GLAUCOMA

DEFINICIN El glaucoma es una neuropata ptica crnica y progresiva que se caracteriza por una prdida progresiva de la capa de fibras nerviosas de la retina, una excavacin y palidez progresivas de la papila y el desarrollo de unos defectos en el campo visual que evolucionan de forma caracterstica. Va asociado, aunque no en todos los casos, a un aumento de la presin intraocular (PIO). CLASIFICACIN Existen ms de 40 tipos de glaucomas que pueden ser clasificados de diversas formas: - Segn la localizacin de la causa que impide el correcto drenaje del humor acuso: glaucomas pretrabeculares cuando la causa es un obstculo delante del trabeculum, glaucomas postrabeculares cuando se debe a un aumento de la presin de las venas epiesclerales, o los ms frecuentes, los glaucomas trabeculares debidos a una resistencia localizada en el mismo trabeculum. - Segn la edad de comienzo: congnito, infantil, juvenil y del adulto. - Segn el origen: glaucoma primario, si no est relacionado con otras patologas conocidas y glaucoma secundario, si esa relacin existe. - Segn la amplitud del ngulo formado por la raz del iris y la cornea (ngulo camerular o iridocorneal): glaucomas de ngulo cerrado, en los que ambas estructuras estn en contacto ntimo y glaucomas de ngulo abierto, en los que no existe contacto. EPIDEMIOLOGA La prevalencia del glaucoma es del 1.5-2 % en individuos mayores de 40 aos y mayor an en mayores de 60 aos. Es la segunda causa de ceguera irreversible en el mundo despus de la retinopata diabtica. El glaucoma primario de ngulo abierto (GPAA) tambin llamado glaucoma crnico simple, es el tipo ms frecuente llegando a representar el 60 % de los glaucomas. No se relaciona con otra alteracin ocular, el ngulo camerular est abierto y suele ser bilateral aunque con frecuencia asimtrico. La etiologa exacta del GPAA es desconocida por lo que estudiaremos a continuacin los factores de riesgo de la enfermedad y entre los cuales revisten especial importancia los tres primeros. 1) Presin intraocular: hasta tiempos relativamente recientes se consideraba que el factor causal de cualquier glaucoma era un aumento de la PIO por encima de los valores normales. Tan importante era este factor que un criterio para el diagnstico de glaucoma era una PIO mayor de 21 mm Hg. Actualmente se sabe que si bien un aumento de la PIO es el factor de riesgo ms importante para padecer glaucoma y el nico sobre el que podemos actuar por el momento, no es un factor determinante, existiendo otros factores implicados en la gnesis y progresin de esta enfermedad. Dos hechos avalan estas afirmaciones: - Hay pacientes que presentan una PIO por encima de 21 mm Hg (incluso 30 mm Hg) y que no presentan alteraciones en el nervio ptico ni campimtricas. Se les denomina hipertensos oculares o sospechosos de glaucoma y aunque algunos van a desarrollar glaucoma (40% en 10 aos), otros se mantienen sin dao a pesar de cifras tensionales elevadas. - Otro grupo de pacientes van a presentar alteraciones campimtricas y alteraciones de la cabeza del nervio ptico propias del glaucoma con cifras de PIO normales o incluso por debajo de lo habitual, circunstancia que denominamos glaucoma de baja tensin o glaucoma normotensional. An as, la PIO es el nico factor sobre el que podemos actuar para detener el progreso de la enfermedad y sobre el que hasta ahora va dirigidos todos los tratamientos antiglaucomatosos. 2) Antecedentes familiares: se considera un factor de riesgo importante en el glaucoma, cifrndose en un 4-16% el riesgo de padecerlo si el individuo presenta antecedentes familiares de primer grado. El tipo de herencia parece ser multifactorial. 3) Edad: el riesgo de padecer glaucoma se incrementa de forma considerable a partir de los 40 aos, mantenindose bajo por debajo de esta edad. En individuos de ms de 60 aos la prevalencia se multiplica por 7. Por esta razn es importante que, dado que la enfermedad cursa de forma totalmente silente hasta estadios muy evolucionados, los individuos mayores de 40 aos sean sometidos a una revisin para descartar esta patologa, especialmente aquellos que presenten antecedentes familiares. 4) Sexo: no hay acuerdo unnime respecto a este punto aunque parece ms frecuente en hombres. 5) Diabetes: los diabticos suelen tener unas cifras tensionales y una incidencia de glaucoma mayores que los no diabticos. 6) Miopa: los miopes suelen tener una presin intraocular ms alta que el resto de la poblacin. 7) Raza: en la raza negra la prevalencia e incidencia de glaucoma primario de ngulo abierto son mayores, la aparicin es ms precoz y el curso de la enfermedad ms grave que en caucsicos. 8) Pacientes con problemas cardiovasculares y hematolgicos: son especialmente importantes en el glaucoma de baja tensin. Podran existir alteraciones en el flujo de la cabeza del nervio ptico y tambin estados de hipercoagulabilidad. FISIOPATOLOGA El humor acuoso se origina a partir del epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar en la cmara posterior del ojo, penetra en la cmara anterior a travs de lapupila y se dirige por el ngulo iridocorneal al trabeculum. ste comunica con unconducto circular llamado canal de Schlemm conectado a su vez con

los vasosepiesclerales por los que el humor acuoso abandona finalmente el globo ocularpara pasar a la circulacin sangunea general. Por esta va se elimina el 90 % del humor acuoso mientras que el 10 % restante va a seguir la va uveoescleral,atravesando directamente el cuerpo ciliar y llegando a los espacios supracoroideosdonde drena a travs de los vasos ciliares, coroideos y esclerales.La produccin y el drenaje del humor acuoso del interior del ojo. Debenpermanecer en equilibrio para que la PIO se encuentre en lmites normales sin daar estructuras oculares. En el glaucoma, excepto los glaucomasnormotensionales, el aumento de PIO se debe a una alteracin del drenaje dehumor acuoso mantenindose constante la produccin. La disminucin de la eliminacin va a tener distintos orgenes segn el tipo de glaucoma. En el tipo de glaucoma ms frecuente, el glaucoma primario dengulo abierto (GPAA) o glaucoma crnico simple (GCS), la causa est en unaumento de la resistencia al paso del humor acuoso a travs de la malla trabecular por alteracin de sta. En el glaucoma de ngulo cerrado el origen est en un bloqueo pupilar relativo una mayor aposicin entre el iris y el cristalino que dificultara el paso de humor acuoso desde la cmara posterior a la cmara anterior a travs de la pupila acumulndose en aquella, empujando la periferia del iris hacia delante y adoptando ste una forma convexa hacia la cornea. En esta circunstancia la amplitud del ngulo camerular estara disminuidasiendo posible en determinadas circunstancias una aposicin total del iris a la malla trabecular (cierre angular) con el consecuente cese de salida de humor acuoso y aumento de la PIO. PATOGENIA En el glaucoma se produce una prdida progresiva de la capa de fibras nerviosas y en consecuencia una excavacin progresiva de la papila. Hay dos teoras para explicar estos hechos y probablemente ambas estn implicadas: - Directa o mecnica: el aumento de la PIO por encima de los niveles normales va a comprimir las fibras nerviosas en su salida a travs de la esclera. - Indirecta o vascular: el aumento de PIO va a dificultar el flujo sanguneo en la microcirculacin en la cabeza del nervio ptico y lleva a una isquemia crnica y atrofia de las fibras nerviosas. Los polos superior e inferior de la papila sera las zonas ms vulnerables y las primeras en daarse. CLNICA El glaucoma es una enfermedad silente y lentamente progresiva que cursa asintomtica hasta estadios muy evolucionados en los cuales el campo de visin se reduce de forma tan considerable que el enfermo es capaz de tomar conciencia de su dficit, por ejemplo al tropezar con objetos. Hemos de tener muy en cuenta este hecho ante muchos pacientes que acuden a consulta alarmados ante un dolor ocular que en muchas ocasiones son migraas y que atribuyen a un aumento de la PIO. Un aumento de PIO slo produce sntomas si ocurre de forma brusca y es de una cuanta considerable como en el glaucoma agudo por cierre angular, presentando el paciente disminucin de agudeza visual, visin de halos coloreados alrededor de las luces, dolor ocular severo, hiperemia ciliar, edema corneal, midriasis media paraltica y sntomas vegetativos como nauseas, vmitos, etc. DIAGNSTICO Dadas las importantes repercusiones sobre la visin que esta enfermedad puede ocasionar si se deja evolucionar a estadios avanzados (su evolucin natural es hacia la ceguera), la irreversibilidad de los daos anatmicos y funcionales ya producidos y la posibilidad de ralentizar su evolucin, e incluso de detener el curso de la enfermedad, con un tratamiento adecuado, hemos de hacer especial hincapi en que es esencial un diagnstico precoz. El mdico de atencin primaria puede contribuir a ello de forma importante explorando la papila ptica (y tonometra si dispone de material para ello) a todos los pacientes mayores de 40 aos y muy especialmente a los mayores de 60 aos y a aquellos con antecedentes familiares u otros factores de riesgo de glaucoma. Adems estos pacientes deberan de ser visitados al menos una vez por el oftalmlogo a fin descartar glaucoma. Debido a la carencia de sntomas el diagnstico se realiza habitualmente en el seno de una consulta por otros sntomas, en una revisin rutinaria o bien cuando el enfermo tiene factores de riesgo (antecedentes familiares...) y es remitido al oftalmlogo para descartar glaucoma. Por tanto el GPAA es una enfermedad que deberemos de sospechar para poder diagnosticar en estadios precoces. Los datos de sospecha de glaucoma son una presin intraocular mayor de 21 mm Hg, una papila con excavacin sospechosa y un paciente con antecedentes familiares. En estas tres circunstancias el paciente debe de ser estudiado ms profundamente, especialmente si es mayor de 40 aos. El diagnstico del glaucoma pretende objetivar el dao anatmico y funcional en la capa de fibras nerviosas y en la cabeza del nervio ptico y se basa en tres puntos: a) Alteraciones caractersticas en el campo visual. b) Cambios especficos en la papila y la capa de fibras del nervio ptico c) Deteccin de una PIO por encima de la normalidad. Este punto es importante aunque no es condicin necesaria como ya dijimos anteriormente. Disponemos de diversas exploraciones para el diagnstico del glaucoma, unas de realizacin habitual y otras que requieren tcnicas o instrumental ms sofisticado y que slo estn disponibles en determinados centros. Nos centraremos slo en el estudio de las primeras limitndonos a nombrar al final del apartado las segundas. 1) Tonometra La medida de la presin intraocular es una prctica rutinaria en la exploracin oftalmolgica. La ayuda que poda prestarnos la tonometra digital fue comentada en otro captulo. Los mtodos para tonometrar de que se dispone son los siguientes: - Tonometra de indentacin: se realiza con el tonmetro de Schitz que posee un vstago con el que vamos a indentar la cornea mediante la colocacin de pesas. La fuerza necesaria para producir dicha indentacin va a ser traducida a mm Hg de PIO mediante el uso de unas tablas. Es un mtodo menos fiable que la tonometra de aplanacin, especialmente en pacientes con alteracin de la rigidez escleral como los miopes y aquellos con enfermedad tiroidea ocular. Adems es ms incomodo de realizar (debe de ser en decbito supino) por lo que en la practica oftalmolgica es escaso su uso aunque puede ser de gran utilidad para el mdico de atencin primaria ya que el tonmetro es barato y la tcnica es sencilla.

- Tonometra por aplanacin: mide la fuerza necesaria para aplanar la cornea un rea de 3.06 mm. de dimetro, la misma que posee el doble prisma en forma de cono truncado que se utiliza para realizarla. Es el mtodo ms fiable y utilizado por los oftalmlogos y adems no esta influida por cambios en la rigidez escleral. Puede realizarse acoplado a la lmpara de hendidura (tonmetro de Goldmann) o bien mediante un instrumento manual (tonmetro de Perkins). - Tonmetro de aire (air-puff): se basa en la aplanacin de la cornea mediante un chorro de aire. Es muy til para screening de una poblacin. - Otros: tonmetro pulsair y tonmetro tono-pen. El valor medio de PIO es de 16 mm Hg y se consideran normales valores hasta 21 mm Hg. A partir de esta cifra el individuo se considera hipertenso ocularo sospechoso de glaucoma, especialmente si est por encima de 25 mm Hg, ydeberemos estudiar la papila y realizar una perimetra computarizada. Si noexisten alteraciones en estas dos pruebas en individuo es diagnosticado de hipertensin ocular y podemos realizar pruebas diagnsticas ms sensibles ycomplejas o bien limitarnos a realizar un seguimiento peridico ms habitual yaque un 40 % desarrollarn glaucoma en los siguientes 10 aos. Si existenalteraciones papilares y/o perimtricas compatibles el individuo ser diagnosticadode glaucoma. Las cifras de PIO estn sometidas a lo largo del da a una fluctuacin de 4-5 mm Hg, incluso mayores en enfermos glaucomatosos, por lo que para unavaloracin fiable deberemos de realizar al menos dos o tres mediciones adiferentes horas o incluso curvas tensionales a lo largo del da. 2) Estudio del campo visual. El estudio de las alteraciones campimtricas que el glaucoma va a originar se realiza actualmente mediante la perimetra computarizada. La perimetra porconfrontacin no es de utilidad ya que slo detectara defectos muy importantespropios de estadios muy avanzados y la perimetra cintica (permetro deGoldmann) prcticamente no se emplea para el diagnstico en la actualidad. En la perimetra computarizada se presentan al paciente sobre una pantalla con una iluminacin constante unos estmulos luminosos inmviles que varan en intensidad mantenindose constante el tamao y la duracin de stos. El paciente deber detectar la diferencia o contraste entre el fondo y el estmulo, medimos en decibelios los umbrales luminosos diferenciales de los distintos puntos y de esta forma cuantificamos la extensin y profundidad de los defectos. La especial disposicin de los defectos glaucomatosos se debe a la especial disposicin de las fibras nerviosas de la retina. Los ms precoces son unos escotomas que aparecen por encima o debajo de la mancha ciega que posteriormente pueden coalescer con ella. Tambin podramos encontrar un escaln nasal o bien defectos paracentrales aislados. Posteriormente los defectos se van fusionando y aparecera el escotoma arqueado de Bjerrum que se extiende nasalmente desde la mancha ciega pero respetando el meridiano horizontal. En estadios muy avanzados el campo se reducira a la regin central y en situaciones terminales slo permanecera un islote temporal (los pacientes en esta situacin slo ven un objeto si lo sitan delante del ojo pero desplazado temporalmente). Dos puntos a destacar: - Para que un defecto en el campo visual sea catalogado de glaucomatoso debe de ser de morfologa compatible, reproducible y que este en concordancia con el resto de la exploracin clnica. - Debemos de obtener al menos dos campos visuales para valorar el dao campimtrico aunque si el primero es normal podemos obviar un segundo campo. 3) Estudio de la papila Es otro de los pilares fundamentales en el diagnostico y probablemente el dato ms importante que puede obtener el mdico de atencin primaria para la sospecha del glaucoma. Valindose del oftalmoscopio directo. La papila normal tiene forma redondeada y en ella distinguimos dos zonas concntricas: una zona central, redonda, excavada y plida que corresponde a la excavacin papilar y otra que esta alrededor de sta, de color anaranjado o rosado, que abarca hasta los lmites de la papila y que se conoce como anillo neurorretiniano. En la superficie papilar encontramos la arteria y vena central de la retina con algunas de sus ramas. Dividiendo de forma imaginaria el radio de la papila en 10 partes, la medida de la excavacin papilar se expresa mediante un cociente, relacin excavacin-papila (E/P), en el que el denominador es 10 y el numerador es el numero de partes de esas 10 que corresponden al radio de la excavacin. Ej. una excavacin de 8/10 o 0.8 es aquella en que el radio de la excavacin supone el 80 % del radio total de la papila y el 20% restante corresponde al grosor del anillo neurorretiniano. (Figuras 10.1, 10.2, 10.3, 10.4) Al estudiar la papila deberemos de valorar los siguientes aspectos: - Excavacin: forma y tamao en los distintos ejes. - Anillo neurorretiniano: color, anchura y uniformidad del anillo neurorretiniano. Posible presencia de muescas o adelgazamientos focales. - Presencia de hemorragias papilares, tpicas aunque no exclusivas del glaucoma de baja tensin. Una papila normal suele tener una E/P de 0.3 o menor, una excavacin central y redonda sin muescas, un anillo neurorretiniano rosado de grosor uniforme y ausencia de rechazo nasal de los vasos. Una papila con una E/P mayor de 0.3 no tiene que ser obligatoriamente glaucomatosa pero deberemos de sospechar un glaucoma, sobre todo si la excavacin no es concntrica o presenta muescas. Los siguientes datos nos harn sospechar excavacin glaucomatosa: - Excavacin papilar mayor de 0.3 y ser especialmente sospechosa si es mayor de 0.6. - Aumento progresivo del dimetro de la excavacin aunque, sea de forma concntrica. - Asimetra entre ambas excavaciones igual o mayor de 0.2. - Muescas focales en el anillo neurorretiniano. - Desarrollo de una foseta adquirida en el disco.

- Adelgazamiento del anillo neurorretiniano mayor en las zonas superior e inferior que en la temporal. - Hemorragia en astilla en el margen papilar (Figura 10.5) - Signo de la bayoneta: los vasos presentan una doble curvatura al pasar por la excavacin. - Rechazo nasal de los vasos antes de abandonar la papila. La evolucin de la excavacin glaucomatosa puede seguir inicialmente dos patrones: a) el tamao de la excavacin va aumentando uniformemente en todas las direcciones y b) la excavacin aumenta de forma localizada con formacin de muescas en los polos superior y sobre todo inferior. Posteriormente, cualquiera de las dos formas de inicio se sigue de un aumento de tamao con forma ovalada de eje mayor vertical, adelgazamiento del sector temporal y finalmente tambin del sector nasal quedando la papila completamente plida con una excavacin total muy profunda vindose en el fondo los orificios de la lamina cribosa (estadio de atrofia ptica glaucomatosa). 4) Gonioscopia Consiste en visualizacin de las estructuras del ngulo camerular mediante la utilizacin de una lente de contacto directa (lente de Koeppe) o indirecta (Zeiss o Goldmann). Esta exploracin la lleva a cabo el oftalmlogo y va a aportar datos claves en el diagnstico etiolgico del glaucoma como son la amplitud del ngulo y la presencia de otros hallazgos (pigmentacin, material de pseudoexfoliacin, neovasos, etc.). 5) Estudio oftalmolgico completo. Debe incluir agudeza visual, examen biomicroscpico del segmento anterior y fondo de ojo. Las dos ltimas exploraciones nos ayudarn a diferenciar los glaucomas primarios de los secundarios. 6) Otras exploraciones. Existen otras pruebas que se utilizan para el diagnstico del glaucoma: anlisis de la capa de fibras nerviosas de la retina, estudio de la papila mediante lser de barrido, perimetra automatizada de longitud de onda corta (PALOC), etc. que son tiles principalmente para el diagnstico precoz en pacientes sospechosos de glaucoma y en los que otras pruebas no han podido confirmar el diagnstico. Sin embargo son pocos los centros que disponen de estas exploraciones. Una vez establecido el diagnstico es fundamental un adecuado seguimiento por el oftalmlogo que pretende objetivar cambios en esos daos glaucomatosos ya establecidos. TRATAMIENTO Hasta ahora ha ido dirigido a actuar sobre el principal factor de riesgo, la presin intraocular. Si bien en estos momentos se est planteando la lucha contra esta enfermedad desde otros frentes como la mejora de la microcirculacin de la papila y prevencin de la apoptosis celular, la PIO es todava, el nico factor sobre el que podemos actuar para detener su progresin. El objetivo es pretender detener la progresin de la enfermedad o, en el peor de los casos ralentizarla, ya que los daos ocasionados al nervio ptico son muy difcilmente reversibles a pesar del tratamiento y si lo son, su cuanta es mnima. Para ello pretendemos disminuir la PIO hasta un nivel de PIO seguro en que no exista progresin del dao y que suele ser un 30% menor a la PIO que el enfermo presentaba cuando se diagnostic el dao glaucomatoso. Con este descenso se presupone que vamos a poder detener la progresin del dao aunque deberemos de asegurarnos de esta detencin mediante la repeticin peridica de las pruebas diagnsticas anteriormente citadas. Para iniciar tratamiento en un paciente se debe hacer previamente el diagnostico de glaucoma, no debindose tratar los hipertensos oculares a excepcin de cifras de PIO demasiado elevadas (mayores de 28 o 30 mm.) o que los factores de riesgo as lo aconsejen. Los mtodos de los que disponemos para disminuir la PIO son los frmacos, el lser y la ciruga. FRMACOS Los mecanismos de actuacin bsicos pueden ser tres: reduccin de la produccin de humor acuoso, incremento de la facilidad de salida del humor acuoso de la cmara anterior o mixtos. Antes de comenzar con el estudio de los distintos grupos teraputicos vamos a resaltar tres puntos muy importantes en cuanto a la posologa y sobre los que debemos insistir al enfermo: - Debido a que el glaucoma es una enfermedad crnica y el tratamiento probablemente sea de por vida salvo que se realice tratamiento lser o quirrgico, es importante que el enfermo establezca una rutina en cuanto a la hora de instilarse los colirios procurando que todos los das se haga a la misma hora. - En los casos en que el paciente se administre ms de un colirio y que el horario de administracin coincida deber dejar un intervalo de 10 minutos entre cada colirio para evitar que se absorba una dosis inadecuada de cada uno por efecto lavado. - La eficacia de cualquier colirio puede ser incrementada y los efectos secundarios disminuidos si tras la instilacin el paciente permanece con los ojos cerrados y ejerce una presin digital durante unos 3 minutos en el canto interno (sobre la regin del saco lagrimal y los conductillos). De esta forma se disminuye su eliminacin a travs de las vas lagrimales y disminuye su absorcin sistmica a travs de la mucosa nasal. En el tratamiento del glaucoma este hecho tiene especial importancia en la disminucin de los efectos cardiorrespiratorios de los betabloqueantes tpicos. A) Betabloqueantes Dentro de este grupo nos encontramos los siguientes frmacos: timolol (Timoftol R), betaxolol (Betoptic R y Betoptic suspensin R), levulonol (Betagn R) y carteolol (Mikeln R y Elebloc R). Todos ellos excepto el betaxolol son bloqueantes beta no selectivos por lo que actan sobre los receptores beta 1 y 2 y su absorcin sistmica puede producir efectos sobre los receptores bronquiales y cardiacos. El betaxolol, que es b1 selectivo, se podra dar en enfermos respiratorios con cierta seguridad. Actan mediante la disminucin de la produccin del humor acuoso al actuar sobre los receptores beta de los procesos ciliares. Se administran de forma tpica una gota cada 12 horas, siendo las concentraciones ms empleadas para el timolol, el levulonol y el betaxolol al 0.5% y para el carteolol al 2%. En general estn indicados en cualquier tipo de glaucoma y se suele utilizar como frmaco de primera eleccin siempre que no haya contraindicaciones sistmicas. Entre los efectos secundarios destacamos a nivel local hiperemia conjuntival, disconfort, escozor, etc. pero en general de escasa importancia. A nivel general los efectos secundarios aunque son poco frecuentes pueden ser de gran trascendencia: crisis de broncoespasmo, bradicardia, bloqueos cardacos,

hipotensin, depresin, impotencia, empeoramiento de la miastenia gravis, etc. Las principales contraindicaciones son la existencia de patologa cardiopulmonar en la que los betabloqueantes estn proscritos: insuficiencia cardiaca importante, bloqueos cardiacos, asma, EPOC, etc. y en ellos deberemos de abstenernos de prescribirlos En todo paciente con patologa cardiorrespiratoria descompensada que est en tratamiento con betabloqueantes tpicos deberemos valorar la implicacin de estos frmacos en la descompensacin y suspenderlos si procede, debiendo ser remitido al oftalmlogo para que prescriba otro tratamiento antiglaucomatoso. B) Miticos Dentro de este grupo nos podemos encontrar a su vez dos subgrupos: los parasimpaticomimticos que actan estimulando directamente los receptores muscarnicos y los frmacos anticolinestersicos que actan inhibiendo la enzima acetilcolinesterasa, aunque estos ltimos frmacos prcticamente no se utilizan en el tratamiento del glaucoma en Espaa y no vamos a profundizar en su estudio. Actan disminuyendo la resistencia a la salida del humor acuoso a travs de la malla trabecular al tensarse sta con la contraccin del msculo longitudinal del cuerpo ciliar. Dentro de los parasimpaticomimticos encontramos la pilocarpina y la aceclidina. De los dos el ms utilizado es la pilocarpina (Pilocarpina R, Isoptocarpina R) que se administra por va tpica y est disponible en distintas concentraciones siendo las ms utilizadas al 1 y al 2% y aunque a veces se emplea al 4%, esta ltima concentracin el efecto teraputico se incrementa poco y por el contrario mucho los efectos adversos. La frecuencia de instilacin es de 1 gota cada 6 horas, pero cuando se asocia con betabloqueantes se suele administrar tambin cada 12 horas consiguiendose un efecto aditivo bastante efectivo. La aceclidina (Glaucostast R) se suele emplear va tpica a una concentracin del 2% con igual frecuencia de instilacin. Las principales indicaciones de los miticos incluyen el glaucoma primario de ngulo abierto, glaucoma crnico de ngulo cerrado (tras realizar la iridotoma perifrica) y el glaucoma agudo de ngulo cerrado. Estara contraindicado principalmente en el glaucoma inflamatorio y en casos de alergia a este frmaco (aunque es bastante raro una alergia de contacto a este frmaco). En jvenes es mal tolerado por la miopa fluctuante que induce. Los efectos adversos de los miticos incluyen: a) miosis con la consecuente disminucin de visin nocturna, disminucin de visin en personas con cataratas y contraccin del campo visual, b) espasmo de acomodacin con miopa inducida especialmente molesta en jvenes, c) cefalea frontal y d) efectos sistmicos como sudoracin e hiperactividad gastrointestinal que son muy poco frecuentes. C) Simpaticomimticos (a y b adrenrgicos) Este grupo de frmacos esta constituido por la adrenalina y un precursor suyo, la dipivalilepinefrina o dipivefrina (Diopine R y Glaudrops R). Esta ltima se utiliza a una concentracin del 0.1 % y va a producir menos efectos adversos que la primera. Ambas van a ejercer su efecto teraputico en el glaucoma mediante la estimulacin de los receptores alfa y beta aumentando el flujo de salida del humor acuoso y disminuyendo su produccin en el cuerpo ciliar. La va de administracin es tpica cada 12 horas. Indicaciones: esta indicado es cualquier glaucoma excepto en los que existe un ngulo estrecho por el peligro de glaucoma agudo al producir midriasis. Contraindicaciones: glaucomas con ngulo estrecho y alergia a estos frmacos. Efectos adversos: en general son mal tolerados a largo plazo (hasta un 20% de los pacientes tienen que abandonar el tratamiento). Los ms frecuentes son escozor y hiperemia reactiva que sigue al blanqueamiento inmediato de la conjuntiva y que hace que los pacientes tengan hiperemia conjuntival crnica. D) Agonista alfa2 adrenrgicos Su mecanismo de actuacin es la disminucin de la produccin del humor acuoso por disminucin del flujo sanguneo en el cuerpo ciliar. Existen dos frmacos en este grupo: la apraclonidina y la brimonidina. a) La apraclonidina (LopimaxR) se comercializa al 0.5 y al 1 %. Al 1 % se emplea en la prevencin de picos tensionales tras la realizacin de iridotoma lser o trabeculoplastia instilndose una gota 1 hora antes y otra justo despus del procedimiento. Al 0.5% se emplea cada 12 horas en asociacin con otros colirios hipotensores pero slo durante breves espacios de tiempo (mximo tres meses) por la rapidez con que pierde efecto (taquifilaxia). Su principal problema es la frecuencia de reacciones alrgicas locales que llega a ser del 30 %. A nivel local tambin produce irritacin, blanqueamiento dela conjuntiva y midriasis. A nivel sistmico puede producir hipotensin. b) La brimonidina al 0.2 % (Alphagn R) se utiliza a una dosis de 1 gota cada 12 horas y puede ser empleada como frmaco de primera eleccin en eltratamiento del glaucoma. Esta indicada en todo tipo de glaucomas sola o enasociacin. Como efectos adversos pueden aparecer hiperemia, quemazn, visinborrosa, sensacin de cuerpo extrao y reacciones alrgicas muy frecuentes. Anivel sistmico sequedad de boca, cefalea, hipotensin, etc. No deberemos deprescribirlos en pacientes en tratamiento con antidepresivos tipo IMAO por laposibilidad de crisis hipertensivas. E) Prostaglandinas De todas las conocidas slo se emplea en el glaucoma el latanoprost al 0.005% (XalatnR) va tpica instilado una sola vez al da por la noche. Actaaumentando la facilidad de salida de humor acuoso a travs de la va uveoescleral,tiene gran potencia hipotensora y puede usarse en cualquier tipo de glaucomaexcepto en el glaucoma inflamatorio, debiendo adems usarse con cautela englaucomas afquicos y pseudofquicos. Los efectos adversos son slo a nivel localy entre ellos estn irritacin e hiperemia ocular, hiperpigmentacin del iris (puededarse en el 10%), tricomegalia de las pestaas y edema macular qustico, especialmente en afquicos y pseudofquicos. F) Inhibidores de la anhidrasa carbnica (IAC) Actan disminuyendo la produccin de humor acuoso inhibiendo a la enzima anhidrasa carbnica, necesaria para la formacin del humor acuoso en elcuerpo ciliar. Se pueden emplear de forma sistmica o tpica.

a) Va sistmica: principalmente la acetazolamida (EdemoxR, DiamoxR) aunque tambin la metazolamida y la clorfenamida. La acetazolamida puede darseoral en comprimidos de 250 mg a dosis de hasta 1 comp. cada 6 horas eintravenosa en ampollas de 500 mg. Son unos frmacos que se utilizan en el glaucoma slo durante periodos cortos de tiempo ya que se toleran mal a largoplazo por los frecuentes y a veces importantes efectos adversos. Entre stosdestacamos las parestesias en manos y pies (muy frecuente), molestiasgastrointestinales y sntomas de astenia, anorexia, perdida de peso, fatiga,depresin e incluso impotencia. Otros efectos adversos son los clculos renales, depresin de la medula sea y reacciones alrgicas. Estn contraindicados enpacientes con alergia a las sulfamidas. Estn indicados en el control de unglaucoma agudo o bien para ayudar a otros tratamientos a disminuir la PIO previoa la ciruga. b) Va tpica: solo disponemos de la dorzolamida al 2% (TrusoptR): se administra tres veces al da aunque si se asocia a otros hipotensores slo seran dos veces al da. Produce una reduccin moderada de la PIO y esta indicada en cualquier tipo de glaucoma. No produce los efectos adversos de IAC en administracin sistmica. Tambin estn contraindicados en alergia a las sulfamidas. Entre los efectos adversos destacan a nivel local ardor y escozor, blefaroconjuntivitis, visin borrosa y miopa transitoria y a nivel sistmico sabor amargo (entre 20 y 30% de los casos). G) Agentes hiperosmticos Reducen la PIO por extraccin de agua del vtreo hacia los vasos sanguneos al aumentar la osmolaridad sangunea. Se indica sobre todo en situaciones en que necesitamos un descenso rpido de la PIO como en el glaucoma agudo de ngulo cerrado y en hipertensiones oculares agudas postoperatorias. El ms utilizado es el manitol al 20% que se administra intravenoso a una dosis de 1-2 gr/kg de peso a pasar en unos 45 minutos. Otros agentes hiperosmticos son el glicerol que se da va oral en solucin al 50 % a una dosis de 1-2 gr/kg de peso y el isosorbide en solucin al 45 % que tambin se administra va oral a la misma dosis. El principal inconveniente es la posibilidad de sobrecarga cardiocirculatoria por lo que se administrar con mucha precaucin en cardipatas y nefrpatas. TRATAMIENTO LSER Las dos principales modalidades de tratamiento lser utilizadas en el glaucoma son la trabeculoplastia con lser de argn para algunos tipos de glaucoma de ngulo abierto y la iridotoma perifrica con lser de argn o con lser Nd-YAG para glaucomas de ngulo cerrado. Otro tipo de tratamiento lser, la ciclofotocoagulacintransescleral con lser diodo, persigue la destruccin parcial del cuerpo ciliar para disminuir la produccin de humor acuoso y se emplea en glaucomas en estadio avanzado que no han respondido a otros tratamientos quirrgicos. 1) Trabeculoplastia con lser de argn (TLA): mejora el paso del humor acuoso a travs de la malla trabecular por un mecanismo de accin que no se conoce de forma exacta, existiendo tres teoras: mecnica, celular y bioqumica. Se realizan alrededor de 100 impactos en 360 de la malla trabecular. Las indicaciones de este tratamiento son las siguientes: - Glaucomas que no estn suficientemente controlados con tratamiento mdico mximo. - Pacientes que no toleran el tratamiento mdico o que tienen un dudoso cumplimiento. - Como primer tratamiento en lugar del tratamiento mdico en algunos casos. El principal inconveniente es que pierde eficacia con el tiempo. Los tipos de glaucomas que ms benefician de esta terapia son el glaucoma primario de ngulo abierto, el glaucoma pigmentario y el glaucoma pseudoexfoliativo. Estara contraindicado en glaucomas con anomalas angulares, en ngulos muy estrechos o cerrados. 2) Iridotoma perifrica con lser: consiste en la realizacin de un pequeo orificio de espesor total en el iris perifrico, para facilitar el paso de humor acuoso a la cmara anterior, eliminar el bloqueo pupilar relativo y de esta forma conseguir profundizar la cmara anterior y aumentar la amplitud del ngulo iridocorneal. Para su realizacin disponemos de dos tipos de lser: argn y Nd-YAG, ambos con sus ventajas e inconvenientes. Este procedimiento estara indicado principalmente como tratamiento definitivo de los glaucomas de ngulo cerrado (agudo, subagudo y crnico) y como prevencin del glaucoma agudo de ngulo cerrado en ojos con cmaras estrechas y ngulos susceptibles de cierre. TRATAMIENTO QUIRRGICO Tiene como finalidad facilitar el drenaje del humor acuoso de la cmara anterior del ojo hacia el espacio subconjuntival y subtenoniano. Existen diversos tipos de intervenciones pero de todas ellas la ms ampliamente realizada es la trabeculectoma, bien de forma simple o bien de forma combinada con ciruga de la catarata (trabeculectoma ms facoemulsificacin). Si la ciruga es exitosa se forma una ampolla en la conjuntiva fruto de la filtracin del humor acuoso desde la cmara anterior. En casos de riesgo de fracaso precoz o tardo de la ciruga por fibrosis del lecho quirrgico se emplean antimetabolitos con el fin de retrasar o inhibir la cicatrizacin. Las sustancias que se emplean son la mitomicina-c intraoperatoria y el 5-fluoruracilo intraoperatorio o en inyecciones subconjuntivales en el postoperatorio inmediato. Indicaciones: se emplea en el glaucoma cuando han fracasado previamente el tratamiento farmacolgico y los procedimientos con lser, no siendo habitual realizarlo de entrada salvo en casos en los que en el momento del diagnstico se objetiva un importante dao funcional (importantes escotomas en la perimetra) o anatmico (excavacin papilar importante, por ej. 0.8-0.9). En estos casos, entre tanto, intentaramos disminuir la PIO mediante tratamiento mdico.

GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO CERRADO (GPAC) Es un glaucoma que aparece como consecuencia de la aposicin del iris perifrico a la malla trabecular con el consiguiente bloqueo del flujo de humor acuoso a travs del trabeculum. Es el segundo tipo mas frecuente de glaucoma (15 % de todos los glaucomas). Es ms frecuente en la mujer que en el hombre en una proporcin de 4/1 y aparece con mayor frecuencia en personas mayores de 50 aos y en hipermtropes. Generalmente es bilateral aunque puede ser unilateral. Tiene un componente hereditario en cuanto a la predisposicin anatmica del ojo a padecerlo: cristalino situado en posicin ms anterior, globo ocular de tamao ms pequeo y cornea de menor dimetro que lo habitual. Todo esto determina un globo con una cmara anterior estrecha y un ngulo iridocorneal igualmente estrecho que en determinadas circunstancias es susceptible de cerrarse.

El mecanismo fisiopatolgico por aumento del bloqueo pupilar fisiolgico ya fue anteriormente explicado. Tipos: agudo, subagudo, crnico y latente. A) GPAC agudo Surge como consecuencia del cese brusco del drenaje del humor acuoso a travs del trabeculum al cerrarse el ngulo de forma aguda en toda su extensin. Las circunstancias que predisponen son aquellas que provocan midriasis media como ver TV con la luz apagada, la semioscuridad de una sala de cine, etc. O aquellas que hacen que el cristalino sea empujado hacia adelante como leer en decbito prono. Clnica: - Disminucin de visin y la visin de halos coloreados alrededor de las luces como consecuencia del edema corneal epitelial. - Dolor ocular y periocular importante (dolor de clavo) de distribucin trigeminal. - Sntomas vegetativos como nauseas, vmitos, bradicardia, etc. Que pueden hacer pensar en trastornos digestivos y confundir al clnico poco experimentado. Exploracin: - Congestin ocular marcada. - Crnea algo turbia por el edema corneal epitelial: con una simple linterna podramos ver esta turbidez y adems podemos observar que el reflejo dela luz en la cornea no es ntido sino difuminado por la irregularidad delepitelio corneal. - Pupila en midriasis media (4-5 mm.), ligeramente oval en sentidovertical y arreactiva. Este dato es importante ya que en una uveitis lapupila estara en miosis. - Gran dureza del globo al realizar la tonometra digital. Compararemossiempre con el ojo sano. Si disponemos de un tonmetro la PIO seencuentra muy elevada (> 50-60 mm Hg). - Iluminando lateralmente con la linterna veremos que la cmara anteriores muy poco profunda y en el ojo contralateral tambin lo ser conbastante probabilidad. - En gonioscopia veramos que el ngulo est completamente cerrado. Tratamiento: Debido a que es una situacin que amenaza la visin, ante la sospecha de este cuadro el paciente deber ser remitido al especialista de forma urgente paratratamiento hospitalario. Las medidas teraputicas empleadas son: - Betabloqueantes y alfa adrenrgicos tpicos cada 12 horas. - Corticoides tpicos: cada 6 horas para disminuir la congestin ocular y lainflamacin asociada. - Pilocarpina al 2 % tpica cada 10 minutos hasta que se consiga unaadecuada miosis y posteriormente cada 6 horas. - Acetazolamida oral o intravenosa: dos comp. de 250 mg. oral o bien 500mg. i.v. - Agentes hiperosmticos: el ms usado es el manitol al 20 % a una dosisde 1-2 gr / kg de peso a pasar en 45 minutos. - En el ojo sano instilaremos pilocarpina al 1% 4 veces al da comoprofilaxis hasta realizar la iridotoma lser una o dos semanas ms tarde. - El tratamiento definitivo del GPAC en cualquiera de sus formas es lairidotoma perifrica con lser de argn o Nd-YAG que realizaremosdespus de disminuir la PIO farmacolgicamente. B) GPAC subagudo o intermitente Consiste en episodios de cierre angular que no abarcan totalmente la extensin de la malla trabecular por lo que no hay una detencin total del flujo de salida de humor acuoso. Se produce una elevacin importante de la PIO pero transitoria yaque el ngulo vuelve a abrirse espontneamente. Clnica: el enfermo refiere sobre todo disminucin de visin transitoria y fenmeno de halos alrededor de las luces, ambos debidos al edema cornealepitelial. Puede haber ligero dolor ocular asociado. Estos episodios se puedenrepetir con cierta frecuencia y pueden desembocar en un GPAC agudo. Exploracin: edema corneal epitelial, cmara anterior estrecha y aumento de PIO, estando ausentes la congestin ciliar y la midriasis fija. Si el episodio haconcluido slo encontraremos una cmara anterior estrecha. Tratamiento: instilacin de pilocarpina al 2 % cada 5 - 10 minutos hasta conseguir la miosis y abrir el ngulo. En el ojo contralateral tambin pondramostratamiento profilctico. El tratamiento definitivo es la realizacin de unairidotoma perifrica con lser argn o Nd-YAG. GLAUCOMA CONGNITO Existen diferentes tipos de glaucomas congnitos muchos de ellos asociados con el desarrollo anmalo de distintas estructuras oculares como lossndromes de Peters, Rieger y Axenfeld, aniridia, etc. Sin embargo, el msfrecuente con diferencia es el glaucoma congnito primario (GCP) cuyaincidencia est alrededor de 1 de cada 15.000 RN, siendo algo ms frecuente enlos varones. La herencia es autosmica recesiva de penetrancia incompleta. Elcuadro es bilateral en un 75 % de los casos y puede presentarse en el momento delnacimiento o con posterioridad durante la infancia. Como consecuencia de unaanomala desarrollo en el ngulo iridocorneal existe un tejido mesenquimal quebloquea el paso de humor acuoso a travs del trabeculum. Nota: todo lo que comentamos a continuacin es compatible con cualquier tipo de glaucoma congnito. Clnica: existe una triada sintomtica tpica del glaucoma congnito que incluye lagrimeo, fotofobia y blefarospasmo y cualquiera de ellos en un lactante oen un nio pequeo debe hacernos sospechar un glaucoma congnito si no existenotras causas, ej. patologas corneales. Los signos claves para la sospecha diagnstica son a) el aumento de tamao de la cornea y del globo (buftalmos) por cifras tensionales elevadas,aunque esto slo ocurre si el glaucoma aparece por debajo de los 2 aos de edad y b) la turbidez corneal por edema al romperse la membrana de descemet. Diagnstico: Se basa en la sospecha clnica y en las siguientes pruebas que generalmente se realizan bajo anestesia general: - Tonometra: las cifras normales de PIO bajo halotano suelen estar entorno a 10 mm Hg.

- Medicin de los radios corneales horizontales y verticales con un compsy medicin de la longitud axial por procedimientos ecogrficos: unos radiosmayores 10 mm. en recin nacidos y de 12 mm. en nios menores de 12 meses esmuy sospechoso. Ambos son muy tiles tambin para el seguimiento. - Examen de la papila: presenta una excavacin papilar que a diferencia delos adultos puede ser reversible. - Gonioscopia: se objetivan las alteraciones en el ngulo camerular. - Biomicroscopia en lmpara de hendidura: edema corneal, roturas en ladescemet (estras de Haab). Diagnstico diferencial: deberemos diferenciarlo de los siguientes cuadros que comparten algunas de las caractersticas del glaucoma congnito. - Megalocornea: slo existe un aumento de tamao corneal sin que existan ninguno de los otros sntomas o signos de glaucoma congnito. - Obstruccin del conducto lacrimonasal: existe un exceso de lgrimaspero no existe aumento del tamao de la cornea ni del globo, no existen signos deglaucoma y suelen presentar restos de secrecin seca en las pestaas, hallazgo steque no est presente en el glaucoma congnito y que es de gran valor en eldiagnstico diferencial. Las pruebas de permeabilidad de va lagrimal dan eldiagnstico. - Miopa elevada: existe un aumento del tamao del globo y de la corneapero el resto de las exploraciones no son compatibles con glaucoma. - Otros: mucopolisacaridosis, distrofia endotelial hereditaria congnita, etc. que van a producir una turbidez corneal. No hay aumento de tamao corneal,no excavacin papilar ni aumento de la PIO. Tratamiento: el tratamiento es quirrgico y debe ser lo ms precoz posible siendo la tcnica de eleccin la goniotoma aunque la trabeculotoma tambinproporciona buenos resultados y sera de eleccin en corneas turbias. Ambaspersiguen una apertura del ngulo camerular y en caso de fracasar podrn serrepetidas, teniendo globalmente un xito de un 85%. Si fracasan podramos realizar una trabeculectoma. Durante el tiempo que transcurre entre el diagnsticoy la ciruga realizamos tratamiento mdico con hipotensores oculares tpicoscomo los betabloqueantes, acetazolamida oral o ambos.Dada la gravedad del cuadro del glaucoma congnito, siempre que exista un ndice de sospecha razonable (lagrimeo, fotofobia, blefarospasmo, aumento deltamao corneal o del globo y/o turbidez corneal) el paciente deber ser remitido aloftalmlogo con carcter urgente.