27 1 Tratamiento - Lenguaje

Avda.PadreIsla,286Izda;24002Len cpcadministracion@cpsicologiaconductual.es Tfs.987.239.462;987.235.
532;Fax:987235532
MASTERENPSICOLOGIACLINICA AdultosInfantil
FormacindePsicoteraputasdeConducta 16PROMOCIN
MODULO27 UNIDADTEMATICA27.1.
Tratamientodelostrastornosdellenguaje:afasias, dislalias,disfonas,parlisiscerebral...

PROFESORTUTOR:MiguelngelGonzlezCastan
LenOctubre,2008

_____________________________________________________________________________________ Mster en Psicologa Clnica
Adultos-Infantil Formacin de Psicoteraputas de conducta
Avda.PadreIsla,286Izda;24002Len cpcadministracion@cpsicologiaconductual.es Tfs.987.239.462;987.235.532;Fax:987235532
GUIADEESTUDIO
Heintentadodarosunavisinmuyampliadelasfuncionescognitivas,en relacinalasdiferentespatologascerebralesquedancomoresultadoundficit lingsticoy/ocognitivo. Os encontrareis un amplio estudio de las afasias, con sus caractersticas, alteraciones asociadas, localizacin y frecuencia as como las formas de intervencinporcadaunodelosprofesionales. Verisunosartculosquecreomuyinteresantes: "Consideracionesnosolgicasdelcambiodepersonalidadpostraumtico" "Neuropsiquiatradelostrastornosafectivos" "A propsito de 500 casos asistidos por traumatismo encefalocraneano leve" Luegoosencontrareisunapruebaparadetectarlassituacionesdeusoy malusovocal. Paraentrareneltemadelarehabilitacindelavozensusdiferentes aspectos.

Funcionescognitivas Losprocesoscognitivos Los procesos cognitivos, es decir aquellos procesos psicolgicos relacionados con el atender,percibir,memorizar,recordarypensar,constituyenunapartesustantivadela produccinsuperiordelpsiquismohumano.Sibiensonelresultadodelfuncionamiento del organismo como un todo, suponen la especial participacin de ciertas reas cerebrales,filogenticamenterecientes,quemuchasvecesseencargandeorganizare integrarlasfuncionesdeotrasregionesmsarcaicas. Lasfuncionesintelectualesosuperioresenelhombrepermitenrealizaractividadesque stehayaadquiridoalolargodelaevolucinyquelodiferenciendelosanimales.Asse handesarrolladotantoaniveldellenguaje,lasprcticas,losreconocimientoscomodel aprendizajeylamemoriaunagamadefuncionesavanzadasquehanpermitidoelnivel mximodecomplejidaddecomunicacin,intelectualizacinyabstraccinquesepueda conocerenelcampobiolgico. Se estudiar aqu la organizacin funcional de los elementos que dan sustento a los procesos cognitivos y se la relacionar con algunas dimensiones neuro y psicopatolgicas. As se entender el cerebro como un dispositivo de tratar con informacin, de procesarla, y no como algo que sirve nicamente para responder a ciertotipodeestmulos.Estemodeloabrielcaminoalapsicologadelosaos60para explicarlasrepresentacionesinternasdeacuerdoalacalidadycantidaddeinformacin que contenan y a la neuro y psicofisiologa para investigar los marcos de referencia psiconeurobiolgicos, elctricos o bioqumicos de esas cogniciones, ya que el procesamientoinformativosuponeunsoportedeindudablenaturalezafsica. Enprimerlugar,elhombrenosepuedecomprendercabalmentesinoenrelacincon otros hombres y con el ambiente, por lo que las funciones cognitivas, si bien psiconeurobiolgicas,tienenunadimensinsocial.
Ensegundotrmino,cadaserhumanotieneunsistemadeconstructosparticularesla personalidadconelquecategorizalarealidadeinterpretacadasucesodesuacontecer. Allseencontrarlaexplicacin,porejemplo,delasvariablescognitivasindividualeso delasdiferentesmotivacionesdecadasujeto. Entercerlugar,noesposible,sinodidcticamente,estudiarlasfuncionescognitivassin relacionarlasconotras,comolasdelalertaolasafectivas,conlasqueintegranuntodo. En cuarto lugar, tampoco es posible iniciar el estudio de las bases neurales de los procesos cognitivos sin una solucin a la aparente contradiccin entre la idea de que ciertas regiones del sistema nervioso central, tienen que ver especialmente con determinadasfuncionescognitivashiptesislocalizacionistasyladequeesimposible localizarundeterminadoprocesocognitivoenunreacircunscripta,yaqueelcerebro actacomountodo. Laslocalizacionescerebrales Hipcratessostuvoqueelcerebroeselrganodelamenteehizolaprimeramencin quefueraregistradaalaexistenciadelocalizacionesparticularesalafirmarquelalesin de uno de los hemisferios podra producir parlisis en el lado opuesto del cuerpo. Las investigacionesfrenolgicasdelsigloXIX(GallySpurzheim)reactualizaroneltemadelas localizacionesy,desdeentonces,laubicacinanatmicadelasfuncionescerebralesha sidountemasiemprepresenteenlosestudiosdelsistemanerviosocentral. Losfrenlogos,conmtodosquelacienciaactualnisiquieraconsiderara,concluyeron conladivisindelcerebroen37rganosdiferentescadaunodeloscualestendraasu cargounafuncinintelectual.Loabsurdodesusconclusionescontribuy,enloshechos, areforzarelconceptodequeelcerebrofuncionabacomountodohomogneo. En cambio la idea de una localizacin cerebral particular para ciertas funciones sensitivosensoriales, motoras y cognitivas adquiere sus primeros fundamentos cientficos a mediados del siglo XIX cuando se suceden algunos descubrimientos trascendentes. Hughlings Jackson, observando la secuencia de algunas crisis epilpticas, sostuvo que paraexplicarlaseranecesarioaceptarenelcerebrolaexistenciadediferentescentros motores,separadosentres.

Broca(1861)encuentraqueunapequealesinenelpidelaterceracircunvolucin frontal del hemisferio dominante produce una prdida del lenguaje de expresin, sin otrostrastornosintelectualesyFritschyHitzig(1870)estimulanelctricamenteciertas reas de la corteza cerebral produciendo movimientos en los miembros contralaterales. An avanzado este siglo persistan algunas concepciones ingenuas que proponan la localizacin de las funciones ms complejas del psiquismo en reas limitadas de la cortezacerebral.Sesuponaque,aligualqueloscentroscorticalesdelasensibilidado losmovimientos,podranhallarsecentrosanlogosdelosfenmenoscognitivos. Sinembargohoysabemosquelosprocesospsquicossuperioresnosedanenlacorteza cerebral igual que las funciones fisiolgicas elementales. Por otra parte los nuevos conocimientos acerca de la estructura diferenciada de ciertas regiones del sistema nervioso central no condicen con la hiptesis de que el cerebro es un todo ntegro e indiferenciado.Esasquefueronganandoespaciolasconcepcionesqueentendanalas funcionescognitivasapoyadasenestructurasorganizadasensistemas,dinmicasensu desarrollo y relacionadas tanto a las psiconeurobiologa cuanto a las interacciones sociales, Nuestropsiquismonosedesarrollanicamenteatravsdelamaduracinmecnicade lasaptitudesbiolgicasnaturalesinnatasdelsistemanerviosocentral.Sedesenvuelvey se organiza en el proceso de la actividad propiamente humana, de interaccin con el medio y de relacin con sus semejantes. El hombre, como los animales, atiende a las seales de su entorno y de su medio interno pero tambin atiende, y de manera relevante,alasquelmismocrea. En su evolucin, a medida que fue creciendo la actividad que desplegaba en relacin con el medio externo y consigo mismo, esa actividad (o sus representaciones) se fue replegandoensucerebro,convirtindoseenprocesospsquicosqueparecenfunciones relativamentesimplesydadasdesdesiempre(porejemplolaspercepciones)peroque sonelproductodeuncomplejsimodesarrollohistrico. Esnaturalqueesteproceso,propiodelhombre,obligueasuponerunprincipionuevo delocalizacincerebraldelasfuncionespsquicassuperiores,diferentedelasformasde organizacindelosanimalesyrelacionadosconactividadesespecficamentehumanas, bsicamente el lenguaje y la actividad social. El hecho de que en ese proceso de desarrolloseoriginenfuncionesnuevascognitivasnosignificaquecadaunadeellasse
asientesobreunnuevogrupodeneuronasonuevoscentrosnerviososalestilodelos quelosfrenlogosdescubranaprincipiodel1800. El desarrollo se produce mediante la formacin de sistemas funcionales originales que nuncasedieronenlosanimalesycuyacreacinesunmodoinditodeldesenvolvimiento ilimitado del sistema nervioso central. Cada funcin especfica deja de considerarse comoelproductodeunciertocentroy,alavez,lafuncindelcerebrocomountodo tampoco se considera como el trabajo de una masa indivisa y homognea de tejido nervioso.Enlugardeestasdosconcepcionesseplantealatesisdelsistemadezonasde la corteza altamente diferenciadas y que trabajan conjuntamente, resolviendo los nuevos problemas que se le plantean mediante nuevas relaciones y asociaciones intercentros. Para completar la descripcin de los aspectos organizativos y funcionales de las cogniciones hay que adicionar la dimensin temporal. En un principio, las funciones superioresdependendelapresenciadeprocesoselementalesanterioresquelessirven debase;losconceptoscomplejosnosepodrandesarrollarsinosedanconsuficiente solidezlaspercepcionesylasrepresentacionessensoriales,porejemplo. Sinembargo,enlasetapastardas,lasfuncionessuperioresempiezanainfluirsobresus basesylasformasmssimplesdelosprocesospsquicossereestructuranporefectode la actividad psquica superior. Si bien es cierto que al principio la formacin de los centros superiores depende de los inferiores, en el comportamiento ya formado los centrossuperioresorganizaneltrabajodelosinferiores.Respetandounaorganizacin jerrquicadecontrol. Elmodelocognitivo Lasfuncionescognitivasindividualesnecesitandisponerdeciertosrecursosdelsistema nervioso central para desenvolverse. Estos recursos no son ilimitados y por tanto un funcionamiento cognitivo correcto supone una muy estricta seleccin de estmulos, relaciones, situaciones y tareas a los que atender, ignorando o eliminando otros. Nuestra mente es capaz de registrar y elaborar muchos ms datos de los que podra suponerse,peroanasunaingentemasadeinformacinesdesechada,eliminaday/o ignorada.Estaseleccintienenivelesmuchasvecesconscientes,perotambinexisten procesosyestilosdeprocesamientoinconscientes. Las ms modernas investigaciones parecen indicar que los procesos cognitivos funcionanatravsdeunaestructurademdulosenlaquecadaunodesuselementos
est dedicado a realizar un tipo especial de transformaciones. Estos mdulos pueden recibir informacin directamente del entorno o de otros mdulos, con lo que la capacidad procesadora global se multiplica. Todos son sistemas estratgicamente flexibles que permiten que las tareas pueden realizarse mediante diferentes caminos, msautomticoseinconscientesomscontroladosyconscientessegnelcaso. Algunos mdulos estn bajo control voluntario y permiten seguir paso a paso las diferentes etapas del procesamiento, otros son cognitivamente impenetrables y se conocedeellossoloatravsdesusresultados.Todosloscomponentesdelsistemason capaces de trabajar simultneamente o en paralelo de manera contingente, con retroalimentacin permanente y con referencias frecuentes a estructuras de conocimientosyaexistentesoesquemas.Estosesquemaspredeterminadosrelacionados asituaciones,actividades,etc.yalmacenadosenlamemoria,prestanuntoqueoriginal acadaprocesoypersonalizanlosresultadosdelfuncionamientocognitivo. Estemodeloasumelaexistenciadeunabasepsiconeurobiolgicaelprocesador.Pero, como decamos, su conocimiento no agota el estudio de las funciones de la cognicin humana.Sonimprescindibles,paraentenderalhombre,losaportesdelapsicologa,yla psicopatologacognitiva,lasqueabordanenlaactualidadtemascomolasatribuciones, los valores, las expectativas, las creencias (conscientes o no), la identidad personal, la autoconciencia,elsmismo,elcambiopersonaleneldecursodelavida,ycmotodo ellomodulaydasentidoalaactividadpropiamentehumana. Assuperamoslaanalogahombrecomputadorayempezamosaabordaralsercapazde percibir, atender, memorizar, razonar y pensar, pero tambin de querer y sentir, de sufrir y esperar, de creer e ilusionarse. Este hombre procesa la informacin correctamenteolasesgadeacuerdoasusatribuciones,valoresocreencias,empujado porvariantesmotivacionalesoemocionales,porsupersonalidadyporsubiografa,por lahistoriadesustiemposoporlainfluenciadesusseresqueridosodelentornosocial quelorodea,plenoderazonesperotambindeintuicionesirracionales. Organizacinfuncionaldelacortezacerebral Lasdivisionesanatmicasdelacortezacerebralreconocendoshemisferioscadauno de ellos con cuatro lbulos (frontal, temporal, parietal y occipital) divididos por las cisuras de Silvio y de Rolando unidos por una ancha banda de 200 millones de fibras nerviosasqueconstituyeelcuerpocalloso.

Desde el punto de vista funcional, en cambio, se distinguen cinco tipos de corteza cerebral: Cortezasensorialprimaria, Cortezacerebralsecundaria(odealtoorden), Cortezadeasociacin, Cortezamotorasecundaria(odealtoorden) Cortezamotoraprimaria Un estmulo sensorial arriba a la corteza sensorial primaria y se elabora en las reas sensoriales secundaria. La informacin que contiene es procesada en las cortezas de asociacin y las eventuales respuestas se elaboran en las reas motoras secundarias para ejecutarse a travs de la corteza motora primaria. Este orden funcional podra sintetizarse en una funcin cognitiva que implique una funcin motora luego de un estmulosensorialdelasiguientemanera12345,siendoestetrayectosecuencial verificadoporPET. Lasreasdeasociacin Aqunosdetendremosendestacaralgunascaractersticasdelacortezadeasociacin. En ellas la organizacin estructural en seis capas est muy bien definida (corteza homotpica de Brodman) y todas tienen ciertos rasgos comunes morfolgicos, elctricos, de mielinizacin tarda, de aferencias e interconexiones que sugieren una identidadfuncional. Mediante la tcnica de correlacionar las lesiones cerebrales ms o menos localizadas con sus secuelas funcionales neuropsicopatolgicas, experiencias de estimulacin durantelasintervencionesneuroquirrgicas(recordarloshallazgosdeBrocayFritsch)y, actualmente, con los aportes de la moderna electroneurofisiologa y las tcnicas de tomografa por emisin de positrones, se fue construyendo un mapa funcional de la cortezacerebral. Sedistinguentrestiposdecortezasterciarias,deasociacin,claramentedefinidastanto enloanatmicocomoenlofuncional: Lacortezadeasociacinparietotemporooccipital,
Lacortezadeasociacinfrontal Lacortezadeasociacinlmbica. Aunque constituyen ms del 80% del total de la corteza cerebral su estimulacin elctrica no desencadena ninguna respuesta y ese silencio es, probablemente, la base delmitopopulardequeelhombresolousaunpequeoporcentajedesucerebro. El ncleo de la corteza de asociacin parietotemporooccipital est formado por las reas 39 y 40 de Brodman aunque deben incluirse tambin las reas 19, 21, 22 y 37. Dichas zonas constituyen porciones especficamente humanas del cerebro. Maduran tardamente y no son completamente operativas hasta los 7 aos. Su funcin est dedicada casi por completo a la integracin de los datos que llegan a travs de las diferentes reas sensoriales primarias y secundarias as como a la transferencia de informacindelasreascorrespondientesaunsentidohacialasdeotrosentido,loque definesufuncinsupramodal. Porejemplo,integrarlainformacinvisualsignificatambinlatransicindelassntesis visualmente representadas al nivel de procesos simblicos u operaciones con significados verbales, con estructuras gramaticales y lgicas complejas, con sistemas numricos y relaciones abstractas. Por ello estas reas juegan un papel esencial en la transformacindelapercepcinconcretaenpensamientoabstracto,enlaorganizacin deesquemasinternosyenlamemorizacindelaexperienciaorganizada. Estas zonas organizan espacialmente los impulsos discretos de excitacin que llegan desde distintas regiones y convierten los estmulos sucesivos en grupos procesados simultneamente,elnicomecanismoqueexplicaelcarctersintticodelapercepcin. Lospacientesconlesionesenestasreasdesarrollanalteracionesmuymarcadasenla recepcinyelanlisisdelainformacin;tienendificultaddecomprensindelosdatos que reciben como un todo, no pueden encajar los elementos individuales en una estructuranica,nopuedenconvertirlapresentacinconsecutivadeestmulosenuna nuevarealidadquepercibatodosimultneamente,nopuedenencontrarsusituacinen elespacionienunmapaytienenunagrandificultadparaescribirletras. Enelcasodelesionesenelhemisferiodominantesepresentanademsalteracionesdel lenguaje, especialmente de la memoria del lenguaje, con dificultad para nombrar los objetos(amnesiaamnstica).Enelcasoenelquelaslesionesasientenenelhemisferio nodominanteseproduceundesconocimientodelamitadcontralateraldelcuerpo,la queesnegadacomopropia(sndromedenegligencia).
Loslbulosfrontalesapenassonvisiblesenlosanimalesinferiores,sehacenmayoresen los primates y en el hombre ocupan ms del 25% de la masa total de los hemisferios cerebrales. La proporcin del incremento de las regiones frontales es mayor en dos momentosdelaontogenia(entrelos3y4yentrelos7y8aos). Lacortezadeasociacinfrontalocupalazonarostraldelrea6deBrodman.Tambin maduratardamenteenlaontognesis. La corteza frontal constituye un aparato para formar planes estables e intenciones capacesdecontrolarelconsecuentecomportamientoconscientedelsujetoatravsde laregulacindelosprocesosdeactivacinqueseencuentranenlabasedelaatencin voluntaria y del tono cortical. La lesin de estas reas puede conducir a la desintegracindeprogramascomplejosdeactividadyasureemplazoporformasms simplesdeconductasoporestereotipossinlgicanirelevancia. Los pacientes con lesiones frontales, especialmente bilaterales, tampoco pueden advertir sus errores, es decir, pierden la capacidad de verificar los resultados de sus acciones.Lasfuncionesdeprogramacin,regulacinyverificacindelacortezafrontal no se limitan a las conductas motoras y se hacen extensivas a procesos mnsicos e intelectuales. Su alteracin compromete a una funcin muy especial del lenguaje denominada reguladora; el paciente ya no puede dirigir su comportamiento con la ayudadellenguajepropioodeotrapersona. Las regiones prefrontales de la corteza tienen conexiones no solo con las estructuras inferiores del tallo cerebral y del diencfalo sino prcticamente con todas las dems regionescorticalesyson,dehecho,unasuperestructurasobretodaslasdemspartes del crtex cerebral, de modo que realizan una funcin mucho ms universal en la regulacin general de la conducta que la realizada por la corteza asociativa parieto temporooccipital. Lacortezadeasociacinlmbicaselocalizaenlacarainternadellbulotemporalyla zona orbital del lbulo frontal, abarcando las reas 23, 24, 38, 28 y 11 de Brodman. Participanenlaregulacindelafuncinafectivaomotivacional(porcinrbitofrontal) yenlamemoria(porcintemporal).Enelprimercasointegralosaspectosemocionales al procesamiento informativo global, para lo que cuenta tanto con conexiones con las cortezas asociativas descriptas cuanto con la encrucijada psiconeuroendocrinolgica hipotalmica.

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En el segundo participa de los mecanismos de fijacin de la memoria declarativa (explcita)medianteloscircuitosmotivacionalesdelaamgdalayelhipocampoquese conectan con las vas de procesamiento de la informacin sensorial. La amgdala comparalainformacinsensorialconloscontenidosdememoriadndolefuncinsocial en el contexto del estado afectivo al animal en una funcin que podra llamarse memoria emocional. Estos circuitos motivacionales se encuentran modulados por proyeccionescolinrgicasqueestncomprometidasenlaenfermedaddeAlzheimer. Asimetraydominanciacerebral Lateralizacin Lasreascorticalesprimariasdeamboshemisferiostienenrolesidnticos.Esdiferente la situacin de las secundarias y ms an de las terciarias. Con la aparicin de las habilidadesdiscriminadasdelasmanos(habitualmentemayoresenlamanoderecha)y, mstarde,conladellenguaje,comienzaunciertogradodelateralizacindefunciones quenosehaencontradoenlosanimalesperoqueenelhombresetransformenun principioimportantedeorganizacindelcerebro. Elhemisferioizquierdo(enlosdiestros)sehahechodominante;stequeseencargaba de la regulacin de la mano derecha empieza a asumir, tambin, las funciones del lenguaje y a ejercer un rol no solamente en el control del habla sino tambin en la organizacin cerebral de toda la actividad cognitiva conectada con el lenguaje (la percepcinorganizadaenesquemaslgicos,lamemoriaverbal,elpensamiento,etc). Esnecesarioremarcarquelalateralizacinserealizasoloapartirdelaszonascorticales secundariasy,especialmente,delasterciarias.Aestasltimasconciernelacodificacin de la informacin que llega a la corteza, efectuada en el hombre con la ayuda del lenguaje.Enestasreaslasfuncionesdifierennetamentedeunladoydelotro. Este rol director del hemisferio dominante, como consecuencia de la lateralizacin progresivadefunciones,distingueampliamentelaorganizacindelcerebrohumanode ladelosanimales,cuyaconductanoestorganizadaconlaestrechaparticipacindel lenguaje.Ysuponeunaasimetrafuncionalqueseacompaa,adems,deunaasimetra anatmicaconmayortamaodelladocorrespondientealhemisferiodominante.

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En la patologa se conocen muchos ejemplos en los que la prdida de la asimetra normalseacompaadealteracionesfuncionales.Sehadescriptoelplanumtemporale simtrico (por subdesarrollo del rea de Brocca o planum temporale izquierdo) en pacientes con trastorno de aprendizaje de lectoescritura o dislexia. Recientemente Crowepostulqueunaindiferenciacindelalateralidadproduceunamayorsimetraen cerebrosdepacientescontrastornosesquizofrnicos. La asimetra funcional tambin explica las diferentes consecuencias de ablaciones o lesiones de reas contralaterales idnticas. En la corteza de asociacin lmbica puede producirse amnesia declarativa si hay remocin bilateral de su porcin temporal, amnesianominalenelcasodequesetratedelaremocinunilateraldelamismaregin delhemisferiodominanteyamusia(imposibilidadpararecordarmelodas)enelcasode queseremuevalamismareaenelhemisferionodominante.Lalesinunilateralenla corteza de asociacin parietotemporooccipital del hemisferio dominante produce afasiasmientrasquelalesindelamismaregindelhemisferionodominanteproduce sndromesdenegligenciaporalteracionesdelreconocimientodelpropiocuerpo. Lasapraxiassondesrdenesenlaejecucindemovimientosaprendidospordficitsen elcomponentecognitivoideomotorsinmermadelascapacidadesmotoraspurasque dependen de lesiones en la corteza terciaria parietotemporooccipital. En este caso tambin los hemisferios derecho e izquierdo hacen contribuciones diferentes a la ejecucin de tareas de construccin complejas; el derecho desempea una funcin predominantemente perceptual en tanto que el izquierdo es ms planificador y ejecutivo. Enlaprcticaclnicaseexploranlaspraxiassolicitandoalpacientequedibujenalgunas figuras ms o menos complejas; los pacientes con lesiones en el hemisferio derecho dibujancongranenergayamenudoagregan trazosasu produccin,sus dibujosson diseminados y fragmentados, sin lmites ni relaciones espaciales y no se benefician si tienen el modelo a la vista. Los pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo realizan la tarea ms trabajosamente y sus dibujos, que son ms coherentes aunque extremadamentesimplificadosysindetallesinternos,mejoranconelmodeloalavista. Elcerebrodividido Cuando se examina el cerebro se observan dos hemisferios iguales a simple vista; sin embargonosonidnticosniestructuralnifuncionalmente.En1961dosneurocirujanos realizaronlaseccincompletadelcuerpocallosoparacontrolarlascrisisgeneralizadas
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en pacientes epilpticos. El estudio de pacientes con el cerebro dividido nos proporcion una gran cantidad de informacin acerca del procesamiento informativo por parte de los dos hemisferios aisladamente y de cmo contribuyen de manera tan original a la armona del conjunto. Por ejemplo, si se coloca un objeto en la mano izquierda de uno de estos pacientes de modo que ste no pueda verlo, l niega que dicho objeto est all. La percepcin tctil de la mano izquierda se elabora en el hemisferioderechoperolainformacinacercadeesteprocesamientonopuedepasaral hemisferioizquierdoenelqueseencuentranloscentrosdellenguaje. En los sujetos normales la informacin ofrecida a nuestro hemisferio derecho pasa rpidamente al izquierdo para su denominacin. En una experiencia se envi informacin a los hemisferios derecho e izquierdo mediante los campos visuales izquierdoyderecho,respectivamente(porejemplolapalabramapamundiconmapaen elcampovisualizquierdoymundienelderecho).Lospacientesconseccindelcuerpo calloso dijeron que vieron mundi, es decir aquello que haban visto con el hemisferio izquierdo. Pero, cuando se les pidi que identificaran lo visto con su mano izquierda, manejadaporelhemisferioderecho,sealaronmapa. Cadahemisferioinformsloloquelhabavisto.Igualmentecuandoselepresentaal hemisferio derecho la imagen de una llave, los pacientes con el cerebro dividido no pudierondecirquhabanvisto;perocuandoselepidiqueidentifiquenpalpandocon la mano izquierda diferentes objetos ocultos tras una pantalla, eligieron la llave sin dudar. Sin necesidad de recurrir a la seccin del calloso los modernos estudios funcionales demuestran que los cerebros funcionan parcelados, especializados. Una tarea perceptiva hace que la actividad elctrica local, el incremento del flujo sanguneo regionalyeldeconsumodeglucosarevelenelaumentodelaactividaddelhemisferio derecho;elhablaroelcalcularaumentalaactividaddelhemisferioizquierdo. Medianteunatcnicaincruentasepuededeterminarculeselhemisferiodominante, cuestin importante antes de algunas intervenciones neuroquirrgicas. Se realiza la inyeccindeunsedanteenlaarteriaquellegaaunodeloshemisferiosaunsujetoque estacostado,conlosdosbrazoslevantadosyhablandotranquilamenteSeconsigueas la sedacin inmediata y breve de ese hemisferio (sealado por la cada del brazo contralateral)y,enelcasodequeseaeldominante,queelsujetoenmudezcahastaque ladrogadejedehacerefecto.Cuandoladrogaentraenlaarteriacontralateralelbrazo opuestocaeperotodavaesposiblehablar.
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Elhemisferioizquierdoesmslgico,msverbalymscapazdetrabajarconestmulos en forma secuencial. El derecho es emocionalmente ms intuitivo, es diestro en las relaciones espaciales y puede abarcar las situaciones de manera simultnea. Sin embargo, no hay que simplificar situando las cualidades complejas en uno solo de los hemisferios;stassonelproductodelfuncionamientointegradodelosdoshemisferios. Lenguaje Elanlisisdellenguajesuponeexaminarlosdistintosnivelesdeorganizacinlingstica, entreellos: Los aspectos cognitivos, incluyendo la sensacin, la percepcin, la memoria, la conceptualizacin, la representacin y la simbolizacin, la realizacin del lenguaje, es decir la escritura, la lectura, el habla, la produccin y comprensin del lenguaje y la percepcindelhablay,finalmente,suscaractersticasdemediodecomunicacinconel ambiente. Elestudiodelosaspectoscognitivosobligaasaberquelosfonemasseanlasmenores unidades sonoras distinguibles en el lenguaje hablado; cambios de los fonemas producen cambios de significado. Los fonemas de consonantes contienen ms informacinquelosdevocales. Losmorfemasdecadalenguajesonlasunidadesmspequeasportadorasdesentidoo vehculo de significado. Algunos morfemas son tambin fonemas, pero en general se tratadepalabrasopartesdepalabras. Ellos son la base de la gramtica, sistema de reglas en el lenguaje que nos permite desarrollar la funcin comunicadora social del lenguaje (comunicarnos con otros y comprenderlos). En la gramtica hay que atender a la semntica, que estudia los significados que se derivan de los morfemas, las palabras o las oraciones y la sintaxis quesonlasnormasparacombinarpalabrasenoracionesdotadasdesentido.Elnuevo campo es el de la pragmtica, que es el estudio de los intercambios comunicativos desdeelpuntodevistasocial. Elhablaesunmediodecomunicacinespecialqueutilizaunmecanismomotoremisor de sonidos. Sus alteraciones se denominan disartrias o anartrias. El lenguaje es una herramientaparalaactividadintelectual,paralacomunicacindelainformaciny,ala vez,unmtododeregularuorganizarlosprocesosmentaleshumanos.Susalteraciones
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dependen de lesiones en reas asociativas del hemisferio dominante y se denominan afasias. LasreasprimariasdellenguajesonlasdeBroca(zonadellbulofrontaladyacenteala corteza motora que controla el movimiento de los msculos de la fonacin) y de Wernike (en el rea 22 de Brodman en el lbulo temporal incluyendo el centro de comprensin auditiva). Ambas reas estn unidas por un fascculo crticocortical, el fascculo arqueado (arcuato), y conectadas con las cortezas asociativas frontales y parietotemporooccipital. Lasafasiasyotrasalteracionesdellenguaje EldiagramaclsicodelacasadeLichteinexplicalosdistintostiposdeafasias.Asulado colocamoslasdenominacionesdelasafasiascorticalespropuestasporLuria.Lasafasias subcorticalespueden,adems,denominarsedeacuerdoalasregionesafectadas:afasia anteriorcapsular/putaminal,posteriorcapsular/putaminal,globalcapsular/putaminaly talmica. Resumen de las caractersticas de los sndromes afsicos corticales, tomando en cuenta el lugar de la lesin, el habla, la comprensin, la fluidez del lenguaje, la repeticindepalabrasylaexistenciaonodeanomia. Cuandolaslesionesocurrenenlasmismasregionesperodelhemisferionodominante elcuadroclnicoqueseobservaeseldeaprosodiaoprdidadelosaspectosafectivosy de las entonaciones emocionales del lenguaje con conservacin de sus caractersticas cognitivas. En pacientes lesionados en reas derechas homlogas a las de Broca se pierdelacapacidaddeimpartirprosodiaaloquedicen,enpacientesconlesionesenlas reasposteriores,homlogasalasdeWernike,sepierdelacapacidaddedecodificarla entonacinafectivaenellenguajedeotros. Por agrafa se entiende la imposibilidad o la severa disminucin de la capacidad para escribir y se suele acompaar de alteraciones del lenguaje hablado. Depende de lesionesenelrea39(giroangular). La alexia es un sndrome que afecta la lectura. Es causada por pequeas lesiones circunscriptasenlacortezadeasociacinparietotemporooccipitalque,engeneral,no interfierenconellenguajeuotrasfuncionescognitivas.

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Encambio,lasdislexiassonalteracionesdeldesarrolloqueconducenadificultadesenel aprendizajedelalectoescritura.Lacorrectalectoescriturasuponeunusosimultneode lapercepcinvisoespacial,lasecuenciacinespacialytemporal,elprocesamientovisual yauditivo,laelaboracinfontica,elanlisisgramaticalysemntico,lacomprensiny la elaboracin y ejecucin motora. En nios dislxicos se han encontrado alteraciones citoarquitectnicas dependiendo de una anormal migracin neuronal temprana y una prdida de la asimetra cerebral normal por subdesarrollo del planum temporale del hemisferiodominante. Losprocesosdeaprendizaje AceptamosconSkinnerque,hastadondesepuedesaber,laconductanoesmsqueel producto de la dotacin gentica, la historia personal y el ambiente. Su organizacin, desdeelnacimientohastalamuerte,sedebealosprocesosdeaprendizaje. Ciertos comportamientos, de todos los organismos, estn genticamente predeterminados. Los aprendizajes son cambios, ms o menos estables, del comportamiento de un organismo dotado genticamente de una manera particular, a causa de la experiencia, entendida sta como acciones que generan una interrelacin dinmicaentrelahistoriapersonalyelambiente. El hombre, en un medio continuamente cambiante que demanda una enorme capacidad adaptativa, interacta activamente con la realidad de la que forma parte medianteelprocesamientodelainformacinpresenteenelmedioyensmismo.Esa informacin experimenta y genera transformaciones (aprendizajes) y afecta sus respuestas emocionales y/o conductuales en un proceso interdependiente de cogniciones,emocionesyconductas. La experiencia, es decir la accin, es la clave del aprendizaje y la asociacin su mecanismofundamental.Nuestrasmentesrelacionanloshechosqueocurren,demodo natural. Los animales simples pueden realizar asociaciones simples; los animales ms complejos pueden aprender asociaciones ms complejas, (especialmente aquellas que generanconsecuenciasfavorablesasudesarrollo). Los animales muy complejos, como los monos superiores pueden aprender, adems, porobservacin(imitacin).Elhombrepuedeaprenderdetodasesasformasy,atravs del lenguaje y del desarrollo de sus funciones cognitivas, es capaz de aprender cosas que no ha experimentado directamente (mediante procesos vicarios) ni observado o conocidonunca(atravsdelatransmisinyelaboracindelainformacin).
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Existenciertasrespuestasquenodependendelaexperienciapreviayqueseproducen, siempre,antelapresenciadeunestmulodeterminado.Esasrespuestassoninnatas,no aprendidas o incondicionadas (RI). Los estmulos que producen estos efectos se denominanestmulosincondicionados(EI). Cuando un estmulo que previamente era neutro, y no generaba esa respuesta, se asociaalEIy,luegodeundeterminadoproceso,escapazdeproducirlaRIenausencia del EI, se acepta que la respuesta ha sido condicionada (RC), es decir, aprendida. Al estmuloqueseasociaalincondicionadosedenominacondicionado(EC). Este proceso de condicionamiento se denomina clsico (o pavloviano), es de carcter biolgicamenteadaptativoysuadquisicintieneelobjetodeayudaralosorganismosa prepararse para hechos que son inminentes. Si el EC es presentado un nmero determinado de veces sin la presencia del EI, la RC disminuye, se extingue, aunque pasadociertotiempopuedeproducirsealgunarecuperacinespontneadelarespuesta aprendida.Ellaesdemenorintensidadydemuestraquelasasociacionesquesehaban realizadonosehabandestruido.AveceslasRCseproducenanteECanlogos,aunque no idnticos y a veces ni siquiera parecidas, debido a fenmenos llamados de generalizacin. Otras veces se pueden inducir aprendizajes muy precisos de RC ante ciertosECperonoanteotrosmuysemejantes,medianteprocesosdediscriminacin. Elcondicionamientooperanteesunprocesomedianteelcualunorganismorepitecon ms probabilidad formas de conductas recompensadas (reforzadas) y con menos probabilidad formas no reforzadas o castigadas. Este proceso reconoce muchas caractersticas del condicionamiento clsico adquisicin, extincin, recuperacin espontnea,generalizacinydiscriminacinaunqueesevidentementediferente. Enelclsicolaconductarespondeaciertosestmulosdelambienteentantoqueenel operantelaconductaoperasobreelambienteparaobtenerestmuloscompensatorios oparaevitarestmulospunitivos. Esteaprendizaje,tambinadaptativo,respondealaleydelefectoquedicequesiuna conductaesrecompensadaprobablementeserepetir.Larecompensasedenominacon ms propiedad reforzadora y siempre consolida una conducta. Puede ser positivo, cuando consolida una conducta al presentar un estmulo positivo despus de esa conducta o negativo cuando consolida una conducta al reducir o eliminar un estmulo contrario o desagradable. Los reforzadores primarios son innatamente satisfactorios (por ejemplo alimentos); los secundarios son aprendidos por condicionamiento y su
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poderderivadelaasociacinconlosprimarios.Losinmediatossonlosqueseproducen en seguida de producida la conducta operante correcta. Los demorados pueden producirsemuchotiempodespusdelcomportamientooperantecorrecta. Elcastigotieneefectoscontrariosalrefuerzoysedefinecomocualquierconsecuencia que disminuya la frecuencia o la probabilidad de la conducta a la que sigue. Esto lo diferencia del reforzador negativo el que, como todo reforzador, siempre aumenta la frecuenciaolaprobabilidaddedeterminadasconductas. Skinnerutilizensusexperimentoslatcnicadelasaproximacionessucesivas,esdecir reforzar conductas que tendan a acercarse al proceder buscado, para inducir el comportamientooperantequedeseaba.Eseprocedimientodeensearpasoapasolo quesequierequeelotroaprendasedenominamoldeamiento. TantoSkinnercomoPavlov,seopusieronatodomentalismoyobstinadamentedejaron de lado la influencia de los procesos cognitivos (percepciones, expectativas, pensamientos) y las predisposiciones biolgicas sobre el aprendizaje. Investigadores modernos, en cambio, los han tomado en cuenta y han incorporado estaciones y enlacesdetipocognitivoentreestmulosyrespuestas.Sehacomprobado,porejemplo, que los animales realizan asociaciones entre episodios sobre todo si el segundo es significativo y el primero lo predice o que lo que se aprende o condiciona son, en realidad,expectativasdeocurrenciaynoocurrenciadeunfenmeno. Tambin se comprob que se puede saber por saber, es decir que se pueden realizar aprendizajessinrecompensas,enlosqueintervienenprocesoscognitivosmsalldelas simplesasociacionesgenerandounconocimientoquequedalatenteysoloseponeen evidencia cuando hay un incentivo para demostrarlo. Todo ello demuestra la participacindelosprocesoscognitivosenlosaprendizajes. Porotrapartelosorganismosseencuentranfilogenticamentepreparadospararealizar ciertas asociaciones con mayor facilidad y otras con mayor dificultad (Seligman) especialmentecuandoestasasociacionesseencuentranenlabasedesusupervivencia o adaptabilidad al ambiente. Esta predisposicin explicara por que los miedos se asocianconmsfacilidadaanimalesoalencierroqueapijamasoapelotasdeftbol.Y tambinlasdiferenciasenlaedaddecomienzodelasfobias;lasfobiasalosanimales tienenunaedaddecomienzotemprana(alrededordelos7aos)loqueresultalgico yaquelosniossonparticularmentevulnerablesalasagresionesdeanimales,mientras que las fobias sociales poseen una edad de comienza ms tarda, durante la
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adolescencia,cuandolosindividuossonevaluadosporlosdemsensusesfuerzospor asegurarseunlugarenlasociedad. Memoria Elprocesocognitivomedianteelcualprocesamosinformacinincorporndolaanuestro cerebro, codificndola, almacenndola y, despus, recuperndola se denomina memoria. Lamemoriaesresponsabledefuncionesmuydiferentesporloqueresultatildefinir ciertosconceptosantesdeproponerunmodelonicoenelquetodaslasfuncionesse encuentrensatisfactoriamenteincorporadas. Elconceptodememoriaacortoplazohaidoperdiendoterrenofrentealdememoria operativa o memoria de trabajo, el que hace referencia a un sistema muy complejo, cuyo funcionamiento operativo incluye la manipulacin de la informacin sobre nuestra experiencia actual es mucho ms importante que el almacenamiento. La memoria de trabajo tiene capacidad y duracin limitadas. En general se acepta que puederetenersietemsmenosdosunidadesdeinformacindurante20segundos. Se encuentra compuesta por un ejecutivo central, que es en realidad un sistema de controlatencionalencargadodeseleccionarlasestrategiasparaprocesarlainformacin de entrada. Por tanto juega un papel importante en las tareas cognitivas esenciales: aprendizaje, razonamiento, comprensin. En cambio su capacidad de almacenamiento es muy limitada y, cuando se ve superada, recurre a subsistemas tales como el bucle fonolgico que opera sobre la informacin basada en el habla y el la agenda visuoespacialqueeslaencargadadelacreacinymanipulacindeimgenesvisuales. Lamemoriaalargoplazopuededividirseendosformassegneltiempoenelquese hayagravado:antergradaoinmediata(menosde10minutos)yretrgradaomediata (por tiempo prolongado) y tiene una capacidad esencialmente ilimitada que permite almacenar grandes cantidades de informacin. Contiene nuestros recuerdos autobiogrficos,elconocimientodelmundorealydesusrepresentacionesatravsdel lenguaje y sus reglas y del significado de los conceptos. No es un sistema nico o unificado; su extraordinaria complejidad ha hecho necesaria algunas distinciones adicionales Estcompuestoalmenospordossubsistemas:
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Lasmemoriasexplcitas(declarativa,delsaberqusesabe) Lasmemoriasimplcitas(nodeclarativa,delsabercmosesabe). La primera comprende la memoria de la informacin general, de los conocimientos, denominada memoria semntica, y la memoria de la autobiografa, de los hechos vividos personalmente contextualizados en tiempo y espacio, que es la memoria episdica.Laimplcita,queeslamemoriadelosprocedimientos(habilidadesmotorasy cognoscitivas) y de las disposiciones, de denomina memoria procedural o procedimental. La memoria implcita es, generalmente, subcortical, tiene relacin con circuitos cerebelosos y se sustenta en mecanismos del condicionamiento clsico. La memoria declarativaespredominantementecorticalysusmecanismosderegistroybsquedade engramas se asientan en las regiones mediales del lbulo temporal (hipocampo y amgdala)ydeldiencfalo(cuerposmamilares,ncleomediodorsaldeltlamo). Engrama es el conjunto de cambios neuronales que se producen en los mismos circuitos, sensoriales o asociativos, que procesan la informacin. Los engramas son aprendizajes y comprenden cambios bioqumicos y estructurales ms o menos permanentesenloscircuitosneuronalesparticipantes.Enlneasgeneralesrepresentan una modificacin de la eficacia sinptica de dichos circuitos. Los engramas de la memorianotienelocalizacincerebral;sonunodelosresultadosdelprocesamientode lainformacinyunadelaspruebasdedichoprocesamiento. Elcerebroseleccionasolounapartedelainformacinalaqueaccede.Qudetermina qu recordaremos y qu olvidaremos? Una respuesta probable es que la seleccin depende de una correcta o incorrecta codificacin. Y qu hace que atinemos o no a codificar.Muyposiblementelaactivacin,simultneaalprocesamientoinformativo,de lossistemasmotivacionaleslmbicos. Se recuerda aquello que, por la razn que sea, ha tenido agregado un componente emocional, consciente o inconsciente, provisto por el individuo y su historia o por la especieysuhistoria.Aquelloquesepresentadeintersparaelindividuoolaespecie, porcualquiercircunstancia,segurorecibiruntratamientopreferencialquepermitirsu adecuadacodificacinparaunmejoralmacenamientoyunacorrectabsqueda. Esto depende de la integridad de los circuitos motivacionales vinculados al circuito lmbico. Las partes de este sistema que ms influyen sobre el proceso de la memoria
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son:laformacinreticular,elseptum,laamgdala,elhipocampoyciertasporcionesdel hipotlamo. Elflujodeinformacinestamoduladoporlaproyeccincolinrgicadelncleobasalde Meynertalneocrtexydesdeelseptumhaciaelhipocampo.Tambinlasproyecciones noradrenrgicas desde el locus coeruleus y betaendorfnicas desde el hipotlamo participanenlafijacindelamemoria.Elniveldeansiedadregulalaincorporacindela misma y las influencias hormonales como las provistas por ACTH, las catecolaminas circulantes y la vasopresina modulan la memoria por accin a nivel de la formacin reticular.Estocontrolaralaposibilidaddefijaruolvidarcomounvalorhomeosttico. Desechar la mayor parte de la enorme masa de informacin que segundo a segundo registran nuestros sentidos y procesa nuestro cerebro nos permite olvidar. En cada instante,encadalugarhabitadodelmundo,unainconcebiblecantidaddeelementosde todotiposedesprendedelahistoriaysesumergeenelolvido. No debe dejarse de mencionar la enorme capacidad adaptativa del olvido. Sin ella es msdifcilabstraer,razonar,pensary,sobretodo,resolveryactuar.JorgeLuisBorges tuvo que condenar a la parlisis a Funes, el memorioso, para poder simplemente imaginaraalguiensincapacidaddeolvidar. Un recuerdo es la expresin cognitiva de los engramas mnsicos; un elemento almacenadograciasaunareddeasociaciones.Pararecuperarunrecuerdoesnecesario identificarloshilosasociativosqueloconducenalmismooubicarseenelcontexto.En esosebasanlaspruebasdelamemoria.Aquellaspruebasenlasqueeltiempoentrela presentacin del material y su recuperacin es menor de 30 segundos evalan la memoriaoperativaodetrabajo. Cuando el intervalo se extiende hasta 10 minutos, aproximadamente, se trata de pruebas de la memoria inmediata o antergrada e implica al hipocampo, amgdala, tubrculos mamilares y ncleo mediodorsal del tlamo; aquellas en las que la recuperacinsepierdetrasintervalostemporalesmsampliossedenominanpruebas demoradasycorrespondenalamemoriamediataoretrgradaqueeselresultadode unprocesoenparaleloygeneralizadodelamemoriaenlosmismoscircuitosneurales queprocesanlainformacinsensorialdealtoorden. Estaspruebaspuedenserdirectas,enlaqueelsujetodebedarcuentadelossucesos pasados,oindirectas,lasquesolorequierenalgunaindicacindelainfluenciadeesos sucesosensuexistencia,ansinaludiralaexperienciaoriginalalmacenadayaquelo
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que se busca es encontrar pruebas de que el suceso pasado ejerci alguna influencia sobreelpresente. Entrelaspruebasdirectasseincluyenlasdeaprendizajeenserieodeparesasociados, las de reconocimiento de material presentado mezclado con material nuevo, el recuerdo libre o el recuerdo con indicios. Entre las indirectas deben mencionarse las pruebasdeconocimientodelprocedimiento,laspruebasderespuestaevaluativaylas pruebas de cambios conductuales. Una prueba indirecta que evala la memoria implcitaconsisteeneladiestramientoparaleerpalabrasenespejo.Lospacientescon amnesia declarativa (explcita) pueden adquirir la habilidad y retener la memoria del procedimiento,aunquesinrecordarsiquieraquehansidoentrenados. Amnesiasydemencias La amnesia retrgrada es la imposibilidad de recordar el pasado. En el caso de la amnesia postraumtica o producida por la terapia electroconvulsiva los olvidos se realizanenelsentidodelejetemporalautobiogrfico;sonrecuerdosquenosepierden (noseborranniseolvidan)sinoquesehaceninaccesiblesapesardeestardisponibles enlamemoria. En cambio es severa en la demencia del tipo Alzheimer (DTA), y ms severa a medida queprogresalaenfermedad.Hayprdidadelosrecuerdosrecientesydelcomienzode laedadadultaconrelativaconservacindelosdelaniezyestantosemnticacomo episdica.Sedeberaaunainterrupcinenlarecuperacindelosrecuerdosporlesin deloscircuitosfrontales. Laamnesiaantergradaesladificultadoimposibilidadderetenerinformacinnueva, aunquelosrecuerdospreviosalcomienzodelaenfermedadylacapacidaddeevocarlos semantienen. Elsndromeamnsicoconsisteeneldficitglobalypermanentedelacapacidadpara adquiririnformacinnuevadebidoaalteracionescerebrales,conunapreservacindela capacidad para mantener la atencin, la evocacin de la informacin remota, las restantesfuncionescognitivasysinquehayaotrosdeteriorosintelectuales(niveldelCI, lenguaje,procesosdeatencinyperceptivos,destrezaspreviasalalesin).Laamnesia esbsicamenteantergradaypuedeestaracompaadaonodeamnesiaretrgrada.La memoriadetrabajofuncionanormalmente.

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Cualquier agente que dae el circuito hipocampofrnixcuerpos mamilarestlamo puede producir un trastorno amnsico permanente: traumatismos, sndrome de WernikKorsakof, accidentes cerebrovasculares, neoplasias, encefalitis herptica, anoxia,intervencionesquirrgicas.Demaneratransitoriaelsndromeamnsicopuede presentarse en crisis epilpticas, episodios isqumicos cerebrales o el sndrome conocidocomoamnesiaglobaltransitoria(AGT). Esteltimoconsisteeneliniciosbitodeunaamnesiaantergradaquesemantieneen promedio 4 horas. No se conocen sus causas aunque se ha implicado a tromboembolismos, migraa, epilepsia y la sobredosis de medicamentos entre su posible etiopatogenia. Las imgenes mediante TC o RMN son normales, pero los estudios de flujo sanguneo cerebral han mostrado disminucin del mismo en las regioneshemisfricasposterioresotemporalesinferiores. Los amnsicos tienen un bajo rendimiento en las pruebas tradicionales de recuerdo y reconocimiento, especialmente en las primeras palabras de la lista. Sin embargo son capaces de algunos aprendizajes y de beneficiarse con los fenmenos de facilitacin, adquirirdestrezasyhabilidadesperceptivomotorasocognitivas. El trmino demencia define a un sndrome adquirido de alteracin intelectual persistentequecomprometelafuncindemltiplesesferasdelaactividadmentaltales como la memoria, el lenguaje y otras funciones cognitivas, las habilidades visoespaciales,lasemocionesylapersonalidad.Sondebidas,engeneralaunaseriede cambioscerebralesdegenerativosqueproducenundeteriorocrnicoyprogresivo. Los trastornos de la memoria son el primer sntoma pero, a medida que avanza la enfermedad, el declive intelectual y emocional se hace ms grave. Los trastornos iniciales corresponden a la memoria episdica, especialmente inmediata. Cuando la enfermedad progresa, se afecta la tambin la memoria semntica. Ms adelante aparecen sntomas afsicos, aprxicos (imposibilidad para organizar y efectuar tareas motoras)yagnsicos(dificultadenlosreconocimientoseidentificaciones). Unaformatil,desdeelpuntodevistaantomoclnico,decaracterizaralasdemencias es diferencindolas en corticales y subcorticales. Algunos autores incluyen un tercer grupo de demencias axiales dependientes de lesiones localizadas en las estructuras mediales del lbulo temporal, hipocampo, cuerpos mamilares e hipotlamo que presentagravesdefectosretentivos,desorientacinamnsica,despreocupacinyfalta deiniciativa,equivalentealsndromeamnsicodescriptomsarriba.
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Laclnicadelasdemenciascorticalesreflejalapresenciadecambiosdegenerativosen la corteza cerebral y evidencia amnesia, afasia, apraxias y agnosias. Son evidentes las dificultades en la memoria operativa o de trabajo, probablemente por alteracin del ejecutivo central atencional, con gran deterioro cuando se les pide que realicen dos tareas a lavez. Las tareas directas de la memoria se encuentran alteradas y en las de recuerdolibreyreconocimientosecomportacomounsujetoamnsico.Encambiolos pacientesmuestrancapacidadparaelaprendizajedehabilidades. ElejemplotpicoeseldelademenciatipoAlzheimer(DTA)(AloisAlzheimer1907).Esta enfermedad se caracteriza, macroscpicamente, por atrofia cortical y aumento del tamao de los surcos cerebrales y de los ventrculos. Microscpicamente presentan ovillos neurofibrilares intracelulares de parejas de fragmentos helicoidales que contienen microtbulos fosforilados con protenas asociadas, degeneracin granovacuolar intracelular (especialmente en el hipocampo), placas seniles extracelulares constituidas por un cuerpo de amiloide pptico y aluminosilicatos rodeadosderestosdeterminalesneurticasyangiopataamiloideaidnticaaladelas placasneurticas. Pareceestarprobadalaintervencindelamiloidebeta(betaA4)ysuprecursorproteico (beta APP) en la enfermedad; el evento primario de la DTA consiste en el depsito anormaldebetaAPPybetaamiloide,queporaccinneurotxicainduceunaumentode supropiasntesisyunaumentodedichodepsito.Elcomienzodelacadenapatognica podradependerdeunaalteracinderivadadelasntesisdelaacetilcolina. LaDTAtienecomponentesheredofamiliares;elcromosoma21contieneelgenparala protena precursora del amiloide, lo que explica la concordancia entre la DTA y el sndromedeDown(trisomadelpar21).Apesardeelloellocusdelamiloideseasocia muy dbilmente con la DTA en diferentes genealogas familiares y, en cambio, una ubicacinadicionalenloscromosomas19y14pareceestarimplicadaenlademencia familiar. Sin embargo el hecho de que la concordancia de gemelos monocigticos y dicigticos de pacientes con DTA sea idntica (40%), abre la posibilidad de una interaccinentrefactoresgenticosyambientales. NohaypruebasdirectasdelaboratorioparadiagnosticarDTAporloqueeldiagnstico se apoya en las imgenes cerebrales. La TC y la RMN muestran la atrofia cortical; sin embargo pueden observarse lesiones anlogas en individuos no dementes y algunos pacientes con DTA tienen imgenes parecidas a las normales. En cambio tanto la tomografacomputadaporemisindefotonessimples(SPECT)comolatomografapor
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emisindepositrones(PET)muestranunadisminucinbilateralcaractersticadelflujo sanguneocerebral(FSC)enloslbulosparietalytemporalposterior,indicadoresdeuna hipofuncindelcrtextemporoparietalposteriorenlasprimerasetapasdelaDTA,con unaimplicacintardadellbulofrontal.Lacortezamotoraprimaria,visualysensorial ascomolosgangliosbasalesmuestranunFSCnormal. Los cambios patolgicos ms severos se producen en el lbulo temporal medial incluyendo el hipocampo, la amgdala, el crtex entorrinal y el giro parahipocmpico. Tambin se afectan zonas de los lbulos frontal y parietal y hay una disminucin del nmerodeneuronascolinrgicasenelncleobasaldeMeynert. La demencia vascular (DV) es debida a accidentes cerebrovasculares producidos por diversos mecanismos (infartos lacunares subcorticales, infartos mltiples periventriculares,emboliascerebrales,etc.)cuyoefectodementizanteyexteriorizacin clnicadependemsdelalocalizacindeldaocerebralquedelvolumentotaldelde tejidocerebralimplicadooelnmerodelesiones.Aveceslaslesionesseproducenen uncerebroafectadoporlaenfermedaddeAlzheimer,loquemultiplicaeldeterioro.Sus caractersticas clnicas dependern bsicamente de la localizacin de las lesiones cerebralespostACV. Lossntomasdelasdemenciassubcorticalessonelresultadodeunadisfuncinenlas estructuras profundas de la sustancia gris y blanca, incluyendo los ganglios basales, el tlamo, los ncleos de la base y las proyecciones de estas estructuras hacia el lbulo frontal. Se encuentra alterado el nivel de vigilancia, la atencin y se dificulta el procesamiento de la informacin. A la exploracin se observa retardo psicomotor, dificultades en la evocacin, pobre abstraccin, dificultades en la capacidad para desarrollarestrategiasyalteracionesdelafectoylapersonalidad(depresinyapata). Parecen tener preservada la capacidad de codificacin semntica (por lo que pueden recordar hechos olvidados si se le suministran las claves correctas) y la memoria de reconocimiento,peronotienencapacidadparaaprenderprocedimientosnuevos. Se acompaan de sntomas neurolgicos son cuadros clnicos paradigmticos la demencia secundaria al HIV, la enfermedad de Parkinson o la corea de Hungtington. Esta ltima es enfermedad transmitida genticamente por un mecanismo autosmica dominante y presenta a la TC o la RMN una atrofia del cuerpo estriado, la cabeza del ncleocaudadoyelputamen.

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Las imgenes no diferencian absolutamente la enfermedad de Hungtington de otras patologasextrapiramidalesysonclaramentepositivassolocuandolaenfermedadyase haestablecido.EncambiolaTEPoelSPECT,revelandoladisminucindelmetabolismo glucdicoodelunflujosanguneoregional,permitenhacereldiagnsticoanantesde laaparicindelossntomasclnicosdelaenfermedad. Cognicin Introduccin La idea es pensar algunas consignas sobre las funciones mnsicas y su relacin con la emocionesdelaspersonas,yendodelafisiologaalapatologa. La primera parte del mismo se va a dirigir hacia la cognicin normal y de cmo funcionan los mtodos de aprendizaje en el sistema nervioso central. Cmo es que memorizamosyporejemplocmoesqueenestemomentoellectorestgrabandolo queestleyendo. Lasegundapartesevaadirigiralprocesopatolgico,tratandodeexplicarlafisiologa normal del sistema nervioso central. Sin entrar en excesivos detalles, pero s dando puntos crticos para tener un concepto diferencial entre los diferentes procesos de memorianormaloanormalysurelacinconlosprocesosemocionales. Desarrollo El sistema nervioso central tiene neurotransmisores, que son sustancias que sirven comounaespeciedemecanismodecomunicacinentrelasdiferentesneuronas. Estos tienen diferentes lugares de sntesis, diferentes centrales nucleares que los secretan.Todossonconjuntosneuronales,sinembargo,lasneuronasqueloscomponen sondiferentespuessefuerondiferenciandoymigrandohaciaestructurasconactividad enzimticaespecficaparacadaneurotransmisor. Uno puede decir que son un conjunto celular funcionante bajo la corteza, es decir, subcorticalesycumplenunafuncinneuroqumicaespecficaqueterminasiendouna actividaddelsistemanervioso.

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PorejemploenunazonadeltroncoenceflicodelserhumanoexisteelncleoBasalde Meynert, que cumple una funcin acetilcolinrgica. Es decir que tiene exacerbada la sntesis de acetilcolina por lo cual seguramente existieron genes que se destaparon y expresaronfundamentalmenteestafuncin.Esentoncesclavelaactividaddiferenciada deenzimasqueproducenelneurotransmisorcorrespondienteencadazona. Se ha planteado adems la relacin del ncleo de Meynert con la enfermedad de Alzheimer,siendounapatologadelaaceticolinayesteneurotransmisorpartedeesta gran central. Como es conocido, las ms recientes investigaciones de la farmacologa apuntan fundamentalmente al reemplazo o el aumento de aceticolina en el sistema nervioso central. La fisiologa acepta ahora que uno puede hacer lo inverso como productodeunmodeloanimaldelAlzheimer,justamentelesionandoestencleo. Los ncleos de rafe son otras centrales que se encuentran relacionadas con la serotonina.Estosncleosserotoninrgicossonmodificadoscuandoenladepresinse utilizanantidepresivosqueinfluyensobrelaserotoninainhibiendolarecaptacindela misma. Otroncleoimportanteeslocuscoeruleus,quesintetizanoradrenalinaconocidaporsu importancia en la ansiedad, donde dispara al sistema simptico. Otro es el ncleo tegmental ventral que est debajo del locus coeruleus y sintetiza dopamina, es decir que en la cadena de sntesis sus neuronas llegan solamente hasta la este neurotransmisor. Existe otro ncleo que es un conjunto celular llamado sustancia nigra, siendo otra centraldedopaminaperoespartedelosgangliosdelabase.Seencuentrasuactividad disminuida en la enfermedad de Parkinson y los trastornos cognitivos emocionales y conductualesasociadosalamisma. Elncleotegmentalventraltienemuchoqueverconlaesquizofreniaqueesdondela funcindopaminrgicaadiferenciadeloanteriorestaumentada. Existeporltimootroconjuntonuclear,conformandopartedelhipotlamo,quesonlos tubrculosmamilares,siendounacentralhistaminrgica.Cadancleosubcorticaltiene una especie de tela de araa desde donde eligen sus vas, es decir sus redes hacia diferentessectores.Porejemplo,sesabemuybienqueelncleotegmentalventralyla sustancianigraenvanlainformacinadosgrandessectores.

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Unoeslasustancianigraquecomponelavadopaminrgicahacialazonasubcortical estriadayotraeslategmentalventralquemandalavaalacortezafrontal.Dondese excita la funcin desinhibitoria como por ejemplo en los sntomas positivos de la esquizofrenia. Un punto muy ilustrativo es cuando un paciente con Parkinson ingiere porvasistmicaLDopaquesetransformaendopaminaylafuncinnosloestimulalo motor travs de esta red, sino que se excita el lbulo frontal. Mejora entonces la funcindepresivadelpacienteperoavecesproduceunapsicosisdompaminomimtica. Vamosahablarentonces,delconjuntoserotoninrgicoquesonlosncleosdelrafeyla sustancia gris periacuedectal. Ellos tienen conexiones con el lbulo frontal y con el troncosiendomuchomssubcorticalesperosonpartedelsistemalmbico. El sistema Lmbico es un conjunto de estructuras relacionadas con la emocin y la memoriafundamentalmente. Est compuesto por diferentes estructuras relacionadas en red con diferentes funciones, por ejemplo sabemos que hay un ncleo Basal que es el de Meynert que tiene acelitolina. Este neurotransmisor tiene relacin con la funcin de estimulacin mnsicafundamentalmentemodulandopositivamentealglutamato. La acetilcolina no solamente tiene esta funcin sino tambin tiene relacin con la funcin autonmica, entonces uno puede observarla no slo a nivel central, como el ncleo Basal, sino que la puede detectar al nivel medular y perifrico. La funcin autonmicaesotroejemplodecmoelsistemanerviosocentraltieneclarasrelaciones perifricas y neurovegetativas regulando diferentes funciones desde lo psquico a lo corporaloviceversa. Existenotrosncleoslmbicosconfuncionespulsionalesoinstintivassexualescomolo sonlosSeptales.Estosproducenunadescargaemocionaldesatisfaccin. Debemos recordar adems que los neurotransmisores no cumplen una funcin en s sinoquedependendeunacomplejasecuenciaposteriorenlaqueparticipandiferentes factores. Depende entonces qu receptor sea estimulado para ese neurotransmisor, dndeestubicadoanatmicamente,dndeseubicaenlahendidurasinpticasipreo possinptica,qugradodesensibilidadpresentaelreceptor,quneuromoduladoreslo estn modificando, cmo se encuentra la postsinpsis es decir qu modificaciones previas ha sufrido, si tiene los componentes bsicos suficientes como por ejemplo protenas, lpidos, protena o cidos nucleicos suficientes o cmo es la estructura genticadelaneuronaqueseestestimulando.
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Siunotuvieraquedecircmofuncionaelsistemanerviosocentraltendraquehablar desde el punto de vista de lo emocional, conductual instintivo o pulsional segn las diferentes escuelas tericas o del punto de vista cognitivo intelectual, racional o conscientequeeselotropuntovista,esdecirsiunopudieradecirenformatotalmente arbitraria como separara la razn o intelectualidad de la emocin. Las funciones superioresocognitivascomoselasquierallamarunladoylasfuncionesemocionales, instintivasopulsionalesporelotro,claroqueestoesarbitrarioperoesquizunaforma deestudiarlaformulacindepsiquis. Lacognicininfluyeenlaemocinylaemocinenlarazndemodoqueexisteunaida yvueltafuncionalyanatmicoporloscualeslosaprendizajesdesdelainfanciapueden modificar las condiciones intelectuales y emocionales y viceversa, y el reconocimiento dediferentessituacionespuedenmodificarlasfuncionesaprendidasemocionales.Sise tuviera que decir donde se encuentra la funcin intelectual tendramos que ubicarla fundamentalmenteenlacortezadeasociacin. Pero Cules son las cortezas de asociacin? Son las que procesan las funciones ms complejascomoporejemploellbuloprefrontalqueprincipalmenterealizalatomade decisiones,laencrucijadaparietotemporooccipitalquetienelacapacidaddeabstraer, reconocer,ellenguajeylamusia.Porltimoelsistemalmbicoquedesdeelpuntode vistacognitivoesunprocesadordelamemoriadeclarativaantergradaperotieneun claro componente relacionado con la emocin siendo quiz este ltimo el lugar de relacinmsclaroentrelacognicinylaemocin. Sinembargonoesposibleencontrarunmodeloanimalconestafuncinporquenohay corteza de asociacin ni siquiera est desarrollada en el animal ms parecido al ser humano que es el chimpanc o el gorila. Estas cortezas pueden dividirse entonces en tresgruposfundamentales. Lacortezafrontalsedesarrollenelserhumano.Siendoquelosprimates,tenanuna frentemuchomsreducidaenespacioqueelserhumanoquediocabidaaestazona prefrontal. Ese fue el espacio que le cedi el crneo al cerebro avanzando tambin el resto de las cortezas, desarrollndose adems la corteza de seis capas de ltima aparicin,esdecirlaneocorteza. Qupermiteestacorteza?Lafuncinfrontal,loquevanaserfrecuentemente,esque si se lesiona una parte interna del lbulo frontal puede producirse una depresin

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secundariadeorigenorgnico.Frecuentementevaaverporqueesapersonanotoma decisionesynotomardecisioneslallevaateneruncontextoemocionalpatolgico. Sinembargo,siseatrofiaolesionalaparteinferiordellbulofrontal,esdecir,ellbulo orbitario lo que sucede es totalmente diferente, ocurre una desinhibicin de la conducta,esdecirqueindudablementelazonainferiordellbulofrontalesinhibitoriay su destruccin desinhibe y la superior del lbulo frontal es desinhibitoria y su lesin inhibe. Otraestructuraesunaencrucijadacortical,unconjuntoparietotemporooccipital.Esa encrucijada tiene funcin de abstraccin y encierra los procesamientos intelectuales mscomplejosentreellosellenguaje,esdecirelreadelacomprensindelmismoen dondeseencuentranlafuncindelosprocesosdeabstraccinsemntica,perotambin donde est el rea de las prosodias es decir de la msica, la que nos permite la comprensindelaexpresin,exclamacin,interrogacindellenguajeoelodomusical. Laltimaestructura,eslamsantiguafilogenticamenterelacionadaconlaasociacin es el sistema lmbico, la parte cortical perteneciente al sistema lmbico que est muy cercanoalaemocin,comoltimapartedelaraznquesenosacercaalaemocin. Esesistemalmbicotienedosfunciones,unacognitivayotraemocional. La funcionalidad del sistema lmbico relacionada con la cognicin es la memoria declarativa pero con lo instintivo o pulsional se describen un conjunto de alternativas muchomscomplicadas. El sistema lmbico, es un sistema de alta complejidad. Un conjunto de estructuras relacionadasquefuerondescriptasprimeroporPapezbasndoseenuncomentariode Broca sobre la posibilidad de que una estructura cerebral como la circunvolucin de cuerpo calloso estuviera relacionada con la funcin emocional y a la que luego se le fueronagregandootraszonasconlasquenotodoslosautoresestuvierondeacuerdo. Lo descripto por Papez es una red que comienza en el hipocampo y que va posteriormenteporelfrnixotrgonohastaloscuerposmamilares,desdestoshaciael tlamoanteriorydesdeaqualacircunvolucindelcuerpocalloso. La zona cognitiva del sistema lmbico es el hipocampo, es una zona interna cortical antigua, relacionada con la arquicorteza y con la funcin de memoria declarativa

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antergrada.Memoriaqueimplicaacordarsesituacionesconcretascomoqucomesta maana,dndevivoodndeestoy. Dentro esta memoria puede hallarse diferentes tiempos. Un tiempo inmediato, de segundos, que es por ejemplo acordarse un nmero de telfono que implica a la memoria de trabajo o inmediata y se encuentra en la funcin prefrontal, un tiempo posterior,deminutos,queeslamemoriaantergadaqueeslaquefallaleenfermedad del Alzheimer que es la que depende del hipocampo y un tiempo ms antiguo, que todosconocen,queeslamemoriaretrgrada Estasdiferentesmemoriasdeclarativasrepresentandiferentesprocesosquevandesde procesos sinpticos elctricos en un comienzo hasta sntesis proteica, cambios conformacionales, geomtricos y nuevas sinapsis en las ms antiguas implicando ademsestructurasdiferentes. Entonces, las funciones cognitivas pueden enmarcarse en el lenguaje, las gnosias o reconocimientos, las praxias o prcticas, la memoria en sus diferentes tipos y la consecuenciadelamemoria:elaprendizajequeeslacapacidadquetienelapersonao unanimaldemodificarsuconductaapartirdelaexperienciaanterior,porexperiencia previa. El conjunto de estas funciones hacen a la capacidad intelectual al consciente intelectualalqueantesequivocadamenteveamoscomolanicafuncinquehacaala expresinintelectualdeunapersona. El coeficiente intelectual enmarca entonces las prcticas, el lenguaje, las gnosias, el conocimiento,lamemoriayelaprendizaje.Ellosconcretizanlacapacidadglobalquees laabstraccinconsecuentedetodoesto. Unaestructuraquetodavanomencionyqueformapartedelsistemalmbicocomoun granreguladoreselconjuntonuclearamigdalino,estructurainternadellbulotemporal cercana al hipocampo que sera lo que el cerebelo al sistema motor, es decir el coordinadordelsistemalmbicoencontrndoserelacionadoconlamemoriaemocional queesunagranreguladoratantodelacognicincomoporsupuestodelaemocin. Elhipocampoesunarutadeidaentrelamemoriainmediataylamemoriaretrgrada. Esteconceptoesclave,fallaenlaenfermedaddelAlzheimer,puessealteraelcamino mnsico al atrofiarse el hipocampo, pero falla tambin en otras patologas algunas de lascualesseconfundenconlaenfermedadanterior.

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Elpacientepuederepetirlascosasinmediatasotambinpuederecordarlascosasmuy viejas,peronopuedehacerquealgunadeellaspasedeunaalaotra. Sabemos adems que existe un peaje que hay que pagar para que la ruta de ida funcione y este lo cobra la amgdala es decir la emocin y esto es clave porque a la mayora de las cosas las olvidamos segn la definicin de memoria, pero no necesariamente se han borrado definitiva y terminantemente o por lo menos han producidouncambioconformacionalcerebral. Debemostenerpresentequepermanentementemuerenneuronasennuestrocerebro es decir que un cerebro adulto maduro tiene muchas menos neuronas que el de un nio,stequeeldeunbebystequeeldeunfeto.Partedelneurodesarrolloimplica lamuertedeneuronas,enunaespeciedeevolucinDarwiniananeuronalesdecirque quedanunasperomuerenmuchasotras. Ahora Qu determina que mueran unas y no otras? Qu sera de nuestra personalidad si hubieran quedado otras? Por qu mueren las que mueren? Qu mensajesproteicos,sinpticosygeomtricosquedanenlasneuronasvivas? Entonces el sistema emocionalinstintivo tiene funciones primarias. Ellos son: la alimentacin, agresin, miedo, control trmico conductual y la sexualidad. El animal tieneestosinstintosqueelserhumanocomparterelativamente,estolorelacionamos con los animales en estructuras subcorticales que las compartimos en funcin y anatoma. Como mencion, una estructura muy importante es el conjunto nuclear amigdalino, que est ntimamente relacionado con el hipocampo, que dejaba que la memoriainmediatasetransformeenmemoriaretrgrada. Enelhipocamposeencuentraunasinapsisespecialquesellamapotenciacinalargo plazooalargotrmino.Funcindependientefundamentalmentedelglutamatoquees el neurotransmisor exitatorio ms importante del sistema nervioso central. En el hipocampolamemoriadependedelglutamatoqueesunaminocidomuysimplepero esunneurotransmisorexitatoriomuyimportanteylaamgdalaqueeselgranregulador delaemocinatravsdelassealesmoduladorasqueenvaalhipocampopormedio deneurotransmisores. Lafuncinquecumplelaamgdalatancercadelhipocampo,ynoporcasualidad,ayuda arecordarsiemprequeexpreseunaemocinoansiedadlaquesegeneracuandoloque sepresentaanuestrossentidosparecepococomnoextrao.Esdecirquememorizalo emocional, hacindonos sentir la diferencia entre lo conocido y lo extrao
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producindonos esto ltimo una reaccin lgica de estrs ante lo desconocido ayudandoafijarlamemoria. Diramosquestpasandoenestemomentoaqu?Loquepasaesqueestamosviendo algo que no estamos acostumbrados a ver o a sentir. Puede existir patologa de este proceso, puede estar alterado y de repente su neurosensor darnos una sensacin errnea. Tambinpuedepasarquenosdeunainformacinporsisola,comosifueraunacrisis amigdalinaproduciendounadescarganeurovegetativasimulandounataquedepnico, ysiserealizaunatomografaporemisindepositronesduranteunataquedepnicose observara una hiperactividad de la amgdala, pudiendo despus existir adems un recuerdoconscienteoinconscientequedescarguealaamgdala. Puedepasarlocontrario,quelaamgdalarespondaenformadisminuidacomopasacon el autista o con los esquizofrnicos que comen del tacho de basura y perder total concienciasocialoambiental,opuedeserquefuncionenormalmenteydarlecontexto emocionalalascosasysiendolaestacindepeaje,esdecirelcontroldelaformacin delamemoria. Si las funciones est bien la amgdala qu hace? Responde ante situaciones extraas consuseferenciashaciaelhipocampoperotambinhaciaelhipotlamoproduciendola respuesta autonmica correspondiente. Slo recordamos el da que chocamos o nos acordamos del da que nos enamoramos de nuestra novia en el tren. Sin embargo, viajamosmillonesdevecesentren,perolaamgdalasloledioposibilidaddegrabaral hipocampo cuando la funcin de memoria pas por l para hacerse memoria retrgrada. Debetenerelhipocampoelcontextoemocionalsuficientequeselodalaamgdalapara quegrabelainformacin.Dependeestodelosneurotransmisores,queseencuentran enestasinapsis.SiendolaacetilcolinaunreforzadorlaserotoninayGABAuninhibidor de la memoria. Existen adems neurotransmisores con funcin dual como la noradrenalina o endorfinas que depende dnde y con qu concentracin acten modificanlamemoriaenmsoenmenos. Entoncesenelhipocamposeproducelapotenciacinalargoplazo(LTP);estodepende del glutamato y de la modulacin antedicha. Lo que el glutamato permite cuando se combinandosestmulosdiferenteseslaentradadecalcioalaclula.Esaeslafuncin delosreceptoresparaelglutamatoylaL.T.P.eslacombinacindeunreceptorllamado
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ampa que se despolariza con un primer estmulo despolarizando a la clula, y el refuerzodadoporotroreceptorllamadoNMDA(NmetilDaspartato)queseactivacon unsegundoestmulodejandoentrarcalcioporelcanalcorrespondiente. Quhaceelcalcio?Esunsegundomensajero,stemensajeronadamsqueeso,que diceloquevaapasardespuspudiendopasarmuchascosas,perolomsinteresante que puedepasar es por un lado reforzar la accin de stos por lo cual ante un nuevo estmulo la clula reacciona con memoria dando ms respuesta con un estmulo conocidosiendoelLTPentoncesmemoriacelular,loqueenlaprcticaselaconsidera unmecanismoequivalentealdelamemoriaanimal. Elglutamatoproducemodificacionesgenticasquesetraducenenexpresinproteicaa partir de los genes que se destapan producindose los llamados segundo mensajeros, pudiendo considerarse como un material de lectura para nuestra memoria. Adems estas protenas pueden producir modificaciones en la conformacin de las clulas generando nuevas sinapsis, modificaciones geomtricas neuronales, cambios en el nmeroysensibilidaddereceptoresendiferenteslugaresymodificacionesenzimticas Estoeslabasedelaprendizaje,esloquepasaenelhipocampo,esloquetienealterado el paciente con Alzheimer pero es quien se encuentra con una respuesta anmala cuando la amgdala lo condiciona en forma patolgica como por ejemplo en la depresin,enlasneurosis,enelestrsimportantecomoelpostraumtico,patologas enlaqueexisteunmarcadodeteriorodelamemoriadeclarativa. La amgdala entonces tiene una funcin importante nos permite activar la funcin simptica, la parasimptica, la respiracin, los reflejos, las conductas, la actividad hormonal, es decir nos da informacin a la funcin autonmica y conductual para responderanteunestmulodiferenciandoelconocidodelextrao. Es muy importante la reaccin del hipotlamo que es una especie de reactor, hace lo que dice la amgdala, si es necesario responde con ansiedad. Entonces la amgdala comunica hay que responder con ansiedad y el hipotlamo responde disparndola. Luegoseenteraelhipocampo.Quegrabaonoestainformacin.Cmoseregulaesto? A partir de las seales es decir de neurotransmisores que modulan el glutamato, potenciando la reaccin del mismo. Formando memoria retrgrada al levantar la barreraypermitiendoengramarlainformacin. Comodijeestodependedemuchosneurotransmisoresperolapuertaeselhipocampo yelporterolaamgdala.Lamemoriadeclarativaentraentoncesporellbulofrontalen
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forma inmediata. Luego se dirige al hipocampo en donde la llamamos memoria antergradaydespuspasaalascortezasdeasociacinmsdifusas,paraacumularse. Se dirige entonces a las cortezas parietales posterior, a la occipital y frontal yendo despusalascortezasquerodeancadareaprimaria.Porejemplo:lamemoriavisual est alrededor de la corteza visual primaria, la corteza auditiva est alrededor de la corteza auditiva primaria. O la memoria del lenguaje que est alrededor del rea auditivaacortandoprobablementeeltiempodeevocacindelmismo. Lamemoriadeclarativanoeslanicaexistentedesdeelpuntodevistacualitativo,yaes posibledescribirotrostiposdememoriaqueimplicanprocesos,funcionesyestructuras diferentes.Unadeellasesladeprocedimiento,queesporejemploelrecordarrealizar unaactividadcomomanejaroaprenderaleeralrevsyqueseencuentraclaramente diferenciada de la memoria declarativa. Abarca estructuras como el cerebelo y los gangliosdelabase. Otramemoriayamsrelacionadaconladeclarativaeslaemocional,quecomovimoses una gran reguladora de la anterior pero implica funciones y estructuras diferentes ya quelaamgdalatieneunagranrelacinconella.Muestradestaescmounpaciente con una alteracin importante de la memoria declarativa antergrada, al recibir una noticiadesagradableseangustiaenesemomento,recordandolamismaenloinmediato pero luego no recuerda la causa que la produjo. Aunque la tristeza contina independientemente del recuerdo declarativo, siendo un claro ejemplo de memoria emocional. Resumen Es la memoria entonces un proceso que nos permite precisar un recuerdo que se transformaenaprendizajemodificandolaconductadelanimalodelserhumano.Como vimos, esto depende del nivel emocional y de ansiedad. Con poca ansiedad no hay grabacinoporlomenosnoesposiblelaevocacin,perosinansiedadtampocoexiste fijacin.AhoraestoesdesdeelpuntodevistadeladefinicindeMemoria.Esdecirun proceso que se graba se fija y se evoca, pero Cundo no se evoca que pasa? La preguntaesdecomplejarespuesta,puesresultabastantedifcildecirqueporqueuna memoria no se evoque no produzca modificaciones en el sistema nervioso central, comohemosvisto,oporquenoseevoqueenunmomentonopuedaevocarseenotro, siguiendouncaminobastanteparecidoalsubconsciente.

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Esinteresanteconoceradems,quelamayoradelosneurofisilogosconsideranqueel borramientodelamemoriaseproduceduranteelsueoREMqueesenelqueexisten los sueos ms vvidos, es decir cuando se suea ms, es cuando la memoria deja de poderevocarsecomatal. Como mnimo debemos aceptar, que son muchas las variables a considerar en la conjuncin de la formacin intelectual con la emocional. Y que la expresin gentica puede modificarse claramente a partir de los segundos y terceros mensajeros cambiandodesdelavidaneuronal,hastalaconformacinproteicadeunaclula. . ESTUDIODELASAFASIAS Definicin: LaAFASIAesunaprdidadelacomprensinydelusodelosdiversossmboloshabladoso escritosconlosqueelhombresecomunicayquetienecomocaractersticasesencialesel aparecercomoconsecuenciadeunalesindelSistemaNerviosoCentralyenunmomento en que el lenguaje exista ya en el individuo que padeci la lesin cerebral. Existe en la actualidad un amplio acuerdo en considerar que un trastorno afsico es el resultado de una lesin cerebral relativamente focal y localizada en el hemisferio dominante.Eltrminoafasiafueacuadoen1864porelmdicofrancsArmandTroussesu (18011867). Literalmentesignificafaltadecomunicacinporellenguaje:"a"(falta)y"phasia"(palabra). Etiologa: Las causasms frecuentes de lostrastornos afsicos son los accidentes cerebrovasculares (ACV),queenlaactualidadconstituyenel75%deloscasos,lostraumatismoscraneanosy los tumores cerebrales. Se debe hacer un examen completo con una cuidadosa y bien elaborada historia clnica, para lo cual ser necesario recurrir a un familiar fiable puesto que el paciente no podr darnos todos los datos. Esimportanteestablecerundiagnsticodiferencial(noconfundirconmutismo,demencia precoz,...); para lo cual es necesario conocer la edad, tiempo transcurrido desde el comienzo de la afasia, tipo y extensin de la lesin, as como la historia del paciente. Los trastornosafsicossonalgomsfrecuentesenloshombresqueenlasmujeres.
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Evolucin: Laaparicindelaafasiaesgeneralmentebruscaycursavariosperiodos: I. Perodoagudo:elpacienteseencuentraenterapiaintensivaylosobjetivossonde tipopreventivo;elprincipalobjetivoeslocalizareldaoyprevenirdaoslingsticos irreversibles. II. Perodosubagudo:setratadeevaluarlosdaosresultantes;elobjetivosecentraen lareadaptacinyenestablecereldiagnsticoconcreto. III. Perododeestado:aqusonatendidosteraputicamentelostrastornosdellenguaje. Elxitodelarehabilitacindependedelaprontituddeltratamiento. IV. Perododelasecuela:setratadelareinsercinsocialylaboral.Hayqueconsiderar lassecuelasquehaproducidolalesin. EscaladeSeveridad: 0. Ausencia de habla o comprensin auditiva. 1.Lacomunicacinseefectatotalmenteapartirdeexpresionesincompletas;necesidadde inferencia, preguntas y adivinacin por parte del oyente. El caudal de informacin que puede ser intercambiado es limitado y el peso de la conversacin recae sobre el oyente. 2.Elpacientepuede,conayudadelexaminador,mantenerunaconversacinsobretemas familiares.Hayfracasofrecuentealintentarexpresarunaidea,peroelpacientecomparteel peso de la conversacin con el examinador. 3. El paciente puede referirse a prcticamente todos los problemas de la vida diaria con muypocaayudaosinella.Sinembargo,lareduccindelhablay/olacomprensinhacen sumamente difcil o imposible la conversacin sobre cierto tipo de temas. 4. Hay alguna prdida obvia de fluidez en el habla o de facilidad de comprensin, sin limitacin significativa de las ideas expresadas o su forma de expresin. 5. Mnimos deterioros observables en el habla; el paciente puede presentar dificultades subjetivasnoevidentesparaeloyente. Medidasparaevaluareldaocerebral: Escala de severidad de las afasias: Segnlamagnituddeldao,laescaladeseveridadvade"0"(daogravsimo),enla cualelafsiconopuedehablarnicomprenderloqueseledice;hasta"5",dondeel pacientetienemnimosdeteriorosobservadosenelhabla.
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La Unidad Pixel (picture element): Una forma de cuantificar el dao es a travs de la Tomografa Axial Computada (TAC),sincontraste,quesedebehacerdespusdelas48horas.ElusodelaUnidad Pixel(correspondeaunmilmetrocuadradodetejido),permitedefinireltamaode lalesin,referidaalnmerodeUnidadesPixelquecomprende. La RMN y la TAC: LaResonanciaMagnticaNuclear(RMN)essuperioralaTACparalocalizarlalesin alaspocashoras(porejemplotrasunaoclusinvascular). Tomografa por Emisin de Positrones: Mtodo que emplea la tecnologa de la TAC para permitir visualizar la actividad metablicacerebral.Seinyectanalpacientecantidadesmicroscpicasdesustancia qumicasradiactivas,yacontinuacinseregistranlospatronesdeactividaddetodo elcerebro.
TIPOSDECLASIFICACIN. Existen en la actualidad tantos sistemas de clasificacin como escuelas neuropsicolgicas interesadasenlostrastornosdelasactividadesverbales. Lasafasiaspuedenclasificarseentrescategorasgenerales: I. AFASIAS FLUIDAS: El habla es fluida, pero hay dificultades en la comprensin verbal, auditivay/oenlarepeticindelaspalabrasofrases. II. AFASIASNOFLUIDAS:Haydificultadesenlaarticulacinperounarelativamentebuena comprensinverbalauditiva. III. AFASIAS PURAS: Hay deficiencias selectivas de la lectura, de la escritura o del reconocimientodepalabras. LaclasificacindeWernickeGeschwindesunadelasquemejorrecogelosdistintostrastornos afsicos y una de las que ms repercusin tiene en la prctica clnica. Aqusepresentanalgunasformasgrandesdeafasia. Clasificacin de WernickeLichteim (tomado de Kertesz, 1985) TIPODEAFASIA A. Broca A. Global AFASIASCENTRALES A. Wernicke A.Conduccin AFASIASMARGINALES A. Transcortica Motora
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A. Transcortical Sensorial A. Transcortical Mixta A.Anmica a. Afasiascentrales:lalesinafectaazonascentralesdellenguaje. b. Afasias marginales: agrupan a afasias que se localizan fuera de las reas lingsticas tradicionales.Lalesinafectaatodaslasreasperisilvianas. Otraformadeclasificarlasafasiasesatendiendoa2aspectos: a. Anlisis psicolingstico: anlisis de distintos parmetros lingsticos como habla espontnea, fluidez, comprensin, repeticin, denominacin. Untipodeafasiamanifiestaalteracinselectivaenunaseriedeparmetroslingsticos ynoenotros;deesodependequeseaunaafasiaynootra. b. Aspecto anatmico: los diversos tipos de afasia se localizan en distintos lugares del hemisferioizquierdo 1. Afasiascentrales. 2. Afasiasmarginales. AFASIATRANSCORTICALMOTORA. Caractersticas: 1. Lenguaje espontneo muy reducido, con habla dificultosa, escasa, disprosdica y compuestageneralmentedefrasescortas. 2. En cambio la repeticin es mucho mejor que el lenguaje espontneo siendo capaces inclusoderepetirfrasesrelativamentelargas. 3. Lacomprensindellenguajehabladoseencuentrarelativamentepreservada. 4. Conservan la capacidad de denominacin aunque en muchas ocasiones necesitan ayudasarticulatorias. 5. Enmuchoscasospuedenleerenvozaltaconalgunadificultad.Laescrituraseencuentra casiinvariablementealterada. 6. Larecuperacindeestasafasiases,engeneral,buena. 7. EnlaEscaladeSeveridadlapuntuacinesde2a3. Alteracionesasociadas: Suelenpresentarsealteracionesmotorasderechas,variandodesdeunahemiplejiatotal aunaparesiaparcialofocal.
Localizacin: reasmarginalesanteriores.
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Terminologaequivalente: AfasiadinmicadeLuria;adinamiadelapalabradeKleist. Frecuencia: 2% AFASIATRANSCORTICALSENSORIAL. Caractersticas: 1. Lenguaje espontneo fluido (menos alterado que la comprensin), con parafasias verbales y anomia. Las caractersticas del habla son muy similares a la afasia de Wernicke. 2. Comprensinmuylimitadadellenguajeoral. 3. Repeticincasinormal,enocasionesecolalia. 4. La lectura comprensiva est seriamente alterada, y tambin suele ser deficitaria la lecturaenvozalta.Laescrituraesininteligible. 5. Es una de las formas ms comunes de afasia que se observan en la enfermedad de Alzheimer(talvezporlafrecuenciaconqueseasociaalesionesbilaterales). 6. LapuntuacinenlaEscaladeSeveridadesde1a2. Alteracionesasociadas: Estetipodeafasiapuedeacompaarsedeanosognosiaytienecomosignosasociadosla apraxiaideomotoraylaapraxiaideatoria.
Localizacin: Lesinenreas37y39;enocasionesseextiendetantoanteriormentecomoposteriormente, provocandoundaomasivo. Terminologaequivalente: Aislamientodelasreasdellenguaje("isolatedspeecharea")segnGoldstein. Frecuencia: 2%

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AFASIATRANSCORTICALMIXTA. Caractersticas: 1. Lenguajeespontneoseveramentealterado.Hablaespontneapobre,conusodefrases estereotipadasypalabrascortas. 2. Repeticinposible,aunquefrecuentementesetratadeunaecolalia. 3. Comprensinalterada,apenashaycomprensindellenguajeoral. 4. Prcticamentenohaycapacidaddedenominacin. 5. Lalecturayescriturasonprcticamenteimposibles. Alteracionesasociadas: Muchospacientespresentansignosneurolgicosenelhemicuerpoderecho,incluyendo ciertogradodeparlisismotora,prdidasensorialyanormalidadesenelcampovisual.
Localizacin: Zonasquecircundanreasperisilvianas. Frecuencia: Muybaja. AFASIAANMICA. Caractersticas: 1. Lenguajeespontneofluidoconanomiasmuyfrecuentes,loqueproduceunadificultad para encontrar palabras en el contexto de un habla fluida y gramaticalmente bien formada. 2. Comprensindellenguajeoralrelativamentepreservada. 3. Repeticinbuena,peroseobservaunanotabledeficienciaenladenominacin. 4. Elpacientetratarcontinuamentedebuscarsustitucionesparalaspalabrasquenoes capazdeemitir,dandolugaracircunloquios. 5. La lectura preservada cuando no se ve afectado el giro angular. La escritura an sin afectacindelgiroangularseveralteradaporlaanomia. 6. SediferenciadelaafasiadeWernickeporlaausenciadeparafasiasyunacomprensin auditivabastantebuena. 7. LapuntuacinenlaEscaladeSeveridadestcomprendidaentre3y4. Localizacin: Regintemporoparietal;daoleveylocalizacinvariable.
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Terminologaequivalente: AfasianominaldeHead;afasiaamnsicadeGoldstein. Frecuencia: 8% AFASIADEWERNICKE. Caractersticas: 1. La principal caracterstica es la incapacidad para comprender las palabras o para distribuirlossonidosenunhablacoherente. 2. Presentaunhablafluidaynormalencuantoacantidadymeloda. 3. Aunque tambin tienen errores en la produccin del lenguaje como parafasias, sobre todo de tipo fonmico, dificultades para encontrar la palabra correcta y presencia de neologismospudiendollegaraunajerganeologstica. 4. Repeticin de palabras y frases muy pobre debido a que la comprensin est gravementeafectada.Encasosmsleveselpacientepuedellegararepetirlaspalabras sinentenderlas,obienrepetirlascondistorsionesparafsicas. 5. Lecturayescrituraalteradasenlamayoradeloscasos. 6. PorlogeneralelafsicodeWernickeesanosognsico(nosonconscientesdesudficit lingstico). 7. LapuntuacinenlaEscaladeSeveridadesde0a4. Alteracionesasociadas: Salvolossntomasdeafasia,puedequenohayaotrossntomasneurolgicos,peroen ocasioneslainformacinneuraldelcampovisualderechoesdefectuosa. Puedepresentarapraxiaideomotorayenalgunoscasosapraxiaideatoria.
Localizacin: La lesin afecta principalmente al rea de Wernicke (rea 22 de Brodmann), aunque suele extendersearegionesporencimadellbulotemporal(reas39y40)ypordebajohastaelrea 37. Terminologaequivalente: AfasiasintcticadeHead;afasiasensorialdeGoldstein;afasiaacsticadeLuria;afasiareceptiva deWeisenburgyMacBride.
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Frecuencia: 20% AFASIADEBROCA. Caractersticas: 1. Seconservagranpartedelacomprensinmientrasquelaproduccindellenguajeest alteradagravemente. 2. Lenguaje espontneo reducido, lento, fatigoso con importante dificultad articulatoria, con anomia y agramatismo. El dficit en la produccin del lenguaje vara desde un mutismocasitotalhastaunhablalenta,reflexiva,empleandoformasdepalabrasmuy simples. 3. Larepeticinverbalestdeterioradasiguiendolasmismascaractersticasqueelhabla espontnea. 4. Comprensinrelativamentepreservadaaunquedeformavariable. 5. La lectura en la mayora de los casos est alterada; la lectura en voz alta invariablementeseveafectadaporlasdificultadesarticulatorias.Laescriturasereduce alafirmayalacopia. 6. EnlaEscaladeSeveridadselasitaenunnivel12. Alteracionesasociadas: PuestoqueelreadeBrocaselocalizacercadelcrtexmotorydelacpsulainterna subyacente, este sndrome se acompaa casi siempre de una parlisis parcial del lado derechoyunaprdidadevisin. Presentaapraxiabucofacial,avecestambinseobservaapraxiaideomotoraunilateral izquierda,ymuyfrecuentemente,hemiplejiaderechaohemiparesiaderecha.
Localizacin: rea44clsicamente,aunqueabarcaunazonamsampliaqueelreadeBrocca. Terminologaequivalente: Afasia verbal de Head; afasia motora de Goldstein; afasia motora eferente de Luria; afasia expresivadeWeisenburgyMacBride;afasiaanterioronofluida. Frecuencia: 20%
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AFASIADECONDUCCIN. Caractersticas: 1. ProduccindellenguajealgomenosfluidaquelospacientesconafasiadeWernicke. 2. Cometenmuchoserroresparafsicos,sustituyendoconpalabrasosonidosincorrectos aqullosquesonloscorrectos. 3. Comprensinauditivaestrelativamentepreservada. 4. Repeticinseveramentealterada,conmuchoserroresfonmicos. 5. Ladenominacinestgravementeafectada. 6. La lectura es variable de un paciente a otro, pero cuando es en voz alta es mala. La escritura suele ser tambin pobre y, en muchas ocasiones, se reduce a la firma y a la copia. 7. LapuntuacinenlaEscaladeSeveridadsesitaentre2y4. Alteracionesasociadas: En muchos pacientes los movimientos voluntarios estn hasta cierto punto deteriorados.
Localizacin: Lesin del rea supramarginal, fascculo arqueado y/o crtex insular y sustancia blanca subyacente.(ElfascculoarqueadoatraviesalasustanciablancayconectaelreadeBrocacon ladeWernicke). Terminologaequivalente: AfasiacentraldeGoldstein;afasiamotoraaferentedeLuria. Frecuencia: 4% AFASIAGLOBAL. Caractersticas: 1. Eslaformamsgravedeafasia,hayunadestruccinmasivadelaszonasdellenguaje delhemisferioizquierdoqueenglobalasreasdeBrocayWernicke. 2. Lenguajeespontneoinexistenteoreducidoaestereotipiasofragmentossilbicos. 3. Repeticinimposibleoreducidaafragmentossilbicos. 4. Comprensin limitada a rdenes muy simples, de duracin muy corta y fcilmente previsiblesenunmomentoycontextodeterminado.
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5. Lalecturaesimposible,ylaescrituraenelmejordeloscasosselimitaafirmaycopia muydefectuosas. 6. LapuntuacinenlaescaladeSeveridadesde0a1. Alteracionesasociadas: El paciente puede presentar anosognosia, sntomas aprxicos severos y hemiplejia derecha.
Localizacin: Enlamayoradeloscasoslesinenreasperisilvianasymarginales.Enlosrestantescasosla localizacinesvariable. Frecuencia: 20% Losefectosdelosataquescerebrales Efectosenelcuerpo,lamente,ylasemociones Cadaataqueesdiferente,dependiendodelapartedelcerebroqueafecta,laextensindela lesin,yelestadogeneraldesaluddelapersona.Algunosdelosefectosson: Debilidad (hemiparlisis) o parlisis (hemiplejia) en un lado del cuerpo. Esta puede afectar un lado completo del cuerpo, o slo el brazo o la pierna. Sucede en el lado opuesto al hemisferio del cerebro que sufri el ataque. Por ejemplo, si el hemisferio lesionado es el izquierdo, la debilidad o parlisis se presentar en el lado derecho del cuerpo. Problemas de equilibrio o coordinacin. Esto puede hacer difcil que la persona se siente,pare,ocamine;apesarquelosmsculostienensuficientefuerza. Problemasdelenguaje(afasiaydisartria).Cuandolapersonatieneafasia,puedetener problemas para entender el lenguaje hablado o escrito; o entiende pero no puede recordarlaspalabrasparahablaroescribir.Cuandolapersonatienedisartria,sabelas palabrascorrectas,peronolaspuedeenunciarclaramente. No percibir o ignorar un lado del cuerpo (negligencia corporal). Frecuentemente, la personanovolteaaverhaciaelladodbil,onisiquieracomealimentosenseladode laboca. Dolor, adormecimiento, o sensaciones no familiares. Estas pueden impedir que la personaserelajeysesientacmoda.
25%
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Problemas de memoria, razonamiento, atencin, o aprendizaje (problemas cognitivos). La persona puede tener problemas con varias o muchas capacidades mentales.Porejemplo,puedetenerproblemasaltratardeseguirinstrucciones,puede confundirsesimuevenalgoenlahabitacin,opuedeserincapazdemantenerclarasla fechaolahora. Notenerconscienciadelosefectosdelataque.Lapersonapuedeperdersucapacidad de buen juicio y por lo tanto tratar de hacer cosas que son peligrosas debido a los efectosdelataque. Problemasparatragar(disfagia).Puedecomplicarlanutricinadecuadadelapersona. Es importante tener cuidado para evitar que lapersona no vaya a aspirar un trozo de comidamientrasesttratandodetragar. Problemas de control de orina o fecal. Se puede ayudar a la persona con el uso de orinales,cmodos,yotrosutensiliosdeestetipo. Quelapersonasecansarpidamente.Cuandolapersonasecansarpidamente,limita suparticipacinydesempeoenelprogramaderehabilitacin. Explosiones emocionales sbitas, como risa, llanto o furia. Estas emociones pueden indicar que la persona necesita ayuda, comprensin y apoyo en su proceso de adaptacinalosefectosdelataque. Depresin. Es muy comn entre las personas que han sufrido un ataque cerebral y puedepresentarsepocodespusovariassemanasdespusdelataque.Frecuentemente losfamiliaressonlosprimerosennotarla.
Ladepresindespusdeunataquecerebral Es normal que una persona que ha sufrido un ataque cerebral se sienta triste. Sin embargo, algunas personas pueden padecer un desorden depresivo mayor; que se debe diagnosticar y tratar lo antes posible. Una persona que padece un desorden depresivo mayor tiene varios sntomas, todos los das, durante todo el da, por lo menos por dos semanas. Estos sntomas siempreincluyenporlomenosunodelossiguientes: Sentirsetristeymelanclico. Perderintersenlascosasqueantessedisfrutaban. Lapersonatambinpuedepresentarotrossntomasfsicosopsicolgicosqueincluyen: Sentirseagitadoolento,inquietooquenopuedepermanecertranquilo. Sentirseculpableoconmuybajaautoestima. Aumentooreduccindelapetitoyelpeso. Problemasparaconcentrarse,pensar,recordarotomardecisiones. Problemasparadormir,odormirdemasiado.
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Perderlaenergaosentirsecansadotodoeltiempo. Doloresdecabeza. Otrosdoloresymolestias. Problemasdeladigestin. Problemasenlafuncinsexual. Sentirsepesimistaysinesperanza. Sentirseansiosoypreocupado. Pensamientosdelamuerteoelsuicidio. Si la persona tiene sntomas de depresin, especialmente pensamientos de la muerte o el suicidio,necesitaayudaprofesionalinmediata.Unavezquesehatratadoladepresin,estos sentimientosdesaparecern.Ladepresinsepuedetratarconmedicamentos,psicoterapia,o ambos.Sinosedatratamiento,puedecausarsufrimientoinnecesarioypuedehacermsdifcil larecuperacindelataquecerebral. Incapacitacionesdespusdeunataquecerebral Una "incapacitacin" es que se haga difcil el realizar alguna tarea o actividad que es parte normal de la vida diaria. Las personas que han sufrido ataques cerebrales pueden encontrar dificultad en muchas actividades antes sencillas tales como caminar, hablar o realizar sus "actividadesdiarias".Estasincluyentareasbsicascomobaarse,vestirse,alimentarseyusarel inodoro (bao). Tambin puede haber dificultad al realizar otras tareas ms complejas, conocidascomo"actividadesinstrumentales",talescomomantenerelhogar,usareltelfono, guiarunauto,yescribircheques. Algunas incapacitaciones se hacen evidentes inmediatamente despus del ataque y otras se notanhastaquelapersonaharegresadoacasaytrataderealizaralgunatareaporprimeravez despusdelataque. Loquesucededuranteelcuidadointensivo Lasmetasprincipalesdelcuidadointensivosonlassiguientes: Asegurarse que los sntomas son el resultado de un ataque cerebral y no alguna otra condicinmdica. Determinareltipoyubicacindelataqueysugradodegravedad. Prevenirytratarcomplicacionestalescomoincontinenciaurinariaofecalylceraspor contacto. Prevenirotroataquecerebral. Tanprontocomoseamedicamenteposible,animaralpacienteaquesemuevayrealice tareasdecuidadopersonaltalescomocomerylevantarsedelacama.Esteeselprimer pasodelarehabilitacin.
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Antesquetermineelcuidadointensivo,elpaciente,sufamiliayelpersonaldecidenculserel siguientepaso.Paramuchospacientes,elsiguientepasoescontinuarconlarehabilitacin. Laprevencindeotroataque Las personas que ya han padecido un ataque cerebral tienen mayor riesgo de padecer otro, especialmente durante el primer ao. El riesgo aumenta con: La edad avanzada, alta presin sangunea (hipertensin), colesterol alto, diabetes, obesidad, haber sufrido un ataque transitorio isqumico, enfermedades cardacas, fumar, beber mucho alcohol, y drogadiccin. Algunos de estos factores de riesgo no se pueden controlar, como la edad; pero otros se puedenreducirconelusodemedicamentosycambiosenelestilodevida. Especialistasderehabilitacin Dadoquecadaataquecerebralesdiferente,eltratamientoparacadaindividuoserdiferentey existendiferentesespecialistascapacitadosparaproporcionarlosserviciosderehabilitacin.La personapuedetrabajarconcualquieradelossiguientes: Mdico.Todoslospacientesenrehabilitacindespusdeunataquecerebralestnbajo elcuidadodeunmdico.Existenvariostiposdemdicosderehabilitacinquecumplen esta tarea, incluyendo: Mdicos de familia (cabecera) o internistas, geriatras (especializadosenpersonasdeedadavanzada),neurlogos(especialistasenelcerebro yelsistemanervioso),ymdicosespecializadosenmedicinafsicayrehabilitacin. Especialistadeterapiafsica.Evalaytrataproblemasconlacapacidaddemovimiento, elequilibrioylacoordinacinfsica.Proporcionacapacitacinyejerciciosparamejorar elcaminar,acostarse,sentarse,ylevantarsedecamasosillas,ymoversesinperderel equilibrio.Tambincapacitaalosfamiliaresenayudaralpacienteconlosejerciciosy,si esnecesario,aayudarleamoverseycaminar. Especialista en terapia ocupacional. Da ejercicios y prctica para que los pacientes puedan hacer las cosas que podan hacer antes del ataque, como comer, baarse, vestirse,escribir,ococinar.Ciertastareasyanosepuedenrealizardeunamanera,as esqueelterapistaseencargadeensearalpacientenuevastcnicaspararealizarlas. Patlogo del habla y del lenguaje. Ayuda al paciente a recuperar sus capacidades de lenguajeyaaprendernuevasformasdecomunicarse.Tambinesimportanteensearle a la familia a mejorar la comunicacin con el paciente. Trabaja con los pacientes que tienenproblemasparatragar(disfagia). Trabajadorsocial.Ayudaalospacientesysusfamiliasatomardecisionesencuantoala rehabilitacinyatenerunplanpararegresaracasaoaunnuevolugarendondevivir.
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Responde a las dudas en cuanto a seguro de salud y pagos por los costos; y ayuda a hacerarreglosparaotrosserviciosdisponibles.Tambinpuedehacerarreglosparaque la familia y el paciente reciban servicios de consejera para ayudar con los posibles problemasemocionales. Psiclogo. Trata de ayudar con la salud mental del paciente a travs de entrevistas y plticasparaidentificaryentenderlosproblemas.Puedeproporcionartratamientopara problemas de memoria o de capacidad de razonamiento y proveer apoyo para otros profesionalesquetrabajanconpacientesconestetipodeproblemas. Otros profesionales. Existen otros profesionales que pueden colaborar en el tratamiento de un paciente. Por ejemplo, un ortoterapista puede hacer aparatos especiales para dar apoyo a los pies y los tobillos dbiles. Un urlogo puede tratar problemas de la vejiga; y otros especialistas pueden ayudar con los problemas emocionalesymdicos.Losespecialistasendietticaseaseguranqueelpacientetenga unaalimentacinadecuadadurantesurehabilitacinyeducanalafamiliaencuantoa lanutricindelpacientedespusdelprograma.Losespecialistasenterapiavocacional puedenayudaralpacientearegresaraltrabajooalaescuela.
Para que el proceso de rehabilitacin sea exitoso, los profesionales, la familia yel paciente debentrabajarycooperar. Elgrupoderehabilitacin Enmuchosprogramas,seorganizaungrupoespecialderehabilitacinparacadapaciente.Este grupo consta de paciente, familia y los profesionales de rehabilitacin. El grupo se rene regularmenteparahablarsobreelprogresodelpacienteduranteeltratamiento.Normalmente, estosgruposayudanaquetodosloscomponentestrabajenenconjuntoparalograrlasmetas. Obtenerlosmayoresbeneficiosdelarehabilitacin Loquepuedehacerelpaciente Si usted es la persona que ha tenido el ataque cerebral, recuerde que usted es quien ms importa en su propio tratamiento. Es usted quien tiene derecho a tomar las decisiones ms importantes,aunqueavecesestopuedeserdifcil.Avecesprobablementepreferiradejarque elpersonalderehabilitacintomaralasdecisionesporusted.Esimportante,sinembargo,que sitienedificultadparahablartomeeltiemponecesarioparapensarsobresusdecisiones.Tiene quetratardeimpedirqueotrosseadelantenatomardecisionesporusted.
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Asegresededecirleaotrosqueustedquieretomarsuspropiasdecisionesencuantoal cuidado. Discutasuspreguntasypreocupacionesconelpersonaldelprograma. Expresesusdeseosyopinionesencuantoalasdecisionesqueleafectan. Hagaqueleescuchencuandosientaque"lehablancomosifueraunnio";osilagente empiezaahablarsobreustedcomosinoexistiera. Recuerdequetienetodoelderechodeversuarchivomdico. Para desempear un papel en su cuidado mdico, es necesario que se mantenga informado sobre el tratamiento y su propio progreso. Puede que le ayude mantener notas sobre el tratamientoysuprogresoyescribircualquierpreguntaquetenga. Expresarsusnecesidadespuedeserdifcilsitieneproblemasdelhabla.Elpatlogodellenguaje puedeayudarleacomunicarseconlosdemsmiembrosdelgrupodecuidado;olosmiembros desufamiliatambinlepuedenayudaracomunicarsusideasynecesidades. Lamayoradelospacientesencuentranqueeltrabajoderehabilitacinesdifcilyaquetienen que mantener capacidades al mismo tiempo que tratan de volver a desarrollar capacidades perdidas. Es normal que a veces se sienta desalentado porque es tan difcil hacer cosas que erantansencillasantesdelataque.Tratedenotarsuprogresoydisfrutecadalogro. Manerasenquelafamiliapuedeayudar
Siesfamiliardeunapersonaquetuvounataquecerebral,stassonalgunasdelascosasque puedehacerparaayudarle:
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Apoye los esfuerzos del paciente para participar en las decisiones del programa de rehabilitacin. Visiteyhableconelpaciente.Tratenderelajarsejuntosyaseajugandocartas,viendola televisin,escuchandolaradio,ojugandounjuegodemesa. Si el paciente tiene problemas de comunicacin (afasia), hable con el patlogo del lenguajeparaqueledigacmopuedeayudarmstarde. Participe en los programas de educacin para el paciente y su familia y trate de aprendertodoloposibleparaayudar. Pidaqueledejenacudiralassesionesderehabilitacin.Estaesunabuenamanerade aprendercmofuncionanylamaneraenquepuedeayudar. Animeyayudealpacienteaquepractiquelascapacidadesquehaaprendidodurantela rehabilitacin. Asegresequeelpersonalderehabilitacinrecomiendeactividadesquecoincidancon losinteresesynecesidadesdesufamiliar. Infrmesesobrelasactividadesqueelpacientepuedehacersolo,lasquepuedehacer conayuda,ylasquenopuedehacer.Entonces,nohagaaquelloqueelpacientepude hacer por s mismo, ya que cada vez que l/ella realice esta tarea(s) aumentar su sentidodelogro. Cuidedeustedmismo,alimntesebien,descanselosuficiente,ytratedetomartiempo pararealizaralgunasactividadesquedisfrute.
TESTSDEAFASIA. I. PRUEBASOTESTSDEAFASIA:evalanellenguajeentodossusaspectos. TestdeBoston(originaldeGoodglassyKaplan,1972;adaptacinespaoladeGarca Albea, Snchez Bernardos y del Viso, 1986) Es la ms utilizada. Aparece como B.D.A.E. no como Test de Boston. Objetivos: 1. Diagnosticar la presencia y el tipo de cuadro clnico, lo que ayuda a inferir el lugardelalesin. 2. Determinar el nivel de actuacin del sujeto a lo largo de un amplio rango de pruebas. 3. Evaluar las capacidades del paciente en todas las reas del lenguaje de cara a disearestrategiasderehabilitacin. Observacin:ofrecemuchainformacinperolapruebaesexcesivaparaunasolasesin. II. PRUEBASESPECFICAS:sloevalanalgnparmetro. TestTOTEM:slomidecomprensinoral.Constadecincopartesquevancreciendoen dificultad.
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PIZZAMILIO: prueba de comprensin de frases. Mide comprensin sintctica. TestdeVocabulariodeBoston:pruebaespecficadedenominacin. III. OTRASPRUEBAS: a. "ndicedePorchdelasCapacidadesComunicativas"PICA(1967) Ventajas: relativamente corto. buena fiabilidad testretest. bastantefcildeadministrar. Desventajas: rigidez de cuantificacin, requiere un entrenamiento especial por parte del examinador. rigidez con la que se punta. No ofrece prcticamente informacin cualitativa. b. Test de Audrey Holland (1980) "Capacidades Comunicativas en la Vida Diaria". CADL: diseada para evaluar fundamentalmente la capacidad de comunicacin porencimadelasalteracionesespecficasdellenguaje. GLOSARIO. a. Agramatismo:incapacidaddeincluirenlasfrasesnormaleslascategorasmenoresdel lenguaje,esdecir,omiteartculos,preposiciones,verbosauxiliares,conjugacionesetc.; sereflejaenun"hablatelegrfica". b. Anomia:incapacidadselectivadeevocarpalabrasconcretas. c. Anosognsico:noserconscientedesutrastorno(enestecasodesudficitlingstico. d. Circunloquios:produccionesverbalesintencionalesodeliberadamenterealizadaspor lospacientesparaevitarsusdificultadesdetipoanmico. e. Disprosdica:secaracterizaporunaatenuacindelamelodadeldiscurso(monotona). f. Ecolalia:repeticininmediatayprolongadadelossonidosquesehanodo. g. Estereotipias:consisteenlaemisinrepetitivadelmismosegmentolingstico. h. Hablafluida:emisinrealizadaavelocidadnormal,sinqueelhechodehablarproduzca fatigaoesfuerzo.Unaemisinmenora50palabrasporminuto,usodefrasescortas, disprosodiayagramatismocorrespondeaunhablanofluida
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i. j.
Mutismo:ausenciatotaldeemisionesverbales. Neologismo:palabrasnoexistenteseneldiccionariodeunalenguaqueelpaciente emitecomounapalabra.
k. Parafasia:produccinnointencionaldeslabas,palabrasofrasesduranteeldiscurso. Tipos: I. II. Parafasialiteralofonmica:produccindeslabasenordenincorrecto, observndoseenlaconversacinciertosrasgosfonmicosadecuados. Parafasiaverbal:sustitucindepalabrasntegras.Sedenominaparafasiaverbal osemnticasilapalabraincorrectatienerelacinconlaqueelsujetoquera decir.Ej:piepormano.Sinoguardarelacin,ej:cafporreloj,sellama parafasiaverbalalazar.
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CONSIDERACIONESNOSOLOGICASDELCAMBIODEPERSONALIDADPOSTRAUMTICO C. Pelegrn Valero*, R. GmezHernndez**, JM. MuozCspedes***, S. Fernndez Guinea****&J.TirapuUstarroz***** *ServiciodePsiquiatra.Hospital"MiguelServet".Zaragoza **ServiciodePsiquiatra.HospitalProvincial.Zaragoza ***FacultaddePsicologa.UniversidadComplutensedeMadrid ****ServiciodeNeuropsicologa.FundacinArgibide.Pamplona *****DepartamentodePsicologa.UniversidaddeJan Resumen Introduccin:Loscambiosdelapersonalidad(CP)representanunadelas secuelas neuropsiquitricas postraumticasms frecuentes y persistentes con importantes repercusiones en los familiares y en la reintegracin sociolaboral de los afectados. Objetivos: Estudiamos la prevalencia y las caractersticas clnicas de los CP en los traumatismos craneoenceflicos
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(TCEs)degraveintensidad.Materialymtodos:Lamuestradeestudioha sidoextradadelospacientesquehaningresadodemaneraconsecutivaen la UCI de los Hospitales "Miguel Servet" y Universitario de Zaragoza. Los pacientes cumplan los criterios de inclusin: tener entre 15 65 aos y haber sufrido un TCE de grave intensidad; y no cumplan los criterios de exclusin: antecedentes de enfermedades neuropsiquitricas. Hemos utilizado los siguientes instrumentos:la escala revisada de Iowa para la valoracin de los sntomas frontales postraumticos; una entrevista psiquitrica semiestructurada; la valoracin de la personalidad premrbida;ylaescaladeagresividaddeYudosfky.Resultados:El60%de lospacientescumplancriteriosdeCPsegnloscriteriosDSMIV.Deestos casos en 2/3 de los mismos hemos documentado un CP de tipo mixto. Respectoloscambiosobjetivadosdestacaunpredominiodelossubtipos: aptico, lbil, desinhibido... (Personalidad frontal) y la casi total ausencia decambiosdela"personalidadtemporal"delaCIE10.Asmismodestaca la presencia en nueve pacientes de sntomas "inespecficos": "euforia y simpatasuperficialeinjustificada...",ademsdeunescaso"insight"delos dficitsyotrossntomasdedisfuncinejecutiva.Conclusiones:1.Un60% de los pacientes fueron diagnosticados de CP, y en un tercio de ellos se pudorelacionarconlosrasgospremrbidoscuestionandolaexclusindel criterio "exacerbacin de la personalidad premrbida" en el DSMIV respecto los criterios de la revisin del DSMIII. Los sntomas frontales predominaron de manera absoluta. 2. Slo un tercio de los CP postraumticos pueden ser clasificados con los criterios de los diversos subtiposespecificadosporelDSMIVylaCIE10.3.Lafrecuentepresencia en estos pacientes de sntomas relacionados con el conocimiento de su dficit y con una disfuncin ejecutiva, nos sugiere la necesidad de profundizar en la nosologa del cambio de personalidad postraumtico. INTRODUCCION La importancia de los trastornos emocionales y conductuales postraumticos vienendeterminadaporvariosfactores:a)sucontribucinaldeteriorosocialdel paciente (1); b) a diferencia de lo que sucede en otras enfermedades crnicas como la diabetes o el cncer, la psicopatologa asociada a los TCEs graves persiste e incluso puede incrementarse con el paso del tiempo (2); c) la
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sobrecarga familiar secundaria a estos trastornos es superior a la debida a dficitsfsicosycognoscitivos(3);d)elimpactosobreelequilibrioemocionalde losfamiliares(4).Loscambiosoalteracionesdelapersonalidadrepresentanuna delassecuelasneuropsiquitricaspostraumticasmsfrecuentesypersistentes en el tiempo, as como una de las de mayor sobrecarga y repercusin en la calidad de vida de los familiares (5) y, en la mayora de los casos, el principal obstculo para obtener la reintegracin y laboral de los afectados (6,7). En generallaprevalenciadelostrastornosomodificacionesdelapersonalidaden losTCEsgravesoscilaentreel40yel60%(5,8),llegandoal80%enlosTCEmuy graves (duracin del periodo de amnesia postraumtica igual o superior a 30 das) (9). Estas cifras nos indican la importancia clnica y social de esta entidad nosolgica. Desdelaperspectivadelaclasificacincategorialdelasenfermedadesmentales, el"Sndromeorgnicodelapersonalidad"delDSMIIIR(10),hasidosustituido por la categora diagnstica: "Cambio de la personalidad debido a enfermedad mdica" en el DSMIV (11). Los criterios para el diagnstico de esta ltima categorasonsimilaresalosdefinidosenelDSMIIIRaexcepcindeexcluirel rasgo o sntoma "exacerbacin de la personalidad premrbida" y de incluir el criterio E que hace referencia a la necesidad de que la alteracin de la personalidadproduzcadeteriorosocial.Ademsseespecificalosposiblestipos de alteracin de la personalidad en funcin de las alteraciones comportamentales que predominan: lbil, desinhibido, agresivo, aptico, paranoide,otros,combinadoynoespecfico.LaclasificacindelaOMS(CIE10) entiendealtrastornoorgnicodepersonalidadcomounaalteracinsignificativa enlospatroneshabitualesdeconductapremrbidosyhaceunadescripcinms detalladaquelaclasificacindelaAPA,enlaquesemezclandistintostiposde sntomas (volitivos, emocionales, de desinhibicin, cognoscitivos, de la esfera instintiva y del lenguaje). Esta clasificacin intenta integrar las clsicas definiciones de "personalidad frontal" y "temporal o lmbica", como puede inferirse al observar la especificacin de los rasgos de los posibles subtipos: pseudoinhibido o aptico; pseudopsicoptico y personalidad epilptica. Al margen de estos subtipos clsicos, esta clasificacin nos permite tambin especificarlosespecificadosenelDSMIV(12). Por otra parte, segn se establece en el DSMIV, el diagnstico de "cambio de personalidad debido a enfermedades mdicas" slo se har si puede
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establecerseunmecanismofisiopatolgicodirectoresponsabledelaalteracin. Por ello en el estudio de estos pacientes se debe realizar el diagnstico diferencial con los trastornos "caracteriales" secundarios a los siguientes factores: a) la existencia de trastornos de personalidad premrbidos; y b) la respuestaadaptativadelosafectadosasusdficits.Enrelacinaestosltimos aspectos, hay que mencionar que la obtencin de una informacin clnica y vlidayfiablequenospermitarealizarestediagnsticoesunprocedimientono exento de dificultades metodolgicas que detallamos en la Tabla n 1 (13). OBJETIVOS Estudiar la prevalencia y las caractersticas clnicas de los trastornos de personalidadenunamuestradepacientesconsecutivosafectadosporunTCEde graveintensidad,utilizandounametodologaquenospermitaenfuncindelos resultados obtenidos profundizar en diversos aspectos relacionados con la nosologadeestaentidadclnica. MATERIALYMETODOS La muestra de estudio ha sido extrada de los pacientes que han ingresado de manera consecutiva en los Servicios de U.C.I de los Hospitales Miguel Servet y HospitalClnicoUniversitariodeZaragoza.Loscriteriosdeinclusinhansidolos siguientes a) Haber sufrido un grave TCE, definido por haber presentado una puntuacinenlaEscaladeComadeGlasgowmenoroiguala8y/ounaduracin del perodo de amnesia postraumtica superior a 7 das; b) Tener entre 1865 aos;yc)SerresidenteenlasComunidadesdelaRiojayAragn.Loscriteriosde exclusin fueron los siguientes: a) Presentar un bajo nivel de conciencia o un grave trastorno del lenguaje, es decir, dficit importantes de la expresin y/o comprensindellenguajequehacenimposibleelabordajedeciertostemas;b) Tenerantecedentesneuropsiquitricosopadecerenfermedadessomticasque puedanafectarlasfuncionesmentales.Enelperododerecogidadelamuestra fuede18meses,elnmerototaldepacientesqueingresaronenUCIconunTCE fueron 139. Con el objetivo de lograr una muestra de estudio homognea, se excluyeronpordiversascausas84casos(TCEleves,fallecimiento,antecedentes neuropsiquitricos, edad avanzada...). La edad media de la muestra ha sido de 2913 aos con un predominio porcentual de los pacientes varones (82%). Las caractersticassociodemogrficasyclnicasdelamuestraserecogenenlaTabla n2.Larecogidadelosdatosmediantelosinstrumentosdeevaluacinclnicase
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ha realizado tras solicitar el correspondiente consentimiento informado, entre los 914 meses del accidente realizndose el 60 % de las entrevistas en el domiciliofamiliar,siempreencompaadelpacienteyunfamiliarqueejercade informador(verfigura1dondesemuestraelalgoritmodelestudio). Respectoalametodologadelainvestigacintenemosquesealarquehemos realizado un estudio global de la patologa neuropsiquitrica postraumtica (fsica, cognoscitiva, psiquitrica y social). Para realizar este estudio hemos utilizado una serie de instrumentos que segn nuestra estimacin clnica recogeninformacinsuficienteparapoderrealizareldiagnsticode"Trastorno de personalidad orgnica" segn criterios DSMIIIR; DSMIV e CIE10. Estos instrumentosfueronlossiguientes: 1) Entrevista semiestructurada de IowaRevisada para la valoracin de los sntomas frontales postraumticos que consta de 23 tems cuya validacin fue realizada en este mismo estudio (14). La entrevista inicial fue diseada por Varney en 1989 y publicada en un artculo de la revista "Neuropsychology" en 1991 (15). Nosotros la seleccionamos para su adaptacin y revisin a nuestro pas por las siguientes razones: 1) El autor haba utilizado para su diseo las aportaciones en esta rea de investigadores como Lezak, Stuss y Benson; 2) Recogateniendoencuentalaliteraturamdicasobreeltema,lamayoraylos principales sntomas frontales; 3) La entrevista haba sido diseada originalmenteparavalorarlapatologapostraumticaatravsdelainformacin proporcionada por los familiares con lo cual se controlaba la probable escasa capacidad de introspeccin o de conciencia de sus dficits de los pacientes; 4) Recoge conductas del paciente que necesariamente deben ser recogidas en la vidacotidianadelpacienteconlocualseaumentala"validezecolgicadelos hallazgos;5)Laausenciadeotrasentrevistassemiestructuradasquevaloraranla patologafrontalpostraumtica.Paralaadaptacinyvalidacinennuestropas seguimos los siguientes pasos: a) Traduccin de la entrevista; b) Revisin de la entrevista: b.1) Metodologa para la puntuacin en una escala de gradacin entre 0: Ausencia de diferencias respecto el estado premrbida; y 4: Grave = diferencias comportamentales muy marcadas y mantenidas, casi permanentemente, que afectan gravemente la adaptacin sociolaboral del paciente y su familia. Se considero un paciente como "caso", es decir, que presentaba una alteracin respecto su capacidad premrbida en algn determinadotemlaspuntuacionesigualesosuperioresa2:diferenciasrespecto
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elestadopremrbidolevesyconstantesoepisdicaseintensas;b.2)Incluimos dosnuevostems:"hiperkinesia"(esteenelprocesodevalidacinserechazpor su escasa prevalencia en los pacientes postraumticos graves) e "inestabilidad afectiva"(semantuvoalsermuyprevalenteycorrelacionarseconlamayoradel resto de los tems); b.3) Para facilitar la comprensin de la entrevista y enriquecerlaexploracinpsicopatolgicadelospacientes,losdiversostemsde lamismafueronrevisadosyenalgunoscasoscompletadospornosotrosatravs de la revisin y anlisis de la literatura mdica relacionada con el tema; b.4) Recomendamosdesglosareltem"escasaconcienciadelosdficits"en:fsicos, cognoscitivos y emocionalescomportamentales; c) Diseo del estudio de validacin de la entrevista: c.1) Validez de contenido y aparente (consenso de expertos); c.2) Aplicacin en 55 pacientes con grave traumatismo craneoenceflico con los siguientes hallazgos: Fiabilidad intraobservadores obtuvimos un coeficiente kappa medio de 0,7. Fiabilidad interobservadores obtuvimos un coeficiente kappa medio de 0,6. Fiabilidad interna obtuvimos un coeficiente alfa de Cronbach de 0,94. Anlisisfactorialdeloscomponentesprincipalesdelaentrevistaseagruparon en cuatro factores que explicaron un 74,5 % de la varianza: Factor I (Apata); FactorII(Desajustesocial);FactorIII(Pseudopsicopata);yFactorIV(Disfuncin ejecutiva). Los resultados de las correlaciones, tanto positivas como negativas, de los sntomas frontales con el resto de variables, tanto dependientes como independientesdelestudio,fueronconcordantesconlosconocimientostericos existentes sobre el tema apoyando la "validez de constructo" de la entrevista revisadadeIowa. 2) La Entrevista Psiquitrica Estandarizada Polivalente basada en el Clinical InterviewSchedule(C.I.S)diseadayvalidadaporLoboycols(16);nospermite informacinsuficienteparalautilizacindediferentescriteriosdeinvestigacin psiquitricacomoelDSMIIIRyelCIE10. 3)Paralavaloracindelapersonalidadpremrbida,queconsideramosdegran intersenestetipodepacientes,utilizamosunabreveysencillaescalautilizada enlosestudiosdelaOrganizacinMundialdelaSaludparalaesquizofrenia(17). La seleccin de este sencillo instrumento viene motivada por la extensin del restopruebas.

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4) Para la valoracin de la exacerbacin de la personalidad utilizamos los siguientescriterioslamismaescaladegradacinquelaespecificadaenlaEPEP; sehavaloradodelasiguientemanera: 0: Ausencia. La personalidad actual es similar a la premrbida. 1:Ligero.Exageracindelosrasgospremrbidosevidentesloparafamiliareso amigos que no causa malestar. 2: Moderado. Exageracin de los rasgos premrbidos evidentes slo para familiares o amigos que ocasionalmente produce malestar social. 3: Intenso. Exageracin de los rasgos premrbidos evidente incluso para personasquenotienenunarelacinestrechaconelpaciente.Producefrecuente e intensa malestar social. 4: Muy intenso. Graves problemas secundarios a la exageracin de los rasgos premrbidos (p. ej.: suspicaciaparanoidismo; dependenciaconductas regresivas; extroversininadecuacin social; pasividadapata; explosividad grave agresividad...) 5)LaEscaladeagresividaddeYudosfky(18).Estaescalasesubdivideencuatro categorasotiposdeagresividadenfuncindecontraquienvadirigidalamisma: "verbal"; "contra los objetos"; "Autoagresividad" y "hetereoagresividad"; as se obtienenunapuntuacinparcialparacadasubescalaylasumadeestassupone la puntuacin total. RESULTADOS En la Tabla n 3 detallamos la tabla de frecuencias de los cambios de personalidad evaluados mediante la entrevista semiestructurada de Iowa revisada, que desde una perspectiva dimensional hemos objetivado en la muestra de estudio. Mediante esta entrevista hemos valorado fundamentalmente: las capacidades para mantener las actividades dirigidas haciaunfin;lasconductasdedesinhibicinydecontroldelasemocionalesyla alteracinenlasfuncionesejecutivas.Laagresividadsehavaloradomediantela escaladeagresividaddeYudosfkymediantelacualdocumentamosqueel42% de los pacientes presentaba algn tipo de conducta agresiva; sin embargo en slonuevecasosconsideramosquelagravedaddelaagresividadjustificabaun diagnstico de "trastorno de la personalidad subtipo agresivo"; estos casos correspondan a aquellos pacientes que puntuaban en la subescala
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correspondiente a la heteroagresividad. En dos pacientes se documento mediante la EPEP, la aparicin de sntomas de recelo, desconfianza, susceptibilidad...despusdeltraumatismo. Desde el punto de vista categorial valoramos caso por caso para intentar documentar que porcentaje de pacientes cumpla los criterios DSMIV: "alteracin duradera de la personalidad que representa un cambio de las caractersticas del patrn de personalidad del sujeto producida por el dao cerebral traumtico sin que se explique por la presencia de otro trastorno mental y la alteracin causa malestar clnicamente significativo o deterioro laboralenotrasreasimportantesdelaactividaddelindividuo"pararealizarel diagnstico decambiodelapersonalidaddebidoaenfermedadmdica.Desde estaperspectivadocumentamosquesegnestoscriterios33pacientes(60%de lamuestra)estabanafectosdeun"cambiodepersonalidad"despusdelalesin cerebraltraumtica.Asmismoenesteanlisisdetalladovaloramosquetipode sntomas predominaban: trastornos de la volicin (tems 2, 3, 5, 18 de la entrevista de IowaR); de desinhibicin (tems 12, 13, 14, 16, 17); labilidad o inestabilidad afectiva (tem 23 de la entrevista de IowaR); de agresividad (puntuacinenlaescaladeYudosfkyparalavaloracindelaagresividad)uotros comoparanoide(puntuacinenelapartadodelaEPEPquevaloraestetipode trastornos)uotrossntomasincluidosenlaentrevistadeIowaR.Medianteesta metodologapudimosdocumentarqueen2/3delospacientescon"cambiode la personalidad" despus del accidente cumplan los criterios de un subtipo combinadoomixto(asociacindedosomssubtiposespecificadosenelDSM IV e y CIE10); por contra en los once casos restantes observamos una nica caracterstica clnica predominante respecto los rasgos de personalidad premrbidos. En los cambios de personalidad documentados en la muestra de estudiodestacalaaparicindelossubtipos:aptico,lbil,desinhibido...ylacasi totalausenciademodificacionesdelapersonalidadconloscriterios4),5)y6)de la CIE10, es decir, de trastorno de la personalidad temporal o de la epilepsia lmbica,observndoseporlotantounpredominiodelascaractersticasclnicas correspondientes a la descripciones clsicas de la "personalidad frontal". As mismo destaca la presencia de nueve pacientes con un tipo de sntomas "inespecficos", relacionados con trastornos fundamentalmente metacognitivos o ejecutivos valorados tambin mediante la entrevista semiestructurada de Iowarevisada:lapresenciadeunescaso"insight"odeautoconocimientodelos dficits;deinflexibilidadcognitivaorigidez;desorganizacinoineficacia;escasa
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planificacin o de anticipacin; dficit de comprensin o en el reconocimiento dejerarquas;incapacidadparaaprenderconlaexperiencia... Laexacerbacindelosrasgosdepersonalidadpremrbidossolamentepudimos observarla en 12 pacientes, lo cual representa el 21 % de la muestra. Para determinar que sntomas de los valorados mediante la entrevista semiestructurada de Iowarevisada se relacionan ms con la personalidad premrbida hemos realizado dos tipos de estudios estadsticos: a) los coeficientesdecorrelacin(coeficienterdeSpearman)deltem:"exacerbacin delosrasgosprevios"conlostemsdelaentrevistadeIowaR,objetivandoque solamente se obtienen correlaciones significativas con seis tems o sntomas logrando un mayor nivel de confianza con los siguientes: "ausencia de reforzamiento", "impulsividad" y "escasa empata"; b) hemos subdividido la muestradeestudioendosenfuncindelapresenciaoausenciade"exageracin delosrasgosdepersonalidadprevios"valorandomediantelapruebadeMann Whitney si las puntuaciones obtenidas por los pacientes de estas submuestras en la entrevista de IowaR tenan la misma distribucin estadstica. Slo documentamos diferencias estadsticamente significativas en los tems: "perplejidad", "inflexibilidad", "ausencia de reforzamiento", "impulsividad" y "escasa empata". De la misma manera en el estudio individualizado de los factoresetiolgicosrelacionadosconlaaparicindeagresividadpostraumtica, hemos documentado que en el 60 % de los casos que presentaron conductas agresivas, los familiares o informadores establecieron una relacin entre las mismas y la personalidad premrbida. DISCUSION De este estudio podemos destacar los siguientes aspectos: a)Un60%delospacientesfuerondiagnosticadosde"trastornoorgnicodela personalidad"(criteriosCIE10yDSMIV).Losresultadosobtenidossonsimilares a los obtenidos por otros investigadores en pacientes afectos de un grave traumatismocraneoenceflico(5,8,9,19).Demanerasimilaraloshallazgosde estosautores,lossntomasoalteracionesemocionalesyconductualesincluidas enlasclsicasdefinicionesdela"personalidadfrontal"predominarondemanera absoluta. b) En un tercio de los pacientes con cambios de la personalidad, los familiares nosinformaronquedespusdelaccidentehabanconstatadolaaparicinensu
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pariente de una "exageracin o acentuacin" de los rasgos premrbidos de personalidad.Esteltimohallazgocuestionalavalidezdelaexclusindelcriterio "acentuacindealgunacaractersticapreviadelapersonalidadpremrbida"en elDSMIVrespectoloscriteriosdel"sndromeorgnicodelapersonalidad"del DSMIIIR, ya que una exacerbacin de los rasgos de personalidad premrbida puede ser altamente desadaptativa ms teniendo en cuenta las caractersticas de personalidad (impulsividad, agresividad, egosmo, autosuficiencia) que con frecuenciaseobservanenlaspersonasimplicadasenaccidentesdetrfico(20). Ennuestramuestradeestudio,losrasgosdepersonalidadquemsinformaron los familiares como ms frecuentemente observaron acentuado respecto su estadopreviofueron:la"conductaagresiva";la"inflexibilidad",la"ausenciade reforzamiento",la"impulsividad",yla"escasaempata".Noobstante,comose ha descrito en los TCEs graves, en general los pacientes presentaron una conducta caracterizada por la preservacin de muy pocos rasgos respecto la personalidadoriginal(21). c) Otro hallazgo destacable de nuestro estudio es que slo un tercio de los trastornosorgnicosdelapersonalidadpostraumticospuedenserclasificados conloscriteriosdelosdiversossubtiposespecificadosporelDSMIVylaCIE10, predominando en general la combinacin o comorbilidad de los distintos subtipos,enespecialcombinacionesdelossiguientes:desinhibido,aptico,lbil y agresivo. Este hallazgo est justificado en nuestro criterio por la gravedad y distribucindifusadelaslesionescerebralesasociadosatraumatismosdegrave intensidad como los pacientes incluidos en nuestro estudio y confirmauna vez ms la clsica afirmacin de Blumer y Benson (22), en el sentido que son necesarias lesiones cerebrales masivas y bilaterales para que se produzcan alteraciones de personalidad de tipo frontal. Esta alta comorbilidad de modificacionespostraumticasdelapersonalidadnosignificaqueapoyemosel diagnstico categorial en esta patologa neuropsiquitrica; por el contrario consideramos que como sucede en los trastornos de personalidad primarios (23),laelevadacomorbilidaddelosdistintossubtiposylaausenciadeunaclara lneadedemarcacinentrelo"normal"ylo"patolgico"enlaconductahumana, antesydespusdelaccidente,apoyanlautilizacindeunsistemadimensional enlavaloracindeloscambiosdepersonalidadpostraumticos.Consideramos esteabordaje,encontraposicindelreduccionistasistemacategorial,asociadoa diseos experimentales de caso nico imprescindibles para avanzar en la comprensin en la fisiopatologa del "dao cerebral" y en el diseo de
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estrategiasdetratamientoeficaces(24).Enestesentidoautoresdelprestigiode Yudosfkyeneltemadela"agresividad"yMarnenlaapataavanzanmsalldel anterior planteamiento, proponiendo la exclusin de estas alteraciones conductuales de la categora de "trastorno o cambio de personalidad" para configurarnuevasentidadesnosolgicasdiferenciadas(25,26). d) Otro aspecto digno de ser subrayado es la frecuente presencia en estos pacientesdesntomasoconductasquehemosenglobadodentrodelsubtipode "inespecficos", relacionados fundamentalmente con aspectos metacognitivos como son el conocimiento de los dficits y la alteracin de otras funciones ejecutivas como son la planificacin, la organizacin o monitorizacin del proceso de ejecucin, la flexibilidad cognitiva y conductual, la comprensin o reconocimientodejerarquas,elaprendizajeconlaexperiencia....Estehallazgo pone en evidencia la necesidad de profundizar en los pacientes con dao cerebral traumtico, en el estudio de las relaciones de aspectos de la personalidad observables como la conducta aparente e interpersonal y la expresin afectiva con el funcionamiento cognitivo y metacognitivo de los pacientes. Una descripcin basada solamente en aspectos solamente comportamentales observables como la del DSMIV puede ser til para aumentar la fiabilidad interobservadores, pero nos informara probablemente poco sobre los procesos psquicos que los provocan con lo cual nuestra capacidaddecomprensineintervencinsobrelosmismosselimitademanera notable. Por otra parte, la utilizacin de trminos descriptivos como "ausencia de reforzamiento" o "dficit de planificacin", nos habla de las posibles limitaciones de la psicopatologa tradicional para describir y clasificar los trastornosneuropsiquitricosasociadosaldaocerebral(27). Endefinitivaenestetrabajohemospretendidoprofundizarenalgunosaspectos conceptuales sobre las definiciones categoriales del "trastorno de personalidad orgnico"enlosactualessistemasdeclasificacindelasenfermedadesmentales (DSMIV; CIE10). Adems de los aspectos reseados, nuestra conclusin principal es que los avances en la conceptualizacin y por tanto en el conocimiento de esta grave secuela neuropsiquitrica postraumtica son muy limitadas con relacin a las descripciones clsicas realizadas hace ms de seis dcadas (27,28). Este escaso avance se manifiesta en las definiciones de los sistemasdeclasificacinactualesdondelaclasificacincategorialimpresionade ser poco operativa, tanto cualitativamente como cuantitativamente, con las
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consiguientes repercusiones dentro de la clnica (comprensin fisiopatolgica, disear estrategias de tratamiento, investigacin...) y tambin dentro de la medicina legal. En este ltimo campo resulta difcil de comprender que dentro delaLey30/1995deOrdenacinySupervisindelosSegurosPrivadospublicada en el BOE el 9 de noviembre de 1995, se incluyan de manera ambigua tres categoras que hacen referencia a estos trastornos: sndrome de mora, sndrome orgnico de personalidad y alteracin de la personalidad y al mismo tiemponoexistaunsistemadepuntuacindimensionalbiendocumentadaque permita cuantificar las secuelas de una manera justa y fiable (29). Por estas razonesconsideramosqueesresponsabilidaddelosprofesionalesimplicadosen este tema (neuropsiquiatras y neuropsiclogos) en profundizar tanto en los aspectos cualitativos: investigar y consensuar la terminologa, la descripcin de los cambios de personalidad, los aspectos nosolgicos y la metodologa de exploracin; investigar la relacin de las alteraciones comportamentales y emocionales con los el funcionamiento cognitivo y metacognitivo; estudiar la comorbilidad de las alteraciones de la personalidad... como intentar responder losinterrogantessobrelosaspectoscuantitativos:quesubtipoodimensinde lapersonalidadalteradaproducemsdiscapacidad?;comopodemosgraduary cuantificar esta ltima?; los cambios de personalidad combinados provocan ms discapacidad y sobrecarga familiar que los subtipos aislados? (30). Este I CongresoInternacionaldeNeuropsicologaporInternetpuedeserunbuenforo para iniciar la respuesta a estas ltimas cuestiones.
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fsicos (ej. tetrapleja), dficit cognoscitivos (ej. afasia) y situaciones sociales adversas (ej. ambiente social poco estimulante). La obligatoriedad de diferenciar rasgos versus estados (ej. depresin) La necesidad de diferenciar rasgos versus situaciones (ej. adaptacin a unas demandas sociales excesivas para la capacidad actual del paciente). La posible presencia de paciente y familiares poco colaboradores (ej. cuando existen cuestiones legales) o inestables emocionalmente. Laprobableescasafiabilidaddelosdatosproporcionadosporlosfamiliarespor lapresenciadedistintosmecanismospsicolgicos:a)lanegacindelossntomas porpartedesusparientes;b)modificacinenlaatribucinalconsiderarelTCE como la causa de conductas debidas a otros factores; y c) exageracin de los sntomas al descender su nivel de tolerancia a ellos o por la existencia de ganancia secundaria de tipo econmico. Posibles"falsospositivos"o"falsosnegativos"enrelacinalascaractersticas culturales, normas sociales y ticas del informador (ej. tolerancia con las conductas sociales inapropiadas). Lasdiferenciasenlainterpretacindelainformacinobtenidaporpartededos o varios clnicos (fiabilidad interobservadores) o en diferentes momentos de la evolucin(fiabilidadtestretest). Figuran1.Algoritmodelestudio: Ingresos Tiempo N=139 Faseaguda Pacientes N=50 Pacientes N=89 excluidos incluidos de consecutivos estudio: en 18
UCI meses
Excluidos en esta fase 24 pacientes por las siguientes casusas: residentes en otras comunidades (n = 14); antecedentes neuropsiquitricos (n = 10); estado
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vegetativo(n=4);muerte(n=3);rechazo(n=2);trastornosgravesdellenguaje (n = 1) Fasesubcrnica(11,5(0,84meses) Total muestra de estudio (N = 55) Material: Entrevista de Iowa EPEP Escala de Yudosfky Valoracindelapersonalidadpremrbidaydelaacentuacindelamisma Tabla n 2. Caractersticas demogrficas y clnicas de la muestra de estudio. Edad Aosdeeducacin Sexo Varn Mujer Estadocivil 35
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29,95 ( 13,28aos 9,50(3.07 45 10

Soltero Casado Tipodeaccidente: Trfico Laboral Prcticadedeportes
20
41 9 5
Puntuacin en la escala de coma de 39 Glasgow(24horas): 16 (o(8 912 Duracin del periodo de amnesia 22 postraumtica: 33 730das (30das Tabla n 3. Distribucin de frecuencias de los pacientes de la muestra de estudio que fueron evaluados como "casos" en los distintos tems de la entrevista semiestructurada de Iowarevisada: Denominacin de los Nmero de Porcentaje tems pacientes considerados "casos" Perplejidad Escasaautoconciencia Escasainiciativa 28 25 23 50,9 45,5 41,8
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Inestabilidadafectiva Distraccin Embotamientoafectivo Inflexibilidadrigidez Inmadurez
23 22 21 20 19
41,8 40,0 38,2 36,4 35,2 32,7 32,7 27,3 27,3 25,4
Dficit en la creacin de 18 objetivos Desmotivacin impersistencia Euforiainapropiada Inadecuacinsocial 18 16 15
Escasa comprensin o 14 reconocimiento de jerarquas Egocentrismo Desorganizacin ineficacia Desinhibicinsexual Impulsividad Ausencia reforzamiento Escasaplanificacin Incapacidad aprender experiencia con 14 10 7 7 de 7 5 para 4 la 4 3 2
25,4 18,2 12,7 12,7 12,7 9,1 9,1
Escasaempata Irresponsabilidad Dependenciaambiental
7,4 5,4 3,6

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Tablan4.Distribucindefrecuenciasdelosdistintossubtiposde"Cambios de personalidad postraumticos" segn criterios del DSMIV. Subtipos de cambios de la N personalidad(DSMIV) Tipoaptico Tipolbil Tipodesinhibido Tipoagresivo Tipoinespecfico Tipoparanoide 19 18 15 9 9 2 % 34,5 32,7 27,3 16,4 16,4 3,6 0,00 40
Otrotipodetrastornodela 0 personalidad Trastornos de la 22 personalidad tipo mixto o combinado Trastorno de personalidad 11 consolounsubtipo
20
NEUROPSIQUIATRADELOSTRASTORNOSAFECTIVOS: Ladepresinolamanasepuedenpresentarcomoconsecuenciadelesincerebralestructural. Lastresentidadesmsrelacionadascontrastornosafectivosson:Elaccidentecerebrovascular (ACV), la enfermedad de parkinson, y la lesin cerebral traumtica (LCT).
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TRASTORNODEPRESIVOASOCIADOAACV: ElACVeslaterceracausademuerteenlosE.E.U.Uenpersonasmayoresde50aosdeedad. LaincidenciadelACVaumentaconlaedad,detalmaneraqueparaunindividuomenorde35 aos es de 0.01% y para una persona mayor de 75 aos es de 6%. De extraordinaria importanciaeselhechodequeel75%delaspersonasquesobrevivenaunACV,presentanun compromisointelectualofsicoqueloslimitaensufuncionamientodiario. LadepresineseltrastornoemocionalmsasociadoaACV,conunaprevalenciade20a25%, seguidoporladistimiaensegundolugar. Supresentacinclnicaesmuysimilaraladeunadepresinprimariaconladiferenciaqueenla depresinpostACVhaymayor"enlentecimiento"yenladepresinprimariahaymayorprdida deconcentracineinters. La depresin puede ser de inicio rpido, generalmente durante la hospitalizacin, con una recuperacin que se presenta durante el primer ao postACV, de inicio tardo la cual presentaunarecuperacinmslenta. Inicialmente se pens que la depresin postACV era de tipo reactivo al dficit fsico e intelectual, pero los estudios han fallado en demostrar una relacin entre la severidad de la depresinyelempeoramientofsicoointelectual.Loquessehademostradoeslasignificativa influencianegativadeladepresinenelprocesoderecuperacin. DEPRESIONASOCIADAAACVYFUNCIONESCOGNOSCITIVAS CuandoelACVsucedeenelhemisferioizquierdoyadems,sepresentadepresineldficit cognoscitivo es mayor, que en aquellos pacientes con similar lesin pero, que no estn deprimidos. El dficit cognoscitivo se presenta mas cuando la lesin est en lbulo frontal izquierdo y ganglios bsales izquierdos; comprometindose orientacin, lenguaje, habilidad visoconstruccionalyfuncionesmotoras. CuandolaafasiaesunasecueladelACV,eldiagnsticodedepresinsehaceespecialmente difcilypodrabasarsesloenobservacionesconductualesque,an,noestnrespaldadaspor estudioscientficos.Sinembargo,seestimaquelospacientesconafasiapresentandepresin mayorenun53%yqueesmsfrecuenteestetrastornoenlaafasianofluente,posiblemente, porlalocalizacindelalesin.
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LOCALIZACINDELALESIN: La depresin mayor y los sntomas depresivos leves se presentan con mayor frecuencia en pacientesquetuvieronelACVenregionesanterioreseizquierdasdelcerebro,principalmente corteza dorsolateral frontal izquierda, caudado y/o putamen izquierdos. Existenestudiosquedemuestranquelaseveridaddeladepresinesmayorentremscercana es la lesin al polo frontal del cerebro. Porotraparte,enpacientesconACVenelhemisferioderecho,ladepresinesmsfrecuente enlesionesubicadasensustanciablancadereasfrontalesyparietales. TERRITORIOVASCULAR: CuandoelACVocurrienterritoriodelaarteriacerebralmedia;ladepresinyladistimiase presentanenun48%durantelafaseaguda,82%alosseismesesy68%alao.Mientrasque cuandoelACVfueenlacirculacinposterior;ladepresinyladistimiasepresentanenun35% agudamente, 20% a los seis meses y 0% al ao. Probablemente, porque las lesiones en la circulacinposteriorcausanzonasmspequeasdeinjuriayrepresentanundaomenorenlas vasdeaminasbigenas. FACTORESDERIESGO: Segn estudios realizados se ha encontrado que la atrofia subcortical (Dilatacin ventricular) presentealmomentodelACVylahistoriapersonalofamiliardetrastornospsiquitricos,son losprincipalesfactoresderiesgoparadesarrollardepresinmayorpostACV. MECANISMODELADEPRESINPOSTACV: Existendoshiptesisalrespecto,queenciertamedidapuedensercomplementarias.

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Sistemaserotoninrgico
HIPTESIS 1: Se sabe que los cuerpos de las neuronas serotoninrgicos y noradrenrgicas se encuentraneneltallocerebralyenvanaxonesqueformanproyeccionesascendenteshaciala regin cerebral anterior, especficamente, corteza frontal. Por lo tanto, cualquier lesin en estas regiones producira una disrupcin de las vas aminrgicas llevando a una deplecin de noradrenalinay/oserotonina. HIPTESIS 2: La corteza dorsolateral frontal y el ncleo caudado conformaran una unidad integradora que recibe informacin del rea motora suplementaria, la corteza de asociacin temporoparietal,yelsistemalmbico.Mediandoentoncesenlafuncinmotora,intelectual,y conducta instintiva. El dao en el anterior sistema producira retardo motor, sntomas afectivos, alteraciones en la atencin y sntomas autonmicos.

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Sistemanoradrenrgico TRATAMIENTODELADEPRESINPOSTACV
Aunque an falta mucha investigacin al respecto, se han desarrollado algunos estudios con Nortriptilina, evidencindose mejora de los sntomas depresivos pero, con gran cantidad de efectossecundarioscomo;sincope,sedacin,mareoyenalgunasocasiones,delirium.Hoyen da, han aparecido muchos antidepresivos con menos efectos colaterales (P.Ej.: sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram), que representan una buena alternativa. . DEPRESINYPARKINSON: La depresin mayor se presenta en el parkinson con una prevalencia de 20% y los sntomas depresivos leves en un 21%, con una frecuencia que es mayor en los estadios iniciales y terminales del parkinson. Se ha documentado que en estadios finales de la enfermedad si el pacienteestdeprimido,eldficitcognoscitivoesmayorqueenpacientesenigualestadiopero sin depresin. Se ha llegado a afirmar que la depresin podra ser un hallazgo temprano en pacientesconparkinsonqueposteriormente,desarrollarndemencia.

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Algunos investigadores han planteado que la depresin en el parkinson es entendible como reactivoalempeoramientofsico;otros,nohanencontradocorrelacinentrelaseveridadde la depresin y el empeoramiento fsico y un tercer grupo, ha sugerido que la depresin es consecuenciadecambiosneuroqumicos. MECANISMODELADEPRESIONENPARKINSON: En estudios de neuroimgenes, de pacientes con parkinson y depresin, se ha observado Hipometabolismo en la cabeza del ncleo caudado y en la corteza frontal inferior. Tambin, se ha establecido que el rea tegmental ventral (neuronas dopaminrgicas) dan inervacinalacortezaprefrontalyquelacortezaorbitofrontaldainervacinancleosdelrafe dorsal (neuronas serotoninrgicas). Con los anteriores datos se ha creado la hiptesis que plantea que la disfuncin del sistema dopaminrgico mesocorticolmbico, que se encuentra en el parkinson, llevara a una disfuncin de la corteza orbitofrontal que secundariamente afectaralasneuronasserotoninrgicasubicadasenelrafedorsalproducindoseladepresin.
Sistemadopaminrgico

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TRATAMIENTO: Se ha podido comprobar, a partir de los pocos estudios realizados, que los pacientes con parkinsonydepresinquerecibentratamientotienenunamenordisminucinenlospuntajes depruebasqueevalanfuncionescognoscitivas,encomparacinconaquellosquenoreciben tratamiento. DEPRESIONENLESIONCEREBRALTRAUMATICALCT: Debido a los accidentes automovilsticos y al aumento de la violencia, la lesin cerebral traumtica es muy frecuente y con ella sus secuelas. Desafortunadamente, existen muchos estudiossobrelasconsecuenciasneuroconductualespero,muypocossobrelostrastornosdel humor. Losdatosdisponiblessobrelafrecuenciaconquesepresentaladepresincomosecueladeuna LCTvarandesde6%hasta50%.Sinembargo,estudiosrecientesbiendiseadosmuestranuna prevalenciade26%durantelahospitalizacinseguidaaltraumayunaprevalenciade42%en unaodeseguimiento. Ladepresinsepuedepresentarcomouncuadrotransitorioquedurapocassemanasyquese piensaesdebidoacambiosneuroqumicossecundariosalaLCT,opuedepresentarsecomoun cuadro persistente cuya etiologa es compleja interviniendo varios factores como el empeoramiento cognitivo y fsico, la red de apoyo familiar y social y cambios cerebrales permanentes. Ladepresintransitoriasepresentaconmayorfrecuenciaenlesioneshemisfricasizquierdas en regin anterior (Corteza frontal dorsolateral izquierda y ganglios basales izquierdos), perdindose esta relacin despus de seis meses, probablemente debido a los procesos de recuperacin dados por una sinaptognesis reactiva. La depresin persistente es ms comn en pacientes que tienen un empeoramiento en el funcionamientosocial.

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Comofactoresderiesgosonimportanteslahistoriapersonaldetrastornospsiquitricos,pobre ajuste social previo y disatisfaccin social. TRATAMIENTO: Para la eleccin del antidepresivo se debe tener en cuenta: que tenga poca actividad anticolinrgica pues esto afectara ms la memoria y dems funciones cognoscitivas, no debe disminuir el umbral convulsivo debetenerpocosefectossedativos. Lafluoxetinaolasertralinapodranusarseyunabuenaopcineseltrazodone.Cuandoadems de depresin hay ansiedad; la buspirona, un agonista 5HT1a, estara indicada. Laintervencinsocialyfamiliarhademostradoserdegranutilidadydeberealizarse.Laterapia electroconvulsivanoestcontraindicadaypuedeconservarsecomounaltimaalternativaante la refractariedad a otros tratamientos. MANIAASOCIADAAACV: La mana es una entidad que rara vez se presenta, estimndose una prevalencia del 1%. La presentacin clnica es idntica a la de una mana tpica; con logorrea, exaltacin afectiva, disminucin de las necesidades de sueo, deshinbicin, aumento de la actividad diaria, ideas delirantesdegrandeza,fugadeideas,alucinaciones,irritabilidad,einquietudmotora. Lamanasepresentaconmayorfrecuenciaenlesionesdelhemisferioderechoenreasbasaly polar del lbulo temporal derecho, cabeza del ncleo caudado derecho y tlamo derecho. En estudios con PET se ha observado que pacientes con ACV, en ganglios basales derechos y mana,presentanunhipometabolismoencortezafrontalbasalderechaqueseconocecomo Diaschisis(efectosadistancia). FACTORES Son factores Atrofia de riesgo subcortical DE para al presentar momento mana del RIESGO potACV: ACV,
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historia familiar trastornosconvulsivosprevios. MECANISMODELAMANIAASOCIADAAACV:
de
transtornos
psiquitricos
Existe un sistema en el que la corteza orbitofrontal ejerce un control inhibitorio sobre la amgdala a travs del fascculo uncinado. La amgdala a su vez, recibe informacin psicosensorial y psicomotora de reas de asociacin cortical y corteza temporal. Lesiones o disfuncin en estas estructuras producira deshinbicin intelectual, motora e instintiva que llevaalamana. Estudios en ratas han demostrado que lesiones en corteza frontal derecha producen un aumentodeaminasbigenasenelncleoacumbens. TRATAMIENTO: La experiencia clnica muestra que Litio, Valproato, Carbamazepina, Clonidina y los Neurolpticos son tiles; sin embargo, no han sido evaluados en estudios doble ciego. MANIAASOCIADAALESIONCEREBRALTRAUMATICA(LCT): La mana se presenta postLCT con una prevalencia de 9% y con una duracin media de dos meses.Lapresentacinclnicaesmuysimilaraunamanatpicaexceptoporqueenlamana postLCT la conducta es ms agresiva. Laseveridaddelamananoseasociaconlaseveridaddeltrauma,elempeoramientofsicoo cognitivo, historia de trastornos psiquitricos, soporte social o funcionamiento social. Lamanasepresentaconmayorfrecuenciaenlesionesubicadasenregintemporalanterior. Sin embargo, an faltan ms estudios para determinar si es mas frecuente en el hemisferio izquierdooderecho. MECANISMODELAMANIAASOCIADAALCT:
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Existen tres puntos de vista: El mecanismo por el cual se presenta la mana postLCT consiste en patrones de activacin elctrica anormal en el sistema lmbico. Otros investigadores afirman que se producen vas de regeneracin aberrantes o cambios funcionales en sistemas inhibitorios aminergicos. Porltimo,sepuedepensarenlainteraccindedosotresdeestosfactores. TRATAMIENTO EltratamientoseriaelmismoquesemencionparalamanapostACV. Apropsitode500casosasistidosportraumatismoencefalocraneanoleve Dres.SalWajskopf1,GonzaloCosta2,AuranaErman2,AlvaroVillar2 Resumen Se presenta una serie de 500 pacientes asistidos por traumatismo encefalocraneano (TEC) leve y estudiados tomogrficamente. Slo se incluyeron pacientesconunpuntajede14o15enlaescalade Glasgow. Se evidenciaron lesiones intracraneanas en9%deloscasosyfueronoperados12pacientes. Ningn paciente falleci y 498 tuvieron buen resultado. Se analizan y comparan series publicadas. Se pudo lograr la deteccin precoz de lesiones intracraneanas, potencialmente quirrgicas, en todosloscasos.Selogruna"mortalidadcero"en este tipo de pacientes. TodoslospacientesqueconsultanporTEC,deben ser estudiados con tomografa computada de crneoenformaurgente. Palabrasclave: Traumatismos de la cabezadiagnstico Traumatismos de la cabezaultrasonografa Tomografautilizacin
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Introduccin
El que sufre un golpe en la cabeza y presenta prdida de conocimiento o amnesia postraumticadebreveduracinoambasyunpuntajeenlaescaladecomadeGlasgow(GCS) de13a15almomentodelexamenmdico(tabla1),esconsideradoclsicamenteportadorde untraumatismoencefalocraneano(TEC)leve(1,2). ElsubgrupoquepresentaunGCSde13tieneunmuyaltondicedetomografasanormales(casi 40%)ydelesionesquerequierenciruga(10%)(3).SetiendeaincluirlocomoTECmoderadoy noleve,conceptoquecompartimosyadoptamosenlaprcticayenestetrabajo. En 1975(4) se llam la atencin y acu el trmino de "pacientes que hablaron y murieron" luegodesufrirunTEC,quepodra,apriori,estimarsepocosevero. Al evaluar el sistema asistencial uruguayo en relacin al TEC grave(5,6), destacamos especialmente los pacientes que comenzaron siendo TEC leves y terminaron muriendo, la mayoradeellosarazdeladeteccintardadeunhematomaintracraneano. A partir de datos obtenidos del National Traumatic Coma Data Bank en EE.UU.(7,8), result evidente que lo mismo ocurra en ese pas. Exista mortalidad entre los TEC leves, y sta tambin era resultado de la deteccin tarda de procesos expansivos traumticos intracraneanos. La finalidad de este trabajo es fundamentar conductas diagnsticas que permitan la precoz deteccin de complicaciones intracraneanas (procesos expansivos traumticos) en pacientes queconsultanporunTECleve.IncapacesdeprevenirelTEC,esapareceserlanicavaposible parallegara"mortalidadcero"enestospacientes.Conesefin,analizamosnuestraexperiencia en 500 casos estudiados con tomografa computarizada de crneo (TAC) de urgencia y realizamosunaampliarevisinbibliogrfica. Materialymtodo LoscasosanalizadoscorrespondenapacientesqueasistimoscondiagnsticodeTECleve,con GCSde14o15almomentodelexameninicial,enelHospitaldeClnicasoenelmutualismo. Lospacientescorrespondenadiferentesperodosdelosaos1995y1996,mesestomadosen formaarbitraria,conperodosderecoleccindedatoseintervaloslibresmensuales. Se complet, en cada caso, una historia clnica tipo, complementada con un examen fsico dirigidoyseguidadesolicituddeTACurgente. Se incluyeron todos los casos asistidos en los cuales se pudo realizar TAC, hasta el paciente nmero500.
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Serealizseguimientodecadacasohastaelaltaneuroquirrgica. NoseincluyeronenelestudiolosTECconhundimientosexpuestosnilosheridosdebala,ms alldelGCSquepresentaran.Igualmentelospacientespolitraumatizadosgraves,conseveras alteracionesrespiratorias,hemodinmicasoambas,nofueronincluidos.Noseincluyningn pacientequepresentaraunGCSigualomenorde13alexamendeingreso. El resultado final en cada caso fue catalogado segn la escala de resultados de Glasgow (GOS)(9). Resultados Durantelosperodosderecoleccindedatosasistimosmsde500pacientesconTECleve.En muchos casos y por muy diversas razones, no se pudo obtener el estudio tomogrfico. Esos pacientesnosonincluidosenesteestudio. 61% de los pacientes eran hombres y 39% mujeres. En la tabla 2 puede apreciarse la distribucinporedades,siendolaedadpromedio34aosyelgrupomsnumerosoelde21a 30aos.Entrelos11ylos40aosestn66%deloscasos. 56%delospacientessufriunaccidentedetrnsito(tabla3).OtrascausasdeTEClevefueron las cadas (casi todas desde la altura del paciente), agresiones, accidentes deportivos y laborales. En 10 casos la causa fue desconocida. La gran mayora de accidentes de trnsito fueronpormoto,bicicletaopeatonesembestidos.

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Tabla1.EscaladecomadeGlasgow(GCS) Aperturaocular Espontnea Frenteaestmulosverbales Frenteaestmulosdolorosos Noabrelosojos Respuestaverbal Espontneaycorrecta Conversacinconfusa Palabrasinapropiadas Sonidosincomprensibles Ningunarespuesta Respuestamotora Movimientosnormales Localizadolor Flexinapropiada Flexinanormal Respuestaextensora Presente 4puntos 3puntos 2puntos 1punto 5puntos 4puntos 3puntos 2puntos 1punto 6puntos 5puntos 4puntos* 3puntos** 2puntos***
Tabla 2. Edades en 500 pacientes con traumatismoencfalocraneanoleve Grupo/aos Ncasos 010 1120 2130 3140 4150 5160 >>60 15 91 134 105 63 57 35 Porcentaje 3% 18% 27% 21% 13% 11% 7%
Tabla 3. Causas del traumatismo encfalo craneanoleveen500pacientes Causa N % pacientes 56% 16% 15% 11% 2%
Accidentesdetrnsito 281 Accidente deportivo/laboral Cada Agresin Causadesconocida 79 74 56 10
De 281 accidentes de trnsito las caractersticas fueron: 36% motociclistas Ningnmovimiento 1punto 25% ciclistas Encadacasosepuntealamejorrespuestaobtenida. 22% peatones embestidos 17%ocupantesdeautomviles

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* Se refiere a movimientos de flexin que no localizan el dolor provocado. ** Se refiere a la flexin tnica que aparece en la rigidez de decorticacin. *** Se refiere a la extensopronacin que aparece en la rigidez de descerebracin. JennettB.etal.1975.(9)
Tabla4.Otraslesionesasociadasaltraumatismo encefalocraneanoleveen500pacientes Sitiolesionado Columnacervical Trax Abdomen Miembros N % pacientes 6 3 4 47 1,2% 0,6% 0,8% 9,4%
Seconstat,porclnica,unaintoxicacinalcohlicaen59pacientesasistidos,12%delaserie. Enlatabla4sedestacanlaslesionesextraneurolgicasasociadasquepresentaronlospacientes asistidos. La asociacin TEC leve con fractura de miembros inferiores es la ms frecuente. Correspondi en general a pacientes jvenes que sufrieron accidentes de trnsito de dos ruedas. 31%(154pacientes)presentunGCSde14puntosalingresaryserexaminado,mientrasque en69%(346pacientes)elGCSfuede15puntos. Enlatabla5destacamoslossntomasysignosvinculadosalTECalmomentodeingresaryser examinados.Unsolopacientequeserdetalladomsadelante,presentunacrisisconvulsiva precoz,tipogranmal. Tabla 5. Sntomas y signos en 500 pacientes Tabla6.Resultadosen500tomografas contraumatismoencefalocraneanoleve TAC 454 91% N normal: pacientes Sntomaosigno Porcentaje pacientes TAC 46 9% Cefaleas 330 66% patolgica: pacientes Vmitos Herida 48 cuero96 10% 19% Lesintomogrfica Fractura Ndecasos lineal23
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cabelludo Equimosis/hematoma 64 bipalpebral Equimosis retroauricular Otorraquia rinorraquia Otorragiaunilateral ninguno ninguno 7 13% 1,4%
convexidad Fractura crneo base de 6
Hundimientocerrado 4 Hemorragiamenngea 6 Neumoencfalo 1 Contusinenceflica 17(*) Hematomaextradural 9(**) Hematomasubdural 10(***) * En dos casos junto a fractura lineal. ** En cinco casos junto a fractura lineal y en uno con hundimiento cerrado. ***Enuncasojuntoafracturalineal.
LaTACfuesolicitadadeurgenciaentodosloscasosapenasexaminadoelpaciente.Lademora ensurealizacinvarientre20minutosacasi14horas,conunpromediodecasi4horas.Enla tabla6sedescribenloshallazgostomogrficos. Debieronseroperados12pacientes,querepresentan2,4%delaseriey26%delospacientes conTACanormal.OncepacientesseoperarondeurgenciaapenasvistalaTAC.Unpacientese oper luego de un perodo de control evolutivo. Siete pacientes fueron intervenidos para evacuar un hematoma extradural (HED) y en cinco casos se operaron hematomas subdurales (HSD),cuatroagudosyunosubagudo. Encuantoalresultadofinal,elgrupoconGOS1(buenresultado,sinsecuelas)locomponen498 de los 500 pacientes. Dos pacientes, ambos de malterreno, presentaron un GOS 3 (secuelas, vida dependiente) al momento del alta, si bien ambos mejoraban progresivamente (sern detalladosmsadelante).Ningnpacientefalleci. Elgrupocontomografaspatolgicaslocomponen46pacientesyfueanalizadoespecialmente (tablas7,8y9). Enestegrupo,elGCSalingresoerade14puntospara41%(19pacientes)yde15puntospara 59%(27pacientes). Tabla7.Edadesenelgrupodepacientescon Tabla 8. Causas del traumatismo
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tomografa de Total:46pacientes Grupo/aos 010 1120 2130 3140 4150 5160 >>60 4 13 8 7 2 3 9
crneo
anormal encefalocraneano leve en 46 pacientes con tomografadecrneoanormal Porcentaje 9% 28% 17% 15% 4% 7% 20% Causa N Porcentaje pacientes 70% 0% 26% 4% 0%
Ncasos
Accidentesdetrnsito 32 Accidentes deportivo/laboral Cada Agresin Causadesconocida 0 12 2 0
Edadpromedio33aos.
De32accidentesdetrnsitolascaractersticas fueron: 38% motociclistas 28% ciclistas 28% peatones embestidos 6%ocupantesdeautomviles
Tabla 9. Otras lesiones asociadas al Tabla 10. Sntomas y signos en 46 pacientes traumatismo encefalocraneano leve en 46 con traumatismo encefalocraneano leve y pacientescontomografadecrneoanormal tomografadecrneoanormal N N Sntomaosigno Porcentaje Sitiolesionado Porcentaje pacientes pacientes Cefaleas 35 76% Columnacervical 3 6,5% Vmitos 11 24% Trax 1 2,1% Heridacuerocabelludo 13 28% Abdomen Miembros 1 12 2,1% 26,0% Equimosis/hematoma 9 bipalpebral Equimosis retroauricular Otorragiaunilateral 20%
ninguno
Otorraquiarinorraquia ninguno 5 11%

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Noselogrestablecerunarelacinconvalorsignificativoentreeltamaodeloshematomasy elpuntajeenlaGCS,quizsporelbajonmerodepacientes.As,pacientesconunmismoGCS de15presentaban,porejemplo,HEDmuypequeosysinefectodemasa(figura1)ograndes hematomas (figura 2) con severo efecto de masa.
Figura 1. Hematoma extradural pequeo, sin Figura 2. Hematoma extradural grande, con efecto de masa en un paciente con TEC leve y severoefectodemasa,enpacienteconTECleve unaGCSde15alingreso. yunaGCSde15alingreso.

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Figura3.Hematomasubduralagudohemisfrico Figura 4. Hematoma subdural agudo de poco derechoconefectodemasamoderado.Paciente espesorenhemisferioizquierdo,acompaadode secuelasisqumicasyatrofiacerebral. quesufriunacrisisconvulsiva. El nico paciente que sufri una crisis convulsiva presentaba una TAC patolgica. Era un hombrede38aos,quesufriunTECenunaccidentedetrnsito(manejabaunamoto).Fue recibidoconunGCSde15,cefaleasyvmitos.MientrasesperabalarealizacindeTAC,yacasi 4horasdelingreso,presentunaconvulsintipogranmal.Llegarealizarselatomografacon unGCSde14,conmuyligeratendenciaalsueo(selehabaadministradodiazepami.v.).Su TAC(figura3)evidenciabaunHSDagudohemisfricoderechoconefectodemasamoderadoy contusionesbifrontalesleves.Fueoperadodeinmediatoyevolucionmuybien. TantolossntomascomolossignosqueacompaanalTECleve,aparecenenunporcentajems elevado en este grupo (tabla 10). Es de destacar que 5 de los 7 pacientes con otorragia presentarontomografasanormales. LosdospacientesdelaserieconunGOSde3fueronoperadosporHSDytenanantecedentes patolgicosymalterreno.
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Unodeelloseraunapacientede75aos,cardipata,sometidaacirugacardacaaosantes, anticoagulada, y con antecedentes de accidente vascular enceflico (AVE) isqumico. Fue atropellada,sufriunTEC,yconsultunahoradespusdelmismopresentandounGCSde14y cefaleas.SuTACinicial(figura4)evidenciabaunHSDagudodepocoespesorenelhemisferio izquierdo,acompaadodesecuelasisqumicasyatrofiacerebral.SemantuvoconunGCSde 14, confusa, con TAC de control a las 24 horas sin cambios. Present una trombosis venosa profunda y un tromboembolismo pulmonar en la semana siguiente, por lo que fue hipocoaguladanuevamente.Alos28dascomenzconcefaleasyafasia.OtraTACevidencila evolucindelhematomaalacronicidad,concomponentehemorrgiconuevoyconefectode masa. Fue operada, present una mejora parcial de su afasia, manteniendo una confusin mentalalalta(38dasdespusdelTEC). El segundo paciente fue un hombre de 67 aos, gran alcoholista, que en estado de ebriedad caydesdesualtura.IngresconunGCSde14,suTACevidencicontusionesbifrontalesyun HSDagudo,yfueoperadodeinmediato.Alalta,unmesdespus,sepresentabaconfusoycon alteracionespsquicasimportantes,sibienlatendenciaeraalamejora. El grupo de pacientes operados tiene tambin algunas caractersticas especiales: de los 12 pacientesoperados,lamitadpresentabaunGCSde14yotros6pacientesunGCSde15. Los cinco pacientes operados por HSD presentaban un GCS de 14 a su ingreso. De los 7 operadosporHED,unopresentabaunGCSde14yotros6presentabanunGCSde15. LaedadpromediodelospacientesoperadosporHSDesde52aos,ladelosoperadosporHED esde23aos. Discusin EnnuestropasnohayestudiosepidemiolgicosconfiablesrespectoaTECleve.EnEE.UU.se estima en 200/100.000 habitantes/ao el nmero de pacientes ingresados en centros asistencialesporTEC,deloscualesmsdelamitadsonTECleves(1). Nuestroestudionotiene(nipuedetener)comofinanalizarlafrecuenciarealdelTECleveen nuestro medio. Tiene, entre otras, la gran desventaja de falsear los datos respecto a la edad peditrica, pues no accedemos a los servicios peditricos en forma directa. Aun as, veremos que nuestras cifras y conclusiones son muy similares a las series importantes en trabajos publicados(3,1014).

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SeestimaquelamitaddelosTEClevessedebenaaccidentesdetrnsito,yelrestosereparte entre:cadas,agresiones,traumasdeportivosyotros(1,2).Nuestraseriede500casoscoincide conestaestimacin. Enalgunasseries,elporcentajedepacientesconalcoholemiaelevadallegaasermuyalto(ms de40%)(2).Nosotrosnodisponemosdeotrorecursoqueeldiagnsticoclnicodeintoxicacin alcohlica,yloconstatamosen12%denuestrospacientes. Dos tercios de los pacientes son menores de 40 aos, la edad promedio es de 34 aos y el grupomsnumerosoeselde21a30aos.Predominanloshombres.Losdatoscoincidencon otrasseriesanalizadas(1,2). EsdestacableelmuybajonmerodelesionesasociadasalTECleve,apesardelaltoporcentaje depacientesaccidentados.Laasociacinlesionalmsfrecuenteesconfracturasdemiembros (9,4%). Estos datos relativos a edad, causas del TEC leve y lesiones asociadas, son similares a los obtenidos en nuestros trabajos referentes a TEC graves(5,6). Reflejan las caractersticas en cuantoadesarrolloymotorizacinennuestromedio. Marshall(15)enfatizaque"elnmerodepacientesquehablan,seagravanymueren...puede serusadoparaanalizarlacalidaddeuncentroregionaldetrauma,ascomolaatencinpree intrahospitalaria". Ennuestraseriede500casosdeTECleve,estudiadosconTACurgente,noseprodujoninguna muerte. UngrupodeneurocirujanosdeGlasgow(16)evidencique17%delospacientesoperadospor hematomasintracraneanostienenunGCSde15almomentodeseradmitidos.Eselcasode6 delos7pacientesoperadosporunHEDennuestraserie. Dacey,en1986(10),analizunaampliaseriedepacientesconTECleve(GCS1315)asistidos en un servicio que dispona de fcil acceso a TAC. Aun as, los pacientes eran controlados clnicamente,estudiadosconradiografassimplesdecrneoysometidosaTACsolosiexistaun deterioro clnico (la misma poltica se sigue usando con alta frecuencia en nuestro pas). Sus objetivoseranevidenciarelriesgodecomplicacionesneuroquirrgicasdespusdeunTECleve y estimar la relacin costobeneficio de sta u otras conductas alternativas(10). 3% de los pacientestuvoqueseroperado,llamativamenteencontrtresvecesmsHSDqueHEDenla serie.Unpacientede28aos,conGCSde15alinicio,falleciporunHSDagudodespusdeser
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operado,laTACserealizdespusdeldeterioroclnico.Elestudiosugiriquesepodrallegara reducirelcostodelaasistenciadeestospacienteshasta50%usandoTACparadeterminarqu pacientesdebenquedarinternadosenobservacinyculespuedenserdadosdealta. DeuntrabajodelgrupodeBeckeren1988,surgelasiguienteconclusin:"unGCSde13o14 coloca al paciente en riesgo de padecer un hematoma que requiera ciruga" y recomiendan realizar TAC a todos los pacientes con un GCS menor de 15 o con signos neurolgicos deficitarios. Stein,Rossycol.,enunaseriedetrabajospublicadosapartirde1990(3,13,14),analizaronms de 1.500 pacientes con diagnstico de TEC leve y TAC urgente realizada a su ingreso. Evidenciaron casi 18% de pacientes con lesiones craneoenceflicas detectables tomogrficamente. Casi 5% de los mismos necesit ser intervenido quirrgicamente por esas lesiones.Esmuyinteresantedestacarquelamitaddelospacientesoperadosnopresentaban fracturasdecrneo,yquecuantomsbajoelpuntajeenlaGCSmslesionesfuerondetectadas y mayor el ndice de pacientes operados. Pacientes con un GCS de 15 evidenciaron procesos expansivos extra o intracerebrales que requeran ciruga. Ningn paciente con TAC normal se deteriorclnicamenteorequiricirugaensuevolucin. Estosautores(3,13,14)concluyeronqueelcontrolclnico,conosinradiografadecrneo,es insuficiente para descartar lesiones potencialmente peligrosas en el TEC leve, y que todo pacienteconTEClevedebeserestudiadoconTACurgente. Jeret y colaboradores(12) publicaron en 1993 una serie de 712 pacientes estudiados tomogrficamente,conTECleveyGCS15alexamen.Casi10%presentabalesionesenlaTAC. AltratarderelacionarfactoresclnicosyTACanormal,evidenciaronalgunosestadsticamente significativos:pacientesdeedadavanzada,signosdefracturadebasedecrneo,serunpeatn embestidoovctimadeunasalto. Nuestraseriede500casosdeTECleves,conGCSde14o15,brindadatosmuysemejantesalos expuestosportodosestosautores(3,1014). 2,4%delospacientesfueoperadoporhematomastraumticos,tantoextracomosubdurales. Podemos destacar algunas caractersticas de los pacientes con TAC patolgica: hay ms pacientesdeedadavanzada(mayoresde60aos),haymspacientesquesufrieronsuTECpor cadasysobretodoporaccidentesdetrnsito.Enesegrupoaumentsobretodoelporcentaje depeatonesembestidos.Laslesionesasociadassonmuchomsfrecuentesentreellos.
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Los pacientes con lesiones tomogrficas sufren ms de cefaleas y vmitos que el grupo en general, as como tienen heridas de cuero cabelludo y evidencias externas de fractura de crneo(equimosis,hematomasbipalpebrales,otorragiaotodas)enmayorporcentaje. Los pacientes que presentaron un GOS diferente a uno (GOS de 3), pertenecen al grupo de lesionestomogrficas,yconstituyen4,3%deesegrupo(son0,4%delgrupogeneral). Las diferencias son todava ms notorias entre pacientes operados respecto al grupo en general.Enelgrupodeoperados,50%delospacientestenanunGCSde14alingreso.Asuvez, lapresenciadeunHSDseviosloenpacientesconunGCSde14. La edad de los pacientes con HSD y HED era mayor y menor que la del promedio general, respectivamente. RespectoalGCSalingreso,conGCSde15,en8%delospacientesseobservaunaTACanormal y1,7%requierenciruga.ConunGCSde14,12%tienenTACanormalycasi4%delospacientes requierenciruga.Enfin,cuantomsbajoelGCS,mayorelndicedetomografasanormalesy delesionesquirrgicas. Lasradiografassimplesdecrneohansidopordcadas(yenmuchoscentrostodavaloson) ampliamenteusadasparaubicarelgrupodemsaltoriesgodentrodelospacientesconTEC leve(1,10,1719).Jennettycolaboradores(19)destacaronqueunpacienteconGCSde15,sin evidencias de fractura, tiene menos de 1/1.000 posibilidades de tener un hematoma intracraneano,perosihayfracturalaposibilidadesde1/30. Otrosautores(10),analizandomsde600casosdeTECleve,concluyeronquelospacientescon unGCSdeentre13y15confracturasdecrneoenradiografassimples,tienen20vecesms posibilidadesdetenerquesersometidosaintervencinquirrgica,queaquellospacientessin fractura. Apesardeello,sehademostradoquelasradiografasdecrneopuedenserdepocautilidad, pues no evidencian lesiones intracraneanas, tienen alto costo, y en fin, muchos pacientes presentan importantes lesiones con radiografa de crneo normal(10). Es tambin nuestra experienciaynuestraimpresin. Creemosquenotienejustificacinlarealizacinderadiografassimplesdecrneoentodoslos TECqueconsultan.Frentealtipodelesionesqueevidenciamos(contusiones,hematomasextra eintradurales)larealizacinderadiografassimplesdecrneoslosejustificasinosedispone

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enformarpidadeunaTAC.Variospacientesconcontusionescerebrales,HSDytambinHED nopresentabanfracturasdecrneoennuestraserie. Lospuedenrealizarseentreesquemasdetratamientoquesupongantenerigualesresultados, loquepermitealequipoasistencialoptarporelmenoscostoso.Entodosloscasosdebeprimar lacalidadasistencial.Nocreemosjustificablehacerentregruposdepacientesconradiografas simplesunosyconTACotros,noseraaceptablepuesnotienenelmismoresultado. La incidencia de epilepsia postraumtica precoz o tarda es muy baja en los TEC leves no complicadosenadultos(1,2,2025). Lee y Lui(22) publicaron en 1992 un trabajo analizando incidencia y caractersticas de la epilepsia en ms de 4.000 pacientes adultos con TEC leve. Poco ms de 2% de los pacientes sufrieron crisis dentro de los primeros 7 das posTEC, la mitad en las primeras 24 horas de evolucin.LaTACenpacientesconcrisisprecocesfuepatolgicaen47%deloscasos,siendoel hallazgo mas frecuente la contusin hemorrgica, seguida del hematoma subdural agudo. El nico paciente de nuestra serie que sufri epilepsia precoz, era portador de HSD agudo y contusionescerebrales. Coincidimos en que no est especficamente aconsejado administrar anticonvulsivantes en formapreventivaentodoslosTECleves,tantoennioscomoenadultos(1,1719,21,25,26). Elprocesoporelcualbillonesdeneuronaspierdensufuncinenformaabruptayrpidamente larecobranpermaneceoscuroyesmotivodecontroversia(23,27,28).Laevidenciadelesiones enceflicasenresonanciamagnticaporimagen(RMI)frenteaconmocincerebralpura,hace imprescindible un replanteo de su fisiopatologa y del llamado sndrome postraumtico(1, 2, 10, 17, 18,2833), temas que no podemos incluir en este trabajo y sern objeto de estudios futuros. Conclusin UnporcentajepequeoperosignificativodepacientesqueconsultanporTECleve,conunGCS de14o15,tienenlesionestraumticasintracraneanasgravesypotencialmenteletales. Sepuedelograrladeteccinprecozdeestaslesiones,potencialmentequirrgicas,entodoslos pacientesconTECleve(34). Sepuedellegarauna"mortalidadcero"enestetipodepacientes. TodoslospacientesqueconsultanporTEC,debenserestudiadosconTACenformaurgente.
96
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100
4puntosleocurreconstantemente Hablaconvozfuerte? Habladurantemuchotiempo? Hablaconuntonomuyfino(agudo)? Hablaconuntonomuygrueso(grave)? Hablasusurrando? Hablaconlosdientestrabados? Hablaconesfuerzo? Hablasinrespirarysinhacerpausas? Sequedasinaireenlosfinalesdelasfrases? Hablarpido? Hablaalmismotiempoquelasotraspersonas? Habladurantemuchotiemposinbeberlquidos? Hablasindescansar? Hablamuchoportelfono? Hablamuchoalairelibre? Hablamuchoenelcoche,tren,oautobs? Carraspeaconstantemente? Toseenexceso? Reenexceso? Lloraenexceso? Gritaenexceso? Trabajaenambienteruidoso? Viveenunambientefamiliarruidoso? Viveconpersonasconproblemasdeaudicin? Mientrashabla,estescuchandolaradio,latvmsica? Imitavocesdeotros? Imitavariossonidos? Hablamientrasquesucuerpoadoptacualquierpostura? Practicadeportesqueusanlavoz? Participadegruposreligiososcongranusodelavoz? Tienealergias? Usalavoznormalmentecuandoestresfriado?
101
Tomamenosdeunlitroymediodeaguaporda? Permaneceenunambienteconaireacondicionado? Permaneceenambientesempolvados,conhumedadoconpoca ventilacin? Seexponeacambiosbruscosdetemperatura? Tomabebidasheladasconstantemente? Fuma? Viveenambientedefumadores? Consumebebidasalcohlicasdestiladas(whisky,vodka,coac)? Consumedrogas? Duermepoco? Cantaenexceso? Usaropasapretadasenelcuello,traxocintura? Tieneacidez? Tienevidasocialintensa? Sufredestress? Sumesuspuntos: Clasificacindelcomportamientovocal Clase1:Hasta30puntos Buencomportamientovocal Ud. no tiene problemas de la voz pues respeta los lmites de su organismo.Aunas,siUd.Estuvierapresentandounproblemadevoz,
102
como voz ronca o esfuerzo para hablar, deber consultar con un especialista, pues probablemente presenta un cuadro orgnico, independiente de su comportamiento vocal y necesita de una evaluacinmdicadetallada. Clase2:de31a50puntos Conposibilidadesapadecerproblemasdevoz Ud. tiene tendencia a desarrollar un problema de voz o tal vez ya presentealgunassealesosntomasdealteracinvocal(disfona).Ud. precisaserevaluadoporunespecialista,puesUd.Estenunasituacin dondeunaumentodelusodelavozenlaactividadprofesionalpuede llevarloaunserioriesgovocal. Procure observar cules son los tems que se manifiestan muy frecuentementeyrevisesilosfactorespertenecenalmedioambienteo correspondenaabusospersonales. Concinciesedelaimportanciadesuvozyreduzcalaprcticadelos comportamientosnegativos. Clase3:de51a60puntos Ud.padeceunserioriesgo... Ud.sehaarriesgadodemsypuedellegaraperderunodelosmayores bienes que posee su voz. Tal vez ya presente sntomas de una alteracinvocal(disfona).Consulteaunespecialistayprocureseguir sussugerencias. Sera conveniente que se replantee su modo de comunicacin con las personas.Relealostemsypienseculessonlosfactoresambientaleso psquico emocionales o posturales u orgnicos que inciden en su emisinvocal. Trate de caracterizar los principales focos de tensin y estrs diario, paraintentarcambiarlos. Clase4:msde61puntos.
103
Elganadordeabusosvocales Ud. sufre de un problema de voz crnico o presenta una resistencia vocalexcepcional! Si Ud. padece un problema en la voz sabe cunto esta situacin interfiere negativamente en su vida y cmo este acto representa una sobrecarga adicional en la casa y en el trabajo. Sera conveniente consultarconunespecialista. Si a pesar de los desvos en el uso de la voz, ella todava se presenta saludable, Ud. pertenece al tipo de individuos con resistencia vocal a toda prueba. Cudese, pues la voz no es eterna y los lmites del organismo varan constantemente con la edad y con las condiciones generalesdesalud. Tratedecambiarsushbitosnocivos! |
REHABILITACINDELAVOZ.
ndice:
1. Finalidadesdelarehabilitacin

104
2. 3. 4. 5.
Etapas Introduccin Basesteraputicas Recomendaciones
FINALIDADESDELAREHABILITACION: Larehabilitacindelavoz,tienecomofinalidades:
Educarlarespiracinparaqueseaeficazenlafonacin. Aumentarlaelasticidaddelascuerdasvocalesysucorrectofuncionamiento Aumentarlaagilidadyelasticidaddelosrganosdelaarticulacinydelas cavidadesderesonancia.
Todaslasetapasenunareeducacinvandesdelacomprensinoconocimiento conscientedelmecanismofisiolgicohastalaprcticadelatcnicaqueseproducede formaautomticaeinconsciente.
ETAPAS: Lasetapasson:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Relajacin Respiracin Posicin,posturayactitud Resonanciayarticulacin Emisinyfonacin Higienevocal.
1.RELAJACIN: Unentrenamientoconsisteenobtenerprogresivamenteunarelajacin delosmsculosparallegaraunestadodedesconexin;apartirdela

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autosugestin;alarelajacin(SCHOLTZ). Otromtodoesfisiolgico,pasandodeunabruscacontraccinauna distensin(JACOBSON). 2.RESPIRACIN: Setrabajasobrelatcnicarespiratoriacostodiafragmticaafinde:

1. 2. 3. Alargarlafonacin Regularelaireexpulsado Aumentarelvolumendelavoz.
3.POSICIN,POSTURA,YACTITUD: Lavozesunaenergasonora,quedebeproyectarse,ycomotal necesitaunabasedeapoyocuyosobjetivosson:

Concienciacindelaactitudduranteelactovocal. Correccindelospuntosdeapoyopatolgicos,delosdefectosposturales
existentesyeldesbloqueodezonasretradas. 4.RESONANCIAYARTICULACIN: Losejerciciossebasanen:

Aperturayampliacindelacavidadvocal Controlymovilizacindelvelodelpaladar Agilizacinyflexibilizacindelosrganosarticulatorios.
5.EMISINYFONACIN: Sontodoslosejerciciosdeimpostacindelavoz. 6.HIGIENEVOCAL: Citaremoscomolosmsimportantes:

1. 2. Nohacerusodelavozensituacionesdelabilidadlarngea. Eliminacinmediantelostratamientosmdicosy/oquirrgicosdepuntosde infeccinofocosdelasvasareassuperiores. 106

3. 4. 5. 6.
Eliminacindefactoresirritantessobrelascuerdasvocales(tabaco,alcohol, ambientessecos,cambiosbruscosdetemperatura,irritacionesalrgicas). Norealizarreposovocalsinestarprescritoporelmdicoofoniatra. Tenerunaalimentacinregular,tantoencantidadcomoencalidad. Evitarsituacionesdeesfuerzofsiconodeseadoascomo,situacionesde ansiedad,descontrolemocional,yotrasalteracionesquealterenelequilibrio emocional. Tenerunritmoadecuadodelsueoydescansonocturno. Reservarlosgritosparalassituacionesextremas, Utilizarlavozhabladasiempreconunvolumenmoderado
7. 8. 9.

107
INTRODUCCION: La Voz es el sonido que se produce en la laringe siendo modificado a travsdelascavidadesderesonancia. Lavozesunactovoluntario,enelqueintervienenparasuproducciny control, multitud de factores, como son, el SNC (sistema nervioso central), la audicin, el estado general, y lgicamente los propios rganosfonadores. Porpatologadelavoz,entendemoslaperturbacindeestaenunao ms de sus cualidades, y dicha perturbacin recibe un nombre: DISFONIA. Cualidades:
1. 2. 3. Altura Intensidad Timbre
Eneltratamientodelasdisfonas,debeexaminarselacausaqueproducelaalteracin delavoz,orientandoelposteriortrabajologopdicohaciasuetiologa.
En este apartado se pretende sealar las bases de reeducacin de la voz, para mejorar la cualidad de esta, pero debe sealarse que la respuesta a un problema especfico debe estudiarse individualmente; lospuntosquetrataremossondendolegeneral. BASESTERAPEUTICAS Lesbasesterapeticasson:
1. 2. 3. _____________________________________________________________________________________ Mster en Psicologa Clnica
RELAJACINMUSCULAR BUENACAPACIDADRESPIRATORIA,YPOSTERIORMENTE,UNABUENA COORDINACINFONORESPIRATORIA. IMPOSTACINDELAVOZ,MAXIMIZANDONUESTRACAJADERESONANCIA.
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Seguidamentehacemosreferenciaaestostrespuntos:
1.RELAJACINMUSCULAR Deformacontinuada,observamosmuchoscasosdehipertensindelos msculosqueintervienenenelhabla,siendoesto,motivodecansancio al hablar o motivo de forzar nuestra voz, para que nos oigan o entiendan. Sin preguntarnos cual es el motivo o bien el origen de esta hipertensin,quesiserimportanteparalarealizacindeltratamiento individualizado y determinante para el xito teraputico, concretaremos unos ejercicios, a fin de producir una relajacin de todos los msculos, centrndose principalmente en los del cuello y espaldas, para favorecer, el tono muscular y como consecuencia dar pasoaunarelajacinmuscular. Existen diversos ejercicios de relajacin y cada persona sabe los ms adecuados para ella, pero a ttulo general, nombramos los posibles mtodosdetrabajo:
MtodoSCHOLTZoentrenamientoautgeno. TcnicaderelajacindeJACQUESDALCROZE Ejerciciosdeyoga.
2.RESPIRACIN En este apartado, se hace referencia a los ejercicios de respiracin costodiafragmtica;detodosmodos,debenormalizarselafrecuencia respiratoria,laintensidadyladuracindelasrespiraciones. 3.IMPOSTACINDELAVOZ:
109
Setratadesacarelmximoprovechodenuestracajaderesonancia,es decir,debemosnotarquelavozresuenedentrodenuestracara. Enesteapartadodebemosconsiderarlossiguientespuntos:

buenamovilidaddelvelodelpaladar posicinlingualplana potenciarnuestraarticulacin,quedebeserclarayabierta buenamovilidadlarngea trabajarnuestroesquemacorporalvocal
RECOMENDACIONES: Una vez realizada estas referencias, anunciaremos una serie de recomendacionesenprodeunavozlomssanaposible:
1. Nohacerusolargodelavozensituacionesqueexistaunalabilidadlarngea, por ejemplo, un resfriado, una congestin nasal, una hipersecrecin de moco,ciertosperiodosdealergias,etc Intentarevitarodisminuirlaingestadealcohol,usodetabaco,presenciade humos,laestanciaenambientessecosycalientes. Evitar el uso de la voz, en situaciones donde se realiza un esfuerzo fsico considerable. Utilizarelgritolomenosposible,Nocombatir,mediantelaintensidaddela voz,enlasgrandesmultitudes,olugaresdeconsiderableruido. Nocantarsisedebeforzarlavoz. Se recomienda de forma habitual, los ejercicios de respiracin, as como ejercitarlamusculaturaqueintervieneenlafonacin. Buenahigienealimentaria Minimizarelusodelavoz,siestasehallaalterada.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

110
RESPIRACINNASAL: SUIMPORTANCIAYNECESIDAD.
INDICE:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Conceptos Caractersticasdelanarizydelasfosasnasales Caractersticasinterioresdelasfosasnasales Caractersticasdelamucosanasal Conclusiones Mecanismosparaobtenerunarespiracinnasalsatisfactoria. LavadosNasales. Vahos.
7. 8.
CONCEPTOS: Larespiracinnasaleselelementobsico,indispensable,primordial,etc.paralavidadelser humano. Graciasalarespiracinsedanlasbasesdelintercambiogaseosodenuestroorganismo,dela vidaneuronal,delaactividadhemtica,ydetodaunainnumerablelistadefuncionesbsicas. Elairedebepenetrardentrodenuestroorganismoyllegaalospulmones. Laentradaesydebeseratravsdelasfosasnasalesonariz. CARACTERSTICASDELANARIZYDELASFOSASNASALES

111
La nariz es la parte anatmica que se encuentra en nuestra cara o fascies, y en su interior presentauntabiquemedioqueladivideendosfosasnasales. Aspues,lasfosasnasales,tienendosorificiosanterioresquelosllamamosvestbulonasal,y son los orificios de entrada del aire del exterior o del medio ambiente; otros dos orificios posteriores son llamados coanas, que dan a la parte de la rinofaringe, es decir son orificios interiores, son por donde el aire cae hacia nuestro organismo. CARACTERSTICASINTERIORESDELASFOSASNASALES Esimportanteconocercomosonpordentroestasfosasnasales. A grandes rasgos, solo diremos que anatmicamente, estas fosas nasales tienen una pared medial, que se la denomina tabique nasal., y una pared lateral, que presenta los llamados cornetesnasales(sonunasprocidenciasseas). Estoscornetesnasales,ofrecenunaanatomamuyirregular,yesenestapared,dondehaylas comunicacionesconlossenosparanasales. Para entender la necesidad de que la respiracin debe ser nasal, debemos saber que estas fosasnasales,estanrecubiertasdeunamucosa. Loquedenominamosmucosa,esparaentenderlo,comountapiz,ounvelo,queseencuentra pegadoalhueso,esdecir,recubretodoeltabique,ytodaslascavidadesysalientesdeestas fosasnasales,ascomotambinrecubreelinteriordelossenosparanasales. CARACTERSTICASDELAMUCOSANASAL Deformamuyelemental,diremosqueestamucosanasal,desdeunpuntodevistahistolgico, tienedospartes. Unaparte,encontactoconelaire,espueslapartesuperficial,yladenominamosepitelio.Otra parte,profunda,encontactoconelhueso,yladenominamosconjuntivo. Es en esta parte profunda o conjuntivo, donde se hallan unas glndulas, que son las
112
responsables
de
la
secrecin
del
moco
nasal.
CONCLUSIONES:
Elaire,entraenlasfosasnasalesporlainspiracinycreaunacorrientehaciasuinterior. Estacorrientedeaireeslaresponsabledelintercambioareodelossenos. Estacorrientearea,llagaaunazonamuyaltadentrodeestasfosasnasales,queesdondeseencuentra elrganodelaolfaccin,aspodemosteneruncorrectoolfato. Mientras existe esta corriente de aire, gracias al moco existente en esta mucosa, este aire sufre unos cambiosfundamentales. Esteaireeshumidificado,asalpasarporlalaringe,ensutrayectohacialospulmones,noestropeaeste rgano,llegandocorrectamentesaturadodeagua. Esteaireestambinfiltrado,dejandoenlanarizofosasnasales,todaslaspartculasquesondainasa nuestralaringe,ytrquea.Estefiltropuedeseryenrealidadloes,muytilparalaprevencindealergias yprocesosasmticos. Este aire, es calentado, es decir, penetra dentro de las fosas nasales a una temperatura ambiental, la existente, que en ocasiones puede ser muy fra, y con el contacto de la mucosa, este aire adquiere la temperatura corporal, que es necesaria e indispensable para que no dae a la laringe, trquea y pulmones. De esta forma se previenen bronquitis, y otros procesos inflamatorios o infecciosos del aparatorespiratorio.
MECANISMOSPARAOBTENERUNARESPIRACINNASALSATISFACTORIA
1. 2. _____________________________________________________________________________________ Mster en Psicologa Clnica

Mecanismosfisiolgicos:lavadosnasalesyvahos Mecanismos teraputicos:mecanismos locales: instalacin de sprays o gotasnasales; mecanismos por vageneral:sonlatomademedicamentos,(quedebenestarprescritosporelmdico).
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LAVADOSNASALES
Eslaintroduccindeagua,sueroetc.atabesdelasfosasnasales. Serecomiendaquesisonabasedebaos,seandeaguademar. Usar preferentemente productos farmacuticos, ya que las concentraciones de sal i otros iones,estancorrectamenteproporcionadosyactandemodototalmentefisiolgico Ellavadonasal,debehacerseparaquepenetrehastalarinofaringe,esdecir,ellavadodebe caerhacialacavidadbucal. Enniospequeosseusasuerofisiolgicoyseinstalaconuncuentagotas(mayoritariamente), perodebeinsistirsequeseaefectivo. VAHOS Son medidas teraputicas muy sanas, queanteriormentese practicaban con ms frecuencia, quizporfaltadelasmedidasotratamientosactuales. Al igual que el lavado nasal, se recomienda usar productos farmacuticos, pero de todos modos, las conocidas sustancias derivadas de plantas, hojas de rboles, e hierbas son totalmenteefectivas. Elvahobienhecho,eselqueserealizaaconciencia,esdecir,tapadosconunatoallayrespirar porlanariz,hastaqueprcticamentelapieldelacaranosmolesteoimpidasuprolongaciny evidentementequenoseamolestoparalapersonaqueloefecta. Son tambin totalmente vlidos, todos los mecanismos humidificantes que existen en el mercadofarmacutico.
114
LAVOZ.SUCLASIFICACIN.
ndice:
1. 2. 3. 4. Introduccin Carcteragudoygravedelavoz.Suimportancia Recuerdohistrico Clasificaciones
1.INTRODUCCIN:
La voz no es igual para todas las personas, as pues no puede participar con sus mismas cualidades.Lavozesunadelasexpresioneshumanasendondemsseponedemanifiesto las caractersticas del individuo, englobndose en ellas tanto las constitucionales, anatmicascomoanmicas. Esenelcanto,dondelascaractersticasdelavoz,comosoneltimbre,tonoeintensidadse ponen de manifiesto y determinan las diferencias de cualidad, que esperamos hallar en la vozcantada. Debemosentender,queunavoznopuedeservirparainterpretartodalamsicaexistente, todavoztieneydebeserconocedoradesuslimitaciones. Laclasificacindelavoz,sirveparaqueseobtengadeunmodoptimosusposibilidadesen la interpretacin, evitando el esfuerzo muscular impropio, que terminara daando la laringe.

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2.CARACTERAGUDOYGRAVEDELAVOZ.SUIMPORTANCIA Unavozconuncarctergravetieneunagransonoridadysielcantantequiereencuadrarla comoagudaoasselahaclasificado,aumentanlasposibilidadesdeproducirlesionesenlas cuerdasvocalescitandocomoejemplos:ndulos,pequeosedemas,zonasdeinduraciny otraslesionesdentrodeestetipodepatologalarngea,quelesionalascuerdasvocales Si contrariamente la voz es aguda y es clasificada o encasillada como grave, los efectos vocales deseados de una voz aguda, como son los sonidos redondeados o filados, son imposibles de conseguir, y adems existe la posibilidad de lesionar tambin el rgano larngeo. Una frase conocida del Dr. G. Canuyt, nos dice que en el canto, las voces enfermas y fatigadas,sonlasvocesmalclasificadas. 3.RECUERDOHISTRICO Enelsigloprimeroyaseclasificlavoz,perosuclasificacinsebasabaporlacalidad(dulce, spera,sonora,claraetc)yporlacantidad(grande,medianaypequea),segnescritosde Quintanillo(oradorromano). Fue en el renacimiento con el inicio del canto coral, cuando se inicia una clasificacin, tal como la entendemos actualmente, correspondiendo a tenor y bajo en el hombre y a un contraltoycontratenorenlamujer. Pero fue a mediados del siglo XVIII, cuando se inicia de un modo ms serio, las diversas clasificaciones, as pues, se escribe msica para bajos, bartonos y tenores, respecto a las tesiturasmasculinas;ycontraltos,mezzosysopranos,paralastesiturasfemeninas. LaescuelafrancesaenelsigloXIXnosdescribelasiguienteclasificacin:paralasvocesde hombre,vozgrave(contrabajo),vozmedia(bartono),yvozaguda(tenor).Paralasvocesde mujer:vozgrave(contralto),vozmedia(mezzosoprano),yvozaguda(soprano). La escuela italiana, efecta unas diferencias que se centran en tenores graves, agudos y ligeros;yrespectoalosbajosen,bajoscantantesyprofundos;yencuantoalassopranosen sopranos dramticas, lricas y ligeras. Estas subclasificaciones, se pueden extender a los
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otros tipos de voces. Esta escuela, inicia la clasificacin sobre el timbre y el denominado colordelavoz. Dentro de este apartado histrico, sealamos la divergencia existente sobre el punto de vistadelosdiversosautores,yaquerespectoaloslmitesdecadavoz,confluyenmuchos aspectosdedifcilencasillamiento. 4.CLASIFICACIONES: Sedividelaclasificacindelavozdentrodeunpuntodevistadidcticoen:
4A:CLASIFICACIONSEXUAL 4B:CLASIFICACIONPORTESITURA 4C:CLASIFICACIONPORTIMBRE
4A.CLASIFICACINSEXUAL No es importante dicha clasificacin, por obvia y posiblemente por simplista, de todos modos a grandes rasgos comentamos que la voz de mujer se halla condicionada por las caractersticas antomofisiolgicas propias y que la laringe de la mujer, presenta unas medidas que oscilan entre 3,6 cm de altura, 4,3 cm. de anchura y un dimetro anteroposteriordeunos2,6cm.;ylalongituddelascuerdasvocalessesitaentrelos1,5y2 cm. Lamujercantaunaoctavamsagudaqueelhombre. Respecto al hombre, observamos una laringe de mayor tamao, situndose esta entre los siguientesparmetros;unaalturadeunos4,9cm.yotrostantosdeanchurayundimetro anteroposteriordeunos3,5cm.Lascuerdasvocalesacusanunalongituddeunos2hasta 2,5cm.
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Elhombrecantaaunaoctavadediferenciapordebajodelamujer. Otro captulo a mencionar dentro de esta clasificacin, son las voces infantiles, que se corresponden a laringes de pequeas dimensiones, y la voz infantil, se puede considerar, comovozdetrnsitohastaquesobrevienelamudavocal. Otrasvocesatenerencuenta,peroquesololasdescribimoscomoclasificacinterica,son las voces eunucoides o voz de castrado. Se obtienen por la falta del desarrollo de los caracteressecundariossexuales,yaquesehanextirpadolasglndulassexualesantesdela pubertad.Lalaringesequedaconuntamaoreducido. 4B.CLASIFICACINPORTESITURA Esunaclasificacinimportante,nolanicaperosiinteresanteyquedebeconocerse. Sedefine,comoaquella,queclasificalavozporsuamplitudtonal.Esenlaamplitudtonal adecuada,enlaqueelcantantesemueveasucomodidadsinapurarlasnotasextremas. Estaamplitudtonal,sesitaentredosoctavasyevidentementehaybastantesexcepciones. Sonpues,elconjuntodenotasquepuedeemitirunadeterminadapersona. Unsentidocorrectodeinterpretarlatesitura,eselquesitaelconjuntodesonidos,enlos quelavozseadaptamejor,espues,lapartedelagammavocal,enqueelcantantesesiente cmodo,sinningntipodefatiga. Tiposdevozsegntesitura: Importante:Seexponendichaclasificacincomoesquemaorientativo,siendosusceptiblede variacinsegnvoces.
Tiposdevoz Vocesagudas Vocesmedias Vocesgraves Soprano Mezzosoprano Contralto Mujer Hombre Tenor Bartono Bajo 118

Vocesintermedias Sonvocesqueposeenpropiedadesdeunouotrogrupo.
Teniendoencuentalatesiturasepuedensituar,lasvocesdemujerentre:
Soprano Sopranoligera Contralto Do3,hastaDO5 desdeelDO3hastaelFA5 desdeelSOL2hastaelSOL4
Mezzosopranolrica desdeelLA2hastaelLA4
Siguiendoconestaclasificacinsesitanlasvocesdehombreentre:
Tenor DesdeelDo2hastaelDo4(sevaloraeltenorlrico,spintoyeldramtico). Bartono desdeelSol1hastaelLa3(Ellrico,puedellegaraSi,3) Bajo desdeMI1hastaelMI3
Debemossealar,comoyahemosexpuestoanteriormente,queentrelavozdehombreyde mujer,unamismanotaenelpentagrama,suponeunadiferenciadeoctava.Enclavedesol,un Ladelsegundoespacio,(La,2)parauntenor,esunLadeltercerespacio,(La,3)paraunavoz demujer. Puedetambinsealarsequelafrecuenciadecadanotasemideenhertz,peropuede presentarvariaciones,segneltipodeinstrumentoenqueseemita,obiensegnelpunto geogrfico,(cambiosdealtitud,presinatmosfricaetc).ElLa,3deldiapasneslabasedela afinacininstrumentalysehafijadoen440ciclosporsegundo. 4C.CLASIFICACINPORTIMBRE Eltimbresepuededefinir,comolacualidadquenospermitediferenciardossonidos,que acusenunamismaintensidadyfrecuencia.Lossonidosnosonpuros,esdecir,notienenun movimientoarmnicosimple(seraeldiapasn).Lossonidosprovienendemovimientos vibratorioscomplejos. Sedenominaarmnico,cadasonidopuro,correspondiendoelprimerarmnico,alsonidoms gravedelperodo.Eltimbreestaformadopues,pormuchosarmnicos,ydependedelcuerpo sonoroqueformaelsonido,elnmerodearmnicosquetieneestesonido. Enelcasodelavozhumana,eltimbre,enpartedepende,deltipodecuerdasvocalesdel individuo,desumododevibracin,ydelascajasderesonancia(senosparanasales,cavidades
119
supralarngeas,cavidadorofarngea). Desde1956,Husson,hadistinguido(porestudiosfisiolgicosrealizadosenParis.Universidad delaSorbona),dostimbresencadavozhumana.Timbrevoclicoytimbreextravoclico. Eltimbrevoclicosecorrespondeacircunstanciasfisiolgicascondicionables,incluyendoaqu todaslatcnicasdeaprendizaje;yeltimbreextravoclicodependeenexclusividaddela constitucionalidadlarngea,yeselquecaracterizalavozdecadaindividuo. Enelcantooartelricolascualidadesdeltimbresonlassiguientes:

1. 2. 3. 4. 5. Color Volumen Espesor Mordiente Vibrato
1.Color:
Bsicamente,eslatcnicaempleadaobieneslaconductavocal,laquedeterminaelcolordel canto,siendoesteclarouoscuro.Dentrodelcolor,tenemoslaeufona,siendoesta,elmatiz queelcantanteempleaenlaemisinvoclica,aspus,uncantantepuedepresentaruna eufonaclarauoscura. Elcolorsepuedeanalizar,siseestudiamediantelosanalizadoresdelespectrosonoro voclico.Enesteestudiolascoordenadassonlaintensidadylafrecuencia,ysegnse desplazcalagrfica,obtenemosdiversostimbres. 2.Volumen: Seencasillanlasvocesenpequeasoenvoluminosas.Lasprimerasnosonvlidaspara grandesinterpretacionesosalasdeconcierto.Quizestepuntotienesuimportanciaenla sensacindeacercamientoolejanaquesequiereofrecerotransmitiralolargodeuna interpretacin. Elvolumendelavoz,dependecasiexclusivamentedelapresindelflujoareoascendente, queincideenlasubglotisdelalaringedelcantante.
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3.Espesor: Elorigendelespesordelavoz,losituamosenlascaractersticasdelascavidadesde resonanciayprincipalmenteenlacavidadorofarngea.Sonlassensacionesdeinflados,a mayoraberturadelacavidadorofarngea,mayoreselespesordeunavoz. 4.Mordiente: Sesitaelmordientesegnelgradodeelasticidadytonicidaddelamusculaturalarngea.El mordienteestambinelgradodebrillantezdelavoz. Unabuenatonicidadimplicaqueenlaemisindelcanto,elcierredelascuerdasvocalesodel espaciogltico,sepresentafirme.Detodosmodoslaafectividadyotrosfactoresduranteel canto,condicionanelgradodebrillantezomordientedelainterpretacin. 5.Vibrato: Elvibratoescuandoelcantanteapoyasuvoz,esdecir,existeunamodulacindefrecuencia msbaja,consuintensidadyfrecuencia,quesesuperponealadelcantante.Nodebe confundirseelvibratoconel"trmolo",queseraunaciertainestabilidadvocal. Demodoesquemtico,segneltimbrepodemosobservarvocesclaras;pequeaso voluminosas(grandes);dbiles(delgadas)oespesas(gruesas);destimbradas(lisas)o timbradas(brillantes);yconmayoromenorvibrato. Laclasificacinportimbreafectadirectamentealestilodelavoz,yalasposibilidades expresivasdelcantante,ademsdebeescucharseelgustodelpblico. Parafinalizar,eltimbreessutileindefinible,siendoelresponsablequedosvocesconservensu individualidadyseaninconfundibles,esendefinitiva,lapersonalidaddecadavoz.
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PREVENCINDELOSTRANSTORNOSDELAVOZ
INDICE:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Frasesqueayudanacomprendereltema. Caractersticasdelavoz. Conceptosanatmicosdelaformacindelavoz. Conceptosfisiolgicossobrelavoz. Curiosidadesrelacionadasconeltema. Comoseexploralavozycomosevisualizasuformacin. MtodoActualdeVideo. Enfermedadesmscomunesyhabituales. Conservacindelavoz.Mecanismosmsapropiados.
7. 8. 9. 10.
FRASESQUEAYUDANACOMPRENDERELTEMA:
Lavozesuncapital;mejorconservarlo.Usemosytrabajemossoloconelintersdeestecapital. Lavozeslabasedellenguaje Lavozeslaesenciadelcanto Sinvoznohabracomunicacin,porquenohabrapalabra. Lavozconlapalabraadquierecuerpoyconelcantoseenaltece,seespiritualiza,adquierealma. Lavozeselinstrumentomsrpido,claro,ypreciso,delacomunicacindenuestrospensamientos, sensacionesysentimientos. Lavozesunaherramientafundamentaldenuestrotrabajo. Nuestravoznosdelata,enellaestaanotadonuestrosexo,edad,estadodenimo,personalidadyetc.

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CARACTERSTICASDELAVOZ
Laemisindelavozsemidemediantetresparmetrosbsicos:
1. 2. 3. Intensidad:sonlosdecibelioslosquemidendichaintensidad.Sedeterminanlasvocesfuertesoflojas. Tonoofrecuenciadelavoz.Semidemedianteciclosporsegundoohertz.Sedeterminandeestemodo lasvocesgravesoagudas. Timbre: Determina las caractersticas propias de la voz. Son los armnicos. As tenemos voces metlicas,vocesapagadas,etc.Lascavidadesderesonanciadeterminanenparteeltimbredelavoz
CONCEPTOSANATMICOSDELAFORMACINDELAVOZ
La laringe es un rgano que se encuentra en la zona media del cuello y es delimitado por unoscartlagos,queensuinteriorenglobanunosmsculos. Lascuerdasvocalessonunospequeosmsculosqueseencuentrandentrodelalaringe.Son dos msculos de unos pocos milmetros de longitud, entre 9 y 11 milmetros. Nuestralaringesedivideentreszonas:
Supraglotis:Porencimadelascuerdasvocales.Eslaparteresponsabledeconfeccionareltimbreyla calidaddelavoz,esparaentendernos,laqueconfeccionaloqueentendemosporvoz. Glotis:Eselespacioquesehallaentrelascuerdasvocales Subglotis:Eslazonasituadapordebajodelascuerdasvocales,sucontinuacineslatrquea.
CONCEPTOSFISIOLGICOSSOBRELAVOZ
Lavozseproducedemodomuysimple,(smil:igualcomosalelamsicadeuninstrumento deviento).Esunacorrientedeairequeasciendeporuntubo(trquea),ydemodosbitose estrecha(cuerdasvocales). El estrechamiento hace que el aire produzca la vibracin de las cuerdas vocales, pero la emisin de la voz, se debe a la accin coordinada de una infinidad de msculos y rganos;
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abdomen, trax, cuello, cara. Sabemos que la expulsin de aire por parte de los pulmones alcanzaenlazonainferiordelascuerdasvocales,unapresinde7centmetrosdeaguaen lasconversacionesnormales. Las cavidades de resonancia son indispensables para la emisin de la voz. Estas cavidades empiezan en la regin subgltica y de modo ascendente son la parte baja de la faringe (hipofaringe), la cavidad bucal, paladar, los senos paranasales, la rinofaringe, entre las cavidadesmsimportantes. Estas cavidades de resonancia son determinantes para nuestra voz. Todo el mundo nota la diferenciaentreunpianodeparedyunpianodecolaporejemplo.
CURIOSIDADESRELACIONADASCONELTEMA
Losmaestroseselcolectivoquemsbajaslaboralespadecenporproblemasdelavoz. El 42 % de los maestros (colectivo bien estudiado), han sufrido una vez en su vida o ms, alguna patologadelavoz(disfona). Losniosentre5y15aos,un20%,sufrealgntipodedisfona. Losformantesdeterminandiferenciasdeltimbredelavoz. Fueen1884,queunmdicoespaolDr.:ManuelGarca,descubrimedianteunosespejoscolocados dentro de la boca y ayudado por los reflejos del sol, poda visualizarse nuestra laringe; as naci la llamadalaringoscopia. Eltamaodelalaringeenelhombreesmayorqueladelamujer,yjuntoconfactoreshormonales,y otros,determinanlascaractersticasdelavozmasculinayfemenina. Elprimersimposiumsobreelestudiodelavoz,fueenNewYork,en1972. Laprimerafundacinparaelestudiodelavoz,fuecreadaporelDr...WilburJamesGould. El ser humano adulto, respira 18 veces minuto (en condiciones normales); el recin nacido, unas 20 vecesporminuto;yalos3aos,unas25vecesporminuto. Elhombreadulto,inhalaporminuto7litrosdeaire;siendolacapacidadrespiratoriade4,5litrosenel hombrey3,5enlamujer.

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COMOSEEXPLORALAVOZYCOMOSEVISUALIZASUFORMACIN:
LaExploracinclsicaeslalaringoscopia. Tiposdelaringoscopia:
Indirecta:eslaqueseusaactualmenteenlamayoradeambulatorios. Directa:deberealizarseenquirfanoyconelpacienteanestesiado
METODOACTUAL:VIDEOLARINGOESTROBOSCOPIA.
Es el mtodo ms fiable, actual, moderno, sin equivocaciones, y comprobable, ya que se grabalaexploracin,mediantevdeo. Definicin:Secolocaunmicrfonoycuandoelpacientefona(pronuncialaeolai)seactiva laestroboscopia;laluziluminalascuerdasvocalesylafrecuenciadelaluzestroboscpicase desfasaunosdosherzdelavibracin,yescuandoelmdicoexploradorvisualizademodo lento,losmovimientosondulatoriosdelasvibracionesdelascuerdasvocales. Ventajasdelavideolaringoestroboscopia:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mtododeexploracinfcil(sinningntipodeanestesia)osimplementeconligeraanestesialocal. Mecanismolegaldecertezadiagnstica;puederevisarsesiemprequesequieraynocabenconjeturas. Mtododeestudioparaloslogopedas Mtodoquepermitecorroborarlacorreccindeunactoquirrgico. Mtodoquepermiteobservarlaeficaciadeunarehabilitacinlogopdica. Mtodoquedefinabienlasdisfonasfuncionales,delasdisfonasorgnicas. Mtodoquepermitediagnosticarentrelesinmalignaybenigna. Mtododeconfianzadecaraalpaciente,yaqueentiendemuybienelporquedeltratamiento.
ENFERMEDADESMASCOMUNESYHABITUALES:
Lacausamsfrecuentedelaspersonasesqueeltrastornodelavozseproduzcaenelcurso
126
deunresfriado,sobreviniendolalaringitisconsudisfona. Dentrodelasdisfonastenemosdosgrandesclasificaciones:
Disfonas funcionales: La causa del trastorno no se encuentra de modo evidenciable dentro de los componentesdelalaringeyentreelloslascuerdasvocales. Disfonasorgnicas:Escuandoseapreciaunalesindentrodelalaringe,hallndoseprincipalmenteen lascuerdasvocales.
Dentro de las lesiones ms habituales tenemos: ndulos, plipos, edemas, quistes, diversas laringitis.
CONSERVACINDELAVOZMECANISMOSMSAPROPIADOS:
Posiblemente podramos enumerar largas listas de cuidados y de mtodos personales o copiadosdenuestrosabuelos,otrosfamiliaresoconocidos;posiblementetodosellostengan suporquysertilesparadeterminadaspersonasyendeterminadosmomentos. Bsicamentesondos:
1. 2. Correctarespiracinnasal Correctarelajacinmuscular
La respiracin nasal es la que condiciona el aire que respiramos, y al pasar este a travs de la laringe y en contactoconlascuerdasvocalesnolasdaa.
La correcta relajacin muscular es la responsable de evitar los sobreesfuerzos que puedan realizar los msculos larngeos y evitar as el posible dao de las cuerdas vocales.

127
FARINGITIS.
ndice:
1. 2. 3. 4. Caractersticasanatmicasdelafaringe. Caractersticasfisiolgicasdelafaringe. Principalessignosysntomasfarngeosenlapatologafarngea. Bibliografa
1.CARACTERSTICASANATMICASDELAFARINGE: Si describimos a la faringe en su totalidad, debemos contemplar tres zonas denominadas, RINOFARINGE,OROFARINGEeHIPOFARINGE.
RINOFARINGE:Selallamatambincavum,ysesitapordetrsdelasaberturasposterioresdelasfosas nasales,yesdondeselocalizaneladenoides(verimagen:adenoides).Presentaunasrelacionesquea mododeresumenson: Laparedsuperiorconlabasedecrneo,esfenoides,peascodeltemporalypartedeloccipital
La pared inferior en relacin con la orofaringe (se halla abierta en estado normal), e intervieneactivamentedurantelosmecanismosdedeglucin. Laparedanteriorenrelacinconlascoanas,conlaparteposteriordeltabiquenasaly fosasnasales. Laparedposteriorsehallaenrelacinconelespaciovertebralyconlasdosprimeras vrtebras, el atlas y el axis, adems es la que se relaciona con el hueso esfenoides y partedeloccipital Las paredes laterales presentan una relacin con el odo medio a travs de las aberturas de la trompa de Eustaquio, mediante un pequeo orificio (fosita de Reossenmller)formadoporlosmsculosperiestafilinos,elexternoyelinterno.
OROFARINGE:Talcomoindicasuterminologa,serelacionaconlacavidadoral,susprincipalesrelacioneslas podemosenumerardelsiguientemodo: _____________________________________________________________________________________ Mster en Psicologa Clnica
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Suparedposteriorsiguealamusculaturafarngeaysehallaencontactoconelespacio prevertebral. Suparedanteriorenrelacinconlavulayelpaladarblandooeldenominadoistmo (dicha zona es en donde, en mayor medida, se localiza la causa de los ronquidos, la etiologadelaapneanocturnaetc.). Su pared superior est relacionada con el cavum o la anteriormente descrita rinofaringe Su pared inferior est relacionada con la denominada hipofaringe que se describe seguidamente. Su pared lateral es en donde encontramos las llamadas amgdalas palatinas, que forman parte del denominado anillo linfoideo de Waldeyer.
HIPOFARINGE:Eseltractoinferiordelafaringe,ypuedeafirmarsequedichahipofaringeabrazaalalaringe,ya quelarodeaformandolossenospiriformes,dandolugaralesfago;susprincipalesrelacionesson:
Paredsuperior,enrelacinconlaorofaringe Paredinferior,enrelacinconlaaberturaesofgica. Paredanterior,eslaqueenglobaalalaringe. Paredposterior,eselespacioretrofarngeoyenrelacinconelespacioprevertebral. Las paredes laterales son las que forman los senos piriformes, que en realidad se asemejan a unos sacos de fondo abierto, siendo estos, por donde transcurre el alimentoparaentrarenlacavidadesofgica.
2.CARACTERSTICASFISIOLGICASDELAFARINGE:
La faringe presenta mltiples funciones, debido, entre varias razones, a su gran variada relacin anatmica; pero podemos agruparlas bsicamente en una funcin activa y en otras funcionespasivasybsicas. Funcinactiva,esladeglucin.Funcinbsica,esladefensivaollevadaacaboporelanillo linfoideo amigdalar. Funciones pasivas, podemos citar la respiratoria, la gustativa (papilas linguales),aireacindelodomedio,laarticulacindelapalabra.
129
Podemosdesarrollarlasprincipalesfuncionesdelafaringe,empezandoporlaactivaofuncin deglutoria. DEGLUCIN: Essindudaalgunalaprincipalfuncindelafaringe.Durantelalactancianoexisteladeglucin es solamente la succin; as pues, es despus de este proceso que se inicia la deglucin. Bsicamenteladeglucinconsisteenelevarlalenguaactuandoesta,amododemboloyel boloalimenticiocruzaeldenominadoistmodelasfauces,cayendohacialossenospiriformes sucedindoseunasvariacionesdepresinenelinteriordelafaringe. Podemosdefinirunostiemposdedeglucin: A.: Tiempo stmico o bucal. Este tiempo es voluntario aunque en la prctica es inconsciente, existiendo unas influencias de ciertas zonas reflexgenas de excitacin orofarngeadeordenfisiolgico.Duranteestetiempotenemoslacontraccinenrgica delmsculomilohiodeo.Losmsculosretractoresdelalenguason:elestilogloso(pilar anterior amigdalar), y el hiogloso, estos dos msculos se hallan inervados por el glosofarngeooIXparcraneal. B.: Tiempo farngeo. En este tiempo sucede que la vula queda pegada en la pared posteriordelafaringe,esdecir,existeelcierreentreorofaringeyrinofaringe.Durante este tiempo intervienen la contraccin de la musculatura constrictora farngea. Tambin es este tiempo se eleva el bloque larngeo (puede oscilar dicha elevacin entre2.5centmetrosa3centmetros).Attuloorientativo,elaumentodelapresin quesuponelacontraccindelamusculaturalingual,esde60u80centmetrosdeagua enlacavidadfarngea.Enrealidadenelinteriordelesfagoseproduceunvaco,yes esteelmotivodelamovilidadydescensodelboloalimenticio. C.: Tiempo esofgico. En realidad es un tiempo alejado de la esfera otorrinolaringolgica,siendopuesuntiempodigestivo.Intervienelacontraccindela musculaturaesofgicaconsusmovimientosperistlticos.
Sihablamosdeladeglucin,debemossealarlaexistenciadeunasposiblesfalsasrutas,quesecentranendos: unarutaeshacialarinofaringeylaotrafalsarutaeshaciaelrbollaringotraqueal.
3.PRINCIPALESSNTOMASYSIGNOSFARNGEOSENLAPATOLOGIAFARNGEA. Lospacientesnosrelatandiversossntomasqueenocasionessondifcilesdeenmarcar, muchasvecessoninconexosodiversos,peroesfrecuentequenosotroslosespecialistasen O.R.L.,podamosagruparlosyclasificarlosparatenerunaorientacindiagnsticaquees

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indispensableparauntratamientocorrecto,previoelexamenO.R.L. ORIENTACIONESSEMIOLGICAS: 1.DOLORFARNGEOFEBRIL:

Esprobablementeunapatologainfecciosaydeberealizarseunaexploracinlocal,regionalygeneral. Tenemosquediferenciarsiexistensignosdegravedadono,encasodequehubierasignosdegravedad el paciente presentara trismus o tortcolis un empastamiento cervical etc. as pues debera hospitalizarseypracticardiversasexploraciones.
Sinoexistensignosdegravedadelpacientepuedesertratadoconlaspautasmdicas correspondientesensudomiciliosiendoelorigendesupatologacontodaseguridad deorigenbacteriano.

2.DOLORFARINGEONOFEBRIL: Enestoscasospodemosdiferenciarentrecausadeorigenfarngeoydecausasajenasaunorigendevas areodigestivassuperiores.
Lascausafarngeaslaspodemosencontrarenloscuerposextraos(seanvisiblesono). Encasodenoservisiblessepracticaranlosexmenescorrespondientesradiolgicos, endoscpicosetc. Otrascausasdedolorfarngeonovisiblesonlascausastumorales,yeselespecialista O.R.L.,querealizarelestudiocorrespondiente.

3.TRASTORNODELADEGLUCIN: Estostrastornospuedencursarcondolorosindolor.Agrandesrasgospodemoscitaruntrastorno subjetivo,obienunacausaobjetiva.
Dentro de las causa subjetivas, que son muchas y variadas, situamos las diversas parestesias y dificultades farngeas de origen psicgeno (se relata la existencia de sensacionesdetenerunabola,detenerunospicoresetc.)yenlamayoradeloscasos todosestosproblemasdesaparecendurantelacomida.Nosepretendedecirquetodo picor o sensacin de ocupacin farngea sea subjetiva, ya que existen diversas patologasquepresentanestossntomas. Dentrodelasposiblescausaobjetivas,tambinmuchasyvariadas,podemosdiferenciarlasde origeninflamatorio,lasdeorigeninfeccioso(devariascausasytipos),deorigenalrgico,de origenneurolgicoydebemosponervariosetc.,yaquesontemasestrictamentemdicosque
131
sinundetalladoesquemapuedendarlugaraconfusionesorequerirvariasexplicaciones.

132

27 1 Tratamiento - Lenguaje

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Localizacin: Lesinenreas37y39;enocasionesseextiendetantoanteriormentecomoposteriormente, provocandoundaomasivo. Terminologaequivalente: Aislamientodelasreasdellenguaje("isolatedspeecharea")segnGoldstein. Frecuencia: 2%

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