GUIA DE PRACTICA CLINICA INFECCIONES MICOTICAS DEL SISTEMA NERVIOSO I.

NOMBRE Y CODIGO INFECCIONES MICOTICAS DEL SISTEMA NERVIOSO II. DEFINICION Definicin.- Es toda inflamacin originada por un proceso infeccioso cuyo agente causal es un hongo. Etiologa.- Los hongos causantes son los siguientes Candidas albicans Aspegilosis Criptococosis Mucormicosis Coccidioidomicosis Blastomicosis Actinomicosis

La infeccin micotica corresponde a un nmero de enfermedades infecciosas, mucho menos comunes que las bacterianas, en las cuales un proceso sistmico contagioso puede implicar secundariamente el Sistema Nervioso Central. Para el neurlogo, el diagnstico se basa sobre dos puntos de informacin clnica: uno la evidencia de infeccin en la piel, pulmones, o de otros rganos y dos, del aspecto de un desorden enceflico menngeo o multifocal subagudo. Una vez que est demostrada, la naturaleza del desorden neurolgico ya sea identificando el agente contaminante en el Liquido Cefalorraquideo (LCR), por las pruebas inmunolgicas apropiadas, y por la biopsia del tejido no neurolgico o del cerebro. Fisiopatologa y etiopatogenia.Los factores operativos en estas situaciones clnicas no se entienden completamente, pero existe interferencia en el organismo con la flora normal y el deterioro de las respuestas inmunolgicas son obias. As las infecciones fungicidas tienden a ocurrir en pacientes con leucopenia, funcin inadecuada del los linfocitos T, o insuficientes anticuerpos. Particularmente vulnerables a la enfermedad fungicida son los pacientes con los SIDA, en los cuales la frecuencia de la infeccin es muchas veces ms alta que el ndice de infeccin total. Las infecciones relacionadas con el debilitamiento de los mecanismos protectores del cuerpo se refieren como oportunistias e incluyen no solamente las infecciones funguicidas sino tambin a las

producidas por ciertas bacterias como la pseudomonas y otros organismos gram negativos como la Lysteria monocytogena; protozoos como el toxoplasma, y virus como el citomegalovirus, herpes simple y varicela zoster . Todos estos tipos de infeccin se deben considerar y buscar siempre en las situaciones clnicas ya mencionadas. Aspectos epidimiologicos.Aunque una gran cantidad de enfermedades fungicidas pueden implicar el sistema nervioso, slo unas tres lo hacen con alguna regularidad: candidiasis, aspergillosis y criptococcosis. Entre las micosis oportunistias, 90 a 95 por ciento son producidas por la especie del aspergillus y de candida. La mucormicosis y la coccidioidomicosis son menos frecuentes, la blastomicosis y la actinomicosis (Nocardia) ocurren solamente en casos aislados. Con la epidemia del SIDA, estas infecciones, particularmente la meningitis criptococosica, se est considerando ms con frecuencia. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO Las infecciones fngicas del CNS pueden presentarse sin causa de predisposicin, pero complican con frecuencia ciertos procesos de otra enfermedad, tal como: SIDA Trasplante del rgano Quemaduras severas Leucemia Linfoma u otro enfermedades malignas Diabetes Mellitus Enfermedad vasculares del colgeno Terapia prolongada con corticoesteroide.

IV. CUADRO CLINICO La meningitis fngica en general se desarrolla en forma insidiosa, durante varios das o semanas. los sntomas y los signos que se presentan en la fase aguda son: Fiebre Dolor de cabeza constante Sensacin de malestar Confusin Fatiga Deficits neurolgicos Alteracin de la conciencia.

Si existe afeccin de los pares craneales puede existir: parestesias faciales y diplopa

disminucin de la agudeza visual,

Rara vez hay convulsiones aunque se pueden observar sacudidas mioclnicas. En fase posterior presentan demencia por accin directa de la infeccin sobre el cerebro. Las manifestaciones clnicas son insidiosas instaurndose durante semanas o meses. V. DIAGNOSTICO Los criterios diagnosticos mayormente son clinicos corraborado por los hallazgos del estudio del liquido cefalo raqudeo. Los cambios en el LCR en la meningitis fngica son: La presin se eleva a un grado que varable, la pleocitosis es moderada, generalmente menos de 1000 clulas por milmetro cbico y predominan los linfocitos. Excepcionalmente, en casos agudos existen ms de 1000 clulas por milmetro cbico y se observa una respuesta polimorfo nuclear predominante. En pacientes con SIDA o leucopenia por otras razones, la pleocitosis puede ser mnima. La glucosa es subnormal, y algunas veces las protena se incrementan a niveles muy altos. El diagnostico especfico se puede hacer posible con el estudio del sedimento del LCR y de los cultivos. Tambin se han demostrando antgenos especficos por mtodos de inmunodifusin, el test de latex, o pruebas comparables de reconocimiento- anti'genoEl examen del LCR debe tambin incluir una bsqueda de bacilos de la tuberculosis y de clulas blancas anormales debido a la concurrencia frecuente de las micosis con tuberculosis, leucemia, o linfoma. A. CRIPTOCOCOSIS La criptococcosis producida por el Criptococcus (Torulosis, blastomicosis europea) es una de las infecciones fungicas ms frecuentes del SNC. El criptococcus es un hongo comn en el suelo encontrado en los lugares de permanencia de los pjaros, especialmente palomas. La va respiratoria es generalmente la puerta de entrada, menos frecuente es la piel y membranas mucosas. Los cambios patolgicos son los de una meningitis granulomatosa; adems, puede haber granulomas y quistes pequeos dentro de la corteza cerebral, los granulomas a veces grandes se enquistan como ndulos el la profundidad del cerebro. Los quistes corticales contienen un material gelatinoso y una gran cantidad de organismos; los ndulos granulomatosos slidos se componen de fibroblastos, de clulas gigantes, de agregados de organismos y de reas de necrosis. La meningitis cryptococcica tiene un nmero de caractersticas clnicas distintivas. La mayora de los casos se adquieren fuera del hospital y se desarrollan subagudamente, como las otras infecciones fungicidas o tuberculosis. La enfermedad puede ser fatal en algunas semanas si no es

tratada. En la mayora de pacientes, los sntomas tempranos son dolor de cabeza, nusea, y vmitos; cambios mentales estn presentes en lardedor de la mitad de los pacientes. Sin embargo, en otros casos, dolores de cabeza, fiebre, y rigidez de cuello estn ausentes en su conjunto; en los pacientes que presentan sntomas, gradualmente se incrementa la presin intracraneal debido a hidrocefalia, el edema de papila esta presente en la mitad de casos, se asocia un estado confusional, con demencia, ataxia cerebelosa, paraparesia espstica, generalmente sin el otro dficit neurolgico focal. Las parlisis de nervios craneales son infrecuentes. Raramente, una lesin granulomatosa formada en una porcin del cerebro, es la nica pista a la etiologa del tumor cerebral que puede partir de una lesin pulmonar asociada a anormalidades del LCR. Las lesiones meningovasculares, se presentan como zonas de infarto profundos pequeos, de una manera idntica a la sfilis meningovascular y se pueden sobreponer en el cuadro clnico. En general, el curso es constantemente progresivo durante varias semanas o meses, pero en algunos pacientes puede ser notable indolente, durando por aos, durante los cuales puede haber perodos de la mejora clnica y la normalizacin del LCR. El Linfoma, la enfermedad de Hodgkin, la leucemia, los carcinomas, la tuberculosis, y otras enfermedades debilitantes que alteren las respuestas inmunolgicas actan como factores predisponetes en por lo menos la mitas de los pacientes La meningitis criptococosica ocurre en 5 a 10 por ciento de pacientes con los SIDA. Diagnostico diferencial Las principales enfermedades que se considerarn en el diagnostico diferencial son: 1. Meningitis tuberculosa (distinguida por la fiebre, las lesiones pulmonares distintivas, el sodio bajo del suero debido a la secrecin inadecuada Hormona Antidiurtica (HAD), los microorganismos en el LCR; La vasculitis cerebral granulomatosa (con valores normales de la glucosa en el LCR); Leucooencefalopatia multifocal (LCR negativo); Formas inidentificables de meningoencefalitis viral (valores normales de la glucosa del LCR; Sarcoidosis; Limfomatosis o carcinomatosis de los meninges (clulas neoplsticas en el LCR). El lquido espinal demuestra un pleocitosis variable, generalmente menos de 15 cells/mm3,

2. 3. 4.

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pero puede haber poco o ningunas clulas en un paciente con el SIDA. El frmula inicial del LCR puede exhibir clulas polimorfonucleares pero cambia rpidamente a un predominio linfoctico. La glucosa se reduce en tres cuartos de casos y la protena puede alcanzar altos niveles.

El diagnstico especfico depende de encontrar Criptococos neoformans en el LCR en el estudio e tinta china, o en los cultivos para hongos stas son las clulas esfricas, 5 a 15 um en dimetro, que conservan la mancha del gramo y son rodeadas por una cpsula refractil gruesa. A veces puede ser necesario estudiar altos volmenes de LCR (20 a 40 ml) para encontrar el microorganismo, pero en otros son prolficos y las preparaciones de la tinta china son distintivas y diagnsticas en manos experimentadas (las partculas del talco de los guantes usados en puncin lumbar se pueden confundir con el microorganismo). Las partculas del carbn de la tinta no pueden penetrar la cpsula, produciendo un halo amplio alrededor de la pared doble refrctil de la levadura. En los pacientes revisados por Stockstill y Kauffman, las preparaciones de tinta china eran positivas en 9 de 16 casos. La bsqueda de estos organismos es particularmente importante en los pacientes del SIDA, en quienes la valoracin de clulas, glucosa y protenas en el LCR pueden ser enteramente normales. La prueba de lglutinacin del ltex para el antgeno criptococco en el LCR es disponible y da resultados rpidos, si es negativa se excluye meningitis del criptococco con ms de 90 por ciento de confiabilidad. En la mayora de los casos los organismos crecen fcilmente en agar de la glucosa de Sabouraud en la temperatura ambiente y en el immunoadsorption enzima-ligado ms nuevo 37C. se estn evaluando las pruebas. Tratamiento El tratamiento de eleccin es Anfotericina B 0.5 a 0.7 mg./kg/dia, endovenoso, aumentando esta dosificacin en incrementos diarios de 1,0 mg/kg, hasta una dosis total de 2,0 a 3,0 g., con o sin 5-fluorocitosina, 100 mg./kg./dia, via oral, en 4 tomas durante las primeras tres semanas seguidas de Fluconazol 400 mg/dia via oral durante 8 a 10 semanas. Si luego de dicho perodo el cultivo en LCR es negativo contina a dosis supresivas con Fluconazol 200 mg/dia via oral en forma permanente. La acidosis tubular renal complica con frecuencia la terapia con amphotericin B. La administracin de la droga debe ser descontinuada si el nitrgeno ureico srico alcanza niveles iguales o superiores a 40 mg/dL y se reanuda cuando se normaliza los niveles.

B. MUCORMICOSIS Definicin

Es una infeccin mictica de los senos paranasales, el cerebro o los pulmones que se presenta principalmente en personas con trastornos inmunolgicos. Ocurre como complicacin rara en pacientes con acidosis diabtica, en drogadictos, y en pacientes con la leucemia y el linfoma, particularmente sos tratados con los corticoesteroides y agentes citotxicos. L Causas, incidencia y factores de riesgo La mucormicosis es causada por un hongo comn que con frecuencia se encuentra en el suelo y entre la vegetacin descompuesta. La mayora de las personas estn expuestas a este hongo diariamente, pero aquellas que tengan trastornos inmunes pueden ser susceptibles a la infeccin. Entre las condiciones asociadas con esta enfermedad se pueden mencionar: diabetes mellitus, uso crnico de esteroides, acidosis metablica, trasplante de rganos, leucemia, linfoma, tratamiento con deferoxamina y SIDA. Entre los sndromes asociados con la mucormicosis estn: 1. Infeccin rinocerebral (infeccin de los senos paranasales y del cerebro) que: o o o Puede empezar como una infeccin de los senos paranasales Puede progresar hasta comprometer la inflamacin de los nervios craneales Puede causar cogulos de sangre que bloquean los vasos hacia el cerebro (trombosis)

2. Mucormicosis pulmonar (compromiso del pulmn): neumona de rpido progreso que se puede extender a la cavidad torcica, el corazn y el cerebro. 3. Mucormicosis del tracto gastrointestinal, la piel y los riones.

Sntomas

La infeccin cerebral comienza en los cavidades y senos paranasales y se irradia infectando los tejidos retro-orbitales (donde da lugar a proptosis, ophthalmoplegia, y edema de las prpados y retina) y el cerebro, causando el infarto hemorrgico en varios sitios. Numerosas hifas estn presentes dentro de los trombos y de la pared del vaso, a menudo extendindose en el parnquima circundante. tiempo. Los sntomas de mucormicosis rinocerebral incluye los siguientes: Sinusitis aguda Fiebre La forma cerebral de mucormycosis es generalmente fatal en corto

Hinchazn ocular y protrusin de la rbita del ojo (proptosis) Escara nasal oscura Enrojecimiento sobre la piel que cubre los senos paranasales.

Es bueno recordar la presentacin en otros niveles de la economia puesto que en esta micosis se asocia a la presentacin fuera del sistema nervioso e incluye[ Sntomas de la mucormicosis pulmonar: Fiebre Tos Tos con sangre ocasional Dificultad respiratoria Sntomas de mucormicosis gastrointestinal : Dolor abdominal Vmito con sangre Los sntomas de la mucormicosis renal : Dolor en el flanco Fiebre Los sntomas de la mucormicosis cutnea incluye los siguientes: rea de la piel nica, dolorosa y endurecida que puede presentar una zona central ennegrecida.

Signos y exmenes Se debe sospechar la presencia de mucormicosis en individuos con trastornos del sistema inmune (es decir, en los diabticos y en otras personas con sistemas inmunes debilitados como en el caso de un trasplante) y que muestren los sntomas anteriormente descritos, particularmente los que estn relacionados con la mucormicosis rinocerebral. Dependiendo del rea involucrada, se puede realizar una TC o una RMN. Se recomienda la evaluacin por parte de un otorrinolaringlogo si se sospecha que hay compromiso de los senos paranasales. Para diagnosticar la mucormicosis de una manera definitiva se debe obtener y analizar una muestra de tejido.

Tratamiento
El principal tratamiento para la mucormicosis es la intervencin quirrgica oportuna para extraer todo el tejido muerto e infectado, al igual que la terapia intravenosa con antimicticos. La intervencin quirrgica para extirpar el tejido comprometido es crtica y tiene frecuentemente el

potencial de desfigurar, ya que puede involucrar la extirpacin del paladar o de las estructuras nasales u oculares. Sin embargo, las posibilidades de sobrevivir disminuyen ampliamente si no se realiza una intervencin agresiva. El tratamiento con amphotericin B ha dado lugar a la recuperacin en algunos pacientes. Expectativas (pronstico) La mucormicosis tiene una tasa de mortalidad extremadamente alta inclusive si se realiza una intervencin quirrgica agresiva. Esta tasa flucta entre el 25 y el 80% dependiendo del rea involucrada as como tambin de los problemas inmunes subyacentes.

Complicaciones Prdida de la funcin neurolgica (compromiso del nervio) Coagulacin/obstruccin de las venas cerebrales y pulmonares (trombosis) Ceguera (si existe compromiso del nervio ptico)

Situaciones que requieren asistencia mdica Las personas que presentan trastornos del sistema inmune (incluyendo la diabetes) deben buscar asistencia mdica si desarrollan fiebre, dolor de cabeza, dolor en los senos paranasales, inflamacin ocular o cualquiera de los sntomas anteriormente mencionados.

Prevencin Debido a que los hongos que ocasionan la enfermedad se diseminan fcilmente, las medidas preventivas ms importantes involucran un mejor control de la enfermedad subyacente asociada con la mucormicosis.

C. CANDIDIASIS Producido por la Candida albicans se le conoce como : candidiasis o Moniliasis, es probablemente el tipo ms frecuente de infeccin fungosa oportunista. Los antecedentes ms comunes de sepsis por candida son quemaduras severas y el uso de la nutricin parenteral total, especialmente en nios. La orina, la sangre, la piel, particularmente el corazn (miocardio y las vlvulas) y los pulmones (proteinosis alveolar) son los sitios generalmente de la infeccin primaria. Lipton y colegas, que revisaron 2631 historias de autopsia en el Peter Bent Brigham Hospital (1973 a 1980), encontraron infeccin por candida en 28 casos, en los cuales la mitad tenan infeccin del SNC.

La infecciones del SNC tomaron la forma de micro abscesos es intra parenquimales dispersados, granulomas no caseificados, abscesos grandes, meningitis y ependimitis (en ese orden de la frecuencia). En la mayora de estos casos, el diagnstico no haba sido hecha durante vida, posiblemente debido a la dificultad en la obtencin del microorganismo en el LCR. El LCR demuestra generalmente varios cientos de clulas (hasta 2000) por milmetro cbico. Incluso con el tratamiento (amfotericina B intravenoso ) a igual dosis que en la criptococosis. Pronstico Es extremadamente grave. Ninguna caracterstica especial distingue esta infeccin fungicida de otras; la meningitis, la meningoencefalitis, y el absceso cerebral, generalmente mltiple, son los modos de la presentacin clnica. Diagnstico La diagnosis depende de la identificacin del organismo especfico en el LCR. Tratamiento Para el tratamiento se utilizan los mismos frmacos. En la candidiasis oral, la nistatina o el miconazol tpicos (enjuagues y gel) 3-4 veces al da; en los casos ms severos y en la afectacin del esfago se emplean derivados imidazlicos por va oral (ketoconazol, fluconazol o itraconazol) durante una o dos semanas. Entre los efectos secundarios de estos frmacos, la nistatina pueden tener importancia las nuseas y vmitos, diarrea y dolor de estmago; itraconazol trastornos digestivos, depleccin de potasio y cefaleas; ketoconazol, alteraciones hepticas y malfunciones endocrinas; anfotericina B intravenosa puede ocasionar fiebre, escalofros, cefalea, diarrea, dao renal y mielosupresin. Su empleo conjunto con algunos antirretrovirales, especialmente de indinavir y ritonavir con ketoconazol, puede exigir un ajuste de la dosis (reducir dosis de indinavir a 600 mg o la de ketoconazol si se toma con ritonavir); no se recomienda el empleo conjunto de ketoconazol y nevirapina (y se desconoce la interaccin con otros NNRTI); la toxicidad heptica de los azoles puede solaparse con la de los antirretrovirales. Profilaxis Prevencin de la exposicin

Dado que la principal fuente de infeccin por CA es el propio paciente ya que es un hongo comn en la superficies mucosas y la piel no existen medidas eficaces capaces de disminuir la exposicin a este hongo. Prevencin de la enfermedad Aunque existen datos que indican que la profilaxis primaria con algunos antifngicos como el fluconazol puede ser til en la reduccin del riesgo de sufrir candidiasis mucocutneas (orofarnfea, esofgica, vaginal y tambin de la cryptococcosis) en los pacientes VIH+ con marcado deterioro de su inmunidad, no se aconseja su utilizacin rutinaria porque la candidiasis puede controlarse con el tratamiento adecuado, tiene baja mortalidad y la administracin de antifngicos puede favorecer la aparicin de cepas resistentes. Prevencin de la recurrencia Existen discrepancias sobre si se debe utilizar profilaxis secundaria para evitar las recurrencias de las candidiasis que afectan a las mucosas (orofarngea y vaginal) por motivos similares a los que se aportan para no realizar la profilaxis primaria. Sin embargo cuando las repeticin del proceso da lugar a episodios frecuentes o severos se puede considerar la administracin de un derivado azlico como el fluconazol oral o una solucin de itraconazol. Para cada paciente se deben valorar las condiciones particulares que inciden: frecuencia y gravedad de las recurrencias, infecciones por otros hongos, deterioro de la calidad de vida, severidad de la candidiasis, interacciones con otros frmacos, toxicidad, posibilidad de desarrollar resistencias, etc. El uso prolongado de azoles con absorcin sistmica aumenta el riesgo de desarrollo de resistencias a estos medicamentos, especialmente en pacientes que recuentos de linfocitos CD4 por debajo de 100 clulas/ul Los adultos o adolescentes que tienen una historia documentada de candidiasis esofgica severa, especialmente de mltiples episodios, se deben considerar candidatos para el tratamiento supresor crnico con fluconazol a dosis de 100-200 mg/da. La profilaxis puede realizarse con diferentes pautas: nistatina y miconazol pueden usarse tpicamente de por vida de forma discontinua (no son tiles para la esofagitis); alternativas son el fluconazol a 200 mg/da o itraconazol a 200-400 mg/da de forma continua o intermitente. La anfotericina B se reserva para los casos de esofagitis o los que no respondan a los tratamientos anteriores. Por lo general se prefieren pautas cortas e intermitentes para retrasar la aparicin de resistencias.

D. ASPERGILOSIS La aspergillosis en la mayora de los casos, esta infeccin se ha presentado como sinusitis crnica particularmente esfenoidal con osteomielitis en la base del crneo, o como complicacin del otitis y de la mastoiditis. Los nervios craneales adyacente al hueso o al seno infectado pueden estar implicados. Tambin hemos observado abscesos del cerebro y granulomas durales craneales y espinales. La aspergillosis no presenta como meningitis. En algunos casos la infeccin se adquiere en el hospital, y un antecedente puede ser una infeccin pulmonar que es insensible a los antibiticos. Diagnostico La diagnostico a menudo es hecha identificando al microorganismo en un espcimen de biopsia o por medios de cultivo de las secreciones. Algunas veces es posible detectar anticuerpos especficos Tratamiento El amphotericin B por va intravenosa a la dosis recomendadas en criptococosis es lo usual conjuntamente con 5-fluorocitosine y drogas imidazlicas, pero no es tan eficaz para el aspergillosis como est para la enfermedad criptococosica. Si el amphotericin B se da despus del retiro quirrgico del material infectado, algunos pacientes se recuperan.

E. COCCIDIOIDOMiCOSIS, HISTOPLASMOSIS, BLASTOMICOSIS, ACTINOMICOSIS Son infecciones poco frecuentes causadas por variedades de hongos como:. Coccidiomicosis Tambin conocida como fiebre del valle, la coccidiomicosis es ocasionada por un patgeno mictico llamado Coccidioides immitis. El organismo usualmente ocasiona enfermedad slo en las personas inmunocomprometidas, especialmente en aquellas con menos de 50 linfocitos CD4/mm3. El patgeno es normalmente inhalado, lo cual lleva a la infeccin pulmonar. Los sntomas incluyen fiebre, fatiga, prdida de peso, y tos. La coccidiomicosis tambin puede afectar a las membranas que rodean el cerebro (meningitis) y puede diseminarse por el cuerpo, en algunos individuos (0,05 a 0,2 por ciento) progresan a la forma diseminada de la enfermedad, de la cual la meningitis puede ser una pieza.

Las reacciones patolgicas en los meninges y el LCR y las caractersticas clnicas son semejantes a la meningitis tuberculosa. El Coccidioides immitis es difcil de identificarlo en el LCR pero como es una afeccin secundaria a las afeccin pulmonar es fcilmente detectable en los pulmones, en los ganglios linfticos, y de las lesiones de piel ulcerada. Tratamiento El tratamiento consiste en la administracin intravenosa del amphotericin B, junto a un depsito de Ommaya implantado en el ventrculo lateral que permite la inyeccin de la droga por un perodo de aos. Con el tratamiento ms diligente, solamente sobre mitad de los pacientes con infecciones menngeas sobreviva. Otro tipo similar de meningitis puede complicarse de vez en cuando con histoplasmosis, la blastomicosis, y la actinomicosis. Ningunos de estos genera meningitis crnica y poseen

cualquier caracterstica especfica. El examen del LCR ofrece la identificacin del grmen en una minora de pacientes; la diagnstico por lo tanto depende del cultivo de lugares a distancia del sistema nervioso, as como el conocimiento de la epidemiologa de estos hongos. Pacientes con meningitis crnica en los cuales no se puede descubrir ninguna causa se puede estudiar en el LCR los anticuerpos del Sporothrix schenkii, un hongo infrecuente que es difcil de cultivar. Varios hongos incluso ms raros que deben ser considerados en la diagnostico de la meningitis crnica son discutidos por Swartz. La penicilina es la droga de eleccin en la actinomicosis y el amphotericin B y agentes antihongos son suplementarios e los otros. El amfotericin B i Intrathecal se administra en los pacientes que presentan recaidas.. VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. Ambulatorio.- Diagnstico, manejo, tratamiento efectuadas en la consulta externa, incluyendo exmenes auxiliares, rehabilitacin y tratamiento especializado. Sern los mismos procedimientos descritos, excepto la Hospitalizacin. Luego se derivar al especialista. 2. Emergencia: Manejo y tratamiento efectuadas en el servicios de emergencia, incluyendo el manejo prehospitalario.

Realizar la Historia Clnica en el perodo descrito. 3. Hospitalizacin: Manejo y tratamiento efectuadas en los servicios de hospitalizacin, incluyendo Cuidados Intensivos y otros de apoyo medico especializado. Las intervenciones dependen de la variedad del cuadro clnico y el manejo responde a la necesidad del caso.

4. Domiciliario: Manejo y tratamiento efectuada en el domicilio del paciente, entindase como extensin de la atencin hospitalaria. Tratamiento Convencional Actividades teraputicas generales y bsicas que resuelven el dao de manera general y responden a la mayora de necesidades de tratamiento. Se remite a la descripcin de los procedimientos en el caso de ingresar a programas especiales como el de TBC, Prevencin de infecciones oportunistas o Targa. Tratamiento Alternativo Actividades teraputicas alternativas que responden en aquellas situaciones teraputicas que no pudieran resolverse por el tratamiento convencional. Psicoterapia y terapia de apoyo psicolgico, asistencia social, control con nuevas expectativas de tratamiento farmacolgico Tratamiento Coadyuvante: Actividades teraputicas complementarias convencional. Educacin Sanitaria Relacionadas a las actividades de Informacin, Educacin, comunicacin y Consejera al paciente y la familia o persona responsable. 1. Informacin, Educacin y Comunicacin al paciente en aspectos de la continuidad de la atencin mdica. 2. Sensibilizar al paciente y crear mayor grado de consciencia de la dualidad cuerpo-mente del ser humano y de la importancia del tratamiento integral, dirigido no slo al paciente sino tambin a los familiares. al tratamiento

3. Informacin de la importancia del tratamiento integral de los trastornos del sistema nervioso, digestivo, cardio-respiratorio, entre otros. 4. Informar acerca del cumplimiento estricto del tratamiento farmacolgico, as como de los efectos colaterales. 5. Reforzar la asertividad de los pacientes para afrontar los problemas cotidianas. VIII. COMPLICACIONES Hipertensin endocranana Arteritis con trombosis e infarto cerebral Micro abscesos corticales y sub cortical mltiples Hidrocefalia comunicante u obstructiva Demencia

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema cuando no se est en posibilidad de establecer un manejo y diagnstico adecuados o cuando se presente una complicacin.

X. FLUXOGRAMA FLUJOGRAMA DE DIAGNOSTICO DE MICOSIS

Diagnostico Mdico

Toma de Muestra Clnica

Microbiologa

Anatomopatologa

Examen microscpico

Cultivo

Inmunodiagnstico

Aislamiento

Identificacin

Fresco Bsicos Fisiolgica

Amtgenos

Frotis Selectivos Micromorfologa

Diferenciales

Bioqumica

Convencional

Comercial

Informe Preliminar

Informe final

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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