HISTORIA CLNICA Paciente: Registro: * Las anotaciones realizadas en color azul, son una gua para que al elaborar

la historia, no se olviden datos a recabar y a anotar en la misma, y pueden borrarse del formato a presentar cuando ya est terminada la historia.

DATOS DE IDENTIFICACIN
Fecha de elaboracin: Nombre: Expediente: Domicilio: Telfono(s): Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Estado civil: Fecha y hora de ingreso: Consulta o sala: Elabor(aron) la historia: Edad: e-mail: Ocupacin: Cuarto / cama: Sexo:

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Interrogar si viven o no, qu enfermedades crnico degenerativas o reconocidas como hereditarias padecieron, a qu edad las presentaron Ascendientes Abuelo paterno Abuela paterna Abuelo materno Abuela materna Padre Madre Colaterales Hermanos Hermanas Cnyuge Descendientes Hijos Hijas Nietos

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Enfermedades propias varicela, sarampin, rubola, difteria, parotiditis, poliomielitis, crisis convulsivas de la infancia: febriles o epilepsia, asma bronquial Enfermedades crnicas con o sin tratamiento: Antecedentes quirrgicos: diabetes, HTA, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, etc.

De cada ciruga previa interrogar diagnsticos pre y post quirrgicos, edad en que se oper y caractersticas de la ciruga, incluyendo complicaciones, 1

Facultad de Medicina U.A.N.L. y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Departamento de Introduccin a la Clnica Madero y Gonzalitos S/N, Col. Mitras Centro, Monterrey, N.L. Tel. (81) 8329 4196

HISTORIA CLNICA Paciente: Registro: si las hubiera. Antecedentes traumticos: Alergias: Anotar la sustancia, alimento o factor generador de alergias corroboradas mediante pruebas paraclnicas o anotando las manifestaciones que present el paciente y que atribuye a sta. Intolerancias: Anotar qu es lo que le produce intolerancia, cundo comenz, y qu manifestaciones presenta atribubles a sta. Transfusiones: Esquemas de vacunacin: Infantil: Polio: MMR: Varicela: Adulto: Td:

DTaP: Rotavirus: Hepatitis A: Influenza : Hib:

Hepatitis B: Influenza: Rubola:

BCG: H.influenzae B: Neumococo :

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
Menarquia: Ritmo: Ritmo menstrual: Caractersticas del flujo: Fecha de ltima menstruacin: Enfermedades de transmisin sexual (si las ha presentado) : Examen DOC crvix: Mastografa: Edad de inicio de vida sexual: Mtodo anticonceptivo y/o de proteccin: Embarazos: Partos: Si hubiera embarazo actualmente: Fecha central probable de parto: Datos relevantes en el embarazo actual: IVSA: Menopausia:

Cesreas:

Abortos:

PERFIL DEL PACIENTE

Empleo (s) y/u ocupacin (es): Actividades diarias: Entretenimientos: Dieta: Peso actual:

Peso habitual:

Peso ideal: 2

Facultad de Medicina U.A.N.L. y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Departamento de Introduccin a la Clnica Madero y Gonzalitos S/N, Col. Mitras Centro, Monterrey, N.L. Tel. (81) 8329 4196

HISTORIA CLNICA Paciente: Registro: Ingesta calrica real: Ingesta calrica ideal: Calidad de la dieta: Educacin: Escolaridad: Religin: Estado financiero: Lugar de nacimiento, residencia y caractersticas de la misma: Hbitos nocivos: Anotar fecha de inicio, aos que lo ha usado o us, y las caractersticas del producto Tabaquismo: Alcoholismo: Estimulantes lcitos: Drogas ilcitas: Medicamentos no prescritos: Preferencia sexual: Compaeros sexuales: Actividad sexual actualmente: Estilo de vida y actitud ante ella: Actitud ante el mdico y su enfermedad: Relaciones interpersonales: TABLA DE DIETA PARA EL RECORDATORIO DE 24 HORAS Alimento Desayuno Entrecomidas mat. Comida Entrecomidas vesp. Cena Colacin nocturna Porciones Kcal por porcin Kcal totales

RESUMEN E INTERPRETACIN DE LOS DATOS ANTERIORES MOTIVO DE CONSULTA PADECIMIENTO ACTUAL

Listar los sntomas en orden cronolgico de aparicin: Listar los sntomas por aparato o sistema afectado: Semiologa de cada uno de los sntomas: Datos negativos relevantes:
Facultad de Medicina U.A.N.L. y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Departamento de Introduccin a la Clnica Madero y Gonzalitos S/N, Col. Mitras Centro, Monterrey, N.L. Tel. (81) 8329 4196

HISTORIA CLNICA Paciente: Registro: Datos positivos relevantes: Enunciado del padecimiento actual (tomar en cuenta los factores de riesgo encontrados en los apartados de antecedentes y perfil del paciente, la semiologa de los sntomas, los datos negativos y positivos relevantes)

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sntomas Generales: Cambio de peso, fatiga, diaforesis, fiebre, calosfros, astenia, adinamia. Ojos: Fecha de ltimo examen, lagrimeo, epfora, dolor ocular, defectos visuales, uso de lentes correctores, catarata, visin borrosa, diplopia, comezn y/o ardor, sequedad ocular, ceguera, presbicia, fosfenos, escotomas. Odo: Hipoacusia/anacusia, vrtigo, acfenos, otalgia, otorrea, otorragia, perforacin del tmpano. Nariz, boja, faringe, laringe: Anosmia/hiposmia, parosmia/cacosmia, rinorrea, obstruccin nasal, epistaxis. Gingivorragia, glositis, glosodinia, sialorrea, anodoncia, dolor farngeo, ronquera, xerostoma, escozor farngeo, halitosis. Aparato gastrointestinal: Anorexia, Hiporexia, Disfagia/odinofagia, Nusea/vmito, Dolor abdominal, Hipo, Regurgitacin/pirosis, Distensin abdominal, Cambios en hbito de defecacin, Diarrea, Esteatorrea, Tenesmo rectal, Hematemesis, Sangrado rojo rectal, Melena, Hemorroides, Lesiones anales, Prurito anal, Parasitosis, Dolor anal, Acolia/coluria, Ictericia, Gastritis/lcera pptica, Constipacin, Disentera, Colon irritable, Datos de laboratorio. Sisema cardiovascular: Fatiga, Ortopnea, disnea, disnea paroxstica nocturna, edema, palpitaciones, sncope, dolor cardiovascular, cianosis, distensin venosa, claudicacin intermitente, dolor de reposo, Raynaud/acrocianosis, lceras varicosas, sd. postflebtico, pie diabtico, cambios trficos en ext. inferiores, hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca, Datos de laboratorio relevantes. Aparato respiratorio: Disfona, disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, esputo hemoptoico, dolor pleural, vmica, asma bronquial, bronquitis aguda y crnica, estertores sibilantes/roncantes, neumona, cncer pulmonar, datos de laboratorio relevantes. Aparato urinario y Genital masculino: poliuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia urinaria, nicturia, incontinencia urinaria, goteo terminal,
Facultad de Medicina U.A.N.L. y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Departamento de Introduccin a la Clnica Madero y Gonzalitos S/N, Col. Mitras Centro, Monterrey, N.L. Tel. (81) 8329 4196

HISTORIA CLNICA Paciente: Registro: expulsin de clculos, inflamacin testicular/escrotal, disuria, hematuria, secrecin uretral, retencin urinaria, oliguria, anuria, numaturia, dolor testicular, masas o tumores testiculares, dolor lumbar, alterac. del calibre del chorro, homosexualidad, enuresis, hemospermia, eyaculacin prematura, eyaculacin retardada, datos de laboratorio relevantes. Aparato ginecolgico y Glndula mamaria: ardor/prurito vulvar y vaginal, papanicolau anormal, sangrado uterino anormal, dolor plvico, flujo vaginal anormal, sangrado vaginal anormal, dispareunia, tensin premenstrual, amenorrea, dismenorrea, sangrado postcoito, esterilidad, frigidez/anorgasmia, mastodinia, retraccin del pezn, tumores mamarios, secrecin por el pezn, prolapso uterino y/o vaginal, cncer de mama, enf. fibroqustica, vaginismo, datos de laboratorio relevantes. Sistema endocrino: Intolerancia al fro/calor, distribucin anormal del pelo, cambios en el peso habitual, polifagia, polidipsia, poliuria, amenorrea, galactorrea, alteraciones del crecimiento y del desarrollo, bocio, datos de laboratorio relevantes. Sistema nervioso: cefalea, debilidad, amaurosis, convulsiones, vrtigo, tics, temblores, alteraciones de la memoria, anestesia, parestesia, disfasia, disartria, paresia, parlisis, neuropata perifrica, diplopia, accidente vascular cerebral, estupor/coma, datos de laboratorio relevantes. Sistema musculoesqueltico: mialgias, dolor articular, rigidez articular, inflamacin articular, dolor de espalda, fracturas, rigidez muscular, calambres, xifosis, lordosis, escoliosis, hallazgos de laboratorio relevantes. Sistema hematopoytico: sangrados anormales, alteraciones de la coagulacin, datos de laboratorio relevantes. Sntomas psiquitricos: ansiedad, angustia, depresin, alteraciones del sueo, ideas o intentos de suicidio, inestabilidad emocional, ilusiones y desilusiones, enf. conversivas, prdida de la memoria, manas, alucinaciones, hipocondriasis, retardo mental, esquizofrenia, relaciones interpersonales, prdida de la lbido, aversin sexual. EXPLORACIN FSICA

INSPECCIN GENERAL
Sexo, edad aparente, hbito corporal o biotipo (constitucin y conformacin), actitud y posicin, facies, apariencia gentica y endocrina, movimientos anormales y temblores, marcha, estado de la conciencia y emocional, estado de la inteligencia, distribucin de pelo y vello, gravedad del paciente, olor del aliento y olor general, patrn del sudor, edema, distensin venosa, deformidades, vestuario, estado de la piel, lenguaje.
Facultad de Medicina U.A.N.L. y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Departamento de Introduccin a la Clnica Madero y Gonzalitos S/N, Col. Mitras Centro, Monterrey, N.L. Tel. (81) 8329 4196

HISTORIA CLNICA Paciente: Registro:

Somatometra y signos vitales Peso: Talla: ndice de masa corporal: Circunferencia de cintura: Temperatura: Frecuencia cardiaca: Pulso: Presin arterial:

Superficie corporal: ndice cintura /cadera Frecuencia respiratoria:

Piel y uas Inspeccin: Piel: color, integridad, textura, hidratacin, edema, sudoracin, olor, lesiones recientes o antiguas, inflamacin, exudado, parsitos, textura y distribucin capilar. Uas: configuracin, color, textural, estado. Palpacin: textura, temperatura, edema, inflamacin, dolor, induracin. Cabeza y Cara Inspeccin: forma, volumen, movimientos, lnea de implantacin del pelo, simetra y caractersticas faciales, edema, inflamacin. Palpacin: exostosis, hundimientos, consistencia, dolor, temperatura, crepitacin, pulso tempral, cicatrices, parsitos de cuero cabelludo y crneo, implantacin del cabello, edema, inflamacin. Percusin: en vrtex (eventual) Auscultacin: soplos (eventual) Ojos Inspeccin: Visin: agudeza y campos visuales Extraocular: rbitas, conjuntivas, esclertica, pestaas, prpados, movimientos extraoculares, pupilas, reflejos pupilares, reflejo corneal, apariencia corneal Intraocular (cristalino, retina, disco ptico, mcula, calibre y tamao de vasos, cruces arteriovenosos). Pruebas: agudeza visual, percepcin de los colores. Odos Inspeccin: Orejas: configuracin, posicin y alineacin Conductos: cerumen, exudado, cuerpos extraos Membranas timpnicas: integridad, color, puntos de referencia, movilidad Pruebas: De Weber y de Rinne.

Facultad de Medicina U.A.N.L. y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Departamento de Introduccin a la Clnica Madero y Gonzalitos S/N, Col. Mitras Centro, Monterrey, N.L. Tel. (81) 8329 4196

HISTORIA CLNICA Paciente: Registro: Nariz Inspeccin: aspecto externo, permeabilidad, exudado, costras, eritema, plipos, cornetes, alineacin del tabique. Palpacin: edema o dolor a la palpacin de los senos. Pruebas: discriminacin de los olores. Boca y Garganta Inspeccin: Dientes: nmero, oclusin y estado; presencia o no de prtesis dentales Otras estructuras bucales: aspecto de los labios, lengua (forma, color, simetra y movimientos), mucosa bucal u oral, suelo de la boca (color, humedad, caractersticas de superficie, simetra) Faringe: aspecto, amgdalas, paladar blando y duro, simetra y movimientos de paladar blando y vula, reflejo de arcada, calidad de la voz. Pruebas: Discriminacin de gustos. Cuello Inspeccin: forma, volumen, estado de superficie, movimientos, flexibilidad, ingurgitacin o no de las venas yugulares Palpacin: fuerza muscular, crepitacin, trquea, tiroides, quistes o fstulas tiroglosos, pulsos carotdeos, frmito, adenomegalias, partidas, submaxilares, columna vertebral, signos menngeos, otras masas Percusin: en apfisis espinosas cervicales (eventual) Auscultacin: respiracin en hueco supraesternal y huecos supraclaviculares, soplos carotdeos Trax Inspeccin: Como estructura: lneas regiones, forma, volumen, estado de la superficie. Respiratorio: movimientos, tiros intercostales. Cardiovascular: visualizacin del rea cardiaca, latidos en masa, abombamientos o hundimientos (en nios), choque de la punta (sitio, amplitud, frecuencia y ritmo), yugulares y cartidas. Mamas: tamao, forma y simetra, masas, cicatrices, secrecin, retraccin de la piel, caractersticas de pezn y arola. Palpacin: Como estructura: temperatura de la piel, sensibilidad. Respiratorio: amplexin, amplexacin, bases pulmonares, frmito vocal, frotes pleurales, adenomegalias, masas. Cardiovascular: choque de la punta, pulsos radiales y carotdeos, frotes pericrdicos. Mamas: consistencia del tejido, masas, dolor, espesamiento, secrecin. Percusin: Respiratorio: claro pulmonar, zonas de matidez, bases pulmonares. Cardiovascular: delimitacin de la silueta cardiaca. Otros rganos: delimitacin heptica Auscultacin: Respiratorio: soplo gltico o laringo-traqueal, murmullo vesicular, broncofona, movilidad diafragmtica,
Facultad de Medicina U.A.N.L. y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Departamento de Introduccin a la Clnica Madero y Gonzalitos S/N, Col. Mitras Centro, Monterrey, N.L. Tel. (81) 8329 4196

HISTORIA CLNICA Paciente: Registro: estertores, soplos pulmonares, frotes pleurales. Cardiovascular: ritmo, focos, ruidos cardiacos normales y anormales, soplos Abdomen Inspeccin: forma, volumen, estado de la superficie, movimientos, simetra, pulsaciones visibles. Palpacin superficial y media: reflejos cutneos normales, hipo o hiperestesia, hiperalgesia, panculo adiposo, pared muscular, adenomegalias, pulsos, movimientos. Palpacin profunda: movimientos, tamao heptico, organomegalias, masas, adenomegalias, frmito, signo de rebote, signo de Murphy, pulsaciones palpables. Percusin: rganos (especialmente delimitacin del tamao heptico), ascitis, puopercusin Auscultacin: ruidos peristlticos, soplos, frotes, tamao heptico Extremidades Superiores: Inspeccin: hidratacin, edema, masas, movimientos normales y anormales, capacidad de movimiento articular, uas Palpacin: pulsos humeral, radial y cubital, tono muscular, temperatura, edema, masas, llenado capilar. Inferiores: Inspeccin: hidratacin, masas, movimientos normales y anormales, capacidad de movimiento articular, uas Palpacin: pulsos inguinal, poplteo, tibial posterior y pedio, tono muscular, temperatura, llenado capilar. Pruebas venosas de Schwartz para competencia valvular de las safenas, de Perthes para competencia valvular del sistema profundo y las comunicantes, y de Trendelemburg para la competencia valvular de las comunicantes, especialmente las valvas ostiales de los cayados. Genital masculino Inspeccin: integridad, desarrollo, masas, nevos, lesiones, exudado, vello, pene, testculos, escroto, perin. Palpacin: masas, dolor, lesiones, testculos, epiddimo, conductos deferentes, conducto inguinal, hernias o tumefaccin escrotal. Genital femenino Inspeccin externa: integridad, desarrollo, masas, nevos, lesiones, secreciones, vello, vulva, cltoris, introito, perin Inspeccin interna (espejo vaginal): mucosa vaginal, crvix uterino, olor, secreciones, obtencin de exudado cervical para citologa) Tacto vaginal: estructuras seas (dimetro conjugado diagonal, dimetro interespinoso, etc.), tejidos blandos (paredes vaginales, crvix), palpacin de producto si existe. Palpacin bimanual: tamao y posicin del tero, dolor, masas, lesiones
Facultad de Medicina U.A.N.L. y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Departamento de Introduccin a la Clnica Madero y Gonzalitos S/N, Col. Mitras Centro, Monterrey, N.L. Tel. (81) 8329 4196

HISTORIA CLNICA Paciente: Registro:

Recto Inspeccin: forma, lesiones, esfnter Palpacin: Rectal: tono de esfnteres, calibre y paredes del canal anal, paredes de la ampolla rectal, masas o infiltraciones, impactacin, hemorroides, fisuras, excrecencias cutneas, color y consistencia de heces Prstata: forma, tamao, masas, consistencia, movilidad, dolor Sistema musculoesqueltico Inspeccin: Postura, alineacin de extremidades y columna, simetra corporal, simetra en masa y fuerza muscular, graduacin de la fuerza, gama de movimientos pasivos y activos, deformidades articulares. Palpacin: simetra en tono muscular, dolor a la palpacin articular, crepitaciones articulares. Sistema neurolgico Aos de educacin. Diestro o zurdo. Estado mental: Aspecto fsico y conducta: aspecto, estado emocional, expresin corporal. Capacidades cognoscitivas: (se busca la normalidad o alteraciones como confusin, letargo, delirio, estupor, coma) orientacin (tiempo, espacio, persona) razonamiento (analogas, proverbios) clculos aritmticos (sumas, restas) capacidad de escritura o dibujo realizacin de movimientos comunes memoria reciente y remota capacidad de atencin (realizacin de rdenes cortas) capacidad de juicio (realizar cuestionamientos sobre el entorno social y familiar del paciente, planes futuros, soluciones a situaciones hipotticas, explicacin de fbulas o metforas) Estabilidad emocional: humor y sentimientos patrn de pensamiento y contenido distorsiones de percepcin y alucinaciones Capacidades de conversacin y lenguaje: claridad del lenguaje (calidad de voz, articulacin, buscar afasia) capacidad de comprensin coherencia
Facultad de Medicina U.A.N.L. y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Departamento de Introduccin a la Clnica Madero y Gonzalitos S/N, Col. Mitras Centro, Monterrey, N.L. Tel. (81) 8329 4196

HISTORIA CLNICA Paciente: Registro: Nervios craneales: I: aromas familiares II: cartas de Snellen y Rosenbaum, fondo de ojo, campos visuales III, IV y VI: ptosis palpebral, tamao y forma pupilar, reflejos pupilares (a la luz, consensual, de acomodacin), movimientos extraoculares (nistagmus, diplopia, pruebas de vidrio rojo y de cubrir ojos alternativamente). V: musculos faciales, atrofia, temblor, tono y fuerza de msculos (maseteros, temporales y pterigoideos), dolor superficial y sensacin tctil de cada rama, sensacin trmica si hay alteraciones de dolor o tacto, reflejo corneal VII: movimientos faciales, simetra de rasgos faciales en distintas expresiones o movimientos emocionales, capacidad de identificain de gustos dulce y salado, reflejos. VIII: agudeza aduditiva (pruebas audimtricas o de cuchicheo), comparacin entre conduccin sea y area del sonido, lateralizacin de los sonidos, prueba de Weber. IX: capacidad para identificar gustos amargo y agrio, sensibilidad farngea, reflejo nauseoso o de arcada, capacidad para deglutir. X: inspeccin de simetra de paladar y vula durante emisin de sonidos y reflejo de arcada, presencia o no de dificultades a la deglucin, calidad de sonidos gururales como voz nasal o ronquera XI: fuerza del trapecio, fuerza del esternocleidomastoideo XII: simetra o atrofia lingual, temblor lingual, movimientos linguales de protrusin, fuerza lingual, calidad de sonidos linguales como l o t o d o n Funcin motora: valoracin del sistema motor (miembros superiores e inferiores): fuerza, rigidez o espasticidad, clonus, atrofia, movimientos involuntarios, temblor, fasciculaciones. precisin de movimientos: prueba dedo-nariz-dedo, prueba dedo-nariz, prueba taln-rodilla o talnespinilla. coordinacin de movimientos alternantes rpidos: manos-rodillas o pulgar-otros dedos (buscar movimientos rgidos, lentos, arrtmicos o temblores clnicos, manteniendo ritmo suave y aumentendo velocidad gradualmente) Reflejos tendinosos superficiales y profundos: Valorar simetra y graduacin. Reflejos superficiales: abdominal superior (D1-D9), abdominal inferior (D10 y D12), cremastrico (D12-L2), plantar (L4-S1), anal (S3-S5), palmomentoniano, prehensin, Hoffman (C7-D1). Reflejos profundos: bicipital (C5 y C6), braquirradial o pronador (C5 y C6), tricipital (C6-C8), rotuliano o del cuadrceps (L2-L4), aquiliano o del trceps sural (S1 y S2). Funcin cerebelosa: equilibrio: prueba de Romberg, prueba de empujn, apoyo en un pie, salto sobre unpie. marcha: marcha libre, marcha taln-dedo adelante-atrs (valorar si la marcha es eubsica, hemiparesia espstica, dipleja espstica o en tijera, equina, distrfica, tabtica, ataxia cerebelosa, ataxia sensitiva, distnica, atxica). Funcin sensorial:
Facultad de Medicina U.A.N.L. y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Departamento de Introduccin a la Clnica Madero y Gonzalitos S/N, Col. Mitras Centro, Monterrey, N.L. Tel. (81) 8329 4196

10

HISTORIA CLNICA Paciente: Registro: Funciones sensitivas primarias: temperatura, vibracin, presin ligera o superficial, presin profunda, dolor superficial, posicin articular Funciones sensitivas corticales: estereognosis, discriminacin de dos puntos, fenmeno de extincin, grafiestesia, localizacin de puntos, dolor profundo. Crneo, columna y signos menngeos: Sensibilidad a la percusin sobre columna, xifosis, escoliosis, signo de Lasgue, palpacin de nervios perifricos, palpacin de masas musculares. Examen neurovascular: Pulsos carotdeos, temporales superficiales, faciales supraorbitarios, braquiales, radiales, cubitales. Soplos carotdeos, oculares, craneales. TA en ambos brazos. Palpacin simultnea de pulsos temporales superficiales.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE MS COMNMENTE SOLICITADOS

Biometra hemtica Fecha Hb Htto VCM CMHbG HCM Leucos Neutro/B Linfos Mono Eosino Baso Plaquet Retic Sed.Glob Tiempos de Coagulacin Fecha TP / Test TTP / Test TT Valores normales 13.8 - 17.2 g/dl H 40.7 - 50.3 % H 80.0 - 97.6 Qm3 32.7 -35.5 g/dl 26.7 - 33.7 pg/cel 4.5 - 11.0 x 10/Ql 1.8 - 7.7 Ql / 0-0.7 1.0 - 4.8 / Ql 0.0 - 0.8 / Ql 0.0 - 0.45 / Ql 0.0 - 0.2 / Ql 140 - 400 / Ql 0.5 - 1.5 % 0 - 30 mm/hora Valores normales 10.7 - 13.0 seg 25 - 33 seg 11.3 - 18.5 seg 11

12.1 - 15.1 g/dl M 36.1 -44.3 % M

100 % 59 % / 3 % 34 % 4% 2.7 % 0.5 %

Facultad de Medicina U.A.N.L. y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Departamento de Introduccin a la Clnica Madero y Gonzalitos S/N, Col. Mitras Centro, Monterrey, N.L. Tel. (81) 8329 4196

HISTORIA CLNICA Paciente: Registro: TS Gases Arteriales Fecha pH CO2 PaO2 PaCO2 HCO3 Electrolitos Fecha Na K Cl Ca Mg Qumica Sangunea y Enzimas Sricas Fecha GLU BUN CREAT. UREA C.RICO PROT.TOT. ALBMINA
GLOBULINA

2.5 - 9.5 min Valores normales 7.35 - 7.45 23-31 mmol / l 80 - 105 mm Hg 35 - 45 mm Hg 21 28 mmol / l

150 - 570 seg

Valores normales 135 - 145 mmol / l 3.3 - 4.9 mmol / l 97 - 110 mmol/l 2.23 - 2.57 mmol/l 0.56 - 1.1 mmol / l

8.9 - 10.3 mg / dl 1.3 - 2.2 mEq / l

B TOTAL B DIRECTA B INDIREC. COLEST. TRIGLICR. AMILASA TGO (AST) TGP (ALT) GGT CPK CPK MB

Valores normales 65 - 110 mg/dl 8 - 25 mg/dl 0.5 - 1.7 mg/dl 14.0 - 49.2 mg/dl 1.0 - 8.0 mg/dl 6.2 - 8.2 g/dl 3.6 - 5.0 g/dl 2.3 - 3.5 g/dl 0.2 - 1.3 mg/dl 0.0 - 0.2 mg/dl 0.2 - 1.3 mg/dl 200 mg/dl 10 - 210 mg/dl 35 - 118 UI/L 7 - 53 UI/L 11 - 47 UI/L 20 - 76 UI/L 30 - 220 UI/L 0.12 UI/L 12

Facultad de Medicina U.A.N.L. y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Departamento de Introduccin a la Clnica Madero y Gonzalitos S/N, Col. Mitras Centro, Monterrey, N.L. Tel. (81) 8329 4196

HISTORIA CLNICA Paciente: Registro: FOSF.ALC. FOSF.C. DHL Examen general de orina Fecha EX.FSICO Aspecto Color Densidad EX.QUM. pH Protenas Glucosa Cetonas Bilirrubinas Hb Nitritos Urobiling. EX.MICRO. Sedimento Eritrocitos Leucocitos Cel.epitel. Cilindros Cristales Perfil de Lpidos Aspecto LPIDOS Colesterol Triglicr. Fosfolp. Lpidos tot. HDL Col. LDL Col. VLDL Col. Col.Tt/HDL 38 - 126 UI/L 0 - 0.7 UI/L 90 - 280 UI/L Valores normales

1.002-1.030 4.5-8.0 1-14 mg/dl 500-300 mg/24h 50.5 s 30.7 mg/d Negativas Negativa 1-3.5 mg/d 0-150 mg/da

130 - 200 mg/dl 10 - 210 mg/dl 150 - 380 mg/dl 400 - 800 mg/dl 35 - 65 mg/dl 130 mg/dl 2 - 40 mg/dl 5.1

Estudios de Gabinete (Electrocardiogramas, Radiografas, Ultrasonidos, TC, RM, etc.)

Facultad de Medicina U.A.N.L. y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Departamento de Introduccin a la Clnica Madero y Gonzalitos S/N, Col. Mitras Centro, Monterrey, N.L. Tel. (81) 8329 4196

13

HISTORIA CLNICA Paciente: Registro: Estudio y Fecha: Interpretacin: Estudio y Fecha: Interpretacin: Estudio y Fecha: Interpretacin: Estudio y Fecha: Interpretacin: Estudio y Fecha: Interpretacin:

Facultad de Medicina U.A.N.L. y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Departamento de Introduccin a la Clnica Madero y Gonzalitos S/N, Col. Mitras Centro, Monterrey, N.L. Tel. (81) 8329 4196

14