморрагических диатезах, в группу которых входят
гемофилия (у мужчин), геморрагическая тромбастения,
болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит,
капилляротоксикоз, геморрагическая теле- ангиэктазия
(болезнь Ослера у мужчин). Причины носовых кровотечений
при этих заболеваниях неоднородны: в одних случаях
нарушена система свертывания крови, в других — поражена
сосудистая стенка. Заболевания органов кроветворения
(лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и др.) также могут
сопровождаться кровотечением из носа и слизистых
оболочек других локализаций.
В возникновении носовых кровотечений могут играть
роль и другие разнообразные факторы: гипо- и
авитаминозы, особенно витамина С, викарные (взамен
отсутствующих менструаций), конкометирующие
(сопровождающие менструации), пониженное атмосферное
давление, большое физическое напряжение, перегрев
организма и др.
Клиническая картина. Выделение крови из носа у одних
больных начинается неожиданно, другие указывают на
продромальные явления — головную боль, шум в ушах, го-
ловокружение, зуд или щекотание в носу. Нужно иметь в
виду, что кровь в нос может затекать из других отделов
верхних дыхательных путей — глотки, гортани, трахеи,
легких, в редких случаях — даже из среднего уха через
327
слуховую трубу. Это можно распознать с помощью рино- и
фарингоскопии, осмотра других JIOP-органов. В ряде
случаев используют микроэндоскопию с помощью
операционного микроскопа или микроэндоскопов. При
носовом кровотечении кровь чистая, обычного вида,
стекание ее по задней стенке глотки хорошо видно, особенно
при запрокидывании головы, в то время как кровь из
нижних отделов дыхательных путей в той или иной мере
вспенена, фарингоскопически определить ее стекание невоз-
можно. Однако кровоточащий участок может быть и в носо-
глотке; в этом случае иногда создается впечатление о
кровотечении из задних отделов носа. Обычно кровотечение
бывает из одной половины носа, но иногда кровь через
носоглотку затекает в здоровую половину носа, что может
послужить ошибочным основанием для передней тампонады
этой половины носа.
Различают незначительное, умеренное и сильное
(тяжелое) носовое кровотечение. Незначительное
кровотечение, как правило, бывает из зоны Киссельбаха;
кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется
каплями в течение короткого времени. Прекращается такое
кровотечение часто самостоятельно. Внешне безобидные, но
часто повторяющиеся, длительно рецидивирующие
незначительные выделения крови из носа могут особенно
отрицательно повлиять на молодой, развивающийся
организм, поэтому требуют радикального лечения.
Умеренное носовое кровотечение характеризуется более
обильным выделением крови, достигающим нескольких
десятков миллилитров, но не превышающим 200 мл у
взрослого. При этом изменения гемодинамики обычно в
пределах физиологической нормы. При этом лечебные
мероприятия должны обеспечить быструю и полную
остановку кровотечения.
У детей, ослабленных взрослых внешнее выделение
крови часто не дает полного представления об истинной
кровопоте- ре, поскольку часть крови затекает в глотку и
проглатывается.
Недостаточная оценка этого явления чревата тяжелыми ос-
ложнениями: в таких случаях обычно возникает обильная
кровавая рвота, падает артериальное давление, учащается
пульс. При сильном носовом кровотечении объем
потерянной за сутки крови превышает 200 мл, иногда
достигая 1 л и более. Такие кровотечения представляют
непосредственную и быстродействующую угрозу жизни.
Чаще всего сильное носовое кровотечение возникает при
тяжелых травмах лица, когда повреждаются ветви основно-
небной или глазной артерий, которые отходят от наружной и
внутренней сонных артерий. Посттравматические
328
кровотечения из носа нередко характеризуются не только
обильностью, но и рецидивированием через несколько дней,
а возможно, даже недель. Большая потеря крови при сильном
носовом кровотечении вызывает падение артериального
давления, учащение пульса, резкую общую слабость, потли-
вость. При рецидивирующих формах кровотечения нередко
развивается психическое расстройство, которое выражается
в потере ориентировки во времени и месте пребывания,
двигательном беспокойстве, паническом состоянии, что
можно объяснить гипоксией головного мозга. Такой больной
нуждается в многократном и незамедлительном переливании
крове- заменяющих жидкостей, электролитов (калий,
натрий, кальций), изотонического раствора натрия хлорида,
эритроцитар- ной массы, а в критических ситуациях —
свежецитратной крови наряду с радикальными мерами по
остановке кровотечения.
Диагностика включает выяснение анамнеза заболевания
(когда и после чего началось кровотечение, объем кро-
вопотери), осмотр носа и остальных JIOP-органов с целью
установления источника кровотечения, измерение
артериального давления и подсчет пульса. Проводят
клинический анализ крови, определяют гемоглобин,
гематокрит и протромбин крови. При рецидивирующих
кровотечениях исследуют коагу- лограмму и
тромбоэластограмму, осуществляют ангиографию ветвей
наружной и внутренней сонных артерий.
Лечение. Остановка носового кровотечения с помощью
соответствующих методов, при необходимости — воспол-
нение объема циркулирующей крови, эритроцитов, наводне-
ние организма, восстановление белкового и электролитного
баланса и кислотно-щелочного состояния. Наиболее простым
методом остановки незначительного носового кровотечения яв-
ляется введение на 15—20 мин в передний отдел кровоточащей
половины носа шарика стерильной ваты или марли, смоченных 3
% раствором перекиси водорода. Затем пальцем
придавливают крыло носа таким образом, чтобы вата была
прижата к носовой перегородке. Больному придают сидячее
положение, к носу прикладывают пузырь со льдом или
смоченное холодной водой полотенце и т.д. Показанием к
этому методу является незначительное кровотечение из
переднего отдела носовой перегородки.
При незначительных повторных кровотечениях из перед-
них отделов носа можно инфильтрировать кровоточащий
участок 1 % раствором новокаина либо точечно прижечь
крепким раствором трихлоруксусной кислоты, ляписом или
хромовой кислотой. Перед прижиганием нужно остановить
или уменьшить кровотечение прижатием к кровоточащему
участку ваты, смоченной перекисью водорода, затем
329
обезболить слизистую оболочку прикладыванием к ней
турунды, смоченной анестетиком (10 % раствор лидокаина).
Для удобства прижигания раскаленный на пламени
спиртовки кончик металлического зонда опускают на 2—3 с
в кристаллический порошок ляписа; при этом на кончик
напаивают ляпис в виде жемчужины. Хромовую кислоту
напаивают иначе: на кончик зонда берут несколько ее
кристаллов и проводят над пламенем спиртовки, пока
кристаллы не расплавятся и не превратятся в жемчужину
красно-бурого цвета. Перегревание ведет к образованию
окиси хрома зеленого цвета, которая не имеет прижигающих
свойств. Чаще точечное прижигание проводят крепким рас-
твором нитрата серебра (40—50 %) или неразведенной
серной кислотой с помощью тонкого зонда с нарезкой, на
кончик которого накручивают несколько волосков ваты. В
необходимых случаях избыточный ляпис на слизистой
оболочке или коже нейтрализуют изотоническим раствором
натрия хлорида, а кислоты — 5 % раствором
гидрокарбоната натрия.
Прижигание можно выполнить и гальванокаутером:
наконечник разогревают до красного каления; при этом он
не отрывает струп и обеспечивает хороший
кровоостанавливающий эффект. При рецидивирующих
кровотечениях — из зоны Кис- сельбаха эффективным
средством их прекращения является отслойка слизистой
оболочки в этой области между двумя ее разрезами.
При умеренно выраженных кровотечениях назначают на-
званные методы гемостаза, однако это целесообразно лишь
при локализации источника кровотечения в передней трети
полости носа. При отсутствии эффекта, а также при более
глубокой локализации источника кровотечения следует
произвести переднюю тугую тампонаду кровоточащей
половины носа. Предварительно с целью обезболивания 2—3-
кратно смазывают слизистую оболочку анестетиком (2 %
раствор дикаина и др.).
Переднюю тампонаду носа делают с помощью длинной (60—
70 см) узкой турунды, коленчатого пинцета и гемостатической
пасты или эмульсии. Турунду пропитывают
гемостатическим составом и слегка отжимают, протягивая
между сжатыми браншами пинцета. Тампонирование
производят упорядоченным укладыванием петлями турунды
на дно носа от его входа до хоан (рис. 6.4). Коленчатым
пинцетом или носовыми щип-
Рис. 6.4. Передняя тампонада носа.

цами Гартмана турунду захватывают, отступя 6—7 см от ее

конца, и вводят по дну носа до хоан, пинцет вынимают из
330
носа и вводят вновь без турунды для того, чтобы прижать
уже уложенную петлю турунды ко дну носа, затем вводят
новую петлю турунды и т.д. Верхние отделы носа при
необходимости тампонируют последовательным заполнением
полости турун- дой без петлевой укладки.
В тех случаях, когда после тампонады одной половины
носа кровотечение продолжается из другой, приходится
тампонировать обе половины носа. При введении тампона
следует соблюдать осторожность, чтобы не поранить
слизистую оболочку. Передний тампон удаляют через 1—2
сут после предварительного пропитывания его раствором
перекиси водорода. Если кровотечение было сильным или
после удаления тампона возобновилось, рационально
оставлять тампон в полости носа на несколько дней, в
тяжелых случаях — на 6—7 дней, ежедневно пропитывая его
(при помощи шприца с иглой) раствором пенициллина,
аминокапроновой кислоты и др.
Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды,
часто применяют палец от резиновой перчатки (заранее при-
готовленный и простерилизованный), в который помещена
соответствующей формы поролоновая ткань. В
кровоточащую половину носа вводят один или несколько
таких эластических тампонов, туго заполняя полость носа.
Как правило, такая тампонада достаточно эффективна и в то
же время более ща- дяща, чем тампонада марлевой турундой.
Рекомендуется также надувной баллон, имеющий в центре
трубку для дыхания, и поролоновый тампон, заключенный в
резиновую оболочку. Перед тампонадой тампон сдавливают
и выжимают изнего воздух, после чего он легко вводится в
полость носа; при этом поролон расправляется и мягко
давит на стенки носа, придавливая кровоточащий участок.
Сильное (струйное) кровотечение сопровождается
быстрой кровопотерей. В этих случаях, как правило, показана
немедленная передняя тампонада носа, а при массивном
истечении крови—и задняя тампонада. Одновременно нужно
определить группу крови, резус-фактор и начинать
переливание кровезаменителей, изотонического раствора
натрия хлорида, свежезамороженной плазмы,
реополиглюкина, аминокапроновой кислоты и др.
Показанием к срочному переливанию 500—800 мл
одногруппной крови являются одновременная кровопотеря
более 1,5 л или снижение гематокрита до 20 ед., стойкое сни-
жение АД до 80 мм рт.ст., учащение пульса до 115 уд. в 1 мин
и т.д. Жидкости и кровь переливают в течение 4—5 ч. В
редких случаях, когда эти меры неэффективны,
перевязывают наружную сонную артерию и не только на
стороне кровотечения, но и на противоположной, поскольку
анастомозы правой и левой половин носа так велики, что
331
перевязка приводящего сосуда только с одной стороны может
оказаться неэффективной. Двусторонняя перевязка этих
сосудов осложнений не вызывает и, как правило,
останавливает кровотечение.
Эффективным хирургическим методом остановки
рецидивирующего тяжелого носового кровотечения является
операция на решетчатом лабиринте, при которой разрушаются
клетки решетчатой кости с подходом через верхнечелюстную
пазуху, которая заканчивается тампонадой области
решетчатой пазухи и носовой полости через
верхнечелюстную пазуху (чаще всего турундой, пропитанной
йодоформом), с выведением конца тампона в нижний
носовой ход через контрапертуру. Иногда, например при
болезни Ослера, такую операцию выполняют с обеих сторон.
При тяжелых кровотечениях из носа, обусловленных
повреждением крупных сосудов из системы внутренней
сонной артерии, проводят ангиографию и под контролем
ЭОП эмболизацию кровоточащего сосуда внутри черепа.
Серьезным осложнением этой операции нередко бывают
обескровливание значительных участков мозга и параличи.
Для задней тампонады (рис. 6.5) заранее готовят и стерили-
зуют специальные тампоны: марлю складывают в несколько
слоев таким образом, чтобы получился тампон в виде тюка
размером примерно 2,5x2 см, перевязывают его крест-
накрест двумя длинными (20 см) шелковыми нитками, одну
нитку после перевязки отрезают, а три оставляют.
Начинают заднюю тампонаду с введения тонкого
резинового катетера в кровоточащую половину носа,
проводят его до выхода конца через носоглотку в средний
отдел глотки. Здесь захватывают катетер щипцами или
пинцетом и выводят через полость рта наружу. К
выведенному через рот концу катетера привязывают дв

332
 ев
Рис. 6.5. Задняя тампонада носа.
а
— введение катетера; б — введение заднего тампона; в —
фиксация заднего тампона.нитки тампона и подтягивают
катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему
нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку. При этом
необходимо указательным пальцем правой руки (стоя справа от
больного) провести тампон за мягкое небо и плотно прижать
его к соответствующей хоане. Выведенные через нос две
нитки туго натягивают и держат, затем тампонируют
турундой эту половину носа и у входа в него нитки
завязывают над марлевым валиком. Оставленный во рту
конец 3-й нитки предназначен для удаления тампона; его ук-
репляют лейкопластырем на щеке. Однако нитка во рту
мешает больному и ее лучше обрезать чуть ниже уровня
мягкого неба. В этом случае тампон удаляют щипцами или
зажимом Кохера, которыми захватывают нитку или тампон.
В редких случаях, когда кровоточат обе половины носа,
приходится делать заднюю тампонаду с двух сторон (это
надежнее, чем ставить один большой тампон в носоглотку).
Задний тампон из носоглотки извлекают через 2 сут, но
если после удаления тампона кровотечение возобновляется,
то после повторной задней тампонады его оставляют на 3—4,
а иногда и на 7—8 дней, пропитывая с помощью инъекций
антисептическими растворами. Нужно учитывать, что при
задней тампонаде нарушается дренаж из слуховой трубы той
стороны, где стоит тампон, а при наличии гнилостной
микрофлоры, которая появляется уже в первые дни после
тампонады, может возникнуть острое воспаление слуховой
трубы и барабанной полости. Поэтому после задней
тампонады носа целесообразно сразу назначать
антибактериальные препараты в обычной дозировке.
При затяжных и рецидивирующих носовых кровотечениях
наряду с терапией основного заболевания, симптомом
которого является кровотечение, эффективно, кроме
местного, и общее лечение, определяя показания
индивидуально. Для повышения свертываемости крови
назначают внутрь или в инъекциях витамины К (или
викасол), С, Р, рутин, раствор ами- нокапроновой кислоты,
этамзилат, глюконат кальция, дици- нон; внутривенно
вводят 10 % раствор кальция хлорида (детям 3—5 %);
подкожно впрыскивают сыворотку крови. Сильным
кровоостанавливающим свойством обладает переливание
333
крови, которое проводят с целью как гемостаза, так и
заместительной. При обескровливании назначают также
подкожное введение изотонического раствора натрия
хлорида взрослым до 1500 мл, детям — 300—500 мл в
сутки. Показана оксигено- терапия, поскольку при
кровопотерях возникает дефицит кислорода в организме.
Эффективно введение увлажненного кислорода через
катетер в преддверие носа или в рот из кислородной
подушки, баллона или из централизованного кислородного
устройства в течение 1 ч 2—3 раза, а в тяжелых случаях 4—
6 раз в сутки

334
.
6.3.10. Травмы носа
Повреждения наружного носа и стенок носовой полости
чаще наблюдаются у мужчин и в детском возрасте. Травмы
кожного покрова носа встречаются в виде ушиба,
кровоподтека, ссадины, ранения. При обследовании нужно
иметь в виду, что повреждение нередко только внешне
кажется поверхностным, а в действительности проникает
более глубоко; в такой ране может находиться
труднообнаруживаемое инородное тело; эти повреждения
часто сопровождаются сотрясением головного мозга. Если
при осмотре возникают подобные подозрения, необходимо
сделать рентгенограмму костей носа, компьютерную
томографию (КТ) и провести неврологическое обследование.
Ушибы и кровоподтеки наружного носа, кроме холодной
примочки непосредственно после травмы, в лечении не
нуждаются; ссадины обрабатывают 5 % настойкой йода.
Ранения носа бывают в виде различной формы ран кожи,
проникающих и не проникающих в полость носа; ранение
может сопровождаться дефектом части наружного носа, чаще
всего кончика или крыла. Проникающие раны носа
сопровождаются повреждением костно-хрящевого скелета,
что определяется ощупыванием раны зондом.
Внутренние ткани носа чаще повреждаются ограниченно
в виде царапин и ссадин слизистой оболочки обычно
переднего отдела носовой перегородки. При попадании в
такие раны инфекции может возникнуть абсцесс и
перихондрит носовой перегородки.
Травмы носа часто приводят к повреждениям различных
отделов спинки носа — вывихам, трещинам, переломам без
смещения и со смещением костей и хрящей его скелета. В
большинстве случаев при переломах повреждаются носовые
кости и перегородка носа (рис. 6.6). При сильных травмах
происходит перелом лобных отростков верхних челюстей и
стенок околоносовых пазух. Повреждения при легких травмах
обычно ограничиваются покровными тканями носа; при
более значительных травмах, как правило, бывают
поражены одновременно мягкие ткани, кости и хрящи носа;
иногда при сильных и даже обширных травмах кожные
покровы носа остаются неповрежденными. Огнестрельные
раны часто сопровождаются частичным или полным
отрывом носа, раздроблением его остова и окружающих
отделов лица. Пуля или осколок могут проникнуть через нос
в область околоносовых пазух, в полость черепа, шею и др.
335
 Рис. 6.6. Модель перелома костей носа (в базальной
плоскости)
Диагностика основывается на данных внешнего осмотра,
пальпации, зондирования, эндоскопии, рентгеногра-
фического исследования. Исходя из клинической картины,
обследуют окулист, невропатолог, проводят лабораторные и
другие исследования. В момент травмы возможны шок,
тошно- а — нормальная cTpvKTypa носа 1 — перегородка носа, 2 —
носовые кости 3 — лобные отростки, б — перелом в виде уплощен -1
носового свода вследствие разъединения швов между носовыми костями,
лобными отростками и Носовы MI. костями, в — перелом костей носа с
разобщением лобного отростка и носовой косги на стороне удара и
переломо.л лобного отростка на противоположной стороне; г — перелом с
боковым смещением спинки носа и западением от ломков носового ската
внутрь.

та, рвота, потеря сознания. Каждый из этих симптомов

указывает на сотрясение мозга и, возможно, перелом основания
черепа, что требует иммобилизации головы больного,
невоологичес кого обследования и лечения. Кровотечение может
быть наружным и из полости носа. Обычно оно
прекращается самостоятельно вскоре после травмы, однако
при повреждении этмои- дальных артерий носовая
геморрагия бывает обильной и останавливается лишь после
тампонады носа Конъюнктивальные и подкожные
кровоподтеки нужно отличать от кровоизлияний в
окологлазничную клетчатку обеих орбит (симптом очков),
что фиксируют при переломах основания черепа и поврежде-
нии кавернозного синуса черепа.
При осмотре и пальпации определяют болезненную отеч-
ную припухлость тканей в области травмы, которая
остается в течение нескольких дней Внешняя деформация
спинки носа со смещением в сторону или кзади определенно
указывает на перелом носовых костей. При ощупывании в
336
таких случаях выявляют костные выступы на спинке и
скатах носа. Значительная травмирующая сила может
вызвать раздробление костей носа — в этом случае
пальпаторно будет определяться патологическая
подвижность спинки носа, а возможно, и крепитация
костных отломков Смещение носа у основания указывает на
перелом отростков верхней челюсти и носовых костей.
Наличие подкожной воздушной крепитации свидетельст-
вует о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой обо-
лочки. Воздух при сморкании проникает из носа через трав-
мированную ткань под кожу лица. Перелом ситовидной
пластинки подтверждает ликворея из носа При риноскопии
могут быть зафиксированы те или иные нарушения
конфигурации стенок носа. Нередко хрящевая часть
перегородки носа в силу своей эластичности остается целой,
в то время как костная повреждается.
Рентгенологическое исследование обычно дает ценные
сведения о характере и распространенности перелома костей
носа и лица, особенно в условиях значительной отечной и
ин- фильтративной припухлости мягких тканей. Однако
отсутствие рентгенологических изменений не позволяет
исключить перелом костного остова носа. В ряде случаев
возникает необходимость в КТ.
Лечение при переломах костей носа наиболее эффек-
тивно в первые часы и сутки после травмы. В зависимости
от объема местной травмы и тяжести общих и
неврологических симптомов предпринимают лечебные
меры. Кровотечение из травмированных тканей необходимо
без промедления остановить, так как продолжение его может
угрожать жизни больного. Поскольку ранение покровных
тканей при травмах всегда связано с заносом инфекции,
показано немедленное введение по соответствующей схеме
противостолбнячной сыворотки, а при укусах животных (чаще
собак) — антирабической сыворотки. Если по данным
анамнеза и объективного исследования диагностируется
сотрясение мозга II или III степени, вправление костей носа
и обширные хирургические вмешательства по возможности
следует отсрочить на сутки или более и провести
соответствующее неврологическое лечение. В таких случаях
эффективна лишь первичная хирургическая обработка
раны. При этом края раны не иссекают, а удаляют лишь
нежизнеспособные ткани. Благодаря обильному крово-
снабжению лица заживление здесь происходит хорошо. Рану
промывают раствором перекиси водорода и просушивают.
Швы частые, лучше конским волосом или тонким шелком;
повязку обычно не накладывают. Первичный шов на лице
можно накладывать в течение суток после травмы, однако в
337
ряде случаев допустимо и более позднее (до 48 ч) зашивание
раны.
Отломки костей носа при боковом смещении спинки носа
вправляют большим пальцем правой руки при искривлении
влево и соответственно левой руки — при искривлении
вправо. Сила давления пальцем может быть значительной.
В момент смещения отломков в нормальное положение
слышен характерный хруст. Обезболивание иногда не
требуется, однако лучше ввести в область травмы раствор
новокаина или произвести операцию под кратковременным
наркозом, учитывая, что само вправление занимает 2—3 с.
Смещенные кзади отломки костей носа вправляют носо-
выми элеваторами (рис. 6.7) по Ю.Н.Волкову. После обезбо-
ливания слизистой оболочки смазыванием 2 % раствором
ди- каина или под кратковременным наркозом в полость
носа вводят соответственно правый или левый носовой
элеватор
Рис. 6.7. Вправление костей носа.
а — инструментальная репозиция; б
— пальцевое вправление.

Волкова на заранее измеренную глубину и тракцией кпереди

восстанавливают нормальное анатомическое положение
спинки носа. При смещении кзади отломков обеих носовых
костей оба элеватора вводят в нос одновременно. Когда
диагностировано смещение кзади и в сторону, вправление
осуществляют тракцией кпереди одним элеватором и
одновременно пальцем руки вправляют боковое смещение.
При отсутствии элеваторов вправление костей носа
проводят прямым пинцетом, концы которого обернуты
марлей.
В большинстве случаев после вправления необходима пе-
редняя тампонада одной или обеих половин носа для фикса-
ции отломков. Показанием к передней тампонаде после
вправления является подвижность костных отломков,
определяемая пальпаторно. При множественном переломе
костей носа фиксация, которая может быть обеспечена
тампонадой турундой, пропитанной непосредственно перед
введением в нос расплавленным парафином (температура
плавления 50— 54 °С), более прочная и продолжительная.
При этом достаточно тампонировать только верхние и
средние отделы носа, так как парафин быстро застывает и
тампон хорошо удерживается. Преимущества такой
тампонады: обеспечивается прочная фиксация отломков и
сохраняется дыхание через нос. Парафиновый тампон может
находиться в носу до 12 сут (по Ю.Н.Волкову), что важно для
338
правильного срастания костной ткани. Обычный марлевый
тампон необходимо удалять на 3— 4-е сутки после
тампонады.
Чаще всего после вправления не требуется никакой
внешней фиксации, однако в редких случаях при
многооскольча- том переломе спинка носа не держится
самостоятельно, поэтому накладывают различного вида
фиксирующие валики и гипсовые повязки. Обычно кости
носа вправляют в 1-е сутки после травмы, однако при более
позднем обращении больного—в течение последующих 3
нед, хотя при этом трудности редрессации значительно
возрастают. В тех случаях, когда вправление костных
отломков оказалось недостаточным либо его вовсе не
проводили, образуется стойкое боковое смещение спинки
носа. Наиболее эффективно такие «застарелые» деформации
выправляют с помощью редрессатора — ринокласта
Безшапочного, под который в момент удара подкладывают
поролон для сбережения кожи.
Иногда при обширной травме носа размозжение тканей
так велико, что не представляется возможным восстановить
конфигурацию наружного носа. В таких случаях после
заживления раны с помощью аутопластических операций
воссоздают наружный нос или изготавливают его из
пластмассы под цвет кожи лица.
Часто встречаются повреждения носа с отрывом его кон-
чика или крыла; при этом больные обычно приносят
отторгнутый кусочек. В таких случаях после первичной
обработки раны тщательно пришивают на место крыло или
кончик носа. Однако такая пластика возможна, если после
травмы прошло не более 24 ч. При отсутствии отторгнутой
части носа целесообразно в эти же сроки выполнить острую
пластику дефекта, используя для этих целей перемещение
кожных лоскутов на широкой ножке со стороны щеки.

6.3.11. Хирургия дефектов наружного носа

Посттравматические (приобретенные) и врожденные
деформации наружного носа подразделяются следующим
образом: седловидный нос (ринолордоз); горбатый нос
(ринокифоз); боковое смещение носовой пирамиды (р иное кол
иоз); приплюснутость носа (платириния); широкий нос
(брахириния); узкий нос (лепториния); длинный; короткий;
мягкий, податливый нос (моллириния); сочетанные
деформации.

339
 Как правило, все вышеперечисленные виды деформаций
наружного носа сочетаются с функциональными
нарушениями носового дыхания. В таких случаях вместе с
косметической ринопластикой рекомендуется
одномоментное ординарное эндоназальное вмешательство,
например подслизистая резекция носовой перегородки,
кристо-, вазо- или конхото- мия.
При хирургической коррекции используют две основные
группы доступов: открытые (наружные) и закрытые
(эндона- зальные). Одним из основных видов открытых
разрезов для реконструктивных вмешательств с широким
подходом к крыльным хрящам и хрящевой части спинки
носа является наружный ринопластический разрез.
Закрытые разрезы делят на полупроникающие,
проникающие или сквозные, межхрящевые, чресхрящевые,
вестибулярные, краевые.
Для коррекции костной части наружного носа
применяют латеральную, поперечную и интермедиальную
остеотомии. Данные вмешательства могут выполняться
чрескожно, но чаще их проводят эндоназально с помощью
остеотомов (долот), пил, рашпилей.
В современной ринопластике дефекты тканей (седловид-
ная деформация) выполняют такими синтетическими
материалами, как тефлон, силикон, корундовая керамика,
полифос- фазен, изотонический рН — нейтральный
коллагеновый гель. Однако наибольшее распространение
получили трансплантаты, изготовленные из ауто- и
аллогенных хрящей ребер, ушной раковины перегородки
носа. Их использование, как показывает современная
международная практика, дает наилучшие результаты.

6.4. Заболевания околоносовых пазух

Воспалительные заболевания околоносовых пазух
составляют 25—30 % стационарной патологии ЛОР-органов.
Наиболее часто воспаление возникает в верхнечелюстной
(гайморовой) пазухе (гайморит).
Это обусловлено тем, что эвакуация содержимого из пазу-
хи затруднена в связи с расположением соустья с полостью
носа в верхней трети ее медиальной стенки, а также тем, что
воспаление корней четырех задних верхних зубов может
переходить на пазуху; кроме того, верхнечелюстные пазухи
самые большие и расположены ниже других.

340
 Также часто встречается воспаление клеток решетчатого
лабиринта (этмоидит), лобной (фронтит) и клиновидной
(сфе- ноидит) пазух.
Однако чаще всего воспаление распространяется не на
одну, а на несколько пазух — возникает полисинуит. Клетки
решетчатого лабиринта, находясь в центре, граничат со
всеми остальными пазухами; кроме того, патологический
секрет из пазух стекает в средний и верхний носовые ходы и
контактирует с решетчатой костью. Эти факторы
способствуют частому вторичному вовлечению в
воспалительный процесс клеток решетчатого лабиринта.
Наиболее часто отмечают сочетание гайморита и
этмоиди- та, иногда — воспаление всех околоносовых пазух
носа — пан- синуит, или пазух, расположенных на одной
правой или левой стороне — гемисинуит.
Причинами острого воспаления пазух чаще всего бывают
острое респираторное заболевание, грипп, переохлаждение,
простуда, общие острые микробные инфекции, травмы. При
остром насморке обычно в той или иной мере вовлекаются в
острое воспаление и околоносовые пазухи.
Хронические синуиты возникают в результате затяжного
течения или частого повторения острого процесса под влия-
нием различных общих и местных неблагоприятных
факторов, таких как понижение реактивности и общее
ослабление организма, нарушение оттока (дренажа) из пазух
при гипертрофии или полипозе слизистой оболочки в
области соустий с полостью носа, искривлении перегородки
носа и др., а также заболевания зубов.
В этиологии и патогенезе воспалений околоносовых
пазух существенную роль играет патогенная микрофлора,
иногда асептические синуиты. Гнойные формы заболевания
чаще всего вызываются стрепто- и стафилококками, иногда
пневмококками, псевдодифтерийной палочкой, грибами и
другой микрофлорой. Обычно в здоровых пазухах микробы
не обнаруживают; случайное попадание их туда возможно,
однако заболевание при этом возникает лишь при обильном
проникновении в пазуху вирулентной патогенной микрофло-
ры, особенно в условиях пониженной реактивности и ослаб-
ления организма.
При одонтогенных гайморитах патологическое
отделяемое из пазухи, как правило, содержит микрофлору, в
то время как аллергические, вазомоторные,
гиперпластические, серозные формы обычно имеют
асептическое отделяемое. Гнойное отделяемое при
хроническом гайморите иногда не содержит микрофлоры
или чаще обнаруживают несколько видов (комбинация)
341
микробов. Острый гнойный гайморит обычно обусловлен
экзогенной монофлорой.
Патологоанатомические изменения при остром синуите
могут протекать в форме катарального или гнойного
воспаления. Катаральное воспаление характеризуется
серозным пропитыванием слизистой оболочки и резким ее
отеком. Если в норме слизистая оболочка имеет толщину в
десятую долю миллиметра, то при катаральном воспалении
она становится толще за счет отека в несколько десятков раз
и иногда выполняет всю пазуху. При этом многослойный
цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий
слизистую оболочку пазухи, в значительной мере страдает.
Соединительнотканные волокна собственного слоя
слизистой оболочки раздвигаются экссудатом, образуя
небольшие псевдокисты. Вокруг расширенных сосудов и
слизистых оболочек желез возникает клеточная
инфильтрация. Периостальный слой при катаральном
воспалении в процесс, как правило, не вовлекается.
При остром гнойном синуите больше выражена инфильт-
рация слизистой оболочки, поверхность покрыта гнойным
(слизисто-гнойным или гнойно-геморрагическим) отделяе-
мым. Все слои слизистой оболочки интенсивно
инфильтрированы круглоклеточными элементами, в
основном лейкоцитами. Воспалительный процесс чаще
всего распространяется на периост, а в тяжелых случаях —
и на кость. Периостит в значительной мере способствует
затяжному течению острого гнойного синуита, а в редких
случаях воспаление кости (остеомиелит или остит)
протекает в хронической форме и чревато местными и
общими осложнениями.
Патологоанатомические изменения при хронических
сину- итах разнообразны и соответствуют форме
заболевания. Различают экссудативные, продуктивные,
альтеративные и смешанные типы морфологических
изменений при параназальных синуитах. Экссудативные
процессы преобладают при хроническом катаральном,
серозном, гнойном и в определенной мере при
аллергическом синуитах; продуктивные — при ги-
перпластической, полипозной, в значительной степени при
аллергической форме заболевания. Альтеративные
изменения развиваются при атрофическом и редко
встречающемся некротическом (остеомиелитическом)
синуите. В практике чаще всего бывают смешанные формы
заболевания и соответственно этому смешанные типы
морфологических изменений.
Воспалительный процесс может проникать через
костные стенки синусов по сосудам и околососудистым
342
пространствам. Чаще вследствие внедрения инфекции
возникает тромбирова- ние вен, перфорирующих костную
стенку; после расплавления тромба и сосуда появляются
грануляции и остеокласты, которые разрушают кость,
образуя перфорацию стенки. Попадая через такие
перфорации, инфекция вызывает местные и общие
осложнения — флегмону орбиты, субпериостальный или
экстрадуральный абсцесс, менингит и др. В некоторых
случаях инфекция может проникать через костную стенку
по перфорирующим сосудам (преформированный путь) при
макроскопически неизмененной кости. Дегисценции
облегчают распространение инфекции за пределы синусов.
Распространение инфекции из синусов возможно и по
многочисленным венозным анастомозам, что объясняет в
ряде случаев возникновение тяжелых внутриглазничных и
внутричерепных осложнений (тромбоз кавернозного синуса,
флегмона орбиты).
Наиболее рациональной для клинической практики
является модифицированная классификация хронического
синуи- та, предложенная Б.С. Преображенским.
Соответственно этой классификации различают следующие
формы воспаления околоносовых пазух.
A. Экссудативная форма:
1) катаральная;
2) серозная: а) идиопатическая (чисто серозная); б) ре-
тенционная (облитерация выводного протока,
водянка пазухи);
3) гнойная.
Б. Продуктивная форма:
1) пристеночно-гиперпластическая;
2) полипозная;
3) кистозная.
B. Альтеративная форма:
1) холестеатомная;
2) казеозная;
3) некротическая;
4) атрофическая.
Г. Смешанные формы: гнойно-полипозная; серозно-ката-
ральная, серозно-полипозная, пристеночно-гиперплас-
тическо-полипозная и др.
Д. Вазомоторная и аллергическая формы.

6.4.1. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи

343
 Субъективные и объективные признаки острого
гайморита могут быть местными и общими. К местным
симптомам часто относят боль в области пораженной пазухи,
лба, корня носа, скуловой кости. Она может быть различной
интенсивности, усиливаться при пальпации, иррадиировать
в висок или на всю половину лица. Иногда возникает
разлитая головная боль. Обычным местным симптомом
является нарушение носового дыхания на стороне
пораженной пазухи и редко с обеих сторон. Оно наступает
вследствие набухания слизистой оболочки носа и резкого
сужения носовых ходов. Иногда возможно слезотечение
вследствие закупорки слезно-носового канала. Выделения из
носа вначале бывают жидкими, серозными, затем
становятся мутными, вязкими и гнойными; иногда они сразу
гнойные. Обоняние, как правило, нарушается, однако
тяжесть других симптомов отодвигает эту жалобу на задний
план.
Клиническая картина. Общими симптомами являются
повышение температуры тела до субфебрильных и
фебрильных цифр, плохое общее самочувствие, которое еще
более ухудшается, если дыхание нарушается через обе
половины носа и больной вынужден дышать ртом.
Температурная реакция в одних случаях может начинаться с
озноба и быть интенсивной в течение всего периода
заболевания, в других — лишь в течение первых дней;
иногда температура тела остается нормальной.
Диагностика. Объективным симптомом острого гнойного
гайморита является поступление гноя из верхнечелюстной
пазухи в виде полоски в средний носовой ход. Гной поступает
именно из верхнечелюстной пазухи, если после удаления его
из среднего носового хода он вновь появляется после
наклона головы в противоположную сторону. Следует
учитывать, что отделяемое может стекать из лобной пазухи
— в этом случае оно бывает в среднем носовом ходе ближе
кпереди при наклоне головы вниз. Иногда при густой
консистенции гной в носовых ходах может какое-то время
отсутствовать.
По данным анамнеза, жалоб и объективного осмотра не
всегда можно дифференцировать острый гайморит от
фронтита и этмоидита и тем более установить форму
заболевания. Поэтому необходимо провести ряд
дополнительных исследований: рентгенографию
околоносовых пазух (рис. 6.8), диагностическую пункцию и
промывание верхнечелюстной пазухи.
Показаниями к диагностической пункции верхнечелюст-
ной пазухи являются субъективные и объективные
признаки синуита и данные рентгенографии, с помощью
344
которых выявляют не только патологические изменения в
пазухе, но и особенности ее анатомии и топографии. Перед
пункцией проводят анемизацию и анестезию слизистой
оболочки нижнего и среднего носовых ходов двукратным
смазыванием ее 2 % раствором дикаина с адреналином (или
другим анестетиком). Для пункции используют иглу
Куликовского, но могут быть применены и другие иглы,
например игла для спинномозговой пункции.

345
 Оптимальное место прокола находится в верхней точке
свода крыши нижнего носового хода на расстоянии
примерно 2,5 см кзади от переднего конца нижней
раковины. В этом месте прокол более легко выполнить, так
как здесь минимальная толщина костной стенки в нижнем
носовом ходе. Иглу при проколе держат пальцами и
направляют ее к наружному углу глаза этой же стороны
(рис. 6.9). Прокол производят слегка вращательным
движением; игла проходит 5—7 мм, проникая при этом
через костную стенку, что ощущается пальцами.
Убедившись, что конец иглы в пазухе, с помощью
небольшого шприца отсасывают содержимое, а затем
шприцем объемом 100 мл промывают пазуху
дезинфицирующим раствором (фу- рацилин, пелоидин и
др.). Жидкость вливают в пазуху через
левосторонний и хронический правосторонний гайморит (заштрихо
вано).
1 — глазница: 2 — лобные пазухи; 3 — решетчатый лабиринт — верхьече люстные
пазухи; 5 — скуловые кости. 6 — перегородка носа; 7 — носовые кости П — правая
сторона, Л — лева).

346
иглу, а выливается она через естественное соустье пазухи с
носом, увлекая ее содержимое. При промывании голову нужно
наклонить вперед и вниз, чтобы вода выливалась через нос и
не попадала в носоглотку. В тех случаях, когда соустье
оказывается закупоренным в результате патологического про-
цесса, в пазуху вводят вторую иглу также через нижний носо-
вой ход позади первой (или через средний носовой ход) и про-
мывают через две иглы. Наличие патологического содержимого
в пазухе позволяет достоверно распознать характер заболе-
вания.
Известны местные и общие осложнения пункций верхне-
челюстной пазухи. Наиболее частыми являются кровотечение,
прокол через нижнеглазничную или переднюю стенки пазухи. В
этих случаях при нагнетании жидкость попадает в глазницу
или в мягкие ткани щеки, что обычно не сопровождается абс-
цедированием, однако угроза такая имеется. Воздушная эмбо-
лия сосудов мозга или сердца — более тяжелое осложнение. Ее
возникновение возможно лишь при крайне небрежном выпол-
нении пункции и с грубым нарушением ее правил, например
если после прокола в пазуху нагнетается воздух до или после
промывания. Этого можно избежать, соблюдая соответствую-
щие правила, в частности перед промыванием пазухи нужно
заполнить резиновую трубку, идущую от шприца к игле, про-
мывающей жидкостью, а после промывания пазуху не следует
продувать. Для проверки правильного положения конца иглы
после прокола стенки пазухи делают небольшие, легкие кача-
тельные движения; если игла прошла через две стенки, то
такие движения выполнить не удается. В редких случаях пра-
вильное выполнение пункции затруднено такими анатомичес-
кими особенностями, как выпячивание медиальной или пе-
редней стенки пазухи внутрь. При этом расстояние между ме-
диальной и нижнеглазничной или передней стенками умень-
шено в 2 раза и более (до 3—4 мм). Поэтому перед пункцией
пазухи обязательно рентгенографическое исследование, которое
поможет определить и учесть те или иные особенности
строения пазухи.
Лечение. При остром гайморите местно применяют
сосудосуживающие средства, физиотерапию и общую анти-
бактериальную терапию (при повышенной температуре тела и
интоксикации организма). При отсутствии достаточно бы-
строго эффекта производят через день или два пункции пазухи
с промыванием и введением в пазуху антибиотиков и других
противовоспалительных средств (диоксидин, эктерицид, пело-
идин и т.п.). В детском, особенно младшем, возрасте при остром
гнойном гайморите лучше избегать пункций пазухи в связи с
небольшим ее объемом. Назначают самые разнообразные

347
сосудосуживающие капли в нос, что обеспечивает раскрытие
соустья пазухи с носом и лучший дренаж содержимого.
К таким средствам относят нафтизин, галазолин, отривин и др.
(вливают 3 раза в день по 5 капель в каждую половину носа
или в одну половину при одностороннем процессе), а также
препарат общего действия — ринопронт (по 1 капсуле 2 раза в
день).
Эффективны вливания 3 раза в день по 5 капель в каждую
половину носа или в одну половину (при одностороннем про-
цессе) 1—3 % раствора эфедрина, полидекса — капли для носа,
изофра и др. После анемизации и освобождения от содержимого
рекомендуются ингаляции биопарокса — по 4 дозы в каждую
половину носа 4 раза в день в течение 6—8 дней.
В первые же дни заболевания показано назначение на об-
ласть верхнечелюстных пазух токов УВЧ или СВЧ (микровол-
ны) ежедневно, всего 8—12 сеансов. Хорошее действие, осо-
бенно у детей, оказывает согревающий компресс на щеку.
Антибактериальную терапию чаще проводят пенициллином
— (4 ООО 000—6 ООО ООО ЕД в сутки) или препаратами пе-
нициллинового ряда (ампициллин, оксациллин), однако и
другие антибиотики (эритромицин, тетрациклин, аугментин,
амоксиклав, таваник и др.) и сульфаниламидные препараты
(стрептоцид, сульфадимезин, суметролин и др.) дают хороший
терапевтический эффект. Из общих средств показаны параце-
тамол в период повышенной температуры, витаминотерапия,
по показаниям — сердечные и сосудистые препараты. Больной
нуждается в постельном режиме, а в тяжелых случаях — в ста-
ционарном лечении.
Показаниями к срочному хирургическому вмешательству яв-
ляются местные или общие осложнения: абсцесс (флегмона) ор-
биты, внутричерепной абсцесс, менингит, сепсис. В этих случаях
выполняют радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе
и обычно через нее вскрывают решетчатый лабиринт, эли-
минируют гнойный очаг, затем проводят антибактериальную
терапию. Хирургическое лечение показано при остром одон-
тогенном гайморите, когда он протекает с остеомиелитом
верхнечелюстной кости.

6.4.2. Хроническое воспаление

верхнечелюстной пазухи
Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная,
полипозная и пристеночно-гиперпластическая формы хроничес-
кого гайморита, несколько реже — катаральная, серозная, ал-
лергическая, редко — холестеатомная, некротическая и озеноз-
ная формы. Хроническое воспаление пазухи, как правило, яв-
348
ляется продолжением острого процесса, который у ряда боль-
ных многократно повторялся. Продолжение острого воспале-
ния пазухи более 3 нед следует считать затяжным, а если оно не
заканчивается к концу 6-й недели, то процесс уже перешел в
хроническую форму.
Клиническая картина. Характерным признаком
экссудативных форм хронического гайморита является различ-
ного вида и качества отделяемое, чаще из одной половины носа,
которое может быть в период обострения обильным, а в период
ремиссии — незначительным. При гайморите гнойное
отделяемое может быть густым или жидким, часто с запахом;
слизисто-гнойное отделяемое плохо отсмаркивается, насыхает
корками. Катаральный гайморит сопровождается обильными
слизистыми тягучими выделениями, которые часто задержи-
ваются в полости носа, подсыхают и образуют корки. При се-
розном и аллергическом гайморите обычно бывает жидкое се-
розное отделяемое, которое часто отходит порциями: скап-
ливаясь в пазухе, оно быстро стекает в полость носа при опре-
деленных положениях головы. Иногда преобладающей жалобой
является неприятный запах, ощущаемый самим больным. На
стороне пораженной пазухи, как правило, обоняние нарушено
вплоть до аносмии, и оно обычно респираторного характера.
При двусторонних хронических процессах в верхнечелюстных
пазухах больные всегда жалуются на понижение обоняния.
Головная боль, ограниченная или диффузная, появляется
обычно лишь при обострении процесса или затруднении оттока
содержимого из пазухи. Во время ремиссии общее состояние и
самочувствие больного остаются обычно вполне удовле-
творительными, наступает определенное привыкание к пато-
логическим явлениям и нарушениям функций носа; в этот пе-
риод больные редко обращаются за помощью.
Обострение хронического процесса может сопровождаться
повышением температуры тела, ухудшением самочувствия,
появлением болезненной припухлости щеки и отека век, ло-
кальной или разлитой головной боли. Нередко в преддверии
носа в связи с постоянным отделяемым кожа повреждается в
виде трещин, мацерации, припухлости, мокнутия; иногда воз-
можно экзематозное поражение.
При риноскопии проводят очистку и анемизацию слизистой
оболочки носа распылением в полости носа 0,1 % раствора
адреналина или ваткой, накрученной на носовой зонд. После
удаления отделяемого из-под средней раковины оно вновь
может натекать из соустья с верхнечелюстной пазухой так же,
как это бывает при остром гайморите. Вытекание содержимого
из этой пазухи усиливается при наклоне головы в
противоположную сторону так, чтобы выводное отверстие на-
ходилось внизу.
349
 Индивидуальные анатомические особенности полости носа,
такие как искривление и шипы носовой перегородки,
гипертрофия носовых раковин, нередко затрудняют отток со-
держимого пазухи кпереди, в этом случае отделяемое стекает
кзади, его можно видеть при задней риноскопии. Постоянно
или периодически стекающее отделяемое раздражает слизис-
тую оболочку, что вызывает ее гиперемию, воспалительную
набухлость и гипертрофию. Утолщения слизистой оболочки в
первую очередь возникают в среднем носовом ходе, затем рас-
пространяются на передний конец средней раковины и ниж-
нюю раковину. Воспаление верхнечелюстной пазухи способ-
ствует образованию полипов, которые обычно исходят из
среднего носового хода.
В детском возрасте хроническое воспаление верхнечелюст-
ной пазухи, как и у взрослых, является результатом острого за-
болевания. При этом аденоиды и аденоидиты играют выра-
женную отягощающую роль в этиологии и патогенезе гаймо-
рита. У детей наиболее часто встречаются катаральная, сероз-
ная и катарально-гнойная формы синуита, чисто гнойная
форма бывает редко. Это объясняется, в частности, тем, что у
детей лучше условия оттока из пазухи, чем у взрослых, так как
выводное отверстие более широкое, обычно не бывает затруд-
няющих отток искривлений носовой перегородки. Слизистое
или слизисто-гнойное отделяемое заполняет обычно всю по-
лость носа и стекает не только кпереди, но и в носоглотку, от-
куда оно может попадать в гортань и трахею, вызывая сухость,
першение и кашель.
Особенностью заболевания в детском возрасте является
более выраженная отечность слизистой оболочки верхнече-
люстной пазухи. В ряде случаев такая отечность сопровождает
нарушение носового дыхания и стимулирует застарелый вос-
палительный процесс. Восстановление дыхания через нос в
таких случаях приводит к нормализации слизистой оболочки
пазухи. Хронический гайморит у детей часто обостряется; при
этом нередко повышается температура тела, появляются общая
слабость и утомляемость, иногда конъюнктивит, регионарный
лимфаденит и часто головная боль.
В редких случаях при наличии зубных гранулем, кист и
свищей в пазухе из клеток плоского эпителия может образо-
ваться холестеатома; ее возникновение возможно при мета-
плазии цилиндрического мерцательного эпителия в плоский,
что бывает также при эмпиемах пазухи, после обширных от-
крытых травм. Длительное давление холестеатомы вызывает
рассасывание костных стенок пазухи; чаще этому процессу
подвергается медиальная стенка. Холестеатома может распро-
страняться на область решетчатого лабиринта. Нагноившаяся

350
холестеатома вызывает вокруг себя некротический распад тка-
ней.
Следует иметь в виду, что холестеатомно-казеозные массы
Могут покрывать распадающуюся опухоль или быть проявле-
нием грибкового поражения пазух.
Истинные, или ретенционные, кисты пазухи образуются в
результате закупорки слизистых желез при набухании слизи-
стой оболочки. Такая киста имеет внутреннюю выстилку из
цилиндрического или кубического эпителия. Кроме ретенци-
онных, в пазухе могут образовываться и псевдокисты, возни-
кающие в толще слизистой оболочки при скоплении отечной
жидкости; обычно это серозная жидкость янтарного цвета. Эти
кисты чаще очень мелкие, появляются при любом хроническом
процессе в пазухе, однако в ряде случаев достигают
значительных размеров и отличаются от истинных лишь от-
сутствием внутренней эпителиальной выстилки. Основным
симптомом кисты пазухи является головная боль. В отдельных
случаях имеется слизистое или серозное отделяемое как след-
ствие продолжающегося катарального или серозного гаймори-
та. Иногда может наблюдаться периодическое обильное крат-
ковременное истечение жидкости из одной половины носа, что
указывает на спонтанное опорожнение кисты. Длительное
давление кисты на стенки пазухи вызывает рассасывание
кости вплоть до образования костного дефекта, чаще медиаль-
ной или передней стенок пазухи. С помощью простой и осо-
бенно контрастной рентгенографии киста пазухи легко диа-
гностируется.
Диагностика при хроническом воспалении верхнечелюст-
ной пазухи основывается на данных анамнеза, жалоб, осмотра
и таких методов исследования, как обзорная рентгенография
околоносовых пазух носа, диагностический прокол пазухи, а
при неясной картине заболевания — контрастная рентгеногра-
фия, компьютерная томография. Патологическое отделяемое из
носа и пазухи (взятое при пункции) направляют на иссле-
дование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. В
среднем и старшем детском возрасте диагностические и ле-
чебные пункции верхнечелюстных пазух также применяют до-
статочно широко. Хроническое воспаление верхнечелюстной
пазухи нужно дифференцировать от этмоидита и фронтита, в
очень редких случаях — от сфеноидита. Нередко диагностиру-
ется сочетание этих заболеваний, особенно гайморита и этмо-
идита на одной стороне. У взрослых необходимо исключить
одонтогенную природу заболевания, особенно при наличии
гнойного процесса в корнях 4, 5, 6 верхних зубов, верхушки
которых находятся непосредственно под дном верхнечелюстной
пазухи.

351
 Консервативные методы лечения. Лечение хронического
воспаления верхнечелюстных пазух по возможности следует
начинать с устранения причин заболевания; в последующем
применение консервативной терапии, как правило,
предшествует радикальным хирургическим вмешательствам.
При одонтогенных гайморитах вначале следует санировать
зубы, после чего консервативное лечение может быть эф-
фективным. Следует иметь в виду, что радикальная операция
на пазухе не приведет к излечению, если не устранена причина
заболевания. В детском возрасте при наличии аденоидов или
аденоидита лечебная тактика должна быть такой же — не-
обходимо санировать носоглотку, а затем проводить лечение •
гайморита. В тех случаях, когда воспаление верхнечелюстной
пазухи сопровождается полипозным процессом в полости носа
при отсутствии полипов в пазухе, вначале удаляют из носа
полипы, а затем проводят консервативное лечение гайморита.
Целесообразность такой тактики объясняется тем, что лишь
одна закупорка выводного отверстия пазухи и даже только
ухудшение его дренажной функции, что бывает при полипозе
носа, является достаточной причиной, чтобы вызвать и
поддержать воспалительный процесс в пазухе.
Различные формы хронического гайморита требуют
индивидуального лечебного подхода. Как правило, вне
обострения общая антибактериальная терапия не показана,
в период обострения ее назначают в соответствии с
чувствительностью микрофлоры в комбинации с другими
лечебными мерами.
При хроническом гнойном гайморите лечение следует на-
чинать с консервативных методов, среди которых наиболее
эффективна пункция пазухи с промыванием одним из дезин-
фицирующих растворов (раствор фурацилина или
пермангана- та калия, диоксидина и др.) и введением в
пазуху раствора антибиотика широкого спектра действия
(например, антибиотик цефалоспоринового ряда).
Вместе с раствором антибиотика в пазуху вводят раствор
ферментов, оказывающих протеолитическое действие (трип-
син, химотрипсин). К этому раствору можно добавить 2 мл
суспензии гидрокортизона или раствора преднизолона, если
нет противопоказаний к названным или другим
применяемым кортикостероидным препаратам. Особенно
нужно контролировать переносимость больным
антибиотиков. Пункции проводят обычно через день, а при
небольшом количестве гноя — через 2—3 дня. Общее
количество пункций на курс лечения 7-10.
Широкое распространение нашел беспункционный метод
аспирации содержимого из околоносовых пазух, промывания
их дезинфицирующими растворами и введения в пазухи ле-
352
 карственных веществ, который осуществляют с помощью
синус-катетера «ЯМИК» Маркова—Козлова (рис. 6.10).
Это устройство позволяет создать в полости носа отрица-
тельное давление, изменением которого можно удалять из
всех околоносовых пазух патологический секрет, а также
вводить в них препараты в диагностических и лечебных
целях.
Синус-катетер снабжен двумя надувными баллонами, один из
которых помещают дистально позади хоаны, другой — про-
ксимально в преддверии носа, от каждого из баллонов отходит

Рис. 6.10. Синус-катетер «ЯМИК»

трубка, снабженная клапаном. Между баллонами на поверх-

ности синус-катетера открывается отверстие третьей трубки,
через которую аспирируется воздух из полости носа, благодаря
чему там создается отрицательное давление С помощью
шприца отсасывается патологический секрет из пазух, а затем
они могут быть заполнены лекарственным веществом или
контрастным раствором.
Одновременно с лечением пункциями или синус-катетером
назначают курс УВЧ- или СВЧ-терапии на область пораженной
пазухи; общее количество сеансов не более 15. Проти-
вопоказаниями к этому виду лечения являются высокие цифры
артериального давления, опухолевые заболевания, плохая
переносимость физиотерапии.
Назначают также сосудосуживающий препарат по 5 капель
в каждую половину носа 3 раза в день; лучше вводить длитель-
но действующие препараты (галазолин, отривин, нафтизин и
др.), а также такие как ринопронт, судафед Курс лечения со-
судосуживающими каплями равен 7 — 10 дням, но он не должен
353
продолжаться более 2 нед, так как длительное и частое
медикаментозное спазмирование сосудов слизистой оболочки
носа приводит к ослаблению сосудистого тонуса; при этом
слизистая оболочка становится кровенаполненной и поэтому
утолщенной, что ухудшает носовое дыхание. Кроме того, дли-
тельное применение препарата может вызвать сенсибилизацию
к нему и в дальнейшем возможна местная и общая аллер-
гическая реакция.
В ряде случаев пазуху промывают через тонкую полиэтилено-
вую трубку, которую вводят в пазуху через толстую иглу при
первой пункции и оставляют ее в пазухе на весь курс лечения
(шунтирование пазухи). Наружный конец этой трубки короткий,
его сворачивают в виде кольца и укладывают в преддверии
носа после каждого промывания. Иногда в пазуху вводят
препараты пролонгированного действия, например хинозоло-
вую пасту (хинозола 0,1 г, гидрокортизона 0,1 г, бальзама
Шостаковского 20 г), вводимую теплой и оказывающей лечеб-
ное воздействие в течение 6—7 дней. Результаты лечения оце-
нивают по исчезновению симптомов заболевания; основным
показателем выздоровления является прекращение образова-
ния гноя в пазухе. Если при последних двух пункциях промывная
жидкость оказывается чистой, значит, курс лечения вполне эф-
фективен. Через 2—3 нед пациента нужно осмотреть для ис-
ключения рецидива заболевания. В тех случаях, когда после 5— 6
промываний через день в пазухе все еще образуется гной, про-
должать курс консервативного лечения, как правило, нецелесо-
образно, так как в слизистой оболочке пазухи наступили грубые
морфологические изменения и консервативные меры в лучшем
случае несколько уменьшат на короткий период активность па-
тологического процесса. Неэффективность консервативной те-
рапии при хроническом гнойном гайморите служит показанием
к назначению радикальной операции на верхнечелюстной
пазухе.
При катаральной, серозной и вазомоторной формах гаймо-
рита основу лечения также составляют пункции (или приме-
нение синус-катетера «ЯМИК» Маркова—Козлова) и промы-
вания пазухи, однако вводить в нее нужно не антибактериаль-
ные препараты, а вяжущие вещества, такие как 3 % раствор
колларгола или протаргола или стероидные препараты — гид-
рокортизон или преднизолон вместе с антигистаминными, на-
пример димедролом, супрастином и др. Нередко все-таки при-
ходится прибегать к относительно небольшому хирургическому
вмешательству — эндоназальному вскрытию верхнечелюстной
пазухи. Создание хирургическим путем широкого искус-
ственного соустья нижнего носового хода с пазухой обеспечи-
вает свободный дренаж пазухи и ее хорошую аэрацию. Только
эти факторы дают выраженный оздоровляющий эффект; кроме
354
того, наличие широкого соустья позволяет свободно
воздействовать на слизистую оболочку пазухи вяжущими, сла-
бокоагулирующими (3—5 % растворы фосфата серебра), гор-
мональными и другими препаратами. При вазомоторно-аллер-
гической форме гайморита, кроме указанного лечения, пока-
зана общая противоаллергическая терапия.
При полипозной, гнойно-полипозной и пристеночно-гипер-
пластической формах гайморита, как правило, необходимо ра-
дикальное хирургическое вмешательство, после которого ре-
комендуется консервативная терапия для предупреждения ре-
цидива полипоза. Она включает эндоназальный электрофорез
хлорида кальция, периодический прием вяжущих средств, а
при выявлении признаков аллергизации — противоаллерги-
ческое лечение. Всех больных хроническим синуитом необхо-
димо брать под динамическое наблюдение.
Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи обу-
словливается симптоматикой. Небольшие кисты, особенно
псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, обнару-
живают чаще всего случайно при обследовании. В специальном
лечении они обычно не нуждаются; больного нужно взять под
наблюдение. При динамическом наблюдении ложные кисты
обычно исчезают. Однако истинные кисты в отличие от ложных
имеют внутреннюю эпителиальную выстилку с одноклеточными
железами, поэтому они постепенно увеличиваются и никогда не
исчезают. Большие кисты, давящие на стенки пазухи и
сопровождающиеся головной болью, нарушением носового
дыхания (рефлекторно) или другими симптомами, нужно
удалять.
Холестеатомные, казеозные и некротические гаймориты
требуют хирургического лечения, при котором патологические
ткани полностью удаляют. Нередко такие процессы вызывают
ухудшение общего состояния, что требует правильной оценки и
назначения соответствующей терапии.
Хирургические методы лечения. Операции на
верхнечелюстной пазухе осуществляют двумя подходами —
внутриносовой (эндоназальный) и вненосовой (экстраназальный).
Эндоназальный подход не позволяет полностью осмотреть
пазуху и радикально удалить патологические ткани, с его по-
мощью можно лишь вскрыть медиальную стенку пазухи и сде-
лать в ней отверстие для свободного оттока содержимого и аэ-
рации. Предлагается и другой эндоназальный подход: удаление
переднего конца средней раковины и расширение соустья
верхнечелюстной пазухи с носом. При этом имеется в виду, что
за счет освобождения соустья улучшится естественный дренаж
пазухи и наступит выздоровление. Вненосовой подход

355
обеспечивает наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи,
поэтому такая операция называется радикальной.
Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи проводят
после предварительного аппликационного обезболивания и
анемизации слизистой оболочки нижних и средних отделов
полости носа 2 % раствором лидокаина и 0,1 % раствором ад-
реналина. Носовым расширителем с удлиненными браншами,
введенными в нижний носовой ход, нижнюю носовую ракови-
ну смещают кверху; при этом она надламывается у места при-
крепления к латеральной стенке полости носа и удерживается
слизистой оболочкой. Таким образом осуществляется доступ к
латеральной стенке нижнего носового хода. В переднем
отделе этой стенки острым долотом сразу через все слои
выкраивают округлое отверстие размером 2x2 см. Костной
ложкой края этого отверстия расширяют и сглаживают,
щипцами удаляю

356
 3
тРис. 6.11. Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе (по Кол
дуэллу—Л юку).
1 — анестезия и разре^ слизистой оболочки прех вдерия рта и надкостницы
2 — резекция пе :дней костной стенки пазу и; 3 — хирургическое соустье между пазухой
и полостью носа

по возможности патологическое содержимое пазухи, нижнюю

носовую раковину смещают книзу и устанавливают на место
Радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе
обычно выполняют по методу Колдуэлла—Люка под местным
или общим обезболиванием (рис. 6.11). В преддверии полости
рта под верхней губой делают горизонтальный разрез по
передней складке губы на 2—3 мм выше и параллельно
верхнему краю десны. Разрез до кости начинают, отступив 4
—5 мм от уздечки, и продолжают до 7-го зуба; в среднем
длина разреза 5— 6 см Распатором мягкие ткани вместе с
надкостницей смещают кверху до полного обнажения
клыковой ямки, в области которой долотом и костными
щипцами вскрывают пазуху. Отверстие в костной стенке
расширяют до 3—4 см в диаметре, оставляя неповрежденной
кость вблизи корней зубов, после чего костной ложкой
выскабливают обычно всю слизистую оболочку пазухи.
Затем в пределах нижнего носового хода с помощью долота
со стороны пазухи делают отверстие в медиальной стенке
размером 2x3 см.Чаще всего при показаниях к радикальной
операции на верхнечелюстной пазухе необходимо и вскрытие
клеток решетчатого лабиринта, поэтому производят
одномоментно операцию на решетчатой кости и
верхнечелюстной пазухе. Такое совмещение операций
обусловлено тем, что доступ к решетчатому лабиринту через
пазуху выполнить значительно легче, чем через нос.
Носовыми или окончатыми щипцами через
верхнечелюстную пазуху в области ее внутреннего верхнего
угла вскрывают медиальную стенку этой пазухи, которая
является латеральной стенкой решетчатого лабиринта,
после чего разрушают стенки клеток решетчатой кости и
удаляют все патологические ткани. Операцию заканчивают
введением в пазуху и в область решетчатого лабиринта
одного длинного, пропитанного йодоформом или
гемостатической пастой тампона, конец которого выводят
через отверстие (контрапертуру) в нижний носовой ход и
через преддверие носа наружу. Вместо марлевого тампона в
пазуху можно ввести специальный резиновый (латексный)
раздувной баллон (по Д.С.Огородникову), который
значительно уменьшает по сравнению с марлевым развитие
микрофлоры в пазухе в первые сутки после операции, что
357
улучшает заживление. Тампон удаляют на следующий день.
После операции больной находится в стационаре в течение
недели; за это время пазуху промывают через контрапертуру
2—3 раза. Больной чаще всего не нуждается в общей
антибактериальной терапии, однако при высокой
температуре ее назначают наряду с антигистаминными и
болеутоляющими средствами. На амбулаторном лечении
больной остается еще в течение 10—12 дней

6.4.3. Острое воспаление лобной пазухи

Возникновение острого фронтита может быть
обусловлено острым ринитом и этмоидитом, общей вирусной
инфекцией, острым респираторным заболеванием,
переохлаждением организма. Отток из пазухи при отеке
слизистой оболочки может быстро нарушаться вследствие
того, что лобно-носовой канал относительно узкий;
разобщение пазухи с носовой полостью приводит к ее
инфекционному воспалению.
Этиология, патогенез и морфологические изменения при
воспалении лобной пазухи сходны с таковыми при
гайморите.
Клиническая картина. Основными симптомами острого
фронтита являются локальная боль в области лба, головная
боль диффузная или различной локализации и обычно
гнойные выделения из соответствующей половины носа.
Боль в области лба может быть различной интенсивности;
обычно она усиливается при пальпации и перкуссии.
Выделения и

358
I

з
Рис. 6.12. Околоносовые пазухи (прямая передняя проекция). Острый
правосторонний гемисинусит (заштриховано).

1 — глазница; 2 — лобные пазухи; 3 — решетчатый лабиринт; 4 — верхнече люстные

пазухи; 5 — скуловые кости; 6 — перегородка носа; 7 — носовые кости.

носа вначале бывают серозными, жидкими, затем приобрета-

ют гнойный характер, запаха обычно не имеют. Дыхание
через нос нарушается на стороне пораженной пазухи.
Обычно больные жалуются на слабость, плохое
самочувствие. Температура тела при выраженных формах
заболевания повышается до фебрильных цифр. В области
проекции пазухи иногда появляются припухлость и
гиперемия кожи, которые распространяются на внутренний
угол орбиты и верхнее веко. Пальпация нижней стенки
пазухи бывает резко болезненна. Появление абсцесса в
области верхневнутреннего угла орбиты или верхнего века
часто свидетельствует о некрозе костной стенки пазухи.
Диагностика. При риноскопии определяется выделение
гноя из-под переднего конца средней раковины; здесь же
наиболее утолщена слизистая оболочка и имеется ее гипе-

359
ремия. Характерна рентгенологическая картина при остром
фронтите (рис. 6.12). С диагностической целью специальную

360
 канюлю для зондирования лобной пазухи вводят в лобно-
но- совой канал и промывают пазуху, однако эта
манипуляция не всегда возможна из-за большой изогнутости
канала. Легче ее выполнить под рентгеновским экраном. Для
обнаружения содержимого пазухи иногда из носа баллоном
Политцера в момент глотания отсасывают выделения, чтобы
небная занавеска закрывала на это время носоглотку. Для
этой же цели может быть использована аспирационная
методика с применением синус-катетера «ЯМИК» Маркова—
Козлова.
Для диагностики острого фронтита используют рентгено-
логическое исследование и трепанопункцию лобной пазухи,
которая является также эффективным лечебным методом. На
рентгенограммах в прямой и боковой проекциях
определяется затемнение пораженной пазухи, однако
абсолютного значения этим данным придавать нельзя, так
как затемнение может быть обусловлено другими
причинами, например утолщение слизистой оболочки после
ранее перенесенного фронтита или толстыми стенками
пазухи, припухлостью на передней стенке пазухи.
Трепанопункцию лобной пазухи (по М.Е.Антонюк) при
остром фронтите применяют реже, чем при хроническом,
показанием к ней являются признаки осложнения: припух-
лость в области угла глаза, верхнего века или лба, неэффек-
тивность лечения в первые сутки, неврологические
осложнения.

Рис. 6.13. Трепанопункции лобной пазухи

а — схема разметки: 1 — срединная линия лба: 2 — горизонталь, проходящая через
верхнюю точку орбить- (надбровной дуги); 3 — биссектрис, /гла. образованного линиями361
1 и 2; 4 — место трепанопункции (отступя на 1 см от н.-чала биссектрисы), б — сх ..ia
оложения канюли в пазухе: I — лобная пазуха 2 — канюля в просвете лобной пазухи.
 Прибор для трепанопункции, созданный М.Е.Антонюк,
включает сверла, устройство, обеспечивающее ручное
вращение сверла и ограничение его проникновения в
глубину тканей, и набор специальных канюль для фиксации
отверстия и промывания пазухи (рис. 6.13). Трепанопункцию
гроводят как в стационарных, так и в поликлинических
условиях. Под местным инфильтрационным обезболиванием
1 % раствором новокаина с помощью прибора для
трепанопункции (по М.Е.Антонюк) просверливают
отверстие в передней стенке лобной пазухи в точке, заранее
определенной с помощью рентгенограмм и разметки на коже
лба бриллиантовым зеленым: первая линия вертикальная
по срединной линии лица от средней части лобной кости до
переносицы, вторая — горизонтальная, перпендикулярная
первой, по надбровным дугам (образуется прямой угол),
третья линия — биссектриса угла, на которой, отступив 1,5
—2 см (ориентируясь на рентгенограмму), наносят искомую
точку. В отверстие в передней стенке пазухи вставляют
канюлю и делают рентгенограмму, определяя
местоположение канюли. Метод позволяет аспири- ровать
содержимое, промыть пазуху, осуществить нагнетание в нее
дезинфицирующего раствора, что способствует восста-
новлению проходимости лобно-носового канала, и ввести в
пазуху лекарственные вещества. При необходимости это от-
верстие сохраняется на время лечения заболевания (6—8
дней) Острый фронтит следует дифференцировать от опухо-
лей пазухи и внутричерепных осложнений, невралгии
первой ветви тройничного нерва, а иногда от нарушений
мозгового кровообращения и зрения.

362
 Лечение чаще всею консервативное Лишь при затяжном
течении, а также всегда при появлении внутриорбиталь-
ных, внутричерепных и общих осложнений показано
безотлагательное хирургическое вмешательство с целью
элиминации гнойного очага и восстановления проходимости
лобно-носового канала. Местное лечение включает
смазывание слизистой оболочки носа анемизирующими
препаратами (0,1 % раствором адреналина) и распыление
или вливание в полость носа одного из сосудосуживающих
препаратов (отревин, нафтизин и др ). Целесообразно
аспирировать содержимое из пазухи, промывать ее и вводить
противовоспалительные и антимик робные препараты с
помощью синус-катетера «Я МИ К» Нг область лобной
пазухи применяют УВЧ- или СВЧ-терапию лишь в том
случае, если отток содержимого из пазухи хоро- ший, так как
в противном случае физиотерапия может ухудшить течение
заболевания. При повышенной температуре тела и головной
боли назначают внутрь или парентерально анти-
бактериальные средства в соответствующей дозировке
(амок- сиклав, аугментин, таваник), парацетамол.
Отсутствие достаточного эффекта указывает на
необходимость зондирования или трепанопункции пазухи.

6.4.4. Хроническое воспаление лобной пазухи

Наиболее частой причиной перехода острого фронтита в
хронический является стойкое нарушение проходимости
лобно- носового канала, понижение реактивности организма,
особенно после общих инфекционных заболеваний.
Этому способствуют гипертрофия средней раковины, зна-
чительные искривления носовой перегородки, узость и изо-
гнутость лобно-носового канала, полипозный процесс в по-
лости носа. В большинстве случаев хронический фронтит со-
четается с хроническим этмоидитом, чаще передних клеток.
Морфологические изменения при хроническом фронтите
такие же, как и при хронических воспалениях других пазух.
Клиническая картина. В период ремиссии жалоб может
не быть. Однако в большей части случаев заболевание
сопровождается частой головной болью, локализованной в
области лба или диффузной. В соответствующей половине
носа почти постоянно имеется отделяемое, часто с не-
приятным запахом, нарушено носовое дыхание и обоняние,
особенно при двустороннем процессе.

363
 При риноскопии чаще всего обнаруживают слизисто-
гной- ное, но может быть и слизистое или только гнойное
отделяемое; в ряде случаев оно бывает обильным, иногда
скудным. Полипозный, серозный и катаральный процессы
обычно сопровождаются жидкими светлыми выделениями.
Слизистая оболочка наиболее изменена в области переднего
конца средней раковины и на противолежащем участке
носовой перегородки, она гиперемирована, утолщена,
отечна. Пальпация стенок лобной пазухи часто болезненна.
У внутреннего угла орбиты нередко возникает припухлость,
болезненная при ощупывании. В некоторых случаях
закупорка лобно-носового канала при отсутствии
микрофлоры в пазухе приводит к скоплению в ней
отделяемого и образованию мукоцеле, содержимое которого
состоит из секрета слизистых желез, бокаловидных клеток,
лимфы. При инфекции нарушение оттока из пазухи может
привести к образованию субпериостального абсцесса,
формированию гнойного свища, обычно на нижней стенке,
ближе к внутреннему углу глаза.
Диагностика при выраженной симптоматике заболе-
вания трудностей не вызывает. В тех случаях, когда картина
остается неясной, предпочитают эндоназальную микроэндо-
скопию, зондирование канюлей или трепанопункцию лобной
пазухи. Результаты их, включая данные контрастной
рентгенографии или компьютерной томографии, как
правило, помогают установить правильный диагноз.
Лечение при отсутствии местных и общих осложнений
следует начинать с консервативных мер. Основные из них
направлены на обеспечение оттока секрета из пазухи с
помощью вливания сосудосуживающих капель в нос, а
также подведения этих препаратов на турунде под среднюю
носовую раковину, зондирование пазухи канюлей с
аспирацией содержимого, промывание пазухи и введение в
нее антибактериальных препаратов (предварительно надо
проверить микрофлору на чувствительность к ним). Общая
антибактериальная терапия при отсутствии обострения не
рекомендуется. При хроническом гнойном фронтите без
полипозных изменений можно назначить УВЧ, лазерную или
микроволновую терапию.
Значительное лечебное воздействие оказывают
мероприятия, которые можно проводить после
трепанопункции или зондирования пазухи: отсасывание
содержимого, промывание и введение в пазуху
лекарственных препаратов соответственно характеру
процесса.

364
 Хороший эффект может дать применение синус-катетера
«ЯМИК». При спокойном течении заболевания
целесообразно длительное время проводить консервативное
лечение. В тех случаях, когда в области среднего носового
хода имеется гипертрофия, затрудняющая отток из пазухи,
следует провести операцию с целью освобождения носового
отверстия лобно- носового канала от излишней ткани, что
улучшит его проходимость. Это легко выполнить с помощью
эндоназальной микроэндоскопии.
Длительное и упорное течение хронического фронтита,
несмотря на активное лечение, а также появление
признаков осложнений являются основанием для
хирургического вмешательства. Эндоназальные методы
вскрытия лобной пазухи показаны в незапущенных
случаях.
Среди наружных хирургических подходов наиболее
рационален глазничный, рекомендованный еще
Н.И.Пироговым в 1837 г. Наиболее распространена методика
Риттера—Янсена (рис. 6.14). Разрез делают по верхнему
краю орбиты от середины брови кнутри до боковой стенки
носа с переходом на нее на 1 см. Поднадкостнично мягкую
ткань отсепаровывают книзу
Рис. 6.14. Радикальная операция на лоЬной пазухе
1 — трепанационное окно передней ко ной стенки; 2 — задняя стенка побной пазухи- 3
— резиновый дренаж по Преображенскому
от верхней стенки глазницы,
надбровной дуги и боковой стенки
носа в пределах разреза. Долотом и
щипцами удаляют часть верхней
стенки орбиты до надбровной дуги,
формируя отверстие в пазуху в виде
овала размером 4x2 см. Если по ходу
операции нужно сформировать
широкое соустье с полостью носа,
костную рану расширяют книзу,
резецируют верхнюю часть лобного
отростка верхней челюсти и частично
носовую и слезную кости. Щипцами и
костной ложкой удаляют
патологически измененные ткани из
лобной пазухи и верхнего отдела
решетчатой кости. Через полость носа
в пазуху вводят резиновую
(пластмассовую) трубку длиной 4 см,
диаметром 1 см для формирования
365
вокруг нее в процессе заживления
лобно-носового канала, Трубку
фиксируют обычно по
Преображенскому: шелковой нитью
прошивают трубку и все слои края
раны, на коже укладывают марлевый
валик, пропитанный спиртом, и на нем
завязывают нить. Наружную рану
послойно зашивают. Дренаж в канале
оставляют на 3— 4 нед, пазуху
периодически промывают через
дренажную трубку.6.4.5. Острое
воспаление клеток решетчатого
лабиринта
Острое воспаление клеток решетчатого лабиринта наблю-
дается чаще всего после острого насморка, гриппа, нередко в
сочетании с острым воспалением других околоносовых пазух.
В детском возрасте острое воспаление клеток решетчатой
кости возникает после острого респираторного
заболевания, кори, скарлатины, других инфекцией, иногда
имеет характер некротического остеита, часто
сопровождаясь острым гайморитом.
Патологоанатомической особенностью острого этмоидита
является то, что рыхлая строма слизистой оболочки клеток
решетчатой кости легко образует отечное набухание, которое
суживает и заполняет просвет костных клеток и выводных
отверстий из них. Это способствует быстрому развитию
воспаления, распространению его на кость и возникновению
абсцессов и свищей у внутреннего угла орбиты, которые
особенно часты у детей.
Клиническая картина. Признаками острого этмоидита
являются давящая боль в области спинки носа и
переносицы, головная боль различной локализации и значи-
тельное затруднение носового дыхания. В первые дни заболе-
вания имеются обильные серозные выделения из соответст-
вующей половины носа и слизисто-гнойные или гнойные в
дальнейшем. Выделения обычно без запаха. В детском
возрасте часто появляются отек и гиперемия в области
внутреннего угла орбиты и прилежащих отделов верхнего и
нижнего век и конъюнктивит на стороне заболевания. Как
правило, отмечается гипосмия или аносмия. Уменьшение
воспалительных явлений сопровождается улучшением
обоняния, однако в ряде случаев гриппозная инфекция
поражает обонятельный рецептор, вызывая эссенциальную
гипо- или аносмию, которые обычно имеют необратимый
характер.
366
 Температура тела часто является реакцией на грипп или
другое инфекционное заболевание, однако и при остром
этмо- идите она может быть в пределах 37,5—38,0 °С и
держится в течение недели; более высокая и гектического
характера температура свидетельствует о начавшемся
осложнении. Риноскопическая картина характеризуется
увеличением за счет отека и гиперемией средней носовой
раковины; отделяемое обычно стекает из-под нее.
Микроскопия позволяет более детально и глубоко осмотреть
и оценить воспалительные изменения. В некоторых случаях,
особенно в детском возрасте, при скарлатинозном или
гриппозном этмоидите разрушается часть костных стенок
клеток решетчатого лабиринта; здесь может образоваться
закрытый гнойник (закрытая эмпиема), который обычно
увеличивается при отсутствии оттока, вызывая деформации
в полости носа и в области внутренней стенки глазницы. Из
такого абсцесса гной может прорваться в клетчатку
глазницы, что сопровождается отклонением кнаружи
глазного яблока, экзофтальмом, сильной болью в глазнице,
головной болью и резким повышением температуры тела.
Образование гнойного свища у внутреннего угла глазницы
уменьшает воспалительные явления, прорыв же гноя в
полость черепа через глазницу резко утяжеляет состояние.
Диагностика основывается на описанных симптомах.
Рентгенографическое, офтальмологическое и неврологи-
ческое обследования, осмотр инфекциониста помогут уточ-
нить диагноз. Исследование отделяемого на микрофлору и ее
чувствительность к антибиотикам позволит правильно оце-
нить тяжесть инфекции и назначить соответствующий анти-
микробный препарат. Ранняя диагностика заболевания, осо-
бенно его осложнений, является основой для своевременного
эффективного лечения.
Лечение. При остром этмоидите консервативное, а при
начинающихся или развившихся осложнениях —
хирургическое.
Назначают вливание сосудосуживающих капель в нос,
аппликации этих же препаратов под среднюю раковину
токов УВЧ или СВЧ на область решетчатого лабиринта. При
этмоидите только с помощью синус-катетера «ЯМИК»
можно отсасывать содержимое и вводить лекарственные
препараты в клетки решетчатого лабиринта. При
повышенной температуре показаны антибактериальные
препараты внутрь, а при тяжелом течении — парентерально
(аугментин, сумамед, амоксиклав). После получения
результатов исследования отделяемого на микрофлору
необходимо уточнить выбор антибиотика. При появлении
закрытой эмпиемы или глазничного осложнения следует

367
вскрыть клетки решетчатого лабиринта и гнойника в
глазнице.
6.4.6. Хроническое воспаление клеток
решетчатого лабиринта
Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта
(хронический этмоидит) обычно начинается после острого за-
болевания. Нередко острое и хроническое воспаление
верхнечелюстных или лобных и клиновидных пазух ведет к
вторичному поражению клеток решетчатого лабиринта,
поскольку они занимают центральное положение по
отношению к этим пазухам. В связи с этим хронический
этмоидит редко встречается изолированно; обычно он бывает
в сочетании с воспалением других околоносовых пазух, чаще
верхнечелюстной.
В большинстве случаев фиксируют катарально-серозную,
катаралъно-гнойную и гиперпластическую формы хронического
этмоидита, для которых характерно значительное
утолщение слизистой оболочки и образование полипозных
разращений. Причиной возникновения полипозной
дегенерации слизистой оболочки считают длительное
раздражение ее патологическим отделяемым; другой
причиной может быть местная аллергическая реакция.
Иногда полипы одиночные, но чаще они множественные.
Обычно каждый из них имеет относительно тонкую ножку, а
форма зависит от окружающих контуров носа. Нередко
полипозные изменения представлены не отдельными
полипами, а в Виде сплошного полипозного участка
слизистой оболочки.
В тех случаях, когда имеются множественные полипы,
они могут оказывать давление на стенки носа и вызывать
даже его наружную деформацию. У детей раннего возраста
полипозные нарушения слизистой оболочки носа
встречаются редко. Гистологически полипы представляют
собой отечные воспалительные образования слизистой
оболочки; архитектоника соединительной и других тканей
нарушена по типу расслоения и хаотичного смещения волокон
отечной жидкостью; происходит диффузная инфильтрация
тканей нейтрофилами; возможны и другие клетки
(эозинофилы, тучные, плазматические). Поверхность полипов
покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием,
который местами метаплазирует в плоский; часто
встречаются участки с его десквамацией.
Клиническая картина при хроническом этмои- дите
зависит от активности процесса. В период ремиссии
больного периодически беспокоит головная боль, чаще в об-
ласти корня носа, переносицы, иногда диффузная. При
сероз- но-катаральной форме отделяемое светлое, обильное;
368
гнойная форма сопровождается скудным отделяемым,
которое подсыхает и образует корки. Часто выделения из
носа имеют запах. Вовлечение в процесс задних клеток
решетчатого лабиринта приводит к скоплению отделяемого
в носоглотке, чаще по утрам, отхаркивается оно с трудом.
Обоняние, как правило, нарушено в различной степени.
При риноскопии катаральные изменения обнаруживают
в основном в области средних отделов носа; под средней
раковиной обычно имеется слизистое или слизисто-гнойное
отделяемое. Полипозные образования также локализуются в
средних и верхних отделах носа (рис. 6.15). Полипы могут
быть светлыми, серыми или бледно-розовыми, иногда
студенистыми; как правило, они имеют гладкую
поверхность. Число и величина их индивидуальны — может
быть 1—2 больших полипа, заполняющих всю полость носа,
или множество мелких; в большинстве случаев при
этмоидите встречаются множественные мелкие полипы, что
объясняется образованием их вокруг
*

в
1

Рис. 6.15. Полипы на широком основании (эндоскопическая картина). Р — полип в

среднем носовом ходе. СТ — средняя носовая раковина

многочисленных выводных отверстий из клеток решетчатой

кости.
При хроническом этмоидите возможны также эмпиемы;
даже закрытые, они могут протекать латентно длительное
время. В таких случаях лишь внешняя деформация носа или
глазницы, а также резкое нарушение носового дыхания
помогут в их распознавании. Общее состояние больных
остается удовлетворительным, однако возможны
раздражительность, повышенная утомляемость, общая
слабость. В период обострения появляются симптомы
острого воспаления; в этом случае данные анамнеза и
риноскопическая картина помогают поставить правильный
диагноз.
Лечение при неосложненных формах хронического эт-
моидита, не сопровождающегося полипозом, вначале консер-
вативное; в ряде случаев его сочетают с внутриносовыми
369
операциями (полипотомия, вскрытие клеток решетчатого
лабиринта, частичная резекция носовых раковин и др.)
Целесообразно применение синус-катетера «ЯМИК».
Чаще всего частично вскрывают клетки решетчатого
лабир�