[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2011; 22(3) 389 - 396]

AerotrAnsporte:
Aspectos bsicos y clnicos
Air TrAnsporT: BAsic And clinicAl AspecTs

Dr. EDuarDo rajDl N. (1), (2) 1. Departamento de Anestesiologa. Clnica Las Condes. 2. Comandante de Escuadrilla (s) Fuerza Area de Chile. Email: erajdl@clinicalascondes.cl

RESUMEN El transporte areo de pacientes es una realidad cada vez ms frecuente. Las condiciones y el ambiente presentado durante un vuelo, as como los cambios fisiolgicos que ah ocurren en los pacientes y en la tripulacin son parmetros que el equipo mdico debe conocer antes de enfrentarse a esta actividad. En este artculo se revisarn elementos propios de la aviacin y de cmo estos influyen en el organismo humano; tambin se analizarn algunas recomendaciones a considerar. Palabras clave: Transporte aeromdico, evacuacin area, traslado de paciente crtico, cuidados crticos en vuelo, medicina militar, fisiologa de aviacin, ambulancia area.

INTRODUCCIN El fenmeno de la globalizacin ha hecho que alrededor de 2 billones de personas viajen en avin anualmente (1). Este medio de transporte es el ms utilizado para llegar a regiones donde habitualmente encontramos una atencin en salud sin la complejidad necesaria para atender pacientes politraumatizados o gravemente enfermos. En la actualidad, la industria de la evacuacin aeromdica est en expansin a nivel mundial, debido principalmente a dos tendencias: Un aumento de viajes a regiones donde los accidentes automovilsticos y las enfermedades infecciosas son endmicas, pero el cuidado mdico es insuficiente, y por otro lado el nmero y la edad de las personas que vuelan hace que estn ms predispuestos a accidentes o enfermedades (2, 3). En la actualidad, todos los viajeros internacionales, no importando su edad o patologas crnicas estn en condiciones de completar sus viajes exitosamente, un porcentaje cercano al 0,5% requiere una evacuacin aeromdica (4, 5). Se define como evacuacin aeromdica el transporte por va area de heridos o enfermos, bajo una atencin mdica permanente y continua, desde un hospital, zona de combate o catstrofe, hasta los centros de tratamiento definitivos. Existen diferentes tipos de evacuaciones, entre las que se destaca: rescate, de paciente estabilizado, masiva de bajas, de rganos, de pacientes crticos y mixtas, siendo la de paciente crtico la ms compleja y la que requiere el mayor despliegue de recursos (6). El objetivo final de realizar el traslado de un paciente es llevarlo a un

SUMMaRy Air transport of patients is an increasingly common reality. The conditions and the environment presented during a flight, as well as the physiological changes that occur in patients there and the crew are parameters that the medical team should know before taking on this activity. This article will review elements of aviation and how they affect the human organism also discusses some recommendations to consider. Key words: Aeromedical transport, air evacuation, critical ill transport, critical care on air, military medicine, aviation physiology, air ambulance.

Artculo recibido: 03-03-2011 Artculo aprobado para publicacin: 25-04-2011

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centro con mayor nivel tcnico, en donde se le pueda proporcionar una atencin de ms complejidad, con especialistas ms entrenados, de mayor experiencia y/o en donde se disponga de tecnologa ms avanzada. Hay que recordar que el beneficiario de una evacuacin puede incluso estar siendo atendido en una UCI antes de su traslado. En ella el paciente cuenta con un conjunto de medios de apoyo de los cuales prescindir durante el vuelo, por ejemplo banco de sangre, farmacia, pabelln quirrgico, imagenologa, etc., de este modo el traslado debe tener una muy slida y fundada justificacin y debe disponerse de los recursos necesarios, como para que el nivel de cuidado no decaiga durante el vuelo (6).

los accesos a la aeronave son estrechos lo que dificulta enormemente la tarea de subir el paciente al avin. El ruido puede resultar ensordecedor, lo que hace imposible auscultar o escuchar el sonido de las alarmas, por lo que se utilizan monitores con alarmas visuales. Temperatura: La temperatura ambiental disminuye 2C por cada 300 mts (1000 pies) de altitud. Cuando se vuela en aviones no presurizados, esto cobra importancia, ya que la tripulacin se encuentra ms expuesta a los cambios de temperatura, hecho que desaparece en cabinas presurizadas (8). Vibraciones: Son movimientos permanentes, sobre todo presentes en los helicpteros o aviones turbo hlice, cuyo principal efecto es interferir en la seal de los monitores y los cuentagotas de las bombas de infusin contina, por lo que necesitan ser reprogramados. Humedad: El aire presente en el interior de la cabina es un aire seco que contiene una humedad cercana al 10% que puede originar irritacin cutnea, molestias oculares, orales y nasales, lo que reviste especial importancia en pacientes quemados, en nios o en pacientes respiratorios (7). aceleraciones, desaceleraciones y fuerzas G: Estos movimientos son de vital importancia, en especial, al momento del despegue y del aterrizaje, especialmente al transportar pacientes neurolgicos. En Chile, el principal medio areo de transporte para el traslado de pacientes corresponde al helicptero. Se utiliza tanto en el rescate de personas, o como medio de transicin entre el aeropuerto y el hospital, en el caso de pacientes graves. En la experiencia del Hospital de la Fuerza Area, la aeronave ms utilizada es el Lear Jet que es un avin de turbina, presurizado (6). En nuestro pas, as como en gran parte del mundo, no existen aviones destinados exclusivamente como ambulancia area, sino que estos son configurados segn el tipo y nmero de pacientes a trasladar.

aMBIENTE DE aVIaCIN Antes de introducirnos en el tema de los traslados aeromdicos, es necesario conocer algunos conceptos bsicos de la aviacin: Presurizacin: Es el aumento de la presin de la cabina con respecto al exterior. El aire del ambiente es comprimido, proceso que permite que en el interior de la cabina exista una presin parcial de oxgeno compatible con la vida, adems de aumentar el confort en el interior del avin. Para que el fuselaje pueda resistir este diferencial de presin, las estructuras deben ser reforzadas, lo que genera un aumento de peso en la estructura del avin, lo que se traduce en un aumento en el consumo de combustible, haciendo menos eficiente el vuelo. Es por esta simple razn que la presurizacin no se realiza a presiones equivalentes a las del nivel del mar, si no que a 6000 u 8000 pies, lo que se conoce como altura de cabina (7). La altura de cabina NUNCA alcanza el nivel del mar, esto debido a que generar aviones con presin normal hara de estos poco eficientes aumentando los costos operacionales (aviones ms pesados por lo tanto con mayor consumo de combustible) (7). El ser humano en forma fisiolgica puede sobrevivir sin aporte de oxigeno hasta alturas de 10000 pies, sobre esta, se hace necesario el aporte de oxigeno suplementario (8). Los aviones comerciales vuelan a alturas que oscilan entre los 25000 y 34000 pies, hecho que permite que los vuelos sean ms rpidos y con menos turbulencia. Una persona normal al encontrarse en el ambiente presurizado (10000 pies) presenta oximetras cercanas al 91%, lo cual es compensado sin mayores problemas, distinto es en personas con algn tipo de patologa, quienes no logran compensar esta cada (8). Por otro lado existen los aviones no presurizados, cuyo techo operativo se encuentra alrededor de los 10000 pies, estos aviones son ms lentos, menos confortables y sus vuelos tienen ms turbulencia. Espacio y ruidos: El interior de la cabina siempre representa un reto para la tripulacin que realiza una evacuacin, ya que el espacio es limitado, e impide la libre deambulacin. Por otro lado, muchas veces

FISIOLOGa DE aVIaCIN La Atmsfera: En forma fisiolgica se puede dividir en 3 Zonas: La fisiolgica que se extiende desde los 0 a 10000 pies, en donde el ser humano puede vivir sin recurrir a suplementos de oxgeno, la zona deficitaria (10000 a 50000 pies) en la que el organismo humano no puede sobrevivir sin aporte extra de oxgeno y finalmente la zona equivalente a espacio (sobre los 50000 pies) en la que se requiere de cabinas y/o trajes presurizados para sobrevivir (8). La composicin de la atmsfera es constante, con aproximadamente un 78% de nitrgeno un 21% de oxgeno y un 1 % de otros gases.

Leyes de los gases: A medida que se asciende en la atmsfera, la presin baromtrica disminuye y los gases corporales atrapados, que no pueden

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comunicarse con el exterior, se expanden (8). Este fenmeno se explica por la ley de Boyle, que establece que el volumen de un gas es inversamente proporcional a la presin. De esta forma podemos intuir que todo el aire que se encuentra atrapado en cavidades sin posibilidad de drenaje aumentar considerablemente su volumen convirtindose en un problema en vuelo por ejemplo, el cuff de tubos traqueales (Figura 1), que de tratarse de un vuelo de larga duracin, es conveniente el cambio del aire presente en este, por suero fisiolgico o bien, durante el vuelo desinflarlo levemente (9, 10), ms adelante se hablar del Neumotrax y Neumoencfalo. Segn la ley de Dalton en una mezcla gaseosa la presin total equivale a la sumatoria de las presiones parciales de cada uno de los gases que conforman dicha mezcla. Si analizamos el significado fisiolgico de esta ley en el caso especifico de la atmosfera la presin baromtrica corresponde a la sumatoria de presiones ejercidas por los distintos gases que la componen, es as, que si disminuye la presin baromtrica significa que la presin de oxgeno disminuir proporcionalmente conduciendo a los fenmenos de hipoxia (Figura 2).

presin de vapor de agua a la misma temperatura corporal se mantiene estable con la altitud, la PIO2 se reducir con la altitud, lo que se conoce como hipoxia hipobrica (12). La presin alveolar de oxgeno puede calcularse mediante la aplicacin de la siguiente frmula (8): PAO2 = { ( PB ppH2O ) x FiO2 ) } PACO2 / R Donde: PAO2 = Presin alveolar de O2. PB = Presin baromtrica a nivel del mar. (Ver tabla 1) pp H2O = Presin parcial del vapor de agua (constante = 47 mm Hg). FiO2 = 21%. Salvo aporte de oxigeno suplementario. PACO2 = Presin alveolar de anhdrido carbnico equivalente a 40 mmHg aprox. R = Cuociente respiratorio. Valor constante en el organismo = 0.8. Al observar la frmula, es evidente que en Aviacin la gran variable corresponde a la Presin Baromtrica.

Hipoxia: La presin parcial de oxgeno inspirado (PIO2) es una funcin de la presin atmosfrica y de la presin de vapor de agua (11). Como la

Cascada del O2 y fases de la respiracin: El objetivo final de los sistemas respiratorio y circulatorio consiste en llevar el oxgeno de la atmsfera hasta la clula, la Hipoxia puede producirse por una falla en cualquier

Nivel del mar (760 mmHg).

500 pies (632 mmHg).

900 pies (760 mmHg).

Nivel del mar (760 mmHg).

Figura 1. Efectos de la disminucin de la presin baromtrica sobre un cuff inflado con aire.

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Figura.2. Efecto de la altitud sobre la presin alveolar de oxgeno y la saturacin de oxihemoglobina.

TaBLa 1. MUESTRa La PRESIN BaROMTRICa qUE SE ENCUENTRa a DISTINTaS aLTURaS ExPRESaDaS EN PIES y METROS
aLTURa (PIES) 0 3000 5000 9000 10000 20000 36000 aLTURa (MTS) 0 914 1525 2743 3048 6096 10973 PRESIN BaROMTRICa (MMHG) 760 681 632 542 523 349 171

PREPaRaCIN PaRa EL TRaSLaDO DE PaCIENTES CRTICOS Lo ms importante es la conversacin con el mdico que refiere al paciente, es en esta instancia donde nos hacemos una idea del estado y de la gravedad del paciente por el cual solicitan un traslado. Cuando el paciente est siendo atendido en una unidad de cuidados intermedios o superior, ste ya est siendo manejado por especialistas, el traslado se justifica para aumentar la complejidad o la experiencia de los tratantes, por lo tanto, el hacerlo bien antes que rpido es de vital importancia, ya que la atencin del paciente no debe decaer en ningn minuto del traslado. Siempre hay que anticiparse a los riesgos, realizar un planeamiento segn el paciente a trasladar, considerar el respaldo para los equipos ms crticos (oxgeno, ventilador mecnico, monitor, flujmetros, etc.). Se deben realizar los clculos de reservas de oxgeno y bateras (sumar a esto la duracin de los traslados urbanos e intrahospitalarios), asegurarse de la operatividad elctrica y de oxgeno de la camilla mdica presente en el avin. Otro punto importante, es la obtencin de un consentimiento informado por parte de la familia, se debe hacer una idea de las expectativas familiares y ajustarlas a la realidad, advirtiendo sobre riesgos inherentes al traslado y patologa del paciente. En la experiencia del Hospital de la Fuerza Area de Chile est el hacerse cargo del paciente en la cama del hospital y no en la losa del aeropuerto o la ambulancia, ya que de este modo se puede aprovechar las capacidades del centro referente para realizar los ajustes de diagnstico o de terapia, la titulacin de frmacos, conexin a ventilacin mecnica con el ventilador de transporte, instalacin de drenajes, etc. y eventualmente desde este lugar, determinar la necesidad de diferir el traslado o simplemente abortarlo, sin haber decado nunca en el nivel de cuidado. El traslado de un paciente crtico inestable debe ser realizado por personal mdico entrenado y con conocimientos en medicina de aviacin, adems de estar familiarizado con los equipos de transporte y su

Tabla 1. Muestra la presin baromtrica que se encuentra a distintas alturas expresadas en pies y metros.

etapa de este ciclo, por lo tanto, es necesario conocerlas. La primera fase se denomina ventilacin alveolar contempla el aporte de oxgeno desde la atmsfera hasta el interior del alvolo. Evidentemente depende de la cantidad de O2 disponible en la atmsfera y la indemnidad de la va respiratoria, es esta etapa la ms comprometida en la aviacin (8, 11, 13). La segunda fase denominada difusin alveolo - capilar contempla el paso del oxgeno desde el alvolo a la sangre del capilar, la que cobra importancia en pacientes que requieran aerotransporte y sufran de limitacin crnica del flujo areo, edema pulmonar, infecciones, etc. (8, 11, 13). La tercera fase denominada de transporte contempla el traslado de O2 a las clulas, depende directamente de los glbulos rojos y es por esto que cuando se transporta va area a algn paciente con anemia se deben considerar los valores de hemoglobina, es as, que con hemoglobinas de 7 a 8,5 mg/dl es necesario el aporte de oxgeno suplementario, en el caso de valores inferiores a 7 mg/dl es necesario transfundir glbulos rojos para el traslado (8, 11, 13). La ltima fase es la denominada de utilizacin y se refiere al aprovechamiento que hace la clula del oxgeno aportado (8).

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TaBLa 3. CONTRaINDICaCIONES aBSOLUTaS 2. PaTOLOGaS qUE REqUIEREN TRaSLaDO aEROMDICO (17) y RELaTIVaS DE TRaNSPORTE aREO DE PaCIENTES
Emergencias agudas neurolgicas, vasculares quirrgicas o cardiacas que requieran resolucin inmediata. CONTRaINDICaCIONES aBSOLUTaS (17) Condiciones crticas en para el vuelo compromiso hemodinmico inseguras pacientes con o de la funcin respiratoria. Paciente terminal Causas obsttricas en que el traslado minimiza las Agitacin incontrolable del paciente complicaciones en el paciente o el feto. Enfermedad infectocontagiosa sin tratamiento Falla orgnica que requiera trasplante. CONTRaINDICaCIONES RELaTIVaS (17) Manejo en cmara hiperbrica. Insuficiencia cardiaca Quemaduras pequeos sin drenaje Neumotrax que necesiten ser tratadas en un centro de quemados. por descompresin Enfermedad Embolia gaseosa, Obstruccin intestinal, vlvulos e intususcepcin Laparotoma o distintas condiciones, ya das rendimiento en las toracotoma de menos de 7que se han demostrado algunos cambios en los volmenes entregados por los ventiladores en Aire intracraneal vueloCirugaEn la actualidad existedasprototipo de software que anali(15). ocular de menos de 7 un za mltiples variables tanto del patrn ventilatorio programado, como Gangrena gaseosa clnicas del paciente, para de esta forma regular automticamente la el PEEP, vascular hemorrgico menos de 7 das de evolucin FiO, Accidentela frecuencia respiratoria y volumen corriente del ven2 tilador, adaptndose a los cambios baromtricos ocurridos durante el Hb menor a 7 mg/dl vuelo (15). Arritmia no controlada

se pueden observar en la Tabla 2 y 3.

TaBLa 3. CONTRaINDICaCIONES aBSOLUTaS y RELaTIVaS DE TRaNSPORTE aREO DE TaBLa 2. PaTOLOGaS qUE REqUIEREN PaCIENTES TRaSLaDO aEROMDICO (17)

CONTRaINDICaCIONES aBSOLUTaS (17) Emergencias agudas neurolgicas, vasculares quirrgicas o Condiciones inseguras para el vuelo cardiacas que requieran resolucin inmediata. Paciente terminal Condiciones crticas en pacientes con compromiso hemodinmico Agitacin incontrolable del paciente o de la funcin respiratoria. Enfermedad infectocontagiosa sin tratamiento Causas obsttricas en que el traslado minimiza las complicaciones en el paciente o el feto. CONTRaINDICaCIONES RELaTIVaS (17) Falla orgnica que requiera trasplante. Insuficiencia cardiaca Neumotrax pequeos sin drenaje Manejo en cmara hiperbrica. Enfermedad por descompresin Quemaduras que necesiten ser tratadas en un centro de Embolia gaseosa, Obstruccin intestinal, vlvulos e intususcepcin quemados. Laparotoma o toracotoma de menos de 7 das Aire intracraneal

Dentro de los elementos que hay que considerar en el traslado de pa Ciruga ocular de menos de 7 das ciente por aire se encuentra la altura de cabina, sta es regulable siemGangrena gaseosa preque exista una conversacin previa con el piloto, ya que al volar a Accidente se prolonga el tiempo de vuelo das consiguiente altura menores,vascular hemorrgico menos de 7con elde evolucin aumento en el consumo de combustible, adems, expone a los pacientes y Hb menor a 7 mg/dl a la tripulacin a una mayor turbulencia (13).
Arritmia no controlada Insuficiencia cardiaca que han sufrido infarto agudo al miocardio Cardiovascular: Pacientes congestiva pueden serdescompensado no antes de 7 a 10 das salvo que se piense EPOC aeroevacuados que son candidatos a algn procedimiento de revascularizacin, para su Psicosis, Delirio traslado debe considerarse el uso de oxgeno suplementario (13). Embarazo en trabajo de parto

En Insuficiencia cardiaca congestiva la experiencia del Hospital de la Fuerza Area la proporcin de personalEPOCparticipa en el traslado de un paciente crtico es de 3 es a 1 que descompensado es decir un mdico, una enfermera y un auxiliar paramdico, para uno o Psicosis, Delirio dos enfermos crticos (6).
Embarazo en trabajo de parto

CONSIDERaCIONES ESPECIaLES rendimiento en las distintas condiciones, ya que se han de pacientes Las indicaciones y contraindicaciones del transporte areo demostrado algunos cambios enen la Tabla 2 y 3. se pueden observar los volmenes entregados por los ventiladores en vuelo (15). En la actualidad existe un prototipo de software que analiza mltiples variables tanto del patrnconsiderar enprogramado,de paDentro de los elementos que hay que ventilatorio el traslado como clnicas del paciente, para de esta forma regular automticamente la ciente por aire se encuentra la altura de cabina, sta es regulable siemFiO2que PEEP, la frecuencia respiratoriacon el piloto, ya que al volar a pre , el exista una conversacin previa y volumen corriente del ventilador, adaptndose a los cambios baromtricos ocurridos durante el altura menores, se prolonga el tiempo de vuelo con el consiguiente auvuelo (15). consumo de combustible, adems, expone a los pacientes y mento en el a la tripulacin a una mayor turbulencia (13). En la experiencia del Hospital de la Fuerza Area la proporcin de personal que participa en el traslado de un paciente crtico es de 3 es a 1 Cardiovascular: Pacientes que han sufrido infarto agudo al miocardio es decir un aeroevacuados no antes de 7 a 10 paramdico, para uno o pueden ser mdico, una enfermera y un auxiliardas salvo que se piense dos son candidatos a (6). que enfermos crticos algn procedimiento de revascularizacin, para su traslado debe considerarse el uso de oxgeno suplementario (13). CONSIDERaCIONES ESPECIaLES Los pacientes con angina clase III IV, hipertensin pulmonar primaria y Las indicaciones y contraindicaciones del transporte suplementario decualquier enfermedad cardiaca que requiera oxgenoareo de pacientes

Los pacientes con angina clase III IV, hipertensin pulmonar primaria y cualquier enfermedad cardiaca que requiera oxgeno suplementario deben durante un traslado o viaje en avin usar oxigeno suplementario (17). Las arritmias graves deben encontrarse tratadas, en el caso de requerir desfibrilar en vuelo es necesario seguir el protocolo que se encuentra en el anexo 1 (13). Neurolgico: En el caso de accidentes vasculares hemorrgicos no se trasladan entes del sptimo da despus de la hemorragia, a no ser que para su tratamiento requiera un centro de mayor complejidad. En el caso de existir hipertensin endocraneana o edema cerebral lo habitual es que la cabeza del paciente se posicione en un ngulo de 30 y mirando hacia la cabina, ya que las aceleraciones al momento del despegue son mayores que al aterrizaje (14) este ltimo se puede regular previa conversacin con el piloto para que ocupe todo el largo de la pista disminuyendo las desaceleraciones bruscas (6). Dentro de la experiencia del autor, en los casos de neurocirugas o traumatismos encfalo craneanos abiertos en los que exista neumoencfalo, si es pequeo

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aNExO 1. PROTOCOLO DE DESFIBRILaCION EL VUELO

Se ha demostrado que si se sigue el protocolo descrito la desfibrilacion en vuelo es segura tanto para la tripulacin, el paciente y la aeronave. Es potestad del piloto denegar o interrumpir el proceso en cualquier momento que lo estime necesario ante situaciones que comprometan la seguridad en vuelo. 1. El paciente debe encontrarse sobre un colchn de vacio, sujeto con correas y aislado del entorno. 2. Reconocer la arritmia. 3. Avisar al comandante de la aeronave necesito desfibrilar. 4. Esperar la autorizacion del comandante. 5. Prepara la cabina para desfibrilar: Cerrar las fuentes de oxgeno. Gritar alejarse listos para desfibrilar. Mostrar las palas. Desconectar la monitorizacin. 6. Desarrollar algoritmo ACLS. 7. Avisar al piloto antes de cada desfibrilacin. 8. Avisar el fin del procedimiento. 9. No repetir descargas sin comenzar desde el principio del protocolo.
Ref. Biblio (13).

nales es conveniente instalar previo al vuelo una sonda naso-gstrica. Los pacientes con hepatopatas e hipoalbuminemia menor a 2 gr/dl que viajarn por ms de 3 horas requieren altura de cabina de 5000 pies y si es menor a 1,7 gr/dl, no importando la duracin, requiere altura de cabina de 3000 pies, esto debido a que se produce una gran extravasacin de lquido al intersticio por disminucin de la presin baromtrica (13). Peditricos: Las cardiopatas congnitas diagnosticadas deben ser trasladadas idealmente in tero, los pacientes neonatos y los pacientes peditricos que requieren una unidad de cuidado intermedio o superior, requieren restriccin de altura de cabina a 5000 pies y aporte de oxigeno suplementario (13). Ocular: El desprendimiento de retina no requiere restriccin de altura u oxgeno suplementario, en el caso de un trauma ocular con aire atrapado se debe volar a una altura de cabina equivalente al nivel del mar o al nivel de aterrizaje del lugar de destino (13). Otros: Se pueden trasladar embarazadas hasta la semana 37 y sin trabajo de parto activo, en todo caso, requieren de suplemento de oxigeno (13). En pacientes con fracturas recientes se deben evitar las frulas neumticas, si se encuentran inmovilizados con yeso, este debe ser abierto previo al vuelo, ya que el edema por los cambios baromtricos puede aumentar y generar sndromes compartimentales (13). Bajas Masivas: En los casos de traslados de mltiples pacientes, se ha establecido que los pacientes menos graves van en los pisos superiores, las heridas deben quedar en espacios accesibles para tratamiento, los pacientes ms graves deben quedar a baja altura y cerca de la puerta para facilitar la salida en caso de emergencia (13). El reciente terremoto que azot nuestro pas demostr importantes falencias en la conectividad y en las comunicaciones, extensas reas de la zona central y sur del pas quedaron difcilmente enlazadas por tierra, debido al corte, destruccin o daos de puentes y caminos. Ante la falta de conectividad la Fuerza Area de Chile estableci entre Santiago y Concepcin el tercer puente areo de su historia, lo que permiti el transporte de ayuda y de personas hacia y desde la zona (18); durante este periodo adems el hospital institucional realiz ms de 30 aeroevacuaciones, tanto de pacientes adultos como peditricos.

podra aeroevacuarse con altura de cabina de 3000 pies, si son de gran extensin es recomendable esperar a la absorcin de este. Pulmonar: Todo paciente con algn tipo de patologa pulmonar que requiera ser aerotransportado necesariamente deber usar oxigeno suplementario, en el caso de la existencia de un neumotrax este debe ser drenado o bien manejado con un sistema de vlvula de Heimlich, si se ha retirado la pleurostoma, se debe contar con una radiografa de trax del mismo da en que se realizar el traslado, si persiste un neumotrax menor al 10% podra aerotransportarse, pero con una altura de cabina de 3000 pies (13). Digestivo: Normalmente se necesitan 4 das para la absorcin del gas atrapado, en el caso de trasladar a un paciente post operado, antes de este periodo de tiempo, se debe restringir la altura de cabina a los 5000 pies. En el caso de trasladar pacientes con obstrucciones intesti-

MaNEjO DE EMERGENCIaS EN VUELOS COMERCIaLES La prevalencia de emergencias mdicas en vuelo es desconocida, probablemente debido a que los eventos menores no se reportan (19). En Estados Unidos de todos los eventos ocurridos en vuelos, el 47% fue enviado a un servicio de urgencia y de estos slo el 10% fue hospitalizado para asegurar un mejor manejo (20). Dentro de los eventos ms frecuentes se describen sncopes, lesiones

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traumticas por turbulencias, alteraciones gastrointestinales y respiratorias (21, 22) y las enfermedades psiquitricas, de esta ltima la ansiedad es la causa ms frecuente de consulta (23). Las urgencias peditricas son raras, pero dentro de las ms frecuentes son las enfermedades infecciosas, neurolgicas y respiratorias (24). En general las aerolneas tienen la potestad de rechazar a un pasajero en un vuelo determinado si no se encuentra en condiciones para volar, es el comandante de la aeronave quien decide finalmente si el pasajero puede realizar el vuelo, necesita de atencin mdica o presenta un riesgo para la tripulacin o el resto de los pasajeros (25). Las estadsticas muestran que ocurren 25 muertes por milln de despegues, siendo la primera causa las cardiovasculares con un 67%, seguido de las neoplsicas y las respiratorias, dentro de los fallecimientos de origen cardiaco, solo se conoca la existencia de enfermedad previa en el 22% de los casos (26). Estas incidencias van en franco aumento debido a la duracin de los vuelos y al aumento de la edad de los pasajeros (27). En el caso que algn paciente presente una descompensacin en vuelo, el mdico que viaje como pasajero y ayude en el tratamiento de ste, cuenta con un conjunto de elementos que se observan en el anexo 2. Es difcil generar recomendaciones en las estrategias de manejo de emergencias en vuelos comerciales, se recomienda que es que el mdico que participe debe estar lcido y con ausencia de alcohol o de medicacin para dormir, este adems debe estar atento a las rdenes de la tripulacin (25). El primer enfrentamiento del paciente debe ser una evaluacin rpida, la maniobra ms relevante en el manejo es la instalacin de oxgeno suplementario, el objetivo es estabilizar al paciente y sealar cul es la situacin del paciente haciendo un diagnstico precoz, en casos que se trate de una emergencia vital, se debe avisar al comandante de la aeronave para que ste busque algn aeropuerto intermedio, que se encuentre en el plan de vuelo hacia el definitivo. El desvo de la ruta genera gastos que se han estimado entre los 15000 y 893000 dlares por evento, adems de retrasos y prdidas de vuelos para la tripulacin y los dems pasajeros (28).

aNExO 2. EqUIPaMIENTO STaNDaRD PRESENTE EN LOS aVIONES COMERCIaLES

Diagnstico :Esfigmomanmetro. Estetoscopio. :Cnulas orofaringeas 1 peditrica, 1 pequea de adulto, 1 de adulto grande. Resucitador manual. Mscaras para resucitador, peditrica, adulto pequea y adulto grande. :Bajada de suero. Trulas de alcohol. Cinta adhesiva. Torniquete. : Brnulas n18, 20 y 22. Jeringas de 5 y 10 cc. :Aspirina 325 mg. Analgsicos no opiceos. :Inhalador broncodilatador. Antihistamnicos en comprimidos. Antihistamnicos inyectables. :Atropina. Solucin glucosada al 50%. Epinefrina. Lidocaina.

Manejo Va Area

Set intravenosos

Administracin de medicamentos Analgsicos

Antihistamnicos

Resucitacin

Drogas cardiovasculares : Nitroglicerina en comprimidos. Otros : Guantes de procedimiento.

Modificado de Management of In-flight Medical Emergencies (25).

CONCLUSIONES: El transporte areo de pacientes es una actividad cada vez ms frecuente, es por esto que los mdicos debemos conocer las bases de la fisiologa y fisiopatologa de la medicina de aviacin sin importar la especialidad, ya que eventualmente podramos vernos envueltos en una situacin que requiera de nuestra intervencin en el traslado o en la atencin de un paciente en vuelo. Desde esta perspectiva, el presente artculo pretende motivar y entregar algunas de estas bases para enfrentar tan apasionante actividad.

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REFERENCIaS BIBLIOGRFICaS

1. IATA Annual Report 2006. 2. Travel by air. In: International travel and health. Geneva: World Health Organization, 2005. 3. International Air Transport Association passenger and freight forecast 2005- 2009. Geneva: IATA, October 2005. 4. Aerospace Medical Association Medical Guidelines Task Force. Medical guidelines for airline travel. 2nd ed. Aviat Space Environ Med 2003;74: Suppl 5:A1-A19. 5. Patel D, Easmon CJ, Dow C, Snashall DC, Seed PT. Medical repatriation of British diplomats resident overseas. J Travel Med 2000; 7:64-9. 6. Soto R, Pintos S. Jeria C. Evacuacin Aeromdica de Pacientes Crticos: Experiencia institucional, revisin de principios tcnicos y recomendaciones. Revista chilena de medicina intensiva 2008; 23. 7. Garcia F,Borderias L, Cassanova C. et Al. Patologa respiratoria y vuelos en avin, arch. Bronconeumol. 2007; 43(2):101-25. 8. Centro de Medicina Aeroespacial de la Fuerza Area de Chile, Conceptos bsicos de fisiologa de aviacin, Edicin 2008, Santiago: editorial propia; p. 9-21. 9. Bassi M., Zuercher M, Erne J, Endotracheal tube intracuff pressure during helicopter transport. Ann Emerg Med. 2010 Aug;56(2):89-93. 10. Mann C, Parkinson N, Bleetman A. Endotracheal tube and laryngeal mask airway cuff volume changes with altitude: a rule of thumb for aeromedical transport. Emerg Med J. 2007 Mar;24(3):165-7. 11. Guyton A. Tratado de fisiologa mdica. 8 edicin, Philadelphia: WB Saunders Company; 1991. p. 418-90. 12. Essebag V, Halabi AR, Churchill-Smith M, et al. Airmedical transport of cardiac patients. Chest 2003;124:1937-45. 13. Note book in Critical Care Air Trasnport Team, from course CCATT of United States Air Force. 14. Rodriquez D, Branson R, Dorlac W, et al. Effects of simulated altitude on ventilator performance. J Trauma. 2009 Apr;66(4 Suppl):S172-7. 15. Barnes S, Branson R, Gallo L, Et al. En-route care in the air: snapshot of mechanical ventilation at 37,000 feet. J Trauma. 2008 Feb;64(2 Suppl):S129-34.

16. Teichman P, Donchin Y. Kot R .Current concepts international Aeromedical evacuation, NEJM. 2007 (18):262-70. 17. British Thoracic Society. Managing passengers with respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society recommendations. Thorax. 2002;57:289-304. 18. Edgardo Villalobos Chaparro, Puentes Areos: Alas de esperanza, Fuerza Area de Chile, 2010. 19. Cummins RO, Schubach JA: Frequency and types of medical emergencies among commercial air travelers. JAMA, 1989; 261:12959. 20. Speizer C, Rennie CJ, Breton H: Prevalence of in-flight medical emergencies on commercial airlines. Ann Emerg Med, 1989; 18:269. 21. Delaune EF III, Lucas RH, Illig P: In-flight medical events and aircraft diversions: One airlines experience. Aviat Space Environ Med 2003; 74:628. 22. Dowdall N: Is there a doctor on the aircraft? Top 10 in-flight medical emergencies. BMJ 2000; 321:13367. 23. Matsumoto K, Goebert D: In-flight psychiatric emergencies. Aviat Space Environ Med 2001; 72:91923. 24. Moore BR, Ping JM, Claypool DW: Pediatric emergencies on a US-based commercial airline. Pediatr Emerg Care, 2005; 21:7259. 25. Ruskin K, Hernandez K, Barash P. Management of in-flight medical emergencies. Anesthesiology 2008;108:749-55. 26. Cummins RO, Chapman PJ, Chamberlain DA, et al. Inflight deaths during commercial air travel. How big problem?. JAMA, 1988;259:1983-8. 27. International travel and health 2005, chapter 2 travel by air: health considerations pg12-24. 28. Kahn F: We have an emergency-is there a doctor on the flight? Financial Times 1996; July 67:12.

El autor declara no tener conflictos de inters, en relacin a este artculo.

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