PROTOCOLOS

1. Introduccin 2. Manejo de lquidos corporales 3. Hiponatremia 4. Hipernatremia 5. Hipokalemia 6. Hiperkalemia 7. Shock Septico 8. Neumona Intrahospitalaria 9. Neumona Adquirida en la Comunidad 10.Meningoencefalitis 11. Diarrea Aguda 12. Insuficiencia Renal Aguda 13. Insufiencia Renal Crnica 14. Pancreatitis Aguda 15. Accidente Cerebro vascular 16. COMA 17. Epilepsia 18. Infarto Agudo de Miodardio 19. Insuficiencia Cardiaca Congestiva 20. Tomboembolismo Pulmonar 21. Insuficiencia Respiratoria Aguda 22. Asma Bronquial 23. Derrame Pleural 24. Hemoptisis 25. TBC pulmonar 26. Hemorragia Digestiva Alta 27. Esofgitis castica 28. Dispepsia 29. Intoxicacin por Agentes Inhibidores de la Acetil colinesterasa 30. Crisis de Pnico 31. Alcoholismo

NEUMONIA ITRAHOSPITALARIA
CIE: J189 Definicin Es la Neumona que se presenta despus de 48 horas de haber ingresado a una Institucin asistencial, o que para el momento de ingreso, no estaba en perodo de incubacin; sin embargo, no hay lineamientos definitivos que establezcan hasta cunto tiempo despus de egresado el paciente, debe considerarse como tal. Factores de riesgo o Posicin supina o Ventilacin mecnica o Resucitacin cardiopulmonar, o Sedacin contnua, o Inmunosupresin, o Co-morbilidad, o edades extremas de la vida

Los Predictores independientes, de severidad Neumonas severas son: o Quemaduras, o Trauma, o Enfermedades del SNC o Enfermedades respiratorias, cardacas. o Ventilacin mecnica, o Aspiracin o Uso de agentes de accin paraltica

mortalidad,

en

Otros factores predictivos. Independientes de laboratorio o o o o o Albmina srica < 2,2 G/dl PEEP mxima > 7,5 cmH2O Colonizacin TRS por grmenes Gram (-)s Hiponatremia, azoemia, hiperglicemia, hipoxemia, disfuncin heptica Otros: * Fumadores> 50 paquetes/ao duracin de VM> 14 das

Microbiologa o Bacteriana % 80-90

o o o o o o o

Gram(-) entricos y no fermentadores S. aur eus Anaerobios H. influenzae S. pneumoniae Viral Fngica

50-70 15-30 10-30 10-20 10-20 5-10 <1

Momento de inicio Temprano o Gram (-) entricos o E. coli o K. pneumoniae o Proteus y Serratia o H. influenzae o S. aureus Meti - S o S. pneumoniae Tardo o Acinetobacter spp o Ps. aeruginosa o S. aureus Meti - R NN severa Son las que se desarrollan en: o UCI con ventilacin mecnica clsica ( invasiva y no Invasiva) o Insuficiencia respiratoria o Progresin radiolgica rpida o complicada o Sepsis severa o Choque, vasopresores x ms de 4 h, oliguria o Insuficiencia renal

Cuadro Clnico Sospecha clnica o Fiebre o Secrecin traqueobronquial purulenta o Leucocitosis o Infiltrados nuevos o empeoramiento Mtodos de Ayuda Diagnostica o Clnica o Hemocultivos o Tincin de gram, o Cultivos semi-cuantitativos, o Tcnicas broncoscpicas: LAB o CBP

Tratamiento NN. Tratamiento emprico inicial NN No Severa: o Carbapenem o Cefalosporinas antipseudomonas o B-lactm. antipseudom+Inh. de BL o Quinolonas con o sin clindamcina Severa: Igual que las no severas, aadiendo aminoglicsidos con actividad antipseudomonas. Evitar uso de quinolonas Duracin del Tratamiento 21 das si se documenta Pseudomonas spp, Acinetobacter spp o S. aureus. En los pacientes donde no hay documentacin microbiolgica, individualizar, dependiendo de las condiciones clnicas, radiolgicas o de laboratorio. Cundo cambiar la terapia parenteral a la va oral o Resolucin de la fiebre o Mejora de la tos y disnea o No leucocitosis o Buena absorcin GI

Bibliografa Am J Resp Crit Care Med 1999;159:1249 1)Arch Surg 1998;133:251 2)NEJM 1998;338:791 1)Arch Surg 1998;133:251 2)NEJM 1998;338:791 Crit care med. 1998;26:236-244

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

C.I.E J189 Definicin

Es la infeccin aguda del parnquima pulmonar asociada con infiltrados agudos en la radiografa de trax y hallazgos auscultatorios consistentes con neumona. Excluye neumona intrahospitalaria y en inmunosuprimidos

Criterios Diagnsticos: Infiltrados nuevos en la radiografa de trax Tos, fiebre, expectoracin productiva y leucocitosis Dolor torcico, confusin, disnea Hallazgos auscultatorios (estertores crepitantes, soplo tubario, broncofona) Clasificacin

GRUPOS GRUPO I GRUPO II GRUPO IIIa GRUPO IIIb GRUPO IVa GRUPO IVb

CARACTERISTICAS Pacientes ambulatorios sin enfermedad cardiopulmonar y sin factores modificadores Pacientes ambulatorios con enfermedad cardiopulmonar u otros factores modificadores Pacientes hospitalizados no ingresados a UTI Con enfermedad cardiopulmonar y factores modificadores Pacientes hospitalizados no ingresados a UTI SIN enfermedad cardiopulmonar NI factores modificadores Paciente hospitalizado en UTI Sin riesgo para pseudomona auriginosa Pacientes hospitalizados en UTI Con riesgo para pseudomona auriginosa

Factores modificadores que aumentan el riesgo de infeccin por patgenos especficos Neumococo resistente a la penicilina y resistente a frmacos - Edad mayor 65 aos - Tratamiento con betalactmico en los ltimos 3 meses. - Alcoholismo - Enfermedad inmunodepresora (incluido el tratamiento con corticoides) - Enfermedades mdicas concomitantes mltiples

Gramnegativos entricos - Vivir en residencias de ancianos

Enfermedad Cardiopulmonar subyacente Enfermedades mdicas concomitantes mltiples Tratamiento antibitico reciente.

Pseudomona aeruginosa - Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasia) - Tratamiento de corticosteroides (>10 mg de prednisona por da) - Antibiticos de amplio espectro durante 7 das en el ltimo mes - Malnutricin Mtodos de ayuda Diagnostica Estudio microbiolgico Gasometra Radiografa de trax Tincin Gram Cultivo de esputo Hemocultivo Cultivo de lquido pleural Serologa, test de deteccin rpida de antgenos

Criterios de Hospitalizacin - Edad mayor de 65 aos - Enfermedad concomitante: EPOC, bronquiectasia, neoplasia, D.M., IRC, ICC, hepatopata crnica, alcoholismo crnico, malnutricin, DCV. Antecedente hospitalizacin en el ltimo ao - FR.>30, P.A. Diastlica < 60 mm Hg. P.A. Sistlica < 90 mm Hg. F.C. > 125, T< 35 o >39C, trastornos de sensorio, signos de infeccin extrapulmonar. - Leucocitos < 4,000 o >30,000, neutrfilos < 1000, PaO2 < 60 mm Hg, o PaCO2 > 50 mm Hg, creatinina > 1.2 %, BUN > 20 mg/dl, hematocrito < 30%, hemoglobina < 9 mg/dl, pH < 7.35. - Radiografa afectacin ms de un lbulo con presencia de cavidad, diseminacin radiogrfica rpida, derrame pleural. - Signos de sepsis o disfuncin orgnica Criterios de Ingreso Unidad Cuidados Intensivos - Criterios Mayores (1 de 2) o Necesidad de Ventilacin Mecnica o Shock sptico o Insuficiencia renal aguda mayor de 4 horas - Criterios Menores (2 De 3) o Frecuencia Respiratoria > 30. o Pa/Fi < 250 o PA < 90/60

Tratamiento 1.- Medidas No Farmacolgicas 2.- Tratamiento Farmacolgico Eleccin Macrolido (Generacin Avanzada: Azitromicina, Claritromicina) Alternativa Doxiciclina

GRUPO I: Pacientes ambulatorios sin enfermedad cardiopulmonar y sin factores modificadores GRUPO II: Pacientes ambulatorios con enfermedad cardiopulmonar u otros factores modificadores

Betalactamico Oral (Cefpodoxime, Cefuroxime, Amoxicilina en altas dosis, Amoxicilina /Clavulnico) Parenteral (Ceftriaxona) ms Macrlido o Doxiciclina Betalactamico Parenteral GRUPO IIIa: Pacientes hospitalizados (Ceftriaxona, Cefotaxime, Amoxicilina/Sulbactam) ms no ingresados a UTI Macrolido EV VO Con enfermedad Doxiciclina cardiopulmonar y factores modificadores Azitromicina EV GRUPO III b: Pacientes hospitalizados Doxiciclina ms no ingresados a UTI Betalactamico SIN enfermedad cardiopulmonar NI factores modificadores Betalactamico EV GRUPO IV a: (Ceftriaxona, Cefotaxime) Paciente hospitalizado ms en UTI Macrolido EV Sin riesgo para Pseudomona auriginosa Betalactamico EV GRUPO IV b: Pacientes hospitalizados Antipseudomona (Cefepime, Imipenem, en UTI Meropenem, Con riesgo para Pseudomona auriginosa Piperacilina/Tazobactam) ms Fluorquinolona Antipseudomona EV (Ciprofloxacina) Bibliografa:

Fluorquinolona Antineumococica en Monoterapia

Fluorquinolona EV Antineumococica en Monoterapia

Fluorquinolona EV Antineumococica en Monoterapia

Fluorquinolona EV Antineumococica en Monoterapia Betalactamico EV ms Aminoglucosido ms Macrolido EV (Azitromicina ) Fluorquinolona EV no Antipseudomona

Clinic In Chest Medicine, June 1998 Vol. 6 322 American Thoracic Society (ATS): Guas de prctica para el tratamiento de adultos con neumona adquirida en la comunidad. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1730 1757, 2001 Manual latinoamericano para el diagnstico y tratamiento de infecciones respiratorias adquiridas en la comunidad. INFECTOBOARD LA 2003

MENINGOENCEFALITIS (MEC)
CIE-10: Definicin
Compromiso del nivel de conciencia y presencia de irritacin menngea causada por una infeccin (aguda)

Grmenes ms Frecuentes: Por edad: Menores de 1 mes: S. Agalactiae, Escherichia Coli y Listeria Mayores de 3 meses: Neumococo, Meningococo y Hemofilus Influenza. Entre 1 y 3 meses: los 6 anteriores. Por situacin especial: - Neurociruga (TCE, Vlvulas derivacin): Estafilococo epidermidis, aureo, Neumococo y Bacilos Gram - Inmunodeprimidos: Listeria, Bacilos Gramnegativos y Pseudomona aeruginosa. Criterios diagnsticos 1- Clnico 2- Cifras Normales En LCR: - Menos de 10 clulas (predominio mononucleares), - Glucorraquia (>60% de la glucemia) - Proteinorraquia menor de 45 mg/dl 3- Por neuroimagen Clasificacin - Meningitis aguda - Meningitis subaguda - Meningitis crnica Factores de riesgo : Hasta 7 das : 8-21 das : Ms de 21 das

- Inmunosuprimidos - Neurociruga Cuadro Clnico - Inicio insidioso - Signos de focalizacin o slo meningismo - Trastorno de conciencia - Las manifestaciones clnicas pueden ser variables as como su severidad. Mtodos de ayuda diagnostica: Estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) mediante puncin lumbar (PL): Ante sospecha de MEC, lo ms pronto. Tomar glucosa srica cercana a la muestra del LCR Situaciones que contraindican u obligan a posponer la PL: 1- Signos de aumento de presin intracraneal. 2- Inestabilidad hemodinmica 3- Plaquetopenia grave 4- Infeccin en la zona de puncin. Laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, glicemia, perfil lipdico, factores de coagulacin. Tomografa axial computarizada (TAC) no aporta cambio en la conducta Criterios de Hospitalizacin Siempre Tratamiento:
1- Medidas Generales: Constantes vitales cada 30 minutos hasta la estabilizacin (horarias las primeras 24 horas). Germen Meningococo Tto Eleccin Penicilina G Na 300.000-500.000u/k/da c4-6h Cefotaxima 300mg/k/da c6-8h o Ceftriaxona 200mg/k/da c24h Si sensible a Peni: Penicilina G Na 400.000-500.000u/k/da c4-6h (o continuar con cefotaxima) Alternativa Cefotaxima 300 mg/k/da c6-8h o Ceftriaxona 200mg/k/da c24h Cloramfenicol 100 mg/k/da c6h.

Hemofilus

Neumococo

Si parcialm.resist. a Peni. (sensible a cefotaxima): Cefotaxima: 300-400 mg/k/d Si altament.resist. a Peni. (resistente a cefotaxima): Vancomicina y Cefotaxima. Posible aadir Rifampicina Azlocilina + Aminoglucsido o Aztreonam Azlocilina + Aminoglucosido o Aztreonam o Imipenem

Enterobacterias Pseudomona

Cefotaxima + Aminoglucsido Ceftazidima 150-300mg/k/da cada 6-8 horas +

Gentamicina 5-7,5mg/k/d c12h Estaf. ureo Estaf. Epiderm. Listeria Vancomicina + Aminoglucsido Vancomicina + Rifampicina Ampicilina 200 mg/k/da c6h + Gentamicina 5-7,5mg/k/d c12h TMP-SMX TMP-SMX o Quinolonas

Duracin del Tratamiento: - Meningococo - Hemofilus y neumococo - Estreptococo y Listeria - Enterobacterias

: 7 das. : 10 -14 das. : 21 das. : mnimo 21 das.

Siempre se debe individualizar el tratamiento y prolongarlo si hay: - Desarrollo de complicaciones. - Retraso en la esterilizacin del LCR. - Fiebre prolongada. - Desarrollo de infecciones nosocomiales. Criterios para repetir la Puncin Lumbar: 1- Si en 48 horas no hay mejora. 2- En neumococo repetir siempre a las 24-48 horas, sobre todo si resistente a penicilina o se ha instaurado dexametasona. 3- En fiebre prolongada (ms de 10 das) o fiebre secundaria (reaparicin de fiebre despus de 24 horas afebril
Criterios De Alta :

De acuerdo a la evolucin clnica. Bibliografia: Samuels M . Manual of neurologic therapeutics. Sixth edition. 1999 Deza L, Aldave R, Barrera J. Historia natural de la Enfermedad cerebrovascular en el Per. Revista de Neuropsiquiatra 2001. Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, et al: Acute bacterial meningitis in adults: A review of 493 episodes. N Engl J Med 328:21-28, 1993 Roos KL: Pearls and Pitfalls in the diagnosis and management of central nervous system infectious diseases. Semin Neurol 18:185-196, 1998 Rotbart HA: Viral meningitis and the aseptic meningitis syndrome. In Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT (eds): Infections of the Central Nervous System, ed 2. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, pp 23-46

DIARREA AGUDA
CIE 10: A09 Definicin Se define mejor como un aumento de la liquidez de las heces o una disminucin de su consistencia. Clasificacin: - Diarrea Osmtica - Diarrea Secretora - Diarrea Exudativa - Diarrea Motora Diarrea Osmtica: Es causada por la presencia de cantidades grandes de solutos osmticamente activos en la luz intestinal que se absorben en forma escasa. La diarrea se detiene cuando el paciente ayuna o deja de ingerir el soluto. Causas: - Ingestin excesiva de hidratos de carbono poco absorbibles: Lactulosa, fructosa, sorbitol, manitol. - Ingestin de anticidos, laxantes. - Malabsorcin de Hidratos de carbono. Diarrea Secretora: Se produce por inhibicin de la absorcin o por un estmulo de la secrecin intestinal de lquidos y electrolitos. Causas: - Enfermedad Intestinal Difusa: Esprue Celiaco, EII, Gastroenteritis eosinfila. - Reseccin intestinal: Debido a malabsorcin de cidos biliares, grasas, hidratos de carbono. - Factores Humorales: Endocrino o Paracrino. - Sustancias que actuan desde la luz intestinal: Enterotoxinas bacterianas, cidos grasos, sales biliares. Diarrea Exudativa: La desorganizacin de la integridad de la mucosa intestinal como resultado de la inflamacin o una ulceracin puede dar como resultado la secrecin de moco, protenas sricas y sangre hacia la luz intestinal. Causas: - Enfermedad Inflamatoria intestinal Crnica: Colitis ulcerativa, Enf. Crohn. - Infecciones por microorganismos invasivos: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Mycobacterium tuberculosis, E. Histolytica, Clostridium diffcile. - Colitis isqumica. Enteritis actinica.

Diarrea Motora: Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmtica, secretora o exudativa, se entiende que esta mediada por un trastorno de motilidad. Causas: - Aumento Del Peristaltismo Intestinal: determina una reduccin del tiempo de contacto entre el contenido intraluminal y el epitelio intestinal de manera que el colon recibe mas lquido del que pude absorber. - Reduccin Del Peristaltismo Intestinal: Condiciona sobrecrecimiento bacteriano Estudios en la evaluacin del paciente con diarrea aguda Muestra de materia fecal para: - Leucocitos. - Huevos y parsitos. - Cultivo. - Toxina de Clostridium difficile. Analisis de sangre para: - Hemograma completo. - Electroltos. - Creatinina. - Cultivo. Sigmoidoscopia. Radiografia de abdomen. Tratamiento Hidratacin El tratamiento con lquidos y electrolitos debe ser manejada en forma apropiada en cualquier enfermedad diarreica, independientemente de la etiologa. Las indicaciones para la reposicin de lquidos por va parenteral son diarrea marcada que lleven a la deshidratacin y vmitos severos que impiden la reposicin por va oral. Dieta La alimentacin oral no debe suprimirse durante una diarrea, sin embargo cierta modificacin de la dieta pude mejorar los sntomas y reducir la diarrea. Es prudente evitar la leche y los productos lcteos durante el episodio agudo porque la ingestin de estos alimentos en esta situacin podra potenciar la secrecin de lquido y aumentar el volumen fecal.

Derivados De Opiceos

Estas sustancias retrasan el vaciamiento gstrico, inhiben la secrecin gstrica, pancretica y biliar, estimulan la absorcin intestinal de agua y electroltos y reducen el peristaltismo intestinal. - Loperamida - Lomotil. * No deben administrarse en pacientes con diarrea sanguinolenta, fiebre o toxicidad sistmica.

Agentes Anticolinergicos No estan indicados el Tto de diarrea dado que la dosis necesaria para los efecto antidiarreico producen efectos secundarios (sequedad de boca, visin borrosa, taquicardia). Tratamiento Antimicrobiano Shigella: Clostridium difficile: Diarrea del viajero: V. Cholerae: Ampicilina 500 mg VO c/6horas TPM-SMX 10 mg/Kg/da de TMP. Ciprofloxacino 500 mg VO c/12 horas. Metronidazol 500 mg VO c/horas x 10 das Vancomicina 125-500 mg c/6 horas x 10 das. Ciprofloxacino 500 mg VO c/12 horas x 3 das. TPM-SMX. Tetraciclina 2 gr o doxiciclina 300 mg (dosis nica en adultos). Eritromicina 40 mg/Kg/da en nios. TMP-SMX, norfloxacino, furazolidona. Enteropatgeno EPEC: TMP-SMX x 3 das Enteroinvasivo EICC: TMP-SMX x 5 das ampicilina, fluorquinolona. Cloranfenicol 500 VO 0 IV c/6 h x 14 das. Ciprofloxacino 500 mg VO c/12 h x 10 das. Ceftriaxona x 7 das. Fluorquinolona o TMP-SMX x 3 das. Eritromicina 250-500 mg VO c/6 h x 7 das. Fluorquinolona, TMP-SMX, cloramfenicol. Metronidazol 500- -750 mg VO c/8h x 10 das. Paramomicina 500 mg VO c/8 h x 7 das. Dehidroemetina 0.5-0.75 mg/Kg c/12 h x 5 das. Metronidazol 250 mg VO c/8h x 5 das. Furazolidona, Paromomicina.

E. Coli: Salmonella typhi: Salmonella spp. Campilobacter jeyuni: Yersinia: Amebiasis: Giardiasis:

Subsalicilato de bismuto: bloquea los efectos secretores de agentes infecciosos como vibrio cholerae, E. Coli enterotxica, Salmonella, Shigella. Se ha utilizado con xito en pacientes con diarrea del viajero.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

CIE 10: Definicin: Disminucin de la funcin renal en forma brusca, potencialmente reversible, manifestada por una disminucin del filtrado glomerular con retencin de sustancias nitrogenadas (creatinina, urea). De acuerdo al volumen urinario se clasifica en: IRA oligrica : Diuresis < 0.5mL/kg/hr o < 450 mL/24 hr IRA no oligrica : Diuresis > 0.5mL/kg/hr o > 450 mL/24 hr Etiologa 1. Azoemia Pre-renal: Originada por la disminucin de la filtracin glomerular debido a la reduccin del flujo plasmtico renal, vasoconstriccin renal intensa o ambos. No se asocia a dao renal estructural y se resuelve al restablecer el flujo sanguneo. 1a. Deplecin de volumen: Diuresis excesiva Hemorragia Prdidas gastrointestinales Tercer espacio: Quemaduras, traumatismos, peritonitis, pancreatitis, etc. 1b. Alteraciones cardiacas y vasculares: Insuficiencia cardiaca congestiva Infarto de miocardio Taponamiento cardiaco Embolia pulmonar Obstruccin de arteria renal: Embolia, trombosis, estenosis 1c. Vasodilatacin perifrica: Sepsis Medicacin hipotensora 1d. Incremento de la resistencia vascular renal: Ciruga Anestesia Sndrome hepatorrenal Inhibidores de prostaglandinas (AINES) 2. IRA Establecida 2a. Isquemia: Necrosis tubular aguda Complicaciones de ciruga Hemorragia Trauma Rabdomiolisis con hemoglobinuria Sepsis Hemorragia post-parto Pancreatitis 2b. Nefrotxicos: Antibiticos: Aminoglucsidos, cefalosporinas, anfotericin B, etc.

Sustancias de contraste Metales pesados: Arsnico, cadmio, mercurio, bismuto, uranio, etc. Solventes orgnicos Etilenglicol Anestsicos: Fenfluorane 2c. Nefritis tubulointersticial aguda Drogas: Penicilinas, cefalosporinas, sulfas, rifampicina, etc. AINES y diurticos Infecciones Desrdenes inmunolgicos: LES, Sjgren, crioglobulinemia 2d. Glomerulonefritis GN Post-infecciosa GN rpidamente progresiva Sndrome de Goodpasture LES Endocarditis bacteriana Vasculitis renal 3. Azoemia post-renal 3a. Obstruccin vesical Obstruccin uretral Obstruccin de cuello vesical: Hipertrofia o cncer de prstata, cncer de cervix. Vejiga neurognica 3b. Obstruccin ureteral (bilateral o monorreno) Litiasis, cogulos Necrosis papilar Fibrosis retroperitoneal Ligadura quirrgica de urteres
Plan de Trabajo

Ante la presencia de azoemia (elevacin de urea o creatinina por encima de sus valores normales) se sugiere: Historia clnica y examen fsico exhaustivo incluyendo tacto rectal y examen ginecolgico. Evaluar el estado de hidratacin, presencia de ortostatismo, signos de hipersensibilidad (rash, vasculitis cutnea, fiebre, etc.). Antecedente de uso de frmacos o txicos, traumatismos, quemaduras y datos de enfermedades sistmicas. Exmenes Auxiliares: Hemograma completo, perfil de coagulacin, grupo sanguneo Creatinina, urea, cido rico, calcio y fsforo AGA y electrolitos Examen completo de orina y urocultivo Perfil lipdico y heptico Otros exmenes orientados hacia la probable etiologa

Imgenes: No hacer urografa excretoria. Los estudios contrastados de la va urinaria deben ser retrgrados. Ecografa renal, Radiografa simple de abdomen, radiografa de trax. Biopsia renal: IRA sin etiologa aparente Sospecha de lesin glomerular o vasculitis (enfermedad potencialmente tratable) IRA es prolongada El primer diagnstico diferencial es entre Insuficiencia Renal Aguda o Crnica, algunas de las variables a analizar pueden ser muy subjetivas. VARIABLES Tolerancia a la uremia Aspecto (fascies) Anemia IRA No No caracterstico No1,2 IRC Si Palidez terrosa Si3 Disminuido4 Aumentada

Tamao renal (ecografa) Normal o aumentado Hemoglobina carbamilada

1 2

Normal

Excepto en IRA por hemorragia o enfermedades que ocasionen hemlisis. Das despus del establecimiento de la IRA disminuye la eritropoyetina y hay anemia si la IRA es lo suficientemente prolongada. 3 Excepto en algunos casos de poliquistosis renal o tumores renales. 4 Excepto en algunos casos de LES, amiloidosis, mieloma mltiple, diabetes, TBC, poliquistosis renal UPO y glomerulonefritis primarias. El segundo punto es diferenciar entre azoemia pre-renal o IRA establecida de acuerdo a la clnica y mediante el uso de los ndices urinarios, teniendo siempre en cuenta que el paciente aun no haya recibido diurticos.

INDICE Na urinario (mmol/L) Osmolalidad urinaria (mOsm/kg H2O) U/P de urea U/P de creatinina

AZOEMIA PRE-RENAL IRA ESTABLECIDA (NTA) <20 >500 >8 >40 >40 <350 <3 <20

Indice de falla renal: IFR=Nau / U/P Cr Excrecion fraccionada de Sodio: U/P Na / U/P Cr x 100 Sedimento urinario

<1 <1% Normal

>1 >1% Cilindros granulosos, clulas tubulares, isostenuria, hematuria

En la IRA por glomerulonefritis aguda el IFR y la FENa son similares a las causas pre-renales La uropata obstructiva puede dar valores similares a la NTA El tercer punto es completar el diagnstico diferencial de la IRA establecida: Isquemia, uropata obstructiva, glomerulonefritis, nefritis intersticial, obstruccin vascular o nefrotxicos, a travs de la historia clnica o el laboratorio. La IRA debe ser definida de acuerdo a: Volumen urinario: IRA oligrica vs. no oligrica Estado catablico: IRA normocatablica vs. Hipercatablica

VARIABLES Creatinina (mg%) Urea (mg%) Bicarbonato (mEq/L) Potasio (mEq/L)

IRA NORMOCATABLICA: Elevacin diaria de <1.5 <20 <1 <0.5

IRA HIPERCATABLICA: Elevacin diaria de >2 >40 >2 >0.5

Plan De Manejo 1. Evaluar el estado de hidratacin es lo mas importante porque falla el rgano regulador del volumen a. Normal: Mantener balance cero: El ingreso debe ser igual a la suma de la diuresis ms prdidas insensibles y prdidas anormales. b. Sobrehidratado: Conseguir balance negativo: El ingreso debe ser menor que la suma de la diuresis ms prdidas insensibles y prdidas anormales.

Restringir el aporte de sodio. Usar diurticos de asa: Furosemida 1mg/kg/da dosis-respuesta hasta un mximo de 200 mg c/6 hr. Puede usarse tambin una infusin de Furosemida hasta 1mg/kg/hr (mximo 60 mg/hr). De no observarse respuesta en 24-48 hr, considerar dilisis.

c. Deshidratado: Primero restaurar la volemia: Solucin salina, reponer diuresis ms prdidas insensibles y prdidas anormales. No usar diurticos si el paciente est deshidratado. Convertir la IRA oligrica en no oligrica simplifica el manejo de los fluidos y el medio interno. La conversin no altera el pronstico renal, solo da informacin de aquellos que han sufrido una IRA menos severa. No hay evidencia slida que el manitol, la dopamina o el pptido auricular natriurtico sean tiles en la IRA oligrica. En la fase polirica (de recuperacin de la funcin renal) deben remplazarse fluidos y electrolitos de acuerdo a un adecuado balance. 2. Evaluar los niveles de potasio a. Normokalemia: Aporte diario de 50 mEq b. Hiperkalemia: Restringir ingesta diaria a menos de 50 mEq, evitando el aporte de potasio parenteral. Continuar con el manejo mdico de hiperkalemia.

MANEJO MEDICO DE HIPERKALEMIA

TERAPIA Gluconato de calcio 10% (10-20 mL) Bicarbonato sdico 20% (50-100mEq) Glucosa 33% 100ml + Insulina 10 U

MECANISMO Estabiliza membrana miocrdica Redistribucin al intracelular Redistribucin al intracelular

INICIO Inmediato Minutos Minutos

DURACIN Minutos Horas Horas

DESVENTAJA Carga de calcio Carga de sodio Carga de lcali Expansin volumen Hiperglicemia Hipoglicemia Taquicardia Carga de sodio Sntomas gastrointestinales Acceso vascular Costo-logstica

Nebulizacin Redistribucin con Fenoterol al intracelular Resinas e intercambio inico (Kayexalate) Dilisis Eliminacin

Minutos Horas

Horas Horas

Eliminacin

Minutos a horas

Horas-das

3. Aporte nutricional: Oral, por SNG o parenteral. Favorece la recuperacin renal (mejora el pronstico renal). La hipercatabolia se da principalmente en shock, sepsis, ciruga, trauma y rabdomiolisis, acelerando el incremento de cidos, fsforo, potasio y productos nitrogenados. Factores que inciden negativamente en el estado nutricional del paciente con IRA: Estados hipercatablicos mencionados previamente Uremia per se favorece el catabolismo Menor aporte debido a intolerancia oral, estado crtico o ciruga Prdida de nutrientes por drenajes y dilisis Prdida sangunea por muestreo, hemorragia y dilisis El aporte proteico debe ser por lo menos 1.0-1.2 g/kg/da. De preferencia basndose en un balance nitrogenado. La IRA incrementa en 25% el requerimiento energtico basal, mnimo 30-35 kCal/kg/da. Idealmente calcular segn frmula de Harris-Benedict.. Adems considerar otras condiciones que lo incrementan, como sepsis, trauma, quemaduras, etc. 4. Evaluar la acidosis metablica: Restringir ingesta de protenas a menos de 0.6 g/kg/da (alto valor biolgico), excepto en estados hipercatablicos o cuando se ha iniciado el apoyo dialtico. En presencia de acidosis metablica severa (pH<7.1 o HCO3<10) reponer bicarbonato. Con precaucin en estados de sobrehidratacin con oliguria. Dficit de bicarbonato: 0.6 x Peso (HCO3 deseado HCO3 actual) 5. Uso de frmacos: Suspender drogas nefrotxicas Regular dosis de drogas de excrecin renal 6. Medidas para evitar infecciones: Las infecciones son la primera causa de mortalidad en IRA Usar slo los catteres intravenosos que sean indispensables Evitar en lo posible el uso de sonda vesical INDICACIONES DE DILISIS DE URGENCIA Encefalopata urmica Hemorragia digestiva Pericarditis urmica IRA hipercatablica Necesidad de nutricin parenteral Sobrecarga de volumen refractaria a diurticos Edema agudo de pulmn Hiperkalemia refractaria a manejo mdico Acidosis metablica severa refractaria a manejo mdico

Tipos de dilisis: - Hemodilisis convencional - Dilisis peritoneal - Hemodiafiltracin Pronstico: La mortalidad global en IRA que requiere dilisis es de 50-70%. La recuperacin de la funcin renal se da en un promedio de 12 das desde el inicio de dilisis. El 20% de los sobrevivientes quedan con dao renal crnico y el 5% quedan en dilisis. Muchas variables son importantes para establecer el pronstico del paciente individual. Se han desarrollado puntajes para estimar el pronstico en IRA. Uno de los ms conocidos y ms aplicables es el score de Liao. Sumar: Restar: Constante 21 Nefrotxico puro 11 Edad 3 x dcadas Alerta 15 Sexo femenino 9 Oliguria 11 Hipotensin 12 Ictericia 12 El total es la mortalidad esperada, Coma 15 expresada en porcentaje. Ventilacin asistida 18

Bibliografa

Star A. Perspectives In Renal Medicine. Treatment Of Acute Renal Failure. Kidney Int. 1998 Dic; 54(6): 1817-31 Liao F, Teruel JL. Tratamiento de la necrosis tubular aguda. Rev Clin Esp. 2001 Mar;201(3):145-7 Klahr S, Miller SB. Acute oliguria. N Engl J Med. 1998 Mar; 338:671-675. Iglesias J, Lieberthal W. Clinical evaluation of acute renal failure. En: Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive clinical nephrology. Londres, 2000 (15.1-16). Woolfson RG, Hillman K. Causes of acute renal failure. En: Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive clinical nephrology. Londres, 2000 (16.1-16).

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

CIE 10: Definicin: Es la prdida progresiva e irreversible de la funcin renal, que ocurre en un periodo de meses a aos, ocasionada por una disminucin del nmero de nefronas funcionantes. dando lugar a la acumulacin de diferentes toxinas urmicas. La prdida progresiva de la funcin renal se explica entre otras cosas por el estado de hiperfiltracin crnica de las nefronas remanentes. ESTADIOS 1 2 3 4 5 DESCRIPCION Dao renal con filtrado glomerular normal o aumentado Leve disminucin del filtrado glomerular Moderada disminucin del filtrado glomerular Severa disminucin del filtrado glomerular Falla renal FG (mL/min/1.73m2SC) >90 60-89 30-59 15-29 <15 Dilisis

De acuerdo al cuadro clnico predominante pueden distinguirse dos tipos de IRC:

Caractersticas

INTERSTICIAL

GLOMERULAR

Edema Volumen urinario Proteinuria Albmina srica HTA Acidosis metablica Causas

Escaso Normal o aumentado Significativa Conservada Generalmente ausente (salvo en IRC por HTA esencial) Severa UPO, HTA, TBC, poliquistosis, drogas, PNF crnica, reflujo vsicoureteral, mieloma mltiple

Anasarca Disminuido Rango nefrtico Hipoalbuminemia Frecuente (sobrehidratacin) Presente (no severa) Diabetes mellitus, amiloidosis, LES, glomerulonefritis primarias

La etiologa de la IRC es distinta en nios y adultos: ADULTOS Glomerulonefritis Poliquistosis Nefritis intersticial Diabetes mellitus HTA (nefroesclerosis) UPO Hipoplasia/displasia Desrdenes hereditarios Sintomatologa La IRC puede ser asintomtica hasta que la filtracin glomerular cae por debajo de 20-30 mL/min/1.73m2SC (dao del 80-90% de nefronas). Los sntomas son muy diversos y estn relacionados a la acumulacin de toxinas endgenas y provenientes de la dieta que normalmente son excretadas por el rin. A este conjunto de signos y sntomas se le conoce como Sndrome Urmico. Sntomas frecuentes: 1. Neurolgicos: Letargia, somnolencia, confusin e irritabilidad neuromuscular. 2. Cardiovascular: Disnea de esfuerzo, palpitaciones,. 3. Gastrointestinal: Anorexia, nuseas, vmitos, sensacin de boca amarga, hemorragia digestiva. 4. Metablicos: Son inespecficos (fatiga, prurito, alteracin del sueo) y especficos (dolor seo debido a hiperparatiroidismo, etc.). 5. Hormonales: Infertilidad, amenorrea, disminucin de la libido. Signos frecuentes: 1. Paciente crnicamente enfermo 2. Palidez terrosa 3. Fascies abotagada 4. Hiperpigmentacin 5. Equimosis fciles, escoriaciones 6. Retinopata 7. HTA, cardiomegalia, soplo cardiaco, frote pericrdico 8. Edemas Laboratorio 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Creatinina y urea aumentadas Anemia normoctica y normocrmica Hiperuricemia Hiperfosfatemia, hipocalcemia, PTH elevada Acidosis metablica Proteinuria, cilindruria en muchos casos Ecografa renal: Riones pequeos, cortical adelgazada, aumento de la ecogenicidad. 3+ 2+ 2+ 4+ 2+ 1+ Raro Raro NIOS 4+ 1+ 2+ Raro Raro 3+ 2+ 1+

Plan de Trabajo El plan de trabajo debe orientarse hacia el cuadro clnico y la presuncin diagnstica. Bioqumica Sangunea: Urea, creatinina, protenas totales, albmina, calcio, fsforo, magnesio, PTH, cido rico, electrolitos, gases arteriales. Hematologa: Hemoglobina, hemograma, ferritina, saturacin de transferrina. Orina: Examen completo, proteinuria, funcin renal residual. Ecografa renal Evaluacin por otras especialidades: Cardiologa, oftalmologa, urologa, ginecologa, etc.

Complicaciones

Hematolgicas: Anemia, desrdenes de la coagulacin. Cardiovasculares: HTA maligna, pericarditis, cardiomiopata, arritmias, ICC, endocarditis. Neuromusculares: Convulsiones, alteracin del estado de conciencia, labilidad emocional, miopata, neuropata perifrica, sndromes de compresin nerviosa. Gatrointestinales: Gastroduodenitis, lceras, colitis, hepatitis. Endocrinas: Hiperparatiroidismo secundario, hiperprolactinemia, ginecomastia, alteracin de la funcin hipofisiaria y gonadal. Inmunolgicas: Linfopenia, anergia celular, estado de inmunosupresin. Metablicas: Osteodistrofia renal, metabolismo alterado de frmacos. Manejo De acuerdo al estadio: ESTADIOS FG PLAN DE ACCION (mL/min/1.73m2SC) En riesgo >90 Despistaje de enfermedad (factores de riesgo) renal Reduccin de factores de riesgo 1 >90 Diagnstico y tratamiento Disminuir la progresin Reduccin de riesgos 2 60-89 Estimar la progresin 3 4 5 30-59 15-29 <15 Evaluar y tratar complicaciones Preparacin para terapia de reemplazo renal Terapia de reemplazo renal si hay sndrome urmico

1. Manejo Nutricional: a. Prevenir la desnutricin calrico-protica. b. Prevenir la toxicidad urmica y las consecuencias adversas de las alteraciones del metabolismo mineral y vitamnico. c. Retardar la progresin de la enfermedad renal. Causas de desnutricin en pacientes con IRC: Disminucin de la ingesta Enfermedad catablica Acidosis Perdida de protenas por la dilisis Estimulacin del catabolismo proteico por la dilisis Protenas: Restriccin de la ingesta proteica a 0.60 g/kg/da (alto valor biolgico), si la depuracin de creatinina es <30 mL/min. Si es mayor o si el paciente est en dilisis, no deben restringirse las protenas. Caloras: 30-35 kCal/kg/da. Lpidos: No ms del 30% de las caloras totales. Debe manejarse la dislipidemia. Manejo de hiperfosfatemia: Restriccin de la ingesta de fsforo. Quelantes de fsforo: Carbonato de calcio 1g con comidas, o hidrxido de aluminio (producto Ca x P no debe ser > 60). Control estricto de niveles de glucosa en pacientes con diabetes. Restriccin hdrica en presencia de edema. Minerales: Restriccn de sodio y potasio. Reponer hierro si fuera necesario. Vitaminas: Administrar cido flico, piridoxina y vitamina C. 2. Control ptimo de la presin arterial: Usar siempre un diurtico Bloqueantes de canales de calcio Inhibidores ECA (teniendo en cuenta elevaciones de creatinina y potasio) Considerar otras alternativas si no fuera suficiente. 3. Control de la anemia: Revertir la deplecin de los depsitos de hierro Dilisis adecuada Eritropoyetina 4. Terapia de reemplazo renal: Hemodilisis o dilisis peritoneal Trasplante renal

BIBLIOGRAFA K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 2):S1-246 Ifudu O. Current concepts: Care of patients undergoing hemodialisis. N Engl J Med 1998 Oct; 339:1054-1062. El Nahas M. Progression of chronic renal failure. En: Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive clinical nephrology. Londres, 2000 (67.1-10). Winearls CG. Clinical evaluation and manifestations of chronic renal failure. En: Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive clinical nephrology. Londres, 2000 (68.1-14).

Pancreatitis Aguda
CIE 10: K85 Definicin: Proceso inflamatorio agudo del pncreas producido por una activacin enzimtica intrnseca con compromiso variable de tejidos regionales o sistemas regionales alejados. - Pancreatitis Aguda leve: disfuncin orgnica mnima o nula y una recuperacin sin complicaciones. - Pancreatitis Aguda Severa: cuando hay evidencia de falla orgnica o complicaciones locales: necrosis, coleccin pancretica, absceso, pseudoquiste. Causas: - Litiasis biliar - Ingesta aguda de alcohol - Hiperlipidemia - Hiperparatiroidismo - Anormalidades Estructurales: Pncreas Anular, disfuncin del esfnter de Oddi. - Medicamentos: Inmunosupresores, sulfonamidas, diurticos, antibiticos, estrgenos, corticoides, etc. - Agentes infecciosos y toxinas - PCRE - Miscelnea: trauma abdominal, post-operatoria, vasculitis, embarazo, etc.

Cuadro Clnico: - Dolor abdominal continuo, que se incrementa en intensidad en un mximo de 30 a 60 minutos, que permanece por horas o das. - Se irradia al dorso en el 50% de los casos, empeora con el decbito supino. - Nauseas, vmitos, fiebre. - Sntomas y signos de leo paraltico. Diagnostico Diferencial: - Clico biliar - Vscera hueca perforada - Isquemia mesentrica - Obstruccin Intestinal de asa cerrada - Infarto de Miocardio de pared inferior - Aneurisma disecante - Embarazo ectpico Diagnostico: - Clnico - Bioqumica: Amilasa srica > 3 veces de su valor normal. Lipasa srica > 2 veces de su valor normal. Amilasa Urinaria: aclaracin de la amilasa.

Exmenes de Laboratorio: - Hemograma, hematocrito, hemoglobina, glucosa, urea, creatinina., amilasa srica y urinaria, lipasa srica, transaminasas, deshidrogenasa lctica, calcio, fsforo, AGA, electrolitos, examen de orina. Exmenes Radiolgicos: - Ecografa abdominal - Rx. Trax y abdomen simple - TAC abdominal Estratificacin de Severidad: Clnico: Presencia de insuficiencia orgnica - Insuficiencia Respiratoria (PO2 < 60 mmHg) - Insuficiencia Renal (cratinina > 2 mg) - Insuficiencia Circulatoria ( PA sistlica < 90 mmHg) - Hemorragia Digestiva ( > 500 cc/ 24 horas) Fisiolgico: Criterios de APACHE II : 8 mas puntos Bioquimico: Criterios de Ranson : 3 mas criterios Tomografico: Criterios de Baltasar

Tratamiento: Pancreatitis Aguda Leve: - Manejo en sala general - Administracin de lquidos EV. - Analgsicos: Meperidina - No antibiticos Pancreatitis Aguda Severa: - Manejo multidisciplinario en la UCI. - Administracin de lquidos EV. - Analgsicos - Antibiticos - Inotrpicos - Oxigeno y soporte ventilatorio - Prevencin de ulcera de stress - Soporte renal - Soporte nutricional. *Pancreatitis biliar severa que no mejora en 48 horas , si aparece ictericia o colangitis se realiza PCRE urgente con esfinterotoma. Parmetros para monitorizar severidad: - Clnico: Presencia de insuficiencia orgnica - Bioqumico: Protena C reactiva > 120 mg/dl (se eleva a partir de las 48 horas). - Elastasa de leucocitos mayor de 250 ug. - Tomogrfico: Inicialmente se debe realizar entre las 48 72 horas y se debe monitorizar cada 7 a 10 das (cuantificar necrosis pancretica). Deteccin de la infeccin pancretica: - TAC contrastada dinmico con puncin aspiracin. - Si el Gram o cultivo es positivo se realiza ciruga de inmediato. Prevencin de la infeccin en necrosis pancretica - Profilaxis antibitica EV: Imipenen, ciprofloxacino. - Descontaminacin selectiva del tracto digestivo. Indicaciones tratamiento quirrgico: - Necrosis pancretica infectada. - Paciente grave que no mejora con tratamiento mdico intensivo, - Inestabilidad hemodinmica.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
CIE-10: I60 a I69, G46 Definiciones: Las enfermedades cerebrovasculares son alteraciones transitorias o definitivas del funcionamiento de una o varias zonas enceflicas debido a fallas de la circulacin cerebral. Criterios diagnsticos Clnico Por neuroimagen Clasificacin: 1- Ataque isqumico transitorio(AIT): Duracin de hasta 24 horas. 2- Accidente cerebrovascular de tipo isqumico (ACV-I) o Infarto cerebral: llamado tambin Desorden o Enfermedad de tipo isqumica. Causado por fenmenos trombticos y emblicos. Incluye el infarto cerebral emblico (Cdigo CIE-10= I63). 3- Accidente cerebrovascular de tipo hemorrgico (ACV-H) (Cdigo CIE-10= I61) Factores de riesgo -Hipertensin arterial aumenta el riesgo en 9% por cada 10 mmHg por encima de la presin diastlica. -Dislipidemia -Diabetes Mellitus aumenta tres veces el riesgo de ACV -Fibrilacin auricular que aumenta cinco veces el riesgo de ACV -Infarto del miocardio -Insuficiencia cardiaca congestiva -Valvulopata -Ataque isqumico transitorio -Enfermedad de arteria cartida asintomtica aumenta el riesgo en 3% si la estenosis es mayor del 75% Cuadro Clnico -Inicio brusco -Signos de focalizacin -Puede haber trastorno de conciencia -Las manifestaciones clnicas pueden ser variables as como su severidad. Mtodos de ayuda diagnostica 1- Laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, glicemia, perfil lipdico, factores de coagulacin. 2- Neuroimagen -Tomografa axial computada (TAC) -Resonancia magntica nuclear (RMN) 3- Eco Doppler carotdeo y transcraneal 4- Otros: Electrocardiograma, Ecocardiograma

Criterios de hospitalizacin - Presencia de dficit neurolgico de curso sobreagudo y agudo - Compromiso del nivel de conciencia Tratamiento 1- Medidas No Farmacolgicas Mantenimiento De La Va Area 2- Medidas Farmacolgicas
En ACV Isqumico

Trombolticos: En caso de presentar hasta 6 horas de evolucin: Factor del plasmingeno tisular (Alteplase) a dosis de 0.9 mg/Kg endovenoso, el 10% en bolo y el resto en 1 hora. El medicamento debe darse a las 3 horas de iniciado los sntomas. Se contraindica en casos de infartos cerebrales extensos. Anticoagulantes Warfarina a dosis 2-15 mg/da Heparina no fraccionada, en infusin continua: 1000 unidades/hora. O bolo inicial endovenoso de 5000 unidades repitiendo 5000 unidades cada 4 horas. Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina): 30 mg subcutneo Antiagregantes plaquetarios: como prevencin Aspirina (Ecotrin) a dosis de 325 mg/da Efectos secundarios: irritacicin gstrica Ticlopidina (Ticlid) a dosis de 250 mg cada 12 horas Efectos secundarios: diarrea, neutropenia y anemia aplsica Clopidogrel (Plavix) a dosis de 75 mg/da Efecto secundario: rash drmico.
En ACV-Hemorrgico

- Uso de manitol :0.5-1.5 g/Kg endovenoso - Es controversial el uso de esteroides - Anticonvulsivantes: de existir crisis convulsivas Criterios de Alta - De acuerdo a la evolucin clnica. - No presencia de infarto hemorrgico en TAC cerebral - Evaluacin por Medicina Fsica y Rehabilitacin Bibliografa Samuels M . Manual of neurologic therapeutics. Sixth edition. 1999 Deza L, Aldave R, Barrera J. Historia natural de la Enfermedad cerebrovascular en el Per. Revista de Neuropsiquiatra 2001.

COMA
CIE-10: Definicin Criterios diagnsticos Clnico : Escala de coma de Glasgow Por neuroimagen : Lesin de tronco cerebral o supratentorial Cuadro Clnico -Inicio brusco o insidioso -Signos de focalizacin o su ausencia -Trastorno de conciencia leve (somnolencia hasta coma profundo) Mtodos de ayuda diagnostica - Laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, glicemia, perfil lipdico, factores de coagulacin. - Neuroimagen -Tomografa axial computada (TAC) -Resonancia magntica nuclear (RMN) Criterios De Hospitalizacin Siempre Tratamiento - Oxgeno - Va area adecuada - Aplicar glucosa 33%, 4 ampollas EV - En caso de intoxicacin por diazepam: flumacenil - En caso de intoxicacin por opiceos: naloxona - Tiamina (EV) en caso de sospecha de desnutricin
Criterios de Alta

De acuerdo a la evolucin clnica.

BIBLIOGRAFIA

Samuels M . Manual of neurologic therapeutics. Sixth edition. 1999

EPILEPSIA
CIE-10: G40 Definicin Trastorno paroxstico con movimientos involuntarios con trastorno de conciencia o actividad psquica alterada Criterios diagnsticos Clnico Clasificacion - Epilepsia Idioptica : 80 % - Epilepsia Sintomtica : 20 % Factores de riesgo En epilepsia idiomtica : Herencia En epilepsia sintomtica : enfermedad de fondo (ejemplo: neurocisticercosis) Cuadro Clnico -Inicio brusco, duracin corta (2-3 minutos, lo usual) -Signos de focalizacin post ictal -Puede haber trastorno de conciencia -Las manifestaciones clnicas pueden ser variables as como su severidad: motoras, sensitivas, sensoriales psquicas Mtodos de ayuda diagnostica - Neuroimagen -Tomografa Axial Computarizada (TAC) - Resonancia Magntica Nuclear (RMN) - Electroencefalograma - Serologa para cisticercosis Criterios de Hospitalizacin - Presencia de crisis reiterativas - Compromiso del nivel de conciencia post ictal que no recupera. Tratamiento - Medidas Farmacolgicas - Antiepilpticos - Fenitona: crisis tnico-clnico generalizadas - Valproato de sodio: crisis tnico-clnico generalizadas - Carbamazepina: crisis psicomotoras o focales Criterios de Alta - De acuerdo a la evolucin clnica. - Sin convulsin durante ms de 48 horas - Si se inicia antiepilptico recordar que el efecto teraputico se alcanza en promedio luego de 2 semanas
Bibliografa

Samuels M . Manual of neurologic therapeutics. Sixth edition. 1999

INFARTO DE MIOCARDIO
CIE 10: Definicin: Es el desenvolvimiento de necrosis miocrdica decurrente de isquemia severa. Resulta generalmente de una placa de ateroma y formacin de un trombo oclusivo, que interrumpe el flujo sanguneo en una arteria coronaria Diagnostico A) Cuadro Clnico Dolor torcico intenso, tipo opresivo, con irradiacin a brazo izquierdo, mandbula, hombros o dorso, acompaado de nauseas, vmitos y sudoracin fra. B) Examen Fsico: - Distensin vena yugular - Taquicardia - Presencia de 3 ruido - Presencia de estertores crepitantes C) Exmenes Auxiliares - Hipotensin arterial - Desdoblamiento de 2 ruido - Soplo de regurgitacin mitral

Electrocardiograma: - Elevacin de ST > 1mm en dos o ms derivaciones contiguas , generalmente asociada a depresin de ST en derivaciones contralaterales - La presencia de bloqueo de rama izquierda nuevo en presncia de sntomas sugestivos es fuerte indicador de IMA anterior extenso. - La depresin de ST y/o inversin de onda T puede considerarse como angina inestable o IMA sin supradesnivel ST. Marcadores Bioqumicas de Lesin Miocrdica - Confirma el diagnstico de IMA. - Existe una demora de 3-6 horas para evidenciar aumento de niveles sricos. - Son tiles en la cuantificacin del tamao del infarto a travs de dosajes seriados (CK. CKMB) o para discriminar el riesgo cardiaco (troponina I o T) Ecocardiograma (Tiene poco valor prctico) til en determinacin de repercusin de IMA sobre la funcin ventricular (deteccin de complicaciones mecnicas y localizacin de infartos previos) Cineangiocoronariografia Evidencia la arteria agudamente ocluda con trombo en su interior Clasificacin

A) Clasificacin De KILLIP CLASE I II III IV CARACTERISTICA AUSENCIA DE ICC ESTERTORES BIBASALES TERCER RUIDO EDEMA PULMONAR CHOQUE CARDIOGENICO MORTALIDAD 6% 17% 38% 61%

B) Clasificacin EKG (GUSTO I) CATEGORIA I II III IV ANATOMIA ADA PROXIMAL ADA despues 1 Ramo septal ADA despus Ramo diagonal ACD o ACx Proximal ECG(SUPRA ST) V1-V6,D1,Avl y BRI V1-V6,D1,Avl V1-V4 o D1, aVL, V5-V6 II, III a VF y uno de sgts: a) V1,V3R,V4R b) V5-V6 c) R>S en V1-V2 II,III,aVF MORTALIDAD 19.6% 9.2% 6.8% 6.4%

ACD distal o Ramo de Acx

4.5%

D) Escore De Riesgo TIMI Para IMA Con Supradesnivel ST HISTORICO EDAD > 75 aos 65-74 aos DM o HAS o Angina EXAMEN CLINICO PAS<10000Hg FC>1001pm Killip II-IV Peso < 67 Kg PRESENTACION CLINICA Elevacin ST en pared Anterior o BRI Tiempo de presentacin > 4 horas
PUNTOS ESCORE DE RIESGO MORTALIDAD HASTA EL 30 DIA

3 2 1 3 2 2 1

0 1 2 3 4 5 6 7 8

0.8% 1.6% 2.2% 4.4% 7.3% 12% 16% 23% 27% 36%

1 1

>8

Diagnostico Diferencial - Diseccin artica - Esofagitis - Neumona - Pancreatitis aguda - Pericarditis - Miocarditis - Colecistitis - Embolia

A) Medidas Generales Garantizar inicialmente analgesia y comfort al paciente con: Nitrato sublingual Morfina : 2-4 mg EV Oxigeno: 2 l/min catter nasal Monitorizacin electrocardiogrfica B) Reperfusin.- Existen dos estrategias: Reperfusin Qumica: A travs de infusin EV de drogas capaces de lisar un trombo Estreptoquinasa Ventajas Su costo es inferior al de rt-PA. Produce estado ltico ms acentuado y prolongado que el rt-PA. No est asociada a mayor ndice de eventos hemorrgicos. Desventajas Reacciones alrgicas Altamente antignica, no puede ser reutilizada en un intervalo de dos aos. DOSIS: 1,5 millones de unidades infusin EV en 1 hora. rt-PA Ventajas -Su superioridad en reduccin de mortalidad. -Baja antigenicidad -Ausencia de reacciones alrgicas Desventajas -Costo Elevado Dosis: Se recomienda infusin acelerada que consiste de dosis en bolo seguida de infusiones sucesivas de 30 a 60 min. prefundiendo 100mg en 90 min. 15mg EV en bolo 0.75 mg/kg (hasta 50 mg) EV en 30min. 0.5 mg /kg (hasta 35mg) EV en 60 min. Contraindicaciones al uso de trombolticos Absolutas: ACV Hemorrgico previo ACV isqumico <1 ao Neoplasia intracraneala Sangrado interno activo Sospecha de diseccin de Aorta. Recanalizacin Mecnica: A travs de intervencin de catter (angioplastia/implante de stent).

Angioplastia Primaria: Consiste en la desobstruccin por catter baln de la arteria ocluida responsable del IMA, diagnosticado por la coronariografa . Para que estos resultados sean obtenidos en la practica diaria ciertos factores son fundamentales: 1. Tiempo de portabaln <90+- 30 min. 2. Experiencia del operador. 3. Disponibilidad del servicio (Serv. Hemodinmica) Clasificacin de flujo sanguneo coronario en la arteria relacionada a infarto conforme a estudio TIMI TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3 Ausencia de flujo antergrado despus de oclusin coronaria. Flujo coronario mnimo post-oclusin conllevado incompleto de lecho distal. Flujo antergrado lento post-oclusin, con llenado completo de lecho Distal. Flujo coronario normal con llenado completo de lecho distal

Cirugia de revascularizacin de miocardio de emergencia Debe considerada en pacientes encaminados a angioplasta primaria o de rescate que son diagnosticados como portadores de lesin de Tronco de arteria coronaria izquierda o enfermedad coronaria triarterial difusa y no abordable pos catter baln. En aquellos con complicaciones mecnicas como disfuncin del msculo papilar, CIV o rotura de pared libre post IMA. C) Terapia adyuvante Acido acetilsalicilico: Debe ser administrado en precozmente y mantenido a largo plazo. Dosis de 200 a 500 mg. Heparina no fraccionada Debe ser administrada sistemticamente en pacientes sometidos a repercusin con rt-PA Recomendada para pacientes de alto riesgo. Dosis de heparinizacin es de 5.000 UI en bolo, seguida de 12UI/Kg/h En pacientes con trombolisis administrar 60UI/Kg en bolo (dosis mx. de 4.000UI) seguida de 12Ui/Kg /h (dosis de 1000UI /h para >70 Kg) para mantener el TTPa 1.5 - 2 veces el control por 48 horas. Antitrombinicos de accin directa Debe ser reservada a pacientes con Trombocitopenia inducida por heparina.

Hirudina : 0.4 mg/kg en bolo seguido de infusin de 0.15mg7kg por 2 a 10 das. Betabloqueadores Util en la reduccin de isquemia recurrente y arritmias adems de reducir la mortalidad en la fase aguda de IMA. Metoprolol: Iniciar con 5 mg EV y evaluar cada 5 a 10 min. Nitratos Debe Ser evitado en pacientes con infarto de ventrculo derecho. Iniciar con 10 a 20mcg /min aumentando de 5 a 10 mcg hasta obtener el efecto deseado y mantenido por 24-48 horas. Inhibidores ECA Se recomienda su uso en las primeras 24 horas pos IMA anterior o IMA con ICC o FE <40% . Bloqueadores de canales de calcio Indicados en alivio de sntomas de angina cuando betabloqueadores o nitratos son ineficaces o no tolerados. Magnesio Los principales efectos son vasodilatacin sistmica y supresin de arritmias ventriculares. Corregir conforme a necesidad con 1-2g.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
CIE 10: Definicin Una embolia pulmonar es la impactacin de material dentro de las ramas del lecho pulmonar. La mayora de veces son cogulos de sangre, ms raramente clulas neoplsicas, partculas de grasa, lquido amnitico o sustancias exgenas inyectadas en la circulacin. Etiologa La principal causa es la tromboemblica secundaria a TVP (Tromboembolismo Venoso Pulmonar) Factores de riesgo: Quemaduras Ciruga Trauma Inmovilizacin Prolongada Insuficiencia Coronaria Anticonceptivos Sndrome Nefrtico Obesidad Enfermedad Autoinmune Gravidez y Puerperio Catter Venoso Central Vasculitis Hiperlipidemia Trombofilia Diabetes Mellitus Diagnostico A) Cuadro Clnico Sintomas Dolor torcico Disnea Dolor pleurtico Tos Diaforesis Hemoptisis Sincope Taquipnea: > 16/min % 88 84 74 53 36 30 13 Signos Taquipnea Estertores Hiperfona Taquicardia Fiebre Flebitis Cianosis % 92 48 53 44 43 32 19

Taquicardia: >100 1pm Fiebre: > 37.8C

B) Examen Fsico Galope del ventrculo derecho Insuficiencia tricuspdea Hiperfona Estasia yugular Signos de liberacin adrenrgica C) Exmenes Complementarios 1- Radiografa de trax: Zonas hipertransparentes de hipoperfusin (Signo de Westermark)

Prominencias de hilios pulmonares Elevacin de hemicpula diafragmtica Atelectasias segmentarias Derrame pleural 2- Electrocardiograma: Desvo del eje elctrico a la derecha (S en D1, Q en D3 y T negativa en D3) Disturbio de conduccin en ramo derecho Onda P Pulmonar T invertida en derivaciones precordiales Fibrilacin auricular aguda. : Hipoxemia Hiperventilacin y disminucin de CO2 : Elevacin de DHL, TGO y bilirrubinas Leucocitosis y aumento de VSG 5- Dmero D : Mayor de 500 ng/ml 6- Prueba de funcin pulmonar: presencia de reas hipoperfundidas asociadas a ventilacin Normal. 7- Cintilografa pulmonar: Presencia de reas hipoperfundidas asociadas a ventilacin Normal. 8- Tomografa helicoidal: Permite visualizar trombos proximales 9- Ecocardiografa: Estima la presin de Arteria Pulmonar Visualiza cmaras cardiacas y septo interventricular Detecta trombos intracavitarios y ramos proximales de AP 10- Doppler de Sistema Venoso: Visualiza trombos de Sistema venoso profundo, vasos ilacos y vena cava. 3- Gasometra 4- Bioqumica Diagnostico Diferencial - IMA - Neumona - Insuficiencia cardiaca - Asma bronquial - EPOC - Neoplasia torcica - Fractura costal - Neumotrax

Tratamiento A) Objetivo Principal: Promover lisis rpida de trombo, mejorar desempeo de VD, evitar recurrencia y disminuir riesgo de http crnica. B) Medidas Generales: Mantener SatO2 > 93% Drogas inotrpicas (PAM > 70mm Hg) Broncodilatadores Correccin de Distaros cido-bases Alivio de dolor torcico C) Terapia Adyuvante: Heparina Infundir 5,000-10,000 UI seguidas de 20,000 a 40,000 UIEv/24 horas Heparina de bajo peso molecular Enoxaparina 1mg/kg, 2 x da Nadroparina 1,2ml, 2 x da Dalteparina 10,000UI, 2 x da Anticoagulantes Orales: Warfarina 5 mg. Trombolticos SK: 250,000UI EV rpido (+) 100.000UI EV/h por 1-5 das UK : 4.400 UI/Kg EV rpido (+) 4.400 UI/Kg por 12-24 horas Rt-PA : 100 mg EV en dos horas Caractersticas de Trombolticos: Peso molecular Vida Media (min) Fibrinoespecfico Antigenicidad Hipotensin Trombolticos en TEP: Concepto anterior Concepto actual Tiempo de TEP Hasta 7 das Hasta 30 das Diagnstico Arteriografa pulmonar Cintillografa Va de Administracin Arteriografa pulmonar EV perifrica SK 47,000 15-25 + Si 0.5 Rt-PA 70,000 5 +++ No No UK 54,000 16 ++ No No

D) Ventajas del Tratamiento: Restaura Precozmente la perfusin pulmonar Reduce la respuesta neurohumoral y la gravedad de http Puede revertir el SHOCK Cardiognico Mejora desempeo de VD Reduce secuelas de TVP y recurrencia de TEP Reduce la mortalidad en 30 das.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Definicin: Es un sndrome caracterizado por la presencia de sntomas y signos de hipertensin venosa pulmonar (disnea y/o congestin pulmonar) y/o sistemtica del corazn, objetivable mediante ecocardiografa u otro mtodo diagnstico por imgenes. Clasificacin: 1. Clasificacin fisiopatolgica 2. Clasificacin funcional 3. Clasificacin etiolgica Clasificacin funcional: a) ICC Crnica Clasificacin segn la NYHA (New Cork Herat Asociation). Grado I, II, III, IV b) ICC Aguda.- Presentacin extrema de falla cardiaca con riesgo de muerte inminente generalmente corresponde a un evento de descompensacin de ICC crnica pudiendo presentarse tambin como un episodio inicial aislado. Puede presentarse de las siguientes formas: 1. Edema agudo de Pulmn 2. SHOCK cardiognico 3. Cor pulmonar agudo 4. Taponamiento cardiaco Cuadro Clnico A) Diagnstico Provisional del ICC - Historia de disnea, fatiga y/o edema maleolar en reposo o al esfuerzo.

- Signos de hipertensin venosa pulmonar. Estertores bibasales en ms de un tercio de ambos hemitorax y/o signos de congestin venosa pulmonar en la radiografa de trax. - Signos de hipertensin venosa sistemtica: distensin de las venas del cuello, reflujo hepatoyugular y edema maleolar objetivable (compatible con cardiognico). - Evidencia clnica de cardiopata causal obstructiva. - Signos clnicos de disfuncin ventricular Sistlica: Cardiomegalia y/o galope R3 Diastlica: Galope R4 en ausencia de cardiomegalia - Exclusin de otras causas de disnea, fatiga o edemas: Neuropatas (Rx torax), enfermedad renal o heptica (Laboratorio), anemia (clnica y laboratorio) B) Diagnstico Definitivo de ICC: - Historia de disnea, fatiga y/o edema maleolar - Evidencia de disfuncin cardiaca sistlica (FE<50%), disfuncin diastlica de VI u obstruccin cardiaca. - Respuesta teraputica positiva, si los anteriores signos son dudosos.

Mtodos De Ayuda Diagnostica: a) Radiografa de trax. Hipertensin venosa pulmonar: leve, moderado, severo Silueta cardiaca: ndice cardiotorcico superior al 50% es signo de IC sistlica. Otras causas de disnea: Pulmonares o de caja torcica. b) Electrocardiograma: Pueden identificarse crecimiento de cavidades, hipertrofias, trastornos de conduccin (bloqueos aurcula ventriculares o de ramas de haz de hiss), taquicardia y arritmias o evidencia de necrosis o isquemia miocrdica. Si el EKG es normal debe revisarse el diagnstico. c) Ecocardiograma doppler Identifica y define problemas valvulares. Permite evaluar grosor parietal y sus caractersticas. Permite evaluar motilidad global y segmentaria de VI Estudio de CCI. Permite estudiar enfermedad pericrdica. Permite identificar masas y trombos intracavitarios. Permite evaluar presin de la arteria pulmonar. Diferencia disfuncin sistlica y diastlica.

d) Bioqumica y hematologa Anemia Hemogramas completos y reactantes de fase aguda. Urea y creatinina Electrolitos sricos CPK-MB Examen completo de orina e) Estudios adicionales en casos dudosos de ICC Cardiologa Nuclear Funcin pulmonar Prueba de esfuerzo fsico Cateterismo cardiaco. Criterios De Hospitalizacin: f) La primera vez que el paciente cae en ICC y el diagnstico no es concluyente y requiere estudios diagnsticos invasivos para excluir una patologa curable. g) ICC inestable o descompensada y resistente al tratamiento convencional. h) Insuficiencia cardiaca Aguda. i) Si se plantea la indicacin quirrgica. Criterios de hospitalizacin en Unidad de Terapia Intensiva: a) IC severa inestable complicada con hipotensin o shock cardiognico. b) Infarto de miocardio complicado de IC. c) IC con dudas sobre el estado cardiovascular casos en los que la administracin de lquidos requiere control estricto. d) Hipotensin que no responde a fluidos y/o que requiere administracin de frmacos vasoactivos, inotrpicos o dispositivos de asistencia ventricular. e) Edema pulmonar agudo cardiognico f) Tromboembolismo pulmonar agudo. Tratamiento: 1) Tratamiento no farmacolgico Dieta: Dieta hiposdica moderada (1,5 3gr de sal/da) Limitacin de actividad fsica Ejercicio aerbico regular Asistencia Psicolgica y/o Psiquitrica Educacin del paciente y la familia. 2) Tratamiento farmacolgico ICC con Disfuncin Sistlica

Inhibidores de la Enzima Convertidota de Angiotensina (IECA) Captopril: Dosis recomendada: la mxima tolerada por el paciente hasta 50mg TID. Se sugiere ascensos lentos para mejorar tolerancia con dosis siempre tres veces al da. Contraindicaciones: Creatinina > 3mg/dl o potasio mayor de 5,5meq/I (sin tto dialtico) o valores menores con evidencia de deterioro renal agudo. Estenosis renal bilateral, embarazo. PAS<90mmHg (relativo: puede probal tolerancia a bajas dosis en evidencia de estabilidad hemodinmica). Enalapril: Dosis recomendada: La mxima tolerada por el paciente hasta 10mg BID. Pudiendo llegar a 20mg BID en HTA no controlada. Siempre administrar el medicamento dos veces al da. Diurticos: Son recomendados cuando hay evidencia de retencin hdrica. Su objetivo es controlar la congestin pulmonar o perifrica. Con espironolactona (estudio RALES) disminuye mortalidad y mejora calidad de vida. Furosemida Dosis recomendada: La dosis y la duracin del medicamento debe limitarse al disminuir significativamente los signos congestivos. Se describen dosis de hasta 600mg. Vo/da. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a furosemida, anuria, coma heptico, hipokalemia severa y primer trimestres de embarazo. Espironolactona: Dosis recomendada: de 25 a 50mg/da (impacto en sobreviva), pudiendo ser mayores segn consideracin de necesidad diurtica. Contraindicaciones: Hiperkalemia, insuficiencia renal aguda y anuria. Digoxina: El uso de la digital est particularmente indicado en los pacientes con ICC por disfuncin sistlica y fibrilacin auricular con respuesta rpida. Dosis recomendada: Impregnacin rpida VO: 0.75mg a 1.25mg por da. Dividido en 3 4 dosis. Impregnacin lenta VO: 0.25mg/da por 5 a 7 das. Mantenimiento: 0.125 a 0.25mg/da

Contraindicada: Bradiarritmias o bloqueos aurcula ventriculares de II y III grado, taquicardia ventricular, cardiopata obstructiva, tratamiento de calcio EV concomitante. Betabloqueadores: Deben utilizarse como tratamiento complementario de los IECA y diurticos (con o sin digoxina) en clase funcional II III, en situacin clnica estable y sin evidencia de retencin hdrica. Los betabloquedores Bisoprolol y Carvedilol mejoran la sintomatologa y calidad de vida y reducen la mortalidad en un 32-65% en pacientes con disfuncin sistlica de VI severa FE<35% (estudio CIBIS II) Bisoprolol: Dosis recomendada: Iniciar con 1.25 mg/da ascender dosis cada 15 das hasta 10mg/da o alcanzar dosis mxima tolerada. Carvedilol: Dosis recomendada: Iniciar con 3.25mg c/12hrs. Ascender dosis cada 15 das hasta 25mg c/12 hrs o alcanzar la dosis mxima tolerada. Inhibidores de canales de calcio Amlodipino: Dosis recomendada: 5 a 10mg una vez al da. Frmacos Inotropicos Slo estn indicado en el tratamiento intravenoso de la IC refractaria. Anticoagulacin Oral FE<35% e historia de embolia pulmonar o sistmica. FA crnica con FE severamente deprimida o en paciente con alto riesgo de stroke (antecendente de embolia o enfermedad de vlvula mitral o >65 aos y HTA o >75 aos. Warfarina: Dosis recomendada: segn nivel de anticoagulacin alcanzado. Dosis habitual 5mg/da. Contraindicaciones: Aneurisma cerebral hemorragia cerebrovascular, hemorragia activa no controlada. HTA severa, trastorno de la coagulacin endocarditis bacteriana aguda, embarazo. Tratamiento de ICC con disfuncin diastlica - La frecuencia cardiaca es crtica y debe mantenerse entre 60 y 90 x min. De eleccin con betabloqueadores por favorecer

la relajacin miocardica, pueden usarse tambin calcioantagonistas no dihidropiridnicos (Verapamil o Diltiazem). - Debe procurarse mantener el ritmo sinusal. La aparicin de FA puede tener un efecto deletereo. Si es necesario implantar un marcapaso debe ser de tipo bicameral para no perder el sincronismo atrio-ventricular. - La precarga puede tambin ser decisiva en el control de la disfuncin ventricular. Una diuresis vigorosa puede suprimir los sntomas congestivos pero puede ser contraproducente si deprime la presin de llenado de VI de la cual depende el gasto cardiaco.

- La digoxina no est justificada. - Los IECA no se ha demostrado que sean beneficiosos en la disfuncin ventricular diastlica, pero pueden ser tiles en la cardiopata hipertensiva reduciendo la hipertensin y la hipertrofa.

Nuevas perspectivas tratamiento clnico y Qx - Antagonista De vasopresina (OPC 31260 y otros) - Peptido Atrial (ANP) y Peptido Cerebral Natriuretico (BNP) - Inhibidores metaloproteasas - Circulacin asistida: Las modalidades son Baln Intraortico ventrculo izq. artificial. - Tratamiento QX: Revascularizacin, miocardio, ventrculectoma y Transplante Cardiaco.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

CIE 10 Definicin Incapacidad del sistema pulmonar de satisfacer las demandas metablicas del organismo y se evidencia por disminucin de la paO2 , aumento de la paCO2 o ambas. Criterio diagnstico: considera 3 aspectos: Sospecha clnica:

 Confirmacin por gasometra: Diagnstico etiolgico Fisiopatologa Determinantes de hipoxemia: 1. Disminucion de la po2 en el aire inspirado - Alturas - Desplazamiento por gases pesados - Pao2 disminuye - Gradiente alveolo-arterial no aumenta - Pao2 disminuye - Pco2 disminuye por hiperventilacin 2. Hipo ventilacin alveolar - Alteracion de centros nerviosos reguladores - Alteraciones mecanicas del torax - Alteraciones neuromusculares - Pao2 disminuye - Gradiente alveolo-arterial no aumenta - Pao2 disminuye - Pco2 aumenta 3. Alteraciones de la difusin alveolo-arterial - La menos frecuente. Ej. Fibrosis pulmonar - Pao2 aumenta - Gradiente alveolo-arterial aumenta - Pao2 disminuye - Pco2 disminuye por hiperventilacin 4. Alteraciones de la relacin ventilacin- perfusin (v/q) - La ms comn. Se presenta al tener reas bien ventiladas y mal prefundidas o viceversa. Ej. EPOC, asma - Pao2 n disminuye -Gradiente alveolo-arterial aumenta - Pao2 disminuye -Pco2 aumenta 5. Efecto shunt - Relacin v/q =0 por bloqueo de la ventilacin - Ej. Edema pulmonar, neumona, atelectasia - Pao2 n disminuye - Gradiente alveolo-arterial aumenta - Pao2 disminuye - Pco2 aumenta Clasificacin: Tipo 1 : Oxigenatoria Tipo 2: Ventilatoria Menos de 60 mmhg Menos 85 mm hg Normal o disminuido Mayor 50 mmhg en agudos Mayor 60mm hg (epoc) Gradiente a-a Aumentada Normal Ph Menor 7.35 Pao2 Paco2 Mixta Menos 60 mmhg Mayor 50 mm hg Aumentada

Clnica Signos y sntomas relacionados con la enfermedad de fondo , ms los relacionados a hipoxemia, hipercpnia y acidosis. Hipoxemica Generales Circulatorias Taquicardia Cianosis Arritmia (hg desaturada >5 Angina pecho gr%) Insuficiencia Disnea cardiaca Taquipnea HTA, Hipotensin Uso m. Accesorios arterial Shock Arritmias Hipotensin Neurologicas Ansiedad Convulsiones Agitacin Incoordinacin motora Cambios personalidad Paro respiratorio Coma Confusin Sopor Asterixis Mioclonias Congestin conjuntival Convulsiones Coma

Hipercapnea

Metodos de ayuda diagnostica - AGA y electrolitos y/o oximetria de pulso - Hemograma completo - EKG - Radiografa trax o Grado de Hipoxemia Pa/Fi es un parmetro para evaluar injuria pulmonar (presin arterial de O2 entre la fraccin inspirada de oxgeno) Normal :>300 Leve :225-299 Moderada :175-224 Severa :100-174 Muy severa :<100

o Gradiente alveolo arterial ( G(A-a)) Es la diferencia entre la presin alveolar de oxgeno (PAO2) y la presin arterial de oxgeno (PaO2). Permite diferenciar si la patologa es de orgen pulmonar. G (A-a) = PAO2 PaO2 = 8 15 mmHg

PAO2= FiO2x(PbarPH20)PCO2/R aire ambiente FiO2 Pbar PH2O R

V.N de PAO2 =109 respirando

= fraccin inspirada de oxgeno (a nivel del mar =0.21) = presin baromtrica (a nivel del mar =760) = presin de vapor de agua (a nivel del mar= 47) = cociente respiratorio (= 0.8)

En ira se puede hallar G(A-a) normal o aumentada: Normal : hipoventilacion + hipercapnia = (falla ventilatoria) + normocapnia = ( reduccin de fio2) Aumentada: hipoxemia Si se corrige con O2 = (alt.v/q) Si no se corrige con O2 =(shunt) o Clculo de shunt SHUNT = (PA02-PaO2) (0.003) 4-(PAO2-PaO2)(0.003) V.N.=2-3% >25% , DEL VOL. SANGUNEO NO HA SIDO VENTILADO

Tratamiento 1.Correccin de la Hipoxemia 2.Correccin de la Acidosis Respiratoria (debe ser lenta, por riesgo de convulsiones, coma o muerte. Se corrige mejorando la ventilacin) 3. Tratamiento postural - Patologa alveolar bilateral :dc supino - Patologa alveolar unilateral: dc lateral sobre el lado sano - SDRA: decbito prono 4. Hidratacin adecuada 5. Mantenimiento del gasto cardiaco 6. Tratamiento de la enfermedad de fondo

7. Tratamiento sintomtico 8. Prevencin de complicaciones

Flujo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 Bigotera nasal 24 28 32 36 40 44 Masc.reservorio Mascara venturi

Correccin de hipoxemia -responde a oxgenoterapia: alt. V/q, hipoventilacin, trast.difusin, dismin.fio2 -no responde a o2 : shunt (requiere fio2 alto + peep cpap)

24 30 60 70 80 90 96 35 40

50

- Proposito o Corregir sat hb a >90% o Evitar fio2 >80% por ms de 24 hr o Mantener pao2 a >60 mmhg -tipos de oxgenoterapia no invasiva (fio2 de acuerdo al flujo de o2 administrado)

INDICACIONES DE VENTILACIN MECNICA -APNEA -HIPOXEMIA GRAVE (PaO2 <40% <50 A PESAR DE FiO2 <60%) -FATIGA MUSCULAR -HIPERCAPNIA PROFRESIVA + Ph <7.2 -DETERIORO DE CONCIENCIA (GLASGOW<8) RETRAZO PRUDENTE DE V.M. SI ENFERMEDAD DE FONDO ES REVERSIBLE: ASMA EDEMA , NEUMOTORAX

RECOMENDACIONES PARA V.M. SEGN PATOLOGA DE BASE VT (ml/kg) SDRA IRCA 6-10 P meseta <35cmH2O 6-8 FRECUENCIA rpm 12-20 FLUJO I:E l/mim 40-60 1:2 1:1 PEEP PARA PO2>60mmHg

ASMA ENF. NEUROMUSCULAR

6-8 12-15

80-100 1:3 NO 12-14 INICIALMENTE MANTENER PCO2 EN NIVEL BASAL 7-9 80-100 <1:2 MONITORIZAR AUTO PEEP 12-15 >60 1:2 NO SUELE NECESITAR

MONITORIZACIN -FRECUENCIA RESPIRATORIA: POLIPNEA, TAQUIPNEA, BRADIPNEA -TIPO DE RESPIRACIN:: SUPERFICIAL, PARADOJAL, CHEYNE STOKES, KUSSMAUL -PRESIN ARTERIAL: MANTENER PAS > 90 mmHG y/o PAM > 60mmHg -MANTENER DIURESIS MS DE 0.6 cc/kg/h -PVC : MANTENER >10 y <18 cmH2O BIBLIOGRAFA 1. F. MARTINEZ y col. Urgencias Respiatorias. Medicine 1999; 7(121) 56535659 2. L. PUENTE y col. Insuficiencia Respiratoria Aguda. Medicine 1997; 7(36) 1569-1573 3. J. Ma RUIZ DE OA y col. Insuficiencia Respiratoria, etiologa, manifestaciones clnicas y diagnstico. Medicine 1997; 7(36):1574-1577 4. J. RODRGUEZ. Insuficiencia Respiratoria Aguda, tratamiento. Medicine 1997; 7(36):1578-1581

5. MAC GRAS. Manual de Terapeutica Mdica y Procedimientos de Urgencia. Mxico 1997. 133-138 6. J. M. TORRES. Actitud Urgente ante la Disnea Aguda en Atencin Primaria. Semergen 1998; 24 (9) 743-747 7. T. MICHELL. SDRA. Hospital San Juan de Costa Rica. 1998 8. J.C. MONTEJO. Manual de Medicina Intensiva. Mosby. 1996

ASMA BRONQUIAL
C.I.E J45 Definicin Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas inferiores, que causa en personas susceptibles hiperreactividad bronquial y obstruccin bronquial reversible (espontneamente o con tratamiento). Criterios Diagnsticos : A.- Sospecha Clnica de Asma Tos, sibilancias y disnea recurrentes que empeoran en la noche, con el ejercicio o en presencia de factores desencadenantes. Antecedentes:de episodios anteriores Al examen puede ser normal o hallarse: espiracin prolongada, sibilantes, incremento de la FR, Tirajes, Sonoridad Aumentada, ausencia de murmullo vesicular (graves) B.- Confirmacin Diagnostica 1.Flujometra: Medicin del Flujo Espiratorio Pico (PEF) *--Incremento de PEF >15% despus de usar broncodilatador (B2 agonista de accin rpida) *--Disminucin de PEF 15% ms despus del ejercicio *--Variabilidad de PEF nocturna-matutina > 15% 2.Espirometra : *--Test de Reversibilidad: Broncodilatadores: incremento de VEF1 y/o CVF >15% >200cc. *-- Test para determinar. Hiperreactividad Bronquial: disminucin de VEF1 15% ms,

 disminucin FEF25-75 30% al ejercicio o despus de la inhalacin de metacolina

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DE ASMA CRONICO

Nivel de Severidad Caractersticas clnicas diurnas Sntomas intermitentes < 1 por semana Exacerbacin breve Sntomas > 1 por semana, pero <1/da Exacerbacin puede afectar actividad y sueo Sntomas diarios. Exacerbacin afecta actividad y sueo Sntomas Nocturnos Sntomas nocturnos 2 por mes Funcin Espiratoria Flujometra o VEF1 >80% del previsto. Variabilidad de la Flujometra < 20%. Flujometra o VEF1 >80% del previsto. Variabilidad de la Flujometra 20 30 %. Flujometra o VEF1 >60% y <80% del previsto. Variabilidad de la Flujometra > 30 %. Flujometra o VEF1 <60% del previsto. Variabilidad de la Flujometra > 30 %.

1.Asma Intermitente 2:Persistente Leve

Sntomas nocturnos > 2 por mes

3:Persistente Moderada

Sntomas nocturnos > 1 por semana Uso diario de -2.

4:Persistente Severa

Sntomas continuos Exacerbaciones limitan actividad

Sntomas nocturnos frecuentes

*La presencia de uno de los criterios es suficiente para catalogar al paciente en un determinado grado de severidad. Mtodos de ayuda diagnostica Flujometra y Espirometra Rx de Trax (signos de atrapamiento areo) AGA (Alcalosis respiratoria, luego a mayor severidad: Acidosis respiratoria+hipoxemia) Otros: hemograma (eosinofilia, revisar leucocitosis, desviacin izquierda, HbHto) Tratamiento del Asma Crnico Objetivos Teraputicos: 1.Sntomas crnicos mnimos( ausentes), incluyendo sntomas nocturnos. 2.Exacerbaciones mnimas. 3.Necesidad mnima de -2 agonista inhalatorio condicional, idealmente ninguna.

4.Ausencia de limitacin en actividades, incluyendo el ejercicio. 5.Variacin circadiana del PEF < 20%. 6.PEF Normal (cerca). 7.Efectos adversos de los medicamentos mnimos o ninguno.
PERSISTENTE SEVERA

PASO 4
PERSISTENTE MODERADA

PASO 3
PERSISTENTE LEVE

PASO 2
INTERMI

PASO1
No necesariamente -2 Agonista de corta duracin a demanda

Corticoide aerosol Dosis baja Cromoglicato de Sodio c/6 h antileucotrieno + -2 Agonista de corta duracin a demanda. Otra terapia broncodilatadora

Corticoide aerosol Dosis media + -2 agonista de larga duracin (controlador) Opcional: -2 agonista de corta duracin c/8h o 6 h. Teofilina de duracin sostenida.

Corticoide aerosol Dosis alta: + -2 agonista de larga duracin (controlador) ms uno o ms de: Teofilina de duracin sostenida (controlador). -2 agonista de corta duracin c/8h o 6 h. VO Brumuro de Ipratropio c/8h o 6h. Corticoide oral antileucotrienos

Bromuro de Ipratropio c/8h o 6h.

Manejo del Asma Agudo (Crisis Asmtica) Objetivo: a.Aliviar la obstruccin de las vas areas tan pronto como sea posible mediante la administracin repetitiva de -2 agonistas inhalados y la temprana introduccin de corticoides. b.Aliviar la hipoxemia. c.Restaurar la funcin pulmonar a lo normal, tan pronto como sea posible. d.Evitar futuras exacerbaciones a travs de su manejo y seguimiento. e.Desarrollar un plan de accin individual, para el caso de una futura exacerbacin.

Escala de la Severidad del Asma Agudo (Crisis Asmtica)

Severidad Parametro Falta Aire

Leve Al Caminar Puede Acostarse Oraciones Puede Estar Agitado Aumentada Generalmente Ausente Moderado Solo Al Final Espiracin Menos 100 Ausente (Menos 10 Mmhg) MAYOR 80

Moderada Al Hablar, Llanto Acortado,Alimentaci n Dificultosa, Prefiere Sentarse Frases Usualmente Agitado Aumentada Generalmente Presente Fuertes 100-120 Puede Estar Presente ( 10 20 Mmhg) 60 80%

Severo Al Reposo, No Puede Alimentarse Palabras Agitado Mayor 30 Generalmente Presente Generalmente Fuertes Mayor 120 A Menudo Presente (Mayor 25 Mm Hg) MENOR 60% O <100L/Min ADULTOS MENOR 60 Mm HG MAYOR 45 Mm HG Menos 90%

Paro Respiratorio Inminente

Habla En Estado Alerta Frecuencia Respiratoria Msculos Accesorios Y Retraccin Supraesternal Sibilantes Pulso Pulso Paradojal PEF 20 MINUTOS DESPUS De BRONCODIL ATADOR Pao2 Paco2 Saturacin Hemoglobina

Somnoliento O Confuso

Respiracin Paradjica Toracoabdomin al Ausentes Bradicardia Ausencia Sugiere Fatiga De Musculos Respiratorios

NORMAL MENOS 45 Mm HG Mayor 95%

MAYOR 60 Mm HG MENOS 45 Mm HG 91 95%

MANEJO DEL ASMA AGUDO

EVALUACION INICIAL -HISTORIA CLINICA -EXAMEN FISICO

B2 AGONISTA DE ACCION RAPIDA,1 DOSIS C/20 X 1hr O2 PARA MANTENER Sat Hb >90% GLUCOCORTICOIDES SISTEMICOS

TRATAMIENTO INICIAL EXAMEN FISICO PEF VEF1 Sat Hb

REPETIR EVALUACION EPISODIO SEVERO PEF O VEF <60% HISTORIA DE ALTO RIESGO NO RESPONDE A TRATAMIENTO INICIAL AGREGAR O2, B2 AGONISTA, B.IPRATROPIO, CORTICOIDE EV,

EPISODIO MODERADO PEF O VEF1 60-80% DEL PREDICHO

BUENA RESPUESTA -RESPUESTA SOSTENIDA DURANTE 60 MINUTOS -PEF >70 SAT Hb >90

RESPUESTA INCOMPLETA -PEF <70% -SAT Hb <90

EMPEORAMIENTO -S Y S GRAVEDAD -TRASTORNO DE SENSORIO -PEF <30% -PCO2 >45 -PO2<60

TRATAMIENTO EN CASA

HOSPITALIZACION

ADMISIN EN UCI

Leve Beta 2 agonistas de accin corta. MDI Salbutamol o Fenoterol 100 UG Dos inhalaciones cada 6 horas. O nebulizacin Corticoides sistmicos: Prednisona 1 mg/k/dia por tres dias o equivalente Control en una semana por Consultorio Externo. Moderada Beta 2 agonistas de accin corta. MDI Salbutamol o Fenoterol 100 UG Dos inhalaciones cada 4 A 6 horas.O nebulizacin Corticoides sistmicos: Prednisona 1 mg/k/dia V.O. o Dexametasona 0.03 mg/k endovenoso por cinco a siete dias

Oxgeno: 1 a 3 lpm si al reevaluar con la terapia inicial no mejora Anticolinrgicos: Bromuro de Ipatropio 20 ug por inhalacin en los casos de no mejora con beta 2 y corticoides: 2 inhalciones cada 6 horas. Control en una semana por Consultorio Externo. Severa Oxgeno:1-3-litros/min permanente (por cnula nasal o bigotera) -2 Agonista Accin Corta (Salbutamol o Fenoterol) por: MDI con espaciador: 2 inh c/10 min x 5 v 2 inh c/20 min x 3 v 2 inh c/30 min x 6 v 2 inh c/3 4 6 h

Nebulizacin: 0,5 ml de Fenoterol al 5% o equivalente (2.5 mg en 5 ml de SF) 10 min/vez cada 15 min por 1-2horas, evaluando respuesta clnica y FEP, Mantenerlo c/2-3 4-6h

Corticoide Sistmico: Prednisona 1,0 mg/kg/d en dosis nica o Dexametasona 0,03 mg/kg cada 8 6 horas o hidrocortisona 125 mg a 250 mg cada 6 horas o metilprednisolona 60 80 mg cada 8 h por 7 10 das. Anticolinergicos Bromuro de Ipratropio por MDI (20 mcg/Inhalacin), con espaciador: 2 6 inhalaciones cada 20 min en la primera hora, luego 2 6 inhalaciones cada 6h Metilxantinas Considerar metilxantinas slo para aquellos que no responden a los pasos iniciales, con monitoreo srico y evaluado previamente por el especialista para su utilizacin. La Aminofilina, que viene en ampollas de 10 ml trae 240 mg de este producto. 1.Dosis de Ataque en una crisis asmtica, si no a recibido previamente algn derivado Teofilnico, ser de: Nio: 7 mg/Kg de peso diluido en NaCl al 0,9% o en Dextrosa al 5%. Administrar EV en aproximadamente 20 min. Adulto: 5 6 mg/Kg de peso diluido y administrado en igual forma 2.Dosis de Mantenimiento en una crisis asmtica es: A.Nio: B.Adulto: < 50 aos: 0,6 0,9 mg/Kg de Neonato: 0,3 mg/Kg de peso/ hora. peso/ hora. < 6 meses: 0,4 mg/Kg de 50 aos: 0,4 0,5 mg/Kg de peso/ hora. peso/ hora. 6 11 meses: 0,7 mg/Kg de peso/ hora.

1 8 aos:0,8 mg/Kg de peso/ hora. 8 aos: 0,6 mg/Kg de peso/ hora. Se administra EV en infusin continua o en bolos cada 6 - 8 horas (cada bolo debe pasarse en aproximadamente 1 hora). Bibliografa: Normas Y Procedimientos para el Manejo de Asma en Pediatra. Consenso Nacional. Cmp 1997 Normas Y Recomendaciones Para El Manejo Del Sndrome Obstructivo Bronquial. Consenso Nacional. Cmp 1997 Programa de Asma. Disa Callao 1999 Gina. Estrategias para el Manejo y Prevencin del Asma: 2002

DERRAME PLEURAL
CIE: J90X Definicin: Es la acumulacin anormal de lquido en el espacio pleural. Criterios Diagnsticos Clnica Radiologa Toracocentesis Clasificacin: Criterios de Light Trasudado Protena Liq. Pleural/Suero LDH Liq. Pleural/Suero LDH en Liq. Pleural < 0.5 < 0.6 <2/3 Suero Exudado > 0.5 >0.6

Otros Criterios:

Exudado

Lp/S Colesterol Gradiente De Albmina

>0.3 < 1.2 Gr/Dl

Cuadro Clnico - Sntomas: Tos seca, dolor torcico, disnea - Signos: Abovedamiento, disminucin de amplexacin, matidez desplazable, disminucin de murmullo vesicular, soplo espiratorio, egofona. Mtodos Ayuda Diagnostica Radiografa de trax P.A. y lateral Radiografa decbito lateral Ecografa torcica Tomografa Axial computarizada Toracoscopa Toracotoma Toracocentesis: (Exmenes lquido pleural) o Recuento celular y diferencial o Glucosa o PH o Protenas o Deshidrogenasa Lctica o Test de Adenosina deaminasa o Colesterol o Papanicolau o Gram. y cultivo o Bk directo y cultivo o Otros: bsqueda escolex, examen directo y cultivo de hongos, recuento de eosinfilos, marcadores inmunolgicos para colagenopatas, marcadores tumorales, triglicridos, hematocrito, segn la patologa de fondo. Biopsia pleural Transparietal: o Estudio histopatolgico o Estudio inmunohistoqumico o Cultivo hongos, grmenes comunes, Bk Tratamiento Tratamiento de la enfermedad de fondo Toracocentesis evacuadora: Derrame masivo (desplazamiento de mediastino hacia el lado contra lateral y/o insuficiencia ventilatoria y/o derrame que abarque ms del cuarto espacio intercostal anterior) Drenaje torcico: Empiema, hemotrax, derrame maligno, hidroneumotrax, quilotrax.

DERRAME PLEURAL DIAGNOSTICO

TORACOCENTESIS DIAGNOSTICO TRASUDADO QUILOTORAX EMPIEMA BRONCOFIBROSCOPIA TAC GAMMAGRAFIA OTRAS PRUEBAS

BIOPSIA PLEURAL

DIAGNOSTICO TORACOSCOPIA DIAGNOSTICO

OBSERVACION

OBSERVACION

TORACOTOMIA

HEMOPTISIS
CIE R050 Definicin: Expulsin de sangre por la boca mediante la tos. Diagnostico Diferencial: Color Precedido Contenido Generalmente hemodinamico Melena Antecedentes PH trast Hemoptisis Rojo rutiante Tos Burbujas de aire No Hematemesis Rojo oscuro Nausea/ vmitos. Alimentario Si

- No - Enf. Pulmonares - Alcalino

- Si - Enf. Digestivas - cido

Clasificacin:

Hemoptisis leve 30 cc/da (esputo hemotoico equivale a 5cc) Hemoptisis moderada : 30 150 cc/da. Hemoptisis severa mayor de 150 cc. Hemoptisis masiva mayor 600 /24-48 horas o 200 cc/ hora Mtodos de Ayuda Diagnostica 1) Radiografia de trax 2) AGA 3) Hemograma 4) Grupo y factor 5) Perfil de Coagulacin 6) Bioqumica de sangre y orina a) Orientacin Diagnstica Inicial: 1) Historia Clnica 2) Exploracin fsica: inspeccin de la cavidad oral area ORL, esfago gstrica. b) Localizacin: 3) Broncofibroscopia 4) Angiografa c) Tcnicas no Invasivas opcionales: 5) TAC 6) Ganmagrafia ventilacin / perfusin

Criterios de Alta en Sala de Emergencia : - Hemoptisis leve - Estabilidad hemodinmica - Rx normal o sospecha etiolgica - Hemoptisis no progresiva respuesta al tratamiento etiolgico o sintomtico antitusigeno (codena jbe. o tab ,clobutinol tab.) reposo domiciliario remitir a control ambulatorio en 24 a 48 hr. Criterios de Observacin en Sala de Emergencia: - Hemoptisis moderada - Asegurar la permeabilidad de la va area - Reposo - Antitusigeno parenteral (clobutinol o codena IM) - Va perifrica. - Solicitar Rx - AGA - Hemograma, grupo y factor - Reevaluacin a la 4 horas: a) Mejora : Alta b) Progresa la Hemoptisis a severa: hospitalizacin en pabelln.

Criterios de Hospitalizacin En UTI : - Hemoptisis masiva ingresa a UTI Medidas Generales - Asegurar la permeabilidad de la va area: Intubacin y VM: 1) Insuficiencia respiratoria aguda 2) Va area no permeable por incapacidad clnica del paciente. - Va endovenosa - Reserva de sangre Medidas Posturales: a) Reposo absoluto, decbito lateral del lado de la lesin o supino sino existe una localizacin. - Control de constantes vitales c/4-8 hr. - NPO - Cuantificacin diaria de la hemoptisis. - Antitusigenos (Codena) - Aporte de O2 suplementario si es preciso. - Oximetra de pulso. - Mtodos de ayuda de diagnstica - Evaluacin por ciruga de torax para posibilidad quirrgica de emergencia . Fluxograma
Hemoptisis Severa

Medida Generales

Medidas transitorias

Broncoscopia

Angiografa y embolizacin

Localizacin origen

Valoracin resecabilidad quirrgica S resecable No resecable

Proceso que requiere Tratamiento quirrgico

Proceso que requiere Tratamiento mdico No ciruga

Ciruga

Bibliografa 1. Braunwald E. Tos y hemoptisis. En: isselbacher KJ et al. Harrisson. Principios de Medicina Interna (13 edic.) Madrid: Interamericana-McGraw-Hill, 1994. 2. DE MIGUEL E, MARTN M, MARQUEZ FL Y GUERRA LJ. Hemoptisis. En: Gutirrez Robero F y Garca Diaz JD, editores. Manual de diagnstico y teraputica Mdica (2 edic.). Madrid:Hospital 12 de Octubre. 1991. 3. FARRERAS P, ROZMAN C. Medicina Interna. Neumologa. (12 edic) Barcelona: Doyma, 1992. 4. FRY J. Manual Beecham de Medicina Familiar. Madrid: Beecham Reserach Laboratoires eds., 1991. 5. HAROLD FREIDMAN H. Manual de Diagnostico Mdico (3. Edic) Barcelona: Salvat, 1990. 6. HARRISON. Principios de Medicina Interna (13. Ed.). madrid; McGraw-Hill, Interamericana. 1996. 7. LANA MARTINEZ R, JIMNEZ MURILLO L, MONTERO PEREZ FJ. Actitud de urgencia frente a una hemoptisis. Protocolos de actuacin en Medicina de Urgencias. Barcelona: Doyma Libros S.A. 1994: 71-75. 8. MARAON G, BALCELLS A. Manual de diagnstico etiolgico (14. Edic). Madrid: Espasa-Calpe, 1991. 9. MAY M, MARTN F. Hemotisis. En: Muoz B y Villa LF editories. Manual de Medicina Clnica. Madrid: Editorial Daz de Santos. 1993. 10. MURO CASTILLO I, MOYA MIR MS. Hemoptisis en: Moya Mir S. Actuacin en urgencias de Atencin Primaria. Madrid: Litofinter S.A. 1995. 11. Allan A. Sethia B. Turner MA. Recent experience of the treatment of aspergilloma with a surgical stapling device. Thorax 1986. 12. Allen RP. Siekin AD. Emergency airway clot removal in acue hemorrhagie respiratory failure. Crit Care Med 1987.

TUBERCULOSIS PULMONAR CIE A15.0

Definicin 1. Deteccin de casos: es la actividad de salud publica orientada a identificar precozmente a las personas que contagian la tuberculosis. Se realizara permanentemente a travs de la identificacin y examen inmediato de los sintomticos respiratorios, entre las atenciones en los servicios generales de salud: 1.1 Deteccin de Sintomtico Respiratorio: - Sintomtico Respiratorio : es toda persona que presenta tos y expectoracin por mas de 15 das mayores de 15 anos. - S.R. identificado: es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el libro de registro de S.R. - S.R. examinado: es el S.R. identificado al que se le realiza una o mas baciloscopas de esputo. 1.2 Control de contactos: - Contacto es la persona que convive con el enfermo de tuberculosis, los que sern censados por enfermera registrndolos en el reverso de la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos. 2. Definicin de caso: es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis, con o sin confirmacin bacteriolgica ya quien se decide indicar y administrar un tratamiento antituberculosos. 2.1 Caso de tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva (BK +): es el sintomtico respiratorio que tiene un examen directo de esputo positivo (especificidad 98%) y sensibilidad (60-80%). 2.2 Caso de tuberculosis pulmonar solo cultivo positivo: es el paciente con baciloscopa negativa y solo cultivo positivo para BK. Aporta hasta un 20% mas de confirmacin bacteriolgica (especificidad 100% y sensibilidad del 80 90%) 2.3 Casos de tuberculosis pulmonar con BK (-) y cultivo (-): es el paciente que a travs del proceso de seguimiento diagnostico presenta cuatro o mas baciloscopas negativas, cultivo negativa y radiologa anormal; que ingresa a tratamiento antituberculoso. 2.4 Caso de tuberculosis extrapulmonar: es el paciente que presenta una enfermedad tuberculosa en otros rganos que no sean los pulmones y que ingresan a tratamiento (en el Per los mas frecuentes son pleural, ganglionar e intestinal). Al cual se debe realizar estudio bacteriolgico, histopatolgico y se recomienda practicar la prueba de Elisa VIH en suero del paciente.

2.5 Caso de tuberculosis infantil: es el paciente menor de 15 nos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratamiento. Los criterios diagnsticos son:

1 2 3 4 5 6

Diagnostico TBC Infantil Criterios de Stegen y Toledo Bacilo de Koch 7 puntos Granuloma especifico 4 puntos PPD positivo 3 puntos Antecedente epidemiolgico 2 puntos Cuadro clnico sugestivo 2 puntos Radiografa sugestiva 2 puntos

Si la sumatoria de los puntajes obtenidos por los criterios es: - hasta 2 puntos : no es tuberculosis - de 3 4 puntos : el diagnostico es posible y amerita estudio mayor - de 5 6 puntos :el diagnostico es factible y amerita prueba teraputica - de 7 a mas :el diagnstico es certero, iniciar el tratamiento.

Cuadro clnico Sintomtico respiratoria Sntomas dependientes de rganos extrapulmonares Sntomas generales

Mtodos ayuda diagnostica - Historia clnica - Exploracin fsica - Baciloscopia seriada (2 muestras) - Cultivo de BK esputo, secresiones, y/o biopsia - Rx torax - PPD - Reaccin en cadena de la polimerasa - Lquidos: bioqumica, test de ADA (sensibilidad (80%)

Tratamiento Especifico Diferenciado Esquema uno: El cual esta indicado para 1. Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con confirmacin bacteriolgica por baciloscopa BK(+) o cultivo (+). O que han recibido tratamiento especifico por menos de 30 dias consecutivos. 2. Pacientes nuevos con tuberculosis extrapulmonar confirmada bacteriolgicamente. 3. Casos con formas de tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mas pronostico: meningoencefalitis, miliar, renal, osteoarticular con compromiso de columna vertebral (mal de pott) o grandes articulaciones, intestinal, enteroperitoneal, pericrdica, oftlmica y empiema tuberculoso.

Tratamiento esquema uno 2hrez/4h2r2 Duracin: 6 meses (82 dosis) Fases Duracin Frecuencia Dosis Total 300 1ra. 2 meses Diario excepto Rifampicina 300 mg (2 R mg=164 domingos y feriados cpsulas) (50 dosis) 100 Isoniacida 100 mg (3 H mg=706 tabletas) 500 Pirazinamida 500 mg (3 Z mg=150 tableta) 400 Etambutol 400 mg (3 E mg=150 tabletas) 2da. 4 meses Dos veces por Rifampicina 300 mg (2 semana cpsulas) (32 dosis) Isoniacida 400 mg (8 tabletas) Nota: en enfermos con menos de 50 kg de peso, tanto adultos como nios la dosis de los medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. La estreptomicina se usara en menores de 7 anos con diagnostico de meningitis TBC o generalizada, como medicamento alternativo al etambutol. Se incluye 900 tabletas de isoniacida para quimioprofilaxis en menores de 15 aos.

Posologa de medicamentos antituberculosos dosis diaria Edad Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol Cualquiera 10 mg /kg 5 mg/kg 25 mg/kg 20 mg/kg Dosis max. 600 mg. 300 mg. 1.5 gramos 1.2 gramos Nota: no usar etambutol en nios menores de 7 anos

Edad Cualquiera

Posologa en dosis bisemanal Rifampicina Isoniacida 10 mg/kg 15 mg/kg

Esquema dos: Esta indicado para: 1. Pacientes antes tratados, pulmonares o extrapulmonares confirmados bacteriolgicamente (con baciloscopas o cultivos positivos) o por histopatologa. Integran esta categora las recadas y abandonos recuperados por primera o segunda vez. O pacientes que han recibido tratamiento especifico por mas de treinta das consecutivos. 2. Situaciones especiales en relacin al abandono: El paciente que abandona el tratamiento y ha recibido menos de 30 dosis consecutivas, deber considerarse en su reingreso como nunca tratado y recibir el esquema correspondiente desde su primera dosis, pero en el registro se considera abandono recuperado. Si el abandono recuperado tiene bacteriologa negativa, se deber considerar el tiempo transcurrido: a. Si es menos de 6 meses completar el tratamiento. b. Si es mayor de 6 meses y es negativo seguimiento diagnostico c. Si es mayor de 6 meses y es positivo iniciar el esquema desde el inicio. Tratamiento Esquema Dos 2hrezs-1hrez/5h2r2e2 Duracin: 8 meses (115 dosis) Frecuencia Dosis

Fases

Duracin

Total

300 Diario excepto Rifampicina 300 mg (2 R mg=230 domingos y cpsulas) 100 Isoniacida 100 mg (3 H feriados mg=545 tabletas) 500 Pirazinamida 500 mg (3 Z mg=225 tableta) 400 Etambutol 400 mg (3 E mg=465 tabletas) S 1 Streptomicina 1 gr/dia 1 mes Diario excepto Rifampicina 300 mg (2 gramo=50 domingos y cpsulas) (25 dosis) Isoniacida 100 mg (3 feriados tabletas) Pirazinamida 500 mg (3 tableta) Etambutol 400 mg (3 tabletas) 2da. 5 meses Dos veces por Rifampicina 300 mg (2 semana cpsulas) (40 dosis) Isoniacida 100 mg (3 tabletas) Etambutol 400 mg (3 tabletas) Nota: en enfermos con menos de 50 kg de peso, tanto adulto como nio, la dosis de medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente de acuerdo a la posologa adjunta. En las embarazadas el medico evaluara riesgo-beneficio par la utilizacin de estreptomicina, en funcin a su eventual toxicidad sobre el feto. En mayores 60 anos la dosis de streptomicina no exceder de 0.75 gr. 1ra. 2 meses (50 dosis) Posologa de medicamentos antituberculosos dosis diaria Streptomicina Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol 15 mg/kg 10 mg /kg 5 mg/kg 25 mg/kg 20 mg/kg 1 gramo diario 600 mg. 300 mg. 1.5 gramos 1.2 gramos Nota: no usar etambutol en nios menores de 7 anos Posologa en dosis bisemanal Rifampicina Isoniacida Etambutol 10 mg /kg 15 mg/kg 40 mg/kg 600 mg. 800 mg. 600 mg

Edad Cualquiera Dosis max.

Esquema tres: esta indicado en: 1. Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con bacteriologa negativa.

2. Pacientes con tuberculosis extra pulmonar con buen pronostico tales como tuberculosis ganglionar, pleural, cutnea, osteoarticular de pequenas articulaciones y complejo primario evolutivo.

Fases Duracin 1ra. 2 meses (50 dosis)

Tratamiento Esquema Tres 2hrz/3h2r2 Duracin: 5 meses (74 dosis) Frecuencia Dosis Total Diario excepto Rifampicina 300 mg (2 R 300 domingos y capsulas) mg=148 Isoniacida 100 mg (3 H feriados 100 tabletas) mg=342 Pirazinamida 500 mg (3 Z 500 tableta) mg=150 Dos veces semana

2da.

por Rifampicina 300 mg (2 cpsulas) Isoniacida 400 mg (8 tabletas) Nota: en enfermos con menos de 50 kg de peso, tanto adultos como nios la dosis de los medicamentos se administra en relacin al peso del paciente.

3 meses (24 dosis)

Posologa medicamentos antituberculosis en dosis diaria Edad Cualquiera Dosis max. Rifampicina 10 mg /kg 600 mg. Isoniacida 5 mg/kg 300 mg. Pirazinamida 25 mg/kg 1.5 gramos

Posologa bisemanal Edad Rifampicina Isoniacida Cualquiera 10 mg /kg 5 mg/kg Dosis max. 600 mg. 300 mg. Esquema de retratamiento estandarizado: esta indicado en: 1. Paciente que ingreso con condicin de nuevo y que a pesar de tratamiento tiene bk (+) y cultivo (+) al cuarto mes del esquema uno. 2. Paciente que con la condicin de recada o abandono recuperado, fracasa al esquema dos en condiciones de tratamiento regular y supervisado con baciloscopia positiva y cultivo (+) al cuarto mes de esquema dos. 3. La indicacin de este esquema de retratamiento ser responsabilidad del comit de evaluacin de retratamientos intermedios de cada DISA.

Retratamiento estandarizado 4kcxetez/14cxetez Duracin: 18 meses (450 dosis) Fases Duracin Frecuencia Dosis Total 1ra. 4 meses Diario excepto Kanamicina 1 gr diario y Ciprofloxacina 500 mg E400 (100 dosis) domingos mg=1350 (2 tab) feriados 500 Etionamida 250 mg (3 Z mg=150 tabletas) Pirazinamida 500 mg (3 K 1gr. = 100 Cx tableta) Etambutol 400 mg (3 500mg=900 Et250mg=13 tabletas) 50 2da. 14 meses Diario excepto y Ciprofloxacina 500 mg (350 dosis) domingos (2 tab) feriados Etionamida 250 mg (3 tabletas) Pirazinamida 500 mg (3 tableta) Etambutol 400 mg (3 tabletas) Nota: en embarazadas no utilizar kanamicina debido a la toxicidad al feto. Evalular riesgo beneficio y con consentimiento informado de paciente y su familia. No utilizar etionamida debido al riesgo teratognico, tampoco ciprofloxacina ante la posibilidad de producir lesiones en los cartlagos de conjuncin en el feto. En los menores de 50 kg de peso la dosis de los medicamentos se administra en relacion al peso del paciente. Posologa de medicamentos antituberculosos dosis diaria Kanamicina Ciprofloxacina Etionamida Pirazinamida Etambutol 15 mg/kg 20 mg /kg 15 mg/kg 25 mg/kg 20 mg/kg 1 gramo diario 1000 mg. 750 mg. 1.5 gramos 1.2 gramos Retratamiento individualizado: esta indicado en: 1. Pacientes que reciben retratamiento estandarizado en forma regular y supervisada y persisten con baciloscopia positiva y cultivo positivo al sexto mes de tratamiento. 2. Se deber solicitar cultivo y sensibilidad a drogas de segunda lnea. Se utilizaran la mayor cantidad de medicamentos antituberculosos de primera, segunda y tercera lnea a los cuales la cepa del paciente sea sensible.

3. La duracin puede variar entre 18 meses y 36 meses, segn las recomendaciones internacionales. 4. La inclusin de pacientes en el retratamiento individualizado ser responsabilidad del comit de evaluaciones de retratamientos nacional, segn procedimientos establecidos en las directivas nacionales. Esquema de tratamiento en asociacin VIH/SIDA-TB: esta indicado en: 1. Pacientes con infeccin VIH o SIDA y que presenten tuberculosis (nuevos) Tratamiento asociacin VIH/SIDA- TBC (nuevos) 2hrez/7h2r2 Duracin: 9 meses (106 dosis) Fases Duracin Frecuencia Dosis Total 300 1ra. 2 meses Diario excepto Rifampicina 300 mg (2 R mg=212 domingos y capsulas) (50 dosis) 100 Isoniacida 100 mg (3 H feriados mg=598 tabletas) 500 Pirazinamida 500 mg (3 Z mg=150 tableta) 400 Etambutol 400 mg (3 E mg=150 tabletas) 2da. 4 meses Dos veces por Rifampicina 300 mg (2 semana capsulas) (32 dosis) Isoniacida 400 mg (8 tabletas) Nota: en enfermos con menos de 50 kg de peso, tanto adultos como nios la dosis de los medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. No usar etambutol en menores de 7 anos por riesgo de neuritis ptica con diagnostico de meningitis TBC o generalizada, como medicamento alternativo al etambutol.

Posologia de medicamentos antituberculosos dosis diaria Edad Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol Cualquiera 10 mg /kg 5 mg/kg 25 mg/kg 20 mg/kg Dosis max. 600 mg. 300 mg. 1.5 gramos 1.2 gramos Posologia en dosis bisemanal Rifampicina Isoniacida 10 mg/kg 15 mg/kg

Edad Cualquiera

Reacciones adversas a frmacos antituberculosos (rafa) Definicin

Reaccin adversa al uso de medicamentos a cualquier efecto perjudicial o indeseado que se presenta despus de la administracin de un frmaco para profilaxis, diagnosticos o tratamiento. Clasificacin 1. Tipo o dosis dependiente Es el tipo mas comn. La frecuencia y gravedad de las reacciones adversas son proporcionales a las dosis administradas y por tanto, puede prevenirse y tratarse mediante un ajuste en la dosis de acuerdo a la necesidad y tolerancia del paciente. La insuficiencia heptica o renal puede contribuir al desarrollo de toxicidad por fallas en la transformacin del frmaco. 2. Tipo ii o dosis independiente Son menos comunes y se deben a un incremento en la susceptibilidad del paciente. La reaccin adversa se manifiesta como un cambio cualitativo en la respuesta del paciente a los medicamentos y puede ser causada por una variante farmacocintica o una alergia adquirida. Recomendacin 1. 2. Evaluar los casos para detectar grupos de riesgo. Exmenes basales: Hemograma completo y hematocrito Glucosa, urea, creatinina, cido rico Solicitar set de hepatitis Examen inicial de agudeza visual y percepcin de colores Audiometra en quienes reciben aminoglucosidos y son mayores de 50 anos. Ajustar las dosis de los frmacos antituberculoso al peso del paciente Instruir al personal, paciente y familiares sobre la posibilidad de rafa Hospitalizar a pacientes de alto riesgo de desarrollar efectos adversos.

Rafas leves: Generalmente no requieren modificacin del esquema. En casos de intolerancia gstrica a medicamentos de primera lnea, se puede fraccionar la dosis pero solo por un tiempo mximo de catorce das, debindose reinstalar la dosis nica lo mas pronto posible. Rafas moderadas:

Pueden ser controladas con suspensin temporal y administracin de sintomticos o antihistamnicos, pudindose reiniciar el tratamiento antituberculosos una vez controlada la rafa.

Rafas leves y moderadas Medicamentos Reaccin adversa Rifampicina Dolores abdominales, nauseas Sndrome gripal Isoniacida Euforia, insomnio, gastritis Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Kanamicina Nauseas anorexia Artralgias, sndrome gotoso Nauseas Vrtigo Hipoacusia Ciprofloxacina Etionamida Anorexia, nausea, vomito mareos cefalea Anorexia, nauseas, vmitos Salivacin profusa, sabor metalico, mareos, cefalea

Decisin Tratamiento sintomtico Rifampicina diaria Ajustar dosis, piridoxina 25-50 mg/d. Antagonista h2 Disminucin de dosis Suspensin transitoria, aspirina Suspensin transitoria Reajustar dosis o retirar medicamento evaluacin, audiometra Retirar medicamento, evaluacin, audiometra Tratamiento sintomtico, reajustar dosis o suspensin transitoria Tratamiento sintomtico, fraccionar dosis Reajustar dosis o suspensin transitoria

Rafas graves: En las situaciones en las que la relacin causal de un frmaco es la causante de de rafa grave, es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efectividad del mismo. Con el esquema uno de ser necesario la administracin de un cuarto frmaco, se usara la estreptomicina.

Medicamentos Cualquiera

RAFA graves y letales Reaccin adversa Decisin Hipersensibilidad Suspensin generalizada (S.Steven- medicamentos

todos

Etambutol Rifampicina

Johnson, Sl Lyell) Neuritis ptica retrobulbar Prpura, hemlisis, insuficiencia renal aguda

Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol Etionamida Isoniacida

Cambio medicamentos Suspensin total y definitiva Suspensin definitiva tratamiento Apoyo especialista Dilisis si fuera necesario Ictericia Suspensin del tratamiento Identificacin del frmaco Evaluar suspensin definitiva Ajuste dosis mnimas Epilepsia, polineuropata, sndrome Piridoxina 150 mg/dia psiquitrico

Manejo rafa: 1. Evaluar la severidad y establecer si la rafa es dependiente o no de la dosificacin, para hacer los ajustes necesarios. 2. Evaluar la suspensin o no de los medicamentos o solo el frmaco sospechosos en forma temporal o definitiva. 3. Establecer la relacin causal entre el efecto adverso y el medicamentos sospechosos de causarla. 4. Dependiendo del caso y la complejidad del establecimiento, manejar la reaccin adversa con especialista. 5. En rafa grave debe suspenderse de inmediato al tratamiento e indicar la hospitalizacin urgente hasta obtener la mejora clnica y de laboratorio. 6. Cuando mejore la rafa, dar de alta al paciente y despus de mejora clnica y de laboratorio esperar aproximadamente cuatro semanas en caso de que se sospeche de hipersensibilidad. 7. Vigilar la evolucin torpida de la tuberculosis. 8. En los pacientes en los cuales se use corticoides por largo tiempo debe solicitarse exmenes para evaluar el compromiso de glndulas suprarrenales, evaluacin odontolgica, psiquiatrica y parsitos en heces. 9. Despus de cuatro semanas de normalizacin clnica y de laboratorio, el paciente estar en condiciones de iniciar reto y desensibilizacin. Reto tratamiento especifico en rafa El reto esta contraindicado en los siguientes casos de rafa: - Sndrome de Steven Jonson - Sndrome de lyell - Prpura y hemlisis - Insuficiencia renal aguda

Neuritis ptica retrobulbar No utilizar reto ni desensibilizacin en pacientes con infeccin HIV.

El reto debe elegir que medicamento se va a utilizar Realizar el reto medicamento por medicamento y en dosis gradual y progresiva. El tiempo de reto o desensibilizacin por medicamento va a estar determinado por la severidad de la rafa y la tolerancia del paciente. Se recomienda iniciar por frmaco de mayor sospecha de producir rafa. Modelo reto a medicamentos antituberculosos Farmaco Dia 1 Dia 2 Dia 3 (mg) (mg) (mg) Isoniacida 25 50 100 Rifampicina 50 100 150 Pirazinamida 125 250 500 Estreptomicina 125 250 500 Kanamicina Etambutol 100 200 400 Etionamida 62.5 125 250 Ciprofloxacina 125 250 500 -

Dia 4 (mg/kg) 5 10 25 15 20 15 20

Tener en cuenta que el paciente debe completar su tratamiento antituberculoso de acuerdo a los frmacos tolerados, y las dosis deben ajustarse rigurosamente a su peso. La segunda fase de estos esquemas deber ser diaria y dependiendo de los medicamentos deben prolongarse por espacio de un ano. Los aminoglucosidos se pueden completar hasta 120 gramos. Si la rafa es de tipo colestasica por rifampicina, el esquema alternativo seria 2hes/16he. Si la rafa es de tipo nefrotoxico por isoniacida, es esquema alternativo seria 2res/10er. Si se identifica como causantes de rafa tres o mas medicamentos de primera lnea, entonces hay que recurrir necesariamente a medicamentos de segunda lnea que fortalezcan el esquema de tratamiento, de acuerdo a la tolerancia del paciente.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CIE10: K92 I.-Definicin: Sangrado procedente del tracto digestivo alto hasta el ngulo de Treitz. II.-Formas de presentacin: Hematemesis : vmito de sangre fresca o con apariencia de borra de caf. Melena : deposicin negra, brillante, alquitranada. Hematoquezia : sangrado rectal rojo oscuro. III.-Clasificacin: Variceal: - Esofgicas - Gstricas - Duodenales No Variceal: - Ulcera peptica: gstrica y duodenal - Gastritis erosiva - Esofagitis erosiva - Sd.Mallory Weiss - Fistulas aortoentricas - Anomalas vasculares - Tumores

IV.- Clasificacin Hemodinmica de HDA Con Repercusin Hemodinmica (Inestable) - PAS < 100 mmHg. - FC > 100 x - Ortostatismo - Evidencia de hipoperfusin: Palidez, sudoracin, frialdad, cianosis, trastorno del sensorio. Sin Repercusin Hemodinmica (Estable) - PAS > 100 mmHg - FC < 100 x - No ortostatismo - Piel seca, color normal, T normal. En ausencia de hematemesis, melena o hematoquezia, el sangrado puede detectarse mediante: a) intubacin y aspiracin/lavado gstricos, y/o b) examen rectal (sangre en las heces o en el guante). Manejo Inicial: a) Valoracin del estado circulatorio y respiratorio 1) PA y frecuencia cardiaca en decbito: Cambios ortostticos: descenso en la presin arterial de >10 mmHg o incremento en la frecuencia cardiaca de >10/min. En presencia de estos cambios, se puede asumir una prdida de 1.000-1.500 ml de sangre (20-30% del volumen sanguneo). Si hay hipotensin o taquicardia en reposo y en decbito (FC>PA sistlica) No conviene ejecutar maniobras ortostticas. En este caso se puede asumir una prdida de 1.500-2.000 ml de sangre (30%40% del volumen sanguneo). 2) Es adecuado el volumen urinario horario (1 ml/kg/min) 3) Estado mental: alerta, agitado, obnubilado 4) Va respiratoria libre y adecuada b) Estabilizacin hemodinmica y respiratoria. 1. 2. Coloque una o dos vas I.V. perifricas de gran calibre. Coloque un catter venoso central para monitorizar la presin venosa central, en pacientes inestables y con historia de enfermedad cardiaca, coloque un catter de Swan-Ganz.

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Inicie resucitacin y reemplazo de volumen con solucin salina normal. Generalmente se administran en forma inmediata y muy rpida entre 1 y 2 litros. La dextrosa en agua No es una solucin adecuada. Inicie transfusin de sangre total tan pronto como sea posible. Esta es una de las pocas situaciones clnicas en las cuales hay indicacin para sangre total. Si slo se dispone de concentrados de glbulos rojos, stos deben ser transfundidos junto con lactato de Ringer o solucin salina normal y No con dextrosa en agua destilada. Cada unidad de sangre total debe producir un aumento de 3% en el hematocrito; si sto no ocurre, debe sospecharse hemorragia continuada. Asegrese de la disponibilidad de sangre para transfusiones adicionales. Realice intubacin endotraqueal cuando la va area se vea interferida por depresin mental, secreciones abundantes o evidencia de aspiracin, o cuando el paciente presenta signos de falla respiratoria inminente. Coloque un catter vesical de Foley para monitoreo de la diuresis horaria.

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c) Informacin bsica 1. Historia clnica con especial atencin a episodios anteriores de hemorragia gastrointestinal o de otro tipo de hemorragia (epistaxis, hemoptisis, equimosis, petequias, etc.) que sugieran alteraciones de la coagulacin; ingesta de alcohol; historia de ciruga artica previa con implantacin de prtesis (posibilidad de fstula aorto-duodenal); anticoagulantes; drogas inhibidoras de la funcin plaquetaria (aspirina, fenilbutazona, indometacina, metotrexato, ibuprofeno, fenofreno, naproxeno, reserpina, etc.); en general todos los anti-inflamatorios no esteroideos. Examen fsico, con especial atencin a manifestaciones cutneas u otras indicativas de enfermedades sistmicas asociadas que se acompaen de ditesis hemorrgica, cicatrices de ciruga abdominal, evidencia de hemorragia de otros rganos. No omita los exmenes rectal y vaginal. Exmenes de laboratorio: hematocrito, grupo y factor sanguneo, TP, TTP, recuento de plaquetas, fibringeno y productos de degradacin de la fibrina; electrolitos; (BUN), creatinina; glicemia; gases sanguneos. Radiografa de trax.

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Radiografa de abdomen simple. Rara vez especfica, pero puede dar informacin valiosa.

Mtodos Diagnsticos: La Endoscopia Digestiva Alta de urgencia es el procedimiento de eleccin. Criterios de Alto Riesgo: - Shock - Ulceras > 1 cm - Sangrado visible en la endoscopia - Enfermedad crnica asociada - Edad > 60 aos Tratamiento General: - Oxgeno por va nasal, especialmente en pacientes de edad avanzada o con alteraciones cardio-respiratorias. - Solo se coloca un sonda nasogstrica para: lavado gstrico para determinar si la hemorragia contina y para limpiar el estmago en preparacin para endoscopia, aunque no para efecto hemosttico y en pacientes con riesgo de aspiracin. Tratamiento Mdico del Sangrado variceal:
- Drogas Vasoconstrictoras:

Vasopresina Glypresin Somatostatina Octreotide - Drogas Vasodilatadoras: Mononitrato de Isosorbide - Antagonistas bloqueadores: Propranolol Atenolol - Sonda Sengstaken Blackemore. Tratamiento Endoscpico del Sangrado Variceal: - Endoligadura de varices - Esclerosis de varices.

Tratamiento Mdico del Sangrado No Variceal: - Inhibidor de Bomba de Protones: Omeprazol 40 mg EV c/12h - Bloqueadores H2. ningn estudio ha demostrado que los antagonistas de los receptores H2 tengan un claro efecto hemostsico en la lcera duodenal o gstrica. Indicaciones de Tratamiento Quirrgico:

- Pacientes con hemorragia ulcerosa severa en curso en quienes el tratamiento endoscpico ha fracasado.

ESOFAGITIS CAUSTICA CIE 10: K20 , X86 La severidad y la magnitud de dao depende de: - Propiedades corrosivas de la sustancia ingerida. - Cantidad y concentracin - Duracin de contacto con la mucosa. Agentes Custicos lcalis : produce necrosis por licuefaccin y saponificacin de la mucosa , la intensa reaccin inflamatoria conduce a la formacin de trombos vasculares, ulceras necrticas y perforacin. (hipoclorito sdico y calcico , carbonato sdico, fosfato sdico , carbonato sdico , hidrxido de amonio , hidrxido de potasio) cidos : produce fenmenos de necrosis coagulativa y forma una escara protectora que limita la penetracin .( cido clorhdrico , cido sulfrico , cido ntrico , peroxido de hidrgeno , cido actico , cido ferrico ) Evaluacin Clnica Anamnesis : determinar las caractersticas del agente custico ingerido, tipo cantidad, tiempo. Examen fsico . Cuadro Clnico Las seales tempranas y sntomas no pueden poner en correlacin con la severidad , magnitud de lesin del tejido. Dolor orofarngeo, retroesternal, epigastrico, disfagia , odinofagia , sialorrea, vmitos hematemesis , abdomen agudo. La ronquera, estridor , afona , dificultad respiratoria , son el resultado de la quemadura custica de la epiglotis y laringe. Diagnostico: Clnico : La ausencia de quemaduras de orofaringe no evita la presencia de lesin esofgica o gstrica. Endoscopico :

Realizar endoscopa alta durante las primeras 24-48 hrs despus de la ingestin para evaluar el dao , pronostico y terapia . Clasificacin Endoscpica: ZARGAR Grado 0 : ninguna lesin esofgica. Grado I : edema e hiperemia de la mucosa. El 100 % se recupera sin secuela. Grado IIa : exudados erosiones y lceras superficiales , hemorrgicas. Se recuperan el 100% sin secuela. Grado IIB: lceras circunscritas , profundas o circunferenciales. Solo el 50% se recueran sin secuela. Grado IIIa : pequeas reas aisladas de necrosis. El 100% desarrollan estenosis. Grado IIIb : extensas reas de necrosis. Todos desarrollan estenosis esofagogstricas . Contraindicacin para realizar endoscopa diagnstica: - Inestabilidad hemodinmica. - Evidencia de perforacin o dolor respiratorio severo. - Edema de glotis y necrosis. Radiolgico : Radiografa de trax, para descartar perforacin. Radiografa de abdomen simple y de pie. Tratamiento Nada por va oral, no lavado gstrico, evitar la induccin del vmito. Va perifrica o central si hay compromiso cardiovascular. Control del dolor con analgsico potente . Manejo de lquidos y electrolitos segn requerimiento del paciente. Administracin de antibiticos en presencia de zonas ulcero necrticas por el riesgo de incrementar el riesgo potencial de necrosis transmural y perforacin , utilizar antibiticos para gram negativos y anaerobios. Quirrgico : en signos de perforacin, hemorragia gastrointestinal masiva

Dispepsia

CIE 10: K30 Definicin: Conjunto de sntomas referidos a l tracto digestivo superior que incluye dolor o malestar abdominal, distensin, saciedad temprana, plenitud post prandial, nauseas, anorexia, pirosis, regurgitacin y eructos. Los sntomas se pueden clasificar en: - Tipo ulcerosa: episodios peridicos de dolor, bien localizados que a menudo calman con los alimentos o anticidos. - Tipo reflujo: dolor abdominal alto acompaado por pirosis o regurgitacin. - Tipo dismotilidad: dolor abdominal alto que se incrementa con las comidas. - Inespecfica: dispepsia que no puede ser categorizado de otro modo. Clasificacin de Dispepsia: Dispepsia Orgnica: Originada por algunos procesos estructurales, metablicos o determinados txicos que justifiquen los sntomas del paciente. Etiologa: Causa Digestiva: Enfermedad ulcerosa Enfermedad por reflujo gastroesofgico Neoplasia gstrica Pancreatitis crnica Neoplasia pancretica Neoplasia de colon Causa Extradigestiva Insuficiencia cardiaca congestiva Insuficiencia renal crnica Diabetes mellitus Toma crnoca de frmacos Alcoholismo crnico Dispepsia Funcional: conjunto de sntomas referidos al tracto digestivo superior, en la que se ha excluido una lesin orgnica. Etiologa: Se han implicado alteraciones en la percepcin visceral, anomalas de la secrecin gstrica, transtornos de motilidad, infeccin por Helicobacter pylori, y causas psicgenas. Metodos de Ayuda Diagnostica: - Endoscopia digestiva alta - Ph metria Tratamiento:

Dispepsia Orgnica: de acuerdo a la etiologa. Dispepsia Funcional: - Medidas generales: modificaciones del estilo de vida: dieta, hbitos nocivos (alcohol, tabaco), stress. - Farmacoterapia: En general debe tratarse sobre la base de los sntomas predominantes. . Antisecretores: No se ha demostrado la utilidad de estos medicamentos; tampoco se ha demostrado una clara superioridad de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) respecto a los inhibidores H2. . Procinticos: en dispepsia por alteracin de la motilidad: metoclopramida, domperidona, mosaprida, levosulpiride. . Psicofrmacos: se puede utilizar en pacientes con cuadros ansiosos o depresivos asociados a su dispepsia.

DISPEPSIA Evaluacin clnica Anamnesis y examen fsico Prueba de deteccin de laboratorio

Si el paciente tiene cualquiera de los siguientes: Edad > 50 aos

Si el paciente tiene Edad < 50 aos y sin signos de una enfermedad orgnica o Sntomas crnicos leves

Sntomas agudos con episodios similares previos (considerar EUP)

Endoscopia Excluir SII y ERGE por medio de los

Dispepsia funcional

Dispepsia Orgnica EUP ERG cncer Tranquilizacin Cambios de estilo de vida

Excluir SII y ERGE Por los antecedentes

Tratar segn est indicado Tratamiento farmacolgico Emprico: Agentes promotilidad o antagonistas H2.

Tranquilizacin Cambios del estilo de id

Agentes promotilidad

Sntomas persistentes (> 7 a 10 das)

Los sntomas se resuelven: Suspender el tratamiento

Endoscopia Los sntomas se resuelven: Suspender el tratamiento Continuar el seguimiento Los sntomas persistentes: Considerar: Es correcto el Dx? Erradicacin de Hp Pruebas con antidepresivos Derivacin a un psiclogo

INTOXICACION POR CARBAMATOS Y ORGANOFOSFORADOS

CIE 10: T600 Definicin: Los plaguicidas de tipo rgano fosforados y carbamatos, ampliamente utilizados como insecticidas y raticidas domsticos y en agricultura explican la causa ms frecuente de intoxicacin en nuestro medio ya sea de forma accidental o con intenciones suicidas convirtindose en una emergencia medica. Objetivos: Identificar las intoxicaciones por plaguicidas: rgano fosforados y carbamatos. Identificar las manifestaciones clinicas de intoxicacin aguda por rgano fosforado y carbamatos.

Identificar los efectos a largo plazo que pueden causar intoxicacin por rgano fosforado. Describir las bases para el diagnostico y el tratamiento correcto del paciente intoxicado por rgano fosforados y carbamatos.

Nivel De Atencin: A). Inicial: Tpico Shock Trauma Reposo: Damas Y/O Varones Observacin Emergencia

B)- Hospitalizacin: Medicina Unidad De Cuidados Intermedios Unidad De Cuidados Intensivos

Diagnostico: Intoxicacin Aguda O Primera Fase: 1. Historia Clnica Va de penetracin y tiempo de exposicin. Composicin qumica del plaguicida: rganos fosforados, carbamatos. Cantidad de producto a que ha sido expuesto el paciente. Antdotos caseros que se hayan ingerido. 2. Cuadro Clnico: Ojos Membrana Pulmones Tracto Digestivo Corazn Piel Msculo Esqueltico SNC : : : : : : : : Miosis, Visin Borrosa Rinorrea Broncorrea, Disnea, Cianosis Dolor Abdominal, Incontinencia Fecal Sialorrea, Vmitos. Bradicardia Diaforesis Calambres, Debilidad Generalizada, Fasciculaciones, Mialgias. Ansiedad, Confusin, Convulsiones, Cefalea, Coma.

3. Prueba De Laboratorio: Examen Toxicolgico para carbamatos en sangre, aspirado gstrico, orina. Otros estudios: Hemograma, glicemia, creatinina, TGO, TGP, AGA + electrolitos sricos EKG, RX Trax.

4. Sndrome Intermedio: Cuadro clnico desarrollado por el efecto neurotxico resultante de la exposicin a rganos fosforados. Inicio: 24 a 96 horas post exposicin. Cuadro clnico: debilidad y parlisis de nervios craneales, debilidad de los msculos: proximales de extremidades, flexores del cuello, msculos respiratorios. Pronostico: recuperacin 5-20 das y generalmente no deja secuelas. No responde a la atropina.

5. Polineuropata Retardada o Tercera Fase: Es neuropata mixta, simtrico distal sensitivo motora. Inicio de 1 a 3 semanas despus de la exposicin. Cuadro clnico: calambre, sensacin de quemadura y dolor punzante simtrico en pantorrillas, parntesis en miembros inferiores, debilidad de msculos peroneos con cada del pie, disminucin de la sensibilidad al tacto y a la temperatura. Atrofia muscular, perdida del reflejo aquiliano y parlisis. Pronostico: recuperacin entre 6 a 18 meses puede dejar secuelas.

Diagnostico Diferencial Sndrome convulsivo Coma hipoglicemico o hiperglicemico Neurosis conversiva Enfermedad diarreica aguda Edema agudo pulmonar no cardiognico Insuficiencia cardiaca congestiva Asma bronquial Intoxicacin por PBC Sndrome de Guillian Barr

Intoxicacin alcohlica

Tratamiento 1.- Mantener una adecuada ventilacin Y oxigenacin: Garantizar permeabilidad de vas respiratoria. Administrar oxigeno: catter nasal a un flujo de 3 6 lt /min., y/o ventilacin mecnica.

2.- Canalice Vena: cloruro de sodio 0.9%

3.- Descontaminacin: Retirar la ropa, lavado de piel y cabellos contaminados, con abundante aguay jabn. En caso de contacto ocular, lavar con abundante agua o con solucin salina isotnica, durante 15 minutos o mas. Lavado gstrico.- debe ser realizado lo ms pronto posible. Utilizar agua destilada o agua bicarbonatada 300 a 400 ml. Aspirar len lo posible la misma cantidad, hasta que el lquido salga claro, cambiar de posicin al paciente para lavar todas las paredes gstricas mnimo lavar con seis a acho litros de agua. Carbn activado es una absorbente eficaz, dosis 1 mg /Kg/P diluido en 300 ml agua destilada pasar por sonda nasogastrica. Utilice sonda nasogastrica gruesa de preferencia N0 16. Extraer el contenido gstrico y enviar una muestra a laboratorio. Medicacin Anticolinergica En intoxicacin por rganos fosforados: Atropina + Pralidoxima En intoxicacin por carbamatos: Atropina Administrar 2 a 5 mgr. Cada 2 a cinco minutos hasta alcanzar revertir el efecto colinergico. Despus de lograda la atropinizacin espaciar la dosis y mantener el tratamiento el tiempo que sea necesario

Consideraciones sobre la atropina: Antagoniza los efectos muscarinicos de las excesivas concentraciones de acetil colina Signos de atropinizacin: rubor facial, sequedad de mucosas, midriasis y taquicardia.

Signos de intoxicacin atropinica: Fiebre taquicardia, agitacin psicomotriz, delirio No reactiva la enzima colinesterasa No acta sobre efectos nicotnico No acelera la eliminacin de los rganos fosforados ni los carbamatos La terapia atropinica debe ser retirada lentamente para prevenir la recurrencia o el rebote de sntomas.

PRALIDOXIMA Adultos y nios mayores de 12 aos 1 2 gr. EV no exceder 200 mgr/min Administra diluido en ClNa 0.9 % y/o dextrosa 5% AD x 100ml EV pasar en 30 min 60 min. Puede repetirse despus de 1 a 2 horas de dosis inicial, luego cada 8-12 horas por 4-6 das. Dosis mxima: 12 gr/da Efectos adversos: taquicardia, hipertensin arterial, parestesias, rubor facial, hepatotoxicidad, depresin respiratoria. Vigilar durante su administracin : PA, FR No administrar atropina o pralidoxima con fines profilcticos a trabajadores expuestos a plaguicidas.

ALCOHOLISMO CIE 10: Definicin: El trmino Alcoholismo, acuado por Magnus Huss en 1849, se emplea como sinnimo de adiccin al alcohol. sta puede consistir en la dependencia o en el abuso de esta sustancia. La dependencia es el trastorno adictivo ms grave y mejor definido. El abuso es la categora diagnstica residual que se utiliza ante los pacientes que nicamente sufren alguna complicacin social, psicolgica o fsica.

I. Criterios para el diagnsticos de dependencia de alcohol, segn el CIE-10 / DSM-1V. Un patrn desadaptativo de consumo de alcohol que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresados por 3 (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un periodo continuado de 12 meses: 1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems: Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de alcohol para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado. El efecto de las mismas cantidades de alcohol disminuya claramente con su consumo continuado.

2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems: Criterios A y B del sndrome de abstinencia por el alcohol. Se toma alcohol (u otra sustancia muy parecida, por ejemplo ansiolticos o hipnticos) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.

3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo ms largo de lo que usualmente se pretenda. 4. Existe un deseo persistente o deseos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de alcohol. 5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin, el consumo o la recuperacin de los efectos del alcohol. 6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de alcohol. 7. Se continua tomando alcohol, a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de alcohol (por ejemplo, continuada ingesta de alcohol, a pesar de que empeora una lcera).

II. Criterios para el diagnsticos de abstinencia de alcohol, segn el CIE-10 / DSM-1V: a. Interrupcin (o disminucin) del consumo de alcohol despus de su consumo prolongado y en grandes cantidades. b. Dos o ms de los siguientes sntomas desarrollados horas o das despus de cumplirse el criterio a.

i. Hiperactividad autonmica (por ejemplo, sudoracin o ms de 100 pulsaciones). ii. Temblor distal de las manos. iii. Insomnio. iv. Nuseas o vmitos. v. Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o alucinaciones. vi. Agitacin psicomotriz. vii. Ansiedad. viii. Crisis comiciales de gran mal (crisis epilpticas). c. Los sntomas del criterio b. provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad social laboral o de otras reas importantes de la actividad del sujeto. d. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica, ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. III. Etiologa y Epidemiologa: En la gnesis del alcoholismo se entremezclan factores sociales, psicolgicos y biolgicos. Para que haya alcoholismo, primero es imprescindible que exista disponibilidad de esta sustancia. Luego el alcohol tiene que ejercer sus efectos reforzadores sobre una persona vulnerable a la adiccin. No todas las personas que consumen alcohol desarrollan alcoholismo. El alcoholismo afecta aproximadamente al 10% de la poblacin general. El abuso o dependencia al alcohol usualmente se desarrolla durante los primeros 5 aos de consumo regular de alcohol. En los hospitales generales el 21.5% de los pacientes ingresados son alcohlicos que ingresan por patologas relacionadas con el consumo de alcohol. Adems el 20 a 25% de las consultas ambulatorias y un elevado nmero de urgencias hospitalarias estn relacionadas con problemas de salud derivados del consumo de alcohol. Respecto a la distribucin por sexos, existen 3 4 varones alcohlicos por cada mujer afectada por este mismo trastorno. IV. Complicaciones psiquitricas, fsicas y sociales: a. Complicaciones Fsicas: Atrofia cerebral, encefalopata de Wernicke, psicosis de Korsakoff, encefalopata por dficit de acd. nicotnico, polineuropata, cardiomiopata, hipertensin, gastritis, lcera pptica, pancreatitis, cirrosis, impotencia, anemia. Teratogenicida: Sd. Alcohlico fetal, caracterizado por retardo mental, microcepalia, retardo de crecimiento, anormalidades faciales, puede presentarse si se consume desde moderada cantidad de alcohol durante el embarazo Accidentes: Casi la mitad de los accidentes fatales de trnsito involucran al alcohol.

b. Complicaciones psiquitricas: La mayor complicacin es el suicidio, ms del 80% de los individuos que se han suicidado son depresivos, alcohlicos o ambos. Son frecuentes la aparicin de demencia y psicosis por alcohol. Otra complicacin directa es la depresin, otras veces el alcoholismo es consecuencia del autotratamiento de la depresin, ansiedad, mana, psicosis o trastorno de estrs post traumtico donde el uso de alcohol se da para calmar los sntomas de estos trastornos. Existe una comorbilidad del alcoholismo con trastornos del humor (depresin, maniaco depresivo), trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad, dependencia a otras drogas. c. Complicaciones Sociales: Ocurre con el uso de todas las sustancias psicoactivas. Los accidentes de trabajo se presentan de 3 a 4 veces en trabajadores que usan sustancias psicoactivas como el alcohol. Es causa de problemas legales, maritales sexuales, del tipo abuso o negligencia. V. Exmenes auxiliares: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Elevacin de la enzina gamma glutamil transpeptidasa (GGT). Volumen corpuscular medio (VCM). Hemograma, perfil heptico, ecografa abdominal. EKG (electrocardiograma). Glucosa, urea, creatinina, transaminasas. Cuestionario de CAGE para la deteccin del alcoholismo: Ha pensado que debera reducir su consumo de alcohol? Se ha enfadado porque la gente ha criticado su consumo de alcohol? Se ha sentido alguna vez culpable o mal por haber bebido? Alguna vez, al desaparecerse por la maana, ha bebido para aliviar la resaca o la tensin?

VI. Tratamiento: a. No farmacolgico: Psicoterapia Cognitivo Conductual, psicoterapia de apoyo, alcohlicos annimos, hogares intermedios. b. Farmacolgico: Disulfiran: Inhibe la enzima aldehdo deshidrogenasa, causando una reaccin txica ente la ingesta de alcohol, se administra despus de las 24 horas de haber consumido, requiere buen estado de salud del paciente y estar muy motivado para el tratamiento). Otros Psicofrmacos: o Benzodiacepinos, de preferencia Lorazepam en ancianos o en personas con deterioro heptico, puede tambin usarse clonazepam. o Antidepresivos: Como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.

o Administracin de Tiamina, incluso parenteral. o Uso de Naltrexona. o El uso de frmacos se centra en reducir el craving (ansia por el alcohol), as como reducir la ansiedad de la abstinencia.

Bibliografa: S cully J. Psiquiatra. NMS. Williams y Wilkins 1996, USA. Kaplan J. Sinopsis de Psiquiatra 7ma Edicin Buenos Aires 1996, Panamericana Vallejo Ruiloba, J. Introduccin a la Psiquiatra y Psicopatologa 4ta Edicin, Madrid 2000. Masson S.A.

CRISIS DE PANICO
(Crisis de angustia) Definicin: Son episodios de ansiedad intensa o miedo, que duran relativamente poco tiempo (normalmente menos de una hora) y que se acompaan de sntomas somticos como palpitaciones y taquiapnea. Los sntomas pueden ser malinterpretados o bien como una enfermedad grave (ejemplo un infarto de miocardio) o como un cuadro de los llamados histricos. La frecuencia con que estos pacientes experimentan la crisis de angustia (pnico) vara desde mltiples ataques en un solo da a uno o unos pocos atraques en el curso de un ao. Criterios para el diagnsticos de la crisis de pnico segn el CIE-10 / DSM-1V. Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaado de 4 (o ms), de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente, muchas veces sin un motivo aparente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos: 8. Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca.

9. Sudoracin. 10. Temblores o sacudidas. 11. Sensacin de ahogo, o falta de aliento. 12. Sensacin de atragantarse. 13. Opresin o malestar torxico. 14. Nauseas o molestias abdominales. 15. Inestabilidad, mareo o desmayo. 16. Desrealizacin (sensacin que el mundo exterior no es el mismo, ha cambiado) o, despersonalizacin (sensacin de ser diferente, no es el mismo). 17. Miedo a perder el control, o volverse loco. 18. Miedo a morir. 19. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo). 20. Escalofros o sofocaciones Etimologa y Epidemiologa c. Factores Biolgicos: Los principales sistemas de neurotransmisores implicados, en relacin de una disfuncin, han sido la noradrelalina, la serotonina y GABA (acd. gamma aminobutrico). d. Existen sustancias que inducen crisis de angustia, especialmente en personas predispuestas (que han sufrido una crisis anteriormente): i. Cambio en el equilibrio cido-base, como producto de un estimulo respiratorio: dixido de carbono (mezclas entre 5% 35%), lactaco de sodio, bicarbonato de sodio. ii. La yohimbina, antagonista de receptor 2 adrenrgico. iii. Isoproterenol. e. Factores genticos: Existe un riesgo de 4 a 8 veces mayor en familiares de primer grado de pacientes con crisis de angustia, cuando se los compara con la poblacin general. f. Factores Psicosociales: Se postula que la ansiedad es una respuesta aprendida, bien por imitacin de las conductas o por condicionamiento clsico. En estudios realizados en la poblacin general, se han hallado prevalencias para la crisis de angustia, para la crisis de angustia, hasta un 5.6%. Las mujeres tienen una probabilidad de 2 3 veces mayor que los hombres de estar afectadas. Un factor social relevante es la historia reciente de divorcio o separacin. La edad media de aparicin es de 25 aos, pero pueden aparecer a cualquier edad. Diagnstico Diferencial. Los principales son:

g. Enfermedades Cardiovasculares: Anemia, angina, insuficiencia cardiaca congestiva, prolapso de la vlvula mitral, infarto miocardio. h. Enfermedades pulmonares: Asma, hiperventilacin, embolia pulmonar. i. Enfermedades neurolgicas: Epilepsia, enfermedad cerebrovascular, migraa, ataque isqumico transitorio. j. Enfermedades endocrinas: Enfermedad de Addison , Sd.carcinoide, Sd. De Cushing, diabetes, hipertiroidismo, transtorno de la menopausia, Sd. premestrual, Feocromocitoma. k. Intoxicacin por sustancias: Anfetamina, amilnitrito, anticolinergicos, cocaina, alucingenos, marihuana, nicotina, teofilina. l. Abstinencia de sustancias: Alcohol, antihipertensivos, Opiceos y opiodes, sedantes hipnticos. m. Trastornos mentales: Simulacin, transtorno facticio, hipocondra, transtorno de estrs post traumtico, depresin, esquizofrenia, fobias sociales y especficas. n. Otras patologas: Anafilaxis, deficiencia de B12, alteraciones electrolticas, envenenamiento por metales pesados, infecciones sistmicas, lupus eritema- toso, arteritis temporal, uremia. Exmenes auxiliares: Dependiendo de la sospecha diagnstica, pero en lneas generales, debe practicrsele al paciente un examen exhaustivo y recogerse una historia mdica completa. Las pruebas de laboratorio normales incluyen una analtica completa: estudio de electrolitos, sobrecarga de glucosa, concentracin de calcio, funcin heptica, urea, creatinina. Tiroides, anlisas de orina, prueba de txicos, EKG. Tratamiento: Es de tipo dual, y la duracin depende del tido de paciente, los resultados son excelentes. o. No farmacolgico: Incluyen la Psicoterapia, por lo general de tipo cognitivo y conductual, a su vez terapia de relajacin, entrenamiento en respiracin, terapia familiar. p. Farmacolgicas: Benzodiacepinas: El uso de diazepan EV, en dosis de 5mg 20mg. De uso oral Lorazepan 1 - 2mg, alprazolam 2 10mg / da, clonazepan 1 5mg / da. Las dosis altas de cualquier benzodiacepina parecen ser de efectividad semejante (dosis equivalente de diazepan 20 100mg) Inhibidores Selectivos de recaptacin de Serotonina. Debe de emplearse con dosis bajas, hasta llegar a fluoxetina 20mg / da, Paraxetina 20mg / da y sertralina 50mg / da, como dosis promedio. Bibliografa:

S cully J. Psiquiatra. NMS. Williams y Wilkins 1996, USA. Kaplan J. Sinopsis de Psiquiatra 7ma Edicin Buenos Aires 1996, Panamericana Vallejo Ruiloba, J. Introduccin a la Psiquiatra y Psicopatologa 4ta Edicin, Madrid 2000. Masson S.A.