Цепов
ФАНТОМНЫЙ КУРС
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
А.И.Николаев, Л.М.Цепов
ФАНТОМНЫЙ КУРС
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
Учебник
Москва
«МЕДпресс-информ»
201
УДК 616.31(075.8)
ББК 56.6
Н63
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в лю-
бой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведен-
ных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти
сведения могут изменяться.
Информация для врачей. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изгото-
вителя по применению лекарственных средств.
Николаев А.И.
Н63 Фантомный курс терапевтической стоматологии [Электронный
ресурс] : учебник / А.И.Николаев, Л.М.Цепов. – 3-е изд. (эл.). – М. :
МЕДпресс-информ, 201. – 432 с. : ил.
ISBN 978-5-00030--
Содержание и построение учебника соответствуют учебным программам, планам
лекций и практических занятий по фантомному курсу терапевтической стоматологии.
В учебнике освещены наиболее актуальные технологические вопросы практиче-
ской терапевтической стоматологии: препарирование и пломбирование кариозных
полостей, проведение эндодонтического лечения, профессиональная чистка зубов.
Дано описание современных стоматологических инструментов, пломбировочных
материалов и лекарственных препаратов. Рассмотрены вопросы клинической анато-
мии и гистологии зубов. Отдельные главы посвящены организации терапевтической
стоматологической помощи и санитарно-гигиеническому режиму в терапевтической
стоматологии.
Издание рассчитано в первую очередь на студентов II–III курсов стоматологиче-
ских факультетов, хотя может представлять интерес для врачей-интернов, клиниче-
ских ординаторов и практикующих врачей стоматологов-терапевтов.
В учебнике 429 рисунков, 20 таблиц, рекомендуемая литература – 15 источников.
УДК 616.31(075.8)
ББК 56.6
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Глава 1. Предмет терапевтической стоматологии. Организа-
ция терапевтической стоматологической помощи
в Российской Федерации. Оснащение терапевти-
ческого стоматологического кабинета. Основное
стоматологическое оборудование и инструментарий . . 8
Глава 2. Функциональные обязанности врача-стоматолога-
терапевта, ассистента врача-стоматолога-терапев-
та, гигиениста стоматологического, медицинской
сестры и санитарки терапевтического стомато-
логического кабинета. Деонтология и врачебная
этика в стоматологии. Эргономические основы
организации работы врача-стоматолога-терапевта. . . . 18
Глава 3. Санитарно-гигиенический режим в терапевтиче-
ской стоматологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Глава 4. Зубочелюстная система (часть 1). Общие сведе-
ния о строении зуба и окружающих тканей. Гисто-
логическое строение тканей зуба и периодонта
(А. И. Николаев, Л. М. Цепов, И. В. Николаева) . . . . . . . . 45
Глава 5. Зубочелюстная система (часть 2). Клиническая
анатомия зубов. Зубная формула . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Глава 6. Зубочелюстная система (часть 3). Частная анато-
мия зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
Глава 7. Общие сведения о кариесе зубов. Способы пре-
парирования кариозных полостей. Инструменты
для препарирования кариозных полостей механи-
ческим способом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Глава 8. Выбор тактики препарирования с учетом индиви-
дуальной кариесрезистентности и свойств приме-
4 Оглавление
А.И.Николаев
Л.М.Цепов
ГЛАВА 1.
ПРЕДМЕТ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ. ОРГАНИЗАЦИЯ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
ОСНАЩЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА.
ОСНОВНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТАРИЙ
Стоматологи-терапевты – 40,8%
Стоматологи-ортопеды – 17,4%
Стоматологи-хирурги – 10%
Стоматологи-ортодонты – 3,5%
Челюстно-лицевые хирурги – 2%
0 10 20 30 40 60
Стоматологический светильник
Гидроблок с
плевательницей Фотополимериза-
ционная лампа
Столик для
инструментов
Стоматологическое кресло
Ручка
Зеркальная
поверхность
Рис. 6. Стоматологическое зеркало.
16 Глава 1.
Рабочая часть
Ручка
Рис. 8. Остроконечный угловой стоматологический зонд (односторонний).
Ручка
Рис. 9. Двусторонний остроконечный стоматологический зонд.
Женевская декларация*
Вступая в члены медицинского сообщества,
я торжественно обязуюсь посвятить свою жизнь служению иде-
алам гуманности;
я буду отдавать моим учителям дань уважения и благодарности,
которую они заслуживают;
я буду исполнять мой профессиональный долг по совести и с
достоинством;
здоровье моего пациента будет моим первейшим вознаграждением;
я буду уважать доверенные мне секреты, даже после смерти моего
пациента;
я буду поддерживать всеми силами честь и благородные традиции
медицинского сообщества;
мои коллеги станут моими братьями и сестрами;
я не позволю соображениям пола или возраста, болезни или недее-
способности, вероисповедания, этнической или национальной клано-
вости, партийно-политической идеологии, расовой принадлежности,
сексуальной ориентации или социального положения встать между
исполнением моего долга и моим пациентом;
я буду проявлять высочайшее уважение к человеческой жизни с
момента ее зачатия и никогда, даже под угрозой, не использую свои
медицинские знания в ущерб нормам гуманности;
я принимаю на себя эти обязательства торжественно, свободно
и честно.
a б в г
Рис. 11. Неэргономичная (а) и эргономичная конструкции угловых нако-
нечников (б, в, г).
12:00
11:00 1:00
10:00 2:00
9:00 3:00
8:00 4:00
7:00 5:00
6:00
Санитарно-гигиенический и дезинфекционно-стерилизационный
режим стоматологических учреждений регламентируется СанПиН
2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к органи-
зациям, осуществляющим медицинскую деятельность», введенными
в действие с 8 мая 2010 г., а также другими специальными инструк-
циями, приказами и нормами.
Ответственность за соблюдение требований санитарно-гигиени-
ческого режима и техники безопасности в лечебном учреждении
возложена на главного врача и заведующих отделениями (кабинетами).
Контроль за выполнением санитарных правил осуществляется ор-
ганами здравоохранения и санитарной службой, а также технической
инспекцией труда и профсоюзного комитета.
В комплексе профилактических и противоэпидемических меропри-
ятий, направленных на предупреждение возникновения, распростра-
нения и ликвидацию внутрибольничных инфекций и воспалительных
осложнений в стоматологических лечебно-профилактических учре-
ждениях, значительная роль отводится соблюдению правил асептики.
Асептика – это система профилактических мероприятий, направ-
ленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану, ткани,
органы и полости тела пациента в процессе проведения лечебных
и диагностических манипуляций.
Санитарно-гигиенические нормативы
и требования к организации терапевтического
стоматологического кабинета
В соответствии с действующими санитарно-гигиеническими нор-
мами, на одно стоматологическое кресло или универсальную уста-
новку выделяется кабинет площадью не менее 14 м2. На каждое
дополнительное кресло в кабинете выделяется дополнительно по 7 м2.
Таблица 1
Классификация отходов лечебно-профилактических учреждений
применительно к терапевтическим стоматологическим кабинетам
Категория Характеристика морфологического состава
опасности
Класс А. Неопа- Отходы, не имевшие контакта с биологическими
сные отходы жидкостями пациентов, инфекционными больными,
нетоксичные отходы. Мебель, инвентарь, неисправ-
ное диагностическое оборудование, не содержащие
токсичных элементов. Неинфицированная бумага,
смет, строительный мусор и т.д.
Класс Б. Опа- Потенциально инфицированные отходы. Материалы
сные (рискован- и инструменты, загрязненные выделениями, в том
ные) отходы числе кровью и слюной
Класс Г. Отходы, Лекарственные средства с истекшим сроком годно-
по составу близ- сти, отходы лекарственных и диагностических пре-
кие к промыш- паратов, дезинфицирующие средства, не подлежа-
ленным щие использованию, с истекшим сроком годности
Дезинфекционно-стерилизационный режим
в терапевтической стоматологии
Стерилизация – это уничтожение всех видов микроорганизмов и
их спор на медицинских изделиях и инструментах путем воздействия
физических или химических факторов.
В терапевтической стоматологии стерильными должны быть
все инструменты, соприкасающиеся с твердыми тканями зубов
и слизистой оболочкой ротовой полости, контактирующие со слюной
и кровью, а также применяемые для инъекционного введения лекар-
ственных препаратов. Цикл применения стоматологического инстру-
ментария, подлежащего стерилизации, представлен на рисунке 17.
ПРИМЕНЕНИЕ ДЕЗИНФЕКЦИЯ
ПРЕДСТЕ-
ХРАНЕНИЕ РИЛИЗАЦИОННАЯ
ОЧИСТКА
ВИЗУАЛЬНЫЙ
СТЕРИЛИЗАЦИЯ
КОНТРОЛЬ
ОТБРАКОВКА
ПРИМЕНЕНИЕ
ОЧИСТКА
ХРАНЕНИЕ
И ДЕЗИНФЕКЦИЯ
ВИЗУАЛЬНЫЙ
КОНТРОЛЬ
ОТБРАКОВКА
* Состав «тройного раствора»: Rp: Formalini 20,0; Acidi carbolici 3,0; Natrii
bicarbonici 15,0; Aq. destillatae 1000,0 MDS. Для дезинфекции и холодной
стерилизации инструментов.
Вспомогательные ванночки
(стаканы из пирексного стекла)
на специальных держателях
Крышка
Ультразвуковой
очиститель
Корзина для
принадлежностей
Таблица 2
Режимы дезинфекции стоматологических наконечников
химическим методом
Концентрация Экспозиция,
Дезинфицирующий агент раствора, % мин
Хлорамин Б 1 30
Формальдегид 3 30
«Тройной» раствор – 45
Раствор хлоргексидина спиртовой 0,5 15
Раствор пливасепта водно-спирто-
0,5 30
вой без ПАВ
Спирт этиловый 70° 30
Велтосепт – 15
Верхняя губа
Твердое нёбо
Мягкое нёбо
Преддверие
рта Язычок
Миндалина
Глотка
Язык
Нижняя губа
Эмаль
Дентин коронковой Коронка
части зуба
Рог пульпы
Шейка
Коронковая часть
пульпы
Дентин корня зуба
Слизистая оболочка
десны с надкостницей
Корневой канал Корень
Периодонт
Костная ткань
лунки зуба
Цемент Верхушка
Апикальное отверстие корня
Линии Ретциуса
Полосы Гунтера–Шрегера
Эмалевые Эмалевые
пучки веретена
Эмаль
Эмалевые
пластинки
Дентин
Дентин
Дентин – это твердая, бесклеточная,
обызвествленная ткань, в состав которой
входят 70–72 % солей (фосфаты кальция
и магния, фторид кальция), 20 % орга-
нических веществ (в основном колла-
ген) и 10 % воды. Дентин составляет
основную массу зуба и определяет его
форму. В области коронки он покрыт
эмалью, а в области корня – цементом.
В центральной части зуба находится
пульпа, с которой дентин связан струк-
турно, функционально и онтогенетиче-
ски. В первую очередь это обусловлено
тем, что дентин в процессе развития Рис. 30. Направление ден-
зуба продуцируют одонтобласты (ден- тинных канальцев в различ-
тинобласты) − клетки, тела которых ных частях зуба (схема).
лежат в периферическом слое пульпы,
а их отростки, заключенные в дентинные канальцы, пронизывают
всю толщину дентина.
Дентин пронизан сложной системой дентинных канальцев (дентин-
ных трубочек), идущих радиально от пульпы до эмалево-дентинной
границы в коронковой части зуба и до цементо-дентинной границы
в корне зуба (рис. 30). Некоторые канальцы проникают в эмаль (эма-
левые веретена). Плотность расположения дентинных канальцев
в околопульпарном дентине составляет 75 000/мм2, в наружном –
15 000–30 000/мм2.
В дентинных канальцах располагаются отростки одонтобластов
(волокна Томса), окруженные дентинной жидкостью (см. рис. 31).
Дентинная жидкость представляет собой транссудат периферических
кровеносных сосудов пульпы и по белковому составу сходна с плазмой
крови. Дентинные канальцы принимают участие в обмене веществ
и обеспечивают трофику дентина. Дентинные канальцы по своему
ходу дают мелкие боковые ветви, анастомозирующие друг с другом.
Стенки дентинных канальцев состоят из перитубулярного дентина,
в котором коллагеновые волокна имеют циркулярное направление
и степень минерализации которого повышена. Дентин, расположен-
ный между дентинными канальцами, называется интертубулярным
(межканальцевым).
Обызвествленное межклеточное вещество дентина содержит
коллагеновые волокна и основное вещество, представленное проте-
огликанами, связанными с кристаллами гидроксиапатита. Кристаллы
откладываются в виде глыбок и сливаются в глобулы. Внутренняя
52 Глава 4.
Эмаль
Дентинные
канальцы
Анастомозы
Периферические Дентинные
отростки канальцы
одонтобластов Отростки
одонтобластов
Предентин Дентинная
жидкость
Перитубулярный
дентин
Тела Интертубулярный
одонтобластов дентин
а б
Плащевой Эмаль
дентин
Околопульпарный
дентин
Пульпа
ВНЕШНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
Резкие толчкообразные
движения дентинной
жидкости в канальцах
Резкие, толчкообразные
движениям отростков
и тел одонтобластов
Индуцирование болевого
импульса
Патологический процесс
в эмали и дентине
Образование
заместительного дентина
Эмаль
Дентин
Предентин
Межклеточное
вещество
Лакуны,
заполненные
клеточным
детритом
Цементоциты Цементобласты
Рис. 37. Клеточный цемент (схема).
Резцы
Клыки
Премоляры
Моляры
Зубы нижней челюсти
Нёбные поверхности
Экватор
Десневой край
Зубная дуга нижней челюсти
Рис. 42. Зубные дуги. Рис. 43. Направление движе-
ния частиц пищи при жевании.
Язычные
жевательные Дистальный
бугры маргинальный
гребень
Фиссуры
Мезиальный
маргинальный
гребень
Щечные
Рис. 44. Элементы же- жевательные
вательной поверхности бугры
первого нижнего лево-
го моляра. Мезиальная контактная поверхность
а б в
Рис. 45. Варианты строения фиссур: а – «открытая»; б – «закрытая»;
в – «закрытая», колбообразная.
66 Глава 5.
Маргинальные гребни
Гингивальный
а Гингивальный в полюс
полюс
Вестибу-
лярный Язычный Вестибу-
полюс полюс лярный
полюс Язычный
полюс
Окклюзионный Резцовый
полюс полюс
б г
1,25–1,6
а б
1 1,3 1,3 1
1
Рис. 49. Соотношение размеров верхних резцов: а – соотношение шири-
ны; б – соотношение ширины и длины.
а б
Рис. 50. Половые особенности верхних резцов: а – типичная форма режу-
щих краев верхних резцов у женщин; б – типичная форма режущих краев
верхних резцов у мужчин.
68 Глава 5.
Пульпа
Край десны
Мамелоны
Дентин
Эмаль
Прозрачные участки
Латеральный Латеральный
угол угол
Медиальные
углы
Рис. 52. Признак угла коронки на примере верхних боковых резцов.
Область наибольшей
выпуклости
вестибулярной
поверхности коронки
Медиальная часть
вестибулярной Латеральная часть
поверхности коронки вестибулярной
поверхности коронки
Вестибулярные
поверхности
Нёбные
поверхности
Средняя линия зуба
Продольная ось
зуба
Мезиальная Дистальная
контактная контактная
поверхность поверхность
Медиальная Латеральная
контактная контактная
поверхность поверхность
Продольная ось
а б зуба
Рис. 54. Признак корня на примере верхнего центрального резца слева (а)
и первого нижнего моляра слева (б).
1 2,5
2
2
1 1
а б в
Рис. 55. Соотношение длины коронки и длины корня у различных зубов: а –
верхний центральный резец; б – первый нижний моляр; в – верхний клык.
Зубная формула
Зубная формула – способ графического обозначения отдельных
зубов в медицинской документации, научных публикациях и учеб-
ной литературе. Зубная формула используется для обозначения как
постоянных, так и молочных зубов. Здесь будут рассмотрены только
варианты написания зубной формулы постоянных зубов.
Зубная формула изображается так, что врач смотрит на па-
циента анфас, т.е. зубы, расположенные у пациента, например, на
верхней челюсти слева, фиксируются в правой верхней четверти
зубной формулы (рис. 56).
Существует несколько способов (схем) обозначения зубов и офор-
мления зубной формулы.
1. Схема Zsigmondy предусматривает обозначение постоянных зу-
бов арабскими цифрами. Зубы имеют отдельную нумерацию в каждом
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
в г
а б
Вестибулярная поверхность
Рис. 61. Центральный верхний левый резец (зуб 21): а – передняя (вести-
булярная) поверхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со
стороны режущего края; г – зуб в продольном разрезе.
74 Глава 6.
в г
а б
Вестибулярная поверхность
Рис. 62. Боковой верхний левый резец (зуб 22): а – передняя (вестибу-
лярная) поверхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со
стороны режущего края; г – зуб в продольном разрезе.
сужается к шейке. Угол между медиальной контактной поверхностью
и режущим краем – острый или прямой. Угол между дистальной
контактной поверхностью и режущим краем – тупой, закругленный.
Вестибулярная поверхность коронки выпуклая, нёбная – вогнутая.
Корень один, конусовидной формы, значительной толщины. Корневой
канал один, широкий, хорошо проходимый.
Боковой резец (рис. 62) по размерам значительно меньше цен-
трального резца. Режущий край его коронки закруглен. Коронка имеет
долотообразную форму, сужается в области шейки. Вестибулярная
поверхность коронки выпуклая, нёбная – незначительно вогнута.
По бокам нёбной поверхности проходят продольные валики, соединя-
ющиеся в области шейки зуба, образуя небольшой бугорок, кпереди
от которого находится углубление – слепая ямка.
Зуб имеет один корень, «сдавленный» с боков. Корневой канал
один, хорошо проходимый.
Клык (рис. 63) имеет коронку конусовидной формы с одним бугром
на вершине («рвущий бугор»). Вестибулярная поверхность коронки
выпуклая, по ней проходит вертикальный валик, делящий эту повер-
хность на две фасетки – медиальную и латеральную. Медиальная
фасетка более узкая и выпуклая, латеральная – более широкая и по-
логая. Нёбная поверхность, как правило, слегка вогнутая, но может
быть и выпуклой.
Клык имеет один длинный конусовидный корень. Соотношение
длины корня и длины коронки составляет 2,5:1. Полость зуба ве-
Корневой канал
в г
а б
Латеральная фасетка
Эмалевый валик
Вестибулярная
Медиальная фасетка поверхность
Рис. 63. Верхний левый клык (зуб 23): а – передняя (вестибулярная) по-
верхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со стороны
бугра; г – зуб в продольном разрезе.
Щечный корень
Щечный канал
Нёбный
корень Нёбный канал
а б
в г
Корневой канал
а б в г
Рис. 65. Второй верхний левый премоляр (зуб 25): а – передняя (вестибу-
лярная) поверхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со
стороны жевательной поверхности; г – зуб в продольном разрезе.
а б в г
а б г
Рис. 67. Второй верхний левый моляр (зуб 27): а – передняя (вестибуляр-
ная) поверхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со сто-
роны жевательной поверхности: 1 – первый вариант строения; 2 – второй
вариант строения; 3 – третий вариант строения; 4 – четвертый вариант
строения; г – зуб в продольном разрезе.
3–4 бугра. Щечные бугры больше нёбных, наиболее выражен передний
щечный бугор. Дополнительный бугорок всегда отсутствует. Выде-
ляют четыре варианта строения коронки верхнего второго моляра:
1-й вариант: коронка зуба напоминает форму коронки первого
моляра, но дополнительный бугорок отсутствует. Форма жевательной
поверхности близка к квадратной.
2-й вариант: передний нёбный и задний щечный бугры сближены.
Форма жевательной поверхности ромбовидная.
3-й вариант: передний нёбный и задний щечный бугры слились
в один овальный бугор. На жевательной поверхности имеется 3 бугра,
расположенные по одной линии. Форма жевательной поверхности
ромбовидная или овальная.
4-й вариант: коронка зуба имеет 3 бугорка (нёбный и два щечных,
меньшего размера). Форма жевательной поверхности треугольная.
Наиболее часто встречаются 1-й и 4-й варианты.
Зуб имеет три корня: нёбный, передний щечный и задний щечный.
Корни несколько меньших размеров, чем корни первого моляра. Иног-
да наблюдается сращение щечных корней. В некоторых случаях все
три корня срастаются в один конусовидный.
а б в г д
г д
в
а б Задний
Передний
канал канал
Язычная поверхность е
Рис. 69. Боковой нижний левый резец (вариант с двумя каналами)
(зуб 32): а – передняя (вестибулярная) поверхность; б – медиальная кон-
тактная поверхность; в – вид со стороны режущего края; г – зуб в продоль-
ном разрезе (в медиолатеральной плоскости); д – зуб в продольном разрезе
(в язычно-губной плоскости); е – поперечный разрез корня зуба.
Язычная поверхность
а б г
Веретенообразная
форма полости зуба
Рис. 70. Нижний левый клык (зуб 33): а – передняя (вестибулярная)
поверхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со стороны
жевательной поверхности; г – зуб в продольном разрезе.
в
г
а б
а б
в г
Щечные бугры
Язычные бугры
Щечные бугры
а б в г
Рис. 73. Первый нижний левый моляр (зуб 36): а – передняя (вестибуляр-
ная) поверхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со сто-
роны жевательной поверхности; г – зуб в продольном разрезе.
Щечные бугры
Язычные бугры
Щечные
а б в бугры г
Органические кислоты
Очаговая деминерализация
Зона распада
Зона деминерализации
Зона прозрачного дентина
Зона интактного
(видимо не измененного) дентина
Зона заместительного дентина
и изменений в пульпе
Очаговая
Зубной налет + деминерализа- Кариозная Пульпит Периодонтит
углеводы полость
ция эмали
а. Турбинный наконечник
б. Угловой наконечник
в. Прямой наконечник
Алмазный грушевидный
бор для турбинного нако-
нечника (1,60 мм)
Стальной шаровидный
бор для углового нако-
нечника (2,35 мм)
Твердосплавный ци-
линдрический бор для
прямого наконечника
(2,35 мм)
Рис. 90. Стоматологические боры для турбинного, углового и прямого на-
конечников (в скобках указан диаметр хвостовика).
0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,1 2,3 2,5 2,7
Рис. 92. Размеры рабочей части шаровидных боров серии H1S (NTI) (мм).
а б в
Рис. 93. Стальные боры: стандартный (а), финир (б) и полир (в).
Алмазные зерна
Связующий слой
Связующий слой
Рис. 97. Электронные микрофотографии рабочей части алмазного бора,
изготовленного методом гальванопластики (Чудинов К. и др., 2005).
а б
Рис. 98. «Засаливание» рабочей части алмазных боров при обработке ден-
тина: а – вид рабочих частей алмазных боров до препарирования; б – вид
рабочих частей алмазных боров после препарирования деминерализован-
ного дентина.
Таблица 3
Цветовое кодирование зернистости алмазных боров
Сред-
ний
Цветовой код Зернистость размер Назначение боров
зерна,
мкм
Сверхгрубая Для быстрого удаления тка-
Черный 180
(SC) ней зуба
Для быстрого удаления тка-
Зеленый Грубая (C) 135
ней зуба
Универсальные боры: для
Синий (или
препарирования полостей,
отсутствие Нормальная (M) 100–120
макроконтурирования
маркировки)
пломб и т.д.
Для финирования тка-
ней зуба после обработки
Красный Тонкая (F) 50
и шлифования пломб из
композита
Сверхтонкая Для шлифования и полиро-
Желтый 30
(SF) вания пломб из композита
Ультратонкая Для окончательного полиро-
Белый 15
(UF) вания композитной пломбы
98 Глава 7.
Таблица 4
Выбор бора для препарирования кариозных полостей
и обработки пломбировочных материалов
Боры
Обрабатываемый
материал твердосплав-
стальной алмазный
ный
Эмаль – ± +
Дентин ± + –
Композиты – + +
Стеклоиономерный
– + +
цемент
Указания по применению: + рекомендуется; ± допустимо; – неприемлемо.
Таблица 5
Основные виды эмалевых ножей
Кариозное поражение
Кариозное поражение
Таблица 6
Положительные свойства современных пломбировочных материалов
Пломбировочные Положительные свойства
материалы
Композитные материалы высокая механическая прочность;
микромеханическая адгезия к тканям зуба;
хорошее краевое прилегание
Стеклоиономерные цементы достаточная прочность;
противокариозный эффект;
химическая адгезия к тканям зуба;
хорошее краевое прилегание;
высокая биологическая совместимость
с тканями зуба
Таблица 7
Классификация степени тяжести течения кариеса зубов
(Николаев А.И., Цепов Л.М., 2005)
Легкая Средняя Тяжелая
Поражение фиссур Поражение фиссур Поражение фиссур
и контактных и контактных поверхно- и контактных
поверхностей стей поверхностей
76 67 765 567 7654 4567
76 67 765 567 7654 4567
Единичные поражения Поражение контактных
контактных поверхностей
поверхностей 321 123
321 123 321 123
321 123 Пришеечные кариозные
поражения
Значение индекса КПУ – Значение индекса КПУ – Значение индекса КПУ –
не более 8 9–12 13 и более
Примечание: Индекс КПУ отражает интенсивность кариеса зубов у обследуемого пациента, он
равен сумме кариозных (К), пломбированных (П) и удаленных (У) зубов. При определении этого
индекса состояние восьмых зубов («зубов мудрости») мы не учитываем.
4) формирование полости;
5) финирование (финишная обработка стенок полости).
Каждый этап препарирования полости выполняется в соответствии
с определенными правилами, с использованием соответствующих
методик, технологий и инструментов и позволяет решить строго
определенные задачи.
1. При раскрытии кариозной полости иссекаются нависающие
края эмали, не имеющие под собой плотного здорового дентина,
удаляются «старые» пломбы, не отвечающие клиническим требо-
ваниям. Цель данного этапа – обеспечение доступа для дальней-
ших манипуляций и хорошего обзора полости.
Раскрытие полости следует проводить цилиндрическими,
грушевидными или шаровидными алмазными или твердосплав-
ными борами, диаметр которых немного меньше размеров вход-
ного отверстия кариозной полости, турбинным наконечником
с воздушно-водяным охлаждением (рис. 103, а). Для удале-
ния («высверливания») «старых» пломб используют алмазные
или твердосплавные боры повышенной режущей эффективности
(рис. 103, б).
2. Профилактическое расширение полости выполняется с целью
предотвращения развития рецидивного кариеса. На данном эта-
пе проводится иссечение интактных, не пораженных кариозным
процессом «кариесвосприимчивых» участков (фиссур и т.д.),
а б
а б
Конусовидный, пламевидный и пуле- Триммер десневого края полости
видный алмазные боры для турбин-
ного наконечника
Рис. 109. Инструменты для создания скоса эмали.
а б в
Мелкозернистые алмазные Эмалевый нож и трим- Твердосплавный ша-
боры и твердосплавные мер десневого края ровидный бор для
финиры полости углового наконечника
Рис. 110. Инструменты для финишной обработки стенок кариозной полости.
Таблица 8
Режимы препарирования кариозных полостей
Этап Инструменты Установка Скорость,
(наконечник) об./мин
Раскрытие поло- Алмазные или твердо- Турбинная 250 000–
сти сплавные боры бормашина 300 000
Алмазные или твердо-
Удаление («выс-
сплавные боры повы- Турбинная 250 000–
верливание»)
шенной режущей эффек- бормашина 300 000
«старой» пломбы
тивности
Профилактиче-
Алмазные или твердо- Турбинная 250 000–
ское расширение
сплавные боры бормашина 300 000
полости
Твердосплавные боры Микромотор 500–2000
Некрэктомия Ручные ин-
Экскаваторы –
струменты
Формирование Алмазные или твердо- Турбинная 250 000–
полости сплавные боры бормашина 300 000
Алмазные мелкозерни-
стые боры, твердосплав- Микромотор 500–2000
Финиш- эмаль ные финиры
ная об-
Эмалевые ножи, трим- Ручные ин-
работка –
меры струменты
стенок
полости Шаровидные стальные
дентин или твердосплавные Микромотор 500–2000
боры
а б
Рис. 112. Варианты формирования внутренних контуров полости в зави-
симости от применяемых пломбировочных материалов: а – при пломби-
ровании материалами, не обладающими адгезивными свойствами; б – при
пломбировании материалами, обладающими адгезивными свойствами
(композитами и стеклоиономерными цементами).
II III IV
V VI
Рис. 114. Классификация полостей по Блеку с современными дополнениями.
НЕВЕРНО ОПТИМАЛЬНО
≈ 1 мм
Текучий композит
2 мм
б
Рис. 128. Тактика в отношении истонченных, ослабленных жевательных
бугров: а – укрепление бугра текучим композитом; б – иссечение.
Лечебно-профилактическая
фиссуротомия
Сформированная
кариозная
полость
Таблица 9
Рекомендации по клиническому применению боров и абразивных
инструментов, входящих в «Набор для эстетической реставрации
жевательных зубов композитами»
830-012M-FG – алмазный бор раскрытие кариозной
грушевидной формы для тур- полости на окклюзи-
бинного наконечника онной поверхности
849-010M-FG – алмазный бор
проведение лечебно-
конусовидный с закруглен-
профилактической
ным концом рабочей части
фиссуротомии
для турбинного наконечника
H1S-016-RA и H1S-021-RA –
твердосплавные шаровидные
проведение некрэкто-
боры с активной верхушкой
мии с учетом размеров
рабочей части различно-
кариозной полости
го размера (1,6 и 2,1 мм)
для углового наконечника
830L-014M-FG – алмазный
формирование кон-
бор с удлиненной рабочей
тактной кариозной
частью грушевидной формы
полости
для турбинного наконечника
Таблица 9 (продолжение).
888-012M-FG – алмазный бор обработка боковых
с удлиненной рабочей частью стенок контактной по-
пламевидной формы для тур- лости в щечно-языч-
бинного наконечника ном направлении
макро- и микроконту-
850L-014F-FG – алмазный
рирование композит-
бор низкой абразивности
ных реставраций в об-
с удлиненной рабочей частью
ласти боковых скатов
пиковидной формы
коронок зубов
379-016F-FG – алмазный бор
макро- и микроконту-
низкой абразивности с ра-
рирование окклюзи-
бочей частью оливовидной
онных поверхностей
формы для турбинного нако-
реставраций
нечника
P20033 – универсальная по- окончательное шлифо-
лировочная головка Unique вание и полирование
пламевидной формы поверхности рестав-
рации (применяются
Р20035 – универсальная по- с воздушно-водяным
лировочная головка Unique спреем и без полиро-
чашеобразной формы вочных паст)
Глава 10.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА
ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ II КЛАССА
ПО БЛЕКУ
а б
Рис. 136. Варианты прямого доступа при раскрытии кариозной полости
II класса: а – при отсутствии соседнего зуба; б – через кариозную полость
в соседнем зубе (с использованием акустического способа препарирования).
Окклюзионно-
апроксимальный туннель
Минимальное профилактическое
расширение контактной полости
Лечебно-профилактическая фиссуротомия
Рис. 142. Профилактическое расширение полости II класса в соответ-
ствии с методом «профилактического пломбирования композитами».
Б. Профилактическое расширение полости проводится в соответ-
ствии с методом Блека – «расширение ради предупреждения».
Препарирование контактной полости в щечно-язычном направ-
лении проводится до щечного и язычного закруглений коронки,
которые обычно маловосприимчивы к кариесу. При этом обяза-
тельно выключение тканей зуба из контакта с соседним. Приде-
сневая стенка полости должна располагаться на уровне десны
(см. рис. 141). Профилактическое расширение полости предусма-
тривает иссечение всех фиссур и сочетается с созданием обшир-
ной дополнительной площадки ящикообразной формы на жева-
тельной поверхности зуба.
В. Профилактическое расширение полости в соответствии с ме-
тодом «профилактического пломбирования композитами».
На данном этапе выполняют лечебно-профилактическую фис-
суротомию с минимальным иссечением здоровой эмали (рис. 142).
Боковые стенки контактной полости выводят в щечно-язычном
направлении до уровня хорошо очищаемых участков коронки зуба
0,5 мм
1–2 мм
Композитная
пломба
Рецидивный
кариес
Ткани зуба
Рис. 145. Локализация «про- Рис. 146. Рецидивный кариес в области
блемных» участков эмали придесневой стенки полости II класса
на придесневой стенке кариоз- (фотография шлифа зуба).
ной полости II класса.
134 Глава 10.
Неверно Верно
Лечебно-профи-
лактическая фис-
суротомия
1 2
а б в г д
Верно Неверно
Рис. 150. Варианты создания ретенционной формы дополнительных пло-
щадок при формировании полостей II класса в соответствии с принципом
«профилактического пломбирования композитами» (сочетается с лечеб-
но-профилактической фиссуротомией!): а, б – дополнительные площадки
ретенционной формы, сформированные в области фиссур; в, г – допол-
нительные площадки сформированы за счет иссечения здоровых тканей
в области жевательных бугров, что приводит к уменьшению механической
прочности коронки зуба; д – проведено необоснованно радикальное иссе-
чение тканей жевательной поверхности.
136 Глава 10.
3. Некрэктомия
Проведение данного этапа при препарировании фронтальных зубов
имеет ряд особенностей.
А. Несмотря на необходимость щадящего отношения к тканям
зуба, вся деминерализованная эмаль и весь кариозно изменен-
ный дентин обязательно удаляются. Края полости должны
находиться в пределах интактной эмали.
Б. В отличие от проведения некрэктомии на жевательных зубах,
в данном случае удаляется не только размягченный, но и весь
пигментированный дентин, что диктуется необходимостью
последующего эстетического восстановления зуба.
В. В связи с близостью полости зуба некрэктомию следует про-
водить осторожно, лучше ручными инструментами. Удаление
размягченного дентина проводится локально с углублением дна
полости лишь в отдельных участках.
4. Формирование полости
Если полость препарировалась прямым доступом, на язычную
или вестибулярную поверхности она не выводится и формируется
в форме треугольника, обращенного основанием к десневому краю
(рис. 158).
Если полость препарировалась язычным или вестибулярным до-
ступом, она имеет более сложную конфигурацию и формируется
в соответствии с определенными требованиями.
А. Окончательные контуры сформированной полости III класса
должны быть сглаженными (рис. 159). Полость должна иметь
конфигурацию, соответствующую принципу «адгезивного пре-
парирования».
Вестибулярная
эмаль
1–1,5 мм
Б. В процессе формиро-
вания полости следует
максимально сохранять Слепая
ткани зуба со стороны ямка
вестибулярной повер-
хности и режущего
края коронки. Допуска-
ется сохранение вести-
булярной эмали, даже
не имеющей подлежа-
щего дентина. Опти-
мальное расположение Рис. 160. Формирование полости
вестибулярной грани- III класса: дополнительная площадка.
цы полости – в межзуб-
ном промежутке без выхода на вестибулярную поверхность зуба.
В. В связи с близостью полости зуба аксиальная (пульпарная)
стенка полости углубляется в дентин не более чем на 0,5 мм.
Г. Если на язычной поверхности зуба имеется слепая ямка, «сом-
нительная» с точки зрения возникновения кариеса (глубокая,
пигментированная), и если между ней и контактной полостью
остается менее 1 мм непораженных тканей зуба, проводится
соединении ее с контактной полостью с формированием допол-
нительной площадки (рис. 160). Придесневая стенка дополни-
тельной площадки должна быть расположена на расстоянии
1–1,5 мм от края десны перпендикулярно продольной оси зуба
и переходить в придесневую стенку контактной полости без усту-
пов и ступенек. Дополнительная площадка делается шириной
1,5–2 мм, глубиной 1–1,5 мм. Она должна располагаться как мож-
но дальше от режущего края, чтобы не уменьшать его прочность.
Д. При язычном расположении полости на ее оральной стенке
делается равномерный скос эмали под углом 40–45°. Ширина
скоса 0,2–0,5 мм (рис. 161). Эмаль на контактной поверхности
слегка скашивается путем обработки шлифовальными поло-
сками (штрипсами) с алмазным покрытием или эмалевыми
ножами. Точку контакта резцовой стенки с соседним зубом мак-
симально сохраняют, поэтому скос на этом участке не делается.
Е. При вестибулярном расположении полости на передней по-
верхности зуба делается пологий волнообразный скос эмали
шириной не менее 2 мм. В придесневой области он делается
более глубоким, на всю толщину эмали, к режущему краю
глубина скоса уменьшается (Салова А.В., Рехачев В.М., 2003)
(рис. 162). Эмаль на контактной поверхности слегка скашива-
ется эмалевыми ножами или штрипсами.
Язычная
поверхность Вестибулярная
поверхность
0,2–0,5 мм
Сохранение
эмали на вести-
булярной
поверхности
Минимальный
скос
Скос не
делается
Минимальный
скос
Сохранение
эмали на язычной
поверхности
Скос не
делается
Язычная Вестибулярная
поверхность 2 мм поверхность
0,2–0,5
Удаление
вестибулярной
и язычной
эмали
Скос не
делается
Рис. 163. Создание скоса эмали при «сквозной» полости III класса.
144 Глава 11.
Таблица 10
Рекомендации по клиническому применению боров и абразивных
инструментов, входящих в «Набор для эстетической реставрации
фронтальных зубов композитами»
830-010M-FG – алмазный бор
грушевидной формы для тур-
бинного наконечника раскрытие кариозной
830-012M-FG – алмазный бор полости
грушевидной формы для тур-
бинного наконечника
H1S-012-RA – твердосплавный
шаровидный бор с активной проведение
верхушкой рабочей части некрэктомии
для углового наконечника
окончательное фор-
849-012M-FG – алмазный бор
мирование полости
конусовидный с круглым кон-
IV класса и создание
цом для турбинного наконеч-
дополнительной пло-
ника
щадки
849–012 SF-FG – алмазный бор
создание скоса и фи-
сверхнизкой абразивности ко-
нирование краев
нусовидный с круглым концом
эмали
для турбинного наконечника
146 Глава 11.
Таблица 10 (Продолжени)
855-012F-FG – алмазный бор
низкой абразивности пиковид-
ной формы для турбинного на- макро- и микрокон-
конечника турирование фрон-
тальной и контактных
855-012SF-FG – алмазный бор поверхностей рестав-
сверхнизкой абразивности рации
пиковидной формы
для турбинного наконечника
368-016F-FG – алмазный бор макро- и микрокон-
низкой абразивности с рабочей турирование нёбной
частью в форме бутона поверхности рестав-
для турбинного наконечника рации
P20033 – универсальная поли- окончательное шлифо-
ровочная головка Unique пламе- вание и полирование
видной формы поверхности рестав-
рации (применяются
Р20038 – универсальная поли- с воздушно-водяным
ровочная головка Unique коле- спреем и без полиро-
совидной формы вочных паст)
Кариозная полость
Вестибулярная
поверхность
Истирание
Иссечение эмали
зуба и точка отсчета
десневого края пло-
скости с соседним Рис. 168. Особенности профи-
зубом
лактического расширения поло-
сти IV класса.
2. Профилактическое расширение
Широкое профилактическое иссечение тканей при полостях
IV класса не показано. С этой целью рекомендуется иссекать лишь
эмаль в точке контакта десневого края полости с соседним зубом
(рис. 168). При расширении полости в вестибулярном направлении
руководствуются не столько медицинской целесообразностью, сколько
задачами последующего эстетического восстановления зуба.
3. Некрэктомия
Данный этап выполняется в соответствии с принципами эстети-
ческой реставрации фронтальных зубов композитными материалами.
Проводится удаление деминерализованной эмали и кариозно изменен-
ного дентина, при этом удаляется не только размягченный, но и весь
пигментированный дентин. Некрэктомию в области пульпарной
стенки полости следует проводить очень осторожно из-за близости
пульпы зуба.
4. Формирование полости
Особенностями этого этапа препарирования полостей IV класса
являются создание условий для эстетической реставрации зуба,
а также формирование дополнительных ретенционных пунктов
и опорных площадок, обеспечивающих макромеханическую ретенцию
реставрации (пломбы).
Полость IV класса, сформированная с использованием вестибуляр-
ного доступа, должна соответствовать ряду критериев.
А. Пульпарная стенка полости углубляется в дентин не более
чем на 0,5 мм. Дно полости, во избежание вскрытия полости
зуба, делается валикообразным (рис. 169).
Б. Угол между придесневой и пульпарной стенками полости дела-
ется прямым или острым и слегка закругленным (рис. 170, а, б).
Для дополнительной макромеханической фиксации пломбы
рекомендуется делать ретенционную подрезку в форме желобка,
идущего от вестибулярной поверхности к язычной на границе
пульпарной и придесневой стенок полости (рис. 170, в).
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Основные этапы и правила препарирования полостей IV класса по Блеку.… 151
Ретенционная
подрезка
а б в
Рис. 169. Формирова- Рис. 170. Варианты формирования угла между
ние валикообразного придесневой и пульпарной стенками в полостях
дна полости IV класса. IV класса (пояснения в тексте).
Площадь скоса
эмали
Площадь
дефекта
4 мм 2 мм 4 мм
2 мм
2 мм
Вестибулярная Нёбная Вестибулярная Нёбная
поверхность поверхность поверхность поверхность
зуба зуба зуба зуба
Рис. 173. Создание скоса эмали Рис. 174. Создание скоса эмали
при дефекте 1/4 коронки зуба при дефекте 1/3 коронки зуба с со-
с сохранением более половины хранением менее половины режу-
режущего края (Салова А.В., Ре- щего края (Салова А.В., Рехачев
хачев В.М., 2003). В.М., 2003).
0,4 мм
Гингиво-контактные участки
«Собачья нога»
(dog-leg)
0,1–0,3 мм
Контактные
пункты
2 мм
2 мм
а б
1 мм
Таблица 11
Рекомендации по клиническому применению боров и абразивных
инструментов, входящих в «Набор для эстетической
реставрации для изготовления композитных виниров»
создание нарезок глубиной
0,3 мм на вестибулярной
поверхности коронки зуба
868A-021M-FG – ал-
с целью фиксации глубины
мазный бор-маркер
дальнейшего иссечения
глубины для турбинного
тканей и обеспечения оп-
наконечника
тимальной и равномерной
толщины композитного
винира
H1S-012-RA – твердо-
сплавный шаровидный
бор с активной вер-
проведение некрэктомии
хушкой рабочей части
для углового наконеч-
ника
850L-016M-FG – кону-
совидный алмазный бор выравнивание и оконча-
с удлиненной рабочей тельное формирование
частью и закругленным вестибулярной поверхности
концом для турбинного коронки зуба
наконечника
830-010M-FG – алмаз-
создание желобовидного
ный бор грушевидной
скоса на границе винира
формы для турбинного
с тканями зуба
наконечника
850-014F-FG
и 850-014SF-FG – ал-
макро- и микроконтуриро-
мазные боры пико-
вание фронтальной и кон-
видной формы малой
тактных поверхностей ком-
и сверхмалой абразив-
позитного винира
ности для турбинного
наконечника
H134-014-FG – твер-
досплавный 8-гранный
обработка поддесневой ча-
финир с рабочей частью
сти композитного винира
пиковидной формы
и границы реставрационно-
и неагрессивным кон-
го материала с тканями зуба
чиком для турбинного
наконечника
Таблица 11 (продолжение)
368-016F-FG – алмаз-
ный бор малой абразив- макро- и микроконтуриро-
ности с рабочей частью вание нёбной поверхности
в форме бутона для тур- реставрации
бинного наконечника
P20033 – универсальная
полировочная головка
Unique пламевидной
формы окончательное шлифование
и полирование поверхности
Р20038 – универсальная реставрации
полировочная головка
Unique колесовидной
формы
Глава 13.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА
ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ V И VI
КЛАССОВ ПО БЛЕКУ. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ
ОБРАБОТКА КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
1 2
а б
в
Рис. 183. Оптимальный дизайн полости V класса: а − вид сформирован-
ной полости с вестибулярной поверхности; б − вид сверху на поперечном
распиле зуба; в − вид сбоку на продольном распиле зуба.
Скос эмали
2–5 мм 2–5 мм
0,5 мм
а б в
Рис. 185. Варианты формирования краев полости V класса и создания
скоса эмали в зависимости от расположения полости по отношению к
эмалево-цементной границе: а – полость со всех сторон окружена эмалью;
б – полость расположена в области эмалево-цементной границы, эмалью
покрыта только часть ее периметра; в – полость расположена на корне
ниже эмалево-цементной границы и со всех сторон окружена дентином
и цементом корня.
Зуб-антагонист
Сошлифовывание
Эмаль
Эмаль
Полость VI класса
а
в
Рис. 191. Препарат «Consepsis» (Ultradent) на основе 2 % раствора хлор-
гексидина: а – шприц IndiSpense (30 мл); б – шприцы по 1,2 мл с каню-
лями-кисточками; в – канюли-кисточки Black Mini Brush и Dento-Infusor
для непосредственной аппликации препарата в полость.
Постоянный Постоянная
пломбировочный пломба
(реставрационный)
материал Изолирующая
прокладка
Постоянная
пломба
Изолирующая
прокладка
Универсальный закругленный
штопфер маленького размера
(конденсирующий)
Шаровидный штопфер
(конденсирующий)
Овальный (оливовидный)
штопфер для конденсации
материала в полостях II класса
Инструменты и приспособления
для замешивания пломбировочных материалов
Замешивание пломбировочных материалов, лечебных паст и про-
кладок проводится металлическим или пластмассовым шпателем
на специальной поверхности.
Металлический шпатель (рис. 202) состоит из ручки, на обоих кон-
цах которой имеются удлиненные прямые лопаточки. Металлический
шпатель более удобен в применении, чем пластмассовый.
Пластмассовые шпатели (рис. 203) используются для приготовле-
ния лекарственных паст и замешивания пломбировочных материалов,
инактивирующихся или изменяющих свой цвет при контакте с ме-
таллами (например, силикатных цементов, некоторых композитов).
Пластмассовые шпатели являются одноразовыми.
Классификация матриц:
1. По форме:
• плоские;
• контурированные.
2. По материалу, из которого изготовлены матрицы:
• пластиковые – прозрачные (целлулоидные, лавсановые, полиэ-
тиленовые и т.д.);
• металлические (стальные);
• комбинированные (металл/пластик).
3. По способу наложения и топографии восстанавливаемых участков
коронок зубов:
• секционные – охватывающие одну контактную поверхность
(сектор коронки зуба);
• круговые – охватывающие всю коронку зуба;
• специальные – для восстановления отдельных участков корон-
ковой части зуба:
• угловые матрицы – для восстановления угла коронки резцов
• цервикальные матрицы – для пломбирования пришеечных по-
лостей;
• матричные колпачки – матрицы, повторяющие форму коронки
зуба.
Приспособление для фиксации матрицы может быть совмещено
(интегрировано) с матрицей, а может представлять собой отдельное
изделие.
Некоторые разновидности матриц представлены на рисунке 204.
б в
б
а
Фиксирующее кольцо
Ножка кольца
Матрица
Кариозная полость
Клин
Ножка кольца
а б в
Рис. 207. Фиксирующие кольца: а – фиксирующие кольца трех видов:
стандартное (длина ножек 5 мм), низкое (длина ножек 4 мм) и высокое
(длина ножек 6 мм); б – схема наложения матрицы с фиксирующим коль-
цом; в – наложение матриц и фиксирующих колец в различных клиниче-
ских ситуациях.
а б в
Рис. 208. Замыкающее кольцо: а – общий вид замыкающего кольца; б –
контурированные металлические секционные матрицы с концевыми втул-
ками для замыкающего кольца; в – наложение матрицы с замыкающим
кольцом.
Рис. 209. Щипцы для наложения и снятия колец для фиксации матриц.
а в
б г
Рис. 210. Матрицы, совмещенные с алюминиевым натяжным кольцом:
а – металлическая матрица; б – прозрачная пластиковая матрица; в – нало-
жение матрицы на зуб; г – натяжение и фиксация матрицы путем сжатия
натяжного кольца.
а б
Рис. 211. Матрицы, совмещенные с натяжным барабаном (Kerr): а – об-
щий вид матриц SuperCap; б – устройство для натяжения и фиксации ма-
триц SuperMat.
190 Глава 15.
а б в
Рис. 214. Наложение матрицы и межзубного клина: а – верно (обеспечено
правильное восстановление контактного пункта и конфигурации контак-
тной поверхности зуба); б – неверно (деформация контактной поверхности
зуба); в – неверно (матрица не прилегает к пришеечной области зуба, со-
зданы условия для выхода избытка пломбировочного материала в межзуб-
ной промежуток).
Щипцы для наложения
и снятия фиксирующих
колец
б
Рис. 220. Штрипсы: а – металлический с алмазным абразивным покрыти-
ем; б – пластиковые с абразивным покрытием из оксида алюминия.
Временная Постоянная
пломба пломба
Изолирующая
прокладка
Лечебная Лечебная
прокладка прокладка
Изолирующая
прокладка
Кальций-салицилат- Рис. 225. Наложение лечебной
ный цемент прокладки из кальций-салици-
латного цемента и изолирующей
прокладки в глубокую кариоз-
ную полость (схема).
Жидкость во
Порошок флаконе с
капельницей-
дозатором
Бумажный блок
для замешивания Дозировочная
ложка для
порошка
Таблица 12
Химический состав стоматологических цементов
Жидкость Полиакриловая
Фосфорная кислота
Порошок кислота
Цинк-фосфатный Поликарбоксилатный
Оксид цинка
цемент цемент
Оксид цинка + Силикофосфатный
–
алюмосиликатное стекло цемент
Стеклоиономерный
Алюмосиликатное стекло Силикатный цемент
цемент
Минеральные
Полимерные цементы
цементы
Время отверждения
Минеральные цементы
Минеральные цементы являются одними из наиболее «старых»
пломбировочных материалов. Они применяются в стоматологии более
100 лет, с конца XIX в. В состав порошков всех этих цементов входят
оксиды цинка, магния, кальция, кремния, алюминия в различных соот-
ношениях. Жидкости представляют собой смеси орто-, пара- и мета-
фосфорной кислот с добавлением фосфатов цинка, магния, алюминия.
В настоящее время применение этих цементов в практической
терапевтической стоматологии значительно сократилось. Однако они
по-прежнему широко востребованы при оказании терапевтической
стоматологической помощи в системе ОМС (обязательного медицин-
ского страхования), поэтому авторы сочли целесообразным включить
в данную главу подробную информацию об их свойствах, методиках
замешивания и клинического применения.
В зависимости от химического состава минеральные цементы по-
дразделяются на цинк-фосфатные, силикатные и силикофосфатные.
Цинк-фосфатные цементы
Цинк-фосфатный цемент (ЦФЦ, фосфатный цемент, фосфат-це-
мент) является материалом для наложения изолирующих прокладок.
Он представляет собой систему «порошок/жидкость». Порошок
фосфат-цемента состоит из оксида цинка (75 – 90 %), оксида магния
(5 – 13 %), диоксида кремния (0,05 – 5 %), иногда – нитрата висмута
(до 4 %). Жидкость представляет собой водный раствор ортофосфор-
ной кислоты, частично нейтрализованной гидроксидом алюминия
и оксидом цинка. При смешивании порошка и жидкости происходит
208 Глава 17.
Силикатные цементы
Силикатные цементы представляют собой систему «порошок/
жидкость». Порошок – это тонкоизмельченное алюмосиликатное
стекло следующего состава: оксид кремния – 29 – 47 %, оксид алю-
миния – 15 – 35 %, оксид кальция – 9 – 14 %, фторид натрия – до 15 %
и незначительное количество солей магния, фосфора и железа. Жид-
кость – смесь фосфорных кислот. В нашей стране выпускается сили-
катный цемент «Силицин».
Отверждение силикатного цемента происходит за счет взаимо-
действия фосфорной кислоты с частицами порошка, в результате
чего образуются кремниевая кислота гелеобразной консистенции
и аморфные фосфаты алюминия. С течением времени происходит
структурирование геля. 3астывший силикатный цемент состоит
из нерастворенных частиц стекла и матрицы, представляющей собой
силикагель.
Реакция нейтрализации фосфорной кислоты в этом цементе идет
медленно. В момент внесения цемента в полость его рН=1,6. Ней-
тральным значение рН становится лишь через 24 ч. Таким образом,
в пломбе из силикатного цемента длительное время присутствует
свободная фосфорная кислота. За счет этого силикатные цементы
при некачественном наложении изолирующей прокладки или ее от-
сутствии оказывают выраженное раздражающее действие на пульпу.
Положительные свойства силикатных цементов:
• удовлетворительные эстетические качества;
• противокариозное действие (за счет содержания фторидов);
• коэффициент температурного расширения цемента приблизи-
тельно равен таковому тканей зуба;
• простота применения;
• низкая стоимость.
Отрицательные свойства:
• высокая токсичность для пульпы (обязательна изолирующая
прокладка!);
• недостаточная механическая прочность;
• растворимость в ротовой жидкости;
• отсутствие адгезии к тканям зуба;
• значительная усадка при отверждении.
Перечисленные недостатки привели к тому, что эти цементы, дли-
тельное время бывшие «классическим» материалом для пломбирова-
ния фронтальных зубов, в настоящее время практически полностью
вытеснены более совершенными реставрационными материалами –
композитами и стеклоиономерными цементами.
Показаниями к применению силикатных цементов в настоящее
время считаются:
210 Глава 17.
а б в
Верно Неверно
Рис. 229. Наложение изолирующей прокладки при пломбировании си-
ликатными и силикофосфатными цементами полостей, расположенных
в пределах дентина: а – изолирующая прокладка наложена до эмалево-
дентинной границы; б – оставлен участок дентина, не покрытый изолиру-
ющей прокладкой (химическое раздражение пульпы фосфорной кислотой,
выделяющейся из материала постоянной пломбы); в – изолирующая про-
кладка наложена до края полости (рассасывание фосфат-цемента, развитие
рецидивного кариеса).
COO-
Al3+ COO- Алюмосиликатное стекло
Ca2+
COO- COO-
Силикагель
COO-
COO-
Ca2+
Al3+
COO-
COO- COO- Поперечно-связанные
цепи полимерных
кислот
COO- COO- COO- COO-
Непрореагировав-
шие частицы
алюмосиликатного
стекла
Силикагель
Полимерный
матрикс из
поперечно-
связанных Рис. 231. Окончательная
поликарбонатовых
кислот структура отвердевшего
стеклоиономерного цемента
(схема).
OOC-
Ca2+ Рис. 232. Хелатное соеди-
OOC-
Дентин
Стеклоиономерный нение каpбоксилатных групп
цемент полимерной молекулы поли-
-
Ca2+ OOC акриловой кислоты с каль-
OOC-
цием твердых тканей зуба
(схема).
Избирательная
флюоризация
• Зубная паста
• Раствор для
полоскания рта
• Гель
• Лак
• Жидкость
Постоянное восполнение
ионов фтора из средств
для ухода за ротовой
полостью
2,5
2,0
Поглощение
фтора
ppm
1,5
1,0
0,5
Рис. 234. «Батарейный»
эффект стеклоиономерно-
0 го цемента (данные ком-
0 5 10 15 20 25 30 35 40 Сутки пании 3M ESPE).
Композит Композит
СИЦ
СИЦ
б
а
Композит
Рис. 235. Варианты наложения
СИЦ изолирующих прокладок из сте-
клоиономерного цемента при ре-
ставрации зубов композитами: а –
лайнерная прокладка; б – базовая
прокладка, техника закрытого
сандвича; в – базовая прокладка,
в техника открытого сандвича.
Абразивный износ
Полимерная матрица
Молекулы
силана
Частица
наполнителя
Рис. 242. Схема химических связей
между частицами наполнителя
и полимерной матрицей композита.
Полимеризация
Полимерные молекулы
Базовая
и каталитическая
пасты Бумажные блоки
для замешива-
ния
Пластмассовые
шпателя для
замешивания
а б
5
3 4 4
4
3 2 3
1 2 2
1 1
Рис. 250. Метод направленной по- Рис. 251. Метод U-образного вне-
лимеризации светоотверждаемого сения слоев светоотверждаемого
композита при пломбировании ка- композита при пломбировании ка-
риозной полости I класса по Блеку риозной полости I класса по Блеку
(техника внесения и отверждения (техника внесения и отверждения
слоев). слоев).
Интенсивность света
1000
мВт/см2
800
600
400
Рис. 253. Интенсивность свето- 200
вого потока лампы при полиме- 0
ризации в режиме «soft start». Время, с 40 с
236 Глава 19.
0,35
Возникновение напряжения, Н/мм2
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,5
Рис. 254. Напряжения, возника-
ющие на границе светоотвержда-
0,0 емого композита с тканями зуба
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Время, с при различных режимах фотопо-
без режима «soft start» с режимом «soft start» лимеризации.
7. Применение техники «мягкого старта» (soft start) при свето-
облучении композита также позволяет уменьшить полимериза-
ционный стресс. При данной методике в процессе фотополиме-
ризации мощность светового потока лампы изменяется: сначала
она снижена, затем увеличивается до оптимального значения
(см. рис. 253).
При фотополимеризации композита в режиме «soft start» напря-
жения на границе пломбы с тканями зуба развиваются медленнее,
полимеризационный стресс выражен меньше (рис. 254).
Ингибированный слой
Ингибированный слой (слой, ингибированный кислородом) – по-
верхностный слой отвержденного композита. Процесс полимеризации
в нем ингибируется кислородом воздуха, с которым соприкасается
поверхность композита во время полимеризации. Этот слой состоит
из свободных радикалов полимерной матрицы. Внешне он выглядит
как блестящая, липкая пленка на отвердевшей поверхности материала,
которая легко снимается инструментом или ватным валиком.
Ингибированный слой, являясь побочным продуктом процесса от-
верждения композита, создает условия для качественного соединения
новой порции материала с ранее полимеризованной. При внесении
и конденсации каждой последующей порции композита ингибирован-
ный слой интегрируется в эту порцию материала и, утратив контакт
с кислородом воздуха, полноценно полимеризуется. В результате новая
порция материала за счет ингибированного слоя приклеивается к уже
отвержденной поверхности.
Ингибированный слой, оставленный на поверхности композит-
ной пломбы, обладает повышенной проницаемостью для пищевых
красителей, подвержен повышенному абразивному износу, легко
повреждается инструментом и, согласно требованиям стандартной
Б. Способ отверждения:
1. Химического отверждения.
2. Светового отверждения.
3. Двойного отверждения (световое + химическое).
B. Консистенция:
1. «Традиционные» композиты обычной консистенции*.
2. Текучие (жидкие) композиты.
3. Конденсируемые композиты.
Микрогибридные светоотверждаемые
композитные реставрационные материалы
Композиты этой группы имеют в своем составе ультрамелкий ги-
бридный наполнитель, представляющий собой смесь частиц различ-
ных размеров – от 0,04 до 1 мкм (средний размер 0,5 – 0,6 мкм) и мо-
дифицированную полимерную матрицу (рис. 255). Поскольку размер
Смола Наполнитель
Нанокомпозиты (светоотверждаемые
реставрационные композитные материалы,
созданные с использованием нанотехнологий)
Появление этой группы композитов связано с развитием нанотех-
нологий, которые предполагают «конструирование» материалов путем
манипулирования материей и построения структур на атомном уровне.
При этом размер частиц, с которыми осуществляются управляемые,
целенаправленные превращения, составляет лишь несколько наноме-
тров, что соответствует размерам атомов и молекул.
Таким образом, нанокомпозиты – это стоматологические композит-
ные материалы, изготовленные с использованием нанотехнологий*.
Создание композитных реставрационных материалов на основе
нанотехнологий в настоящее время происходит в двух направлениях.
Первое направление – совершенствование микрогибридных ком-
позитов путем модифицирования их структуры нанонаполнителем.
В данном случае нанотехнологии применяются, чтобы добиться го-
могенного распределения в микрогибридном композите ультрамелких
частиц наполнителя (наночастиц размером 20 – 70 нм = 0,02 – 0,07 мкм).
Работы в этом направлении привели к созданию микрогибридных
композитных материалов, модифицированных нанонаполнителем,
наногибридных композитов (рис. 256). Следует отметить, что эти
композиты имеют улучшенные, по сравнению с «традиционными»
микрогибридными композитами, прочностные и эстетические ха-
рактеристики. Однако в связи с тем, что в состав наногибридных
композитов входят частицы наполнителя относительно большого
Смола Наполнитель
1
Смола Наполнитель
Нанокластер
Наномер
Рис. 257. Схематическое изображе-
ние структуры истинного наноком-
позита.
Смола Наполнитель
Смола Наполнитель
Преполимеризованный
1 наполнитель
Микрогибридный
или наногибридный
композит
Микрофильный
композит
3
2
1
б
в
Компомеры
Компомеры (гласиозиты) – реставрационные материалы, представ-
ляющие собой композитно-иономерные составы. Свое название эта
группа материалов получила в результате комбинации слов КОМПО-
зит и стеклоионоМЕР.
С химической точки зрения, компомер – это комбинация кислот-
ных групп стеклоиономерных полимеров и фотополимеризуемых
групп композитных смол. Органическая матрица компомера состоит
из обычного для композитов мономера, модифицированного кислот-
ными группами. Наполнитель представляет собой частицы стронций-
фторсиликатного стекла с добавлением фторида стронция. Размер
частиц наполнителя 0,8 – 1 мкм.
Компомеры имеют двойной (двухэтапный) механизм отвержде-
ния. Сначала, после инициации светом, активируется полимеризация
композитного компонента. Это обеспечивает первичную твердость
материала. Затем компомер пропитывается влагой из полости рта
и происходит кислотно-основная (стеклоиономерная) реакция. При
этом внутри отвержденной полимерной матрицы образуется тонкая
стеклоиономерная структура.
Компомеры в некоторой степени сочетают в себе свойства композитов
и стеклоиономерных цементов. В то же время «композитные» свойства
у компомеров выражены гораздо слабее, чем у композитов. Они обладают
меньшими, чем у композитов, прочностью, полируемостью и износостой-
костью. С другой стороны, и «стеклоиономерные» свойства у компомеров
выражены гораздо хуже, чем у стеклоиономерных цементов. Компомеры
значительно уступают стеклоиономерам по выделению фтора, химиче-
ской адгезии к тканям зуба и биологической совместимости.
Выпускаются компомеры, так же как и светоотверждаемые компо-
зиты, в светонепроницаемых шприцах с винтовым поршнем или в од-
норазовых капсулах для прямой аппликации в полость (см. рис. 265).
Применяются они с адгезивной системой. Техника клинического
применения компомеров принципиально не отличается от техники
пломбирования светоотверждаемыми композитами.
В настоящее время применение компомеров в клинической пра-
ктике значительно сократилось.
250 Глава 20.
Композит
Адгезив
Микрошероховатость
Эмаль эмали на глубину
зуба 5–30 мкм
Смазанный слой
Дентинный каналец
Перитубулярный дентин
Отросток одонтобласта
Предентин
Одонтобласт
Нервные волокна
пульпы
Адгезив
Композитный
материал Инкапсулированные
в адгезиве коллаге-
новые волокна
Гибридный Деминерализован-
слой ный поверхностный
слой дентина
Проникновение ад-
гезива в дентинные
Перитубу- канальцы
лярный
дентин Дентинные канальцы
Smear layer
Композит
Композит
Пропитывание поверхностных
слоев дентина адгезивом
Рис. 271. Механизм сцепления композита с поверхностью дентина за счет
растворения и удаления смазанного слоя и поверхностной декальцинации
дентина (схема).
Пропитывание поверхностных
слоев дентина адгезивом
Протравочный гель
Праймер
Адгезив
а б
Адгезив
Самопротравливаю-
щий несмываемый
кондиционер Одноразовый поддон
для дозирования
адгезива
Одноразовые
аппликаторы
а б
Рис. 279. Варианты кондиционирования стенок полости при применении
адгезивных систем 5-го поколения: а – протравливание 37 % фосфорной
кислотой с последующим смыванием (5а поколение); б – обработка не-
смываемым самопротравливающим кондиционером (5b поколение).
а б
Рис. 281. Адгезивные системы 6a поколения: а – двухкамерная одноразо-
вая упаковка с аппликатором; б – многоразовая упаковка (в двух флаконах
с аксессуарами для клинического применения).
Изолирующая прокладка
СИЦ
СИЦ
Универсальный Конденсируемый
композит композит
Текучий Адгезивная
композит система
А3D
А2D
А3.5E
А2E
А1E
Inсisal
7. Применение адгезивной
системы
При адгезивной технике ре-
ставрации проводится обработка СИЦ
адгезивной системой и эмали,
и дентина, и изолирующей про- Ca(ОН)2
кладки. Адгезивная система при-
меняется в соответствии с ин-
струкцией фирмы-изготовителя.
8. Внесение в полость
и отверждение
композитного материала Рис. 293. Наложение лечебной
Светоотверждаемые компо- и изолирующей прокладок при адге-
зивной технике реставрации (схема).
зиты вносятся в полость по-
слойно с учетом возможности
направленной полимеризации каждой порции. Оптимальная толщина
слоя составляет 1,5 – 2 мм. Каждый слой полимеризуется отдельно
(рис. 294). Оттенок композита подбирается с учетом намеченного
ранее плана построения реставрации. При наложении последнего
(поверхностного) слоя моделируется рельеф реставрируемой части
зуба (бугры, бороздки, валики и т.д.).
После наложения и отверждения пломбы на контактной повер-
хности и снятия металлической матрицы рекомендуется провести
дополнительное светооблучение области межзубного промежутка
со щечной и язычной (нёбной) сторон по 20 с (см. рис. 295).
9. Окончательная обработка реставрации
Шлифование и полирование пломбы – важный этап реставрации
зуба. От качества их проведения во многом зависит не только конеч-
ный результат, но и длительность сохранения свойств реставрации.
Эта процедура состоит из нескольких этапов:
5
1 2
4
3
2
1
3. Препарирование полости
Препарирование полости проводится с максимальным сохранением
непораженных тканей зуба в соответствии с методом «профилактиче-
ского пломбирования» и принципами «адгезивного препарирования».
Иногда врач вынужден оставлять на дне полости пигментирован-
ный дентин. В таких ситуациях целесообразно наложение на него
прокладки из «классического» или водоотверждаемого СИЦ в расчете
на их реминерализующее и противокариозное действие.
4. Изоляция зуба
Для изоляции пломбируемого зуба от слюны, ротовой и десневой
жидкости применяются ватные валики, ретракционные нити, слю-
ноотсос, «пылесос». Наилучшая изоляция зуба и ретракция мягких
тканей достигаются при использовании коффердама.
В то же время при применении «классических» и водоотверждае-
мых стеклоиономерных цементов к высушиванию полости не предъ-
являются такие жесткие требования, как в случае пломбирования
гибридными СИЦ или композитами. Поэтому им следует отдавать
предпочтение при невозможности полноценного высушивания и изо-
ляции полости от влаги.
5. Медикаментозная обработка и высушивание полости
При пломбировании стеклоиономерными цементами пересуши-
вать полость не рекомендуется. Степень высушивания должна быть
такой же, как и при пломбировании композитами, – дентин должен
быть «искрящимся», слегка влажным.
Защитный лак
2 мм
Таблица 13
Свойства современных композитов и адгезивных систем
Материалы Положительные свойства Отрицательные свойства
Адгезивные – простота применения; – очень тонкий слой пленки
системы – достаточная клиническая адгезива, не обеспечиваю-
5-го и 6-го эффективность щий заполнение крупных
поколений шероховатостей на дне
и стенках полости
3. Препарирование полости
4. Изоляция зуба
Деревянный клин
Рис. 302. Техника слоеной реставрации: применение адгезивной системы.
286 Глава 22.
Деревянный клин
1–1,5 мм
Деревянный клин
Рис. 304. Техника слоеной реставрации: пломбирование конденсируемым
композитом.
Деревянный клин