Laporan Kasus

KOLESTASIS EKSTRAHEPATIK

Oleh: Nurhasanah, S.Ked Nim. 0408110963

Pembimbing: Dr. Nazardi Oyong, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2010

TINJAUAN PUSTAKA

1. Defenisi kolestasis Kolestasis adalah gangguan sekresi dan pengaliran empedu mulai dari hepatosit, saluran empedu intrasel, ekstrasel dan ekstra-hepatal. Hal ini dapat menyebabkan perubahan indikator biokimia, fisiologis, morfologis, dan klinis karena terjadi retensi bahan-bahan larut dalam empedu. Dikatakan kolestasis apabila kadar bilirubin direk melebihi 2.0 mg/dl atau 20% dari bilirubin total.1

2. Epidemiologi Kolestasis pada bayi terjadi pada 1:25000 kelahiran hidup. Insiden hepatitis neonatal 1:5000 kelahiran hidup, atresia bilier 1:10000-1:13000, defisiensi adalah 2:1, sedang pada hepatitis neonatal, rasionya terbalik.2,3 Di Instalasi Rawat Inap Anak RSU Dr. Sutomo Surabaya antara tahun 19992004 dari 19270 penderita rawat inap, didapat 96 penderita dengan neonatal kolestasis. Neonatal hepatitis 68 (70,8%), atresia bilier 9 (9,4%), kista duktus koledukus 5 (5,2%), kista hati 1 (1,04%), dan sindroma inspissated-bile 1 (1,04%).2 -1 antitripsin 1:20000. Rasio atresia bilier pada anak perempuan dan anak laki-laki

3. Klasifikasi Kolestasis terbagi menjadi:4 1. kolestasis intrahepatik a. Idiopatik

y y

Hepatitis neonatal idiopatik Lain-lain : Sindrom Zellweger

b. Anatomik
y y

Hepatik fibrosis kongenital/ penyakit polikistik infantil penyakit Caroli

c. Kelainan Metabolik
y y

Kelainan metabolisme as amino, lipid, KH, asam empedu Penyakit metabolik lain : def
1

antitripsin,

hipotiroid,

hipopituitarisme

d. Infeksi
y y

Hepatitis virus A, B, C TORCH, reovirus, dll

e. Genetik/ kromosomal
y y

Sindrom Alagile Sindrom Down, Trisomi E

f. Lain-lain Nutrisi parenteral total, histiositosis x, renjatan, obstruksi intestinal, sindrom polisplenia, lupus neonatal 2. Kolestasis Ekstrahepatik
y y y y

Atresia bilier Hipoplasia bilier, stenosis duktus bilier Massa (kista, neoplasma, batu) Inspissated bile syndrome , dll

4. Patofisiologi Empedu adalah cairan yang disekresi hati berwarna hijau kekuningan . Empedu mengandung asam empedu, kolesterol, phospholipid, toksin yang terdetoksifikasi, elektrolit, protein, dan bilirubin terkonyugasi. Kolesterol dan asam empedu merupakan bagian terbesar dari empedu sedang bilirubin terkonyugasi merupakan bagian kecil. Bagian utama dari aliran empedu adalah sirku lasi enterohepatik dari asam empedu. Bilirubin tidak terkonyugasi yang larut dalam lemak diambil dari darah oleh transporter pada membran basolateral, dikonyugasi intraseluler oleh enzim UDPGTa yang mengandung P450 menjadi bilirubin terkonyugasi yang larut air dan dikeluarkan kedalam empedu oleh transporter mrp2. mrp2 merupakan bagian yang bertanggungjawab terhadap aliran bebas asam empedu. Pada keadaan dimana aliran asam empedu menurun, sekresi dari bilirubin terkonyugasi juga terganggu menyebabkan hiperbilirubinemia terkonyugasi. Proses yang terjadi di hati seperti inflamasi, obstruksi, gangguan metabolik, dan iskemia menimbulkan gangguan pada transporter hepatobilier menyebabkan penurunan aliran empedu dan hiperbilirubinemi terkonyugasi.2,5

5. Gambaran klinis Gambaran klinis bayi-bayi dengan kolestasis neonatus memberikan sangat sedikit petunjuk mengenai penyebabnya. Pada umumnya gambaran klinis kolestasis disebabkan karena adanya:1,5 1. Terganggunya aliran empedu memasuki usus berupa tinja akolis/hipokolis, urobilinogen/sterkobilinogen dalam tinja menurun/negative, urobilin dalam air seni negatif, malabsorbsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak, steatore, hipoprotrombinemia 2. Akumulasi empedu dalam darah seperti ikterus, gatal-gatal dan hiperkolestrolemia. 3. Kerusakan sel hepar sebagai akibat penumpukan komponen empedu. Secara anatomis dapat dilihat adanya penumpukan pigmen serta tanda peradangan dan nekrosis jaringan sedangkan secara fungsional dapat dilihat adanya gangguan ekskresi berupa peningkatan alkali fosfatase dan gamma glutamil transpeptidase. Kadar transaminase dan asam empedu dalam serum pun meningkat. Gejala-gejala ini pada akhirnya akan menimbulkan penyakit hati progresif (sirosis bilier) yang berakibat terjadi :4 1. Hipertensi porta (hipersplenisme, ascites, varises esofagus) 2. Gagal hati

6. Diagnosis Tujuan utama evaluasi bayi dengan kolestasis adalah membedakan antara kolestasis intrahepatik dengan ekstrahepatik sendini mungkin. Diagnosis dini obstruksi bilier ekstrahepatik akan meningkatkan keberhasilan operasi. Kolestasis intrahepatik seperti sepsis, galaktosemia atau endrokinopati dapat diatasi dengan medikamentosa.2 A. Anamnesis Dari anamnesis didapatkan:2 a. Adanya ikterus pada bayi usia lebih dari 14 hari, tinja akolis yang persisten harus dicurigai adanya penyakit hati dan saluran bilier. b. Pada hepatitis neonatal sering terjadi pada anak laki-laki, lahir prematur atau berat badan lahir rendah. Sedang pada atresia bilier sering terjadi pada anak

perempuan dengan berat badan lahir normal, dan memberi gejala ikterus dan tinja akolis lebih awal. c. Sepsis diduga sebagai penyebab kuning pada bayi bila ditemukan ibu yang demam atau disertai tanda-tanda infeksi. d. Adanya riwayat keluarga menderita kolestasis, maka kemungkinan besar merupakan suatu kelainan genetik/metabolik (fibro-kistik atau defisiensi 1antitripsin). B. Pemeriksaan fisik Dari pemeriksaan fisik didapatkan:2 1. Pertumbuhan (berat badan, lingkar kepala) 2. Kulit : ikterus, spider angiomata, eritema palmaris, edema 3. Abdomen : a. c. Liver : pembesaran/ukuran, konsistensi, permukaan. Vena kolateral, asites. b. Splenomegali. 4. Mata : ikterik 5. Lain-lain : jari tabuh, asteriksis, foetor hepaticus Alagille mengemukakan 4 keadaan klinis yang dapat menjadi patokan untuk membedakan antara kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik. Dengan kriteria tersebut kolestasis intrahepatik dapat dibedakan dengan kolestasis ekstrahepatik 82% dari 133 penderita. Moyer menambah satu kriteria lagi gambaran histopatologi hati.2,6

C. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan:2,6 1. Gambaran darah tepi 2. Biokimia darah  Serum bilirubin direk dan indirek  ALT (SGPT), AST (SGOT)  Gamma Glutamil Transpeptidase (GGT)  Masa protrombin

 Albumin, globulin  Kolesterol, trigliserida  Gula darah puasa  Ureum, kreatinin  Asam empedu 3. Urin : rutin (leukosit urin, bilirubin, urobilinogen, reduksi) dan kultur urin 4. DAT (aspirasi cairan duodenum) 5. Pemeriksaan etiologi : TORCH (toksoplasma, rubella, CMV, herpes simpleks), hepatitis virus B, C, skrining sederhana penyakit metabolik (gula darah, trigliserida). 6. Pencitraan : USG dua fase (puasa 4-6 jam dan sesudah minum) CT scan, MRI Skintigrafi 7. Kolangiografi intraoperatif untuk kasus kolestasis ekstrahepatik 8. Biopsi hati Gambaran laboratoris kolestasis intrahepatis dan ekstrahepatis secara kasar 4 Intrahepatis ALT/AST GGT Bilirubin serum +++ + +++ Ekstrahepatis + ++++ ++

7. Penatalaksanaan Penggobatan paling rasional untuk kolestasis adalah perbaikan aliran empedu ke dalam usus. Berikut penatalaksanaan kolestasis secara umum:1,4,6,7 1. Terapi etiologik
y

Operatif

ekstrahepatik portoenterostomi kasai

Bila operasi dilakukan pada usia < 8 minggu maka angka keberhsilannya 7186%, sedangkan bila operasi dilakukan pada usia > 8 minggu maka angka keberhasilannya hanya 34-43,6%
y

Non operatif

intrahepatik (medikamentosa)

2. Medikamentosa untuk stimulasi aliran empedu yaitu dengan pemberian fenobarbital dan kolestiramin, ursodioxy cholic acid (UDCA). 3. Terapi suportif
y

Terapi nutrisi MCT Vitamin ADEK A 5.000 E 25 25.000 U/ hr D3 0,05 0,2 g/ kgBB/ hr 50 IU/ kgBB/ hr K1 2,5 5 mg/ 2 7 x/ mig

Mineral dan trace element Ca, P, Mn, Zn, Se, Fe Hiperlipidemia/ xantelasma : kolestipol Gagal hati : transplantasi

4. Terapi komplikasi
y y

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN Pasien MN, , 2 bulan, Ujung Batu, masuk RSUD AA tanggal 26 Februari 2010.

ALLOANAMNESIS : Diberikan oleh Ibu kandung pasien Keluhan Utama RPS : - 2 bulan SMRS seluruh tubuh pasien tampak kuning, kuning disadari ibu pasien 12 jam setelah pasien lahir yaitu pada saat pasien dibawa ke RS Ujung Batu dengan keluhan bayi sesak dan sisa ketuban dibersihkan, pada saat itu kuning diperkirakan normal oleh mantri.Sejak usia 1 hari BAB pasien pucat seperti dempul dan BAK kadang jernih kadang kuning pekat. - 2 minggu SMRS pasien kembali kontrol ke RS Ujung Batu. Demam (-), muntah (-), kuning tidak pernah hilang, BAK kuning pekat, BAB seperti dempul dan berminyak, kemudian pasien dirujuk ke RS Bangkinang. - Setelah 1 minggu dirawat, keluhan tidak berkurang, kemudian pasien dibawa ke RSUD AA. RPD : Gejala ini sudah tampak sejak lahir. RPK : Tidak ada berhubungan Riwayat Orang Tua : Ayah pasien : Pekerjaan supir, pendidikan tidak tamat SD Ibu pasien : Pekerjaan ibu rumah tangga, pendidikan tamat SLTA Kesan orang tua kurang mampu Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara. : Kuning pada seluruh tubuh

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran : Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah memeriksakan kehamilannya ke bidan, ibu pasien tidak minum jamu, tidak merokok, dan tidak minum minuman alkohol Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, den gan BB lahir 3700 gram, panjang badan tidak diketahui dan langsung menangis.

Riwayat Makan dan Minum formula.

Sampai sekarang pasien mendapat ASI tapi kadang diselingi pemberian susu

Riwayat Imunisasi

Pasien belum ada mendapat imunisasi.

Riwayat perkembangan fisik dan mental : Sudah bisa mengangkat kepala Melihat muka orang dan tersenyum Mengenal ibunya

Keadaan Perumahan & Tempat Tinggal : Pasien tinggal di rumah permanen, satu rumah berisi 4 orang, ventilasi baik, luas rumah 8x6 m, jarak septitank dengan sumur sumber air minum 10 meter.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda vital : tampak sakit sedang, kulit badan kuning : komposmentis : - Suhu : 36,6qC - Nadi : 140x/menit, isian cukup - Nafas : 64x/menit - HR:140x/menit Gizi : BB = 5,5 Kg, TB = 59 cm Status Gizi menurut NCHS persentil 50 : BB/U: 5,5/5,2 x 100% = 105% Kesan : Gizi baik TB/U: 59/58 x 100% = 102% Lingkar Kepala : 38 cm Kesan : Gizi baik Kesan : Gizi baik BB/TB: 5,5/5,4 x 100% = 102%

10

KEPALA Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut Mata : tidak anemis, ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+ Telinga : bentuk normal, simetris, nyeri tekan aurikuler tidak ada, serumen (-). Hidung : tidak ada deviasi septum, mukus (-), epistaksis(-) Mulut : bibir basah, selaput lendir basah. Leher : pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-) DADA : Paru-paru:Inspeksi : bentuk simetris kiri dan kanan, gerak nafas kiri=kanan, retraksi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi : fremitus kiri=kanan : sonor +/+ : Suara nafas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/: ictus kordis tidak terlihat : ictus kordis teraba di RIC V LMCS : batas jantung kiri RIC V LMCS Batas jantung kanan linia parasternalis kanan Auskultasi ABDOMEN : Inspeksi Palpasi : irama jantung regular, BJ tambahan (-) : bentuk simetris, datar. : supel, hepar teraba 1/3-1/3, pinggir tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata, lien tidak teraba. Perkusi Auskultasi ALAT KELAMIN : T.A.K EKSTREMITAS : Akral hangat, refilling kapiler normal, kulit tampak kuning RANGSANG MENINGEAL : Kaku kuduk (-), Brudzinki I (-), Brudzinki II (-), Kernig (-) : timpani : bising usus (+) normal

11

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah : Hb : 10,9 gr% Leukosit : 6.000/mm3 Trombosit : 200.000/mm Ht : 33 vol%
3

Urin : - Glukosa : (-) - Protein : (-) - Bilirubin : (+) - Urobilin : (-)

Feses : berminyak, lunak, lendir (-), darah(-), - Mikros : eritrosit (-), leukosit (-), telur cacing (-)

- warna : kuning muda, jernih - Makros : seperti dempul,

DIAGNOSIS KERJA Ikterus ec susp. Kolestasis Ekstrahepatik

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

y

Bilirubin II, bilirubun total, AST, ALT, gamma glutamil transpeptidase, alkali fosfatase, albumin, kolesterol.

USG 2 fase

TERAPI Medikamentosa Urdafalk (ursodioxy cholic acid) 100 mg/hari terbagi dalam 3 dosis Inj. Neo K 1 mg IM selama 3 hari Vit. ADE Diit : ASI

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsionam : Dubia : Dubia

12

PERJALANAN PENYAKIT/FOLLOW UP Hari/Tgl Sabtu/ 27-032010 Subjektif Kuning BAK putih pekat, Objektif pada Kesadaran kadang Suhu 36,9qC jernih Nadi 124x/menit BAB Hasil labor: Dbil 8 mg/dl Tbil 18,4 mg/dl Crea 0,2 mg/dl AST 365 iu/l ALT 213 iu/l GGT 54 iu/l Ureum mg/dl Senin/ 29-032010 Kuning BAK pekat, pada Kesadaran kuning Suhu 36,5qC BAB Nadi 124x/menit Hasil labor: Tinja 3 porsi (pagi-siangmalam): pucatpucat-pucat. Selasa/ 30-032010 Kuning BAK putih pada Kesadaran kadang Suhu 36,2qC jernih Nadi 120x/menit Ikterus ec susp. Urdafalk 3 x 1 Kolestasis Ekstrahepatik Vit ADE Ikterus ec susp. Urdafalk 3 x 1 Kolestasis Ekstrahepatik Inj. Neo K 1 mg Vit. ADE seluruh tubuh, komposmentis 10,7 Assesment Terapi

Ikterus ec susp. Urdafalk 3 x 1 Kolestasis Ekstrahepatik Inj. Neo K 1 mg im Vit. ADE

seluruh tubuh, komposmentis

kadang kuning RR : 40x/menit pagi ini pucat Chol 229 mg/dl seperti dempul

pagi ini pucat RR : 40x/menit seperti dempul

seluruh tubuh, komposmentis

13

kadang kuning RR : 40x/menit pekat, BAB USG puasa: 31 x 2,17 cm Saluran empedu intrahepatik tidak melebar Kesadaran Rabu/ 31-032010 Kuning BAK putih pekat, pada komposmentis Ikterus ec susp. Urdafalk 3 x 1 Kolestasis Vit ADE seluruh tubuh, Suhu 36,2qC jernih RR : 40x/menit BAB Dbil 7,4 mg/dl Crea 0,2 mg/dl AST 236 iu/l ALT 147 iu/l ALP 363 iu/l USG puasa: 1,81 (<50%) Kesadaran Kamis/ 01-042010 Kuning BAK putih pekat, pada komposmentis Ikterus ec susp. Urdafalk 3 x 1 Kolestasis Vit ADE Konsul anak bedah seluruh tubuh, Suhu 36,0qC jernih RR : 40x/menit BAB Kesadaran x tanpa GB 0,4 pagi ini pucat GB seperti dempul

kadang Nadi 120x/menit Ekstrahepatik

kadang kuning Hasil labor: pagi ini pucat Tbil 18,0 mg/dl seperti dempul

kadang Nadi 124x/menit Ekstrahepatik

kadang kuning pagi ini pucat seperti dempul

14

Sabtu/ 03-042010

Kuning BAK putih

pada komposmentis

Ikterus ec susp. Urdafalk 3 x 1 Kolestasis Vit ADE

seluruh tubuh, Suhu 36,7qC

kadang Nadi 120x/menit Ekstrahepatik jernih RR : 40x/menit

kadang kuning Jawaban konsul Bedah Anak: pekat, BAB ikterus pagi ini pucat obstruktif ec? seperti dempul Saran: MRCP

Kesadaran Senin/ 05-042010 Kuning BAK putih pada komposmentis seluruh tubuh, Suhu 36,2qC jernih RR : 40x/menit Ikterus ec susp. Urdafalk 3 x 1 Kolestasis Vit ADE

kadang Nadi 120x/menit Ekstrahepatik

kadang kuning Jawaban RS Eka pekat, BAB hospital: MRCP pagi ini pucat tidak seperti dempul dilakukan dapat bisa

karena os tidak menahan nafas spontan. Kesadaran Selasa/ 06-042010 komposmentis pada Suhu 36,2qC Ikterus ec susp. Urdafalk 3 x 1 seluruh tubuh, Nadi 124x/menit Kolestasis Vit ADE Kuning BAK putih pekat, kadang RR : 40x/menit jernih Advise BAB Abdomen bedah Ekstrahepatik

kadang kuning anak: CT scan pagi ini pucat dengan kontras seperti dempul Kesadaran

15

Rabu/ 07-042010

Kuning BAK putih pekat,

pada komposmentis

Ikterus ec susp. Urdafalk 3 x 1 Kolestasis Vit ADE

seluruh tubuh, Suhu 36,5qC jernih RR : 42x/menit BAB

kadang Nadi 124x/menit Ekstrahepatik

kadang kuning pagi ini pucat seperti dempul Kesadaran Kamis/ 08-042010 Kuning BAK putih pekat, pada komposmentis kadang Nadi 120x/menit jernih RR : 40x/menit BAB Abdomen Atresia bilier Ikterus Atresia bilier ec Urdafalk 3 x 1 Vit ADE Operasi kasai seluruh tubuh, Suhu 36,2qC

kadang kuning Hasil CT Scan pagi ini pucat dengan kontras: seperti dempul Jumat/ 09-042010

Os PAPS

Pembahasan Pada pasien ini diagnosis ikterus ec susp. Kolestasis ekstrahepatik ditegakkan berdasarkan data-data pasien dan gejala klinis. Dari Anamnesa didapatkan adanya kuning seluruh tubuh sejak lahir, BAK kuning pekat, BAB seperti dempul sejak usia 1 hari dan berminyak. Berat badan lahir 3700 gram (normal). Dari pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik, kulit badan kuning, hepar teraba 1/3-1/3 (dalam batas normal). Dari Pemeriksaan penunjang didapatkan bilirubin urin (+), urobilin (-), pemeriksaan tinja 3 porsi warna tinja selalu pucat seperti dempul, DBil 8 mg/dl, TBil 18,4 mg/dl, AST 365 iu/l, ALT 213 iu/l, ALP 363 iu/l. Namun dari hasil USG tidak

16

terdapat kelainan pada saluran empedu. Sehingga ikterus ini masih diperkirakan oleh karena kolestasis ekstra hepatik. MRCP pada pasien ini belum bisa dilakukan karena pada MRCP diperlukan pasien untuk menahan nafas, sedangkan usia pasien tidak memungkinkan pasien menahan nafas secara spontan. Sehingga diperlukan biopsi hati untuk menegakkan diagnosis pasti, namun pemeriksaan penunjang ini tidak tersedia di Pekanbaru. Pada pasien ini dilakukan CT scan Abdomen dengan kontras sebagai pengganti MRCP dan hasilnya atresia bilier. Sehingga diagnosis pada pasien ini adalah icterus ec atresia bilier. Terapi yang dianjurkan adalah operasi kasai.

17

DAFTAR PUSTAKA 1. Arief S, Hidajat B, Setyoboedi B. Kolestasis pada Bayi.

http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&fi lepdf=0&pdf=&html=0715-jygq217.htm (diakses tanggal 25 Maret 2010) 2. Arief, S. Deteksi Dini Kolestasis Neonatal. Divisi Hepatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak. FK UNAIR / RSU Dr Soetomo Surabaya. (diakses tanggal 25 Maret 2010) 3. Schwarz SW. Biliary Atresia. http://emedicine.medscape.com/article/927029overview (diakses tanggal 9 April 2010) 4. Zuraida. Kolestasis. ikextx.weebly.com/uploads/4/6/9/3/469349/kolestasis.doc (diakses tanggal 25 Maret 2010) 5. Nazer H. Cholestasis. http://emedicine.medscape.com/article/927624overview.htm (diakses tanggal 9 April 2010) 6. Ringoringo P. Atresia Bilier. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI/RSCM Jakarta. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/15AtresiaBilier086.pdf/15AtresiaBilier086. html (diakses tanggal 25 Maret 2010) 7. Kaneshiro April 2010) NK. Biliary Atresia. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001145.htm (diakses tanggal 9

18