JULIANA DE OLIVEIRA

PERI-IMPLANTITE: ETIOLOGIA E TERAPUTICA

So Paulo 2009

JULIANA DE OLIVEIRA
UNIVERSIDADE SO MARCOS

PERI-IMPLANTITE: ETIOLOGIA E TERAPUTICA

Monografia apresentada para obteno do ttulo de Especialista em Implantodontia Orientador: Dr. Danilo Jorge Racy

So Paulo SP 2009

O pessimista v a oportunidade como uma dificuldade e o otimista a dificuldade como oportunidade (Annimo)

Dedico esta monografia aos meus colegas Srgio e Marcelo que

acrescentaram muito no s neste trabalho, mas em toda minha vida profissional, pois a sua ajuda de vocs foi imprescindvel para o meu

crescimento. Obrigada pela confiana!

Agradeo aos meus pais que me deram a oportunidade de estar aqui nesse momento e que sempre me apoiaram nos meus objetivos. Ao meu querido filho Pedro, que mesmo contrariado, aceitou e

compreendeu minha ausncia. Ao amor de minha vida, que sempre conseguiu ser gentil e me apoiar na concluso de mais essa etapa de minha vida.

NDICE DE FIGURAS

Fig. 1 Aspecto radiogrfico da peri-implantite................................................. 15

Fig. 2 Perda ssea grave em decorrncia de peri-implantite........................... 18

Fig.3 A peri-implantite em paciente parcialmente edentado............................. 30

Fig. 3B Mucosite peri-implantar demonstrada por inflamao em tecido mole e aumento de profundidade a sondagem com perda ssea............................... 30

NDICE DE SIGLAS, SIMBOLOS E NOMENCLATURAS

IMZ: marca de um implante mm: milmetro %: porcentagem Ticp: Titnio comercialmente puro TPS: titnio revestido com plasma spray de titnio; HA: hidroxiapatita > : maior < : menor : menor ou igual : maior ou igual n: nmero da casustica CO2: dixido de carbono BOP: implantes com sangramento sondagem PPD: profundidade de sondagem UCLA: pilar prottico plstico DNA: cido desoxirribonucleico PR: Paran mg/ml:miligrama por mililitro Nd:Yag (ERL): neodymium-doped: yttrium, aluminum, and garnet Nm: nanometro mg: miligrama DE: descontaminao GBR: descontaminao associada a regenerao ssea guiada

GB: descontaminao associada ao enxerto sseo (GBR+BG): descontaminao associada a regenerao ssea guiada e ao enxerto sseo Fig. figura m: micrometro mPI: ndice modificados de placa mBi: ndice modificado de sangramento PPD: profundidade de sondagem da bolsa DMI: pseudo bolsa REC: recesso PAL: nvel de insero J: joule W:watts mJ:microjaule PTV: valores periotestes PDT: terapia fotodinmica RBM: implantes com materiais reabsorvveis PI: ndice de placa PD: profundidade de sondagem GR: recesso gengival CALI: nvel de insero clnica PD: profundidade de sondagem da bolsa SBI: ndice de sangramento gengival RDP: Raspagem e debridamento peri-implantar DIB: distncia do ombro do implante ao primeiro contato sseo

MBL: perda ssea marginal MEV: Microscopia eletrnica de varredura UFC: Unidades Formadoras de Colnias BIC: contato osso-implante NHA: hidroxiapatatia nanocristalina NBM+CM: osso mineral natural em combinao com membrana colgena Y-TZP: Discos cermicos tetragonal de zircnio policristal SEM: microscpio eletrnico (SEM) CWLM: microscpio de luz branca 3D EDX: anlise por raios de energia dispersiva ZI = Zircnio AmF-SnF: fluoramino e fluorido estanoso CHX: clorexidina IL-1 beta: Interleucina Beta 1 PGE (2): clulas inflamatrias VEGF: clulas inflamatrias

RESUMO

Nos ltimos anos tem-se notado um aumento na demanda por uso de implantes dentrios em substituio ao tratamento prottico convencional. Os implantes osseointegrados tm sido utilizados na Odontologia com taxas de sucesso considerveis. Todavia, falhas podero ocorrer, entre elas, a peri-implantite, que uma doena complexa causada por patgenos periodontais que produzem endotoxinas, as quais regulam as citocinas, aumentando o infiltrado inflamatrio e a liberao de enzimas responsveis pela destruio dos tecidos peri-implantares. Foi feita uma reviso de literatura abordando sua etiologia e os diversos tipos de tratamento existentes para tal condio.

PALAVRAS-CHAVE: peri-implantite; etiologia; tratamento; implante

ABSTRACT

In the last years we observed the increase of use of dental implant in instead of conventional prosthetic treatment. The endosseous implant has been used in Dentistry with high success rate. However, the failures can be occurred, and the peri-implantitis is one of them. Peri-implantitis is a complex disease caused by periodontal pathogens that produce endotoxyns that regulate the cytokines, increasing the inflammatory compose and the delivery enzymes responsible for the peri-implantar tissue destruction. It was made a literature review in respect its etiology and many kinds of treatment for this condition.

KEY-WORDS: peri-implantitis, etiology, treatment, implant

SUMRIO

1. INTRODUO....................................................................... 2. REVISO DE LITERATURA................................................. 2.1 ETIOLOGIA DA PERI-IMPLANTITE.............................. 2.2 TRATAMENTO DA PERI-IMPLANTITE......................... 3. PROPOSIO...................................................................... 4. DISCUSSO......................................................................... 5. CONCLUSO.......................................................................

1 2 2 27 56 57 65

REFERNCIAS..........................................................................

66

1 1. INTRODUO

A peri-implantite definida como reaes inflamatrias com perda de suporte sseo nos tecidos ao redor de um implante funcional1, 2. Essa condio exibe sinais e sintomas especficos como reabsoro ssea em forma de taa ou disco, sangramento sondagem, ausncia de sintomatologia dolorosa e eventual supurao e hiperplasia tecidual quando os implantes esto localizadas em reas de pouca queratinizada3, 4. A infeco bacteriana umas das razes primrias da falncia dos implantes e, portanto, vrias bactrias so responsveis pela ocorrncia de peri-implantite5. Os tratamentos existentes para tratar essa condio so em sua grande maioria semelhantes queles utilizados na Periodontia, visando combater esses microrganismos, restaurando a sade do periodonto em torno do implante. Assim sendo, os tratamentos utilizados so qumicos, fsicos, nocirrgico, cirrgico ou associao dessas terapias. Algumas vezes, devido s caractersticas j apresentadas ou ao insucesso do tratamento aplicado, tornase necessria a remoo do implante e sua substituio. Considerando-se que cada vez mais pacientes procuram pelo tratamento implantodntico como opo reabilitadora e que a peri-implantite uma das principais causas do insucesso dos implantes, torna-se importante o estudo da etiologia e tratamento desta condio.

2. REVISO DE LITERATURA

2.1 ETIOLOGIA DA PERI-IMPLANTITE

LECKHOLM et al. (1986)6 avaliaram, em um estudo retrospectivo, 20 indivduos desdentados totais com 125 implantes instalados que tinham uma mdia de perodo de acompanhamento de 7,6 anos (6 meses a 15 anos). Alguns parmetros clnicos utilizados foram registrados quando houvesse sangramento sondagem. Os resultados mostraram que 55% dos implantes apresentaram uma ou mais superfcies com presena de placa bacteriana e a mdia de acmulo de placa foi de 36%. Oitenta por cento (80%) dos implantes apresentaram uma ou mais superfcies com mucosite peri-implantar. Na arcada superior a profundidade de sondagem mdia foi de 4,3 mm e foi significativamente maior que a encontrada na arcada inferior (3,5 mm). Segundo os autores, este resultado j poderia ser esperado devido ao fato da espessura pr-operatria da mucosa peri-implantar na arcada superior ser maior que na inferior. As profundidades de sondagem estavam distribudas da seguinte maneira: 40% tinham 3 mm ou menos; 45% apresentaram sondagem entre 4 e 5 mm e 15% maior que 6 mm. A presena de gengiva inserida foi encontrada em 52% de todas as superfcies avaliadas. Neste estudo, uma correlao positiva significante foi encontrada entre a presena de placa e mucosite peri-implantar e entre esta e as profundidades de sondagem aumentadas. Nesta investigao, parece ter ficado evidente que a mucosite peri-implantar, diagnosticada atravs dos parmetros clnicos periodontais convencionais, no foi regularmente acompanhada pelas mudanas

3 radiogrficas, microbiolgicas e histolgicas vistas normalmente na gengivite e/ou periodontite. ALCOFORADO et al. (1991)9 observaram a microbiota subgengival de implantes dentrios que tiveram insucesso em conseqncia da peri-implantite. Foi examinada a presena de periodontopatgenos no sulco ao redor de 18 implantes. Streptococcus foram encontrados em seis sulcos de implantes com insucesso, Wolinella recta em seis, espcies de Fusobacterium em cinco, Candida albicans em cinco, Bacteroides P intermdia em quatro. Bastonetes e Pseudomonas constituram parte significativa da microbiota de cinco implantes.Actinobacillus actinomycetemcomitans, espcies de Bacterides no pigmentados, espcies de Capnocytofaga e Staphylococcus ocorreram em poucos implantes com insucesso. O estudo demonstrou existir uma microbiota complexa, incluindo bactrias e leveduras em associao com peri-implantite. Os autores concluram que uma terapia periodontal e identificao de periodontopatgenos previamente colocao de implantes dentrios melhoram as condies bucais para osseointegrao e permanncia dos mesmos. BERGLUNDH et al. (1992)8 avaliaram 5 ces Beagle durante um perodo de 54 semanas. Aps a instalao de implantes os animais foram submetidos a um programa de higiene bucal e logo aps, essas medidas foram suspensas durante 3 semanas. No final do experimento foram realizados um exame clnico e biopsias das regies. Os resultados mostraram que houve grande acmulo de placa com a presena de inflamao e sangramento sondagem tanto na gengiva quanto na mucosa peri-implantar. Os autores concluram que dentes e implantes retm quantidades semelhantes de placa e que a mucosa

4 mastigatria ao redor dos dentes e implantes respondem ao desfio bacteriano de forma semelhante tanto quantitativa quanto qualitativamente. ALBREKTSSON & ISIDOR (1993)2, no primeiro Workshop europeu em Periodontia, em 1993, definiram os termos doena peri-implantar, mucosite peri-implantar e peri-implantite: Doena peri-implantar foi definido como sendo um termo coletivo para processos inflamatrios que acometem os tecidos que circundam os implantes. Mucosite peri-implantar foi definido como sendo um processo inflamatrio reversvel nos tecidos moles que circundam o implante em funo. Peri-implantite foi definido como um processo inflamatrio

caracterizado por perda ssea adicional no osso de suporte periimplantar. MOMBELLI et al. (1994)10 relataram que a supurao est associada com uma resposta inflamatria exacerbada e atividade de doena. Assim a deteco da supurao a olho nu requer uma quantidade significativa de neutrfilos, e sua presena altamente sugestiva de leses peri-implantares avanadas, este parmetro tambm no deve ser utilizado para diagnstico precoce e, provavelmente, somente leses mais desenvolvidas poderiam ser identificadas desta forma. JEPSEN et al. (1996)11 realizaram um estudo com 25 indivduos que foram reabilitados com um total de 54 implantes do tipo IMZ e apresentavam sinais de peri-implantite. Os autores avaliaram parmetros clnicos que incluam dados sobre placa, sangramento a sondagem, profundidade de sondagem, nvel de

5 insero e mobilidade avaliada atravs do Periotest. Os resultados do exame inicial revelaram uma incidncia relativamente alta de stios com presena de placa e que apresentaram sangramento sondagem. Aproximadamente 1/3 dos stios tiveram profundidade de sondagem maior que 4 mm e uma mdia de valores de nvel de insero de 5.4 mm com valores entre 2.4-9.9 mm. Perda de insero progressiva com valores entre 1.0-2.5 mm pode ser identificada em 13 (6%) dos 216 stios e em 10 (19%) dos 54 implantes. Sete (28%) dos 25 indivduos apresentaram peri-implantite progressiva durante o perodo observacional de 6 meses. Sangramento sondagem foi caracterizado por um valor negativo alto, isto , stios onde no se constatou a presena de sangramento podem ser bons indicadores de uma condio peri-implantar estvel. A exposio de roscas em implantes devido condio inflamatria dificulta o procedimento de sondagem. Uma perda de insero de 1 mm ou mais em um perodo de tempo curto (6 meses) pode ser considerado crtico, especialmente quando se considera que uma perda ssea aceitvel aps o primeiro ano deve estar em torno de 0.2 mm. Neste estudo foi encontrada uma diferena significante em relao ao acmulo de placa marginal entre indivduos com implantes estveis e aqueles que apresentaram peri-implantite. LANG et al. (1997)12 definem as infeces peri-implantares como sendo condies patolgicas que esto normalmente localizadas nos tecidos moles ao redor dos implantes e mostram uma progresso similar encontrada ao redor de dentes. Evidncias experimentais suportam o conceito do

desequilbrio entre hospedeiro e microflora como sendo o maior responsvel pela falha em implantes. Essas infeces peri-implantares podem ser desde uma mucosite localizada refletindo uma resposta do hospedeiro a um desafio

6 bacteriano at uma leso mais avanada que a peri-implantite, quando um implante previamente osseointegrado perde parte da osseointegrao (perda ssea peri-implantar). MOMBELLI & LANG (1998)3 relataram que a peri-implantite exibe sinais e sintomas especficos que incluem reabsoro ssea em forma de taa ou disco, sangramento a sondagem, ausncia de sintomatologia dolorosa, eventualmente supurao e hiperplasia tecidual quando os implantes esto localizados em reas com deficincia de mucosa queratinizada. A prevalncia global dessa condio de 5 a 10 %. TONETTI (1998)13 relatou que parece no haver evidncias diretas que indiquem que a peri-implantite uma doena stio-especfica: o processo de doena levando destruio peri-implantar, limitado a uma superfcie especfica do implante. De maneira geral, a maioria dos relatos radiogrficos mostra que a leso peri-implantar apresenta-se em forma de taa aparentemente envolvendo toda a superfcie do implante. Relatou tambm que apesar do sucesso atribudo ao tratamento reabilitador por meio de implantes, est se tornando claro que implantes que osseointegraram so susceptveis a doenas que podem, eventualmente, levar perda dos mesmos. Geralmente a ocorrncia de peri-implantite est ligada a ocorrncia de doena periodontal grave, e so geralmente interpretados como uma indicao da existncia de um grupo de alto risco para a perda precoce dos implantes. LEONHARDT et al. (1999)14 analisaram a microbiota subgengival ao redor de implantes de titnio do sistema Brnemark que tiveram insucesso. Observaram 37 indivduos com peri-implantite, apresentando de um a quatro implantes perdidos e 51 indivduos com sade peri-implantar. Esses indivduos

7 perderam seus dentes por doena periodontal e foram tratados antes da instalao dos implantes. Foram colhidas amostras do sulco peri-implantar para anlise microbiolgica. Os autores observaram diferena na microbiota do sulco com doena e do sulco com sade. Dentre os periodontopatgenos encontrados, a Candida albicans ocorreu em 10% dos indivduos com periimplantite. VAN WINKELHOFF et al. (2000)15 analisaram a colonizao precoce de bolsas peri-implantares por peripatgenos putativos, em vinte indivduos parcialmente desdentados, usando tcnica de cultura anaerbica. O

conhecimento sobre este processo contribui para um melhor entendimento da etiologia e patognese da peri-implantite. A presena e os nveis de patgenos periodontais putativos da microflora das bolsas periodontais e saliva foram estabelecidos. Imediatamente aps aplicar carga nos implantes de titnio e aps seis e doze meses, a presena e os nveis dos periodontopatgenos foram determinados em bolsas periodontais e peri-implantares. Um segundo estudo foi feito para detectar a contaminao do stio e do interior do implante. Este estudo demonstrou que as espcies isoladas de bolsas periodontais foram Fusobacterium Bacteroides nucleatum, forsythus, Prevotella Actinobacillus e Peptostreptococcus micros. e

actinomycetemcomitans

Porphyromonas gingivalis foram isolados de nove, dois e trs indivduos respectivamente. Seis meses aps a colocao da prtese, na maioria dos stios foi detectada espcies de bactrias periodontais, com exceo de A. actinomycetemcomitans, que no foi isolado em nenhuma das amostras de sulcos peri-implantares durante o perodo, embora dois indivduos tivessem

8 apresentado este microrganismo. O estudo concluiu que um controle prvio colocao de implantes previne complicao bacteriana. LANG et al. (2000)16 relataram que se houver um grande acmulo de placa por um perodo prolongado de tempo, suficiente para causar inflamao, as leses podem progredir atravs dos tecidos peri-implantares de suporte de maneira similar que acontece nos dentes. A peri-implantite, no entanto, pode no se desenvolver em todos os stios que apresentam mucosite periimplantar, da mesma forma que no h uma evoluo em todos os stios com gengivite para periodontite. Sugerem irrigao com Clorexidina no qual a profundidade de sondagem esteja entre 4 e 5 mm e inflamao e placa/calculo so observadas. Geralmente, o tratamento por 3,4 semanas com Clorexidina como bochecho dirio ou gel requisitado para alcanar o resultado desejado. Para bolsas maiores que 6 mm, os autores recomendam tratamento com antibitico e antissptico associado ao debridamento mecnico. Relatam tambm vrios casos em que a tetraciclina se mostrou eficaz no tratamento da peri-implantite. LAMBERT et al. (2000)17 realizaram um estudo clnico longitudinal da observao a longo prazo de implantes dentrios osseointegrados colocados em pacientes fumantes e no-fumantes. Os resultados no demonstraram que o tabaco contribui para queda precoce dos implantes sem cobertura. Uma tendncia maior de queda desses implantes em fumantes aparece entre o tempo que decorre aps cobertura e antes da insero da prtese. Implantes cobertos com hidroxiapatita tiveram ndices menores de queda. Por um perodo de 3 anos, todas as quedas foram significantemente maiores em pacientes fumantes comparados aos no fumantes. Os resultados sugerem que o

9 aumento da queda relacionada a implantes em fumantes no so resultados da pobre cicatrizao ou osseointegrao, mas da exposio dos tecidos periimplantares a fumaa de tabaco. As informaes sugerem que alguns efeitos deteriorantes podem ser reduzidos pela: 1) cessao do hbito de fumar; 2) Uso de antibiticos no pr-operatrio; e 3) uso de implantes cobertos com hidroxiapatita. MARTINS et al1. (2000) avaliaram clnica e radiograficamente, as reaes de quatro diferentes superfcies de implante frente ao desenvolvimento e progresso da peri-implantite: Ticp: Titnio comercialmente puro; TPS: titnio revestido com plasma spray de titnio; HA: hidroxiapatita; Osteotite: Superfcie hbrida, tratada com cidos. Para tanto, foram utilizados seis ces, cujos pr-molares inferiores e superiores foram extrados. Decorridos 90 dias, os implantes foram aleatoriamente colocados, e iniciou-se o controle qumico e mecnico do biofilme bacteriano; aps o perodo de osseointegrao (90 dias) foram colocados os conectores, e aps 45 dias da colocao dos conectores, iniciou-se a induo da peri-implantite atravs de ligaduras de fio de algodo (suspenso do controle do biofilme bacteriano), e os primeiros exames clnicos (profundidade de sondagem, sangramento sondagem, ndices de placa e sangramento, e mobilidade) e radiogrficos (perda ssea) foram realizados. Esses parmetros foram novamente avaliados aps 20, 40 e 60 dias, quando da troca das ligaduras. A anlise dos resultados no demonstrou diferena significante entre as superfcies, em nenhum dos parmetros analisados, com exceo da mobilidade, avaliada pelo Periotest e perda ssea, que foram menores nos implantes TPS. Os autores concluram que as superfcies apresentam comportamento semelhante durante a induo da peri-implantite,

10 com exceo nos parmetros mobilidade e perda ssea, que apresentaram os implantes TPS com comportamento superior. TOLJANIC et al. (2001)18 avaliaram 50 indivduos reabilitados com implantes. As avaliaes demonstraram que o tempo desde a instalao do implante teve um impacto positivo nos escores do ndice gengival (p < 0,001). Uma correlao positiva tambm foi notada em relao localizao de onde os escores de placa foram registrados, com um efeito mais pronunciado nos stios distais e linguais (p < 0,001). Os achados deste estudo demonstraram que, em qualquer nvel de acmulo de placa, os tecidos moles peri-implantares exibiram significantemente maiores valores de ndice gengival quando comparados a dentes naturais. Isto sugere que os tecidos que circundam o implante apresentam maiores riscos de desenvolver mudanas inflamatrias do que dentes com um nvel de placa equivalente. Segundo os autores, as visitas de terapia de suporte deveriam ser modificadas para indivduos que foram reabilitados com implantes, com o objetivo de prevenir a ocorrncia de periimplantite. Tais visitas deveriam incluir revises constantes com um aumento da freqncia para profilaxia e instrues para a melhora dos cuidados com a higiene bucal. HOHN et al. (2001)19 relataram um caso clnico de peri-implantite. A paciente de 42 anos relatava desconforto na regio de 1 e 2 pr-molares esquerdo da maxila, onde haviam sido instalados 2 implantes. Aps avaliao clnica e radiogrfica, foi constatada a presena de peri-implantite, com perda ssea ao redor dos implantes. Foi administrado antibioticoterapia sistmica, dois dias antes da cirurgia para remoo de todo tecido de granulao, foi aplicada soluo de tetraciclina por 3 minutos, lavado com soro fisiolgico, o

11 defeito sseo foi preenchido com osso autgeno e protegido por uma membrana reabsorvvel. Aps 4 meses a paciente foi submetida a novo exame radiogrfico e constatada formao de novo osso ao redor dos implantes. Os autores concluram que a regenerao tecidual guiada no tratamento da perimplantite mostrou resultados satisfatrios tanto nos casos com utilizao de enxertos sseos ou quando utilizados isoladamente. ZITZMANN et al. (2001)20 realizaram um estudo em humanos para avaliar a reao da gengiva e da mucosa peri-implantar ao acmulo de placa. Doze indivduos foram submetidos a bipsias aps um perodo de trs semanas sem qualquer medida de higiene bucal. Os resultados indicaram que o acmulo de placa induz uma resposta inflamatria tanto na gengiva quanto na mucosa periimplantar. Apesar de no ter sido estatisticamente significante, a resposta gengival tendeu a ser mais pronunciada quando comparado mucosa que circunda os implantes. RUTAR et al. (2001)21 compararam clnica e microbiologicamente as condies periodontais e peri-implantares em indivduos desdentados parciais que apresentavam implantes em funo (n = 64) por perodos que variavam entre 5 e 10 anos. Os tecidos ao redor de 15 implantes mostraram sinais de peri-implantite (sangramento e/ou supurao, presena de bolsa e perda ssea) em uma ou duas visitas anuais durante o perodo do estudo; 9 implantes apresentaram apenas um episdio e 6 mostraram dois episdios de inflamao peri-implantar. As infeces ocorreram nos primeiros 60 meses aps a instalao das prteses. Quarenta e dois implantes mostraram pelo menos uma superfcie, em quatro, com uma profundidade de sondagem > 4 mm. Todos os 15 implantes com histria de peri-implantite estavam neste

12 grupo. Os implantes com no mximo uma profundidade de sondagem 4 mm no apresentaram infeces peri-implantares. Oitenta por cento dos implantes mostraram sangramento sondagem em pelo menos um stio, enquanto que 89% dos indivduos demonstraram sangramento ao redor de dentes. Os resultados do modelo de regresso linear calculado para estimar o impacto do tempo de instalao e de funo do implante, a presena de sinais de inflamao em visitas anteriores, histria de tabagismo, freqncia de manuteno significantes. BERGLUNDH et al. (2002)22 reportaram que a freqncia de implantes que apresentaram peri-implantite variou entre os diferentes estudos. Estudos com indivduos que utilizavam overdentures, prtese total fixa e prtese substituindo somente um dente, reportaram freqncias entre 0,31% a 0,71%, enquanto que o valor mdio calculado para o grupo que utilizava prtese parcial fixa foi de 6,47%. Os estudos que forneceram informaes sobre peri-implantite descreveram tal complicao atravs da profundidade de sondagem. Os nveis de clnicos de insero foram reportados com menor freqncia e os termos peri-implantite e infeco peri-implantar foram utilizados em poucos estudos. Conseqentemente, a interpretao dos dados sobre a incidncia de periimplantite difcil, devido inconsistncia dos processos de avaliao. LEME et al. (2002) relataram que os implantes dentais tem sido amplamente utilizados pela classe odontolgica. Segundo eles, depois de verificarem a osseointegrao e biocompatibilidade, deve-se prestar ateno na integridade e sade dos tecidos peri-implantares. Vrios fatores so responsveis pela falha dos implantes como procedimento cirrgico e procedimentos de higiene no foram estatisticamente

13 inadequado, presso sobre os tecidos durante a cicatrizao, aplicao de cargas prematuras e infeco bacteriana. A instalao da placa bacteriana a responsvel pelo desenvolvimento das mucosites e peri-implantites. Apesar disso, muito comum os pacientes conclurem que com a colocao de implantes no ser mais necessrio o tratamento odontolgico. Baseado na consulta literatura os autores concluram que diferentes agentes etiolgicos so responsveis pela peri-implantite, principalmente a placa bacteriana. Este fato faz da peri-implantite uma realidade. SUMIDA et al. (2002)23 analisaram se a presena de periodontopatgenos um fator de risco para instalao da peri-implantite. Examinaram a colonizao por bactrias periodontopatgenas e sua transmisso de bolsas periodontais para o sulco de implantes osseointegrados. Amostras de placa foram coletadas de 105 stios de 15 indivduos que participaram desse estudo. A reao em cadeia de polimerase detectou porcentagens de Porphyromonas gengivalis, Prevotela P Intermedia, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroidis forsythus, e Treponema denticola, 80,0%, 53,3%, 46,7%, 60,0% e 40,0% respectivamente. Colonizaes por Actinobacillus

actinomycetemcomitans e Porphyromonas gengivalis foram correlacionadas estatisticamente com regies de bolsas periodontais e sulcos ao redor de implantes. Na tcnica especfica de padres de eletroforese de campo pulstil, para amostras de P. gengivalis isoladas de cada indivduo foram identificadas, mas diferem do que foi encontrado nos outros indivduos. Amostras de P. intermdia foram identificadas em dois de cada trs indivduos. Essa anlise indica a transmisso de P. gengivalis e P. intermdia da bolsa periodontal para a regio do implante. Os autores concluram que a eliminao desses

14 patgenos da cavidade oral do paciente antes da instalao dos implantes pode inibir a colonizao por parte desses patgenos, reduzindo o risco de peri-implantite. SCHWARTZ et al. (2002)24 relataram que o efeito nocivo do fumo sobre a cicatrizao dos implantes dentrios de titnio tem sido questionado. Segundo esses autores, a vasoconstrico arteriolar e diminuio da circulao sangunea so vistas em resposta ao fumo. Na cavidade bucal, aumento no acmulo de placa, maior incidncia de gengivite e periodontite, maior quantidade de perda de dentes, e aumento da reabsoro do osso alveolar tm sido descritos em pacientes fumantes. DEPPE et al. (2002)25, baseado em relatos de que implantes de titnio podem levar a altas concentraes do material nos pulmes e rim, determinaram se a descontaminao de superfcie expostas de implantes pelo laser CO2 est associada com o aumento na liberao de titnio nos tecidos. Para tanto, utilizaram seis ces, um total de 60 implantes foram instalados. Aps a osseointegrao a peri-implantite foi induzida durante 12 semanas. O tratamento cirrgico consistiu de remoo de tecido granulado, incluindo descontaminao da superfcie do implante por trs diferentes mtodos. Vinte implantes foram descontaminados por ar abrasivo por 60 segundos. Outros 20 implantes foram descontaminados por laser somente. Os ltimos 20 implantes foram tratados com ar abrasivo e depois laser. Quatro meses mais tarde, os tecidos foram analisados histolgico e quimicamente. A anlise quantitativa indiciou que o acmulo de titnio poderia ser detectado em diversos rgos. No entanto, a concentrao encontrada no excedia quelas encontradas na literatura. Os autores concluram que o laser aplicado em implantes no resulta

15 em excessivas concentraes nos tecidos, sendo esse indicado de forma segura para peri-implantite. MOMBELLI (2002)26 relata que os achados da literatura corroboram o conceito de que a microflora presente na cavidade bucal antes da implantao determina a composio da microflora que se estabelecer nos implantes. As bactrias que colonizam os implantes em indivduos edntulos se originam primariamente de superfcies adjacentes aos tecidos moles. Em pacientes parcialmente desdentados, a microflora dental parece ser uma importante fonte de microorganismos. Uma evidncia do papel dos microorganismos na patognese da peri-implantite est na supresso da microbiota peri-implantar atravs de mtodos qumicos e mecnicos utilizados em implantes que apresentam infeco nos tecidos que o circundam (Fig. 1).

Fig 1. Aspecto radiogrfico da peri-implantite (Mombelli et al. 2002)

QUIRYNEN et al. (2002)27 em uma reviso de literatura sobre os riscos de infeco em implantes, enfatizam que este tratamento tem sido largamente utilizado em indivduos total ou parcialmente desdentados. Os autores observaram que a longevidade pode ser comprometida por sobrecarga oclusal e/ou acmulo de placa, induzindo a peri-implantite. Estudos em animais,

16 observaes longitudinais em humanos, indicam que a peri-implantite caracterizada por uma microbiota semelhante da periodontite, sendo uma grande proporo de bastonetes anaerbicos Gram-negativos, microrganismos mveis e espiroquetas. Entretanto, alguns fatores tais como sade periodontal dos dentes remanescentes, evitando assim o deslocamento dos

microrganismos, a profundidade das bolsas peri-implantares, e o uso de abutments de superfcie lisa e a superfcie do implante devem ser considerados. Outros fatores como tabagismo e higiene bucal deficiente tambm aumentam os riscos de peri-implantite. SUGERMAN & BARBER (2002)28 discutiram os efeitos sistmicos e as patologias relacionadas ao ndice de sucesso dos implantes dentrios. Segundo os autores, prteses convencionais totais ou parciais podem ser preferveis aos implantes dentrios em paciente epilpticos ou em fase de crescimento e paciente com alto risco de carcinoma oral, anafilaxia, hemorragia grave, crise de esterides, endocardite, osteoradionecrose, infarto do miocrdio ou peri-implantite. Para tanto, os autores recomendam uma avaliao sistemtica na seleo dos pacientes candidatos a implantes dentrio. Shibli et al1. (2003)5 afirmaram que as leses peri-implantares tem sido associados com o aumento de bactrias especficas na cavidade oral. Realizaram um estudo para avaliar microbiota e radiografias da situao periimplantar associados com induo de peri-implantite. Foram utilizados 36 implantes, divididos em quatro grupos com nove implantes cada um, variando o material da superfcie, de titnio comercialmente puro, de titnio com spray de plasma, de hidroxiapatita e com tratamento cido. Os implantes foram colocados em mandbulas desdentadas de seis ces. Aps trs meses, com

17 timo controle de placa, foram realizadas as conexes protticas. Foram colhidas amostras nos dias zero, vinte, quarenta e sessenta aps a colocao de algodo embebido com soluo microbiana e obtidas as radiografias referentes. Os autores observaram presena de periodontopatgenos na maior parte dos dias em que foram coletadas as amostras, tambm foi verificada a presena de Candida spp. Em pequenas propores, em apenas seis implantes, dois de titnio comercialmente puro, um de plasma spray de titnio, dois de hidroxiapatita e um de ataque cido e aps vinte dias de induo da doena. GARCS & ESCODA (2004)4 descreveram algumas complicaes envolvendo a tcnica de instalao dos implantes como a peri-implantite (Fig 2), embora relate que esse um tipo de reabilitao com alto ndice de sucesso. Segundo os autores, a etiologia da doena est condicionada ao status do tecido que circunda o implante, o desenho do implante, grau de rugosidade, ao pobre alinhamento dos componentes do implante a morfologia externa e aplicao de carga excessiva. Os microrganismos mais comumente associados com a queda de implantes so as espiroquetas e formas mveis de anaerbios gram negativos, se a origem resultado de uma simples sobrecarga mecnica. O diagnstico baseado nas alteraes de cor da gengiva, sangramento e profundidade de sondagem das bolsas, supurao, raio-x e perda gradual de osso em torno do dente. O tratamento ir diferir dependendo se se trata de mucosite ou peri-implantite. Os objetivos teraputicos focam na correo dos defeitos tcnicos por meio de cirurgia ou tcnicas de descontaminao (abraso com partculas de carbono, soluo de cido ctrico, tetraciclina tpica e cirurgia a laser). Este estudo tambm

18 apresentou um estudo microbiolgico da peri-implantite que determinou a antibioticoterapia mais eficaz no antibiograma foi aquela de amoxicilina associada clavulin.

Fig. 2 Perda ssea grave em decorrncia de peri-implantite (Garcs & Escoda, 2004)

DAUD (2004)29 realizou uma reviso bibliogrfica sobre os efeitos que o hbito de fumar pode ter sobre o periodonto e o peri-implante, para alertar a classe odontolgica sobre os cuidados que deve pacientes fumantes, bem como contribuir para o esclarecimento da rea jurdica, carente desses conhecimentos, na soluo dos problemas eventualmente envolvidos na avaliao da responsabilidade civil profissional do cirurgio-dentista. Como decorrncia da reviso da literatura e da discusso empreendida, a autora concluiu que: o tabagismo tem efeito deletrio sobre a sade bucal, constituindo-se no maior fator de risco para as doenas periodontais conhecido na atualidade; os principais efeitos nocivos do hbito de fumar sobre o periodonto so: diminuio da vascularizao, alterao na resposta inflamatria e imunolgica, bolsas periodontais mais profundas, maior perda de insero periodontal e interferncia na cicatrizao ps-terapias; no que

19 concerne ao peri-implante, o tabagismo provoca: vasoconstrio sistmica, reduo do fluxo sangneo, maior probabilidade de desenvolver peri-implantite e interferncia na cicatrizao ps-cirrgica; o cirurgio-dentista precisa verificar se o paciente fumante ou no, para esclarec-lo e conscientiz-lo sobre os riscos que esse hbito traz sade e, conseqentemente, aos tratamentos e trabalhos odontolgicos reabilitadores, podendo lev-los ao insucesso, pois o periodonto que os sustenta; o paciente deve manifestar-se sobre a vontade de abandonar esse hbito ou no, e o profissional deve documentar os esclarecimentos que lhe forneceu e a deciso que deles resultou, arquivando esse documento no pronturio odontolgico, a fim de se resguardar no caso de eventuais aes impetradas contra si. HMMERLE E GLAUSER (2004)30 referiram que a doena periodontal no tratada seria um fator de risco para a perda de implantes, como resultado de um aumento na chance de contaminao da superfcie do implante com bactrias periodontopatgenas e subseqente infeco dos tecidos periimplantares. SALVI et al. (2004)31 relataram que de maneira geral a observao de um grande nmero de clulas inflamatrias em estudos histolgicos, incluindo polimorfonucleares, que ocupam o tecido conjuntivo podem explicar a presena de supurao em leses avanadas de peri-implantite. Segundo os autores, a nvel populacional, a avaliao dos implantes osseointegrados de importncia primria para a determinao tanto das taxas de sucesso quanto das complicaes que ocorrem ao longo do tempo, bem como o estabelecimento dos fatores que afetam o sucesso da terapia e identificao de problemas especficos. A nvel individual, o exame clnico peri-implantar necessrio para

20 deteco de sinais precoces de doena e no planejamento de estratgias de tratamento e preveno. KAROUSSIS et al. (2004)32 compararam, de maneira prospectiva, as mudanas clnicas e radiogrficas periodontais e peri-implantares em implantes com um tempo de funo mdio de 10 anos. Oitenta e nove indivduos totalizando 179 implantes foram examinados. Aps 10 anos todos os parmetros clnicos avaliados, exceto ndice de placa, foram estatisticamente diferentes entre dentes e implantes. Os fatores que afetaram a perda ssea peri-implantar foram tabagismo, problemas sistmicos, nvel de insero clnica, a localizao do implante e as diferenas nas medidas de profundidade de sondagem peri-implantar no perodo. Houve uma freqncia muito baixa de stios peri-implantares com sondagem de 5 ou 6 mm. Os autores concluram que mesmo em uma coorte de indivduos susceptveis a doena periodontal, a mdia de perda ssea foi muito limitada, mostrando uma boa previsibilidade para o uso dos implantes nesses indivduos. BAELUM & ELLEGAARD (2004)33 avaliaram um total de 258 implantes, sendo 57 de dois estgios e 201 de um estgio, por perodos que variaram de 5 a 10 anos de acompanhamento, em indivduos com histria de periodontite. Apenas 10% dos implantes de dois estgios e 31% dos realizados em um estgio permaneceram sem sangramento durante o perodo de observao. Cerca de 25% de todos os implantes apresentaram sondagem 6 mm durante 10 anos. Os principais fatores que contriburam para a ocorrncia do sangramento e da profundidade de sondagem 6 mm foram o fumo e o perodo de insero dos implantes. Apesar dos autores no apresentarem a taxa total de peri-implantite ocorrida no perodo, foi demonstrado que

21 aproximadamente 15% dos implantes foram submetidos ao tratamento cirrgico para peri-implantite, desta forma espera-se que esta taxa seja ainda mais elevada devido ao fato que outros implantes neste estudo tambm foram tratados para peri-implantite, porm sem a necessidade de interveno cirrgica. Apesar desta taxa de ocorrncia de doena peri-implantar, os autores concluram que os implantes instalados na maioria dos indivduos com histria de periodontite podem ser mantidos longitudinalmente. VASCONCELOS et al. (2004)34 realizaram uma avaliao sobre o uso de tabaco e sua relao com o prognstico de implantes dentrios. O tema descreve os riscos de perda de implante, as principais alteraes no processo de cicatrizao e recomendaes nesses casos. Descrevem-se tambm as diferenas entre grupos de pacientes fumantes e no fumantes. Todas as colocaes so baseadas em revista de literatura atualizada. Concluram que no existe contra indicao absoluta na indicao de implantes em pacientes fumantes. Entretanto, de se esperar alterao na cicatrizao, e conseqentemente maior risco de perda de implantes. Nesses pacientes recomendado controle vigoroso da higiene bucal e deve-se motiv-los a cessao do uso do tabaco. KARRING et al. (2005)35 compararam a eficcia do tratamento da periimplantite com um dispositivo ultrassnico (sistema Vector) com o

debridamento subgengival com curetas de fibra. Para tanto, foram includos nesse estudo cego 11 pacientes com no mnimo dois implantes com sangramento sondagem (BOP), profundidade de sondagem > ou = 5mm (PPD) e no mnimo 1,5mm de perda ssea radiogrfica alm de exposio do implante. No perodo basal, um implante foi escolhido para tratamento com o

22 sistema Vector e outro tratado com o debridamento submucosal utilizando curetas de fibra de carbono. Aps trs meses, os mesmos tratamentos foram repetidos. Placa, BOP e PPD foram registrados em todas as superfcies no implante no perodo basal e aps 3 e 6 meses. Os nveis sseos foram registrados radiograficamente antes do incio do estudo e aps 6 meses. Os resultados mostraram dentre outras informaes que houve melhora na higiene oral nos implantes no grupo teste e grupo controle aos 3 e 6 meses comparados com o perodo basal. Os autores concluram que embora houve uma maior reduo no nmero de superfcies com BOP tratadas pelo sistema Vector, comparado com o tratamento por meio de curetas de carbono, no houve diferena significante entre os dois mtodos. KLINGE et al. (2005)36 relataram que o risco de desenvolver peri-implantite parece estar mais pronunciado em pacientes com histria de periodontite. Um pr-tratamento para eliminar os patgenos da cavidade oral prvio a instalao do implante importante para reduzir o risco de peri-implantite. O fumo tem se mostrado um fator de risco negativo para o sucesso do tratamento. Vrios protocolos tm sido usados no tratamento da peri-implantite. O controle da infeco seguido de procedimentos cirrgicos em conjunto com terapia antimicrobiana, o que mais tem demonstrado sucesso. No h nenhuma evidncia que sugere qual interveno mais eficaz no tratamento da periimplantite. BOTERO et al. (2005)37 analisaram a microbiota em leses da mucosa periimplantar, em dentes vizinhos e dentes distantes dos implantes. Foram coletadas amostras com cones de papel estreis em 19 indivduos, sendo um total de 31 implantes e 23 dentes. As amostras foram processadas por mtodo

23 de cultura de bactrias. Os autores concluram que a microbiota em leses peri-implantares mostram altos nveis de bactrias periodontopatognicas comparadas com implantes estveis. Existia ainda uma correlao entre microbiota subgengival de leses peri-implantares de dentes para P. gingivalis e cocos entricos, demonstrando assim o potencial de reservatrio de bactrias dos dentes remanescentes. MEISTER (2005)38 realizou um estudo com o objetivo de observar a presena de leveduras do gnero Candida na saliva, sulco peri-implantar e fluido periodontal, de indivduos parcialmente desdentados e avaliar a aderncia in vitro de Candida albicans na interface implante/abutment, comparando pilares UCLA plsticas fundidas e pilares pr-fabricados (usinados). Na anlise in vivo, 24 indivduos foram submetidos anamnese, exame clnico e sondagem peri-implantar e periodontal. Foram obtidas amostras de saliva, sulco peri-implantar e fluido periodontal, coletadas por meio de introduo de cone de papel no sulco gengival. Os resultados demonstraram que houve presena de leveduras do gnero Candida na saliva, sulco peri-implantar e fluido periodontal, a presena de Candida spp. Na saliva foi estatisticamente significante em relao ao sulco peri-implantar e fluido periodontal, houve maior prevalncia de Candida albicans em todos os stios analisados. Foi realizada a avaliao in vitro, em 20 implantes dentais cilndricos com hexgono externo, que foram conectados em dez pilares UCLA plsticas fundidas e dez pilares pr-fabricados (usinados). Os espcimes foram imersos em suspenso de Candida albicans em placa para cultura de clulas. Os resultados demonstraram diferena estatstica significante entre os dois grupos, sendo maior para o pilar UCLA. A importncia clnica deste infiltrado

24 microbiano tem um importante papel na etiologia e tratamento da periimplantite. GALINDO- MORENO et al. (2005)39 verificaram por meio de um estudo clnico prospectivo a relao entre tabaco e uso de lcool e perda ssea periimplantar. Segundos os autores, embora a maioria dos estudos relacione o tabaco com grande parte das perdas sseas peri-implantares, nesse estudo, esse no foi um fator etiolgico importante. A mdia de perda ssea em pacientes alcolatras foi de 1,66mm, comparado com no alcolatras, que foi de 1,25 mm, o que estatisticamente significante. Nesse estudo, o lcool induziu mais a perda ssea peri-implantar que o uso de tabaco. FERREIRA et al. (2006)40 verificaram a prevalncia e riscos de desenvolver peri-implantite em indivduos brasileiros. O grupo de estudo foi constitudo de 212 pacientes parcialmente edntulos que foram reabilitados com implantes osseointegrados. Os implantes instalados foram examinados clnica e radiograficamente para pesquisa da peri-implantite. Os autores encontraram que a prevalncia de mucosite perimplantar e a peri-implantite foram de 64,6% e 8,9% respectivamente. A presena de periodontite e diabetes foram estatisticamente associado com o aumento do risco de desenvolver periimplantite. Os autores concluram que indivduos com periodontite, diabetes e higiene oral deficiente so mais propcios a desenvolver peri-implantite. DE BOEVER & DE BOEVER (2006)41 avaliaram a colonizao de stios peri-implantares de 22 indivduos com histria de periodontite agressiva durante seis meses. Foram analisadas 68 amostras com sondas de DNA, para A. actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermdia, Tannerela Fosythia e Treponema denticolados. Os autores concluram que a

25 microbiota peri-implantar era semelhante periodontal dos dentes vizinhos, no perodo imediatamente aps a instalao dos implantes, mantendo-se inalterada pelos seis meses do estudo, no levando nenhum implante periimplantite. LU & HUANG (2007)42 listaram uma srie de fatores etiolgicos da periimplantite como super aquecimento durante osteotomia, contaminao por bactria advinda do dente adjacente, bactria residual advinda de dente infectado que ocupou previamente o local do implante, microfraturas advindas do carregamento do implante ou carregamento precoce e espao residual deixado em torno do implante aps implantao. Os autores relataram um caso onde o uso de crnico de corticosteride foi relacionado ao desenvolvimento de peri-implantite. MONTES et al. (2007)43 identificaram os fatores relacionados ou determinantes da perda de implantes em pacientes do Instituto de Pesquisa Odontolgica latino-americano de Curitiba, PR, Brasil. Utilizaram para tanto, 3578 registros de paciente que tinham implantes colocados no instituto entre 1996 e 2006. Alm dos registros, foram analisados raio-x panormico e periapical. Os resultados mostraram que dos 3578 indivduos tratados com implantes, falhas ocorreram em 126 (3,5%) com mdia de idade de 52.2 +/10.6anos. Homens perderam mais implantes (4,5%) que mulheres (3,1%) (P=0.05). A maioria das quedas ocorreu antes do da aplicao da carga (88.5%). As quedas foram mais freqentes quando o implante foi instalado pstero-inferior (58,5%). As principais causas de queda de implante foram avaliadas. Muitas perdas (75%) no tinham uma causa clnica aparente. Algumas iatrognicas (17,5%) foram identificadas (tcnica cirrgica,

26 contaminao e /ou trauma oclusal), qualidade e quantidade pobre de osso (3%), peri-implantite (1%) e 3,5% informao perdida. Os autores concluram por meio desses resultados que a queda pode ser atribuda a fatores relacionados ao hospedeiro. ALOUFI et al. (2008)44 estudaram os tecidos peri-implantares em indivduos com periodontite grave. Foram recrutados 61 indivduos com idade entre 44 e 70 anos (mdia de 58 anos). Baseado na gravidade da doena periodontal, 31 indivduos foram classificados como tendo periodontite crnica grave generalizada e o restante (30 pacientes) apresentavam periodontite de grau mdio ou no tinham periodontite. Foram obtidos histria mdica e social de cada paciente. O exame periodontal incluiu: ndice de placa, ndice gengival, ndice de sangramento, profundidade de sondagem, nvel de gengiva inserida, perda ssea radiogrfica. Os resultados mostraram que houve perda significante de insero (p<.05) em torno dos implantes no grupo com periodontite grave comparado com o outro grupo. Os autores concluram que uma grande perda de insero clnica em torno dos implantes colocados no grupo com periodontite crnica grave, sendo o monitoramento desses pacientes sugerido para prevenir o desenvolvimento de peri-implantite e recorrncia de infeco periodontal.

27 2.2 TRATAMENTO DA PERI-IMPLANTITE

JOVANOVIC (1993)45 relatou que se a perda ssea progrediu apicalmente um tero do implante, a remoo est indicada porque h poucas chances de sucesso no salvamento desse implante. ROMIGER & TRIPLET (1994)46 relataram que previamente a regenerao ssea, preciso que haja descontaminao da superfcie do implante. O processo de regenerao ssea envolve colocao de uma membrana reabsorvvel ou no reabsorvvel em cima do defeito sseo para permitir um novo crescimento sseo enquanto inibe o infiltrado no tecido mole. MELLONIG et al. (1995)47 indicaram com sucesso o tratamento da superfcie do implante com tetraciclina tpica 50 mg/ml durante trs minutos antes de tcnicas regenerativas. MEFFERT (1996)48 relatou que a tetraciclina tem sido o antibitico utilizado para dentes envolvido em doenas periodontais pelas propriedades e facilitar o crescimento de fibroblastos na insero nas superfcies das razes. No entanto, segundo os autores, a deciso de utilizar a tetraciclina depende das propriedades de superfcie do implante, porque possvel que esse antibitico modifique as superfcies cobertas por hidroxiapatita. Relatou tambm a tcnica de regenerao ssea guiada com umas das opes para tratamento da peri-implantite. Essa tcnica pode envolver ou no enxerto sseo, sendo aquela que envolve enxerto melhor considerada. TRISI et al. (1999)49 avaliaram diferenas no ndice de osseointegrao entre superfcie lisa e rugosa dos implantes em mandbulas humanas com baixa densidade ssea. Aos 12 meses o contato entre implante e osso em

28 superfcie lisa foi de 6.7% e em superfcies rugosas foi de 76.75%. Os autores concluram que embora a superfcie rugosa possa ganhar mais no ndice de osseointegrao, isso no capaz de melhorar a densidade ssea. ROMANOS et al. (2000)50 realizaram um estudo para mostrar as possveis alteraes em disco de titnio utilizando do laser diodo e o YAG. Para tanto, foram utilizados trs tipos discos de titnio (um jateado com areia, outro tratado com plasma spray e um recoberto com H que foram irradiados por laser e para anlise foi utilizada a microscopia eletrnica). Concluram que o laser diodo (980 nm) no danifica a superfcie dos implantes de titnio e tem valor no tratamento da peri-implantite. MARTIN et al. (2000)51 recomendam 3 regimes antibiticos no processo de salvamento do implante. A Clindamicina (150mg) um deles e deve ser administrada oral trs vezes ao dia. Outra opo seria o Hiclato de Doxiciclina (100 mg) duas vezes ao dia e Amoxiciclina com ou sem cido Clavulnico (500mg) quatro vezes ao dia. Todos esses regimes devem ser administrados dois dias antes do tratamento de salvamento do implante e deve ser continuado por 10 dias. O enxerto sseo autgeno outra opo sugerida pelos autores na busca de tratamento da peri-implantite. NOCITI et al. (2001)52 avaliaram, clinicamente, a resposta do tecido sseo aps o tratamento de defeitos resultantes da peri-implantite induzida por ligaduras em ces. Cinco ces foram utilizados. Os pr-molares inferiores foram extrados de ambos os lados da mandbula. Aps trs meses, os intermedirios foram conectados aos implantes e a peri-implantite induzida atravs da colocao de ligaduras em posio submarginal. Um ms depois, as ligaduras e os intermedirios foram removidos e os defeitos sseos resultantes

29 foram aleatoriamente divididos entre os seguintes tratamentos:

descontaminao (DE), descontaminao associada regenerao ssea guiada (GBR), descontaminao associada ao enxerto sseo (GB) e descontaminao associada a regenerao ssea guiada e ao enxerto sseo (GBR+BG). Os defeitos sseos peri-implantares foram clinicamente avaliados antes e aps 5 meses do tratamento. Os resultados demonstraram uma maior porcentagem de preenchimento sseo vertical para GBR+BG (27,77 14,07) seguido por GBR (21,78 16,19), BG (21,26 6,87), DE (14,03 5,6). Entretanto, a anlise de varincia no detectou diferenas estatsticas em qualquer um dos tratamentos propostos (p=0, 265). Assim, dentro dos limites do presente trabalho, concluiu-se que no h diferena entre os tratamentos investigados. TRIPLETT et al. (2003)53 relataram que a peri-implantite (Fig. 3A e 3B) parece ser mediada por endoxinas provenientes de bactrias gram negativas seguido de resposta do hospedeiro em torno do implante. Muitos pacientes que eram antes considerados candidatos desfavorveis a colocao do implante tem sido tratados quando certos tratamentos e protocolos de manuteno so implementados no processo de instalao do implante. essencial que os cirurgies tenham um entendimento bom dos aspectos favorveis do desenho dos implantes e potenciais de fracasso quando esses sistemas so colocados em locais com condies desfavorveis. Os estudos demonstraram que alguns benefcios provenientes dos materiais de implante e superfcie podem aumentar o ndice de sucesso quando esses implantes so afetados pela periimplantite. Na presena de osseointegrao apical adequada, os implantes que apresentam peri-implantite devem ser submetidos ao debridamento e

30 descontaminao antes de qualquer atitude. Alguns dos tratamentos para periimplantite pode ser por diferentes tipos de membrana e materiais para enxerto se a superfcie for descontaminada previamente.

Fig.3A Peri-implantite em paciente parcialmente edentado (Triplett et al., 2003)

53

Fig. 3B Mucosite peri-implantar demonstrada por inflamao em tecido mole e aumento de profundidade a sondagem com perda ssea (Triplett et al., 2003)
53

31

SHIBLI et al2. (2003)54 realizaram um estudo piloto, utilizando cultura microbiana, para avaliarem a efetividade da fotossensibilizao sobre os microrganismos envolvidos na peri-implantite em ces. Aps dois meses de induo da peri-implantite em ces, as ligaduras foram removidas e controle de placa com Clorexidina a 0,12%, foi adotado por 12 meses. Decorrido este perodo, um retalho mucoperisteo foi elevado e amostras foram coletadas com cones de papel antes e aps tratamento da superfcie do implante com 100 g/Ml de azul de toluidina-O e subseqente aplicao do Laser de diodo semicondutor de Arseneto de Glio e Alumnio com comprimento de onda de 685 nm por 80 segundos. Os autores obtiveram reduo e eliminao, em algumas amostras, de patgenos da peri-implantite em ces, principalmente nas espcies Prevotela Permdia, Fusobacterium P e Streptococcus beta hemolticos. Relataram tambm que esta abordagem adotada para promover a fotossensibilizao letal a patgenos periodontais apresenta vantagens como a de no desenvolver a seleo de microorganismos resistentes, utilizados em baixas concentraes e de fcil aplicao. SHOU et al. (2004)55 realizaram uma reviso de literatura e encontraram que o tratamento cirrgico da peri-implantite pode ser realizado em casos de formao de bolsa considervel (mais que 5mm) com perda ssea aps infeco aguda com instituio tambm de uma higiene oral apropriada. A reviso foi voltada para as opes de tratamento cirrgico da peri-implantite em torno de implantes de titnio puro. Estudos recentes em animais envolvendo implantes com superfcie rugosa indicou que uma regenerao ssea considervel e reosseointegrao pode ser obtida por uso de membrana

32 coberta por partculas de enxerto sseo autgeno. Segundo os autores, alguns tipos de tratamentos incluindo inmeros mtodos de descontaminao de superfcie tm sido sugeridos como parte do tratamento da peri-implantite e o tratamento de superfcie com spray de plasma de titnio e /ou ataque cido parecem ser mais fcies de realizar e mais eficazes para esses objetivos. BUCHTER et al1. (2004)56 relataram um caso no qual foi colocado enxerto sseo autgeno no defeito sseo gerado pela peri-implantite e proteo com barreira de polmero bioabsorvvel que libera doxiciclina lentamente. Os autores relatam que com o aumento da instalao de implantes dentrios, inevitvel que o nmero de casos de peri-implantite com perda ssea aumente tambm. BUCHTER et al2. (2004)57 examinaram 28 pacientes com idades entre 25 e 78 ano e que tinham um total de 48 defeitos peri-implantares no perodo basal (0) e aps 18 meses. Isso incluiu o registro de sangramento a sondagem, presena de bolsas profundas sondagem e nvel de insero em todas as faces do dente. Por 2 -18 semanas antes do perodo basal (0), todos os pacientes receberam tratamento para peri-implantite, incluindo motivao, instruo de higiene oral e raspagem do implante um instrumento plstico manual. Os pacientes foram randomizados em dois grupos de forma que o primeiro continuou esse tratamento e o segundo tinham esse tratamento aliado ao debridamento mecnico e aplicao de Atridox com liberao lenta de doxiciclina. Os pacientes com Atridox mostraram significantemente mais ganho de nvel de insero que aqueles que no foram tratados com esse produto. ROMEO et al. (2005)58 compararam o resultado clnico de duas diferentes tcnicas cirrgicas para o tratamento da peri-implantite. Dezessete

33 pacientes foram includos no estudo de forma consecutiva e randomizada por um perodo de 5 anos. Dez pacientes foram tratados com cirurgia ressectiva e modificao da superfcie topogrfica (grupo teste). Os outros sete pacientes foram tratados apenas com cirurgia ressectiva (grupo controle). Os parmetros clnicos (supurao, ndice modificados de placa (Mpi), ndice modificado de sangramento (Mbi), profundidade de sondagem da bolsa (PPD), pseudo bolsa (DMI), recesso (REC), nvel de insero (PAL) foram registrados no perodo basal, assim como em 6,12,24 e 36 meses aps o tratamento. O ndice cumulativo de sobrevivncia para os implantes do grupo teste foi de 100% aps 3 anos. Aps 24 meses, dois implantes do grupo controle foram removidos por causa da mobilidade. Conseqentemente o ndice cumulativo ficou em 87,5%. O ndice de recesso no grupo controle foi significantemente mais baixo no grupo teste em 24 meses. O grupo controle, ao contrrio disso, mostrou ndices PPD, PAL e Mbi mais altos comparados ao grupo teste. Os ndices PPD e Mpi para implantes do grupo controle foram significantemente mais alto no perodo basal que em 24 meses. O ndice de recesso e PAL resultaram em valores significantemente mais baixos no perodo basal. Para implantes do grupo teste PPD e Mbi foram significantemente mais alto no perodo basal do que em 36 meses aps. O ndice de recesso resultou em valores significantemente mais baixos no perodo basal. Nenhuma diferena estatisticamente significante foi encontrada entre o ndice PAL no perodo basal e 36 meses aps. Os autores concluram que a terapia ressectiva associada com implantoplastia parece influenciar positivamente nos implantes orais afetados por processos inflamatrio.

34 QUIRYNEN et al1. (2005)59 afirmaram que relatos de casos recentes introduziram o termo peri-implantite para definir uma leso radiolcida em torno da parte mais apical de um implante osseointegrado. Isso desenvolve nos primeiros meses aps a insero. Esses autores realizaram um estudo retrospectivo que objetivou encontrar condies predisponentes para tais leses periapicais e avaliar as estratgias de tratamento. Todos os implantes (426 superiores, 113 inferiores, todos do sistema Branemark) instalados no departamento de Periodontia do hospital universitrio (Catholic University Leuven) foram includos nessa avaliao retrospectiva para checar a incidncia de peri-implantite retrgrada. Foram considerados fatores eventualmente predisponentes tais como caractersticas do paciente (idade, histria mdica), local de insero (qualidade e quantidade ssea local, causa da perda dentria), condies periodontais e endodnticas dos dentes vizinhos, caractersticas do implante (comprimento, caractersticas da superfcie) e aspectos cirrgicos (guia de regenerao ssea, fenestrao ou deiscncia ssea). Alm disso, os implantes com peri-implantite retrgrada foram acompanhados longitudinalmente para verificar se o resultado do tratamento por meio dos diferentes parmetros existentes (valores periotestes (PTV), nvel sseo gengival, local radiolgico do defeito apical). Os resultados mostraram que sete implantes superiores (1,6%) e trs inferiores (2,7%) mostraram periimplantite retrgrada, antes ou na coneco do abutment. Em comparao com o sucesso dos implantes, leses periapicais ocorreram preferencialmente nos locais com histrico de patologia endodntica bvia de um dente extrado ser reposto. A incidncia de peri-implantite retrgrada foi significantemente maior (p<0.0001) para unidade de implantes unitrios de titnio quando comparados

35 com implantes mecnicos. A superfcie mecnica dos implantes, entretanto, mostrou um maior ndice de queda (6.8%) comparados aos implantes de titnio unitrios (2.5%). As quedas que ocorreram em implantes com superfcie mecnicas ocorreram mais em locais de extrao de dentes com histria de patologia endodntica ou locais adjacentes de dentes com patologia endodntica obvia. Nenhum outro fator predisponente pode ser identificado. A curetagem de leses periapicais e o uso de material sseo substituto preveniram o aumento da progresso de tais leses no arco superior. O tratamento no arco inferior obteve menor sucesso. Apesar das limitaes de um estudo retrospectivo, esses resultados parecem indicar que a periimplantite retrograda provocada por tecidos granulomatoso remanescente nos locais de implantao provenientes de patologia endondntica de um dente extrado ou patologia endondntica de um dente vizinho. QUIRYNEN et al2. (2005)60 relataram que o tratamento da periodontite e peri-implantite envolve reduo/erradicao de periopatgenos. Aps a terapia, espcies benficas e patognas recolonizam a rea subgengival. A dinmica de recolonizao e especialmente o papel do ambiente supragengival deste processo no est ainda totalmente claro. Para tanto, realizaram um estudo prospectivo a respeito da colonizao imediata das bolsas durante cirurgia de implante (16 pacientes parcialmente edentados) para registrar o tempo necessrio de uma complexa flora subgengival ser estabilizada. A hibridizao DNA e a cultura revelaram uma microbiota complexa incluindo espcies patognicas. A anlise dessas informaes demonstraram que at mesmo com o ambiente supragenvival sendo o nico local de colonizao de bactrias, uma microbiota complexa subgengival pode se desenvolver dentro de uma semana.

36 HAYEK et al. (2005)61 compararam os efeitos da terapia fotodinmica (PDT) em ces. Para tanto, trinta e oito pr-molares provenientes de ces labradores foram extrados e implantes foram instalados no local. Aps a osseointegrao, a peri-implantite foi induzida. Aps 4 meses, os ces foram divididos em 2 grupos: um constitudo por ces que realizaram retalho para raspagem e irrigao com clorexidina (convencional). No grupo PDT, somente raspagem foi realizado antes da terapia fotodinmica. Foi colocada uma pasta base de azuleno fotossensvel dentro da bolsa e depois aplicado o laser de baixa intensidade GaAlAs (lambda=660 nm, P=40 Mw, E=7.2 J por 3 minutos). Amostras microbiolgicas foram obtidas antes e logo aps o tratamento. Antes do tratamento, um implante foi removido e analisado por microscopia eletrnica para validar a contaminao. Os resultados do estudo mostraram que a Prevotella P., Fusobacterium P. e o S. Beta-hemolitico foram significantemente reduzidos em ambos os grupos. Aps o tratamento, nenhuma diferena significante foi observada entre os grupos. Esses achados sugerem que a terapia fotodinmica um mtodo no invasivo que pode ser utilizada para reduo de microrganismos na peri-implantite. PARK et al. (2005)62 compararam as alteraes possveis na superfcie lisa e implantes com materiais reabsorvveis (RBM) usando o laser Nd:YAG e o CO2 em vrias potncias. Para tanto, foram utilizados dez implantes com superfcies de implantes lisa e 10 implantes com superfcie RBM. Os resultados mostraram que aps o tratamento com laser Nd:YAG, a superfcie do implante mostrou alteraes em todas as faces. A quantidade de danos foi proporcional a intensidade utilizada. O laser CO2 com intensidade de 1.0 e 2.0W no altera a superfcie do implante, dependendo do tipo de implante. intensidade de 3.5

37 e 5W, houve destruio das micro ranhuras e formao de gases.Os autores concluram que o tratamento com o laser CO2 parece ser mais til que o Nd:YAG e o laser CO2 no danifica a superfcie do implante, o qual poderia ter valor no tratamento da peri-implantite. SCHWARZ et al. (2005)63 comparam a eficcia do laser Er:YAG (ERL) para o debridamento mecnico usando curetas plsticas e terapia antissptica para o tratamento no cirrgico da peri-implantite. Vinte pacientes com periimplantite de moderada avanada foram tratados de forma randomizada com (1) ERL usando um cone de fibra de vidro com energia de 100 Mj/pulso e 10pp (ERL) ou (2) debridamento mecnico utilizando curetas plsticas e terapia antissptica com Digluconato de Clorexidina (0,2%). Os seguintes parmetros foram mensurados no perodo basal, 3 e 6 meses aps o tratamento com um examinador calibrado e que no sabia o que examinara (estudo cego): ndice de placa (PI), profundidade de sondagem (PD), recesso gengival (GR) e nvel de insero clnica (CALl). No exame realizado no perodo basal, no houve nenhuma diferena estatisticamente significante nos parmetros investigados. A mdia de sangramento sondagem (BOP) diminuiu no grupo ERL de 83% para 31% aps 6 meses (P< 0.001) e no grupo C de 80% no perodo basal para 58% aps 6 meses (P< 0.001). A diferena entre os dois grupos foi estatisticamente significante (P< 0.001, respectivamente). Os locais tratado com ERL demonstraram uma alterao mdia de CAL de 5.8 +/- 1 mm no perodo basal para 5.1 +/- 1 mm (P< 0.001) aps 6 meses. Os locais C demonstraram uma mdia de alterao de CAL de 6.2 +/- 1.5 mm no perodo basal para 5.6 +/- 1.6 mm (P < 0.001) aps 6 meses.Aps 6 meses, a diferena entre os dois grupos no foi estatisticamente significante (P>0.05). Apesar os

38 limites presentes nesse estudo, os autores concluram que em 6 meses seguindo o tratamento com ambas as terapias levaram a melhoras significantes da investigao dos parmetros clnicos, e ERL resultou em uma reduo estatisticamente maior de BOP comparado com C. BOTTINO et al. (2005)64 revisaram a literatura a respeito de tratamento de peri-implantite e encontraram que essa uma condio patolgica caracterizada pela inflamao do tecido mole ao redor dos implantes, sangramento, supurao e rpida perda ssea. Diversas formas de tratamento da peri-implantite vm sendo propostas, com o objetivo de manter o implante integrado ao tecido sseo. De forma, similar teraputica utilizada para a doena periodontal na infeco peri-implantar ela dever ser focada especificamente na eliminao das bactrias presentes no local infectado. Assim sendo, terapias base de agentes antimicrobianos, associados ou no a mtodos cirrgicos de regenerao tecidual guiada e enxerto, logicamente, dependendo do grau de evoluo da patologia, devem ser empregadas. ZHOU et al. (2006)65 avaliaram os resultados clnicos e os efeitos do tratamento da peri-implantite com periociclina. Trinta e dois implantes com periimplantite foram tratados com periociclina. Os parmetros incluram ndice de placa, profundidade de sondagem da bolsa (PD), ndice de sangramento gengival (SBI) que foram mensurados no perodo basal, 1, 3, 6 e 12 semanas aps o tratamento e um seguimento de 6 meses. Os resultados mostraram um decrscimo estatisticamente significante (p< 0.05) em SBI, e PD ocorreu em todos os intervalos de tempo comparado com o perodo basal. O tratamento poderia durar 4 semanas em caso de peri-implantite sem fstula. Os autores concluram que a periociclina segura e eficaz no tratamento da peri-implantite

39 sem fistula peri-implantar. Os casos de peri-implantite com fstula deveriam ser tratado em combinao com mtodos cirrgicos e a periociclina ser usada para controle da inflamao antes do procedimento cirrgico. LIU et al. (2006)66 investigaram a relao entre diabetes e reabsoro ssea e diminuio na formao ssea ou ambos. O experimento incluiu a induo da periodontite por meio de fios de seda embebidos em uma soluo rica em P. gengivalis em ratos que desenvolvem espontaneamente diabetes e ratos controle. Os fios foram amarrados ao redor de molares superiores e inferiores. As anlises histomorfomtricas, feitas aps a morte dos animais, mostraram que o processo inflamatrio era mais intenso nos ratos diabticos. Apesar da quantidade de reabsoro ssea ter sido similar nos grupos controle e com diabetes, os ratos diabticos mantiveram o processo de reabsoro por um perodo maior. Ao mesmo tempo, o reparo sseo foi afetado nos ratos diabticos por uma reduo na capacidade de formar osso, possivelmente, em decorrncia do aumento da quantidade de osteoblastos apoptticos. SCHWARZ histopatolgicos et al. (2006)67 pesquisaram os aspectos clnicos e

da cicatrizao de leses de peri-implantites que foram

tratados de forma no-cirrgica por aplicao de laser Er:YAG. Doze pacientes com peri-implantite (n=12) receberam o tratamento no cirrgico por meio de uma nica aplicao com o laser (12.7J/cm2).Foram realizados a pesquisa dos parmetro clnicos (ndice de placa (PI), sangramento a sondagem (BOP), profundidade de sondagem da bolsa (GR) e nvel clinico de insero (CAL), exame do defeito cirrgico e exame dos tecidos peri-implantares de forma histolgica por meio de bipsia aps 1, 3, 6, 9, 12 e 24 meses. Todos os

40 pacientes demonstraram melhora de todos os parmetros clnicos investigados. Entretanto, o exame histolgico dos tecidos biopsiados revelou um infiltrado crnico de clulas inflamatrias mistas (macrfagos, linfcitos e plasma) que se assemelhou a encapsulao por depsito de fibras conjuntivas irregulares mostrando aumento da proliferao de estruturas vasculares. Os autores concluram que uma aplicao nica do laser pode no ser suficiente para manter os implantes ATAULLAH et al. (2006)68 afirmaram que o termo peri-implantite tem sido comumente usado para descrever leses na regio periapical de implantes dentrios. Os autores relataram que existem poucos relatos sobre periimplantite e a exata etiologia e patognese esto ainda em processo de especulaes. O manejo da peri-implantite retrograda ainda menos discutido na literatura.Sugerem o debridamento cirrgico pode ser realizado com o uso de antisspsia da superfcie com produto como a Clorexidina. Tudo dever ser feito para prevenir danos a superfcie do implante. A perda ssea devido a essa condio pode ser regenerada com o princpio da regenerao ssea guiada. ERSSON et al. (2006)69 pesquisaram os resultados microbiolgicos da administrao local de microesferas de hidroclorido 1mg (Arestin) em casos de peri-implantite e acompanharam por um perodo de 12 meses. Aps o debridamento e administrao local de Clorexidina em gel, os casos de periimplantites foram tratados com administrao local de microesferas de minociclina. Foi usado o mtodo de hibridizao por meio de DNA para detectar presena de bactrias durante os primeiros 360 dias de terapia. No dcimo dia, foi encontrada uma baixa carga de bactrias incluindo Actinomyces

41 gerensceriae (P<0.1), Actinomyces israelii (P<0.01), Actinomyces naeslundi type 1 (P<0.01) e tipo 2 (P<0.03), Actinomyces odontolyticus (P<0.01), Porphyromonas gingivalis (P<0.01) e Treponema socranskii (P<0.01).No 360 dia somente os nveis de Actinobacillus actinomycetemcomitans estavam mais baixos que no perodo basal. Foram perdidos seis implantes entre o 90 e o 270 dia. A microbiota foi controlada com sucesso em 48% e com queda definitiva (perda do implante ou aumento maior no nvel de bactria em 32% dos indivduos. No final do estudo, o impacto do Arestin na A.

actinomycetemcomitans foi maior que o impacto em outros patgenos. Foram encontrados nveis de reduo de Tannerella forsythia, P. gingivalis e Treponema dentcola a partir do 180 dia. Falhas no tratamento no podem ser associados com a presena de patgenos especficos ou pelo total de carga de bactrias no perodo basal. A anlise estatstica sugere que um estudo casocontrole requereria aproximadamente 200 indivduos. VITUSSI (2006)70 avaliaram em curto perodo de tempo, o tratamento no-cirrgico da peri-implantite utilizando sistemicamente, metronidazol e amoxicilina associados raspagem e debridamento peri-implantar. Vinte indivduos portadores de peri-implantites foram divididos em 2 grupos: Grupo Teste Raspagem e debridamento peri-implantar (RDP) associado ao metronidazol (400mg x3/dia, 14 dias) e amoxicilina (500mg x3/dia, 14 dias), e Grupo Controle RDP associado a placebo. Parmetros clnicos como presena de placa (0/1), sangramento marginal (0/1), profundidade de sondagem (mm), sangramento sondagem (0/1), supurao (0/1), nvel clnico de insero (mm) e perda ssea vertical (mm) foram avaliados porum examinador previamente calibrado nos tempos 0 e aos 14, 60 e 90 dias de avaliao. Amostras de

42 biofilme subgengival foram obtidas e avaliadas para 39 espcies bacterianas por meio da tcnica de hibridizao de DNA-DNA. As terapias utilizadas reduziram significativamente os nveis dos microrganismos, principalmente do complexo vermelho (Tannerella forsythia, Porphyromonas gingivalis e

Treponema denticola), embora somente a terapia mecnica associada aos antibiticos foi capaz de manter esta reduo at o final do perodo experimental. As mdias de profundidade de sondagem e o nvel clnico de insero foram reduzidos durante todo o perodo avaliado (p<0,05). A percentagem mdia dos stios com sangramento marginal e supurao diferiu aps a terapia no grupo teste. Nenhuma das terapias reduziu significativamente as mdias de perda ssea. O emprego da terapia antibitica associada raspagem e debridamento peri-implantar no promoveu benefcios clnicos adicionais sobre a terapia mecnica apenas. DEPPE et al.1 (2007)71 pesquisaram a eficcia do laser CO2 na descontaminao do implante, que pode resultar na reosseointegrao. Por isso, foi objetivo desse estudo, pesquisar a eficcia do laser CO2 comparado com a terapia convencional, com o uso concomitante de fosfato de beta-clcio em humanos. Foram includos nesse estudo 32 pacientes com 73 implantes. No grupo que utilizou laser, 22 implantes foram tratados com resseco de tecido mole seguido pela descontaminao pelo laser; enquanto que em 17 implantes, enxerto sseo foi realizado. No grupo controle, foi realizada resseco do tecido mole aps descontaminao convencional em 19 implantes, e enxerto sseo em 15 implantes. Os resultados foram avaliados 4 meses aps a cirurgia e um tempo depois. Quatro meses aps a terapia, podese observar que no houve nenhuma diferena significante na distncia do

43 ombro do implante ao primeiro contato sseo (DIB) entre implantes sob descontaminao a laser e resseco de tecido e implantes tratados com terapia de descontaminao convencional. No final do estudo, houve uma diferena estatisticamente significante entre esses 2 grupos. Baseado nos resultados deste estudo, os autores concluram que o tratamento da periimplantite pode ser acelerado pelo uso de CO2 para descontaminao com a resseco de tecido mole. Entretanto, com respeito aos resultados a longo prazo nos defeitos, parece no haver nenhuma diferena entre a

descontaminao por laser e a convencional. DEPPE et al.2 (2007)72 investigaram a influncia da irradiao de 308 nm do Excimer laser (Summit Technology, Boston, USA) na peri-implantite associada a bactria in vitro. Foram testados microorganismos aerbios (Streptococcus mutans, S. sanguis, Actinomyces naeslundii) e anaerbios (A. odontolyticus, Prevotella melaninogenica). Segundos os autores, de acordo com estudos prvios, uma energia constante de 0.8 J/cm2 e uma freqncia constante de 20 Hz foram usados em todas as irradiaes. Foram contadas as unidades de colnias aps a irradiao com laser. A irradiao com laser Excimer mostrou influncia significante no crescimento de todos os microrganismos. Quando comparado ao S. mutans, S sanguis, A. naeslundii demonstrou uma alta sensibilidade a irradiao por laser. Os microrganismos anaerbios, por outro lado, demonstraram que um total de 200 pulsos foram suficientes para reduzir a replicao desses germes em mais de 99%. A irradiao por Excimer laser (lambda= 308 nm) pode reduzir de forma significante os microrganismos aerbios e anaerbios. Dependendo do parmetro escolhido, 200 pulsos so suficientes para esterilizao. Novos

44 estudos so necessrios para avaliar se esse comprimento de onda mais valioso no tratamento da peri-implantite que outros comprimentos de onda ou terapias convencionais. YOU et al. (2007)73 avaliaram os efeitos do enxerto sseo autgeno e composto de fibrina enriquecido com plaqueta no tratamento da peri-implantite. Trinta e seis implantes de titnio com superfcie tratada a cido foram inseridos em 6 ces 3 meses aps a extrao os pr-molares inferiores. Aps 3 meses de cicatrizao, a peri-implantite foi induzida. Aps a induo da peri-implantite, foi realizado o tratamento cirrgico envolvendo a combinao de enxerto sseo autgeno e o composto de fibrina enriquecido com plaqueta, enxerto sseo sozinho ou procedimento convencional com retalho. Seis meses aps, foi reavaliado bipsia dos locais dos implantes e preparados para seco e anlise. Os resultados mostraram que a quantidade de reosseointegrao foi significantemente mais alta nos defeitos gerados pela peri-implantite naqueles tratados com enxerto sseo autgeno e composto de fibrina enriquecido com plaqueta comparado com os outros dois tratamentos propostos. A mdia de contato osso-implante de 50.1% foi obtida nas leses peri-implantares tratadas com a combinao enxerto sseo mais composto de fibrina enriquecido com plaqueta. Os valores correspondentes aqueles que utilizaram apenas o enxerto sseo e grupo controle foi de 19.3% e 6.5% respectivamente. Os autores concluram que o tratamento cirrgico combinando enxerto sseo autgeno e composto de fibrina enriquecido com plaqueta no tratamento da peri-implantite eficaz para promover a reosseointegrao nas leses resultantes da periimplantite.

45 QUIRYNEN et al. (2007)74 realizaram uma reviso sistemtica afim de avaliar os resultados clnicos e incidncia associada a instalao imediata de implantes, ou seja, logo aps a extrao, no mesmo local e implantes colocados aps a cicatrizao do local de extrao. Os autores concluram que, por causa da falta de informaes a longo prazo, fica difcil responder questes como se a sade peri-implantar, estabilidade da prtese, grau de perda ssea e resultados estticos da instalao de implantes imediatas a extrao so comparveis com implantes colocados em locais j cicatrizados. ROMEO et al. (2007)75 compararam a perda de osso marginal dos implantes tratados com diferentes tcnicas cirrgicas: implantoplstica e terapia de resseco isolada. Por um perodo de 6 anos, 10 pacientes (20 implantes) foram tratados com implantoplastia (grupo teste) e 9 tiveram resseco cirrgica (grupo controle). Uma anlise computadorizada foi realizada para calcular a perda ssea marginal (MBL) mesial e distal dos implantes. Informaes em MBL foram coletada no momento do diagnstico de periimplantite, 1, 2 e 3 anos aps a cirurgia. No houve nenhuma diferena entre os valores mdios de MBL trs anos aps a implantoplastia no grupo teste: 0 e 0.01mm na MBL mesial e distal dos implantes foram encontrados (P> 0.05). Por outro lado, a mdia dos valores de MBL registrados no grupo controle foram estatisticamente diferentes: 1.44 e 1.54mm na mesial e distal MBL do implante (p<0.05) trs anos aps a resseco cirrgica. Alm disso, a variao de osso marginal peri-implantar aps o tratamento cirrgico da peri-implantite foi estatisticamente mais baixo no grupo teste que no grupo controle (P< 0.05). Os autores concluram que os resultados da pesquisa radiogrfica sugerem

46 que a implantoplastia foi um tratamento eficaz no tratamento das infeces peri-implantares e progresso para peri-implantite. BAIG et al. (2007)76 relataram que a maior parte das quedas de implantes dentrios no est relacionada a pobre higiene oral e/ou osseointegrao, mas peri-implantite pela exposio ao tabaco. Em seu estudo, a maioria dos implantes com insucesso foi em pacientes fumantes. Os autores sugerem que para diminuir os efeitos detrimentes do uso do tabaco deve 1) cessao do hbito de fumar; 2) o uso de antibiticos no pr-operatrio e 3) uso de implantes cobertos por hidroxiapatita. BLCHER (2007)77 avaliou a liberao in vitro e eficcia de verniz odontolgico com incorporao de diferentes concentraes de Clorexidina. O verniz foi aplicado em cicatrizadores de implantes dentrios, com a inteno de prevenir a peri-implantite precoce ou tardia uma vez que o resultado dos diversos tratamentos da mesma contestado. Na parte experimental do presente trabalho realizou-se o recobrimento de cicatrizadores com uma camada de verniz contendo 2%, 4% e 10% de Clorexidina. Aps a aplicao, os vernizes foram fotopolimerizados. Os cicatrizadores foram fixados aos respectivos implantes e o sistema autoclavado. Procedeu-se a imerso das amostras em gua destilada para anlise da cintica de liberao de Clorexidina. Aps os ensaios de cintica, os cicatrizadores e roscas dos implantes foram analisados no MEV acoplado com EDS. Um grupo de amostras foi submetido cultura obtida com placa dental de bolsa periodontal proveniente da rea circundante dos implantes. Os resultados obtidos foram comparados com o grupo controle de implantes sem tratamento com Clorexidina, em placa de Agar, foi colocado sangue para contagem de UFC

47 (Unidades Formadoras de Colnias). Os resultados obtidos mostraram que a liberao inicial de Clorexidina alta e tende a estabilizar-se com o tempo. Os vernizes a 4% e 10% tm comportamentos praticamente iguais, mas h vantagem de uma maior quantidade de liberao do frmaco com a concentrao 10%. Esta concentrao pode ser mais eficiente in vivo, pois a quantidade de fluxo crevicular aumenta quase 40 vezes e dilui a concentrao da droga. A observao no MEV revelou que com a imerso em gua destilada a camada de verniz fica restrita ao cicatrizador e a degradao desta camada aumenta com o tempo. Aps o ensaio de liberao da camada as morfologias das superfcies dos implantes foram semelhantes para as diferentes concentraes de Clorexidina. As anlises com EDS mostraram a presena de titnio do prprio implante e componentes da Clorexidina. A contagem de UFC (Unidades Formadoras de Colnias) indicou que no h crescimento bacteriano para todas as concentraes de verniz de Clorexidina, mas ocorre o crescimento bacteriano nos implantes sem tratamento de verniz com Clorexidina. SCHWARZ et al. (2007)78 avaliaram a influncia do preparo do leito do implante com laser Er:YAG na osseointegrao de implantes de titnio. O local de implantao de um total de 24 implantes inferiores foram preparados em quatro ces usando (i) laser Er:YAG ou (ii) brocas convencionais. Os resultados mostraram que o laser Er:YAG pode ser uma ferramenta promissora para o preparo de leitos para implantao de implantes de titnio. TAKASAKI et al. (2007)79 avaliaram os efeitos do laser Er:YAG na degranulao e debridamento da superfcie do implante na infeco periimplantar. A infeco peri-implantar foi induzida em ces e o tratamento foi

48 realizado com Er:YAG ou cureta plstica. Os animais foram sacrificados aps 24 semanas e foram obtidos material para anlise histolgica. A degranulao e o debridamento da superfcie do implante foram obtidos de forma eficaz e segura pelo laser Er:YAG. Histologicamente, uma formao favorvel de osso novo foi observada na superfcie do implante tratada a laser e o grupo tratado a laser mostrou uma tendncia em produzir maior contato osso-implante que o grupo tratado com curetagem. Os resultados indicam que a terapia com o laser Er: YAG promissora no tratamento da peri-implantite. SALVI et al. (2007)80 monitoraram em torno de 12 meses as alteraes clnicas e radiolgicas aps o uso de microesferas de minociclina local para o tratamento da peri-implantite. Foram tratados 31 implantes com periodontite instalados em 25 indivduos parcialmente edentados. Trs semanas aps instrues de higiene oral, foi realizado o debridamento mecnico e a limpeza local com antissptico (0,2% de Clorexidina gel) e esse perodo foi considerado basal (Dia 0). Os parmetros encontrados foram registrados. Os autores concluram que o tratamento mecnico no-cirrgico da peri-implantite em conjunto com a liberao local de minociclina microencapsulada leva a um efeito positivo nos parmetros clnicos aps 12 meses. PARKER (2007)81 sugeriu indicao endodnticas e periodontais do laser. Assim, segundo os autores, o laser pode descontaminar a superfcie do implante em casos de peri-implantite. CANNIZZARO et al. (2007)82 avaliaram o ndice de sucesso e complicaes decorrentes da tcnica cirrgica de colocao de implantes sem retalho e aplicao imediata de carga em pacientes endentados totais superiores. Os autores relatam que uma das complicaes que possa ocorre, embora rara, a

49 peri-implantite. Concluram que perfeitamente possvel aplicao de carga imediata no mesmo dia da cirurgia em implantes instalados com a tcnica cirrgica sem retalho para paciente edentados totais superiores. ROOS-JANSKER et al. (2007)83 realizaram um estudo coorte prospectivo para comparar duas geraes de modalidades cirrgicas no tratamento da periimplantite. Para tanto, 36 pacientes foram envolvidos no estudo e eles tinham no mnimo um implante osseointegrado, com uma perda ssea progressiva de quantidade maior ou igual a 3 (1.8mm) aps o primeiro ano de cicatrizao, combinado com sangramento e /ou supurao a sondagem. Os pacientes foram submetidos a duas diferentes estratgias teraputicas. Aps exposio cirrgica, o tecido granulomatoso foi removido e o implante infectado foi tratado com Perxido de Hidrognio 3%. Os defeitos sseos foram preenchidos com osso substituto para enxerto (Algipore). Nos 17 pacientes (grupo 1), uma membrana reabsorvvel (Osseoquest) foi colocada em cima do enxerto antes de ser suturada. Em 19 pacientes (Grupo 2), o enxerto foi utilizado sozinho. Os resultados mostraram que aps um ano houve melhora clnica e radiogrfica. As profundidades de sondagem foi reduzida para 2,9 mm no grupo 1 e 3,4 mm no Grupo 2. Os defeitos diminuram 1,5 e 1,4 mm respectivamente. No houve nenhuma diferena significante entre os grupos. Os autores concluram que possvel tratar a peri-implantite com enxerto sseo com ou sem a membrana reabsorvvel. KOZLOVSKY et al. (2007)84 pesquisaram o impacto da carga alta no nvel sseo peri-implantar e contato osso-implante (BIC) na presena de tecidos saudveis ou tecidos com inflamao peri-implantar. Quatro implantes mecnicos foram colocados bilateralmente na mandbula de quatro ces e

50 deixados submersos por 3 meses. Conectores protticos foram colocados ou no contato supra oclusal com os dentes antagnicos (com carga) ou em infraocluso (sem carga). Os autores concluram que na presena de mucosa peri-implantar inflamada, a sobrecarga de implantes instalados em ces o contato implante-osso e reduziu levemente o nvel sseo marginal. Entretanto, a reabsoro no progrediu alm do pescoo do implante. A sobrecarga agravou a reabsoro induzida por placa quando a peri-implantite estava presente; ABREU & ROSING (2007)85 avaliaram o resultado do tratamento com implantes osseointegrados em pacientes com histria de periodontite. Uma busca eletrnica foi realizada por um revisor na base de dados MEDLINE at abril de 2006, limitada a estudos nas lnguas portuguesa e inglesa, empregando estratgias de busca especficas. Foram includos ensaios clnicos controlados e no-controlados, com perodo de acompanhamento de no mnimo trs anos, avaliando a instalao de implantes osseointegrados em pacientes parcialmente edentados com histria de periodontite, cujos resultados fossem baseados na perda do implante e/ou a perda ssea periimplantar. Dos 1720 estudos identificados pela busca, vinte e quatro foram prselecionados pelo ttulo. Apesar da taxa de sobrevivncia dos implantes osseointegrados instalados em pacientes periodontais ser mais baixa, a longo prazo que a observada em pacientes periodontalmente saudveis, a colocao de implantes permanece uma boa alternativa de tratamento para pacientes periodontalmente comprometidos. O tratamento periodontal prvio e a manuteno peridica preventiva so essenciais para o sucesso do tratamento com implantes osseointegrados nestes pacientes.

51 BALSHI et al. (2007)86 avaliaram retrospectivamente a eficcia do protocolo de tratamento para as leses periapicais nos implantes dentrios, tendo como base resultados a longo prazo de 39 apicectomias em implantes sem mobilidade. Todos os pacientes desse estudo foram tratados com uma abordagem intra-oral sendo um retalho levantado na vestibular do stio do implante afetado, expondo ossos e utilizado broca carbide para fazer uma janela. A broca foi usada para cortar e remover completamente a poro apical do implantes. O sitio cirrgico foi fechado com sutura vicril interrompidas e os pacientes devidamente medicados. Trinta e nove implantes em 39 pacientes com mdia de idade de 58,3 anos foram identificados clnica e

radiograficamente com a presena de uma leso periapical. Esses 39 implantes, que constituam 9,9% dos implantes (39 em 395) colocados nos 35 pacientes foram tratados consecutivamente por meio de apicectomia intra-oral. Trinta e oito dos 39 implantes (97,4%) tratados com essa tcnica permaneceram estveis e continuaram em funo sem complicao adicional. O tempo mdio de acompanhamento foi de 4,54 anos; o maior tempo de acompanhamento excedeu os 15 anos. Com base nos resultados deste estudo retrospectivo, os autores concluram que na regio apical dos implantes podem ser tratadas com sucesso por meio de apicectomia intra-oral. SILVA et al. (2007)87 investigaram a prevalncia de complicaes biolgicas em implantes e potenciais indicadores de risco em 125 indivduos parcialmente desdentados. Anlises uni e multivariada por regresso logstica foram realizadas para identificar possveis indicadores de risco associados com a ocorrncia das complicaes biolgicas em implantes. As prevalncias de mucosite peri-implantar e de peri-implantite foram, respectivamente, de 72,8% e 8%. O tempo de funo

52 dos implantes foi associado com uma profundidade de sondagem peri-implantar aumentada (p=0,003) e com perda ssea peri-implantar (p=0,018). Apesar de indivduos com periodontite apresentarem maior profundidade de sondagem peri- implantar (p=0,002), e supurao (p< 0.05), sua presena no foi associada significativamente com a ocorrncia das doenas peri-implantares (p=0,284). O modelo multivariado de regresso logstica revelou que indivduos que perderam seus dentes devido doena periodontal (OR=11,0) e com um alto ndice de placa bacteriana (OR=14,0) apresentaram maior risco para a presena de peri- implantite. Os resultados deste estudo demonstraram a importncia da utilizao dos parmetros clnicos no monitoramento dos implantes osseointegrados, assim como a influncia das condies periodontais na manuteno da sade peri- implantar KOTSOVILIS et al. (2008)88 atravs de uma reviso sistemtica recomendam o debridamento mecnico combinado com terapia antissptica e antibitica, o laser Er:YAG ou tcnicas regenerativas. No entanto, relatam que a indicao de cada uma dessas terapias no est estabelecida de forma clara. RENVERT et al. (2008)89 pesquisaram os resultados clnicos e microbiolgicos da administrao local repetida de microesferas de minociclina 1 mg em casos de peri-implantite. Para tanto, foram includos no estudo 32 indivduos com no mnimo 1 implante com sondagem > ou = a 4 mm combinado com sangramento e/ou exsudato sondagem e presena de bactrias patognicas. Esses indivduos foram randomizados em 2 grupos. Um deles foi composto por 17 indivduos, totalizando 57 implantes e receberam microesferas de minociclina e o outro foi composto de 15 indivduos, totalizando 38 implantes, que receberam gel de Clorexidina seguido de

53 debridamento. O tratamento foi realizado em trs ocasies: no perodo basal, no 30 e no 90 dia. O exame foi realizado no 10 dia e com 1, 3, 6, 9 e 12 meses aps. O uso repetido de antibitico local em conjunto com o tratamento mecnico no tratamento da peri-implantite demonstrou melhora na

profundidade de sondagem que foi significante diferente do grupo controle e esses resultados foram sustentados por 6 meses. O uso adjunto de microesferas de minociclina benfico ao tratamento da peri-implantite, mas o tratamento deve ser repetido. GUNGU et al. (2008) avaliaram os resultados clnicos de implantes dentais colocados na regio de molares inferiores com aplicao imediata de carga comparado com um grupo controle submetido a carga convencional. Vinte e quatro implantes foram instalados em 12 pacientes com perda de primeiro molar bilateral na arcada inferior. Um lado foi submetido carga imediata e o lado oposto submetido carga convencional. Foram realizados anlise de freqncia de ressonncia para avaliao de estabilidade de implante, exame radiogrfico para avaliao de nvel sseo e avaliao periimplantar durante um perodo de 12 meses de seguimento. Os autores concluram que a aplicao imediata de carga no afeta negativamente da estabilidade do implante, nos nveis sseos marginais e sade peri-implantar quando comparado com aplicao convencional de carga e implantes nicos. SCHWARZ et al. (2008)90 avaliaram o ps-operatrio de 2 anos do resultado do tratamento da peri-implantite usando a hidroxiapatatia

nanocristalina (NHA) ou um osso mineral natural em combinao com membrana colgena (NBM+CM). Vinte e dois pacientes que sofriam de periimplantite moderada (n=22) foram tratados de forma randomizada com acesso

54 cirrgico (AFS) e aplicao de NHA ou com AFS e aplicao de NBM + CM. Os parmetros clnicos foram registrados no perodo basal, aps 12, 18 e 24 meses da cicatrizao. Dois pacientes do grupo NHA foram excludos do estudo devido a formao grave de supurao no 12 ms. Aos 24 meses, ambos os grupos revelaram reduo importante na profundidade clnica importante (PD) (NHA: 1.5+/-0.6 mm; NBM+CM: 2.4+/-0.8 mm) e no ganho dos nveis de insero clnica (CAL). Entretanto, a melhora clnica parece ser melhor no grupo NBM+CM (diferena entre os grupos (9+/-0.2 mm; ganho de CAL: 1.0+/-0.3 mm). Os autores concluram que ambos os tratamentos parecem ter eficcia aps um perodo de 24 meses, entretanto, a aplicao de NBM+CM pode resultar em uma melhora na cicatrizao. STBINGER et al. (2008)91 analisaram a influncia do Er:YAG, CO2 e irradiao por laser diodo no Zircnio polido. Discos cermicos tetragonal de zircnio policristal (Y-TZP) foram irradiados nas diferentes foras utilizando ou Er:YAG, CO2 ou laser diodo. As superfcies dos discos foram analisadas pelo microscpio eletrnico (SEM) e microscpio de luz branca 3D (CWLM). Alm disso, anlise por raios de energia dispersiva (EDX) foram realizados em todos os discos. Seis espcies foram usadas para cada parmetro de cada laser. A anlise pelo SEM demonstrou que, apesar das foras utilizadas nem o laser diodo nem o laser Er:YAG causaram alguma alterao visvel no ZI. Os resultados do CWLM estavam de acordo com as figuras SEM. Entretanto, a irradiao por Er:YAG no penetrou nos discos. Em vrias foras, o tratamento com CO2 foi caracterizado por trinca do material. Foi observado aumento na rugosidade do zircnio (proveniente de CWLM) sob as observaes SEM. Os autores concluram que ao contrrio das irradiaes pelo diodo e Er:YAG, o

55 laser CO2 revelou alteraes distintas na superfcie do zircnio em vrios parmetros de laser. Entretanto, o laser Er:YAG no pode ser recomendado para o tratamento de implantes porque o laser penetra o material (zircnio). Nesse aspecto, o laser diodo parece ser o nico sistema de laser que oferece preservao de superfcie e seguro no tratamento da peri-implantite do implante de ZI. DI CARLO et al. (2008)92 avaliaram a influncia do fluoramino e fluorido estanoso (AmF-SnF) versus Clorexidina a 0,12% (CHX) combinado com AmSnF na secreo de IL-1 beta, PGE(2) e EGF encontrada na secreo pelas clulas do fluido peri-implantar. Trinta pacientes com implantes dentrios foram includos no estudo. Os autores concluram que o uso de AmF-SnF poderia diminuir a produo de IL-1 beta, PGE(2) e VEGF das clulas inflamatrias. AmF-sNf (2) poderia ser uma alternativa aos bochechos de CHX no controle da placa em pacientes com implantes. ONG et al. (2008)93 determinaram os resultados de implantes em pacientes parcialmente edentados os quais tinham sido tratado de periodontite comparado com pacientes saudveis atravs de uma meta-anlise. Foram pesquisados 546 citaes na literatura. Segundo os autores, h evidncias de que pacientes tratados para periodontite podem apresentar mais perda do implante e complicaes em torno do implantes, como a peri-implantite que pacientes livres de doena periodontal.

56

3. PROPOSIO

Foi realizado uma reviso de literatura sobre peri-implantite enfocando a etiologia e o tratamento dessa condio.

57

4. DISCUSSO

O sucesso a longo prazo dos implantes dentrios est sem dvida alguma, relacionado a manuteno da sade nos tecidos que o circundam. Alguns parmetros foram definidos para o monitoramento desse sucesso, dentre eles a ausncia de inflamao e perda ssea peri-implantar32, 87. A peri-implantite uma ocorrncia malfica bastante comum e um dos fatores que pode comprometer a longevidade dos implantes osseointegrados, sendo uma das causas de queda desses dispositivos43. A mucosite peri-implantar a forma inicial dessa mesma condio, porm ainda em condies de reversibilidade6,
12, 40

. A peri-implantite, no entanto, pode no se desenvolver em todos os stios

que apresentam mucosite peri-implantar, da mesma forma que no h uma evoluo em todos os stios com gengivite para periodontite16 e o tratamento de um e outro diferem conforme o diagnstico4. A peri-implantite exibe sinais e sintomas especficos que incluem reabsoro ssea em forma de taa ou disco3,
13

, sangramento a sondagem, ausncia de sintomatologia dolorosa e

eventualmente supurao e hiperplasia tecidual quando os implantes esto localizados em reas com deficincia de mucosa queratinizada3. A presena de supurao sugestiva de doena avanada10,
31

. O diagnstico da peri-

implantite baseia-se na profundidade de sondagem, sangramento das bolsas peri-implantares e perda progressiva de altura ssea ao redor do implante4. Segundo Garcs & Escoda (2004)4, a etiologia dessa enfermidade est condicionada ao estado do tecido peri-implantar, ao desenho do implante e principalmente ao desajuste entre os componentes, apesar de que alguns

58 autores relatam que a exata etiologia e patognese da peri-implantite ainda no est totalmente elucidada15, 68. No entanto, o conhecimento das causas dessa condio , muitas vezes, importante para que o tratamento seja institudo de forma correta. Alguns fatores que parecem estar ligados a ocorrncia de peri-implantite so microfraturas advindas do carregamento do implante ou aplicao de carga imediata e espao residual deixado em torno do implante aps implantao42; sobrecarga oclusal27, 84; procedimento cirrgico inadequado (Leme et al., 2002); consumo de lcool39; uso crnico de corticsterides42; super aquecimento durante osteotomia, contaminao por bactria advinda do dente adjacente26,
42, 59

e bactria residual advinda de dente infectado que ocupou previamente o

local do implante42, 59. Em se tratando de contaminao por bactrias, torna-se importante ressaltar o papel microbiolgico da cavidade oral, principalmente aquela da constituio da placa dentria11,
16, 18, 20, 27, 38

. Isto sugere que os

tecidos que circundam o implante apresentam maiores riscos de desenvolver mudanas inflamatrias do que dentes com um nvel de placa equivalente18. No entanto, outros autores relatam que a progresso da condio inflamatria no implante semelhante a que ocorre ao redor dos dentes8,
12

e que inclusive

ambos apresentam reteno semelhante de placa8. A microflora presente na cavidade oral antes da instalao do implante parece determinar a composio da microflora que se estabelecer nos implantes26 sendo que implantes com peri-implantite apresentam uma microbiota complexa9, 27. Essa microbiota pode estar associada higiene oral deficiente40, condies sistmicas32, 59 como a diabetes40, 66; hbito de fumar27, 32, 36, 39, 76; ou histria de periodontite13, 27, 30, 33,
36, 40, 44, 93

com evidncias de grande perda de insero clnica em torno dos

59 implantes colocados em indivduos portadores de periodontite crnica severa44. Algumas espcies isoladas de bolsas periodontais tem sido correlacionada a ocorrncia de perrimplantite. Dentre as mais citadas na literatura, esto a Prevotella intermdia5, 15, 41, 61, Porphyromonas gingivalis15, 37, 41, Fusobacterium nucleatum, e Peptostreptococcus micros. Bacteroides forsythus, Actinobacillus actinomycetemcomitans9,
15, 23, 41

, Candida albicans5,

9, 14, 38

, Bacteroidis

forsythus15, 23, Treponema denticola23, 41 e espiroquetas4, 27. Alguns autores relataram que o tratamento periodontal prvio a instalao de implantes e a manuteno peridica preventiva so essenciais para o sucesso do tratamento com implantes osseointegrados nestes pacientes9, 15, 23,
85

. No entanto, outros autores afirmaram que apesar desta taxa de ocorrncia

de doena peri-implantar, os implantes instalados na maioria dos indivduos com histria de periodontite podem ser mantidos, pois apresentam uma perda ssea limitada32, 33 ou mesmo apresentam-se sem histria de peri-implantite41. Quanto ao hbito de fumar, esse parece ter um papel mais importante na ocorrncia da peri-implantite comparado m higiene oral17, 76, pois pacientes fumantes apresentam aumento no acmulo de placa, maior incidncia de gengivite e periodontite e maior quantidade de perda de dentes24. Por isso, esses indivduos devem receber recomendaes sobre um rigoroso controle de higiene, alm de conscientizao quanto cessao do vcio e, portanto, no constitui uma contra-indicao absoluta34. Vale ressaltar que os implantes cobertos com hidroxiapatita tiveram ndices menores de queda em pacientes fumantes17. No se sabe ao certo se implantes colocados de forma imediata no local da extrao, apresentam maior risco de apresentar problemas como a peri-implantite74.

60 Embora Leme et al. (2002) relatem que aplicao imediata de carga possa causar peri-implantite, outros autores referem que esse procedimento no capaz de afetar negativamente a estabilidade do implante, nos nveis sseos marginais e sade peri-implantar quando comparado com aplicao

convencional de carga em implantes unitrios, segundo Gungu et al.(2008). Outros ainda afirmam que perfeitamente possvel aplicao de carga imediata no mesmo dia da cirurgia em implantes instalados com a tcnica cirrgica sem retalho para pacientes edentados totais superiores82. Os tratamentos utilizados na peri-implantite podem ser qumico, fsico envolvendo procedimento cirrgico ou no ou ainda a associao dessas terapias. No entanto, no h nenhuma evidncia que sugere qual interveno mais eficaz36,
88

, sendo necessria sempre que a terapia tenha o objetivo de O controle da infeco

eliminar bactrias presentes no local infectado64.

mecnica seguido de procedimentos cirrgicos em conjunto com terapia antimicrobiana o que mais tem demonstrado sucesso36. Dentro do tratamento qumico, tem-se o uso de agente antimicrobianos19, 64,
88

, destacando-se o uso de metronidazol associado amoxicilina utilizado de

forma sistmica, embora o emprego da terapia antibitica associada raspagem e debridamento peri-implantar no tenha promovido benefcios clnicos adicionais sobre a terapia mecnica utilizada isoladamente70. Outro antibitico bastante citado no tratamento da peri-implantite a tetraciclina4, 16,
47, 48

. No entanto, preciso utiliz-la com cautela, pois ela pode modificar a

superfcie de implantes cobertos com hidroxiapatita48. Tambm so citados a clindamicina, hiclato de doxiciclina94 e associao de amoxicilina com clavulin4,
94

, cada um com uma posologia considerada adequada. Tem sido tambm

61 relatado na literatura o uso de antisspticos isoladamente ou associados a outros procedimentos88 como o Digluconato de Clorexidina seja ele na forma de verniz77, colutrio61,
80, 92

ou gel89 nas suas diversas concentraes. O

Perxido de hidrognio a 3% outro agente antimicrobiano citado na literatura83. Tambm tem sido observado o uso de fluoridoamino e flor estanhoso (AmF-SnF), tanto que quando foi comparado ao bochecho com Clorexidina 0,12 %, aquele se mostrou mais eficaz no tratamento da periimplantite92. Alguns autores recomendam o uso de Periociclina para combater o processo inflamatrio de peri-implantite sem fstula e no caso de haver fstula, o uso da periociclina pode ser associado a mtodos cirrgicos65. Quanto aos meio fsicos existentes para se tratar uma peri-implantite, temse o debridamento em associao a curetagem dos implantes35, podendo ser esse debridamento estar associado a irrigao com Digluconato de Clorexidina63,
68, 69

. O debridamento no cirrgico associado a terapias com

microesferas de minociclina se mostra eficaz com melhora na profundidade de sondagem69, 80, 89. No entanto, alguns autores relatam que essa aplicao deve ser usada de forma repetitiva89. A terapia cirrgica muitas vezes indicada, no entanto, Shou et al. (2004) a recomendam somente em casos de formao de bolsa considervel, ou seja, mais que 5 mm. O debridamento cirrgico associado ao uso de antisspticos parece ser o mais citado na literatura68. A regenerao ssea guiada (ROG) o processo de regenerao ssea que envolve colocao de uma membrana reabsorvvel ou no reabsorvvel em cima do defeito sseo para permitir um novo crescimento sseo enquanto inibe o infiltrado no tecido mole. Esse procedimento precisa ser feito aps descontaminao do local46. A ROG pode ser realizada com ou sem enxerto.

62 No entanto, a tcnica que envolve enxerto parece ser melhor a que desempenha melhor resultado48. Muitos materiais so utilizados e o enxerto sseo autgeno um deles19, 56, 73, 94 e pode estar associado a outros mtodos como a colocao de uma proteo com barreira de polmero bioabsorvvel que libera doxiciclina lentamente56,
64

, membrana reabsorvvel (Osseoquest)83;

tcnica cirrgica combinado com composto de fibrina enriquecido com plaqueta73. A resseco associada a implantoplastia parece ser uma opo superior a resseco utilizada isoladamente58. Mesmo utilizada de forma isolada, a implantoplastia parece ser superior a resseco isolada75. Alguns autores sugeriram a realizao de apicectomia intra-oral nos implantes que apresentarem leso periapical como sendo um mtodo eficaz86. No entanto, so necessrios mais estudos nesse sentido, para que se possa comprovar a eficcia desta ltima opo. A laserterapia mostra ter um papel importante no tratamento da periimplantite, pois capaz de descontaminar a superfcie do implante63,
81

tanto

que mostra-se superior quando comparado a outras terapias como o debridamento mecnico usando curetas plsticas e terapia antissptica63, embora no se saiba ao certo o comprimento de onda ideal desse laser72 e tampouco a quantidade de aplicaes so necessrias67. O laser pode ser utilizado de forma isolada ou associado a outros procedimentos. Nessa ocasio, so utilizados principalmente o laser Er:YAG62, promissor o alcance do sucesso do tratamento78,
79 63, 67, 78, 79 71

, sendo

e o CO225,

. Quando

comparado ao Er:YAG, o CO2 parece ser superior pois no danifica a superfcie do implante nas intensidades de 1.0 e 2.0W62. No entanto, intensidade de 3.5 e 5W, parece haver destruio das microranhuras dos

63 implantes e formao de gases62. Stbinger et al. (2008)91 encontraram danos a superfcie de zircnio do implante atribudos ao uso de CO2. Alm disso, encontraram que o laser Er:YAG no pode ser usado para tratamento de periimplantite, pois penetra no zircnio. O laser diodo parece ser o mais vivel e seguro para tratamento da peri-implantite em casos de implantes de zircnio91 e de titnio50, apresentando tambm como vantagem o fato de no desenvolver a seleo de microorganismos resistentes54. No entanto, alguns autores no encontraram diferena entre a descontaminao do implante por meios convencionais e o uso de laser em geral61, 67, 71. O tipo de material do implante e o tratamento de superfcie podem levar a queda do implante se esses venham a ser acometidos pela peri-implantite53. Martins et al. (2000) comparou diversas superfcies do implante na ocorrncia da peri-implantite: Titnio comercialmente puro; TPS: titnio revestido com plasma spray de titnio; H: hidroxiapatita; Osteotite: Superfcie hbrida, tratada com cidos. Os autores concluram que as superfcies apresentam comportamento semelhante durante a induo da peri-implantite, com exceo nos parmetros mobilidade e perda ssea, que apresentaram os implantes TPS com comportamento superior. No entanto, quando se comparou superfcie de titnio puro, plasma spray, hidroxiapatita e com tratamento cido, encontraram periodontopatgenos na maior parte das anlises em todos os implantes e candidase em pequena proporo em vrios implantes5. No caso da doena j estar instalada, Shou et al. (2004) sugeriu tratamentos por meio da modificao ou descontaminao da superfcie por spray de plasma de titnio ou ataque cido. Outro meio de se tratar a peri-implantite relatado na literatura hidroxiapatatia nanocristalina (NHA) ou um osso mineral natural em

64 combinao com membrana colgena (NBM+CM), sendo que a aplicao de NBM+CM pode resultar em uma melhora na cicatrizao90. Alguns estudos foram realizados para se comparar diferentes tipos de tratamento da periimplantite. Assim, Nociti et al. (2001)52 compararam a descontaminao (DE), descontaminao associada a regenerao ssea guiada (GBR),

descontaminao associada ao enxerto sseo (GB) e descontaminao associada a regenerao ssea guiada e ao enxerto sseo (GBR+BG), concluindo que no h diferena entre os tratamentos investigados. Todas as terapias apresentadas visam salvar o implante da possibilidade de perda. No entanto, nessas tentativas, deve ser observado a perda ssea, pois se essa progrediu apicalmente um tero do implante, a remoo deste est indicada porque h poucas chances de sucesso no salvamento desse implante45.

65

5. CONCLUSO

Essa reviso de literatura sobre a peri-implantite nos forneceu bases para concluir que a etiologia dessa condio est intimamente ligada constituio da microbiota da cavidade oral, sendo a boa higiene oral e a ausncia de doena periodontal cruciais ao sucesso da instalao do implante. Quanto ao tratamento, a literatura vasta em opes, e por isso so apresentados diversos meio qumicos e fsicos, sendo cirrgicos ou no. Conclui-se que o debridamento, seja ele cirrgico ou no e associado ou no, aliado ao tratamento qumico de grande importncia na debelao do processo inflamatrio. A laserterapia outra opo que vem ganhando espao. No entanto, devido controversa apresentada, necessrio que se realize mais estudos com metodologia confivel, para que se estabelea um protocolo eficiente na preveno e/ou tratamento da peri-implantite. Sabe-se que a conduta direcionada remoo do implante diz respeito a uma situao em que no h reversibilidade do quadro inflamatrio.

66

REFERNCIAS

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