Dispnia Tireotoxicose Conceito Hipertireoidismo Hormnios tireoidianos Mecanismo de ao Receptores nucleares 2 (++) hipfise anterior e hipotlamo 1(++) fgado,

rins; (+) crebro, miocrdio (+-) hipfise 1(++) miocrdio, msculo esqueltico, crebro, tecido adiposo marrom; (+) fgado, rins, (+-) hipfise Ao extranuclear Captao de aa e gli, aumento consumo de O2 Hormnios tireoidianos Ao Crescimento Aumento da da TMB SNC Perodo fetal: multiplicao celular, sinaptognese, mielinizao, vascularizao Fase adulta: manuteno de processos cognitivos Hormnios tireoidianos Efeitos CV Aumento fora e velocidade de contrao Aumento da FC Aumento dbito cardaco Potencializao dos efeitos de catecolaminas Vasodilatao perifrica Hormnios tireoidianos Sistema respiratrio Perodo fetal surfactante Fase adulta: manuteno da FR e VC Sistema muscular Estmulo do turnover protico Catabolismo em situaes de hipertireoidismo Diferenciao da fibra muscular Tireotoxicose Manifestaes clnicas Pele e fneros Pele quente e mida Eritema palmar Queda de cabelos Oniclise Tireotoxicose Manifestaes clnicas Olhos Retrao palpebral Lid-lag Globe-lag Sistema cardiovascular dbito cardaco PAS e PAD Arritmias Tireotoxicose Manifestaes clnicas TGI Hiperfagia ou anorexia trnsito intestinal Disfuno heptica Tireotoxicose Manifestaes clnicas Nervosismo, labilidade emocional, hipercinesia,tremores finos, fadiga,insnia Fraqueza muscular proximal (miopatia tireotxica) Paralisia peridica hipocalmica Desmineralizao ssea Hipercalcemia

No ideal para imagens (alta energia) O uso de compostos iodados pode impedir a realizao do exame por at 1 ano!! Tireotoxicose Iodo 123 No emite partculas Menor energia Captao e imagens Tecncio Agente ideal para avaliao morfolgica Imagens em 20 minutos aps administrao Comportamento funcional diferente do iodo Grande radiao de fundo Tireotoxicose Indicaes para uso no hipertireoidismo Geralmente no necessrio Grande sensibilidade de testes laboratoriais Diagnstico diferencial Clculo de dose ablativa Glndula difusamente aumentada com distribuio uniforme do radiofrmaco Casos clnicos Caso 1 Mulher de 27 anos, com queixa de nervosismo, tremores de extremidade, palpitaes, perda de peso e diarria h 2 meses. Ao exame: IMC 19,8 kg/m, FC: 120 bpm, PA 140*60mmHg, tremores finos de extremidades, pele quente. Retrao palpebral, proptose e hiperemia conjuntival. Tireide 2x aumentada de volume, sem ndulos. Exames: TSH 0,01 g/mL, T4 livre 4,7 ng/dL. Captao de iodo nas 24 horas de 30%, com distribuio homognea de radiofrmaco Casos clnicos Caso 2 Mulher de 49 anos, com relato de exame de rotina de tireide alterado. Trouxe TSH 0,01 g/mL, T4 livre 1,8 ng/dL. Ao exame: IMC 22,5 kg/m, FC: 92 bpm, sem tremores de extremidade, discreta retrao palpebral, tireide aumentada de volume s custas de LD, onde se palpa ndulo aproximadamente 2,5 cm de dimetro. Captao de iodo nas 24 horas de 25% com rea de hipercaptao em LD

Tireotoxicose Manifestaes clnicas neutrfilos com linfocitose relativa Linfadenomegalias Oligomenorria Infertilidade e abortamentos Ginecomastia e disfuno ertil Hiperglicemia Liplise e infiltrao gordurosa do fgado Tireotoxicose Tireotoxicose Quadro laboratorial TSH Preciso e sensvel T3 e T4 totais Ligao a protenas plasmticas (95%) TBG, TTR e albumina Alteraes de TBG Tireotoxicose Fraes livres de T3 e T4 Determinadas pela concentrao e afinidade da TBG T4 livre corresponde a 0,02% do total T3 livre:0,3% do total Frao disponvel para induzir efeitos metablicos e realizar retroalimentao Mais acuradas e diretas T4 livre: boa relao com TSH Tireotoxicose Cintilografia Avaliao morfolgica e funcional Iodo 131 Exame de captao 2 ou 24 horas

e supresso do restante da glndula. Casos clnicos Caso 3 Mulher de 32 anos, com queixa de palpitaes aos esforos, nervosismo e insnia. Ao exame: PA 140*70 mmHg, FC 104 bpm, IMC 24,2 kg/m, tireide de volume normal, sem ndulos. TSH 0,01 g/mL, T4 livre 2,6 ng/dL. Captao de iodo de 5% nas 24 horas. Doena de Graves Causa mais comum Apresentao Bcio difuso Tireotoxicose Oftalmopatia infiltrativa Dermopatia infiltrativa Doena de Graves Prevalncia 4:1000 na populao geral Sexo feminino 7:1 3 - 4 dcadas de vida Doena de Graves Etiologia auto-imune Anticorpos anti-TSHr (TSHRAb) Agonistas do receptor de TSH Infiltrao linfoctica da glndula Concomitncia de doenas auto-imunes DM 1, anemia perniciosa, miastenia, atrofia adrenal, sndrome de Sjogren, LES, AR, PTI. Doena de Graves Fatores de risco Susceptibilidade gentica Associao com HLA DR3 e DQA10501 Infeces? Estresse Supresso seguida de compensao imunolgica Esterides gonadais Cromossomo X? Doena de Graves Fatores de risco Gestao Desenvolvimento no perodo ps-parto Iodo Precipita doena em pessoas susceptveis Irradiao Doena de Graves Oftalmopatia de Graves Expresso de TSHR em fibroblastos e adipcitos glicosaminoglicanos na matriz extracelular Edema muscular

Fibrose (fase tardia) Fatores de risco: sexo masculino, tabagismo, ablao com iodo Doena de Graves Oftalmopatia de Graves Manifestaes clnicas Retrao palpebral Movimento espasmdicos Exoftalmia exoftalmmetro de Hertel Lagoftalmo Hiperemia conjuntival Oftalmoplegia Mtodos de imagem: acometimento em at 90% dos pacientes Classificao da gravidade Doena de Graves Dermopatia infiltrativa Manifestao tardia Ativao de fibroblastos cido hialurnico e condroitin-sulfatos na derme Compresso de linfticos Edema duro Doena de Graves Quadro laboratorial Achados caractersticos de tireotoxicose Captao de iodo TRAb Indicador de atividade e prognstico da doena Exoftalmia sem hipertireoidismo Gestao Doena de Graves Tratamento Drogas antitireoidianas PTU e metimazol Inibio da oxidao e organificao do iodo Ao imunossupressora PTU pode reduzir a converso T4-T3 Doena de Graves Drogas antitireoidianas Dose inicial de 30 40 mg tapazol ou 300 400 mg de PTU Perodo de latncia ( 6 sem) Reduzir dose at a menor necessria 12-24 meses Doena de Graves 1/3 dos pacientes entram em remisso (6m) Fatores de bom prognstico Toxicose por T3 Bcio pequeno Diminuio do tamanho do bcio Normalizao laboratorial

Testes para TRAb Doena de Graves Drogas antitireoidianas Reaes adversas Intolerncia gstrica, alergia cutnea, artralgias Leucopenia transitria Agranulocitose Hepatite txica e vasculite (PTU) Colestase (MMI) Doena de Graves Tratamento complementar bloqueadores Manifestaes de hiperativao simptica Inibio da converso perifrica Compostos iodados Inibe sntese e liberao de HT Bloqueio prvio com tionamida Efeito de Jod-Basedow Glicocorticides Inibem captao do iodo e liberao de HT Formas graves Doena de Graves Iodo radioativo Radiao beta Necrose celular e destruio tecidual Dose? Indicaes: idade, pacientes com dificuldade de compensao clnica, reaes adversas, comorbidades, recorrncia aps tireoidectomia Doena de Graves Iodo radioativo Complicaes Hipotireoidismo 50% 6m 70-80% 12 m 100% 10 anos Tireoidite actnica; piora da oftalmopatia Preparo do paciente

Doena de Graves Tratamento cirrgico Bcios muito grandes Resistncia ao tratamento clnico Recusa ao tratamento com iodo Oftalmopatia Fase inflamatria Prednisona: 0,75 a 1,0 mg/kg reduo em 3-6 meses Doena de Graves Fase inflamatria Pulsoterapia

Colchicina: 0,5-1,5 mg/dia 36 meses Radioterapia externa Ablao da tiride com cirurgia nos casos mais graves Fase inativa ou na presena de neuropatia Cirurgia de descompresso Bcio multinodular txico BMNA de longa data 2 causa mais frequente Autonomia funcional Mutaes ativadoras no TSHR (60%) Ndulos hiperfuncionantes + reas inativas circunjacentes Adenomas compostos de macrofolculos e hiperplasia epitelial Bcio multinodular txico Apresentao Manifestaes clnicas mais sutis Alteraes laboratoriais discretas Captao normal ou pouco aumentada Idade > 50 anos Manifestaes cardiovasculares Bcio multinodular txico Tratamento Iodo radioativo Escolha Doses maiores Preparo com DAT e bloqueadores Cirurgia Presena de sintomas obstrutivos Bcio nodular txico Doena de Plummer Tumor em tireide intrinsecamente normal Adenomas folicularres Mutaes somticas no TSHR ou protena G Ativao constitutiva Supresso do tecido circunjacente Bcio nodular txico Doena de Plummer 30-40 anos Crescimento progressivo do ndulo 2,5 3,0 cm Manifestaes mais leves Toxicose por T3 Ausncia de oftalmopatia Cintilografia rea hipercaptante em meio a tecido suprimido Bcio nodular txico Doena de Plummer

Tratamento Tratamento clnico apenas como preparo para tratamento definitivo Cirurgia Pacientes mais jovens com ndulos maiores Iodo 131 Pacientes idosos e ndulos menores Alcoolizao 20-30% do volume nodular 2 -5 sesses com intervalos de 15 dias Outras causas Tireoidites Liberao de hormnio prformado Captao de iodo reduzida Tumores secretores de TSH Adenomas hipofisrios Secreo no adenomatosa Outras causas Resistncia a hormnios tireoidianos Mutaes no receptor (hipfise) TSH detectvel ou mesmo normal Tratamento envolve HT e bloqueadores Gestao e Doena trofoblstica Atividade cruzada hCG e TSH Outras causas Hipertireoidismo induzido por iodo Contrastes, expectorantes e amiodarona Pacientes com BMN ou TRHab + Baixa captao e aumento da excreo urinria de iodo Amiodarona Geralmente em reas com deficincia de iodo Tipo 1: glndulas anormais Tipo 2: tireoidite destrutiva Outras causas Tireotoxicose factcia Sintomas de hipertireoidismo em uma glndula atrfica Tireoglobulina e captao Tecido tireoidiano ectpico Teratomas Metstase funcionante de carcinoma folicular Casos clnicos Caso 1 Mulher de 27 anos, com queixa de nervosismo, tremores de extremidade, palpitaes, perda de peso e diarria h 2 meses. Ao exame: IMC 19,8 kg/m, FC:

120 bpm, PA 140*60mmHg, tremores finos de extremidades, pele quente. Retrao palpebral, proptose e hiperemia conjuntival. Tireide 2x aumentada de volume, sem ndulos. Exames: TSH 0,01 g/mL, T4 livre 4,7 ng/dL. Captao de iodo nas 24 horas de 30%, com distribuio homognea de radiofrmaco Casos clnicos Caso 2 Mulher de 49 anos, com relato de exame de rotina de tireide alterado. Trouxe TSH 0,01 g/mL, T4 livre 1,8 ng/dL. Ao exame: IMC 22,5 kg/m, FC: 92 bpm, sem tremores de extremidade, discreta retrao palpebral, tireide aumentada de volume s custas de LD, onde se palpa ndulo aproximadamente 2,5 cm de dimetro. Captao de iodo nas 24 horas de 25% com rea de hipercaptao em LD e supresso do restante da glndula. Casos clnicos Caso 3 Mulher de 32 anos, com queixa de palpitaes aos esforos, nervosismo e insnia. Ao exame: PA 140*70 mmHg, FC 104 bpm, IMC 24,2 kg/m, tireide de volume normal, sem ndulos. TSH 0,01 g/mL, T4 livre 2,6 ng/dL. Captao de iodo de 5% nas 24 horas. Crise tireotxica Definio Exacerbao aguda de tireotoxicose Incidncia baixa (2 a 3 %) Mortalidade de at 20% Fatores precipitantes Trauma Cirurgia Contrastes iodados/ amiodarona Radiodo Suspenso do tratamento ICC CAD Toxemia gravdica Parto Hipoglicemia IAM/AVE TEP Estresse emocional Palpao vigorosa

Apresentao Formas clnicas Leve Febre de etiologia obscura no perodo ps-operatrio Grave Hipertermia (T > 41oC), rubor, sudorese, desidratao Taquicardia sinusal ou ectpica, fibrilao atrial, aumento da presso de pulso, insuficincia cardaca, edema agudo de pulmo, choque circulatrio (24 a 72h) Agitao, delrio, psicose, coma, tremores, estado de mal epilptico Nuseas, vmitos, diarria, ictercia, dor abdominal, obstruo intestinal Apresentao Formas clnicas Atpicas Crise apattica Fraqueza muscular e confuso mental x hipercinesia e agitao Hipertermia Crise normotrmica Diagnstico Clnico Achados clnicos Antecedente de tireotoxicose, bcio ou exoftalmia Fator precipitante Alto grau de suspeio Elevao da temperatura corporal Taquicardia Disfuno SNC Disfuno GI Diagnstico Testes laboratoriais Achados inespecficos Hiperglicemia, hipercalcemia, hipopotassemia Hipocolesterolemia Leucocitose ou leucopenia Elevao de enzimas hepticas Diagnstico Critrios (Burch and Wartofsky, 1993) Tratamento Medidas de suporte Hidratao venosa Nutrio adequada Antitrmicos (AAS) Oxignio Repouso Fenobarbital Correo de doena subjacente Tratamento Betabloqueadores Importncia

Estado hiperadrenrgico Fisiopatologia da insuficincia cardaca x taquicardia Agentes Propranolol IV: 1 mg/min at bloqueio beta-adrenrgico Enteral (VO ou SNG): 60 a 80 mg 4/4h Alternativas Verapamil, diltiazem Reserpina, guanetidina Tratamento Tionamidas Ao Bloqueio da sntese de HT (1 a 2 horas) Bloqueio da converso perifrica T4 T3 (PTU) Agentes Propiltiouracil: 200 mg 4/4h Metimazol: 30 mg 6/6 h Vias de administrao Tratamento Contrastes radiogrficos iodados Ao Converso perifrica T4 T3 Inibio da liberao hormonal Agentes cido iopanico (Telepaque): 0,5 a 1,0 g/dia Tratamento Contrastes radiogrficos iodados Precaues Administrao aps tionamida Contra-indicaes: insuficincia renal, desidratao, insuficincia heptica, alergia Tratamento Iodeto Ao Bloqueio da liberao de HT Agentes Soluo de Lugol: 10 gotas 8/8h VO ou via retal Soluo saturada de iodeto de potssio: 5 gotas 6/6h VO ou via retal Iodeto de sdio: 0,5 a 1,0 g 12/12h IV Contra-indicaes: insuficincia renal, desidratao, insuficincia heptica, alergia Tratamento Glicocorticides Ao Bloqueio agudo da converso perifrica Efeito direto sobre o distrbio auto-imune

Diminuio da reserva adrenal Agentes Dexametasona: 2 mg IV 6/6h Hidrocortisona: 100 mg IV 8/8 h

Tratamento Outras modalidades Ltio Bloqueio da liberao de HT Alergia ao iodo Limitaes Toxicidade renal Toxicidade neurolgica

Ndulos de tir eide Intr oduo Ndulos palp veis Apr oximadamente 5% da popula o D ados USG e autpsias 50% da popula o adulta 27- 72% das mulher es Achados incidentais Mulher es ( 5- 10:1) Pr evalncia aumenta c om a idade r eas deficientes de iodo Ndulos de tir eide Intr oduo Significncia? Principal diagnstic o dif er encial: cnc er 80% ndulos c olides, tir eoidites, cistos 10% neoplasias folicular es benignas 5% cnc er 1% das neoplas ias clinic amente signific ativas Evolu o par a BNT ou BMNT 10% dos c as os O QUE FAZER??? Ndulos de tir eide Histr ia c lnic a Benignidade HF de TH, bcio e ndulos benignos Sintomas de hipo ou hipertir eoidis mo D or e s ens ibilidade suger indo cisto ou tir eoidite subaguda Malignidade Idade < 20 anos ou > 70 anos Sexo masculino R adia o externa Alter aes de voz, degluti o ou r espir a o NEM 2 ou HF de cnc er de tir eide

Ndulos de tir eide Exame fs ico Sinais sugestivos de malignidade C onsistnc ia fir me For ma irr egular Fixa o do ndulo a planos pr ofundos Linf adenopatia r egional Sensibilidade: 60% Especificidade: 80% 20% dos pac ientes com cncer no apresentam histr ia e exame compatv eis Ndulos de tir eide USG Indic aes Loc aliza o e c ar acteriza o do ndulo Ocorr ncia de multic entr icidade Pesquis a de linf onodos Dir ecionamento da PAAF Acompanhamento pscirrgic o Ndulos de tir eide USG Critrios de benignidade Limites r egular es e bem definidos H alo hipoec ognic o Cpsula e infiltr ado inflamatr io perinodular Tumor es malignos de crescimento lento Macr oc alcific aes per ifric as- c asc a de ovo Sinal is olado mais c onfi vel Pouc o fr equente Ndulos de tir eide USG Critrios de benignidade Hiper ec ogenicidade 1-4,5% dos ndulos malignos r eas cstic as D egener a o cstic a de cncer de tir eide: 4- 33% Pr es ena de tr s sinais par a deter minar c arter benigno USG Ndulos de tir eide USG Critrios de malignidade Ausncia de halo Limites irr egular es Textur a hipoec ognic as Micr oc alcific aes Sinais tardios Invas o loc al Ndulos r egionais Ndulos de tir eide USG Critrios de malignidade Linf onodos Textur a heter ogna r eas cstic as Micr oc alcific aes For ma r edonda

Ndulos de tir eide USG D oppler Padr o per ifric o Mais fr equente em ndulos benignos Padr o hiper vascular izado ou vascular iza o c entr al Valor pr ognstic o par a car ac ter iza o de malignidade Ndulos de tir eide Cintilogr afia C arcinomas Baixa c apta o de iodo Ndulos frios C ar acterstic a c ompartilhada por ndulos benignos Adenomas funcionantes Invariavelmente benignos TSH suprimido Ndulos de tir eide PAAF Ndulos > 15 mm Ndulos < 10 mm C ar acterstic as de malignidade Pr es ena de LN homolater ais Histr ia de r adia o Ndulos 10-15 mm Sem critr ios sugestivos de malignidade Seguimento clnic o em 6 mes es Sensibilidade e es pecificidade >95% Ndulos de tir eide PAAF Ndulos de tir eide Benignos Obs er va o clnic a 6-12 mes es Tratamento cirrgic o Histr ia f amiliar Cr escimento r pido e indolor Sinais de invas o loc al Sintomas c ompr essivos Esttic a Ter apia supr ess or a n o r ec omendada Inje o percutnea de etanol R epeti o de PAAF Cnc er de tir eide Cnc er de tir eide Intr oduo Classific a o histolgic a Tumor es de origem epitelial Clulas folicular es ( 90%) Difer enc iados: papilf er o e folicular Pouc o difer enciados:insular Indif er enciados: anaplsic o Clulas par af olicular es C arcinoma medular Tumor es n o epiteliais Linf omas e s arc omas Tumor es s ecundr ios

Cnc er de tir eide Intr oduo Estadiamento Sistema TNM Extens o do tumor primrio (T ) T1: maior di metr o < 2 cm T2: 2- 4 cm T3: > 4cm, limitado tir eide T4:extens o extr a tir eoidiana ou invas o atr avs da cpsula Metstas es par a linf onodos Metstas es distncia Cnc er de tir eide Intr oduo Cnc er de tir eide Carc inoma papilfer o 50- 90 % dos tumor es dif er enciados Papilas Ncleo fibr ovascular C amada nic a de clulas epiteliais Subtipos Variante f olicular Variante escler os ante difus a Variante c lulas altas Variante c lulas c olunar es Cnc er de tir eide Carc inoma papilfer o 30- 50 anos Cr escimento lento Sobr evida de 80% 10 anos Dissemina o linftic a Leses multic ntric as ( 20- 80 %) Metstas es c er vic ais (25%) na apr es enta o 5% metstas es dist ncia na apr es enta o pulm o Cnc er de tir eide Carc inoma papilfer o Fator es de pior pr ognstic o Idade avanada Leses ader entes a estrutur as vizinhas Pr es ena de metstas es invasivas ou distncia Variante de clulas altas ou escler os ante Cnc er de tir eide Carc inoma folicular 5-50% dos tumor es de tir eide Mais c omuns em r eas de deficincia de iodo Pacientes c om idade mais avanada 15- 20 % tem metstas es distncia no momento da apr es enta o Pulmes e oss os R ar amente h metstas e linf onodal Tireotoxic os e Cnc er de tir eide Carc inoma anapls ico

5% de todos os tumor es Idade maior que 60 anos Altamente maligno e invasivo Metstas es distncia pr ec oc es Pulmes, oss os, fgado e cr ebr o Sobr evida de 6 mes es a 1 ano Cnc er de tir eide Carc inoma anapls ico Apr es enta o Mass a de cr escimento rpido R ouquid o, estridor, disfagia Mass a endur ecida e fixa Linf onodos aumentados No acumulam iodo nem secr etam tg Mor te por c ompr ess o de estrutur as vitais Cnc er de tir eide Carc inoma medular 10 % das malignidades Clulas par af olicular es Marc ador bioqumic o imunohistoqumic a Invas o linftic a e hematognic a Multic entr icidade Invas o de linf onodos Pulmes, fgado e oss os Cnc er de tir eide Carc inoma medular For mas her editrias 20% dos c as os For ma is olada NEM 2A ou 2B Pr ec edida por f orma pr maligna:hiper plas ia de clulas C Pesquis a da muta o em linhagem germinativa do pr oto- onc ogene RET Cnc er de tir eide Carc inoma medular Secr e o de ACTH, pr ostaglandinas , s er otoninas, cininas, peptideo intstinal vas oativo Sndr ome de C ushing, r ubor e diarr ia aquos a NEM 2A Hiperpar atir eoidismo e feocr omocitomas NEM 2B Feocr omocitoma, neur omas de muc os a,hbito marf anide CMT mais agr ess ivo c om incio aos 10 anos Cnc er de tir eide Tratamento Tireoidectomia total ou quas e total* Multic entr icidade Tireoidectomia subtotal** Micr oc arcinomas papilf er os de variantes n o agr essivas Inspe o de LN r egionais

Cnc er de tir eide Tratamento ator es pr editivos de r ec orr ncia e mor te Baixo risc o Paciente Idade > 16 e <45 anos Sexo f eminino Ausncia de histria f amiliar Tumor es < 4c m Unilater al Sem extens o extr a-tir eoidiana CPT convencional CFT bem dif er enciado Cnc er de tir eide Tratamento complementar Estr atific a o do r isco D escri o da cir urgia Avalia o objetiva de USG e tg Avalia o de TSH Cnc er de tir eide Tratamento complementar Tratamento c om iodo 131 Abla o de r emanesc entes tir eoidianos e foc os micr oscpic os de cnc er ( estadiamento) Per mite s eguimento c om PCI e TG Diminui a taxa de r ec orr ncia e mor te Aguardar 30 dias aps cirurgia TSH > 30 D os e :30 100 mC i C ompostos iodados Tratamento c omplementar R ec omendaes par a us o de iodo 131 Tumor es metasttic os Extens o extr a tir eoidiana Tamanho > 4 cm Tumor es de 1-4 cm c om metstas e linfonodal ou outr os fator es de risc o Tumor es f olic ular es e de clulas de Hur thle Micr oc arcinomas s em outr os fator es de risc o? Cnc er de tir eide Tratamento complementar Tratamento c om levotir oxina D os e de 2,0-2,5 g/kg D os ar TSH em 3 mes es Objetivo: TSH entr e 0,1 e 0,01 Pacientes de baixo risc o: 0,1 - 0,4 Cnc er de tir eide Seguimento Tireoglobulina Sntes e exc lusiva por clulas folicular es Pr es ena de antic orpos Pesquis a es timulada USG LN suspeitos ou 5-8mm = PAAF PCI

Cnc er de tir eide Seguimento 6-12 mes es Tireoglobulina, AC, USG (TSH >30) Cnc er de tir eide Seguimento PCI Tecido c aptante de iodo 131 2-5 mC i N ec essrio hipotir eoidis mo Cnc er de tir eide Tratamento C arcinoma medular Agr essivo No r esponde a abla o c om iodo Tireoidectomia total c om diss ec o linf onodos c entr ais Cnc er de tir eide Carc inoma medular Tireoidectomia pr of iltic a Tipo de muta o NEM 2B ( 883, 918, 922) : tir eoidectomia total e diss ec o c entr al nos primeir os s eis mes es de vida Cdons 611,618, 620,634: tir eoidectomia total c om r etir ada da cpsula aos 5 anos Cdons 609, 768,790, 791: tir eoidectomia quando houver eleva o da calcitonina ps estmulo c om pentagastr ina Hipotireoidismo Introduo Conceito 2% das mulheres e 0,1 -0,2% dos homens Aumento da prevalncia com a idade Hipotireoidismo subclnico 5% das mulheres e 3% dos homens 99% dos casos so primrios Hipotireoidismo Manifestaes variveis Classificao Congnito Primrio Central Adquirido Primrio Central Resistncia perifrica a HT Pele seca Hipotonia muscular Sonolncia excessiva Dificuldade de suco Dificuldades respiratrias Cianose Alargamento de fontanelas Retardo mental Hipotireoidismo congnito Etiologia

Primrio Disormonognese Disgenesia Tireide ectpica (60%) Central Defeitos nos fatores determinantes de desenvolvimento hipofisrio Hipotireoidismo congnito Triagem neonatal Sangue de cordo umbilical Maior taxa de falsos + Teste do pezinho 3 dia de vida 1:3500 nascimentos TSH > 20 (radioimunoensaio) ou 15 (ensaio imunomtrico) TSH no soro > 10 Hipotireoidismo adquirido Manifestaes clnicas Pele e anexos Mixedema Palidez e xerodermia Sangramento fcil Perda de cabelos Despigmentao

Rigidez e dor muscular Mioclonias Metabolismo de clcio fsforo Retardo de crescimento Diminuio da excreo urinria de clcio Hipotireoidismo adquirido Manifestaes clnicas Funo renal fluxo, TFG e funo tubular Reverso do padro de excreo de urina Aumento no volume de gua Hiponatremia Sistema hematopoitico Anemia normoctica e normocrmica Associao com deficincia de B12, cido flico e ferro Reduo dos fatores VIII e IX Hipotireoidismo adquirido Manifestaes clnicas Hipfise Hiperplasia de tireotrfos Hiperprolactinemia Reduo da resposta de GH a estmulos Adrenal Reduo da 11 HSD 1 Resposta anormal de cortisol Insuficincia adrenal relativa Hipotireoidismo adquirido Manifestaes clnicas Funo reprodutiva Retardo no desenvolvimento puberal Mulheres Ciclos anovulatrios Proliferao endometrial Amenorria (rara) Homens Reduo da libido,impotncia e oligospermia Hipotireoidismo adquirido Manifestaes clnicas Metabolismo energtico Reduo da TMB Aumento da permeabilidade capilar Reduo na taxa de degradao de insulina Acmulo de LDL e hiperhomocisteinemia Prevalncia aumentada de aterosclerose, IAM Hipotireoidismo adquirido Manifestaes clnicas Atualidade Sintomas insidiosos Disponibilidade de testes sensveis e especficos Hipotireoidismo subclnico Elevao apenas de TSH Necessidade de tratamento?

Hipotireoidismo adquirido Etiologia - primrio Reduo do tecido tireideo Tireoidite auto-imune Terapia com I131 Irradiao cervical externa Tireoidectomia Doenas infiltrativas Neoplasia, sarcoidose, hemocromatose, amiloidose, tuberculose, pneumocistose Medicamentos: ltio, amiodarona, DAT, interleucina Iodo Hipotireoidismo adquirido Etiologia - central Macroadenomas hipofisrios Radioterapia Trauma cerebral Sndrome de Sheehan Doenas infiltrativas Hipofisite linfoctica Hipotireoidismo Rastreamento Quando avaliar a funo tireoidiana? Fatores de risco Idade > 60 Bcio ou ndulos Histria familiar Uso de medicamentos Tabagismo Radiao de cabea e pescoo Exames adicionais No adulto Dosagem de anticorpos Diagnstico de causa auto-imune USG Cintilografia e captao PAAF Exames adicionais Na criana Estudos de imagem para determinar a localizao USG e cintilografia Estudos funcionais Captao de I123 ou 131 Medida da tireoglobulina Teste do perclorato Medida do iodo urinrio (erros inatos ou formas transitrias) Tratamento Levotiroxina 1.2-1.8 g/kg (doses diferenciadas na criana 10-15 g/kg ) Instituio mais lenta no idoso e cardiopata Objetivo de normalizar o TSH Reavaliao em seis semanas Dificuldades Adeso Tomada sem jejum Exposio a luz, calor, umidade Uso de substncias que interferem com a absoro Gestao

Hipotireoidismo adquirido Manifestaes clnicas Sistema cardiovascular DC e resistncia vascular perifrica circulao tecidual Derrame pericrdico Alteraes no ECG Bradicardia sinusal Prolongamento de PR, baixa amplitude de onda P e QRS, alteraes de ST, inverso de ondas T Alteraes de enzimas Hipotireoidismo adquirido Manifestaes clnicas Sistema respiratrio Capacidade respiratria e difuso reduzidas Fraqueza dos mm respiratrios Depresso dos centros respiratrios TGI Reduo do apetite Reduo da atividade peristltica Ascite Reduo contratilidade vescula Associao com anemia perniciosa Hipotireoidismo adquirido Manifestaes clnicas Sistema nervoso Diminuio do fluxo cerebral Lentificao das funes cognitivas Desordens psiqutricas Cefalia Reduo de reflexos Hipotireoidismo adquirido Manifestaes clnicas Sistema muscular

Coma mixedematoso Estgio mais avanado Pacientes idosos durante meses frios Mortalidade 30-60% Fatores predisponentes Exposio ao frio, infeces, trauma, depressores do SNC. Coma mixedematoso Manifestaes Deteriorao progressiva do estado mental Hipotermia Hipoventilao Bradicardia, hipotenso Constipao e reteno urinria Hiponatremia, hipoglicemia, dislipidemia, aumento de transaminases, acidose respiratria, aumento de CPK Coma mixedematoso Tratamento Tratamento das complicaes metablicas Tratamento dos fatores precipitantes Hidrocortisona 100 mg EV 8/8h Reposio antes do incio de HT Reposio de HT 300-600 g T4 VO + triiodotironina 25 g 8/8 h Manuteno nas doses normalmente preconizadas Sdrome Metablica Sndrome X Sndrome Plurimetablica Sndrome de Resistncia Insulnica Quarteto Mortal DEF IN IO Conjunt o de fatores que aumentam o risco de doenas cardiovascula res Obesidade abdominal Dislipidemia HA S Resistncia insulnica, diabetes tipo II ou intolerncia a glicose Critrios Diagnsticos: NCEP/ATP III Presena de 3 ou mais dos seguintes crit rios: 1. Obesidade abdom inal: cintura> 102cm e m h o men s e  88cm em mulheres . 2. N veis de triglicerdeos > 150 mg/ dL 3. Co lestero l H DL < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em

Mulheres 4. Presso arte rial 130/ 85 mmHg 5. G licemia de je jum 110 mg/dL Critrios Diagnsticos: OMS Presena de diabetes mellitus, intole rn cia glicose ou resistncia insulnica, associadas a dois ou mais dos segu intes critrios: 1. Presso arte rial elevada: 160/ 90 mmH g 2. Hiperlipide mia: triglice rdeos 150 m gldL e/ou coleste rol HDL < 35 mg/dL em homens e < 39 mgldL em mulheres 3. Obesidade central: relao cintu ra/quadril> 0,90 em homens e > 0, 85 e m mulheres e/ou IMC > 30 kglm 2 4. Microalbum inria: excreo urinria de albumina 20 I- lglmin Crit rios Diagnsticos: IDF Obesidade central Mais 2 ou mais dos critrios abaixo 1. N veis de triglicerdeos 150 mg/dL 2. Co lestero l H DL < 40 mg/dL em homens e < 35 mg/dL em mulhe res 3. Presso arte rial 130/ 85 mmHg 4. G licemia de je jum> 100 mgldL IDF = Inte rnational Diabetes Fede ration. Sndrome Metablica: Peculiaridades Aumento da mortalidade cardio-vascu lar e por outras causas Uso da relao cint ura/quadril e circunferncia abdominal Esteatose heptica noalcolica (NASH) Eixos endcrinos: Hipercortisolismo, dimin uo do GH, aumento do IGF- I, dimninuo da testosterona, hiperandrogenismo feminin o Alteraes Bioqumicas

Tratame nto da Sndrome Metabli ca DIETA MUDANA ATIV IDADE COMPOR TAMENTAL FS ICA

OBESIDADE ADIPCITO COMO GLNDULA ENDCRINA Epidemiologia EUA IMC: 25 a < 30 Mulheres = 38% Homens = 22 % IMC: > 30 14,5% 22,5% Atual: 61% com excesso de peso 10% da populao ocidental Europa: Aumento de 10-40% no peso em 10 anos. WHO-MONICA: 64% M e 77% F preveno DM miologia da Obesidade no Brasil: RESUMO SOBREPESO Masculino: Aumento de 3xx (18,5 para 50.1%) Feminino: 28,7% para 48% OBESIDADE 4xx em homens (2,8 para 12,4%) 2xx mulheres (8-16,9%) REGIES Sul: 23 56,8% entre homens NE: 19,5% - 46% entre as mulheres RENDA 20% de menor renda entre as mulheres (14,6% - 45%) Sou obeso? Impedncia bioeltrica Pregas Cutneas Distribuo andride ou ginecide Relao Cintura/Quadril Circunferncia Abd Imagem (TC, RM e DEXA, USON) Tratamento da Obesidade DIETa MUDANA ATIVIDADE COMPORTAMENTAL FSICA Tratamento Medicamentoso da Obesidade Opes Teraputicas Comprovao Cientfica Nvel D Guaragun Quitosana

Axokine Leptina ALC Capsaicina Hidroximetilbutirato Psyllium (plantago) Furosemida Cscara Sagrada Garcinia Cambogia Ioimbina (pausynistalia) Tiroxina cido Linolico Cromium Ginsen Hidroclorotiazida Opes Teraputicas Comprovao Cientfica Nvel D Acupuntura Aromaterapia Efedrina + Cafena (Ephedra sinica ou ma-huang) Ch verde (oolong) Erva-de-so joo (hypericum perfuratum) Piruvato Hipnose Caralluma actives ....................etc Tratamento clinico para obesidade funciona? Objetivo: 0,9-1.5 kg/semana 10% de perda de peso tem correlao com beneficios das comorbidades (IMC < 40) 10% de perda de peso a mdia atingida nos melhores programas de tratamento. Recuperam 2/3 do peso em 1 ano e voltam ao peso anterior em 5 anos. Dados de seguimento de perda contnua de peso por 5 anos (todos os mtodos): 90-95% do peso recuperado.

e pancreatite aguda (hipertigliceridemia) Caractersticas das Lipoproteinas Dislipidemia: Etiologia Medicamentosa Diurticos Betabloqueadores Estrognios orais Anabolizantes Retinides Corticosterides Ciclosporina Interferon Tamoxifeno Inibidores de Protease Dislipidemia: Causas Secundrias Hipertrigliceridemia Obesidade Diabetes Mellitus Uremia Acromegalia AIDS Alcoolismo Disglobulinemia Lipodistrofia Hipercolesterolemia Hipotireoidismo Colestase Anorexia Nervosa Disglobulinemia Sd. Nefrtica Hepatoma Porfiria Aguda Dislipidemia: Quadro Clinico Assintomtico Xantomas tuberosos, palmares, tendinosos, eruptivo. Xantelasmas Lipemia retinalis Arco Corneano Pancreatite Classificao dos Nveis de Lipdios Classificao das Dislipidemia (Fredrickson) Hipertrigliceridemia: Tratamento Meta < 150 mg/dl Doena arterial coronariana (DAC) Sndrome metablica Diabetes Mellitus Mltiplos fatores para DAC Histria familiar de DAC prematura Hiperlipemia familiar combinada Hipertrigliceridemia isolada em torno de 250-300mg/dl + baixo risco de DAC Dieta Atividade Fsica Hipertrigliceridemia: Tratamento Medicamentoso Fibratos Gemfibrozil, Bezafibrato, Fenofibrato, Ciprofibrato, Etofibrato cido Nicotnico

Estatinas (dislipidemia combinada) + Ezetimibe leo de peixe (cidos graxos mega-3) Hipercolesterolemia: Tratamento Escore de Framingham (risco de DAC em 10 anos) Idade Colesterol Total Tabagismo HDL PA sistlica Metas DAC ou risco alto LDL < 100mg/dl Risco moderadamente alto (1020% em 10 anos) LDL < 130 mg/dl Risco moderado (< 10%) LDL < 130 mg/dl Risco baixo LDL < 160 mg/dl Hipercolesterolemia: Tratamento Medicamentoso + Mudanas de estilo de vida Estatinas Fluvastatina, Pravastatina, Lovastatina, Sinvastatina, Atorvastatina, Rosuvastatina Sequestantes de cidos biliares Colestiramina e Colestipol cido Nicotnico Fibratos Ezetimibe Tireoidites Introduo Doenas de natureza variada Processo inflamatrio Auto-imune Infeccioso Fibrose Classificao Incio dos sinais e sintomas Durao do processo Natureza do infiltrado Tireoidites Classificao Aguda ou supurativa Subaguda Granulomatosa ou de De Quervain Linfoctica ou indolor Ps-parto Crnica Tireoidite de Hashimoto Tireoidite de Riedel Tireoidite aguda Introduo Doena infecciosa rara Mecanismos de defesa Natureza bacteriana Estafilococos, estreptococos e pneumococos Enterobactrias, hemfilos e anaerbios Imunocomprometido

Obesidade: Cirurgia Baritrica IMC > 40 Kg/m2 IMC > 35 + doenas associadas (diabetes mellitus, HAS, DAC, apnia do sono, dislipidemia, artropatia degenerativa) Pacientes sem resposta ao tratamento clinico Manejo Clinico da Dislipidemia Dislipidemia: Definio Alterao nos nveis dos lipdeos circulantes em relao a valores referenciais para uma amostra populacional considerada, que tem forte relao com doena arterial aterosclertica (coronria)

Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis jiroveci, fungos Natureza no infecciosa Traumas, radiao Tireoidite aguda Introduo Disseminao Focos vizinhos Bacteremia Fstulas do seio piriforme Persistncia do ducto tireoglosso Tireoidite aguda Quadro clnico Mulheres 20-40 anos Instalao sbita Dor, edema, eritema regio cervical anterior Febre, disfagia, disfonia Leucocitose, VHS de T3 e T4 e tg Captao Puno aspirativa Tireoidite aguda Tratamento Analgesia Antibioticoterapia especfica Drenagem de abscessos Fistulectomia Hormnios tireoidianos? Tireoidite granulomatosa subaguda Introduo Tireoidite de De Quervain ou de clulas gigantes Causa mais freqente de dor Incidncia: 5:100000/ano Idade 30-50 anos F:M 3:1 a 6:1 Tireoidite granulomatosa subaguda Introduo Doena autolimitada Provvel etiologia viral Infeco respiratria Associao com adenovrus, achovrus, coxsackie, influenza e Epstein-Barr Papel do sistema imune? Associao com HLA Bw35 Presena de ac de forma transitria Tireoidite granulomatosa subaguda Quadro clnico Fase prodrmica Dor intensa Limitada ou irradiada VHS sem leucocitose Evoluo em 4 fases Hipertireoidismo (1-3m) eutireoidismo (1-3s) hipotireoidismo (2-6m) recuperao Recorrncia em 20% dos casos

Tireoidite granulomatosa subaguda Tratamento AINE Prednisona 30-40 mg/dia Reduo em 4-6 semanas -bloqueadores DAT Hormnios Reavaliao em 6-8 semanas Tireoidite linfoctica subaguda Introduo Tireoidite silenciosa ou indolor Variante da t. crnica autoimune Infiltrado linfoctico Tireotoxicose transitria Evoluo semelhante granulomatosa Tireoidite linfoctica subaguda Introduo Tireoidite ps parto 12 meses Prevalncia de 1,1 a 16,7% Associao com DG e hipotireoidismo primrio autoimune Risco maior em mulheres com DM tipo 1 Tireoidite linfoctica subaguda Introduo Doena auto-imune? Forma subaguda da TH Infiltrado Associao com outras DAI Associao com molculas HLA HLA DR3 e DR5 Presena de anticorpos circulantes Tireoidite linfoctica subaguda Quadro clnico Mulheres (2:1) 30-60 anos Evoluo clssica em 4 fases (30%) Tireotoxicose pouco identificada Hipotireoidismo permanente em 1/3 dos casos de TPP Multparas e abortos espontneos AC~tg: 24%; AC~TPO: 60% VHS normal Tireoidite linfoctica subaguda Tratamento -bloqueadores Glicocorticides 40-60mg/dia Reposio de LT4 Quadro transitrio

8-12 semanas Hipotireoidismo crnico residual em 20% Tireoidite linfoctica subaguda Rastreamento Gestao Elevada prevalncia de TPP Anticorpo ~TPO Risco de 50% de desenvolvimento de TPP Elevado risco de abortamento Acompanhar por 6-12 meses PP Recidiva bastante comum 75% dos casos Tireoidite de Hashimoto Introduo Forma mais comum de tireoidite Principal causa de hipotireoidismo Susceptibilidade gentica HLA DR3, DR5, e DQ? Polimorfismos do AITD1 Fatores ambientais Infeces Tireoidite de Hashimoto Introduo Yersinia e vrus Antgenos envolvidos TPO TG TSHR Papel do iodo Apoptose Principal seqela: hipotireoidismo Tireoidite de Hashimoto Quadro clnico Mulheres Incidncia aumenta com a faixa etria 3-5 dcadas de vida 2 formas de apresentao Com bcio (90%) doena de Hashimoto Indolor, consistncia firme Disfagia, rouquido Linfadenomegalia cervical Tireoidite de Hashimoto Quadro clnico Assintomticos Sintomas de hipotireoidismo:10-20 % Progresso de 3-5% ao ano Risco 5x maior nas mulheres Plos de doena auto-imune TRABs DG pode evoluir com hipo por tireoidite auto-imune Tireoidite atrfica Evoluo tardia Hipotireoidismo Tireoidite de Hashimoto Quadro clnico Anticorpos em ttulos elevados

Doenas associadas Doenas autoimunes DM, hipogonadismo, doena de Addison, anemia perniciosa, vitiligo, alopcia, urticria e Sd de Sjogren Neoplasias tireoidianas Carcinomas menos agressivos Linfomas primrios Sndrome de Turner, Down e doena de Alzheimer Anticorpos anti-tireoidianos Tireoidite de Hashimoto Tratamento Reposio de levotiroxina Transitrio em 20% Glicocorticides Dor, crescimento rpido Cirurgia Descompresso Malignidade associada Tireoidites Diagnstico diferencial Tireoidite de Riedel Introduo Prevalncia de 0,06 % Etiologia desconhecida Substituio do parnquima por tecido fibroso Invaso de rgos adjacentes Fibrose retroperitoneal, esclerose mediastinal, fgado e trato biliar Tireoidite de Riedel Quadro clnico Manifestaes conseqentes compresso Hipotireoidismo e/ou hipoparatireoidismo Exames laboratoriais geralmente normais RMN DD com carcinoma anaplsico Tireoidite de Riedel Tratamento Cirurgia descompressiva Glicocorticides Reposio hormonal repouso glandular Tamoxifeno