1 задача: Больной А. 32 года, заболел остро.

Находясь за рулем автомобиля, неожиданно

пожаловался супруге, что ощутил «горячий удар» в области затылка. Сразу появилась интенсивная
головная боль, тошнота. Сумел остановить машину, пытался выйти, возникла многократная рвота,
потерял сознание. Бригадой «скорой помощи» доставлен в приемное отделение ближайшей
больницы.

При осмотре: АД 150/90 мм.рт.ст. Сознание сохранено, легкое оглушение (13 баллов по ШКГ).
контакт вступает с трудом. Стонет, жалуется на головную боль, тошноту. Зрачки одинаковые.
Горизонтальный нистагм, не доводит глазные яблоки в стороны. Движения конечностей в полном
объеме. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Патологических рефлексов не выявлено.
Ригидность мышц затылка 4 поперечных пальца. С обеих сторон симптом Кернига под углом 90°,
нижний симптом Брудзинского. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

1. Выделите клинические синдромы, поставьте топический диагноз, обоснуйте.

2. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.

3. Какие исследования необходимо провести для верификации диагноза. Опишите, что вы

ожидаете обнаружить при проведении этих исследований.

4. С какими заболевания необходимо провести дифференциальный диагноз? Перечислите не

менее трех, опишите основные отличия.

5. Предложите алгоритм лечения (медикаментозное и немедикаментозное, укажите как минимум

по одному препарату их каждой группы, их дозировки), обоснуйте назначения.

ОТВЕТ:

1. Клинические синдромы:
-Общемозговой (головная боль тошнота потеря сознания рвота),
- очаговый (горизонтальный нистагм, оживлены сухож рефлексы),
- синдром артериальной гипертензии (повышение АД до 150/90),
- менингиальный (ригидность затыл мышц, симптом Кернинга и нижний с-м Брудзинского.
Топический диагноз: поражение лок-ся в субарахноидальном пространстве между паутинной и
мягкой мозговыми оболочками, возможно произошло кровоизлияние из аневризмы так как
развилась общемозговая симптоматика и оболочечные симптомы.
2. Диагноз: ОНМК по геморрагическому типу, геморрагический инсульт. Нетраватическое
субарахноидальное кровоизлияние. Аневризма? Отек головного мозга. Fisher III. Hunt-Hess III.
Артериальная гипертензия 1 степени, риск 4.
ОНМК по геморрагическому типу, геморрагический инсульт выставлятеся на основании того что
состояние развилось резко за рулем автомобиля, пациент ощутил горячий удар, потерял
сознание, на основании выявленных синдромов - общемозговой, менингиальный, очаговый,
синдром АГ, общемозговая симптоматика преобладает над очаговой.
Нетравматическое САК - так как в анамнезе нет травмирующего фактора, САК на основании того
что пациент ощутил удар по голове, состояние развилось резко, развились общемозговой
менингеальный синдромы.
Аневризма? - разрыв аневризмы является наиболее частаой причиной развития данного
состояния.
Отек головного мозга на основании того что имеется сдавление стволовых структур
Fisher III - умеренное угнетение сознания ШКГ 13/15. Hunt-Hess III - 3я степень угнентия сознания,
оглушение.
АГ 1 степени, риск 4 - на основании осмотра - АД 150/90, риск 4 так как развился инсульт
3.Исследования: КТ головного мозга является более предпочтительным методом - можем
оценить распространенность крови (уплотнения) в субарахноидальном пространстве, в цистернах
ГМ, в тенториуме, можем обнаружить разрыв аневризмы. МРТ является мене точным методом
исследования. Церебральная ангиография - дс целью визуализации источника кровоизлияния.
Ликвор - всегла кровянистый.
4.Дифф диагноз:
-Ишемический инсульт: критерии - очаговая симптоматика преобладает над обшемозговой,
нарушение сознания постепенно, разивватеся чаще всего ночью или рано утром; нет
менингиальных симптомов, тошнота рвота редко; часто бывают предшествующие ишемический
атаки; возраст больных чаще больше 50 лет; на КТ МРТ признаки очага ишемии головного мозга;
характер ликворта - бесцветный.
-Менингоэнцефалит: нет преходящих ишемический атак; острое начало; тошнота рвота часто;
чаще не бывает гипертонии; всегда есть менингеальный синдром; редко очаговая симтоматика;
анализ ликтора - вытекает под давлением, лимфоцитарный плеоцитоз, цитат более 1000 в 1мкл,
повышенное содержание белка; подвержены больные всех возрастных категорий; на КТ МРТ
односторонние и двусторонние очаговые изменения ГМ.
-Внутримозговое кровоизлияние:такие же сипмтомы общемозговые как при
САК,данныенейровизуализации - внутримозговая гематома не связанная с травмой и разрывом
аневризмы
5.Лечение: Немедикаментозное лечение : поднятие головного конца на 30 градусов, контроль АД
ЧДД ЧСС сатурации, контроль температуры тела, контроль параметров гемостаз, следить за
глотанием, состоянием мочевого пузыря, кишечника и кожных покровов, профилактика
висцеральных осложнений.
Медикаментозное лечение: стратегия трех Н - управляемая гипертензия, гиперволемия,
гемолилюция.
Каптоприл 12,5 мг с целью снижения АД если АД не выше 200 мм рт ст, 25 мг если выше 200 мм рт
ст.
Не допускать резкого снижения АД, при АД более 200/100 снижать до 160-170, назначаются БКК
нифедипин 60 мг каждые 4 часа
Инфузионная терапия NaCl 0,9% из расчета 2,5-3,5 л/сут
Магнитол 15% 0,25-1,0 г/кг болюсно в течение 30 минут - с целью лечения отека мозга
При температуре выше 37,5 парацетамол 200 мг через рот
при судорогах диазепам 2,5 мг в/м
При гипотонии допамин 200 мг + NaCl 0,9% 400 мл
При рвоте метоклопрамид 2 мл + NaCl 10 мл
При гипокликемии менее 2,7 ммоль/л 40%глюкозу 30 мл болюсно
При гипергликемии более 13,9 ммоль/л инсулин в/в капельно
Хирургическое лечение - клиширование аневризмы, необходимо провести в первые 72 часа с
момента кровоизлияния

Задача 2: Больной 33 лет, заболел остро, жалуется на сильные головные боли, многократную
рвоту, подъем температуры тела до 40*, сердцебиение, одышку. Дома на пике лихорадки
однократно возник генерализованный судорожный приступ, в связи с чем супруга вызвала карету
СП. При осмотре: уровень сознания – сопор (ШКГ 10 баллов). АД 100/60 мм рт. ст. В области
ягодиц, бедер и голеней обнаружена геморрагическая сыпь.

В неврологическом статусе: зрачки D=S, положительный симптом Манн-Гуревича. Парезов

конечностей нет. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Ригидность мышц затылка 4 см,
симптом Кернига положительный с обеих сторон. Положительный нижний симптом Брудзинского
с обеих сторон. Больному произведена люмбальная пункция.

Ликвор мутный, вытекает под давлением 300мм вод.ст. Цитоз – 3620 клеток в 1 мкл за счет
нейтрофилов, белок – 1,1 г/л, глюкоза – 0,22 г/л.

1. Выделите клинические синдромы, поставьте топический диагноз, обоснуйте.

2. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.

3. Какие исследования необходимо провести, для верификации диагноза. Опишите, что вы

ожидаете обнаружить при проведении этих исследований.

4. С какими заболевания необходимо провести дифференциальный диагноз? Перечислите не

менее трех, опишите основные отличия.

5. Предложите алгоритм лечения (медикаментозное и немедикаментозное, укажите как минимум

по одному препарату их каждой группы, их дозировки), обоснуйте назначения

ОТВЕТ:

1. С-мы: общемлзг (головн боль, многкр рвота,сопор), менинг(ригидн зат. мышц 4 см, с-м Кернига,
+ с-м Брудзинского, равномер. оживл.сухожил. р-ов), интоксикац(лихорадка 40, гол. боль),
судорожный(суд. приступы), с-и восп изм в ликрове( нейтроф. цитоз, пов. белок, пов давление,
сниж глюк.), геморрагич( геморрр.сыпь в обл ягодич, голени, бедер). Топич д=з: инф. пораж. обол.
ГМ и генераз. инфекции( гем. сыпь свид. о налич. инфекции в крови), о пораж. обол. ГМ свид.
ригидность мышц шеи, + с-м Кернига, Брудзинского, в ликрове нейтроф. цитоз, пов. давл и белок,
сниж глюк., о налич. бактерем. свид. геморр. сыпь на нижних конечностях, ИТШ 2 степ( гипотония
100/60 мм рт ст, тахикардия, сопор, одышка, гипертермия.

2.Диагноз: Прeдварительный диагноз: менингококковая инфекция, генерализовaнная форма,

менингококцемия тяжелой степени, острое течение. ИТШ 2 стeпени.
Менингoкоковая инфекция на основании жалoб на головные боли, многократная рвoта,
повышение темпeратуры, судорожные приступы, oдышка. На основании oбъективного синдрома:
положительных симтомов Кернига, Брудзинскoго, ригидность мыщц зaтылка. лабораторно на
оснoвании результатов люмбальной пункции (ликвoр мутный, под давлением, плеoцитоз,
глюкоза и белок).
Mенингокoкцемия на оснoвании жалоб сильной голoвной боли, повышенной температуры дo 40,
наличия гeморрагической сыпи на ягодицах и нижних конечностей. Острое начало и
быcтропрогрессирующее течение.
Генерализованная форма на основании наличия мeнингококцемии.
Тяжeлая степень в связи с прогрессирующим расстройством гемодинамики, наличия
геморрагического синдрома.
Острoе течение вследствии острогo развития на фоне полногo здоровья.
ИТШ 2 степени за cчет сниженного АД, нарушения сознания. тахикардия.
3.Исследования: . Для вeрификации диагнозa нам необходимо прoвести клинико - лабораторныe
иccледования: OАК (будeт наблюдаться лейкоцитoз, анемия, ускоренное СОЭ, тромбoцитопения),
ОАМ (протeинурия, цилиндурия, микрoгематурия), БАК (пoвышение мочeвины, креатинина,
гипoнатриемя, гипокалиемия при поражении почек), ПЦР исследование (обнаружение ДНК N,
Meningitidis), коагулограмма (удлининие AЧТВ, ПТВ, МНО, снижение ПТИ). Бактериология ликвора
(культура возбудителя несерия менингидис). Инcтрументально : рентген ОГК, КТ/МРТ головного
для дифференциальной диагностики, ЭКГ, ЭЭГ.
4.Дифф диагноз:
-Туб. менингит: в анамнезе указание на туб, нет гем. сыпи, постепенное развитие болезни, в эпид
анамнезе: контакт с туб.
Серозный менингит: нет гем. сыпи, возб. вирусы, ликвор: лимфоцитоз, сниж ур-ня белка, по ур-ня
глюкозы, цвет и прозрачность ликвора не изменяюся.
-Объемное образование головного мозга: Критеррии исключения объемного процеccа головного
мозга, подострoе начало общемозгового синдрома, отстутвие инфекционного и
эпидемиологического анамнеза. На КТ объемный процесс головного мозга.
5.Лечение:
тaктика ведения: госпитализация в инфекционный стационар.
мeдикаментозно: эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра до результатов
бактериологического исследования.
Хлoрамфеникол 100 мг/г в сут в/в в течении 1-2 дней. С последующим переходом на
бензипеницилин натриевую соль по 300-500 тыс ед/кг в сут ч/з каждые 4 - 6 ч. в/в или в/м.
АБ терапия курсом 7-10 дней.
Дезинтоксикационная терапия: физ. раствор , 10% декстроза 30-40 мл /кг в сут. под контролем
натрия и глюкозы.
при ИТШ: инфузионная терапия (введение коллоидных и кристаллоидных растворов в
соотношении 1:2).
Гормональная терапия: с целью иммуносепрессии преднизалон 10-15 мг/кг в сут.
Гепаринотерапия 25-50 ед/кг в сут.

Задача 3 Больная 23 года. В 18-летнем возрасте в течение 3-5 дней отмечал двоение при взгляде
вправо. Через год появилось пошатывание при ходьбе, больше вправо, слабость в ногах,
периодически задержка мочеиспускания, которые прошли после гормональной терапии. Месяц
назад, после стресса вновь почувствовал слабость в ногах и шаткость при ходьбе.

В неврологическом статусе: легкое сходящееся косоглазие справа, диплопия при взгляде вправо,
горизонтальный нистагм, скандированная речь, нижний спастический парапарез с высокими
сухожильными рефлексами и патологическими рефлексами Бабинского с обеих сторон,
отсутствуют брюшные рефлексы, неустойчивость в позе Ромберга, походка с широко
расставленными ногами. Дисметрия и интенционный тремор в правой руке при выполнении
пальценосовой пробы. Коленно-пяточную пробы не выполняет из-за пареза.

На МРТ в белом веществе лобных и височных долей, а также в мозолистом теле множественные
очаги демиелинизации.

1. Выделите клинические синдромы, поставьте топический диагноз, обоснуйте.

2. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте с учетом критериев МакДональда.

3. Оцените данные МРТ. Достаточно ли их для верификации диагноза? При необходимости
назначьте дополнительные методы обследования. Опишите, что вы ожидаете обнаружить при
проведении этих исследований.

4. С какими заболевания необходимо провести дифференциальный диагноз? Перечислите не

менее трех, опишите основные отличия.

5. Предложите алгоритм лечения (медикаментозное и немедикаментозное, укажите как минимум

по одному препарату их каждой группы, их дозировки), обоснуйте назначения.

ОТВЕТ:

1) В данном случае выявляется очаговый синдром, с характерным наличием множественных

топических очагов поражения.
Топические диагнозы:- нижний спастический парапарез, высокие сухожильные рефлексы,
рефлекс Бабинского - пирамидный путь
- неустойчивость в позе Ромберга, походка с широко расставленными ногами (атактическая
походка), интенционный тремор, невыполнение пальценосовой пробы правой рукой - мозжечок и
мозжечковые пути;
- задержка мочеиспускания - центр мочеиспускания в спинном мозге;
- диплопия, косоглазие, нистагм - ствол мозга (отводящий нерв);
- отсутствие брюшных рефлексов - проводящие пути поверхностной чувствительности.
2) Диагноз: Ремиттирующий рассеянный склероз, стадия обострения.
Характерным признаком рассеянного склероза является развитие множественных очагов
демиелинизации в различных отделах головного мозга, которые нарастают по количеству со
временем после каждой последующей атаки (экзацербации). Это в свою очередь, сопровождается
развитием у больного рассеянной неврологической симптоматики. В данном случае, мы
наблюдаем наличие у больной такой картины: нижний спастический парапарез, высокие
сухожильные рефлексы, рефлекс Бабинского - двигательные нарушения вследствие очага в
пирамидном пути; неустойчивость в позе Ромберга, походка с широко расставленными ногами,
невыполнение пальценосовой пробы и интенционный тремор - мозжечковые нарушения;
задержка мочеиспускания - вегетативное нарушение; диплопия, нистагм, скандированная речь,
косоглазие - признаки поражения ствола мозга. Наличие очагов миелинизации подтверждено на
МРТ-исследовании. Важно, что симптомы появились не одномоментно, а нарастают в динамике в
результате обострений заболевания - это отличает рассеянный склероз от острого рассеянного
энцефаломиелита. На данный момент, для подтверждения диагноза рассеянного склероза
используют критерии МакДональда от 2017 г. Критерии Макдональда подразумевают
подтверждение диссеменации заболевания во времени (одновременное наличие очагов
накапливающих и ненакапливающих контраст/появление новых очагов на последующем МРТ-
исследовании) и пространстве (более 1 очага - кортикально/субкортикально; интрафенториально
и спинном мозге).

3. На МРТ - типичная картина рассеянного склероза, для которого характерно выявление

множественных очагов демиелинизации в различных отделах ЦНС (иногда и ПНС)
Дополнительно: - ОАК (повышение СОЭ);
- ликворологическое исследование и анализ крови на наличие олигоклональных IgG
- метод исследования вызванных зрительных, слуховых, соматосенсорных потенциалов -
удлинение латентного периода возбуждения коры в ответ на стимуляцию.
4.Дифф диагноз

- Острый рассеянный энцефаломиелит - патогенетически и клинически ОРЭМ очень схож с

течением рассеянного склероза. Заболевание также характеризуется аутоиммунным процессом с
развитием множественных очагов демиелинизации. Отличие состоит лишь в том, что ОРЭМ - не
динамичное заболевание, для него характерна лишь единичная атака с последующим их
отсутствием, т.е. процесс не прогрессирует в динамике.
- энцефалиты любой этиологии - энцефалиты также характеризуются наличием очаговой
неврологической симптоматики, которая может быть топически множественной. Но для
энцефалитов также характерно наличие общемозгового (головная боль, рвота, не приносящая
облегчения, угнетение сознания), интоксикационного синдромов, а самое главное - острота
процесса. Для энцефалитов не характерно столь длительное течение в период нескольких лет с
периодическими обострениями и ремиссиями.
- поперечный миелит - для поперечного миелита характерными являются ряд симптомов,
имеющихся у пациента: нижний парапарез, рефлекс Бабинского, высокие сухожильные рефлексы,
отсутствие брюшных рефлексов. Однако поперечный миелит не объясняет ряд других симптомов,
связанных с нарушениями функции ЧМН и мозжечка. Также, как и энцефалит - поперечный
миелит это острый процесс, не тянущийся годы, для него не характерны множественные очаги в
ГМ при МРТ-исследовании, периоды обострения и ремиссии.
5.Лечение: Обострения РС лечатся в стационаре. Для купирования процесса применяют:
- ГКС-терапию: метилпреднизолон - пульс-терапия по 1000 мг/сут в/в капельно в течение 5 дней.
Применяются для купирования воспалительного, аутоиммунного процессов.
- иммуносупрессанты: митоксантрон в дозе 12 мг/м2 в/в капельно - каждые 3 месяца. Главным
эффектом является иммуносупрессия и опосредованное за счет этого снижение активности
аутоиммунного процесса.
- плазмафарез - для удаления из крови циркулирующих иммунных комплексов.
Вне обострения лечение направлено на профилактику повторных обострений и стабилизацию
процесса. Для этого используют т.н. препараты, изменяющие течение рассеянного склероза -
ПИТРС-терапия. Выделяют препараты ПИТРС первой и второй линии. Препараты первой линии
линии: интерфероны, глатирамер ацетат, терифлуномид, диметилфумарат;
например,терифлуномид 14 мг 1 р/сут per os. Препараты ПИТРС второй линии - натализумаб,
митоксантрон и др.

Задача 4 Пациент С., 18 лет, во время приема у стоматолога стал предъявлять жалобы на то, что
его сильно раздражает шум бор-машины, а через несколько секунд потерял сознание, после чего
все тело вытянулось в струну в кресле, разогнулись все конечности - так продолжалось около
минуты, после чего руки и ноги стали ритмично сокращаться. Приступ продлился около 5 минут, в
конце приступа отмечалось непроизвольное мочеиспускание. После приступа пациент был очень
вялым, приступ амнезирует. Неврологический статус после приступа: отмечается оживление
сухожильных рефлексов, в остальном без очаговой неврологической симптоматики.

С пациентом присутствовала мать, которая рассказала, что похожие приступы отмечались дважды
в течение последних 3 месяцев, преимущественно в утренние часы, перед пробуждением.
Обращались за помощью к невропатологу, однако не дообследовались, и назначенный препарат -
карбамазепин - принимать не стали, так как прочитали в интернете о большом количестве
побочных эффектов и развитии вялости и сонливости при его приеме. В семье похожие приступы
наблюдались у дяди и бабушки по материнской линии.
1. Выделите клинические синдромы, поставьте топический диагноз с учетом ауры перед
приступом, обоснуйте. Опишите тип приступа по классификации ILAE 2017.

2. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.

3. Какие исследования необходимо провести, для верификации диагноза. Опишите, что вы

ожидаете обнаружить при проведении этих исследований.

4. С какими заболевания необходимо провести дифференциальный диагноз? Перечислите не

менее трех, опишите основные отличия.

5. Предложите алгоритм лечения (медикаментозное и немедикаментозное, укажите как минимум

по одному препарату их каждой группы, их дозировки), обоснуйте назначения.

ОТВЕТ:

1.Судорожный синдром на основании клиники.

Топический диагноз:поражение височной доли для нее характерна слуховая аура.

2.Диагноз: Эпилепсия генерализованный тонико клонический приступ на основание жалоб в

задачече.

3.Исследования:ОАК: снижение количества тромбоцитов, снижение свертываемости крови;

Электроэнцефалография – рутинная, позволяет определить наличие электрической активности,
указывает на расположение эпилептического очага;
Длительное ЭЭГ - мониторирование – для уточнения типа приступа и регистрации иктального
ЭЭГ;
МРТ головного мозга – для выявления органической патологии;
КТ головного мозга – при отсутствии МРТ;.Исследования:ОАК: снижение количества
тромбоцитов, снижение свертываемости крови;

4.Дифф диагноз:

-Синкопальный эпизод определяется как кратковременная утрата сознания в результате

преходящего снижения мозгового кровотока. Такие эпизоды продолжаются несколько секунд.
При этом могут наблюдаться кратковременные тонико-клонические судороги, непроизвольные
мочеиспускание и дефекация (судорожный синкопальный эпизод).

-Вегетативный пароксизм (панические атаки, вегето-висцеральные и вагоинсулярные

пароксизмы, симпато-адреналовые кризы) помогут следующие признаки:
•выраженная вегетативная лабильность, как субъективная, так и объективная
•наличие перманентных вегетативных нарушений – лабильности АД, пульса, частоты
дыхательных движений, учащения мочеиспускания, нарушения фонации, глотания
•наличие фоновых эндокринно-обменных нарушений
•выраженная эмоциональная лабильность в момент пароксизма (страх смерти, паника, гнев,
тоска, тревога, агрессия, раздражительность и т.п.)
•полиморфизм и вариабельность симптоматики
•наличие провоцирующих факторов
•обычно значительная длительность приступтонических или клонических явлений
регистрируется изоэлектрическая ЭЭГ.

-Эпилептические припадки иногда приходится отличать от:

•пароксизмальных двигательных заболеваний, которые характеризуются внезапными,
преходящими эпизодами патологической непроизвольной двигательной активности - хорея,
атетоз, дистония, пароксизмальная дискинезия
•нарушений координации произвольных двигательных актов - пароксизмальная атаксия

5.Лечение: Немедикаментозное лечение:

1. Режим II;
2. Кетогенная диета (КД) – рацион питания, характеризующийся высоким содержанием жиров,
ограниченным количеством белков и относительно низким содержанием углеводов,
предназначеный для лечения детей и взрослых, страдающих эпилепсией. Соотношение
питательных веществ: 4 или 3.5 части жиров к 1 части белков и углеводов вместе взятых
Медикаментозное: Карбамазепин 200 мг 3 раза в день (пролонгированные дозы 2 раза в
день) каждую неделю увеличиваем дозу на 200 макс доза 600 1200 мг

Ламотриджин 25-50 мг макс доза 700 мг

Вальпроевая кислота 500 – 1000 мг 2 раза в день каждую неделю увеличиваем на 250 макс
доза 3000
дневник введения приступов;
видеорегистрация приступа (на телефон);
контроль общеклинических анализов и ЭЭ

Задача 5 Пациент 42 года, поступил с жалобами на постоянные спазмы в правой руке, которые
периодически усиливаются, и больной теряет сознание.

Из анамнеза: после пребывания в тайге перенес острую инфекцию с повышением температуры,

развитием слабости мышц рук около 2 лет назад. Получил стационарное лечение, своего диагноза
не помнит. Был выписан с улучшением, но с сохранением слабости в руках. Жалобы на судороги
возникли около месяца назад.

При осмотре: со стороны черепных нервов симптомы периферического пареза IX, X, XI и XII пар
черепных нервов. Снижение силы в верхних конечностях до 3,0 баллов, выраженные атрофии в
них. Анизорефлексия коленных рефлексов D>S, патологические стопные рефлексы с 2х сторон. Во
время осмотра отмечается постоянный миоклонический гиперкинез в правой руке.

1. Выделите клинические синдромы, поставьте топический диагноз, обоснуйте.

2. Поставьте предварительный клинический диагноз.

3. Какие исследования необходимо провести, для верификации диагноза. Опишите, что вы

ожидаете обнаружить при проведении этих исследований.
4. С какими заболевания необходимо провести дифференциальный диагноз? Перечислите не
менее трех, опишите основные отличия.

5. Предложите алгоритм лечения на период обострения и период ремиссии (медикаментозное и

немедикаментозное, укажите как минимум по одному препарату их каждой группы, их
дозировки), обоснуйте назначения

ОТВЕТ:

1. судорожный синдром, бульбарный синдром (периферический парез 9, 10, 11, 12 ЧМН), верхний
парапарез

Диагноз топический - ядра продолговатого мозга экстрапирамидная система (полосатое тело,

субталамическое ядро ,красное ядро черное в-во) - миоклонический гиперкинез, поражение
двигательных корешком шейного сегмента СМ - периферический верхний парапарез с атрофией
мышц, поражение прецентральной извилины преимущественно слева - нижний центральный
парапарез - патологические стопные рефлексы, повышение колленного рефлекса справа

2.Диагноз: Хрон.клещевой энцефалит (судороги постоянные), стволовая форма (бульбарный

синдром, Периферичсекий парез 9,10,11,12 ЧМН, пор.экстрапирамидной системы), средней
степени тяжести (пациент в сознании), миоклонический гиперкинез, бульбарный синдром,
верхний вялый парапарез.

3. Исследования: лаб - ОАК (лимфоцитарный лейкоцитоз, повыш. СОЭ), ОАМ, БАК , СМ пункция -
повышение давление, лимфоцитарный плеоцитоз, гиперпротеинемияИФА на IgM (антитела
острой фазы) - появл. на 3-4 день , IgG (антитела хрон.) - на 5-7 денб заболевания к вирусу КЭ, ПЦР
выявление РНК вируса КЭ в крови и СМЖ, Инст - МРТ ГМ, МРТ шейного отдела, ЭЭГ, ЭНМГ , ЭКГ,
узи ГДЗ.

4.Дифф диагноз:- РС - критерии диссеменация во времени (исчезновение прошлой

неврологической симптоматики с появл. через некоторое время новой) диссеменация в
пространстве (невролочгсиекая симптоматика может быть объяснена только разными очагами с
разной локализацией), МРТ критерии - накопление констраста, исмезение накопления контраста,
перемещение ,

-Клещ.Риккетсиоз (гиперемия лица, гиперемия зева, сыпь на слизистой оболочке мягкого неба,
очаговой неврол. симптоматиик нет, гепатоспленомегалия )

-Субарахноидл кровизлияние - острое начало, менингеальные симптомы, наличчие крови в СМЖ,

сосудистый анамнез, подъем АД, наличие аневризмы)

5. Лечение: Немедикаментозно- стр.постельный режим, СТОЛ №13

МЕДИКАМЕНТОЗНО - ЭТИОТРОПНО - был пропущен лихорадочный период после укуса клеща -
поэтому - иммуноглобулин человеч. сывороточный пртив вир. КЭ 0.1 мл на кг каждые 12 ч, 6 дней
(ср.масса - 70 кг - то есть 7 мл 2 р в сутки курс 6 дней), далее противосудорожная терапия -
диазепам 0,5% - 10 мг в 2 мл раствор в 10 мл изотоничсекого NaCL 0,9% вв, струйно
купирование голобной боли - кетонал - по 2 мл 1 раз в день , вм, курс 3 дня
При повышении температуры выше 38,5 Парацетамол 500 мг перорально не более 3раз в сутки,
до снижения темп.
Проф. отека ГМ и ИТШ - преднизолон 60-90 мг вв стр, Инфузионная терапия - изот.р-р хлорида
натрия 10 мл на кг - 700 мл вв кап

Задача 6 У мужчины 29 лет на фоне силовых нагрузок в тренажерном зале, которые он проводил
после длительного перерыва, появились резкие боли в поясничном отделе позвоночника, боль и
парестезии по передней поверхности голени до первого пальца стопы справа. Боль усиливается
при движении и физической нагрузке, а также при длительном сидении. В течение пяти дней
самостоятельно применял местно мазь Диклофенак. Состояние пациента не изменилось, и он
обратился за помощью к врачу общей практики.

При осмотре отмечается сглаженность поясничного лордоза, напряжение мышц спины, резкое
ограничение подвижности в поясничном отделе, симптом Лассега 40 градусов справа, гипестезия
соответствующая локализации болей, слабость тыльного разгибания первого пальца стопы
справа, изменений рефлексов с нижних конечностей не выявлено.

1. Выделите клинические синдромы, поставьте топический диагноз, обоснуйте.

2. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.

3. Какие исследования необходимо провести, для верификации диагноза. Опишите, что вы

ожидаете обнаружить при проведении этих исследований.

4. С какими заболевания необходимо провести дифференциальный диагноз? Перечислите не

менее трех, опишите основные отличия.

5. Предложите алгоритм лечения (медикаментозное и немедикаментозное, укажите как минимум

по одному препарату их каждой группы, их дозировки), обоснуйте назначения.

ОТВЕТ:

1. Болевой синдром: боль при движении и физ нагрузке, резкие боли в поясничном отделе и по
передней поверхности голени до первых пальцев стопы справа
Мышечно-тонический синдром напряжение мышц спины и симптом лассега 40 градусов справа
Корешковый синдром l5 -боль и парестезия по передней поверхности голени до первых пальцев
стопы справа

Топический диагноз: Поражение корешка справа на основании нарушения чувствительности по

переднелатеральный пов-ти голени первых пальцев стопы справа, нарушение разгибания 1
пальца.
2.Диагноз: Спондилогенная радикулопатия L5 справа. на основании жалоб(резкие боли в
поясничном отделе, боль и парастезии по передней пов-ти голени до первых пальцев стопы
справа, боли усиливающиеся при движении.), данных объективного осмотра( сглаженность поясн
лордоза, напряжение мышц спины,огранич подвижности в поясн отделе, с-мЛассега 40 гр справа,
гипестезия , слабость тыльного разгиб 1 пальца стопы справа)
3. Исследования: По классике ОАК
Неврологический осмотр 
ЭМГ для уточнения уровня поражения корешков и сплетений 
МРТ поясничного-крестцового отдела признаки выбухание фиброзного кольца за пределы
зданиих поверх-тей тел позвонков ,протрузии дисков.
4.Дифф диагноз:
-болезнь Бехтерева: постоянные боли в позвоночнике, особенно в вечернее и ночное время,
напряжение мышц, атрофия, ограничение движ в позвоночнике. СРБ+, ускорение соэ до60. будут
признаки двухстороннего сакроилита, суж щелей межпозв суставов
- опухоль позвоночника (возраст пациента чаще после 50, в анамнезе злокачественное
новообразование, постоянный характер боли которая не купируется нпвс, отсутствие улучшение
после терапии )
- спондилоартрит - молодой или средней возраст, чаще мужчины, отличия: утерянная
скованность, системные проявления, воспаление в анализах крови, наличие HLA b27,на рентгене
сакроилеит
5.Лечение: режим III, стол 15 лфк, кинезиотерапия , органичение двигательной активности в
острый период
нпвс: при отсутствии язвы и нарушений жкт лорноксикам в/м 8 мг 2-3 раза в сутки для снятия боли
и воспаления
если есть, то мелоксикам 7,5 мг 1 раз в сутки в/м
миорелаксанты: циклобензаприн внутрь 5 мг в 3 приема для снижения тонуса
дезагреганты Трентал 100 мг для улучшения микроциркуляции
витамины группы в витаминотерапия мильгамма по 5 мл в/м 10 дней

Задача 7 Мужчина 40 лет доставлен в клинику через час после того, как ему был нанесен удар по
голове в правую лобно-теменную область тупым предметом. Была кратковременная потеря
сознания, однократная рвота. При поступлении жаловался на умеренную головную боль, казался
несколько оглушенным и не помнил, при каких обстоятельствах получил травму. Очаговой
органической патологии нервной системы при осмотре не обнаружено.

На вторые сутки после травмы появилась резкая головная боль, многократная рвота, не связанная
с приемом пищи, и прогрессирующая слабость левой руки и ноги.

Объективно: больной заторможен. Правый зрачок значительно шире левого. Левая носогубная
складка сглажена. Сила мышц в левых конечностях снижена до 3,0 баллов. Левосторонняя
гемигипалгезия. Сухожильные рефлексы оживлены слева. Симптом Бабинского положительный
слева. Ригидность затылочных мышц и симптом Кернига с обеих сторон.

При КТ головного мозга обнаружена зона повышенной плотности серповидной формы в правой
лобно-теменно-височной области, сдавление правого бокового желудочка, смещение срединных
структур справа налево на 12 мм.

1. Выделите клинические синдромы, поставьте топический диагноз, обоснуйте.

2. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.

3. Какие исследования необходимо провести, для верификации диагноза. Опишите, что вы

ожидаете обнаружить при проведении этих исследований.
4. С какими заболевания необходимо провести дифференциальный диагноз? Перечислите не
менее трех, опишите основные отличия.

5. Предложите алгоритм лечения (медикаментозное и немедикаментозное, укажите как минимум

по одному препарату их каждой группы, их дозировки), обоснуйте назначения.

ОТВЕТ:

1. Клинические синдромы : общемозговой синдром, болевой синдром, менингеальный синдром,

очаговый синдром. Топический диагноз :Поражение в бассейне передней мозговой артерии
справа в области правой прецентральной извилины.
Обоснование :
- на основании жалоб на резкую головную боль, многократную рвоту, не связанной с приемом
пищи, что свидетельствует о центральном генезе рвоты, прогрессирующая слабость левой руки и
ноги ;
- на основании данных анамнеза : пациенту был нанесен удар по голове в правую лобно-
теменную область тупым предметом, кратковременно потерял сознание, однократная рвота ;
- на основании осмотра: правый зрачок значительно шире левого, левая носогубная складка
сглажена, понижение силы во всех сегментах левой руки и ноги, левосторонняя гемигипалгезия,
рефлексы выше слева, симптом Бабинского слева;
2. Предварительный диагноз : ЧМТ закрытая, острая, ушиб средней степени тяжести. S06.5
Травматическое субдуральное кровоизлияние. Сдавление ГМ.
Обоснование :
- на основании жалоб на резкую головную боль, много кратную рвоту, что свидетельствует о
центральном генезе рвоты, не связанной с приемом пищи, прогрессирующая слабость левой руки
и ноги;
- на основании данных анамнеза: имеется факт получения травмы тупым предметом в правую
лобно-теменную область, была кратковременная потеря сознания, однократная рвота ;
- на основании данных осмотра: больной заторможен, появление очаговой симптоматики (правый
зрачок шире левого, левая носогубная складка сглажена, понижение силы во всех сегментах
левой руки и ноги, левосторонняя гемигипалгезия, рефлексы выше слева, симптом Бабинского
слева), менингеальной симптоматики (ригидность затылочных мышц и симптомы Кернига),
общемозговой симптоматики (многократная рвота, не связанная с приемом пищи, резкая
головная боль), наличие светлого промежутка ;
- на основании данных КТ ГМ: зона повышенной плотности серповидной формы в правой лобно-
теменно-височной области, сдавление бокового желудочка, смещение срединных структур справа
налево на 12 мм.
3.Исследования: - Пункция СПЖ: противопоказана!
- МРТ ГМ : наличие обьемного образования в правой лобно-теменно-височной области ;
- также стандартные исследования : ОАК,ОАМ,БАК,Рентген груднйо клетки, ЭКГ.
4. Диф.диагноз :
- Менингит. Основные отличия : анализ СМЖ, преобладание и выраженность менигеальных
симптомов, отсутствия в анамнезе травмы ГМ, слабовыраженная либо отсутствие очаговой
симптоматики, отсутствие на КТ каких либо изменений.
- Геморрагический инсульт . Основные отличия : отсутствия эритроцитов в СМЖ, преобладание
общемозговой симптоматики, слабовыраженная либо отсутствие менингеальной симптоматики,
КТ - картина геморрагического инсульта.
- Ишемический инсульт. Основные отличия : анализ СМЖ, преобладание очаговой симптоматики,
постепенное начало, отсутствие менингеальной симптоматики, отсутствия в анамнезе факта
травмы, КТ картина ишемического инсульта.
5. Лечение в условиях стационара.
Немедикаментозное лечение : строгий постельный режим, стол №15.
Общий венозный доступ. Нельзя фиксировать шейный отдел позвоночника так как это ухудшает
венозный отток из полости черепа, следовательно голова больного должна находиться по
средней линии, головной конец приподнят на 30 градусов.
Медикаментозной лечение :
- кислород при снижение сатурации ниже 95%, либо интубация при невозможности
самостоятельно дышать ;
- маннитол 1 г/кг в/в капельно в течение 60 минут .
Поддержания жизненно важных функций . Экстренная госпитализация в нейрохирургический
стационар для дальнейшего решения вопроса о хирургическом лечении.