ARTICULO DE REVISIN

Evaluacin de los trastornos hemorrgicos en nios

Reporte de un caso y revisin del tema
Dr. Ricardo Lpez Urqua*, Dr. Rene Stefan Hode**, Dr. Armando Pena Hernndez**, Dra. Ligia F Carrasco**, Dr. Eduardo Garca Pestaa***, Dra. Breada Verde Powery****

Informamos un caso de paciente femenina de 4 aos, con manifestaciones de trastorno hemorrgico caracterizado por hemorragias copiosas postraumticas y el antecedente de sangrado umbilical varios das despus de su nacimiento. Los antecedentes aportados por la historia clnica y el tipo de manifestaciones fsicas de hemorragia, orientaron el diagnstico hacia un trastorno de coagulacin de tipo congnito. Las pruebas de laboratorio para investigar el desorden hemosttico subyacente se dirigieron en base al diagnstico clnico. El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial (TTP) resultaron normales. Sin embargo, analizando los mecanismos fisiolgicos de hemostasia junto a los hallazgos clnicos y de laboratorio sealados, se indico la prueba de solubilidad del coagulo para investigar una posible deficiencia de factor XIII. En este caso la disolucin del cogulo en urea al 5 molar confirm una deficiencia del factor XIII de la coagulacin.

INTRODUCCIN Muchos nios normales presentan manifestaciones clnicas sugestivas de un trastorno hemorrgico, tales: como epistaxis, gingivorragia, equimosis, etc. En Pediatra pocos incidentes son ms alarmantes que la hemorragia aguda, y en ninguna otra emergencia reina mayor confusin respecto a los mecanismos fisiopatolgicos, procedimientos diagnsticos y tratamiento inmediato que se deben considerar, por lo que ante un nio que sangra debe sistematizarse el procedimiento analtico para impedir que pase inadvertida alguna de las posibles causas de hemorragia, confirmando y estableciendo un diagnstico definitivo con un eficaz y lgico protocolo de manejo. Para un adecuado abordaje de un trastorno hemorrgico, la comprensin de los mecanismos fisiolgicos de la hemostasia, una historia clnica y un examen fsico completos y detallados resultan imprescindibles. La hemostasia consiste en la interrupcin de la hemorragia de un vaso sanguneo lesionado. En su produccin se combinan cuatro mecanismos: vascular,
* Mdico General Base. Sala de Remato-Oncologa Peditrica. BMI-H.E. ** Pediatra Hemato-Onclogo. Jefe del Servicio de Hemato-Oncologa. BMI-H.E. *** Onclogo Sala de Hemato-Oncologa Peditrica. BMI-H.E. ****Mdico General H.E.-BML

plaquetario, los factores plasmticos de la coagulacin y los mecanismos que controlan y limitan simultneamente la agregacin de plaquetas y fibrina en el rea de la lesin (fibrinolisis). Una anormalidad de cualquiera de estas interacciones puede dar lugar a un sangrado. La duracin y el tipo de la hemorragia slo pueden ser determinados por medio de una historia clnica. El interrogatorio en general es una evaluacin axiomtica, pero puede dificultarse especialmente en los nios y toma especial importancia en aquellos casos en que la hemorragia se ha detenido cuando el paciente es observado por primera vez. El examen fsico es vital para confirmar lo reportado en la historia clnica, define la naturaleza y extensin de la hemorragia demostrando o no la existencia de un desorden hemosttico sistmico. La historia clnica y el examen fsico no suelen ser suficientes para hacer el diagnstico, pero s pueden sugerir la enfermedad primaria de la cual la hemorragia es efecto secundario. Posteriormente, las pruebas laboratoriales de la hemostasia permiten orientar y fundamentar el diagnstico clnico, de tal manera que la solicitud de estas pruebas deben ir dirigidas en base a un diagnstico clnico previo. El laboratorio proporciona informacin de gran utilidad que debe ser interpretada en relacin al contexto clnico, lo que brinda mayores posibilidades de diagnsticos certeros.

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En la presente revisin, presentamos el caso de una paciente con trastorno hemorrgico. Nos referiremos a los mecanismos fisiolgicos de la hemostasia, se analizaran con detalle algunas de las causas ms frecuentes de sangrado en la edad peditrica y mtodos diagnsticos empleados, a fin de establecer las pautas adecuadas a seguir en el abordaje de un paciente con trastorno hemorrgico. REPORTE DE UN CASO El caso que se reporta, es el de una paciente de 4 aos de edad, procedente de la zona Nor-occidental de Honduras, quien fue atendida en la consulta externa de hematologa peditrica con antecedentes de equimosis espontneas,hematomas y epistaxis copiosas post-traumticas y mala cicatrizacin de heridas y abrasiones. Adems segn inform la madre present hemorragia umbilical varios das despus del nacimiento. Los antecedentes de historia familiar de transtornos hemorrgicos, as como los antecedentes personales patolgicos, quirrgicos, exposicin a txicos o medicamentos fueron negativos. Se descart la posibilidad de maltrato fsico. El examen fsico fue esencialmente normal, excepto por la existencia de equimosis en diferentes porciones de su cuerpo y la presencia de varias cicatrices defectuosas de traumatismos anteriores de leve intensidad. Se procedi a los estudios de laboratorio, encontrando los datos de citometra hemtica dentro de los valores normales. La paciente fue sometida a pruebas rutinarias para el estudio de la hemostasia primaria y secundaria, resultando el tiempo de sangrado, el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial dentro de valores normales. La prueba de solubilidad del cogulo en Urea al 5 Molar demostr que este se disolvi en menos de 24 horas. DISCUSIN En este caso la disolucin de cogulo en Urea al 5 Molar confirm una deficiencia de factor XIII de la coagulacin. La deficiencia congnita de factor XIII, fue descrita por primera vez en 1960 por Duckert, Jung y Shmereling en un muchacho con hemorragia severa asociado a defectos de cicatrizacin.Se hereda de modo autosmico recesivo y en los heterocigotos el descenso de factor XIII es moderado, por lo que casi siempre son asintomticos. El sntoma clnico ms comn es la hemorragia umbilical del recin nacido y es frecuente encontrar equimosis,

hematomas y sangrados prolongados posterior a traumatismos; se han descrito casos de hemorragia intracraneal. Puede haber retardo en la cicatrizacin de heridas, u-6-8- El diagnstico de deficiencia de factor XIII se sospecha ante un cuadro de ditesis hemorrgica con o sin historia familiar positiva y pruebas rutinarias de hemostasia normales. La solubilidad de cogulo en 5 mg /I de urea o en acido mono actico, es la prueba ms fehaciente del factor Xlll, siendo la totalidad de las pruebas de la hemostasia normales. Al igual que otros transtornos congnitos, la deficiencia de factor XIII se corrige temporalmente mediante la transfusin de plasma o sangre fresca, por lo que la paciente deja de sangrar, siendo su evolucin satisfactoria.
(1,9,14)

Mecanismos fisiolgicos de la hemostasia La hemostasia consiste en la interrupcin de la hemorragia de un vaso sanguneo lesionado. En su produccin se conbinan cuatro mecanismos: vascular, plaquetario y los factores plasmticos de la coagulacin, controlados por mecanismos que limitan la agregacin de plaquetas y fibrina en el rea de la lesin (fibrinolisis). Una anormalidad de cualquiera de estas interacciones puede dar lugar a un sangrado. (1-2,3,4) El factor vascular participa en el proceso reduciendo el flujo sanguneo mediante la vasoconstriccin local en el punto de la hemorragia ocasionada por algn traumatismo. El factor plaquetario acta por la llamada agregacin plaquetaria en el rea lesionada de la pared vascular y constituye el primer paso en la formacin de los tapones hemostticos (hemostasis primaria). Las plaquetas circulantes no se adhieren entre s ni al endotelio normal hasta que se rompe el revestimiento endotelial de un vaso y queda expuesta su superficie subendotelial, esta adhesin es mediada por una fraccin de factor VIII de la coagulacin denominada factor de Von Willebrand (VIII/vWB) que forma un puente entre las plaquetas y el colgeno que permite que estas cubran el subendotelio expuesto. Como consecuencia de lo anterior se producen una serie de acontecimientos progresivos y superpuestos unos con otros que conducen a la adhesin de las plaquetas entre s (agregacin plaquetaria). Desde la membrana endotelial vascular y desde el interior de las plaquetas se liberan importantes cofactores que inducen la activacin plaquetaria.La superficie plaquetaria se reorganiza para exponer los fosfolpidos antes de que puedan llegar a formarse los complejos enzima-cofactor de coagulacin. Estas reacciones resultan en la consolidacin del tapn plaquetario primario.(2341fil

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Finalmente la coagulacin, ltima etapa del proceso, en la que nteractuan distintos factores en forma de cascada en cada fase de su desarrollo y cuyas reacciones constituyen un elemento clave en la formacin del tapn hemosttico secundario o cogulo de fibrina (hemostasis secundaria). Hay dos vas que se interrelacionanpara la formacin del cogulo de fibrina las que son conocidas como va intrnseca y la va extrnseca La exposicin de la sangre circulante a tromboplastina tisular (injuria tisular) y al endotelio durante una injuria vascular activa la va intrnseca y extrnseca respectivamente para la formacin de fibrina. Proteasas sricas inactivas son activadas. La va extrnseca se inicia con la activacin del factor VII y la via intrnseca se inicia con la activacin del factor XII. Estas reacciones ocurren parcialmente alrrededor del tapn plaquetario, las plaquetas activadas proveen fosfolipidos en su membrana lo que es requerido para la formacin de trombina que acta sobre el fibringeno y da como resultado la formacin de la fibrina en el lugar donde se ha producido la lesin. El factor XIII, o estabilizador de dicha sustancia, es indispensable para impedir la lisis del cogulo Concomitantemente, con os mecanismos anteriormente descritos, se desencadenan los mecanismos reguladores de la hemostasia: la inhibicin de la agregacin de plaquetas y vasodilatacin por la prostaciclina y xido nitrico, la inhibicin de la formacin de fibrina por la antitrombina 111 y el sistema de la protena C proteina S que inhiben los factores activados de la coagulacin y la disolucin del cogulo por el sistema fibrinoltico, principal mecanismo de regulacin de la hemostasis. HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO. El diagnstico de un desorden hemorrgico se debe realizar en base a una historia clnica y un examen fsico cuidadosos. La historia clnica determina la duracin y el origen de la hemorragia. El examen fsico es vital para confirmar lo reportado en la historia clnica, define la naturaleza y extensin de la hemorragia y demuestra la existencia o no de un desorden hemosttico sistemico. Es importante obtener informacin detallada acerca del tipo de manifestacin hemorrgica y su localizacin anatmca(Tabla III), asi como tambin establecer s el paciente sufre de un defecto hemosttico localizado o generalizado; si es espontneo o provocado por traumas. (Tabla I) Tratndose de nios con historia sugestiva o dudosa de sangrado, convendra establecer una comparacin de sus manifestaciones clnicas frente a acontecimientos que pongan en juego los diferentes mecanismos hemostticos cuya falla definira el tipo clnico de sangrado, el que puede ser secundario a cuatro posibles tipos de defectos: defecto vascular, defecto en la formacin del tapn plaquetario, anormalidades en la formacin de fibrina y defectos en la fibrinolisis. (Tabla II)

TABLA I. Evaluacin clnica de un nio con posible desorden hemorrgico. Historia clnica Presencia manifestaciones clnicas asociadas a desordenes hemorragicos agudos o recurrentes, de presentacin espontnea o provocados por traumas. El cuadro hemorragias que se instala en la infancia indica desordenes de tipo hereditario, mientras que el observado despus con mayor frecuencia va a seaiar trastornos adquiridos. - Sangrado con erupcin de dientes primarios. - Sangrado gingival con el cepillado de dientes. - Excesivo sangrado con traumatismos significativos. - Historia de sangrado abundante asociados a procedimientos qui rrgicos, especialmente tonsilectoma, extracciones dentarias, circun cisin, etc. ANTECEDENTES PATOLGICOS. - Enfermedades de fondo: enfermedades del colgeno vascular, hepatopatias, enfermedades renales, infecciones, desnutricin, malaabsorcin, enfermedades malignas. - Historia de deficiencia de hierro o transfusiones que sugieren per didas de sangre. Historia medicamentosa. Ingesta de ASA, AINES, anticoagulantes o algunos antibiticos. HISTORIA FAMILIAR, Frecuentemente difcil de vaiorar. - Una historia familiar positiva de sangrado es de gran vaor para el diagnstico, pero una historia negativa no excluye la posibilidad de un trastorno herriorrgico hereditario. Nota: Se debe de descartar la posibilidad de maltrato fsico infantil.

TABLA II. Criterios clnicos para la diferenciacin del tipo de defecto hemosttico. Vascular. E! sangrado cutneo especialmente petequias y prpura es comn. Es frecuente la epistaxis. Se observa un patrn especifico o tipos de lesiones vasculares (telangiectasia, angiomas, etc.). Las petequias tienden a ser dependientes en distribucin anatmica. Deectos en la formacin del tapn plaquetario. Las lesiones clsicas son las petequias y la prpura,que aparecen en reas de trauma.La epistaxis y gngivorragia son frecuentes. Desde el inicio la formacin del tapn plaquetario es inadecuado, el sangrado tiende a ser inmediato. Las heridas y abrasiones superficiales sangran profusamente pero son controladas con presin local. Es comn el sangrado en piel, mucosas y equimosis, pero la hemartrosis y hematomas profundos son raros. Las petequias sugieren pero no definen un diagnstico de enfermedad vascular o defecto plaquetario. Defectos en los factores de coagulacin. Las equimosis y los hematomas profundos son las manifestaciones ms comunes. La hemostasis inicial es usualmente adecuada (formacin normal del tapn plaquetario) pero el sangrado recurre minutos u horas despus por deficiencia de la fibrina para su consolidacin. La presin local no permite el control permanente de la hemorragia en heridas o abrasiones superficiales, La hemorragia profunda de los planos musculares, espacio retroperitoneal y hemartrosis espontnea se asocia comunmente a deficiencias hereditarias de factores de coagulacin. Sangrado tardo por el Cordn umbilical sugiere la deficiencia del factor XIII. Fibrinolisis. Hemorragias en sitios de venopuncin. Petequias.equimosis, hemorragias en sitios de venopuncin y dao orgnico mltiple se observa en CID.

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TABLA Ni. Interpretacin de un desorden hemorrgico de acuerdo al

sitio anatmico. Epistaxis. En nios resulta con mayor frecuencia de taumatismo nasal externo, infeccin nasal, fragilidad capilar de tablique nasal cartilaginoso (rea de kiesselbach). Se asocia particularmente a trombocitopenia, telangiectasia hemorrgica hereditaria, enfermedad de Von Willebrand. S tiende a ser unilateral,debe sospecharse lesin local Hematuria. Se manifiesta en la trombocitopenia, hemofilia y la terapia anticoaguiante oral. Puede ocurrir en pacientes con lesin renal local, como en el caso de infecciones o neoplasias Hematemesis melena y rectorragia. Se observa en cualquier tipo de ditesis hemorrgica particularmente asociada a telangiectasia hemorrgica,trombocitopenia,enfermedad de Von Wlebrand y uremia Hemorragia intracraneana. Espontnea, debe sospecharse una ditesis de fondo, particularmente trombocitopenia. Menorragia. En nias puede ser sintomtica de trombocitopenia y en fermedad de Von Willebrand. Es importante descartar otra causas locales y sistmicas. Hemartrosis. Acompaa casi siempre a los defectos congnios de coagulacin.

Los defectos vasculares adquiridos se presentan con mayor frecuencia que los defectos heredados, estos incluyen las purpuras vasculares o vasculitis producidas por infecciones, medicamentos, sndrome de HenochSchonlein, escorbuto, artritis reumatoide y amioidosis. El sndrome de Henoch-Schonlein consiste en una reaccin de hipersensibilidad tipo III en donde los complejos inmunes de IgA se depositan en los vasos de la piel, articulaciones, serosas del tubo digestivo, rion y menos frecuentemente en otros rganos. Esta reaccin generalizada de los capilares y pequeas arteriolas resulta en el incremento de la permeabilidad vascular, exudacin y hemorragia en los tejidos. Clnicamente se presenta como una condicin aguda caracterizada por un rash macular, pr pura,dolor arti cular , dol or abdominal y hematuria. Ocurre ms comunmente en nios, pero puede ocurrir en adultos, es usualmente autolimitado pero puede recurrir en un perodo de dos a tres meses. Su inicio puede ir precedido de una infeccin por estreptococo beta hemoltico del grupo A, alimentos, vacunas, picaduras de insectos, o puede ocurrir despus de la ingestin de ciertos medicamentos pero ms a menudo no se encuentra causa que la provoque. El reconocimiento de los defectos vasculares puede ser usualmente realizado sobre un estudio con bases clnicas y no presentan un problema diagnstico, pero en otras ocasiones el diagnstico de los trastornos vasculares se efecta despus de haber excluido la trombocitopenia y un defecto cualitativo del las plaquetas. Trastornos plaquetaros. Los trastornos en la formacin del tapn plaquetario, pueden ser debidos a defectos cuantitativos, como en la trombocitopenia o defectos cualitativos de la funcin de las plaquetas. El trastorno ms frecuente de este tipo en nios es la trombocitopenia. Aunque la hemorragia puede producirse con cifras cercanas a 100,000 / mm3, generalmente no hay prdidas significativas de sangre si el recuento se mantiene por encima de 20,000 o 30,000 Imm3. Las causas ms frecuentes de trombocitopenia incluyen: aumento de la destruccin perifrica de plaquetas (como en la prpura trombocitopnica idiopatica), disminucin de laproduccin medular de plaquetas por aplasia o infiltracin neoplasica de la mdula, secuestro esplnico de plaquetas (hiperesplenismo) y coagulacin intravascular diseminada (CID). "A'AIM La caracterstica principal de los trastornos en la formacin del tapn plaquetario es la presencia de hemorragias mucocutneas manifestadas clnicamente por petequias, epistaxis, gingivorragias,equimosis de grado variable de acuerdo a la intensidad del defecto. Los defectos de la funcin plaquetaria pueden ser primarios y secundarios. Los desordenes primarios pueden ser heredados o adquiridos.(li7>8) Los defectos heredados de la funcin plaquetaria pueden ser por falla en la adherencia plaquetaria al

Transtornos vasculares. Las hemorragias producidas por trastornos vasculares son conocidas como prpuras uasculare. Son un grupo heterogneo de condiciones donde el origen de la hemorragia es usualmente capilar y se manifiesta por petequias, eqimosis cutnea y de mucosas que aparecen espontneamente o rara vez precedidas de traumas. Las petequias sugieren pero no definen un diagnstico de enfermedad vascular o defecto plaquetario. El defecto de fondo radica en la debilidad estructural de los vasos sanguneos o dao capilar provocado por procesos inflamatorios o inmunes y en el tejido conectivo perivascular. Los defectos vasculares pueden ser tanto heredados como adquiridos. El ms comn de los transtornos hemorrgicos heredados causado por anormalidades vasculares es la telangiectasia hemorrgica hereditaria. Este es relativamente raro y .transmitido como un desorden autosomico dominante. Comienza a aparecer en la piel y las membranas mucosas ms frecuentemente durante la vida adulta. La anormalidad de fondo es un defecto en el tejido conectivo subendotelial que resulta en mltiples dilataciones capilares y arteriolas. El sntoma ms comn es la epistaxis pero puede ocurrir en tracto gastrointestinal y raramente en otros rganos. El diagnstico se hace en base clnica al demostrar las telangiectasias en piel, mucosas y lecho ungueal, Otros defectos vasculares o perivasculares heredados son muy raros, estos incluyen un nmero de desrdenes en el tejido conectivo debidos a defectos en el colgeno o elastina, cabe mencionar el sndrome deEhlers-Danlos, Osteogenesis imperfecta, Pseudoxantoma elstico y Ataxia telangiectsica. (U01

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subendotelio, en la liberacin de adenosina difosfato (ADP), en la sntesis de tromboxano A2 (TxA2), para la agregacin con ADP,actividad plaquetaria coagulante defectuosa y defecto mixto. La falla plaquetaria en su adherencia al subendotelio tisular se observa en la enfermedad de Von Willebrand, Sndrome de Bernard Soulier e Hipergammaglobulinemia. La enfermedad de Von Willebrand es el trastorno hemorrgico hereditario ms frecuente, es una enfermedad autosmica dominante que resulta de una anomala cuantitativa o cualitativa de la fraccin Von Willebrand del factor VIII, necesario para la normal adhesin plaquetaria al subendotelio en los sitios de lesin de pared vascular. (1'e-7-8) El Sndrome de Bernard Soulier es una rara enfermedad en que se encuentran plaquetas anormalmente grandes.Una glucoproteina de la membrana de superficie que contiene un receptor para el factor de Von Willebrand esta ausente de la membrana de superficie plaquetaria, en consecuencia las plaquetas no se adhieren normalmente al subendotelio a pesar de la presencia de un factor Von Willebrand plasmtico normal. La falla en la agregacin plaquetaria con ADP es observada en un bien definido pero raro desorden primario conocido como Trombastenia de Glanzmann el cual es un trastorno hereditario que afecta la glucoproteina de las membranas plaquetarias. Las anomalas adquiridas de la funcin plaquetaria son relativamente frecuentes y pueden encontrarse en una amplia variedad de trastornos clnicos como: transtornos mieloproliferativos y mielodisplsicos, falla renal (uremia), macroglobulinemia, mieloma mltiple, cirrosis, lupus eritematoso sistemico(LESJy la ingesta de frmacos como cido acetil salicilico(ASA) antinflamatorios no esferoidales (AINES). Trastornos de la coagulacin. Son ocasionados por la deficiencia de alguno de los factores de coagulacin, pueden ser adquiridos o heredados. Todos los factores de la coagulacin excepto el factor VIII son sintetizados en el hgado. El fibringeno (factor 1), factor XIII, V, XI y XII son sintetizados independientemente de vitamina K. La sntesis heptica de factores VII, IX, X y protrombina (factor II) es dependiente de vitamina K. En el caso de los defectos de coagulacin, el origen de la hemorragia es usualmente en una arteria pequea y como consecuencia se producen sangrados intramusculares, en el espacio retroperitoneal, articular y tejidos profundos. Estas hemorragias estn precedidas por trauma cuya intensidad no guarda relacin con el grado de sangrado y en algunas ocasiones pueden ser espontneas. La deficiencia heredada de cada uno de los facto-

res de coagulacin han sido bien descritas. Los desordenes heredados de la coagulacin son poco comunes y todos excepto la hemofilia clsica (hemofilia A), enfermedad de Christmas (hemofilia B) y enfermedad de Von Willebrand son raros. La hemofilia es aproximadamente cinco veces ms comn que la enfermedad de Christmas. La enfermedad de Von Willebrand se reconoce ahora ms frecuentemente.!5>7-8) Los desrdenes adquiridos de la coagulacin se ven ms comunmente en la practica clnica que los desordenes congnitos. A diferencia de los desordenes heredados de la coagulacin, los adquiridos son usualmente asociados con deficiencia de varios factores de la coagulacin, mientras que en los congnitos el afectado siempre es uno. Los trastornos adquiridos asociados con anormalidades en la formacin de fibrina incluyen: enfermedad heptica, CID, deficiencia de vitamina K, uso de anticoagulantes, anticuerpos circulantes especficos producidos contra los factores de coagulacin, los que han sido observados en algunos hemofilicosy desordenes autoinmunes como LES. Transtornos en la fibrinolisis. Bajo condiciones fisiolgicas todos los sistemas reguladores de la hemostasia son activos con un balance neto a favor de inhibir el depsito de fibrina. Sin embargo bajo condiciones patolgicas, el proceso de coagulacin viene a ser tan activamente estimulado que produce depsito de fibrina de manera localizada o sistmica, que es lo que da lugar a la instalacin de la CID. La patologa estar asociada a los rganos que se encuentren comprometidos y a la intensidad de la misma (aguda o crnica). Tal vez la nica sintomatologa comn es el cuadro hemorrgico cuando ste se origina del consumo y la degradacin de los factores de coagulacin. 1-6-10-12' Los defectos en la fibrinolisis ms frecuentes pueden ser heredados o adquiridos. Los trastornos heredados incluyen afibrinogenemia y la disfibrinogenemia. Los transtornos adquiridos son los ms frecuentes y cabe mencionar septicemia (por Grampositivos o gram-negativos), viremia, fiebre tifoidea, picadura de vbora, neoplasias, enterocolitis necrotizante, enfermedades hepticas, etc.|6-7'81 Evaluacin de las pruebas de hemostasia. (Tabla IVyV) Las pruebas de hemostasia permiten orientar y fundamentar el diagnstico clnico, por lo que la solicitud de dichas pruebas y su interpretacin deben ir dirigidas en relacin al contexto clnico, lo que brinda mayores posibilidades de diagnsticos adecuados. Las pruebas se van a dividir como pruebas de escrutinioBiometra hemtica),de rutina y especiales.11' 1. La Biometra hemtica. Constituye el primer aspecto para considerar los parmetros de la cifra de hemoglobina, hematocrito,la concentracin media y el vo-

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IV. Pruebas labralo rales en el estudio de un desorden hemorrgico. Pruebas de escrutinio. Citometra hemtica. Pruebas de hemostasia primaria. - Tiempo de sangrado (TS) - Tiempo de sangrado n vitro (Thrombostat 4000). - Cuenta de plaquetas. - Valoracin de la morfobqa plaquetaria. - Retraccin del cogulo. - Consumo de protrombina. -Adhesividad plaquetaria in vivo. - Prueba de fragilidad capilar (Rumpeel-Leede). -Agregacin plaquetaria. -Anticuerpos monoclonales. Pruebas de hemostasia secundaria. - Tiempo de protrombina (TP). - Tiempo de tromboplastina parcial (TTP). - Tiempo de trombina (TT). - Cuantificacin de factores individuales. - Deteccin de inhibidores adquiridos de la coagulacin. -Tiempode reptilasa. - Determinacindefibringeno. - Lisis de euglobinas. - Productos de degradacin de fibringeno-fibrina.

lumen corpuscular; esto proporciona informacin acerca de la presencia de anemia que puede ser secundaria a la prdida crnica de sangre o bien si existe anemia hemoltica autoinmune que puede estar asociado a trombocitopenia(sndrome de Evans} o ser microangiopatica como en CID o en la prpura trombocitopnica trombtica (PTT); la cifra de leucocitos permite descartar otros procesos como leucemias o procesos infecciosos. La cifra de plaquetas orienta sobre el origen del proceso hemorrgico. El anlisis del frotis de sangre perifrica es indispensable para observar 3a presencia de blastos, en caso de leucemias, o la presencia de esquistocitos en la PTT o en CID; adems podemos confirmar la disminucin de la cifra de plaquetas, y en algunos padecimientos como en la PTI, sndromes mieloproliferativos o trombocitopatas se pueden observar plaquetas gigantes, 2. El tiempo de sangrado (TS). Valora la hemostasis primaria, es decir el vaso sanguneo, las plaquetas y el factor de Von Willebrand, esta prueba desde su inicio nos orienta acerca si existe algn defecto de los meca nismos que intervienen en la formacin del tapn plaquetario. El mtodo ms recomendable es Ivy que consiste en realizar una puncin en el antebrazo con un bistur a una profundidad de 1 mm, sometiendo el brazo a una presin arterial media de 40 mmHg con el esfignomanmetro y medir el tiempo que dura el san grado; los lmites de referencia de la normalidad fluc tan entre 6 a 9 minutos. Los pacientes con TS mayor de 9 minutos tienen un defecto de la hemostasia primaria que debe ser investigada con otras pruebas especiales.
(1,14,15)

3. El tiempo de protrombina (TP). Esta prueba valo ra la llamada "va extrnseca" de la coagulacin. La pro longacin de TP en presencia de un tiempo de tromboplastina parcial (TTP) normal, indica una defi ciencia de factor VII o la presencia de un inhibidor. Ade ms tambin valora la va comn, factor X, V, II y la formacin del cogulo.(li7>15) 4. El tiempo de tromboplastina parcial (TTP). Esta prueba valora la va intrnseca de la coagulacin. La prolongacin de TTP en presencia de un TP normal in dica la deficiencia de uno de los siguientes factores de coagulacin: VIII, IX, XI, XII o la presencia de factores inhibidores de la coagulacin como es el anticoagulante encontrado en el LES. (7'8-11} 5. El tiempo de trombina (TT). Esta prueba rpida y fcil nos permite evaluar la ltima fase de la coagula cin, es decir la formacin del polmero de fibrina. Valo ra al fibringeno en calidad y cantidad, por lo tanto las hipofibrinogenemias, afibrinogenemias y disfibrinogenemias cursan con TT prolongado, presencia de pro ductos de degradacin de fibringeno, presencia de anticoagulantes antitrombnicos, presencia de un inhibidor en la polimerizacin de la fibrina. (i 14'

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6. Otras pruebas especficas. Encaminadas para confirmar el diagnstico de problemas especficos de la hemostasia. CONCLUSIONES La revisin del caso, as como el tema muestran que una evaluacin metdica y analtica permiten hacer el diagnstico correcto en un problema de cualquier falla en el mecanismo de la coagulacin. La posibilidad de contar con un laboratorio, con personal capacitado para efectuar todas las pruebas necasarias deben acompaarse de un conocimiento bsico de la coagulacin, y el uso lgico del mismo para poder interpretar los resultados que se nos proporcionen y de esta manera enfocar la teraputica a usar.

REFERENCIAS 1. Martnez Murillo, C; Quintana Gozalez, S. Manual de hemostasia y trombosis. Bases fisiopatolgicas y clnicas de las enfermedades hemorrgicas y trombticasn. Primera edi cin. Pag. 1-48,65-76,89-137.1996. 2. Tavassoli, M. Megacariocyte-Platelet Axis and the Process of Platelet Formation and Relase. Blood, Vol. 55, N" 4. 357 543.1980. 3. Ens E,G. Hemostasis: Part III. Platelet Function Testing and Hereditary and Acquired Disorders of Platelet Function . Focus.Vol.48, N2.119-127.1982. 4. Day H,J.; Koneti R, A. u Platelets And Megacaryocytes. Evaluation of platelet Function. Seminars in Hematology. Vol. 23, N2. 89-101.1986. 5. Sills R,H- Evaluation of child with a possible bleeding disorder. Essays in Pediatrics. New York State Journal of Medicine. Marzo de 1986. 6. Rapaport S,l. Introduccin a la Hematologa. Segunda edicin. Pag. 436-487.1988. 7. Hirsh J.; Brain E. Hemostasis and Thrombosis. A conceptual Approach. Segun da edicin. Pag. 39-91.1982.

8. Lara C,R.; Lpez A,C. Estudio de los trastor nos hemorrgicos. Tribuna Medica. N358. Tomo XXXII. N 5. 1982. 9. Barbui,T.; Rodeghiero, F.; Dini, E. ;Mariani, G.; Papa, M.L.; De Biasi, R.; Cordero, R.; Montero, C. Subunits A and S Inheritance in Four Families with Congenital Factor XIII Deficiency. British Journal of Hematology. N38. 267-271.1978. 10. Fischbach, D.; Fogdall, R. Coagulacin. Fun damentos. Primera edicin. Pag. 13-21, 7799,128-145. 1985. 11. Humphries, J.E.; Acker, M.N.; Pinkston J.E.; Ruddy, S. Transient Lupus Anticuagulant with Prothombin Deficiency: Unusual Cause of Bleeding in a 5 - Year - Od Girl. The American Journal of Pediatric Hematology / Oncology. 16(4): 372- 376.1994. 12. Williams,W. J.; Bleuter, E.; Erslev, A. J.; Lichtman, M.A. Hematology. Tercera edi cin. Pag.1121-1136,1266-1278,1363-1399,14131421. 1983. 13. The American Society of Hematology. Diag nosis and treatment of idiophatic thrombocitopenic purpura. Am-Fm-Phisician.54(8)243747.1996. 14. Krupp, M.A.; Tierney, L.M.; Jawetz, E.; Roe, R.L.; Camargo, C.A. Diaanstico clnico y de laboratorio. Octava edicin. Pag. 137179.1985. 15. BalcelIs,A. La Clnica y El Laboratorio. Inter pretacin de anlisis y pruebas funcionales. 13a. Edicin. Pag. 185-203.1984. 16. Martin, D.W.; Rodwell, V.W.; Mayes, P.A. Bioqumica. Plasma y coagulacin sangu nea. 8a. Edicin. Pag. 541-545.1982. 17. Sramek, A.; Eikenboom, J.C.; Briet, C; Vandenbrouke, J.P.; Rosendaal, F.R. Usefulness of patient interview in bleeding disorders. Ar chives Intern-Med. 155(13).1409-15. Jul. 1995. 18. Campbell, E.W. Jr.; Smith, M.R. Hematology for primary care physicians. Dis-Mon.42{3) 131-94. Mar. 1996. 19. Bowie W. El paciente con tendencia a sanar. Tiguna Mdica. Tomo 7 N IV 1971