ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И.ПИРОГОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Ермолов Александр Александрович

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ЛОКАЛЬНОГО

ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ГНОЙНО-
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МЯГКИХ
ТКАНЕЙ

14.01.17 – хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель
доктор медицинских наук,
профессор Родоман Г.В.

Москва – 2017
 2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 5

ГЛАВА 1 МЕТОД ЛОКАЛЬНОГО ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В

ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАН И РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) .............................................................................................. 13

1.1 Актуальность проблемы хирургической инфекции...................................... 13

1.2 Патогенез раневого процесса .......................................................................... 14

1.3 Методы лечения ран и раневых инфекций .................................................... 17

1.4 Метод локального отрицательного давления в лечении ран ....................... 20

1.4.1 История развития способов применения локального отрицательного

давления при лечении ран ..................................................................................... 20

1.4.2 Материалы, используемые при создании системы локального

отрицательного давления ...................................................................................... 23

1.4.3 Экономический эффект применения метода локального

отрицательного давления. ..................................................................................... 24

1.4.4 Области применения метода локального отрицательного давления .... 25

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ...................................................................... 35

2.1 Характеристика больных ................................................................................. 35

2.1.1 Сравнительный анализ групп по полу, возрасту и характеру

имеющейся патологии ........................................................................................... 37

2.1.2 Исходная микробиологическая характеристика патологического

очага ...................................................................................................................... 43

2.1.3 Исходный объем патологического очага ................................................. 45

 3

2.1.4 Результаты первичного гистологического исследования ...................... 47

2.1.5 Результаты первичной оценки степени выраженности болевого

синдрома .................................................................................................................. 48

2.2 Методы обследования пациентов ................................................................... 48

2.2.1 Лабораторная диагностика ........................................................................ 48

2.2.2 Микробиологические исследования......................................................... 49

2.3 Определение объема раневой полости ........................................................... 52

2.4 Патоморфологические исследования ............................................................. 53

2.5 Методы лечения ................................................................................................ 54

2.6 Методы оценки безопасности и переносимости лечения ............................ 58

2.7 Оценка экономической эффективности ......................................................... 59

2.8 Методы статистической обработки данных .................................................. 61

ГЛАВА 3 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПАРАМЕТРОВ ЛЕЧЕНИЯ

ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ .................................................................. 63

3.1 Анализ оперативных вмешательств................................................................ 63

3.2 Анализ изменения объема раневой полости .................................................. 65

3.3 Анализ сроков закрытия ран ........................................................................... 66

3.4 Анализ систем ухода за ранами ...................................................................... 68

3.4.1 Анализ «традиционных» перевязок ......................................................... 68

3.4.2 Анализ использования повязок локального отрицательного давления 70

3.5 Анализ применения антибактериальной терапии ......................................... 71

ГЛАВА 4 АНАЛИЗ ДИНАМИКИ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ДАННЫХ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У
ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ .................................................................. 74
 4

4.1 Анализ клинических показателей ................................................................... 74

4.2 Анализ лабораторных гематологических показателей ................................. 76

4.3 Микробиологическая характеристика патологического очага в

исследуемых группах ................................................................................................ 79

4.4 Анализ патоморфологических характеристик биоптатов мягких тканей .. 82

ГЛАВА 5 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ГНОЙНО-
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ...................... 87

5.1 Клиническая эффективность лечения ............................................................ 87

5.2 Безопасность и переносимость лечения ......................................................... 89

5.3 Анализ экономических показателей ..... Ошибка! Закладка не определена.

Клинический пример № 1. ........................................................................................ 93

Клинический пример № 2 ......................................................................................... 96

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................... 100

ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... 111

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 112

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 113

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................................... 114

 5

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Гнойная хирургическая инфекция неизменно остается актуальной

социальной, хирургической проблемой, требующей привлечения значительных
ресурсов, причиняющей значительные страдания пациентам. В связи с
продолжающимся распространением резистентных штаммов микроорганизмов,
сохранением рисков нозокомиальных инфекций становится очевидным, что важен
любой шаг вперед, позволяющий предупредить или эффективнее лечить острые
гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей (ОГВЗМТ). В разных странах
госпитализируют до 10% пациентов, обратившихся с ОГВЗМТ; в России - до
24%. В структуре заболеваний, требующих стационарной и амбулаторной
помощи, ОГВЗМТ составляют до 40% от общего числа хирургических болезней
[10, 11, 42, 112].
Значимость проблемы хирургических инфекций кожи и мягких тканей
усиливается и тем фактом, что в структуре первичной обращаемости к общему
хирургу их частота достигает 70%. В структуре нозокомиальных инфекций
частота хирургических инфекций мягких тканей (послеоперационные нагноения,
постинъекционные осложнения и т.д.) достигает 36% [228]. По экспертным
оценкам, ежегодно в РФ эта патология наблюдается примерно у 700 000
пациентов [2]. Актуальность и сложность проблемы лечения ОГВЗМТ связаны не
только с широким распространением гнойной инфекции, но и с особенностями ее
клинического течения, сложностью лечения и многочисленными рисками.
Инфекции кожи и мягких тканей вызываются широким спектром
бактериальных микроорганизмов и, как правило, являются или самостоятельным
заболеванием, или следствием каких-либо хирургических манипуляций, или
механических повреждений [44].
 6

Основные принципы лечения гнойных ран:

1. Возможно более ранняя хирургическая обработка раны, удаление
нежизнеспособных тканей с целью устранения субстрата для размножения
микрофлоры и создания условий для эвакуации инфицированного раневого
экссудата;
2. Подавление жизнедеятельности микрофлоры в ране;
3. Ликвидация интоксикации;
4. Мероприятия по сокращению продолжительности фаз течения раневого
процесса;
5. Коррекция нарушений системы гомеостаза.
При хирургическом лечении раны не всегда возможно радикально удалить
все нежизнеспособные ткани. В процессе последующего очищения раны от
некрозов ведущую роль играют препараты местного воздействия, задачей
которых становится разрешение острого гнойного воспалительного процесса в
более короткие сроки. А.М. Светухин и соавт. (1990) полагают, что полная
хирургическая обработка раны возможна у 70–80% больных, а «первичный» шов
удается наложить только в 35% наблюдений [33]. При невозможности
оперативного закрытия раны определяют одновременное воздействие на каждый
из основных факторов патогенеза раневого процесса при местном лечении [38].
Основным звеном этиотропного лечения хирургической инфекции является
антибактериальная терапия. Эффективность антибиотических препаратов зависит
от чувствительности/резистентности микроорганизмов и их ассоциаций к
применяемому антибиотику, активности препарата, его фармакокинетики,
состояния пациента и переносимости используемого средства [38, 43].
Современной проблемой бессистемного применения антибиотиков
является динамичное изменение уровня лекарственной устойчивости
микрофлоры, появление полирезистентных штаммов, рост сенсибилизации
населения. Очевидна актуальность разработки протоколов лечения больных с
ОГВЗМТ с учетом существующего реального риска значительной потери
контроля над инфекцией с помощью антибиотиков. Современные гнойно-
 7

воспалительные заболевания, помимо рациональной антибиотикотерапии,

нуждаются в модификации методов лечения [18, 19, 20, 21, 34, 43].
Лечение антибиотиками может сопровождаться развитием побочных
эффектов и осложнений. Это требует рационализации тактики применения
антибактериальной терапии, направленной на ограничение применения
антибиотиков до минимально достаточного уровня.
Неизбежные в тяжелых клинических случаях нарушения гомеостаза,
интоксикация, полиорганная недостаточность требуют значительных усилий и
средств для их коррекции. Очевидно, что совершенствование системы лечения
гнойной хирургической инфекции предполагает и экономическую выгоду.
Поиски новых методов лечения привели в свое время к началу применения
медицинских лазеров, ультразвука, обработке ран воздушно-плазменными
потоками с содержанием монооксида азота, низких температур,
гидрохирургической обработке ран и т.д. [8, 9, 29, 35, 37].
Достижением современности является большое количество исследований и
наблюдений, посвященных эффекту воздействия на раны локального
отрицательного давления (ЛОД).
Однако опубликованных работ о применении ЛОД в лечении ОГВЗМТ
крайне мало. Нет систематизированных практических рекомендаций и
алгоритмов применения методики ЛОД для рассматриваемой патологии.
Совокупность представлений о современном состоянии проблемы лечения
острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, анализ литературы,
собственные клинические наблюдения, оценка клинических и экономических
перспектив применения метода локального отрицательного давления доказывают
актуальность темы.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов с острыми гнойно-

воспалительными заболеваниями мягких тканей с помощью метода локального
отрицательного давления.
 8

Задачи исследования

1. Изучить течение раневого процесса в условиях локального

отрицательного давления.
2. Изучить микробиологические характеристики острых гнойных ран
при воздействии на раневую поверхность локального отрицательного давления.
3. Разработать алгоритм местного лечения ран у больных с острыми
гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей с применением метода
локального отрицательного давления.
4. Изучить и оценить клиническую эффективность и безопасность
использования метода локального отрицательного давления в комплексном
лечении пациентов с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких
тканей.
5. Изучить и оценить экономическую эффективность применения метода
локального отрицательного давления в комплексном лечении пациентов с
острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

Научная новизна

Для пациентов с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких

тканей, на основании результатов клинической работы и сопутствующего
исследования, доказаны и научно обоснованы клиническая и экономическая
эффективность и безопасность применения в комплексном лечении метода
локального отрицательного давления.
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм применения
метода локального отрицательного давления в лечении пациентов с острыми
гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

Практическая значимость

Применение метода локального отрицательного давления в комплексном

лечении пациентов с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких
 9

тканей приводит к ранней деконтаминации ран и предупреждению

распространения инфекции, сокращению сроков и стоимости, улучшению
функциональных и эстетических результатов лечения.
Достигнуто сокращение продолжительности системной антибактериальной
терапии, уменьшение объема раневого дефекта, отмечено благоприятное
ускорение течения фаз раневого процесса.
Применение локального отрицательного давления в комплексном лечении
пациентов с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей
позволяет сократить сроки закрытия раневых дефектов, увеличить количество
закрытых раневых дефектов на госпитальном этапе. Применение повязок
локального отрицательного давления уменьшает частоту перевязок и,
соответственно, сокращает количество используемых перевязочных средств,
рационализирует работу медицинского персонала.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение метода локального отрицательного давления в

комплексном лечении пациентов с острыми гнойно-воспалительными
заболеваниями мягких тканей способствует сокращению продолжительности фаз
течения раневого процесса, ранней деконтаминации тканей и быстрому
сокращению размеров раневых дефектов.
2. Использование метода локального отрицательного давления в
комплексном лечении пациентов с острыми гнойно-воспалительными
заболеваниями мягких тканей уменьшает количество «традиционных» перевязок,
продолжительность системной антибактериальной терапии и сроки закрытия
раневых дефектов, способствуя сокращению длительности лечения.
3. Применение метода локального отрицательного давления в
комплексном лечении пациентов с острыми гнойно-воспалительными
заболеваниями мягких тканей является безопасным и характеризуется низким
риском развития осложнений.
 10

4. Использование метода локального отрицательного давления

позволяет сократить экономические затраты на лечение пациентов с острыми
гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный алгоритм лечения пациентов с острыми гнойно-

воспалительными заболеваниями мягких тканей с применением метода
локального отрицательного давления внедрен в работу хирургических отделений
ГБУЗ ГКБ № 13 ДЗМ и ГБУЗ ГКБ №24 ДЗМ.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на российских и

международных конгрессах, съездах и конференциях: 2-ой Северокавказской
научно-практической конференции "Актуальные вопросы и перспективы
развития современной клинической медицины" (Нальчик, 2012г.); 2-ом конгрессе
по лечению ран отрицательным давлением (Будапешт, Венгрия, 2012г.); 1-ом
международном конгрессе "Раны и раневая инфекция" (Москва, 2012г.);
межрегиональной научно-практической конференции с международным участием
"Актуальные вопросы лечения гнойной раневой инфекции" (Н.-Новгород, 2012г.);
научно-практической конференции "Здоровье столицы" (Москва, 2012г.);
международной научно-практической конференции "Вакуумная терапия ран у
детей и взрослых" (Москва, 2013г.); 23-ей конференции Европейской ассоциации
по лечению ран (Копенгаген, Дания, 2013г.); 5-ом конгрессе Московских
хирургов "Неотложная и специализированная хирургическая помощь" (Москва,
2013г.); 9-ом симпозиуме Цюрихского центра интегративной физиологии
человека (Цюрих, Швейцария, 2013г.); межобластной междисциплинарной
конференции "Лечение ран управляемым разрежением" (Рязань, 2013г.);
межрегиональной научно-практической конференции с международным участием
"Рана и раневая инфекция" (Казань, 2013г.); XII-ой научно-практической
 11

конференции "Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля,

профилактика, лечение осложнений" (Москва, 2014г.); 33-ей конференции
Европейского общества инфекций костей и суставов (Утрехт, Нидерланды,
2014г.); международной научно-практической конференции "Местное и
медикаментозное лечение ран и гнойно-некротических очагов у детей и
взрослых" (Сочи, 2015г.); 3-ем Европейском саммите по сестринскому делу и
медицинской помощи (Euro Nursing 2015) (Валенсия, Испания, 2015г.); VI-ой
Межрегиональной научно-практической конференции с международным
участием "Инновационные технологии в лечении ран и раневой инфекции"
(Санкт-Петербург, 2015г.); XII конференции "Актуальные вопросы герниологии"
(Москва, 2015г.); XIV Московской ассамблее "Здоровье столицы" (Москва,
2015г); научно-практической конференции "Современный подход к лечению
сложных ран" (Калуга,2016г.); 26-ой конференции Европейской ассоциации по
лечению ран (Бремен, Германия, 2016г.); международной научно-практической
конференции "Реконструктивные и пластические операции в хирургии ран у
детей и взрослых" (Москва, 2016г.); IX Всероссийской конференции с
международным участием "Перитонит от А до Я" (Ярославль, 2016г.); научно-
практической конференции "Раневая инфекция хирургии повреждений"
(Балашиха, 2016г.); 3-м международном конгрессе "Раны и раневые инфекции"
(Москва, 2016г.).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры
общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ГБОУ ВПО
РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, сотрудников хирургической
службы ГБУЗ ГКБ № 24 ДЗМ, ГБУЗ ГКБ № 13 ДЗМ и ФГБУКБ № 1 УДП РФ,
протокол заседания № 1 от 30 августа 2017г.

Публикации
По теме диссертации опубликованы 43 печатные работы, в том числе 3 - в
журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки РФ.
 12

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 143 страницах печатного текста и состоит из
введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3-х
глав собственных исследований, клинических примеров, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка сокращений и списка использованной
литературы. Текст диссертационного исследования иллюстрирован 25 таблицами
и 30 рисунками. Список использованной литературы состоит из 285 источников,
из них 44 - публикации отечественных авторов и 241 публикация зарубежных
авторов.
 13

ГЛАВА 1 МЕТОД ЛОКАЛЬНОГО ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В

ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАН И РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Актуальность проблемы хирургической инфекции

Гнойная хирургическая инфекция неизменно остается актуальной

социальной, хирургической проблемой, требующей привлечения значительных
ресурсов, причиняющей значительные страдания пациентам. В связи с
продолжающимся распространением резистентных штаммов микроорганизмов,
сохранением рисков нозокомиальных инфекций становится очевидным, что важен
любой шаг вперед, позволяющий предупредить или эффективнее лечить острые
гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей (ОГВЗМТ). Важнейшим
доказательством актуальности темы является остающаяся чрезвычайно высокой
(до 50%) летальность среди больных с острыми гнойно-воспалительными
заболеваниями мягких тканей. В разных странах госпитализируют до 10%
пациентов, обратившихся с ОГВЗМТ; в России - до 24%. В структуре
заболеваний, требующих стационарной и амбулаторной помощи, ОГВЗМТ
составляют до 40% от общего числа хирургических болезней [10, 11, 42, 112].
Значимость проблемы хирургических инфекций кожи и мягких тканей
усиливается и тем фактом, что в структуре первичной обращаемости к общему
хирургу их частота достигает 70%. В структуре нозокомиальных инфекций
частота хирургических инфекций мягких тканей (послеоперационные нагноения,
постинъекционные осложнения и т.д.) достигает 36% [228]. По экспертным
оценкам, ежегодно в РФ эта патология наблюдается примерно у 700 000
пациентов [2]. Актуальность и сложность проблемы лечения ОГВЗМТ связаны не
только с широким распространением гнойной инфекции, но и с особенностями ее
клинического течения, сложностью лечения и многочисленными рисками.
 14

Инфекции кожи и мягких тканей вызываются широким спектром

бактериальных микроорганизмов и, как правило, являются или самостоятельным
заболеванием, или следствием каких-либо хирургических манипуляций, или
механических повреждений [44].

1.2 Патогенез раневого процесса

Заживление раны представляет собой единый активный динамический

процесс, который начинается сразу же с момента повреждения и заканчивается
восстановлением целостности ткани. Репаративный процесс включает механизмы
гемостаза, воспаления, пролиферации, ремоделирования.
Фаза воспаления начинается немедленно после повреждения ткани и
характеризуется типичными сосудистыми реакциями в краях раны –
вазоконстрикцией, (сменяющейся через 10 - 15 минут вазодилатацией), выходом
форменных элементов крови в зону повреждения, выпадением фибрина и
инфильтрацией окружающих тканей с отграничением зоны повреждения. В ткани,
окружающие рану, мигрируют базофильные лейкоциты, которые выбрасывают
гистамин, серотонин и другие медиаторы воспаления; тромбоциты,
продуцирующие гистамин, серотонин, простогландины и лизосомальные
ферменты; полиморфно-ядерные лейкоциты, богатые лейкокинами, лизосомными
ферментами, катионными белками и нейтральными протеазами; макрофаги,
выбрасывающие свои монокины (интерлейкин I) и лимфоциты, продуцирующие
лимфокины (интерлейкин II). Медиаторы клеточного происхождения не только
повышают проницаемость микрососудов и обеспечивают фагоцитоз, но и
обладают бактерицидным действием, включают иммунные механизмы в
воспалительную реакцию, регулируют пролиферацию и дифференцировку клеток.
Немаловажное значение в этой фазе играют медиаторы воспаления плазменного
происхождения – представители калликреин-кининовой (кинины, калликреины),
свертывающей и противосвертывающей (XII фактор свертывания крови, или
фактор Хагемана, плазмин) и комплиментарной (С3-С5) систем. Медиаторы этих
 15

систем повышают проницаемость микрососудов, активируют хемотаксис

полиморфно-ядерных лейкоцитов, фагоцитоз и внутрисосудистую коагуляцию.
Медиаторы плазменного и клеточного происхождения взаимосвязаны и работают
по принципу аутокаталитической реакции с обратной связью и взаимной
поддержкой. Их действие опосредованно рецепторам на поверхности
эффекторных клеток, в связи с чем смена одних медиаторов другими во времени
обуславливает смену клеточных форм на поле воспаления – от полиморфно-
ядерного лейкоцита для фагоцитоза до фибробласта, активируемого монокинами
макрофага, для репарации.
В первые 24 часа в ране преобладают полиморфонуклеарные лейкоциты,
активируются клетки фагоцитоза. В отсутствие значительного бактериального
загрязнения макрофаги замещают полиморфонуклеарные лейкоциты как
доминирующий тип клетки в этой фазе. Лимфоциты появляются в ране в
небольшом количестве в фазе воспаления, но их роль более значительна при
хроническом воспалении. При нормальном заживлении процесс очищения раны
обычно продолжается несколько дней, но при выраженной контаминации тканей
или хроническом течении значительно удлиняется. Даже небольшое количество
поврежденных, некротических, ишемизированных или инфицированных тканей
ведет к постоянному и чрезмерному ответу активированных лейкоцитов.
Субстраты, выделяемые ими, продолжают разрушать внеклеточную матрицу,
поддерживают воспаление и задерживают заживление. В фазе воспаления
основные задачи лечения: борьба с инфекцией, эффективное дренирование,
ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений
воспалительной реакции [1, 22, 38].
Фаза пролиферации. Процессы регенерации начинаются с формирования
фибриновой матрицы и фибронектина. В этой фазе возрастает число
мезенхимальных камбиальных клеток, В- и Т- лимфоцитов, моноцитов. При
размножении клеток наблюдаются клеточные дифференцировки и
трансформации: камбиальные мезенхимальные клетки дифференцируются в
фибробласты; В- лимфоциты дают начало образованию плазматических клеток;
 16

Т- лимфоциты, видимо, не трансформируются в другие формы; моноциты дают

начало гистиоцитам и макрофагам. Макрофаги могут быть источником
образования эпителиоидных и гигантских клеток. На различных этапах
пролиферации фибробластов образуются продукты их деятельности – белок
коллаген и гликозаминогликаны, появляются аргирофильные и коллагеновые
волокна, межклеточное вещество соединительной ткани. Уже в первые 10 часов с
момента повреждения начинается синтез коллагена, который становится
основной структурой в матрице ран и в дальнейшем придает прочность
образующемуся рубцу. Образование коллагена достигает максимума к 5 - 7-му
дню, а затем постепенно снижается. К 3-м суткам появляются фибробласты,
которые становятся доминирующим типом клеток в этой фазе. Цитокины,
выделенные макрофагами, одновременно стимулируют пролиферацию сосудов.
Разрастание капилляров внутри ткани обеспечивает фибробласты кислородом и
питательными веществами, способствует быстрому росту клеток и поддерживает
производство постоянной матрицы раны. Постепенно уменьшаются экссудация и
отек, грануляционная ткань со дна раны заполняет весь дефект. Грануляционная
ткань содержит много новообразованных сосудов и практически не
иннервирована. При нормальном течении раневого процесса поверхность
гранулирующих ран яркая, «сочная», при перевязках характерны высокая
контактная кровоточивость и незначительная болезненность. Фаза пролиферации
в среднем протекает 2 - 4 недели. Ее продолжительность зависит от величины
раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей. В этой фазе заживления
основные задачи лечения: продолжение борьбы с инфекцией, защита
грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации [1, 22, 38].
Фаза эпителизации и ремоделирования. Накопление коллагена в пределах
раны достигает максимума в течение 2 - 3 недель после повреждения. При
нормальном течении раневого процесса уменьшаются капиллярная плотность и
количество фибробластов. Рана становится бледной. Коллаген подвергается
ремоделированию. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка:
происходят образование эластических волокон и развитие новой фиброзной сети,
 17

а содержание воды в рубцовой ткани снижается. Эпителизация раны начинается

одновременно с образованием грануляционной ткани. Данный процесс
регулируется действием эпидермального хейлона, являющегося контактным
ингибитором пролиферации [1, 22, 38].
Эпидермис препятствует потере жидкости, а также является барьером для
бактерий. Вновь развившиеся эпителиальные клетки непрочно присоединены к
дерме, легко повреждаются при перевязке и требуют защиты. Бактерии, раневой
экссудат и некротические ткани значительно задерживают эпителизацию.
Отсроченная эпителизация приводит к более глубокому и длительному
воспалительному процессу и тем самым способствует формированию
гипертрофического рубца. В фазе эпителизации и реорганизации рубца основная
задача лечения – ускорение роста эпителия и защита раны от повреждений [1, 22,
38].

1.3 Методы лечения ран и раневых инфекций

Основные задачи лечения гнойных ран:

1. Очищение гнойной раны от погибших и нежизнеспособных тканей в
максимально короткие сроки, т.е. ликвидация субстрата размножения
микрофлоры, создание условий для оттока раневого экссудата.
2. Подавление жизнедеятельности микрофлоры в ране.
3. Устранение интоксикации.
4. Мероприятия по сокращению сроков течения фазы регенерации.
5. Коррекция нарушений системы гомеостаза.
Несомненно, ведущим методом лечения ОГВЗМТ является хирургический.
Оперативное пособие производят в наиболее ранние сроки. Операция
способствует деконтаминации пораженных тканей, оттоку гнойного экссудата,
уменьшению отёка тканей, улучшает кровообращение в них. При хирургическом
лечении раны в силу различных причин не всегда удается радикально удалить все
нежизнеспособные ткани. Задачи по дальнейшему очищению раны от некрозов
 18

возлагаются, прежде всего, на препараты местного воздействия, которые

способны в более короткие сроки разрешить острый гнойный воспалительный
процесс. Принято считать, что полная хирургическая обработка раны возможна у
70–80% больных, а «первичный» шов реально наложить только в 35% случаев
[33]. Невозможность или нецелесообразность оперативного закрытия раны
определяют необходимость продолжения её местного лечения с одновременным
воздействием на каждый из основных факторов патогенеза раневого процесса [33,
38].
Основным звеном этиотропного лечения хирургической инфекции является
антибактериальная терапия. Постоянно разрабатываются и внедряются в практику
все новые химиопрепараты, антибиотики и антисептики. Однако обилие
антибактериальных средств часто приводит к их бессистемному использованию
без учета многих факторов взаимодействия с микро- и макроорганизмом;
динамично изменяется уровень лекарственной устойчивости микрофлоры, все
чаще встречаются штаммы, образующие ферменты, разрушающие антибиотики;
возрастает аллергизация населения. Все это приводит к неуклонному росту
гнойно-воспалительных заболеваний, что повышает актуальность рациональной
профилактики и лечения данной патологии [18, 19, 21, 20, 34, 43].
Эффективность антибиотических препаратов зависит от чувствительности
возбудителя заболевания к применяемому антибиотику, активности препарата,
фармакокинетики, состояния пациента и переносимости используемого средства
[38, 43]. Следует также учитывать своеобразие проявлений терапевтического и
побочного эффектов антибактериальных препаратов, обусловленных
подавляющим воздействием этих агентов не только на патогенную, но и на
нормальную микрофлору, иммуномодулирующим эффектом
антибиотикотерапии. Это требует постоянного поиска комплекса мероприятий,
направленных на ограничение применения антибиотиков до оптимального
уровня, рационализацию тактики и борьбу с побочными эффектами
антибактериальной терапии.
 19

С целью коррекции возникающих в тяжелых клинических случаях водно-

электролитных нарушений, диспротеинемии, анемии, а также детоксикации
применяют инфузионную терапию, включающую различные солевые и
коллоидные растворы, белки и аминокислоты, компоненты крови и пр. При
выраженной интоксикации используют эфферентные методы детоксикации.
Таким образом, комплекс лечения ОГВЗМТ предполагает высокие
экономические затраты, что заставляет искать альтернативные пути воздействия
как на патогенную микрофлору, так и на составляющие этиопатогенетического
лечения и коррекцию системных проявлений заболевания.
Способы физико-химического воздействия на раны имеют более богатую
историю, чем антибиотикотерапия. С незапамятных времен применяли
прижигания, солнечные ванны, холод; с периода Первой мировой войны
встречаются упоминания об использовании кислорода и озоно-кислородной
смеси в лечении гнойно-некротических патологий. В 30-х годах XX в. начато
применение экстракорпорального облучения крови, с 1966 года – изолированное
облучение аутокрови, затем - методы реинфузии облученной рентгеновским
излучением аутокрови, ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное
облучение крови [6, 40]. Применяли внутрисосудистое лазерное облучение крови
с воздействием низкоинтенсивного электромагнитного излучения на
биологически активные точки, с гипербарической оксигенацией, гемосорбцией;
использовали лазерную лимфогемотерапию, изолированное лазерное облучение
аутокрови, сопровождающееся прямым действием световой энергии на
иммунокомпетентные клетки [6]. Описано применение методов озонотерапии при
различных видах хирургической патологии, в том числе при гнойно-
воспалительных заболеваниях мягких тканей, панкреатитах, перитонитах,
сосудистой патологии, трофических нарушениях и пр. Положительный
клинический эффект и отсутствие побочных явлений озонотерапии (в том числе и
в отдаленном периоде) отмечены многими авторами [6, 27, 28, 32, 84, 119, 139,
152, 205].
 20

В последние годы в практику гнойной хирургии внедрены методы местного

лечения с использованием таких физических факторов, как лазер, ультразвук,
вакуум, обработка воздушно-плазменными потоками с содержанием монооксида
азота, низкие температуры, гидрохирургическая обработка ран и т.д. [8, 9, 29, 35,
37].

1.4 Метод локального отрицательного давления в лечении ран

1.4.1 История развития способов применения локального отрицательного

давления при лечении ран

В 1980-х годах возникло новое направление в лечении осложненных ран –

применение ЛОД. Так, в 1987 г. появилась первая публикация в России об
использовании вакуумной повязки в лечении ран в хирургической клинике
Ярославля «Вакуум-терапия как активный метод лечения острых гнойных
заболеваний мягких тканей и гнойных ран» (Ю.А.Давыдов, М.Я. Усенко,
А.Б.Ларичев) [14], а в последующие 4 года – еще почти десяток работ того же
коллектива в центральной научной печати с разносторонней оценкой метода [3, 5,
12, 13, 14, 15, 16, 17, 23, 24, 25, 26]. В 1989 г. M.E. Chariker опубликовал работу,
описывающую применение в лечении послеоперационных ран системы,
напоминающей современную «вакуумную повязку» для лечения ран. Она
состояла из марли, клейкой пленки и трубки, связанной с централизованной
линией пониженного давления стационара. Использовали отрицательное
давление 60 - 80 мм рт.ст. [104].
В 1993 г. W. Fleischmann представил статью: "Вакуумные повязки как метод
лечения повреждения мягких тканей при открытых переломах", где описан опыт
использования вакуум-ассистированных повязок (VAC), состоящих из
полиуретановой губки, силиконового дренажа и прозрачной пленки в лечении 15
пациентов с открытыми переломами [258].
 21

В 1995 г. группа авторов из университета Теннесси предложила применять

отрицательное давление в специальной повязке на открытом животе – прообраз
современной вакуум-ассистированной лапаростомы [78]. В дальнейшем была
опубликована работа M.J. Morykwas (1997) по изучению влияния ЛОД на раневой
процесс в эксперименте с описанием основных эффектов данной методики [276].
Ряд авторов доказали, что применение отрицательного давления ускоряет
течение всех стадий раневого процесса и сокращает сроки заживления раны. Эти
эффекты способствуют увеличению интенсивности клеточной пролиферации,
усиливают синтез в ране основного вещества соединительной ткани и протеинов.
ЛОД повышает уровень факторов роста и стимулирует неоангиогенез в ране, при
этом способствует образованию наиболее физиологичных кровеносных сосудов
по сравнению с другими видами повязок, что создает оптимальные условия для
заживления ран [15, 23, 25, 24, 62, 149, 208, 232, 268].
Применение ЛОД вызывает:
1. Активное удаление раневого отделяемого, в том числе биологически
активных веществ, замедляющих заживление раны (например, матриксных
металлопротеаз и продуктов их распада) [208, 232].
2. Сохранение и поддержание умеренно влажной раневой среды,
стимулирующей ангиогенез, усиливающей фибринолиз и способствующей
нормальному функционированию факторов роста [62, 284].
3. Ускорение бактериальной деконтаминации тканей раны [12, 66, 76, 114,
179, 226, 231, 235, 276], хотя в хронических ранах ряд авторов не отмечают такой
выраженности эффекта, как в острых ранах [71, 129].
4. Уменьшение локального интерстициального отека тканей, снижение
межклеточного давления, усиление местного лимфообращения и
транскапиллярного транспорта [59, 281].
5. Усиление местного кровообращения и микроциркуляции, стимуляцию
неоангиогенеза [107, 182, 230, 276].
6. Деформацию поверхности раны, сопровождающуюся сокращением ее
объема и площади [62, 92, 209, 277].
 22

7. Локальное снижение парциального давления кислорода в ране

(гипоксию), что, однако, стимулирует неоангиогенез и значительно активизирует
рост грануляционной ткани [183].
Ряд авторов отмечают и отрицательные моменты в использовании ЛОД у
некоторых пациентов: чувство «прикованности» к аппарату, беспокойство и
нарушение сна, боль при снятии повязки. Авторы признают, что в таких случаях
следует применять усиленные меры к дисциплинированию и убеждению
больных, дополнительное обучение, как пациента, так и персонала [61, 269, 188,
247, 248].
Клиническая и экономическая эффективность применения ЛОД в лечении
различных ран убедительно доказана многими авторами. Проведенный
метаанализ продемонстрировал доказанную высокую эффективность метода ЛОД
в лечении различных ран по сравнению с другими методами в купировании
раневой инфекции, улучшении кровообращения в тканях раны, сокращении
сроков заживления ран [51, 63, 131, 208, 275]. Во многих развитых странах метод
вакуумного лечения ран стандартизирован и признан страховыми компаниями
[185].
Противопоказаниями к использованию метода ЛОД считают наличие в ране
злокачественной опухоли, некротизированных тканей, неисследованных свищей и
несанированных очагов остеомиелита, выраженную кровоточивость тканей и
нарушения свертывающей системы крови. С осторожностью следует применять
метод при наличии перифокального дерматита, при проводимой терапии
антикоагулянтами и дезагрегантами, психических заболеваниях и нарушении
комплаентности пациента. Следует избегать прямого контакта вакуум-
ассистированной повязки с нервами, открытыми сосудами и паренхиматозными
органами, а также с зоной недавно выполненного сосудистого или кишечного
анастомозов [232].
Умеренно выраженный болевой синдром, сопровождающий снятие повязки,
можно предупредить введением лидокаина в дренаж перед ее удалением [215].
Диапедезное кровотечение с поверхности раны останавливают прижатием. [243,
 23

262]. Отмечены и казуистические осложнения вакуум-терапии: хрониосепсис при

длительном сохранении вакуум-ассистированной повязки без ее замены;
оставленный в ране амбулаторного пациента фрагмент губки; образование
псевдоаневризмы артерии [83, 160, 200, 202]. Однако указанные проблемы
являются следствием нарушения методики.

1.4.2 Материалы, используемые при создании системы локального

отрицательного давления

Система ЛОД состоит из:

- дренирующего материала
- герметизирующей клейкой пленки
- дренажной трубки
-аппарата, создающего и поддерживающего заданное отрицательное
давление.
В качестве дренирующего компонента вакуум-ассистированной повязки в
настоящее время используют мягкую пенополиуретановую (ППУ) губку с
сообщающимися (открытыми) порами размером 400 - 2000 мкм. Важно
отсутствие способности материала накапливать и удерживать в себе жидкость,
что характерно для капиллярных тканей. Материал должен обеспечивать
свободный ток жидкости, что исключает образование скоплений гноя в участках
раны, отдаленных от места установки дренажной трубки.
Пленочное покрытие должно быть водо- и газонепроницаемым,
эластичным, прочным, иметь хорошую адгезию даже к умеренно влажной коже.
Дренажная трубка не должна спадаться при создании отрицательного
давления в ее просвете, иметь достаточную длину. Источник вакуума снабжается
емкостью для сбора жидкости [92, 232]. Как правило, с лечебной целью
используется отрицательное давление в ране -125 мм рт.ст., у детей рекомендуют
применять постоянное вакуумное воздействие на уровне -75 мм рт.ст.
 24

В качестве компонентов современной повязки для ЛОД используют

одноразовые стерильные расходные материалы. К ним относятся ППУ губка,
адгезивное пленочное покрытие и дренажный порт специальной конструкции,
непосредственно связанный с системой дренажей и ёмкостью для сбора раневого
отделяемого. В качестве источника вакуума используют аспираторы,
обеспечивающие создание и поддержание отрицательного давления до - 250 мм
рт.ст. В настоящее время такие аппараты способны поддерживать как
постоянный, так и прерывистый режим воздействия отрицательного давления на
рану посредством электронной системы контроля и обеспечивают высокий
уровень безопасности проводимого лечения как у лежачих, так и у активных
пациентов. Вместо ППУ губки можно использовать и 3D марлю [245].
Ряд авторов в качестве альтернативы дорогостоящим коммерческим
аппаратам и расходным материалам предлагают применять стерилизованную
ППУ губку, клейкую пленку с выведением дренажа, установленного между
слоями губки и «лепестками» пленки и любой имеющийся источник вакуума
[207]. Однако использование центральной магистрали вакуума или вакуум-
аспираторов, не предназначенных для создания постоянного заданного
отрицательного давления, или механических «груш» не позволяет создать
оптимальное и контролируемое разрежение в повязке. В то же время проведенное
в 2012 году D.Armstrong мультицентровое рандомизированное контролируемое
исследование не выявило различий в эффективности ЛОД при применении
механических и электрических вакуум-аспираторов [88]. Мобильные (автономные
аккумуляторные) аспираторы можно применять и в амбулаторной практике [77].

1.4.3 Экономический эффект применения метода локального

отрицательного давления.

Повязки ЛОД накладывают на срок до 7 дней. Это позволяет экономить

перевязочные средства, препараты местного действия, а также силы и время
медицинского персонала [30, 187, 229]. Длительное отсутствие перевязок у
 25

стационарного больного, а значит и контакта раны с инструментом и воздухом

лечебного учреждения, руками медицинского персонала снижает риск
контаминации раны госпитальными штаммами микроорганизмов [179], что
является дополнительной профилактикой внутрибольничных инфекций.

1.4.4 Области применения метода локального отрицательного давления

В литературе можно найти упоминания об использовании ЛОД при самой

различной патологии: при острой травме, ранах различного генеза, термических
поражениях, остеомиелите, некротизирующем фасциите, пролежнях, гнойных
ранах и трофических язвах, диабетической стопе, лимфостазе, а также при
перитоните, кишечных свищах и абдоминальной травме, несостоятельности
кишечных анастомозов и абсцессах малого таза. ЛОД применяют в челюстно-
лицевой, спинальной, торакальной, абдоминальной, пластической и
реконструктивной хирургии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии, в
педиатрии, а также в ветеринарии [74, 85, 86, 115, 116, 132, 147, 159, 171, 216, 217,
232, 279].
Описано успешное использование ЛОД в челюстно-лицевой хирургии: для
быстрого закрытия послеоперационного лимфатического свища шеи [143] или
наружных свищей ротовой полости [157], а также при некротизирующем
фасциите головы и шеи [256]. В нейрохирургии вакуум-ассистированные повязки
применяют в лечении ран головы при дефектах костей черепа [57, 274]. Метод
используют в комплексе лечения больных с гангренозной пиодермией [120] и у
пациентов с лучевыми язвами [227, 265].
Приведены данные об эффективности применения ЛОД в лечении
осложненных ран после открытых сосудистых операций (причем такое
осложнение, как кровотечение в ране, отмечено лишь в 3,3% случаев) [257] и в
купировании послеоперационной лимфореи и лимфоцеле в паховой области [50,
154, 236, 246, 250, 278]. Описано сохранение инфицированного сосудистого
протеза при использовании ЛОД [75]. Также отмечено ускорение заживления ран
 26

нижних конечностей после реваскуляризации на фоне применения вакуум-

ассистированных повязок [252].
ЛОД используют при реконструктивных гинекологических операциях в
послеоперационном периоде и в лечении осложнений [128, 267]. Описано
достоверное снижение длительности лечения пациенток после вульвэктомии при
применении вакуум-ассистированных повязок в раннем послеоперационном
периоде [272].
Использованиение ЛОД показано в случае, если есть противопоказания к
местной или общей анестезии, что делает невозможной хирургическую
обработку раны, реконструктивные операции или аутодермопластику [254].
Наличие вялых грануляций в ране, по мнению ряда авторов, также является
показанием к применению ЛОД [185].
Появились сообщения и о комбинированном использовании вакуум-
ассистированных повязок с последующим применением стволовых клеток на
фибриновой матрице. Авторы отмечают ускорение процессов остеогенеза и
сращения переломов по сравнению с использованием только клеточных
технологий [106]. Описано сочетание ЛОД с открытой костной пластикой с целью
ускорения васкуляризации трансплантата [103], применение в комплексе с
искусственной кожей и аутологичным эпидермисом [201].

Применение ЛОД в абдоминальной хирургии и герниологии

ЛОД широко используют при абдоминальной хирургической инфекции и

осложнениях абдоминальной хирургии. Показания к применению метода вакуум-
ассистированной лапаростомы отличаются в разных странах. Так, в США на
первом месте среди показаний находится травма органов брюшной полости, в то
время как в Великобритании – гнойный перитонит и абдоминальный сепсис [158,
244].
Вакуум-ассистированная лапаростома снимает проблему повышения
внутрибрюшного давления и развития компартмент-синдрома, снижает риск
 27

развития тяжелого абдоминального сепсиса при гнойном перитоните, приводит к

снижению летальности и сокращает длительность пребывания пациента в
стационаре, а также стоимость лечения [55, 64, 84, 174, 178, 210, 240, 283]. Ряд
авторов отмечают, что использование динамических швов на фоне ЛОД
значительно сокращает длительность и стоимость лечения, а также уменьшает
риск развития вентральной грыжи [97, 164, 266]. Применение ЛОД позволяет
обходиться без санационных релапаротомий, сократить сроки закрытия
лапаротомной раны, снизить риск развития послеоперационных вентральных
грыж [55, 164, 178, 218].
Однако этот метод может приводить к ишемии зон кишечника, близких к
источнику отрицательного давления, развитию петехиальных и аррозионных
кровотечений и повышает риск развития кишечных свищей – от 5 до 20%
наблюдений [55, 127, 130, 153, 155, 174, 195, 234], так как ухудшается
микроциркуляция в стенке «контактных» петель кишечника [151], хотя по
данным других авторов нет статистически значимых различий между частотой
развития осложнений (кишечные свищи, кровотечения, энтеральная
недостаточность) и уровнем летальности с использованием ЛОД и без него, но
при ЛОД сокращаются сроки лечения [127, 158]. Некоторые авторы отмечают
спонтанное закрытие кишечных свищей на фоне ЛОД [174], а другие –
целесообразность применения ЛОД в лечении осложненных ран брюшной стенки
с множественными кишечными свищами [271] или при несостоятельности
уретероилеоанастомоза [273]. Отмечена высокая эффективность ЛОД в лечении
ран у больных с асцитом – послеоперационным или на фоне цирроза печени, его
удобство для пациента и медицинского персонала, вклад в повышение качества
жизни больного [65]. Описано применение ЛОД в реконструктивной хирургии
промежности [126], в лечении осложнений проктологических операций [100, 264]
и использование трансанального вакуум-ассистированного дренажа при лечении
несостоятельности колоректального анастомоза после резекции прямой кишки
[111, 168].
 28

Применение специальных защитных покрытий, располагаемых между

органами брюшной полости и ППУ-губкой, на которую подается отрицательное
давление, снижает риски развития таких осложнений, как ишемия кишечника,
кишечные свищи и кровотечения [130, 155, 195]. Предложена и многослойная
комбинированная вакуум-ассистированная повязка для лапаростомы SMAC
(sandwich mesh abdominal closure) [133].
Клиническая и экономическая эффективность вакуум-ассистированных
лапаростом доказана в проведенных рандомизированных исследованиях и
метаанализах [53, 90, 148, 166, 196, 225, 259, 282].
Интересны данные по применению ЛОД в профилактике раневых
осложнений после герниоплатики гигантских вентральных грыж. По данным
литературы до 7% населения планеты страдает грыжами передней брюшной
стенки, операция грыжесечения – одна из наиболее распространенных (например,
в США в год производят более 350 000 герниопластик), а ненатяжную
герниопластику в последние годы выполняют в подавляющем большинстве
случаев [36, 91]. Частота раневых осложнений ненатяжной герниопластики
достигает 63,6%, а инфекционных раневых осложнений – до 47,7% от всех
подобных вмешательств [45, 98, 136, 137, 165, 169, 189]. Инфекционные раневые
осложнения чаще возникают при использовании техники onlay, реже (в порядке
убывания) –inlay, sublay (над-, подмышечное и предбрюшинное расположение
сетки) и совсем редко - при применении лапароскопической техники. Факторами
риска также считают наличие дренажа в ране и длительность дренирования [138].
В большинстве случаев для ликвидации гнойно-воспалительного процесса
необходимо удаление сетчатого импланта и комплексная реконструкция
брюшной стенки [47, 123, 138, 165, 176]. Ряд авторов отмечают высокую
эффективность использования вакуум-ассистированных повязок в лечении ран
передней брюшной стенки – как лапаростом, так и осложненных ран после
герниопластики [56, 72, 99, 109, 125, 136, 137, 161, 170, 176, 177, 178, 180, 184,
223] – как метода, позволяющего в ряде случаев сохранить имплант. Также
 29

предложена методика этапного закрытия обширных ран передней брюшной

стенки с помощью ЛОД [167].

Применение ЛОД в торакальной хирургии и в лечении осложнений

кардиохирургии

Высокую эффективность использования вакуум-ассистированных повязок в

лечении гнойно-септических осложнений после стернотомии, лечении
остеомиелита грудины и медиастинита отмечают многие авторы. Описаны
сокращение сроков заживления ран и длительности госпитализации, уменьшение
летальности, ускорение реабилитации пациентов и повышение их качества жизни
[58, 69, 94, 108, 135, 193, 197, 206, 233, 253, 260, 270]. Кроме того, использование
ЛОД позволяет сократить длительность ИВЛ у таких больных и активизировать
их раньше [52, 179, 194, 220, 224, 242, 261, 263]. Эффективность ЛОД описана
при MRSA- и кандидозном медиастините [81, 110].
На большом клиническом материале (524 пациента) Т. Fleck и М. Fleck
(2014) продемонстрировали значительное снижение летальности (с 10 до 3,6%) и
частоты рецидива (с 34 до 8,5%) у больных с раневыми инфекционными
осложнениями после стернотомии при использовании ЛОД по сравнению с
открытым ведением раны [118]. Другие авторы также отмечают снижение
частоты реинфекции и случаев незаживления ран при применении ЛОД в лечении
медиастинита (6 против 21%, р=0,01), однако без достоверных различий в уровне
летальности при долгосрочном катамнезе [162].

Применение метода ЛОД в травматологии и ортопедии

Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей очень часто

осложняется инфицированием раны. В опубликованных работах [49, 60, 102, 117,
134, 241] частота инфекционных осложнений составляет до 30% при переломах
класса 3А по классификации Gustilo & Anderson и до 50% при переломах класса
 30

3В. Однако в соответствии с работами M.J. Patzakis et al. (2000), инфицирование

перелома происходит во время самой травмы, а также в первые дни нахождения
пациента в стационаре [199]. На сегодняшний день существует много методик
лечения открытых переломов длинных трубчатых костей. Так исторически
сложилось, что в основном применяют влажные повязки с асептическими
растворами или повязки с водорастворимыми мазями. Также активно используют
бусы с антибиотиками, которые помещают непосредственно в рану и закрывают
адгезивным материалом. Данную методику, описанную P.A. Ostermann et al.
(1995), применяют многие врачи [186].
Концепция, которую разработал M.J. Patzakis et al. (2000), состоит в
закрытии кости мягкими тканями и применении метода ЛОД к ране [199]. В его
исследованиях говорится о снижении уровня контаминации раны на 60 - 70% от
группы сравнения, что в свою очередь уменьшает количество осложнений в виде
несращения перелома и развития остеомиелита в области перелома. Из-за
множества факторов, в том числе и состояния здоровья пациента, первичное
закрытие раны может оказаться невозможным. В этом случае закрытие раны
повязкой с ЛОД и изолирование раны от окружающей среды могут быть
полезными. Кроме того, было отмечено значительное уменьшение отека
конечности, в результате чего увеличивалась тканевая перфузия до 4 раз, что в
свою очередь улучшало заживление ран, происходило быстрое образование
большого количества грануляционной ткани, что снижало необходимость
пластики раны [124]. Сегодня метод широко используют в детской и взрослой
травматологии в различных странах мира [4, 46, 54, 239].
Очень развито применение ЛОД при различной периимплантной инфекции.
Так, перипротезная инфекция является наиболее частым осложнением и основной
проблемой эндопротезирования суставов. По выражению М. Sukeik и F.S. Haddad
(2009), «инфекции после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
являются разрушительным осложнением со значительными последствиями, как
для пациентов, так и для системы здравоохранения» [221]. Развитие
инфекционного процесса может реализоваться в сепсис, а удаление
 31

инфицированного эндопротеза или эндокорректора приводит к потере функции и

значительному снижению качества жизни.
Ликвидация инфекционного процесса при сохранении эндопротеза или
эндокорректора в некоторых случаях возможна при использовании в комплексе
лечебных мероприятий метода ЛОД [145, 150]. Так, по данным J. Kelm et al.
(2009), при использовании ЛОД успех был достигнут в 93% случаев развития
ранней перипротезной инфекции [145]. Применяют как стандартную терапию ран
отрицательным давлением, так и ее сочетание с инстилляцией в рану
антисептиков или антибиотиков [146]. Ряд авторов предлагают использование
ЛОД в раннем послеоперационном периоде после эндопротезирования с целью
профилактики образования сером как одного из факторов риска развития в
последующем перипротезной инфекции [175, 238].
Процент гнойно-септических осложнений хирургического лечения сколиоза
в Северной Америке и Европе довольно значителен – от 0,5 до 11,9% по данным
различных авторов [70, 95, 96, 121, 203, 222]. В России процент осложнений
хирургического лечения сколиоза составляет от 11,8 до 57%, при применении
пластинчатых эндокорректоров – 2,3% [31, 41]. Повторные вмешательства,
заключающиеся в хирургической обработке и вторичном закрытии раны, не
всегда эффективны: рецидив гнойно-воспалительного процесса возникает у 60 -
66% пациентов [95, 222]. Большинство авторов в случае развития поздних гнойно-
септических осложнений операцией выбора считают удаление эндокорректора
[39, 70, 192, 203, 222]. В то же время ряд авторов описывают высокую
эффективность применения метода вакуум-ассистированных повязок в лечении
раневых гнойно-септических осложнений эндокоррекции сколиоза без удаления
эндокорректора [80, 156, 122, 144, 191, 237]: отсутствие рецидива гнойно-
воспалительного процесса у всех пациентов в сроки от 6 до 12 месяцев.
 32

Применение ЛОД при синдроме диабетической стопы

Основополагающими принципами лечения синдрома диабетической стопы

в стадии хирургических осложнений являются разгрузка конечности, борьба с
инфекцией и ишемией [142]. Использование ЛОД позволяет быстрее уменьшить
бактериальную обсемененность тканей раны, предотвратить вторичное
инфицирование, подготовить рану к пластическому закрытию и сократить сроки
лечения больных с синдромом диабетической стопы [48, 67, 68, 73, 75, 79, 101,
105, 113, 163, 173, 204, 219], а также повысить качество жизни пациента [255].
Данные проведенного метаанализа продемонстрировали более высокую
клиническую и экономическую эффективность метода ЛОД в лечении пациентов
с синдромом диабетической стопы (трофические язвы, послеоперационные раны,
раны культи стопы и др.) по сравнению с другими методами местного лечения
[172, 280, 285]. Ведущие мировые эксперты рекомендуют ЛОД в качестве одного
из основных методов лечения ран у больных сахарным диабетом [7, 89, 141].

Применение ЛОД в лечении венозных трофических язв

Несмотря на многовековую историю, проблема лечения венозных

трофических язв не только не утратила своего значения, но и, напротив, ее
актуальность в современной медицине неуклонно возрастает. В Великобритании,
Германии, США и других странах на реабилитацию подобных больных тратится
до 1 млрд. долларов в год, что составляет 2% годового бюджета здравоохранения
[25]. По некоторым оценкам, расходы на лечение венозных трофических язв
(ВТЯ) ежегодно составляют в США от 1,9 до 2,5 млрд. долларов [92]. При этом у
75% пациентов консервативное лечение служит единственным методом,
способным привести к заживлению язвенного дефекта. Вместе с тем,
значительные по площади язвенные дефекты не позволяют рассчитывать на
возможность их самостоятельного заживления. В связи с этим проблема
подготовки язвенной поверхности к пластическому закрытию и дальнейшего
 33

обеспечения приживления кожных трансплантатов остаётся актуальной.

Наиболее эффективным является метод ЛОД [30, 75, 181], причем для лечения
инфицированных трофических язв предложена импрегнированная серебром ППУ-
губка (Granu Foam Silver) [213]. Кроме того, по мнению ряда авторов, в решении
задачи закрытия язвенного дефекта у больных с облитерирующим тромбангиитом
и различными видами васкулитов метод ЛОД может успешно конкурировать с
аутодермопластикой [82].

Профилактическое использование ЛОД

Ряд авторов отмечают эффективность применения ЛОД с целью

профилактики инфекций хирургического доступа по завершении «чистых»
оперативных вмешательств и реципиентных зон после аутодермопластики
свободным расщепленным кожным лоскутом [5, 37, 140, 171, 249]. С целью
профилактики инфекций хирургического доступа и вторичного инфицирования
травматических ран и зон аутодермопластики используют одноразовое
устройство для ЛОД без емкости сбора экссудата (емкостью является сама
оригинальная повязка) [87, 214, 238].

ЛОД в лечении острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей

Несмотря на доказанную эффективность метода ЛОД при различных

патологиях, опубликованы единичные работы о применении ЛОД в лечении
ОГВЗМТ. В них описаны результаты успешного использования ЛОД при
различных видах этой патологии: среди проанализированных работ в период с
1993 г. найдено 11 публикаций [3, 4, 14, 15, 16, 75, 93, 211, 251]. В выполненных
авторами исследованиях показано, что за счет стимуляции пролиферации и роста
грануляционной ткани метод позволяет значительно уменьшать дефекты мягких
тканей, образовавшиеся в результате травм, гнойно-некротических процессов и
хирургических вмешательств [190, 212].
 34

Таким образом, в настоящее время эффективность физического воздействия

на раны методом ЛОД доказана для самых разных нозологических форм. Но
анализ опубликованных работ по лечению ОГВЗМТ не дает полноценного
представления об использовании метода для лечения пациентов данной
категории. Нет четких показаний, практических рекомендаций и алгоритмов
применения методики. Недостаток публикаций, их малая информативность и
низкая степень доказательности описанных эффектов явились поводом для
проведения клинико-лабораторного исследования, оценки экономических
результатов лечения больных с ОГВЗМТ и разработки алгоритма применения
метода ЛОД у данной категории пациентов, чему и посвящена настоящая работа.
 35

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1 Характеристика больных

В настоящей работе проведен анализ результатов обследования и лечения

64 пациентов с различными формами острых гнойно-воспалительных
заболеваний мягких тканей, находившихся на лечении в отделении гнойной
хирургии ГБУЗ ГКБ № 13 ДЗМ (клиническая база кафедры общей хирургии и
лучевой диагностики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.
Пирогова) с 2011 по 2014 г.
Отбор пациентов для данного исследования проводили на основании
приведенных в таблице 2.1 критериев включения и исключения пациентов.
Необходимым критерием включения больных в исследование было наличие
ОГВЗМТ, имевшего признаки системной воспалительной реакции, требующего
хирургического лечения, с объемом патологического очага более 20 см3. Кроме
того, необходимым критерием включения пациента в исследование являлась его
готовность к лечению с применением аппаратных методов: способность оценить
правильность работы источника отрицательного давления (аппарат S042 NPWT
VivanoTec, Германия) и соблюдать меры предосторожности по отношению к
повязке ЛОД.
Отсутствие у больных возможности работы с прибором (например, при
психических нарушениях) было основанием для исключения из исследования. В
исследование также не были включены больные с наличием дерматита и экземы в
области патологического очага, малигнизацией раны, нарушениями
свертывающей системы крови. Критерии исключения пациентов из исследования
были основаны на описанных в литературе противопоказаниях к применению
метода ЛОД (таблица 2.1).
 36

Таблица 2.1
Критерии включения и исключения пациентов

Критерии включения Критерии исключения

• Наличие ОГВЗМТ, требующего • Дерматит и экзема в области

хирургического лечения.
• Объем патологического очага
> 20 см3.
• Наличие системных признаков
воспалительной реакции.
• Комплаентность пациента.
патологического очага.
• Признаки малигнизации.
• Нарушения свертывающей
системы крови.
• Деменция и другие нарушения
психики.

Пациенты, включенные в исследование, были распределены на две группы

методом случайной выборки. В группу исследования вошли 34 больных с
ОГВЗМТ различной локализации и этиологии. Группу сравнения составили 30
пациентов с соответствующей патологией. Отличие в лечении больных группы
исследования от группы сравнения состояло в методе местного лечения раны.
Все пациенты были госпитализированы в клинику в экстренном порядке и
оперированы в первые или на следующие сутки от момента поступления. Всем
больным выполняли хирургическую обработку, соответствующую стандартам
оказания квалифицированной медицинской помощи у данной категории
пациентов, и проводили общепринятую консервативную терапию:
антибактериальную (на первом этапе - антибактериальные препараты широкого
спектра действия с последующей возможной их заменой в соответствии с
результатами бактериологического исследования), противовоспалительную
терапию, комплексную терапию сопутствующей патологии.
В группе исследования местное лечение заключалось в использовании
повязок ЛОД, которые накладывали на рану на 2-е – 3-и сутки после операции с
последующими сменами повязки через каждые 3 - 4 дня. Во время снятия
повязки ЛОД проводили ревизию раны и принимали решение о дальнейшей
 37

тактике лечения (наложение вторичных швов, либо смена повязки ЛОД). В

группе сравнения местное лечение ран проводили под повязкой с применением
традиционных средств и методов, выбор которых осуществляли с учетом фазы
раневого процесса и видовой специфичности возбудителя раневой инфекции.
Перевязки выполняли каждый день с решением вопроса о необходимости
продолжения местного лечения, либо о возможности наложения вторичных швов.
В ряде наблюдений пациентам были выполнены вторичные хирургические
обработки ран в случаях прогрессирования гнойного воспалительного процесса и
неадекватного дренирования гнойной полости, либо при наличии большого
количества некротически измененных тканей.

2.1.1 Сравнительный анализ групп по полу, возрасту и характеру

имеющейся патологии

Обследованные больные были в возрасте от 18 до 86 лет; средний возраст

составил 49,6 года. Мужчин было 36 человек (56,25%), женщин – 28 (43,75%).
Группа исследования и группа сравнения были сопоставимы по полу, возрасту и
характеру имеющейся патологии (при статистическом анализе достоверные
различия по этим показателям не выявлены, таблицы 2.2, 2.3, 2.4, 2.5).
 38

Таблица 2.2
Распределение пациентов группы исследования по полу и возрасту
Возраст
Пол 70 и Всего
15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
более
Женщины 0 2 2 3 4 0 3 14 (41,2%)
Мужчины 0 3 4 2 4 3 4 20 (58,8%)
0 5 6 5 8 3 7 34
Итого
0 14,7% 17,6% 14,7% 23,5% 8,8% 20,6% 100%

Таблица 2.3
Распределение пациентов группы сравнения по полу и возрасту
Возраст
Пол 70 и Всего
15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
более
Женщины 0 1 0 2 4 3 4 14 (46,7%)
Мужчины 1 3 4 4 2 1 1 16 (53,3%)
1 4 4 6 6 4 5 30
Итого
3,3% 13,3% 13,3% 20% 20% 13,3% 16,7% 100%

Среди больных обеих групп преобладали мужчины – 58,8 ± 8,6% пациентов

в группе исследования и 53,3 ± 9,3% - в группе сравнения. Наибольшее
количество больных в исследуемой группе были в возрасте от 50 до 59 лет -
23,5%, в группе сравнения в возрасте от 40 до 49 лет и от 50 до 59 лет – по 20,0%.
Средний возраст пациентов группы исследования составил 49,5 ± 3,0 лет, группы
сравнения - 49,6 ± 3,4 лет.
В таблицах 2.4, 2.5 представлено распределение больных по
нозологическим формам заболеваний.
 39

Таблица 2.4
Распределение больных группы исследования и группы сравнения по
нозологическим формам и локализации патологического процесса

Нозологическая форма, Количество больных

локализация Группа исследования Группа сравнения
патологического процесса
Абс. % Абс. %
Абсцессы 13 38,24 11 36,67
Нижняя конечность 7 20,59 9 30,00
Ягодичная область 7 20,59 9 30,00
Туловище 6 17,65 2 6,67
Грудь 1 2,94 1 3,33
Задняя поверхность 1 2,94 - -
Боковая поверхность - - 1 3,33
Живот 5 14,71 1 3,33
Передняя поверхность 5 14,71 1 3,33
Флегмоны 21 61,76 19 63,33
Верхняя конечность 1 2,94 1 3,33
Предплечье 1 2,94 1 3,33
Нижняя конечность 13 38,24 15 50,00
Ягодичная область 3 8,82 1 3,33
Бедро 4 11,77 7 23,33
Голень 5 14,71 6 20,00
Бедро + голень 1 2,94 1 3,33
Туловище 7 20,59 3 10,00
Шея 1 2,94 - -
Задняя поверхность 1 2,94 - -
Грудь 2 5,88 2 6,67
Передняя поверхность 1 2,94 - -
Задняя поверхность 1 2,94 1 3,33
Боковая поверхность - - 1 3,33
Живот 3 8,82 1 3,33
Передняя поверхность 1 2,94 1 3,33
Боковая поверхность 2 5,88 - -
Грудь + живот 1 2,94 - -
Задняя поверхность 1 2,94 - -
ИТОГО 34 100 30 100
 40

Таблица 2.5
Распределение больных группы исследования и группы сравнения по
нозологической форме в зависимости от этиологического фактора

Нозологическая форма, Количество больных

этиология заболевания Группа исследования Группа сравнения
Абс. % Абс. %
Абсцесс 13 38,24 11 36,67
самостоятельное
1 2,94 2 6,67
заболевание
зоны операции 5 14,71 1 3,33
постинъекционный 7 20,59 8 26,67
Флегмона 21 61,76 19 63,33
самостоятельное
3 8,82 4 13,33
заболевание
посттравматическая 11 32,35 7 23,33
зоны операции 5 14,71 3 10,00
постинъекционная 2 5,88 2 6,67
осложнение другого
- - 3 10,00
заболевания
ИТОГО 34 100 30 100

В обеих группах преобладали пациенты с флегмонами различных

локализаций: 21 больной в группе исследования (61,8 ± 8,5%) и 19 пациентов в
группе сравнения (63,3 ± 8,95%). Наиболее часто в обеих группах поражение
локализовалось на нижних конечностях: у 20 пациентов группы исследования
(58,8%) и у 24 больных группы сравнения (80,0%); на втором месте по частоте
встречалась локализация патологического процесса на туловище: у 13 пациентов
группы исследования (38,2%) и у 5 больных группы сравнения (16,7%); на
третьем месте – верхние конечности: по 1 пациенту группы исследования и
группы сравнения (2,9% и 3,3% соответственно).
 41

Наиболее частой причиной развития патологического гнойного очага

(флегмона или абсцесс) являлись ранее выполненные инъекции – в 29,7% случаев.
На втором месте по частоте причиной были посттравматические флегмоны - в
28,1% наблюдений. Далее по частоте встречаемости следовали осложнения ранее
перенесенных операций (21,9%), из них наиболее частая локализация – передняя
брюшная стенка (12,5%). У 15,6% пациентов абсцессы и флегмоны являлись
самостоятельным заболеванием. В остальных случаях (4,7%) диагностированные
флегмоны были осложнениями других нозологических форм (рожа, хроническая
венозная недостаточность СЕАР 6, фурункулез).
Распределение пациентов в группе исследования в зависимости от
этиологического фактора было следующим: наиболее часто встречались
посттравматические флегмоны – у 11 больных (32,4%), несколько реже имели
место осложнения зоны операции – у 10 пациентов (29,4%) и постинъекционные
осложнения – у 9 (26,5%), у 4 больных (11,8%) абсцессы и флегмоны были
самостоятельным заболеванием.
В группе сравнения наиболее частой причиной развития патологического
гнойного очага были ранее выполненные инъекции – у 10 пациентов (33,3%),
несколько реже встречались посттравматические флегмоны – у 7 больных
(23,3%). В 6 случаях (20,0%) абсцессы и флегмоны были самостоятельным
заболеванием, в 4 (13,3%) – осложнениями зоны оперативного вмешательства, в 3
(10,0%) - осложнениями других нозологических форм (рожа, ХВН СЕАР 6,
фурункул).
Степень глубины поражения оценивали в соответствии с классификацией
хирургической инфекции кожи и мягких тканей, предложенной В.С. Савельевым
и редакционным советом в 2009 году в Российских национальных рекомендациях
по хирургическим инфекциям кожи и мягких тканей (таблица 2.6).
 42

Таблица 2.6
Классификация хирургических инфекций кожи и мягких тканей
1-й уровень – кожа • Фурункул и фурункулез
Неосложненные инфекции • Рожа
2-й уровень – подкожная • Карбункул
клетчатка • Гидраденит
• Неосложненные абсцессы
• Целлюлит
Первичные

• Флегмона
2-й уровень – подкожная • Некротический целлюлит
клетчатка
Осложненные
инфекции

3-й уровень – поверхностная • Некротический фасциит

фасция
4-й уровень – мышцы и глубокие • Пиомиозит
фасциальные структуры • Мионекроз
1-4-й уровни поражения • Укусы
Осложненные инфекции

• Послеоперационные раны
• Синдром диабетической
Вторичные

стопы
• Трофические язвы
• Пролежни
• Ожоговые раны

В группе исследования 2-й уровень поражения имел место у 8 пациентов

(23,5%), 3-й – у 9 пациентов (26,5%), 4-й уровень – у 17 (50,0%). В группе
сравнения 2-й уровень поражения был у 10 пациентов (33,3%), 3-й – у 9 (30,0%),
4-й уровень – у 11 (36,7%). Группа исследования и группа сравнения были
сопоставимы по глубине поражения мягких тканей (при статистическом анализе
достоверные различия по этим показателям не выявлены; таблица 2.7).
 43

Таблица 2.7
Распределение пациентов в зависимости от глубины поражения мягких тканей

Группа исследования Группа сравнения

Уровень поражения
(n=34) (n=30)
2-й уровень 8 (23,5 ± 7,4%) 10 (33,3 ± 8,8%)

3-й уровень 9 (26,5 ± 7,7%) 9 (30,0 ± 8,5%)

4-й уровень 17 (50,0 ± 8,7%) 11 (36,7 ± 9,0%)

2.1.2 Исходная микробиологическая характеристика патологического

очага
Исследуемая группа и группа сравнения были сопоставимы по характеру
высеваемой микрофлоры. Наиболее частыми возбудителями инфекции у
обследованных больных были грамположительные микроорганизмы – в 45
случаях (70,3%), из них чаще всего встречался St. Аureus (56,3%), на втором
месте были грамотрицательные микроорганизмы (10,9%), чаще всего Klebsiella
pneumonia (4,7%). Ассоциации микроорганизмов были выявлены в 6 наблюдениях
(9,4%). В 6 случаях (9,4%) рост микрофлоры выявлен не был (таблица 2.8), что не
соответствовало клинической картине и расценено как артефакт.
Монокультура грамположительных микроорганизмов преобладала в обеих
группах: 26 пациентов в группе исследования (76,5 ± 7,4%) и 19 - в группе
сравнения (63,3 ± 9,0%) (достоверные различия между группами отсутствовали).
Наиболее часто в обеих группах возбудителем был St. aureus: у 19 больных
группы исследования (55,9 ± 8,6%) и у 17 - группы сравнения (56,7 ± 9,2%)
(достоверные различия между группами отсутствовали). Среди представителей
грамотрицательной флоры в группе исследования были выявлены: Escherichia coli
(5,9%), Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter aerogenes –
каждая в 2,9% случаев. В группе сравнения грамотрицательная флора была
отмечена в 6,7% наблюдений - Klebsiella pneumonia. У 20,0% пациентов группы
сравнения были выявлены ассоциации микроорганизмов, в группе исследования
 44

таких больных не было. В 8,8 ± 4,9% случаев в группе исследования и в 10,0 ±

5,6% случаев в группе сравнения (достоверные различия между группами
отсутствовали) роста микрофлоры обнаружено не было. Микробный пейзаж ран
пациентов, включенных в данное исследование, представлен в таблице 2.8 и на
рисунке 2.1.
Средний уровень исходной бактериальной обсемененности тканей раны,
выраженный через десятичный логарифм КОЕ/г, в группе исследования составил
6,6 ± 0,4, в группе сравнения - 6,6 ± 0,5 (критический уровень бактериальной
контаминации тканей составляет 1х105 КОЕ/г). Определенный нами исходный
средний уровень контаминации тканей ран сопоставим и превышает критические
значения бактериального загрязнения в обеих группах.

Таблица 2.8
Микробиологическая характеристика патологического очага (1-е сутки лечения)

Возбудитель Группа исследования Группа сравнения

(n = 34) (n = 30)
St. aureus MSSA 16 16
CNS 1 1
MRSA 2 -
Streptococcus spp. 6 1
Enterococcus spp. 1 1
Всего грамположительных 26 (76,5 ± 7,4%) 19 (63,3 ± 9,0%)
микроорганизмов
Escherichia coli 2 -
Klebsiella pneumoniae 1 2
Pseudomonas aeruginosa 1 -
Enterobacter aerogenes 1 -
Всего грамотрицательных 5 (14,7 ± 6,2%) 2 (6,7 ± 4,6%)
микроорганизмов
Ассоциация микроорганизмов - 6
Рост микрофлоры не выявлен 3 (8,8 ± 4,9%) 3 (10,0 ± 5,6%)
 45

Микробиологическая характеристика
патологического очага (1-е сутки лечения)
20
Группа исследования Группа сравнения
18

16
Количество пациентов

14

12

10

Возбудитель

Рисунок 2.1
Микробиологическая характеристика патологического очага (1-е сутки лечения)

2.1.3 Исходный объем патологического очага

Показатель объема патологического очага при первичном оперативном

вмешательстве был принят как исходный показатель для динамической оценки
изменения объема раневой полости в процессе лечения.
Исследуемая группа и группа сравнения были сопоставимы по исходному
объему патологического очага (таблица 2.9, рисунок 2.2). В группе исследования
исходный объем составил в среднем 319,6 ± 50,5 см3, в группе сравнения - 247,6
± 53,2 см3 (достоверные различия между группами отсутствовали). При этом
 46

основную массу в обеих группах составили пациенты с объемом патологического

очага от 50 до 149 см3 – 21 больной (32,8%): 10 пациентов (15,6 ± 6,3%) группы
исследования и 11 больных (17,2 ± 7,0%) группы сравнения. Минимальный объем
патологического очага в группе исследования составил 30 см3, в группе сравнения
- 20 см3, максимальный – 1400 см3 и 1500 см3 соответственно. Следует отметить,
что в группе исследования доля пациентов с объемом патологического очага
более 250 см3 была несколько большей: 18 пациентов (28,1 ± 7,8%) против 10
(15,6 ± 6,7%) в группе сравнения, однако эти различия недостоверны.

Таблица 2.9
Объем патологического очага до начала лечения

Группа исследования Группа сравнения

Показатель
(n = 34) (n = 30)
Минимальный объем 30 см3 20 см3
Максимальный объем 1400 см3 1500 см3
20 - 49 см3 2 5
50 - 149 см3 10 11
150-249 см3 4 4
250-349 см3 7 3
350 - 499 см3 4 4
Более 500 см3 7 3
Средний исходный объем
319,6 ± 50,5 247,6 ± 53,2
патологического очага, см3
 47

Распределение пациентов в зависимости от объема

патологического очага
12

Группа исследования Группа сравнения

10
Количество пациентов

0
20 - 49 см3 50 - 149 см3 150 - 249 см3 250 - 349 см3 350 - 499 см3 Более 500 см3
Объем патологического очага

Рисунок 2.2
Распределение больных в зависимости от исходного объема патологического
очага

2.1.4 Результаты первичного гистологического исследования

По результатам оценки гистологических препаратов, полученных из

материала, взятого во время первичного оперативного вмешательства, у всех
100% пациентов в обеих группах был определен дегенеративно-воспалительный
тип тканевой реакции. Этот тип тканевой реакции соответствует фазе воспаления
раневого процесса и требует активной хирургической тактики и
соответствующего местного лечения, направленных на подавление инфекции,
эффективное дренирование раны с целью ускорения процесса очищения тканей и
снижения системных проявлений воспалительной реакции, предотвращения
прогрессирования инфекционного процесса.
 48

2.1.5 Результаты первичной оценки степени выраженности болевого

синдрома

Для оценки степени выраженности болевого синдрома у обследуемых

пациентов применяли универсальную комбинированную шкалу оценки боли
(рисунок 2.8)
Уровень болевого синдрома у пациентов группы исследования на 2 сутки
составил 7,18 ± 0,29, в группе сравнения - 7,17 ± 0,24. Определенная при опросе
пациентов группы исследования и группы сравнения выраженность болевого
синдрома была сопоставима.

2.2 Методы обследования пациентов

Проведенные всем пациентам методы клинического обследования и

диагностики соответствовали стандартам при лечении основного заболевания и
были дополнены необходимыми обследованиями, в зависимости от выявленной
сопутствующей патологии.

2.2.1 Лабораторная диагностика

Все пациенты были обследованы по стандартной схеме, включающей

клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей
системы крови, определение группы крови и резус-фактора, определение
маркеров гепатитов В и С, возбудителя сифилиса, ВИЧ, общий анализ мочи.
В 1-е сутки производили забор материала для всех вышеперечисленных
анализов. В дальнейшем выполняли плановый забор крови у пациентов обеих
групп на 3-и, 5-е, 7-е и 10-е сутки для динамической оценки показателей
клинического и биохимического анализов.
Анализ лабораторных показателей проводили аппаратным методом в
лаборатории ГБУЗ ГКБ №13 ДЗМ с применением следующих приборов:
1. Клинический анализ крови: Sysmex XE 2100, Sysmex XT 2000i, Sysmex KX
21 (Sysmex Corporation, Japan).
 49

2. Биохимический анализ крови: Cobas 311 и Cobas 6000 (модуль с 501)(F.

Hoffmann-La Roche Ltd, Швейцария), Dimension RxL Max (Siemens, Германия).
3. Коагулограмма крови: STA Compact (F. Hoffmann-La Roche Ltd,
Швейцария).
4. Группа крови: ручная иммуногематологическая система ORTHO BioVue и
автоматическая иммуногематологическая система ORTHO AutoVue Innova,
использующие кассеты ORTHO BioVue (Johnson & Johnson, США).
5. Общий анализ мочи: Sysmex UF 500i, Sysmex 1000i (Sysmex Corporation,
Japan).
6. Определение маркеров гепатитов В и С, возбудителя сифилиса, ВИЧ:
анализ данных показателей проводили вне ГБУЗ ГКБ №13 ДЗМ.
Забор крови осуществляли из периферических вен (преимущественно
кубитальная вена, вены кисти) с помощью систем для забора крови S-Monovette®
фирмы Sarstedt (Германия).

2.2.2 Микробиологические исследования

Исследования раневого отделяемого предусматривали определение

качественного (видового) и количественного анализа микрофлоры биоптатов
мягких тканей, которые брали из дна и краев раны во время первичной операции
и во время перевязок с интервалом 3-4 дня в группе сравнения и при удалении
повязки ЛОД из раны в группе исследования.

Методика забора материала

Забор проб биологического материала для микробиологического
исследования производили в соответствии с требованиями методических
указаний по технике сбора и транспортировки биоматериалов в
микробиологические лаборатории (МУ 4.2.2039-05). Забирали биоптат тканей,
избегая загрязнения пробы поверхностной микрофлорой. Собранные фрагменты
ткани (3 - 5 см3) помещали либо в стерильный контейнер (или стеклянную
 50

емкость), добавив 3 - 5 мл небактериостатического (официнального)

физиологического раствора для предохранения материала от высыхания, либо в
сухую стерильную одноразовую пробирку с транспортировочной средой и в
таком виде не позднее 2 часов от момента забора доставляли в лабораторию.
Первичный забор материала осуществляли до начала проведения
антибактериальной терапии. Для последующего исследования готовили две
порции одного и того же материала. Первая порция предназначалась для
микроскопического исследования, вторая – для бактериологического.

Микроскопия исследуемого материала

Исследование микроорганизмов в окрашенном состоянии
Производили последовательное приготовление окрашенного препарата:
подготовку мазка на предметном стекле, высушивание в токе теплого воздуха над
пламенем горелки, фиксацию (троекратно проводя стекло мазком вверх через
пламя горелки), окраску по Граму.
Для оценки полученных препаратов применяли методику фазово-
контрастной микроскопии нативных окрашенных по Граму мазков. Суть метода в
том, что даже при очень малых различиях в показателях преломления разных
элементов препарата световая волна, проходящая через них, претерпевает разные
изменения по фазе, которые с помощью специального оптического устройства
преобразуются в изменения амплитуды световой волны, т.е. в изменения яркости,
различимые глазом или фиксирующиеся на фоточувствительном слое. В
получаемом видимом изображении распределение яркостей (амплитуд)
воспроизводит фазовый рельеф.
В процессе исследования оценивали качественный состав микроорганизмов
и их морфологические особенности.

Посев исследуемого материала

Вторую порцию исследуемого материала рассевали на питательные среды:
кровяной агар, среду Эндо, желточно-солевой агар (среда ЖСА), сахарный бульон
 51

(глюкозный бульон, питательный бульон с глюкозой), среду для контроля

стерильности (тиогликолевая среда).
Посев на чашку с агаром производили методом "тампон-петля", который
позволяет выделить микроорганизмы в виде отдельных колониеобразующих
единиц даже из ассоциации. Засеянные жидкие и плотные питательные среды
термостатировали при 37°С в течение 18 - 24 часов. При обнаружении роста
осуществляли отсев отдельных колоний на элективные среды. При отсутствии
роста в 1-е сутки посевы оставляли в термостате, ежедневно просматривали и при
визуальном обнаружении роста также производили соответствующие отсевы.
Ответ об отсутствии роста получали через 5 суток термостатирования.

Идентификация микроорганизмов и определение количества

микроорганизмов в единице клинического материала
С целью идентификации микроорганизмов первым этапом производили
пересев чистых колоний на элективные среды с последующей идентификацией
микроорганизма. Дальнейший пересев колоний осуществляли по следующей
схеме:
1. При положительном росте на ЖСА проводили тесты с целью
идентификации микроорганизмов рода Staphylococcus: гемолитическая
активность, тест на лецитиназу, реакция плазмокоагуляции, ферментация
маннита в анаэробных условиях.
2. В случае положительного роста на среде Эндо осуществляли
последующий пересев на трехсахарный агар, среду Клиглера с целью
идентификации микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae.
3. При положительном росте на кровяном агаре проводили исследование с
помощью тест - систем BBL Crystal и SENSITITRE.
В ряде случаев для дальнейшей идентификации микроорганизма применяли
уриселект агар.
Идентификацию микроорганизмов и определение чувствительности к
антимикробным препаратам производили также с помощью коммерческих систем
 52

BBL Crystal и SENSITITRE. Использовали также диско - диффузионный метод

определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам
(рисунок 2.3). На основании получаемой величины зоны подавления роста вокруг
диска микроорганизмы подразделяли на чувствительные, умеренно резистентные
и резистентные. Максимальную величину зоны задержки роста (для
чувствительных микроорганизмов) определяли в соответствии с методическими
указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к
антибактериальным препаратам (МУК 4.2.1890-04), клиническими
рекомендациями по определению чувствительности микроорганизмов к
антибактериальным препаратам (2014).

Рисунок 2.3
Определение чувствительности микроорганизмов: 1 - микроорганизм
чувствителен к антибиотику; 2 - микроорганизм умеренно резистентен к
антибиотику; 3 - микроорганизм устойчив к антибиотику

Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили на основании их

морфологических характеристик. Уровень бактериальной обсемененности
определяли в расчете на 1 г ткани раны.

2.3 Определение объема раневой полости

Объем патологического очага в обеих группах определяли при первичном

оперативном пособии после вскрытия гнойной полости и эвакуации ее
содержимого, а также на 3-и, 7-е и 10-е сутки от начала лечения и перед
 53

наложением вторичных швов в группе сравнения, при каждой смене повязки ЛОД
и перед наложением вторичных швов в группе исследования.
Для определения объема раневой полости применялась следующая
методика: рану закрывали клейкой пленкой, через которую инъекционно в
полость вводили раствор антисептика до полного заполнения, и измеряли
использованный объем жидкости (рисунок 2.4). Данный метод весьма прост,
надежен и эффективен.

а б

в г
Рисунок 2.4
Методика измерения объема раны:
а - исходный вид раны; б - герметизация раны клейкой пленкой; в - заполнение
раны раствором; г - рана, заполненная раствором.

2.4 Патоморфологические исследования

Для оценки динамики воспалительных и репаративных процессов при

нагноении в мягких тканях, было выполнено морфологическое исследование на
 54

разных сроках лечения. Забор материала для патоморфологического исследования

проводили во время первичного оперативного вмешательства и последующих
перевязок из области дна и краев раны с интервалом 3 - 4 дня в группе сравнения
и во время удаления повязки ЛОД в группе исследования. Фрагменты ткани из
послеоперационной раны в области гнойного воспаления фиксировали в 10%
нейтральном формалине и заливали в парафин. Срезы, приготовленные на
ротационном микротоме Leica RM 2135, толщиной 5 - 7 мкм окрашивали
гематоксилином и эозином. Препараты изучали в световом микроскопе Leica
DMRB и фотографировали цифровой камерой Leica DFC 495.

2.5 Методы лечения

В комплексе лечебных мероприятий у больных с ОГВЗМТ применяли раннее

и радикальное оперативное вмешательство: вскрытие патологических очагов,
некрэктомия с максимально допустимым объемом удаления нежизнеспособных
тканей, тщательная санация очага растворами антисептиков с последующим
заполнением раневой полости марлевыми салфетками с водорастворимыми
мазями либо антисептиками. Также в обеих группах в послеоперационном
периоде по показаниям (неадекватное дренирование гнойной полости,
прогрессирование заболевания, наличие большого количества некротически
измененных тканей) проводили повторные хирургические обработки ран.
Дальнейшее местное лечение ран пациентов группы сравнения
заключалось в перевязках и санации с применением окислительных антисептиков,
гидрофильных антибактериальных мазей, ферментных препаратов,
атравматичных раневых покрытий в зависимости от фазы раневого процесса по
системе TIME (T (Tissue) – удаление нежизнеспособных, в том числе
некротизированных тканей; I (Infection) – подавление инфекции; M (Moisture) –
контроль уровня влажности (раневой экссудации); E (Edge) – стимуляция
репаративных процессов и/или эпителизации).
 55

Первая фаза раневого процесса сопровождалась:

• применением гидрофильных водорастворимых мазей (левосин,
левомеколь), протеолитических ферментов (препараты диатевин, асептисорб-дт),
растворов антисептиков (хлоргексидин, диоксидин, мирамистин, повидон-йод,
раствор перекиси водорода);
• дренированием ран марлевыми тампонами, использование
интерактивных повязок с повышенным дренирующим и сорбирующим эффектом
(TenderWet 24, TenderWet 24 active, Sorbalgon, Zetuvit E).
Вторая фаза раневого процесса требовала:
• применения гидрофильных водорастворимых мазей (левосин,
левомеколь), растворов антисептиков (хлоргексидин, диоксидин, мирамистин,
повидон-йод, раствор перекиси водорода);
• дренирования ран марлевыми тампонами, использование
интерактивных повязок, стимулирующих рост грануляционной ткани (Hydrocoll,
Hydrosorb); атравматичных сетчатых покрытий, препятствующих травматизации
«молодой» грануляционной ткани (Atrauman, Atrauman Ag, Branoilnd, Branoilnd
N).
В третью фазу раневого процесса использовали атравматичные сетчатые
покрытия, препятствующие травматизации «молодой» грануляционной ткани
(Atrauman, Atrauman Ag, Branolind, Branolind N).
При наличии обширного раневого дефекта, после снижения уровня
бактериальной контаминации тканей раны ниже критического, проводили раннее
закрытие раневого дефекта без дренирования, либо с применением проточно-
промывного или пассивного дренирования, либо пластику местными тканями при
переходе раневого процесса во 2 - ю фазу.
В послеоперационном периоде в группе исследования местное лечение ран
осуществляли с использованием повязок ЛОД (рисунок 2.5). Применяемая
повязка состояла из гидрофобной пенополиуретановой губки (использовали
наборы VivanoMedFoamKit, Германия) со средним размером пор 1066 микрон,
которую вырезали по размеру и форме гнойной полости и укладывали в раневой
 56

дефект. Затем раневую полость, заполненную пенополиуретановой губкой,

герметизировали клейкой пленкой, в которой прорезали отверстие и накладывали
переходник с дренажной трубкой и герметично приклеивающейся пленкой. В
качестве источника отрицательного давления использовали аппарат S042 NPWT
VivanoTec (Германия). Поддерживали стандартный уровень отрицательного
давления -125 мм рт.ст.
Повязку ЛОД накладывали на 2-е – 3-и сутки лечения при отсутствии
противопоказаний. В ряде случаев сроки до наложения повязки ЛОД удлинялись
в связи с высоким риском развития кровотечения. Повязки меняли один раз в 3 - 4
дня. При наличии противопоказаний к закрытию раневого дефекта (выраженная
воспалительная реакция со стороны тканей раны, выраженное перифокальное
воспаление, уровень бактериальной контаминации выше критического)
производили повторную установку повязки ЛОД.

Вскрытие и дренирование гнойника

Установка повязки локального отрицательного давления

в рану на 2-е - 3-и сутки лечения

Удаление повязки локального отрицательного давления через

3-4 суток лечения

Наложение вторичных Смена повязки локального

швов на рану отрицательного давления

Рисунок 2.5
Методика местного лечения ран с использованием повязок локального
отрицательного давления

Этапы лечения иллюстрирует рисунок 2.6.

 57

а б в

г д е

Рисунок 2.6
Этапы местного лечения ран с использованием повязок локального
отрицательного давления:
а - начальный вид раны; б - заполнение раны пенополиуретановой губкой с протекцией тканей
атравматичным сетчатым покрытием; в - герметизация раны клейкой пленкой, адаптация
переходника с дренажной трубкой; г – удаление компонентов повязки ЛОД; д - вид раны после
удаления повязки ЛОД; е - закрытие раневого дефекта.

В обеих группах переход раневого процесса во 2-ю фазу, снижение уровня

бактериальной обсемененности раны ниже критического, значимое сокращение
раневой полости и наличие чистой зрелой грануляционной ткани служили
показаниями для закрытия раны путем наложения вторичных швов, в случае
сохраняющегося полостного дефекта тканей - с оставлением дренажа,
выведенного через контрапертуру, на активной аспирации по Redon либо с
оставлением системы проточно-промывного дренирования раны.
Все пациенты получали системную антибактериальную терапию:
эмпирическую с 1-х суток с учетом вероятного возбудителя данного
патологического процесса и пролонгированную по показаниям после получения
 58

результатов бактериологического исследования. При купировании признаков

системной воспалительной реакции антибактериальную терапию прекращали.
Применяли нестероидные противовоспалительные и антигистаминные
препараты. При длительной антибактериальной терапии использовали
противогрибковые средства для профилактики кандидозов, эубиотики для
профилактики дисбактериоза.
По показаниям для профилактики и коррекции водно-электролитных
нарушений, гипопротеинемии, анемии применяли кристаллоидные и коллоидные
растворы, препараты железа.

2.6 Методы оценки безопасности и переносимости лечения

Оценка степени выраженности боли, как одной из важнейших причин

значительного снижения качества жизни, была проведена с использованием
универсальной комбинированной шкалы оценки боли, сочетающий в себе
модифицированную визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), модифицированную
шкалу оценки силы боли Wong-Baker Faces® Pain Rating Scale (1998) и шкалу
переносимости привычной нагрузки (рисунок 2.7).

Рисунок 2.7
Универсальная комбинированная шкала оценки боли
 59

Опрос больных проводили на 2-е, 3-и, 7-е и 10 сутки лечения в группе

исследования и группе сравнения.
Комфортность лечения в условиях применения аппаратной методики для
воздействия ЛОД на раневую поверхность оценивалась с помощью визуальной
аналоговой шкалы, представленной на рисунке 2.8.

Рисунок 2.8
Визуальная аналоговая шкала оценки качества жизни пациента в период лечения
с применением метода воздействия локальным отрицательным давлением.

Опрос пациентов проводили в последние сутки использования повязок

ЛОД.
Через 6 и 12 месяцев после выписки пациентов проведено катамнестическое
наблюдение с целью выявления поздних осложнений проведенного лечения у
больных обеих групп.

2.7 Оценка экономической эффективности

Расчет экономических показателей осуществляли на основании известной

стоимости койко-дня стационарного лечения в отделении гнойной хирургии,
средней стоимости суточного расхода перевязочных средств и препаратов
местного действия, а также стоимости расходных материалов повязок ЛОД и
амортизации используемых аспираторов.
 60

С целью расчета экономической эффективности применяемых методов

лечения производили анализ экономических затрат, как наиболее
соответствующий целям, задачам и результатам, полученным в исследовании.
Для этого осуществляли расчет средней стоимости лечения 1 пациента группы
исследования и группы сравнения, исходя из данных о средней
продолжительности лечения больных обеих групп в стационаре, средней
длительности применения метода ЛОД в группе исследования, количестве
потребовавшихся «традиционных» перевязок и прочих медицинских и
немедицинских расходов в обеих группах.
Расчет стоимости одного дня лечения с использованием системы Vivano
производили по формуле:

Формула расчета стоимости одного дня лечения (DayCostofTreatment, DCoT)

с применением системы Vivano (Юрген Хофштеттер)

DCoT = (SPkit х 0,25) + (SPcanister х 0,25) + ______SPunit____

(365 х 0,8) х 4 , где

SP (SellingPrice) – переменные величины (согласно прайс-листу) ;

0,25 – коэффициент кратности замены одноразовых расходных материалов
системы Vivano;
365 – количество дней в году;
0,8 – коэффициент времени использования аппаратуры (аппарата VivanoTecS
042), т.е. 80% времени в году;
4 – предполагаемый средний ресурс продолжительности работы аппарата
VivanoTecS 042 (составляет 4 года).

Расчет стоимости лечения пациентов обеих групп производили, исходя из

расчета стоимости расходных материалов и медицинского труда, а также прочих
немедицинских расходов в ГБУЗ ГКБ № 13 ДЗМ на 2013 год. Стоимость
анализируемых параметров представлена в таблицах 2.10, 2.11.
 61

Таблица 2.10
Стоимость расходных материалов системы Vivano

Наименование Цена, руб

Vivano Tec Therapy unit 251748,00
Vivano Med Foam Kit размер М 2078,67
Vivano Tec Canister 800 мл 1963,17

Таблица 2.11
Стоимость медицинских и прочих расходов в ГБУЗ ГКБ № 13 ДЗМ

Расходы Стоимость 1
койко-дня,
Расходы, всего руб.
4862,87
Оплата труда Оплата труда 3477,13
Медикаменты, расходные
715,03
материалы, всего
в т.ч. медикаменты 305,88
в т.ч. перевязочные
Медикаменты и расходные средства
50,97
материалы
в т.ч. расходные
264,88
материалы
в т.ч. мед. газы 16,56
в т.ч. реактивы 76,74
В т.ч. прочие расходы Прочие расходы, всего 658,06

2.8 Методы статистической обработки данных

Для систематизации клинико-лабораторных данных была разработана

формализованная карта динамического наблюдения больного и учета лечебных
мероприятий, на основе которой была создана база данных в среде Microsoft Excel
 62

2007, включающая 1182 записи по 44 параметрам. Статистическую обработку

материала производили с помощью пакета статистического анализа для Microsoft
Excel 2007, программы Stat Soft Statistica 10.0 Enterprise 2011.
Для характеристики выборок использовали среднюю арифметическую
величину, показатель ошибки средней величины. Для сравнения достоверности
различий средних значений в разных выборках применяли стандартный метод
проверки гипотезы о различии двух неравночисленных выборок. Гипотезу об
отсутствии различий отвергали, если величина t-критерия превышала
критическое значение.
При исследовании количественных признаков для сравнения двух групп
использовали t-критерий Стьюдента, а при малой численности групп -
непараметрический критерий Манна - Уитни. Для сравнения показателей внутри
одной группы в разные моменты времени применяли парный критерий
Стьюдента.
При исследовании качественных признаков для сравнения двух групп
использовали Ζ-критерий и поправку Йейтса или критерий Фишера, для
сравнения показателей внутри одной группы в разные моменты времени -
критерий Мак - Немара.
 63

ГЛАВА 3 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПАРАМЕТРОВ ЛЕЧЕНИЯ

ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

3.1 Анализ оперативных вмешательств

В течение лечения пациентов обеих групп было выполнено 131 оперативное

вмешательство: 75 (57,25%) - в группе исследования и 56 (42,75%) - в группе
сравнения. Из них санирующий характер носили 90 оперативных вмешательств
(68,7%), остальные – 41 (31,3%) были проведены с целью закрытия раневого
дефекта. В группе исследования санирующих операций было выполнено 40
(53,3%), операций по закрытию ран – 35 (46,7%). В группе сравнения
санирующих операций было проведено 50 (89,3%), операций по закрытию ран – 6
(10,7%) (таблица 3.1, рисунок 3.1).

Таблица 3.1
Характеристика оперативных вмешательств

Группа исследования Группа сравнения

(n=34) (n=30)

Хирургическая санация 40 (53,3%) 50 (89,3%)

Операции по закрытию ран 35 (46,7%) 6 (10,7%)

Итого 75 (100%) 56 (100%)

В среднем в течение лечения одного пациента группы исследования

потребовалось выполнить 2,2 оперативных пособий, из них санирующих
операций - 1,2, из которых повторный характер носили 0,2, и 1,0 оперативных
пособий по закрытию раневого дефекта.
 64

Группа исследования Группа сравнения

Санирующие Санирующие
операции операции
Операции по Операции по
закрытию ран закрытию ран
а б
Рисунок 3.1
Характеристика оперативных вмешательств в группах:
а - группа исследования; б - группа сравнения

В группе сравнения в период лечения одного пациента в среднем были

проведены 1,9 оперативных пособий, из них санирующих операций - 1,7, из
которых повторный характер носили 0,7, и 0,2 оперативных пособий по закрытию
раневого дефекта. Сравнительная характеристика оперативных вмешательств
представлена в таблице 3.2.

Таблица 3.2
Сравнительная характеристика оперативных вмешательств

Группа исследования Группа сравнения

(n=34) (n=30)
Среднее количество
2,21 ± 0,10 1,87 ± 0,23
операций у 1 пациента
Хирургическая санация 1,18 ± 0,07 1,67 ± 0,18* (p < 0,01)
Количество ВХО 0,18 ± 0,07 0,67 ± 0,18* (p < 0,01)
Операции по закрытию
1,03 ± 0,08 0,20 ± 0,09* (p < 0,01)
ран
* Отмечены достоверные различия между группами исследования и сравнения.

Хорошо видно, что в группе, где применяли метод ЛОД, было произведено
достоверно меньше санирующих вмешательств и вторичных хирургических
обработок (ВХО) и достоверно больше (в 5 раз) операций по закрытию ран.
 65

3.2 Анализ изменения объема раневой полости

Средний объем раны на 3-и сутки в группе исследования сократился до

302,6 ± 53,7 см3 - на 5,3% от исходного, а в группе сравнения до 214,4 ± 46,5 см3 -
на 13,4% (таблица 3.3). Однако уже на 7-е сутки на фоне действия ЛОД объем
раны в группе исследования уменьшился на 50,9% от исходного (до 156,7 ± 42,2
см3), в группе сравнения - только на 23,8% (до 188,6 ± 41,3 см3); на 10-е сутки
произошло сокращение на 80,8% (до 61,5 ± 22,2 см3) и на 38,9% (до 151,8 ± 33,2
см3), соответственно. Таким образом, при сравнительном анализе динамики
уменьшения объема раневой полости уже к 7-м суткам лечения выявлены
достоверные различия между группами исследования и сравнения (p < 0,03), на
10-е сутки лечения различия были еще более значительными (p < 0,01). Динамика
сокращения объемов ран в группах исследования и сравнения наглядно
представлена в таблице 3.3 и на рисунке 3.2.

Таблица 3.3
Динамика сокращения объема ран
Группа исследования Группа сравнения
Сутки лечения
(n=34) (n=30)
1-е сутки 319,6 ± 50,5 см3 247,6 ± 53,2 см3

302,6 ± 53,7 см3 214,4 ± 46,5 см3

3-и сутки
- 5,3% - 13,4%
156,7 ± 42,2 см3 188,6 ± 41,3 см3
7-е сутки
- 50,9% - 23,8%* (p < 0,03)
61,5 ± 22,2 см3 151,8 ± 33,2 см3
10-е сутки
- 80,8% - 38,9%* (p < 0,01)
* Отмечены достоверные различия между группами исследования и сравнения.
 66

Динамика сокращения объемов ран

350

300
Объем раневой полости, см3

250

200

150

100

50
Группа исследования Группа сравнения
0
1-е сутки 3-и сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рисунок 3.2
Динамика сокращения объемов ран

Таким образом, объем раневой полости в группе исследования исходно был

больше, но к 10-м суткам лечения стал в среднем в 2,5 раза меньше, чем в группе
сравнения. Применение повязок ЛОД в группе исследования достоверно
позволило в более ранние сроки сократить объем раневой полости.

3.3 Анализ сроков закрытия ран

Суммарно в обеих группах раны были закрыты у 38 пациентов (59,4%): в

группе исследования - у 33 пациентов, что составило 97,1 ± 2,9% группы, а в
группе сравнения - у 5, что составило 16,7% ± 6,9% группы (т.е. на 80,1% меньше)
(таблица 3.4, рисунок 3.3). Средние сроки закрытия ран в группе исследования
были равны 8,1 ± 0,5 суток, а в группе сравнения - 11,2 ± 2,4 суток (т.е. на 3 суток
меньше).
 67

Таблица 3.4
Закрытие ран

Группа исследования Группа сравнения

(n=34) (n=30)

Количество закрытых
33 (97,1%) 5 (16,7%)* (p < 0,01)
ран

Сроки закрытия ран 8,1 ± 0,5 11,2 ± 2,4

* Отмечены достоверные различия между группами исследования и сравнения.

Количество закрытых раневых

дефектов
Группа
сравнения
13%

Группа
иссдедования
87%

Рисунок 3.3
Количество закрытых раневых дефектов в группах

Варианты закрытия раневых дефектов по группам представлены в таблице

3.5. Закрытие ран производили путем наложения вторичных швов: при отсутствии
сохраняющейся раневой полости раны были ушиты без дополнительного
дренирования у 12 пациентов (у 11 больных группы исследования и у 1 - группы
сравнения). В случае сохраняющегося полостного дефекта тканей ушивание ран
выполняли с оставлением дренажа, выведенного через контрапертуру, на
активной аспирации по Redon - у 21 пациента группы исследования либо с
 68

применением системы проточно-промывного дренирования раны – у 3 больных (1

пациент группы исследования и 2 - группы сравнения). В группе сравнения у 1
пациента было использовано дренирование раны с помощью резинового
выпускника, в 1 случае рана зажила вторичным натяжением.

Таблица 3.5
Варианты закрытия раневых дефектов

Группа исследования Группа сравнения

(n=34) (n=30)
Без дренирования 11 (32,4%) 1 (3,3%)

Дренирование по Redon 21 (61,8%) 0

Проточно-промывная
1 (2,9%) 2 (6,7%)
система
Резиновый выпускник 0 1 (3,3%)

Вторичное заживление 0 1 (3,3%)

33 5
Итого
97,1 ± 2,9% 16,7% ± 6,9%* (p < 0,01)
* Отмечены достоверные различия между группами исследования и сравнения.

Таким образом, за счет применения повязок ЛОД в группе исследования на

госпитальном этапе лечения удалось закрыть в 6 раз большее количество раневых
дефектов.

3.4 Анализ систем ухода за ранами

3.4.1 Анализ «традиционных» перевязок

Анализ количества потребовавшихся перевязок в группах исследования и

сравнения приведен в таблице 3.6 и на рисунке 3.4. Количество перевязок,
выполненных в обеих группах, составило 447. В группе исследования были
 69

произведены 66 перевязок (14,8 ± 1,7% от всех перевязок), в группе сравнения -

381 (85,2% ± 1,7%, p < 0,01). В группе исследования у большинства больных (32
пациента, или 94,1%) потребовалось не более 3 перевязок, остальным 2 (5,9%)
были выполнены от 4 до 5 перевязок. В группе сравнения у большинства
пациентов (24, или 80%) было произведено более 9 перевязок, у 5 (16,7%) - от 6
до 9 перевязок и у 1 (3,3%) - 3 перевязки. Минимальное количество перевязок,
потребовавшихся в группе исследования, составило 0, максимальное – 5; в группе
сравнения - соответственно 3 и 25. Среднее количество перевязок, приходящееся
на одного больного, в группе исследования составило 1,9 ± 0,2, в группе
сравнения - 12,7 ± 0,9 (более чем на 10 перевязок больше; p < 0,01).

Таблица 3.6
«Традиционные» перевязки

Группа исследования Группа сравнения

Количество перевязок
(n = 34) (n = 30)
Минимальное количество 0 3
Максимальное количество 5 25
0-3 32 (94,1 ± 4,1%) 1 (3,3 ± 3,3%)
4-5 2 (5,9 ± 4,1%) 0
6-9 0 5 (16,7 ± 6,9%)
10 - 15 0 19 (63,3 ± 9,0%)
16 - 20 0 2 (6,7 ± 4,6%)
21 - 25 0 3 (10,0 ± 5,6%)
10-25 0 24 (80,0 ± 7,4%)
66 (100%) 381 (100%)

Общее количество перевязок 447

85,2% ± 1,7%*
14,8% ± 1,7%
(p < 0,01)
12,7 ± 0,9*
Среднее количество на 1 больного 1,9 ± 0,2
(p < 0,01)
* Отмечены достоверные различия между группами исследования и сравнения.
 70

35
Группа исследования Группа сравнения
30

25
Количество пациентов

20

15

10

0
0-3 4-5 6-9 10 - 15 16 - 20 21 - 25
Количество перевязок

Рисунок 3.4
Распределение больных в зависимости от количества выполненных
«традиционных» перевязок

Таким образом, за счет применения повязок ЛОД в группе исследования

удалось достоверно и значительно сократить количество перевязок.

3.4.2 Анализ использования повязок локального отрицательного

давления

Низкие показатели необходимости перевязок в группе исследования

напрямую объяснимы использованием повязок ЛОД. За время лечения пациентов
группы исследования были установлены 42 повязки ЛОД, и только у 5 пациентов
повязки ЛОД накладывали повторно. В среднем для лечения одного пациента
были использованы 1,2 ± 0,1 повязки ЛОД. Длительность применения повязки
ЛОД составила от 2 до 15 суток, в среднем - 5,8 ± 0,5 суток на одного пациента.
Анализ использования повязок ЛОД представлен в таблице 3.7.
 71

Таблица 3.7
Анализ использования повязок локального отрицательного давления

Длительность, койко-дни Группа исследования (n = 34)

Минимальное количество 2
Максимальное количество 15
0-3 4 (11,8%)
4-5 18 (52,9%)
6-9 8 (23,5%)
10 - 15 4 (11,8%)
Количество повязок на 1 больного 1,2 ± 0,1
Средняя длительность у 1 больного 5,8 ± 0,5

3.5 Анализ применения антибактериальной терапии

Системная антибактериальная терапия проводилась всем пациентам обеих

групп с 1-х суток. Купирование признаков системной воспалительной реакции,
выражавшееся в нормализации клинических и лабораторных показателей,
являлось показанием для завершения проводимой антибактериальной терапии.
Суммарная длительность антибактериальной терапии в обеих группах
составила 529 дней, из них пациенты группы исследования получали
антибактериальные препараты в течение 229 дней (43,3%), а больные группы
сравнения – 300 дней (56,7%). Минимальная длительность антибактериальной
терапии в обеих группах составила 0 дней, максимальная – 17 дней в группе
исследования и 27 - в группе сравнения (таблица 3.8). Наибольшее число
пациентов группы исследования – 15 (44,1%) - принимали антибактериальные
препараты от 0 до 5 дней, в группе сравнения основная масса больных – 16
(53,3%) получали антибактериальную терапию в течение 6–10 суток.
Антибактериальные препараты в течение 6–10 суток принимали 14 пациентов
(41,2%) группы исследования и в течение 11 - 15 суток - 9 больных (30,0%)
группы сравнения. Далее в группе исследования были пациенты, получавшие
 72

антибактериальную терапию в течение 11 - 15 дней, затем 16–20 дней: 4 больных

(11,8%) и 1 (2,9%) соответственно. В группе сравнения дальнейшее
распределение пациентов было следующее: антибактериальная терапия в течение
0 - 5 дней – 3 больных (10,0%), 16 – 20 дней и 26–30 дней - по 1 (3,3%).
Средняя длительность антибактериальной терапии в группе исследования
составила 6,7 ± 0,8 дня, в группе сравнения - 10,0 ± 0,9 дня (разница более 3
суток; p < 0,02).

Таблица 3.8
Антибактериальная терапия

Длительность антибактериальной Группа исследования Группа сравнения

терапии, сут (n = 34) (n = 30)
Минимальное количество 0 0
Максимальное количество 17 27
0-5 15 (44,1%) 3 (10,0%)
6 - 10 14 (41,2%) 16 (53,3%)
11 - 15 4 (11,8%) 9 (30,0%)
16 - 20 1 (2,9%) 1 (3,3%)
21 - 25 0 0
26 - 30 0 1 (3,3%)
229 (100%) 300 (100%)
Общая длительность
антибактериальной терапии 529
43,3% 56,7%
10,0 ± 0,9*
Средняя длительность 6,7 ± 0,8
(p < 0,02)
* Отмечены достоверные различия между группами исследования и сравнения.

На рисунке 3.5 представлены полученные результаты.

 73

Длительность антибактериальной терапии

18

16
Группа исследования Группа сравнения
14
Количество пациентов

12

10

0
0-5 6 - 10 11 - 15 16 - 20 21 - 25 26 - 30
Длительность антибактериальной терапии, сут

Рисунок 3.5
Распределение пациентов в зависимости от длительности антибактериальной
терапии

Таким образом, применение повязок ЛОД позволило достоверно сократить

продолжительность антибактериальной терапии в группе исследования при
сопоставлении с группой сравнения более чем на 3 суток.
 74

ГЛАВА 4 АНАЛИЗ ДИНАМИКИ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ДАННЫХ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У
ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

4.1 Анализ клинических показателей

Динамика клинических показателей представлена на рисунках 4.1, 4.2, 4.3.

Достоверных различий между группами по всем изученным показателям не было.

Динамика уровня температуры тела

37,6

37,4
Группа исследования Группа сравнения
37,2
Температура тела, °С

37

36,8

36,6

36,4

36,2

36

35,8
1-е сутки 3-и сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рисунок 4.1
Динамика уровня температуры тела у пациентов
 75

Динамика уровня ЧСС

88

86
Группа исследования Группа сравнения
84
ЧСС в минуту

82

80

78

76

74

72
1-е сутки 3-и сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рисунок 4.2
Динамика уровня частоты сердечных сокращений у пациентов

Динамика уровня ЧДД

18

17,8

17,6
ЧДД в минуту

17,4

17,2

17

16,8
Группа исследования Группа сравнения
16,6
1-е сутки 3-и сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рисунок 4.3
Динамика частоты дыхательных движений у пациентов
 76

4.2 Анализ лабораторных гематологических показателей

Динамика лабораторных гематологических показателей представлена на
рисунках 4.4, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8, 4.9, 4.10. Достоверных различий между группами
по всем изученным показателям не было.

Динамика уровня общего белка крови

72
Уровень белка, г/л

67

62

Группа исследования Группа сравнения

57
1-е сутки 3-и сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рисунок 4.4
Динамика уровня общего белка крови у пациентов

Динамика уровня мочевины крови

8
Уровень мочевины, ммоль/л

Группа исследования Группа сравнения

2
1-е сутки 3-и сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рисунок 4.5
Динамика уровня мочевины крови у пациентов
 77

Динамика уровня креатинина крови

Уровень креатинина, мкмоль/л 105

Группа исследования

Группа сравнения
90

75

60
1-е сутки 3-и сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рисунок 4.6
Динамика уровня креатинина крови у пациентов

Динамика уровня гемоглобина

130

Группа исследования Группа сравнения

Уровень гемоглобина, г/л

125

120

115
1-е сутки 3-и сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рисунок 4.7
Динамика уровня гемоглобина у пациентов
 78

Динамика уровня лейкоцитов крови

14

Уровень лейкоцитов, 109/л 13

Группа исследования Группа сравнения
12

11

10

6
1-е сутки 3-и сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рисунок 4.8
Динамика уровня лейкоцитов крови у пациентов

Динамика уровня тромбоцитов крови

400

Группа исследования
Уровень тромбоцитов, 109/л

Группа сравнения

350

300

250
1-е сутки 3-и сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рисунок 4.9
Динамика уровня тромбоцитов крови у пациентов
 79

Динамика уровня глюкозы крови

8
Уровень глюкозы, ммоль/л

Группа исследования Группа сравнения

5
1-е сутки 3-и сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рисунок 4.10
Динамика уровня глюкозы крови у пациентов

4.3 Микробиологическая характеристика патологического очага в

исследуемых группах

Динамика изменения уровня бактериальной обсемененности тканей раны

продемонстрирована в таблице 4.1 и на рисунке 4.11. Средний уровень
бактериальной обсемененности тканей раны, выраженный через десятичный
логарифм КОЕ/г, исходно и в первые 3 суток лечения был одинаков в обеих
группах. На 7-е сутки в группе исследования он составил 0,9 ± 0,3, а в группе
сравнения - 3,8 ± 0,5 (разница около 3; p < 0,01); на 10-е сутки - 0,3 ± 0,2 и 2,4 ±
0,5 (разница около 2; p < 0,01).
 80

Таблица 4.1
Динамика бактериальной обсемененности тканей раны

Группа исследования Группа сравнения

Сутки лечения
(n=34) (n=30)
1-е сутки 6,6 ± 0,4 6,6 ± 0,5

3-и сутки 5,3 ± 0,4 5,2 ± 0,5

7-е сутки 0,9 ± 0,3 3,8 ± 0,5* (p < 0,01)

10-е сутки 0,3 ± 0,2 2,4 ± 0,5* (p < 0,01)
* Отмечены достоверные различия между группами исследования и сравнения.

Динамика бактериальной
обсемененности тканей раны
Уровень бактериальной обсемененности

7
Группа исследования Группа сравнения
6

0
1-е сутки 3-и сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рисунок 4.11
Динамика бактериальной обсемененности тканей раны

При оценке динамических изменений спектра раневой микрофлоры в

группе исследования было отмечено постепенное снижение бактериальной
контаминации раны (стойкое увеличение количества посевов с отрицательным
ростом бактериальной культуры, снижение доли положительных ответов по всем
бактериальным возбудителям раневой инфекции). В группе сравнения также
наблюдалась положительная динамика - рост количества отрицательных
 81

результатов посевов, однако обращал на себя внимание рост численности

грамотрицательной флоры в результатах бактериологических исследований на
фоне снижения доли грамположительной флоры и ассоциаций микроорганизмов
(таблица 4.2).

Таблица 4.2
Динамическая оценка микробного пейзажа тканей раны

3-и сутки 7-е сутки 10-е сутки

Возбудитель Группа Группа Группа Группа Группа Группа

исслед. сравн. исслед. сравн. исслед. сравн.
(n = 34) (n = 30) (n = 34) (n = 30) (n = 34) (n = 30)
St. MSSA 16 18 5 15 1 8
aureus CNS 1 1 - 1 - 1
MRSA 2 - 1 - 1 -
Streptococcus
5 1 1 1 - 1
spp.
Enterococcus
1 1 1 1 - 1
spp.
Всего
грамположител 25 19 8 18 2 11
ьных
микроорганизм (73,5%) (63,3%) (28,6%) (60,0%) (14,3%) (37,9%)
ов
Escherichia coli 2 - - - 1 -
Klebsiella
1 2 1 2 - 3
pneumoniae
Pseudomonas
1 - 1 1 - 1
aeruginosa
Enterobacter
1 - 1 - - -
aerogenes
Всего
грамотрицател 5 2 3 3 1 4
ьных
микроорганизм (14,7%) (6,7%) (10,7%) (10,0%) (7,1%) (13,8%)
ов
 82

Ассоциация
микроорганизм - 4 - 1 - 1
ов
Рост 4 3 17 8 11 13
микрофлоры
не выявлен (11,8%) (10,0%) (60,7%) (26,7%) (78,6%) (44,8%)

В ряде случаев наблюдали обеднение микробной ассоциации, выраженное

сокращением числа видов микроорганизмов (3 пациента – 10%).
У 2 пациентов (7%) произошла смена микробного пейзажа с появлением в
тканях раны других, в том числе резистентных, микроорганизмов.
Таким образом, при сравнении данных бактериологического исследования в
группах удалось установить, что применение повязок ЛОД в группе исследования
позволило в ранние сроки снизить уровень контаминации ран и предупредить
неблагоприятную смену бактериального раневого пейзажа.

4.4 Анализ патоморфологических характеристик биоптатов мягких

тканей

При анализе гистологических изменений было отмечено позитивное

влияние метода ЛОД на динамику раневого процесса.
При изучении первичных биоптатов (на 1-е сутки) обнаруживали признаки
острого гнойно-воспалительного процесса в обеих группах, при этом наблюдали
следующие гистологические изменения: формируется поверхностный
фибринозно-некротический слой (фибриноидный некроз) (рисунок 4.12), под ним
- обильная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами в подкожной рыхлой
клетчатке или скелетных мышцах с расплавлением ткани по типу разлитого
воспаления клетчатки или межмышечной флегмоны (рисунок 4.12), встречаются
очаги геморрагической инфильтрации разной выраженности (рисунок 4.12). На 3-
и сутки в обеих группах гистологическая картина изменений практически
идентична: слой деструктивных изменений ткани, под ним обильная
 83
инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, единичные небольшие очаги
лимфогистиоцитарной инфильтрации.
Исходные изменения в тканях раны
при гнойном воспалении (1 -
фибринозно-некротический слой). В
глубине - картина острого гнойного
воспаления - 2.
Увеличение: ОК 10 х ОБ 10.
Флегмонозное воспаление скелетной
мышцы.
Увеличение: ОК 10 х ОБ 20.
Флегмона клетчатки. Обильная
инфильтрация нейтрофильными
лейкоцитами.
Увеличение: ОК 10 х ОБ 20.
Крупный фокус геморрагической
инфильтрации мягких тканей в
области гнойной раны.
Увеличение: ОК 10 х ОБ 20.
 84

Мелкоочаговые кровоизлияния в Обильная инфильтрация клетчатки

области гнойного воспаления. 1 - нейтрофилами - 1 и небольшие
кровоизлияния, 2- гнойное воспаление участки инфильтрации лимфоцитами и
клетчатки. гистиоцитами - 2.
Увеличение: ОК 10 х ОБ 20. Увеличение: ОК 10 х ОБ 20.

Начальные признаки продуктивной

Обильная инфильтрация ткани реакции. 1 - очаг
нейтрофильными лейкоцитами. лимфогистиоцитарной инфильтрации
Увеличение: ОК 10 х ОБ 20. и одиночные фибробласты.
Увеличение: ОК 10 х ОБ 20.
 85

Обилие сосудов капиллярного типа (1)

Выраженная продуктивная реакция
(обилие клеток фибробластического
ряда - 1).
Увеличение: ОК 10 х ОБ 20.
с очаговым запустеванием и началом
фиброза ткани (2) на фоне
завершающейся воспалительной
реакции.
Увеличение: ОК 10 х ОБ 20.

Рисунок 4.12
Гистологические препараты. Микрофотографии.
Окраска гематоксилином и эозином.

На 7-е сутки в гистологических препаратах группы сравнения у 30,0%

пациентов также сохраняются признаки гнойно-воспалительного процесса
(гнойно-некротический слой, обильная инфильтрация нейтрофилами), у 70,0%
больных появляются начальные признаки продуктивного воспаления (очаги
лимфогистиоцитарной инфильтрации, единичные молодые фибробласты)
(рисунок 4.12). В то же время в препаратах только у 19,4% пациентов группы
исследования на 7-е сутки сохраняются признаки гнойного воспаления, а у
остальных 80,6% больных (воспалительный + воспалительно-регенераторный тип
тканевой реакции) отсутствует гнойно-некротический слой, примесь
нейтрофильных лейкоцитов незначительна, появляется выраженная продуктивная
реакция - обилие гистиоцитов и фибробластов, причем у 29,0% пациентов также
отмечено начало активной пролиферации сосудов капиллярного типа (рисунок
4.12).
 86

Проведенные гистологические исследования показали положительное

влияние метода ЛОД на динамику раневого процесса. Отмечены ускорение
очищения раны, формирования грануляционной ткани и ее созревания, что
свидетельствует о более быстрой смене фаз раневого процесса (таблица 4.3).

Таблица 4.3
Оценка морфологической характеристики биоптатов тканей раны в динамике.

Начало лечения 7-е сутки лечения

Тип тканевой Группа Группа Группа Группа
реакции исследования сравнения исследования сравнения
(n=34) (n=30) (n=34) (n=30)
Деструктивно- 34 30 6 9
воспалительный 100% 100% 19,4 ± 7,2% 30 ± 8,5%
0 0 16 21
Воспалительный
0 0 51,6 ± 9,1% 70 ± 8,5%
0 0 9 0
Воспалительно-
регенераторный
0 0 29,0±8,3% 0
 87

ГЛАВА 5 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ГНОЙНО-
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

5.1 Клиническая эффективность лечения

Общая длительность госпитализации пациентов обеих групп составила 985
к/д, из которых больные группы исследования провели в стационаре 449 к\д
(45,6%), а пациенты группы сравнения - 536 к/д (54,4%) (таблица 5.1).

Таблица 5.1
Длительность госпитализации

Длительность госпитализации, Группа исследования Группа сравнения

койко-день (n = 34) (n = 30)
Минимальный 6 10
Максимальный 27 32
6 - 10 13 (38,2%) 2 (6,7%)
11 - 15 11 (32,4%) 13 (43,3%)
16 - 20 4 (11,8%) 7 (23,3%)
21 - 25 5 (14,7%) 4 (13,3%)
26 - 30 1 (2,9%) 2 (6,7%)
31 – 35 0 2 (6,7%)
449 (100%) 536 (100%)
Общая длительность
госпитализации, койко-день 985
45,6% 54,4%
Средняя длительность 17,9 ± 1,1*
13,2 ± 1,0
госпитализации, койко-день (p < 0,01)
* Отмечены достоверные различия между группами исследования и сравнения.
 88

Наибольшее число больных группы исследования находились на

стационарном этапе лечения 6 - 10 к/д – 13 пациентов (38,2%), в группе сравнения
у основной массы больных период госпитализации составил 11–15 к/д – 13
пациентов (43,3%). 11 пациентов (32,4%) группы исследования находились на
стационарном лечении 11–15 к/д, а 7 пациентов (23,3%) группы сравнения - 16–
20 к/д. Дальнейшее распределение больных по длительности госпитализации в
группе исследования было следующее: 21 - 25 к/д – 5 пациентов (14,7%), 16–20
к/д – 4 (11,8%), 26–30 к/д - 1 (2,9%); в группе сравнения: 21–25 к/д – 4 пациента
(13,3%), 6-10 к/д – 2 (6,7%), 26–30к/д – 2 (6,7%), 31–35 к/д – 2 (6,7%).
Средняя продолжительность госпитализации больных группы исследования
составила 13,2 ± 1,0 к/д, а группы сравнения - 17,9 ± 1,1 к/д (разница более чем 4
суток; p < 0,01). Полученные результаты представлены на рисунке 5.1.

Длительность госпитализации, к/д

14
Группа исследования Группа сравнения
12
Количество пациентов

10

0
6 - 10 11 - 15 16 - 20 21 - 25 26 - 30 31 - 35
Длительность госпитализации, к/д

Рисунок 5.1
Распределение пациентов в зависимости от длительности госпитализации

Следует отметить, что случаев развития полиорганной недостаточности и

летальных исходов не было в обеих группах больных.
Таким образом, применение повязок ЛОД в сравнении с традиционным
методом лечения продемонстрировало высокую клиническую эффективность,
 89

позволив сократить сроки пребывания в стационаре пациентов группы

исследования.

5.2 Безопасность и переносимость лечения

На госпитальном этапе лечения осложнений и летальных исходов в обеих

группах зафиксировано не было. Катамнестическое исследование у пациентов
через 6 и 12 месяцев после выписки из стационара показало отсутствие поздних
осложнений у больных обеих групп.
По данным опроса пациентов обеих групп, проведенного с использованием
универсального инструмента для оценки боли на 2-е, 3-и, 7-е и 10 сутки лечения,
и последующего анализа полученных результатов выраженность болевого
синдрома у пациентов группы исследования на 2-е сутки составила 7,18 ± 0,29, на
3-и сутки – 5,21 ± 0,27, на 7-е сутки – 2,15 ± 0,25, на 10-е сутки – 0,21 ± 0,09. В
группе сравнения уровень болевого синдрома на 2-е сутки был равен 7,17 ± 0,24,
на 3-и сутки – 5,40 ± 0,25, на 7-е сутки – 3,63 ± 0,22, на 10-е сутки – 1,50 ± 0,21.
Таким образом, применение метода ЛОД способствует раннему снижению
выраженности болевого синдрома в процессе лечения. Достоверные различия
между группами исследования и сравнения отмечены к 7-м суткам.
Динамика выраженности болевого синдрома представлена в таблице 5.2 и
на рисунке 5.2.
Таблица 5.2
Динамика выраженности болевого синдрома
Группа исследования Группа сравнения
Сутки лечения
(n=34) (n=30)
2-е сутки 7,18 ± 0,29 7,17 ± 0,24

3-и сутки 5,21 ± 0,27 5,40 ± 0,25

7-е сутки 2,15 ± 0,25 3,63 ± 0,22* (p < 0,01)

10-е сутки 0,21 ± 0,09 1,50 ± 0,21* (p < 0,01)
* Отмечены достоверные различия между группами исследования и сравнения.
 90

Динамика выраженности болевого синдрома

8
Группа исследования Группа сравнения
7

0
2-е сутки 3-и сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рисунок 5.2
Динамика выраженности болевого синдрома

Опрос пациентов группы исследования с целью оценки переносимости

лечения в условиях применения аппарата S042 NPWT VivanoTec (Германия) для
обеспечения метода ЛОД проводили в последние сутки использования повязок
ЛОД. При анализе результатов выявлено, что данная методика незначительно
снижает качество жизни. Уровень дискомфорта при оценке по визуальной
аналоговой шкале составил 2,74 ± 0,30 (рисунок 5.3).

Рисунок 5.3
Уровень дискомфорта при применении аппарата
S042 NPWT VivanoTec
 91

Таким образом, проведенные исследования показывают, что применение

метода ЛОД для местного лечения ОГВЗМТ не только хорошо переносится
пациентами, но и достоверно снижает выраженность болевых ощущений во время
лечения.
5.3 Анализ экономических показателей
Исходя из приведенной в главе 2 стоимости расходных материалов,
медицинских и немедицинских расходов, нами была вычислена примерная
средняя стоимость лечения 1 больного группы исследования и 1 больного группы
сравнения. Расчетные данные и итоговая стоимость приведены в таблице 5.3.
Таблица 5.3
Средняя стоимость лечения больного в группах

Группа исследования Группа сравнения

(n=34) (n=30)
Стоимость повязки, руб.,
50,97 х 1,9 50,97 х 12,7
количество смен
Средняя стоимость повязок на 1
96,84 647,32
больного, руб.
Стоимость повязки ЛОД, руб.,
1 226 х 5,8
к/д
Средняя стоимость повязки ЛОД
7 110,80
на 1 больного, руб.
Стоимость медикаментов, руб.,
305,88 х 13,2 305,88 х 17,9
к/д
Средняя стоимость
медикаментов на 1 больного, 4 037,62 5 475,25
руб.
Мед. сервис, руб., к/д 3 477,13 х 13,2 3 477,13 х 17,9
Средняя стоимость мед. сервиса
45 898,12 62 240,63
на 1 больного, руб.
Стоимость прочих расходов,
1 016,24 х 13,2 1 016,24 х 17,9
руб., к/д
Средняя стоимость прочих
13 414,37 18 190,70
расходов на 1 больного, руб.
ИТОГО на 1 больного, руб. 70 557,75 86 553,90
 92

Доказано, что применение повязок ЛОД сократило экономические затраты

на лечение пациентов группы исследования. Сокращение затрат на лечение
одного больного в среднем составляет 15 996,15 рублей, при лечении 34
пациентов (объем группы исследования) - 543 869,10 рублей.
 93

Клинический пример № 1.
Пациент П., 39 лет поступил в стационар в экстренном порядке через 3
недели от начала заболевания с жалобами на отек правого бедра, боли в области
правого бедра, повышение температуры тела до 39,0°С. Более 3-х недель назад –
травма в быту (на бедро упала раковина в ванной комнате). К врачам не
обращался. Состояние ухудшалось: усилились боли, увеличился отек в области
правого бедра, отметил повышение температуры. При поступлении состояние
больного тяжелое, кожный покров бледный, АД 110/80 мм.рт.ст., пульс 92 удара в
минуту, ЧДД 17 в минуту, температура 38,4°С. Пациент был обследован: в общем
анализе крови обращали на себя внимание следующие показатели: лейкоциты -
14,8 х 109/л, гемоглобин - 99 г/л, гематокрит - 27%, эритроциты - 3,35 х 1012/л.
Биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи - без значимой
патологии. При УЗИ мягких тканей правого бедра в структуре мышц, на глубине
48 мм, подфасциально, визуализирована протяженная жидкостная неоднородная
зона размером приблизительно 54 х 45 мм с мелкодисперсной взвесью и
перегородками. В месте прикрепления сухожилий четырехглавой мышцы бедра к
надколеннику дополнительных образований, выпота четко не выявлено. При
осмотре правое бедро увеличено в размере по сравнению с левым. Кожный
покров правого бедра не изменен. При пальпации определена инфильтрация
мягких тканей преимущественно по передней поверхности правого бедра. Данная
область резко болезненна. Симптом флюктуации четко не определен.
На основании анамнеза, данных осмотра и проведенного обследования
пациенту установлен диагноз: «обширная нагноившаяся гематома правого бедра,
постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести». Выставлены показания к
экстренному оперативному лечению - вскрытию и дренированию нагноившейся
гематомы. Пациент был госпитализирован в хирургическое отделение для
предоперационной подготовки. Проведена противовоспалительная,
дезинтоксикационная терапия. Через 4 часа 20 минут от момента поступления
пациент оперирован. Под внутривенной анестезией над местом наибольшей
инфильтрации рассечены кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасция, разведены
 94

мышцы. При этом отмечено поступление в рану жидкого «сливкообразного» гноя

со «старыми» сгустками. При дальнейшей ревизии выявлено, что полость
расположена межмышечно, дополнительных затеков не обнаружено. Произведен
гемостаз с помощью электрокоагуляции. После промывания раствором Н2О2
раневая полость дренирована салфетками с мазью Левомеколь. Объем раневой
полости составил 400 мл. При бактериологическом исследовании обнаружен
Streptococcus constellatus 1 х 108 КОЕ/г. При изучении гистологического материала
выявлен деструктивно-воспалительный тип тканевой реакции.
На следующие сутки с целью оценки течения раневого процесса и в связи с
клинической интраоперационной ситуацией пациенту были выполнены вторичная
хирургическая обработка раны, некрэктомия. В послеоперационном периоде
пациенту проводили консервативную антибактериальную,
противовоспалительную, инфузионно-корригирующую, симптоматическую
терапию, пациент получал препараты железа. На 3-и сутки отмечено уменьшение
выраженности системных признаков воспаления (нормализация температуры,
нормальные показатели сердечно-сосудистой, дыхательной систем, снижение
уровня лейкоцитов крови). На 3-и сутки при ревизии раны выявлено
незначительное сокращение раневой полости, объем которой составил 320 мл;
при бактериологическом исследовании обнаружен Streptococcus constellatus 1 х
107 КОЕ/г; при патоморфологическом исследовании определен дегенеративно-
воспалительный тип тканевой реакции. В полость раны установлена повязка ЛОД
на 6 к/д.
Продолжено проведение консервативной терапии в прежнем объеме. Во
время удаления повязки ЛОД на 9-е сутки с момента начала лечения отмечено
сокращение объема раневой полости до 160 мл; при бактериологическом
исследовании рост микрофлоры не обнаружен, при патоморфологическом
исследовании выявлен воспалительно-регенераторный тип тканевой реакции.
Клиническая ситуация позволила ушить раневой дефект с оставлением в полости
раны дренажа на активной аспирации по Redon, который на следующие сутки был
удален во время перевязки.
 95

Пациент был выписан на 18-е сутки. Длительность антибактериальной

терапии составила 14 к/д. Этапы лечения представлены на рисунке 5.4.

а б

в г

д е
Рисунок 5.4
а - вид раны на 3-и сутки после вскрытия и дренирования флегмоны; б, в - этапы наложения
повязки ЛОД на 3-и сутки; г, д, е - вид раны на 9-е сутки, наложение швов.
 96

Клинический пример № 2
Пациент Г., 22 лет поступил в стационар с колото-резаными ранами обеих
ягодичных областей через 1 час 50 минут от момента травмы. При осмотре
состояние больного тяжелое, кожный покров бледный, АД 100/80 мм.рт.ст., пульс
90 ударов в минуту, ЧДД 16 в минуту. Пациент был обследован: в общем анализе
крови обращали на себя внимание следующие показатели: лейкоциты - 24 х 109/л,
гемоглобин - 128 г/л, гематокрит - 35%, эритроциты - 4,41 х 1012/л; в
коагулограмме: АЧТВ - 26 секунд. Остальные показатели описанных выше
анализов и общий анализ мочи - без значимой патологии. При осмотре в правой
ягодичной области 1 колото-резаная рана 3 х 3 см с ровными краями,
заостренными углами, без признаков продолжающегося кровотечения; в левой
ягодичной области - 3 колото-резаных раны 2 х 3см, 2 х 3 см, 2 х 2 см с ровными
краями, заостренными углами, без признаков продолжающегося кровотечения.
Пульсация на магистральных артериях обеих нижних конечностей сохранена,
чувствительных расстройств нет, движения в суставах в полном объеме. На
основании анамнеза, данных осмотра и проведенного обследования пациенту
установлен диагноз: «колото-резаные раны обеих ягодичных областей,
постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести». Выставлены показания к
экстренному оперативному лечению в объеме первичной хирургической
обработки ран. Через 10 минут от момента поступления пациент экстренно
оперирован. Выполнена первичная хирургическая обработка ран обеих ягодичных
областей, во время которой произведена ревизия ран – дном ран являлись мышцы,
инородных тел в ранах нет. Произведено иссечение краев, стенок и дна ран.
Выполнен гемостаз электрокоагуляцией и прошиванием. На раны наложены
первичные швы.
В раннем послеоперационном периоде отмечено кровотечение из одной из
ран правой ягодичной области. Через 2 часа 10 минут от первичной операции
пациент повторно оперирован. Под эндотрахеальным наркозом сняты швы с
раны. При этом эвакуировано до 800 мл свежей крови со сгустками. Рана
расширена, объединена с остальными ранами правой ягодичной области,
 97

пересечены мышцы. При ревизии дном раны являлся крестец, стенками раны -
ягодичные мышцы. Визуализирован кровоточащий артериальный сосуд , который
прошит. Кровотечение из мышц остановлено прошиванием. Отмечено диффузное
кровотечение из ягодичных мышц. Раневая полость тампонирована, на кожу
наложены швы.
В послеоперационном периоде пациент госпитализирован в отделение
реанимации и интенсивной терапии, где ему проведена консервативная
инфузионно-корригирующая, гемостатическая, антибактериальная,
противовоспалительная и симптоматическая терапия. Показатели общего анализа
крови на 2-е сутки: лейкоциты - 16,2 х 109/л, гемоглобин - 63 г/л, гематокрит -
16,9%, эритроциты - 2,23 х 1012/л, тромбоциты - 83 х 109/л. В биохимическом
анализе крови: общий белок - 46 г/л; в коагулограмме: АЧТВ - 26 секунд. На 5-е
сутки выполнены ангиография, эмболизация артерий таза. На 6-е сутки при
ревизии раны после удаления ранее установленных тампонов отмечено наличие
гнойного затека, а также некротически измененных тканей в ране. Рана промыта
раствором Н2О2, тампонирована салфетками с мазью Левомеколь. Объем раневой
полости составил 880 мл. При бактериологическом анализе выявлен Enterococcus
faecalis 1 х 104 КОЕ/г. При изучении гистологического материала выявлен
деструктивно-воспалительный тип тканевой реакции.
Пациент для дальнейшего лечения переведен в отделение гнойной
хирургии, где продолжено консервативное лечение в прежнем объеме. На 9-е
сутки выполнена ВХО раны, санация раневой полости 0,05% раствором
хлоргексидина биглюконата, тампонирование полости раны салфетками с мазью
Левомеколь. Объем раневой полости составил 880 мл. При бактериологическом
анализе выявлен Enterococcus faecalis 1 х 103 КОЕ/г. При изучении
гистологического материала отмечен деструктивно-воспалительный тип тканевой
реакции. На фоне лечения отмечено уменьшение выраженности системных
признаков воспаления (нормализация температуры, нормальные показатели
сердечно-сосудистой, дыхательной систем, снижение уровня лейкоцитов крови).
 98

Продолжена консервативная терапия. На 11-е сутки в полость раны

установлена повязка ЛОД. Объем раневой полости составил 880 мл. При
бактериологическом анализе выявлен Enterococcus faecalis 1 х 102 КОЕ/г. При
изучении гистологического материала определен воспалительный тип тканевой
реакции. Длительность применения данного метода составила 5 к/д. Продолжено
проведение консервативной терапии в прежнем объеме. Во время удаления
повязки ЛОД на 16-е сутки отмечено сокращение объема раневой полости до 360
мл; при бактериологическом исследовании рост микрофлоры не обнаружен, при
патоморфологическом исследовании отмечен воспалительно-регенераторный тип
тканевой реакции. Клиническая ситуация позволила ушить раневой дефект с
оставлением в полости раны дренажа на активной аспирации по Redon, который
на следующие сутки был удален во время перевязки.
Пациент был выписан на 21-е сутки. Длительность антибактериальной
терапии составила 14 к/д. В отделении гнойной хирургии пациент находился 14
к/д, длительность антибактериальной терапии составила 9 к/д. Этапы лечения
представлены на рисунке 5.5.
 99

а б

в г

д е
Рисунок 5.5
а - вид раны на 11-е сутки после хирургической обработки гнойно-некротического очага; б, в, г
- этапы наложения вакуум-ассистированной повязки на 11-е сутки; д, е - вид раны на 16-е
сутки, наложение швов и дренирование остаточной полости.
 100

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Острые гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей остаются

важной и сложной медицинской, социальной и научной проблемой, касающейся
всех возрастных, социальных и профессиональных слоев населения.
Своевременность и эффективность лечения являются важнейшими требованиями
современного общества, как и уменьшение сопровождающих болезнь страданий,
скорейшее возвращение пациента к обычной активности, труду.
Методы и алгоритмы лечения пациентов с острыми гнойно-
воспалительными заболеваниями мягких тканей совершенствуются, их
успешность доказана как экспериментальными, так и клиническими
исследованиями. Общие принципы такого лечения известны:
- скорейшее и в максимально возможном объеме выполнение оперативного
вмешательства;
- применение наиболее эффективных, но доступных методов
консервативного лечения, ухода за раной;
- адекватная и ответственная (с учетом роста числа видов и
распространенности резистентных штаммов) антибактериальная терапия;
- современное и эффективное общее лечение при проявлениях местного
инфекционного процесса и сопутствующей патологии.
В настоящее время медицинская промышленность предлагает чрезвычайно
большой ассортимент средств для лечения ран, что, с одной стороны, дает
богатый выбор, с другой - обескураживает врачей многообразием. Кроме того,
наряду с самыми современными технологиями лечения ран, еще не потеряли
позиции устаревшие и даже опасные методы лечения.
Важнейшей задачей современной медицины является поиск и разработка
методов и алгоритмов лечения, основанных на принципах доказательной
медицины, науки и здравого смысла, позволяющего преодолеть консерватизм.
 101

Одним из лучших методов местного лечения инфицированных ран является

применение повязки, основанной на эффекте локального отрицательного
давления, которая способствует:
• активному удалению избыточного раневого отделяемого,
предотвращению/уменьшению контаминации раны;
• сохранению баланса влажной раневой среды, улучшающей рост
грануляцонной ткани и эпидермиса;
• стимуляции неоангиогенеза, приводящего к ускорению репаративных
процессов в ране.
• усилению микроциркуляции в тканях вокруг раны и оксигенации
тканей;
• уменьшению площади и объема раневого дефекта.
Основы современного метода ЛОД заложены в 90-х годах ХХ века
учеными и клиницистами разных стран. Появилось множество работ об успешном
применении ЛОД в травматологии, общей, торакальной, абдоминальной,
челюстно-лицевой хирургии, комбустиологии, кардиохирургии, ангиохирургии,
ЛОР-хирургии, колопроктологии, урологии, ортопедии, гинекологии,
трансплантологии и пластической хирургии для лечения сложных ран самой
различной локализации. Доказана успешность данного метода при лечении
местной грибковой инфекции.
Однако, доступные работы не убеждают в распространенности и
достаточной изученности метода ЛОД для лечения пациентов с ОГВЗМТ.
Отсутствуют показания, практические рекомендации и алгоритмы применения
методики. Недостаток публикаций, их малая информативность и невысокая
доказательность явились поводом для разработки алгоритма применения метода
ЛОД и оценки клинических и экономических результатов лечения пациентов с
ОГВЗМТ.
Представленная работа основана на анализе результатов обследования и
лечения 64 больных с различными формами ОГВЗМТ. Все пациенты находились
на лечении в отделении гнойной хирургии ГБУЗ ГКБ № 13 ДЗ г. Москвы
 102

(клиническая база кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного

факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова) с 2011 по 2014 год.
Основной задачей настоящего исследования стало изучение возможностей
метода локального отрицательного давления в комплексном лечении пациентов с
острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.
Отбор пациентов для данного исследования проводили на основании
критериев включения и исключения пациентов в соответствующие группы.
Необходимым критерием включения было острое гнойно-воспалительное
заболевание мягких тканей, сопровождающееся признаками системной
воспалительной реакции, безусловно требующее хирургического лечения, с
объемом патологического очага более 20 см3. Кроме того, необходимым
критерием включения пациента в исследование являлась его готовность к
применению аппаратных методов: способность оценить правильность работы
источника отрицательного давления (аппарат S042 NPWT VivanoTec, Германия) и
контролировать состояние повязки локального отрицательного давления.
Критерии исключения: отказ или иная причина неспособности к обучению
работе с прибором, например, деменция или психические заболевания; наличие
дерматита или экземы в области патологического очага, признаки малигнизации в
области раневого дефекта или нарушения свертывающей системы крови.
Критерии исключения пациентов из исследования основаны на описанных в
литературе противопоказаниях к применению метода локального отрицательного
давления.
Протокол лечения:
- хирургическое вмешательство у экстренно госпитализированных больных
в 1-2 сутки;
- после обработки очага хирургической инфекции - общее консервативное
лечение по стандартам оказания квалифицированной медицинской помощи у
данной категории больных.
- выбор метода местного лечения в соответствии с задачами исследования.
 103

Пациенты, включенные в исследование, были распределены на две группы

методом случайной выборки. В группу исследования были включены 34 больных
с ОГВЗМТ различной локализации и этиологии. Группу сравнения составили 30
пациентов с аналогичной патологией. В исследуемой группе использовали
повязки ЛОД, которые накладывали на рану на 2-е - 3-и сутки после первичной
операции; смену повязки ЛОД проводили через каждые 3-4 дня. Во время снятия
повязки ЛОД выполняли ревизию раны с последующим принятием решения о
дальнейшей тактике лечения (наложение вторичных швов либо очередная смена
повязки ЛОД). В группе сравнения местное лечение ран проводили наложением
повязок с применением традиционных средств, с учетом фазы раневого процесса
и видовой специфичности возбудителя раневой инфекции. В ряде случаев
пациентам были выполнены вторичные хирургические обработки ран в случаях
неадекватного дренирования гнойной полости либо при наличии большого
количества некротически измененных тканей.
Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и характеру патологии.
Среди больных обеих групп преобладали мужчины – 58,8 ± 8,6% пациентов
в группе исследования и 53,3 ± 9,3% - в группе сравнения. Средний возраст
пациентов группы исследования составил 49,5 ± 3,0 лет, группы сравнения - 49,6
± 3,4 лет. В обеих группах преобладали пациенты с флегмонами различных
локализаций: 21 больной в группе исследования (61,8 ± 8,5%) и 19 пациентов в
группе сравнения (63,3 ± 8,95%). Наиболее часто в обеих группах поражение
локализовалось на нижних конечностях: у 20 пациентов группы исследования
(58,8%) и у 24 больных группы сравнения (80,0%); на втором месте по частоте
встречалась локализация патологического процесса на туловище: у 13 пациентов
группы исследования (38,2%) и у 5 больных группы сравнения (16,7%); на
третьем месте – верхние конечности: по 1 пациенту группы исследования и
группы сравнения (2,9% и 3,3% соответственно).
Степень глубины поражения оценивали в соответствии с классификацией
хирургической инфекции кожи и мягких тканей, предложенной В.С. Савельевым
 104

и редакционным советом в 2009 году в Российских национальных рекомендациях

по хирургическим инфекциям кожи и мягких тканей.
В группе исследования 2-й уровень поражения имел место у 8 пациентов
(23,5%), 3-й – у 9 пациентов (26,5%), 4-й уровень – у 17 (50,0%). В группе
сравнения 2-й уровень поражения был у 10 пациентов (33,3%), 3-й – у 9 (30,0%),
4-й уровень – у 11 (36,7%). При статистическом анализе достоверные различия
групп по этим показателям не выявлены.
Все пациенты прошли общеклиническое обследование по стандартной
схеме.
Исследования раневого отделяемого предусматривали определение
качественного (видового) и количественного анализа микрофлоры биоптатов
мягких тканей, которые брали из дна и краев раны во время первичной операции
и во время перевязок с интервалом 3-4 дня в группе сравнения и при удалении
повязки ЛОД из раны в группе исследования.
Группы были сопоставимы по характеру высеваемой микрофлоры.
Наиболее частыми возбудителями инфекции у обследованных больных были
грамположительные микроорганизмы (70,3%), на втором месте -
грамотрицательные микроорганизмы (10,9%). Ассоциации микроорганизмов
выявлены в 6 наблюдениях (9,4%). В 6 случаях (9,4%) рост микрофлоры выявлен
не был, что не соответствовало клинической картине и расценено как артефакт.
Средний уровень исходной бактериальной обсемененности тканей раны,
выраженный через десятичный логарифм КОЕ/г, в группе исследования составил
6,6 ± 0,4, в группе сравнения - 6,6 ± 0,5. Исходный средний уровень контаминации
тканей ран сопоставим и превышает критические значения бактериального
загрязнения в обеих группах.
Объем патологического очага в обеих группах определяли при первичном
оперативном пособии после вскрытия гнойной полости и эвакуации ее
содержимого, а затем на 3-и, 7-е и 10-е сутки от начала лечения и перед
наложением вторичных швов в группе сравнения, при каждой смене повязки ЛОД
и перед наложением вторичных швов в группе исследования. Обе группы были
 105

сопоставимы между собой по объему патологического очага на 1-е сутки (в

группе исследования исходный объем патологического очага составил в среднем
319,6 ± 50,5 см3, в группе сравнения - 247,6 ± 53,2 см3).
Было проведено гистологическое исследование биоптатов мягких тканей,
полученных во время первичного оперативного вмешательства и последующих
перевязках из дна и краев раны с интервалом 3-4 дня в группе сравнения и во
время удаления повязки ЛОД в группе исследования. По результатам оценки
гистологических препаратов, полученных из материала, взятого во время
первичного оперативного вмешательства, у всех пациентов обеих групп был
определен дегенеративно-воспалительный тип тканевой реакции.
Выраженность болевого синдрома оценивали с помощью универсальной
комбинированной шкалы оценки боли, сочетающей в себе модифицированную
визуальную аналоговую шкалу (ВАШ); модифицированную шкалу оценки силы
боли Wong-Baker Faces® Pain Rating Scale (1998); шкалу переносимости
привычной нагрузки. Опрос больных проводили на 2-е, 3-и, 7-е и 10 сутки
лечения в группе исследования и группе сравнения.
Комфортность метода локального отрицательного давления оценивали с
помощью ВАШ. Опрос пациентов проводили в последние сутки использования
повязок ЛОД.
Катамнестическое исследование, с целью выявления поздних осложнений
проведенного лечения у больных обеих групп, осуществляли через 6 и 12 месяцев
после выписки.
В комплексе лечебных мероприятий у больных с ОГВЗМТ в обеих группах
применяли раннюю и возможно более радикальную хирургическую обработку
гнойного очага с последующим заполнением раневой полости марлевыми
салфетками с водорастворимыми мазями либо антисептиками. В обеих группах в
послеоперационном периоде при необходимости проводили повторные
хирургические обработки ран.
Дальнейшее местное лечение ран пациентов группы сравнения
заключалось в перевязках и санации с применением растворов антисептиков,
 106

гидрофильных антибактериальных мазей, ферментных препаратов,

атравматичных раневых покрытий - в зависимости от фазы раневого процесса.
В группе исследования местное лечение ран осуществляли с
использованием повязок локального отрицательного давления, которые состояли
из помещенной в рану гидрофобной пенополиуретановой губки с открытыми
ячейками, смоделированной по размеру и форме полости. Затем раневую
полость, заполненную пенополиуретановой губкой, герметизировали пленкой. В
пленке прорезали отверстие, над которым приклеивали переходник с дренажной
трубкой. Систему подключали к аппарату для создания отрицательного давления.
Поддерживали стандартный уровень отрицательного давления -125 мм рт.ст.
Повязку ЛОД накладывали на 2-е – 3-и сутки после вскрытия гнойного
очага при отсутствии противопоказаний. В ряде случаев сроки до наложения
повязки ЛОД удлинялись в связи с риском развития кровотечения. Повязки
меняли один раз в 3 - 4 суток. При наличии противопоказаний к наложению
вторичных швов (выраженный гнойно-воспалительный процесс, некрозы,
лимфаденит, лимфангоит), производили очередную смену повязки ЛОД.
Показаниями для наложения вторичных швов в обеих группах были:
переход раневого процесса во 2-ю фазу, снижение уровня бактериальной
обсемененности раны ниже критического, значительное сокращение объема
раневой полости и наличие чистой зрелой грануляционной ткани; при
необходимости устанавливали дренаж, выведенный через контрапертуру, на
активной аспирации по Redon либо с оставлением системы проточно-промывного
дренирования раны.
Все пациенты получали системную антибактериальную терапию:
эмпирическую с 1-х суток с учетом вероятного возбудителя данного
патологического процесса и пролонгированную, по результатам
бактериологического исследования. При купировании признаков системной
воспалительной реакции антибактериальную терапию прекращали.
 107

При длительной антибактериальной терапии использовали

противогрибковые средства для профилактики кандидозов, эубиотики для
профилактики дисбактериоза.
Был выполнен сравнительный анализ результатов лечения больных обеих
групп.
В течение лечения пациентов обеих групп было выполнено 131 оперативное
вмешательство: 75 (57,25%) - в группе исследования и 56 (42,75%) - в группе
сравнения. В группе исследования санирующих операций было выполнено 40
(53,3%), операций по закрытию ран – 35 (46,7%). В группе сравнения
санирующих операций было проведено 50 (89,3%), операций по закрытию ран – 6
(10,7%). В среднем в течение лечения одного пациента группы исследования
потребовалось выполнить 2,2 оперативных пособий, из них санирующих
операций - 1,2, из которых повторный характер носили 0,2, и 1,0 оперативных
пособий по закрытию раневого дефекта. В группе сравнения в период лечения
одного пациента в среднем были проведены 1,9 оперативных пособий, из них
санирующих операций - 1,7, из которых повторный характер носили 0,7, и 0,2
оперативных пособий по закрытию раневого дефекта.
Таким образом, в группе исследования было произведено достоверно
меньше санирующих вмешательств и вторичных хирургических обработок (ВХО)
и достоверно больше (в 5 раз) операций по закрытию ран.
При анализе результатов динамики сокращения объема раневой полости к
7-м суткам выявлены достоверные различия между группами исследования и
сравнения. На 7-е сутки на фоне действия ЛОД объем раны в группе
исследования уменьшился на 50,9% от исходного (до 156,7 ± 42,2 см3), в группе
сравнения - только на 23,8% (до 188,6 ± 41,3 см3), (p < 0,03). На 10-е сутки
лечения различия были еще более значительными – сокращение объема раневой
полости в группе исследования на 80,8% (до 61,5 ± 22,2 см3) и на 38,9% (до 151,8
± 33,2 см3)в группе сравнения, (p < 0,01).
Всего в обеих группах раны были закрыты у 38 пациентов: в группе
исследования у 33 пациентов, что составило 97,1% группы, в группе сравнения у
 108

5 пациентов - 16,7% группы (p < 0,01). Средние сроки закрытия ран в группе
исследования составили 8,1 ± 0,5 суток, в группе сравнения - 11,2 ± 2,4 суток (p <
0,07).
Применение повязок ЛОД в группе исследования позволило закрыть
значительно большее количество раневых дефектов, чем в группе сравнения, еще
на этапе стационарного лечения.
Количество «традиционных» перевязок, выполненных в обеих группах,
составило 447. Среднее количество «традиционных» перевязок, приходящееся на
одного больного, в группе исследования составило 1,9 ± 0,2, в группе сравнения -
12,7 ± 0,9 (более чем на 10 перевязок больше; p < 0,01). Таким образом,
применение повязок ЛОД в группе исследования позволило достоверно и
значительно сократить количество перевязок.
Низкие показатели частоты перевязок в группе исследования напрямую
связаны с использованием повязок ЛОД. В среднем, для лечения одного пациента,
были использованы 1,2 ± 0,1 повязки ЛОД. Длительность применения повязки
ЛОД составила от 2 до 15 суток, в среднем - 5,8 ± 0,5 суток.
Средняя длительность антибактериальной терапии в группе исследования
составила 6,7 ± 0,8 дня, в группе сравнения - 10,0 ± 0,9 дня (p < 0,02). Таким
образом, применение повязок ЛОД позволило достоверно сократить
продолжительность антибактериальной терапии в группе исследования при
сопоставлении с группой сравнения более чем на 3 суток.
В динамике клинических и лабораторных показателей достоверных
различий между группами выявлено не было.
При сравнении динамических показателей уровня бактериальной
обсемененности тканей раны в группе исследования и группе сравнения,
выраженных через десятичный логарифм КОЕ/г, на 7-е сутки отмечены
достоверные различия: 0,9 ± 0,3 и 3,8 ± 0,5 соответственно (p < 0,01); на 10-е
сутки - 0,3 ± 0,2 и 2,4 ± 0,5 (p < 0,01). Кроме того, в группе сравнения
наблюдались случаи смены бактериального пейзажа раневой инфекции, что
свидетельствовало о вторичном инфицировании. Подобных случаев в группе
 109

исследования не выявлено. Таким образом, при сравнении данных

бактериологического исследования в группах удалось установить, что
применение повязок ЛОД в группе исследования позволило в ранние сроки
снизить уровень контаминации ран и предупредить неблагоприятную смену
бактериального раневого пейзажа.
Гистологическое исследование показало благоприятное влияние метода
ЛОД на динамику раневого процесса. При изучении первичных биоптатов
(полученных в 1-е сутки) обнаруживали признаки острого гнойно-
воспалительного процесса в обеих группах. На 3-и сутки в обеих группах
гистологическая картина изменений практически идентична. На 7-е сутки в
гистологических препаратах группы сравнения у 30,0% пациентов также
сохраняются признаки гнойно-воспалительного типа тканевой реакции, у 70,0%
больных появляются начальные признаки продуктивного воспаления. В то же
время в препаратах пациентов группы исследования только у 19,4% на 7-е сутки
сохраняются признаки гнойного воспаления, у 51,6% больных выявлен
воспалительный тип тканевой реакции, а у 29,0% пациентов воспалительно-
регенераторный, характеризующийся началом активной пролиферации сосудов
капиллярного типа.
Проведенные гистологические исследования показали положительное
влияние метода ЛОД на динамику раневого процесса. Отмечены ускорение
очищения раны, формирования грануляционной ткани и ее созревания, что
свидетельствует о более быстрой смене фаз раневого процесса
Общая длительность госпитализации пациентов обеих групп составила 985
к/д, из которых больные группы исследования провели в стационаре 449 к/д
(45,6%), а пациенты группы сравнения – 536 к/д (54,4%). Средний срок
госпитализации пациентов в группе исследования составил 13,2 ± 1,0 к/д, в группе
сравнения - 17,9 ± 1,1 к/д (p < 0,01).
Осложнений и летальных исходов в обеих группах зафиксировано не было.
По данным опроса пациентов обеих групп, проведенного с использованием
универсальной комбинированной шкалы оценки боли на 2-e, 3-и, 7-е и 10-e сутки
 110

лечения, и последующего анализа полученных результатов к 7-м суткам отмечены

достоверные различия в группах в пользу группы исследования. Выраженность
болевого синдрома у пациентов группы исследования на 7-е сутки – 2,15 ± 0,25,
на 10-е сутки – 0,21 ± 0,09. В группе сравнения уровень болевого синдрома на 7-е
сутки – 3,63 ± 0,22 (p < 0,01), на 10-е сутки – 1,50 ± 0,21 (p < 0,01). Таким образом,
длительность и выраженность болевых ощущений в процессе лечения с
применением повязок ЛОД в группе исследования были менее выражены, чем
при «традиционном» лечении ран.
Уровень дискомфорта в условиях применения метода локального
отрицательного давления для лечения пациентов с острыми гнойно-
воспалительными заболеваниями мягких тканей при оценке по ВАШ равен 2,74 ±
0,30, что указывает на то, что качество жизни пациентов в процессе лечения с
применением метода ЛОД снижается незначительно.
Расчет экономических показателей осуществляли на основании известной
стоимости койко-дня стационарного лечения в отделении гнойной хирургии,
средней стоимости суточного расхода перевязочных средств и препаратов
местного действия, а также стоимости расходных материалов повязок ЛОД и
амортизации используемых аспираторов. Экономические затраты на лечение
одного пациента группы исследования и группы сравнения в среднем составили
70 557,75 руб. и 86 553,90 руб. соответственно, что свидетельствует о высокой
экономической эффективности применения данного метода.
Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности и
безопасности применения метода локального отрицательного давления в
комплексном лечении больных с острыми гнойно-воспалительными
заболеваниями мягких тканей, выражающихся как в клиническом, так и в
экономическом аспектах медицинской деятельности, что дает основания
рекомендовать значительно более широкое применение метода ЛОД для лечения
пациентов с ОГВЗМТ.
 111

ВЫВОДЫ

1. В условиях воздействия на раневую поверхность локального

отрицательного давления отмечается сокращение продолжительности фаз течения
раневого процесса.
2. Применение метода локального отрицательного давления ускоряет
деконтаминацию тканей раны и предупреждает неблагоприятную смену
бактериального раневого пейзажа.
3. Доказана эффективность алгоритма местного лечения ран у больных
с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей с применением
метода локального отрицательного давления, состоящего в этапном наложении
повязок локального отрицательного давления с промежуточной оценкой
состояния раны вплоть до закрытия раневого дефекта.
4. Использование повязок локального отрицательного давления в
комплексном лечении больных с острыми гнойно-воспалительными
заболеваниями мягких тканей является безопасным, снижает выраженность
болевого синдрома, ускоряет заживление ран, сокращает сроки системной
антибактериальной терапии и длительность пребывания пациентов в стационаре.
5. Применение метода локального отрицательного давления в
комплексном лечении больных с острыми гнойно-воспалительными
заболеваниями мягких тканей уменьшает экономические затраты на лечение.
 112

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечении пациентов с острыми гнойно-воспалительными

заболеваниями мягких тканей целесообразно использование метода локального
отрицательного давления.
2. Метод локального отрицательного давления следует осуществлять с
применением повязок, состоящих из мягкой ППУ-губки либо 3D-марли,
герметизирующего пленочного покрытия, дренажной трубки и источника
вакуума, снабженного емкостью для сбора жидкости.
3. Открытые крупные сосуды, нервы, костные структуры следует
отграничивать от дренажного материала повязки атравматичным сетчатым
покрытием.
4. Первичное наложение повязки локального отрицательного давления
рекомендуется на 2-е - 3-и сутки после вскрытия и дренирования гнойной полости
при отсутствии противопоказаний. Смену повязки локального отрицательного
давления следует производить с интервалом 3-4 дня.
5. Наложение повязки локального отрицательного давления во время
первичной операции возможно при уверенности в эффективности гемостаза, а
также отсутствии недренированных гнойных скоплений.
 113

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. АД – артериальное давление.
2. АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время.
3. ВАШ – визуальная аналоговая шкала.
4. ВТЯ – венозная трофическая язва.
5. ВХО – вторичная хирургическая обработка ран.
6. ЖСА - желточно-солевой агар.
7. ИВЛ – искусственная вентиляция легких.
8. к/д – койко-день
9. КОЕ/г – колониеобразующая единица в 1 грамме.
10.ЛОД – локальное отрицательное давление.
11.мкм – микрометр.
12.ОГВЗМТ – острые гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей.
13.ППУ-губка – пенополиуретановая губка.
14.УЗИ – ультразвуковое исследование.
15.ЧДД – частота дыхательных движений.
16.ЧСС – частота сердечных сокращений.
 114

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абаев, Ю.К. Биология заживления острой и хронической раны [Текст] /

Ю.К. Абаев // Мед. новости. – 2003. - №6. – С.3-10.
2. Белобородов, В.Б. Современные принципы применения левофлоксацина в
лечении инфекций кожи и мягких тканей [Текст] / В.Б. Белобородов // Consilium
medicum. – 2009. - №1. – С.38-42.
3. Вакуум-терапия в лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей и
гнойных ран [Текст] / Ю.А. Давыдов, А.Б. Ларичев, А.П. Смирнов, В.Б.
Флегонтов // Вестник хирургии. - 1988. - №9. – С.4З-46.
4. Вакуум-терапия в лечении ран и раневой инфекции [Текст] / В.Н.
Оболенский, А.Ю. Семенистый, В.Г. Никитин, Д.В. Сычев // РМЖ. - 2010. - № 17.
– С. 1064-1072.
5. Вакуум-терапия в предупреждении раневой инфекции в послеоперационном
периоде [Текст] / Ю.А. Давыдов, А.Ю. Абрамов, А.Б. Ларичев, М.Я. Усенко //
Хирургия. - 1991. - №3. – С.162.
6. Васина, Т.А. Комбинированная антибактериальная терапия гнойно-
септических осложнений и заболеваний в хирургии: дис. … д-ра мед. наук / Т.А.
Васина. - М., 1996. - 281с.
7. Влияние терапии отрицательным давлением на репаративные процессы в
мягких тканях нижних конечностей у пациентов с нейропатической и
нейроишемической формами синдрома диабетической стопы [Текст] / Е.Л.
Зайцева, Л.П. Доронина, Р.В. Молчков [и др.] // Сахарный диабет. - 2014. - №3. –
С.113-121.
8. Галстян, Г.Р. Использование гидрохирургической системы VersaJet у
больных с синдромом диабетической стопы [Текст] / Г.Р. Галстян, В.А. Митиш,
Л.П. Доронина // Сахарный диабет. – 2010. - №3. – С.121-126.
9. Галстян, Г.Р. Первый опыт использования гидрохирургической системы
VersaJet у больных сахарным диабетом с длительно незаживающими язвенными
 115

дефектами стоп [Текст] / Г.Р. Галстян, В.А. Митиш, Л.П. Доронина //

Эндокринная хирургия, 2008. - №2. – С.23-24.
10. Горюнов, С.В. Гнойная хирургия: атлас [Текст] / С.В. Горюнов, Д.В.
Ромашов, И.А. Бутивщенко. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. – С.9.
11. Гостищев, В.К. Оперативная гнойная хирургия [Текст] / В.К. Гостищев. -
М.: Медицина, 1996. – С.40-411.
12. Давыдов, Ю.А. Бактериологическая и цитологическая оценка вакуум-
терапии гнойных ран [Текст] / Ю.А. Давыдов, А.Б. Ларичев, К.Г. Меньков //
Вестник хирургии. - 1988. - №10. – С.48-52.
13. Давыдов, Ю.А. Вакуум-терапия и вторичные швы при лечении гнойных
ран [Текст] / Ю.А. Давыдов, А.Б. Ларичев, М.Я. Усенко // Хирургия. - 1989. - №7.
– С.154-155.
14. Давыдов, Ю.А. Вакуум-терапия как активный метод лечения острых
гнойных заболеваний мягких тканей и гнойных ран [Текст] / Ю.А. Давыдов, М.Я.
Усенко, А.Б. Ларичев // Хирургия. - 1987. - №3. – С.153-154.
15. Давыдов, Ю.А. Вакуум-терапия ран и раневой процесс [Текст] / Ю.А.
Давыдов, А.Б. Ларичев. – М.: Медицина, 1999. - 160с.
16. Давыдов, Ю.А. Обоснование использования форсировано-раннего
вторичного шва при лечении гнойных ран методом вакуум-терапии [Текст] / Ю.А.
Давыдов, А.Б. Ларичев, А.Ю. Абрамов // Вестник хирургии. – 1990. - №3. – С.126-
128.
17. Давыдов, Ю.А. Патогенетические механизмы влияния вакуум-терапии на
течение раневого процесса [Текст] / Ю.А. Давыдов, А.Б. Ларичев, А.Г. Козлов //
Хирургия. - 1990. - №6. – С.42-47.
18. Динамика распространения резистентности к бета-лактамным антибиотикам
среди Streptococcus pneumoniae и ее клиническая значимость [Текст] / Т.А.
Савинова, С.В. Сидоренко, С.В. Буданов, С.А. Грудинина // Антибиотики и
химиотерапия. - 2010. - №55. – С. 12-20.
19. Ефимова, Н.В. Иммунология в хирургии (обзор литературы) [Текст] / Н.В.
Ефимова, М.И. Сорокина // Хирургия. - 1986. - №6. – С.124-136.
 116

20. Киборт, Р.В. Естественная резистентность организма к инфекции при

гнойно-некротических процессах и ее коррекция [Текст] / Р.В. Киборт, А.С.
Коган, Л.К. Куликов // Хирургия. - 1984. - №11. – С.51-53.
21. Колесов, А.П. Анаэробные инфекции в хирургии [Текст] / А.П. Колесов,
А.В. Столбовой, В.И. Кочеровец. - Л.: Медицина, 1989. - 156с.
22. Кузнецов, Н.А. Щадящие хирургические вмешательства и интерактивные
повязки в лечении инфицированных ран [Текст] / Н.А. Кузнецов, В.Г. Никитин //
Consilium medicum. - Хирургия. - 2006. - №2. – С.39-46.
23. Ларичев, А.Б. Вакуум в медицинской практике [Текст] / А.Б. Ларичев //
Российский мед. журнал. - 2004. - №5. – С.45-47.
24. Ларичев, А.Б. Вакуум-терапия в комплексном лечении гнойных ран
[Текст] / А.Б. Ларичев, А.В. Антонюк, В.С. Кузьмин // Хирургия. - 2008. - № 6. –
С. 22-26.
25. Ларичев, А.Б. Вакуум-терапия в лечении хронических ран (методическое
пособие для врачей) [Текст] / А.Б. Ларичев, А.В. Антонюк, B.C. Кузьмин. -
Ярославль, 2007. - 43с.
26. Ларичев, А.Б. Низкодозированное отрицательное давление в лечении ран и
раневой инфекции [Текст] / А.Б. Ларичев // Российский медицинский журнал. -
2005. - № 4. – С. 44-48.
27. Максимов, В.А. Озонотерапия [Текст] / В.А. Максимов, А.Л. Чернышев,
С.Д. Каратаев. - М., 1998. - 15с.
28. Масленников, О.В. Озонотерапия: внутренние болезни [Текст] / О.В.
Масленников, К.Н. Конторщикова. - Н. Новгород: НГМА, 1999. - 56с.
29. Молочников, А.Ю. Последовательное применение монооксида азота и
озонотерапии в лечении больных с синдромом диабетической стопы после
улучшения магистрального кровотока нижних конечностей [Текст]: дис. … канд.
мед. наук / А.Ю. Молочников. - М., 2009. - 135с.
30. Оболенский, В.Н. Вакуум-ассистированное лечение венозных трофических
язв нижних конечностей [Текст] / В.Н. Оболенский, В.Г. Никитин, Н.А. Кузнецов
// Флебология. - 2011. - № 2. – С. 58-63.
 117

31. Оболенский, В.Н. Метод локального отрицательного давления в лечении

гнойно-септических осложнений эндокоррекции сколиоза [Текст] / В.Н.
Оболенский // Российский мед. журнал. - 2014. - № 1. – С. 30-35.
32. Оболенский, В.Н. Озонотерапия в комплексном лечении больных с
тяжелым клиническим течением обширных гнойно-воспалительных заболеваний
мягких тканей [Текст]: дис. … канд. мед. наук / В.Н. Оболенский. - М., 2001. -
210с.
33. Общие принципы лечения гнойных ран и гнойных хирургических
заболеваний [Текст] / А.М. Светухин, В.А. Карлов, Ю.А. Амирасланов [и др.] //
Хирургия. - 1990. - №12. – С.79-84.
34. «ПеГАС» Гип: Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к
антибиотикам в России за период 1999–2009 гг. (Результаты многоцентрового
проспективного исследования ПеГАС) [Текст] / Р.С. Козлов, О.В. Сивая, О.И.
Кречикова, Н.В. Иванчик // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотерапия. -
2010. - №12. – С.1-13.
35. Применение СО2-лазера в комплексном лечении больных с гнойно-
воспалительными заболеваниями мягких тканей [Текст] / В.М. Буянов, К.Ю.
Данилов, П.К. Воскресенский [и др.] // Раны и раневая инфекция: тезисы докл. II
Всесоюз. конф., г. Москва, 28-29 окт. 1986г. - М., 1986. – С.23-24.
36. Профилактика и лечение инфекционных раневых осложнений при
протезирующих грыжесечениях [Текст] / А.Г. Сонис, Б.Д. Грачев, Е.А. Столяров,
И.В. Ишутов // Раны и раневая инфекция. - 2014. - №2. – С.16-23.
37. Профилактика раневой инфекции и морфологические аспекты заживления
асептической раны [Текст] / А.Б. Ларичев, В.К. Шишло, А.В. Лисовский [и др.] //
Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - № 4. – С. 728-733.
38. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей [Текст] / под ред. М.И.
Кузина, Б.М. Костючонок. - М.: Медицина, 1990. - 592с.
39. Ревизионные вмешательства у пациентов со сколиозом, оперированных с
использованием пластинчатых эндокорректоров [Текст] / С.В. Колесов, А.Н.
 118

Бакланов, И.А. Шавырин, С.А. Кудряков // Травматология и ортопедия России . -

2012 . - №4 . – С.87-92.
40. Рентгеновское облучение донорской крови в комплексном лечении гнойных
заболеваний [Текст] / А.С. Ермолов, Р.Б. Мумладзе, И.П. Коренков [и др.] //
Хирургия. - 1989. - №6. – С.49-52.
41. Сампиев, М.Т. Сколиоз [Текст] / М.Т. Сампиев, А.А. Лака, Н.В.
Загородний. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 144с.
42. Симбирцев, С.А. Социальные аспекты проблемы гнойных хирургических
заболеваний [Текст] / С.А. Симбирцев, О.Б. Бегишев, А.В. Конычев // Хирургия. -
1993. - №2. – С.53-56.
43. Страчунский, Л.С. Современная антимикробная химиотерапия: рук-во для
врачей [Текст] / Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов. - М., 2002. - 431с.
44. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные
рекомендации [Текст] / под ред. В.С. Савельева. – М., 2009. - С.8.
45. A 5-year clinical experience with single-staged repairs of infected and
contaminated abdominal wall defects utilizing biologic mesh [Text] / M.J. Rosen, D.M.
Krpata, B. Ermlich, J.A. Blatnik // Ann. Surg. - 2013. – Vol.257, N.6. – P.991-996.
46. A comparison of primary and delayed wound closure in severe open tibial
fractures initially treated with internal fixation and vacuum-assisted wound coverage: a
case-controlled study [Text] / S.J. Wei, X.H. Cai, H.S. Wang [et al.] // Int. J. Surg. -
2014. – Vol.12, N.7. - P.688-694.
47. A novel approach for salvaging infected prosthetic mesh after ventral hernia
repair [Text] / J.A. Trunzo, J.L. Ponsky, J. Jin [et al.] // Hernia. - 2009. – Vol.13, N.5. -
P.545-549.
48. A prospective randomized evaluation of negative-pressure wound dressings for
diabetic foot wounds [Text] / M.T. Eginton, K.R. Brown, G.R. Seabrook [et al.] // Ann.
Vasc. Surg. - 2003. – Vol.17, N.6. – P.645-649.
49. A prospective, randomized study of intramedullary nails inserted with and
without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft [Text] /
 119

C.G. Finkemeier, A.H. Schmidt, R.F. Kyle [et al.] // J. Orthop. Trauma. - 2000. –
Vol.14. – P.187–193.
50. A randomised study of NPWT closure versus alginate dressings in peri-vascular
groin infections: quality of life, pain and cost [Text] / C. Monsen, S. Acosta, K. Mani,
C. Wann-Hansson // J. Wound Care. - 2015. – Vol.24, N.6. – P.252; 254-256; 258-260.
51. A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic
wounds [Text] / D.T. Ubbink, S.J. Westerbos, E.A. Nelson, H. Vermeulen // Br. J. Surg.
- 2008. – Vol.95, N.6. - P.685-692.
52. A technique for the treatment of sternal infections using the Vacuum Assisted
Closure device [Text] / R.E. Hersh, A.K. Kaza, S.M. Long [et al.] // Heart Surg. Forum.
- 2001. – Vol.4, N.3. – P.211-215.
53. A vacuum assisted closure system in complex wounds: a retrospective study
[Text] / A. Brox-Jiménez, D. Díaz-Gómez, P. Parra-Membrives [et al.] // Cir. Esp. -
2010. – Vol.87, N.5. – P.312-317.
54. A, N. The evidence-based principles of negative pressure wound therapy in
trauma & orthopedics [Text] / N. A, W.S. Khan, P. J // Open Orthop. J. – 2014. – Vol.8.
– P.168-177.
55. Abdominal negative-pressure therapy: a new method in countering abdominal
compartment and peritonitis - prospective study and critical review of literature [Text] /
H. Plaudis, A. Rudzats, L. Melberga [et al.] // Ann. Intensive Care. - 2012. – Vol. 2,
Suppl. 1. - S23.
56. Active negative pressure peritoneal therapy after abbreviated laparotomy: the
intraperitoneal vacuum randomized controlled trial [Text] / A.W. Kirkpatrick, D.J.
Roberts, P.D. Faris [et al.] // Ann. Surg. - 2015. – Vol.262. – P.38–46.
57. Acute tonsillar cerebellar herniation in a patient with traumatic dural tear and
VAC therapy after complex trauma [Text] / P.B. Sporns, S. Zimmer, U. Hanning [et al.]
// Spine J. - 2015. – Vol.15, N.7. - e13-16.
58. Akil, A. Strategies for the treatment of postoperative sternal infections [Text] /
A. Akil, P. Schnorr, K. Wiebe // Zentralbl. Chir. – 2016.- Vol.141, N.1. – P.93-101.
 120

59. Al Fadhli, A. Versatile use of vacuum-assisted healing in fifty patients [Text] /

A. Al Fadhli, G. Alexander, J.R. Kanjoor // Indian J. Plast. Surg. - 2009. – Vol.42, N.2.
– P.161-168.
60. Alberts, K.A. Open tibial fractures: faster union after unreamed nailing than
external fixation [Text] / K.A. Alberts, G. Loohagen, H. Einarsdottir // Injury. - 1999. –
Vol.30. – P.519-523.
61. Andrews, A. Negative pressure wound therapy: improving the patient
experience. Part 3. [Text] / A. Andrews, D. Upton // J. Wound Care. - 2013. – Vol.22,
N.12. – P.671-680.
62. Angiogenesis in wounds treated by microdeformational wound therapy [Text] / P.
Erba, R. Ogawa, M. Ackermann [et al.] // Ann. Surg. - 2011. – Vol.253, N.2. – P.402-
409.
63. Antony, S. A retrospective study: clinical experience using vacuum-assisted
closure in the treatment of wounds [Text] / S. Antony, S. Terrazas // J. Natl. Med.
Assoc. - 2004. – Vol.96, N.8. – P.1073-1077.
64. Application of negative pressure wound therapy in patients with wound
dehiscence after abdominal open surgery: a single center experience [Text] / J.Y. Jang,
H. Shim, Y.J. Lee [et al.] // J. Korean Surg. Soc. - 2013. – Vol.85, N.4. – P.180-184.
65. Application of vacuum-assisted therapy in postoperative ascitic fluid leaks an
integral part of multimodality wound management in cirrhotic patients [Text] / S.P.
Stawicki, N.S. Schwarz, S.P. Schrag [et al.] // J. Burns Wounds. - 2007. – Vol.6. - e7.
66. Argenta, L.C. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and
treatment: clinical experience [Text] / L.C. Argenta, M.J. Morykwas // Ann. Plast. Surg.
- 1997. – Vol.38. – P.563–576.
67. Armstrong, D.G. Diabetic Foot Study Consortium. Negative pressure wound
therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial
[Text] / D.G. Armstrong, L.A. Lavery // Lancet. - 2005. – Vol.366, N.9498. – P.1704-
1710.
 121

68. Armstrong, D.G. Negative pressure wound therapy via vacuum-assisted closure
following partial foot amputation: what is the role of wound chronicity? [Text] / D.G.
Armstrong, L.A. Lavery, A.J. Boulton // Int. Wound J. - 2007. – Vol.4, N.1. – P.79-86.
69. Assessment of vacuum-assisted closure therapy on the wound healing process in
cardiac surgery [Text] / A. Pericleous, G. Dimitrakakis, R. Photiades, U.O. von Oppell
// Int. Wound J. - 2016. – Vol.13, N.6. – P.1142-1149.
70. Bachy, M. Infections after spinal correction and fusion for spinal deformities in
childhood and adolescence [Text] / M. Bachy, B. Bouyer, R. Vialle // Int. Orthop. -
2012. – Vol.36, N.2. – P.465-469.
71. Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: a
prospective randomized trial [Text] / C.M. Mouës, M.C. Vos, G.J. van den Bemd [et al.]
// Wound Repair. Regen. - 2004. – Vol.12, N.1. – P.11–17.
72. Baharestani, M.M. Use of negative pressure wound therapy in the management
of infected abdominal wounds containing mesh: an analysis of outcomes [Text] / M.M.
Baharestani, A. Gabriel // Int. Wound J. - 2011. – Vol.8, N.2. – P.118-125.
73. Ballard, K. Use of vacuum-assisted closure therapy following foot amputation
[Text] / K. Ballard, F. McGregor // Br. J. Nurs. - 2001. – Vol.10, N.15.- Suppl. - S6-12.
74. Batra, R.K. VAC Therapy in Large Infected Sacral Pressure Ulcer Grade IV-
Can Be an Alternative to Flap Reconstruction? [Text] / R.K. Batra, V. Aseeja // Indian
J. Surg. - 2014. – Vol.76, N.2. – P.162-164.
75. Beno, M. Vacuum assisted closure in vascular surgery [Text] / M. Beno, J.
Martin, P. Sager // Bratisl. Lek. Listy. - 2011. – Vol.112, N.5. – P.249-252.
76. Bioartificial dermal substitute: a preliminary report on its use for the management
of complex combat- related soft tissue wounds [Text] / M.D. Helgeson, B.K. Potter,
K.N. Evans, S.B. Shawen // J. Orthop. Trauma. - 2007. – Vol.21. – P.394-399.
77. Bohn, G. Mechanically powered ambulatory negative pressure wound therapy
device for treatment of a colostomy takedown site [Text] / G. Bohn // J. Wound Ostomy
Continence Nurs. - 2013. – Vol.40, N.3. – P.315-317.
 122

78. Brock, W.B. Temporary closure of open surgical wounds: dressing Vacuum
Pack [Text] / W.B. Brock, D.E. Barker, R.P. Burns // Am. Surg. - 1995. – Vol.61, N.1.
– P.30-35.
79. Buried chip skin grafting in neuropathic diabetic foot ulcers following vacuum-
assisted wound bed preparation: enhancing a classic surgical tool with novel
technologies [Text] / J. Kopp, U. Kneser, A.D. Bach, R.E. Horch // Int. J. Low. Extrem.
Wounds. - 2004. – Vol.3, N.3. – P.168-171.
80. Canavese, F. Use of vacuum assisted closure in instrumented spinal deformities
for children with postoperative deep infections [Text] / F. Canavese, J.I. Krajbich //
Indian J. Orthop. - 2010. – Vol.44, N.2. – P.177-183.
81. Candidal mediastinitis successfully treated using vacuum-assisted closure
following open-heart surgery [Text] / H. Osada, H. Nakajima, M. Morishima, T. Su //
Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2012. – Vol.14, N.6. – P.872-874.
82. Canter, H.I. Vacuum-assisted wound closure for the management of a foot ulcer
due to Buerger's disease [Text] / H.I. Canter, E. Isci, Y. Erk // J. Plast. Reconstr.
Aesthet. Surg. - 2009. – Vol.62, N.2. – P.250-253.
83. Chronic wound sepsis due to retained vacuum assisted closure foam [Text] / D.
Beral, R. Adair, A. Peckham-Cooper [et al.] // BMJ. - 2009. – Vol. 338. - b2269.
84. Clamann, H.G. Physical and medical aspects of ozone. Physics & med.
Atmosph. & space [Text] / H.G. Clamann. - N.Y.-London, 1960. – P.143-156.
85. Clinical evaluation of improvised gauze-based negative pressure wound therapy
in military wounds [Text] / J. Mansoor, I. Ellahi, Z. Junaid [et al.] // Int. Wound J. -
2015. – Vol.12, N.5. – P.559-563.
86. Clinical guidelines for the management of the open abdomen with KCI systems
for active abdominal therapy [Text]. - London, 2009. - 24p.
87. Colli, A. First experience with a new negative pressure incision management
system on surgical incisions after cardiac surgery in high risk patients [Text] / A. Colli
// J. Cardiothorac. Surg. - 2011. – Vol.6. – P.160.
88. Comparative effectiveness of mechanically and electrically powered negative
pressure wound therapy devices: a multicenter randomized controlled trial [Text] / D.G.
 123

Armstrong, W.A. Marston, A.M. Reyzelman, R.S. Kirsner // Wound Repair. Regen. -
2012. – Vol.20, N.3. – P.332-341.
89. Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum-assisted closure
with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers [Text] /
M.T. Sajid, Q.U. Ain Mustafa, N. Shaheen [et al.] // J. Coll. Physicians. Surg. Pak. -
2015. – Vol.25, N.11. – P.789-793.
90. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy strategy in patients with
severe peritonitis: a randomized trial [Text] / O. van Ruler, C.W. Mahler, K.R. Boer [et
al.] // JAMA. - 2007. – Vol.298, N.8. – P.865-872.
91. Comparison of outcomes of synthetic mesh vs suture repair of elective primary
ventral herniorrhaphy: a systematic review and meta-analysis [Text] / M.T. Nguyen,
R.L. Berger, S.C. Hicks [et al.] // JAMA Surg. - 2014. – Vol.149, N.5. – P.415-421.
92. Consensus statement on negative pressure wound therapy (V.A.C. therapy) for
the management of diabetic foot wounds [Text] / G. Andros, D.G. Armstrong, C.
Attinger [et al.] // Wounds. - 2006. – Vol.18, Suppl. 6. – P.1-32.
93. Damert, H.G. Soft-tissue defects following olecranon bursitis. Treatment options
for closure [Text] / H.G. Damert, S. Altmann, W. Schneider // Chirurg. - 2009. –
Vol.80, N.5. – P.448; 450-454.
94. Deep sternal wound infection after coronary artery bypass surgery: management
and risk factor analysis for mortality [Text] / G. Yumun, B. Erdolu, F. Toktas [et al.] //
Heart Surg. Forum. – 2014. – Vol.17, N.4. – E212-E216.
95. Deep wound infection after neuromuscular scoliosis surgery: a multicenter study
of risk factors and treatment outcomes [Text] / P.D. Sponseller, D.M. LaPorte, M.W.
Hungerford [et al.] // Spine. - 2000. – Vol.25, N.19. – P.2461-2466.
96. Deep wound infection following pediatric scoliosis surgery: incidence and
analysis of risk factors [Text] / S. Aleissa, D. Parsons, J. Grant [et al.] // Can J Surg. -
2011. – Vol.54, N.4. – P. 263-269.
97. Delayed closure of open abdomen in septic patients is facilitated by combined
negative pressure wound therapy and dynamic fascial suture [Text] / R.H. Fortelny, A.
Hofmann, S. Gruber-Blum [et al.] // Surg. Endosc. - 2014. – Vol.28, N.3. – P. 735-740.
 124

98. Deysine, M. Pathophysiology, prevention, and management of prosthetic

infections in hernia surgery [Text] / M. Deysine // Surg. Clin. North Am. - 1998. –
Vol.78, N.6. – P.1105-1115.
99. Dietz, U.A. Management of mesh-related infections [Text] / U.A. Dietz, L.
Spor, C.T. Germer // Chirurg. - 2011. – Vol.82, N.3. – P.208-217.
100. Durai, R. Perirectal abscess following procedure for prolapsed
haemorrhoids successfully managed with a combination of VAC sponge and Redivac
systems [Text] / R. Durai, P.C. Ng // Tech. Coloproctol. - 2009. – Vol.13, N.4. – P.307-
309.
101. Dzieciuchowicz, L. Vacuum assisted closure (VAC) in the treatment of
advanced diabetic foot [Text] / L. Dzieciuchowicz, G. Espinosa, L. Grochowicz // Cir.
Esp. - 2009. – Vol.86, N.4. – P.213-218.
102. Early versus delayed surgical treatment of open tibial fractures: effect on
the rates of infection and need of secondary surgical procedures to promote bone union
[Text] / C.P. Charalambous, I. Siddique, M. Zenios [et al.] // Injury. - 2005. – Vol.36. –
P.656–661.
103. Effect of vacuum-assisted closure combined with open bone grafting to
promote rabbit bone graft vascularization [Text] / C. Hu, T. Zhang, B. Ren [et al.] //
Med. Sci. Monit. - 2015. – Vol.21. – P.1200-1206.
104. Effective management of incisional and cutaneous fistulae with closed
suction wound drainage [Text] / M.E. Chariker, K.F. Jeter, T.E. Tintle, J.E. Bottsford //
Contemp. Surg. - 1989. – Vol.34. – P.59-63.
105. Effectiveness of vacuum-assisted closure (VAC) therapy in the healing of
chronic diabetic foot ulcers [Text] / A. Nather, S.B. Chionh, A.Y. Han [et al.] // Ann.
Acad. Med. Singapore. - 2010. – Vol.39, N.5. – P.353-358.
106. Effects of negative pressure wound therapy on mesenchymal stem cells
proliferation and osteogenic differentiation in a fibrin matrix [Text] / J. Zhu, A. Yu, B.
Qi [et al.] // PLoS One. – 2014. – Vol.9, N.9. – e107339.
107. Effects of varuing levels of subatmospheric pressure on the rate of
granulation tissue formation in experimental wounds in swine [Text] / M. Morykwas, B.
 125

Faller, D. Pearce, L.C. Argenta // Ann. Plastic. Surg. - 2001. – Vol.47, N.5. – P.547-
551.
108. Efficacy and haemodynamic effects of vacuum-assisted closure for post-
sternotomy mediastinitis in children [Text] / S. Takahara, S. Sai, T. Kagatani, A.
Konishi // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2014. – Vol.19, N.4. - P.627-631.
109. Efficacy and safety of active negative pressure peritoneal therapy for
reducing the systemic inflammatory response after damage control laparotomy (the
Intra-peritoneal Vacuum Trial): study protocol for a randomized controlled trial [Text] /
D.J. Roberts, C.N. Jenne, C.G. Ball [et al.] // Trials. - 2013. – Vol.14. – P.141.
110. Efficacy of vacuum-assisted closure therapy for various non-healing
wounds after cardiovascular and thoracic surgery [Text] / A. Sugimoto, K. Aoki, M.
Saito, H. Ohzeki // Kyobu Geka. - 2010. – Vol.63, N.9. - P.800-804.
111. Endo-vacuum assisted closure treatment for rectal anastomotic
insufficiency [Text] / S.T. Mees, D. Palmes, R. Mennigen [et al.] // Dis. Colon. Rectum.
- 2008. – Vol.51, N.4. – P.404-410.
112. Etiology of Nosocomial Bacterial Infections in Russia. Rosnet Study Group
[Text] / R. Kozlov, M. Edelstain, O. Kretchikova [et al.] // Proceedings of the 48th
Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Washington, DC,
USA, 2008, Oct 25-28.- Washington, DC, USA, 2008. - P. 572. - Abst. K-4108.
113. Experience with the vacuum assisted closure negative pressure technique in
the treatment of non-healing diabetic and dysvascular wounds [Text] / M.P. Clare, T.C.
Fitzgibbons, S.T. McMullen [et al.] // Foot. Ankle Int. - 2002. – Vol.23, N.10. – P.896-
901.
114. Experience with wound VAC and delayed primary closure of contaminated
soft tissue injuries in Iraq [Text] / B.E. Leininger, T.E. Rasmussen, D.L. Smith [et al.] //
J. Trauma. - 2006. – Vol.61. – P.1207-1211.
115. Experimental study of fat grafting under negative pressure for wounds with
exposed bone [Text] / H.K. Kao, H.H. Hsu, W.Y. Chuang [et al.] // Br. J. Surg. - 2015.
– Vol.102, N.8. – P.998-1005.
 126

116. Facial nerve function preservation with vacuum-assisted closure [Text] / G.

Linkov, J. Cracchiolo, A.F. Fielding, J.C. Liu // J. Craniofac. Surg. - 2014. – Vol.25,
N.4. – P.1560-1561.
117. Fix and flap: the radical orthopaedic and plastic treatment of severe open
fractures of the tibia [Text] / S. Gopal, S. Majumder, A.G. Batchelor [et al.] // J. Bone
Joint. Surg. Br. - 2000. – Vol.82. – P.959-966.
118. Fleck, T. Negative pressure wound therapy for the treatment of sternal
wound infections after cardiac surgery [Text] / T. Fleck, M. Fleck // Int. Wound J. -
2014. – Vol.11, N.3. – P.240-245.
119. Fluckiger, J. Anwendung von Ozon in der Medizin [Text] / J. Fluckiger //
Erfahrungsheilkunde. - 1984. – Vol.33, N.11. – P.762-765.
120. Gauze-based negative pressure wound therapy: a valid method to manage
pyoderma gangrenosum? [Text] / M. Fraccalvieri, M.T. Fierro, M. Salomone [et al.] //
Int Wound J. - 2014. – Vol.11, N.2. – P.164-168.
121. Gerometta, A. Infections in spinal instrumentation [Text] / A. Gerometta,
J.C. Rodriguez Olaverri, F. Bitan // Int. Orthop. - 2012. – Vol.36, N.2. – P.457-464.
122. Ghattas, P.J. Treatment of postoperative infection after posterior spinal
fusion and instrumentation in a patient with neuromuscular scoliosis [Text] / P.J.
Ghattas, C.T. Mehlman, D. Eichten // Am. J. Orthop. (Belle Mead NJ). - 2014. –
Vol.43, N.2. – P.89-93.
123. Gillion, J.F. Abdominal wall incisional hernias: infected prosthesis:
treatment and prevention [Text] / J.F. Gillion, J.P. Palot // J. Vasc. Surg. - 2012. –
Vol.149, N.5. - Suppl. - e20-31.
124. Godina, M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the
extremities [Text] / M. Godina // Plast. Reconstr. Surg. - 1986. – Vol.78. – P.285–292.
125. Guerra, O. Non-crosslinked porcine-derived acellular dermal matrix for
the management of complex ventral abdominal wall hernias: a report of 45 cases [Text]
/ O. Guerra, M.M. Maclin // Hernia. - 2014. – Vol.18, N.1. – P.71-79.
 127

126. Guideline proposal to reconstructive surgery for complex perineal sinus or

rectal fistula [Text] / J.W. Oomen, P.H. Spauwen, R.P. Bleichrodt, H. van Goor // Int. J.
Colorectal. Dis. - 2007. – Vol.22, N.2. – P.225-230.
127. Gutierrez, I.M. Negative pressure wound therapy for children with an
open abdomen [Text] / I.M. Gutierrez, G. Gollin // Langenbecks Arch. Surg. - 2012. –
Vol.397, N.8. – P.1353-1357.
128. Hallberg, H. Vaginal construction with skin grafts and vacuum-assisted
closure [Text] / H. Hallberg, H. Holmström // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand
Surg. - 2003. – Vol.37, N.2. – P.97-101.
129. High bacterial load in negative pressure wound therapy NPWT foams used
in the treatment of chronic wounds [Text] / E. Yusuf, X. Jordan, M. Clauss [et al.] //
Wound Repair. Regen. – 2013. – Vol.21, N.5. - P.677–681.
130. Hlebowicz, J. Microvascular blood flow response in the intestinal wall
and the omentum during negative wound pressure therapy of the open abdomen [Text] /
J. Hlebowicz, J. Hansson, S. Lindstedt // Int. J. Colorectal. Dis. - 2012. – Vol.27, N.3. –
P.397-403.
131. Holle, G. Vacuum-assisted closure therapy and wound coverage in soft
tissue injury. Clinical use [Text] / G. Holle, G. Germann, M. Sauerbier // Unfallchirurg.
- 2007. – Vol.110, N.4. – P.289-300.
132. Howe, L.M. Current concepts in negative pressure wound therapy [Text] /
L.M. Howe // Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. - 2015. – Vol.45, N.3. – P.565-
584.
133. Hut'an, M. Ir. SMAC - sandwich mesh abdominal closure [Text] / M.
Hut'an Ir., M. Hut'an Sr. // Bratis. Lek. Listy. - 2010. – Vol.111, N.8. – P.461-463.
134. Impact of smoking on fracture healing and risk of complications in limb
threatening open tibia fractures [Text] / R.C. Castillo, M.J. Bosse, E.J. MacKenzie [et
al.] // J. Orthop. Trauma. - 2005. – Vol.19. – P.151–157.
135. Impact of vacuum-assisted closure therapy on outcomes of sternal wound
dehiscence [Text] / V. Tarzia, M. Carrozzini, G. Bortolussi [et al.] // Interact
Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2014. – Vol.19, N.1. - P.70-75.
 128

136. Incisional negative-pressure wound therapy versus conventional dressings

following abdominal wall reconstruction: a comparative study [Text] / A. Condé-Green,
T.L. Chung, L.H. Holton 3rd [et al.] // Ann. Plast. Surg. - 2013. – Vol.71, N.4. – P.394-
397.
137. Infected large pore meshes may be salvaged by topical negative pressure
therapy [Text] / F. Berrevoet, A. Vanlander, M. Sainz-Barriga [et al.] // Hernia. - 2013.
– Vol. 17, N. 1. – P. 67-73.
138. Infection in hernia surgery [Text] / M. Zuvela, M. Milićević, D. Galun [et
al.] // Acta Chir. Iugosl. – 2005. – Vol.52, N.1. - P.9-26.
139. Influence of ozone on haemoglobin oxygen affinity in type - 2 diabetic
patients with peripheral vascular disease: in vitro studies [Text] / L. Coppola, R.
Giuntra, G. Verrazzo [et al.] // Diabete Metab. - 1995. – Vol.21, N.4. – P.252-255.
140. Ingargiola, M.J. Does the Application of Incisional Negative Pressure
Therapy to High-Risk Wounds Prevent Surgical Site Complications? A Systematic
Review [Text] / M.J. Ingargiola, L.N. Danial, E.S. Lee // Eplasty. - 2013. – Vol.13. -
e49.
141. Isaac, A.L. Negative pressure wound therapy and other new therapies for
diabetic foot ulceration: the current state of play [Text] / A.L. Isaac, D.G. Armstrong //
Med. Clin. North Am. - 2013. – Vol.97, N.5. – P.899-909.
142. Jirkovská, A. Healing of skin lesions in diabetic foot syndrome during
hospitalization [Text] / A. Jirkovská // Vnitr. Lek. - 2006. – Vol.52, N.5. – P.459-464.
143. Kadota, H. Management of chylous fistula after neck dissection using
negative-pressure wound therapy: A preliminary report [Text] / H. Kadota, Y. Kakiuchi,
T. Yoshida // Laryngoscope. - 2012. – Vol.122, N.5. – P.997-999.
144. Karaaslan, F. Wound management with vacuum-assisted closure in
postoperative infections after surgery for spinal stenosis [Text] / F. Karaaslan, Ş.
Erdem, M.U. Mermerkaya // Int. Med. Case Rep. J. - 2014. – Vol.8. – P.7-11.
145. Kelm, J. Vacuum-assisted closure in the treatment of early hip joint
infections [Text] / J. Kelm, E. Schmitt, K. Anagnostakos // Int. J. Med. Sci. – 2009. –
Vol.6, N.5. – P.241-246.
 129

146. Kirr, R. Clinical experience and results of using the V.A.C. instill therapy
in infected hip- and knee prosthetics[Text] / R. Kirr, J. Wiberg, H. Hertlein // Zentralbl.
Chir. - 2006. – Vol.131, N.4. - S79-82.
147. Konofaos, P. Total scalp reconstruction following a dog bite in a pediatric
patient [Text] / P. Konofaos, A. Kashyap, R.D. Wallace // J. Craniofac. Surg. - 2014. –
Vol.25, N.4. – P.1362-1364.
148. Laparostomy for severe intra-abdominal infection complicating colorectal
disease [Text] / C.M. Bailey, M.W. Thompson-Fawcett, M.G. Kettlewell [et al.] // Dis.
Colon. Rectum. - 2000. – Vol.43, N.1. – P.25-30.
149. Larichev, A.B. Vacuum-therapy of Wounds and Wound infections
(negative Pressure Wound therapy) [Text] / A.B. Larichev. - Carlsbad, CA (USA):
BlueSky Publishing, 2005. - 248p.
150. Lehner, B. V.A.C.-instill therapy in periprosthetic infection of hip and
knee arthroplasty [Text] / B. Lehner, L. Bernd // Zentralbl. Chir. - 2006. – Vol.131, N.1.
– S160-S164.
151. Lindstedt, S. Blood flow response in small intestinal loops at different
depths during negative pressure wound therapy of the open abdomen [Text] / Lindstedt
S., Hlebowicz J. // Int. Wound J. - 2013. – Vol.10, N.4. – P.411-417.
152. Lockenvitz, H. Ozontherapie in der Praxis [Text] / H. Lockenvitz //
Naturheilk. - 1983. – Vol.35, N.6. – P.203-213.
153. Long-term vacuum-assisted closure in open abdomen due to secondary
peritonitis: a retrospective evaluation of a selected group of patients [Text] / M.
Schmelzle, I. Alldinger, H. Matthaei [et al.] // Dig. Surg. - 2010. – Vol.27, N.4. – P.272-
278.
154. Lymphorrhea responds to negative pressure wound therapy [Text] / B.
Abai, R.W. Zickler, P.J. Pappas [et al.] // J. Vasc. Surg. – 2007. – Vol.45, N.3. – P.610-
613.
155. Macroscopic changes during negative pressure wound therapy of the open
abdomen using conventional negative pressure wound therapy and NPWT with a
 130

protective disc over the intestines [Text] / S. Linstedt, M. Malmsjö, J. Hansson [et al.] //
BMC Surgery. - 2011. – Vol.11. – P.10.
156. Management of late (>1 y) deep infection after spinal fusion: a
retrospective cohort study [Text] / S. Garg, J. LaGreca, M. Hotchkiss, M. Erickson // J.
Pediatr. Orthop. - 2015. – Vol.35, N.3. – P.266-270.
157. Management of orocutaneous fistulas using a vacuum-assisted closure
system [Text] / B. Tian, D. Khoo, A.C. Tay [et al.] // Head Neck. - 2014. – Vol. 36, N.
6. - P. 873-881.
158. Management of the open abdomen: a national study of clinical outcome
and safety of negative pressure wound therapy [Text] / G.L. Carlson, H. Patrick, A.I.
Amin [et al.] // Ann. Surg. - 2013. – Vol.257, N.6. – P.1154-1159.
159. Management of wounds in a loggerhead sea turtle (Caretta caretta) caused
by traumatic bycatch injury from the spines of a spotted eagle ray (Aetobatus narinari)
[Text] / M. Bezjian, J.F. Wellehan Jr., M.T. Walsh [et al.] // J. Zoo Wildl. Med. - 2014.
– Vol.45, N.2. – P.428-432.
160. Mazoch, M. Retained wound vacuum foam in non-healing wounds: a real
possibility [Text] / M. Mazoch, C. Montgomery // J. Wound Care. - 2015. – Vol.24,
N.6. - Suppl. - S18-20.
161. Meagher, H. Conservative management of mesh-site infection in hernia
repair surgery: a case series [Text] / H. Meagher, M. Clarke Moloney, P.A. Grace //
Hernia. - 2015. – Vol.19, N.2. – P.231-237.
162. Mediastinitis after coronary artery bypass grafting: the effect of vacuum-
assisted closure versus traditional closed drainage on survival and reinfection rate [Text]
/ I. Risnes, M. Abdelnoor, T. Veel [et al.] // Int. Wound J. - 2014. – Vol.11, N.2. –
P.177-182.
163. Mendonca, D.A. Vacuum-assisted closure to aid wound healing in foot
and ankle surgery [Text] / D.A. Mendonca, T. Cosker, N.K. Makwana // Foot Ankle Int.
- 2005. – Vol.26, N.9. – P.761-766.
164. Mentula, P. Non-traumatic causes and the management of the open
abdomen [Text] / P. Mentula // Minerva Chir. - 2011. – Vol.66, N.2. – P.153-163.
 131

165. Mesh graft infection following abdominal hernia repair: risk factor
evaluation and strategies of mesh graft preservation. A retrospective analysis of 476
operations [Text] / S. Stremitzer, T. Bachleitner-Hofmann, B. Gradl [et al.] // World J.
Surg. - 2010. – Vol.34, N.7. - P.1702-1709.
166. Meta-analysis of relaparotomy for secondary peritonitis [Text] / B. Lamme,
M.A. Boermeester, J.B. Reitsma [et al.] // Br. J. Surg. - 2002. – Vol. 89. – P.1516-1524.
167. Miller, A. Vacuum-assisted ladder closure: an innovative prospect [Text] /
A. Miller // Plast. Surg. Nurs. - 2013. – Vol.33, N.1. – P.48-51.
168. Nagell, C.F. Treatment of anastomotic leakage after rectal resection with
transrectal vacuum-assisted drainage (VAC). A method for rapid control of pelvic
sepsis and healing [Text] / C.F. Nagell, K. Holte // Int. J. Colorectal. Dis. - 2006. –
Vol.21, N.7. – P.657-660.
169. Negative pressure therapy for high-risk abdominal wall reconstruction
incisions [Text] / E.M. Pauli, D.M. Krpata, Y.W. Novitsky, M.J. Rosen // Surg. Infect.
(Larchmt). - 2013. – Vol.14, N.3. – P.270-274.
170. Negative pressure wound therapy for abdominal wall reconstruction [Text]
/ K.K. Tadisina, K. Chopra, J. Sabino [et al.] // Eplasty. – 2013. – Vol.13. – ic60.
171. Negative pressure wound therapy for skin grafts and surgical wounds
healing by primary intention [Text] / J. Webster, P. Scuffham, M. Stankiewicz, W.P.
Chaboyer // Cochrane Database Syst. Rev. – 2014. – Vol.10. – CD009261.
172. Negative pressure wound therapy for treating foot wounds in people with
diabetes mellitus [Text] / J.C. Dumville, R.J. Hinchliffe, N. Cullum [et al.] // Cochrane
Database Syst Rev. - 2013. – Vol.10. - CD010318.
173. Negative pressure wound therapy in patients with diabetic foot [Text] /
A.E. Ulusal, M.S. Sahin, B. Ulusal [et al.] // Acta Orthop. Traumatol. Turc. – 2011. –
Vol.45, N.4. - P.254-260.
174. Negative pressure wound therapy management of the "open abdomen"
following trauma: a prospective study and systematic review [Text] / P. Navsaria, A.
Nicol, D. Hudson [et al.] // World J. Emerg. Surg. - 2013. – Vol.8, N.1. – P.4.
 132

175. Negative pressure wound therapy to prevent seromas and treat surgical
incisions after total hip arthroplasty [Text] / M. Pachowsky, J. Gusinde, A. Klein [et al.]
// Int. Orthop. - 2012. – Vol.36, N.4. – P.719-722.
176. Negative pressure wound therapy to treat peri-prosthetic methicillin-
resistant Staphylococcus aureusinfection after incisional herniorrhaphy. A case study
and literature review [Text] / P. Steenvoorde, R.A. de Roo, J. Oskam, P. Neijenhuis //
Ostomy Wound Manage. - 2006. – Vol.52, N.1. – P. 52-54.
177. Negative-pressure therapy in the postoperative treatment of incisional
hernioplasty wounds: a pilot study [Text] / C. Olona, E. Duque, A. Caro [et al.] // Adv.
Skin. Wound Care. - 2014. – Vol.27, N.2. – P.77-80.
178. Negative-pressure wound therapy for critically ill adults with open
abdominal wounds: a systematic review [Text] / D.J. Roberts, D.A. Zygun, J. Grendar
[et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. - 2012. – Vol.73, N.3. – P. 629-639.
179. Negative-pressure wound therapy for deep sternal wound infections
reduces the rate of surgical interventions for early re-infections [Text] / S.
Steingrimsson, M. Gottfredsson, I. Gudmundsdottir [et al.] // Interact. Cardiovasc.
Thorac. Surg. - 2012. – Vol.15, N.3. – P.406-410.
180. Negative-pressure wound therapy in the management of high-grade ventral
hernia repairs [Text] / N. Rodriguez-Unda, K.C. Soares, S.C. Azoury [et al.] // J.
Gastrointest. Surg. - 2015. – Vol.19, N.11. – P.2054-2061.
181. Noël, B. Management of venous leg ulcers [Text] / B. Noël // Rev. Med.
Suisse. - 2005. – Vol.1, N.16. – P.1062-1066; 1068.
182. Norbury, K. Vacuum-assisted closure therapy attenuates the inflammatory
response in a porcine acute wound healing model [Text] / K. Norbury, K. Kieswetter //
Wounds. - 2007. – Vol.10. – P.97-106.
183. Novel uses of a negative-pressure wound care system [Text] / F. Kirby, S.
Ward, O. Sanchez [et al.] // J. Trauma. - 2002. – Vol.53, N.1. – P.117-121.
184. Novel wound management system reduction of surgical site morbidity after
ventral hernia repairs: a critical analysis [Text] / K.C. Soares, P.A. Baltodano, C.W.
Hicks [et al.] // Am. J. Surg. - 2015. – Vol.209, N.2. – P.324-332.
 133

185. Ogawa, R. Treatment of surgical site infection and hypertrophic scars

[Text] / R. Ogawa // Kyobu Geka. - 2012. – Vol.65, N.5. – P.409-417.
186. Ostermann, P.A. Local antibiotic therapy for severe open fractures: a
review of 1085 consecutive cases [Text] / P.A. Ostermann, D. Seligson, S.L. Henry // J.
Bone Joint Surg. Br. - 1995. – Vol.77. – P.93-97.
187. Othman, D. Negative pressure wound therapy literature review of
efficacy, cost effectiveness, and impact on patients' quality of life in chronic wound
management and its implementation in the United kingdom [Text] / D. Othman // Plast.
Surg. Int. - 2012. – Vol. 2012. – P.374398.
188. Ottosen, B. Patients' experiences of NPWT in an outpatient setting in
Denmark [Text] / B. Ottosen, B.D. Pedersen // J. Wound Care. - 2013. – Vol.22, N.4. –
P.197-198; 200-202; 204-206.
189. Outcomes of complex abdominal herniorrhaphy: experience with 106 cases
[Text] / T.S. Satterwhite, S. Miri, C. Chung [et al.] // Ann. Plast. Surg. - 2012. – Vol.68,
N.4. – P.382-388.
190. Outcomes of vacuum-assisted therapy in the treatment of head and neck
wounds [Text] / E.S. Satteson, J.C. Crantford, J. Wood, L.R. David // J. Craniofac.
Surg. - 2015. – Vol.26, N.7. - e599-602.
191. Postoperative deep wound infections in adults after spinal fusion:
management with vacuum-assisted wound closure [Text] / A.A. Mehbod, J.W. Ogilvie,
M.R. Pinto [et al.] // J. Spinal. Disord. Tech. - 2005. – Vol.18, N.1. – P.14-17.
192. Postoperative infections of the lumdar spine: presentation and management
[Text] / D.S. Meredith, C.K. Kepler, R.C. Huang [et al.] // Int. Orthop. - 2012. – Vol.36,
N.2. – P.439-444.
193. Postoperative local morbidity and the use of vacuum-assisted closure after
complex chest wall reconstructions with new and conventional materials [Text] / G.
Rocco, N. Martucci, A. La Rocca [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2014. – Vol.98, N.1. –
P. 291-296.
 134

194. Post-sternotomy chronic osteomyelitis: is sternal resection always

necessary? [Text] / M.P. Tocco, M. Ballardini, M. Masala, A. Perozzi // Eur .J.
Cardiothorac. Surg. - 2012. – Vol. 43, N. 4. - P. 715-721.
195. Pressure transduction and fluid evacuation during conventional negative
pressure wound therapy of the open abdomen and NPWT using a protective disc over
the intestines [Text] / S. Linstedt, M. Malmsjö, J. Hansson [et al.] // BMC Surgery. -
2012. – Vol.12. – P.4.
196. Procedures of temporary wall closure in abdominal trauma and sepsis
[Text] / S. Lenz, D. Doll, K. Harder [et al.] // Chirurg. - 2006. – Vol.77. – P.580-585.
197. Propeller flap for treatment of a poststernotomy sternal fistula: a case report
[Text] / B. Corradino, S. Di Lorenzo, M. Hubova, A. Cordova // J. Plast. Reconstr.
Aesthet. Surg. - 2014. – Vol. 67, N.11. - e266-269.
198. Prospective study examining clinical outcomes associated with a negative
pressure wound therapy system and Barker's vacuum packing technique [Text] / M.L.
Cheatham, D. Demetriades, T.C. Fabian [et al.] // World J. Surg. - 2013. – Vol.37, N.9.
– P.2018-2030.
199. Prospective, randomized, double-blind study comparing single-agent
antibiotic therapy, ciprofloxacin, to combination antibiotic therapy in open fracture
wounds [Text] / M.J. Patzakis, R.S. Bains, J. Lee [et al.] // J. Orthop. Trauma. - 2000. –
Vol.14. – P.529-533.
200. Pseudoaneurysm of right internal mammary artery post vacuum assisted
closure therapy - a rare complication and literature review [Text] / S. Datta, I. Manoly,
D. Karangelis, R. Hasan // Ann. Vasc. Surg. - 2016. – Vol.31. – P.207.e1-3.
201. Repair of refractory wounds through grafting of artificial dermis and
autologous epidermis aided by vacuum-assisted closure[Text] / C. Zhang, D. Liu, Z.
Liang [et al.] // Aesthetic. Plast. Surg. – 2014. – Vol.38, N.4. - P.727-732.
202. Retention of polyurethane foam fragments during VAC therapy: a
complication to be considered [Text] / L.A. Dessy, F. Serratore, F. Corrias [et al.] // Int.
Wound J. - 2015. – Vol.12, N.2. – P. 132-136.
 135

203. Ricaards, B.R. Delyed infections after posterior TSRH spinal

instrumentation for idiopatic scoliosis: revisited [Text] / B.R. Ricaards, K.M. Emara //
Spine. - 2011. – Vol.26, N.18. – P.1990-1996.
204. Richter, K. Vacuum-assisted closure therapy for a complicated, open,
above-the-knee amputation wound [Text] / K. Richter, B. Knudson // J. Am. Osteopath.
Assoc. - 2013. – Vol.113, N.2. – P.174-176.
205. Rilling, S. Historical view of the developments of medical ozone therapy
[Text] / S. Rilling // Proceeding of the VII World Congress. - Tokio, 1995. – P.11-24.
206. Said, S.M. Healing high-risk sternotomy incisions: interrupted suture
closure and negative pressure wound therapy [Text] / S.M. Said, R.C. Daly // J. Card.
Surg. - 2015. – Vol.30, N.4. – P.346-350.
207. Saraiya, H.A. Use of indigenously made negative-pressure wound therapy
system for patients with diabetic foot [Text] / H.A. Saraiya, M.N. Shah // Adv. Skin.
Wound Care. - 2013. – Vol.26, N.2. – P.74-77.
208. Schintler, M.V. Negative pressure therapy: theory and practice [Text] /
M.V. Schintler // Diabetes Metab. Res. Rev. - 2012. – Vol.28, Suppl.1. – S72-S77.
209. Shirakawa, M. Topical negative pressure devices: Use for enhancement of
healing chronic wounds [Text] / M. Shirakawa, R.R. Isseroff // Arch. Dermatol. - 2005.
– Vol.141. – P.1449-1453.
210. Should infected laparotomy wounds be treated with negative pressure
wound therapy? [Text] / A. Tan, N.D. Gollop, S.G. Klimach [et al.] // Int. J. Surg. -
2014. – Vol.12, N.1. - P.26-29.
211. Shweiki, E. Negative pressure wound therapy in acute, contaminated
wounds: documenting its safety and efficacy to support current global practice [Text] /
E. Shweiki, K.E. Gallagher // Int. Wound J. - 2013. – Vol.10, N.1. – P.13-43.
212. Siegel, H.J. Silver negative pressure dressing with vacuum-assisted
closure of massive pelvic and extremity wounds [Text] / H.J. Siegel, D.F. Herrera, J.
Gay Clin. Orthop. Relat. Res. - 2014. – Vol.472, N.3. – P.830-835.
 136

213. Silver-impregnated vacuum-assisted closure in the treatment of recalcitrant

venous stasis ulcers [Text] / R. Gerry, S. Kwei, L. Bayer, K.H. Breuing // Ann. Plast.
Surg. - 2007. – Vol.59, N.1. – P.58-62.
214. Simplified negative pressure wound therapy: clinical evaluation of an
ultraportable, no-canister system [Text] / D.A. Hudson, K.G. Adams, A.V. Huyssteen
[et al.] // Int. Wound J. - 2015. – Vol.12, N.2. – P.195-201.
215. Singh, S. Some techniques on the application of VAC dressings [Text] / S.
Singh, S. Mackey, M. Soldin // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2008. – Vol.90. – P.161-162.
216. Skin graft fixation in severe burns: use of topical negative pressure [Text] /
L.P. Kamolz, D.B. Lumenta, D. Parvizi [et al.] // Ann. Burns Fire Disasters. - 2014. –
Vol.27, N.3. – P.141-145.
217. Stefanova, P. Treatment of pediatric wounds with vacuum assited
technology [Text] / P. Stefanova, D. Dachev, E. Zanzov // Khirurgiia (Sofiia). - 2014. –
Vol.1. – P.11-14.
218. Stevens, P. Vacuum-assisted closure of laparostomy wounds: a critical
review of the literature [Text] / P. Stevens // Int. Wound J. - 2009. – Vol.6, N.4. –
P.259-266.
219. Stone, C. Resection arthroplasty, external fixation, and negative pressure
dressing for first metatarsophalangeal joint ulcers [Text] / C. Stone, N. Smith // Foot.
Ankle Int. - 2011. – Vol.32, N.3. – P.272-277.
220. Successful management of an unwanted complication; VAC therapy [Text]
/ C.E. Yıldız, S. Cöhçen, M. Mert, G. Cetin // Anadolu Kardiyol. Derg. – 2012. –
Vol.12, N.7. - P.615-616.
221. Sukeik, M. Two-stage procedure in the treatment of late chronic hip
infections - spacer implantation [Text] / M. Sukeik, F.S. Haddad // Int. J. Med. Sci. –
2009. – Vol. 6, N. 5. - P. 253-7.
222. Surgical-site infection following spinal fusion: a case-control study in a
children hospital [Text] / A.C. Labbe, A.M. Demers, R. Rodrigues [et al.] // Infect.
Control. Hosp. Epidemiol. - 2003. – Vol.24, N.8. – P. 591-595.
 137

223. Tamhankar, A.P. Vacuum assisted closure therapy in the treatment of

mesh infection after hernia repair [Text] / A.P. Tamhankar, K. Ravi, N.J. Everitt //
Surgeon. - 2009. – Vol.7, N.5. - P.316-318.
224. Tang, A.T. Vacuum-assisted closure to treat deep sternal wound infection
following cardiac surgery [Text] / A.T. Tang, S.K. Okri, M.P. Haw // J. Wound Care. -
2000. – Vol.9, N.5. - P.229-230.
225. Temporary closure of the open abdomen: a systematic review on delayed
primary fascial closure in patients with an open abdomen [Text] / P. Boele van
Hensbroek, J. Wind, M.G. Dijkgraaf [et al.] // World J. Surg. - 2009. – Vol. 33, N.2. –
P.199–207.
226. The effect of vacuum-assisted closure on the bacterial load and type of
bacteria: a systematic review [Text] / A.S. Patmo, P. Krijnen, W.E. Tuinebreijer, R.S.
Breederveld // Adv. Wound Care (New Rochelle). - 2014. – Vol.3, N.5. – P.383-389.
227. The efficacy of negative pressure wound therapy on chemotherapeutic
extravasation ulcers: An experimental study [Text] / E. Isci, H.I. Canter, M. Dadaci [et
al.] // Indian J. Plast. Surg. - 2014. – Vol.47, N.3. – P.394–400.
228. The epidemiology of hospitalised cases of skin and soft tissue infection in
Europe [Text] / S. Pulgar, M. Mehra, A. Quintana [et al.] // Abstr. 18th Eur. Congr.
Clinical Microbiology and Infectious Diseases. - Barcelona, Spain, 2008. - Abstr. 821.
229. The experience of patients with complex wounds and the use of NPWT in a
home-care setting [Text] / C.J. Moffatt, L. Mapplebeck, S. Murray, P.A. Morgan // J.
Wound Care. - 2011. – Vol.20, N.11. – P.512; 514; 516.
230. The influence of vacuum-assisted drainage on the growth of capillaries in
the wound produced by explosion in pig [Text] / X.Y. Li, W.Z. Li, Y.J. Li [et al.] //
Zhonghua Shao Shang Za Zhi. - 2007. – Vol.23, N.4. – P.292–295.
231. The mechanisms of action of the vacuum assisted closure device [Text] /
S.S. Scherer, G. Pietramaggiori, J.C. Mathew [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. -2008. –
Vol.122, N.3. – P.786–797.
232. The Theory and Practice of Vacuum Therapy [Text] / ed. C. Willy. –
Berlin, 2006. - 405p.
 138

233. The use of vacuum-assisted closure in purulent complications and difficult-

to-heal wounds in cardiac surgery [Text] / M.J. Listewnik, P. Sielicki, K. Mokrzycki [et
al.] // Adv. Clin. Exp. Med. - 2015. – Vol.24, N.4. – P.643-650.
234. The use of vacuum-assisted closure of abdominal wounds: a word of
caution [Text] / M. Rao, D. Burke, P.J. Finan, P.M. Sagar // Colorectal. Dis. - 2007. –
Vol.9, N.3. – P. 266-268.
235. The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of lower
extremity wounds with exposed bone [Text] / A.J. DeFranzo, L.C. Argenta, M.W.
Marks [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 2001. – Vol.108, N.5. – P.1184-1191.
236. Therapeutic efficacy of vacuum-assisted-closure therapy in the treatment of
lymphatic complications following peripheral vascular interventions and surgeries
[Text] / U. Aydin, A. Gorur, O. Findik [et al.] // Vascular. - 2015. – Vol.23, N.1. – P.41-
46.
237. Therapy of spinal wound infections using vacuum-assisted wound closure:
risk factors leading to resistance to treatment [Text] / A. Ploumis, A.A. Mehbod, T.D.
Dressel [et al.] // J. Spinal. Disord. Tech. - 2008. – Vol.21, N.5. – P. 320-323.
238. Topical negative pressure and interactive dressings in prevention of wound
infections un high-risk orthopaedic patients [Text] / V.N. Obolenskiy, S.N. Golev, I.I.
Zakirov, A.A. Semenistyy // J. Gen. Pract. - 2015. – Vol.3, N.1. – P.197.
239. Treatment of a paediatric patient with a distal lower extremity traumatic
wound using a dermal regeneration template and NPWT [Text] / I.R. Saab, K.A.
Sarhane, H.M. Ezzeddine [et al.] // J. Wound Care. - 2014. – Vol.23, N.10. - Suppl. –
S5-S8.
240. Treatment of the open abdomen with topical negative pressure therapy: a
retrospective study of 46 cases [Text] / A. Caro, C. Olona, A. Jiménez [et al.] // Int.
Wound J. - 2011. – Vol.8, N.3. – P.274-279.
241. Treatment of type II, IIIA, and IIIB open fractures of the tibial shaft: a
prospective comparison of unreamed interlocking intramedullary nails and half-pin
external fixators [Text] / M.B. Henley, J.R. Chapman, J. Agel [et al.] // J. Orthop.
Trauma. - 1998. – Vol.12. – P.1–7.
 139

242. Treatment outcomes of postoperative mediastinitis in cardiac surgery;

negative pressure wound therapy versus cenventional treatment [Text] / H. Deniz, G.
Gokaslan, Y. Arslanoglu [et al.] // J. Cardiothorac. Surg. - 2012. – Vol. 7. – P. 67.
243. Tremendous bleeding complication after vacuum-assisted sternal closure
[Text] / A.H. Kiessling, A. Lehmann, F. Isgro, A. Moritz // J. Cardiothoracic. Surg. -
2011. – Vol.6. – P.16.
244. Trevelyan, S.L. Is TNP in the open abdomen safe and effective? [Text] /
S.L. Trevelyan, G.L. Carlson // J. Wound Care. - 2009. – Vol. 18, N. 1. - P. 24-25.
245. Tuncel, U. Clinical evaluation of gauze-based negative pressure wound
therapy in challenging wounds [Text] / U. Tuncel, U. Erkorkmaz, A. Turan // Int.
Wound J. – 2013. – Vol.10, N.2. - P.152-158.
246. Twine, C.P. Management of lymphatic fistulas after arterial reconstruction
in the groin [Text] / C.P. Twine, I.F. Lane, I.M. Williams // Ann. Vasc. Surg. - 2013. –
Vol.27, N.8. - P.1207-1215.
247. Upton, D. Negative pressure wound therapy: improving the patient
experience. Part 1 [Text] / D. Upton, A. Andrews // J. Wound Care. - 2013. – Vol.22,
N.10. - P.552-557.
248. Upton, D. Negative pressure wound therapy: improving the patient
experience. Part 2 [Text] / D. Upton, A. Andrews // J. Wound Care. - 2013. – Vol.22,
N.11. - P.582, 584-591.
249. Use of negative pressure therapy on closed surgical incisions: a case series
[Text] / J.P. Stannard, B.Z. Atkins, D. O’Malley [et al.] // Ostomy Wound Manage. -
2009. – Vol. 55, N. 8. – P. 58–66.
250. Use of vacuum-assisted closure (VAC) therapy in treating lymphatic
complications after vascular procedures: new approach for lymphoceles [Text] / O.
Hamed, P.E. Muck, J.M. Smith [et al.] // J. Vasc. Surg. - 2008. – Vol.48, N.6. – P.1520-
1523.
251. Use of vacuum-assisted closure in the topical treatment of surgical site
infections [Text] / A. Kiliç, U. Ozkaya, S. Sökücü [et al.] // Acta Orthop. Traumatol.
Turc. - 2009. – Vol.43, N.4. – P.336-342.
 140

252. VAC therapy for the treatment of complex wounds after cardio-thoracic
surgery [Text] / G. De Caridi, R. Serra, M. Massara [et al.] // Int. Wound J.- 2016. –
Vol.13, N.5. – P.759-762.
253. VAC therapy to promote wound healing after surgical revascularisation for
critical lower limb ischaemia [Text] / G. De Caridi, M. Massara, M. Greco [et al.] // Int.
Wound J. - 2016. – Vol.13, N.3. – P. 336-342.
254. VAC(®) therapy for wound management in patients with contraindications
to surgical treatment [Text] / L. Negosanti, R. Sgarzani, P. Nejad [et al.] // Dermatol.
Ther. - 2012. – Vol.25, N.3. – P.277-280.
255. Vacuum assisted closure improves the quality of life in patients with
diabetic foot [Text] / O. Karatepe, I. Eken, E. Acet [et al.] // Acta Chir. Belg. - 2011. –
Vol.111, N.5. – P.298-302.
256. Vacuum assisted closure therapy in the management of cervico-facial
necrotizing fasciitis: a case report and review of the literature [Text] / G. Novelli, S.
Catanzaro, G. Canzi [et al.] // Minerva Stomatol. - 2014. – Vol.63, N.4. – P.135-144.
257. Vacuum assisted wound closure in patients with lower extremity arterial
disease. The experience from two tertiary referral-centres [Text] / J. Nordmyr, S.
Svensson, M. Björck, S. Acosta // Int. Angiol. - 2009. – Vol.28, N.1. – P.26-31.
258. Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures [Text]
/ W. Fleischmann, W. Strecker, M. Bombelli, L. Kinzl // Unfallchirurg. - 1993. –
Vol.96, N.9. – P.488-492.
259. Vacuum-assisted abdominal closure: its role in the treatment of complex
abdominal and perineal wounds. Experience in 48 patients [Text] / Y. Durmishi, P.
Gervaz, L. Bühler [et al.] // J. Chir. (Paris). - 2007. – Vol.144, N.3. – P.209-213.
260. Vacuum-assisted Closure (VAC) Treatment for Sternal Infection in a
Patient after Cardiovascular Surgery; Report of a Case [Text] / S. Shima, K. Okamura,
S. Morizumi [et al.] // Kyobu Geka. - 2015. – Vol.68, N.3. – P.225-228.
261. Vacuum-assisted closure as a treatment modality for surgical site infection
in cardiac surgery [Text] / M. Simek, P. Nemec, B. Zálesák [et al.] // Rozhl. Chir. -
2007. – Vol.86, N.8. – P.404-409.
 141

262. Vacuum-assisted closure complicated by erosion and hemorrhage of the

anterior tibial artery [Text] / R.A. White, R.A. Miki, P. Kazmier, J.O. Anglen // J.
Orthop. Trauma. - 2005. – Vol.19, N.1. - P.56–59.
263. Vacuum-assisted closure for managing neck abscesses involving the
mediastinum [Text] / O. Gallo, A. Deganello, G. Meccariello [et al.] // Laryngoscope. -
2012. – Vol.122, N.4. – P.785-788.
264. Vacuum-assisted closure for open perineal wound after abdominoperineal
resection [Text] / S. Fujino, N. Miyoshi, M. Ohue [et al.] // Int. J. Surg. Case Rep. -
2015. – Vol.11. – P.87-90.
265. Vacuum-assisted closure for radiation-associated wound complications
[Text] / H.J. Siegel, J.L. Long, K.M. Watson, J.B. Fiveash // J. Surg. Oncol. - 2007. –
Vol.96, N.7. – P.575-582.
266. Vacuum-assisted closure in severe abdominal sepsis with or without
retention sutured sequential fascial closure: a clinical trial [Text] / I. Pliakos, T.S.
Papavramidis, N. Mihalopoulos [et al.] // Surgery. - 2010. – Vol.148, N.5. – P.947-953.
267. Vacuum-assisted closure in the treatment of gynecologic oncology wound
failures [Text] / V.L. Schimp, C. Worley, S. Brunello [et al.] // Gynecol. Oncol. - 2004.
– Vol.92, N.2. – P.586-591.
268. Vacuum-assisted closure increases ICAM-1, MIF, VEGF and collagen I
expression in wound therapy [Text] / W. Wang, Z. Pan, X. Hu [et al.] // Exp. Ther.
Med. – 2014. – Vol.7, N.5. - P.1221-1226.
269. Vacuum-assisted closure of wounds and anxiety [Text] / M. Keskin, F.E.
Karabekmez, E. Yilmaz [et al.] // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. - 2008. –
Vol.42, N.4. – P.202-205.
270. Vacuum-assisted closure system in newborns after cardiac surgery [Text] /
S. Filippelli, G. Perri, G. Brancaccio [et al.] // J. Card. Surg. - 2015. – Vol.30, N.2. –
P.190-193.
271. Vacuum-assisted closure therapy in patients with large postoperative
wounds complicated by multiple fistulas [Text] / T. Banasiewicz, M. Borejsza-
 142

Wysocki, W. Meissner [et al.] // Wideochir. Inne Tech. Maloinwazyjne. - 2011. – Vol.6,
N.3. – P.155-163.
272. Vacuum-assisted closure therapy in the management of patients undergoing
vulvectomy [Text] / F. Narducci, V. Samouelian, V. Marchaudon [et al.] // Eur. J.
Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2012. – Vol.161, N.2. – P.199-201.
273. Vacuum-assisted closure therapy in ureteroileal anastomotic leakage after
surgical therapy of bladder cancer [Text] / S. Denzinger, L. Luebke, M. Burger [et al.] //
World J. Surg. Oncol. - 2007. – Vol. 5. – P. 41.
274. Vacuum-assisted closure therapy to the brain: a safe method for wound
temporization in composite scalp and calvarial defects [Text] / Prince N., Blackburn S.,
Murad G. [et al.] // Ann. Plast. Surg. - 2015. – Vol.74, Suppl. 4. - S218-S221.
275. Vacuum-assisted closure versus closure without vacuum assistance for
preventing surgical site infections and infections of chronic wounds: a meta-analysis of
randomized controlled trials [Text] / G.S. Tansarli, K.Z. Vardakas, C. Stratoulias [et al.]
// Surg. Infect. (Larchmt). - 2014. – Vol.15, N.4. - P.363-367.
276. Vacuum-assisted closure: A new method for wound control and treatment:
Animal studies and basic foundation [Text] / M. Morykwas, L.C. Argenta, E.I. Shelton-
Brown, W. McGuirt // Ann. Plastic. Surg. - 1997. – Vol.38, N.6. – P.553-562.
277. Vacuum-assisted closure: Microdeformations of wounds and cell
proliferation [Text] / V. Saxena, C.W. Hwang, S. Huang [et al.] // Plast. Reconstr. Surg.
- 2004. – Vol.114, N.5. – P.1086-1096.
278. Vacuum-assisted wound closure versus alginate for the treatment of deep
perivascular wound infections in the groin after vascular surgery [Text] / C. Monsen, C.
Wann-Hansson, C. Wictorsson, S. Acosta // J. Vasc. Surg. - 2014. – Vol.59, N.1. –
P.145-151.
279. Waltzman, J.T. Vacuum-assisted closure device as a split-thickness skin
graft bolster in the burn population [Text] / J.T. Waltzman, D.E. Bell // J. Burn. Care
Res. - 2014. – Vol.35, N.5. – e338-e342.
 143

280. Wang, R. Comparisons of negative pressure wound therapy and ultrasonic

debridement for diabetic foot ulcers: a network meta-analysis [Text] / R. Wang, Y.
Feng, B. Di // Int. J. Clin. Exp. Med. - 2015. – Vol.8, N.8. - P.12548-12556.
281. Webb, L.X. New techniques in wound management: vacuum-assisted
wound closure [Text] / L.X. Webb // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2002. – Vol.10, N.5.
- P.303-311.
282. Wild, T. Abdominal Dressing – ein neuer Standard in der Behandlung des
offenen Abdomens infolge sekundärer Peritonitis? [Text] / T. Wild // Zentralbl. Chir. -
2006. – Vol.131, Suppl. - S111-S114.
283. Wound closure of leg fasciotomy: comparison of vacuum-assisted closure
versus shoelace technique. A randomised study [Text] / D. Kakagia, E.J. Karadimas, G.
Drosos [et al.] // Injury. - 2014. – Vol.45, N.5. – P.890-893.
284. Wound repair and regeneration [Text] / G.C. Gurtner, S. Werner, Y.
Barrandon, M.T. Longaker // Nature. - 2008. – Vol.453. – P.314–321.
285. Yarwood-Ross, L. NPWT and moist wound dressings in the treatment of
the diabetic foot [Text] / L. Yarwood-Ross, A.M. Dignon // Br. J. Nurs. – 2012. –
Vol.21, N.15. - P.26-32.