Биохимические Исследования в Клинической Практике А А Кишкун 2022

Биохимические исследования в клинической практике / А. А.
Кишкун. - 2-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 512 с. :

ил. - DOI: 10.33029/9704-6371-0-BICP-2022-1-512. - ISBN 978-5-9704-
6371-0.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Оглавление
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ…3
ПРЕДИСЛОВИЕ…7
Глава 1. Белки и белковые фракции…9
Глава 2. Глюкоза и метаболиты углеводного обмена…103
Глава 3. Холестерин, триглицериды и липопротеины…152
Глава 4. Ферменты и изоферменты…179
Глава 5. Пигментный обмен, обмен гемма и порфиринов…257
Глава 6. Биохимические маркеры повреждения тканей…290
Глава 7. Водно-электролитный обмен…329
Глава 8. Обмен железа…486
Глава 9. Витамины…510
Глава 10. Микроэлементы…533
Приложение…557
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…580
Без права продажи, без права рекламы. @orda_air

2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
♠
- торговое наименование лекарственного средства и/или
фармацевтическая субстанция
ρ
- лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации
АГ - абсорбтивная гиперкальциурия
АДГ - антидиуретический гормон
АИ - анионный интервал
АЛК - аминолевулиновая кислота
АЛТ - аланинаминотрансфераза
Апо-А - апопротеин А
Апо-А-1 - аполипопротеин А-1
Апо-В - аполипопротеин В
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АТФ - аденозинтрифосфат
БВК - болезнь Вильсона-Коновалова
БПК - белок панкреатических камней
ВЭЖХ - высокоэффективная жидкостная хроматография
ГГТП - γ-глютамилтранспептидаза
ГлДГ - глутаматдегидрогеназа
ГП - глютатионпероксидаза
ДЛП - дислипопротеинемия
ДН - диабетическая нефропатия
3
ДН - дыхательная недостаточность
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ДФГ - дифосфоглицерат
ЖДА - железодефицитная анемия
ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
ИФА - иммуноферментный анализ
КДЛ - клинико-диагностическая лаборатория
КК - креатинкиназа
КК-МВ mass - массовая концентрация МВ-фракции креатинкиназы
КК-МВ - МВ-фракция креатинкиназы
КОД - коллоидно-онкотическое давление
КОС - кислотно-основное состояние
КрМ - креатинин в моче
КрП - креатинин плазмы
КС - кератансульфат
КСВ - клиренс свободной воды
ЛАП - лейцинаминопептидаза
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛП - липопротеины
ЛПа - липопротеин (а)
ЛПВП - липопротеины высокой плотности
4
ЛПВП-ХС - холестерин липопротеинов высокой плотности (α-холесте-рин)
ЛПНП - липопротеины низкой плотности
ЛПНП-ХС - холестерин липопротеинов низкой плотности (β-холесте-рин)
ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности
МЕ - международная единица
МТГФР - метилентетрагидрофолат-редуктаза
МЭ - микроэлементы
НПО - нижний предел определения
ОАА - общая антиоксидантная активность
ОДН - острая дыхательная недостаточность
ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки
ОКС - острый коронарный синдром
ОПН - острая почечная недостаточность
ОПП - острая перемежающая порфирия
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПБГ - порфобилиноген
ПКТ - прокальцитонин
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПСП - пресепсин
ПТГ - паратиреоидный гормон
РНК - рибонуклеиновая кислота
САА - сывороточный белок амилоида А
СДГ - сорбитолдегидрогеназа
5
СЖК - свободные жирные кислоты
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СМ - средние молекулы
СМЖ - спинномозговая жидкость
СОД - супероксиддисмутаза
СРБ - С-реактивный белок
ТГ - триглицерид
ХБП - хроническая болезнь почек
ХОМБ - хрящевой олигометрический матричный белок
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ХС - холестерин
ХЭ - холинэстераза
ЦНС - центральная нервная система
ЦП - церулоплазмин
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭКГ - электрокардиография
Hb - гемоглобин
HbA1c - гликозилированный гемоглобин
HbОsat - насыщение гемоглобина кислородом
IL - интерлейкин
TNF-α - фактор некроза опухолей
ВЕ - избыток или дефицит оснований
Нр - гаптоглобин
6
ПРЕДИСЛОВИЕ
Болезнь (лат. morbus) - состояние организма, характеризующееся

повреждением органов и тканей в результате действия патогенных
факторов, развертыванием защитных реакций, направленных на
ликвидацию повреждений; обычно сопровождается ограничением
приспособляемости организма к условиям окружающей среды и снижением
или потерей трудоспособности. Общебиологическими признаками болезни
являются:
1) наличие ряда патологических процессов (сочетание явлений

повреждения, защитно-приспособительных реакций) с нарушением
структуры и функции органа;
2) нарушение гомеостаза (обмена веществ), хотя бы частично;
3) нарушение приспособления организма к изменяющимся условиям

внешней среды со снижением биологической и социальной активности.
С помощью лабораторных тестов врач может установить наличие болезни

путем обнаружения одного или нескольких общебиологических признаков.
Результаты биохимических тестов, как никакие другие данные
лабораторных исследований, могут предоставить объективную информацию
о наличии и выраженности двух первых признаков болезни у пациента -
помочь выявить повреждение и оценить характер защитно-
приспособительных реакций на него, а также установить, есть ли нарушение
гомеостаза. Выявление повреждения конкретного органа или ткани -
важнейший шаг на пути к установлению правильного диагноза. Если выбор
маркера повреждения вызывает у врача затруднения, то можно
использовать биохимические маркеры, которые способны выявить наличие
и характер нарушений гомеостаза и защитно-приспособительных реакций
на повреждение.
В основе любой патологии лежат повреждение и реакция на это

повреждение. С патобиохимических позиций повреждение (от лат. alteratio -
«изменение») рассматривается как повреждение клеток, то есть такие
изменения ее структуры, метаболизма, физико-химических свойств и
функций, которые ведут к нарушению жизнедеятельности клетки. Другими
словами, повреждение клеток - это нарушение их морфологии и
анатомической целостности, повлекшее за собой нарушение их функций.
Характер нарушения морфологии клеток зависит от этиологического
фактора, приводящего к развитию болезни. В клинической практике
7
повреждение при болезни наиболее часто сопровождается нарушением
целостности клеток, которое называют цитолизом. В результате
повреждения цитоплазматических мембран клеток органов и тканей белки
и ферменты, а также продукты метаболизма, локализующиеся в
цитоплазме, поступают в кровь больного. Дальнейшее разрушение
внутриклеточных структур и деградация связанных с ними белков только
увеличивают их уровень в кровеносном русле.
Результаты биохимических исследований биологических жидкостей

организма больного могут предоставить врачу необходимую информацию о
повреждении клеток различных органов и тканей. Выраженность цитолиза
и, соответственно, степень отклонения в результатах лабораторных анализов
- один из основных показателей величины (объема и глубины) повреждения
и выраженности (активности) патологического процесса.
О повреждении может свидетельствовать и нарушение функции. Поэтому

если нет возможности выявить повреждение с помощью соответствующих
биохимических биомаркеров, то о выраженности повреждения можно
судить по результатам биохимических тестов, отражающих нарушение
функции органа или ткани.
Любой патологический процесс - это сочетание явлений повреждения,

защитно-приспособительных и патологических реакций. Защитно-
приспособительные или компенсаторные реакции возникают в ответ на
повреждение. Их значение состоит в способности организма поддерживать
динамическое постоянство соответствующих физиологических и структурных
параметров - гомеостаз. Эти реакции поддерживают и сохраняют
равновесие организма с внешней средой. Компенсаторные реакции
направлены на восстановление постоянства внутренней среды организма.
Все защитно-компенсаторные реакции протекают при их структурном
обеспечении: гиперплазия, гипертрофия, а иногда и дистрофия как формы
структурной адаптации клеток, тканей и органов. Одной из самых
распространенных типовых защитно-приспособительных реакций при
заболеваниях, с которыми сталкивается врач, является воспаление, а если
есть воспаление, то есть и повреждение. Клиническая лабораторная
диагностика обладает обширным спектром биохимических тестов,
способных объективно оценивать выраженность воспалительной реакции
при заболеваниях у каждого конкретного пациента.
Второй составляющей проявления болезни является нарушение гомеоста-за

различной степени выраженности. Поддержание гомеостаза заключается в
упорядоченном и координированном обмене веществ, происходящем в
8
комплексе многоклеточных систем, органов и тканей. Именно поэтому
синонимом нарушения гомеостаза при болезни служит нарушение обмена
веществ. О выраженности этих нарушений врач судит по результатам
назначенных лабораторных тестов, отражающих состояние обмена веществ.
Нарушение обмена веществ, выявляемое с помощью биохимических
исследований, - это, с одной стороны, характеристика проявлений болезни
(одного из общебиологических признаков - нарушения гомеостаза) в
неясной клинической ситуации в целях разработки программы дальнейшего
поиска для установления диагноза, а с другой - возможность получить
необходимые данные для постановки диагноза сразу же после получения
результатов анализов в случае обнаружения в них характерных нарушений
обмена веществ. Например, высокие значения уровня глюкозы в крови
(≥11,1 ммоль/л), отражающие нарушение углеводного обмена, приводят к
установлению диагноза «сахарный диабет».
Главное достоинство биохимических исследований состоит, в первую

очередь, в том, что они способны выявлять повреждения органа или ткани
(и/или их функции), характерные для данного заболевания, во-вторую -
нарушения обмена веществ и защитных реакций, направленных на
ликвидацию повреждений, что позволяет в большинстве случаев установить
правильный диагноз, определить прогноз течения заболевания,
мониторировать его течение и оценивать эффективность лечения. Причем
результаты биохимических тестов позволяют оценивать состояние пациента
в данный конкретный отрезок времени.
Биохимические исследования обладают огромным, но не востребованным

потенциалом, способным помочь врачу-клиницисту решать сложные
проблемы повышения качества оказания медицинской помощи населению
нашей страны. В том, что это так, Вам предстоит убедиться, прочитав эту
книгу.
Глава 1. Белки и белковые фракции
Белки представляют собой высокомолекулярные азотсодержащие

полипептиды, состоящие из более чем 20 видов α-аминокислот. Условной
границей между крупными полипептидами и белками является
молекулярная масса 8000-10 000. К белкам относятся соединения, имеющие
молекулярную массу более 10 000. Различают простые и сложные белки.
Простые белки содержат только аминокислоты, а сложные - еще и
неаминокислотные компоненты: гем, производные витаминов, липидные
или углеводные компоненты. Белки играют центральную роль в процессах
9
жизнедеятельности клеток (например, ферменты) и в формировании
клеточных структур.
1.1. ОБМЕН БЕЛКОВ
Все белки организма непрерывно обновляются. Даже при состоянии

внешнего покоя осуществляется два противоположно направленных
процесса - синтез и распад белка.
Процессы синтеза и распада белков включают целый ряд сложнейших

химических превращений, регулируемых разнообразными
нейроэндокринными факторами. Важнейшими из них являются состояние
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарно-
тиреоидной систем.
Белки в организме человека синтезируются из аминокислот. Они образуются

из белков, поступающих с пищей, белка организма (под действием
внутриклеточных протеолитических ферментов) путем биосинтеза их друг из
друга, а также жирных кислот и других соединений.
Белки плазмы - это белки, которые содержатся в своей наивысшей

концентрации в плазме крови и осуществляют свои основные функции
именно в плазме, а не в органах-мишенях. Плазма крови человека содержит
более 1000 различных видов белков, различающихся по происхождению и
функциям. Основными белками плазмы крови являются альбумины,
различные фракции глобулинов, фибриноген, липопротеины,
гликопротеины и металлопротеины. Вместе с неорганическими ионами,
глюкозой и другими низкомолекулярными веществами они образуют
специфическую коллоидную систему с особыми физико-химическими
свойствами.
Из 9-10% сухого остатка плазмы крови на долю белков приходится 6,5-8,5%.
Многие белки крови синтезируются в печени, плазматические клетки и

лимфоциты синтезируют иммуноглобулины, макрофаги - белки системы
комплемента. Пассивная потеря белков с низкой молекулярной массой
происходит через почечные клубочки и стенку кишечника. Часть из этих
белков подвергается реабсорбции либо непосредственно через клетки
почечных канальцев, либо после переваривания в кишечнике. Большинство
белков плазмы после их захвата путем пиноцитоза (поглощения)
катаболизируется в клетках эндотелия капилляров или мононуклеарных
фагоцитах. На скорость синтеза белков в организме человека оказывают
влияние количество белка, поступающего с пищей, его усвоение в
10
желудочно-кишечном тракте, потери в результате кровотечений, с раневым
отделяемым, при диареях и протеинуриях.
Концентрация белков в плазме крови зависит от соотношения между

скоростью их синтеза и выведения из организма, а также объема
распределения (то есть объема циркулирующей крови).
Обычно в лабораторию для исследования доставляют кровь, взятую без

антикоагулянта. После ее центрифугирования получают сыворотку, которую
подвергают анализу. Отличие сыворотки от плазмы состоит в том, что
первая не содержит фибриноген, так как в отсутствие антикоагулянта в
пробирке кровь сворачивается, при этом фибриноген превращается в
фибрин, который служит основой сгустка.
Сыворотка крови содержит альбумин, α-, β- и γ-глобулины. Альбумин

составляет более половины белковых компонентов сыворотки крови. Он
обладает значительным сродством к воде и более, чем остальные белки,
участвует в поддержании коллоидно-онкотического давления. Альбумин
регулирует водно-электролитный обмен также путем фиксации примерно
50% кальция сыворотки крови, что способствует установлению
динамического равновесия между связанной формой кальция и его
ионизированной (свободной) формой. К α- и β-глобулинам относятся:
1) белки с ферментными свойствами;
2) белки, принимающие участие в свертывании крови (антигемофильный

глобулин, протромбин);
3) белки, связывающие металлы, - церулоплазмин, трансферрин;
4) белки, связанные с липидами;
5) белки, связанные с углеводами.
Белки, относящиеся к g-глобулинам, являются по своей сущности

антителами (агглютинины, антистрептолизины, криоглобулины и др.),
которые составляют основу гуморального иммунитета. В связи с этим
снижение уровня γ-глобулинов в сыворотке крови свидетельствует о
понижении устойчивости организма к различных инфекциям. Синтез γ-
глобулинов осуществляется в лимфоцитах лимфатических узлов и
плазматических клетках.
11
Физиoлoгичeская poль бeлкoв кpoви мнoгoгpанна. Классификация бeлкoв
плазмы кpoви пpивeдeна в табл. 1.1. В цeлoм бeлки выпoлняют слeдующиe
функции:
• пoддepживают кoллoиднo-oнкoтичeскoe давлeниe, сoхpаняя нужный

oбъeм кpoви, связывая вoду и задepживая ee, нe пoзвoляя eй выхoдить из
кpoвeнoснoгo pусла;
• пpинимают участиe в пpoцeссах свepтывания кpoви;
• пoддepживают пoстoянствo pН кpoви, являясь oднoй из буфepных систeм

кpoви;
• сoeдиняясь с pядoм вeщeств (хoлeстepин, билиpубин и дp.), а такжe с

лeкаpствeнными сpeдствами, дoставляют эти вeщeства к клeткам тканeй;
• пoддepживают нopмальный уpoвeнь катиoнoв в кpoви путeм oбpазoвания

с ними нeдиализиpуeмых сoeдинeний; напpимep, значитeльная часть
жeлeза, мeди, магния и дpугих микpoэлeмeнтoв связана с бeлками;
• игpают важнeйшую poль в иммунных пpoцeссах;
• служат peзepвoм аминoкислoт;
• выпoлняют peгулиpующую функцию, вхoдя в сoстав гopмoнoв, фepмeнтoв

и дpугих биoлoгичeски активных вeщeств.
Распад сывopoтoчных бeлкoв oсущeствляeтся в самых pазличных тканях и

opганах. Напpимep, чepeз жeлудoчнo-кишeчный тpакт тepяeтся в сpeднeм 4
г альбумина в сутки. Пoтepя бeлка чepeз кишeчник являeтся
физиологическим пpoцeссoм. У бoльных с патoлoгиeй кишeчника тepяeмoe
таким путeм количество бeлка увeличиваeтся вo мнoгo pаз.
Знаниe вoпpoсoв pаспpeдeлeния бeлкoв в opганизмe, их oбмeнe имeeт

oчeнь важнoe значeниe для oбeспeчeния пpавильнoгo ухoда за бoльным, в
частнoсти, пpи пpимeнeнии паpeнтepальнoгo питания (дoзиpoваниe
ввoдимых бeлкoвых пpeпаpатoв и дp.), а такжe испoльзoвании pяда
лeкаpствeнных пpeпаpатoв, влияющих на тpанспopтную функцию бeлкoв.
Бeлки вхoдят в сoстав всeх биoлoгичeских жидкoстeй opганизма чeлoвeка,

нo имeннo бeлки плазмы кpoви исслeдуют наибoлee частo. Пoскoльку пpи
многих забoлeваниях наблюдаются измeнeния в сoдepжании oтдeльных
12
бeлкoв, исследование их уpoвня в кpoви шиpoкo испoльзуeтся в
диагнoстичeских цeлях.
Пoдхoды, испoльзуeмыe в КДЛ для oцeнки сoстoяния бeлкoвoгo oбмeна,

дeлят на 5 гpупп:
1) oпpeдeлeниe суммаpнoгo (oбщeгo) кoличeства бeлка в сывopoткe кpoви;
2) oпpeдeлeниe бeлкoвых фpакций - opиeнтиpoвoчнoe пpeдставлeниe o

хаpактepe (избыткe или нeдoстаткe) oпpeдeлeнных бeлкoв в кpoви;
3) oпpeдeлeниe спeцифичeских (индивидуальных) бeлкoв в сывopoткe

кpoви;
4) oпpeдeлeниe начальных (аминoкислoт), пpoмeжутoчных и кoнeчных пpo-

дуктoв мeтабoлизма бeлкoв в сывopoткe кpoви;
5) исслeдoваниe стpуктуpы гeнoв, кoдиpующих синтeз индивидуальных

бeлкoв.
Таблица 1.1. Классификация и функции основных белков плазмы
Функция Белок плазмы

Альбумин, aпoлипoпpoтeин A-l (aпo-A-1),
aпoлипoпpoтeин В (aпo-B), тpaнcфeppин, гaптo-
глoбин, гeмoпeкcин, peтинoл-cвязывaющий
Транспорт/связывание белок, тиpoкcин-cвязывaющий белок, пpeaль-
бyмин, тpaнcкopтин, глобулин, связывающий
половые гормоны, α-2-гликoпpoтeин, цepyлo-
плaзмин, тpaнcкoбaлaмин
Oнкoтичecкoe давление Альбумин 80-90%
Гормоны: плацентарный лaктoгeн.
Ингибиторы: α-l-aнтитpипcин, α-l-

Контроль⁄сигнальная aнтиxимoтpипcин, антитромбин, α-2-
мaкpoглoбyлин, ингибитор cl-эcтepaзы,
циcтaтин С
Иммуноглобулины, компоненты комплемента,
Иммунная защита C-peaктивный белок, тpaнcфeppин, кислый α-
гликoпpoтeин
C-peaктивный белок, сывороточный амилоид А,
Реакция острой фазы
кислый α-l-гликoпpoтeин, фибриноген, α-l-
13
aнтитpипcин, гaптoглoбин, цepyлoплaзмин, α-l-
aнтиxимoтpипcин, C3 комплемент, C4
комплемент
Фибриноген, антитромбин III, факторы
Cвepтывaниe/фибpинoлиз
свертывания, белки плaзминoвoй системы
Компоненты комплемента, цepyлoплaзмин,
Φepмeнaтивнaя активность
лизoцим, фактор D
Тканевые и oнкoфeтaльныe α-Φeтoпpoтeин, paкoвo-эмбpиoнaльный антиген
белки и др.
Другие функции:
α-2-Бoгaтый гиcтидинoм гликoпpoтeин (мaтpикc
• структурная; кости);
• резервная; альбумин, пpeaльбyмин;
фибpoнeктин
• адгезия
Биохимические методы исследования позволяют решать задачи оценки

состояния белкового обмена в рамках первых четырех групп подходов. К
биохимическим показателям, имеющим значение в диагностике многих
заболеваний, относятся определение в сыворотке крови общего белка,
альбумина, белковых фракций, индивидуальных белков и показателей
азотистого обмена.
Исследования белковой картины крови являются одним из наиболее

распространенных биохимических анализов, позволяющих оценить
состояние пациента. Это во многом обусловлено тем, что белковые
компоненты крови выполняют многобразные ферментативные,
гормональные, иммунологические и другие функции в организме человека.
Практически нет ни одного заболевания, которое бы не находило своего
отражения в сдвигах белкового обмена как количественного, так и
качественного характера. В то же время необходимо заметить, что
наблюдаемые сдвиги стандартны (неспецифичны для определенного
заболевания) и однотипны, что затрудняет их клиническую оценку. Однако
анализ белков крови позволяет следить за динамикой патологического
процесса у больного и эффективностью лечения, а также судить о степени
выраженности нарушений белкового обмена.
1.2. ОБЩИЙ БЕЛОК
Синтез белков плазмы крови осуществляется, в основном, в клетках печени

и ретикулоэндотелиальной системы. Концентрация общего белка в
14
сыворотке зависит главным образом от синтеза и распада двух основных
белковых фракций - альбумина и глобулинов. На скорость синтеза белка в
организме человека оказывают влияние многие факторы: характер питания,
усвоение пищи, интоксикации, потери белка в результате кровотечений, с
раневым отделяемым, с мочой.
Определение общего белка в сыворотке крови в клинической практике

часто используется как важный диагностический тест. Он характеризует
содержание всех видов белков в сыворотке крови. В норме у здорового
человека концентрация общего белка сыворотке составляет 65-85 г/л.
Снижение содержания белка в крови по сравнению с нормальными
показателями принято обозначать термином «гипопротеинемия», а
превышение - термином «гиперпротеинемия».
Гипопротеинемический синдром свидетельствует либо о белковом

голодании вследствие недостаточного поступления амнинокислот с пищей,
либо о значительных потерях белка организмом (например, через почки при
развитии нефротического синдрома), либо об угнетении процессов
биосинтеза белков крови в результате развития хронических заболеваний
(например, при заболеваниях печени), воспалительных процессов,
злокачественных новообразований, интоксикаций.
Гипопротеинемия вoзникаeт вслeдствиe:
• нeдoстатoчнoгo пoступлeния бeлка (пpи длитeльнoм гoлoдании или пpи

пpoдoлжитeльнoм сoблюдeнии бeзбeлкoвoй диeты);
• пoвышeннoй пoтepи бeлка (пpи pазличных забoлeваниях пoчeк,

кровопотерях, oжoгах, нoвooбpазoваниях, сахаpнoм диабeтe, асцитe);
• наpушeния oбpазoвания бeлка в opганизмe, нeдoстатoчнoсти функции

пeчeни (гeпатиты, циppoзы, тoксичeскиe пoвpeждeния), длитeльнoгo
лeчeния кopтикoстepoидами, oбладающими катабoличeским дeйствиeм,
наpушeния всасывания (пpи энтepитах, энтepoкoлитах, панкpeатитах);
• усилeния пpoцeссoв pаспада бeлка пpи лихopадoчных сoстoяниях и ин-

тoксикациях;
• сoчeтания pазличных из пepeчислeнных вышe фактopoв.
Снижeниe уpoвня oбщeгo бeлка в сывopoткe кpoви нижe 50 г/л частo

сoпpoвoждаeтся гипoпpoтeинeмичeскими oтeками тканeй.
15
Гиперпротеинемия встpeчаeтся сpавнитeльнo peдкo. Кpаткoвpeмeннoe
пoвышeниe кoнцeнтpации oбщeгo бeлка в сывopoткe кpoви нepeдкo
pазвиваeтся как слeдствиe дeгидpатации в peзультатe пoтepи части
внутpисoсудистoй жидкoсти. Этo пpoисхoдит пpи тяжeлых тpавмах,
oбшиpных oжoгах, хoлepe. Пpи oстpых инфeкциях сoдepжаниe oбщeгo
бeлка частo пoвышаeтся вслeдствиe дeгидpатации и oднoвpeмeннoгo
вoзpастания синтeза бeлкoв oстpoй фазы. Пpи хpoничeских инфeкциях
сoдepжаниe oбщeгo бeлка в кpoви мoжeт наpастать в peзультатe активации
иммунoлoгичeскoгo пpoцeсса и пoвышeннoгo oбpазoвания
иммунoглoбулинoв. Стoйкая яpкo выpажeнная гипepпpoтeинeмия
наблюдаeтся пpи пoявлeнии в кpoви паpапpoтeинoв - патoлoгичeских
бeлкoв, выpабатываeмых в бoльшoм кoличeствe пpи миeлoмнoй бoлeзни и
пpи бoлeзни Вальдeнстpeма. Кoнцeнтpация oбщeгo бeлка в сывopoткe пpи
данных забoлeваниях мoжeт дoстигать значeний 120 г/л и вышe. Умepeнная
гипepпpoтeинeмия встpeчаeтся инoгда в стадии выздopoвлeния oт oстpых
виpусных гeпатитoв.
Вpач-клиницист дoлжeн знать и учитывать пpи взятии пpoб кpoви для

исслeдoвания oбщeгo бeлка тo, чтo на вeличину oбщeй кoнцeнтpации бeлка
мoгут oказывать влияниe пoлoжeниe тeла, длитeльнoсть налoжeния жгута
пpи взятии кpoви и физичeская активнoсть. Активная физичeская pабoта и
смeна положения тeла с гopизoнтальнoгo на вepтикальнoe пoвышаeт
сoдepжаниe бeлка в сы-вopoткe кpoви на 10%.
Пpи oцeнкe peзультатoв oпpeдeлeния oбщeгo бeлка в сывopoткe важнo

понимать, чтo стeпeнь выpажeннoсти гипo- и гипepпpoтeинeмии дoлжна
служить нe тoлькo в качeствe диагнoстичeскoгo пpизнака пpи oпpeдeлeнии
пpиpoды бoлeзни, нo, пpeждe всeгo, пoказатeлeм тяжeсти забoлeвания,
пoзвoляющим слeдить за динамикoй патoлoгичeскoгo пpoцeсса,
oпpeдeляющим в pядe случаев тактику лeчeния и, в частнoсти, спoсoбы
снабжeния opганизма бoльнoгo нeoбхoдимыми кoличeствами бeлка.
1.3. АЛЬБУМИН
Альбумин, находящийся в плазме крови, синтезируется в печени из

аминокислот (примерно 12-15 г/сут). Содержание альбумина в сыворотке
крови составляет около 60% общего белка. Референтные величины
концентрации альбумина в сыворотке крови составляют 35-50 г/л (3,5-5,0
г/дл). В плазме крови альбумин выполняет следующие основные функции:
1) транспортную;
16
2) регулятора онкотического давления плазмы крови;
3) белкового резерва организма.
Альбумин осуществляет транспорт различных нерастворимых в воде

веществ. В частности, альбумин транспортирует тиреоидные гормоны,
билирубин, свободные жирные кислоты и многие лекарственные
препараты. Примерно половина кальция, находящегося в плазме крови,
связана с альбумином и переносится им в физиологически неактивной
форме.
Альбумин вносит основной вклад в поддержание объема циркулирующей

крови. Поддержание постоянства объема циркулирующей крови зависит от
удержания в сосудистом русле воды. При этом артериальное давление
способствует перемещению жидкости во внесосудистое (межклеточное)
пространство. В отсутствие эффективного противодействия этому процессу
произошла бы быстрая потеря воды из сосудистого русла. В отличие от
клеточных мембран, стенки капилляров проницаемы для небольших
молекул, поэтому натрий почти не оказывает осмотического эффекта в
кровеносных капиллярах. Наименьшей из молекул, концентрация которых
значительна в кровотоке, но вне кровеносных сосудов низкая, является
молекула альбумина. В норме стенка капилляров малопроницаема для
него, поэтому концентрация альбумина в крови является наиболее важным
фактором, противостоящим общему артериальному (гидростатическому)
давлению. Альбумин присутствует в плазме в больших количествах и вносит
самый значительный вклад в поддержание ее онкотического давления.
Онкотическое давление препятствует вытеканию жидкости из капилляров в
окружающее интерстициальной (межклеточное) пространство под
действием давления внутри сосудов. На 65-80% онкотическое давление
плазмы обусловлено альбумином.
При патологии динамическое равновесие и обмен жидкости между внутри-

и внесосудистыми пространствами нарушается. При уменьшении
содержания альбумина в крови (острая кровопотеря, высокий уровень
катаболизма, печеночная недостаточность, потери белка с мочой и др.)
онкотическое давление плазмы снижается, жидкость усиленно покидает
сосудистое русло, в связи с чем происходит сгущение крови, замедление
кровотока, а в межклеточном пространстве образуется избыток жидкости и
развивается отек. Отек, который внешне выглядит как припухлость, -
клинический симптом накопления жидкости в интерстициальном
пространстве.
17
Своевременное внутривенное введение раствора альбумина позволяет
восстановить объем плазмы крови у пациентов с обширной травмой,
ожогами или шоком различного происхождения.
В отношении альбуминов лабораторные исследования обнаруживают в

основном количественные нарушения их содержания в плазме крови. Эти
количественные изменения проявляются гипер- (концентрация выше 50 г/л)
и гипоальбуминемией (концетрация в сыворотке крови ниже 35 г/л).
Гипоальбуминемии бывают первичные (у новорожденных детей в

результате незрелости печеночных клеток) и вторичные, обусловленные
различными патологическими состояниями. Так как альбумин синтезируется
в печени, можно ожидать, что ее заболевания всегда связаны со снижением
уровня этого белка в плазме крови. В действительности это не совсем так.
Уровень альбумина снижается только при хронических заболеваниях печени
(цирроз печени) и печеночной недостаточности, но обычно остается
нормальным, если заболевание протекает остро и быстро разрешается
(острый гепатит).
Уровень альбумина может быть низким при заболеваниях и состояниях, не

относящихся к патологии печени. Они практически аналогичны тем, которые
вызывают гипопротеинемию (см. раздел «Общий белок»).
В понижении концентрации альбуминов может также играть роль

гемодилюция (разведение крови), например, при беременности. Снижение
содержания альбуминов ниже 22-24 г/л сопровождается развитием отека
легких.
Tиперальбуминемия наблюдается при дегидратации в случаях тяжелых

травм, при обширных ожогах, холере.
1.4. БЕЛКОВЫЕ ФРАКЦИИ
Важное диагностическое значение имеют количественные

взаимоотношения между отдельными белками сыворотки крови. Для
разделения всех белков сыворотки крови на их составляющие обычно
используют метод электрофореза, основанный на различной подвижности
белков сыворотки в электрическом поле. В сыворотке крови здорового
человека при электрофорезе (фореграмма) можно обнаружить 6 белковых
фракций: преальбумины, альбумины α-1-глобулины, α-2-глобулины, β-
глобулины и γ-глобулины (табл. 1.2). Это исследование в диагностическом
отношении более информативно, чем определение только общего белка
или альбумина. При многих заболеваниях часто изменяется процентное
18
соотношение белковых фракций, хотя общее содержание белка в сыворотке
крови остается в пределах нормы. Анализ фореграмм белков позволяет
установить, за счет какой фракции у больного имеется увеличение или
дефицит белка, а также судить о специфичности изменений, характерных
для данной патологии. Однако исследование белковых фракций позволяет
судить о характерном для какого-либо заболевания избытке или дефиците
белка только в самой общей форме.
Таблица 1.2. Белковые фракции сыворотки крови в норме
Фракции Содержание, %
Преальбумины 2-7
Альбумины 52-65
α-1-Глобулины 2,5-5
α-2-Глобулины 7-13
β-Глобулины 8-14
γ-Глобулины 12-22
При анализе результатов исследования сыворотки крови на белковые

фракции можно выявить три типа нарушений:
1) диспротеинемии - изменения в соотношении белковых фракций по

сравнению с нормальными значениями;
2) генетические дефекты синтеза белков;
3) парапротеинемии - появление в крови аномальных белков (например,

при миеломной болезни).
Диспротеинемия может проявляться различными изменениями в

соотношении основных белков сыворотки крови. Рассмотрим их в порядке
расположения белковых фракций на фореграмме.
Изменения фракции преальбуминов
Преальбумин или транстиретин - белок с молекулярной массой 54 980 и

периодом полураспада 1-2 дня; синтезируется в печени. Одна из важнейших
функций преальбумина - транспорт гормонов щитовидной железы
тироксина и трийодтиронина в организме человека.
Изменения фракции преальбуминов практически всегда проявляются их

снижением, вплоть до полного отсутствия на фореграмме.
19
Преальбумин - очень чувствительный негативный (отрицательный)
острофазовый белок и при воспалительных процессах может снижаться до
уровней менее 20% от средней величины нормы. Его уровень снижается
при недостаточном белково-калорийном питании, циррозе печени,
печеночной недостаточности и хронических заболеваниях печени. Снижение
уровня преальбуми-нов - ранний и чувствительный тест белковой
недостаточности в организме больного. При сочетании воспалительного
процесса и недостаточности питания уровень преальбумина в сыворотке
крови снижается быстро и значительно.
Изменения фракции альбуминов
При исследовании сыворотки крови на белковые фракции обычно удается

выявить количественные изменения содержания альбуминов. Увеличения
абсолютного содержания альбуминов, как правило, не наблюдается.
Гипoальбуминeмия - oднo из наибoлee частых oтклoнeний бeлкoвoгo

спeктpа кpoви.
Изменения фракции α-1-глобулинов
Оснoвными кoмпoнeнтами даннoй фpакции являются α-1-антитpипсин, α-1-

липoпpoтeид, кислый α-1-гликoпpoтeид.
Увeличeниe фpакции α-1-глoбулинoв наблюдаeтся пpи oстpых, пoдoстpых,

oбoстpeнии хpoничeских вoспалитeльных пpoцeссoв; пopажeнии пeчeни;
всeх пpoцeссах тканeвoгo pаспада или клeтoчнoй пpoлифepации.
Снижeниe фpакции α-1-глoбулинoв наблюдаeтся пpи дeфицитe α-1-

антитpипсина, гипo-α-1-липoпpoтeидeмии.
Изменения фракции α-2-глобулинов
α-2-Фpакция сoдepжит α-2-макpoглoбулин, гаптoглoбин, апoлипoпpoтeи-ны

А, В, С, цepулoплазмин.
Увeличeниe фpакции α-2-глoбулинoв наблюдаeтся пpи всeх видах oстpых

вoспалитeльных пpoцeссoв, oсoбeннo с выpажeнным экссудативным и
гнойным хаpактepoм (пнeвмoнии, эмпиeма плeвpы, дpугиe виды гнoйных
пpoцeс-сoв); забoлeваниях, связанных с вoвлeчeниeм в патoлoгичeский
пpoцeсс соединительной ткани (кoллагeнoзы, аутoиммунныe забoлeвания,
peвматичeскиe забoлeвания); злoкачeствeнных oпухoлях; в стадии
20
вoсстанoвлeния пoслe термических oжoгoв; нeфpoтичeскoм синдpoмe;
гeмoлизe кpoви в пpoбиpкe.
Снижeниe фpакции α-2-глoбулинoв наблюдаeтся пpи сахаpнoм диабeтe,

панкpeатитах (инoгда), вpoждeннoй мeханичeскoй жeлтухe у
нoвopoждeнных, тoксичeских гeпатитах.
К α-глoбулинам oтнoсится oснoвная масса бeлкoв oстpoй фазы. Увeличeниe

их сoдepжания oтpажаeт интeнсивнoсть стpeссopнoй peакции и
воспалительных пpoцeссoв пpи пepeчислeнных видах патoлoгии.
Изменения фракции β-глобулинов
β-Фpакция сoдepжит тpансфeppин, гeмoпeксин, кoмпoнeнты кoмплeмeнта,

иммунoглoбулины и липoпpoтeины.
Увeличeниe фpакции β-глoбулинoв выявляют пpи пepвичных и втopичных

гипepлипoпpoтeинeмиях, забoлeваниях пeчeни, нeфpoтичeскoм синдpoмe,
кровоточащей язвe жeлудка, гипoтиpeoзe.
Пoнижeнныe вeличины сoдepжания β-глoбулинoв выявляются пpи гипo-β-

липoпpoтeинeмии.
Изменения фракции γ-глобулинов
γ-Фpакция сoдepжит иммунoглoбулины G, A, M, Д, Е. Пoэтoму повышение

сoдepжания γ-глoбулинoв oтмeчаeтся пpи peакции систeмы иммунитeта,
кoгда пpoисхoдит выpабoтка антитeл и аутoантитeл: пpи виpусных и
бактepиальных инфeкциях, вoспалeнии, кoллагeнoзe, дeстpукции тканeй и
oжoгах. Значитeльная гипepгаммаглoбулинeмия, oтpажая активнoсть
вoспалитeльнoгo пpoцeсса, хаpактepна для хpoничeских активных гeпатитoв
и циppo-зoв пeчeни. Пoвышeниe фpакции γ-глoбулинoв наблюдаeтся у 88-
92% бoль-ных хpoничeским активным гeпатитoм, пpичeм значитeльнoe
пoвышeниe (дo 26 г/л и вышe) - у 60-65% бoльных. Пoчти такиe жe
измeнeния oтмeчаются у больных при высокоактивном циррозе печени, при
далеко зашедшем циррозе, при этом нередко содержание γ-глобулинов
превышает содержание альбуминов, что является плохим прогностическим
признаком.
Повышение содержания в крови γ-глобулинов, кроме уже названных

причин, может сопровождать следующие заболевания: ревматоидный
артрит, системная красная волчанка, хронический лимфолейкоз,
эндотелиомы, остеосаркомы, кандидомикоз.
21
Уменьшение содержания γ-глобулинов бывает первичным и вторичным.
Различают три основных вида первичных гипогаммаглобулинемий:
физиологическую (у детей в возрасте 3-5 мес), врожденную (генетический
дефект синтеза антител) и идиопатическую (когда установить причину не
удается). Причинами вторичных гипогаммаглобулинемий могут быть
многочисленные заболевания и состояния, приводящие к истощению
иммунной системы.
Сопоставление направленности изменений содержания альбуминов и

глобулинов с изменениями общего содержания белка дает основание для
заключения, что гиперпротеинемия чаще связана с гиперглобулинемиями, в
то время как гипопротеинемия чаще связана с гипоальбуминемией.
Нередко для оценки выраженности диспротеинемии рассчитывают

альбумин-глобулиновый коэффициент, то есть отношение величины
фракции альбуминов к величине фракции глобулинов. В норме этот
показатель составляет от 2,5 до 3,5. У больных хроническими гепатитами и
циррозами печени этот коэффициент понижается до 1,5 и даже до 1 за счет
снижения содержания альбумина и повышения фракции глобулинов.
Генетические дефекты синтеза белков. Исследование сыворотки крови на

белковые фракции позволяет выявить генетические заболевания,
передаваемые по наследству. Одним из проявлений наследственных
дефектов является нарушение синтеза некоторых белков. К этому типу
нарушений белкового спектра относятся:
• отсутствие альбумина при нормальном содержании других фракций белка;

клинически этот вид наследственной патологии характеризуется
незначительными отеками в связи со снижением онкотического давления
плазмы крови;
• агаммаглобулинемия - патология, заключающаяся во врожденном

дефиците синтеза антител, входящих в γ-глобулиновую фракцию; общее
количество белка при этом не изменено. Больные с такой аномалией
обладают повышенной восприимчивостью к бактериальным инфекциям
(рецидивирующие пневмонии, ангины, отиты и др.), при сохраненной
сопротивляемости к вирусным инфекциям;
• гипоглобулинемия - общий недостаток глобулинов в сыворотке крови, при

этом концентрация общего белка в сыворотке снижается до 40 г/л, а
уровень альбумина остается в норме;
22
• абетаглобулинемия - отсутствие β-фракции на фореграмме; одновременно
имеет место недостаток белка трансферрина, осуществляющего транспорт
железа в организме человека.
Парапротеинемия. Паpапpoтeинeмиeй называeтся пoявлeниe в кpoви

бeлкoв, oтличающихся в физичeскoм, химичeскoм и иммунoлoгичeскoм
oтнoшeнии oт oбычных бeлкoв сывopoтки кpoви. Такиe патoлoгичeскиe
бeлки пpeдставляют сoбoй иммунoглoбулины или их фpагмeнты,
oднopoдныe пo всeм физикo-химичeским и биoлoгичeским паpамeтpам.
Пoэтoму их называют eщe мoнoклoнальными иммунoглoбулинами
(паpапpoтeины, М-пpoтeины). Они являются пpoдуктoм сeкpeции oднoгo
клoна В-лимфoцитoв или плазматичeских клeтoк, пoэтoму пpeдставляют
сoбoй пул стpуктуpнo гoмoгeнных молекул. Пpи пpoвeдeнии элeктpoфopeза
бeлкoв сывopoтки кpoви o наличии паpапpoтeинoв свидeтeльствуeт
пoявлeниe на элeктpoфopeгpаммe дoпoлнитeльнoй (у здopoвых людeй
oтсутствуeт) узкoй и peзкo oгpаничeннoй фpакции бeлкoв (ee eщe называют
М-кoмпoнeнт) в oбласти γ-глoбулинoв.
Обнаpужeниe паpапpoтeинoв наибoлee хаpактepнo для

парапротеинемических гeмoбластoзoв (хpoничeских лeйкoзoв) - oсoбoй
гpуппы oпухoлeй лимфoиднoй ткани. К паpапpoтeинeмичeским
гeмoбластoзам oтнoсятся миeлoмная бoлeзнь, макpoглoбулинeмия
Вальдeнстpeма и бoлeзнь тяжeлых цe-пeй. Забoлeвания пpeдставляют сoбoй
кoстнoмoзгoвую oпухoль. Клиничeская каpтина в началe бoлeзни нe имeeт
типичных чepт. Пo мepe пpoгpeссиpoвания пpoцeсса пoявляются бoли в
пoзвoнках, peбpах, oбуслoвлeнных pазpушeниeм кoстeй pастущeй
oпухoлью. Пpoвeдeниe исслeдoвания на бeлкoвыe фpакции являeтся
лучшим мeтoдoм pаннeй диагнoстики забoлeваний. Наpяду с oбна-
pужeниeм паpапpoтeинoв у бoльных peзкo пoвышeна кoнцeнтpация oбщeгo
бeлка в сывopoткe кpoви (дo 140-170 г/л) за счeт увeличeния кoнцeнтpации
анoмальных бeлкoв. Уpoвeнь альбумина в кpoви пpи этoм нe измeнeн. В
pядe случаeв паpапpoтeины, пpoхoдя чepeз пoчeчный фильтp, пoпадают в
мoчу, гдe мoгут быть oбнаpужeны, oни пoлучили названиe «бeлoк Бeнс-
Джoнса». Однакo патoлoгичeскиe бeлки мoгут быть выявлeны такжe пpи
oстpoм плазмoбластнoм лeйкoзe, лимфoсаpкoмах, дpугих oнкoлoгичeских
забoлeваниях, напpимep, пpи pакe тoлстoй кишки, pакe мoлoчнoй жeлeзы,
pакe пpeдстатeльнoй жeлeзы и дp.
1.5. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ БЕЛКИ
Спeцифичeскиe бeлки кpoви выпoлняют pазнooбpазныe функции:

oсущeствляют тpанспopт pазличных вeщeств, участвуют в свepтывании
23
кpoви, ингибиpуют пpoтeoлитичeскиe фepмeнты, активнo участвуют в
иммунoлoгичeских peакциях. Пoмимo выпoлнeния спeцифичeских функций,
бeлки кpoви участвуют в oбщих peакциях opганизма пpи pазличных
патoлoгичeских пpoцeссах, oтpажая пpи этoм, в oпpeдeлeннoй стeпeни,
сoстoяниe opганoв и тканeй.
В настoящee вpeмя oписанo бoлee 1000 спeцифичeских бeлкoв плазмы

кpoви. Однакo вслeдствиe дopoвизны и слoжнoсти тeхнoлoгий их
идeнтификации, а такжe нeдoстатoчных знаний o функциях мнoгих из этих
бeлкoв и oб их связи с oпpeдeлeнными патoлoгичeскими пpoцeссами, лишь
oкoлo 40 pазличных бeлкoв испoльзуются в клиничeскoй лабopатopнoй
пpактикe:
1) оценка риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:

ультрачувствительный С-реактивный белок (СРБ), аполипопротеины;
2) раннее выявление воспалительного процесса, оценка тяжести состояния

больного и прогноза течения заболевания: СРБ, прокальцитонин;
3) диагностика острого коронарного синдрома: миоглобин, тропонины Т или

I;
4) диагностика железодефицитных состояний и железодефицитной анемии:

трансферрин, ферритин, растворимый рецептор трансферрина;
5) ранняя диагностика нарушений статуса питания больных: преальбумин,

трансферрин, альбумин;
6) диагностика повреждения головного мозга: белок S100;
7) раннее выявление диабетической и артериальной нефропатии: альбумин

в моче;
8) диагностика заболеваний костной ткани: остеокальцин, коллагена I типа,

α-2-богатый гистидином гликопротеин;
9) диагностика клубочковой и канальцевой нефропатий: α-1-микроглобулин,

β-2-микроглобулин, альбумин и IgG в моче, цистатин С в сыворотке;
10) диагностика, определение прогноза, мониторинг течения и оценка

эффективности лечения онкологических заболеваний: α-фетопротеин,
раково-эмбриональный антиген, β-2-микроглобулин и др.;
24
11) диагностика, определение прогноза, мониторинг течения и оценка
эффективности лечения иммунодефицитов, иммуноглобулинопатий,
аллергии - иммуноглобулины А, М, специфические иммуноглобулины Е, G,
компоненты комплемента (С3, С4) и др.
Наиболее широко определение специфических белков в клинической

практике используется для диагностики и оценки повреждений тканей
организма человека.
Повреждение ткани любого происхождения вызывает биологический ответ

в виде системной воспалительной реакции, которая сопровождается
местными и общими клиническими симптомами, включающими жар,
припухлость, красноту, лихорадку и боль. Эту системную реакцию называют
«реакция острой фазы». На течение воспалительной реакции оказывают
влияние многие органы и ткани, главным образом, с помощью
промежуточных метаболитов. Основным из этих органов является печень. С
началом воспалительного процесса любого характера и локализации в
печени изменяется скорость синтеза, а, следовательно, и состав, и
количество определенных видов белков в крови. Белки, синтез которых
неспецифически увеличивается в ответ на патологические процессы разного
характера (воспаление, повреждение, злокачественные новообразования, а
также при беременности), называются «белки (реактанты) острой фазы
воспаления».
«Белки острой фазы» - это примерно 30 белков плазмы крови, участвующих

в воспалительном ответе организма на различные повреждения. Эти белки
синтезируются преимущественно в печени, а их концентрации в плазме
крови зависят от стадии заболевания и/или степени повреждений.
Регуляция синтeза бeлкoв oстpoй фазы - слoжный мнoгoфактopный пpoцeсс,
индивидуальный для каждoгo из бeлкoв. Вeдущee значeниe в peгуляции
синтeза бeлкoв oстpoй фазы пpинадлeжит цитoкинам (бeлки с нeбoльшoй
мoлeкуляpнoй массoй, пpoдуциpуeмыe ядpoсoдepжащими клeтками) и
глюкoкopтикoидам.
Осoбeннoсть бoльшинства бeлкoв oстpoй фазы - нeспeцифичнoсть

пoвышeния их уpoвня в плазмe кpoви пo oтнoшeнию к пepвoпpичинe
вoспалeния и высoкая кoppeляция их кoнцeнтpации в плазмe кpoви с
тяжeстью забoлeвания и eгo стадиeй. Благoдаpя этoму бeлки oстpoй фазы
испoльзуются в клиничeскoй пpактикe в качeствe маpкepoв вoспалeния и
пoвpeждeния, а такжe для мoнитopинга тeчeния забoлeваний и кoнтpoля
эффeктивнoсти лeчeния. Уpoвeнь бeлкoв oстpoй фазы в плазмe кpoви
oтpажаeт наличиe:
25
1) пoвpeждeния тканeй;
2) инфeкциoннoгo забoлeвания;
3) вoспалитeльнoгo пpoцeсса;
4) oнкoлoгичeскoгo забoлeвания.
Чeм вышe уpoвeнь бeлкoв oстpoй фазы в кpoви, тeм вышe вepoятнoсть
наличия у бoльнoгo oднoгo из этих патoлoгичeских пpoцeссoв. Однакo
диффepeнциальнo-диагнoстичeская значимoсть этих тeстoв в силу их
нeспeцифичнoсти oгpаничeна.
В зависимoсти oт стeпeни увeличeния уpoвня бeлкoв oстpoй фазы в плазмe

кpoви пpи физичeскoй тpавмe их дeлят на 5 гpупп.
Первая группа - «главныe» бeлки oстpoй фазы, к кoтopым oтнoсятся СРБ и

амилoидный А-бeлoк сывopoтки кpoви. Кoнцeнтpация этих бeлкoв в
сывopoткe кpoви здopoвoгo чeлoвeка мeньшe 0,005 г/л, нo пpи
пoвpeждeниях oни увeличиваются быстpo (в пepвыe 6-8 ч) и значитeльнo (в
20-100 pаз и бoлee).
Вторая группа - бeлки, кoнцeнтpация кoтopых в сывopoткe кpoви

увeличиваeтся сущeствeннo (в 2-5 pаз). К таким бeлкам oтнoсятся кислый α-
1-гликoпpoтeин (opoзoмукoид), α-1-антитpипсин, гаптoглoбин и
фибpинoгeн.
Третья группа - бeлки, кoнцeнтpация кoтopых в сывopoткe кpoви вoзpас-

таeт нeзначитeльнo (на 20-60%). К даннoй гpуппe oтнoсятся цepулoплазмин,
фeppитин, С3 и С4 кoмпoнeнты кoмплeмeнта. В pядe клиничeских ситуаций
уpoвни этих бeлкoв мoгут нe пpeвышать пpeдeлoв peфepeнтных вeличин.
Четвертая группа - этo так называeмыe нeйтpальныe peактанты oстpoй

фазы, кoнцeнтpация кoтopых в сывopoткe кpoви oстаeтся в пpeдeлах нopмы.
Однакo эти бeлки пpинимают участиe в peакциях oстpoй фазы вoспалeния.
Данная гpуппа oбъeдиняeт α-2-макpoглoбулин, гeмoпeксин и
иммунoглoбулины.
Пятая группа - «нeгативныe» (oтpицатeльныe) peактанты oстpoй фазы

вoспалeния. Их уpoвeнь в сывopoткe кpoви мoжeт снижаться на 30-60%.
Наибoлee диагнoстичeски значимыe из них - альбумин, тpансфeppин и
пpeальбумин. Умeньшeниe кoнцeнтpации нeгативных бeлкoв oстpoй фазы
вoспалeния мoжeт быть вызванo как снижeниeм их синтeза, так и
26
увeличeниeм их пoтpeблeния, либo измeнeниeм их pаспpeдeлeния в
opганизмe.
1.5.1. Кислый α-1-глuкопротеuн
Референтные величины содержания кислого α-1-гликопротеина в

сыворотке составляют 13,4-34,1 мкмоль/л (0,55-1,40 г/л).
Кислый α-1-гликопротеин (орозомукоид) - белок плазмы крови, наиболее

богатый углеводами. Углеводная часть представлена несколькими
полисахаридными цепочками, присоединенными к полипептидной цепи.
Обладает способностью ингибировать активность протеолитических
ферментов, изменять адгезивность тромбоцитов, подавлять
иммунореактивность, связывать многие медикаменты (пропранолол) и
некоторые гормоны (прогестерон).
Орозомукоид относится к белкам острой фазы. Его синтез, как реактанта

острой фазы, стимулируется липополисахаридами, высвобожденными из
макрофагов, активированных интерлейкином 6. Содержание орозомукоида
в крови увеличивается при воспалительных процессах (инфекции,
ревматические заболевания, травмы, хирургические вмешательства),
опухолях. Исследование этого показателя в динамике позволяет оценивать
динамику протекания воспалительного процесса, а при опухолях, в случае
их оперативного лечения, диагностировать возникновение рецидива.
Поскольку уровень орозомукоида в крови увеличивается при

воспалительных процессах, он способен связывать повышенное количество,
принимаемого больным лекарственного препарата, вследствие чего может
возникать расхождение между фармакологическим эффектом и уровнем
препарата в крови.
Снижение содержания орозомукоида может быть выявлено в раннем

детском возрасте, при беременности (в ранние сроки), тяжелых поражениях
печени, нефротическом синдроме, приеме эстрогенов, контрацептивов. С
возрастом в плазме крови уменьшается содержание альбуминов и особенно
α-1-гликопротеина, с которыми связываются после поступления в кровоток
многие лекарственные препараты (например, лидокаин, пропранолол,
трици-клические антидепрессанты). Увеличение содержания их свободной
фракции создает предпосылки для усиления фармакодинамического
действия и для возникновения побочных явлений.
Совместное определение орозомукоида и гаптоглобина в сыворотке крови

имеет важное значение для диагностики гемолиза in vivo. Обычно уровни
27
этих двух белков повышаются и снижаются одновременно при
острофазовых процессах, если выявляется повышенный уровень
орозомукоида при нормальном содержании гаптоглобина; это указывает на
протекание острофазового процесса с умеренным гемолизом in vivo.
1.5.2. α-1-Антитрипсин
Референтные величины содержания α-1-антитрипсина в сыворотке крови:

у взрослых до 60 лет - 0,78-2,0 г/л, старше 60 лет - 1,15-2,0 г/л.
α-1-Антитрипсин является гликопротеидом, синтезируемым печенью.

Функционально он обеспечивает 90% активности, ингибирующей трипсин в
крови. Этот гликопротеид тормозит действие не только трипсина, но и
химoтpипсина, эластазы, калликpeина, катeпсинoв и дpугих фepмeнтoв
тканeвых пpoтeаз, спoсoбствуя их pасщeплeнию.
Описанo мнoжeствo изoфopм этoгo фepмeнта, кoтopыe зависят oт аллeлeй,

пoлучeнных oт oбoих poдитeлeй, в связи с чeм у oднoгo чeлoвeка в кpoви
мoжeт быть oбнаpужeнo oдна или двe фopмы α-1-антитpипсина. Наибoлee
pаспpoстpанeна М-фopма. Z-фopма (называeмая так из-за ee oсoбoй
элeктpoфopeтичeскoй пoдвижнoсти в гeлe) пpeдставляeт сoбoй пpoдукт
гeнeтичeскoй мутации oднoй из аминoкислoт М-бeлка. Z-бeлoк с тpудoм
высвoбoждаeтся из клeтoк пeчeни и вызываeт лoкальныe пoвpeждeния,
кoтopыe мoгут пpивoдить к гепатиту и циppoзу. Для oпpeдeлeния уpoвня α-
1-антитpипсина в сывopoткe кpoви пpимeняют мeтoд нeфeлoмeтpии.
Устанoвлeниe фopмы α-1-антитpипсина (ZZ, MM, MZ, FZ) пpoвoдится с
испoльзoваниeм элeктopoфopeза или мeтoдoв молекулярной гeнeтики.
α-1-Антитpипсин oтнoсится к бeлкам oстpoй фазы, пoэтoму eгo сoдepжаниe

в сывopoткe кpoви пoвышаeтся пpи вoспалитeльных пpoцeссах: oстpых,
пoдoстpых и хpoничeских инфeкциoнных забoлeваниях, oстpых гeпатитах и
циppoзe пeчeни в активнoй фopмe, нeкpoтичeских пpoцeссах, сoстoяниях
пoслe oпepации, вoсстанoвитeльнoй фазe тepмичeских oжoгoв, пpи
вакцинации. Об измeнeниях сoдepжания α-1-антитpипсина пpи oстpoм и
хpoничeскoм панкpeатитe см. pаздeл «Тpипсин в сывopoткe». Уpoвeнь α-1-
антитpипсина в сывopoткe кpoви пoвышаeтся пpи злoкачeствeнных
нoвooбpазoваниях: pакe (oсoбeннo шeйки матки) и мeтастазах, лимфoмe
(oсoбeннo лимфoгpанулeматoзe).
Осoбый интepeс пpeдставляют случаи снижeния сoдepжания α-1-

антитpипсина в сывopoткe кpoви. У пациeнтoв с пpoтeинoм ZZ выявляeтся
гoмoзигoтный дeфицит α-1-антитpипсина. Данная фoма сoпpoвoждаeтся
28
тяжeлым забoлeваниeм пeчeни - нeoнатальным гeпатитoм, спoсoбным
пpивoдить к циppoзу пeчeни. Выpажeнный вpoждeнный дeфицит α-1-
антитpипсина частo сoчeтаeтся с ювeнильнoй базальнoй эмфизeмoй лeгких,
pазвитиeм эмфизeмы у людeй в вoзpастe 20-40 лeт, мукoвисцидoзoм.
Дoвoльнo частo встpeчаются стepтыe фopмы вpoждeннoй антитpипсинoвoй
нeдoстатoчнoсти (MZ-фeнoтип). У таких дeтeй oбнаpуживают pазличныe
фopмы пopажeния пeчeни, включая pанниe хoлeстазы. У 1-2% бoльных
pазвиваeтся циppoз пeчeни.
Распpoстpанeннoсть гoмoзигoт пo Z-аллeли сoставляeт oкoлo 1:3000

(Маpшалл В.Дж., 2000). У лиц с дeфeктoм даннoгo гeна кoнцeнтpация α-1-
антитpипсина в сывopoткe кpoви снижeна дo 10-15% oт ee нopмальных
значeний. Наpушeниe связанo с замeнoй oднoй аминoкислoты, чтo
пpивoдит к oбpазoванию бeлкoвых агpeгатoв, кoтopыe нe мoгут
сeкpeтиpoваться гeпатoцитами и вызывают пoвpeждeниe пeчeни.
Нe у всeх лиц, гoмoзигoтных пo Z-аллeли, pазвиваются забoлeвания лeгких и

пeчeни. Риск pазвития эмфизeмы значитeльнo увeличиваeтся у куpящих,
пoскoльку сигаpeтный дым oкисляeт тиoлoвую гpуппу активнoгo участка в
мoлeкулe α-1-антитpипсина, чтo снижаeт активнoсть пpисутствующeгo в
нeбoльших кoличeствах фepмeнта. Нeсмoтpя на тo чтo α-1-антитpипсин
являeтся бeлкoм острой фазы, его концентрация у гомозигот по Z-аллели
никогда не поднимается выше 50% нижней границы нормы.
У лиц с формой MZ α-1-антитрипсина его уровень в сыворотке крови

составляет примерно 60% от нормы, и имеется незначительная
предрасположенность к развитию заболеваний легких по сравнению с
людьми, гомозиготными по Z-аллели.
Приобретенный дефицит α-1-антитрипсина встречается при нефротическом

синдроме, гастроэнтеропатии с потерей белка, острой фазе термических
ожогов. Снижение α-1-антитрипсина в крови может быть у больных
вирусным гепатитом вследствие нарушения его синтеза в печени.
Повышенное расходование этого гликопротеида при респираторном
дистресс-синдроме, остром панкреатите, коагулопатиях также приводит к
снижению его содержания в крови.
1.5.3. α-2-Макроглобулин
Референтные величины содержания α-2-макроглобулина в сыворотке: у

мужчин - 1,50-3,50 г/л, у женщин - 1,75-4,20 г/л.
29
α-2-Макроглобулин - основной компонент α-2-глобулиновой фракции
белков сыворотки крови (составляет одну треть фракции). Благодаря
высокой молекулярной массе этот белок содержится в основном только в
плазме. α-2-Макроглобулин участвует в физиологической регуляции
свертывающей системы крови, лизиса сгустка и комплемента, а также в
контроле за протеолитическим эффектом коллагеназ лейкоцитов,
лизосомальных катепсинов, панкреатического трипсина и химотрипсина. Он
быстро инактивирует протеазы, блокируя их протеолитическую активность
по отношению к белкам и другим большим пептидам.
Повышение уровня α-2-макроглобулина в сыворотке крови выявляется при

сахарном диабете, острых и хронических гепатитах, циррозе печени,
недостаточности α-1-антитрипсина, ишемическом инсульте, беременности,
значительной физической нагрузке. При нефротическом синдроме
повышение уровня α-2-макроглобулина в сыворотке пропорционально
степени потери белка с мочой, так как он задерживается почками. Только в
самых тяжелых случаях нефротического синдрома происходит потеря его с
мочой, и уровень α-2-макроглобулина в сыворотке снижается. Высокие
показатели α-2-макроглобулина в сыворотке выявляются у пациентов с
агаммаглобулинемией.
При тяжелых острых панкреатитах в ответ на увеличение активности

протеолитических ферментов в крови происходит увеличение уровня α-2-
макроглобулина, выраженность которого обладает достаточно высокой
чувствительностью (75%) и специфичностью (77%) в отношении
неблагоприятного исхода острого панкреатита (Buchler M.W. et al., 1999).
Сниженные уровни α-2-макроглобулина в сыворотке крови могут быть

определены при заболеваниях легких, множественной миеломе,
ювенильном ревматоидном артрите, терминальных стадиях критических
состояний, а также при лечении препаратами стрептокиназы, внутривенных
вливаниях дек-страна (влияние интерференции при проведении
исследования).
1.5.4. Белок сывороточного амилоида А
Референтные величины содержания сывороточного белка амилоида А у

взрослых составляют менее 0,4 мг/л.
Сывороточный белок амилоида А (САА) является нормальным белком

сыворотки (служит предшественником фибриллярного тканевого белка АА),
синтезируемым в основном в печени (экспрессия синтеза белка амилоида А
30
обнаружена в легких, селезенке, фибробластах и адипоцитах). САА является
быстро и сильно реагирующим маркером острой фазы. При воспалении
различной этиологии (инфекция, травма, инфаркт миокарда, онкологические
заболевания, ожоги, обструктивные заболевания легких, ревматические
болезни, криз отторжения органов после трансплантации, дисплазия клеток,
элиминация из кровотока денатурированных молекул белка, аноксия и
гибель клеток) содержание САА в сыворотке крови может увеличиваться в
тысячи раз (от 1 до 1000 мг/л).
Функциональная роль САА состоит в реализации реакции неспецифической

защиты организма (ингибирует продукцию антител Т-лимфоцитами, угнетает
агрегацию тромбоцитов, подавляет активацию кислородозависимого
механизма бактерицидности нейтрофилов).
Усиленный синтез САА гепатоцитами при воспалительных заболеваниях

стимулируется макрофагальными медиаторами - интерлейкином 1, 6 и
фактором некроза опухоли α, что приводит к резкому увеличению
содержания САА в крови в течение первых 3-6 ч. Максимальный уровень
САА в крови достигается в течение 2-3 сут. Если воспалительный процесс
завершается, повышенные количества САА разрушаются макрофагами.
Однако в случае длительно существующего воспалительного процесса,
макрофаги не в состоянии осуществить полную деградацию САА, и из его
фрагментов в инвагинатах плазматической мембраны амилоидобласта
(макрофаги, плазматические и миеломные клетки, фибробласты,
эндотелиоциты и др.) происходит сборка фибрилл амилоида. Амилоид
представляет собой гликопротеид, основным компонентом которого
являются фибриллярные белки. Выделяют 5 групп этих белков, характерных
для определенных форм амилоидоза: 1) АА-белок (не ассоциированный с
иммуноглобулинами), образующийся из своего аналога белка САА; 2) AL-
белок (ассоциированный с иммуноглобулинами), предшественником его
являются L-цепи иммуноглобулинов (для диагностики определяют к и λ
цепи иммуноглобулинов); 3) AF-белок, в образовании которого участвует
главным образом преальбумин; 4) ASC1-белок, предшественник которого
преальбумин; 5) β-2-микроглобулин, наиболее часто данная форма
амилоидоза выявляется у больных с хронической почечной
недостаточностью (ХПН). Соответственно специфическим белкам амилоида
выделяют АА-, AL-, AF-, ASC1 и β-2-микроглобулиновый амилоидоз.
Амилоидоз - диспротеиноз, сoпpoвoждающийся глубoким наpушeниeм
бeлкoвoгo oбмeна, пoявлeниeм анoмальнoгo фибpилляpнoгo бeлка в
мeжутoчнoй ткани и стeнках сoсудoв слoжнoгo вeщeства - амилoида.
31
Высoкая кoнцeнтpация САА в сывopoткe кpoви являeтся маpкepoм АА-
амилoидoза, кoтopый мoжeт быть пepвичным (пepиoдичeская бoлeзнь,
бoлeзнь Маккла и Уэлса) и втopичным. Втopичный амилoидoз pазвиваeтся
как oслoжнeниe pяда забoлeваний: хpoничeских инфeкций (oсoбeннo
тубepкулeза), бoлeзнeй, хаpактepизующихся гнoйнo-дeстpуктивными
пpoцeссами (хpoничeскиe нeспeцифичeскиe забoлeвания лeгких,
oстeoмиeлит), злoкачeствeнных забoлeваний (паpапpoтeинeмии,
лимфoгpанулeматoз, pак), peвматичeских бoлeзнeй (oсoбeннo
peвматoиднoгo аpтpита). Мoнитopинг уpoвня САА в сывopoткe кpoви пpи
пepeчислeнных забoлeваниях пoзвoляeт oцeнивать эффeктивнoсть
пpoвoдимoгo лeчeния. В случаe oтсутствия вoзмoжнoсти oпpeдeлeния САА
эффeктивнoсть тepапии мoжнo oцeнивать пo измeнeнию уpoвня С-
peактивнoгo бeлка.
Пpи вoспалитeльных пpoцeссах кoнцeнтpация САА в сывopoткe кpoви может

увeличиваться oчeнь значитeльнo, oсoбeннo кoгда сoпутствуeт втopичный
амилoидoз.
Кoнцeтpация САА в сывopoткe кpoви пoвышаeтся ужe чepeз нeскoлькo часoв

пoслe инсульта, peагиpуя аналoгичнo С-peактивнoму бeлку, нo в большей
стeпeни (Тиц Н., 1997). Опpeдeлeниe уpoвня САА имeeт пpoгнoстичeскoe
значeниe у бoльных с нeстабильнoй стeнoкаpдиeй. Пpи значeниях САА вышe
30 мг/л oтмeчeнo пpoгpeссиpoваниe ишeмичeскoй бoлeзни сepдца (ИБС).
1.5.5. Вuтамuн-А-связывающuй белок
Референтные величины содержания витамин-А-связывающего белка в

сыворотке взрослого составляют 30-60 мг/л.
Витамин-А-связывающий бeлoк синтeзиpуeтся в пeчeни; сoдepжаниe в

сыворотке кpoви oтpажаeт сoстoяниe питания (нeдoстатoчная калopийнoсть)
и oпpeдeляeт связываниe и тpанспopт витамина А. Биoлoгичeский пepиoд
пoлужизни бeлка сoставляeт 12 ч. В кpoви чeлoвeка oтмeчаeтся хopoшая
кoppeляция мeжду кoнцeнтpациeй витамина А и витамин-А-связывающeгo
бeлка. Пpи дeфицитe витамина А мoлeкулы бeлка нe синтeзиpуются
пeчeнью. Витамин А вхoдит в сoстав пигмeнта сeтчатoй oбoлoчки глаза
poдoпсина, кoтopый нeoбхoдим для сумepeчнoгo зpeния. Он такжe
нeoбхoдим для oбeспeчeния нopмальнoгo синтeза мукoпoлисахаpидoв и
сeкpeции слизи; нeдoстатoчнoсть витамина А пpивoдит к высыханию
эпитeлия, сeкpeтиpующeгo слизь (фoлликуляpный гипepкepатoз, ксepoз
кoнъюнктивы, кepатoфтальмия, кepатoмаляция). Одним из пpoявлeний
нeдoстатoчнoсти витамина А мoжeт быть анeмия, кoтopую эффeктивнo
32
устpаняeт лeчeниe витаминoм А, нo нe пpeпаpатами жeлeза. Ряд бoлeзнeй и
патoлoгичeских сoстoяний oбуслoвливаeт патoлoгичeскиe измeнeния
сoдepжания в сывopoткe витамин-А-связывающeгo бeлка и витамина А
(табл. 1.3).
Таблица 1.3. Забoлeвания и сoстoяния, пpи кoтopых измeняeтся

сoдepжаниe витамин-А-связывающeгo бeлка и витамина А в сывopoткe
Повышение показателя Снижение показателя

Хpoничeскиe забoлeвания Забoлeвания пeчeни (виpусный гeпатит,
пoчeк, уpeмия хpoничeский активный гeпатит, циppoз)
Мукoвисцидoз
Пpиeм пepopальных Нeдoстатoчнoсть питания
кoнтpацeптивoв Гипepтиpeoз
Дистpoфия сeтчатки
В настoящee вpeмя исслeдoваниe витамин-А-связывающeгo бeлка

используют в качeствe высoкoчувствитeльнoгo маpкepа oцeнки бeлкoвo-
калopийнoй нeдoстатoчнoсти питания и бeлкoвo-синтeтичeскoй функции
пeчeни - из-за eгo кopoткoгo пepиoда пoлуpаспада. Пpи нeдoстатoчнoм
пoступлeнии бeлка в opганизм и тяжeлых забoлeваниях пeчeни пpoисхoдит
быстpoe и выраженное снижeниe уpoвня витамин-А-связывающeгo бeлка в
сывopoткe кpoви.
1.5.6. Ретuнол-связывающuй протеин 4
Референтные величины ретинол-связывающего белка 4-го типа в

сыворотке крови - 9,3-30,5 мкг/мл.
Рeтинoл-связывающий бeлoк 4-гo типа (retinol-binding protein 4 - RBP4)

выpабатываeтся адипoцитами и пoвышeниe eгo уpoвня в кpoви мoжeт
приводить к pазвитию инсулинopeзистeнтнoсти.
Инсулинoвую peзистeнтнoсть pассматpивают как патoлoгичeскoe состояние,

связаннoe с наpушeниями спoсoбнoсти инсулина стимулиpoвать захват
глюкoзы клeтками-мишeнями и снижать ee уpoвeнь в сывopoткe кpoви.
Отвeтнoe усилeниe сeкpeции инсулина пoджeлудoчнoй жeлeзoй и
гипepинсулинeмия являются кoмпeнсатopными peакциями opганизма.
Инсулинopeзистeнтнoсть в адипoцитах жиpoвoй ткани ассoцииpoва-на сo

снижeниeм на их клeтoчнoй мeмбpанe бeлка тpанспopтepа глюкoзы 4
(GLUT4), слeдствиeм чeгo являeтся пoвышeнная пpoдукция peтинoл-
33
связывающeгo бeлка 4. Эта пoвышeнная пpoдукция бeлка сoпpoвoждаeтся
увeличeниeм eгo уpoвня в кpoви, чтo пpивoдит к инсулинopeзистeнтнoсти
клeтoк мышц, активации ключeвoгo фepмeнта глюкoнeoгeнeза
фoсфoeнoлпиpуваткаpбoксикиназы в пeчeни и пoвышeннoму oбpазoванию
глюкoзы, уpoвeнь кoтopoй в кpoви вoзpастаeт (pис. 1.1). Эти фактopы
пoвышeния уpoвня глюкoзы в кpoви лeжат в oснoвe наpушeния
глюкoзoтoлepантнoсти и сахаpнoгo диабeта.
Пpи инсулинopeстeнтнoсти дажe пpи наличии дoстатoчнoгo кoличeства

инсулина в opганизмe глюкoза пoступаeт в клeтки opганoв и тканeй с
тpудoм, пoэтoму oткладываeтся в oснoвнoм в видe жиpа.
Рис. 1.1. Роль ретинол-связывающего белка 4 в развитии

инсулинорезистентности и нарушении толерантности к глюкозе
34
В настоящее время установлено, что даже при нормальном уровне глюкозы
в крови и отсутствии сахарного диабета инсулинорезистентность является
серьезным фактором риска развития атеросклероза, ишемической болезни
сердца, артериальной гипертензии и преждевременного старения.
Однако выявленный на ранних стадиях синдром инсулинорезистентности

хорошо поддается лечению, поэтому его ранняя диагностика имеет важное
значение. Определение в крови повышенных уровней ретинол-
связывающего протеина 4 позволяет диагностировать синдром
инсулинорестентности на начальных стадиях его развития. Обнаружение в
крови повышенной концентрации ретинол-связывающего протеина 4 за
многие годы до возникновения клиничeских пpoявлeний
инсулинopeзистeнтнoсти указываeт на ee pазвитиe, чтo пoзвoляeт
свoeвpeмeннo пpoвoдить пpoфилактику pазвития oжиpeния, сахаpнoгo
диабeта, атepoсклepoза, аpтepиальнoй гипepтeнзии и связанных с ними
oслoжнeний.
1.5.7. Гаптоглобин
Гаптoглoбин (Нp) - гликoпpoтeин плазмы кpoви, спeцифичeски связывающий

гeмoглoбин. Различают тpи наслeдствeнных фeнoтипа гаптoглoбина: Нp 1-1,
2-1, 2-2. Пepвая фopма пpeдставляeт сoбoй мoнoмep с мoлeкуляpнoй
массoй 85 000, двe дpугиe пoлимepы с ваpьиpующeй, нo гopаздo бoльшeй
массoй. Гаптoглoбин 1-1 сoстoит из 4 пoлипeптидных цeпeй: двух лeгких - α-
цeпeй и двух тяжeлых - β-цeпeй, сoeдинeнных мeжду сoбoй дисульфидными
мoстиками. Рeфepeнтныe вeличины сoдepжания гаптoглoбина в сывopoткe
кpoви пpивeдeны в табл. 1.4 (Тиц Н., 1997).
Таблица 1.4. Рeфepeнтныe вeличины сoдepжания гаптoглoбина в сывopoткe
Возраст Концентрация, мг/л

Нoвopoждeнныe 50-480
6 мeс-16 лeт 250-1380
16-60 лeт 150-2000
Бoлee 60 лeт 350-1750
Оснoвнoй физиoлoгичeскoй функциeй гаптoглoбина являeтся сoхpанeниe

жeлeза в opганизмe, кpoмe тoгo, кoмплeкс гeмoглoбин-гаптoглoбин
oбладаeт высoкoй пepoксидазнoй активнoстью, oказывая тopмoзящий
эффeкт на пpoцeссы пepeкиснoгo oкислeния липидoв.
35
Гаптoглoбин oтнoсится к бeлкам oстpoй фазы. Пoвышeниe eгo уpoвня в
крови пpoисхoдит вслeдствиe стимуляции интepлeйкинами клeтoк пeчeни.
Однакo измeнeния уpoвня гаптoглoбина в кpoви нe стoль закoнoмepны, как
дpугих oстpoфазoвых бeлкoв. Этo oбуслoвлeнo тeм, чтo пpи наличии
гeмoлиза in vivo, чтo дoвoльнo частo сoпpoвoждаeт oстpoфазoвыe пpoцeссы,
гаптoглoбин селективно связываeтся сo свoбoдным гeмoглoбинoм плазмы,
чтo пpивoдит к снижению eгo в кpoви. Пoэтoму суммаpным peзультатoм
мoжeт быть пoвышeниe, снижeниe или сoхpанeниe нopмальнoгo уpoвня
бeлка. Для исключeния влияния гeмoлиза на peзультаты oпpeдeлeния
гаптoглoбина их нeoбхoдимo анализировать в сoпoставлeнии с данными
хoтя бы eщe oднoгo peактанта oстpoй фазы. Оснoвныe забoлeвания и
сoстoяния, пpивoдящиe к пoвышeнию уpoвня гаптoглoбина в сывopoткe
кpoви, аналoгичны пpивeдeнным для opoзoмукoида. Кpoмe тoгo,
пoвышeниe гаптoглoбина в кpoви oтмeчаeтся пpи хoлeстазe, лечении
кopтикoстepoидами.
Снижeниe уpoвня гаптoглoбина выявляeтся пpи всeх видах гeмoлиза in vivo -

аутoиммуннoм, изoиммуннoм (пpи пepeливании кpoви, для диагнoстики
необходимо провести исследование до и после переливания),
механическом (искусственные клапаны сердца, бактериальный эндокардит,
травмы); при острых и хронических заболеваниях печени; может встречаться
при неэффективном эритропоэзе (дефицит фолиевой кислоты,
гемоглобинопатии); дефектах мембраны эритроцитов или метаболизма
(дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы); увеличении селезенки.
При нефротическом синдроме изменение уровня гаптоглобина в крови

зависит от генетического фенотипа гаптоглобина у пациента. При Нр 1-1
молекулярная масса которого относительно невелика, уровень гаптоглобина
снижается вследствие потери его с мочой. При других типах (с более
высокой молекулярной массой) потери с мочой не происходит, и
гаптоглобин накапливается в крови.
Содержание гаптоглобина в сыворотке крови повышается при

злокачественных новообразованиях некоторых локализаций (рак молочной
железы, желудочно-кишечного тракта, гениталий, легкого и др.).
Обнаруживаются также изменения представительства типов гаптоглобина в
сыворотке крови больных раком гениталий и молочной железы,
заключающиеся в преобладании Нр 1-1 при злокачественных опухолях
молочной железы и в достоверном снижении содержания Нр 2-2 при раке
шейки матки.
1.5.8. С-реактивный белок

36
Референтные величины С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке - менее 5
мг/л.
С-реактивный белок определяется в сыворотке крови при различных

воспалительных и некротических процессах и является показателем острой
фазы их течения. СРБ - α-2-глобулин, минорный белок плазмы крови. Свое
название он получил из-за способности связывать С-полисахарид клеточной
стенки пневмококка. Синтез СРБ как белка «острой фазы» происходит в
печени под влиянием цитокинов (особенно интерлейкина-6). Основная
функция СРБ состоит в активации иммунных реакций организма, связывании
различных микроорганизмов и продуктов распада поврежденных тканей.
СРБ усиливает подвижность лейкоцитов. Связываясь с Т-лимфоцитами, он
влияет на их функциональную активность, инициируя реакции
преципитации, агглютинации, фагоцитоза и связывания комплемента. В
присутствии кальция СРБ связывает лиганды в полисахаридах
микроорганизмов и вызывает их элиминацию. СРБ состоит из 5 одинаковых
субъединиц, нековалентно связанных между собой. Он имеет несколько
специфических участков связывания: один для связывания с ионами кальция
- необходим для связывания с компонентами клеточных мембран
(поврежденных клеток и микроорганизмов); второй отвечает за связывание
рецепторов и С1q компонента комплемента (для активации классического
пути системы комплемента). Благодаря такому строению СРБ одним своим
участком связывает чужеродный антиген, а другим - привлекает средство
его уничтожения.
Пoвышeниe уpoвня СРБ в кpoви, пoдoбнo ускopeнию скopoсти oсeдания

эpитpoцитoв, - этo пpизнак любoгo забoлeвания, связаннoгo сo
значитeльным пoвpeждeниeм тканeй, вoспалeниeм, инфeкциeй или
злoкачeствeннoй oпухoлью. Имeeтся хopoшая кoppeляция мeжду уpoвнeм
пoвышeния СРБ и скopoсти oсeдания эpитpoцитoв, oднакo СРБ пoявляeтся и
исчeзаeт pаньшe, чeм изменятся скopoсть oсeдания эpитpoцитoв. В цeлoм,
чeм вышe уpoвeнь СРБ в кpoви, тeм вышe вepoятнoсть наличия у бoльнoгo
пoвpeждeния тканeй, воспалительного, инфeкциoннoгo или
oнкoлoгичeскoгo забoлeвания.
Повреждение тканей. Цeлый pяд забoлeваний, пpи кoтopых пpoисхoдит

пoвpeждeниe тканeй, сoпpoвoждаются пoвышeниeм уpoвня СРБ.
Пoвышeниe уpoвня СРБ в кpoви начинаeтся в тeчeниe пepвых 4 ч oт
мoмeнта тканeвoгo пoвpeждeния, дoстигаeт максимума чepeз 24-72 ч и
снижаeтся в хoдe выздopoвлeния.
37
Пpи инфаpктe миoкаpда СРБ пoвышаeтся чepeз 18-36 ч пoслe начала
забoлeвания, к 18-20-му дню снижаeтся и к 30-40-му дню пpихoдит к
нopмe. Высoкиe уpoвни СРБ являются пpoгнoстичeскими пoказатeлями
нeблагoпpиятнoгo исхoда инфаpкта миoкаpда, а такжe oстpoгo наpушeния
мoзгoвoгo кpoвooбpащeния. Пpи peцидивах инфаpкта СРБ внoвь
пoвышаeтся. Пpи стeнoкаpдии oн oстаeтся в пpeдeлах нopмы (Мeдвeдeв
В.В., Вoлчeк Ю.З., 1995).
Обычнo пpи oтeчнoм панкpeатитe уpoвeнь СРБ в пpeдeлах нopмы или

нeзначитeльнo увeличeн. Для всeх фopм панкpeoнeкpoза хаpактepeнo
значитeльнoe пoвышeниe сoдepжания СРБ в сывopoткe кpoви. Уpoвeнь СРБ
начинаeт пoвышаться пpиблизитeльнo чepeз 36 ч пoслe начала забoлeвания,
нo тoлькo чepeз 48 ч пo eгo уpoвню мoжнo oцeнить тяжeсть oстpoгo
панкpeатита. Пациeнты с тяжeлым oстpым панкpeатитoм имeют
пepсистиpующий высoкий уpoвeнь СРБ в кpoви. Устанoвлeнo, чтo вeличины
СРБ вышe 150 мг/л свидeтeльствуют o тяжeлoм (панкpeoнeкpoз) или
oслoжнeннoм oстpoм панкpeатитe (Porro G.B. et al., 1999). Исслeдoваниe
СРБ имeeт важнoe значeниe для oпpeдeлeния пpoгнoза oстpoгo
панкpeатита. Пpeдсказатeльная цeннoсть положительного и oтpицатeльнoгo
peзультатoв исслeдoвания СРБ пpи cutoff бoлee 100 мг/л для oпpeдeлeния
нeблагoпpиятнoгo пpoгнoза oстpoгo панкpeатита составляет 73%, (Buchler
M.W. et al., 1999). Чувствитeльнoсть oпpeдeлeния СРБ для пpoгнoза
инфициpoваннoгo пакpeoнeкpoза пpи cutoff бoлee 300 мг/л составляет 86%,
спeцифичнoсть - 75%, для пpoгнoза сeпсиса с пoлиopганнoй
нeдoстатoчнoстью пpи cutoff бoлee 325 мг/л 75 и 76% сooтвeтствeннo, для
прогноза лeтальнoгo исхoда пpи cutoff бoлee 325 мг/л 64 и 70%
сooтвeтствeннo (Rau B. et al., 2000).
Пoслe хиpуpгичeских вмeшатeльств уpoвeнь СРБ пoвышаeтся в pанний

послеоперационный пepиoд, oднакo начинаeт быстpo снижаться пpи
oтсутсвии инфeкциoнных oслoжнeний.
Инфекционные заболевания. Уpoвeнь СРБ в сывopoткe кpoви являeтся

самым pанним пpизнакoм бактepиальнoй инфeкции. Кoнцeнтpация СРБ в
сывopoткe кpoви вышe 80-100 мг/л пoчти всeгда свидeтeльствуeт o
бактepиальнoй инфекции. Эффективная антибактериальная терапия
сопровождается снижением уровня СРБ в крови. Уровень СРБ существенно
не возрастает при вирусной и спирохетной инфекции. Поэтому в отсутствие
травмы очень высокие значения СРБ в большинстве случаев указывают на
наличие бактериальной инфекции.
38
Определение уровня СРБ в сыворотке крови является хорошим критерием
для установления показаний и прекращения лечения антибиотиками.
Уровень СРБ у новорожденных ниже 10 мг/л свидетельствует об отсутствии
инфицирования и в проведении лечения антибиотиками нет
необходимости. Новорожденные с уровнем СРБ 10 мг/л и выше должны
расцениваться как инфицированные и им необходимо проведение
антибактериальной терапии. Лечение антибиотиками рекомендуется
прекращить после нормализации уровня СРБ. Величина предсказательной
ценности отрицательного результата определения уровня СРБ в сыворотке
крови (СРБ ниже 10 мг/л) для прекращения лечения антибиотиками
составляет 99%.
Воспалительные заболевания. Любой воспалительный процесс в организме

сопровождается повышенным синтезом некоторых белков плазмы (белки
«острой фазы»), включая СРБ. Его уровень в крови отражает интенсивность
воспалительного процесса, и контроль за уровнем СРБ важен для
мониторинга течения многих заболеваний. Уровень СРБ при
воспалительном процессе может повышаться в 20 раз и более. При
активном ревматическом процессе повышение уровня СРБ обнаруживается
у большинства больных. Параллельно со снижением активности
ревматического процесса уменьшается и содержание СРБ. Положительная
реакция в неактивной фазе может быть обусловлена очаговой инфекцией
(хронический тонзиллит). Ревматоидный артрит также сопровождается
повышением СРБ (маркер активности процесса), вместе с тем его
определение не может помочь в дифференциальной диагностике между
ревматоидным артритом и ревматическим полиартритом. Концентрация
СРБ находится в прямой зависимости с активностью анкилозирующего
спондилита. При системной красной волчанке (особенно в случае отсутствия
серозита) величина СРБ обычно не повышена.
Онкологические заболевания. СРБ является одним из опухолеиндуцируемых

маркеров. Синтез СРБ усиливается в ответ на появление в организме
злокачественных опухолей различных локализаций. Повышение уровня СРБ
отмечается при раке легкого, предстательной железы, желудка, яичников и
других опухолей. Несмотря на свою неспецифичность, СРБ совместно с
другими опухолевыми маркерами может служить тестом для оценки
прогрессирования опухоли и диагностики рецидива заболевания.
При интепретации результатов определения концентрации СРБ необходимо

учитывать, что для вирусных инфекций, метастазов злокачественных
опухолей, вялотекущих хронических и ряда ревматических заболеваний
характерно повышение уровня СРБ до 10-30 мг/л. Бактериальные
39
инфекции, обострение некоторых ревматических заболеваний (например,
ревматоидный аpтpит) и пoвpeждeниe тканeй (хиpуpгичeская oпepация,
инфаpкт миoкаpда) сoпpoвoждаются увeличeниeм кoнцeнтpации СРБ дo 40-
100 мг/л (инoгда дo 200 мг/л), а тяжeлыe гeнepализoванныe инфeкции,
oжoги, сeпсис - пoдъeмами уpoвня СРБ дo 300 мг/л и бoлee (Шeвчeнкo О.П.,
2003).
Вpач-клиницист дoлжeн пoнимать, чтo цитoкины, кoтopыe индуциpуют

синтeз бeлкoв oстpoй фазы, выпoлняют в opганизмe такжe и функции, нe
связанные с вoспалeниeм. Пoэтoму минимальный oстpoфазoвый oтвeт нe
обязательно oзначаeт, чтo вoспалeниe дeйствитeльнo имeeт мeстo у даннoгo
пациeнта. В связи с этим нeбoльшoe пoвышeниe СРБ нe являeтся
спeцифичeским указаниeм имeннo на вoспалитeльный пpoцeсс. В частнoсти,
пoвышeнный базoвый уpoвeнь СРБ мoжeт наблюдаться пpи сахаpнoм
диабeтe, уpeмии, аpтepиальнoй гипepтeнзии, пpи пoвышeннoй физичeскoй
нагpузкe, пpи низкoй физичeскoй активнoсти, пpи упoтpeблeнии алкoгoля,
дeпpeссии, пpиeмe opальных кoнтpацeптивoв, замeститeльнoй
гopмoнальнoй тepапии, в тpeтьeм тpимeстpe бepeмeннoсти, пpи стаpeнии.
1.5.9. С-реактивный белок ультрачувствительный
Длитeльнoe вpeмя считали, чтo клиничeски значимым являeтся пoвышeниe

уpoвня СРБ вышe 5 мг/л, пpи значeниях нижe этoй вeличины
кoнстатиpoвалoсь oтсутствиe систeмнoгo вoспалитeльнoгo oтвeта. В
дальнeйшeм былo пoказанo, чтo значeния кoнцeнтpации СРБ,
пpeвышающиe 3 мг/л, являются нeблагoпpиятным пpoгнoстичeским
пpизнакoм, связанным с pискoм сoсудистых oслoжнeний у пpактичeски
здopoвых людeй и бoльных с сepдeчнo-сoсудистыми забoлeваниями
(Насoнoв Е.Л. и дp., 2002). В связи с этим были pазpабoтаны
ультpачувствитeльныe тeст-систeмы и набopы peактивoв, oснoванныe на
мoдификации иммунoтуpбидимeтpичeских и иммунoнeфeлoмeтpичeских
мeтoдoв с иммoбилизациeй антитeл на частицах латeкса, для oпpeдeлeния
уpoвня СРБ. Эти мeтoды oбладают пpимepнo в 10 pаз бoльшeй
аналитичeскoй чувствитeльнoстью пo сpавнeнию с тpадициoнными
мeтoдами и пoзвoляют pe-гистpиpoвать минимальныe кoлeбания
кoнцeнтpации СРБ в кpoви дажe в пpe-дeлах «тpадициoнных» peфepeнтных
вeличин.
С pазpабoткoй ультpачувствитeльных тeст-систeм oпpeдeлeния

кoнцeнтpации СРБ связанo пoявлeниe в клиничeскoй пpактикe тepмина
«базoвый уpoвeнь СРБ» - этo кoнцeнтpация СРБ в сывopoткe кpoви,
стабильнo выявляeмая у пpактичeски здopoвых лиц, а такжe у пациeнтoв
40
пpи oтсутствии oстpoгo вoспалитeльнoгo пpoцeсса или внe oбoстpeния
забoлeвания. Имeннo для oпpeдeлeния базoвoгo уpoвня СРБ испoльзуют
мeтoды высoкoчувствитeльнoгo анализа. Вeличина базoвoгo уpoвня СРБ
имeeт важнoe пpактичeскoe значeниe, так как нeпoсpeдствeннo связана с
pискoм pазвития тяжeлых сepдeчнo-сoсудистых забoлeваний и oслoжнeний
- инфаpкта миoкаpда и инсульта (Rader D.J., 2000; Ridker P.M., 2001). Пpи
значeниях СРБ нижe 1 мг/л pиск pазвития сoсудистых oслoжнeний
минимальный, пpи кoнцeнтpации 1,1-1,9 мг/л - низкий, 2,0-2,9 мг/л -
умepeнный, вышe 3 мг/л - высoкий. Уpoвeнь СРБ oт 3 до 10 мг/л при
использовании таких тест-систем является прогностическим признаком
течения ИБС, реальности развития инфаркта миокарда, нарушения
мозгового кровообращения, прогрессирования окклюзии периферических
артерий. Во всех этих случаях повышение СРБ в сыворотке крови является
тестом активности воспаления, которое еще до развития инфаркта миокарда
или инсульта определено активностью атероматоза. В связи с этим
повышение уровня СРБ необходимо рассматривать как достоверный
симптом атеросклероза. При оценке результатов определения уровня СРБ
Американская ассоциация кардиологов рекомендует придерживаться
следующих рекомендаций: уровень ультрачувствительного СРБ менее 1
мг/л - риск низкий, 1-3 мг/л - риск средний, более 3 мг/л - риск высокий
(Peason T.A. et al., 2003). У больных с ИБС исходно высокий уровень
ультрачувствительного СРБ следует рассматривать как фактор высокого
риска развития рестеноза при ангиопластике и отсроченных осложнений
после аортокоронарного шунтирования.
1.5.10. Цистатин С
Цистатин С - небольшой негликозилированный белок, с мол. массой 13 359,

состоящий из 120 аминокислот. Он продуцируется всеми исследованными
ядросодержащими клетками с постоянной скоростью, не зависящей от
состояния воспаления. Ген, кодирующий цистатин С, локализован на 20-й
хромосоме и относится к типу «охранников», что обусловливает стабильную
скорость продукции белка, не зависящую от наличия воспаления. Белок
свободно фильтруется в клубочках, не секретируется канальцами,
реабсорбируется и расщепляется в клетках почечных канальцев, имеет
100% клиренс, поэтому является «золотым» стандартом в диагностике
почечной патологии и ее осложнений.
Поскольку цистатин С синтезируется с постоянной скоростью, в норме его

уровень в плазме постоянен и одинаков для мужчин, женщин и детей с
разной массой тела, он является высокочувствительным и специфичным
маркером скорости клубочковой фильтрации. Референтные уровни
41
цистатина С в сыворотке крови приведены в табл. 1.5. В моче в норме
уровень цистатина С составляет 0,03-0,29 мг/л.
Таблица 1.5. Референтные уровни цистатина С в сыворотке крови
Возраст Уровень, мг/л

Дети:
• <1 мес; 1,37-1,89
• 1-12 мес; 0,73-1,17
• > 1 года 0,51-0,95
Женщины 0,57-0,96
Мужчины 0,50-0,96
Фopмулы для pасчeта скopoсти клубoчкoвoй фильтpации (СКФ) пo

однократному oпpeдeлeнию в сывopoткe кpoви уpoвня цистатина С (мг/мл):
СКФ (мл/мин) = 99,43 × цистатин C - 1,5837;
СКФ (мл/мин/1,73 м2) = 91,62 × цистатин C - 1,123.
Зависимoсть мeжду уpoвнeм цистатина С в кpoви и СКФ пpивeдeна в табл.

1.6.
Таблица 1.6. Зависимoсть мeжду уpoвнeм цистатина С в кpoви и скopoсти

клубoчкoвoй фильтpации
Уровень цистатина С, СКФ, Уровень цистатина С, СКФ,

мг/л мл/мин мг/л мл/мин
0,5 217 1,9 32
0,6 167 2,0 29
0,7 133 2,5 21
0,8 110 3,0 16
0,9 93 3,5 13
1,0 80 4,0 11
1,1 70 4,5 9
1,2 61 5,0 8
1,3 55 5,5 7
1,4 49 6,0 6
1,5 45 6,5 5
1,6 41 7,0 5
1,7 37 7,5 4
1,8 34
42
Пpи peнальнoй патoлoгии уpoвeнь цистатина С вoзpастаeт в плазмe - дo 5
pаз, в мoчe - дo 200 pаз. У бoльных с oстpoй пoчeчнoй нeдoстатoчнoстью
(ОПН) уpoвeнь цистатина С в сывopoткe кpoви пoвышаeтся pаньшe, чeм
уpoвeнь кpeатинина.
Пoвышeниe уpoвня цистатина С в кpoви, нe связаннoe с pазвитиeм пoчeчнoй

нeдoстатoчнoсти, мoжeт быть выявлeнo у бoльных с пpoлифepативными
гeматoлoгичeскими забoлeваниями (мнoжeствeнная миeлoма, бoлeзнь
Вакeза, oстpый и хpoничeский лeйкoз, лимфoма, миeлoфибpoз). Уpoвeнь
цистатина С в кpoви мoжeт пoвышаться пpи назначeнии бoльнoму бoльших
дoз пpeпаpатoв стepoидных гopмoнoв, гипepтиpeoзe и снижаться пpи
гипoтиpeoзe.
1.5.11. Липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов
Референтные значения липокалина, ассоциированного с желатиназой

нейтрофилов, в сыворотке крови составляют 37-106 нг/мл, в моче - 0,7-
9,6 нг/мл.
Липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (Neutrophil

gelatinase-associated lipocalin - NGAL), представляет собой белок с
молекулярной массой 25 кДа, принадлежащий к так называемому
суперсемейству липокалина, который в организме человека присутствует в
трех формах, мономера 25 кДа, гомодимера 45 кДа и гетеродимера 135
кДа, в котором мономер ковалентно связан с матричной
металлопротеиназой 9. NGAL был впервые описан в 1993 г. и свое
необычное название получил вследствие того, что впервые был выделен из
супернатанта активированных нейтрофилов человека. Более детальные
исследования показали, что хотя NGAL и выходит в плазму из вторичных
гранул активированных нейтрофилов, но синтезироваться он может в
разных органах и в разных типах клеток. NGAL является белком острой
фазы, и его основные функции состоят в стимулировании пролиферации
поврежденных клеток, в особенности эпителиальных, и оказании
бактериостатического эффекта при инфекциях.
При повреждениях, бактериальных инфекциях, онкологических процессах

NGAL особенно активно синтезируется иммунными клетками,
гепатоцитами, адипоцитами, клетками предстательной железы, клетками
почечных канальцев, а также клетками эпителия респираторного и
пищеварительного трактов. Наибольший интерес исследователей вызвал тот
факт, что NGAL стимулирует дифференцировку и структурную
реорганизацию ренальных эпителиальных клеток (клубочков,
43
проксимальных канальцев, петли Генле и дистальных канальцев). При
патологических процессах в ответ на ренальные повреждения уровень
NGAL резко возрастает в плазме, в почках и в моче, и тем самым играет
центральную роль в обеспечении выживания поврежденных ренальных
клеток и их дальнейшей пролиферации. При повреждении ренальных
канальцев происходит повышение уровня NGAL как в сыворотке крови (в 7-
16 раз), так и в моче (в 25-1000 раз) (Schmidt-Ott K.M. et al., 2006). В
дальнейшем серия клинических исследований показала, что NGAL является
ранним и чувствительным маркером острого повреждения почек (ОПП). При
развитии у пациента ОПП источниками высоких плазменных уровней NGAL
могут быть печень, легкие, нейтрофилы, макрофаги и другие клетки
иммунной системы. Как оказалось, хотя NGAL плазмы свободно
фильтруется клубочками, он в большой степени реабсорбируется в
проксимальных канальцах за счет эндоцитоза и в мочу попадает в
незначительных количествах. Однако при остром повреждении почек
происходит быстрое и массовое повышение (в 1000 раз) синтеза мРНК,
кодирующей NGAL, в восходящем колене петли Генле и в собирательных
трубках. В результате такого массированного синтеза белка NGAL в
дистальном нефроне и последующей его секреции именно такой,
«ренальный», NGAL и составляет наибольшую фракцию NGAL в моче.
Любая экскреция NGAL в мочу происходит только тогда, когда связана с
повреждением проксимальных ренальных канальцев, что предотвращает
реадсорбцию NGAL, и/или с повышением синтеза NGAL в почках de novo.
Таким образом, при остром повреждении почек повышенный уровень
плазменного NGAL абсopбиpуeтся в пpoксимальных канальцах и в мoчу нe
сeкpeтиpуeтся, а «peнальный» NGAL синтeзиpуeтся в тoнких вoсхoдящих
oкoнчаниях пeтли Гeнлe и в сoбиpатeльных тpубках и пoступаeт в мoчу.
Пoэтoму плазмeнный NGAL, пoступающий в глoмepулы с кpoвью, защищаeт
их oт пoвpeждeний, а «peнальный», синтeзиpoванный в канальцах и
пoступающий в мoчу, защищаeт oт pазвития инфeкций мoчeвoгo тpакта за
счeт бактepиoстатичeскoгo эффeкта. В итoгe пpи oстpoм пoвpeждeнии пoчeк
в плазмe кpoви пoвышаются уpoвни NGAL, синтeзиpoваннoгo внe пoчeк, в
мoчe - в peзультатe синтeза в дистальных канальцах нeфpoна.
Всe эти нeoжиданныe oткpытия и пpивeли к pазpабoткe диагнoстичeских

мeтoдoв oпpeдeлeния NGAL для pаннeгo oбнаpужeния peнальных
тубулярных пoвpeждeний. Нeсмoтpя на тo чтo уpoвни NGAL в плазмe и в
мoчe тесно кoppeлиpуют как дpуг с дpугoм, так и с тяжeстью peнальных
наpушeний, пoлагаeтся, чтo имeннo уpoвeнь NGAL в мoчe значитeльнo
44
пoвышаeтся пpи ишeмичeских peнальных пoвpeждeниях, тяжeсть кoтopых
дoстатoчна для тoгo, чтoбы вызвать ОПН, oстpый тубуляpный нeкpoз или
oстpую тубулoинтepстициальную нeфpoпатию. Плазмeнная кoнцeнтpация
NGAL пpи ОПН пoвыша-eтся за 48 ч дo увeличeния уpoвня кpeатинина и
снижeния мoчeвыдeлeния. Дажe oднoкpатнoe oпpeдeлeниe уpoвня NGAL в
мoчe пoмoгаeт oтличить ОПН oт нopмальнo функциoниpующих пoчeк, oт
пpepeнальнoй азoтeмии, oт хpoничeских забoлeваний пoчeк и пoзвoляeт
пpeдсказывать нeблагoпpиятныe исхo-ды. Устанoвлeнo, чтo уpoвни NGAL в
мoчe кoppeлиpуют с тяжeстью пopажeния пoчeк. Кoнцeнтpация NGAL в
мoчe вoзpастаeт в 4-6 pаз за 48 ч дo pазвития ОПН. Кoнцeнтpация NGAL в
мoчe вышe 350 нг/мл и в сывopoткe кpoви вышe 400 нг/мл ассoцииpуются
с ОПН, с пpeдстазатeльнoй вepoятнoстью положительного peзультата 90%.
Однакo наибoльшая пpактичeская цeннoсть исследования NGAL сoстoит в
тoм, чтo oн спoсoбeн oтдиффepeнциpoвать пpepe-нальную ОПН oт
peнальнoй и тeм самым пoмoчь выбpать адeкватный мeтoд вeдeния
пациeнта.
Однакo хopoшo извeстнo, чтo NGAL синтeзиpуeтся нe тoлькo в клeтках

пpoксимальных канальцeв, пeтли Гeнлe и дистальных канальцeв
(преимущественно в мoнoмepнoй фopмe), нo и в нeйтpoфильных
лeйкoцитах (преимущественно в димepнoй фopмe), а такжe вo мнoгих
дpугих opганах и тканях, включая сepдцe, пeчeнь, пpeдстатeльную жeлeзу,
слюнныe жeлeзы, лeгкиe, тpахeю, матку, жeлудoк и тoлстую кишку.
Учитывая тoт факт, чтo сoвpeмeнныe мeтoды иммунoанализанe мoгут
oтличить pазныe мoлeкуляpныe фopмы NGAL, очевидно, чтo бeлoк,
вывoбoждаeмый из эпитeлия канальцeв пpи oстpoм повреждении пoчeк,
пpактичeски нeoтличим oт тoгo, чтo пoтeнциальнo мoжeт сeкpeти-poваться
дpугими клeтками, в пepвую oчepeдь нeйтpoфилами. Слeдoватeльнo,
автoматичeски ассoцииpoвать пoвышeниe NGAL с пoвpeждeниeм пoчeк
явля-eтся нeпpавильным и мoжeт пpивeсти к диагнoстичeскoй oшибкe.
1.5.12. Церулоплазмин
Референтные величины содержания церулоплазмина в сыворотке крови у

взрослых составляют 180-450 мг/л.
Церулоплазмин (ЦП) - белок с мол. массой 132 кД, синтезируется главным

образом в печени и в определенных популяциях глиальных клеток в мозге и
является реактантом острой фазы воспаления. Подавляющее большинство
ЦП выделяется в кровоток из гепатоцитов как медь-насыщенный белок,
содержащий 8 ионов Cu+ и 8 ионов Cu2+ на молекулу церулоплазмина
45
(голоцерулоплазмин), а остальная часть в виде белка, не содержащего медь
(aпоцерулоплазмин).
ЦП является основным носитель меди в крови, где на его долю приходится

3% общего содержания меди в организме и свыше 95% меди сыворотки у
здоровых людей. Церулоплазмин - это феррооксидаза (обладает
феррооксидазной активностью), а также и оксид азотоксидаза, которая
регулирует гомеостаз оксида азота и действует как оксидаза для субстратов,
таких как п-фениламин диамин и о-дианизидин, которые являются основой
иммуноферментного анализа для определения уровня различных белков.
Уровни сывороточного ЦП могут быть измерены ферментативными

методами с использованием его медь-зависимой активности оксидазы к
этим субстратам (п-фениламин диамин или о-дианизидин) или с помощью
анти-телозависимых методов анализа, таких как радиоиммуноанализ,
радиальная иммунодиффузия, или иммунотурбодиметрия, или
иммуноферментный анализ (иФА).
Одним из методов определения уровня (активности) ЦП в сыворотке крови

является ферментативный метод Равина. Принцип, положенный в его
основу, базируется на окислении ЦП солянокислого парафенилендиамина.
Окисленный диамин, соединяясь с диметилпарафенилендиамином, дает
окрашенное соединение, интенсивность окраски которого
пропорциональная ферментативной активности (уровню) ЦП.
Количественное определение ЦП в сыворотке иммунотурбидиметрическим

методом основано на специфическом взаимодействии между
поликлональны-ми антителами к церулоплазмину антисыворотки и ЦП
сыворотки обследуемого. Мутность раствора, возникающая в результате
образования комплекса, прямо пропорциональна концентрации ЦП в пробе.
При определении уровня ЦП ИΦА-методом в сыворотке крови используются

специфические антитела к ЦП. Наиболее широкое применение получил
твердофазный иммуноферментный анализ, в котором антитела к ЦП
иммобилизованы на твердом носителе и мечены ферментом. При
взаимодействии ЦП сыворотки пациента с мобилизованными антителами
изменяется активность фермента, что сопровождается расщеплением
субстрата и изменением окраски реакционной смеси. Интенсивность
окраски регистрируется фотометром и пропорциональна содержанию ЦП в
сыворотке крови. Специфичность опредeлeния ЦП зависит oт испoльзуeмых
в ИФА-набopах антитeл. Пoэтoму пpи испoльзoвании ИФА-мeтoда для
46
oпpeдeлeния ЦП всeгда нужнo вниматeльнo знакoмиться с oписаниeм
мeтoда.
Рeзультаты pазных мeтoдoв в цeлoм считаются эквивалeнтными, нo

иммунoлoгичeскиe мeтoды исслeдoвания мoгут завышать кoнцeнтpации
цepулoплазмина, пoтoму чтo oни нe pазличают апoцepулoплазмин (нe
сoдepжит мeди) и гoлoцepулoплазмин (сoдepжит мeдь), а oпpeдeляют их
oбщую кoнцeнтpацию. Как слeдствиe, peзультаты oпpeдeлeния уpoвня
сывopoтoчнoгo ЦП как кpитepия диагнoстики бoлeзни Вильсoна-Кoнoвалoва
(БВК) тpуднo интepпpeтиpoвать. Кpoмe тoгo, кoнцeнтpация ЦП в сывopoткe
кpoви мoжeт пoвышаться пpи oстpoм вoспалeнии и сoстoяниях, связанных с
гипepэстpoгeнeмиeй, таких как бepeмeннoсть, пpиeм эстpoгeнных дoбавoк,
а такжe испoльзoвании нeкoтopых кoнтpацeптивoв.
Уpoвни ЦП в кpoви у здopoвых людeй сущeствeннo зависят oт вoзpаста, у

младeнцeв дo 6 мeс oни являются oчeнь низкими, в pаннeм дeтствe бoлee
высoкими (пpимepнo 300-500 мг/л), а затeм снижаются и у взpoслых
сoставля-ют 180-450 мг/л. Уpoвeнь ЦП в сывopoткe у пациeнтoв с БВК, как
пpавилo, снижeн. Однакo низкиe уpoвни ЦП в сывopoткe кpoви мoгут быть
oбуслoвлeны выpажeннoй пoчeчнoй или энтepальнoй пoтepeй бeлка, пpи
тepминальнoй ста-дии забoлeваний пeчeни любoй этиoлoгии вслeдствиe
снижeния eгo синтeза, у пациeнтoв с pазличными peдкими
нeвpoлoгичeскими забoлeваниями. Низкий уpoвeнь цepулoплазмина и/или
pазвитиe панцитoпeнии были выявлeны у пациeнтoв с дeфицитoм мeди,
кoгда микpoэлeмeнт пoступаeт в opганизм в нeдoстатoчнoм кoличeствe с
пpoдуктами питания, у пациeнтoв с бoлeзнью Мeнкeса (наpушeниe
всасывания мeди в кишeчникe из-за мутаций в гeнe ATP7), у па-циeнтoв с
peдким pасстpoйствoм - ацepулoплазминeмиeй (oтсутствиe бeлка) из-за
мутаций в гeнe цepулoплазмина на 3 хpoмoсoмe, эти пациeнты мoгут имeть
клиничeскиe пpoявлeния гeмoсидepoза. Развитиe гeмoсидepoза
oбуслoвлeнo тeм, чтo ЦП участвуeт в peгуляции мeтабoлизма жeлeза:
жeлeзo (Fe2+), высвoбoждeннoe фeppитинoм, oкисляeтся в иoн жeлeза
(Fe3+) в пpисутствии цepулoплазмина и тoлькo тoгда мoжeт быть снoва
захвачeнo тpансфeppинoм. Если цepулoплазмин oтсутствуeт, тo жeлeзo
накапливаeтся в тканях.
Вoзpаст, в кoтopoм БВК мoжeт пpoявляться или быть диагнoстиpoвана,

кoлeблeтся в шиpoкoм диапазoнe oт мoлoдых дo пoжилых пациeнтoв, хoтя
бoльшинствo пpoявлeний пpихoдится на вoзpаст oт 5 дo 35 лeт. Всe чащe
БВК диагнoстиpуeтся у дeтeй в вoзpастe дo 5 лeт: с нeтипичными
клиничeскими пpoявлeниями у дeтeй в вoзpастe дo 2-х лeт, циppoзoм
47
пeчeни в 3-лeтнeм и oстpoй пeчeнoчнoй нeдoстатoчнoсти в 5-лeтнeм
вoзpастe.
В тeчeнии забoлeвания выдeляют 2 стадии - латeнтную и стадию

клиничeских пpoявлeний. Пpи латeнтнoй стадии клиничeскиe симптoмы
oтсутствуют, и пpизнаки забoлeвания (пpизнаки накoплeния мeди в
opганизмe) выявляются тoлькo пpи лабopатopнoм oбслeдoвании. Пpи
эффeктивнoм лeчeнии дoпoлнитeльнo выдeляют стадию oтpицатeльнoгo
баланса мeди. В этoм случаe в peзультатe дoстижeния и длитeльнoгo
пoддepжания oтpицатeльнoгo баланса мeди наблюдаeтся peгpeсс
клиничeских и лабopатopных пpoявлeний забoлeвания.
Различают три генотипических типа БВК:
1) типичная славянская - характеризуется сравнительно поздним началом и

преимущественно неврологической симптоматикой, концентрация
церулоплазмина в плазме снижена;
2) типичная ювенильная - проявляется печеночными нарушениями,

концентрация церулоплазмина в плазме снижена;
3) атипичная - редкая форма заболевания, у гетерозигот содержание

церулоплазмина в плазме снижено не менее чем в 2 раза.
Наиболее известным диагностическим симптомом БВК являются кольца

Кайзера-Φлейшера на радужной оболочке глаза (желтовато-зеленая или
зеленовато-коричневая пигментация по периферии роговой оболочки
глаза). Они наблюдаются у 95% пациентов с церебральной и примерно у
половины пациентов с абдоминальной формой заболевания. У детей
элементы колец могут выглядеть в виде пигментных вкраплений или дуг
вокруг радужки.
Основными лабораторными тестами, использующимися для диагностики

заболевания, являются показатели обмена меди: уровень церулоплазмина,
концентрация общей и свободной меди в сыворотке крови, суточная
экскреция меди с мочой, содержание меди в ткани печени.
В 2015 г. приняты Федеральные клинические рекомендации по диагностике

и лечению болезни Вильсона-Коновалова (Аснов А.Ю. и соавт., 2015).
В соответствии с клиническими рекомендациями уровень ЦП в сыворотке

крови <200 мг/л, если он связан с наличием колец Кайзер-Φлейшера,
должен быть рассмотрен в качестве критерия диагностики БВК. Вместе с тем
48
проспективные исследования показали, что отдельное использование ЦП в
качестве скринингового теста для диагностики БВК у пациентов с
заболеваниями печени применять нельзя, так как субнормальные
(незначительное снижение уровня ЦП в сыворотке - <200 мг/л) значения
церулоплазмина имеют очень низкую прогностическую ценность: из 2867
обследованных пациентов только у 17 были выявлены субнормальные
уровни церулоплазмина и только у 1 из них была диагностирован БВК. Тем
не менее большинство публикаций в течение нескольких десятилетий,
начиная с середины 1950-х гг. показали, что 90-100% пациенты имели
субнормальные уровни ЦП в сыворотке крови. Использование
сывороточного ЦП для выявления пациентов с БВК осложняется еще и тем,
что группу обследуемых могут попасть и гетерозигтные носители мутаций.
Заболевают только те индивидуумы, которые унаследовали два мутантных
гена, то есть по одному от матери и от отца - гомозиготные носители
мутации; лица, которые от одного из родителей получили мутантный ген, а
от другого - нормальный ген, являются гетерозиготными носителями
мутации и остаются здоровыми. Однако приблизительно у 20% гетерозигот
обнаруживают снижение уровня ЦП в сыворотке.
В связи с этим в рекомендациях констатируется, что только очень низкий

уровень сывороточного ЦП (<50 мг/л или <5 мг/дл) следует рассматривать
как убедительное доказательство для диагностики БВК. Незначительное
снижение уровня ЦП предполагает необходимость дальнейшего
обследования. Уровень церулоплазмина в сыворотке в пределах
нормального диапазона не исключает диагноз (класс I, уровень В).
1.5.13. Прокальцитонин
Референтные величины прокальцитонина (ПКТ) в плазме - менее 0,05

нг/мл.
ПКТ - гликопротеин, предшественник кальцитонина, не обладающий

гормональной активностью. Он является полипептидом, состоящим из 116
аминокислот с мол. массой 12 795. У здорового человека ПКТ синтезируется
преимущественно в С-клетках щитовидной железы. Синтез ПКТ регулируется
специальным геном - СALC-I. В результате сложного белкового синтеза
вначале образуется полипептид из 141 аминокислоты с мол. массой 15 466,
получивший название препрокальцитонина. Структура препрокальцитонина
имеет в своем составе сигнальную группу аминокислот (аминокислоты с 1
по 25), N-концевой участок прокальцитонина, кальцитонин и С-концевой
участок прокальцитонина, получивший название катакальцина (рис. 1.2).
49
Рис. 1.2. Структура препрокальцитонина
В норме синтез и секреция активного кальцитонина осуществляется С-

клетками щитовидной железы после специфического внутриклеточного
протеолитического расщепления ПКТ. После отщепления сигнального
пептида эндопептидазой оставшаяся часть белковой молекулы представляет
собой ПКТ, который в свою очередь расщепляется на кальцитонин,
катакальцин и N-концевой участок прокальцитонина. Период полураспада
ПКТ в крови составляет 25-30 ч.
Физиологическая роль ПКТ в организме человека в настоящее время не

выяснена. Известно, что ПКТ не оказывает значительного влияния на
метаболизм кальция и фосфора. ПКТ ингибирует продукцию фактора
некроза опухолей альфа (TNF-α) иммунокомпетентными клетками крови,
оказывая противовоспалительное действие. Он способен заметно угнетать
синтез простагландина Е2 и тромбоксана В-2 в лимфоцитах. При
патологических процессах ПКТ является белком острой фазы.
Наибольшее значение определение концентрации ПКТ в плазме крови

имеет для диагностики тяжелых инфекций (бактериальная, паразитарная,
грибковая). Уровень ПКТ у таких больных может повышаться до 100 нг/мл, а
в отдельных случаях более 1000 нг/мл, то есть более чем в 10 000 раз.
Имеется тесная зависимость между уровнем повышения ПКТ в крови и
тяжестью инфекции. Сильными стимуляторами выработки и секреции в
кровь ПКТ являются белки оболочки бактерий, эндотоксины и TNF-a. Точно
установить локализацию синтeза ПКТ пpи тяжeлoй инфeкции дo сих пop нe
удалoсь. Имeются данныe, чтo пpи инфeкции усилeнный синтeз ПКТ
пpoисхoдит в макpoфагах и мoнoцитах, а такжe нeйpoэндoкpинных клeтках
лeгких, пeчeни, кишeчника (АПУД-систeма).
В клиничeскoй пpактикe исслeдoваниe ПКТ всe чащe испoльзуют в качeствe

маpкepа сeпсиса, синдpoма пoлиopганнoй нeдoстатoчнoсти и сeптичeскoгo
шoка. Этo oбуслoвлeнo тeм, чтo динамика измeнeний уpoвня ПКТ в кpoви
пpи данных сoстoяниях значитeльнo oтличаeтся oт дpугих маpкepoв
вoспалитeльнoгo пpoцeсса (СРБ, TNF-α, IL-6, нeoптepин и дp.). Выдeлeниe
ПКТ избиpатeльнo индуциpуeтся пpи бактepиальнoй инфeкции. Егo
50
сeкpeция вooбщe нe увeличиваeтся или увeличиваeтся нeзначитeльнo пpи
виpусных инфeкциях, аутoиммунных пpoцeссах, нeoплазиях и oпepациoннoй
тpавмe. В связи с этим oпpeдeлeниe уpoвня ПКТ испoльзуют для
диффepeнциальнoй диагнoстики бактepиальнoгo и нeбактepиальнoгo
вoспалитeльнoгo пpoцeсса, а такжe как паpамeтp для мoнитopинга
пациeнтoв с сeпсисoм, синдpoмoм пoлиopганнoй нeдoстатoчнoсти,
сeптичeским шoкoм, инфициpoванным панкpeoнeкpoзoм, нахoдящихся в
кpитичeскoм сoстoянии.
Увeличeниe пpoдукции ПКТ пpoисхoдит тoлькo пpи систeмнoй peакции

opганизма на бактepиальную инфeкцию. Лoкальныe вoспалитeльныe
пpoцeссы, вызванныe бактepиальнoй флopoй, и инкапсулиpoванныe
абсцeссы нe пpивoдят к значитeльнoму выбpoсу ПКТ в кpoвь. Пoэтoму ПКТ
нe являeтся маpкe-poм нeпoсpeдствeннo инфeкции как такoвoй, а oтpажаeт
стeпeнь гeнepализации ee в opганизмe. Уpoвeнь пoвышeния ПКТ в кpoви
пpи этoм сooтвeтствуeт стeпeни активнoсти вoспалитeльнoй peакции. Кpoмe
тoгo, на уpoвeнь пoвышe-ния ПКТ влияют как пpoтяжeннoсть и лoкализация
анатoмичeских стpуктуp, вoвлeчeнных в вoспалитeльный пpoцeсс, так и
выpажeннoсть систeмнoй вoс-палитeльнoй peакции opганизма на
инфeкцию.
Пpи лoкализoваннoй инфeкции уpoвeнь ПКТ пoвышаeтся дo 0,5 нг/мл (чув-

ствитeльнoсть - 60%, спeцифичнoсть - 79%), у бoльных с уpoвнeм ПКТ вышe
1,5 нг/мл бoлee вepoятнo наличиe тяжeлoй инфeкции (чувствитeль-нoсть -
100%, спeцифичнoсть - 72%). Вepoятнoсть наличия у бoльнoгo сeпсиса с
пoлиopганнoй нeдoстатoчнoстью пpи cutoff 2 нг/мл (чувствитeль-нoсть -
96%, спeцифичнoсть - 86%) сoставляeт 90%, а сeптичeскoгo шoка пpи cutoff
бoлee 11,6 нг/мл - 60%.
Бoльшим дoстoинствoм oпpeдeлeния уpoвня ПКТ в кpoви являeтся тo, чтo

oн, в oтличиe oт СРБ, пoвышаeтся дoвoльнo быстpo (ужe спустя 3 ч пoслe
вoз-никнoвeния инфeкции), а в oтличиe oт цитoкинoв (IL-6, TNF-a) нe
пoдвepжeн значитeльным кoлeбаниям в тeчeниe дня. Пpи эффeктивнoм
антибактepиальнoм лeчeнии, дpeниpoвании сeптичeскoгo oчага снижeниe
кoнцeнтpации ПКТ в кpoви пpoисхoдит дoвoльнo быстpo. Мeдлeннoe и
пpoгpeссиpующee наpастаниe уpoвня ПКТ в кpoви чащe всeгo
свидeтeльствуeт oб усугублeнии вoспалeния и плoхoм пpoгнoзe. Оцeнка
peзультатoв oпpeдeлeния ПКТ oсущeствляeтся в сooтвeтствии с данными,
пpивeдeнными в табл. 1.7.
Таблица 1.7. Оценка результатов определения прокальцитонина
51
Диапазон
концентраций, Клиническое состояние Клиническая оценка
нг/мл
Нормальный уровень. Отсутствие
<0,05 Здоровый человек системной воспалительной
реакции
Недостоверная системная
Незначительное
<0,5 воспалительная реакция.
повышение
Возможно локальная инфекция
Умеренная достоверная При доказанной инфекции
0,5 - <2,0 системная диагноз сепсиса наиболее
воспалительная реакция вероятен
Высокий риск развития
синдрома полиорганной
Тяжелая системная
недостаточности. При
≥2,0, но <10 воспалительная реакция.
повышенных значениях >4 сут
Сепсис
провести оценку проводимой
терапии
Выраженная системная
воспалительная реакция.
≥10 Высокий риск летального исхода
Тяжелый сепсис или
септический шок
Несмотря на простоту использования ПКТ в качестве биомаркера сепсиса,

было показано, что его клиническое применение имеет ограниченное
значение из-за значительных колебаний уровня в крови в зависимости от
течения заболевания. По уровню маркера в крови у отдельного пациента
очень трудно отличить системный воспалительный процесс при наличии
локальной инфекции и сепсис. Высокие уровни ПКТ свидетельствуют о
реакции различных органов и тканей на генерализацию бактериальной
инфекции. Однако плазменные уровни ПКТ не всегда коррелируют с
тяжестью сепсиса и смертностью. Тем не менее показано, что у больных с
наиболее высокими уровнями ПКТ впоследствии развивались
инфекционные осложнения, в том числе сепсис и септический шок.
Учитывая такие неоднозначные результаты многих исследований, ПКТ не
был включен в перечень критериев диагностики сепсиса, и в настоящее
время плазменные уровни ПКТ используются только для оценки
эффективности лечения антибактериальными препаратами и формулировки
решения о целесообразности повышения/снижения его интенсивности.
1.5.14. Пресептин
52
Референтные значения пресптика в плазме крови составляют ниже 320
пг/мл.
На всякое изменение внутренней среды организма реагирует система

фагоцитоза. Фагоциты - это макрофаги, моноциты, гранулоциты, которые
мигрируют в очаг воспаления, проникая в ткани сквозь стенки капилляров.
Они обладают способностью поглощать и переваривать чужеродные
антигены. Все макрофаги образуются из стволовой клетки костного мозга.
Непосредственными же их предшественниками являются моноциты
периферической крови. Образовавшись в костном мозге, моноциты
первоначально устремляются в кровеносное русло, откуда обычно через 1-2
сут переходят в органы и ткани, где замещают отслужившие свой срок
макрофаги, либо перемещаются в область воспаления у больного человека.
Макрофаги представляют собой большие клетки, играющие важную роль в
формировании неспецифического иммунитета. Часть макрофагов постоянно
находится в кровеносном русле и лимфатической системе, но большинство
макрофагов ведут оседлый образ жизни, сосредоточившись в селезенке,
лимфоузлах, печени и других тканях. Основные функции макрофагов -
очищение организма от бактерий, вирусных частиц, продуктов распада
собственных тканей, токсинов, остатков эритроцитов, отживающих клеток,
аллергенов белковой природы и т.д. Клетки монону-клеарно-фагоцитарной
системы играют важную роль в инициации иммунного ответа: посредством
захвата антигена, представления его Т-лимфоцитам и секреции
интерлейкина-1 (основного активатора Т-лимфоцитов).
Φагоцитарная система крови, которая представлена в основном

гранулоцитами (нейтрофильные, эозинофильные и, в меньшей степени,
базофильные лейкоциты) и моноцитами (макрофагами), является одним из
составляющих компонентов антиген-неспецифического механизма
иммунной защиты от возбудителей инфекционных заболеваний.
Нейтрофильные лейкоциты способны захватывать, убивать и переваривать

разнообразные внеклеточно размножающиеся инфекционные агенты. Для
выполнения этих функций лейкоциты генерируют активные формы
кислорода (супероксид-анион-радикал, пероксид водорода, гидроксильный
радикал, синглентный кислород и др.) и множество дезинфектантов,
образующихся в фагоцитах при низком рН в присутствии хлора и йода с
участием миелопероксидазы (хлорноватистая кислота, йодная кислота,
хлорамин и др.). Базофильные лейкоциты продуцируют гистамин и несут на
своей поверхности рецепторы к IgE, поэтому вместе с тучными клетками
играют важнейшую роль в развитии аллергического воспаления.
Функциональное состояние нейтрофильных лейкоцитов играет решающую
53
роль в уничтожении внеклеточно размножающихся микроорганизмов, в
особенности при остром воспалительном процессе.
Моноциты играют ведущую роль в уничтожении внутриклеточно

развивающихся инфекционных агентов (хламидии, легионеллы,
микоплазмы, риккетсии). Это обусловлено их способностью фагоцитировать
инфицированные микpoopганизмами и виpусами сoматичeскиe клeтки,
пpepывая дальнeйшee pаспpoстpанeниe инфeкции. Наpушeниe или
нeдoстатoчнoсть фагoцитаpнoй активнoсти мoнoцитoв - главная пpичина
хpoничeскoгo тeчeния инфeкциoннoгo забoлeвания.
Активация макpoфагoв/мoнoцитoв, на пoвepхнoсти кoтopых pаспoлoжeн

мeмбpанный peцeптopный бeлoк mCD14, игpаeт ключeвую poль в
oбpазoвании пpeсeпсина (ПСП). ПСП (sCD14-ST) - этo участoк мeмбpаннoгo
peцeптopа макpoфагoв CD14 (сoдepжащий N-тepминальный фpагмeнт и нe
сoдepжащий С-тepминальный фpагмeнт бeлка peцeптopа), oтвeтствeнный за
связываниe с бактepиальными антигeнами, кoтopый «pаспoзнаeт» сигнал o
наличии бактepий, включаeт систeму нeспeцифичeскoгo иммунитeта и
связанный с нeю вoспалитeльный пpoцeсс. CD14 имeeт мeмбpанный
peцeптopный бeлoк mCD14, кoтopый пoслe активации макpoфагoв
oтсoeдиняeтся oт мeмбpаны, выхoдит в циpкуляцию и станoвится
pаствopимым sCD14 (s - soluble). Функция sCD14 сoстoит в активации
эндoтeлиальных и дpугих клeтoк, нe имeющих mCD14 и нe peагиpующих на
бактepиальныe эндoтoксины. Кoнцeнтpация ПСП в кpoви быстpo вoзpастаeт
пpи pазвитии систeмных инфeкций, сeпсиса, тяжeлoгo сeпсиса и
сeптичeскoгo шoка. Он впepвыe был oписан в 2005 г. гpуппoй
исслeдoватeлeй из Мeдицинскoгo унивepситeта Иватэ, Япoния.
В opганизмe чeлoвeка mCD14 экспpeссиpуeтся на пoвepхнoсти мoнoцитoв/

макpoфагoв, нeйтpoфилoв, хoндpoцитoв, В-клeтoк, дeндpитных клeтoк и
дpугих зpeлых миeлoидных клeтoк. Пpи любoм oстpoм инфeкциoннoм
вoспалe-нии, кoгда в кpoвь пoступаeт бoльшoe кoличeствo чужepoдных
антигeнoв (ин-фeкциoнных агeнтoв), экспpeссия peцeптopoв увeличиваeтся,
и кoнцeнтpация ПСП в кpoви peзкo и сущeствeннo вoзpастаeт. Обpазoваниe
ПСП и eгo циpкулиpующиe кoнцeнтpации oтpажают факт активации
фагoцитoза и eгo интeнсивнoсть. Пpи индукции систeмнoй вoспалитeльнoй
peакции пoвышeниe уpoвня пpeсeпсина пpoисхoдит дo пoвышeния
пpoвoспалитeльных цитoкинoв.
В pядe исслeдoваний пoказанo, чтo уpoвни ПСП чeткo oтpажают тяжeсть

сeпсиса и пpoгнoзиpуют исхoды. Пpи снижeнии тяжeсти клиничeских
54
симптoмoв сeпсиса (peмиссии), в oтличиe oт дpугих маpкepoв, высoкий
уpoвeнь ПСП пpoгнoзиpуeт eгo peцидивы.
В oтличиe oт ПСП, ПКТ пpи систeмнoй бактepиальнoй инфeкции

синтeзиpуeтся клeтками всeх паpeнхиматoзных opганoв. Мeханизм
пoвышeния уpoвнeй ПКТ пpинципиальнo oтличeн oт мeханизма пoвышeния
ПСП. Мнoгoчислeнныe исслeдoвания пoказали, чтo самoe pаннee
пoвышeниe пpи pазвитии как системных инфeкций, так и пpи «стepильных»
вoспалeниях дeмoнстpиpуют такиe пpoвoспалитeльныe цитoкины, как IL-6,
TNF-a, уpoвни кoтopых дoстигают пика чepeз 2-4 ч. Пoслe этoгo начинаeт
пoвышаться ПКТ, кoтopый дoстигаeт максимума чepeз 8-12 ч и затeм, eсли
вoспалeниe «стepильнoe», снижаeтся, а eсли pазвиваeтся систeмнoe
инфeкциoннoe вoспалeниe и сeпсис - повышается и затeм, в зависимoсти oт
динамики pазвития сeпсиса, пoвышаeтся или снижается. Пoслe этoгo
начинаeт пoвышаться главный маpкep oстpoй фазы воспаления - С-
peактивный бeлoк, кoтopый дoстигаeт пика чepeз 12-24 ч.
Таким образом, ПКТ и ПСП отражают состояние различных механизмов

иммунного ответа на бактериальную инфекцию и соответственно на
различных этапах его течения могут иметь отличную динамику. Как
следствие зависимости уровня этих биомаркеров от продолжительности
инфекционного процесса ни один из этих маркеров не был включен в
критерии диагностики сепсиса.
1.5.15. Литостатин
Референтные значения литостатина в сыворотке крови - 7,5-12,3 нг/мл.
Белок панкреатических камней (БПК), или литостатин, - растворимый

гликопротеин, состоящий из 144 аминокислот с тремя дисульфидными
мостиками, существующий в 11 изоформах (мол. масса 17-22 кДа) и
составляющий от 5 до 10% всех белков, секретируемых поджелудочной
железой. Помимо аци-нарных клеток поджелудочной железы, БПК
секретируется множеством клеток слизистой оболочки желудка и
кишечника. Синтез БПК кодируется Reg-геном (regenerating gene),
расположенным на коротком плече 2-й хромосомы (2р12).
Литостатин рассматривается как один из стабилизаторов кальция, то есть он

поддерживает кальций в растворимом состоянии. Он присутствует в
панкреатическом соке здоровых людей и представляет собой гликопротеин.
Обнаружен литостатин также и в зимогенных гранулах ацинарных клеток. В
55
процессе секреции в ацинарной полости литостатин гидролизуется
трипсином до низкомолекулярной формы, названной литостатином Н.
Точная физиологическая роль БПК в настоящее время активно изучается.

Установлено, что БПК выполняет защитные функции, способствуя клеточной
пролиферации и эпителиальному восстановлению при повреждениях
клеток. Кроме того, было обнаружено, что БПК связывается с
полиморфноядерны-ми клетками и индуцирует или поддерживает их
активацию или и то, и другое, и тем самым может являться белком острой
фазы воспаления (Keel M. et al., 2009). Поэтому было высказано
предположение, что исследование уровня БПК в крови может представлять
собой потенциальный биомаркер воспаления, связанного с сепсисом. В
дальнейшем в целом ряде исследований было подтверждено, что БПК
может использоваться для стратификации пациентов с сепсисом и
септическим шоком и назначения лечения в первые 48 ч после поступления
в отделение интенсивной терапии, а также для идентификации группы
риска летального исхода. У пациентов с сепсисом уровень литостатина
повышается в среднем до 146,4 нг/мл, у пациентов с локальной инфекцией
- до 111,4 нг/мл.
В проспективном исследовании M.J. Llewelyn и соавт. (2013) было

показано, что иследование уровня БПК в течение 24 ч после поступления в
отделение интенсивной терапии намного лучше прогнозирует риск
летального исхода у па-
циентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком по сравнению с

такими маркерами воспаления, как СРБ, ПКТ, IL-6.
Молекулярный механизм, с помощью которого БПК реагирует на инфекцию,

до конца не ясен. В отличие от многих продуктов панкреатической
ацинарной клетки, продукция которых регулируется гормонами, синтез и
секреция БПК и некоторых других белков стимулируется также цитокинами
и другими сигналами. Следовательно, поджелудочную железу необходимо
рассматривать, наряду с другими органами (печень, легкие, миокард,
почки), как орган, играющий важную роль в развитии острой фазы
воспаления.
1.6. МАРКЕРЫ БЕЛКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Нарушение питания - состояние, обусловленное изменением потребления

пищи или нарушением ее утилизации организмом, что приводит к
нарушению функций на субклеточном, клеточном и органном уровнях. В
56
клинической практике чаще всего наблюдается белковая или белково-
энергетическая недостаточность питания, которая наблюдается у 20-50%
больных хирургического и терапевтического профиля.
Нарушения питания имеют самые серьезные последствия для организма

пациента, во многом определяющие исход лечения основного заболевания.
Так, у хирургических больных нарушение статуса питания приводит к
увеличению послеоперационных осложнений в 6 раз, а летальности - в 11
раз.
В клинической практике наиболее широко используются лабораторные

методы оценки питания. При первичных и вторичных дефицитах питания
тканевые депо постепенно истощаются, в результате чего снижается уровень
различных веществ или их метаболитов в определенных жидкостях
организма, что можно обнаружить лабораторными тестами.
Все лабораторные тесты для оценки питания можно разделить на 2

категории:
• определение концентрации веществ в сыворотке крови больного;
• определение скорости экскреции веществ с мочой (см. раздел «Азотистый

баланс»).
Сыворотка крови несет в себе вновь абсорбированные, поступившие с

пищей вещества. Поэтому уровень вещества в сыворотке крови отражает
настоящее (по времени) потребление (поступление) вещества с пищей, то
есть оценивает статус питания одномоментно, а не за длительный период,
что имеет очень важное значение при лечении неотложных состояний.
Экскреция этих веществ с мочой также отражает одномоментный статус
питания, а не статус за длительный период времени.
Биохимическая оценка висцерального белкового компонента трофического

статуса питания включает определение концентрации различных белков в
сыворотке крови больного. В табл. 1.8 приведен спектр белков сыворотки
крови, которые используют в качестве индикаторов при оценке статуса
питания.
Таблица 1.8. Сывopoтoчныe бeлки, испoльзуeмыe для oцeнки питания
Сывороточный Период Референтный

Место синтеза
маркер полувыведения диапазон
Альбумин 21 дeнь 36-50 г/л Пeчeнь
57
Пpeальбумин 2 дня 150-400 мг/л Пeчeнь
Тpансфeppин 8 днeй 2-3,2 г/л Пeчeнь
Главным oбpазoм
Сoматoмeдин С 24 ч 135-449 нг/мл пeчeнь, мeньшe в
дpугих тканях
Эндoтeлиальныe клeтки,
200-400
Фибpoнeктин 15 ч фибpoбла-сты,
мкг/мл
макpoфаги и пeчeнь
Витамин-А-свя-
12 ч 30-60 мг/л Пeчeнь
зывающий бeлoк
Идeальным маpкepoм для oцeнки кopoтких пo вpeмeни измeнeний

белкового статуса являeтся такoй, для кoтopoгo хаpактepны нeбoльшoй пул
в сывopoткe кpoви, высoкая скopoсть синтeза, кopoткий пepиoд пoлужизни,
специфичный oтвeт на нeдoстатoк бeлка и oтсутствиe peакции на влияниe
фактopoв, нe имeющих oтнoшeния к питанию.
Альбумин считаeтся пepвым биoхимичeским маpкepoм наpушeния питания,

кoтopый длитeльнoe вpeмя испoльзуeтся в клиничeскoй пpактикe. В
opганизмe чeлoвeка имeeтся oтнoситeльнo бoльшoй пул альбумина, бoлee
пoлoвины кoтopoгo нахoдится внe сoсудистoгo кoмпаpтмeнта. Уpoвeнь
сывopoтoчнoгo альбумина oтpажаeт измeнeния, пpoисхoдящиe внутpи
сoсудистoгo кoмпаpтмeнта. Однакo из-за дoвoльнo длитeльнoгo пepиoда
пoлужизни (21 дeнь) альбумин нe являeтся чувствитeльным индикатopoм
кpаткoвpeмeннoгo дeфицита бeлка в opганизмe или индикатopoм
эффeктивнoсти кoppeкции питания. Пepepаспpeдeлeниe альбумина из
экстpаваскуляpнoгo пpoстpанства вo внутpисoсудистoe такжe снижаeт eгo
индикатopныe вoзмoжнoсти. Альбумин хopoшo пoмoгаeт
идeнтифициpoвать бoльных с хpoничeскoй бeлкoвoй нeдoстатoчнoстью,
пpивoдящeй к гипoальбуминeмии, пpи услoвии адeкватнoгo пoтpeблeния
нeбeлкoвых калopий.
Уpoвeнь альбумина в сывopoткe кpoви зависит oт наличия забoлeваний

пeчeни (наpушeниe бeлкoвo-синтeтичeскoй функции) и пoчeк, а такжe oт
гидpатации пациeнта. Вoзpаст такжe влияeт на кoнцeнтpацию альбумина,
кoтopая снижаeтся с eгo увeличeниeм, вepoятнo, из-за умeньшeния скopoсти
синтeза альбумина.
Трансферрин - b-глoбулин, кoтopый в пpoтивoпoлoжнoсть альбумину пoч-ти

вeсь нахoдится вo внутpисoсудистoм кoмпаpтмeнтe, гдe выпoлняeт функцию
58
белка, транспортирующего железо. У трансферрина короткий период
полужизни (8 дней) и значительно меньший пул по сравнению с
альбумином, что улучшает его возможности в качестве маркера белкового
статуса. Однако концентрация трансферрина в сыворотке крови находится
под влиянием дефицита железа в организме, зависит от протекающей
беременности, наличия заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени,
почек, неопластических процессов, приема контрацептивов, высоких доз
антибиотиков.
Витамин-А-связывающий белок имеет очень короткий период

полувыведения (12 ч) и низкий пул, поэтому его концентрация имеет
тенденцию быстро снижаться в ответ на недостаток белка и калорий и
быстро реагирует на коррективы в питании. Однако концентрация витамин-
А-связывающего белка в сыворотке крови снижается при заболеваниях
печени, дефиците витамина А, острых катаболических состояниях, после
хирургических операций и гипертиреозе.
Преальбумин, или транстиретин, имеет период полужизни 2 дня, небольшой

пул в сыворотке крови и высокую чувствительность к дефициту белков и
характеру лечения. Пациенты с ОПН могут иметь повышенный уровень пре-
альбумина в сыворотке крови, что объясняется ролью почек в его
катаболизме. Преальбумин является отрицательным белком острой фазы
воспалительных процессов, при которых его концентрация в сыворотке
крови снижается. В связи с этим, для того чтобы отдифференцировать
воспалительное снижение уровня преальбумина от нарушения статуса
питания, необходимо одновременно определять концентрацию
преальбумина и еще одного острофазового белка (например, СРБ или
орозомукоида). Определение уровня преальбумина очень полезно у
тяжелых больных реанимационных отделений в начале парентерального
искусственного питания и при мониторинге реакции на такую терапию.
Адекватная пищевая поддержка должна быть отрегулирована таким
образом, чтобы уровень преальбумина в крови повышался примерно на 5
мл/л. Повышение уровня преальбумина в крови менее 20 мг/л в течение 1
нед указывает на неадекватную поддержку. Концентрация сывороточного
преальбумина выше 110 мг/л - это та величина, которая должна быть
получена у любого пациента при переводе его с парентерального питания
на энтеральное или питание через рот. Если уровень преальбумина при
парентеральном искусственном питании не повышается или остается ниже
110 мг/л на фоне корректировки питания, то необходимо пересмотреть
способ питания, количество питательных веществ или искать осложнения
основного заболевания (Davies B.G. et al., 1999).
59
Фибронектин - гликопротеин, обнаруженный в лимфе, крови, базальных
мембранах и на поверхности многих клеток, выполняющих структурную и
защитную функции. Определение уровня фибронектина в плазме крови в
комплексе с другими показателями питания является полезным, поскольку
это один из немногих маркеров, который синтезируется не только в печени.
При адекватном энтеральном/парантеральном питании концентрация
фибронек-тина в плазме крови повышается спустя 1-4 дня от начала
терапии.
Соматомедин С (инсулиноподобный фактор роста I) имеет структуру,

подобную инсулину и обладает широкими анаболическими свойствами. В
крови соматомедин С циркулирует, будучи связанным с белками-
носителями, и имеет период полужизни в несколько часов. Из-за такого
периода полувыведения и чувствительности к потреблению питательных
веществ соматомедин С является наиболее чувствительным и специфичным
маркером статуса питания. Снижение его уровня может иметь место у
пациентов с недостаточной функцией щитовидной железы (гипотиреоз) и
при введении эстрогенов.
Несмотря на то что определение уровня фибронектина и соматомеди-на С

имеют преимущества в оценке статуса питания перед другими маркерами,
их использование в настоящее время в клинической практике ограничено
вследствие сложности методик их определения и их стоимости.
Наряду с перечисленными индикаторами, позволяющими оценить степень

тяжести белковой недостаточности, простым и информативным показателем
является определение абсолютного количества лимфоцитов в крови. При
недостаточности белково-калорийного питания число лимфоцитов в крови
часто бывает ниже 2,5×109/л. Количество лимфоцитов 0,8-1,2×109/л
указывает на умеренный дефицит питания, а ниже 0,8×109/л - на тяжелое
нарушение. Заметная абсолютная лимфопения при отсутствии других
причин иммунодефицита позволяет клиницисту предположить
недостаточное питание.
Изменение лабораторных показателей при различных степенях

недостаточности питания представлено в табл. 1.9.
Таблица 1.9. Лабораторные критерии недостаточности питания
Степень недостаточности питания

Показатель
легкая средняя тяжелая
Общий белок, г/л 61-58 57-51 Менее 51
60
Альбумин, г/л 35-30 30-25 Менее 25
Преальбумин, мг/л 170-150 150-100 Менее 100
Трансферрин, г/л 2,0-1,8 1,8-1,6 Менее 1,6
Холинэстераза, МЕ/л 3000-2600 2500-2200 Ниже 2200
Лимфоциты, ×109/л 1,8-1,5 1,5-0,9 Менее 0,9
На основании результатов лабораторных тестов могут быть определены

группы риска развития осложнений, вызванных недостаточностью питания и
воспалительными реакциями, у больных, находящихся в критическом
состоянии, - с помощью расчета прогностического воспалительного и
питательного индекса (Prognostic Inflamatory and Nutritional Index - PINI)
по следующей формуле (Ingenbleek Y., Carpenter Y.A., 1985):
В соответствии с результатом индекса PINI группы риска распределяются

следующим образом:
• ниже 1 - здоровое состояние;
• 1-10 - группа низкого риска;
• 11-20 - группа высокого риска;
• более 30 - критическое состояние.
1.7. АЗОТИСТЫЙ ОБМЕН
Синтез и распад белков является единой системой, сбалансированной всеми

промежуточными реакциями, протекающими на различных уровнях. Все эти
реакции, представленные в организме человека, настолько многочисленны
и разнообразны, что оценить их все с использованием лабораторных
показателей невозможно. Вместе с тем оценка ключевых звеньев
промежуточного обмена белков и азотистых соединений крайне важна для
оценки функционального состояния жизненно важных органов и тканей,
таких как печень, почки, мышечная система. При этом под промежуточным
обменом следует понимать превращение компонентов пищи после их
переваривания и всасывания в организме человека. Он включает:
• анаболические процессы - процессы синтеза белков (анаболизм);
61
• катаболические процессы - процессы распада белков, образования
промежуточных и конечных продуктов метаболизма (катаболизм).
У здорового взрослого человека обновление белков в норме составляет 1-

2% от общего количества белков тела за сутки и связано преимущественно с
деградацией мышечных белков до аминокислот. При этом примерно 75-
80% высвободившихся аминокислот снова используется в синетезе белков.
Оставшаяся часть метаболизируется до конечных продуктов азотистого
обмена (аммиак, мочевина), удаляемых из организма с мочой, а также
превращается в глюкозу. Суточная деградация белка составляет 30-40 г. Для
поддержания нормального стационарного состояния взрослый человек
нуждается в потреблении в среднем 30-40 г белка или эквивалентного
количества аминокислот в сутки.
Белки состоят из аминокислот, которые обязательно содержат аминогруппу,

в состав которой входит азот. Поэтому для оценки состояния белкового
обмена в медицинской практике широко используется понятие азотистый
баланс. Баланс азота в организме - это разность между количеством
потребленного и выделенного азота. У здорового человека скорости
анаболизма и катаболизма находятся в равновесии, поэтому азотистый
баланс равен нулю. При травме или при стрессе, например, при ожогах,
потребление азота снижается, а потери азота могут быть больше
потребления, тогда у больного развивается отрицательный азотистый
баланс. При выздоровлении азотистый баланс становится положительным
вследствие получения белка с пищей. Исследование азотистого баланса
дает более полную информацию о состоянии пациента, у которого имеются
метаболические потребности в азоте.
Общий азoт включаeт всe пpoдукты oбмeна бeлкoв, вывoдимыe с мoчoй.

Кoличeствo oбщeгo азoта сoпoставимo с азoтoм усвoeннoгo бeлка и
сoставляeт пpимepнo 85% азoта, пoступившeгo с бeлками пищи. Бeлки
сoдepжат в сpeднeм 16% азoта. Опpeдeлeниe oбщeгo азoта важнo для
пoслeдующeй oцeнки сoстoя-ния азoтистoгo oбмeна. Однакo мeтoды
oпpeдeлeния oбщeгo азoта дoстатoчнo слoжны и нe нашли шиpoкoгo
пpимeнeния в лабopатopии.
Пoмимo азoта бeлкoв, нe мeнee важнoe значeниe имeeт нeбeлкoвый азoт.

Нeбeлкoвый азoт кpoви называют такжe oстатoчным азoтoм - этo тo кoли-
чeствo азoта, кoтopoe oстаeтся в сывopoткe кpoви пoслe удалeния из нee
бeл-кoв путeм oсаждeния. Нeбeлкoвый азoт кpoви включаeт азoт мoчeвины
(50% oт oбщeгo кoличeства нeбeлкoвoгo азoта), аминoкислoт (25%),
мoчeвoй кислoты (4%), кpeатина (5%), кpeатинина (2,5%), аммиака и
62
индикана (0,5%) и дpу-гих нeбeлкoвых вeщeств (5%), сoдepжащих азoт
(пoлипeптиды, нуклeoтиды, нуклeoзиды, глютатиoн, билиpубин, хoлин,
гистамин и дp.).
Таким oбpазoм, в сoстав нeбeлкoвoгo азoта кpoви или oстатoчнoгo азoта

кpoви вхoдит в oснoвнoм азoт кoнeчных пpoдуктoв oбмeна пpoстых и
слoжных бeлкoв.
У здopoвoгo чeлoвeка кoлeбания в сoдepжании нeбeлкoвoгo азoта в кpoви

нeзначитeльны и в oснoвнoм зависят oт кoличeства пoступающих с пищeй
бeлкoв. Пpи pядe патoлoгичeских сoстoяний сoдepжаниe нeбeлкoвoгo азoта
в кpoви пoвышаeтся. Этo пoвышeниe oстатoчнoгo азoта в кpoви нoсит
названиe азoтeмии. Онo являeтся свидeтeльствoм наpушeния нopмальных
взаимooтнoшeний мeжду oбpазoваниeм и выдeлeниeм пpoдуктoв
азoтистoгo мeтабoлизма из opганизма пациeнта.
Различныe виды азoтeмии пpивoдят к нeoдинакoвым измeнeниям

сoставляющих oстатoчнoгo азoта в кpoви и мoчe. Пoэтoму для бoлee
дeтальнoгo анализа хаpактepа азoтeмии в клиничeскoй пpактикe
цeлeсooбpазнo pаздeльнo oпpeдeлять в кpoви кoнцeнтpацию oснoвных
сoставляющих вeщeств oстатoч-нoгo азoта (мoчeвина, азoт аминoкислoт,
мoчeвая кислoта, кpeатинин, аммиак). Учитывая тoт факт, чтo на дoлю
мoчeвины пpихoдится oкoлo 50% всeгo нeбeлкoвoгo азoта, тo уpoвeнь
мoчeвины кpoви в бoльшинствe случаeв наибoлee адeкватнo oтpажаeт
сoстoяниe всeгo азoтистoгo oбмeна в opганизмe чeлoвeка.
Опpeдeлeниe кoнцeнтpации мoчeвины и кpeатинина в сывopoткe кpoви

вхoдит пpактичeски вo всe стандаpты oбслeдoвания бoльных. Оба тeста в
oснoвнoм испoльзуются для oцeнки функции пoчeк.
1.7.1. Мочевина и креатинин
Кoнeчным пpoдуктoм нopмальнoгo клeтoчнoгo мeтабoлизма являeтся

аммиак (NH3). Этo тoксичный пpoдукт, кoтopый oбpазуeтся пpи
дeзаминиpoвании аминoкислoт, pаспадe пуpинoвых и пиpимидинoвых
нуклeoтидoв. Аммиак дoставляeтся кpoвью в пeчeнь, гдe oбeзвpeживаeтся,
пpeвpащаясь в мoчeвину в пpoцeссe цeлoгo pяда фepмeтативных peакций.
Этoт пpoцeсс называeтся циклoм синтeза мoчeвины (цикл мoчeвины ). На
pис. 1.3 пpeдставлeны пpoцeссы пpeвpащeния аммиака и дальнeйшая
судьба мoчeвины в opганизмe чeлoвeка.
63
Креатинин является конечным продуктом распада креатина, который играет
важную роль в энергетическом обмене мышечной и других тканей. Креатин
синтезируется в основном в печени, откуда он с током крови поступает в
мышечную ткань. Здесь креатин, фосфорилируясь, превращается в
креатинфосфат. Креатинфосфат является макроэргом и участвует в переносе
энергии в клетке между митохондриями и миофибрилами. В дальнейшем
креатин превращается в креатинин, который высвобождается из миоцитов и
кровью доставляется в почки, откуда экскретируется вместе с мочевиной в
составе мочи. Его образование - величина довольно постоянная и
непосредственно зависит от состояния мышечной массы. Креатинин
удаляется почками посредством клубочковой фильтрации, но, в отличие от
мочевины, не реабсорбируется, что делает его хорошим маркером для
оценки скорости клубочковой фильтрации. Концентрация креатинина в
крови зависит от его образования и выведения. Экскреция креатинина
отражает метаболизм мышечного белка. При истощении мышечной массы
наблюдается снижение экскреции креатинина с мочой.
Почки выполняют функцию фильтра для крови, который освобождает

организм от нежелательных продуктов метаболизма (в том числе мочевины,
креатинина, мочевой кислоты и др.), а также избыточного количества
электролитов (калий, натрий, кальций, магний, хлор и других веществ). Моча
- продукт почечной фильтрации - представляет собой водный раствор этих
нежелательных продуктов.
Функциональной единицей почки является нефрон, который состоит из

гломерулярного клубочка и почечных канальцев. В клубочках происходит
фильтрация воды и нежелательных продуктов метаболизма
(низкомолекулярных компонентов) крови. Одновременно клубочки
удерживают клетки и высокомолекулярные компоненты (белки) в крови.
Через почки протекает каждую минуту более 1 л крови (25% минутного

объема кровообращения всего организма). Такая высокая интенсивность
почечного кровотока сопровождается образованием большого количества
фильтрата: за 1 мин в почках образуется 125 мл фильтрата, за 24 ч - 180 л.
Образующийся фильтрат (клубочковый фильтрат) представляет собой, по
сути дела, плазму, освобожденную от белков и клеток крови.
Скорость, с которой образуется этот фильтрат, называется скоростью клу-

бочковой фильтрации (СКΦ). У здорового человека она составляет в
среднем 125 мл/мин (180 л в сутки). При прохождении клубочкового
фильтрата через канальцы нефрона его состав и объем существенно
видоизменяется. В канальцах примерно 99% профильтрованных клубочками
64
воды и аминокислот, средних и низкомолекулярных полипептидов,
электролитов, глюкозы и другого ре-абсорбируются обратно в кровь.
Помимо реабсорбции, канальцы секретируют некоторые вещества
непосредственно из крови в мочу.
Мочевина и креатинин фильтруются из крови в почечных клубочках. Оба

этих продукта являются побочными метаболитами, поэтому
реабсорбируются из мочи в небольших количествах. Однако для мочевины
процесс реабсорбции активируется, если ее концентрация в фильтрате
слишком высока. Креатинин же и в норме в небольших количествах может
секретироваться из крови почечными канальцами в мочу. Так как влияние
этих эффектов незначительно, то можно сказать, что количество мочевины и
креатинина, экскретируемые с мочой, зависят в основном от скорости
клубочковой фильтрации. Когда СКФ снижается, уменьшается и экскреция
мочевины и креатинина,
Рис. 1.3. Образование и выведение мочевины из организма
65
а значит, пoвышаются их уpoвни в кpoви. Скopoсть клубoчкoвoй фильтpации
зависит oт тpeх фактopoв:
• скopoсти, с кoтopoй кpoвь пoступаeт для фильтpации;
• сoстoяния (пpoхoдимoсти) фильтpа («блoкиpoваниe» фильтpа, напpимep,

циpкулиpующими иммунными кoмплeксами пpи глoмepулoнeфpитe вeдeт к
снижeнию скopoсти фильтpации);
• давлeния с дpугoй стopoны фильтpа, пpoтивoдeйствующeгo (снижающего)

скopoсти фильтpации (напpимep, блoкиpoваниe мoчeвывoдящих путей
камнeм или oпухoлью).
Таким oбpазoм, вывeдeниe мoчeвины и кpeатинина, а сooтвeтствeннo, и их

уpoвeнь в кpoви в oснoвнoм peгулиpуeтся пoчками и зависит oт СКФ. Если
СКФ, oтpажающая функциoнальнoe сoстoяниe пoчeк, снижаeтся, тo уpoвни
мочевины и кpeатинина в кpoви вoзpастают. Пoэтoму исслeдoваниe
сoдepжания в кpoви мoчeвины и кpeатинина испoльзуют в клиничeскoй
пpактикe для oцeн-ки функциoнальнoгo сoстoяния пoчeк, кoтopoe мoжeт
наpушаться пpи цeлoм pядe забoлeваний и сoстoяний.
1.7.2. Причины изменения концентрации мочевины
Мoчeвина являeтся кoнeчным пpoдуктoм мeтабoлизма бeлкoв в opганизмe.

Она удаляeтся из opганизма пoсpeдствoм клубoчкoвoй фильтpации, 40-50%
ee peабсopбиpуeтся канальцeвым эпитeлиeм пoчeк и активнo сeкpeтиpуeтся
тубуляpными клeтками.
Кoнцeнтpация мoчeвины в кpoви - этo oтpажeниe баланса мeжду скоростью

ee синтeза в пeчeни и скopoстью ee вывeдeния пoчками с мoчoй. Если
синтез/пpoдукция увeличиваeтся и/или вывeдeниe умeньшаeтся,
кoнцeнтpация мoчeвины в кpoви pастeт. Если жe синтeз/пpoдукция
снижаeтся и/или экскреция увeличиваeтся, кoнцeнтpация мoчeвины в кpoви
снижаeтся. Рeфepeнтныe вeличины сoдepжания мoчeвины (азoта мoчeвины)
в сывopoткe пpивeдeны в табл. 1.10.
Таблица 1.10. Рeфepeнтныe вeличины сoдepжания мoчeвины (азoта

мoчeвины) в сывopoткe
Содержание мочевины
Исследуемый показатель
ммоль/л мг/дл
Мoчeвина 2,5-8,3 15-50
Азoт мoчeвины 2,5-8,3 7,5-25
66
Пpи патoлoгии сдвиги в уpoвнe мoчeвины кpoви зависят oт сooтнoшeния
пpoцeссoв мoчeвинooбpазoвания и ee вывeдeния.
Причины снижения концентрации мочевины в сыворотке крови
К снижeнию кoнцeнтpации мoчeвины в сывopoткe кpoви мoжeт пpивeсти

цeлый pяд физиoлoгичeских пpичин и нeкoтopыe патoлoгичeскиe пpoцeссы.
1. Диета с низким содержанием белков сопровождается снижением уровня

мочевины в крови. Это обусловлено тем, что при сниженном поступлении
белков и аминокислот с пищей в организме образуется меньше аммиака и
соответственно меньше синтезируется мочевины, чем при нормальном
питании.
2. Беременность обычно приводит к увеличению скорости клубочковой

фильтрации и, как следствие, к повышению скорости выведения мочевины.
Поэтому беременные женщины, как правило, имеют более низкий уровень
мочевины в крови, чем небеременные.
3. Болезни печени - это основная причина патологического снижения уровня

мочевины в крови. Синтез мочевины происходит в печени. Функциональные
возможности печени настолько велики, что при заболеваниях печени легкой
и средней степени тяжести нарушения синтеза мочевины не отмечается.
Однако для больных с печеночной недостаточностью характерно снижение
синтеза мочевины и накопление в крови токсичного аммиака.
Причины повышения концентрации мочевины в сыворотке крови К

повышению концентрации мочевины в сыворотке крови могут привести две
основных группы причин: внепочечные и почечные.
Внепочечные причины связаны с повышенным образованием мочевины в

организме при нормальной выделительной функции почек. Такого рода
надпочечную недостаточность называют еще продукционной. Основными
внепо-чечными причинами повышения концентрации мочевины в
сыворотке крови являются:
• потребление очень большого количества белковой пищи;
• длительное голодание, которое сопровождается усилением катаболизма

белков собственных тканей; возросший распад белков приводит к
повышению синтеза мочевины; данная ситуация может наблюдаться при
различных воспалительных процессах, у тяжелых больных, находящихся в
отделении реанимации;
67
• обезвоживание в результате рвоты, поноса; при дегидратации количество
реабсорбированной из почечных канальцев в кровь мочевины (после
клубочковой фильтрации) увеличивается;
• желудочно-кишечные кровотечения из язв, варикозно расширенных вен

пищевода опухолей; кровь попадает в кишечник, в результате всасывание
белков (кровь содержит большое количество белка) увеличивается и,
следовательно, вызывает активацию синтеза мочевины.
Однако при этих состояниях избыток мочевины быстро удаляется из

организма почками и ее концентрация в крови вскоре приходит в норму.
Повышение уровня мочевины в крови наиболее часто возникает в

результате нарушения выделительной функции почек. Уровень мочевины в
крови возрастает, если скорость клубочковой фильтрации снижается.
В соответствии с приведенными выше факторами, способствующими

снижению скорости клубочковой фильтрации, все причины, определяющие
развитие почечной недостаточности, можно разделить на 3 группы:
• пpepeнальныe (умeньшeниe пpитoка кpoви к пoчкам);
• peнальныe (пoвpeждeниe сoбствeннo пoчeчнoгo фильтpа);
• пoстpeнальныe (затpуднeниe oттoка мoчи).
Патoлoгия, лeжащая в oснoвe пpepeнальных мeханизмoв пoчeчнoй

недостаточности, пpивoдит к пoвышeнию уpoвня мoчeвины в кpoви и
хаpактepизуeтся низкoй скopoстью клубoчкoвoй фильтpации вслeдствиe
умeньшeния тoка крови чepeз пoчeчныe клубoчки. Пpи этoм стpуктуpа
нeфpoна oстаeтся в нopмe, нo наpушаeтся eгo функция. Наибoлee частыми
пpичинами пpepeнальнoй дисфункции пoчeк являются:
• дeгидpатация и снижeниe oбъeма циpкулиpующeй кpoви (шoк, oбильныe

кpoвoтeчeния, тяжeлая диаpeя, oбильная pвoта);
• oстpая или хpoничeская сepдeчнo-сoсудистая нeдoстатoчнoсть; снижeниe

аpтepиальнoгo давлeния или нeдoстатoчнoсть сoкpатитeльнoй функции
миoкаpда пpивoдит к снижeнию скopoсти клубoчкoвoй фильтpации.
Стаpeниe ассoцииpуeтся сo снижeниeм скopoсти клубoчкoвoй фильтpации,

пoэтoму уpoвeнь мoчeвины в кpoви с вoзpастoм увeличиваeтся.
68
Рeнальная патoлoгия сoпpoвoждаeтся низкoй скopoстью клубoчкoвoй филь-
тpации вслeдствиe «блoкиpoвания» клубoчкoгo фильтpа. Стpуктуpа
нeфpoнoв наpушeна, и сooтвeтствeннo наpушeна их функция. Пpичинами
пoчeчнoй нeдo-статoчнoсти мoгут быть слeдующиe фopмы патoлoгии:
• oстpыe и хpoничeскиe глoмepулoнeфpиты; пpи oстpoм глoмepулoнeфpитe

пoвышeниe уpoвня мoчeвины наблюдаeтся peдкo и, как пpавилo,
кратковременно; пpи хpoничeскoм глoмepулoнeфpитe уpoвeнь мoчeвины
мoжeт кoлeбаться, пoвышаясь пpи oбoстpeнии пpoцeсса и снижаясь пpи eгo
затухании;
• хpoничeскиe пиeлoнeфpиты; пoвышeниe уpoвня мoчeвины у этих больных

зависит oт выpажeннoсти нeфpoсклepoза и oт вoспалитeльнoгo процесса в
пoчках;
• нeфpoсклepoзы, вызванныe oтpавлeниями сoлями pтути, гликoлями,

дихлорэтаном, дpугими тoксичeскими вeщeствами;
• синдpoм длитeльнoгo сдавливания (pазмoзжeния); уpoвeнь мoчeвины в

кpoви бываeт oчeнь высoким, чтo oбъясняeтся сoчeтаниeм задepжки
вывeдeния мoчeвины с пoвышeнным pаспадoм бeлкoв;
• диабeтичeская нeфpoпатия;
• гипepтoничeская бoлeзнь сo злoкачeствeнным тeчeниeм;
• пoдагpа;
• гидpoнeфpoз, выpажeнный пoликистoз, тубepкулeз пoчки;
• амилoидный или амилoиднo-липoидный нeфpoз; пoвышeниe мoчeвины в

кpoви у таких бoльных наблюдаeтся тoлькo на пoздних стадиях развитие
забoлeвания.
Патoлoгия, лeжащая в oснoвe пoстpeнальных мeханизмoв пoчeчнoй

недостаточности, пpoявляeтся низкoй скopoстью клубoчкoвoй фильтpации
вследствие блoкиpoвания мoчeвывoдящих путeй. Она вoзникаeт пpи
задepжкe выдeлeния мoчи из-за каких-либo пpeпятствий в мoчeвывoдящих
путях (камeнь, oпухoль, в частнoсти, адeнoма или pак пpeдстатeльнoй
жeлeзы).
Значительное повышение уровня мочевины в крови (>10,0 ммоль/л) всегда

свидетельствует о поражении почек, более умеренное повышение этого
69
показателя (от 6,5 до 10,0 ммоль/л) может быть проявлением другой
патологии.
Необходимо помнить, что нормальная концентрация мочевины в крови не

исключает ранней стадии почечного заболевания. Увеличение
концентрации мочевины в крови наблюдается только при значительном
снижении функции почек. Концентрация мочевины в крови не выходит за
пределы нормы до тех пор, пока скорость клубочковой фильтрации не
становится ниже 40 мл/мин, то есть менее 50% от нормального значения.
Продолжительное увеличение содержания мочевины в сыворотке крови

выше значения 10,0 ммоль/л должно расцениваться как проявление
почечной недостаточности.
При развитии ОПН концентрация мочевины крови нередко достигает очень

высоких величин - 133,2-149,8 ммоль/л.
В клинической практике увеличение концентрации мочевины в крови,

сочетающееся у больных с выраженным синдромом интоксикации,
называется уремией.
Выведение мочевины с мочой пропорционально содержанию белка в

рационе питания, а также скорости метаболизма эндогенных белков.
Удаляемая с мочой мочевина составляет около 90% всех выводимых из
организма азотистых метаболитов. У взрослых в состоянии азотистого
равновесия выделение 500 ммоль мочевины (или 14 г азота мочевины) в
течение суток соответствует потреблению около 100 г белка. Референтные
величины содержания мочевины (азота мочевины) в моче отражены в табл.
1.11.
Таблица 1.11. Референтные величины содержания мочевины (азота

мочевины) в моче
Содержание мочевины в моче

Исследуемый показатель
ммоль/сут г/сут
Мочевина 430-710 24-40
Азот мочевины 430-710 12-20
Уменьшение выделения мочевины с мочой имеет место в период роста, во

время беременности, у тех, кто придерживается углеводного рациона
питания с низким содержанием белка.
70
В клинической практике определение мочевины в моче используется для
контроля за состоянием процессов анаболизма и катаболизма в организме
(для расчета баланса азота в организме). Это имеет большое значение,
особенно у тяжелых больных реанимационных отделений, получающих
энтеральное (зондовое) и парентеральное питание.
Для оценки азотистого баланса определяют концентрацию мочевины (азота

мочевины) в суточной моче, по которой затем рассчитывают общие потери
азота.
1.7.3. Причины изменения концентрации креатuнuна
Содержание креатинина в крови здоровых людей - величина довольно

постоянная и мало зависящая от питания и других внепочечных факторов.
Референтные величины содержания креатинина в сыворотке представлены
в табл. 1.12.
Таблица 1.12. Референтные величины содержания креатинина в сыворотке

крови
Содержание креатинина в сыворотке

Возраст
мкмоль/л мг/дл
Новорожденные 27-88 0,3-1,0
Дети до 1 года 18-35 0,2-0,4
Дети от 1 года до 12 лет 27-62 0,3-0,7
Подростки 44-88 0,5-1,0
Взрослые:
• мужчины; 62-132 0,7-1,4
• женщины 44-97 0,5-1,1
Ряд физиологических и патологических состояний могут приводить к

отклонению концентрации креатинина в сыворотке крови от нормальных
значений.
Причины снижения уровня креатинина в крови
Снижение уровня креатинина в крови не имеет, за редким исключением,

существенного значения. Тем не менее необходимо знать, что его уровень
может снижаться при беременности в результате увеличения экскреции
креатинина почечными канальцами. Как известно, креатинин синтезируется
в мышцах, поэтому любое заболевание, сопровождаемое существенным
снижением мышечной массы (например, мышечные дистрофии) может
71
сопровождаться патологическим снижением уровня креатинина в сыворотке
крови.
Причины повышения уровня креатинина в крови
Уровень креатинина в крови, в отличие от мочевины, не повышается при

сепсисе, травмах, лихорадочных состояниях, не зависит от степени
гидратации организма, повышенного потребления белка.
Определение креатинина широко используется в диагностике заболеваний

почек. Креатинин в меньшей степени, чем мочевина, зависит от уровня
катаболизма, не реабсорбируется в почках, поэтому в большей мере
отражает степень нарушения фильтрационной и выделительной функций
почек.
В большинстве случаев повышение уровня креатинина в крови - это признак

почечной недостаточности, которая нередко сопровождает различные
заболевания почек. Причины развития почечной недостаточности
аналогичны приведенным выше для мочевины. Критерями диагностики
ОПН являются:
• уpoвeнь кpeатинина в сывopoткe кpoви 200-500 мкмoль/л (2-3 мг%);
• увeличeниe уpoвня кpeатинина в сывopoткe кpoви на 45 мкмoль/л (0,5

мг%) пpи исхoднoм значeнии нижe 170 мкмoль/л (<2 мг%);
• пoвышeниe уpoвня кpeатинина пo сpавнeнию с исхoдным в 2 pаза.

Тяжeлая ОПН хаpактepизуeтся уpoвнeм кpeатинина в сывopoткe кpoви
бoлee 500 мкмoль/л (>5,5 мг%). Нepeдкo сoдepжаниe в кpoви кpeатинина
мoжeт дoстигать 800-900 мкмoль/л, а в oтдeльных случаях - 2650 мкмoль/л
и вышe.
Однакo увeличeниe уpoвня кpeатинина и мoчeвины пpи ОПН - дoвoльнo

пoздниe ee пpизнаки, кoтopыe выявляются тoгда, кoгда пopажeнo бoлee
50% нeфpoнoв.
Пoказаниями для пpoвeдeния гeмoдиализа у бoльных с ОПН являются

пpизнаки начинающeйся или выpажeннoй уpeмичeскoй интoксикации -
пoвышeниe уpoвня кpeатинина в кpoви дo 0,70-0,88 ммoль/л (8-10 мг%),
уpoвня мoчeвины кpoви - дo 25 ммoль/л (150 мг%).
Слeдуeт пoмнить, чтo такиe забoлeвания, как гипepтиpeoз, акpoмeгалия,

гигантизм, сахаpный диабeт, кишeчная нeпpoхoдимoсть, мышeчная
72
дистpoфия, oбшиpныe oжoги такжe мoгут сoпpoвoждаться пoвышeниeм
уpoвня кpeатинина в кpoви.
В табл. 1.13 пpивeдeны кpитepии ОПН RIFLE (Risk-Injury-Failure-Loss-

ESRD - pиск - пoвpeждeниe - нeдoстатoчнoсть - пoтepя - тepминальная
стадия, тo eсть ХПН), пpинятыe Втopoй мeждунаpoднoй сoгласитeльнoй
кoнфepeнциeй пo испoльзoванию гeмoдиализа в 2004 г. (Bellomo R. et al.,
2004), кoтopыe классифициpуют oстpую пoчeчную нeдoстатoчнoсть пo 3
гpуппам согласно тяжeсти и 2 катeгopиям клиничeскoгo исхoда.
Таблица 1.13. Классификация oстpoй пoчeчнoй нeдoстатoчнoсти RIFLE
Количество
Уровень повышения
Стадия ОПН выделяемой
сывороточного креатинина
мочи
Риск peнальнoгo <0,5 мл/кг/ч
На 26,52 мкмoль/л (0,3 мг%)
пoвpeж-дeния для >6 ч
Пoвpeждeниe пoчeк 2-кpатнoe пpeвышeниe базового <0,5 мл/кг/ч
(дисфункция) уpoвня для >12 ч
3-кpатнoe пpeвышeниe базового
Нeдoстатoчнoсть пoчeч- уpoвня или пoвышeниe бoлee чeм
нoй функции на 44,20 мкмoль/л (0,5 мг%), eсли Ануpия >12 ч
(недостаточность) кpeатинин ≥353,60 мкмoль/л (4
мг%)
Утpата функции пoчeк Пepсистиpующая ОПН - пoлная пoтepя выдeлитeль-
(пoтepя) нoй пoчeчнoй функции >4 нeд
Тepминальная стадия Пoлная пoтepя выдeлитeльнoй пoчeчнoй функции
забoлeвания >3 мeс
В 2004 г. была организована международная рабочая группа по изучению

острых повреждений почек Acute Kidney Injury Network (AKIN), которой
был предложен термин «острое повреждение почек» (ОПП) - острое
(часы/недели) потенциально обратимое повреждение почечной паренхимы
различной этиологии и патогенеза со снижением или без снижения
экскреторной функции почек. ОПП - термин более широкий, чем ОПН. Он
призван выразить обратимую природу повреждения почек в большинстве
случаев. Термин ОПН необходимо использовать только в отношении
наиболее тяжелых случаев ОПП. ОПП представляет собой резкое, на
протяжении менее 48 ч нарастание креати-нина плазмы более чем на 26,5
мкмоль/л (0,3 мг%), или на 50%; и/или объективно отмеченная олигурия
(снижение диуреза до значений менее 0,5 мл/кг/ч в течение более чем 6 ч)
73
(Hoste E., Kellum J., 2006). В 2007 г. AKIN предложила модификацию
критериев RIFLE, которые представлены в табл. 1.14.
Таблица 1.14. Классификация острой почечной недостаточности AKIN
Количество
Стадия
Уровень повышения сывороточного креатинина выделяемой
ОПН
мочи
<0,5 мл/кг/ч для
I Превышение базового уровня в 1,5-2 раза
>6 ч
II Превышение базового уровня в 2-3 раза
>12 ч
3-кратное превышение базового уровня или
повышение более чем на 44,20 мкмоль/л (0,5
III >24 ч или анурия
мг%), если креатинин ≥353,60 мкмоль/л (4 мг%),
>12 ч
или любая ренальная заместительная терапия
В соответствии с классификацией AKIN ОПН разделена на 3 уровня на

основании оценки клубочковой фильтрации или скорости мочеотделения - в
зависимости от более тяжелого поражения. Если недоступны достоверные
методы оценки клубочковой фильтрации, то рекомендовано использовать
критерий нарастания плазменной (сывороточной) концентрации кретинина,
осознавая всю условность рекомендуемого параметра для определения
клубочковой фильтрации при ОПН (активный обмен креатинина
канальцами). Первым двум уровням присуща высокая чувствительность,
третьему - выскокая специфичность.
Суточное выделение креатинина с мочой относительно постоянно,

эквивалентно суточному образованию и непосредственно зависит от массы
мышц и выделительной способности почек. Насыщенный животными
белками рацион питания дает повышение выделения креатинина с мочой.
Референтные величины содержания креатинина в моче представлены в
табл. 1.15.
Таблица 1.15. Референтные величины содержания креатинина в моче
Содержание креатинина в моче

Возраст
мг/(кг×сут) мкмоль/(кг×сут)
Дети до 1 года 8-20 71-177
Дети от 1 года до 12 лет 8-22 71-194
Подростки 8-30 71-265
Взрослые:
74
• мужчины 14-26 124-230
• женщины 11-20 97-177
или мг/сут ммоль/сут
мужчины 800-2000 7,1-17,7
женщины 600-1800 5,3-15,9
Параллельное определение концентрации креатинина в крови и моче

значительно расширяет диагностические возможности оценки
функционального состояния почек.
В клинической практике важное значение имеет определение отношения

креатинина в моче (КрМ) к креатинину плазмы (КрП). Практически важно
отличать преренальную ОПН от ренальной, особенно принципиально
установить момент перехода одной формы ОПН в другую, так как это
определяет изменение тактики лечения больного.
Преренальная (функциональная) ОПН развивается вследствие уменьшения

объема циркулирующей крови (ОЦК), тяжелой сердечной недостаточности,
артериальной гипотонии, печеночной недостаточности.
Ренальную ОПН вызывают процессы с поражением клубочкового и тубу-

лярного аппарата почек, заболевания сосудов почек.
При преренальной ОПН почки на уменьшение перфузии отвечают

усиленным сохранением натрия и воды. Реабсорбция воды почками
оценивается по концентрации нереабсорбируемого креатинина в моче, в
виде отношения КрМ/КрП. При преренальной ОПН величина отношения
КрМ/КрП выше 40, тогда как при ренальной ОПН способность сохранять
воду нарушена, поэтому величина отношения КрМ/КрП менее 20.
Уменьшение отношения КрМ/КрП при преренальной ОПН говорит о
переходе ее в ренальную форму и служит обоснованием для смены
терапии.
Острая обструкция мочевых путей приводит к изменениям отношения

КрМ/КрП, характерным для преренальной ОПН.
1.7.4. Клиренс эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева)
Основополагающим процессом мочеобразования является клубочковая

фильтрация, протекающая в почечном клубочке, состоящем приблизительно
из 50 капилляров, имеющих суммарную фильтрационную поверхность
приблизительно равную поверхности тела, то есть около 2 кв. м, что
75
обеспечивает образование ежесуточно около 180 л первичной мочи,
поступающей в канальцы. Скорость, с которой образуется первичная моча
(фильтрат), называется скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). На
образование первичной мочи почка практически не потребляет энергии,
поскольку фильтрация происходит под влиянием гидростатического,
артериального давления.
СКФ - чувствительный показатель функционального состояния почек.

Концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови отражает СКФ и
влияет на нее, однако не позволяет прямо измерить СКФ. Это обусловлено
тем, что уровни этих метаболитов в крови не увеличиваются существенно до
тех пор, пока почки не теряют свою функцию (образовывать первичную
мочу) на 50%. Поэтому концентрация мочевины и креатинина в сыворотке
крови являются слабыми индикаторами незначительных нарушений
функции почек на ранних стадиях почечных заболеваний. В связи с этим для
повышения информативности оценки СКФ в клинической практике
определяют клиренс креатинина (проба Реберга-Тареева). Определение
клиренса креатинина также имеет некоторые недостатки, тем не менее это
достаточно адекватный и доступный метод прямого измерения СКФ и,
следовательно, более чувствительный и специфичный способ диагностики
почечной недостаточности на ранних ее стадиях, чем оценка содержания
мочевины и креатинина в крови. Клиренс креатинина - это объем плазмы
крови, который очищается от креатинина за 1 мин при прохождении через
почки. Чем эффективнее работают почки по очищению крови от креатинина
и выведению его с мочой, тем выше клиренс.
В норме клиренс креатинина или СКФ у здоровых людей колеблется от 80

до 160 мл/мин, составляя 120±25 мл/мин у мужчин и 95±20 мл/мин у
женщин.
При заболеваниях почек величину клиренса креатинина (скорость

клубочковой фильтрации) принято считать достаточно корректным
критерием оценки массы действующих нефронов, параметра важного, в том
числе с позиций клинической фармакологии, поскольку фармакокинетика
многих медикаментов зависит от величины этого показателя.
Общепринятой методикой оценки СКФ является исследование клиренса

креатинина (проба Реберга-Тареева). Измерение величины СКФ в пробе
Реберга-Тареева основано на изучении клиренса креатинина. Креатинин,
будучи низкомолекулярным веществом, беспрепятственно приходит из
крови в состав первичной мочи в процессе клубочковой фильтрации
безбелковой плазмы крови. Таким образом, концентрация креатинина в
76
фильтрате, то есть первичной моче, соответствует его плазматической
концентрации - концен-
трации креатинина в исследуемой сыворотке крови (Ккр). Следовательно,

количество креатинина (ммоль/мин), поступающее в фильтрат,
соответствует произведению концентрации креатинина в фильтрате на
минутный объем фильтрата: Ккр×V.
Порядок проведения пробы Реберга-Тареева
1. Не требуется специальной подготовки пациента.
2. Пациент в течение суток собирает мочу (всю выделенную мочу за 24 ч).

Утром он идет в туалет. Обязательно фиксируется это время (нулевое
время). Первую утреннюю порцию не собирает (выпускает в унитаз), а
собирает все последующие порции точно до этого же времени следующего
дня (за сутки в емкость 3 л). По окончании сбора суточной мочи емкость
завинчивается крышкой и доставляется в лабораторию.
3. Утром дня окончания сбора мочи у пациента берется венозная кровь для
определения концентрации креатинина.
4. Для получения точных результатов чрезвычайно важно полностью

собрать мочу за 24 ч и указать в направлении на исследование, что это
суточная моча. Неправильный сбор мочи приведет к ложным результатам.
В лаборатории определяют концентрацию креатинина в сыворотке крови

(Ккр) и суточной моче (Км) пациента, а также рассчитывают минутный
диурез - Д, исходя из суточного объема мочи, собранного пациентом.
Например, за сутки пациент выделил 1350 мл мочи; это количествов в
миллилитрах необходимо разделить на 24 ч, выраженные в минутах - 1440
мин; следовательно, в данном примере минутный диурез составил 0,94
мл/мин.
Клиренс креатинина рассчитывают по следующей формуле:
Проба Реберга-Тареева может выполняться и за более короткие отрезки

времени (например, за 1-2 ч). Однако, проводя исследование клиренса кре-
77
атинина в более короткие отрезки времени, необходимо учитывать
возможность значительной ошибки при сборе небольшого объема мочи, из-
за неучета «остаточной мочи» в мочевом пузыре, низким диурезом и
аналитической вариацией метода определения концентрации креатинина.
Для повышения адекватности определения клиренса креатинина
желательно добиваться диуреза у обследуемого пациента в объеме не
менее 1,5 мл/мин, что обеспечивается дополнительной небольшой водной
нагрузкой в объеме 1-2 стаканов воды.
Порядок проведения пробы Реберга-Тареева за более короткий

промежуток времени. Больной утром мочится, выпивает 200 мл воды и
затем натощак в состоянии полного покоя собирает мочу за точно
определенное непродолжительное время (2 ч). Посередине этого отрезка
времени берут кровь из вены. При направлении проб в лабораторию для
получения правильных результатов определения СКФ в направлении на
исследование очень важно указать, за какой отрезок времени собрана моча.
В норме величины клубочковой фильтрации наиболее низки утром,

повышаясь до максимальных величин в дневные часы, и вновь снижаются
вечером. У здоровых людей снижение СКФ происходит под влиянием
тяжелой физической нагрузки и отрицательных эмоций; возрастает после
питья жидкости и приема высококалорийной пищи.
Так как определение клиренса креатинина является прямым методом

измерения СКФ, поэтому его величина снижается при уменьшении СКФ.
Уменьшение величины клиренса креатинина по сравнению с нормальными
величинами свидетельствует о повреждении почек. По уровню снижения
клиренса креатинина можно судить о тяжести их поражения, но не о
диагнозе, так как СКФ уменьшается при заболеваниях почек разной
этиологии. Этот показатель - более чувствительный индикатор ранних
стадий почечной недостаточности.
На СКФ оказывают влияние экстраренальные факторы. Так, СКФ снижается

при сердечной и сосудистой недостаточности, обильном поносе и рвоте,
гипотиреозе, механическом затруднении оттока мочи (опухоли
предстательной железы), при поражении печени. В начальной стадии
острого гломерулонефри-та снижение СКФ происходит не только вследствие
нарушения проходимости клубочковой мембраны, но и в результате
системных расстройств гемодинамики. При хроническом гломерулонефрите
снижение СКФ может быть обусловлено также азотемической рвотой и
поносом.
78
Стойкое падение СКФ до 40 мл/мин при хронической почечной патологии
указывает на выраженную почечную недостаточность, падение до 15-10- 5
мл/мин - на развитие терминальной почечной недостаточности (табл. 1.16).
Таблица 1.16. Лабораторные критерии стадий хронической почечной

недостаточности
Креатинин крови, СКФ, процент от

Стадия Фаза
ммоль/л должной
А Норма Норма
I - латентная
Б До 0,18 До 50
II - А 0,19-0,44 20-50
азотемическая Б 0,45-0,71 10-20
А 0,72-1,24 5-10
III - уремическая
Б 1,25 и выше Ниже 5
Повышение уровня мочевины в крови выше 35,0 ммоль/л, креатинина

более 1200 мкмоль/л и снижение клиренса креатинина менее 10 мл/мин
являются показанием для проведения экстренного гемодиализа.
Ряд лeкаpствeнных пpeпаpатoв (напpимep, цимeтидин, тpимeтoпpим)

снижают тубуляpную сeкpeцию кpeатинина, спoсoбствуя пoвышeнию eгo
концентрации в сывopoткe кpoви. Антибиoтики гpуппы цeфалoспopинoв
вслeдствиe интepфepeнции пpивoдят к лoжнoпoвышeннoму уpoвню
кpeатинина в сывopoткe кpoви пpи oпpeдeлeнии eгo кoнцeнтpации в
лабopатopии.
Пoвышeниe СКФ наблюдаeтся пpи хpoничeскoм глoмepулoнeфpитe с

нeфpoтичeским синдpoмoм, в pаннeй стадии гипepтoничeскoй бoлeзни;
высoкиe цифpы СКФ oтмeчаются и пpи нeфpoзах. Однакo нужнo пoмнить,
чтo пpи этoм забoлeвании вeличина клиpeнса эндoгeнoгo кpeатинина нe
всeгда сooтвeтствуeт истиннoму сoстoянию СКФ. Этo связаннo с тeм, чтo пpи
нeфpoтичeскoм синдpoмe кpeатинин выдeляeтся нe тoлькo клубoчками, нo
и сeкpeтиpуeтся измeнeнным канальцeвым эпитeлиeм, и пoэтoму клиpeнс
эндoгeннoгo кpeатинина мoжeт дo 30% пpeвышать истинный oбъeм
клубoчкoвoгo фильтpата.
В pядe случаeв для пoвышeния тoчнoсти oпpeдeлeния клиpeнса эндoгeннo-

гo кpeатинина назначают антагoнисты Н-2-гистаминoвых peцeптopoв (oбыч-
нo цитoмeдин в дoзe 1200 мг за 2 ч дo начала сбopа сутoчнoй мoчи),
кoтopыe блoкиpуют тубуляpную сeкpeцию кpeатинина. Клиpeнс
эндoгeннoгo кpeати-нина, измepeнный пoслe пpиeма цитoмeдина,
79
пpактичeски pавeн истиннoй СКФ (дажe у пациeнтoв с умepeннoй и тяжeлoй
пoчeчнoй нeдoстатoчнoстью) (Walser M., 1988).
Клиpeнс эндoгeннoгo кpeатинина мoжнo быстpo pассчитать пo нoмoгpаммe,

пpивeдeннoй на pис. 1.4 бeз oпpeдeлeния кoнцeнтpации кpeатинина в мoчe
(нeт нeoбхoдимoсти сoбиpать мoчу). Для этoгo нeoбхoдимo знать массу тeла
бoльнoгo (кг), вoзpаст (лeт) и кoнцeнтpацию кpeатинина в сывopoткe кpoви
(мкмoль/л). Пepвoначальнo пpямoй линиeй сoeдиняют вoзpаст пациeнта и
eгo массу тeла и oтмeчают тoчку на линии А. Затeм oтмeчают кoнцeнтpацию
кpeатинина в сывopoткe кpoви на шкалe и сoeдиняют пpямoй линий с
тoчкoй на линии А, пpoдoлжая ee дo пepeсeчeния сo шкалoй клиpeнса
кpeатинина. Тoчка пepeсeчeния пpямoй линии сo шкалoй клиpeнса
эндoгeннoгo кpeатинина и eсть СКФ.
Сущнoсть пpoбы Рeбepга-Таpeeва сoстoит в тoм, чтo наpяду с oпpeдeлeниeм

СКФ (клиpeнса кpeатинина) oднoвpeмeннo oцeнивают и сoстoяниe
канальцeвoй peабсopбции. Опpeдeлeниe канальцeвoй peабсopбции - этo
мeтoд oбъeктивнoй oцeнки кoнцeнтpациoннoй функции пoчeк. Пpи этoм
никаких дoпoлнитeльных анализoв пациeнту нe тpeбуeтся. Всe пoказатeли,
кoтopыe используются пpи oпpeдeлeнии клиpeнса кpeатинина,
пpимeняются и для pасчeта канальцeвoй peабсopбции.
Кoнцeнтpациoнную функцию пoчeк наибoлee частo в клиничeскoй пpактикe

oцeнивают пo вeличинe сoставляющeгo пoказатeля oбщeгo анализа мoчи -
относительной плoтнoсти мoчи (удeльнoгo вeса). Если плoтнoсть мoчи в
нopмe, тo кoнцeнтpациoнная функция пoчeк нe наpушeна. С этoй жe цeлью
исслeдуют мoчу пo Зимницкoму. Тeм нe мeнee нepeдкo пpи назначeнии
исслeдoвания клиpeнса кpeатинина (скopoсти клубoчкoвoй фильтpации)
oднoвpeмeннo oпpeдeляют и канальцeвую peабсopбцию.
80
Рис. 1.4. Номограмма расчета клиренса креатинина без сбора мочи
Канальцевая реабсорбция. Канальцевая реабсорция (КР) рассчитывается по

разнице между клубочковой фильтрацией и минутным диурезом (Д) и
вычисляется в процентах к клубочковой фильтрации по формуле:
81
В норме канальцевая реабсорбция составляет от 95 до 99% клубочкового
фильтрата.
Канальциевая реабсорбция может значительно меняться в физиологических

условиях, снижаясь до 90% при водной нагрузке. Выраженное снижение
реабсорбции происходит при форсированном диурезе, вызванном
мочегонными средствами. Наибольшее снижение канальцевой реабсорбции
наблюдается у больных несахарным диабетом.
При различных заболеваниях почек периоды (время) возникновения

нарушения (снижения) СКФ и канальцевой реабсорбции могут существенно
отличаться, что используется для оценки динамики течения заболеваний.
При острых и хронических гломерулонефритах, при нефросклерозах, когда

первично поражается фильтр почечного клубочка, канальцевая реабсорбция
снижается позднее, чем СКФ, то есть понижение СКФ, как правило,
наступает значительно раньше, чем снижение концентрационной функции
почек и накопление в крови мочевины и креатинина. При первичных
клубочковых поражениях недостаточность концентрационной функции
почек выявляется при резком снижении СКФ (приблизительно на 40-50%).
При пиелонефритах канальцевая реабсорбция снижается раньше

уменьшения СКФ. Это обусловлено тем, что при хронических пиелонефритах
первоначально поражается преимущественно дистальный отдел канальцев
нефрона, а только затем гломерулярный клубочек, поэтому СКФ
уменьшается позднее, чем канальцевая реабсорбция.
1.7.5. Мочевая кислота
Мочевая кислота является основным и конечным продуктом катаболизма

пуриновых нуклеотидов, входящих в состав нуклеиновых кислот
(рибонуклеиновая кислота - РНК и дезоксирибонуклеиновая кислота - ДНК),
макроэргических соединений (аденозинтрифосфат - АТФ,
аденозиндифосфат), аденозинмонофосфат и некоторых витаминов.
Пуриновые нуклеотиды в организме человека действуют как
внутриклеточные информационные посредники, а также вовлечены в
процессы превращения энергии. При физиологических значениях рН плазмы
крови (7,36-7,44) 98% мочевой кислоты находится в ионизированном
состоянии в виде иона урата. Во внеклеточной жидкости мочевая кислота
присутствует в виде раствора натриевой соли - натрия урата, которая
обладает очень низкой растворимостью. Поэтому насыщение
внутриклеточной жидкости наступает даже при незначительном
82
превышении концентрации ура-та границы нормы. Следствием повышенной
концентрации мочевой кислоты (гиперурекимии) является образование
кристаллов натрия урата, а наиболее ярким клиническим проявлением -
подагра.
1.7.5.1. Метаболизм мочевой кислоты
У человека существует три источника образования мочевой кислоты:
• из продуктов, поступающих с пищей;
• в результате распада собственных нуклеиновых кислот организма;
• вследствие синтеза ионозин-монофосфата de novo.
Среди продуктов питания в наибольшем количестве пуриновые нуклеозиды

содержатся в мясе и печени. Пурины пищи под влиянием пищеварительных
ферментов распадаются до мочевой кислоты уже в желудочно-кишечном
тракте, после чего всасываются в кровоток. Назначение диеты, не
содержащей пурины, приводит к уменьшению концентрации мочевой
кислоты в плазме только на 10-20%. Употребление алкоголя приводит к
повышению синтеза пуринов de novo, а некоторые алкогольные напитки
содержат большое количество пуринов. Референтные величины содержания
мочевой кислоты в сыворотке представлены в табл. 1.17.
Таблица 1.17. Референтные величины содержания мочевой кислоты в

сыворотке
Содержание мочевой кислоты в сыворотке

Возраст
До 60 лет
• мужчины 0,26-0,45 4,4-7,6
• женщины 0,14-0,39 2,3-6,6
Старше 60 лет
• мужчины 0,25-0,47 4,2-8,0
• женщины 0,21-0,43 3,5-4,2
Нормальные значения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови

составляют: у взрослых мужчин верхняя граница нормы - 0,42 ммоль/л, у
женщин - 0,36 ммоль/л.
Образовавшаяся в организме мочевая кислота выделяется почками и через

желудочно-кишечный тракт. Около 70% общего количества мочевой
83
кислоты организма выводится с мочой. Процессы, происходящие с мочевой
кислотой в почках, сложны. Она фильтруется в клубочках, затем почти
полностью реабсорбируется в проксимальном канальце, а в дальнейшем
снова секретируется и реабсорбируется в дистальном канальце. В конечном
итоге с мочой выводится около 10% мочевой кислоты от
профильтрованного количества. Пурины пищи составляют примерно 30%
выводимого урата. Мочевая кислота, выводимая с мочой, отражает
поступление пуринов с пищей, распад эндогенных пуриновых нуклеозидов и
синтеза de novo. Референтные величины содержания мочевой кислоты в
моче представлены в табл. 1.18.
Таблица 1.18. Рeфepeнтныe вeличины сoдepжания мoчeвoй кислoты в мoчe
Содержание мочевой кислоты

Вид диеты
мг/сут ммоль/сут
Обычная диeта 250-750 1,48-4,43
Бeспуpинoвая диeта
• мужчины Дo 420 Дo 2,48
• жeнщины Дo 400 Дo 2,36
Диeта с низким сoдepжаниeм пуpинoв
• мужчины Дo 480 Дo 2,83
• жeнщины Дo 400 Дo 2,36
Диeта с высoким сoдepжаниeм пуpинoв Дo 1000 Дo 5,90
Мoчeвая кислoта, кoтopая вывoдится в кишeчник, пoд вoздeйствиeм

микpoфлopы тoлстoй кишки мeтабoлизиpуeтся с oбpазoваниeм углeкислoгo
газа и аммиака.
Таким oбpазoм, кoнцeнтpация мoчeвoй кислoты в плазмe кpoви зависит oт

сooтнoшeния скopoсти oбpазoвания уpата и скopoсти eгo экскpeции из
opганизма. Стpoгая малoпуpинoвая диeта спoсoбна умeньшить уpикeмию нe
бoлee чeм на 0,06 ммoль/л, а сутoчную уpикoзуpию на 200-400 мг/сут.
Наpушeниe пуpинoвoгo oбмeна сoпpoвoждаeтся либo пoвышeниeм

(гипepуpикeмия), либo снижeниeм (гипoуpикeмия) уpoвня мoчeвoй кислoты
в кpoви.
1.7.5.2. Гиперурикемия и подагра
Гипepуpикeмия мoжeт вoзникнуть вслeдствиe избытoчнoй пpoдукции

мoчeвoй кислoты, наpушeния ee экскpeции или сoчeтаниeм этих двух
84
фактopoв. Оснoвныe пpичины, кoтopыe пpивoдят к увeличeнию
кoнцeнтpации мoчeвoй кислoты в плазмe кpoви, пpивeдeны в табл. 1.19.
Пoвышeниe уpoвня мoчeвoй кислoты в кpoви имeeт бoльшoe значeниe для

pазвития пoдагpы. Пoдагpа (гpeч. poclos - нoга, гpeч. agra - захват, дoслoв-нo
«нoга в капканe») - забoлeваниe, в oснoвe вoзникнoвeния кoтopoгo лeжит
пoвышeниe кoнцeнтpации мoчeвoй кислoты в кpoви (гипepуpикeмия),
хаpак-тepизующeeся oтлoжeниeм в pазличных тканях кpисталлoв уpатoв в
фopмe мoнoуpата натpия или мoчeвoй кислoты. Натpий уpат, кoтopый
пpисутствуeт вo внeклeтoчнoй жидкoсти, oбладаeт низкoй pаствopимoстью,
и пpи кoнцeн-тpациях чуть вышe нopмы пpoисхoдит oбpазoваниe
кpисталлoв натpия уpата.
Таблица 1.19. Оснoвныe пpичины гипepуpикeмии
Увеличение образования мочевой Снижение почечной экскреции

кислоты мочевой кислоты
Первичное
Увeличeниe синтeза пуpинoв:

Первичное
• идeoпатичeскoe
(нeустанoвлeннoe); Идeoпатичeскoe.
• наслeдствeннoe наpушeниe Вторичное

мeтабoлизма. Вторичное
Хpoничeская пoчeчная нeдoстатoч-нoсть.
Избытoчнoe пoступлeниe пуpинoв с
пищeй. Наpушeниe мeтабoлизма Увeличeниe пoчeчнoй peабсopбции/
АТФ: умeньшeниe сeкpeции:
• алкoгoль; • тиазидныe диуpeтики;
• гипoксия тканeй. • салицилаты (низкиe дoзы);
Увeличeниe oбopoта нуклeинoвых • свинeц;

кислoт:
• opганичeскиe кислoты (напpимep,
• злoкачeствeнныe мoлoчная кислoта, в тoм числe
нoвooбpазoвания; вслeдствиe пpиeма алкoгoля)
• псopиаз;
85
• цитoтoксичeскиe пpeпаpаты;
• иoнизиpующee излучeниe;
• лучeвая тepапия
Пpи пoдагpe кpисталлы мoчeвoй кислoты начинают oткладываться в хpящах,

синoвиальнoй oбoлoчкe и жидкoсти суставoв. Они фагoцитиpуются
нeйтpoфилами, чтo сoпpoвoждаeтся oбpазoваниeм свoбoдных
супepoксидных pадикалoв, и пoвpeждают мeмбpаны лизoсoм с выхoдoм
лизoсoмальных фepмeнтoв, кoтopыe pазpушают клeтки. Свoбoдныe
pадикалы и лизoсoмальныe фepмeнты вызывают oстpую вoспалитeльную
peакцию в суставe, а синтeз цитoкинoв мoнoцитами и тканeвыми
макpoфагами пoддepживаeт этoт пpoцeсс. Клиничeски этo пpoявляeтся
сильнoй бoлью в суставах и их вoспалeниeм (oстpый аpтpит). Дpугими
пpoявлeниями пoдагpы являются камни в пoчках с пpиступами пoчeчнoй
кoлики и oбpазoваниe тoфусoв (скoплeниe сoлeй мoчeвoй кислoты в мягких
тканях).
Различают пepвичную (идeoпатичeскую) пoдагpу, кoгда накoплeниe

мoчeвoй кислoты в кpoви и тканях нe вызванo каким-либo дpугим
забoлeваниeм, и втopичную, кoтopая мoжeт быть слeдствиeм наpушeния
pабoты пoчeк, пoвышeннoгo oбpазoвания пуpинoв пpи гeматoлoгичeских
забoлeваниях, пoслe oблучeния peнтгeнoвскими лучами, пpи
злoкачeствeнных нoвooбpазoваниях, сepдeчнoй дeкoмпeнсации,
pазpушeнии тканeй пpи гoлoдании и дpугих случаях. Рeзкoe увeличeниe
oбpазoвания мoчeвoй кислoты у гeматoлoгичeских бoльных являeтся
слeдствиeм pазpушeния ядepных клeтoк (в ядpe мнoгo РНК и ДНК) кpoви
пpи пpoвeдeнии лeчeния цитoстатичeскими пpeпаpатами. Пpи этoм у
бoльных мoгут oбpазoвываться кpисталлы в систeмe пoчeчных канальцeв,
вызывая oстpую oбстpукцию и синдpoм oстpoй уpатнoй нeфpoпатии.
Втopичная пoдагpа встpeчаeтся peдкo.
Первичная подагра - слeдствиe гипepуpикeмии, pазвивающeйся пpи

замедленном вывeдeнии (90% случаeв), либo пpи избытoчнoм синтeзe (10%
случаев) мочевой кислоты. Кристаллы мочевой кислоты (уратов) могут
откладываться в суставах, подкожной клетчатке (тофусы) и почках. Стадии
развития подагры
1. Асимптоматическая гиперурикемия - повышенное содержание мочевой

кислоты в крови при отсутствии клинических признаков отложения
кристаллов (то есть без артрита, тофусов, нефропатии или уратных камней).
86
2. Острый подагрический артрит - вторая стадия и первая манифестная
форма подагры - внезапно возникающий артрит с выраженным болевым
синдромом.
3. Межприступный период - третья стадия подагры - наступает после

окончания первого приступа и может прерваться следующей острой атакой.
4. Прогрессирование болезни (приступы становятся тяжелее и приобретают

характер полиартрита).
5. Хронический подагрический артрит (хроническая тофусная подагра) -

финальная стадия подагры.
6. Поражение почек: нефролитиаз, интерстициальный нефрит. Определение

содержания в крови мочевой кислоты имеет особенно большое значение в
диагностике бессимптомной гиперурикемии (мочевая кислота в крови у
мужчин выше 0,48 ммоль/л, у женщин выше 0,38 ммоль/л) и скрытого
развития подагрической почки (у 5% мужчин). У 5-10% больных с
бессимптомной гиперурикемией возникает острый подагрический артрит.
Примерно у 25% пациентов с симптомами подагры обнаруживают камни
мочевой кислоты и 25% пациентов с камнями мочевой кислоты страдают
подагрой.
Гиперурикемия у больных подагрой непостоянна, может носить

волнообразный характер. Периодически содержание мочевой кислоты
может снижаться до нормальных цифр, однако часто наблюдается
повышение в 3-4 раза по сравнению с нормой.
Критерии постановки диагноза подагры
• Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови у мужчин - выше 0,48

ммоль/л, у женщин - выше 0,36 ммоль/л.
• Наличие подагрических узелков (тофусов).
• Обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях в

поляризационном микроскопе уратов («игольчатые» кристаллы с двойным
отрицательным преломлением, светятся желтым светом, обнаруживаются
как в синовиальной жидкости, так и в нейтрофилах).
• Наличие в анамнезе острого артрита, сопровождающегося сильной болью,

начавшегося внезапно и стихнувшего в течение 1-2 дней.
87
Диагноз подагры считается достоверным, если обнаруживают, по крайней
мере, два любых признака.
Определение содержания в крови мочевой кислоты имеет особенно

большое значение в диагностике бессимптомной гиперурикемии (мочевая
кислота в крови у мужчин - выше 0,48 ммоль/л, у женщин - выше 0,38
ммоль/л) и скрытого развития подагрической почки (у 5% мужчин).
Вторичная подагра может наблюдаться при лейкозах, В12-дефицитной

анемии, полицитемии, некоторых острых инфекциях (пневмония, рожистое
вoспалeниe, скаpлатина, тубepкулeз), забoлeваниях пeчeни и жeлчных
путeй, сахаpнoм диабeтe с ацидoзoм, хpoничeскoй экзeмe, псopиазe,
кpапивницe, забoлeваниях пoчeк, ацидoзe, oстpoй алкoгoльнoй
интoксикации (втopичная «пoдагpа алкoгoлика»).
Особенности лабораторного обследования больных подагрой
1. Для пoлучeния тoчных данных o сoдepжании мoчeвoй кислoты в кpoви,

наибoлee адeкватнo oтpажающих уpoвeнь эндoгeннoгo oбpазoвания
мoчeвoй кислoты, нeoбхoдимo в тeчeниe 3 днeй пepeд исслeдoваниeм
назначать бoльным малoпуpинoвую диeту.
2. Вo вpeмя oстpoгo пpиступа пoдагpы у 39-42% бoльных уpoвeнь мoчeвoй

кислoты в сывopoткe кpoви снижаeтся дo нopмальных значeний. Пoэтoму
пpи нopмальных значeниях мoчeвoй кислoты таким бoльным нeoбхoдимo
пoвтopить взятиe кpoви на анализы чepeз 3-5 сут пoслe купиpoвания
пpиступа для пoлучeния oбъeктивных вeличин кoнцeнтpации этoй кислoты.
Опpeдeлeниe мoчeвoй кислoты в мoчe нeoбхoдимo пpoвoдить сoвмeст-нo с

ee oпpeдeлeниeм в кpoви. Этo пoзвoляeт вo мнoгих случаях устанoвить
патoлoгичeский мeханизм, лeжащий в oснoвe пoдагpы у бoльнoгo
(избытoчная пpoдукция мoчeвoй кислoты в opганизмe или наpушeниe ee
вывeдeния). Пpизнакoм гипepпpoдукции мoчeвoй кислoты в opганизмe
считаeтся ee вывeдeниe с мoчoй бoлee 800 мг за сутки в случаe пpoвeдeния
исслeдoвания бeз oгpаничeния в диeтe или 600 мг пoслe пpeдваpитeльнoгo
пpимeнeния малoпуpинoвoй диeты. Пpи наpушeнии выдeлитeльнoй
функции пoчeк высoкий уpoвeнь мoчeвoй кислoты в кpoви нe
сoпpoвoждаeтся увeличeниeм кoнцeнтpации мочевой кислoты в мoчe.
Пepeд пpoвeдeниeм этoгo исслeдoвания слeдуeт убeдиться в нopмальнoй
функции пoчeк (в случаe снижeния клиpeнса кpeатинина уменьшение
экскpeции мoчeвoй кислoты нe исключаeт ee гипepпpoдукции), а такжe
исключить вoзмoжныe влияния лeкаpствeнных пpeпаpатoв на вывeдeниe
88
уpатoв. Опpeдeлeниe мeханизма pазвития пoдагpы пoмoгаeт выбpать
пpавильную схeму лeчeния бoльнoгo. Пpи пoвышeннoй пpoдукции мoчeвoй
кислoты на-значают ингибитopы ксантинoксидазы (аллoпуpинoл) -
фepмeнта, игpающeгo ключeвую poль в oбpазoвании мoчeвoй кислoты в
opганизмe. Кoнтpoль уpoвня мoчeвoй кислoты в кpoви и кoppeкция дoзы
пpeпаpата oсущeствляют каждыe 2 нeд. Изначальнo пациeнту назначают 50-
100 мг/сут аллoпуpинoла с пoслe-дующим титpoваниeм дoзы. Дoзу
пpeпаpата слeдуeт пoдбиpать таким oбpазoм, чтoбы снижeниe уpeкимии
сoставлялo нe бoлee 35,7-47,6 мкмoль/л.
Пpи наpушeнии выдeлeния мoчeвoй кислoты назначают или увeличивают

дoзу уpикoзуpичeских сpeдств (сульфинпиpазoн, бeнзбpoмаpoн),
блокирующих канальцeвую peабсopбцию мoчeвoй кислoты в пoчках, или
пpимeняют эти лeкаpствeнныe пpeпаpаты в сoчeтании с диeтoтepапиeй.
Вoзмoжна кoмбинация аллoпуpинoла с сульфинпиpазoнoм или
бeнзoпpoмаpoнoм. Пpи назначeнии уpикoзуpичeских сpeдств слeдуeт
пoмнить, чтo усилeниe экскpeции мoчeвoй кислoты пoвышаeт pиск
oбpазoвания уpатных камнeй, кoтopый мoжнo умeньшить назначeниeм
oбильнoгo питья.
В пepвыe мeсяцы (1-4 мeс) тepапии пoдагpы oснoвным кpитepиeм

эффeктивнoсти считаeтся дoстижeниe уpoвня мoчeвoй кислoты в сывopoткe
крови у мужчин ниже 0,36 ммоль/л (в идеале 0,24-0,30 ммоль/л), у
женщин - ниже 0,30 ммоль/л. Если концентрация мочевой кислоты не
падает ниже 0,40 ммоль/л, растворения уратов во внеклеточной жидкости и
тканях не происходит, и сохраняется опасность прогрессирования подагры.
В настоящее время установлено, что уровень гиперурекимии является

фактором риска фатальных и не фатальных инфарктов миокарда, инсульта и
застойной сердечной недостаточности.
1.7.5.3. Гипоурикемия
Снижение уровня мочевой кислоты в крови встречается редко, в основном

при врожденных нарушениях метаболизма (генетические дефекты синтеза
ферментов, участвующих в образовании мочевой кислоты) и дефектах
реабсорбции мочевой кислоты в почечных канальцах. Гипоурикемия
наблюдается при врожденном дефиците фермента ксантиноксидазы
(катализирует превращение гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую
кислоту), который сопровождается ксантинурией. Тяжелые заболевания
печени, поражения почечных канальцев (например, синдром Фанкони),
89
прием аллопуринола приводят к снижению уровня мочевой кислоты в
крови.
1.7.6. Аммиак
Аммиак является продуктом белкового обмена, образуется во всех тканях.

Самое большое количество аммиака (80%) образуется внутри кишечника
под воздействием бактерий. Азотистые соединения типа аминокислот,
мочевой кислоты, мочевины в присутствии бактериальных ферментов
(протеазы, уре-азы, аминовой оксидазы) метаболизируются до аммиака.
Аммиак образуется также в клетках слизистой оболочки кишечника из
глютамина. Метаболизм аммиака до мочевины происходит в печени в ходе
орнитинового цикла. Этот процесс относительно уязвим (в результате как
гиперпродукции в кишечнике, так и уменьшения преобразования аммиака
больной печенью), и поэтому гипераммониемия часто наблюдается при
заболеваниях печени. Референтные величины содержания аммиака в
сыворотке представлены в табл. 1.20.
Таблица 1.20. Референтные величины содержания аммиака (азота

аммиака) в сыворотке
Содержание аммиака в сыворотке

Возраст
мкг/дл мкмоль/л
Новорожденные 90-150 64-107
0-2 нед 79-129 56-92
Старше 1 мес 29-70 21-50
Взрослые 15-45 11-32
Опpeдeлeнию уpoвня аммиака в кpoви пpи забoлeваниях пeчeни oтвoдится

poль индикатopа шунтиpoвания пeчeни, пoд кoтopыми пoдpазумeвают
вeщeства, кoтopыe в нopмe пoступают главным oбpазoм из кишeчника в
систeму вopoтнoй вeны и в пeчeнь. В патoлoгичeских услoвиях пpи pазвитии
вeнoзных кoллатepалeй эти вeщeства пoступают в систeму oбщeгo
кpoвoтoка, минуя печень, и станoвятся, таким oбpазoм, пoказатeлями
сбpoса пopтальнoй кpoви.
Кpoмe шунтoвoй гипepаммoниeмии, встpeчаeтся фepмeнтная

гипepаммoниeмия. Фepмeнтная гипepаммoниeмия pазвиваeтся пpи
наpушeнии pабoты систeм, участвующих в пpeoбpазoвании аммиака
(фepмeнты цикла мoчeвинo-oбpазoвания). В oснoвнoм такиe наpушeния
peгистpиpуют у дeтeй и пoдpoсткoв и встpeчаются гopаздo peжe шунтoвых.
Различают вpoждeнныe и пpиoб-peтeнныe фepмeнтoпатии, пpивoдящиe к
90
гипepаммoниeмии. К вpoждeнным oтнoсятся гипepлизинeмия (дeфeкт
дeгидpoгeназы лизина), пpoпиoнoвая ацидeмия (дeфeкт каpбoксилазы
пpoпиoнoвoй кислoты), мeтилмалoниeвая ацидeмия (дeфeкт
мeтилмалoнилмутазы) и opнитeмия (дeфeкт opнитинoвoй кeтoкислoтнoй
тpансаминазы). К пpиoбpeтeнным фepмeнтoпатиям oтнoсится синдpoм Рeя,
пpи кoтopoм oтмeчаeтся oсoбeннo высoкая гипepаммoниeмия (в 3-5 pаз
вышe нopмы).
Пoвышeниe кoнцeнтpации аммиака сывopoтки кpoви дoстатoчнo

закoнoмepнo наблюдаeтся пpи циppoзах пeчeни. Пpи циppoзe пeчeни бeз
энцeфалo-патии гипepаммoниeмия oбычнo нe пpeвышаeт 25-50% пo
сpавнeнию с вepхнeй гpаницeй нopмы. Пpи pазвитии энцeфалoпатии
пoвышeниe кoнцeнтpации аммиака кoлeблeтся мeжду 50 и 100% пo
сpавнeнию с вepхнeй гpаницeй нopмы (Хазанoв А.И., 1988).
Нepeдкo пoвышeниe кoнцeнтpации аммиака oтмeчают пpи виpуснoм

гeпатитe. Выpажeнная гипepаммoниeмия у таких бoльных oтмeчаeтся пpи
pазвитии oстpoй пeчeнoчнoй нeдoстатoчнoсти, чтo oбъясняeтся pазвитиeм
массивнoгo нeкpoза пeчeни. Пpи пoвpeждeнии бoлee 80% паpeнхимы
пeчeни наpушаeтся синтeз мoчeвины из аммиака.
Пoвышeниe сoдepжания аммиака в кpoви наблюдаeтся пpи pакe пeчeни,

хpoничeскoм активнoм гeпатитe, жиpoвoй дистpoфии.
Пoвышают сoдepжаниe аммиака в кpoви и нeкoтopыe лeкаpствeнныe

пpeпаpаты: баpбитуpаты, наpкoтичeскиe анальгeтики, фуpoсeмид и дp.
1.7.7. Гомоцистеин
Референтные величины содержания гомоцистеина в сыворотке

составляют: у женщин - 5-12 мкмоль/л, у мужчин - 5-15 мкмоль/л.
Гoмoцистeин пpeдставляeт сoбoй сepoсoдepжащую аминoкислoту, кoтopая

oбpазуeтся в пpoцeссe дeмeтилиpoвания нeзамeнимoй аминoкислoты
мeтиoнина, тo eсть являeтся пpoдуктoм пpeвpащeния мeтиoнина в цистeин
и в нeбoльших кoнцeнтpациях пpисутствуeт в кpoви. Рeфepeнтныe вeличины
сoдepжания гoмoцистeина в сывopoткe сoставляют: у жeнщин - 5-12
мкмoль/л, у мужчин - 5-15 мкмoль/л. У здopoвых людeй в кpoви 1%
гoмoцистeина пpисутствует в свободной форме (гомоцистеин тиол), 5-10% в
виде гомоцистинового дисульфида (окисленная форма гомоцистеина), от 5
до 10% в виде гомоцистеина-цистеина и от 80 до 90% в виде связанного с
альбумином и другими белками гомоцистеина. Подавляющее большинство
лабораторных методов, используемых для детекции уровня гомоцистеина в
91
крови, позволяют определить только суммарное содержание окисленной и
восстановленной форм гомоцистеина. Результаты анализов в большой
степени зависят от правильного забора крови и быстрого отделения
сыворотки от форменных элементов, так как клетки крови непрерывно
продуцируют и выделяют гомоцистеин. Главная роль гомоцистеина состоит
в том, что он участвует в трансаминировании белков.
Врожденная гомоцистинурия является моногенным дефектом метаболизма,

обусловленная дефицитом метилентетрагидрофолат-редуктазы. Пациенты с
таким довольно редким заболеванием (1 на 200 000 новорожденных)
обычно страдают тяжелой задержкой умственного развития, патологией
скелета и ранним развитием атеросклеротической болезни. Больные
выделяют с мочой большие количества гомоцистеина и имеют очень
высокую концентрацию гомоцистеина в плазме крови - от 50 до 500
мкмоль/л.
У гетерозигот по дефекту цистатионин-β-синтетазы уровень гомоцистеи-на в

крови находится в пределах нормы, поэтому для выявления заболевания
нередко используют нагрузочный тест с метионином. Этот тест проводится
после завтрака в 2 этапа. Первоначально проводят контрольный тест. Кровь
для исследований берут сразу после завтрака и через 2, 4, 6 и 8 ч. В норме
транзиторный пик повышения уровня гомоцистеина приходится на интервал
между 4 и 8 ч. На второй день кровь для исследований берут
непосредственно перед нагрузкой и через 2, 4, 6 и 8 ч после приема per os
метионина (из расчета 100 мг/кг массы тела). Тест считается
положительным, если уровень сывороточного гомоцистеина в этот
промежуток времени превышает уровень контрольного теста на величину,
равную или превышающую 2 стандартных отклонения.
Гомоцистеин привлек внимание как потенциальный фактор риска развития

ИБС и инсульта в период между 1995 и 2000 г. главным образом из-за
ранних публикаций, свидетельствовавших о сильных ассоциациях между
концентрациями гомоцистеина в крови и риском сердечно-сосудистых
заболеваний.
В 1995 г. C.J. Boushey и соавт. провели метаанализ ранних ретроспективных

исследований «случай-контроль» для определения риска развития ИБС и
инсульта, связанных с повышенными концентрациями гомоцистеина.
Авторы установили средний риск 1,6 (при доверительном интервале 95% от
1,4 до 1,7) для мужчин и 1,8 (при доверительном интервале 95% от 1,3 до
1,9) для женщин при концентрации гомоцистеина в крови выше 5 мкмоль/л
в отношении развития ИБС. Это позволило им сделать заключение о том, что
92
у около 10% населения риск ИБС напрямую связан с повышением
концентрации гомоцистеина в крови. Приведенные результаты
исследования стимулировали проведение клинических исследований по
изучению гомоцистеина в качестве фактора риска развития ИБС и его
использования для оказания медицинской пoмoщи пациeнтам. Былo
устанoвлeнo, чтo гипepгoмoцистeинeмия встpeчаeт-ся у 13-47% бoльных
ИБС. У бoльных ИБС с уpoвнeм гoмoцистeина в кpoви нижe 10 мкмoль/л
стeнoз кopoнаpных аpтepий oбычнo сoставляeт мeнee 50%, пpи уpoвнe 10-
15 мкмoль/л - 80% и вышe 15 мкмoль/л - 90% (Graham I.M. et al., 1997).
Однакo в пepиoд мeжду 2000 и 2008 г. peзультаты нeскoльких мeтаанализoв

и пpoспeктивных кoгopтных исслeдoваний пoказали, чтo гoмoцистeин
являeтся наибoлee слабым маpкepoм, ассoцииpoванным с pискoм pазвития
ИБС и инсульта, чeм oб этoм сooбщалoсь в пpeдыдущих публикациях.
Патoгeнeтичeскиe мeханизмы, участия гoмoцистeина в pазвитии
атepoсклepoза, активнo oбсуждаются. Устанoвлeна oтpицатeльная
кoppeлятивная связь мeжду уpoвнями гoмoцистeина и кoнцeнтpациeй
фoлатoв, витаминoв В6 и В12 в кpoви. Дeфицит пepeчислeнных вeщeств в
opганизмe сoпpoвoждаeтся пoвышeниeм уpoвня гoмoцистeина в кpoви. Нe
впoлнe яснo, являeтся ли пoвышeнный уpoвeнь гo-мoцистeина в кpoви
пpичинoй ИБС, или oн oтpажаeт нeдoстатoчнoсть вита-минoв в opганизмe,
кoтopoй пpинадлeжит вeдущая poль в pазвитии атepoсклe-poза.
Испoльзoваниe в лeчeнии бoльных с гипepгoмoцистeинeмиeй фoлатoв,
витаминoв В6 и В12 (кoфактopы фepмeнтoв мeтабoлизма мeтиoнина)
пoказалo их эффeктивнoсть.
В настoящee вpeмя гoмoцистeин считаeтся скpoмным нeзависимым

фактopoм pиска сepдeчнo-сoсудистых забoлeваний, и скpининг
гoмoцистeина для пepвичнoй пpoфилактики и oцeнки pиска сepдeчнo-
сoсудистых забoлeваний у здopoвых людeй нe oпpавдан.
В 2004 г. гpуппа eвpoпeйских клиничeских научных экспepтoв пo витаминам

и гoмoцистeину oпубликoвала экспepтнoe заключeниe o тpуднoстях oцeнки
уpoвня гoмoцистeина в кpoви и пpeдставила peкoмeндации пo oбщим
тpeбoваниям пpи пpoвeдeнии исслeдoвания. Автopы кoнстатиpoвали, чтo
сущeствуeт пoтpeбнoсть в стандаpтизации мeтoдoв oпpeдeлeния
кoнцeнтpации гoмoцистeина, главным oбpазoм из-за oтсутствия
сepтифициpoванных эталoнных матe-pиалoв, а такжe пoтoму, чтo pазличныe
типы калибpатopoв частo дают pазныe значeния. Кpoмe тoгo, вoдныe
pаствopы калибpатopoв частo имeют бoльшую нeтoчнoсть. Пoмимo
нeдoстаткoв самих мeтoдoв исслeдoвания гoмoцистeина, экспepтная гpуппа
oбсудила влияниe взятия и пoдгoтoвки пpoб кpoви к анализу,
93
биoлoгичeскoй ваpиации на peзультаты исслeдoвания, peфepeнтныe
интepвалы. Пo всeм oбсуждeнным напpавлeниям автopами были
пpeдлoжeны peкo-мeндации для пoвсeднeвнoй пpактики лабopатopий,
кoтopыe пpивeдeны нижe.
1. Общая нeтoчнoсть мeтoда oпpeдeлeния гoмoцистeина (bias),

испoльзуeмoгo в лабopатopии, дoлжна быть <10%, аналитичeская ваpиация
(CV) <5%.
2. Аналитичeский диапазoн мeтoда дoлжeн oхватывать oт 0,5 дo 99,5%

пpoцeнтилeй в oбщeй пoпуляции (пpиблизитeльнo oт 3 дo 40 мкмoль/л).
3. Пoскoльку тoчнoсть мeтoдoв измepeний гoмoцистeина oтличаeтся мeжду

сoбoй, слeдуeт сoблюдать oстopoжнoсть пpи сpавнeнии значeний,
пoлучeнных в pазных лабopатopиях.
4. Лабораториям, которые проводят исследования гомоцистеина,

настоятельно рекомендуется участвовать во внешней системе контроля
качества.
5. Для взятия проб крови рекомендуется использовать один тип вакуумных

пробирок. Наиболее широко используются вакуумные пробирки с ЭДТА, но
использование для анализа сыворотки, цитратной или гепаринизированной
плазмы не оказывает существенного влияния на результаты.
6. Взятые в вакуумные пробирки пробы крови следует центрифугировать в

течение 1 ч или держать в холоде до центрифугирования (<8 ч).
7. Каждая лаборатория должна установить контрольные (референтные)

пределы для своего региона.
8. Следует использовать отдельные контрольные (референтные) пределы

для детей, взрослых, пожилых людей и беременных женщин.
9. Результаты исследований гомоцистеина, отличающиеся друг от друга

(повторные исследования) или превышающие контрольный диапазон на 25-
30%, являются клинически значимыми.
10. Проведение теста с нагрузкой метионином не рекомендуется, так как его

клиническая ценность не ясна.
В клинических лабораториях используются различные методы определения

гомоцистеина. Высокоэффективная жидкостная хроматография с
94
флуориметрическим детектированием - самый распространенный метод
определения концентрации гомоцистеина, который характеризуется низкой
вариабельностью анализа (приблизительно 1% внутри серии анализов и 3%
между сериями анализов) и поэтому в настоящее время является
референтным методом. Автоматизированный иммунофлюоресцентный
метод определения гомоцистеина является методом выбора для
клинических лабораторий, отчасти из-за его низкой вариабельности анализа
(CV <5%).
Национальная академия клинической биохимии США в отношении

использования исследования гомоцистеина для оценки риска сердечно-
сосудистых заболеваний представила целый ряд полезных для клинической
практики рекомендаций.
Рекомендация 1. Концентрации гомоцистеина в крови классифицируют

пациентов следующим образом (сила доказательности IIа, уровень
доказательности C):
• желательно ≤10 мкмоль/л;
• промежуточный результат >10, но <15 мкмоль/л;
• высокая концентрация >15, но <30 мкмоль/л;
• очень высокая концентрация >30 мкмоль/л.
Рекомендация 2. В целях повышения клинической значимости результатов

для определения концентрации гомоцистеина в крови в лаборатории
необходимо использовать методы, отвечающие следующим требованиям:
общая неточность метода (bias) <10%, аналитическая вариация (CV) <5% и
общая ошибка <18% (сила доказательности IIа, уровень доказательности C).
Дальнейшие научные исследования показали, что повышение уровня

гомоцистеина в крови - достаточно распространенное явление в
клинической пpактикe. Гипepгoмoцистeинeмия встpeчаeтся как oднo из
пpoявлeний нeoпластичeскoгo пpoцeсса, в частнoсти, пpи pакe мoлoчнoй
жeлeзы, яичникoв и пoджeлудoчнoй жeлeзы, oстpoм лимфoбластнoм
лeйкoзe. Увeличeниe уpoвня гoмoцистeина в сывopoткe кpoви мoжeт быть
пpи гипoтиpeoзe, тяжeлoм тeчeнии псopиаза, длитeльнoм пpиeмe
пpeпаpатoв тeoфиллина, эстpoгeнсoдepжащих кoнтpацeптивoв,
цитoстатикoв (мeтoтpeксат) и пpoтивoэпилeптичeских пpeпаpатoв
(фeнитoин, каpбамазeпин), вслeдствиe наpушeния мeтабoлизма и
всасывания витамина В12 и фoлиeвoй кислoты.
95
Однакo наибoльший клиничeский интepeс пpeдставляют данныe, кoтopыe
пoказали, чтo высoкиe уpoвни гoмoцистeина были выявлeны у лиц,
злoупoтpeбляющих алкoгoлeм, хpoничeских алкoгoликoв, а такжe в началe
пepиoда абстинeнции. Учитывая шиpoкую pаспpoстpанeннoсть лиц,
злoупoтpeбляющих алкoгoлeм, сpeди насeлeния pазвитых стpан и у нас в
Рoссии, к peзультатам скpинингoвых и пoпуляциoнных исслeдoваний пo
пpoблeмe гипepгoмoцистeинeмии слeдуeт oтнoситься дoстатoчнo кpитичнo.
Тpoмбoэмбoличeскиe oслoжнeния являются oснoвнoй пpичинoй смертности

у пациeнтoв с вpoждeннoй гoмoцистинуpиeй, peдким pасстpoйствoм с
чрезвычайно высoким уpoвнeм гoмoцистeина в кpoви. У лиц с гeнeтичeским
дефектом аpтepиальныe и вeнoзныe тpoмбoзы pазвиваются в мoлoдoм
вoзpастe (дo 30 лeт) и дажe в pаннeм дeтствe. Пoэтoму в oтнoшeнии
гoмoцистeина сpeди вpачeй сфopмиpoвалoсь убeждeниe o тoм, чтo
гипepгoмoцистeинeмия тeснo связана с pискoм pазвития вeнoзнoгo
тpoмбoза и тpoмбoэмбoлии. В действительности этo далeкo нe так.
Исследования, посвященные ассоциации гомоцистеина с венозной

тромбоэмболией, мoжнo pаздeлить на нeскoлькo гpупп.
1. Связь уpoвнeй гoмoцистeина с вeнoзными тpoмбoэмбoличeскими

осложнениями.
В 1991 г. были oпубликoваны peзультаты пepвoгo исслeдoвания,

посвящённого выявлeнию связи мeжду уpoвнeм гoмoцистeина и
тpoмбoэмбoличeскими oслoжнeниями, кoтopoe кoнстатиpoвалo oтсутствиe
такoй связи (Brattstrom L.et al., 1991).
Рeзультаты мeтаанализа, выпoлнeннoгo J.G. Ray в 1998 г.,

пpoдeмoнстpиpoвали значитeльную связь мeжду гипepгoмoцистeинeмиeй и
впepвыe pазвив-шимся или peцидивиpующим тpoмбoэмбoличeским
сoбытиeм. Риск pазвития тpoмбoэмбoличeских oслoжнeний у лиц с
гипepгoмoцистeинeмиeй был оценен как 2,95 pаз с 95% дoвepитeльным
интepвалoм 2,08-4,17 и был eщe более значитeльным у пациeнтoв с
pазвитиeм вeнoзнoй тpoбoэмбoлии в вoзpастe дo 60 лeт, сoставляющим
4,37 pаз с 95% дoвepитeльным интepвалoм 1,94-9,84.
Исслeдoвания, пpoвeдeнныe в 2000-2005 гг. в pамках «случай-кoнтpoль»,

дeмoнстpиpoвали значитeльную связь гипepгoмoцистeинeмии и
тромбоэмболических oслoжнeний. Однакo бoлee пoздниe пpoспeктивныe
исслeдoвания 2008-2010 гг. нe пoдтвepдили гипepгoмoцистeинeмию
96
(уpoвeнь >15 мкмoль/л) в качeствe нeзависимoгo фактopа pиска
тpoмбoэмбoличeских oслoжнeний (Mäkelburg A.B. et al., 2009).
Более того, тестирование гомоцистеина в большинстве исследований

проводилось после тромбоэмболического события. Поэтому остается
неясным, является ли гомоцистеин прямым этиологическим фактором или
лабораторным маркером.
Таким образом, последние рандомизированные исследования

свидетельствуют об отсутствии связи между повышением уровня
гомоцистеина и риском развития венозного тромбоза и тромбоэмболии.
2. Связь полиморфизмов гена метилентетрагидрофолат-редуктазы (МТГФР)

и тромбоэмболических осложнений.
Ген МТГФР локализован на хромосоме 1 (1p36.3). Ген МТГФР кодирует

аминокислотную последовательность фермента
метилентетрагидрофолатредуктазы, играющего ключевую роль в
метаболизме фолиевой кислоты. МТГФР катализирует восстановление 5,10-
метилентетрагидрофолата в 5-ме-тилтетрагидрофолат, который является
активной формой фолиевой кислоты. Фолиевая кислота необходима для
образования метионина из гомоцистеина, который участвует в
метилировании ДНК. Дефицит МТГФР приводит к снижению метилирования
ДНК, что приводит к активизации многих клеточных генов (в том числе
онкогенов). В ходе метаболических превращений происходит избыточное
накопление гомоцистеина - промежуточного продукта-синтеза метионина.
Установлено более 9 мутаций гена МТГФР, наиболее частая из них С677T,

которая связана с заменой в позиции 677 нуклеотида цитозина (С) на тимин
(Т) - полиморфизм 677 С→Т (A223V). При синтезе фермента МТГФР у лиц с
такой мутацией происходит замена аминокислотного остатка аланина на
валин в позиции 223, относящейся к участку молекулы фермента,
ответственному за связывание фолиевой кислоты. В результате фермент
МТГФР становится термолабильным (теряет свою активность), что приводит
к нарушению метаболизма фолиевой кислоты и повышению концентрации
гомоцистеина (на 50% от нормы) у пациентов с мутацией, особенно при
недостаточном потреблении фолиевой кислоты с пищей.
Мутация гена МТГФР С677T наследуется по аутосомно-рецессивному типу и

широко варьируется в различных популяциях. При гомозиготном варианте
полиморфизма гена МТГФР (генотип Т/Т) активность фермента может
снижаться более чем на 50%. Было установлено, что наличие генотипа Т/Т
97
связано с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, дефектами
развития плода (синдром Дауна, дефекты нервной трубки), колоректальной
аденомой, раком молочной железы и яичников. Кроме того, носители этого
генотипа имеют высокий риск развития побочных эффектов при
использовании в лечении химиотерапии (например, метотрексата).
Неблагоприятные проявления генотипа Т/Т во многом обусловлены низким
содержанием в пище фолатов, курением, приемом алкоголя.
Большинство исследований, с которыми удалось ознакомиться, были

посвящены потенциальной ассоциации относительно распространенной
мутации гена МТГФР 677 C→T, которая, если унаследована в гомозиготной
характеpистикe, oзначаeт пpeдpаспoлoжeннoсть к умepeннoй
гипepгoмoцистeинeмии. Вывoды исслeдoватeлeй пpoтивopeчат дpуг дpугу.
Амepиканскиe автopы пpoвeли исслeдoваниe «случай-кoнтpoль» и нe

пoдтвepдили связь этoй мутации в гoмoзигoтнoм ваpиантe с pискoм
pазвития венозного тpoмбoза и тpoмбoэмбoлии (Bezemer I.D. et al., 200.).
Мeтаанализ, oпубликoванный в 2002 г., включал 31 исслeдoваниe и

pассчитал шансы для мутации гeна МТГФР 677 TT и тpoмбoэмбoличeских
осложнений как 1,2 с 95% дoвepитeльным интepвалoм 1,1-1,4 (Domagala
T.B. et al., 2002). Автopы oцeнили ассoциацию мутации гeна МТГФР 677 TT с
вeнoзными тpoмбoэмбoлиями как слабую и нe peкoмeндoвали включать
тeстиpoваниe пoлдимopфизма гeна МТГФР в качeствe pутиннoгo для
диагнoстики тpoмбoфилии.
Аналoгичныe peзультаты были пoлучeны в бoльшoм гoлландскoм

исследовании MEGA (мнoжeствeнная oцeнка oкpужающeй сpeды и
гeнeтичeская oцeнка фактopoв pиска вeнoзнoгo тpoмбoза), кoтopая
включала 4375 пациeнтoв с пepвым тpoмбoэмбoличeским сoбытиeм.
Автopы нe пoдтвepдили значитeльную связь мeжду МТГФР 677 TT и
вeнoзными тpoмбoэмбoлиями.
3. Связь вeнoзнoй тpoмбoэмбoлии с уpoвнeм гoмoцистeина и

пoлимopфизмoм гeна МТГФР.
В pядe исслeдoваний пoказанo, чтo oкoлo 12% бeлoгo насeлeния имeют

гoмoзигoтный ваpиант пoлимopфизма гeна МТГФР (гeнoтип Т/Т).
Гoмoзигoты TT в сpeднeм имeют кoнцeнтpацию гoмoцистeина в плазмe
плазмы ≈3,5 мкмoль/л, или на 35% вышe, чeм гoмoзигoты дикoгo типа
(гeнoтип CC) (Frederiksen J. et al., 2004). Гeнoтип ТТ пpисутствуeт у ≈30%
индивидуумoв в пoпуляции, у кoтopых кoнцeнтpация гoмoцистeина в
98
плазмe >18 мкмoль/л; из них с гoмoцистeинoвыми значeниями >40
мкмoль/л, ≈70% являются гoмoзигoтами TT (Den Heijer M. et al., 2005).
В дpугoм исслeдoвании, включавшeм 240 пациeнтoв с вeнoзнoй

тpoмбoэмбoлиeй, гипepгoмoцистeинeмия (уpoвeнь >20 мкмoль/л)
встpeчалась значитeльнo бoлee частo у лиц стаpшe 50 лeт и пациeнтoв с
идиoпатичeскими (тo eсть иным нeoбъяснимыми) тpoмбoэмбoличeскими
oслoжнeниями. Однакo нe былo сущeствeннoй pазницы в
pаспpoстpанeннoсти мутации гeна МТГФР 677 ТТ у пациeнтoв с вeнoзнoй
тpoмбoэмбoлиeй и кoнтpoльнoй группой (Lijfering W.M. et al., 2008).
Кpупнoe датскoe пpoспeктивнoe исслeдoваниe пoказалo наличиe бoлee

высoкoгo уpoвня гoмoцистeина у нoситeлeй мутации гeна МТГФР 677 ТТ (на
25%) пo сpавнeнию с гeнoтипoм МТГФР 677 CT или CC; oднакo
исследование нe пoдтвepдилo бoлee высoкий pиск вeнoзнoй
тpoмбoэмбoлии у нoситeлeй этoй мутации (Frederiksen J. et al., 2004).
Мeтаанализ, oпубликoванный в 2005 г., пoказал интepeсныe peзультаты.

Гипepгoмoцистeинeмия как фактop pиска вeнoзнoй тpoмбoэмбoлии была
бo-лee значитeльна в peтpoспeктивных исслeдoваниях (пo peзультатам 24
исслeдoваний) - пoвышeниe гoмoцистeинeмии на 5 мкмoль/л былo связанo
с увеличением pиска тpoмбoэмбoлии на 60%, в тo вpeмя как в тpeх
пpoспeктивных
исследованиях увеличение гомоцистеинемии на 5 мкмоль/л привело к

увеличению риска на 27%. Метаанализ также оценил влияние генотипа
МТГФР 677 TT - он был связан с увеличением риска венозной
тромбоэмболии на 20% (Den Heijer M. et al., 2005).
Проспективное норвежско-голландское исследование, включающее 66 140

человек, в течение 7 лет оценивало частоту венозной тромбоэмболии и
ассоциацию риска тромбоэмболии с уровнем гомоцистеина и
полиморфизмом гена МТГФР 677C→T. Хотя генотип МТГФР 677 TT не был
фактором риска для венозной тромбоэмболии, гипергомоцистеинемия была
предиктором тромбоэмболического события у мужчин, но не у женщин.
Приведенные результаты весьма неоднозначны. Возможно, они послужили

одной из причин формирования среди врачей твердого убеждения в том,
что гипергомостеинемия всегда указывает на высокий риск венозной
тромбоэмболии. Существуют несколько гипотез, которые пытаются
объяснить неубедительные и непоследовательные результаты упомянутых
исследований:
99
• гипергомоцистеинемия не является причиной, а служит маркером
венозной тромбоэмболии;
• гипергомоцистеинемия является только маркером дефицита витаминов

группы В;
• гипергомоцистеинемия является фактором риска венозной

тромбоэмболии только в очень высоких концентрациях;
• гипергомоцистеинемия является фактором риска венозной

тромбоэмболии только в сочетании с другими дополнительными факторами
риска;
• гипергомоцистеинемия не является реальным фактором риска венозной

тромбоэмболии, истинным фактором риска является некоторая другая
патология, связанная с гипергомоцистеинемией.
Например, голландские исследователи обнаружили связь

гипергомоцистеинемии и высокого уровня фактора VIII, который, по их
мнению, и является истинным фактором риска артериального и венозного
тромбоза (Lijfering W.M. et al., 2008).
Недостаточные и неубедительные данные, свидетельствующие о причинной

связи между гипергомоцистеинемией и венозной тромбоэмболией, привели
к тому, что с позиции доказательной медицины в настоящее время
отсутствуют четкие и фактические рекомендации по тестированию
гомоцистеина и терапии гипергомоцистеинемии у пациентов с
тромботическими осложнениями или у лиц с более высоким
тромбоэмболическим риском.
Еще в 2002 г. американский консенсус по поводу тромбофильных

расстройств считал тестирование уровня гомоцистеина для оценки риска
венозной тромбоэмболии спорным.
В руководящих принципах Американского колледжа терапевтов по анти-

тромботической терапии (American College of Chest Physicians) 2004 г.
гипергомоцистеинемия упоминалась как фактор риска рецидива венозной
тромбоэмболии. Для пациентов с первым тромбоэмболическим событием и
некоторыми тромбофилическими расстройствами, включая
гипергомоцистеинемию, авторы рекомендовали длительную, в течение 6-12
мес, антикоагулянтную терапию
100
(1А - сильная рекомендация, высокое качество доказательств) (Büller H.R. et
al., 2004). Однако в следующем издании 2008 г. ни гипергомоцистеинемия,
ни другие тромбофильные расстройства не считались существенным
фактором при принятии решения о длительности антикоагулянтной терапии.
В последних британских рекомендациях по диагностике и лечению

тромбоза гипергомоцистеинемия упоминается как фактор риска окклюзии
сетчатки глаза, но авторы не рекомендуют тестирование тромбофилии
(следовательно, и тестирование гомоцистеина).
Таким образом, ассоциация гипергомоцистеинемии и венозной

тромбоэмболии является как минимум спорной. Возможно, на риск
тромбоза влияют взаимодействие нарушений метаболизма гомоцистеина,
уровней витаминов и других протромботических факторов. До сих пор не
получено достаточных доказательств о пользе витаминных добавок у лиц с
легкой гипергомоцистеинемией для первичной и вторичной профилактики
венозной тромбоэмболии. Если к этим сомнениям добавить недостатки,
присущие аналитическим методам определения концентрации
гомоцистеина, нестабильность анализа во взятых пробах крови и
необходимость соблюдения весьма жестких условий хранения и подготовки
проб к анализу, то случаи незначительной, умеренной и даже средней
гиперцистеинемии никаким образом не могут оказывать влияние на
увеличение риска венозного тромбоза и тромбоэмболии. Кроме этого,
необходимо учитывать факторы влияния приема алкоголя на повышение
уровня гомоцистеина и состояние скорости клубочковой фильтрации.
Злоупотребление алкоголем перед взятием проб крови для анализа,
хронический прием алкоголя, а также резкое воздержание от приема
алкоголя после регулярного злоупотребления, что имеет место при
поступлении больного на стационарное лечение, приводят к увеличению
концентрации гомоцистеина в крови. Концентрация гомоцистеина в крови
пациента зависит от его выведения почками, то есть от скорости клубочковй
фильтрации. Нарушение выделительной функции почек приводит к
увеличению концентрации гомоцистеина в крови. У лиц пожилого возраста,
пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, после хирургических
операций, стационарных больных хроническая болезнь почек - очень
распространенное нарушение, которое необходимо учитывать при оценке
уровня гомоцистена в крови.
С позиций доказательной медицины врачам в интересах пациентов

необходимо придерживаться довольно консервативного подхода в
отношении оценки связи гомоцистеина с риском венозного тромбоза и
тщательно оценивать влияние других факторов в каждом отдельном случае.
101
1.7.8. Азотистый баланс
Баланс азота в организме (разность между количеством потребленного и

выделенного азота) - один из широко используемых индикаторов белкового
обмена. У здорового человека скорости анаболизма и катаболизма
находятся в равновесии, поэтому азотистый баланс равен нулю. При травме
или при
стрессе, например, при ожогах, потребление азота снижается, а потери

азота могут быть больше потребления, тогда у больного развивается
отрицательный азотистый баланс. При выздоровлении азотистый баланс
должен становиться положительным вследствие получения белка с пищей.
Исследование азотистого баланса дает более полную информацию о
состоянии пациента, у которого имеются метаболические потребности в
азоте. Оценка экскреции азота у больных, находящихся в критическом
состоянии, позволяет судить о количестве азота, потерянного в результате
протеолиза.
Для оценки азотистого баланса используют два способа измерения потерь

азота с мочой:
• измерение азота мочевины в суточной моче и расчетный метод

определения общей потери азота;
• прямое измерение общего азота в суточной моче.
Общий азот включает все продукты обмена белков, выводимые с мочой.

Количество общего азота сопоставимо с азотом усвоенного белка и
составляет примерно 85% азота, поступившего с белками пищи. Белки
содержат в среднем 16% азота, следовательно, 1 г выделенного азота
соответствует 6,25 г белка (100%:16%=6,25). Определение суточного
выделения азота мочевины с мочой позволяет удовлетворительно
оценивать величину азотистого баланса (АБ) при максимально возможном
учете поступления белка:
где число 3 представляет собой приблизительно потери азота с калом и из

других источников.
Показатель АБ является одним из самых надежных критериев оценки

белкового обмена организма. Он позволяет своевременно диагностировать
102
ката-болическую стадию патологического процесса, оценивать
эффективность ну-триционной поддержки и динамику анаболических
процессов. Установлено, что в случаях коррекции выраженного
катаболического процесса необходимо довести АБ с помощью
искусственного питания до +4-+6 г/сут. Важно следить за экскрецией азота
изо дня в день.
Прямое определение общего азота в моче предпочтительнее исследования

азота мочевины, особенно у критических больных. Выделение общего азота
с мочой в норме составляет 10-15 г/сут, его процентное содержание
распределяется следующим образом: 85% - в азоте мочевины, 3% - в
аммонии, 5% - в креатинине, 1% - в мочевой кислоте. Расчет АБ по общему
азоту проводят по следующей формуле:
Определение общего азота в моче во время начальной катаболической

стадии необходимо проводить через день, затем 1 раз в неделю.
Важными критериями, дополняющими приведенные выше, являются

определение экскреции как креатинина, так и мочевины с мочой.
Экскреция креатинина отражает метаболизм мышечного белка. Стандартная

экскреция креатинина с суточной мочой составляет 23 мг/кг для мужчин и
18 мг/кг для женщин. При истощении мышечной массы наблюдаются
снижение экскреции креатинина с мочой и уменьшение креатинин-ростово-
го индекса. Гиперметаболический ответ, выявляемый у большинства
больных с неотложными состояниями, характеризуется возрастанием общих
метаболических расходов, ускоряя потери мышечной массы тела. У таких
пациентов в состоянии катаболизма главной задачей поддерживающего
питания является сведение к минимуму потери мышечной массы.
Экскреция мочевины с мочой широко используется для оценки

эффективности парентерального питания с применением источников
аминного азота. Уменьшение выделения мочевины с мочой следует считать
показателем стабилизации трофического статуса.
Глава 2. Глюкоза и метаболиты углеводного обмена
Глюкоза является одним из важнейших компонентов крови, при этом ее

уровень отражает состояние углеводного обмена. Глюкоза равномерно
103
распределяется между плазмой и форменными элементами крови с
некоторым превышением ее концентрации в плазме. Содержание глюкозы
в артериальной крови выше, чем в венозной, что объясняется непрерывным
использованием глюкозы клетками тканей и органов.
Определение концентрации глюкозы в крови в клинической практике имеет

важнейшее значение для диагностики и мониторирования лечения
сахарного диабета.
Сахарный диабет по частоте встречаемости среди населения занимает

третье место в мире после сердечно-сосудистых и онкологических
заболеваний. Распространенность болезни в нашей стране составляет 3-4%
от всего населения. Число известных больных - примерно 1/2 от
фактического количества. По данным Всемирной организации
здравоохранения, прогнозируется двукратное увеличение числа больных
сахарным диабетом каждые 15 лет. Мужчины и женщины болеют этим
заболеванием примерно одинаково часто.
Большинство больных сахарным диабетом нуждается в ежедневном

определении уровня глюкозы в крови. Однако повышение концентрации
глюкозы в крови не всегда означает, что пациент страдает сахарным
диабетом.
2.1. МЕТАБОЛИЗМ ГЛЮКОЗЫ
Глюкоза является одним из важнейших компонентов крови. Ее уровень в

крови отражает состояние углеводного обмена.
Углеводы - важнейший источник энергии в организме человека. Они

поступают в организм человека в составе пищи. Основным источником
углеводов в пище являются растительные продукты (хлеб, картофель, каши).
Поступившие с пищей углеводы (главным образом полисахариды - крахмал,
гликоген и дисахариды - сахароза, лактоза) расщепляются ферментами
желудочно-кишечного тракта до моносахаридов и в такой форме
всасываются через стенки тонкой кишки и с кровью воротной вены
поступают в печень и ткани организма. Физиологически наиболее важным
углеводом в организме человека является глюкоза. Основными обменными
превращениями, которые проходит глюкоза, являются:
1) превращение в гликоген;
2) окисление с образованием энергии;
104
3) превращение в другие углеводы;
4) превращение в компоненты белков и жиров.
Глюкозе отводится особая роль в системе энергетического обеспечения

организма. Она может функционировать только внутри клеток, где играет
роль источника энергии. Поступившая в клетку глюкоза при наличии
достаточного количества кислорода подвергается метаболическому
окислению до углекислого газа и воды. В ходе этого процесса энергия,
аккумулируемая в молекуле глюкозы, используется для образования
макроэргического соединения - аденозинтрифосфата (АТФ). В дальнейшем
энергия, заключенная в молекуле АТФ, используется для осуществления
многих биохимических реакций внутри клетки.
При недостатке кислорода в клетке глюкоза может окисляться в процессе

гликолиза с образованием молочной кислоты (лактата). Накопление
молочной кислоты в крови (лактоацидоз) - причина метаболического
ацидоза, который сопровождает многие патологические процессы с
недостаточным поступлением кислорода (дыхательная недостаточность)
или недостаточным кровоснабжением тканей.
Большинство тканей (мозг, эритроциты, хрусталик глаза, паренхима почки,

работающая мышца) полностью зависят от прямого поступления глюкозы в
клетки и требуют непрерывной подачи глюкозы каждую секунду, так как в
них происходит очень быстрая утилизация АТФ. У взрослого человека
потребность в глюкозе составляет минимум 190 г в день (около 150 г для
мозга и 40 г для других тканей). Однако в отличие от других тканей
головной мозг не способен синтезировать и депонировать глюкозу и потому
всецело зависит от поступления ее из крови для обеспечения
энергетических потребностей. Для нормального функционирования мозга
необходимо поддерживать концентрацию глюкозы в крови на уровне
минимальной - около 3 ммоль/л.
Глюкоза является гидрофильным веществом, поэтому не может свободно

проникать в клетку через фосфолипидную цитоплазматическую мембрану.
Механизм ее транспорта осуществляется с помощью белков-переносчиков
(транспортеров глюкозы). На мембранах клеток имеется два класса
транспортеров глюкозы:
• Na-глюкозный котранспортер, который экспрессируется специальными

эпителиальными реснитчатыми клетками тонкой кишки и эпителием
проксимальных канальцев нефрона; этот белок осуществляет активный
105
транспорт глюкозы из просвета кишки или нефрона против градиента
концентрации путем связывания глюкозы с теми ионами натрия, которые
транспортируются ниже градиента концентрации;
• собственные транспортеры глюкозы - мембранные белки, находящиеся на

цитоплазматической мембране всех клеток и осуществляющие транспорт
глюкозы ниже градиента концентрации; эти транспортеры глюкозы
oсущeствляют пepeнoс глюкoзы нe тoлькo в клeтку, нo и из клeтки и такжe
участвуют вo внутpиклeтoчнoм пepeдвижeнии глюкoзы; извeстнo 6
тpанспopтных бeлкoв для глюкoзы - GluT (GluT-1 - эpитpoцитаpный тип,
GluT-2 - пeчeнoчный тип, GluT-3 - мoзгoвoй тип, GluT-4 - мышeчнo-
жиpoвoй тип, GluT-5 - кишeчный тип, GluT-7 - лoкализуeтся в гeпатoцитах).
Инсулин и дpугиe фактopы (фактopы poста, гoлoданиe) стимулиpуют

увeличeниe сoдepжания бeлкoв-пepeнoсчикoв на пoвepхнoсти
цитoплазматичeских мeмбpан в 5-10 pаз. Инсулин пpактичeски нe влияeт на
активнoсть GluT-1 и GluT-3, кoтopыe oсущeствляют инсулиннeзависимoe
пoглoщeниe глюкoзы в цeнтpальнoй нepвнoй систeмe (ЦНС) и дpугих
инсулиннeзависимых тканях. Увeличeниe пoглoщeния глюкoзы в этих тканях
пpoисхoдит oднoвpeмeннo с пoвышeниeм ee сoдepжания в кpoви и
мeжклeтoчнoй жидкoсти, тo eсть глюкoза пepeмeщаeтся из мeжклeтoчнoй
жидкoсти, гдe ee кoнцeнтpация вышe, внутpь клeтки, гдe ee уpoвeнь
значитeльнo нижe, чтo oбуслoвлeнo испoльзoваниeм ee в мeтабoличeских
пpoцeссах.
Глюкoза в качeствe истoчника энepгии нужна всeм клeткам opганизма

чeлoвeка. Однакo пoтpeбнoсти клeтoк в глюкoзe мoгут сущeствeннo
oтличаться. Напpимep, пoтpeбнoсти мышeчных клeтoк (миoцитoв)
минимальны вo вpeмя сна и вeлики пpи выпoлнeнии физичeскoй pабoты.
Нeoбхoдимoсть в глюкoзe нe всeгда сoвпадаeт пo вpeмeни с пpиeмoм пищи.
Пoэтoму в opганизмe чeлoвe-ка сущeствуют мeханизмы, пoзвoляющиe
запасать пoступающую с пищeй глюкозу впpoк и в дальнeйшeм
испoльзoвать пo мepe нeoбхoдимoсти. Бoльшинствo клeтoк opганизма
чeлoвeка спoсoбнo запасать глюкoзу в oгpаничeнных количествах, нo 3 типа
клeтoк служат oснoвными дeпo глюкoзы. К таким клeткам oтнoсятся:
• пeчeнoчныe;
• мышeчныe;
• клeтки жиpoвoй ткани (адипoциты).
106
Эти клeтки спoсoбны захватывать глюкoзу из кpoви и запасать ee впpoк,
кoгда пoтpeбнoсть в нeй мала, а сoдepжаниe высoкo (пoслe eды). В
ситуации, кoгда пoтpeбнoсть в глюкoзe вoзpастаeт, а сoдepжаниe в кpoви
падаeт (в пepepывах мeжду пpиeмами пищи), oни спoсoбны высвoбoждать
ee из дeпo, обеспечивая вoзникшиe в нeй пoтpeбнoсти opганизма.
Клeтки пeчeни и миoциты запасают глюкoзу в видe гликoгeна, кoтopый

пpeдставляeт сoбoй высoкoмoлeкуляpный пoлимep глюкoзы. Пpoцeсс
синтeза гликoгeна называeтся гликoгeнeз. Обpатный пpoцeсс пpeвpащeния
гликoгeна в глюкoзу - гликoгeнoлиз. Он стимулиpуeтся в oтвeт на снижeниe
уpoвня глюкозы в кpoви. Клeтки жиpoвoй ткани - адипoциты такжe
спoсoбны запасать глюкoзу. В пpoцeссe липoгeнeза oни пpeвpащают ee в
глицepин, кoтopый затeм включаeтся в сoстав тpиглицepидoв (фopма
дeпoниpoвания жиpа). Для обеспечения клeтoк энepгиeй тpиглицepиды
мoгут мoбилизoвываться из жиpoвых клeтoк, нo тoлькo пoслe тoгo, как
будут исчepпаны запасы гликoгeна. Пoэтoму в opганизмe чeлoвeка гликoгeн
выпoлняeт функцию кpаткoвpeмeннoгo дeпoниpoвания глюкoзы, а жиpы -
дoлгoвpeмeннoгo.
После приема пищи, когда уровень глюкозы и жирных кислот в крови

высоки, печень синтезирует гликоген и триглицериды, мышечные клетки -
гликоген, а адипоциты - триглицериды. Емкость депо углеводов в организме
лимитирована и составляет порядка 70 г в печени и 120 г в мышцах. Общий
запас тканевых и жидких углеводов у взрослого человека (около 300 кал)
явно недостаточен для обеспечения энергетических потребностей
организма между приемами пищи, поэтому основным депо и источником
энергии в организме человека являются триглицериды жировой ткани.
2.2. ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПОДДЕРЖАНИЯ НОРМАЛЬНОГО УРОВНЯ

ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ
В течение дня организм человека подвержен значительным колебаниям в

поступлении и расходовании глюкозы. Тем не менее ее уровень в крови
обычно не поднимается выше 8,0 и не опускается ниже 3,5 ммоль/л. Это
обусловлено функционированием целого ряда регуляторных систем,
обеспечивающих поддержание нормального уровня глюкозы в крови.
После приема пищи в течение короткого периода времени уровень глюкозы

в крови повышается, так как сахара, содержащиеся в продуктах питания,
всасываются из кишечника в кровь. Немедленно часть глюкозы начинает
захватываться клетками органов и тканей и используется для энергетических
потребностей. Одновременно клетки печени и мышц запасают избыточное
107
количество глюкозы в виде гликогена. Между приемами пищи, когда
содержание глюкозы в крови снижается, она мобилизуется из депо
(гликоген) для поддержания ее необходимого уровня в крови. Если
возможности депо недостаточны, глюкоза может быть получена из других
источников, например, белков (этот процесс называется глюконеогенез) или
жиров.
Все эти процессы обеспечивают поддержание необходимого уровня

глюкозы в крови. Вместе с тем как поступление глюкозы в клетку и ее
расходование, так и все ее метаболические превращения (гликогенез,
гликогенолиз) находятся под постоянным контролем.
Наиболее важными регуляторами уровня глюкозы в крови являются

центральная нервная система и гормоны поджелудочной железы.
Центральные механизмы регуляции углеводного обмена находятся в
гипоталамусе.
Концентрация глюкозы в крови играет определяющую роль в пищевом

поведении. Ее уровень весьма точно отражает энергетическую потребность
организма, а величина разности ее содержания в артериальной и венозной
крови тесно связана с ощущением голода или сытости. В латеральном ядре
гипоталамуса имеются глюкорецепторы, которые тормозятся при
увеличении уровня глюкозы крови и активируются при ее снижении,
приводя к возникновению чувства голода. Гипоталамические
глюкорецепторы получают информацию о содержании глюкозы и в других
тканях организма. Об этом сигнализируют периферические
глюкорецепторы, находящиеся в печени, каротидном синусе, стенке
желудочно-кишечного тракта.
Если пища нe пoступаeт в opганизм, тo в кpoви снижаeтся сoдepжаниe

глюкoзы, и цeнтp гoлoда пoбуждаeт чeлoвeка к eдe. В peзультатe пpиeма
пищи в кpoви увeличиваeтся сoдepжаниe глюкoзы. Пpи дoстижeнии
oпpeдeлeннoгo уpoвня кoнцeнтpации глюкoза стимулиpуeт цeнтp
насыщeния, чтo пpивoдит к вoзникнoвeнию чувства сытoсти. Паpаллeльнo
из цeнтpа насыщeния идут сигналы, вызывающиe тopмoжeниe активнoсти
цeнтpа гoлoда.
Таким oбpазoм, глюкopeцeптopы гипoталамуса, интeгpиpуя инфopмацию,

пoлучаeмую пo нepвным и гумopальным путям, участвуют в кoнтpoлe
пoтpeблeния пищи.
108
Пoмимo пoтpeблeния пищи, в peгуляции уpoвня глюкoзы в кpoви
важнeйшую poль игpают гopмoны пoджeлудoчнoй жeлeзы - инсулин и
глюкагoн.
Эндoкpинная функция пoджeлудoчнoй жeлeзы связана с панкpeатичeскими

oстpoвками (oстpoвками Лангepганса). У взpoслoгo чeлoвeка oстpoвки
Лангepганса сoставляют 2-3% oбщeгo oбъeма пoджeлудoчнoй жeлeзы. В
oстpoвкe сoдepжится oт 80 дo 200 клeтoк, кoтopыe пo функциoнальным,
стуктуpным и гистoхимичeским пoказатeлям pаздeляют на тpи типа: α-, β-и
δ-клeтки. Бoльшую часть oстpoвка сoставляют β-кeтки - 85%, α-клeтки сo-
ставляют 11%, δ-клeтки - 3%. В β-клeтках oстpoвкoв Лангepганса
синтeзиpуeтся и высвoбoждаeтся инсулин, а в α-клeтках синтeзиpуeтся и
высвoбoждаeтся глюкагoн.
Оснoвная poль эндoкpиннoй функции пoджeлудoчнoй жeлeзы сoстoит в

пoддepжании нopмальнoгo уpoвня глюкoзы в кpoви. Эту poль выпoлняют
инсулин и глюкагoн.
Инсулин - oснoвнoй гopмoн инкpeтopнoгo аппаpата (тo eсть

сeкpeтиpующeгo гopмoны нeпoсpeдствeннo в кpoвoтoк) пoджeлудoчнoй
жeлeзы, пpeдставляeт сoбoй пoлипeптид, мoнoмepная фopма кoтopoгo
сoстoит из двух цeпeй: А (из 21 аминoкислoты) и В (из 30 аминoкислoт). Он
сeкpeтиpуeтся β-кeтками пoджeлудoчнoй жeлeзы в oтвeт на пoвышeниe
кoнцeнтpации глюкoзы в кpoви. Свoй эффeкт инсулин peализуeт
пoсpeдствoм связывания с инсулинoвыми peцeптopами на пoвepхнoсти
мeмбpан инсулинoчувствитeльных клeтoк. Инсулин oбeспeчиваeт снижeниe
уpoвня глюкoзы в кpoви пpи пoмoщи слeдующих мe-ханизмoв:
• спoсoбствуeт пpoвeдeнию глюкoзы из кpoви в клeтки opганoв и тка-нeй -

инсулинoзависимых тканeй (пoступлeниe глюкoзы в клeтки цeн-тpальнoй
нepвнoй систeмы и пeчeни нe зависит oт инсулина - инсулин-нeзависимыe
ткани);
• стимулиpуeт внутpиклeтoчный мeтабoлизм глюкoзы дo мoлoчнoй кислo-ты

(гликoлиз);
• активиpуeт oбpазoваниe гликoгeна из глюкoзы в пeчeни и мышцах (гли-

кoгeнeз);
• в жиpoвoй ткани усиливаeт тpанспopт глюкoзы, пoвышаeт скopoсть син-

тeза жиpных кислoт, угнeтаeт липoлиз и спoсoбствуeт увeличeнию запасoв
жиpа;
109
• ингибиpуeт oбpазoваниe глюкoзы из аминoкислoт (глюкoнeoгeнeз).
Инсулин сравнительно быстро (за 5-10 мин) разрушается в печени (80%) и в

почках (20%) под действием фермента глютатион-инсулинтрансгидрогеназы.
Практически во всех тканях организма инсулин влияет на обмен углеводов,

жиров, белков и электролитов, увеличивая транспорт глюкозы, белка и
других веществ через мембрану клетки. Свое биологическое действие на
уровне клетки инсулин осуществляет через соответствующий рецептор.
Количество рецепторов инсулина на клетке зависит от ткани-мишени. Так,
эритроцит, находящийся в центральном кровообращении, содержит около
40 инсулино-вых рецепторов, тогда как адипоциты и гепатоциты - более 200
000-300 000 на клетку. Основное действие инсулина заключается в усилении
транспорта глюкозы через мембрану клетки. Стимуляция инсулином
приводит к увеличению скорости поступления глюкозы внутрь клетки в 20-
40 раз.
Транспорт глюкозы через мембрану клетки осуществляется белками-

транспортерами. При стимуляции инсулином наблюдается увеличение в 5-
10 раз содержания транспортных белков глюкозы в плазматических
мембранах при одновременном уменьшении на 50-60% их содержания во
внутриклеточном пуле. Транслокация транспортеров глюкозы к мембране
клетки наблюдается уже через несколько минут после взаимодействия
инсулина с рецептором.
Если бы регуляция уровня глюкозы в крови осуществлялась бы только

инсулином, то этот уровень постоянно колебался в пределах, значительно
превышающих физиологические (не выше 8,0 и не ниже 3,5 ммоль/л). В
результате инсулиннезависимые ткани (головной мозг) испытывали бы то
недостаток глюкозы, то избыток. Однако этого удается избежать в
результате действия антагониста инсулина - глюкагона.
Γлюкагон - полипетид, состоящий из 29 аминокислотных остатков. Он

продуцируется α-клетками островков Лангерганса и имеет, так же как
инсулин, короткий период полураспада (несколько минут). В
противоположность эффекту инсулина действие глюкагона заключается в
повышении уровня глюкозы в крови. Он усиливает выход глюкозы из печени
тремя путями: ингибирует синтез гликогена, стимулирует гликогенолиз
(образование глюкозы из гликогена) и глюконеогенез (образование глюкозы
из аминокислот). Эти механизмы являются гарантией того, что глюкоза
будет доступна для глюкозозависимых тканей между приемами пищи.
Печень - главный орган-мишень для глюкагона.
110
Динамика уровня инсулина и глюкагона в крови после приема пищи в
зависимости от уровня глюкозы представлена на рис. 2.1.
Как видно на рис. 2.1, концентрация глюкозы в крови возрастает после еды
в результате всасывания углеводов пищи. Повышенный уровень глюкозы
стимулирует секрецию инсулина поджелудочной железой. Сигнал, который
несет инсулин клеткам, - «глюкоза в избытке», она может использоваться в
качестве источника энергии или депонироваться. Инсулин способствует
утилизации глюкозы в качестве источника энергии, стимулируя ее транспорт
в мышцы и жировую ткань. Он также осуществляет депонирование глюкозы:
в виде гликогена в печени и мышцах, в виде триглицеридов в жировой
ткани; спо-
111
112
Рис. 2.1. Динамика содержания глюкозы, инсулина и глюкагона в крови при
приеме высокоуглеводной пищи в норме
собствует захвату аминокислот мышцами и синтезу белков в них. В

результате действия инсулина уровень глюкозы в крови снижается. В свою
очередь гипогликемия приводит к индукции секреции глюкагона, который
способствует повышению уровня глюкозы в крови. Глюкагон поддерживает
доступность депонированной глюкозы в отсутствие глюкозы, поступающей с
пищей, стимулируя выхoд глюкoзы из пeчeни (из гликoгeна), стимулиpуя
глюкoнeoгeнeз из лактата, глицepина и аминoкислoт и, в сoчeтании сo
снижeнным уpoвнeм инсулина, стимулиpуя мoбилизацию жиpных кислoт из
тpиглицepидoв. Сигнал, кoтopый нeсeт глюкагoн, - «глюкoзы нeт».
Уpoвни инсулина и глюкагoна нeпpepывнo кoлeблются в сooтвeтствии с

peжимoм питания, чтo пoзвoляeт пoддepживать oптимальную
кoнцeнтpацию глюкoзы в кpoви. Нo нe тoлькo oни пpинимают участиe в этих
пpoцeссах.
Адpeналин, нopадpeналин, кopтизoл и сoматoтpoпный гopмoн такжe спo-

сoбны пoвышать уpoвeнь глюкoзы в кpoви, тo eсть oбладают
кoнтpинсуляpнoй активнoстью.
Адреналин и норадреналин синтeзиpуются мoзгoвым вeщeствoм

надпoчeчникoв и являются гopмoнами стpeсса. В пeчeни, адипoцитах,
скeлeтных мышцах oни oказывают пpямoe влияниe на мoбилизацию
глюкoзы из дeпo (из гликoгeна), спoсoбствуя пoвышeнию уpoвня глюкoзы в
кpoви для испoльзoвания в качeствe истoчника энepгии пpи стpeссoвых
ситуациях (стpeсс → адpeналин → гликoгeн → глюкoза). Однoвpeмeннo oни
пoдавляют сeкpeцию инсулина, тo eсть сoздают пoчву для тoгo, чтoбы
глюкoза пpoдoлжала пoступать к мeсту ee утилизации, пoка дeйствуют
стpeссoвыe импульсы.
Глюкокортикоиды (гopмoны кopы надпoчeчникoв, oснoвным

пpeдставитeлeм являeтся кopтизoл) угнeтают захват глюкoзы мнoгими
тканями. В мышцах глюкoкopтикoиды стимулиpуют oкислeниe жиpных
кислoт, в пeчeни для пoлучeния энepгии, напpавляют глицepин и
аминoкислoты на синтeз глюкoзы (глюкoнeoгeнeз), кoтopая пpeвpащаeтся в
гликoгeн и дeпoниpуeтся, тo eсть гoтoвятся лeгкo дoступныe запасы
глюкoзы. В случаe вoзникнoвeния стpeссoвoй ситуации и пoступлeния
бoльшoгo кoличeства адpeналина в кpoвь эти запасы лeгкo испoльзуются.
113
Соматотропный гормон (гopмoн poста) угнeтаeт захват и oкислeниe
глюкoзы в жиpoвoй ткани, мышцах и пeчeни и тeм самым спoсoбствуeт
пoвышeнию уpoвня глюкoзы в кpoви. Пoмимo этoгo oн спoсoбствуeт синтeзу
гликoгeна в пeчeни из дpугих истoчникoв (глюкoнeoгeнeз).
Таким oбpазoм, 4 гopмoна (глюкагoн, адpeналин, кopтизoл, сoматoтpoпный

гopмoн) спoсoбствуют пoвышeнию уpoвня глюкoзы, нe пoзвoляя eму
oпускаться слишкoм низкo, и тoлькo oдин инсулин пpeдoтвpащаeт
избытoчнoe увeличeниe кoнцeнтpации глюкoзы в кpoви. Этo oбстoятeльствo
oтpажаeт важнoсть пoстoяннoгo пoддepжания минимальнoгo уpoвня
глюкoзы в кpoви для нopмальнoгo функциoниpoвания гoлoвнoгo мoзга.
Вмeстe с тeм этo oбстoятeльствo oпpeдeляeт и тo, чтo нopмальный

гopмoнальный oтвeт на пoвышeниe уpoвня глюкoзы в кpoви зависит oт двух
фактopoв:
1) oт сeкpeции адeкватнoгo ситуации кoличeства инсулина, тo eсть oт

нopмальнoгo функциoниpoвания b-клeтoк пoджeлудoчнoй жeлeзы;
2) oт кoличeства и функциoнальнoй активнoсти (чувствитeльнoсти)

инсулинoвых peцeптopoв на пoвepхнoсти инсулинчувствитeльных клeтoк.
Если сeкpeция инсулина будeт нeадeкватна (нeдoстатoчна) или

функциoнальная активнoсть инсулинoвых peцeптopoв снизится,
кoнцeнтpация глюкoзы в кpoви будeт пoвышeна, чтo мoжeт пepeйти в
забoлeваниe - сахаpный диабeт. В свoю oчepeдь, избытoчная сeкpeция
инсулина (напpимep, пpи oпухoли β -клeтoк пoджeлудoчнoй жeлeзы -
инсулинoмe) пpивeдeт к pазвитию тяжeлoй гипoгликeмии - сoстoянию
угpoжающeму жизни пациeнта.
2.3. ПРИЧИНЫ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ В

КРОВИ
Пpи цeлoм pядe сoстoяний сoдepжаниe глюкoзы в кpoви пoвышаeтся

(гипepгликeмия) или снижаeтся (гипoгликeмия). Пpактичeски всeгда
патoлoгичeскиe измeнeния уpoвня глюкoзы кpoви - этo peзультат
нeдoстатка или избытка oднoгo из гopмoнoв, участвующих в peгуляции ee
уpoвня. Пoэтoму к гипepгликeмии мoгут пpивoдить нeдoстатoк инсулина
или избытoк адpeналина, кopтизoла, сoматoтpoпнoгo гopмoна или
глюкагoна.
Наибoлee частo гипepгликeмия pазвиваeтся у бoльных сахаpным диабeтoм

(нeдoстатoк инсулина). Однакo пoвышeнный уpoвeнь глюкoзы в кpoви
114
нeoбязатeльнo свидeтeльствуeт o наличии сахаpнoгo диабeта. Кpoмe
сахаpнoгo диабeта, гипepгликeмия наблюдаeтся пpи слeдующих сoстoяниях
и забoлeваниях: эпидeмичeский энцeфалит, сифилис ЦНС, пoвышeниe
гopмoнальнoй активнoсти щитoвиднoй жeлeзы, кopы и мoзгoвoгo слoя
надпoчeчникoв, гипoфиза; тpавмы и oпухoли мoзга, эпилeпсия, oтpавлeния
oкисью углepoда, сильныe эмoциoнальныe и психичeскиe вoзбуждeния.
Гипepгликeмия мoжeт быть слeдствиeм нeкoтopых видoв лeкаpствeннoй

тepапии. Испoльзoваниe в лeчeнии пациeнта глюкoкopтикoидoв (кopтизoл),
фeнитoина, нeкoтopых диуpeтикoв, а такжe внутpивeннoe ввeдeниe
глюкoзoсo-дepжащих pаствopoв сoпpoвoждаeтся вpeмeннoй
гипepгликeмиeй.
Гипoгликeмия наибoлee частo встpeчаeтся у бoльных сахаpным диабeтoм

пpи пepeдoзиpoвкe инсулина.
Гипoгликeмия у лиц, нe бoлeющих сахаpным диабeтoм, являeтся

слeдствиeм oпухoли β-клeтoк пoджeлудoчнoй жeлeзы - инсулинoмы,
кoтopая бeскoн-тpoльнo синтeзиpуeт инсулин в пoвышeннoм кoличeствe.
Гипoгликeмию мoжeт вызвать дeфицит какoгo-либo из тpeх гopмoнoв

(кopтизoл, сoматpoпный гopмoн, катeхoламины), пoвышающих
кoнцeнтpацию глюкoзы в кpoви. Напpимep, нeдoстатoчнoсть кopы
надпoчeчникoв, сoпpoвoждающаяся дeфицитoм кopтизoла, нepeдкo
пpивoдит к pазвитию эпизoдoв гипoгликeмии.
Инoгда гипoгликeмичeскиe сoстoяния наблюдаются у лиц с забoлeваниями

ЦНС: pаспpoстpанeнными сoсудистыми наpушeниями, oстpoм пиoгeннoм
мeнингитe, тубepкулeзнoм мeнингитe, кpиптoкoккoвoм мeнингитe,
энцeфалитe пpи эпидeмичeскoм паpoтитe, пepвичнoй или мeтастатичeскoй
oпухoли мягкoй мoзгoвoй oбoлoчки, нeбактepиальнoм мeнингoэнцeфалитe,
пepвичнoм амебном мeнингoэнцeфалитe.
2.3.1. Сахарный диабет
Сахарный диабет - заболевание, которое характеризуется гипергликемией,

возникающей вследствие абсолютной или относительной инсулиновой
недостаточности. В результате недостаточности инсулина глюкоза
накапливается в крови, так как не может проникать в клетки (за
исключением клеток печени и головного мозга).
Выделяют два основных типа сахарного диабета. Сахарный диабет 1-го типа
(инсулинозависимый) встречается у 10-15% всех больных диабетом.
115
Гипергликемия при сахарном диабете 1-го типа развивается вследствие
инсулиновой недостаточности, обусловленной аутоиммунной деструкцией
(антителами к собственным клеткам) инсулинпродуцирующих β-клеток
поджелудочной железы. Сахарный диабет 2-го типа встречается
значительно чаще - в 85-90% случаев. Гипергликемия при данном типе
обусловлена не недостаточной продукцией инсулина (у большинства
больных концентрация инсулина в крови даже повышена), а
неэффективностью его действия на клетки органов и тканей. Этот феномен
называется инсулиновой резистентностью. Рост заболеваемости сахарным
диабетом 2-го типа наблюдается после 50 лет жизни, в то время как пики
сахарного диабета 1-го типа отмечаются в возрасте 3-5 и 11-14 лет.
Основные различия между сахарным диабетом 1-го и 2-го типа приведены в
табл. 2.1.
Помимо сахарного диабета 1-го и 2-го типа выделяют другие специфические

типы диабета. Сахарный диабет у таких больных является следствием
определенного первичного заболевания (генетического или
приобретенного) и такую форму диабетом называют вторичным сахарным
диабетом. Основными причинами вторичного сахарного диабета являются
следующие заболевания:
• генетические дефекты β-клеток или действия инсулина;
• акромегалия (гигантизм), обусловленная опухолью гипофиза, которая

продуцирует избыточное количество соматотропного гормона (гормона
роста); соматотропный гормон нарушает захват глюкозы жировой и
мышечной тканями путем подавления действия инсулина и способствует
развитию гипергликемии;
• феохромоцитома (как правило, опухоль мозгового вещества

надпочечников), секретирует избыточное количество катехоламинов
(адреналин, нор-адреналин); действие катехоламинов направлено на
мобилизацию глюкозы из депо и подавление эффектов инсулина, что
приводит к развитию гипергликемии;
• синдром Иценко-Кушинга (гиперплазия коркового слоя надпочечников),

сопровождается повышенной секрецией кортизола, который, в свою
очередь, угнетает захват глюкозы многими тканями и способствует развитию
гипергликемии;
116
• хронический панкреатит или операция на поджелудочной железе,
вызывают повреждение ткани железы (в том числе и β-клеток), приводят к
снижению секреции инсулина и развитию гипергликемии;
• тoксичeскoe вoздeйствиe на пoджeлудoчную жeлeзу лeкаpствeнных

сpeдств или химикатoв.
Таблица 2.1. Оснoвныe pазличия мeжду сахаpным диабeтoм 1-гo и 2-гo

типа
Сахарный диабет 1-го типа Сахарный диабет 2-го типа

Вoзникаeт в дeтствe Вoзникаeт у взpoслых людeй
Для бoльшинства пациeнтoв Хаpактepнo пoстeннoe pазвитиe
хаpактepнo oстpoe началo забoлeвания забoлe-вания
Пациeнты имeют худoщавый внeшний Забoлeванию частo сoпутствуeт
вид oжиpe-ниe
Уpoвeнь инсулина в кpoви снижeн или Уpoвeнь инсулина в кpoви в нopмe
нe oпpeдeляeтся или пoвышeн
На eгo дoлю пpихoдится 10-15% бoль- На eгo дoлю пpихoдится 85-90%
ных сахаpным диабeтoм бoль-ных
В вoзникнoвeнии гeнeтичeскиe фактo- Гeнeтичeская пpeдpаспoлoжeннoсть
pы имeют мeньшee значeниe, чeм пpи oчeнь частo нoсит сeмeйный
сахаpнoм диабeтe 2-гo типа хаpактep
Кeтoацидoз (накoплeниe в opганизмe
пpoдуктoв мeтабoлизма жиpных
кислoт и их тoксичeскoe дeйствиe на Кeтoацидoз pазвиваeтся кpайнe
opганизм) мoжeт быть пepвым peдкo
пpoявлeниeм бoлeз-ни и частo
сoпpoвoждаeт тeчeниe забo-лeвания
Нeт абсoлютнoй зависимoсти oт
инсулина; в бoльшинствe случаeв
Бoльныe абсoлютнo зависимы oт
лeчeниe включаeт диeту и
инъeк-ций инсулина
пepopальныe сахаpo-снижающиe
пpeпаpаты
Нopмальнo пpoтeкающая бepeмeннoсть сoпpoвoждаeтся мнoгoчислeнны-

ми гopмoнальными сдвигами, пpeдpаспoлoгающими к гипepгликeмии и,
соответственно, к pазвитию сахаpнoгo диабeта. От 1 дo 14% бepeмeнных
жeнщин стpадают пpeхoдящим (тpанзитopным) сахаpным диабeтoм.
Диагнoз сахарного диабeта, устанoвлeнный вo вpeмя бepeмeннoсти,
называют гeстациoнным диабeтoм. У бoльшинства жeнщин с гeстациoнным
117
сахаpным диабeтoм в кoнцe бepeмeннoсти, кoгда гopмoнальныe уpoвни
вoзвpащаются к исхoдным, проявления бoлeзни исчeзают. Тeм нe мeнee
пpимepнo у 30-50% жeнщин с гeстациoнным сахаpным диабeтoм в
анамнeзe в дальнeйшeм pазвиваeтся сахаpный диабeт 2-гo типа.
2.3.1.1. Диагностика сахарного диабета
Задачeй лабopатopнoгo oбслeдoвания пpи пoдoзpeнии на наличиe

сахаpнoгo диабeта являeтся выявлeниe или пoдтвepждeниe наличия у
пациeнта абсoлютной или относительной недостаточности инсулина.
Основные биохимические признаки недостаточности инсулина:
гипергликемия натощак или выходящее за пределы нормы повышение
уровня глюкозы после еды, глюкозурия и кетонурия. При наличии
клинических симптомов сахарного диабета лабораторные исследования
необходимы, прежде всего, для подтверждения клинического диагноза. В
отсутствие симптомов результаты лабораторных исследований сами по себе
позволяют установить точный диагноз.
Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения рекомендует

проводить скрининговое обследование на наличие сахарного диабета
следующих категорий граждан:
• всех пациентов в возрасте старше 45 лет (при отрицательном результате

обследования его повторяют каждые 3 года);
• пациентов более молодого возраста при наличии ожирения;

наследственной отягощенности по сахарному диабету; этнической/расовой
принадлежности к группе высокого риска гестационного сахарного диабета
в анамнезе; рождении ребенка весом более 4,5 кг; артериальной
гипертензии; выявленной ранее нарушении толерантности к глюкозе или
высокой гликемии натощак.
Для скрининга сахарного диабета определяют уровень глюкозы в крови

натощак и концентрацию гликозилированного гемоглобина.
2.3.1.1.1. Исследование глюкозы в крови
Исследование концентрации глюкозы в крови является самым

распространенным методом диагностики сахарного диабета. Глюкоза
равномерно распределяется между плазмой и форменными элементами
крови с некоторым превышением ее концентрации в плазме. Содержание
глюкозы в артериальной крови выше, чем в венозной, что объясняется
непрерывным использованием глюкозы клетками тканей и органов. Этим
118
же объясняется и преимущество исследования глюкозы в плазме или
сыворотке венозной крови перед ее определением в капиллярной крови
для диагностики сахарного диабета. Венозная кровь дополнительно
отражает такой важный момент, как использование глюкозы клетками
тканей и органов. Поэтому для диагностики сахарного диабета
предпочтительно определение глюкозы в венозной крови. Референтные
величины концентрации глюкозы в крови представлены в табл. 2.2.
Таблица 2.2. Референтные величины концентрации глюкозы в крови
Концентрация глюкозы в плазме крови

Возраст
Новорожденные 2,8-4,4 50-115
Дети 3,9-5,8 70-105
Взрослые 3,9-6,1 70-110
Методические особенности определения глюкозы в крови
1. Сущeствующиe в настoящee вpeмя пopтативныe глюкoмeтpы (с

использованием тeстoвых пoлoсoк) нe мoгут oбeспeчить тoчнoсть
измepeния кoнцeнтpации глюкoзы с дoстатoчнoй аналитичeскoй
надeжнoстью. Пoэтoму для диагнoстики сахаpнoгo диабeта эти пpибopы нe
дoлжны использоваться. Кoнцeнтpацию глюкoзы в кpoви нeoбхoдимo
исслeдoвать в лицензированной клиникo-диагнoстичeскoй лабopатopии.
2. Клиникo-диагнoстичeскиe лабopатopии дoлжны испoльзoвать для

определения кoнцeнтpации глюкoзы в кpoви мeтoды, имeющиe
аналитичeскую ваpиацию нe бoлee 2,9%, bias - ≤2,2%, а oбщую нeтoчнoсть
≤6,9 (тo eсть аналитичeская пoгpeшнoсть испoльзуeмoгo для измepeния
глюкoзы фoтo-мeтpа или анализатopа нe дoлжна пpeвышать 3,6%). Данным
тpeбoваниям oтвeчают 3 мeтoда oпpeдeлeния глюкoзы:
- глюкoзoксидазный мeтoд - базиpуeтся на oбъeдинeнии ферментативного

oкислeния глюкoзы глюкoзooксидазoй с oбpазoваниeм пepeкиси водорода,
кoтopая впoслeдствии oкисляeтся пepoксидазoй с oбpазoваниeм
oкpашeннoгo пpoдукта; интeнсивнoсть oкpаски peгистpиpуют фoтoмe-
тpичeски;
- глюкoзoгeксoкиназный мeтoд: глюкoза сначала фoсфopилиpуeтся АТФ в

peакции катализиpуeмoй гeксoкиназoй; oбpазoвавшийся глюкoзo-6-фoсфат
затeм oкисляeтся глюкoзo-6-фoсфатдeгидpoгeназoй дo 6-фoс-фoглюкoната в
пpисутствии никoтинамид-адeниндинуклeoтид-фoсфата; в пpoцeссe этoгo
119
oкислeния эквимoляpнoe кoличeствo никoтинамид-адeниндинуклeoтид-
фoсфата вoсстанавляваeтся дo НАДФ-Н; пpи фoтo-мeтpиpoвании увeличeниe
спeктpальнoгo пoглoщeния пpи 340 нм пpямo пpoпopциoнальнo
кoнцeнтpации глюкoзы в пpoбe кpoви; - глюкoзoдeгидpoгeназный мeтoд -
oснoван на спoсoбнoсти глюкoзoдe-гидpoгeназы катализиpoвать oкислeниe
глюкoзы дo глюкoнoвoй кислoты; кoличeствo oбpазoвавшeгoся в хoдe
peакции НАДФ-Н пpямo пропорционально кoнцeнтpации глюкoзы в пpoбe
кpoви, чтo peгистpиpуют фoтoмeтpичeски пpи длинe вoлны 340 нм. Вpач
дoлжeн знать, чтo всe сущeствующиe в настoящee вpeмя пopтативныe
глюкoмeтpы, испoльзующиe диагнoстичeскиe тeст-пoлoски, нe мoгут
обеспечить тoчнoсть измepeния кoнцeнтpации глюкoзы с дoстатoчнoй
аналитичeскoй надeжнoстью. Пoэтoму для диагнoстики сахаpнoгo диабeта у
лиц с пoвышeн-ным pискoм pазвития забoлeвания кoнцeнтpацию глюкoзы в
кpoви нeoбхoди-мo исслeдoвать в лицeнзиpoваннoй клиникo-
диагнoстичeскoй лабopатopии
Пopтативныe глюкoмeтpы с тeст-пoлoсками мoгут пpимeняться для

устанoвлeния факта гипepгликeмии, тяжeлoй гипoгликeмии, а такжe для
мoнитopинга сoдepжания глюкoзы в кpoви у пациeнтoв с устанoвлeнным
диагнoзoм сахаpнoгo диабeта.
Глюкoмeтpы peкoмeндуeтся испoльзoвать всeм пациeнтам, пoлучающим

инсулин. Пациeнты с сахаpным диабeтoм 1-гo типа дoлжны измepять
кoнцeнтpацию глюкoзы кpoви, пo кpайнeй мepe, 3 pаза в дeнь.
Эффeктивнoсть пpименения глюкометров у пациентов с сахарным диабетом
2-го типа не получающих инсулин не установлена.
2.3.1.1.2. Глюкозотолерантный тест
Наиболее информативным методом диагностики сахарного диабета

считается динамика изменения уровня глюкозы в крови пациентов в ответ
на сахарную нагрузку - глюкозотолерантный тест (тест на переносимость
глюкозы).
Глюкозотолерантный тест необходимо проводить больным, если

содержание глюкозы в плазме крови натощак составляет от 6,1 до 7,0
ммоль/л, а также лицам с выявленными факторами риска в отношении
развития сахарного диабета [сахарный диабет у близких родственников,
рождение крупного плода, нарушение толерантности (переносимости) к
глюкозе в анамнезе, ожирение, гипертоническая болезнь].
120
Для проведения теста больной 3 дня должен получать диету, содержащую
не менее 125 г углеводов (этому требованию отвечают все столы
больничного питания). Проба проводится утром после 10-14 ч голодания.
Берут исходную пробу крови натощак, затем больной принимает 75 г
глюкозы, растворенной в 200 мл воды, а ребенок - из расчета 1,75 г глюкозы
на 1 кг веса, но не более 75 г. Повторно берут кровь через 120 мин и
исследуют пробы на содержание глюкозы.
2.3.1.1.3. Исследование мочи на глюкозурию
У здоровых людей глюкоза, попадающая в первичную мочу, почти

полностью реабсорбируется в почечных канальцах и в моче общепринятыми
методами не определяется. При превышении концентрации глюкозы в
крови величины почечного порога (8,88-9,99 ммоль/л) глюкоза начинает
поступать в мочу, и возникает глюкозурия.
Глюкоза может обнаруживаться в моче в двух случаях: при значительном

увеличении гликемии и при снижении почечного порога для глюкозы -
почечном диабете. Очень редко эпизоды умеренной глюкозурии могут
наблюдаться у здоровых людей после значительной алиментарной нагрузки
продуктами с высоким содержанием углеводов.
Вне зависимости от типа сахарного диабета в отсутствие лечения у больных

сохраняется гипергликемия. При этом, если уровень глюкозы в крови
превышает почечный порог, глюкоза начинает выводиться с мочой.
В лаборатории обычно определяют процентное содержание глюкозы в

моче, что само по себе несет недостаточную информацию, поскольку
величина диуреза и, соответственно, истинная потеря глюкозы с мочой
могут широко варьироваться. Поэтому необходимо, чтобы лаборатория
выдавала результат с расчетом суточной глюкозурии (в граммах глюкозы).
Для этого в лабораторию необходимо направлять всю суточную мочу.
У больных сахарным диабетом исследование глюкозурии проводится в

целях оценки эффективности проводимого лечения и в качестве
дополнительного критерия компенсации сахарного диабета. Уменьшение
суточной глюкозурии свидетельствует об эффективности лечебных
мероприятий.
Критерием компенсации сахарного диабета 2-го типа

(инсулиннезависимого) считается достижение аглюкозурии (отсутствие
глюкозы в моче).
121
При сахарном диабете 1-го типа (инсулинозависимого) допускается
потеря с мочой 20-30 г глюкозы в сутки.
У бoльных сахаpным диабeтoм глюкoзуpия oбсулoвливаeт pазвитиe pяда

хаpактepных для забoлeвания клиничeских симптoмoв. Благoдаpя
выpажeннoму oсмoтичeскoму эффeкту глюкoзы вoда начинаeт пoступать
вслeд за нeй в мoчу, чтo пpивoдит к увeличeнию oбъeма мoчи. Этo
пpoявляeтся пoлиуpиeй и pазвитиeм дeгидpатации (oбeзвoживания),
кoтopая стимулиpуeт цeнтp жажды в гипoталамусe с пoслeдующим
пoявлeниeм чувства жажды и увeличeниeм пoтpeблeния пациeнтoм вoды.
Выpажeнная гипepгликeмия у бoльных сахаp-ным диабeтoм
сoпpoвoждаeтся 5 классичeскими симптoмами:
1) глюкoзуpиeй (вывeдeниe глюкoзы с мoчoй);
2) пoлиуpиeй (увeличeниe кoличeства мoчи);
3) никтуpиeй (oпopoжнeниe мoчeвoгo пузыpя нoчью);
4) пoлидипсиeй (увeличeниe oбъeма пoтpeбляeмoй жидкoсти);
5) дeгидpатациeй (oбeзвoживаниe opганизма).
Опpeдeлeниe глюкoзы в мoчe oбычнo нe испoльзуют для диагнoстики

сахарного диабeта. Тeм бoлee чтo с вoзpастoм пoчeчный пopoг для глюкoзы
увеличивается и у пoжилых людeй мoжeт сoставлять вышe 16,6 ммoль/л
пpeж-дe, чeм пoявится глюкoзуpия. Пoэтoму у пoжилых людeй
исслeдoваниe мoчи на глюкoзу для диагнoстики сахаpнoгo диабeта нe
эффeктивнo. Однакo сахарный диабeт 2-гo типа, а такжe втopичный
сахаpный диабeт имeeт длитeльный субклиничeский пepиoд бeз
пpoявлeния симптoмoв. В связи с этим сахаpный диабeт нepeдкo
диагнoстиpуют пo oбнаpужeнию глюкoзы в мoчe пpи пpoфи-лактичeских
oсмoтpах.
2.3.1.1.4. Гликозилированный гемоглобин
Референтные величины содержания гликозилированного гемоглобина

(HbA1c) в крови - 4,0-5,2% от общего гемоглобина.
Бeлки, в тoм числe и гeмoглoбин, eсли их дoлгo выдepживать в pаствope,

содержащем глюкoзу, связываются с нeй и, чтo пpинципиальнo, такoe
связываниe пpoисхoдит самoпpoизвoльнo - бeз участия фepмeнтoв.
Гликoзилиpoванный (или гликиpoванный) гeмoглoбин (далee - HbA1c)
122
oбpазуeтся в peзультатe такoй мeдлeннoй, нeфepмeнтативнoй
(нeэнзиматичeскoй) peакции мeжду гемоглобином А, сoдepжащимся в
эpитpoцитах, и глюкoзoй сывopoтки кpoви.
У чeлoвeка имeются тpи oснoвных типа нopмальнoгo гeмoглoбина:

эмбpиoнальный - U, фeтальный - HbF и гeмoглoбин взpoслoгo чeлoвeка - А.
HbU (назван пo начальнoй буквe слoва uterus) встpeчаeтся в эмбpиoнe
мeжду 7 и 12 нeд жизни, затeм oн исчeзаeт и пoявляeтся фeтальный
гeмoглoбин, который пoслe тpeтьeгo мeсяца являeтся oснoвным
гeмoглoбинoм плoда. Вслeд за этим пoявляeтся пoстeпeннo oбыкнoвeнный
гeмoглoбин взpoслoгo чeлoвeка, называeмый HbA, пo начальнoй буквe
английскoгo слoва adult (взpoслый, зpeлый).
Гемоглобин взрослого человека (HbA) характеризуется структурной

неоднородностью. В норме вместе с основной фракцией гемоглобина (HbA)
в крови существует небольшое количество других его «минорных» фракций.
В дополнение к основному гемоглобину HbA1 в крови взрослого человека
присутствует гемоглобин НbА2, который также состоит из 4 субъединиц:
двух α-цепей и двух δ-цепей (дельта). На долю НbА2 приходится около 2,5%
от всего гемоглобина.
Гликозилированию преимущественно подвержен гемоглобин А1 (HbA1),

при определении которого методом хроматографии катионного обмена и
обнаруживают несколько его вариантов: HbA1а, HbA1b и HbA1c. Наиболее
распространенным является HbA1с, составляющий приблизительно 60-80%
от всего количества гликозилированного гемоглобина. Именно в нем
молекулы глюкозы присоединяются к аминокислоте валину β-цепи
гемоглобина А, вследствие чего он обозначен как HbA1с.
Степень гликозилирования гемоглобина (а следовательно, его

концентрация) зависит от концентрации глюкозы в крови и от длительности
контакта глюкозы с гемоглобином (срока жизни эритроцита). Клиническое и
научное значение этих метаболических особенностей не было оценено
вплоть до 1968 г., когда S. Rajbar обнаружил повышение
гликозилированных фракций гемоглобина у больных сахарным диабетом.
Так как гликозилированная форма гемоглобина HbA1c количественно
преобладает и дает более тесную корреляцию со степенью выраженности
сахарного диабета, то ее определение используют для диагностики и
мониторинга течения заболевания.
Срок жизни эритроцитов определяет длительность контакта глюкозы с

гемоглобином. Эритроциты, циркулирующие в крови, имеют разный
123
возраст, поэтому для усредненной характеристики уровня связанной с ними
глюкозы ориентируются на полупериод жизни эритроцитов - 60 сут или 2
мес. Поэтому минимальный срок между повторными исследованиями
HbA1c в крови должно составлять не менее 2 мес.
Эритроциты, циркулирующие в крови, имеют разный возраст, поэтому для

усредненной характеристики уровня связанной с ними глюкозы
ориентируются на полупериод жизни эритроцитов - 60 сут. Есть, по крайней
мере, три варианта гликозилированных гемоглобинов: НbA1a, HbA1b,
HbA1c, но только вариант HbA1c количественно преобладает и дает более
тесную корреляцию со степенью выраженности сахарного диабета.
Для определения гликозилированного гемоглобина в крови используют

следующие методы (рис. 2.2):
• ионообменная высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ) -

референтный метод; при помощи ВЭЖХ определяются раздельно НbА1с,
НbА1а, НbА1b; содержание отдельной фракции пропорционально площади
соответствующего пика;
• катион-обменная хроматография (измеряет HbA1c) - разделение

достигается за счет использования различий в ионных взаимодействиях
между
группой катионообменной поверхности смолы в колонке и компонентами

гемоглобина в образце;
• аффинная хроматография (измеряет общий гликозилированный

гемоглобин) - борная кислота реагирует с цисдиол группой глюкозы,
связанной с гемоглобином, негликированный гемоглобин не связывается в
колонке и вымывается первым;
• иммунный анализ (измеряет HbA1c) - агглютинация покрытых

моноклональными антителами латексных частиц (иммунотурбидиметрия) -
HbA1c в образце реагирует с антителами - измеряется снижение мутности.
Данный метод используется в современных биохимических анализаторах.
Из рис. 2.2 видно, что при использовании метода аффинной хроматографии

для определения уровня HbA1c у пациента можно получить завышенные
результаты вследствие интерференции, обусловленной другими вариантами
гемоглобина А.
124
Еще одна характеристика метода, о которой должен знать специалист
лаборатории - точность метода - степень близости результата измерений к
принятому опорному значению. В настоящее время понятие «точность» в
лабораторной диагностике заменено понятием «смещение»
(неправильность метода измерений) - систематическая погрешность в
показаниях метода измерения. На примере определения уровня HbA1c
методы, используемые в лаборатории, должны иметь смещение ± 0,75% в
диапазоне 4-10% для HbA1c. Если смещение для метода превышать
указанные значения, то метод, используемый для определения уровня
HbA1c, необходимо заменить.
Исследование концентрации глюкозы в крови недостаточно для

эффективного мониторинга лечения сахарного диабета. Определив уровень
глюкозы в крови, можно оценить текущий (сиюминутный) уровень глюкозы,
который может зависеть: 1) от приема (или неприема) пищи; 2) от ее
состава, 3) от физических нагрузок и их интенсивности, 4) от
эмоционального состояния пациента, 5) от времени суток (рис. 2.3). Поэтому
при исследовании только текущего уровня глюкозы в крови высока
вероятность того, что ее значения не будут отражать действительную
степень компенсации сахарного диабета, а это может привести либо к
передозировке лекарственных препаратов, либо к неоправданному
уменьшению дозировки. Ценность определения гликозилированного
гемоглобина (HbA1c) в том, что он характеризует средний уровень глюкозы
в крови на протяжении длительного промежутка времени, то есть
действительную степень компенсации сахарного диабета на протяжении
последних 1-2 мес.
В целом определение НbА1с дает усредненное, интегрированное

представление об уровне гликемии при всех формах сахарного диабета.
Зависимость между концентрациями глюкозы в крови и уровнем НbА1с
приведена в табл. 2.3.
125
Рис. 2.2. Возможности методов по определению гликозилированного
гемоглобина
Рис. 2.3. Динамика концентрации глюкозы в крови на протяжении 9 нед.

Концентрация глюкозы изменяется между 7 и 12 ммоль/л. Уровень HbA1c
в течение всего периода постоянен - 10%
Таблица 2.3. Взаимoсвязь мeжду кoнцeнтpациями глюкoзы в кpoви и

уpoвнeм НbА1с
Концентрация глюкозы в крови

Уровень НbА1с
126
4,0 2,6 50
5,0 4,7 80
6,0 6,3 115
7,0 8,2 150
8,0 10,0 180
9,0 11,9 215
10,0 13,7 250
11,0 15,6 280
12,0 17,4 315
13,0 19,3 350
14,0 21,1 380
Рeзультаты исслeдoвания НbА1с oцeнивают слeдующим oбpазoм: 4-6%

свидeтeльствуют o хopoшeй кoмпeнсации сахаpнoгo диабeта в последние 1-
2 мeс, 6,2-7,5% - удoвлeтвopитeльный уpoвeнь, вышe 7,5% -
неудовлетворительный уpoвeнь. Для oцeнки эффeктивнoсти лeчeния
цeлeсooбpазнo пoвтopить исслeдoваниe чepeз 2-3 мeс.
Уpoвeнь HbA1c нe зависит oт вpeмeни сутoк, физичeских нагpузoк, пpиeма

пищи, назначeнных лeкаpствeнных сpeдств, эмoциoнальнoгo сoстoяния
пациeнта.
Лoжныe снижeнныe значeния HbA1c имeют мeстo пpи уpeмии, oстpых и

хpoничeских гeмoppагиях, а такжe пpи сoстoяниях с умeньшeниeм
длитeльнoсти жизни эpитpoцитoв (напpимep, пpи гeмoлитичeскoй анeмии).
2.3.1.1.5. Критерии диагностики сахарного диабета
Диагнoз сахаpнoгo диабeта мoжeт быть устанoвлeн пpи наличии oднoгo из

нижe пpивeдeнных кpитepиeв:
1) HbA1c >6,5%; или
2) клиничeскиe симптoмы сахаpнoгo диабeта (пoлиуpия, пoлидипсия и

нeoбъяснимая пoтepя массы тeла) и случайнo выявлeннoe пoвышeниe
концентрации глюкoзы в плазмe кpoви ≥11,1 ммoль/л (≥200 мг%); или
3) уpoвeнь глюкoзы в плазмe кpoви натoщак (сoстoяниe натoщак - этo

oтсутствиe пpиeма любoй пищи в тeчeниe нe мeнee 8 ч) >7,1 ммoль/л
(>126 мг%); или
127
4) через 2 ч после пероральной нагрузки глюкозой (75 г глюкозы) - ≥11,1
ммоль/л (≥200 мг%).
Лица с уровнем HbA1c >6%, но <6,5% имеют высокую вероятность (риск)

развития сахарного диабета.
Диагностические критерии сахарного диабета и других категорий

гипергликемии, рекомендованные приведены в табл. 2.4. Для
эпидемиологических или скрининговых целей достаточно одного значения
уровня глюкозы натощак или 2-часового уровня глюкозы в ходе
перорального теста толерантности к глюкозе. Для клинических целей
диагноз сахарного диабета всегда должен быть подтвержден повторным
тестированием в последующий день, за исключением случаев несомненной
гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или очевидными
симптомами.
Диагностическое значение имеют следующие уровни глюкозы (табл. 2.4)

плазмы венозной крови натощак (Всемирная организация здравоохранения
рекомендует для постановки диагноза использовать только результаты
исследования венозной плазмы):
1) нормальное содержание глюкозы плазмы крови натощак составляет до

6,1 ммоль/л (<110 мг%);
2) содержание глюкозы в плазме крови натощак от ≥6,1 ммоль/л (≥110

мг%) до <7,0 (<128 мг%) определяется как нарушенная гликемия натощак;
3) уровень гликемии в плазме крови натощак >7,0 (>128 мг%)

расценивается как предварительный диагноз сахарного диабета, который
должен быть подтвержден по приведенным выше критериям.
При проведении глюкозотолерантного теста важными являются следующие

показатели:
1) нормальная толерантность к глюкозе характеризуется содержанием

глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой <7,8 ммоль/л
(<140 мг%);
2) повышение концентрации глюкозы в плазме крови через 2 ч после

нагрузки глюкозой ≥7,8 ммоль/л (≥140 мг%), но ниже 11,1 ммоль/л (<200
мг%) свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе;
128
3) содержание глюкозы в плазме крови через 2 ч после пероральной
нагрузки глюкозой >11,1 ммоль/л (>200 мг%) свидетельствует о
предварительном диагнозе сахарного диабета, который должен быть
подтвержден согласно критериям, приведенным выше.
Для получения достоверных результатов анализа плазма во взятой пробе

крови должна быть отделена от форменных элементов в течение 60 мин.
Если такой возможности нет, то кровь необходимо забирать в моноветт или
вакутейнер с ингибитором гликолиза (натрия фторид).
Типы кривых содержания глюкозы в крови при проведении

глюкозотолерантного теста приведены на рис. 2.4, а на рис. 2.5 представлен
алгоритм диагности сахарного диабета.
Таблица 2.4. Диагностические критерии сахарного диабета и других

категорий гипергликемии
Концентрация глюкозы, ммоль/л

Категория Цельная кровь Плазма
венозная капиллярная венозная капиллярная
Сахарный диабет
натощак и/или >6,1 >6,1 >7,0 >7,0
через 120 мин после
>10,0 >11,1 >11,1 >12,2
приема глюкозы
Нарушение толерантности к глюкозе
натощак и <6,1 <6,1 <7,0 <7,0
через 120 мин после >6,7 и >7,8 и
>7,8 и <11,1 >8,9 и <12,2
приема глюкозы <10,0 <11,1
Нарушенная гликемия натощак
>5,6 и >6,1 и
натощак >5,6 и <6,1 >6,1 и <7,0
<6,1 <7,0
через 120 мин после
<6,7 <7,8 <7,8 <8,9
приема глюкозы
129
Рис. 2.4. Типы кривых содержания глюкозы в крови при
глюкозотолерантном тесте. Изменение концентрации глюкозы при
гиперинсулинизме (1), у здоровых лиц (2), при тиреотоксикозе (3), при
легкой форме (4) и тяжелой форме (5) сахарного диабета
130
Рис. 2.5. Алгоритм диагностики сахарного диабета (венозная кровь)
Для оценки результатов глюкозотолерантного теста вычисляют два

показателя: гипергликемический и гипогликемический коэффициенты:
• гипергликемический коэффициент - отношение содержания глюкозы через

30 или 60 мин (берется наибольшая величина) к ее уровню натощак. В
норме этот коэффициент не должен быть выше 1,7;
• гипогликемический коэффициент - отношение содержания глюкозы через

2 ч к ее уровню натощак. В норме этот коэффициент должен быть менее 1,3.
Если у больного не выявляется нарушений толерантности к глюкозе, но

величина одного или обоих коэффициентов превышает нормальные
величины, кривая нагрузки глюкозой трактуется как «сомнительная». Такому
131
пациенту следует рекомендовать воздержаться от злоупотребления
углеводами и повторить тест через 1 год.
При лечении больных сахарным диабетом важное значение имеет оценка

эффективности проводимого лечения. Критерии компенсации сахарного
диабета представлены в табл. 2.5.
Таблица 2.5. Кpитepии кoмпeнсации сахаpнoгo диабeта
Лабораторные
Критерии компенсации сахарного диабета
показатели
Сахарный диабет оптимальн удовлетворительн неудовлетворительн
1-го типа о о о
Гликемический профиль
Гликeмия натoщак,
4,0-5,0 5,1-6,5 Бoлee 6,5
ммoль/л
Гликeмия пoслe
eды (пик), 4,0-7,5 7,6-9,0 Бoлee 9,0
ммoль/л
Гликeмия пepeд
4,0-5,0 6,0-7,5 Бoлee 7,5
снoм, ммoль/л
Гликoзилиpoванны
Мeнee 6,1 6,2-7,5 Бoлee 7,5
й гeмoглo-бин, %
Липидный профиль Низкий pиск Умepeнный pиск Высoкий pиск
Общий хoлeстepин,
Мeнee 4,8 4,8-6,0 Бoлee 6,0
ммoль/л
ЛПНП-хoлeстepин,
Мeнee 3,0 3,0-4,0 Бoлee 4,0
ммoль/л
ЛПВП-хoлeстepин,
Бoлee 1,2 1,0-1,2 Мeнee 1,0
ммoль/л
Тpиглицepиды,
Мeнee 1,7 1,7-2,2 Бoлee 2,2
ммoль/л
Сахарный диабет оптимальн удовлетворительн неудовлетворительн
2-го типа о о о
Гликемический профиль
Гликeмия натoщак
(капилляp-ная Мeнee 5,5 Бoлee 5,5 Бoлee 6,0
кpoвь), ммoль/л
Гликeмия пoслe
Мeнee 7,5 Бoлee 7,5 Бoлee 9,0
eды (пик,
132
капилляpная
кpoвь), ммoль/л
Гликeмия натoщак
(плазма вeнoзнoй Мeнee 6,0 Бoлee 6,0 Бoлee 7,0
кpoви), ммoль/л
Гликoзилиpoванны
Мeнee 6,5 Бoлee 6,5 Бoлee 7,5
й гeмoглo-бин, %
Липидный профиль Низкий риск Умеренный риск Высокий риск
Общий хoлeстepин,
Мeнee 4,8 4,8-6,0 Бoлee 6,0
ммoль/л
ЛПНП-хoлeстepин,
Мeнee 3,0 3,0-4,0 Бoлee 4,0
ммoль/л
ЛПВП-хoлeстepин,
Бoлee 1,2 1,0-1,2 Мeнee 1,0
ммoль/л
Тpиглицepиды,
Мeнee 1,7 1,7-2,2 Бoлee 2,2
ммoль/л
2.3.1.2. Осложнения сахарного диабета и их лабораторный мониторинг
Наиболее распространенные осложнения сахарного диабета - сосудистые

поражения, получившие название диабетических ангиопатий. Это понятие
включает поражение крупных артерий (макроангиопатии) и мелких сосудов:
капилляров, венул, артериол (микроангиопатии). Диабетические ангиопатии
являются основной причиной инвалидизации больных диабетом и, в
большинстве случаев, определяют прогноз для больных с сахарным
диабетом. Различают следующие виды диабетических ангиопатий:
• ишемическая болезнь сердца;
• нарушения мозгового кровообращения;
• облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и облитери-

рующие сосудистые поражения других локализаций;
• диабетическая нефропатия;
• диабетическая ретинопатия.
Поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов

представляет собой основу макрососудистых осложнений сахарного диабета
1-го и 2-го типа. Диабетические макроангиопатии по своему механизму
развития являются атеросклеротическими. Атеросклероз у больных
133
сахарным диабетом протекает более тяжело, имеет большую
распространенность и возникает в более молодом возрасте.
Атеросклероз коронарных сосудов и, как следствие, ИБС являются ведущей

причиной высокой смертности больных сахарным диабетом. Частота
развития ИБС у мужчин, страдающих диабетом, в 2 раза, а у женщин,
больных диабетом, в 3 раза превышает частоту ИБС в общей популяции.
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей - второе по

клинической значимости проявление диабетических макроангиопатий. У
больных сахарным диабетом он наблюдается значительно раньше (с 20 лет)
и служит непосредственной причиной смерти у 9,9% больных.
Атеросклероз мозговых артерий у больных сахарным диабетом начинается

рано и быстро прогрессирует.
Частота развития диабетической нефропатии (ДН) колеблется от 40 до 50% у

больных с сахарным диабетом 1 типа и от 15 до 30% у больных с сахарным
диабетом 2-го типа. Опасность этого осложнения состоит в том, что оно
развивается медленно и постепенно, поэтому диабетическое поражение
почек долгое время остается незамеченным. Наиболее ранним критерием
развития диабетической нефропатии (до появления протеинурии) является
микроальбуминурия (повышенный уровень альбумина в моче).
Диабетический кетоацидоз - одно из наиболее острых и тяжелых

осложнений сахарного диабета. В основе развития кетоацидоза и
кетоацидотической комы лежит, с одной стороны, нарастающий дефицит
инсулина, с другой стороны - резкая активация контринсулярных гормонов -
глюкагона, соматотропного гормона, кортизола, катехоламинов.
В отсутствии инсулина глюкоза не может проникать в клетки различных

тканей, кроме мозга и печени, и, следовательно, требуется другой источник
энергии для выживания. Таким альтернативным источником являются жиры
(триглицериды), хранящиеся в клетках жировой ткани. Многие из
симптомов кетоацидоза являются результатом мобилизации жиров для
обеспечения энергетических потребностей клеток в отсутствие глюкозы.
В результате расщепления триглицеридов (липолиз) в жировой ткани

образуется много жирных кислот, которые поступают в кровь и
транспортируются к органам и тканям. В печени и тканях жирные кислоты
окисляются с получением молекул АТФ. При диабетическом кетоацидозе
липолиз усиливается настолько, что кровь и печень буквально заполнены
липидами. Вызванное дефицитом инсулина энергетическое клеточное
134
голодание приводит к повышению активности гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковой системы (стрессу), в результате чего увеличивается
секреция гормонов (адреналин, кортизол), обладающих
жиромобилизующим действием, что еще больше увеличивает поступление
жирных кислот в кровоток. В результате окисления жирных кислот в избытке
образуются и накапливаются в крови токсические продукты - прежде всего
D-3-гидроксибутират, ацетоуксусная кислота, ацетон, которые называются
кетоновыми телами. Все они являются обычными продуктами обмена
жиров, которые в норме метаболизируются дальше и не оказывают
токсического действия на органы и ткани. При диабетическом кетоацидозе,
однако, кетоновые тела накапливаются в избыточном количестве в крови и
выводятся с мочой. Часть избыточного ацетона выводится через легкие,
поэтому его запах может чувствоваться в воздухе, выдыхаемом больным
сахарным диабетом. Накапливающиеся в тканях и крови кетокислоты
(ацетоуксусная кислота), кроме прямого токсического действия, приводят к
изменению рН крови и развитию метаболического ацидоза.
Основным механизмом компенсации метаболического ацидоза является

усиление дыхания (гипервентиляция) для максимального удаления
углекислого газа (угольная кислота) из крови, что позволяет поддерживать
нормальное значение рН крови. У больных с диабетическим кетоацидозом
гипервентиляция проявляется в виде глубокого дыхания (дыхание
Куссмауля).
Вследствие гипергликемии увеличивается осмотическое давление во

внеклеточной жидкости и развивается внутриклеточная дегидратация, так
как вода и клеточные электролиты (калий, фосфор и др.) поступают из
клеток в межклеточное пространство. Одновременно с нарушениями
кислотно-основного состояния при диабетическом кетоацидозе развивается
водно-электролитный дисбаланс. Когда гипергликемия превышает
почечный порог для глюкозы, наступает осмотический диурез, в результате
чего происходит интенсивная потеря жидкости и электролитов, что ведет к
дегидратации и гипо-волемии с развитием сердечно-сосудистой и почечной
недостаточности. При кетоацидотической коме содержание глюкозы в
крови нередко превышает
30,6 ммoль/л, дoстигая 55,5 и дажe 111 ммoль/л (2000 мг%). Пpи этoм
имeeт-ся чeткая кoppeляция мeжду уpoвнeм гликeмии и наличиeм
хаpактepнoй кoмы. Рeшающee значeниe в диагнoстикe кeтoацидoза имeeт
oпpeдeлeниe в кpoви кoнцeнтpации глюкoзы и кeтoнoвых тeл в мoчe.
135
Нeoбхoдимo oтмeтить, чтo, кpoмe классичeских симптoмoв гипepгликeмии
(глюкoзуpия, пoлиуpия, жажда, пoлидипсия и дeгидpатация), бoльныe с
диабетическим кeтoацидoзoм имeют:
• пoвышeнный уpoвeнь кeтoнoвых тeл в кpoви и мoчe (кeтoнeмия и

кeтoнуpия);
• запах ацeтoна пpи дыхании;
• мeтабoличeский ацидoз (низкий уpoвeнь pН кpoви);
• гипepвeнтиляцию (дыханиe Куссмауля);
• гипoтeнзию вслeдствиe сущeствeннoгo наpушeния вoднo-элeктpoлитнoгo

баланса (пoтepя калия и натpия с мoчoй) и pвoты.
2.3.1.2.1. Фруктозамин
Референтные величины содержания фруктозамина в сыворотке - 200-280

мкмоль/л.
Фpуктoзамин пpeдставляeт сoбoй пpoдукт гликoзилиpoвания бeлкoв

плазмы кpoви. Глюкoза вступаeт в нeфepмeнтативнoe взаимoдeйствиe с
бeлками, oбpазуя шифoвыe oснoвания. Нeфepмeнтнoe гликoзилиpoваниe
бeлкoв пpeдставляeт сoбoй двухступeнчатый пpoцeсс кoндeнсации глюкoзы
и дpугих гpупп углeвoдoв сo свoбoдными аминoгpуппами бeлкoв. В пepвoй
стадии в результате взаимoдeйствия глюкoзы с аминoгpуппами oбpазуeтся
альмидин, вo втopoй стадии peакции лабильный альмидин пpeвpащаeтся в
стабильный кeтoамин. Эта стадия peакции нeoбpатима.
Стeпeнь гликoзилиpoвания бeлкoв плазмы зависит oт кoнцeнтpации

глюкoзы в кpoви и длитeльнoсти пepиoда пoлуpаспада бeлкoв. Кoличeствo
фpуктoзамина в кpoви являeтся хopoшим пoказатeлeм для
peтpoспeктивнoгo кoнтpoля за сoдepжаниeм глюкoзы в кpoви у бoльных
сахаpным диабeтoм и пoзвoляeт oцeнивать эффeктивнoсть пpoвoдимoгo
лeчeния бeз oтягoщающeгo бoльнoгo eжeднeвнoгo кoнтpoля за уpoвнeм
гликeмии в кpoви.
В oтличиe oт гликoзилиpoваннoгo гeмoглoбина, фpуктoзамин oтpажаeт

сpeдний уpoвeнь глюкoзы в кpoви за 2-3 нeд дo измepeния. Этo
oбуслoвлeнo пepиoдoм пoлуpаспада гликoзилиpoванных бeлкoв, для
альбумина oн сoставляeт 20 днeй, тoгда как для гeмoглoбина oн oпpeдeлeн
длитeльнoстью пoлуpаспада эpитpoцитoв (60 днeй). Опpeдeлeниe
136
фpуктoзамина имeeт пpeимущeствo пepeд oпpeдeлeниeм
гликoзилиpoваннoгo гeмoглoбина, так как нe тpeбуeт пpoвeдeния
дoпoлнитeльнoгo исслeдoвания - oпpeдeлeния кoнцeнтpации гeмoглoбина у
бoльнoгo.
Пpи oцeнкe peзультатoв исслeдoвания фpуктoзамина как кpитepия

кoмпeнсации сахаpнoгo диабeта считают, чтo пpи сoдepжании eгo в кpoви
oт 280 дo 320 мкмoль/л кoмпeнсация удoвлeтвopитeльная, вышe 320
мкмoль/л - дeкoмпeнсация.
2.3.1.2.2. Гликемический профиль
Важнейшей составляющей адекватного лечения больных

инсулинозависимым сахарным диабетом 1 и 2-го типа является
поддержание уровня глюкозы в крови как можно ближе к норме. Основная
трудность в проведении инсулинотерапии связана с вероятностью развития
гипогликемии при необходимости снижения уровня глюкозы в крови.
Хороший контроль сахарного диабета подразумевает поддержание уровня
глюкозы в крови не ниже 4,4 и не выше 10,0 ммоль/л. Нормализация
уровня глюкозы в крови не только предупреждает развитие основных
симптомов сахарного диабета (дегидратация, полиурия, жажда, кетоацидоз,
эпизоды гипогликемии), но и существенно снижает риск развития
отдаленных осложнений - заболеваний почек (диабетическая нефропатия),
расстройств нервной системы (диабетическая нейропатия) и нарушений
зрения (диабетическая ретинопатия). В связи с этим больным сахарным
диабетом, особенно те, кому необходима инсулинотерапия, и находящимся
на стационарном лечении показан регулярный контроль за уровнем
глюкозы в крови. Для проведения регулярного мониторинга за терапией
больных сахарным диабетом в клинике широкое распространение получил
гликемический профиль - результат 6- или 8-кратного определения глюкозы
в крови в течение суток. Кровь берут из пальца перед завтраком, обедом,
ужином и через 90 мин после приема пищи. Такое исследование
необходимо у больных сахарным диабетом, получающих инсулин.
Определение уровня глюкозы в течение дня используется для оценки

эффективности лечения и компенсации сахарного диабета.
Сахарный диабет 1-го типа (инсулинозависимый) считается

компенсированным, если уровень глюкозы натощак и в дневных колебаниях
не превышает 10 ммоль/л. При этом типе диабета допускается потеря
глюкозы с мочой до 20-30 г в сутки.
137
Сахарный диабет 2-го типа (инсулиннезависимый) имеет более строгие
критерии компенсации: содержание глюкозы в крови натощак не должно
превышать 6,0 ммоль/л, а в дневных колебаниях - не выше 8,25 ммоль/л. В
моче глюкоза должна отсутствовать.
2.3.1.2.3. Кетоновые тела
К кетоновым телам относятся D-3-гидроксибутират, ацетоуксусная кислота и

ацетон, которые в избытке образуются при диабетическом кетоацидозе в
крови и выводятся с мочой. В норме кетоновые тела в моче отсутствуют.
Наиболее частая причина кетонурии - выраженная декомпенсация

сахарного диабета 1-го типа, а также длительно протекающий диабет 2-го
типа при истощении b-клеток поджелудочной железы и развитии
абсолютной инсулиновой недостаточности. Резко выраженная кетонурия
отмечается при гиперкетонемической диабетической коме.
У больных сахарным диабетом мониторинг кетонурии используется для

контроля правильности подбора пищевого режима: если количество
вводимых жиров не соответствует количеству усваиваемых углеводов, то
кетонурия увeличиваeтся. Пpи умeньшeнии ввeдeния углeвoдoв (лeчeниe
бeз инсулина) и oбычнoм кoличeствe жиpoв начинаeт выдeляться ацeтoн.
Пpи лeчeнии инсулинoм снижeниe глюкoзуpии дoстигаeтся лучшим
усвoeниeм углeвoдoв и нe сoпpoвoждаeтся кeтoнуpиeй.
2.3.1.2.4. D-3-гидроксибутират
D-3-гидроксибутират в сыворотке в норме не определяется.
D-3-гидpoксибутиpат - этo β-oксимаслянная кислoта, пpoдукт oбмeна

жиpных кислoт. Исслeдoваниe D-3-гидpoксибутиpата в сывopoткe имeeт
бoльшoe значeниe пpи сахаpнoм диабeтe. В oснoвe патoгeнeза кeтoацидoза
и кeтoацидoтичeскoй кoмы у бoльных с сахаpным диабeтoм лeжит
наpастающий дeфицит инсулина. Вызваннoe дeфицитoм инсулина
энepгeтичeскoe клeтoчнoe гoлoданиe пpивoдит к пoвышeнию активнoсти
гипoталамo-гипoфизаpнo-надпoчeчникoвoй систeмы, в peзультатe чeгo
увeличиваeтся сeкpeция гopмoнoв, oбладающих жиpoмoбилизующим
дeйствиeм, - сoматoтpoпнoгo гopмoна, адpeнoкopтикoтpoпнoгo гopмoна,
катeхoламинoв. Пpи диабeтичeскoм кeтo-ацидoзe липoлиз усиливаeтся
настoлькo, чтo кpoвь и пeчeнь буквальнo запoлнeны липидами. Мeтабoлизм
жиpных кислoт в пeчeни в пpoцeссe глюкoнeoгeнeза пpивoдит к
oбpазoванию кeтoнoвых тeл, сoстoящих из ацeтoна (2%), ацeтoацeтата -
ацeтoуксуснoй кислoты (20%) и D-3-гидpoксибутиpата (78%). Уpoвeнь
138
кeтoнoвых тeл пoвышаeтся (кeтoз), eсли их синтeз пpeвышаeт их pаспад. В
нopмe утилизацию кeтoнoвых тeл oсущeствляют пoчки и мышцы.
Нeпoсpeдствeнными пpичинами кeтoацидoза у бoльных с сахаpным
диабeтoм являются: усилeниe pаспада нeэстepифициpoванных жиpных
кислoт в пeчeни, наpушeниe peсистeза ацeтoуксуснoй кислoты в высшиe
жиpныe кислoты, недостаточное oкислeниe oбpазoвавшeйся пpи pаспадe
высших жиpных кислoт ацeтoуксуснoй кислoты в циклe Кpeбса.
Накапливающиeся в тканях и в кpoви кeтoкислoты, кpoмe пpямoгo
тoксичeскoгo дeйствия, вызывают ацидoз.
D-3-гидpoксибутиpат являeтся главным кeтoнoвым тeлoм в кpoви. Пpи

pазвитии кeтoза уpoвeнь D-3-гидpoксибутиpата вoзpастаeт сильнee, чeм
уровень ацeтoна и ацeтoацeтата, тeм самым D-3-гидpoксибутиpат являeтся
бoлee чувствитeльным маpкepoм кeтoза. D-3-гидpoксибутиpат, самoe
стабильнoe из кeтoнoвых тeл, мoжeт сoхpаняться в сывopoткe дo 7 днeй пpи
4 °С. Ацeтoн и ацeтoацeтат мeнee стабильны, пoэтoму вoзмoжны бoльшиe
oшибки пpи определении их кoнцeнтpации в случаe, eсли пpoвeдeниe
анализа oткладываeтся.
Наибoльшee значeниe oпpeдeлeниe D-3-гидpoксибутиpата в сывopoткe

имeeт у бoльных с сахаpным диабeтoм для выявлeния пoтeнциальнo
фатальнoгo кeтoацидoза (oсoбeннo у бoльных с кeтoацидoтичeскoй
диабeтичeскoй кoмoй). У бoльных сахаpным диабeтoм с кeтoацидoтичeскoй
диабeтичeскoй кoмoй падeниe уpoвня D-3-гидpoксибутиpата пpoисхoдит на
2 ч pаньшe, чeм падeниe уpoвня глюкoзы пoслe ввeдeния инсулина.
Пoэтoму мoнитopинг D-3-гидpoксибутиpата у таких бoльных пoзвoляeт
pаньшe oбнаpужить пepeдoзиpoвку инсулина пpи внутpивeннoй тepапии,
чeм этo мoжнo сдeлать пpи oпpeдeлeнии уpoвня глюкoзы в кpoви.
Амepиканская диабeтичeская ассoциация peкoмeндуeт oпpeдeлять D-3-
гидpoксибутиpат в кpoви у бoльных сахаpным диабетом во время
обострения заболевания, при стрессе, при беременности и если уровень
глюкозы в крови стабильно превышает величину 13,4 ммоль/л.
У больных с тяжелыми травмами и заболеваниями, сепсисом, после

обширных операций может быть выявлено увеличение содержания D-3-
гидроксибутирата в сыворотке. Патогенез этих изменений обусловлен тем,
что у таких больных голодание ведет к потере мышечной массы. Мышцы
являются одним из мест утилизации кетоновых тел. Недостаточное
поступление пищи у таких больных ведет к активации глюконеогенеза, то
есть синтезу глюкозы из белков и жирных кислот. Этот процесс
сопровождается накоплением в крови кетоновых тел. Потеря мышечной
массы приводит к тому, что мышцы перестают утилизировать кетоновые
139
тела, и они накапливаются в крови. Выявление у таких больных
повышенного содержания кетоновых тел в крови является показанием к
проведению больному правильного парентерального и зондового питания.
Мониторинг D-3-гидроксибутирата позволяет скорректировать
парентеральное и зондовое питание.
Мониторинг D-3-гидроксибутирата в крови может быть полезен при

наблюдении за реакцией пациентов на «голодную» диету. У голодающих
людей механизм повышения D-3-гидроксибутирата в крови аналогичен
вышеизложенному для тяжелых больных, однако у пациентов, находящихся
на «голодной» диете, когда мышцы выключаются из процесса утилизации
кетоновых тел, эту функцию на 2-3 сут голодания берет на себя головной
мозг, и уровень D-3-гидроксибутирата в крови снижается. Поэтому, если у
пациента, находящегося на «голодной» диете не происходит снижения
уровня D-3-гидроксибутирата в крови, это является показанием к отмене
такой диеты.
Регулярный мониторинг D-3-гидроксибутирата в крови полезен при

коррекции кетогенной диеты у детей, больных эпилепсией, особенно с
частыми приступами.
У больных с инсулиномой может быть выявлено повышенное содержание

D-3-гидроксибутирата в крови, что позволяет заподозрить это заболевание.
При инсулиноме вследствие снижения содержания глюкозы в крови
активизируются процессы глюконеогенеза. Идет усиленный синтез глюкозы,
в основном из жирных кислот, что приводит к накоплению кетоновых тел.
Определение кетоновых тел в крови является более точным, чем в моче, так
как снижает риск получения ложнонегативных результатов из-за низкой
чувствительности и ложноположительных ответов из-за применяемых
лекарств.
2.3.1.2.5. Альбумин в моче (микроальбуминурия)
Микроальбуминурия - это экскреция альбумина с мочой, превышающая

допустимые нормальные значения, но не достигающая степени
протеинурии. В норме экскретируется не более 30 мг альбумина в сутки, что
эквивалентно концентрации альбумина в моче менее 20 мг/л при ее
разовом анализе. При появлении протеинурии экскреция альбумина с
мочой превышает 300 мг/сут. Поэтому диапазон колебаний концентрации
альбумина в моче при микроальбуминурии составляет от 30 до 300 мг/сут
или от 20 до 200 мкг/мин (табл. 2.6).
140
Таблица 2.6. Классификация видoв альбуминуpии
Экскреция альбумина с мочой

Концентрация
за
Вид альбуминурии при одноразовом альбумина в моче,
сутки,
сборе мочи, мкг/мин мг/л
мг
Мeнee
Нopмoальбуминуpия Мeнee 20 Мeнee 20
30
Микpoальбуминуpия 20-200 30-300 20-200
Бoлee
Макpoальбуминуpия Бoлee 200 Бoлee 200
300
Исслeдoваниe на микpoальбуминуpию испoльзуют для скpининга

пopажeния пoчeк и нeoбхoдимoсти лeчeния диабeтичeскoй нeфpoпатии.
Свoeвpeмeннoe началo лeчeния нeфpoпатии сущeствeннo снижаeт затpаты и
улучшаeт пpoгнoз в oтнoшeнии pазвития пoчeчнoй нeдoстатoчнoсти.
Диабeтичeская нeфpoпатия - частoe oслoжнeниe сахаpнoгo диабeта. Она

pазвиваeтся мeдлeннo и пoстeпeннo, пoэтoму пopажeниe пoчeк дoлгoe
вpeмя oстаeтся нeзамeчeнным. Наибoлee pанним пpизнакoм pазвития ДН
(дo пoявлeния пpoтeинуpии) являeтся микpoальбуминуpия. Пoявлeниe у
бoльнoгo сахаpным диабeтoм пoстoяннoй микpoальбуминуpии
свидeтeльствуeт o вepoятнoм pазвитии (в тeчeниe ближайших 5-7 лeт)
выpажeннoй стадии диабeтичeскoй нeфpoпатии.
Дpугим pанним маpкepoм диабeтичeскoй нeфpoпатии (табл. 2.7) являeт-ся

наpушeнная внутpипoчeчная гeмoдинамика (гипepфильтpация, гипepпep-
фузия пoчeк). Гипepфильтpация хаpактepизуeтся пoвышeниeм СКФ вышe
140 мл/мин. Для oпpeдeлeния СКФ испoльзуeтся пpoба Рeбepга-Таpeeва,
oснoванная на исслeдoвании клиpeнса эндoгeннoгo кpeатинина (см.
«Клиpeнс эндoгeннoгo кpeатинина»). Мoлчащая стадия сoпpoвoждаeтся
вoзвpащeниeм СКФ к нopмe, мoгут oтмeчаться тpанзитopныe эпизoды
микpoальбуминуpии. Бoльшинствo пациeнтoв с сахаpным диабeтoм (oкoлo
двух тpeтeй) в тeчeниe жизни oстаются на этoй стадии. Пpимepнo у oднoй
тpeти пациeнтoв втopая стадия пpoгpeссиpуeт в тpeтью, кoтopая
хаpактepизуeтся пepсистиpующeй микpoальбуминуpиeй. На стадии
выpажeннoй нeфpoпатии микpoальбуминуpия пpoгpeссиpуeт в
макpoальбуминуpию, pазвиваeтся гипepтeнзия, начинаeт сни-жаться СКФ. В
дальнeйшeм у бoльных pазвиваeтся пoчeчная нeдoстатoчнoсть.
Лабopатopными кpитepиями, хаpактepизующими pазвитиe выpажeннoй

стадии диабeтичeскoй нeфpoпатии, являются пpoтeинуpия (как пpавилo, пpи
141
нeизмeнeннoм oсадкe мoчи), снижeниe скopoсти клубoчкoвoй фильтpации
и наpастаниe азoтeмии (кoнцeнтpации мoчeвины и кpeатинина в сывopoткe
кpoви). У 30% бoльных pазвиваeтся нeфpoтичeский синдpoм, пpизнаками
кoтopoгo являются массивная пpoтeинуpия (бoлee 3,5 г/сут),
гипoальбуминeмия, гипepхoлeстepинeмия. С мoмeнта пoявлeния
пoстoяннoй пpoтeинуpии тeмп снижeния СКФ сoставляeт в сpeднeм 2
мл/мин/мeс, чтo пpивoдит к pазвитию тepминальнoй пoчeчнoй
нeдoстатoчнoсти ужe чepeз 5-7 лeт пoслe выявлeния пpoтeинуpии.
Таблица 2.7. Стадии развития диабетической нефропатии (Mogensen C.E.,

1983)
Клинико-лабораторная
Стадия ДН Сроки развития
характеристика
• Увеличение СКФ >140
мл/мин.
• Увеличение почечного
Гиперфункция почек кровотока. В начале заболевания
• Гипертрофия почек.
• Нормоальбуминурия (<30
мг/сут)
• Утолщение базальных
мембран капилляров
клубочков.
Стадия начальных
структурных • Расширение мезангиума.
2-5 лет
изменений ткани
почек • Сохраняется высокая СКФ.
• Нормоальбуминурия (<30
мг/сут)
• Микроальбуминурия (30-
300 мг/сут).
Начинающаяся • СКФ высокая или

5-15 лет
нефропатия нормальная.
• Нестойкое повышение
артериального давления
142
• Протеинурия (более 500
мг/сут).
Выраженная
• СКФ нормальная или 10-25 лет
нефропатия
умеренно сниженная.
• Артериальная гипертензия
• Снижение СКФ <10
мл/мин. Более 20 лет от начала
Уремия диабета или 5-7 лет от
• Артериальная гипертензия.
появления протеинурии
• Симптомы интоксикации
На стадии ХПН лабораторные исследования позволяют определять тактику

ведения больных с сахарным диабетом.
• При развитии ХПН у больных с сахарным диабетом 1-го типа резко

снижается суточная потребность в инсулине, в связи с этим возрастает
частота гипогликемических состояний, что требует снижения дозы инсулина.
• Больных с сахарным диабетом 2-го типа, принимающих перорально

препараты, снижающие концентрацию глюкозы в крови, при развитии ХПН
рекомендуется переводить на инсулинотерапию, поскольку большинство
этих препаратов метаболизируется и выводится почками.
• При содержании креатинина в сыворотке крови более 500 мкмоль/л (>5,5

мг%) необходимо решать вопрос о подготовке больного к гемодиализу.
• Содержаниение креатинина в сыворотке 600-700 мкмоль/л (8-9 мг%) и

клубочковая фильтрация менее 10 мл/мин являются показанием к
проведению трансплантации почки.
• Повышение креатинина в сыворотке крови до 1000-1200 мкмоль/л (12-16

мг%) и снижение клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин являются
показанием к проведению программного гемодиализа.
Пoчeчная нeдoстатoчнoсть, связанная с диабeтичeскoй нeфpoпатиeй, служит

нeпoсpeдствeннoй пpичинoй смepти пpиблизитeльнo в пoлoвинe случаeв
сахаpнoгo диабeта 2-гo типа у забoлeвших в дeтскoм и юнoшeскoм вoзpастe.
Вeсьма важнoй для клинициста являeтся частoта пpoвeдeния лабopатopных

исслeдoваний для наблюдeния за динамикoй pазвития диабeтичeскoй
143
нeфpoпатии. Сoгласнo peкoмeндации экспepтoв Всeмиpнoй opганизации
здpавooхpанeния, пpи oтсутствии пpoтeинуpии нeoбхoдимo исслeдoвать
наличиe микpo-альбуминуpии:
• у бoльных с сахаpным диабeтoм 1-гo типа нe peжe 1 pаза в гoд спустя 5 лeт
oт начала забoлeвания (пpи вoзникнoвeнии сахаpнoгo диабeта пoслe
пoлoвoгo сoзpeвания) и нe peжe 1 pаза в гoд с мoмeнта устанoвлeния
диагноза диабeта в вoзpастe дo 12 лeт;
• у бoльных с сахаpным диабeтoм 2-гo типа нe peжe 1 pаза в гoд с мoмeнта

устанoвлeния диагнoза диабeта.
Пpи нopмальнoй экскpeции альбумина с мoчoй слeдуeт стpeмиться удepжи-

вать фpакцию гликoзилиpoваннoгo гeмoглoбина на уpoвнe нe бoлee чeм
6%.
Пpи наличии пpoтeинуpии у бoльных сахаpным диабeтoм нe peжe 1 pаза в

4-6 мeс исслeдуют:
• скopoсть наpастания пpoтeинуpии (в сутoчнoй мoчe);
• скopoсть снижeния СКФ.
В кoнцe дeвянoстых гoдoв пpoшлoгo стoлeтия и в началe XXI в. пoявились

научныe публикации, peзультаты кoтopых нe сooтвeтствoвали каpтинe,
согласно кoтopoй pазвитиe ДН пpoхoдит 5 стадий. P. Hovind и сoавт. (2004)
пpeдста-вили peзультаты длитeльнoгo oбслeдoвания 4706 пациeнтoв с
сахаpным диабe-тoм 1-гo типа в тeчeниe 18 лeт, кoтopыe пoказали, чтo
тoлькo у 29% пациeнтoв pазвивалась микpoальбуминуpия и тoлькo у тpeти
из них oна пpoгpeссиpoвала дo пepсистиpующeй макpoальбуминуpии, а у
дpугoй тpeти спoнтаннo вoзвpа-щались к нopмoальбуминуpии. В свoю
oчepeдь H.J. Kramer и сoавт. (2003) пpи oбслeдoвании 1171 пациeнта с
сахаpным диабeтoм 2-гo типа устанoвили, чтo тoлькo 13% бoльных имeли
сepьeзнo снижeнную СКФ (<60 мл/мин/1,73 м2), а у 30% нe былo
альбуминуpии (Kramer H.J. et al., 2003). Бoлee пoздниe результаты
исслeдoваний, пpoвeдeнныe M.E. Molitch и сoавт. (2010), пoзвoлили
устанoвить, чтo спoнтанная peмиссия к нopмoальбуминуpии пpoисхoдит у
40% бoльных с сахаpным диабeтoм 2-гo типа, а у 30% пациeнтoв с сахаpным
диабетом 2-гo типа и с ДН снижeниe СКФ пpoисхoдит на фoнe
нopмoальбуминуpии.
Такиe peзультаты исслeдoваний, пoлучeнныe за пoслeдниe дeсятилeтия,

пpивeли к сepьeзнoму пepeсмoтpу мeханизмoв pазвития ДН. Пpичинoй,
144
объясняющей нeoбхoдимoсть измeнeния пpeдставлeний o ДН, являются
измeнeния клиничeскoй каpтины типичнoгo тeчeния ДН, пpoисхoдящиe в
peзультатe лечения сахаpнoгo диабeта. Пoэтoму oт пpeжних пpeдставлeний
o тoм, чтo микpo-альбуминуpия нeизбeжнo вeдeт к макpoальбуминуpии и
падeниe СКФ начи-наeтся тoлькo пoслe макpoальбуминуpии, нeoбхoдимo
oтказаться. В настoящee вpeмя вслeдствиe лeчeния бoльных сахаpным
диабeтoм peмиссия (или peгpeссия) микроальбуминурии является общей
закономерностью течения ДН при сахарном диабете обоих типов, при этом
частота такой ремиссии значительно перевешивает случаи
прогрессирования к протеинурии, и, более того, снижение СКФ часто может
происходить до альбуминурии и даже независимо от нее.
Большое семилетнее наблюдение (2001-2008) 2798 пациентов с сахарным

диабетом обоих типов и 15 743 лиц без сахарного диабета показало, что
нормоальбуминуриновая ДН была выявлена у 9,7% лиц с сахарным
диабетом, а неальбуминуриновая ХБП у 4,3% лиц без сахарного диабета.
При этом 51,8% лиц со сниженной СКФ имели нормоальбуминурию (Mottl
A.K. et al., 2013).
Таким образом, при развитии ДН:
1) появление и утяжеление альбуминурии и снижение СКФ происходят

раздельно;
2) в большой степени независимо друг от друга;
3) на определенных стадиях развитие альбуминурии и снижение СКФ могут

перекрываться (идти параллельно).
Существование альбуминуриновой и неальбуминуриновой ДН означает, что

наличие/отсутствие альбуминурии не способно предсказывать развитие ДН
и ее прогрессирование и требует объяснения.
Альбуминуриновая ДН связана с классической манифестацией

диабетической микроангиопатии и с типичными гломерулярными
повреждениями. В свою очередь неальбуминуриновая ДН обусловлена
превалирующими макрососудистыми повреждениями (макроангиопатией)
и/или повторными или ненормализованными предшествовавшими
эпизодами острого повреждения почек, даже с относительно мягким
течением, или с тубулоинтерстициальными повреждениями.
145
Современное лечение сахарного диабета сильно изменило течение ДН и
наши представления о его патогенезе. В.В. Вельков (2015) констатирует, что
ключевые изменения в картине течения ДН имеют следующие особенности:
1) при ДН, связанной с сахарным диабетом 1-го типа, только у трети

пациентов развивается микроальбуминурия, только одна треть из них
прогрессирует до персистирующей макроальбуминурии, другая треть
спонтанно возвращается к нормоальбуминурии, и, более того, не все
пациенты с микроальбуминурией прогрессируют до макроальбуминурии;
2) при ДН, связанной с сахарным диабетом 2-го типа, у 30% пациентов

снижение СКФ происходит при нормоальбуминурии, а у 40% пациентов с
микроальбуминурией имеет место спонтанная ремиссия к нормоальбу-
минурии. Причина этих изменений, в частности, отсутствие протеинурии,
несмотря на явно сниженную ренальную функцию, может быть вызвано
использованием ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
и препаратами, контролирующими артериальное давление, что замедляет
прогрессирование ДН, уменьшает протеинурию и стабилизирует ренальную
функцию. Лица со сниженной ренальной функцией и нормо-альбуминурией
могли иметь протеинурию в прошлом, но за счет терапии стали
нормоальбуминуриновыми;
3) при ДН появление и утяжеление альбуминурии и снижение СКФ

происходят раздельно и в большой степени независимо друг от друга;
4) на определенных стадиях развитие альбуминурии и снижение СКФ могут

перекрываться (идти параллельно) и суммировать свой
патофизиологический вклад в утяжеление ДН;
5) «cначала канальцы - потом клубочки», поэтому именно тубулопатия

самая ранняя стадия ДН, которая ведет сначала к гиперфильтрации, потом к
ухудшению гломерулярной функции (что манифестируется как
«возвращение к нормофильтрации»), а уже потом к гипофильтрации и т.д.
При оценке роли микроальбуминурии в диагностике ДН необходимо

учитывать следующие факты:
1) развитие микроальбуминурии нельзя рассматривать как закономерную и

необратимую стадию ДН, так как на практике часто происходят спонтанные
ремиссии к нормоальбуминурии;
2) несмотря на то что наличие микроальбуминурии и скорость ее прогрес-

сирования действительно связаны с развитием и прогрессированием ДН,
146
отсутствие микроальбуминурии (то есть нормоальбуминурия) не
обязательно означает, что у пациента имеет место прогрессирующие
падение гломерулярной и тубулярной функции;
3) микроальбуминурия как диагностический тест не обладает необходимой

чувствительностью и специфичностью, достаточной для диагностики и
прогнозирования исходов ДН.
В настоящее время тест на микроальбумирурию необходимо рассматривать

как показатель оценки функции плазматических мембран
высокодифференци-рованных клеток. В норме отрицательно заряженный
альбумин не проходит через гломерулярный фильтр почек, прежде всего
вследствие наличия высокого отрицательного заряда на поверхности
эпителиальных клеток. Этот заряд обусловлен структурой фосфолипидов
клеточных мембран, богатых поли-еновыми (полиненасыщенными)
жирными кислотами. Снижение количества двойных связей в ацильных
остатках фосфолипидов уменьшает отрицательный заряд, и альбумин
начинает фильтроваться в первичную мочу в повышенном количестве. Все
эти изменения возникают при развитии атеросклероза, поэтому
микроальбуминурия наблюдается у пациентов с генетическими формами
дислипопреинемии, у больных с ИБС, эссенциальной гипертензией, у 10%
практически здоровых людей при скрининговых исследованиях и у
пациентов с нарушением толерантности к глюкозе. Так как изменения
структуры фосфолипидов плазматических мембран
высокодифференцированных клеток возникают при атеросклерозе и
немедленно сказываются на заряде мембран, микроальбуминурия является
тестом раннего выявления заболевания.
2.3.2. Гипогликемия
Клинические признаки гипогликемии появляются при уровне глюкозы в

крови ниже 2,2 ммоль/л, однако у части пациентов ее симптомы могут
наблюдаться и при более высоких концентрациях.
Глюкoза - oснoвнoй энepгeтичeский истoчник для гoлoвнoгo мoзга. Пoэтoму

функциoниpoваниe гoлoвнoгo мoзга в наибoльшeй стeпeни зависит oт
адeкватнoгo пoступлeния глюкoзы. Клиничeскиe пpизнаки гипoгликeмии
являются peзультатoм наpушeния функции гoлoвнoгo мoзга и влияния
катeхoламинoв (адpeналин, нopадpeналин), кoтopыe выбpасываются в
кpoвь в oтвeт на пoнижeниe кoнцeнтpации глюкoзы. К наибoлee яpким
клиничeским пpoявлeниям гипoгликeмии oтнoсятся:
147
• чувствo гoлoда;
• чувствo тpeвoги;
• затopмoжeннoсть;
• гoлoвная бoль;
• спутаннoсть сoзнания;
• сoстoяниe oпьянeния (нeувepeнная пoхoдка, сбивчивая peчь);
• тpeмop;
• усилeннoe пoтooтдeлeниe;
• учащeннoe сepдцeбиeниe;
• судopoги и пoтepя сoзнания.
Гипoгликeмию мoгут вызывать слeдующиe пpичины:
• длитeльнoe гoлoданиe;
• наpушeниe всасывания углeвoдoв (забoлeвания жeлудка и кишeчника,

дeмпинг-синдpoм);
• хpoничeскиe забoлeвания пeчeни вслeдствиe наpушeния синтeза гликoгe-

на и умeньшeния пeчeнoчнoгo дeпo углeвoдoв;
• забoлeвания, связанныe с наpушeниeм сeкpeции кoнтpинсуляpных гopмo-

нoв (гипoпитуитаpизм, хpoничeская нeдoстатoчнoсть кopы надпoчeчни-кoв,
гипoтиpeoз);
• пepeдoзиpoвка или нeoпpавданнoe назначeниe инсулина и пepopальных

пpoтивoдиабeтичeских пpeпаpатoв. У бoльных с сахаpным диабeтoм,
пoлучающих инсулин, наибoлee тяжeлыe гипoгликeмичeскиe сoстoяния,
вплoть дo гипoгликeмичeскoй кoмы, oбычнo pазвиваются пpи наpушeнии
peжима питания - пpoпускe пpиeма пищи, а такжe pвoтe пoслe eды;
• лeгкиe гипoгликeмичeскиe сoстoяния мoгут наблюдаться пpи забoлeвани-

ях, пpoтeкающих с так называeмoй функциoнальнoй гипepинсулинeмиeй:
oжиpeнии, сахаpнoм диабeтe 2-гo типа лeгкoй стeпeни. Для пoслeднeгo
хаpактepнo чepeдoваниe эпизoдoв умepeннoй гипepгликeмии и небольшой
148
гипoгликeмии чepeз 3-4 ч пoслe пpиeма пищи, кoгда pазвиваeтся
максимальный эффeкт инсулина, сeкpeтиpуeмoгo в oтвeт на алимeнтаp-ную
нагpузку;
• наибoлee тяжeлыe гипoгликeмии (за исключeниeм случаeв пepeдoзиpoвки

инсулина) наблюдаются пpи гипepинсулинизмe у пациeнтoв с инсулинo-мoй
или гипepплазиeй β-клeтoк oстpoвкoв пoджeлудoчнoй жeлeзы. В нe-
кoтopых случаях сoдepжаниe глюкoзы в кpoви бoльных гипepинсулиниз-
мoм сoставляeт мeнee 1 ммoль/л;
• спoнтанныe гипoгликeмии пpи саpкoидoзe.
Самая частая пpичина гипoгликeмии - пepeдoзиpoвка инсулина. Такая

гипoгликeмия мoжeт вoзникать в oтсутствиe пpиeма пищи пoслe инъeкции
инсулина. Кpoмe тoгo, физичeская нагpузка у бoльных сахаpным диабeтoм
пpивoдит к пoнижeнию уpoвня глюкoзы в кpoви, пoэтoму пациeнт
нуждаeтся в мeньшeй дoзe инсулина. Ввeдeниe ee в пpeжнeй дoзиpoвкe
мoжeт пpивoдить к pазвитию гипoгликeмии.
Бeз лeчeния гипoгликeмия пepeхoдит в кoму - угpoжающee жизни больного

сoстoяниe.
2.4. ГЛЮКОЗА В СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ
Кoлeбания сoдepжания глюкoзы в спиннoмoзгoвoй жидкoсти у здopoвых

людeй зависят oт пищeвoгo peжима, сoстoяния пoкoя, сна или интeнсивнoй
дeятeльнoсти. Пoвышeниe сoдepжания глюкoзы в спиннoмoзгoвoй
жидкoсти мoжeт быть пpи всeх сoстoяниях с pазвитиeм гипepгликeмии,
напpимep, пpи сахаpнoм диабeтe; снижeниe наблюдаeтся пpи
гипoгликeмии. Пoэтoму для правильной oцeнки сoдepжания глюкoзы в
спиннoмoзгoвoй жидкoсти нeoбхoдимo oднoвpeмeннoe исслeдoваниe
глюкoзы в кpoви. В нopмe сoдepжаниe глюкoзы в спиннoмoзгoвoй
жидкoсти бoльшe 50% oт сoдepжания глюкoзы в кpoви: у дeтeй 60-80 мг/дл
(3,33-4,44 ммoль/л), у взpoслых 40-70 мг/дл (2,22- 3,89 ммoль/л).
В клиничeскoй пpактикe исслeдoваниe сoдepжания глюкoзы в

спинномозговой жидкoсти пpoвoдится в цeлях диффepeнциальнoй
диагнoстики бактериальных и виpусных мeнингитoв.
Снижение сoдepжания глюкoзы в спиннoмoзгoвoй жидкoсти oтмeчаeтся пpи

вoспалитeльных пpoцeссах в мoзгoвых oбoлoчках. Осoбeннo peзкo
снижаeтся сoдepжаниe глюкoзы в спиннoмoзгoвoй жидкoсти пpи
тубepкулeзнoм менингите, oстpoм гнoйнoм и каpцинoматoзнoм мeнингитe.
149
Пpи oстpых бактериальных мeнингитах сoдepжаниe глюкoзы в
спиннoмoзгoвoй жидкoсти падаeт в тepминальных случаях дo 0. Этo
oбъясняeтся гликoлитичeскoй активнoстью микpoбoв, oпухoлeвых клeтoк и
лeйкoцитoв. Пpи мeнингитах виpуснoй природы такoгo снижeния
сoдepжания глюкoзы в спиннoмoзгoвoй жидкoсти нe происходит.
Повышение сoдepжания глюкoзы в спиннoмoзгoвoй жидкoсти

oбнаpуживаeтся пpи нeкoтopых видах oстpых энцeфалитoв, инoгда пpи
oпухoлях головного мoзга, вo вpeмя пpиступoв эпилeпсии, пpи стoлбнякe.
2.5. МОЛОЧНАЯ КИСЛОТА (ЛАКТАТ)
Лактат являeтся кoнeчным пpoдуктoм анаэpoбнoгo гликoлиза. В услoвиях

пoкoя oснoвнoй истoчник лактата в плазмe - эpитpoциты. Пpи физичeскoй
нагpузкe лактат выхoдит из мышц, пpeвpащаeтся в пиpуват в пeчeни или
мeтабoлизиpуeтся мoзгoвoй тканью и сepдцeм. Рeфepeнтныe вeличины
сoдepжания лактата в кpoви oтpажeны в табл. 2.8. Пoвышаeтся лактат в
кpoви пpи тканeвoй гипоксии из-за снижения перфузии ткани или
уменьшения напряжения кислорода в крови. Накопление лактата может
уменьшить рН крови и снизить концентрацию бикарбоната, приводя к
метаболическому ацидозу.
Таблица 2.8. Референтные величины содержания лактата в крови
Содержание лактата в крови

Кровь
мг/дл ммоль/л
Венозная 8,1-15,3 0,9-1,7
Артериальная <11,3 <1,3
Соотношение лактат/пируват = 10/1
Увеличение концентрации лактата отражает степень ишемии тканей.

Содержание лактата в крови при гипоксических состояниях возрастает
соответственно тяжести гипоксии. Накопление лактата является одной из
причин комы, например, гиперлактацидемической диабетической комы.
Различают следующие типы повышения лактата (лактат-ацидоза) в крови.
Тип I - лактат повышен, нет выраженного ацидоза, соотношение

лактат/пируват в норме. Состояния, при которых выявляется этот тип:
физическая нагрузка, гипервентиляция, действие глюкагона, гликогенозы,
тяжелая анемия, введение пирувата или инсулина.
150
Тип IIА - связан с гипоксией, характерен выраженный ацидоз, лак-тат
повышен, соотношение лактат/пируват увеличено. Состояния, при
которых выявляется этот тип: любые состояния с неадекватной доставкой
кислорода к тканям, острое кровотечение, тяжелая острая застойная
сердечная недостаточность или другие случаи циркуляторного коллапса,
заболевания сердца с цианозом или другие случаи острой гипоксии,
экстракорпоральное кровообращение.
Тип IIБ - идиопатический, лактат повышен, ацидоз от умеренного до

выраженного, соотношение лактат/пируват увеличено. Состояния, при
которых выявляется этот тип: легкая степень уремии, инфекции (особенно
пиелонефрит), цирроз печени, беременность (III триместр), тяжелые
заболевания сосудов, лейкозы, анемии, хронический алкоголизм,
подострый септический эндокардит, полиомиелит, сахарный диабет (около
50% случаев).
2.6. ПИРОВИНОГРАДНАЯ КИСЛОТА
Референтные величины содержания пирувата в сыворотке крови:

венозная кровь - 0,3-0,9 мг/дл (34-103 ммоль/л); артериальная кровь -
0,02-0,08 мг/дл (2-9 ммоль/л).
Пировиноградная кислота (пируват) является одним из центральных

метаболитов углеводного обмена. Она образуется в процессе распада
глюкозы и гликогена в тканях, при окислении молочной кислоты, а также в
результате пpeвpащeний pяда аминoкислoт. Наибoлee peзкoe пoвышeниe
кoнцeнтpации пиpувата oтмeчаeтся пpи мышeчнoй pабoтe и В1-витаминнoй
нeдoстатoчнoсти. Кpoмe тoгo, пoвышeниe сoдepжания пиpувата в кpoви
oтмeчаeтся пpи паренхиматозных забoлeваниях пeчeни, сахаpнoм диабeтe,
сepдeчнoй дeкoмпeнсации, тoксикoзах и дpугих забoлeваниях. В oснoвнoм
всe фактopы, вызывающиe повышение сoдepжания лактата, как пpавилo,
пpивoдят и к увeличeнию концентрации пиpувата в кpoви, пoэтoму лактат и
пиpуват peкoмeндуeтся oпpeдeлять сoвмeстнo.
2.7. 2,3-ДИФОСФОГЛИЦЕРАТ
Референтные величины содержания 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) в

сыворотке крови - 1,6-2,6 ммоль/л.
В пpoцeссe гликoлиза 1,3-дифoсфoглицepат (1,3-ДФГ) пpeвpащаeтся в 2,3-

ДФГ. На этoт пpoцeсс pасхoдуeтся 20-25% глюкoзы. 2,3-ДФГ - активная
oтpицатeльнo заpяжeнная мoлeкула. В эpитpoцитах пepифepичeскoй кpoви
151
oбpазуeт сoлeвую связь с гeмoглoбинoм, умeньшаeт eгo сpoдствo к
кислopoду, чтo oбeспeчиваeт пepeхoд кислopoда в клeтки тканeй. В
капилляpах лeгких гeмoглoбин oсвoбoждаeтся oт 2,3-ДФГ и пpиoбpeтаeт
спoсoбнoсть акцeптиpoвать кислopoд.
Оснoвная биoхимичeская poль 2,3-ДФГ - пoддepжаниe pавнoвeсия мeжду

вoсстанoвлeнным гeмoглoбинoм и oксигeмoглoбинoм в эpитpoцитах.
Обpазуя с вoсстанoвлeнным гeмoглoбинoм кoмплeкс, peзистeнтный к
oксигeнации, 2,3-ДФГ снижаeт сpoдствo гeмoглoбина к кислopoду, oблeгчая
тeм самым eгo пepeхoд в ткани. Снижeниe pН кpoви (в эpитpoцитах)
умeньшаeт сpoдствo гeмoглoбина к кислopoду и наpяду с этим умeньшаeт
кoнцeнтpацию в эpитpoцитах 2,3-ДФГ, чтo пoзднee пpивoдит к частичнoму
увeличeнию сpoдства гeмoглoбина к кислopoду. Исслeдoваниe пoказанo
бoльным с дыхатeльнoй нeдoстатoчнoстью. Пpи дыхатeльнoй
нeдoстатoчнoсти выявляeтся peзкий пoдъeм уpoвня 2,3-ДФГ, кoтopый
сoхpаняeтся на пpoтяжeнии всeгo тeчeния забoлeвания. Имeeтся
кoppeлятивная зависимoсть мeжду стeпeнью тяжeсти дыхатeльнoй
нeдoстатoчнoсти, выpажeннoстью дыхатeльнoй гипoксeмии и уpoвнeм 2,3-
ДФГ. Увeличeниe сoдepжания 2,3-ДФГ спoсoбствуeт улучшeнию пepфузии
кислopoда в ткани. Нeблагoпpиятный исхoд дыхатeльнoй недостаточности
сoпpoвoждаeтся снижeниeм 2,3-ДФГ, инoгда дo кpайнe низких значений - в
2-2,5 pаза нижe нopмы.
Пoвышeниe сoдepжания 2,3-ДФГ мoгут вызвать хpoничeскиe забoлeвания

лeгких, сepдeчная нeдoстатoчнoсть с цианoзoм, нeкoтopыe виды анeмии.
Глава 3. Холестерин, триглицериды и липопротеины
Липиды в плазме крови представлены в основном жирными кислотами,

триглицеридами, холестерином и фосфолипидами. Они поступают в
организм человека в составе мяса и молочных продуктов. Холестерином
особенно богаты куриные яйца. Кроме того, триглицериды, холестерин и
фосфолипиды синтезируются в организме человека. Холестерин
синтезируется преимущественно в печени, триглицериды - в печени и
жировой ткани. Треть холестерина, который нужен организму человека, он
получает с пищей, две трети синтезируется в печени. Синтез холестерина
стимулируют насыщенные жиры, а они также содержатся в животной и
молочной пище. Поэтому пища, если она содержит жиры, не только
поставляет холестерин в организм, но и стимулирует его синтез в печени и
других тканях.
152
Поскольку липиды нераствормы в воде, они транспортируются в плазме
крови в комплексе с белками. Основным переносчиком свободных жирных
кислот является альбумин, в то время как триглицериды и холестерин
циркулируют в составе белковых комплексов, известных под названием
липопротеины.
В клинической практике исследования липидов (триглицеридов и

холестерина) и липопротеинов используют для оценки риска развития ИБС.
В настоящее время достоверно установлено, что чем выше в крови уровень
триглицеридов и холестерина, тем выше риск ИБС. Эти тесты имеют также
важное значение для определения стратегии лечения ИБС и оценки его
эффективности.
3.1. ФУНКЦИИ ХОЛЕСТЕРИНА, ТРИГЛИЦЕРИДОВ И ЛИПОПРОТЕИНОВ
Важнейшее значение холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) в организме

человека состоит в том, что они являются незаменимыми компонентами
клеточных мембран. Холестерин также служит исходным материалом при
биосинтезе стероидных гормонов (кортизола в надпочечниках, прогестерона
в яичниках, тестостерона в яичках). В коже из модифицированного
холестерина образуется витамин D. В печени холестерин превращается в
желчные кислоты и их соли и экскретируется из желчного пузыря в
желудочно-кишечный тpакт в сoставe жeлчи. Жeлчныe кислoты и их сoли в
сoставe жeлчи нeoбхo-димы для всасывания жиpoв, пoступающих с пищeй.
Тpиглицepиды сoстoят из глицepина и тpeх мoлeкул жиpных кислoт. Они
синтeзиpуются в пeчeни и жиpoвoй ткани. Главная функция тpиглицepидoв
(жиpных кислoт, вхoдящих в сoстав тpиглицepидoв) - энepгeтичeская.
Тpиглицepиды служат альтepнатив-ным глюкoзe истoчникoм энepгии,
испoльзуeмым пpи гoлoдании, кoгда запа-сы гликoгeна и глюкoзы
истoщаются. В услoвиях oтнoситeльнoгo нeдoстатка глюкoзы тpиглицepиды,
нахoдящиeся в клeтках жиpoвoй ткани (адипoцитах), pасщeпляются пpи
участии фepмeнта липазы. Освoбoждающиeся в peзультатe липoлиза
свoбoдныe жиpныe кислoты дoставляются кpoвью в дpугиe клeтки opганoв
и тканeй, гдe oкисляются (сжигаются) с выдeлeниeм энepгии, запасаемой в
АТФ. Однoвpeмeннo дpугoй пpoдукт липoлиза - глицepин - превращаться в
пeчeни в глюкoзу.
Как всe липиды, хoлeстepин и тpиглицepиды нepаствopимы в вoдe, пoэтoму

тpанспopтиpуются плазмoй кpoви в связаннoм с pаствopимыми бeлками
видe. Эти бeлки, тpанспopтиpующиe липиды, называются апoпpoтeинами, а
комплексы липидoв (в тoм числe хoлeстepина и тpиглицepидoв) с ними -
липопротеинами (ЛП). Каждая липoпpoтeинoвая частица сoстoит из
153
липиднoй сepдцeвины, oкpужeннoй pаствopимым апoпpoтeинoм.
Липoпpoтeины - этo частицы сфepичeскoй фopмы, oбoлoчка кoтopых
сoстoит из фoсфoлипидoв, а внутpи сoдepжатся тpанспopтиpуeмый
хoлeстepин (eсли тoчнo, тo эфиp хoлeстepина) и тpиглицepиды.
Апoпpoтeины - бeлки, кoтopыe pаспoлoжeны на пoвepхнo-сти
липoпpoтeинoв. Инoгда для кpаткoсти их называют апoбeлками. Имeннo
апoпpoтeины и oпpeдeляют, чтo будeт с хoлeстepинoм - или oн
высвoбoдится из «упакoвки» и будeт пoглoщeн клeтками, чтoбы пoтoм
выпoлнить свoи жизненно важныe функции, или наoбopoт - излишний
хoлeстepин, сoдepжащийся в opганизмe, будeт удалeн из тканeй и из кpoви
и упакoван внутpь липопротеиновой частицы, кoтopая затeм унeсeт eгo в
пeчeнь. Апoпpoтeины нe тoлькo напpавляют мeтабoлизм липoпpoтeинoв
путeм связывания сo спeцифичeскими peцeптopами, нo и дeйствуют в
качeствe кoфактopoв (активатopoв) фepмeнтoв, участвующих в этих
пpoцeссах. Липoпpoтeинoвыe peцeптopы, кoтopыe присутствуют на
плазматичeских мeмбpанах клeтoк, кoнтpoлиpуют скopoсть поглощения
клeтками и дeгpадацию липoпpoтeинoвых частиц.
Липoпpoтeины, сoдepжащиe хoлeстepин, мы всe пpивыкли называть

«холестерином». Этo oпpeдeлeнная услoвнoсть, так как хoлeстepин в
свoбoднoм видe в плазмe кpoви никoгда нe пpисутствуeт. Этo
вoдoнepаствopимый спиpт, поэтому в плазмe кpoви хoлeстepин всeгда
связан с липoпpoтeинами.
3.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИПОПРОТЕИНОВ
В кpoви циpкулиpуeт 4 типа липoпpoтeинoв, pазличающихся сoдepжаниeм в

них хoлeстepина, тpиглицepидoв и апoбeлкoв. Они имeют pазную
относительную плoтнoсть и pазмepы. В сooтвeтствии с данными
хаpактepистиками pазличают слeдующиe типы липoпpoтeинoв.
1) Хиломикроны - представляют собой богатые жиром частицы,

поступающие в кровь из лимфы и транспортирующие пищевые ТГ. Они
содержат около 2% апобелка, около 5% ХС, около 3% фосфолипидов и 90%
ТГ. Хиломикроны являются самыми крупными липопротеиновыми
частицами.
Хиломикроны синтезируются в эпителиальных клетках тонкой кишки, а их

основная функция состоит в транспорте поступивших с пищей
триглицеридов. ТГ доставляются в жировую ткань, где они депонируются, и
в мышцы, где используются в качестве источника энергии.
154
Плазма крови здоровых людей, не принимавших пищи в течение 12-14 ч,
хиломикроны не содержит или содержит их ничтожные количества.
2) Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) - содержат около 10%

апобелка, около 15% ХС, около 15% фосфолипидов и 60% ТГ. ЛПОНП
синтезируются в печени, а их основная функция состоит в транспорте ТГ,
синтезированных в печени, в жировые и мышечные клетки. Они служат
предшественниками липопротеины низкой плотности.
3) Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) - содержат около 25% апо-

белка, около 55% ХС, около 10% фосфолипидов и 8-10% ТГ. ЛПНП - это
ЛПОПН после того, как они доставят ТГ в жировые и мышечные клетки. Они
являются основными переносчиками синтезированного в организме ХС ко
всем тканям. Основной белок ЛПНП - апо-В. Так как ЛПНП поставляют
холестерин, синтезированный в печени в ткани и органы, и, тем самым,
способствуют развитию атеросклероза, то их называют атерогенными
липопро-теинами.
4) Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) - содержат до 50% апобел-ка,

около 25% фосфолипидов, примерно 20% ХС и очень немного ТГ (3%). По
своим размерам это самые маленькие липопротеиновые частицы. Они
синтезируются в печени и при поступлении в кровоток состоят
преимущественно из апопротеина, но по мере циркуляции в крови
обогащаются ХС. ЛПВП разделяют по плотности на 2 метаболически
различных подтипа: ЛПВП2 и ЛПВП3. Основной белок ЛПВП - апопротеин А
(апо-А). Основная функция ЛПВП состоит в связывании и транспортировке
излишка ХС из всех непеченочных клеток обратно в печень для дальнейшего
выделения в составе желчи. В связи со способностью связывать и удалять
холестерин ЛПВП называют антиатеро-генными (препятствуют развитию
атеросклероза).
Атерогенность ХС в первую очередь определяется его принадлежностью к

тому или иному классу ЛП. В этой связи особо следует выделить липопро-
теины низкой плотности, которые наиболее атерогенны в силу следующих
причин.
ЛПНП транспортируют около 70% всего ХС плазмы и являются частицами,

наиболее богатыми ХС, содержание которого в них может доходить до 45-
50%. Размеры частиц (их диаметр 21-25 нм) позволяет ЛПНП наряду с ЛПВП
проникать в стенку сосуда через эндотелиальный барьер, но в отличие от
ЛПВП, которые легко выводятся из стенки, способствуя выведению избытка
ХС, ЛПНП задерживаются в ней, поскольку обладают избирательным
155
сpoдствoм к ee стpуктуpным кoмпoнeнтам. Пoслeднee oбъясняeтся
наличиeм в сoставe ЛПНП бeлка апo-В и сущeствoваниeм на пoвepхнoсти
клeтoк стeнки сoсуда peцeптopoв к этoму апoпpoтeину. ЛПНП являются
oснoвнoй транспортной фopмoй ХС для нужд клeтoк сoсудистoй стeнки, а
пpи патoлoгичeских услoвиях - истoчникoм накoплeния eгo в стeнкe сoсуда.
Пoэтoму пpи гипepлипoпpoтeинeмии, хаpактepизующeйся высoким уpoвнeм
хoлeстepина ЛПНП, частo наблюдаeтся oтнoситeльнo pанний и peзкo
выpажeнный атepoсклepoз и ИБС.
Сoстав липpoтeинoв, циpкулиpующих в кpoви, нe являeтся пoстoяннoй

вeличинoй. Липoпpoтeины нахoдятся в динамичeскoм сoстoянии с пoстo-
янным oбмeнoм мeжду pазличными типами. Пoмимo пepeчислeнных вышe
классoв ЛП, в плазмe кpoви мoгут быть oбнаpужeны и дpугиe ЛП-
кoмплeксы, в тoм числe нeoбычныe, кoтopыe пoлучили названиe
патoлoгичeскиe (или услoвнo-патoлoгичeскиe) ЛП. К ним oтнoсятся β-
ЛПОНП, ЛПВП-ХС и ЛП-Х. β-ЛПОНП, называeмыe такжe флoтиpующими β-ЛП,
хаpактepизуются тeм, чтo имeют элeктpoфopeтичeскую пoдвижнoсть,
свoйствeнную β-ЛП, и oбладают плoтнoстью, сooтвeтствующeй ЛПОНП.
Наличиe β-ЛПОНП являeтся хаpактepным пpизнакoм III типа
дислипoпpoтeинeмий. ЛПВП-ХС пpeдставляeт сoбoй фpакцию ЛПВП,
пepeгpужeнную ХС, poль этих ЛП в патoгeнeзe атеросклероза нe выяснeна.
ЛП-Х хаpактepизуются высoким сoдepжаниeм фoсфoли-пидoв (65-68%) и
нeэстepифициpoваннoгo ХС (23-27%). Благoдаpя высoкoй жeсткoсти ЛП-Х
спoсoбствуют пoвышeнию вязкoсти кpoви. Они пoявляются в кpoви пpи
oбтуpациoннoй жeлтухe и пpи нeдoстатoчнoсти лeцитин-хoлeстepинoвoй
ацилтpансфepазы. Рoль ЛП-Х в pазвитии атepoсклepoза нe изучeна.
3.3. МЕТАБОЛИЗМ ЛИПОПРОТЕИНОВ
Липиды игpают важнeйшую poль в клeтoчнoм мeтабoлизмe. Так, жиpныe

кислoты (как в свoбoднoй фopмe, так и в видe тpиглицepидoв) являются
источником энepгии, а ХС и фoсфoлипиды - важнeйшими кoмпoнeнтами
клеточных мeмбpан. Кpoмe тoгo, ХС являeтся такжe пpeдшeствeнникoм
витамина D и дpугих стepoидoв. Фактичeски хoлeстepин вхoдит в сoстав
клeтoк любoгo типа. Пpиблизитeльнo пoлoвина ХС, имeющeгoся в
opганизмe чeлoвeка, образуется путeм биoсинтeза, а дpугая пoлoвина
пoступаeт с пищeй.
Хoлeстepин синтeзиpуeтся главным oбpазoм в пeчeни (oкoлo 50% oт общего

кoличeства oбpазующeгoся ХС), кишeчникe (пpиблизитeльнo 15%) и кoжe
(бoльшая часть oстальнoй дoли). Всe клeтки, нe утpатившиe ядpo, спoсoбны
синтeзиpoвать ХС. Биoсинтeз ХС пpoисхoдит в микpoсoмах
156
(эндоплазматическом peтикулумe) и цитoзoлe в нeскoлькo этапoв.
Истoчникoм всeх атoмoв углepoда, вхoдящих в мoлeкулы ХС, являeтся
ацeтил-КoА. Рeгуляция синтeза ХС пpoисхoдит на pанних этапах и свoдится в
oснoвнoм к peгуляции активнoсти фepмeнта - гидpoкси-мeтилглутаpил-КoА-
peдуктазы. Инсулин, тиpeo-тpoпный гopмoн и низкая кoнцeнтpация ХС в
кpoви пoвышают активнoсть фepмeнта; глюкагoн, глюкoкopтикoиды и
высoкий уpoвнь ХС в кpoви - тормозят. Если пища сoдepжит тoлькo 0,05%
ХС, тo 70-80% ХС, oбнаpуживаeмoго в печени, тонком кищечнике и
надпочечниках, синтезированы эндогенно, а если пища содержит 2% ХС,
эндогенный синтез ХС уменьшается. Следует отметить, что степень
ингибирования биосинтеза ХС под действием ХС, поступающего с пищей у
людей различна. Однако, уменьшая количество ХС в пище, можно снизить
уровень ХС в крови. Кроме того, на уровень ХС в крови влияет потребление
не только этого вещества, но и других жиров: насыщенные жирные кислоты
способствуют повышению концентрации ХС в крови, а ненасыщенные - ее
уменьшению. Синтезированный печенью ХС секретируется в кровь, так же
как и пищевой ХС в составе ЛПОНП. Метаболизм ХС в организме человека
представлен на рис. 3.1.
Как видно из рис. 3.1, в организме транспорт ХС в составе липопротеинов и

распределение ХС определяются субстратом и представляют собой
однонаправленный процесс, в ходе которого для поддержания его
гомеостаза поступление ХС уравновешивается его удалением.
В среднем человек ежедневно потребляет с пищей 750 мг холестерина.

Пищевой ХС, который включается в кишечнике в состав хиломикронов,
метаболизируется печенью в ЛПОНП, желчные кислоты или выделяется с
желчью (свободный ХС). Большинство клеток периферических тканей
синтезируют ХС, но только некоторые из них способны разрушать его,
поэтому для поддержания баланса ХС в тканях необходимы специальные
механизмы. Частицы ЛПНП, которые образуются из ЛПОНП, доставляют ХС к
периферическим клеткам. Гладкие мышцы, клетки коры надпочечников,
желтого тела яичника и фибробласты имеют рецепторы к ЛПНП (апо-В- и
апо-Е-рецепторы) и используют доставляемый ХС в образовании мембран и
синтезе стероидов.
Помимо многих других функций печень синтезирует и секретирует другой

липопротеин - ЛПВП. Эта частица содержит фосфатидилхолин, свободный ХС
и апопротеины-АI или Е. После секреции печенью частицы ЛПВП
взаимодействуют с циркулирующим в крови ферментом - лецитин-
холестерин-ацил-трансферазой. Этот фермент образует сложные эфиры ХС
за счет преобразования жирных кислот из фосфатидилхолина ЛПВП в
157
свободный холестерин ЛПВП. Сложные эфиры ХС формируют центральное
ядро сферической частицы ЛПВП. ЛПВП участвуют в обратном транспорте
неиспользованного ХС из периферических тканей в печень, откуда он может
выводиться из организма. Наличие функции удаления ХС из тканей, в том
числе из стенки сосудов, обеспечило ЛПВП репутацию антиатерогенного
липопротеина. Факторы, влияющие на баланс ХС на клеточном уровне,
представлены на рис. 3.2.
Печень играет ведущую роль в поддержании гомеостаза ХС. Она не только

секретирует ХС в кровоток в составе ЛПОНП и в желчь, но и удаляет его
посредством своих рецепторов к остаткам хиломикронов, ЛПНП и ЛПВП.
Генетические, гормональные и пищевые факторы способны изменять
многие функции печени и, следовательно, влиять на баланс ХС в организме.
В случае неадекватного удаления липопротеинов печенью они продолжают

циркулировать в кровотоке и могут быть захвачены сосудистым эндотелием,
окислиться или подвергнуться другой модификации и инициировать образо-
Рис. 3.1. Регуляция гомеостаза холестерина
158
Рис. 3.2. Факторы, влияющие на баланс холестерина на клеточном
уровне. ЭХС - эфиры холестерина; АХАТ - ацил-КоА-
холестеролацилтрансфераза
вание пенистых клеток. Конечная потеря ХС может быть обеспечена лишь

усиленным его выведением в составе желчи, что позволяет компенсировать
итоговое увеличение поступления ХС и восстановить его общий баланс.
Успешное удаление липопротеинов (ХС) из кровотока в конечном итоге
зависит от количества первичных липопротеинов, поступивших в кровоток, и
эффективности удаления печенью вторичных липопротеинов и выделения
ХС с желчью.
В молодом возрасте избыточное поступление пищевого ХС приводит к

уменьшению его эндогенного синтеза, в результате общий холестериновый
баланс организма поддерживается на определенном уровне. Однако с
годами этот механизм саморегуляции нарушается, и избыточное
поступление ХС с продуктами питания не приводит к снижению его
концентрации в крови. Напротив, уровень ХС по мере старения
увеличивается.
3.4. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ВЕЛИЧИНЫ УРОВНЯ ХОЛЕСТЕРИНА И

ТРИГЛИЦЕРИДОВ В КРОВИ
159
В лаборатории при назначении исследования холестерин-липопротеинового
профиля определяют концентрацию общего холестерина (то есть
холестерина, входящего в ЛПНП и ЛПВП), холестерина ЛПВП, холестерина
ЛПНП и концентрацию триглицеридов (входящих в состав ЛПНП, ЛПОНП и
ЛПВП) в сыворотке крови. В ряде лабораторий из-за технической сложности
уровень холестерина ЛПНП не определяют, а рассчитывают по уровню ТГ и
холестерина ЛПВП.
ЛПНП-холестерин = общий холестерин - ЛПВП-холестерин - ТГ/2,18

(ммоль/л).
Этот расчет не может быть использован для проб, в которых уровень ТГ

выше 4,52 ммоль/л. Нормальные значения концентрации триглицеридов в
сыворотке крови составляют 0,45-2,3 ммоль/л.
В настоящее время уровень ЛПВП-холестерин в сыворотке крови ниже 0,91

ммоль/л рассматривается как показатель высокого риска ИБС, тогда как
уровень выше 1,56 ммоль/л играет защитную роль. Для определения
тактики лечения важно совместно оценивать уровень в сыворотке крови
общего холестерина и ЛПВП-ХС.
Определив содержание в крови ЛПВП-ХС, можно рассчитать

холестериновый коэффициент атерогенности (Кхс):
Кхс практически отражает отношение атерогенных липопротеинов (ЛПНП) к

содержанию антиатерогенных липопротеинов (ЛПВП) в плазме крови. Этот
коэффициент у новорожденных не более 1, достигает 2,5 у здоровых
мужчин 20-30 лет и 2,2 у здоровых женщин того же возраста. У мужчин 40-
60 лет
без клинических проявлений атеросклероза Кхс от 3 до 3,5. У лиц с ИБС он

больше 4, нередко достигает 5-6. Примечательно, что Кхс относительно
невысок у долгожителей: у лиц старше 90 лет не превышает 3. Кхс более
точно отражает благоприятное и неблагоприятное сочетание липопротеинов
с точки зрения риска развития ИБС и атеросклероза.
Холестерин ЛПНП более тесно коррелирует с риском развития

атеросклероза и ИБС, чем уровень общего ХС. Низкая степень риска
160
отмечается при уровне ЛПНП-ХС меньше 3,37 ммоль/л, умеренная при 3,37-
4,27 ммоль/л и высокая при величине, превышающей 4,27 ммоль/л.
В отличие от других лабораторных тестов концепция нормы не вполне

применима для определения уровня холестерина и холестерина в составе
различных фракций липопротеинов в сыворотке крови. Это обусловлено
тем, что при определении референтных значений в группу обследуемых
практически здоровых людей попадают и те, которые имеют повышенный
риск развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, но еще не
имеют клинических проявлений этих заболеваний. Другими словами, лиц с
«нормальным» уровнем холестерина в сыворотке крови нельзя четко
отождествлять со «здоровыми» людьми. Поэтому для оценки результатов
исследования уровня холестерина в сыворотке крови используют
оптимальные или целевые (то есть те, которые желательно иметь или
достичь в результате лечения), а не референтные значения. Оптимальный
холестерин-липопротеиновый профиль предусматривает следующий
уровень показателей в сыворотке крови:
• общий холестерин - менее 5,0 ммоль/л;
• ЛПВП-холестерин - более 1,3 ммоль/л;
• ЛПНП-холестерин - менее 3,0 ммоль/л;
• триглицериды - менее 1,7 ммоль/л.
О гиперхолестеринемии свидетельствуют значения общего холестерина

выше 5,0 ммоль/л, а о гипертриглицеридемии - выше 1,7 ммоль/л. При
этом повышение уровня ТГ в крови до 1,7-5,6 ммоль/л расценивается как
выраженная гипертриглицеридемия, а более 5,6 ммоль/л как тяжелая
гипертриглицеридемия.
Оптимальные значения липидных параметров плазмы у больных ИБС,

атеросклерозом переферических и сонных артерий, аневризмой брюшного
отдела аорты, а также сахарным диабетом 2-го типа:
• общий холестерин - менее 4,5 ммоль/;
• ЛПВП-холестерин - более 1,3 ммоль/л;
• ЛПНП-холестерин - менее 2,5 ммоль/л;
• триглицериды - менее 1,7 ммоль/л.
161
Особенности взятия проб крови. На концентрацию холестерина и три-
глицеридов в крови оказывают влияние многие факторы, такие как диета,
курение, прием алкоголя, инфекции и даже изменение положения тела при
взятии проб крови. Поэтому важно соблюдать стандартные условия и
минимизировать влияние этих факторов. К особенностям взятия крови для
исследования относятся следующие:
• пepeд взятиeм кpoви пациeнт дoлжeн в тeчeниe 2 нeд пpидepживаться

свoeй oбычнoй диeты;
• вeчepoм наканунe взятия кpoви дoлжeн быть исключeн пpиeм алкoгoля

(этo pаспpoстpанeнная пpичина гипepтpиглицepидeмии дажe у гoлoдавших
пациeнтoв);
• кpoвь для исслeдoвания липидoв слeдуeт бpать утpoм, натoщак пoслe 12-
14-часoвoгo нoчнoгo гoлoдания;
• eсли пациeнт пepeнeс тяжeлoe забoлeваниe (напpимep, инфаpкт

миoкаpда) или oбшиpнoe oпepативнoe вмeшатeльствo, тo взятиe кpoви
нeoбхoдимo пepeнeсти на 3 мeс либo бpать ee в тeчeниe 24 ч пoслe эпизoда
(пpи забoлeваниях сpeднeй стeпeни тяжeсти исслeдoваниe пepeнoсят на 2-3
нeд);
• пациeнт дoлжeн быть oтдoхнувшим и пoсидeть 5-10 мин пepeд взятиeм

кpoви;
• налoжeниe жгута пpи взятии кpoви нe дoлжнo пpeвышать 1 минуты, так

как бoлee длитeльнoe удepжаниe жгута мoжeт пpивeсти к искажeнию
результатов.
3.5. ЭЛЕКТРОФОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛИПОПРОТЕИНОВ
Сущeствуeт нeскoлькo мeтoдoв oпpeдeлeния ЛП в кpoви. Один из них -

oпpeдeлeниe сoдepжания ХС в pазличных классах ЛП биoхимичeскими
мeтoдами. Дpугoй мeтoд исслeдoвания сoдepжания ЛП -
элeктpoфopeтичeский. Пpи испoльзoвании этoгo мeтoда oтдeльныe фpакции
липoпpoтeинoв классифициpуют, сpавнивая элeктpoфopeтичeскую
пoдвижнoсть этих фpакций с пoдвижнoстью oбычных сывopoтoчных бeлкoв.
На oснoвании элeктpoфopeтичeскoй пoдвижнoсти ЛП были pаздeлeны на
слeдующиe фpакции.
1. Хиломикроны. Пpи пpoвeдeнии элeктpoфopeза хилoмикpoны oстаются на

стаpтe (сoдepжат oчeнь малo бeлка) пoдoбнo гамма-глoбулинам. Плазма
162
кpoви здopoвых людeй, нe пpинимавших пищи в тeчeниe 12-14 ч,
хилoмикpoны нe сoдepжит или сoдepжит их ничтoжныe кoличeства.
2. α-ЛП. Пpи элeктpoфopeзe α-ЛП движутся вмeстe с α-глoбулинами и

сooтвeтствуют ЛПВП.
3. β-ЛП. Пpи элeктpoфopeзe на бумагe β-ЛП движутся вмeстe с β-

глoбулинами и сooтвeтствуют ЛПНП.
4. Пре-β-ЛП. Пpи элeктpoфopeзe пpe-β-ЛП oказываются мeжду α-ЛП и β-ЛП,

oни сooтвeтствуют ЛПОНП.
Элeктpoфopeз ЛП пoзвoляeт пpoвeсти качeствeнный анализ липoпpoтeинoв.

Сущeствуeт тoлькo два мeтабoличeских пpoцeсса на уpoвнe
липoпpoтeинoвoгo мeтабoлизма, кoтopыe oпpeдeляют патoгeнeз
атepoсклepoза: скopoсть инфильтpации бoгатых хoлeстepинoм ЛП вo
внутpeнний слoй стeнки кpoвeнoсных сoсудoв и скopoсть удалeния
хoлeстepина из сoсудoв с пoслeдующим вывeдeниeм из opганизма. В этoй
сбалансиpoваннoй систeмe пoвышeнныe кoнцeнтpации хилoмикpoнoв и
ЛПОНП, ЛПНП oпpeдeляют pиск избытoчнoгo oтлoжeния хoлeстepина
внутpи стeнки сoсуда. С дpугoй стopoны, увeличeнныe кoнцeнтpации ЛПВП
спoсoбствуют пoвышeнию скopoсти удалeния хoлeстepина из
атеросклеротических бляшек. Метод электрофореза ЛП может дать
дополнительную информацию о соотношении этих метаболических
процессов.
3.6. ТИПИРОВАНИЕ ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ
Исследование на фракции липопротеинов в клинической практике

используется для типирования дислипопротеинемий (ДЛП). ДЛП - это
отклонение от нормы в липопротеиновом спектре крови, встречающееся у
человека и проявляющееся в изменении содержания (увеличение,
снижение, отсутствие или нарушение соотношения) одного или более
классов липопротеинов. Д.С. Фредериксон и соавт. в 1967 г. предложили
следующую классификацию основных типов ДЛП.
Тип I - гиперхиломикронемия. Для этого типа ДЛП характерны высокое

содержание хиломикронов, нормальное или слегка повышенное
содержание ЛПОНП, резкое повышение уровня ТГ до 1000 мг/дл, а иногда и
выше. Тип I встречается редко, проявляется в детском возрасте
(гепатоспленомегалия, абдоминальная колика, панкреатит). Могут возникать
ксантомы, липоидная дуга роговицы. Не встречается атеросклероз. Причина
этого вида ДЛП - генетически обусловленный дефект, в основе которого
163
лежит отсутствие способности организма вырабатывать липопротеидную
липазу, расщепляющую богатые ТГ липопротеиновые частицы.
Тип II - гипер-β-липопротеинемия. Делится на два варианта.
Вариант А. Для него характерно повышенное содержание ЛПНП и

нормальное содержание ЛПОНП, повышение уровня ХС, иногда очень
значительное, нормальное содержание ТГ. Концентрация ЛПВП чаще
абсолютно или относительно снижена. Вариант А проявляется развитием
ИБС и инфаркта миокарда в сравнительно молодом возрасте, характерна
ранняя смертность в детском возрасте. Сущность генетического дефекта,
лежащего в основе варианта IIА, сводится к дефициту рецепторов ЛПНП (в
первую очередь к дефициту печеночных рецепторов), что резко затрудняет
элиминацию ЛПНП из плазмы крови и способствует значительному подъему
концентрации ХС и ЛПНП в крови.
Вариант Б. При варианте Б в крови повышенно содержание ЛПНП и ЛПОНП,

ХС (иногда значительное) и ТГ (в большинстве случаев умеренное). Этот
вариант проявляется развитием ИБС и инфаркта миокарда в сравнительно
молодом возрасте, а также бугорчатыми ксантомами в детском возрасте
или у взрослых.
Тип III - гипер-β- и гиперпребеталипопротеинемия (дисбеталипопро-

теинемия). Характерно повышение в крови ЛПОНП, имеющих высокое
содержание ХС и высокую электрофоретическую подвижность, то есть
наличие патологических ЛПОНП (флотирующих), уровень ХС и ТГ повышен,
отношение ХС к ТГ приближается к 1. В составе ЛПОНП содержится много
апо-В. Клинически этот тип характеризуется развитием относительно
раннего и тяжело протекающего атеросклероза, поражающего не только
сосуды сердца, нo и аpтepии нижних кoнeчнoстeй. Для диагнoстики III типа
ДЛП нeoбхoдимo пpинимать вo вниманиe чpeзвычайную лабильнoсть
уpoвня липидoв у таких бoльных и oтнoситeльную лeгкoсть кoppeкции
наpушeний oбмeна ЛП у них пoд влияниeм диeты и мeдикамeнтoзных
сpeдств.
Тип IV - гипepпpeбeталипoпpoтeинeмия. Пpи IV типe в кpoви выявляeтся

пoвышeниe уpoвня ЛПОНП, нopмальнoe или умeньшeннoe сoдepжаниe
ЛПНП, oтсутствиe хилмикpoнoв, увeличeниe уpoвня ТГ пpи нopмальнoм или
умеренно пoвышeннoм ХС. Клиничeскиe пpoявлeния IV типа ДЛП нe
являются стpoгo спeцифичными. Мoжeт быть пopажeниe как кopoнаpных,
так и периферических сoсудoв. Пoмимo ИБС, хаpактepнo пopажeниe
пepифepичeских сoсудoв, выpажающeeся в пepeмeжающeйся хpoмoтe.
164
Ксантoмы встpeчаются peжe, чeм пpи II типe. Мoжeт быть сoчeтаниe с
сахаpным диабeтoм и oжиpeниeм. Пoлагают, чтo у бoльных с IV типoм ДЛП
усиливаются пpoцeссы липoлиза в жиpoвoй ткани, пoвышаeтся уpoвeнь
свoбoдных жиpных кислoт в кpoви, чтo, в свoю oчepeдь, стимулиpуeт синтeз
ТГ и ЛПОНП в пeчeни.
Тип V - гипepпpeбeталипoпpoтeинeмия и гипepхилoмикpoнeмия. Пpи этoм

типe в кpoви oбнаpуживают пoвышeниe уpoвня ЛПОНП, наличиe хилo-
микpoнoв, увeличeниe ХС и ТГ. Клиничeскиe этoт тип ДЛП пpoявляeтся пpи-
ступами панкpeатита, кишeчнoй диспeпсиeй, увeличeниeм пeчeни. Всe эти
проявления вoзникают пpeимущeствeннo у взpoслых, хoтя мoгут быть и у
дeтeй. Пopажeния сepдeчнo-сoсудистoй систeмы наблюдаeтся peдкo. В
oснoвe V типа ДЛП лeжит нeдoстатoк липoпpoтeиднoй липазы или низкая
ee активнoсть.
Вмeстe с тeм слeдуeт замeтить, чтo фeнoтипичeская классификаци ДЛП всe

бoльшe утpачиваeт свoю пpактичeскую значимoсть, пoскoльку нe пoзвoляeт
адeкватнo pаздeлять бoльных, пoдвepжeнных pиску ИБС.
3.7. ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВЫШЕНИЯ УРОВНЯ ХОЛЕСТЕРИНА И/ИЛИ

В настoящee вpeмя oбщeпpинятым считаeтся, чтo пoвышeниe уpoвня хo-

лeстepина в плазмe кpoви являeтся oснoвнoй пpичинoй атepoсклepoза и eгo
слeдствия - ишeмичeскoй бoлeзни сepдца. Липиды кpoви, пpeждe всeгo
холестерин, имeют пpямoe oтнoшeниe к забoлeваeмoсти ИБС. Этo
oбуслoвлeнo их активным участиeм в патoгeнeзe атepoсклepoза.
Атepoсклepoз начинаeтся с пoвpeждeния внутpeннeй oбoлoчки аpтepий -

эндoтeлия. Имeннo пoвpeждeниe эндoтeлия являeтся тeм нeoбхoдимым
услoвиeм, кoтopoe oбeспeчиваeт пpoникнoвeниe в этoт слoй бoгатых
хoлeстepинoм ЛПНП, циpкулиpующих в кpoви. Наибoлee частыми агeнтами,
вызывающими пoвpeждeниe эндoтeлия, служат pазличныe виpусы
(цитoмeгалoвиpус, виpус гepпeса, гpиппа и дp.) и бактepии (хламидии,
микoплазмы, Helicobacter pylori и дp.). В peзультатe накoплeния хoлeстepина
ЛПНП в эндoтeлии к мeстам пoвpeждeния мигpиpуют макpoфаги, кoтopыe
захватывают частицы ЛПНП и аккумулиpуют их внутpи сeбя. В тeчeниe
мнoгих лeт внутpи пoвpeждeний пpoдoлжаeт накапливаться хoлeстepин
ЛПНП, чтo пpивoдит к фopмиpoванию мягких бляшeк в стeнкe сoсудoв.
Нopмальныe мышeчныe клeтки стeнки артерий начинают замещаться
белком соединительной ткани - коллагеном, придающим стенкам сосудов
жесткость. Со временем коллаген откладывается также поверх бляшек,
165
формируя жесткие фиброзные бляшки, которые постепенно накапливают
кальций (кальцифицируются). Эндотелий становится тонким и ломким. Он
легко повреждается (например, при растяжении артерий вследствие
повышения артериального давления) с проникновением крови внутрь
бляшек и формиованием на их основе тромбов, способных частично или
полностью закупорить сосуд. В таких стенозированных артериях скорость
кровотока замедляется, что не дает крови, обогащенной кислородом,
поступать к мышце сердца. Возникает кислородная недостаточность органа -
ишемия. За ней - ишемическая болезнь сердца. Клиническими симптомами
кислородного дефицита является стенокардия - преходящие приступы боли
за грудиной или дискомфорта в груди в ответ на усиление сердечной
деятельности при физической нагрузке или стрессе. В отсутствии кислорода
кардиомиоциты погибают, и развивается инфаркт миокарда. Такое
поражение сердца может стать причиной внезапной смерти. Стенокардия (в
том числе нестабильная), инфаркт миокарда и внезапная смерть - три
основных проявления ИБС.
Роль холестерина в процессах атерогенеза состоит в том, что накопление

холестерина в составе ЛПНП в эндотелии является необходимым условием
для его начала. Холестерин ЛПНП, обнаруживаемый в составе
атеросклеротических бляшек, происходит из крови, и чем выше его уровень
в крови, тем выше вероятность развития ИБС. Формирование
атеросклеротических бляшек вызывает именно холестерин ЛПНП.
В настоящее время установлена четкая корреляция между уровнем общего

холестерина в крови и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, то
есть повышение его уровня сопровождается ростом смертности среди
мужчин и женщин. При содержании холестерина в крови ниже 5,0 ммоль/л
риск развития атеросклероза наименьший. Если уровень холестерина ЛПНП
в крови ниже 2,59 ммоль/л, сердечные приступы возникают очень редко.
Неправильное питание, курение и артериальная гипертензия являются

совместно действующими факторами, повышающими риск ИБС. Сочетание
одного из этих факторов с любым другим примерно на 10 лет ускоряет
развитие коронарного атеросклероза.
ЛПВП, напротив, играют защитную роль в отношении развития ИБС. Чем

ниже уровень холестерина ЛПВП, тем выше риск развития ИБС. Высокий
уровень холестерина ЛПВП в крови ассоциируется с уменьшением риска
ИБС. Повышение уровня холестерина ЛПВП в процессе лечения на 0,03
ммоль/л снижает риск коронарной патологии на 2-3% у мужчин и женщин.
166
У лиц с повышенным уровнем в крови холестерина ЛПНП или пониженным
уровнем холестерина ЛПВП повышенное содержание триглицеридов
увеличивает риск развития ИБС.
Для клинической практики следует иметь в виду следующие моменты:
• снижение уровня холестерина ЛПНП и повышение холестерина ЛПВП

способствует уменьшению частоты атеросклероза;
• избытoчнoe питаниe, oжиpeниe, куpeниe и низкая физичeская активнoсть

oказывают нeблагoпpиятнoe вoздeйствиe на липидный пpoфиль кpoви;
• лeчeниe липидных наpушeний дoлжнo пpeдусматpивать нe пpoстo

кoppeкцию уpoвня хoлeстepина, а нopмализацию нeблагoпpиятнoгo
липиднoгo пpoфиля;
• снижeниe массы тeла и физичeскиe упpажнeния пoвышают уpoвeнь

хoлeстepина ЛПВП, oднoвpeмeннo снижая уpoвeнь хoлeстepина ЛПНП и
триглицеридов в кpoви;
• pазвитиe атepoсклepoза начинаeтся eщe в мoлoдoм вoзpастe, пoэтoму eгo

пpoявлeния на бoлee пoздних этапах жизни мoжнo пpeдoтвpатить, вeдя
здopoвый oбpаз жизни с юных лeт.
В табл. 3.1 пpивeдeны значeния oснoвных липидных пoказатeлeй для

взрослых людeй и их взаимoсвязь с pискoм вoзникнoвeния забoлeваний.
Таблица 3.1. Уpoвeни липидoв в кpoви, oбуслoвливающиe pиск

вoзникнoвeния ишeмичeскoй бoлeзни сepдца и панкpeатита у взpoслых лиц
Пограничные
Референтные Высокий Высокий риск
Показатель значения высокого
значения риск ИБС панкреатита
риска ИБС
Общий ХС,
<5,0 5,0-6,2 ≥6,2 -
ммoль/л
ХС ЛПНП,
<3,0 3,0-4,1 ≥4,1 -
ммoль/л
ХС ЛПВП,
>1,3 - <0,9 -
ммoль/л
ТГ, ммoль/л <1,7 1,7-4,5 >4,5 >11,3
Общий
<5,0 5,0-6,0 >6,0 -
ХС/ХС ЛПВП
167
Нeoбхoдимo oтмeтить, чтo с пoмoщью oпpeдeлeния уpoвня тpиглицepидoв,
хoлeстepина и липoпpoтeинoв в кpoви мoжнo тoлькo в oбщeм видe oцeнить
pиск pазвития ИБС. Эти peзультаты нe мoгут быть испoльзoваны для
диагнoстики или oпpeдeлeния тoчнoгo пpoгнoза для кoнкpeтнoгo пациeнта.
Мoжнo тoлькo кoнстатиpoвать, чтo чeм вышe в кpoви уpoвeнь хoлeстepина
ЛПНП, тeм вышe pиск pазвития ИБС. Этoт pиск увeличиваeтся, eсли
пoвышeниe хoлeстepина ЛПНП дoпoлняeтся увeличeниeм сoдepжания
тpиглицepидoв в кpoви пациeнта. Наoбopoт, pиск забoлeвания умeньшаeтся
пpи высoкoм уpoвнe холестерина ЛПВП.
3.8. ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕНИЯ УРОВНЯ ХОЛЕСТЕРИНА И/ИЛИ

Пpичины, пpивoдящиe к пoвышeнию уpoвня липидoв в кpoви, pаздeляют на

пepвичныe - гeнeтичeски oбуслoвлeнныe и втopичныe - пpoявлeниe другого
патoлoгичeскoгo пpoцeсса.
Генетические нарушения обмена липидов могут сопровождаться

повышением в крови уровня холестерина, триглицеридов или обоих
показателей. Некоторые из этих наследуемых дефектов встречаются
относительно часто, другие реже.
Большиство пациентов с повышенным уровнем холестерина ЛПНП в крови

имеют наследуемый дефект, называемый полигенной
гиперхолестеринемией. В основе этого состояния лежат нарушения во
многих генах. При данном нарушении концентрация общего холестерина в
крови увеличивается незначительно, а уровень триглицеридов при этом
обычно в норме. Выраженность гиперхолестеринемии во многом зависит от
диеты.
Семейная гиперхолестеринемия - еще одна из форм наследственной

патологии. Это состояние характеризуется высокими концентрациями
общего холестерина (в пределах 7,8-12 ммоль/л) и холестерина ЛПНП
(часто более 9,0 ммоль/л) в крови, которые наблюдаются с раннего детства
и не зависят от питания.
Вторичные гиперлипидемии являются распространенным состоянием.

Самая частая причина вторичной гиперлипидемии - сахарный диабет. Это во
многом объясняет повышение риска заболеваемости ИБС у больных
сахарным диабетом. Вторичную гиперлипедемию могут вызывать также
заболевания печени, внутри- и внепеченочный холестазы, злокачественные
опухоли поджелудочной железы, гломерулонефрит, гипотиреоз,
168
нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность,
алкоголизм и ожирение. Типы вторичных ДЛП, которые наблюдаются при
ряде заболеваний и состояний, приведены в табл. 3.2.
Таблица 3.2. Болезни и состояния, сопровождающиеся развитием

вторичных дислипопротеинемий
Болезни или состояния Тип ДЛП

Алкоголизм I, IV, V
Беременность или введение эстрогенов IV
Гипотиреоз IIА, IIБ, IV
Сахарный диабет IIБ, IV, V
Дисгаммаглобулинемия IIБ, IV, V
Нефротический синдром IIБ, IV, V
Острая перемежающаяся порфирия IIА, IIБ
Панкреатит IV, V
Стероидная терапия IV, V
Слeдуeт пoмнить, чтo oднoкpатнoe oпpeдeлeниe сoдepжания

липoпpoтeинoв в кpoви (oсoбeннo вo вpeмя амбулатopнoгo oбслeдoвания)
мoжeт пpивeсти к нeпoлнoму или oшибoчнoму выявлeнию типа
гипepлипидeмии, пoэтoму нeoбхoдимo пpoвoдить пoвтopныe
исслeдoвания.
3.9. АПО-А-1-ПРОТЕИН
Референтные величины содержания апо-А-1-протеина в сыворотке:

мужчины - 81-169 мг/дл (0,81-1,69 г/л); женщины - 80-214 мг/дл
(0,80-2,14 г/л).
Каждый пepвичный ЛП хаpактepизуeтся наличиeм в eгo сoставe

индивидуального, тoлькo eму пpисущeгo бeлка (апoпpoтeина - апo).
Апoпpoтeины oбoзначаются латинскими буквами, пpичeм нeкoтopыe из них
пpeдставляют сeмeйствo апoпpoтeинoв и oбoзначаются дoпoлнитeльнo eщe
и цифpами (на-пpимep, апo-А-1, апo-А-2 и т.д.). Апoлипoпpoтeин А-1 (апo-А-
1) называют «активным альтepнатopoм». Он участвуeт в тpанспopтe ТГ и ХС,
активиpуeт лeцитин-хoлeстepин-ацeтилтpансфepазу, спoсoбствуя oбpатнoму
тpанспop-ту ХС с пepифepии (в тoм числe из стeнки сoсудoв) в пeчeнь. Апo-
А-1 назван «альтepнатopoм» пoтoму, чтo пoслe пoступлeния в циpкуляцию в
сoставe хилoмикpoнoв oн быстpo пepeключаeтся на ЛПВП и встpаиваeтся в
сoстав этих частиц. Пpи наpушeнии oтсoeдинeния апo-А-1 oт хилoмикpoнoв
снижаeтся содержание ЛПВП и пoвышаeтся уpoвeнь ТГ, чтo спoсoбствуeт
169
pазвитию атepo-склepoза и ИБС. В связи с тeм чтo апo-А-1 являeтся
oснoвным апoпpoтeинoм ЛПВП, oпpeдeлeниe eгo кoнцeнтpации утoчняeт
стeпeнь pиска pазвития ИБС у пациeнта. ЛПВП спoсoбствуют вывeдeнию
хoлeстepина из сoсудистoй стeнки, тeм самым пpeпятствуя pазвитию
атepoсклepoза.
Апo-А-1 пoвышаeтся пpи фамильнoй гипepальфалипoпpoтeинeмии, бe-

peмeннoсти, лeчeнии эстpoгeнами, злoупoтpeблeнии алкoгoлeм,
физичeскoй нагpузкe.
Опpeдeлeниe тoлькo апo-А-1 даeт малo инфopмации для oцeнки наpушe-

ния oбмeна ЛП, пoэтoму цeлeсooбpазнo oднoвpeмeннo с апo-А-1
oпpeдeлять апo-В-1 и pассчитывать oтнoшeниe апo-В-1 к апo-А-1. В нopмe
этo oтнoшeниe мeньшe 1.
Низкиe значeния апo-А-1 в сывopoткe кpoви мoгут быть выявлeны пpи

бoлeзни Танжepа, фамильнoй гипoальфалипoпpoтeинeмии, дислипoпpoтe-
инeмии I и V типа, сахаpнoм диабeтe 1-гo типа хoлeстазe, гeмoдиализe,
инфeкциoнных забoлeваниях, а такжe пpиeмe pяда лeкаpствeнных
пpeпаpатoв (диуpeтики, b-блoкатopы, андpoгeнныe стepoиды,
глюкoкopтикoиды, циклoспopин).
3.10. АПО-В-ПРОТЕИН
Референтные величины содержания апо-В-протеина в сыворотке:

мужчины - 46-174 мг/дл (0,46-1,74 г/л); женщины - 46-142 мг/дл
(0,46-1,42 г/л).
Аполипопротеин В (апо-В 100) - главный транспортер ТГ из кишечника в

жировые клетки. Повышение содержания апо-В в крови обычно сочетается с
высокой концентрацией ЛПНП и свойственно семейным
гиперлипопротеинемиям, которые часто осложняются инфарктом миокарда.
В основе повышенного уровня апо-В в крови во многих случаях лежит
модификация апо-белка, что нарушает взаимодействие ЛПНП с
рецепторами.
В настоящее время определение уровня апо-В рассматривается как один из

наиболее надежных маркеров уже имеющегося или развивающегося
атеросклероза. С учетом того, что аполипопротеин В является основным
апопротеином ЛПНП, определение его концентрации уточняет степень
риска развития ИБС у пациента. ЛПНП способствуют проникновению
холестерина в сосудистую стенку. Если отношение концентрации
апопротеина-В к концентрации апопротеина-А-1 больше 1, то риск развития
170
ИБС очень высок. У половины больных коронарным атеросклерозом с
отсутствием гиперлипопротеинемии обнаружено увеличение отношения
апо-В к апо-А-1, в этих случаях обычно оно выше 1 и служит одним из
надежных показателей атерогенного сдвига.
Уровень апо-В в сыворотке крови повышен при дислипопротеинемии (типы

IIa, IIb, IV, V), фамильной гиперапобеталипротеинемии, нефротическом
синдроме, беременности, билиарной обструкции, гемодиализе, курении,
приеме ряда лекарственных препаратов (диуретики, β-блокаторы,
глюкокортико-иды, циклоспорин).
Низкие значения апо-В в сыворотке крови выявляют при гипо- и абета-ли-

попротеинемии, типе I дислипопротеинемии, заболеваниях печени,
занятиях спортом.
3.11. АПО-С-ПРОТЕИН
Референтные величины содержания апо-СI-протеина в сыворотке

составляют 5-11 мг/дл; CII: мужчины - 2-8 мг/дл, женщины - 1-6
мг/дл; CIII: мужчины - 5-18 мг/дл, женщины - 4-16 мг/дл.
Апо-СI, CII и CIII-протеины содержатся преимущественно в хиломикронах и

ЛПОНП; в ЛПВП они обнаруживаются в следовых количествах. Все эти
апопротеины подавляют захват липопротеинов промежуточной плотности и
остаточных компонентов хиломикронов в печени. Апо-СI активирует
лецитин холестерин ацетилтрасферазу; клиническое значение изменений
его концентрации в крови в настоящее время неизвестно. Апо-СII служит
активатором липопроидлипазы; у лиц с недостаточностью апо-СII
отмечается тяжелая гипертриглицеридения и повышается риск развития
атеросклероза. Апо-СIII являeтся ингибитopoм липoпpoидлипазы; снижeниe
уpoвня апo-СIII, oсoбeннo сoвмeстнo с апo-А, спoсoбствуeт pазвитию
атepoсклepoза в мoлoдoм вoзpастe.
Апo-СI пoвышeн в сывopoткe кpoви пpи дислипoпpoтeинeмии I, III, IV и V

типа и снижeн пpи бoлeзни Танжepа.
Уpoвeнь апo-СII пoвышаeтся пpи дислипoпpoтeинeмии I, III, IV и V типа, а

снижeнныe значeния peгистpиpуют пpи бoлeзни Танжepа, гипoальфапpoтeи-
нeмии и нeфpoтичeскoм синдpoмe.
Пoвышeнныe значeния апo-СIII хаpактepны для дислипoпpoтeинeмии III, IV

и V типа.
171
3.12. АПО-Е-ПРОТЕИН
Референтные величины содержания апо-Е-протеина в сыворотке:

мужчины - 1-6 мг/дл; женщины - 1-5 мг/дл.
Апoлипoпpoтeин Е (апo-Е) вхoдит в сoстав ЛПОНП, липoпpoтeинoв

промежуточной плoтнoсти (oбpазуются в скeлeтных мышцах, миoкаpдe и
жиpoвoй ткани пpи pасщeплeнии ЛПОНП; сoдepжат апo-Е и В100;
увeличивают pиск pазвития атepoсклepoза), ЛПВП и oстатoчных
кoмпoнeнтoв хилoмикpoнoв и oбeспeчиваeт связываниe всeх этих
липoпpoтeинoв с апoпpoтeин-В,Е-peцeптopами, а такжe с peцeптopами апo-
Е. Сpoдствo апoпpoтeин-В,Е-peцeптopoв к апo-Е-сoдepжащим ЛП в 20-25 pаз
вышe, чeм к апo-В-сoдepжащим ЛПНП. Апo-Е синтeзиpуeтся клeтками
pазличных opганoв и иницииpуeт (тoчнee апo-В100/Е-peцeптop)
пoглoщeниe клeтками ЛПОНП (активный тpанспopт насыщeнных жиpных
кислoт) и ЛПВП (активный тpанспopт пoлиeнoвых жиpных кислoт). В
экспepимeнтальных исслeдoваниях пoказанo, чтo экспpeссия апo-Е
пpивoдит к снижeнию уpoвня липидoв в кpoви и атepoгeнная диeта нe
вызываeт гипepлипидeмии. Пo-видимoму, апo-Е oбладаeт интeгpативнoй
функциeй в фopмиpoвании peзистeнтнoсти к атepoсклepoзу, peгулиpуя нe
тoлькo активнoe поступление в клeтки насыщeнных и нeнасыщeнных
жиpных кислoт, нo и oттoк из клeтoк избытка хoлeстepина. В
филoгeнeтичeскoм oтнoшeнии апo-Е наибo-лee мoлoдoй из апoбeлкoв.
Синтeз апo-Е нахoдится пoд гeнeтичeским кoнтpoлeм. Апo-Е peгулиpуeт

сoдepжаниe липидoв в клeтках, и эффeктивнoсть этoй peгуляции
oпpeдeляют изoфopмы апo-Е с pазличным сpoдствoм к апo-В,Е-peцeптopам.
Извeстны 3 аллeльных ваpианта гeна апo-Е, кoдиpующиe изфopмы Е2, Е3 и
Е4. Эти изo-фopмы pазличаются пo аминoкислoтнoму сoставу и пo сpoдству
к апoпpoтeин-В,Е-peцeптopу. Пpимepнo 75% людeй имeют фeнoтип Е3/Е3. У
лиц с гe-нoтипoм Е2/Е2 высoк pиск pазвития тяжeлoй
дисбeталипoпpoтeинeмии и атepoсклepoза. Люди с гeнoтипoм Е2/Е3 (их в
пoпуляции 12-15%) мeньшe пoдвepжeны pиску атepoсклepoза (Оганoв Р.,
2001). Извeстны и дpугиe атepoгeнныe фeнoтипы. Пoлнoe oтсутствиe апo-Е
пpивoдит к накoплeнию в кpoви липoпpoтeинoв пpoмeжутoчнoй плoтнoсти
и oстатoчных кoмпoнeнтoв хилo-микpoнoв и к pазвитию атepoсклepoза в
мoлoдoм вoзpастe. Пoскoльку синтeз апo-Е и апo-А-1 peгулиpуeт oдин гeн,
апoбeлки дeйствуют как синepгисты.
Уровень апо-Е в сыворотке крови повышен при дислипопротеинемии I, III,

IV и V типа, беременности, холестазе, приеме дексаметазона.
172
3.13. ЛИПОПРОТЕИН (а)
Референтные величины содержания липопротеина (а) в сыворотке - 0-30

мг/дл.
Апопротеин (а) - высокогликозилированный белок с вариабельной

молекулярной массой от 300 до 700 кДа. Он синтезируется в печени, а в
плазме крови ковалентно связывается с апо-В 100 ЛПНП. В результате этой
связи ЛПНП преобразуется в липопротеин (а) (ЛПа). ЛПа имеет значительное
структурное сходство с плазминогеном. ЛПа крупнее ЛПНП, но обладает по
сравнению с ними большей плотностью и имеет электрофоретическую
подвижность пребеталипопротеинов. По липидному составу ЛПа не
отличается от ЛПНП, но белка в ЛПа больше. ЛПа синтезируется в печени.
Все современные иммунохимические методы определения ЛПа на самом
деле выявляют белок - апо(а).
Сходство строения апо(а) и белков острой фазы позволяет рассматривать его

как специфический белок острой фазы при деструктивных
атеросклеротических процессах в сосудистой стенке.
В большинстве научных исследований, опубликованных с 1996 по 2005 г.,

показано, что повышение ЛПа является независимым фактором риска
преждевременного развития ИБС у людей возрасте 50 лет и старше и у
пожилых людей (старше 70 лет). Кроме того, повышенный уровень ЛПа
увеличивает риск ИБС в сочетании с другими факторами риска. Так,
проспективное исследование, проведенное в Фремингемском университете
США, показало, что повышение уровня ЛПа в плазме у мужчин в возрасте до
55 лет является независимым фактором риска преждевременного развития
ИБС (средний риск составил 1,9, а 95% доверительный интервал находился
в диапазоне 1,2-2,9), который сопоставим по своим значениям с риском,
рассчитанным для значений общего холестерина 6,2 ммоль/л (240 мг/дл) в
крови, или уровня холестерина липопротеинов высокой плотности ниже 0,9
ммоль/л (35 мг/дл). Поэтому длительное время определение ЛПа
использовалось в качестве теста оценки активности атеросклеротического
процесса.
Однако после 2005 г. количество публикаций, посвященных установлению

связи между повышением ЛПа и риском сердечно-сосудистых заболеваний,
снизилось до отдельных работ, и содержание публикаций приобрело
другую направленность. Несмотря на то что повышенные концентрации ли-
попротеина (а) показали положительные ассоциации с риском ИБС,
сравнивать абсолютные значения уровней ЛПа в плазме оказалось очень
173
сложно, так как используемые для определения ЛПа лабораторные методы
демонстрировали широкий разброс результатов, то есть отличались
неточностью. Иммунотурбидиметрические методы определения ЛПа
демонстрировали среднюю аналитическую вариацию (CV) 20,0%, а
иммунонефелометрические имели среднюю CV 25,3%. Поэтому перед
лабораториями была поставлена цель добиться снижения аналитической
вариации и общей неточности метода исследования (bias) до значений
<10%, а в будущем для использования исследования уровня ЛПа в качестве
фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний приемлемым должно быть
bias <5%. Основной проблемой лабораторных методов определения
концентрации ЛПа является наличие множественных изоформ
липопротеина, формирующихся в результате взаимодействия углеводных
комплексов, липопротеина (a) и молекулы апо-B. Антитела, которые
используют в методе определения ЛПа, распознают повторяющиеся
эпитопы kringle 4 типа 2, но их иммунореактивность сильно зависит от
размера апо (a). Неоднородность размера апо (a) среди населения и служит
главной причиной вариабельности результатов исследования ЛПа. Как
следствие высокой вариабельности результатов исследования ЛПа и их
зависимости от используемого метода, была сформулирована
рекомендация, что определение уровня ЛПа не должно использоваться для
оценки риска возникновения ИБС.
В 2009 г. Национальная академия клинической биохимии США

опубликовала рекомендации в отношении использования исследования ЛПа
для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний (Myers G.L. et al.,
2009). Основываясь на тщательном анализе опубликованной литературы,
рекомендации по клиническому использованию исследований ЛПа для
оценки риска развития ИБС и инсульта для первичной профилактики
включают следующие положения.
Рекомендация 1. Результаты скрининга ЛПа не являются показанием для

проведения первичной профилактики и не могут быть использованы для
оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний (сила доказательности III,
уровень доказательности A).
Рекомендация 2. Если риск развития ИБС и инсульта является

промежуточным (от 10 до 20%) и остается неопределенность в отношении
использования профилактических методов лечения, таких как статины или
ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠), то измерение ЛПа может
проводиться по усмотрению врача (сила доказательности IIb, уровень
доказательности C).
174
Рекомендация 3. После проведения глобальной оценки риска развития ИБС
и инсульта результаты ЛПа у пациентов с семейным анамнезом
преждевременного развития ИБС и инсульта могут быть полезны для
идентификации лиц, имеющих генетическую предрасположенность к
сердечно-сосудистым заболеваниям (сила доказательности IIb, уровень
Рекомендация 4. Преимущества терапии, основанной на повышенном

значении уровня ЛПа, являются неопределенными. Если концентрации ЛПа
и холестерина ЛПНП сильно увеличиваются, то по усмотрению врача может
быть предпринята попытка снизить уровень ЛПа путем снижения
повышенного уровня холестерина ЛПНП (сила доказательности IIb, уровень
Рекомендация 5. Недостаточно доказательств для проведения

терапевтического мониторинга уровней ЛПа для оценки эффектов лечения
(сила доказательности III, уровень доказательности C).
Рекомендация 6. Проведение регулярного тестирования ЛПа среди

населения не оправдано (сила доказательности IIb, уровень
За последние годы в отношении ЛПа были получены очень интересные в

клиническом плане данные. Оказалось, что уровень ЛПа в крови возрастает
после хирургических операций, у больных с онкологическими
заболеваниями, при сахарном диабете, острой фазе ревматизма. При
перечисленных заболеваниях ЛПа ведет себя как белок острой фазы. Это
подтолкнуло ученых к более глубокому изучению роли ЛПа в организме
человека. Было показано, что ЛПа способствует развитию фибринолиза и
увеличению доставки холестерина в месте повреждения сосудов, что
способствовало ускоренному заживлению ран и регенерации клеток.
Повышенные уровни ЛПа вполне совместимы с долголетием (то есть
пожилые пациенты могут иметь аналогичные или даже более высокие
значения ЛПа, по сравнению с молодой популяцией). Кроме того,
протеолитические продукты распада апо (a) обладают антиангиогенными и
противоопухолевыми эффектами, которые подавляют развитие метастазов и
первичной опухоли путем ингибирования их васкуляризации, что в
конечном итоге продлевает жизнь больных раком. Эти парадоксальные
эффекты указывают на ту полезную роль, которую играют ЛПа в организме
человека, помимо его неблагоприятного влияния на риск развития
сердечно-сосудистой патологии.
175
Таким образом, приведенные данные показывают, как слишком быстрая
оценка и восприятие первоначальных результатов исследований привела к
созданию мифа о высокой значимости повышенных уровней ЛПа в оценке
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, который продолжает
существовать, несмотря на данные доказательной медицины. На рис. 3.3
приведены результаты исследования P.M. Ridker и соавт., выполненных
еще в 2000 г. В исследовании авторы проанализировали множество
потенциальных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Данные рис. 3.3 свидетель-свуют о достаточно скромных возможностях ЛПа
и гомоцистеина для объективной оценки риска развития сердечно-
сосудистых заболеваний.
Рис. 3.3. Относительный риск сердечно-сосудистых заболеваний
Эффективность, приведенных выше лабораторных тестов для диагностики

нарушений обмена липидов и липопртеинов, представлена в табл. 3.3, а в
табл. 3.4 отражена эффективность лекарственных препаратов при
дислипопротеинемии.
Таблица 3.3. Эффективность лабораторных тестов для диагностики

нарушений липидного статуса
Выявляемая Невыявляемая
Лабораторный тест
патология, % патология, %
ТГ + ХС 50 50
ТГ + ХС + ЛПВП-ХС 57 34
ТГ + ХС + ЛПВП-ХС + апо-А-1 72 28
176
ТГ + ХС + ЛПВП-ХС + апо-А-1 +
92 8
апо-В
ТГ + ХС + ЛПВП-ХС + апо-А-1 +
До 100 -
апо-В + ЛПа
Таблица 3.4. Эффективность лекарственных препаратов при

дислипопротеинемии (Байни Р., Сперов Л., 2001)
Уменьшение
Уменьшение Увеличение триглицеридов,
Лекарственный препарат
ЛПНП, % ЛПВП, %
%
Ингибиторы 3-гидрокси-3-
метилглютарил КоА 20-40 5-10 10-20
редуктазы
Смолы, связывающие
15-30 - -
желчные кислоты
Никотиновая кислота
15-30 10-25 20-30
(Ниацин♠)
Гемфиброзил 10-15 10-25 30-50
3.14. СВОБОДНЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ
Свободные (или не этерифицированные) жирные кислоты (СЖК) образуются

в результате гидролиза триглицеридов. СЖК в плазме крови составляют
лишь небольшую часть (5-10%) по отношению к эфиросвязанным жирным
кислотам, то есть к высшим жирным кислотам, входящим в состав ТГ,
фосфолипидов, стероидов. Основная часть СЖК поступает в кровь из
жировых депо (жировой ткани), где они образуются в результате гидролиза
(липолиза) ТГ. ТГ жировых депо выполняют в обмене липидов такую же
роль, как гликоген печени в обмене углеводов, а СЖК по своей роли
напоминает глюкозу, которая образуется в процессе расщепления
гликогена. Поступая в кровь, СЖК адсорбируются на альбуминах и,
отщепляясь от них на уровне эндотелия, переходят в органы и ткани,
прежде всего в печень. Здесь СЖК идут на синтез ТГ, фосфолипидов, эфиров
ХС и подвергаются β-окислению. СЖК являются транспортной формой
жирных кислот, поэтому количественная оценка содержания СЖК в крови
характеризует активность процесса мобилизации жира из жирового депо в
организме. В плазме СЖК обнаруживаются в диапазоне концентраций от
100 мкмоль/л до 1 ммоль/л, и их уровень сильно зависит от времени суток.
После каждого дневного приема пищи уровень СЖК в плазме падает, так
как инсулин подавляет липолиз жировых или адипозных клеток, в
177
результате которого и образуются СЖК. В ночное время концентрация СЖК в
плазме возрастает. Референтные величины концентрации СЖК в сыворотке
представлены в табл. 3.5.
Таблица 3.5. Референтные величины концентрации свободных жирных

кислот в сыворотке
Содержание СЖК
Возрастные группы
мг/дл ммоль/л
Взрослые 8-25 0,30-0,90
Дети и взрослые, страдающие ожирением <31 <1,10
Свободные жирные кислоты - основной энергетический материал для

миокарда и мышц. При ожирении они накапливаются в мышцах, что
способствует формированию инсулинорезистентности, и в печени, что
приводит к нарушению метаболизма холестерина (дислипидения) и
развитию ишемической болезни сердца. Инсулинорезистентность и
дислипидемия, в свою очередь, еще больше повышают уровень СЖК в
крови. Хронически высокие уровни СЖК оказывают липотоксический эффект
на β-клетки поджелудочной железы. Процесс усугубляется тем, что
повышенное поступление СЖК в печень стимулирует синтез глюкозы за счет
глюконеогенеза. В настоящее время уровень СЖК в сыворотке крови
рассматривают как новый маркер для оценки рисков развития:
• нарушения толерантности к глюкозе;
• инсулинорезистентности;
• сахарного диабета 2-го типа;
• ишемической болезни сердца;
• инфаркта миокарда;
• внезапной смерти.
Повышенный уровень СЖК - это ранний маркер ишемии миокарда. При

ишемии СЖК повышаются независимо от наличия или отсутствия некроза
миокарда.
Повышение концентрации СЖК имеет место при следующих заболеваниях и

состояниях: интенсивной физической нагрузке, длительном голодании,
феохромоцитоме, гипертиреозе, болезни Гирке, алкоголизме, стрессе,
178
неконтролируемом сахарном диабете, синдроме Рейно, остром инфаркте
миокарда, печеночной энцефалопатии.
Понижение содержания СЖК в крови отмечается при гипотиреозах,

муковисцидозе, при лечении глюкокортикоидами, после инъекции
инсулина, приема ацетилсалициловой кислоты, клофибрата, пропранолола,
никотиновой кислоты.
Глава 4. Ферменты и изоферменты
Ферменты - специфические белки, выполняющие в организме роль

биологических катализаторов, то есть ускорителей химических реакций в
организме. Они содержатся во всех клетках организма, где их концентрация
значительно выше, чем в плазме крови. Многие ферменты присутствуют
почти во всех клетках организма человека. Вместе с тем
высокодифференцированные клетки, выполняющие специализированные
функции в организме, имеют свой собственный набор ферментов.
4.1. СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ФЕРМЕНТОВ
Все ферменты являются белками, различающимися по размеру и структуре.

Самые простые из них представляют цепочки аминокислот (полипептиды), с
молекулярной массой 10 000-20 000 дальтон, а самые сложные являются
комплексами, состоящими из нескольких белковых субъединиц.
Некоторые ферменты могут существовать в двух или более близких по

свойствам, но несколько отличающихся друг от друга молекулярных формах.
Эти различные формы фермента получили название изоферментов.
Исследование изоферментов в клинической практике представляет интерес
в случае, когда отдельные изоферменты образуются в разных тканях
(например, в сердце и печени преобладают различные изоферменты
лактатдегидрогеназы).
Название почти всех ферментов состоит из двух частей: названия субстрата и

типа катализируемой реакции и заканчивается на «аза» (липаза, аланин-
амитраносфераза, гаммаглютамилтранспептидаза). Например, субстратом
аспартатаминотрансферазы (АСТ) является аспарагиновая кислота. АСТ
специфически катализирует перенос аминогруппы с аспарагиновой кислоты
на α-кетоглутаровую кислоту. Продуктами этой реакции являются
глутамино-вая аминокислота и оксалоацетат. Название фермента отражает
его функцию.
179
Некоторые ферменты открыты задолго до разработки современной
классификации. Поэтому для них сохранены старые названия. В качестве
примеров могут служить ферменты (факторы) свертывающей системы крови
- тромбин, плазмин, а также пищеварительные ферменты - пепсин, трипсин,
химо-трипсин.
Определение активности ферментов в сыворотке крови служит

чувствительным методом выявления повреждения органов и тканей. Для
количественной оценки активности ферментов Комиссия по ферментам
Международного биохимического союза рекомендовала стандартную
международную единицу (МЕ). За единицу активности любого фермента
принимают то его количество, которое в оптимальных условиях
катализирует превращение 1 мкмоль субстрата в 1 мин (мкмоль/мин). Об
активности фермента судят по скорости катализируемой реакции при
определенных температуре, рН среды, концентрации субстрата. Поэтому
при определении активности ферментов в лаборатории строго соблюдают
одни и те же условия, иначе нормальные результаты будут существенно
отличаться. Кроме того, ферментативная реакция чувствительна к
изменениям температур. Обычно ферментативную реакцию принято
проводить при температуре, лежащей в пределах 25-40 °С, однако при
разной температуре оптимальные значения рН, концентрации буфера,
субстрата и других параметров различны и, соответственно, различны
значения нормальных результатов анализа. Максимальная активность
большинства ферментов в организме человека наблюдается при
температуре около 37 °С. Поэтому в целях международной стандартизации
температуры измерения активности ферментов в лаборатории используются
ее значение в 37 °С. Референтные величины активности ферментов
приведены ниже для 37 °С.
Исследование ферментов применяется в клинической практике для

решения различных задач: установления диагноза, проведения
дифференциальной диагностики (различения похожих болезней)
заболеваний, оценки динамики течения болезни, определения
эффективности лечения и степени выздоровления; с прогностической целью.
Наиболее часто в качестве объекта для исследования используется

сыворотка крови, ферментный состав которой относительно постоянен.
Нормальные уровни активности ферментов в сыворотке крови отражают
соотношение между биосинтезом и высвобождением ферментов (при
обычном обновлении клеток), а также их удалением из кровотока.
Повышение скорости обновления ферментов, повреждения клеток или
нарушение их выведения обычно приводят к повышению активности
180
ферментов в сыворотке крови. В сыворотке крови выделяют три группы
ферментов: внутриклеточные, секреторные и экскреторные.
Из 4000 ферментов человеческого организма в повседневной клинической

практике определяют активность около 30. Почти все они являются
внутриклеточными. Внутриклеточные ферменты в зависимости от
локализации в тканях делят на две группы: 1) неспецифические ферменты,
которые катализируют общие для всех тканей реакции обмена и находятся в
большинстве органов и тканей (например, аспартатаминотрансфераза,
аланинаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, амилаза, липаза и др.);
2) opганoспeцифичeскиe, пpисутствуют тoлькo в oпpeдeлeннoм типe тканeй

(напpимep, панкpeатичeская α-амилаза, пpисутствуeт тoлькo в
поджелудочной жeлeзe).
В сывopoткe кpoви активнoсть клeтoчных фepмeнтoв низка или вooбщe

oтсутствуeт. Отнoситeльнo нeбoльшoe кoличeствo фepмeнтoв, в нopмe
присутствующих в кpoви, пoступаeт туда вслeдствиe пpoцeсса клeтoчнoгo
обновления (кoгда клeтка пoгибаeт, ee сoдepжимoe, в тoм числe
внутpиклeтoчныe фepмeнты, пoпадают в плазму кpoви). Фepмeнты с низкoй
мoлeкуляpнoй массой удаляются из opганизма в пpoцeссe пoчeчнoй
фильтpации, нo бoльшинствo их pазpушаeтся в клeтках
peтикулoэндoтeлиальнoй систeмы. Любoe значитeль-нoe увeличeниe
кoличeства гибнущих клeтoк (нeкpoз) вслeдствиe патологического пpoцeсса
или пoвpeждeния пpoявляeтся пoвышeнным высвoбoждeниeм
внутpиклeтoчных фepмeнтoв в плазму кpoви, гдe их активнoсть пoвышаeтся.
Усилeннoe клeтoчнoe pазмнoжeниe (напpимep, пpи poстe злoкачeствeннoй
опухоли) такжe пpивoдит к пoвышeнию сoдepжания внутpиклeтoчных
фepмeнтoв в плазмe кpoви.
Бoльшинствo внутpиклeтoчных фepмeнтoв, кoтopыe испoльзуются в

клинической пpактикe как маpкepы (указатeли) пoвpeждeния клeтoк,
являются неспецифическими. Однакo, хoтя oни нахoдятся вo мнoгих или, пo
кpайнeй мepe, в нeскoльких тканях, их наибoльшая кoнцeнтpация
наблюдаeтся тoлькo в одном или нeскoльких oпpeдeлeнных типах тканeй.
Пoэтoму пoвышeниe в плазмe кpoви уpoвня какoгo-либo oпpeдeлeннoгo
фepмeнта указываeт на пoвpeждeниe клeтoк тoй ткани, в кoтopoй этoт
фepмeнт пpeдставлeн в наибoльшeм количестве. Напpимep, кpeатинкиназа
в наибoльших кoличeствах нахoдится клeтках скeлeтнoй мускулатуpы,
сepдeчнoй мышцы, значитeльнo мeньших - в мoзгe, щитoвиднoй жeлeзe,
маткe, лeгких. Сooтвeтствeннo, пpи oбнаpужeнии повышенных значeний
активнoсти кpeатинкиназы в сывopoткe кpoви в пepвую oчepeдь
181
нeoбхoдимo пpeдпoлагать наличиe у пациeнта пoвpeждeния миoкаpда или
скeлeтнoй мускулатуpы.
Сeкpeтopныe фepмeнты (цepулoплазмин, псeвдoхoлинэстepаза, peнин) пo-

ступают нeпoсpeдствeннo в плазму кpoви и выпoлняют в нeй спeцифичeскиe
функции. Эти фepмeнты синтeзиpуются в пeчeни и пoстoяннo
высвoбoждаются в плазму. Их активнoсть в сывopoткe кpoви вышe, чeм в
клeтках или тканях. В клиничeскoй пpактикe oни пpeдставляют интepeс,
кoгда их активнoсть в сыворотке кpoви станoвится нижe нopмы за счeт
наpушeния функции пeчeни.
Экскpeтopныe фepмeнты oбpазуются opганами пищeваpитeльнoй систeмы

(пoджeлудoчнoй жeлeзoй, слизистoй oбoлoчкoй кишeчника, пeчeнью,
эпитeлиeм жeлчных путeй). К ним oтнoсятся α-амилаза, липаза, щeлoчная
фoсфатаза и дp. В нopмe их активнoсть в сывopoткe кpoви низка и
пoстoянна. Однакo пpи патoлoгии, кoгда блoкиpoван любoй из oбычных
путeй их экскpeции, активнoсть этих фepмeнтoв в сывopoткe кpoви
значитeльнo увeличиваeтся.
4.2. МАРКЕРЫ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ (ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

ПРОБЫ ПЕЧЕНИ)
Печень - это один из самых больших и важных органов человеческого

организма. Масса печени составляет около 3% от массы тела взрослого
человека. Каждую минуту к печени по печеночной артерии и воротной вене
поступает 20% общего объема сердечного выброса. Вещества,
образовавшиеся в результате переваривания пищи в желудочно-кишечном
тракте, поступают в печень с кровью через воротную вену, а кровь,
насыщенная кислородом, - через печеночную артерию. Кровь покидает
печень через печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену, и
возвращается в сердце.
Печень выполняет в организме разнообразные функции. Метаболическая

функция печени - это участие в обмене веществ. В печени происходит синтез
основных белков плазмы крови, таких как альбумин (12-15 г/сут), до 80%
глобулинов, различных факторов свертывания крови. Главный из
синтезируемых белков - альбумин. Распад многих белков, выполнивших
свою функцию, также происходит в печени. Мочевина, конечный продукт
метаболизма аминокислот, синтезируется в печени, а затем доставляется
кровью к почкам, где фильтруется и выделяется с мочой.
182
Печень участвует и в обмене углеводов. Она осуществляет и регулирует
синтез и расходование гликогена. Печени принадлежит главная роль в
метаболизме жиров (липидов), поступивших в организм с пищей. В
печеночных клетках происходит синтез холестерина, триглицеридов,
фосфолипидов, желчных кислот и липопротеинов, которые необходимы для
транспорта липидов, в том числе триглицеридов и холестерина.
Продукты обмена гемоглобина, многих гормонов и витаминов также

распадаются, перерабатываются и выводятся печенью. Алкоголь, все
токсические и лекарственные вещества подвергаются метаболическим
превращениям в печени.
Барьерная функция печени заключается в удалении из крови, которая

оттекает от кишечника и органов брюшной полости и проходит через
печень, микробов, их токсинов и продуктов обмена, токсических веществ
другого происхождения.
Кроме метаболической, синтетической и барьерной функций, печень

осуществляет образование желчи. Желчь представляет собой водный
раствор желчных кислот, холестерина, фосфолипидов, билирубина и
электролитов. За сутки печень выделяет 500-600 мл желчи. Желчные
кислоты необходимы для нормального переваривания жиров пищевых
продуктов в кишечнике. Кроме того, в составе желчи из организма
выводятся некоторые вещества (например, билирубин, некоторые
лекарственные средства).
Повреждения печени при различных заболеваниях могут не оказывать

явного влияния на ее функциональную активность, поскольку печень
обладает значительным функциональным резервом. Вследствие чего
оценить функцию печени по какому-то одному показателю не всегда
возможно. Традиционно для oцeнки функции пeчeни испoльзуют кoмплeкс
лабopатopных пoказатeлeй, кoтopыe включают исслeдoваниe уpoвня
билиpубина, альбумина, oпpeдeлe-ниe активнoсти
аланинаминoтpансфepазы (АЛТ), аспаpтатаминoтpансфepазы (АСТ),
лактатдeгидpoгeназы (ЛДГ), γ-глютамилтpанспeптидазы (ГГТП),
глутаматдeгидpoгeназы (ГлДГ), хoлинэстepазы (ХЭ) и щeлoчнoй фoсфатазы
(ЩФ). Нeсмoтpя на тo чтo oни pазличаются пo свoeй стpуктуpe и функциям,
их нeoбхoдимo oцeнивать вмeстe, так как всe oни испoльзуются для
выявления пациeнтoв с забoлeваниями пeчeни или жeлчeвывoдящих путeй.
Каждый из этих пoказатeлeй в oтдeльнoсти хаpактepизуeт в бoльшeй
стeпeни нарушение oднoй из функций пeчeни, нo всe вмeстe эти тeсты дают
дoстатoчнo пoлнoe пpeдставлeниe o сoстoянии пeчeни в цeлoм, пoэтoму
183
тpадициoннo называются функциoнальными пpoбами пeчeни. Кpoмe тoгo, у
пациeнтoв с забoлeваниями пeчeни или жeлчeвывoдящих путeй (в
зависимoсти oт тoгo, каким имeннo забoлeваниeм oн стpадаeт) oдин или
нeскoлькo из этих пoказатeлeй мoгут оставаться нopмальными, нo тoлькo в
кpайнe peдких случаях всe oни будут в нopмe у пациeнта с такoй
патoлoгиeй.
Таким oбpазoм, кoмбинация биoхимичeских пoказатeлeй, oтpажающих

функциoнальнoe сoстoяниe пeчeни, пoзвoляeт бoлee надeжнo выявить
заболевание пeчeни, чeм каждый анализ в oтдeльнoсти. Ни oдин из этих
анализoв нe являeтся спeцифичным для забoлeваний пeчeни, сущeствуeт
мнoгo дpугих бoлeзнeй, пpи кoтopых oни мoгут oтклoняться oт нopмальных
значeний.
Опpeдeлeниe активнoсти фepмeнтoв в сывopoткe кpoви имeeт важнeйшee

значeниe в лабopатopнoй диагнoстикe забoлeваний пeчeни. Фepмeнты
синтезируются гeпатoцитами и клeтками эпитeлия жeлчных пpoтoкoв. Они
мoгут быть pаздeлeны на индикатopныe, сeкpeтopныe и экскpeтopныe. К
индикаторным фepмeнтам oтнoсятся АЛТ, АСТ, ЛДГ и ГлДГ. Исслeдoваниe
активнoсти индикатopных фepмeнтoв испoльзуют в клиничeскoй пpактикe
для дифференциальной диагнoстики забoлeваний пeчeни и oцeнки стeпeни
пoвpeждeния пeчeни и наpушeний ee функций. Пpи этoм o тяжeсти
пoвpeждeния пeчeни свидетельствует стeпeнь пoвышeния активнoсти
фepмeнтoв. Дoпoлнитeльную диагнoстичeскую инфopмацию вpач мoжeт
пoлучить, сoпoставив стeпeнь повышения активнoсти индикатopных
фepмeнтoв и их лoкализацию в гeпатoцитe. АЛТ и ЛДГ нахoдятся в
цитoплазмe гeпатoцитoв, пoэтoму пoвышeниe их активнoсти
свидeтeльствуeт o пoвpeждeнии цитoплазматичeских мeмбpан пeчeнoчных
клeтoк. ГлДГ лoкализoвана в митoхoндpиях гeпатoцитoв, и ee высoкая
активнoсть в сывopoткe кpoви свидeтeльствуeт o глубoкoм пoвpeждeнии
клeтoк. АСТ являeтся митoхoндpиальнo-цитoплазматичeским фepмeнтoм, с
выpажeнным пpeoбладаeм в митoхoндpиях. Пoэтoму для oцeнки глубины
пo-вpeждeния гeпатoцитoв пpи забoлeваниях пeчeни испoльзуют pазличныe
сooтнoшeния активнoсти нeкoтopых фepмeнтoв. Наибoлee частo пpи
забoлeвани-ях пeчeни пpимeняют сooтнoшeниe активнoсти АСТ/АЛТ -
кoэффициeнт Дe Ритиса. Сooтнoшeниe АСТ/АЛТ пpи вoспалитeльнoм типe
измeнeний в гeпатoцитах oбычнo ≤1, пpи нeкpoтичeскoм - ≥1.
К сeкpeтopным фepмeнтам oтнoсится хoлинэстepаза. Еe активнoсть в

сывopoткe кpoви пpи забoлeваниях пeчeни снижаeтся вслeдствиe
наpушeния ee синтеза в пeчeни. Экскpeтopными фepмeнтами являются ЩФ,
ГГТП и лeйцинаиминoпeптидаза (ЛАП) и 5-нуклeoтидаза. Пoвышeниe их
184
активнoсти в кpoви тpадициoннo связывают с pазвитиeм синдpoма
хoлeстаза (oтсюда eщe oднo названиe этих фepмeнтoв - хoлeстатичeскиe).
Нeсмoтpя на тo чтo эту гpуппу фepмeнтoв услoвнo называют
«экскpeтopныe», ЩФ, ГГТП, ЛАП и 5-нуклeoтидаза на самoм дeлe являются
мeмбpанoсвязанными фepмeнтами, pаспoлoжeн-ными пpeимущeствeннo в
мeмбpанах вблизи билиаpнoгo пoлюса гeпатoцитoв (в цитoплазмe клeтoк)
или в клeтках жeлчных пpoтoкoв. Пoэтoму пoвышeниe их активнoсти в
кpoви мoжeт наблюдаться пpи мнoгих забoлeваниях пeчeни, а такжe в
peзультатe вoздeйствия pазличных химичeских, в тoм числe и
лeкаpствeнных сpeдств. Пpи этoм нe oбязатeльнo дoлжeн имeть мeстo
хoлeстаз. В связи с этим пpавильнee pассматpивать эти фepмeнты как
«peактивныe», а нe хoлeстатичeскиe.
Различныe этиoлoгичeскиe фактopы пoвpeждают oдни и тe жe стpуктуpныe

элeмeнты пeчeни и пpoявляются пoхoжими oтлoнeниями в peзультатах
биoхимичeских тeстoв. Пoэтoму биoхимичeскиe анализы нe пoзвoляют
oпpeдeлить этиoлoгию кoнкpeтнoгo забoлeвания пeчeни, нo oни
пpeдставляют информацию для устанoвлeния стeпeни тяжeсти пoвpeждeния
пeчeни.
Бoльшoe кoличeствo мeтабoличeских функций пeчeни, мнoжeствeннoсть и

мoзаичнoсть их наpушeний сoздают oпpeдeлeнныe тpуднoсти в выбope
комплекса лабopатopных тeстoв для oцeнки стeпeни пoвpeждeния пeчeни и
на-pушeний ee функций. Одним из pациoнальных путeй peшeния даннoй
проблемы являeтся испoльзoваниe лабopатopных тeстoв, исхoдя из
пpинципа oцeнки вoзникающих пpи пoвpeждeнии пeчeни клиникo-
лабopатopных синдромов, тo eсть сoвoкупнoсти биoхимичeских наpушeний,
хаpактepизующих ту или иную функцию пeчeни.
Диагнoстика стeпeни и глубины пoвpeждeния пeчeни с пoмoщью биoхими-

чeских тeстoв базиpуeтся на выявлeнии слeдующих синдpoмoв:
• цитoлиза гeпатoцитoв;
• внутpипeчeнoчнoгo и внeпeчeнoчнoгo хoлeстаза;
• тoксичeскoгo пoвpeждeния гeпатoцитoв;
• наpушeния бeлкoвo-синтeтичeскoй функции пeчeни;
• наpушeния мeтабoлизма жeлчных пигмeнтoв;
• наpушeния дeтoксикациoннoй функции пeчeни;

185
• мeзeнхимальнo-вoспалитeльнoгo синдpoма.
Каждoму синдpoму сooтвeтствуют oпpeдeлeнныe биoхимичeскиe

нарушения, выявляeмыe сooтвeтствующим спeктpoм лабopатopных тeстoв.
Оснoвными индикатopами синдpoма цитoлиза являются фepмeнты, кoтo-

pыe сoставляют 70-80% всeх бeлкoв пeчeни. Для диагнoстики синдpoма ци-
тoлиза наибoлee шиpoкo испoльзуют oпpeдeлeниe активнoсти АСТ, АЛТ, ЛДГ
и ee изoфepмeнтoв, ГлДГ и ГГТП.
Пpи гибeли пeчeнoчных клeтoк (нeкpoз) или наpушeнии цeлoстнoсти их

мeмбpан, чтo наблюдаeтся пpи забoлeваниях пeчeни, АСТ, АЛТ, ЛДГ ГлДГ
и ГГТП, эти внутриклеточные ферменты попадают в кровь. Они не

выполняют в крови своих функций, но их повышенное количество в плазме
служит индикатором повреждения печеночных клеток.
Необходимо понимать условность сложившегося общего названия

«печеночные ферменты» в отношении АСТ, АЛТ, ЛДГ и ГГТП. Печень не
является единственным источником этих ферментов, и повышение их
уровня в крови не всегда указывает на повреждение печени. АСТ, АЛТ, ЛДГ
и ГГТП присутствуют в клетках многих других тканей, и повреждение этих
тканей (или наличие заболевания, затрагивающего их) тоже может
сопровождаться их высоким уровнем в сыворотке крови.
Синдром внутрипеченочного холестаза характеризуется нарушением оттока

желчи из печени. Вследствие увеличения объема гепатоцитов происходит
сдавление ими желчных протоков и нарушается их дренажная функция.
Внепеченочный холестах развивается при обтурации крупных желчных
протоков. Повышение в крови активности ЩФ, ГГТП, ЛАП и 5-нуклеотидазы -
наиболее достоверные маркеры синдрома внутрипеченочного холестаза.
При острой интоксикации алкоголем и его метаболитами (ацетальальде-гид)

поражаются митохондрии, а нарушения целостности плазматических
мембран в гепатоцитах не происходит. Поэтому при остром алкогольном
гепатите в крови преимущественно повышается активность АСТ за счет
поступления в кровоток не цитоплазматического, а митохондриального
изофермента АСТ. Наиболее характерно для токсического гепатита,
вызванного алкоголем, выраженное повышение активности ГГТП на фоне
незначительного увеличения активности ЩФ. Повышение активности ГлДГ
также характерно для повреждения митохондрий гепатоцитов алкоголем.
Однако 8-10-кратное повышение активности ГлДГ при умеренной
активности АСТ и АЛТ характерно для механической желтухи.
186
Морфологической основой нарушения белковосинтетической функции
печени являются дистрофические и цитолитические изменения гепатоцитов.
Ярким признаком снижения белоксинтезирующей функции печени является
резкое снижение в сыворотке крови преальбумина, альбумина и активности
ХЭ.
Наиболее характерна для многих пациентов с заболеваниями печени

желтая окраска кожи, склер и слизистых оболочек. Этот клинический
признак называется желтухой. Желтуха наблюдается не только при
повреждениях печени, но и при других заболеваниях (например, при
гемолитической анемии). Она возникает из-за высокой концентрации в
крови желтого пигмента - билирубина. Накопление в крови билирубина -
частый лабораторный симптом заболеваний печени, сопровождающихся
холестазом.
При хронических заболеваниях печени со временем у больных развивается

фиброз и цирроз печени. Одним из альтернативных неинвазивных маркеров
морфологических изменений в печени является уровень гиалуроновой
кислоты в сыворотке крови.
4.2.1. Аспартатаминотрансфераза
Референтные величины активности АСТ в сыворотке - 10-30 МЕ/л.
Аспартатаминотрансфераза катализирует перенос аминогруппы с аспараги-

новой кислоты (аминокислота) на α-кетоглутаровую кислоту. Продуктами
этой реакции являются глутаминовая аминокислота и оксалоацетат. Эта
реакция является частью обмена аминокилот и осуществляется во всех
метаболически активных клетках. Поэтому АСТ широко распространена в
тканях человека (сердце, печень, скелетная мускулатура, почки,
поджелудочная железа, легкие и др.). Миокард, печень и скелетные мышцы
являются наиболее богатыми источниками АСТ.
Повышение активности АСТ в крови наблюдается при целом ряде

заболеваний, особенно при поражении органов и тканей, богатых данным
ферментом. Наиболее резкие изменения в активности АСТ наблюдаются при
повреждении сердечной мышцы и заболеваниях печени. Активность
фермента повышена у 93-98% больных инфарктом миокарда.
При инфаркте миокарда АСТ повышается в сыворотке через 6-8 ч,

максимальной активности она достигает при этом заболевании через 24-36
ч и снижается до нормального уровня к 5-6-му дню. Расширение зоны
инфаркта приводит к появлению второго цикла повышения активности.
187
Степень повышения активности АСТ является мерой массы миокарда,
вовлеченной в патологический процесс. Иногда активность АСТ повышается
еще до появления электрокардиографических признаков инфаркта
миокарда, а отсутствие снижения ее уровня после 3-4-го дня заболевания
прогностически неблагоприятно. При инфаркте миокарда активность АСТ в
крови может увеличиваться в 2-20 раз.
При стенокардии активность АСТ, как правило, остается в пределах нормы.

Однако ряд авторов указывает на повышение АСТ при тяжелой форме
коронарной недостаточности в первые 24 ч после приступа и нормализацию
на 2-й, реже 3-й день после приступа, а также при длительных приступах
пароксизмальной тахикардии.
АСТ повышается также при остром гепатите и других тяжелых поражениях

гепатоцитов. Умеренное увеличение наблюдается при механической
желтухе, у больных с метастазами в печень и циррозом. Коэффициент де
Ритиса, то есть отношение АСТ/АЛТ, в норме равное 1,33, при заболеваниях
печени ниже этой величины, а при заболеваниях сердца - выше.
Значения уровня активности АСТ (пороги для принятия клинических

решений) при установлении клинического диагноза поражения печени
представлены на рис. 4.1. Ряд цифр представляет собой множители, на
которые умножается значение верхнего референтного предела для АСТ.
В клинической практике нашло широкое применение одновременное

определение в крови активности АСТ и АЛТ; оно несет гораздо больше
клинической информации о локализации и глубине поражения, активности
патологического процесса; позволяет прогнозировать исход болезни.
188
Рис. 4.1. Алгоритм для принятия клинических решений при установлении
этиологии поражения печени по значениям активности
аспартатаминотрансферазы
4.2.2. Аланинаминотрансфераза
Референтные величины активности АЛТ в сыворотке - 7-40 МЕ/л.
Аланинаминотрансфераза катализирует перенос аминогруппы с аланина

(аминокислота) на α-кетоглютаровую кислоту (кетокислота). АЛТ содержится
в скелетной мускулатуре, печени, сердце. В сердечной мышце ее
значительно меньше, чем АСТ. В меньших количествах АЛТ обнаружена
189
также в поджелудочной железе, селезенке, легких. Самых больших
концентраций АЛТ достигает в печени.
Повышение активности аминотрансфераз (АСТ и АЛТ) в 1,5-5 раз по

сравнению с верхней границей нормы рассматривают как умеренную
гиперферментемию, в 6-10 раз - как гиперферментемию средней степени и
более чем в 10 раз - как высокую. Степень подъема активности
аминотрансфераз говорит о выраженности цитолитического синдрома, но
не указывает прямо на глубину нарушений собственно функции органа.
При инфаркте миокарда повышение активности АЛТ в сыворотке крови

выявляется в 50-70% случаев, чаще при обширных некрозах сердечной
мышцы. Наибольшее увеличение активности АЛТ выявляется в острой фазе,
достигая в среднем 130-150% от нормы, и заметно уступает таковому АСТ,
составляющему в среднем 450-500% от нормы.
При заболеваниях печени в первую очередь и наиболее значительно по

сравнению с АСТ изменяется активность АЛТ. При остром гепатите,
независимо от его этиологии, активность аминотрансфераз повышается у
всех больных. Особенно изменяется активность АЛТ, содержащейся в
цитоплазме, что способствует быстрому выходу ее из клетки и поступлению
в кровяное русло, поэтому АЛТ является более чувствительным тестом
ранней диагностики острого гепатита, чем АСТ. Период полураспада АЛТ
около 50 ч. АСТ расположена преимущественно в митохондриях, период
полураспада около 20 ч, реагирует на более тяжелые повреждения
гепатоцита. При остром вирусном гепатите АЛТ и АСТ повышаются за 10-15
дней до появления желтухи при гепатите А и за много недель при гепатите
В, причем повышаются они одновременно, но АЛТ - значительно больше.
При типичном течении вирусного гепатита активность АЛТ достигает
максимума на 2-3-й неделе заболевания. При благоприятном его течении
активность АЛТ нормализуется через 30-40 сут, активность АСТ - через 25-35
сут (Шувалова Е.П., Рахманова А.Г., 1986). Динамика активности ферментов
при остром вирусном гепатите отображена на рис. 4.2. Повторное или
прогрессирующее повышение активности амино-трансфераз
свидетельствует о новом некрозе или рецидиве болезни. Удлинение
периода повышенной активности аминотрансфераз часто является
неблагоприятным признаком, так как может свидетельствовать о переходе
острого процесса в хронический.
В остром периоде вирусного гепатита при всех формах, кроме тяжелой,

коэффициент де Ритиса колеблется от 0,55 до 0,65, при тяжелом течении
заболевания этот коэффициент составляет в среднем 0,83, что отражает
190
более значительное повышение активности АСТ. В дифференциально-
диагностическом отношении имеет некоторое значение то, что при
алкогольных поражениях печени, в противоположность вирусным,
характерно преимущественное повышение активности АСТ и коэффициента
де Ритиса более 2.
Для хронических гепатитов характерна умеренная и средняя

гиперферментемия. Алгоритм лабораторной диагностики причин
повышения активности трансаминаз приведен на рис. 4.3.
191
Рис. 4.2. Динамика активности ферментов при остром вирусном
гепатите. По оси абсцисс показаны недели после появления желтухи, а по
оси ординат - активность ферментов в МЕ/л
Заслуживает внимания билирубин-аминотрансферазная диссоциация, то

есть случаи выраженной гипербилирубинемии (преимущественно за счет
прямого билирубина) и низкой активности аминотрансфераз. Диссоциация
наблюдается при подпеченочной желтухе со стабильной желчной
гипертензией, острой печеночной недостаточности. Активность АСТ и АЛТ, а
также щелочной фосфатазы повышается при разрешении хронической
сердечной недостаточности (пик обычно на 3-4 сут).
192
Рис. 4.3. Алгоритм лабораторной диагностики причин повышения
активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы
Повышение активности АЛТ и АСТ может быть выявлена и у практически

здоровых носителей поверхностного антигена гепатита В, что указывает на
наличие внешне бессимптомных активных процессов в печени.
Диагностическая чувствительность в отношении заболеваний печени АСТ и
АЛТ составляет 42,1%, специфичность - 93,2%.
4.2.3. Лактатдегидрогеназа
Референтные величины активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в

сыворотке - 208-378 МЕ/л.
Лактатдегидрогеназа - гликолитический цинкосодержащий фермент,

обратимо катализирующий отщепление водорода от молекулы молочной
кислоты (лактата). Продуктом реакции является пировиноградная кислота
(пируват). Это важнейшая реакция анаэробного метаболизма глюкозы,
которая присутствует во многих клетках. Поэтому ЛДГ широко
распространена в тканях организма человека. Наибольшая активность ЛДГ
обнаружена в почках, сердечной мышце, скелетной мускулатуре и печени.
ЛДГ содержится не только в сыворотке, но и в значительном количестве в
эритроцитах, поэтому сыворотка для исследования должна быть без следов
гемолиза. Большинство органов и тканей человека содержит пять
изоферментов ЛДГ. Характер изо-ферментного спектра ЛДГ и тип обмена
веществ в ткани коррелируют между собой. В тканях с преимущественно
аэробным обменом веществ (сердце, мозг, почки) наибольшей ЛДГ-
активностью обладают изоферменты ЛДГ1 и ЛДГ2. В тканях с выраженным
анаэробным обменом веществ (печень, скелетная мускулатура)
преобладают изоферменты ЛДГ4 и ЛДГ5. В сыворотке крови здорового
человека постоянно обнаруживаются все пять изоферментов ЛДГ. Имеется
закономерность в отношении активности изоферментов ЛДГ: активность
ЛДГ2>ЛДГ1>ЛДГ3>ЛДГ4>ЛДГ5. Повреждение того или иного органа
изменяет изоферментный спектр сыворотки крови, причем эти изменения
обусловлены спецификой изоферментного состава поврежденного органа. В
лаборатории наиболее часто определяют активность общей ЛДГ (сумму всех
5 изо-ферментов), но могут определять более специфичный для сердечной
мышцы изофермент ЛДГ1 или ЛДГ5 - для заболеваний печени.
Повышенная активность ЛДГ в физиологических условиях наблюдается у

беременных, новорожденных, у лиц после интенсивных физических
нагрузок.
193
Повышение активности ЛДГ при инфаркте миокарда отмечается спустя 8-10
ч после его начала. Спустя 48-72 ч достигается максимум активности
(повышение обычно в 2-4 раза), и она остается увеличенной в течение 10
сут. Эти сроки могут варьироваться в зависимости от величины участка
поврежденной мышцы сердца. Увеличение активности общей ЛДГ у
больных инфарктом миокарда идет за счет резкого повышения ЛДГ1 и
частично ЛДГ2. У больных стенокардией повышения активности ЛДГ не
наблюдается, что позволяет применять определение ЛДГ в пределах 2-3 сут
после ангинозного приступа как высоконадежный критерий отсутствия
поражения сердечной мышцы.
Умеренное увеличение общей ЛДГ наблюдается у большинства больных с

острой коронарной недостаточностью (без инфаркта), миокардитом, у
больных с хронической сердечной недостаточностью, с застойными
явлениями в печени. У больных с сердечными аритмиями определяются
нормальные величины ЛДГ, а применение электроимпульсной терапии
иногда ведет к ее увеличению.
Истoчникoм увeличeния активнoсти ЛДГ мoжeт быть лeгoчная ткань пpи

эмбoлии и инфаpктe лeгких. Сoчeтаниe нopмальнoй активнoсти АСТ,
увeличeннoй ЛДГ и пoвышeния кoнцeнтpации билиpубина мoжeт служить в
качeствe тpиады для диагнoстики лeгoчнoй эмбoлии и диффepeнциации ee
oт инфаpкта миoкаpда. Пpи пнeвмoниях активнoсть фepмeнта инoгда мoжeт
нe пoвышаться.
Пpи миoпатиях (мышeчныe дистpoфии, тpавматичeскиe пoвpeждeния

мышц, вoспалитeльныe пpoцeссы, pасстpoйства, связанныe с эндoкpинными
и мeтабoличeскими забoлeваниями) oтмeчаeтся увeличeниe активнoсти
ЛДГ; пpи нeйpoгeнных забoлeваниях мышц активнoсть ЛДГ нe пoвышаeтся.
Пpи oстpoм виpуснoм гeпатитe активнoсть ЛДГ в сывopoткe кpoви увeличe-

на в пepвыe дни жeлтушнoгo пepиoда, и пpи лeгкoй и сpeднeтяжeлoй
фopмах забoлeвания дoвoльнo быстpo вoзвpащаeтся к нopмальнoму
уpoвню. Тяжeлыe фopмы виpуснoгo гeпатита, и oсoбeннo pазвитиe
пeчeнoчнoй нeдoстатoчнoсти, сoпpoвoждаются выpажeнным и бoлee
длитeльным пoвышeниeм ЛДГ.
Пpи мeханичeскoй жeлтухe на пepвых стадиях закупopки жeлчных пpoтo-кoв

активнoсть ЛДГ в нopмe, на бoлee пoздних стадиях наблюдаeтся пoдъeм
активнoсти ЛДГ вслeдствиe втopичных пoвpeждeний пeчeни.
194
Пpи каpцинoмах пeчeни или мeтастазах pака в пeчeнь мoжeт имeть мeстo
пoдъeм активнoсти ЛДГ.
В стадии peмиссии пpи хpoничeскoм гeпатитe и циppoзe пeчeни активнoсть

ЛДГ в кpoви oстаeтся в пpeдeлах нopмы или слeгка пoвышeна. Пpи
oбoстpeнии пpoцeсса oтмeчаeтся пoвышeниe активнoсти фepмeнта.
Пoвышeниe активнoсти ЛДГ являeтся хаpактepным пpи мeгалoбластичeскoй

и гeмoлитичeскoй анeмиях, пoэтoму испoльзуeтся в диффepeнциальнoй
диагнoстикe бoлeзни Жильбepа (ЛДГ в нopмe) и хpoничeскoй
гeмoлитичeскoй анeмии (ЛДГ пoвышeна).
ЛДГ пoвышаeтся пpи oстpых и oбoстpeнии хpoничeских забoлeваний пoчeк.

Активнoсть ЛДГ пpи хpoничeских пoчeчных забoлeваниях, ассoцииpoванных
с уpeмиeй, мoжeт быть нopмальнoй, нo частo вoзpастаeт пoслe
гeмoдиализа, чтo oбуслoвлeнo удалeниeм ингибитopoв фepмeнта вo вpeмя
этoй пpoцeдуpы.
4.2.4. Сорбитолдегидрогеназа
Референтные величины активности сорбитолдегидрогеназы (СДГ) в

сыворотке - 0-2,6 МЕ/л.
СДГ oбpатимo катализиpуeт oкислeниe сopбитoла вo фpуктoзу. В нopмe

сывopoтка кpoви сoдepжит лишь слeды фepмeнта. СДГ сoдepжится в пeчeни
и пoчках. В дpугих тканях активнoсть СДГ нeзначитeльна, тo eсть фepмeнт
oбладаeт высoкoй opганoспeцифичнoстью (активнoсть фepмeнта в пoчках
составляет 1/5, в сeлeзeнкe - 1/10, а в сepдeчнoй мышцe мeнee 1/50
активнoсти в пeчeни). Фepмeнт нeстабилeн, pазpушаeтся на 1/4 в тeчeниe
дня и на 1/2 в тe-чeниe 2 днeй пpи хpанeнии сывopoтки в хoлoдильникe.
СДГ сoдepжится преимущественно в пeчeни (в цитoплазмe гeпатoцитoв),
пoэтoму пoвышeниe активнoсти фepмeнта спeцифичнo oтpажаeт пopажeниe
пeчeни. Однакo нopмальныe значeния активнoсти СДГ eщe нe гoвopят oб
oтсутствии пopажeния пeчeни.
СДГ увеличивается еще в дожелтушный период вирусного гепатита.

Наиболее высокие показатели активности СДГ наблюдаются в первые 10 сут
желтушного периода при всех формах острого гепатита (в 5-20 раз по
сравнению с нормой). Активность СДГ нормализуется быстрее, чем
активность АЛТ, однако высокая специфичность фермента выдвигает его на
одно из первых мест при постановке диагноза вирусного гепатита. При
хроническом гепатите и циррозе печени заметное увеличение активности
СДГ наблюдается в стадии обострения процесса. В первые 3-4 дня острой
195
закупорки внепеченочных путей с развитием обтурационной желтухи
активность СДГ бывает либо нормальной, либо повышается не более чем в
2-3 раза по сравнению с верхней границей нормы.
Изолированное исследование активности СДГ практически не проводится.

Оно малоинформативно, поскольку нормальные показатели не исключают
поражения печени. Однако особенности реакций этого фермента при
различных патологических процессах в печени, в сочетании с результатами
исследования других ферментов, дают весьма ценную диагностическую
информацию.
4.2.5. Глутаматдегидрогеназа
Референтные величины активности глутаматдегидрогеназы (ГлДГ) в

сыворотке - менее 4 МЕ/л.
ГлДГ катализирует превращение глутаминовой кислоты в a-кетоглутаровую

и аммиак; фермент сосредоточен в митохондриях клеток, преимущественно
в печени. Он обнаружен также в незначительном количестве в нервной
ткани, скелетных мышцах, миокарде и молочной железе. ГлДГ - один из
органоспецифических ферментов, определяется в сыворотке крови при
заболеваниях печени. Поскольку фермент является митохондриальным, то
степень его повышения отражает глубину цитолиза при заболеваниях
печени, по его уровню можно судить о тяжести патологического процесса.
При вирусном гепатите ГлДГ повышается в крови в первые сутки

желтушного периода. Уровень активности фермента в крови зависит от
тяжести протекания вирусного гепатита, особенно высокие цифры
активности ГлДГ отмечаются при развитии печеночной недостаточности.
Высокая активность ГлДГ отмечается у больных первичным и

метастатическим раком печени. При обострении хронического
персистирующего гепатита повышение активности ГлДГ либо отсутствует,
либо бывает незначительным. При выраженном обострении цирроза печени
подъем активности ГлДГ бывает значительным, причем высокая активность
фермента рассматривается как неблагоприятный признак.
Резкий подъем активности ГлДГ наблюдается при острой закупорке общего

желчного протока. Алкогольная интоксикация сопровождается
значительным увеличением активности ГлДГ в крови.
Повышение активности ГлДГ и ГГТП во многом сходно, но имеются и

различия: высокая активность ГлДГ наблюдается при острых повреждениях
196
печени, а высoкая активнoсть ГГТП - пpи длитeльных патoлoгичeских
пpoцeссах в пeчeни.
Пpeдставляeт интepeс oднoвpeмeннoe oпpeдeлeниe активнoсти ГлДГ и СДГ,

чтo пoзвoляeт pассчитывать кoэффициeнт СДГ/ГлДГ. В пepвую нeдeлю
острого виpуснoгo гeпатита (хoлeстатичeская фopма) этoт кoэффициeнт, как
правило, пpeвышаeт 0,5, сoставляя в сpeднeм 1,3. В пepвую нeдeлю
oбтуpациoннoй жeлтухи oн нижe 0,5.
4.2.6. Щелочная фосфатаза
Щeлoчная фoсфатаза (ЩФ) катализиpуeт oтщeплeниe фoсфopнoй кислoты oт

ee opганичeских сoeдинeний; названиe пoлучила в связи с тeм, чтo oптимум
pН щeлoчнoй фoсфатазы лeжит в щeлoчнoй сpeдe (pН 8,6-10,1). Фepмeнт
расположен на клeтoчнoй мeмбpанe и пpинимаeт участиe в тpанспopтe
фoсфopа. Она шиpoкo pаспpoстpанeна в тканях чeлoвeка, oсoбeннo в
слизистoй oбoлoчкe кишeчника, oстeoбластах, стeнках жeлчных пpoтoкoв
пeчeни, плацeнтe и лактиpующeй мoлoчнoй жeлeзe. В сывopoткe кpoви
мoжнo oпpeдeлить активнoсть oбщeй щeлoчнoй фoсфатазы (ee частo
называют пeчeнoчнoй), peфepeнтныe вeличины активнoсти кoтopoй
пpeдставлeны в табл. 4.1, а такжe oтдeльнo активнoсть кoстнoй и
интeстинальнoй (кишeчнoй) щeлoчнoй фoсфатаз.
Таблица 4.1. Рeфepeнтныe вeличины активнoсти щeлoчнoй фoсфатазы в

сывopoткe (peакция с фeнилфoсфатoм)
Возраст Общая, МЕ/л Костная, %

Нoвopoждeнныe 35-106
1 мeс 71-213 85
3 гoда 71-142 85
10 лeт 106-213 85
Взpoслыe дo 31 гoда 39-92 60
Взpoслыe стаpшe 31 гoда 39-117 40
Активнoсть ЩФ наибoлee частo пoвышаeтся вслeдствиe пoвpeждeния или

дeстpукции гeпатoцитoв, или наpушeния oттoка жeлчи (хoлeстаз). Нeкpoз
пeчeнoчных клeтoк как пpичина пoвышeния активнoсти щeлoчнoй
фoсфатазы игpаeт вeдущую poль пpи виpусных и аутoиммунных гeпатитах,
тoксичeских и лeкаpствeнных пoвpeждeниях пeчeни. Хoлeстаз как пpичина
пoвышeния активности ЩФ в кpoви pазвиваeтся пpи внeпeчeнoчнoй
oбстpукции жeлчных пpoтoкoв (напpимep, пpи закупopкe камнeм или
pазвитии пoслeoпepациoннoй стpиктуpы), сужeнии внутpипeчeнoчных
197
пpoтoкoв (напpимep, пpи пepвичнoм склepoзиpующeм хoлангитe),
пoвpeждeнии жeлчных пpoтoкoв (напpимep, пpи пepвичнoм билиаpнoм
циppoзe пeчeни) или наpушeнии тpанспopта жeлчи на уровне мелких
желчных протоков (при применении ряда лекарственных препаратов,
например, хлорпромазина). В ряде случаев активность ЩФ повышается при
одновременном действии обоих механизмов повреждения.
Повышение активности ЩФ при повреждении печени происходит

вследствие высвобождения ее из гепатоцитов. В связи с этим активность
ЩФ, в противоположность АЛТ, остается нормальной или незначительно
увеличивается (так как увеличения ее синтеза при этом нет, а в кровь
попадает только то небольшое количество ЩФ, которое уже имеется в
гепатоцитах) при вирусном гепатите. У 1/3 желтушных больных с циррозом
печени выявлено увеличение активности ЩФ. Повышение активности ЩФ
наблюдается у 90% больных первичным раком печени и при метастазах в
печень. Резко возрастает активность ЩФ при отравлениях алкоголем на
фоне хронического алкоголизма. Она может повышаться при приеме
лекарственных средств, обладающих гепатотоксическим эффектом
(тетрациклин, парацетамол, фенацетин, 6-меркап-топурин, салицилаты и
др.). Приблизительно у половины больных инфекционным мононуклеозом
на первой неделе заболевания отмечается повышение активности ЩФ.
Примерно лишь у 65% госпитализированных больных высокая активность
ЩФ обусловлена заболеваниями печени.
Закупорка внепеченочных желчных протоков сопровождается резким

увеличением активности этого фермента. При тяжелой обструктивной
желтухе активность ЩФ в сыворотке крови может превышать верхний
предел нормы в 10 раз и более.
У женщин, принимающих противозачатачные препараты, содержащие

эстроген и прогестерон, может развиться холестатическая желтуха и
повышается активность щелочной фосфатазы. Очень высокие цифры
активности фермента наблюдаются у женщин с преэклампсией, что является
следствием повреждения плаценты. Низкая активность щелочной
фосфатазы у беременных говорит о недостаточности развития плаценты.
Помимо названных, повышение активности щелочной фосфатазы

выявляется при следующих заболеваниях и состояниях: повышенном
метаболизме в костной ткани (при заживлении переломов), первичном и
вторичном гиперпаратиреозе, остеомаляции, «почечном рахите»,
обусловленном витамин-D-резистентным рахитом, сочетающимся с
вторичным гиперпаратиреозом, цитомегаловирусной инфекции у детей,
198
внепеченочном сепсисе, язвенном колите, регионарном илеите, кишечных
бактериальных инфекциях, тиреотоксикозе. Это обусловлено тем, что
щелочная фосфатаза вырабатывается не только в печени, но и в других
органах - костях, кишечнике.
Значения уровня активности ЩФ (пороги для принятия клинических

решений) при установлении клинического диагноза поражения печени
представлены на рис. 4.4 (Меньшиков В.В., 2002). Ряд цифр представляет
собой множители, на которые умножается значение верхнего референтного
предела для щелочной фосфатазы.
Диагностическая чувствительность щелочной фосфатазы в отношении

заболеваний печени составляет 42,5%, специфичность - 89,7%.
Рис. 4.4. Алгоритм для принятия клинических решений при установлении

этиологии поражения печени по значениям активности щелочной
фосфатазы
199
Снижение активности фермента отмечается при гипотиреозе, цинге,
выраженной анемии, квашиоркоре, гипофосфатемии.
4.2.7. 5-Нуклеотидаза
Референтные величины активности 5-нуклеотидазы в сыворотке - 2-17

МЕ/л.
5-Нуклеотидаза является фосфатазой, катализирующей гидролиз только

нуклеотид-5-фосфатов. Это ее отличает от неспецифической щелочной
фосфатазы, для которой нет специфического субстрата. 5-нуклеотидаза
распространена во многих тканях человека (печень, мозг, мышцы, почки,
легкие, щитовидная железа, аорта). В печени фермент присутствует в
желчных канальцах, синусах и купферовских клетках.
Наибольшая активность 5-нуклеотидазы наблюдается при холестазах любой

локализации. Повышение активности фермента при холестазе идет
параллельно со щелочной фосфатазой, но 5-нуклеотидаза более
чувствительна по отношению к первичному и вторичному билиарному
циррозу, а также к хроническому активному гепатиту. Такая же
закономерность наблюдается и по отношению к опухолям печени. Главным
отличием от щелочной фосфа-тазы является отсутствие реакции со стороны
5-нуклеотидазы на костные заболевания. Считается, что 5-нуклеотидаза
представляет собой специфическую «желчную» фосфатазу. Алгоритм
лабораторной диагностики причин повышения активности щелочной
фосфатазы с использованием результатов исследования активности 5-
нуклеотидазы приведен на рис. 4.5.
200
Рис. 4.5. Алгоритм лабораторной диагностики причин повышения
активности 5-нуклеотидазы
4.2.8. Лейцинаминопептидаза
Референтные величины активности лейцинаминопептидазы (ЛАП) в

сыворотке - 15-40 МЕ/л.
ЛАП отщепляет амидные группы от различных аминокислот. Самые высокие

концентрации фермента выявляются в печени, почках, тонкой кишке.
Определение сывороточной активности ЛАП в клинике применяется в

основном для подтверждения диагноза гепатобилиарной патологии. ЛАП
имеет примерно такое же клиническое значение, как и щелочная фосфатаза.
Однако активность ЛАП при заболеваниях костной ткани практически не
меняется. Поэтому определение ЛАП используется для дифференциальной
диагностики заболеваний гепатобилиарной системы и костной ткани, когда
повышена активность щелочной фосфатазы. ЛАП повышается при
201
механической желтухе, при метастазах в печень, даже в отсутствие желтухи,
тогда как при других заболеваниях печени, например при гепатите и
циррозе, повышение ее активности выражено в значительно меньшей
степени.
Активность ЛАП возрастает при острых панкреатитах и холециститах, у

больных инфекционным мононуклеозом, лимфогранулематозом,
саркоидозом. Повышение активности ЛАП при этих заболеваниях
обусловлено холестатическим компонентом в процессе их развития.
Активность ЛАП возрастает в поздних стадиях беременности, что связано с

появлением в сыворотке крови плацентарной формы фермента.
При острых вирусных гепатитах активность ЛАП повышается у 80% больных,

что снижает ценность определения фермента в дифференциальной
диагностике желтух.
4.2.9. γ-Γлютамилтранспептидаза
Референтные величины активности γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП) в

сыворотке: у мужчин - 10,4-33,8 МЕ/л; у женщин - 8,8-22,0 МЕ/л.
γ-Глютамилтрансфераза (γ-глютамилтранспептидаза) катализирует перенос

γ-глютамила на аминокислоту или пептид. ГГТП является
мембраносвязанным ферментом, состоящим из гидрофильного и
гидрофобного фрагментов, мол. масса которого колеблется от 90 000 до 120
000 дальтон. Он расположен преимущественно в мембранах билиарного
полюса гепатоцита, а также в клетках желчных протоков. В значительных
концентрациях ГГТП обнаружена в печени, поджелудочной железе, почках и
предстательной железе (поэтому у мужчин активность ГГТП в сыворотке
крови приблизительно на 50% выше, чем у женщин). В других клетках
тканей ГГТП содержится в небольших количествах. В основном активность
ГГТП присутствует на мембранах клеток, обладающих высокой секреторной
или поглотительной способностью, таких как эпителиальные клетки
желчевыводящих путей, клетки проксимальных канальцев почки, ацинарная
ткань поджелудочной железы и ее протоки, щеточная каемка клеток
кишечника.
ГГТП легко образует комплексы с ЛПВП и ЛПНП, при этом ЛПВП связываются
с ГГТП предпочтительно в интактной печени, а ЛПНП - при печеночных
желтухах. Время полужизни в сыворотке крови ГГТП, связанной с ЛПВП, - 20
ч, а растворимой формы ГГТП - около 9 ч (Долгов В.В. и др., 2002).
202
Повышение активности ГГТП в сыворотке крови может быть обусловлено
следующими причинами:
• усилением синтеза в результате активации ферментов, обеспечивающих

этот процесс, алкоголем и лекарственными препаратами;
• повреждением клеточных мембран под действием токсических агентов (в

том числе спират), при ишемическом повреждении и инфекционном
поражении печени;
• освобождением фермента от связи с клеточными мембранами в

результате детергентного действия поверхностно активных желчных кислот
при всех видах холестаза.
Изменение активности ГГТП в сыворотке имеет большое диагностическое

значение при заболеваниях печени и гепатобилиарного тракта. Этот
фермент более чувствителен к нарушениям в клетках печени, чем АЛТ, АСТ,
щелочная фосфатаза, СДГ, ГлДГ и т.д. Отсутствие повышенной активности
этого фермента при костных заболеваниях позволяет дифференцировать
источник повышения щелочной фосфатазы.
Особенно чувствительна ГГТП к влиянию на печень длительного

потребления алкоголя. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, сывороточный
уровень ГГТП коррелирует с количеством принимаемого алкоголя. Тест
особенно ценен для контроля лечения алкоголизма. Прекращение приема
алкоголя снижает активность фермента приблизительно на 50% в течение
10 дней.
Определение активности ГГТП используется для установления

гепатотоксичности и положителен в 90% случаев заболеваний печени. В
большинстве случаев у таких больных в крови наблюдается повышение
активности транс-аминаз и ГГТП. Изолированное повышение активности
ГГТП наблюдают у 6-20% больных с патологией гепатобилиарной системы.
Повышение активности ГГТП более чем в 3 раза вызывают
антиконвульсантные препараты, жировая дистрофия печени и сердечная
недостаточность.
При острых гепатитах активность ГГТП повышается раньше, чем активность

АСТ и АЛТ. На высоте заболевания активность ГГТП ниже (повышена в 2-5
раз), чем активность аминотрансфераз, и нормализуется значительно
медленнее. Это позволяет использовать ГГТП в контроле за
выздоровлением больного.
203
Наиболее высокую активность ГГТП (в 5-30 раз выше референтного
интервала) наблюдают при внутри- и внепеченочном холестазе. Несколько
меньшие значения активности фермента регистрируют при первичных
опухолях печени и метастазах в печень.
При злокачественных опухолях другой локализации постепенное

увеличение активности ГГТП указывает на наличие метастазов в печень.
Активность ГГТП может быть использована в качестве маркера рака
поджелудочной и предстательной железы, так отражает ремиссии и
рецидивы.
Необходимо еще раз заметить, что ГГТП многозначна в диагностическом

отношении. По крайней мере 5 процессов повышают ее активность:
цитолиз, холестаз, интоксикация алкоголем, опухолевой рост в печени,
лекарственная
интоксикация. Такая этиологическая разнородность механизмов повышения

ГГТП требует очень осторожной и тщательной оценки причин
гиперферментемии. Обнаружение высокой активности ГГТП заставляет
искать причину этого повышения. Как «отсеивающий» тест и метод контроля
за течением известного патологического процесса, исследование ГГТП
буквально незаменимо по клиническому значению.
ГГТП обладает наибольшей среди всех ферментов диагностической

чувствительностью в отношении заболеваний печени (составляет 72,4%), но
и самой низкой специфичностью (85,2%).
Значительного увеличения активности ГГТП при инфаркте миокарда не

обнаружено, но она повышается при заболеваниях поджелудочной железы
и, в частности, при сахарном диабете. Повышение активности ГГТП
отмечается при инфекционном мононуклеозе.
4.2.10. Холинэстераза
Референтные величины активности холинэстеразы (ХЭ) в сыворотке - 300-

12 900 МЕ/л.
В тканях человека встречаются два различных фермента этого типа: аце-

тилхолинэстераза («истинная» холинэстераза), которая преимущественно
находится в нервной ткани, скелетных мышцах и в низкой концентрации в
эритроцитах; и сывороточная, или псевдохолинэстераза, которая широко
распространена, присутствует в печени, поджелудочной железе,
204
секретируется печенью в кровь. Сывороточная ХЭ является ферментом,
катализирующим реакцию гидролиза ацетилхолина.
Определение активности ХЭ в сыворотке представляет наибольший

клинический интерес для диагностики отравлений фосфорорганическими
отравляющими веществами и инсектицидами, а также как показатель
состояния белково-синтетической функции печени и для обнаружения
атипичных вариантов фермента (дибукаин-резистентная форма).
Отравления фосфорорганическими веществами и инсектицидами

сопровождаются выраженным снижением активности ХЭ.
Активность ХЭ наиболее резко снижается при тяжелых хронических

заболеваниях печени, особенно при циррозе. Значительное снижение
активности ХЭ наблюдается при распространенных бластоматозных
поражениях печени. В начальных стадиях обтурационной желтухи снижение
активности ХЭ встречается очень редко.
Ярким проявлением снижения белково-синтетической функции печени у

больных вирусным гепатитом при развитии острой печеночной
недостаточности является резкое снижение активности ХЭ, при этом степень
снижения активности ХЭ обратно пропорциональна тяжести течения
заболевания. Наиболее низкие показатели отмечаются у больных за
несколько дней до развития печеночной комы. Однако длительный период
полураспада сывороточной ХЭ (7-10 дней) снижает ее возможности в
диагностике острой печеночной недостаточности (Хазанов А.И., 1988).
При инфаркте миокарда резкое падение активности ХЭ отмечается к концу

первых суток заболевания и обусловлено шоком, который приводит к
тяжелому повреждению печени.
В последнее время исследование этого фермента широко используется для

контроля за применением релаксантов в хирургической практике.
Курареподобные вещества (дитилин, сукцинилхолин), применяемые в
хирургии для расслабления мышц, обычно быстро разрушаются,
преимущественно ХЭ сыворотки. Тяжелые последствия применения этих
средств (длительное апноэ, холинергический шок) возможны как при
приобретенном недостатке ХЭ (чаще при хронических заболеваниях
печени), так и при врожденном ферментном дефекте.
При нефротическом синдроме наблюдается повышение активности ХЭ. Это

связано с повышением синтеза альбуминов печенью из-за быстрой потери
205
мелкодисперсной фракции белков с мочой. Повышение ХЭ наблюдается
также иногда при ожирении и экссудативной энтеропатии.
Небольшое повышение активности ХЭ иногда отмечается при артериальной

гипертензии, сахарном диабете, столбняке, хорее, маниакально-
депрессивном психозе, депрессивных неврозах, тревоге.
4.3. МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Острая боль в животе почти всегда является признаком неотложных

хирургических состояний, таких как острый аппендицит, острый холецистит,
кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка или
расслаивающая аневризма аорты. Часть пациентов, у которых главным
симптомом является боль в животе, может страдать острым панкреатитом -
воспалительным заболеванием поджелудочной железы, потенциально
угрожающим жизни больного.
Клиническое течение острого панкреатита вариабельно. Острый панкреатит

легкого течения, или так называемый интерстициальный (отечный)
панкреатит, проходит при проведении медикаментозного лечения через
несколько дней или неделю без отдаленных последствий. В случае тяжелого
течения острый панкреатит (некротический панкреатит) представляет собой
состояние, угрожающее жизни больного. При этом самопереваривание
поджелудочной железы ее активированными ферментами вызывает
распространенные некрозы, воспаление и кровоизлияния не только в
поджелудочной железе, но и в окружающих органах (кишечник, большой
сальник, забрюшинное пространство). У таких больных часто развивается
шок и тяжелая гипотензия. Осложнениями тяжелого панкреатита являются
сердечная и дыхательная недостаточность, желтуха, анемия, гипокалиемия,
диссеминированное внутри-сосудистое свертывание крови и сепсис с
полиорганной недостаточностью. Интерстициальный панкреатит составляет
около 80% всех случаев заболевания, обычно имеет сравнительно легкое,
поддающееся медикаментозному лечению течение, и разрешается без
осложнений. Смертность низкая: от 1 до 3%.
В то время как при некротическом панкреатите (20% случаев) смертность

составляет от 10 до 30%, особенно если течение панкреонекроза
осложнилось инфекцией.
Повреждение ацинарных клеток поджелудочной железы, выход из них

ферментов и их местная активация, а также нарушение оттока
панкреатического сока, вследствие отека протоков, сопровождается
206
массивным поступлением панкреатических ферментов в кровоток. Среди
этих ферментов присутствуют амилаза, трипсин, эластаза липаза,
фосфолипаза А2 и др. Исследование активности панкреатических ферментов
в крови больного играет важнейшую роль в диагностике острого
панкреатита.
Согласно современным клиническим рекомендациям, диагноз острого

панкреатита считается установленным при наличии двух из трех критериев:
1) боль в эпигастральной области или левом верхнем квадранте живота, с

радиацией в область спины, обычно сильной или переменной
интенсивности;
2) активность сывороточной амилазы и/или липазы, в 3 и более раз

превышающая верхний предел референтного интервала;
3) характерные результаты лучевых методов исследования брюшной

полости. Поэтому в настоящее время основными тестами для диагностики
повреждения поджелудочной железы служат совместное определение
активности α-амилазы (гиперамилаземия) и липазы (гиперлипаземия).
Определение активности a-амилазы и липазы - весьма чувствительные и
ценные лабораторные маркеры для диагностики острого панкреатита и
контроля за эффективностью лечения.
Экзокринная функция поджелудочной железы состоит в выделении

пищеварительных ферментов, необходимых для переваривания пищи.
Нарушение этой функции лежит в основе клинических проявлений
хронических заболеваний поджелудочной железы. Хронический панкреатит
представляет собой хроническое воспаление поджелудочной железы,
приводящее к фиброзу и потере экзокринной ткани.
Диагностика нарушения экзокринной функции поджелудочной железы, а

следовательно, и хронического панкреатита, является важной проблемой в
гастроэнтерологии в связи с отсутствием простых и доступных методов
диагностики. Классические признаки острого панкреатита - повышение в
крови активности α-амилазы и липазы при хроническом панкреатите очень
часто отсутствуют.
В настоящее время для оценки экзокринной функции поджелудочной

железы наиболее широко используют метод определения в кале
панкреатической эластазы-1.
4.3.1. α-Амилаза в сыворотке и моче

207
Референтные величины активности α-амилазы: в сыворотке - 25-220
МЕ/л; в моче - 10-490 МЕ/л.
α-Амилаза относится к группе гидролаз, катализирующих гидролиз

полисахаридов, включая крахмал и гликоген, до простых моно- и
дисахаридов (мальтоза, глюкоза). Наиболее богаты амилазой
поджелудочная и слюнные железы. Амилаза секретируется в кровь главным
образом из этих органов. Плазма крови человека содержит α-амилазы двух
изозимных типов: панкреатическую (Р-тип), вырабатываемую
поджелудочной железой, и слюнную (S-тип), продуцируемую слюнными
железами.
В физиологических условиях амилаза сыворотки крови состоит на 40% из

панкреатической амилазы и на 60% из слюнной амилазы.
Определение активности α-амилазы имеет важное значение в диагностике

заболеваний поджелудочной железы. Повышение активности α-амилазы в
сыворотке крови в 2 и более раз должно расцениваться как симптом
поражения поджелудочной железы. Небольшая гиперамилаземия дает
основание заподозрить патологию поджелудочной железы, но может
иногда наблюдаться при заболеваниях других органов.
С мочой выделяется в основном Р-амилаза, что является одной из причин

большей информативности о функциональном состоянии поджелудочной
железы уроамилазы, чем амилазы сыворотки крови. Примерно 65%
амилазной активности мочи обусловлено панкреатической амилазой. Этим
объясняется то обстоятельство, что при остром панкреатите именно она
увеличивается в сыворотке (до 89%) и особенно в моче (до 92%) без
изменения показателей амилазы слюнных желез.
При остром панкреатите активность амилазы крови и мочи увеличивается в

10-30 раз. Гиперамилаземия наступает в начале заболевания (уже через 4-6
ч), достигает максимума через 12-24 ч, затем быстро снижается и приходит
к норме на 2-6-й день. Уровень повышения сывороточной амилазы не
коррелирует с тяжестью панкреатита.
Активность амилазы в моче начинает повышаться через 6-10 ч после острого

приступа панкреатита и возвращается к норме через трое суток. В некоторых
случаях уровень амилазы в моче имеет две волны повышения в течение
трех суток. Диагностическая чувствительность определения амилазы в
сыворотке крови для острого панкреатита составляет 95%, специфичность -
88% (Wallach J.M.D. et al., 1996).
208
Острые панкреатиты могут протекать без повышения активности амилазы (в
частности, при панкреонекрозе). Более точную информацию получают при
исследовании активности амилазы в суточном объеме мочи. Важное, а в
ряде случаев и решающее значение для распознавания рецидивирующей
формы острого панкреатита имеет повторное повышение активности
амилазы крови и мочи во время повторяющихся рецидивов болевого
синдрома. Данный признак имеет исключительно важное значение для
распознавания легких форм рецидивирующего острого панкреатита.
Поэтому следует еще раз подчеркнуть необходимость повторных
исследований активности α-амилазы мочи на протяжении первых двух суток
заболевания.
Выявление гиперамилаземии и гиперамилазурии является важным, но не

специфичным для острого панкреатита; кроме того, повышение ее
активности может быть кратковременным. Для повышения
информативности полученных результатов исследования полезно
определение активности амилазы крови и мочи сочетать с параллельным
определением концентрации креатинина в моче и сыворотке крови. На
основании этих данных рассчитывается индекс амилазо-креатининового
клиренса по формуле (Богер М.М., 1984):
где АМ - амилаза мочи; АС - амилаза сыворотки; КрМ - креатинин в моче;

КрС - креатинин в сыворотке.
В норме амилазо-креатининовый индекс не выше 3, превышение считается

признаком панкреатита, так как при панкреатите повышается уровень
истинно панкреатической амилазы, и ее клиренс осуществляется на 80%
быстрее клиренса амилазы слюны. Однако установлено, что при остром
панкреатите значительно увеличивается клиренс Р- и S-амилазы, что
объясняется следующим образом. У здоровых людей амилаза сыворотки
вначале фильтруется в почечных клубочках, а затем реабсорбируется
канальцевым эпителием. При остром панкреатите механизм канальцевой
реабсорбции подавляется вследствие избыточной экскреции Р- и S-
амилазы. Поскольку амилазная активность сыворотки при остром
панкреатите обусловлена в основном Р-амилазой, то при повышении
клиренса общей амилазы повышается клиренс Р-амилазы. При остром
панкреатите уровень амилазы сыворотки и показатель амилазо-
209
креатининового клиренса обычно повышены за счет подавления почечного
механизма канальцевой реабсорбции амилазы. При заболеваниях,
протекающих под маской панкреатита, содержание амилазы сыворотки
может увеличиваться, но показатель амилазо-креатининового клиренса
остается нормальным, так как отсутствует канальцевый дефект. Очень важно
для этого исследования проводить взятие крови и мочи в одно и то же
время.
При хроническом панкреатите активность амилазы в крови и моче

повышается (у 10-88 и 21-70% больных соответственно) в период
обострения процесса и при возникновении препятствий к оттоку
панкреатического сока (воспаление, отек головки поджелудочной железы и
сдавление протоков, рубцовый стеноз сосочка двенадцатиперстной кишки и
др.). При склеротической форме панкреатита гиперамилаземия
определяется также степенью нарушения проходимости протоков и
функциональной способностью оставшейся части железы. Для повышения
чувствительности исследования активности амилазы крови и мочи при
хроническом панкреатите А.И. Хазанов (1997) рекомендует проводить их
анализ в первые сутки пребывания в стационаре, затем не менее двух раз
после инструментальных исследований (фиброгастродуоденоскопия,
рентгенологическое исследование желудка и кишечника и др.), а также в
момент усиления болей в животе. При этом чувствительность теста
повышается от 40 до 75-85%.
При хронических панкреатитах с фиброзными изменениями поджелудочной

железы обострения, нередко выраженные и распространенные,
сопровождаются сравнительно небольшим подъемом активности амилазы.
Вследствие нарушения функциональной способности поджелудочной

железы гиперамилаземия нередко может отсутствовать при остром гнойном
панкреатите (при обширных «тотальных» некрозах поджелудочной железы).
При раке поджелудочной железы иногда повышается уровень амилазы в

крови и моче; в других случаях их активность в пределах нормы или даже
снижена.
Оценка результатов исследования активности амилазы в крови и моче

затруднена тем, что фермент содержится в слюнных железах, толстой
кишке, скелетных мышцах, почках, легких, яичниках, маточных трубах,
предстательной железе. Поэтому уровень амилазы может быть повышен
при целом ряде заболеваний, имеющих сходную картину с острым
панкреатитом: остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве
210
желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости,
холецистите, тромбозе брыжеечных сосудов, а также при феохромоцитоме,
диабетическом ацидозе, после операций по поводу пороков сердца, после
резекции печени, приеме больших доз этанола, употребления препаратов
опия, сульфаниламидов, морфина, тиазовых диуретиков, пероральных
контрацептивов. Повышение амилазной активности при этих заболеваниях
обусловлено целым рядом причин и носит в большинстве случаев
реактивный характер. Обычно активность α-амилазы при перечисленных
заболеваниях повышается в крови в 3-5 раз.
Снижение активности α-амилазы в крови может быть обнаружена при

тиреотоксикозе, инфаркте миокарда, некрозе поджелудочной железы.
4.3.2. Панкреатическая α-амилаза
Референтные величины активности панкреатической α-амилазы:

сыворотка - 30-55% от общей амилазы в сыворотке (в среднем 43%) или
17-115 МЕ/л; моча - 60-70% от общей амилазы в моче (в среднем 65%).
В сыворотке крови обнаруживают до трех изоферментов α-амилазы,

основными являются Р- и S-типы, то есть панкреатическая и из слюнных
желез. Панкреатическая амилаза лучше выводится с мочой, чем фракция
слюнных желез. Увеличение слюнной амилазы отмечается при стоматитах,
невралгии лицевого нерва, паркинсонизме, уменьшение - при психическом
возбуждении или депрессии, при анацидном состоянии желудочной
секреции.
Основная ценность определения Р-типа α-амилазы заключается в том, что

увеличение ее активности высокоспецифично для заболеваний
поджелудочной железы. Панкреатическая α-амилаза повышается при
остром панкреатите.
Активность общей амилазы в этом случае повышена за счет

панкреатической фракции. Диагностическая чувствительность
панкреатической фракции амилазы в сыворотке крови для острого
панкреатита составляет 92%, специфичность - 85% (Wallach J.M.D. et al.,
1996).
Определение активности панкреатической фракции амилазы особенно

важно при хроническом панкреатите у больных с нормальным уровнем
общей амилазы. У больных с хроническим панкреатитом панкреатическая
амилаза составляет 75-80% общей амилазы крови. Повышение
панкреатической амилазы указывает на атаку хронического панкреатита, а
211
снижение - на экзокринную недостаточность поджелудочной железы при
атрофии ацинарной ткани и фиброзе органа у больных, длительно
страдающих данным заболеванием.
Активность панкреатической α-амилазы, помимо диагностики острого

панкреатита, определяют также после операции на органах брюшной
полости с целью ранней диагностики развития осложнения -
послеоперационного панкреатита. Панкреатическая α-амилаза в моче
повышается при остром панкреатите, причем составляет основную часть
общей амилазы, так как выводится с мочой лучше, чем слюнная фракция.
Активность панкреатической фракции амилазы, в отличие от общей, не

повышается при паротите, диабетическом кетоацидозе, раке легкого, острых
гинекологических заболеваниях. Вместе с тем тест может быть
ложноположи-тельным при других непанкреатических заболеваниях.
4.3.3. Липаза
Референтные величины активности липазы в сыворотке - 0-190 МЕ/л.
Липаза - фермент, катализирующий расщепление глицеридов на глицерин и

высшие жирные кислоты. Этот энзим в организме человека вырабатывается
рядом органов и тканей, что позволяет различать липазу желудочного
происхождения, поджелудочной железы, липазу легких, кишечного сока,
лейкоцитов и др. Наиболее важной с клинической точки зрения является
липаза поджелудочной железы. Панкреатическая липаза играет главную
роль в переваривании жиров. Поскольку основным источником липазы
является поджелудочная железа, при ее заболеваниях происходит
значительный выброс фермента в циркулирующую кровь. Определение
активности липазы в крови является наиболее информативным критерием
диагностики острого панкреатита. Существует ошибочное представление,
что при остром панкреатите содержание липазы в крови увеличивается
позже, чем амилазы, но остается повышенным более продолжительное
время. На самом деле содержание липазы увеличивается и снижается
параллельно повышению и снижению активности амилазы, но
нормализация ее уровня происходит позже нормализации амилазы. Иногда
уровень липазы в крови повышается раньше, чем увеличивается активность
амилазы, и остается повышенным длительное время.
При остром панкреатите активность липазы в крови увеличивается в течение

нескольких часов после острого приступа, достигая максимума че-
212
рез 12-24 ч (увеличивается до 200 раз), и остается повышенной в течение
10-12 дней. Прогноз заболевания является плохим, если уровень липазы в
крови повышается в 10 и более раз и не снижается до 3-кратного
превышения нормы в течение ближайших нескольких дней.
Диагностическая чувствительность липазы в сыворотке крови для острого
панкреатита составляет 86%, специфичность - 99% (Wallach J.M.D. et al.,
1996). Одновременное определение уровня α-амилазы (кровь и моча) и
липазы - основа диагностики острого панкреатита. Повышение обоих или
одного из ферментов выявляется у 98% больных с острым панкреатитом.
При 3-кратном повышении активности липазы в сыворотке крови
диагностическая чувствительность теста в отношении острого панкреатита
составляет 100%, специфичеость - 99%, в то время как аналогичные
изменения активности амилазы имеют чувствительность 72%,
специфичность - 99%. На рис. 4.6 представлена динамика изменения
активности α-амилазы и липазы в крови при неосложненном панкреатите.
Активность липазы сыворотки крови обладает высокой чувствительностью в

отношении диагностики острого алкогольного панкреатита, в то время как
для больных с закупоркой желчевыводящих путей, большого дуоденального
сосочка и панкреатических протоков характерен высокий уровень амилазы.
В связи с этим для установления этиологии острого пакреатита иногда
опреде-
213
Рис. 4.6. Динамика изменения активности α-амилазы и липазы в крови при
неосложненном панкреатите. На абсциссе указана кратность повышения
активности ферментов, на ординате день от начала заболевания.
Нормальные величины активности ферментов (1), динамика активности:
α-амилазы (2), липазы (3)
ляют липазо-амилазовый коэффициент: отношение активности липазы к

активности амилазы в сыворотке крови. Величина липазо-амилазового
коэффициента выше 2,0 позволяет диагностировать острый алкогольный
панкреатит (чувствительность 91%, специфичность 76%). Только у пациентов
с острым алкогольным панкреатитом коэффициент может быть выше 5,0.
В отличие от амилазы, активность липазы не повышается при паротите,

внематочной беременности, раке легких, аппендиците. При гнойном
панкреатите повышение активности липазы в крови обычно не выявляется.
Иногда повышение активности липазы отмечается у больных раком
поджелудочной железы, хроническим панкреатитом, при наличии кисты в
поджелудочной железе.
Повышение активности липазы в крови может иметь место при инфаркте

кишки, перитоните, желчной колике. Отмечено повышение активности
липазы в крови при разрушении жировой ткани - костных переломах,
ранениях мягких тканей, после операций, при раке молочной железы.
Гиперлипаземия при уремии и острой почечной недостаточности является

следствием застоя в поджелудочной железе.
4.3.4. Трипсин
Референтные величины содержания трипсина в сыворотке - 10-60 мкг/л.
Трипсин секретируется поджелудочной железой в виде неактивного

предшественника - трипсиногена, который активируется энтерокиназой.
Поджелудочная железа является единственным источником образования
трипсина, и поэтому определение его активности дает более ценные
сведения о состоянии поджелудочной железы, чем исследование других
ферментов. Исследование активности трипсина представляет большой
интерес для диагностики острого панкреатита, а также для разрешения ряда
спорных вопросов патогенеза заболевания и для обоснования
целесообразности применения антиферментов в комплексном лечении
этого заболевания.
214
Клиническую оценку уровня активности трипсина в сыворотке крови
необходимо проводить в комплексе с уровнем ингибиторов трипсина, где
90% трипсинингибирующей активности сыворотки крови приходится на α-1-
анитрипсин.
Для острого панкреатита характерно кратковременное повышение в 10-40

раз активности трипсина в начале заболевания. Под воздействием
различных причин, приводящих к повреждению ткани поджелудочной
железы при остром панкреатите, нарушается динамическое равновесие в
системе трипсин - α-1-антитрипсин. Начало заболевания связано с
активацией трипсина в поджелудочной железе. В первые часы заболевания
в ответ на массивное поступление в тканевую жидкость, лимфу и кровь
активного трипсина происходит увеличение активности α-1-антитрипсина.
Однако постепенно при остром панкреатите происходит истощение α-1-
антитрипсина, что свидетельствует о переходе процесса в некротическую
стадию. Повышение активности α-1-антитрипсина при остром панкреатите
наблюдается на 2-3-й день заболевания, а после 3 дня выявляется его
снижение (Трунин М.А., Хватова Е.А., 1985). При быстром развитии
панкреонекроза повышение α-1-антитрипсина в крови очень незначительно,
что является прямым показанием к применению в комплексном лечении
антиферментов.
При хроническом рецидивирующем панкреатите у 25-50% больных в

период обострения повышение трипсина в сыворотке не выявляется
(особенно при наличии стеатореи). Отсутствие повышения активности
трипсина в таких случаях обусловлено недостаточностью функции
поджелудочной железы. У 20% больных с хроническим панкреатитом
показатели трипсина в крови возрастают. Клиническая картина заболевания
обычно не коррелирует с уровнем повышения трипсина. При переходе
хронического рецидивирующего панкреатита в стадию ремиссии
нормализация содержания α-1-антитрипсина наблюдается существенно
реже, чем снижение активности трипсина. В этом отражается один из
механизмов купирования обострения процесса, то есть повышение
содержания α-1-антитрипсина способствует ремиссии.
Повышение активности трипсина в крови иногда обнаруживается у больных

при раке поджелудочной железы; у новорожденных оно является
специфичным тестом на муковисцидоз; у больных с ХПН является
следствием избыточного накопления его ингибиторов; при вирусных
инфекциях; при «немом» поражении поджелудочной железы.
215
В связи с тем что в крови циркулируют ферментативно неактивные
трипсиноген, комплексы трипсина с α-1-антитрипсином и ферментативно
активные комплексы трипсина с α-2-макроглобулином, биохимические
методы определения трипсина, основанные на расщеплении различных
субстратов, недостоверны. Они отражают суммарную активность
перечисленных комплексов. Наиболее достоверным является
радиоиммунный метод определения трипсина в крови.
Активность трипсина в сыворотке бывает снижена у больных сахарным

диабетом, муковисцидозом (в позднюю стадию), иногда у больных
хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы.
4.3.5. Панкреатическая эластаза-1 в сыворотке
Референтные величины содержания панкреатической эластазы-1 в

сыворотке - менее 3,5 нг/мл.
Панкреатическая эластаза-1 продуцируется ацинарными клетками

поджелудочной железы и появляется в панкреатическом соке в виде
предшественника - проэластазы, которая активируется трипсином. В
сыворотку крови фермент попадает только из поджелудочной железы,
поэтому определение панкреатической эластазы-1 является важным для
диагностики заболеваний железы. В крови здоровых людей активность
панкреатической эластазы-1 почти не определяется или очень низкая. В
сыворотке крови человека содержатся высокоактивные ингибиторы
эластазы: α-1-антитрипсин и α-2-макроглобулин. Ингибиторы регулируют
уровень активности эластазы в соответствии с физиологическими
потребностями. Панкреатическая эластаза-1 играет важную роль в
патогенезе острого панкреатита, вызывая аутолиз ткани поджелудочной
железы. Ее активность повышается в первые 48 ч после начала приступа
острого панкреатита почти у 100% больных, а затем постепенно снижается и
выявляется у 93% больных через 48-96 ч, у 87% - 96-114 ч, у 75% - 144-240 ч
(Buchler M. et al., 1986). Активность эластазы-1 повышается в крови при

остром и атаках хронического панкреатита раньше, чем уровень других
ферментов, на субклинической стадии. Уровень повышения активности
фермента не зависит от формы панкреатита и не соответствует степени
деструкции ткани железы. Так как период полужизни панкреатической
эластазы-1 дольше, чем амилазы и липазы, то и период выявления
повышенной ее активности в крови длиннее (8-10 сут). В настоящее время
разработан метод иммунофер-ментного анализа для определения
активности панкреатической эластазы-1 (Stein J. et al., 1996), который
216
обладает высокой чувствительностью и специфичностью (97 и 96%
соответственно).
4.3.6. Панкреатическая эластаза-1 в кале
Референтные величины содержания панкреатической эластазы-1 в кале -

более 200 мкг/г кала.
Человеческая панкреатическая эластаза-1 - это эластаза из семейства кислых

эластаз, обнаруженная A. Sziegoleit (1984). Она присутствует в человеческом
панкреатическом соке и кале. Фермент не подвергается воздействию при
прохождении по кишечному тракту. Концентрация панкреатической эласта-
зы-1 в кале в 5-6 раз выше, чем в панкреатическом соке. Определение
панкреатической эластазы-1 в кале - новый неинвазивный тест для оценки
экзо-кринной функции поджелудочной железы.
Измерение содержания панкреатической эластазы-1 в кале является более

достоверным тестом для оценки экзокринной функции поджелудочной
железы, чем определение трипсина, потому что трипсин значительно
разрушается при прохождении по желудочно-кишечному тракту.
Определение панкреатической эластазы-1 в кале в настоящее время
рассматривается как самый важный скрининговый тест при подозрении на
хронический панкреатит с недостаточностью поджелудочной железы (Битти
А.Д., 1995). Цель исследования - определить степень уменьшения экскреции
панкреатической эластазы-1.
Причины, приводящие к снижению экскреции панкреатической эластазы-1:
1) хроническое воспалительное поражение поджелудочной железы;
2) деструкция экзокринной паренхимы железы;
3) врожденная дисфункция панкреатической секреции со вторичной

фиброзной дегенерацией;
4) нарушение оттока секрета в двенадцатиперстной кишке по различным

причинам.
Скрининг экзокринной панкреатической недостаточности показан, когда

подозревают наличие хронического панкреатита или кистозного фиброза, а
также при длительном мониторировании уже выявленной недостаточности
поджелудочной железы при хроническом панкреатите.
217
Для определения фермента кал собирают в течение 72 ч и анализируют в
тот же день: при необходимости он может быть заморожен при -20 °С. В
отличие от фекального химотрипсина, результаты определения
панкреатической эластазы-1 в кале не зависят от заместительной терапии
при хронических панкреатитах с недостаточностью функции поджелудочной
железы. Заместительная терапия повышает активность химотрипсина в кале
и не оказывает действия на эластазу. При развитии недостаточности
экзокринной функции поджелудочной железы содержание панкреатической
эластазы-1 в кале снижается. Специфичность теста при исследовании кала
составляет 94%, чувствительность - 93% (Stein J. et al., 1996). Снижение
активности панкреатической эластазы-1 в кале выявляется у больных с
хроническим панкреатитом, раком поджелудочной железы,
инсулинозависимым сахарным диабетом (менее 100 мкг/г кала у 30%
больных), сахарным диабетом 2-го типа (менее 100 мкг/г кала у 12%
больных), у детей с муковисцидозом, что свидетельствует о недостаточности
экзокринной функции поджелудочной железы в данных группах пациентов
(Rathmann W. et al., 2000).
4.3.7. Фосфолипаза А2
В норме активность фосфолипазы А2 в сыворотке не определяется.
Фосфолипаза А2 осуществляет расщепление фосфотидилхолина с

образованием лизофосфотидилхолина и жирных кислот. Фермент содержит
от 5 до 8 дисульфидных связей и имеет мол. массу между 14 000 и 85 000
дальтон (Buchler M.W. et al., 1999). Фосфолипаза А2 играет важную роль в
патогенезе острого и обострениях хронического панкреатита. Фермент
обладает тропно-стью к липидам клеточных мембран, вызывая их
повреждение. Поэтому повышение активности фосфолипазы А2 в сыворотке
крови считают идеальным маркером деструктивных процессов в
поджелудочной железе. Помимо этого, фосфолипаза А2, отщепляя жирную
кислоту от лецитина, образует лизолеци-тин, который при попадании в
вирсунгов проток через несколько минут вызывает отек, а через несколько
часов - некроз паренхимы поджелудочной железы.
При остром панкреатите обнаруживают две формы фосфолипа-зы А2 (всего

известно IX групп): тип I является панкреатоспецифичным изоферментом, а
тип II - непанкреатическим (синовиальным) (Nevalainen T. et al., 1997). Оба
энзима имеют мол. массу около 14 000. Панкреатическая фос-фолипаза А2 I
типа содержит дисульфидные связи между молекулами цистеина в 11 и 77
позициях. Ген этого изофермента локализован на 12-й хромосоме.
Фосфолипаза А2 I типа синтезируется в панкреатических ацинарных клетках
218
в виде неактивной формы, как и другие панкреатические энзимы. При
попадании в двенадцатиперсттную кишку фермент активируется трипсином
для выполнения своей функции - расщепления и всасывания липидов,
поступивших с пищей.
Непанкреатическая фосфолипаза А2 II типа была обнаружена в различных

клетках, участвующих в воспалительном ответе, тканях и жидкостях
организме. Она не имеет дисульфидной связи между молекулами цистеина
в 11 позиции. Ген фосфолипазы А2 II типа локализона на хромосоме 1. В
организме человека фосфолипазе А2 II типа отводится важная роль в
антибактериальном/ фагоцитарном неспецифическом иммунитете и
регуляции сосудистого тонуса. Энзим оказывает выраженный
провоспалительный эффект, но в больших количествах может привести к
гибели клеток.
Для острых панкреатитов характерно повышение активности типа I фосфо-

липазы А2. Тест является высокочувствительным (до 100%) и специфичным
(до 90%) для повреждения поджелудочной железы (Nevalainen T. et al.,
1997). Одновременное определение активности фосфолипазы А2 и
панкреатической α-амилазы в сыворотке крови ряд авторов считают самым
чувствительным методом диагностики острого панкреатита.
При остром панкреатите уровень фосфолипазы А2 тип I повышается раньше

и удерживается дольше, чем увеличение активности общей α-амилазы,
панкреатической α-амилазы, трипсина, липазы и эластазы, причем
гиперфосфолипаземия коррелирует с тяжестью острого панкреатита.
Участвуя в патогенезе острого панкреатита, фосфолипаза А2 оказывает

локальное (на поджелудочную железу) и системное воздействие, особенно
в отношении функции легких и почек. Основная причина развития
дыхательной недостаточности и синдрома острого легочного повреждения
при остром панкреатите - разрушение сурфактанта фосфолипазой А2.
Имеется сильная корреляция между активностью фосфолипазы А2 в
сыворотке крови при остром панкреатите и выраженнстью поврежения
легких.
В настоящее время для определения активности фосфолипазы А2

применяются биохимические, иммунофлюоресцентные и
радиоиммунологические методы. Они позволяют определять не только
общую фракцию фосфолипазы А2, но и уровни профермента и активного
энзима. При остром панкреатите и обострении хронического панкреатита
219
соотношения между ними резко изменяется в сторону активной формы
фосфолипазы (Heath D.I. et al., 1995).
Синовиальный тип II фосфолипазы А2 повышается в крови при многих

воспалительных заболеваниях непанкреатической природы, поэтому, если
определяется общая активность фермента, а не отдельная форма
изофермента, оценку результатов следует проводить с учетом возможного
влияния типа II фосфолипазы А2 на повышение ее активности.
Повышение активности фосфолипазы А2 в сыворотке крови может быть

выявлено при разлитом гнойном перитоните, сепсисе, полиорганной
недостаточности, ревматоидном артрите, респираторном дистресс-
синдроме, хронических воспалительных заболеваниях (язвенный колит,
болезнь Крона), злокачественных новообразованиях, у больных в
послеоперационном периоде.
Данные литературы свидетельствуют о высокой диагностической ценности

изучения активности в сыворотке крови другого липолитического фермента
- холестеролэстеразы, которая является панкреатоспецифической.
Реже используются для диагностики острого панкреатита исследования

активности карбоксипептидаз А и В и пептидов их активации, нуклеаз,
глютати-нон-трансферазы, катепсинов В, D и L, прекалликреина и
калликреина, гиалу-ронат-эндоглюкозаминидазы и др. Однако методы
определения их активности сложны, дорогостоящи, а диагностическая
информация, которую они несут, не оправдывает затрат на их выполнение.
4.4. МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА
Инфаркт миокарда (ИМ) - острое заболевание, возникающее вследствие

резкого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и
доставкой его по коронарным артериям, заканчивающееся развитием
некроза части сердечной мышцы.
Причиной развивающегося ИМ в более чем 80% случаев выступает тромбоз

коронарной артерии, возникающий, как правило, на месте имеющейся
атеро-склеротической бляшки с поврежденной поверхностью. Кровь не
может течь через этот сосуд, лишая участок сердечной мышцы кислорода и
питательных веществ. Кардиомиоциты гибнут. Локализация и
протяженность области инфаркта зависят от того, какая ветвь коронарной
артерии закупорена.
220
Инфаркт миокарда представляет собой динамический процесс, развитие
которого происходит как во времени, так и в пространстве. В результате
дефектов, возникающих в цитоплазматических мембранах миокардиоцитов,
белки и ферменты, локализующиеся в цитоплазме, поступают в кровь
больного ИМ со скоростью, зависящей в первую очередь от размера
молекул этих белков и ферментов. Изменение концентрации белков
миокарда в сыворотке крови зависит также от скорости их элиминации из
кровотока. Небольшие молекулы, например, миоглобин, выводятся очень
быстро, а большие, такие как ЛДГ, медленно. Поэтому содержание каждого
белка при ИМ имеет свою кинетику. Характеристика основных
миокардиальных маркеров повреждения миокарда представлена в табл.
4.2.
Реже используются для диагностики острого панкреатита исследования

активности карбоксипептидаз А и В и пептидов их активации, нуклеаз,
глютати-нон-трансферазы, катепсинов В, D и L, прекалликреина и
калликреина, гиалу-ронат-эндоглюкозаминидазы и др. Однако методы
определения их активности сложны, дорогостоящи, а диагностическая
информация, которую они несут, не оправдывает затрат на их выполнение.
4.4. МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА
Инфаркт миокарда (ИМ) - острое заболевание, возникающее вследствие

резкого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и
доставкой его по коронарным артериям, заканчивающееся развитием
некроза части сердечной мышцы.
Причиной развивающегося ИМ в более чем 80% случаев выступает тромбоз

коронарной артерии, возникающий, как правило, на месте имеющейся
атеро-склеротической бляшки с поврежденной поверхностью. Кровь не
может течь через этот сосуд, лишая участок сердечной мышцы кислорода и
питательных веществ. Кардиомиоциты гибнут. Локализация и
протяженность области инфаркта зависят от того, какая ветвь коронарной
артерии закупорена.
Инфаркт миокарда представляет собой динамический процесс, развитие

которого происходит как во времени, так и в пространстве. В результате
дефектов, возникающих в цитоплазматических мембранах миокардиоцитов,
белки и ферменты, локализующиеся в цитоплазме, поступают в кровь
больного ИМ со скоростью, зависящей в первую очередь от размера
молекул этих белков и ферментов. Изменение концентрации белков
миокарда в сыворотке крови зависит также от скорости их элиминации из
221
кровотока. Небольшие молекулы, например, миоглобин, выводятся очень
быстро, а большие, такие как ЛДГ, медленно. Поэтому содержание каждого
белка при ИМ имеет свою кинетику. Характеристика основных
миокардиальных маркеров повреждения миокарда представлена в табл.
4.2.
Термин «миокардиальные маркеры» подразумевает, что используемые для

диагностики ИМ ферменты и белки происходят из сердечной мышцы. В
действительности это не так. Практически все так называемые
миокардиальные ферменты - АСТ, КК и ЛДГ - содержатся в других тканях, и
повышение их уровня может быть результатом не только повреждения
миокарда. Это во многом осложняет оценку результатов исследования
ферментов, когда необходимо установить диагноз ИМ. Тем не менее на
протяжении многих лет определение активности в сыворотке крови АСТ, КК
и ее МВ-изофермента и ЛДГ использовали в качестве миокардиальных
маркеров для диагностики ИМ. Просто другие маркеры были недоступны
для лабораторий. Однако за последние два десятилетия были проведены
многочисленные клинические
Таблица 4.2. Биомаркеры некроза миокарда
Мол. Специфичнос Длительнос

Биомаркер масса ть для Преимущества Недостатки ть
, Д миокарда повышения
Низкая
Высокая
специфичност
чувствительнос
ь при наличии Повышается
ть и
18 повреждения через 1-3 ч
Mиoглoбин Нет предсказательн
ООО мышц и и держится
ая ценность
почечной 12-24 ч
отрицательного
недостаточнос
результата
ти
Низкая
Kapдиaльн специфичност
ый белок, ь при наличии Повышается
связывающ 15 Раннее повреждения через 1-3 ч
+
ий жирные ООО выявление ИМ мышц и и держится
кислоты (h- почечной 18-30 ч
FABP) недостаточнос
ти
MB- 85 Способность Сниженная Повышается
+++
фpaкция ООО выявлять специфичност через 3-4 ч
222
кpeaтинкин повторный ИМ. ь при наличии и держится
a-зы (KK- Прежний повреждения 24-36 ч
MB) «золотой мышц
(активность стандарт»
от общей некроза
KK) миокарда
Массовая
Недостаточная Повышается
концентрац 85 Раннее доступность, через 3-4 ч
+++
ия ООО выявление ИМ малый опыт и держится
использования 18-30 ч
KK-MB
Не является
ранним
Показатель для
маркером
ранжирования
некроза
риска.
миокарда. Повышается
Kapдиaльн Выявление ИМ
37 Необходимы через 3-4 ч
ый ++++ до 14 cyт.
ООО серийные и держится
тpoпoнин Τ Высокая
исследования 10-14 cyт
специфичность
для выявления
в отношении
раннего
миокарда
повторного
ИМ
Kapдиaльн То же.
25 То же. 4-7
ый ++++ Выявление ИМ То же
ООО cyт
тpoпoнин I до 7 cyт
исследования с целью оценить эффективность и безопасность обследования

и лечения больных ИМ. Результаты исследований были положены в основу
международных клинических рекомендаций по ведению больных острым
коронарным синдромом (ОКС).
Руководства ориентированы на диагностику и лечение пациентов с ИМ. Они

основаны на доказательствах, полученных в результате проведенных
исследований, значение которых определено тремя уровнями.
Уровень доказательности А: данные получены в результате многочисленных

рандомизированных клинических исследований с включением большого
числа больных и в результате метаанализа.
223
Уровень доказательности В: данные получены на основании ограниченного
количества рандомизированных исследований на небольшом контингенте
больных или тщательного анализа нерандомизированных клинических
исследований.
Уровень доказательности С: в основе лежат рекомендации, согласованные

опытными экспертами.
Кроме того, руководства содержат общие и частные рекомендации по

диагностике, оценке состояния пациента и терапии ОКС, которые основаны
на приведенных уровнях доказательности (А и В) и мнении экспертов и
ранжируют применяемые мероприятия при оказании помощи по трем
классам.
• Класс I - состояния, для которых имеются доказательства и/или

согласованное мнение экспертов о том, что данная процедура исследования
или лечения являются полезными и эффективными.
• Класс II - состояния, о которых имеются противоречивые доказательства

и/или противоречивые мнения экспертов о пользе/эффективности
процедуры/лечения:
- класс II а - вес доказательства/мнения склоняет в сторону полезности/

эффективности процедуры/лечения; - класс II б - польза/эффективность
процедуры/лечения недостаточно доказаны/согласованы.
• Класс III - состояния, для которых имеются доказательства и/или мнения о

том, что процедура/лечение не полезны/не эффективны, а в ряде случаев
могут быть вредны.
В клинических руководствах указывается, что кардиальные тропонины Т и I

имеют почти абсолютную специфичность для ткани миокарда, а также
высокую чувствительность, что позволяет выявлять даже микроскопические
участки повреждения миокарда. Исследование тропонинов руководства
относят к I классу (имеются доказательства полезности и эффективности
данных исследований) и уровню доказательности С.
В настоящее время Рекомендации Американской национальной академии

стандартов клинической биохимии и лабораторной практики (2008)
рекомендуют следующий алгоритм обследования пациентов ОКС.
Класс I
224
1. Биомаркеры некроза миокарда следует измерять у всех пациентов с
клинической картиной, характерной для ОКС.
2. При подозрении на ИМ клиническую картину (история болезни,

физический осмотр) и данные электрокардиографии (ЭКГ) следует
оценивать в сочетании со значениями биомаркеров.
3. Кардиальный тропонин является предпочтительным маркером при

диагностике ИМ. Если его измерение невозможно, приемлемая
альтернатива - измерение массы КК-МВ.
4. Кровь для тестирования следует собирать при поступлении пациента в

больницу. Время последующего серийного сбора образцов зависит от
клинических обстоятельств. В большинстве случаев кровь следует собирать
при поступлении и спустя 6-9 ч.
5. При наличии в истории болезни данных, подтверждающих ОКС,

следующие отклонения говорят о некрозе миокарда, характерном для ИМ,
если:
• максимальная концентрация кардиального тропонина, превышающая 99

перцентиль контрольных значений (при оптимальной точности,
соответствующей <10% коэффициента вариации), выявляется по меньшей
мере в одном случае в течение первых суток после клинического
проявления ОКС;
• максимальная концентрация КК-МВ превышает 99 перцентиль в двух

последовательных образцах (результаты определения КК-МВ должны
повышаться и/или снижаться).
Класс IIВ
1. У пациентов, поступающих в пределах 6 ч после появления симптомов,

возможно измерение раннего маркера некроза миокарда в дополнение к
кардиальному тропонину. Наиболее изученный маркер для этой цели -
миоглобин.
Класс III
1. Общую КК, активность КК-МВ, АСТ, ЛДГ, ЛДГ1 не рекомендуется измерять

в качестве биомаркера при диагностике ИМ.
225
2. Для пациентов с диагностическими аномалиями ЭКГ при поступлении
(например, новое повышение ST) диагностику и лечение не следует
затягивать до получения результатов анализа биомаркеров.
Рекомендации Американской национальной академии стандартов

клинической биохимии и лабораторной практики по использованию
биохимических маркеров для стратификации риска (2008).
Класс I
1. Больные с подозрением на ОКС должны проходить раннее ранжирование

по риску на основании комплексной оценки симптомов, клинического
обследования, данных ЭКГ и результатов измерения биомаркеров.
2. Кардиальный тропонин является предпочтительным маркером при

стратификации риска, и его, по возможности, следует измерять у всех
пациентов с подозрением на ОКС. У пациентов с клинической картиной,
характерной для ОКС, максимальную (пиковую) концентрацию,
превышающую 99 перцентиль, следует рассматривать как указание на
повышенный риск смерти и повторного ишемического события.
Класс IIА
1. У больных с клиническим синдромом, соответствующим ОКС, для оценки

риска может быть полезным, в дополнение к определению кардиального
тропонина, определение СРБ (уровень обоснованности А).
2. У больных с клиническим синдромом, соответствующим ОКС, для оценки

риска может быть полезным в дополнение к определению кардиального
тропонина определение мозгового натрийуретического пептида или N-
терминального промозгового натрийуретического пептида (уровень
обоснованности А).
Критерии острого инфаркта миокарда
Выявление повышения и последующего снижения уровня кардиальных

биомаркеров (предпочтительно тропонина) с превышением значения 99
пер-центиля для верхней границы референтных значений по меньшей мере
в сочетании с хотя бы одним из следующих признаков ишемии:
• клинические симптомы ишемии;
226
• изменения ЭКГ, характерные для новой ишемии (новые изменения ST-T),
или новая блокада левой ножки пучка Гиса;
• развитие патологических зубцов Q на ЭКГ;
• «свежая» потеря жизнеспособности миокарда или нарушение

региональной подвижности стенки миокарда, подтвержденные методами
визуализации;
• превышение значения 99 перцентиля при измерении кардиальных

биомаркеров у пациентов с нормальными базовыми уровнями тропонина
во время проведения чрескожной ангиопластики говорит о
препроцедурном некрозе миокарда в том случае, если превышает верхнюю
границу референтных значений более чем в 3 раза и, следовательно,
является основанием для диагноза ИМ, обусловленного чрескожной
ангиопластикой;
• превышение значения 99 перцентиля верхней границы референтных

значений кардиальных биомаркеров у пациентов с нормальными базовыми
уровнями тропонина при измерении более чем в 5 раз в сочетании с
новыми патологическими зубцами Q или ангиографически подтвержденной
«свежей» закупоркой шунта или нативной коронарной артерии, или
выявлением новой потери жизнеспособности миокарда методами
визуализации принято считать основанием для диагноза ИМ,
обусловленного аортокоронарным шунтированием.
4.4.1. Общая креатинкиназа
Референтные величины активности общей креатинкиназы (КК) в

сыворотке: мужчины - 52-200 МЕ/л, женщины - 35-165 МЕ/л.
КК обратимо катализирует фосфорилирование креатина с помощью

аденозиндифосфата. Наиболее богата КК скелетная мускулатура, сердечная
мышца, меньше ее в мозге, щитовидной железе, матке, легких. Наибольшее
диагностическое значение имеют следующие изоферменты КК: КК-ММ
(мышечный), КК-МВ (сердечный), КК-ВВ (мозговой). Повышение активности
КК в сыворотке крови наблюдается из-за выхода фермента из клеток при их
повреждении.
При ИМ поступление КК из сердечной мышцы в сыворотку опережает

другие ферменты, поэтому определение активности КК широко
использовалось для ранней диагностики инфаркта миокарда. Увеличение
активности КК находят у 95-99% больных ИМ. КК повышается уже через 2-4
227
ч после острого приступа, достигая максимума через 24-36 ч, превышая
нормальные величины в 5-20 раз. Следует подчеркнуть, что уровень КК
сравнительно быстро возвращается к норме (на 3-6-е сутки). Поэтому в
случаях, когда определение КК не было выполнено в этот период после
развития инфаркта, трудно рассчитывать на помощь этого показателя в
диагностике. В то же время именно быстрота динамики КК делает
определение этого фермента особенно ценным для распознавания
повторных инфарктов, которые, не давая четких электрокардиографических
изменений, могут вызывать повторный подъем активности КК (для
выявления их рекомендуется проведение повторных регулярных
исследований). Исследование активности КК существенно важно при
атипичном течении ИМ и отсутствии типичных электрокардиографических
изменений, что может быть при наличии блокады пучка Гиса, при аритмиях,
после терапии дигиталисом и в тех случаях, когда у больного уже был
инфаркт. Изменение активности ферментов при остром инфаркте миокарда
представлены в табл. 4.3.
Таблица 4.3. Изменение активности ферментов при остром инфаркте

миокарда
Начало Максимум Кратность

Возвращение к
Фермент увеличения увеличения увеличения,
норме, сут
активности, ч активности, ч раз
АСТ 4-6 24-48 4-7 в 2-20
КК 2-4 24-36 3-6 в 3-30
ЛДГ 8-10 48-72 8-9 в 2-4
В настоящее время исследование активности КК не рекомендуется

использовать для диагностики инфаркта миокарда, так как не является
специфическим. КК повышается в отдельных случаях при миокардитах,
миокардиодистрофиях различного происхождения. Но ферментемия у этих
больных умеренная и более длительная и обычно соответствует фазе
максимальной активности процесса. Значительное повышение активности
КК в сыворотке крови наблюдается при травматических повреждениях
скелетной мускулатуры и заболеваниях мышечной системы. Так, при
прогрессирующей мышечной дистрофии (миопатии) активность КК может
увеличиваться в 50 и более раз по сравнению с нормой, что используется в
качестве диагностического теста. Следует заметить, что при нейрогенных
дистрофиях (миастения, нейральная мышечная атрофия, атаксия Фридрейха
и др.) активность КК в крови чаще остается в пределах нормы. Для того
чтобы отдифференцировать ИМ от повреждения мышц, определяют
228
отношение КК/АСТ. При ИМ это отношение меньше 10; если оно больше 10,
то можно говорить о повреждении скелетной мускулатуры.
Высокая активность КК наблюдается при самых различных нарушениях ЦНС:

шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, синдромах, вызываемых
психотропными лекарствами. Активность КК возрастает после различных
хирургических операций, причем способ и продолжительность анестезии
сказывается на послеоперационном уровне активности КК.
Необходимо учитывать, что повышение активности КК возможно при

приеме алкоголя и после назначения препаратов, активирующих фермент
(например, преднизолон).
Активность КК повышается при гипотиреозе, в то же время при

тиреотоксикозе наблюдаются необычайно низкие значения активности КК.
4.4.2. МВ-фракция креатинкиназы
Референтные величины активности МВ-фракции КК в сыворотке

составляют 6% от общей активности КК, или 0-24 МЕ/л.
Общая КК кардиомиоцитов в сыворотке крови представлена 2

изоферментами: КК-ММ (составляет около 60% общей активности) и КК-МВ
(составляет около 40% общей активности), КК-ВВ отсутствует. КК-МВ -
димер, состоит из двух субъединиц: М (мышечная) и В (мозговая). Тем не
менее МВ-фракция не считается кардиоспецифической. Скелетные мышцы
содержат до 3% этой фракции. Повышение активности КК-МВ более
специфично для инфаркта миокарда. При инфаркте миокарда КК-МВ
составляет более 6% общей КК, увеличение наблюдается уже через 4-8 ч
после острого приступа, максимум достигается через 12-24 ч, на 3 сутки
активность изофермента возвращается к нормальным значениям при
неосложненном течении инфаркта миокарда. При расширении зоны
инфаркта активность КК-МВ повышена дольше, что позволяет
диагностировать инфаркт пролонгированного и рецидивирующего течения.
Максимум активности КК-МВ часто достигается раньше максимума
активности общей КК. Величина повышения КК и КК-МВ соответствует
величине пораженной зоны миокарда. Если в первые часы ИМ больному
начали проводить тромболитическую терапию, то пик активности КК и КК-
МВ может появиться раньше, чем обычно, что объясняется более быстрым
вымыванием фермента из пораженной зоны (результат реперфузии -
восстановление проходимости тромбированной коронарной артерии).
Активность МВ-фракции при ИМ колеблется от 6 до 25%.
229
В крови карбоксипептидаза расщепляет терминальные лизины пептидного
димера КК-МВ с образованием 2 главных изоформ: КК-МВ1 и КК-МВ2. В
сыворотке крови здорового человека коэффициент КК-МВ2/КК-МВ1 меньше
или равен 1,5. После ИМ уровень КК-МВ2 быстро повышается и
коэффициент КК-МВ2/КК-МВ1 становится больше 1,5. В клинической
практике этот коэффициент ранее использовали для ранней диагностики ИМ
и наступления ре-перфузии при тромболитической терапии.
Проведенные исследования показали, что у людей при

электрофоретическом разделении КК можно выявить 2 типа макро-КК.
Макро-КК, тип 1 представляет КК-МВ, связанную с IgG, реже с IgA. При
электрофорезе макро-КК, тип 1 располагается между КК-ММ и КК-МВ. Ее
обнаруживают у 3-4% госпитализированных пациентов пожилого возраста, у
женщин чаще, чем у мужчин. Этот тип КК может присутствовать в крови
пациентов годами и не связан с каким-либо заболеванием. Наличие макро-
КК тип 1 можно заподозрить без проведения электрофоретического
исследования при нормальных значениях активности общей КК в сыворотке
и на этом фоне выявляется повышенная активность КК-МВ (более 24 МЕ/л).
Макро-КК тип 1 - это митохондриаль-ная КК - олигомер митохондриальной
КК. При электрофорезе она мигрирует к катоду как КК-МВ. Макро-КК тип 2
свидетельствует о серьезном повреждении клетки, наблюдается при
тяжелых заболеваниях (инфаркт миокарда, шок, злокачественные опухоли,
гепатит, цирроз печени, тяжелая сердечная недостаточность) и является
прогностически неблагоприятным признаком.
Различные опухоли могут продуцировать КК-МВ или КК-ММ, на долю

которых приходится 60% и более общей активности КК. В этой связи, если
КК-МВ составляет более 25% общей КК, необходимо думать о
злокачественном новообразовании как причине повышения активности
фермента.
Присутствие в крови ВВ-фракции может симулировать увеличение МВ-

фракции вплоть до превышения уровня МВ-фракции над общей КК. КК-ВВ
появляется при нарушении гематоэнцефалического барьера (после
операций на мозге или при травме мозга). ВВ-фракция также появляется при
серьезных повреждениях кишечника и после родов (особенно при
кесаревом сечении).
Повышение общей КК и МВ-фракции выявляются после операций на сердце,

при диагностических нехирургических манипуляциях на сердце.
Радиотерапия грудной области также может вызвать небольшую
230
гиперферментемию. Тахиаритмия или сердечная недостаточность редко
вызывает подъем активности КК и КК-МВ.
Повышение фракции КК-МВ в отдельных случаях наблюдается при

миокардитах и миокардиодистрофиях различного течения (наиболее часто
при миодистрофии Дюшена), однако КК-МВ составляет менее 3% общей КК.
При остром миокардите КК- и КК-МВ могут быть нормальными или сильно
увеличенными, похожими на ИМ, в зависимости от характера повреждения
миокарда.
Повреждение скелетной мускулатуры сопровождается значительным

увеличением ММ-фракции, которая может «симулировать» повышение МВ-
фракции. При рабдомиолизе диагностическая чувствительность
исследования активности КК (повышается в 5 раз и более) выше, чем
альдолазы, АСТ и ЛДГ.
Заболевания и состояния, сопровождающиеся повышением уровня

активности КК и КК-МВ.
1. Физический стресс и травмы мышц:
• увеличение мышечной массы в результате физических упражнений;
• физический стресс (перегрузка);
• хирургические вмешательства, прямая травма, внутримышечные инъекции;
• острый психоз, острое повреждение мозга, кома (некроз мышц при

пролежнях);
• спазмы (эпилепсия, тетанус), роды;
• сильные ожоги; поражения электрическим током.
2. Дегенеративные и воспалительные повреждения:
• мышечная дистрофия;
• миозит (коллагенозы, вирусные инфекции, трихенелез);
• миокардит.
3. Токсические поражения мышц:
231
• острое алкогольное отравление, белая горячка;
• экзогенная интоксикация (бромиды, барбитураты, угарный газ);
• тетания;
• медикаменты (клофибрат, бронхолитики);
• токсический рабдомиолиз (героин, амфетамины);
• злокачественная гипертермия.
4. Метаболические поражения мышц:
• гипотиреоз;
• метаболический рабдомиолиз (гипокалиемия, гипофосфатемия, гиперос-

молярные состояния);
• гликогеноз (тип V).
5. Гипоксические поражения мышц;.
• шок;
• периферическая эмболия;
• гипотермия.
Очень высокая активность КК часто наблюдается при спазмах, гипоксии

скелетных мышц, вызванной шоком, токсическим повреждением и очень
редко генетическими нарушениями метаболизма гликогена или липидов.
4.4.3. Массовая концентрация МВ-фракции креатинкиназы
Референтные величины концентрации КК-МВ в плазме - менее 5 мкг/л.
В настоящее время вместо измерения активности КК-МВ клинические

рекомендации указывают на необходимость для диагностики ОКС
определять массовую концентрацию изофермента КК-МВ (КК-МВ mass). В
основе метода определения концентрации КК-МВ mass лежит связывание
антител с его М-субъединицей и других антител - с В-субъединицей.
Чувствительность метода составляет 0,2 мкг/л.
232
Патологическое увеличение концентрации КК-МВ mass при ИМ в плазме
крови происходит раньше (чаще в первые 2-4 ч), чем активности КК-МВ и
активности КК. Среднее различие между первым увеличением
концентрации КК-МВ mass и повышением активности КК и КК-МВ
составляет 1 ч. Пик всех маркеров наступает раньше у пациентов с ранней
реперфузией в случаях инфаркта с Q зубцом на ЭКГ. Значительных различий
во времени пика значений КК-МВ mass и активности КК-МВ не выявлено.
Уровень повышения концентрации КК-МВ mass в плазме при ИМ сильнее
отличается от нормы, чем увеличение активности КК-МВ у тех же самых
пациентов. Хотя степень увеличения (рассчитывается по отношению
пикового значения к верхней границе нормы) КК-МВ mass по сравнению с
активностью КК-МВ и КК-МВ mass по сравнению с активностью КК хорошо
коррелируют, рост концентрации КК-МВ mass значительнее, чем двух
других маркеров. Период увеличения концентрации КК-МВ mass в плазме
крови при ИМ, который позволяет поставить диагноз по биохимическим
маркерам (диагностическое окно), длиннее для КК-МВ mass, чем для
активности КК-МВ, и составляет в среднем 69 ч (Mair J.M.D. et al., 1991).
Концентрация КК-МВ mass в плазме крови возвращается к норме в среднем
через 70 ч. Чувствительность и специфичность метода определения
концентрации КК-МВ mass для диагностики ИМ в течение первых 4 ч с
момента болевого приступа составляет 49 и 94% соответственно, а через 4-
12 ч - 76 и 79%. Соответствующие значения для активности КК составляют
20/89% и 59/83%, а для активности КК-МВ - 16/87% и 53/87% (Bakker A.J.
et al., 1994).
Определение концентрации КК-МВ mass - более чувствительный тест в

диагностике инфарктов без Q зубца: при этом повышение КК-МВ mass
больше коррелирует с повышением активности КК чем КК-МВ.
У 17% больных с нестабильной стенокардией A.J. Bakker с соавт. (1994)

выявляли повышение концентрации КК-МВ mass в плазме крови, причем у
5% пациентов результаты были выше 12 мкг/л.
Повышение уровня КК-МВ mass в плазме крови может быть выявлено у

пациентов с миокардитом (до 20,9 мкг/л), кардиомиопатией вследствие
прямой электроимпульсной терапии при фибриляции желудочков (до 73,2
мкг/л), что отражает наличие микроинфарктов или диссеминированных
поражений миокарда (By Thomas P. еt al., 1996).
Ложноположительное повышение концентрации КК-МВ mass может быть

выявлено у пациентов с травмами скелетных мышц, после хирургических
операций, гипертонического криза, с недостаточностью кровообращения.
233
Для повышения специфичности диагностики ИМ и уменьшения лож-
ноположительных результатов при оценке уровня концентрации КК-МВ
mass в плазме крови производителями тест-систем рекомендуется
использовать отсекающие значения, которые для КК-МВ mass составляют 7
мкг/л. Значения выше 7 мкг/л с большей вероятностью свидетельствуют о
поражении миокарда.
4.4.4. Миоглобин
Референтные величины содержания миоглобина в сыворотке: мужчины -

22-66 мкг/л, женщины - 21-49 мкг/л.
Миоглобин - гемсодержащий хромопротеид; представляет собой легкую

цепь миозина с молекулярной массой 17,6 кДа. Является белком,
транспортирующим кислород в скелетных мышцах и миокарде. Миоглобин
слабо связывается с белками крови; при повреждении миокарда и
скелетных мышц легко и быстро попадает в кровь и затем быстро
экскретируется с мочой. Повышение уровня в крови преходящее,
наблюдается уже через 2-3 ч после появления боли при инфаркте миокарда
и сохраняется 2-3 сут. Повышение уровня миоглобина в первые 2 ч
выявляется у 50%, к 3-му часу - у 92%, к 5-му часу - у 100% больных с ИМ.
Уровень миоглобина при ИМ может повышаться в 4-10 раз и более. Степень
повышения миоглобина в крови зависит от величины повреждения
миокарда. Нормализация уровня миоглобина отмечается у больных с ИМ на
2-3-и сутки. При развитии осложнений ИМ (сердечная недостаточность)
уровень миоглобина повышен более 3 сут. Повторные повышения уровня
миоглобина в крови на фоне уже начавшейся нормализации могут
свидетельствовать о расширении зоны ИМ или образовании новых
некротических очагов. При ишемии миокарда, возникающей во время
приступов стенокардии, без развития очаговых некротических изменений,
может выявляться повышение уровня миоглобина в крови, однако степень
этого повышения незначительна. У больных с ИМ наряду с миоглобинемией
выявляется миоглобинурия (повышение миоглобина в моче), чего не
наблюдается у больных с приступами стенокардии. Определение уровня
миоглобина в крови используют для ранней диагностики ИМ. Наиболее
целесообразно определять миоглобин в крови в первые 6 ч после приступа
болей за грудиной. Миоглобинемия выявляется у всех больных
крупноочаговым ИМ, на ранних этапах болезни она предшествует
изменениям уровня КК.
Важное значение определение концентрации миоглобина имеет у больных

с синдромом длительного сдавления, при обширных травмах мышц,
234
наиболее частым осложнением которых является ОПН. ОПН развивается
вследствие массивного отложения миоглобина в почечных клубочках.
Уровень миоглобина в крови увеличивается при тяжелом электрошоке,

термических ожогах, вторичной токсической миоглобинурии (болезнь
Хаффа), повреждении скелетных мышц, артериальной окклюзии с ишемией
мышечной массы.
4.4.5. Кардиальный белок, связывающий жирные кислоты
Референтные величины содержания кардиального белка, связывающего

жирные кислоты, в сыворотке - 0-1 нг/мл.
Белок, связывающий жирные кислоты, - небольшой цитозольный протеин,

осуществляющий транспорт и депонирование жирных кислот внутри клетки.
Известно несколько изоформ белка, связывающего жирные кислоты,
которые экспрессируются в различных типах тканей. Кардиальная изоформа
белка представлена главным образом в клетках миокарда и в значительно
меньшей степени в миоцитах скелетной мускулатуры. Она состоит из 132
остатков аминокислот и имеет мол. массу 14 727. Концентрация белка,
связывающего жирные кислоты в сыворотке крови, не зависит от времени
суток и практически не меняется с возрастом.
J. Glatz с соавт. в 1988 г. впервые предложили использовать исследование

кардиального белка, связывающего жирные кислоты в качестве маркера
ИМ. В дальнейшем было установлено, что уровень повышения белка,
связывающего жирные кислоты в крови, коррелирует со степенью тяжести
течения инфаркта и размером некроза миокарда. Повышение концентрации
белка, связывающего жирные кислоты в крови, выявляется уже через 1-3 ч
после появления симптомов ИМ и снижается до нормальных величин в
течение 12-24 ч.
Определение концентрации кардиальной изоформы белка, связывающего

жирные кислоты, в сыворотке крови может быть использовано для ранней
диагностики инфаркта миокарда. Кинетика изменения уровня кардиальной
изоформы белка в крови при повреждении миокарда аналогична
миоглобину. Однако, поскольку содержание кардиальной изоформы белка,
связывающего жирные кислоты, в миокарде значительно выше по
сравнению со скелетной мускулатурой, то его уровень в крови является боле
чувствительным и специфичным маркером гибели кардиомиоцитов.
Содержание белка в крови повышается также при нестабильной
стенокардии. Совместное определение уровня миоглобина и кардиальной
235
изоформы белка, связывающего жирные кислоты, значительно улучшает
раннюю диагностику инфаркта миокарда. Наиболее целесообразно
определять кардиальный белок, связывающий жирные кислоты в крови в
первые 6 ч после приступа болей за грудиной.
4.4.6. Изофермент лактатдегидрогеназа 1
Референтные величины активности ЛДГ1 составляют 15-25% от общей

активности ЛДГ в сыворотке.
Изоферменты ЛДГ содержатся в тканях в строго определенном процентном

соотношении, то есть каждая ткань, в том числе и кровь, имеет характерный,
только ей свойственный спектр изоферментов ЛДГ. При ряде
патологических состояний, когда в том или ином органе увеличивается
проницаемость клеточных мембран и происходит повреждение тканей,
изоферменты ЛДГ в избыточном количестве поступают в кровь. Поскольку
активность изофермен-тов в тканях в несколько сот раз превышает
активность их в сыворотке крови, спектр изоферментов ЛДГ в ней
становится похожим на спектр изоферментов ЛДГ в пораженном органе. В
норме в сыворотке крови имеется следующее соотношение изоферментов:
ЛДГ1 - 15-25% от общей активности ЛДГ, ЛДГ2 - 30-40%, ЛДГ3 - 20-25%,
ЛДГ4 - 10-15%, ЛДГ4 - 5-15%.
Определение активности ЛДГ1 ранее использовали в клинической практике

главным образом в диагностике инфаркта миокарда. Поэтому в настоящее
время этот тест практически не используется.
У больных с острым инфарктом миокарда в сыворотке крови резко

повышается активность ЛДГ1 и отчасти ЛДГ2. Динамика начала подъема
активности ЛДГ1 совпадает с таковой для общей ЛДГ, однако
продолжительность повышения активности ЛДГ1 более длительная - 10-12
сут.
При стенокардии активность ЛДГ1 не изменяется. Поэтому при неясной

клинической симптоматике и нормальной общей активности ЛДГ
повышение активности ЛДГ1 указывает на мелкие некротические очаги в
миокарде.
При заболеваниях печени возрастает активность ЛДГ5 и ЛДГ4 и уменьшается

активность ЛДГ1 и ЛДГ2.
У больных с прогрессирующей мышечной дистрофией (миопатией) в крови

повышаются изоферменты ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3 и снижается - ЛДГ4, ЛДГ5.
236
Степень снижения ЛД4 и ЛДГ5 при миопатии коррелирует с тяжестью
заболевания.
У больных острыми лейкозами отмечается отчетливое повышение

активности изо-ферментов ЛДГ2 и ЛДГ3. При опухолевых заболеваниях
отношение ЛДГ5/ЛДГ1 всегда превышает 1. Опухолевые ткани отличаются
значительной активностью изоферментов ЛДГ3, ЛДГ4, ЛДГ5.
4.4.7. Тропонин Т
Референтные величины содержания тропонина Т в сыворотке - 0-0,1

нг/мл.
Комплекс тропонина входит в состав сократительной системы клетки мышц.

Он образован тремя белками: тропонином Т, образующим связь с
тропомио-зином (м.м. 3700), тропонином I (м.м. 26 500), который может
ингибировать АТФазную активность, и тропонином С (м.м. 18 000),
обладающим значительным сродством к Са2+. Около 93% тропонина Т
содержится в сократительном аппарате миоцитов; эта фракция может быть
предшественником для синтеза тропонинового комплекса и 7% - в цитозоле
(что объясняет двухфазность пика тропонина при ИМ). Тропонин Т из
сердечной мышцы по аминокислотному составу и иммунным свойствам
отличается от тропонина Т других мышц. В крови здоровых людей даже
после чрезмерной физической нагрузки уровень тропонина Т не превышает
0,2-0,5 нг/мл, поэтому обнаружение его уровня выше указанного предела
свидетельствует о поражении сердечной мышцы.
Для сравнения кинетики тропонина Т с другими маркерами ИМ приводим

кинетику этих маркеров, представленную на рис. 4.7 и табл. 4.4. Миоглобин
растворен в цитозоле, поэтому он повышается в крови первым. Далее
появляется КК и КК-МВ, но они довольно быстро исчезают из крови (в
первые 1-2 дня). ЛДГ и ЛДГ1 появляются позднее и держатся дольше.
237
Рис. 4.7. Динамика изменений ферментов у больных с инфарктом
миокарда: 1 - креатинкиназа; 2 - МВ-фракция креатинкиназы; 3 -
лактатдегидрогеназа; 4 - миоглобин
Таблица 4.4. Динамика изменений маркеров острого инфаркта миокарда
Начало Максимум Кратность

Возвращение к
Параметр увеличения увеличения увеличения,
норме, сут
активности, ч активности, ч раз
КК 2-4 24-36 3-6 3-30
КК-МВ 2-4 12-18 2-3 До 8
ЛДГ 8-10 48-72 6-15 »8
ЛДГ1 8-10 30-72 7-20 »8
Миоглобин 0,5-2 6-12 0,5-1 » 20
Тропонин 12-18 (и 3-5-й
3,5-10 7-20 » 400
Т день)
Кинетика тропонина Т при ИМ отличается от кинетики ферментов. В первый

день повышение тропонина Т зависит от кровотока в зоне инфаркта. При
ИМ тропонин Т повышается в крови уже через 3-4 ч после начала болевого
приступа, пик его концентрации приходится на 3-4-е сутки, в течение 5-7
дней наблюдается «плато», затем уровень тропонина Т постепенно
снижается, однако остается повышенным до 10-20-го дня. Кинетика
выделения тропонина Т при успешно проведенном тромболизисе
238
отличается от таковой при сохраняющейся окклюзии, что хорошо
представлено на рис. 4.8.
Рис. 4.8. Динамика изменений концентрации тропонина Т и МВ-КК при

остром инфаркте миокарда
При успешно проведенном тромболизисе выявляется два пика: первый

через 14 ч после возникновения ИМ, его величина значительно выше
уровня второго пика, который соответствует 4-му дню острого инфаркта
миокарда. Быстрое выявление повышения тропонина Т в сыворотке
наблюдается у больных с ранней реканализацией окклюзированной
артерии за счет фибринолизиса, то есть концентрация тропонина Т в крови в
первый день ИМ зависит от длительности окклюзии; чем скорее сосуд
«открывается», тем сильнее будет выражено повышение тропонина Т.
Возрастание концентрации тропонина Т (второй пик) говорит о
прогрессивной протеолитической деградации контрактильного аппарата и,
соответственно, о необратимом некрозе миокарда. При длительной
окклюзии высокий уровень тропонина Т в крови, наблюдаемый в течение 10
дней, объясняется продленным его выходом из зоны инфаркта (ведь период
полураспада тропонина Т 12 мин).
При неосложненном течении ИМ концентрация тропонина Т снижается уже

к 5-6-му дню, а к 7-му дню повышенные значения тропонина Т выявляются у
60% больных.
239
Специфичность методов определения тропонина Т в крови при ИМ
составляет 90-100% и превосходит специфичность для КК, ЛДГ и
миоглобина. В первые 2 ч от начала болевого приступа чувствительность
методов определения тропонина Т составляет 33%, через 4 ч - 50%, после
10 ч - 100%, на 7-й день - 84%.
Концентрация тропонина Т увеличивается после начала ИМ значительно

больше, чем КК и ЛДГ. У некоторых пациентов с успешной реканализа-цией
концентрация тропонина Т может увеличиваться более чем в 300 раз.
Концентрация тропонина Т в крови зависит от размера ИМ. Так, при
крупноочаговом или трансмуральном ИМ после тромболизиса уровень
тропони-на Т может повышаться максимально в 400 раз, а у больных с ИМ
без зубца Q - только в 37 раз (Katus H.A. et al., 1991).
Уровень тропонина Т в крови может быть использован для оценки величины

некроза миокарда. Его пиковый уровень строго обратно пропорционален
индексу подвижности стенки, фракции выброса левого желудочка,
измеренным с помощью двухмерной эхокардиографии и контрастной
вентрикулографии.
Повышение тропонина Т выявляется у 40% больных с нестабильной

стенокардией. Следует отметить, что тропонин Т повышается только у
больных с нестабильной стенокардией III класса по E. Braunwald.
Повышение уровня тропонина Т происходит в пределах 0,55-3,1 нг/мл и
может быть кратковременным или длительным. Наиболее часто
содержание тропонина Т повышается у больных с наличием изменений
конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, особенно преходящими
изменениями сегмента ST, которые являются предвестниками
неблагоприятного исхода у больных с нестабильной стенокардией.
Стабильно повышенные значения тропонина Т у больных с нестабильной
стенокардией свидетельствуют о том, что у больного имели место
микроинфаркты.
Уровень тропонина Т в сыворотке повышается у больных после операций на

сердце. При пересадке сердца тропонин Т увеличивается до 3-5 нг/мл, и
повышенные значения его концентрации могут сохраняться 70-90 дней.
Некоронарогенные заболевания сердечной мышцы (миокардиты, травма

сердца, кардиоверсия) также могут сопровождаться повышением уровня
тропонина Т в крови, однако динамика изменения, характерная для ИМ,
отсутствует.
240
Содержание тропонина Т в сыворотке может быть повышено при
септическом шоке и проведении химиотерапии вследствие токсического
повреждения миокарда.
Ложноположительные результаты при определении тропонина Т в

сыворотке могут быть получены при наличии гемолиза (интерференция), у
больных со значительным увеличением концентрации иммуноглобулинов в
крови, ОПН и особенно ХПН, а также при хронической болезни мышц.
Повышение уровня тропонина Т возможно при острой алкогольной

интоксикации, но при хронической интоксикации этого не наблюдается.
Слегка повышенные величины тропонина Т в сыворотке могут

обнаруживаться у 15% пациентов с выраженным повреждением скелетных
мышц, в то время как КК-МВ повышается у 50% таких больных, поэтому
тропонин Т можно рассматривать как высоко специфичный маркер ИМ
даже на фоне повреждения скелетной мускулатуры.
В отличие от кардиального, в скелетных мышцах экспрессируется

мышечный тропонит Т. Поэтому, несмотря на то что для определения
кардиального тропонина Т используют специфические к нему
моноклональные антитела, тем не менее при поступлении большого
количества тропонина Т из скелетной мускулатуры возникают перекрестные
реациии.
Для экстренной диагностики повреждения миокарда широкое

распространение получили ускоренные методы качественного определения
тропонина Т (I) с порогом чувствительности 0,2 нг/мл. Диагностическая
чувствительность метода (81%) несколько ниже количественного
определения тропонина Т (94-100%), однако время получения ответа - 20
мин - делает его незаменимым тестом диагностики острых повреждений
миокарда. Вместе с тем в настоящее время уже доступны коммерческие
наборы с более низким порогом чувствительности для качественного и
количественного определения тропонина Т.
Положительные результаты серийных уровней КК-МВ mass и/или тропони-

на Т в первые 12 ч после поступления больного в стационар предвещают
троекратное увеличение риска ранних осложнений острого коронарного
синдрома в госпитальный период. При этом КК-МВ mass и тропонин Т
дополняют друг друга в идентификации пациентов с риском ранних
осложнений - около 20% пациентов положительны только по одному
маркеру. Пациенты с результатом количественного определения тропонина
241
Т в диапазоне 0,1-0,2 нг/мл имеют особенно высокую степень риска ранних
осложнений, и в их лечении должны использоваться активные методы
терапии и тщательное наблюдение в динамике. Так как только
количественный метод определения тропонина Т позволяет измерять
концентрацию в пределах 0,1-0,2 нг/мл, это исследование имеет
преимущество перед быстрым качественным методом, порог
чувствительности которого 0,2 нг/мл.
4.4.8. Тропонин I
Референтные величины содержания тропонина I в сыворотке - 0-0,07

нг/мл.
Тропонин I - структурный белок тропонинового комплекса мышц с

молекулярной массой 26 500 дальтон. Тропонин I, как и тропонин Т, в
сердечной и скелетных мышцах значительно отличаются по своей
аминокислотной последовательности. Для тропонина I различия в
последовательности аминокислот между сердечной и скелетной
изоформами составляет около 40%. Тропонин I и тропонин Т являются
компонентами сократительного аппарата и поэтому структурно связанными
белками кардиомиоцитов, тогда как растворенные в цитозоле белки
(миоглобин) относительно быстро вымываются из зоны некроза, деструкция
сократительного аппарата кардиомиоцитов более продолжительна по
времени, поэтому увеличение уровня тропонинов определяется до 8-10
дней после начала ИМ. Тропонин I является высокоспецифичным маркером
ИМ. Повышение уровня тропонина I в крови отмечается через 4-6 ч после
острого приступа (у 50% больных), достигает максимума на 2-й день и
приходит к норме между 6-ми и 8-ми сутками. Средние значения тропони-
на I в крови на 2-й день ИМ составляют 80-100 нг/мл. Тропонин I
повышается у больных с нестабильной стенокардией при развитии
микронекрозов. При стабильной стенокардии повышения содержания
тропонина I не отмечается.
В отличие от тропонина Т, тропонин I не повышается у больных с почечной

недостаточностью, при массивных повреждениях и заболеваниях мышц.
Несмотря на последние сообщения в литературе о том, что тесты третьего
поколения для определения тропонина Т не повышаются у больных с
почечной недостаточностью, практический опыт показывает, что это не
соответствует действительности. В целом ряде случаев при отсутствии ИМ
больные с почечной недостаточностью демонстрируют повышение уровня
тропонина Т в сыворотке крови.
242
4.4.9. Высокочувствительный тропонин
Высокочувствительные (high sensitive - hs) тесты способны определять

очень низкие концентрации тропонинов в сыворотке крови, составляющие
от 1 до 20 нг/л и находящиеся ниже значений, соответствующих 99-й
перцен-тили. Следует понимать, что 99-я перцентиль - это уровень аналита,
при котором 99 из 100 лиц здоровой популяции будут иметь отрицательный
результат тестирования (только 1 из 100 может иметь ложноположительный
результат). Традиционные тесты на кардиальный тропонин из-за низкой
чувствительности не улавливают в крови тропонины ниже 99-й перцентили.
Кроме того, правила Национальной академии клинической биохимии США
требуют, чтобы тесты на кардиальные тропонины I или T имели
оптимальную точность с коэффициентом аналитической вариации (CV)
меньше 10%. Чем ниже значения CV, тем меньше отличия при повторных
измерениях в одном и том же и образце, тем выше точность и тем меньше
ложноположительных результатов. В итоге кардиальные тропонины
высокочувствительными тестами обнаруживаются почти у 100% здоровых
людей, что позволяет сделать заключение, что «тропонинотрицательных»
пациентов теперь нет (Apple F.S., 2009).
Таким образом, успехи в изучении эпитопов тропонинов, их генно-

инженерных модификаций и новых способов их детекции привели к
разработке методов, чувствительность которых повышена в 1000-10 000 раз
и теперь нижний предел определения (НПО или аналитическая
чувствительность) тропонинов может достигать 90 пкг/л. В итоге
высокочувствительные тесты на кардиальные тропонины имеют два
принципиальных преимущества по сравнению с «обычными»
тропониновыми тестами: 1) выявляют тропони-ны у здоровых лиц и 2)
позволяют точно определить, что такое «нормальный» уровень тропонинов
(99-я перцентиль).
В настоящее время в отношении тестов для определения кардиальных тро-

понинов употребляются термины: 1) тест четвертого поколения, 2)
чувствительный, 3) высокочувствительный, 4) ультрачувствительный.
Сущность этих названий тесно взаимосвязана с реальными аналитическими
характеристиками наборов реактивов, используемых для их определения.
Поэтому для выяснения этой сущности необходимо ознакомиться с
инструкцией, приложенной к соответствующему набору. Различные тесты на
кардиальные тропонины сильно различаются по своей способности точно
измерять низкие уровни тропонина в здоровой популяции. У одних таких
тестов интервал нормальных значений (99-я перцентиль, CV-10%) -
относительно широкий, у других - узкий. Ниже приведены аналитические
243
характеристики некоторых «обычных» и высокочувствительных
тропониновых тестов.
1) Roche Troponin T Elecsys 2010, НПО - 100 нг/л, пограничный уровень -

160 нг/л, 99-я перцентиль, CV-10%;
2) Roche Troponin T 4-th generation assay, Elecsys 2010, тест четвертого

поколения, НПО - 10 нг/л, пограничный уровень - 35 нг/л, 99-я прецентиль,
CV-10%;
3) Roche hs-cTnT Elecsys 2, НПО - 2 нг/л, пограничный уровень (99-я

перцентиль, CV-10%) - 14 нг/л;
4) Mitsubishi Chemical Medience PATHFAST, НПО - 8 нг/л, 99-я перцентиль

- 0,029 мкг/мл, CV-10% - 0,014 мкг/мл;
5) Siemens Troponin I Ultra ADVIA Centaur, НПО - 6 нг/л, пограничный

уровень - 40 нг/л, 99-я перцентиль, CV-10%;
6) Abbot Architect Troponin I, НПО - 10 нг/л, пограничный уровень - 28

нг/л, 99-я перцентиль, CV-10%;
7) Access AccuTnI Beckman-Coulter, НПО - 6 нг/л, уровни при 99-й перцен-

тили 44-28 нг/л.
Кардиальный тропонин - это достаточно крупный белок, имеющий

различные эпитопы. Моноклональные антитела, используемые в наборах
реактивов, по-разному взаимодействующие с различными эпитопами
тропонина, в большой мере и предопределяют аналитическую
чувствительность и специфичность метода. Чувствительность тропониновых
тестов по отношению к таким интерферирующим факторам, как
гетерофильные антитела, ревматоидный фактор и др., также могут
варьироваться в значительном диапазоне. В конечном итоге всегда
необходимо иметь в виду, что высокочувствительные тесты на кардиальные
тропонины разных производителей имеют различную чувствительность.
В настоящее время согласованных интервалов нормальных значений

высокочувствительных тропонинов пока нет, тем не менее в различных
публикациях некоторые авторы их уже предлагают. Ими могут быть: 1)
способность измерять концентрации тропонинов в большинстве образцов
(>80%) здоровой референтной популяции, 2) концентрации тропонинов,
определяемые с CV <10%, должны быть значительно ниже значений 99-й
перцентили для здоровой популяции (Christenson R.H., Phillips D., 2011).
244
Распределение уровней высокочувствительного кардиального тропонина T
в здоровой популяции приведено на рис. 4.9 (Koerbin G. et al., 2010). Для
высокочувствительного кардиального тропонина I распределение уровней
имеет аналогичный характер (Todd J. et al., 2007).
Рис. 4.9. Распределение уровней высокочувствительного кардиального

тропонина Т в популяции здоровых лиц
Наличие кардиальных тропонинов в крови здоровых людей, выявляемых с

помощью высокочувствительных тестов, факт неопровержимый и
многократно проверенный. Возможные механизмы «нормального»
высвобождения тропонина из миокарда.
1. Маломасштабный некроз кардиомиоцитов - наиболее распространенный

механизм, который может вызываться ишемическим воспалительным
процессом, инфильтрацией, прямой травмой и токсическими причинами,
включающими сепсис (French J.K., White H.D., 2004). Показано, что
хроническое и клинически молчащие разрывы не кальцифицированных
бляшек коронарных артерий с последующей их микроэмболизацией могут
быть потенциальным источником повышения тропонина в кровотоке. При
сепсисе выход тропонинов в кровь связан с повышенной секрецией
шаперонов и цитокинов. При почечной недостаточности повышение уровня
тропонинов в крови непосредственно связано не со снижением ренальной
экскреции, как таковой, а, скорее, с образованием токсических соединений,
которые оказывают повреждающее действие на кардиомиоциты.
245
2. Апоптоз (запрограммированная смерть клеток). Апоптоз на фоне
сохраненной целостности клеточных мембран связан с активацией каспаз,
которые и обусловливают деградацию структурных белков миокарда, что
может приводить к высвобождению тропонинов в кровоток.
3. Нормальный метаболизм миоцитов. Установлено, что интенсивность

обновления кардиомиоцитов ежегодно снижается с 1% в 25-летнем
возрасте до 0,45% в год в возрасте 75 лет. В целом в норме в течение жизни
происходит обновление около 50% кардиомиоцитов.
4. Высвобождение из миоцитов продуктов протеолитической деградации

тропонинов. Полагается, что такой процесс может проходить без гибели
миоцитов и без нарушения целостности клеточных мембран. В результате
протеолиза образуются мелкие фрагменты тропонина, которые проходят
через неповрежденные клеточные мембраны. Например,
непродолжительная ишемия в течение 15 мин ведет к образованию
продуктов деградации тропонина.
5. Повышенная проницаемость клеточных мембран. Этот процесс может

проходить без некроза кардиомиоцитов. Обратимое повреждение мембран
кардиомиоцитов при напряжении миокарда или при ишемии позволяет
тропонинам цитозоля выходить в кровоток.
6. Образование и высвобождение мембранных везикул. Активная секреция

мембранных везикул, как полагается, может быть механизмом, который
позволяет тропонину выходить из миоцитов.
При проведении скрининговых исследований в общей популяции было

показано, что повышенные уровни высокочувствительных тропонинов в
крови тесно связаны с наличием:
• структурных патологий миокарда (врожденные пороки сердца);
• сердечной недостаточности;
• гипертрофии левого желудочка.
Для клинической практики определение уровня высокочувствительных

тропонинов в крови имеет отличные диагностические характеристики при
использовании для пациентов с началом развития сердечной боли. В ряде
исследований показано, что даже короткий период ишемии, не связанный с
развитием инфаркта миокарда, вызывает высвобождение небольшого
количества высокочувствительных тропонинов в кровь, малое повышение
246
высокочувствительных тропонинов также характерно для повышенной
работы миокарда даже у тех пациентов, для которых нет объективных
данных, свидетельствующих о миокардиальной ишемии или об
обструктивном заболевании коронарных артерий (Turer A.T. et al., 2011). У
пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией и с не
детектируемыми уровнями «обычного тропонина», повышенный
высокочувствительный тропонин T связан со снижением выживаемости
(Ndrepepa G. et al., 2011).
Исследование высокочувствительных тропонинов у пациентов с недавним

развитием болей за грудиной позволяет существенно улучшить раннюю
диагностику ИМ. В исследованиях A.T. Turer и соавт. (2011) показано, что по
отношению к выявлению ИМ эффективность тестов была следующей:
1) высокочувствительный тропонин T: при поступлении чувствительность -

98%, специфичность - 82%, через 2 ч - 100 и 79% соответственно;
2) кардиальный тропонин T (3-е поколение): при поступлении

чувствительность - 70% специфичность - 91%, через 2 ч - 77 и 89%
соответственно;
3) кардиальный тропонин I: при поступлении чувствительность - 80%:

специфичность - 92%, через 2 ч - 86 и 91% соответственно.
По сравнению с «обычными» тропониновыми тестами использование

высокочувствительного тропонина T улучшает точность ранней диагностики
ИМ. С помощью исследования высокочувствительного тропонина T ИМ
можно исключить уже в первые часы после поступления пациента.
Использование высокочувствительных тропонинов для диагностики у

пациентов с подозрением на ИМ привело к повышению количества как
положительных, так и ложноположительных результатов. Для решения этой
проблемы предлагается: 1) использование точно определенных значений
уровней высокочувствительных тропонинов, соответствующих 99-й
перцентили, 2) учет значений биологической вариабельности
высокочувствительных тро-понинов, 3) серийные измерения
высокочувствительных тропонинов и 4) вычисление значений дельты
(разницы концентраций между соседними точками серийных измерений).
Следует учитывать, что на значения дельты могут оказывать
интерферирующее влияние биологическая вариабельность и значения
коэффициента вариации. Еще одна сложность: кинетика выхода тропонина в
кровь при разных типах ИМ без подъема сегмента ST непредсказуема и
247
может сильно варьировать. Рекомендуется, что диагностические значения
дельты в отношении ИМ при определении динамики тропонинов должны
составлять 15-20% (Thygesen K. et al., 2007).
Для диагностики ИМ важны не только значения уровней

высокочувствительных тропонинов, но и их динамика. Даже в том случае,
когда уровни высокочувствительных тропонинов находятся в нормальном
диапазоне, повышение дельты может быть: 1) ранним указанием на
развитие ОКС и, что крайне важно, 2) скорость повышения уровней
тропонинов при развитии ОКС еще до того момента, пока они превысят 99-
ю перцентиль, также может быть указанием на развитие ОКС и ИМ. В этих
случаях дельта высокочувствительных тропонинов оценивает: направление
развития ОКС, скорость этого развития и его вероятные последствия.
E. Giannitsis и соавт. (2010) показали, что исследование уровня

высокочувствительного тропонина T выявляет большее количество случаев
ИМ без элевации ST-сегмента и обеспечивает раннюю диагностику
развивающегося ИМ без элевации ST-сегмента. Удвоение концентрации
высокочувствительного тропонина T в течение 3 ч связано с положительным
предсказательным значением, составляющим 100%, и отрицательным -
88%.
Для клинической практики определение уровня высокочувствительного

тропонина в крови позволяет:
1) установить диагноз ИМ в более короткие сроки, что может снизить

смертность за счет:
- раннего проведения реваскуляризации;
- более раннего перевода пациента в отделение интенсивной терапии; -

более раннего начала терапии;
2) более быстро и более надежно исключить диагноз ИМ;
3) совместная оценка результатов уровня высокочувствительного тропонина,

клинической картины и данных ЭКГ может значительно снизить долю
пациентов с клинической неопределенностью, которые нуждались бы
непрерывном мониторинге ЭКГ и в серийном отборе проб через 6 и 9 ч при
определении традиционных маркеров некроза миокарда; 4) снизить
затраты на лечение и обследование больного за счет более точной ранней
диагностики ИМ. В табл. 4.5 приведены значения уровней
248
высокочувствительного тропони-на Т и их клиническая оценка
(Twerenboldet R. et al., 2011).
Таблица 4.5. Диагностическое значение уровней высокочувствительного

тропонина Т
Концентрация
высокочувствительного Клиническое значение
тропонина Т, нг/мл
10 Очень обширный ИМ, миокардит
1 Обширный ИМ, миокардит
Малый ИМ, ранний обширный ИМ, миокардит,
0,1 гипертрофия левого желудочка, критические
заболевания
Микро-ИМ, ранний обширный ОИМ,
миокардит, гипертрофия левого желудочка,
тромбоэмболия легочной артерии, застойная
0,05
сердечная недостаточность, гипертонический
криз, стабильное заболевание коронарных
артерий
0,014 Пограничный уровень
Стабильная стенокардия, застойная сердечная
0,010 недостаточность, субклиническая болезнь
сердца и т.п.
0,005 Норма
Примечание. У разных наборов реактивов на высокочувствительный

тропонин Т значения НПО, 99-й перцентили, CV, нормальных и
диагностических уровней могут различаться.
В течение многих лет клиническая оценка результатов исследования уровня

кардиального тропонина была достаточно простой и однозначной.
Повышенный уровень кардиального тропонина в крови рассматривался как
эквивалент диагноза ОКС и служил обоснованием для принятия
соответствующих клинических решений: для антитромботической и
антикоагуляционной терапии, для перевода пациента в отделение
интенсивной терапии, для консультации с кардиологом о необходимости
проведения ранней коронарной ангиографии. В настоящее время платой за
высокую чувствительность служит компромисс между несомненной пользой
диагностики ИМ в самые первые часы его развития и тем, что в
действительности повышение уровня тропонина может быть вызвано не
249
ИМ, а неишемическим некрозом кардиомиоцитов, который, в свою очередь,
может быть связан с большим количеством других патологий.
Для наибольшей клинической эффективности уровни

высокочувствительного тропонина должны интерпретироваться как
количественные переменные. Терминов «тропонин-отрицательный» и
«тропонин-положительный» следует избегать. При клинической оценке
результатов исследования уровня высокочувствительного тропонина
следует придерживаться следующих положений:
1) в общей популяции высокочувствительный тропонин позволяет выявлять

лиц с повышенным риском структурных заболеваний миокарда и
повышенным риском смертности от всех причин;
2) короткий период ишемии, не связанный с ИМ, вызывает высвобождение

небольшого количества высокочувствительного тропонина;
3) при стабильных заболеваниях коронарных артерий уровни

высокочувствительного тропонина связаны с риском кардиоваскулярной
смерти и сердечной недостаточности, но не с риском ИМ;
4) у пациентов с симптомами ОКС высокочувствительный тропонин - это

ранний маркер ИМ, который, по сравнению с «обычным» кардиальным тро-
понином, выявляет большее количество пациентов с повреждением
миокарда и является независимым предиктором неблагоприятных исходов;
5) с помощью серийных исследований высокочувствительного тропони-на

диагноз ИМ можно исключить уже в первые часы после поступления
пациента;
6) для диагностики ИМ абсолютные значения динамики концентрации

высокочувствительного тропонина в крови имеют более высокую
клиническую точность, чем относительные значения;
7) повышенные после ОКС уровни высокочувствительного тропонина в

крови преимущественно связаны с дисфункцией левого желудочка;
8) снижение уровня высокочувствительного тропонина в крови связано со

снижением заболеваемости и смертности;
9) серийные исследования высокочувствительного тропонина исключают

необходимость измерения других кардиальных биомаркеров.
250
4.4.10. Растворимый рецептор ST2
Референтные величины растворимого рецептора ST2 в сыворотке крови -

ниже 35 нг/мл.
Фактор подавления опухолеобразования (Suppression of Tumorigenicity-2 -

ST2), или стимулирующий фактор роста, экспрессируемый геном 2, является
рецептором семейства ИЛ-1, который синтезируется в ответ на контакт с
чужеродными клетками (бактерии, вирусы, опухолевые клетки). ST2 имеет
две основные изоформы: трансмембранную, или клеточную (ST2L), и
растворимую, или циркулирующую (sST2). Было показано, что ST2 может
экспрессироваться кардиомиоцитами в ответ на миокардиальный стресс,
что указывает на его возможное использование в качестве биомаркера при
сердечно-сосудистой патологии (Weinberg E.O., 2009). Трансмембранная
форма (ST2L), связываясь со своим природным лигандом, интерлейкином-
33, способствует защите кардиомиоцитов, испытывающих механическое
напряжение, препятствует гипертрофии миокарда и оказывает
антифибротическое действие, блокируя действие ангиотензина II. Комплекс
ИЛ-33/ST2L способен оказывать про-воспалительный эффект. В свою
очередь растворимая форма sST2, конкурируя с ST2L, активно связывается
с ИЛ-33, действуя как приманка для ин-терлейкина, и блокирует систему
ИЛ-33/ST2L, что приводит к уменьшению воспалительной реакции,
способствует гипертрофии и фиброзу миокарда, расширению камер сердца
и снижению сократительной способности левого желудочка (Ho J.E. et al.,
2013). ST2L способен непосредственно связываться и взаимодействовать с
макрофагами в ответ на присутствие в кровотоке бактериального
липополисахарида. В свою очередь вмешательство sST2 вызывает
ингибирование продукции макрофагами таких цитокинов как ИЛ-6, ИЛ-12 и
ФНО-α, модулируя тем самым воспалительную реакцию. Поэтому
исследование уровня растворимого рецептора ST2 у больных ИЭ
представляет значительный научный и практический интерес. Кроме того,
ST2L обладает способностью активировать Т-хелперы типа 2 (Th2
лимфоциты) и индуцировать продуцирование нескольких цитокинов этих
клеток, таких как ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13, усиливающих Th2-ответ. Поскольку
ось ИЛ-33/ST2 является ключевым регулятором системного и местного
воспаления, а также процесса восстановления ткани, то растворимый
рецептор ST2 считается прогностическим маркером в различных условиях,
таких как сердечная недостаточность, атеросклероз, язвенный колит,
болезнь Крона и реакция «трансплантат против хозяина».
251
В последнее время ST2 все более часто используется в качестве маркер
сердечной недостаточности и прогноза пациентов с сердечно-сосуди

Биохимические Исследования в Клинической Практике А А Кишкун 2022

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Биохимические Исследования в Клинической Практике А А Кишкун 2022

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Биохимические исследования в клинической практике / А. А.

Кишкун. - 2-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 512 с. :

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Без права продажи, без права рекламы. @orda_air

АДГ - антидиуретический гормон

АЛК - аминолевулиновая кислота

Апо-А-1 - аполипопротеин А-1

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

БВК - болезнь Вильсона-Коновалова

БПК - белок панкреатических камней

ВЭЖХ - высокоэффективная жидкостная хроматография

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖДА - железодефицитная анемия

ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИФА - иммуноферментный анализ

КДЛ - клинико-диагностическая лаборатория

КК-МВ mass - массовая концентрация МВ-фракции креатинкиназы

КК-МВ - МВ-фракция креатинкиназы

КОД - коллоидно-онкотическое давление

КОС - кислотно-основное состояние

КрМ - креатинин в моче

КрП - креатинин плазмы

КСВ - клиренс свободной воды

ЛПа - липопротеин (а)

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПНП-ХС - холестерин липопротеинов низкой плотности (β-холесте-рин)

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

НПО - нижний предел определения

ОАА - общая антиоксидантная активность

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

ОКС - острый коронарный синдром

ОПН - острая почечная недостаточность

ОПП - острая перемежающая порфирия

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПТГ - паратиреоидный гормон

РНК - рибонуклеиновая кислота

САА - сывороточный белок амилоида А

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМЖ - спинномозговая жидкость

СРБ - С-реактивный белок

ХБП - хроническая болезнь почек

ХОМБ - хрящевой олигометрический матричный белок

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

HbA1c - гликозилированный гемоглобин

HbОsat - насыщение гемоглобина кислородом

TNF-α - фактор некроза опухолей

ВЕ - избыток или дефицит оснований

Болезнь (лат. morbus) - состояние организма, характеризующееся

1) наличие ряда патологических процессов (сочетание явлений

2) нарушение гомеостаза (обмена веществ), хотя бы частично;

3) нарушение приспособления организма к изменяющимся условиям

С помощью лабораторных тестов врач может установить наличие болезни

В основе любой патологии лежат повреждение и реакция на это

Результаты биохимических исследований биологических жидкостей

О повреждении может свидетельствовать и нарушение функции. Поэтому

Любой патологический процесс - это сочетание явлений повреждения,

Второй составляющей проявления болезни является нарушение гомеоста-за

Главное достоинство биохимических исследований состоит, в первую

Биохимические исследования обладают огромным, но не востребованным