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Barbado

ORIENTACIN DIAGNSTICA ANTE UN SNDROME FEBRIL PROLONGADO

DEFINICIN Y CLASIFICACIN La fiebre de origen desconocido (FOD) es un sndrome clnico producido por enfermedades comunes, que se presentan de forma atpica, en el que la fiebre es una manifestacin primordial y prolongada y no existen otros sntomas o signos especficos que definiran un proceso bien determinado. Criterios clnicos 1. fiebre >38,3C determinada en varias ocasiones 2. de duracin 3 semanas 3. en la que no se llega a un diagnstico definitivo despus de una semana de estudio hospitalario. El segundo criterio excluye: - fiebres de corta duracin autolimitadas - enfermedades vricas comunes - rickettsiosis, fiebre Q, psitacosis - fiebre postoperatoria El primer criterio elimina: - hipertermia habitual, distermias - febrcula - ritmo circadiano exagerado - sndrome de fatiga crnica El tercer criterio (la primera semana de estudio en el hospital) ha estado en controversia desde que se propuso, pues la duracin concreta del perodo de tiempo depende de las disponibilidades y tecnologa de cada hospital. Por ello, se considera ms operativo utilizar el concepto de primer nivel de estudio (anamnesis, E.F. y pruebas diagnsticas iniciales), en lugar de ceirse rgidamente a un nmero predeterminado de das. Aunque esta definicin se ha usado desde hace ms de 30 aos, Durack y Street han propuesto una nueva clasificacin de la FOD: - FOD clsica - FOD nosocomial - FOD neutropnica - FOD asociada a VIH Criterios diagnsticos para cada categora de FOD FOD CLSICA -Fiebre 38,3C determinada en varias ocasiones. ->3 semanas de duracin. INF-22 1/12

-Ausencia de diagnstico etiolgico despus de 3 das de estancia en el hospital o 3 visitas extrahospitalarias, a pesar de las investigaciones apropiadas. FOD NOSOCOMIAL -Fiebre 38,3C determinada en varias ocasiones en un paciente hospitalizado en una unidad de agudos. -La infeccin no est presente ni en perodo de incubacin a su ingreso. -No se ha establecido el diagnstico despus de 3 das de estudio, que debe incluir la incubacin de los cultivos durante al menos 2 das. FOD NEUTROPNICA -Fiebre 38,3C determinada en varias ocasiones. -<500 neutrfilos/ l. (o en riesgo de disminucin por debajo de este nivel en 1-2 das). -No se ha realizado el diagnstico despus de 3 das de estudio, que debe incluir la incubacin de cultivos al menos 2 das. FOD ASOCIADA A VIH -Fiebre 38,3C determinada en varias ocasiones. -Serologa positiva frente al VIH. -Fiebre de >4 semanas de duracin en el paciente ambulatorio y >3 das si el paciente se encuentra hospitalizado. -Ausencia de diagnstico etiolgico despus de 3 das de hospitalizacin a pesar de las investigaciones apropiadas, incluyendo al menos 2 das de incubacin de los cultivos. Causas de FOD (sobre todo se refiere a la FOD clsica) Infecciones 40% Neoplasias 30% Conectivopatas 15% Enfs diversas o miscelnea 7% Sin causa demostrable 8%

Sin embargo, estas frecuencias se han modificado debido a cambios evolutivos: disminucin o desaparicin de algunas enfermedades (por ejemplo, fiebre reumtica) aparicin de nuevas enfermedades (Lyme, VIH, sdr de fatiga crnica) nuevas metodologas diagnsticas (nuevos procedimientos inmunolgicos, serolgicos, cultivos, PCR, etc) aumento de enfermedades con IS grave (IS st secundaria a ttos)

Estos cambios han hecho que, actualmente, sean mucho ms frecuentes las conectivopatas como causa de FOD que las infecciones, las cuales se han conseguido controlar en cierta medida. Sin embargo, a pesar de que esto es la realidad clnica, a la hora del examen MIR o examen de infecciosas de 6, la causa ms frecuente de FOD son las infecciones (y dentro de stas, la TBC).

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FOD CLSICA Las enfermedades infecciosas son la 1 causa de FOD (40%), seguida de las neoplasias (30%) y las vasculitis y colagenosis (10-15%). Un 7% se debe a enfermedades diversas y en el 10% no se llega a un diagnstico definitivo. ENFERMEDADES INFECCIOSAS El uso universal de cultivos microbiolgicos y la generalizacin de los potentes antibiticos de amplio espectro pueden haber reducido el nmero de infecciones que provocan FOD. La TBC sigue siendo la infeccin ms a menudo responsable de FOD en Espaa. Suele tratarse de TBC miliares de origen extrapulmonar, que producen Rx de trax normal y que con frecuencia slo se diagnostican en la necropsia. En ancianos puede ser difcil de diagnosticar porque las manifestaciones radiolgicas de la tuberculosis miliar pueden tardar en aparecer desde el inicio de la fiebre y la reaccin a la tuberculina suele ser negativa. Los sndromes mononuclesicos prolongados producidos por CMV (en trasplantados, hemodilisis, etc), VEB o VIH son cuadros en los que el retraso de la respuesta de anticuerpos induce a confusin en relacin con su causalidad en casos de FOD. Los abcesos intraabdominales pueden cursar exclusivamente con fiebre y ser, por ejemplo, la primera manifestacin de la perforacin de una vscera hueca, que pas inadvertida en un anciano. La mayora de los abcesos intraabdominales causantes de FOD son intrahepticos, perinefrticos o subfrnicos. Actualmente los abcesos son excepcionales como causa de FOD. La endocarditis infecciosa puede cursar exclusivamente con fiebre y, de hecho, es una causa frecuente de FOD. Puede tratarse de una fiebre Q crnica (endocarditis con hemocultivo negativo). Otras infecciones responsables de FOD menos frecuentes son: - colecistitis, colangitis - osteomielitis (pensar en ella sobre todo cuando se ha implantado una prtesis), abscesos paravertebrales, espondilodiscitis - infecciones de los senos paranasales (sinusitis) - infeccioes de las vas urinarias - Leishmaniasis - La leptospirosis a partir de la primera semana de la enfermedad no puede ser diagnosticada mediante hemocultivos y puede ser causa de FOD en zonas endmicas hay que proceder a su estudio serolgico - Enfermedad de Whipple; para su diagnstico es necesario realizar la biopsia intestinal - En nuestro entorno la fiebre Q, si exceptuamos la forma crnica de endocarditis con cultivo negativo, no debe ser causa de FOD gracias a las tcnicas serolgicas que deben realizarse en todo paciente con fiebre prolongada antes de que cumpla los criterios de FOD. NEOPLASIAS Las neoplasias como causa de FOD han disminuido gracias a los avances en las tcnicas diagnsticas. La fiebre en ocasiones precede a la neoplasia, siendo su manifestacin principal o dominante. INF-22 3/12

Las neoplasias que con mayor frecuencia cursan con FOD son los linfomas (tanto EH como los LNH). Suelen corresponder a formas de presentacin con adenopatas retroperitoneales y que se hallan en estadios avanzados de la enfermedad. Las leucemias tambin pueden ser causa de FOD. De los tumores slidos, son sobre todo los carcinomas epiteliales los que pueden causar FOD y, de stos, el cncer de colon, el hipernefroma, carcinoma pancretico, de estmago y las neoplasias hepticas primitivas o metastsicas son los que lo hacen con mayor frecuencia. De los tumores benignos que pueden ser origen de FOD, destaca el mixoma auricular. CONECTIVOPATAS Y VASCULITIS Actualmente, la incidencia de LES como causa de FOD ha disminuido debido al diagnstico inmunolgico. En la actualidad, las causas ms a tener en cuenta dentro de este apartado son las vasculitis sistmicas (sobre todo la PAN clsica y la arteritis de clulas gigantes) y la enfermedad de Still del adulto. MISCELNEA *Enfermedades granulomatosas. Ej. hepatitis granulomatosa, sarcoidosis, enfermedad de Crohn. -La hepatitis granulomatosa puede tener una etiologa mltiple: infecciosa (tuberculosis, brucelosis, fiebre Q, salmonelosis). neoplsica (linfoma). sarcoidsica. Cuando no se llega a ninguna etiologa hablamos de granulomatosis heptica idioptica. -La sarcoidosis puede presentarse slo con fiebre, aunque generalmente aparece afeccin pulmonar, ganglionar y cutnea. -La enfermedad de Crohn presenta en ocasiones manifestaciones extraintestinales o la clnica digestiva tarda en aparecer a veces es necesario hacer un estudio digestivo con contraste baritado en el protocolo diagnstico de la FOD. Otras enfermedades intestinales (ej. colitis ulcerosa, diverticulosis de colon) pueden provocar FOD, aunque con menor frecuencia que la enfermedad de Crohn. *La FOD puede ser la nica manifestacin de tromboembolias pulmonares de repeticin (generalmente microembolias). *La fiebre mediterrnea familiar cursa con fiebre, dolor toraco-abdominal, artralgias y cefalea. La fiebre puede ser intermitente o prolongada y en ocasiones es el signo predominante. Puede afectar a individuos sin relacin aparente con las poblaciones juda, rabe o aramea. *La enfermedad de Fabry, con depsito de lpidos por un dficit enzimtico, tambin puede ser responsable de la FOD. *Frmacos. Es muy importante en la anamnesis identificarlos y suprimir aquellos que no sean imprescindibles. Algunos frmacos que pueden ser causa de fiebre: salicilatos, penicilina, anfotericina B, antitrmicos, barbitricos, cefalosporinas, fenitona, rifampicina *Enfermedades hepticas. INF-22 4/12

Ej. hepatitis alcohlica, hepatitis crnica activa, cirrosis heptica. En ocasiones, la fiebre en el cirrtico no es debida a la enfermedad, sino a complicaciones infecciosas. *Tiroiditis subaguda de De Quervain. *La neutropenia cclica se caracteriza por la depresin de la cifra de leucocitos cada 21 das, con aumento de predisposicin a las infecciones, con lo cual pueden surgir cuadros de fiebres peridicas y recurrentes. *La febrcula (37,3-38C) prolongada puede aparecer en mujeres jvenes y ser fisiolgica. Se explica por un anormal ritmo circadiano y se presenta de forma intermitente acompaada de otras manifestaciones inespecficas. No cumple criterios de FOD y no suelen ser necesarias exploraciones que pueden resultar peligrosas y costosas. La febrcula prolongada a partir de la edad media de la vida debe valorarse como una fiebre elevada. *La fiebre facticia y autoinducida es responsable de al menos el 3% de las FOD (segn Dr Barbado hasta el 17%). Se consigue por la manipulacin del termmetro o la inoculacin de ciertas sustancias (orina, heces). Suele ser muy prolongada. Con frecuencia se trata de mujeres que tienen algn tipo de relacin con la profesin sanitaria. Trastornos psquicos o psicolgicos subyacentes: oscilan entre las neurosis o trastornos ms profundos de la personalidad. *Causas neurolgicas de FOD: tumores hipotalmicos, TCE. FOD NO DIAGNOSTICADA En un porcentaje de casos (15%) no se consigue llegar a un diagnstico etiolgico. En la mayora de los casos (12%) se trata de procesos benignos autolimitados. En el resto de casos, queda una fiebre persistente. METODOLOGA DIAGNSTICA DE LAS FOD PRIMERA ETAPA (EXPLORACIONES DE PRIMERA LNEA) ANAMNESIS -Domicilio habitual. -Ocupacin del paciente y profesiones anteriores, aficiones. -Contacto con animales. -Viajes. -Hbitos txicos. -Hbitos sexuales. -Ingesta de frmacos. -Contacto con pacientes con enfermedades infecciosas. -Antecedentes de enfermedades anteriores e intervenciones quirrgicas. -Antecedentes familiares. -Tiempo de evolucin desde el inicio del cuadro clnico. -Sintomatologa acompaante. -Si duracin >6 meses hay que pensar fundamentalmente en colagenosis o enfermedades granulomatosas y en la fiebre simulada.

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EXPLORACIN FSICA Exhaustiva. Debe repetirse con frecuencia, dado que puede cambiar a lo largo del estudio. -Valoracin del estado general del paciente. -Explorar toda la superficie corporal. -La exploracin de la piel debe ser sistemtica en busca de lesiones cutneas. -Explorar las arterias temporales, en pacientes de edad avanzada. -Palpacin del cuello, que puede aportarnos datos acerca de patologa tiroidea (tiroiditis). -Auscultacin cardaca. -Palpacin abdominal. -Bsqueda de adenopatas sistemtica. -Fondo del ojo. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS QUE DEBEN REALIZARSE ANTES DE CONSIDERAR QUE UNA FIEBRE ES DE ORIGEN DESCONOCIDO. EXMENES COMPLEMENTARIOS DE PRIMERA LNEA (PRIMERA ETAPA) -Hemograma completo, incluyendo recuento diferencial y plaquetas. -VSG. -Bioqumica sistemtica, que incluya transaminasas, FAL, LDH, CK y bilirrubina. -Proteinograma. -Analtica de orina, incluyendo examen microscpico. -Sangre oculta en heces. -Protena C reactiva. -Anticuerpos antinucleares (ANA) y ANCA -Factor reumatoide (ltex). -Hemocultivos en medios aerobio y anaerobio. -Urinocultivo. -Cultivos de esputo y baciloscopia, si existen sntomas broncopulmonares. -Cultivos de heces, si existen sntomas intestinales. -Serologa: Brucelosis. Coxiella burnetii (fiebre Q). Les. VEB. CMV. Toxoplasmosis. HIV. -Gota gruesa si el paciente ha viajado a ciertas zonas geogrficas. -Radiologa simple de trax y abdomen. -Ecografa abdominal (tcnica inocua y barata, til en la localizacin de abcesos y tumores) -Actualmente se incluye como estudio de primera lnea la TAC toraco-abdominal (supera a la Eco en la deteccin de masas retroperitoneales). -ECG. -PPD (reaccin de Mantoux). -Retirar todos los frmacos que no sean imprescindibles. SEGUNDA ETAPA (EXPLORACIONES DE SEGUNDA LNEA) -Reevaluar al paciente y repetir con frecuencia la exploracin fsica completa. -Repetir los exmenes bsicos de laboratorio, la Rx trax y los cultivos de sangre y orina. -Si la VSG es normal se pueden excluir la endocarditis bacteriana, la arteritis temporal, el linfoma y la mayora de las conectivopatas. INF-22 6/12

-Algunas enfermedades como el LES, tuberculosis miliar, linfoma y brucelosis suelen cursar con leucopenia. -La esosinofilia puede sugerir periarteritis nodosa y enfermedad de Hodgkin, entre otras. -A las 3 semanas de la realizacin de las pruebas serolgicas se debe repetir un nuevo estudio para valorar la seroconversin. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDA LNEA -Temperatura rectal/pulso. -Exploracin ginecolgica. -Exploracin otorrinolaringolgica. -Determinacin de T3, T4 y TSH. -Inmunoelectroforesis en suero y orina. -ECA (enzima conversora de angiotensina). -Determinaciones inmunolgicas convencionales: Anti-DNA, anti-ENA y ANCA. -Crioglobulinas. -C3, C4 y CH50. -Serologa segn sospecha, frente a Yersinia, Leptospira, Chlamydia, Mycoplasma, Legionella y Borrelia burgdorferi. -Hemocultivos incubados durante ms de 1 semana. -Cultivos de micobacterias en sangre y orina (incluyendo baciloscopia en orina). -Estudio de parsitos y quistes en heces. -Radiografa de senos paranasales. -Radiografa de sacroilacas. -Ortopantografa dental. -Ecografa cardaca (se puede realizar en la primera etapa si existen soplos). -Ecografa plvica. -TC torcica y abdominal (actualmente incluida en primera lnea). -Gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin, para descartar las tromboembolias pulmonares mltiples. -Gammagrafa sea. -Estudios isotpicos: gammagrafa con galio o indio, para buscar focos infecciosos, inflamatorios y tumorales (Ga-67 es til en el estudio de la sarcoidosis; Tc-99 en osteomielitis y In-111 en la enfermedad de Crohn y otras enfermedades crnicas). TERCERA ETAPA (EXPLORACIONES DE TERCERA LNEA) -Evaluaciones peridicas del paciente que incluyan la repeticin de la radiologa de trax y analtica sistemtica. EXPLORACIONES DE TERCERA LNEA -Serologa de hepatitis B. -Test de anergia cutnea. -Inmunoglobulina D en suero. -Puncin lumbar. -Enema baritado de colon. -Trnsito intestinal. -Endoscopia digestiva alta. -Colonoscopia. -Broncoscopia con lavado broncoalveolar. -Electromiografa. -Mamografa. INF-22 7/12

-Angiografa abdominal y renal (especialmente til cuando se sospecha vasculitis necrotizantes sistmica, en la que pueden visualizarse aneurismas saculares). -TC craneal. -RMN (til cuando se sospecha lesin vertebral o paravertebral). -Biopsia heptica y cultivo para micobacterias, otras bacterias y hongos. -Biopsia de cresta ilaca (MO) y cultivo para micobacterias, Brucilla y otras bacterias. -Biopsia de ambas arterias temporales. -Biopsia de ganglios linfticos. Se realizar con anterioridad si se evidencian adenopatas valorables (puede ser de gran utilidad la PAAF). -Biopsia intestinal. -Biopsia muscular (si hay algn grupo muscular doloroso). -Biopsia de piel, nervio y msculo (si hay sospecha de vasculitis sistmica). -Biopsia de una presunta masa tumoral (generalmente ha sido diagnosticada antes con TAC). En general, las biopsias son las pruebas de mayor rentabilidad diagnstica y las que habitualmente dan el diagnstico de FOD. En ausencia de localidad infecciosa, las biopsias ms rentables son la heptica y la de MO. La biopsia heptica, sobre todo cuando hay alteraciones de la bioqumica heptica, parece tener una mayor rentabilidad diagnstica que la de la cresta ilaca, aunque esta ltima es de gran utilidad para el diagnstico de neoplasias de estirpe hematolgica e infiltracin por procesos infecciosos o neoplasias slidas. CUARTA ETAPA (EXPLORACIONES DE CUARTA LNEA) Llegado a este punto es de gran importancia el estado general del paciente a la hora de tomar decisiones desde el punto de vista diagnstico y teraputico: si el paciente presenta un buen estado clnico y no tiene prdida de peso se puede tomar una actitud expectante. si se deteriora el estado general de forma progresiva se puede realizar alguna exploracin invasiva. La laparoscopia se utiliza con menos frecuencia debido a su baja rentabilidad diagnstica (slo contribuye al diagnstico de la tuberculosis peritoneal, que en la actualidad se puede realizar por otros mtodos diagnsticos mucho menos invasivos). La laparotoma exploradora es una tcnica poco necesaria y de escasa rentabilidad. Se debe tener en cuenta el riesgo-beneficio y nunca deber realizarse sin haber hecho antes una ecografa abdominal, TC y gammagrafa con 16Ga o leucocitos marcados con 111In. En general no se aconseja la realizacin de ensayos teraputicos antes de establecer un diagnstico etiolgico, debido a que: pueden inducir confusin. producir una falsa sensacin de seguridad. causar efectos txicos. favorecer sobreinfecciones. enmascarar el cuadro clnico y, por tanto, retrasar el diagnstico definitivo. Si se opta por el tto. emprico los tratamientos debern ser lo ms especficos posible. La antibioterapia emprica (antibiticos de amplio espectro) nunca estar indicada. La utilizacin de tuberculostticos se podra realizar si se evidencia deterioro del estado general y existe sospecha fundada de tuberculosis. Se podran emplear salicilatos o glucocorticoides si se sospecha la enfermedad de Still. El naproxeno puede ser de utilidad para diferenciar la fiebre asociada a neoplasias de la debida a otros procesos. Pero la utilizacin de glucocorticoides y AINE puede enmasca la fiebre y diseminar la infeccin desaconsejados hasta que se haya descartado una infeccin y exista una sospecha razonable de estas otras enf. mencionadas y el estado general del paciente est muy deteriorado. INF-22 8/12

EXPLORACIONES DE CUARTA LNEA -Laparotoma (si deterioro del estado general o sintomatologa abdominal). Cuando todos los dems estudios han sido negativos, a veces se ha recurrido a la laparotoma exploradora, aunque en la actualidad ha sido sustituida por las modernas tcnicas de imagen y de biopsia dirigida. Por ello, actualmente, antes que una laparotoma, es preferible realizar una laparoscopia diagnstica con toma de biopsias laparoscpicas de muestras de ganglios linfticos o hepticas). -Ensayar tratamiento. -Alta y posterior reevaluacin. FOD NEUTROPNICA (fotocopias) Criterios clnicos Etiologa FOD NOSOCOMIAL Criterios clnicos Etiologa FOD ASOCIADA A VIH La fiebre es muy frecuente en los pacientes con infeccin por VIH, sobre todo en etapas avanzadas de la enfermedad, en relacin con infecciones oportunistas, que se pueden presentar de forma atpica y con frecuencia carecen de sintomatologa focal. -La etiologa ms frecuente es la tuberculosis. Predominio de las formas extrapulmonares y diseminadas en la infeccin por VIH avanzada. -A continuacin se sita la leishmaniasis, micobacteriosis atpicas y los linfomas. -En el 6-22% de los casos no se identifica la causa. Escasa frecuencia de la fiebre en relacin con el propio VIH. Puede coexistir ms de una causa de fiebre. De forma contraria a la FOD clsica, el tratamiento emprico se podra instaurar en los casos que no se ha llegado a un diagnstico etiolgico definitivo a pesar de la realizacin de las exploraciones complementarias adecuadas y especialmente la utilizacin de tuberculostticos. Si la respuesta es inadecuada en un espacio razonable de tiempo se podra considerar el tratamiento de la leishmaniasis (sobre todo en zonas endmicas) o para micobacterias atpicas. PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA FOD EN LA INFECCIN POR VIH *Primera etapa. -Anamnesis y exploracin fsica exhaustivas. -Analtica de sangre (hemograma y bioqumica) y orina. -Radiologa de trax. -Radiografa de senos paranasales. -Ecografa abdominal. -Ecocardiografa (si existe drogadiccin parenteral). -Hemocultivos convencionales y de micobacterias. -Cultivos de esputo convencionales, tinciones para Pneumocystis, baciloscopia y cultivos para micobacterias. -Urocultivo y cultivos de micobacterias. INF-22 9/12

-Estudio microbiolgico de heces. -Serologa de toxoplasmam les, CMV, Brucella, Salmonella, Coxiella, Leishmania y antgeno criptoccico (ltex). -Estudio del fondo del ojo. *Segunda etapa. -TC toraco-abdominal. -TC craneal/RM craneal. -Puncin lumbar. -Cultivos para CMV. -Broncoscopia con lavado broncoalveolar. -Biopsia heptica con cultivo para micobacterias, Leishmania y estudio histolgico. -Biopsia de mdula sea con cultivo para micobacterias, Leishmania y estudio histolgico. -Otras, si aparecen sntomas o signos locales. FIEBRE EPISDICA RECURRENTE (no se dio en clase) Se puede considerar una subcategora de la FOD clsica. Se define como la FOD clsica con perodos de apirexia de al menos 2 semanas. Etiologa: las enfermedades infecciosas, las neoplasias y las conectivopatas-vasculitis solamente representan el 20% y son mucho ms frecuentes las entidades incluidas en el grupo de miscelnea. No se llega al diagnstico etiolgico en la mitad de los casos. Pronstico: es mejor que en la FOD clsica. El diagnstico es, en muchas ocasiones, clnico, y las pruebas invasivas tienen una menor utilidad que en la FOD clsica. Las pruebas serolgicas e inmunolgicas no suelen aportar datos relevantes y s en cambio la ecografa y TC abdominales, estudios radiolgicos con contraste baritado (trnsito intestinal y enema opaco) y los estudios gammagrficos. Aunque el planteamiento diagnstico puede ser similar al de la FOD clsica, deben de tenerse en cuenta las causas ms frecuentes que la producen, as como la eleccin de los procedimientos diagnsticos.

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