МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Кафедра госпитальной хирургии

Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, Р.Л. Аристов

ОСТРЫЙ ЖИВОТ
Учебно-методическое пособие
(для преподавателей)

Под редакцией профессора Э.Э. Топузова

Санкт-Петербург
Издательство СЗГМУ им. И.И. Мечникова
2013
УДК 617.55-036.11(07)
ББК 54.133я7

Топузов, Э.Г. Острый живот : учебно-методическое пособие для пре-

подавателей / Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, Р.Л. Аристов ; под ред.
Э.Э. Топузова. – СПб. : Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2013. – 20 с.

Рецензент:
зав. кафедрой факультетской хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова (?)
проф. В.П. Земляной

В учебно-методическом пособии рассматривается проблема диагности-

ки и хирургической тактики при заболеваниях, входящих в группу «острый
живот».
Учебно-методическое пособие предназначено для преподавателей, ве-
дущих практические занятия у студентов IV, V, VI курсов лечебного фа-
культета.

Утверждено в качестве учебного пособия методическим советом

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, протокол № от ________ 201__ г.

УДК 617.55-036.11(07)
ББК 54.133я7

© Топузов Э.Г., Ерохина Е.А., Аристов Р.Л.,

2013
© Издательство СЗГМУ им. И.И. Мечникова,
2013
 ВВЕДЕНИЕ

Контингент учащихся. Студенты лечебного факультета медицин-

ских вузов.
Продолжительность занятий: 4 академических часа.
Место занятия: учебная комната, палата, операционная.
Наглядные пособия: истории болезни, слайды, операционная.
Цель занятия: обучить студентов распознаванию заболеваний,
объединенных понятием «острый живот», ознакомить с основными
принципами хирургического лечения и тактикой в отношении этой
группы больных.

Структура занятия
1. Понятие «острый живот».
2. Причины возникновения острого живота.
3. Клиника и диагностика заболеваний группы «острого живота».
4. Специальные методы обследования больных с синдромом «ост-
рого живота».
5. Общие принципы лечения больных с заболеваниями группы ост-
рого живота.

3
 СОДЕРЖАНИЕ И МЕТОДИКА
ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

I. Проверка присутствующих студентов и ознакомление с пла-

ном занятия (10 мин).
II. Проверка подготовленности группы к занятию. Студентам за-
дается ряд вопросов. При отсутствии достаточно полных знаний у од-
ного студента, его дополняет другой. Преподаватель дополняет и
обобщает информацию (60 мин).

Вопросы для контроля знаний студентов

Определение понятия «острый живот»
Острый живот (abdomen acutum) – клиническое понятие, объеди-
няющее ряд острых заболеваний или повреждений органов брюшной
полости, требующих срочной медицинской (чаще хирургической) по-
мощи. Характеризуется такими общими симптомами, как боли в животе
и реакция раздражения брюшины.
Термин может употребляться только как предварительный диагноз.
Проявления, характерные для «острого живота», служат основанием
для экстренной госпитализации больного в хирургический стационар,
где возможно проведение диагностики и ургентного хирургического
вмешательства.
Заболевания и синдромы, входящие в группу «острый живот»
• Перитонит различной этиологии;
• перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
• острый аппендицит;
• острая кишечная непроходимость;
• тромбоз брыжеечных сосудов;
• острый холецистит;
• нарушенная внематочная беременность и внутрибрюшное крово-
течение;
• ранения и травмы живота;
• ущемления грыж;
• перфорации дивертикулов кишечника;
• перфорации язв при язвенном колите, инфекционных заболеваниях;
• завороты жировых подвесков толстой кишки;
4
 • острый заворот желудка;
• перекрут большого сальника и ножки селезенки;
• флегмона желудка и кишечника;
• острое расширение желудка;
• воспаление дивертикула Меккеля;
• острая токсическая дилатация толстой кишки.
Заболевания, симулирующие «острый живот»
• Почечная колика;
• воспалительные заболевания придатков матки;
• пищевые токсикоинфекции;
• инфекционные заболевания;
• пневмония и плеврит;
• инфаркт миокарда;
• опоясывающий лишай.
•••
Преподавателем во время опроса студентов проводится краткая ха-
рактеристика перечисленных заболеваний и дифференциальная диагно-
стика «острого живота» с заболеваниями его симулирующими. Необхо-
димо отметить, что повреждения органов брюшной полости могут быть
открытыми и закрытыми. Для первых характерно наличие раны, прони-
кающей в брюшную полость. Наиболее частой причиной острого живо-
та, связанного с травмой, являются повреждения полых органов желу-
дочно-кишечного тракта и мочевого пузыря. Симптомы острого живота
часто возникают при переломах костей таза, нижнегрудного или пояс-
ничного отделов позвоночника, которые приводят к образованию за-
брюшинной гематомы. При повреждениях печени и почек с истечением
желчи или мочи в брюшную полость также развивается острый живот.
III. Самостоятельная работа студентов у постели больного
(20 мин).
Студенты получают больных с различными острыми заболеваниями
органов брюшной полости для сбора жалоб, анамнеза и объективного
осмотра перед разбором с преподавателем.
IV. Клинический разбор в палате с преподавателем (90 мин).

5
 Опрос больного
Обратить внимание студентов, что одним из важнейших моментов
при диагностике заболеваний группы острого живота является тща-
тельный сбор анамнеза и жалоб больного.
В анамнезе особое внимание следует обратить на перенесенные
травмы (тупая травма или ранение живота), оперативные вмешательст-
ва (возможность спаечной кишечной непроходимости), нарушения в
диете или прием алкоголя (провоцируют приступы острого панкреати-
та, холецистита), наличие хронических заболеваний, таких как язвенная
болезнь или неспецифический язвенный колит (возможность перфора-
ции язвы), у женщин возможность беременности или гинекологических
заболеваний, прием лекарств (аспирин, нестероидные противовоспали-
тельные препараты и т. д.)
Наиболее постоянной и характерной жалобой больных с симптома-
тикой острого живота является боль. Она может быть локализованной
или распространяться по всему животу. При перфорации полого органа
или разрыве паренхиматозного, боль появляется внезапно и носит рез-
кий, невыносимый характер. Болевой синдром может быть настолько
интенсивным, что сопровождается развитием болевого шока. При коли-
ках почечного или желчного происхождения боль также может быть
внезапной, но она не настолько сильная, чтобы довести больного до
прострации. У больного с быстрым началом боли, которая неуклонно
нарастает в течение нескольких часов, можно подозревать острый пан-
креатит, тромбоз мезентериальных сосудов, странгуляционную кишеч-
ную непроходимость. У больного с постепенным началом боли можно
предположить развитие перитонита при остром аппендиците, остром
холецистите, дивертикулите. У больных с ишемическим некрозом ки-
шечника интенсивная боль в начальном периоде заболевания не соот-
ветствует ни физикальным, ни лабораторным данным. Коликообраз-
ный, схваткообразный характер боли может свидетельствовать о гаст-
роэнтерите. Если имеется механическая непроходимость кишечника, то
боль также имеет схваткообразный характер, но она чередуется с без-
болевыми периодами.
Необходимо иметь в виду, что причинами болей в животе, могут
являться различные патологические состояния тканей собственно
брюшной стенки. Такие как опоясывающий лишай, инфекционные
кожные заболевания, ушибы, ожоги, разрывы и гематомы прямой
мышцы живота, предбрюшинные липомы, дермоидные опухоли, лим-

6
фогранулематоз и др. В ряде случаев источником болей являются пере-
ломы нижних ребер, синдром Титце (хондрит ребер), ксифостерналь-
ный артроз, метастатические поражения костей, грыжи межпозвонко-
вых дисков.
Рвота является вторым по частоте симптомом острого живота. Она
может появиться в самом начале заболевания. Тогда рвотные массы,
как правило, содержат остатки съеденной накануне пищи, желудочный
сок, желчь. Такая рвота носит рефлекторный характер, часто однократ-
ная наблюдается при различных коликах, остром аппендиците, остром
холецистите. Рвота, появляющаяся в более поздние сроки заболевания,
нередко носит застойный характер и содержит большое количество
жидкости темно-зеленого или бурого цвета. Это характерно для раз-
личных форм острой кишечной непроходимости и для всех острых хи-
рургических заболеваний в поздних стадиях, когда развивается выра-
женное нарушение пассажа кишечного содержимого из-за пареза желу-
дочно-кишечного тракта. Иногда рвотные массы могут содержать при-
месь алой жидкой крови, сгустков ее или жидкость цвета «кофейной
гущи». В этих случаях следует думать о кровотечении, источник кото-
рого может находиться в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной
кишке. Иногда рвота приобретает упорный, многократный, мучитель-
ный характер. Это свидетельствует о раздражении диафрагмального
нерва и характерно для острого панкреатита.
Задержка газов и стула на ранних стадиях заболевания характерны
для острой кишечной непроходимости, острого панкреатита. Появление
этих симптомов в поздних стадиях других заболеваний свидетельствует
о развитии перитонита. Реже при остром животе бывает жидкий стул.
Диарея может отмечаться при остром аппендиците, инвагинации ки-
шечника. Важным симптомом является изменение цвета каловых масс.
Так, жидкие каловые массы черного цвета (мелена), свидетельствуют о
желудочно-кишечном кровотечении из верхних отделов желудочно-
кишечного тракта, наличие в каловых массах темной неизмененной
крови – о кровотечении из толстой кишки. Примесь в стуле алой крови
часто наблюдается при инвагинации кишечника, острых нарушениях
мезентериального кровообращения. Кровавая повторная диарея харак-
терна для неспецифического язвенного колита, болезни Крона, дизенте-
рии.

7
 Осмотр больного
Обследование пациента следует начинать с оценки общего вида
больного и его поведения. Так, при повреждениях органов брюшной
полости, перитоните, внутреннем кровотечении, характерно неподвиж-
ное положение больного (чаще на боку с приведенными к животу нога-
ми). При ряде заболеваний сопровождающихся периодическими или
схваткообразными болями (печеночная или почечная колика, некото-
рые формы острой кишечной непроходимости), больной может быть
возбужден, часто меняет положение, мечется, кричит, стонет в момент
приступа и спокоен при стихании колики. При разрывах селезенки или
печени наблюдается симптом «ваньки-встаньки».
Для тяжелых заболеваний с развитием перитонита, гиповолемии
характерны заостренные черты лица, запавшие глаза, кожа приобретает
бледно-землистый цвет, тургор ее снижается. Бледность кожи, холод-
ный пот являются признаками шока или анемии.
Для оценки тяжести общего состояния больного важно исследова-
ние пульса и артериального давления. В первые часы от начала многих
острых заболеваний органов брюшной полости, особенно при попада-
нии в брюшную полость содержимого желудочно-кишечного тракта,
обычно наблюдается рефлекторная брадикардия (вагус-пульс). Несоот-
ветсвие частоты пульса температуре свидетельствует о тяжести заболе-
вания. С развитием перитонита, гиповолемии частота пульса нарастает,
наполнение его снижается. Наиболее выраженной тахикардия бывает
при внутренних кровотечениях. При этом снижается артериальное дав-
ление. Тахикардия при остром животе обусловлена интоксикацией и
обезвоживанием. У пожилых больных, страдающих заболеваниями
сердечно-сосудистой системы и принимающих адреноблокаторы, тахи-
кардии может не быть, что не исключает острого заболевания. Увели-
чение частоты сердечных сокращений в течение периода наблюдения за
пациентом свидетельствует о прогрессировании заболевания и ухудше-
нии состояния больного.
Наблюдается также учащение частоты дыхательных движений – та-
хипноэ. Одной из причин его развития является уменьшение амплитуды
дыхательных экскурсий грудной клетки (больной «щадит» живот при
дыхании), что приводит к снижению объема вдыхаемого воздуха. Уча-
щенное поверхностное дыхание позволяет компенсировать развиваю-
щийся при этом дефицит минутного объема вентиляции легких.

8
 Лихорадка характерна для большинства воспалительных заболева-
ний органов брюшной полости. Температуру измеряют в подмышечной
ямке и обязательно – в прямой кишке. В начале заболевания лихорадки
может не быть. Особенно высокая температура тела (39–40° С) харак-
терна для развития перитонита, абсцессов. Ознобы в сочетании с лихо-
радкой часто наблюдаются при развитии бактериемии или сепсиса. В
этом случае необходимо взять кровь на посев и назначить антибиотики
(внутривенно), не дожидаясь установления окончательного диагноза.
Для правильной оценки гипертермии необходимо выяснить, не прини-
мал ли больной жаропонижающие средства, которые маскируют выра-
женность лихорадки. Следует помнить, что у обезвоженных и пожилых
пациентов температурная реакция при воспалении также может быть
снижена или даже отсутствовать.
Характерны изменения языка. По мере прогрессирования заболева-
ния при обезвоживании и перитоните он становится сухим. На его по-
верхности появляется белый, желтый или бурый налет.
Исследование живота
Осмотр живота – первый этап исследования. При этом следует об-
ратить внимание на наличие рубцов и их локализацию, форму живота,
участие его в дыхательных движениях. При обнаружении послеопера-
ционных рубцов у больного со схваткообразными болями в животе,
следует думать о спаечной кишечной непроходимости. У больных с
перфорацией полых органов живот может быть втянутым, иметь ладье-
видную форму. При острой кишечной непроходимости наблюдается
вздутие живота различной степени. Как правило, чем дистальнее про-
изошла обструкция кишечника, тем сильнее вздут живот.
Аускультация брюшной полости дает возможность определить на-
личие или отсутствие, а также интенсивность кишечных шумов. Усиле-
ние шумов характерно для начальных стадий механической кишечной
непроходимости, резкое ослабление – для поздних стадий кишечной
непроходимости, перитонита, забрюшинной гематомы. Шум плеска
характерен для кишечной непроходимости.
Пальпация брюшной стенки при остром животе должна быть очень
осторожной и начинаться как можно дальше от эпицентра боли. При
этом, постепенно перемещая руку, хирург определяет место наиболь-
шей болезненности. В начале заболевания болезненность определяется
в месте проекции пораженного органа: правая подвздошная область при
остром аппендиците, область правого подреберья – при остром холеци-
9
стите и т. д. По мере развития перитонита зона болезненности расширя-
ется, занимая, в конце концов, всю переднюю брюшную стенку.
Большое значение следует придавать пальпации мест выхода пахо-
вых, бедренных, пупочных и вентральных грыж.
Весьма важным симптомом, оцениваемым при пальпации живота,
является напряжение мышц передней брюшной стенки. Как правило,
локализация его совпадает с местом наибольшей болезненности и сов-
падает с местоположением патологического процесса. Особенно выра-
жен этот симптом при острых воспалительных процессах в брюшной
полости, менее – при кровотечении в свободную брюшную полость,
острой кишечной непроходимости. Выраженное напряжение мышц со-
провождается неподвижностью брюшной стенки при дыхании. Напря-
жение мышц передней брюшной стенки не всегда определяется или
резко снижено у больных пожилого и старческого возраста, у много
рожавших женщин, у больных с выраженным ожирением. Следует учи-
тывать, что этот симптом значительно ослабевает под влиянием вве-
денных с целью обезболивания наркотических средств, при шоке, ток-
семии, алкогольном опьянении. При запущенном перитоните напряже-
ние мышц слабеет и ему на смену приходит вздутие живота.
Наиболее важным пальпаторным симптомом острого живота явля-
ется симптом Щеткина-Блюмберга, который свидетельствует о раздра-
жении брюшины и перитоните. Сущность этого симптома заключается
в резком усилении боли в животе при быстром снятии пальпирующей
кисти руки с брюшной стенки больного после легкого надавливания на
нее. Для выявления симптома во время пальпации живота медленно и
осторожно надавливают рукой на переднюю брюшную стенку. В этот
момент определяется более или менее выраженная болезненность.
Симптом Щеткина–Блюмберга расценивается как положительный, если
при резком снятии руки появляется резкое усиление боли. При отгра-
ниченном перитоните этот симптом может определяться локально в той
или иной области, носить местный характер. По мере распространения
перитонита, он может определяться во всех отделах передней брюшной
стенки, то есть носить разлитой характер. Следует помнить также о
симптоме Куленкампфа – пальпаторная болезненность и признаки раз-
дражения брюшины при мягкой брюшной стенке. Этот симптом свиде-
тельствует о наличии крови в брюшной полости. При остром животе
необходимо также проверять другие пальпаторные симптомы, харак-
терные для отдельных заболеваний. Например:

10
 – Мэрфи (сильная боль на высоте вдоха при глубокой пальпации
правого подреберья при холецистите);
– Ровзинга (появление боли в правой подвздошной области при
глубокой пальпации толчками левой подвздошной области);
– Кера (сильная боль в левом плече, усиливающаяся при пальпации
живота, особенно в положении Тренделенбурга при повреждении селе-
зенки). Боль связана со скоплением жидкости в поддиафрагмальном
пространстве, иррадиирует в плечо и шею.
Существуют и другие пальпаторные симптомы, характерные для
отдельных заболеваний.
Перкуссия передней брюшной стенки позволяет определять нали-
чие свободного газа (тимпанит над печенью) или жидкости (притупле-
ние в отлогих местах живота) в брюшной полости.
Ректальное и вагинальное исследования являются обязательными
при диагностике заболеваний группы острого живота. При ректальном
исследовании определяется болезненность, нависание стенок прямой
кишки при скоплении экссудата в полости малого таза, при тазовом
расположении воспаленного червеобразного отростка. Снижение тону-
са сфинктера и раздутая пустая ампула прямой кишки (симптом Обу-
ховской больницы) свидетельствуют о кишечной непроходимости. У
женщин вагинальное исследование позволяет оценить состояние внут-
ренних половых органов.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С

СИНДРОМОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА»

Лабораторные исследования. Обязательным является клиниче-

ский анализ крови, который позволяет уточнить наличие воспалитель-
ного процесса (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, высокое СОЭ), нали-
чие анемии (низкий уровень гемоглобина и эритроцитов, гематокрита).
Анализ мочи выявляет патологию мочевыводящей системы (гема-
турия, лейкоцитурия, протеинурия) и позволяет провести дифференци-
альную диагностику между острыми заболеваниями органов брюшной
полости и поражением почек, мочеточников, мочевого пузыря. Опреде-
ление удельного веса мочи позволяет оценить степень нарушения вод-
но-электролитного баланса.
Определение уровня трансаминаз, амилазы, щелочной фосфатазы,
билирубина крови оказывает помощь в диагностике острого панкреати-
та, заболеваний билиарной системы.

11
 Рентгенологическое исследование является важным в диагностике
многих острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Так при обзорных снимках можно выявить наличие свободного газа в
брюшной полости (перфорация полого органа), высокое стояние купо-
лов диафрагмы и ограничение ее подвижности (при перитоните), появ-
ление раздутых петель кишки и уровней жидкости – чаш Клойбера (при
кишечной непроходимости).
В ряде случаев обзорная рентгенография может быть малоинформа-
тивной. Тогда, по показаниям, прибегают к рентгенологическому ис-
следованию с применением контраста. При этом выявляется выход кон-
трастного вещества за пределы просвета органа (при перфорации), от-
теснение желудка кпереди и развернутая подкова двенадцатиперстной
кишки (при панкреатите), нарушение пассажа бария (при кишечной
непроходимости). По специальным показаниям применяют более слож-
ные рентгенологические исследования: артериографию, спленопорто-
графию и т. д.
Ценным методом диагностики является компьютерная томогра-
фия, особенно при повреждениях поджелудочной железы, при травме
живота. Однако это исследование не должно подменять собой клиниче-
ское обследование.
Ультразвуковое исследование особенно ценно у больных с забо-
леваниями поджелудочной железы, желчнокаменной болезнью и ее ос-
ложнениями, позволяя выявлять наличие конкрементов, признаки об-
струкции желчных протоков и воспаления желчного пузыря, изменения
в печени. С помощью УЗИ можно выявить асцит, наличие абсцессов
брюшной полости, заболевания внутренних половых органов у жен-
щин.
Весьма ценным может быть эндоскопическое исследование (фиб-
рогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия) при патологическом про-
цессе в просвете органов желудочно-кишечного тракта (язвы, опухоли,
дивертикулы и др.).
В некоторых случаях, при закрытой травме живота полезным может
оказаться метод лапароцентеза с применением «шарящего» катетера.
При этом выявляется наличие в брюшной полости крови, экссудата,
кишечного содержимого, желчи и т. д.
Наиболее современным и информативным методом диагностики
является диагностическая лапароскопия. К ней прибегают в боль-
шинстве случаев, особенно когда данные физикального обследования
не позволяют достоверно установить или исключить острую хирурги-
12
ческую патологию органов брюшной полости. Лапароскопия позволяет
получить достаточно полную картину состояния брюшины и располо-
женных в брюшной полости органов и, таким образом, снизить частоту
выполнения неоправданных диагностических лапаротомий. Помимо
уточнения диагноза лапароскопическая технология позволяет выпол-
нить необходимые хирургические манипуляции, то есть осуществить
адекватное хирургическое лечение.
V. Дифференциальная диагностика.
Анализируя результаты исследования больных, обобщая симптома-
тику синдрома острого живота, преподаватель должен проводить срав-
нение с другими заболеваниями, подчеркнуть важность дифференци-
альной диагностики, привести несколько примеров, в том числе, демон-
стрируя конкретных больных, лежащих на отделении.
VI. Общие принципы лечения больных с заболеваниями груп-
пы «острого живота».
Больной с диагнозом «острый живот» должен быть немедленно
госпитализирован в хирургическое отделение стационара. После прове-
дения необходимых исследований с целью диагностики определяется
характер и объем лечебных мероприятий, которые зависят от причины
острого живота.
В большинстве случаев необходима экстренная операция. При тя-
желом состоянии больного (шок, нестабильная гемодинамика) возмож-
на кратковременная (2–3 ч) подготовка к хирургическому вмешательст-
ву. При этом проводится коррекция нарушений гомеостаза.
До установления диагноза или решения вопроса об экстренной опе-
рации не следует назначать анальгетики (наркотические и ненаркотиче-
ские), снотворные средства, нейролептики, транквилизаторы, слаби-
тельные средства, так как действие этих препаратов может исказить
клиническую картину заболевания и привести к диагностической
ошибке.
Успех лечения при остром животе определяется радикальностью и
адекватностью выполненной операции, хорошо проведенной анестези-
ей, эффективностью предоперационной подготовки и качеством после-
операционной терапии.
При проведении экстренной операции выбор доступа и оперативно-
го приема зависят от характера заболевания. При неясном диагнозе и
наличии распространенного перитонита производят срединную лапаро-
томию. Далее необходимо провести последовательную и полную реви-

13
зию органов брюшной полости. При этом устанавливается окончатель-
ный диагноз и определяется тяжесть патологических изменений орга-
нов. Важным этапом оперативного вмешательства является санация и
дренирование брюшной полости. Места расположения дренажей долж-
ны соответствовать локализации патологического процесса, а также
каналам и ямкам брюшной полости, куда возможен затек экссудата и
образование гнойников. В ряде случаев необходима декомпрессия же-
лудочно-кишечного тракта с помощью зондов (назогастрального или
назоинтестинального).
В послеоперационном периоде основными задачами терапии явля-
ются поддержание сердечной деятельности и системного кровообраще-
ния, функции внешнего дыхания, борьба с гипоксией, гиповолемией,
нарушениями водно-электролитного баланса, расстройствами метабо-
лизма и кислотно-щелочного равновесия. Важное место в послеопера-
ционном лечении занимает антибактериальная терапия, характер и объ-
ем которой определяется основным заболеванием и его осложнениями.
В зависимости от того, как удалось справиться с задачами лечения
больного с острым животом, течение послеоперационного периода мо-
жет быть осложненным и неосложненным. При развитии послеопера-
ционных осложнений проводится соответствующая симптоматическая
или синдромная терапия.
Преподаватель должен провести часть занятия в операционной с
целью демонстрации студентам хирургической тактики при каком-либо
остром заболевании.
VII. Проверка знаний студентов путем решения ситуационных
задач и тестовых заданий по теме (60 мин).

14
 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Больной 19 лет поступил через сутки от начала заболева-

ния с жалобами на боли внизу живота и в правой поясничной области.
Тошноты и рвоты не было. Состояние удовлетворительное. Температу-
ра 37,8° С, пульс 96. Больной находится в вынужденном положении на
спине с приведенным к животу правым бедром. Живот мягкий, болез-
ненный в правой подвздошной области при глубокой пальпации. Сим-
птом Щеткина–Блюмберга отрицательный. Определяется болезнен-
ность при пальпации поясничного треугольника и положительный сим-
птом Пастернацкого. Симптом Ровзинга положительный. Симптом
Ситковского отрицательный. Дизурии нет. Моча не изменена. Лейкоци-
тоз крови 14,3.
Какой предварительный диагноз? Какие симптомы надо проверить?
Дифференциальный диагноз.
Ответ: Ретроцекальный аппендицит. Симптом Образцова. Право-
сторонний передний гнойный паранефрит.
Задача 2. У больного 36 лет была сделана операция через 12 ч по-
сле ущемления паховой грыжи. В грыжевом мешке оказались две петли
тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца цвет кишечных
петель стал нормальным, они перистальтировали, пульсация брыжейки
отчетливая. Обе петли погружены в брюшную полость, произведена
пластика задней стенки пахового канала. Через сутки после операции
больной повторно оперирован по поводу разлитого гнойного перитони-
та. Во время операции выявлена перфорация некротизированной петли
тонкой кишки.
Какая допущена ошибка при первой операции?
Ответ: Следовало произвести ревизию всей петли, так как имело
место ретроградное ущемление.
Задача 3. Больная 65 лет срочно оперирована через 7 сут от начала
заболевания по поводу тяжело протекающего острого холецистита. Во
время операции найдена перфорация желчного пузыря. Выраженный
разлитой перитонит. Удалить желчный пузырь нельзя из-за тяжелого
состояния больной и технических трудностей. В чем будет заключаться
оперативная помощь?
Ответ: Холецистостомия.

15
 Задача 4. У алкоголика??? 51 года появились резкие боли в эпига-
стрии с иррадиацией в спину. Была многократная рвота без облегчения
состояния. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Ами-
лаза крови повышена. Медикаментозное лечение успеха не дало. В
дальнейшем состояние ухудшалось, тахикардия 120, АД 70/40. Появи-
лись перитонеальные симптомы.
Как расценивать заболевание? Как лечить?
Ответ: Панкреонекроз. Операция.
Задача 5. Больной 58 лет поступил в отделение через 28 ч после
перфорации язвы желудка с выраженными явлениями разлитого пери-
тонита. Состояние тяжелое. Оперирован экстренно. На операции пер-
форация находится в пилорическом отделе, который при зашивании
резко сузился. Какую операцию следует применить?
Ответ: Зашивание с использованием тампона из сальника над зон-
дом, проведенным в двенадцатиперстую кишку. Санация и дренирова-
ние брюшной полости.
Задача 6. Больной 42 лет жалуется на острые боли в животе схват-
кообразного характера, частую рвоту. Стула нет, газы не отходят. Со-
стояние средней тяжести, кричит, беспокоен, часто меняет положение.
Пульс 112. Язык влажный. Живот вздут в верхней половине, мягкий,
болезненный симптомов раздражения брюшины нет. В брюшной по-
лости определяется свободная жидкость. Выше и слева от пупка про-
щупывается овальное плотноэластическое образование, перистальтика
над ним не слышна. Рентгенологически определяется чаши Клойбера.
Диагноз и лечение.
Ответ: Острая кишечная непроходимость. Экстренная операция.
Задача 7. Больной 29 лет доставлен на 3 сутки от начала заболева-
ния в крайне тяжелом состоянии. Типичное «лицо Гиппократа». Темпе-
ратура 39,2° С. Пульс 132, слабый, АД 80/40 мм рт. ст. дыхание поверх-
ностное, 36 в минуту. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Жи-
вот вздут, болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина–Блюмберга
отрицательный, печеночная тупость отсутствует. В свободной брюш-
ной полости определяется жидкость. Перистальтика не слышна. Через
зияющий сфинктер выделяется жидкий зловонный кал.
Диагноз. Лечение.
Ответ: Перфорация полого органа. Разлитой гнойный перитонит.
Показана экстренная операция на фоне интенсивной терапии.

16
 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ
1. К СИНДРОМУ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ» ОТНОСЯТСЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
а) острый аппендицит
б) паралич
в) калькулезный холецистит
г) грипп с абдоминальным синдромом
2. ПРИ СИНДРОМЕ «ОСТРОГО ЖИВОТА» НЕОБХОДИМО
а) сделать очистительную клизму
б) ввести обезболивающее
г) промыть желудок
д применить холод, срочно госпитализировать
3. «КИНЖАЛЬНАЯ» БОЛЬ В ЖИВОТЕ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ
а) острого инфаркта миокарда
б) обтурационной кишечной непроходимости
г) острого панкреатита
д) перфорации язвы
4. КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НАРУШЕНИИ КИШЕЧНОЙ
ПРОХОДИМОСТИ
а) слабительное, сифонная клизма, введение прозерина
б) введение желудочного зонда, спазмолитики, инфузионная терапия
5. СВОБОДНЫЙ ГАЗ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С ПОМОЩЬЮ ОБЗОРНОЙ
РЕНТГЕНОГРАФИИ МОЖНО ОБНАРУЖИТЬ ПРИ
а) пилородуоденальном стенозе
б) кровотечении
г) перфорации полого органа
д) пенетрации язвы
е) распространении опухоли на соседние структуры
6. В ДИАГНОСТИКЕ ИСТОЧНИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПИЩЕВАРИ-
ТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ РЕШАЮЩИМ ЯВЛЕТСЯ
а) УЗИ г) эндоскопия
б) рентгеновское исследование д) лабораторные данные
7. ПРИЧИНА ЛОЖНО-АБДОМИНАЛЬНОГО СИНДРОМА ПРИ СОЧЕТАН-
НОЙ ТРАВМЕ
а) перелом грудины и травма органов средостения
б) вывих тазобедренного сустава
г) травма груди с переломом ребер в средне-нижней зоне
д) ушиб шейно-грудного отдела позвоночника
17
 е) чрезвертельный перелом бедра
8. ПРИ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ НЕ БЫВАЕТ
а) вздутия живота д) сухого языка
б) усиления перистальтики е) напряжения мышц живота
г) тахикардии
9. ЗВУЧНЫЕ ПЕРИСТАЛЬТИЧЕСКИЕ ШУМЫ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЗА-
БОЛЕВАНИЯ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ
а) паралитической кишечной непроходимости
б) перфоративной язвы желудка
г) механической кишечной непроходимости
д) гангренозного холецистита
е) мезентериального тромбоза
10. ПРИ РАЗРЫВЕ ПОЛОГО ОРГАНА ОТМЕЧАЕТСЯ
а) исчезновение печеночной тупости
б) нарастание притупления в отлогих местах живота
г) усиление перистальтики кишечника
11. СИМПТОМ ЩЕТКИНА-БЛЮМБЕРГА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
а) аускультативно г) перкуторно
б) пальпаторно
12. СИМПТОМ МЕЙО-РОБСОНА ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ
а) остром холецистите
б) перфорации язвы двенадцатиперстной кишки
г) остром аппендиците
д) остром панкреатите
е) кишечной непроходимости
13. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРУЮ КИШЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ В
ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ПРОИЗВОДИТСЯ
а) обзорная рентгенография брюшной полости
б) исследование пассажа бария по кишечнику
г) эзофагогастродуоденоскопия
д) лапароскопия
е) биохимический анализ крови
14. ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ УСИЛИВАЕТ БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ
а) заболеваниях органов грудной полости
б) «остром животе»
15. НЕСООТВЕТСТВИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ И ЧАСТОТЫ ПУЛЬСА БОЛЕЕ
ХАРАКТЕРНО ДЛЯ
а) пневмонии, гнойного плеврита
б) острых хирургических заболеваниях брюшной полости
18
16. В ПРОЦЕССЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СТЕНОКАР-
ДИИ И «ОСТРОГО ЖИВОТА» ДОПУСТИМО ВВЕДЕНИЕ
а) нитроглицерина г) морфия
б) трамала д) промедола

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1: 4: 7: 10: 13:
2: 5: 8: 11: 14:
3: 6: 9: 12: 15:
16:

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ

1. Определять признаки и симптомы, характерные для «острого живота».
2. Составить план диагностических мероприятий с целью уточнения
диагноза.
3. Дифференциальную диагностику «острого живота» с заболеваниями
симулирующими его.
4. Знать принципы лечебной тактики у больных с диагнозом «острый
живот». Особенности предоперационной подготовки.
5. При возможности участие студентов в операциях в качестве асси-
стента.
6. Знать особенности ведения послеоперационного периода.
7. Знать оформление медицинской документации.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Хирургия острого живота / под ред. Г.И. Синенченко, А.А. Курыгина,
С.Ф. Багненко. – Изд-во Элби, 2007.
Борисов, А.Е. Проблемы острого живота (ошибки, осложнения, леталь-
ность) / А.Е Борисов [и др.]. – СПб. : Полиграфическое искусство, 2003.
Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на ор-
ганах живота, груди и забрюшинного пространства / под ред. А.Е. Борисо-
ва. – СПб., 2006.
Неотложная хирургия органов брюшной полости / под ред. В.В. Лева-
новича. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Крестин Габриэль П. Острый живот: визуализационные методы диаг-
ностики / Крестин Габриэль П., Чойке Питер Л. – М. : ГЭОТАР Медици-
на. – 2000.
Шуркалин, Б.К. Лапароскопические операции в неотложной хирургии /
Б.К. Шуркалин [и др.]. – Хирургия. 2000. – №6. – С. 43–46.

19
 СОДЕРЖАНИЕ

Введение .............................................................................................................. 3
Содержание и методика проведения занятия ................................................... 4
Ситуационные задачи ....................................................................................... 15
Тестовые задания .............................................................................................. 17
Ответы на тестовые задания ............................................................................ 19
Перечень практических навыков ..................................................................... 19
Рекомендуемая литература .............................................................................. 19

Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, Р.Л. Аристов

ОСТРЫЙ ЖИВОТ

Учебно-методическое пособие
(для преподавателей)

Под редакцией профессора Э.Э. Топузова

Редактор М.С. Башун

Компьютерная верстка Г.С. Гайворонской
______________________________________________________________________
Подписано в печать 16.01.2013. Формат 60841/16.
Гарнитура «таймс». Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,25.
Тираж экз. Заказ №.
_____________________________________________________________________
Санкт-Петербург, издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова
191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41
Отпечатано в типографии СЗГМУ им. И.И. Мечникова
191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41