Facultad De Ciencias de la Salud.

Escuela de Fonoaudiologa.

ANAMNESIS
1.- IDENTIFICACION DEL NIO:
NOMBRE
: _________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO : _________________________________________
EDAD
: _________________________________________
DOMICILIO
: _________________________________________
NOMBRE DEL ENTREVISTADOR:___________________________________
FECHA DE LA ENTREVISTA:_______________________________________
2.- INFORMANTE
NOMBRE
: _________________________________________
RELACION CON EL NIO: _________________________________________
CONFIABILIDAD (impresin del entrevistador sobre la informacin entregada
por el informante)
: _________________________________________
__________________________________________________________________
4. MOTIVO DE CONSULTA (registrar textualmente)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5.- ANTECEDENTES FAMILIARES: quienes viven con el nio, quin lo cuida
durante el da, escolaridad de los integrantes de la familia, tipo de relacin de los
padres.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES: Presencia de epilepsia,

alcoholismo, retardo mental, trastornos del lenguaje, problemas de aprendizaje,
tartamudez, sndromes y problemas emocionales.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

PADRE: edad, salud, escolaridad, ocupacin, limitaciones fsicas, limitaciones

squicas
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

MADRE: edad, salud, escolaridad, ocupacin, limitaciones fsicas, limitaciones

squicas, n de embarazos
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
HERMANOS edad, salud, escolaridad, relacin con el nio
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6.- ANTECEDENTES PERSONALES

DESARROLLO PRENATAL

Embarazo N
__________
semanas de gestacin
__________
Sntomas de prdida __________
Anemia/intoxicaciones
__________
Diabetes
__________
Varicela/Rubola
__________
Depresin
__________
Exposicin a Rx
__________
Traumatismos
__________
Desprendimiento de placenta__________
Convulsiones
__________ Enfermedades infecciosas
__________
Medicamentos ingeridos
__________________________________________

DESARROLLO PERINATAL

Tipo de parto__________normal__________inducido__________forceps_______
Cesrea
__________ motivo__________
Antecedentes Mrbidos
Circular al cuello
__________
sndrome Fetal Agudo
__________
Placenta previa
__________
Ingesta de meconio
__________
Otros
_______________________________________________
Peso
Hospitalizacin
Tratamiento

__________
Talla__________ Apgar__________
____________________ Motivo_____________________
__________
Medicamento____________________

ANTECEDENTES POSTNATALES
Traumatismos __________________ Hospitalizacin ___________________
Meningitis
__________________ Encefalitis
___________________
Epilepsia
__________________ Asma
___________________
Desnutricin ___________________ Otros
___________________
Exmenes realizados:
Fecha: __________________ Motivo: _________________________________
Diagnstico: ______________________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR (Edad de adquisicin de las siguientes

conductas:
Conductas
Fijo la Cabeza
Se sent solo
Gateo
Camino
Se visti solo
Control esfnter diurno
Control esfnter nocturno

DESARROLLO LINGSTICO
Vocalizo
Balbuce
Jerga
Primera Palabra
Holofrases
Sintagma

Edad

DESARROLLO SOCIAL.

Indicar tipo de juegos preferidos, si juega solo, busca compaa, relacin con sus
pares, relacin con adultos, reaccin frente a la frustracin , respeta normas, recibe
castigos o sanciones, otros.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

HISTORIA ESCOLAR (edad de ingreso, adaptacin, problemas de aprendizaje,

cambios de colegio, repitencias)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

___________________
Entrevistador

___________________
Informante