ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять продукты (вещи) для___________________________________________

____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество год рождения
от гр._______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________________________
степень родства
Проживаю по адресу:__________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________№ паспорта______________________________

Наименование продуктов (вещей) Вес (шт.)

Наименование продуктов (вещей) Вес (шт.)

общий вес

Подпись_____________________________________________________________________
«_____»______________20__ г.

Продукты (вещи) принял ______________________________________________________

подпись
Продукты (вещи) проверил_____________________________________________________
подпись
Продукты (вещи) вручил_______________________________________________________
подпись

Получил____________________________________ «_____»___________ 20__г.

в целях недопущения проникновения запрещенных предметов и веществ на

территорию учреждения в заявлении на передачу необходимо производить
запись следующей формы.

Передача собрана собственноручно, запрещенных предметов

и веществ нет. Об ответственности за передачу запрещенных предметов и
веществ предупреждён(на).

___________________________________________________________________________
дата подпись расшифровка подписи