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ICTERICIA DEL RECIN NACIDO

Victor Hugo Merlo Ramirez R1PM

Durante la primera semana de vida, los RN presentan niveles elevados de bilirrubina en mayor o menor grado Aumento de la produccin por destruccin acelerada de glbulos rojos Disminucion de la remocin de bilirrubina por insuficiencia enzimtica transitoria a nivel heptico Aumento de la reabsorcin por la circulacin enteroheptica

Bioquimica

Funciones antioxidantes con efecto protector antioxidante.

Durante el perodo neonatal, el stress oxidativo es frecuente y severo y el nivel de las enzimas antioxidantes est deprimido

La bilirrubina posee cuatro configuraciones posibles:

-4Z,15Z 4Z,15E 4E,15Z 4E,15E

No es hidrosoluble y la fototerapia puede cambiar su configuracin.

Clasficacion

ICTERICIA FISIOLGICA:

Fase l

Incremento progresivo de las concentraciones de bilirrubina plasmtica de aproximadamente 2 mg/dl Mximo de 5-6 mg/dl a las 60 y 72 hrs y de 10 a 14 mg/dl entre las 72 y 120 hrs

Fase ll

Descenso a 2 mg/dl hacia el quinto da, disminuye hasta 1.3 mg/dl..

CAUSAS Aumento de la carga de bilirrubina que llega al hgado Disminucin de la capacidad de captacin y conjugacin heptica Aumento de la carga de bilirrubina en el hepatocito Aumento del volumen eritrocitario Disminucin de la vida media de los eritrocitos Aumento en la circulacin enteroheptica Defecto de la captacin heptica de la bilirrubina: Bajos niveles de ligandinas Unin de otros aniones a las ligandinas y Z Trastornos de la conjugacin Actividad disminuida de uridildifosfoglucuroniltransferasa

HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA PATOLGICA A) Alteraciones en la produccin Isoinmunizacin a Rh Incompatibilidad a grupo Defectos enzimticos de los eritrocitos Deficiencia de G6PDH Deficiencia de piruvato cinasa Deficiencia de hexocinasa Enfermedad porfiria eritropoytica congnita Defectos estructurales de los eritrocitos Esferocitosis

Infecciones bacterianas que condicionan hemlisis Estados de coagulacin intravascular diseminada (se destruyen los eritrocitos al atravesar la microvasculatura donde se ha depositado fibrina) Trauma obsttrico (Cefalohematoma, hematoma subdural, subgaleal) que ocasiona catabolia de eritrocitos. Sndrome de Kasabach Meritt (grandes hemangiomas) Policitemia Hijos de madre diabtica (insulinodependientes)

B) Trastornos de la captacin heptica Sndrome de Gilbert

C) Alteraciones en la conjugacin Sndrome de Crigler-Najjar tipo y II Hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitoria (Sndrome de Lucey Driscol) Otros: Estenosis pilrica Hipotiroidismo congnito D) Otros: Ictericia relacionada con alimentacin al seno materno Errores congnitos del metabolismo: Galactosemia Tirosinemia Hipermetioninemia

EVALUACION CLINICA

Ictericia patolgica aquella que aparece antes las 24 hrs, aumento de la bilirrubina es mayor que 0,5mg /dl /hr o presencia de hemlisis.

Fototerapia en recien nacido pretermino

Exanguinotransfusion en recien nacido pretermino

Tratamiento

FOTOTERAPIA Es el recurso mayormente utilizado para el tratamiento y profilaxis de la hiperbilirrubinemia no conjugada en recin nacidos.

Mecanismo de accin Fotoisomerizacin geomtrica: normalmente la bilirrubina est en configuracin Z, con la fototerapia sobreviene la isomerizacin E de la bilirrubina permitiendo la ionizacin dela molcula con la subsecuente formacin de un compuesto soluble y fcil de excretarse por la bilis. Ciclizacin intramolecular: sta se forma por proximidad de una doble ligadura presente en el C3 de la cadena lateral de la bilirrubina, con el anillo pirrlico. La forma cclica resultante se llama lumirrubina.

Aspectos a considerar

1. La longitud de onda de la luz a utilizar es de 420 a 500 nm

Lmparas azules - 420 y 480 nm Lmparas verdes - 525 nm Lmparas blancas - 550 a 600 nm (menos efectivas)

2. rea de superficie expuesta a la luz y radiacin

La irradiacin proporcionada se recomienda de 11 MV/cm2/nm, a mayor superficie expuesta mayor efectividad de tratamiento.

3. Distancia de la luz con respecto a la piel

45 a 50 cm (lmparas que emiten calor) 15 a 20 cm (lmparas fras)

4. Neonato totalmente desnudo con proteccin ocular

Gamma Globulina

Bloquea receptores de eritrocitos sensibilizados disminuyendo su destruccin

Estimulacin del catabolismo de gammaglobulina disminuyendo los anticuerpos circulantes anti-A, anti-B o anti-Rh.

Principal indicacin de la gamma globulina: ictericia aparece despus de las 24 hrs. de vida.

Dosis: 0,5 grs lento en 2 horas, que puede ser repetida cada 12 hrs hasta la estabilizacin de la bilirrubina.

EXANGUINOTRANSFUSION

Mortalidad asociada a este procedimiento oscila entre 0.1 a 0.5% hasta 12%.

Objetivos

Disminuir la anemia Retirar de la sangre los anticuerpos adheridos a los eritrocitos Retirar del plasma los anticuerpos maternos Sacar de la circulacin la bilirrubina potencialmente txica Restaurar el volumen plasmtico

Cantidad de volumen circulante del recin nacido de trmino y pretrmino

Prematuro 90 a 105 ml/kg

A trmino 85 ml/kg

La cantidad de sangre a recambiar se calcula de la siguiente manera:

Vol. sanguneo circulante X 2

Encefalopatia bilirrubinica

Dao celular neuronal secundario al depsito de bilirrubina en el cerebro (diagnstico histopatolgico)

La distribucin de la tincin es regional: ganglios basales, particularmente los ncleos subtalmicos y el globus palidus; el hipocampo, varios ncleos del tallo cerebral, incluyendo el colculo inferior, los ncleos vestibulares, cocleares y olivar inferior, y cerebelo, especialmente el ncleo dentado y el vernix.

La caracterstica histopatolgica es la necrosis neuronal (7 a 10 das posnatal).

Clasificacion

a) Encefalopata bilirrubnica aguda:

Primera fase: estupor, hipotona, succin floja en los primeros das; an cuando estos sntomas no son especficos

Segunda fase: fiebre e hipertona de los msculos extensores, retrocolis (msculos del cuello) y opisttono(msculos del tronco)

Tercera fase: despus de la primera semana con disminucin o desaparicin del tono. Los signos mas precoces son Moro alterado, flexin incompleta de extremidades y opisttono, succin dbil, fiebre, convilsiones, rigidez muscular, parlisis de la mirada, crsis peridica oculogira y respiracin irregular en la fase terminal