DRA MARCELA GUERRA DE OLIVEIRA

DOR PS-OPERATRIA E SEUS CUIDADOS.

So Paulo 2009

DRA MARCELA GUERRA DE OLIVEIRA

UNIVERSIDADE SO MARCOS

DOR PS-OPERATRIA E SEUS CUIDADOS.

Monografia de Especializao em Cirurgia Trauma Buco Maxilo Facial

Orientador: Dr. Rogrio Gonalves Velasco

So Paulo 2009

"Ao te curvares com a rgida lmina de teu bisturi sobre o cadver desconhecido, lembra-te que este corpo nasceu do amor de duas almas, cresceu embalado pela f e pela esperana daquela que em seu seio o agasalhou. Sorriu e sonhou os mesmos sonhos das crianas e dos jovens. Por certo amou e foi amado, esperou e acalentou um amanh feliz e sentiu saudades dos outros que partiram. Agora jaz na fria lousa, sem que por ele se tivesse derramado uma lgrima sequer, sem que tivesse uma s prece. Seu nome, s Deus sabe. Mas o destino inexorvel deu-lhe o poder e a grandeza de servir humanidade. A humanidade que por ele passou indiferente". Karel Rokitansky, 1876

DEDICATRIA

Dedico este trabalho ao meu pai e minha me, que at hoje doam o mximo de si para me proporcionar o bem. Eles que me deram a estrutura de uma famlia unida, educao e valores. Por aturarem e entenderem minha ausncia e falta de humor durante o desenvolvimento desta monografia, sempre me apoiando. Deixo aqui tambm uma homenagem aos profissionais da sade que praticam sua profisso no apenas com tcnicas, e sim com o corao. Onde cuidar requer ateno, empatia e desvelo, estes que demonstram preocupao em orientar, passando segurana e confiana aos pacientes

AGRADECIMENTOS

A famlia certamente a base slida do nosso processo de desenvolvimento. Ao meu pai que muitas vezes nessa jornada abandonou o seu servio para me levar ao curso. Meus pais por passarem horas de espera, aguardando minha sada, subindo e descendo a Serra quatro vezes ao dia. Por sempre estarem ao meu lado, dando fora e inspirao a querer continuar a lutar, enfrentando qualquer obstculo que aparecer frente. Minha famlia, amigos e namorado, pessoas que esto e sempre estaro ao meu lado, independente do estgio do tempo, o meu alicerce. O porto seguro. A Deus, fora divina que vibra positivamente por ns. E toda equipe do Instituo Velasco e Universidade So Marcos que no decorrer desta jornada proporcionaram ateno, ensinamentos e amizade.

Meu muito Obrigado.

RESUMO

Esta monografia uma reviso de literatura, no qual aborda o tema dor psoperatria, onde so colocadas em destaque tcnicas de preveno e tratamento, desde orientaes ao paciente at terapias complementares. A dor ps-operatria compreendida neurologicamente como nocicepo, o estmulo nocivo sensibiliza os nociceptores, pelo qual conduzem a informao at o nvel medular e propagam os impulsos nervosos ao SNC. Biologicamente caracterizada por processo inflamatrio agudo, com a participao de mediadores qumicos, tendo durao em um perodo de aproximadamente cinco dias. importante o conhecimento e compreenso do que a dor para assim proporcionar um elo de confiana e segurana ao seu paciente. Aqui o leitor encontrar tpicos abordando tcnicas que auxiliam o profissional no gerenciamento da dor, sendo elas: a acupuntura, o TENS, a dieta, os bloqueios nervosos, a analgesia preventiva e as orientaes ao paciente. Desta forma, espero ajudar com este material a elucidar o profissional do quo importante o conhecimento e gerenciamento da dor, a fim de facilitar o relacionamento profissional / paciente.

Palavras-chaves: Dor, nocicepo, inflamao aguda, dor ps-operatria, tratamento, preveno, analgesia.

ABSTRACT

This monograph is a review of literature, which deals with post-operative, where emphasis is placed on techniques of prevention and treatment, provided guidance to the patient to complementary therapies. Postoperative pain is understood as neurologically nociception, the noxious stimulation sensitizes the nociceptors, which lead to information to the spinal cord level and propagate nerve impulses to the CNS. Biologically is characterized by an acute inflammatory process, with the participation of chemical mediators, and duration in a period of approximately five days. It is important to know and understand the pain that is the way to provide a link of trust and safety to your patient. Here the reader will find topics covering the professional techniques that help in the management of pain, which are: the acupuncture, the TENS, the diet, the nerve blocks, the preventive analgesia and guidance to the patient. Thus, I hope with this material to help elucidate the importance of professional knowledge and management of pain in order to facilitate the professional relationship / patient.

Key-words: Pain, nociception, acute inflammation, postoperative pain, prevention, treatment and analgesia.

SUMRIO

1 INTRODUO ............................................................... 11

2 PROPOSIO ............................................................... 13

3 REVISO DE LITERATURA .......................................... 14

3.1 Entendendo a Dor ........................................................................ 14 3.1.1 Dor Aguda.................................................................................. 16

4 MECANISMOS NEURAIS DA DOR ............................... 17

4.1 - Transmisso de Estmulos Perifricos .......................................... 17 4.1.1 - Transmisso Central da Dor ...................................................... 19

5 CONTROLE INIBITRIO DA DOR ................................ 20

5.1 Teoria da Comporta ..................................................................... 20 5.1.1 - Modulao Descendente ........................................................... 22

6 MECANISMOS BIOLGICOS ....................................... 22

6.1 Inflamao Aguda ........................................................................ 22

7 DOR PS-OPERATRIA .............................................. 28

8 PREVENO E TRATAMENTO DA DOR .................... 32

8.1.1 - Preparao Psicolgica ............................................................. 34 8.1.2 - Analgesia Preventiva ................................................................. 35 8.1.3 Dieta .......................................................................................... 36 8.1.4 Medidas Fsicas: Termoterapia ................................................. 37 8.1.5 Acupuntura ................................................................................ 38 8.1.6 - Estimulao Eltrica Nervosa Transcutnea ............................. 38 8.1.7 - Bloqueios Nervosos ................................................................... 39 8.2 - Administrao de Frmacos ......................................................... 39

9 DISCUSSO .................................................................. 42
9. 1 - Entendendo a Dor ........................................................................ 42 9.1.1 Dor Aguda ................................................................................. 43

10 MECANISMOS NEURAIS DA DOR ............................. 44

10.1 - Transmisso de Estmulos Perifricos ........................................ 44

10.1.1 - Transmisso Central da Dor .................................................... 45

11 CONTROLE INIBITRIO DA DOR .............................. 45

11.1 - Teoria da Comporta .................................................................... 46 11.2 - Modulao Descendente ............................................................ 46

12 MECANISMOS BIOLGICOS ..................................... 46

12.1 Inflamao Aguda ...................................................................... 47

13 DOR PS-OPERATRIA ............................................ 50

14 PREVENO E TRATAMENTO DA DOR PSOPERATRIA ...................................................................... 52

14.1.1 - Preparao Psicolgica ........................................................... 53 14.1.2 - Analgesia Preventiva ............................................................... 54 14.1.3 Dieta ........................................................................................ 55 14.1.4 Medidas Fsicas: Termoterapia ............................................... 55 14.1.5 Acupuntura .............................................................................. 56 14.1.6 - Estimulao Eltrica Nervosa Transcutnea ........................... 56 14.1.7 - Bloqueios Nervosos ................................................................. 57 14.2 - Administrao de Frmacos ....................................................... 57

15 CONCLUSO .............................................................. 59

16 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................ 61

1 -INTRODUO

Ns profissionais da sade, ligados diretamente cirurgia, lidamos com a dor a todo o momento. Sempre preocupados em nos atualizarmos com as novas tcnicas e materiais que o mercado nos oferece, tudo para aprimorar o nosso profissionalismo, porm o que nunca devemos esquecer o funcionamento biolgico do nosso organismo. Neste trabalho foram expostas algumas modalidades abordando a preveno e o tratamento da dor ps-operatria, a fim de amenizar o transtorno ao paciente, no qual, foi argumentado um tpico a respeito de frmacos, entretanto, o intuito desta monografia no foi abordar farmacologia. comum aps uma cirurgia, o paciente apresentar dor ps-operatria. Ns profissionais orientamos que um processo natural. Desta maneira se faz necessria a compreenso do que a dor, o que a dor psoperatria e seus mecanismos de ao tanto neurolgicos quanto biolgicos.

paciente deve ser avaliado desde o perodo pr-operatrio, verificando se h existncia

de alguma dor e/ou doena pr-existente que poder agravar ou trazer complicaes ao quadro ps-cirrgico. Diante desta prvia apresentao, seguimos com pequenos tpicos de preparo do paciente, tanto no pr quanto no ps-operatrio, destacando a analgesia preventiva, os bloqueios nervosos, a influncia da dieta, as medidas fsicas atravs da termoterapia, o uso da acupuntura, o TENS, o gerenciamento psquico, desde a explanao e as orientaes ao paciente com a possibilidade da administrao de frmacos adjuvantes.

Aqui foi estudada uma pequena parte do que hoje temos no mercado.

conselho regional de odontologia, em Dezembro no ano de 2008, aprovou para ns

cirurgies dentistas a habilitao das prticas complementares, dentre elas: a hipnose, a terapia floral, a fitoterapia, a homeopatia, a laserterapia, tcnicas que visam proporcionar um maior conforto ao paciente.

2 -PROPOSiO

Apresentar uma reviso de literatura com objetivo de elucidar o que a dor ps-operatria e entender o seu mecanismo de ao tanto neural quanto e biolgico, expondo tcnicas e medidas de preveno para o alvio ou iseno da dor psoperatria, focando meios alternativos e complementares em relao aos frmacos

3 -REVISO DE LITERATURA

3.1 -ENTENDENDO A DOR

Segundo International Association for the Study of Pain (1994), dor uma experincia sensitiva e emocional desagradvel, normalmente associada a uma leso tecidual real ou potencial, ou descrito em termos desta leso. A sensao dolorosa tem papel fisiolgico e funciona como um sinal de alerta para percepo de algo que est ameaando a integridade fsica do organismo (CHAPMAN & GAVRIN, 1999). Isto importante porque as sensaes possuem vias neuroanatmicas, com receptores especficos que permitem a deteco e medida de um estmulo. J as experincias incorporam componentes sensoriais com influncias pessoais e ambientais importantes (MILLAN, 1999). A dor extensivamente influenciada por ansiedade, depresso, expectativa e outras variveis psicolgicas. uma experincia multifacetada, um entrelaamento das caractersticas fsicas dos estmulos com as funes motivacionais, afetivas e cognitivas do indivduo. sem sombra de dvida, a maior causa de afastamento do trabalho, gerando um enorme nus para a nao (BRUNO, 2001). Da mesma forma que a beleza no inerente imagem visual, dor uma experincia complexa que envolve no apenas a transduo de estmulos ambientais nocivos, mas tambm o processamento cognitivo e emocional pelo crebro. (JULlUS & BASBAUM, 2001).

A dor uma experincia que se caracteriza pela complexidade, subjetividade e multidimensionalidade. Deve ser vista como uma experincia complexa que envolve o organismo como um todo e no somente os componentes fisiolgicos. Dessa forma, compreende os aspectos psicolgicos e sociais da vida do indivduo, no podendo ser reduzida ao sofrimento fsico (GAIVA & DIAS, 2002). A dor um sintoma clinicamente importante para a deteco e avaliao de doenas, bem como, para induzir um comportamento de precauo e, conseqentemente, limitar os possveis danos (ALMEIDA et ai., 2004). Apesar das sensaes dolorosas serem um aviso do qual o organismo se utiliza para sinalizar um processo de agresso, a problemtica da dor acompanha a humanidade na medida em que interfere na homeostasia do indivduo e da sua relao com os outros (PIRES, 2007). um dos principais motivos de consulta mdica, nomeadamente no mbito da medicina geral e familiar (AMERICAN PAIN FOUNDATION, 2007). Infere-se ento que a dor tem um impacto profundo na sade individual, no funcionamento da sociedade e na economia (USA TODAY, 2007). J a nocicepo um processo neuronal de codificao e processamento do estmulo nocivo (IASP, 2008).

3.1.1-DORAGUDA

Na dor aguda h hiperalgesia como denominador comum e a dor psoperatria decorre essencialmente do processo inflamatrio (FERREIRA et ai., 1990). Dor aguda um sintoma biolgico de estmulo nociceptivo, como dano tecidual devido doena ou trauma. Pode ser altamente localizada ou pode se irradiar. descrita em carter de pontadas e persiste enquanto houver patologia tecidual, possuindo funo de alerta. Como exemplo, podemos citar o contato com uma chapa quente ou a dor ps-operatria, que cessam assim que a leso curada. (LOESER & MELZACK, 1999). A definio da dor aguda geralmente evidente e seu diagnstico facilmente definido. Alm disso, a dor aguda controlada com eficincia usando-se o arsenal de drogas existentes no mercado e as diversas tcnicas de controle de dor (PORTENOY
& LESAGE, 1999).

Nos procedimentos cirrgicos, a dor classificada como dor aguda de carter inflamatrio e sua intensidade ocorre proporcionalmente ao grau de estimulao das terminaes nervosas livres do local (ANDRADE, 2000). As conseqncias fisiopatolgicas da dor aguda decorrentes do trauma cirrgico e do estresse associado afetam mltiplos sistemas orgnicos. Essas alteraes incluem disfunes neuroendcrinas, respiratrias, cardiovasculares, gastrointestinais, renais e atividade do sistema nervoso autnomo (CAVALCANTE et al,2000). O comportamento nas situaes de dor aguda, de fato, envolve a imobilizao da rea afetada, a diminuio da atividade geral, a compreenso de que h algo errado com o organismo e a emisso de comportamentos de dor para obter ajuda. Se o agravo for identificado e tratado, o problema e a dor sero curados e desaparecero. Ainda, comportamentos de solicitude das pessoas para com o individuo com dor, frequentemente, esto presentes nos quadros de dor aguda, visto a necessidade de restrio da rea lesada e a durao limitada do agravo (PIMENTA, 2001).

Dor aguda conseqente da leso corporal, sendo bem localizada e desaparece na cura ou na remoo do estmulo causal. (VALE, 2006).

3.2 -MECANISMOS NEURAIS DA DOR

3.2.1 -TRANSMISSO DE ESTMULOS PERIFRICOS

Os nociceptores perifricos, situados nas terminaes perifricas de neurnios primrios, apresentam seus corpos celulares constituindo os gnglios das razes dorsais. Eles transmitem a informao nociceptiva aos neurnios do corno dorsal da medula espinhal. Os principais neurotransmissores responsveis pela transmisso do impulso nervoso das fibras aferentes primrias para os neurnios do corno dorsal da medula so a substncia P e o glutamato (CALNE
et ai., 1996).

Os nociceptores so sensibilizados quando o estmulo potencialmente perigoso, ou seja, excede uma determinada faixa considerada fisiolgica (estmulo incuo) (MILLAN, 1999).

o
aferentes.

processo

doloroso

tem

incio

nos

nociceptores,

os

quais

so

receptores

morfologicamente diferenciados e esto presentes nas terminaes livres das fibras nervosas

Eles transmitem as informaes dolorosas para a medula espinhal atravs das fibras sensoriais aferentes que podem ser de trs tipos: fibras AI3, que so fibras mielinizadas com dimetro maior que 101-Im, velocidade de conduo de 30-100 m/s e que respondem estimulao ttil; fibras A, as quais so mielinizadas de dimetro mdio de 2-6 I-Im, com velocidade de conduo de 12-30 m/s e so responsveis pela conduo rpida do estmulo doloroso; e fibras C, que so amielnicas e de dimetro pequeno variando de 0,4-1,2 I-Im, velocidade de conduo de 0,5-2 m/s, so responsveis pela conduo lenta do impulso doloroso. As fibras C constituem a maior parte das fibras sensoriais (FURST, 1999). Nociceptores so receptores localizados nos neurnios sensoriais que respondem preferencialmente a estmulos nocivos. Eles conduzem as informaes nociceptivas ao sistema nervoso central, e seus corpos celulares encontram-se dentro dos gnglios das razes dorsais, adjacentes medula espinhal. Dividem-se em trs classes: os mecanoceptores, sensveis a estmulos mecnicos intensos; os termoceptores, sensveis a estmulos trmicos (acima de 45C) e os nociceptores polimodais, sensveis tanto a estmulos mecnicos e trmicos quanto qumicos (BESSON et ai.,
1999).

3.2.2 -TRANSMISSO CENTRAL DA DOR

A via mais importante de transmisso do estmulo doloroso o trato espinotalmico ascendente na medula espinhal, localizado na substncia branca ventral ao local da estimulao. A ativao destes neurnios resulta na resposta reflexa espinhal, assim como na ativao de tractos ascendentes, os quais transmitem informao nociceptiva s estruturas supraespinhais para completar a via nociceptiva (GUYTON, 1997). As fibras (neurnios) sensoriais primrios fazem sinapses no corno dorsal da medula espinhal com neurnios de segunda ordem, predominantemente na lmina II (substncia gelatinosa) da medula espinhal. Os neurnios de segunda ordem cruzam a medula espinhal para ascender ao trato espinotalmico, projetando seus corpos celulares ao tlamo. No tlamo, neurnios de terceira ordem emitem axnios atravs da cpsula interna do crtex somatosensor, onde a somatizao do estmulo nocivo ocorre, ou emitem axnios ao giro cingulado anterior, onde existe o componente emocional da dor (RUSSO & BROSE, 1998). O tlamo desempenha um papel fundamental na integrao do impulso doloroso. A partir do tlamo, neurnios de terceira ordem transmitem impulsos para o crtex cerebral, onde ocorre o processamento que resulta em conscincia da dor (VITOR et ai.,
2008).

3.3 -CONTROLE INIBITRIO DA DOR

Vias descendentes do encfalo exercem efeito inibitrio na transmisso nociceptiva na coluna dorsal. A transmisso est sujeita a vrias influncias modulatrias. Vrios estudos tm mostrado que mltiplas reas dentro do encfalo contribuem para o sistema de inibio descendente. A morfina e seus derivados podem ativar sistemas de inibio descendente, de maneira similar as encefalinas endgenas (FRIES, 1995). Admite-se, que alm dos sistemas de transporte e de reconhecimento de potenciais nociceptivos, existem sistemas fisiolgicos para sua modulao. Supese que existam duas formas de modulao da sensibilidade nociceptiva: uma delas atua na entrada dos impulsos nociceptivos do SNC (CAO et ai., 1998). E a outra modula a sensibilidade nociceptiva aps a chegada do impulso nos centros enceflicos, utilizando vias inibitrias descendentes (MASON, 1999).

3.3.1 -TEORIA DA COMPORTA

A inibio dos impulsos nociceptivos, j na sua recepo na medula, foi proposta por Melzack e Wall em 1985 e foi chamada Teoria do Porto. Esse porto, quando aberto, permitiria a entrada dos impulsos nociceptivos e, quando fechado, bloquearia ou limitaria a entrada deles. A forma de realizar essa seleo envolveria as fibras grossas da sensibilidade somtica. A estimulao de fibras mielnicas grossas tipo AI3, principalmente, que respondem a menor limiar de estmulo do que as fibras C e A, excitam interneurnios inibitrios situados nas lminas superficiais da medula (Imina 11 ou substncia gelatinosa, principalmente) que, via secreo de encefalinas (leu e met -encefalina) inibem pr-sinapticamente a transmisso do impulso pelos neurnios de segunda ordem das vias nociceptivas, levando hipoalgesia ou analgesia, isso explica como manobras simples, como esfregar a pele perto da rea dolorosa, so eficazes no alvio da sensao dolorosa. A ativao das fibras nervosas tipo C e A abriria o porto por

inibio dos interneurnios inibitrios, permitindo a ativao das vias de dor pelos aferentes primrios (MELZACK & WALL, 1965).

Constitui-se em um modelo de percepo da dor no qual h uma regulao da passagem dos impulsos das fibras aferentes perifricas para o tlamo atravs dos neurnios de transmisso no corno dorsal. Ela funciona como uma estao regulatria para a transmisso da dor. Assim, a percepo da dor se d pelo somatrio da estimulao sensorial e um intenso controle central. As fibras aferentes nociceptivas transmitem o impulso doloroso para o tlamo atravs de clulas transmissoras da dor localizadas no corno dorsal na medula espinhal, constituindo a via de transmisso da dor, a qual controlada pelos neurnios da substncia gelatinosa (SG). Neurnios inibitrios descendentes ou influxo aferente no-nociceptivo ativam os neurnios da SG os quais, por sua vez, inibem as clulas transmissoras da dor dificultando a passagem do impulso doloroso para os centros superiores. J a estimulao das fibras C, inibe os neurnios inibitrios da SG permitindo a passagem do impulso doloroso para o tlamo, constituindo-se ento o processo de regulao da passagem do impulso doloroso para os centros superiores (YAKSH & MALMBERG, 1994).

3.3.2 -MODULAO DESCENDENTE

Os neurnios do ncleo periventricular e da PAG enviam axnios descendentes para vrias regies, especialmente para os ncleos da rafe e para o ncleo paragigantocelular, localizado no bulbo (FURST, 1999). Alm dessa modulao ascendente, existe uma modulao descendente da nocicepo. Sabe-se de muitos casos em que a pessoa sujeita a ferimentos dolorosos, mas que, aparentemente, no sentem dor. Vrias regies do encfalo tm sido responsabilizadas por essa antinocicepo, entre elas a substncia cinzenta periaquedutal (PAG), a substncia cinzenta periventricular do hipotlamo e reas que circundam o aqueduto de Sylvius, adjacentes ao terceiro e quarto ventrculos (TRACEY et ai., 2002). Os ncleos da rafe e o paragigantocelular enviam axnios descendentes para a medula dorsal. Esses neurnios descendentes utilizam serotonina (LlU et ai., 2002). E a noradrenalina como neurotransmissora (SOUZA, 2006).

3.4 -MECANISMOS BIOLGICOS

Existem autores que consideram trs estgios no processo de cicatrizao: inicialmente um estgio inflamatrio, seguido por um de proliferao e finalizando com o reparo em um estgio de remodelao (ORTONNE & CLVY, 1944).

Em um determinado perodo de tempo as fases da cicatrizao se coincidem e acontecem simultaneamente, permitindo assim o sucesso da cicatrizao (FAZia

et ai., 2000). Segundo MADELBAUM et ai., (2003). Classificam as fases da cicatrizao de uma forma mais
completa dividindo o processo em cinco fases principais:

1-Coagulao; 2-Inflamao 3-Proliferao

4-Contrao da ferida;

5-Remodelao

3.4.1 -INFLAMAO AGUDA

A formao do cogulo serve no apenas para coaptar as bordas das feridas, mas tambm para cruzar a fibronectina, oferecendo uma matriz provisria, em que os fibroblastos, clulas endoteliais e queratincitos possam ingressar na ferida (GRINNEL et ai., 1981). Ocorre uma complexa liberao de produtos. Substncias vasoativas, protenas adesivas, fatores de crescimento e proteases so liberadas e ditam o desencadeamento de outras fases (CLARK, 1985). Esse trombo rico em plaquetas (trombo branco) rapidamente infiltrado pela fibrina, transformando-se em um trombo fibrinoso. Logo aps, os eritrcitos so capturados por essa rede

fibrinosa e forma-se ento o trombo vermelho, principal responsvel pela ocluso do vaso sangneo rompido (DAVIES, 1990).

A inflamao tem como objetivo defender e preparar os tecidos lesados para os eventos que permitiro a sua reparao, portanto uma etapa passageira e a dor dela decorrente deve ser maior no incio e reduzir com o transcorrer do tempo. Nestes casos a dor o sintoma (READY & EDWARDS, 1992). Os eventos iniciais do processo de reparao esto, nos primeiros momentos, voltados para o tamponamento desses vasos. Quase concomitantemente ao estmulo lesivo, e devido influncia nervosa (descargas adrenrgicas) e ao de mediadores oriundos da desgranulao de mastcitos, ocorre vasoconstrio como primeira resposta. A injria do endotlio (ruptura, fissura ou eroso) dispara uma seqncia de eventos, iniciando-se com a deposio das plaquetas, prosseguindo com sua ativao e posterior recrutamento de novas plaquetas. O resultado dessa seqncia a formao de um trombo rico em plaquetas, que provisoriamente tampona a leso endotelial. O cido araquidnico da membrana das plaquetas em processo de agregao, convertido em TxA2 pelas enzimas cicloxigenase e tromboxane sintetase. O TxA2, alm de forte agonista da agregao plaquetria, um potente vasoconstritor. Outro importante derivado do araquidonato, que liberado por macrfagos e mastcitos, plaquetas e outras clulas ativadas o PAF. Este um ativado r importante de plaquetas e indutor da sua agregao. Como agonistas da agregao plaquetria, podem tambm ser citadas a noradrenalina e a serotonina (LEFKOVITS et ai., 1995).

incio de reparao imediato aps o surgimento da ferida. Essa fase depende da

atividade plaquetria e da cascata de coagulao (TERKEL TAUB et ai., 1998). No stio da inflamao, neutrfilos produzem espcies reativas de oxignio, que so de vital importncia na atividade microbiocida e inflamatria dessas clulas. (HAMPTON et ai., 1998). Alm disso, a plaqueta ativada aumenta a ao da protrombinase, que promove maior produo da trombina, a partir da protrombina, criando assim, condies para a amplificao da adeso plaquetria. O ADP liberado das hemcias e grnulos densos das prprias plaquetas outro elemento amplificador da agregao das plaquetas (COELHO et ai., 1998). A produo de citocinas pr-inflamatrias como interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-a) ocorre rapidamente aps o trauma. Estas medeiam os sintomas associados com o trauma. Embora a resposta mediada por citocinas seja parte essencial para a cicatrizao, a sua produo em excesso est associada com a severidade da doena em muitos processos inflamatrio-infecciosos. TNF-a e IL-1, por exemplo, so os principais mediadores da resposta inflamatria aguda. Esses mediadores so importantes na ativao de clulas endoteliais e na expresso de molculas de adeso, fato que contribui para o recrutamento e acmulo de mais fagcitos na rea inflamada (MOLLlNEDO et ai., 1999). Tambm, a ao da fosfolipase A na membrana celular provoca a liberao de cido araquidnico. Este metabolizado por trs sistemas enzimticos principais: a cicloxigenase, de cuja atuao obt-se as prostaglandinas, os tromboxanos e as prostaciclinas; a lipoxigenase, que provoca a produo de leucotrienos e lipoxinas; e o citocromo P-450, que origina os denominados produtos da via da epoxigenase. Essas substncias, sobretudo as prostaglandinas E2 (PGE2), promovem diminuio do limiar de excitabilidade dos nociceptores (O'BANION, 1999).

A fase inflamatria tem durao de 48 a 72 horas e caracteriza-se pelo aparecimento dos sinais clssicos da inflamao como dor, calor, rubor e edema. Os mediadores qumicos inicialmente liberados por plaquetas e mastcitos provocam vasodilatao, aumentam a permeabilidade dos vasos e favorecem a quimiotaxia dos leuccitos, principalmente neutrfilos e moncitos/macrfagos que tem como funo, combater os agentes invasores e realizar a fagocitose dos produtos resultantes da lise tecidual (MOLLlNEDO et ai., 1999). Em resumo, a agresso tecidual resulta na acumulao de metablitos do cido araquidnico. A produo de prostaglandinas e de leucotrienos leva a degranulao de mastcitos e a ativao direta de fibras nervosas, macrfagos e linfcitos. H liberao de mediadores, como potssio, serotonina, substncia P, histamina e cininas. Ocorrem alteraes na permeabilidade vascular, no fluxo sanguneo local e produo dos sinais clssicos inflamatrios de rubor, calor, dor, tumor e impotncia funcional. Tem incio o processo de sensibilizao perifrica com conseqente exacerbao da resposta ao estmulo doloroso (AIDA et ai., 1999). A formao do cogulo de fibrina no stio de leso endotelial representa processo crtico para a manuteno da integridade vascular. Os mecanismos envolvidos nesse processo, constituintes do sistema hemosttico, devem ser regulados para simultaneamente, contrapor-se perda excessiva de sangue e evitar a formao de trombos intravasculares, decorrentes de formao excessiva de fibrina. Os componentes do sistema hemosttico incluem plaquetas, os vasos, as protenas da coagulao do sangue, os anticoagulantes naturais e o sistema de

fibrinlise. O equilbrio funcional dos diferentes "setores" da hemostasia garantido por uma variedade de mecanismos, envolvendo interaes entre protenas, respostas celulares complexas, e regulao de fluxo sangneo (FRANCO, 2001). A resposta inflamatria est estreitamente interligada ao processo de reparao tecidual e serve para destruir, diluir ou encerrar o agente agressor; por sua vez, pe em movimento uma srie de eventos que, tanto quanto possvel, cicatrizam e reconstituem o tecido danificado. Contudo, a inflamao e a reparao, quando no bem-coordenada, so potencialmente lesivas (COLLlNS, 2001). As clulas lesadas liberam enzimas de seu interior, que no ambiente extracelular degradam cidos graxos de cadeia longa e atuam sobre os cininognios, dando origem formao de cininas. As cininas so pequenos polipeptdeos da a2-calicrena presente no plasma ou nos lquidos orgnicos. A calicrena uma enzima proteoltica que ativada pela inflamao e outros efeitos qumicos ou fsicos sobre o sangue ou os tecidos. Ao ser ativada, a calicrena atua imediatamente sobre a2-globulina, liberando a cinina denominada calidina, que , assim, convertida em bradicinina por enzimas teciduais. Uma vez formada, a bradicinina provoca intensa dilatao arte rio lar e aumento da permeabilidade capilar, contribuindo para a propagao da reao inflamatria (GUYTON & HALL, 2002). A chegada de leuccitos ao local da inflamao depende de substncias quimioatraentes derivadas principalmente das plaquetas como o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF). O PDGF liberado em grandes quantidades, imediatamente aps a leso a partir da degranulao das plaquetas apresentam propriedades quimiostticas sobre macrfagos, neutrfilos e fibroblastos (WERNER & GROSE, 2003).

Neutrfilos, alm de suas conhecidas atividades de produo de proteases e espcies reativas de oxignio e nitrognio, esto intimamente envolvidos com as reaes de formao de tecidos atravs da produo de fatores de crescimento e citocinas, responsveis pela recomposio da celularidade regional e restabelecimento da homeostasia tecidual (EFRON & MOLDAWER, 2004). O trombo branco, alm de limitar a perpetuao da perda de constituintes circulatrios para os interstcios celulares, este ento fornece uma matriz preliminar, que alicerar a migrao das clulas responsveis pelo desencadeamento do processo de reparo. A adeso inicial das plaquetas superfcie lesada ocorre pelas protenas de adeso presentes na sua membrana. As principais delas so os receptores da glicoprotena Ilb/llla (GP IIb/llla) (ROCHA, 2007). As respostas de defesa, incluindo inflamao, so geralmente benficas ao organismo, agindo para limitar a sobrevivncia e proliferao dos patgenos invasores, promoverem a sobrevivncia do tecido, reparo e recuperao, e conservar a energia do organismo (LIMA et ai., 2007).

3.5 -DOR PS-OPERATRIA

Sabe-se bem que a dor um dos sintomas clnicos de maior dificuldade para avaliao e devido ao seu carter subjetivo e complexo, traz dvidas para uma medio acurada (FERREIRA et ai., 1990). Neste tipo de dor relaciona-se a magnitude do traumatismo cirrgico com a intensidade da dor ps-operatria, assim, a manipulao dos tecidos deve ser feita delicadamente, associada ao emprego das tcnicas operatrias apropriadas e observao dos princpios cirrgicos, a fim de minimizar os traumatismos e a dor (BONICAA, 1990).

Para READY & EDWARDS (1992). Habitualmente a dor varia de leva a moderada e depende da regio operada e do tipo e extenso da cirurgia. A reduo significativa da dor deve ocorrer em torno de trs a cindo dias do ps-operatrio. Em caso de persistncia da dor, aumento de sua intensidade, ou surgimento aps alguns dias da cirurgia, o cirurgio deve fazer uma reavaliao da rea operada, e lembrar que vrios fatores concorrem para a existncia de dor psoperatria:

Ferida cirrgica: ou seja, a prpria rea operada pode causar dor como no local da inciso, de espasmos musculares reflexos e da prpria posio desconfortvel do doente. Todos esses fatores podem gerar hiperalgesia, causar dor e desconforto.

reas adjacentes da ferida cirrgica: tambm pode provocar dor psoperatria, como exemplo do local da anestesia, de condies pr-existentes, de complicaes da cirurgia e da exacerbao de dor crnica pr-existente. evidente que complicaes da cirurgia, como a alveolite, devem ser devidamente tratadas.

No sabe definir o local da dor: quando o paciente no especifica a queixa, a intensidade e caracterstica da dor e tem a sensao de que "di tudo", ento possvel que esta situao seja gerada pelo estresse emocional ou por condies psicolgicas. O ideal que estas condies sejam observadas pr-operatoriamente e o cirurgio-dentista prepare psicolgica e, se necessrio, farmacologicamente (ansiolticos), o seu paciente.

A explicao atual mais aceita para os mecanismos da dor inflamatria aguda, que esta resulta da ao de mediadores qumicos endgenos, liberados pelos tecidos lesados que estimulam ou sensibilizam as terminaes nervosas livres (DRAY, 1995). A dor est presente em mais de 70% dos pacientes que buscam os consultrios brasileiros por motivos diversos, sendo a razo de consultas mdicas em um tero dos casos (WALCO & OBERLANDER, 1996). Esta atinge seu apogeu entre 8 a 12 horas que se seguem ao procedimento oral traumtico (ANDRADE, 2000). O trauma cirrgico associado dor ps-operatria desencadeia uma resposta endcrina que se caracteriza por aumento dos nveis plasmticos de hormnios catabolizantes, diminuio dos hormnios anabolizantes e catecolaminas.isso resulta em reteno de gua e sdio, aumento da glicemia, radicais cidos livres, corpos cetnicos e lactato (CAVALCANTE, 2000). As mudanas induzidas pelo estresse cirrgico podem ser consideradas uma resposta neurofisiolgica reflexa, mediada pelo sistema nervoso tanto somatossensorial como simptico. As vias reflexas so as fibras aferentes sensitivas que transmitem os impulsos desde a medula at o hipotlamo. A informao recebida resulta em sinais eferentes, tanto neuronais como humorais, que se traduzem direta ou indiretamente em uma resposta do rgo terminal. As alteraes humorais e neurolgicas no local da injria podem ser responsveis por desconforto ps-operatrio progressivo, incapacidade fsica e reabilitao retardada. A contnua sensibilizao dos nociceptores, secundria compresso, inflamao, infeco e aos hematomas, aumenta a intensidade da dor.

Os principais objetivos do tratamento da dor aguda ps-operatria so os seguintes:

1. Eliminar ou diminuir o desconforto ps-operatrio; 2. Facilitar o processo de recuperao; 3. Evitar ou tratar os efeitos colaterais resultantes da terapia; 4. Tornar o tratamento economicamente compensador.

Convencionalmente, a dor ps-operatria tem sido tratada por meio da administrao de opiides e analgsicos comuns, associados ou no aos anti inflamatrios, administrados intermitentemente quando necessrio. Disso resulta um controle da dor muitas vezes insuficiente. O gerenciamento ativo da dor ps-operatria, na atualidade, consiste em lanar mo de meios que vo desde o preparo adequado do paciente antes da cirurgia e a escolha da tcnica anestsica mais adequada at o uso de novos tratamentos. No entanto, nenhum dos mtodos para o controle da dor ps-operatria atualmente em uso atinge todos esses objetivos em todos os pacientes. Para utilizar qualquer tcnica com perfeio, necessrio o conhecimento adequado, bem como prestar ateno s respostas individuais de cada paciente. Mesmo utilizando as tcnicas mais modernas e sofisticadas de tratamento, se no houver a observao continuada dos seus efeitos nos diversos pacientes, os resultados tendem a ser medocres. Assim, para cada paciente ser planejado um tratamento individualizado, levando em considerao desde o tipo de cirurgia at o estado emocional do mesmo. Esse gerenciamento ativo da dor oferece um alvio da dor melhor que os mtodos convencionais.

Os cuidados pr, trans e ps-anestsicos influenciam a freqncia e a intensidade da dor ps-operatria direta ou indiretamente (SIQUEIRA & TEIXEIRA, 2001 ). A avaliao da experincia dolorosa tem vrios objetivos e consiste de inmeros elementos visando caracterizar a experincia dolorosa em todos os seus aspectos e possveis itens que possam estar determinando ou contribuindo para a manifestao ou exacerbao do sintoma. Uma das maneiras para se analisar a dor ps-operatria atravs do relato do paciente, baseando em uma escala numerada de zera a 10, de acordo com a sua dor; chamada Escala Visual de Graduao Numrica, a qual se comporta bem em relao a variaes de dor em intervalos de tempo (HOLDEGAT et ai., 2003). No Brasil e em outros pases, 10% a 50% dos indivduos procuram clnicasgerais por causa da dor (ROCHA, 2007).

3.6 PREVENO E TRATAMENTO DA DOR PSOPERATRIA

Em situaes excepcionais, procedimentos anestsicos e neurocirrgicos podem ser valiosos no alvio de determinadas algias resistentes (TEIXEIRA, 1988).

A dor de carter inflamatrio tem curso mais prolongado devido a estmulos mais sustentados em nociceptores perifricos, determinando a liberao de mediadores locais indutores da dor (WANNMACHER & FERREIRA, 1999). Cuidar mais que um ato; uma atitude de preocupao, de ocupao, de responsabilidade e de envolvimento com as pessoas. E sendo assim, o cuidado deve ser integral a fim de que as necessidades das pessoas possam ser atendidas e resultar na valorizao da vida (BOOF, 1999). No senso comum submeter-se a uma cirurgia remete a sentimentos de medo, de ansiedade, de vulnerabilidade, enfim, sentimentos desagradveis, que tm razes na histria da prpria cirurgia (DASCHNER, 1999). Envolvendo assim a eliminao do fator causal com o uso de frmacos analgsicos e adjuvantes. Substncias capazes de diminuir a condio inflamatria podem tambm ser empregadas no tratamento contra a dor. Na verdade, a grande maioria dos frmacos presentes no mercado, que so utilizados para o controle da dor, possui um cunho antiinflamatrio (MENDELL & ZAHENK, 2003). Tambm devem ser includas medidas no farmacolgicas como os recursos de medicina fsica e de reabilitao somados aos procedimentos psicoterpicos (CATALANO etal., 2004). Analisando a complexidade da situao cirrgica, inferem que as pessoas ao tomarem conhecimento do seu processo sade-doena tendem a se sentir mais seguras e a compreenderem os riscos e os cuidados que envolvem os momentos de pr, trans e psoperatrios e, ao receberem esclarecimentos acerca de suas dvidas, provavelmente iro eliminar os medos que envolvem o procedimento cirrgico e/ou elaborarem estratgias que minimizaro o estresse cirrgico (SMEL TZER & BARE, 2005).

Para o controle da dor ps-operatria, que de carter inflamatrio, necessria a utilizao de drogas que tem por objetivo inibir a biossntese da cicloxigenase e da enzima fosfolipase A2. No entanto, quando os nociceptores j se encontram sensibilizados, as drogas anti inflamatrias no esteroidais (AINES) no mais atuam como analgsicos efetivos, o que sugere que os antiinflamatrios constituem-se em drogas que devem ser administradas uma hora antes de iniciar o procedimento cirrgico. J as drogas analgsicas deprimem diretamente a atividade nociceptora, diminuindo o estado de hiperalgesia persistente por meio do bloqueio da entrada de clcio e pela diminuio dos nveis de monofosfato de adenosina cclica nas terminaes nervosas (RANIERI et ai., 2006). Passar por uma cirurgia resulta na problemtica bio-psico-social, originada pelo procedimento em questo como: o risco da mutilao; o afastamento do trabalho e do convvio com familiares e amigos, a incerteza do diagnstico, o desconhecimento acerca do processo de internao, alterao da auto-imagem e o medo da morte. Prestar cuidados a uma pessoa significa dar ateno, ter cautela, desvelo e zelo, atitudes estas que iro proporcionar conforto e promover o bem-estar (CRUZ et ai., 2006).

3.6.1 -PREPARAO PSICOLGICA

Pacientes que foram psicologicamente preparados para a experincia da cirurgia para a dor ps-operatria ficam menos ansiosos e mais fceis de tratar. Pacientes precisam de apoio e de confiana no seu cirurgio, nos anestesistas e nas

enfermeiras. Estes devem estar conscientes de que certo grau de dor ps-operatria inevitvel, mas que a equipe hospitalar far de tudo para minimiz-Ia. O paciente tambm deve ser informado sobre as alternativas disponveis para tratar a dor, de modo que possa entend-Ia e at colaborar para que se obtenham melhores resultados. Todos esses fatos isolados ou em combinao podem ser de grande importncia ao se decidir o mtodo de analgesia a ser usado. A maioria dos pacientes internados em um hospital est acostumada a levar uma vida independente. Quando internados, alguns de seus direitos fundamentais so tomados pela equipe hospitalar, tais como o controle dos horrios, da alimentao, a privacidade, etc. De qualquer forma, independentemente do mtodo a ser usado, o controle do nvel de analgesia e dos efeitos colaterais fundamental, com o intuito de obter os melhores resultados (CAVALCANTE et ai., 2000).

3.6.2 -ANALGESIA PREVENTIVA

bem conhecido que dores estabelecidas so mais difceis de tratar que aquelas de incio recente. O mesmo verdadeiro para a dor ps-operatria. Pacientes que acordam da anestesia com dor parecem ser mais resistentes aos analgsicos que aqueles que acordam sem dor (MCQUAY et ai., 1988). Muitos trabalhos tm procurado mostrar que a analgesia preventiva resulta em diminuio dos escores de dor, da necessidade de analgsicos, da morbidade e da permanncia hospitalar (GUINARD, 1992).

Descobertas de mudanas associadas com o fenmeno de sensibilizao central levaram vrios pesquisadores a tentar prevenir essas alteraes (RAWAL, 1994). esperado que medidas que poderiam reduzir ou mesmo abolir impulsos aferentes para a medula durante um evento doloroso, como as cirurgias, poderiam reduzir ou minimizar a dor psoperatria. Este conceito levou a um crescente interesse no uso da analgesia preventiva. Anestsicos locais, opiides e antiinflamatrios no-hormonais tm sido usados isolados ou em combinao (VALLE & CAVALCANTE, 1999). A analgesia visa tambm a maximizar o resultado da cirurgia e minimizar o traumatismo da anestesia, durante o perodo de recuperao. A dor ps-operatria facilita o surgimento de complicaes respiratrias, como pneumonias e hipxia, de complicaes gastrointestinais, ocasionadas pela imobilizao, pela trombose venosa e supresso do sistema imune; o alvio dessa dor reduz essas complicaes (LELLAN, 2004).

3.6.3 -DIETA

Alm da metionina e do Zn ++, a dieta com frutas ricas em isoflavonas (cereja, morango) favorece as atividades antioxidantes, antiinflamatrias e analgsicas, sendo til na dieta psoperatria e na convalescena (HUNTER & GRIMBLE,1994). Sabe-se que a ingesto de gorduras saturadas ou insaturadas submetidas ebulio favorece os processos inflamatrios por aumento dos cidos graxos trans, pois aumenta as prostaglandinas a partir da maior disponibilidade do cido araquidnico. Ao contrrio, a ingesto de fibras, derivados de soja (flavonas), lectina, favorece o efeito analgsico e anti inflamatrio pela menor disponibilidade de prostaglandinas e citocinas (ROSSI & ZLOTNK, 2000).

O uso de dietas equilibradas com mega 3 pode modular a inflamao (NIETO etal., 2002). O cido araquidnico (20:4 n-6) a principal gordura altamente poliinsaturada nas membranas de animais terrestres (ETTINGER, 2002).

3.6.4 -MEDIDAS FSICAS: TERMOTERAPIA

O frio reduz a via nervosa aferente nociceptiva por reduo metablica e isquemia. Compressas frias servem como analgesia, j as toalhas quentes como antiinflamatrio. O frio tambm anti-sptico e evita irritao tissular em funo da intensa vasoconstrio (BERMAN, 2003). Na termoterapia, o calor radiante 45C) aplicado, provoca vasodilatao, favorecendo o aporte imunolgico local de clulas da srie branca e citocinas que aceleram a resoluo do processo antiinflamatrio. Pode-se, inclusive, fazer o emprego simultneo de frio e/ou calor: choque trmico que promove vasodilatao para reduzir a "sopa inflamatria" local (edema e rubor) com menor responsividade dor (VALE, 2006).

3.6.5 -ACUPUNTURA

A hiperestimulao das agulhas modula neuroquimicamente os impulsos dolorosos na medula espinhal e no encfalo. Esta tcnica influencia na atividade enceflica regional atravs de pontos maiores que ativam o hipotlamo (aumento de endorfina), via antinociceptiva descendente e desativa o giro cingulado anterior, amgdala e hipocampo (sistema lmbico), inclusive influenciando no consumo de analgsicos e anestsicos (VALE, 2006).

3.6.6 -ESTIMULAO ELTRICA NERVOSA TRANSCUTNEA

Esta tcnica tambm conhecida como TENS, proporciona analgesia psoperatria com evidente reduo no consumo de analgsicos. Ela tem sido usada com relativo xito no tratamento de dores aguda e crnica (TSEN et ai., 2000). A eletricidade pode ser utilizada na produo da analgesia por meio de estimulao por eletrodos transcutneos (TENS) fixados pele e ligados a um gerador de alta freqncia e baixa intensidade atravs de vias aferentes espinhais segundo a teoria da comporta de Melzack e Wall, em que a substncia cinzenta espinhal do corno dorsal modula o trfico sensitivo aferente (JENSEN et ai., 2001). A TENS estimula a aferncia das fibras grossas A (mais rpidas) inibe a menor velocidade das fibras finas C (no mielinizadas) inibindo a abertura do porto espinhal dorsal com participao de neurotransmissores inibitrios (encefalinas, GABA, acetilcolina) (VALE, 2006).

3.6.7 -BLOQUEIOS NERVOSOS

Bloqueios nervosos executados antes ou durante a cirurgia promovem excelente controle da dor no perodo ps-operatrio imediato. O mecanismo bsico o bloqueio da conduo do impulso doloroso. Assim, a transmisso nociceptiva e simptica so bloqueadas preventivamente, isoladamente ou associadas aos opiides e aos AINES. So os procedimentos mais efetivos para aliviar a dor psoperatria porque interrompem funcionalmente as vias aferentes e eferentes segmentarmente e, portanto, a instalao de reflexos segmentares e suprasegmentares responsveis pelas anormalidades endcrinas e bioqumicas pstraumticas. A infiltrao da ferida cirrgica com anestsico local pelo cirurgio pode tambm contribuir significativamente para o controle precoce da dor ps-operatria. Bloqueios intra-operatrios podem reduzir e at mesmo dispensar o uso de analgsicos e so particularmente teis em crianas que toleram pouco os analgsicos, nas quais a dor extremamente estressante (CAVALCANTE, 2000).

3.6.8 -ADMINISTRAO DE FRMACOS

O tratamento visa reduzir a dor e o uso de medicamentos, reintegrarem funcionalmente o doente a melhorar sua qualidade de vida. Em casos de dor aguda, as intervenes visam eliminao do desconforto e recorrem fundamentalmente remoo das causas, farmacoterapia analgsica e aos procedimentos simples de medicina fsica e de medicina comportamental (CANDELETTI et ai., 1985). Os opiides so universalmente utilizados no tratamento da dor oncolgica e dor aguda, embora alguns clnicos ainda resistam ao uso destes analgsicos principalmente pelo temor de suas complicaes, como a depresso respiratria, e pela falta de conhecimento de respostas fisiolgicas individuais frente a alguns aspectos farmacolgicos, como a tolerncia, a dependncia fsica e psicolgica (MCQUAY, 1999).

Os analgsicos opiides esto indicados na dor ps-operatria de mdia e grande. O efeito analgsico mediado pela inibio da liberao dos neurotransmissores excitatrios no sistema nervoso central (SNC) e no sistema nervoso perifrico (SNP) e pela ativao das unidades supressoras no SNC e no SNP. Alteram os processos cognitivos e emocionais, lmbicos e corticais ligados percepo da dor. Desenvolvimento de vcio outro efeito indesejvel dos opiides. Entretanto, extremamente raro em pacientes, e menos ainda quando so administrados num curto perodo de tempo. Analgsicos no hormonais so seguros e encurtam o perodo de recuperao psoperatria, o que os torna bastante satisfatrios sob o ponto de vista do custo-benefcio. Atuam inibindo a cicloxigenase (COX), que catalisa a transformao do cido araquidnico em prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxano, envolvidos no processo inflamatrio e na sensibilizao das vias dolorosas centrais e perifricas (CAVALCANTE et ai., 2000). O uso de antidepressivos tricclicos eficaz e auxilia no controle da dor (O'MALLEY et ai., 2000). Temos tambm os anti inflamatrios hormonais. Os glicocorticides podem suprimir a inflamao pelo aumento da sntese de vrias protenas anti inflamatrias, entre elas a lipocortina1, que tem um efeito inibitrio na fosfolipase A inibindo a produo de mediadores lipdicos, tais como leucotrienos, prostaglandinas e fator ativado r de plaquetas (DAMIANI et ai., 2001).

Alguns antidepressivos agem inibindo a recaptao de serotonina, contudo existem drogas mais eficientes as quais inibem no apenas a recaptao de serotonina como tambm de noradrenalina (JANN & SLADE, 2007). O uso de uma variedade de medicamentos antidepressivos est associado com a reduo do quadro lgico, efeito este independente da mudana de humor e qualidade destas drogas. Este alvio uma conseqncia da ampla variedade de aes dos antidepressivos nos mecanismos neurorregulatrios da percepo e transmisso da dor (MCCLEANE, 2008).

4 -DISCUSSO

Pela ltima classificao da IASP (1994), podemos compreender que a dor est relacionada tanto sensitiva quanto emocional, sendo relacionada ou no a uma injria tecidual. Os autores ainda complementaram que a dor nos serve como um alarme, informando que algo est fora de sua normalidade orgnica (CHAPMAN & GAVRIN, 1999). MILLAN (1999) destacou a importncia da participao da parte sensitiva, onde h um envolvimento do mecanismo da nocicepo. Segundo o autor ele relatou que o paciente que possui um quadro doloroso, tem um envolvimento emocional pronunciado, diante deste, pode acentuar ainda mais sua manifestao dolorosa (BRUNO, 2001). JULlUS & BASBAUM (2001) relataram de uma forma reflexiva o envolvimento emocional quando diante de um quadro doloroso. GAIVA & DIAS (2002) reafirmaram o envolvimento psquico na dor, o que influencia a subjetividade e complexidade em desvendar a potncia real da algia que o paciente est sentindo. A importncia do sintoma de dor para a deteco e avaliao de doenas e limitao do indivduo diante da alterao funcional da rea afetada como uma forma de preservao (ALMEIDA et ai., 2004; PIRES, 2007). Foi esboado como a procura de sanar a dor alta em consultas mdicas, tendo um nmero grande de pacientes com este sintoma, levando um prejuzo na nao (AMERICAN PAIN FOUNDATION, 2007; USA TODAY, 2007).

A IASP (2008) complementou o que nocicepo, sendo um processo neuronal de codificao e processamento do estmulo nocivo. Segundo o autor FERREI RA et ai (1990), destacou que em uma dor aguda h hiperalgesia, a dor ps-operatria tem essa exacerbao, pois de carter inflamatrio. Dor aguda advm de um estmulo nociceptivo, decorrente de um estmulo nocivo. Suas caractersticas clnicas so em forma de pontadas, localizada ou irradiada e que cessa ao processo natural de sua cura (LOESER & MELZACK, 1999). Este tipo de dor de fcil diagnstico e tem-se um arsenal farmacolgico para administrar seus quadros lgicos, tendo tambm alm de medicaes, diversas tcnicas para o controle da dor (PORTENOY & LESAGE, 1999). Complementou que alm de ser decorrente de processos inflamatrios, a intensidade de estimulao nervosa influencia a exacerbao da dor (ANDRADE, 2000). Foi abordado que a dor aguda traz algumas complicaes como disfunes

neuroendcrinas, respiratrias, cardiovasculares, gastrointestinais e renais, o que caminha para uma piora na recuperao do enfermo. Este tipo de dor, tem-se imediatamente a compreenso do indivduo em relao a seus cuidados, em reduzir suas atividades do dia-a-dia e at mesmo a necessidade de estar com uma pessoa ao seu lado prestando cuidados (CAVALCANTE et ai, 2000; PIMENTA, 2001). VALE (2006) reafirmou que a dor aguda decorrente de um agresso tecidual existente, sendo bem localizado e desaparece na cura.

o autor descreveu que os neurnios dos nociceptores perifricos apresentam seus corpos
celulares no interior dos gnglios das razes dorsais Destacou tambm os principais neurotransmissores, substncia P e Glutamato, sendo que o Glutamato est presente em todas as fibras aferentes (CALNE et ai., 1996). MILLAN (1999) j detalhou o caminho da informao, no qual, aps a sensibilizao dos nociceptores, frisou novamente a participao dos gnglios das razes dorsais, adjacentes medula espinhal. FURST (1999) relatou que a agresso primariamente sensibiliza receptores especficos, ou seja, os nociceptores, da ento, a informao caminham pelas fibras aferentes primrias. Abordou tambm os trs tipos existentes de fibras aferentes, sendo AI3, A e C. As fibras "A" so mielinizadas e possuem maior calibre, enquanto a fibra "C" amielinizada de menor calibre, possuindo uma conduo de informao mais lenta do que a fibra mielinizada. BESSON et ai. (1999) dividiu em classes os nociceptores como mecanoceptores; termoceptores e polimodais. Segundo GUYTON (1977) citou que a via mais importante a espinotalmica. RUSSO & BROSE (1998) especificaram a conduo da via nociceptiva at sua transmisso a nvel central. VITOR et ai. (2008) detalhou o papel fundamental do Tlamo na distribuio do impulso doloroso para o crtex, o que ocorrer a conscincia da dor. No tpico de controle inibitrio, os autores comentaram que h um meio de inibio fisiolgica da via nociceptiva, sendo atravs de dois sistemas. Um que atua antes da chegada da informao e outro que modulam aps a chegada no SNC (FRIES, 1995; CAO et ai., 1998; MASON, 1999).

Na teoria da comporta, foi proposto uma modulao da via nociceptiva a nvel medular. A fibra envolvida so as mielnicas AI3, no qual iro excitar interneurnios inibitrios, situados na lmina II da substncia gelatinosa, enviando secrees de encefalinas que inibiro prsinapticamente a propagao dos impulsos nervosos, tendo ento, uma hipoalgesia ou at mesmo uma analgesia. J quando temos a ativao das fibras A e C, estas abririam o porto, atravs do bloqueio dos interneurnios inibitrios (MELZACK & WALL, 1985; YAKSH & MALMBERG, 1994). Foi destacado que na via de modulao descendente, esta tem ao quando a informao nociceptiva j atingiu os ncleos enceflicos. Aqui h participao dos ncleos cinzentos Periaquedutal e Periventricular. Os neurnios destes ncleos enviam axnios especialmente para os ncleos magno da rafe e paragigontocelular, no qual enviam neuromoduladores, serotonina e noradrenalina para nvel medular modulando ento a via dolorosa (FRST, 1999; TRACEY et ai., 2002; LlU et ai., 2002; SOUZA, 2006). Em relao aos mecanismos biolgicos, o autor dividiu a cicatrizao em trs estgios: inflamatrio; proliferao e finalizando com a fase de remodelao (ORTONNE & CLVY, 1944). As fases de cicatrizao acabam se coincidindo, ocorrendo concomitantemente (FAZIO et ai., 2000). O autor MADELBAUM et ai., (2003) renovou as divises das fases da cicatrizao acrescentando duas novas etapas, totalizando em cinco fases.

GRINNEL et ai (1981) ressaltou que o cogulo no serve apenas para vedamento do vaso sanguneo, mas como uma matriz para infiltrao de clulas constituintes da cicatrizao.

o autor comentou a respeito sobre um complexo de substncias que so liberadas durante

o processo inflamatrio, no qual desencadear o seguimento das outras fases (CLARK, 1985). DAVIES (1990) abordou sobre a formao do trombo branco at a constituir o trombo vermelho, responsvel pela ocluso do vaso sanguneo. Foi abordado o objetivo da inflamao diante de um processo lesivo, focando que a dor decorrente desta etapa passageira e denomina-se como um sintoma. A tendncia da dor ser maior no incio reduzindo aos poucos no transcorrer do tempo (READY & EDWARDS, 1992). LEFKOVITS et ai (1995) comentou o processo de tamponamento como primeira resposta diante de uma injria endotelial, destacou tambm a participao do cido araquidnico, produo de tromboxano e liberao de PAF, como agonista da agregao plaquetria a noradrenalina e serotonina. Todos estes constituintes relacionam ao desencadeamento da agregao plaquetria. Os autores frisaram a atividade plaquetria para incio imediato da reparao tecidual e a participao de neutrfilos com ao microbiocida atravs da liberao de oxignio mantendo um gerenciamento do local lesionado (HAMPTON et ai., 1998; TERKELTAUB, 1998).

COELHO et ai (1998) destacou a produo da trombina e a liberao de ADP tambm na atividade de reparao tecidual. Complementou que neste processo h produo de citocinas prinflamatrias como a interleucina I e VI e o (TNF-a), fator de necrose tumoral alfa (MOLLlNEDO et ai., 1999). H ao da Fosfolipase A de importncia participao da inflamao, onde temos formao do cido Araquidnico que sintetizado atravs de trs sistemas enzimticos, frisando a formao das Prostaglandinas (O'BANION, 1999). Destacou o perodo que transcorre a inflamao, sendo em torno de 48 72 horas e os sinais clssicos da inflamao como dor, calor, rubor e edema, atravs da liberao dos mediadores inflamatrios (MOLLlNEDO et ai., 1999). AIDA et ai. (1999) Relatou de uma forma simplificada como os metablitos do cido araquidnico e mediadores qumicos levam ao processo de sensibilizao perifrica. FRANCO (2001) relacionou os componentes presentes hemostticos para manter o equilbrio funcional, enquanto COLLI NS (2001) frisa que a inflamao importante, porm se no bem coordenada pode ocasionar certas injrias lesivas. GUYTON & HALL (2002) Relacionou o mecanismo de formao das Bradicininas diante de uma leso tecidual. Relacionou o fator de crescimento plaquetrio (PDGF) com propriedades quimiotticas sobre macrfagos, neutrfilos e fibroblastos (WERNER & GROSE, 2003).

EFRON & MOLDAWER (2004) Ressaltaram que os neutrfilos esto envolvidos na produo de fatores de crescimento e citocinas, o que um papel fundamental na reconstituio tecidual. Foi abordado a funcionabilidade da formao do trombo, primariamente iniciase com um trombo branco, este responsvel para o fornecimento de uma matriz provisria, impedindo a continuidade de perdas das clulas, servindo como base para migrao de novas clulas responsveis pela reparao, esta adeso plaquetria se d por meio de glicoprotenas (ROCHA, 2007). A resposta inflamatria em sua grande parte benfica ao organismo, servindo primordialmente como um agente reparacional do tecido pelo qual sofreu um trauma (LIMA et ai,
2007).

No tpico que aborda a dor ps-operatria propriamente dita, o autor relatou que, pela dor ser subjetiva e complexa isso nos traz dificuldades de apurar objetivamente o grau real lgico da leso (FERREIRA et ai., 1990). Destacou a importncia de associar uma tcnica cirrgica apropriada e o manuseio dos tecidos, tentando preservar ao mximo sua integridade, impondo o menos possvel de trauma ao mesmo (BON ICAA, 1990). Essa dor foi classificada em uma variao de leve a moderada e sua reduo deve ocorrer em torno de trs a cinco dias. Havendo uma intensificao ou o surgimento aps alguns dias da cirurgia, necessria uma reavaliao de acordo com READY & EDWARDS (1992), seguindo alguns itens:

Ferida Cirrgica: relacionada ao prprio local da inciso, espasmos musculares e posio desconfortvel do paciente.

reas adjacentes da ferida cirrgica: local da anestesia, condies prexistentes, complicaes cirrgicas e exacerbao da dor crnica pr-existente.

No sabe definir o local da dor: paciente no especifica a queixa, a intensidade e local da dor. Esta pode estar relacionada ao estresse emocional.

Foi exposto que a dor cirrgica exclusivamente em decorrncia a processos inflamatrios, onde temos a liberao de mediadores endgenos e sensibilizao nervosa atravs do local do trauma (DRAY, 1995; WALCO & OBERLANDER, 1996). ANDRADE (2000) ainda citou que o apogeu da dor ps-operatria chega entre 8 a 12 horas aps o procedimento traumtico. Frisou que a dor ps-operatria desencadeia complicaes endcrinas do paciente (CAVALCANTE, 2000).

autor tambm abordou objetivos de tratamento da dor aguda psoperatria, no

somente atravs de um arsenal farmacolgico, mas tambm o uso de outros tipos de medidas, fsicas e procedimentos psicoterpicos. Foram destacado em relao aos cuidados pr, trans e ps anestsicos, o que influencia muito na taxa da dor discutida.

Ele ressalta a importncia do preparo psicolgico, alm do preparo adequado pr-cirurgico, como a seleo da tcnica anestsica. Porm cada caso um caso, podemos lanar mo de tcnicas mais modernas e no obtermos sucesso, o melhor a se fazer estar sempre presente no tratamento deste paciente, analisar qual o melhor para ele, levando em considerao desde o tipo de cirurgia at o estado emocional do mesmo, logo teremos uma elevada probabilidade sucesso na preveno e controle da dor psoperatria imediata (SIQUEIRA & TEIXEIRA, 2001). HOLDEGAT (2003) Citou uma forma de avaliar o grau de algia do paciente, atravs do relato do mesmo, colocando em escala numrica de O a 10, denominada Escala Visual de Graduao Numrica. Foi relacionado no trabalho o quanto a procura grande nos consultrios, ambulatrios e at centros especializados por questo de dor. Uma grande parte da populao apresenta e convive com este sintoma, fazendo parte de suas vidas cotidianamente (ROCHA, 2007). Para preveno e tratamento, houve uma abordagem que os procedimentos anestsicos e neurocirrgicos ocasionam alvios de determinadas algias existentes (TEIXEI RA, 1988). Foi destacado que a dor ps-operatria por ser inflamatria tem uma trajetria prolongada pela sensibilizao nervosa, no qual ocorre a liberao de mediadores qumicos (WANNMACHER
& FERREIRA, 1999).

Foi comentado, que cuidar dedicar-se, preocupar-se, prestar zelo, obter atitudes que promovam o bem estar de seu paciente. Todos os indivduos que sero tratados por meios cirrgicos, desenvolvem ansiedade, medo e sentimentos desagradveis. Por esta razo concordo com o autor, no qual obvio que quando estamos neste tipo de situao, ou quando o paciente j passou pela cirurgia, porm apresenta um quadro emocional alterado com indicaes de dores fisiolgicas, o enfermo necessita da presena de algum que no somente preste os cuidados profissionais, mas sim, a dedicao do seu tempo, carinho e afeto (BOOF, 1999;

DASCHNER,1999).

Os autores destacaram o uso de frmacos que esto presentes no mercado para o alvio da dor ps-operatria; alm disso, temos medidas no farmacolgicas e psicoterpicas que ajudam a controlar e aliviar o sintoma lgico (MENDELL & ZAHENK, 2003; CATALANO et ai., 2004). Comentaram a respeito do paciente e o entendimento da condio de sua sade, consentindo os riscos e benefcios que o tratamento cirrgico ir proporcionar. Desta forma o paciente estando consciente do que provavelmente ir lhe acontecer, este elimina ou reduz uma grande parte de seu sentimento relacionado ao medo pelo desconhecido (SMEL TZER & BARE., 2005). Defendeu a administrao de drogas antiinflamatrias no esteroidais (AINES) uma hora antes da cirurgia, pois nesta situao os nociceptores no se encontram sensibilizados, o que proporcionar um efeito analgsico mais eficiente (RANIERI et ai., 2006). Foi importante frisarem o conhecimento e controle da dor ps-operatria, como foi comentado, cuidar dedicar-se, preocupar-se, prestar zelo, obter atitudes que promovam o bem estar de seu paciente (CRUZ et ai., 2006).

Na preparao psicolgica, foi abordado como inevitvel ter um paciente que no possua medo, ansiedade e traumas em relao a um tratamento cirrgico. CALVACANTE (2000) explanou a importncia do preparo psicolgico do paciente, a necessidade de inform-lo a respeito de seu tratamento, da experincia que ele ir passar e seus riscos e benefcios. Passando uma confiana e segurana em sua equipe multidisciplinar. Assim, foi observado que o paciente bem orientado e esclarecido elimina certos receios a respeito da cirurgia, desse modo, passa a colaborar no tratamento, tendo ento possivelmente um bom prognstico para sua recuperao e um efeito de analgesia ps-operatria mais eficiente. Na analgesia preventiva, foi notado que se prevenirmos a dor cirrgica antes dela ocorrer, a analgesia ps-operatria torna-se mais eficaz, pois sua ao est atuando antes dos nociceptores serem sensibilizados. No qual foi dito que, fazendo o uso da analgesia preventiva, teremos um psoperatrio menos doloroso, devolvendo mais cedo o paciente ao retorno de suas atividades (MCQUAY et ai., 1988; GUINARD, 1992). Com o conhecimento do mecanismo de ao da nocicepo, foi proposto a analgesia preventiva, este conceito focou o uso de anestsicos, analgsicos opiides e no-hormonais, tendo associao de uma ou mais combinaes (RAWAL, 1994; VALLE & CAVALCANTE, 1999). A dor ps-operatria por si s j traz um grande incomodo ao paciente, diante desta desenvolve complicaes como j foi abordado no decorrer do trabalho.

Fazendo o uso desta tcnica no qual foi abordada, ela reduz a dor ps cirrgica, tendo ento uma recuperao mais estvel do paciente (LELLAN, 2004). Os autores orientaram o consumo das dietas ricas em isoflavonas, metionina e zinco. Que so alimentos que produzem um efeito analgsico e antiinflamatrio. Evitando a ingesto das gorduras saturadas e insaturadas, no quais estas aumentam a sntese de cidos graxos, tendo por sua vez uma elevada concentrao de prostaglandinas (HUNTER & GRIMBLE, 1994; ROSSI & ZLOTNK, 2000; ETTINGER,2002). O autor complementou que o da dieta com mega trs, facilita a modulao da inflamao (NIETO et ai., 2002). Os autores relataram o uso de compressas de frio e quente no tratamento da dor psoperatria. O Frio ele provoca uma analgesia, ocasionado uma vasoconstrio nos tecidos, diminuindo a conduo nervosa da via nociceptiva, alm de ter um teor anti-sptico. Esta medida aplicada no decorrer das primeiras 24 horas ps-operatria. J na termoterapia quente, esta aplicada aps as 24 horas decorridas do ps-operatrio. A aplicao do quente, possui ao vasodilatadora, reduzindo a concentrao os sinais de edema e rubor, provenientes da inflamao, alm de caractersticas relaxantes, propiciando um conforto ao paciente (BERMAN, 2003; VALE, 2006). A tcnica de acupuntura pode ser observada, que esta utilizada tanto no pr quanto no ps-operatrio. As agulhas modulam a atividade neuroqumica, tendo uma liberao de endorfinas na medula espinhal, causando analgesia, alm de desativar o giro cingulado anterior, sistema lmbico, componente responsvel pela emoo.

Foi relatado que na aplicao pr-operatria, facilita na tcnica anestsica e coincida com a tcnica de analgesia preventiva, no qual j discutimos no decorrer do trabalho. Na ps-operatria, por ter um aumento na secreo de encefalinas, os opiides endgenos, causar um efeito analgsico pelo prprio organismo, sem o consumo de qualquer tipo de substncia (VALE, 2006). Foi citado que o uso da tcnica de estimulao eltrica trans cutnea, conhecida tambm como TENS, utilizada para dor ps-operatria tanto aguda quanto crnica, porm na dor aguda, s pode ser utilizado aps decorrer as primeiras 24 horas. Foi notado que seu mecanismo de ao similar acupuntura, porm o TENS utilizado em casos de dores referente a musculares, como exemplo, trismo provocado por fora mecnica em uma extrao de terceiro molar inferior. Onde citaram que sua via de conduo pela ativao das fibras AI3, no qual estimular interneurnios inibitrios, secretando encefalinas no corno dorsal da medula espinhal, bloqueando ento a propagao dos estmulos nociceptivos. Ao invs de agulhas como na acupuntura, o TENS utiliza eletrodos subcutneos, no qual muitas vezes mais aceito pelos pacientes pela fobia de agulhas (TSEN et ai., 2000; JENSEN et ai., 2001; VALE, 2006). Os bloqueios nervosos foram argumentados que so utilizados antes ou durante a cirurgia. Este mtodo implica no bloqueio da conduo de informaes nervosas, causando um efeito psoperatrio mais eficiente em relao a analgesia, pois os nociceptores foram bloqueados, impedindo sua sensibilizao, no tendo nocicepo, teremos uma analgesia.

Esta tcnica traz uma eficincia em pacientes peditricos, no qual encontramos um difcil o controle nestes tipos de pacientes (CAVALCANTE, 2000). No decorrer do trabalho foram discutidas algumas tcnicas para prevenir e tratar a dor, porm no podemos deixar de citar sucintamente o uso de frmacos.

o autor relacionou a interveno da dor pela farmacoterapia (CANDELETTI et ai., 1985).

Foi abordado que os analgsicos opiides so comumente usados em caso de dores moderadas a intensas, o uso deste tipo de analgsico prolongado pode causar dependncia droga, seu mecanismo de ao feito pela inibio dos neurotransmissores excitatrios e ativao das unidades supressoras do SNC e SNP (MCQUAY, 1999; CAVALCANTE, 2000). CAVALCANTE (2000) relatou em relao aos analgsicos no hormonais, estes so comumente utilizados para a modulao da dor ps-operatria, tendo como mecanismo de ao a inibio da sntese da enzima cicloxigenase. Alm destes, h o grupo dos AlES (antiinflamatrios hormonais), uma droga muito eficaz, principalmente em cirurgias longas, no qual o ps-operatrio com edema exacerbado e doloroso. Os AlES atuam diretamente na inibio da sntese da cascata do cido araquidnico, evitando assim qualquer sinal de inflamao. Devemos ter cuidado neste tipo de medicamento em relao dosagem e tempo de administrao, se o uso for prolongado, alm dos efeitos colaterais e complicaes que podem surgir, necessrio retirar a droga aos poucos para o organismo se restabelecer novamente.

Conforme foi abordado, temos tambm medicamentos adjuvantes, os antidepressivos tambm auxiliam na mediao da via dolorosa, possuem um papel de inibio da recaptao de serotonina e noradrenalina. Estes tipos de frmacos foram destacados que melhoram a auto-estima do paciente, produzindo um alvio no comportamento ps-operatrio (O'MALLEY et ai., 2000; DAMIANI, 2001; JANN & SLADE, 2007; MCCLEANE, 2008).

5 -CONCLUSO

Concluo nesta monografia que lidar com a dor requer conhecimento e preparo tanto do profissional quanto do paciente. A dor ps-operatria uma sensao de desconforto que acomete os pacientes que passaram por um processo cirrgico. A tecnologia cientfica est cada vez mais avanada, diante dos estudos podemos evoluir com novos meios de tratamento. Foram alguns tpicos discutidos, abrangendo um leque de opes para ns profissionais oferecermos ao paciente. Foram expostas tcnicas que usualmente temos em mos, mas que no aproveitamos o seu essencial, como no caso da influncia da dieta. Quantos de ns orientamos pacientes a se alimentar com comidas pastosas e/ou lquidas, sempre dando preferncia ao gelado para no agravar o edema, mas no explanamos os tipos de alimentos, aqueles que favorecem a reduo do processo inflamatrio. Outro ponto crucial que foi destacado o acompanhamento de toda a equipe com o paciente, desde o trans-operatrio ao ps-cirrgico. Passar a segurana, confiana e deixar o paciente ciente do que acontecer e o que possa ocorrer. No esquecer que nossa prestatividade deve permanecer principalmente aps a cirurgia, e no devemos menosprezar a dor, por mais simples que ela nos parea ser, porm quem est sentindo passa por um estresse maior quando no apoiado.

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