Введение

Одну из ведущих ролей в утяжелении состояния пациента играет прогрессирующая

потеря массы тела, что сопряжено с неблагоприятными прогнозами, такими как: высокая
летальность, риск развития осложнений, длительность госпитализации, что в свою
очередь ведет к увеличению расходов на лечение и реабилитацию пациентов. Имеются
данные о том, что снижение массы тела у стационарного больного на 5% увеличивает
продолжительность госпитализации в 2 раза, а частоту осложнений – в 3, 3раза [1]. Таким
образом, не остается сомнений в необходимости и важности в проведении нутритивной
поддержки пациентов. В настоящее время нет четких протоколов, регламентирующих
организацию службы искусственного питания пациентов в критическом состоянии.
Негласно считается, что этим должен заниматься дежурный анестезиолог-реаниматолог
отделения, в котором находится пациент с признаками белково-энергетической
недостаточности. Но насколько такой подход эффективен, с учетом того, что
преподавание вопросов клинического питания при первичной подготовке врачей
практически отсутствует, а на курсах повышения квалификации занимает в лучшем случае
3-5% учебного времени? Также следует понимать, что дежурный врач не может
оценивать ежедневную динамику статуса пациента и проводить должную коррекцию
метаболической терапии, что соответственно значимо снижает ее эффективность. Таким
образом, встает вопрос о поиске наиболее эффективной модели организации службы
нутритивной терапии критических пациентов.
Цель исследования - изучить возможные варианты организации службы нутритивной
поддержки в многопрофильном стационаре.
Методы исследования.
Проведен анализ и синтез имеющихся в широком доступе данных по организации службы
нутритивной терапии в многопрофильном стационаре.
Результаты исследования.
Анализ научных статей и протоколов клинического питания показал, что в европейских
странах служба клинического питания реализована следующим образом:
I. Комитет по нутритивной поддержке. Является в первую очередь
контролирующим органом, обеспечивает своевременность закупок
питательных смесей, расходных материалов и медикаментов, необходимых
для проведения клинического питания;
II. Группа нутритивной поддержки. Это всегда мультидисциплинарная команда,
состоящая главным образом из: диетолога, хирурга, анестезиолога-
реаниматолога, клинического фармаколога, нутриционной медицинской
сестры. В задачу группы входит обеспечение обучения и профессиональной
подготовки врачей, медицинских сестер, студентов, ординаторов в области
скрининга, оценки и мониторинга проведения клинического питания; являются
основным источником научно-обоснованной информации в вопросах
клинического питания пациентов; разработка и внедрение практических
стандартов нутритивной поддержки; консультирование по вопросам метода,
доступа и объема клинического питания; обеспечение закупок расходных
материалов.
III. Отдельно выделяется нутриционная старшая медицинская сестра, в задачу
которой входит: координирование группы нутриционной поддержки с
сестринским уходом; разработка безопасных и практических методов ухода за
больными, получающими нутритивную терапию; контроль и обучение
медицинских сестер методике правильного проведения искусственного
лечебного питания с учетом различного доступа (назогастральный зонд,
 пункционно наложенная гастростома, эндоскопически наложенная
гастростома, периферический или центральный венозный доступ для
парентерального питания); ведение учета пациентов. [2]
В 2005 году на базе СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе была создана штатная
лаборатория клинического питания (см.рис.1), задачами которой было:
 Оказание специализированной методической, консультативной и
практической помощи врачам НИИ СМП по вопросам НП и метаболической
терапии тяжело больных пациентов;
 Обобщение практического опыта и координация усилий различных
специалистов в области научных исследований по проблемам клинического
питания;
 Разработка, апробация и внедрение современных протоколов НП больных
при различных неотложных состояниях;
 Создание современной учебно-методической базы и преподавание
вопросов клинического питания больных;
 Формирование соответствующего формуляра и необходимого банка
питательных смесей, а также средств технического обеспечения
клинического питания с учетом реальных потребностей клинических
потребностей института;
 Контроль обоснованности и мониторинг правильности и качества
проведения искусственного питания больных.
Руководителю лаборатории, наряду с научными сотрудниками был придан
штат одной из палат интенсивной терапии (2,5 врачебные ставки, 4 ставки
медицинских сестер и 1 ставка санитарки). Для обеспечения нутритивной
поддержки тяжело больных пациентов, находящихся во всех отделения
института (810 штатных коек, 110 из которых являются реанимационными),
были созданы 3 врачебные бригады. [3]

Рис.1 Организационная структура службы нутриционной поддержки СПБ НИИ

скорой помощи им.И.И. Джанелидзе

Руководитель лаборатории

Врач-специалист Врач-специалист (реаниматолог)

(гастроэнтеролог)

Врач-специалист (хирург) Старшая медсестра

ОРИТ ожогового и
ОРИТ терапевтического токсилогического отделов
ОРИТ хирургического профиля
профиля

Медсестры

Лечебные отделения
Модель организации службы НП максимально приближена к европейской, показала свою
клиническую эффективность, однако масштабирования и тиражирования не получила.
Можно предположить, что этого не произошло в виду того, что далеко не все стационары
обладают подобной госпитальной мощностью и источниками финансирования.
Нормативно-правовые аспекты. Были рассмотрены следующие документы: Приказ
МЗ РФ от 21 июня 2013г №395н «Об утверждении норм лечебного питания», Приказ МЗ и
СР РФ от 5 августа 2003г. №330 «О мерах совершенствования лечебного питания в ЛПУ
РФ», Приказ МЗ и СР РФ от 10 января 2006г №2 и от 26 апреля 2006г. №316. Анализ
нормативно-правовой базы показал, что нет четкого понимания что такое «искусственное
питание», что считать энтеральным питанием, а что дополнительным и к какой группе
экономической классификации расходов бюджетов их относить, нет регламента штатного
расписания бригад НП.

Обсуждения результатов исследования

Существует три возможных варианта организации искусственного клинического питания:

1) Выделение отдельного врача. Такой вариант может быть реализован в

стационарах с очень низкой госпитальной емкостью (до 500 коек)
2) Создание нештатных бригад. Достигается путем расширения должностных
обязанностей таких специалистов как: анестезиолог-реаниматолог,
гастроэнтеролог, диетолог и т. д. Однако, учитывая имеющуюся высокую
интенсивность труда, недостаточные профессиональные знания по данному
вопросу, качественная реализация нутриционной терапии имеет низкую
эффективность, а при условии отсутствия необходимой мотивации, как правило,
имеет больше формальный характер
3) Формирование штатных бригад. Достигается путем выделения дополнительных
врачебных и сестринских ставок, расширением штатного расписания.

Таким образом, на сегодняшний день нет действенной модели организации

нутриционной терапии в стационаре, которая бы имела высокую клиническую и научную
эффективность, не приводила к значимому увеличению интенсивности работы докторов
отделений и не требовала выделения дополнительных врачебных и сестринских ставок.

Выводы

Клиническое питание в современном мире должно рассматриваться как важный

инструмент терапии тяжело больных пациентов, и стоять в одном ряду с такими
компонентами лечения, как антибиотикотерапия, противовоспалительная и
гормональная терапия и т. д. Нельзя бездумно назначать пациентам всех профилей
одинаковое питание, объем которого рассчитан по общей формуле, без учета
индивидуальных особенностей и потребностей пациента, без понимания на
метаболическом уровне патогенеза болезни каждого больного, — все это может привести
к ухудшению состояния и даже летальному исходу. Именно поэтому важно разработать
эффективную модель организации НП, которая бы удовлетворяла интересы пациента,
врачей, организаторов здравоохранения, а также расширить и внести уточнения в
имеющуюся нормативно-правовую базу.
Список литературы

1. Арутюнов Г.П. Кахексия у больных с хронической сердечной недостаточностью. Каков

масштаб проблемы? Что мы знаем и что нам делать? Сердечная недостаточность, 2001, Т2, №3.
2. Publication of the British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). ISBN No. 1
899467 06 8, August 2007
3. Луфт В.М. «Руководство по клиническому питанию» СПб 2016 г., стр.394-395
4. Приказ МЗ РФ от 21 июня 2013г №395н «Об утверждении норм лечебного питания», Приказ
МЗ и СР РФ от 5 августа 2003г. №330 «О мерах совершенствования лечебного питания в ЛПУ
РФ», Приказ МЗ и СР РФ от 10 января 2006г №2 и от 26 апреля 2006г. №316