РОССИЙСКОЕ ДВОРЯНСКОЕ СОБРАНИЕ

РОДОСЛОВНАЯ СПРАВКА – ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЁМЕ ФОТО

В КАЧЕСТВЕ ЛИЧНОГО ДЕЙСТВИТЕЛЬНОГО ЧЛЕНА
1. Фамилия, имя, отчество (женщинам указать и девичью фамилию) _____________________ 4 x 5 см
____________________________________________________________________________
2. Дата и место рождения ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
3. Место жительства (почтовый адрес с индексом) и телефоны (домашний, служебный, мобильный): ______
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Электронный адрес (адреса):____________________________________________________________________
4. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения): ___________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
5. Образование (что и когда окончено), специальность (по диплому и по опыту работы): ______________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
6. Место работы, должность: ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
7. Звания, общественная работа и др. сведения по усмотрению заявителя: _____________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
8. Вероисповедание ___________________________________________________________________________
9. В каких политических и общественных организациях состоите ____________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
10. Императорская награда, на основании статута которой соискатель претендует на вступление в качестве
личного действительного члена (наименование Императорской награды, степень, дата и номер Высочайшего
Указа, дата и номер Грамоты на награду): ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
11. Сведения о семье (с датами и местами рождения и девичьими фамилиями):
супруга (супруг): _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
дети: _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
12. Сведения о предках (с датами и местами рождения и девичьими фамилиями – о ком известно):
отец: _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
мать: _______________________________________________________________________________________
 2
____________________________________________________________________________________________
дед по отцу: _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
бабка по отцу: ______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
дед по матери: _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
бабка по матери: _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
13. Герб, Высочайше утверждённый соискателю, как личному дворянину (если таковой уже имеется): ____
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
14. Чем желаете заниматься, к какой деятельности склонны, какую помощь можете оказать Российскому
Дворянскому Собранию: ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Прошу принять меня в Российское Дворянское Собрание в качестве личного действительного члена.
С Уставом и Государственной и общественно-политической концепцией Российского Дворянского
Собрания ознакомлен(-а), согласен(-сна) и обязуюсь их выполнять.
Согласен(-сна) на размещении на сайте Российского Дворянского Собрания моих личных данных в
объеме, практикуемом для соответствующих разделов этого сайта.
Личная подпись, дата: _________________________________________________________________________
Примечание: к данной анкете следует приложить:
- Копию собственного Свидетельства о рождении;
- Копию Грамоты на Императорскую награду;
- Для женатого/замужней – копию Свидетельства о браке;
- Копию Свидетельства о рождении супруги/а;
- Ксерокопию паспорта (1-й стр., места постоянной регистрации, отметки о браке, записи о детях);
- Свидетельства о рождении детей;
- Личную фотографию.
____________________________________________________________________________________________
Определение Департамента Герольдии РДС:
Герольдмейстер: _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Подпись: ____________________________________________________________________________________
Дата: _______________________________________________________________________________________
Заключение Приемной комиссии РДС:
Председатель: ________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Подпись: ____________________________________________________________________________________
Дата: _______________________________________________________________________________________
Утверждено Малым Административным Советом РДС:
Дата: _______________________________________________________________________________________
Протокол № _________________________________________________________________________________
 3
Подпись Предводителя или Вице-Предводителя Российского Дворянского Собрания: ___________________