Chestionarul şi indicaţiile metodologice pot fi descărcate de pe site-ul BNS: www.statistica.

md/formulare și clasificări
Вопросник и методологические указания по его заполнению можно скачать с сайта Национального бюро статистики: www.statistica.md/формы и классификаторы и
Date de identificare/ Идентификационные данные În conformitate cu Legea Republicii Moldova nr. 412-XV din
BIROUL NAŢIONAL DE STATISTICĂ 9.12.2004 «Cu privire la statistica oficială», organele statisticii
Denumirea:___________________________________________________ oficiale:
_ - au dreptul să obţină date statistice de la toate persoanele fizice şi
Наименование: juridice, indiferent de forma de proprietate;
- asigură confidenţialitatea datelor individuale obţinute şi utilizarea
____________________________________________________________ lor numai în scopuri statistice.
_ Neprezentarea la timp a datelor statistice, prezentarea de date eronate
sau în volum incomplet constituie contravenţie şi se sancţionează
Adresa/Адрес: conform legislaţiei în vigoare.

В соответствии с Законом Республики Молдова № 412- XV oт

Raionul (municipiul, UTA
9.12.2004 года «Об официальной статистике», органы
Găgăuzia)_______________________________ RAPORT STATISTIC официальной статистики:
Район (муниципий, АТО Гагаузия) (anual) - имеют право получать статистические данные от всех
физических и юридических лиц, независимо от формы
Satul (comuna), СТАТИСТИЧЕСКИЙ ОТЧЕТ собственности;
(годовой) - гарантируют конфиденциальность полученных индиви-
oraşul___________________________________________
дуальных данных и их использование только в статистических
Село (коммуна), город
целях.
nr. 1-aim Непредставление в установленный срок статистических данных,
Strada_______________________________________________nr.
представление недостоверных данных или в неполном объеме
_______ Privind activitatea agentului economic является правонарушением и санкционируется в соответствии с
Улица
privat la prestarea serviciilor medicale действующим законодательством

Aprobat prin Ordinul Biroului Naţional de Statistică

Cod CUIÎO ________________ О деятельности частного
nr. 101 din 07.12.2016
Код экономического агента
по оказанию медицинских услуг Утвержден приказом Национального бюро статистики
№ 101 от 07.12.2016
în a. 20_ ___
Cod IDNO __________________________ Prezintă:
Код - instituţia medico-sanitară privată, agentul economic privat, care dispune de licenţă
pentru prestarea serviciilor medicale pînă la 10 februarie - Ministerului Sănătăţii al
Conducătorul _____________________________________________ Republicii Moldova (Centrului Naţional de Management în Sănătate);
- Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova (Centrul Naţional de Management în
Руководитель (nume, prenume/ имя, фамилия)
Sănătate) centralizator la 3 martie – Biroului Naţional de Statistică.

Представляют:
- частное учреждение здравоохранения, частный экономический агент, имеющий
лицензию по оказанию медицинских услуг до 10 февраля -Министерству
Здравоохранения Республики Молдова (Национальному центру менеджмента в
(Semnătura/Подпись) здравоохранении);
„______”________________________________ - Министерство Здравоохранения Республики Молдова (Национальный центр
L.Ş. М.П. менеджмента в здравоохранении) сводные данные 3 марта – Национальному Бюро
Статистики.

Executantul
___________________________________________________
Исполнитель (nume, prenume/ имя, фамилия)

tel. _________________________________________________________
тел.
1. Adresa înregistrării agentului economic privat care prestează servicii medicale___________________________________________________________________________________.
Адрес, по которому зарегистрирован частный экономический агент по оказанию медицинских услуг

2. Denumirea instituţiei medicale, la care acest agent economic privat închiriază încăperea ______________________________________________________________________________
Наименование медицинского учреждения, у которого данный частный экономический агент арендует помещение
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

3. CADRE MEDICALE МЕДИЦИНСКИЕ КАДРЫ

А. Medici
Врачи
Număr medici (persoane fizice)
Численность врачей (физических лиц)
din numărul de medici, care activează în această
Denumirea
Nr. categoria instituţie medicală privată, sunt cumulari
specialităţii
rînd категория из числа врачей, работaющих в данном частном
Наименование
№ total медицинском учреждении, являются совместителями
специальности
стр. всего categoria
superioară total категория
I II
высшая всего superioară
I II
высшая
A B 1 2 3 4 5 6 7 8
Total – Всего 1
inclusiv: в.т. ч:(indicaţi / указать)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
În afară de aceasta medici de
familie care activează conform
contractului cu CNAM
11
Кроме того семейные врачи
работающие на базе
контракта с НКСM

Din număr total medici, femei(din rîndul 1) 1___________________________, din ele cumulari 2___________________________.
Из общей численности врачей, женщин (из строки 1) из них совмеcтители
 B. Personal medical mediu / Средний медицинский персонал
Număr personal medical mediu (persoane fizice) / Численность среднего медицинского персонала (физических лиц)
din numărul de personal medical mediu, care activează în această instituţie
Denumirea Nr. categoria medicală privată, sunt cumulari
specialităţii rînd категория из числа среднего медицинского персонала, работaющих в данном
Наименование № total
частном медицинском учреждении, являются совместителями
специальности стр. всего
сategoria / категория
superioară total
I II superioară
высшая всего I II
высшая
A B 1 2 3 4 5 6 7 8
Total – Всего 1
inclusiv: в.т. ч:(indicaţi / указать) 2
3
În afară de aceasta, asistente
medicale ale medicilor de
familie 4
Кроме того, медицинские
сёстры семейных врачей

4. Număr Din număr total personal medical mediu, femei (din rîndul 1) 1 __________________ din ele cumulari 2 __________________________. total de
vizite la Из общей численности среднего медперсонала, женщин (из строки 1) из них совмеcтители medici,
inclusiv
profilactice (fără vizite la stomatologi şi medici de familie care activează conform contractului cu CNAM)*
Общее число посещений к врачам, включая профилактические (без посещений к стоматологам и семейным врачам работающим на базе контракта с НКСM)
Din numărul total de vizite au fost
Număr vizite la medici, inclusiv profilactice
efectuate pe motiv de boală Număr vizite efectuate de medici la domiciliu
Число посещений к врачам, включая
Из общего числа посещений сделано Число посещений врачами на дому
профилактические
по поводу заболеваний
inclusiv (din rub.1) inclusiv (din rub.4) inclusiv (din rub.7) din numărul total de vizite la domiciliu au fost
в т. ч. (из гр.1) в т. ч. (из гр.4) в т. ч. (из гр.7) efectuate pe motiv de boală
из общего числа посещений на дому сделано
Nr. по поводу заболеваний
rînd de către de către inclusiv (din rub.10)
Denumirea de către la copii
persoanele persoanele в т. ч. (из гр.10)
Наименование №
persoanele la copii
asigurate
la copii
asigurate
0 - 17 ani
total asigurate 0 - 17 ani total 0 - 17 ani total 11luni de către
стр. (achitate de (achitate de persoanele
всего (achitate de 11luni 29zile всего 11luni 29zile всего 29zile
СNAM) СNAM) asigurate
СNAM) к детям к детям к детям total la copii 0 - 17 ani
застрахован- к застрахован- (achitate de
застрахованнх 0-17 лет 0-17 лет 0-17 лет всего 11luni 29zile
ными лицами ным лицам СNAM)
лиц (оплачен- 11мес. 29 дн. 11мес. 29 дн. 11мес. 29 к детям 0-17 лет
(оплаченных (оплаченных к застрахован-
ных НКСМ) дн. 11мес. 29 дн.
НКСМ) НКСМ) ным лицам
(оплаченных
НКСМ)
A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Total – Всего 1
inclusiv: в т.ч: 2
3
*Vizite la medici de familie, care activează conform contractului cu CNAM se indică în rs30 – săn.
Посещения к семейным врачам работающим на базе контракта с НКСM показывать в статистическом отчёте 30-здрав.
 5. Activitatea cabinetului stomatologic
Работа стоматологического кабинета
Număr vizite la
În total au fost
stomatologi Plombaţi dinţi Extraşi dinţi
sanaţi conform
Число посещений к planului şi Запломбировано зубов Удалено зубов
стоматологам adresărilor
Nr.
Denumirea Всего inclusiv pe motiv inclusiv pe motiv
rînd санировано в
Наименование inclusiv de caries de maladii ale
№ порядке
total рrimare *) total complicat total paradontului
стр. плановой
всего в т. ч. всего в т.ч. по поводу всего в т.ч. по поводу
первичных санации и осложненного заболеваний
по обращению кариеса пародонта
A В 1 2 3 4 5 6 7
Total
1
Всего
inclusiv copii
0-17 ani 11luni 29 zile
2
в т. ч. дети
0-17 лет 11мес. 29дн.
*
) Primară se consideră prima adresare la stomatolog în anul gestionar indiferent de caracterul adresării
Первичным
считается первое обращение к стоматологу в отчетном году независимо от характера обращения

Nota: în tabela Nr. 5 se includ şi datele din tab. Nr.6 privind asistenţa stomatologică de urgenţă.
Примечание: в таблицу № 5 включаются и данные из таблицы № 6 о срочной стоматологической помощи.

6. Asistenţa stomatologică de urgenţă

Cрочная стоматологическая помощь

Număr vizite la stomatologi

în caz de urgenţă
Plombaţi dinţi
Число посещений к
pe motiv de Trataţi bolnavi pe motiv de
стоматологам при ургентных
Запломбировано зубов Пролечено больных по поводу
состояниях
по поводу
Удалено зубов
inclusiv Extraşi dinţi
Nr.rînd

в том числе
№ стр.

застрахованными

periodontită acută

или обострения

stomatită acută
периодонтита
sau exacerbată

периоститa
de persoane
всего

первичные

maxilarului
total

флегмоны

стоматита
fractură a

перелома
пульпита

flegmonă
periostită
абсцесса

челюсти
asigurate

острого

острого

острого
лицами
primare

pulpită

abces
acută

A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
B
Total
1
Всего

inclusiv copii
0-17 ani
11luni 29 zile
2
в т. ч. дети
0-17 лет
11мес. 29 дн.

7. Confecţionarea protezelor dentare

Изготовление зубных протезов

Număr persoane, се au Confecţionate Изготовлено

primit proteze dentare proteze mobile
unităţi
одиночных коронок

Число лиц, съемных протезов

metalocera- alte tipuri
получивших зубные punţi în ele proteze
соrоаnе unice

mice şi de proteze
протезы protetice в них cosmetice
porţelan dentare
din ei locu- total dinţi космети-
total scheletate единиц прочих видов
itori rurali мостовид- artificiali ческих
total соrоаne всего бюгельных металло- зубных
из них ных искусст- протезов
всего коронок керамики и протезов
сельских протезов венных
фарфора
жителей всего зубов
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

7.1. Număr persoane се au primit tratament ortodontic: total 1 __________, din ei copii 0-17 ani 11 luni 29 zile 2 _________ .
Число лиц, получивших ортодонтическое лечение: всего из них детей 0-17 лет 11 мес. 29 дн.
4
 8. Activitatea chirurgicală a stomatologului
Хирургическая работа стоматолога

Denumirea intervenţiei Nr. rînd Număr intervenţii - total inclusiv în staţionar

Название операции № стр. Число операций - всего в том числе в стационаре

A B 1 2

Total intervenţii
1.0  
Всего операций
pe aparatul osteo-muscular - total
2.0  
на костно-мышечной системе - всего

inclusiv: в том числе:

- de inserare a implantelor osteointegrante 2.1  
по установке имплантов

- osteoplastia defectelor osoase și apofizei alvеolare

остеопластика костных дефектов и 2.2  
. альвeолярного отростка

- osteoplastia defectelor osoase și apofizei alvеolare

. сu inserarea simultană a implantelor
2.3  
остеопластика костных дефектов и альвeолярного
отростка с одновременной установкой имплантов

pe piele şi ţesutul celular subcutanat

3.0  
на коже и подкожной клетчатке

alte intervenţii
4.0  
прочие операции
*Notă: în intervenții nu se include extracția dentară
Примечание: в операции не включать удаление зубов

9. Activitatea cabinetelor curativ-auxiliare

Работа лечебно-вспомогательных кабинетов

inclusiv achitate de
Număr şedinţe CNAM persoanelor
Număr persoane,
Denumirea cabinetului Nr rînd efectuate - total asigurate (din rub.2)
care au terminat tratamentul
Название кабинета № стр. Число отпущенных в т. ч. оплаченных
Число лиц, закончивших лечение НКСМ застрахованным
процедур - всего
лицам (из гр.2)

А В 1 2 3

de fizioterapie (inclusiv masaj)

1
физиотерапии (в т.ч.массаж)

de reflexoterapie
2
рефлексотерапии

de chinetoterapie
3
кинетотерапии

hemosorbţie
4
гемосорбции

5
 10. Activitatea cabinetelor de diagnosticare
Работа диагностических кабинетов
inclusiv achitate de CNAM
Denumirea investigaţiei Nr rînd Număr investigaţii persoanelor asigurate
Наименование исследования № стр. Число исследований в т. ч.оплаченных НКСМ
застрахованным лицам
А B 1 2
Rezonanţă magnetică nucleară
1
Ядерномагнитный резонанс
Tomografia computerizată
2
Kомпьютерная томография
Radiologice – total
3
Радиологические – всего
inclusiv :
- viziografia 3.1
визиография
Endoscopice – total
4
Эндоскопические – всего
inclusiv: в том числе:
- esofagogastroduodenoscopie 4.1
эзофагогастродуоденоскопия
- bronhoscopie
4.2
бронхоскопия
- сolonoscopie
4.3
колоноскопия
- rectoromanoscopie
4.4
ректороманоскопия
- altele / другие 4.5
Ecografie – total
5
Эхография (УЗИ) – всего
inclusiv: в том числе:
- ecografia organelor cavităţii abdominale
şi retroperitoneale 5.1
эхография органов брюшной полости
и забрюшинного пространства
- ecografia sarcinii
5.2
эхография при беременности
din ele : из них:
- în termen 18-21 săptămîni ale sarcinii 5.2.1
в сроке беременности 18-21 недель
- ecografia prostatei
5.3
эхография предстательной железы
- ecografia în ginecologie
5.4
эхография в гинекологии
- doplerografia vaselor sangvine
5.5
доплерография сосудов
- ecografia altor organe
5.6
эхография других органов

11. Diagnostică funcţională

Функциональная диагностика
Numărul personelor examinate 1_____ Numărul investigațiilor 2_____inclusiv achitate de CNAM persoanelor asigurate 2.1_____
Число обследованных лиц Чисто исследований в т.ч. оплаченных НКСМ застрахованным лицам

12. Analize de laborator

Лабораторные анализы
Denumirea investigaţiei Nr rînd Număr investigaţii
Наименование исследования № стр. Число исследований
Total / Всего 1
inclusiv: в том числе:
- hematologice
1.1
гематологические
- citologice
1.2
цитологические
- biochimice
1.3
биохимические
- microbiologice
1.4
микробиологические
- imunologice
1.5
иммунологические
Număr analize pozitive la: sifilis 12.1________ gonoree 12.2________
Число анализов сифилис гонорею
положительных на

12.3 Din numărul total analize de laborator (din rînd.1) efectuate persoanelor asigurate (achitate de CNAM) 1________.
Из общего числа лабораторных анализов (из стр.1)проведено застрахованным лицам (оплаченных НКСМ)
6
 13. Activitatea staţionarului
Деятельность стационара

Număr paturi În anul gestionar

Число коек В отчетном году
Număr
Nr. inclusiv zile-pat
rînd. Profil paturi la finele bolnavi spitalizate
copii 0-17 ani
№ Профиль коек anului medii internaţi bolnavi Проведено
11luni 29 zile
стр. gestionar anuale total externaţi decedaţi больными
в т.ч. дети
на конец средне- поступило выписано умерло койко-дней
0-17 лет
отчетного годовых больных больных
11 мес. 29дн.
года всего

А В 1 2 3 4 5 6 7
Total
1.
Всего
inclusiv: в т.ч.:
2.

3.
4.
5.

14. Activitatea staţionarului de zi

Деятельность дневного стационара

Număr locuri total 1_______ inclusiv pentru copii 2________ trataţi bolnavi total 3_________
Число мест всего в т.ч. для детей пролечено больных всего

inclusiv copii 4________ număr zile – pat total 5________ inclusiv de către copii 6________
в т.ч. детей проведено койко-дней всего в т.ч. детьми

15. Activitatea chirurgicală (fără activitatea stomatologului )

Хирургическая работа (без работы стоматолога)

Denumirea intervenţiei Nr. rînd Număr intervenţii - total inclusiv în staţionar

Название операции № стр. Число операций - всего в том числе в стационаре
А В 1 2
Total
1
Всего
inclusiv: в том числе:
2
3
4
5

16. Activitatea instituţiei de medicină preventivă

(dezinfecţie, deratizaţie, dezinsecţie)
Деятельность учреждения превентивной медицины
(дезинфекция, дератизация, дезинсекция)

Denumirea activităţii Nr. rînd Volumul lucrărilor efectuate (м2 )

Наименование деятельности № стр. Объем выполненных работ (м2 )
A B 1
1