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CAPITULO 18

CAPITULO

18

SISTEMA

ENDOCRINO-

METABOLICO

Prof. José María Ladero Quesada

1.

EJE HIPOTALAMO-HIPOFISARIO

1.1.

Introducción

Las estrechas relaciones existentes entre hipotálamo e hipófisis obligan a estu- diar ambos conjuntamente. El hipotálamo, que se encuentra bajo control tanto de los centros nerviosos superiores como de los órganos endocrinos periféricos (a través de mecanismos de retroalimentación o feed-back), elabora factores y hormonas que llegan a la hipófisis anterior a través del sistema portal hipotálamo-hipofisario, para estimular o inhibir a este nivel la síntesis o liberación de hormonas hipofisarias.

Por su parte, la hipófisis está constituida por dos porciones diferentes desde los aspectos embriológico, anatómico y funcional: la porción anterior o adenohi- pófisis y la posterior o neurohipófisis, a la que llegan terminaciones nerviosas pro- cedentes del hipotálamo.

La tabla 18.1 resume las hormonas de secreción hipotalámica y su efecto sobre la hipófisis. Todas las hormonas citadas que se liberan por la hipófisis se pueden determinar para evaluar la función endocrina.

A continuación se describen brevemente las acciones de cada una de ellas y la forma más adecuada de explorarlas.

1.2. Hormona del crecimiento

La hormona del crecimiento (GH) es un péptido de 191 aminoácidos (PM:

21.500) con gran especificidad de especie. Aunque la GH puede ejercer algún efecto directo sobre el crecimiento, la mayor parte de su acción está mediada por el factor de crecimiento similar a la insulina de tipo I (IGF-I o insulin like factor I), anteriormente denominada somatomedina C.

Para explorar la actividad de la GH continúa siendo de gran valor la medi- da de la talla, el aspecto morfológico general y la velocidad de crecimiento, así como el estudio de la edad ósea mediante radiología (véase Capítulo 16).

CAPITULO 18

HIPOTALAMO

HIPOFISIS

 

ADENOHIPOFISIS

Factor inhibidor de la liberación de prolactina (PIF o dopamina) Factor liberador de prolactina (PRF)

Prolactina

Hormona liberadora de corticotropina (CRH) Vasopresina

Corticotropina (ACTH)

Hormona liberadora de GH (GHRH) Hormona inhibidora de la liberación de GH (somatostatina o GIH)

Hormona del crecimiento (GH)

Hormona liberadora de LH (LHRH)

Hormona luteinizante (LH) Hormona folículo-estimulante (FSH)

Hormona liberadora de tirotropina (TRH)

Tirotropina (TSH)

NEUROHIPOFISIS

Oxitocina

Vasopresina

Tabla 18.1: Hormonas hipotalámicas e hipofisarias.

En el hipopituitarismo se podrá apreciar un déficit en la secreción de esta hormona, mientras que existirá un incremento en el gigantismo (niños) y la acro- megalia (adultos).

a) Dosificación de GH basal

Los niveles basales de GH (en ayunas, reposo absoluto y 20-22º C de tem- peratura) son de 0-5 ng/ml. Las cifras normales o bajas no tienen valor diagnósti- co, ya que la secreción de GH es pulsátil y varía mucho durante el día. Habitualmente hay que recurrir a otras determinaciones y pruebas funcionales.

b) IGF-I

Los niveles de este factor se relacionan directamente con la secreción de GH, por lo que sirven para detectar su deficiencia, ya que, debido a que el IGF-I pre- senta una larga vida media, a diferencia de la GH, los resultados obtenidos a partir de una muestra reflejan sus concentraciones medias durante el día. Los valores nor- males oscilan entre 70 y 400 ng/ml, aunque son más bajos en la primera infancia y disminuyen progresivamente a partir de los 50 años. Es conveniente ajustarlos por edad y sexo. Además descienden en la malnutrición, la diabetes y la insuficiencia renal. Disminuyen en el enanismo hipofisario y aumentan en la acromegalia.

256 PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 18

c) IGFBP-3

Esta es la más importante de las seis proteínas trasportadoras de IGF-I en sangre. La utilidad de la determinación de esta proteína es similar a la del propio IGF-I y no ofrece ventajas que justifiquen su determinación.

d) Pruebas de estimulación

Se utilizan para el estudio de presuntos casos con hipoproducción de GH, especialmente en niños con talla baja. Existen pruebas fisiológicas, basadas en medir la respuesta de GH durante el sueño o tras un ejercicio reglado. Más com- plejas, aunque más exactas, son las pruebas farmacológicas, todas con un funda- mento similar, que en general se consideran normales cuando se obtiene un pico de GH superior a 10 ng/ml. Deben hacerse varios tests, ya que sólo se consideran significativos cuando al menos dos son positivos. Los estímulos más utilizados se resumen en la Tabla 18.2.

Estímulo

 

Dosis

Respuesta

Hipoglucemia inducida por insulina

0,15 UI/kg de peso (0,10 en menores de 8 años). Bajo vigilancia estricta.

Descenso de glucemia < 40 mg/dl. Pico de GH > 10 ng/ml entre los 30 y los 120 minutos.

Glucagón (acción indirecta a través de la liberación de insulina). Reservada a casos con contraindicación de estí- mulo insulínico

1 mg de glucagón (0,5 en niños)

Similar a la insulínica pero más tardía (120-180 minutos)

Arginina

0,5 g/kg, máximo 30 g, en infusión i.v. de 30 minutos.

Pico máximo de GH a los 60 minutos, nivel superior a 7,5 ng/ml

L-dopa “sensibilizada” con propranolol

500

mg en adultos + propra-

Similar a la hipoglucemia insulínica.

nolol 0,75 mg/kg (máximo 40 mg), por vía oral.

Clonidina

0,15 mg/m 2 v.o. o 0,2 μg/kg i.v. en 10 minutos

Similar a la hipoglucemia insulínica. Puede producir somnolencia.

GHRH

100

μg (1 mg/kg en niños)

Pico > 5 ng/ml antes de 120 minutos. Valor diferencial de la defi- ciencia primitiva de GHRH

Tabla 18.2: Pruebas de estímulación de la liberación de GH

CAPITULO 18:

SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

257

CAPITULO 18

e) Pruebas de supresión

Test de supresión mediante hiperglucemia: Tras la administración de 75 g de glucosa v.o. se obtiene un descenso de GH por debajo de 0,5 ng/ml en sujetos nor- males, pero no en los acromegálicos, en los que incluso se puede producir una ele- vación paradójica.

Otras: La dopamina produce una respuesta menor en los sujetos con acro- megalia que en los normales, e incluso una disminución paradójica.

1.3. ACTH

Es un polipéptido de 39 aminoácidos y un PM de 4.500. La ACTH proviene de una prohormona de alto PM, la proopiomelanocortina (POMC), que da origen a la ACTH y a la α-lipotropina, y ésta, a su vez, a la α-lipoprotina (α-LPH) y la β-endor- fina. Existen tres factores principales que controlan la liberación de hormona libera- dora de corticotropina (CRH) y ACTH: las concentraciones plasmáticas de cortisol libre (inhibe la CRH y la ACTH), el estrés (incrementa ambas) y el ciclo sueño-vigi- lia (escasa antes de despertar). Los valores normales de la concentración plasmática de ACTH, determinada a las 8 horas de la mañana, son aquéllos inferiores a 18 pmol/l. Las pruebas que habitualmente se emplean para diagnosticar las alteraciones del eje hipotálamo-hipofiso-cortico-suprarrenal se citan en el apartado 2.1 de este capítulo.

1.4. Hormona estimulante del tiroides (TSH)

La TSH es una glucoproteína de PM 28.000 constituida por una unidad α y otra β, codificadas por genes diferentes.

El intervalo de referencia es de 0,1 a 4 mU/l aproximadamente, aunque la TSH se segrega en pulsos y tiene concentraciones más altas durante la noche. El principal factor que estimula la síntesis de TSH es la hormona liberadora de tiro- tropina (TRH) hipotalámica, con la cual la TSH establece un sistema de retroali- mentación negativo.

Los métodos de análisis más utilizados son radioinmunoanálisis, inmunolu- minometría basada en el principio de quimioluminiscencia y otros ensayos inmu- noenzimáticos, inmunorradiométricos, etc.

Los valores están elevados en el hipotiroidismo primario, normales o dismi- nuidos en el hipotiroidismo secundario y muy reducidos o casi indetectables en pacientes con hipertiroidismo. El diagnóstico no se debe realizar hasta conocer los resultados de la T3 y T4. Las pruebas dinámicas basadas en estímulo con TRH y TSH se estudian en el apartado 4 de este capítulo.

258 PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 18

1.5. Prolactina

Actúa directamente sobre la secreción mamaria. Es una hormona adenohi- pofisaria segregada por las células lactotropas, que circula en el suero de los indi- viduos sanos principalmente en forma monomérica con un grado variable de gli- cosilación, aunque también en forma desamido, fosforilada, sin puente disulfuro y como macroprolactina. De ahí que esta hormona goce de una gran variedad de actividades biológicas.

La prolactina se libera en forma de pulsos, cuya amplitud es muy marcada en las fases iniciales del sueño. El control de secreción es complejo, aunque el principal factor inhibidor es la dopamina producida en el hipotálamo, con la que establece una contrarregulación negativa. La TRH y el péptido intestinal vasoac- tivo (VIP) estimulan la secreción, lo mismo que los estrógenos circulantes, pero salvo durante el embarazo, predomina el tono inhibidor de la secreción.

Se analiza por métodos inmunométricos como el enzimoinmunoensayo, que actualmente emplea anticuerpos monoclonales. Dado que el estrés incrementa la liberación de dopamina, se recomienda hacer la toma de muestras al cabo de 20 minutos de insertada la cánula de extracción.

El límite máximo de la normalidad por la mañana en ayudas y en sujetos adultos es de 20 ng/ml en mujeres y 15 ng/ml en varones. Aparte del embarazo, cifras superiores a 200 ng/ml son prácticamente diagnósticas de prolactinoma.

La Tabla 18.3 resume las causas más frecuentes de hiperprolactinemia.

Las pruebas dinámicas de secreción de prolactina más utilizadas son las siguientes:

— Estímulo con TRH: Tras toma basal se administran 200 μg de TRH y se hacen tomas seriadas durante una hora. Lo normal es que la prolac- tina aumente al menos al doble del valor basal. Niveles basales muy bajos sin respuesta indican hipopituitarismo o uso de agonistas dopa- minérgicos. Niveles basales elevados sin respuesta al estímulo indican hiperprolactinemia pero no discriminan la causa.

— Bloqueo con domperidona: incrementa la secreción en sujetos norma- les pero no en prolactinoma o “pseudoprolactinoma”; la diferencia es que en el primer caso sube la TSH y en el segundo, no.

Las técnicas de neuroimagen son imprescindibles en el diagnóstico diferen- cial de una hiperprolactinemia.

CAPITULO 18:

SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

259

CAPITULO 18

Tipo

Caracerísticas

Observaciones

Fisiológica del embarazo

Hasta 600 ng/ml. Aumenta a lo largo de la gestación

 

Puerperal

Segregada en pulsos, más abundante por la tarde y la noche

 

Adaptativa

Respuesta biológica con tras- fondo psicopatológico o por estrés

Mujeres no puérperas ante bebés huérfanos Pseudoembarazos “Síndrome de deprivación paterna”

 

Prolactinomas

Concentraciones > 200 ng/ml Síntoma princeps: galactorrea

Diagnóstico por laboratorio y por neuroimagen

“Pseudoprolactinoma”

Concentraciones < 100 ng/ml

Compresión del tallo hipofi- sario que impide el paso de la dopamina

Idiopática

Generalmente < 100 ng/dl Generalmente transitorias u oscilantes

No suelen evolucionar a pro- lactinoma

 

Medicamentosas

Inducida por fármacos antido- paminérgicos Nunca > 200 ng/dl

Neurolépticos (haloperidol

)

Benzamidas (sulpiride

)

Reserpina

Otras

Hipotiroidismo (por aumento de TRH) Mastectomía (por estímulo neurógeno) Macroprolactinemia (exceso de formas “big”)

 

Tabla 18.3: Etiología de la hiperprolactinemia.

 

1.6. Hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH)

LH y FSH (gonadotrofinas) son hormonas glucoproteicas que comparten la subunidad α (junto con TSH y hCG) y difieren en la β. Sus acciones se ejercen sobre testículo y ovario. Su secreción está controlada por numerosos factores. El control hipo- talámico depende de la LHRH (GnRH), que establece un patrón pulsátil en la secreción de las gonadotrofinas y una retroalimentación negativa con ellas. A su vez su produc- ción está regulada por diversos factores: algunos aminoácidos, esteroides sexuales, etc.

Los niveles séricos de las gonadotrofinas en las mujeres varían según la etapa del ciclo reproductor, aunque siempre se debe tener en cuenta el intervalo normal del laboratorio local (Tabla 18.4).

260 PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 18

 

FSH (U/l)

LH (U/l)

Fase folicular

2-13

2-11

Pico ovulatorio

6-25

16-65

Fase lútea

1,5-12

1-12

Postmenopausia

25-145

18-65

Varones

1-10

1-8,5

Tabla 18.4: Niveles séricos de gonadotrofinas según la etapa del ciclo reproductor femenino.

Los procedimientos más utilizados para su determinación son radio e inmu- noenzimoanálisis.

Las gonadotrofinas deben valorarse siempre junto con las hormonas perifé- ricas segregadas por las gónadas. Proporcionan información sobre la función hipotálamo-hipofisaria, diferenciando entre los síndromes de disfunción gonadal primarios y secundarios. Los niveles de gonadotrofinas aumentan en mujeres en estado de hipofunción ovárica primaria, como el síndrome de Turner y en la menopausia. Igualmente se elevan en la hipofunción ovárica secundaria. En el síndrome de ovarios poliquísticos es habitual que la FSH sea normal o baja mien- tras que la LH se eleva sensiblemente. En el hombre se incrementan en casos de hipogonadismo primario o secundario. En ambos sexos, la disminución de FSH y LH junto a una insuficiencia gonadal sugiere un trastorno en el hipotálamo o en la hipófisis y se relaciona con alteraciones en los caracteres sexuales secundarios. Sin embargo, las concentraciones basales de gonadotrofinas pueden ser muy bajas en sujetos normales y es necesario recurrir a alguna de las siguientes pruebas de estimulación:

— Prueba de estimulación con LHRH (GnRH)

Mientras que en el etapa prepuberal la respuesta hipofisaria de la LH y la FSH ante la LHRH son similares, en la pubertad la respuesta de la LH se verá incrementada y la de la FSH permanecerá sin cambios. En el sujeto normal tras la administración de 100 μg i.v. de LHRH las concentraciones de LH suelen aumentar de 4-5 veces, alcanzando el pico a los 30 minutos. La FSH sube algo más despacio y a un nivel algo inferior. La LH suele subir más en mujeres y la FSH en varones. De todas formas el intervalo de las respuestas en sujetos nor- males es muy amplio, no superando algunos el doble de las concentraciones de LH basales.

CAPITULO 18:

SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

261

CAPITULO 18

En pacientes con enfermedad hipofisaria o hipotalámica los resultados pue- den ser normales o anormales, por lo que una respuesta normal no descarta estas patologías, aunque sí en cambio es indicativo de estas patologías un resultado anómalo. La mayor utilidad de la prueba se presenta cuando hay una respuesta de la LH por debajo de lo normal en el hipogonadismo secundario. En este caso si tras la infusión de LHRH durante una semana restablece los resultados es proba- ble que aquel trastorno sea de origen hipotalámico.

— Prueba del clomifeno:

El clomifeno tiene un débil efecto estrogénico periférico y un efecto central antiestrogénico, ya que bloquea los receptores estrogénicos a nivel hipotálamo- hipofisario. Se administra a dosis de 3 mg/kg/día durante 7 días y se miden LH y FSH en diversos momentos. Lo normal es que ambas gonadotrofinas se eleven al menos al doble del valor basal al cabo de 10 días, respuesta que no se produce en hipopituitarismos selectivos o globales ni en la anorexia nerviosa. Esta prueba no es aplicable en la etapa pre y peripuberal ya que no hay respuesta.

1.7. Vasopresina

La diabetes insípida es una enfermedad en que se aprecia una disminución de la actividad de la vasopresina u hormona antidiurética (ADH), tanto por el des- censo de sus concentraciones (diabetes insípida central) como por la falta de res- puesta a la hormona en el caso alteración tubular renal (diabetes insípida nefrogé- nica). Debe diferenciarse de los pacientes con polidipsia primaria que ingieren agua de forma exagerada (potomanía).

— Niveles basales de vasopresina

La determinación de las concentraciones plasmáticas de ADH mediante radioinmunoanálisis es muy costosa y se reserva a situaciones cuyo diagnóstico no ha sido esclarecido por otras pruebas. Por otra parte, sus niveles varían a lo largo del día con un máximo a última hora de la noche y en la madrugada y un mínimo a media tarde. Los niveles plasmáticos de ADH oscilan entre 1,4 y 5,6 pmol/l (1,5 a 6 ng/l).

— Test de restricción hídrica

Esta prueba admite dos modalidades, corta y larga. En ambos casos hay que suspender al menos 12 horas antes el aporte de cafeína, alcohol o nicotina, que modifican la secreción de ADH.

En la prueba corta se canaliza una vena periférica, se suprime el aporte de líquidos, se recogen periódicamente muestras de orina y se controla el peso cor- poral a partir del la 4ª hora, ya que si se pierde más del 3% del peso corporal se

262 PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 18

debe interrumpir la prueba. Al cabo de 8 horas se administran 2 μg de desmopre- sina i.v. o 20 mg intranasales y se permite ingerir agua, recogiendo orina cada hora durante las 4 horas siguientes. En sujetos normales, la orina de las 8 horas de deprivación hídrica debe tener una osmolalidad superior a 600 mOsm/kg mientras que la plasmática no debe superar los 295 mOsm/kg, al tiempo que la diuresis debe disminuir por debajo de 0,5 ml/minuto. En la diabetes insípida no se logran estos límites. La desmopresina incrementa la osmolalidad urinaria por encima de 700 mOsm/kg si hay diabetes insípida hipotalámica, pero no si es nefrógena. En la potomanía la osmolalidad plasmática basal es menor de 280 mOsm/kg y la res- puesta a la sed menos marcada.

La prueba larga está indicada cuando la corta no ofrece resultados conclu- yentes. El método es similar y los objetivos a valorar similares, aunque tardan más en conseguirse.

1.8. Oxitocina

Existe una gran variabilidad en los niveles de esta hormona, que es indepen- diente del ritmo circadiano y cuya función fisiológica se concentra en el parto y la lactancia. Los valores oscilan en ambos sexos entre 1 y 4 pmol/l (1,25 a 5 ng/l). Concentraciones que serán en el caso de la mujer inferiores en la fase preovulato- ria (unos 2 pmol/l) y más altas en la ovulación (de 4 a 8 pmol/l). Se puede apre- ciar también un incremento importante durante el parto.

2.

CORTEZA SUPRARRENAL

En la corteza suprarrenal se sintetizan tres tipos diferentes de hormonas:

— Glucocorticoides

— Andrógenos

— Mineralocorticoides

2.1.

Glucocorticoides

El cortisol es la hormona glucocorticoide fisiológica, que interviene activa- mente en el metabolismo de los hidratos de carbono y de las grasas, además de su importante papel regulador en los procesos de inmunidad e inflamación. Circula unido a la transcortina en un 70 % y a la albúmina en un 20 %. El 10 % restante circula libre en plasma. Es conveniente saber para poder comprender las pruebas que a continuación se citan que esta hormona realiza un feed-back negativo sobre el eje hipotálamo-hipofisario, esto es sobre la ACTH y la CRH. En las tablas 18.5

CAPITULO 18:

SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

263

CAPITULO 18

y 18.6 se presenta la clasificación etiológica del síndrome de Cushing (exceso de

glucocorticoides) y de insuficiencia adrenal (déficit de estos compuestos, minera- locorticoides y, con menor importancia andrógenos). Para el diagnóstico diferen- cial de las alteraciones que se citan en las tablas, basándose en los resultados ana- líticos, se puede seguir la tabla 18.7 al final de este apartado.

a) Determinación de las concentraciones de cortisol

El método más utilizado actualmente es el de HPLC (cromatografía líquida de alto rendimiento). Existen también técnicas de radioinmunoanálisis de croma-

tografía gaseosa con espectrometría de masa. Su concentración plasmática presen-

ta un ritmo circadiano con un nivel máximo entre las 4 y 6 a.m. Los valores de su

concentración a las 8 a.m. se hallan entre 7 y 20 μg/dl, mientras que a las 4 p.m. son de 3 a 12 μg/dl. Este ritmo se rompe en el síndrome de Cushing, en el que es frecuente que las cifras vespertinas superen a las matutinas.

Habitualmente se deberán realizar, aparte de las determinaciones de cortisol plasmático, una serie de pruebas funcionales cuando existen sospechas clínicas, debido a la necesidad de realizar el diagnóstico diferencial del origen central o

1. De origen endógeno

a. Hipófiso-dependiente (enfermedad de Cushing) Adenomas hipofisarios Hiperplasia de células hipofisarias

b. Ectópico Secreción ectópica de CRH Secreción ectópica de ACTH

c. Independiente de ACTH (Síndrome de Cushing) Adenoma suprarrenal Carcinoma suprarrenal Hiperplasia nodular suprarrenal – Macronodular – Micronodular (síndrome de Carney)

2. De origen exógeno

a. Yatrógena (tratamiento con glucocorticoides o ACTH)

b. Facticia

Tabla 18.5: Etiología de la hiperfuncion corticosuprarrenal.

264 PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 18

Primaria

1. Destrucción glandular

• Autoinmune (Enfermedad de Addison primaria)

• Infecciones (tuberculosis)

• Invasión tumoral

• Hemorragia y trombosis

• Amiloidosis

• Exéresis quirúrgica

2. Hereditarias

• Adrenoleucodistrofias

• Hipoplasia suprarrenal congénita (herencia variable)

3. De causa farmacológica

• Adrenolíticos (metirapona, aminoglutetimida)

• Inhibidores (ketoconazol)

• Inductores del metabolismo del cortisol (IFN, rifampicina)

Secundaria

1. Panhipopituitarismo

2. Déficit aislado de ACTH

3. Tratamientos prolongados con glucocorticoides

Resistencia periférica a glucocorticoides

Tabla 18.6: Etiología de la insuficiencia suprarrenal.

periférico del trastorno en cuestión y a la gran variabilidad de las concentraciones de esta hormona, lo que puede conllevar entre otras cosas que exista un solapa- miento entre los resultados obtenidos en sujetos normales y los hallados en algu- nos pacientes con insuficiencia suprarrenal moderada, así como que las concen- traciones de cortisol estén dentro de la normalidad en el momento de recoger la muestra en casos de hiperproducción intermitente de cortisol. Además es impres- cindible medir las concentraciones de ACTH y, eventualmente, de CRH.

b) Cortisol libre urinario

La excreción urinaria normal de cortisol libre es inferior a 50 μg/24 horas. Esta determinación tiene cierta utilidad en el diagnóstico del síndrome de Cushing, en el que habitualmente supera los 100 μg/24 horas, pero ninguna en el insuficiencia suprarrenal.

CAPITULO 18:

SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

265

CAPITULO 18

 

Determinaciones hormonales

Estímulo

Supresión con

Prueba de la metirapona

Proceso

Orina

Plasma

con

dexametasona

 

Cortisol

17-cetos

Cortisol

ACTH

ACTH

Hipofunción suprarrenal

   

primaria

No procede

No procede

Hipofunción suprarrenal

Normal

secundaria (hipofisaria)

tardía

   
           

Sin

de 17- OH al

 

Hiperfunción hipofisaria (enfermedad de Cushing)

respuesta

Aumentada

50%

Adenoma suprarrenal

Normales

±

 

No hay respuesta

Carcinoma suprarrenal

nula

Sin respuesta

No hay respuesta

Secreción ectópica de ACTH

±

±

Tabla 18.7: Diagnóstico diferencial en el laboratorio de la hipofunción (Addison) y la hiperfunción (Cushing) suprarrenales

c) 17-hidroxicorticosteroides

Son metabolitos que derivan del cortisol y del 11-desoxicortisol. Sus valo- res normales en orina son de 3 a 8 mg/24 h. Actualmente apenas se utilizan

d) Pruebas de inhibición con dexametasona

Se emplean ante la sospecha de que exista una hiperfunción primaria o secundaria suprarrenal.

• Prueba de inhibición débil “rápida” (Nugent):

Se administra 1 mg de dexametasona v.o. a las 23 horas. Nueve horas des- pués (8 a.m.) se determina el cortisol plasmático que en sujetos normales debe ser inferior a 5 μg/dl.

• Prueba de Liddle de inhibición débil prolongada:

Si la anterior no ofrece resultados concluyentes se administra dexametasona (0,5 mg/6 h v.o.) durante 2 días. Con esta pauta en un individuo sano las cifras de cortisol plasmático deberán disminuir por debajo de 5 μg/dl .

266 PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

• Prueba de Liddle de inhibición fuerte:

CAPITULO 18

Se administran 2 mg/6 h v.o. durante dos días y se miden cortisol y ACTH. Esta prueba sirve para diferenciar la enfermedad de Cushing hipófiso-dependien- te del síndrome de Cushing no hipófiso-dependiente, ya que en la primera corti- sol y ACTH se inhiben por completo y en la segunda no.

Una variante más sencilla consiste en administrar 8 mg de dexametasona a las 23 h y medir las concentraciones de cortisol y ACTH a las 8 de la mañana. Es algo menos sensible y se considera positiva si el cortisol disminuye a menos del 50% del valor basal.

e) Pruebas de estimulación con ACTH

• Test rápido

Se emplea para determinar la reserva funcional de las glándulas suprarrena- les. Se infunden 250 μg de un análogo sintético de ACTH (tetracosáctido), reali- zando tomas de sangre a los 30, 60 y 90 minutos. La respuesta normal consiste en una elevación del cortisol plasmático a 18 μg/dl. Se considera anormal un ascen- so que no alcance los 15 μg/dl y dudoso un resultado intermedio.

Existe una variante que emplea dosis bajas (1 a 5 μg i.v.) con toma de san- gre a los 30 y 60 minutos y cuya utilidad es probablemente similar.

• Test prolongado

Se emplea en aquellos casos en los que se sospeche una atrofia secundaria intensa de las suprarrenales por efecto de un tratamiento esteroide prolongado e intenso. Pueden utilizarse inyecciones subcutáneas de tetracosáctido depot (una cada 24 horas durante 3 días) o una perfusión i.v. continua de ACTH sintético a dosis de 800 mg/día durante 2 o 3 días. En la actualidad esta prueba se utiliza muy poco.

f) Prueba de estimulación con CRH

Tras administrar 1 μg/kg por vía i.v. de CRH ovina se produce un aumento casi inmediato de ACTH plasmática que alcanza su máximo a los 15 minutos, y algo más tardía de cortisol. En la enfermedad de Cushing hipofisaria el ACTH sube más del 50% y el cortisol más del 20%, mientras que en el síndrome de Cushing suprarrenal o ectópico no se produce respuesta.

Esta prueba también es útil en el estudio de la insuficiencia suprarrenal, ya que si es de causa hipofisaria no hay respuesta de ACTH.

CAPITULO 18:

SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

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CAPITULO 18

g) Prueba de hipoglucemia insulínica

Se administran de 0,05 a 0,1 U/kg i.v. de insulina regular en forma de bolo para disminuir en un 50% los niveles basales de glucemia. En personas sanas pro- duce un incremento de ACTH superior a la prueba de estimulación con CRH, ele- vación que es consecuencia de la hipoglucemia provocada. La respuesta normal de cortisol es la de una elevación por encima de los 20 μg/dl. Esta prueba es el “patrón oro” para valorar la reserva suprarrenal, pero debe realizarse bajo estric- to control y está contraindicada en ancianos, epilépticos y cardiópatas

h) Prueba de la metirapona

Esta sustancia inhibe la síntesis de cortisol al bloquear la 11-β-hidroxilación de las hormonas esteroideas. Al administrar 750 mg/4 horas de metirapona (meto- pirona) durante 24 horas debe producirse un descenso del cortisol a las 8 horas de la mañana siguiente a menos de 6 μg/dl y un aumento del 11-desoxicortisol, que es el precursor del cortisol, a 10 μg/dl. Esta prueba valora la integridad del siste- ma hipófiso-suprarrenal y si está alterada sugiere insuficiencia suprarrenal, aun- que no aporta información sobre su causa, por lo que es poco específica.

2.2. Andrógenos

La capa reticular de la corteza suprarrenal produce varias hormonas esteroi- des, casi todas con efectos androgénico:

a) Testosterona

Se mide con radioinmunoanálisis modificado que permite determinar la fracción libre. Esto es importante porque en situaciones de hiperandrogenismo

disminuye la síntesis de la proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG)

y la concentración total de testosterona puede no aumentar. La concentración nor- mal en varones es de 3 a 10 ng/ml y hasta 1 ng/ml en mujeres. Cifras superiores

a 2 ng/ml en mujeres deben hacer sospechar tumor virilizante adrenal u ovárico.

b) Dehidroepiandrosterona (DHEAS)

Producida de forma casi exclusiva en las suprarrenales, es el esteroide más importante en la suprarrenal fetal. Se determina mediante RIA o análisis enzimá- ticos. La concentración es muy baja hasta los 6 años, se eleva hasta los 20 y dis- minuye lentamente después (Tabla 18.8). Valores superiores a 2,5 veces lo normal para la edad sugieren tumoración o hiperfunción suprarrenal.

268 PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 18

 

μg/ml

μmol/l

Varones Mujeres premenopáusicas Embarazo Mujeres postmenopáusicas Neonatos

1,1-4,2

2,6-10,9

0,8-3,9

2,1-10,1

0,2-1,2

0,5-3,1

0,1-0,6

0,3-1,6

1,7-3,6

4,4-9,4

Tabla 18.8: Concentraciones de dehidroepiandrosterona.

 

c) 17-cetosteroides urinarios

Metabolitos de los andrógenos suprarrenales (y testiculares en el varón), han dejado de tener utilidad clínica.

Las pruebas funcionales de estímulo con ACTH y supresión fuerte con dexa- metasona pueden también poner de manifiesto alteraciones funcionales de la capa reticular, ya que es sensible al control con ACTH. En general los estados de hipo- androgenismo suprarrenal se detectan ante valores bajos de DHEAS y una dismi- nución del cociente DHEAS/cortisol

2.3. Mineralocorticoides

El mineralocorticoide por excelencia es la aldosterona, aunque otras hormo- nas tengan también cierta acción mineralocorticoide, sobre todo la desoxicorticos- terona (DOCA).

Su acción más importante tiene lugar en el túbulo contorneado distal del riñón, donde favorece la reabsorción de sodio y la secreción de potasio (la misma acción se ha demostrado también en glándulas salivales, sudoríparas e intestina- les).

La regulación de la secreción de la aldosterona se realiza principalmente mediante el sistema renina-angiotensina-aldosterona, cuyo estudio sobrepasa los límites de esta exposición. El efecto de la ACTH, a diferencia de lo que ocurre con el cortisol, es menos importante que el sistema anterior.

En la práctica clínica la hiposecreción aislada de mineralocorticoides es extraordinariamente rara y suele acompañar a la enfermedad de Addison (tabla 18.9), por lo que a continuación se describirá la exploración funcional para el diagnóstico de los síndromes de hiperfunción mineralocorticoide (tabla 18.9). No

CAPITULO 18:

SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

269

CAPITULO 18

Hiperaldosteronismo primario

Adenoma suprarrenal (33 %) Hiperplasia suprarrenal bilateral (66 %) Hiperplasia suprarrenal unilateral (muy raro) Carcinomas productores de aldosterona (excepcional)

Hiperaldosteronismos secundarios

A situaciones de hipovolemia (absoluta o relativa)

• Cirrosis hepática

• Síndrome nefrótico

• Insuficiencia cardiaca congestiva

A situaciones de hipoperfusión renal

Estenosis de arteria renal

A situaciones de hiperreninemia autónoma

• Tumores productores de renina

• Síndrome de Bartter

Yatrógeno

• Regaliz y derivados

• Inducido por diuréticos

• Inducido por estrógenos

• Inducido por ciclosporina

Tabla 18.9: Etiología del hiperaldosteronismo

obstante, la prueba de la furosemida se utiliza para detectar estados de hipomine- ralocorticismo (véase más adelante).

a) Determinación de potasio y magnesio séricos y de pH

La asociación de hipertensión con bajos niveles de potasio en sangre (< 3,5 mEq/l) en un paciente que no está consumiendo determinados diuréticos, debe hacer sospechar hiperaldosteronismo. Sin embargo, en ocasiones, sobre todo en los hiperal- dosteronismo tempranos, en enfermos que ingieren elevadas cantidades de potasio o que están en tratamiento con diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona o ami- loride) el potasio sérico puede ser normal. Antes de aventurarse a realizar técnicas más complejas se debe retirar el aporte de diuréticos que favorecen la pérdida del electro- lito y añadir un suplemento de potasio durante unos 10 días. Si al repetir su determi- nación tras lo anterior persisten las alteraciones se sospechará hiperaldosteronismo y realizarán las pruebas funcionales que más adelante se describen. En situaciones de hipokalemia grave puede aparecer hipomagnesemia y alcalosis metabólica.

270 PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 18

b) Aldosterona plasmática

Se mide habitualmente por RIA. La determinación debe hacerse en situación de ingesta normal de sodio, en decúbito supino y tras suspensión prolongada de medicamentos que influyan sobre su secreción. Los valores normales no superan los 10 ng/dl. Incluso así es poco específica y se utiliza el cociente aldosterona/actividad de renina plasmática. Cuando este cociente es mayor de 25, es prácticamente diagnóstico de hiperaldosteronismo.

c) Actividad de renina plasmática (ARP)

En el individuo normal y en reposo, la renina del plasma libera, tras tres horas de incubación, unos 170 mg de angiotensina por cada 100 ml de plasma. La renina es el principal estímulo de la secreción de aldosterona, con la que estable- ce una retroalimentación negativa. Por lo tanto la actividad de renina plasmática estará disminuida en el hiperaldosteronismo primario e incrementada en el secun- dario y en situaciones de hipoaldosteronismo, aunque estas últimas son excepcio- nales en ausencia de insuficiencia suprarrenal global (enfermedad de Addison).

d) Pruebas funcionales

Tienen como principal finalidad demostrar que la hiperproducción de aldos- terona es independiente de los estímulos fisiológicos.

— Pruebas de supresión de aldosterona

• Prueba del captopril: Se determinan aldosterona y ARP inmediata- mente antes y a las 2 horas de administrar 25 mg por v.o. de capto- pril. La respuesta normal es un descenso de la primera y un aumen- to de la segunda, con cociente aldosterona/ARP < 50. En el hiperal- dosteronismo primario no desciende la aldosterona.

• Sobrecarga salina: similar a la anterior, administrando 2 litros de solución salina al 0,9 %. La aldosterona debe bajar por debajo de 8,5 ng/dl. En el hiperaldosteronismo no lo hace.

• Sobrecarga oral de sodio: se suplementa la dieta con 12 g/día de sal y se mide la aldosterona urinaria al tercer día, que normalmente baja por debajo de 12 μg/24 horas, no así en el hiperaldosteronismo.

— Pruebas de estimulación de la ARP

• Restricción salina: normalmente debe incrementar tanto la ARP como la aldosterona plasmática.

CAPITULO 18:

SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

271

CAPITULO 18

• Prueba del ortostatismo: consiste en la determinación basal y al cabo de una hora de permanecer de pie de aldosterona y ARP. Normalmente la aldosterona sube sensiblemente. En el hiperaldos- teronismo por hiperplasia suprarrenal se produce un ascenso, aun- que menor. En el secundario a adenoma no hay aumento e incluso puede bajar. Esta prueba es importante para el diagnóstico diferen- cial, que implica un tratamiento diferente.

• Prueba de la furosemida: Medición de ARP y aldosterona inmedia- tamente antes y una hora después de administrar 40 mg de furose- mida por vía i.v. seguida de bipedestación. En el hiperaldosteronis- mo se eleva mucho el cociente aldosterona/ARP, mientras que en los hipomineralocorticismos las bajas concentraciones basales no responden a este estímulo.

3. MEDULA SUPRARRENAL

La médula suprarrenal se puede considerar como una división especializada del sistema simpático. En sus células fundamentalmente se sintetizan la noradre- nalina y la adrenalina, que serán liberadas al organismo. También se segregan opioides endógenos.

Seguidamente se muestra la síntesis de catecolaminas y sus metabolitos, así como su dosificación en la orina.

Tirosina Dihidroxifenilalanina Dopamina Noradrenalina

Ac. vanilmandélico

Adrenalina

Metanefrina

La única patología con importancia clínica de la médula suprarrenal son los tumores derivados de los feocromocitos, los feocromocitomas. Para su diagnósti- co se pueden realizar las siguientes pruebas:

3.1. Dosificación de catecolaminas en plasma

La muestra (plasma) a analizar debe ser extraída tras 16-18 horas de ayuno y evitar estados de estrés. Se miden por cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) o con métodos radioenzimáticos. Presenta numerosas dificultades de tipo técnico y valores inconstantes a lo largo del día y además hay cierto solapamien- to con los valores obtenidos en sujetos sanos, por lo que no se realiza habitual-

272 PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 18

mente. De todas formas, cuando la clínica sugiere feocromocitoma y los resulta- dos obtenidos en orina no son definitivos, los niveles muy elevados de catecola- minas pueden apoyar el diagnóstico.

3.2. Dosificación de catecolaminas y sus metabolitos en orina

En la tabla 18.10 se ofrecen los valores que corresponden al límite superior de la normalidad de las diversas catecolaminas y sus metabolitos. Estas determi- naciones son el método diagnóstico de primera elección. Tiene interés tanto la determinación global como los resultados individuales, ya que la elevación de metanefrinas tiene mayor sensibilidad que la de ácido vanilmandélico o de las propias catecolaminas.

Algunos fármacos alteran la excreción de estos compuestos, cosa que se deberá tener en cuenta al considerar los resultados. Por ejemplo, la cafeína o el paracetamol inducen un incremento global, levodopa origina un incremento aisla- do de la excreción de ácido vanilmandélico, el paracetamol de metanefrinas. Por el contrario, los IECA y los calcioantagonistas producen una reducción global.

3.3. Prueba de la clonidina

Este fármaco reduce los niveles plasmáticos o urinarios de catecolaminas en sujetos sanos o en sujetos que tienen concentraciones elevadas inducidas por estrés, pero no si hay un feocromocitoma.

3.4. Pruebas de provocación

Debido a que las determinaciones plasmática o urinaria de los compuestos antes referidos se han ido perfeccionando, las pruebas de provocación han perdi- do prácticamente interés, ya que además conllevan riesgo para el paciente. De todas formas, pueden ser útiles en caso de hipertensión paroxística y niveles no

EXCRECION EN ORINA DE 24 HORAS

Catecolaminas totales Adrenalina Acido vanilmandélico Metanefrina + normetanefrina

< 590-885 nmol (100 a 150 μg) < 275 nmol (50 μg)

< 35 μmol (7 mg)

< 7μmol (1,3 mg)

Tabla 18.10: Niveles de catecolaminas urinarias.

CAPITULO 18:

SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

273

CAPITULO 18

diagnósticos de estas sustancias fuera de las crisis. Se persigue una descarga de catecolaminas tras la administración de diversas sustancias, como glucagón, que es la que se utiliza actualmente (1 mg por vía i.v.), histamina o tiramina. Sólo se practicarán en pacientes normotensos, bajo monitorización tensional y teniendo siempre a mano un adrenolítico. Es importante observar si se produce una eleva- ción en las concentraciones de catecolaminas plasmáticas o de la presión arterial, que son inapreciables en sujetos normales o hipertensos y considerables en los enfermos con feocromocitoma. La elevación de las catecolaminas no tiene por qué acompañarse siempre de una elevación de la presión arterial.

3.5. Pruebas adrenolíticas

Su finalidad es provocar la reducción de la hipertensión preexistente o el acceso hipertensivo, de modo que los medicamentos que se emplean en ellas tie- nen utilidad terapéutica en crisis hipertensivas. Su principal representante es la fentolamina, aunque actualmente estas pruebas diagnósticas apenas se utilizan.

4.

GLANDULA TIROIDEA

4.1.

Niveles séricos de hormonas tiroideas (tiroxina,T4 y triyodotironina, T3)

Los laboratorios clínicos ofrecen habitualmente ambas determinaciones. La T4 es la hormona tiroidea segregada por la glándula tiroides, aunque en realidad la sustancia con acción hormonal es la T3, que se origina casi por completo por

transformación periférica de la T4. Los valores de referencia se deben establecer en cada laboratorio, pero generalmente oscilan entre 5 y 11 μg/dl para T4 y 70 y

190 ng/dl para T3. El método más utilizado actualmente es la quimioluminicen-

cia, aunque también existen técnicas basadas en el radioinmunoanálisis o en el inmunoanálisis de multiplicación enzimática (EMIT).

Las concentraciones de T3 y T4 son un buen reflejo de la función tiroidea, pero también dependen de la cantidad de la globulina transportadora específica (TBG: thyroxine-binding globulin), que aumenta en el embarazo y por tratamien- tos estrogénicos o en situaciones de colestasis y disminuye por efecto de los glu- cocorticoides y en situaciones de desnutrición, entre otras causas.

4.2. Niveles séricos de T3 y T4 libres

Las hormonas libres son las biológicamente activas. Su intervalo normal,

que debe ser fijado por cada laboratorio, es de 0,7 a 2,3 ng/dl para T4 libre y de

230 a 660 pg/dl para T3 libre. Estas determinaciones han sustituido con ventaja a

274 PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 18

las anteriores, ya que eliminan la incertidumbre ligada a la variabilidad de la TBG y evitan la necesidad de determinar los niveles de esta proteína (algo, sin embar- go, factible) y han hecho caer en desuso métodos complejos que valoraban indi- rectamente la actividad hormonal, como la captación de T3 y el índice de T4 libre.

4.3. Niveles séricos de T3 reversa (rT3)

Se diferencia de la T3 en la ubicación de uno de los átomos de iodo que la constituyen. Es un reflejo fiel de la tasa de transformación periférica de la T4. Las concentraciones normales en el adulto son de 10 a 40 ng/100 ml. Se halla eleva- da en la sangre fetal y el líquido amniótico en relación a la presente en la sangre materna, lo que se debe a una falta de maduración en el feto del metabolismo de estas hormonas.

4.4. Niveles de TSH

Ver capítulo Eje hipotálamo-hipofisario.

4.5. Determinación de la tiroglobulina sérica

Se realiza mediante radioinmunoanálisis. Aunque no tiene valor diagnóstico inicial para el carcinoma tiroideo, sí sirve para monitorizar la recurrencia y dise- minación de la enfermedad (tabla 18.11).

Aumento de TBG

Disminución de TBG

Competición con fijación en TBG

Gestación

Enfermedades graves Desnutrición avanzada Efecto androgénico

D-tiroxina

Neonatos

Heparina

Efecto estrogénico

Dicumarínicos

• Anticonceptivos

• Andrógenos

• Tamoxifeno

• Esteroides anabolizantes

• THO

Hipertiroidismo Acromegalia Hipercorticismo Síndrome nefrótico Difenilhidantoína Deficiencia genética de TBG

Porfiria aguda intermitente Hepatitis crónicas Cirrosis biliar primaria Infección por VIH Exceso genético de TBG

Tabla 18.11: Causas de las alteraciones de la tiroglobulina

CAPITULO 18:

SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

275

CAPITULO 18

4.6. Captación de iodo radiactivo

La gran afinidad de la glándula por el iodo permite utilizar un sólo isótopo radiactivo del mismo para su valoración morfológica (gammagrafía) y funcional. En este apartado nos ocupamos de esta última.

Generalmente se administran de 5 a 20 μC de 131 I midiendo a continuación su radiactividad en la zona tiroidea (captación tiroidea) y en la orina. Esta última será tanto menor cuanto mayor sea la captación tiroidea, y la captación depende- rá del estado funcional de la glándula. También pueden utilizarse otros isótopos del iodo o 99m Tc.

En los sujetos sanos la captación puede rondar entre el 10 y el 50 %, aunque depende de la tasa de ingesta de iodo. En el hipertiroidismo aumenta, mientras que en el hipotiroidismo primario tiende a descender, aunque puede mantenerse den- tro del intervalo normal. En el hipotiroidismo secundario a déficit de TSH se man- tiene normal.

Aunque el valor más importante es la captación de 24 horas, conviene rea- lizar otras determinaciones precoces (a las 2 horas, por ejemplo), pues en algunas alteraciones de la hormonogénesis la captación es muy rápida al principio y luego cae muy rápidamente. También pueden ser útiles las determinaciones a los 5 minutos y a las 18 horas, representando después los valores obtenidos en curvas de radiactividad tiroidea.

4.7. Determinaciones de Iodo plasmático y urinario

La mayor parte del iodo circula en la sangre unido a proteínas (PBI, protein- bound iodine), correspondiendo a unas concentraciones que oscilan alrededor de 4,8 mg/dl. Esta determinación ya no se utiliza. El iodo urinario refleja la ingesta de iodo, pero carece de valor como prueba funcional.

4.8. Prueba de estimulación con TRH

Se mide la TSH basal y a los 20 y 60 minutos de la inyección i.v. de 200 a 400 μg de TRH. La respuesta normal es un aumento de 6 a 8 veces sobre el valor basal a los 20 minutos con normalización al cabo de 60 minutos. Una respuesta por debajo de lo normal o ausente sugiere el diagnóstico de tirotoxicosis. Las con- centraciones son mayores en caso de hipotiroidismo primario, aunque la respues- ta es por lo general proporcional al incremento de las concentraciones basales de TSH. En ancianos y en personas con depresión o insuficiencia renal la respuesta está retrasada.

276 PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 18

4.9. Estudio de las alteraciones de la inmunidad

Las enfermedades autoinmunes del tiroides (hipotiroidismo primario, la tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves-Basedow) se caracterizan por la positividad de diversos autoanticuerpos. En las dos primeras son más caracte- rísticos los anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa (TPO), mientras que en la enfermedad de Graves-Basedow son característicos los autoanticuerpos esti- mulantes del receptor de TSH, medidos como TBII (anticuerpos que bloquean la unión de TSH a su receptor). Existe una rara variedad de estos anticuerpos que carecen de capacidad estimulante y producen un hipotiroidismo grave.

Tanto éstos como los anticuerpos inhibidores pueden cruzar la barrera pla- centaria, causando hiper o hipotiroidismo transitorios en el feto.

4.10. Calcitonina

Interviene en el metabolismo del fósforo y del calcio (véase sección 5, a continuación) y se relaciona con la función gastrointestinal. Su nivel normal en suero debe ser inferior a 100 pg/ml, medido por radioinmunoanálisis. Aumenta en el carcinoma medular de tiroides y como secreción paraneoplásica en el carcino- ma pulmonar de células pequeñas.

5. GLANDULAS PARATIROIDES

Las glándulas paratiroides producen la hormona paratiroidea (PTH:

parathyroid hormone) que es fundamental, junto con la vitamina D y la calcitoni- na, en la homeostasis de calcio y fósforo y en los procesos de remodelación del tejido óseo.

5.1. Calcemia

La calcemia es una de las constantes biológicas más finamente reguladas por el organismo, en especial el calcio ionizado, que es el biológicamente activo (véase Capítulo 3, Sección 8.1, y el nomograma de Hasting-McLean de la figura 18.1).

La calcemia se eleva en el hiperparatiroidismo y disminuye en el hipopara- tiroidismo.

5.2. Fosfatemia

Tiene un comportamiento opuesto al de la calcemia en situaciones de hipo e hiperparatiroidismo. Aumenta en el hipoparatiroidismo y disminuye en el hiper-

CAPITULO 18:

SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

277

CAPITULO 18

NOMOGRAMA DE HASTING-McLEAN

Calcio ionizado >50% Menos del 50% 16 8 7,5 7 6,5 6 5,5 14 5
Calcio ionizado >50%
Menos del 50%
16
8
7,5
7
6,5
6
5,5
14
5
12
4,5
4
10
3,5
3
8
2,5
6
2
1,5
4
NIVEL NORMAL
2
HIPERPARATIROIDISMO
3
4
5
6
7
8
9
HIPOPARATIROIDISMO
TETANIA
CALCIO TOTAL (mg/100 ml)
IONES DE CALCIO (Ca++) (mg/100 ml)

PROTEINA SERICA (g/100 ml)

Figura 21.1: Mediante el nomograma de Hastings McLean, se puede calcular el calcio ionizado al ajustar el calcio del suero a las concentraciones de proteínas totales.

paratiroidismo. De todos modos, es un parámetro sujeto a múltiples influencias independientes de la PTH y su determinación aislada es poco informativa.

5.3. Calciuria

Aumenta en el 60% de casos de hiperparatiroidismo, aunque con menos intensidad y frecuencia que en hipercalcemias por osteolisis, ya sea tumoral o de otro origen. Por el contrario, disminuye en el hipo y pseudohipoparatiroidismo.

5.4. Concentraciones plasmáticas de hormona paratiroidea (PTH)

En el sujeto normal, del 5 al 25% de las moléculas relacionadas con la PTH en plasma son PTH completa, siendo el resto fragmentos sin actividad hormonal. Los métodos actuales de inmunorradiometría o inmunoquimioiluminometría reconocen sólo la hormona completa. Con estas técnicas los valores normales se

278 PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 18

sitúan entre 10 y 80 pg/ml, aunque este intervalo debe ser fijado por cada labora- torio y el resultado de este análisis debe valorarse siempre teniendo en cuenta la técnica empleada.

La PTH se eleva en el hiperparatiroidismo y en el pseudohipoparatiroidis- mo, y dismunuye en el hipoparatiroidismo primario.

5.5. Proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP)

Se trata de un producto de secreción de determinados tumores que tiene acción similar a la PTH y que se segrega en síndromes paraneoplásicos que cur- san con hipercalcemia. Existe un radioinmunoanálisis para su determinación, que es altamente sensible y específico.

5.6. Determinación del AMPc urinario

El AMPc urinario total es la suma del circulante filtrado en el glomérulo más el secretado por el túbulo proximal (nefrogénico). El AMPc nefrogénico es un buen parámetro de la actividad de la PTH, ya que el AMPc es el segundo mensa- jero evocado por la acción de la PTH. Sólo es valorable si la función renal está conservada (Ccr > 40 ml/minuto). Se calcula a partir del AMPc circulante en plas- ma (no nefrogénico) y del total excretado en la orina de 24 horas. Las cifras nor- males oscilan entre 0,34 y 4,00 nmol/dl de filtrado glomerular, o del 10 al 40% del AMPc urinario total. Se eleva en el hiperparatiroidismo primario y en los sín- dromes paraneoplásicos por PTHrP.

5.7. Prueba de estímulo con PTH

Se administran de 200 a 300 U de PTH bovina o la dosis equivalente de un péptido sintético, y se obtienen los siguientes resultados:

a) Normal: Incremento de la secreción urinaria de AMPc en unas 10 a 20

veces los valores basales. También se eleva la fosfaturia.

b) Hipoparatiroidismo: Incremento de AMPc urinaria unas 10 a 50 veces.

c) Pseudohipoparatiroidismo: El tipo I, con tres subtipos (a, b y c) es el más

frecuente. Se debe a resistencia a la acción de la PTH, por lo que las concentraciones de la hormona son elevadas, pero no hay respuesta del AMPc ni de la fosfaturia.

d) Pseudopseudohipoparatirodismo: son sujetos con fenotipo de osteodis-

trofia de Albright, pero con secreción y respuesta normal a la PTH. Por lo tanto en ellos esta prueba es normal.

CAPITULO 18:

SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

279

CAPITULO 18

5.8. Determinación de la subunidad de la proteína G estimuladora (Gs)

La subunidad Gs se mide a partir de los eritrocitos. Su actividad se halla muy reducida en el pseudohipoparatiroidismo de tipo Ia.

6.

GONADAS

Desde dos aspectos diferentes deben considerarse los órganos sexuales: uno, en cuanto a la formación, maduración y liberación de las células germinales; otro, por la influencia que sus hormonas ejercen en el determinismo de la sexualidad, morfología somática, caracteres psíquicos, etc

Por otro lado no puede olvidarse, cuando se estudia una alteración sexual, la interrelación existente entre gónadas, hipófisis y suprarrenales.

6.1. Gónadas masculinas

En general, la mayoría de los sujetos con infertilidad tienen genitales nor- males en la exploración, pero no así los que tienen un hipoandrogenismo, en quie- nes una exploración sencilla, casi la simple observación del aspecto externo, los caracteres sexuales secundarios y la morfología y posición de los genitales, es suficiente para formar un juicio clínico. En raras ocasiones estos rasgos morfoló- gicos pueden estar enmascarados y hacer muy difícil el diagnóstico. Por ejemplo, la obesidad puberal es a veces confundida con un síndrome de Fröhlich; una crip-

torquidia impide juzgar sobre el tamaño y la consistencia de los testículos; un hir- sutismo constitucional sería interpretado falsamente como signo de virilismo; una

Es en estas ocasiones

cuando puede hacerse precisa la valoración de la capacidad gonadal.

ginecomastia, interpretada como signo feminoide, etc

Los estudio correspondientes se basan en tres puntos: funcional hormonal, función seminal (espermograma) e histopatología testicular (biopsia).

a) Niveles de testosterona

Es el principal andrógeno producido por las células de Leydig a partir de la androstenodiona. También se sintetiza en los ovarios y las glándulas suprarrena- les. Los valores normales son de 3 a 10 ng/ml en hombres y de 0,1 a 1,1 ng/ml en mujeres. Se puede determinar por enzimoinmunoensayo y radioinmunoensayo. Debido a que esta hormona se secreta en pulsos cada 60 a 90 minutos la determi- nación de 3 muestras espaciadas 20 minutos aportará los resultados más fiables.

Los valores prepuberales son también superiores en niños que en niñas, oscilando el rango entre 0,2 a 0,7 nmol/l (0,05 a 0,2 ng/ml).

280 PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 18

En los hombres, los andrógenos se elevan en situaciones de resistencia a andrógenos y en algunos tipos de hiperplasia adrenal congénita, y disminuyen en situaciones de hipogonadismo.

También se presentan bajos niveles de testosterona en el síndrome de Klinefelter (XXY), en situaciones de feminización, como la secundaria a cirrosis hepática, y en algunas enfermedades autoinmunes (lupus sistémico, síndrome de Sjögren).

b) Testosterona libre en saliva

Una fracción variable de la testosterona plasmática está ligada a la SHBG (sexual hormone-binding globulin). La saliva es un ultrafiltrado del plasma que no contiene proteínas, por lo que toda la testosterona que contenga será libre. Alternativamente se puede medir la SHBG plasmática y calcular indirectamente la fracción libre en plasma.

c) Concentraciones de 5-α-dihidrotestosterona

Es el metabolito activo de la testosterona. Su valor es de aproximadamente la décima parte que el de testosterona en varones jóvenes, cercano a 0,6 ng/ml. Se reduce en los hipogonadismos.

d) Testosterona urinaria

Sólo se elimina inmodificada por orina del 1 al 2 % de la producida. La tabla 18.12 refleja la eliminación urinaria diaria de testosterona por grupos de edad, con un máximo entre los 20 y los 30 años.

ELIMINACION URINARIA DE TESTOSTERONA

ELIMINACION URINARIA DE TESTOSTERONA

Hasta 12 años De 12 a 20 años De 20 a 25 años De 25 a 30 años De 30 a 35 años De 35 a 40 años De 40 a 50 años De 50 a 60 años Más de 60 años

2-20 μg/24 h. 20-40 μg/24 h. 40-70 μg/24 h. 70-120 μg/24 h. 50-100 μg/24 h. 40-80 μg/24 h. 35-70 μg/24 h. 30-45 μg/24 h. 20-40 μg/24 h.

Tabla 18.12: Eliminación urinaria diaria de testosterona por edades.

Tabla 18.12: Eliminación urinaria diaria de testosterona por edades.

CAPITULO 18:

SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

281

CAPITULO 18

e) Corticosteroides urinarios

Esta determinación es muy inespecífica, con valores normales de entre 10 y 20 mg/día en varones y de 5 a 15 en mujeres. Actualmente carece de utilidad clí- nica. Más interés puede tener el análisis fraccionado de esteroides mediante cro- matografía de gases en el diagnóstico de deficiencias enzimáticas, como la de 5- α-reductasa.

f) Gonadotropinas plasmáticas y urinarias

Véase la sección 1 de este capítulo

g) Prueba de estimulación con gonadotropinas

Debido a que los niveles prepuberales de testosterona plasmática son bajos, es preciso estimular su producción mediante gonadotropina coriónica humana (HCG), con el fin de considerar la respuesta de aquella hormona como índice de la capacidad funcional de las células de Leydig. En estas edades, la administra- ción durante 4 días consecutivos de 2.500 U de la gonadotropina, produce un incremento de la testosterona plasmática superior a 9 nmol/l (2,7 ng/ml). También pueden valorarse la testosterona urinaria, que debe subir más del 60 %, o los cetosteroides urinarios.

h) Prueba de estímulo con LHRH

Esta prueba valora la integridad del eje hipotálamo-hipofisario. Si tras inyectar 100 μg de LHRH sintético se produce a los 30 o 60 minutos un aumento de FSH y, en mayor grado, de LH, la prueba indica integridad de la respuesta hipofisaria y, por lo tanto, en casos de hipogonadismo, que el origen es hipotalá- mico.

Actualmente esta prueba también se realiza administrando estímulos pulsá- tiles de LHRH mediante una bomba de infusión intermitente y valorando la res- puesta de LH y FSH al cabo de una semana.

La prueba del clomifeno, descrita como la anterior en el apartado 1 de este capítulo, tiene un significado similar.

i) Espermograma

Explora la función seminal, no la androgénica. No obstante ambas funcio- nes están íntimamente ligadas y controladas por la adenohipófisis. Por otra parte,

282 PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 18

CARACTERISTICAS DEL SEMEN

CARACTERISTICAS DEL SEMEN

Volumen

Viscosidad

Fructosa

Fosfatasa ácida Espermatozoos Móviles a las 2 horas Móviles a las 24 horas Al menos el 80 % de formas normales Otras células

2-6 ml Normal 200 a 300 mg/100 ml (mínimo: 120/100 ml) 500-15.000 U/ml 20-120 millones/ml Más del 60 % Más del 20 %

ml Normal 200 a 300 mg/100 ml (mínimo: 120/100 ml) 500-15.000 U/ml 20-120 millones/ml Más del
ml Normal 200 a 300 mg/100 ml (mínimo: 120/100 ml) 500-15.000 U/ml 20-120 millones/ml Más del

2 %

Tabla 18.13: Valores de los parámetros a evaluar en las muestras de semen.

Tabla 18.13: Valores de los parámetros a evaluar en las muestras de semen.

suele ser muy difícil obtener esperma cuando existe un hipogonadismo primario

o secundario, salvo en las formas muy ligeras. Pero se encuentran casos de inte-

gridad de la función androgénica y déficit o anulación de la seminal. Así, por ejemplo, en el síndrome de del Castillo o hipogonadismo sin eunucoidismo, se registra una ausencia de espermatogénesis y se conserva la función androgénica; en el síndrome de agenesia germinal por incapacidad de maduración espermática ocurre lo mismo. Igualmente, a consecuencia de procesos inflamatorios puede acontecer una esterilidad por azoospermia, permaneciendo intacta la función androgénica.

El semen debe obtenerse por masturbación después de 2 a 7 días de absti-

nencia, debiendo realizarse el análisis en el espacio de una hora, al cabo de la cual se produce la licuefacción total del semen. Debe usarse un envase de vidrio total- mente limpio y sin aditivos y mantenerlo a temperatura corporal hasta el análisis. Para considerarlo normal, el esperma eyaculado debe tener un volumen no infe- rior a 2 ml ni superior a 5 ml (valores más altos sugieren prostatitis), un pH de 7,5

a 8,5 y unos 20 millones/ml de espermatozoides, de los que, a las dos horas, sean por lo menos móviles el 50 % (tabla 18.13). Se debe tener en cuenta que muchos factores pueden modificar los resultados en un momento determinado, por lo que

si se observan anomalías se deben examinar al menos dos o más muestras más,

para descartar que esos hallazgos sean transitorios.

j) Biopsia testicular

El aspecto del testículo normal es muy distinto según se observe antes o des- pués de la pubertad. En el primer caso, en lo que se refiere al tejido intersticial, las

CAPITULO 18:

SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

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CAPITULO 18

células de Leydig presentan un aspecto calificado de reposo; después del desarro- llo se activan, aumentando el tamaño del núcleo y, lo que es muy típico, contenien- do inclusiones lipídicas. En cuanto a los tubos seminíferos, tanto las células germi- nales como las de Sertoli ofrecen aspecto diferente antes y después de la pubertad. Tal vez, más interesante es la relación células germinales/células de Sertoli, cuyo cociente en el niño oscila entre 0,2 y 0,4, mientras que llega a 2 en el adulto.

La biopsia, en los casos de esterilidad excretora, ofrece resultado normal, y sólo es patológico el espermiograma.

En los hipogonadismos primarios o secundarios se encuentran afectados los túbulos seminíferos, así como las células de Leydig, que pueden faltar en absolu- to o ser anormales. La diferenciación entre primarios y secundarios puede efec- tuarse estudiando las gonadotropinas urinarias (aumentadas en los primeros y dis- minuidas en los segundos).

En síndromes como el de del Castillo (aplasia de células germinales), se halla afectado el sistema seminal, pero no las células de Sertoli ni la función androgénica (células de Leydig). En cambio, en el de Klinefelter, el caso más típi- co de hipogonadismo primario, con cariotipo XXY, el sistema está totalmente atrofiado y ausentes las células de Leydig.

k) Otros signos

Tanto valor como los resultados de las pruebas y análisis estudiados, o mucho más, tiene el aspecto morfológico, al menos en los hipogenitalismos. Claro que la situación varía según sean congénitos o adquiridos después de la pubertad, cuando ya se ha definido el fenotipo masculino. El aspecto del hipogonadismo en los niños es tan típico que el diagnóstico puede, casi siempre, hacerse con la sim- ple inspección. No obstante, en los casos dudosos se acudirá a las determinacio- nes hormonales y, si es preciso, a la biopsia. Del mayor interés es la radiografía del esqueleto para estudio de la osificación. La edad ósea es inferior a la cronoló- gica en los hipogenitalismos, en tanto que no está retrasada en los síndromes pre- puberales benignos, en la obesidad prepuberal, etc

Finalmente, la determinación del sexo cromosómico puede ser conveniente en ciertos casos de hermafroditismo y pseudohermafroditismo.

6.2. Gónadas femeninas

Aunque íntimamente relacionadas, deben diferenciarse las funciones de ovogénesis y de secreción hormonal. En el caso de esta última, además debe tenerse siempre en cuenta la secreción androgénica suprarrenal.

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PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 18

A las situaciones pre y postpuberal, estudiadas en el hombre, ha de añadir- se en la mujer otro estado fisiológico, la gestación.

Como las hormonas sexuales femeninas son capaces de originar notables cambios en el organismo y más particularmente en los órganos genitales, estos cambios, junto con las dosificaciones de las hormonas o sus metabolitos, van a constituir las bases de las distintas pruebas funcionales, al menos las asequibles en la clínica.

a) Aspecto externo de los órganos sexuales

El déficit en la secreción ovárica determina modificaciones en los genitales y en las glándulas mamarias. La vulva se atrofia y depigmenta, especialmente en lo que atañe a los labios menores; disminuye el volumen uterino y el cérvix no segre- ga o lo hace en cantidades escasas, con secreción espesa y no cristalizable. Las mamas dejan de ser turgentes, el pezón y la areola se depigmentan. La mamografía permite comprobar la atrofia glandular, sustituida por grasa, más radiotransparente.

En la exploración física no deben pasarse por alto posibles signos de virili- zación.

b) Temperatura corporal

La observación diaria de la temperatura rectal, al despertar, permite un jui- cio exacto sobre el desenvolvimiento del ciclo. Para un ciclo normal de 28 días, a partir del día 14 en que se forma el cuerpo amarillo en el ovario, la temperatura asciende aproximadamente 0,5ºC, manteniéndose esta elevación en tanto dura la actividad de dicho cuerpo, o sea, hasta que se inicia la menstruación. En ciclos más prolongados, la duración de la plataforma hipertérmica es la misma, mientras que la prolongación afecta sólo a la fase hipotérmica. Esta observación térmica permite saber si se forma el cuerpo amarillo, cómo funciona y cuánto dura. Si no hay ovulación la temperatura no se modifica (ciclo monofásico).

c) Citología vaginal

El examen citológico del material obtenido mediante una pequeña torunda de algodón sirve para determinar la actividad estrogénica. En la edad prepuberal presenta un carácter hiporregenerativo, con células de la capa basal y basófilas, de grueso núcleo, acompañadas de leucocitos.

En el período de actividad sexual, al comienzo del ciclo y por la acción estrogénica, las células basófilas son poco a poco sustituidas por células acidófi-

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las y de la capa intermedia. La acidofilia alcanza su máximo hacia el 15º día del ciclo (80 %) y se acompaña de picnosis (células cornificadas). En la fase luteíni- ca las células tienden a agruparse y a tener un aspecto plegado.

En la menopausia el frotis contiene, casi en exclusiva, células de la capa superficial, muchas de ellas presentando picnosis (hasta un 70 %). La acidofilia oscila entre el 10 y el 20 %.

En la gestación, durante las primeras semanas, se observa progresiva dismi- nución de células superficiales y aumento de las de la capa intermedia, a la vez que la acidofilia disminuye hasta el 10%. A partir de la 12ª semana se produce un progresivo aumento de células en la capa intermedia (naviculares) y la acidofilia decrece hasta el 5 %.

En el hipogonadismo y en casos excepcionales de grave déficit de la función estrogénica, el frotis presenta predominio de células profundas de la capa paraba- sal con pocas de la capa intermedia y ausencia de las superficiales. En hipogona- dismos menos graves se observa representación de la capa superficial, pero cons- tituida preferentemente por células basófilas (la acidofilia no alcanza el 10 %).

En el hiperestrogenismo lo característico es el notable aumento de la acido- filia, tanto más cuanto más marcado sea.

d) Moco cervical

Producido por glándulas del cérvix, muestra cambios cíclicos en respuesta a las variaciones hormonales. En la primera semana del ciclo, con bajo nivel estro- génico, es escaso y muy viscoso. En la etapa central del ciclo, con estrógenos abundantes y progesterona baja, aumenta mucho, con una secreción diaria de varias centenas de miligramos, y se hace poco viscoso, transparente y filante, lo que le hace muy permeable a los espermatozoides. En la semana final del ciclo recupera gradualmente las propiedades iniciales.

Durante el embarazo el moco es espeso y forma un tapón que ejerce una efi- caz función de barrera.

e) Estradiol plasmático

Es el estrógeno más importante producido por el ovario, tanto por el folícu- lo como por el cuerpo lúteo; sus concentraciones varían ampliamente durante el ciclo, por lo que es necesario hacer varias determinaciones a lo largo del mismo para valorar adecuadamente la función endocrina ovárica. En la primera fase del ciclo asciende desde 20-30 ng/l hasta alcanzar 400 o 500 ng/l inmediatamente

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CAPITULO 18

antes de la ovulación, tras lo cual bajan a la mitad y de nuevo vuelven a subir, aun- que menos, a lo largo de la fase lútea para retornar a los valores mínimos al ini- ciarse la menstruación.

f) Progesterona

Los valores normales se establecen en cada laboratorio según la técnica que utilicen y a partir de una población seleccionada. En el varón son de 0,2 a 0,6 ng/ml y en las mujeres premenopáusicas varían según la fase del ciclo reproduc- tor. Así en la fase folicular están entre 0,2 y 1,2 ng/ml, mientras que en la fase lútea se hallan entre 2,5 y 29 ng/ml. En las mujeres posmenopáusicas los valores se vuelven relativamente estables. Se determina por radioinmunoanálisis y enzi- moinmunoanálisis principalmente.

g) 17-α-hidroxiprogesterona

Tiene interés porque se produce un pico máximo definido en la fase perio- vulatoria. Por lo demás sigue un perfil similar al del estradiol.

h) Cambios hormonales durante el embarazo

La gonadotrofina coriónica humana (HCG) es una hormona que se sinte- tiza en la placenta (trofoblasto) y es esencial para la supervivencia del embrión, que a su vez la empieza a segregar a partir de la tercera semana del embarazo, con el fin de mantener una secreción normal de progesterona y estrógenos y sostener el endometrio durante la gestación. Como las gonadotrofinas hipofisarias LH y FSH y la TSH es un heterodímero que comparte con las anteriores la cadena α y difiere en la β, que es la que se determina en el laboratorio mediante radioinmu- noanálisis o enzimoinmunoanálisis. La HCG es producida en la placenta práctica- mente desde el mismo día de la implantación, incrementándose los niveles en plasma y orina a partir de este momento. La subunidad β puede detectarse ya a partir de los 8-9 días de la ovulación. Aumenta hasta los 60-90 días de embarazo y posteriormente desciende de forma progresiva hasta alcanzar una meseta a los 100-130 días. Estas pruebas son eficaces a partir del momento de la primera falta.

El perfil estrogénico también cambia, y predomina el estriol que se forma en la placenta a partir de la dehidroepiandrosterona que sintetizan las suprarrena- les del feto. El estriol se excreta en cantidades progresivamente crecientes por la orina, que en cierto modo señalan la buena marcha del embarazo.

La progesterona también se forma en el cuerpo lúteo gravídico hasta la 12ª semana en la que toma el relevo la placenta, aumentando progresivamente a lo

CAPITULO 18:

SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

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CAPITULO 18

largo de la gestación. Algo similar ocurre con la relaxina, que es una hormona exclusiva de la gestación. El lactógeno placentario, que parece estimular el cre- cimiento fetal, es una hormona exclusivamente placentaria y emparentada con la GH.

i) Calendario obstétrico

La duración del embarazo postconcepción es por término medio de 38 sema- nas o 9 meses y medio lunares, aunque lo que se suele emplear es la duración del embarazo postmenstruación, 40 semanas o 10 meses lunares a partir del primer

día de la última regla. Para determinar la fecha del parto se puede utilizar la regla de Naegele, consistente en restar 3 meses del primer día de la última regla y sumar 7 días. Aunque si el ciclo menstrual dura menos o más de 28 días habrá que sumar

a lo último el número de días que la regla se desvía del ciclo de 28 días. Cuando

la embarazada puede concretar el día de la concepción el cálculo se realiza sim- plemente con descontar 3 meses a dicha fecha.

7. PANCREAS ENDOCRINO

En el Capítulo 3 se definen las cifras normales de glucemia y los criterios actualmente vigentes en el diagnóstico de la diabetes mellitus, por lo que aquí se limitará a las hormonas estrictamente pancreáticas.

7.1. Insulina

Sus niveles varían según la dinámica de la glucosa plasmática de cada indi-

viduo:

< 25 mU/ml en ayunas.

50-100 mU/ml en la prueba de tolerancia a la glucosa.

< 20 mU/ml en crisis hipoglucémicas, no producidas por insulina

Fue la primera sustancia medida por radioinmunoanálisis, técnica que sigue utilizándose actualizada.

7.2. Péptido conector de insulina

También llamado péptido C, se produce en la separación de la proinsulina para la formación de insulina, hallándose en una proporción con respecto la insu-

lina de 1:1. Los límites normales de su concentración plasmática oscilan entre 0,5

y 2 ng/ml. Su determinación sirve para poder diferenciar si la insulina circulante

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PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 18

en plasma es endógena o exógena y por lo tanto para identificar la hipoglucemia facticia inducida por la autoadministración subrepticia de insulina (no así si es debida a antidiabéticos orales).

7.3. Prueba del ayuno

Se utiliza para confirmar el diagnóstico de la hipoglucemia de ayuno. Se hace una toma basal para glucemia., insulina, péptido C y cortisol y se repite cada 4 horas. La prueba debe interrumpirse prematuramente si se produce una hipoglu- cemia clínicamente manifiesta. Una glucemia inferior a los 45 mg/100 ml será sugerente de hipoglucemia de ayuno, lo que se verá reforzado si además se pre- sentan síntomas. La discordancia entre valores elevados de insulina y bajos de glucemia apoya el diagnóstico de producción inadecuada de insulina.

7.4.

Sus valores normales oscilan entre 20 y 100 ng/l. Se elevan en el glucago- noma.

Glucagón

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