Черепно-мозговая

травма
 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЧМТ)
ЦЕЛИ

– Патофизиология ЧМТ
– Распознавание признаков и симптомов
– Проведение быстрого и полного неврологического
осмотра
– Классификация ЧМТ по степени тяжести
– Лечение ЧМТ
– Распознавание типов ЧМТ, требующих немедленной
транспортировки пациента в нейрохирургический или
травматологический центры
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

➢ ЧМТ является причиной:

 25-50% смертельных случаев травматизма
 60% смертей при ДТП
 2 млн обращений/400.000 госпитализаций в год
 24-36 смертей / 100.000 населения в год
 Общая смертность в травматологических центрах
составляет около 15-40%
 Отсроченные последствия (даже при малых ЧМТ)
✓Головная боль, потеря памяти
✓Поведенческие, образовательные и умственные
нарушения
ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ

➢ раны / ссадины/ контузии мягких тканей

➢ Переломы черепа
➢ Повреждения мозга
 диффузные
• контузия
• Диффузное аксональное повреждение
• Отек мозга
 фокальные
• Интракраниальное кровотечение (субарахноидальное,
субдуральное, эпидуральное, внутримозговое)
• разрывы мозговой ткани
ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ ЧМТ

➢ Наружное кровотечение
 Редко, может быть при обширных
повреждениях скальпа
➢ Дыхательная/сердечная недостаточность
 Компрессия ствола мозга
➢ Снижение перфузии мозга из-за
повышенного ВЧД
 Масс-эффект
 Диффузный отек мозга
ПЕРФУЗИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

➢ Давление церебральной перфузии= разница

между артериальным/капиллярным давлением и
ВЧД
➢ Повышенное ВЧД ведет к снижению
перфузионного давления
 За исключением случаев с сопутствующим
повышением артериального давления, что
приводит к снижению вероятности развития
отека мозга
➢ Действия, направленные на снижение ВЧД,
способствуют увеличению церебральной
перфузии
НЕОБХОДИМЫЙ АНАМНЕЗ

➢ Сбор анамнеза выполняется сразу после проведения

первичного осмотра (ABC)
➢ Час происшествия; тип и источник повреждения
➢ Была ли голова подвижна/фиксирована во время
происшествия
➢ Вторичные повреждения головы
➢ Потеря сознания
➢ Тошнота
➢ Неврологические симптомы
➢ Употребление алкоголя/наркотиков/препаратов
➢ Условия окружающей среды (пр. гипотермия)
➢ ЧМТ или неврологические заболевания в анамнезе
➢ Аллергологический анамнез, применяемые препараты
УРОВЕНЬ СОЗНАНИЯ

➢ Определение уровня сознания является

наиболее важной частью обследования
пациента с ЧМТ
➢ Любое изменение в уровне сознания
может быть следствием повреждения ГМ
➢ Другие причины (дополнительные или
одновременно влияющие) приводящие к
нарушению сознания:
 Гипоксия, алкоголь, наркотические
препараты, гипогликемия, инсульт,
гипо/гипертермия
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ЖЕЗНЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

➢ Симптомы шока (Низкое АД, тахикардия)

 Обычно из-за сопутствующих повреждений,
редко из-за повреждения скальпа
➢ Брадикардия и артериальная гипертензия
 Может быть вызвана рефлексом Cushing, что
указывает на внутричерепную гипертензию
➢ Внезапная тахикардия и артериальная
гипотензия
 угроза развития мозгового вклинения
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ЖИЗНЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

➢ Брадипноэ
 Ранний признак внутричерепной гипертензии
➢ Cheyne – Stokes или центральное
нейрогенной дыхание
 Повреждение ствола ГМ
➢ Интубация и гипервентиляция должны
предшествовать развитию дыхательных
нарушений
➢ Необходим мониторинг температуры тела,
так как гиертермия может привести к
нарушения ЦНС
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР
➢ Частью первичного осмотра является
определение уровня сознания
➢ Остальные пункты обследования головы и НС
являются частями вторичного осмотра
▪ Обследование скальпа
 Пальпация (в перчатках) для выявления
болезненных участков, отека, деформаций,
крепитаций
 Ограничение движений шейного отдела
позвоночника до исключения его повреждения.
✓ Во время осмотра затылочной области, пациент
должен быть иммобилизирован при помощи
специального шейного воротника для поддержания оси
ПОВРЕЖДЕНИЯ СКАЛЬПА

➢ При сопутствующем массивном

кровоизлиянии:
 Быстрое наложение швов, клипирование,
гемостатическая компрессия
➢ Редко с гемостатической целью может
использоваться перевязывание сосуда
➢ При правильном туалете раны бритье
скальпа необязательно
ОБСЛЕДОВАНИЕ

➢ Уши
 Обследуются оба слуховых прохода, при
необходимости аспирируется кровь под
визуальным контролем, определяется ее
источник (из слухового прохода или
внутреннего структур)
 Симптом Battle (экхимозы в области
сосцевидного отростка)
 Области носа, лица и шеи
 Проверка выделений из носа или ушей при
помощи фильтровальной бумаги ( симптом
«кольца» при истечении СМЖ)
ОБСЛЕДОВАНИЕ

➢ Глаза
 зрачки >> размер & реактивность
 Острота зрения– если пациент в сознании
 Конъюнктива/роговица для исключения
повреждений
 Глазное дно>> возможно определение
кровоизлияний или повреждений сетчатки (
отек сосочка зрительного нерва при
повышенном ВЧД)
ПУНКТЫ “MINI-НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО”
ОБСЛЕДОВАНИЯ

➢ Уровень сознания
➢ Реактивность зрачков
➢ Двигательная активность конечностей
➢ Определение степени нарушения
сознания при помощи GCS ( Шкала Комы
Глазго)
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ШКГ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ТЯЖЕСТИ ЧМТ

➢ ТЯЖЕЛАЯ- GCS  8
➢ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ - GCS = 9 - 12
➢ ЛЕГКАЯ- GCS = 13 - 15
 ОПРЕДЕЛЕНИЕ
КОМАТОЗНОГО
СОСТОЯНИЯ
➢ ПАЦИЕНТ:
 Не открывает глаза
 Не выполняет команды
 Не разговаривает
 GCS < 8
➢ Некоторые пациенты с GCS = 8
находятся в коме
ПРЕГРАДЫ ПРИ ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ПО
ШКГ
➢ Повреждения глазницы
 Отек век приводит к неспособности
открыть глаза
➢ Повреждения конечностей
 Переломы которые ограничивают
подвижность
➢ Невозможность вербальной оценки детей
(не говорят)
➢ Каждый из перечисленных факторов
должен учитываться из-за возможности
изменения результатов оценки по ШКГ
Объективные симптомы объемного
внутричерепного образования

➢ Кома & фиксированный односторонний

мидриаз
➢ Латерализованная слабость конечностей
➢ “специальные положения” (особенно при
наличие асимметрии)
 декортикация (сгибание от уровня
локтей)
 децеребрация (разгибание на уровне
локтей/колен)
 ПРИЗНАКИ ТЯЖЕЛОЙ ЧМТ

➢ Анизокория
➢ Латерализованные нарушения
подвижности или слабость
➢ Открытая травма с истечением СМЖ или с
пролабированием мозговой ткани
➢ открытые/ вдавленные переломы черепа
➢ Нарушения неврологического статуса
➢ Кома
 СРОЧНЫЕ МЕРЫ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧМТ

➢ Пациенты в коме и с симптомами тяжелой

ЧМТ нуждаются в эндотрахеальной
интубации (с быстрой индукцией
анестетиками, если состояние пациента и
время позволяют) с гипервентиляцией и
инфузионной терапией в случаях шока.
➢ Гипервентиляция снижает pCO2 приводя к
вазоконстрикции со снижением ВЧД
 Оптимально поддержание нормокапнии
ПОВТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЧМТ

➢ Частая реэкзаменация пациентов

эффективна для оценки изменений их
статуса
➢ Симптомы серьезных неврологических
нарушений:
 Снижения показателя ШКГ на два и более
пункта
 Увеличение интенсивности головной боли
 Увеличение диаметра одного из зрачков
 Односторонняя слабость
ПОВРЕЖДЕНИЯ СКАЛЬПА

➢ Обычно раны зашиваются одним слоем

➢ Если поврежден апоневроз, необходимо
наложение дополнительных швов
рассасывающейся нитью
➢ Обычно нет необходимости в
антибиотиках
➢ Швы удаляются через 7 дней
ПЕРЕЛОМЫ ЧЕРЕПА
➢ Большинство из них не нуждается в специальном
лечении (за исключением наличия сопутствующего
повреждения ГМ)
➢ Хирургическое лечение показано в случае:
 Открытых переломов (фрагменты кости должны быть
сохранены)
 Вдавленный перелом > 3-5 мм
➢ Рентгенография черепа показана только в случае
отсутствия необходимости КТ обследования и
наличия следующих симптомов:
 Подозрение на открытый/вдавленный перелом
 Невозможность пальпирования скальпа из-за
значительной гематомы (В некоторых источниках
указывается необходимость КТ для исключения наличия
эпидуральной гематомы в случаях, если линия перелома
пересекает борозду средней мозговой артерии)
Париетальный перелом
Вдавленный перелом черепа
 FRACTURILE DE BAZĂ DE CRANIU
➢ Are not well seen on X-ray images
➢ CT is indicated for brain injury evaluation
➢ Signs:
 Periorbital ecchymosis (raccoon eyes)
 Battle sign
 CSF leakage
 Hemotympan um
 Deafness caused by auditory nerve injury
➢ Usually neurosurgical intervention is not
necessary ( possibly delayed to restore dura in
CSF leakage).
Semnul Battle
Periorbital hematoma

▪ “Raccoon eyes” –
suggests a skull
base fracture
▪ Inserting tube for
gastric aspiration
nasally –
prohibited
maneuver
NG tube in cerebral parenchyma
(CT scan)
NG tube in cerebral parenchyma
(CT scan)
 СОТРЯСЕНИЕ МОЗГА
➢ Симптомы (необязательно одновременное
наличие всех симптомов у одного
пациента):
 Кратковременная потеря сознания(< 5 мин)
 Головная боль
 Головокружение
 Тошнота/ Рвота
 Нормальное неврологическое состояние
➢ В случае продолжающегося головокружения
и/или рвоты может быть необходима
госпитализация
➢ Обычно нет необходимости в КТ, достаточно
наблюдения на протяжение 2-24 часов
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КТ

➢ Назначается пациентам с ЧМТ при

наличии:
 Нарушений сознания
 Фокальной неврологической симптоматики
 Прогрессирующей головной боли
 Непрекращающейся рвоты
 Неврологических нарушений
 Открытых ЧМТ
 Симптомов перелома основания черепа
ДИФФУЗНОЕ АКСОНАЛЬНОЕ
ПОВРЕЖДЕНИЕ

➢ Представляет собой диффузное

разрушение (обычно путем разрыва)
нейронов на уровне ГМ
➢ Проявляется глубокой комой
➢ Повышенная смертность и
неблагоприятный прогноз
➢ Нет специфического лечения, проводится
терапия внутричерепной гипертензии
ИНТРАКРАНИАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ

➢ При обнаружении на КТ необходима

срочная консультация нейрохирурга
➢ Некоторые из них не нуждаются в
нейрохирургическом лечении
➢ Могут сопровождаться диффузным
повреждением мозга или диффузным
отеком мозга
 СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

➢ Видны на КТ – наличие крови в

субарахноидальном пространстве, обычно
диффузно распространенной по поверхности
мозга
➢ Если есть сопутствующее внутрижелудочковое
кровотечение—неблагоприятный прогноз
➢ При небольших размерах и отсутствии
прогрессирования, может отсутствовать
необходимость в специфическом лечении;
благоприятный прогноз.
▪ КТ изображение субарахноидального
кровоизлияния
 СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА

➢ Высокая смертность ( 40 - 60%) при

наличии сопутствующих повреждений
мозга
➢ Представляет собой кровотечение из
поврежденных дуральных вен, +/- артерий
поверхности мозга, +/- дилацерация ГМ.
➢ Лечение состоит в краниотомии и
дренировании (исключение– при
небольших размерах и двусторонности).
 ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА
➢ Бывает редко - (0.5-5% ЧМТ, нуждающихся в
госпитализации)
➢ Обычно при повреждении средней менингеальной
артерии
➢ Классическая презентация (1/3 случаев):
 Потеря сознания после воздействия травматического
фактора, затем период (несколько минут-часов)
восстановления сознания с дальнейшим его
прогрессирующим нарушением, ведущим к коме.
➢ Срочная краниотомия с удалением гематомы и
перевязкой поврежденного сосуда
➢ Смертность 10-50% (более благоприятный
прогноз по сравнению с субдуральными
гематомами из-за реже встречающихся
сопутствующих повреждений ГМ)
 ИНТРАПАРЕНХИМАТОЗНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

➢ В большинстве случаев внутримозговое

➢ Небольшие гематомы не нуждаются в
хирургическом лечении
➢ Гематомы ствола ГМ могут быть неоперабельными
➢ Хирургическое лечение показано при больших,
прогрессирующих или ассоциированных со
значительным отеком ГМ гематомах
➢ Высокий риск развития судорог
 СУБДУРАЛЬНАЯ ГИГРОМА

➢ Является следствием разрывов

мягкой/паутинной оболочек ГМ с
однонаправленным током СМЖ в
субдуральное пространство
➢ Симптомы и лечение схожи с таковыми при
субдуральных гематомах
➢ Благоприятный прогноз благодаря менее
частому развитию сопутствующих
повреждений ГМ
ДРУГИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ

➢ Ядерный магнитный резонанс

 Обычно бесполезен в острой фазе
 В сравнение с КТ, свежая кровь и повреждения черепа не
визуализируются
 Противопоказан пациентам с имплантированными
металлическими материалами (клипсы, скобки, и т.д.)
➢ Краниальная ультрасонография
 Определяет смещение срединных структур
 Скопления крови плохо визуализируются
➢ Сканирование ГМ радиоактивными изотопами
 Определяет недостаточность церебральной перфузии
для констатации смерти мозга
➢ Ангиография
 При подозрении на сопутствующее повреждение сонной
артерии
➢ ЭЭГ- бесполезна в остром периоде
 ПЕНЕТРИРУЮЩИЕ ТРАВМЫ ГОЛОВЫ

➢ Пациенты с фатальными пенетрирующими

травмами головы нуждаются в сердечно-легочной
реанимации для возможности дальнейшей
донации органов
➢ При касательных пулевых ранениях головы
показана КТ для исключения развития взрывного
эффекта в ГМ
➢ В 50% случаев развивается посттравматическая
эпилепсия – назначение профилактического
лечения (дифенилгидантоин и фенобарбитал)
➢ При любых случаях необходима
антибиотикотерапия
Колотая рана правой височной областиight – нож
прошел через орбиту до носоглотки
Колотая рана правой височной областиight – нож
прошел через орбиту до носоглотки
Колотая рана правой височной областиight – нож
прошел через орбиту до носоглотки
Колотая рана правой височной областиight – нож
прошел через орбиту до носоглотки
Колотая рана правой височной областиight – нож
прошел через орбиту до носоглотки
Колотая рана левой височной области
Колотая рана левой височной области
Огнестрельная рана. Перелом в лобно-теменной
области. Множественные фрагменты снаряда
Огнестрельная рана. Перелом в лобно-теменной
области. Множественные фрагменты снаряда
Огнестрельная рана – двустороннее фронтальное
кровоизлияние, очаги контузии в париетальной области,
субарахноидальное кровоизлияние.
Огнестрельная рана – двустороннее фронтальное
кровоизлияние, очаги контузии в париетальной области,
субарахноидальное кровоизлияние.
Огнестрельная рана – двустороннее фронтальное
кровоизлияние, очаги контузии в париетальной области,
субарахноидальное кровоизлияние.
Огнестрельная рана – двустороннее фронтальное
кровоизлияние, очаги контузии в париетальной области,
субарахноидальное кровоизлияние.
Огнестрельное ранение дробью- повреждение
левой половины лица – левого глаза
Огнестрельное ранение дробью- повреждение
левой половины лица – левого глаза
ЧМТ при огнестрельном ранении дробью
ЧМТ- шрапнель в лобной области
ЧМТ- шрапнель в лобной области
Схема ведения пациента с ЧМТ

➢ Тяжелая ЧМТ ➢ Легкая ЧМТ

 Реанимационные мероприятия  Определить необходимость
проведения КТ
 КТ
 Наблюдение в течение минимум 2
 Консультация нейрохирурга
часов, возможна госпитализация
 Подготовка к на ночь с последующим повторным
нейрохирургическому осмотром на второй день
вмешательству
➢ В случае открытых/вдавленных
➢ ЧМТ средней тяжести (ШКГ 9 - 12)
переломов:
 Реанимационные мероприятия
 Реанимационные мероприятия
 КТ
 Рентгенография
 Госпитализация для
 КТ
наблюдения
 Нейрохирургическая консультация
 Подготовка к нейрохирургическому
вмешательству
ОБОБЩЕНИЕ

➢ ABC
➢ Инфузионная терапия при шоке
➢ ШКГ
➢ Определить необходимость КТ или радиографии
➢ Классификация вида и тяжести
➢ определить необходимость консультации
нейрохирурга, транспортации, госпитализации
➢ Наблюдение семейным врачом