Пальчун Владимир
Тимофеевич -
ппофьссор, член-корреспондент
РАМН, академик Международ-
ной академии оториноларинго-
логии, хирургии готовы и л ей,
заслуженный деятель чауки РФ,
заведующий кафедрой ЛОР-бо-
лезней Российского государст-
венного медицинского универ-
ситета Под его руководством
защищены 54 кандидатских и 2
докторских диссспаций. В.Т
Пальчун является председа-
телем правления Московского
научно-практического общества
оториноларингологов и главным
редактором журнала «Вестник
оторь.-u ларингологии»
В Т Пальчун — автор 400 на-
учных работ, среди которых 9
моно. рафий и 4 учебника. Он
имеет 30 авторских свидетельств
и патентов. За научно-практиче-
ские разработки награвден зо-
лотой, серебр.ной и бронзовой
медалями ВДНХ.
В.Т.Пальчун, А.И.Крюков
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
13
C. С.Преображенский (изучал проблему
глухоты и тугоухости) и
Е.Н.Малютин (заложил основы фониатрии). В 1892 г. вышел
первый русский учебник по оториноларингологии М.С.Жир-
мунского. В 1908 г. в Петербурге и в 1910 г. в Москве состоялись
Всероссийские съезды оториноларингологов, которые с
определенной периодичностью (обычно через 5 лет) проводят до
настоящего времени.
В первой половине XX в. большой вклад в отечественную
оториноларингологию внес В.И.Воячек, труды которого посвя-
щены изучению патологии внутреннего уха, особенностям ока-
зания помощи больным и раненым в военное время, усовер-
шенствованию техники различных операций на JIOP-органах.
Его последователем стал К.Л.Хилов, который разрабатывал
проблемы физиологии и патологии вестибулярного аппарата. Он
награжден международной премией Пуркинье за монографию
«Орган равновесия». Основные положения этой книги актуальны
и в настоящее время. Видный ученый и общественный деятель
Л.Т.Левин заведовал кафедрой оториноларингологии в
Ленинградском институте усовершенствования врачей. Он вы-
пустил в свет капитальное руководство «Хирургические болезни
уха». Впоследствии эту кафедру возглавил В.П.Ермолаев,
опубликовавший обширные материалы по фониатрии и клини-
ческой аудиологии. В 1-м Московском медицинском институте
(теперь — Медицинская академия имени М.Н.Семеченова) в
развитие оториноларингологии большой вклад внесли
А.Ф.Иванов и А.Г.Лихачев, издавшие ряд научных работ по
различным вопросам специальности. В этом же институте ка-
федрой оториноларингологии руководил академик АМН СССР
Н.А.Преображенский, в течение ряда лет возглавлявший Всесо-
юзное научное общество оториноларингологов и опубликовав-
ший работы по различным вопросам специальности. Руководи-
телем второй кафедры этого института был проф. Я.С.Темкин,
ученый с мировым именем, занимавшийся изучением поражений
органа слуха. Его фундаментальная монография «Тугоухость и
глухота» и другие работы переведены на немецкий и английский
языки, он провел обширные исследования по изучению
профессиональной патологии слуха, является соавтором
учебника для студентов.В 1919 г. кафедру болезней уха, горла и
носа во 2-м Московском медицинском институте (с 1993 г. —
Российский государственный медицинский университет)
организовал и возглавил крупный ученый и общественный
деятель Л.И.Свержевский (1867—1941). Он был организатором
Всероссийского (1933) и Всесоюзного (1940) научных съездов
оториноларингологов, создателем и первым руководителем
Московского института уха, горла и носа (1936), организатором
и первым главным редактором журнала «Вестник
оториноларингологии» (1936), который издается и в настоящее
14
время. Деятельности Л.И.Свержевского и его научной школы
посвящена диссертационная работа М.Голосовского (1964).
Большая плеяда ученых вышла из Мос- ковского научно-
исследовательского института уха, горла и носа МЗ РФ.
Крупный ученый в области отоневрологии, заслуженный
деятель науки РФ, профессор А.С.Благовещенская опубликовала
ряд монографий и научных статей, в которых представила
разработанные ею отоневрологические характеристики при ото-
и риногенных неврологических осложнениях.
Последователем А.И.Свержевского и его преемником на ка-
федре и в редакции журнала был Б.С.Преображенский (1892—
1970) — один из наиболее крупных организаторов оторинола-
рингологии в стране. Он длительное время руководил Москов-
ским научным обществом оториноларингологов, был главным
редактором центрального по специальности журнала «Вестник
оториноларингологии», организатором и участником научных
съездов, автором многочисленных научных работ. Монографии,
книги и статьи заслуженного деятеля науки, академика АМН
СССР Б.С.Преображенского посвящены различным вопросам
специальности. Особенно большое внимание он уделял
изучению проблем тухоухости и глухоты, тонзиллярной патоло-
гии и аллергии в оториноларингологии. Он соавтор учебника и
многих руководств по оториноларингологии.
В последующем были организованы кафедры и клиники
оториноларингологии при всех медицинских институтах. Их
возглавили крупные ученые, которые внесли большой научный и
практический вклад в развитие оториноларингологии. Среди них
(кроме уже названных) были М.Ф.Цытович (1869—1936),
проводивший исследования по изучению физиологии верхних
дыхательных путей, Н.М.Асписов (1877—1952) — автор работ
по лабиринтологии, С.А.Проскуряков, который предложил много
вариантов восстановительных операций на ЛОР-органах.
Разносторонний ученый-клиницист, блестящий хирург, заслу-
женный деятель науки, заведующий кафедрой оториноларинго-
логии Московского института последипломного образования
В.С.Погосов внес весомый вклад в ЛОР-онкологию. Его труды
по этой проблеме признаны во всем мире.
В нашей стране имеются два научно-исследовательских ин-
ститута оториноларингологии — в Москве (директор — проф.
А.И.Крюков) и Санкт-Петербурге (директор — проф. Ю.К.Янов).
При каждом медицинском институте организована кафедра
оториноларингологии, как правило, имеющая лечебную базу в
крупной больнице, в составе практически каждой больницы
имеется специализированная ЛОР-служба. Все это обеспечивает
возможность оказания доступной и квалифицированной помощи
по оториноларингологии всему населению, создает условия для
научной работы, повышения квалификации, обучения студентов,
т.е. развития специальности.
15
Таким образом, оториноларингология, зародившись как
самостоятельная дисциплина в середине XIX в., превратилась в
настоящее время в важнейший раздел медицины.
Часть I
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ФИЗИОЛОГИЯ ВЕРХНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-
ОРГАНОВ
17
.
ничного нерва, надглазничным (n.supraorbitalis) и подглазнич-
ным (n.infraorbitalis) нервами.
Пластическая кожно-хрящевая структура передней части
наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его
в стороны без последующей стойкой деформации. Однако
сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто
сопровождается переломами носовых костей, нередко со
смещением отломков, а при более сильной травме — переломом
лобных отростков верхней челюсти.
20
2—3 мм. Небольшое пространство между верхней раковиной и
крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным,
21
98765 4
Рис. 1 2. Сагиттальный распил носа.
22
19
а
Г 8
Рис. 1.4. Латеральная стенка полости носа
Рис. 13. Перегородка носа
1 — ели зистая оболочка полости носа, 2 — перпе"цикулярная пластинка решетчатой
кости: 3 — треугольный боковой хряи». 4 — четырехуольный хрящ перегородки носа 5 —
малый хрящ крыла носа, 6 - медиальная ножка бппь шого хряща крыла носа. 1 —
носовой гребень. 8 — клиновидный отросток хряща перегородки носа, 9 — сошник а — с
сохраненной структурой рельефа 1 — клиновидная пазуха 2 — до\юлни- тслытя ячейка
клиновидной пазухи; 3 — верхняя носовая раковина 4 вер> ний носовой ход, 5 — средняя
.юсовая раковина; 6 — г юточное устье луховой трубы 7 — носоглотка: 8 — небный
язычок; 9 — язык i0 — твердое небо, 11 — нижний носовой ход 12 — нижняя носовая
раковина; 13 — доп мнительное соустье верхнечелюстной пазухи .4 — крючковидный
отросток; li - полулунная щель 16 — решетчатая булла; 17 — карман решетчатой буллы;
18 — лобная па зуха; (9 — клетки решетчатого лабиринта
23
обычно относят к верхнему носовому ходу Между носовой
перегородкой и носовыми раковинами остается свободное
пространство в виде щели (размером 3—4 мм), которое рас
проегоаняется от дна до крыши носа — общий носовой ход
У новорожденного нижняя раковина спускается цо дна носа,
отмечается относительная узость всех носовых ходов, что
обусловливает быстрое возникновения затруднения носового
дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой
отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным со-
стоянием
На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1
см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины
находится выводное отверстие носотезнпго канала Это от-
верстие образуется после рождения, в случае задержки его от-
крытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к
кистозному расширению канала и сужению носовых ходов Кость
латеральной стенки нижнего носового хода у основания
значительно толще, чем у линии прикрепления нижней рако
вины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной
26
1 — направление мукоцилшрного потока; 2 — слизистая же ieta 3 — надкост ■ ница 4 —
кость, 5 — вена, 6 - артерия: 7 - лртериовенозный шунт; 8 — веноз ный синус. 9 —
потслизисгые капилляры. 10 — бокаловидная летка II — во лосковая клетка; 12 —
жидкий компонент слизи: 13 — вязкий (гелеобразный) компонент слизи
28
л
29
В полости носа различают обонятельную, чувствительную и
секреторную иннервацию Обонятельные волокна (f 11а
ol(асЮг.а) отходят от обонятельного эпителия и через
решетчатую пластинку проникают в полость черепа к
обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом
клеток обоня- тельього тракта (обонятельный нерв)
Парагиппокампальная извилина (gyrus hippocampi), или
извилина морского конька, представляет собой первичный
центр обоняния, кора гиппо-
Рис 1.7. Иннервация полости носа
1 — нерв крылоьидного канала. 2 — подглазничный нерЕ 3 - основн-1 небный нерв; 4 —
заднебоковые носовые четви 5 — основно-небный узел 6 — задне соковые носовыс
четви 7 — чадний небный неов; 8 -- средний небный нерв; 9 — передние небные нерчь:
10 — носонебный HepR 11 — слизистая оболочка носа: 12 — слизистая оболочка
полости рт; 13 — челюстно-подъязычная мышца; 14 — подбородочно-язычная мишща;
I5 — подбородочно-подъязычная мышца; 16 — чепюстно подъязычный нерч" 17 —
мышца напрягающая небную заначеску; 18 — чнутренняя крылочидная мышца; 19 —
язычный нерв: 20 - внутренний крыловидный нерв; 21 — черхний шейный ганглий 22 —
уз юватый гачглий блуждающего нерв;, 23 — 'тдновисочный нерр 24 — уишой узе 1 25 —
барабанная струна- 26 — яремный узел блуждак iero нерва, 27 — 111 пара черепных
нервог (i реддверно-улитковыи нерв): 28 — лицевой нерв: 9 — большой поверхг остный
камечистый нерь. 30 — шжнечелюстной нерь: 31 — полулунный узел; 32 -
верхнечелюстной нерв; 33 — тройничный нерв (большая и малая порции)
32
На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется
углубление — клыковая, или собачья, ямка (fossa
canina). Следует иметь в виду, что при ощупывании
этой стенки через мягкую ткань щеки сразу над
ямкой из кости выходит подглазничный нерв
(n.infraorbitalis). Собачья ямка может быть различной
глубины (в среднем 4—7 мм). При ее значительной
глубине пе-1 2 3 4 5
6 5 i
Рис. 1.9. Околоносовые пазухи (сагиттальный разрез)
1 — лоЬно-носовой канал; 2 — задние решетчатые клетки 3 - основная пазуха; 4 —
средняя носовая раковина 5 - средний юсовой ход. 6 — нижняя носовая раковина; 7 —
коючковидный отросток; 8 — верхнечелюстная пазуха, 9 — соустье верхнечелюстной
пазухи' 10 — полулунная щель, II — передние решетчатые клетки; 12 — лобная пазуха
г
ней стенке Межпазушная перегородка продолжается кпереди к
перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составляет
свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней по-
верхностью турецкого седла, к этой стенке сверху, кроме ги-
пофиза и зрительного нерва, прилежит часть лобной дили мозга
с обонятельными извилинами Задняя стенка наиболее толстая и
переходит в базилярный отдел затылочной кости. Латеральная
стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая (1—2 мм), с ней
граничат внутренняя сонная артерия и пещеристая пазуха
(sinus cavernosus); здесь проходят глазодвигательный нерв,
первая ветвь тройничного, блоковый и о'.водящий нервы (Ш, IV,
V, VI пары черепных нервов)
У новорожденного имеются только две пары пазух — верх-
нечелюстные и решетчатые, однако и эти пазухи представлены
лишь зачатками Так, верхнечелюстные пазухи представляют
соЬой лишь дивертикулы слизистой оболочки носа в толщу
верхней челюсти у внутренних углов глазниц в виде щели дли-
36
ной 10 мм, шириной и высотой 2—3 мм К 6 годам эти пазухи
приобретают нормальные формы, но размеры их чаще неболь
шие, к 8 годам дно пазух опускается до уровня дна носа и лишь к
12 годам — ниже дна полости носа, как у взрослого. Для
клиники представляет интерес тот факт, что в грудном возрасте
взаимоотношения зубов, глазницы и верхнечелюстной пазухи
имеют значительные особенности. Если у взрослого между
глазницей и зубами находится пазуха, то у ребенка грудного
возраста нижняя стенка глазницы расположена непосредственно
над двумя рядами зачатков молочных и постоянных зубов, а
зачаток пазухи — медиально на некотором отдалении от зубов. С
увеличением возраста ребенка зубы постепенно занимают свое
постоянное место, а верхнечелюстная пазуха принимает
соответствующие размеры и конфигурацию. В раннем детском
возрасте к пазухе ближе всего клык, в возрасте 6 лет радом с
дном пазухи располагаются два премоляра и моляр, которые по
тем или иным причинам могут вызывать заболевание
верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого). К 12 годам жизни
топография названных образований приближается к норме
взрослого человека.
Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформиро-
ваны, однако их число и объем с возрастом увеличиваются,
особенно в период от 3 до 5 лет.
Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутст-
вуют; их формирование начинается к 3—4 годам. Клиновидные
пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками
решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновидной
кости. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего угла
глазницы из передних клеток решетчатой кости; в них врастает
слизистая оболочка носа, одновременно продолжает
рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутренней
кортикальными пластинками лобной кости. В возрасте 6 лет
высота и ширина этих пазух около 8 и 12 мм соответственно; в
ряде случаев может сформироваться лишь одна лобная пазуха,
иногда они обе отсутствуют.
43
б
45
начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде не-
большой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом про-
должает атрофироваться. Границей между верхней и средней
частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость
твердого неба.
Средняя часть глотки — ротоглотка (mesopharynx) участвует
в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются
дыхательный и пищеварительный пути. Спереди ротоглотка
имеет отверстие — зев, ведущее в полость рта (рис. 2.3), задняя
стенка ее граничит с Сш. Зев ограничен краем мягкого неба,
передними и задними небными дужками и корнем языка. В
средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка,
который называется язычком (uvula). В боковых отделах мягкое
небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные
дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих
мышц противоположные дужки сближаются, действуя в момент
глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца,
которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки
(m.levator veli palatini), при сокращении этой мышцы
расширяется просвет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого
неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье
слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части
(m.tensor veli palatini).
Между небными дужками в треугольных нишах
располагаются небные миндалины (первая и
вторая). Гистологическое строение
лимфаденоидной ткани глотки однотипно;
между соединительнотканными волокнами
(трабекулами) находится масса лимфоцитов,
часть которых — в виде шаровидных скоп-
лений, называемых фолликулами (рис. 2.4).
Однако строение небных миндалин имеет
важные с точки зрения клиники особенности.
Свободная, или зевная, поверхность небных
миндалин обращена в полость глотки и покрыта
многослойным плоским эпителием. В отличие
от других миндалин глотки каждая небная
миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, назы-
ваемых лакунами, или криптами. Наружная
поверхность миндалин соединена с боковой
стенкой глотки посредством плотной фиброзной
оболочки (пересечение шейных и щечных
фасций), которую в клинике называют капсулой
миндалины. Между капсулой миндалины и
глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется
рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что об-
легчает удаление миндалины при тонзиллэктомии.
От капсулы в паренхиму миндалины проходит
множество соединительнотканных волокон,
которые соединяются между собой перекла-
динами (трабекулами), образуя густопетлистую
сеть. Ячейки этой сети заполнены массой
лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые
местами сформированы в фолликулы
(лимфатическая, или нодулярная, ткань),
образуя в целом лимфаденоид-
47
Рис. 2,4. Гистологическое строение
небной миндалины.
1 — крипта (лакуна); 2 — лимфоидные
фолликулы; 3 — соединительнотканная
капсула; 4 — устье лакуны (крипты).
ную ткань. Здесь встречаются и другие клетки — тучные,
плазматические и т.д. Фолликулы представляют собой
шаровидные скопления лимфоцитов в разной степени
зрелости. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют
ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого
порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием,
который во многих местах отторгается. В просвете лакун на-
ряду с отторгнувшимся эпителием, составляющим основу так
называемых миндаликовых пробок, всегда содержатся
микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т.д.
Важным с точки зрения патологии фактором является то, что
опорожнение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных
лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и
разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий
лакун, часть которых в передненижнем отделе небной
миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой
оболочки (складка Гиса), которая является расширенной частью
передней дужки. Над верхним полюсом миндалины расположена
часть минда-
- -----------------------
49
ликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую на-
зывают надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillarae). В нее
открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратон-
зиллита часто связано с особенностями строения этой области.
Указанные выше анатомо-топографические особенности создают
благоприятные условия для возникновения хронического
воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего полюса
миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило,
именно здесь чаще всего развивается воспаление. Иногда в
области верхнего полюса долька небной миндалины может
залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутренняя
добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен
учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.
Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке
глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гра-
нулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых
стенках глотки — боковые валики. Кроме того, небольшие
скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и
в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагается
язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредством
лимфоидной ткани может быть соединена с нижним полюсом
небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно
удалять).
Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лим-
фаденоидные образования: две небные миндалины (первая и
вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носо-
глоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие
скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и
получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) гло-
точное кольцо Вальдейра—Пирогова».
Гортанная часть глотки — гортаноглот- к a (hypopharynx).
Границей между рото- и гортаноглоткой являются верхний край
надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка
воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Гортанная
часть глотки располагается впереди С|у Cv шейных позвонков.
Спереди и снизу в гортаноглотку открывается вход в гортань. По
бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками
глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу,
— грушевидные карманы (ямки, синусы), по которым пищевой
комок продвигается ко входу в пищевод (рис. 2.5).
Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка)
располагается позади гортани так, что ее задняя стенка является
передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна
только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижнего отдела
грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя стенки глотки
соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся.
50
Рис. 2 5. Эндоскопическая картчна левого грушевидного синуса.
1 — грушевидный синус 2 надгортанник; 3 — черпалоиадгортанные складки. 4 —
голосовые складки, 5 — вестибулярные склчдки.
53
Основное кровоснабжение
глогки происходит из
глоточной восходящей nus), среднего — ветвями язы
артерии (a pharyngica дающим нервом (внутренняя
ascendens — ветвь Отток лимфы из глотки
происходит в глубокие и зад ние
наружной сонной артерии шейные лимфатические узлы
— a carotis externa), (nodi lymphatici cervicales
восходящей небной артерии piofundi et retropharyngeales) За-
(a.platina ascendens — BCTBD глоточные лимфатические узлы
разделяются на боковые и сре-
лицевой артерии — a динные, они бывают, как пра
facialis, которая также вило, только у детей раннего
исходит из наружной сон- возраста. Лимфаденоидные об-
разования глотки, в том числе
ной артерии), нисходящих все миндалины глотки, приводя-
небных артерий (aa.palatina щих лимфатических сосудов не
de- scendens — ветви имеют
верхнечелюстной артерии На наружной и внутренней
— a.maxillans, конечной поверхностях соедней мышцы,
ветви наружной сонной сжимающей глотку располага-
артерии) Нижний отдел ется ее нервное сплетение (pie
глотки частично питается xus pharyugeus), которое
из нижней щитовидной образовано ветвями
артерии (a thyreoidea языкоглоточного
inferior — ветвь (n.glossopharyngeus), блуждаю-
подключичной артерии — щего (п.vagus) нервов и симпа-
a.sub- clavia — слева и тического ствола (truncus sym ■
плечеголовного ствола — patlucus). Это сплетение
truncus brachio- cephalicus обеспечивает двигательную и
— справа) Кровоснабжение чувствительную иннервацию
небных миноалин осу- глотки Верхний отдел глотки
ществляется из системы иннерви- руется в основном
наружной сонной артерии с языкоглоточ ным нервом,
различными вариантами средний и нижний отделы —
(рис 2 7). возвратным (ветвь
блуждающего нерва — n.vagus)
Чувствительная иннерьация
верхнего отдела глотки осу-
ществляется второй ветвью
тройничного нерва (ntngemi-
коглсточного и нижнего —
54
блуж- ветвь
верхнегортанного нерва
55
)2.2. Клиническая физиология глотки
Глотка является частью пищепроводного и дыхательного
путей; через нее проходят пища и слюна в желудочно-
кишечный тракт, а воздух — в гортань, легкие и оСрат но.
Она принимает участие в выполнении следующих
жизненно важных функций: акте приема пищи — сосание и
глотаиие, голого- и речеоьразовании, акте дыхания;
защитных механизмах при приеме пищи и дыхании, а также
во вкусовой функции
.
58
Пищевод (oesophagus) является продолжением глотки от
уровня нижнего края перстневидного хряща (CV]) и пред-
ставляет собой сплюснутую в переднезаднем направлении
мышечную трубку длиной 24—25 см.
Пищевод переходит в желудок на уровне Thxi, что соответ-
ствует месту прикрепления VII реберного хряща к грудине.
Общее расстояние от передних зубов (через рот, глотку и пи-
щевод) до желудка у взрослых составляет 38—42 см. В
верхнем отделе пищевод расположен на передней
поверхности тела нижнего шейного позвонка. Этот отдел
пищевода называется шейным. В грудной полости на уровне
Thlx пищевод оттесняется кпереди аортой. Следует отметить,
что ход пищевода не прямолинейный. В шейном отделе,
располагаясь позади трахеи, он выступает из-под ее левого
края, поэтому в случае необходимости шейную эзофаготомию
производят с этой сторо- ны. В шейном отделе и начале
грудного пищевод располагается впереди позвоночника и
позади трахеи, затем проходит позади левого главного бронха
и сердца, которые находятся левее. Аорта в верхнем своем
отделе располагается слева от пищевода, а в области
диафрагмы — позади него. Длина отделов пищевода
неодинакова: шейного 4—4,5 см, грудного 14— 16 см,
брюшного 2—4 см.
Пищевод имеет три анатомических (сохраняются на
трупе) и два физиологических (только у живых) сужения. К
анатомическим сужениям относятся: I — сужение в начале
пищевода, называемое «ртом»; II — бронхиальное — на
уровне бифуркации трахеи; III — диафрагмальное — в
пищеводном отверстии диафрагмы. Физиологические
сужения: аортальное — в области пересечения пищевода с
аортой, кардиальное — при переходе его в желудок. Сужения
пищевода играют определенную роль в развитии патологии
этого органа. Шейный и брюшной отделы пищевода
находятся в спавшемся состоянии, а грудной зияет
вследствие отрицательного давления в грудной полости.
Стенка пищевода образована тремя слоями: внутренний
— слизистая оболочка, средний — мышечный, наружный —
рыхлая соединительная ткань (фасциальной оболочки, или
капсулы, пищевод не имеет). Слизистая оболочка покрыта
многослойным плоским эпителием и собрана в складки,
идущие в продольном направлении. Благодаря продольной
складчатости, рыхлому подслизистому слою и рыхлой
соединительнотканной клетчатке, окружающей пищевод,
просвет его может расширяться при прохождении пищи.
Мышечный слой стенки пищевода представлен более
выраженным наружным продольным и внутренним
59
циркулярным слоями. В верхних отделах мышцы состоят из
поперечно-полосатых волокон, в нижних — из гладких. В
самой слизистой оболочке имеются гладкие мышечные
волокна, которые участвуют в образовании ее продольных
складок.
В подслизистом слое располагаются многочисленные сли-
зистые железы и, редко, лимфатические узелки. В нижнем
отделе пищевода, также 'в подслизистом слое, редко залегают
железы небольших размеров, по строению схожие с
кардиаль- ными железами, находящимися в желудке. Этим
объясняется возможность образования в пищеводе опухолей,
одинаковых по строению с опухолями желудка.Шейный
отдел пищевода снабжается кровью через пищеводные
артерии (aa.oesophageae) из нижней щитовидной артерии
(a.thyreoidea inferior), грудной — веточками, отходящими от
грудного отдела аорты, брюшной отдел — из нижней диа-
фрагмальной (a. phenica inferior) и левой желудочной (a.gas-
trica sinistra) артерий. Отток крови из пищевода
осуществляется в шейном отделе в нижние щитовидные
вены, в грудном отделе — в непарную (v.azygos) и
полунепарную (v.hemiazygos) вены, в брюшном отделе вены
связаны с системой воротной вены (v.portae).
Лимфатическая система пищевода представлена поверх-
ностной и глубокой сетью. Поверхностная сеть берет начало
в толще мышечной стенки, а глубокая расположена в
слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в
шейном отделе происходит в верхние паратрахеальные и
глубокие шейные узлы, в грудном и брюшном отделах — в
паратрахеальные и парабронхиальные узлы кардиальной
части желудка.
Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждаю-
щих и симпатических нервов.
Основной функцией пищевода является активное
проведение пищи в желудок. В момент акта глотания «рот»
пищевода открывается и мышцы глотки продвигают
пищевой комок в начальный отдел пищевода, затем мышцы
пищевода, осуществляя перистальтическое сокращение,
проталкивают пищевой комок в желудок.
Глава 3 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ,
ТРАХЕИ И БРОНХОВ
60
Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного
тракта, верхний отдел которой открывается в глотку, а
нижний переходит в трахею.
Гортань располагается под подъязычной костью, на
передней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры
гортани хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин
верхний край гортани находится на границе CIV и Cv, а
нижний соответствует Cvi (рис. 3.1). У новорожденных, лиц
молодого возраста и женщин гортань располагается
несколько выше, у стариков — ниже. Переднюю поверхность
гортани, прикрытую мышцами, можно легко прощупать
через кожу. У мужчин в верхнем отделе легко определяется
выступ щитовидного хряща — кадык (prominentia laryngea,
61
62
7
Рис. 3-1. Продолжение.
б — вход в полость гортань. 1 — срединная язьнно-надгортлнная скла |
ка, 2 — надгортанник, 3 — выступ надгортанника, 4 — голосовая щель,
5 — грушевидный синус; 6 — голосовая щель (межхряшевая часть), 7
— задняя стенка глет- ки; 8 — межчерналоьидная вырезка; 9 — оугорок
сесамовчдноги хрящ" 10 — оугорок рожковидного хряща, 11 —
голосован вкладка, 12 — вестибулярная ск падка 13 — черпалон-
дгортанная скл:щка, И — глоточно-чацгортанная склядка 15 —
языконадгортанная складки 16 — ямка надгортанника 17 —корень
язшка
а
64
перстнечерлрловидные связк™ ' — задняя щите перстневидная
связка; 9 — щитшерстневидное соччснение 10, 14 — боковые
шитоперстневидные связки, И — хрящи трахеи; 12 — пере-
пончатая стьнка тралеи, 13 — пластина щип видного хряща, 15 —
нижний рог щитовидного хряща, 17 — мышечный отро^то1
черпаловчдного хрящг 18 — голосовой отросто.; черпмовидного
хряща, 19 — щитон- (гортанная связка; 20 — рожковидный хрящ:
i1 — щит подъязычная связка 22 — щитоподьязыч- чая мембрана
65
Щитовидный хрящ получил такое название не только из-
за его формы, но и в связи с той ролью, которую он играет в
защите внутренней части органа Щитовидный хрящ состоит
из двух пластинок (laminae) непрагильной четырехугольной
формы, сращенных между собой спереди по средней линии и
расходящихся кзади. В области верхнего края хряща
б
Рис- 3.2 Продолжение.
6 — ВИД ^боку. 23 — МиЛЫЙ рожок ПОДоЯЛЫЧНОЙ КОС ГЦ 24 'иУЮ
подъязычной костк, 25 — выступ щитовидного хряща ^адамово яб. око). 26
— перстнещито- иидная „'чзка 27 — дужка перстне идного хряща, 28 —
перстне~рахеальнаи связка, 29 — кольпевидчые связки, 30 — косая ."иния.
31 — верхний щитовидный бу орок
66
по средней линии имеется вырезка (inclsura thyreoideaV Зад-
нле, нижние и верхние углы пластинок шитозитною хряща
оттянуты в форме длинных узких отростков — рожков (сог-
nua). Нижние рожки более короткие, на их внутренней сторо-
не имеется суставная поверхность для соединения с перстне-
ьидным хрящом в области facies anicularis thyrecidea.
Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости По
наружной поверхности пластинок щитовидного хряща в
косом направлении сзади наперед и сверху вниз
располагается косая линия (linea obliqua), к которой
прикрепляются три мышцы: грудинощитовидная
(m.sternothyreoideus), щитогодъязычная (m.thyreohyoideus) и
нижняя мышца, сжимающая глотку (m.constrictor pharyngis
interior, s.m.thyreopharyngeus), начинающаяся от задней
части косой линии частью своих волокон. У задневерхнего
конца косой линии располагается непостоянное щитовидное
отверстие (for. thyreoideum), через которое проходит верхняя
гортанная артерия (a.laryngea superior). На внутренней
поверхности угла, образованного пластинками щитовидного
хряща впереди, имеется возвышение, к которому
прикрепляются передние концы голосовых складок.
Третий непарный хрящ — надгортанный по форме
напоминает лепесток цветка. У него различают «лепесток» и
«стебель» (petiolus) — широкую и узкую части. При помощи
связки «стебель» надгортанника прикрепляется к
внутренней поверхности угла щитовидного хряща
непосредственно ниже его верхней вырезки. «Лепесток»
надгортанника свободно выстоит над уровнем щитовидного
хряща, располагаясь позади корня языка; во время глотка
он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок
в грушевидные карманы. Переднюю, несколько выпуклую
поверхность надгортанника, направленную в сторону корня
языка, называют язычной поверхностью (facies lingualis), а
заднюю, обращенную ко входу в гортань, — гортанной (facies
laryngea).
«Лепесток» надгортанника бывает различной формы:
чаще он развернут, может быть больше или меньше
запрокинут кзади. Эти обстоятельства имеют большое
значение при изучении ларингоскопической картины. При
удлиненном, свернутом в полутрубку и резко запрокинутом
надгортаннике, что чаще бывает у детей, непрямая
ларингоскопия затруднена. Осмотреть гортань в таких
случаях можно лишь с помощью специального инструмента
— ларингоскопа или директоскопа; этот метод носит
название «прямая ларингоскопия». На поверхности
петиолюса надгортанника над голосовыми складками
имеется бугорок, который у ряда лиц значительно выражен и
67
симулирует опухоль, что иногда приводит к диагностическим
ошибкам.
Черпаловидные хрящи расположены симметрично над
пластинкой (печаткой) перстневидного хряща по бокам от
средней линии. Каждый из них имеет форму неправильной
трехсторонней пирамиды, верхушка которой (apex) обращена
вверх, несколько кзади и медиально, а основание (basis)
располагается на суставной поверхности (facies articu- laris
arytaenoidea) перстневидного хряща.
Передняя поверхность черпаловидного хряща
ограничивает вход в гортань сзади и имеет треугольную
форму. Из углов основания хряща хорошо выражены
передневнутренний, являющийся местом прикрепления
голосовой мышцы и поэтому носящий название «голосовой
отросток» (processus vocalis), и наружный мышечный
отросток (procesus muscularis) —место фиксации задней и
боковой перстнечерпаловидных мышц (mm.cricoarytenoidei
posterior et lateralis).
Клиновидные (врисберговы) хрящи располагаются в
толще черпалонадгортанной складки (plica агуе- piglottica).
Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их
варьируют. Рожковидные (санториниевы) хря- щ и
маленькие, конической формы, располагаются над вер-
хушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними. С
е- самовидные хрящи — разные по форме, величине и
положению, маленькие, часто залегают между верхушкой
чер- паловидного хряща и рожковидным хрящом, между
черпало- видными хрящами или в переднем отделе
голосовых складок.
Относительно гистологического строения отдельных хря-
щей гортани следует отметить, что надгортанный, клиновид-
ные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловид-
ных хрящей образуются из эластического хряща, а все
остальные — из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда
окостеневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше,
чем у мужчин.
Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены
между собой при помощи связок и суставов, допускающих из-
вестную подвижность их по отношению друг к другу.
Суставы. Боковые поверхности перстневидного хряща
соединены со щитовидным хрящом при помощи парного
перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea). Оба
сустава функционируют одновременно; при сокращении
мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется
вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между
щитовидным и черпаловидными хрящами, при этом
увеличивается или ослабевает натяжение голосовых
складок, повышается или понижается высота голоса.
68
Черпаловидные хрящи при помощи перстнечерпа-
ловидного сустава соединены своими основаниями с верхней
гранью пластинки перстневидного хряща. Суставная
капсула по задней поверхности подкреплена lig.
cricoarytaenoi- deum posterius. В этом суставе возможны
вращательные движения черпаловидного хряща вокруг
продольной (вертикальной) оси, а также скользящие
перемещения его вперед, назад, медиально и латерально.
При вращении в данном суставе голосовые отростки
черпаловидных хрящей сближаются или отдаляются; при
скользящем движении по перстневидному хрящу они
расходятся или сближаются. Следовательно, движения в
этом суставе обусловливают также изменение положения го-
лосовых складок по отношению к срединной линии, что
определяет ширину голосовой щели.
Связки. 1. Щитоподъязычные срединная и боковая (lig.
hyothyreoideum medium et lateralis) связки являются частями
щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний край
щитовидного хряща с телом и большими рожками подъ-
язычной кости. В наружной части этой мембраны имеются
отверстия для верхних гортанных артерии и вены, а также
внутренней ветви верхнего гортанного нерва (a.laryngea
supe- rios, v.laryngea superior, г. interims n.laryngei superior). 2.
Над- гортанно-щитовидная (lig. thyroepiglotticum) связка
прикрепляет надгортанник к верхнему краю щитовидного
хряща. 3. Подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum)
связка соединяет переднюю поверхность надгортанника с
телом и большими рожками подъязычной кости. 4.
Перстнетрахеаль- ная (lig. cricotracheale) связка связывает
перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. 5.
Срединная перстнещитовидная (lig. cricothyroideum medium,
s.conicum) связка треугольной формы натянута между
верхним краем дуги перстневидного хряща и срединной
частью нижнего края щитовидного. Боковые края этой
связки переходят без резкой границы на внутреннюю
поверхность хрящей гортани, участвуя в образовании
эластической прослойки между ними и слизистой оболочкой.
6. Черпалонадгортанная складка (plica aryepiglottica)
расположена между краем надгортанника и внутренним
краем черпаловидного хряща. Она является нижней частью
четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis),
которая расположена между краем надгортанника и
внутренним краем черпаловидного хряща. 7. Язычно-
надгортанная средняя и боковые связки (lig.
glossoepiglotticum medium et lateralis) идут от передней
поверхности надгортанника к срединной и боковым частям
корня языка. Между ними образуются углубления —
валлекулы.
69
Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние
мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы,
которые фиксируют орган в определенном положении,
поднимают и опускают его: грудиноподъязычная
(m.sternohyoideus); груди- нощитовидная
(m.sternothyroideus); щитоподъязычная (m.thy- rohyoideus).
Эти мышцы расположены на передней и боковой
поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и
другими парными мышцами, которые сверху
прикрепляются к подъязычной кости, а именно:
челюстноподъязычной (m.omo- hyoideus), шилоподъязычной
(m.stylohyoideus) и двубрюшной (m.digasticus).
Внутренние мышцы гортани, их восемь (рис. 3.3), в зави-
симости от выполняемой ими функции могут быть
разделены на следующие группы.
• Парная задняя перстнечерпаловидная мышца
(m.cricoarytenoideus posterior, s.m.posticus) расширяет
просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и
вращения кнутри мышечных отростков
черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки
расходятся, а го-
70
Рис. 3.3. Мышечный аппарат гортани
а — наружные мышцы (вид сбою'У 1 — пря .ая порция перстневидной
мышцы.
2 — косая порция перстневидкой мышцы б — внутренние мышцы (вид
сбоку) 1 — щитонадгортан 1Я мышш; 2 — боковая пер-
гнечерпаловидная мышца,
3 — задняя перстнечерпаловидная мышца, 4 — черпалощитовидная
мышца.
71
• Три мышцы суживают просвет гортани и тем самым обес-
печивают голосовую функцию. Самая сильная из них —
боковая перстнечерпаловидная (m.cri- coarytenoideus
lateralis) начинается на боковой поверхности
перстневидного хряща и прикрепляется на мышечном
отростке черпаловидного. При ее сокращении
происходит движение мышечных отростков черпаловид-
ных хрящей кпереди и внутрь, голосоьь.е складки смы-
каются в передних двух третях. Непарная п о п е р е ч-
в
Рис. 3.3. Продолжение.
72
в: 1 — черпалонадгортанная мышца, 2 — KOI те черпаловидные
мышцы; 3 — перстневидные мышцы, 4 — задняя перстне
черпаловгщная мышца: 5 — поперечная черпаловидная мышца.
76
3.4. Кровоснабжение
юртани
Рис.
1 — надгортанник; 2 — подълчыччал кость, 3 — блуждающий нерв, л —
общая яремная вена; 5 — лицевая вена 6 — верхняя щитовидная
вена: 7 — общая ванная артерия, 8 — перстнещитовидная мышца 9 —
перстнещитовидная артерия, 10 — нижняя щитовидная вена; 11 —
щитовидное венозное сплтгенис, 12 — щитовидная железа; 13 — дужка
псрстнсц-итовидноге хряща 14 — шито- перстневидная связка, :5 —
пластина щитовидного хряща, 16 — боковая щито- подъязычная связка,
17 - срединная щитокодьязычная вязка, 18 — верхняя щитовидная
тргерия, 19 — верхняя гортанная артепия, 20 — верхний гортанный
нерЕ
78
ryngea superior et inferior). Верхняя, наиболее крупная,
является ветвью верхней щитовидной артерии (a.thyroidea
superior), которая обычно начинается от наружной сонной
артерии, реже — от бифуркации или даже общей сонной
артерии; нижняя берет начало от нижней щитовидной
артерии (a.thyroidea inferior), являющейся ветвью
щитовидно-шейного ствола (truncus thyrocervical). Верхняя
гортанная артерия вместе с одноименным нервом проходит
через щитоподъязычную мембрану и делится внутри гортани
на мелкие ветви. От нее (или от верхней щитовидной
артерии) отходит еще одна ветвь — средняя гортанная
артерия (a.laryngea media), которая анасто- мозирует с
одноименной артерией противоположной стороны спереди
конической связки. Нижняя гортанная артерия подходит к
гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток
осуществляется рядом сплетений, которые связаны с ве-
нозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток
крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во
внутреннюю яремную вену.
Лимфоотток. Лимфатическая сеть наиболее развита в
области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа
гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собира-
ется в глубокие шейные лимфатические узлы, расположен-
ные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне
деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка
двубрюшной мышцы (m.digasticus). Из нижнего этажа лимфа
оттекает в узлы, располагающиеся перед переднещитовид-
ной связкой, вдоль внутренней яремной вены, и претрахе-
альные.
Иннервация гортани осуществляется чувствительными и
двигательными ветвями симпатического и блуждающего
нервов (рис. 3.5).
1. Верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) отходит
от блуждающего нерва в области шеи и делится на две ветви:
наружную (r.externus) смешанного характера и внутреннюю
(r.in- ternus), в основном чувствительную.
2. Левый нижний гортанный нерв (n.laryngeus inferior,
s.recurrens) отделяется от блуждающего в том месте, где он
огибает дугу аорты, а правый — отходит от блуждающего
нерва на уровне подключичной артерии. После отхождения
от блуждающего нерва возвратный (нижний гортанный)
нерв направляется вверх и вступает в гортань кзади от
соединения малого рожка щитовидного хряща с
перстневидным хрящом и снабжает двигательными
волокнами все внутренние мышцы гортани (исключая
переднюю перстнещитовидную). Верхний и нижний
гортанные нервы являются смешанными, но верхний — в
основном чувствительный, а нижний — в основном
79
двигательный. Оба гортанных нерва имеют связь с
симпатическими нервами.
3.2. Клиническая анатомия трахеи и бронхов
Дыхательное горло (trachea) является продолжением
гортани, с которой оно связано посредством
перстнетрахеальной связки (lig. cricotracheale). Трахея —
длинная цилиндрическая трубка (длина 11 — 13 см); она
начинается на уровне тела Суп, а на уровне ThiV—Thv
делится на два главных бронха (bronchus principalis dexter
et sinister). Начало перегородки, разделяющей трахею,
называется шпорой (carina; рис. 3.6), а место деления —
бифуркацией. У новорожденных нижний конец трахеи
находится на уровне тел ThIU—ThIV, в возрасте 2—6 лет —
на уровне тела ThIv.
Стенка трахеи состоит из 16—20 гиалиновых хрящей
(cartilagines tracheales) подковообразной формы, свободные
концы которых направлены кзади. Между ними натянута
перепончатая часть стенки трахеи (paries membranaceus
tracheae), состоящая из большого количества коллагеновых и
эластических волокон. В глубоких слоях имеются гладкие
мышечные волокна. Хрящи соединены между собой
кольцевидными связками (Iigg. annularia). Просвет трахеи
расширяется при вдохе и суживается при выдохе. Ширина
просвета трахеи варьирует: у мужчин она колеблется от 15 до
22 мм, у женщин — от 13 до 18 мм, у грудного ребенка равна
6—7 мм, у ребенка 10 лет — 8—11 мм. Изнутри трахея
выстлана слизистой оболочкой и покрыта цилиндрическим
мерцательным эпителием. Рабочее движение ресничек
направлено кверху. В слизистой оболочке трахеи много
желез, которые вырабатывают белково-слизис- тый секрет. В
области задней стенки слизистая оболочка образует мелкие
складки.
В рыхлой соединительной ткани, окружающей трахею,
имеется большое количество лимфатических узлов, особенно
много их в облаСти бифуркации.
Задняя перепончатая часть стенки трахеи прилежит к пе-
редней стенке пищевода. Такое соотношение следует иметь в
виду при выполнении трахеостомии, когда возможно ранение
стенки пищевода и образование в дальнейшем трахеопище-
водного свища.
К передней и боковым стенкам трахеи прилежат крупные
сосуды (arcus aortae et a.anonyma), кроме того, в шейной
части на передней поверхности трахеи лежит перешеек
щитовидной Железы, в грудном отделе у детей до 14—16 лет
— вилочковая Железа (gl.thymus). На месте бифуркации
шпора (carina) несколько отклонена влево. Из двух главных
бронхов правый короче и шире, чем левый. Длина правого
80
бронха 3 см, левого — 5 см. Диаметр главных бронхов в
среднем 10—16 мм. Правый бронх является почти
продолжением трахеи, поэтому инородные тела чаще всего
попадают именно в него. Войдя в легкие,
81
каждый из главных бронхов, ветвясь, суживается, идет вниз
и назад к основанию легкого, древовидно разветвляясь в
нем. Бронхиальному дереву свойственны движения, похожие
на перистальтические (при вдохе бронх удлиняется и
расширяется, при выдохе — наоборот).
Кровоснабжение трахеи и бронхов осуществляется за счет
нижней щитовидной (a.thyroidea inferior) и бронхиальной
(a.bronchialis) артерий, их ветви проходят вдоль боковой
стенки трахеи и бронхов, а также в поперечном направлении
между хрящами в кольцевую связку (lig. annularae) и
образуют сплетение. Вены трахеи и бронхов впадают в
нижние щитовидные вены (w.thyroideae inferiores).
Иннервация трахеи и бронхов происходит за счет
возвратного нерва (n.recurrens), блуждающего нерва
(n.vagus) и его трахеальных веточек, которые в нижнем
отрезке дыхательных путей образуют трахеальное сплетение
(plexus trachealis). Мышечные волокна, заложенные в
бронхах, снабжаются нервными волокнами блуждающего и
симпатического нервов.
Iтрахеи и бронхов
Гортань, трахея и бронхи выполняют три функции: дыха-
тельную, защитную и голосообразовательную.
Дыхательная функция. Гортань является частью
дыхательного пути; при вдохе она проводит воздух в нижеле-
жащие отделы — трахею, бронхи и легкие, при выдохе
воздух проходит в обратном направлении. Акт дыхания
обеспечивается дыхательной мускулатурой, а в гортани —
сокращением задних перстнечерпаловидных мышц,
расширяющих голосовую щель. При дыхании голосовая
щель всегда раскрыта, при этом величина и форма ее
зависят от глубины вдоха. Так, при спокойном дыхании
голосовая щель принимает форму треугольника, при
глубоком вдохе ее просвет становится похожим на ромб.
Подобное изменение величины и формы регулируется
рефлекторно, за счет раздражения воздухом нервных
82
аорты; 20 — нижний гортанный нерв; 21 —
легочный ствол; 22 — верхняя полая вена; 23
— восходящая аорта; 24 — плечеголовной
ствол; 25 — I ребро; 26 — нижнегортанный
нерв; 27 — подключичная артерия; 28 —
передняя лестничная мышца; 29 — общая
сонная артерия; 30 — плечевое сплетение; 31
— позвоночная артерия; 32 — возвратный
гортанный нерв; 33 — средняя лестничная
мышца; 34 — задняя лестничная мышца; 35
— мышца, поднимающая лопатку; 36 —
верхний гортанный нерв; 37 — подъязычный
нерв; 38 — верхний шейный узел; 39 —
нижний узел блуждающего нерва; 40 —
языкоглоточный нерв; 41 — глотка.
84
ные зоны (1—3) горта-
ни.
окончаний, находящихся в слизистой оболочке, при вдохе и
выдохе. Резкое раздражение слизистой оболочки гортани
вызывает спазм голосовой щели и остановку дыхания.
Возникающий импульс по нервам достигает дыхательного
центра, находящегося в области дна IV желудочка, затем
ответная реакция передается на мышцы, участвующие в
расширении или сужении голосовой щели. Аналогичная
реакция наблюдается и при раздражении нервных окончаний,
заложенных в слизистой оболочке трахеи; эта реакция также
оказывает влияние на ритм и глубину дыхания.
Защитная функция. Гортань и трахея, являясь частью
дыхательного тракта, выполняют, с одной стороны, роль
барьера, препятствующего попаданию инородных тел в ни-
жележащие дыхательные пути, с другой — органов,
способствующих увлажнению, согреванию и очищению
вдыхаемого воздуха. Механизм защитной функции связан с
наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани
Первая из них расположена вокруг входа в гортань (гортанная
поверхность надгортанника, слизистая оболочка
черпалонадгортанных складок), вторая занимает переднюю
поверхность черпаловидных хрящей (от их вершины до
основания) и продолжается на голосовые складки, третья
расположена в подголосовом пространстве на внутренней
поверхности перстневидного хряща (рис. 3.7).
В рефлексогенных зонах имеется нервная сеть из нервных
волокон, нити которых проникают в межклеточные простран-
85
ства эпителия слизистой оболочки, где они оканчиваются сво-
бодно или в клетках в виде пуговок и петель. В результате раз-
дражения слизистой оболочки этих зон пищевыми и другими
частичками или химическими веществами наступает спазм
голосовой щели. Рефлекс передается на мышцы, обеспечи-
вающие выдох. В таких случаях возникает рефлекторный ка-
шель, отхаркивается мокрота и учащается дыхание Примером
может служить случайное попадание частичек пищи в гортань.
В нормальном состоянии эти частички не могут попасть, так
как при глотании она плотно прикрывается. Гортань поднима-
ется вверх и сзади наперед, вход в нее прикрывается надгортан-
ником, который опускается корнем языка, причем верхушка над-
гортанника прилегает к задней стенке глотки. Пищевые массы
86
обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в «рот»
пищевода, раскрытый в момент глотка. Определенное
значение в защите дыхательных путей от проникновения
инородных тел имеет смыкание вестибулярных складок и наклон
вперед черпаловидных хрящей во время глотательных движений.
Однако если инородное тело проскользнет в гортань или
пройдет глубже, возникает спазм голосовой щели и она
закрывается, что препятствует выбросу инородного тела при
кашле. Нередко у лиц, находящихся в состоянии даже
небольшой тревоги, при ларингоскопии наблюдается
парадоксальное судорожное смыкание голосовых складок на
вдохе (ларингоскопический спазм как защитный рефлекс)
разной степени выраженности. Очищению воздуха от пыли
способствуют мерцательный эпителий слизистой оболочки и
продуцируемая ею слизь.
Голосообразовательная (фонаторная) функция. У человека
голосообразовательная функция гортани является составной
частью формирования речи, психики и социальной жизни.
Следует отметить, что у животных имеется лишь
голосообразовательная функция.
87
В воспроизведении звуков принимают участие три основ-
ных отдела дыхательного аппарата: 1) голосовой аппарат гор-
тани; 2) формирующие и резонирующие звук полости рта, носа,
глотки, форма которых изменяется при движениях языка,
нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор); 3)
грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резонатор).
В момент произнесения звука голосовая щель вначале за-
крыта, т.е. голосовые складки находятся в напряженном и со-
мкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха, находяще-
гося в легких, трахее и бронхах, голосовая щель открывается
на очень короткое время, и в этот момент часть воздуха про-
рывается через нее, после чего голосовые складки вновь смы-
каются, что создает воздушные звуковые волны; частота этих
колебательных движений соответствует высоте издаваемого
звука. Таким образом, при голосообразовании ток воздуха,
выходящего из нижнего резонатора, с определенной частотой
прерывается, т.е. находится в состоянии колебательного дви-
жения. Эти колебания воздуха и создают звук.В образовании
звука участвуют также колебания свободных краев голосовых
складок, которые представлены эластическими волокнами в
виде тонкой узкой полоски. Высота звука зависит от числа
подобных колебаний или перерывов между ними в секунду; на
высоту и тембр голоса влияют величина голосовых складок, их
напряжение и особенности резонаторов. Вследствие этого,
желая произнести звук определенной высоты, человек,
сокращая с определенной силой гортанные мышцы, придает
голосовым складкам необходимые длину и напряжение, а
верхним резонаторам — определенную форму. Все это
относится к нормальному образованию звука, или грудному
регистру. При шепоте происходит смыкание голосовых складок
только в передних отделах. Воздух, проходя через голосовую щель,
в заднем отделе образует шум, который называется шепотным
голосом. В связи с большим размером гортани и голосовых
складок у мужчин голос обычно на октаву ниже, чем у детей и
женщин.
Звук различается по высоте, тембру и силе. Высота звука
зависит от частоты колебаний голосовых складок, а частота —
от их длины и напряжения. В процессе роста и развития чело-
века изменяется размер голосовых складок, что приводит к из-
менению голоса. Изменение, или перелом (мутация), голоса
происходит в период полового созревания (между 12 и 16 года-
ми). У мальчиков дискант или альт переходит в тенор, баритон
или бас, у девочек — в сопрано или контральто. Полости рта и
носа, куда попадает звук, выходящий из гортани, уже не могут
изменить его высоту. Являясь верхним резонатором, они фор-
мируют лишь некоторые обертоны гортанного звука, вследст-
вие чего он приобретает определенный тембр. Кроме того, из-
меняя положение щек, языка, неба и губ, мы можем произ-
вольно изменять тембр звуков, но лишь в определенных пре-
делах. Тембр голоса каждого человека индивидуален, поэтому мы
узнаем голоса знакомых людей. Характер звуков разговорной
речи зависит не от гортани, а от формы рта, глотки и взаимно-
го расположения находящихся в них органов. Сила и высота
звука определяются силой смыкания голосовых складок и
силой выдоха, что зависит от сократительной способности не
только поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры, но в
определенной мере и гладкой мускулатуры бронхов.
Глава 4 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ФИЗИОЛОГИЯ УХА
90
I
4.1. Анатомия наружного уха
91
в
92
Рис. 4.2. Продолжение
На вогнутой поверхности кожа плотно сращена с надхрящ-
ницей, а на выпуклой, где более развита подкожная соеди-
нительная ткань, она собирается в складки. Хрящ ушной ра-
ковины имеет сложное строение из-за наличия возвышений и
углублений различной формы Ушная раковина состоит из
завитка (helix), окаймляющего наружный край раковины, и
противозавитка (anthelix), расположенного в виде валика
кнутри от завитка. Между ними располагается продольное
углубление — ладья (scapha^ Кпереди от входа в наружный
слуховой проход находится его выступающая часть — козелок
(tragus), а кзади расположен другой высту.т — противокоьелок
б — наружный слухоьой лроход: 1 — хрящевая часть 2 — костная
часть; 3 — околоушная железа; 3 — < гтгориниевы шели, в —
наружное ухо взрослого (I) и ребен I (2) (antitragus). Между ними
внизу имеется вырезка — incisura in- tertragica. На вогнутой
поверхности ушной раковины вверху находится треугольная
ямка (fossa triangularis), а ниже располагается углубление —
раковина уха (concha auriculae), которая в свою очередь делится
на челнок раковины (cymba соп- chae) и полость раковины
(cavum canchae). Книзу ушная раковина оканчивается мочкой,
или долькой, уха (lobulus auriculae), которая лишена хряща и
образована только жировой клетчаткой, покрытой кожей.
93
Ушная раковина связками и мышцами прикрепляется к
чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам,
причем мышцы раковины у человека рудиментарные. Ушная
раковина, образуя воронкообразное сужение, переходит в на-
ружный слуховой проход, представляющий собой изогнутую по
длине трубку протяженностью у взрослых около 2,5 см, не считая
козелка. Форма его просвета приближается к эллипсу диа-
метром до 0,7—0,9 см. Наружный слуховой проход заканчива-
ется у барабанной перепонки, которая разграничивает наруж-
ное и среднее ухо.
Наружный слуховой проход состоит из двух отделов:
перепончато-хрящевого наружного и костного внутреннего.
Наружный отдел составляет две трети всей длины слухового
прохода. При этом хрящевыми являются только его передняя и
нижняя стенки, а задняя и верхняя образованы плотной
фиброзно-соединительной тканью. Хрящевая пластинка
наружного слухового прохода прерывается двумя поперечно
расположенными вырезками хряща слухового прохода (incisura
cartilaginis meatus acustici), или санториниевыми щелями,
закрытыми фиброзной тканью. Перепончато-хрящевой отдел
соединяется с костной частью наружного слухового прохода
посредством эластичной соединительной ткани в виде
круговой связки. Такое строение наружного уха обусловливает
значительную подвижность слухового прохода, что облегчает не
только осмотр уха, но и выполнение различных оперативных
вмешательств. В области санториниевых щелей из-за наличия
рыхлой клетчатки слуховой проход снизу граничит с околоушной
железой, чем и обусловливается нередко наблюдающийся
переход воспалительного процесса из наружного уха на около-
ушную железу и наоборот.
Наружный слуховой проход у взрослых имеет наклон от
барабанной перепонки кпереди и вниз, поэтому для осмотра
костного отдела и барабанной перепонки ушную раковину
(вместе с наружной частью слухового прохода) нужно оттянуть
кверху и кзади: в этом случае слуховой проход становится пря-
мым. У детей при осмотре уха раковину следует оттянуть вниз
и кзади.
У новорожденного и ребенка в первые 6 мес жизни вход в
наружный слуховой проход имеет вид щели, так как верхняя
стенка почти вплотную прилегает к нижней (см. рис. 4.2). У
взрослых отмечается тенденция к сужению слухового прохода
от входа в него до конца хрящевой части; в костной части
просвет несколько расширяется, а затем вновь сужается. Са-
94
мая узкая часть наружного слухового прохода располагается в
середине костного отдела и называется перешейком (isthmus).
Знание места расположения сужений наружного слухового
прохода позволяет избежать возможного проталкивания ино-
родного тела за перешеек при попытке его удаления инстру-
ментом. Передняя стенка наружного слухового прохода
отграничивает сустав нижней челюсти от наружного уха,
поэтому при возникновении воспалительного процесса в ней
жевательные движения вызывают сильные боли. В ряде случа-
ев наблюдается травма передней стенки при падении на под-
бородок. Верхняя стенка отграничивает наружное ухо от
средней черепной ямки, поэтому при переломах основания
черепа из уха может вытекать кровь или цереброспинальная
жидкость. Задняя стенка наружного уха, являясь передней
стенкой сосцевидного отростка, нередко вовлекается в
воспалительный процесс при мастоидите. В основании этой
стенки проходит лицевой нерв. Нижняя стенка отграничивает
околоушную железу от наружного уха.
У новорожденных височная кость еще не полностью раз-
вита, поэтому костная часть слухового прохода у них отсутст-
вует, существует лишь костное кольцо, к которому прикрепля-
ется барабанная перепонка, а стенки прохода почти смыкают-
ся, не оставляя просвета. Костная часть слухового прохода
формируется к 4 годам, а диаметр просвета, форма и величина
наружного слухового прохода изменяются до 12—15 лет.
Наружный слуховой проход покрыт кожей, являющейся
продолжением кожи ушной раковины. В перепончато-хряще-
вом отделе слухового прохода толщина кожи достигает 1 — 2
мм, она обильно снабжена волосами, сальными и серными
железами. Последние являются видоизмененными сальными
железами. Они выделяют секрет коричневого цвета, который
вместе с отделяемым сальных желез и отторгшимся эпителием
кожи образует ушную серу. Подсыхая, ушная сера обычно вы-
падает из слухового прохода; этому способствуют колебания
перепончато-хрящевого отдела слухового прохода при движе-
ниях нижней челюсти. В костном отделе слухового прохода
кожа тонкая (до 0,1 мм). В ней нет ни желез, ни волос. Меди-
ально она переходит на наружную поверхность барабанной
перепонки, образуя ее наружный слой.
Кровоснабжение наружного уха осуществляется из системы
наружной сонной артерии (a.carotis externa); спереди — от
поверхностной височной артерии (a.temporalis su- perficialis),
сзади — от задней ушной (a.auricularis posterior) и затылочной
(a.occipitalis) артерий. Более глубокие отделы наружного
слухового прохода получают кровь из глубокой ушной артерии
(a.auricularis profunda — ветвь внутренней челюстной артерии
— a.maxillaris interna). Венозный отток идет в двух
95
направлениях: кпереди — в заднюю лицевую вену (v.facia- lis
posterior), кзади — в заднюю ушную (v.auricularis posterior).
Лимфоотток происходит в направлении узлов, распо-
ложенных впереди козелка, на сосцевидном отростке и под
нижней стенкой наружного слухового прохода. Отсюда лимфа
оттекает в глубокорасположенные лимфатические узлы шеи
(при возникновении воспаления в наружном слуховом проходе
эти узлы увеличиваются и становятся резко болезненными при
пальпации).
Иннервация наружного уха осуществляется чувстви-
тельными ветвями ушно-височного (n.auriculotemporalis —
третья ветвь тройничного нерва — n.trigeminus) и большого
ушного (n.auricularis magnus — ветвь шейного сплетения) нер-
вов, а также ушной ветвью (r.auricularis) блуждающего нерва
(n.vagus). В связи с этим у некоторых людей механическое раз-
дражение задней и нижней стенок наружного слухового про-
хода, иннервируемых блуждающим нервом, вызывает рефлек-
торный кашель. Двигательным нервом для рудиментарных
мышц ушной раковины является задний ушной нерв (n.auricu-
laris posterior — ветвь п.facialis).
Барабанная перепонка (membrana tympani, myrinx)
является наружной стенкой барабанной полости (рис. 4.3) и
отграничивает наружное ухо от среднего. Перепонка
представляет собой анатомическое образование неправильной
формы (овал высотой 10 и шириной 9 мм), очень упругое,
малоэластичное и очень тонкое, до 0,1 мм. У детей она имеет
почти круглую форму и значительно толще, чем у взрослых, за
счет толщины кожи и слизистой оболочки, т.е. наружного и
внутреннего слоев. Перепонка воронкообразно втянута внутрь
барабанной полости. Она состоит из трех слоев: наружного —
кожного (эпидермального), являющегося продолжением кожи
наружного слухового прохода, внутреннего — слизистого, яв-
ляющегося продолжением слизистой оболочки барабанной
полости, и среднего — соединительнотканного, представлен-
ного двумя слоями волокон: наружным радиальным и внут-
ренним циркулярным. Радиальные волокна более развитые,
циркулярные. Большая часть радиальных волокон
направляется к центру перепонки, где находится место
наибольшего вдавления — пупок (umbo), однако некоторые
волокна доходят лишь до рукоятки молоточка, прикрепляясь
по бокам по всей его длине. Циркулярные волокна развиты
слабее и в центре перепонки отсутствуют.
Барабанная перепонка заключена в желобок барабанного
кольца (sulcus tympanicus), однако вверху желобок отсутствует:
в этом месте располагается вырезка (incisura tympanica, s.Rivi-
96
Рис. 4.3. Барабанная перепонка.
1 — ненатянутая часть: 2 — передняя складке молоточка. 3 — барабанное
кольцо; 4 - натянутая асть- 5 — пупок, 6 — рукоятка м. лоточка; 7 —
задняя складка молоточка; 8 — короткий отросток молоточка, 9 —
световой конус, 10 — барабанная вырезка височной кости
100
Внутренняя (лабиринтная, медиальная, промонториальная)
стенка барабанной полости (paries labyrinthicus) является
наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости
среднего уха. В средней части этой стенки имеется возвышение
овальной формы — мыс (promonto- rium), образованный
выступом основного завитка улитки. Кзади и кверху от мыса
находится ниша окна преддверия
(овального окна по старой номенклатуре; fenestra vestibuli),
закрытого основанием стремени (basis stapedis). Последнее
прикреплено к краям окна посредством кольцевидной
связки (lig. annulare). В направлении кзади и книзу от мыса
располагается другая ниша, на дне которой находится окно
улитки (круглое окно по старой номенклатуре; fenestra
cochleae), ведущее в улитку и закрытое вторичной
барабанной перепонкой (mem- brana tympany secundaria),
которая состоит из трех слоев: наружного — слизистого,
среднего — соединительнотканного и внутреннего —
эндотелиального.
Над окном преддверия по внутренней стенке барабанной
i полости в направлении спереди назад проходит
горизонтальное колено костного канала лицевого нерва,
который, дойдя до выступа горизонтального полукружного
канала на внутренней стенке антрума, поворачивает
вертикально вниз — нисходящее колено — и выходит на
основание черепа через шилосос- цевидное отверстие (for.
stylomastoideum). Лицевой нерв находится в костном канале
(canalis Fallopii). Горизонтальный отрезок канала лицевого
нерва над окном преддверия выступает в барабанную
полость в виде костного валика (prominentia canalis facialis).
Здесь он имеет очень тонкую стенку, в которой нередко
бывают дегисценции, что способствует распространению
воспаления из среднего уха на нерв и возникновению па-
ралича лицевого нерва. Хирургу-отоларингологу иногда
приходится сталкиваться с различными вариантами и
аномалиями расположения лицевого нерва как в его
барабанном, так и в сосцевидном отделах.
В среднем этаже барабанной полости от лицевого нерва
отходит барабанная струна (chorda tympani). Она проходит
между молоточком и наковальней через всю барабанную по-
лость вблизи барабанной перепонки и выходит из нее через
каменисто-барабанную (глазерову) щель (fissura petrotym-
panica, s.Glaseri), отдавая вкусовые волокна к языку на своей
стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к
нервным сосудистым сплетениям.
101
Барабанную полость условно делят на три отдела, или этажа:
верхний — аттик, или эпитимпанум (epitympanum),
располагающийся выше верхнего края натянутой части бара-
банной перепонки, высота аттика колеблется от 3 до 6 мм.
Заключенное в нем сочленение молоточка с наковальней
делит аттик на наружный и внутренний отделы. Нижняя
часть наружного отдела аттика носит название «верхнее
углубление барабанной перепонки», или «пруссаково
пространство», кзади аттик переходит в антрум; средний —
наибольший по размерам (mesotympanum), соответствует
расположению натянутой части барабанной перепонки;
нижний (hypotympanum) — углубление ниже уровня
прикрепления барабанной перепонки (рис. 4.5, а, б).
102
а
Рис. 4.5. Строение барабанной полости
а — сагиттальный разрез 1 - верхняя связка наковальни — короткая ножка
наковальни 3 — пещера; 4 — задняя связка наковальни - 9 — длинная
ножка аковальни 6 - - задняя мопоточковая склг „ха; 7 — 1задний кармак
перепонки 8 — лчнтикулярчый отрост"ч наковальни; — рукоятка
молоточка; '0 — канал лицевого hepp'j, 11 — барабанная струна; 12 —
лицевой ьерв, 13 — барабанное кольцо, 14 — натянутая часть барабан, юй
перепонки; 15 — слуховая труба 16 — передняя элоточковая складка, 17 -
передний карман перепонки 8 — эпитим~анум; 19 — головка молоточка:,
20 - верхняя связка молоточка: 21 — наковалььемолоточковое сочленение
Слизистая оболочка барабанной полости является продол-
жением слизистой оболочки носоглотки (через слуховую
трубу); она покрывает стенки барабанной полости, слуховые
косточки и их связки, образуя ряд складок и карманов. Плотно
прилегая к костным стенкам, слизистая оболочка является для
них одновременно и периостом (мукопериостом). Она
покрыта в основном плоским эпителием, за исключением
устья слуховой трубы
103
22
,
Рис. 4.5. Продолжение
104
лости при помощи эластических связок, что обеспечивает их
свободное смещение при колебаниях барабанной пеиепонки
110
эндолимфатическое пространство, которое анатомически
замкнуто и выполнено эндолимфой.
Перилимфа и эндолимфа представляют собой гумораль-
ную систему ушного лабиринта; эти жидкости различны по
электролитному и биохимическому составу, в частности
эндолимфа содержит в 30 раз больше калия, чем перилимфа,
а натрия в ней в 10 раз меньше, что имеет существенное
значение в формировании электрических потенциалов.
Перилимфа сообщается с субарахноидальным
пространством посредством водопровода улитки и
представляет собой видоизмененную (главным образом по
составу белка) цереброспинальную жидкость. Эндолимфа,
находясь в замкнутой системе перепончатого лабиринта,
непосредственного сообщения с мозговой жидкостью не
имеет. Обе жидкости лабиринта функционально тесно
связаны между собой. Важно отметить, что эндолимфа имеет
огромный положительный электрический потенциал покоя,
равный +80 мВ, а перилимфатические пространства
нейтральны. Волоски волосковых клеток имеют отрицатель-
ный заряд, равный —80 мВ, и проникают в эндолимфу с по-
тенциалом +80 мВ.
111
б
113
1
С анатомической аи физиологической
точек зрения во внутреннем ухе
различают два рецептсрных аппарата:
слуховой, находящийся в перепончатой
улитке (ductus cochlearis). и
вестибулярный, объединяющий мешочки
преддверия (sacculus et utriculus) и три
перепончатых полукружных канала!
115
снабжена капиллярами, но они не контактируют непосредст-
венно с эндолимфой, заканчиваясь в базилярном и промеж-
уточном слоях клеток. Эпителиальные клетки сосудистой по-
лоски образуют латеральную стенку эндокохлеарного про-
странства, а спиральная связка — стенку
перилимфатического пространства. Тимпанальная стенка
обращена к барабанной лестнице и представлена основной
мембраной (membrana basi- laris), соединяющей край
спиральной пластинки со стенкой костной капсулы. На
основной мембране лежит спиральный орган —
периферический рецептор кохлеарного нерва. Сама
мембрана имеет обширную сеть капиллярных кровеносных
сосудов. Улитковый ход заполнен эндолимфой и посредством
соединяющего протока (ductus reuniens) сообщается с мешоч-
ком (sacculus). Основная мембрана представляет собой
образование, состоящее из эластических упругих и слабо
связанных друг с другом поперечно расположенных волокон
(их насчитывают до 24 ООО). Длина этих волокон
увеличивается по на-
116
6
Рис. 4.8. Продолжение.
б — разрез через о овной завиток улитки: 13 — центральные отростки спи рального
ганглия; 14 - спиральный ганглий, 15 — периферические отростки спирального ганглия,
16 — сост"ая капсула ули.ки, 17 — спиральная связка улитки; 18 — спиральный выступ
19 — у .итю вь.й проток; 20 - .. [ружная спиральная бороздка' 21 — вестибулярная
(рейсснерова) мембране; 22 - покровная мембрана. 23 — внутренняя спиральная
бороздк; : 24 — губа вестибулярного лимба
118
биполярных клеток спирального ганглия. Клетки
спирального органа связаны друг с другом, как это обычно
наблюдается в строении эпителия. Между ними имеются
внутриэпителиаль- ные пространства, заполненные
жидкостью, получившей название «кортилимфа». Она тесно
связана с эндолимфой и довольно близка к ней по
химическому составу, однако имеет и существенные отличия,
составляя, по современным данным, третью
внутриулитковую жидкость, обусловливающую функ-
циональное состояние чувствительных клеток. Считают, что
кортилимфа выполняет основную, трофическую, функцию
спирального органа, поскольку он не имеет собственной вас-
куляризации. Однако к этому мнению нужно относиться
критически, поскольку наличие капиллярной сети в
базилярной мембране допускает наличие в спиральном
органе собственной васкуляризации.
Над спиральным органом расположена покровная
мембрана (membrana tectoria), которая так же, как и
основная, отходит от края спиральной пластинки.
Покровная мембрана представляет собой мягкую, упругую
пластинку, состоящую из протофибрилл, имеющих
продольное и радиальное направление. Эластичность этой
мембраны различна в поперечном и продольном
направлениях. В покровную мембрану через кор- тилимфу
проникают волоски нейроэпителиальных (наружных, но не
внутренних) волосковых клеток, находящихся на основной
мембране. При колебаниях основной мембраны происходят
натяжение и сжатие этих волосков, что является моментом
трансформации механической энергии в энергию
электрического нервного импульса. В основе этого процесса
лежат отмеченные выше электрические потенциалы
лабиринтных жидкостей.
119
а
120
В преддверии лабиринта имеются два перепончатых
мешочка — sacculus и utriculus с заложенными в них
отолитовыми аппаратами, которые соответственно
мешочкам называются macula utriculi и macula sacculi и
представляют собой небольшие возвышения на внутре ьней
поверхности обоих мешочков, выстланных нейроэпителием
Этот рецептор также состоит из опорных и волосковых
клеток Волоски чувствительных клеток, переплетаясь
своими концами, образуют сеть, которая погружена в
желеобразную массу, содержащую большое число
кристаллов, имеющих форму параллелепипедов Кристаллы
поддерживаются концами волосков чувствительных клеток
и называются отолитами, они состоят из фосфата и
карбоната кальция (аррагонит) Волоски волосковых клеток
вместе с отолитами и желеобразной массой составляют
отолитовую мембоану. Давление отолитов (сила тяжести) на
волоски чувствительных клеток, а также смещение волосков
при прямолинейных ускорениях является моментом
трансформации механической энергии в электрическую.
Оба мешочка соединены между собой посредством
тонкого канала (ductus utriculosaccularis), который имеет
ответвление — эндолимфатический проток (ductus
endolymphaticus), или водопровод преддверия. Последний
выходит на заднюю поверхность пирамиды, где слепо
заканчивается расширением (sac- cus endolymphaticus) в
дупликатуре твердой мозговой оболочки задней черепной
ямки.
Таким образом, вестибулярные сенсорные клетки
расположены в пяти рецепторных областях: по одной в
каждой ампуле трех полукружных каналов и по одной в двух
мешочках преддверия каждого уха. К рецепторным клеткам
этих рецепторов подходят периферические волокна (аксоны)
от клеток вестибулярного узла (ganglion Scarpe),
располагающегося во внутреннем слуховом проходе,
центральные волокна этих клеток (дендриты) в составе VIII
пары черепных нервов идут к ядрам в продолговатом мозгу.
Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется через
внутреннюю лабиринтную артерию (a.laby- rinthi),
являющуюся ветвью базилярной (a.basilaris). Во внутреннем
слуховом проходе лабиринтная артерия делится на три
ветви: преддверную (a. vestibularis), преддверно-улитковую
(a.vestibulocochlearis) и улитковую (a.cochlearis) артерии. Ве-
нозный отток из внутреннего уха идет по трем путям: венам
водопровода улитки, водопровода преддверия и внутреннего
слухового прохода.
121
Иннервация внутреннего уха. Периферический
(рецепторный) отдел слухового анализатора образует опи-
санный выше спиральный орган. В основании костной
спиральной пластинки улитки расположен спиральный узел
(ganglion spirale), каждая ганглиозная клетка которого имеет
два отростка — периферический и центральный.
Периферические отростки идут к рецепторным клеткам,
центральные являются волокнами слуховой (улитковой)
порции VIII нерва (n.vestibu- locochlearis). В области мосто-
мозжечкового угла VIII нерв входит в мост и на дне
четвертого желудочка делится на два корешка: верхний
(вестибулярный) и нижний (улитковый). Волокна улиткового
нерва заканчиваются в слуховых бугорках, где находятся
дорсальные и вентральные ядра. Таким образом, клетки
спирального узла вместе с периферическими отростками,
идущими к нейроэпителиальным волосковым клеткам
спирального органа, и центральными отростками,
заканчивающимися в ядрах продолговатого мозга,
составляют I нейрон слухового анализатора. От вентрального
и дорсального слуховых ядер в продолговатом мозге
начинается II нейрон слухового анализатора. При этом
меньшая часть волокон этого нейрона идет по одноименной
стороне, а большая часть в виде striae acusticae переходит на
противоположную сторону. В составе боковой петли волокна
II нейрона доходят до оливы, откуда
122
Рис. 4.10. Строение слухового анализатора.
1 — периферические отростки клеток спирального ганглия; 2 — спиральный ганглий; 3
— центральные отростки спирального ганглия; 4 — внутренний слуховой проход; 5 —
переднее улитковое ядро; 6 — заднее улитковое ядро; 7 — ядро трапециевидного тела; 8
— трапециевидное тело; 9 — мозговые полосы IV желудочка; 10 — медиальное
коленчатое тело; 11 — ядра нижних холмиков крыши среднего мозга; 12 — корковый
конец слухового анализатора; 13 — по- крышечно-спинномозговой путь; 14 — дорсальная
часть моста; 15 — вентраль-- ная часть моста; 16 — латеральная петля; 17 — задняя
ножка внутренней капсулы.
I
4.4. Клиническая физиология уха
Клиническая физиология уха складывается из слуховой и вес-
тибулярной рецепции.
131
Функции наружного, среднего и внутреннего уха,
звукопро- ведение и звуковосприятие. Периферический отдел
слухового анализатора выполняет две основные функции:
звукопроведе- ние — доставка звуковой энергии к
рецепторному аппарату (преимущественно механическая,
или физическая, функция) и звуковосприятие —
превращение (трансформация) физической энергии
звуковых колебаний в нервное возбуждение. Соответственно
этим функциям различают звукопроводящий и
звуковоспринимающий аппараты.
Звукопроведение. В выполнении этой функции участвуют
ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная
перепонка, цепь слуховых косточек, мембрана окна улитки,
перилимфа, базилярная пластинка и преддверная
(рейсснерова) мембрана.
Звуковая волна, как уже отмечалось, является двойным
колебанием среды, в котором различают фазу повышения и
фазу понижения давления. Продольные звуковые колебания
поступают в наружный слуховой проход, достигают
барабанной перепонки и вызывают ее колебания. В фазе
повышения (сгущения) давления барабанная перепонка
вместе с рукояткой молоточка двигается кнутри. При этом
тело наковальни, соединенное с головкой молоточка,
благодаря подвешивающим связкам смещается кнаружи, а
длинный отросток наковальни — кнутри, смещая таким
образом кнутри и стремя. Вдавливаясь в окно преддверия,
стремя толчкообразно приводит к смещению перилимфы
преддверия. Дальнейшее распространение звуковой волны
возможно лишь по лестнице преддверия, где колебательные
движения передаются преддверной (рейсс- неровой)
мембране, а та в свою очередь приводит в движение
эндолимфу и базилярную пластинку, а затем перилимфу
барабанной лестницы и вторичную мембрану окна улитки.
При каждом движении стремени в сторону преддверия
перилимфа в конечном итоге вызывает смещение мембраны
окна улитки в сторону барабанной полости. В фазе снижения
давления передающая система возвращается в исходное
положение.
Воздушный путь доставки звуков во внутреннее ухо
является основным. Другой путь проведения звуков к
спиральному органу — костная (тканевая) проводимость.
Примером может служить простой опыт. Если герметично
закрыть уши, восприятие громких звуков сохранится. В этом
случае вступает в действие механизм, при котором звуковые
колебания воздуха попадают на кости черепа,
распространяются в них и доходят до улитки. Однако
механизм передачи звука до спирального органа через кость
132
имеет двоякий характер. В одном случае колебание основной
мембраны и, следовательно, возбуждение спирального
органа происходит таким же образом, как и при воздушном
проведении, т.е. звуковая волна в виде двух фаз,
распространяясь по кости до жидких сред внутреннего уха, в
фазе давления будет выпячивать мембрану окна улитки и в
меньшей степени основание стремени (учитывая практичес-
кую несжимаемость жидкости). Одновременно с таким ком-
прессионным механизмом может наблюдаться другой, инер-
ционный, при котором учитываются не только различия в
массе и плотности слуховых косточек и жидких сред
внутреннего уха по отношению к черепу, но также свободное
соединение этих косточек с костями черепа. В этом случае
при проведении звука через кость колебание
звукопроводящей системы не будет совпадать с колебаниями
костей черепа, следовательно, базилярная и преддверная
мембраны будут колебаться и возбуждать спиральный орган
обычным путем. Колебание костей черепа можно вызвать
прикосновением к нему звучащего камертона или костного
телефона аудиометра. Таким об- разом, при нарушении
передачи звука через воздух костный путь его проведения
приобретает большое значение. Инерционный механизм
характерен для передачи низких частот, компрессионный —
высоких.
Функции отдельных элементов органа слуха в
проведении звуков различны.
Ушная раковина. Роль ушных раковин в физиологии
слуха человека изучена достаточно детально. Они имеют
определенное значение в ототопике. В частности, при измене-
нии положения ушных раковин вертикальная ототопика
искажается, а при выключении их путем введения в
слуховые проходы полых трубок полностью исчезает. Наряду
с этим ушные раковины играют роль коллектора для
высоких частот, отражая их от разных завитков к слуховому
проходу.
Наружный слуховой проход. По форме он представляет
собой трубку, благодаря чему является хорошим
проводником звуков в глубину (чему способствует и
покрытие стенок прохода ушной серой). Ширина и форма
слухового прохода не играют особой роли при
звукопроведении. Вместе с тем полное заращение просвета
слухового прохода или механическая закупорка его
препятствуют распространению звуковых волн к
барабанной перепонке и приводят к заметному ухудшению
слуха. Кроме того, форма слухового прохода и высокая
чувствительность его кожи способствуют предотвращению
травм органа слуха. В частности, в слуховом проходе вблизи
133
барабанной перепонки поддерживается постоянный уровень
температуры и влажности независимо от колебаний
температуры и влажности внешней среды, что обеспечивает
стабильность упругих свойств барабанной перепонки.
Однако главное заключается в том, что резонансная частота
слухового прохода при длине 2,7 см составляет примерно 2—
3 кГц и благодаря этому именно указанные частоты
поступают к барабанной перепонке усиленными на 10—12
дБ.
Полость среднего уха. Важным условием правильной
работы звукопроводящей системы является наличие
одинакового давления по обе стороны барабанной
перепонки. При повышении или понижении давления как в
полости среднего уха, так и в наружном слуховом проходе
натяжение барабанной перепонки меняется, акустическое
(звуковое) сопротивление повышается и слух понижается.
Выравнивание давления по обе стороны барабанной
перепонки обеспечивается вентиляционной функцией
слуховой трубы. При глотании или зевании слуховая труба
открывается и становится проходимой для воздуха.
Поскольку слизистая оболочка среднего уха постепенно
всасывает воздух, нарушение вентиляционной функции
слуховой трубы приводит к тому, что наружное давление
превышает давление в среднем ухе, в результате чего
происходит втяжение барабанной перепонки внутрь. В
связи с этим нару
134
5 - 1i"
см2
10
см2
Отношени
е 5:1
Отношени 5,5 3,2 см2
е 10:1 см2
а
б
Рис. 4.12.
Влияние
соотношения
площадей
барабанной
перепонки и
окна
преддверия
на
увеличение
силы звука.
а — на
геометрическом
примере; б — на
примере
барабанной
полости.
шается
звукопрове
дение и
возникают
патологиче
ские
изменения
в среднем
ухе.
Своеобрази
е строения
и
натяжения
барабанной
135
перепонки
обусловлив
ает ее
импеданс,
близкий к
импедансу
воздуха на
частоте 0,8
кГц,
поэтому
звуки этой
и смежных
частот
почти
беспрепятс
твенно
проходят
через бара-
банную
перепонку.
Барабанная
перепонка
и слуховые
косточки.
Они
увеличиваю
т силу
звуковых
колебаний за
счет
уменьшения
их
амплитуды.
Благодаря
тому, что
площадь
основания
стремени
(3,2 мм2) в
окне
преддверия
136
значительн
о меньше
рабочей
площади
барабанной
перепонки
(около 55
мм2),
соответстве
нно
увеличивае
тся сила за
счет
уменьшени
я амп-
литуды;
увеличение
силы звука
происходит
также
благодаря
рычажному
способу
сочленения
слуховых
косточек. В
целом
давление
на
поверхност
и окна
преддверия
оказываетс
я примерно
в 19 раз
больше,
137
чем на
барабанной
перепонке.
Этот
механизм
увеличения
звукового
давления
является
чрезвычай-
но важным
приспособл
ением,
способству
ющим
восстановл
ению
утрачиваем
ой
акустическ
ой
(звуковой)
энергии
при пере-
ходе из
воздушной
среды в
жидкую
(перил
имфу),
которая
имеет
значительн
о большую
плотность
и,
138
следовател
ьно,
большее
акустическ
ое
сопротивле
ние
(импеданс)
по сравне-
нию с
воздухом.
Благодаря
барабанной
перепонке
и слуховым
коеточкам
воздушные
колебания
большой
амплитуды
и отно-
сительно
малой силы
преобразую
тся в
колебания
перилимфы
с
относитель
но малой
амплитудой
, но
большим
давлением
(рис. 4.12)
.
139
Слухов
ые
мышцы.
Слуховые
мышцы
(mm.tensor
tympani,
stapedius)
являются
тем
специальн
ым
механизмо
м среднего
уха,
который
выполняет,
с одной
стороны,
аккомода-
ционную
функцию
(обеспечив
ая
оптимальн
ое
натяжение
отдельных
элементов
звукопрово
дящего
аппарата),
с другой —
защитную
функцию
при
действии
звуков
большой
мощности:
при
высокой
интенсивн
ости звука
слуховые
мышцы
140
рефлек-
торно
резко
сокращают
ся (их
рефрактер
ный
период
опережает
быстроту
распростра
нения
колебаний
на
слуховые
косточки и
перилимфу
), что
приводит к
торможени
ю
колебания
барабан-
ной
перепонки
и слуховых
косточек и
соответств
енно к
уменьшени
ю
звукового
давления
(и его
жесткости)
,
передавае-
мого
перилимфе
. Этим
рецепторн
ый
аппарат
улитки
предо-
храняется
от сильных
141
и резких
звуков.
Звуково
сприятие.
Это
сложный
нейрофизи
ологи-
ческий
процесс
трансформ
ации
энергии
звуковых
колебаний
в нервный
импульс (в
рецепторно
м аппарате
улитки),
его про-
ведения до
центров в
коре
большого
мозга,
анализа и
осмы-
сливания
звуков.
Колеба
ния
основания
стремени,
как
отмечалось
выше, со-
провождаю
тся
перемещен
иями
перилимф
ы от окна
преддверия
к окну
улитки.
Движения
142
перилимф
ы в
лестницах
улитки
вызывают
колебания
основной
мембраны
и
расположе
нного на
ней
спирально
го органа.
При этих
колебаниях
волоски
слуховых
клеток
подвергаю
тся
сдавливан
ию или
натяжению
покровной
(текториал
ьной)
мембраной
, в
соответств
ии с часто-
той
колебаний
они то
укорачива
ются, то
удлиняютс
я, что яв-
ляется
началом
звукового
восприяти
я. В этот
момент
физи-
ческая
энергия
143
колебания
трансформ
ируется в
электричес
кую и
нервный
процесс.
При
изучении
механизмо
в рецепции
звуков, а
также
функции
нервных
проводник
ов и
центров
органа
слуха до
настоящего
времени
еще
возникают
большие
трудности.
Для объяс-
нения
происходя
щих во
внутренне
м ухе
процессов
были пред-
ложены
различные
гипотезы и
теории
слуха.
Простр
анственная
(или
резонансная
) теория
была
предло-
жена
144
Гельмголь
цем в 1863
г. Теория
допускает,
что
базилярна
я мембрана
состоит из
серии
сегментов
(волокон,
«струн»),
каждый из
которых
резонирует
в ответ на
воздействи
е
определен-
ной
частоты
звукового
сигнала.
Входящий
стимул,
таким об-
разом,
приводит к
вибрации
тех
участков
базилярно
й мембра-
ны,
собственн
ые
частотные
характерис
тики
которых
соответ-
ствуют
компонент
ам
звукового
стимула.
145
По
аналогии
со
струнными
инструмен
тами звуки
высокой
частоты
приводят в
колебатель
ное
движение
(резонирую
т) участок
базилярно
й
мембраны
с
короткими
волокнами
(у ос-
нования
улитки), а
звуки
низкой
частоты
резонирую
т участок
мембраны
с
длинными
волокнами
(у
верхушки
улитки)
(рис.
Рис. 4.13.
Модель
резонансной
теопии
Гельмгольца
л
. 13). При
подаче и
восприятии
146
сложных
звуков
одновреме
нно
начинает
колебаться
несколько
участков
мембраны.
Чувст-
вительные
клетки
спирального
органа
воспринима
ю7 эти ко-
лебания и
передают по
нерву к
слуховым
центрам На
основании
изучения
теории
Гельмгольца
можно
сделать три
вывода 1)
улитка
является
тем 'веном
слуховою
анализатора
, где осу-
ществляется
первичный
анализ
звуков, 2)
для каждого
простого
звука
характерен
определенн
ый участок
на
базилярной
мембране,
147
3) низкие
звуки
приводят в
колебательн
ое движе-
ние участки
базилярной
мембраны,
расположен
ные у
верхушки
улитки, а
высокие —
у ее
основания
Таким
образом,
теория
Гельмгольца
впервые
позволила
объяснить
основные
свойства
слуха:
определение
, высоты,
силы и
тембра
звуков В
свое время
эта теория
нашла
много
сторон-
ников и до
сих пор
считается
классическо
й.
Действител
ьно, вывод
Гельмгольца
о том, что в
улитке
происходит
первичный
148
пространств
енный
анализ
звуков,
полностью
соответству
ет теории И
П.Павлова о
способност
и к
первичному
анализу как
концевых
приборов
афферентны
х нервоь,
так и в
особенност
и сложных
рецепторны
х аппаратов.
Вывод о
пространств
енном
размещении
рецепции
разных
тонов в
улитке
нашел под-
твеождение
в работах Л
А Андреева
Согласно
его данным,
при
разрушении
веохушки
улитки у
собак
наблюдаетс
я выпадение
условных
рефлексов
на низкие
звуки, при
разрушении
149
ее
основного
завитка —
на высокие
зьуки.
Резонансна
я теория
Гельмголь
ца
получила
подтвержде
ние и в
клинике
Гистологич
еское
исследован
ие улиток
умерших
людей, у
которых
наблюдали
сь
островков
ые
выпадения
слуха,
позволило
обнаружит
ь
изменения
спиральног
о органа на
участках,
соответств
ующих
утраченной
части слуха
Вместе
стем
современн
ые данные
не
подтвержда
ют
возможност
ь резо-
нирования
150
отдельных
«струн»
базилярной
мембраны.
Однако
здесь
возможны
физиологи
ческие
механизмы
,
подавляющ
ие более
слабое
возбуждени
е резонанса
«струн»,
основной
тон
которых не
совпадает
со
стимулом.
Вслед за
теорией
Гельмголь
ца
появилось
множество
других
пространст
венных
теорий.
Особый
интерес
представля
ет теория
движущейс
я волны
лауреата
Нобелевско
й премии
Бекеши.
Результаты
прямого
изучения
механическ
151
их свойств
базилярной
мембраны
свидетельс
твует, что
для нее не
характерна
высокая
механическ
ая
избиратель
ность.
Звуковые
волны раз-
личных
частот
вызывают
движения
основной
мембраны
на ее
довольно
больших
участках.
Прямые
наблюдени
я с
регистра-
цией
колебаний
базилярной
мембраны
показали,
что звуки
определенн
ой высоты
вызывают
«бегущую
волну» на
основной
мембране.
Гребню
этой волны
соответству
ет большее
смещение
базилярной
152
мембраны
на одном из
ее
участков,
локали-
зация
которого
зависит от
частоты
звуковых
колебаний
(рис. 4.14).
По мере
повышени
я частоты
звука
прогиб
основной
мембраны
смещается.
Наиболее
низкие
звуки
приводят к
большему
прогибани
ю
мембраны
у верхушки
улитки,
звуки
высокой
частоты —
в области
основного
завитка
улитки.
Бази-
лярная
мембрана в
наибольше
й степени
смещается
на гребне
«бегущей
волны» и,
колеблясь,
153
вызывает
деформаци
ю сдвига
волосковы
х клеток
спиральног
о органа
над этим
участком
мембраны
(рис. 4.15).
В
последние
годы
наряду с
приведенн
ыми и
подобными
им
теориями
получила
распростра
нение
точка
зрения,
согласно
которой в
ответ на
звуковое
раздражени
е возникает
реакция не
всей
системы
внутреннег
о уха
(принцип
макромеха
ники), а
лонгитудин
альное
(продольно
е)
сокращени
е
отдельных
чувствител
154
ьных
клеток.
При этом
удалось
раскрыть
механизм
такого
сокращени
я
(микромеха
ники): оно
происходит
вследствие
биохимиче
ских
процессов,
в
частности
активации
белка
миозина.
Каким
образом
осуществля
ется
трансформ
ация
механичес-
кой
энергии
звуковых
колебаний
в нервное
возбуждени
е? На этот
вопрос
пытались и
пытаются
дать ответ
многие
исследова-
тели.
Значительн
ый вклад в
решение
этой задачи
сделан
155
отече-
ственными
учеными. В
основу
электрофиз
иологическ
ого метода
исследован
ий данной
проблемы
положено
учение
Н.Е.Введе
нского о
процессах
нервного
возбуждени
я. Согласно
его взгля-
дам, ритм
возбуждени
я нервной
ткани
соответству
ет ритму
раз-
дражения.
При этом
было
установлен
о, что
улитка
способна
ге-
нерировать
определенн
ый
переменны
й
электричес
кий
потенциал
в ответ на
определенн
ое звуковое
раздражени
е.
156
Следует
отметить,
что все
предложен
ные теории
слуха не
отвергают
теорию
Гельмголь
ца.
Рис. 4.14.
Модель
колебания
базилярной
мембраны со
свободными
(а) и
фиксированн
ыми (б)
краями
Рис. 4.15.
Тонотопическ
ая
организация
улитки.
157
Ушной
лабиринт
представля
ет собой
один из
наиболее
сложных и
разнообраз
ных
органов по
своему
метаболизм
уи
электричес
кой
активности
(электроген
ности).
Изучение
электроген
ности
привело к
установлен
ию не
менее пяти
видо
вбиопотенц
иалов, как
постоянны
х, так и
переменны
х. Среди
переменны
х
потенциало
в в
эксперимен
те наиболее
широко и
158
разносторо
нне
изучены
так
называемы
е
микрофонн
ые (или кох-
леарные)
потенциалы
, которые
по форме
повторяют
синусои-
дальный
акустическ
ий стимул,
т.е.
вызвавший
их сигнал
(отсюда и
название
«микрофон
ные»).
Эти
потенциал
ы
возникают
в
наружных
волосковы
х клетках
спиральног
о органа.
За
минувшие
более
полувека
со времени
открытия
эти
потенциал
ы
получили
самое
широкое
рас-
159
пространен
ие в
эксперимен
тальной
аудиологии
как в
области
установлен
ия
патогенети
ческих
закономерн
остей, так
и в от-
ношении
использова
ния
лекарствен
ных
препаратов
при вос-
произведен
ии
разнообраз
ных форм
патологии.
Другой
переменны
й
потенциал
лабиринта
представле
н по-
тенциалом
части
слухового
нерва,
расположен
ной внутри
улитки. В
отличие от
микрофонн
ых
потенциало
в он не
отражает
частотной
160
характерис
тики
тонального
стимула,
так как
воспроизво
дится
коротким
акустическ
им
сигналом
— звуко-
вым
щелчком,
но
сопутствуе
т
микрофонн
ому ответу.
Этот по-
тенциал
получил
название
«акционный
», или
«потенциал
действия»,
и
выражает
суммарную
активность
нерва. Это
обу-
словливает
его
большое
значение в
анализе
состояния
чувст-
вительного
аппарата, и
его широко
используют
при
решении
патогенети
161
ческих
вопросов
как в
эксперимен
те, так и в
клинике.
Следует
обратить
внимание
на то, что
по
амплитуде
ак-
ционного
потенциала
слухового
нерва при
определенн
ых ус-
ловиях
можно
определить
число
активизиро
ванных
волокон в
нерве.
Постоя
нные
потенциал
ы
внутреннег
о уха могут
регистри-
роваться не
только в
ответ на
акустическ
ую
стимуляци
ю, как это
происходит
с
переменны
ми
потенциала
ми, но и
162
просто от-
ражать
заряженнос
ть
отдельных
структур в
покое, без
звукового
воздействи
я. Такой
потенциал
обнаружив
ается в
эндолим-
фатическо
м
пространст
ве.
Источнико
м
генерирова
ния эндо-
кохлеарног
о
потенциала
можно
считать
сосудистую
полоску, и
уже одно
это
является
свидетельс
твом
принципиа
льной важ-
ности
потенциала
для
понимания
сущности
различных
физио-
логических
и
патологиче
ских
163
процессов
в ушном
лабиринте.
Из
постоянны
х
потенциало
в,
связанных
со
звуковым
воз-
действием,
немалый
интерес
представля
ет так
называемы
й
суммацион
ный
потенциал.
Он
формирует
ся в ответ
на те же
акустическ
ие
стимулы,
что и
микрофонн
ые
потенциал
ы, но не
повторяет
их форму, а
представля
ет собой
как бы
общую со-
ставляющу
ю.
Наконе
ц,
постоянны
внутриклет
очные
164
(интрацелл
юляр- ные)
потенциал
ы. Они,
как и в
других
органах,
представля
ют собой
поляризац
ию
внутренней
поверхност
и клеток
относи-
тельно
наружной.
4.4.2.
Функция
вестибуляр
ного
анализатор
а
Вестибу
лярная
функция
включает
деятельно
сть
полукру
жных
каналов и
мешочков
преддвер
ия.
Адекватн
ыми
раздра-
жителями
вестибуля
рных
рецепторо
в
являются
ускорени
165
я разных
видов.
Угловые
ускорени
я
приводят
к
генераци
и воз-
буждения
в
ампулярн
ых
рецептор
ах, все
виды
прямолин
ейных
ускорени
й
(центробе
жное,
центрост
ремитель
ное и гра-
витацион
ное) — к
раздраже
нию в
сенсорны
х пятнах
пред-
дверия.
Кроме
того, в
sacculus,
как
теперь
установле
но, про-
исходит
рецепция
вибрацио
нных
стимулов.
166
Рецепц
ия
ускорений
в
ампулярны
х и
преддверн
ых рецеп-
торах
осуществля
ется
волосковы
ми
сенсорным
и клетками
(филогенет
ические
дериваты
механореце
пторов),
которые
воз-
буждаются
благодаря
свойству
инерции
эндолимфы
(в полу-
кружных
каналах) и
отолитовы
м
мембранам
(в
преддверии
).
Инерционн
ая система
под
воздействи
ем
ускорений
способна
сдавливать
или
отклонять
волоски
167
клеток
сенсорного
эпителия в
ту либо
другую
сторону,
тем самым
вызывая
нервные
импульсы.
Сущест
вует пять
типов
вестибуляр
ных реакций
соответст-
венно
ассоциатив
ным
связям
вестибуляр
ных ядер.
1. Вест
ибулосомат
ические
реакции
обусловлен
ы
наличием
вестибулос
пинальных
связей, они
обеспечива
ют
перераспр
еделение
мышечного
тонуса при
воздействи
и
ускорений
на ор-
ганизм.
2. Окуло
моторные
реакции,
обусловлен
168
ные
вестибулог
лазо-
двигательн
ыми
связями,
определяю
т
возникнове
ние нистаг-
ма. Под
вестибуляр
ным
нистагмом
подразумев
ают
непроиз-
вольные
ритмическ
ие, обычно
сочетанные
подергиван
ия глазных
яблок
двухфазног
о
характера
со сменой
двух
движений
—
медленного
и быстрого.
Медленное
движение
происходит
в одну
сторону,
быстрое —
в
противопо
ложную.
Все
вестибуля
рные
рефлексы,
влияющие
169
на
поперечно-
полосатую
мускулату-
ру,
являются
тонически
ми
(однонапра
вленными).
Только
нистагм
имеет
двухфазны
й
клоническ
ий
характер,
причем
медленная
фаза
обусловлен
а
раздражени
ем
ампулярно
го ре-
цептора, а
быстрая —
компенсир
ующим
влиянием
глазодвига-
тельного
центра
(возвращен
ие глазных
яблок в
исходное
поло-
жение).
Физиол
огический
смысл
нистагма
состоит в
«фотограф
170
ировании»
уходящих
фрагменто
в
окружающ
ей среды
при вра-
щении.
3. Вест
ибуловегета
тивные
реакции
также
имеют
адаптаци-
онный
характер и
заключают
ся в
повышени
и
артериальн
ого
давления,
учащении
сердцебиен
ия,
возникнове
нии
тошноты и
даже рвоты
при
воздействи
и
ускорений.
Рис. 4.16.
Движение
эндолимфы в
опыте
Эвальдэ
4. Вести
буломозжеч
ковые
реакции
направлен
171
ы на
поддер-
жание
положения
тела в
пространст
ве
посредство
м перерас-
пределения
мышечного
тонуса в
динамичес
ком
состоянии
организма,
т.е. в
момент
совершени
я активных
движений
на фоне
воздействи
я
ускорений
5. Цент
ральный
анализ и
коррекция
вестибулосе
нсорной ре-
акции
(головокру
жение)
обусловлен
ы
наличием
честибулок
ор-
тикальных
связей с
корой
большого
мозга.
Таким
образом,
при
172
раздражени
и
ампулярны
х
рецепторов
возникает
афферентн
ая
импульсац
ия,
распростра
няющаяся
по
описанным
выше
ассоциатив
ным
связям и
вызывающ
ая пере-
численные
безусловны
е
рефлексы,
которые
возникают
с большим
постоянств
ом, т е
имеют
закономерн
ый
характер.
Веотибу
лосоматиче
ские
реакции
(анимальн
ые
рефлексы)
при
раздражени
и
ампулярны
х
рецепторов
проявляют
173
ся в виде
отклонения
рук, ног,
туловища и
головы в
сторону
движения
эндолимфы
(в сторону
медленного
компонент
а нистагма)
— для
горизонтал
ьного
полукружн
ого канала
и в
обратную
сторону —
для
остальных
каналов.
Эта же
закономерн
ость откло-
нения
проявится
и при
ходьбе в
момент
действия
рефлекса.
Следовател
ьно, при
раздражени
и
ампулярно
го
рецептора
возникает
афферентн
ая
импульсац
ия к
двигательн
ым,
174
вегетатив-
ным,
мозжечково
му и
корковому
центрам,
вызывающ
ая безус-
ловные
рефлексы.
Эвальду
удалось в
эксперимен
те
запломбиро
вать
гладкий
конец
полукружн
ого канала
голубя,
рядом с
пломбой
ввести в
канал
полую иглу
ис
помощью
поршня
шприца
направлять
движения
эндолимфы
в одну или
другую
сторону и
ре-
гистрирова
175
ть при этом
характер
возникающ
их реакций
(рис 4.1С
;Первы
й закон
Эвальда —
реакции
возникают
только с
того
полукружн
ого канала,
который
находится
в
плоскости
вращения,
несмотря
на то что
какое-то
менее силь-
ное
смещение
эндолимфы
происходит
и в
каналах,
располо-
женных на
плоскости
вращения.
При этом
проявляетс
я регу-
лирующее
значение
центральн
ых отделов
анализатор
а. Следо-
вательно,
реакция с
полукружн
176
ых каналов
(нистагм,
отклонение
конечносте
й и т.д.)
всегда
возникает
в
плоскости
вращения.
Второй
закон
Эвальда —
направлен
ию
движения
эндолимфы
всегда
соответству
ет
направлен
ие
медленного
компонент
а нистагма,
направлен
ие
отклонения
конечносте
й, корпуса
и головы.
Следовател
ьно,
быстрый
компонент
нистагма
(или
просто
нистагм)
будет
направлен
в
противопо
ложную
сторону.
Например,
после
177
вращения
в кресле
Барани по
часовой
стрелке
(вправо)
движение
эндолимфы
в
горизонтал
ьном
полукружн
ом канале
после
остановки
будет
продолжат
ься вправо.
Согласно
этому
закону
Эвальда, в
данном
случае и
поствраща
тельный
нистагм
будет
направлен
влево, а
отклонение
конечносте
й,
туловища и
головы
произойдет
вправо.
Если с
помощью
электронис
тагмограф
ии
произвести
регистраци
ю нистагма
не после
остановки,
178
а в момент
вращения
вправо, то
будет
выявлен
нистагм
вправо.
Это
объясняетс
я тем, что в
период
наращиван
ия
вращения
вправо
эндолимфа
будет
отставать
от стенок
канала,
смещаясь в
противопо
ложную
сторону, т.е.
влево,
следовател
ьно, и
медленный
компонент
нистагма
будет
направлен
влево, а
быстрый
— вправо.
Третий
закон
Эвальда —
движение
эндолимфы
в сторону
ампулы
(ампулопет
ально) в
горизонтал
ьном полу-
кружном
179
канале
вызывает в
значительн
ой мере
более
сильную
реакцию,
чем
движение
эндолимфы
к гладкому
концу
(ампу-
лофугальн
о). Из этого
закона
следует,
что,
поскольку
после
вращения
вправо
эндолимфа
движется в
правом
горизонтал
ьном
канале
ампулофуг
ально, а в
левом —
ампулопета
льно, после
вращения
вправо
возбуждает
ся в
основном
левый
лабиринт, а
раздражени
ем правого
лабиринта
при
клиническ
ом
исследован
180
ии можно
пренебречь
. Однако
при этом
нужно
иметь в
виду, что
реакции с
менее
раздражаем
ого
лабиринта,
хотя и
незначител
ьно,
усиливают
реакции
второго
лабиринта,
кроме того,
в
вертикальн
ых каналах
эта
реакция
будет
обратной.
Глава 5
М
Е
Т
О
Д
Ы
И
С
С
Л
Е
Д
О
В
А
181
Н
И
Я
Л
О
Р
-
О
Р
Г
А
Н
О
В
Методы
осмотра и
эндоскопич
еского
исследован
ия JIOP-
органов
имеют ряд
общих
принципов.
1. Обсле
дуемого
усаживают
так, чтобы
источник
света и
столик с
инструмент
ами
находились
справа от
него.
2. Врач
садится
напротив
обследуемо
182
го ногами к
столу: ноги
обследуемо
го должны
быть
кнаружи.
3. Источ
ник света
располагаю
т на уровне
правой
ушной
раковины
обследуемо
го на
расстоянии
10 см от
нее.
4. Прав
ила
примене
ния
лобного
рефлект
ора:
а)
ук
ре
пл
яю
т
ре
фл
ект
ор
на
лб
у
пр
и
по
мо
щи
ло
бн
183
ой
по-
вяз
ки.
От
ве
рст
ие
ре
фл
ект
ор
а
по
ме
ща
ют
пр
от
ив
ле
во-
го
гла
за
(ри
с.
5.1
);
б)
ре
фл
ект
ор
до
лж
ен
бы
ть
уда
ле
н
от
исс
лед
184
уе
мо
го
орг
а-
на
на
25
—
30
см
(ф
ок
усн
ое
рас
сто
ян
ие
зер
ка
ла)
;
в) с
по
мо
щь
ю
ре
фл
ект
ор
а
на
пр
ав
ля
ют
пу
чо
к
от
ра
же
нн
ого
185
све
та
на
нос
обс
лед
уе
мо
го.
Зат
ем
зак
ры
ва
ют
пр
а-
вы
й
гла
з, а
ле
вы
м
см
от
ря
т
че
рез
отв
ерс
тие
ре
фл
ект
о-
ра
и
по
во
ра
чи
ва
ют
его
186
та
к,
чт
об
ы
бы
л
ви
де
н
пу
чо
к
све
та
(«з
ай
чи
к»)
на
нос
у.
От
кр
ыв
аю
т
пр
ав
ый
гла
з и
пр
одо
лж
аю
т
ос
мо
тр
дву
мя
гла
за
ми.
Пе
187
ри
од
ич
еск
и
ну
жн
о
ко
нт
ро
ли
ро
ват
ь,
на
ход
ит
ся
ли
зр
ите
ль
на
я
ось
ле
вог
о
гла
за
в
це
нт
ре
све
тов
ого
пу
чк
а и
вы
дер
жа
но
ли
188
фо
кус
ное
рас
сто
ян
ие,
ко
то
рое
вр
ач
мо
же
т
рег
ул
ир
о-
ват
ь,
от
кл
он
яя
сь
кп
ере
ди
ил
и
кза
ди.
5
.
1
.
М
е
т
о
д
ы
189
и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
я
н
о
с
а
и
о
к
о
л
о
н
о
с
о
в
ы
х
п
а
з
у
х
Произв
одят
осмотр
наружного
носа, мест
проекции
190
околоносов
ых пазух
носа на
лице.
Пальпа
ция
наружного
носа:
указательн
ые пальцы
обеих рук
располагаю
тся вдоль
спинки
носа,
легкими
масси-
рующими
движениям
и
ощупываю
т области
корня,
скатов,
спинки и
кончика
носа.
Пальпи
руют
переднюю
и нижнюю
стенки
лобных
пазух,
выясняя
при этом
ощущения
больного.
Большие
пальцы
обеих рук
располагаю
т на лбу
над
бровями и
мягко
надавлива-
191
ют, затем
перемещаю
т большие
пальцы в
область
верхней
стенки
глазницы к
ее
внутренне
му углу и
снова
надавлива
ют.
Пальпирую
т точки
выходов
первых
ветвей
тройнично
го нерва. В
норме
пальпация
стенок
пазух
безболезнен
на.
192
Рис. 5.1. Положение лобного
рефлектора на голове врача.
194
ы
а
б
Р
и
с
.
5
.
2
.
П
е
р
е
д
н
я
я
р
и
н
о
с
к
о
п
и
я
.
а
—
п
р
а
в
и
л
ь
н
о
е
п
о
л
о
ж
1
9
6
е
н
и
е
н
о
с
о
р
а
с
ш
и
р
и
т
е
л
я
;
б
—
п
о
л
о
ж
е
н
и
е
н
о
с
о
р
а
с
ш
и
р
и
т
е
-
л
я
п
р
и
о
с
м
о
т
1
9
7
р
е
.
н
о
с
а
с
п
о
м
о
щ
ь
ю
п
а
х
у
ч
и
х
в
е
щ
е
с
т
в
и
з
о
л
ь
ф
а
к
т
о
м
1
9
8
е
т
р
и
ч
е
с
к
о
г
о
н
а
б
о
р
а
и
л
и
о
л
ь
ф
а
к
т
о
м
е
т
р
а
.
Д
л
я
о
п
р
е
д
1
9
9
е
л
е
н
и
я
о
б
о
н
я
т
е
л
ь
н
о
й
ф
у
н
к
ц
и
и
н
о
с
а
с
п
р
а
в
а
I
I
п
а
л
ь
2
0
0
ц
е
м
п
р
а
в
о
й
р
у
к
и
п
р
и
ж
и
м
а
ю
т
л
е
в
о
е
к
р
ы
л
о
н
о
с
а
к
н
о
2
0
1
с
о
в
о
й
п
е
р
е
г
о
р
о
д
к
е
,
а
л
е
в
о
й
р
у
к
о
й
б
е
р
у
т
ф
л
а
к
о
н
с
2
0
2
п
а
х
у
ч
и
м
в
е
щ
е
с
т
в
о
м
и
п
о
д
н
о
с
я
т
к
п
р
а
в
о
м
у
п
р
е
д
д
в
е
2
0
3
-
р
и
ю
н
о
с
а
.
Б
о
л
ь
н
о
г
о
п
р
о
с
я
т
с
д
е
л
а
т
ь
к
о
р
о
т
к
и
й
в
д
о
2
0
4
х
п
р
а
в
о
й
п
о
-
л
о
в
и
н
о
й
н
о
с
а
и
н
а
з
в
а
т
ь
з
а
п
а
х
д
а
н
н
о
г
2
0
5
о
в
е
щ
е
с
т
в
а
.
О
б
о
н
я
н
и
е
ч
е
р
е
з
л
е
в
у
ю
п
о
л
о
в
и
н
у
н
о
с
а
2
0
6
о
п
р
е
д
е
л
я
ю
т
а
н
а
л
о
г
и
ч
н
о
,
т
о
л
ь
к
о
п
р
а
в
о
е
к
р
ы
л
о
н
о
с
а
2
0
7
п
р
и
ж
и
м
а
ю
т
I
I
п
а
л
ь
ц
е
м
л
е
в
о
й
р
у
к
и
,
а
п
а
х
у
-
ч
е
е
в
е
2
0
8
щ
е
с
т
в
о
п
о
д
н
о
с
я
т
п
р
а
в
о
й
р
у
к
о
й
к
л
е
в
о
й
п
о
л
о
в
и
н
е
н
2
0
9
о
с
а
.
О
б
о
н
я
н
и
е
м
о
ж
е
т
б
ы
т
ь
н
о
р
м
а
л
ь
н
ы
м
(
н
о
р
м
о
с
м
и
я
)
,
2
1
0
п
о
н
и
ж
е
н
-
н
ы
м
(
г
и
п
о
с
м
и
я
)
,
и
з
в
р
а
щ
е
н
н
ы
м
(
к
о
к
о
с
м
и
я
)
2
1
1
и
л
и
о
т
с
у
т
с
т
в
у
е
т
(
а
н
о
с
м
и
я
)
.
П
е
р
е
д
н
я
я
р
и
н
о
с
к
о
п
и
я
.
2
1
2
Д
л
я
о
с
м
о
т
р
а
п
р
е
д
д
в
е
р
и
я
н
о
с
а
I
п
а
л
ь
ц
е
м
п
р
а
в
о
й
р
2
1
3
у
к
и
п
р
и
п
о
д
н
и
м
а
ю
т
е
г
о
к
о
н
ч
и
к
.
В
н
о
р
-
м
е
п
р
е
д
д
в
е
р
и
2
1
4
е
н
о
с
а
с
в
о
б
о
д
н
о
е
,
с
т
е
н
к
и
е
г
о
п
о
к
р
ы
т
ы
в
о
л
о
с
а
м
и
.
2
1
5
П
о
о
ч
е
р
е
д
н
о
п
р
о
и
з
в
о
д
я
т
п
е
р
е
д
н
ю
ю
р
и
н
о
с
к
о
п
и
ю
о
д
н
о
й
2
1
6
и
д
р
у
-
г
о
й
п
о
л
о
в
и
н
н
о
с
а
.
Н
а
р
а
с
к
р
ы
т
у
ю
л
а
д
о
н
ь
л
е
2
1
7
в
о
й
р
у
к
и
п
о
м
е
щ
а
ю
т
н
о
с
о
р
а
с
ш
и
р
и
т
е
л
ь
к
л
ю
в
о
м
в
н
и
з
—
2
1
8
I
п
а
л
е
ц
л
е
в
о
й
р
у
к
и
к
л
а
д
у
т
с
в
е
р
х
у
н
а
в
и
н
т
н
о
с
о
р
2
1
9
а
с
ш
и
р
и
т
е
л
я
,
I
I
и
I
I
I
п
а
л
ь
ц
ы
—
с
н
а
р
у
ж
и
н
а
б
р
а
н
ш
у
2
2
0
.
I
V
и
V
п
а
л
ь
ц
ы
д
о
л
ж
н
ы
н
а
х
о
д
и
т
ь
с
я
м
е
ж
д
у
б
р
а
н
ш
а
-
2
2
1
м
и
н
о
с
о
р
а
с
ш
и
р
и
т
е
л
я
.
Т
а
к
о
е
р
а
с
п
о
л
о
ж
е
ц
л
е
п
а
л
ь
ц
е
в
2
2
2
д
а
е
т
в
о
з
-
м
о
ж
н
о
с
т
ь
р
а
с
к
р
ы
в
а
т
ь
и
з
а
к
р
ы
в
а
т
ь
н
о
с
о
р
2
2
3
а
с
ш
и
р
и
т
е
л
ь
.
Л
о
к
о
т
ь
л
е
в
о
й
р
у
к
и
о
п
у
с
к
а
ю
т
,
к
и
с
т
ь
р
2
2
4
у
к
и
с
н
о
с
о
р
а
с
ш
и
р
и
т
е
л
е
м
д
о
л
ж
н
а
б
ы
т
ь
п
о
д
в
и
ж
н
о
й
;
л
2
2
5
а
д
о
н
ь
п
р
а
в
о
й
р
у
к
и
к
л
а
д
у
т
н
а
т
е
м
я
о
б
с
л
е
д
у
е
-
м
о
г
о
,
2
2
6
ч
т
о
б
ы
п
р
и
д
а
в
а
т
ь
г
о
л
о
в
е
п
о
л
о
ж
е
н
и
е
,
н
е
о
б
х
о
д
и
м
о
е
2
2
7
д
л
я
п
р
о
в
е
д
е
н
и
я
р
и
н
о
с
к
о
п
и
и
.
К
л
ю
в
н
о
ч
с
о
р
а
с
ш
и
р
и
2
2
8
т
е
л
я
с
о
м
к
н
у
т
о
м
в
и
д
е
в
в
о
д
я
т
н
а
0
,
5
2
2
9
с
м
п
р
е
д
д
в
е
р
и
е
п
р
а
в
о
й
п
о
л
о
в
и
н
ы
п
о
л
о
2
3
0
с
т
и
н
о
с
а
б
о
л
ь
н
о
г
о
(
р
и
с
.
5
.
2
)
.
П
р
а
в
а
я
п
2
3
1
о
л
о
в
и
н
а
к
л
ю
в
а
н
о
с
о
р
а
с
ш
и
р
и
т
е
л
я
д
о
л
ж
н
а
2
3
2
н
а
х
о
-
л
и
т
ь
с
я
н
и
ж
н
е
в
н
у
т
р
е
н
н
е
м
у
г
л
у
2
3
3
п
р
е
д
д
в
е
р
и
я
н
о
с
а
,
л
е
в
а
я
в
е
р
х
н
е
н
а
р
2
3
4
у
ж
н
о
м
у
г
л
у
п
р
е
д
д
в
е
р
и
я
(
у
к
р
ы
л
а
н
о
с
а
)
2
3
5
;
I
I
и
I
I
I
п
а
л
ь
ц
а
м
и
л
е
в
о
й
р
у
к
и
н
а
ж
и
м
а
ю
т
2
3
6
н
а
б
р
а
н
ш
у
н
о
с
о
р
а
с
ш
и
р
и
т
е
л
я
р
а
с
к
р
ы
в
2
3
7
а
ю
т
п
р
а
в
о
е
п
р
е
д
д
в
е
р
и
е
н
о
с
а
т
а
к
,
ч
т
о
б
2
3
8
ы
к
о
н
ч
и
к
к
л
ю
в
а
н
о
с
о
р
а
с
ш
и
р
и
т
е
л
я
н
е
2
3
9
к
а
с
а
л
с
я
с
л
и
з
и
с
т
о
й
о
б
о
л
о
ч
к
и
н
о
с
а
2
4
0
.
При прямом положении головы осматривают и ха-
рактеризуют правую половину носа: цвет слизистой
Рис. 5.3. Риноскопическая картина
при двустороннем синусите
В среднем носовом ходе слева - гнойное
отделяемое, полипы и гнойное отделяемое в
правой половине носа
оболочки розовый, поверхность гладкая; носовая
перегородка по средней линии, носовые раковины не
увеличены, общий носовой ход свободный Затем
осматривают левую половину полости носа
Передние отделы нижнего носового хода и дно полости
носа лучше видны при небольшом наклоне головы обследуе
мого кпереди, для осмотра среднего носового хода голову от
клоняют кзади и несколько в сторону осматриваемой
половины носа Наклоны головы обследуемого врач
осуществляет правой рукой, находящейся на его темени В
норме слизистая оболочка носа розовая и влажная, а
носовые ходы свободные, при воспалительном процессе,
например, р околоносовых пазухах, в носовых ходах может
определяться гнойное отделяв мое (рис. 5.3)
Удаление носорасширителя производят в следующем по-
рядке : IV и V пальцами отодвигают правую ручку
носорасширителя так, чтобы бранши его рабочей части
сомкнулись не полностью, и носорасширитель выводят из
носа (полное смы кание браншей рабочей части может
привести к ущемлению волос преддверия носа).
Осмотр левой половины носа производят аналогично: в
левой руке врач держит носорасширитель, а правая лежит
на темени При этом правая бранша рабочей части
носорасширите ля находится в верхневнутреннем углу левой
ноздри, а левая — в нижненаружном.
Микроэндоскопическое исследование полости носа и
околоносовых пазух. Микроэндоскопию полости носа и
околоносовых пазух можно производить с помощью
обычного операционного микроскопа
и эндоназальных эндоскопов с целью выполнения
диагностических исследований и оперативных
вмешательств. В настоящее время чаще используют наборы
эндоскопов и инструментов для эндоназальной
микрохирургии фирмы «Storz».
В практике оториноларинголога неоправданно мало ис-
пользуют операционный микроскоп для осмотра и выполне-
241
ния операций в полости носа. Освоение этой методики не
представляет больших трудностей для врача, владеющего
методами осмотра ЛОР-органов. Применение операционного
микроскопа при эндоназальных осмотрах и вмешательствах
позволяет получить более полную эндоскопическую картину
и уточняет технику операции, в основном в начальных
отделах полости носа.
Микроэндоскопия с помощью эндоскопов — оригиналь-
ный метод исследования и хирургии носа и околоносовых
пазух, поскольку в отличие от других методов осмотра дает
возможность производить исследования и оперативные вме-
шательства с увеличением всех деталей сложной конфигура-
ции внутриносовых структур на всю глубину полости носа.
При осмотре с помощью эндоскопов под различными углами
зрения (0°, 30°, 70°) для глаза и инструмента доступны все
сложные поверхности полости носа и околоносовых пазух,
что позволяет не только определить состояние того или
другого объекта, но и произвести микрохирургическое
вмешательство.
Вначале производят осмотр полости носа эндоскопом с
прямой оптикой (0°). Обычно используют эндоскоп диамет-
ром 4 мм. Эндоскопическое исследование перед операцией
выполняют в определенной последовательности. Вначале ос-
матривают преддверие носа — наиболее узкое место входа в
полость носа, ограниченное медиально перегородкой носа,
снизу дном полости носа, латерально в нижней половине пе-
редним концом нижней носовой раковины и латерально
сверху над передним концом нижней раковины треугольным
хрящом. Этот участок носит название «передний
(вентральный) носовой клапан». В норме угол носового
клапана между треугольным хрящом и перегородкой носа
(рис. 5.4) составляет около 15°. Уменьшение этого угла и
сужение носового клапана вызывает затруднение носового
дыхания, при этом может возникать присасывающий эффект
крыла носа, что опосредованно приведет к появлению храпа
во сне. Необходимо обратить внимание на то, что при
обычной передней риноскопии носо- расширитель,
отодвигая крыло носа, увеличивает верхний угол и не
позволяет составить полное представление о состоянии
вентрального носового клапана, поэтому его нужно осматри-
вать с помощью эндоскопа.
Далее эндоскоп продвигают в глубь полости носа по краю
нижней носовой раковины по общему носовому ходу. Осмат-
ривают слизистую оболочку, рельеф носовой перегородки,
задний конец нижней носовой раковины, хоаны, носоглотку,
устье слуховой трубы. При обратном движении
последовательно осматривают все отделы средней носовой
242
раковины; задний, средний и особенно тщательно передний
конец. В начальном отделе среднего носового хода
располагается так называемый остеомеатальный комплекс,
который представляет собой систему анатомических
образований в области переднего отдела средней носовой
раковины (рис. 5.5). Он ограничен медиально средней
носовой раковиной, латерально крючко- видным отростком
(КО), который представлен в виде серповидной костной
пластинки решетчатой кости различной степени
выраженности. КО прикреплен к латеральной стенке по-
лости носа, идет косо сверху вниз и кзади. Спереди и
несколько кверху от КО на уровне прикрепления средней
носовой раковины имеются решетчатые клетки валика носа
(agger nasi), которые открываются в полулунную щель. КО
является передней стенкой воронки (infundibulum ethmoidale),
в ее нижнюю часть открывается соустье верхнечелюстной
пазухи. Нередко при эндоскопии под средней носовой
раковиной можно увидеть увеличенную клетку решетчатого
лабиринта — решетчатую буллу (bulla ethmoidalis). Воронка
располагается в полулунной щели в среднем носовом ходу,
куда открывается также естественное соустье лобной пазухи.
Естественное соустье верхнечелюстной цазухи с полостью носа
спереди прикрыто КО, поэтому его, Как правило, не удается
увидеть при осмотре полости носа помощью эндоскопа.
Нередким вариантом строения является наличие одного или
двух дополнительных отверстий (фонтанелл)
верхнечелюстной пазухи, которые обычно расположены
рядом с основным отверстием (ostium maxil- lare).
Очень часто при эндоскопии обнаруживают увеличенный
передний конец (булла) средней носовой раковины — так на-
зываемую concha bullosa, что обусловлено избыточной пнев-
матизацией средней носовой раковины (рис. 5.6).
Средняя носовая раковина дугообразно сверху вниз при-
крепляется к латеральной стенке полости носа и делит
решетчатый лабиринт на два отдела — передний и задний.
Задние и передние клетки решетчатого лабиринта и
клиновидная пазуха в отличие от верхнечелюстной и лобной
пазух открываются нецосредствеццо в полость носа и
носоглотку. Естественные отверстия задних клеток
решетчатого лабиринта располагаются латеральнее верхней
носовой раковины, где могут быть полипы, а отверстия
клиновидной пазухи расположены на ее передней стенке,
медиальнее верхней носовой раковины ближе к перегородке
носа.
Эндоскопические методы исследования, помимо иденти-
фикации анатомических образований в полости носа,
243
помогают выявить аденоиды, новообразования, кисты
носоглотки,
244
1 — передний край крючковидного отростка 2 — средняя носовая раковина; 3 —
перегородка носа, 4 — общий носовой ход.
Рис. 5.6. Булла средней носовой раковины
1 — булла переднего края средней носовой раковины; 2 — средний носовой ход.
247
.
248
Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку
для письма, вводят в рот зеркальной поверхностью
кверху, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, и
заводят за небную занавеску. Свет от рефлектора
должен быть направлен точно на зеркало. Больной
должен дышать носом. При легких поворотах зеркала
последовательно осматривают задние отделы полости
носа. При этом в зеркале видны задние концы всех трех
носовых раковин, носовые ходы, задние отделы носовой
перегородки (сошник). Задние концы носовых раковин
Рис. 5.9. Пальцевое исследование носоглотки.
а — положение врача и больного; б — положение пальца врача в носоглотке.
249
Гипофарингоскопию выполняют, как непрямую
ларингоскопию. Осмотр нижних отделов глотки
производят при непрямой ларингоскопии (рис. 5.10).
Гортанное зеркало укрепляют в ручке и подогревают в
горячей воде по указанным выше правилам. Больного
просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом.
Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой
салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I
палец располагался на верхней поверхности языка,
250
д
Рис. 5.10. Продолжение.
г — ларингоскопическая картина при дыхании. 1 — язычная миндали i и корень языка; 2
— надгортанник, 3 — алекулы, 4 — полосовые складки. 5 — вестибулярные складки, 6
— гортанные желудочки; 7 — черпаловидные хрящи- 8 — межчерпаловидное
пространство 9 — черпало! дгортанные складкг 10 — грушевид ые синусы; 11 —
верхний отдел ipaxen 12 — стебелек надгортг.нни ка, д — ларингоскопическая i фтина
при фонации.
Ill — на нижней, а II пальцем отодвигают верхнюю губу.
Легко потягивают язык на себя и книзу. Гортанное зеркало
берут за ручку в правую руку, как ручку для письма, и
вводят в полость рта, не касаясь корня языка и задней
стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении
должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка,
поворачивают зеркало под углом 45° к продольной оси
глотки и слегка приподнимают язычок и мягкое небо вверх
и назад. При этом обследуемого просят произнести звук «и»,
а затем сделать мягкий вдох.
С помощью гортанного зеркала следует осматривать
нижние отделы глотки. При этом прежде всего виден корень
языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем
— надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая
оболочка его бледно-розовая или желтоватая. Между
надгортанником и корнем языка видны два небольших
углубления — вал- лекулы; каждая из них ограничена
срединной и боковой языч- но-надгортанными складками. С
помощью зеркала осматривают заднюю и боковые стенки
глотки, слизистая оболочка их розовая, гладкая. При
фонации хорошо обозреваются грушевидные синусы —
углубления, расположенные с боков от гортани; в норме они
свободны от содержимого. Слизистая оболочка в области
грушевидных синусов также гладкая и розовая. Зеркало
удаляют из полости рта, отделяют от ручки и опускают в
дезинфицирующий раствор.
253
При вдохе (рис. 5.10, г) и
фонации (рис. 5.10, д)
определяется подвижность
обеих половин гортани. Между
голосовыми
Наружный осмотр и
пальпация уха. Под-
готовку к осмотру
проводят так же, как
указано выше. Осмотр
начинают со здорового
уха: осматривают ушную
раковину, наружное
отвеостие слухового
прохода, заушную
область, область впереди
слухового прохода. В
норме ушная раковина и
козелок при пальпации
безболезненны Для
осмотра наружного
отверстия правого
255
слухового прохода
необходимо оттянуть
ушную раковину кзади и
кверху, взявшись I и II
пальцами левой руки за
завиток ушной раковины
Для осмотра слева ушную
раковину нужно оттянуть
так же правой рукой (рис
5.12) Для осмотра
заушной области правой
рукой оттягиваю! правую
ушную раковину кпереди.
Обращают внимание на
заушную складку (место
прикрепления ушной
раковины к сосцевидному
отростку): в норме она
хорошо контурируется.
Затем I пальцем левой
руки пальпируют
сосцевидный отросток в
трех точках' в проекции
антрума, сигмовидного
синуса, верхушки
сосцевидного отростка
При пальпации левого
сосцевидного отростка
ушную раковину
оттягивают левой рукой, а
ощупывание
осуществляют I пальцем
правой руки, II пальцем
левой руки пальпируют
регионарные
лимфатические узлы
256
правого уха кпереди и
кзади от наружного
слухового прохода, II
пальцем правой руки —
аналогично
лимфатические узлы ле-
вого уха. В норме
лимфатические узлы не
прощупываются; I
пальцем правой руки
надавливают на козелок в
норме пальпация его
безболезненна
257
.
259
Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глубокий
вдох, а затем произвести усиленную экспирацию
(надувание) при плотно закрытых рте и носе. Под
давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы
раскрываются, и воздух с силой входит в барабанную
полость, что сопровождается легким
261
Способ Политцера и катетеризацию слуховых труб широко
применяют не только в диагностических целях, но и в
качестве лечебных воздействий.
Рис. 5.14. Катетеризация слуховой трубы.
а — методика катетеризации слуховой трубы и
аускультативной отоскопии б — техника введения ушного
катетера
Рис. 5.14. Продолжение.
Е — положение ушного катетера в глоточном устье трубы.
267
Тональная надпороговая аудиометрия. Исследование
тихими звуками пороговой интенсивности не позволяет
получить полное представление о способности звукового
анализатора воспринимать разнообразные, постоянно
встречающиеся в повседневной жизни звуковые раздражите-
ли, интенсивность которых намного превышает пороговую,
в частности звуки разговорной речи. При некоторых
патологических изменениях в рецепторе больного уха,
например при нейросенсорной тугоухости, наряду с
понижением остроты слуха развивается повышенная
чувствительность к громким звукам, при этом усиление
восприятия громкости происходит так быстро, что достигает
нормы раньше, чем в здоровом ухе. Такое явление получило
название «феномен рекрутирования, или выравнивания,
громкости» (recruitment phenomenon, s.loudness recruitment),
а также известно как феномен ускоренного нарастания
громкости (ФУНГ). Надпороговая аудиометрия позволяет на
основании прямых или косвенных признаков выявить
данный феномен, имеющий большое дифференциально-
диагностическое значение для топического определения
уровня поражения кохлеарного аппарата. Существует более
30 методик обнаружения этого феномена. Общепризнанными
и наиболее распространенными являются классические
методы Фаулера, Люшера, SISI-тест — определение индекса
чувствительности к короткому нарастанию звука.
Заподозрить наличие ФУНГ можно при клиническом об-
следовании. О нем свидетельствуют жалобы больного на не-
переносимость громких звуков, особенно больным ухом, на-
личие диссоциации между восприятием шепотной и
разговорной речи: шепотную речь больной совсем не
слышит или вос- принимает у раковины, тогда как
разговорную слышит с расстояния более 2 м; при
проведении опыта Вебера происходят смена или внезапное
исчезновение латерализации восприятия звука; при
камертональном исследовании внезапно прекращается
восприятие звучания камертона при медленном отдалении
его от больного уха.
Исследование слуховой чувствительности к
ультразвукам. Нормально слышащий человек воспринимает
ультразвук при костном проведении в диапазоне частот до 20
кГц и более. При различных формах тугоухости, не
связанной с поражением улитки, восприятие ультразвука
сохраняется таким же, как в норме. При поражении улитки
восприятие ультразвука и звуков речевых частот (до 8000
Гц) часто не совпадает, что позволяет уточнять характер
поражения. Кроме того, большое значение имеет
исследование латерализации ультразвуков. С одной стороны,
268
оно дает возможность уточнить наличие латерализации в тех
случаях, когда обычные звуки не дают четкой картины. С
другой стороны, расхождение направления латерализации
обычных звуков и ультразвуков имеет важное значение в
диагностике, например при болезни Меньера.
Речевая аудиометрия. Внедрение в практику в 1930 г.
речевой аудиометрии явилось большим достижением
оториноларингологии, так как она позволяет более точно оп-
ределить функциональное состояние звукового анализатора.
В настоящее время речевую аудиометрию проводят тремя
способами: через воздушные наушники, через костный
телефон и в так называемом свободном звуковом поле.
Устройство речевого аудиометра сходно с таковым
тонального. Различие заключается в том, что, помимо
генератора частот, используемого для заглушения одного уха,
в речевом аудиометре имеется магнитофон, на
ферромагнитной ленте которого записаны слова
специальных речевых таблиц, с помощью которых
исследуют второе ухо. При подборе слов для таблицы
учитывают основные физические показатели речи: ее
амплитудную характеристику (акустическая мощность
звука), частотную характеристику (акустический спектр),
временную характеристику (длительность звука) и ритмико-
динамичес- кий состав речи. Таблицы включают
односложные и многосложные слова, содержащие высокие и
средние частоты или преимущественно низкие частоты; они
рассчитаны для исследования слуха у взрослых, а также
детей дошкольного и младшего школьного возраста.
Речевая аудиометрия основывается на определении поро-
гов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают
величину, определяемую как отношение числа правильно
понятых слов к общему числу прослушанных, выражаемую
в процентах. Так, если из 10 предложенных на
прослушивание слов больной правильно разобрал все 10, это
будет 100 % разборчивость, если правильно разобрал 8, 5, 2
слова, это будет 80, 50 и 20 % разборчивость соответственно,
или пороги 100, 80, 50, 20 % разборчивости речи.
Начальным, или первым, порогом считается уровень
слухового восприятия речи, а не ее разборчивости; этот
порог характеризуется появлением у обследуемого
восприятия звуков неопределенного характера. В норме он
находится на уровне 0—10 дБ в зависимости от калибровки
аудиометра. Порог 100 % разборчивости речи в норме чаще
находится на уровне 20—30 дБ, т.е. равен уровню громкости
шепотной речи, воспринимаемой нормально слышащим
человеком.
269
В отличие от тональной на речевой аудиограмме по оси
абсцисс отложены уровни интенсивности речи от 0 до 120 дБ
с интервалом в 10 дБ, по оси ординат — пороги
разборчивости речи снизу вверх, от 0 до 100 % с интервалом
в 10 %.
При нарушении звукопроведения обычно достигается
порог 100 % разборчивости речи, если увеличить
интенсивность ее звучания. При сравнении тональной и
речевой аудиограмм, как правило, порог слухового
восприятия речи отличается от нормы на столько децибелл,
на сколько имеется средняя потеря слуха в диапазоне
речевых частот (500—4000 Гц) согласно тональной
аудиограмме.
При нарушении звуковосприятия порог слухового
восприятия речи также соответствует средней степени
тугоухости в диапазоне речевых частот согласно тональной
аудиограмме. Что касается порога 100 % разборчивости
речи, то здесь многое зависит и от степени тугоухости, и от
выраженности ФУНГ. При небольшой тугоухости и нерезко
выраженном ФУНГ сохраняется порог 100 % разборчивости,
при значительно выраженном ФУНГ этот порог может
отсутствовать вследствие резкого и даже болезненного
нарастания громкости. В подобных случаях дальнейшее
увеличение громкости речи приводит к прогрессирующему
снижению разборчивости. У таких больных относительно
слабо выраженная тугоухость, согласно тональной
аудиограмме, сочетается с резко выраженным нарушением
разборчивости речи. Подобные данные свидетельствуют о
тонально-речевой диссоциации, обусловленной резко
выраженным ФУНГ.
При ретрокохлеарных (ретролабиринт- ных) поражениях
также обнаруживается тонально-речевая диссоциация, но в
отличие от указанной выше она не объясняется ФУНГ, так
как при этой патологии он обычно отсутствует. Нарушение
разборчивости в данном случае может быть обусловлено
органическими расстройствами в проводящих путях,
слуховых центрах и корковых представительствах. При
значительном нарушении звуковосприятия 100 % порог
разборчивости речи, как правило, не достигается.
Объективная аудиометрия. Такое исследование
приобретает особое значение для оценки состояния функции
звукового анализатора при поражении его центральных
отделов, проведении трудовой и судебно-медицинской экс-
пертизы. Безусловными рефлексами на звук являются
реакции в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый
рефлекс) и закрывания век (мигательный рефлекс). Чаще
всего используют кожно-гальваническую и сосудистые
270
реакции. При многократном звуковом раздражении кожно-
гальванический рефлекс может угасать, при болевом
раздражении он сохраняется в течение длительного периода
времени. Сочетая звуковое и болевое раздражения, можно
выработать условный кожно- гальванический рефлекс и с
его помощью определять слуховые пороги.
Сосудистую реакцию регистрируют с помощь
плетизмографии. Используя звуковое раздражение в
сочетании с другими безусловными раздражителями
(болевой, холодовой и пр.), можно выработать условный
рефлекс на звук и определять слуховые пороги.
У маленьких детей чаще всего регистрируют реакцию
при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с
появлением картинки в момент нажатия ребенком кнопки.
Подаваемые вначале громкие звуки заменяют более тихими
и определяют слуховые пороги. Исследование слуха у детей
грудного и младшего возраста, а также у психически
неполноценных лиц производят с помощью особого метода,
представляющего собой сочетание аудиометрии с
регистрацией на ЭЭГ потенциалов, вызванных в коре
большого мозга звуковыми сигналами. Этот метод,
получивший название «слуховые вызванные потенциалы» (СВП),
может быть использован и у лиц с нормальной психикой,
поэтому он получил широкое распространение в клинической
практике. Поскольку изменения ЭЭГ в ответ на звуковые
сигналы (обычно короткие — до 1 мс, называемые
звуковыми щелчками) выражены слабо — меньше 1 мкВ,
при регистрации производят их усреднение с помощью
компьютера. Более широко используют коротколатентные
слуховые вызванные потенциалы (КСВП), дающие
представление о состоянии отдельных образований
подкоркового пути слухового анализатора. Однако они не
позволяют составить сколько-нибудь полное суждение о
реакции на стимул определенной частоты (так как сам
стимул должен быть коротким). В этом отношении более
информативны длиннолатентные слуховые вызванные
потенциалы (ДСВП). Они отражают ответы слуховой коры
мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие опре-
деленную частоту, звуковые сигналы, и их можно использо-
вать для оценки слуховой чувствительности на разных
частотах, т.е. составлять своего рода аудиограмму. Понятно,
что это особенно важно в детской практике, когда обычная
аудио- грамма, основанная на осознанных ответах
пациентов, не может быть применена. В то же время ДСВП
легко дают артефакты, поэтому для их регистрации нужно
использовать ней- ротропные успокаивающие средства, а в
ряде случаев — наркоз.
271
В целом СВП — весьма заманчивая перспектива в
аудиоло- гической диагностике. В процессе научного
изучения и практического использования СВП происходит
их совершенствование и расширение. Однако понятно, что
речь здесь идет об электрических ответах, а не о слухе как о
субъективном восприятии, и нужно проявлять известную
осторожность при трактовке результатов их регистрации во
избежание неправильных заключений при диагностике и
вообще установлении нормального состояния слуховой
функции.
Наконец, «объективным» методом является широко ис-
пользуемая в современной практической аудиологии акусти-
ческая импедансометрия. Она включает две процедуры: 1)
тим- панометрию, представляющую собой регистрацию
импеданса барабанной перепонки под влиянием
дозированного изменения внешнего (атмосферного)
давления от максимума до минимума; 2) регистрацию
рефлекса внутриушных мышц (в основном стапедиальной
мышцы) на звуковое раздражение барабанной перепонки.
Тимпанометрия позволяет оценить подвижность тимпано-
оссикулярной системы среднего уха и проходимость
слуховой трубы. Рефлекс же мышц среднего уха дает
представление о слуховой функции. Применение обоих
методов в сочетании с тональной аудиометрией способствует
значительному улучшению диагностики ушных заболеваний
как у взрослых пациентов, так и, что крайне важно, у детей
раннего возраста, когда получить ответ от ребенка при обыч-
ной аудиометрии не представляется возможным.
273
расстоянии 60—70 см и просит обследуемого смотреть на
палец.
При этом нужно следить, чтобы отведение глаз (в данном
случае вправо) не превышало 40—45°, так как
перенапряжение глазных мышц может сопровождаться
подергиванием глазных яблок. В заданном положении
определяют наличие или отсутствие нистагма. Если
спонтанный нистагм есть, определяют его характеристики.
Нистагм может быть охарактеризован следующим
образом. По плоскости различают горизонтальный,
вертикальный и ротаторный нистагм. По направлению
горизонтальный нистагм может быть правосторонним и
левосторонним. По амплитуде нистагм бывает крупно-,
средне- и мелкоразмашистым. По силе различают нистагм I
степени, который регистрируется только при отведении глаз
в сторону быстрого компонента, II степени (при взгляде
прямо перед собой) и III степени, когда нистагм заметен даже
при отведении глаз в сторону медленного компонента. По
частоте различают живой и вялый нистагм. По ритму
нистагм может быть ритмичным и дизритмичным.
Примерная характеристика нистагма: имеется спонтанный
горизонтальный нистагм вправо, II степени,
мелкоразмашистый, живой. Нужно иметь в виду, что, хотя и
редко, встречается врожденный спонтанный нистагм,
который отличается постоянностью, равномерностью
колебаний, отсутствием медленного и быстрого компонентов
и независимостью от направления взгляда. В норме нистагм
возникает при слежении за быстро движущимися
предметами (например, железнодорожный нистагм).
Калорическая проба. У обследуемого выясняют, не было
ли у него заболевания среднего уха. Затем необходимо
провести отоскопию. При отсутствии перфорации в барабан-
ной перепонке можно приступить к выполнению калоричес-
кой пробы.
Обследуемый сидит, его голова отклонена назад на 60°
(при этом горизонтальный полукружный канал
располагается в вертикальной плоскости). Врач набирает в
шприц Жане 100 мл воды температуры 25 °С (холодовая
калоризация по Благовещенской). В течение 10 с промывают
наружный слуховой проход, направляя струю воды по его
задневерхней стенке.
Определяют время от конца введения воды в ухо до
начала нистагма — латентный период (в норме он равен 25
—30 с). При этом обследуемый фиксирует взгляд на пальце
врача, установленном слева при промывании правого уха
(при промывании левого — справа) на расстоянии 60—70 см
от глаз, затем глаза фиксируют прямо и вправо. После
274
определения нистагма в каждом положении глаз определяют
силу нистагма: если он наблюдается только при отведении
глаз в сторону медленного компонента, то его сила I степени,
если нистагм остается и при взгляде в сторону быстрого
компонента, то констатируют наибольшую, III, степень, если
же он при этом отведении отсутствует, а при взгляде прямо
появляется, то это II степень.
Нистагм оценивают также по плоскости, направлению,
амплитуде, быстроте; затем обследуемый переводит взгляд в
сторону быстрого компонента, и в это время определяют
продолжительность нистагма. В норме продолжительность
экспериментального нистагма после указанной калоризации
равна 30-60 с.
Тепловую калоризацию водой температуры 49 °С
производят аналогично холодовой калорической пробе. При
промывании холодной водой нистагм (его быстрый
компонент) направлен в сторону, противоположную той, на
которой располагается исследуемое ухо, при промывании
горячей водой — в ту я^е сторону.
Вращательная проба. Обследуемый садится во
вращающееся кресло Барани. Спина его должна плотно при-
легать к спинке кресла, ноги стоят на подставке, руки лежат
на подлокотниках, запорная планка, предохраняющая обсле-
дуемого от выпадения из кресла, закреплена. Обследуемый
закрывает глаза, его голову наклоняют на 30° вперед и вниз.
Вращение производят равномерно: 10 оборотов вправо (по
часовой стрелке) за 20 с, после чего кресло резко
останавливают. При этом ток эндолимфы в горизонтальных
полукружных каналах по инерции будет продолжаться
вправо, следовательно, медленный компонент нистагма
также будет направлен вправо, а быстрый компонент —
влево.
Сразу после остановки кресла обследуемый должен быст-
ро поднять голову и фиксировать взгляд на пальце, который
врач держит слева спереди на расстоянии 60—70 см от его
глаз.
Врач определяет нистагм по направлению (вправо, влево,
вверх, вниз), плоскости (горизонтальный, ротаторный,
вертикальный), силе (I, II, III степени), амплитуде (мелко-,
средне- или крупноразмашистый), быстроте (живой, вялый)
и продолжительности (в норме 20—30 с).
Пневматическая (фистульная) проба. Она заключается в
компрессии воздуха в слуховом проходе. Обследуемый
фиксирует взгляд на левой ушной раковине врача, который
сидит напротив него. Врач слегка смазывает вход в
275
наружный слуховой проход персиковым или другим маслом
(или смачивает водой), затем II пальцем левой руки
надавливает на козелок (слегка вдавливает его) справа или
сгущает воздух в слуховом проходе с помощью баллона.
При нормальном состоянии лабиринта нистагма не будет.
При наличии фистулы в горизонтальном полукружном
канале нистагм будет направлен в ту же сторону, т.е. вправо.
При разрежении возду
276
-Рис. 5.15. Отолитовая проба по Воячеку.
5.5. Эзофагоскопия
Эзофагоскопия — основной метод исследования пищево-
да. Она производится как в порядке оказания скорой
помощи, например при удалении инородных тел пищевода,
так и с целью осмотра стенок пищевода при его травмах,
подозрении на опухоль и др.
Перед эзофагоскопией проводят общее и специальное об-
следование. Оценивают состояние больного, устанавливают
противопоказания к эзофагоскопии. Специальное обследова-
ние предусматривает рентгенологическое исследование
горта- ноглотки, пищевода и желудка с контрастной массой.
Инструментарий. При проведении эзофагоскопии
используют бронхоэзофагоскопы Брюнингса, Мезрина, Фри-
деля и волоконную оптику. Кроме того, в кабинете для ис-
следования должны быть электроотсос, набор щипцов для
277
удаления инородных тел и взятия кусочков тканей для гисто-
логического исследования.
Подготовка больного. Манипуляцию производят натощак
или через 5—6 ч после последнего приема пищи. За 30 мин до
начала эзофагоскопии взрослому больному подкожно вводят
1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина и 1 мл 2 % раствора
промедола. Съемные протезы должны быть удалены.
Обезболивание. Взрослым и детям старшего возраста
эзофагоскопию можно производить под наркозом или
местной анестезией, маленьким детям — только под нарко-
зом.
Местную анестезию применяют в тех случаях, когда от-
сутствуют местные и общие отягощающие факторы (перфо-
рация или ранение пищевода, общие заболевания и т.д.). Для
обезболивания у взрослых используют 10 % раствор кокаина
или 2 % раствор дикаина с добавлением 0,1% раствора адре-
налина (по 1 капле на 1 мл раствора). После двукратной
пульверизации глотки этим же составом 3—4 раза последова-
тельно смазывают слизистую оболочку глотки и гортани. На-
ступление анестезии констатируют тогда, когда больной не
реагирует рвотным движением и кашлем на смазывание гор-
таноглотки и входа в пищевод.
Интратрахеальный наркоз всегда предпочтителен; он аб-
солютно показан в тех случаях, когда эзофагоскопию произ-
водят при наличии местных или общих отягощающих факто-
ров. К местным факторам относятся инородное тело большо-
го размера, ранение или воспаление стенки пищевода, кро-
вотечение из пищевода, неудавшаяся попытка удаления ино-
родного тела под местной анестезией и др. Общие факторы
— психические заболевания, глухонемота, нарушения
функции сердечно-сосудистой системы, общие заболевания,
при которых нарушаются те или иные жизненно важные
функции организма.
Положение больного. Если эзофагоскопию производят под
местной анестезией, больной сидит в специальном кресле
Брюнингса, за которым стоит помощник, удерживающий
голову и плечи обследуемого в нужном положении; если
используют наркоз, а также у детей эзофагоскопию вы-
полняют в положении больного лежа на спине.
Техника эзофагоскопии. Перед началом эзофагоскопии
выбирают трубку соответствующего размера (с учетом
уровня повреждения пищевода или расположения ино-
родного тела). Если эзофагоскопию проводят под местной
анестезией, больной широко раскрывает рот и высовывает
язык. Дыхание должно быть ровным. Врач накладывает сал-
фетку на высунутую часть языка и пальцами левой руки
захватывает его так же, как при непрямой ларингоскопии.
278
Правой рукой врач вводит трубку эзофагоскопа с угла рта в
ротоглотку, затем переводит ее в гортаноглотку, при этом
конец трубки должен располагаться строго по средней
линии. В этот момент следует осмотреть валлекулы.
Отодвигая клювом трубки надгортанник кпереди, трубку
продвигают к черпаловидным хрящам. В этом месте в
просвете трубки бывает виден рот (вход) пищевода. Далее
больного просят сделать глотательное движение, что
способствует раскрытию рта пищевода. Трубку продвигают
ниже. Непременным условием дальнейшего продвижения
эзофагоскопа является совпадение оси трубки и оси
пищевода. При осмотре видна розовая слизистая оболочка,
собранная в продольные складки. При правильно
производимой эзофагоскопии определяют сужение и
расширение просвета пищевода синхронно с дыхательными
движениями. При погружении трубки в нижнюю треть
пищевода видно, что просвет его становится узким,
приобретая щелевидную форму при прохождении уровня
диафрагмы. Извлекать трубку следует медленно. В этот же
момент, направляя ее дистальный конец круговыми
движениями по слизистой оболочке, производят тщательный
осмотр пищевода.
Выполнение эзофагоскопии под наркозом имеет ряд осо-
бенностей. Врач пальцами левой руки широко открывает рот
больного, лежащего на спине, через угол рта проводит эзофа-
госкопическую трубку ко входу в пищевод и без усилий
вводит ее через рот пищевода в его просвет, однако зияния
просвета, как при эзофагоскопии, выполняемой под местной
анестезией в положении больного сидя, не наблюдается.
У детей введение эзофагоскопической трубки под местной
анестезией может вызвать асфиксию вследствие сдавления
гортани и трахеи самой трубкой. Выполнение эзофагоскопии
под наркозом не отличается от такового у взрослых.
Осложнения, возникающие при эзофагоскопии, могут
быть обусловлены как анестезией, так и манипуляциями.
Чаще всего это травмы слизистой оболочки ротогортано-
глотки, гортани и стенок пищевода. В настоящее время чаще
применяют волоконную оптику, чем жесткий эзофагоскоп.
5.6. Трахеобронхоскопия
Исследование трахеи и бронхов производят с диагности-
ческой и лечебной целями, используя те же приборы, что и
при осмотре пищевода. Осмотр дыхательных путей может
быт& однократным или многократным.
279
Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в слу-
чае возникновения дыхательной дисфункции при новообра-
зованиях, формировании трахеопищеводного свища, Рубцо-
вых стенозах трахеи, ателектазе (любой локализации) и т.д. С
лечебной целью трахеобронхоскопию применяют в отори-
ноларингологии главным образом при инородных телах и
склероме, когда в подголосовом пространстве образуются ин-
фильтраты или мембрана из рубцовой ткани. В этом случае
бронхоскопическую трубку используют как буж. В
терапевтической и хирургической практике
трахеобронхоскопия является одним из основных
мероприятий при лечении абсцедиру- ющей пневмонии,
абсцесса легкого и других заболеваний. Не менее важную
роль играет инструментальное исследование легких в
практике лечения легочного туберкулеза.
В зависимости от уровня введения трубки различают верх-
нюю и нижнюю трахеобронхоскопию. При верхней
трахеобронхоскопии трубку вводят через рот, глотку и гор-
тань, при нижней — через предварительно сформированное
трахеотомическое отверстие (трахеостому). Нижнюю
трахеобронхоскопию чаще производят детям до 3 лет и
лицам, у которых уже имеется трахеостома
.Методика введения трахеобронхоскопи- ческой трубки
через естественные пути (верхняя трахеобронхоскопия).
Больной находится на операционном столе в положении лежа
на спине с приподнятым плечевым поясом и запрокинутой
головой. Удерживая пальцами левой руки нижнюю челюсть,
при рас- крытом рте под контролем зрения (через трубку
бронхоскопа) вводят бронхоскоп через угол рта в его полость.
Дистальный конец трубки должен располагаться строго на
средней линии ротоглотки. Трубку медленно продвигают
вперед, отдавливая язык и надгортанник. При этом хорошо
обозрима голосовая щель. Вращая ручку трубки, ее
дистальный конец разворачивают на 45° и вводят в трахею
через голосовую щель. Осмотр начинают со стенок трахеи,
затем исследуют область бифуркации. Под контролем зрения
трубку вводят поочередно в главные и долевые бронхи.
Осмотр трахеобронхиального дерева продолжают и при
выведении трубки. Удаление инородных тел и получение
кусочков ткани для гистологического исследования
производят с помощью специальных щипцов. Для удаления
слизи или гноя из бронхов используют отсос. После
трахеобронхоскопии больной должен в течение 2 ч находить-
ся под наблюдением врача, так как в этот период возможны
280
возникновение отека гортани и появление стенотического
дыхания.
281
Ч а с т ь II
ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА И
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ, ГЛОТКИ,
ГОРТАНИ И УХА
I
6.2.1. Фурункул носа
Фурункул носа — острое воспаление волосяной сумки или сальной
железы.
Этиология. Основное значение имеет местное снижение
устойчивости кожи и всего организма к стафилококковой и
стрептококковой инфекции. В этих условиях микрофлора,
попадая в волосяные сумки и сальные железы кожи, чаще
нижней трети носа и его преддверия (нередко вносится рука-
ми), вызывает, как правило, острое гнойное воспаление. По-
явлению фурункула носа способствуют диабет, нарушение
общего обмена веществ, гиповитаминоз, а также
переохлаждение организма. В детском возрасте фурункулы
чаще бывают у ослабленных детей. Иногда фурункул носа
как гнойное заболевание служит первым проявлением
284
сахарного диабета. Нередко возникает несколько
фурункулов не только в области носа, но и на других частях
тела (фурункулез). Если два фурункула или больше
сливаются и образуется карбункул, местная и общая
воспалительная реакция резко возрастает.
В патогенезе фурункула следует отметить, что в воспали-
тельном инфильтрате, окружающем волосяную сумку,
происходит тромбоз мелких венозных сосудов, поэтому
увеличение инфильтрата (особенно при карбункуле)
угрожает распространением тромбоза по венозным путям
(v.facialis ant., v.angularis, v.ophtalmica) в область sinus
cavernosus или другие сосуды черепа и развитием тяжелого
(возможно летального) внутричерепного осложнения или
сепсиса.
Клиническая картина. Постоянными симптомами
фурункула носа являются резкая боль в области воспали-
тельного очага, ограниченный, покрытый
гиперемированной кожей конусовидный инфильтрат, на
верхушке которого обычно через 3—4 дня появляется
желтовато-белого цвета головка — гнойник. В течение 4—5
последующих дней происходит созревание гнойника и
разрешение воспаления. Общая реакция организма в легких
случаях течения фурункула отсутствует либо незначительна.
Неблагоприятное местное течение фурункула, развитие
карбункула, как правило, сопровождаются субфебрильной
или фебрильной температурой, повышением СОЭ,
лейкоцитозом, увеличением и болезненностью регионарных
лимфатических узлов.
Диагностика основывается на местной картине и течении
заболевания. В дифференциальной диагностике необходимо
учитывать возможность локализации в передних отделах
перегородки носа абсцесса ил» в редких случаях риноскле-
ромы. У больных с тяжелым или затяжным течением
фурункула носа, а также с фурункулезом необходимо
исследовать кровь и суточную мочу на сахар для
исключения диабета. В момент высокого подъема
температуры нужно исследовать кровь на стерильность с
целью раннего выявления сепсиса. Из гнойника берут мазок
для определения микрофлоры и ее чувствительности к
антибиотикам. При тяжелом течении фурункула носа
систематически исследуют неврологическую симптоматику,
формулу крови, ее свертывающую систему, осматривают
глазное дно, измеряют температуру через 3 ч и т.д.
Лечение. В легких случаях течения фурункула носа, когда
местная реакция незначительна, а общее состояние остается
в норме, лечение проводят амбулаторно; как правило, оно
консервативное. Назначают антибактериальный препарат
285
внутрь (эритромицин, тетрациклин, аугментин,
сульфаниламиды и др.), поливитамины, местно кварц и
УВЧ, кожу вокруг фурункула обрабатывают борным
спиртом. До периода созревания фурункула местно
применяют ихтиоловую или бальзамическую мазь. Тактика
лечения значительно меняется при появлении вокруг
фурункула инфильтрата, распространяющегося на
окружающие участки носа и лица, при ухудшении общего
состояния или появлении каких-то других отягощающих
признаков. Учитывая возможность возникновения тяжелых
осложнений, такого больного госпитализируют. Основой ле-
чебной тактики в таких случаях является назначение
больших доз антибиотиков: пенициллин по 1 ООО ООО ЕД
6 раз в 1 сут, одновременно внутрь нистатин по 500 ООО ЕД
3—4 раза в 1 сут или другие антимикробные средства. После
получения данных о чувствительности микрофлоры
фурункула к антибиотику подбирают соответствующий
препарат.
Противопоказано при выраженном вокруг фурункула
(карбункула) инфильтрате назначать физиотерапию, так как
ее местное согревающее и сосудорасширяющее действие
может быть причиной прогрессирования тромбоза и
распространения тромбов по венозным путям в полость
черепа. В тяжелых случаях (развитие сепсиса и др.)
целесообразна внутривенная лазеротерапия.
Нередко образование обширных инфильтратов мягких
тканей лица связано с развитием в глубине тканей в
основании фурункула гнойника. Глубокое залегание такого
процесса может помешать быстрой диагностике, однако
детальное исследование местных изменений, в частности
ощупывание инфильтрата, зондирование через верхушку
фурункула с учетом всех клинических данных, позволяет
распознать скопление гноя. В таких случаях показано
вскрытие гнойника с удалением омертвевших тканей и
налаживанием хорошего дренирования. Операцию проводят
под наркозом (кратковременным) или под местной
анестезией. При затяжном течении фурункула и фурункулезе
хороший эффект дают аутогемотерапия и общеукрепляющее
лечение.
Применяют следующую схему аутогемотерапии.
Обычным способом ежедневно берут кровь из локтевой вены
больного и тут же инъецируют ее в мышцу в области
задневерхнего квадранта ягодицы. В 1-й день берут из вены
и вводят в мышцу 2 мл крови; на 2-й — 4 мл; на 3-й — 6 мл
и так каждый день прибавляют по 2 мл. На 5-й день объем
крови будет равен 10 мл. Затем в течение последующих 5
дней объем каждой инъекции уменьшают на 2 мл.
286
6.2.2. СИКОЗ
Сикоз, или фолликулит, носа — ограниченное гнойное воспа-
ление волосяных мешочков в области преддверия носа и приле-
жащих участков верхней губы.
Этиология. Этиологическим фактором обычно является
золотистый стафилококк; инфекция часто вносится паль-
цами при удалении корок из преддверия носа. Встречается
относительно часто. Развитию инфекции способствуют
гнойные заболевания полости носа и околоносовых пазух.
Гнойное воспаление распространяется на весь волосяной
мешочек; в точке выхода волоска образуется гнойная
корочка; при выдергивании волосок удаляется вместе с
гнойным эпителиальным мешочком и корочкой. Инфекция
может переходить на соседние фолликулы, чему
способствуют расчесы, сковыривание корочек. Вход в нос
при сикозе покрыт отдельными гнойничками и гнойными
корочками; кожа в этом месте может быть инфильтрирована
и отечна. В ряде случаев процесс не имеет
распространенного характера и локализуется ограниченно;
при этом наиболее трудна для диагностики локализация про-
цесса в области ямки кончика носа (recessus apicis nasi), так
как это место трудно осмотреть. В связи с этим для осмотра
прибегают к помощи маленького носоглоточного зеркальца.
Клиническая картина. Течение заболевания хроническое
с обострениями. Больного беспокоят зуд, жжение, боль,
напряженность кожи входа в нос, здесь часто скапливаются
крупные корки, которые затрудняют дыхание через нос.
Диагноз обычно нетруден, возможно сочетание сикоза с
экземой, что нужно учитывать при лечении.
Лечение обычно амбулаторное. Пораженную сикозом
кожу обрабатывают борным или салициловым спиртом,
затем пинцетом удаляют все пораженные волоски, после
чего накладывают синтомициновую, оксикортовую,
гидрокортизоновую или другую мазь. Между этими
процедурами назначают УФ- и УВЧ-терапию. В более
тяжелых или затяжных случаях течения болезни проводят
рентгеновское облучение в эпиляционной дозе. При
хронических гнойных заболеваниях носа и околоносовых
пазух необходимо активное их лечение. После исчезновения
местных признаков сикоза больного нужно наблюдать еще
несколько месяцев в связи с возможным рецидивом забо-
левания. Важно также объяснить больному недопустимость
манипуляции пальцами в носу, на коже лица, так как в
обычных условиях на руках практически всегда имеется
кокковая и другая инфекция.
287
I
6.2.3. Экзема
Экзема входа в нос — аллергическое заболевание, возможно,
также связано с нарушением обменных процессов.
Встречается редко; у некоторых больных сочетается с
гнойным заболеванием носа и околоносовых пазух. При ост-
ром течении обычные кожные признаки хорошо выражены:
краснота, припухлость, временами мокнутие кожи, поверх-
ностное слущивание эпидермиса, местами пузырьки, корки
во входе в нос; возможны трещины кожи. Процесс иногда
распространяется (особенно у детей) на кожу в области лица,
уха, головы. Общее состояние обычно остается
удовлетворительным. Экзема может способствовать
развитию фурункулов, сикоза, рожи и других заболеваний.
Лечение. Необходимо устранить гнойные заболевания
полости рта, околоносовых пазух и другие очаги
хронической инфекции (хронический тонзиллит, кариес
зубов и т.д.), проводить лечение общих заболеваний и
противоаллергическую терапию антигистаминными
препаратами. Показана общеукрепляющая терапия:
препараты железа, мышьяк, витамины А и С, рыбий жир,
облучение кварцем. Местно очищают кожу с помощью
индифферентного масла (оливковое, персиковое и др.) и
накладывают антибиотикостероидные мази, 2—5 % сер-
нодегтярную пасту, пораженные участки обрабатывают
предварительно водой с мылом. Трещины кожи тушируют 2
—5 % раствором ляписа. После исчезновения местных
поверхностных признаков заболевания лечение мазями
следует продолжить до полной нормализации кожи.
290
Рис. 6.1. Ринофима а — профиль- б — фас.
296
детский отривин или 1 % раствор эфедрина и другие
препараты идентичного действия.
У взрослых основой медикаментозной терапии острого
катарального ринита является сосудосуживающие и
противоми- кробные препараты. Один из наиболее
тягостных симптомов заболевания — закладывание носа.
Восстановление носового дыхания значительно улучшает
самочувствие больного, уменьшает количество отделяемого
из носа, способствует уменьшению явлений воспаления
слизистой оболочки носа. С этой целью назначают
препараты местного симптоматического действия —
адреналин, эфедрин, но лучше отривин, санорин и др. — во
всех стадиях острого насморка. Более длительно действует
отривин — после вливания по 5 капель препарата в каждую
половину носа сосудосуживающий эффект сохраняется около
4—6 ч; вливание капель повторяют 2—3 раза в сутки.
Адреналин и эфедрин действуют кратковременно — 20— 30
мин.
Во II стадии заболевания успешно применяют препараты
серебра — 3—5 % раствор колларгола или протаргола, а при
появлении корок — орошение изотоническим раствором на-
трия хлорида 3—4 раза в день. При выраженной
воспалительной и микробной реакции рекомендуются
инсуффляции смеси нескольких сульфаниламидных
препаратов, можно и смеси с порошком антибиотика
(предварительно следует выяснить аллергический фон).
Хороший сосудосуживающий и антимикробный эффект дают
смеси нескольких препаратов, упакованных заводским
способом в виде ингаляторов или аэрозолей. Наряду с
лекарственной полезно назначать и физиотерапию — УФ,
УВЧ, гелий-неоновый лазер эндоназально, микроволновое
воздействие, местное тепло на область носа. Следует иметь в
виду, что вливание любых капель в нос, водных или масляных,
вдувание порошков, применение ингаляций должно быть
ограничено 8—10 днями, в редких случаях — 2 нед. Более
длительное применение этих средств ведет к развитию ряда па-
тологических процессов. Чаще всего возникает поражение
вазомоторной функции слизистой оболочки носа (в
результате чего развивается вазомоторный ринит),
нарушается восстановление функции мерцательного
эпителия, он гибнет, возникает аллергическая реакция на
любой применяемый эндона- зально препарат; может
развиться атрофический или гипертрофический процесс
слизистой оболочки.
Эффективным средством при лечении острого ринита
является биопарокс — местный ингаляционный антибиотик
с противовоспалительными свойствами. Препарат активен
297
в отношении большинства патогенных микроорганизмов,
встречающихся при инфекциях верхних дыхательных
путей, противовоспалительный эффект обусловлен
подавлением выделения медиаторов воспаления. Биопарокс
оказывает только местное воздействие, это в свою очередь
позволяет использовать его в тех условиях, когда необходимо
избежать системного воздействия, например у беременных.
Биопарокс принимают 4 раза в день в течение 6—8 дней.
Дети могут принимать с 2,5-летнего возраста.
В профилактике острого катарального ринита
действенную роль играет постепенное закаливание
организма к охлаждению и перегреванию, влажности и
сухости воздуха. Организм следует тренировать
систематически во все времена года с помощью спортивных
занятий или прогулок на открытом воздухе, водных
процедур и др., для укрепления функции теплоре-
гулирующих механизмов, а также дыхательной, сердечно-со-
судистой и других систем. Очень важно, чтобы одежда соот-
ветствовала погоде в разные времена года. Хороший
сосудосуживающий и антимикробный эффект дает препарат
полидекса с фенилэфрином — капли для носа. Наряду с
выраженным антимикробным эффектом полимиксина и
неомицина препарат содержит также дексаметазон и
фенилэфрин, обладающие противовоспалительным и
гипосенсибилизирующим, а также мягким
сосудосуживающим пролонгированным действием.
Полидексу с фенилэфрином применяют местно — по 1—2
инсталляции в каждую половину носа 3 раза в 1 сут в те-
чение 5—7 дней. Препарат эффективен во II—III стадии
катарального ринита, особенно в тех случаях, когда процесс
приобретает манифестирующее или вялотекущее течение.
Если нежелательно использовать симпатомиметики и
необходимо добиться выраженного противомикробного
эффекта, то предпочтение отдают препарату изофра —
капли для носа. В качестве активного действующего
вещества препарат изофра содержит антибиотик фрамицин,
обладающий широким спектром антибактериальной
активности. Препарат назначают по 5 капель в обе
половины носа 4 раза в день, продолжительность лечения 5
—8 дней.
Все более широкое применение находят методы иммуно-
профилактики и иммунотерапии лиц, часто и длительно
болеющих простудными заболеваниями. Активная местная
имму- низация через слизистую оболочку верхних
дыхательных путей может быть проведена с помощью
препарата ИPC-19, представляющего собой поливалентную
вакцину, содержащую непатогенные поливалентные
298
антигенные фракции 19 наиболее частых возбудителей
верхних дыхательных путей. Попадая на слизистую
оболочку, препарат вызывает защитные иммунные реакции
подобно тем, которые развиваются в ответ на интервенцию
реального возбудителя. Иммунизацию проводят в период,
предшествующий вспышке простудных заболеваний — в
осенние (сентябрь — октябрь) месяцы, препарат
ингалируют по 1 разу в каждую половину носа 2 раза в день
(утром и вечером) в течение 2 нед. Учитывая, что
эффективность иммунизации через 3—4 мес постепенно
снижается, ее в этот период целесообразно повторить.
Стимулируя систему специфической и неспецифической
защиты организма от инфекций, ИРС-19 эффективен также
при лечении больных острым катаральным
ринофарингитом и ринитом. С лечебной целью препарат
инстеллируется в обе половины носа по 1 дозе у взрослых 5
раз в день, а у детей — 3 раза в течение 2—5 дней. Прием
препарата в начальной стадии заболевания нередко
позволяет добиться абортивного течения патологического
процесса.
Вакциной, обеспечивающей защиту от гриппа, является
инфлювак, представляющий комплекс инактивированных
антигенов вирусов гриппа А и В, выращенных на куриных
эмбрионах. Антигенный состав антигриппозной вакцины
ежегодно обновляется в соответствии с рекомендациями
ВОЗ. Очищенные антигены, содержащиеся в вакцине,
повышают титр специфических антител и тем самым
устойчивость к гриппозной инфекции. Защитный эффект
наступает через 14 дней после однократной инъекции
препарата и действует в течение 12 мес.
Прогноз при остром катаральном рините у взрослых, как
правило, благоприятный, хотя в редких случаях возможен
переход инфекции из носа в околоносовые пазухи или на
нижние дыхательные пути, особенно у лиц, склонных к
легочным заболеваниям. Часто повторяющийся острый
процесс может перейти в хроническую форму. В грудном
возрасте острый назофарингит всегда опасен, особенно для
ослабленных детей, предрасположенных к различным
легочным, аллергическим и другим осложнениям; в более
старшем возрасте прогноз обычно благоприятен.
Больные острым ринитом должны быть признаны
временно нетрудоспособными. При этом нужно учитывать
профессию. Больные, работа которых связана со сферой
обслуживания, пищевыми продуктами, а также с чтением
лекций, пением или с неблагоприятными условиями труда,
во время острого насморка обязательно освобождаются от
работы.
299
6.3.2. Хронический насморк (хронический ринит)
Основные формы хронического насморка (rhinitis chronica) —
катаральная, гипертрофическая и атрофическая — представ-
ляют собой неспецифический дистрофический процесс слизи-
стой оболочки и в ряде случаев костных стенок полости носа.
Заболевание встречается часто.
Этиология и патогенез. Возникновение хронического
ринита, как правило, связано с дисциркуляторными и
трофическими нарушениями в слизистой оболочке полости
носа, что может быть вызвано такими факторами, как
частые острые воспаления в полости носа (в том числе при
различных инфекциях), раздражающие воздействия
окружающей среды (чаще всего пыль, газ), сухость или
влажность воздуха, колебание его температуры и т.д.
Существенную роль в этиологии хронического ринита могут
играть общие заболевания — сер- дечно-сосудистые, почек,
дисменорея, частый копростаз, алкоголизм, а также местные
процессы — сужение или обтура- ция хоан аденоидами,
гнойное отделяемое при синуитах и др. В этиологии
заболевания могут иметь значение наследственные
предпосылки, пороки развития и дефекты носа. В ряде
случаев хронический ринит служит симптомом другого
заболевания, например хронического гнойного синуита
(гайморит, фронтит, этмоидит), инородного тела носа и др.,
что важно учитывать в диагностике и лечении.
Воздействие пыли на слизистую оболочку носа может
быть различным. Минеральная и металлическая пыль
имеет твердые заостренные частицы, травмирующие
слизистую оболочку; мучная, меловая, хлопчатобумажная,
шерстяная и другая пыль состоит из мягких частиц, которые
хотя и не травмируют слизистую оболочку, но, покрывая ее
поверхность, приводят к гибели ресничек мерцательного
эпителия и могут вызывать его метаплазию, нарушают
отток из слизистых желез и бокаловидных клеток.
Скопления пыли в носовых ходах могут цементироваться и
образовывать носовые камни (ринолиты).
Пары и газы различных веществ оказывают на
слизистую оболочку носа химическое действие, вызывая
вначале ее острое, а затем и хроническое воспаление.
Раздражающим, токсическим влиянием обладают некоторые
профессиональные вредности: пары ртути, йода, формалина,
азотной, серной, хлористоводородной кислот и др.,
радиационное воздействие.
Таким образом, сочетанное воздействие некоторых экзо-
генных и эндогенных факторов в течение различного
300
времени может обусловить появление той или иной формы
хронического ринита. Профилактика этого заболевания
включает санацию околоносовых пазух и носоглотки,
лечение общих заболеваний, оздоровление условий труда,
внедрение мер личной за- щиты при наличии вредных
воздействий на производстве, закаливание организма. С
целью раннего выявления заболевания проводят
профилактический осмотр оториноларингологом.
Клиническая картина. Хронический катаральный ринит
(rhinitis cataralis chronica). Основные симптомы хрони-
ческого насморка при катаральной его форме — затруднение
носового дыхания и выделения из носа (ринорея) — выраже-
ны умеренно. Значительное нарушение дыхания через нос
обычно возникает периодически, чаще на холоде, однако за-
ложенность одной половины носа более постоянна. При
лежании на боку заложенность выражена больше в той
половине носа, которая находится ниже, что объясняется
заполнением кровью кавернозных сосудов нижележащих
раковин, тонус которых ослаблен при хроническом рините.
Отделяемое из носа слизистое; обычно его немного, но при
обострении процесса оно становится гнойным и обильным.
При риноскопии определяют пастозность и отечность
слизистой оболочки, нередко с цианотичным оттенком, и
небольшое утолщение ее в основном в области нижней
раковины и переднего конца средней раковины; при этом
стенки полости носа обычно покрыты слизью. Нарушение
обоняния (гипосмия) чаще бывает временным, обычно
связано с увеличением количества слизи; редко встречается
полное выпадение обоняния (аносмия).
Морфологические изменения при катаральном рините в
основном локализуются в поверхностных слоях слизистой
оболочки. Мерцательный эпителий в той или иной мере
теряет реснички, которые могут восстанавливаться при
улучшении состояния. Местами эпителиальный покров
нарушен или инфильтрирован круглоклеточными
элементами, подэпители- альный слой нередко отечен.
Сосуды слизистой оболочки носовых раковин расширены,
стенки их могут быть истончены.
Для отличия простой катаральной формы ринита от
гипертрофической выполняют пробу с анемизацией —
смазывают утолщенную слизистую оболочку
сосудосуживающим средством (0,1 % раствор адреналина и
т.д.); при этом значительное уменьшение припухлости
слизистой оболочки свидетельствует об отсутствии истинной
гипертрофии. Если сокращение слизистой оболочки
выражено незначительно или она совсем не сократилась, это
указывает на гипертрофический характер ее припухлости.
301
Необходим контроль за состоянием околоносовых пазух,
чтобы исключить вторичную (симптоматическую) природу
ринита.
Хронический гипертрофический ринит (rhinitis chronica hi-
pertrophica). Основными признаками гипертрофической
формы насморка являются постоянное затруднение носового
дыхания, слизистое и слизисто-гнойное отделяемое,
разрастание и утолщение слизистой оболочки носа, главным
образом всей нижней раковины и в меньшей мере средней, т.е.
в местах локализации кавернозной ткани. Однако
гипертрофия может возникать и в других отделах носа, в
частности на сошнике у заднего его края, в передней трети
носовой перегородки. Поверхность гипертрофированных
участков может быть гладкой, бугристой, а з области
задних или передних концов раковины — крупнозернистой.
Слизистая оболочка обычно гиперемированная, полнокровная,
слегка цианотичная или багрово-синюшная, серо-красная,
покрыта слизью. Если слизисто-гнойное отделяемое
локализуется под средней раковиной, следует исключить
воспаление верхнечелюстной, решетчатой или лобной пазух;
если оно находится в обонятельной щели, то, возможно, в
процесс вовлечены клиновидная пазуха или задние ре-
шетчатые клетки. Задние концы нижних раковин обычно
утолщены, нередко сдавливают глоточные устья слуховых
труб, вызывая тем самым евстахиит (отосальпингит).
Резкое утолщение передних отделов нижней раковины
может сдавливать отверстие слезно-носового канала, что
вызывает слезотечение, воспаление слезного мешка и
конъюнктивит. Гипертрофированная нижняя раковина
нередко давит на носовую перегородку, что может
рефлекторно вызывать головную боль, нервные
расстройства.
Понижение обоняния вначале имеет характер
респираторной гипо- или аносмии, однако постепенно в связи
с атрофией обонятельных рецепторов наступает
эссенциальная (необратимая) аносмия, параллельно
несколько понижается и вкус. Заложенность носа
обусловливает изменение тембра голоса — появляется
закрытая гнусавость (rhinolalia clausa). Морфологическая
картина при этой форме насморка характеризуется
гипертрофией слизистой оболочки, желез и в редких случаях
костной ткани носовых раковин; эпителиальный слой
разрыхлен, реснички местами отсутствуют. Функция
реснитчатого аппарата может быть нарушена в разной
степени.
У некоторых больных фиксируют полипозное перерожде-
ние слизистой оболочки, чаще в области средней раковины;
302
может также возникать застойный отек в области задних
концов нижних носовых раковин. Образованию полипов и
отечности способствует аллергизация организма.
Локализация полипов в верхних отделах полости носа может
не влиять на дыхательную функцию до тех пор, пока полипы
не опустятся в дыхательную область носа, в то время как
обонятельная функция в этих случаях часто нарушается
сразу. Полипозное и отечное утолщение имеет широкое
основание, полипозная гипертрофия может постепенно
преобразовываться в полипы носа. Для уточнения диагноза
в этих случаях ощупывают пу- говчатым зондом после
предварительной анемизации носовых раковин. С помощью
этого приема можно также определить наличие костной
гипертрофии нижней или средней раковины, которая иногда
встречается при гипертрофической форме. Наиболее
убедительные и полные данные можно получить при
эндоскопии с помощью операционного микроскопа или ис-
пользуя эндоназальные микроэндоскопы.
Атрофический ринит (rhinitis atrophica). Простой
хронический атрофический процесс слизистой оболочки
носа может быть диффузным и ограниченным. Часто
встречается незначительно выраженная атрофия слизистой
оболочки, в основном дыхательной области носа, такой
процесс в практике иногда называют субатрофическим
ринитом. Возникновение атрофического процесса в носу обычно
связывают с длительным действием пыли, газов, пара и т.д.
Особенно сильное влияние оказывает минеральная пыль
(силикатная, цементная), табачная и др. Нередко
атрофический ринит развивается после операции, например
обширной конхотомии, или после травмы носа. Иногда
причина заболеваний может быть связана с кон-
ституционными и наследственными факторами.
В детском возрасте атрофический процесс иногда
является следствием инфекционных заболеваний, таких как
корь, грипп, дифтерия, скарлатина.
Диагностика. К частым симптомам заболевания от-
носятся скудное вязкое слизистое или слизисто-гнойное отде-
ляемое, которое обычно прилипает к слизистой оболочке и
высыхает, в результате чего образуются корки.
Периодическое затруднение носового дыхания связано с
накоплением в общем носовом ходе, чаще всего в его
переднем отделе корок. Больные жалуются на сухость в носу
и глотке, понижение в той или иной степени обоняния.
Корки в носу нередко вызывают зуд и затруднение дыхания,
поэтому больной пытается удалять их пальцем, что
приводит к повреждению слизистой оболочки, обычно в
переднем отделе перегородки носа, внедрению здесь
303
микробов и образованию изъязвлений и даже перфорации. В
связи с отторжением корок нередко возникают небольшие
кровотечения, обычно из зоны Киссельбаха.
Гистологическая картина характеризуется истончением
собственной ткани слизистой оболочки носа, уменьшением
количества желез и их гипоплазией. Многорядный
цилиндрический эпителий также становится тоньше,
реснички его во многих местах отсутствуют. Наблюдается
метаплазия цилиндрического эпителия в плоский. При
передней и задней риноскопии видны в зависимости от
степени выраженности атрофии более или менее
расширенные носовые ходы, уменьшенные в объеме
раковины, покрытые бледной суховатой истонченной
слизистой оболочкой, на которой местами имеются корки
или вязкая слизь. Обычно при передней риноскопии после
удаления корок можно увидеть заднюю стенку носоглотки.
При дифференциальной диагностике следует иметь в
виду возможность локализации в области перегородки носа
тубер- кулезного процесса, при котором образуется
гранулирующая язва и перфорация, захватывающая только
хрящевую часть, а также сифилитического процесса в
костной части на границе с хрящевой.
Лечение. При различных формах хронического ринита
оно включает:
• устранение возможных эндо- и экзогенных факторов,
вызывающих и поддерживающих насморк;
• лекарственную терапию применительно к каждой
форме ринита;
• хирургическое вмешательство по показаниям;
• физиотерапию и климатолечение.
Устранение причин, поддерживающих хронический
воспалительный процесс в слизистой оболочке полости носа,
служит первоочередной задачей лечения насморка. Среди
них часто встречается хроническое воспаление
околоносовых пазух. В таких случаях патологическое
отделяемое периодически или постоянно стекает в полость
носа и, являясь чрезвычайным раздражителем, вызывает и
поддерживает хронический ринит. После санирующей
операции на пораженной пазухе ринит обычно
прекращается или его лечение становится более
эффективным. Активная терапия общих заболеваний
(ожирение, болезнь почек, сердца и др.), улучшение гигиени-
ческих условий в быту и на работе (исключение или
уменьшение запыленности и загазованности воздуха и т.д.)
также позволяют с большим успехом проводить лечение
ринита.
304
При хроническом катаральном насморке назначают вяжу-
щие вещества: 3—5 % раствор протаргола (колларгол) — по
5 капель в каждую половину носа 2 раза в день или
смазывают слизистую оболочку ваткой, накрученной на зонд
и смоченной 3—5 % раствором ляписа. Лечение одним из
указанных препаратов проводят в течение 10 дней.
Одновременно можно рекомендовать тепловые процедуры
на нос — токи УВЧ или микроволны и эндоназально УФО
через тубус, гелий-неоно- вый лазер эндоназально. В
последующем чередуют курсы аги- вания в нос капель
пелоидина (вытяжка из лечебной грязи), ингаляции
бальзамических растворов (бальзам Шостаковско- го,
разведенный в 5 раз растительным маслом, эвкалиптовый и
др.). При появлении корок переходить на вливание в нос
только изотонического раствора натрия хлорида с
гидрокортизоном. Больным с хроническим катаральным
насморком можно рекомендовать периодическое пребывание
в сухом теплом климате.
Лечение при хроническом гипертрофическом насморке, как
правило, включает методы, с помощью которых стабильно
уменьшается объем утолщенных участков слизистой
оболочки полости носа и восстанавливается носовое
дыхание. Критери- ем для рационального выбора метода
лечения в каждом конкретном случае является степень
гипертрофии носовых раковин (обычно нижних и реже
средних) и иногда других отделов слизистой оболочки носа, а
также степень нарушения носового дыхания.
При небольшой гипертрофии, когда после анемизации
(смазывание сосудосуживающим препаратом) слизистая
оболочка сокращается и носовое дыхание улучшается,
эффективны наиболее щадящие хирургические
вмешательства: прижигания химическими веществами
(ляпис, трихлоруксусная и хромовая кислоты),
гальванокаустика (эти методы применяют все реже),
подслизистая ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин,
лазеродеструкция их или подслизистая вазотомия. При
выраженной гипертрофии и значительном нарушении
дыхания через нос, когда и после анемизации носовое
дыхание не улучшается, как правило, показана частичная
резекция гипертрофированных носовых раковин — щадящая
конхотомия. Это вмешательство можно выполнять не только
в стационаре, но и в поликлинической операционной при
условии организации хорошего домашнего ухода и
поликлинического наблюдения, а также при отсутствии
отягощающих факторов (общие заболевания, пожилой
возраст и т.д.). До операции больного обследуют:
клиническое исследование крови (включая время крово-
305
течения и свертываемости), мочи, осмотр терапевтом,
выясняют, нет ли кариозных зубов, фурункулов и т.д. Иногда
перед операцией необходимо провести то или иное лечение
общего заболевания, удалить кариозный зуб и т.д.
Операции в полости носа обычно осуществляют под
местным обезболиванием с премедикацией, для которой
используют в зависимости от тяжести операции седуксен,
промедол, атропин, люминал и др. Для поверхностного
обезболивания троекратно смазывают слизистую оболочку
10 % раствором лидокаина или 2 % раствором дикаина; в
дикаин обычно добавляют раствор адреналина по 4 капли на
каждый миллилитр анестетика. Одним из наиболее сильных
анестетиков является ультракаин в инъекции. При
непереносимости этих препаратов назначают лидокаин или
общее обезболивание.
Химическими веществами нужно прижигать осторожно,
чтобы не повредить окружающую ткань, после анемизации и
местного обезболивания. На кончик зонда плотно
накручивают тонкий слой ваты без образования кисточки на
его конце. После смачивания 30—40 % раствором ляписа
вату слегка отжимают о край пузырька, затем вводят зонд по
общему носовому ходу до заднего его отдела, прикасаются
концом зонда (ватой) к нижнему краю нижней носовой
раковины и смазывают ее в виде линии до переднего конца
раковины. Образуется узкая белая полоска коагулированной
слизистой оболочки. Делают одну или две такие полоски на
нижней раковине и, если нужно, на средней. При этом нужно
следить, чтобы не произошел ожог слизистой оболочки
носовой перегородки, иначе могут развиться сращения
(синехии) между раковиной и перегородкой.
Трихлоруксусная и хромовая кислоты используют
концентрированными (без разведения); прижигающее
действие их глубоко проникающее. Эти кислоты берут пугов-
чатым зондом без ваты. Вещества для прижигания могут быть
не в жидком виде, а кристаллические, напаивая их на раска-
ленный кончик зонда. При попадании кислоты на кожу или
окружающую слизистую оболочку нужно немедленно
смочить эти места 2 % раствором гидрокарбоната натрия,
ляпис нейтрализовать изотоническим раствором натрия
хлорида. Для предупреждения синехии при ожоге
противоположных участков слизистой оболочки перегородки
носа в общий носовой ход вводят полиэтиленовую пленку
(отмытая рентгеновская пленка). Улучшение носового
дыхания зависит от степени сморщивания слизистой
оболочки и расширения носовых ходов при заживлении
ожоговой поверхности. Каустика химическими веществами
306
дает положительный эффект при небольшой гипертрофии
носовых раковин и ее применяют редко.
Электрокаустику осуществляют специальным
инструментом — гальванокаутером, с помощью которого
выполняют более глубокую деструкцию утолщенной
слизистой оболочки. Накал наконечника (каутер) этого
инструмента регулируют до красного каления, что
способствует свертыванию крови при каустике. Инструмент
вводят по нижнему носовому ходу до заднего отдела нижней
носовой раковины в холодном состоянии, прижимают каутер
к нижнему краю раковины, включают накал и медленно
ведут каутер по раковине кпереди до переднего ее конца.
После прижигания назначают вливание масляных капель в
нос. Больной нуждается в больничном листе на 3—5 дней.
Носовое дыхание обычно улучшается через 2— 3 нед.
Для ультразвуковой дезинтеграции применяют генератор
ультразвука с набором специальных волноводов. После
аппликационной анестезии слизистой оболочки носовой
раковины в ее толщу вводят во включенном состоянии
волновод и проводят его на необходимую глубину.
Экспозиция воздействия определяется индивидуально.
Эффект основан на физическом явлении кавитации,
приводящем к рубцеванию кавернозной ткани и
расширению просвета носовых ходов.
Подслизистую вазотомию (предложена С.З.Пискуновым)
при кавернозной форме гипертрофии нижних носовых
раковин (гипертрофия кавернозной ткани) выполняют под
местной анестезией: смазывание слизистой оболочки 5 %
раствором кокаина или 2 % раствором дикаина в сочетании
с инфильтрацией вдоль всей нижней носовой раковины 1—
2 % раствором новокаина или 1 % лидокаина (без
сосудосуживаю
307
-Рис. 6.2,. Подслизистая вазотомия нижнеи носовой раковины.
а — линия разреза по переднему краю раковины. 6 — линия проведения остро го
распатора.
309
а
313
В этиологии аллергической формы решающую роль
играет аллерген — вещество, к которому имеется повышен-
ная чувствительность (сенсибилизация) организма. Попада-
ние такого вещества на слизистую оболочку верхних дыха-
тельных путей и всасывание его немедленно вызывают при-
ступ ринита.
В возникновении нейровегетативной формы ринита
имеют значение органические и функциональные изменения
нервной системы, часто подбугорной области (гипоталамуса),
расстройства эндокринной функции.
Аллергический ринит может быть сезонный и постоянный.
Сезонная форма обычно связана с пыльцой цветущих
растений (трава, деревья и др.), поэтому ее часто называют
также сенным насморком, или сенной лихорадкой. Сезонная
аллергическая форма вазомоторного ринита повторяется у
больных ежегодно в одно и то же время в период цветения
какого-то одного, а иногда и нескольких растений. Детально
выясняя анамнез заболевания и проводя специальное
аллергологичес- кое исследование, обычно удается
установить, какое растение служит причиной заболевания.
Увеличение числа аллергенов (парааллергенов) удлиняет
течение сезонного аллергического ринита, а длительные и
многократные обострения ринита с нарушением
вазомоторных механизмов слизистой оболочки носа
способствуют переходу сезонной формы заболевания в
постоянную. Однако в этом случае в период цветения расте-
ния, пыльца которого является основным аллергеном,
течение заболевания приобретает более тяжелый характер.
Постоянная форма аллергического ринита обычно обуслов-
лена различными веществами (аллергены), с которыми
человек постоянно контактирует, например домашняя пыль,
шерсть животных, перо подушек, бумажная пыль, те или
иные пищевые продукты, различная микрофлора (чаще
стрептококк и стафилококк) и др. Сенсибилизация нередко
возникает одновременно к нескольким аллергенам, что
создает дополнительные трудности в диагностике и лечении
заболевания. В диагнозе аллергического ринита учитывают
сведения из анамнеза о непереносимости тех или иных
веществ, данные аллергологического исследования,
клиническую и риноскопическую картину.
Нейровегетативная форма вазомоторного ринита имеет в
своей основе нарушение нервных механизмов, обусловливаю-
щих нормальную физиологию носа, в результате чего
обычные раздражители вызывают гиперергические реакции
слизистой оболочки носа. У больных нейровегетативной
формой ринита в анамнезе заболевания и при специальном
аллергологичес- ком исследовании не обнаруживают
этиологическую роль каких-либо веществ-аллергенов.
314
Клиническая картина. Основными симптомами
вазомоторного ринита являются пароксизмальное чиханье,
сопровождающееся носовой гидрореей и затруднением
носового дыхания. Эта триада симптомов в той или иной
мере выражена всегда. Чиханье обычно связано с
появлением зуда в носу, а иногда и в г(олости рта и глотки;
отделяемое из носа (гидро- рея) бывает обильным,
водянистым или слизистым, затрудне- ние носового дыхания
обусловлено набуханием слизистой оболочки, в основном
нижних и средних носовых раковин. Риноскопическими
признаками вазомоторного ринита служат отечность и
бледность слизистой оболочки, сизые (синюшные) или белые
пятна на ней. Нередко аллергический ринит сопровождается
образованием полипов, обычно в области решетчатого
лабиринта. Для аллергической формы заболевания
характерно увеличение количества эозинофилов в крови
(больше 5—6 в поле зрения) и появление их в носовой слизи,
хотя выраженность этих признаков вариабельна. Общее
состояние больного при вазомоторном рините существенно
не страдает, однако в большей или меньшей степени
выраженное отделяемое из носа, постоянное затруднение
носового дыхания, часто понижение обоняния (гипосмия)
довольно тягостны, ухудшают самочувствие, снижают
трудоспособность.
Лечение. При аллергической форме вазомоторного ри-
нита следует начинать с разработки индивидуальных мер за-
щиты больного от попадания в его организм аллергена, к ко-
торому имеется сенсибилизация. В соответствии с данными
аллергологического обследования такими мерами могут
быть исключение из обихода тех или иных продуктов
питания и др., а также элиминация гнойных очагов. Лечение,
как правило, комплексное: специфическая и
неспецифическая гипосенси- билизация. Для местного
лечения может быть использован фликсоназе по схеме. В
качестве неспецифической гипосенси- билизации можно
применять кларитин. В ряде случаев хороший эффект дает
введение в носовые раковины дипроспана по 1 мл 1 раз в 2
нед 3 раза, или ингаляции аллергодила 1x2 раза в день.
Местно назначают вазотомию или конхотомию. Лечение
проводят совместно с аллергологом.
Специфическая гипосенсибилизация показана лишь в тех
случаях, когда точно определен аллерген, вызывающий забо-
левание. Ее проводят в условиях аллергологической
лаборатории, поскольку при введении аллергена возможны
тяжелые аллергические реакции. Найденный аллерген
готовят в больших разведениях и микродозами, постепенно
увеличивая их, вводят больному подкожно или эндоназально
на слизистую оболочку носа ежедневно в течение нескольких
315
недель. Такое введение аллергена позволяет организму
выработать к нему защитные блокирующие антитела, что в
различной степени снижает сенсибилизацию к данному
аллергену. Специфическая гипосенсибилизация менее
эффективна при полиаллергии и вообще противопоказана,
когда не удается выявить аллерген.
Методы неспецифической гипосенсибилизации
эффективны как при аллергической, так и при
нейровегетативной формах ринита и включают
антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, диазолин,
фенкорол, задитен и др.), гормональные средства
(гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.),
гистаминовую гипосенсибилизацию, проводимую по тому же
принципу, что и специфическая гипосенсибилизация.
Местные гормональные средства назначают при недостаточ-
ной эффективности других методов лечения. Целесообразно
также принимать препараты кальция, серы, витамины,
иногда псевдоэфедрин, судафед, ринопронт и др. При этом
нужно учитывать, что практически любой препарат может
стать аллергеном, особенно при длительном его приеме.
При обеих формах вазомоторного ринита рекомендуются
местные методы лечения, включающие эндоназальные ново-
каиновые блокады, внутрислизистое введение
кортикостерои- дов, точечное прижигание рефлексогенных
зон слизистой оболочки носа крепкими кислотами, ляписом,
внутриносовую физиотерапию, склерозирующую терапию,
вливание в нос вяжущих препаратов. Местное введение
сосудосуживающих капель в нос при вазомоторном рините
оказывает отрицательное влияние на течение заболевания,
особенно при длительном их употреблении, однако больные
обычно стремятся использовать эти капли, поскольку это
кратковременно улучшает носовое дыхание. Необходимо
разъяснять вред длительного применения сосудосуживающих
капель и вместо них на краткий период назначать для
вливания в каждую половину носа один из таких препаратов,
как 3 % раствор колларгола, 2 % раствор преднизолона или
гидрокортизона, 1 % раствор димедрола. При отсутствии
эффекта необходимо переходить к другим видам лечения, в
частности к внутриносовой блокаде или под- слизистой
вазотомии нижних носовых раковин.
Внутриносовую блокаду проводят 1 или 2 % раствором
новокаина, который инъецируют по 2 мл в слизистую
оболочку передних концов нижних носовых раковин.
Предварительно с целью анестезии место вкола смазывают 1
% раствором дикаи- на или 10 % раствором лидокаина.
Блокады делают 1 раз в 3 дня: всего 10 блокад на курс
лечения. При аллергической форме ринита к 2 мл 2 %
раствора новокаина добавляют 1 мл 1 % раствора димедрола
316
и этот состав вводят в слизистую оболочку каждой нижней
носовой раковины. Блокады можно делать и в другие
рефлексогенные зоны носа: в боковую стенку носа впереди
переднего конца средней раковины, в заднюю треть нижних
носовых раковин, в область agger nasi средней носовой
раковины, но не в толщу слизистой оболочки, а в ее
поверхностный слой.
Наиболее распространенным методом физиотерапии при
вазомоторном рините является электрофорез различных ле-
карственных веществ. Чаще других применяют
эндоназальный электрофорез 5 % раствора хлорида
кальция, в который можно добавлять 1 % раствор
димедрола из расчета 1:1. Смоченную этим раствором узкую
турунду вводят в общий носовой ход на Уровне средней
раковины, к концу турунды присоединяют электрод
положительного полюса, пластинку электрода отри-
цательного полюса ставят на спину. Сила тока 6 мА, продол-
жительность сеанса 15 мин, количество ежедневных сеансов
15. Некоторое обострение заболевания после первых сеансов
быстро исчезает.
Положительный эффект часто дает эндоназальный фоно-
форез гидрокортизона с помощью ультразвукового
генератора (аппарат «Луч-2»). Нередко положительное
действие оказывает магнитотерапия; эластические
магнитофоры с определенной силой магнитного действия
укладывают на спинку носа на 30 мин ежедневно в течение 2
нед; возникающее при этом небольшое раздражение кожи
особого беспокойства не причиняет и проходит по окончании
лечения.
Вазомоторный ринит нередко сопровождается
ухудшением общего состояния, нарушением сна, некоторым
истощением нервной системы. В этих случаях целесообразна
иглотерапия, которая оказывает непосредственное
симптоматическое влияние на течение вазомоторного ринита
и, кроме того, улучшает самочувствие, нормализует
состояние центральной нервной системы. Консервативное
лечение при вазомоторном рините часто не дает стойкого
положительного результата. При этом длительное течение
заболевания часто обусловливает значительное увеличение
объема носовых раковин, образование полипов и постоянное
затруднение носового дыхания. Наиболее рациональной
тактикой при этом является оперативное вмешательство:
подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, щадящая
нижняя конхотомия, полипотомия, микроэндоскопическая
хирургия.
В общем плане лечения и профилактики вазомоторного
ринита следует учитывать необходимость излечения острых
и хронических инфекций, особенно в полости рта, глотки,
317
околоносовых пазух. Большое значение имеет закаливание
организма, которое относится по существу к лечебным
факторам. Все эти мероприятия, осуществленные
своевременно, являются профилактикой вазомоторного
ринита.
332
ев
Рис. 6.5. Задняя тампонада носа.
а
— введение катетера; б — введение заднего тампона; в —
фиксация заднего тампона.нитки тампона и подтягивают
катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему
нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку. При этом
необходимо указательным пальцем правой руки (стоя справа от
больного) провести тампон за мягкое небо и плотно прижать
его к соответствующей хоане. Выведенные через нос две
нитки туго натягивают и держат, затем тампонируют
турундой эту половину носа и у входа в него нитки
завязывают над марлевым валиком. Оставленный во рту
конец 3-й нитки предназначен для удаления тампона; его ук-
репляют лейкопластырем на щеке. Однако нитка во рту
мешает больному и ее лучше обрезать чуть ниже уровня
мягкого неба. В этом случае тампон удаляют щипцами или
зажимом Кохера, которыми захватывают нитку или тампон.
В редких случаях, когда кровоточат обе половины носа,
приходится делать заднюю тампонаду с двух сторон (это
надежнее, чем ставить один большой тампон в носоглотку).
Задний тампон из носоглотки извлекают через 2 сут, но
если после удаления тампона кровотечение возобновляется,
то после повторной задней тампонады его оставляют на 3—4,
а иногда и на 7—8 дней, пропитывая с помощью инъекций
антисептическими растворами. Нужно учитывать, что при
задней тампонаде нарушается дренаж из слуховой трубы той
стороны, где стоит тампон, а при наличии гнилостной
микрофлоры, которая появляется уже в первые дни после
тампонады, может возникнуть острое воспаление слуховой
трубы и барабанной полости. Поэтому после задней
тампонады носа целесообразно сразу назначать
антибактериальные препараты в обычной дозировке.
При затяжных и рецидивирующих носовых кровотечениях
наряду с терапией основного заболевания, симптомом
которого является кровотечение, эффективно, кроме
местного, и общее лечение, определяя показания
индивидуально. Для повышения свертываемости крови
назначают внутрь или в инъекциях витамины К (или
викасол), С, Р, рутин, раствор ами- нокапроновой кислоты,
этамзилат, глюконат кальция, дици- нон; внутривенно
вводят 10 % раствор кальция хлорида (детям 3—5 %);
подкожно впрыскивают сыворотку крови. Сильным
кровоостанавливающим свойством обладает переливание
333
крови, которое проводят с целью как гемостаза, так и
заместительной. При обескровливании назначают также
подкожное введение изотонического раствора натрия
хлорида взрослым до 1500 мл, детям — 300—500 мл в
сутки. Показана оксигено- терапия, поскольку при
кровопотерях возникает дефицит кислорода в организме.
Эффективно введение увлажненного кислорода через
катетер в преддверие носа или в рот из кислородной
подушки, баллона или из централизованного кислородного
устройства в течение 1 ч 2—3 раза, а в тяжелых случаях 4—
6 раз в сутки
334
.
6.3.10. Травмы носа
Повреждения наружного носа и стенок носовой полости
чаще наблюдаются у мужчин и в детском возрасте. Травмы
кожного покрова носа встречаются в виде ушиба,
кровоподтека, ссадины, ранения. При обследовании нужно
иметь в виду, что повреждение нередко только внешне
кажется поверхностным, а в действительности проникает
более глубоко; в такой ране может находиться
труднообнаруживаемое инородное тело; эти повреждения
часто сопровождаются сотрясением головного мозга. Если
при осмотре возникают подобные подозрения, необходимо
сделать рентгенограмму костей носа, компьютерную
томографию (КТ) и провести неврологическое обследование.
Ушибы и кровоподтеки наружного носа, кроме холодной
примочки непосредственно после травмы, в лечении не
нуждаются; ссадины обрабатывают 5 % настойкой йода.
Ранения носа бывают в виде различной формы ран кожи,
проникающих и не проникающих в полость носа; ранение
может сопровождаться дефектом части наружного носа, чаще
всего кончика или крыла. Проникающие раны носа
сопровождаются повреждением костно-хрящевого скелета,
что определяется ощупыванием раны зондом.
Внутренние ткани носа чаще повреждаются ограниченно
в виде царапин и ссадин слизистой оболочки обычно
переднего отдела носовой перегородки. При попадании в
такие раны инфекции может возникнуть абсцесс и
перихондрит носовой перегородки.
Травмы носа часто приводят к повреждениям различных
отделов спинки носа — вывихам, трещинам, переломам без
смещения и со смещением костей и хрящей его скелета. В
большинстве случаев при переломах повреждаются носовые
кости и перегородка носа (рис. 6.6). При сильных травмах
происходит перелом лобных отростков верхних челюстей и
стенок околоносовых пазух. Повреждения при легких травмах
обычно ограничиваются покровными тканями носа; при
более значительных травмах, как правило, бывают
поражены одновременно мягкие ткани, кости и хрящи носа;
иногда при сильных и даже обширных травмах кожные
покровы носа остаются неповрежденными. Огнестрельные
раны часто сопровождаются частичным или полным
отрывом носа, раздроблением его остова и окружающих
отделов лица. Пуля или осколок могут проникнуть через нос
в область околоносовых пазух, в полость черепа, шею и др.
335
Рис. 6.6. Модель перелома костей носа (в базальной
плоскости)
Диагностика основывается на данных внешнего осмотра,
пальпации, зондирования, эндоскопии, рентгеногра-
фического исследования. Исходя из клинической картины,
обследуют окулист, невропатолог, проводят лабораторные и
другие исследования. В момент травмы возможны шок,
тошно- а — нормальная cTpvKTypa носа 1 — перегородка носа, 2 —
носовые кости 3 — лобные отростки, б — перелом в виде уплощен -1
носового свода вследствие разъединения швов между носовыми костями,
лобными отростками и Носовы MI. костями, в — перелом костей носа с
разобщением лобного отростка и носовой косги на стороне удара и
переломо.л лобного отростка на противоположной стороне; г — перелом с
боковым смещением спинки носа и западением от ломков носового ската
внутрь.
339
Как правило, все вышеперечисленные виды деформаций
наружного носа сочетаются с функциональными
нарушениями носового дыхания. В таких случаях вместе с
косметической ринопластикой рекомендуется
одномоментное ординарное эндоназальное вмешательство,
например подслизистая резекция носовой перегородки,
кристо-, вазо- или конхото- мия.
При хирургической коррекции используют две основные
группы доступов: открытые (наружные) и закрытые
(эндона- зальные). Одним из основных видов открытых
разрезов для реконструктивных вмешательств с широким
подходом к крыльным хрящам и хрящевой части спинки
носа является наружный ринопластический разрез.
Закрытые разрезы делят на полупроникающие,
проникающие или сквозные, межхрящевые, чресхрящевые,
вестибулярные, краевые.
Для коррекции костной части наружного носа
применяют латеральную, поперечную и интермедиальную
остеотомии. Данные вмешательства могут выполняться
чрескожно, но чаще их проводят эндоназально с помощью
остеотомов (долот), пил, рашпилей.
В современной ринопластике дефекты тканей (седловид-
ная деформация) выполняют такими синтетическими
материалами, как тефлон, силикон, корундовая керамика,
полифос- фазен, изотонический рН — нейтральный
коллагеновый гель. Однако наибольшее распространение
получили трансплантаты, изготовленные из ауто- и
аллогенных хрящей ребер, ушной раковины перегородки
носа. Их использование, как показывает современная
международная практика, дает наилучшие результаты.
340
Также часто встречается воспаление клеток решетчатого
лабиринта (этмоидит), лобной (фронтит) и клиновидной
(сфе- ноидит) пазух.
Однако чаще всего воспаление распространяется не на
одну, а на несколько пазух — возникает полисинуит. Клетки
решетчатого лабиринта, находясь в центре, граничат со
всеми остальными пазухами; кроме того, патологический
секрет из пазух стекает в средний и верхний носовые ходы и
контактирует с решетчатой костью. Эти факторы
способствуют частому вторичному вовлечению в
воспалительный процесс клеток решетчатого лабиринта.
Наиболее часто отмечают сочетание гайморита и
этмоиди- та, иногда — воспаление всех околоносовых пазух
носа — пан- синуит, или пазух, расположенных на одной
правой или левой стороне — гемисинуит.
Причинами острого воспаления пазух чаще всего бывают
острое респираторное заболевание, грипп, переохлаждение,
простуда, общие острые микробные инфекции, травмы. При
остром насморке обычно в той или иной мере вовлекаются в
острое воспаление и околоносовые пазухи.
Хронические синуиты возникают в результате затяжного
течения или частого повторения острого процесса под влия-
нием различных общих и местных неблагоприятных
факторов, таких как понижение реактивности и общее
ослабление организма, нарушение оттока (дренажа) из пазух
при гипертрофии или полипозе слизистой оболочки в
области соустий с полостью носа, искривлении перегородки
носа и др., а также заболевания зубов.
В этиологии и патогенезе воспалений околоносовых
пазух существенную роль играет патогенная микрофлора,
иногда асептические синуиты. Гнойные формы заболевания
чаще всего вызываются стрепто- и стафилококками, иногда
пневмококками, псевдодифтерийной палочкой, грибами и
другой микрофлорой. Обычно в здоровых пазухах микробы
не обнаруживают; случайное попадание их туда возможно,
однако заболевание при этом возникает лишь при обильном
проникновении в пазуху вирулентной патогенной микрофло-
ры, особенно в условиях пониженной реактивности и ослаб-
ления организма.
При одонтогенных гайморитах патологическое
отделяемое из пазухи, как правило, содержит микрофлору, в
то время как аллергические, вазомоторные,
гиперпластические, серозные формы обычно имеют
асептическое отделяемое. Гнойное отделяемое при
хроническом гайморите иногда не содержит микрофлоры
или чаще обнаруживают несколько видов (комбинация)
341
микробов. Острый гнойный гайморит обычно обусловлен
экзогенной монофлорой.
Патологоанатомические изменения при остром синуите
могут протекать в форме катарального или гнойного
воспаления. Катаральное воспаление характеризуется
серозным пропитыванием слизистой оболочки и резким ее
отеком. Если в норме слизистая оболочка имеет толщину в
десятую долю миллиметра, то при катаральном воспалении
она становится толще за счет отека в несколько десятков раз
и иногда выполняет всю пазуху. При этом многослойный
цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий
слизистую оболочку пазухи, в значительной мере страдает.
Соединительнотканные волокна собственного слоя
слизистой оболочки раздвигаются экссудатом, образуя
небольшие псевдокисты. Вокруг расширенных сосудов и
слизистых оболочек желез возникает клеточная
инфильтрация. Периостальный слой при катаральном
воспалении в процесс, как правило, не вовлекается.
При остром гнойном синуите больше выражена инфильт-
рация слизистой оболочки, поверхность покрыта гнойным
(слизисто-гнойным или гнойно-геморрагическим) отделяе-
мым. Все слои слизистой оболочки интенсивно
инфильтрированы круглоклеточными элементами, в
основном лейкоцитами. Воспалительный процесс чаще
всего распространяется на периост, а в тяжелых случаях —
и на кость. Периостит в значительной мере способствует
затяжному течению острого гнойного синуита, а в редких
случаях воспаление кости (остеомиелит или остит)
протекает в хронической форме и чревато местными и
общими осложнениями.
Патологоанатомические изменения при хронических
сину- итах разнообразны и соответствуют форме
заболевания. Различают экссудативные, продуктивные,
альтеративные и смешанные типы морфологических
изменений при параназальных синуитах. Экссудативные
процессы преобладают при хроническом катаральном,
серозном, гнойном и в определенной мере при
аллергическом синуитах; продуктивные — при ги-
перпластической, полипозной, в значительной степени при
аллергической форме заболевания. Альтеративные
изменения развиваются при атрофическом и редко
встречающемся некротическом (остеомиелитическом)
синуите. В практике чаще всего бывают смешанные формы
заболевания и соответственно этому смешанные типы
морфологических изменений.
Воспалительный процесс может проникать через
костные стенки синусов по сосудам и околососудистым
342
пространствам. Чаще вследствие внедрения инфекции
возникает тромбирова- ние вен, перфорирующих костную
стенку; после расплавления тромба и сосуда появляются
грануляции и остеокласты, которые разрушают кость,
образуя перфорацию стенки. Попадая через такие
перфорации, инфекция вызывает местные и общие
осложнения — флегмону орбиты, субпериостальный или
экстрадуральный абсцесс, менингит и др. В некоторых
случаях инфекция может проникать через костную стенку
по перфорирующим сосудам (преформированный путь) при
макроскопически неизмененной кости. Дегисценции
облегчают распространение инфекции за пределы синусов.
Распространение инфекции из синусов возможно и по
многочисленным венозным анастомозам, что объясняет в
ряде случаев возникновение тяжелых внутриглазничных и
внутричерепных осложнений (тромбоз кавернозного синуса,
флегмона орбиты).
Наиболее рациональной для клинической практики
является модифицированная классификация хронического
синуи- та, предложенная Б.С. Преображенским.
Соответственно этой классификации различают следующие
формы воспаления околоносовых пазух.
A. Экссудативная форма:
1) катаральная;
2) серозная: а) идиопатическая (чисто серозная); б) ре-
тенционная (облитерация выводного протока,
водянка пазухи);
3) гнойная.
Б. Продуктивная форма:
1) пристеночно-гиперпластическая;
2) полипозная;
3) кистозная.
B. Альтеративная форма:
1) холестеатомная;
2) казеозная;
3) некротическая;
4) атрофическая.
Г. Смешанные формы: гнойно-полипозная; серозно-ката-
ральная, серозно-полипозная, пристеночно-гиперплас-
тическо-полипозная и др.
Д. Вазомоторная и аллергическая формы.
343
Субъективные и объективные признаки острого
гайморита могут быть местными и общими. К местным
симптомам часто относят боль в области пораженной пазухи,
лба, корня носа, скуловой кости. Она может быть различной
интенсивности, усиливаться при пальпации, иррадиировать
в висок или на всю половину лица. Иногда возникает
разлитая головная боль. Обычным местным симптомом
является нарушение носового дыхания на стороне
пораженной пазухи и редко с обеих сторон. Оно наступает
вследствие набухания слизистой оболочки носа и резкого
сужения носовых ходов. Иногда возможно слезотечение
вследствие закупорки слезно-носового канала. Выделения из
носа вначале бывают жидкими, серозными, затем
становятся мутными, вязкими и гнойными; иногда они сразу
гнойные. Обоняние, как правило, нарушается, однако
тяжесть других симптомов отодвигает эту жалобу на задний
план.
Клиническая картина. Общими симптомами являются
повышение температуры тела до субфебрильных и
фебрильных цифр, плохое общее самочувствие, которое еще
более ухудшается, если дыхание нарушается через обе
половины носа и больной вынужден дышать ртом.
Температурная реакция в одних случаях может начинаться с
озноба и быть интенсивной в течение всего периода
заболевания, в других — лишь в течение первых дней;
иногда температура тела остается нормальной.
Диагностика. Объективным симптомом острого гнойного
гайморита является поступление гноя из верхнечелюстной
пазухи в виде полоски в средний носовой ход. Гной поступает
именно из верхнечелюстной пазухи, если после удаления его
из среднего носового хода он вновь появляется после
наклона головы в противоположную сторону. Следует
учитывать, что отделяемое может стекать из лобной пазухи
— в этом случае оно бывает в среднем носовом ходе ближе
кпереди при наклоне головы вниз. Иногда при густой
консистенции гной в носовых ходах может какое-то время
отсутствовать.
По данным анамнеза, жалоб и объективного осмотра не
всегда можно дифференцировать острый гайморит от
фронтита и этмоидита и тем более установить форму
заболевания. Поэтому необходимо провести ряд
дополнительных исследований: рентгенографию
околоносовых пазух (рис. 6.8), диагностическую пункцию и
промывание верхнечелюстной пазухи.
Показаниями к диагностической пункции верхнечелюст-
ной пазухи являются субъективные и объективные
признаки синуита и данные рентгенографии, с помощью
344
которых выявляют не только патологические изменения в
пазухе, но и особенности ее анатомии и топографии. Перед
пункцией проводят анемизацию и анестезию слизистой
оболочки нижнего и среднего носовых ходов двукратным
смазыванием ее 2 % раствором дикаина с адреналином (или
другим анестетиком). Для пункции используют иглу
Куликовского, но могут быть применены и другие иглы,
например игла для спинномозговой пункции.
345
Оптимальное место прокола находится в верхней точке
свода крыши нижнего носового хода на расстоянии
примерно 2,5 см кзади от переднего конца нижней
раковины. В этом месте прокол более легко выполнить, так
как здесь минимальная толщина костной стенки в нижнем
носовом ходе. Иглу при проколе держат пальцами и
направляют ее к наружному углу глаза этой же стороны
(рис. 6.9). Прокол производят слегка вращательным
движением; игла проходит 5—7 мм, проникая при этом
через костную стенку, что ощущается пальцами.
Убедившись, что конец иглы в пазухе, с помощью
небольшого шприца отсасывают содержимое, а затем
шприцем объемом 100 мл промывают пазуху
дезинфицирующим раствором (фу- рацилин, пелоидин и
др.). Жидкость вливают в пазуху через
левосторонний и хронический правосторонний гайморит (заштрихо
вано).
1 — глазница: 2 — лобные пазухи; 3 — решетчатый лабиринт — верхьече люстные
пазухи; 5 — скуловые кости. 6 — перегородка носа; 7 — носовые кости П — правая
сторона, Л — лева).
346
иглу, а выливается она через естественное соустье пазухи с
носом, увлекая ее содержимое. При промывании голову нужно
наклонить вперед и вниз, чтобы вода выливалась через нос и
не попадала в носоглотку. В тех случаях, когда соустье
оказывается закупоренным в результате патологического про-
цесса, в пазуху вводят вторую иглу также через нижний носо-
вой ход позади первой (или через средний носовой ход) и про-
мывают через две иглы. Наличие патологического содержимого
в пазухе позволяет достоверно распознать характер заболе-
вания.
Известны местные и общие осложнения пункций верхне-
челюстной пазухи. Наиболее частыми являются кровотечение,
прокол через нижнеглазничную или переднюю стенки пазухи. В
этих случаях при нагнетании жидкость попадает в глазницу
или в мягкие ткани щеки, что обычно не сопровождается абс-
цедированием, однако угроза такая имеется. Воздушная эмбо-
лия сосудов мозга или сердца — более тяжелое осложнение. Ее
возникновение возможно лишь при крайне небрежном выпол-
нении пункции и с грубым нарушением ее правил, например
если после прокола в пазуху нагнетается воздух до или после
промывания. Этого можно избежать, соблюдая соответствую-
щие правила, в частности перед промыванием пазухи нужно
заполнить резиновую трубку, идущую от шприца к игле, про-
мывающей жидкостью, а после промывания пазуху не следует
продувать. Для проверки правильного положения конца иглы
после прокола стенки пазухи делают небольшие, легкие кача-
тельные движения; если игла прошла через две стенки, то
такие движения выполнить не удается. В редких случаях пра-
вильное выполнение пункции затруднено такими анатомичес-
кими особенностями, как выпячивание медиальной или пе-
редней стенки пазухи внутрь. При этом расстояние между ме-
диальной и нижнеглазничной или передней стенками умень-
шено в 2 раза и более (до 3—4 мм). Поэтому перед пункцией
пазухи обязательно рентгенографическое исследование, которое
поможет определить и учесть те или иные особенности
строения пазухи.
Лечение. При остром гайморите местно применяют
сосудосуживающие средства, физиотерапию и общую анти-
бактериальную терапию (при повышенной температуре тела и
интоксикации организма). При отсутствии достаточно бы-
строго эффекта производят через день или два пункции пазухи
с промыванием и введением в пазуху антибиотиков и других
противовоспалительных средств (диоксидин, эктерицид, пело-
идин и т.п.). В детском, особенно младшем, возрасте при остром
гнойном гайморите лучше избегать пункций пазухи в связи с
небольшим ее объемом. Назначают самые разнообразные
347
сосудосуживающие капли в нос, что обеспечивает раскрытие
соустья пазухи с носом и лучший дренаж содержимого.
К таким средствам относят нафтизин, галазолин, отривин и др.
(вливают 3 раза в день по 5 капель в каждую половину носа
или в одну половину при одностороннем процессе), а также
препарат общего действия — ринопронт (по 1 капсуле 2 раза в
день).
Эффективны вливания 3 раза в день по 5 капель в каждую
половину носа или в одну половину (при одностороннем про-
цессе) 1—3 % раствора эфедрина, полидекса — капли для носа,
изофра и др. После анемизации и освобождения от содержимого
рекомендуются ингаляции биопарокса — по 4 дозы в каждую
половину носа 4 раза в день в течение 6—8 дней.
В первые же дни заболевания показано назначение на об-
ласть верхнечелюстных пазух токов УВЧ или СВЧ (микровол-
ны) ежедневно, всего 8—12 сеансов. Хорошее действие, осо-
бенно у детей, оказывает согревающий компресс на щеку.
Антибактериальную терапию чаще проводят пенициллином
— (4 ООО 000—6 ООО ООО ЕД в сутки) или препаратами пе-
нициллинового ряда (ампициллин, оксациллин), однако и
другие антибиотики (эритромицин, тетрациклин, аугментин,
амоксиклав, таваник и др.) и сульфаниламидные препараты
(стрептоцид, сульфадимезин, суметролин и др.) дают хороший
терапевтический эффект. Из общих средств показаны параце-
тамол в период повышенной температуры, витаминотерапия,
по показаниям — сердечные и сосудистые препараты. Больной
нуждается в постельном режиме, а в тяжелых случаях — в ста-
ционарном лечении.
Показаниями к срочному хирургическому вмешательству яв-
ляются местные или общие осложнения: абсцесс (флегмона) ор-
биты, внутричерепной абсцесс, менингит, сепсис. В этих случаях
выполняют радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе
и обычно через нее вскрывают решетчатый лабиринт, эли-
минируют гнойный очаг, затем проводят антибактериальную
терапию. Хирургическое лечение показано при остром одон-
тогенном гайморите, когда он протекает с остеомиелитом
верхнечелюстной кости.
350
холестеатома вызывает вокруг себя некротический распад тка-
ней.
Следует иметь в виду, что холестеатомно-казеозные массы
Могут покрывать распадающуюся опухоль или быть проявле-
нием грибкового поражения пазух.
Истинные, или ретенционные, кисты пазухи образуются в
результате закупорки слизистых желез при набухании слизи-
стой оболочки. Такая киста имеет внутреннюю выстилку из
цилиндрического или кубического эпителия. Кроме ретенци-
онных, в пазухе могут образовываться и псевдокисты, возни-
кающие в толще слизистой оболочки при скоплении отечной
жидкости; обычно это серозная жидкость янтарного цвета. Эти
кисты чаще очень мелкие, появляются при любом хроническом
процессе в пазухе, однако в ряде случаев достигают
значительных размеров и отличаются от истинных лишь от-
сутствием внутренней эпителиальной выстилки. Основным
симптомом кисты пазухи является головная боль. В отдельных
случаях имеется слизистое или серозное отделяемое как след-
ствие продолжающегося катарального или серозного гаймори-
та. Иногда может наблюдаться периодическое обильное крат-
ковременное истечение жидкости из одной половины носа, что
указывает на спонтанное опорожнение кисты. Длительное
давление кисты на стенки пазухи вызывает рассасывание
кости вплоть до образования костного дефекта, чаще медиаль-
ной или передней стенок пазухи. С помощью простой и осо-
бенно контрастной рентгенографии киста пазухи легко диа-
гностируется.
Диагностика при хроническом воспалении верхнечелюст-
ной пазухи основывается на данных анамнеза, жалоб, осмотра
и таких методов исследования, как обзорная рентгенография
околоносовых пазух носа, диагностический прокол пазухи, а
при неясной картине заболевания — контрастная рентгеногра-
фия, компьютерная томография. Патологическое отделяемое из
носа и пазухи (взятое при пункции) направляют на иссле-
дование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. В
среднем и старшем детском возрасте диагностические и ле-
чебные пункции верхнечелюстных пазух также применяют до-
статочно широко. Хроническое воспаление верхнечелюстной
пазухи нужно дифференцировать от этмоидита и фронтита, в
очень редких случаях — от сфеноидита. Нередко диагностиру-
ется сочетание этих заболеваний, особенно гайморита и этмо-
идита на одной стороне. У взрослых необходимо исключить
одонтогенную природу заболевания, особенно при наличии
гнойного процесса в корнях 4, 5, 6 верхних зубов, верхушки
которых находятся непосредственно под дном верхнечелюстной
пазухи.
351
Консервативные методы лечения. Лечение хронического
воспаления верхнечелюстных пазух по возможности следует
начинать с устранения причин заболевания; в последующем
применение консервативной терапии, как правило,
предшествует радикальным хирургическим вмешательствам.
При одонтогенных гайморитах вначале следует санировать
зубы, после чего консервативное лечение может быть эф-
фективным. Следует иметь в виду, что радикальная операция
на пазухе не приведет к излечению, если не устранена причина
заболевания. В детском возрасте при наличии аденоидов или
аденоидита лечебная тактика должна быть такой же — не-
обходимо санировать носоглотку, а затем проводить лечение •
гайморита. В тех случаях, когда воспаление верхнечелюстной
пазухи сопровождается полипозным процессом в полости носа
при отсутствии полипов в пазухе, вначале удаляют из носа
полипы, а затем проводят консервативное лечение гайморита.
Целесообразность такой тактики объясняется тем, что лишь
одна закупорка выводного отверстия пазухи и даже только
ухудшение его дренажной функции, что бывает при полипозе
носа, является достаточной причиной, чтобы вызвать и
поддержать воспалительный процесс в пазухе.
Различные формы хронического гайморита требуют
индивидуального лечебного подхода. Как правило, вне
обострения общая антибактериальная терапия не показана,
в период обострения ее назначают в соответствии с
чувствительностью микрофлоры в комбинации с другими
лечебными мерами.
При хроническом гнойном гайморите лечение следует на-
чинать с консервативных методов, среди которых наиболее
эффективна пункция пазухи с промыванием одним из дезин-
фицирующих растворов (раствор фурацилина или
пермангана- та калия, диоксидина и др.) и введением в
пазуху раствора антибиотика широкого спектра действия
(например, антибиотик цефалоспоринового ряда).
Вместе с раствором антибиотика в пазуху вводят раствор
ферментов, оказывающих протеолитическое действие (трип-
син, химотрипсин). К этому раствору можно добавить 2 мл
суспензии гидрокортизона или раствора преднизолона, если
нет противопоказаний к названным или другим
применяемым кортикостероидным препаратам. Особенно
нужно контролировать переносимость больным
антибиотиков. Пункции проводят обычно через день, а при
небольшом количестве гноя — через 2—3 дня. Общее
количество пункций на курс лечения 7-10.
Широкое распространение нашел беспункционный метод
аспирации содержимого из околоносовых пазух, промывания
их дезинфицирующими растворами и введения в пазухи ле-
352
карственных веществ, который осуществляют с помощью
синус-катетера «ЯМИК» Маркова—Козлова (рис. 6.10).
Это устройство позволяет создать в полости носа отрица-
тельное давление, изменением которого можно удалять из
всех околоносовых пазух патологический секрет, а также
вводить в них препараты в диагностических и лечебных
целях.
Синус-катетер снабжен двумя надувными баллонами, один из
которых помещают дистально позади хоаны, другой — про-
ксимально в преддверии носа, от каждого из баллонов отходит
355
обеспечивает наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи,
поэтому такая операция называется радикальной.
Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи проводят
после предварительного аппликационного обезболивания и
анемизации слизистой оболочки нижних и средних отделов
полости носа 2 % раствором лидокаина и 0,1 % раствором ад-
реналина. Носовым расширителем с удлиненными браншами,
введенными в нижний носовой ход, нижнюю носовую ракови-
ну смещают кверху; при этом она надламывается у места при-
крепления к латеральной стенке полости носа и удерживается
слизистой оболочкой. Таким образом осуществляется доступ к
латеральной стенке нижнего носового хода. В переднем
отделе этой стенки острым долотом сразу через все слои
выкраивают округлое отверстие размером 2x2 см. Костной
ложкой края этого отверстия расширяют и сглаживают,
щипцами удаляю
356
3
тРис. 6.11. Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе (по Кол
дуэллу—Л юку).
1 — анестезия и разре^ слизистой оболочки прех вдерия рта и надкостницы
2 — резекция пе :дней костной стенки пазу и; 3 — хирургическое соустье между пазухой
и полостью носа
358
I
з
Рис. 6.12. Околоносовые пазухи (прямая передняя проекция). Острый
правосторонний гемисинусит (заштриховано).
359
ремия. Характерна рентгенологическая картина при остром
фронтите (рис. 6.12). С диагностической целью специальную
360
канюлю для зондирования лобной пазухи вводят в лобно-
но- совой канал и промывают пазуху, однако эта
манипуляция не всегда возможна из-за большой изогнутости
канала. Легче ее выполнить под рентгеновским экраном. Для
обнаружения содержимого пазухи иногда из носа баллоном
Политцера в момент глотания отсасывают выделения, чтобы
небная занавеска закрывала на это время носоглотку. Для
этой же цели может быть использована аспирационная
методика с применением синус-катетера «ЯМИК» Маркова—
Козлова.
Для диагностики острого фронтита используют рентгено-
логическое исследование и трепанопункцию лобной пазухи,
которая является также эффективным лечебным методом. На
рентгенограммах в прямой и боковой проекциях
определяется затемнение пораженной пазухи, однако
абсолютного значения этим данным придавать нельзя, так
как затемнение может быть обусловлено другими
причинами, например утолщение слизистой оболочки после
ранее перенесенного фронтита или толстыми стенками
пазухи, припухлостью на передней стенке пазухи.
Трепанопункцию лобной пазухи (по М.Е.Антонюк) при
остром фронтите применяют реже, чем при хроническом,
показанием к ней являются признаки осложнения: припух-
лость в области угла глаза, верхнего века или лба, неэффек-
тивность лечения в первые сутки, неврологические
осложнения.
362
Лечение чаще всею консервативное Лишь при затяжном
течении, а также всегда при появлении внутриорбиталь-
ных, внутричерепных и общих осложнений показано
безотлагательное хирургическое вмешательство с целью
элиминации гнойного очага и восстановления проходимости
лобно-носового канала. Местное лечение включает
смазывание слизистой оболочки носа анемизирующими
препаратами (0,1 % раствором адреналина) и распыление
или вливание в полость носа одного из сосудосуживающих
препаратов (отревин, нафтизин и др ). Целесообразно
аспирировать содержимое из пазухи, промывать ее и вводить
противовоспалительные и антимик робные препараты с
помощью синус-катетера «Я МИ К» Нг область лобной
пазухи применяют УВЧ- или СВЧ-терапию лишь в том
случае, если отток содержимого из пазухи хоро- ший, так как
в противном случае физиотерапия может ухудшить течение
заболевания. При повышенной температуре тела и головной
боли назначают внутрь или парентерально анти-
бактериальные средства в соответствующей дозировке
(амок- сиклав, аугментин, таваник), парацетамол.
Отсутствие достаточного эффекта указывает на
необходимость зондирования или трепанопункции пазухи.
363
При риноскопии чаще всего обнаруживают слизисто-
гной- ное, но может быть и слизистое или только гнойное
отделяемое; в ряде случаев оно бывает обильным, иногда
скудным. Полипозный, серозный и катаральный процессы
обычно сопровождаются жидкими светлыми выделениями.
Слизистая оболочка наиболее изменена в области переднего
конца средней раковины и на противолежащем участке
носовой перегородки, она гиперемирована, утолщена,
отечна. Пальпация стенок лобной пазухи часто болезненна.
У внутреннего угла орбиты нередко возникает припухлость,
болезненная при ощупывании. В некоторых случаях
закупорка лобно-носового канала при отсутствии
микрофлоры в пазухе приводит к скоплению в ней
отделяемого и образованию мукоцеле, содержимое которого
состоит из секрета слизистых желез, бокаловидных клеток,
лимфы. При инфекции нарушение оттока из пазухи может
привести к образованию субпериостального абсцесса,
формированию гнойного свища, обычно на нижней стенке,
ближе к внутреннему углу глаза.
Диагностика при выраженной симптоматике заболе-
вания трудностей не вызывает. В тех случаях, когда картина
остается неясной, предпочитают эндоназальную микроэндо-
скопию, зондирование канюлей или трепанопункцию лобной
пазухи. Результаты их, включая данные контрастной
рентгенографии или компьютерной томографии, как
правило, помогают установить правильный диагноз.
Лечение при отсутствии местных и общих осложнений
следует начинать с консервативных мер. Основные из них
направлены на обеспечение оттока секрета из пазухи с
помощью вливания сосудосуживающих капель в нос, а
также подведения этих препаратов на турунде под среднюю
носовую раковину, зондирование пазухи канюлей с
аспирацией содержимого, промывание пазухи и введение в
нее антибактериальных препаратов (предварительно надо
проверить микрофлору на чувствительность к ним). Общая
антибактериальная терапия при отсутствии обострения не
рекомендуется. При хроническом гнойном фронтите без
полипозных изменений можно назначить УВЧ, лазерную или
микроволновую терапию.
Значительное лечебное воздействие оказывают
мероприятия, которые можно проводить после
трепанопункции или зондирования пазухи: отсасывание
содержимого, промывание и введение в пазуху
лекарственных препаратов соответственно характеру
процесса.
364
Хороший эффект может дать применение синус-катетера
«ЯМИК». При спокойном течении заболевания
целесообразно длительное время проводить консервативное
лечение. В тех случаях, когда в области среднего носового
хода имеется гипертрофия, затрудняющая отток из пазухи,
следует провести операцию с целью освобождения носового
отверстия лобно- носового канала от излишней ткани, что
улучшит его проходимость. Это легко выполнить с помощью
эндоназальной микроэндоскопии.
Длительное и упорное течение хронического фронтита,
несмотря на активное лечение, а также появление
признаков осложнений являются основанием для
хирургического вмешательства. Эндоназальные методы
вскрытия лобной пазухи показаны в незапущенных
случаях.
Среди наружных хирургических подходов наиболее
рационален глазничный, рекомендованный еще
Н.И.Пироговым в 1837 г. Наиболее распространена методика
Риттера—Янсена (рис. 6.14). Разрез делают по верхнему
краю орбиты от середины брови кнутри до боковой стенки
носа с переходом на нее на 1 см. Поднадкостнично мягкую
ткань отсепаровывают книзу
Рис. 6.14. Радикальная операция на лоЬной пазухе
1 — трепанационное окно передней ко ной стенки; 2 — задняя стенка побной пазухи- 3
— резиновый дренаж по Преображенскому
от верхней стенки глазницы,
надбровной дуги и боковой стенки
носа в пределах разреза. Долотом и
щипцами удаляют часть верхней
стенки орбиты до надбровной дуги,
формируя отверстие в пазуху в виде
овала размером 4x2 см. Если по ходу
операции нужно сформировать
широкое соустье с полостью носа,
костную рану расширяют книзу,
резецируют верхнюю часть лобного
отростка верхней челюсти и частично
носовую и слезную кости. Щипцами и
костной ложкой удаляют
патологически измененные ткани из
лобной пазухи и верхнего отдела
решетчатой кости. Через полость носа
в пазуху вводят резиновую
(пластмассовую) трубку длиной 4 см,
диаметром 1 см для формирования
365
вокруг нее в процессе заживления
лобно-носового канала, Трубку
фиксируют обычно по
Преображенскому: шелковой нитью
прошивают трубку и все слои края
раны, на коже укладывают марлевый
валик, пропитанный спиртом, и на нем
завязывают нить. Наружную рану
послойно зашивают. Дренаж в канале
оставляют на 3— 4 нед, пазуху
периодически промывают через
дренажную трубку.6.4.5. Острое
воспаление клеток решетчатого
лабиринта
Острое воспаление клеток решетчатого лабиринта наблю-
дается чаще всего после острого насморка, гриппа, нередко в
сочетании с острым воспалением других околоносовых пазух.
В детском возрасте острое воспаление клеток решетчатой
кости возникает после острого респираторного
заболевания, кори, скарлатины, других инфекцией, иногда
имеет характер некротического остеита, часто
сопровождаясь острым гайморитом.
Патологоанатомической особенностью острого этмоидита
является то, что рыхлая строма слизистой оболочки клеток
решетчатой кости легко образует отечное набухание, которое
суживает и заполняет просвет костных клеток и выводных
отверстий из них. Это способствует быстрому развитию
воспаления, распространению его на кость и возникновению
абсцессов и свищей у внутреннего угла орбиты, которые
особенно часты у детей.
Клиническая картина. Признаками острого этмоидита
являются давящая боль в области спинки носа и
переносицы, головная боль различной локализации и значи-
тельное затруднение носового дыхания. В первые дни заболе-
вания имеются обильные серозные выделения из соответст-
вующей половины носа и слизисто-гнойные или гнойные в
дальнейшем. Выделения обычно без запаха. В детском
возрасте часто появляются отек и гиперемия в области
внутреннего угла орбиты и прилежащих отделов верхнего и
нижнего век и конъюнктивит на стороне заболевания. Как
правило, отмечается гипосмия или аносмия. Уменьшение
воспалительных явлений сопровождается улучшением
обоняния, однако в ряде случаев гриппозная инфекция
поражает обонятельный рецептор, вызывая эссенциальную
гипо- или аносмию, которые обычно имеют необратимый
характер.
366
Температура тела часто является реакцией на грипп или
другое инфекционное заболевание, однако и при остром
этмо- идите она может быть в пределах 37,5—38,0 °С и
держится в течение недели; более высокая и гектического
характера температура свидетельствует о начавшемся
осложнении. Риноскопическая картина характеризуется
увеличением за счет отека и гиперемией средней носовой
раковины; отделяемое обычно стекает из-под нее.
Микроскопия позволяет более детально и глубоко осмотреть
и оценить воспалительные изменения. В некоторых случаях,
особенно в детском возрасте, при скарлатинозном или
гриппозном этмоидите разрушается часть костных стенок
клеток решетчатого лабиринта; здесь может образоваться
закрытый гнойник (закрытая эмпиема), который обычно
увеличивается при отсутствии оттока, вызывая деформации
в полости носа и в области внутренней стенки глазницы. Из
такого абсцесса гной может прорваться в клетчатку
глазницы, что сопровождается отклонением кнаружи
глазного яблока, экзофтальмом, сильной болью в глазнице,
головной болью и резким повышением температуры тела.
Образование гнойного свища у внутреннего угла глазницы
уменьшает воспалительные явления, прорыв же гноя в
полость черепа через глазницу резко утяжеляет состояние.
Диагностика основывается на описанных симптомах.
Рентгенографическое, офтальмологическое и неврологи-
ческое обследования, осмотр инфекциониста помогут уточ-
нить диагноз. Исследование отделяемого на микрофлору и ее
чувствительность к антибиотикам позволит правильно оце-
нить тяжесть инфекции и назначить соответствующий анти-
микробный препарат. Ранняя диагностика заболевания, осо-
бенно его осложнений, является основой для своевременного
эффективного лечения.
Лечение. При остром этмоидите консервативное, а при
начинающихся или развившихся осложнениях —
хирургическое.
Назначают вливание сосудосуживающих капель в нос,
аппликации этих же препаратов под среднюю раковину
токов УВЧ или СВЧ на область решетчатого лабиринта. При
этмоидите только с помощью синус-катетера «ЯМИК»
можно отсасывать содержимое и вводить лекарственные
препараты в клетки решетчатого лабиринта. При
повышенной температуре показаны антибактериальные
препараты внутрь, а при тяжелом течении — парентерально
(аугментин, сумамед, амоксиклав). После получения
результатов исследования отделяемого на микрофлору
необходимо уточнить выбор антибиотика. При появлении
закрытой эмпиемы или глазничного осложнения следует
367
вскрыть клетки решетчатого лабиринта и гнойника в
глазнице.
6.4.6. Хроническое воспаление клеток
решетчатого лабиринта
Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта
(хронический этмоидит) обычно начинается после острого за-
болевания. Нередко острое и хроническое воспаление
верхнечелюстных или лобных и клиновидных пазух ведет к
вторичному поражению клеток решетчатого лабиринта,
поскольку они занимают центральное положение по
отношению к этим пазухам. В связи с этим хронический
этмоидит редко встречается изолированно; обычно он бывает
в сочетании с воспалением других околоносовых пазух, чаще
верхнечелюстной.
В большинстве случаев фиксируют катарально-серозную,
катаралъно-гнойную и гиперпластическую формы хронического
этмоидита, для которых характерно значительное
утолщение слизистой оболочки и образование полипозных
разращений. Причиной возникновения полипозной
дегенерации слизистой оболочки считают длительное
раздражение ее патологическим отделяемым; другой
причиной может быть местная аллергическая реакция.
Иногда полипы одиночные, но чаще они множественные.
Обычно каждый из них имеет относительно тонкую ножку, а
форма зависит от окружающих контуров носа. Нередко
полипозные изменения представлены не отдельными
полипами, а в Виде сплошного полипозного участка
слизистой оболочки.
В тех случаях, когда имеются множественные полипы,
они могут оказывать давление на стенки носа и вызывать
даже его наружную деформацию. У детей раннего возраста
полипозные нарушения слизистой оболочки носа
встречаются редко. Гистологически полипы представляют
собой отечные воспалительные образования слизистой
оболочки; архитектоника соединительной и других тканей
нарушена по типу расслоения и хаотичного смещения волокон
отечной жидкостью; происходит диффузная инфильтрация
тканей нейтрофилами; возможны и другие клетки
(эозинофилы, тучные, плазматические). Поверхность полипов
покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием,
который местами метаплазирует в плоский; часто
встречаются участки с его десквамацией.
Клиническая картина при хроническом этмои- дите
зависит от активности процесса. В период ремиссии
больного периодически беспокоит головная боль, чаще в об-
ласти корня носа, переносицы, иногда диффузная. При
сероз- но-катаральной форме отделяемое светлое, обильное;
368
гнойная форма сопровождается скудным отделяемым,
которое подсыхает и образует корки. Часто выделения из
носа имеют запах. Вовлечение в процесс задних клеток
решетчатого лабиринта приводит к скоплению отделяемого
в носоглотке, чаще по утрам, отхаркивается оно с трудом.
Обоняние, как правило, нарушено в различной степени.
При риноскопии катаральные изменения обнаруживают
в основном в области средних отделов носа; под средней
раковиной обычно имеется слизистое или слизисто-гнойное
отделяемое. Полипозные образования также локализуются в
средних и верхних отделах носа (рис. 6.15). Полипы могут
быть светлыми, серыми или бледно-розовыми, иногда
студенистыми; как правило, они имеют гладкую
поверхность. Число и величина их индивидуальны — может
быть 1—2 больших полипа, заполняющих всю полость носа,
или множество мелких; в большинстве случаев при
этмоидите встречаются множественные мелкие полипы, что
объясняется образованием их вокруг
*
в
1