Фантомный Курс Терапевтической Стоматологии Цепов Л М, Николаев

А.И.Николаев, Л.М.
Цепов
ФАНТОМНЫЙ КУРС
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
А.И.Николаев, Л.М.Цепов
ФАНТОМНЫЙ КУРС
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
Учебник
Рекомендовано ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени

И.М.Сеченова в качестве учебника для студентов учреждений
высшего профессионального образования, обучающихся
по специальности 060105.65 «Стоматология» по дисциплинам
«Пропедевтическая стоматология»
и «Терапевтическая стоматология»
3-е издание (электронное)
Москва
«МЕДпресс-информ»
201
УДК 616.31(075.8)
ББК 56.6
Н63
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в лю-
бой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведен-
ных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти
сведения могут изменяться.
Информация для врачей. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изгото-
вителя по применению лекарственных средств.
Регистрационный № рецензии 033 от 10 марта 2010 г. ФГУ ФИРО.
На первой странице обложки – фантомный класс учебного центра

«Валлекс М» (г. Москва).
Николаев А.И.
Н63 Фантомный курс терапевтической стоматологии [Электронный
ресурс] : учебник / А.И.Николаев, Л.М.Цепов. – 3-е изд. (эл.). – М. :
МЕДпресс-информ, 201. – 432 с. : ил.
ISBN 978-5-00030--
Содержание и построение учебника соответствуют учебным программам, планам
лекций и практических занятий по фантомному курсу терапевтической стоматологии.
В учебнике освещены наиболее актуальные технологические вопросы практиче-
ской терапевтической стоматологии: препарирование и пломбирование кариозных
полостей, проведение эндодонтического лечения, профессиональная чистка зубов.
Дано описание современных стоматологических инструментов, пломбировочных
материалов и лекарственных препаратов. Рассмотрены вопросы клинической анато-
мии и гистологии зубов. Отдельные главы посвящены организации терапевтической
стоматологической помощи и санитарно-гигиеническому режиму в терапевтической
стоматологии.
Издание рассчитано в первую очередь на студентов II–III курсов стоматологиче-
ских факультетов, хотя может представлять интерес для врачей-интернов, клиниче-
ских ординаторов и практикующих врачей стоматологов-терапевтов.
В учебнике 429 рисунков, 20 таблиц, рекомендуемая литература – 15 источников.
УДК 616.31(075.8)
ББК 56.6
ISBN 978-5-00030-- © Николаев А.И., Цепов Л.М., 2009, 2013

© Оформление, оригинал-макет, иллюстрации.
Издательство «МЕДпресс-информ», 2013
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Глава 1. Предмет терапевтической стоматологии. Организа-
ция терапевтической стоматологической помощи
в Российской Федерации. Оснащение терапевти-
ческого стоматологического кабинета. Основное
стоматологическое оборудование и инструментарий . . 8
Глава 2. Функциональные обязанности врача-стоматолога-
терапевта, ассистента врача-стоматолога-терапев-
та, гигиениста стоматологического, медицинской
сестры и санитарки терапевтического стомато-
логического кабинета. Деонтология и врачебная
этика в стоматологии. Эргономические основы
организации работы врача-стоматолога-терапевта. . . . 18
Глава 3. Санитарно-гигиенический режим в терапевтиче-
ской стоматологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Глава 4. Зубочелюстная система (часть 1). Общие сведе-
ния о строении зуба и окружающих тканей. Гисто-
логическое строение тканей зуба и периодонта
(А. И. Николаев, Л. М. Цепов, И. В. Николаева) . . . . . . . . 45
Глава 5. Зубочелюстная система (часть 2). Клиническая
анатомия зубов. Зубная формула . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Глава 6. Зубочелюстная система (часть 3). Частная анато-
мия зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
Глава 7. Общие сведения о кариесе зубов. Способы пре-
парирования кариозных полостей. Инструменты
для препарирования кариозных полостей механи-
ческим способом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Глава 8. Выбор тактики препарирования с учетом индиви-
дуальной кариесрезистентности и свойств приме-
4 Оглавление
няемых пломбировочных материалов. Основные

этапы и принципы препарирования кариозных
полостей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Глава 9. Классификация кариозных полостей по Блеку.
Основные этапы и правила препарирования поло-
стей I класса по Блеку. Набор боров и абразивных
инструментов для эстетической реставрации жева-
тельных зубов композитами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Глава 10. Основные этапы и правила препарирования поло-
стей II класса по Блеку (А. И. Николаев, Л. М. Цепов,
Д.А. Николаев) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
стей III класса по Блеку. Набор боров и абразив-
ных инструментов для эстетической реставрации
фронтальных зубов композитами . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Глава 12. Основные этапы и правила препарирования
полостей IV класса по Блеку. Препарирование
фронтальных зубов под композитные облицовки
(виниры). Набор боров и абразивных инструмен-
тов для изготовления композитных виниров . . . . . . . 147
стей V и VI классов по Блеку. Медикаментозная
обработка кариозных полостей . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Глава 14. Понятия «пломбирование» и «реставрация зуба».
Требования к «идеальному» пломбировочному
материалу. Варианты наложения постоянных
пломб, изолирующих и лечебных прокладок.
Классификация стоматологических пломбировоч-
ных материалов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Глава 15. Современные инструменты и аксессуары для плом-
бирования дефектов твердых тканей зубов, шли-
фования и полирования пломб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Глава 16. Материалы для повязок и временных пломб. Мате-
риалы для лечебных прокладок . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Глава 17. Стоматологические цементы (часть 1). Общие све-
дения о стоматологических цементах. Минераль-
ные цементы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Глава 18. Стоматологические цементы (часть 2). Стеклоио-
номерные цементы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Глава 19. Композитные материалы (часть 1). Общие сведе-
ния о композитах: состав, способы отверждения,
Оглавление 5
полимеризационная усадка. Классификация ком-

позитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Глава 20. Композитные материалы (часть 2). Основные груп-
пы композитных материалов, применяемых в кли-
нике терапевтической стоматологии. Компомеры . . . 238
Глава 21. Композитные материалы (часть 3). Адгезивные
технологии при пломбировании композитами . . . . . . 251
Глава 22. Композитные материалы (часть 4). Методики кли-
нического применения композитов (А. И. Николаев,
Л. М. Цепов, Д.А. Николаев) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Глава 23. Эндодонтия. Основные клинико-анатомические
понятия. Пульпит и периодонтит. Методы эндо-
донтического лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Глава 24. Эндодонтический инструментарий: классифика-
ция, стандартизация, характеристики отдельных
групп эндодонтических инструментов. Эндодон-
тические аксессуары . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Глава 25. Лекарственные препараты, применяемые в эндо-
донтии. Средства для девитализации пульпы
зуба. Средства и методы медикаментозной обра-
ботки (промывания) корневых каналов. Препа-
раты для антисептических повязок. Препараты
для химического расширения корневых каналов.
Средства для остановки кровотечения из корне-
вых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Глава 26. Материалы для временного и постоянного плом-
бирования корневых каналов. Препараты для рас-
пломбирования корневых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Глава 27. Основные этапы эндодонтического лечения
(часть 1). Раскрытие полости зуба. Прохождение
корневых каналов и определение рабочей длины . . . . .346
(часть 2). Инструментальная и медикаментозная
обработка корневых каналов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
(часть 3). Пломбирование корневых каналов . . . . . . . 368
Глава 30. Эндодонтическое лечение при непроходимых кор-
невых каналах. Импрегнационные методы. Депо-
форез гидроксида меди-кальция. . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Глава 31. Критерии качества эндодонтического лечения.
Набор вращающихся инструментов для проведе-
6 Оглавление
ния эндодонтического лечения и подготовки пост-

каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Глава 32. Восстановление эндодонтически леченных зубов
с использованием внутриканальных штифтов –
постов (А. И. Николаев, Л. М. Цепов, Д. А. Николаев). . . .399
Глава 33. Профессиональная чистка зубов: инструменты,
аппараты, методики. Набор боров и абразивных
инструментов для обработки поверхности зуба
при снятии зубных отложений (А. И. Николаев,
Л. М. Цепов, Е. А. Михеева) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
ПРЕДИСЛОВИЕ
Данный учебник ориентирован на описание вопросов, представ-

ляющих интерес для студентов начальных курсов стоматологических
факультетов, изучающих пропедевтическую стоматологию, а также
для врачей-интернов, клинических ординаторов и практикующих
врачей-стоматологов-терапевтов, испытывающих дефицит практи-
ческой информации о современных технологиях препарирования и
пломбирования кариозных полостей, проведения эндодонтического
лечения, выполнения профессиональной чистки зубов.
Целью написания учебника было дать начинающим врачам-стома-
тологам объективное, научно обоснованное описание современных
стоматологических инструментов, пломбировочных материалов и
лекарственных препаратов. Большое внимание в учебнике уделено
клинически значимым аспектам клинической анатомии и гистологии
зубов. Рассмотрены вопросы организации терапевтической стома-
тологической помощи населению, оснащения стоматологического
кабинета, санитарно-гигиенического режима в терапевтической сто-
матологии. Текст учебника иллюстрирован большим количеством
простых и понятных схем и рисунков.
Из-за сокращенного формата данного издания в него не вошли
многие вопросы, раскрывающие рассматриваемые темы на доста-
точно глубоком уровне. Читателю, стремящемуся изучить практи-
ческие вопросы терапевтической стоматологии более подробно, мы
рекомендуем использовать написанные нами ранее учебные пособия
и руководства: «Практическая терапевтическая стоматология» (8-е
издание, 2008 г.), «Диагностика, лечение и профилактика заболева-
ний пародонта» (3-е издание, 2008 г.), «Санитарно-гигиенический
режим в терапевтических стоматологических кабинетах (отделениях)»
(2-е издание, 2008 г.), а также учебники, руководства и монографии,
написанные ведущими учеными-стоматологами России и зарубежья.
Все конструктивные критические замечания и пожелания будут
приняты авторами с благодарностью.
А.И.Николаев
Л.М.Цепов
ГЛАВА 1.
ПРЕДМЕТ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ. ОРГАНИЗАЦИЯ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
ОСНАЩЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА.
ОСНОВНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТАРИЙ
Терапевтическая стоматология – раздел стоматологии, изучаю-

щий этиологию, патогенез, клинические проявления, лечение и профи-
лактику кариеса зубов, болезней зубов некариозного происхождения,
заболеваний пульпы, периодонта, пародонта и слизистой оболочки
рта, т.е. стоматологической патологии, требующей в основном кон-
сервативного, терапевтического лечения.
Терапевтическая стоматологическая помощь является наиболее
распространенным и востребованным видом стоматологического
Стоматологи-терапевты – 40,8%
Стоматологи общей практики – 17%
Стоматологи-ортопеды – 17,4%
Стоматологи-хирурги – 10%
Стоматологи детские – 9,3%
Стоматологи-ортодонты – 3,5%
Челюстно-лицевые хирурги – 2%
0 10 20 30 40 60
Рис. 1. Распределение врачей-стоматологов по профилю работы по дан-

ным Министерства здравоохранения Российской Федерации (2004).
Предмет терапевтической стоматологии. Организация терапевтической стоматологической помощи… 9
лечения, а стоматологи-терапевты – самым многочисленным кон-

тингентом среди врачей стоматологических специальностей (рис. 1).
Терапевтическая стоматологическая помощь является неотъем-
лемым структурным компонентом комплексной стоматологической
помощи населению.
Стоматологическая помощь в нашей стране организуется, направ-
ляется, контролируется и планируется Министерством здравоохране-
ния и социального развития Российской Федерации. В республиках,
областях, городах и сельских районах стоматологической службой
руководят министерства, комитеты, управления или департаменты
здравоохранения при администрации соответствующей территории.
На всех административных уровнях управления здравоохранени-
ем назначается главный специалист по стоматологии. В некоторых
случаях назначаются специалисты по узким разделам стоматологии
(терапевтическая стоматология, челюстно-лицевая хирургия и т.п.).
Главные специалисты назначаются из числа наиболее квалифици-
рованных врачей-стоматологов, профессоров, доцентов, научных
сотрудников, работающих в области стоматологии и хорошо знающих
организацию стоматологической помощи населению. Чаще всего эти
должности занимают главные врачи областных (республиканских,
краевых) или крупных городских стоматологических поликлиник.
Терапевтическую стоматологическую помощь населению оказы-
вают следующие лечебно-профилактических учреждения:
• республиканские (краевые, областные) стоматологические по-
ликлиники;
• стоматологические поликлиники, отделения и кабинеты, яв-
ляющиеся клиническими базами образовательных высших и
средних стоматологических (зубоврачебных) учебных заведений
и научно-исследовательских институтов;
• городские, районные и межрайонные стоматологические поли-
клиники;
• стоматологические отделения и кабинеты многопрофильных
поликлиник, женских консультаций, областных и городских
больниц, центральных районных больниц, участковых больниц,
фельдшерско-акушерских пунктов, промышленных предприятий
и учебных заведений;
• стоматологические отделения и кабинеты ведомственных лечеб-
но-профилактических учреждений.
В последнее время значительно расширилась сеть частных сто-
матологических клиник и кабинетов. Их доля в объеме оказываемой
стоматологической помощи населению из года в год увеличивается.
Деятельность стоматологических лечебно-профилактических учре-
ждений (ЛПУ), независимо от их организационно-правовой основы и
10 Глава 1.
формы собственности, регламентируется основами законодательства

Российской Федерации об охране здоровья граждан.
Основное место в структуре стоматологической службы занимают
стоматологические поликлиники.
В стоматологической поликлинике имеются следующие подра-
зделения:
• регистратура;
• отделение терапевтической стоматологии;
• отделение хирургической стоматологии;
• отделение ортопедической стоматологии с зуботехнической
лабораторией;
• пародонтологический кабинет или отделение;
• физиотерапевтический кабинет;
• рентгеновский кабинет;
• отделение детской стоматологии (в крупных городах, когда чи-
сленность детского населения в зоне обслуживания составляет
не менее 60–70 тыс. человек, организуются самостоятельные
детские стоматологические поликлиники);
• административно-хозяйственная часть и бухгалтерия.
Кроме того, в стоматологических поликлиниках могут организо-
вываться кабинеты анестезиологии и профилактическое отделение
для проведения плановой санации полости рта организованных кон-
тингентов населения.
В структуре ряда стоматологических поликлиник имеются смо-
тровые кабинеты, в которых врачи-стоматологи оказывают неот-
ложную помощь пациенту или, установив предварительный диагноз,
направляют его на дополнительное обследование и лечение к врачам
соответствующего отделения.
Штатный норматив предусматривает выделение врачебных дол-
жностей в стоматологической поликлинике суммарно по терапевтиче-
ской и хирургической стоматологии из расчета 4 должности на 10 000
человек для оказания стоматологической помощи взрослому населе-
нию района (города, округа), обслуживаемому стоматологической
поликлиникой. На дифференцированном стоматологическом приеме
взрослого населения соотношение врачебного и среднего медицин-
ского персонала составляет 2:1 (на 2 врачей – 1 медицинская сестра).
Оснащение стоматологических кабинетов и отделений осуществля-
ется согласно санитарно-гигиеническим требованиям к размещению,
устройству, оборудованию, эксплуатации амбулаторно-поликлиниче-
ских учреждений стоматологического профиля. Кабинеты должны
быть обеспечены необходимыми стоматологическими материалами,
лекарственными препаратами, инструментами с учетом характера
и объема оказываемой стоматологической помощи.
Терапевтический стоматологический кабинет должен располагаться

в просторном помещении, имеющем хорошее естественное и искус-
ственное освещение. Он должен быть оборудован всем необходимым
для эффективной работы врача-стоматолога и обеспечения надлежа-
щего санитарно-гигиенического режима.
Рабочее место врача-стоматолога является основным функци-
ональным элементом стоматологического кабинета. Оно включает
следующие компоненты:
• универсальную стоматологическую установку (рис. 2) или сто-
матологическое кресло с бормашиной (см. рис. 3);
• приборы и аппараты, необходимые для работы, например, лампу
для фотополимеризации, ультразвуковой скейлер, диатермокоа-
гулятор, эндодонтический мотор, компьютер и т.д. Следует отме-
тить, что обычно бóльшая часть из перечисленного оборудования
входит в комплект универсальной стоматологической установки;
• специальные передвижные стулья для врача и ассистента с ре-
гулировкой высоты сидения и положения спинки;
• прикресельный столик врача (при наличии у универсальной
установки удобного инструментального столика прикресельный
столик можно исключить);
Рис. 2. Рабочее место врача-стоматолога на базе современной универсаль-

ной стоматологической установки.
12 Глава 1.
Рис. 3. Рабочее место врача-стоматолога на базе стоматологического кресла

КС-9 и бормашины (упрощенной стоматологической установки) УСУ-30.
• письменный стол для ведения медицинской документации,
стулья;
• шкафчики или тумбочки для размещения и хранения инструмен-
тария, приборов, пломбировочных материалов, лекарственных
препаратов и др.
Оснащение и оборудование кабинета должно соответствовать
действующим санитарно-гигиеническим нормам. На одно стоматоло-
гическое кресло или универсальную установку выделяется кабинет
площадью не менее 14 м2. На каждое дополнительное кресло в ка-
бинете выделяется дополнительно по 7 м2. При оснащении кабинета
универсальными стоматологическими установками площадь на ка-
ждую дополнительную установку увеличивается до 10 м2. Согласно
современным санитарно-гигиеническим требованиям, в кабинете
может размещаться не более трех стоматологических установок (кре-
сел) с обязательным разделением рабочих мест врачей непрозрачными
перегородками высотой до 1,5 м.
Универсальная стоматологическая установка является клю-
чевым элементом стоматологического кабинета. Она обеспечивает
врачу условия, необходимые для эффективного и технологичного
проведения основных видов стоматологического лечения.
Современная универсальная стоматологическая установка (рис. 4)
является сложным высокотехнологичным устройством. Она оснаща-
ется специальным стоматологическим светильником, гидроблоком
Стоматологический светильник
Гидроблок с
плевательницей Фотополимериза-
ционная лампа
Блок ассистента Пистолет

(слюноотсос, «вода-воздух»
«пылесос»)
Стоматологиче-
ские наконечники
Блок врача с сен-

сорной панелью
управления
Столик для
инструментов
Стоматологическое кресло
Рис. 4. Современная универсальная стоматологическая установка.
с плевательницей, имеет электрический и воздушный приводы для ра-

боты стоматологических наконечников, пистолет «вода-воздух».
Установка подключается к воздушному компрессору, водопроводу
и канализации, оборудуется аспирационной системой (слюноотсос,
«пылесос»), системой воздушного и водяного охлаждения боров и т. д.
Стоматологическое кресло универсальной установки сконструировано
таким образом, чтобы обеспечивать удобство для врача и пациента
во время лечения как при положении пациента лежа, так и при по-
ложении сидя.
Универсальные стоматологические установки могут оснащаться
дополнительными инструментами, приспособлениями и аппаратурой:
системой подсветки кариозной полости через наконечник, встроен-
ной лампой для фотополимеризации светоотверждаемых матери-
алов, ультразвуковым скейлером для удаления зубных отложений,
компьютером, радиовизиографом*, эндодонтическим микроскопом
и т.д. (см. рис. 5).
* В настоящее время в Российской Федерации действуют санитарные нор-

мы, требующие размещения рентгеновской трубки, в том числе и радиови-
зиографа, в отдельном, специально оборудованном для этих целей поме-
щении (СанПиН 2.1.6.1192-2003 «Гигиенические требования к устройству
и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентге-
нологических исследований»).
14 Глава 1.
Рис. 5. Современная универсальная стоматологическая установка KaVo

ESTETICA E80 T, оборудованная компьютером, многофункциональной элек-
тронной системой управления с возможностью индивидуального програм-
мирования инструментов, стоматологическими наконечниками с подсветкой,
ультразвуковым скейлером, высокоэффективной аспирационной системой,
многофункциональной ножной педалью и т.д.
Стоматологические инструменты и дополнительные приспо-

собления (аксессуары) предназначены для обеспечения технологич-
ного, эффективного и безопасного выполнения всех лечебно-диаг-
ностических и профилактических стоматологических манипуляций.
Современные стоматологические инструменты и аксессуары услов-
но можно разделить на несколько групп:
1. Инструменты для обследования пациента.
2. Инструменты для препарирования кариозных полостей.
3. Инструменты и аксессуары для пломбирования кариозных по-
лостей.
4. Инструменты и аксессуары для шлифования и полирования
пломб.
5. Инструменты и аксессуары для эндодонтического лечения.
6. Инструменты и аксессуары для профессиональной гигиены
полости рта (удаления зубных отложений);
7. Инструменты и аксессуары для ретракции мягких тканей и
изоляции операционного поля (зуба, группы зубов и т.д.).
Более подробно отдельные инструменты и дополнительные при-

способления будут описаны ниже в соответствующих главах учеб-
ника (например, в разделах «Инструменты для препарирования ка-
риозных полостей», «Эндодонтический инструментарий» и т.д.).
Некоторые группы инструментов, применяемых в терапевтической
стоматологии, например, для инъекционной анестезии, для прове-
дения пародонтологического лечения, для изоляции операционного
поля и ретракции мягких тканей (коффердам и т.д.) рассматриваться
не будут. В данной главе будут рассмотрены инструменты, входящие
в так называемый смотровой набор.
В смотровой набор врача-стоматолога входят инструменты,
предназначенные для первичного обследования пациента:
• стоматологическое зеркало;
• стоматологический зонд;
• стоматологический пинцет.
Стоматологическое зеркало представляет собой круглое, как пра-
вило, одностороннее зеркало диаметром 22–24 мм в металлической
оправе, ввинчивающееся в ручку (рис. 6). Стоматологические зер-
кала бывают двух типов: вогнутые, увеличивающие изображение,
и плоские, дающие реальное, не искаженное изображение. Рабочая
часть изготавливается независимо от ручки и присоединяется к ней
с помощью резьбы непосредственно в стоматологическом кабинете.
Стоматологическое зеркало предназначено для следующих мани-
пуляций:
• дополнительное освещение затемненных областей полости рта;
• проведение осмотра участков, недоступных прямому обозрению;
• отведение щек и языка при осмотре полости рта пациента;
• отведение и защита мягких тканей полости рта в процессе пре-
парирования и других манипуляций.
Существуют также специальные виды зеркал, которые применя-
ются в определенных клинических ситуациях:
• двусторонние зеркала, имеющие две зеркальные поверхности;
• микрозеркала, имеющие диаметр рабочей части 3–5 мм и пред-
назначенные для работы с увеличительными устройствами;
Металлическая
поверхность
Ручка
Зеркальная
Рис. 6. Стоматологическое зеркало.
16 Глава 1.
Рис. 7. Стоматологическое зеркало большого диаметра.
Рабочая часть
Ручка
Рис. 8. Остроконечный угловой стоматологический зонд (односторонний).
Рабочая часть для исследования Рабочая часть для исследования

поддесневых участков зуба наддесневых участков зуба
Ручка
Рис. 9. Двусторонний остроконечный стоматологический зонд.
• зеркала большого диаметра (до 5 см), предназначенные для ин-

траоральной фотосъемки и демонстрации пациенту состояния
его зубов, слизистой оболочки рта или выполненной стомато-
логом работы (рис. 7).
Стоматологический зонд (остроконечный зонд, explorer – экс-
плорер) является многофункциональным диагностическим инстру-
ментом. Наиболее часто в стоматологии используется угловой зонд
(рис. 8). Рабочая часть этого зонда тонкая, круглая в сечении, изогнута
под углом и заканчивается острым кончиком. Ручка – небольшая
и легкая для улучшения тактильной чувствительности. Зонды бывают
односторонними или двусторонними, могут иметь различную конфи-
гурацию рабочей части (рис. 9).
Назначение остроконечных стоматологических зондов:
• выявление кариозных полостей, деминерализованного дентина,
участков болезненности твердых тканей зуба при механическом
воздействии (зондировании);
• оценка состояния фиссур зубов, наличия в них участков кари-
озного поражения («застревание» зонда);
Рис. 10. Стоматологический пинцет.
• выявление наличия сообщения кариозной полости с полостью

зуба, обнаружение устьев корневых каналов, перфораций, тре-
щин;
• выявление наддесневых зубных отложений;
• внесение в полость и распределение по дну и стенкам лечебных
и пломбировочных материалов текучей консистенции;
• внесение в полость лекарственных препаратов с помощью ватной
турунды, намотанной на рабочую часть зонда.
Стоматологический пинцет (рис. 10) имеет изогнутые под углом
115–120° бранши (щечки), внутренняя сторона которых может быть
гладкой или имеет насечки. Пинцеты изготавливаются из пружиня-
щей стали.
Назначение стоматологического пинцета:
• удержание и перенос ватных валиков, ретракционных нитей и
других предметов в полость и из полости рта;
• внесение в кариозную полость или полость зуба лекарствен-
ных препаратов либо на ватном шарике, либо между браншами
пинцета;
• удержание и перенос мелких стоматологических инструментов
и штифтов;
• определение степени подвижности зубов;
• ручка пинцета может быть использована как шпатель для ото-
двигания щеки, губ или перкуссии зубов.
Глава 2.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ ВРАЧА-
СТОМАТОЛОГА-ТЕРАПЕВТА, АССИСТЕНТА
ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА-ТЕРАПЕВТА,
ГИГИЕНИСТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО,
МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ
И САНИТАРКИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА.
ДЕОНТОЛОГИЯ И ВРАЧЕБНАЯ ЭТИКА
В СТОМАТОЛОГИИ. ЭРГОНОМИЧЕСКИЕ
ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ
ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА-ТЕРАПЕВТА
В оказании терапевтической стоматологической помощи населе-

нию принимают непосредственное участие следующие специалисты
и медицинские работники:
• врач-стоматолог-терапевт;
• гигиенист стоматологический;
• ассистент врача-стоматолога-терапевта;
• медицинская сестра терапевтического стоматологического ка-
бинета;
• санитарка терапевтического стоматологического кабинета.
Врач-стоматолог-терапевт
На должность врача-стоматолога-терапевта назначается лицо,
имеющее высшее медицинское стоматологическое образование и
прошедшее послевузовскую подготовку или специализацию по спе-
циальности «Стоматология терапевтическая».
Функциональные обязанности врача-стоматолога-терапевта:
1. Оказывает квалифицированную медицинскую помощь при ка-
риесе зубов, болезнях зубов некариозного происхождения, забо-
леваниях пульпы, периодонта, пародонта и слизистой оболочки
рта, используя современные методы профилактики, диагностики,
Функциональные обязанности врача-стоматолога-терапевта, ассистента врача-стоматолога-терапевта… 19
лечения и реабилитации, разрешенные для применения в меди-

цинской практике.
2. В соответствии с установленными правилами и стандартами про-
водит обследование пациента, устанавливает (или подтверждает)
диагноз, назначает и контролирует необходимое лечение, органи-
зует или самостоятельно проводит диагностические, лечебные,
реабилитационные и профилактические процедуры и меропри-
ятия.
3. Оказывает консультативную помощь врачам других подразделе-
ний ЛПУ по своей специальности.
4. Оказывает неотложную медицинскую помощь при угрожающем
жизни состоянии больного.
5. Руководит работой подчиненного ему среднего и младшего ме-
дицинского персонала, содействует выполнению им своих дол-
жностных обязанностей.
6. Обеспечивает своевременное и качественное оформление меди-
цинской и иной документации в соответствии с установленными
правилами.
7. Планирует свою работу и анализирует показатели своей деятель-
ности.
8. Проводит санитарно-просветительскую работу.
9. Соблюдает правила и принципы врачебной этики и деонтологии.
10. Участвует в проведении экспертизы временной нетрудоспособ-
ности и готовит необходимые документы для медико-социальной
экспертизы.
11. Соблюдает правила внутреннего распорядка, противопожарной
безопасности, техники безопасности и санитарно-эпидемиологи-
ческого режима.
12. Систематически повышает свою квалификацию. Участвует в про-
ведении занятий по повышению квалификации медицинского
персонала.
Гигиенист стоматологический
На должность гигиениста стоматологического назначается лицо,
имеющее среднее медицинское образование по специальности «Сто-
матология профилактическая».
Функции гигиениста стоматологического также может исполнять
врач-стоматолог.
Функциональные обязанности гигиениста стоматологического:
1. Осуществляет диагностику кариеса зубов, болезней пародонта,
некариозных поражений, болезней слизистой оболочки и реги-
страцию стоматологического статуса пациента.
20 Глава 2.
2. Определяет гигиеническое состояние полости рта и обучает па-

циента методам чистки зубов, проводит контролируемую чистку
зубов, дает индивидуальные рекомендации по выбору средств
гигиены для детей и взрослых.
3. Дает рекомендации пациентам по уходу за ортодонтическими
и ортопедическими конструкциями.
4. Осуществляет профилактические и гигиенические мероприятия,
направленные на сохранение стоматологического здоровья насе-
ления и выработку навыков рационального ухода за полостью рта.
5. Составляет и реализует программу индивидуальной профилакти-
ки стоматологических заболеваний.
6. Осуществляет профилактические процедуры: покрытие зубов
фторлаком и фторгелем, полоскания и аппликации реминерали-
зующими растворами, герметизацию фиссур зубов, снятие над-
и поддесневых зубных отложений, пародонтальные аппликации.
7. Проводит профилактику основных стоматологических заболева-
ний детей организованных детских коллективов.
8. Осуществляет стоматологическое просвещение населения разных
возрастных групп, медицинского персонала, воспитателей дет-
ских дошкольных учреждений, учителей, родителей.
9. Проводит анкетирование населения по вопросам профилактики
стоматологических заболеваний.
10. Оформляет уголки гигиены полости рта в организованных дет-
ских коллективах, готовит памятки и санитарные бюллетени.
11. Ведет учетно-отчетную документацию.
12. Повышает и совершенствует свои профессиональные знания
и профессиональную культуру.
13. Соблюдает правила внутреннего трудового распорядка, медицин-
ской этики и деонтологии, требования по охране труда и технике
безопасности.
Ассистент врача-стоматолога
Должность ассистента врача-стоматолога замещается лицом со
средним медицинским образованием в соответствии с действующими
правилами допуска к медицинской деятельности.
Ассистент врача-стоматолога – относительно новая специальность
в российской стоматологии. Основной его задачей является помощь
врачу-стоматологу в работе и обеспечение врачебного приема «в
четыре руки». Ассистент подчиняется непосредственно врачу-сто-
матологу и работает под его руководством. Должность ассистента
врача-стоматолога предусмотрена в основном в частных стоматоло-
гических клиниках и кабинетах, поэтому его функции определяются
руководством клиники с учетом особенностей организации работы.
Ниже приводится перечень наиболее распространенных обязан-

ностей ассистента врача-стоматолога.
Функциональные обязанности ассистента врача-стоматолога:
1. Готовит стоматологическое оборудование к работе, контролирует
его исправность, правильность эксплуатации и соблюдение пра-
вил техники безопасности.
2. Помогает в работе врачу-стоматологу в соответствии с принципа-
ми работы «в четыре руки».
3. Обеспечивает пациенту максимальное удобство и комфорт в про-
цессе его пребывания в стоматологическом кабинете.
4. Проводит обследование мягких и твердых тканей челюстно-ли-
цевой области, инструментальное обследование зубов и паро-
донтальных карманов, определение степени подвижности зубов,
оценку интенсивности воспаления слизистой оболочки рта.
5. Проводит забор биоматериала для исследования.
6. Обучает пациентов индивидуальной гигиене полости рта.
7. Оказывает доврачебную помощь при ранениях и термических
повреждениях челюстно-лицевой области.
8. Готовит пациентов к физиотерапевтическим процедурам, прово-
дит простейшие физиотерапевтические процедуры, осуществляет
контроль состояния пациента во время проведения процедуры.
9. Ведет медицинскую документацию.
10. Проводит санитарно-просветительскую работу, направленную на
гигиеническое воспитание населения, пропаганду здорового обра-
за жизни, профилактику стоматологических заболеваний.
11. Регулярно повышает свою квалификацию.
12. Оказывает пациентам доврачебную помощь при неотложных со-
стояниях.
13. Соблюдает правила техники безопасности, инструкции по охране
труда, правила противопожарной безопасности и внутреннего
трудового распорядка.
Медицинская сестра терапевтического
стоматологического кабинета
На эту должность назначается лицо, имеющее среднее медицинское
образование по специальности «Сестринское дело». Медицинская
сестра стоматологического кабинета подчиняется непосредственно
врачу-стоматологу и работает под его руководством.
Функциональные обязанности медицинской сестры терапев-
тического стоматологического кабинета:
1. Подготавливает перед амбулаторным приемом рабочие места
врачей-стоматологов, контролируя наличие в необходимом коли-
честве медицинского инструментария (боров, эндодонтических
22 Глава 2.
инструментов и др.), лекарственных препаратов, инвентаря, до-

кументации.
2. Проверяет перед началом работы исправность стоматологической
установки и другого оборудования кабинета.
3. Стерилизует и раскладывает инструменты на «стерильном столе».
4. Помогает врачу на приеме в подготовке пломбировочного мате-
риала, при проведении различных манипуляций.
5. Соблюдает правила пользования оборудованием, инструментари-
ем, нормы расходования лекарственных препаратов, пломбиро-
вочного материала.
6. Следит за исправностью электромеханического оборудования, при
возникновении неисправности отключает его от сети и ставит в
известность администрацию.
7. Выписывает требования на лекарственные препараты, вату и т.д.,
получает их у главной (старшей) медицинской сестры.
8. Строго следит за сохранением этикеток на флаконах.
9. Участвует в проведении санитарно-просветительской работы сре-
ди больных.
10. Систематически повышает свою квалификацию путем изучения
соответствующей литературы, участия в конференциях, семина-
рах.
Санитарка терапевтического стоматологического
кабинета
На должность санитарки назначается лицо, имеющее начальное
общее образование и индивидуальное обучение не менее 3 мес. Ра-
ботой санитарок руководит старшая (главная) медицинская сестра.
Функциональные обязанности санитарки терапевтического
стоматологического кабинета:
1. Производит уборку помещений в учреждении в соответствии с
санитарными правилами и нормами.
2. Чистит и дезинфицирует плевательницы, оборудование.
3. Дезинфицирует использованные инструменты.
4. Помогает старшей медицинской сестре при получении лекарст-
венных препаратов, инструментов, оборудования и доставке их
в отделение.
5. Получает у сестры-хозяйки и обеспечивает правильное хранение
и использование белья, хозяйственного инвентаря и моющих
средств.
6. Сообщает сестре-хозяйке о неисправностях в системе отопления,
водоснабжения, канализации и в электроприборах.
7. Соблюдает правила внутреннего распорядка, противопожарной

безопасности и техники безопасности, санитарно-эпидемиологи-
ческого режима.
8. Оперативно принимает меры, включая своевременное информи-
рование руководства, по устранению нарушений техники безопа-
сности, противопожарных и санитарных правил, создающих уг-
розу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам,
пациентам и посетителям.
9. Систематически повышает свою квалификацию.
Деонтология и врачебная этика в стоматологии

Медицинская деонтология (учение о должном; от греч. deon, deon-
tos – долг, должное; logos – учение) – это учение о моральном, эстети-
ческом и интеллектуальном облике врача, совокупность морально-эти-
ческих и нравственных норм выполнения медицинскими работниками
своих профессиональных обязанностей, способствующее созданию
наиболее благоприятной обстановки для выздоровления больного.
Теоретической основой деонтологии является врачебная этика –
правила и нормы взаимоотношений между медицинскими работни-
ками, больными и их родственниками, а также между коллегами
в медицинском коллективе и целыми медицинскими учреждениями.
Считается, что основные принципы медицинской этики и деонтологии
сформулировал Гиппократ. Деонтология, проявляясь в поступках ме-
дицинского персонала, представляет собой практическое применение
медико-этических принципов.
Соблюдение врачами-стоматологами этико-деонтологических норм
и правил имеет важное значение в их профессиональной деятельности.
Это связано с рядом особенностей стоматологии как раздела научной
и практической медицины.
Во-первых, у многих пациентов посещение стоматолога вызывает
значительное психоэмоциональное напряжение. Это связано со стра-
хом пациента перед ожидаемой болью и предстоящими манипуляция-
ми врача. Многие люди не переносят звука работающей бормашины,
ультразвука и других воздействий на организм. Поэтому важнейший
принцип стоматологической деонтологии – безболезненность всех ле-
чебных и диагностических манипуляций. Если врач все-таки вынужден
причинить боль, он обязан действовать быстро, без колебаний, так как
неуверенность замедляет манипуляцию, понижает ее качество и тем
самым причиняет вред больному.
Во-вторых, важнейшим лечебным средством является слово врача,
его чуткое, внимательное отношение к пациенту. Прежде чем начи-
нать манипуляции, необходимо убедить больного в правильности
24 Глава 2.
постановки диагноза и выбранного метода лечения. Необходимо

создать у пациента мотивацию на сотрудничество с врачом.
Недопустимы разговоры при пациенте о том, что у одного больного
«испортили зуб», у другого – «удалили не тот зуб», а у третьего –
«сломали в зубе иглу» и т. п. Недопустимы в присутствии пациента
критические замечания в адрес коллег по поводу допущенных ими
ошибок, недостаточного уровня профессиональной подготовки, нали-
чия негативных черт характера и т. д. Неверно сказанное слово может
вызвать у пациента заболевание – ятрогению.
В-третьих, доверие к врачу вызывает его опрятная внешность,
непоказное дружелюбие, уравновешенность характера, умение вы-
слушать больного, участие и понимание его проблем. Необходимо
сначала выслушать пациента, не спешить вносить коррективы в его
логические построения, так как пока пациент не все сказал, он не готов
принять никакую медицинскую помощь. С пациентом всегда нужно
разговаривать на равных, уважительно, независимо от его возраста,
финансового и социального положения.
В-четвертых, при общении с пациентом важно учитывать
особенности его характера. Так, сангвиника следует только убедить
в целесообразности лечения, обратить его внимание на возможные
предстоящие неприятные моменты лечебной манипуляции, и пациент
будет сидеть относительно спокойно. Более терпимо к лечению отно-
сятся меланхолики и флегматики. Особое отношение к себе требуют
пациенты с холерическим складом характера. Эти люди беспокойны,
отрицательно влияют на ожидающих своей очереди больных, создавая
нервозную обстановку. Их трудно усадить в кресло, они быстро воз-
буждаются, очень настороженно относятся к проводимому лечению,
препятствуют манипуляциям, плохо переносят боль. Кроме убеждения
в таких случаях целесообразно проявить твердость. Никогда нельзя
идти на поводу у пациента.
В-пятых, еще одна проблема, имеющая деонтологический ас-
пект, – взаимоотношения стоматолога со специалистами других
областей медицины. Первичные симптомы многих заболеваний (на-
пример, крови, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой
системы и т. д.) нередко проявляются именно в полости рта, а состо-
яние челюстно-лицевой области, в свою очередь, оказывает влияние
не только на функции, но и на развитие патологических процессов
в организме. Если нет взаимодействия и взаимопонимания между
врачами «смежных» специальностей, возможны ошибки, возникно-
вение конфликтов и в результате − неадекватное лечение пациента.
В-шестых, в современных условиях, с одной стороны, произошел
значительный скачок в качестве оказании стоматологической помощи
пациентам, а с другой − значительное место в практической стомато-

логии занимают платные услуги. В связи с этим изменился характер
взаимоотношений врача-стоматолога и пациента: они частично пе-
решли в плоскость отношений продавца и потребителя стоматологи-
ческих услуг. Большинство пациентов хотят иметь высокий уровень
обслуживания и современный стоматологический сервис. Однако
при этом у них могут возникать сомнения в обоснованности назна-
чения некоторых лечебно-диагностических манипуляций. Они могут
опасаться, что врач-стоматолог, желая заработать, завышает объем
необходимой стоматологической помощи. Несмотря на всю важность
экономической составляющей своей деятельности, врач-стоматолог
должен подходить к пациенту, в первую очередь с точки зрения ме-
дицинской целесообразности и эффективности избранных методов
диагностики и лечения. Совершенно недопустим подход, когда врач
выбирает и пытается навязать пациенту не самый эффективный, а
самый дорогостоящий метод. С другой стороны, нельзя относиться
к платной стоматологической помощи только как к услуге, которую
пациент оплачивает и поэтому сам может решить, что ему должен
сделать врач. Пациент должен получить эффективную и качест-
венную медицинскую помощь, а врач – добросовестно заработанный
профессиональный гонорар.
В-седьмых, важным деонтологическим аспектом является санитар-
но-просветительская работа врача. Необходимо пропагандировать, в
том числе и личным примером, здоровый образ жизни, гигиенический
уход за полостью рта, разъяснять, что следует делать для сохранения
здоровья и полноценной функции зубов, обучать население методам
профилактики и гигиеническим навыкам.
В заключение данного раздела приводим Международный кодекс

медицинской этики и Женевскую декларацию, наиболее полно, на
наш взгляд, отражающие современные принципы медицинской этики
и деонтологии.
Международный кодекс медицинской этики*
Общие обязанности врача
ВРАЧ ДОЛЖЕН всегда поддерживать наивысшие профессиональ-
ные стандарты.
* Принят 3-й Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассоциа-
ции, Лондон, Великобритания, октябрь 1949; дополнен 22-й Всемирной ме-
дицинской ассамблеей, Сидней, Австралия, август 1968 и 35-й Всемирной
медицинской ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983.
26 Глава 2.
ВРАЧ ДОЛЖЕН не позволять соображениям собственной выгоды

оказывать влияние на свободу и независимость профессионального
решения, которое должно приниматься исключительно в интересах
пациента.
ВРАЧ ДОЛЖЕН ставить во главу угла сострадание и уважение к
человеческому достоинству пациента и полностью отвечать за все
аспекты медицинской помощи, вне зависимости от собственной про-
фессиональной специализации.
ВРАЧ ДОЛЖЕН быть честен в отношениях с пациентами и колле-
гами и бороться с теми из своих коллег, которые проявляют некомпе-
тентность или замечены в обмане.
С нормами медицинской этики несовместимы:
a) Самореклама, если она специально не разрешена законами
страны и этическим кодексом национальной медицинской ас-
социации.
b) Выплата врачом комиссионных за направление к нему пациента
либо получение платы или иного вознаграждения из любого
источника за направление пациента в определенное лечебное
учреждение, к определенному специалисту или назначение
определенного вида лечения без достаточных медицинских
оснований.
ВРАЧ ДОЛЖЕН уважать права пациентов, коллег, других медицин-
ских работников, а также хранить врачебную тайну.
ВРАЧ ДОЛЖЕН лишь в интересах пациента в процессе оказания
медицинской помощи осуществлять вмешательства, способные ухуд-
шить его физическое или психическое состояние.
ВРАЧ ДОЛЖЕН быть крайне осторожен, давая информацию об
открытиях, новых технологиях и методах лечения через непрофес-
сиональные каналы.
ВРАЧ ДОЛЖЕН утверждать лишь то, что проверено им лично.
Обязанности врача по отношению к больному
ВРАЧ ДОЛЖЕН постоянно помнить о своем долге сохранения
человеческой жизни.
ВРАЧ ДОЛЖЕН обратиться к более компетентным коллегам, если
необходимое пациенту обследование или лечение выходят за уровень
его собственных профессиональных возможностей.
ВРАЧ ДОЛЖЕН хранить врачебную тайну даже после смерти
своего пациента.
ВРАЧ ДОЛЖЕН всегда оказать неотложную помощь любому в
ней нуждающемуся, за исключением только тех случаев, когда он
удостоверился в желании и возможностях других лиц сделать все

необходимое.
Обязанности врачей по отношению друг к другу
ВРАЧ ДОЛЖЕН вести себя по отношению к своим коллегам так,
как хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему.
ВРАЧ ДОЛЖЕН не переманивать пациентов у своих коллег.
ВРАЧ ДОЛЖЕН соблюдать принципы «Женевской декларации»,
одобренной Всемирной медицинской ассоциацией.
Женевская декларация*
Вступая в члены медицинского сообщества,
я торжественно обязуюсь посвятить свою жизнь служению иде-
алам гуманности;
я буду отдавать моим учителям дань уважения и благодарности,
которую они заслуживают;
я буду исполнять мой профессиональный долг по совести и с
достоинством;
здоровье моего пациента будет моим первейшим вознаграждением;
я буду уважать доверенные мне секреты, даже после смерти моего
пациента;
я буду поддерживать всеми силами честь и благородные традиции
медицинского сообщества;
мои коллеги станут моими братьями и сестрами;
я не позволю соображениям пола или возраста, болезни или недее-
способности, вероисповедания, этнической или национальной клано-
вости, партийно-политической идеологии, расовой принадлежности,
сексуальной ориентации или социального положения встать между
исполнением моего долга и моим пациентом;
я буду проявлять высочайшее уважение к человеческой жизни с
момента ее зачатия и никогда, даже под угрозой, не использую свои
медицинские знания в ущерб нормам гуманности;
я принимаю на себя эти обязательства торжественно, свободно
и честно.
* Принята 2-й Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассо-

циации. Женева (Швейцария), сентябрь 1948 г. Изменения и дополнения
внесены 22-й Всемирной медицинской ассамблеей. Сидней (Австралия),
август 1968 г.; 35-й Всемирной медицинской ассамблеей. Венеция (Италия),
октябрь 1983 г.; 46-й Всемирной медицинской ассамблеей. Стокгольм (Шве-
ция), сентябрь 1994 г.
28 Глава 2.
Эргономические основы организации работы

врача-стоматолога-терапевта
Принципы эргономики имеют важное значение в организации рабо-
ты врача-стоматолога, оборудовании и оснащении его рабочего места.
Эргономика – наука, изучающая функциональные возможности
человека в трудовых процессах с целью создания для него оптималь-
ных условий работы. Задача эргономики, с одной стороны, сделать
труд высокопроизводительным и эффективным, с другой – обеспечить
a б в г
Рис. 11. Неэргономичная (а) и эргономичная конструкции угловых нако-
нечников (б, в, г).
Беспроводная светодиодная полиме- Полимеризационная лампа

ризационная лампа нового поколения предыдущего поколения
Рис. 12. Эргономичный дизайн полимеризационных ламп нового поко-

ления: конструкция лампы позволяет держать ее, как ручку, обеспечивая
более удобную работу.
Рис. 13. Удержание стоматоло- Рис. 14. Дополнительная опора

гического инструмента методом руки врача на зубы пациента при
«захвата пера». работе стоматологическим наконеч-
ником.
человеку удобство работы, сохранение его сил, здоровья и работо-

способности.
Эргономические основы организации работы врача-стомато-
лога-терапевта состоят в следующем:
1. Обеспечение максимального удобства работы врача и другого
медицинского персонала.
Это положение предусматривает использование эргономичных, т.е.
удобных и эффективных инструментов, оборудования, материалов,
методик и технологий, а также спецодежды (рис. 11, 12).
При работе стоматологические инструменты в основном удержива-
ются в пальцах методом «захвата пера»: инструмент зажимается меж-
ду большим и указательным пальцами и дополнительно фиксируется
подушечкой среднего пальца (рис. 13). В правой руке следует держать
инструмент, которым выполняется основная работа: наконечник, зонд,
пинцет, инструмент для пломбирования и т.д. В левой руке держат
стоматологическое зеркало. Не следует в процессе работы оттягивать
и фиксировать мягкие ткани щеки, губы или языка пальцами, для
этих целей более удобно и безопасно использовать стоматологическое
зеркало или шпатель.
Чтобы избежать неаккуратных движений, соскальзывания инстру-
мента и травмирования пациента, при работе в полости рта пальцы
врача должны опираться на зубы пациента (рис. 14). Зубы верхней
челюсти обеспечивают более надежную опору, чем зубы нижней
челюсти, так как верхняя челюсть, в отличие от нижней, неподвижна.
30 Глава 2.
2. Рациональное устройство кабинета и размещение оборудования,

снижение физической нагрузки на врача
Это положение предусматривает такую организацию рабочих мест
врача-стоматолога и другого медицинского персонала, чтобы врач и
ассистент работали в правильной, эргономичной позе, чтобы были
сведены к минимуму лишние, нерациональные движения и мани-
пуляции, чтобы отсутствовали непроизводительные перемещения
персонала по кабинету. Выполнение этого условия предусматривает
также компоновку и регулировку оборудования с учетом антропоме-
трических данных работников.
Согласно современным взглядам, требованиям эргономики наибо-
лее соответствует работа врача-стоматолога-терапевта с асси-
стентом «в четыре руки» при горизонтальном положении пациента
(рис. 15, 16).
3. Обеспечение персоналу комфорта в лечебном кабинете и вспомо-

гательных помещениях
Эта задача решается путем соответствующего оформления ин-
терьера, создания комфортного воздушного климата, оптимального
освещения, борьбы с шумом и вибрацией (например, размещением
компрессора и вакуумных устройств в отдельном помещении).
4. Снижение психологической и эмоциональной нагрузки на врача и

вспомогательный персонал
В первую очередь для решения этой задачи необходимо правильное
построение взаимоотношений врач–пациент, обеспечение безопа-
сной, надежной и эффективной работы медицинского оборудования.
Важным компонентом данного направления организации работы
является также создание благоприятного психологического климата
в коллективе лечебного учреждения.
5. Профессиональный отбор врачей и вспомогательного персонала

Решение этой задачи предусматривает комплектование клиники
специалистами с соответствующим уровнем профессиональной подго-
товки, навыками межличностного общения с пациентами и владением
технологиями продажи стоматологических услуг. Критерии профес-
сионального отбора персонала предусматривают также учет уровня
физического и психологического здоровья (зрение, слух, физическое
развитие, мануальные способности, особенности характера и т. д.).
Кроме того, в процессе работы требуется постоянное совершенст-
вование теоретической и практической подготовки врачей-стомато-
логов и вспомогательного персонала, обучение их новым методикам
и технологиям.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Рис. 15. Компоновка обо-

рудования при организа-
ции работы по принципу
«в четыре руки».
12:00
11:00 1:00
10:00 2:00
9:00 3:00
8:00 4:00
7:00 5:00
6:00
Рис. 16. В соответствии с эргономическими принципами при работе

«в четыре руки» пациент располагается в кресле в положении лежа,
а врач-стоматолог сидит непосредственно за головой пациента в положе-
нии «8–12 часов» на абстрактном циферблате (Садовский В.В., 1999).
Глава 3.
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ
В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Санитарно-гигиенический и дезинфекционно-стерилизационный
режим стоматологических учреждений регламентируется СанПиН
2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к органи-
зациям, осуществляющим медицинскую деятельность», введенными
в действие с 8 мая 2010 г., а также другими специальными инструк-
циями, приказами и нормами.
Ответственность за соблюдение требований санитарно-гигиени-
ческого режима и техники безопасности в лечебном учреждении
возложена на главного врача и заведующих отделениями (кабинетами).
Контроль за выполнением санитарных правил осуществляется ор-
ганами здравоохранения и санитарной службой, а также технической
инспекцией труда и профсоюзного комитета.
В комплексе профилактических и противоэпидемических меропри-
ятий, направленных на предупреждение возникновения, распростра-
нения и ликвидацию внутрибольничных инфекций и воспалительных
осложнений в стоматологических лечебно-профилактических учре-
ждениях, значительная роль отводится соблюдению правил асептики.
Асептика – это система профилактических мероприятий, направ-
ленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану, ткани,
органы и полости тела пациента в процессе проведения лечебных
и диагностических манипуляций.
Санитарно-гигиенические нормативы
и требования к организации терапевтического
стоматологического кабинета
В соответствии с действующими санитарно-гигиеническими нор-
мами, на одно стоматологическое кресло или универсальную уста-
новку выделяется кабинет площадью не менее 14 м2. На каждое
дополнительное кресло в кабинете выделяется дополнительно по 7 м2.

Санитарно-гигиенический режим в терапевтической стоматологии 33
При оснащении кабинета универсальными стоматологическими уста-

новками на каждую дополнительную установку дополнительно вы-
деляется 10 м2. В кабинете должно размещаться не более трех кресел
(установок) с обязательным разделением рабочих мест врачей не-
прозрачными перегородками высотой до 1,5 м.
Поверхность стен, потолков, пола и перегородок должна быть
гладкой, легкодоступной для уборки и дезинфекции. Стены следует
покрывать глазурованной плиткой или другими разрешенными во-
достойкими материалами (например, масляной краской) на полную
высоту. Полы в стоматологическом кабинете должны быть покрыты
линолеумом или плиткой и не иметь щелей. Цвет поверхностей стен
и пола в лечебных кабинетах должен быть светлых тонов, желательно
нейтральных светло-серых или бледно-голубых оттенков, не меша-
ющих правильному восприятию окраски слизистых оболочек, цвета
кожных покровов, оттенков зубов и пломбировочных материалов.
Лечебный кабинет должен быть оборудован всем необходимым
для обеспечения надлежащего санитарно-гигиенического режима,
укомплектован аптечками с набором необходимых лекарственных
средств для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи,
а также комплектом моющих и дезинфицирующих средств. Должны
иметься отдельные раковины для мытья рук персонала, оборудованные
кранами с локтевым или ножным управлением, а также специальные
ванны для других производственных целей (мытья инструментов,
инвентаря, оборудования и пр.). В каждом помещении, где необхо-
димо соблюдение дезинфекционного режима (в лечебных кабинетах,
стерилизационной и т.д.), должны устанавливаться бактерицидные
ультрафиолетовые облучатели.
В каждом лечебном кабинете должны быть либо «стерильный
стол», либо ультрафиолетовая камера для хранения стерильных
материалов и инструментария.
Текущая уборка и дезинфекция стоматологических кабинетов

должна проводиться не реже 2 раз в сутки при односменном режиме
работы и не реже 3 раз – при двухсменном.
При этом, кроме уборки кабинета и мытья пола с добавлением
дезинфицирующего и моющего средств, обеззараживают мебель,
оборудование, краны и раковины, дверные ручки, пол. Обработку
проводят двукратным протиранием ветошью, пропитанной дезинфи-
цирующим раствором. После уборки и дезинфекции включают бак-
терицидные лампы на 30 мин. Текущая уборка и дезинфекция также
должны проводиться в процессе работы. Поверхности, с которыми
контактировали пациент и медперсонал (подголовники, стоматологи-
ческие кресла, столики врача и т.д.), после каждого пациента следует
34 Глава 3.
Таблица 1
Классификация отходов лечебно-профилактических учреждений
применительно к терапевтическим стоматологическим кабинетам
Категория Характеристика морфологического состава
опасности
Класс А. Неопа- Отходы, не имевшие контакта с биологическими
сные отходы жидкостями пациентов, инфекционными больными,
нетоксичные отходы. Мебель, инвентарь, неисправ-
ное диагностическое оборудование, не содержащие
токсичных элементов. Неинфицированная бумага,
смет, строительный мусор и т.д.
Класс Б. Опа- Потенциально инфицированные отходы. Материалы
сные (рискован- и инструменты, загрязненные выделениями, в том
ные) отходы числе кровью и слюной
Класс Г. Отходы, Лекарственные средства с истекшим сроком годно-
по составу близ- сти, отходы лекарственных и диагностических пре-
кие к промыш- паратов, дезинфицирующие средства, не подлежа-
ленным щие использованию, с истекшим сроком годности
обеззараживать двукратным протиранием ветошью, пропитанной

растворами дезинфицирующих средств.
Генеральную уборку с мытьем стен, окон, подоконников, мебели,
оборудования по типу заключительной дезинфекции в терапевтиче-
ских стоматологических кабинетах проводят один раз в месяц.
Порядок сбора, хранения и удаления отходов в лечебно-про-

филактических учреждениях регламентируется Санитарными пра-
вилами и нормами «Правила сбора, хранения и удаления отходов
лечебно-профилактических учреждений» СанПиН 2.1.7.728-99. В те-
рапевтических стоматологических кабинетах в основном образуются
отходы, относящиеся к классам А, Б и Г (табл. 1).
Сбор отходов класса А осуществляется в одноразовые пакеты,
которые размещаются в многоразовых баках. Цвет пакетов может
быть любой, за исключением желтого и красного. Заполненные од-
норазовые пакеты перегружаются в уличные мусорные контейнеры,
предназначенные для сбора отходов данного класса. Для транспор-
тирования отходов этого класса используется автотранспорт, приме-
няемый для перевозки твердых бытовых отходов.
Все отходы класса Б непосредственно на местах первичного
сбора обеззараживаются методом полного погружения на 120 мин.
в дезинфицирующий раствор (3% раствор хлорамина, 3% раствор
хлорной извести и т.д.) в специально выделенной для этой цели

емкости. После этого отходы собираются в одноразовые герметичные

пакеты. Пакеты для сбора отходов класса Б должны иметь желтую
окраску или желтую маркировку. Сбор острого инструментария (инъ-
екционных игл, эндодонтических инструментов, боров), прошедшего
обеззараживание, осуществляется отдельно от других видов отходов
в одноразовую твердую упаковку. Одноразовые емкости (пакеты,
баки) с отходами класса Б герметично запечатываются и маркируются
надписью «Опасные отходы. Класс Б» с указанием подразделения
ЛПУ, названия учреждения, даты и фамилии ответственного за сбор
отходов лица. Затем они перегружаются в специальные контейнеры,
предназначенные для сбора отходов данного класса.
В терапевтических стоматологических лечебных учреждениях
в основном образуются нетоксичные и малотоксичные отходы клас-
са Г. Отходы упаковываются и утилизируются в соответствии с дей-
ствующими правилами и нормами.
В целях предупреждения перекрестного инфицирования па-

циентов и медицинского персонала в процессе лечения необходимо
соблюдать ряд правил.
Во-первых, следует рассматривать всех пациентов как потенци-
ально инфицированных различными микроорганизмами, в том числе
ВИЧ, и строжайшим образом соблюдать меры предосторожности.
Во-вторых, для лечения каждого пациента должен использоваться
индивидуальный стерильный набор стоматологических инструментов.
В-третьих, медицинскому персоналу следует избегать контакта
кожи и слизистых оболочек со слюной, кровью и другими биологи-
ческими жидкостями пациента, для чего необходимо работать в меди-
цинской спецодежде и сменной обуви, использовать индивидуальные
средства защиты кожи, глаз и органов дыхания. Должен соблюдаться
принцип раздельного хранения личной и санитарной (рабочей) оде-
жды, запрещается хранение личных вещей на рабочих местах.
В-четвертых, в каждом стоматологическом кабинете должна быть
в наличии «Аптечка экстренных ситуаций» («Анти-СПИД»), ко-
торая предназначена для применения в случае угрозы инфицирования
врача или среднего медперсонала в результате попадания на кожу,
спецодежду или в глаза слюны или крови пациента, а также в случае
повреждения кожи.
«Аптечка экстренных ситуаций» должна быть укомплектована
следующими средствами и предметами медицинского назначения:
• 70% этиловый спирт;
• 5% настойка йода;
36 Глава 3.
• навеска калия перманганата и соответствующее количество ди-

стиллированной воды для приготовления раствора в разведении
1:10 000;
• 30% раствор сульфацила натрия (альбуцид);
• 1% раствор протаргола;
• стерильный перевязочный материал;
• напальчники;
• лейкопластырь;
• ножницы.
Правила оказания экстренной помощи в случае угрозы инфи-

цирования медицинского персонала изложены ниже.
При загрязнении кожи рук слюной или кровью их тщательно моют
проточной водой с мылом, затем дезинфицируют руки 70% этиловым
спиртом либо любым имеющимся в наличии «кожным» антисептиком.
При повреждении кожи (случайный укол иглой, порез), не оста-
навливая кровотечения, из поврежденной поверхности выдавливают
кровь. Кожу обрабатывают 70% этиловым спиртом или «кожным»
антисептиком, затем 5% настойкой йода и накладывают повязку.
При попадании заразного материала в ротовую полость ее не-
медленно прополаскивают 70% этиловым спиртом.
При попадании крови на лицо его тщательно моют с мылом, глаза
промывают водой или раствором перманганата калия в разведении
1:10 000.
При попадании крови на спецодежду загрязненное место не-
медленно обрабатывают одним из дезинфицирующих растворов
(3% раствором хлорамина, 70% этиловым спиртом). Кожу тела под
загрязненной одеждой протирают любым «кожным» антисептиком
или 70% этиловым спиртом.
Дезинфекционно-стерилизационный режим
в терапевтической стоматологии
Стерилизация – это уничтожение всех видов микроорганизмов и
их спор на медицинских изделиях и инструментах путем воздействия
физических или химических факторов.
В терапевтической стоматологии стерильными должны быть
все инструменты, соприкасающиеся с твердыми тканями зубов
и слизистой оболочкой ротовой полости, контактирующие со слюной
и кровью, а также применяемые для инъекционного введения лекар-
ственных препаратов. Цикл применения стоматологического инстру-
ментария, подлежащего стерилизации, представлен на рисунке 17.

ПРИМЕНЕНИЕ ДЕЗИНФЕКЦИЯ
ПРЕДСТЕ-
ХРАНЕНИЕ РИЛИЗАЦИОННАЯ
ОЧИСТКА
ВИЗУАЛЬНЫЙ
СТЕРИЛИЗАЦИЯ
КОНТРОЛЬ
ОТБРАКОВКА
Рис. 17. Цикл применения стоматологического инструментария, подлежа-

щего стерилизации.
Дезинфекция – это мероприятия, направленные на уничтоже-

ние патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (вирусов,
бактерий и грибов) в окружающей среде, в том числе на изделиях
и инструментах медицинского назначения.
По окончании приема пациента все использованные инструменты
(в том числе одноразового применения), перевязочные материалы
(ватные валики) и другие изделия медицинского назначения подлежат
дезинфекции.
После дезинфекции изделия либо применяют по их назначению,
либо, при наличии показаний, подвергают дальнейшей обработке –
предстерилизационной очистке и стерилизации, либо отбраковывают
(выбрасывают). Цикл применения стоматологического инструмента-
рия и оборудования, подлежащего только дезинфекции, представлен
на рисунке 18.
Стоматологический инструментарий, используемый при выполне-
нии большинства манипуляций в терапевтической стоматологии (пре-
парирование кариозных полостей, эндодонтическое лечение, удаление
зубных отложений и т. д.), подлежит дезинфекции (обеззараживанию)
по режиму № 2 (профилактика гнойных заболеваний, кишечных
38 Глава 3.
ПРИМЕНЕНИЕ
ОЧИСТКА
ХРАНЕНИЕ
И ДЕЗИНФЕКЦИЯ
ВИЗУАЛЬНЫЙ
КОНТРОЛЬ
ОТБРАКОВКА
Рис. 18. Цикл применения стоматологического инструментария, подлежа-

щего дезинфекции.
и капельных инфекций бактериальной природы), предусматривающе-

му также меры по уничтожению возбудителей вирусных гепатитов,
ВИЧ-инфекции, аденовирусных и ретровирусных инфекций.
При дезинфекции по данному режиму инструменты замачивают
в 3 % растворе перекиси водорода в комплексе с моющими средства-
ми «Астра», «Лотос» и т. п. при температуре 50°С в течение 30 мин.
Возможна также дезинфекция инструментария в «тройном растворе»*
в течение 45 мин. Изделия сложной конфигурации дезинфицируют
в разобранном виде.
После дезинфекции стоматологические инструменты многократ-
ного применения, при наличии показаний, подвергают предстерили-
зационной очистке и стерилизации.
Применение новых более эффективных средств и методов обра-
ботки инструментария позволяет объединить дезинфекцию и пред-
стерилизационную очистку, проводя их одномоментно. Например,
при применении таких средств, как «Аламинол», «Лизетол АФ»,
«Велтолен», «Лизафин» и др., предстерилизационную очистку изделий
производят после предварительного их замачивания (дезинфекции) в
этом же растворе.
* Состав «тройного раствора»: Rp: Formalini 20,0; Acidi carbolici 3,0; Natrii
bicarbonici 15,0; Aq. destillatae 1000,0 MDS. Для дезинфекции и холодной
стерилизации инструментов.

Вспомогательные ванночки
(стаканы из пирексного стекла)
на специальных держателях
Крышка
Ультразвуковой
очиститель
Корзина для
принадлежностей
Рис. 19. Ультразвуковой очиститель.
Рис. 20. Современный автоклав.
Рис. 21. Сухожаровые шкафы.

40 Глава 3.
Предстерилизационная очистка проводится либо ручным способом

(мытье в растворе моюще-дезинфицирующего средства), либо меха-
низированным способом в ультразвуковом очистителе (см. рис. 19)
с использованием моюще-дезинфицирующих средств.
Напоминаем, что стерилизоваться должны все инструменты и пе-
ревязочные материалы, которые соприкасаются с твердыми тканями
зубов и слизистой оболочкой полости рта, контактируют с кровью
и ротовой жидкостью, а также применяются для инъекционного
введения лекарственных препаратов. Стерилизация обеспечивает
гибель в стерилизуемых изделиях вегетативных и споровых форм
всех патогенных и непатогенных микроорганизмов. В условиях сто-
матологических терапевтических кабинетов и отделений наибольшее
распространение получили паровой, воздушный, гласперленовый и
жидкостный методы стерилизации.
При паровом методе стерилизующим средством является на-
сыщенный водяной пар под избыточным давлением 0,05–0,21 МПа
(0,5–2,1 кгс/см2) температурой 110–133°С. Стерилизация паровым
методом осуществляется в паровых стерилизаторах – автоклавах
(см. рис. 20) и называется автоклавированием. Наиболее распростра-
нены два режима автоклавирования:
1. Давление 2 атм., температура 132°С, время 20 мин.
2. Давление 1,1 атм., температура 120°С, время 45 мин.
Автоклавирование стоматологических инструментов и материалов
является самым надежным, а часто и единственно возможным спосо-
бом стерилизации (например, при стерилизации стоматологических
наконечников, световодов ламп для фотополимеризации пломбиро-
вочных материалов, ваты, марли и т.д.).
При воздушном методе стерилизующим средством является сухой
горячий воздух температурой 180°С, время стерилизации 60 мин.
Стерилизация воздушным (сухожаровым) методом осуществляется
в воздушных стерилизаторах (сухожаровых шкафах) (см. рис. 21).
Стерилизация сухожаровым методом рекомендуется в случаях,
когда отсутствует оборудование для паровой стерилизации или когда
необходимо стерилизовать изделия (материалы), которые не могут
быть обработаны паром под давлением (тальк, порошки, маслá и т.д.).
Этот метод также применим для стерилизации изделий из силиконовой
резины, металла и стекла.
Гласперленовый метод предусматривает термическую обработку
инструментов в среде нагретых стеклянных шариков в гласперленовом
стерилизаторе (рис. 22).
Гласперленовый метод предназначен для быстрой стерилизации
цельнометаллических инструментов, не имеющих полостей, каналов
и замковых частей. В стоматологической практике он используется

Рис. 22. Гласперленовые стерилизаторы.

для экспресс-стерилизации мелких изделий: боров, эндодонтических
инструментов, металлических матриц, металлических внутрика-
нальных штифтов, а также рабочих частей таких более крупных ин-
струментов, как зонды, гладилки, экскаваторы, шпатели, скальпели,
пинцеты и т. д.
Продолжительность стерилизации мелких инструментов составляет
20 с, время стерилизационной выдержки рабочих частей крупных
инструментов 3 мин. Температура 190–250°С.
При жидкостном методе, который часто называют химической
или холодной стерилизацией, стерилизующим агентом является рас-
твор какого-либо химического средства, обладающего сильным дезин-
фицирующим эффектом, например, 6% раствор перекиси водорода,
8% раствор Лизоформина 3000, Сайдекс и т.д.
Дезинфекция и стерилизация отдельных видов
стоматологического инструментария
Боры и мелкие эндодонтические инструменты во время врачеб-
ного приема сразу после использования помещают для обезжиривания
и дезинфекции в раствор, состоящий из равных частей 3% раствора
перекиси водорода и 10% нашатырного спирта. Затем промывают
проточной водой, моют с использованием щетки в растворе моющего
средства в течение 15 мин, снова промывают проточной водой, опо-
ласкивают дистиллированной водой, подсушивают в сухожаровом
шкафу и стерилизуют одним из способов.
Более удобно обеззараживать боры и эндодонтические инстру-
менты в дезинфицирующих средствах, позволяющих объединить
дезинфекцию и предстерилизационную очистку в один процесс, на-
пример, «Лизафин», «Деконекс Денталь ББ» и др. При таком методе
инструменты сразу же после применения, не допуская подсушивания,
42 Глава 3.
помещают в одно из указанных выше средств на время, предусмо-

тренное инструкцией (в среднем на 30 мин), а затем в течение 15
мин проводят предстерилизационную очистку механизированным
способом с применением ультразвуковых аппаратов. После этого боры
и эндодонтические инструменты промывают проточной и дистилли-
рованной водой, подсушивают в сухожаровом шкафу при температуре
85°С, а затем проводят их стерилизацию.
Стерилизация боров и эндодонтических инструментов обычно
проводится сухожаровым методом в открытой емкости (чашке Петри).
Сразу же после стерилизации чашку накрывают стерильной крышкой.
Более эффективным является метод стерилизации этих инструментов
методом автоклавирования. Инструментарий, изготовленный из кор-
розионно-устойчивых материалов, можно стерилизовать химическим
методом.
Стоматологические инструменты (зонды, пинцеты, гладилки,

штопферы, ручки стоматологических зеркал и т.д.) после применения
обеззараживают путем полного погружения в какой-либо дезинфици-
рующий раствор, например, в 3% раствор хлорамина на 60 мин, 4%
раствор «Лизетола АФ» на 30 мин и т.д. Далее проводят предстери-
лизационную обработку в следующей последовательности:
1. Предварительное ополаскивание проточной водой для удаления с
поверхности инструментов дезинфицирующего средства.
2. Замачивание и ручная мойка в моющих растворах, например,
в 0,5% растворе «Биолота» в течение 15 мин при температуре
раствора 50°С.
3. Промывание теплой проточной водой в течение 10 мин.
4. Ополаскивание в дистиллированной воде.
5. Сушка горячим воздухом (воздушный стерилизатор) при темпе-
ратуре 85°С.
Затем проводят стерилизацию инструментов.
Более удобно применять для обработки инструментов дезинфи-
цирующие средства, позволяющие объединить дезинфекцию и пред-
стерилизационную очистку в один процесс, например, «Аламинол»,
«Деконекс», «Лизафин» и т. д. В этом случае инструменты после
применения погружают в моюще-дезинфицирующий раствор, затем
после экспозиционной выдержки моют в этом же растворе с помощью
щетки или тампона и готовят к стерилизации в следующей последо-
вательности:
1. Промывание теплой проточной водой в течение 10 мин.
2. Ополаскивание в дистиллированной воде.
3. Сушка горячим воздухом (воздушный стерилизатор) при темпе-
ратуре 85°С.

После этого проводят стерилизацию инструментов либо сухожа-

ровым методом, либо автоклавированием.
Стоматологические зеркала после применения дезинфицируют

и проводят их предстерилизационную обработку теми же способами,
что и обработку других стоматологических инструментов. При этом
предпочтение отдается средствам, предназначенным для обработки
оптических приборов.
Стерилизовать стоматологические зеркала высокотемпературными
методами нельзя, так как это приводит к повреждению зеркальной
поверхности. Поэтому в данном случае применяют холодную (химиче-
скую) стерилизацию. По окончании экспозиции зеркала ополаскивают
стерильной водой, протирают стерильной салфеткой и хранят в сухом
стерильном лотке под стерильной салфеткой в течение рабочей смены.
Стоматологические наконечники как инструменты, соприка-

сающиеся в процессе работы с тканями и жидкостями полости рта,
должны стерилизоваться после приема каждого пациента. В насто-
ящее время большинство фирм-производителей освоили выпуск
стоматологических наконечников, рассчитанных на стерилизацию
автоклавированием при температуре до 135°С. Такие наконечники
должны иметь на корпусе специальную маркировку (рис. 23).
Однако подавляющему большинству стоматологических лечебных
учреждений такой режим стерилизации наконечников недоступен как
с финансовой, так и с организационной точек зрения. Кроме того, как
показывают исследования, качественная дезинфекция наконечника в
процессе приема позволяет свести риск «перекрестного» инфициро-
вания к минимуму.
В настоящее время санитарными нормами разрешена следующая
методика дезинфекции наконечников:
• первый этап – очистка наконечника: тщательное протирание на-
ружных поверхностей, канала
для бора и полостей тампо-
нами, смоченными водой или
моющими препаратами, для
удаления загрязнений;
• второй этап – дезинфекция на-
конечника: двукратное проти-
рание наружных поверхностей
и канала для бора стерильным Рис. 23. Маркировка на кор-
марлевым тампоном, смочен- пусе стоматологического нако-
ным дезинфицирующим рас- нечника, свидетельствующая о
твором, с интервалом 10–15 его термостойкости.
44 Глава 3.
Таблица 2
Режимы дезинфекции стоматологических наконечников
химическим методом
Концентрация Экспозиция,
Дезинфицирующий агент раствора, % мин
Хлорамин Б 1 30
Формальдегид 3 30
«Тройной» раствор – 45
Раствор хлоргексидина спиртовой 0,5 15
Раствор пливасепта водно-спирто-
0,5 30
вой без ПАВ
Спирт этиловый 70° 30
Велтосепт – 15
мин и с последующей экспозиционной выдержкой, соответст-

вующей применяемому препарату (табл. 2).
Дезинфекция наконечников должна проводиться после каждого
пациента.
Более эффективна очистка и дезинфекция наконечников с ис-
пользованием специальных аппаратов «Terminator» или «Assistina»,
которые позволяют обработать не только наружные, но и внутренние
поверхности наконечника.
Хранят стерильные инструменты либо на «стерильном столе»,

либо в герметично запечатанных стерильных крафт-пакетах, либо
в специальных ультрафиолетовых камерах для стерильного инстру-
ментария. Следует подчеркнуть, что эти камеры предназначены
не для стерилизации, а только для хранения простерилизованного
инструментария. Стерильные боры и эндодонтические инструменты
хранят или в предварительно простерилизованных чашках Петри,
или в специальных стерильных боксах, или в стерильных крафт-
пакетах.

Глава 4.
ЗУБОЧЕЛЮСТНАЯ СИСТЕМА (ЧАСТЬ 1).
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О СТРОЕНИИ
ЗУБА И ОКРУЖАЮЩИХ ТКАНЕЙ.
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ТКАНЕЙ
ЗУБА И ПЕРИОДОНТА
Общие сведения о строении зуба и окружающих

тканей
Зубочелюстная система – это совокупность органов, анатоми-
ческих образований и тканей организма, объединенных морфологи-
чески, функционально и онтогенетически, принимающих участие в
выполнении функций дыхания, пищеварения, речи и т.д.
В зубочелюстную систему входят следующие органы и анатоми-
ческие образования:
1) кости лицевого скелета: челюстные, нёбные, носовые, скуловые
и т.д.;
2) жевательная и мимическая мускулатура;
3) зубы;
4) губы, щеки, язык, твердое и мягкое нёбо;
5) слизистая оболочка рта, красная кайма губ;
6) большие и малые слюнные железы;
7) височно-нижнечелюстные суставы.
Полость рта (cavitas oris) является важнейшим морфофункцио-

нальным элементом зубочелюстной системы и представляет собой
совокупность различных органов и тканей (см. рис. 24). Полость рта
ограничена спереди и с боков губами и щеками, сверху – твердым и
мягким нёбом, снизу – дном полости рта, в заднем отделе она грани-
чит с ротоглоткой. В полости рта выделяют два отдела: преддверие
рта (vestibulum oris) и собственно полость рта (cavitas oris propria).
Преддверие расположено между губами и щеками снаружи и деснами
и зубами изнутри. Собственно полость рта – пространство от зубов и
десен спереди до глотки сзади.
46 Глава 4.
Верхняя губа
Десна верхней челюсти
Зубы верхней челюсти
Твердое нёбо
Мягкое нёбо
Преддверие
рта Язычок
Миндалина
Глотка
Язык
Зубы нижней челюсти

Собственно
полость рта Десна нижней челюсти
Нижняя губа
Рис. 24. Полость рта (схема).
Зубы (dentes) – это органы, расположенные в альвеолярных от-

ростках челюстей, состоящие из твердых и мягких тканей и предназ-
наченные для откусывания и пережевывания пищи. У человека они
также участвуют в звуко- и речеобразовании, выполняют эстетиче-
скую и коммуникативную функции. Своей формой, расположением
и строением различные зубы отражают определенную приспособлен-
ность к выполняемой ими функции.
В зубе (dens) различают: коронку (corona dentis), шейку (collum
dentis) и корень (radix dentis) (рис. 25). Коронкой называется та часть
зуба, которая выступает в полость рта и покрыта эмалью. Корнем
называется покрытая цементом часть зуба, которой он укрепляется в
альвеолярном отростке. Корень зуба заканчивается верхушкой (apex
radicis dentis). Основную массу твердых тканей зуба составляет
дентин. Граница между коронкой и корнем называется шейкой зуба
(cervicus dentis).
Центральную часть зуба занимает полость зуба (cavum dentis), кото-
рая по своим очертаниям напоминает форму зуба. Полость зуба подра-
зделяется на коронкóвую часть и корневые каналы (canalis radicis dentis).
Полость зуба заполнена пульпой, которая соответственно своему распо-
ложению подразделяется на коронковую и корневую. В многокорневых
зубах между корневой и коронковой частью существует анатомически
выраженная граница в виде устьев корневых каналов. В однокорневых

Зубочелюстная система (часть 1). Общие сведения о строении зуба и окружающих тканей. … 47
Жевательный бугор
Эмаль 
Дентин коронковой  Коронка
части зуба
Рог пульпы
 Шейка
Коронковая часть
пульпы
Дентин корня зуба

Слизистая оболочка
десны с надкостницей

Корневой канал  Корень
Периодонт
Костная ткань 
лунки зуба
Цемент  Верхушка
Апикальное отверстие корня
Рис. 25. Схема строения зуба и окружающих его тканей.
зубах коронковая пульпа переходит в корневую без резких границ. Кор-

невой канал заканчивается отверстием на верхушке корня зуба, которое
называется апикальным отверстием (foramen apicale dentis). Через
апикальное отверстие в полость зуба проникают нервы, кровеносные и
лимфатические сосуды, образуя в корневом канале сосудисто-нервный
пучок. В коронковой части полости зуба выделяют следующие образо-
вания: устья корневых каналов – входные отверстия в корневые каналы,
расположенные на дне полости зуба; боковые стенки полости; свод по-
лости − стенка полости зуба, обращенная к жевательной поверхности. В
своде имеются углубления, каждое из которых занято выступом – рогом
пульпы и соответствует локализации и форме бугров зуба.
Ткани, окружающие зуб, называются пародонтом. В его состав
входят периодонт, костная ткань лунки зуба (альвеолы) и слизистая
оболочка десны с надкостницей. Некоторые авторы в состав тканей
пародонта включают также цемент корня зуба.
Гистологическое строение тканей зуба

и периодонта
Эмаль зубов
Эмаль покрывает коронку и частично шейку зуба. Она располага-
ется поверх дентина, с которым связана структурно и функционально.
48 Глава 4.
Рис. 26. Ход эмалевых призм в эмали по-

стоянного зуба человека (схема).
Эмаль – самая твердая и минерализованная ткань в теле человека.

На органические вещества в ней приходится всего 3–4 %. Содержа-
ние минеральных веществ 96–97 %. Неорганические компоненты
эмали представлены кристаллами гидроксиапатитов, фторапатитов
и карбонатапатитов, представляющих собой сложные соединения
на основе фосфатов кальция. Эмаль не содержит клеток, в ней нет
нервных окончаний и кровеносных сосудов, она не способна к росту
и регенерации. Однако в эмали происходит постоянный обмен ве-
ществ, которые поступают преимущественно из ротовой жидкости
и в меньшей степени из дентина и пульпы зуба.
Структурно-функциональной единицей эмали является эмалевая
призма. Эмалевые призмы представляют собой призматические об-
разования, которые располагаются пучками перпендикулярно эма-
лево-дентинной границе, расходясь от нее радиально в направлении
поверхности эмали (рис. 26).
Эмалевые призмы (рис. 27) на продольном разрезе имеют
S-образную форму, а на поперечном – овальную, аркадообразную,
форму замочной скважины и т. д. Структурными компонентами эма-
левых призм являются палочковидные кристаллы апатита, компактно
Эмалевые призмы Эмалевые призмы
a Палочковидные Межпризменное б Кристаллы апатита, Межпризмен-

кристаллы вещество ориентированные ное вещество
апатита в различных
направлениях
Рис. 27. Схема микроскопического строения эмали: а – эмалевые призмы
в продольном разрезе; б – эмалевые призмы в поперечном разрезе.

Линии Ретциуса
Полосы Гунтера–Шрегера
Рис. 28. Оптическая неоднородность

эмали: линии Ретциуса и полосы
Гунтера–Шрегера на продольном
шлифе зуба (схема).
расположенные строго определенным образом, что придает призмам

прочность и структурную идентичность. В центральной части при-
змы эти кристаллы ориентированы параллельно ее продольной оси,
в периферических отделах они располагаются под углом 45–50°
к поверхности призмы. Органическая матрица окружает каждый
кристалл и состоит из протеинов и липидов. В настоящее время эту
органическую матрицу рассматривают не как отдельную структурную
единицу, а как пространство между апатитами, богатое органическими
веществами. Имеются также данные о наличии в составе эмалевых
призм волоконных органических структур. Эмалевые призмы отделе-
ны друг от друга менее обызвествленным межпризменным веществом.
На шлифах эмали зуба выявляется ее оптическая неоднородность
(рис. 28).
Полосы Гунтера–Шрегера выглядят как чередующиеся темные
и светлые полосы различной ширины. Их существование объясняется
S-образным изгибом эмалевых призм. В результате при изготовлении
шлифа эмали одни пучки призм оказываются срезанными поперечно,
другие − продольно.
Линии Ретциуса на продольном шлифе эмали имеют вид симме-
тричных арок, идущих косо от эмалево-дентинной границы к повер-
хности эмали. На поперечных шлифах эти линии имеют форму колец,
напоминающих годичные кольца роста на срезе дерева. Наличие этих
полос объясняют цикличностью минерализации эмали в процессе ее
развития и силовыми воздействиями на зуб.
В эмали имеются также эмалевые пластинки, эмалевые пучки и
эмалевые веретена (см. рис. 29).
Эмалевые пластинки (ламеллы) − это тонкие листовидные поло-
ски слабоминерализованной эмали, содержащие белки эмали и орга-
нические вещества из полости рта. Они начинаются на поверхности
эмали и идут вглубь, иногда достигая эмалево-дентинной границы.
50 Глава 4.
Эмалевые Эмалевые
пучки веретена
Эмаль
Эмалевые
пластинки
Дентин
Рис. 29. Эмалевые пластинки, пучки и веретена (схема).
Через эмалевые пластинки в толщу эмали могут проникать бактерии,

вызывающие ее деминерализацию и разрушение (развитие кариеса).
Эмалевые пучки – это мелкие конусовидные образования, обра-
щенные вершиной перпендикулярно эмалево-дентинной границе и
проникающие в толщу эмали до 1/3 ее толщины. Они представляют
собой участки слабоминерализованной эмали.
Эмалевые веретена – это места проникновения во внутренний слой
эмали дентинных канальцев. Они представляют собой веретенообраз-
ные булавовидные образования, начинающиеся от эмалево-дентинной
границы и распространяющиеся в эмаль на несколько микрон.
В некоторых участках эмалевые призмы искривлены и сплетены
между собой. Такая эмаль называется грубой. Она более устойчива к
сколам и механическим воздействиям. Грубая эмаль располагается в
пришеечной области зубов, в области режущих краев и окклюзионных
поверхностей.
Наружный слой эмали толщиной около 30 мк не содержит призм
и является бесструктурным. Этот слой обычно располагается в
пришеечной области, реже – на буграх. Для данного слоя характерна
гиперминерализация.
В момент прорезывания зуба его эмаль покрыта кутикулой, обра-
зованной редуцированным эпителием эмалевого органа. Это тонкая
органическая пластинка, которая после прорезывания зубов стирает-
ся, частично сохраняясь на боковых поверхностях и в пришеечной
области коронки зуба.
Эмаль любого прорезавшегося зуба покрыта пелликулой – слои-
стой органической пленкой, состоящей из белков и гликопротеинов
ротовой жидкости.

Дентин
Дентин – это твердая, бесклеточная,
обызвествленная ткань, в состав которой
входят 70–72 % солей (фосфаты кальция
и магния, фторид кальция), 20 % орга-
нических веществ (в основном колла-
ген) и 10 % воды. Дентин составляет
основную массу зуба и определяет его
форму. В области коронки он покрыт
эмалью, а в области корня – цементом.
В центральной части зуба находится
пульпа, с которой дентин связан струк-
турно, функционально и онтогенетиче-
ски. В первую очередь это обусловлено
тем, что дентин в процессе развития Рис. 30. Направление ден-
зуба продуцируют одонтобласты (ден- тинных канальцев в различ-
тинобласты) − клетки, тела которых ных частях зуба (схема).
лежат в периферическом слое пульпы,
а их отростки, заключенные в дентинные канальцы, пронизывают
всю толщину дентина.
Дентин пронизан сложной системой дентинных канальцев (дентин-
ных трубочек), идущих радиально от пульпы до эмалево-дентинной
границы в коронковой части зуба и до цементо-дентинной границы
в корне зуба (рис. 30). Некоторые канальцы проникают в эмаль (эма-
левые веретена). Плотность расположения дентинных канальцев
в околопульпарном дентине составляет 75 000/мм2, в наружном –
15 000–30 000/мм2.
В дентинных канальцах располагаются отростки одонтобластов
(волокна Томса), окруженные дентинной жидкостью (см. рис. 31).
Дентинная жидкость представляет собой транссудат периферических
кровеносных сосудов пульпы и по белковому составу сходна с плазмой
крови. Дентинные канальцы принимают участие в обмене веществ
и обеспечивают трофику дентина. Дентинные канальцы по своему
ходу дают мелкие боковые ветви, анастомозирующие друг с другом.
Стенки дентинных канальцев состоят из перитубулярного дентина,
в котором коллагеновые волокна имеют циркулярное направление
и степень минерализации которого повышена. Дентин, расположен-
ный между дентинными канальцами, называется интертубулярным
(межканальцевым).
Обызвествленное межклеточное вещество дентина содержит
коллагеновые волокна и основное вещество, представленное проте-
огликанами, связанными с кристаллами гидроксиапатита. Кристаллы
откладываются в виде глыбок и сливаются в глобулы. Внутренняя
52 Глава 4.
Эмаль
Дентинные
канальцы
Анастомозы
Периферические Дентинные
отростки канальцы
одонтобластов Отростки
одонтобластов
Предентин Дентинная
жидкость
Перитубулярный
дентин
Тела Интертубулярный
одонтобластов дентин
а б
Рис. 31. Схема строения дентина зуба: а – в продольном разрезе; б – в по-

перечном разрезе.
часть дентина, прилежащая к пульпе зуба, солей не содержит и на-

зывается предентином.
В дентине выделяют два слоя, отличающиеся ходом коллагеновых
волокон и степенью минерализации (рис. 32).
1. Околопульпарный дентин – внутренний слой дентина, в котором
коллагеновые волокна располагаются тангенциально, т.е. парал-
лельно эмалево-дентинной границе и перпендикулярно дентин-
ным канальцам. Эти волокна называются волокнами Эбнера.
Плащевой Эмаль



дентин






Околопульпарный





дентин














Пульпа







Волокна Эбнера Волокна Корфа
Рис. 32. Ход коллагеновых волокон в дентине зуба (схема).

2. Плащевой дентин – наружный слой дентина, в котором пре-

обладают коллагеновые волокна, располагающиеся радиально,
параллельно дентинным трубочкам. Эти волокна называются
волокнами Корфа. Матрикс плащевого дентина менее минера-
лизован и содержит меньше коллагеновых волокон, чем матрикс
околопульпарного дентина.
Благодаря особенностям своего строения и химического состава,
дентин препятствует растрескиванию более твердой, но хрупкой
эмали, покрывающей его в области коронки зуба.
Болевая чувствительность поверхности дентина в настоящее
время объясняется гидродинамической теорией. Согласно этой теории,
болевые ощущения возникают в результате движения жидкости в ден-
тинных канальцах. В норме дентинные канальцы содержат отростки
одонтобластов и дентинную жидкость (см. рис. 31). В случае обна-
жения поверхности дентина, например, в результате стоматологиче-
ских вмешательств или заболеваний твердых тканей зуба, дентинные
канальцы открываются. Внешние воздействия на такую поверхность
вызывают резкие, толчкообразные движения дентинной жидкости
в канальцах. Это приводит к таким же резким, толчкообразным
движениям отростков и тел одонтобластов. В результате происходит
индуцирование болевого импульса рецепторным аппаратом пульпы
зуба (рис. 33).
Движения дентинной жидкости могут возникать при препариро-
вании дентина, высушивании ее воздухом, действии механических,
ВНЕШНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
Резкие толчкообразные
движения дентинной
жидкости в канальцах
Резкие, толчкообразные
движениям отростков
и тел одонтобластов
Индуцирование болевого
импульса
Рис. 33. Гидродинамическая теория болевой чувствительности дентина.

54 Глава 4.
Патологический процесс
в эмали и дентине
Образование
заместительного дентина
Рис. 34. Область образования заместительного дентина (схема).

температурных и химических раздражителей. Если внешнее воз-
действие является достаточно сильным или продолжается в течение
длительного времени, возможны полная аспирация тел одонтобластов
в дентинные канальцы, растяжение или разрыв нервных волокон, при-
водящие к гибели слоя одонтобластов на соответствующем участке
пульпы зуба.
При патологических процессах, если наружная поверхность денти-
на начинает разрушаться, одонтобласты вырабатывают заместитель-
ный дентин (иррегулярный дентин, третичный дентин). Он форми-
руется в полости зуба локально в области проекции очага поражения
(рис. 34). В отличие от «нормального» дентина, заместительный ден-
тин слабо и неравномерно минерализован, характеризуется неправиль-
ным ходом дентинных канальцев или даже их полным отсутствием.
Эмалево-дентинное соединение
Эмалево-дентинное соединение (эмалево-дентинная граница) име-
ет фестончатый, волнообразный вид (рис. 35). На поверхности дентина
Эмалево-дентинная граница
Эмаль
Рис. 35. Фестончатая структура

Дентин эмалево-дентинного соединения
(схема).

имеется система анастомозирующих гребешков, вдающихся в соответ-

ствующие им углубления эмали. Таким образом, между закругленными
участками эмали имеются узкие отростки дентина. Эти структуры,
называемые интердигитациями, обеспечивают прочное соединение
эмали и дентина. Эмалево-дентинная граница является зоной повы-
шенной минерализации.
Пульпа зуба
Пульпа зуба расположена в пульпарной полости коронки и в корне-
вых каналах. Она представляет собой специализированную, обильно
васкуляризованную и иннервированную, высокореактивную рыхлую
соединительную ткань.
Функции пульпы зуба связаны с ее строением и особенностями
жизнедеятельности. За счет многочисленных сосудов, находящихся в
ней, пульпа обеспечивает трофику дентина. В результате деятельнос-
ти одонтобластов происходит синтез дентина. Дентинообразование
продолжается на протяжении всего времени существования зуба.
Это приводит к постепенному уменьшению объема полости зуба
и облитерации корневых каналов. При патологических процессах
в твердых тканях зуба за счет выработки заместительного дентина
одонтобластами, развития клеточных и гуморальных реакций реали-
зуется защитная функция пульпы. Благодаря большому количеству
Дентин
Предентин
Периферический слой пульпы
Наружная зона промежуточного

слоя пульпы
Внутренняя зона промежуточно-
го слоя пульпы
Центральный слой пульпы
Рис. 36. Архитектоника пульпы зуба (схема).

56 Глава 4.
нервных окончаний, присутствующих в пульпе, обеспечивается ее

сенсорная функция.
В пульпе зуба выделяют три слоя (см. рис. 36):
1. Периферический слой пульпы (одонтобластический) представлен
компактным слоем тел одонтобластов (дентинобластов), располо-
женных в несколько рядов (от 1 до 8) на границе с предентином
перпендикулярно его внутренней поверхности. Тела одонтобла-
стов имеют цилиндрическую или слегка грушевидную форму.
От каждого одонтобласта отходит один периферический отросток
в соответствующий дентинный каналец, Эти отростки называ-
ются волокнами Томса. Соседние одонтобласты связаны между
собой межклеточными соединениями. Одонтобласты выполня-
ют дентинообразующую, трофическую и сенсорную функции.
Между ними располагаются кровеносные капилляры и нервные
волокна.
2. Промежуточный слой пульпы (субодонтобластический) развит
только в коронковой пульпе и состоит из наружной и внутренней
зон.
Наружная зона промежуточного слоя (слой Вейля; зона, бед-
ная клеточными ядрами) содержит отростки клеток нижележащего
слоя, сеть нервных волокон (сплетение Рашкова, субодонтобласти-
ческое нервное сплетение) и кровеносные капилляры.
Внутренняя зона промежуточного слоя содержит малодиф-
ференцированные клетки, которые могут дифференцироваться
в одонтобласты, поэтому их часто называют преодонтобластами.
Кроме того, в данной зоне имеются фибробласты и лимфоциты,
а также незрелые коллагеновые волокна, капилляры, миелиновые
и безмиелиновые нервные волокна.
3. Центральный слой пульпы представлен рыхлой волокнистой со-
единительной тканью, содержащей фибробласты, макрофаги, ад-
вентициальные клетки, коллагеновые и ретикулярные волокна, а
также межклеточное вещество. Кроме того, в данном слое распо-
лагаются более крупные кровеносные и лимфатические сосуды,
пучки нервных волокон.
Различия структуры коронковой и корневой пульпы влияют на
развитие патологических процессов в различных отделах пульпы,
тактику и прогноз проводимого лечения.
Коронковая пульпа – рыхлая, богато васкуляризованная и иннерви-
рованная соединительная ткань. Она содержит большое количество
клеточных элементов. Количество слоев одонтобластов в перифериче-
ском слое коронковой пульпы колеблется от 3 до 8. Кровеносные со-
суды представлены тонкой капиллярной сетью. Поэтому в коронковой
пульпе при воспалительном процессе достаточно быстро развивается

отек, нарушается микроциркуляция и происходят необратимые изме-

нения.
Корневая пульпа – соединительная ткань с бóльшим количеством
коллагеновых волокон и меньшим − клеточных элементов. По срав-
нению с коронковой пульпы, она обладает значительно большей плот-
ностью. Количество слоев одонтобластов 1 – 2. Тип кровоснабжения
корневой пульпы – магистральный за счет проходящего по корнево-
му каналу сосудисто-нервного пучка. Поэтому при воспалительном
процессе в пульпе отек в ней не выражен, микроциркуляция не нару-
шается. В результате корневая пульпа достаточно длительное время
сохраняет жизнеспособность и выполняет барьерную функцию, даже
в случае гибели коронковой части пульпы.
С возрастом увеличивается частота формирования в пульпе обыз-
вествленных структур. Наибольшие клиническое значение имеют
дентикли – округлые или неправильной формы обызвествленные
образования размером до 2–3 мм. Иногда дентикль может заполнять
всю коронковую полость зуба. Дентикли, вызывая сдавление нервных
окончаний, могут приводить к возникновению болей (так называемый
конкрементозный пульпит). Кроме того, изменяя конфигурацию по-
лости зуба, они затрудняют проведение эндодонтического лечения.
Цемент зуба
Цемент – это твердая, обызвествленная ткань, которая покрывает
поддесневую часть зуба – его корни и шейку. Цемент состоит из 70%
неорганических и 30% органических веществ. По своему строению
и химическому составу цемент напоминает грубоволокнистую кость,
но не имеющую сосудов. Толщина цемента максимальна в области
верхушки корня и минимальна в области шейки. Питание цемента
осуществляется со стороны периодонта за счет диффузии.
Цемент является компонентом поддерживающего аппарата зуба,
обеспечивая прикрепление волокон периодонта к зубу. Он защищает
дентин от повреждающих воздействий. Через систему лакун и ка-
нальцев цемента происходит проникновение в дентин питательных
веществ из периодонта, что особенно важно для депульпированных
зубов. Откладываясь в области верхушки корня, цемент сохраняет
общую длину зуба, компенсируя стирание эмали в результате ее из-
нашивания.
В зависимости от строения и состава выделяют два вида цемента.
Клеточный цемент (см. рис. 37) покрывает верхушку корня зуба
и область бифуркафии или трифуркации корней. Он состоит из клеток
и межклеточного вещества. К числу клеточных элементов относятся
цементобласты и цементоциты. Цементобласты – активные клетки,
которые синтезируют межклеточное вещество. Они располагаются
58 Глава 4.
Дентин Цемент Периодонт
Межклеточное
вещество
Лакуны,
заполненные
клеточным
детритом
Цементоциты Цементобласты
Рис. 37. Клеточный цемент (схема).
на поверхности цемента в прикорневых участках периодонта. Цемен-

тоциты – это уплощенные отростчатые клетки, замурованные в по-
лостях (лакунах) внутри цемента. Их отростки располагаются в ка-
нальцах цемента и направлены преимущественно в сторону перио-
донта (источник питательных веществ). Отложение масс клеточного
цемента продолжается на протяжении всего времени существования
зуба. При этом цементоциты в глубоких слоях, лишаясь питатель-
ных веществ, подвергаются дегенеративным изменениям и гибнут.
Вследствие этого в глубине цемента остаются лакуны, заполненные
клеточным детритом.
Бесклеточный цемент располагается в области шейки и приле-
жащих к ней участков корня зуба. Он не содержит клеток и состоит
только из обызвествленного межклеточного вещества и коллагеновых
волокон, направленных продольно и радиально. Более мощные и
пересекающие цемент радиальные волокна внутренним концом вне-
дряются в дентин, а наружным – переходят в волокна.
Избыточное образование цемента – гиперцементоз – может приво-
дить к сращению корня с костной стенкой лунки зуба или к образова-
нию цементомы – булавовидного утолщения апикальной части корня.
Периодонт
Периодонт – это гистологические структуры, заполняющие перио-
донтальную щель – пространство между цементом зуба и костной
стенкой зубной альвеолы.

Периодонт является частью поддерживающего аппарата зуба,

в состав которого входят также цемент и костная стенка лунки
зуба (альвеолы). Основная функция периодонта – удержание зуба
в альвеоле и распределение жевательной нагрузки. Кроме того, ме-
ханорецепторы периодонта, которые воспринимают нагрузки на зуб,
принимают участие в регуляции жевательных сил. За счет макрофагов
и лейкоцитов, которые находятся в рыхлой соединительной ткани
периодонта, а также плотных коллагеновых волокон осуществляет-
ся защитная функция периодонта. Периодонт обеспечивает также
питание цемента, не имеющего собственных кровеносных сосудов.
Благодаря особенностям репаративных процессов в периодонте,
не происходит анкилозирования корня зуба (срастания его с костной
тканью альвеолы).
Бóльшую часть периодонта составляет периодонтальная связка,
удерживающая корень зуба в костной альвеоле. Она состоит из пучков
плотной оформленной волокнистой соединительной ткани. Между
пучками волокон расположена рыхлая волокнистая соединительная
ткань, которая содержит сосуды и нервы, а также эпителиальные
островки Малассе – остатки эпителия зубной пластинки и гертвигов-
ского эпителиального корневого влагалища.
Стенка зубной альвеолы состоит из плотно расположенных кост-
ных пластинок, которые окружают корень зуба и служат местом
прикрепления волокон периодонта. Она пронизана мелкими отвер-
стиями, через которые в периодонтальное пространство проникают
сосуды и нервы.
Волокна периодонта представлены в основном коллагеновыми
и в меньшей степени окситалановыми волокнами. Коллагеновые
волокна одним концом внедряются в цемент, другим – в костную
ткань альвеолярного отростка. Их терминальные участки в обеих
тканях называются шарпеевскими (прободающими) волокнами. Пучки
коллагеновых волокон в участках, прилегающих к цементу, тонкие,
а в области альвеолярной стенки они более толстые. Окситалановые
волокна идут параллельно корню и образуют вокруг него трехмерную
сеть. Предполагают, что эти волокна принимают участие в регуляции
кровотока в соответствии с функцией зуба.
Коллагеновые пучки в разных отделах периодонта имеют различ-
ное направление. В зависимости от этого выделяют шесть основных
групп волокон периодонта (см. рис. 38).
1. Транссептальные волокна – соединяют между собой соседние
зубы. Волокна этой группы обеспечивают устойчивость зубов
в зубной дуге.
2. Свободные волокна десны – идут от шейки зуба и вплетаются
в соединительную ткань десны.
60 Глава 4.
Транссептальные Свободные Циркулярные

волокна волокна десны волокна
Алвеолярные Верхушечные Косые

гребешковые волокна (радиальные) волокна волокна
Рис. 38. Направление волокон периодонта (схема).
3. Циркулярные волокна – охватывают шейку зуба, образуя цирку-

лярную связку.
4. Альвеолярные гребешковые волокна – проходят от вершины аль-
веолярного гребня к цементу корня зуба.
Перечисленные три группы волокон, наряду с удерживающей фун-
кцией, обеспечивают защиту маргинального (краевого) пародонта
от механических повреждений.
5. Косые волокна – идут от стенки альвеолы к цементу, прикрепляясь
верхним концом к альвеолярному отростку, а нижним – к зубу.
За счет волокон этой группы зуб как бы подвешен в альвеоле.
Основная их функция – распределение и компенсация жеватель-
ной нагрузки.
6. Верхушечные (радиальные) волокна – располагаются в области
верхушки корня зуба, веерообразно расходясь от нее к стенкам
лунки. Эти волокна стабилизируют зуб в процессе жевания и пре-
пятствуют его выдвижению из лунки.

Глава 5.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ.
ЗУБНАЯ ФОРМУЛА
Анатомические особенности зубов и зубных

рядов человека. Основные анатомические
и клинические понятия
У человека имеются временные (молочные) и постоянные зубы.
По своей форме и функции постоянные зубы человека не одинаковы
и подразделяются на четыре группы (см. рис. 39).
У человека имеется 28–32 постоянных зуба.
1. Резцы (dentes incisivi) выполняют функцию откусывания (разре-
зания) пищи. Резцов у человека 8 – по 4 на верхней и нижней
челюстях.
2. Клыки (dentes canini) предназначены для отрывания и частично
для пережевывания пищи. Их у человека 4, располагаются они
по 2 на каждой челюсти.
3. Премоляры (dentes praemolares) – «малые коренные зубы», кото-
рыми пища раздавливается и частично перетирается. У человека
8 премоляров – по 4 на верхней и нижней челюстях.
4. Моляры (dentes molares) – «большие коренные зубы», которыми
пища перетирается; всего у человека 8–12 моляров. Третьи мо-
ляры, или восьмые зубы, называются зубами «мудрости» (dens
sapiens); присутствие их в зубном ряду непостоянно.
У коронок резцов и клыков различают следующие поверхности
(см. рис. 40):
• вестибулярную (губную);
• оральную (язычную или нёбную);
• контактную (апроксимальную) медиальную (срединную);
• контактную (апроксимальную) латеральную (боковую);
• резцы имеют режущий край, клыки – бугор («рвущий бугор»).
У премоляров и моляров выделяют следующие поверхности ко-
ронковой части зубов (см. рис. 41):
62 Глава 5.
Зубы верхней челюсти

Моляры
Премоляры
Клыки
Резцы
Резцы
Клыки
Премоляры
Моляры
Зубы нижней челюсти
Рис. 39. Группы постоянных зубов человека.
Медиальная контактная Латеральная контактная

Вестибулярные поверхность бокового поверхность бокового
поверхности резца резца
Нёбные поверхности Режущий край Бугор клыка
Рис. 40. Поверхности фронтальных зубов.

Зубочелюстная система (часть 2). Клиническая анатомия зубов. Зубная формула 63
Нёбные поверхности
Мезиальная Латеральная Жевательные Вестибулярные

контактная контактная бугры поверхности
поверхность поверхность
Маргинальные Нёбные Фиссуры

гребни поверхности
Рис. 41. Поверхности жевательных зубов верхней челюсти.
• жевательную (окклюзионную). На этой поверхности имеются

жевательные бугры, фиссуры и маргинальные гребни;
• щечную (вестибулярную);
• оральную (язычную или нёбную);
• контактную (апроксимальную) переднюю (мезиальную);
• контактную (апроксимальную) заднюю (дистальную).
Зубы располагаются один рядом с другим так, что образуют верхне-
челюстную и нижнечелюстную зубные дуги (arcus dentalis maxillaris
et mandibularis) (см. рис. 42). Смыкание определенного количества
зубов верхней и нижней зубных дуг называется окклюзией. Различают
пять основных видов окклюзии в зависимости от положения нижней
64 Глава 5.
Зубная дуга верхней челюсти
Экватор
Десневой край
Зубная дуга нижней челюсти
Рис. 42. Зубные дуги. Рис. 43. Направление движе-
ния частиц пищи при жевании.
челюсти по отношению к верхней: центральную, переднюю, боковую

правую, боковую левую и заднюю. В терапевтической стоматологии
определение правильности наложения пломб, чтобы они не завыша-
ли прикус, проводится в положении центральной окклюзии. Затем
пломбы дополнительно корректируются при боковых и сагиттальных
движениях нижней челюсти, т.е. в боковых и передней окклюзиях.
Зубы имеют ряд образований, анатомических элементов и эсте-

тических характеристик, важных с клинической точки зрения.
Экватор – наиболее выпуклая часть коронки зуба. На апроксималь-
ных (контактных) поверхностях он расположен ближе к жевательной
поверхности или режущему краю, чем на вестибулярной и оральной.
Экватор предохраняет десневой край от травмирования при жевании.
Благодаря наличию экватора жесткая пища проходит по касательной
траектории к десне (рис. 43).
Жевательные бугры, фиссуры и маргинальные гребни – элементы
жевательных поверхностей моляров и премоляров (см. рис. 41, 44).

Язычные
жевательные Дистальный
бугры маргинальный
гребень
Фиссуры
Мезиальный
маргинальный
гребень
Щечные
Рис. 44. Элементы же- жевательные
вательной поверхности бугры
первого нижнего лево-
го моляра. Мезиальная контактная поверхность
Жевательные бугры представляют собой возвышения пирами-

дальной формы на жевательных поверхностях моляров и премоляров,
принимающие участие в измельчении и растирании пищи. Жеватель-
ный бугор имеет вершину и скаты.
Фиссуры – бороздки в эмали, расположенные между жевательными
буграми. В области фиссур, как правило, имеются глубокие инвагина-
ции эмали. Это приводит к тому, что толщина эмали в области фиссур
значительно уменьшается. Фиссуры являются скользящими направля-
ющими путями для жевательных бугров зубов-антагонистов. Кроме
того, по ним измельченные частицы пищи соскальзывают с зубов.
Фиссуры могут быть различной глубины и формы. В зависимости
от этого различают «открытые» и «закрытые» фиссуры. Крайним
вариантом закрытой фиссуры является колбообразная (рис. 45). В «за-
крытых» и особенно в колбообразных фиссурах создаются крайне
благоприятные условия для ретенции пищевых остатков и кариесо-
генных микроорганизмов. Поэтому такие фиссуры являются «излю-
бленными» местами развития кариозного поражения.
а б в
Рис. 45. Варианты строения фиссур: а – «открытая»; б – «закрытая»;
в – «закрытая», колбообразная.
66 Глава 5.
Маргинальные гребни
Рис. 46. Маргинальный гребень Рис. 47. Проникновение пищи в меж-

направляет пищевой комок на зубной промежуток и травмирование
жевательную поверхность и за- десневого края при разрушении или
щищает межзубной промежуток неправильном моделировании марги-
и десневой сосочек. нального гребня.
Маргинальный гребень – эмалевый валик, идущий по краю жева-

тельной поверхности. Он направляет пищевой комок на жевательную
поверхность, препятствуя проникновению частиц пищи в межзубной
промежуток и травмированию десневого края (рис. 46, 47).
Контактным пунктом называется участок соприкосновения двух
соседних зубов в зубном ряду. У детей он представляет собой точку
(точечный контактный пункт). У взрослых, за счет истираемости кон-
тактных поверхностей вследствие микроподвижности зубов, он пред-
ставляет собой площадку размером 1 – 3 мм2 (плоскостной контактный
пункт). Контактные пункты располагаются на уровне экватора – наи-
большей выпуклости коронки зуба, на границе окклюзионной и сред-
ней третей контактных поверхностей, т. е. на расстоянии 1,5 – 2 мм
от окклюзионной поверхности или режущего края зубов. Контактный
пункт имеет четыре полюса (части): гингивальный, окклюзионный
(резцовый), вестибулярный и язычный (рис. 48). Контактный пункт
в сочетании с маргинальным гребнем защищают десневой сосочек
от травмирования пищей. Кроме того, наличие плотного контакта
между зубами обеспечивает единство зубного ряда и его высокую
функциональную устойчивость при жевании.
Фронтальные зубы, особенно резцы верхней челюсти, имеющие
наибольшее эстетическое значение, также имеют ряд важных
характеристик.
Соотношение ширины верхних центральных и боковых резцов рав-
но 1:1,3:1,3:1, а соотношение ширины и длины резцов равно 1:1,6–1,25
в зависимости от возраста пациента) (рис. 49).

Гингивальный
а Гингивальный в полюс
полюс
Вестибу-
лярный Язычный Вестибу-
полюс полюс лярный
полюс Язычный
полюс
Окклюзионный Резцовый
полюс полюс
б г
Рис. 48. Контактные пункты зубов взрослого человека: а, б – локализация

контактных пунктов на жевательных зубах; в, г – локализация контактных
пунктов на фронтальных зубах.
1,25–1,6
а б
1 1,3 1,3 1
1
Рис. 49. Соотношение размеров верхних резцов: а – соотношение шири-
ны; б – соотношение ширины и длины.
а б
Рис. 50. Половые особенности верхних резцов: а – типичная форма режу-
щих краев верхних резцов у женщин; б – типичная форма режущих краев
верхних резцов у мужчин.
68 Глава 5.
Форма режущего края, как правило, отличается у мужчин и жен-

щин. У женщин режущие края верхних резцов закругленные, между
ними имеются треугольные промежутки (см. рис. 50, а). У мужчин
режущие края верхних резцов, как правило, прямые, их углы со-
прикасаются друг с другом (см. рис. 50, б). Кроме того, у мужчин,
как правило, более выражены бугры клыков.
Топография прозрачных и опаковых (непрозрачных) участков в об-
ласти режущего края верхних резцов определяется прозрачностью
и толщиной эмали, структурой дентина, степенью истираемости тка-
ней зуба. Как известно, на режущих краях постоянных резцов сразу
после прорезывания имеются 3 – 4 зубчика, которым соответствуют
выступы подлежащего дентина. В течение нескольких лет зубчики
эмали стираются, а выступы дентина остаются. При просвечивании
через прозрачную эмаль зуба они образуют непрозрачные фестоны
(мамелоны) внутри прозрачного режущего края (рис. 51). Прозрач-
ность режущего края резцов объясняется тем, что он состоит только
из эмали, имеющей высокую прозрачность. Аналогичная картина, хотя
и менее выраженная, наблюдается и у других зубов. Выраженность
и топография зон прозрачности на режущих краях резцов подвержены
значительным индивидуальным и возрастным колебаниям.
Зубы имеют характерные особенности, по которым опреде-
ляют, к правой или левой стороне челюсти принадлежит дан-
ный зуб. Выделяют три основных признака принадлежности зубов.
Перечисленные ниже признаки следует учитывать при эстетической
реставрации сильно разрушенных коронок зубов.
Пульпа
Край десны
Мамелоны
Дентин
Эмаль
Прозрачные участки
Рис. 51. Типичное расположение зон прозрачности на режущих краях

верхних центральных резцов и топография эмали и дентина на данных
участках.

Латеральный Латеральный
угол угол
Медиальные
углы
Рис. 52. Признак угла коронки на примере верхних боковых резцов.
1. Признак угла коронки заключается в том, что угол между режу-

щим краем и медиальной контактной поверхностью зуба значительно
меньше угла между режущим краем и дистальной контактной повер-
хностью. Медиальный угол коронки обычно острый, иногда – пря-
мой. Дистальный угол коронки, как правило, тупой и закругленный
(рис. 52). Это правило распространяется и на фронтальные, и на же-
вательные зубы.
2. Признак кривизны коронки заключается в том, что медиаль-
ная часть вестибулярной поверхности коронки зуба более выпуклая,
а латеральная – более пологая. При этом наибольшая выпуклость
вестибулярной поверхности коронки смещена медиально (рис. 53).
3. Признак корня заключается в том, что корни зубов или их
верхушки отклоняются в латеральном (дистальном) направлении от
продольной оси зуба (см. рис. 54).
Область наибольшей
выпуклости
вестибулярной
поверхности коронки
Медиальная часть
вестибулярной Латеральная часть
поверхности коронки вестибулярной
поверхности коронки
Вестибулярные
поверхности
Нёбные
Средняя линия зуба
Рис. 53. Признак кривизны коронки на примере верхних центральных

резцов (вид со стороны режущих краев).
70 Глава 5.
Продольная ось
зуба
Мезиальная Дистальная
контактная контактная
Медиальная Латеральная
контактная контактная
Продольная ось
а б зуба
Рис. 54. Признак корня на примере верхнего центрального резца слева (а)
и первого нижнего моляра слева (б).
Соотношение длины коронки и длины корня у большинства зубов

равно 1:2. У клыков это соотношение равно 1:2,5 (рис. 55).
1 2,5
2
2
1 1
а б в
Рис. 55. Соотношение длины коронки и длины корня у различных зубов: а –
верхний центральный резец; б – первый нижний моляр; в – верхний клык.
Зубная формула
Зубная формула – способ графического обозначения отдельных
зубов в медицинской документации, научных публикациях и учеб-
ной литературе. Зубная формула используется для обозначения как
постоянных, так и молочных зубов. Здесь будут рассмотрены только
варианты написания зубной формулы постоянных зубов.
Зубная формула изображается так, что врач смотрит на па-
циента анфас, т.е. зубы, расположенные у пациента, например, на
верхней челюсти слева, фиксируются в правой верхней четверти
зубной формулы (рис. 56).
Существует несколько способов (схем) обозначения зубов и офор-
мления зубной формулы.
1. Схема Zsigmondy предусматривает обозначение постоянных зу-
бов арабскими цифрами. Зубы имеют отдельную нумерацию в каждом

Правая сторона верхней челюсти Левая сторона верхней челюсти
Правая сторона нижней челюсти Левая сторона нижней челюсти
Рис. 56. Расположение обозначений зубов в зубной формуле.
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Рис. 57. Зубная формула по схеме Zsigmondy.
из четырех квадрантов. Нумерация проводится от центральной линии

к периферии: центральные резцы обозначаются цифрой 1, зубы му-
дрости – цифрой 8. Квадранты делят вертикальной и горизонтальной
линиями, в результате чего получается крест (рис. 57). При описании
отдельных зубов изображают соответствующий фрагмент креста
и вписывают в него номер зуба. Например, первый верхний моляр
слева обозначается символом 6 , и называется «шестой верхний
левый зуб».
2. Схема FDI (Международной федерации стоматологии) предусма-
тривает двухцифровое обозначение зубов без дополнительных знаков
или символов. Согласно этой схеме первая цифра в обозначении зуба
отражает номер квадранта (рис. 58), а вторая – номер зуба в данном
квадранте. При этом нумерация зубов проводится от центральной
Верхний правый Верхний левый
квадрант 1 2 квадрант
Нижний правый
квадрант
4 3 Нижний левый
квадрант
Рис. 58. Цифровое обозначение квадрантов в зубной формуле согласно

схеме FDI.
72 Глава 5.
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Рис. 59. Зубная формула по схеме FDI.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17

Рис. 60. Зубная формула согласно американской схеме.
линии к периферии: центральные резцы обозначаются цифрой 1,

зубы мудрости – цифрой 8. В результате каждый зуб обозначается
двумя цифрами (рис. 59). Согласно схеме FDI первый верхний моляр
слева обозначается комбинацией двух цифр – 26 и называется «зуб
два шесть».
3. Американская схема предусматривает нумерацию зубов по по-
рядку, начиная с правого верхнего зуба мудрости по часовой стрелке,
заканчивая нижним правым зубом мудрости (рис. 60). Согласно этой
схеме первый верхний моляр слева обозначается номером 14 и назы-
вается «зуб номер четырнадцать» или «четырнадцатый зуб».

Глава 6.
ЧАСТНАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ
Знание частной анатомии зубов, изучение особенностей наруж-

ного и внутреннего строения каждого зуба чрезвычайно важны
для стоматолога. Эта информация необходима и при планировании
и проведении профилактических мероприятий, и при реставрации
коронок зубов композитными материалами, и при проведении эндо-
донтического лечения, и при изготовлении съемных и несъемных зуб-
ных протезов, и при выполнении избирательного пришлифовывания,
и при хирургических вмешательствах: удалении зубов, проведении
зубосохраняющих операций, лечении травматических и одонтогенных
воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
Анатомическое строение зубов верхней челюсти

Центральный резец (рис. 61) имеет бóльшую величину по сравне-
нию с другими резцами. Коронка зуба долотообразной формы, слегка
Корневой канал
в г
а б
Вестибулярная поверхность
Рис. 61. Центральный верхний левый резец (зуб 21): а – передняя (вести-
булярная) поверхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со
стороны режущего края; г – зуб в продольном разрезе.
74 Глава 6.
Слепая ямка Корневой канал

на нёбной поверхности
в г
а б
Вестибулярная поверхность
Рис. 62. Боковой верхний левый резец (зуб 22): а – передняя (вестибу-
лярная) поверхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со
стороны режущего края; г – зуб в продольном разрезе.
сужается к шейке. Угол между медиальной контактной поверхностью
и режущим краем – острый или прямой. Угол между дистальной
контактной поверхностью и режущим краем – тупой, закругленный.
Вестибулярная поверхность коронки выпуклая, нёбная – вогнутая.
Корень один, конусовидной формы, значительной толщины. Корневой
канал один, широкий, хорошо проходимый.
Боковой резец (рис. 62) по размерам значительно меньше цен-
трального резца. Режущий край его коронки закруглен. Коронка имеет
долотообразную форму, сужается в области шейки. Вестибулярная
поверхность коронки выпуклая, нёбная – незначительно вогнута.
По бокам нёбной поверхности проходят продольные валики, соединя-
ющиеся в области шейки зуба, образуя небольшой бугорок, кпереди
от которого находится углубление – слепая ямка.
Зуб имеет один корень, «сдавленный» с боков. Корневой канал
один, хорошо проходимый.
Клык (рис. 63) имеет коронку конусовидной формы с одним бугром
на вершине («рвущий бугор»). Вестибулярная поверхность коронки
выпуклая, по ней проходит вертикальный валик, делящий эту повер-
хность на две фасетки – медиальную и латеральную. Медиальная
фасетка более узкая и выпуклая, латеральная – более широкая и по-
логая. Нёбная поверхность, как правило, слегка вогнутая, но может
быть и выпуклой.
Клык имеет один длинный конусовидный корень. Соотношение
длины корня и длины коронки составляет 2,5:1. Полость зуба ве-

Зубочелюстная система (часть 3). Частная анатомия зубов 75
в г
а б
Латеральная фасетка
Эмалевый валик
Вестибулярная
Медиальная фасетка поверхность
Рис. 63. Верхний левый клык (зуб 23): а – передняя (вестибулярная) по-
верхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со стороны
бугра; г – зуб в продольном разрезе.
ретенообразной формы. Корневой канал один, широкий, хорошо

проходимый.
Первый премоляр (рис. 64) имеет коронку призматической формы.
Щечная и нёбная поверхности ее выпуклые. Щечная поверхность по
Щечный корень
Щечный канал
Нёбный
корень Нёбный канал
а б
в г
Нёбный бугор Трапециевидная форма

окклюзионной поверхности
Щечный бугор
Рис. 64. Первый верхний левый премоляр (зуб 24): а – передняя (вестибу-
стороны жевательной поверхности; г – зуб в продольном разрезе.
76 Глава 6.
а б в г
Нёбный бугор Трапециевидная форма

окклюзионной поверхности
Щечный бугор
Рис. 65. Второй верхний левый премоляр (зуб 25): а – передняя (вестибу-
внешнему виду и очертаниями щечного бугра напоминает коронку

клыка. Жевательная поверхность прямоугольной или трапециевидной
формы. Зуб имеет два жевательных бугра – щечный и нёбный. Щечный
бугор больше нёбного. Бугры разделены фиссурой.
В 85% случае этот зуб имеет два корня – щечный и нёбный, в 15%
случаев – 1 корень.
Независимо от количества корней зуб, как правило (в 90% случаев),
имеет два канала – щечный и нёбный. Каналы узкие, плохо проходи-
мые. В 10% случаев первый верхний премоляр имеет один широкий,
хорошо проходимый корневой канал.
Второй премоляр (рис. 65) напоминает по анатомическому стро-
ению первый премоляр верхней челюсти. Коронка призматической
формы. Жевательная поверхность прямоугольной или трапециевид-
ной формы. Зуб имеет два жевательных бугра – щечный и нёбный.
Однако, в отличие от бугров первого премоляра, они практически
одинакового размера.
В 85% случаев зуб имеет один массивный, уплощенный с боков
корень. В 15% случаев корень расщепляется на два – щечный и нёб-
ный. В 75% случаев зуб имеет один широкий, хорошо проходимый
корневой канал, в 25% случае – два узких, плохо проходимых канала.
Первый моляр (рис. 66) имеет наибольший размер по сравнению
с другими молярами верхней челюсти. Жевательная поверхность
прямоугольной или ромбовидной формы, имеет Н-образную фиссуру,
которая делит ее на 4 бугра: два нёбных (передний и задний) и два

Передний щечный корень Передний щечный канал

Нёбный корень Задний щечный канал
Задний щечный корень Нёбный канал
а б в г
Передний щечный бугор

Передний нёбный бугор Эмалевый гребень
Tuberculun anomale Carabelli
Рис. 66. Первый верхний левый моляр (зуб 26): а – передняя (вестибуляр-
ная) поверхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со сто-
роны жевательной поверхности; г – зуб в продольном разрезе.
щечных (передний и задний). Щечные бугры более выражены, чем

нёбные, наиболее выражен передний щечный бугор. От переднего
нёбного бугра к заднему щечному проходит эмалевый гребень, явля-
ющийся дополнительным «ребром жесткости» коронки этого зуба.
Как правило, на нёбной поверхности переднего нёбного бугра распо-
лагается дополнительный бугорок (tuberculun anomale Carabelli). Этот
бугорок считается дополнительным, так как его вершина не достигает
окклюзионной поверхности зуба.
Зуб имеет три корня, расходящиеся в разные стороны: нёбный,
передний щечный и задний щечный. Нёбный корень имеет конусовид-
ную форму. Щечные корни сдавлены в переднезаднем направлении
и, как правило, искривлены.
Полость зуба кубовидной формы, свод полости находится на уров-
не шейки зуба. Дно полости имеет треугольную форму. Вершинами
треугольника являются устья корневых каналов. Каналов в этом зубе
три, соответственно количеству корней: нёбный, передний щечный и
задний щечный. Примерно в 40% случаев в переднем щечном корне
имеется дополнительный канал, в этом случае количество корневых
каналов – четыре. Нёбный канал широкий, хорошо проходимый,
щечные – узкие, искривленные, плохо проходимые.
Второй моляр (см. рис. 67) по размерам меньше первого моляра,
коронка его призматической формы. Жевательная поверхность имеет
78 Глава 6.
Передний щечный канал

Передний щечный корень
Нёбный корень Задний щечный
1 канал
Задний щечный Нёбный
корень канал
Передний щечный бугор

2
а б г
Передний щечный бугор 4

в
Рис. 67. Второй верхний левый моляр (зуб 27): а – передняя (вестибуляр-
роны жевательной поверхности: 1 – первый вариант строения; 2 – второй
вариант строения; 3 – третий вариант строения; 4 – четвертый вариант
строения; г – зуб в продольном разрезе.
3–4 бугра. Щечные бугры больше нёбных, наиболее выражен передний
щечный бугор. Дополнительный бугорок всегда отсутствует. Выде-
ляют четыре варианта строения коронки верхнего второго моляра:
1-й вариант: коронка зуба напоминает форму коронки первого
моляра, но дополнительный бугорок отсутствует. Форма жевательной
поверхности близка к квадратной.
2-й вариант: передний нёбный и задний щечный бугры сближены.
Форма жевательной поверхности ромбовидная.
3-й вариант: передний нёбный и задний щечный бугры слились
в один овальный бугор. На жевательной поверхности имеется 3 бугра,
расположенные по одной линии. Форма жевательной поверхности
ромбовидная или овальная.
4-й вариант: коронка зуба имеет 3 бугорка (нёбный и два щечных,
меньшего размера). Форма жевательной поверхности треугольная.
Наиболее часто встречаются 1-й и 4-й варианты.
Зуб имеет три корня: нёбный, передний щечный и задний щечный.
Корни несколько меньших размеров, чем корни первого моляра. Иног-
да наблюдается сращение щечных корней. В некоторых случаях все
три корня срастаются в один конусовидный.

Полость зуба повторяет форму коронки. На дне ее располагаются

устья корневых каналов. Каналов чаще всего три: нёбный, передний
щечный и задний щечный. Иногда, при сращении корней, зуб может
иметь один или два канала.
Третий моляр («зуб мудрости») по анатомическому строению
обычно напоминает второй моляр верхней челюсти, отличаясь от него
меньшими размерами. В то же время форма, размеры, количество
бугров, корней и каналов у этого зуба подвержены значительным
индивидуальным колебаниям. У многих людей данные зубы либо не
формируются вообще (отсутствуют зачатки), либо не прорезываются,
оставаясь внутри костной ткани челюсти.
Анатомическое строение зубов нижней челюсти

Центральный резец (рис. 68) гораздо меньше верхнего централь-
ного резца. Имеет коронку долотообразной формы. Вестибулярная
поверхность слегка выпуклая, язычная – вогнутая.
Зуб имеет один корень овальной формы. Диаметр корня в язычно-
губном направлении больше, чем в медиолатеральном.
Полость зуба щелевидной формы, вытянута в медиодистальном
направлении. Корневой канал один, плохо проходимый, имеет щеле-
видную форму; так же, как и у корня, его ширина в язычно-губном
Щелевидная полость зуба,
вытянутая в медиодистальном
Язычная поверхность направлении
а б в г д
Щелевидный корневой канал

с преобладанием язычно-губного размера
Рис. 68. Центральный нижний левый резец (зуб 31): а – передняя (вести-
булярная) поверхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со
стороны режущего края; г – зуб в продольном разрезе (в медиолатеральной
плоскости); д – зуб в продольном разрезе (в язычно-губной плоскости).
80 Глава 6.
направлении больше, чем в медиолатеральном. Примерно в 30% слу-

чаев в канале имеется вертикальная перегородка, которая делит его на
два отдельных канала: передний (вестибулярный) и задний (язычный).
Боковой резец (рис. 69) по анатомическому строению напоминает
центральный резец нижней челюсти, незначительно превосходя его
размером коронки. Имеет коронку долотообразной формы. Вестибу-
лярная поверхность слегка выпуклая, язычная – вогнутая. На язычной
поверхности коронки в пришеечной области имеется слабовыражен-
ный эмалевый валик.
Зуб, как правило, имеет один корень, диаметр которого в язычно-
губном направлении больше, чем в медиолатеральном.
Полость зуба имеет щелевидную форму, вытянута в медиолатераль-
ном направлении. Корневой канал один, щелевидной формы, плохо
проходимый. Примерно в 45% случаев он разделяется на два канала:
передний (вестибулярный) и задний (язычный).
Клык (рис. 70) по размерам незначительно меньше клыка верхней
челюсти. Имеет более узкую и удлиненную коронку. Бугор один, де-
ление вестибулярной поверхности коронки на фасетки не выражено.
Язычная поверхность коронки либо плоская, либо слегка вогнутая.
Щелевидная полость зуба, Раздвоение щелевидного

вытянутая в медиодистальном корневого канала
направлении
г д
в
а б Задний
Передний
канал канал
Язычная поверхность е
Рис. 69. Боковой нижний левый резец (вариант с двумя каналами)
(зуб 32): а – передняя (вестибулярная) поверхность; б – медиальная кон-
тактная поверхность; в – вид со стороны режущего края; г – зуб в продоль-
ном разрезе (в медиолатеральной плоскости); д – зуб в продольном разрезе
(в язычно-губной плоскости); е – поперечный разрез корня зуба.

Язычная поверхность
а б г
Веретенообразная
форма полости зуба
Рис. 70. Нижний левый клык (зуб 33): а – передняя (вестибулярная)
поверхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со стороны
жевательной поверхности; г – зуб в продольном разрезе.
Зуб имеет один длинный и массивный корень. Корневой канал

один, широкий, хорошо проходимый.
Первый премоляр (рис. 71) имеет коронку цилиндрической формы.
Ее вестибулярная поверхность выпуклая, хорошо развитая. Язычная
поверхность меньше щечной и менее выпуклая. За счет этого коронка
зуба наклонена в язычную сторону. Жевательная поверхность округлой
Щечный бугор Язычный бугор Эмалевый валик
в
г
а б
Округлая форма Корневой канал

жевательной поверхности
Рис. 71. Первый нижний левый премоляр (зуб 34): а – передняя (вестибу-
82 Глава 6.
формы. Зуб имеет два жевательных бугра: хорошо выраженный щеч-

ный и значительно меньший по размерам язычный. Как правило, по
центру жевательной поверхности, от одного бугра к другому проходит
эмалевый валик.
Зуб имеет один корень. Канал один, хорошо проходимый.
Второй премоляр (рис. 72) имеет более крупную по сравнению
с первым премоляром коронку. Жевательная поверхность округлой
формы. Как правило, зуб имеет два бугра: щечный и язычный. Бугры
примерно одинакового размера. Часто встречается трехбугорковый
вариант строения жевательной поверхности: один щечный и два
язычных бугра.
Зуб имеет один корень. Канал один, широкий, хорошо проходимый.
Первый моляр (рис. 73) – самый крупный по размерам зуб чело-
века. Имеет коронку прямоугольной формы. На жевательной повер-
хности пять бугров: три щечных и два язычных. Более выражены
язычные бугры.
Зуб имеет два корня: передний и задний (мезиальный и дисталь-
ный).
Зуб имеет три канала: два в переднем корне – передний щечный
и передний язычный, один в заднем корне – задний канал. Пере-
дние каналы узкие, плохо проходимые, задний – широкий, хорошо
Щечный бугор Язычный бугор
а б
в г
Округлая форма Корневой канал

жевательной поверхности
Рис. 72. Второй нижний левый премоляр (зуб 35): а – передняя

(вестибулярная) поверхность; б – медиальная контактная поверхность;
в – вид со стороны жевательной поверхности: 1 – двухбугорковый вариант
строения; 2 – трехбугорковый вариант строения; г – зуб в продольном
разрезе.

Щечные бугры
Язычные бугры
а б в г
Язычные бугры Передний корень

(передний язычный Задний корень
и передний щечный (задний канал)
каналы)
Рис. 73. Первый нижний левый моляр (зуб 36): а – передняя (вестибуляр-
проходимый, может иметь овальную или щелевидную форму. При-

мерно в 30% случаев задний канал делится на два: задний щечный и
задний язычный.
Второй моляр (см. рис. 74) по размерам меньше первого моляра,
имеет коронку кубовидной формы. На жевательной поверхности
четыре бугорка: два щечных (передний и задний) и два язычных (пе-
редний и задний). Язычные бугры больше щечных.
Корни и каналы этого зуба имеют схожее строение с корнями
и каналами первого нижнего моляра. Второй нижний моляр имеет
два корня: передний и задний (мезиальный и дистальный).
Он имеет три корневых канала: два канала в переднем корне (пе-
редний щечный и передний язычный) и один в заднем корне – задний
канал. Передние каналы узкие, плохо проходимые, задний – широкий,
хорошо проходимый. Иногда встречаются вторые моляры с двумя
корневыми каналами: один в переднем корне (передний корневой
канал) и один в заднем корне (задний корневой канал). Очень редко
бывает однокорневое строение этих зубов.
Третий моляр («зуб мудрости») имеет большую вариабельность
анатомического строения, размера и расположения его в челюсти.
Обычно он напоминает второй моляр нижней челюсти, однако часто
встречаются третьи моляры с одним, двумя или даже четырьмя корня-
ми. Количество каналов в этих зубах изменчиво. Каналы, как правило,
84 Глава 6.
Язычные бугры
Щечные
а б в бугры г
Язычные бугры Передний корень Задний корень

(передний язычный (задний канал)
и передний щечный
каналы)
Рис. 74. Второй нижний левый моляр (зуб 37): а – передняя (вестибуляр-
узкие, сильно искривленные, плохо проходимые. У многих людей

данные зубы либо не формируются вообще (отсутствуют зачатки),
либо не прорезываются, оставаясь внутри костной ткани челюсти,
либо прорезываются вне зубной дуги.

Глава 7.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О КАРИЕСЕ
ЗУБОВ. СПОСОБЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ
КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ИНСТРУМЕНТЫ
ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ
ПОЛОСТЕЙ МЕХАНИЧЕСКИМ СПОСОБОМ
Кариес – патологический процесс в твердых тканях зуба, воз-

никающий в результате сочетанного воздействия неблагоприятных
внешних и внутренних, общих и местных факторов, начинающийся с
очаговой деминерализации эмали, приводящий при прогрессировании
заболевания к деструкции эмали и дентина с образованием дефекта
(кариозной полости) и вызывающий при отсутствии лечения развитие
воспалительных осложнений со стороны пульпы и периодонта.
Считается, что для возникновения кариеса зуба необходимо опре-
деленное время и три обязательных условия (рис. 75):
1) наличие бактериального зубного налета (биопленки) – колоний
кариесогенной микрофлоры (Str. mutans, Str. sanguis, Lactobacillus
и т. д.), фиксированных на поверхности эмали зуба;
Рис. 75. Условия возникновения и развития кариеса зубов.

86 Глава 7.
Бактерии зубного налета + Углеводы пищи
Органические кислоты
Растворение кристаллов эмали
Очаговая деминерализация
Рис. 76. Схема патогенеза кариеса зубов (Кузьмина Э.М., 2001).
2) поступление с пищей и задержка на поверхности эмали зубов

легкоусвояемых углеводов;
3) снижение индивидуальной кариесрезистентности – устойчиво-
сти тканей зуба и организма в целом к воздействию кариесогенных
факторов.
Согласно современным взглядам, кариес возникает в результате
патогенного воздействия микробного зубного налета на эмаль зуба.
Механизм этого процесса выглядит следующим образом (рис. 76):
при приеме легкоусвояемой углеводистой пищи происходит ее фер-
ментация микрофлорой зубного налета с образованием органических
кислот, при этом концентрация кислот на поверхности эмали возра-
стает в десятки раз и становится достаточной для растворения ее
неорганической основы – кристаллов гидроксиапатита. В результате
развивается очаговая деминерализация эмали – начальный кариес.
Кариозные поражения развиваются в местах, где имеются условия
для накопления зубного налета.
В дальнейшем микроорганизмы разрушают органический матрикс
эмали и дентин, приводя к образованию кариозной полости.
Кариозная полость обычно бывает заполнена пищевыми остатками,
микроорганизмами, компонентами ротовой жидкости, разрушенным
Зона распада
Зона деминерализации
Зона прозрачного дентина
Зона интактного
(видимо не измененного) дентина
Зона заместительного дентина
и изменений в пульпе
Рис. 77. Патоморфология кариозной полости (схема). Пунктирной линией

показана рекомендуемая граница иссечения пораженных тканей.

Общие сведения о кариесе зубов. Способы препарирования кариозных полостей. … 87
дентином. Стенки ее покрыты кариозно измененным деминерализо-

ванным, пигментированным и сильно инфицированным дентином.
Данные участки относятся к зоне распада и деминерализации и обяза-
тельно должны быть удалены в процессе препарирования кариозной
полости (рис. 77).
Между дном кариозной полости и полостью зуба расположена зона
прозрачного дентина. Это – склерозированный дентин, в котором
просвет дентинных канальцев заполнен солями кальция, вплоть до
полной их обтурации, что создает барьер для проникновения пато-
генных микроорганизмов, их токсинов и продуктов распада в пульпу.
Образование зоны склерозированного (прозрачного) дентина является
защитной реакцией зуба и организма в целом на кариозное поражение.
Поверхностные слои этой зоны, как правило, инфицированы, поэтому
они должны быть удалены при препарировании.
Между зоной прозрачного дентина и полостью зуба имеется бо-
лее или менее выраженная зона интактного, видимо неизмененного
дентина. По мере углубления кариозного поражения толщина этой
зоны уменьшается.
Границы полости при препарировании должны создаваться в преде-
лах зоны прозрачного и интактного дентина, а перед пломбированием
полость должна быть обработана антисептиками.
Изменения со стороны пульпы зуба фиксируются уже на ста-
дии поражения кариозным процессом эмалево-дентинной границы
и прогрессируют по мере углубления кариозной полости. При этом
в полости зуба в участках, соответствующих локализации кариоз-
ного поражения, происходит отложение заместительного денти-
на, отличающегося повышенной минерализацией и неправильным
(иррегулярным) расположением дентинных канальцев. Отложение
заместительного дентина считается защитной реакцией пульпы
на развитие и прогрессирование кариозного процесса в дентине.
Изменения в пульпе при кариесе проявляются атрофией одонтобла-
стов, лимфоидной и гистиоцитарной инфильтрацией глубжележащих
слоев пульпы, прогрессирующими изменениями микроциркулятор-
ного русла.
В клинике терапевтической стоматологии обычно применяется
классификация кариеса в зависимости от глубины поражения
(см. рис. 78–81).
При отсутствии адекватного лечения кариеса происходит посте-
пенное углубление полости, частичное разрушение коронковой части
зуба, развитие воспалительной реакции со стороны пульпы – пульпит.
Затем, после гибели пульпы, возникает воспалительно-деструктивный
процесс в тканях, расположенных в области верхушки корня зуба –
периодонтит (см. рис. 82).
88 Глава 7.
Рис. 78. Кариес в стадии пятна – Рис. 79. Поверхностный кари-

очаговая деминерализация эмали ес – кариозная полость в пределах
без образования дефекта. эмали без поражения эмалево-ден-
тинного соединения.
Рис. 80. Средний кариес – Рис. 81. Глубокий кариес (гиперемия

кариозная полость в преде- пульпы) – кариозная полость в пределах
лах эмали и поверхностных эмали и околопульпарного дентина с мор-
слоев дентина. фологическими признаками поражения
микроциркуляторного русла пульпы зуба.
Очаговая
Зубной налет + деминерализа- Кариозная Пульпит Периодонтит
углеводы полость
ция эмали
Рис. 82. Динамика развития и прогрессирования процесса кариозного по-

ражения зуба и его осложнений.

При наличии кариозной полости основным методом лечения

кариеса зуба в настоящее время является препарирование и плом-
бирование полости с восстановлением анатомической формы зуба,
а также его функциональных и эстетических характеристик.
Препарирование кариозной полости является важнейшим ком-
понентом лечения кариеса, в значительной мере определяющим его
успех.
Препарирование – лечебное стоматологическое воздействие на
твердые ткани зуба с целью удаления патологически измененных
тканей и создания формы полости, обеспечивающей удобное и тех-
нологичное пломбирование, сохранение прочностных характеристик
зуба, а также прочность, надежную фиксацию, эстетичность и меди-
цинскую эффективность наложенной пломбы.
В настоящее время существуют различные способы препарирова-
ния твердых тканей зуба:
• механический способ – препарирование с применением боров
и ручных инструментов – в настоящее время является наиболее
распространенным и популярным, поэтому в дальнейшем мы
будем рассматривать именно этот способ препарирования;
• химико-механический способ – использование химических препа-
ратов, разрушающих пораженные кариозным процессом ткани,
которые затем удаляются ручными инструментами. Примером
системы для химико-механического препарирования полости
может служить «Carisolv». Гель «Carisolv» изготовлен на основе
0,95% гипохлорита натрия и смеси аминокислот (лейцин, лизин,
глутаминовая кислота). Этот препарат при внесении в кариоз-
ную полость вызывает размягчение пораженных кариозным
процессом твердых тканей зуба. Затем полость механически
очищается специальными ручными инструментами и пломби-
руется (см. рис. 83);
• пневмокинетический способ препарирования является разно-
видностью метода пескоструйной обработки. Он заключается
в направленной подаче на препарируемые ткани зуба через
специальные наконечники (см. рис. 84) реактивной струи аэро-
золя, содержащего воду и абразивное средство – частицы оксида
алюминия повышенной абразивности. При этом избирательно
удаляются ткани, ослабленные кариозным процессом;
• акустический способ – использование звуковых и ультразвуковых
наконечников и специальных насадок к ним с алмазным покрытием
рабочей части. Кончик насадки при работе совершает микроскопи-
ческие вибрирующие движения, удаляя ослабленные кариозным
процессом ткани и обрабатывая стенки полости (см. рис. 85);
90 Глава 7.
Аппликация геля Механическое очищение Пломбирование

«Carisolv» полости ручными ин- полости
струментами «Carisolv»
Рис. 83. Клинические этапы применения системы «Carisolv».
Рис. 84. Наконечник «RONDOflex» (KaVo) для пневмокинетического пре-

парирования твердых тканей зуба.
Рис. 85. Звуковой способ препарирова- Рис. 86. Лазерный способ

ния кариозной полости специальной на- препарирования кариозной по-
садкой с алмазным покрытием рабочей лости «KEYLaser 3» (KaVo).
части «SONICflex» (KaVo).

• лазерный способ – использование специальных лазеров, предназ-

наченных для обработки кариозных полостей и твердых тканей
Инструменты для препарирования кариозных

полостей механическим способом
Для препарирования кариозных полостей предназначены следую-
щие стоматологические инструменты:
1) стоматологические наконечники;
2) боры и вращающиеся абразивные инструменты;
3) ручные инструменты для обработки кариозных полостей.
Стоматологический наконечник – это инструмент, преобразую-
щий энергию, подаваемую от стоматологической установки, в соот-
ветствующие движения рабочего инструмента (бора, полировочной
головки, эндодонтического файла и т.д.).
В терапевтической стоматологии наконечники применяют очень
широко: при препарировании твердых тканей зубов, обработке пломб,
эндодонтическом лечении, профессиональной гигиене полости рта
и т. д. В зависимости от конструктивных особенностей, вида привода
и связанной с этим скорости вращения бора, стоматологические нако-
нечники бывают трех видов: турбинные, угловые и прямые (рис. 87).
а. Турбинный наконечник
б. Угловой наконечник
в. Прямой наконечник
Рис. 87. Стоматологические наконечники.

92 Глава 7.
Для наконечников различных типов требуются различные боры, от-

личающиеся диаметром, длиной и формой хвостовика.
В турбинном наконечнике (FG – Friction Griр) (см. рис. 87, а) бор
приводится в движение при помощи сжатого воздуха, который подается
от компрессора стоматологической установки на ротор турбины, рас-
положенный внутри головки наконечника (рис. 88). Турбинный нако-
нечник имеет систему воздушно-водяного охлаждения препарируемой
поверхности. Он соединяется с бормашиной посредством резинового
шланга, имеющего на конце мундштук с отверстиями (разъем).
Турбинные наконечники создают очень высокую скорость враще-
ния бора (160–400 тыс. об./мин), что обеспечивает быстрое и эффек-
тивное препарирование твердых тканей зуба. Боры для турбинных
наконечников (FG) имеют диаметр хвостовика 1,60 мм (рис. 90).
В наконечнике боры фиксируются цанговым устройством или спе-
циальным ключом.
Угловые наконечники (RA – Right Angle) (см. рис. 87, б) являются
низкоскоростными. Главная их особенность – многообразие применя-
емых рабочих инструментов и видов движений при препарировании.
Обычный микромоторный наконечник обеспечивает скорость враще-
ния бора от 1000 до 40 000 об./мин. Угловые наконечники также имеют
систему воздушно-водяного охлаждения препарируемой поверхности.
Бор в наконечнике фиксируется поворотной защелкой или кнопочной
цангой. Боры для угловых наконечников имеют диаметр стержня
2,35 мм, фальц и циркулярную нарезку для закрепления в наконечнике
(см. рис. 90).
Прямые наконечники (HР – Handрiece) (см. рис. 87, в) имеют
примерно такие же скоростные характеристики, как и угловые, однако
за счет конструктивных особенностей они позволяют оказывать на
бор большее давление без появления вибрации инструмента. Боры
для прямого наконечника имеют диаметр стержня 2,35 мм (см. рис.
90), они фиксируются в наконечнике при помощи цангового зажима.
Стоматологические боры (рис. 89) – это режущие или абразивные
вращающиеся инструменты, используемые при работе наконечником
для препарирования твердых тканей зубов, обработки пломб и т.д.
Рис. 88. Турбинный наконеч-

ник в разрезе.

Стержень (хвостовик) Рабочая часть (головка)

Рис. 89. Общий вид стоматологического бора (здесь и далее используются
иллюстрации боров компании NTI / Германия).
Алмазный грушевидный
бор для турбинного нако-
нечника (1,60 мм)
Стальной шаровидный
бор для углового нако-
нечника (2,35 мм)
Твердосплавный ци-
линдрический бор для
прямого наконечника
(2,35 мм)
Рис. 90. Стоматологические боры для турбинного, углового и прямого на-
конечников (в скобках указан диаметр хвостовика).
Боры могут быть предназначены для углового, прямого или тур-

бинного наконечника, в зависимости от этого они имеют различную
конфигурацию хвостовика. В зависимости от того, из какого материала
изготовлена рабочая часть инструмента, выделяют стальные боры,
твердосплавные боры и абразивные инструменты с алмазным по-
крытием рабочей части – «алмазные» боры* (см. рис. 90). По форме
рабочей части выделяют боры шаровидные, цилиндрические, кону-
совидные, обратноконусовидные, грушевидные, колесовидные и т.д.
(см. рис. 91).
Боры имеют различный размер рабочей части. Обычно диаметр
головок боров, применяемых в терапевтической стоматологии, ко-
леблется от 1 до 3 мм (см. рис. 92), однако выпускаются боры как
бóльших, так и меньших размеров.
Стальные боры (см. рис. 93, а) имеют на рабочей части 6–8 лезвий
(режущих граней), направленных соответственно оси вращения бора.
Стальные боры могут эффективно иссекать только дентин и только
* Необходимо отметить, что с методической точки зрения наиболее правиль-

ным названием этих инструментов будет «вращающиеся стоматологические
абразивные инструменты с алмазным покрытием рабочей части». Однако,
учитывая сложившиеся в российской стоматологии традиции и профессио-
нальную терминологию, в дальнейшем мы будем называть эти инструменты
алмазными борами.
94 Глава 7.
Шаровидный Грушевидный Обратно-конусовидный

(обратноконусный)
Цилиндрический Цилиндрический Конусовидный

(фиссурный) (фиссурный)
с плоской головкой с закругленной
головкой –
торпедовидный
Пулевидный Колесовидный Пиковидный

Рис. 91. Наиболее распространенные варианты формы рабочей части сто-
матологических боров.
0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,1 2,3 2,5 2,7
Рис. 92. Размеры рабочей части шаровидных боров серии H1S (NTI) (мм).
при небольших скоростях вращения, поэтому используются только в

низкоскоростных наконечниках (угловых и прямых). Стальные боры
с мелкими насечками – финиры (рис. 93, б), а также вовсе без насе-
чек – полиры (рис. 93, в) применяются для обработки (шлифования
и полирования) металлических пломб.
Рабочая часть твердосплавного бора изготавливается из карбида
вольфрама («победит»). На ней нарезаются 6–8 острых режущих
граней, направленных соответственно оси вращения бора (рис. 94).
Твердосплавные боры обладают высокой режущей способностью,
могут выдерживать тепловые перегрузки и позволяют эффективно

а б в
Рис. 93. Стальные боры: стандартный (а), финир (б) и полир (в).
Cтальной хвостовик Рабочая часть из

карбида вольфрама
Рис. 94. Твердосплавный

бор.
обрабатывать эмаль, дентин, амальгаму, композиты и другие матери-

алы на больших скоростях, в том числе с использованием турбинных
наконечников. Режущая эффективность твердосплавных боров боль-
ше, чем алмазных, однако они менее долговечны.
Наряду с традиционными видами твердосплавных боров, выпуска-
ются многогранные боры, число граней на которых колеблется от 10
до 32. Эти грани имеют малую высоту, поэтому они менее агрессив-
ны. Такие боры применяют для шлифования и полирования пломб
из композитов и амальгам (финальная, или финишная, обработка),
поэтому обычно их называют твердосплавными финирами (рис. 95).
Чем больше граней имеет финир, тем меньше его режущая способ-
ность и тем выше качество полирования.
Алмазные боры изготавливаются путем нанесения на заготовку
из нержавеющей стали зерен искусственного или натурального ал-
маза. Алмазные зерна наносят и фиксируют на рабочую часть бора
методом гальванопластики при помощи специального связующего
состава (см. рис. 96, 97).
Алмазные боры позволяют эффективно проводить обработку на боль-
ших скоростях, в том числе с использованием турбинных наконечников.
Рис. 95. Твердосплавные финиры для турбинного наконечника.

96 Глава 7.
Алмазные зерна
Связующий слой
Рис. 96. Покрытие рабочей части алмазного бора, изготовленного мето-

дом гальванопластики (схема).
Алмазные зерна
Связующий слой
Рис. 97. Электронные микрофотографии рабочей части алмазного бора,
изготовленного методом гальванопластики (Чудинов К. и др., 2005).
При рассмотрении клинических характеристик алмазных боров важным

является то, что за счет структуры алмазного покрытия такие боры
не срезают обрабатываемые ткани, а сошлифовывают их. Поэтому
алмазные боры позволяют эффективно обрабатывать только твердые
вещества и ткани: зубную эмаль, металлы, керамику, композиты и т.п.
Для препарирования мягких тканей и материалов, в первую очередь
деминерализованного дентина, алмазные боры малопригодны. Это связа-
но с тем, что при такой обработке промежутки между алмазными зернами
быстро забиваются органическими веществами, содержащимися в ден-
тине («засаливание» бора) (рис. 98). В результате бор теряет абразивную
эффективность и вместо удаления дентина, «растирает» его по стенкам
полости с образованием толстого и грубого «смазанного» слоя. Кроме
того, при этом за счет повышения силы трения происходит перегревание
тканей зуба, приводящее к термической травме одонтобластов.

а б
Рис. 98. «Засаливание» рабочей части алмазных боров при обработке ден-
тина: а – вид рабочих частей алмазных боров до препарирования; б – вид
рабочих частей алмазных боров после препарирования деминерализован-
ного дентина.
У алмазных боров применяется цветовое кодирование размера

алмазного зерна в виде цветного ободка на хвостовике. Эти данные,
а также информация о назначении различных боров приведены в та-
блице 3.
Таблица 3
Цветовое кодирование зернистости алмазных боров
Сред-
ний
Цветовой код Зернистость размер Назначение боров
зерна,
мкм
Сверхгрубая Для быстрого удаления тка-
Черный 180
(SC) ней зуба
Для быстрого удаления тка-
Зеленый Грубая (C) 135
ней зуба
Универсальные боры: для
Синий (или
препарирования полостей,
отсутствие Нормальная (M) 100–120
макроконтурирования
маркировки)
пломб и т.д.
Для финирования тка-
ней зуба после обработки
Красный Тонкая (F) 50
и шлифования пломб из
композита
Сверхтонкая Для шлифования и полиро-
Желтый 30
(SF) вания пломб из композита
Ультратонкая Для окончательного полиро-
Белый 15
(UF) вания композитной пломбы
98 Глава 7.
Таблица 4
Выбор бора для препарирования кариозных полостей
и обработки пломбировочных материалов
Боры
Обрабатываемый
материал твердосплав-
стальной алмазный
ный
Эмаль – ± +
Дентин ± + –
Композиты – + +
Стеклоиономерный
– + +
цемент
Указания по применению: + рекомендуется; ± допустимо; – неприемлемо.
В процессе клинического применения боров следует соблюдать

ряд правил.
При работе алмазными и твердосплавными борами, особенно при
высоких скоростях вращения инструмента, необходимо адекватное
воздушно-водяное охлаждение обрабатываемых тканей. При работе
турбинным наконечником расход воды, идущей на охлаждение, должен
составлять не менее 50 мл/мин.
При работе наконечником, особенно турбинным, давление на бор
должно быть незначительным, движения бором – прерывистыми, не
принудительными, «гладящими». В момент соприкосновения с зубом
бор должен уже вращаться и продолжать вращение, когда стоматолог
убирает бор от зуба.
Рис. 99. Стоматологические экскаваторы.

Таблица 5
Основные виды эмалевых ножей
Топорик Долото Мотыга Инструмент Триммер

(hatchet) (chisel) (hoe) для фор- десневого
мирования края (margin
углов (angle trimmer)
former)
Скалывание Выравнива- Выравнива- Формиро- Формиро-
тонкой стен- ние стенок ние стенок вание углов вание скоса
ки эмали полости с полости с полости на придесне-
помощью помощью вой стенке
толкатель- тянущих полости
ных движе- движений II класса
ний
При выборе боров для препарирования кариозной полости и обра-

ботки пломб мы рекомендуем ориентироваться на данные таблицы 4.
Ручные инструменты для обработки кариозных полостей
в зависимости от назначения бывают двух типов. Инструменты, при-
меняемые для обработки краев эмали, называют эмалевыми ножами.
Основные виды этих инструментов, а также их целевое назначение
представлены в таблице 5.
Для удаления дентина, размягченного кариозным процессом,
предназначены экскаваторы. Рабочие части стоматологических эк-
скаваторов представляют собой ложечки различной формы с острой
гранью (рис. 99).
Глава 8.
ВЫБОР ТАКТИКИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ
С УЧЕТОМ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КАРИЕС-
РЕЗИСТЕНТНОСТИ И СВОЙСТВ
ПРИМЕНЯЕМЫХ ПЛОМБИРОВОЧНЫХ
МАТЕРИАЛОВ. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ
И ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ
КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
Выбор тактики препарирования кариозных полостей прово-

дится с учетом активности «кариозной болезни» у пациента, уровня
материально-технической оснащенности клиники, свойств приме-
няемых материалов, а также квалификации врача и особенностей
организации его работы.
Впервые медицински обоснованная тактика препарирования ка-
риозных полостей с учетом свойств применяемых пломбировочных
материалов и направленная на снижение риска развития рецидив-
ного кариеса была разработана американским дантистом Блеком
(Black G. V.) в конце XIX в. Согласно концепции Блека, выпуклые,
гладкие поверхности зуба (бугры, экватор, закругления коронки)
очищаются хорошо, кариесогенные микроорганизмы на них не фик-
сируются, кариозные поражения не развиваются. Эти участки Блек
называл «иммунными зонами». В то же время на зубе имеются участ-
ки, на которых существуют благоприятные условия для фиксации
кариесогенной микрофлоры – фиссуры, контактные поверхности,
пришеечная область. Эти участки Блек называл «кариесреактивными
(кариесвосприимчивыми) зонами» и предлагал иссекать при препари-
ровании кариозной полости.
Метод «профилактического расширения» по Блеку предусматри-
вает широкое иссечение кариесвосприимчивых участков, в том числе
и здоровых тканей зуба, до «иммунных зон» с созданием обширной
полости ящикообразной формы (рис. 100).
Достоинства данного метода – долговечность пломб, низкая часто-
та рецидивного кариеса, возможность выработки унифицированных
подходов к препарированию полостей. К недостаткам следует отнести

Выбор тактики препарирования с учетом индивидуальной кариесрезистентности … 101
Кариозное поражение
Контуры сформированной полости

Рис. 100. Профилактическое расширение кариозной полости I класса
(схема).
большой объем иссекаемых здоровых тканей зуба, уменьшение про-
чности коронки, большие затраты времени.
В настоящее время в связи с появлением новых пломбировочных
материалов и развитием методов профилактики кариеса метод про-
филактического расширения в «классическом» варианте применя-
ется крайне редко, в основном при использовании высокопрочных,
долговечных пломбировочных материалов, не обладающих адгезией
к тканям зуба: амальгам, металлических и керамических вкладок.
Метод «биологической целесообразности» был разработан
И.Г.Лукомским в 50-х годах XX в. и предусматривает максимальное
сохранение здоровых тканей зуба. При препарировании в соответствии
с этим методом (рис. 101) иссекают только пораженные кариозным
Кариозное поражение
Контуры сформированной полости

Рис. 101. Препарирование кариозной полости I класса в соответствии
с принципом «биологической целесообразности» (схема).
102 Глава 8.
Таблица 6
Положительные свойства современных пломбировочных материалов
Пломбировочные Положительные свойства
материалы
Композитные материалы высокая механическая прочность;
микромеханическая адгезия к тканям зуба;
хорошее краевое прилегание
Стеклоиономерные цементы достаточная прочность;
противокариозный эффект;
химическая адгезия к тканям зуба;
хорошее краевое прилегание;
высокая биологическая совместимость
с тканями зуба
процессом ткани зуба, максимально сохраняя ткани, не имеющие

признаков кариозного поражения. Полость при этом получается
минимального размера, а фиссуры, находящиеся рядом с полостью
и не имеющие на момент лечения признаков кариозного поражения,
остаются незапломбированными.
Достоинства этого метода – сохранение непораженных тканей зуба,
простота, меньшие трудозатраты и затраты времени. Недостатком
является недолговечность пломб (из-за высокой частоты развития
кариеса на соседних участках и по краю пломбы).
Метод «биологической целесообразности» в настоящее время
применяют в основном при вынужденном использовании пломби-
ровочных материалов с неудовлетворительными физико-механиче-
скими свойствами, в первую очередь силикофосфатных цементов,
для «уменьшения» потери твердых тканей зуба при последующих
заменах пломб.
Метод «профилактического пломбирования» был разработан
в конце XX века после появления композитов и стеклоиономерных
цементов (СИЦ). Данный метод предполагает минимальное иссечение
здоровых тканей зуба в сочетании с пломбированием до «иммунных»
зон, т.е. комбинацию пломбирования полости с профилактическим
запечатыванием фиссур (инвазивным или неинвазивным). При этом
учитываются особенности применяемых пломбировочных матери-
алов и состояние индивидуальной кариесрезистентности пациента.
Метод ориентирован на применение СИЦ и композитов (табл. 6) –
материалов, свойства которых позволяют пломбировать ими полости
неправильной, «неклассической» формы: небольшой глубины, с за-
кругленным или ступенчатым дном.
При проведении «метода профилактического пломбирования ком-
позитами» кариозная полость формируется до видимо здоровых

Ограниченное Герметиза- Формирование Раскрытие Формирова-

кариозное ция фиссур и пломбирова- фиссур в пре- ние полости
поражение фиссуры ние полости делах эмали
моляра
Рис. 102. Профилактическое пломбирование кариозной полости компо-

зитным материалом в сочетании с герметизацией фиссур (схема).
тканей, а фиссуры «раскрываются», но только в пределах эмали

(на глубину фиссур). При этом получается полость «неклассической»
формы со ступенчатым дном. В процессе пломбирования фиссуры
герметизируются текучим (жидким) композитом, а в полость на-
кладывается пломба из «традиционного» пастообразного композита
(рис. 102). Если фиссуры не имеют признаков кариозного поражения,
возможна их неинвазивная герметизация (без препарирования).
Для выбора оптимальной тактики препарирования и пломбиро-
вания с учетом «активности» течения кариозного процесса и оценки
степени риска развития рецидивного кариеса* мы рекомендуем
к использованию в стоматологических кабинетах и клиниках разра-
ботанную нами классификацию степени тяжести течения кариеса
зубов (см. табл. 7).
Основные этапы и принципы препарирования

кариозных полостей
Препарирование кариозной полости предусматривает последова-
тельное выполнение пяти взаимосвязанных технологических этапов:
1) раскрытие кариозной полости;
2) профилактическое расширение полости;
3) некрэктомия;
* Под термином «рецидивный кариес» мы понимаем кариозное поражение,

имеющееся около наложенной ранее пломбы, хотя следует отметить, что,
несмотря на то, что этот термин является общепринятым, он представляется
спорным и недостаточно точно отражает механизм возникновения кариоз-
ного процесса в каждом конкретном случае.
104 Глава 8.
Таблица 7
Классификация степени тяжести течения кариеса зубов
(Николаев А.И., Цепов Л.М., 2005)
Легкая Средняя Тяжелая
Поражение фиссур Поражение фиссур Поражение фиссур
и контактных и контактных поверхно- и контактных
поверхностей стей поверхностей
76 67 765 567 7654 4567
76 67 765 567 7654 4567
Единичные поражения Поражение контактных
контактных поверхностей
поверхностей 321 123
321 123 321 123
321 123 Пришеечные кариозные
поражения
Значение индекса КПУ – Значение индекса КПУ – Значение индекса КПУ –
не более 8 9–12 13 и более
Примечание: Индекс КПУ отражает интенсивность кариеса зубов у обследуемого пациента, он
равен сумме кариозных (К), пломбированных (П) и удаленных (У) зубов. При определении этого
индекса состояние восьмых зубов («зубов мудрости») мы не учитываем.
4) формирование полости;
5) финирование (финишная обработка стенок полости).
Каждый этап препарирования полости выполняется в соответствии
с определенными правилами, с использованием соответствующих
методик, технологий и инструментов и позволяет решить строго
определенные задачи.
1. При раскрытии кариозной полости иссекаются нависающие
края эмали, не имеющие под собой плотного здорового дентина,
удаляются «старые» пломбы, не отвечающие клиническим требо-
ваниям. Цель данного этапа – обеспечение доступа для дальней-
ших манипуляций и хорошего обзора полости.
Раскрытие полости следует проводить цилиндрическими,
грушевидными или шаровидными алмазными или твердосплав-
ными борами, диаметр которых немного меньше размеров вход-
ного отверстия кариозной полости, турбинным наконечником
с воздушно-водяным охлаждением (рис. 103, а). Для удале-
ния («высверливания») «старых» пломб используют алмазные
или твердосплавные боры повышенной режущей эффективности
(рис. 103, б).
2. Профилактическое расширение полости выполняется с целью
предотвращения развития рецидивного кариеса. На данном эта-
пе проводится иссечение интактных, не пораженных кариозным
процессом «кариесвосприимчивых» участков (фиссур и т.д.),

а б
Алмазные грушевидный и шаровидный Алмазный и твердосплавный боры

и твердосплавный цилиндрический повышенной режущей эффективности
боры для турбинного наконечника для турбинного наконечника
Рис. 103. Боры для раскрытия кариозной полости (а) и удаления «старых»
пломб (б).
Алмазные конусовидный и торпедовидный и

твердосплавный конусовидный боры для тур-
бинного наконечника
Рис. 104. Боры для профилактического

расширения кариозной полости.
прилежащих к полости, с таким расчетом, чтобы границы плом-

бы находились в «иммунных зонах».
Профилактическое расширение полости выполняется торпедо-
видными или конусовидными борами (алмазными и твердосплав-
ными), на большой скорости турбинным наконечником с воздуш-
но-водяным охлаждением (рис. 104).
106 Глава 8.
Рис. 105. Инструменты, применяемые для некрэктомии: а – экскаватор;

б – стальной и твердосплавный шаровидные боры для углового наконеч-
ника.
При препарировании полости в соответствии с методом «био-

логической целесообразности» И.Г.Лукомского этот этап не про-
водится.
3. Некрэктомия (некротомия) – удаление из полости кариозно
измененного размягченного и пигментированного дентина.
Этот этап проводится либо острыми экскаваторами (рис. 105, а),
либо шаровидными борами больших размеров (твердосплавными
или стальными) (рис. 105, б). Размер экскаватора должен соответ-
ствовать размерам полости. Движения экскаватора должны быть
направлены от дна полости к ее стенкам. При проведении некрэк-
томии борами, чтобы избежать случайного вскрытия полости зуба,
работать следует угловым наконечником на малой скорости вра-
щения инструмента, совершая им прерывистые движения от дна
к стенкам полости.
Рис. 106. Кариес-

маркер.

Твердосплавный грушевидный и ал-

мазные торпедовидный, конусовидный
и грушевидный боры для турбинного
наконечника.
Рис. 107. Боры для формирования полости.
Для определения оптимального уровня некрэктомии следует

применять кариес-маркеры (рис. 106) – препараты, окрашивающие
нежизнеспособный подлежащий удалению дентин.
4. Формирование полости проводится с целью придания ей формы,
способствующей надежной фиксации пломбы, обеспечивающей
запломбированному зубу достаточную прочность и сопротивляе-
мость при функциональных нагрузках (принципы ретенции и ре-
зистентности), с учетом биомеханических свойств применяемых
материалов и требований эстетики. На этом этапе создаются
окончательные наружные и внутренние очертания полости.
Этап формирования полости выполняется торпедовидными,
конусовидными и грушевидными борами (алмазными и твердо-
сплавными) на большой скорости (турбинным наконечником)
с обязательным воздушно-водяным охлаждением (рис. 107).
Завершается формирование полости созданием скоса эмали
(фальца). При применении композитных материалов угол скоса со-
ставляет от 10 до 45° с учетом требований эстетики, распределения
функциональных нагрузок и расположения точек окклюзионных
Длинный плоский Короткий плоский Длинный плоский Желобовидный

скос под углом 45° скос под углом 45° скос под углом 10–15° скос
Рис. 108. Варианты создания скоса эмали.

108 Глава 8.
а б
Конусовидный, пламевидный и пуле- Триммер десневого края полости
видный алмазные боры для турбин-
ного наконечника
Рис. 109. Инструменты для создания скоса эмали.
контактов. Скос может распространяться на всю толщину эмали

(длинный скос), а может захватывать только часть ее (короткий
скос), быть плоским или желобовидным (см. рис. 108).
Если какая-либо стенка полости эмалью не покрыта (чаще –
придесневая), скос на ней не делается, композит на этом участке
соединяется с дентином встык. При пломбировании кариозных
полостей цементами – материалами, значительно менее прочными,
чем эмаль, скос не делается вообще.
Скос эмали создается конусовидными, пламевидными или пу-
левидными алмазными борами (рис. 109, а) турбинным наконеч-
ником с обильным воздушно-водяным охлаждением или ручными
инструментами – эмалевыми ножами, триммерами десневого края
полости и т.д. (рис. 109, б).
5. Финирование – окончательная (финишная) обработка стенок по-
лости проводится с целью удаления поврежденных и ослаблен-
ных в процессе препарирования участков эмали, придания им
гладкости, обеспечения условий качественного краевого приле-
гания пломбировочного материала.
Финишная обработка краев эмали выполняется 16- и 32-гран-
ными твердосплавными финирами или мелкозернистыми алмаз-
ными борами (красная или желтая полоса) (рис. 110, а). Работать
финишными борами рекомендуется на малой скорости (угловым
наконечником) без давления с обязательным воздушно-водяным

а б в
Мелкозернистые алмазные Эмалевый нож и трим- Твердосплавный ша-
боры и твердосплавные мер десневого края ровидный бор для
финиры полости углового наконечника
Рис. 110. Инструменты для финишной обработки стенок кариозной полости.
охлаждением. Эффективно также проводить заключительную

обработку краев кариозной полости эмалевыми ножами и трим-
мерами (рис. 110, б).
Турбинными наконечниками проводить финишную обработку
эмали не рекомендуется, так как эмаль при этом повреждается
за счет микробиений бора, точечного перегревания тканей и кави-
тационного эффекта низкочастотного ультразвука, возникающих
при препарировании турбинным наконечником.
На данном этапе препарирования рекомендуется также твердо-
сплавным шаровидным бором на малой скорости иссечь тонкий
слой (примерно 1 мм) дентина со стенок полости, который обычно
сильно инфицирован (рис. 110, в). Эту операцию, как правило, про-
водят при неглубоких полостях, когда отсутствует риск вскрытия
полости зуба.
Обобщенные рекомендации по режимам работы на отдельных
этапах препарирования кариозных полостей приведены в табли-
це 8.
При препарировании кариозных полостей следует
руководствоваться рядом принципов.
1. Принцип медицинской обоснованности лечебных манипуляций
и щадящего отношения к тканям зуба
Этот принцип предусматривает выбор тактики препарирования
и пломбирования с учетом степени распространенности кариозного
110 Глава 8.
Таблица 8
Режимы препарирования кариозных полостей
Этап Инструменты Установка Скорость,
(наконечник) об./мин
Раскрытие поло- Алмазные или твердо- Турбинная 250 000–
сти сплавные боры бормашина 300 000
Алмазные или твердо-
Удаление («выс-
сплавные боры повы- Турбинная 250 000–
верливание»)
шенной режущей эффек- бормашина 300 000
«старой» пломбы
тивности
Профилактиче-
Алмазные или твердо- Турбинная 250 000–
ское расширение
сплавные боры бормашина 300 000
полости
Твердосплавные боры Микромотор 500–2000
Некрэктомия Ручные ин-
Экскаваторы –
струменты
Формирование Алмазные или твердо- Турбинная 250 000–
полости сплавные боры бормашина 300 000
Алмазные мелкозерни-
стые боры, твердосплав- Микромотор 500–2000
Финиш- эмаль ные финиры
ная об-
Эмалевые ножи, трим- Ручные ин-
работка –
меры струменты
стенок
полости Шаровидные стальные
дентин или твердосплавные Микромотор 500–2000
боры
процесса состояния индивидуальной кариесрезистентности паци-

ента, прогноза течения «кариозной болезни».
В соответствии с этим принципом все пораженные кариозным
процессом нежизнеспособные ткани зуба должны быть иссече-
ны. Тактику в отношении фиссур, контактных поверхностей и
т.д. выбирают с учетом индивидуальных особенностей пациента
на основе концепции профилактического пломбирования. Дан-
ный принцип предусматривает отказ от формирования обширных
ящикообразных полостей при небольших по объему кариозных
поражениях. Кроме того, он подразумевает предупреждение повре-
ждения соседних зубов, пародонта и тканей полости рта в процессе
препарирования и пломбирования кариозной полости.
2. Принцип безболезненности всех лечебных, диагностических
и профилактических манипуляций
Необходимо помнить, что необоснованное причинение паци-
енту болевых ощущений недопустимо, поэтому все потенциально

болезненные стоматологические вмешательства (в том числе препа-

рирование кариозных полостей) должны проводиться с адекватным
обезболиванием. Наиболее распространенным методом обезболи-
вания в практической терапевтической стоматологии в настоящее
время является инъекционная анестезия.
Если же препарирование по каким-либо причинам проводится
без анестезии, следует соблюдать условия безболезненной обра-
ботки кариозных полостей:
• работа острыми борами и исправными, без «биения», наконеч-
никами;
• прерывистые, «гладящие» движения бора;
• достаточное воздушно-водяное охлаждение;
• использование высокоскоростных наконечников;
• особая осторожность при работе в области наиболее чувстви-
тельных зон зуба – эмалево-дентинной границы и околопуль-
парного дентина;
• психологическая, психотерапевтическая и медикаментозная
подготовка пациента к лечению.
3. Принцип рациональности и технологичности врачебных ма-
нипуляций
Этот принцип основан на выборе наиболее эффективных и ра-
циональных методик, инструментов и приемов препарирования
кариозной полости, а также точном выполнении рекомендаций
по использованию боров, выбору наконечника, соблюдению ре-
жимов препарирования, проведению каждого этапа лечения и т.д.
В значительной степени выполнение этого принципа обеспечи-
вается адекватным визуальным контролем качества выполнения
каждой манипуляции, т.е. врач должен хорошо видеть, что и как
он делает.
4. Принцип создания оптимальных условий для длительного со-
хранения качества пломбы
Данный принцип подразумевает решение нескольких задач.
Создание резистентной формы полости – обеспечение устой-
чивости тканей зуба к механическим нагрузкам и кариесогенным
воздействиям.
Создание ретенционной формы полости – обеспечение прочной
и надежной механической фиксации пломбы в полости.
Создание дизайна полости, соответствующего физико-механи-
ческим свойствам применяемых материалов и биомеханическим
характеристикам тканей зуба, окружающих сформированную по-
лость.
При пломбировании композитами и стеклоиономерными це-
ментами в области острых и прямых углов полости в материале
112 Глава 8.
Рис. 111. Участки возникнове-

ния напряжений в области острых
и прямых углов при пломбировании
полимерными материалами в слу-
чае неправильного формирования
полости.
а б
Рис. 112. Варианты формирования внутренних контуров полости в зави-
симости от применяемых пломбировочных материалов: а – при пломби-
ровании материалами, не обладающими адгезивными свойствами; б – при
пломбировании материалами, обладающими адгезивными свойствами
(композитами и стеклоиономерными цементами).
Рис. 113. Создание плавного,

волнистого скоса эмали на ве-
стибулярной поверхности фрон-
тальных зубов (3–4 волны) для
достижения наилучшего эстети-
ческого результата (Салова А.В.,
Рехачев В.М., 2003).
и на границе пломбы с тканями зуба возникают напряжения, при-

водящие к разрушению материала, отрыву его от стенок полости,
нарушению краевого прилегания (рис. 111).
В связи с вышеизложенным, при применении полимерных ре-
ставрационных материалов, обладающих адгезивными свойствами
(композитов и стеклоиономерных цементов), полость формиру-
ется в соответствии с принципом «адгезивного препарирова-
ния»: она должна иметь слегка грушевидную форму, сглаженные

контуры, плавные переходы между дном и стенками, скос эмали

под углом 10–45° (рис. 112, б).
При пломбировании материалами, не обладающими адгезивны-
ми свойствами, например, амальгамами или вкладками, сформиро-
ванная полость должна иметь ящикообразную форму, параллельные
или слегка сходящиеся к дну стенки, прямые углы между ними,
прямой скос эмали (рис. 112, а).
Создание условий для эстетического восстановления зуба, что
особенно актуально при лечении фронтальных зубов, предусма-
тривает полное удаление пигментированного дентина, создание
широкого, волнистого скоса эмали (рис. 113), иссечение участков,
ухудшающих эстетический результат реставрации (например,
пигментированных трещин эмали), допускается в то же время
оставление на вестибулярной поверхности зуба непораженной
эмали, не имеющей под собой дентинной основы, и т.д.
Глава 9.
КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
ПО БЛЕКУ. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА
ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА
ПО БЛЕКУ. НАБОР БОРОВ И АБРАЗИВНЫХ
ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ
РЕСТАВРАЦИИ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ ЗУБОВ
КОМПОЗИТАМИ
Согласно классификации Блека, различают следующие классы

полостей в зависимости от их локализации (рис. 114):
Класс I. Полости, расположенные в фиссурах жевательной по-
верхности моляров и премоляров, а также в слепых ямках моляров
и верхних резцов.
Класс II. Полости, расположенные на контактных (апроксималь-
ных) поверхностях моляров и премоляров.
Класс III. Полости на контактных (апроксимальных) поверхностях
резцов и клыков без повреждения режущего края или угла коронки.
Класс IV. Полости на контактных поверхностях резцов и клыков
с повреждением режущего края или угла коронки.
Класс V. Полости в пришеечной области всех групп зубов.
В настоящее время дополнительно выделяют еще один класс по-
лостей.
Класс VI. Полости на режущем крае фронтальных и на вершинах
бугров боковых зубов.
Традиционно классификация полостей по Блеку используется
для описания локализации кариозного поражения на том или ином
участке коронки зуба. Однако в более широком понимании эта клас-
сификация также определяет оптимальную форму сформированной
полости, позволяет унифицировать тактику препарирования, подразу-
мевает выбор соответствующего пломбировочного материала и техники
пломбирования. Кроме того, классификация Блека распространяется
не только на кариозные поражения, но и на дефекты, возникшие в ре-
зультате разрушения наложенных ранее пломб, нарушения эстетических
и функциональных параметров зуба, дефекты твердых тканей зубов

Классификация кариозных полостей по Блеку. Основные этапы и правила препарирования … 115
II III IV
V VI
Рис. 114. Классификация полостей по Блеку с современными дополнениями.
некариозного происхождения (травматические повреждения, эрозии

твердых тканей зубов, клиновидные дефекты, кариес корня и т.д.).
Поэтому правильнее называть эту классификацию «Классификация
полостей по Блеку», исключив из названия слово «кариозных».
Основные этапы и правила препарирования

полостей I класса по Блеку
К полостям I класса, согласно классификации Блека, относятся
дефекты, расположенные в фиссурах и естественных углублениях
эмали зубов и требующие формирования полости ящикообразной
формы (см. рис. 115).
При полостях I класса размеры очага кариозного поражения
дентина в области фиссур жевательных зубов, как правило, больше
участка поражения эмали, поэтому полость имеет грушевидную форму
(см. рис. 116).
116 Глава 9.
Полости в Полости в Полости в Полости в боро- Полости

фиссурах фиссурах бороздах и здах и слепых в слепых ям-
жевательных жевательных слепых ямках ямках на нёбных ках на нёбных
поверхно- поверхно- на вестибуляр- поверхностях поверхностях
стей моляров стей премо- ных поверхно- верхних моляров, верхних рез-
ляров стях нижних связанных с фиссу- цов
моляров рами жевательной
Рис. 115. Разновидности кариозных полостей I класса по Блеку.
Рис. 116. Грушевидная форма кари-

озной полости I класса (схема).
Рис. 117. Раскрытие полости I класса (схема) и боры, применяемые для

этой цели.
1. Раскрытие полости
Препарирование кариозной полости I класса начинают с удале-
ния нависающих и подрытых краев эмали, не имеющих под собой

плотного здорового дентина. В результате должны получиться от-

весные стенки (рис. 117). Эта манипуляция проводится цилиндри-
ческими, грушевидными или шаровидными алмазными или твер-
досплавными борами, диаметр которых немного меньше размеров
входного отверстия кариозной полости, турбинным наконечником
с воздушно-водяным охлаждением.
2. Профилактическое расширение полости
При препарировании полости I класса в соответствии с методом
«биологической целесообразности» И.Г.Лукомского этот этап не про-
водится.
Если врач руководствуется методом «профилактического расши-
рения» Блека, выполняется радикальное иссечение «кариесвоспри-
имчивых» участков до «иммунных» зон.
При методе «профилактического пломбирования композитами»
на данном этапе проводят лечебно-профилактическую фиссурото-
мию – иссекают фиссуры в пределах эмали (на глубину фиссур).
При раскрытии фиссур достаточно бороздки в пределах эмали шири-
ной до 1 мм и глубиной 1–1,5 мм. Дно полости в данном случае по-
лучается «неклассической» формы – закругленным или ступенчатым.
Оптимальным для выполнения этой манипуляции является примене-
ние конусовидных боров малого диаметра (0,9–1 мм) с закругленной
вершиной рабочей части (рис. 118). Наряду с минимальным иссечени-
ем непораженных тканей зуба, после препарирования такими борами
получается полость с расходящимися стенками, что обеспечивает
простое, технологичное нанесение адгезивной системы и пломбиро-
вание текучими композитами (см. рис. 119). Следует избегать излиш-
него иссечения здоровых тканей жевательной поверхности, особенно
в области бугров, так как это приводит к уменьшению прочности
коронки зуба, а также создания острых углов полости, что затрудняет
ее пломбирование и повышает риск нарушения краевого прилегания
композита с развитием рецидивного кариеса (см. рис. 120).
При проведении профилактического расширения кариозных по-
лостей в области жевательных поверхностей моляров и премоляров
следует иссекать только «кариесвосприимчивые» участки, в первую
Рис. 118. Конусовидный алмаз-

ный бор с закругленной вершиной
рабочей части диаметром 1 мм
для турбинного наконечника,
предназначенный для проведения
лечебно-профилактической фиссу-
ротомии.
118 Глава 9.
Рис. 119. Применение для лечебно-профилактической фиссуротомии бо-

ров с закругленной верхушкой рабочей части обеспечивает минимальное
иссечение здоровых тканей и простое, технологичное пломбирование те-
кучими композитами.
НЕВЕРНО ОПТИМАЛЬНО
≈ 1 мм
Избыточное иссечение Создание острых углов

здоровых тканей полости
Рис. 120. Лечебно-профилактическая фиссуротомия.
Препарирование полостей проведено без учета Расширение полости

топографии кариесвосприимчивых и кариесрези- проведено до «иммун-
стентных участков ных зон»
Рис. 121. Варианты расширения полостей I класса в области жевательных

поверхностей моляров.

Рис. 122. Некрэктомия (схема) и инструменты, применяемые для этой

цели.
очередь фиссуры, максимально сохраняя «кариесрезистентные» «им-

мунные» зоны – скаты жевательных бугров (рис. 121).
Лечебно-профилактическая фиссуротомия является наиболее эф-
фективным методом выявления и лечения фиссурного кариеса на са-
мых начальных стадиях, а также способом его активной профилактики.
Этот метод позволяет не только диагностировать наличие скрытых
кариозных поражений жевательной поверхности со 100% точностью,
но и провести эффективную лечебно-профилактическую манипуля-
цию – инвазивную герметизацию фиссур текучим композитом.
3. Некрэктомия
Этот этап предусматривает полное удаление размягченного и пиг-
ментированного дентина из кариозной полости (рис. 122). Некрэк-
томия проводится либо шаровидными борами больших размеров
(твердосплавными или стальными) при небольшой скорости вращения
инструмента, либо экскаваторами. Особую осторожность следует со-
блюдать при проведении некрэктомии в глубоких кариозных полостях.
Дно полости в таких случаях рекомендуется оставлять корытообраз-
ным с учетом топографии полости зуба (см. рис. 123).
4. Формирование полости
При применении для пломбирования полости современных мате-
риалов – композитов и стеклоиономерных цементов – полость фор-
мируют в соответствии с принципами «адгезивного препарирования».
А. Внутренние контуры полости должны быть сглаженными,
между дном и стенками создаются плавные переходы. Пря-
мые и острые углы формировать не рекомендуется. Полости
придается слегка грушевидная форма (см. рис. 124), при не-
обходимости дно может делаться ступенчатым.
120 Глава 9.
Рис. 123. Создание корыто- Рис. 124. Формирование закругленных

образного дна при глубокой углов между дном и стенками кариозной
кариозной полости I класса. полости при пломбировании композита-
ми и стеклоиономерными цементами.
Б. Создание наружных контуров полости проводится с учетом

топографии кариесрезистентных и кариесвосприимчивых
участков (рис. 125). Препарируются и пломбируются все
фиссуры жевательной поверхности. Вглубь полость формиру-
ется с минимальным иссечением здоровых эмали и дентина
(рис. 126). При этом полость может иметь ступенчатое, непра-
вильной формы дно.
В. Края пломбы не должны попадать на участки окклюзионно-
го контакта с зубами-антагонистами. Для выполнения этого
условия перед началом препарирования полости рекоменду-
ется визуализировать точки окклюзионных контактов с по-
мощью копировальной бумаги. В процессе препарирования
эти участки необходимо «обходить». Более благоприятным
вариантом является ситуация, когда границы полости лежат
кнутри от окклюзионных точек. Если объем кариозного очага
этого сделать не позволяет, полость «выводится» кнаружи
от окклюзионной точки с таким расчетом, чтобы под точкой
контакта был слой пломбировочного материала не тоньше
2 мм (рис. 127).
Г. Учитывая тот факт, что композиты за счет адгезии и эластич-
ности могут укреплять и «поддерживать» ослабленные ткани
зуба, допускается оставление истонченных, ослабленных жева-
тельных бугров с последующим укреплением их композитным
материалом по специальной методике (см. рис. 128, а).
В то же время в некоторых клинических ситуациях, особенно
при значительной потере тканей зуба, для предотвращения отлома

Раскрытие фиссуры Иссечение пора-

в пределах эмали женного дентина
Рис. 125. Варианты расположения Рис. 126. Дизайн полости I

границ пломб в полостях I класса класса при минимальном иссече-
при проведении лечения кариеса нии тканей вглубь при лечении
зубов в соответствии с методом про- кариеса зубов методом профи-
филактического пломбирования ком- лактического пломбирования
позитами (Петрикас А.Ж., 1997). композитами.
Оптимально Допустимо Нежелательно
Рис. 127. Расположение границ полости по отношению к точкам окклюзи-

онных контактов.
122 Глава 9.
Текучий композит
2 мм
б
Рис. 128. Тактика в отношении истонченных, ослабленных жевательных
бугров: а – укрепление бугра текучим композитом; б – иссечение.
бугра его иссекают на высоту 2 мм и перекрывают композитом

(рис. 128, б).
Д. Завершается формирование полости созданием скоса эмали
(фальца) под углом от 10 до 45° в зависимости от распре-
деления функциональных нагрузок и расположения точек
окклюзионных контактов.
При пломбировании кариозных полостей цементами скос
не делается, так как тонкий слой этого пломбировочного матери-
ала быстро разрушается под действием жевательного давления.
5. Финирование краев эмали
Финирование выполняется 16- и 32-гранными твердосплавными
финирами или мелкозернистыми алмазными борами (красная или жел-
тая полоса). Финишными борами следует работать на малой скорости,
без давления и с обязательным воздушно-водяным охлаждением.
Рекомендуется также иссечь тонкий слой дентина со стенок полости.
Эта манипуляция выполняется шаровидным стальным или твердо-
сплавным бором на малой скорости.
Полость I класса, сформированная в соответствии с принципами
«адгезивного препарирования» и «профилактического пломбирования
композитами», должна иметь слегка грушевидную форму, сгла-
женные контуры, плавные переходы между дном и стенками, скос
эмали под углом 10–45°. Ткани, пораженные кариозным процессом,
удаляются полностью, а фиссуры «раскрываются» в пределах эмали

Лечебно-профилактическая
фиссуротомия
Сформированная
кариозная
полость
Рис. 129. Дизайн полости I класса, сформированной в соответствии

с принципами «адгезивного препарирования» и «профилактического
пломбирования композитами».
с таким расчетом, чтобы границы пломбы находились в пределах

«иммунных зон» (рис. 129).
Набор боров и абразивных инструментов

для эстетической реставрации жевательных
зубов композитами
Вопрос оптимального, унифицированного инструментального
обеспечения препарирования кариозных полостей и обработки ком-
позитных пломб весьма актуален как в практической стоматологии,
так и в учебном процессе на стоматологических факультетах меди-
цинских вузов.
С целью унификации методик препарирования полостей I–II клас-
сов, шлифования и полирования композитных пломб нами разработан
специальный «Набор боров и абразивных инструментов для эстети-
ческой реставрации жевательных зубов композитами»* (см. рис. 130).
В настоящее время выпуск данного набора и его поставки в Россию
осуществляет компания NTI-Kahla GmbH Rotary Dental Instruments
(Германия).
Как показал наш клинический и педагогический опыт, данный
набор может использоваться в клинической практике как опытны-
ми специалистами-стоматологами, так и начинающими врачами:
студентами, интернами, клиническими ординаторами. Кроме того,
внедрение данного набора в учебный процесс позволяет упростить
* Подробную информацию о комплектации данного набора, опыте его кли-

нического применения, а также об условиях приобретения набора можно
получить на сайте компании NTI-Россия (www.nti-ru.ru).
124 Глава 9.
Рис. 130. Набор боров и абразивных инструментов для эстетической

реставрации жевательных зубов композитами NTI Set-1664.
и унифицировать преподавание раздела «Реставрация жевательных

зубов композитными материалами». В таблице 9 приведены рекомен-
дации по клиническому применению боров и абразивных инструмен-
тов, входящих в данный набор.
Таблица 9
Рекомендации по клиническому применению боров и абразивных
инструментов, входящих в «Набор для эстетической реставрации
жевательных зубов композитами»
830-012M-FG – алмазный бор раскрытие кариозной
грушевидной формы для тур- полости на окклюзи-
бинного наконечника онной поверхности
849-010M-FG – алмазный бор
проведение лечебно-
конусовидный с закруглен-
профилактической
ным концом рабочей части
фиссуротомии
для турбинного наконечника
H1S-016-RA и H1S-021-RA –
твердосплавные шаровидные
проведение некрэкто-
боры с активной верхушкой
мии с учетом размеров
рабочей части различно-
кариозной полости
го размера (1,6 и 2,1 мм)
для углового наконечника
830L-014M-FG – алмазный
формирование кон-
бор с удлиненной рабочей
тактной кариозной
частью грушевидной формы
полости

Таблица 9 (продолжение).
888-012M-FG – алмазный бор обработка боковых
с удлиненной рабочей частью стенок контактной по-
пламевидной формы для тур- лости в щечно-языч-
бинного наконечника ном направлении
макро- и микроконту-
850L-014F-FG – алмазный
рирование композит-
бор низкой абразивности
ных реставраций в об-
с удлиненной рабочей частью
ласти боковых скатов
пиковидной формы
коронок зубов
379-016F-FG – алмазный бор
макро- и микроконту-
низкой абразивности с ра-
рирование окклюзи-
бочей частью оливовидной
онных поверхностей
формы для турбинного нако-
реставраций
нечника
P20033 – универсальная по- окончательное шлифо-
лировочная головка Unique вание и полирование
пламевидной формы поверхности рестав-
рации (применяются
Р20035 – универсальная по- с воздушно-водяным
лировочная головка Unique спреем и без полиро-
чашеобразной формы вочных паст)
Глава 10.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА
ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ II КЛАССА
ПО БЛЕКУ
К полостям II класса относятся дефекты, расположенные на кон-

тактных (апроксимальных) поверхностях моляров и премоляров
(рис. 131).
Полости II класса могут располагаться на передней (мезиальной)
или задней (дистальной) контактной поверхности жевательных зубов.
Кроме того, может быть одновременное поражение кариозным процес-
сом обеих контактных поверхностей зуба. В связи с тем что препари-
рование таких полостей проводится, как правило, через жевательную
(окклюзионную) поверхность, полости II класса дополнительно по-
дразделяют на мезиально-окклюзионные, дистально-окклюзионные
и мезиально-окклюзионно-дистальные (МОД-полости) (рис. 132).
Полости II класса обычно локализуются либо в области контак-
тного пункта (на уровне экватора), либо между контактным пунктом
и шейкой зуба (в области гингивального полюса контактного пункта)
(рис. 133). При этом, как правило, поражаются обе контактные по-
верхности в месте соприкосновения (так называемые «целующиеся
кариозные полости»).
Кариозная полость II класса Кариозная полость II класса

в верхнем премоляре в нижнем моляре
Рис. 131. Разновидности полостей II класса по Блеку (схема).

Основные этапы и правила препарирования полостей II класса по Блеку 127
Мезиально-окклюзион- Дистально- Мезиально-окклюзионно-

ная полость окклюзионная полость дистальная (МОД) полость
Рис. 132. Варианты расположения полостей II класса (схема).
Рис. 133. Типичная

локализация кариозных
полостей II класса.
Препарирование кариозных полостей II класса предусматривает
последовательное выполнение тех же пяти этапов, что и препариро-
вание полостей I класса.
Раскрытие кариозной полости II класса можно провести различ-
ными способами (доступами).
А. Окклюзионный доступ является наиболее распространенным.
В этом случае раскрытие полости проводится через жеватель-
ную поверхность зуба с иссечением здоровых эмали и дентина,
находящихся над очагом кариозного поражения (рис. 134).
При окклюзионном доступе раскрытие контактной ка-
риозной полости (см. рис. 135, а) проводят грушевидными
Рис. 134. Окклюзионный доступ при раскрытии кариозной полости

II класса.
128 Глава 10.
Кариозная полость на контактной

поверхности моляра
а
Трепанирование эмали жевательной

поверхности зуба в области
проекции кариозной полости
б
Расширение трепанационного от-

верстия
в
Дальнейшее препарирование поло-

сти: профилактическое расширение,
некрэктомия, формирование допол-
нительной площадки на жеватель-
г ной поверхности и т.д.
Рис. 135. Этапы раскрытия полости II класса при окклюзионном доступе.
или шаровидными алмазными борами соответствующего разме-

ра турбинным наконечником с воздушно-водяным охлаждением.
Сначала трепанируют эмаль окклюзионной поверхности над ка-
риозной полостью у основания окклюзионного ската маргиналь-
ного гребня (рис. 135, б). После того как бор «проваливается»
в кариозную полость, тонким торпедовидным или удлиненным
грушевидным алмазным бором расширяют трепанационное отвер-
стие, удаляя краевой гребень и нависающие над полостью участ-
ки эмали (рис. 135, в). После этого проводят следующие этапы
препарирования: профилактическое расширение, некрэктомию,
формирование дополнительной площадки на жевательной повер-
хности и т.д. (рис. 135, г).
Применение окклюзионного доступа показано в первую оче-
редь при обширных кариозных поражениях, а также на рутинном
стоматологическом приеме, когда требуется быстро и технологич-
но обработать и запломбировать контактную кариозную полость.
Недостатком окклюзионного доступа является значительная по-
теря здоровых эмали и дентина на окклюзионной поверхности и

а б
Рис. 136. Варианты прямого доступа при раскрытии кариозной полости
II класса: а – при отсутствии соседнего зуба; б – через кариозную полость
в соседнем зубе (с использованием акустического способа препарирования).
в первую очередь – маргинального (краевого) гребня. Это связано

с тем, что восстановление краевого гребня композитом менее над-
ежно и долговечно, чем оставление в этом участке собственных
тканей зуба. Поэтому основное назначение других видов доступа
при раскрытии полостей II класса – сокращение объема удаления
здоровых тканей зуба и сохранение маргинального гребня.
Б. Прямой доступ используется, когда к пораженной контактной
поверхности имеется свободный доступ: при отсутствии сосед-
него зуба (рис. 136, а) или при возможности проведения обра-
ботки через кариозную полость в соседнем зубе (рис. 136, б).
В этих случаях полость препарируют, не выводя ее на жева-
тельную поверхность.
В. Вестибулярный или язычный доступ (см. рис. 137) обеспечи-
вается путем создания горизонтального туннеля с вестибуляр-
ной или язычной поверхности зуба на уровне локализации
контактной кариозной полости. Эти виды доступа называются
«техникой горизонтального туннеля».
Г. Десневой доступ – раскрытие кариозной полости со стороны
десневого края применяют при смещении зубов или при обна-
жении их шеек, в результате чего контактная кариозная полость
становится доступной для обработки со стороны придесневой
стенки (см. рис. 138).
Д. Туннельный доступ (туннельное препарирование) является
разновидностью окклюзионного доступа, однако маргинальный
гребень в данном случае сохраняют. Раскрытие полости прово-
дят с жевательной поверхности, в области треугольной ямки,
отступив 2–2,5 мм от контактной поверхности зуба. Борами
130 Глава 10.
Рис. 137. Вестибулярный до-

ступ при раскрытии полости
II класса: а – вид со стороны
вестибулярной поверхности
зуба; б – вид со стороны жева-
б
Горизонтальный туннель тельной поверхности зуба.
Рис. 138. Десневой доступ

при раскрытии полости
II класса.
Окклюзионно-
апроксимальный туннель
Кариозная полость Боры для туннельного

препарирования
Рис. 139. Туннельный доступ при раскрытии полости II класса.

Основные этапы и правила препарирования полостей II класса по Блеку… 131
небольшого размера в тканях зуба создают окклюзионно-апрок-

симальный туннель, направленный к контактной кариозной
полости (рис. 139).
При раскрытии полости туннельным, язычным, вестибулярным
или десневым доступом в основном пользуются маленькими ша-
ровидными борами c удлиненным стержнем.
В процессе раскрытия полости следует следить, чтобы бором
не повреждалась эмаль на контактной поверхности соседнего зуба.
Для этого необходимо обеспечить хороший визуальный контроль
препарирования и защиту соседнего зуба специальными приспо-
соблениями (металлические пластинки, деревянные клинья и т.д.)
(см. рис. 131, 132). Для удаления тонкого слоя эмали, прилежащей
к соседнему зубу, можно использовать ручные инструменты, на-
пример, триммеры десневого края полости.
2. Профилактическое расширение
При препарировании кариозных полостей II класса возможно не-
сколько подходов к выполнению данного этапа.
А. Профилактическое расширение не проводится.
При данной тактике, соответствующей методу «биологической
целесообразности» И.Г.Лукомского, ограничиваются препарирова-
нием полости до видимо здоровых тканей (рис. 140).
Рис. 140. Минимальное иссечение тканей

зуба при препарировании полости II класса
в соответствии с методом «биологической
целесообразности»
Широкое иссечение тканей Формирование придесневой стенки

зуба до «иммунных зон» полости на уровне края десны
Рис. 141. Расширение полости II класса в соответствии с методом профи-

лактического расширения по Блеку.
132 Глава 10.
Минимальное профилактическое
расширение контактной полости
Лечебно-профилактическая фиссуротомия
Рис. 142. Профилактическое расширение полости II класса в соответ-
ствии с методом «профилактического пломбирования композитами».
Б. Профилактическое расширение полости проводится в соответ-
ствии с методом Блека – «расширение ради предупреждения».
Препарирование контактной полости в щечно-язычном направ-
лении проводится до щечного и язычного закруглений коронки,
которые обычно маловосприимчивы к кариесу. При этом обяза-
тельно выключение тканей зуба из контакта с соседним. Приде-
сневая стенка полости должна располагаться на уровне десны
(см. рис. 141). Профилактическое расширение полости предусма-
тривает иссечение всех фиссур и сочетается с созданием обшир-
ной дополнительной площадки ящикообразной формы на жева-
тельной поверхности зуба.
В. Профилактическое расширение полости в соответствии с ме-
тодом «профилактического пломбирования композитами».
На данном этапе выполняют лечебно-профилактическую фис-
суротомию с минимальным иссечением здоровой эмали (рис. 142).
Боковые стенки контактной полости выводят в щечно-язычном
направлении до уровня хорошо очищаемых участков коронки зуба
0,5 мм
1–2 мм
Рис. 143. Профилактическое Рис. 144. Препарирование

расширение кариозной полости придесневой стенки полости
II класса в щечно-язычном на- II класса в соответствии с методом
правлении (Хельвиг Э. и соавт., «профилактического пломбирования
1999). композитами».

(рис. 143). При этом боковые стенки полости не должны сопри-

касаться с соседним зубом (с ним должна контактировать только
пломба). Придесневую стенку полости формируют на 1–2 мм выше
уровня десны, чтобы после создания скоса эмали граница пломбы
с тканями зуба располагалась на уровне края десны (рис. 144).
В целом этап некрэктомии при полостях II класса выполняется
по общим правилам проведения данной манипуляции. Особое вни-
мание следует уделять придесневой стенке, так как на ней обычно
остается «венчик» деминерализованной эмали (рис. 145). Если эти
участки эмали не удалить, в дальнейшем это приводит к развитию
рецидивного кариеса (рис. 146).
Для полостей II класса, в которых пломба испытывает повышенные
разнонаправленные нагрузки, этот этап является крайне важным. С од-
ной стороны, необходимо обеспечить надежную фиксацию пломбы,
с другой – максимально сохранить прочностные свойства зуба.
В соответствии с принципами «адгезивного препарирования»
и метода «профилактического пломбирования композитами» сфор-
мированная полость II класса должна отвечать ряду требований.
А. Полость формируется с учетом особенностей пространственной
организации композитов и стеклоиономерных цементов.
Композитная
пломба
Рецидивный
кариес
Ткани зуба
Рис. 145. Локализация «про- Рис. 146. Рецидивный кариес в области
блемных» участков эмали придесневой стенки полости II класса
на придесневой стенке кариоз- (фотография шлифа зуба).
ной полости II класса.
134 Глава 10.
Неверно Верно
Рис. 147. Оптимальное соотно- Рис. 148. Варианты формирования

шение боковых стенок кариозной придесневой стенки в полостях
полости II класса и поверхности II класса.
зуба (Хельвиг Э. и соавт., 1999).
Контуры полости делаются сглаженными, ей придается
слегка грушевидная форма. Боковые стенки полости должны
быть расположены под углом 90° к поверхности зуба (рис. 147).
Скос эмали на этих стенках не создается.
Б. Особое внимание следует уделять формированию придесневой
стенки. Угол между придесневой стенкой и дном полости (ак-
сиальной стенкой) должен быть прямым или острым и слегка
закругленным. Формирование тупого угла ухудшает условия
для фиксации пломбы. Острый и слегка закругленный угол
между придесневой и аксиальной стенками делается при
распространении кариозного поражения ниже уровня десны.
Если на придесневой стенке имеется слой эмали, для улучше-
ния краевого прилегания пломбы на ней делается скос. При
отсутствии на этой стенке эмали скос не делается, пломбиро-
вочный материал соединяется с поверхностью дентина встык
(рис. 148).
В. Несмотря на адгезивные свойства композитов, для улучшение
фиксации пломбы в полостях II класса следует формировать
дополнительную площадку. Ее параметры должны быть следу-
ющими (рис. 149):
• расположение – по средней линии жевательной поверхности
зуба;
• глубина – не менее 2 мм.
• длина – в 2 раза больше длины основной полости;
• ширина – примерно 1/3 расстояния между вершинами жева-
тельных бугров;

Лечебно-профи-
лактическая фис-
суротомия
1 2
Рис. 149. Полость II класса, сформи- 2 мм

рованная в соответствии с принципами
«профилактического пломбирования
композитами»: границы пломбы и па-
раметры дополнительной площадки.
• дополнительная площадка должна иметь ретенционную фор-

му. Ретенционные пункты формируются в области фиссур,
без неоправданного иссечения здоровых тканей в области
жевательных бугров (рис. 150);
а б в г д
Верно Неверно
Рис. 150. Варианты создания ретенционной формы дополнительных пло-
щадок при формировании полостей II класса в соответствии с принципом
«профилактического пломбирования композитами» (сочетается с лечеб-
но-профилактической фиссуротомией!): а, б – дополнительные площадки
ретенционной формы, сформированные в области фиссур; в, г – допол-
нительные площадки сформированы за счет иссечения здоровых тканей
в области жевательных бугров, что приводит к уменьшению механической
прочности коронки зуба; д – проведено необоснованно радикальное иссе-
чение тканей жевательной поверхности.
136 Глава 10.
Рис. 151. Варианты расположения

границ пломб в полостях II класса
при проведении лечения кариеса
зубов в соответствии с методом
«профилактического пломбирования
композитами» (Петрикас А.Ж., 1997).
• углы между дном и стенками должны быть сглаженными. Угол

между дном основной полости и дополнительной площадки
должен быть равен 90°, этот угол также делается сглаженным;
• все фиссуры, не перекрытые дополнительной площадкой,
должны быть обработаны в соответствии с принципами про-
филактического пломбирования.
Г. Наружные контуры пломбы должны располагаться в пределах
«иммунных» зон, чтобы снизить вероятность развития реци-
дивного кариеса и увеличить сроки ее «службы» (рис. 151).
При этом на жевательной поверхности края пломбы и область
скоса эмали не должны попадать на участки окклюзионного
контакта с зубами-антагонистами.
Наиболее распространенные ошибки, допускаемые при со-
здании наружного контура полостей II класса, представлены
на рисунке 152.
Д. При широком распространении кариозного процесса может
образоваться резко подрытый бугор или сильно истонченная
боковая стенка. В этом случае они либо иссекаются на высоту
2 мм, либо укрепляются композитным материалом по описан-
ной выше методике (см. рис. 128).

Боковые стенки контактной полости не вы-

ведены из контакта с соседним зубом
(опасность рецидивного кариеса)
На боковых стенках контактной полости

оставлены острые, истонченные края эмали
(опасность их отлома)
На жевательной поверхности оставлены

незапломбированные фиссуры (опасность
рецидивного кариеса и кариозного пора-
жения этих фиссур)
Рис. 152. Ошибки при создании наружного контура полости II класса.
Обработка придесневой стенки окклюзионно-

Дистальный триммер десне- дистальной полости II класса дистальным
вого края полости триммером (Хельвиг Э. и соавт., 1999)
Рис. 153. Финишная обработка придесневой стенки полости II класса
триммером десневого края полости.

Эта операция выполняется в соответствии с описанными выше
правилами и технологиями. Необходимо лишь отметить, что финиш-
ную обработку придесневой стенки полости более удобно и безопасно
проводить ручными инструментами – триммерами десневого края
полости, которые снижают риск повреждения десны и эмали сосед-
него зуба (рис. 153).
Глава 11.
ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ III КЛАССА
ПО БЛЕКУ. НАБОР БОРОВ И АБРАЗИВНЫХ
ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ
РЕСТАВРАЦИИ ФРОНТАЛЬНЫХ ЗУБОВ
КОМПОЗИТАМИ
К классу III по классификации Блека относятся полости на контак-

тных (апроксимальных) поверхностях резцов и клыков без поврежде-
ния режущего края или угла коронки (рис. 154). Следует отметить,
что при этом, как правило, поражаются контактные поверхности обоих
зубов в месте их соприкосновения.
При препарировании и пломбировании таких полостей, кро-
ме замещения дефекта и восстановления анатомической формы
и функциональной ценности зуба, перед врачом-стоматологом стоит
не менее важная задача – восстановление или улучшение внешнего
вида зуба и его эстетических характеристик. Поэтому подходы
к препарированию фронтальных зубов несколько отличаются от так-
тики, используемой при препарировании полостей в жевательных
зубах.
Перед началом препарирования принимается решение, со сто-
роны какой поверхности коронки зуба
обеспечить доступ к полости. При этом
руководствуются не столько удобством
работы, сколько стремлением из сообра-
жений эстетики сохранить максимальное
количество неизмененной эмали на вести-
булярной поверхности зуба. Раскрытие
кариозной полости III класса можно про-
вести различными способами (доступами).
А. Прямой доступ осуществляют при
отсутствии соседнего зуба, при на-
личии на контактной поверхности Рис. 154. Полость III
соседнего зуба отпрепарирован- класса на контактной по-
ной полости, а также при наличии верхности нижнего резца.

Основные этапы и правила препарирования полостей III класса по Блеку.… 139
промежутков между зубами (трем и диастем), делающих такой

доступ технически возможным.
Раскрытие полости при прямом доступе осуществляют
алмазными или твердосплавными шаровидными борами не-
большого размера. При этом удаляют подрытые края эмали,
стараясь не расширять полость в вестибулярном направлении.
Б. Язычный доступ является наиболее рациональным с точки
зрения последующего эстетического восстановления зуба. Его
используют при первичном препарировании полостей III клас-
са, особенно при небольших размерах очага поражения, когда
имеется возможность сохранить непораженную эмаль на вести-
булярной поверхности. Язычный доступ применяют также, если
необходима замена «старой» пломбы, которая располагается
с язычной поверхности коронки зуба.
Раскрытие полости при данном виде доступа начинается
в области проекции очага кариозного поражения, отступив
от контактной поверхности зуба на 0,5–1 мм. При этом исполь-
зуют шаровидный или грушевидный алмазный бор маленького
размера, располагая его перпендикулярно поверхности эмали
(рис. 155). По возможности трепанационное отверстие смеща-
ют в направлении десны, чтобы избежать иссечения резцовой
части контактного пункта.
После «проваливания» бора в кариозную полость проводят
иссечение контактной стенки. Для этого используют грушевид-
ные или шаровидные алмазные боры, предварительно защитив
соседний зуб металлической матричной полоской (рис. 156).
В. Вестибулярный доступ, хотя и более прост с технической точки
зрения, является нерациональным с точки зрения дальнейшего
Рис. 155. Раскрытие полости Рис. 156. Раскрытие полости

III класса (язычный доступ): созда- III класса (язычный доступ): иссе-
ние трепанационного отверстия. чение контактной стенки с защитой
соседнего зуба металлической ма-
тричной полоской.
140 Глава 11.
эстетического восстановления зуба. Поэтому к нему прибегают

при наличии обширной контактной полости, когда кариозный
процесс захватывает значительную часть вестибулярной по-
верхности зуба с образованием дефекта вестибулярной эмали.
При данном виде доступа раскрытие полости проводят через
дефект эмали на вестибулярной поверхности коронки зуба.
Иссекается только пораженная, деминерализованная эмаль.
Внешне неизмененная эмаль, даже не имеющая под собой
дентина, максимально сохраняется.
Через вестибулярный доступ препарирование и пломбиро-
вание полости осуществляют также в случае замены «старой»
пломбы, расположенной со стороны вестибулярной поверхно-
сти коронки зуба.
Профилактическое расширение полостей III класса, как правило,
проводят в минимальном объеме. Руководствуются при этом тем,
что площадь кариесвосприимчивых участков на фронтальных зубах
невелика и обычно ограничивается зоной контактного пункта и участ-
ком, расположенным между контактным пунктом и шейкой зуба.
Кроме того, следует максимально ограничить расширение полости
в сторону режущего края, чтобы не уменьшать прочность коронки
Участки, иссечение которых целесообразно
Ткани зуба в точке контакта Слепая ямка, «сомнительная»
десневого края полости с точки зрения возникновения
с соседним зубом кариеса
Резцовая часть Эмаль на вестибулярной

контактного пункта стенке полости
Режущий край
Участки, иссечение которых нецелесообразно
Рис. 157. Особенности профилактического расширения полости III класса.

Проведение данного этапа при препарировании фронтальных зубов
имеет ряд особенностей.
А. Несмотря на необходимость щадящего отношения к тканям
зуба, вся деминерализованная эмаль и весь кариозно изменен-
ный дентин обязательно удаляются. Края полости должны
находиться в пределах интактной эмали.
Б. В отличие от проведения некрэктомии на жевательных зубах,
в данном случае удаляется не только размягченный, но и весь
пигментированный дентин, что диктуется необходимостью
последующего эстетического восстановления зуба.
В. В связи с близостью полости зуба некрэктомию следует про-
водить осторожно, лучше ручными инструментами. Удаление
размягченного дентина проводится локально с углублением дна
полости лишь в отдельных участках.
Если полость препарировалась прямым доступом, на язычную
или вестибулярную поверхности она не выводится и формируется
в форме треугольника, обращенного основанием к десневому краю
(рис. 158).
Если полость препарировалась язычным или вестибулярным до-
ступом, она имеет более сложную конфигурацию и формируется
в соответствии с определенными требованиями.
А. Окончательные контуры сформированной полости III класса
должны быть сглаженными (рис. 159). Полость должна иметь
конфигурацию, соответствующую принципу «адгезивного пре-
парирования».
эмаль
Рис. 158. Вид полости III клас-

Дно полости
са, сформированной прямым
доступом на контактной повер- Рис. 159. Окончательные контуры от-
хности нижнего резца. препарированной полости III класса.
142 Глава 11.
1–1,5 мм
Б. В процессе формиро-
вания полости следует
максимально сохранять Слепая
ткани зуба со стороны ямка
вестибулярной повер-
хности и режущего
края коронки. Допуска-
ется сохранение вести-
булярной эмали, даже
не имеющей подлежа-
щего дентина. Опти-
мальное расположение Рис. 160. Формирование полости
вестибулярной грани- III класса: дополнительная площадка.
цы полости – в межзуб-
ном промежутке без выхода на вестибулярную поверхность зуба.
В. В связи с близостью полости зуба аксиальная (пульпарная)
стенка полости углубляется в дентин не более чем на 0,5 мм.
Г. Если на язычной поверхности зуба имеется слепая ямка, «сом-
нительная» с точки зрения возникновения кариеса (глубокая,
пигментированная), и если между ней и контактной полостью
остается менее 1 мм непораженных тканей зуба, проводится
соединении ее с контактной полостью с формированием допол-
нительной площадки (рис. 160). Придесневая стенка дополни-
тельной площадки должна быть расположена на расстоянии
1–1,5 мм от края десны перпендикулярно продольной оси зуба
и переходить в придесневую стенку контактной полости без усту-
пов и ступенек. Дополнительная площадка делается шириной
1,5–2 мм, глубиной 1–1,5 мм. Она должна располагаться как мож-
но дальше от режущего края, чтобы не уменьшать его прочность.
Д. При язычном расположении полости на ее оральной стенке
делается равномерный скос эмали под углом 40–45°. Ширина
скоса 0,2–0,5 мм (рис. 161). Эмаль на контактной поверхности
слегка скашивается путем обработки шлифовальными поло-
сками (штрипсами) с алмазным покрытием или эмалевыми
ножами. Точку контакта резцовой стенки с соседним зубом мак-
симально сохраняют, поэтому скос на этом участке не делается.
Е. При вестибулярном расположении полости на передней по-
верхности зуба делается пологий волнообразный скос эмали
шириной не менее 2 мм. В придесневой области он делается
более глубоким, на всю толщину эмали, к режущему краю
глубина скоса уменьшается (Салова А.В., Рехачев В.М., 2003)
(рис. 162). Эмаль на контактной поверхности слегка скашива-
ется эмалевыми ножами или штрипсами.

Язычная
поверхность Вестибулярная
0,2–0,5 мм
Сохранение
эмали на вести-
булярной
Минимальный
скос
Скос не
делается
Рис. 161. Создание скоса эмали при язычном расположении полости

III класса.
Язычная Вестибулярная
поверхность 2 мм поверхность
Минимальный
скос
Сохранение
эмали на язычной
Скос не
делается
Рис. 162. Создание скоса эмали при вестибулярном расположении поло-

сти III класса.
Язычная Вестибулярная
поверхность 2 мм поверхность
0,2–0,5
Удаление
вестибулярной
и язычной
эмали
Скос не
делается
Рис. 163. Создание скоса эмали при «сквозной» полости III класса.
144 Глава 11.
Ж. При больших размерах очага кариозного поражения и разруше-

нии эмали как с язычной, так и с вестибулярной поверхности
формируется «сквозная» полость с максимально возможным
сохранением вестибулярной эмали (см. рис. 163). Дно такой
полости, во избежание вскрытия полости зуба, делается валико-
образным. Скосы эмали формируются по правилам, описанным
выше: на вестибулярной поверхности – пологий волнообраз-
ный скос шириной не менее 2 мм, на язычной – равномерный
скос под углом 40–45° шириной 0,2–0,5 мм.
Этому этапу при препарировании полостей во фронтальных зу-
бах уделяется большое внимание. Отказ от финишной обработки
или грубая, травматичная работа приводят к ухудшению эстетического
результата реставрации («белая линия») и нарушению краевой герме-
тичности пломбы («течь шва» – краевое прокрашивание реставрации).
Особенно важно качественное выполнение финирования на вестибу-
лярной стенке полости.
Финишную обработку скоса эмали на видимых участках зуба
рекомендуется проводить по типу полирования. Мелкозернистыми
алмазными борами или твердосплавными 20–32-гранными финирами
не только сошлифовывают верхний слой эмали, но и добиваются глад-
кости поверхности. Считается, что такая обработка улучшает краевое
прилегание пломбы, а также оптимизирует процессы преломления
и отражения света на границе композита с тканями зуба. Это позволяет
сохранить естественную прозрачность тканей зуба и сделать границу
композит/эмаль невидимой.

для эстетической реставрации фронтальных
зубов композитами
С целью унификации подходов к препарированию твердых тка-
ней при эстетической реставрации фронтальных зубов композитами,
шлифованию и полированию реставраций, а также для упрощения
материально-технического обеспечения перечисленных манипуляций
в условиях стоматологической клиники и совершенствования учебного
процесса на стоматологических факультетах медицинских вузов нами
совместно с компанией NTI (Германия) разработан «Набор боров
и абразивных инструментов для эстетической реставрации фронталь-
ных зубов композитами» (рис. 164). Рекомендации по клиническому
применению боров и абразивных инструментов, входящих в данный
набор, приведены в таблице 10.

Рис. 164. Набор боров и абразивных инструментов для эстетической ре-

ставрации фронтальных зубов композитами NTI Set-1663.
Таблица 10
инструментов, входящих в «Набор для эстетической реставрации
фронтальных зубов композитами»
грушевидной формы для тур-
бинного наконечника раскрытие кариозной
830-012M-FG – алмазный бор полости
грушевидной формы для тур-
H1S-012-RA – твердосплавный
шаровидный бор с активной проведение
верхушкой рабочей части некрэктомии
для углового наконечника
окончательное фор-
мирование полости
конусовидный с круглым кон-
IV класса и создание
цом для турбинного наконеч-
дополнительной пло-
ника
щадки
849–012 SF-FG – алмазный бор
создание скоса и фи-
сверхнизкой абразивности ко-
нирование краев
нусовидный с круглым концом
эмали
146 Глава 11.
Таблица 10 (Продолжени)
855-012F-FG – алмазный бор
низкой абразивности пиковид-
ной формы для турбинного на- макро- и микрокон-
конечника турирование фрон-
тальной и контактных
855-012SF-FG – алмазный бор поверхностей рестав-
сверхнизкой абразивности рации
368-016F-FG – алмазный бор макро- и микрокон-
низкой абразивности с рабочей турирование нёбной
частью в форме бутона поверхности рестав-
для турбинного наконечника рации
P20033 – универсальная поли- окончательное шлифо-
ровочная головка Unique пламе- вание и полирование
видной формы поверхности рестав-
рации (применяются
Р20038 – универсальная поли- с воздушно-водяным
ровочная головка Unique коле- спреем и без полиро-
совидной формы вочных паст)

Глава 12.
ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ
IV КЛАССА ПО БЛЕКУ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ
ФРОНТАЛЬНЫХ ЗУБОВ ПОД
КОМПОЗИТНЫЕ ОБЛИЦОВКИ (ВИНИРЫ).
НАБОР БОРОВ И АБРАЗИВНЫХ
ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
КОМПОЗИТНЫХ ВИНИРОВ
К классу IV, согласно классификации Блека, относятся полости

на контактных поверхностях резцов и клыков с повреждением ре-
жущего края или угла коронки (рис. 165). Обычно они образуются
из полостей III класса при широком распространении кариозного
процесса по контактной поверхности и утрате вследствие этого угла
коронки. Другой причиной возникновения полостей IV класса могут
быть поражения тканей зуба некариозного происхождения: острая
или хроническая травма, деструктивные формы гипоплазии (недораз-
витие эмали в процессе ее формирования и минерализации в период
до прорезывания зуба) и т.д.
При выборе тактики препарирования и пломбирования (реставра-
ции) зубов при полостях IV класса реко-
мендуется придерживаться показаний,
приведенных ниже (см. рис. 166).
При разрушении коронки зуба до 1/3
ее объема: изготовление композитной
пломбы (прямая эстетическая рестав-
рация зуба), возможно – прямой компо-
зитной облицовки (винира).
При разрушении коронки зуба до 1/2
ее объема: изготовление прямого компо-
зитного винира (композитной облицовки
на вестибулярную поверхность коронки
зуба), возможно – непрямой реставрации Рис. 165. Полость IV клас-
(керамической, металлокерамической ко- са: разрушение угла коронки
ронки и т.д.). нижнего резца.
148 Глава 12.
Разрушение коронки зуба

более 1/2 – непрямая
реставрация.
Метод выбора –
композитный винир
с дополнительной
фиксацией
Разрушение коронки зуба

до 1/2 – композитный винир. Разрушение коронки зуба
Метод выбора – непрямая менее 1/3 – композитная
реставрация пломба (реставрация).
Метод выбора –
композитный винир
Рис. 166. Выбор тактики реставрации фронтальных зубов в зависимости
от степени разрушения коронковой части зуба (схема).
При разрушении коронки зуба более чем на 1/2: изготовление не-

прямой реставрации (керамической, металлокерамической коронки,
штифтового зуба и т.д.), возможно – композитного винира с допол-
нительной фиксацией, например, с использованием внутриканального
штифта.
Препарирование полостей IV класса проводится в соответствии
с теми же правилами, что и препарирование полостей III класса. Раз-
ница состоит лишь в том, что следует принимать дополнительные
меры для обеспечения прочности, надежной фиксации и оптималь-
ного эстетического результата реставрации.
Раскрытие кариозных полостей IV класса проводится с использова-
нием вестибулярного, язычного, прямого или инцизиального доступа.
А. Прямой доступ, так же как и при полостях III класса, осуществ-
ляется при отсутствии соседнего зуба, при наличии на контак-
тной поверхности соседнего зуба отпрепарированной полости
или при наличии между зубами трем и диастем, делающих этот
вид доступа технически возможным. При этом удаляют пора-
женную деминерализованную эмаль, стараясь не расширять
полость в вестибулярном направлении.
Б. Язычный доступ используется, когда имеется возможность
сохранить значительное количество непораженной эмали на ве-
стибулярной поверхности коронки зуба. Однако при этом нужно
помнить, что в ряде случаев оставление вестибулярной эмали,

Основные этапы и правила препарирования полостей IV класса по Блеку.… 149
Кариозная полость
Истирание
Рис. 167. «Переход» полости

III класса в IV класс за счет
Режущий
истирания режущих краев край
фронтальных зубов (схема).
не имеющей под собой дентина, ухудшает конечный эстетиче-

ский результат реставрации.
В. Инцизиальный доступ (через режущий край) становится воз-
можным, когда в результате физиологического или патоло-
гического стирания режущего края зуба открывается доступ
к контактной кариозной полости. В данном случае полость
III класса «переходит» в IV класс не за счет распространения
кариозного процесса, а за счет снижения высоты коронки зуба
(рис. 167), эмаль с вестибулярной и язычной поверхности при
этом, как правило, остается не поврежденной. Раскрытие поло-
сти в данном случае проводят тонким цилиндрическим бором
через широкий стертый режущий край, стараясь максимально
сохранить эмаль на вестибулярной и язычной поверхностях
коронки зуба.
Г. При вестибулярном доступе раскрытие полости IV класса
проводят со стороны вестибулярной поверхности коронки зуба.
Такой доступ при эстетической реставрации зубов композит-
ными материалами используют наиболее часто. Это обуслов-
лено необходимостью создания в процессе препарирования
оптимальных условий для эстетического восстановления зуба,
макро- и микромеханической ретенции реставрации. При этом
иссекают пораженную деминерализованную эмаль, а также
эмаль, не имеющую под собой дентина. На данном этапе также
удаляют все «старые» пломбы.
Раскрытие полости проводят алмазными шаровидными
или грушевидными борами небольшого размера турбинным
наконечником с воздушно-водяным охлаждением.
150 Глава 12.
Иссечение эмали
зуба и точка отсчета
десневого края пло-
скости с соседним Рис. 168. Особенности профи-
зубом
лактического расширения поло-
сти IV класса.
Широкое профилактическое иссечение тканей при полостях
IV класса не показано. С этой целью рекомендуется иссекать лишь
эмаль в точке контакта десневого края полости с соседним зубом
(рис. 168). При расширении полости в вестибулярном направлении
руководствуются не столько медицинской целесообразностью, сколько
задачами последующего эстетического восстановления зуба.
Данный этап выполняется в соответствии с принципами эстети-
ческой реставрации фронтальных зубов композитными материалами.
Проводится удаление деминерализованной эмали и кариозно изменен-
ного дентина, при этом удаляется не только размягченный, но и весь
пигментированный дентин. Некрэктомию в области пульпарной
стенки полости следует проводить очень осторожно из-за близости
пульпы зуба.
Особенностями этого этапа препарирования полостей IV класса
являются создание условий для эстетической реставрации зуба,
а также формирование дополнительных ретенционных пунктов
и опорных площадок, обеспечивающих макромеханическую ретенцию
реставрации (пломбы).
Полость IV класса, сформированная с использованием вестибуляр-
ного доступа, должна соответствовать ряду критериев.
А. Пульпарная стенка полости углубляется в дентин не более
чем на 0,5 мм. Дно полости, во избежание вскрытия полости
зуба, делается валикообразным (рис. 169).
Б. Угол между придесневой и пульпарной стенками полости дела-
ется прямым или острым и слегка закругленным (рис. 170, а, б).
Для дополнительной макромеханической фиксации пломбы
рекомендуется делать ретенционную подрезку в форме желобка,
идущего от вестибулярной поверхности к язычной на границе
пульпарной и придесневой стенок полости (рис. 170, в).
Ретенционная
подрезка
а б в
Рис. 169. Формирова- Рис. 170. Варианты формирования угла между
ние валикообразного придесневой и пульпарной стенками в полостях
дна полости IV класса. IV класса (пояснения в тексте).
В. Для улучшения макромеханической ретенции пломбы реко-

мендуется формировать дополнительную площадку на язычной
поверхности зуба в области слепой ямки (рис. 171). Ширина
дополнительной площадки 1,5–2 мм. Придесневая стенка допол-
нительной площадки должна переходить в придесневую стенку
основной полости без уступов и ступенек. Эту стенку форми-
руют параллельно краю десны на расстоянии 1–1,5 мм от него.
Угол между дном основной полости и дном дополнительной
площадки делается сглаженным. Оптимальная глубина допол-
нительной площадки 1–1,5 мм. Возможно также формирование
дополнительной площадки
по режущему краю зуба.
Целесообразность фор-
мирования дополнитель-
ной площадки объясняет- Дополнитель-
ся тем, что решить задачу ная площадка
фиксации композитной
реставрации в полостях IV
Основная
класса только лишь за счет полость
адгезии композита к тка-
ням зуба в большинстве
случаев не представляется
возможным, особенно при Рис. 171. Формирование полости
полостях больших разме- IV класса с дополнительной пло-
щадкой на язычной поверхности
ров. зуба.
152 Глава 12.
Площадь скоса
эмали
Площадь
дефекта
Рис. 172. Соотношение площади скоса эмали и площади дефекта, обеспе-

чивающее фиксацию композитной реставрации только за счет адгезии, при
полостях IV класса = 2:1.
Г. Скос эмали на вестибулярной стенке делается широким и вол-

нистым. В придесневой области скос создается на всю толщи-
ну эмали, к режущему краю глубина скоса уменьшается. При
полостях небольших размеров широкий скос обеспечивает
надежную фиксацию реставрации за счет адгезии композита
к поверхности эмали. Площадь скоса при этом должна в 2 раза
превосходить площадь дефекта (рис. 172).
Д. В случае дефекта 1/4 коронки зуба с сохранением более поло-
вины режущего края: на вестибулярной поверхности делается
скос эмали шириной 3–4 мм с плавными, волнистыми контура-
ми, а с нёбной поверхности вдоль всей стенки создается ретен-
ционный желобок (вогнутый скос) шириной до 2 мм (рис. 173).
4 мм 2 мм 4 мм
2 мм
2 мм
Вестибулярная Нёбная Вестибулярная Нёбная
поверхность поверхность поверхность поверхность
зуба зуба зуба зуба
Рис. 173. Создание скоса эмали Рис. 174. Создание скоса эмали
при дефекте 1/4 коронки зуба при дефекте 1/3 коронки зуба с со-
с сохранением более половины хранением менее половины режу-
режущего края (Салова А.В., Ре- щего края (Салова А.В., Рехачев
хачев В.М., 2003). В.М., 2003).

Е. В случае дефекта 1/3 коронки зуба с сохранением менее поло-

вины режущего края: оставшийся режущий край укорачивается
на 2 мм, чтобы в последующем перекрыть его композитным
материалом. На вестибулярной поверхности делается волни-
стый скос шириной 3–4 мм, на нёбной стенке формируется ре-
тенционный желобок (вогнутый скос) шириной 2 мм (рис. 174).
Ж. В процессе формирования полости дополнительно создаются
условия для последующей эстетической реставрации зуба,
например, иссекаются участки эмали и дентина, измененные
в цвете, «расшлифовываются» пигментированные трещины
эмали и т.д.
Финишная обработка скоса эмали проводится по типу полирования.
Эта манипуляция выполняется мелкозернистыми алмазными борами
или твердосплавными 20–32-гранными финирами.
Препарирование фронтальных зубов

под композитные облицовки (виниры)
Если дефект тканей фронтального зуба составляет от 1/3 до 1/2 объ-
ема коронки, реставрация проводится путем изготовления непосредст-
венно в полости рта композитного винира – композитной облицовки
на вестибулярную поверхность коронки зуба. Такой винир называется
«прямым», в отличие от «непрямого» винира, изготовление которого
проводится в зуботехнической лаборатории. Композитный винир
по сравнению с композитной пломбой – вариант более простой техно-
логически, добиться хорошего эстетического результата в этом случае
легче, отдаленные результаты реставрации лучше.
Показанием к прямой эстетической реставрации зуба с изготовле-
нием композитного винира является дефект твердых тканей не более
чем на 1/2 объема коронки, а также необходимость коррекции формы,
цвета или положения зуба. Следует также отметить, что в ряде случаев
более предпочтительным вариантом с точки зрения прочности, долго-
вечности и функциональности является изготовление керамической
или металлокерамической коронки.
Препарирование зуба под композитную облицовку (винир) выпол-
няется в соответствии с определенными правилами.
А. Этапы раскрытия, расширения полости и некрэктомии в основ-
ном выполняются в соответствии с описанными выше принци-
пами, однако иссечение твердых тканей зуба с вестибулярной
поверхности в данном случае проводится более радикально.
154 Глава 12.
Глубина маркиров- Глубина маркиров- Глубина маркиров-

ки 0,3 и 0,5 мм ки 0,1 мм ки 0,3 и 0,4 мм
Рис. 175. Боры-маркеры глубины, NTI.
Удаляются, например, ослабленные, не имеющие дентинной

основы участки эмали, все «старые» композитные реставрации.
Б. Депульпированный зуб, восстанавливаемый с изготовлением
композитного винира, обязательно должен быть укреплен вну-
триканальным штифтом (пóстом).
В. Ткани зуба на вестибулярной поверхности коронки долж-
ны препарироваться обязательно. Глубина иссечения твердых
тканей с вестибулярной поверхности коронки зуба составля-
ет 0,3–0,6 мм и определяется индивидуально в зависимости
от глубины поражения, наличия цветовых пятен, плана эсте-
тической реставрации и т.д. Для контроля глубины иссечения
тканей с вестибулярной поверхности коронковой части зуба
предназначены боры-маркеры глубины, позволяющие прово-
дить контролируемое иссечение тканей на заранее выбранную
глубину (0,3; 0,4; 0,5 или 1 мм) (рис. 175). Сначала этими бора-
ми в эмали пропиливаются канавки заданной глубины, а затем
1,4 м
м
0,4 мм
Рис. 176. Нанесение канавок на вестибулярную поверхность коронки зуба

бором-маркером глубины (фотография предоставлена компанией NTI / Гер-
мания).

Гингиво-контактные участки
«Собачья нога»
(dog-leg)
Рис. 177. Формирование углубления в виде «собачей ноги» (dog-leg) при

препарировании зуба под прямой композитный винир (Луцкая И.К., Ар-
тюшкевич А.С., 2000).
ткани, оставшиеся между канавками, иссекаются цилиндриче-
скими борами (рис. 176).
Г. Границы винира с тканями зуба в соответствии с эстетической
целесообразностью должны располагается на участках, не ви-
димых при прямом осмотре.
Контактные границы винира «уводятся» на контактные
поверхности, однако при этом важно сохранить собственные
ткани зуба в язычной части контактного пункта. В гингиво-
контактных областях рекомендуется создавать углубления
в виде «собачей ноги» (dog-leg) (рис. 177). Они располагаются
вдоль десневого края и маскируют переход с фронтальной по-
верхности зуба на контактные. Этот прием позволяет улучшить
эстетические характеристики винира в контактно-придесневых
областях.
Придесневая граница винира располагается на уровне края
десны либо на 0,1–0,3 мм ниже него в пределах десневой бо-
розды. Чтобы провести препарирование и пломбирование ниже
уровня десневого края, проводится ретракция десны.
Инцизиальная (резцовая) граница, если это позволяет со-
стояние зуба, создается по границе режущего края. Другой
вариант – иссечение режущего края и восстановление его ком-
позитом.
Д. Создание скоса на границе винира с тканями зуба также имеет
ряд технических особенностей (см. рис. 178). На контактных
поверхностях формируется скос в виде желобка (вогнутый
скос). По инцизиальной (резцовой) границе оформляется широ-
кий, плоский или слегка вогнутый скос эмали. На придесневой
стенке создается закругленный уступ.
Е. При разрушении более половины длины режущего края коронки
зуба или при необходимости иссечения его по эстетическим
156 Глава 12.
0,1–0,3 мм
Контактные
пункты
Придесне- Контактная Режущий

вая стенка стенка край
Рис. 178. Формирование границ композитного винира.
соображениям: режущий край укорачивается на 2 мм (рис. 179,

а), а в последующем перекрывается композитным материалом.
Чтобы избежать при этом потери большого объема здоровых
тканей зуба, допустимо их «зубчатое» иссечение с форми-
рованием контуров мамелонов из собственных тканей зуба
(рис. 179, б).
2 мм
2 мм
а б
1 мм
Рис. 179. Варианты иссечения режущего края при препарировании зуба

под композитный винир (пояснения в тексте).

Ж. Финишную обработку в данном случае рекомендуется прово-

дить по типу полирования всей вестибулярной поверхности
зуба, обработанной под винир. Эта манипуляция выполняется
мелкозернистыми алмазными борами или твердосплавными
20–32-гранными финирами.
Второй вариант – проведение финишной обработки тканей
под виниром крупнозернистыми борами, что придает повер-
хности зуба дополнительную шероховатость. Такая «макро-
шероховатость» поверхности способствует лучшей ретенции
реставрационного материала и создает на этом уровне зону
повышенного светоотражения, что позволяет замаскировать
изменение цвета глубжележащих участков.
При такой тактике обработка проводится алмазными борами
с крупной зернистостью (черная или зеленая полоса) микро-
моторным наконечником на небольшой скорости с адекватным
воздушно-водяным охлаждением.

для изготовления композитных виниров
Нами совместно с компанией NTI (Германия) разработан специ-
альный набор боров и абразивных инструментов для изготовления
композитных виниров NTI Set-1665 (рис. 180). Рекомендации по кли-
ническому применению боров и абразивных инструментов, входящих
в данный набор, приведены в таблице 11.
Рис. 180. Набор боров и абразивных инструментов для изготовления ком-

позитных виниров NTI Set-1665.
158 Глава 12.
Таблица 11
инструментов, входящих в «Набор для эстетической
реставрации для изготовления композитных виниров»
создание нарезок глубиной
0,3 мм на вестибулярной
поверхности коронки зуба
868A-021M-FG – ал-
с целью фиксации глубины
мазный бор-маркер
дальнейшего иссечения
глубины для турбинного
тканей и обеспечения оп-
наконечника
тимальной и равномерной
толщины композитного
винира
H1S-012-RA – твердо-
сплавный шаровидный
бор с активной вер-
проведение некрэктомии
хушкой рабочей части
для углового наконеч-
ника
850L-016M-FG – кону-
совидный алмазный бор выравнивание и оконча-
с удлиненной рабочей тельное формирование
частью и закругленным вестибулярной поверхности
концом для турбинного коронки зуба
830-010M-FG – алмаз-
создание желобовидного
ный бор грушевидной
скоса на границе винира
формы для турбинного
с тканями зуба
850-014F-FG
и 850-014SF-FG – ал-
макро- и микроконтуриро-
мазные боры пико-
вание фронтальной и кон-
видной формы малой
тактных поверхностей ком-
и сверхмалой абразив-
позитного винира
ности для турбинного
H134-014-FG – твер-
досплавный 8-гранный
обработка поддесневой ча-
финир с рабочей частью
сти композитного винира
и границы реставрационно-
и неагрессивным кон-
го материала с тканями зуба
чиком для турбинного

Таблица 11 (продолжение)
368-016F-FG – алмаз-
ный бор малой абразив- макро- и микроконтуриро-
ности с рабочей частью вание нёбной поверхности
в форме бутона для тур- реставрации
P20033 – универсальная
полировочная головка
Unique пламевидной
формы окончательное шлифование
и полирование поверхности
Р20038 – универсальная реставрации
полировочная головка
Unique колесовидной
формы
Глава 13.
ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ V И VI
КЛАССОВ ПО БЛЕКУ. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ
ОБРАБОТКА КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
Препарирование полостей V класса по Блеку

К классу V по классификации Блека относятся полости в прише-
ечной области всех 1 – 2 групп зубов (рис. 181). Точнее, в пришеечной
трети их вестибулярных или язычных поверхностей. К этому же
классу относятся полости, расположенные на вестибулярных и языч-
ных поверхностях корней зубов.
Особенностью полостей V класса является то, что причиной их воз-
никновения, кроме кариозного процесса, может быть целый ряд других
заболеваний твердых тканей зубов: клиновидные дефекты, эрозии,
абфракции, гипоплазия, хроническая травма, кариес корня и т.д.
Полости V класса расположены очень близко к десневому краю,
а иногда распространяются под него. В связи с этим в процессе
их препарирования и пломбирования стоматологу приходится решать
целый ряд дополнительных задач.
А. Требуется защита десневого края от механических и хими-
ческих повреждений в процессе препарирования и пломби-
рования.
Б. Необходима ретракция десны для получения хорошего обзора
и оперативного доступа к придесневой стенке полости.
В. Для сохранения сухости полости в процессе пломбирования
должны предприниматься меры, направленные на уменьшение
Рис. 181. Полости V класса

по Блеку.

Основные этапы и правила препарирования полостей V и VI классов по Блеку.… 161
выделения десневой жидкости и предупреждение кровото-

чивости десневого края, а при необходимости – проведение
гемостаза.
Г. Требуется обеспечение макромеханической ретенции пломбы,
так как при пломбировании полостей V класса одна лишь ад-
гезия реставрационного материала не обеспечивает надежной
фиксации пломбы, особенно в области придесневой стенки
полости.
В настоящее время для пломбирования полостей V класса
в большинстве случаев применяют композиты, компомеры и сте-
клоиономерные цементы, поэтому основные принципы и техно-
логические правила препарирования будут рассмотрены примени-
тельно к этим материалам.
Раскрытия полостей V класса, как правило, не требуется. Это объ-
ясняется тем, что дефект в данном случае развивается на гладкой,
выпуклой поверхности. Поэтому очаг кариозного поражения в боль-
шинстве случаев имеет не грушевидную, а кратерообразную форму.
Исключение составляют лишь очаги «активного», «острого» кариеса
у пациентов молодого возраста. В таких случаях кариозная полость,
как правило, бывает окружена деминерализованной эмалью. Если
выбран оперативный метод лечения кариеса (препарирование и плом-
бирование полости), эти участки иссекаются.
Профилактическое расширение полостей V класса при «хрониче-
ском» течении кариеса, единичных полостях, дефектах твердых тканей
зубов некариозного происхождения и соблюдении пациентом правил
гигиены полости рта обычно не проводят.
Профилактическое расширение полости V класса показано у паци-
ентов с множественными пришеечными кариозными поражениями,
общесоматической патологией, негативно влияющей на состояние
индивидуальной кариесрезистентности пациента, после фиксации
на зубных рядах несъемной ортодонтической аппаратуры (например,
брекет-системы), при неудовлетворительной гигиене полости рта.
Профилактическое расширение полости V класса в медио-
дистальном направлении проводится до закруглений коронки
(см. рис. 182, 1, 2). Придесневую стенку расширяют до уровня де-
сны или «уводят» на 0,1 – 0,3 мм под нее (см. рис. 182, 3), для этого
целесообразно провести ретракцию десны. Границу полости при
этом желательно оставить в пределах эмали, не переходя эмалево-
цементное соединение. По направлению к жевательной поверхности
162 Глава 13.
1 2
Рис. 182. Профилактическое

расширение полости V класса
3 (пояснения в тексте).
расширение полости проводят до границы средней и пришеечной

трети вестибулярной поверхности (рис. 182, 4) – участка, хорошо
очищающегося в процессе жевания. Если на зубах имеются замки
брекет-системы, расширение полости следует проводить до уровня
расположения материала, на котором они зафиксированы.
При лечении кариеса на данном этапе проводится удаление всех
пораженных, нежизнеспособных тканей – деминерализованной эма-
ли и кариозно измененного дентина. На фронтальных зубах, чтобы
обеспечить эстетический результат реставрации, удаляется не только
размягченный, но и весь пигментированный дентин.
При лечении некариозных поражений (эрозия, клиновидный дефект
и т.д.), несмотря на наличие гладкой, «отполированной» поверхности
стенок полости и отсутствие видимой деминерализации тканей, ден-
тин и эмаль со стенок и дна полости иссекаются на глубину 0,5 – 1 мм.
Некрэктомия проводится шаровидными или грушевидными твер-
досплавными борами микромоторным наконечником на небольшой
скорости с постоянным визуальным контролем состояния дна полости.
Особенностью формирования полости V класса является необхо-
димость придания ей формы, обеспечивающей макромеханическую
ретенцию пломбы. Особенно это касается поддесневых полостей, одна
или несколько стенок которых эмалью не покрыты.
При формировании полостей V класса руководствуются рядом
правил.
А. Препарирование полостей V класса, учитывая их небольшие
размеры и близость пульпы, лучше проводить на небольшой
скорости с использованием микромоторного наконечника

а б
в
Рис. 183. Оптимальный дизайн полости V класса: а − вид сформирован-
ной полости с вестибулярной поверхности; б − вид сверху на поперечном
распиле зуба; в − вид сбоку на продольном распиле зуба.
шаровидными или грушевидными борами. Турбинный нако-

нечник использовать в данной ситуации не следует.
Б. Оптимальной для полости V класса считается почкообразная
форма с придесневой стенкой, параллельной десневому краю
(рис. 183, а). Если очаг поражения расположен на поверхности
корня, полости придают овальную форму.
В. Дно полости формируют выпуклым, с учетом топографии по-
лости зуба (рис. 183, б). Без-
опасной считается глубина
полости до 1,5 мм от повер-
хности эмали в пришеечной
области и до 1 мм от повер-
хности корня.
Г. Полости придают ретенци-
онную форму (рис. 183, в).
Это достигается созданием
на окклюзионной и приде-
сневой стенках ретенцион- а б
ных подрезок, расположен- Рис. 184. Варианты создания
ных вдоль эмалево-дентин- ретенционной формы полости
ной границы (рис. 184, а). V класса.
164 Глава 13.
Скос эмали
2–5 мм 2–5 мм
0,5 мм
а б в
Рис. 185. Варианты формирования краев полости V класса и создания
скоса эмали в зависимости от расположения полости по отношению к
эмалево-цементной границе: а – полость со всех сторон окружена эмалью;
б – полость расположена в области эмалево-цементной границы, эмалью
покрыта только часть ее периметра; в – полость расположена на корне
ниже эмалево-цементной границы и со всех сторон окружена дентином
и цементом корня.
Другой вариант – создание конвергенции (схождения) окклю-

зионной и придесневой стенок, когда полость формируется
таким образом, что входное отверстие полости ýже, чем ее
дно (см. рис. 184, б).
Д. Возможно несколько вариантов формирования краев полости
и создания скоса в зависимости от расположения полости V
класса по отношению к эмалево-цементной границе (рис. 185).
Если полость локализуется на коронковой части зуба
и со всех сторон окружена эмалью, по всему ее периметру
делается круговой скос (рис. 185, а). В придесневой обла-
сти формируется небольшой скос – 0,5 – 1 мм, чтобы грани-
ца пломбировочного материала с тканями зуба располагалась
в десневой борозде и была скрыта десневым краем. На меди-
альной и дистальной стенках также ограничиваются созда-
нием небольшого скоса (до 1 мм). В сторону окклюзионной
поверхности делается пологий скос эмали шириной 2 – 5 мм,
обычно – до уровня экватора зуба.

Если полость расположена в области эмалево-цементной

границы, то эмалью покрыта только коронковая часть ее пе-
риметра. На эмали при этом делается скос в соответствии
с принципами, описанными выше: на медиальной и дисталь-
ной стенках – небольшой скос (до 1 мм), в сторону режущего
края – пологий скос шириной 2 – 5 мм. На дентинной стенке
скос не делается (рис. 185, б). Пломбировочный материал сое-
диняется с дентином и цементом корня встык.
Если полость расположена на поверхности корня ниже эма-
лево-цементной границы и со всех сторон окружена дентином
и цементом, скос не делается вообще (рис. 185, в), пломбиро-
вочный материал соединяется со стенками полости встык.
Финишную обработку стенок полости V класса проводят по общим
правилам с учетом задач последующей эстетической реставрации
и обеспечения надежной микромеханической ретенции пломбы. Фи-
нирование эмали проводят по типу полирования мелкозернистыми
алмазными борами или твердосплавными 20–32-гранными финирами
на небольшой скорости, с адекватным воздушно-водяным охлажде-
нием. Финишную обработку придесневой стенки, чтобы избежать
повреждения десневого края, лучше делать триммерами или эмале-
выми ножами.
Финишной обработки стенок полости, на которых эмаль отсутству-
ет, не требуется, особенно если проводилось щадящее препарирование
без использования турбинного наконечника.
Препарирование полостей VI класса

К классу VI, согласно дополнению к классификации Блека, отно-
сятся полости, локализующиеся на режущих краях резцов или на вер-
шинах бугров клыков, премоляров и моляров (рис. 186).
Рис. 186. Полости

VI класса.
166 Глава 13.
Рис. 187. Механизм образования дефектов твердых тканей на вершинах

бугров моляра (пояснения в тексте).
Причиной образования дефектов

в этой области наиболее часто явля-
ется истирание тканей зуба до ден-
тина (рис. 187). После обнажения
поверхности дентина он, как ткань
более мягкая, чем эмаль, начинает
истираться быстрее. В результате это-
го процесса на режущем крае резцов
60
50
образуются сначала точечные, а затем
40 желобовидные дефекты. На вершинах
30 бугров клыков, премоляров и моляров
20 дефекты имеют чашеобразную форму.
лет Дно таких дефектов, за счет прокра-
Рис. 188. Динамика шивания дентина пищевыми красите-
физиологического истирания лями, обычно бывает пигментирован-
коронки зуба (Полянцев В.А., ным – темно-коричневого или черного
1989). цвета. Кариозное поражение дентина
наблюдается редко. Эмалевые края
дефекта обычно острые, истонченные и ослабленные. Иногда такие
дефекты называют «фасетками истирания».
Равномерное физиологическое истирание зубов (рис. 188) к образо-
ванию выраженных дефектов на режущем крае резцов и на вершинах
бугров клыков и жевательных зубов приводит крайне редко. Если они
и развиваются, то, как правило, у пациентов достаточно пожилого
возраста.
Наиболее часто образование дефектов VI класса наблюдается при
локализованной форме повышенной истираемости, вызванной нару-
шениями прикуса, вредными привычками, дефектами зубных рядов,
неправильной конструкцией протезов, пороками развития твердых
тканей зубов, привычкой жевать на одной стороне.
Лечение таких пациентов предусматривает в первую очередь
выявление и устранение причин повышенной истираемости зубов.

Как правило, им требуется комплексное ортопедическое лечение с уве-

личением высоты прикуса, перестройкой миостатического рефлекса,
восстановлением формы и высоты зубов искусственными коронками,
замещением дефектов зубных рядов.
В ряде случаев, однако, ограничиваются лишь препарированием
и пломбированием дефектов твердых тканей композитными матери-
алами без изменения высоты прикуса.
Препарирование полостей VI класса имеет некоторые особенно-
сти. Связано это, в первую очередь, с тем, что дефекты располагаются
в участках повышенных окклюзионных и абразивных нагрузок. Поэто-
му перед началом препарирования обязательно следует провести ана-
лиз окклюзионных взаимоотношений и с помощью артикуляционной
бумаги визуализировать точки окклюзионных контактов.
Раскрытия полости VI класса в связи с ее чашеобразной или же-
лобовидной формой, как правило, не требуется. Ослабленная эмаль
по краям полости, особенно на резцах, максимально сохраняется.
2. Профилактическое расширение полости
На фронтальных зубах этот этап не проводится. На буграх жева-
тельных зубов, особенно моляров, там где пломба будет подвержена
значительным нагрузкам, расширение полости проводится с учетом
принципа резистентности, чтобы граница пломбы с тканями зуба
не проходила через точки окклюзионных контактов.
Иссечение тканей на данном этапе проводится очень экономно.
Избыточное удаление неповрежденных твердых тканей в этой обла-
сти приводит к ослаблению участков зуба, на которые падает самая
большая нагрузка при жевании и откусывании пищи. Удаляется лишь
пигментированный дентин. Эмаль, даже ослабленная и не связанная
с дентином, максимально сохраняется. В процессе пломбирования ее
укрепляют со стороны полости слоем композитного материала.
Полости на вершинах бугров клыков, премоляров и моляров фор-
мируются с параллельными или слегка сходящимися к дну стенками.
В соответствии с принципом «адгезивного препарирования» контуры
полости делаются сглаженными, между дном и стенками создаются
плавные переходы. Оптимальная глубина полости 1,5–2 мм, если
нет показаний к более глубокому препарированию. После опреде-
ления границ реставрации сошлифовываются острые участки эмали
168 Глава 13.
Зуб-антагонист
Сошлифовывание
Эмаль
Эмаль
Полость VI класса
Рис. 189. Полость VI класса в области вершины жевательного бугра.
по краям коронки зуба. Эта опера-

ция проводится на участках, форму
которых невозможно откорректи-
ровать в процессе пломбирования
(рис. 189), и выполнятся для исклю-
чения травмирования слизистой
оболочки рта острыми краями зу-
бов.
Полости в области режущего
края резцов создаются в виде ка-
навки со слегка зауженным, скру-
гленным дном (рис. 190). Глуби-
на ее должна составлять 1,5–2 мм.
Иссечение непораженных тканей
зуба в данном случае должно быть
минимальным. Все эмалевые края
полости на резцах стремятся сохра-
Рис. 190. Полость VI класса нить. Иногда, при неравномерной
в области режущего края резца. стертости зубов, чтобы обеспечить
расположение пломб на уровне кра-
ев полостей, проводят избирательное сошлифовывание зубов-анта-
гонистов с выравниванием окклюзионной плоскости.
Финишная обработка краев эмали проводится по описанным выше
правилам мелкозернистыми алмазными борами или твердосплавными
финирами.

Медикаментозная обработка кариозных

полостей
Медикаментозная обработка является важным этапом подготовки
полости к пломбированию.
Основные цели медикаментозной обработки кариозных полостей:
• очищение полости от дентинных опилок, ротовой жидкости
и других загрязнений;
• бактерицидное воздействие на микрофлору, находящуюся в по-
лости и пристеночном дентине;
• высушивание полости.
Длительное время для медикаментозной обработки кариозных по-
лостей использовались растворы сильнодействующих антисептиков,
например, фенола, крезола, нитрата серебра и т.д.
В нашей стране в «докомпозитную эпоху» для медикаментозной
обработки кариозных полостей перед пломбированием применяли
«трехшаговую» методику: сначала полость обрабатывали 3 % рас-
твором перекиси водорода, затем 96° этиловым спиртом, а в заклю-
чение высушивали медицинским эфиром. Глубокие полости, чтобы
избежать раздражения пульпы, промывали теплыми растворами
слабых антисептиков: 1 % раствором перекиси водорода, 1 % раство-
ром хлорамина, 0,1 % раствором фурацилина, а затем высушивали
теплым воздухом.
С появлением композитных материалов подходы к медикамен-
тозной обработке полостей существенно изменились. Спирт и эфир
для обработки полостей применять не рекомендуется из-за токсич-
ности, низкой высушивающей способности и возможного нарушения
адгезии композитного материала.
При пломбировании композитами с целью медикаментозной обра-
ботки рекомендуют применять орошение полости из шприца раствора-
ми антисептиков низких концентраций: 3–5 % раствором гипохлорита
натрия, 0,06–0,1 % раствором хлоргексидина, 3 % раствором перекиси
водорода, 0,02 % раствором фурацилина. Высушивание полости реко-
мендуется проводить струей воздуха из «пистолета» или стерильным
ватным шариком. Однако обработка таким способом недостаточно
эффективна, сложна технологически, а некоторые из перечисленных
препаратов обладают весьма неприятным вкусом и запахом. Кроме
того, считается, что применение для медикаментозной обработки по-
лости средств, выделяющих атомарный кислород или хлор (перекись
водорода, гипохлорит натрия), может нарушать адгезию композитных
материалов.
Многие стоматологи ограничиваются промыванием полости во-
дой из «пистолета» и подсушиванием ее воздухом. После этого они
170 Глава 13.
проводят пломбирование полости композитом, рассчитывая на то,

что нанесение адгезивной системы и герметизация дентина в процессе
пломбирования обеспечит «консервацию» патогенной микрофлоры
в пристеночном дентине и прекращение ее активной жизнедеятельно-
сти. Такой подход вполне допустим, однако он не исключает опасности
развития воспалительных осложнений со стороны пульпы, связанных
с инвазией в нее микроорганизмов из прилегающего к полости инфи-
цированного дентина.
Мы считаем целесообразной следующую методику антисептиче-
ской обработки полости перед пломбированием:
1. Обильное промывание полости водой, затем водно-воздушным
спреем и высушивание из «пистолета» стоматологической уста-
новки.
2. Медикаментозная обработка кариозной полости 2 % водным рас-
твором хлоргексидина. Для этих целей можно применять либо
раствор этого антисептика, приобретенный в аптеке, либо пре-
парат «Consepsis» (рис. 191). Раствор хлоргексидина наносится
на дно и стенки полости на 30–60 с, а затем подсушивается воз-
духом. Смывать его не рекомендуется.
3. После медикаментозной обработки полости проводится нанесе-
ние адгезивной системы и пломбирование композитом в соответ-
ствии с инструкциями к адгезивной системе и пломбировочному
материалу.
а
в
Рис. 191. Препарат «Consepsis» (Ultradent) на основе 2 % раствора хлор-
гексидина: а – шприц IndiSpense (30 мл); б – шприцы по 1,2 мл с каню-
лями-кисточками; в – канюли-кисточки Black Mini Brush и Dento-Infusor
для непосредственной аппликации препарата в полость.

Еще одним способом обеззараживания дентина в области дна ка-

риозной полости является наложение лечебной прокладки на основе
взвеси гидроксида кальция на дно полости на несколько суток под по-
вязку. Данный метод является достаточно длительным и трудоемким,
однако применение его вполне оправдано в некоторых сложных кли-
нических ситуациях.
Медикаментозная обработка полости перед пломбированием

композитными материалами позволяет уменьшить количество па-
тогенных бактерий в пристеночном дентине, снизить риск возник-
новения «постоперативной» чувствительности и воспалительных
осложнений со стороны пульпы зуба.
Глава 14.
ПОНЯТИЯ «ПЛОМБИРОВАНИЕ»
И «РЕСТАВРАЦИЯ ЗУБА». ТРЕБОВАНИЯ
К «ИДЕАЛЬНОМУ» ПЛОМБИРОВОЧНОМУ
МАТЕРИАЛУ. ВАРИАНТЫ НАЛОЖЕНИЯ
ПОСТОЯННЫХ ПЛОМБ, ИЗОЛИРУЮЩИХ
И ЛЕЧЕБНЫХ ПРОКЛАДОК.
КЛАССИФИКАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ
В настоящее время в практической стоматологии выделяют такие

понятия, как «пломбирование» и «эстетическая реставрация зубов».
Пломбирование – заключительный этап оперативного лечения
кариеса, его осложнений или некариозных поражений зубов, связанный
с заполнением полости пломбировочными материалами, значительно
отличающимися от тканей зуба по эстетическим и биомеханическим
характеристикам. Пломбирование позволяет восстановить анато-
мическую форму и функциональную ценность зуба.
Современные пломбировочные материалы позволяют восстано-
вить не только форму и внешний вид зуба, но и его биомеханические
и эстетические характеристики, обеспечить микромеханическое и хи-
мическое соединение пломбы с тканями зуба. Поэтому сейчас говорят
уже не о замещении дефекта твердых тканей, а о реставрации зуба.
Эстетическая реставрация (реставрация зуба) – заключитель-
ный этап оперативного лечения кариеса, его осложнений и некариоз-
ных поражений зубов, связанный с замещением дефекта тканей зуба
пломбировочными материалами, соответствующими им по эстети-
ческим, прочностным и биомеханическим характеристикам. Эсте-
тическая реставрация позволяет восстановить целостность и фун-
кциональную ценность зуба, а также восстановить или улучшить
его эстетические характеристики.
В терапевтической стоматологии для эстетической реставрации
зубов применяются высокоэстетичные светоотверждаемые композиты,
иногда в сочетании со стеклоиономерными цементами. Поэтому когда
речь идет об этих материалах, вместо старого термина «пломбиро-
вочные материалы» в настоящее время чаще используют выражение

Понятия «пломбирование» и «реставрация зуба». Требования к «идеальному» … 173
«восстановительные» или «реставрационные материалы», а вместо

термина «пломба» повсеместно распространен термин «реставрация».
Требования к «идеальному» пломбировочному материалу
были сформулированы еще в конце XIX в. Миллером и с некоторыми
дополнениями и уточнениями сохраняют актуальность до настоящего
времени.
«Идеальный» пломбировочный (реставрационный) материал дол-
жен:
1. Быть химически стойким и обладать минимальной растворимо-
стью, т.е. не подвергаться химическим изменениям, не разру-
шаться и не растворяться под действием слюны, жидкой пищи,
ротовой и дентинной жидкости.
2. Быть механически прочным, так как в процессе жевания возника-
ют значительные нагрузки на пломбу (30 – 70 кг).
3. Соответствовать по внешнему виду естественным зубам (цвет,
прозрачность, блеск поверхности, флюоресценция и т.д.).
4. Быть устойчивым к истиранию (желательно, чтобы материал исти-
рался при действии абразивных факторов, в первую очередь при
жевании и чистке зубов, с такой же скоростью, как и эмаль зуба).
5. Плотно прилегать к стенкам полости (адаптация к стенкам).
Под этим понятием подразумеваются как хорошее краевое при-
легание за счет стабильности объема и формы, так и адгезия –
микромеханическая ретенция или химическая связь материала
с тканями зуба или другими пломбировочными материалами.
6. Длительно сохранять в условиях полости рта свою форму и объ-
ем, не давать усадки, обеспечивая таким образом пространствен-
ную стабильность пломбы и сохранение анатомической формы
зуба в течение длительного времени.
7. Обладать хорошими манипуляционными свойствами: достаточной
пластичностью, длительным «рабочим временем», легко вводить-
ся в полость, не прилипать к инструментам и т.д.
8. Быть минимально зависимым от влаги в процессе пломбирования
и отверждения.
9. Быть безвредным для пульпы, твердых тканей зуба, слизистой
оболочки рта и организма в целом (биосовместимость пломби-
ровочного материала).
10. Не содержать токсичных компонентов, вредных для здоровья па-
циента и медицинского персонала. Быть экологически безопа-
сным.
11. Обладать противокариозным действием для предупреждения ре-
цидива кариеса на границе пломбы с тканями зуба.
174 Глава 14.
12. Обладать низкой теплопроводностью, чтобы исключить темпе-

ратурное раздражение пульпы при приеме горячей или холодной
пищи.
13. Иметь коэффициент теплового расширения, сходный с таковым
твердых тканей зуба.
14. Быть рентгеноконтрастным (radiopaque) для обеспечения возмож-
ности объективного контроля качества пломб и выявления реци-
дивного кариеса в отдаленные сроки после лечения.
15. Иметь длительный срок годности, не требовать особых условий
применения, хранения и транспортировки.
Хотя современные материалы и позволяют вплотную приблизиться
к решению многих из этих задач, следует признать, что «идеального»
пломбировочного материала, отвечающего всем перечисленным выше
требованиям, до настоящего времени не создано. Поэтому стомато-
логи вынуждены комбинировать различные материалы, одновременно
накладывать в полость послойно 2 – 3, а иногда и 4 различных мате-
риала с учетом глубины и расположения полости, положительных
и отрицательных свойств применяемых материалов, индивидуальных
особенностей течения кариеса у каждого пациента.
Варианты наложения постоянных пломб,

изолирующих и лечебных прокладок
Оптимальным с точки зрения удобства работы является наложе-
ние постоянной пломбы, изготовленной только из одного материала
(рис. 192). Однако те реставрационные материалы, которые обла-
дают хорошими эстетическими и прочностными характеристика-
ми, оказывают негативное влияние на пульпу зуба. Материалы же,
обладающие хорошей биологической совместимостью, как правило,
Постоянный Постоянная
пломбировочный пломба
(реставрационный)
материал Изолирующая
прокладка
Рис. 192. Оптимальный вариант Рис. 193. Пломбирование поло-

пломбирования (схема) – перспектива сти с наложением изолирующей
совершенствования пломбировочных прокладки (схема).

не обеспечивают механической прочности реставрации и не облада-

ют достаточной эстетичностью. Поэтому в настоящее время вариант
пломбирования с наложением постоянной пломбы, изготовленной
только из одного материала, применяется лишь в случаях располо-
жения полости в пределах эмали зуба.
Современные пломбировочные материалы, предназначенные
для наложения постоянных пломб, либо оказывают неблагоприятное
воздействие на пульпу зуба (химическое, термическое), либо плохо
соединяются с дентином, не обеспечивая герметизации его поверхно-
сти. Поэтому между постоянной пломбой и дном кариозной полости
(если полость располагается в пределах дентина) накладывается
изолирующая прокладка (подкладка) (рис. 193).
Изолирующая прокладка должна отвечать ряду требований и вы-
полнять ряд функций:
1. Обеспечивать длительную защиту дентина и пульпы зуба от хи-
мических, термических и гальванических воздействий со стороны
постоянного пломбировочного материала.
2. Герметизировать поверхность дентина, предотвращая микробную
инвазию, раздражение и повышенную чувствительность пульпы
после препарирования и пломбирования полости.
3. Выдерживать механические нагрузки, связанные с перераспреде-
лением жевательного давления.
4. Легко вводиться в полость, быстро отверждаться и образовывать
с тканями зуба связь более прочную, чем с постоянным пломби-
ровочным материалом, чтобы в случае усадки последнего не воз-
никал отрыв прокладки от дна полости.
5. Способствовать улучшению фиксации постоянного пломбировоч-
ного материала, не нарушать его свойств.
6. Обладать противокариозным действием, оказывать реминерали-
зирующее влияние на подлежащий дентин.
7. Не оказывать токсического воздействия на пульпу.
8. Прокладочный материал не должен разрушаться под воздейст-
вием дентинной жидкости, а в случае нарушения герметичности
постоянной пломбы – под воздействием ротовой жидкости.
В настоящее время для наложения изолирующих прокладок ис-
пользуются различные материалы и методики. При пломбировании
полостей композитными материалами функцию изолирующей про-
кладки выполняет гибридный слой*, который образуется в результате
взаимодействия адгезивной системы композита с поверхностными
* Подробно механизм образования и свойства гибридного слоя будут рас-

смотрены в главе 21 «Композитные материалы (часть 3). Адгезивные систе-
мы при пломбировании композитами».
176 Глава 14.
слоями дентина и эмали. Для наложения изолирующих прокладок

используют также изолирующие лаки, цинк-фосфатные и стекло-
иономерные цементы.
Выделяют две разновидности изолирующих прокладок с учетом
их функции, особенностей наложения и применяемых материалов.
А. Базовая прокладка (от англ. base – основа, базис) – это толстый,
более 1 мм, слой подкладочного материала.
Назначение прокладки:
1. Защита пульпы от термических раздражителей (например, при
пломбировании металлическими материалами).
2. Защита пульпы от химических раздражителей.
3. Герметизация поверхности дентина.
4. Обеспечение связи между дентином и постоянным реставраци-
онным материалом.
5. Создание оптимальной геометрии кариозной полости.
6. Уменьшение объема (количества) постоянного пломбировочно-
го материала (с целью уменьшения полимеризационной усадки
пломбы; создания под пломбой «подушки», компенсирующей
силы, возникающие при жевании; экономии дорогостоящего ком-
позита и т.д.).
При наложении базовой прокладки возможны различные варианты
(рис. 194).
Б. Лайнерная прокладка (от англ. line – линия, тонкий слой) – это
тонкослойная изолирующая прокладка.
Назначение прокладки:
1. Изоляция пульпы от химических раздражителей.
2. Герметизация поверхности дентина.
3. Обеспечение связи между дентином и постоянным реставраци-
онным материалом.
Под амальгаму и другие При сандвич-технике пломбирования

металлические материалы для защиты стеклоиономерными цементами и ком-
пульпы от термических раздражителей позитами – полное восстановление
(толщина 1 – 1,5 мм) дентина
Рис. 194. Варианты наложения базовых прокладок.

Цементная прокладка Герметизация повер- Герметизация поверхности

(толщина 0,5 – 0,7 мм хности дентина изо- дентина и обеспечение
лирующим лаком связи пломбировочного
материала с тканями зуба
с помощью адгезивной
системы
Рис. 195. Варианты лайнерных прокладок.
Следует отметить, что защиту пульпы от температурных раздра-

жителей лайнерная прокладка не обеспечивает, геометрию полости
не изменяет.
Возможные варианты лайнерных прокладок представлены на ри-
сунке 195.
При глубоких полостях кроме пломбирования требуется лечебное
воздействие на пульпу. В таких ситуациях на дно полости накладыва-
ется лечебная прокладка, содержащая лекарственные препараты. Од-
нако материалы, используемые для лечебных прокладок, как правило,
плохо совместимы с материалами для постоянных пломб, кроме того,
лечебная прокладка наносится не на весь дентин, а только на около-
пульпарную область*. Дентин, оставшийся открытым, должен быть
покрыт изолирующей прокладкой. В таком случае накладывается
трехслойная пломба (рис. 196).
Постоянная
пломба
Изолирующая
прокладка
Рис. 196. Пломбирование глубокой

полости с наложением лечебной и изо- Лечебная
покладка
лирующей прокладок (схема).
* Правила и технологические приемы наложения лечебных прокладок под-

робно описаны в главе 16 «Материалы для повязок и временных пломб.
Материалы для лечебных прокладок».
178 Глава 14.
Учитывая потребность стоматологов в материалах, обладающих

различными свойствами, в настоящее время производятся пломби-
ровочные материалы различного целевого назначения.
Современные пломбировочные материалы

делятся на пять основных групп*:
1. Материалы для повязок и временных пломб.
2. Материалы для лечебных прокладок (подкладок).
3. Материалы для изолирующих прокладок (подкладок):
а) цинк-фосфатные цементы;
б) стеклоиономерные цементы;
в) адгезивные системы композитов**.
4. Материалы для постоянных пломб.
А. Цементы:
а) силикатные;
б) силикофосфатные;
в) стеклоиономерные.
Б. Композитные материалы:
а) химического отверждения;
б) светового отверждения:
– микрогибридные композиты;
– нанокомпозиты;
– микронаполненные композиты;
– текучие (жидкие) композиты;
– конденсируемые композиты;
в) двойного отверждения.
В. Компомеры.
Г. Ретенционные устройства:
а) внутриканальные штифты (посты).
5. Материалы для пломбирования (заполнения) корневых каналов.
* В представленную в данном учебнике классификацию включены только

те группы материалов, которые в настоящее время более или менее широко
применяются в клинической практике. Полная классификация современных
пломбировочных материалов гораздо объемнее и глубже.
** Включение адгезивных систем композитных материалов в группу матери-
алов для изолирующих прокладок достаточно условно. Однако, учитывая
механизм их действия и цели клинического применения, это представляется
вполне целесообразным и обоснованным.

Глава 15.
СОВРЕМЕННЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ
И АКСЕССУАРЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ
ДЕФЕКТОВ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ,
ШЛИФОВАНИЯ И ПОЛИРОВАНИЯ ПЛОМБ
Стоматологические инструменты и аксессуары, входящие в данную

группу, достаточно разнообразны. В данной главе будут рассмотрены
лишь те их представители, которые нашли наибольшее применение
в современной терапевтической стоматологии.
Инструменты для внесения в полость,

уплотнения и моделирования
пломбировочных материалов
К инструментам, применяемым для пломбирования полостей,
предъявляется ряд требований:
1. Инструмент должен быть эргономичным, легко очищаться и сте-
рилизоваться.
2. Рабочая часть инструмента должна быть прочной и устойчивой
к абразивным, механическим и химическим воздействиям.
3. Цвет рабочей части инструмента должен контрастировать на фоне
пломбировочного материала, тканей зуба и слизистой оболочки
рта.
4. Рабочая часть инструмента не должна отсвечивать, давать блики.
5. К поверхности рабочей части инструмента не должны прилипать
пломбировочные материалы.
Наиболее распространенными инструментами данной группы яв-

ляются гладилки и штопферы.
Гладилка – стоматологический инструмент с рабочей частью
в форме короткой пластинки прямой или изогнутой формы, располо-
женной под определенным углом по отношению к ручке (см. рис. 197).
При помощи гладилки в полости вносят пастообразные лекарственные
180 Глава 15.
Угловая универсальная гладилка

маленького размера
Угловая универсальная гладилка

большого размера
Дистальная гладилка (плоскость

рабочей части повернута на
90° по отношению к ручке)
Широкая овальная заостренная

угловая гладилка для работы
в области контактных поверхно-
стей резцов
Гладилка в форме ланцета

для эстетической реставрации
фронтальных зубов
Рис. 197. Гладилки для работы с композитными материалами.
препараты, пломбировочные материалы для прокладок, временных

и постоянных пломб, а также проводят моделирование поверхности
пломбы.
Штопфер – стоматологический инструмент с рабочей частью
шаровидной, грушевидной, цилиндрической, оливовидной или другой
подобной формы (рис. 198). Для работы с цементами и композита-
ми применяются штопферы с гладкой рабочей частью. Штопферы
с дополнительными насечками на рабочей части применяются при
пломбировании амальгамами и конденсируемыми композитными ма-
териалами. Штопферы условно подразделяются на конденсирующие
и моделировочные. Конденсирующие штопферы имеют форму рабо-
чей части, позволяющую с максимальной эффективностью проводить
уплотнение (конденсацию) материала в полости. Моделировочные
штопферы имеют рабочую часть, предназначенную для моделиро-
вания поверхностного слоя реставрации, создания контуров фиссур,
жевательных бугров, маргинальных гребней, валиков и углублений
на поверхности коронки зуба.

Современные инструменты и аксессуары для пломбирования дефектов твердых тканей зубов … 181
Универсальный закругленный
штопфер маленького размера
(конденсирующий)
Шаровидный штопфер
(конденсирующий)
Овальный (оливовидный)
штопфер для конденсации
материала в полостях II класса
Каплевидный штопфер для моде-

лирования жевательных повер-
хностей зубов
Штопфер «утиная голова»

для моделирования жевательных
поверхностей зубов
Штопфер с рабочей частью

в форме желудя для
моделирования жевательных
поверхностей зубов
Рис. 198. Штопферы для работы с композитными материалами.
Штопферы и гладилки выпускаются различных размеров, од-

носторонние, двусторонние, а также в виде комбинации гладилки
со штопфером (рис. 199).
Рис. 199. Штопфер/гладилка.

182 Глава 15.
Сменные рабочие насадки
Рис. 200. Компороллер (CompoRoller).
Рис. 201. Применение ком-

пороллера для моделирования
композитного винира (облицов-
ки) фронтального зуба.
CompoRoller (компороллер) (рис. 200) – инструмент, специально

разработанный для моделирования реставраций из светоотверждае-
мых композитных материалов. Он представляет собой двусторонний
ручной инструмент со сменными одноразовыми насадками с гладкой
рабочей поверхностью, изготовленными из термопластического эла-
стомера. Способность рабочей насадки вращаться вокруг оси позво-
ляет равномерно распределять и моделировать материал (рис. 201),
обеспечивая создание ровной поверхности реставрации, качественное
соединение слоев и плотное краевое прилегание пломбировочного
материала к стенкам полости.
Инструменты и приспособления
для замешивания пломбировочных материалов
Замешивание пломбировочных материалов, лечебных паст и про-
кладок проводится металлическим или пластмассовым шпателем
на специальной поверхности.
Металлический шпатель (рис. 202) состоит из ручки, на обоих кон-
цах которой имеются удлиненные прямые лопаточки. Металлический
шпатель более удобен в применении, чем пластмассовый.
Пластмассовые шпатели (рис. 203) используются для приготовле-
ния лекарственных паст и замешивания пломбировочных материалов,
инактивирующихся или изменяющих свой цвет при контакте с ме-
таллами (например, силикатных цементов, некоторых композитов).
Пластмассовые шпатели являются одноразовыми.

Рис. 202. Металлический шпатель для замешивания стоматологических

Рис. 203. Пластмассовые шпатели.
В качестве поверхности для замешивания применяются следующие

приспособления:
• стеклянные пластинки, одна сторона которых гладкая, другая –
шероховатая;
• бумажные блокноты для замешивания, изготовленные из специ-
альной плотной, непромокаемой бумаги. Листы в таких блок-
нотах одноразовые;
• специальные силиконовые пластинки для замешивания, хими-
чески инертные и не впитывающие компоненты замешиваемых
Матрицы и матричные системы

Матрицы и матричные системы нашли широкое применение в те-
рапевтической стоматологии.
Матрица представляет собой формочку, повторяющую конфигура-
цию той или иной поверхности зуба. Использование матриц при плом-
бировании зубов позволяет уже в процессе внесения и отверждения
материала восстановить необходимую форму какой-либо поверхности
зуба, избегая избыточного наложения материала за пределы анатоми-
ческого контура зуба. Применение матриц сводит к минимуму необхо-
димость последующего сошлифовывания и контурирования пломбы.
Наибольшее распространение получили матрицы для пломбирования
контактных полостей в жевательных зубах.
184 Глава 15.
В клинической практике применяются как готовые матрицы, из-

готовленные заводским способом, так и индивидуальные матрицы,
изготовленные по форме зубов пациента, например, при использова-
нии «техники силиконового ключа».
Матрицы применяют, когда доступ к какому-либо участку пломбы
и его формирование моделировочными инструментами затруднены,
когда с помощью матрицы моделируется участок сложной конфигура-
ции, например, угол коронки резца, или когда отверждение материала
проводится под давлением.
Показания к применению матриц:

1. Пломбирование полостей на контактных поверхностях жеватель-
ных зубов, в том числе МОД-полостей (II класс по Блеку).
2. Пломбирование полостей на контактных поверхностях фронталь-
ных зубов (III и IV классы по Блеку).
3. Пломбирование пришеечных полостей (V класс по Блеку).
Классификация матриц:
1. По форме:
• плоские;
• контурированные.
2. По материалу, из которого изготовлены матрицы:
• пластиковые – прозрачные (целлулоидные, лавсановые, полиэ-
тиленовые и т.д.);
• металлические (стальные);
• комбинированные (металл/пластик).
3. По способу наложения и топографии восстанавливаемых участков
коронок зубов:
• секционные – охватывающие одну контактную поверхность
(сектор коронки зуба);
• круговые – охватывающие всю коронку зуба;
• специальные – для восстановления отдельных участков корон-
ковой части зуба:
• угловые матрицы – для восстановления угла коронки резцов
• цервикальные матрицы – для пломбирования пришеечных по-
лостей;
• матричные колпачки – матрицы, повторяющие форму коронки
зуба.
Приспособление для фиксации матрицы может быть совмещено
(интегрировано) с матрицей, а может представлять собой отдельное
изделие.
Некоторые разновидности матриц представлены на рисунке 204.

Контурированные металлические Контурированные металлические

секционные матрицы круговые матрицы
Контурированная пластиковая Контурированные металлические

круговая матрица с интегрированным секционные матрицы с концевыми
фиксирующим устройством втулками для замыкающего
фиксатора
Плоские прозрачные матрицы Пластиковые цервикальные матрицы

для фронтальных зубов
с интегрированным стопором
Контурированная металлическая Плоская металлическая матричная

круговая матрица с интегрированным лента в рулонах
устройством для фиксации SuperCap
Рис. 204. Разновидности матриц.

186 Глава 15.
Приспособления для фиксации матрицы в полости

рта. Инструменты для наложения и снятия матриц
и фиксирующих устройств
Использование приспособлений, обеспечивающих фиксацию ма-
трицы в полости рта, позволяет лучше адаптировать матрицу, предо-
твратить ее смещение в процессе пломбирования, освободить врача
от необходимости фиксировать матрицу пальцами.
В настоящее время существует три основные разновидности
устройств и приспособлений для фиксации матриц в полости рта.
1. Классические матрицедержатели, например, Tofflemire (ма-
трицедержатель Тоффльмайра) (рис. 205) или Ivory (матрицедер-
жатель Айвори) (рис. 206), обеспечивают надежную, плотную
фиксацию матрицы, однако они обладают значительными раз-
мерами, затрудняют обзор рабочего поля и ухудшают условия
для удаления ротовой жидкости.
2. Кольца для фиксации матриц изготавливаются из специаль-
ной пружинящей нержавеющей стали. Их компактные размеры
и упругость позволяют плотно удерживать матрицу, не ухудшая
обзор рабочего поля и доступа к полости, не препятствуя распо-
ложению «пылесоса» и слюноотсоса. На вертикальных ножках
этих колец, имеются специальные утолщения для дополнитель-
ной фиксации матрицы. В зависимости от способа наложения
кольца подразделяются на фиксирующие и замыкающие.
б в
Рис. 205. Матрицедержатель Тоффльмайра (Tofflemire): а – варианты фик-

сации ленточных металлических матриц в матрицедержателе; б – плоские
кольцевые матрицы для матрицедержателя Тоффльмайра; в – наложение
матрицы и матрицедержателя на зуб нижней челюсти на модели.

б
а
Рис. 206. Матрицедержатель Айво-

ри (Ivory): а – общий вид матрице-
держателя; б – контурированные
перфорированные металлические
матрицы для матрицедержателя
Ivory; в – плоские перфорированные
металлические матрицы для матри-
цедержателя Ivory; г – наложение
матрицы с использованием матри-
цедержателя Ivory на зуб нижней
г челюсти на модели.
Фиксирующие кольца (см. рис. 207) прижимают секционную

или круговую матрицу к боковым поверхностям коронки зуба.
Утолщения на концах вертикальных ножек обеспечивают допол-
нительную фиксацию кольца.
Замыкающие кольца (см. рис. 208) фиксируют матрицу, натя-
гивая ее по контуру коронки зуба. Они применяются с секцион-
ными металлическими матрицами, имеющими концевые втулки
для ножек кольца.
Наложение и снятие фиксирующих и замыкающих колец
осуществляется при помощи специальных щипцов (см. рис. 209).
3. Устройства для фиксации натяжного типа, совмещенные
с матрицей, позволяют плотно обтянуть кольцевой матрицей
коронковую часть зуба.
Эти устройства бывают двух видов: натяжное кольцо и натяж-
ной барабан.
Матрицы, совмещенные с натяжным кольцом (см. рис. 210)
изготавливаются из стали или прозрачного пластика, кольцо –
188 Глава 15.
Фиксирующее кольцо
Ножка кольца
Матрица
Кариозная полость
Клин
Ножка кольца
а б в
Рис. 207. Фиксирующие кольца: а – фиксирующие кольца трех видов:
стандартное (длина ножек 5 мм), низкое (длина ножек 4 мм) и высокое
(длина ножек 6 мм); б – схема наложения матрицы с фиксирующим коль-
цом; в – наложение матриц и фиксирующих колец в различных клиниче-
ских ситуациях.
а б в
Рис. 208. Замыкающее кольцо: а – общий вид замыкающего кольца; б –
контурированные металлические секционные матрицы с концевыми втул-
ками для замыкающего кольца; в – наложение матрицы с замыкающим
кольцом.
Рис. 209. Щипцы для наложения и снятия колец для фиксации матриц.

а в
б г
Рис. 210. Матрицы, совмещенные с алюминиевым натяжным кольцом:
а – металлическая матрица; б – прозрачная пластиковая матрица; в – нало-
жение матрицы на зуб; г – натяжение и фиксация матрицы путем сжатия
натяжного кольца.
а б
Рис. 211. Матрицы, совмещенные с натяжным барабаном (Kerr): а – об-
щий вид матриц SuperCap; б – устройство для натяжения и фиксации ма-
триц SuperMat.
190 Глава 15.
Рис. 212. Межзубные деревянные Рис. 213. Межзубной пластиковый

клинья анатомической формы. светопроводящий клин.
из алюминия. Сжатие алюминиевого кольца в горизонтальной

плоскости обеспечивает натяжение матрицы и ее фиксацию во-
круг зуба.
Матрицы, совмещенные с натяжным барабаном (SuperCap),
выпускаются компанией Kerr. Натяжной барабан представляет
собой катушку с зафиксированной на нем круговой матрицей.
Катушка находится внутри пластикового колпачка с прорезью
для матрицы (см. рис. 211, а). Натяжение и фиксация матрицы
осуществляются с помощью специального приспособления – Su-
perMat (СуперМат) (см. рис. 211, б).
Межзубные клинья предназначены для адаптации и плотного

прижатия матрицы к тканям зуба в пришеечной области для предо-
твращения образования уступа (ступеньки) в процессе пломбирования.
Современные клинья имеют анатомическую форму, соответствующую
конфигурации межзубного промежутка. Вогнутые боковые поверхно-
сти клина соответствуют форме пришеечной части зуба, прямоуголь-
ный конец обеспечивает введение клина в межзубной промежуток,
изогнутое кверху острие предотвращает повреждение межзубного
а б в
Рис. 214. Наложение матрицы и межзубного клина: а – верно (обеспечено
правильное восстановление контактного пункта и конфигурации контак-
тной поверхности зуба); б – неверно (деформация контактной поверхности
зуба); в – неверно (матрица не прилегает к пришеечной области зуба, со-
зданы условия для выхода избытка пломбировочного материала в межзуб-
ной промежуток).

сосочка (рис. 212). Клинья бывают деревянные и пластиковые. Пласти-

ковые клинья, как правило, делаются светопроводящими для обеспе-
чения возможности направленной полимеризации светоотверждаемых
материалов (рис. 213). Клинья бывают различной длины и толщины.
Матрица и клин должны быть установлены так, чтобы обес-
печивалось правильное восстановление контактного пункта и кон-
фигурации контактной поверхности зуба, предотвращался выход
пломбировочного материала за границы полости в придесневой об-
ласти (рис. 214).
Матрицы применяются в составе матричной системы – набора
инструментов и аксессуаров для клинического применения матриц.
В состав матричной системы входят следующие аксессуары и ин-
струменты:
• матрицы различных размеров и конфигурации;
• приспособления для фиксации матрицы в полости рта;
• межзубные клинья;
• инструменты для наложения и снятия матричной системы.
Секционная матричная система (рис. 215) является, на наш взгляд,
одной из наиболее удобных и эргономичных систем, предназначенных
для пломбирования контактных полостей в жевательных зубах.
Секционные металличе- Фиксирующие кольца Межзубные клинья

ские контурированные
матрицы
Щипцы для наложения
и снятия фиксирующих
колец
Рис. 215. Секционная матричная система для пломбирования контактных

полостей в жевательных зубах.
192 Глава 15.
Инструменты для шлифования и полирования

пломб
Для шлифования и полирования пломб в условиях полости рта
применяют:
1. Резиновые и силиконовые абразивные головки.
2. Полировочные диски.
3. Полировочные щеточки.
4. Абразивные полоски (штрипсы).
Резиновые и силиконовые головки (рис. 216) изготавливаются
различных степеней абразивности. В состав резины или силикона
включаются абразивные частицы, поэтому при проведении шлифо-
вания и полирования применять полировочную пасту не требуется.
Рис. 216. Резиновые (силиконовые)

абразивные головки для углового
наконечника для шлифования
и полирования пломб.
Рис. 217. Полировочные диски различной степени абразивности с диско-

держателем.

Рис. 218. Полировочные щеточки

из полимерной щетины, импрегниро-
ванной абразивными частицами.
Обработку такими головками следует проводить на небольшой скоро-

сти с воздушно-водяным охлаждением, чтобы не перегревать твердые
ткани зуба.
Полировочные диски (рис. 217) представляют собой абразивные
круги, как правило, с односторонним нанесением абразива. Диски
изготавливаются на бумажной или пластиковой основе. В центре они
имеют приспособление для крепления на дискодержателе. Полиро-
вочные диски имеют 3–4 различные степени абразивности: высоко-
абразивные (С), средней абразивности (М), малой абразивности (F)
и сверхмалой абразивности (XF). Последовательное применение ди-
сков позволяет добиться высокого качества полирования поверхности.
Полировочные щеточки (рис. 218) изготавливаются из полимер-
ной щетины, в которую импрегнированы абразивные частицы. Благо-
даря такой конструкции щеточки при обработке пломбы не требуют
применения полировочной пасты, не повреждают эмаль, поверхность
и края реставрации. Особенно удобно применения щеточек при
Рис. 219. Мелкозернистые ал-

мазные боры (а) и твердосплав-
ные многогранные финиры (б)
для шлифования и полирования
реставраций. а б
194 Глава 15.
б
Рис. 220. Штрипсы: а – металлический с алмазным абразивным покрыти-
ем; б – пластиковые с абразивным покрытием из оксида алюминия.
обработке вогнутых поверхностей реставраций, фиссур, пришеечных

областей и других труднодоступных участков.
Дли шлифования и полирования реставраций используются также
мелкозернистые алмазные боры и твердосплавные многогранные
финиры (см. рис. 219).
Абразивные полоски (штрипсы) предназначены для обработки
реставраций на контактных поверхностях зубов. Штрипсы представ-
ляют собой длинные, тонкие пластиковые или металлические ленты,
на одну сторону которых нанесен абразив: зерна алмаза, оксид алюми-
ния различной степени дисперсности и т.д. (рис. 220). В средней части
штрипса имеется участок, не покрытый абразивом, для облегчения
введения абразивной полоски в межзубной промежуток.

Глава 16.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПОВЯЗОК И ВРЕМЕННЫХ
ПЛОМБ. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ЛЕЧЕБНЫХ
ПРОКЛАДОК
Материалы для повязок и временных пломб

Повязки и временные пломбы используются для кратковремен-
ного закрытия кариозной полости или полости зуба, когда требуется
их герметичная изоляция: при наложении в полость лекарственных
веществ, при проведении лечения в несколько посещений, с целью
дифференциальной диагностики («диагностическая» повязка) и т.д.
Повязка накладывается на срок 1 – 14 сут.
Временные пломбы накладываются на более длительное время –
от 2 нед. до 6 мес.
Материалы, применяемые для наложения повязок и временных
пломб, должны отвечать ряду требований:
1. Обеспечивать герметичное закрытие полости.
2. Легко вводиться и удаляться из полости.
3. Иметь достаточную механическую прочность.
4. Не растворяться в ротовой жидкости.
5. Быть индифферентными к пульпе, тканям зуба и лекарственным
веществам.
6. Не содержать компонентов, нарушающих процессы адгезии и от-
верждения постоянных пломбировочных материалов.
В качестве материалов для наложения повязок и временных
пломб используют искусственный дентин, дентин-пасту, цинк-
оксидэвгенольный цемент, светоотверждаемые материалы, готовые
врéменные коронки, иногда – цинк-фосфатные и стеклоиономерные
цементы.
Искусственный дентин (цинк-сульфатный цемент, водный ден-

тин) представляет собой белый порошок, состоящий из оксида цинка
(66 %), сульфата цинка (24 %) и каолина (10 %). В качестве жидкости
для замешивания используется дистиллированная вода.
196 Глава 16.
Для приготовления этого материала на матовую поверхность стекла

помещают порошок и дистиллированную воду в соотношении 2:1.
Сначала порошок добавляют к жидкости в таком количестве, чтобы
он полностью поглотил воду, а затем замешивают металлическим
шпателем в течение 25 – 30 с (не больше!), добавляя небольшие коли-
чества порошка до получения необходимой консистенции. Правильно
замешанный водный дентин должен иметь пластичную кашицео-
бразную консистенцию, обладать прилипаемостью к инструменту
и тканям зуба.
Водный дентин вносится в сухую полость с помощью гладилки
одной порцией и моделируется без давления сухим ватным шариком.
Рабочее время – 1,5 – 2 мин от начала замешивания. Для изоляции
от слюны повязка покрывается вазелином. Время отверждения водного
дентина в условиях полости рта – 3 – 4 мин.
Удаляется водный дентин из полости бором или экскаватором.
Положительные свойства водного дентина:
• простота применения и легкость введения в полость;
• качественная герметизация полости;
• индифферентность по отношению к пульпе, слизистой оболочке
рта и организму в целом, а также к лекарственным веществам;
• легкость удаления из полости;
• низкая стоимость.
Основным недостатком водного дентина является его низкая
механическая прочность, поэтому повязка из этого материала накла-
дывается на срок не более чем 2 – 3 сут.
Дентин-паста (масляный дентин) представляет собой густую

пастообразную массу. Выпускается в готовом виде, упакованным
во флаконы или тубы.
Дентин-паста представляет собой порошок искусственного денти-
на, замешанный на смеси растительных масел (чаще – гвоздичного
и персикового). Этот материал вносится в полость небольшими пор-
циями, каждая из которых тщательно уплотняется (конденсируется)
штопферами больших размеров.
Твердеет дентин-паста при температуре тела в присутствии воды
(ротовой жидкости) в течение 1,5 – 3 ч. Этот материал лучше, чем вод-
ный дентин, противостоит механическим нагрузкам и действию слюны.
Из полости масляный дентин удаляется борами.
Положительные свойства масляного дентина:
• простота применения (не требует замешивания);
• бóльшая, чем у водного дентина, прочность (повязка из масля-
ного дентина может накладываться на срок до 2 нед.);
• антисептическое действие.

Материалы для повязок и временных пломб 197
В то же время масляный дентин как материал для повязок имеет

определенные недостатки.
Во-первых, из-за необходимости конденсации его нельзя применять
в качестве повязки для изоляции в полости токсичных и раздражаю-
щих препаратов (мышьяковистой пасты, фенола и т.п.), так как в этом
случае велика вероятность выдавливания этих препаратов между
стенкой полости и дентин-пастой с повреждением слизистой оболочки,
чаще всего – межзубного сосочка. Наложение повязки из масляного
дентина при вскрытой полости зуба может привести к появлению
болей за счет давления повязки на рог пульпы.
Во-вторых, серьезным недостатком «классического» масляного
дентина является то, что содержащийся в нем эвгенол может нарушать
процессы адгезии и полимеризации композитов. Поэтому в настоящее
время большинство фирм-производителей заменяют эвгенол на другие
вещества, не оказывающие на композиты негативного действия, напри-
мер, на полиметилметакрилат. При этом на упаковке обычно делается
маркировка «NE» (non eugenol), «Eugenolfree», «Без эвгенола».
Цинкоксидэвгенольный цемент (цинк-эвгенольный цемент,

ЦЭЦ) получают путем смешивания оксида цинка и эвгенола. В ос-
нове отверждения этого цемента лежит химическая реакция образо-
вания эвгенолята цинка.
Замешивание цинкоксидэвгенольного цемента проводится на мато-
вой поверхности стекла* металлическим шпателем. Порошок оксида
цинка добавляется к эвгенолу маленькими порциями, каждая порция
тщательно перемешивается и растирается. Только после этого добав-
ляется следующая порция порошка. Время замешивания – 3 – 5 мин.
Готовая цементная масса для наложения временной пломбы должна
иметь очень густую, плотную пастообразную консистенцию.
При наложении временной пломбы цемент вносится в сухую по-
лость гладилкой маленькими порциями, каждая из которых тщательно
конденсируется штопфером. Полное отверждение цемента происходит
в течение 10 – 12 ч.
Цинкоксидэвгенольный цемент обладает длительным антисептиче-
ским, противовоспалительным и одонтотропным** действием. Кроме
того, он прочнее и долговечнее, чем масляный дентин. Временные
пломбы из ЦЭЦ могут накладываться на срок до 6 мес., поэтому этот
* Замешивание на матовой (шероховатой) стороне стеклянной пластинки

позволяет более качественно перемешать материал, особенно если его за-
мешивание требует тщательного растирания каждой порции.
** Одонтотропное действие – способность препарата стимулировать жизне-
деятельность одонтобластов и образование заместительного дентина.
198 Глава 16.
Рис. 221. Готовые временные коронки, изготовленные в заводских

условиях.
материал широко используют в детской стоматологии для наложения
лечебных временных пломб при глубоких кариозных полостях. При
лечении кариеса зубов у взрослых применение ЦЭЦ ограничено
ингибирующим действием эвгенола на процесс полимеризации ком-
позитов.
Удаляется ЦЭЦ из кариозной полости борами.
Для временного восстановления зубов применяются также ко-

ронки из стали, сплавов серебра, алюминия, олова или из пласт-
массы. Временные коронки либо изготавливаются индивидуально,
либо используются готовые временные коронки, произведенные в за-
водских условиях. Они выпускаются различных форм и размеров
(рис. 221) и подбираются из набора индивидуально по размеру и фор-
ме зубов пациента.
Светоотверждаемые материалы для повязок и врeменных

пломб – это однокомпонентные пастообразные препараты, твердею-
щие под действием света полимеризационной лампы. Они вносятся
в полость одной порцией, моделируются и фотополимеризуются.
В затвердевшем состоянии такие материалы сохраняют эластич-
ность, легко и полностью удаляются без использования боров,
не влияют на адгезию и отверждение композитов. В тоже время эти
материалы не обеспечивают достаточно надежной герметизации
полости.
Иногда для наложения прочных и долговечных временных пломб
применяют цинк-фосфатные, силикофосфатные и стеклоиономер-
ные цементы. Эти материалы будут подробно рассмотрены в главе 17
«Стоматологические цементы».

Материалы для лечебных прокладок

Основным принципом современной стоматологии является ща-
дящее отношение к тканям зуба. Следует избегать удаления пульпы
в тех случаях, когда патологические изменения в ней обратимы
и возможно ее сохранение. В таких ситуациях требуется лечебное
воздействие на пульпу, которое купировало бы воспалительный про-
цесс, предотвратив его прогрессирование, а также стимулировало бы
репаративные процессы: восстановление тканей пульпы и образование
заместительного дентина.
С целью решения этих задач применяются материалы для лечеб-
ных прокладок (подкладок) – пломбировочные материалы, содержа-
щие лекарственные вещества, оказывающие лечебное воздействие
на пульпу зуба.
Требования к материалам, применяемым для наложения лечебных
прокладок:
• одонтотропное, антимикробное и противовоспалительное дей-
ствие;
• отсутствие токсического и раздражающего действия на пульпу
зуба;
• соответствие физико-механическим свойствам постоянных
пломбировочных материалов, отсутствие негативного влияния
на процессы отверждения и адгезии композитов.
Поскольку материалы для лечебных прокладок нестабильны в сре-
де полости рта и не имеют достаточной механической прочности,
их накладывают на дно полости, покрывая временной или постоянной
пломбой (рис. 222).
Наложение лечебной прокладки показано в следующих клиниче-
ских ситуациях:
• лечение глубокого кариеса (гиперемия пульпы);
• лечение острого очагового пульпита биологическим методом
с полным сохранением жизнеспособной морфологически не из-
мененной пульпы;
Временная Постоянная
пломба пломба
прокладка
Лечебная Лечебная
прокладка прокладка
Рис. 222. Схема наложения лечебных прокладок.

200 Глава 16.
• консервативное лечение при случайном вскрытии полости зуба

(так называемый травматический пульпит).
В настоящее время в терапевтической стоматологии для наложения
лечебных прокладок используются препараты, обладающие продол-
жительным, «мягким» одонтотропным и антисептическим действием.
В зависимости от входящих в их состав активных компонентов
материалы для лечебных прокладок подразделяются на три группы:
• материалы на основе гидроксида кальция;
• материалы на основе цинкоксидэвгенольного цемента;
• комбинированные лекарственные пасты.
Материалы на основе гидроксида кальция
В настоящее время материалы этой группы во «взрослой» тера-
певтической стоматологии применяются для наложения лечебных
прокладок наиболее часто.
Гидроксид кальция [Са(ОН) 2] является основанием, слабораствори-
мым в воде, при диссоциации образует небольшое количество ионов
кальция и гидроксида. Гидроксид кальция имеет сильнощелочную
реакцию (рН=12), которая обеспечивает основные биологические
и лечебные эффекты этого вещества. Нанесенный на поверхность
околопульпарного дентина, который в силу своего анатомического
строения обладает повышенной проницаемостью, гидроксид кальция
создает сильнощелочную реакцию среды, которая оказывает одон-
тотропное и антисептическое действие. Одонтотропное действие
гидроксида кальция связывают также с диффузией ионов кальция
по дентинным канальцам в пульпу, где он включается в процессы
образования и обызвествления заместительного дентина.
Наибольшее распространение в клинике получили две группы пре-
паратов на основе гидроксида кальция: водные суспензии гидроксида
кальция и кальций-салицилатные цементы химического отверждения.
Водная суспензия гидроксида кальция представляет собой по-
рошок чистого Са(ОН)2, смешанный с водой или физиологическим
раствором. Этот препарат является нетвердеющей пастой. Иногда
для придания рентгеноконтрастности в него добавляют сульфат бария.
Выпускается в шприцах с иглой-аппликатором (рис. 223) или герме-
тичных флаконах.
При клиническом применении суспензия помещается на дно кари-
озной полости и подсушивается струей теплого воздуха. В результате
на дне полости остается тонкий слой порошка гидроксида кальция,
который создает и поддерживает там в течение определенного времени
сильнощелочную среду (рН 12), обеспечивающую терапевтический
эффект данного препарата.

Рис. 223. Водная суспен-

зия гидроксида кальция
в шприце с иглой-апплика-
тором.
Со временем (через 3 – 6 нед.) гидроксид кальция инактивируется,

рассасывается и диффундирует в пульпу за счет циркуляции дентин-
ной жидкости. Поэтому препараты на основе суспензии гидроксида
кальция накладываются только под временную пломбу на срок не бо-
лее 1,5 мес. в случаях, когда требуется сильное и непродолжитель-
ное действие, например, для стимуляции закрытия заместительным
дентином перфорационного отверстия при травматическом пульпите.
Суспензию гидроксида кальция следует хранить в герметичной
упаковке. Она не должна длительное время контактировать с воздухом,
так как в этом случае происходит взаимодействие гидроксида каль-
ция с углекислым газом с образованием карбоната кальция, который
лечебным действием не обладает. Кроме того, гидроксид кальция
инактивируется при контакте с кислотами. Поэтому в качестве вре-
менной пломбы, которой на время проведения лечения покрывается
лечебная прокладка, не должны использоваться цинк-фосфатные,
стеклоиономерные цементы и другие материалы, обладающие после
внесения в полость остаточной кислотностью. В качестве материала
для временной пломбы в данном случае возможно использование
дентин-пасты, ЦЭЦ, а при кратковременном наложении – водного
дентина.
Кальций-салицилатные цементы химического отверждения
являются наиболее распространенными и популярными материала-
ми, используемыми для наложения в качестве лечебной прокладки
под постоянную пломбу.
Основу кальций-салицилатных цементов составляют салицилатный
эфир и гидроксид кальция, образующие при взаимодействии хелатное
соединение. Эти материалы обладают одонтотропным действием (ме-
нее выраженным, чем у суспензии гидроксида кальция), хорошими
манипуляционными свойствами, достаточной стабильностью, кисло-
тоустойчивостью и низкой растворимостью в дентинной жидкости.
202 Глава 16.
Одноразовый бумажный блок Тюбики с базовой и каталитиче-

для замешивания ской пастами
Рис. 224. Кальций-салицилатный цемент.
Кроме того, они не изменяют цвет постоянной пломбы и не нарушают

полимеризацию композитных материалов.
Кальций-салицилатные цементы представляют собой систему
«паста/паста». Выпускаются эти препараты в двух тюбиках, имеющих
различную цветовую и буквенную маркировку. Один тюбик содержит
базовую пасту, другой – каталитическую (рис. 224). Базовая и ката-
литическая пасты смешиваются пластмассовым или металлическим
шпателем на одноразовом бумажном блоке для замешивания в соот-
ношении 1:1 в течение 20 – 30 с.
При наложении лечебной прокладки кальций-салицилатный цемент
вносится в полость либо на маленьком штопфере, либо на кончике
стоматологического зонда и распределяется по участку дна полости
в области проекции рога пульпы точечно, в минимальном количестве,
а затем обязательно покрывается изолирующей прокладкой (рис. 225).
После этого наносится адгезивная система композита и проводится
реставрация зуба. Время отверждения кальций-салицилатного цемента
в условиях полости рта – 1 – 3 мин от начала замешивания.
прокладка
Кальций-салицилат- Рис. 225. Наложение лечебной
ный цемент прокладки из кальций-салици-
латного цемента и изолирующей
прокладки в глубокую кариоз-
ную полость (схема).

Таким образом, у материалов на основе водной суспензии гидрок-

сида кальция показатели выделения ионов кальция и гидроксида,
значение щелочной реакции среды и выраженность терапевтического
действия значительно выше, чем у кальций-салицилатных цементов.
Однако следует помнить о недолговечности и растворимости препа-
ратов на основе водной суспензии гидроксида кальция, поэтому они
применяются только в период «активного» лечения и накладываются
под временную пломбу.
У кальций-салицилатных цементов терапевтическая эффектив-
ность выражена меньше, однако они отличаются более высокой
механической прочностью, долговечностью и могут накладываться
под постоянную пломбу.
Цинкоксидэвгенольный цемент
В основе лечебного действия цинкоксидэвгенольного цемента
лежит антисептический, противовоспалительный и одонтотропный
эффект эвгенола.
Как отмечалось выше, этот материал широко применяется в стома-
тологии детского возраста для наложения лечебных врéменных пломб
при глубоких кариозных полостях. Через 4 – 6 мес. верхний слой цин-
коксидэвгенольной пломбы удаляют бором, оставив на дне полости
небольшое количество материала, и накладывают постоянную пломбу.
Комбинированные лекарственные пасты
Эти препараты готовятся ex temрore путем смешивания различных
лекарственных веществ с учетом клинической ситуации.
Основные группы препаратов, используемых при приготовлении
комбинированных лекарственных паст, перечислены ниже.
1. Одонтотропные средства – вещества, стимулирующие форми-
рование заместительного дентина и процессы реминерализации
в зоне деминерализованного «кариозного» дентина: гидроксид
кальция, фториды, глицерофосфат кальция, дентинные или кост-
ные опилки, гидроксиапатиты (естественные и искусственные),
«Альгипор», коллаген и др.
2. Противовоспалительные средства: глюкокортикоиды (предни-
золон, гидрокортизон), нестероидные противовоспалительные
средства (салицилаты, индометацин и др.).
3. Антимикробные средства: хлоргексидин, метронидазол, лизо-
цим, гипохлорит натрия, паста этония (7 % этоний в искусствен-
ном дентине). Целесообразность включения в состав лечебной
прокладки антибиотиков является спорной.
204 Глава 16.
Рис. 226. Готовая комбинированная лекарственная паста «Пульпомиксин»

для наложения лечебных прокладок.
4. Протеолитические ферменты: профезим, имозимаза, стомато-

зим, особенно в комбинации с другими веществами (хлоргекси-
дином), эффективны при лечении острого очагового пульпита.
5. Прочие средства: гиалуронидаза, ЭДТА, димексид (ДМСО), ка-
олин, оксид цинка, новокаин, различные маслá (гвоздичное, об-
лепиховое, персиковое, эвкалиптовое, масляные растворы вита-
минов и др.).
Комбинированные лекарственные пасты, как правило, не твердеют,
не обладают достаточной механической прочностью, относительно
быстро теряют свою активность. Поэтому их рекомендуется наклады-
вать только на короткий срок (1 – 7 сут.) и применять только в период
«активного» лечения с последующей заменой на кальций-салицилат-
ный или цинкоксидэвгенольный цемент.
Выпускаются также готовые комбинированные лекарственные
пасты для использования в качестве лечебных прокладок, например,
«Пульпомиксин» (рис. 226), представляющий собой смесь глюкокор-
тикоидного гормона дексаметазона и двух антибиотиков широкого
спектра действия – фрамицетина и полимиксина.

Глава 17.
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЦЕМЕНТЫ (ЧАСТЬ 1).
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЦЕМЕНТАХ. МИНЕРАЛЬНЫЕ ЦЕМЕНТЫ
Стоматологический цемент* (от нем. Zement – битый камень) –

стоматологический пломбировочный материал, состоящий из по-
рошка и жидкости** (рис. 227), при смешивании которых образуется
однородная, тестообразная, пластичная масса, а после отверждения
в результате химической реакции между компонентами – однородная
камнеподобная структура.
Жидкость во
Порошок флаконе с
капельницей-
дозатором
Бумажный блок
для замешивания Дозировочная
ложка для
порошка
Рис. 227. Стоматологический цемент.
* В зарубежной стоматологической литературе цементами, независимо

от их химического состава и формы выпуска, называют материалы, пред-
назначенные для фиксации (цементировки) несъемных ортопедических
и ортодонтических конструкций.
** В настоящее время разработаны стоматологические цементы типа «па-
ста/паста».
206 Глава 17.
Таблица 12
Химический состав стоматологических цементов
Жидкость Полиакриловая
Фосфорная кислота
Порошок кислота
Цинк-фосфатный Поликарбоксилатный
Оксид цинка
цемент цемент
Оксид цинка + Силикофосфатный
–
алюмосиликатное стекло цемент
Стеклоиономерный
Алюмосиликатное стекло Силикатный цемент
цемент
Минеральные
Полимерные цементы
цементы
В зависимости от содержания в них различных химических ве-

ществ цементы подразделяются на различные группы (табл. 12).
Говоря о манипуляционных свойствах и методиках применения сто-
матологических цементов, используют следующие понятия (рис. 228):
Время замешивания – рекомендуемое (если дается временной
интервал, например, 30 – 40 с) или максимально допустимое (если
указывается время, например, 20 с) время, в течение которого произ-
водится смешивание компонентов цемента до получения однородной
тестообразной консистенции. Не следует превышать время замеши-
вания, рекомендуемое фирмой-производителем, так как в этом случае
нарушается процесс формирования структуры цемента и ухудшаются
его свойства.
Рабочее время – время, в течение которого цементная масса со-
храняет свойства, оптимальные для внесения в полость и моделирова-
ния. По окончании рабочего времени происходит схватывание – начало
отверждения цемента. Рабочее время отсчитывается от начала
замешивания цемента. В течение рабочего времени материал вносят
в полость и моделируют там стоматологическими инструментами.
Производить какие-либо манипуляции с цементом по окончании ра-
бочего времени не рекомендуется.
Рабочее время Начало Начало шлифования
схватывания и полирования пломбы
Время отверждения
Рис. 228. Этапы работы с цементами.

Материалы для повязок и временных пломб… 207
Время отверждения – время, в течение которого происходит

первичное отверждение цементной массы. В течение этого проме-
жутка времени цементная масса не должна контактировать с водой,
слюной и т.д., не должна обрабатываться и моделироваться стомато-
логическими инструментами, подвергаться воздействию агрессивных
химических веществ. Время отверждения отсчитывается с момента
начала замешивания цемента. По истечении этого времени можно
проводить первичную обработку материала, хотя окончательное
шлифование и полирование пломбы лучше отложить до следующего
посещения (через сутки).
Время созревания цементной массы – время, в течение которо-
го в цементе завершаются химические реакции и формируется его
окончательная химическая структура. У некоторых цементов этот
период длится до 7 сут.
Минеральные цементы
Минеральные цементы являются одними из наиболее «старых»
пломбировочных материалов. Они применяются в стоматологии более
100 лет, с конца XIX в. В состав порошков всех этих цементов входят
оксиды цинка, магния, кальция, кремния, алюминия в различных соот-
ношениях. Жидкости представляют собой смеси орто-, пара- и мета-
фосфорной кислот с добавлением фосфатов цинка, магния, алюминия.
В настоящее время применение этих цементов в практической
терапевтической стоматологии значительно сократилось. Однако они
по-прежнему широко востребованы при оказании терапевтической
стоматологической помощи в системе ОМС (обязательного медицин-
ского страхования), поэтому авторы сочли целесообразным включить
в данную главу подробную информацию об их свойствах, методиках
замешивания и клинического применения.
В зависимости от химического состава минеральные цементы по-
дразделяются на цинк-фосфатные, силикатные и силикофосфатные.
Цинк-фосфатные цементы
Цинк-фосфатный цемент (ЦФЦ, фосфатный цемент, фосфат-це-
мент) является материалом для наложения изолирующих прокладок.
Он представляет собой систему «порошок/жидкость». Порошок
фосфат-цемента состоит из оксида цинка (75 – 90 %), оксида магния
(5 – 13 %), диоксида кремния (0,05 – 5 %), иногда – нитрата висмута
(до 4 %). Жидкость представляет собой водный раствор ортофосфор-
ной кислоты, частично нейтрализованной гидроксидом алюминия
и оксидом цинка. При смешивании порошка и жидкости происходит
208 Глава 17.
экзотермическая химическая реакция образования нерастворимых

в воде фосфатов цинка и гидрофосфата магния.
Цинк-фосфатные цементы применяют в основном для наложения
изолирующих прокладок. Такие свойства, как недостаточная меха-
ническая прочность и растворимость в ротовой жидкости, делают
их практически непригодными для использования в качестве постоян-
ного пломбировочного материала. Для наложения постоянных пломб
ЦФЦ используют при пломбировании молочных зубов за 1 – 1,5 года
до их смены и в случае пломбирования полостей в зубах, которые
будут покрываться искусственными коронками.
Несмотря на появление новых, более современных прокладочных
материалов, в настоящее время в нашей стране фосфат-цемент – один
из наиболее распространенных материалов для изолирующих прокла-
док, особенно в бюджетной стоматологии (в рамках системы ОМС).
В данную группу цементов входят также цинк-фосфатные цементы
с добавлением металлов или их солей: цементы, содержащие серебро,
фосфаты меди или оксиды висмута.
Замешивание фосфат-цемента следует проводить при темпера-
туре 18–20°С. При температуре свыше 25°С стеклянную пластинку
для замешивания рекомендуется охладить струей холодной воды. За-
мешивание фосфат-цемента для наложения изолирующей прокладки
проводят на гладкой поверхности сухой стеклянной пластинки с по-
мощью металлического шпателя. На пластинку на расстоянии 1–2 см
друг от друга помещают небольшое количество порошка и жидкости
в соотношении на 1 г порошка 4–5 капель жидкости.
Порошок делят на стекле на четыре части. Сначала смешивают
с жидкостью одну часть, затем вторую, а затем добавляют порошок
более мелкими порциями – по 1/8 части до получения цементной
массы нужной консистенции. Каждая порция порошка тщательно
перемешивается и растирается. Чтобы убедиться в однородности це-
ментной массы, ее следует «растянуть» шпателем по стеклу, превратив
в тонкий слой. Правильно замешанный цемент должен иметь плотную,
однородную консистенцию, не тянуться за шпателем. При отрыве
шпателя от поверхности цемента на ней должны образовываться зубцы
длиной не более 1 мм. Время замешивания фосфат-цемента – 45–60 с
(не более!). Если цемент получился слишком густой, следует заме-
шать новую порцию, так как добавлять жидкость к густозамешанной
цементной массе нельзя.
При наложении изолирующей прокладки фосфат-цемент вносится
в сухую полость гладилкой маленькими порциями, каждая из которых
тщательно конденсируется штопфером. Начало схватывания фосфат-
цемента – не ранее 2 мин, окончательное отверждение – через 7–9 мин.

Силикатные цементы
Силикатные цементы представляют собой систему «порошок/
жидкость». Порошок – это тонкоизмельченное алюмосиликатное
стекло следующего состава: оксид кремния – 29 – 47 %, оксид алю-
миния – 15 – 35 %, оксид кальция – 9 – 14 %, фторид натрия – до 15 %
и незначительное количество солей магния, фосфора и железа. Жид-
кость – смесь фосфорных кислот. В нашей стране выпускается сили-
катный цемент «Силицин».
Отверждение силикатного цемента происходит за счет взаимо-
действия фосфорной кислоты с частицами порошка, в результате
чего образуются кремниевая кислота гелеобразной консистенции
и аморфные фосфаты алюминия. С течением времени происходит
структурирование геля. 3астывший силикатный цемент состоит
из нерастворенных частиц стекла и матрицы, представляющей собой
силикагель.
Реакция нейтрализации фосфорной кислоты в этом цементе идет
медленно. В момент внесения цемента в полость его рН=1,6. Ней-
тральным значение рН становится лишь через 24 ч. Таким образом,
в пломбе из силикатного цемента длительное время присутствует
свободная фосфорная кислота. За счет этого силикатные цементы
при некачественном наложении изолирующей прокладки или ее от-
сутствии оказывают выраженное раздражающее действие на пульпу.
Положительные свойства силикатных цементов:
• удовлетворительные эстетические качества;
• противокариозное действие (за счет содержания фторидов);
• коэффициент температурного расширения цемента приблизи-
тельно равен таковому тканей зуба;
• простота применения;
Отрицательные свойства:
• высокая токсичность для пульпы (обязательна изолирующая
прокладка!);
• недостаточная механическая прочность;
• растворимость в ротовой жидкости;
• отсутствие адгезии к тканям зуба;
• значительная усадка при отверждении.
Перечисленные недостатки привели к тому, что эти цементы, дли-
тельное время бывшие «классическим» материалом для пломбирова-
ния фронтальных зубов, в настоящее время практически полностью
вытеснены более совершенными реставрационными материалами –
композитами и стеклоиономерными цементами.
Показаниями к применению силикатных цементов в настоящее
время считаются:
210 Глава 17.
1. Пломбирование полостей III класса.

2. Пломбирование полостей V класса во фронтальных зубах.
3. Пломбирование полостей на видимых поверхностях премоляров.
Замешивание силикатного цемента проводится пластмассовым
шпателем на гладкой стороне стекла. Допускается использование
для этой цели нового металлического шпателя с неповрежденным
антикоррозийным покрытием, так как порошок цемента обладает
абразивными свойствами и стершиеся со шпателя частицы металла
могут загрязнять цементную массу, придавая пломбе сероватый отте-
нок. Оптимальное соотношение порошка и жидкости: на 1 г порошка
5 – 6 капель жидкости. В процессе замешивания порошок вносят
в жидкость большими порциями, чтобы реакция между оксидом крем-
ния и фосфорной кислотой началась одномоментно. При внесении
порошка маленькими порциями прочность материала уменьшается.
Время замешивания не более 1 мин. Готовая цементная масса должна
иметь мягкую пастообразную консистенцию, ее поверхность должна
блестеть.
Силикатный цемент вносится в полость одной порцией. При внесе-
нии этого материала отдельными порциями между ними не образуется
нужного сцепления и пломба получается некачественной. Модели-
рование пломбы можно проводить в течение 1 – 2 мин. Отверждение
материала в условиях полости рта происходит через 3 – 4 мин, жела-
тельно, чтобы оно протекало под целлулоидной матрицей, смазанной
вазелином. Шлифование и полирование пломбы можно проводить
через 10 – 15 мин, однако чтобы добиться максимальной прочности
и эстетичности пломбы, его рекомендуется проводить в следующее
посещение, через 1 – 2 сут., когда произойдет созревание цементной
массы.
Силикофосфатные цементы
Силикофосфатные цементы (СФЦ, «каменные» цементы) пред-
ставляют собой комбинацию цинк-фосфатного и силикатного цемен-
тов. Порошок СФЦ содержит примерно 80 % порошка силикатного
и 20 % порошка цинк-фосфатного цементов. Жидкость – смесь фос-
форных кислот. В процессе отверждения происходят химические
реакции, характерные для обоих цементов. Однако за счет наличия
оксида цинка нейтрализация фосфорной кислоты в цементной массе
силикофосфатного цемента происходит быстрее, чем в силикатном
цементе. Тем не менее при пломбировании силикофосфатным цемен-
том наложение изолирующей прокладки обязательно.
В нашей стране выпускается силикофосфатный цемент «Сили-
донт-2».

За счет особенностей химического состава силикофосфатные

цементы занимают промежуточное положение между силикатными
и цинк-фосфатными цементами.
Положительные свойства силикофосфатных цементов:
• бóльшая, чем у силикатных и фосфатных цементов, механиче-
ская прочность;
• меньшее, чем у силикатных цементов, раздражающее действие
на пульпу;
• лучшая, чем у силикатных цементов, прилипаемость к тканям
зуба;
• простота применения;
Отрицательные свойства:
• неудовлетворительные эстетические качества;
• недостаточная прочность;
• недостаточная устойчивость в среде полости рта;
• токсичность для пульпы зуба (применяются с изолирующей
прокладкой!).
Показания к применению силикофосфатных цементов ограничены:
1. Пломбирование полостей I класса на резцах (в области слепой
ямки).
2. Пломбирование полостей III класса на язычных поверхностях
зубов при сохранении эмали с вестибулярной поверхности.
3. Пломбирование небольших полостей I класса в молярах и пре-
молярах.
4. Пломбирование полостей в зубах, которые планируется покрыть
искусственными коронками.
5. Пломбирование полостей в зубах с III степенью подвижности
при пародонтите.
Необходимо упомянуть также о «детских» силикофосфатных
цементах, порошок которых состоит из 60 % силикатного и 40 %
цинк-фосфатного цементов. За счет повышенного содержания оксида
цинка в них происходит относительно быстрая нейтрализация фос-
форной кислоты, и эти цементы раздражающего действия на пульпу
практически не оказывают. Такие цементы допускается накладывать
при среднем кариесе без изолирующей прокладки. Конечно, они не-
достаточно прочны и, следовательно, недолговечны. Их применяют
в основном при пломбировании молочных зубов.
Замешивание силикофосфатного цемента проводится металли-
ческим шпателем на гладкой стороне стеклянной пластинки. Соот-
ношение порошка и жидкости: на 1 г порошка 5 – 7 капель жидкости.
В начале замешивания порошок вносят в жидкость большой порцией,
затем по мере загустения цементной массы размер порций уменьшают.
212 Глава 17.
Время замешивания 1 – 1,5 мин. Готовая цементная масса должна

иметь мягкую пастообразную консистенцию и матовую поверхность.
Силикофосфатный цемент вносится в полость 1 – 2 порциями
с помощью гладилки и конденсируется штопфером большого разме-
ра. Окончательное контурирование незастывшей цементной массы
выполняется гладилкой движениями от центра к краям пломбы.
Схватывание цемента начинается через 3 мин. Время отверждения
в условиях полости рта – 7 – 8 мин.
При пломбировании силикатными и силикофосфатными цемента-
ми полостей, расположенных в пределах дентина, обязательно на-
кладывается изолирующая прокладка до эмалево-дентинной границы
(обычно из фосфат-цемента) (рис. 229, а). Следует помнить, что при
некачественном наложении изолирующей прокладки высока вероят-
ность развития осложнений. Если участок дентина остается непокры-
тым изолирующей прокладкой, происходит химическое раздражение
пульпы остаточной фосфорной кислотой из материала постоянной
пломбы (рис. 229, б). Если изолирующая прокладка достигает края
полости, фосфат-цемент рассасывается под воздействием ротовой
жидкости, нарушается краевое прилегание пломбы, развивается ре-
цидивный кариес (рис. 229, в).
а б в
Верно Неверно
Рис. 229. Наложение изолирующей прокладки при пломбировании си-
ликатными и силикофосфатными цементами полостей, расположенных
в пределах дентина: а – изолирующая прокладка наложена до эмалево-
дентинной границы; б – оставлен участок дентина, не покрытый изолиру-
ющей прокладкой (химическое раздражение пульпы фосфорной кислотой,
выделяющейся из материала постоянной пломбы); в – изолирующая про-
кладка наложена до края полости (рассасывание фосфат-цемента, развитие
рецидивного кариеса).

Глава 18.
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЦЕМЕНТЫ (ЧАСТЬ 2).
СТЕКЛОИОНОМЕРНЫЕ ЦЕМЕНТЫ
Стеклоиономерные цементы (СИЦ, стеклоиономеры, полиалке-

натные цементы, стеклополиалкенатные цементы) относятся к группе
полимерных стоматологических цементов.
Стеклоиономерные цементы используют для наложения изоли-
рующих прокладок, временных и постоянных пломб, лечебно-профи-
лактической герметизации фиссур, пломбирования корневых каналов
зубов, а также для фиксации несъемных ортопедических и ортодон-
тических конструкций.
«Классический» стеклоиономерный цемент представляет собой
систему «порошок/жидкость». Порошок – кальций-алюмосиликатное
стекло с добавлением фтоpидов (до 23 %). Жидкость – раствор поли-
мерных поликарбоновых кислот: полиакриловой, полиитаконовой
и полималеиновой.
COO-
Al3+ COO- Алюмосиликатное стекло
Ca2+
COO- COO-
Силикагель
COO-
COO-
Ca2+
Al3+
COO-
COO- COO- Поперечно-связанные
цепи полимерных
кислот
COO- COO- COO- COO-
Рис. 230. Стеклоиономерная реакция – поперечное сшивание молекул

полимерных кислот ионами алюминия и кальция в процессе отверждения
стеклоиономерного цемента (схема).
214 Глава 18.
Непрореагировав-
шие частицы
алюмосиликатного
стекла
Силикагель
Полимерный
матрикс из
поперечно-
связанных Рис. 231. Окончательная
поликарбонатовых
кислот структура отвердевшего
стеклоиономерного цемента
(схема).
Отверждение цемента происходит за счет «стеклоиономерной

реакции»: поперечного сшивания молекул полимерных кислот ио-
нами алюминия и кальция, экстрагированными из стекла. При этом
формируется трехмерная пространственная структура полимера,
а на поверхности непрореагировавших частиц стекла образуется
оболочка из силикагеля (см. рис. 230). Окончательная структура от-
вердевшего цемента представляет собой частицы стекла, окруженные
силикагелем и расположенные в полимерном матриксе из поперечно-
связанных поликарбоновых кислот (рис. 231). В процессе отверждения
и созревания цементной массы происходит химическое превращение
20 – 30 % стекла.
Основные положительные свойства стеклоиономерных

цементов
1. Химическая адгезия к тканям зуба обеспечивается за счет хелат-
ного соединения каpбоксилатных групп молекул полиакриловой
кислоты с кальцием эмали и дентина (рис. 232). Это свойство
СИЦ обеспечивает улучшение фиксации пломбы в полости и гер-
метичность линии контакта пломбировочного материала с твер-
дыми тканями зуба.
2. Антикаpиозная активность обеспечивается за счет содер-
жания активных соединений фтора в цементной массе и их
OOC-
Ca2+ Рис. 232. Хелатное соеди-
OOC-
Дентин
Стеклоиономерный нение каpбоксилатных групп
цемент полимерной молекулы поли-
-
Ca2+ OOC акриловой кислоты с каль-
OOC-
цием твердых тканей зуба
(схема).

Стоматологические цементы (часть 2). Стеклоиономерные цементы 215
пролонгированного выделения в окружающую среду. Этот про-

цесс начинается сразу после пломбирования и продолжается
не менее одного года. Диффузия фтора в окружающие ткани
вызывает повышение их минерализации и кислотоустойчиво-
сти, приводит к ухудшению условий жизнедеятельности пато-
генных микpооpганизмов, предупреждая развитие рецидивного
кариеса.
Кроме того, установлено, что стеклоиономерные цементы
обладают так называемым батарейным эффектом. Они способ-
ны адсорбировать ионы фтора из фторсодержащих зубных паст
и эликсиров, продуктов питания, средств экзогенной профилак-
тики (рис. 233, см. также рис. 234). При закислении среды, окру-
жающей зуб («кариесогенной ситуации»), стеклоиономеры выде-
ляют фтор в прилегающие ткани.
3. Достаточная механическая прочность и эластичность. Стекло-
иономерные цементы имеют высокую прочность на сжатие и вы-
сокую эластичность. Эти свойства позволяют им выдерживать
окклюзионные нагрузки под пломбами и в какой-то мере компен-
сировать полимеризационную усадку композитов. Коэффициент
Выделение ионов фтора в твердую

Алюмосиликатное зубную субстанцию, в слюну
стекло с активными с поверхности стекла
соединениями фтора Системная флюоризация
• Питьевая вода
• Соль
• Таблетки
• Молоко
Избирательная
флюоризация
• Зубная паста
• Раствор для
полоскания рта
• Гель
• Лак
• Жидкость
Постоянное восполнение
ионов фтора из средств
для ухода за ротовой
полостью
Рис. 233. Реминерализация тканей зуба за счет ионов фтора, содержащих-

ся в пломбировочном материале (схема).
216 Глава 18.
2,5
2,0
Поглощение
фтора
ppm
1,5
1,0
0,5
Рис. 234. «Батарейный»
эффект стеклоиономерно-
0 го цемента (данные ком-
0 5 10 15 20 25 30 35 40 Сутки пании 3M ESPE).
температурного расширения СИЦ близок к таковому тканей

зуба, что важно для обеспечения долговременной герметичности
на границе пломба/ткани зуба.
4. Удовлетвоpительные эстетические свойства делают стекло-
иономерные цементы материалом выбора в тех клинических си-
туациях, когда применение композита по какой-либо причине
невозможно.
5. Высокая биологическая совместимость, отсутствие токсично-
сти и раздражающего действия на пульпу зуба позволяют при-
менять стеклоиономерные цементы без изолирующих прокладок
или в качестве прокладочного материала при лечении средне-
го кариеса. Однако при лечении глубокого кариеса необходимо
предварительное наложение на дно полости лечебной прокладки
на основе гидроксида кальция.
6. Простота применения является важным свойством при пломбиро-
вании зубов у детей и в геронтостоматологической практике, а так-
же когда отсутствуют условия для применения композитов (напри-
мер, при невозможности обеспечить абсолютную сухость полости).
7. Относительно невысокая стоимость (по сравнению с композита-
ми) делает возможным использование стеклоиономерных цемен-
тов при оказании «бесплатной» стоматологической помощи, при
наложении пломб на зубы с сомнительным прогнозом (например,
при тяжелой форме пародонтита), при пломбировании молочных
зубов и т.д.
Недостатки «классических» стеклоиономерных цементов

1. Длительность «созревания» цементной массы. Несмотря на то
что схватывание и первичное отверждение «классических» СИЦ
происходит в течение 3 – 6 мин, окончательное созревание це-
ментной массы длится в течение суток. Только через 24 ч мате-
риал становится малочувствительным к внешним воздействиям.

Поэтому в первые сутки после наложения «классический» стекло-

иономерный цемент имеет ряд «слабых мест»:
• чувствительность к присутствию влаги;
• чувствительность к пересушиванию;
• чувствительность к механическим воздействиям и вибрации;
• вероятность нарушения химического состава и процесса от-
верждения при протравливании несозревшей цементной массы
фосфорной кислотой.
С перечисленными свойствами связан целый ряд неудобств
в работе. Например, при наложении изолирующей прокладки
из «классического» СИЦ наложение пломбы приходится перено-
сить на следующее посещение.
2. Более низкие, чем у композитных материалов, прочностные ха-
рактеристики. Особенно значительно стеклоиономеры уступают
композитам по таким параметрам, как прочность на растяжение,
прочность на изгиб и скручивание, устойчивость к истиранию.
3. Недостаточная эстетичность. По эстетическим характеристи-
кам стеклоиономерные цементы значительно уступают совре-
менным композитным материалам. Основными недостатками
стеклоиономеров как материалов для эстетической реставрации
являются их высокая опаковость (непрозрачность) и недостаточ-
ная полируемость.
Разновидности стеклоиономерных цементов
в зависимости от химического состава и механизма
отверждения
Совершенствование механизмов отверждения стеклоиономерных
цементов – одно из основных направлений улучшения их манипуля-
ционных свойств и физико-химических характеристик. В настоящее
время в зависимости от особенностей химического состава и меха-
низма отверждения выделяют следующие группы стеклоиономерных
цементов:
1. «Классические» двухкомпонентные СИЦ химического отвержде-
ния (система «порошок/жидкость»).
2. Двухкомпонентные аква-цементы химического отверждения (си-
стема «порошок/вода»).
3. Гибридные СИЦ двойного отверждения.
4. Гибридные СИЦ тройного отверждения.
«Классические» стеклоиономерные цементы, как отмечалось
выше, представляют собой систему «порошок/жидкость». Поро-
шок – кальций-алюмосиликатное стекло с добавлением фтоpидов,
жидкость – раствор поликарбоновых кислот. Отверждение этих це-
ментов происходит за счет «стеклоиономерной реакции».
218 Глава 18.
В аква-цементах (т.е. замешиваемых на воде) порошок содержит

алюмосиликатное стекло и лиофилизированную полиакриловую ки-
слоту, жидкость – дистиллированная вода. При смешивании порошка
с водой происходит растворение полиакриловой кислоты и начинается
«классическая» стеклоиономерная реакция отверждения цемента.
Применение аква-цементов позволяет обеспечивать оптимальное
соотношение стекло/кислота, облегчает замешивание. Аква-цементы
имеют все те же достоинства и недостатки, что и «классические» СИЦ.
«Классические» СИЦ и стеклоиономерные цементы, замешивае-
мые на воде, называют истинными стеклоиономерными цементами.
Гибридные стеклоиономерные цементы (резинцементы, или по-
лимер-модифицированные цементы) созданы путем соединения
«классического» стеклоиономера и полимерной смолы с образованием
прочных связей между полимерной и стеклоиономерной матрицами.
Такая технология позволяет получить прочную, гомогенную цемен-
тную массу и новые механизмы отверждения.
Гибридные стеклоиономерные цементы двойного отверждения
имеют два независимых друг от друга механизма отверждения:
1. Под влиянием света активирующей лампы* происходит быстрая
«композитная» реакция отверждения полимерной матрицы; в ре-
зультате создается плотный полимерный каркас, который обеспе-
чивает прочность и стабильность материала на начальном этапе
отверждения.
2. Сразу после смешивания порошка и жидкости начинается типич-
ная медленно протекающая стеклоиономерная реакция, длящаяся
около 24 ч. При этом стеклоиономерная матрица соединяется
с полимерной.
Полимерная матрица гибридных стеклоиономеров двойного отвер-
ждения полимеризуется только под действием света активирующей
лампы. Поэтому эти материалы непригодны для фиксации коронок,
колпачков, внутриканальных штифтов и т.д. Кроме того, чтобы обес-
печить полноценную фотополимеризацию всех участков пломбы, ги-
бридные стеклоиономерные цементы двойного отверждения должны
наноситься и полимеризоваться слоями толщиной не более 2 мм**.
* Механизм фотополимеризации стоматологических материалов рассмо-

трен в главе 19 «Композитные материалы (часть 1). Общие сведения о ком-
позитах: состав, способы отверждения, полимеризационная усадка. Клас-
сификация композитов.
** Существуют также гибридные стеклоиономерные цементы двойного от-
верждения для фиксации. Они имеют следующие механизмы отверждения:
1) химическая полимеризация полимерной матрицы и 2) стеклоиономерная
реакция.

Гибридные стеклоиономерные цементы тройного отверждения*

имеют следующие механизмы отверждения:
1. Световое отверждение полимерной матрицы. Немедленное от-
верждение при светооблучении позволяет уже в процессе работы
добиться высокой прочности, обеспечивает удобство в использо-
вании, снижает возможность загрязнения.
2. Химическое отверждение полимерной матрицы обеспечивается
содержанием в порошке микрокапсул с каталитической системой.
При замешивании цемента капсулы разрушаются и происходит
активация катализатора, обеспечивающего отверждение поли-
мерного компонента без светооблучения. Этот механизм гаран-
тирует оптимальное отверждение всех участков пломбы и делает
возможным одномоментное наложение пломбы независимо от ее
толщины.
3. Стеклоиономерная реакция отверждения, длящаяся в течение су-
ток внутри прочного полимерного «каркаса» обеспечивает хи-
мическую адгезию, биосовместимость, пролонгированное вы-
деление фтора и, следовательно, высокое качество реставрации
и уменьшение вероятности развития рецидивного кариеса.
Гибридные стеклоиономерные цементы по сравнению с «клас-
сическими» СИЦ менее чувствительны к влаге и дегидратации,
обладают улучшенными прочностными характеристиками, твердеют
без образования микротрещин, имеют повышенную силу сцепления
с тканями зуба. Однако они уступают «классическим» стеклоиономе-
рам по таким показателям, как прочность химической связи с тканями
зуба, выделение фтора и противокариозная активность, финансовая
доступность.
Так называемые однокомпонентные светоотверждаемые стекло-
иономеры имеют полимерную матрицу, твердеющую под действием
света, и стеклоиономерный наполнитель. Выпускаются они в виде
однокомпонентной светоотверждаемой пасты. Однако относить эти
материалы к стеклоиономерным цементам не следует. При отвер-
ждении таких материалов происходит лишь реакция фотополиме-
ризации полимера, стеклоиономерной реакции в них не происходит,
и, следовательно, химической связи с тканями зуба не образуется,
ионообменные реакции, приводящие к насыщению окружающих
тканей ионами фтора, выражены очень слабо. Правильнее называть
эти материалы светоотверждаемыми полимерными материалами
со стеклоиономерным наполнителем.
* В настоящее время эта группа представлена единственным цементом –

материалом «Vitremer» производства компании 3М ESPE.
220 Глава 18.
Современная классификация стеклоиономерных цементов

В настоящее время наиболее распространенной и общепринятой
является классификация стеклоиономерных цементов, построенная
на основе классификации J.McLean (1988):
Тип I. СИЦ для фиксации.
Тип II. Восстановительные СИЦ для постоянных пломб:
а) эстетические;
б) упpоченные;
в) конденсируемые.
Тип III. Быстpотвеpдеющие СИЦ:
а) для пpокладок;
б) фиссуpные геpметики.
Тип IV. СИЦ для пломбирования корневых каналов.
Стеклоиономерные цементы, предназначенные для разных целей,
имеют различные свойства и манипуляционные характеристики.
Стеклоиономерные цементы для изолирующих прокладок мо-

гут применяться для наложения как лайнерных, так и базовых про-
кладок.
Для наложения лайнерной прокладки замешивается цементная мас-
са консистенции жидкой сметаны. Цемент вносится в полость и рас-
пределяется по дну и стенкам маленьким штопфером или кончиком
стоматологического зонда. После отверждения цемента проводится
Композит Композит
СИЦ
СИЦ
б
а
Композит
Рис. 235. Варианты наложения
СИЦ изолирующих прокладок из сте-
клоиономерного цемента при ре-
ставрации зубов композитами: а –
лайнерная прокладка; б – базовая
прокладка, техника закрытого
сандвича; в – базовая прокладка,
в техника открытого сандвича.

пломбирование композитным или другим материалом, предназначен-

ным для наложения постоянных пломб (рис. 235, а).
Для наложения базовой прокладки используется цементная масса
густой консистенции (для повышения механической прочности). Ба-
зовая прокладка имеет толщину свыше 1 мм и позволяет полностью
восстановить участки, соответствующие дентину зуба, а участки,
соответствующие эмали, восстанавливаются композитом. Такая ме-
тодика пломбирования называется «техникой закрытого сандвича»
(рис. 235, б). Учитывая стабильность стеклоиономерных цементов
в ротовой жидкости и противокариозный эффект, ими рекомендуется
покрывать «проблемные» придесневые стенки полостей II класса. При
этом в придесневой области стеклоиономер выходит на поверхность
реставрации, а область контактного пункта и окклюзионная повер-
хность зуба, где требуется бóльшая прочность материала, восстанав-
ливаются композитом. Такая методика пломбирования называется
«техникой открытого сандвича» (рис. 235, в).
Стеклоиономерные цементы для постоянных пломб отличают-

ся повышенной механической прочностью, устойчивостью к воздей-
ствию факторов внешней среды, цветостойкостью и соответствующи-
ми манипуляционными свойствами (моделируемость, увеличенное
рабочее время).
Они подразделяются на эстетические, упpоченные и конденсиру-
емые.
Эстетические стеклоиономерные цементы получают путем уве-
личения соотношения порошок/жидкость, введения в состав порошка
специальных дисперсных стекол, изменением соотношения между
оксидом кремния и алюминия в сторону оксида кремния для увели-
чения прозрачности. Благодаря этому эстетические свойства цементов
улучшаются, однако снижается прочность, увеличивается время от-
верждения, повышается чувствительность к избытку или недостатку
влаги на начальных этапах созревания цементной массы.
Показания к применению эстетических СИЦ
1. Эстетическое пломбирование пришеечных дефектов фронтальных
зубов.
2. Пломбирование полостей I класса небольшого размера.
3. Пломбирование полостей III класса.
4. Наложение базовой прокладки при пломбировании зуба методом
сандвича в случаях, когда важен эстетический результат.
Упроченные стеклоиономерные цементы получают путем увеличе-
ния соотношения порошок/жидкость и введения в их состав спеченных
между собой металлических (серебряно-палладиевых) и стеклянных
222 Глава 18.
частиц. Поэтому такие цементы обычно называют металлокерами-

ческими или кермет-цементами (ceramic-metal mixture). Цементы
данной группы обладают повышенной механической прочностью,
высокой рентгеноконтрастностью, более коротким временем отвер-
ждения и пониженной чувствительностью к влаге. К недостаткам
металлокерамических СИЦ следует отнести серый цвет, более низкое
выделение фтора и мeньшую адгезию к тканям зуба по сравнению
с «классическими» СИЦ.
Показания к применению «упроченных» СИЦ

1. Пломбирование кариозных полостей I и II класса в молочных
зубах.
2. Пломбирование полостей V класса в жевательных зубах.
3. Пломбирование полостей I класса небольшого размера.
4. Наложение временных пломб на срок до 1 года.
5. Наложение базовой прокладки при пломбировании зуба, исполь-
зуя методику сандвич-техники в случаях, когда эстетический ре-
зультат не имеет первостепенного значения.
6. Создание культи зуба перед протезированием.
Конденсируемые (пакуемые) стеклоиономерные цементы были

разработаны с целью улучшения прочностных и манипуляционных
характеристик СИЦ, предназначенных для наложения постоянных
пломб. Их основными характеристиками являются повышенная про-
чность и износоустойчивость, а также плотная, густая консистенция
цементной массы, позволяющая конденсировать ее в кариозной по-
лости. Кроме того, большинство конденсируемых стеклоиономеров
имеют сокращенное время отверждения. Поэтому обработку пломб
из этих материалов допускается проводить сразу после застывания
цемента, в это же посещение.
Показания к применению конденсируемых стеклоиономеров при-
мерно такие же, как упроченных СИЦ. Кроме того, применение це-
ментов этой группы обеспечивает хорошее качество пломбирования
и в тех случаях, когда сложно обеспечить надлежащую технологию
пломбирования композитами или гибридными СИЦ, например, при
работе с детьми, т.е. тогда, когда трудно исключить попадание слюны
и на длительное время добиться абсолютной сухости пломбируемой
полости.
Гибридные стеклоиономерные цементы для постоянных пломб
занимают важное место в эстетической стоматологии. Эти материалы
по сравнению с истинными стеклоиономерами обладают улучшен-
ными манипуляционными свойствами, прочностными и эстетиче-
скими характеристиками. Однако, как уже отмечалось выше, следует

Стоматологические цементы (часть 2).Стеклоиономерные цементы … 223
помнить, что основные «стеклоиономерные свойства» – выделение

фтора и химическая адгезия к тканям зуба – у них выражены слабее,
чем у истинных СИЦ.
Общие правила работы со стеклоиономерными
цементами
1. При пломбировании правильно замешанная цементная масса
должна иметь тонкую пастообразную консистенцию и блестя-
щую поверхность. Это свидетельствует о наличии в ней свобод-
ной полиакриловой кислоты, обеспечивающей химическое сое-
динение материала с твердыми тканями зуба. При потере блеска
использование цемента не допускается.
2. Отверждение пломбы должно проходить в условиях отсутствия
влаги (не должна попадать слюна), желательно под давлением
для уменьшения пористости. Во время «первичного отвержде-
ния», когда цемент теряет влажный блеск и приобретает эластич-
ную, резиноподобную консистенцию, обрабатывать и моделиро-
вать его не следует, так как это приводит к нарушению адгезии
и последующему выпадению пломбы.
3. Первичная обработка и моделирование затвердевшей пломбы,
изготовленной из истинного стеклоиономера, проводятся острым
скальпелем через 4 – 7 мин после начала замешивания цемента.
Обработка пломбы борами в первые сутки после ее наложения
нежелательна из-за опасности растрескивания цемента и наруше-
ния его адгезии вследствие вибрации.
4. Пломбу из стеклоиономерного цемента следует на 24 ч изолиро-
вать от ротовой жидкости, так как эти материалы чувствительны
к избытку влаги. Для этих целей используют специальные изо-
лирующие лаки.
5. Окончательная обработка пломбы из СИЦ проводится не ранее
чем через 24 ч после ее наложения с помощью алмазных боров
и полировочных дисков. Несмотря на то что некоторые цементы
допускается обрабатывать уже в первое посещение, т.е. через
несколько минут после наложения пломбы, лучше данную мани-
пуляцию отложить на следующее посещение, когда произойдет
полное созревание цементной массы.
6. Через 2 – 3 нед. пломба из стеклоиономерного цемента несколько
темнеет, поэтому для получения хорошего эстетического резуль-
тата следует выбирать более светлый материал.
7. У гибридных стеклоиономеров химическая адгезия к денти-
ну и эмали хуже, чем у «классических» СИЦ, поэтому обычно
их применяют со специальными адгезивными системами, содер-
жащими гидрофильные полимерные компоненты.
224 Глава 18.
8. Стеклоиономерные цементы не позволяют получить отличный

эстетический результат пломбирования, так как они не обладают
необходимыми для этого прозрачностью и блеском. Для придания
стеклоиономерной пломбе блеска применяются специальные све-
тоотверждаемые лаки – «жидкие полировщики».
9. При эстетической реставрации зубов предпочтение следует от-
давать композитным материалам, а стеклоиономерные цемен-
ты использовать для восстановления дентина (которому они со-
ответствуют по прочностным и оптическим характеристикам)
или для наложения лайнерных прокладок. Применение стекло-
иономеров для эстетической реставрации зубов как самостоя-
тельного реставрационного материала показано на невидимых
при прямом осмотре участках зубов в местах, где имеется по-
вышенный риск развития рецидивного кариеса или нет условий
для обеспечения надежной адгезии композитного материала.

Глава 19.
КОМПОЗИТНЫЕ МАТЕРИАЛЫ (ЧАСТЬ 1).
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О КОМПОЗИТАХ:
СОСТАВ, СПОСОБЫ ОТВЕРЖДЕНИЯ,
ПОЛИМЕРИЗАЦИОННАЯ УСАДКА.
КЛАССИФИКАЦИЯ КОМПОЗИТОВ
Композитные материалы (композиты, наполненные полимерные

материалы, наполненные пластмассы) в современной терапевтической
стоматологии являются основными материалами, применяемыми
для реставрации зубов.
Композитный материал – комплексное соединение, основу кото-
рого составляет органическая полимерная смола, в которую для улуч-
шения свойств введен неорганический наполнитель, эти компоненты
химически связаны друг с другом биполярными молекулами повер-
хностно-активных веществ – силанов (рис. 236, см. также рис. 237).
В результате материал приобретает улучшенные свойства, которые
не могут быть получены при применении каждого из этих компонен-
тов в отдельности.
Согласно международному стандарту (ISO), основными призна-
ками композитов являются:
1. Наличие полимерной матрицы, как правило, на основе сополи-
меров акриловых и эпоксидных смол.
Полимерная матрица
Рис. 236. Микро-

структура композитно-
Неорганический наполнитель
го материала (схема).
226 Глава 19.
Рис. 237. Схема химического строения композитного материала.
2. Наличие более 50 % по массе неорганического наполнителя.

3. Обработка частиц наполнителя специальными поверхностно-
активными веществами, благодаря которым он вступает в хи-
мическую связь с полимерной матрицей.
А. Полимерная матрица композитов
Наибольшее распространение в настоящее время получили ком-
позиты с органической матрицей на основе сополимеров (продуктов
взаимодействия) акриловых и эпоксидных смол: Bis-GMA (бисфенол-
глицидилметакрилат), UDMA (уретандиметилметакрилат), TEGDMA
(триэтиленгликольдиметакрилат) и D3MA (декандиолдиметакрилат).
Полимерная матрица содержит также катализаторы и активаторы про-
цессов полимеризации, пигменты и поглотитель ультрафиолетовых
лучей (для улучшения цветостабильности материала).
Б. Наполнитель
В большинстве композитов в качестве наполнителя используются
молотые частицы рентгеноконтрастного бариевого стекла, однако не-
которые фирмы-производители отдают предпочтение синтетическим
наполнителям со сферическими частицами. Благодаря наличию на-
полнителя достигается улучшение свойств композитных материалов:
уменьшается полимеризационная усадка, улучшаются эстетические
свойства, повышаются твердость материала, его устойчивость к исти-
ранию и сопротивляемость нагрузкам.

Композитные материалы (часть 1). Общие сведения о композитах: состав, способы отверждения… 227
Полость рта Полость рта

Абразивный износ
Рис. 238. Изменение структуры поверхности композитного материал

в процессе абразивного износа (схема).
Размер частиц наполнителя в различных композитах колеблется

от 45 до 0,04 мкм*. Варьирование размера частиц, формы и материа-
ла, из которого изготовлен наполнитель, позволяет изменять свойства
композитов в необходимом направлении.
От размера частиц наполнителя зависят полируемость и стой-
кость «сухого блеска»** поверхности реставрации. Это объясняется
тем, что размеру частиц наполнителя соответствует размер неровно-
стей на поверхности материала, образующихся в процессе ее абра-
зивного износа. Абразивный износ композитов и потеря ими «сухого
блеска» происходят за счет жевания, воздействия зубной щетки, тре-
ния о слизистую оболочку и т.д. При этом в первую очередь истирается
более мягкая полимерная матрица, а частицы наполнителя создают
неровности на поверхности композита (рис. 238).
Как известно, блеск или матовость поверхности зависят от вели-
чины неровностей на ней (рис. 239). Если эти неровности меньше
Зеркальное отражение Смешанное отражение Диффузное отражение

света от поверхности света от поверхности света от поверхности
с размером неровно- с размером с размером неровностей
стей до 0,38 мкм (поли- неровностей более 0,76 мкм (матовая
рованная поверхность) до 0,50 мкм поверхность)
Рис. 239. Отражение света от различных поверхностей в зависимости
от размеров неровностей на них.
* 1 мкм (микрометр) = 1 мк (микрон) = 10 – 6 м = 1000 нм.

** «Сухой блеск» поверхности реставрации или его отсутствие оцениваются
при высушивании ее струей воздуха.
228 Глава 19.
длины волны падающего на поверхность света, лучи отражаются

правильно, т.е. сохраняя углы взаимного наклонения, какие они
имели до отражения. Такая поверхность дает зеркальное отражение
света, она блестит (полированная поверхность). Если же неровности
на поверхности больше длины волны падающего света, то происхо-
дит «неправильное», диффузное отражение световых лучей. Такая
поверхность отражает рассеянный свет, не дает блеска и выглядит
матовой. Возможно также смешанное отражение света, когда часть
световых волн будет отражаться зеркально, а часть – диффузно. Такая
поверхность дает незначительный блеск, менее выраженный, чем при
«чистом» зеркальном отражении.
Лучи видимого света имеют длину волны от 0,38 до 0,76 мкм.
При этом максимум чувствительности человеческого глаза приходит-
ся на желто-зеленую область спектра с длиной волны 0,5 – 0,65 мкм.
Поэтому хорошее качество поверхности (зеркальный блеск) можно
ожидать у композитов с размерами частиц менее 0,35 мкм, удовлет-
ворительное (смешанное отражение) – при среднем размере частиц
наполнителя 0,5 – 0,6 мкм. Матовую поверхность будут иметь матери-
алы с размером частиц наполнителя более 0,6 мкм (рис. 240).
Существует закономерность: чем меньше размер частиц наполни-
теля композитного материала, тем лучше полируемость и стойкость
«сухого блеска» его поверхности, но в то же время тем ниже про-
чность изготовленной из этого композита реставрации. И, наоборот,
Абразивный износ
Рис. 240. Потеря «сухого блеска» поверхностью композитного материала

с размером частиц наполнителя более 0,6 мкм в результате абразивного
износа (схема).
Эс т
ети сть
чес чно
кие Про
сво
йст
ва
Рис. 241. Зависимость свойств

композитов от размера частиц на-
Размер частиц полнителя.

Полимерная матрица
Молекулы
силана
Частица
наполнителя
Рис. 242. Схема химических связей
между частицами наполнителя
и полимерной матрицей композита.
при увеличении размера частиц наполнителя композита прочность

материала увеличивается, но ухудшаются полируемость и стойкость
«сухого блеска» его поверхности (рис. 241).
В. Поверхностно-активные вещества (силаны, межмолекулярная
фаза) представляют собой биполярные молекулы, соединяющиеся хи-
мической связью, с одной стороны, с наполнителем, с другой – с орга-
нической матрицей. Они обеспечивают стабильную, устойчивую связь
между наполнителем и полимерной матрицей композита (рис. 242).
Благодаря наличию силанов частицы наполнителя становятся гидро-
фобными, снижается водопоглощение материала, улучшается его
цветостабильность, резко повышаются прочность и износостойкость.
Полимеризация композитов. Композитные

материалы химического и светового
отверждения
Процесс полимеризации композитных материалов происходит
путем соединения относительно больших молекул эпоксидной смолы
в трехмерную высокомолекулярную структуру. Связь между этими
полимерными молекулами осуществляется за счет реакционноспо-
собных метакриловых групп (см. рис. 243) при помощи свободных
радикалов и ионов кислорода.
Полимеризация композитных материалов может инициироваться
следующими способами:
1. Тепловой реакцией (нагреванием).
2. Химической реакцией.
3. Фотохимической реакцией.
Инициация нагреванием в настоящее время в терапевтической
стоматологии практически не применяется.
230 Глава 19.
Свободнорадикальные Образование химических связей

реакционноспособные между полимерными молекулами
метакриловые группы за счет метакриловых групп
Полимеризация
Полимерные молекулы
Рис. 243. Полимеризация органической матрицы композита (схема).
Химически активируемые композиты (композиты химического

отверждения, самотвердеющие (self curing) композиты) представляют
собой двухкомпонентные системы («паста/паста»; «порошок/жид-
кость») (рис. 244). Один компонент содержит химический активатор,
другой – химический инициатор полимеризации. При смешивании
этих компонентов происходит реакция полимеризации, приводящая
к отвердению материала. Основное преимущество композитов этой
группы – равномерное, одновременное отверждение всей массы ма-
териала, независимо от конфигурации полости и размеров пломбы.
Время отверждения 4 – 5 мин.
Базовая
и каталитическая
пасты Бумажные блоки
для замешива-
ния
Пластмассовые
шпателя для
замешивания
Рис. 244. Композитный материал химического отверждения.

Светоотверждаемые композиты (светоактивируемые компо-

зиты, фотополимеры) представляют собой однопастные системы.
Выпускаются они в светонепроницаемых шприцах с винтовым пор-
шнем или в одноразовых капсулах для прямой аппликации в полость
(рис. 245). Механизм их полимеризации такой же, как и у матери-
алов химического отверждения, только активация полимеризации
осуществляется не химическим активатором, а фотонной (световой)
энергией активирующей лампы.
Активирующая лампа (фотополимеризационная лампа, полимери-
зационная лампа) – прибор для фотополимеризации стоматологиче-
ских материалов, дающий высокоинтенсивный голубой свет с длиной
волны 400 – 500 нм.
Наибольшее распространение в стоматологии получили галогено-
вые активирующие лампы (см. рис. 246, а) и лампы на основе светоди-
одов (LED-технология /LED – Light Emitting Diodes/) (см. рис. 246, б).
Интенсивность светового потока полимеризационной лампы должна
быть не ниже 300 мВт/см2. Увеличение мощности светового потока
позволяет повысить качество и уменьшить время фотополимеризации.
Световод лампы при проведении светооблучения материала должен
располагаться перпендикулярно поверхности композита и на мини-
мально возможном расстоянии от нее, так как эффективность поли-
меризации зависит от количества поглощенной материалом световой
энергии.
Светоотверждаемые композиты имеют ряд преимуществ перед
композитами химического отверждения:
– не требуют смешивания компонентов;
Одноразовые капсулы с материалом и пистолет-

диспенсер для прямой аппликации композита
в полость
Светонепроницаемые шприцы с винтовым

поршнем
Рис. 245. Композитный материал светового отверждения.
232 Глава 19.
а б
Рис. 246. Стоматологические активирующие лампы: а – галогеновая; б –

светодиодная.
– позволяют в процессе пломбирования комбинировать материалы

различных цветов и степеней прозрачности;
– позволяют длительное время моделировать пломбу;
– полимеризация осуществляется «по команде» (т.е. по решению
врача);
– позволяют работать «без отходов», т.е. брать ровно столько ма-
териала, сколько нужно;
– не темнеют из-за химических превращений входящих в них
компонентов;
– светоотверждением достигается более высокая степень поли-
меризации.
В целом, не вызывает сомнения, что применение светоотверждае-
мых материалов позволяет значительно улучшить качество лечения,
механические, эстетические и функциональные параметры пломбы.
Недостатки светоотверждаемых композитов:
– бóльшие затраты времени при наложении пломбы из этих
материалов (при применении светоотверждаемых композитов
для наложения одной пломбы, точнее, для лечения одного зуба
по поводу кариеса, требуется 40 – 60 мин, а при использовании
материалов химического отверждения – не более 25 – 30 мин);
– бóльшая стоимость пломб из фотополимеров (выше себестои-
мость материала, в цену пломбы «закладываются» амортизация
активирующей лампы и бóльшие затраты рабочего времени
врача);

– свет фотополимеризационной лампы вреден для глаз (требует-

ся применение защитных приспособлений – защитного экрана
на световоде, защитных очков и т.д.).
Полимеризационная усадка
Все композитные пломбировочные материалы подвержены поли-
меризационной усадке, достигающей 2 – 5 % объема отверждаемой
порции материала. Причиной этого является уменьшение расстояний
между молекулами мономера в процессе полимеризации с 3 – 4 до 1,54
ангстрема.
Композиты дают объемную усадку. У материалов химического
отверждения она направлена к центру пломбы и частично – в сторо-
ну тканей с более высокой температурой, т.е. в сторону пульпы зуба
(рис. 247, а). Усадка композитов химического отверждения, проис-
ходящая после внесения материала в полость, составляет примерно
1 % (частично усадка происходит в момент замешивания материала).
Усадка светоотверждаемых композитов направлена преимущественно
к источнику света (рис. 247, б).
Полимеризационная усадка приводит к «полимеризационному
стрессу» – возникновению в процессе полимеризации композита
напряжений на границе пломбы с тканями зуба. Это явление может
стать причиной дебондинга – отрыва материала от дна или стенок
полости (рис. 248, а), появления болевых ощущений после пломби-
рования, возникновения трещин эмали (рис. 248, б), отлома бугров
и других нежелательных последствий.
Рис. 247. Направление по-

лимеризационной усадки
композитных материалов:
а – химического отвержде-
ния; б – светового отвер-
ждения. а б
Рис. 248. Возможные

негативные последствия
полимеризационного
стресса (схема): а – отрыв
материала от дна поло-
сти – дебондинг; б – по-
явление микротрещин
в эмали зуба. а б
234 Глава 19.
С целью уменьшения полимеризационной усадки композитов

и предотвращения негативных последствий этого явления при плом-
бировании используют перечисленные ниже специальные методики
и технические приемы.
1. Применение эффективных дентинных и эмалевых адгезивов по-
зволяет увеличить силу сцепления материала с тканями зуба,
благодаря чему силы, возникающие в результате полимеризаци-
онного стресса, не могут разрушить это соединение (рис. 249).
2. Послойное внесение композита в полость и такая же послой-
ная его полимеризация являются одними из самых простых
и распространенных способов уменьшения вредных последст-
вий полимеризационной усадки. Оптимальная толщина порции
Ткани зуба Композитный материал Ткани зуба Композитный материал
Сила Полимеризаци- Сила Полимеризаци-

адгезии онный стресс адгезии онный стресс
Адгезивная система Адгезивная система
Линия отрыва материала

а б
Рис. 249. Зависимость целостности соединения композитного материала
с тканями зуба от соотношения величины полимеризационного стресса
и силы адгезии материала (схема): а – сохранение соединения материала
с тканями зуба; б – дебондинг.
Направление
облучения (1, 2, 3, 4)
5
3 4 4
4
3 2 3
1 2 2
1 1
Рис. 250. Метод направленной по- Рис. 251. Метод U-образного вне-
лимеризации светоотверждаемого сения слоев светоотверждаемого
композита при пломбировании ка- композита при пломбировании ка-
риозной полости I класса по Блеку риозной полости I класса по Блеку
(техника внесения и отверждения (техника внесения и отверждения
слоев). слоев).

композиционного материала 1,5 – 2 мм. При этом толщина первой

порции, накладываемой на дно и стенки полости, должна быть
еще меньше – примерно 0,5 мм.
3. Метод направленной полимеризации был разработан с учетом
того, что усадка светоотверждаемого композита происходит в сто-
рону источника света. При этой методике внесение материала
в полость и отверждение каждой порции осуществляют в за-
данном направлении с учетом направления усадки. Луч полиме-
ризационной лампы направляют на материал через ткани зуба.
Оптимальным считается направление светового потока, перпен-
дикулярное поверхности, к которой «приклеивается» композит
(рис. 250).
4. Применение композитов с редуцированной усадкой (1,6 – 2 об%)
позволяет отказаться от трудоемкой техники направленной поли-
меризации и применять менее сложные методики пломбирования,
использовать более дешевые и простые аксессуары.
5. Метод U-образного внесения материала (рис. 251) рассчитан
на трехточечную фиксацию композита и предотвращение «стя-
гивания» бугров зуба. Он применяется в основном при пломби-
ровании «низкоусадочными» композитами при технике внесения
материала в полость горизонтальными слоями.
6. Создание адаптивного слоя, когда дно и стенки кариозной поло-
сти покрываются тонким слоем более эластичного текучего (жид-
кого) композита (рис. 252), в какой-то степени позволяет компен-
сировать напряжения, возникающие в процессе полимеризации
«традиционных» композитов на границе пломбы с тканями зуба.
Пломба из «традиционного» композита

Адаптивный слой из текучего композита
Рис. 252. Создание адаптивно-

го слоя из текучего композита
(схема).
Интенсивность света
1000
мВт/см2
800
600
400
Рис. 253. Интенсивность свето- 200
вого потока лампы при полиме- 0
ризации в режиме «soft start». Время, с 40 с
236 Глава 19.
0,35
Возникновение напряжения, Н/мм2
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,5
Рис. 254. Напряжения, возника-
ющие на границе светоотвержда-
0,0 емого композита с тканями зуба
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Время, с при различных режимах фотопо-
без режима «soft start» с режимом «soft start» лимеризации.
7. Применение техники «мягкого старта» (soft start) при свето-
облучении композита также позволяет уменьшить полимериза-
ционный стресс. При данной методике в процессе фотополиме-
ризации мощность светового потока лампы изменяется: сначала
она снижена, затем увеличивается до оптимального значения
(см. рис. 253).
При фотополимеризации композита в режиме «soft start» напря-
жения на границе пломбы с тканями зуба развиваются медленнее,
полимеризационный стресс выражен меньше (рис. 254).
Ингибированный слой
Ингибированный слой (слой, ингибированный кислородом) – по-
верхностный слой отвержденного композита. Процесс полимеризации
в нем ингибируется кислородом воздуха, с которым соприкасается
поверхность композита во время полимеризации. Этот слой состоит
из свободных радикалов полимерной матрицы. Внешне он выглядит
как блестящая, липкая пленка на отвердевшей поверхности материала,
которая легко снимается инструментом или ватным валиком.
Ингибированный слой, являясь побочным продуктом процесса от-
верждения композита, создает условия для качественного соединения
новой порции материала с ранее полимеризованной. При внесении
и конденсации каждой последующей порции композита ингибирован-
ный слой интегрируется в эту порцию материала и, утратив контакт
с кислородом воздуха, полноценно полимеризуется. В результате новая
порция материала за счет ингибированного слоя приклеивается к уже
отвержденной поверхности.
Ингибированный слой, оставленный на поверхности композит-
ной пломбы, обладает повышенной проницаемостью для пищевых
красителей, подвержен повышенному абразивному износу, легко
повреждается инструментом и, согласно требованиям стандартной

техники применения композитов, должен быть удален. С этой целью

все наружные поверхности пломбы (реставрации) обрабатываются
шлифовальными и полировальными инструментами до обнажения
прочного, хорошо полимеризованного материала.
Классификация композитных пломбировочных

(реставрационных) материалов
Современная классификация композитов построена с учетом кон-
систенции, размера частиц наполнителя и способа отверждения
материала. Ниже приводится ее сокращенный вариант, включающий
основные группы материалов, используемых в терапевтической сто-
матологии в настоящее время.
A. Размер частиц наполнителя:

1. Макронаполненные (размер частиц 8 – 45 мкм).
2. Микронаполненные (размер частиц 0,04 – 0,4 мкм).
3. Гибридные (смесь частиц различного размера – от 0,04 до 5 мкм,
средний размер частиц 1 – 2 мкм).
4. Микрогибридные (гибридные композиты с размером частиц
от 0,04 до 1 мкм, средний размер частиц 0,5 – 0,6 мкм).
5. Нанокомпозиты (созданные с использованием нанотехнологий):
– истинные нанокомпозиты;
– наногибридные композиты.
Б. Способ отверждения:
1. Химического отверждения.
2. Светового отверждения.
3. Двойного отверждения (световое + химическое).
B. Консистенция:
1. «Традиционные» композиты обычной консистенции*.
2. Текучие (жидкие) композиты.
3. Конденсируемые композиты.
* Если композитный материал имеет обычную консистенцию, в его назва-

нии этот признак, как правило, не указывается.
Глава 20.
ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ КОМПОЗИТНЫХ
МАТЕРИАЛОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В КЛИНИКЕ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ.
КОМПОМЕРЫ
В настоящее время в клинике терапевтической стоматологии

в основном применяются светоотверждаемые композитные материалы
следующих групп:
• микрогибридные композиты;
• нанокомпозиты;
• микронаполненные композиты;
• текучие (жидкие) композиты;
• конденсируемые композиты.
Микрогибридные светоотверждаемые
композитные реставрационные материалы
Композиты этой группы имеют в своем составе ультрамелкий ги-
бридный наполнитель, представляющий собой смесь частиц различ-
ных размеров – от 0,04 до 1 мкм (средний размер 0,5 – 0,6 мкм) и мо-
дифицированную полимерную матрицу (рис. 255). Поскольку размер
Смола Наполнитель
Рис. 255. Схематическое изобра-

жение структуры микрогибридного
композита.

Композитные материалы (часть 2). Основные группы композитных материалов, применяемых … 239
частиц наполнителя в этих материалах не превышает 1 микрона,

их называют микрогибридными композитами.
Эти композиты обладают рядом положительных клинических
характеристик, благодаря которым нашли широкое применение в те-
рапевтической стоматологии. Однако «идеальными материалами»
их признать нельзя, так как некоторые из их свойств затрудняют работу
врача, не позволяют добиться желаемого эстетического результата,
а зачастую приводят к развитию осложнений.
Основные клинические характеристики микрогибридных компо-
зитов:
• высокая прочность, которой, однако, недостаточно при плом-
бировании обширных полостей, в которых пломба испытывает
повышенные нагрузки при жевании;
• хорошая эстетичность и цветостойкость, которые, однако, соче-
таются со сложностью полирования и недостаточной стойкостью
«сухого блеска». Через 5 – 6 мес. поверхность реставрации, из-
готовленной из микрогибридного композита, при высушивании
выглядит матовой (потеря «сухого блеска»);
• хорошие манипуляционные характеристики, которые позволяют
выполнять данными материалами сложные и трудоемкие работы.
Однако работа с микрогибридными композитами затрудняется
их недостаточно плотной консистенцией и «текучестью», услож-
няющими моделирование реставрации;
• относительно высокая полимеризационная усадка (2 – 5 об%)
и низкая эластичность этих материалов приводят к полимери-
зационному стрессу и диктуют необходимость принятия мер
для профилактики негативных последствий этого явления (при-
менение техники направленной полимеризации и т.д.).
Несмотря на то что проблема сочетания эстетических и прочност-
ных характеристик у микрогибридных композитов не решена, они
считаются универсальными реставрационными материалами.
Показания к применению микрогибридных композитов:
• пломбирование полостей всех классов по Блеку во фронтальных
и жевательных зубах;
• изготовление вестибулярных эстетических адгезивных облицо-
вок (виниров);
• починка (реставрация) сколов керамических и металлокерами-
ческих коронок.
До последнего времени микрогибридные композиты были наиболее
распространенными реставрационными материалами. Сейчас они
постепенно вытесняются композитами, созданными с применением
нанотехнологий и имеющими улучшенные эстетические и манипуля-
ционные характеристики.
240 Глава 20.
Нанокомпозиты (светоотверждаемые
реставрационные композитные материалы,
созданные с использованием нанотехнологий)
Появление этой группы композитов связано с развитием нанотех-
нологий, которые предполагают «конструирование» материалов путем
манипулирования материей и построения структур на атомном уровне.
При этом размер частиц, с которыми осуществляются управляемые,
целенаправленные превращения, составляет лишь несколько наноме-
тров, что соответствует размерам атомов и молекул.
Таким образом, нанокомпозиты – это стоматологические композит-
ные материалы, изготовленные с использованием нанотехнологий*.
Создание композитных реставрационных материалов на основе
нанотехнологий в настоящее время происходит в двух направлениях.
Первое направление – совершенствование микрогибридных ком-
позитов путем модифицирования их структуры нанонаполнителем.
В данном случае нанотехнологии применяются, чтобы добиться го-
могенного распределения в микрогибридном композите ультрамелких
частиц наполнителя (наночастиц размером 20 – 70 нм = 0,02 – 0,07 мкм).
Работы в этом направлении привели к созданию микрогибридных
композитных материалов, модифицированных нанонаполнителем,
наногибридных композитов (рис. 256). Следует отметить, что эти
композиты имеют улучшенные, по сравнению с «традиционными»
микрогибридными композитами, прочностные и эстетические ха-
рактеристики. Однако в связи с тем, что в состав наногибридных
композитов входят частицы наполнителя относительно большого
1

жение структуры наногибридного
композита.
* Композитные материалы, в состав которых входят частицы наноразмеров,

но в производстве которых нанотехнологии не используются, нанокомпози-
тами считать не следует.

Нанокластер
Наномер
Рис. 257. Схематическое изображе-
ние структуры истинного наноком-
позита.
Диффузное отражение света от поверхности микрогибридного ком-

позита после ее «старения»
Зеркальное отражение света от поверхности микрогибридного ком-

позита после ее «старения»
Рис. 258. Сравнительные характеристики абразивного износа микро-
и наногибриднных композитов (а) и истинного нанокомпозита (б) и вли-
яние этого процесса на стойкость «сухого блеска» поверхностей материа-
лов (схема): а – «эффект выбоины», наблюдаемый в процессе абразивного
износа микро- и наногибридных композитов приводит к быстрой потере
«сухого блеска»; б – в процессе абразивного износа истинного наноком-
позита нанокластеры медленно разрушаются и истираются с такой же ско-
ростью, что и полимерная матрица (наномер за наномером), что обеспечи-
вает стойкость глянцевой поверхности и длительное сохранение «сухого
блеска» реставрации.
242 Глава 20.
размера (более 0,5 мкм), их поверхность в процессе абразивного

износа так же, как и поверхность «традиционных» микрогибридных
композитов, неизбежно будет терять сухой блеск (см. рис. 258, а), хотя
происходить этот процесс будет медленнее.
Второе направление – создание нанокомпозитов на основе нано-
наполнителей различных типов. В таких материалах наполнитель
изготовлен на основе нанотехнологий с использованием наномеров –
частиц наноразмера от 20 до 75 нм (0,02 – 0,075 мкм). Часть наномеров
при помощи нанотехнологий агломерирована в нанокластеры – отно-
сительно крупные частицы величиной до 1 мкм. Пространства между
нанокластерами равномерно заполнены свободными наномерами
(см. рис. 257). «Крупные» монолитные частицы размером более
0,1 мкм при производстве наполнителя не используются. Такие компо-
зиты называют истинными нанокомпозитами, или нанокластерными
композитными материалами.
Принципиальное отличие истинных нанокомпозитов от микро-
и наногибридных композитов состоит в том, что в процессе по-
лирования, а затем в процессе абразивного износа нанокластеры
не «выбиваются» из поверхности материала, а медленно разрушаются
и истираются с такой же скоростью, что и полимерная матрица (на-
номер за наномером). В результате этого процесса материал легко
полируется до сухого блеска и, что особенно ценно, сохраняет этот
блеск в течение длительного времени (см. рис. 258, б).
Механическая прочность истинных нанокомпозитов сопостави-
ма с прочностью микрогибридных композитов. С другой стороны,
истинные нанокомпозиты имеют высокую эстетичность, хорошую
полируемость и стойкость блеска реставрации.
Нанокомпозиты являются универсальными реставрационными
материалами. Их применение показано при пломбировании полостей
всех классов, изготовлении эстетических адгезивных облицовок и т.д.
Однако, несмотря на то, что по ряду клинических характеристик
нанокомпозиты превосходят микрогибридные композитные матери-
алы, признать их «идеальными материалами» также нельзя, так как
ряд их характеристик пока не соответствует этому критерию.
Микронаполненные композитные материалы

Микронаполненные композиты (микрофильные композиты, ми-
крофилы) имеют размер частиц наполнителя от 0,04 до 0,4 мкм.
Наполнитель, как правило, изготавливается на основе двуокиси крем-
ния (SiO2; пирогенная силика) с очень маленьким размером частиц
(0,04 мкм) (рис. 259). Иногда в качестве наполнителя для микрофиль-
ных композитов используются синтетические кремний-циркониевые

Рис. 259. Схематическое изображе-

ние структуры микронаполненного
композита.
и стронций-циркониевые частицы сферической формы размером

от 0,1 до 0,3 мкм.
Микрофильные композиты – материалы, обладающие отличны-
ми эстетическими свойствами: наличием широкой цветовой гам-
мы и различных степеней прозрачности, отличной полируемостью
и стойкостью «сухого блеска», высокой цветостойкостью и низким
абразивным износом. В то же время микронаполненные композиты
имеют серьезные недостатки: низкую механическую прочность,
высокую полимеризационную усадку, коэффициент температурного
расширения, значительно отличающийся от такового тканей зуба.
Низкая механическая прочность является наиболее существенным
недостатком этих материалов, она обусловлена очень маленьким
размером частиц наполнителя. Чтобы улучшить прочностные ха-
рактеристики материалов этой группы, были созданы негомогенные
микронаполненные композиты. При их производстве к основной
композитной массе добавляются предварительно полимеризованные
Преполимеризованный
1 наполнитель

жение структуры негомогенного
микронаполненного композита.
244 Глава 20.
Микрогибридный
или наногибридный
композит
Микрофильный
композит
Рис. 261. Восстановление режущего края верхнего резца микронапол-

ненным композитом в сочетании с микрогибридным или наногибридным
композитами (схема).
частицы материала размером 10 – 20 мкм с повышенным содержани-

ем наполнителя – преполимеризованный наполнитель (см. рис. 260).
Благодаря этому достигается более высокое насыщение композита
наполнителем (до 80 % по массе). Однако решить проблему принци-
пиального улучшения прочностных характеристик материалов этой
группы негомогенные микронаполненные композиты не смогли.
Показания к применению микронаполненных композитов ограни-

чиваются случаями высокоэстетичных, но «ненагруженных» рестав-
раций:
• пломбирование полостей III класса;
• пломбирование полостей V класса;
• изготовление эстетических адгезивных облицовок (виниров)
без перекрытия режущего края зуба.
Для изготовления высокоэстетичных реставраций, которые будут
подвержены механическим нагрузкам, микрофильные композиты
сочетают с более прочными микрогибридными или наногибридными
композитными материалами (рис. 261).
В настоящее время в связи с появлением прочных и эстетичных
композитов, созданных на основе нанотехнологий, интерес стомато-
логов к микронаполненным композитам значительно снизился.

Текучие (жидкие) композитные материалы

Текучие композитные материалы (жидкие композиты, низкомо-
дульные композиты, flowable-композиты) имеют модифицированную
полимерную матрицу на основе высокотекучих смол. Степень напол-
ненности у них обычно составляет 55 – 60 % по весу. В большинстве
этих композитов используется гибридный наполнитель. Выпускаются
эти материалы в шприцах с игольчатыми аппликаторами для прямого
внесения композита в полость (рис. 262).
Текучие (жидкие) композиты имеют ряд свойств, ценных для пра-
ктической стоматологии.
Важным для клинической практики свойством материалов этой
группы является их высокая текучесть и отличная адаптация
к поверхности. Они легко вводятся в кариозную полость из шприца
через игольчатый аппликатор, хорошо проникают в труднодоступ-
ные и «проблемные» участки. Текучестью эти композиты обладают
только в тот период, когда к ним прикладывается внешнее давле-
ние (при внесении в полость). После прекращения давления они
способны сохранять заданную форму. Это свойство называется
тиксотропностью – способностью материала сохранять первона-
чально заданную форму и не стекать с вертикальных и наклонных
поверхностей.
Текучие композиты обладают высокой эластичностью, т.е. имеют
низкий модуль упругости (модуль Юнга), поэтому иногда их назы-
вают низкомодульными композитами (low-modulus composites). Это
свойство позволяет им компенсировать напряжения, возникающие
на границе пломбировочного материала с тканями зуба в процессе
полимеризационной усадки и функциональных нагрузок на пломбу
в процессе жевания.
Большинство современных текучих композитов обладает высокой
рентгеноконтрастностью, что позволяет в динамике контролиро-
вать состояние пломбы и прилегающих к ней тканей зуба, используя
рентгенологические методы исследования.
В то же время следует помнить о недостатках текучих композитов.
Эти композиты по механической прочности уступают микроги-
бридным и нанонаполненным композитным материалам обычной
консистенции. Поэтому накладывать их рекомендуется тонким слоем
Рис. 262. Текучий композит в шприце с игольчатым аппликатором.

246 Глава 20.
(оптимально – до 0,5 мм), а при полостях больших размеров – ис-

пользовать в комбинации с более прочными материалами других
групп. Не следует восстанавливать текучими композитами участки
повышенных функциональных нагрузок: области контактных пунктов,
углы и режущие края коронок фронтальных зубов, бугры жевательных
зубов и т.д.
Недостатком текучих композитов является и довольно значитель-
ная полимеризационная усадка (около 5 %). Однако серьезных проблем
в процессе пломбирования она не создает, так как эти композиты
обладают высокой эластичностью и способны компенсировать «поли-
меризационный стресс» за счет собственной внутренней эластической
деформации. Кроме того, текучий композит обычно наносится тонким
слоем (не более 0,5 мм), поэтому усадка его, выраженная в абсолют-
ных цифрах, соизмерима с усадкой слоя микрогибридного композита
толщиной 1,5 – 2 мм.
Полимерная матрица текучих композитов имеет меньшую механи-
ческую прочность, чем матрица микрогибридных композитных мате-
риалов. Чтобы повысить их прочностные характеристики, в текучих
композитах увеличен размер частиц наполнителя (средняя величина
частиц около 3 мкм). За счет этого большинство текучих композитов
значительно уступают микрогибридным и нанонаполненным по та-
ким показателям, как полируемость и стойкость «сухого блеска».
Создание нанокомпозитов текучей консистенции позволило устранить
этот недостаток.
Показания к применению текучих композитов:

• создание адаптивного слоя при пломбировании полостей ком-
позитными материалами;
• пломбирование небольших полостей на жевательной поверхно-
сти моляров и премоляров, инвазивная и неинвазивная герме-
тизация фиссур;
• пломбирование полостей II класса при «туннельном» препари-
ровании;
• пломбирование небольших полостей III класса;
• пломбирование пришеечных полостей (V класс);
• пломбирование полостей VI класса во фронтальных зубах;
• реставрация мелких сколов эмали зубов;
• реставрация сколов фарфора и металлокерамики;
• восстановление краевого прилегания композитных пломб;
• фиксация фарфоровых вкладок, виниров и волоконных шини-
рующих систем.

Конденсируемые композитные материалы

Конденсируемые композиты (packable, пакуемые композиты) из-
готавливаются на основе модифицированной «густой» полимерной
матрицы и гибридных наполнителей с размером частиц до 3,5 мкм.
Эти композиты созданы в качестве альтернативы амальгамам, как эсте-
тичные материалы для простого и технологичного пломбирования
полостей в жевательных зубах.
Основные свойства конденсируемых композитов перечислены
ниже.
Плотная консистенция позволяет конденсировать материал в поло-
сти, при этом он не течет, не прилипает к инструментам, поверхность
пломбы может быть смоделирована до фотополимеризации композита.
Эти композиты обладают низкой полимеризационной усадкой
(1 – 1,8 %). Поэтому при пломбировании ими не требуется направ-
ленной полимеризации, что делает возможным применение техники
внесения и фотополимеризации материала горизонтальными слоями
с применением стандартных, более удобных и дешевых аксессуаров
(деревянных клиньев, металлических матриц, штопферов для амаль-
гамы) (рис. 263; см. также рис. 264).
Благодаря улучшенным манипуляционным свойствам и просто-
те клинического применения этих композитов возможно не только
сокращение затрат времени, но и уменьшение психоэмоциональной
нагрузки и утомляемости врача-стоматолога.
Повышенная механическая прочность и высокая устойчивость
к абразивному износу делают реставрации из конденсируемых ком-
позитов, даже в области жевательных зубов, надежными и долговеч-
ными.
Хотя конденсируемые композиты и имеют цвет естественных зу-
бов, по своим эстетическим качествам (прозрачности, полируемости,
количеству оттенков) эти материалы малопригодны для эстетической
реставрации фронтальных зубов, за исключением случаев использо-
вания их в качестве основы для более эстетичных, но менее прочных
3
2
1
3
2
1
Рис. 263. Техника внесения и фотополимери-

зации конденсируемого композита горизонталь-
ными слоями (схема).
248 Глава 20.
б
в
Рис. 264. Аксессуары и инструменты для пломбирования конденсируемы-

ми композитами: а – металлические контурированные матрицы с приспо-
соблениями для фиксации; б – деревянные клинья; в – штопферы.
материалов, например, для моделирования культи или язычной части

реставрации.
Таким образом, основное преимущество конденсируемых компо-
зитов – возможность с минимальными трудозатратами наложить
пломбу на жевательный зуб, по прочности не уступающую амальгаме,
а по внешнему виду близкую к тканям зуба.
Показания к применению конденсируемых композитов:

• пломбирование полостей I и II классов по Блеку;
• пломбирование полостей V класса по Блеку в области жеватель-
ных зубов;

• пломбирование полостей «методом слоеной реставрации» (см.

главу 22 «Композитные материалы (часть 4). Методики клини-
ческого применения композитов»);
• моделирование культи зуба;
• изготовление непрямых реставраций в области жевательных
зубов (вкладок, накладок и т.д.).
Компомеры
Компомеры (гласиозиты) – реставрационные материалы, представ-
ляющие собой композитно-иономерные составы. Свое название эта
группа материалов получила в результате комбинации слов КОМПО-
зит и стеклоионоМЕР.
С химической точки зрения, компомер – это комбинация кислот-
ных групп стеклоиономерных полимеров и фотополимеризуемых
групп композитных смол. Органическая матрица компомера состоит
из обычного для композитов мономера, модифицированного кислот-
ными группами. Наполнитель представляет собой частицы стронций-
фторсиликатного стекла с добавлением фторида стронция. Размер
частиц наполнителя 0,8 – 1 мкм.
Компомеры имеют двойной (двухэтапный) механизм отвержде-
ния. Сначала, после инициации светом, активируется полимеризация
композитного компонента. Это обеспечивает первичную твердость
материала. Затем компомер пропитывается влагой из полости рта
и происходит кислотно-основная (стеклоиономерная) реакция. При
этом внутри отвержденной полимерной матрицы образуется тонкая
стеклоиономерная структура.
Компомеры в некоторой степени сочетают в себе свойства композитов
и стеклоиономерных цементов. В то же время «композитные» свойства
у компомеров выражены гораздо слабее, чем у композитов. Они обладают
меньшими, чем у композитов, прочностью, полируемостью и износостой-
костью. С другой стороны, и «стеклоиономерные» свойства у компомеров
выражены гораздо хуже, чем у стеклоиономерных цементов. Компомеры
значительно уступают стеклоиономерам по выделению фтора, химиче-
ской адгезии к тканям зуба и биологической совместимости.
Выпускаются компомеры, так же как и светоотверждаемые компо-
зиты, в светонепроницаемых шприцах с винтовым поршнем или в од-
норазовых капсулах для прямой аппликации в полость (см. рис. 265).
Применяются они с адгезивной системой. Техника клинического
применения компомеров принципиально не отличается от техники
пломбирования светоотверждаемыми композитами.
В настоящее время применение компомеров в клинической пра-
ктике значительно сократилось.
250 Глава 20.
Адгезивная система в шприце-дозаторе
Одноразовые капсулы для прямой Шприцы с винтовым поршнем

аппликации материала в полость
Рис. 265. Компомер.
Показания к применению компомеров:

1. Пломбирование кариозных полостей всех классов в молочных
зубах, если возможно обеспечить абсолютную сухость полости
в течение всего времени пломбирования.
2. Пломбирование кариозных полостей V класса, клиновидных де-
фектов, эрозий эмали постоянных зубов (обязательно препариро-
вание полости).
3. Пломбирование полостей III класса в постоянных зубах.
4. Временное пломбирование полостей при травме зубов.
5. Наложение базовой прокладки под композит при пломбировании
методом сандвич-техники («открытый» или «закрытый» сандвич).

Глава 21.
АДГЕЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ
ПЛОМБИРОВАНИИ КОМПОЗИТАМИ
В стоматологии под термином «адгезия» (от лат. adhaesio –

прилипание) понимают сцепление стоматологического материала
с тканями зуба или с другими материалами. Достаточно часто
для обозначения этого процесса используется также термин «бондинг»
(от. англ. bonding – соединение, прикрепление).
В стоматологической литературе выделяют два вида адгезии:
• микромеханическую – за счет микромеханического сцепления
материала с тканями зуба;
• химическую – за счет образования химической связи материала
с дентином и эмалью.
Адгезивное соединение может достигаться как за счет прямого
контакта материала с тканями зуба, так и за счет применения «скле-
ивающих» веществ – адгезивных (бондинговых) систем.
В настоящее время использование связующих (адгезивных) агентов
является обязательным технологическим этапом при пломбирова-
нии композитными материалами. Невыполнение этой манипуляции
или несоблюдение технологии применения адгезивной системы приво-
дит к нарушению сцепления композита с тканями зуба, что проявляет-
ся возникновением краевой щели, микробной инвазией, окрашиванием
краев пломбы («течь шва»), «постоперативной» чувствительностью,
возникновением рецидивного кариеса, а иногда – повреждением
пульпы.
Концепция эмалевой адгезии. Механизм

сцепления адгезивных систем композитов
с поверхностью эмали зубов
Для обеспечения сцепления композита с поверхностью эмали
зуба требуется ее кислотное протравливание (кондиционирова-
ние). Протравливание эмали производится путем нанесения на ее
252 Глава 21.
Рис. 266. Гель и жид-

кость для протравлива-
ния тканей зуба.
отпрепарированную поверхность жидкости или геля, основу которых

составляет 35 – 37 % раствор фосфорной кислоты (рис. 266).
Время протравливания в зависимости от кислотной резистентности
эмали составляет 15 – 60 с. После этого протравливающий препарат
смывается струей воды в течение 15 – 60 с. Затем эмаль тщательно
высушивается воздухом. Правильно протравленная эмаль после высу-
шивания утрачивает блеск, становится матовой, меловидно-белой.
После протравливания, промывания и высушивания поверхности эма-
ли на нее наносится универсальный адгезив или эмалевый бонд-агент.
В результате кислотного протравливания с поверхности эмали
устраняются загрязнения, удаляется ее поверхностный слой на глу-
бину 5 – 10 мкм, образуются поры глубиной до 30 мкм. Под воздей-
ствием кислот происходит растворение участков эмалевых призм,
избирательное удаление из структуры эмали межпризменного ве-
щества, вследствие чего она становится микрошероховатой. За счет
Композит
Адгезив
Микрошероховатость
Эмаль эмали на глубину
зуба 5–30 мкм
Рис. 267. Схема соединения композита с поверхностью эмали при помо-

щи бонд-агента.

Композитные материалы (часть 3). Адгезивные технологии при пломбировании композитами … 253
этого значительно увеличивается активная поверхность сцепления

с универсальным адгезивом или эмалевым бонд-агентом.
Эмалевые бонд-агенты (эмалевые адгезивы) представляют собой
смесь низковязких мономеров. По составу они напоминают полимер-
ную матрицу композита (диакрилаты). Эмалевые бонд-агенты гидро-
фобны, поэтому перед их нанесением эмаль должна быть тщательно
высушена. Низкая вязкость бонд-агента обеспечивает ему хорошее
проникновение в микрошероховатости на поверхности протравленной
эмали. После полимеризации бонд-агента образуются отростки поли-
мера, проникающие в эмаль и обеспечивающие микромеханическую
адгезию композитного материала к ее поверхности (рис. 267). С ком-
позитом бонд-агент образует химическую связь. Следует помнить,
что эмалевые бонд-агенты адгезией к дентину не обладают. Поэтому
в случаях, когда применяются композиты, имеющие в комплекте
только адгезив для эмали, дентин должен быть полностью закрыт
изолирующей прокладкой.
Универсальные однокомпонентные эмалево-дентинные адге-
зивы представляют собой смесь гидрофильных мономеров, которые
могут образовывать связь и с протравленной высушенной эмалью,
и с влажным дентином. Механизм их сцепления с поверхностью эмали
такой же, как и у гидрофобных эмалевых бонд-агентов.
В современной терапевтической стоматологии большее распро-
странение получили универсальные адгезивы. Применение эмалевых
бонд-агентов в настоящее время ограничено.
Концепция дентинной адгезии

Концепция дентинной адгезии базируется на нескольких ключевых
принципах.
Во-первых, дентин – это живая органическая ткань. После его пре-
парирования образуется так называемая дентинная рана. При этом
открываются дентинные канальцы, повреждаются отростки одонто-
бластов, исчезает барьер, препятствующий бактериальной инвазии
в направлении пульпы зуба. Неправильная тактика лечения в данном
случае может приводить к повреждению и гибели одонтобластов,
расположенных на участке, соответствующем локализации «дентин-
ной раны». Поэтому в процессе пломбирования кариозной полости
необходимо предпринять меры, направленные на лечение «дентинной
раны» путем герметизации поверхности дентина и защиты пульпы
от химических, термических и бактериальных воздействий.
Вторым важным фактором, определяющим механизм сцепления
композита с дентином, является наличие смазанного слоя (масляный,
протертый, аморфный слой, smear layer) (см. рис. 268). Он образуется
254 Глава 21.
Смазанный слой
Дентинный каналец
Перитубулярный дентин
Отросток одонтобласта
Предентин
Одонтобласт
Нервные волокна
пульпы
Рис. 268. Дентин зуба после препарирования (схема).

в результате инструментальной обработки дентина и состоит из частиц
гидроксиапатитов, остатков разрушенных отростков одонтобластов,
денатурированных коллагеновых волокон, микроорганизмов, ком-
понентов ротовой жидкости и т.д. Толщина смазанного слоя равна
примерно 5 мкм. Он является естественной «повязкой», которая
покрывает здоровый, неинфицированный дентин, закупоривает ден-
тинные канальцы, проникая в них на глубину 2 – 6 мкм и образуя
так называемые пробки (tags), препятствует свободному движению
дентинной жидкости, предотвращая появление повышенной чувст-
вительности (гиперестезии) дентина. В то же время смазанный слой
является нестойким, прикрепление его к дентину зуба очень непрочное
и, если не предпринять специальных мер, он утрачивается с повер-
хности дентина в течение нескольких суток, открывая дентинные
канальцы. Таким образом, дентинный адгезив должен тем или иным
образом воздействовать на смазанный слой.
Третьим фактором, оказавшим сильное влияние на развитие
учения о дентинной адгезии, явилась концепция тотального про-
травливания (total etch), в соответствии с которой может проводиться
кислотное протравливание не только эмали, но и дентина. Протравли-
вание дентина, устраняя смазанный слой и вызывая поверхностную
деминерализацию дентина, улучшает сцепление с ним адгезивной
системы композита.

В-четвертых, говоря о физиологических особенностях тканей

зуба, необходимо отметить, что поверхность дентина всегда влажная,
высушивание ее в клинических условиях практически неосуществимо.
Это объясняется тем, что из-за движения жидкости в дентинных ка-
нальцах на поверхности дентина постоянно происходит обновление
влаги, которая поступает из пульпы зуба. В связи с этим важнейшее
требование, предъявляемое к дентинным адгезивам: они должны
быть гидрофильными, чтобы смочить влажную поверхность дентина
и проникнуть в дентинные канальцы, заполненные дентинной жид-
костью. Поэтому современные методики и технологии дентинной
адгезии предусматривают работу на влажном дентине с применени-
ем гидрофильных адгезивов. Это положение называют «концепцией
влажного бондинга».
Пятым положением, раскрывающим механизм дентинной адгезии,
является понятие о гибридном слое. При нанесении адгезива на повер-
хность дентина гидрофильные мономеры, входящие в состав адгезива,
пропитывают поверхностные слои дентина, проникают в дентинные
канальцы, инкапсулируют коллагеновые волокна. После полимери-
зации образуется гибридный слой – тонкий слой нового материала,
состоящий из полимерной смолы и коллагеновых волокон дентина
(рис. 269). Гибридный слой обеспечивает фиксацию композита к ден-
тину и герметизацию поверхности дентина, выполняя функцию изоли-
рующей прокладки. Причем приоритетным в данном случае является
именно обеспечение герметичности на границе пломбы с дентином,
Адгезив
Композитный
материал Инкапсулированные
в адгезиве коллаге-
новые волокна
Гибридный Деминерализован-
слой ный поверхностный
слой дентина
Проникновение ад-
гезива в дентинные
Перитубу- канальцы
лярный
дентин Дентинные канальцы
Рис. 269. Гибридный слой (схема).

256 Глава 21.
предупреждение микро- и наноподтеканий, защита дентина и пульпы

от микробной инвазии.
Шестым фактором, оказывающим существенное влияние на раз-
работку новых адгезивных систем, является положение о необхо-
димости упрощения методик клинического применения адгезивных
систем. Это позволяет упростить и ускорить применение адгезивной
системы, снизить вероятность технологических ошибок, связанных
с человеческим фактором.
Механизмы сцепления адгезивных систем композитов
с поверхностью дентина зубов
Механизмы сцепления адгезивных систем с поверхностью дентина
можно свести к трем различным концептуальным подходам.
1. Сцепление композита с поверхностью дентина достигается за
счет сохранения и пропитывания адгезивом смазанного слоя.
При этом способе смазанный слой пропитывается гидрофильными
маловязкими мономерами, он укрепляется и становится связующим
звеном между дентином и композитом. Адгезия в данном случае
возникает, с одной стороны, за счет связи смазанного слоя со струк-
турными элементами дентина, а с другой – за счет химической связи
адгезива с бонд-агентом или композитом (рис. 270).
Адгезивы этой группы с помощью аппликатора или кисточки
наносятся тонким слоем непосредственно на отпрепарированный
дентин, выдерживаются некоторое время для диффузии их компо-
нентов в ткани, затем просушиваются струей воздуха для удаления
растворителя и полимеризуются.
Недостатком этих систем является неглубокое проникновение
в смазанный слой и, как следствие, недостаточно надежная адгезия,
поэтому в настоящее время они практически не применяются.
Smear layer
Композит
Пропитывание smear layer

адгезивом
Рис. 270. Механизм сцепления композита с поверхностью дентина за счет
пропитывания адгезивом смазанного слоя (схема).

Smear layer Удаление smear layer
Композит
Пропитывание поверхностных
слоев дентина адгезивом
растворения и удаления смазанного слоя и поверхностной декальцинации
дентина (схема).

счет растворения и удаления смазанного слоя и поверхностной
декальцинации дентина.
Эта техника основана на методике тотального протравливания (total
etch). В результате протравливания поверхности дентина кислотой рас-
творяется и полностью удаляется смазанный слой, раскрываются ден-
тинные канальцы, происходит деминерализация поверхностного слоя
дентина, обнажение коллагеновых волокон перитубулярного дентина.
Гидрофильные компоненты адгезивной системы проникают в рас-
крытые дентинные канальцы, пропитывают деминерализованный
поверхностный слой дентина и связываются с обнаженными кол-
лагеновыми волокнами, образуя после полимеризации гибридный
слой, который обеспечивает прочную связь композита с тканями зуба
(рис. 271).
Недостатком адгезивных систем этого типа считается обнажение
«дентинной раны», удаление пробок смазанного слоя из дентинных
канальцев, в результате повышается вероятность «постоператив-
ной чувствительности», поверхность дентина становится открытой
для возможной микробной инвазии.
Данные адгезивные системы в настоящее время популярны и ши-
роко распространены среди стоматологов-практиков. Это объясня-
ется тем, что при правильном квалифицированном применении они
обеспечивают высокую силу адгезии и надежное краевое прилегание
как к дентину, так и к эмали зуба.
счет трансформации смазанного слоя.
Этот механизм сцепления осуществляется благодаря применению
так называемых самокондиционирующих (самопротравливающих)
праймеров и адгезивов.
В состав этих препаратов входят гидрофильные мономеры и какие-
либо кислоты (малеиновая, эфиры фосфорной кислоты и т.д.).
258 Глава 21.
Smear layer Трансформация smear layer Композит
Пропитывание поверхностных
слоев дентина адгезивом

трансформации смазанного слоя.
При воздействии такого препарата на дентин смазанный слой

растворяется, раскрываются устья дентинных канальцев. Повер-
хностный слой дентина частично деминерализуется и пропитывается
гидрофильными мономерами. Особенностью этих адгезивов являет-
ся то, что протравливание дентина и пропитывание его мономером
происходят одновременно, т.е. все компоненты адгезивной системы
проникают в дентин на одну и ту же глубину. Смазанный слой при
этом не смывается, а растворяется, трансформируется и при высу-
шивании адгезива выпадает в осадок на поверхности дентина. После
фотополимеризации происходит интегрирование его компонентов
в состав гибридного слоя (рис. 272).
В настоящее время интерес к адгезивам, действующим по описан-
ному принципу, возрос. Это связано с приоритетностью обеспечения
герметичности на границе пломбы с тканями зуба.
Протравочный гель
Праймер
Адгезив
Ручка для Пластмассовый

одноразовых кисточек- поддон для дози-
аппликаторов рования адгезива
со светозащитным
экраном
Рис. 273. Адгезивная система 4-го поколения.

Современные адгезивные системы 4-, 5- и 6-го

поколений
Адгезивные системы 4-го поколения представляют собой трех-
компонентные стоматологические препараты (рис. 273), предусма-
тривающие трехшаговую технику нанесения.
Эти адгезивные системы, как правило, содержат три компонента:
1. Протравочный гель (кондиционер) представляет собой 37 % фос-
форную кислоту и предназначен для протравливания эмали и ден-
тина.
2. Праймер является смесью гидрофильных полимеризационноспо-
собных мономеров, которые проникают во влажный дентин, про-
питывают его и образуют гибридный слой.
3. Адгезив (бонд-агент) – ненаполненная гидрофобная смола, обес-
печивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба.
Адгезивные системы 4-го поколения предусматривают трехша-

говую (трехэтапную) технику применения:
1 этап. Протравливание (см. рис. 274)
Протравочный гель наносится сначала на эмаль, а затем на ден-
тин (см. рис. 274, а). Рекомендуемое время протравливания: эмали –
15 – 30 с, дентина – не более 15 с. Затем гель тщательно смывается
водой в течение 15 – 30 с и полость слегка просушивается воздухом
(см. рис. 274, б). Дентин при этом должен остаться слегка увлажненным
(«искрящийся дентин»).
В результате проведения этого этапа эмаль становится микрошеро-
ховатой, смазанный слой с поверхности дентина полностью удаляется,
поверхностный дентин деминерализуется, раскрываются дентинные
канальцы, обнажаются коллагеновые волокна.
2 этап. Нанесение праймера (см. рис. 275)
Праймер наносится на протравленный дентин и выдерживается
в течение 15 – 30 с. Для улучшения диффузии рекомендуется втирать
праймер в поверхность дентина аппликатором легкими «скребущими»
движениями. Затем праймер тщательно высушивается слабой струей
воздуха. Попадание праймера на эмаль силу адгезии не уменьшает.
Праймер проникает в раскрытые дентинные канальцы, пропитыва-
ет деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается
с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой.
3 этап. Нанесение адгезива (см. рис. 276)
Адгезив наносится на протравленные и обработанные прайме-
ром поверхности эмали, дентина и изолирующей прокладки. Чтобы
уменьшить толщину слоя, используют кисточку или воздушную
струю. Адгезив полимеризуется светом активирующей лампы. Затем
производится пломбирование композитом по общепринятой методике.
260 Глава 21.
а б
Рис. 274. Методика клинического применения адгезивной системы 4-го

поколения: протравливание дна и стенок полости.
Primer

поколения: нанесение праймера.
Adhesive

поколения: нанесение адгезива.

Адгезивные системы 4-го поколения обеспечивают наибольшую

силу адгезии композита к эмали и дентину. Они до сих пор остаются
«золотым стандартом» стоматологических адгезивов.
Недостатками этих адгезивных систем являются их многокомпо-
нентность и сложность применения.
Адгезивные системы 5-го поколения представляют собой двух-

компонентные стоматологические препараты, предусматривающие
двухшаговую технику применения: кондиционирование тканей зуба
и нанесение адгезива.
Эти адгезивные системы содержат два компонента:
1. Кондиционер предназначен для подготовки поверхности зуба к на-
несению адгезива. В зависимости от техники кондиционирования
эти адгезивные системы подразделяются на две группы:
Адгезивные системы 5а поколения (рис. 277). Для протравли-
вания эмали и дентина используется 35 – 37 % фосфорная кислота.
Эти адгезивные системы действуют по принципу полного удале-
ния смазанного слоя. Механизм их соединения с тканями зуба ана-
логичен таковому адгезивных систем 4-го поколения, упрощена
лишь методика клинического применения.
Адгезивные системы 5b поколения (см. рис. 278). Для кондици-
онирования эмали и дентина используются самопротравливающие
праймеры (самопротравливающие несмываемые кондиционеры),
которые состоят из смеси слабых органических кислот (наибо-
лее часто – малеиновой кислоты). Кислоты, растворив смазан-
ный слой, затем нейтрализуются, образуют химическую связь
Флакон с адгезивом
Гель для протравливания на основе

37% фосфорной кислоты
Рис. 277. Адгезивная система 5а поколения.

262 Глава 21.
Адгезив
Самопротравливаю-
щий несмываемый
кондиционер Одноразовый поддон
для дозирования
адгезива
Одноразовые
аппликаторы
Рис. 278. Адгезивная система 5b поколения.

с адгезивом и интегрируются в состав гибридного слоя. Такие
адгезивные системы действуют по принципу трансформации сма-
занного слоя.
2. Адгезив 5-го поколения представляет собой однокомпонентный
состав, в котором содержатся как адгезивные компоненты, не-
обходимые для образования гибридного слоя, так и вещества,
обеспечивающие связь этого слоя с композитным материалом.
Эти адгезивы представляют собой смесь специальных низкомо-
лекулярных гидрофильных смол и эластомеров, растворенных
в воде, спирте или ацетоне. Также они содержат нанонаполнители
для повышения механической прочности гибридного слоя.
Адгезивы, применяемые в адгезивных системах 5a и 5b поко-
лений, по свойствам и химическому составу друг от друга практи-
чески не отличаются.
Адгезивные системы 5-го поколения предусматривают двухшаго-

вую (двухэтапную) технику применения:
1 этап. Кондиционирование стенок полости (рис. 279)
При использовании адгезивной системы 5а поколения проводится
тотальное протравливание эмали и дентина 37 % фосфорной кислотой
(рис. 279, а). Технология протравливания такая же, как при приме-
нении адгезивных систем 4-го поколения. Сначала гель наносится
на эмаль, затем на дентин. Рекомендуемая экспозиция протравочного
состава: на эмали – 15 – 30 с, на дентине – не более 15 с. После про-
травливания полость тщательно промывается водой в течение 30 с и

а б
Рис. 279. Варианты кондиционирования стенок полости при применении
адгезивных систем 5-го поколения: а – протравливание 37 % фосфорной
кислотой с последующим смыванием (5а поколение); б – обработка не-
смываемым самопротравливающим кондиционером (5b поколение).
слегка подсушивается воздухом. Дентин при этом должен остаться

слегка влажным, «искрящимся».
В результате проведения данного этапа эмаль становится микро-
шероховатой, смазанный слой на поверхности дентина растворяется
и полностью удаляется, поверхностные слои дентина деминерализу-
ются, обнажаются коллагеновые волокна, раскрываются дентинные
канальцы.
При использовании адгезивной системы 5b поколения в полость
при помощи аппликатора вносится самопротравливающий праймер
(рис. 279, б). Для улучшения проникновения в ткани зуба он втира-
ется аппликатором в дно и стенки полости в течение 20 – 30 с (в со-
ответствии с инструкцией). Затем, не смывая, праймер подсушивают
воздухом.
В результате проведения этого этапа слабые органические кисло-
ты, составляющие основу праймера, растворяют и трансформируют
смазанный слой. При этом кислоты нейтрализуются, а в дальней-
шем образуют химическую связь с адгезивом
и интегрируются в состав гибридного слоя.
2 этап. Нанесение адгезива (рис. 280)
Адгезив вносится в полость 1 – 2 порция-
ми, чтобы были полностью смочены и ден-
тин, и эмаль. Затем он втирается в дентин
при помощи аппликатора легкими «масси-
рующими» движениями в течение 15 – 30 с.
После этого адгезив тщательно высушивает-
ся слабой струей воздуха и полимеризуется
светом активирующей лампы. Рис. 280. Нанесение
Адгезив проникает в микрошероховато- однокомпонентного ад-
сти эмали, в раскрытые дентинные канальцы, гезива 5-го поколения.
264 Глава 21.
пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина

и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя
гибридный слой. Если применялась адгезивная система 5b поколения,
адгезив также вступает в химическую связь с компонентами праймера,
интегрируя его с состав гибридного слоя.
Далее производится пломбирование композитом по общепринятой
методике.
По сравнению с адгезивными системами 4-го поколения адгезивы
5-го поколения проще в применении, работа с ними требует меньших
затрат времени, однако сила адгезии у них немного меньше.
Адгезивные системы 6-го поколения представляют собой одно-

двухкомпонентные одношаговые самопротравливающие связующие
препараты (self-etching all-in-one adhesives).
С химической точки зрения, эти адгезивные системы являются
смесью фосфорных эфиров (кислотные компоненты) и адгезивных
веществ. Адгезивные системы 6-го поколения выпускаются как в виде
однокомпонентных препаратов, так и в виде двухкомпонентных со-
ставов, смешивание которых производится ex tempore. Следует под-
черкнуть, что, независимо от того, являются эти адгезивные системы
одно- или двухкомпонентными, методика их клинического применения,
а также механизм взаимодействия с эмалью и дентином зуба одно-
типны. Поэтому мы считаем нецелесообразным называть однокомпо-
нентные самопротравливающие адгезивы системами 7-го поколения.
Более правильной представляется следующая классификация.
Адгезивные системы 6a поколения – двухкомпонентные одноша-
говые самопротравливающие адгезивные системы, требующие сме-
шивания компонентов перед применением (рис. 281).
а б
Рис. 281. Адгезивные системы 6a поколения: а – двухкамерная одноразо-
вая упаковка с аппликатором; б – многоразовая упаковка (в двух флаконах
с аксессуарами для клинического применения).

Рис. 282. Адгезивная система 6b

поколения: а – многоразовая упа-
ковка (флакон); б – одноразовая
упаковка. а б
Адгезивные системы 6b поколения – однокомпонентные одноша-

говые самопротравливающие адгезивные системы (рис. 282).
При клиническом применении адгезив 6-го поколения без предва-
рительного кислотного протравливания полости наносится на дентин
и эмаль и втирается в стенки и дно полости в течение 15 – 30 с. При
этом одновременно происходят и кондиционирование (протравли-
вание) тканей зуба за счет кислотных компонентов, и диффузия
адгезивных компонентов в поверхностные слои эмали и дентина
с последующей полимеризацией и образованием гибридного слоя.
Адгезивные системы 6-го поколения предусматривают одноша-

говую (одноэтапную) технику нанесения.
Однокомпонентные системы 6b поколения готовы к применению
и только в некоторых случаях, если этого требует инструкция, следует
встряхнуть пузырек с адгезивом перед применением.
Если это двухкомпонентная система (6а поколение) сначала, вне
полости рта пациента, проводится смешивание компонентов (внутри
одноразовой упаковки или в специальной ячейке для смешивания)
(см. рис. 283). В результате получается активный раствор, который
представляет собой кислотный самопротравливающий гидрофильный
мономер.
1 этап. Нанесение адгезивной системы (см. рис. 284)
Адгезив вносится в полость 2 – 3 порциями и втирается аппли-
катором в дентин и эмаль легкими «массирующими» движениями
в течение 15 – 30 с. Затем он тщательно высушивается слабой струей
воздуха и полимеризуется светом активирующей лампы.
После этого проводится пломбирование композитом по общепри-
нятой методике.
По сравнению с адгезивными системами 4-го и 5-го поколений
адгезивные системы 6-го поколения проще в применении, работа
с ними требует меньшего времени, за счет сокращения количества
этапов снижается риск технических ошибок.
266 Глава 21.
Рис. 283. Смешивание компонентов адгезивной системы 6а поколения

«Adper Prompt L-Pop» (3M ESPE) в одноразовой упаковке с аппликатором.
Рис. 284. Клиническое применение адгезивной

системы 6-го поколения: внесение адгезива
в полость, втирание в дентин и эмаль, высуши-
вание и фотополимеризация.
Однако сила связывания с эмалью у этих адгезивов меньше,
чем у адгезивных систем 4-го и 5-го поколений. Поэтому при ис-
пользовании адгезивов 6-го поколения некоторые стоматологи ре-
комендуют проводить предварительное кислотное протравливание
эмали. Кроме того, при применении адгезивов 6-го поколения труднее
контролировать степень обработки поверхности дентина, что может
привести к недостаточной трансформации смазанного слоя. Кроме
того, большинство однокомпонентных адгезивов 6b поколения в соот-
ветствии с рекомендациями фирм-производителей должны храниться
в холодильнике при температуре от 2 до 8°С.
Современные адгезивные технологии при медицински обоснован-
ном, квалифицированном и технологически правильном их применении
обеспечивают надежное краевое прилегание и адгезию композитной
реставрации, позволяют герметизировать поверхность дентина, из-
бежать развития осложнений и нежелательных побочных эффектов.

Глава 22.
МЕТОДИКИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
КОМПОЗИТОВ
При эстетической реставрации зубов композитными мате-

риалами, по показаниям – в сочетании со стеклоиономерными
цементами, решаются следующие задачи:
• лечение патологии твердых тканей зуба и окружающих тканей,
профилактика осложнений (рецидивного кариеса и т.д.);
• восстановление или улучшение эстетических параметров зуба;
• восстановление функциональной ценности зуба;
• восстановление биомеханических характеристик зуба.
Для качественного и эффективного лечения необходимо проведение
всех манипуляций строго по медицинским показаниям, соблюдение
технологий препарирования твердых тканей зуба и использования
пломбировочных материалов. Применение всех методик, материа-
лов и лекарственных средств должно проводиться в соответствии
с их свойствами и показаниями к клиническому применению.
Реставрации (пломбированию) зуба предшествует процесс об-
следования пациента, составление плана лечения, обоснованного
с медицинской точки зрения, оформление медицинской документа-
ции. Необходимо обсудить намеченный план лечения с пациентом,
получить от него информированное согласие, оформить соответст-
вующие юридические и финансовые документы. Пациент должен
быть предупрежден о возможных осложнениях в процессе лечения,
а также о возможности возникновения необходимости изменения
объема лечебно-диагностических манипуляций, увеличения сроков
лечения и дополнительных финансовых затрат.
Выбор материалов для реставрации (пломбирования) зубов осуществ-
ляется с учетом различных объективных и субъективных факторов:
1) клинической ситуации (локализация, форма и размер кариозной
полости; значение индекса КПУ, «активность» течения кариеса,
уровень гигиены полости рта и состояние индивидуальной кари-
есрезистентности пациента);
268 Глава 22.
2) наличия реставрационных материалов в лечебном учреждении;

3) квалификации и индивидуальных предпочтений врача-стомато-
лога;
4) эстетических запросов и финансовых возможностей пациента.
В данной главе будут рассмотрены основные методики и техно-
логии клинического применения светоотверждаемых композитных
материалов при эстетической реставрации зубов.
Основными показаниями к проведению прямой реставрации зу-
бов светоотверждаемыми композитными материалами являются:
• восстановление эстетических и функциональных параметров
зуба в процессе лечения кариеса, его осложнений, некариозных
поражений, последствий травм зубов и т.д.;
• коррекция эстетических параметров зуба (как правило, по же-
ланию пациента).
Абсолютные противопоказания к проведению прямой рестав-
рации зубов светоотверждаемыми композитными материалами:
• аллергическая реакция пациента на компоненты адгезивной
системы или самого композита;
• наличие у пациента неэкранированного водителя ритма сердеч-
ной мышцы, так как электромагнитные волны, генерируемые
в процессе работы фотополимеризационной лампы, могут на-
рушать работу этого аппарата;
• невозможность изолировать кариозную полость от влаги (рото-
вой жидкости, крови, десневой жидкости).
Относительные противопоказания к проведению прямой ре-
ставрации зубов светоотверждаемыми композитными материала-
ми связаны в основном с повышенными нагрузками на реставрацию:
• сочетание патологической истираемости зубов и прямого при-
куса;
• глубокое резцовое перекрытие, сочетающееся с плотным кон-
тактом между верхними и нижними зубами;
• бруксизм;
• металлокерамические конструкции на зубах-антагонистах;
• отсутствие зубов в боковых отделах (следует отказаться от ре-
ставрации до проведения протезирования);
• разрушение более половины твердых тканей зуба;
• разрушение тканей зуба ниже уровня десны;
• некачественное эндодонтическое лечение, наличие очага воспа-
ления в верхушечном периодонте;
• тяжелое общее состояние пациента, наличие тяжелой общесо-
матической патологии;
• применение светоотверждаемых материалов у пациентов с по-
вышенной восприимчивостью к свету;

Композитные материалы (часть 4). Методики клинического применения композитов 269
• пломбирование зубов пациентам с незаконченной минерализа-

цией твердых тканей зубов;
• заведомое несоблюдение пациентом гигиены полости рта.
Кроме того, следует помнить, что композиты не сочетаются с эв-
генолом, фенолом, йодоформом и другими веществами, имеющими
в составе своей молекулы фенольное кольцо, так как эти вещества
нарушают процесс полимеризации композитной матрицы.
Восстановление зубов композитами включает следующие ме-
дико-технологические этапы:
1) обследование пациента и составление плана лечения;
2) обезболивание;
3) препарирование полости;
4) медикаментозная обработка полости;
5) наложение лечебной и/или изолирующей прокладки (по пока-
заниям);
6) применение адгезивной системы;
7) внесение и отверждение реставрационного материала;
8) окончательная обработка пломбы (реставрации);
9) рекомендации пациенту.
Для достижения надежной фиксации композитной реставрации,
предупреждения осложнений, получения качественного краевого
прилегания и высокой пространственной стабильности пломбы при-
меняются различные методики пломбирования, которые можно разде-
лить на четыре группы. Такое деление является условным и сделано
в методических целях для облегчения понимания и усвоения этих
методик студентами.
1. Адгезивная техника (рис. 285) предусматривает восстановление
зуба одним, как правило, универсальным микрогибридным или на-
нокомпозитом с применением адгезивной системы, обеспечивающей
связь и с эмалью, и с дентином. Наложения изолирующей прокладки
Композит Адгезивная система
Рис. 285. Адгезивная техника реставрации (схема).

270 Глава 22.
Изолирующая прокладка
Рис. 286. Бондинг-техника (схема).
в данном случае не требуется, за исключением глубоких полостей,

когда показано наложение лечебной и изолирующей прокладок.
2. Бондинг-техника (рис. 286) применяется при пломбировании
композитами, имеющими гидрофобные адгезивные системы, кото-
рые обеспечивают связь только с эмалью зуба. В этом случае на дно
и стенки полости накладывается изолирующая лайнерная прокладка
из цинк-фосфатного или стеклоиономерного цемента строго до эма-
лево-дентинной границы.
3. Сандвич-техника (рис. 287, 288) предусматривает наложение
двухслойной пломбы (от англ. sandwich – бутерброд). При этом вну-
тренний слой пломбы изготавливается из стеклоиономерного цемента,
а наружный – из композита.
Существуют два варианта сандвич-техники:
А. «Закрытый» сандвич – прокладка не доходит до краев поло-
сти и после наложения композита не контактирует со средой
СИЦ
Рис. 287. Сандвич-техника (метод «закрытого» сандвича) (схема).

СИЦ
Рис. 288. Сандвич-техника (метод «открытого» сандвича) (схема).
полости рта (см. рис. 287). Дентин восстанавливается стеклои-

ономерным цементом, а эмаль – композитом.
Б. «Открытый» сандвич – прокладка перекрывает какую-либо,
как правило, придесневую, стенку полости, контактируя после
наложения композита со средой полости рта (рис. 288). Об-
ласть контактного пункта при этом должна восстанавливаться
композитом.
4. Техника слоеной реставрации предусматривает комбиниро-
ванное применение при наложении пломбы адгезивных систем 5-го
или 6-го поколения, «традиционных», жидких и конденсируемых
композитов (рис. 289). При этом материалы сочетаются таким обра-
зом, чтобы максимально использовать их положительные свойства
и свести к минимуму отрицательные.
Универсальный Конденсируемый
композит композит
Текучий Адгезивная
композит система
Рис. 289. Техника слоеной реставрации (схема).

272 Глава 22.
В данной главе будут подробно рассмотрены три наиболее рас-

пространенные и эффективные методики клинического применения
композитов:
1. Адгезивная техника реставрации.
2. Метод сандвич-техники с применением истинных стеклоионо-
мерных цементов.
3. Техника слоеной реставрации композитами.
Адгезивная техника реставрации

Обязательным условием применения адгезивной техники является
наличие эффективного дентинного адгезива и возможность обеспе-
чения абсолютной сухости полости. Применение данной техники
показано при пломбировании полостей всех классов по Блеку, изго-
товлении адгезивных облицовок (виниров), закрытии диастемы и т.д.
Этапы наложения композитной пломбы
с использованием адгезивной техники реставрации
1. Очищение поверхности зуба
Эта манипуляция является общей и обязательной при пломбиро-
вании любыми материалами. Проводится удаление с поверхности
пломбируемого зуба, а также с соседних зубов твердых и мягких
зубных отложений, пигментаций и т.п. С этой целью используются
ручные и механические инструменты для снятия зубных отложений,
полировочные головки, чистящие щеточки с абразивными пастами,
не содержащими фтор. В заключение зубы тщательно промывают
водой.
Более целесообразно перед началом санации полости рта провести
пациенту полноценную профессиональную чистку зубов.
2. Планирование построения реставрации и выбор оттенка
реставрационного материала
На данной стадии составляется общий план построения реставрации,
намечается план препарирования твердых тканей зуба, выбираются ре-
ставрационные материалы, применение которых наиболее обосновано
с медицинской, биомеханической и эстетической точек зрения. План,
цели и ожидаемые результаты лечения обсуждаются с пациентом.
Действия врача при планировании реставрации фронтальных зубов
складываются из нескольких компонентов.
А. Анатомическая диагностика включает следующие действия:
• оценка размеров зуба;
• оценка наружных контуров зуба, топографии контактных пун-
ктов, формы режущего края;

• оценка морфологических особенностей зуба, выраженности

кривизны коронки, рельефа шейки и т.д.;
• оценка окклюзионных взаимоотношений реставрируемого зуба.
Б. Цветовая диагностика предполагает выполнение следующих
действий:
• определение основного оттенка зуба и его «насыщенности»;
• оценка индивидуальных цветовых особенностей: определение
оттенка шейки зуба, режущего края, контактных поверхностей;
• определение топографии прозрачных участков;
• оценка индивидуальных особенностей морфологического стро-
ения поверхности эмали, влияющих на процессы отражения
и преломления света.
Определение цвета зубов и подбор нужного оттенка реставрацион-
ного материала проводится при помощи специальных расцветок (цве-
товых шкал), состоящих из цветовых шаблонов различных оттенков.
Универсальной считается расцветка «Vita Shade» или «Vitapan Classic»
(Vita), обычно называемая шкалой «Vita» (рис. 290).
Согласно шкале «Vita», выделяют четыре варианта оттенков зубов,
которые обозначаются различными буквами:
А – красновато-коричневатые оттенки; в зависимости от насыщен-
ности цвета имеют обозначения А1; А2; А3; А3.5; А4.
В – красновато-желтоватые оттенки; в зависимости от насыщен-
ности цвета имеют обозначения В1; В2; В3; В4.
С – сероватые оттенки; в зависимости от насыщенности цвета
имеют обозначения С1; С2; С3; С4.
D – красновато-сероватые оттенки; в зависимости от насыщенности
цвета имеют обозначения D2; D3; D4.
Определение оттенка зубов следует проводить до препарирова-
ния тканей зуба, при нейтральном дневном или при искусственном
освещении (лампы дневного света). Цветодиагностику при свете све-
тильника стоматологической установки проводить не следует, так как
Рис. 290. Цветовая шкала «Vita».

274 Глава 22.
это приводит к подбору более светлого оттенка. Зуб при определении

цвета должен быть влажным, так как высушивание эмали приводит
к подбору более светлого оттенка реставрации. Расцветка также долж-
на быть смочена водой. Для более эффективной цветодиагностики
шаблоны располагают в хроматическом порядке, т.е. по «насыщен-
ности» оттенков в следующей последовательности:
B1 A1 B2 D2 A2 C1 C2 D4 A3 D3 B3 A3.5 B4 C3 A4 C4
Зубы не являются одноцветными. Различные их участки имеют
различные оттенки и прозрачность. С учетом этого при эстетической
реставрации комбинируются материалы различных оттенков и степе-
ней прозрачности.
Оттенки современных реставрационных материалов, как правило,
соответствуют оттенкам шкалы «Vita», например, А1, А2, А3.5, В2,
С1 и т.д.
В зависимости от степени прозрачности современные композиты
выпускаются в следующих вариантах:
1. Оттенки «Эмаль» (Enamel, Schmelz) – прозрачность композита
соответствует прозрачности эмали зуба. Учитывая универсаль-
ность данных оттенков, ограничиваются только их обозначением
по шкале «Vita», например, А1, А2, В2 и т.д. Иногда материалы
эмалевых оттенков имеют дополнительное обозначение «Е», на-
пример, А1Е, А2Е, В2Е.
2. Оттенки «Дентин» (Dentin, Oрaque, Oрak, опак) имитируют
непрозрачность (опаковость) дентина зуба. Они применяется
для блокирования просвечивания пломбы, маскировки пятен,
штифтов и т.д. Материалы таких оттенков имеют дополнительное
обозначение «D» или «О», например, А1D, А3D или А2О, В2О,
иногда – ОА2, ОВ и т.д.
3. Оттенки «Режущий край» (Incisal, Inzisal) обладают повышенной
прозрачностью и просвечиваемостью. Они применяются при ре-
ставрации режущих краев зубов, а также в случаях, когда предъ-
являются высокие требования к прозрачности. Такие материалы,
не обладающие из-за высокой прозрачности определенным оттен-
ком, обозначаются буквой «I» или «Т» (Transparent – прозрачный).
В процессе реставрации проводится восстановление естественного

оттенка и прозрачности тканей зуба. Как известно, зубы имеют три цве-
товые зоны: область шейки зуба, основной цвет зуба (тело) и область
режущего края (рис. 291).
Для реставрации коронки зуба при небольших дефектах твер-
дых тканей часто бывает достаточно материала только эмалевых
оттенков. При обширных реставрациях дентин восстанавливается

Композитные материалы (часть 4). Методики клинического применения композитов … 275
Придесневая зона зуба – эта область имеет, как

правило, более темный цвет (желтоватый или се-
роватый). Кроме того, прозрачность этого участка
снижена, поэтому при его восстановлении пред-
почтение следует отдавать опаковым (Dentin) от-
тенкам материала
Тело зуба – соответствует основной окраске эмали;
именно по этому участку производится подбор не-
обходимого оттенка пломбировочного материала
Режущий край – эта зона, как правило, более свет-
лая и прозрачная; может иметь сероватый или го-
лубоватый оттенок
Рис. 291. Цветовые зоны коронковой части зуба.
А3D
А2D
1. Вид зуба после препариро- 2. Восстановление участков, соот-

вания – обширная кариозная ветствующих дентину, опаковы-
полость IV класса ми оттенками композита
А3.5E
А2E
А1E
Inсisal
3. Имитация прозрачности режу- 4. Восстановление наружных по-

щего края оттенком I (Incisal) верхностей коронки зуба эма-
левыми оттенками композита
Рис. 292. Пример поэтапного восстановления коронки верхнего резца с приме-
нением композитного материала различных оттенков и степеней прозрачности
(схема).
276 Глава 22.
непрозрачным, опаковым материалом (Dentin), режущий край – про-

зрачным (Incisal). Затем форма зуба восстанавливается материалом,
имитирующим эмаль (Enamel), с учетом перехода цветов между
цветовыми зонами (см. рис. 292). В таких случаях для эстетической
реставрации зуба требуется 1 – 2 опаковых оттенка, 3 – 4 эмалевых и 1
прозрачный, т.е. в зависимости от объема поражения 3 – 7 составляю-
щих различных оттенков и степеней прозрачности.
3. Препарирование полости
При эстетической реставрации зубов композитами препарирование
полости проводят с максимальным сохранением непораженных тканей
зуба в соответствии с «методом профилактического пломбирования»
и принципами «адгезивного препарирования».
4. Изоляция зуба
Для изоляции пломбируемого зуба от слюны, ротовой и десневой
жидкости применяются ватные валики, ретракционные нити, слюноот-
сос, реже – «пылесос». Наилучшая изоляция зуба и ретракция мягких
тканей достигаются при использовании коффердама.
5. Медикаментозная обработка и высушивание полости
Медикаментозная обработка полости проводится следующим обра-
зом:
1. Обильное промывание полости дистиллированной водой, водно-
воздушным спреем и высушивание струей воздуха из «пистолета»
стоматологической установки.
2. Обработка дна и стенок полости 2 % раствором хлоргексидина
биглюконата в течение 30 – 60 с с последующим высушиванием
препарата струей воздуха.
6. Наложение прокладки
При применении современных адгезивных систем изолирующую
прокладку при среднем кариесе можно не накладывать, так как ги-
бридный слой обеспечивает надежную изоляцию пульпы от ток-
сического воздействия компонентов пломбировочного материала
и бактериальной инвазии.
При глубоких кариозных полостях на участок, ближайший к пульпе
зуба, накладывается минимальное количество кальций-салицилатного
цемента и покрывается изолирующим материалом, лучше – гибридным
стеклоиономерным цементом. Изолирующая прокладка накладывается
только на дно полости без перехода на стенки (рис. 293).

7. Применение адгезивной
системы
При адгезивной технике ре-
ставрации проводится обработка СИЦ
адгезивной системой и эмали,
и дентина, и изолирующей про- Ca(ОН)2
кладки. Адгезивная система при-
меняется в соответствии с ин-
струкцией фирмы-изготовителя.
8. Внесение в полость
и отверждение
композитного материала Рис. 293. Наложение лечебной
Светоотверждаемые компо- и изолирующей прокладок при адге-
зивной технике реставрации (схема).
зиты вносятся в полость по-
слойно с учетом возможности
направленной полимеризации каждой порции. Оптимальная толщина
слоя составляет 1,5 – 2 мм. Каждый слой полимеризуется отдельно
(рис. 294). Оттенок композита подбирается с учетом намеченного
ранее плана построения реставрации. При наложении последнего
(поверхностного) слоя моделируется рельеф реставрируемой части
зуба (бугры, бороздки, валики и т.д.).
После наложения и отверждения пломбы на контактной повер-
хности и снятия металлической матрицы рекомендуется провести
дополнительное светооблучение области межзубного промежутка
со щечной и язычной (нёбной) сторон по 20 с (см. рис. 295).
9. Окончательная обработка реставрации
Шлифование и полирование пломбы – важный этап реставрации
зуба. От качества их проведения во многом зависит не только конеч-
ный результат, но и длительность сохранения свойств реставрации.
Эта процедура состоит из нескольких этапов:
Направление облучения (1, 2, 3, 4, 5)

3 5 4
5
1 2
4
3
2
1
Рис. 294. Послойное внесение и на-

правленная полимеризация светоот-
верждаемого композита.
278 Глава 22.
Рис. 295. Дополнительное свето-

облучение композитной реставрации
в полости II класса после снятия ме-
таллической матрицы.
1. Макроконтурирование – коррекция формы реставрации с учетом

анатомической формы зуба и окклюзионных соотношений. На данном
этапе удаляются «лишние» участки реставрационного материала,
выявляются и устраняются участки пломбы, завышающие прикус.
Макроконтурирование проводится турбинными алмазными борами
с воздушно-водяным охлаждением. Контроль окклюзионных соотно-
шений осуществляется при помощи окклюзионной (копировальной)
бумаги.
2. Микроконтурирование – создание гладкой поверхности рестав-
рации. Эта манипуляция проводится 10–12-гранными твердосплавны-
ми финирами или алмазными борами с мелким зерном, турбинным
наконечником при воздушно-водяном охлаждении.
3. Шлифование и полирование проводятся с целью создания иде-
ально гладкой и блестящей поверхности реставрации, имитирующей
блеск и гладкость естественной зубной эмали. Для шлифования
и полирования композитных реставраций используют полировочные
головки и диски различных степеней абразивности. Иногда приме-
няют не содержащие абразивных частиц силиконовые полировочные
чашечки в сочетании с полировочными пастами. Контактные повер-
хности реставраций шлифуют и полируют специальными абразив-
ными полосками – штрипсами. Для обработки фиссур, пришеечной
области зубов и других участков со сложным рельефом используют
специальные полировочные щеточки, изготовленные из абразивного
синтетического волокна.
10. Рекомендации пациенту
После выполнения эстетической реставрации зуба композитным
материалом пациенту рекомендуют не принимать пищу в течение 2 ч
и в течение суток воздерживаться от разжевывания твердой, грубой

пищи. Если лечение проводилось под анестезией, пациент должен

воздержаться от жевания твердой пищи или жевательной резинки
до полного восстановления чувствительности мягких тканей во из-
бежание их прикусывания.
В случае реставрации фронтальных зубов пациенту рекомендуют
в течение суток воздерживаться от курения и употребления красящих
продуктов – крепкого чая, кофе, цветных соков и ягод, красного вина.
Женщинам не следует пользоваться губной помадой в течение 24 ч
после реставрации.
11. Контрольный осмотр пациента, оценка качества
реставрации
Для оценки эффективности лечения, эстетического и функциональ-
ного результатов реставрации и выявления дефектов, не замеченных
в процессе изготовления реставрации, через 2–3 сут. рекомендуется
провести контрольный осмотр пациента.
Метод сандвич-техники с применением

истинных стеклоиономерных цементов
Сандвич-техника показана пациентам с «проблемной» полостью
рта, тяжелым течением кариеса (низкий уровень гигиены, высокий
показатель КПУ, высокая частота рецидивного кариеса). Кроме того,
сандвич-техника является методом выбора при пломбировании дефек-
тов в области шейки или корня зуба, при больших объемах кариозной
полости, при некариозных поражениях твердых тканей зуба. Сан-
двич-техника показана также в случаях, когда невозможно добиться
полноценного высушивания кариозной полости.
Сандвич-техника имеет ряд преимуществ перед адгезивной тех-
никой реставрации: стеклоиономерная прокладка играет роль амор-
тизирующей подушки под композитом, компенсируя напряжения,
возникающие в процессе полимеризации композита, а также нагрузки,
возникающие в результате жевательного давления на реставрацию.
Стеклоиономерный цемент предупреждает развитие рецидивного
кариеса, на длительное время обеспечивает герметичность и отсутст-
вие микроподтеканий на границе пломба/дентин зуба. В то же время
метод сандвич-техники более технологически сложен и трудоемок,
чем метод адгезивной техники реставрации.
Наиболее простой, доступной и в то же время эффективной явля-
ется модификация сандвич-техники с применением «классических»
или водоотверждаемых стеклоиономерных цементов и наложением
постоянной пломбы в два посещения.
280 Глава 22.
Этапы наложения композитной пломбы методом

сандвич-техники с применением истинных
стеклоиономерных цементов
Созревание «классических» и водоотверждаемых (истинных) СИЦ
длится около 24 ч. Поэтому при использовании этих материалов в ка-
честве прокладки, чтобы избежать возможных негативных послед-
ствий наложения композита на несозревший СИЦ, пломбирование
методом сандвич-техники проводится в два посещения.
I посещение (вся полость пломбируется стеклоиономерным

цементом)
1. Очищение зубов от налета
2. Подбор оттенка пломбировочного материала
Препарирование полости проводится с максимальным сохранением
непораженных тканей зуба в соответствии с методом «профилактиче-
ского пломбирования» и принципами «адгезивного препарирования».
Иногда врач вынужден оставлять на дне полости пигментирован-
ный дентин. В таких ситуациях целесообразно наложение на него
прокладки из «классического» или водоотверждаемого СИЦ в расчете
на их реминерализующее и противокариозное действие.
Для изоляции пломбируемого зуба от слюны, ротовой и десневой
жидкости применяются ватные валики, ретракционные нити, слю-
ноотсос, «пылесос». Наилучшая изоляция зуба и ретракция мягких
тканей достигаются при использовании коффердама.
В то же время при применении «классических» и водоотверждае-
мых стеклоиономерных цементов к высушиванию полости не предъ-
являются такие жесткие требования, как в случае пломбирования
гибридными СИЦ или композитами. Поэтому им следует отдавать
предпочтение при невозможности полноценного высушивания и изо-
ляции полости от влаги.
При пломбировании стеклоиономерными цементами пересуши-
вать полость не рекомендуется. Степень высушивания должна быть
такой же, как и при пломбировании композитами, – дентин должен
быть «искрящимся», слегка влажным.

6. Пломбирование полости стеклоиономерным цементом

Стеклоиономерный цемент вносится в полость с небольшим из-
бытком (рис. 296). При пломбировании цементная масса должна иметь
тонкую пастообразную консистенцию и блестящую поверхность.
Отверждение стеклоиономера должно проходить в условиях отсутст-
вия влаги (не должна попадать слюна), желательно – под давлением.
При глубоких кариозных полостях на участок, ближайший к пульпе
зуба, накладывается минимальное количество кальций-салицилатного
цемента.
7. Обработка пломбы, изоляция от ротовой жидкости
Обработка и коррекция пломбы по высоте прикуса проводятся
острым скальпелем через 4–7 мин после начала замешивания. Затем
на пломбу наносится защитный лак для предотвращения излишней ги-
дратации цементной массы на начальном этапе созревания (рис. 297).
Учитывая динамику отверждения и созревания стеклоиономерного
цемента, пациенту рекомендуют не принимать пищу и не подвергать
зуб механическим нагрузкам в течение 2 ч.
Назначается дата следующего посещения. В зависимости от кли-
нической ситуации сроки второго посещения могут быть различны-
ми – от 1 сут. до 5–6 мес.
II посещение (удаление части стеклоиономерной пломбы,

соответствующей эмали зуба, и реставрация зуба композитом)
9. Удаление части стеклоиономерной пломбы
После оценки состояния зуба и стеклоиономерной пломбы часть
пломбы иссекается бором с таким расчетом, чтобы для слоя композита
Защитный лак
Рис. 296. Пломбирование полости Рис. 297. Изоляция пломбы

стеклоиономерным цементом. от ротовой жидкости.
282 Глава 22.
2 мм
Рис. 299. Кислотное протравлива-

Рис. 298. Удаление части сте- ние поверхностей эмали и стекло-
клоиономерной пломбы. иономерной прокладки.
со стороны жевательной поверхности осталось пространство толщи-

ной не менее 2–3 мм (рис. 298) и контактный пункт также восстанав-
ливался бы композитом.
10. Протравливание
Созревший стеклоиономер устойчив к химическим и механиче-
ским воздействиям, не растрескивается при высушивании и имеет
прочную связь с дентином. Поэтому протравочный гель наносится
на поверхности эмали и прокладки (рис. 299). Рекомендуемое время
протравливания поверхности СИЦ – не более 30 с. После этого по-
лость промывается водой и высушивается воздухом.
В результате протравливания поверхности эмали и стеклоиономера
становятся микрошероховатыми (рис. 300), благодаря чему создаются
условия для микромеханического сцепления с ними адгезивной си-
стемы композитного материала.
11. Нанесение и полимеризация адгезивной системы
Адгезив наносится кисточкой или аппликатором на протравленную
эмаль и поверхность стеклоиономерной прокладки, распределяется
тонким слоем и высушивается (рис. 301). Затем проводится его поли-
меризация. Адгезив образует прочное микромеханическое соединение
не только с эмалью, но и со стеклоиономерным цементом.
12. Внесение в полость и отверждение композитного
материала
Этот этап проводится в соответствии с общепринятыми правилами
применения композитов.

Рис. 300. Микрошероховатость по- Рис. 301. Нанесение адгезива

верхностей эмали и стеклоиономер- на поверхность эмали и прокладки.
ной прокладки после кислотного
протравливания.
15. Контрольный осмотр пациента и оценка качества

реставрации проводятся через 2–3 сут. после лечения.
Техника слоеной реставрации

Техника слоеной реставрации предусматривает комбинированное
применение при наложении пломбы адгезивных систем 5-го или 6-го
поколения, «традиционных», текучих и конденсируемых композитов.
Такое сочетание материалов называется реставрационной системой.
При этом материалы сочетаются таким образом, чтобы максимально
использовать их положительные свойства и свести к минимуму от-
рицательные (см. табл. 13).
Этапы наложения пломбы с использованием техники
слоеной реставрации
Пломбирование техникой слоеной реставрации проводится в со-
ответствии с правилами и принципами адгезивной техники. Отличия
имеются лишь на этапе наложения пломбировочного материала.
1. Очищение поверхности зуба
2. Планирование построения реставрации и выбор оттенков

реставрационного материала
284 Глава 22.
Таблица 13
Свойства современных композитов и адгезивных систем
Материалы Положительные свойства Отрицательные свойства
Адгезивные – простота применения; – очень тонкий слой пленки
системы – достаточная клиническая адгезива, не обеспечиваю-
5-го и 6-го эффективность щий заполнение крупных
поколений шероховатостей на дне
и стенках полости
Текучие – высокая текучесть, по- – относительно высокая по-

композиты зволяющая материалу лимеризационная усадка;
надежно заполнять все – недостаточная пространст-
«проблемные» участки венная стабильность боль-
кариозной полости; шого объема материала;
– высокая эластичность – недостаточная механиче-
отвержденного матери- ская прочность
ала, позволяющая ему
компенсировать поли-
меризационный стресс
и напряжения, возникаю-
щие в пломбе при жева-
тельных нагрузках
Конден- – высокая прочность – высокая плотность компо-

сируемые и длительная простран- зита, вследствие чего он
композиты ственная стабильность; плохо проникает в «про-
– простота и технологич- блемные» участки кариоз-
ность применения; ной полости;
– минимальная полимери- – недостаточная эстетич-
зационная усадка ность;
– недостаточная полируе-
мость;
– недостаточная эластич-
ность, высокий полимери-
зационный стресс в про-
цессе отверждения
«Тради- – эстетичность; – недостаточная простран-

ционные» – высокая полируемость ственная стабильность
универсаль- и износостойкость по- и механическая прочность
ные микро- верхности пломбы; пломб большого объема;
гибридные – достаточная механиче- – сложность техники нало-
и наноком- ская прочность пломб жения пломб большого
позиты небольшой толщины объема

6. Наложение лечебной и/или изолирующей прокладок

При среднем кариесе в случае применения адгезивных систем 5-го
или 6-го поколения изолирующая прокладка не накладывается. При
глубоком кариесе на участок дна полости, ближайший к пульпе зуба,
наносится минимальное количество кальций-салицилатного цемента
и покрывается изолирующим материалом, лучше – гибридным стекло-
иономерным цементом. Изолирующая прокладка может накладываться
только на дно, без перехода на стенки.
7. Применение адгезивной системы
При данной технике обычно используются более простые в при-
менении адгезивные системы 5-го и 6-го поколений (рис. 302). Мето-
дика и особенности нанесения адгезивной системы – в соответствии
с инструкцией фирмы-изготовителя.
8. Создание начального адаптивного (суперадаптивного) слоя
На данном этапе все стенки полости покрываются тонким слоем
текучего композита, особое внимание при этом уделяется «проблем-
ным» участкам: придесневой стенке, углам, неровностям рельефа и т.д.
Композит наносится на дентин и на эмаль до краев полости и рас-
пределяется по стенкам тонким штопфером или стоматологическим
зондом (см. рис. 303). Оптимальная толщина этого слоя 0,3 – 0,5 мм.
Затем проводится фотополимеризация композита.
Металлическая матрица Адгезивная система
Деревянный клин
Рис. 302. Техника слоеной реставрации: применение адгезивной системы.
286 Глава 22.
Металлическая матрица Текучий композит
Рис. 303. Техника слоеной реставрации: создание адаптивного (супера-

даптивного) слоя.
Благодаря высокой текучести жидкий композит легко заполняет

все микрошероховатости и неровности, обеспечивая плотное краевое
прилегание пломбы. Кроме того, он создает под пломбой эластичную
«подушку», компенсирующую полимеризационный стресс при отвер-
ждении последующих слоев реставрационного материала, а также
напряжения, возникающие в процессе жевания.
9. Пломбирование полости конденсируемым композитом
Заполнение полости конденсируемым композитом проводится
горизонтальными слоями толщиной 2 – 2,5 мм. Каждый слой поли-
меризуется отдельно. Благодаря низкой полимеризационной усадке
материала и наличию под ним эластичного адаптивного слоя из те-
кучего композита направленную полимеризацию при пломбировании
Металлическая матрица Конденсируемый композит
1–1,5 мм
Рис. 304. Техника слоеной реставрации: пломбирование конденсируемым
композитом.

Металлическая матрица Микрогибридный или нанокомпозит
Рис. 305. Техника слоеной реставрации: пломбирование нанонаполнен-

ным или микрогибридным композитом.
применять необязательно. Конденсируемый композит обеспечивает

прочность и пространственную стабильность реставрации.
При пломбировании полостей II класса на данном этапе восста-
навливаются контактные пункты. Полость «не допломбировывается»
на 1 – 1,5 мм до окклюзионного контакта с зубами-антагонистами
(рис. 304).
10. Моделирование наружного слоя реставрации

из микрогибридного или нанокомпозита
Оставшиеся 1 – 1,5 мм заполняются универсальным микрогибрид-
ным или нанокомпозитом (рис. 305). Этот слой придает реставрации
гладкость и эстетичность. Возможно также использование на данном
этапе микрофильного композита. Поверхность реставрации моде-
лируется в соответствии с рельефом окклюзионной поверхности.
Материал отверждается светом активирующей лампы. В данном
случае проведения направленной полимеризации из-за тонкого слоя
материала также не требуется. После удаления металлической ма-
трицы и клиньев проводится «досвечивание» реставрации с язычной
и вестибулярной сторон.

13. Контрольный осмотр пациента и оценка качества

реставрации проводятся через 2 – 3 сут. после лечения.
Развитие адгезивных технологий, совершенствование компози-
тов и стеклоиономерных цементов позволяют улучшить качество
288 Глава 22.
работы врача-стоматолога, повысить эффективность проводимых

им лечебно-профилактических мероприятий, открыть новые возмож-
ности восстановления эстетических и функциональных свойств зубов
с использованием методов прямой реставрации зубов.
Основные условия успеха при применении современных «композит-
ных» и адгезивных технологий – компетентное, вдумчивое и квали-
фицированное выполнение каждого этапа, индивидуализированный
подход к планированию и проведению лечебно-профилактических
мероприятий, максимальное использование преимуществ рестав-
рационных материалов, имеющихся в настоящее время в арсенале
врачей-стоматологов-терапевтов.

Глава 23.
ЭНДОДОНТИЯ. ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-
АНАТОМИЧЕСКИЕ ПОНЯТИЯ.
ПУЛЬПИТ И ПЕРИОДОНТИТ. МЕТОДЫ
ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Эндодонтия – раздел терапевтической стоматологии, рассма-

тривающий манипуляции лечебного характера в полости зуба, кор-
невых к�

Фантомный Курс Терапевтической Стоматологии Цепов Л М, Николаев

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Фантомный Курс Терапевтической Стоматологии Цепов Л М, Николаев

Оригинальное название:

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

А.И.Николаев, Л.М.

Рекомендовано ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени

3-е издание (электронное)

Регистрационный № рецензии 033 от 10 марта 2010 г. ФГУ ФИРО.

На первой странице обложки – фантомный класс учебного центра

ISBN 978-5-00030-- © Николаев А.И., Цепов Л.М., 2009, 2013

няемых пломбировочных материалов. Основные

полимеризационная усадка. Классификация ком-

ния эндодонтического лечения и подготовки пост-

Данный учебник ориентирован на описание вопросов, представ-

Терапевтическая стоматология – раздел стоматологии, изучаю-

Стоматологи общей практики – 17%

Стоматологи детские – 9,3%

Рис. 1. Распределение врачей-стоматологов по профилю работы по дан-

лечения, а стоматологи-терапевты – самым многочисленным кон-

формы собственности, регламентируется основами законодательства

Терапевтический стоматологический кабинет должен располагаться

Рис. 2. Рабочее место врача-стоматолога на базе современной универсаль-

Рис. 3. Рабочее место врача-стоматолога на базе стоматологического кресла

Блок ассистента Пистолет

Блок врача с сен-

Рис. 4. Современная универсальная стоматологическая установка.

с плевательницей, имеет электрический и воздушный приводы для ра-

* В настоящее время в Российской Федерации действуют санитарные нор-

Рис. 5. Современная универсальная стоматологическая установка KaVo

Стоматологические инструменты и дополнительные приспо-

Более подробно отдельные инструменты и дополнительные при-

Рис. 7. Стоматологическое зеркало большого диаметра.

Рабочая часть для исследования Рабочая часть для исследования

• зеркала большого диаметра (до 5 см), предназначенные для ин-

Рис. 10. Стоматологический пинцет.

• выявление наличия сообщения кариозной полости с полостью

В оказании терапевтической стоматологической помощи населе-

лечения и реабилитации, разрешенные для применения в меди-

2. Определяет гигиеническое состояние полости рта и обучает па-

Ниже приводится перечень наиболее распространенных обязан-

инструментов и др.), лекарственных препаратов, инвентаря, до-

7. Соблюдает правила внутреннего распорядка, противопожарной

Деонтология и врачебная этика в стоматологии

постановки диагноза и выбранного метода лечения. Необходимо

пациентам, а с другой − значительное место в практической стомато-

В заключение данного раздела приводим Международный кодекс

ВРАЧ ДОЛЖЕН не позволять соображениям собственной выгоды

удостоверился в желании и возможностях других лиц сделать все

* Принята 2-й Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассо-

Эргономические основы организации работы

Беспроводная светодиодная полиме- Полимеризационная лампа

Рис. 12. Эргономичный дизайн полимеризационных ламп нового поко-

Рис. 13. Удержание стоматоло- Рис. 14. Дополнительная опора

человеку удобство работы, сохранение его сил, здоровья и работо-

2. Рациональное устройство кабинета и размещение оборудования,

3. Обеспечение персоналу комфорта в лечебном кабинете и вспомо-

4. Снижение психологической и эмоциональной нагрузки на врача и

5. Профессиональный отбор врачей и вспомогательного персонала

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Рис. 15. Компоновка обо-

Рис. 16. В соответствии с эргономическими принципами при работе

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

При оснащении кабинета универсальными стоматологическими уста-

Текущая уборка и дезинфекция стоматологических кабинетов

обеззараживать двукратным протиранием ветошью, пропитанной

Порядок сбора, хранения и удаления отходов в лечебно-про-

ISBN 978-5-00030-- © Николаев А.И., Цепов Л.М., 2009, 2013