Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 18, 2008, 120-128

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

ISSN 1695-1808

PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713

Impacto del tabaquismo en la enfermedad y el tratamiento periodontales

GEORGIA K. JOHNSON Y JANET M. GUTHMILLER
El tabaquismo afecta prcticamente a todos los rganos del cuerpo. Han pasado ms de 40 aos desde que en 1964 el Informe del Director general de sanidad de Estados Unidos vinculara el tabaquismo con el cncer de pulmn y la enfermedad cardiovascular (210). Desde entonces, la lista de efectos sobre la salud relacionados con el tabaquismo ha crecido, y se considera que el tabaquismo es en Estados Unidos la principal causa de mortalidad evitable (38). El tabaquismo es causa de cncer en distintos rganos, de enfermedades cardiovasculares, de enfermedades respiratorias, de efectos sobre el sistema reproductor y de muchos ms efectos perjudiciales para la salud (212). Las personas que fuman son menos sanas en general, con alteracin del sistema inmunitario y mayor riesgo de infeccin. Algunos estudios han mostrado asociacin entre el tabaquismo y la diabetes, las anomalas tiroideas, las enfermedades cutneas y las enfermedades gastrointestinales, como lceras ppticas, reflujo gastroesofgico y enfermedades intestinales inflamatorias (121). Los fumadores tienen predisposicin a sufrir fracturas, problemas sexuales, enfermedades oculares y enfermedades bucales (212). El tabaquismo constituye un importante factor de riesgo de cncer bucal, lesiones de las mucosas bucales y enfermedades periodontales (224). Adems, pueden tener lugar graves consecuencias para la salud debidas al tabaquismo pasivo o a la exposicin involuntaria al humo del tabaco (213). Debido a la placa bacteriana, el tabaquismo es el ms importante de los factores de riesgo modificables de enfermedad periodontal. En los fumadores puede ser mayor la prevalencia de los posibles organismos patgenos periodontales, y el tabaquismo altera varios aspectos de las respuestas inmunitarias (innata y adaptativa), como la funcin de los neutrfilos, la produccin de anticuerpos, las actividades de los fibroblastos, los factores vasculares y la produccin de mediadores inflamatorios. El xito de los trasplantes y la supervivencia tambin estn influidos por el tabaquismo. Es alentador que en los estudios clnicos se sugiera que en los pacientes que dejan de fumar la respuesta a las intervenciones periodontales y a los trasplantes es similar a la de los no fumadores. Como resultado de un mayor conocimiento por parte de la poblacin de los efectos negativos del tabaquismo, el porcentaje de fumadores adultos en Estados Unidos ha disminuido considerablemente a lo largo de los ltimos 20 aos, hasta llegar a un 21 % en el ao 2005 (39). No obstante, en los pases desarrollados el tabaquismo se halla en aumento, y aproximadamente el 47 % de la poblacin mundial masculina adulta fuma (116). Los profesionales de la salud dental tienen la oportunidad de implicarse en el cese del tabaquismo a travs del cual pueden evitarse no slo los efectos perjudiciales del cncer bucal y de las enfermedades periodontales, sino muchos otros efectos adversos para la salud. Este artculo trata de las pruebas que demuestran que el tabaquismo es un factor de riesgo de periodontitis y de la influencia del tabaquismo en el tratamiento periodontal y en los trasplantes, adems de analizar los posibles mecanismos etiolgicos responsables del impacto negativo del tabaquismo en estos factores. Se destacarn y actualizarn observaciones de anteriores anlisis (24, 93, 101, 170, 171), centrando la atencin en los artculos publicados en la pasada dcada y en referencias clave anteriores.

Tabaquismo y periodontitis
Tabaquismo como factor de riesgo de periodontitis
El tabaquismo es un factor de riesgo de periodontitis bien documentado y, debido a la placa bacteriana, el ms importante de los factores de riesgo modificables. El tabaquismo est asociado a un riesgo 2-8 veces mayor de prdida de insercin clnica y/o de prdida sea, en funcin de la gravedad de la enfermedad y del grado de tabaquismo (20, 22, 35, 60, 67, 68, 122, 193, 204, 205). Uno de los estudios epidemiolgicos ms amplios en los que se observa asociacin entre el tabaquismo y la periodontitis es el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III, que cont con 12.329 adultos estadounidenses 20 aos. En este estudio, los fumadores tenan cuatro veces ms probabilidades de sufrir periodontitis (definida como uno o ms sitios con profundidad del sondaje de 4 mm y prdida de insercin clnica) que los no fumadores despus de ajustar por edad, raza o pertenencia a una etnia, ingresos y nivel educativo. Los fumadores empedernidos (31 cigarrillos o ms diarios) corran mayor riesgo que los que fumaban menos ( 9 cigarrillos al da) con cocientes de posibilidades (odds ratio, OR) de 5,6 y 2,8 respectivamente. Cuando se utilizaba una definicin rigurosa de periodontitis (prdida media de insercin clnica 4 mm, la OR ajustada aumentaba hasta 25,64 entre los fumadores 50 aos (88). Las observaciones fueron similares en una poblacin sueca cuando se combinaba una definicin rigurosa de enfermedad con tabaquismo intenso. En estos individuos suecos con una asistencia dental muy buena, el riesgo relativo (RR) de enfermedad oscilaba entre 9,8 y 20,3 (22). Varios estudios han demostrado que las diferencias observadas en la prevalencia y la gravedad de la enfermedad entre fumadores

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y no fumadores sigue siendo la misma despus de ajustar por niveles de placa o de sarro (35, 67, 68, 76, 142, 193, 204, 205). Por ejemplo, en poblaciones brasileras (193) y tailandesas (205), el riesgo de enfermedad grave en los fumadores empedernidos era 5-8 veces mayor que en los no fumadores cuando se ajustaba por niveles de placa. Las diferencias en el grado de asociacin entre el tabaquismo y la periodontitis en estos estudios pueden atribuirse a diferencias poblacionales con respecto a la edad, la situacin socioeconmica, los criterios de asistencia dental, los niveles de placa y las diversas definiciones utilizadas para tabaquismo y gravedad de la enfermedad. Estudios de todo el mundo demuestran con claridad que el tabaquismo es un importante factor de riesgo de periodontitis y que contribuye, sustancialmente, al desarrollo de los casos ms graves de enfermedad periodontal. El tabaquismo est asociado a prdida de insercin clnica en individuos que habitualmente se consideran de menor riesgo dada su edad relativamente joven (81, 135, 180, 192, 197). En los fumadores jvenes es aproximadamente tres veces ms probable que en los no fumadores sufrir enfermedad periodontal. En un estudio prospectivo, en los individuos de 26 aos de origen europeo que haban fumado entre los 15 y los 26 aos era casi tres veces ms probable que en los no fumadores presentar por lo menos un sitio con prdida de insercin clnica 4 mm, despus de controlar por sexo, niveles de placa y asistencia dental profesional (81). En una poblacin brasilera urbana, el riesgo de sufrir periodontitis crnica en individuos de 14-29 aos era 3,1 veces ms alto en fumadores empedernidos o moderados que en no fumadores (192). Al parecer, el tabaquismo se halla ms relacionado con la forma generalizada de la periodontitis crnica que con la forma localizada (135, 180). Esto podra ser debido a la escasa duracin de la exposicin al tabaquismo en los individuos con periodontitis crnica localizada, en comparacin con aquellos con una enfermedad generalizada. Los estudios retrospectivos y prospectivos se relacionan con estudios transversales en cuanto a que los ndices y/o riesgos de progresin de la enfermedad periodontal (2, 16, 26, 28, 90, 119, 146, 148, 169) y prdida de dientes (4, 18, 35, 44, 54, 87, 102, 104, 128, 185, 227) son mayores en los fumadores que en los no fumadores. En estudios longitudinales los fumadores experimentaban aproximadamente 2-5 veces ms probabilidades de sufrir prdida de insercin clnica (64, 119) y prdida sea (16) que los no fumadores. En individuos conocedores de las necesidades bucodentales y con una muy buena higiene bucal, la cantidad de disminucin de la masa sea en la cresta en fumadores fue aproximadamente tres veces la de los no fumadores durante un perodo de 10 aos (23). Por el contrario, en la poblacin de Sri Lanka que trabaja en los campos de t, el tabaquismo no se asoci a disminucin progresiva del tejido periodontal. Esto puede explicarse por una falta de cuantificacin de la exposicin al tabaco y por una falta de higiene bucal y de asistencia dental profesional (139).

sin gingival es mayor en fumadores que en no fumadores (3, 35, 71, 122, 194). Curiosamente, la mayor diferencia en las profundidades de sondaje y niveles de disminucin periodontal entre fumadores y no fumadores se observa en los dientes anteriores de la mandbula y los sitios linguales del maxilar (76, 156, 216). Adems, los fumadores presentan un nmero 2-4 veces superior de dientes con lesiones en la furca y carecen con mayor frecuencia de molares (100, 136). En los fumadores, adems, es mayor la prdida de altura del hueso alveolar (27, 35, 67, 166) y mayor la prevalencia de defectos verticales (15). La respuesta gingival inflamatoria es reducida en fumadores, en comparacin con no fumadores, tal como evidencia el aspecto fibrtico de los tejidos y el menor nmero de sitios con sangrado al sondaje (25, 51). En la poblacin del NHANES III, era casi seis veces ms probable que los sitios con sarro supragingival o subgingival y/o con profundidades de sondaje 4 mm sangraran en personas que nunca haban fumado que en fumadores (51). Los niveles de sarro supragingival tienden a ser mayores en fumadores que en no fumadores. Esta observacin es independiente de los niveles de placa. Por lo tanto, se ha establecido la hiptesis de que el tabaquismo puede afectar al ndice de mineralizacin del sarro (21).

Tabaquismo pasivo y periodontitis

El tabaquismo pasivo o exposicin al humo de tabaco ambiental, en el hogar o en el trabajo, se ha implicado recientemente en la aparicin de varias enfermedades sistmicas. El Informe de 2006 del Director general de sanidad de Estados Unidos trataba de las consecuencias para la salud de la exposicin involuntaria al humo de tabaco (213). Los nios expuestos a tabaquismo pasivo tienen mayor predisposicin a sufrir muerte sbita del lactante, enfermedades respiratorias y problemas de odo. Los adultos expuestos a tabaquismo pasivo sufren efectos cardiovasculares inmediatos y son propensos a sufrir arteriopata coronaria y cncer de pulmn. Adems, el tabaquismo pasivo se asociara levemente con enfermedad periodontal. En el estudio NHANES III, en las personas expuestas al humo de tabaco ambiental era 1,6 veces ms probable sufrir enfermedad periodontal que en los individuos no expuestos a tabaquismo pasivo. Se trataba de probabilidades ajustadas tras controlar por edad, sexo, raza/pertenencia una etnia, educacin, ndice de pobreza, antecedentes de diabetes y visitas al dentista en una poblacin de estudio de 6.611 individuos 18 aos que nunca haban fumado (8). En un estudio japons de 273 obreros, 236 de los cuales eran varones, el tabaquismo pasivo se asoci considerablemente con el nmero de dientes con niveles de prdida de insercin clnica 3,5 mm, en comparacin con no fumadores, cuando el tabaquismo se categorizaba mediante niveles de cotinina salival (p < 0,05) (226). Una limitacin de este estudio fue que los ex fumadores se incluyeron en la categora de tabaquismo pasivo, que podra haber influido en el estado periodontal. Los estudios realizados hasta la fecha sobre tabaquismo pasivo y enfermedad periodontal han sido de naturaleza transversal. Asimismo, la evaluacin de exposicin a tabaquismo pasivo es a menudo subjetiva, aunque los niveles de cotinina pueden proporcionar una determinacin objetiva. Estos factores deberan tenerse en cuenta al planificar estudios futuros que evalen la relacin entre el tabaquismo pasivo y las enfermedades periodontales. El tabaquismo pasivo se asocia-

Parmetros clnicos y radiogrficos en fumadores

Muchos estudios utilizan las determinaciones de la profundidad del sondaje periodontal como medida indirecta de destruccin periodontal. En los fumadores es mayor la profundidad media del sondaje (35, 204) y ms los sitios con mayor profundidad del sondaje (166, 204, 216). Adems, la rece-

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ra dbilmente con enfermedad periodontal; no obstante, a causa de esta asociacin con muchas otras enfermedades sistmicas y las consecuencias negativas para la salud, es fundamental que el equipo de odontlogos aconseje a los fumadores sobre los efectos del tabaquismo, no slo por lo que respecta a su salud sino tambin por lo que respecta a la de aquellos que hay a su alrededor.

Interaccin entre el tabaquismo y factores sistmicos

El tabaquismo combinado con otros factores de riesgo aumenta adems el riesgo de destruccin periodontal. En la poblacin del Condado de Erie, en los individuos con diabetes era aproximadamente el doble de probable observar prdida de insercin clnica, en comparacin con los individuos no diabticos. En los individuos 45 aos, fumadores empedernidos y con diabetes en quienes se constataban determinados organismos patgenos periodontales, la OR era 30 veces mayor para prdida de insercin clnica, en comparacin con una persona que careciera de estos factores de riesgo (68). En otro estudio, en los diabticos dependientes de insulina que fumaban, el RR de prdida de insercin clnica fue 4,4 veces superior al de los individuos diabticos que no fumaban. El escaso control de la diabetes en fumadores aument este riesgo hasta 12,3. En resumen, la combinacin de los dos factores de riesgo contribuy sinrgicamente a la prdida de insercin clnica (195). La interaccin entre el tabaquismo y factores genticos puede ser importante en la patogenia de la enfermedad periodontal en fumadores. La influencia del tabaquismo en la susceptibilidad de la enfermedad periodontal pesa ms que la de un polimorfismo gentico especfico de la interleucina 1 (IL-1) (103, 130); no obstante, los estudios tambin respaldan una interaccin entre los dos factores (127, 130). Entre los 1.085 individuos, el riesgo de sufrir prdida de insercin clnica extensa aument 4,5 veces en fumadores positivos para el genotipo, en comparacin con no fumadores negativos para el genotipo. Era 2,4 veces ms probable que los fumadores negativos para el genotipo sufrieran una enfermedad extensa (130). Por lo tanto, se observ un efecto sinrgico entre el po-

limorfismo gentico de la IL-1 y el tabaquismo. En conjunto, estos estudios indican que el tabaquismo interacta con los efectos de varias enfermedades sistmicas y los agrava, lo que produce aumento de la gravedad de la enfermedad. En resumen, la situacin del tabaquismo como factor de riesgo de periodontitis es importante. Tal como analiz Gelskey (59), el tabaquismo cumple la mayora de los criterios de causalidad propuestos por Hill (86) (tabla 1). Esto se basa en la consistencia y la fuerza de asociacin entre el tabaquismo y la gravedad de la enfermedad periodontal, observadas en mltiples estudios transversales y longitudinales. Otras pruebas proceden del efecto de la dosis del tabaco en la gravedad de la enfermedad periodontal y la lentificacin en la evolucin de la enfermedad en pacientes que dejan de fumar. Adems, el tabaquismo tiene un impacto negativo en los resultados del tratamiento periodontal, tal como se seal en otro apartado de este artculo. El tabaquismo afecta prcticamente a todos los tejidos del cuerpo, entre ellos, el periodonto. Los fundamentos de estos efectos perjudiciales se relacionan con la influencia adversa del tabaquismo en los factores microbianos y del hospedador, descritos posteriormente.

Factores que contribuyen al impacto negativo del tabaquismo en el periodonto

Aunque los estudios de principios de la dcada de 1990 indicaron que el tabaquismo no afectaba a la flora bacteriana, estudios ms recientes han identificado diferencias entre poblaciones microbianas de fumadores y de no fumadores. Las pruebas a favor del efecto perjudicial del tabaquismo en la respuesta del hospedador son mucho ms slidas; el tabaquismo afecta a las respuestas inmunitarias, tanto a las innatas (locales y sistmicas) como a las adaptativas.

Tabaquismo y microflora
Los estudios que comparan la microbiota subgingival en fumadores y no fumadores han producido resultados contra-

Tabla 1. Pruebas del tabaquismo como un factor etiolgico en la periodontitis (93)

Criterio* Pruebas Fuerza de la asociacin Estudios transversales y de casos y controles demuestran una asociacin de moderada a fuerte entre el tabaquismo y la periodontitis (20, 22, 35, 60, 67, 68, 122, 193, 201, 204, 205) Consistencia Especificidad Temporalidad Gradiente biolgico Verosimilitud biolgica Analoga Experimentacin En mltiples estudios de varios diseos (transversal, de casos y controles y longitudinal) y en varias poblaciones se ha observado asociacin entre el tabaquismo y la prdida de insercin clnica (24, 93, 101, 170, 171) La evolucin de la enfermedad se lentifica en pacientes que han dejado de fumar, en comparacin con los que siguen fumando (26, 90, 201, 204) Los estudios longitudinales muestran que los fumadores no responden tan bien al tratamiento periodontal (82, 107) Hay un efecto dosisrespuesta segn el cual en los fumadores empedernidos es mayor la gravedad de la enfermedad, en comparacin con los que fuman menos (22, 35, 60, 67, 68, 122, 193, 201) La verosimilitud biolgica de la explicacin de la relacin entre el tabaquismo y la periodontitis se basa en la influencia negativa del tabaco en parmetros de la respuesta microbiana y del hospedador (17, 144, 174) Los efectos periodontales del tabaquismo son anlogos a otros efectos adversos sobre la salud general relacionados con el tabaquismo (212) Pruebas actualmente no disponibles

*Basada en los criterios de Sir Bradford Hill para causalidad (86), revisados por Gelskey (59). Esta tabla se ha reproducido con autorizacin de la American Academy of Periodontology.

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dictorios (187); esto se debe en parte a variaciones en las muestras, a las tcnicas de evaluacin y a la presentacin de los datos. Segn varios estudios, no existen diferencias entre fumadores y no fumadores en la prevalencia de bacterias subgingivales seleccionadas asociadas con periodontitis (48, 158), en su nmero (191) o en el porcentaje de personas infectadas por stas (30). Al contrario, en el estudio del Condado de Erie, un mayor porcentaje de fumadores, en comparacin con no fumadores, eran positivos para Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis y Tannerella forsythia (228). Esto se constat mediante inmunofluorescencia. Los estudios de cultivos con bacterias han puesto de relieve que en los fumadores era mayor el riesgo de presencia de Treponema denticola en las bolsas periodontales (214). Utilizando hibridacin ADN-ADN en damero, Haffajee y Socransky observaron que el porcentaje de sitios colonizados con determinadas bacterias (P gingivalis, T. forsythia y T. denticola) . era considerablemente mayor en fumadores (77). Curiosamente, las diferencias en la flora se observaron en profundidades de sondaje 4 mm. Asimismo, Eggert et al. observaron cantidades considerablemente mayores de P gingivalis y Prevotella . intermedia en profundidades de sondaje 5 mm en fumadores, en comparacin con no fumadores (52). Estas observaciones sugieren que el tabaquismo crea un entorno que favorece la colonizacin de organismos patgenos en sitios poco profundos, lo que podra explicar el inicio de la enfermedad en sitios nuevos y la aparicin de periodontitis en fumadores jvenes. Tambin hay informes de mayores proporciones y/o prevalencia de flora exgena (97) o comensal (217) en profundidades de sondaje de moderadas a profundas en fumadores, que sugieren un efecto adverso del tabaquismo en la respuesta del hospedador. Esta idea tambin est respaldada por la persistencia de bacterias periodontales en fumadores tras el raspado y alisado radicular (49, 69, 75, 168, 215, 217).

Tabla 2. Mecanismos propuestos para los efectos periodontales negativos del tabaquismo
Menor produccin de inmunoglobulina G2 (66, 196) Reduccin crnica del flujo sanguneo y de la vascularidad (132, 138) Aumento de la prevalencia de posibles organismos patgenos periodontales (77, 214, 228) Desviacin en la funcin de los neutrfilos hacia actividades destructivas (73, 115, 141, 152, 175, 176) Efectos negativos sobre la produccin de citocinas y factor de crecimiento (31, 32, 63, 94, 178, 199, 220) Inhibicin del crecimiento de fibroblastos, prdida de insercin clnica y disminucin de la produccin de colgeno (41, 58, 62, 89, 198, 200)

Tabaquismo y respuesta del hospedador

El tabaquismo altera varios aspectos de las respuestas inmunitarias innata y adaptativa del hospedador, tal como se resume en anlisis minuciosos sobre mecanismos de destruccin periodontal relacionados con el tabaco (17, 144, 174). Entre stos se incluyen alteraciones en la funcin de los neutrfilos, en la produccin de anticuerpos, en las actividades de los fibroblastos, en los factores vasculares y en la produccin de mediadores inflamatorios (tabla 2). En los fumadores se observa un nmero elevado de neutrfilos y granulocitos en la circulacin sistmica (186); no obstante, no est clara la influencia del tabaquismo en el nmero de leucocitos polimorfonucleares del surco gingival. La viabilidad (73) y las funciones de los leucocitos polimorfonucleares, tales como la fagocitosis (73, 115), la generacin de superxido y de perxido de hidrgeno (141, 175), la expresin de integrina (176) y la produccin de inhibidores de la proteasa (152) pueden ser alteradas por el tabaco o por varios de sus componentes. Los neutrfilos desempean una funcin importante tanto en la proteccin del hospedador como en la destruccin tisular. El tabaquismo provocara las actividades ms destructivas de los leucocitos polimorfonucleares. La respuesta inmunitaria tambin se ve alterada por el tabaquismo, tal como lo demuestra la reduccin srica de inmunoglobulina G (IgG) (66, 133, 164) as como de IgG frente a A.

actinomycetemcomitans (7) en fumadores, en comparacin con no fumadores. La exploracin de las subclases de IgG puso de relieve que el tabaquismo se correlacionaba con reducciones en la IgG2 srica total (66) y en la inmunoglobulina srica G2 reactiva con A. actinomycetemcomitans (196). Se cree que las concentraciones ms altas de IgG2, en especial contra A. actinomycetemcomitans, evitan la destruccin periodontal (72). Por lo tanto, las alteraciones inducidas por el tabaquismo en la IgG2 podran alterar la respuesta inmunitaria adaptativa. Algunos estudios demuestran que el tabaco inhibe la proliferacin y/o la funcin de los linfocitos B y T (189). Curiosamente, Giannopoulou et al. observaron que, en el lquido crevicular gingival, la concentracin de IL-4, que es un factor de crecimiento de linfocitos B y de este modo contribuye a la secrecin de anticuerpos, se relacionaba negativamente con el tabaquismo (63). Se han observado otras alteraciones relacionadas con el tabaquismo en otras citocinas del lquido crevicular gingival. Aunque podra esperarse una expresin elevada de mediadores proinflamatorios en fumadores, habitualmente la expresin de IL-1 o de IL-6 en el lquido crevicular gingival era reducida o no presentaba afectacin por tabaquismo (33, 63, 154, 165, 183). Una reduccin en las citocinas proinflamatorias parecera coherente con el menor nmero de signos inflamatorios observado. No obstante, otros mediadores proinflamatorios, tales como el factor de necrosis tumoral (31, 32) y la IL-8 (63), eran elevados en el lquido crevicular gingival de fumadores, en comparacin con no fumadores. Las diferencias en los protocolos de recogida y procesado, y la forma de expresin de los mediadores del lquido crevicular gingival dificultan los anlisis de volmenes reducidos del lquido crevicular gingival. Cuando las cantidades de citocina se expresan como cantidad por tiempo de la muestra, el flujo reducido del lquido crevicular gingival observado en fumadores puede ser un factor influyente (151). Se ha observado que la nicotina aumenta la expresin de IL-1 (94), de IL-6 y de IL-8 (220) en cultivos de queratinocitos o fibroblastos. Las clulas mononucleares de la sangre perifrica de los fumadores secretaron concentraciones considerablemente ms altas de IL-1 (178). Por otra parte, otros investigadores han encontrado que el tratamiento con nicotina no alteraba la produccin de IL-1 por parte de los monolitos de la sangre perifrica de los no fumadores; de hecho, la combinacin de nicotina y lipopolisacrido tenda a hacer crecer los valores de IL-1 (147). Estas observaciones subrayan el hecho de que los resultados varan entre los tipos celulares y tambin dependen de que se utilice humo de tabaco o nicotina como estimulante. La situacin in vivo es incluso ms complicada, ya que existen interacciones entre mltiples

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Tabla 3. Impacto del tabaquismo en los resultados del tratamiento

Tratamiento Raspado y alisado radicular; varias formas de tratamiento quirrgico periodontal Tratamiento antimicrobiano Resultados en fumadores, en comparacin con no fumadores En los fumadores se observ un 50-75 % de mejora en los parmetros clnicos (82, 107) El tratamiento antimicrobiano complementario hace que la respuesta de los fumadores sea igual a la de los no fumadores que se someten nicamente a raspado y alisado radicular (145, 202, 222)

Tratamiento con doxiciclina subantimicrobiana El tratamiento complementario con doxiciclina subantimicrobiana hace que la respuesta de los fumadores sea como la de los no fumadores que se someten nicamente a raspado y alisado radicular (161) Preparacin del lugar de colocacin de los implantes dentales y tratamiento de stos En los fumadores se constata aproximadamente el doble de fracasos en funcin de una variedad de diseos y superficies de los implantes (12, 61, 91, 98, 108, 109)

tipos celulares y sistemas, as como varios componentes del tabaco y factores bacterianos.

Efectos locales de la nicotina

El componente adictivo de los cigarrillos, la nicotina, es el componente ms estudiado en cuanto a sus efectos sobre varias poblaciones celulares del periodonto. Los tejidos bucales de los fumadores se hallan expuestos a dosis elevadas de nicotina. En el lquido crevicular gingival de los fumadores, las concentraciones de nicotina equivalen a casi 300 veces (176) las observadas en el plasma (20 ng/ml) (19). Es lgico suponer que las propiedades vasoconstrictoras de la nicotina alteran el flujo sanguneo gingival; no obstante, se ha observado que en seres humanos el flujo sanguneo gingival durante el tabaquismo activo no se altera ni aumenta, tal como demuestra la evaluacin mediante flujometra Doppler (9, 124, 129). No obstante, es posible que los efectos agudos o crnicos del tabaquismo varen. El flujo sanguneo gingival y el flujo del lquido crevicular gingival aumentan de inmediato tras 3-5 das del cese del tabaquismo (132). Esta observacin, junto con la observacin de que el sangrado en el sondaje aumenta despus del cese del tabaquismo (138), respalda el impacto inhibidor del tabaquismo crnico en el flujo sanguneo gingival y la vascularidad. La nicotina se une a la superficie de la raz en fumadores (47). Esto puede alterar la unin de los fibroblastos al ligamento gingival (198) y periodontal y la proliferacin in vitro (41, 58, 62, 89). Tipton y Dabbous tambin demostraron una menor produccin de colgeno, as como un aumento en la actividad colagenasa en los cultivos de fibroblastos gingivales expuestos a nicotina (200). Adems, el humo de los cigarrillos influye negativamente en la consolidacin sea en modelos animales (36, 40). Esto podra reflejar la capacidad de la nicotina para estimular la diferenciacin osteoclstica (83), alterar la angiognesis (155) e inhibir la expresin de varios factores de crecimiento (199). En conjunto, estos factores contribuiran al aumento de destruccin tisular y a una menor respuesta de consolidacin de los tejidos en fumadores, lo que es en particular problemtico en el caso de las intervenciones de regeneracin tisular.

Efectos del tabaquismo en el tratamiento periodontal

Tratamiento no quirrgico y quirrgico
Puesto que en los fumadores se constata una mayor prevalencia de enfermedad periodontal, no es sorprendente que

los fumadores representen un alto porcentaje de los pacientes que requieren prcticas periodontales, en comparacin con los pacientes que requieren prcticas de odontologa general (74). Se ha descrito la influencia negativa del tabaquismo en la respuesta al tratamiento periodontal (tabla 3) en revisiones excelentes de Labriola et al. (107) y Heasman et al. (82). En un metaanlisis (107) se evalu la influencia del tabaquismo en el tratamiento no quirrgico, y se observ que en ocho estudios (69, 131, 143, 159, 163, 168, 177, 222) la reduccin en la profundidad del sondaje en sitios donde la profundidad del sondaje era inicialmente 5 mm era considerablemente mayor (0,433 mm) en fumadores que en no fumadores. En seis de estos estudios se observaron cambios en el nivel de insercin clnica, y la diferencia entre fumadores y no fumadores con profundidades de sondaje 5 mm no fue estadsticamente significativa (0,116 mm); no obstante, los resultados mostraron una respuesta ms favorable en no fumadores (107). Estos estudios variaban en cuanto al nmero de sesiones de tratamiento (de una a ocho), al momento de realizar la evaluacin posterior al tratamiento (1-9 meses) y a las definiciones de tabaquismo. En un estudio independiente, que no estaba incluido en el metaanlisis descrito anteriormente, el tratamiento inclua 4-5 horas de raspado y alisado radicular, instrucciones de higiene bucal y una sesin de curetaje a los 3 meses (92). En los no fumadores se observaron a los 6 meses 0,9 mm ms de reduccin de la profundidad del sondaje y 0,6 mm ms de ganancia de insercin clnica en los sitios de periodontitis (profundidad del sondaje 5 mm, observacin de prdida de insercin clnica 3 mm), en comparacin con fumadores. En otro estudio de 6 meses, en el cual se llev a cabo un tratamiento de raspado y alisado radicular de toda la boca en el mismo da o raspado y alisado radicular por cuadrante, con intervalos de 2 semanas, Apatzdiou et al. observaron que, en profundidades de sondaje iniciales 5 mm, las mejoras en la profundidad de sondaje y en la ganancia de insercin clnica eran de 0,8 mm y 0,7 mm ms, respectivamente, en no fumadores que en fumadores (7). La mayora de los estudios descritos anteriormente inclua a individuos con periodontitis crnica. Los resultados en pacientes con periodontitis agresiva generalizada equivalen a estas observaciones. En un grupo de pacientes con periodontitis agresiva generalizada, Darby et al. observaron 0,7 mm menos de reduccin de la profundidad de sondaje y 0,4 mm menos de ganancia de insercin clnica en fumadores, en comparacin con no fumadores, en una evaluacin realizada a las 6-8 semanas despus del raspado y alisado radicular (49). Estos estudios subrayan la observacin de que la respuesta clnica a corto plazo tras el tratamiento no quirrgico se ve afectada por

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el tabaquismo, con mejoras del 50-70 % en la profundidad de sondaje y en el nivel de insercin clnica en no fumadores. La magnitud de la diferencia en los parmetros clnicos posteriores al tratamiento quirrgico en fumadores y no fumadores equivale a la observada en el tratamiento no quirrgico. Tras un tratamiento quirrgico tal como ciruga sea, ciruga de colgajo de Widman modificado, o ciruga de desbridamiento con colgajo, se observ en fumadores aproximadamente una mejora de menos de 0,5 mm en la profundidad de sondaje y en los niveles de insercin clnica, lo que representaba como promedio slo el 50-60 % de la mejora obtenida por los no fumadores (1, 157). En dos estudios se observ una diferencia de 1 mm entre fumadores y no fumadores, tanto en la mejora de la profundidad del sondaje como en la ganancia de insercin clnica en los sitios con profundidad de sondaje inicial 7 mm (1, 179). Estas diferencias se mantuvieron durante un perodo de ms de 6 aos (1). En los sitios de furcacin la ganancia de insercin tanto horizontal como vertical se vio alterada por el tabaquismo (1, 206). En los fumadores empedernidos ( 20 cigarrillos diarios) se ha observado una tendencia a responder menos favorablemente al tratamiento que los fumadores leves (< 20 cigarrillos diarios) (96). Se requieren otros estudios para clarificar los efectos de la dosis de tabaco en las respuestas al tratamiento. Aunque en fumadores las mejoras son inferiores que en no fumadores, es importante reconocer que los fumadores se benefician tanto con un tratamiento quirrgico como con uno no quirrgico.

Tratamiento antimicrobiano y modulador del hospedador en fumadores

Puesto que la respuesta posterior a un tratamiento es menor en fumadores, es ms probable que los mdicos administren un tratamiento antimicrobiano complementario a estos pacientes. Se trata de un mtodo racional basado en la evidencia, que indica que los organismos patgenos subgingivales son ms difciles de eliminar en fumadores tras el raspado y alisado radicular (49, 69, 75, 168, 215, 217). En algunos estudios clnicos se sugiere que los antibiticos administrados localmente, como complemento del raspado y alisado radicular, pueden contrarrestar parcialmente el efecto negativo del tabaquismo sobre los resultados del tratamiento (117, 118, 202, 222). Por ejemplo, cuando se combinaron raspado y alisado radicular con complemento de gel de doxiciclina o de microesferas de minociclina, la respuesta en fumadores fue similar a la observada en no fumadores tratados nicamente con raspado y alisado radicular (145, 202, 222). En un estudio que compar el tratamiento complementario con antibiticos sistmicos con raspado y alisado radicular solo, en los fumadores a los que se administraron amoxicilina y metronidazol, se observ una mejora considerablemente mayor en las puntuaciones de sangrado, de profundidad del sondaje y de prdida de insercin clnica que la mejora observada en fumadores a los que nicamente se trat con raspado y alisado radicular (223). Entre los fumadores se constata un porcentaje elevado de pacientes con periodontitis resistente (115, 120). El tratamiento antimicrobiano intensivo, que incluye eliminacin de la placa, antibiticos sistmicos y antibiticos administrados localmente, es til para controlar la evolucin de la enfermedad en pacientes resistentes (78). Adems de su actividad antimicrobiana, parte de los efectos favorables de la administracin local de derivados de la tetraciclina puede deberse a la actividad anticolagenasa. El he-

cho de que los fibroblastos gingivales aumenten la actividad colagenasa al ser expuestos a nicotina in vitro (200) y que la actividad elastasa de los neutrfilos sea mayor en el lquido crevicular gingival de los no fumadores (188), indica que el tratamiento anticolagenasa modulador del hospedador en fumadores puede ser eficaz. stos fueron los objetivos perseguidos en un estudio realizado por Novak et al., quienes observaron una respuesta positiva al tratamiento con doxiciclina antimicrobiana (anticolagenasa) combinado con raspado y alisado radicular en un grupo de pacientes con periodontitis grave de los cuales casi la mitad eran fumadores (140). En un metaanlisis de dos ensayos multicntricos de 9 meses de duracin (37, 162), se compararon los parmetros clnicos en fumadores y no fumadores despus de un tratamiento complementario con doxiciclina subantimicrobiana (161). En este anlisis se incluy a 392 individuos con periodontitis crnica de moderada a grave, el 37 % de los cuales eran fumadores, con un porcentaje considerablemente mayor de fumadores en el grupo de doxiciclina subantimicrobiana. Todos los individuos se sometieron en un inicio a raspado y alisado radicular y despus a la toma dos veces al da de 20 mg de doxiciclina o de placebo durante 9 meses. La respuesta ms favorable se observ en los no fumadores a los que se administr doxiciclina subantimicrobiana; la respuesta menos favorable se observ en fumadores a los que se administr placebo. Curiosamente, los fumadores a los que se administr doxiciclina subantimicrobiana respondieron de un modo similar a los no fumadores que recibieron placebo. Los tratamientos que combinan administracin antimicrobiana local con tratamiento modulador del hospedador o secuenciacin del tratamiento modulador del hospedador posterior a tratamiento antimicrobiano sistmico (140), pueden ofrecer tanto a pacientes como a mdicos nuevas opciones teraputicas que constituyan tanto un tratamiento antimicrobiano como un abordaje de las alteraciones en la respuesta del hospedador, propias de los fumadores.

Implantes periodontales de tejido blando y de tejido duro

En un inicio, pocos estudios evaluaron la influencia del tabaquismo en los implantes de tejidos blandos; muchos de ellos no eran estudios controlados y contaban con muy pocos fumadores. En una serie de casos, Harris trat consecutivamente los sitios de recesin utilizando tejido conectivo con un injerto pedicular de grosor parcial y no observ diferencia alguna entre el porcentaje de cobertura de la raz entre fumadores (n = 11,97 %), fumadores empedernidos (n = 21,99 %) o no fumadores (n = 68,98 %). En otro informe que contaba con 500 casos tratados consecutivamente, el mismo mdico concluy que el tabaquismo (n = 68) no contribua a las complicaciones posquirrgicas, aunque este estudio no analiz la cobertura de la raz y el aumento gingival (80). La mayora de los estudios ms recientes indican que en los fumadores se observa una cobertura de la raz que equivale a tres cuartas partes de la observada en no fumadores. En estudios en los que participaban 17 o 18 individuos, los implantes subepiteliales de tejido conectivo fueron menos satisfactorios en fumadores que en no fumadores (53, 123). Erley et al. (53) y Martins et al. (123) observaron, respectivamente, que la cobertura de la raz era del 82,3 y del 58,4 % en fumadores, en comparacin con el 98,3 y el 74,73 % en no fumadores. Despus de la colocacin

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de un colgajo coronal, la cobertura de la raz era considerablemente inferior en 10 fumadores, comparados con 10 no fumadores (69,3 % frente a 91,3 %) (184). Cuando se utilizaron membranas expandidas de politetrafluoroetileno en procedimientos de regeneracin tisular en los sitios de recesin, se observ en los fumadores una cobertura de la raz considerablemente menor (57 %) que la de los fumadores (78 %) (208). En contraste, Amarante et al. no observaron diferencias en la cobertura de la raz entre fumadores (n = 8) y no fumadores (n = 12) cuando los defectos en la recesin se trataron con un colgajo de reposicionamiento coronal, solo o en combinacin con una membrana bioabsorbible (5). En general, aunque los fumadores presentan ms recesin gingival que los no fumadores y pueden beneficiarse de procedimientos de cobertura de la raz para tratar la recesin, los estudios indican que el tabaquismo influye negativamente en los resultados clnicos de la ciruga de cobertura de la raz. Estudios prospectivos futuros deberan evaluar a un mayor nmero de individuos fumadores y no fumadores y cuantificar la dosis del tabaco. Adems, debera evaluarse la eficacia del cese del tabaquismo durante el perodo posoperatorio y su impacto en la curacin, tanto a corto plazo como a largo plazo. Se ha observado que el tabaco influye negativamente en los procedimientos regenerativos en defectos interproximales y de furcacin, como implantes seos (173), membranas (45, 113, 125, 190, 203, 207), o membranas combinadas con implantes seos (34, 114). En estos estudios se constat que los fumadores obtuvieron aproximadamente la mitad de la ganancia obtenida por los no fumadores con respecto a los niveles de insercin clnica. Esto representaba diferencias en los niveles de insercin clnica entre fumadores y no fumadores que oscilaban entre 0,35 (114) y 2,9 mm (203). Las mejoras, determinadas mediante sondaje o reexploracin, fueron menores en fumadores (0,1-0,5 mm) que en no fumadores (0,9-3,7 mm) (125, 207). Bowers et al. observaron considerablemente ms defectos residuales de clase II en fumadores que en no fumadores (62,5 % frente a 14,3 %) en furcaciones tratadas con una combinacin de aloinjerto seo liofilizado desmineralizado y una membrana de politetrafluoroetileno (34). En cambio, Tsao et al. observaron que el tabaquismo no tena ningn efecto en los resultados regenerativos de los defectos de furcacin mandibulares de clase II (209). El tabaquismo es uno de los factores que influyen en la estabilidad de los resultados teraputicos. Cinco aos despus de la regeneracin tisular guiada o el raspado y alisado radicular, Cortellini et al. observaron que en los pacientes que fumaban, que llevaban a cabo una mala higiene bucal y que no cumplan las recomendaciones de seguimiento, era mayor la prdida de insercin clnica (2,2-2,4 mm) (45). Estas observaciones se confirmaron en un estudio a ms largo plazo realizado con 175 pacientes sometidos a seguimiento durante una media de 8 aos despus de haberse sometido a un tratamiento de regeneracin tisular guiada; el tabaquismo aumentaba las probabilidades de que se produjera una prdida de insercin clnica 2 mm, mientras que el cumplimiento con el mantenimiento periodontal disminua el riesgo.

Tratamiento con implantes

Muchos de los estudios existentes sobre resultados de implantes en fumadores son de naturaleza retrospectiva o son

series de casos y han incluido una variedad de diseos de implante y superficies, tales como titanio mecanizado, hidroxiapatita y titanio rugoso, a menudo dentro de la misma poblacin de pacientes. En la mayora de estos estudios se inform que la tasa de fracaso de los implantes era mayor (como mnimo, el doble) en fumadores que en no fumadores. Se ha reconocido que el tabaquismo constituye un factor de predisposicin al fracaso de implantes, en particular en mltiples fracasos en el mismo individuo (12). Aun as, la supervivencia oscil entre el 80 y el 100 % en fumadores en comparacin con el 93-98 % en no fumadores (13, 43, 50, 65, 95, 108, 111, 126, 134, 181, 219). El conjunto ms amplio de datos prospectivos procede del Dental Implant Clinical Research Group del Department of Veterans Affairs. En 1991 se inici un estudio que inclua la colocacin de 2.887 implantes, el 62 % de los cuales estaban recubiertos por hidroxiapatita, a ms de 800 pacientes en 32 centros clnicos (108). Al cabo de 3 o ms aos, el 8,9 % de los implantes haba fracasado en fumadores, en comparacin con el 6 % en ex fumadores o en personas que nunca haban fumado. La administracin preoperatoria de antibiticos redujo los fracasos en fumadores en ms de un 10 %, frente a una reduccin del 3 % en el grupo formado por no fumadores o ex fumadores. El porcentaje de fracasos en implantes maxilares en fumadores (10,9 %) fue mayor que el observado para no fumadores o ex fumadores (6,4 %) (108). En otros estudios se observaron pocas diferencias en la prdida del implante en la mandbula anterior entre fumadores y no fumadores (111, 112, 219), aunque la disminucin de la masa sea longitudinal del implante fue mayor en fumadores que en no fumadores en esta localizacin (112). En otro estudio se observ que la supervivencia de los implantes que sustituyen molares (el 88 %, molares mandibulares) no se vio afectada por el tabaquismo (110). La mayora de los estudios centraron la atencin en la colocacin de implantes tardos, aunque en un estudio retrospectivo de un consultorio privado se observ que el tabaquismo no era un factor en el fracaso de implantes inmediatos (218). Se requieren otros estudios para determinar la influencia del tabaquismo en los resultados de implantes inmediatos. Algunos investigadores sugieren que la aparicin de los implantes de titanio con superficie rugosa ha resuelto las diferencias entre fumadores y no fumadores (12). No obstante, existe un nmero limitado de estudios y los que hay proporcionan resultados mixtos. En estudios que evalan la consolidacin precoz, la disminucin de la masa sea fue similar en fumadores y en no fumadores para implantes de titanio rugoso (105, 182). Por otro lado, los estudios a largo plazo demostraron que los implantes de titanio rugoso experimentan ms disminucin de la masa sea en fumadores que en no fumadores, en especial en el arco maxilar (150, 221). En un estudio retrospectivo de 10 aos llevado a cabo en un consultorio privado se afirm que el tabaquismo estaba asociado con prdida del implante en pacientes a los que se colocaban implantes de cermica con tornillo de titanio. Los ndices de fracaso fueron de un 15 % en fumadores, de un 9,6 % en ex fumadores y de un 3,6 en personas que nunca haban fumado (137). Los implantes son vulnerables a las mismas influencias bacterianas y del hospedador que la denticin natural, y estos hallazgos subrayan la necesidad de otros estudios prospectivos a largo plazo para evaluar el xito y la supervivencia de los actuales implantes de titanio de superficie rugosa en fumadores. Entre los factores que interactan con el taba-

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quismo y que influyen sobre los resultados de los implantes destacan un genotipo de IL-1, la localizacin del implante (maxilar frente a mandibular) y la presencia de enfermedad periodontal (10, 56, 70, 99, 172, 221). El efecto de la dosis del tabaquismo es otra consideracin importante. En un metaanlisis basado en un estudio clnico multicntrico se observ que un tabaquismo leve (unos 12 cigarrillos al da) no influa en la supervivencia de los implantes de titanio con superficie tratada mecnicamente o con doble grabado cido. No obstante, la superficie del implante influy en los resultados. Tanto en los fumadores como en los no fumadores, los implantes con grabado dieron mejor resultado que los implantes con superficie mecanizada, con una supervivencia general a 3 aos del 98,7 % frente a 93,5 % respectivamente, en fumadores y 98,4 % frente a 92,8 %, respectivamente, en no fumadores (14). Se requieren otros estudios para determinar los efectos de la dosis y las interacciones del tabaquismo con el tipo de superficie del implante en fumadores empedernidos.

Implantes y preparacin del lugar de colocacin

Segn el Informe de 1996 de la Academy of Osseointegration Sinus Graft Consensus Conference, el ndice de fracasos en los implantes con elevacin de seno en fumadores fue del 12,7 %, en comparacin con el 4,8 % en no fumadores (61, 91); las observaciones de Kan et al. son anlogas a estos resultados. Este grupo observ que el 17,1 % de los implantes se perda en fumadores, en comparacin con el 7 % en no fumadores, despus de aumentar el seno maxilar durante un perodo de seguimiento medio de 41,6 meses (98). A lo largo de un seguimiento medio de 22 meses, se verific en los fumadores (comparados con los no fumadores) el doble de prdida de hueso marginal alrededor de los implantes de titanio con superficie mecanizada y recubiertos con hidroxiapatita en injertos de seno maxilar (84). En un estudio de cohortes retrospectivo que inclua tanto intervenciones de elevacin de seno como de aumento de la cresta, Woo et al. informaron que en fumadores el riesgo de fracaso del implante era 4,4 veces mayor, pero la supervivencia global a 1 y 5 aos segua siendo del 95,2 y 90,2 %, respectivamente (225). En otro estudio se observ que el xito del implante no estaba influido por el tabaquismo en las intervenciones de regeneracin sea guiada realizadas conjuntamente con colocacin de implantes (229). No obstante, en fumadores se observaron ms complicaciones posoperatorias posteriores a la colocacin del injerto seo, por ejemplo, la exposicin del injerto, que obligaba a su remocin (109). La mayora de los datos existentes sobre intervenciones de aumento se basan en estudios retrospectivos, algunos de los cuales tienen limitaciones asociadas con mltiples operadores, una variedad de superficies y diseos de los implantes, as como diversidad de tcnicas y materiales utilizados en los implantes.

riodontal en ex fumadores se sita entre la de los fumadores y los no fumadores (26, 90, 201, 204). Se requieren otros estudios para evaluar el efecto del cese del tabaquismo en los resultados del tratamiento, pero pruebas preliminares indican que los pacientes que dejan de fumar responden a tratamientos tanto quirrgicos como no quirrgicos de un modo similar a como responden los que nunca han fumado (69, 75, 96). Para evaluar el efecto del cese del tabaquismo en el tratamiento no quirrgico, Preshaw et al. consiguieron la participacin de 49 fumadores que queran dejar de fumar en un estudio longitudinal de un ao. El tratamiento inclua intervenciones individualizadas para dejar de fumar, raspado y alisado radicular, e instrucciones de higiene bucal, seguidas de tratamiento de mantenimiento (160). De los 49 individuos que iniciaron el estudio, slo 26 lo completaron, 10 dejaron de fumar de manera satisfactoria, 10 siguieron fumando, y seis dejaron de fumar pero recayeron durante el estudio. Los individuos que dejaron de fumar satisfactoriamente fueron los que respondieron mejor al tratamiento; la respuesta de los que recayeron fue intermedia entre la de los no fumadores y la de los que consiguieron dejar de fumar. Estos resultados subrayan los desafos del cese del tabaquismo y establecen las bases para futuros estudios en los que participe un mayor nmero de individuos durante un perodo de tiempo superior. El asesoramiento sobre las ventajas del cese del tabaquismo puede estimular a los pacientes a solicitar tratamiento periodontal y llevar a mejores resultados del tratamiento. Por otra parte, en los individuos que dejan de fumar los ndices de xito de los implantes son similares a los de aquellos que nunca han fumado (108). Se ha propuesto que es favorable dejar de fumar inmediatamente despus de la ciruga. Segn Brain (11), en un grupo de pacientes que dejaron de fumar entre una semana antes de la colocacin del implante y 8 semanas despus, la incidencia de fracaso del implante fue similar a la de los no fumadores. En un estudio posterior, Peleg et al. observaron que si los fumadores se abstenan de fumar un da antes de la intervencin de aumento del seno y de la colocacin del implante y durante otros 10 das despus de la ciruga, se evitaban complicaciones (149). En estos estudios, la estrategia de la intervencin era una recomendacin a los pacientes, y no est claro cmo se evalu el cumplimiento. Sin embargo, estos resultados son prometedores y establecen las bases para futuros estudios que evalen el impacto del cese del tabaquismo en los resultados del tratamiento periodontal y de los implantes. Estos estudios deberan recurrir a estrategias de tratamiento conductual y a intervenciones farmacolgicas; asimismo, debera evaluarse el cumplimiento mediante marcadores bioqumicos.

Funcin de los profesionales dentales para el cese del tabaquismo

En una reciente evaluacin analtica sobre la epidemiologa de las enfermedades periodontales, Borrell y Papapanou sugirieron que el cese del tabaquismo es clave en la prevencin y el control de enfermedades, porque el proceso de la enfermedad afecta tanto a componentes bacterianos como a los factores etiolgicos del hospedador (29). Una exposicin sobre las estrategias para el cese del tabaquismo queda fuera del alcance de este artculo; no obstante, se trata de un componente esencial del tratamiento periodontal (6). Es necesa-

Cese del tabaquismo, situacin periodontal y resultados del tratamiento

El cese del tabaquismo no puede invertir los efectos pasados del tabaquismo; no obstante, el ndice de prdida sea y de prdida de insercin clnica se lentifican una vez que los pacientes dejan de fumar. La gravedad de la enfermedad pe-

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rio aumentar la participacin de los profesionales dentales en el tratamiento de los pacientes que fuman (167). Un estudio reciente sobre consultorios periodontales y de odontologa general realizado en la regin nordeste de Estados Unidos puso de relieve que, aunque el 75 % de los mdicos de familia y el 93 % de los periodoncistas aseguraban que preguntaban a sus pacientes acerca de su conducta frente al tabaco, menos del 40 % de los profesionale participaba regularmente en programas de tratamiento para que los pacientes dejaran de fumar. Menos de un 20 % de los mdicos se sienten seguros en cuanto a su capacidad para aconsejar sobre el cese del tabaquismo (106). Se han descrito (42, 85) programas de intervencin exhaustiva para consultorios dentales, y son muchas las organizaciones que disponen de recursos educativos excelentes en formato impreso o electrnico (57)

Conclusiones
Implicaciones teraputicas
Los estudios clnicos demuestran que los fumadores obtienen beneficio de formas quirrgicas y no quirrgicas de tratamiento periodontal. No obstante, al evaluar los parmetros clnicos, se observ que la mejora fue el 50-75% de la obtenida por los no fumadores (tabla 3). Los medicamentos complementarios, tales como antibiticos administrados por va sistmica y local y la doxiciclina de dosis subantimicrobiana, combinados con una asistencia de mantenimiento regular, pueden ser beneficiosos para el tratamiento de los efectos negativos del tabaquismo sobre los factores microbianos y los factores del hospedador implicados en la periodontitis. En estudios en los que se utiliz una variedad de superficies de im-

plantes en fumadores, el ndice de fracasos fue el doble de alto en fumadores que en no fumadores. Aun as, los porcentajes de supervivencia de los implantes en fumadores fueron en la mayor parte de los estudios del 80-90 %. Es alentador que en los estudios clnicos se sugiera que la respuesta a las intervenciones periodontales y a los trasplantes de los pacientes que dejan de fumar es similar a la de los no fumadores. A la vista de esas observaciones y del hecho de que los fumadores tienen 2-8 veces ms probabilidades de sufrir periodontitis que los no fumadores, el cese del tabaquismo debera ser una consideracin teraputica importante para los pacientes periodontales. Estos hechos pueden ser tiles en la educacin de los pacientes y pueden servir para animarlos a dejar de fumar. Los profesionales dentales se hallan en una buena posicin para aconsejar a sus pacientes con respecto al cese del tabaquismo, porque es probable que los pacientes visiten a su dentista ms a menudo que a su mdico. El tratamiento periodontal proporciona mltiples oportunidades, durante el tratamiento de mantenimiento activo y continuo, para educar a los pacientes, aplicar estrategias de intervencin y reforzar la necesidad del cese del tabaquismo. El Programa de salud bucal de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la FDI World Dental Federation (55), el Director general de sanidad de Estados Unidos (211) y numerosas organizaciones de profesionales respaldan y animan a los profesionales dentales, a fin de que sean ms activos en la lucha contra el tabaquismo; de este modo obtendrn efectos favorables de gran alcance en la salud bucal y general de sus pacientes.
Periodontology 2000, Vol. 44, 2007, 178-194

Bibliografa disponible en la versin electrnica de la revista: www.ArsXXI.com/PERIO

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