Физиология функциональной системы «Кровь»

Тема: УЧАСТИЕ ЭЛЕМЕНТОВ КРОВИ В ЗАЩИТЕ

ОРГАНИЗМА ОТ КРОВОПОТЕРИ.
СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ (СИСТЕМА
ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ).

Вопросы лекции:
1. Сущность процесса свертывания крови.
2. Свертывание крови по А.А. Шмидту и П. Моравицу.
3. Современные представления о системе свертывания.
4. Прокоагулянты (плазменные факторы свертывания) и факторы
свертывания форменных элементов крови и тканей.
5. Процесс свертывания крови (микроциркуляторный гемостаз –
предфаза, конечный или коагуляционный гемостаз, ретракция
кровяного сгустка и фибринолиз – послефаза процесса
свертывания).
6. Антисвертывающая система крови.
7. Регуляция системы гемостаза.

І. Жидкое состояние крови и замкнутость (целостность) кровяного

русла являются необходимым условием жизнедеятельности. Эти
условия в организме создает система гемокоагуляции – она сохраняет
кровь в жидком состоянии и восстанавливает целостность кровяного
русла посредством образования кровяных тромбов (пробок или
сгустков) в поврежденных сосудах.
 СИСТЕМА ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ
Система свертывания Система поддержания
жидкого состояние крови

Строение Прокоагу Органы Механиз Антик Фибри Орган Механ

системы лянты образова мы оагуля нолит ы измы
крови и ния регуляци нты ически выраб регуля
тканей прокоагу и крови е отки ции
лянтов свертыва и факто антико антисв
(печень, ния тканей ры агулян ертыва
почки, крови крови тов и ющей
селезенка и фибри систем
, ЖКТ) тканей нолит ы
ически
х в-в

Функция Образование тромба при Поддержание жидкого

повреждении целостности состояния крови
сосудистого русла

Определение: Свертывание как процесс представляет собой

ферментативную реакцию образования тромба или
кровяного сгустка в результате взаимодействия
белков плазмы и факторов форменных элементов
крови, которая приводит к превращению белка
плазмы фибриногена в фибрин.

Фибриноген фибрин кровяной сгусток

История развития вопроса: 1872 г. Дерпт (ныне Тарту), профессор

А.А. Шмидт описывает реакцию свер-
тывания крови как ферментативную,
которая происходит в 3 фазы:

І. Тромбопластинобразовательная
 Разрушение Фосфолипиды + Са+2 1. Фаза
кровяного русла и (тромбопластин) активац
форменных (тромбиназа по ии в
элементов крови П. Моравицу) присутс
твии
ионов
Са+2
Протромбин Тромбин

2. Фаза
свертыв
Фибриноген Фибрин- ания
мономер

3. Фаза
Фибрин-полимер
ретракц
ии

Эта схема подробно описана и уточнена в 1915 г. проф. А.

Моравицем.
В настоящее время: Суть осталась прежней. Обнаружены и
выделены в чистом виде вещества плазмы крови, стенок сосудистого
русла и форменных элементов, взаимодействие которых между собой
в определенной последовательности (отсюда фазность или
стадийность процессов) приводит к образованию тромба и остановке
кровотечения. Но в норме эта реакция не превращается в
генерализованную, причина – существование антисвертывающей
системы, активация которой происходит сразу же параллельно
активации свертывающей системы.
Существует международная классификация всех веществ указанных
систем, которые определены как факторы свертывания,
антикоагулянты и фибринолитические вещества.
Плазменные факторы свертывания
Фактор І печени. Самый крупномолекулярный белок, 200-400 мг%.
При повреждении сосуда в результате свертывания
переходит из состояния золя в гель. Образуется фибрин,
который является основой кровяного сгустка.
Концентрация ф.І резко возрастает при беременности, в
послеоперационном периоде, воспалительных реакциях,
инфекционных заболеваниях.

Фактор ІІ протромбин – глюкопротеид, образуется в печени при

участии витамина К.

Фактор ІІІ тканевой тромбопластин – фосфолипид, входит в

мембрану всех клеток организма (освобождается при
нарушении целостности тканей).

Фактор IV ионы Са+2 – участвует только в составе ионов плазмы, но

во всех фазах свертывания.

Фактор V и VI проакцелерин и акцелерин – неактивный и активный

белок.

Фактор VII проконвертин – в печени образуется при участии вит. К.

Фактор VIII антигемофильный глобулин А (АГГ) – в печени, его

генетический дефицит вызывает гемофилию А.

Фактор IX антигемофильный глобулин В – фактор Кристмана,

образуется в печени в присутствии вит. К, дефицит этого
фактора – гемофилия В.

Фактор X фактор Стюарта-Прауэра – в печени при участии вит. К

фибриноген –
образуется в
Фактор ХІ плазменный предшественник тромбопластина (РТА) –
 образуется в печени в присутствии вит.К, его отсутствие
явл. причиной гемофилии С.

Фактор ХІІ Хагемана - фактор контакта – активируется при взаимо

действии с чужеродной поверхностью – например, с по
верхностью поврежденного сосуда, после активации обра
зует комплекс ХІІ + ХІ - продукт контактной активации.
Этот комплекс лежит в основе образхования кровяной про
тромбиназы и всего гемостаза. После реакции находится на
поверхности раны, предупреждая тем самым генерализо
ванную реакцию свертывания. Дефицит ф.ХІІ вызывает
болезнь Хагемана.

Фактор ХІІІ фибриностабилизирующий – обеспечивает полимериза

цию фибрина S в фибрин I (образуются ковалентные пеп-
тидные связи между соседними молекулами фибрин-
полимера) (S-S дисульфитные связи). Дефицит этого фак
тора приводит к ухудшению всех процессов регенерации в
организме.

Факторы свертывания форменных элементов крови

І. Тромбоциты – содержат тромбоцитарные факторы свертывания (11).

Самыми важными являются факторы 3 и 6.
Фактор 3 представляет собой тромбоцитарный тромбо-
пластин, активируется только после разрушения тромбо
цитов, так как представляет собой фосфолипид их мем
бран.
Фактор 6 – тромбостенин – это АТФ-аза, работает как
актомиозин в скелетных мышцах – вызывает ретракцию
кровяного сгустка.
Тромбоциты образуются в костном мозге из мегакариоцитов: из 1 клетки
образуются 3-4 тыс. кровяных пластинок; продолжительность жизни – 8-10
суток. Количество – 300-400 * 109 ед/л. Размеры в 2-8 раз меньше
эритроцитов (0,5 – 4 мкм). Адгезия тромбоцитов – это основное свойство
тромбоцитов – приклеивание к поверхности поврежденного сосуда; в это
время тромбоцит образует 2-10 отростков, за счет которых и
прикрепляется. Есть и физический механизм этого процесса: адгезия
тромбоцитов возможна лишь к поврежденному эндотелию при контакте с
соединительной тканью, главным образом, коллагеном; это мембранный
процесс, связанный с дзет-потенциалом тромбоцитов (группы отрицательно
заряженных сиаловых кислот на мембране с положительно заряженными
аминогруппами коллагена).

ІІ. Эритроциты – содержат все факторы свертывания кроме тромбостени

на. Кроме этого, на своей поверхности катализируют
процесс коагуляции (шероховатая).

ІІІ. Лейкоциты – содержат все факторы свертывания, кроме ф.6, гепарин

и факторы фибринолиза.

Современный представления о свертывании крови

Реакция свертывания крови (коагуляционный или конечный гемостаз)

проходит 3 фазы, а также имеет:

ПРЕДФАЗУ – сосудисто-тромбоцитарный гемостаз – это совокупность

процессов, обеспечивающих остановку кровотечения из
микроциркуляторных сосудов с низким артериальным дав
лением (микроциркуляторный гемостаз).

ПОСЛЕФАЗУ – ретракция (уплотнение) кровяного сгустка и его фибрино

лиз (растворение).

СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ (ПРЕДФАЗА)

Этот механизм способен прекратить кровотечение из наиболее часто
травмируемых микроциркуляторных сосудов с низким артериальным
давлением. Он складывается из ряда последовательных процессов:
1.Рефлекторный спазм поврежденных сосудов – в ответ на
нанесение травмы рефлекторно выделяется серотонин, адреналин-
норадреналин (из тромбоцитов) – это сосудосуживающие вещества,
которые создают эффект уменьшения просвета раны.
2.Адгезия тромбоцитов (приклеивание) – в месте повреждения
поврежденная поверхность имеет электроположительный заряд по
отношению к электроотрицательно заряженным тромбоцитам. В
результате электростатического притяжения происходит
приклеивание тромбоцитов к поверхности коллагеновых волокон
стенок поврежденного сосудистого русла. Происходит в течение 2-5 с.
3.Обратимая агрегация – «скучивание» тромбоцитов – она
начинается почти одновременно с адгезией тромбоцитов. В результате
формируется рыхлая тромбоцитарная пробка, которая может
пропускать через себя плазму крови и размываться кровью при
высоком давлении.
4.Необратимая агрегация тромбоцитов – эта реакция происходит
под влиянием тромбина. Последний сам появляется под влиянием
тканевой протромбиназы (ф ІІІ*). Тромбин разрушает мембрану
тромбоцитов, их содержимое освобождается в кровь, при этом
выделяются все пластинчатые факторы – фактор 3 – тромбоцитарный
тромбопластин (кровяной), который включается затем в І фазу
коагуляционного гемостаза. На агрегатах тромбоцитов образуется
небольшое количество нитей фибрина, в которых задерживаются
тромбоциты и эритроциты – тромбоцитарный сгусток.
5.Ретракция тромбоцитарного тромба (сгустка) – под действием
тромбостенина происходит уплотнение и закрепление на поверхности
поврежденного микроциркуляторного русла. В результате
образования тромбоцитарного гемостаза (пробки) кровотечение из
микроциркуляторного русла (ссадины, порезы кожи) останавливается
за несколько минут.
*ф ІІІ – это фосфолипиды разрушенных мембран поврежденных клеток
тканей – тканевой тромбопластин (протромбиназа).
 КОАГУЛЯЦИОННЫЙ (КОНЕЧНЫЙ) ГЕМОСТАЗ
Протекает в 3 фазы:
І фаза: формирование протромбиназы
Различают внешнюю систему внутреннюю систему
формирования протромбиназы
тканевая кровяная
проходит в течение 5-10’’ проходит в течение 5-8 мин

разрушение клеток ткани и стенок сосудов кровяная протромбиназа образуется

– в кровь выходит ф ІІІ медленнее – фосфолипиды находятся в
клетках крови (эритро- и тромбоцитах), их
ф ІІІ – тканевой тромбопластин нужно разрушить – эритроциты разруша
Он представляет собой обломки клеточных ются в месте нанесения раны, а
мембран, а также обнаженные торцевые тромбоциты – только после стадии
поверхности поврежденных сосудов – это склеивания
фосфолипиды под действием под действием тромбина,
факторов V + Ca ,VII
+2
образовавшегося по внешней системе
X + ф ІІІ
образуется кровяной тромбопластин – фосфолипид
тканевая протромбиназа (фактор 3)
(концентрация ее мала, но достаточная для
запуска образования небольшого параллельным процесоом является
количества тромбина путем действия активирование фактора Хагемана – ф ХІІ
тканевой протромбиназы ) на: пл.крови обнажившимися коллагеновыми
волокнами поврежденной стенки сосуда
протромбин
ф ХІІа действует на прокалликреин
тромбин +кинин, активирует их и с помощью этого
(его, опять таки, мало, но достаточно лишь ферментативного моста активируется ф ХІ
для агрегации тромбоцитов, их последуще
го разрушения и высвобождения из них 1й комплекс - ХІІа + ХІа – эта реакция
пластинчатых (тромбоцитарных) факторов идет на фосфолипидах разрушенных
и активации под их действием плазменных тромбоцитов и эритроцитов, т.е. кровяного
факторов свертывания V и VIII тромбопластина – ф3

тромбоциты разрушаются, освобождается остальные реакции протекают на матрице

ф 3 – тромбоцитарный тромбопластин фосфолипидов – ф 3 с участием Са+2
(этот фактор является конечным 2й комплекс: IX+VIII+Ca+2+ф 3
продуктом работы внешней системы) 3й комплекс: X+V+Ca+2+ф 3

кровяная протромбиназа
Протромбиназа
 При отсутствии фосфолипидной матрицы ф 3 (тромбоцитов) активность протромбиназы снижается в 10 раз!
ІІ фаза коагуляционного гемостаза

Образование тромбина (2-5 с)

протромбиназа
V+ адсорбирует
X+ на поверхности протромбин
Ca+ и он превращается в

тромбин

ІІІ фаза коагуляционного гемостаза

Превращение фибриногена в фибрин

проходит в 3 этапа:

І этап: тромбин действует

на фибриноген

ІІ этап: при участии ионов Са+2 фибрин-мономер (растворимый)

фибрин-полимер S

ІІІ этап: при участии ф ХІІІ фибрин І (не растворимый)

и тромбостенина (ф 6)
формирование истинного кровяного сгустка
(фибриновая пробка)

Схема превращения протромбина в тромбин на матрице протромбиназы

протромбиназаФосфолипид
(фосфолипид)
связывает факторы
Ca Ca Va и Xa при участии ионов Са.
Ca Протромбин взаимодействует с
Va 1 Xa этим комплексом своим N-
S S концевым участком в
H2N присутствии ионов Са. Затем
2
протромбин фактор Ха гидролизует 2
COOH пептидные связи в протромбине
S----------S (1), а затем полипептидные
NH2HOOC NH2 связи в положении 2. В
тромбин результате происходит
COOH
активация молекулы
N-концевой пептид
протромбина, он начинает
NH2---------------------COOH обладать протеолитической
 Схема коагуляционного гемостаза

І фаза Внутренняя система Внешняя система

(протромбиназо- XII – XII a тканевой тромбопластин
образовательная) 1й комплекс калликреин+ 5-10 c
в кинин
ф 3 (кровяной XI – XI a
тромбопластин)
Са2+ Va + Xa + VIIa + Ca+2
IX – IX a

2й комплекс IXa + VIIIa + Ca

5-7 мин 2-5 мин
3й комплекс Va + Xa + Ca

кровяная протромбиназа тканевая

ІІ фаза
(тромбинобразовательная) протромбин тромбин
Va, Xa, Ca +2

ІІІ фаза
(фибринобразовательная) фибриноген фибрин

Са+2
фибрин S

(фибриназа – ФХШ)

фибрин І

1й комплекс – XIIa + XI a
2й комплекс – IXa + VIIIa + Ca+2
3й комплекс – Va + Xa + Ca+2
 ПОСЛЕФАЗА коагуляционного гемостаза – ретракция кровяного сгустка
(уплотнение) и его фибринолиз
Ретракция (уплотнение) образовавшегося сгустка происходит под действием
тромбостенина (ф 6) – из разрушенных тромбоцитов. Сгусток уменьшается на 25-50%,
после чего происходит его фибринолиз:
протеолитический фермент действует фибрин разрушает пептиды
плазмин в 3 фазы на его на аминокислоты

І фаза: обеспечивает активацию кровяного проактиватора плазминогена

ІІ фаза: обеспечивает активацию плазминогена в плазмин
ІІІ фаза: обеспечивает разрушение фибрина до пептидов и аминокислот

Фибринолиз является ферментативным процессом:

І фаза кровяной проактиватор плазминоген фибрин
плазминогена +урокиназы
+кислая и
Анти-
+ ф ХІІ основная
антилизоки плазмин
фосфатазы
назы ы
+ тканевые +фактор ХІІ
Анти-
лизокиназы
активат
оры
кровяной активатор плазмин пептиды и
плазминогена аминокислоты

Регуляция свертывания крови

Возбуждающий вегетативные центры

фактор: (симпатические и
1. Болевые парасимпатические
раздражители нервные центры)
2. Увеличение в
крови
концентрации адреналин, НА, ацетилхолин
первичных и
вторичных
антикоагулянтов действуют на стенки
сосудов активирующе
печень, желудочно-
кишечный тракт
выделение тромбопластина

хеморецепторы протромбиназа
сосудов прокоагулянты
тромбин

фибрин

сгусток
 АНТИСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА КРОВИ

жидкое состояние крови (всегда первично по отношению к свертыванию)

поддерживается:

1. Гладкая 2. 3. стенки сосудов 4. высокая

поверхность Электростатическ всегда покрыты скорость
эндотелия сосудов ие явления слоем кровотока
растворимого
фибрина
препятствует стенки сосудов и нет возможности
активации фактора форменные сконцентрировать
Хагемана – ф ХІІ и элементы крови адсорбируют нужное количество
агрегации имеют одинаковый тромбин коагулянтов в
тромбоцитов отрицательный одном месте для
заряд образования
(электроотталкива тромба

5. Антикоагулянты:
первичные вторичные
(предшествующие) (образуются в процессе свертывания и
фибринолиза)

1. Антитромбопластины крови 1. Фибрин – адсорбирует на своей

(действуют ингибирующее на
выработку протромбиназы и ее
действие)
2. Антитромбины (их много, самый
мощный – антитромбин ІІІ – его
дефицит является причиной
возникновения тяжелой формы
тромбэмболий; антитромбин ІV)
3. Гепарин – основной антикоагулянт,
действует во всех фазах
коагуляционного гемостаза,
вырабатывается в печени и
сердечной мышце, легочной ткани
поверхности до 90% тромбина
(называют антитромбин І)
2. Пептиды – образуются из фибрина
в процессе фибринолиза, обладают
свойствами антикоагулянтов
3. Фактор ХІ после контакта с ХІІ и
ІХ начинает тормозить активность
ф ХІІ
4. Все компоненты фибринолиза:
- антилизокиназы;
- антиактиваторы;
- антиплазмины.